BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Infeksi dengue merupakan penyakit dengan gejala utama demam yang dapat bersifat fatal pada kasus yang berat. Infeksi ini disebabkan oleh flavivirus dengan empat serotipe yang berbeda berbeda (DENV-1 (DENV-1 DENV-! DENV-! DENV-" DENV-" DENV-# DENV-#$. $. Virus Virus disebarkan disebarkan melalui melalui vektor vektor nyam nyamuk uk genu genuss Aedes Aedes yak yakni ni Aedes aegypti dan Aedes albopictus. %atofisiolog %atofisiologii pasti dari infeksi dengue berat yakni demam berdarah dengue (D&D$ dan sindrom syok dengue (''D$ masih merupakan enigma meski saat ini telah dapat diterima baha faktor seperti sistem imun host faktor genetik dan virulensi patogen sangat berperan dalam perburukan pasien. 1 Insiden infeksi dengue sendiri terus meningkat dan merupakan masalah kesehatan utama terutama di daerah tropis. )bservasi selama ini menunjukkan baha D&D umumnya terjadi pada anak-anak namun pada dekade terakhir telah terjadi perubahan pada distribusi usia terutama di daerah *sia tenggara dan *merika latin. 'aat ini dilaporkan baha kasus D&D D&D teru terutam tamaa terja terjadi di pada pada remaja remaja dan dan dea deasa sa terut terutam amaa di *sia teng tengga gara. ra. Indo Indone nesi siaa merupa merupakan kan salah salah satu negara negara endemik endemik dengan dengan popula populasi si !+1 juta juta orang. orang. ,eskipu ,eskipun n tidak tidak terdapat data insiden terjadinya infeksi dengue di indonesia sebuah penelitian menunjukkan baha pada #+ tahun terakhir insiden D&D meningkat sangat epat dengan pola tahun hiperendemik yang intermiten.! 'ampai saat ini tidak ada terapi spesifik untuk dengue selain terapi suportif dan terapi airan. %eriode %eriode kritis kritis dimana dimana perburukan perburukan dapat terjadi adalah singkat antara #-/! jam. &ila terapi yang tepat dapat diberikan pada fase ini maka kondisi fatal dapat diminimalkan. diminimalkan. &ila pemulihan terjadi maka tidak akan ada sekuel pada dengue tanpa komplikasi. Infeksi dengue akan memberikan proteksi pada serotipe yang sama namun tidak pada serotipe berbeda. Dengan demikian pengenalan tanda dan gejala dengue sangat penting demikian pula dengan tatalaksana yang epat sehingga kondisi fatal dapat dihindari. *dapun karena terapi yang belum spesifik tindakan penegahan untuk mengurangi populasi vektor juga perlu dilakukan.1
1
1.2 Tujuan Penulisan 1.2.1 Tujuan Umum
,emahami infeksi Dengue 1.2.2 Tujuan Khusus
-
,eng ,engeta etahu huii Def Defin inis isii dari dari infek infeksi si Den Dengu guee ,eng ,engeta etahu huii Epid Epidem emio iolo logi gi dari dari inf infek eksi si Deng Dengue ue ,engeta ,engetahui hui %atofi %atofisio siolog logii dan dan derajat derajat infeksi infeksi Dengue Dengue ,eng ,engeta etahu huii diag diagno nosi siss dan tera terapi pi infek infeksi si Deng Dengue ue ,engeta ,engetahui hui kompli komplikas kasii dan dan perk perkemb embang angan an vaks vaksin in Dengue Dengue
2
BAB II TINJAUAN PUTAKA 2.1 De!inisi
Demam dengue merupakan suatu penyakit virus yang ditularkan melalui gigitan nyamuk dan ditandai dengan triad dengue berupa demam yang mendadak tinggi ruam dan nyeri kepala. " 2.2 Eti"l"gi 2.2.1 #irus
Virus Dengue bersifat single stranded dan positive-sense genom 0N* yang memiliki panjang sekitar 12 kb. Virus ini terdiri dari protein struktural dan non-struktural. 3enom struktural terdiri dari tiga protein yakni kapsid (4$ prekursor membran (%0,$ dan amplop (E$. *mplop glikoprotein sangat penting bagi masuknya virus ke dalam sel. 'edangkan genom nonstruktural terdiri atas tujuh protein yang terlibat dalam replikasi virus dalam sel dan dinamakan N'1 !* !& " #* #& dan +. #+
3ambar 1.1. 3enom virus dengue dan partikelnya.2
Virus dengue terdiri dari empat serotipe yang berbeda (DEN-1 sampai -#$. 5eempat maam serotipe termasuk dalam genus 6lavivirus famili 6laviviridae. &eberapa tahun terakhir ini beberapa penelitian telah dilakukan untuk menyelidiki adanya korelasi antara 3
serotipe virus dengue dan keparahan infeksi. %ada penelitian yang dilakukan di daerah endemis seperti *sia 7enggara para peneliti telah menemukan baha infeksi primer DEN-1 dan DEN-" memberikan infeksi yang lebih parah jika dibandingkan infeksi primer DEN-! dan DEN-#. %ada penelitian selanjutnya ditemukan baha infeksi sekunder DEN-! lebih banyak mengakibatkan infeksi dengue berat.+ 6ried et al. (!1$ juga telah menganalisis data yang dikumpulkan di &angkok 7hailand dari tahun 188# hingga tahun !2. %ada penelitian tersebut ditemukan adanya hubungan antara demam berdarah dan infeksi sekunder. 'elain itu infeksi oleh DEN-! mengakibatkan penyakit demam berdarah yang parah dan DEN-! serta DEN-" mempunyai kemungkinan dua kali lipat menjadi demam berdarah bila dibandingkan DEN-# sebagai infeksi sekunder.+
3ambar 1.!. 9ubungan antara serotipe virus Dengue dengan keparahan penyakit.+
2.2.2 #ekt"r
&erbagai serotipe virus dengue yang ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes yang terinfeksi dari terutama Aedes aegypti. Nyamuk ini adalah spesies tropis dan subtropis didistribusikan seara luas di seluruh dunia Aedes aegypti relatif jarang di atas 1 meter. 7ahapan yang belum matang ditemukan di habitat yang penuh air terutama di adah buatan berkaitan erat dengan tempat tinggal manusia dan sering di dalam ruangan. 'tudi menunjukkan baha kebanyakan Aedes aegypti betina dapat menghabiskan hidup mereka dalam atau di sekitar rumah. :abah demam berdarah juga telah dikaitkan dengan Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies kompleks seperti Aedes scutellaris. ,asing-masing spesies ini memiliki ekologi perilaku dan distribusi geografis tertentu. Dalam beberapa dekade terakhir Aedes albopictus telah menyebar dari *sia ke *frika *merika dan Eropa. 7elur dari nyamuk ini juga dapat bertahan hidup selama berbulan-bulan tanpa adanya air.2/
4
2.2.$ Host
'etelah masa inkubasi #-1 hari infeksi oleh salah satu dari empat serotipe virus dapat menghasilkan spektrum yang luas dari penyakit meskipun sebagian besar infeksi tidak menunjukkan gejala atau subklinis. Infeksi primer diduga menginduksi kekebalan protektif seumur hidup terhadap serotipe yang menginfeksi. Individu yang menderita infeksi dilindungi dari penyakit klinis dengan serotipe yang berbeda dalam !-" bulan dari infeksi primer tetapi tanpa kekebalan lintas pelindung jangka panjang.2/ 6aktor risiko pada setiap individu akan menentukan beratnya penyakit hal ini meliputi infeksi sekunder usia etnis dan penyakit kronis (asma bronkial anemia sel sabit dan diabetes mellitus$. Dari segi usia anak-anak memiliki imunitas yang lebih rendah dalam mengimbangi kebooran plasma sehingga insiden sindrom syok dengue lebih sering terjadi. 2/ 2.$ E%i&emi"l"gi
'elama abad ke 18 infeksi dengue dianggap sebagai penyakit sporadik yang menyebabkan epidemik dalam interval yang lama sebuah refleksi yang menggambarkan keterbatasan transportasi pada saat itu. 'aat ini dengue menempati urutan tertinggi sebagai penyakit yang ditransmisikan melalui nyamuk di seluruh dunia. 'elama + tahun terakhir insiden telah meningkat sebanyak " kali lipat dimana diperkirakan terdapat !+ juta individu tinggal di lebih dari 1 negara epidemik dan area dimana virus dengue dapat ditularkan. ;ebih dari + juta infeksi terjadi setiap tahun dengan lebih dari +. kasus demam berdarah dengue dan !!. kasus kematian terjadi terutama pada anak-anak. Demam dengue dan demam berdarah dengue terutama terjadi di area padat dan pinggiran di *merika *sia tenggara ,editeranean timur pasifik barat dan area perkampungan di *frika. &eberapa faktor telah dikombinasikan untuk meniptakan kondisi epidemiologi pada negara berkembang di daerah tropis dan subtropis yang menggambarkan transmisi virus melalui nyamuk sebagai vektor utama yaitu Aedes aegypti diantaranya adalah < pertumbuhan populasi yang epat migrasi rural-urban infrastruktur dasar yang inadekuat (suplai air yang tidak tersedia sehingga arga menyimpan air di sekitar rumah$ dan tingginya sampah solid seperti adah plastik dan barang terlantar yang dapat menjadi habitat larva area urban. 9al ini juga ditingkatkan melalui perkembangan transportasi melalui udara. 'ebuah penelitian menunjukkan baha terdapat peningkatan insiden demam berdarah dengue seara epat di Indonesia selama #+ tahun terakhir dengan punak insiden berpindah
5
dari anak-anak ke kelompok usia lebih tua yakni usia 1+ tahun ke atas dimana pada kelompok anak dibaah + tahun insiden tetap rendah dan stabil sebuah pola yang telah diobservasi pada negara endemis *sia tenggara lain. ;edakan epidemik demam berdarah dengue yang terjadi setiap -1 tahun juga dilaporkan oleh beberapa negara dan hal ini diduga disebabkan oleh adanya imunitas protektif silang. ! Di negara *sia tenggara dimana seluruh serotipe DENV1-# bersirkulasi demam dengue terutama ditemukan pada masa anak-anak aal dan jarang ditemukan pada deasa. Demam berdarah dengue maupun sindrom syok dengue pada area ini terjadi terutama pada anak-anak usia !-1+ tahun. %ada populasi yang lebih tua umumnya sudah memiliki imunitas dan terhindar dari demam berdarah dengue karena telah memiliki imunitas terhadap infeksi primer.! 2.' Pat"genesis 2.'.1 Tr"%isme DEN#
7ropisme sel dan jaringan dari DENV memiliki dampak besar terhadap hasil akhir infeksi DENV. Data in vitro dan otopsi menunjukkan tiga sistem organ utama yang memiliki peran penting dalam terjadinya demam berdarah dengue maupun sindrom syok dengue < sistem imun hati dan sel endotel dari pembuluh darah. 8 el &ari sistem imun
'elama menyedot darah manusia DENV diduga diinjeksikan ke aliran darah dengan kontaminasi terhadap epidermis dan dermis sehingga menyebabkan infeksi dari sel ;angerhans imatur di epidermis serta keratinosit. 'el yang terinfeksi akan bermigrasi dari lokasi infeksi ke nodus limfe dimana monosit dan makrofag akan direkrut dan menjadi target infeksi. *kibatnya virus akan tersebar melalui sistem limfatik dan inilah yang disebut sebagai viremia primer. DENV juga diketahui memiliki tropisme terhadap sel mononuklear yang bersirkulasi dalam darah sel di limpa nodus limfe dan sum-sum tulang. %erlu diketahui baha pada saat infeksi sekunder dengan DENV heterolog terdapat immunoglobulin 3 yang spesifik terhadap DENV dalam konsentrasi tinggi yang akan membentuk kompleks dengan virus baru yang melekat dan difagosit oleh sel mononuklear. 'elama infeksi sel mononuklear akan mati melalui apoptosis sementara sel dendritik yang terinfeksi akan distimulasi untuk merangsang mediator proinflamasi dan respon hemostatik dari tubuh host. 8
6
Pat"l"gi "rgan
0eplikasi DENV akan tetap terjadi di beberapa organ meski viremia sudah tidak terdeteksi lagi. 9ati merupakan organ yang umumnya terlibat dalam infeksi DENV baik pada manusia maupun tikus. &eberapa laporan menunjukkan adanya hubungan antara peningkatan en=im hati dengan keenderungan perdarahan spontan. 5asus hepatitis terkait dengue juga berhasil dijelaskan dengan karakteristik oleh nekrosis hepatosit mid=onal steatosis mikrovaskular dan adanya badan ounilman. ,eskipun DENV ditemukan dalam sel hepatosit dan sel kupffer dalam jumlah yang signifikan inflamasi yang terjadi bersifat minimal menunjukkan baha apoptosis dan nekrosis yang terjadi diinduksi oleh virus. *dapun peran kerusakan hati dalam koagulopati dan keparahan dari penyakit ini masih belum dapat dijelaskan.# el En&"tel
'el endotel memiliki peran penting dalam respon koagulasi dari inflamasi sistemik berat. Intergritas sel endotel seara fisiologis dipengaruhi oleh banyak faktor. 7ropisme DENV terhadap sel endotel masih bersifat kontroversial. 'ebuah penelitian yang melibatkan biopsi kulit menunjukkan baha lokasi infeksi utama terdapat di mikrovaskular papilla dermal. ,eskipun antigen DENV tidak ditemukan di sel endotel namun antigen itu dapat ditemukan di dalam sel sekitar mikrovaskular tersebut. 8 %eningkatan permeabilitas mikrovaskular dapat ditemukan pada pasien dengan demam berdarah dengue maupun sindrom syok dengue namun terdapat reaksi berbeda dari sel endotel pulmonal dan abdominal yang menunjukkan adanya respon yang berbeda terhadap infeksi DENV sehingga menyebabkan sindrom kebooran vaskular yang spesifik pada demam berdarah dengue maupun sindrom syok dengue. &eberapa studi juga menunjukkan baha kerusakan vaskular merupakan patogenesis sentral dari demam berdarah dengue maupun sindrom syok dengue. 7erdapat juga apoptosis yang bersifat selektif dari sel endotel mikrovaskular di paru-paru dan jaringan usus yang dapat menjelaskan adanya kebooran plasma yang berat pada rongga pleural dan peritoneal. 9al ini dapat dijelaskan baha protein nonstrutural 1 (N'1$ dari DENV memiliki keenderungan berikatan dengan sel endotel dari jaringan paru dan hati. 8 Akti(asi sistem k"m%lemen
7
N'1 diduga merupakan penetus penting dalam aktivasi komplemen. %engikatan antibodi heterotipik terhadap N'1 akan diekspresikan oleh sel yang terinfeksi sehingga merangsang aktivasi komplemen. %roduksi kompleks 4+b-48 akan merangsang reaksi seluler dan merangsang produksi sitokin inflamatori yang berhubungan dengan terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom syok dengue. 'eara independen kompleks 4+b-48 juga dapat merangsan efek sistemik dan lokal yang mempengaruhi koagulasi intravaskular.8 Aut"imunitas transien
*ntibodi yang diproduksi selama infeksi DENV dapat mengalami reaksi silang dengan beberapa antigen diri namun hubungan antara produksi antibodi dengan infeksi sekunder DENV masih belum diketahui. 'ebagai ontoh antibodi yang mengenali epitop linear pada protein E diketahui dapat melekat dengan plasminogen dan menghambat aktivitas plasmin. *danya serum antibodi yang spesifik terhadap N'1 juga berhubungan dengan keparahan infeksi ini. 0eaksi silang dari anti N'1 dengan sel hati sel endotel dan platelet dapat menjadi dasar observasi ini. *ntibodi anti N'1 yang bereaksi silang dengan sel endotel dapat merangsang sel untuk menghasilkan nitrit oksida dan mengalami apoptosis. ,eskipun adanya nitrit oksida diketahui dapat menghambat replikasi DENV adanya produksi berlebihan dari hal ini juga dapat menyebabkan kerusakan sel. 'ebagai tambahan antibodi anti N'1 juga dapat bereaksi silang dengan platelet sehingga dapat menyebabkan trombositopenia dan perdarahan pada tikus perobaan sehingga adanya reaksi silang antara platelet dan antibodi ini adalah patogenik.8 )akt"r *enetik H"st
&eberapa data epidemiologi menunjukkan baha faktor genetik memiliki peran penting dalam kerentanan penyakit ini. &eberapa alel 9;* kelas 1 dan ! dari manusia memiliki hubungan dengan terjadinya demam berdarah dengue. 6aktor lain seperti defisiensi glukosa 2 fosfat dehydrogenase juga berperan dalam peningkatan replikasi DENV di monosit. Defisiensi 32%D akan menyebabkan redoks seluler yang abnormal sehingga mempengaruhi produksi nitrit oksida superoksida dan hydrogen peroksida. 'tress oksidatif diketahui dapat mempengaruhi proliferasi virus dan virulensi dengan meningkatkan reseptor viral pada sel target atau meningkatkan partikel viral. 0isiko terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom syok dengue mengikuti infeksi DENV juga ditentukan oleh kombinasi faktor genetik.8
8
Antibodi-Dependent Enhancement (ADE)
Dalam model infeksi virus akut adanya antibodi baik dengan efek netralisasi maupun non netralisasi memiliki hubungan dengan kontrol eliminasi dan proteksi. Namun peran antibodi yang spesifik terhadap virus tertentu menunjukkan adanya peningkatan infeksi dalam sel sebuah fenomena yang tidak terbatas pada patogen viral saja. 9al ini juga terjadi pada infeksi DENV dimana dari data epidemiologi yang ada menunjukkan adanya peningkatan risiko terjadinya demam berdarah dengue maupun sindrom syok dengue setelah infeksi DENV sekunder. 'ebuah penelitian menunjukkan adanya punak insiden D&D maupun ''D pada infeksi DENV dengan serotipe berbeda yang terjadi pada individu preimun. 9al ini diduga disebabkan adanya antibodi yang menginduksi peningkatan reaksi imun yang berlebihan. Namun tidak semua kasus D&D dan ''D terjadi karena adanya reaksi *DE atau didahului infeksi oleh serotipe yang berbeda. 'eara umum terjadinya kasus yang berat disebabkan oleh adanya titer virus yang tinggi dan adanya virus pada saat penurunan suhu 8 +es%"n silang sel T
,eskipun sel 7 memori yang bereaksi silang dengan virus heterolog dapat memberikan imunitas protektif parsial hal ini juga dapat menyebabkan imunopatologi. %eran sel 4D selama infeksi DENV belum diketahui seara jelas namun sel ini memiliki peran dalam membasmi infeksi termasuk dalam imunopatogenesis. 'elama fase akut infeksi sekunder oleh DENV heterolog sel 4D yang reaktif silang teraktivasi. 'ejumlah besar sel ini akan menghasilkan sitokin pro dan anti inflamasi seperti I6N-> 7N6-? dan I;-1" namun tingkat I;-1 yang lebih rendah. 'el ini kemudian mati melalui apoptosis namun tidak diketahui apakah sel mati sebagai hasil dari aktivasi yang terinduksi atau apoptosis seara selektif diinduksi oleh epitope yang reaktif silang. 'el 7 yang reaktif ini akan beraksi seara berbeda dengan epitope heterolog dibandingkan epitope homolog sehingga menghasilkan sitokin proinflamatori yang tinggi namun sel ini kehilangan daya sitolitiknya. %embersihan virus yang lama akan memperpanjang aktivasi sel reaktif ini sehingga menghasilkan sitokin dan faktor larut lain yang akan meningkatkan permeabilitas vaskular. 'elama infeksi sekunder dengan serotipe yang heterolog epitope reaktif silang akan mengaktivasi sel 7 yang telah mengenali infeksi primer dengan lebih efektif dibandingkan aktivasi sel 7 yang naif. 8
9
,onosit makrofag dan sel dendritik merupakan target mayor dari DENV. %ada infeksi sekunder dengan serotipe DENV yang berbeda reaksi silang reaktif antibodi non netralisasi akan berikatan dengan DENV dan mefasilitasi pengambilan via reseptor 6 yang menyebabkan peningkatan replikasi viral. *kibatnya antigen viral yang meningkat menyebabkan aktivasi berebihan dari sel 7 yang spesifik dengue. &erbagai mediator biologis kemudian dilepas oleh sel 7 teraktivasi aktivasi komplemen dan pembentukan kompleks imun yang kemudian menambah permeabilitas vaskular dan koagulopati. 1
2.'.2 Ke,"-"ran %lasma
Demam berdarah dengue terutama ditemukan pada anak dengan infeksi sekunder dengue namun dapat juga ditemukan pada infeksi primer DENV1 dan DENV" termasuk bayi. &ayi memperoleh antibodi dengue maternal dan kemudian mengalami infeksi dengue. *danya ambang permeabilitas vaskular yang lebih besar pada anak-anak juga turut mempengaruhi parahnya penyakit yang terjadi pada anak-anak dibandingkan deasa. 9emostasis yang abnormal dan kebooran plasma merupakan karakteristik patofisiologi demam berdarah dengue. ,eski hal ini sudah diketahui lebih dari setengah abad yang lalu mekanisme pasti terjadinya kebooran plasma masih belum diketahui. &eberapa faktor yang mempengaruhi adalah virulensi virus dan karakteristik host. 1 5ebooran plasma terjadi seara spesifik pada permukaan pleural dan peritoneal. %ada demam berdarah dengue tidak ada vaskulitis dan tidak ada trauma pada pembuluh darah sehingga kebooran plasma terjadi karena adanya peningkatan permeabilitas vaskular yang dimediasi oleh sitokin. &eberapa sitkokin yang dapat menginduksi kebooran plasma adalah interferon g I; ! dan 7N6 ? yang meningkat pada kasus demam berdarah dengue. 'ebuah protein !!-!+ kDa juga dihubungkan dengan patogenesis demam berdarah dengue. 6aktor sitotoksik ini mampu meningkatkan permeabilitas kapiler pada tikus. *danya pergerakan albumin dan penurunan tekanan onkotik intravaskular kemudian menambah hilangnya airan dari kompartemen intravaskular. 7erdapat juga peran dari glycocalyx yang merupakan lapisan gelatin yang melapisi endotel vaskular. ;apisan ini akan mengontrol pergerakan airan melalui perlekatan molekul albumin ke matriksnya. *danya kerusakan pada lapisan ini akan menyebabkan hilangnya albumin ke kompartemen ekstravaskular.1
10
2.'.$ Per&arahan %a&a &emam ,er&arah &engue
%atogenesis perdarahan pada demam berdarah dengue masih belum jelas meskipun terdapat gangguan koagulasi yang nyata. ,anifestasi perdarahan dapat dilihat mulai dari tes torniket yang positif petekie kulit ekimosis epistaksis dan perdarahan gusi hingga perdarahan gastrointestinal yang berat. 7rombositopenia merupakan penemuan yang konsisten dimana pemanjangan aktu tromboplastin parsial dan penurunan konsentrasi fibrinogen merupakan gambaran hemostatik anormal pada aal perjalanan penyakit. *danya abnormalitas hematologis berhubungan dengan aktu dan keparahan dari kebooran plasma dibandingkan manifestasi perdarahan.1 %enemuan ini meningkatkan kemungkinan mekanisme patogenik yang sama untuk kebooran plasma dan abonrmalitas hemostatik. 7rombositopenia terjadi pada aalnya karena supresi sum-sum tulang yang terjadi pada fase viremia febril. 7rombositopenia progresif pada fase afebris terjadi karena destruksi platelet yang dimediasi imun. 5ompleks virus-antibodi yang dapat dideteksi pada permukaan platelet pasien demam berdarah menunjukkan adanya peran imun dalam destruksi platelet. %eningkatan adhesi platelet pada sel endotel vaskular yang terjadi karena tingginya faktor aktivasi platelet oleh monosit dengan infeksi sekunder heterolog juga turut berkontribusi pada trombositopenia. *dapun trombositopenia memiliki korelasi buruk dengan manifestasi perdarahan. 1 %ada demam berdarah dengue ditemukan kadar fibrinogen plasma yang rendah menggambarkan hilangnya fibrinogen ke jaringan interstisial pada peningkatan permeabilitas vaskular. 9eparan sulfat membentuk bagian integral dari glycocalyx yang ketika rusak oleh respon sitokin pada demam berdarah dengue akan dilepas ke sirkulasi dan bertindak sebagai anti koagulan yang dapat menjelaskan terjadinya *%77 yang memanjang. 3angguan pada hemostatik seperti ini jarang menyebabkan perdarahan spontan. %erdarahan terutama disebabkan oleh trauma pada koagulopati. 1
2. Diagn"sis
11
Diagnosis demam berdarah seara efisien dan akurat diperlukan untuk kepentingan klinis sehingga dapat mendeteksi seara dini kasus yang parah konfirmasi diagnosis dan mendiagnosis banding dengan penyakit menular lainnya kegiatan surveilans pengendalian abah dan lain-lain.11 Infeksi virus dengue menghasilkan spektrum gejala yang luas namun tidak spesifik. )leh karena itu diagnosis yang hanya berdasarkan gejala klinis saja tidak dapat diandalkan. 5onfirmasi laboratorium pada aal diagnosis klinis bersifat penting karena beberapa pasien dapat menunjukkan kemajuan dalam aktu singkat. 9al ini menyebabkan intervensi dini dapat mengurangi tingkat mortalitas pada penyakit ini. 1! 2..1 Klinis
Infeksi DENV dapat bersifat asimptomatik atau menyebabkan sindrom viral dengan gambaran demam yang tidak spesifik demam dengue atau demam berdarah dengue termasuk sindrom syok dengue. *dapun manifestasi yang berbeda-beda dipengaruhi oleh serotipe virus dan faktor dari host seperti usia dan status imun. 1" Demam &engue
'etelah meleati periode intrinsik selama #-2 hari gejala konstitusional non spesifik seperti nyeri kepala nyeri punggung dan lemas mulai munul. 9al ini juga diikuti dengan peningkatan suhu yang mendadak tinggi disertai ajah yang memerah dan nyeri kepala. %eningkatan suhu mendadak juga sering disertai menggigil dan diikuti gejala lain seperti nyeri retro orbital pada gerakan mata atau tekanan pada mata fotofobia nyeri punggung dan nyeri pada otot maupun sendi. 1" -
Demam < suhu tubuh berkisar antara dengan karakteristik demam yang bifasik dan
berlangsung +-/ hari pada sebagian besar kasus. - 0uam < erupsi kemerahan yang difus dapat terlihat pada ajah leher dan dada selama !-" hari pertama dengan gambaran ruam dapat berupa makulopapular ataupun rubeliform munul pada hari ke" atau #. %ada akhir fase febris ruam akan menghilang dan kumpulan petekie dapat terlihat pada dorsum kaki tungkai tangan dan lengan. 5umpulan petekie ini akan mengelilingi area berarna puat -
yang merupakan area kulit normal. ,anifestasi perdarahan < perdarahan pada kulit dapat dilihat pada tes torniket yang positif. %erdarahan lain dapat berupa epistaksis hipermenorea dan perdarahan gastrointestinal namun sangat jarang ditemukan pada demam dengue. &ila
12
ditemukan perdarahan ini merupakan penyebab penting kematian dalam kasus demam dengue. Demam ,er&arah &engue &an sin&r"m s/"k &engue
5asus demam berdarah umumnya ditandai dengan demam yang tinggi perdarahan hepatomegali gangguan sirkulasi dan syok. *danya trombositopenia dengan hemokonsentrasi sering ditemui pada kasus ini. *dapun perubahan patofisiologi yang membedakan keparahan setiap demam berdarah dengue dan demam dengue adalah hemostasis yang abnormal dan kebooran plasma selektif pada rongga pleura dan abdominal. 1" %ada perjalanan penyakit dari demam berdarah dengue peningkatan suhu mendadak merupakan hal yang ditemui pada aal kasus diikuti dengan ajah yang memerah dan gejala lain yang menyerupai demam dengue. Nyeri epigastrium nyeri tekan perut kuadran atas dan nyeri perut yang difus sering ditemui. 'uhu ukup tinggi dan berlangsung !-/ hari sebelum turun menjadi normal. 1" %ada pemeriksaan fisik dapat ditemui tanda perdarahan seperti tes torniket yang positif ((@1 bintik$ pada aal fase febris. ,udah memar dan berdarah pada lokasi suntikan juga umum ditemukan. Epistaksis dan gusi berdarah jarang ditemukan. %erdarahan gastrointestinal ringan dapat ditemukan namun dapat bersifat parah pada penderita dengan ulkus peptikum. 9epar umumnya dapat teraba !-#m di baah arkus kosta. Akuran hepar tidak berhubungan dengan keparahan penyakit namun hepatomegali banyak ditemukan pada kasus syok. Efusi pleura juga sering ditemukan dimana perluasan efusi memiliki korelasi dengan keparahan penyakit ini. 1" 6ase kritis terjadi pada masa kebooran plasma yakni transisi fase febris menjadi afebris. 7anda kebooran plasma efusi pleura dan asites dapat maupun tidak dapat ditemukan. %eningkatan hematokrit 1-1+B di atas nilai normal merupakan bukti aal. *danya kebooran plasma yang berat dapat menyebabkan syok hipovolemik. %ada kasus D&D ringan gejala dan tanda akan menghilang setelah demam turun diikuti keringat dan perubahan ringan pada nadi dan tekanan darah yang menggambarkan adanya gangguan sirkulasi transien akibat kebooran plasma derajat ringan. %ada kasus sedang hingga berat kondisi pasien akan memburuk beberapa hari setelah demam munul. &eberapa gejala yang perlu diamati adalah muntah persisten nyeri perut menolak intake oral letargi iritabel hipotensi postural dan oligouria. ,endekati akhir
13
dari fase febris ketika suhu mulai turun akan tampak tanda kegagalan sirkulasi. 5ulit menjadi dingin sianosis pada oral sering terlihat dan nadi menjadi epat dan lemah. Nyeri perut akut merupakan keluhan yang sering ditemui sebelum onset syok. 'yok ditandai dengan nadi yang epat dan lemah serta tekanan nadi yang sempit (C! mm9g$ dengan tekanan diastolik yang meningkat. 7anda penurunan perfusi jaringan juga dapat ditemui. 7anpa terapi pasien dapat meninggal dalam 1!-!# jam. %asien dengan syok lama atau tidak terkoreksi akan menimbulkan kompikasi seperti asidosis metabolik ketidakseimbangan elektrolit kegagalan multiorgan dan perdarahan berat dari berbagai organ. 3agal hati gagal ginjal dan ensefalopati merupakan komplikasi yang sering ditemui akibat komplikasi ini. 1"
6ase konvalesen Diuresis dan kembalinya nafsu makan merupakan tanda perbaikan dan indikasi untuk menghentikan terapi penggantian airan. 'inus bradikardi atau aritmia dan ruam petekie yang berkonfluens merupakan tanda yang dapat ditemukan. %ada kasus syok berat ketika syok dapat diatasi dengan terapi yang sesuai maka pemulihan dapat terjadi dalam aktu !-" hari. 1" 2..2 La,"rat"rium
&eberapa metode spesifik dapat digunakan untuk diagnosis infeksi dengue diantaranya adalah isolasi virus serologi dan teknik moleular reverse transcriptase polymerase chain reaction (07-%40$. Diagnosa laboratorium harus memperhatikan aktu dari perjalanan penyakit yang ada dimana setiap pemeriksaan memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Is"lasi &an i&enti!ikasi (irus
Isolasi virus merupakan standar baku dalam diagnosa infeksi DENV. 'erotipe DENV ditentukan menggunakan pearnaan imunofloresen pada sel yang terinfeksi dengan antibodi monoklonal yang spesifik terhadap serotipe. Isolasi virus akan berguna ketika sampel didapatkan pada fase aal dari perjalanan penyakit (dalam 2 hari$. DENV dapat diperoleh dari serum plasma maupun leukosit pada fase febril maupun dari spesimen post mortem seperti hati paru limpa nodus limfe timus airan serebrospinal maupun asites. ,etode
14
isolasi virus yang paling sensitif adalah melalui amplifikasi in vivo dari inokulasi nyamuk dimana pemeriksaan imunofloresen lebih banyak diminati karena lebih murah dan hasilnya lebih epat (!#-# jam$. 1# Diagn"sis er"l"gis
7eknik serologis meliputi tes inhibisi hemaglutinin enzyme-linked immunosorbent assay (E;I'*$ tes fiksasi komplemen dan tes netralisasi. E;I'* merupakan tes yang sensitif (".8-8.#B$ dan spesifik (1B$ tidak terlalu mahal epat dan sederhana. Ig, Dengue akan munul di serum pada hari kelima dan tidak dapat dideteksi setelah hari ke "-2 perjalanan penyakit. %eningkatan titer antibodi sebanyak #F pada beberapa sampel lebih baik dibandingkan 1 sampel aak.
1#
'elama infeksi dengue sekunder (infeksi dengue di host yang sebelumnya telah terinfeksi oleh virus dengue atau kadang-kadang setelah non-dengue flavivirus vaksinasi atau infeksi$ titer antibodi akan meningkat dengan epat dan bereaksi seara luas terhadap banyak flavivirus. Imunoglobulin isotope yang dominan meningkat adalah Ig3 yang terdeteksi pada tingkat tinggi bahkan dalam fase akut dan berlangsung selama periode berlangsung dari 1 bulan hingga seumur hidup. %ada tahap aal penyembuhan kadar Ig, seara signifikan lebih rendah pada infeksi sekunder dibandingkan pada infeksi primer. %emeriksaan yang digunakan untuk membedakan infeksi dengue primer dan sekunder saat ini lebih banyak digunakan rasio antibodi Ig, G Ig3 dibandingkan dengan pengujian inhibisi hemaglutinin.1! Deteksi 0"lekular
07-%40 merupakan media diagnostik yang sensitif dan spesifik meski sebelum antibodi spesifik dengue diproduksi. 07-%40 lebih sensitif bila dibandingkan dengan isolasi virus dan juga dapat mengidentifikasi serotipe yang bersirkulasi. ,edia ini juga dapat menghindari gangguan karena adanya reaktivitas silang antara serotipe dengue dengan flavivirus lainnya. *dapun kekurangan media ini adalah harganya yang mahal dan perlu tenaga ahli untuk melakukannya. 1#
15
3rafik perjalanan peningkatan Ig3 dan Ig, pada infeksi Dengue+
2. Klasi!ikasi in!eksi &engue menurut H3 24111$
DDGD&D DD
Derajat
7anda dan gejala Demam ditambah dua dari gejala < -
D96
I
laboratorium - ;eukopenia
(H+
Nyeri kepala selGmm"$ Nyeri retroorbital - 7rombositopenia ,yalgia (H1+selGmm"$ *rthralgia - %eningkatan hematokrit 0uam ,anifestasi perdarahan (+-1B$ 7idak ada tanda kebooran - 7idak ada tanda
plasma kehilangan plasma Demam dan manifestasi perdarahan ( tes - 7rombositopenia torniket J$ dan tanda kebooran plasma
(H1selGmm"$ - %eningkatan hematokrit K!B
D&D
II
D&D
derajat
I
ditambah
perdarahan - 7rombositopenia (H1selGmm"$ - %eningkatan hematokrit
spontan
K!B D&DL
III
D&D derajat I atau II ditambah kegagalan - 7rombositopenia
16
sirkulasi (nadi melemah tekanan nadi menyempit
H!mm9g
hipotensi
(H1selGmm"$ - %eningkatan hematokrit K!B
gelisah$ D&DL
IV
D&D derajat III dengan syok berat M - 7rombositopenia tekanan darah dan nadi tidak terdeteksi
(H1selGmm"$ - %eningkatan hematokrit K!B
LD&D derajat III dan IV termasuk dalam 'indrom 'yok Dengue
2.5 Tera%i
'pektrum klinis infeksi dengue termasuk infeksi asimptomatik demam dengue dan demam berdarah dengue yang ditandai dengan kebooran plasma dan manifestasi perdarahan. %ada akhir dari masa inkubasi gejala akan munul seara tiba-tiba ditandai dengan tiga fase fase febris kritis dan perbaikan. &eberapa tanda bahaya yang perlu diamati adalah< perburukan klinis sebelum atau selama transisi ke fase afebris atau pada perjalanan penyakit muntah terus-menerus tidak dapat minum nyeri abdomen berat letargi gelisah perubahan perilaku mendadak perdarahan < epistaksis buang air besar hitam hematemesis perdarahan menstruasi hebat urin berarna gelap (hemoglobinuria$ atau hematuria ekstremitas puat dingin dan basah urin output menurun atau tidak ada selama #-2 jam. 1" %ada dasarnya terapi untuk infeksi dengue merupakan terapi suportif. 'ampai saat ini belum ditemukan adanya medikamentosa yang berperan langsung dalam patogenesis infeksi dengue. 'alah satu penelitian dilakukan untuk melihat peran lovastatin pada infeksi dengue menunjukkan adanya peran dari obat golongan statin dalam gangguan endotel pada infeksi dengue. 'tatin merupakan inhibitor dari 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A (HM!oA" reductase. )bat ini pertama kali digunakan pada akhir tahun 18 dan efektif untuk menurunkan kadar lipid serta angka mortalitas pada penyakit kardiovaskular. *dapun efek samping dari obat ini adalah peningkatan transaminase liver dan miopati dimana efek ini jarang terjadi dan tergantung pada dosis yang diberikan. %enelitian terbaru menunjukkan adanya efek lain dari statin yakni perbaikan fungsi sel endotel meningkatkan produksi nitrit oksida dan penurunan pelepasan sitokin dan protein fase akut sehingga dapat mengurangi inflamasi yang terjadi di dinding pembuluh darah. 1+
17
'alah satu karakteristik yang dapat ditemukan pada infeksi dengue adalah adanya disrupsi endotel vaskular yang terjadi akibat paparan terhadap mediator inflamasi. 'tatin diperaya dapat mempengaruhi mekanisme yang terjadi pada gangguan ini. 'ebuah studi dilakukan pada individu sehat menunjukkan baha respon inflamasi yang diinduski endotoksin menurun pada individu yang menerima statin dalam dosis tinggi (simvastatin mg$. sebuah studi in vitro juga menunjukkan baha lovastatin mungkin memiliki efek anti viral pada dengue dengan mengganggu rangkaian virion. 1+
2.5.1 E(aluasi %asien &engan &emam &engue atau &emam ,er&arah &engue %a&a !ase kritis 6tr"m,"sit"%enia sekitar 144444 sel7mm $8
6ase kritis demam berdarah dengue merujuk pada fase kebooran plasma yang dimulai pada saat transisi fase febris ke afebris. 7rombositopenia merupakan indikator sensitif kebooran plasma namun dapat juga dilihat pada pasien demam dengue. %eningkatan hematokrit di atas 1B dari nilai ambang merupakan indikator objektif kebooran plasma. 7erapi intravena harus dimulai pada pasien dengan asupan makan buruk atau peningkatan lebih jauh hematokrit dan mereka dengan tanda bahaya. &eberapa parameter yang harus dimonitor meliputi < 1" -
5ondisi umum nafsu makan muntah perdarahan dan tanda gejala lain - %erfusi perifer dilakukan sering karena merupakan indikator syok dan mudah -
dilakukan 7anda-tanda vital < suhu nadi laju nafas dan tekanan darah diek setiap !-# jam
pada pasien non syok dan setiap 1-! jam pada pasien syok. - 9ematokrit serial dilakukan minimal setiap #-2 jam pada kasus stabil dan lebih sering pada pasien tidak stabil atau pada suspek perdarahan. 9ematokrit harus diambil sebelum resusitasi airan atau setelah bolus airan namun tidak selama -
infus bolus umlah urin yang keluar harus dipantau setiap -1! jam pada kasus tanpa komplikasi dan setiap jam pada kasus syok atau kelebihan airan dengan target +GkgGjam
2.5.2 Tera%i -airan intra(ena %a&a &emam ,er&arah &engue selama %eri"&e kritis
Indikasi airan intravena <
18
- %asien tidak memiliki asupan airan menukupi atau muntah - 5etika hematokrit terus meningkat 1-!B di samping rehidrasi oral - syok %rinsip pemberian airan pada demam berdarah dengue < 1" -
4airan isotonik kristaloid harus digunakan selama fase kritis keuali pada bayi
-
yang sangat muda H2 bulan dimana Na4l #+B dapat digunakan 'olusi koloid hiperonkotik (osmolaritas K" m)smG;$ seperti deFtran # dapat digunakan pada pasien dengan kebooran plasma berat dan tidak berespon pada
pemberian airan kristaloid. - 4airan maintenance J dehidrasi +B harus diberikan untuk menjaga volume dan -
sirkulasi intravaskular. Durasi pemberian airan intravena tidak boleh melebihi !#-# jam pada pasien yang tidak syok. Namun pada pasien yang tidak syok durasi terapi airan intravena dapat diperpanjang namun tidak lebih dari 2-/! jam. 9al ini terjadi karena kelompok pasien ini baru memasuki fase kebooran plasma sementara pasien dengan syok telah mengalami durasi kebooran plasma yang lebih lama
-
sebelum terapi intravena dimulai. %ada pasien obese berat badan ideal harus diari untuk menghitung volume
-
airan. ;aju airan vena harus diatur sesuai dengan kondisi klinis. ;aju airan intravena
berbeda antara anak-anak dan deasa. - 7ransfusi platelet tidak direkomendasikan untuk trombositopenia (tidak ada profilaksis transfusi platelet$. 9al ini dapat dipertimbangkan pada deasa dengan hipertensi dan trombositopenia berat (H1 selGmm "$ 2.5.$ 0anajemen %asien &engan tan&a ,aha/a
Evaluasi tanda bahaya harus dipastikan apakah karena sindrom syok dengue atau penyebab lain seperti gastroenteritis akut refleks vasovagal hipoglikemia. *danya trombositopenia dengan tanda kebooran plasma seperti peningkatan hematokrit dan efusi pleura membedakan demam berdarah dengue dan sindrom syok dengue dari penyebab lain.1" 2.5.' 0anajemen &emam ,er&arah &engue &erajat I9 II 6kasus n"n s/"k8
19
'eara umum airan yang dapat diberikan (oral J intravena$ adalah sekitar airan maintenane (untuk 1 hari$ J defisit +B (oral J intravena$ untuk diberikan lebih dari # jam.1" 2.5. 0anajemen s/"k : Demam ,er&arah &engue &erajat III
'indrom syok dengue merupakan syok hipovolemik yang disebabkan kebooran plasma dan ditandai dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik ditandai dengan tekanan nadi menyempit (tekanan sistol dipertahankan melalui peningkatan tekanan diastol$. 5etika hipotensi terjadi harus dipikirkan kemungkinan perdarahan berat dan perdarahan gastrointestinal yang sering terjadi pada kebooran plasma. %ada kasus ''D respon akan tampak pada pemberian airan 1 mlGkg pada anak-anak atau "-+ ml pada orang deasa dalam 1 jam atau melalui bolus jika diperlukan.1" Namun sebelum menurunkan laju terapi penggantian airan kondisi klinis tanda vital jumlah urin dan hematokrit harus diperiksa untuk memastikan perbaikan klinis. %emeriksaan laboratorium ( Acidosis, #leeding, !alcium, $ugar $ harus dilakukan pada kasus syok maupun non syok ketika perbaikan tidak terjadi pada terapi penggantian volum. ;aju airan intravena harus dikurangi ketika perfusi perifer membaik namun harus dilanjutkan minimal !# jam dan dihentikan dalam "2-# jam. 4airan berlebih akan menyebabkan efusi masif karena peningkatan permeabilitas kapiler.1"
20
2.5. 0anajemen s/"k ,erat : Demam Ber&arah Dengue &erajat I#
0esusitasi airan pada demam berdarah dengue derajat IV memerlukan terapi yang lebih agresif untuk mengembalikan tekanan darah dan investigasi harus dilakukan seepat mungkin untuk *&4' termasuk keterlibatan organ. 1 Gkg airan harus diberikan seepat mungkin idealnya dalam 1-1+ menit. 5etika tekanan darah kembali airan intravena dapat diberikan sesuai manajemen derajat III. &ila syok tidak reversibel setelah 1 Gkg bolus 1 Gkg dapat diulang dan hasil laboratorium harus dikoreksi seepat mungkin. 7ransfusi darah darurat dapat dipertimbangkan dan diikuti dengan monitor yang ketat < pemasangan kateter urin kateter vena sentral atau arteri. Inotropik dapat digunakan untuk mempertahankan tekanan darah bila penggantian volum telah dianggap adekuat seperti pada tekanan vena sentral yang tinggi kardiomegali atau kontraktilitas jantung yang buruk. 2.; K"m%likasi 2.;.1 K"m%likasi Demam Dengue
21
Demam dengue dengan perdarahan dapat terjadi berhubungan dengan adanya penyakit mendasari lain seperti ulkus peptikum trombositopenia berat dan trauma. *dapun Demam berdarah bukan merupakan kelanjutan dari demam dengue. 1" 2.;.2 K"m%likasi Demam Ber&arah Dengue
5omplikasi umumnya terjadi akibat syok yang berat atau terlalu lama sehingga menyebabkan asidosis metabolik dan perdarahan hebat sebagai akibat dari koagulasi intravaskular menyeluruh dan kegagalan multi organ seperti disfungsi hepar dan renal. %erlu diperhatikan juga mengenai terapi penggantian airan yang berlebihan selama masa kebooran plasma dapat menyebabkan efusi yang masif sehingga mengganggu respirasi kongesti paru akut dan gagal jantung. 7erapi penggantian airan setelah masa kebooran plasma akan menyebabkan edema paru akut atau gagal jantung terutama jika terjadi reabsorpsi airan ekstravasasi. 'elain itu adanya syok dan terapi airan yang tidak sesuai dapat menyebabkan gangguan metabolik dan elektrolit. 3angguan metabolik yang dapat ditemukan adalah hipoglikemia hiponatremia hipokalsemia dan hiperglikemia. *danya gangguan ini dapat menyebabkan manifestasi lain seperti ensefalopati. 1" 2.< #aksin
7arget :9) pada tahun !! adalah untuk mengurangi angka mortalitas infeksi dengue sebanyak +B. *dapun salah satu sarana menapai target ini adalah dengan mengembangkan vaksin dengue. 12 Vaksin dengue mengandung antibodi yang bertujuan untuk menetralisir virus dengue.1/ 7erdapat beberapa faktor yang menyebabkan pengembangan vaksin dengue ini menjadi lambat. %ertama vaksin harus tetravalen sehingga dapat memproteksi terhadap # serotipe virus dengue. 5edua apabila vaksin merupakan virus hidup yang dilemahkan maka memiliki resiko dapat menyebabkan terjadinya demam berdarah dengue di penerima yang sebelumnya telah mengalami infeksi dengue. 5etiga abah demam berdarah terjadi seara musiman dan memiliki kejadian yang bervariasi dari tahun ke tahun. )leh karena itu penelitian untuk mengevaluasi efektivitas kandidat vaksin harus diatur pada periode dengan angka kejadian infeksi yang tinggi. 5eempat angka kematian akibat infeksi dengue telah menurun sehingga menjadi disisentif untuk pengembangan vaksin. 1 7erdapat " tipe utama vaksin dengue yang sedang dikembangkan yaitu vaksin hidup (live attenuated $ vaksin inaktif (inactivated $ dan vaksin plasma DN*. 18 2.<.1 #aksin Live Attenuated
22
Apaya pengembangan vaksin dengue kebanyakan berfokus pada vaksin hidup yang dilemahkan. %engembangan terhadap vaksin jenis ini telah menapai tahap pengembangan dan uji klinis yang paling jauh dibanding jenis vaksin yang lain. Vaksin yang dilemahkan memiliki beberapa keunggulan salah satunya adalah kemampuan untuk menginduksi respon imun yang menyerupai respon terhadap infeksi alami yakni menginduksi limfosit & dan 7 dan memberikan kekebalan seumur hidup. Vaksin hidup yang dilemahkan dapat diproduksi dengan biaya yang relatif rendah dan efektif setelah diberikan satu dosis. Diperkirakan baha vaksin DENV hidup yang dilemahkan dapat diproduksi dengan biaya yang terjangkau sehingga ook untuk dikembangkan di negara berke mbang. 1 5andidat vaksin DENV hidup yang dilemahkan harus dilemahkan untuk nyamuk serta manusia pula sehingga menegah terjadinya penularan setelah vaksinasi. 'train vaksin harus stabil seara genetik sehingga menghindari kembalinya virus menjadi tipe liar. )leh karena itu stabilitas genetik virus harus dipantau sepanjang pembuatan. 7antangan utama pengembangan vaksin hidup yang dilemahkan untuk DENV ini salah satunya adalah kemampuan vaksin untuk menginduksi respon imun yang seimbang untuk semua serotype virus Dengue dan harus ukup dilemahkan sehingga tidak menimbulkan gejala demam dengue. 1
Vaksin %ive !himeric Virus 'alah satu vaksin dengue yang sedang dikembangkan oleh 'anofi %asteur. Vaksin ini merupakan gabungan dari # virus !himeric dan vaksin virus yello& 'ever yang dilemahkan. %ada vaksin ini protein struktural (pr, dan E$ setiap serotipe virus dengue dikombinasi dengan vaksin virus yello& 'ever . ,aka dari itu virus dapat bereplikasi menggunakan protein non-struktural dari yello& 'ever dan proteksi terhadap virus dengue dapat diinduksi dengan adanya protein struktural virus dengue. 18
!.8.! Vaksin nactivated Virus Vaksinasi dengan vaksin DENV yang telah dimatikan menginduksi respon imun yang seimbang tanpa gangguan virus yang dapat terjadi dengan vaksin hidup yang dilemahkan. 'elain itu dengan vaksin virus yang inaktif tidak ada risiko replikasi virus atau pengembalian menjadi virus tipe liar yang dapat terjadi 23
dengan vaksin virus hidup. Namun vaksin DENV yang inaktif hanya berisi 4 , E dan protein N'1. 9al ini membuat respon imun menjadi spesifik hanya terhadap protein ini dan tidak ada respon terhadap protein non-struktural lainnya. Vaksin inaktif kurang efektif dibanding vaksin hidup yang dilemahkan dalam mendorong kekebalan yang tahan lama. 'eperti vaksin inaktif lain dibutuhkan beberapa dosis vaksin dan adjuvant untuk mengoptimalkan imunogenisitas yang dihasilkan. 1 !.8." Vaksin %lasma DN* 5andidat vaksin berupa asam nukleat telah dikembangkan dan dievaluasi untuk beberapa jenis flavivirus termasuk DENV. Vaksin DN* ini terdiri atas protein strutural berupa pr, dan protein E. %otensi dari kandidat vaksin ini adalah adanya potensi vektor untuk menghasilkan virus yang tidak memiliki partikel subviral in vivo. ,eskipun antigen partikulat mungkin memiliki tingkat immunogenitas yang baik tetapi protein amplop partikel subviral berbeda dari virion sepenuhnya yang dapat menyebabkan penyakit. Vaksin asam nukleat dapat diproduksi menggunakan metode ekonomis dan relatif mudah. 'elanjutnya urutan konstruksi vaksin dapat dengan mudah disesuaikan untuk memasukkan strain virus yang berbeda atau untuk mengubah presentasi epitop yang dikenali oleh antibodi. 18
BAB III KEI0PULAN -
Demam dengue merupakan suatu penyakit virus yang ditularkan melalui gigitan nyamuk dan ditandai dengan triad dengue berupa demam yang mendadak tinggi ruam
-
dan nyeri kepala. Virus dengue mempunyai # serotipe yang ditularkan melalui nyamuk Aedes. Infeksi
primer tehadap 1 serotipe memberikan kekebalan seumur hidup Indonesia memiliki angka kejadian infeksi dengue yang sangat tinggi Infeksi dengue menunjukkan spektrum gejala yang bervariasi dari asimpotomatis -
hingga berakibat fatal &elum ditemukan obat khusus untuk infeksi dengue. 7erapi suportif serta tarapi airan
-
merupakan terapi utama yang diberikan pada pasien dengan infeksi virus dengur. 'aat ini sedang dikembangkan " jenis vaksin Dengue yakni vaksin live attenuated vaksin inactivated virus dan vaksin plasma DN*
24
DA)TA+ PUTAKA
1.
0ajapakse ' 0odrigo 4 0ajapakse *. 7reatment of dengue fever. Infet Drug 0esist. !1! ul !"M+<1"O1!.
!.
5aryanti ,0 Aiteraal 4'%, 5usriastuti 0 9adinegoro '0 0overs ,, 9eesterbeek 9 et al. 7he hanging inidene of Dengue 9aemorrhagi 6ever in Indonesia< a #+-year registry-based analysis. &,4 Infet Dis. !1# ul !2M1#(1$<#1!.
".
Dengue fever Internet. ,ediineNet. ited !1# De 1. *vailable from< http
#.
,iller N. 0eent %rogress in dengue vaine researh and development. 4urr)pinion ,ol 7her. !1M1!<"1O.
+.
,urrel ' et al. 0evie of dengue virus and the development of a Vaine. &iotehnol *dv. !11M!8
2.
,onika ' et al. *dvanes in the development of vaines for dengue fever. Dovepress. !1!M!<1O1#.
/.
;ouisa , et al. 0evised 3uidelines on 6luid management of dengue fever and dengue 9emorrhagi 6ever. %%'. !1!M(#$<1O!!.
.
:9) Q Impat of Dengue Internet. :9). ited !1# De /. *vailable from< http
8.
,artina &EE 5oraka % )sterhaus *D,E. Dengue Virus %athogenesis< an Integrated Vie. 4lin ,irobiol 0ev. !8 )t 1M!!(#$<+2#O1.
1. 'ellahea 59. %athogenesis of Dengue 9aemorrhagi 6ever and Its Impat on 4ase ,anagement. Int 'h 0es Not. !1! )t !1M!1"
25
1!. :ills & et al. 4omparison of three fluid solutions for resusitation in dengue shok syndrome. N Engl ,ed. !+M"+"<//O8. 1". 'E*0) Q 4omprehensive 3uidelines for %revention and 4ontrol of Dengue and Dengue 9aemorrhagi 6ever Internet. 'E*0). ited !1# De 12. *vailable from< http
26
