HERNIA DIAFRAGMATIKA I.
PENDAHULUAN Hernia merupakan penyakit yang sering ditemukan di masyarakat.
Penyakit ini ditandai dengan adanya penonjolan isi perut melalui bagian dinding perut yang lemah. Hernia berasal dari bahasa Latin, herniae yang berarti penonjolan isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah (defek) pada dinding rongga itu. Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini sering terjadi di daerah perut dengan isi yang keluar berupa bagian dari usus. 1 Hernia adalah penonjolan gelung atau ruas organ atau jaringan melalui lubang abnormal. Diafragmatika adalah sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut. 2 Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada melalui suatu lubang pada diafragma. Salah satu penyebab terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma tumpul abdomen, baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling sering akibat trauma tumpul abdomen.3 Pembagian Hernia diafragmatika : a.
Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan
b.
Non-Traumaticaterdiridari: 1)
Kongenital a. Hernia Bochdalek atau Pleuroperitoneal Celah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma b. Hernia Morgagni atau Para sternalis Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum
1
2)
Akuisita Hernia Hiatus esophagus Ditemukan pada 1 diantara 2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi pada sisi tubuh bagian kiri. 2 Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat
xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari diafragma. Terjadi sekitar 2% dari semua kasus hernia diafragmatik kongenital. Sebagian besar terjadi pada sisi kanan tubuh. Kemudian pada hernia bochdalek defek terjadi pada bagian dorsal atau di bagian posterior dari diafragma. Hernia bochdalek ini adalah manifestasi paling umum dari hernia diafragmatik kongenital yang mencapai 95% kasus. Dalam hal ini kelainan diafragma ditandai dengan lubang di sudut postero-lateral dari diafragma dari bagian visera abdomen ke dalam rongga dada. Mayoritas hernia bochdalek (80-85%) terjadi pada sisi kiri diafragma, sebagian besar kasus sisanya terjadi pada sisi kanan dan sebagian kecil yaitu bilateral, kiri dan sisi kanan. 4,5 Hernia hiatal yaitu herniasi yang terjadi dengan melewati oesophagus hiatus, yang merupakan celah masuk esofagus ke rongga abdomen. Hernia hiatal dapat dibagi menjadi dua yaitu hernia geser (sliding hernia) yaitu berpindahnya cardia ke atas, dibagian posterior dari mediastinum dan hernia paraesophageal (rolling hernia) yaitu pindahnya fundus gaster ke atas dan yang ketiga adalah hernia kombinasi sliding yang merupakan bentuk campuran dari rolling dan sliding. 4 Hernia traumatik yang juga merupakan bagian dari hernia diaframatik disebabkan oleh adanya trauma benda tumpul atau tajam pada perut terutama pada sisi kiri sebab pada sisi kanan perut terlindungi oleh hati.4 II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Menurut lokasinya hernia diafragma traumatika 69 % pada sisi kiri, 24 % pada sisi kanan, dan 15 % terjadi bilateral. hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah kanan. Hernia diafragma kongenital insidennya 2
1:2100 – 1:5000 kelahiran. Insiden yang tinggi pada bayi dan anak-anak dengan gabungan kelainan yang lain yaitu 16-56%. Pada Cromosom abnormal : 30%, di jantung : 13%, Pada kerusakan saraf : 28%, Ginjal : 15%.
6,7
Hernia Bochdalek merupakan kelainan yang jarang terjadi. McCulley adalah orang pertama yang mendeskripsikan kelainan ini pada tahun 1754. Bochdalek pada tahun 1848 menggambarkan secara detail aspek embriologi dari hernia ini. Tipe yang paling sering terjadi (80%) adalah defek posterolateral atau hernia Bochdalek.2 Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar 4: 1. Ditemukan pada 1 diantara 2200 – 5000 dan 80 – 90 % terjadi pada sisi tubuh bagian kiri. Hernia Bochdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat jarang ( sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosis dengan pleuritis atau tuberculosis paru-paru.2
III. ETIOLOGI
Penyabab pasti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, ataudefisiensi vitamin A selama kehamilan. Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubanghernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Janin tumbuh di uterus ibu sebelum lahir, berbagai sistem organ berkembang dan matur. Diafragma berkembang antara minggu ke-7 sampai 10 minggu kehamilan. Esofagus (saluran yang menghubungkan tenggorokan ke abdomen), abdomen, dan usus juga berkembang
3
pada minggu itu.Pada hernia tipe Bockdalek, diafragma berkembang secara tidak wajar atau usus mungkin terperangkap di rongga dada pada saat diafragma berkembang. Pada hernia tipe Morgagni, otot yang seharusnya berkembang di tengah diafragma tidak berkembang secara wajar. Pada kedua kasus di atas perkembangan diafragma dan saluran pencernaan tidak terjadi secara normal. Hernia difragmatika terjadi karena berbagai faktor, yang berarti “banyak faktor” baik faktor genetik maupun lingkungan. 2 Pada Hernia kongenital gangguan difusi bagian sentral dan bagian kostal diafragma di garis median mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni. Tempat ini dapat menjadi lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia parasternalis. Jika penutupan diafragma tidak terganggu, foramen morgagni dilalui oleh a. Mammaria interna dengan cabangnya a.epigastrika superior. Gangguan penutupan diafragma di sebelah posterolateral meninggalkan foramen Bochdalek yang akan menjadi lokasi hernia pleuroperitoneal. 8 Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera tumpul. Hernia karena trauma tumpul kebanyakan terjadi di bagian tendineus kiri karena di sebelah kanan dilindungi oleh hati. Visera seperti lambung dapat masuk ke dalam toraks segera setelah trauma atau berangsur-angsur dalam waktu berbulan-bulan atau bertahun-tahun. 8 Salah satu penyebab terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma tumpul abdomen., baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling sering akibat trauma tumpul abdomen. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling seering adalah akibat kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi penigkatan tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada otot-otot diafragma.2 Tekanan dalam perut yang meningkat dapat disebabkan oleh batuk yang kronik, susah buang air besar, adanya pembesaran prostat pada pria, serta orang yang sering mengangkut barang-barang berat. Penyakit hernia akan meningkat sesuai dengan penambahan umur. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
4
melemahnya jaringan penyangga usus atau karena adanya penyakit yang menyebabkan tekanan di dalam perut meningkat. 9 IV. ANATOMI
Gambar I. Diafragma (dikutip dari kepustakaan 10)
5
Gambar 3. Diafragma (dikutip dari kepustakaan 8) Diafragma merupakan struktur muskulotendineus yang terletak antara toraks dan abdomen dan berhubungan di sebelah dorsal dengan tulang belakang L. I sampai dengan L.III di sebelah ventral dengan sternum bagian kaudal dan di sebelah kiri dan kanan dengan lengkung iga. Diafragma ditembus oleh beberapa struktur. Hiatus aorta yang terletak di sebelah dorsal setinggi Th.XII dilalui aorta, duktus torasikus dan v.azigos. hiatus esofagu yang terletak di ventral hiatus aorta setinggi Th.X dilalui oleh esofagus dan kedua nervus vagus. Hiatus v.kava inferior dan cabang kecil n.frenikus. Diafragma mendapat darah melalui kedua a.frenika dan a.interkostalis disertai cabang terminal a.mammaria interna. Otot diafragma disarafi oleh n.frenikus yang berasal dari C.2-5. Pada jejas lintang sumsung tulang belakang tingkat servikotorakal, otot pernapasan intercostal turut
6
lumpuh. Akan tetapi, umumnya diafrgma sanggup untuk menjaminkan ventilasi secara memadai. 8, 11 N.frenikus dapat terganggu sepanjang perjalanannya oleh trauma, tumor, atau proses radang yang mengakibatkan kelumpuhan diafragma ipsilateral yang pada Foto Rontgen memberi tanda diafragma letak tinggi. Di dalam praktek ventilasi paru tidak terganggu. 8 Kejadian hernia diafragmatika traumatika kiri 9 kali lebih banyak dibanding hernia diafragmatika kanan, hal ini terjadi karena adanya hepar di sebelah kanan. Diafragma dibentuk oleh jaringan muskulofibrous terbentuk kubah yang memisahkan thorak dan abdomen. Pada sisi thorak, diliputi oleh pleura parietalis, pada sisi abdomen diliputi oleh peritonium. 12 Secara embriologik pembentukan diafragma mulai usia 3 minggu kehamilan dan menjadi lengkap pada usia 8 minggu kehamilan, gangguan dalam pembentukan diafragma pada khususnya pada pleuroperitoneal folds
dan
muscular migration menyebabkan defek diafragma kongenital. 12 Otot diafragma berawal dari kosta ke 6 bagian bawah pada kedua sisi, dari posterior prosesus xipoideus dan dari external dan internal ligamentum arcuatus. Ada 3 struktur yang melewati diafragma yaitu: aorta, esophagus dan vena cava. Aorta melintasi diafrgama pada level TI2, Eshopagus pada level TI0, Vena cava pada level T8-9. Arteri untuk diafragma berasal dari a.phrenikus kanan dan kiri, a.intercostalis dan a.musculophrenic yang merupakan cabang dari a. thorakalis interna. Persarafan berasal dari nervus phrenikus yang berasal dari ramus Cervikalis 3,4,5. 12 V. PATOFISIOLOGI Hernia diafragmatik dapat terjadi karena abnormalitas kongenital dan traumatik . Berdasarkan lokasi abnormalitasnya, hernia diafragmatik kongenital dapat dibedakan menjadi dua bagian yaitu hernia morgagni dan hernia Bochdalek. Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari diafragma.Disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu
7
membrane pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan seperti diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Para ahli belum seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika, antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua. 2 Hernia hiatus yaitu sebagai herniasi bagian lambung ke dalam dada melalui hiatus esofagus diafragma. Terdapat 2 jenis hernia hiatus yang sangat berbeda, bentuk yang paling sering adalah hernia hiatus direk (sliding) dengan perbatasan lambung-esofagus yang bergeser dalam rongga thoraks, terutama penderita dalam keadaan posisi berbaring. Kompentensi sfingter esofagus bagian bawah dapat rusak dan menyebabkan terjadinya esofangitis refluks. Kelainan ini sering bersifat asimtomatik dan di temukan secara kebetulan sewaktu pemeriksaan untuk mencari penyebab terjadinya berbagai gangguan epigastrium, atau pemeriksaan rutin pada radiografi saluran gastrointestinal. 13 Pada hernia hiatus paraesofageal (rolling hernia), bagian fundus lambung menggulung melewati hiatus, dan perbatasan gastro-esofagus tetap berada di bawah diafragma. Tidak di jumpai adanya insufisiensi mekanisme sfingter esofagus bagian bawah, dan akibatnya tidak terjadi asofangitis refluks. Penyulit pertama hernia para-esofageal adalah stranggulasi. 13
Gambar 3. Hernia Paraesophageal. (dikutip dari kepustakaan 4) 8
Gambar 4. Hiatal Hernia. (dikutip dari kepustakaan 4) Pada hernia diafragmatika traumatika, banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien, hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usus yang mengalami herniasi ke rongga thorax ini. Hernia diafragmatika akan menyebabkan
gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan
terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. 12 Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor. Mekanisme terjadi ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul antara rongga pleura dan rongga peritonium. Trauma dari sisi lateral 9
menyebabkan diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi posterolateral yang secara embriologis merupakan bagian terlemah. 12 75 % ruptur diafragma terjadi di sisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan bermotor arah trauma menentukan lokasi injury di Kanada dan Amerika Serikat biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan. 12 Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum dengan ukuran 5-I5 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linier yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan dan terjadi herniasi. 12 Berikut ini meknisme terjadinya ruptur diafragma: (I) robekan dari membran yang mengalami tarikan (stretching), (2) avulasi diafragma dari titik insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma. 12 DIAGNOSIS VI. Gambaran Klinis Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami trauma. Walaupun hernia morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang bergejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bockdalek menyebabkan gangguan nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat. 10
Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secarasempurna.Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segeraterisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan. 3 Keluhan yang sering diajukan ialah: -
Nyeri epigastrium. Perasaan nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke punggung, diantara dua scapula. Rasa nyeri dapat terjadi setelah makan dan tempatnya yang sering terjadi pada retrosternal atau epigastrium.
-
Timbul regurgitasi, terutama pada dinding hernia lebih sering terjadi. Mual dan muntah, bahkan kadang-kadang sampai timbul perdarahan. Sering penderita meras puas bila stelah muntah.
-
Kemudian ada seperti perasaan tertekan di mediastinal (mediastinal pressure), yang mungkin menyebabkan bertambahnya dyspnoe, palpitasi atau batukbatuk, adanya iritasi diafragma, yang mungkin menyebabkan spasme. 14 Pada hernia diafragma traumatika gambaran klinis yang sering muncul
seperti tergantung dari mekanisme injuri (trauma tumpul/trauma tajam) dan adannya trauma penyerta di tempat lain. Pada beberapa kasus keterlambatan dalam mendiagnosis ruptur diafragma disebabkan oleh tidak adanya gejala atau keluhan yang muncul pada saat trauma seperti herniasi atau prolap organ intra abdominal ke rongga thorak meskipun telah terjadi ruptur diafragma. 12 Beberapa pasien timbul gejala-gejala yang disebabkan herniasi organ intra abdomen sehingga terjadi obstruksi, strangulasi atau perforasi. Gejala dan tanda awal yang dapat ditemukan (I) distress napas, (2) menurunnya suara napas pada sisi yang terkena, (3) ditemukannya suara usus di dinding dada, (4) gerakan paradoksal saat bernapas, (5) kemungkinan timbulnya nyeri pada abdomen yang tidak khas, (6) terabanya organ intra abdomen melalui lubang chest tube. 12
11
Ruptur diafragma jarang merupakan trauma tunggal biasanya disertai trauma lain, trauma thorak dan abdomen, dibawa ini merupakan organ-organ yangpaling sering terkena bersamaan dengan ruptur diafragma: (I) fraktur pelvis 40%, (2) ruptur lien 25%, (3) ruptur hepar, (4) ruptur aorta pars thorakalis 5-I0%. Pada suatu penelitian retrospektif hubungan yang unik antara kejadian ruptur diafragma dan ruptur aorta thorakalis. I,8% pasien dengan trauma abdomen terjadi ruptur diafragma, I,I% terjadi ruptur aorta thorakalis dan I0,I% terjadi keduanya. Beberapa ahli membagi ruptur diafragma berdasarkan waktu mendiagnosisnya menjadi: •
Early diagnosis o Diagnosis biasanya tidak tampak jelas dan hampir 50% pasien ruptur diafragma tidak terdiagnosis dalam 24 jam pertama o Gejala yang muncul biasanya adanya tanda gangguan pernapasan o Pemeriksaan fisik yang mendukung: adanya suara bising usus di dinding thorak dan perkusi yang redup di dinding thorak yang terkena.
•
Delayed diagnosis o Bila tidak terdiagnosis dalam 4 jam pertama, biasanya akan terdiagnosa akan muncul beberapa bulan bahkan tahun kemudian. 11
Grimes membanginya dalam 3 fase, yaitu: o (I) fase akut, sesaat setelah trauma o (2) fase laten, tidak terdiagnosis pada awal trauma biasanya asimptomatik namun setelah sekian lama baru muncul herniasi dan segala komplikasinya o (3) fase obstruktif, ditandai dengan viseral herniasi, obstruksi, strangulasi bahkan ruptur gaster atau kolon. Bila herniasi menimbulkan gejala kompresi paru yang nyata dapat menyebabkan tension pneumothorak, kardiak tamponade. 12
VII. Gambaran Radiologi
12
Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan radiologi yaitu pemeriksaan foto thorax. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma karena trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks sangat sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga thoraks, terlihat selang NGT di dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma (kiri lebih tinggi dari pada kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. 12, 15 Pada pemeriksaan foto thorax terlihat hemithorax yang kecil, ada gambaran opak yang terlihat luas mulai dari daerah perut sampai ke hemithorax. Hal ini bisa saja terjadi secara homogen atau bisa juga terdapat daerah yang lusen oleh karena adanya usus. Daerah yang terlihat opak dapat menempati seluruh paru-paru. Efusi pleura dan atelektasis juga dapat terlihat. CT-Scan dan MRI sangat membantu dalam melihat ukuran dan lokasi hernia ini. 16 Pemeriksaan CT – Scan yang konvensional memiliki nilai sensitivitas 1482% dengan spesifisitas 87%, pada Helical CT, senstifitas meningkat 71 -100%, tanda ruptur diafragma pada CT- Scan yaitu: (1) gambaran langsung adanya defect, (2) gambaran diafragma secara segmental tidak terlihat, (3) herniasi organ viscera ke intra thorak, (4) collar sign, berkaitan dengan konstriksi lengkung usus yang mengalami herniasi. 12 Pemeriksaan dengan USG FAST (focused assessment with sonography for trauma) dapat dilakukan selain mengevaluai setiap keempat kuadran dapat juga menilai pergerakan dari diafragma, pada kasus ruptur diafragma terjadi penurunan gerakan diafragma, namun teknik ini tidak berlaku pada pasien yang mengalami mekanikal ventilasi oleh karena adanya tekanan positif. USG dapat juga berguna untuk diagnosis. Pada beberapa kasus ruptur diafragma kanan di mana
terdapat
pengumpulan
cairan
pada
rongga
pleura,
USG
dapat
memperlihatkan gambaran pinggiran bebas dari tepi diafragma yang robek sebagai flap dalam cairan pleura ataupun herniasi hepar ke dalam rongga toraks. 12
13
MRI dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara akurat untuk memvisualisasi antomi diafragma. MRI digunakan untuk pasien yang stabil dan untuk kasus yang late diagnosis. 12 Thoracoscopy
dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara
langsung memvisualisasikan gambaran diafragma, biasanya digunakan pada kasus dengan pemeriksaan yang lain tidak terdeteksi jelas. Torakoskopi merupakan suatu tindakan yang aman dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat tinggi untuk diagnosis ruptur diafragma akibat trauma. Torakoskopi juga berguna untuk merencanakan pembedahan dan memperbaiki ruptur diafragma itu sendiri. (Pemeriksaan CT – Scan yang konvensional memiliki nilai sensitivitas 14-82% dengan spesifisitas 87%, pada Helical CT, senstifitas meningkat 71 -100%, tanda ruptur diafragma pada CT- Scan yaitu: (1) gambaran langsung adanya defect, (2) gambaran diafragma secara segmental tidak terlihat, (3) herniasi organ viscera ke intra thorak, (4) collar sign, berkaitan dengan konstriksi lengkung usus yang mengalami herniasi. 12
Gambar 5 : foto thorak pasien dengan hernia diafragmatika kiri, tampak gambaran diafragma kiri tidak terlihat (dikutip dari kepustakaan 12)
14
Gambar 6: Foto CT- Scan thorak irisan tranversal tampak herniasi dari gaster masuk ke kavum thorak sebelah kiri (dikutip dari kepustakaan 12)
Gambar 7. Foto CT Scan thorak irisan koronal tampak herniasi dari gaster dan omentum masuk ke kavum thorak sebelah kiri (dikutip dari kepustakaan 12)
15
Gambar 8. Anteroposterior (AP) dada radiograf dari hernia diafragma sisi kanan kongenital (CDH) menunjukkan pergeseran mediastinum dan kompresi paru-paru yang disebabkan oleh herniasi dari hati dan usus loop ganda. (dikutip dari kepustakaan 17) Hernia Morgagni pada radiografi dada rutin, biasanya muncul sebagai massa bulat di sudut cardiophrenic tepat, berdekatan dengan bagian anterior dinding dada. Evaluasi lebih lanjut dan diagnosis dapat dilakukan dengan CT atau MRI. Gambar sagital dan koronal diformat ulang sering membantu dalam menunjukkan cacat diafragma dan mengidentifikasikan isi hernia. 18
Gambar 9 Hernia Morgagni (dikutip dari kepustakaan 19) 16
Gambar 10 Hernia Morgagni CT scan menunjukkan hernia retrosternal yang mencakup omentum dan usus besar. (dikutip dari kepustakaan 18) Hernia Bochdalek pada radiografi konvensional, hernia mungkin muncul sebagai lesi paru-basa jaringan lunak-opacity dilihat pada gambar posterior lateral. CT- Scan biasanya menunjukkan lemak di atas diafragma dan sangat bermanfaat dalam mengungkapkan jebakan organ. 18
Gambar 11. Hernia Bochdalek (dikutip dari kepustakaan 5)
17
Gambar 12. CT Scan Hernia Bochdalek menunjukkan paraspinal posterior lemak yang mengandung lesi yang menggambarkan cacat diafragma dan herniasi lemak tanpa jebakan organ. (dikutip dari kepustakaan 18)
Pada radiografi hernia hiatus esophagus muncul sebagai lesi jaringan lunakopacity posterior jantung hiatus esofagus dekat. CT membantu memverifikasi migrasi perut cranially melalui hiatus. 18
Gambar 13. Hernia Hiatus esophagus terdapat air fluid level (dikutip dari kepustakaan 20)
18
Gambar 14. CT scan perut menunjukkan pelebaran parah dari hiatus esofagus, dengan herniasi sefalika dari isi perut. (dikutip dari kepustakaan 18)
VIII. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding untuk hernia diafragmatik adalah pneumothorax dan kista paru kongenital. Diagnosis ini dikukuhkan oleh sinar-X dada dan abdomen yang menunjukkan adanya simpul usus terisi udara di dalam rongga pleura. Pemeriksaan abdomen diperlukan untuk mengesampingkan adanya pneumothorax dan kista paru kongenital yang memperlihatkan gambaran-gambaran yang sama dan menunjukkan penampakan radiologis yang sama. 21 Pneumothorax Pneumothorax
umumnya
terdapat udara yang terkumpul di daerah
perbatasan organ mediastinum seperti timus, aorta, arteri pulmonalis dan jantung. Pada beberapa kasus, udara cenderung berada sepanjang pembuluh darah besar dan jaringan lunak superior mediastinum dan leher. 21, 22 Gambaran radiologi pneumothorax pada umumnya berupa: - Meningkatnya bayangan radiolusen dan avaskuler di daerah yang terkena. - Perdorongan mediastinum ke arah kontra lateral. - Meningkatnya ketajaman batas mediastinum, adanya double contour daerah
19
diafragma. 21
Gambar 15 Pneumothorax (dikutip dari kepustakaan 22)
Kista paru kongenital Terbentuknya kista paru merupakan hiperinflasi udara ke dalam parenkim paru melalui suatu celah berupa klep akibat suatu peradangan kronis. Kista paru dapat pula disebabkan kelainan kongenital yang secara radiologik tidak dapat dibedakan dengan kista paru didapat (akibat peradangan). Gambaran radiologik memberi bayangan bulat berdinding tipis dengan ukuran bervariasi. Bila kista paru lebih dari satu dan tersebar di kedua paru dikenal sebagai paru polikistik. 21
20
Gambar 16. Kista Kongenital (dikutip dari kepustakaan 23) IX. PENGOBATAN Pengobatan awal yang mendesak harus mencakup masuknya pipa nasogastrik guna menggosokkan lambung dan untuk mencegah memburuknya keadaan akibat masuknya gas terus-menerus ke dalam usus yang mengalami herniasi. Terapi oksigen diperlukan untuk mengatasi distress dan sianosis bayi tersebut. Pada bayi yang menderita lebih berat lagi, diperlukan intubasi trakeal, tetapi hanya ventilasi paru ringan saja yang boleh dilakukan jika ingin mencegah terjadinya pneumothoraks di satu sisi atau sisi lain. 24 Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika. Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan radiologi yaitu pemeriksaan foto thoraks. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma karena trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks sangat sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga thoraks, terlihat selang NGT di dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma ( kiri lebih tinggi dari pada kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. Bila didapatkan abnormalitas pada pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan pemeriksaan CT Scan atau USG FAST untuk memastikan diagnosis rupture diafragma dan hernia diafragma. Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Apabila pada anak dijumpais adanya kelainan-kelainan yang bias mengarah pada hernia difragmatika, maka anak perlu segera dibawa ke dokter atau rumah sakit agar segera bias ditangani dan mendapatkan diagnosis yang tepat. Tindakan yang bisa dilakukan sesuai dengan masalah dan keluhan-keluhan yang dirasakan adalah : 1. Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang dengan teratur dihisap
21
2. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak dipersiapkan untuk operasi. Hendaknya perlu diingat bahwa biasanya (70%) kasusini disertai dengan hipospadia paru. Organ perut harus dikembalikan ke rongga perut dan lubang pada difragma diperbaiki.Pembedahan elektif perlu untuk mencegah penyulit. Tindakan darurat juga perlu jika dijumpai insufisiensi jantung paru pada neonatus. Reposisi hernia dan penutupan defek memberi hasil baik. 2 Indikasi Operasi a. Esophagitis – refluks gastroesofageal b. Abnormal PH monitoring pada periksaan monometrik c. Kelainan pada foto upper GI d. Adanya hernia paraesofageal dengan gejala mekanis e. Esophageal stricture f. Tindakan operatif pada Barrett’s esophagus g. Kegagalan terapi medikal yang adekuat h. Ruptur diafragma pada hernia traumatika i. Insuffisiensi kardiorespirator progress 2 X. PROGNOSA Prognosis dari hernia diafragma traumatika ini tergantung dari kecepatan dalam mendiagnosis dan pemilihan terapi yang tepat. Prognosis akan menjadi lebih buruk bila didapatkan tanda-tanda shock hemoragik pada saat pasien datang dan didapatkan trauma skor yang tidak baik. 12
DAFTAR PUSTAKA
22
1. Anonymous. Benjolan tak kempis mungkin hernia. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 9] : [screen] ½ . Available from : URL:http://erabaru/qym/hernia.htm 2. Muslimah. Hernia Diafragmatika. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 9] : [screen] ½ . Available from : URL:http://lampungpost/hernia.htm. 3. Bascom. Hernia Diafragmatika. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 9] : [screen] 2/3. Available from : URL:http://www.blogspotmagazine.com/ 4. Wirahadi. Internal hernia. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 9] : [screen] 3/5. Available from URL http://www.internalhernia.com 5. Adminradgraytc. Congenital Diaphragmatic hernia. [online]. 2012. [cited 2012
Jan
20]
:
[screen]
1/4
.
Available
from
:
http:
http://www.radgray.com/xray/chest/congenital-diaphragmatic-hernia 6. Siegelman S. Evan. Congenital Diaphragmatic Hernia. In: Body MRI. Philadelphia. Department of Radiology Hospital of the University of Pennsylvania. Page 360. 7. Mettler A. Fred. Respiratory Diseases in the Newborn. In: Essentials of Radiology. New Mexico. W.B Saunders Company. Page 416 8. Sjamsuhidajat R. Diafragma. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC. 51 9. Agus Pakusarakan. Hernia. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 10] : [screen] 3/13 . Available from : URL:http://Arsipblog/hernia.htm. 10. Suhair Danza. Como se hace el shimmy de diafragma [online]. 2012. [cited
2012
Jan
17 ] :
[screen]
1/4 .
Available
from :
URL:http://suhairdanza.blogspot.com 11. Ameerally Phillip. Diaphragm. In: Anatomy. London. Mosby. Page 42.
23
12. Dewabenny . Hernia Diafragmatika Traumatika. [online]. 2012. [cited 2012
Jan
9]
:
[screen]
1/4
.
Available
from
:
URL:http://home.coqui.net/titolugo/PSU26.html 13. Price S.A, Wilson L.M. Gangguan Esofagus. Dalam: Patofisiologi. Edisi 6. EGC. Huriawati hartanto. Page 413. 14. Hadi Sujono. Hernia Diafragmatika. Dalam: Gastroenterologi. Bandung. Alumni. Page 98. 15. Kelly, Bickle. Diaphragmatic Hernia. In: Imaging. London. Mosby. Page 80. 16. Misra Rakesh. Diaphragmatic Hernia. In: A-Z of Chest Radiology. New York. Cambridge University Press. Page 84. 17. Ali Hekmatnia. Hernia Kongenital Diafragma [online]. 2012. [cited 2012 Jan
11]
:
[screen]
3/5.
Available
from
URL
URL:http://herniakongenitaldiafragma/User:AliHekmatnia. 18. Scott C. Gaerte, MD. Diaphragmatic Hernias. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 20] : [screen] 1/4 . Available from : http://radiographics.blogspot.com 19. Geneva Foundation for Medical Education and Research. Diaphragmatic Hernia.
[online]. 2012. [cited 2012 Jan 20] : [screen] 1/4 . Available from : http: http://www.gfmer.ch/genetic_diseases 20. Mohamed Elmasry. Hernia Hiatus Esophagus. [online]. 2012. [cited 2012
Jan
20]
:
[screen]
1/4
.
Available
from
:
http:
http://radiologyspirit.blogspot.com
24
21. Rasad Sjahriar. Kista Paru, Pneumothorax. Dalam: Radiologi Diagnostik. Jakarta Balai Penerbit FKUI. Page 396. 22. Palmer P.E.S. Pneumothorax. Dalam: Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum. Jakarta. EGC. Page 44. 23. Suhair. Gambar Diafragma. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 11] : [screen]
3/5. Available from URL: http://suhairdanza.blogspot.com 24. Dudley Hugh A.F. Hernia Diafragmatika Kongenital. Dalam: Hamilton Bailey Ilmu Bedah Gawat Darurat. Yogyakarta. Gadjah Mada University Press. Page 549.
25
