1
BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang belum I.2 Perumusan Masalah
a. b. c. d. e. f. g.
Apa Apa defin definisi isi dar darii atresi atresiaa bilier bilier?? Bagaimana epidemiologi atresia bilier di dunia? Apa Apa etiol etiolog ogii dari dari atres atresia ia bilie bilier? r? Bagaim Bagaimana ana patof patofisio isiolog logii dari atresi atresiaa bilier? bilier? Apa saja klasifi klasifikas kasii dari dari atresi atresiaa bilie bilier? r? Bagaim Bagaimana ana gamb gambaran aran klinis klinis dari dari atresia atresia bilier? bilier? Apa saja saja pemeriksaan pemeriksaan penunjang penunjang atresia atresia bilier bilier dan bagaimana bagaimana gambaran gambaran
radiologisnya? h. Bagaim Bagaimana ana penata penatalak laksana sanaan an atresi atresiaa bilier? bilier? I.3 Tujuan belum I.3.1 Tu Tujuan juan Umum belum I.3.2 Tu Tujuan juan husus
a. b. c. d. e. f. g.
Mengeta Mengetahui hui defini definisi si dari dari atresia atresia bilier bilier Mengetahui epidemiologi atresia bilier di dunia Mengeta Mengetahui hui etiolog etiologii dari dari atresi atresiaa bilie bilier r Mengeta Mengetahui hui pato patofisi fisiolo ologi gi dari dari atresia atresia bilier bilier Mengeta Mengetahui hui klasifi klasifikas kasii dari dari atresia atresia bilier bilier Mengeta Mengetahui hui gambar gambaran an klin klinis is dari dari atres atresia ia bilie bilier r Mengetahui Mengetahui pemeriksaan pemeriksaan penunjang penunjang atresia atresia bilier bilier dan dan gambaran gambaran
radiologisnya h. Mengeta Mengetahui hui penat penatalak alaksan sanaan aan atresi atresiaa bilier bilier
I.! Man"aat I.!.1 Man"aat Te Te#r$t$s #r$t$s
Diha Dihara rapk pkan an dapa dapatt
meni mening ngka katk tkan an ilmu ilmu
peng penget etah ahua uan n
meng mengen enai ai ilmu ilmu
Radiologi khususnya yang berhubungan dengan Atresia Billier, sehingga terbuka
2
bagi para ilmuwan untuk memperdalam telaah pustaka maupun penilitian lebih lanjut.
3
BAB II TIN%AUAN PU&TAA
II.1 Basic Science II.1.1 Anat#m$ belum II.1.2 '$s$#l#g$ B$l$rub$n II.1.2.1 Pembentukan B$l$rub$n
Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi reduksi. !angkah oksidasi yang pertama adalah bili"erdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan en#im heme oksigenase yaitu en#im yang sebagian besar terdapat pada sel hati, dan organ lain. $ada reaksi tersebut juga terbentuk besi yang digunakan kembali untuk pembentukan hemoglobin dan karbon monoksida %&'( yang dieksresikan ke dalam paru. Bili"erdin bersifat larut dalam air dan secara cepat akan diubah menjadi bilirubin oleh en#im bili"erdin reduktase. Berbeda dengan bili"erdin, bilirubin bersifat lipofilik dan dengan hidrogen serta pada p) normal bersifat tidak larut. *ika tubuh akan mengekskresikannya diperlukan mekanisme transport dan eliminasi bilirubin. $ada bayi baru lahir, sekitar +- produksi biilirubin berasal dari katabolisme
heme dari eritrosit sirkulasi. atu gram hemoglobin akan
menghasilkan /0 mg bilirubin dan sisanya %1-( disebut early labelled bilirubin yang berasal dari pelepasan hemoglobin karena eritropoiesis yang tidak efektif di dalam sumsum tulang, jaringan yang mengandung protein heme %mioglobin, sitokrom, katalase, peroksidase( dan heme bebas. Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 234 mg5kgBB5hari, sedangkan orang dewasa sekitar /0 mg5kgBB.hari. $eningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan masa hidup eritrosit bayi lebih pendek %+464 hari( dibanding dengan orang dewasa %314 hari(, peningkatan degradasi heme , turn over sitokrom yang meningkat dan juga reabsorbsi bilirubin dari usus yang meningkat %sirkulasi enterohepatik(.
4
II.1.2.2 Trans(#rtas$ B$l$rub$n
$embentukan
bilirubin
yang
terjadi
di
sistem
retikuloendotelial,
selanjutnya dilepaskan ke sirkuasi yang akan berikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendah dan kapasitas ikatan molar yang kurang. Bilirubin yang terikat pada albumin ini merupakan #at non polar dan tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasi ke sel hepar. Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki sistem saraf pusat dan bersifat non toksik.elain itu, albumin juga mempunyai afinitas yang tinggi terhadap obat obatan yang bersifat asam seperti penisilin dan sulfonamid. 'batobatan tersebut akan menempati tempat utama perlekatan albumin untuk bilirubin sehingga bersifat kompetitor serta dapat pula melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin. 'batobatan yang dapat melepaskan ikatan bilirubinalbumin dengan cara menurunkan afinitas albumin adalah digoksin, gentamisin dan furosemid. $ada Bayi 7urang Bulan ikatan bilirubin akan lebih lemah yang umumnya merupakan komplikasi dari hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemi, asidosis, hipotermia, dan septikemia. )al tersebut tentunya akan mengakibatkan peningkatan
jumlah
bilirubin
bebas
dan
beresiko
pula
untuk
keadaan
nerotoksisitas oleh bilirubin. II.1.2.3 Asu(an B$l$rub$n
$ada saat kompleks bilirubinalbumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin terikat ke reseptor permukaan sel. 7emudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin %protein 8(, mungkin juga dengan protein ikatan sitosolik lainnya. 7eseimbangan antara jumlah bilirubin yang masuk ke sirkulasi, dari sintesis de no"o, resirkulasi enterohepatik, perpindahan bilirubin antar jaringan, pengambilan bilirubin oleh sel hati dan konjugasi bilirubin akan menentukan konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi dalam serum, baik pada keadaan normal ataupun tidak normal. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin tak terkonjugasi akan
berpengaruh
terhadap
pembentukan
ikterus
fisiologis.
$enelitian
menunjukkan hal ini terjadi karena adanya defisiensi ligandin, tetapi hal itu tidak begitu penting dibandingkan dengan defisiensi konjugasi bilirubin dalam
5
menghambat transfer bilirubin dari darah ke empedu slama /0 hari pertama kehidupan. 9alaupun demikian defisiensi ambilan ini dapat menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi ringan pada minggu kedua kehidupan saat konjugasi bilirubin hepatik mencapai kecepatan normal yang sama dengan orang dewasa. II.1.2.! #njugas$ B$l$rub$n
Bilirubin tak terkonjugasi dikon"ersikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan en#im uridine diphosphate glucuronyl transferase.7atalisa oleh en#im ini akan merubah formasi menjadi bilirubin monoglukuronida yang selanjutnya akan dikonjugasi menjadi bilirubin diglukuronida. Bilirubin ini kemudian dieksresikan ke dalam kanalikulus empedu. edangkan satu molekul bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya. $ada keadaan peningkatan beban bilirubin yang dihantarkan ke hati akan terjadi retensi bilirubin tak terkonjugasi seperti halnya pada keadaan hemolisis kronik yang berat pigmen yang tertahan adalah bilirubin monoglukuronida. $enelitian in "itro tentang en#im :D;$<< pada bayi baru lahir didapatkan defisiensi aktifitas en#im, tetapi setelah 10 jam kehidupan, aktifitas en#im ini meningkat melebihi bilirubin yang masuk ke hati sehingga konsentrasi bilirubin serum akan menurun. 7apasitas total konjugasi akan sama dengan orang dewasa pada hari ke 0 kehidupan. $ada peroide bayi baru lahir, konjugasi monoglukuronida merupakan konjugat pigmen empedu lebih dominan. II.1.2.) Ekskres$ B$l$rub$n
etelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feses. $roses ekskresinya sendiri merupakan proses yang memerlukan energi. etelah berada adalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali jika dikon"ersikan kembali menjadi bentuk tidak
terkonjugasi oleh en#im
beta guluronidase yang
terdapat dalam
usus.Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi kembali disebut siklus enterohepatik.
6
peran
kontribusi
sirkulasi
enterohepatik
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi pada bayi baru lahir.
pada
keadaan
7
8
II.2 Atres$a B$l$er II.2.1 De"$n$s$
$roses inflamasi berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan progresif pada duktus bilier ekstrahepatik sehingga menyebabkan hambatan aliran empedu. *adi, atresia bilier adalah tidak adanya atau kecilnya lumen pada sebagian atau keseluruhan traktus bilier ekstrahepatik yang menyebabkan hambatan aliran empedu.Akibatnya di dalam hati dan darah terjadi penumpukan garam empedu dan peningkatan bilirubin direk. II.2.2 E($*em$#l#g$
Atresia bilier merupakan penyebab tersering kolestasis pada bayi dengan pre"alensi berkisar antara 3=2444 %di Asia( > 3= 32.444 %di ropa( kelahiran hidup, ditandai dengan obstruksi total aliran empedu karena destruksi atau hilangnya sebagian atau keseluruhan duktus ekstrahepatik yang terjadi dalam / bulan pertama. @nsidens atresia biller adalah 3534.444 sampai 3530.444 kelahiran hidup. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak lakilaki 3,0 = 3. II.2.3 Et$#l#g$
tiologi atresia biliaris sampai sekarang masih belum diketahui. Adanya proses inflamasi yang mengakibatkan terjadinya destruksi duktus biliaris ekstrahepatik memunculkan kemungkinan infeksi sebagai penyebab atresia bilier. ebagian ahli menyatakan bahwa faktor genetik ikut berperan, dengan adanya kelainan kromosom trisomi 3+,32 dan 13 serta terdapatnya anomali organ pada 34 > /4- kasus atresia bilier. amun, sebagian besar penulis berpendapat bahwa atresia bilier adalah akibat proses inflamasi yang merusak duktus bilier, bisa karena infeksi atau iskemi. Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan antara atresia bilier dengan infeksi "irus seperti rota"irus &, &MC, Rubella, Reo"irus tipe /. II.2.! Pat#"$s$#l#g$
$atofiologi atresia bilier masih belum diketahui dengan pasti. Berdasarkan gambaran histopatologik diketahui bahwa atresia bilier terjadi karena proses inflamasi berkepanjangan yang menyebabkan duktus bilier ekstrahepatik mengalami kerusakan secara progresif. $ada keadaan lanjut proses inflamasi
9
menyebar ke duktus bilier intrahepatik sehingga akan mengalami kerusakan yang progresif pula. II.2.) las$"$kas$
Ada 1 tipe atresia biliaris = a.
= atresia duktus biliaris komunis, segmen proksimal paten
b.
= obliterasi duktus hepatikus komunis %duktus biliaris komunis,
duktus sistikus, "esica "elea normal( c.
= obliterasi duktus bilierkomunis, duktus hepatikus komunis,
duktus sistikus. 7andung empedu normal. d.
= obliterasi pada semua sistem duktus bilier ekstrahepatik sampai
ke hilus. II.2.+ ,ambaran l$n$s
Atresia bilier lebih sering ditemukan pada bayi perempuan, lahir dengan berat lahir normal dan cukup bulan, serta pertumbuhan normal pada awal terjadinya penyakit. $ada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hepatomegali, splenomegali, ascites, dan apabila sudah lanjut dapat dijumpai gagal tumbuh, pruritus, dan koagulopati tandatanda sirosis lain dapat ditemukan apabila penyakit sudah sampai tahap lanjut. ;ejala dan tanda klinis utama kolestasis neonatal adalah ikterus, tinja akolik, dan urin yang berwarna gelap.amun tidak ada satupun gejala atau tanda klinik yang
10
patognomonik untuk atresia bilier.7eadaan umum bayi biasanya baik.@kterus bisa terlihat sejak lahir atau tampak jelas pada minggu ke /.7olestasis ekstrahepatik hampir selalu menyebabkan tinja yang akolik.ebagai upaya penjaring kasar tahap pertama dianjurkan melakukan pengumpulan tinja / porsi.Bila selama beberapa hari ketiga porsi tinja tetap akolik, maka kemungkinan besar diagnosis nya adalah kolestasis ekstrahepatik.edangkan pada kolestasis intrahepatik warna tinja dempul berfluktuasi pada pemeriksaan tinja / porsi. II.2.- Pemer$ksaan (enunjang DITAMBAH ,AMBA/AN /ADI0L0,I&
Belum ada satupun pemeriksaan penunjang yang dapat sepenuhnya diandalkan untuk membedakan antara koelstasis ekstrahepatik dan intahepatik. ecara garis besar pemeriksaan dapat dibagi menjadi / kelompok yaitu pemeriksaan = a. !aboratorium rutin dan khusus untuk menentukan etiologi dan mengetahui fungsi hati %darah urin tinja(. b. $encitraan untuk menentukan patensi saluran empedu dan menilai parenkim hati. c. Biopsi hati bila pemeriksaan lain belum dapat menunjang diagnosis atresia bilier. $endekatan sistematis terhadap bayi yang ikterus berkepanjangan dapat membantu menegakkan diagnosis atresia bilier dalam tahap awal. $emeriksaan laboratorium menunjukkan hiperbilirubinemia direk, serta peningkatan kadar serum transaminase, fosfatase alkali, dan gamma glutamil transpeptidase. :; abdomen menunjukkan kandung empedu yang kecil atau tidak ada sama sekali. Adanya tanda triangular cord %area ekogenik di porta hepatis( sangat sensiti"e menunjukkan adanya atresia bilier. Apabila :; belum dapat menegakkan diagnosis dapat dilakukan skintigrafi hepatobilier untuk melihat patensi duktus biliaris ekstrahepatal.ksresi isotop kedalam duodenum menyingkirkan diagnosis atresia bilier.Apabila pemeriksaan radiologis belum dapat menegakkan diagnosis, biopsy hati perkutan dapat menegakkan diagnosis 606+- kasus. ;ambaran klasik berupa proliferasi duktus bilier, bile plug, portal track edema dan fibrosis. Biopsy hati yang dilakukan pada awal terjadinya penyakit %kurang dari minggu( kadang belum dapat menegakkan diagnosis sehingga harus dilakukan biopsy
11
ulang.*ika diagnosis juga belum dapat ditegakkan harus dilakukan laparotomi eksplorasidan kolangiografi intraoperatif. II.2. Tatalaksana
elama e"aluasi pasien dapat diberi = a.
7 F >A<$>ase %menginduksi aliran empedu(. b( 7olestiramin 3 gram5kgBB5hari dibagi dosis atau sesuai jadwal pemberian susu. 7olestiramin memotong siklus entero)epatic asam empedu sekunder. 1. Melindungi hati dari #at toksik, dengan memberikan = a( Asam ursodeoksikolat, />34 mg5kgBB5hari, dibagi / dosis, per oral. Asam ursodeoksikolat mempunyai daya ikat kompetitif terhadap asam litokolat yang hepatotoksik. b.
12
/.
13
E&IMPULAN
14
DA'TA/ PU&TAA 3. holeh 7osim M, 8unanto A, Dewi R, dkk. Buku Ajar eonatologi disi pertama. 1431. *akarta = @DA@ 1. jamsuhidajat dan 9im de *ong. aluran mpedu dan )ati. Dalam= BukuAjar @lmu Bedah. disi ke1. *akarta = ;&. 144 hlm 0. /. :77 ;astrohepatologi @DA@. Modul $elatihan 7olestasis. 1446. *akarta = @DA@ 0. D@
