Recuperarea umărului-1

Recuperarea umărului

Cel mai frecvent diagnostic care se întâlneşte în durerea localizată la umăr este cel de periatrită scapulo-humerală şi se poate afirma că, de multe ori, se face abuz de acest diagnostic. Acesta este motivul pentru care doresc să subliniez că înaintea aplicării oricărui tratament fizical-kinetic este necesară o examinare foarte atentă a bolnavului şi stabilirea diagnosticului pozitiv pe baza substratului etio-patogenetic exact determinat. Periatria scapulo-humerală este clasificată în mod obişnuit în următoarele trei forme clinice: umăr dureros simplu, umăr mixt şi umăr blocat. Se mai poate adăuga şi umărul pseudo-paralitic, dar acesta face obiectul tratamentului doar după rezolvarea chirurgicală a integrităţii tendoanelor. În umărul dureros simplu, durerea este datorată procesului inflamator localizat, de cele mai multe ori, în tendoanele muşchilor care contribuie la formarea aşa numitului „coif al rotatorilor”, cu sau fără cointeresarea bursei subacromiodeltoidiene. În general, se poate admite ca la vârsta medie, indiferent de utilizarea excesivă sau nu a braţului, coiful rotatorilor este întotdeauna mai mult sau mai puţin deteriorat. Această uzură normală este favorizată de unele activităţi profesionale sau nu (o postură anormală în cifoza dorsală cu proiecţia anterioară a umerilor) traumatisme locale sau microtraumatisme repetate. Nu de puţine ori, vedem că în lipsa tuturor cauzelor enumerate, apariţia durerii poate fi datorată numai unei stări psihice particulare caracterizată de anxietate, depresie. Organismul se opune acestor modificări morfologice ce se petrec în tendon, prin mecanismele reparatorii obişnuite (cicatrizare cu / fără calcifiere) atâta timp cât calcifierea rămâne localizată strict intratendinos şi această cicatrice nu este supusă nici unei tensiuni suplimentare, umărul este mobil şi nedureros. Oricând este posibilă o creştere a tensiunii tendonului sau un traumatism, chiar minor, care declanşează durerea şi chiar impotenţa funcţională. Uneori, datorită condiţiilor anatomice, poate fi cointeresată şi bursa, ceea ce duce automat la agravarea tabloului clinic.

Diagnosticul este relativ simplu. Prima manifestare ce apare este durerea de intensitate variabilă şi este prezent „arcul dureros”. Durerea este localizată iniţial la nivelul trochiterului şi a cromionului. Urmează limitarea antalgică a mişcării de abducţie, dar pot fi limitate şi antepulsia ca şi rotaţiile. De o însemnătate particulară pentru recuperator este cunoaşterea evoluţiei naturale a bolii. De foarte multe ori, repaosul articular este suficient pentru ca întreaga simptomantologie să dispară. În cazul dendinitelor recidivante, tendonul se fragilizează şi se poate rupe parţial, astfel că tot conţinutul intratendinos (o masa păstoasă) se evacuează în spaţiul subdeltoidian sau chiar în bursa subacromio-deltoidiană. Din acest moment, durerea devine mai intensă şi îşi pierde caracterul pur mecanic, devenind permanentă cu exacerbare nocturnă. Orice mişcare în articulaţia scapulo-humerală devine imposibilă datorită durerii şi a contracturii mus-culare ref. Dacă migrarea materialului inflamator intratendinos se face înspre partea inferioară şi exterioară a bursei, durerea va fi resimţită mai jos, la nivelul „V”-ului deltoidian. Tratamentul fizical-kinetic va urma exact fazele evolutive ale procesului patologic. În perioada acută se imobilizează tot umărul printr-o eşarfă care menţine braţul lipit de trunchi. Crioterapia locală este utilă pentru blocarea inflamaţiei şi implicit a durerii. Trebuie să se acorde o deosebită atenţie duratei de imobilizare totală a umărului, deoarece aceasta întreţine ischemia locală, depozitele metabolice şi edemul ţesuturilor, hipotrofia musculaturii regionale şi, în final, retracţia capsulară. Efectele negative ale imobilizării se contracarează prin exerciţii terapeutice active, ce se încep încă din primele 6 zile de la debutul bolii, sub protecţia unor proceduri antalgice si antiinflamatorii (crioterapie, electroterapie antalgică). Trebuie menţionat că, pentru a nu agrava situaţia locală, acesterciţii fizice trebuie să evite atât mişcarea de abducţie cât si pe aceea de antepulsie. În această etapă, cele mai indicate sunt exerciţiile Codman,exerciţii pendulare, ce mobilizează pasiv articulaţia gleno-humerală printr-o manevră simplă, posibil de efectuat şi acasă. Pe măsură ce durerea scade în intensitate, se poate renunţa la crioterapie în favoarea unor proceduri de încălzire blândă a ţesuturilor prin cataplasme umede, diatermie cu unde scurte şi

se pot institui tratamente antalgice şi excitomotorii, utilizând curenţii interferen-ţiari. Ultrasonoterapia, sau mai bine ultrasonoforeza cu hidrocortizon, contribuie la eliminarea restului de inflamaţie. Din acest moment, din punct de vedere clinic ne aflăm la o răspântie, fie că întreaga simptomatologie dispare şi bolnavul reintră în viaţa socioprofesională normală, fie persistă o jenă dureroasă şi un grad de redoare care ne plasează în tabloul clinic al umărului mixt ce trebuie tratat în continuare. Deoarece durerea resimţită de bolnav în timpul mişcării de adbucţie a braţului este atribuită compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor, între humerus şi liga-mentul acromiocoracoidian, orice mişcare de abducţie se va asocia cu o rotaţie externă a braţului, manevră prin care trochiterul se deplasează spre înapoi şi se degajează astfel acromionul. Aşadar, rotaţia externă a braţului este cheia care permite performarea unei abducţii complete şi indolore. Antepulsia diminuează probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor, cu condiţia ca să fie asociată unei tracţiuni în jos a braţului (astfel se coboară capul humeral). Kinetoterapia joacă rolul principal în tratamentul umărului mixt care, în afară de durere, este dominat de redoarea articulară. Deşi se foloseşte toată gama de cu-renţi terapeutici, masajul, termoterapia locală, tratamentul umărului mixt se poate reduce la două cuvinte:rciţiul activ. Ca regulă generală, atenţie la eliminarea compensărilor pe care bolnavul le găseşte spontan, senzaţia de jenă dureroasă (inevitabilă), nu trebuie să depăşească această limită, iar rezistenţa opusă mişcării să fie crescută lent, progresiv. : din decubit dorsal, coatele lipite de corp, flectate la 90 de grade. Se efectuează o rotaţie externă activă şi pasivă. Se poate aplica rezistenţă când amplitudinea mişcării o permite. Acestrciţiu din ortostatism cu spatele la perete. : acelaşi ca în primulrciţiu, cu asocierea unei abducţii progresive : mâinile încrucişate la ceafă, bolnavul fiind în decubit dorsal, se duc coatele înspre înapoi, spre sol, sau spre perete, când se lucrează din ortostatism. Kinetoterapeutul opune o rezistenţă moderată.

: în ortostatism cu faţa la perete în colţul sălii. Mâinile la nivelul taliei, capul înclinat înainte. Urcă mâinile pe perete, păstrând aceeaşi distanţă între ele, până când braţele ajung perfect întinse. Atenţie la rectitudinea coloanei vertebrale. : în faţa unei bare fixă, situată la nivelul feţei, se prinde cu mâinile de ea şi flectează genunchii. La sfârşitulrciţiului, bara trebuie să se afle deasupra şi îndărătul capului. : la fel ca mai sus, dar cu un baston ţinut deasupra capului cu 2 mâini. Se duce bastonul cu braţele întinse în spatele capului. : bastonul este ţinut longitudinal la spate. Braţul bolnav ţine de jos, cel sănătos de sus. Braţul sănătos ridică bastonul şi astfel se ridică braţul bolnav în mod pasiv. Acestrciţiu întinde partea anterioară a capsulei şi rotatorii externi. : cu mâinile la spate, sprijinit de masă. Se efectuează genoflecţiuni din ce în ce mai ample.

Recuperarea în osteoporoză

Osteoporoza, entitate în cadrul tulburărilor osteopenice ale osului, este definită astăzi ca “reducerea de masă osoasă, conducând la o fragilitate osoasă crescută şi cu risc crescut de fracturi”. În SUA se consideră că osteoporoza stă la baza a 1.300.000 de fracturi anual (mai ales femei după menopauză). Deperdiţia de calciu (Ca), odată cu vârsta, este normală, “fiziologică”. De la naştere începând, când scheletul nou-născutului are 25 g Ca, organismul uman câştigă mereu spre adolescenţă (când atinge 1.000 - 1.300 g) menţinând un vârf calcic până spre 35 de ani, moment de când organismul intră pe panta pierderilor continue de Ca, cu o rată de 0,5% pe an, pentru ca la femei, odată cu intrarea în menopauză, această rată să salte brusc la 2-2,5%. În acest fel, între 40 şi 70 de ani, bărbaţii pierd cca 15-25% din masa osoasă, iar femeile cca 40%. Pierderile vor continua şi după 70 de ani. În afară de această pierdere de Ca în raport cu vârsta, sunt consideraţi factori de risc pentru osteoporoză următoarele condiţii:



nivelul maxim de os acumulat până în decada a 3-a - 4-a de viaţă. Acest “capital’ osos este el însuşi în funcţie de: amprenta genetică, sex, alimentaţie, activitate fizică, rasă, etc.



modificări endocrine (menopauza)



ereditate (familii de osteoporotici)



perioade lungi de denutriţie (prizonierat, închisori, sărăcie, etc)



fumatul



alcool excesiv



sedentarismul



osteoporozele secundare (vezi mai jos).

Osteoporoza primară este de două feluri: 1. Osteoporoza de menopauză (tip 1) care atinge în special osul trabecular. Menopauza prin deficitul de estrogen determină o deperdiţie de Ca aproape de 3 ori mai mare ca cea corespunzătoare vârstei. Se ştie că estrogenul inhibă resorbţia accelerată de os în turnoverul osos. Lipsa estrogenului creşte deci pierderea de os, ceea ce va scădea parathormonul ce perturbă absorbţia intestinală a calciului . Osteoporoza tip 1 (numită şi trabeculară) determină o scădere cu 30-50% a volumului trabeculelor făcându-le extrem de fragile, de unde uşurinţa cu care fracturează. Corpul vertebral este mplul tipic pentru pericolul de fractură în cadrul acestei osteoporoze. 2. Osteoporoza senilă (tip II, sau corticală) este osteoporoza care atinge ambele , ceva mai tardivă (70-75 de ani în sus), afectând şi osul trabecular şi pe cel cortical.mplul acestei osteoporoze este fractura de col femural. Mecanismul acestei osteoporoze este bătrâneţea si hiper-paratiroidismul secundar datorat scăderii hidroxilării. Sub raport clinic, osteoporoza este o boală asimptomatică până la apariţia fracturilor. Osul nu devine dureros decât odată cu intersarea periostului în momentul fracturii. Durerea tardivă este dată de structurile ţesutului moale (ligamente, tendoane, muşchi) ţinute în tensiune de deposturarea determinată de fracturi ca în cifoza senilă, produse prin tasările vertebrelor din osteoporoză.

Când vorbim de “recuperare în osteoporoză”, de fapt, se înţeleg două aspecte. Unul este cel al perseverenţei sau (şi) tratamentului osteoporozei la bătrâni şi altul este cel al asistenţei medicale a suferinţei coloanei vertebrale osteoporozate. Teoretic (dar şi practic), osteoporoza poate fi astăzi combătută printr-un complex de măsuri, aplicabil pe termen lung, format din următoarele elemente: a)

Balanţa calcică pozitivă este un element de prim ordin. Ea este de fapt rezultatul a doi factori: absorbţia intestinală şi eliminarea urinară a calciului. Absorbţia calciului este influenţată de unele stări patologice (intestinale, diabet, stări edematoase, etc.) dar şi de factori nutriţionali care pot fi controlaţi.

-

inhibă absorbţia Ca: ac. fitic, grăsimile, alcoolul, excesul de fluor şi oxalat, raportul Ca/P sub 1;

-

favorizează absorbţia: hidraţii de carbon (lactoza), fosfaţii, vitamina D, aportul calcic crescut.

Eliminarea urinară a Ca este în relaţie cu încărcarea de Na, este influenţată de vârstă şi de menopauză. Aportul proteic are un rol important în bilanţul calciului. Excesul de proteine poate creşte eliminarea urinară a Ca şi să scadă masa osoasă. Dar şi un aport proteic insuficient scade masa osului. După fracturi este deosebit de indicat să se crească proteinele şi Ca. Datele de mai sus despre balanţa calcică vor da posibilitatea medicului să recomande o alimentaţie cât mai favorabilă unei balanţe pozitive. b)

Aportul suplimentar de Ca. Foarte discutat dacă este realmente eficient sau dacă nu este chiar periculos la vârstnici. Astăzi se pare că lucrurile s-au schimbat definitiv în favoarea administrării de Ca.

Astfel, la femeia în postmenopauză, se recomandă 800 mg Ca/zi pentru a scădea deperdiţia de os. Teoretic, administrarea de Ca ar trebui condusă după valorile de Ca urinar, devenind obligatorie dacă în urina pe 24 de ore se dozează sub 1 mg pe kilocorp Ca. Suplimentarea per os de Ca (plus vitamina D) trebuie să menţină în urină 2-3 mg Ca/24 ore per kilocorp, pentru a asigura profilaxia osteoporozei.

c)

Hormonii de estrogen şi progesteronul. Pentru substituţia hormonilor în postmenopauză, se utilizează estrogeni conjugaţi (naturali). Estrogenii se asociază cu progesteron după unele scheme terapeutice.

Substituţia se începe imediat postmenopauzei sau la 5 ani de la menopauză daca se constată o scădere a densităţii osoase. Trebuie reţinut însă că în primii ani postmenopauză, pierderile de os sunt foarte rapide, deci este de preferat să se înceapă precoce substituţia hormonală. Ea trebuie continuata mulţi ani: 15-30. d)

Calcitonina. Acest hormon polipeptidic inhibă resorbţia osoasă, activitatea osteoclastelor.

Pentru a preveni osteoporoza de menopauză trebuie începută administrarea foarte precoce, chiar în perioada premenopauză. Pentru osteoporoza senilă, peste 70 de ani, se pare că nu are efect. Există foarte multe scheme terapeutice. Ne permitem să recomandăm o schemă franceză: 50 u calcitonină zilnic, timp de 5 zile, pauză 3 săptămâni şi se reia. Cât timp? Greu de precizat, în tot cazul ani de zile. Se asociază cu calciu şi fosfaţi. e)

Difosfaţii (bisfosfonaţii). Blochează acţiunea factorilor care stimulează resorbţia osoasă. Au o acţiune prelungită, mai ales pentru osteoporoza vertebrală. Efect deosebit de favorabil pentru osteoporoza de imobilizare, motiv pentru care le creşte indicaţia la vârstnici.

Ca schemă terapeutică: 400mg/zi -14 zile, apoi 11-13 săptămâni pauză şi se repetă. Durata 2-3 ani. Peste vârsta de 80 de ani, difosfonaţii nu mai sunt indicaţi. f)

Fluorul. Preparatele fluorurate ar stimula proliferarea osteoblastelor, dar atenţie la bătrâni, căci aceştia, având tulburări renale, există pericolul acumulării fluorului în organism, cu efecte toxice consecutive. Doza este de 21-23 mg Fl element/zi în asociere cu 1g Ca plus vitamina D. Daca creatinemia este crescutăa moderat (intre 11,5 mg) se va da ½ din doza de fluor.

g)

Vitamina D. La bătrâni, sinteza tegumentară nu poate fi luată în considerare. Se recomandă zilnic 400 u vit. D, mai ales în perioada sezonului rece. În prezenţa unui

hiperparatiroidism secundar al bătrânului, doza va fi dublată: 800 u/zi în asociere cu calciu. h) O serie de studii au arătat ca rciţiile fizice pentru tonifierea musculaturii paravertebrale,cutate cu perseverenţă zilnic, timp de cel puţin 3 luni, determină o creştere notabilă a densităţii osoase a coloanei vertebrale osteoporozate. În general, pentru a obţine rezultate pozitive, sunt necesarerciţii care determină presiuni de încărcare a structurilor osoase şi contracţii ritmice musculare.rcitarea, în acest fel a periostului, este un stimul pentru formarea de os. Programul fiziokinetic I osteoporoză va cuprinde :  

mersul pe jos, pedalatul la bicicleta mobilă sau fixă.



evitarea posturilor delordozanate, lombare şi cifozante dorsale.



evitarea aplecărilor înainte ale capului.



purtarea intermitent de lombostate înălţate (şi cu sprijin dorsal) în ortostatism şi mers. Atenţie la pericolul lombostatului de a accentua osteoporoza prin anihilarea contracţiei tonice posturare musculare a trunchiului. Acestea se combat prin purtarea intermitentă a lombostatului şi prin intensificarearciţiilor de tonifiere a musculaturii abdominale şi paravertebrale.



Dormitul pe pat tare, cu o pernă mică sub cap şi cu un sul sub sale.

Din cele de mai sus, trebuie concluzionat că osteoporoza este unul din principalii duşmani ai vârstei a treia şi că ea poate fi combătută dacă medicul îi va acorda din timp atenţia pe care o merită. O serie de studii au arătat cărciţiile fizice pentru tonifierea musculaturii paravertebrale,cutate cu perseverenţă zilnic, timp de cel puţin 3 luni, determină o creştere notabilă a densităţii osoase a coloanei vertebrale osteoporozate. În general, pentru a obţine rezultate pozitive, sunt necesarerciţii care determină presiuni de încărcare a structurilor osoase şi contracţii ritmice musculare.rcitarea în acest fel a periostului este un stimul pentru formarea de os. Programul fiziokinetic I osteoporoza va cuprinde:  

mersul pe jos, pedalatul la bicicleta mobilă sau fixă.



evitarea posturilor delordozanate lombare şi cifozante dorsale.



evitarea aplecărilor înainte ale capului.



purtarea intermitent de lombostate înălţate (şi cu sprijin dorsal) în ortostatism şi mers. Atenţie la pericolul lombostatului de a accentua osteoporoza prin anihilarea contracţiei tonice posturare musculare a trunchiului. Acestea se combat prin purtarea intermitentă a lombostatului şi prin intensificarearciţiilor de tonifiere a musculaturii abdominale şi paravertebrale.



Dormitul pe pat tare, cu o pernă mică sub cap şi cu un sul sub şale.

Din cele de mai sus, trebuie concluzionat că osteoporoza este unul din principalii duşmani ai vârstei a treia şi că ea poate fi combătută dacă medicul îi va acorda din timp atenţia pe care o merită. Coxartroza secundară instalată şi neoperată

Deşi coxartroza secundară trebuie considerată ca afecţiune ortopedo-chirurgicală, totuşi, în practica medicală întâlnim mai multe coxoze neoperate decât operate. Cauzele sunt multiple şi ţin atât de pacient, cât şi de medic. Coxartroză dreaptă Există, desigur, uneori contraindicaţii pt. practicarea unei intervenţii pe şold, care reprezintă o intervenţie laborioasă, cu durata de câteva ore, sângerândă. Contraindicaţia poate fi generală sau locală funcţională. Alteori, pierzându-se momentele favorabile pentru un anumit gen de intervenţii, se va temporiza cât se poate momentul artroplastiilor pentru persoanele relativ tinere. De cele mai multe ori, momentele oportune pentru intervenţiile precoce, funcţionale, se pierd datorită refuzului pacientului, dar şi datorită lipsei de fermitate a medicului de a-l trimite la ortopedulchirurg. Trebuie să recunoaştem că frecvenţa coxartrozelor secundare poate ridica şi probleme de capacitate disponibilă operatorie a puţinelor servicii de ortopedie pe care le avem şi care sunt realmente sufocate în ultimii ani de traumatologie. De asemenea, lipsa îndelungată a protezelor parţiale şi totale, au exclus de la intervenţie un număr foarte mare de coxotici. Din toate aceste motive, asistenţa “conservatoare” a coxartrozei secundare rămâne în practică, din nenorocire, pe prim plan, necesitând deci o aplicare cât mai corectă pentru a limita, pe cât posibil, suferinţa bolnavului. Această asistenţă se compune din următoarele componente: 1Reguli ale comportamentului clinic Se insistă asupra mersului care trebuie considerat ca “cel mai prostrciţiu pentru un coxopat”, aceasta pentru că se acreditează încă, în mod greşit, ideea ca mersul fereşte de anchiloză şoldul. Un al doilea element de bază al acestor reguli este purtarea pentru sprijin a

bastonului. Acesta se poartă în mâna opusă şoldului bolnav, înălţimea bastonului să nu oblige la o flectare a cotului peste 25 – 30 de grade. Bastonul se pune pe sol pe aceeaşi linie cu piciorul afectat. Un bun sprijin pe baston preia aprox. 40% din greutatea corporală. Considerând un individ de 80 kg. şi ştiind că, în momentul de sprijin pe membrul inferior afectat, presiunea pe capul femural poate ajunge la 400 – 480 kg. (de 5 – 6 ori greutatea corpului), iar în mers alert, alergare, urcat şi coborât, chiar mai mult, este uşor de imaginat ce descărcare importantă poate oferi bastonul, evitându-se distrugerea rapidă a cartilajului şi a osului subcondral. Evident, mersul pe bicicletă ar fi cel mai indicat, în plus oferind şi o mobilizare fără încărcare a şoldurilor. 2. Kinetoterapia S-a dovedit că aplicarea consecventă a unui program de gimnastică medicală poate ameliora starea funcţională a şoldului, crescând amplitudinea de mişcare şi forţa de contracţie a musculaturii stabilizatoare. Kinetotarapia însă nu va putea opri procesul de degradare condrală şi subcondrală articulară. Orientarea, ca şi eficienţa programului de kinetoterapie, se face în funcţie de stadiul clinico-anatomo-funcţional al bolii, ceea ce implică necesitatea testării funcţionale articulare (mobilitate şi forţă musculară), precum şi radiografia bazinului cu vizualitatea ambelor articulaţii coxofemurale. Descriem, în general, 3 stadii ale coxartrozei: a. Stadiul iniţial (SI): dureri în ortostatism şi la mers prelungit, “oboseală” musculoarticulară locală, reducerea amplitudinilor “de lux” ale şoldului; b. Stadiul evolutiv (SE): dureri şi în repaus, redoare articulară în zona amplitudinilor de utilizare curentă, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ; c. Stadiul final (SF): dureri intense, limitare marcată a mobilităţii până la anchiloză, atitudini vicioase ireductibile. Desigur că analiza stadiului clinico-funcţional o face medicul specialist recuperator şi tot el alcătuieşte pe această bază (ca şi pe elemente co generale sau/şi locoregionale) programul de recuperare medicală din care face parte, ca element principal, kinetoterapia. Medicul de familie trebuie să fie iniţiat în liniile mari ale acestui program pentru a putea controla continuitatea lui la domiciliu, precum şi pentru a putea răspunde unor solicitări şi întrebări ale bolnavilor. Componentele programului kinetic sunt: a. Posturile Coxartroza are tendinţa de a instala poziţii vicioase ale şoldului şi, în special, femurului şi rotaţia externă care agravează disfuncţionalitatea. Posturile au caracter preventiv în stadiul iniţial, sunt corectoare în stadiul evolutiv, dar devin inutile în stadiul final căci nu mai pot fi eficiente. Pentru evitarea flexumului:  decubitul ventral eventual cu un sac de nisip pe sacru şi o pernă mică sub genunchi;  decubit dorsal, o pernă sub fese, şoldul afectat întins (eventual cu sac de nisip pe coapsă), iar celălalt mult flectat (cu genunchiul la piept);



decubit dorsal la marginea patului lăsând membrul inferior să atârne jos din pat. Atenţie să nu se lordozeze lombar. Pentru evitarea rotaţiei externe:  şezând pe sol, genunchii flectaţi, picioarele aşezate cu talpa pe sol pe o linie în afara coapselor.  în poziţia de şezând pe scaun cu picioarele pe sol, se caută ca piciorul omonim şoldului coxotic să se afle cât mai în afara scaunului, genunchii fiind apropiaţi unul de altul.  Uneori, pentru noapte, pot fi folosiţi suporţi pentru picior şi gambă confecţionaţi din faşă ghipsată sau materiale termoplastice.  Aceşti suporţi, ca nişte jgheaburi-atele cu 2 susţinătoare laterale, obligă membrul inferior să rămână în poziţie anatomică (picior cu degete spre zenit), ceea ce blochează tendinţa de rotaţie externă (picior cu degete spre exterior). b. Tonifierea musculară Deosebit de importantă este tonifierea musculaturii abductoare a şoldului care este responsabilă pentru staţiunea unipodală, pentru mersul echilibrat, fără latero-flectări homolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu şi mic, ca şi tensorul fasciei lată reprezintă musculatura principală abductoare, respectiv latero- stabilizatoare. 

decubit hetero-lateral (şoldul afectat deasupra): membrele inferioare întinse, se ridică cât mai mult posibil membrul afectat, se menţine 3 – 4 secunde la nivelul maxim atins, apoi se coboară încet. Se repetă până la oboseală. În cazul în care forţa abductorilor permite, se adaugă o greutate (sac cu nisip), adecvată, pe gambă, la 1/3 distală a acesteia.  Contracţii izometrice: încercări de a realiza abducţia şoldului împotriva unei rezistenţe imobile. Tehnicarciţiilor de creştere a forţei abductorilor este desigur mai complexă si pacientul o învaţă în serviciile de fizioterapie şi recuperare, dar la bază rămâne tipul celor douărciţii de mai sus. La un coxotic, pe baza bilanţului muscular, este necesar, de obicei, să ne preocupăm şi de tonifierea musculaturii rotătoare intern, extensoare a şoldului şi extensoare a genunchiului. Nu este însă locul aici să complicam elementele de chimioterapie, care, oricum, pacientului îi sunt demonstrate la serviciul de specialitate din policlinică sau spital. c. Creşterea mobilităţii Deşi refacerea stabilităţii şoldului, prin tonifiere musculară, este obiectivul principal al recuperării în coxartroză, ameliorarea mobilităţii coxofemurale este dorită ca primă condiţie a refacerii funcţiei şoldului de către pacient. În stadiul iniţial, scopul este de a limita sau întârzia apariţia redorii articulare. În celelalte două stadii, scopul este de a recâştiga cât mai multe grade de mişcare. Sub raport funcţional, în ordine, interesează mai ales mişcarea de flexie-extensie, apoi abducţia şi rotaţia internă. Pe aceste mişcări va trebui să se concentreze programul derciţii al coxoticului.

        

decubit dorsal, se flectează şoldul cu şi fără flexie de genunchi, eventual cu ajutorul mâinilor se trage spre piept genunchiul din decubit dorsal se ridică trunchiul cu aplecarea acestuia deasupra coapselor, ceea ce forţează flexia din poziţia “4 labe” se apleacă înainte trunchiul, forţând flexia coxofemurală din decubit ventral (pe pat sau pe o masă cu bazinul la marginea mesei) secută extensii din şold, cu şi fără genunchi flectat la 90 grade. De preferat ca o persoană din familie să ajute această mişcare. Din decubit lateral secută flexii şi extensii forţate ale soldului de deasupra Din decubit dorsal, încercând să se imobilizeze bazinul, secută abducţii ample ale şoldului cu membrul inferior întins sau cu genunchiul flectat. Din decubit hetero-lateral se ridică cât mai sus (abducţii) membrul inferior afectat. Decubit dorsal sau din ortostatism se rotează intern picioarele (degetele să se “privească”) Decubit ventral, genunchiul omolog şoldului afectat va fi flectat la 90 grade. Se încearcă aplecarea în afara gambei (rotaţie internă în CF) sau spre interior (rotaţie externă în CF). De preferat ca aceste mişcări să fie ajutate de un membru al familiei

Desigur că există multerciţii care au ca efect mobilizarea şoldului pentru creşterea amplitudinilor de mişcare articulară. Un element deosebit de important pentru mobilizarea articulară a unui coxotic este pedalarea pe bicicletă. Mersul pe bicicleta are şi alte efecte favorabile, cum ar fi evitarea încărcării articulare în deplasare, precum şi creşterea forţei şi rezistenţei musculare. Este de preferat carciţiile de gimnastică pentru şold, măcar de 3 ori pe săptămână, să fie precedate de o imersie în apă caldă de 15 – 20 de minute, care va asigura relaxarea musculară şi scăderea durerilor.

SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL Fasciculul piramidal este portiunea initiala a caii motorii si este format de axonii neuronilor motori centrali, care isi au corpurile celulare localizate in circumvolutia frontala ascendenta. Fasciculul piramidal leaga scoarta motorie cu neuronul motor periferic. Ansamblul de Simptome, provocate de leziunile fasciculului piramidal, pe traiectul sau encefalic sau medular, poarta numele de sindrom de neutron motor central sau sindrom piramidal. Apare in accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale si medulare, mielite, fracturi de rahis, scleroza laterala amiotrofica etc Semnele clinice principale constau in pareze sau paralizii ale miscarilor voluntare, cu sediul, de obicei, in partea opusa leziunii (datorita incrucisarii caii motorii).

Paralizia cuprinde teritorii intinse (hemiplegie, paraplegie). Este spasmodica, fie de la inceput, fie dupa o perioada scurta de paralizie flasca. Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate dupa prima perioada de diminuare (faza de soc). Semnul Babinski este prezent, tulburarile sfincteriene sunt obisnuite, iar atrofia musculara, absenta. Manifestarea principala a sindromului piramidal este hemiplegia, caracterizata prin pierderea motilitati voluntare a unei jumatati a corpului, datorita lezarii unilaterale a caii piramidale. Cauzele principale sunt: accidentele vasculare cerebrale, tumorile intracraniene si, mai rar, traumatismele. in general, hemiplegia evolueaza in doua faze: prima, de hemiplegie flasca, cu hipotonie si reflexe osteo-tendinoase abolite, a doua de hemiplegie spasmodica, caracterizata de contractura si reflexe exagerate. Debutul poate fi progresiv (tulburari de mers, de vorbire, jena in miscari etc). Cel mai adesea este brusc, iar uneori este de o brutalitate extrema (bolnavul intra in coma). Principalele aspecte clinice sunt urmatoarele: Hemiplegia cu coma: bolnavul este inconstient, membrele, ridicate pasiv si lasate sa cada, cad mai brusc si mai inert pe partea hemiplegica. Hemifata paralizata este mai atona, aparand semne de paralizie, comisura bucala de partea paralizata coborata, santul naso-labial sters, reflexul cornean abolit de partea hemiplegiei. Frecvent exista o deviatie conjugala a capului si ochilor. Semnul Babinski este prezent. Apar modificari de tonus si reflexe. Hemiplegia flasca se caracterizeaza prin semne de paralizie faciala, iar la nivelul membrelor inferior si superior, hemiplegice forta musculara este abolita, hipotonie reflexe osteotendinoase abolite, semnul Babinski prezent. Hemiplegia spasmodica apare dupa perioada de hemiplegie flasca. Se caracterizeaza prin forta musculara, de obicei, diminuata mult, contractura si reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar sinkinezii. Sindromul paraplegie: paraplegia este paralizia celor doua membre inferioare. Cand deficitul motor este incomplet, se numeste parapareza. Paraplegia apare fie in leziunea neuronului motor central (traiectul intramedular), cand sunt prezente tulburarile sfincteriene (retentie de urina si fecale) si semnul Babinski bilateral, fie in cea a neuronului motor periferic, cand aceste tulburari nu se ivesc. Semnul clinic comun este deficitul motor (disparitia sau diminuarea fortei musculare la nivelul membrelor inferioare).

Paraplegia poate fi flasca sau spastica. a) Paraplegia flasca este produsa fie de lezarea neuronului motor central (forma centrala), fie de lezarea neuronului periferic (forma periferica). Semnele comune sunt deficitul motor (paraplegie), disparitia reflexelor si diminuarea tonusului muscular. Forma periferica se caracterizeaza prin absenta semnului Babinski si a tulburarilor sfincteriene si prin aparitia rapida a atrofiilor musculare. Apare in poliomielita, poliradiculonevrite, polinevrite si tumori „de coada de cal" (deficit motor, mers in „stepaj,,, tulburari sfincteriene, urinare si genitale). Forma centrala, se caracterizeaza prin mari tulburari sfincteriene, prezenta semnului Babinski, absenta atrofiilor musculare. Poate evolua catre paraplegia spastica. Apare in fracturile de rahis si mieii ta transversa. Aceasta ultima afectiune se caracterizeaza prin deficit motor total al membrelor inferioare, hipotonie, prezenta semnului Babinski, reflexe osteo-tendinoase abolite, tulburari sfincteriene (incontinenta sau retentie de urina), tulburari trofice precoce (escare) si hipo- sau anestezie. Etiologia este infectioasa (luetica, streptococica, stafilococica, virotica), alergica. Evolueaza fie catre exitus, prin escare sau infectie urinara, fie catre ameliorare progresiva, fie catre forme spastice. b) Paraplegia spastica este datorata, intotdeauna, lezarii neuronului motor central. Semnele clinice sunt: diminuarea fortei musculare la nivelul membrelor inferioare, hipotonie, reflexe osteo-tendinoase exagerate, semnul Babinski prezent, tulburari sfincteriene. Se intalneste in morbul Pott, cancerul vertebral, tumori medulare, scleroza in placi, scleroza laterala amiotrofica, siringomielie, sindroame neuro-anemice, ca si in meningioamele paracentrale. SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC Calea motorie cuprinde neuronul motor central - care isi are originea in celulele piramidale din regiunea frontala -■ si neuronul motor periferic - al carui corp celular se afla situat in cornul anterior al maduvei, unde face legatura cu neuronul motor central. Neuronul motor periferic este, dupa cum se stie, calea motorie finala, transmitand muschiului respectiv atat incitatiile motorii ale caii piramidale, cat si pe cele ale caii extrapiramidale.

Ansamblul de Simptome si semne provocate de leziunea neuronului motor periferic pe traiectul sau medular, radicular sau trunchiular se numeste sindrom de neuron motor periferic. Sindromul apare in leziunea corpului celular sau a fibrelor acestuia. Leziunea poate fi situata deci la nivelul corpului celular (pericarion), in coarnele anterioare ale maduvei (poliomielita, scleroza laterala amiotrofica, siringomielie), si consta in compresiuni tumorale la nivelul radacinii anterioare (radiculite), la nivelul plexurilor nervoase (plexite) sau al nervilor periferici (paralizii izolate - nevrite si paralizii bilaterale si simetrice - polinevrite). Sindromul de neuron motor periferic, cu tulburari de sensibilitate importante, apare si in poliradiculonevrite si in „sindromul de coada de cal". Lezarea pericarionului (corpul celular al neuronului motor periferic) Poliomielita anterioara acuta sau maladia Heine Medin este o boala virala care atinge celulele motorii din coarnele anterioare ale maduvei spinarii, manifestandu- se clinic prin paralizii flaste ale unor grupuri musculare. Survine fie sub forma unor mici epidemii, fie in cazuri sporadice. Apare mai ales vara sau toamna, afectand cu predilectie copii si tineri. Se transmite pe cale digestiva si, secundar, pe cale respiratorie. Forma cea mai comuna este forma paralitica. Dupa o incubatie tacuta, boala evolueaza in patru perioade: o prima perioada, infectioasa, cu febra si rinofaringita, cu tulburari digestive (greturi, varsaturi si dureri abdominale); ulterior apare un sindrom meningian (redoare a cefei si contractura membrelor inferioare); dupa 1 -5 zile apare perioada paralitica; paraliziile sunt flaste, cu atrofie musculara precoce si abolirea reflexelor tendinoase; nu exista nici o tulburare de sensibilitate; dupa cateva zile, paraliziile incep sa regreseze; perioada de regresiune dureaza mai multe saptamani; dupa cateva luni apare ultima perioada - aceea a sechelelor. in cazurile severe, paralizia este grava, afectand toate grupurile musculare, cu atrofie importanta, in cazurile usoare, regresiunea este totala. Se mai descriu Forme clinice cu tulburari respiratorii (adeseori mortale), forme digestive (diaree izolate), catarale (rinofaringite obisnuite, febrile). Diagnosticul diferential trebuie sa elimine meningita acuta (prin punctie lombara), mielita, polinevrita etc. Tratament: in perioada paralitica, spitalizarea este obligatorie. in cazul formelor respiratorii, se recomanda protezare respiratorie. in absenta formelor respiratorii se recomanda repaus

complet pe un pat tare, analgezice si sedati ve, aplicatii de comprese umede calde, masaje, mobilizari alternand cu miscari pasive. Tratamentul formelor abortive consta in repaus complet la pat. Prevenirea poliomielitei se face prin vaccinare. Poliomielita anterioara cronica este o afectiune degenerativa simetrica a cornului medular anterior, caracterizata prin atrofii musculare simetrice, care incep cu portiunea distala a membrelor superioare si paralizii. Tratamentul ei este similar cu cel al sclerozei laterale amiotrofice. Scleroza laterala amiotrofica este o boala degenerativa, care apare la varsta adulta si intereseaza celulele din coarnele anterioare ale maduvei spinarii, nucleii motori ai nervilor cranieni si fasciculul piramidal bilateral. Intereseaza atat neuronul motor central cat si cel periferic. Etiologia este necunoscuta. Boala debuteaza intre 20 si 40 de ani. Tulburarile de neuron motor periferic se caracterizeaza prin atrofii distale (eminentele tenara si hipotenara), cu aspect de „manain gheara". Atrofiile sunt progresive, afectand treptat antebratul, bratul si umarul. Tulburarile de neuron motor central se caracterizeaza prin paralizia spasmodica a membrelor inferioare, cu semne piramidale: exagerarea reflexelor osteo-tendinoase, semnul Babinski, mers spasmodic. in 6 - 8 luni apare paralizia flasca, cu conservarea reflexelor osteo-tendinoase. Prognosticul este fatal in 2 - 4 ani. Gravitatea este in functie de aparitia tulburarilor bulbare, cu disartrie, disfagie si adesea pneumonie prin aspiratie. Tratamentul este nespecific (vasodilatatoare, masuri de igiena etc.). Siringomielia este o boala cronica si progresiva, caracterizata prin formarea in portiunea centrala a maduvei sau a bulbului a unor cavitati. Debutul este insidios, de obicei intre 15 30 de ani. in functie de teritoriile atinse, pot aparea tulburari motorii senzitive, vegetative si trofice. Cea mai frecventa localizare este cervicala. Si aici apar semne de suferinta ale neuronului motor periferic si ale neuronului motor central (fascicul piramidal). Semnele de neuron motor periferic se caracterizeaza prin atrofii ale membrului superior - segmentul distal. Atrofia progreseaza, dand aspectul de gheara. Frecvent se constata si atrofia pielii. in sfarsit, abolirea

reflexelor tendinoase la membrele superioare completeaza tabloul sindromului de neuron motor periferic. Sindromul piramidal apare sub nivelul leziunii, este mai tardiv si se caracterizeaza printr-o paralizie spasmodica, cu exagerarea reflexelor osteo-tendinoase la membrele inferioare si semnul Babinski. Sindromul senzitiv este foarte caracteristic: anestezie a sensibilitatii termice, cu pastrarea sensibilitatii tactile, ceea ce constituie disociatia siringomielica a sensibilitatii. Tratamentul consta in roentgenterapie. Lezarea radacinii anterioare Aceasta produce, de asemenea, un sindrom de neuron motor periferic (radicular). Frecvent, tulburarile motorii sunt insotite de tulburari de sensibilitate datorate vecinatatii radacinilor anterioare cu cele posterioare. Cauzele radiculitelor sunt reprezentate de factori inflamatori (infectii bacteriene, virotice, indeosebi sifilis), compresivi (neurinoame, morbul Pott, tumori ale meningelor, ale coloanei vertebrale etc.) sau traumatici. O forma deosebita de suferinta radiculara este sindromul cozii de cal". Formata din radacinile lombo-sacrale L2 - S5, lezarea cozii de cal se caracterizeaza prin paralizia flasca a membrelor inferioare, cu reflexe abolite, atrofii si tulburari de sensibilitate, tulburari sfincteriene si genitale. Cauzele sunt variate (hernii de disc, tumori primitive sau metastazice, de natura infectioasa, traumatice). O alta forma clinica este poliradiculonevrita caracterizata printr-un sindrom senzi-tivo-motor bilateral si simetric, cu aspecte polinevritice, dominat de tulburari de tip radicular. Tulburarile motorii si atrofia musculara predomina la radacinile membrelor superior si inferioare. Din aceasta cauza, bolnavul nu se poate ridica din pat si nu poate merge, desi isi poate misca degetele, mainile si picioarele. Alteori paralizia este globala. Tulburarile de sensibilitate au caracter radicular. Nervii cranieni, indeosebi cei motori, sunt adesea afectati. Apar modificari ale lichidului cefalorahidian (disociatia albumino-citologica). Cauzele sunt virotice sau alergice. Evolutia este favorabila in 2 - 6 saptamani. Tratamentul este asemanator celui din polinevritele infectioase. Lezarea plexurilor (plexite)

Se caracterizeaza printr-un sindrom de neuron motor periferic, la care se asociaza adesea tulburari de sensibilitate. Formele clinice depind de localizare. in leziunea plexului cervical apar tulburari de miscare, flexie, rotatie, inclinare laterala a capului si gatului si tulburari respiratorii prin paralizii ale diafragmului. Inte-resarea plexului brahial determina paralizii in teritoriul nervilor median, radial sau cubital. Afectarea plexului lombar si a celui sacrat produce semne caracteristice suferintei diverselor ramuri terminale sau colaterale. Leziunile nervilor periferici Pot sa fie izolate (nevrite) sau bilaterale si simetrice (polinevrite) sau bilaterale si asimetrice (polineuropatii). in ambele forme se intalnesc atat tulburari motorii, cat si senzitive. Nevritele au o distributie senzitivo-motorie, particulara fiecarui nerv, deosebita de cea radiculara metamerica. Ele se datoreaza unor viroze, compresiuni (fracturi, tumori) sau unor traumatisme ale nervilor. Cele mai intalnite nevrite sunt urmatoarele: - Paralizia faciala (afectarea celei de-a Vil-a perechi de nervi cranieni), caracterizata prin stergerea cutelor fruntii de partea bolnava, imposibilitatea inchiderii complete a ochiului, deviatia gurii spre partea sanatoasa, imposibilitatea de a fluiera. Etiologia este variata: infectioasa, tumorala, traumatica. Cea mai frecventa cauza ramane cea a frigore, virotica, cu evolutie in general buna in urma unui Tratament cu vitamine din grupul B, vit. PP, corticoterapie, glicocol si ionizari cu iodura de potasiu 1%. - Paralizia nervului median este o paralizie a flexorilor, mai ales ai indexului, mediusului si eminentei tenare. Se caracterizeaza prin deficit motor la nivelul degetelor, in special al policelui, cat si prin atrofia eminentei tenare, mana luand aspectul de „mana de maimuta". Flexia indexului este imposibila, iar a mediusului este dificila. Apar si tulburari de sensibilitate (hipo- sau anestezia fetei palmare, in special a primelor trei degete). - Paralizia nervului radial este o paralizie a extensorilor si duce la aspectul de mana „in gat la lebada", mana cazand in flexie pe antebrat. Strangerea pumnului se face in flexie palmara, extensia degetelor este dificila, iar extensia mainii pe antebrat si suspinatia antebratului sunt imposibile. Tulburarile de sensibilitate apar pe fata dorsala a mainii, in teritoriul primelor trei degete. Paralizia radiala poate fi generata de luxatii, fracturi, tumori, traumatisme, nevrite toxice, compresiuni prelungite ale nervului pe fata interna a bratului in timpul somnului. - Paralizia nervului cubital se caracterizeaza prin aspectul mainii - „in gheara cubitala";

miscarile de lateralitate ale degetelor sunt imposibile. Flexia primei falange si extensia ultimelor doua falange sunt imposibile la inelar si auricular. - Paralizia nervului sciatic popliteu extem duce la paralizia flexiei dorsale a piciorului si degetelor si la atrofia antero-externa a gambei. Bolnavul „stepeaza" in timpul mersului si nu poate bate tactul cu laba piciorului. Tratamentul paraliziilor nervilor este in primul rand etiologic, eventual chirurgical sau ortopedic. Se mai recomanda vitaminele B , PP, corticoterapie, fizioterapie (ionizari, bai galvanice, mecanoterapie), masaje si cultura fizica medicala. Polinevritele sunt afectiuni ale nervilor periferici, bilaterale si simetrice, caracterizate prin tulburari motorii, senzitive si trofice. Dupa etiologie se deosebesc: polinevritele toxice (alcoolice, saturnine, arseni-cale, sulfocarbonate, sulfamidice, hidrazidice, streptomicinice, barbiturice), infec-tioase (difterice, tifice, exantematice, gripale, tuberculoase, leproase), metabolice (diabetice, uremice, casectice, neoplazice), carentiale (avitaminoza B,, pelagra, beri-beri), alergice etc. Anatomopatologic, exista leziuni la nivelul nervilor periferici, unde apar manifestari de nevrita parenchimatoasa, cu leziuni segmentare ce alterneaza cu portiuni relativ normale. Apar uneori si leziuni de nevrita interstitiala. Simptome; debutul este uneori marcat de boala cauzala. Semnele principale sunt mai marcate la membrele inferioare, bilateral, simetric, predominand la extremitati si progresand catre radacina membrelor. Semnele principale constau in: - Tulburarile de motilitate: pareze sau paralizii flaste, de diferite intensitati, interesand extremitatile membrelor. Forta musculara este foarte diminuata. Hipotonia musculara este neta, atrofiile musculare importante. Datorita acestor tulburari, picioarele devin balante, mersul capatand un caracter de stepaj (piciorul atinge solul intai cu varful si apoi cu calcaiul). - Tulburarile de sensibilitate sunt, de asemenea, simetrice si distale si se caracterizeaza prin dureri si parestezii la extremitatile membrelor, dureri la presiunea maselor musculare, anestezie sau hipoestezie. - Reflexele osteo-tendinoase sunt diminuate si uneori absente. Deseori apar tulburari vasomotorii, edeme, cianoza, alterari trofice ale tegumentelor si fanerelor.

Forme clinice: se descriu polinevrite mixte senzitivo-motorii (arsenicala, alcoolica), forme motorii (saturnina, sulfamidica), forme senzitive (alcoolica). Exista si polinevrite asociate cu leziuni ale nervilor cranieni (polinevrita botulinica), sau cu tulburari psihice. Polinevrita alcoolica este cea mai frecventa. Boala debuteaza prin furnicaturi, ameteli si dureri musculare, adesea paroxistice, la extremitatile membrelor. Ulterior apare deficit motor, sub forma de pareze sau paralizii flaste. Mainile cad inerte, mersul este in stepaj, reflexele osteo-tendinoase sunt abolite, hipotonia musculara este marcata, iar atrofiile apar rapid. in cazurile grave poate aparea o paraplegie flasca. Exista si forme pseudotabetice, in care predomina tulburarile de sensibilitate profunda creand confuzii cu tabesul. O forma speciala este cea psiho-polinevritica, in care se asociaza sindromul Korsakov (dezorientare, confabulatie si uitarea faptelor recente). Polinevrita arsenicala are tot predominanta senzitiva pentru membrele inferioare. Aceasta forma este foarte dureroasa. Diagnosticul se impune pe baza semnelor de intoxicatie arsenicala, tulburarilor gastro-intestinale, striatiilor unghiilor (dungile Mees). Polinevrita satumina (intoxicatia cronica cu plumb) prezinta tulburari motorii la membrele superioare in teritoriul nervului radial, cu importante atrofii musculare si cu absenta tulburarilor de sensibilitate. Polinevrita difterica prinde initial muschii valului palatului si muschii laringe-lui. Mai tarziu apar pareze ale membrelor inferioare, cu tulburari de sensibilitate. Polinevrita diabetica apare la diabeticii netratati timp indelungat. Intereseaza in special membrele inferioare si se caracterizeaza prin absenta reflexelor rotuliene, tulburari de sensibilitate, tulburari vegetative (transpiratii, tahicardie) si leziuni trofice. Evolutia polinevritelor este in general favorabila, vindecarea producandu-se in cateva saptamani, uneori luni, alteori chiar peste 1 an. Polineuropatiile sunt prinderi difuze si asimetrice ale nervilor periferici. Apar in colagenoze difuze (periarterita nodoasa, lupusul eritematos diseminat), in tulburari metabolice (porfirie acuta intermitenta) sau vegetative. Tratamentul urmareste combaterea factorului cauzal. in polinevrite infectioase: antibiotice, seroterapie etc. in intoxicatiile cu metale grele: Dimercaprol si Edetamin etc. Tratamentul

general urmareste regenerarea nervilor si inlaturarea tulburarilor provocate de agentii patologici. Pentru aceasta se administreaza vitaminele B,, B2 si PP in doze masive, glicocol. in cazul parezelor pronuntate ale membrelor inferioare, se recomanda repaus la pat, masaje si miscari pasive. Fizioterapia (ionizari, bai galvanice) se aplica atunci cand faza acuta si durerile au disparut. Combaterea durerii prin analgezice si sedative completeaza arsenalul terapeutic utilizat. Hemiplegia - elemente de kinetoterapie Hemiplegia este frecvent cauzata de accidente vasculare cerebrale pe fondul hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Cateodata declansarea este brusca, alteori este progresiva; disfunctia motorie sau senzoriala este prezenta la membrele de pe o singura parte si este adesea insotita de deviatii ale ochilor si gurii, hipersalivatie si disfazie.

Paralizia pate fi flasca (in faza timpurie) sau spastica.

Principalele aspecte clinice sunt urmatoarele: Hemiplegia cu coma: bolnavul este inconstient, membrele ridicate pasiv si lasate sa cada, cad inert si mai brusc pe partea hemiplegica. Hemifata paralizata este atona, aparand semne de paralizie: comisura bucala de partea paralizata coborata, santul naso-labial sters; reflexul cornean abolit de partea hemiplegiei. Frecvent exista o deviatie conjugata a capului si ochilor. Semnul Babinski este prezent. Apar modificari de tonus muscular si reflexe osteotendinoare. Hemiplegia flasca se caracterizeaza prin: semne de paralizie faciala, iar la nivelul membrelor inferior si superior afectate forta musculara este abolita, reflexe osteo-tendinoase abolite, semnul Babinski prezent. Hemiplegia spasmodica: apare dupa perioada de hemiplegie flasca. Se caracterizeaza prin forta musculara, de obicei, diminuata mult, contractura si reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar sinkinezii.

Etiologie:

Cauzele producerii hemiplegiei la adult sunt numeroase:

1. accidentele vasculare centrale

Acestea pot fi:

* accidente vasculare hemoragice, care sunt produse de ruperea unui vas de sânge pe fondul hipertensiunii arteriale sau de ruperea unui anevrism congenital.

Hemoragia centrală debutează brusc, cu dureri de cap, vomă, delir, pierderea cunoştinţei şi instalarea deficitului motor.

* accidente vasculare ischemice. Ischemia cerebrală este produsă de întreruperea circulaţiei sanguine în arterele intra sau extra craniene. Această obstrucţie poate fi produsă de plăcile aterosclerotice sau de alte boli (arterita, boală reumatică a inimii)

Simptomele se dezvoltă rapid şi pot fi diferite în funcţie de localizarea ocluziei vasculare. 2. hemiplegii datorate compresiunii cerebrale

Acestea sunt datorate formatiunilor tumorale iar evoluţia este în general lentă. Tumorile pot fi benigne sau maligne (canceroase). Evoluţia pacientului va fi, în cele mai multe dintre cazuri, în concordanţă cu tipul formatiunii tumorale.

3. hemiplegii datorate traumatismelor cranio – cerebrale

Cauzele acestor traumatisme pot fi numeroase: accidente rutiere, căderi, agresiuni, accidente de sport, accidente domestice, plăgi produse de urme de foc etc.

În afară de pierderea capacităţii de mişcare şi a tulburărilor de sensibilitate, hemiplegiile mai pot fi însoţite de: afazie, tulburări psihice, tulburări de echilibru. Prevenire: controlul tensiunii arteriale; combaterea aterosclerozei si prevenirea accidentelor trombembolice; -decelarea precoce a compresiunilor cerebrale - investigaţia cu tomograful sau RMN imediat ce apar semne ale bolii (dureri de cap, greţuri, ameţeli etc.). O înlăturare precoce a formatiunii tumorale poate face tratamentul de recuperare mult mai simplu şi mai eficace. - prevenirea traumatismelor cerebrale - hemiplegiile provocate de traumatisme cerebrale pot fi evitate dacă vom lua unele măsuri de protecţie. Astfel, când mergem cu bicicleta, este bine să purtăm o cască de protecţie, când mergem cu maşina este bine să folosim centura de siguranţă care, în caz de accident rutier, ne fereşte de a fi proiectaţi prin parbriz. Când mergem la vânătoare este bine să nu stăm pe direcţia de tragere a partenerilor de plăceri cinegetice. Odată hemiplegia instalata, pacientul va intra în sfera de activitate a echipei de recuperare, care este formată din medici de diverse specialităţi, kinetoterapeuţi, ergoterapeuţi, logopezi, asistente medicale şi infirmiere.

Evaluare functionala: • Aprecierea functiilor vitale: respiratie, deglutitia, masticatia, controlul defecatiei si al vezicii urinare. • Aprecierea activitatii mintale si a capacitatii de comunicare (verbala, scrisa, prin mimica) • Aprecierea sensibilitatii exteroceptive si proprioceptive a perceperii corpului. • Aprecirea abilitatii motorii (reflexe si reactii reflexe, tonus muscular, coordonare pe partea neafectata, abilitatea miscarii trunchiului si a partii afectate). • Aprecierea controlului motorin diverse situatii posturale(mobilitate, stabilitate, mobilitate controlata, abilitate) • Aprecierea activitatilor zilnice (ADL=Activities of Daily Living) • Aprecierea amplitudinii miscarilor articulare • Aprecierea integrarii familiale, sociale, ocupationale a pacientului.

Pe baza evaluarii functionale pacientii pot fi incadrati in trei stadii: initial,mediu(de specialitate) si avansat (de refacere) considerandu-le in scurgerea timpului de la momentul accidentului cerebral spre momentul refacerii, ma mult sau mai putin complet

Obiective generale: - refacerea fortei musculare si cresterea rezistentei musculare; - cresterea si adaptarea capacitatii de efort; - ameliorarea functiei de coordonare, control si echilibru a corpului; - formarea capacitatii de relaxare; - corectarea posturii si aliniamentului corpului; - cresterea mobilitatii articulare; - reeducarea respiratorie; - reeducarea sensibilitatii.

Mijloace: - Mobilizari active, pasive, autopasive - Electroterapie - Masaj Tratamentul: Recuperarea va începe cu o posturare a pacientului în pat pentru evitarea apariţiei poziţiilor vicioase, a durerilor şi a escarelor. Se vor face apoi mobilizări pasive, exerciţii de reluare a poziţiei şezând şi a ortostatismului şi mersului. De asemenea o atenţie deosebită trebuie acordată membrului superior. În timpul recuperării pot fi folosite diferite materiale de asistenţă: fotoliul rulant, bastoane tri sau tetrapod, cârje canadiene sau orteze. Dacă prima parte a tratamentului se va desfăşura în instituţii specializate, partea a doua şi mai lungă se va desfăşura acasă. În această perioadă sprijinul familiei este de o importanţă capitală. Astfel, familia trebuie să îl ajute pe pacient să se reintegreze în societate şi profesional.

Se cunosc trei nivele ale reabilitarii, atingerea carora au loc prin diferite mecanisme: I nivel. Restabilirea - este vorba de restabilirea functionala a zonelor de inhibitie de protectie. Inhibitia de protectie este o masura fiziologica uneori capata caracter patologic, durind timp indelungat si facind imposibile restabilirea functiilor. Deaceea uneori o hemiplegie poate dura mult timp, leziunea neuronala fiind minimala. Masurile medicale trebuie intreprinse anume la acest nivel, pentru a dezinhiba elementele nervoase si stimularea lor si aceasta se poate obtine prin aplicarea gimnasticii curative, masajului, fizioprocedurilor.

Acest nivel se obtine in primele 6 luni dupa accidentul vasculr cerebral. II nivel. Compensatia - functia structurii lezate este preluata de alta structura indemna. Mecanismul ce permite sa atingem nivelul compensatiei il prezinta reorganizarea compensatorie - dar la acest nivel nu se atinge o restabilire completa a functiilor, miscarile sint schimbate, cu defect. III nivel. Readapterea, adaptarea catre defect In prezenta unui defect evident, cu leziune neuronala masiva lipseste posibilitatea compensarii din cauza afectarii difuze a cortexului. La pacient gradul handicapului va fi evident si persistent. Scopul acestui nivel va fi de a invata bolnavul catre auto deservire.

Masurile de baza a reabilitarii sint: 1. Kinetoterapia 2. Psihoterapia Restabilirea functiilor corticale superioare 3. Terapia prin munca 4. Tratamentul medicamentos 5. Fizioterapia Durata perioadei acute este determinata regresul procesului de dislocare si edem cerebral. In ictus hemoragic durata 1,5 - 6 sapt. In ictus iscemic 1 -4 sapt. In aceasta perioada se intreprind masuri pentru a salva viata pacientului si a stabiliza functiile vitale. Masurile de recuperare se incep cit mai precoce, dar dupa stabilizarea bolnavului. Reabilitarea pasiva ce include kinetoterapia, masajul, gimnastica pasiva, respiratorie se incepe din primele zile. Reabilitarea activa este strict individuala si depinde de caracterul accidentului vascular cerebral. Kinetoterapia - se indeplineste sub forma de gimnastica curativa, elementele careia sint: 1. pozitiile anumite (posturile) 2. miscarile pasive 3. gimnastica respiratorie 4. privirea fixata si motilitatea oculara

5. masajul Trebuia de tinut cont de cresterea treptata a activitatilor si preintimpinarea oboselii. I.Tratarea prin pozitie Tratarea prin pozitii de gimnastica pasiva se incepe in: * ictus ischemic - la 2-4 zi * ictus hemoragic - la 6-8 zi in conditii de hemodinamica stabila. Exista diferite scheme de aranjare a membrilor paretice pentru prevenirea aparitiei contracturilor. Alternarea periodica a pozitiei membrelor in pozitia bolnavului pe spate si pe o parte. Alternarea pozitiilor pe spate, partea sanatoasa si partea bolnava. I. Pozitia pe spate Capul pe perna, gitul flectat, umerii se sustin cu perna. Mina paretica se aranjeaza pe perna la distanta de la corp, indreptata in articulatia cotului si mainii, degetele intinse. Coapsa paretica este in extensie si pusa pe perna. II. Pozitia pe partea paretica Capul se stabilizeaza in pozitia comoda, trunchiul putin intors si se mentine din spate si picioare cu perne. Coapsa piciorului paretic se aranjeaza in extensie, articulatia genunchiului in flexie usoara. Mana paretica sa intinde pe perna. Mana sanatoasa se aranjeaza pe perna sau pe corp. Piciorul sanatos - pozitie pe perna usor flectat in articulatia genunchiului si coxofemorala. III Pozitie pe partea sanatoasa Capul ocupa o pozitie pe o linie cu trunchiul, trunchiul usor flectat anterior. Mina paretica se aranjeaza pe perna, flectata in articulatie umarului sub un unghi de 90grd si intinsa. Piciorul paretic usor flectat in articulatia coxofemurala si articulatia genunchiului, gamba si planta sint plasate pe perna. Mana sanatoasa ocupa o pozitia comoda. Piciorul sanatos se aranjeaza in extensia articulatiei genunchiului si articulatia coxofemurala. La tratarea prin pozitie se va tine cont ca mana si articulatia umarului membrului paretic sa se afle la acelasi nivel pentru a evita extensia capsulei articulare - ce apare destul de frecvent si este insotita de aparitia durerilor. II.Miscarile pasive. Amelioreaza circulatia in membrele paretice, contribue la scaderea tonusului muscular, precum si stimuleaza aparitia miscarilor active datorita influentei impulsurilor aferente ce apare in muschii si articulatiile membrelor paralizate.

Pentru a diminua hipertonusul muscular si preintimpinarea aparitiei schineziilor musculare mobilizarile pasive se incep din articulatiile mari ale membrelor, treptat trecind la cele mici. Miscarile pasive se fac atit pe partea bolnava cat si pe cea sanatoasa cu un tempo lent (tempo-ul rapid mareste tonusul muscular). Pentru acasta metodistul cu o mana apuca extremitatea mai sus de articulatie, cu alta mai jos, facand apoi miscari in aceasta articulatie. In fiecare articulatie se fac 5-10 miscari. Miscarile pasive se asociaza cu gimnastica respiratorie si invatarea bolnavului in relaxarea activa a muschilor. III.Miscarile active In lipsa contraindicatiilor se incep: - ictus hemoragic -la 15-20 zi - ictus ischemic-la 7-10 zi de boala. Cerinta de baza - dozarea stricta a sarcinii si cresterea ei treptata. Se disting exercitii cu caracter static, in care are loc contractia tonica a muschilor si exercitii cu caracter dinamic (efectuarea miscarilor). In pareze severe gimnastica activa se incepe cu exercitii cu caracter static ca fiind mai usoare. Aceste exercitii, constau in mentinerea segmentelor membrelor in pozitia data (de kinetoterapeut). Exercitiile cu caractre dinamic se efectueaza in primul rand pentru muschii ai caror tonus deobicei nu se mareste: m. abductori ai umarului, supinatori, extensorii bratului, mainii, degetelor, m. abductori ai coapsei, flexorii gambei si plantei.

In pareze profunde se incepe cu exercitii ideomotorii (bolnavul la inceput trebuie sa-si imagineze singur exercitiile date, iar apoi sa le efectueze, comentandu-le verbal) si exercitii in conditii necomplicate. Aceste conditii constau in inlaturarea fortei de greutate, si fortei de frecare ce complica efectuarea exercitiilor. Pentru aceasta, miscarile se fac pe o suprafata orizontala, neteda, cu ajutorul metodistului care mentine segmentele membrelor mai jos sau mai sus fata de articulatia in miscare. O importanta mare se acorda miscarilor izolate in articulatii. Petru aceasta se foloseste procedeul de opunere miscarii active, ce permite metodistului de a regla sarcina in diferite grupe de muschi. Trebuie urmarita respiratia (nu se permite retinerea respiratiei), extinderea m. hipertonici la inspiratie. Se efectuiaza toate miscarile posibile petru aceasta articulatie cu un tempo lent. La baza formarii deprinderilor motorii sta formarea unor legaturi intre diferitii analizatori corticali, si atunci la gimnastica curativa se folosesc diferite forme de aferentatii (stimulatia proprio- si exteroreceptorilor).

Spre sfirsitul perioadei acute a bolii se complica si caracterul miscarilor active, frecventa repetarii lor, se incep exercitii si pentru trunchi (intoarceri si inclinari laterale, flexie, extensie.) Incepind cu a 8-10 zi in ictus ischemic si de la 3-4 sapt. in ictus hemoragic daca permite starea generala a bolnavului si hemodinamica, bolnavul se invata a sedea. La inceput bolnavului de 1-4 ori pe zi pe durata de 3-5 min. i se da o pozitie semisezanda sub un unghi de 30grd. In decurs de citeva zile sub controlul pulsului se mareste unghiul si durata. Accelerarea pulsului la schimbarea pozitiei nu trebuie sa depaseasca 20 b./min.,la aparitia unei tahicardii evidente se micsoreaza unghiul de asezare si durata procesului. Peste 6 zile unghiul de ridicare se mareste pina la 90grd, iar durata - pina la 15 min. apoi se invata asezarea cu picioarele coborite (mina paretica se fixeaza pentru a preintimpina extinderea capsulei articulare a umarului. In timpul asezarii piciorului sanatos periodic se aranjeaza pe cel bolnav pentru a repartiza masa corpului pe partea paretica. Se trece la pozitia in picioare linga pat pe ambele picioare si alternand un picior cu altul (fixind articulatia genunchiului pe partea paretica cu ajutorul langetei),mersul pe loc, apoi pe mersul prin salon, coridor cu ajutorul metodistului, iar pe masura imbunatatirii mersului - cu ajutorul cirjelor. Este important de a elabora un steriotip corect al mersului, care consta in flexia concomitenta a piciorului in articulatia flexo-femurala , genunchiului , talocrurala. Ultima etapa este mersul pe scari . mana paretica trebuie sa fie fixata.

IV MASAJUL Masajul, in lipsa contraindicatiilor, se incepe: - in ictus ischemic - la 2-4 zi de boala - in ictus hemoragic - la 6-8 zi de boala. Masajul se face in pozitia bolnavului culcat pe spate si partea sanatoasa, zilnic, incepind cu durata de 10 min. si treptat se mareste durata pina la 20 min. Masajul muschilor poate influenta starea tonusului muscular: in pareze spastice stimularea energica a tesuturilor duce la cresterea spasticitatii. Marirea spasticitatii poate fi cauzate si de tempo-ul miscarilor ( semnul lent scade tonusul muscular). Deoarece in hemiplegie este o hipertonie selectiva, masajul trebuie sa fie tot selectiv.

La efectuarea masajului pentru muschii hipertonici se face netezirea, frictiunea circulara si vibratia neintrerupta. La masarea muschilor antagonisti se foloseste netezirea, frictiunea si vibratia intrerupta. Masajul se incepe de la segmentele proximale si continue spre cele distale a membrelor. Atentie la masarea m. pectoral mare cu tonus marit (se face netezire lenta), si m. deltoid - cu tonus scazut (se face masaj stimulant). Masajul se face timp indelungat - 30-40 de proceduri.

Durata masurilor de reabilitare in stationar nu dureaza mai mult de 1,5-2 luni. Ulterior bolnavul se transfera la centre de reabilitare ambulatorii. Tratamentul fizical-kinetic şi recuperarea medicală în sindromul paraplegic

Pentru bolnavii paraplegic recuperabili se descriu patru stadii de evoluţie, recuperarea funcţională propunându-şi obiective specifice fiecărui stadiu în parte. Stadiul I, cel de joc medular, este stadiul în care îngrijirea bolnavului, după o tehnică bine conturată, împiedică apariţia escarelor, a tromboemboliilor, asigură drenajul bronşic, etc. Kinetoterapeutul asigură postura corectă în pat a membrelor, dar şi a corpului în totalitate, precum şi mobilizarea pasivă repetată din două în două ore, în amplitudine completă, a tuturor segmentelor membrelor. Stadiul II, considerat ca fiind stadiul de “independenţă” în pat, pe lângă măsurile luate în primul stadiu, recuperatorul îşi propune redobândirea menţinerii poziţiei aşezat fără sprijin, motiv pentru care se intensifică programul de kinetoterapie şi se diversifică prin utilizarea unor tehnici adecvate de lucru. Odată ce bolnavul a recâştigat posibilitatea de a sta în poziţie aşezat fără sprijin, se trece în stadiul III, al cărui obiectiv este de a conferi bolnavului posibilitatea de deplasare cu ajutorul fotoliului rulant, precum şi pregătirea reluării poziţiei ortostatice în vederea recuperării mersului.

Stadiul IV este acela al recuperării mersului, ortezat sau nu, cu sau fără sprijin, în funcţie de posibilităţile motorii ale bolnavului. Posturările, mobilizările articulare pasive, menţinerea tonusului şi forţei musculare în membrele superioare, tonifierea musculaturii stabilizatoare a trunchiului, gimnastica respiratorie, nu diferă cu nimic faţă de ceea ce s-a prezentat deja şi este bine cunoscut. O atenţie particulară trebuie acordată verticalizării bolnavului din stadiul II. Paraplegicii au un control deficitar, astfel încât apar lipotimii la trecerea în poziţia verticală. Din acest motiv, verticalizarea bolnavului se pregăteşte treptat. Există o masă specială pe care este culcat bolnavul şi această masă se înclină progresiv. În fiecare dintre poziţii bolnavul rămâne culcat 30 de minute. Aplicarea unui brâu strâns în jurul abdomenului, ca şi a unor feşi elastice pe membrele inferioare, grăbeşte reapariţia autoreglării aparatului circulator la poziţia verticală. În stadiul II de recuperare, menţinerea poziţiei corecte a trunchiului pe bazin din poziţia şezând alungit, reclamă un antrenament aparte. Sersează stabilitatea trunchiului, menţinând sprijinul mâinilor îndărătul corpului. În felul acesta, se măreşte baza de sprijin şi se pot efectua mişcările de balans antero-posterior ale trunchiului, înclinaţii laterale, rotaţii, la care kinetoterapeutul opune rezistenţă. Tot din această poziţie, se începrciţiile de deplasare a bazinului şi a membrelor inferioare, urmărind deplasarea greutăţii corpului printr-o combinaţie derciţii dinamico-statice. Se lasă corpul în sprijin pe o mână, ridicând hemibazinul opus, rotind trunchiul şi încercând o târâre înainte a hemibazinului ridicat şi a membrului inferior de aceeaşi parte. Mai târziu, se încearcă deplasarea înainte şi înapoi a bazinului şi a membrelor inferioare, bolnavul fiind în poziţie aşezat-ridicat pe mâini. Progresiunea tratamentului se realizează prin continuarearciţiilor de menţinere a trunchiului din poziţie de cvadrupedie. Tot timpul se lucrează şi pentru creşterea activităţii voluntară a musculaturii membrelor inferioare. Pentru aprecierea momentului în care paraplegicul este apt pentru începerea recuperării ortostatismului şi a mersului este util testul Guttman: în momentul în care bolnavul îşi menţine echilibrul stând în şezut, cu ochii închişi şi cu braţele întinse înainte, se poate începe programul de recuperare a ortostatismului şi a mersului. De cele mai multe ori, ridicarea ortostatismului reclamă ortezarea membrelor inferioare. Ortezarea este o problemă

particulară şi reclamă un înalt profesionalism, altfel nu este de nici un ajutor sau, dimpotrivă, devine un factor suplimentar de dificultate pentru bolnav. Avantajele reluării mersului de către un paraplegic nu mai necesită comentarii. Problema este cum se poate realiza acest deziderat. De la bun început, trebuie precizat că numai o parte din bolnavi pot atinge acest stadiu funcţional, că mersul pentru ei se realizează cu nişte eforturi enorme ce reclamă cheltuieli energetice mult mai mari decât la individul sănătos, astfel că recuperatorul trebuie să fie foarte atent atunci când îşi propune acest obiectiv. Primelerciţii de mers se fac între 2 bare paralele şi schema este destul de simplă: -

pentrursarea echilibrului se ridică întâi o mână de pe bară, alternativ, apoi ambele;

-

se ridică corpul cu sprijinul în ambele braţe fixate pe bare;

-

se ridică un picior, se duce înainte, apoi se readuce la loc;

-

se fac aplecări laterale, rotaţii de trunchi, slăbind progresiv sprijinul pe braţe;

-

se fac primii paşi, începând practic mersul.

Nota Bene! Mersul poate începe atunci când muşchii coborâtori şi aductori ai umărului pot ridica o greutate de cel puţin 15 kilograme (pentru mersul în cârje) sau când cvadricepsul este capabil să dezvolte o forţă de ridicare a 30 – 35 kilograme (pentru mersul fără orteze). Mersul cu cârjele este accesibil paraplegicului după 3 scheme fundamentale: prin paşi alternanţi, prin paşi târâţi, prin pendulare. -

Mersul alternant poate fi în 4 timpi: cârja stângă – picior drept – cârja dreaptă – picior stâng, sau în 2 timpi: cârja stângă + picior drept – cârja dreaptă + picior stâng.

-

Mersul târât se avansează cu cârjele (ambele concomitent sau pe rând), apoi se târăsc picioarele pe sol până în dreptul cârjelor sau chiar înaintea lor.

-

Mersul pendular: se duc ambele cârje înainte, transferând greutatea corpului, prin intermediul braţelor, pe ele. Apoi, prin balans ambele membre inferioare sunt aruncate înaintea cârjelor, picioarele părăsind contactul cu solul.

Recuperarea funcţională a bolnavilor paraplegici este axată pe programul de kinetoterapie prezentat anterior. Pentru complicaţiile cutanate, articulare şi musculo-tendinoase, se poate recurge la o gamă destul de largă de proceduri specifice medicinii fizice (hidrokinetoterapie, electroterapie locală, masaj, terapie ocupaţională, sporturi terapeutice etc). Tot secretul

constă în faptul că nu trebuie pierdut din vedere caracterul particular şi deosebit de complex al deficitului funcţional al acestor bolnavi, pentru a căror recuperare, pe lângă un personal calificat, este nevoie şi de o dotare specială a bazei de tratament. Odată depăşite primele două stadii de evoluţie a paraplegicilor recuperabili, pe lângă aspectele medicale, la fel de importante sunt şi cele de resocializare, care să permită în final încununarea programului de recuperare şi a efortului depus pe o durată de mai mulţi ani prin redarea unei independenţe cât mai mare a acestor bolnavi, de multe ori foarte tineri.

Escarele de decubit

Generalităţi Escarele de decubit sunt răni la nivelul pielii şi a ţesutului învecinat. Presiunea constantă la nivelul unei porţiuni a pielii reduce aportul de sânge la acea zonă şi, în final, produce moartea celulelor, lezarea pielii şi formarea de ulceraţii. Escarele de decubit apar mai ales la persoanele care stau mult timp la pat, de obicei la spitalizaţi. Cauze Persoanele în vârstă care nu se pot mobiliza, au o dietă necorespunzătoare, astfel încât pot dezvolta în timp malnutriţie protein calorică şi deshidratare. Din aceste cauze pielea devine mai subţire, uscată şi îşi pierde elesticitatea. În aceste condiţii se pot produce escarele de decubit, dacă se asociază cu: 

presiune constantă la nivelul pielii şi ţesuturilor



leziuni datorită frecării de suprafeţe rugoase, ca de exemplu cearşafuri (leziuni de frecare)



alunecarea într-un pat sau un scaun, producându-se astfel cute de piele care vor afecta circulaţia sângelui la acel nivel.

Profilaxie Menţinerea sănătăţii ţesuturilor implică: 

dieta corespunzătoare, ce cuprinde o cantitate optimă de proteine



menţinerea curăţeniei tegumentelor



aplicarea de loţiuni de corp ce împiedică uscarea pielii. Formarea de crăpături în piele creşte riscul de apariţie a escarelor.



folosirea de perne sau alte dispozitive care scad presiunea, pot preveni apariţia escarelor de decubit, mai ales la persoanele care stau la pat sau în scaun timp îndelungat.



acoperirea părţilor metalice ale scaunelor cu rotile scad frecarea şi astfel aparitia leziunilor de frecare.



schimbarea frecventă a poziţiei reduce presiunea constantă în anumite părţi şi permite distribuirea uniformă a acesteia.

Factori de risc Persoanele cu risc pentru dezvoltarea escarelor de decubit sunt: 

persoanele imobilizate la pat sau în scaunul cu rotile, în special când imobilizarea provine în urma unei leziuni la nivelul coloanei vertebrale



persoanele care sunt în imposibilitate de a se mişca fără ajutor (cei cu paralizii, comatoşii, sau cei care se refac după chirurgie)



pacienţii care au incontinenţă vezicală. Umezeala poate irita pielea şi astfel favorizează apariţia escarelor



persoanele care nu au o dietă corepunzătoare, săracă în proteine. Malnutriţia (alimentarea săracă) poate duce la leziuni ale pielii şi la întârzieri de vindecare



pacienţii cu stare de conştienţă alterată, datorată problemelor de sănătate, administrării de anumite medicamente, sau după anestezie în urma chirurgiei



persoanele în vârstă. Odata cu înaintarea în vârstă pielea devine rigidă şi nu mai poate distribui egal presiunile. De asemenea, pielea devine mai subţire şi îşi pierde din elasticitate şi astfel se lezează mai uşor



fumătorii. Nicotina favorizează uscarea tegumentelor şi scade fluxul sanguin la piele



febra. Creşterea temperaturii corpului alterează şi mai mult zonele care sunt cu risc crescut pentru formarea de leziuni de decubit.



alte boli care scad capacitatea de vindecare a organismului, ca de exemplu diabetul.

Simptome Escarele de decubit se produc, în mod obişnuit, pe zonele de piele de deasupra unei suprafeţe osoase, unde ţesutul dintre os şi piele este slab reprezentat. Aproximativ 95% din leziunile de decubit se produc în partea inferioară a corpului, în zonele lombare şi sacrate (partea inferioară a spatelui), la nivelul şoldurilor, fundului sau călcâielor. De asemenea, leziuni de decubit se mai pot produce pe ceafă, la nivelul urechilor, în partea din spate a umerilor şi în coate, între genunchi şi deasupra gleznelor. Escarele de decubit se produc în patru etape: 

leziunile pot fi sensibile şi dureroase. Pielea poate prezenta o culoare roşietică, sau mai închisă decât normal, asemănătoare cu o vânătaie



apare leziunea, ulceraţia, pielea este sensibilă şi dureroasă. Leziunea se extinde la zonele profunde ale pielii. Unele celule pot fi lezate în aşa fel, încât vindecarea nu mai este posibilă



ulceraţia se extinde la zonele profunde, se formează un crater de dimensiuni reduse. În această etapă durerea poate să lipsească datorită lezării întinse a ţesuturilor. Riscul de infectare este mare.



în acestă etapă ulceraţia este foarte adâncă şi se întinde în muşchi şi os, determinând leziuni extensive. În această etapă durerea nu apare datorită morţii celulare extensive. Se pot produce distrucţii la nivelul ţesuturilor profunde, de exemplu tendoane sau articulaţii. Dacă ulceraţia progresează, se pot produce infecţii grave ale oaselor (osteomielita) sau ale sângelui (sepsis).

Diagnostic diferenţial -

distrugeri tisulare de alte cauze, de ex. gangrene (infecţii ale ţesuturilor cu distrugerii celulare)

-

leziuni ale pielii cu alte cauze, de exemplu: insuficienţa venoasă profundă, insuficienţa arterială periferică sau diabet

-

cancer de piele.

Diagnostic Escarele de decubit sunt de obicei diagnosticate la o simplă examinare fizică. Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare: 

culturi din leziuni sau de piele pentru a determina germenii care pot infecta aceste leziuni



biopsie de piele, în cazul în care diagnosticul este incert sau se suspectează cancerul de piele.

Tratament – Generalităţi Tratamentul constă în prevenirea apariţiei leziunilor şi vindecarea acestora în momentul în care s-au format. Tratamentul include: 

restabilirea presiunii sângelui la ţesuturi. Schimbarea frecventă a poziţiei, cu distribuirea egală a presiunii, o saltea specială sau alte suporturi care să împiedice o presiune constantă îndelungată asupra unei zone



curăţirea zilnică cu o soluţie salină a leziunilor



menţinerea ţesutului sănătos din jurul escarei uscat şi curat



îndepărtarea ţesuturilor moarte şi aplicarea de unguente şi creme care să reducă riscul infecţiilor.

Tratamentul iniţiat precoce poate preveni apariţia escarelor. Odată leziunea progresată la o etapă avansată, va fi mai greu de vindecat. Alte metode care pot fi folosite pentru a menţine rana curată şi pentru a induce vindecarea sunt terapia cu ultraviolete şi terapia cu ultrasunete. Dacă se produce suprainfecţia leziunii este necesară terapia cu antibiotice. Escarele de decubit severe pot necesita tratament chirurgical. Leziunile de decubit se produc mai frecvent la persoanele imobilizate la pat sau în scaunele cu rotile. În majoritatea cazurilor, o persoană cu escare de decubit are mai multe afecţiuni asociate, ce pot afecta tratamentul sau vindecarea. Aceste afecţiuni includ boli renale, diabetul şi bolile cardiace. Tratament în funcţie de stadiul bolii Stadiul I În primul stadiu leziunile pot fi sensibile şi dureroase. Tratamentul include: 

spălarea zilnică a zonei cu soluţie salină pentru a o menţine curată şi uscată



menţinerea zonei lezate curată şi uscată, înlăturarea transpiraţiei, urinii sau fecalelor pentru a preveni evoluţia leziunilor



alimentaţia bogată în proteine, pentru a induce vindecarea



schimbarea frecventă a poziţiei corpului, pentru a preveni presiunea constantă şi îndelungată într-o anumită zonă



se evită frecarea de cearşafuri sau poziţii care pot determina leziuni, în pat sau în scaunul cu rotile



folosirea de perne sau de dispozitive care să scadă presiunea dintr-o anumită zonă şi să o distribuie uniform.

Majoritatea escarelor în stadiul I se vindecă în 60 de zile cu tratament corespunzător. Nu sunt necesare îngrijiri speciale, dar o monitorizare atentă este necesară pentru a supraveghea evoluţia.

Stadiul II În stadiul II pielea este lezată, apare soluţia de continuitate (ruperea pielii) şi se formează ulceraţia, care este în mod obişnuit dureroasă. Tratamentul stadiului II include : 

curăţirea leziunii. Această curăţire se face cu soluţii saline, de către un profesionist. Nu se folosesc pentru curăţire ioduri, peroxizi sau soluţii antiseptic, deoarece acestea pot provoca distrugeri ale ţesutului. Se utilizează pansamente din tifon îmbibate cu soluţii saline pentru a acoperi pielea, pentru a o proteja, a o menţine curată şi pentru a menţine fluidele naturale. Pansamentele uscate împiedică vindecarea



administrarea de unguente care să grăbească vindecarea, ca de exemplu unguentele ce contin enzime. Nu se folosesc unguente ce nu au fost recomandate de medicul specialist



alimentaţia bogată în proteine, pentru promovarea vindecării.



înlăturarea ţesutului mort (debridare). În cazul în care se produc necroze tisulare (părţi din ţesut mor), medicul va înlătura aceste ţesuturi pentru a grăbi vindecarea şi pentru a preveni infecţiile. Debridarea implică: 

aplicarea unui pansament umed pe rană, iar după uscarea acestuia se îndepărtează, iar prin îndepărtarea lui se va îndepărta şi ţesutul mort din acea zonă.



aplicarea de unguente ce conţin enzime, ce vor dizolva părţile necrotice



spălarea cu jet de apă, ceea ce va duce la îndepărtarea zonelor moarte



îndepărtarea chirurgicală, efectuată cu bisturiul sau cu foarfeca.

Majoritatea leziunilor în stadiul II se vindecă în 60 de zile cu tratament corespunzător. Stadiile III si IV În stadiul III ulceraţiile se extind la zonele de sub piele, formând un mic crater. În stadiul IV craterul este foarte adânc, ajungând până la muşchi şi la oase, producând distrucţii. Tratamentul în stadiile III şi IV este următorul: 

eliminarea presiunii exercitate pe tegument prin schimbarea poziţiei



promovarea unei alimentaţii cu un conţinut optim de protein



menţinerea leziunii curate si hidratate cu unguente şi irigaţii cu soluţii saline



administrarea de unguente topice



dacă este necesar se efectuează îndepărtarea ţesuturilor moarte (debridarea)



în cazul în care apare infecţia se începe terapia cu antibiotice. Semnele de infecţie includ: conţinut purulent al ulceraţiei, înroşirea tegumentului din jur şi febră



în cazul în care este necesar, se face o grefare a pielii. Grefa stimulează regenerarea pielii. În cazul în care se face grefarea se poate continua chirurgical cu sutura ulceraţiei, pentru a grăbi vindecarea

Stadiile III şi IV ale escarelor de decubit se vindecă greu. O ulceraţie adâncă se poate vindeca în câteva luni sau în câţiva ani. Terapii alternative Alte terapii pot determina scăderea gravităţii leziunilor, deşi aceste terapii sunt experimentale şi destul de controversate. 

terapia cu oxigen hiperbar. Pacientul este închis într-o cameră în care se pompează oxigen în concentraţie de 100%. Acest oxigen poate determina creşterea nivelelor sanguine de oxigen şi astfel o cantitate mai mare de oxigen va ajunge la ţesuturi. Se previne astfel moartea celulelor, se accelerează vindecarea şi ajută la prevenirea infecţiilor



terapiile cu ultraviolete, cu jet de apă sau cu ultrasunete previn agravarea leziunilor.

Majoritatea leziunilor apar la persoanele imobilizate la pat sau în scaun. Se pot lua câteva măsuri pentru a preveni apariţia acestor leziuni. Din momentul în care acestea au apărut se poate preveni agravarea lor. Procedeele prin care se previne apariţia şi agravarea escarelor de decubit sunt: 

inspecţia zilnică a tegumentelor, în special în jurul suprafeţelor osoase, de exemplu dealungul coloanei vertebrale, în partea inferioară a spatelui, în jurul şoldurilor, coatelor, genunchilor, şi pe partea posterioară a spatelui şi călcâielor



se menţine pielea curată, se îndepărtează transpiraţia, urina sau materiile fecale. Se face curătirea tegumentelor cu un săpun moale, cu grijă să nu se lezeze



se hidratează pielea cu loţiuni şi se limitează expunerea la aer uscat, rece, deoarece pielea uscată se lezează mai uşor



se promovează o alimetaţie sănătoasă, cu un conţinut optim de proteine.



este indicat ca presiunea să fie minimă, să se împiedice frecarea de cearşafuri sau alunecarea din scaun. Se reduce riscul de apariţie a escarelor dacă presiunea asupra unei anumite zone este diminuată



în cazul în care pacientul este nevoit să stea în pat sau în scaun, se pun perne sau alte dispozitive care să disipe presiunea



se schimbă poziţia cel puţin o dată la o oră



se evită fumatul sau expunerea la fumul de ţigară



este indicat ca pacientul să facă fizioterapie



este indicată menţinerea greutăţii constant, fără creşteri sau scăderi bruşte. Creşterea greutăţii poate duce la creşterea presiunii într-o anumită zonă



se evită dispozitivele sub formă de colac sau suporturile sub formă de ghete cu aer pentru călcâie. Acestea pot provoca la rândul lor leziuni



este necesar să se cunoasca aspectul leziunilor şi identificarea lor cât mai rapidă.

ARTROZA Artroza este o boala cronică caracterizată clinic prin durere, impotenţă funcţională cu reducerea dureroasă a mişcărilor, având ca substrat anatomopatologic distrugerea cartilajului, cu apariţia de osteofite, chiste şi geode în os cu dispariţia interliniului articular; radiologic prin modificări de structură la nivelul interliniului articular şi la nivelul extremităţilor osoase ce concură la realizarea articulaţiei; biologic negativitatea testelor inflamaţie (VSH, proteina C reactivă, fibrinogen). Boala face parte din grupa reumatismelor degenerative şi poate fi întâlnită în literatură şi sub alte denumiri ca : osteoartrită sau artrită hipertrofică .

INCIDENŢĂ Artroza este o afecţiune întâlnită practic la toate vertebratele (inclusiv la cele acvatice). La specia umană este foarte frecvent întâlnita şi este poate starea morbidă cea mai frecventă pentru majoritatea populaţiei de vârstă medie sau înaintată. Semne radiologice de artroză au fost atestate la peste 80% din persoanele cuprinse între 55 şi 64 de ani, în timp ce după 50 de ani, 22% dintre femei şi 15% dintre bărbaţi acuză simptome artrozice dar semne radiologice de artroză (în cel puţin o articulaţie) au fost identificare şi la persoanele tinere. Articulaţiile mai frecvent afectate la populaţia peste 50 ani sunt : • Articulaţiile mici ale mâinilor şi picioarelor interfalangiene distale ale degetelor mâinii, trapezo-metacarpiană a policelui şi metatarso-falangiană a halucelui; • articulaţiile coloanei verebrale (spondiloza sau spondilartroza ) ; • articulaţiile coxofemurale; • articulaţiile genunchilor: o compartimentul femuro-tibial 45 – 50% ; o compartimentul femuro-patelar 35 –40% ; o ambele compartimente : femuro-patelo-tibial 15 –20% ; Cel mai puţin afectate sunt articulaţiile cotului şi gleznei . CLASIFICAREA ARTROZELOR Cea mai utilizată clasificare a diverselor forme de artroză este CLASIFICAREA CLINICĂ PE BAZA ETIOLOGIEI PREDOMINANTE DETERMINABILE (după Harrison). Pe baza acestui criteriu se disting două grupe principale de artroze: A. ARTROZELE PRIMARE În formele primare nu este posibilă identificarea unui mecanism etiopatogenic specific. Aceste forme ar fi expresia unui defect intrinsec (constituţional) al cartilajului articular, probabil de natură metabolică, condiţionat genetic. În această categorie sunt incluse artrozele de cauză nedeterminată. În funcţie de localizare se disting: FORME LOCALIZATE Topografic, procesul artrozic afectează predominent următoarele articulaţii: • artroza mâinilor: o artroza interfalangiană; o artroza carpo-metacarpiană a policelui; • artroza piciorului: o artroza articulaţiei metatarso-falangiene a halucelui; o artroza articulaţiei talo-calcaneene; o artroza articulaţiei medio-tarsiene; • artroza articulaţiei genunchiului (gonartroza cu afectarea sectoarelor:

femuro-tibial (compartimentul medial, lateral sau ambele); o femuro-patelar; o ambelor sectoare; artroza articulaţiei şoldului (coxartroza) – forme: o excentrice (superioare); o concentrice (axial, medial); o difuze; artrozele coloanei vertebrale (cervicale,dorsale şi lombare); artroze cu alte localizări: o articulaţia temporo-mandibulară; o articulaţia sterno-claviculară; o articulaţia acromio-claviculară; o articulaţia scapulo-humerală; o articulatia cotului; o articulaţia radiocarpiană; o articulaţia costo-vertebrală; o articulaţia gleznei; o articulaţia sacro-iliacă; o

•

• •

FORMELE GENERALIZATE - cuprind trei sau mai multe forme localizate (KelgrenMoore) . B . ARTROZELE SECUNDARE În formele secundare este evident raportul de dependenţă cu condiţiile sau stările morbide care au favorizat iniţierea procesului degenerativ la anumite niveluri. În acest grup sunt incluse : a. artroze secundare traumatismelor acute şi cronice: • artroze secundare traumatismelor acute: o fracturi; o luxaţii habituale; o leziuni meniscale; o hemartroză; o sinovite posttraumatice; • artroze secundare suprasolicitării articulare datorate: o displaziilor articulare; o subluxaţiilor articulare; o instabilităţii articulare; o hiperactivităţii profesionale sau sportive; o încărcării articulare de tip ponderal; o deformări în valg sau var; o inegalitatea membrelor inferioare; b. artrozele secundare deformărilor congenitale sau dobândite ale capetelor osoase:

• • • •

luxaţia congenitală (şold); osteocondroza; osteocondrite disecante; osteonecroze (inclusiv maladia Legg-Calve-Perthes);

c. artrozele metabolice: În aceste forme degenerescenţa cartilajului articular este datorată unei tulburări metabolice. Forme de artroze dismetabolice: • artroza ocronotică – depunerea pigmentului chininic în cartilaj (consecutiv unui defect autosomal-recesiv a enzimei oxidative a acidului homogentinic) induce o degenerescenţă precoce a cartilajului articular; • artroze microcristaline: o artroza urică – depunerea cristalelor de urat monosodic în cartilajul articular; o artroza condrocalcinozică – depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu în cartilajul articular; • boala Wilson; d. artrozele endocrine: • acromegalia – osteopatie consecutivă unei producţii excesive de hormon de creştere, are aspect similar artrozei; • diabetul zaharat – prin producerea artropatiei de tip neurogen şi probabil prin interferarea metabolismului glucidic şi sintezei de glicozaminoglicani; • hiperparatiroidismul; • hipotiroidismul; • obezitatea; e. artroze secundare artritelor: • artrite bacteriene; • artrite reumatismale: o poliartrita reumatoidă; o spondilita anchilopoetică; o artropatia psoriazică; f. artroze secundare altor afecţiuni: • boli neurologice sau tulburări nervoase (hipoestezie sau anestezie, tulburări de sensibilitate profundă); • tulburări circulatorii: o insuficienţa veno-limfatică; o arteriopatiile; • endemice ( Kashin-Beck ); • degerături; • hemoglobinopatii.

Manifestari Clinice in boala artrozica Boala artrozică prezintă, independent de localizare, manifestări clinice relativ constante, comune multor boli reumatice dar suficiente pentru stabilirea diagnosticului. Semnele şi simptomele suferinţei sunt de obicei localizate la una sau două articulaţii prezenţa lor la mai mult de două articulaţii sugerează o altă suferinţă. Subiectiv, simptomele artrozelor sunt reprezentate în principal de durere şi redoarea articulară post-imobilizare iar obiectiv, de limitarea mişcărilor articulare şi eventual semne de interesare cartilaginoasă sau sinovială. Simptomele clinice sunt rareori în concordanţă cu semnele radiologice. Durerea Durerea constituie în general semnul cel mai precoce şi mai important al interesării artrozice a unei articulaţii. În fazele iniţiale ale bolii artrozice este în general de intensitate redusă şi inconstantă, comportându-se ca o durere de tip mecanic adică în relaţie directă cu utilizarea articulaţiei. La început durerea poate apare doar cu ocazia eforturilor intense şi prelungite (în timp, eforturile care declanşază durerea devin din ce în ce mai mici) şi poate să se atenueze prin repausul articulaţiei. În formele grave durerea poate fi subcontinuă sau continuă persistând chiar în timpul repausului sau pe durata nopţii. Cum cartilajul este lipsit de terminaţii nervoase, durerea articulară din artroze are ca sediu membrana capsulo-sinovială şi osul subcondral. Durerea nocturnă prezentă în formele grave de artroză este corelată cu o pronunţată inflamaţie sinovială sau cu modificări vasculare ale osului subcondral. Durerea poate apare şi ca o consecinţă a contracturii musculare. Fenomenele dureroase , ca în multe alte boli reumatice, este influenţată de numeroşi factori secundari (în principal de cei de origine climatică - frigul şi umezeala pot accentua durerea-, endocrină sau psihologică). Redoarea articulară după imobilizare Este şi aceasta o caracteristică a mai multor afecţiuni reumatice dar are în general o durată mult mai scurtă ( rigiditatea matinală din artrita reumatoidă poate persista chiar ore). După repausul nocturn sau după imobilizarea pe o anumită perioadă de timp, articulaţia interesată prezintă o incapacitate certă de reluare a mobilităţii sale obişnuite care dispare în general după câteva minute (10 – 15 minute) de exerciţiu („ încălzirea articulaţiei ”). Limitarea mişcărilor articulare În articulaţiile interesate de procesul artrozic se observă o tendinţă de reducere a excursiei mişcărilor caracteristice. Limitarea mişcărilor articulare din artroze se instalează gradat, limitarea afectează în general puţine mişcări şi numai în cazurile grave evoluează progresiv până la blocarea completă articulară.

Această limitare este în strânsă corelaţie cu un mecanism antalgic şi cu fenomenele de contractură-retractură musculară, dar şi cu alterările arhitecturii articulare şi prin structuri intraarticulare (corpi străini, meniscuri etc.) ce pot determina blocajul articular. Deformările articulare Procesul artrozic poate conferi articulaţiei afectate un aspect modificat în raport cu procesele distructive ale capetelor osoase. Osteofitele pot determina apariţia nodozităţilor, vizibile la inspecţie şi mult mai bine evidenţiabile prin palparea capetelor articulare. Dezaxările – la deformările capetelor articulare se pot adăuga dezaxările segmentelor scheletale; rezultă deformări caracteristice care justifică denumirea, în cazurile respective, de : „artroză deformantă” . Alte semne de interesare articulară Zgomote articulare legate de mobilizare – degenerarea cartilajului articular poate fi relevată de apariţia cracmentelor, crepitaţiilor sau altor zgomote articulare ce se pot palpa sau auzi la mobilizarea articulaţiei. Instabilitatea articulară – poate avea aceleaşi cauze ca şi blocajul articular dar este determinată în mod special de amiotrofie. Semne obiective de interesare sinovială – participarea sinovialei la procesul artrozic este sugerată obiectiv de tumefacţia ţesuturilor periarticulare şi nu rareori de prezenţa unui revărsat articular (hidartroza); dacă componenta inflamatorie a artrozei este deosebit de pronunţată la nivelul articulaţiei interesate poate apare şi creşterea temperaturii locale (calor). Caracteristicile lichidului sinovial în hidartroză: Lichidul sinovial prelevat din articulaţiile artrozice cu revărsat este caracterizat prin: • aspect limpede, colorit citrin clar; • vâscozitate înaltă; 2 • elemente celulare în număr redus ( în general sub 2000/mm )cu procent scăzut de polimorfonucleare; • în sediment se întâlnesc fragmente mici de cartilaj articular. Teste nespecifice de inflamaţie – în majoritatea cazurilor de artroză, examenele de laborator nu arată modificări semnificative; totuşi în formele difuze sau în cele cu importantă componentă flogistică sau degenerativă, se întâlnesc destul de frecvent alterări ale testelor nespecifice inflamatorii : creşterea vitezei de sedimentare hematică, creşterea mucoproteinelor şi a alfa-2-globulinelor serice, prezenţa proteinei C reactive. TRATAMENTUL ARTROZEI Programul complex de recuperare fizical-kinetic

Terapia de recuperare cuprinde multiple mijloace ce acţionează asupra: • • • • •

durerii; contracturii musculare; hipotrofiei musculare; mobilităţii articulare; terenului pe care se instalează procesul artrozic , încetinind procesul degenerativ sau cel puţin reducând manifestările clinice.

Obiectivele programului de recuperare în coxartroză şi gonartroză sunt: • • •

• •

ameliorarea sindromului dureros şi inflamator; asigurarea unei stabilităţi articulare de bună calitate; ameliorarea mobilităţii articulare, obţinând unghiurile funcţionale, prevenind sau combătând instalarea atitudinilor vicioase şi evitarea încărcării articulaţiilor supra şi subiacente; îmbunătăţirea troficităţii musculare, ameliorarea echilibrului muscular agonist – antagonist; reducerea susceptibilităţii la fenomene artrozice.

Termoterapia , hidrotermoterapia , hidrokinetoterapia Căldura are eficacitate în atenuarea durerii şi reducerea contracturii musculare care prin ea însăşi este cauză a durerii şi limitării funcţionale. Formele de căldură utilizabile – cu acţiune superficială sau mai profundă – sunt variabile: •

aplicaţii de parafină, sac cu sare de bucătărie încălzit, pernă electrică;

•

electroterapie: lămpi cu raze infraroşii, ultrasunet, unde scurte, microunde;

•

hidrotermoterapia: băile calde, împachetări cu apă caldă, baia cu bule, baia cu nămol, duşul subacval - asigură în plus descărcarea articulaţiei, relaxare musculară şi sedare;

•

o formă particulară de kinetoterapie este kinetoterapia în apă (hidrokinetoterapia), care are un efect uşor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36 – 36,5 0 C), facilitând mişcările prin descărcarea de greutate.

Aplicaţiile locale de căldură pot aduce o uşurare notabilă în suferinţele cronice, torpide cu durere de mai mică intensitate.

Crioterapia – compresele reci schimbate la 5 –6 minute, masajul cu gheaţă repetat de mai multe ori în cursul zilei – este indicată în durerea acută, putând ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii cu un important sindrom inflamator. Electroterapia Electroterapia este o formă de terapie fizicală, de tip conservator care utilizează diferite forme de curenţi electric (curent galvanic, curent de joasă frecvenţă, curent de medie frecvenţă) şi diverse forme de energie derivate din curentul de înaltă frecvenţă (unde scurte, microunde, ultrasunet, radiaţii infraroşii, ultraviolete şi laser) sau de joasă frecvenţă (câmpuri magnetice). Acestea sunt destinate ariei curative şi programelor de recuperare funcţională în diverse patologii, cu o aplicaţie particulară pentru patologia locomotorie. Această formă de terapie utilizată şi în tratamentul artrozelor, nu poate corecta verigile etiologice dar poate ameliora şi controla : • • •

elementele fiziopatologice (inflamaţie, edem, hipotonie, hipotrofie musculară, hipersimpaticotonie, durere); elementele clinice, simptomatice şi funcţionale (durere, contractură musculară, redoare articulară etc.); sistemele de retroacţiune biologică, utilizând circuite de tip „feed-back” .

Tipurile de electroterapie frecvent indicate şi utilizate în tratamentul coxartrozei şi gonartrozei precum şi principalele efecte sunt : a . GALVANOTERAPIA - utilizează curentul continuu (curent galvanic); Modalităţi de aplicare a galvanizărilor : • galvanizarea simplă - cu ajutorul unor electrozi sub formă de plăci; • ca baie hidroelectrolitică (galvanică) : • baie partială (patru-celulară); • baie completă sau generală (Stanger); • ionoforeza (ionogalvanizarea) - metodă de introducere a unor substanţe medicamentoase prin tegument, cu ajutorul curentului galvanic (în artroze se utilizează fenilbutazona 1– 3 % la polul pozitiv). b . CURENŢII DE JOASĂ FRECVENŢĂ Ca forme de aplicaţie pentru curenţii de joasă frecvenţă (frecvenţa utilizată terapeutic se înscrie între 0,1 şi 300 – 400 Hz) menţionăm formele utilizate în tratamentul artrozelor:

b.1. Curenţii diadinamici – curenţi derivaţi din curentul de la reţea ( curent alternativ sinusoidal cu frecvenţa de 50 Hz ) care este redresat şi modulat , având ca principale efecte (după opinia aproape unanimă a autorilor) – efecte analgetice , hiperemiante şi dinamogene. b.2. Curenţii Trabert – sunt curenţi dreptunghiulari cu un efect pronunţat analgetic şi hiperemiant; este indicat în formele de artroză dureroase. b.3. Curenţii stohastici - sunt curenţi aperiodici (neregulaţi) cu o frecvenţă cuprinsă între 5 – 30 Hz; b.4. Stimularea nervoasă electrcă transcutană ( SNET sau TENS ) constituie o metodă netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute şi cronice.

c . CURENŢII DE MEDIE FRECVENŢĂ Sunt curenţi alternativi sinusoidali cu frecvenţa cuprinsă ( în terapia frecventă) între 3 – 10 KHz ( 3000 – 10000 Hz ) . Curenţii interferenţiali - obţinuţi prin interferenţa a doi curenţi de medie frecvenţă (cu frecvenţe diferite) .

d . TERAPIA CU ÎNALTĂ FRECVENŢĂ Principalele tipuri de terapie cu înaltă frecvenţă utilizata în tratamentul artrozelor sunt : • • • • •

undele scurte; terapia cu înaltă frecvenţă pulsatilă (Diapulse) ; undele decimetrice: undele de 69 cm; undele de 12 cm - microundele.

Principalul efect al acestei terapii este cel caloric. e . TERAPIA CU ULTRASUNETE

Secţiune specială din electroterapia de înaltă frecvenţă ce utilizează în scop terapeutic vibraţiile mecanice produse de un cristal piezoelectric sub acţiunea unui curent de înaltă frecvenţă (efect piezoelectric inversat).

f . FOTOTERAPIA - utilizează energie radiantă de tipul radiaţiilor infraroşii; sunt radiaţii cu frecvenţa cuprinsă între 50000 si 760 nm care determină un efect termic important; secundar efectului caloric.

Kinetoterapia - cu mentiuni despre coxartroza si gonartroza Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă terapeutică a artrozei; orientarea programului se face în funcţie de stadiul clinico-anatomo-funcţional al bolii. Mişcarea, dozată şi controlată oportun, este indispensabilă pentru menţinerea lubrefierii articulare, încetinind limitarea progresivă a amplorii mişcărilor articulare şi conservarea troficităţii musculare. Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie : • • • •

scăderea durerilor; creşterea stabilităţii; creşterea mobilităţii; creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers.

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde: Posturările – completează programul de luptă împotriva redorii articulare. Se porneşte de la poziţia de amplitudine maximă permisă de redoare şi cu ajutorul unor forţe exterioare cu acţiune prelungită în timp se încearcă creşterea amplitudinii unghiurilor de mişcare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanţa contracţie izometrică – izotonică, stabilizarea ritmică, tehnica hold - relax. În coxartroză se evită în special flexum-ul şi rotaţia externă, ca cele mai frecvente devieri, adducţia fiind mai rară. În gonartroză – evitarea flexum-ului; pentru deviaţiile în plan frontal (varus, valgus) posturările directe sunt inoperante, doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin talonete la pantof are valoare.

Mobilizările articulare – pentru a menţine sau ameliora amplitudinile de mişcare. În coxartroză se va pune accentul pe extensie, rotaţia internă şi abducţie iar în gonartroză pe recâştigarea extensiei complete şi rotaţia internă apoi pentru mărirea flexiei. Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturări, mobilizări pasive, active, scripetoterapie etc. Tracţiunile – au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea şi refac alinierea, pot fi: manuale – executate în axul membrului inferior la sfârşitul şedinţelor de masaj; se execută succesiv tracţiuni (moderate) şi compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizează circulaţia şi troficitatea); şi - mecanice - prin tracţiuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greutăţi de cca. 3 Kg pe membru, perioade lungi de timp, cu efect de reducere a presiunii intraarticulare şi decontracturant. Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis; Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) astfel încât să fie evitat mersul şchiopătat. Relaxarea

–

decontracturarea

musculară.

Menţinerea unei bune funcţionalităţi mioartrokinetice la nivelul articulaţiilor adiacente, cât şi la membrul opus; pentru coxartroza este importantă şi corectarea poziţiei bazinului cu menţinerea unei funcţionalităţi cât mai bune a coloanei lombare. Respectarea

regulilor

de

profilaxie

şi

terapia

ocupaţională

.

Exerciţiile indicate trebuie să ţină cont de tipul mişcării care trebuie conservată sau eventual recuperată, de eventualele limitări ireversibile, de grupele musculare care trebuiesc lucrate preferenţial pentru obţinerea unui rezultat funcţional optim. Tonifierea musculaturii: în coxartroză vizează tonifierea muşchilor fesier mare şi mijlociu, ischiogambieri şi cvadriceps; în gonartroză se va urmări tonifierea musculaturii care „înzăvorăşte” genunchiul în mers – cvadricepsul în principal dar şi ischiogambierii, se va urmări refacerea forţei extensoare pentru ultimele 200 . Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis; exerciţiile la bicicleta ergonomică se indică cu condiţia individualizării pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru: înălţimea şeii, încărcarea adecvată (şi progresivă) a solicitării la efort. Kinetoterapia poate fi pasivă sau activă, ajutată sau încărcată . Contracţiile musculare pot fi izotonice sau izometrice.

Ca regulă generală, sensul mişcării va fi în sens opus tendinţei naturale a bolii de limitare a mişcărilor. KINETOTERAPIA PASIVĂ Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a articulaţiei . În acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaţia bolnavă, intră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câştige încrederea şi să-şi asigure o bună colaborare pe durata programului complex de recuperare. a. Kinetoterapia pasivă în coxartroză În coxartroză mobilizarea pasivă va insista pe mişcările de extensie, abducţie şi rotaţie internă . Exemplu de mobilizare pasivă pentru mişcarea de extensie Regula generală: în timpul forţării extensiei articulaţiei coxofemurale genunchiul rămâne extins. Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior opus flectat la maximum (genunchiul cu coapsa pe piept); bascularea puternică a bazinului extinde ea însăşi articulaţia afectată şi eventual asistentul accentuează extensia. În mobilizarea autopasivă, pacientul menţine cu mâinile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat fiind întins pe un plan înclinat. Exemplu de mobilizare pasivă pentru mişcarea de abducţie Pacientul în decubit dorsal: asistentul fixează bazinul cu o mână iar cu cealaltă execută abducţia cu priză la nivelul condilului intern al femurului. În mobilizarea autopasivă, pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă, cu membrul inferior suspendat printr-un scripete şi tracţionat în sus prin priză manuală. Exemplu de mobilizare pasivă pentru mişcarea de rotaţie internă Pacientul în decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioară a coapsei, rulând-o înâuntru sau în afară (genunchiul întins). b. Kinetoterapia pasivă în gonartroză Kinetoterapia pasivă în gonartroză începe cu mobilizarea rotulei (în sens longitudinal şi transversal), după care se trece la mobilizarea articulaţiei femuro-tibiale, avănd ca obiectiv

principal asigurarea libertăţii de mişcare în extensie şi rotaţie, în special rotaţia internă care este aproape întotdeauna limitată. Exemplu de mobilizare pasivă pentru mişcarea de rotaţie internă Pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducţie şi genunchiul flectat la 90 0. Kinetoterapeutul fixează glezna bolnavului şi susţine extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini sub linia articulară, imprimând o mişcare de translaţie orizontală externă a întregii gambe. Această mişcare se repetă, reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pe coapsă . Exemplu de mobilizare pasivă pentru mişcarea de extensie Pacientul în şezând, cu trunchiul aplecat în faţă; kinetoterapeutul execută extensia, făcând două prize – una pe faţa anterioară a coapsei, fixând-o la scaun şi cealaltă pe gambă, distal. KINETOTERAPIA ACTIVĂ Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi antagonişti, în special a muşchilor stabilizatori ai ai articulaţiei trebuie începută cât mai precoce şi continuată mereu printr-un program de menţinere a tonusului şi forţei musculare. Se realizează prin exerciţii izometrice şi izodinamice contra unor rezistenţe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistenţă manuală dirijată în sectorul de mobilitate indolor . Exerciţiile pentru refacerea forţei depind de gradul deficitului muscular: pentru forţele 01-2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalităţi logice de lucru (contracţii repetate, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxarea – contracţie, izometria alternantă); reeducarea forţei musculare de la o valoare peste 3 se realizează prin tehnicile obişnuite de izometrie (exerciţiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice, deşi de o valoare deosebită, nu sunt uzuale. În coxartroză se insistă asupra tonifierii muşchilor fesier mare şi mijlociu, ischiogambieri şi cvadriceps.

În gonartroză sunt preferate contracţiile musculare izometrice şi pedalarea pe bicicleta ergonomică fără rezistenţă şi se insistă asupra tonifierii muşchilor cvadriceps, ischiogambieri şi triceps sural . Întrucât musculatura supusă tonifierii în coxartroză şi gonartroză este solicitată în ortostatism (musculatura antigravitaţională) prezentăm în continuare câteva exerciţii pentru exemplificare. Exemplu de exerciţiu global pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulaţiei coxofemurale (fesierul mare şi fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii): Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei, cu articulaţia coxofemurală flectată, genunchiul extins, piciorul flectat ; kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsală a treimii distale a coapsei şi pe faţa plantară; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe masă sau gamba atârnă la marginea mesei; pacientul execută flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului şi în sfărşit extensia articulaţiei coxofemurale în timp ce kinetoterapeutul opune rezistenţă acestor mişcări (mişcarea de extensie contrată se continuă sub planul orizontalei). Exemplu de exerciţiu selectiv pentru tonifierea muşchiului fesier mare. Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijină cu talpa pe masă, membrul afectat are coapsa flectată la 600 (adductorii sunt scoşi din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scoşi din activitate), gamba relaxată; se execută extensia articulaţiei coxofemurale, kinetoterapeutul contrând pe faţa posterioară a coapsei . Exemplu de exerciţiu selectiv pentru tonifierea ischiogambierilor. Pacientul în decubit dorsal, cu articulaţia coxofemurală flectată, genunchiul aproape extins (poziţia genunchiului este importantă – nu trebuie extins complet, ci atât cât intră în acţiune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrând la nivelul talonului. Exemplu de exerciţiu selectiv pentru tonifierea muşchiului fesier mijlociu. Pacientul în decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat şi membrul afectat cu genunchiul

flectat; pacientul execută abducţie în timp ce kinetoterapeutul opune rezistanţă pe faţa laterală a genunchiului. Exemplu de exerciţiu pentru tonifierea muşchiului cvadriceps. Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă şi gamba în afara mesei; membrul inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă; kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară distal pe gambă; pacientul execută extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut . Grupul de exerciţii selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului au ca principiu general menţinerea articulaţiei coxofemurale flectate la 900, din această poziţie executându-se extensia genunchiului. Exemplu de exerciţiu selectiv pentru tonifierea muşchiului triceps sural. Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior întins şi glezna în flexie dorsală; kinetoterapeutul prinde în mână călcâiul pe faţa lui posterioară şi se opune încercărilor pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu există rezistenţa pe degete sau antepicior, nu va intra în activitate decât tricepsul sural . Ortezarea Procedee ortopedice nesângerânde ce se bazează pe utilizarea aparatelor care au ca scop punerea în repaus, protejarea, corijarea sau susţinerea articulaţiei afectate. În cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizează talonetele, încălţămintea ortopedică, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), cârjelor, cadrelor sau cărucioarelor (ce permite transferul unei părţi a sarcinii către membrele superioare) diminuând solicitarea articulaţiei şi conferind securitate mersului. În cazul unui genunchi grav afectat, imobilizarea pentru câteva săptămâni într-o cismă gipsată sau într-o genunchieră poate fi indicată în anumite circumstanţe (ca în cazul subiecţilor pentru care este imposibilă menţinerea articulaţiei în repaus) dar poate avea efect negativ prin favorizarea rigidităţii articulare şi hipotrofiei musculare. Masajul

Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare, datorită efectelor favorabile care în funcţie de manevrele utilizate pot fi : • • •

efect antalgic şi miorelaxant; stimularea propriocepţiei cu menţinerea tonusului muscular; efectul circulator şi biotrofic tisular local (tonifiant).

Balneoclimatoterapia Balneoclimatoterapia realizează o terapie de reglare nespecifică, acţionând prin diferiţii factori naturali pe verigile fiziopatologice şi simptomatice şi determinând modificări ale reactivităţii organismului. Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie în coxartroză şi gonartroză cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactică, curativă şi de recuperare. Bioclima de litoral maritim a fost utilizată de artrozici din cele mai vechi timpuri, datorită acţiunii benefice asupra durerii şi contracturii musculare prin terapiile specifice: balneoterapia, peloidoterapia, helioterapia etc. Alte măsuri utilizate în tratamentul artrozelor Rontgenterapia - un timp amplu utilizată în tratamentul artrozelor, actual contestată dar utilizabilă în cazuri extrem de bine selecţionate. Acupunctura - terapie alternativă extinsă, indicată în tratamentul sindroamelor dureroase de origine artrozică . Terapia farmacologică ( sistemică şi locală ) Terapia farmacologică a artrozei este o terapie „cauzală” când acţionează în sensul influenţării favorabile a procesului degenerativ al cartilajului articular şi o terapie „simptomatică” când acţionează în scopul controlării simptomelor procesului artrozic, în primă instanţă durerea şi inflamaţia. Tratamentul poate fi administrat pe cale sistemică (generală: orală, rectală, parenterală) sau în anumite circumstanţe poate fi indicată administrarea locală prin infiltraţie directa în articulaţia interesată sau aplicaţii locale cutanate (unguente, creme, geluri).

a. Terapia sistemică a.1. Terapia sistemică Substanţe cu acţiune protectivă sau trofică asupra cartilajului articular. Rezultatele favorabile pretinse nu sunt însă unanim acceptate. Modern se utilizează : glucozaminosulfat . a.2. Terapia „simptomatică” Sunt utilizate substanţe farmacologice cu activitate analgezică şi antiflogistică. Aceste substanţe pot fi grupate în trei categorii: • substanţele analgezice pure – utilizate ca atare sau în asociere cu substanţe antiinflamatorii non-steroidiene. • substanţele antiinflamatorii non-steroidiene; sub această denumire sunt grupate diverse categorii de medicamente care au în comun proprietatea de a reduce sau suprima simptomele şi semnele de inflamaţie fără a avea caracteristicile structurale şi de activitate ale derivaţilor cortizonici . Activitatea acestor compuşi se datorează în principal blocării pe care aceştia o exercită asupra sistemului enzimatic (ciclooxigenaze) a acidului arahidonic şi derivaţilor săi ai căror metaboliţi sunt implicaţi în procesul inflamator. Principalele substanţe antiinflamatoare non-steroidiene sunt: • acizii eterocarboxilici (acetilsalicilic, mefenamic, flufenamic), • derivaţii pirazolici (fenilbutazone, oxifenilbutazone), • indolacetici (indometacina), • fenilpropionici ( ibuprofenul, indoprofenul, ketoprofenul), • fenilacetici (diclofenac) . Aceste substanţe prezintă atât o eficacitate ( antiinflamatorie) cât şi gravitatea efectelor adverse diferită (reprezentatre în principal de acuzele gastrice) . Substanţele antiinflamatoare non-steroidiene îşi găsesc una din principalele indicaţii în tratamentul puseelor inflamatorii ale artrozei fiind preferate medicamentele cu cel mai bun raport eficacitate/tolerabilitate . Durerea, rigiditatea şi limitarea funcţională din coxartroză şi gonartroză sunt influenţate benefic de tratamentul sistemic care poate fi ciclic sau chiar continuu. • cortizonicele şi ACTH În general substanţele cortizonice şi ACTH nu-şi au indicaţia în tratamentul artrozelor (deşi prezintă o pronunţată acţiune antiflogistica) datorită riscului efectelor adverse (osteoporoză, hipertensiune arterială, boală ulceroasă etc.) care depăşesc net efectele benefice, cel puţin în bolile cu simptomatologie săracă. Puţinele excepţii de la această regulă sunt puseele foarte active din artroza primară, artroza articulaţiilor mici (neportante) şi în formele inflamatorii exudative ale articulaţiilor portante mai mult ca terapie locală. Cortizonicele nu sunt indicate în tratamentul (pe cale sistemică) coxartrozei şi gonartrozei . b . Terapia locală

Infiltrarea intraarticulară de produse cortizonice–retard este indicată în cazul evidentelor pusee inflamatorii numai cu condiţia să se ţină seama de următoarele aspecte: • deoarece cortizonicul acţionează numai simptomatic în artropatie, inflamaţia poate reapărea odată cu încetarea efectului; • substanţele cortizonice au o acţiune negativă asupra troficităţii cartilajului şi osului care se asociază supraactivităţii articulaţiei (prin rezoluţia rapidă a simptomatologiei dureroase), putând favoriza o deteriorare mai rapidă a articulaţiei; • prin acţiunea imunosupresivă determină o susceptibilitate crescută la infecţii, putând favoriza instaurarea unei artrite septice. În coxartroză, infiltraţiile intraarticulare de substanţe cortizonice-retard care pot ameliora tranzitor formele foarte dureroase, nu sunt recomandabile deoarece accelerează procesele regresive ale cartilajului şi osului, prin urmare indicarea lor este limitată la cazuri bine selecţionate. În gonartroză practicarea infiltraţiilor intraarticulare de substanţe cortizonice-retard are indicaţie în măsura în care se respectă cu stricteţe următoarele reguli: • evidenţa componentei flogistice locale (în general certificată de prezenţa revărsatului articular); • absenţa semnelor radiologice de interesare marcată a osului subcondral; • excluderea proceselor septice locale concomitente; • dozarea în funcţie de mărimea articulaţiei; • riguroasă asepsie şi antisepsie la practicarea infiltraţiei; • bun rezultat al infiltraţiei precedente (remisiunea simptomelor cu o durată de cel puţin 30 – 40 zile); • infiltraţiile distanţate în timp (la 2 – 3 luni); • prescripţia concomitentă a măsurilor de favorizare a compensării articulare (reducerea solicitărilor, fiziokinetoterapie etc.). Acest tratament permite depăşirea perioadelor critice şi rămâne un remediu de urgenţă, infiltraţiile repetate în genunchi fiind compromiţătoare pentru articulaţie. COXARTROZA Definitie - „este o suferinţă a şoldului care rezultă datorită ruperii echilibrului între mecanismele de solicitare exercitate asupra şoldului şi capacitatea de rezistenţă la efort a ţesutului cartilaginos şi osos“ (Pawels,1959), definiţie care pune în evidenţă factorul mecanic ce acţionează asupra ţesutului cartilaginos ( integru sau deteriorat degenerativ). Particularitati etiopatogenice in artroza şoldului - coxartroza Coxartrozele pot fi împărţite în două grupuri mari: • coxartrozele primare (primitive);

•

coxartrozele secundare.

Coxartrozele primare În coxartrozele primare nu există nici o alterare a conformaţiei articulaţiei; procesul degenerativ este atribuit unor factori generali sau constituţionali care conduc la scăderea rezistenţei biologice a cartilajului articular. Coxartrozele secundare În coxartrozele secundare procesul degenerativ este consecinţa unei alterări manifeste a arhitecturii articulare care determină o suprasolicitare funcţională a articulaţiei . Între cauzele locale de coxartroză secundară se numără: • subluxaţiile sau displaziile congenitale de şold; • protruziile acetabulare; • distrofiile şi/sau displaziile dobândite în copilărie (coxaplana, epifizioliza); • traumatismele (fracturi sau luxaţii). GONARTROZA Definitie - este o boală artrozică localizata la nivelul genunchiului care interesează fie unul din compartimente (artroza femuro-patelară sau femuro-tibială), fie ambele sectoare (femuro-patelo-tibial) unilateral, la un singur genunchi sau bilateral. Artroza este rezultatul final nespecific al unor procese patologice diverse care în final determină o decompensare articulară care derivă dintr-o discrepanţă între mărimea sarcinilor care solicită articulaţia şi capacitatea efectivă a articulaţiei de a face faţă acestora . Particularitati etiopatogenice in artroza genunchiului - gonartroza Gonartroza constituie una dintre cele mai frecvente şi invalidante forme de artroză, în special la sexul feminin. Din punct de vedere etiologic gonartroza pate fi primară sau secundară iar după compartimentul afectat poate fi: femuro-patelară, femuro-tibială sau interesând ambele compartimente ( femuro-patelo-tibial). În artroza genunchiului este evident în mod particular că artroza este un proces - cel puţin iniţial - sectorial, putând rămâne o lungă perioadă limitat la un singur compartiment al articulaţiei genunchiului. Numai în formele avansate articulaţia poate fi interesată în totalitatea sa. Din punct de vedere biomecanic, genunchiul are o poziţie intermediară între şold şi picior, „ca un valet între doi stăpâni” ( Dolto ), suferind permanent fenomene de torsiune (rotula pe femur se derotează intern, tuberozitatea tibială pe femur se derotează extern), integrat în lanţul de mişcare al membrului inferior şi solicitat atât în ortostatism, mers sau alte situaţii, cu rol de mobilizare dar şi de frânare controlată. În acest context complex biomecanic se realizează progresiv suprasolicitarea articulară şi

dezvoltarea artrozei. Degenerarea cartilajului articular prezintă două etape evolutive (Arlet şi Ficat) : • un stadiu precoce (preartrozic) cu ramolisment de cartilaj; • un stadiu tardiv (artrozic) cu interesare osteocartilaginoasă - fisurarea şi distrugerea cartilajului, osteofitoză, osteocondensare a zonei subcondrale, uneori geode. Gonartroza primară Cel mai frecvent gonartroza afectează ambele articulaţii (cei doi genunchi – deşi uneori cu gravitate diferită) fiind asociată frecvent cu alte localizări primare. Are drept mecanism patogenic deperdiţia proteoglicanilor fie prin exces de degradare, fie prin deficit de sinteză. Cea mai acceptată teorie este teoria mecanică a lui Freeman: metabolismul proteoglicanilor este mai intens decât cel al fibrelor colagene, deci la oboseală (la cicluri de eforturi) se produce o degradare mai intensă a proteoglicanilor, cu deperdiţia lor. Acest fenomen se produce din a 5-a decadă de vârstă, iar terenul cu rezistenţă scăzută a cartilajului poate determina poliartroze. Alţi factori incriminaţi în etiopatogenia gonartrozei primare sunt: • hipotiroidismul; • hipo-hipofizarismul; • obezitatea; • menopauza; • tulburările circulatorii – foarte frecvent persoane cu boală varicoasă fac artroze de genunchi dar nu boala varicoasă declanşează artroza. Gonartroza secundară În minoritatea cazurilor în care afecţiunea este unilaterală este clar caracterul secundar, pe leziuni articulare preexistente (leziuni de natură traumatică, infecţioasă, reumatică) şi se datoresc creşterii presiunii pe unitatea de suprafaţă . Cauze intra-articulare: • traumatismele ce determină neregularităţi în articulaţie; • microtraumatismele ce schimbă propietăţile reologice ale membranei sinoviale; • suferinţele meniscale – când nu se mai produce extensia cu rotaţia externă terminală; • meniscectomiile totale - în 10-15% din cazuri dau artroze întrucât în lipsa meniscurilor cresc presiunile articulare; • meniscectomiile parţiale (menisc intern) cu genu varus dau în procent de 90% gonartroză; • leziunile ligamentare cu instabilitatea genunchiului şi atrofia musculară consecutivă; • condromalacia; • condrodistrofia; • maladia Konig (osteocondroza disecantă). Cauze extra-articulare: Devierile în valg sau în var ale axului femuro-tibial (la adult există o valgizare fiziologică de

cca. 6o) care implică o suprasolicitare a compartimentului femuro-tibial extern sau respectiv intern, determină o mai rapidă degradare cartilaginoasă sectorială. Reducerea grosimii cartilajului articular tinde la rândul său să accentueze dezaxarea femuro-tibială; se instaurează astfel un cerc vicios responsabil de evolutivitatea procesului morbid. Artroza femuro-rotuliană, mai mult decât artroza femuro-tibială, este considerată consecinţa unei dezaxări (dezalinieri) sau a unui dezechilibru biomecanic; această formă de gonartroză ar fi provocată fie de o malpoziţie externă a rotulei (subluxaţie sau tendinţă de subluxaţie rotuliană prin displazie femuro-rotuliană), fie de supraîncărcarea excesivă sau înclinaţia laterală fără dislocarea rotulei (sindromul de hiperpresiune externă a rotulei). Deci, cauzele extra-articulare de artroză sunt: • genu varum - determină creşterea presiunilor în compartimentul intern; • genu valgum - determină creşterea presiunilor în compartimentul extern , este mai bine tolerat ; • genu recurvatum – este bine tolerat şi nu duce la artroză; • genu flexum - este cauză de artroză deoarece în flexie suprafaţa de contact se diminuă . Deci, mersul pe tocuri înalte (timp îndelungat), artritele, fracturile cu flexum secundar de genunchi pot duce la artroză; • instabilităţile rotuliene - luxaţiile, subluxaţiile recidivante de rotulă, tulburările de formă patelară; • încărcarea statică şi dinamică la distanţa; genunchiul de partea luxaţiei congenitale de şold va fi solicitat ca un genu varum iar cel contralateral ca un genu valgum; osteotomiile intertrohanteriene de medializare vor solicita genunchiul în valg; • artrodeza coxofemurală: o incorect executată în abducţie va solicita genunchiul în varum, iar în adducţie - în valgum; o corect executată va suprasolicita genunchiul prin dispariţia rotaţiei bazinului dinapoi - înainte pe piciorul de sprijin; la fel în cazul supraponderalilor şi a celor ce stau mult în genunchi. Toţi aceşti factori au primit denumirea de preartroze . PROFILAXIA COXARTROZEI ŞI GONARTROZEI Profilaxia constă în aplicarea procedeelor necesare împiedicării apariţiei unei boli sau cel puţin a limitării leziunilor pe care aceasta le produce . Prevenţia primară are ca scop împiedicarea instaurării bolii prin corectarea factorilor predispozanţi şi selecţia atitudinilor lucrative. Prevenţia secundară are ca scop împiedicarea, atenuarea sau încetinirea alterărilor conexe cu evoluţia bolii prin diagnostic precoce şi tratament adecvat. Prevenţia terţiară are ca scop împiedicarea invalizării complete în favoarea unei diminuări funcţionale de lungă durată, prin reabilitare. Investigarea precoce (inclusiv radiologică) şi corectarea dismorfismelor şoldului prin

intervenţii chirurgicale cu valoare preventivă sunt de mare importanţă în prevenirea coxartrozei. Asemănător, prevenţia primară a gonartrozei se poate efectua prin intervenţii chirurgicale corectoare în cazurile cu evidentă dezaxare articulară. Diagnosticul precoce este un important mijloc de prevenţie secundară întrucât adoptarea tuturor mijloacelor terapeutice este în măsură, în marea majoritate a cazurilor, să împiedice sau cel puţin să încetinească evoluţia leziunilor articulare. Pacientul cu coxartroză sau gonartroză trebuie să ţină cont de progresivitatea leziunilor, pentru care va trebui să respecte următoarele „reguli de igienă” (în mare parte comune pentru coxartroză şi gonartroza): • reducerea sau menţinerea greutăţii corporale sub greutatea ideală; • evitarea poziţiilor monotone prelungite atât în ortostatism cât şi pe scaun sau „în genunchi”(este favorizat flexumul de şold şi genunchi); • evitarea mersului prelungit („mersul este cel mai prost exerciţiu pentru un coxopat”) şi a mersului pe teren accidentat; • mersul cu sprijin în baston; • evitarea şchiopătării printr-un control voliţional al mersului; • respectarea perioadelor de repaus, asociind posturarea membrelor inferioare antidecliv; • se vor prefera deplasările pe bicicletă; • se vor purta pantofi cu tocul mic, comozi, cu talpă elastică (pentru amortizarea şocurilor); • corectarea inegalităţii membrelor inferioare (peste 2 cm) şi a piciorului plat ( talonete); • se va executa zilnic un program de kinetoprofilaxie; • pentru genunchi - evitarea traumatismelor directe. Terapia ocupaţională în coxartroză va utiliza doar acele forme care se execută din şezând şi eventual decubit, bazate pe pedalaj, giroplane, alunecări pe planşeta cu rotile . Sporturi permise : nataţie, ciclism, schif, călărie. Terapia ocupaţională în gonartroză va ţine seama de evitarea ortostatismului. Ca sporturi indicate menţionăm : înotul, ciclismul, canotajul. Aprecierea evolutiei in coxartroza si gonartroza Pentru urmărirea evoluţiei şi a tratamentului instituit, scorurile propuse de Merle d’Aubigne şi Lequesne, utilizate frecvent de ortopezi, pot fi utile şi pentru fiziokinetoterapeuţi .

SCOR 0

Durere Mobilitate Mers - imposibil;

-

intensă, anchiloză,

permanentă; vicioasă

postură

;

SCOR 1 Durere intensă, Mobilitate anchiloză clinic Mers - cu două cârje axilare;

exacerbată cu uşoară

nocturn; alterare posturlă;

SCOR 2 Durere - intensă în timpul mersului ce împiedică orice Mobilitate - flexie cca. 400, abducţie 00, uşoară alterare Mers - cu două bastoane;

activitate; posturală

SCOR 3 Durere intensă Mobilitate flexie 400 Mers - limitat sub 1 oră cu un baston;

dar –

60

0

,

suportabilă; abducţie 00

;

SCOR 4 Durere care cedează 0 Mobilitate flexie 80 – 900, Mers - limitat sau posibil cu un baston, şchiopătă;

în abducţie

repaus; cca. 200

;

SCOR 5 Durere uşoară, intermitentă, 0 Mobilitate flexie 80 – 900 , Mers - fără baston cu uşoară şchiopătare de oboseală;

activitate abducţie 250

normală; şi peste;

SCOR 6 Durere Mobilitate Mers - normal.

-

flexie

0

90 ,

indolor; abducţie peste

400;

Pentru aprecieri pe termen lung privind eficienţa tratamentului conservator se poate utiliza scala cu 20 puncte (după Kiss), repartizate astfel :

DURERE 0 – 1 2 durere 3 durere 4 - nici o durere;

durere durere frecventă ce intermitentă ce

nu

permanentă; importantă; jenează funcţia; jenează funcţia;

MOBILITATE 0 atitudine vicioasă importantă, jenă funcţională majoră; 1 atitudine vicioasă evidentă, mobilitate articulară redusă; 2 - limitarea mobilităţii în mai multe sensuri de mişcare, debutul atitudinii vicioase; 3 - limitarea amplitudinii pentru un sens de mişcare, fără atitudini vicioase; 4 - mobilitate normală, flexie peste 900 ; STABILITATE 0 deficit muscular 1 deficit muscular 2 deficit muscular 3 controlul 4 - sprijin unipodal posibil fără durere;

şi şi real mersului

dureri dureri sau

severe; importante; antalgic; imperfect;

FORŢĂ MUSCULARĂ 0 nici un control muscular; 1 deficit major la mai multe grupe musculare; 2 deficit important; 3 - deficit moderat, global sau numai pe unele grupe musculare; 4 - forţă musculară normală; FUNCŢIE 0 impotenţă 1 utilizarea a 2 utilizează 3 utilizează 4 - mers, urcat-coborât scările normal.

funcţională două cârje o cârje un baston

totală; axilare; axilară; simplu;

Scorul obţinut la diferite intervale de timp permite aprecieri asupra eficienţei sau ineficienţei tratamentului urmat.

HERNIA DE DISC Introducere Hernia de disc, cunoscuta si sub numele de ruptura a discului intervertebral, este o afectiune prin care o parte din discul intervertebral apasa elementele anatomice din canalul spinal (radacinile nervoase si maduva spinarii). Acest lucru se intampla atunci cand inelul fibros care mentine discul pe loc se rupe, permitand nucleului central sa alunece in afara. Rezultatul este hernierea nucleului pulpos in canalul spinal. Varsta si traumatismele repetate sunt factori care predispun la aparitia herniei de disc lombare. Cele mai frecvente hernii de disc sunt intalnite in portiunea inferioara a coloanei lombare, la nivelul discurilor L4 si L5. Protruzia discala este o alunecare unilaterala a discului spre canalul spinal si radacina nervoasa, cauzand durere, amorteala si slabiciune musculara pe acea radacina nervoasa pe care o afecteaza. Simptome: Durerea este prezenta in mod constant si este localizata in stransa relatie cu discul intervertebral herniat. Durerea este numita si sciatica, ea se extinde din spate spre coapsa pe portiunea posterioara, pana la nivelul gambei si piciorului, uneori numai unilateral. Tabelul urmator ilustreaza localizarea deficitului motor, a deficitului de sensibilitate si a modificarii de reflexe in functie de diferitele nivele ale herniei de disc lombare:

DISCUL

DEFICIT MOTOR

REFLEX MODIFICAT

DEFICIT SENZITIV

L3 - L4

Flexia coapsei, extensia genunchiului

Reflexul rotulian diminuat sau abolit

Partea anterioara a coapsei, regiunea tibiala

L4 - L5

Picior si dorsiflexia halucelui

-

Partea dorsala a piciorului

L5 - S1

Picior si flexia plantara

Reflexul achilian diminuat sau abolit

Partea laterala a piciorului si talpii

Diagnostic

Examinarea coloanei vertebrale arata scaderea amplitudinii lordozei lombare, scaderea gradului de mobilitate din cauza musculaturii contractate. Testul Lasegue (ridicarea piciorului intins) provoaca durere prin intinderea radacinii nervoase. Testarea grupelor musculare izolate poate arata deficit motor. Reflexele rotuliene si achiliene pot fi modificate. Sensibilitatea poate fi diminuata la testarea cu acul. Daca istoricul pacientului si examenul fizic sugereaza o afectare a discurilor lombare, atunci investigatia de electie pentru precizarea diagnosticului este imageria prin rezonanta magnetica nucleara (RMN). Cand aceasta nu este disponibila, se poate efectua examen computer-tomograf (CT) lombar sau mielografie-CT. Tratament Tratamentul initial presupune administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene si repaus la pat. Circa 80% dintre herniile de disc se pot ameliora prin tratament. O parte din medici prescriu tratament fizioterapic, tractiuni musculare, aplicatii de ultrasunete, stimulare musculara pentru combaterea contracturilor precum si gimnastica medicala pentru intarirea musculaturii spatelui si a abdomenului. Acestea au rolul de a preveni recurentele sciaticii in aceasta boala. Cand tratamentul conservator si medicamentos nu dau rezultate, sau cand apare deficitul motor, interventia chirurgicala este absolut necesara. Operatia consta intr-o incizie dorsala la nivelul coloanei. Muschii paravertebrali sunt departati, iar o parte din lama vertebrala este ridicata pentru a avea acces la disc si radacinile nervoase. Discul este rezecat atat cat sa permita radacinii sa aiba un traseu liber si sa nu mai fie comprimata. Interventia se numeste discectomie lombara. Evolutia postoperatorie este favorabila cu conditia ca pacientul sa respecte indicatiile de repaus si recuperare.

Introducere Hernia de disc cervicala este o afectiune predominat degenerativa, care afecteaza discurile intervertebrale ale coloanei cervicale si ligamentele vertebrale in aceasta zona. Coloana vertebrala cervicala este compusa din 7 vertebre: 2 cu aspect special: atlasul- situat imediat sub craniu si axisul situat sub acesta urmand alte 5 vertebre aliniate pana la nivel toracal. Hernia de disc cervicala este cel mai adesea o afectiune degenerativa care afecteaza in principal discul intervertebral dar si ligamentele vertebrale. Poate fi asociata cu prezenta osteofitelor (ciocuri) care comprima radacinile nervoase si maduva cervicala. Diagnostic Semnele clinice sunt reprezentate de durere cervicala cu iradiere in omoplat, umar si brat. Durerea se accentueaza progresiv, initial la efort, apoi permanent, cu exacerbari nocturne. Pe masura ce boala progreseaza apar parestezii in brat, antebrat si degete, care pot fi insotite de deficite motorii. Caracterul radicular indica nivelul leziunii, adica al discului afectat.

REFLEX MODIFICAT

DISCUL

DEFICIT MOTOR

C4 - C5

Reflexul bicipital mm. supraspinos, subspinos, deltoid, biceps diminuat sau abolit

Durere in ceafa, deltoid, piept, fata laterala a bratului

mm. biceps si radialul extern

Durere in ceafa, regiunea scapulara, deltoid, fata laterala a bratului si antebratului, police si index

C5 - C6

Reflexul bicipital si stiloradial diminuate

DEFICIT SENZITIV

C6 - C7

C7 - T1

mm. triceps

mm. extensori ai pumnului

Reflexul tricipital diminuat sau abolit

Durere in ceafa, omoplat, deltoid, fata dorsala a antebratului, index si medius

Reflex tricipital modificat

Durere in ceafa, regiunea interna a bratului si antebratului, degetul mic si uneori mediusul

In stadii avansate ale bolii, maduva cervicala poate fi afectata global, pacientul prezentand fenomene de mielopatie cervicala, adica tetrapareza (deficit in toate cele patru membre), ataxie (tulburare de mers), tulburari sfincteriene, si tulburari senzitive cu diverse topografii. Diagnosticul de prezumtie se pune pe examentul neurologic si radiografia cervicala simpla. Diagnosticul de certitudine se pune prin examinarea cu rezonanta magnetica nucleara (IRM), care arata in detaliu gradul de suferinta al maduvei cervicale ca urmare a compresiunii exercitate de leziune. Modificarile osoase sunt cel mai bine puse in evidenta prin tomografie computerizata a coloanei cervicale. Tratament In faze incipiente hernia de disc cervicala poate beneficia de tratament conservator, medicamentos, fizioterapic. Uneori repausul cu guler poate ameliora temporar simptomele. Cand afectiunea nu se amelioreaza sub tratament conservator, sau cand durerile si deficitele aparute o impun, se recomanda interventia chirurgicala. Aceasta consta in abordul coloanei vertebrale cervicale pe cale anterioara, reperajul radiologic al discului afectat, rezectia acestuia si rahisinteza cu un grefon osos autolog ( propriu pacientului) care este recoltat din creasta iliaca dreapta. Postoperator pacientul se poate mobiliza la 2-3 zile si trebuie sa poarte un guler Philadelphia circa 2 luni, pana la consolidarea grefonului. Rezultatele operatiei sunt foarte bune in cazul herniei de disc necomplicate. Reinsertia socio-profesionala este de asemenea foarte buna. Pacientii cu mielopatie beneficiaza de tratament de recuperare pe termen mai indelungat, in functie de gradul de afectare medulara.

ŞCOALA SPATELUI 1.POSTURI ANTALGICE ( CARE DETERMINA SCADEREA DURERII) ● Intins pe spate (decubit dorsal – d.d), capul si umerii ridicati pe o perna, genunchii indoiti (flectati) cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe talpi; ● Intins pe o parte (opusa celei corespunzatoare durerii), cu mana sub cap si asezata pe o perna subtire, genunchii indoiti spre piept cu o perna intre ei; cu mana libera tine o perna usor incalzita pe care o preseaza usor pe abdomen; ● D.d cu soldurile si genunchii indoite in unghi drept, gambele sprijinite pe un scaunel sau cutie; ● Decubit ventral (pe burta) cu /fara perna sub abdomen, capul intors pe partea opusa membrului dureros; ● Orice alta pozitie in care durerile se amelioreaza sau dispar. 2. SCOALA SPATELUI ● Conditiile stresante trebuiesc evitate pe cat posibil; ● Greutatea maxima a obiectelor pe care le ridicati si carati sa nu depaseasca 5 Kg.; ● Ridicarea obiectelor sa se faca indoind (flectand) coapsele si genunchii cu spatele (coloana vetebrala lombara – CVL) in pozitie intermediara (dreapta); inlacatarea CVL in aceasta pozitie se face prin contractie concomitenta a spatelui si abdomenului; ● Interzisa aplecarea inainte (flexia) trunchiului cu genunchii intinsi si ridicarea obiectelor in aceasta pozitie; se poate duce un membru inferior (cel afectat) in cumpana cu sprijin pe membrul inferior sanatos sau fandare pentru ridicarea obiectelor; indepartarea picioarelor, aplecare in genuflexiune, trunchiul drept (extins); ● Caratul obiectelor se face cu ambele maini pentru a nu genera scolioze; ● Evitarea caratului unor obiecte cu greutati mari intr-o singura mana; ● Evitarea miscarilor de rasucire a trunchiului; ● Ridicarea din pat se face din stand pe partea sanatoasa, cu genunchii indoiti (flectati), ca un tot; ● Pozitia sezanda e cea mai solicitanta pentru CVL : se integreaza la fiecare 30 – 45 minute pauze de ortostatism, mers prin camera, intins, folosirea de scaune ergonomice;

● Tocurile sa nu depaseasca 4 cm inaltime; la persoanele supraponderale sau daca persista durere se contraindica; talpa incaltarilor sa fie moale; ● Scadere in greutate la persoanele supraponderale ! ● Cand se sta mult timp la birou se sprijina talpile pe un scaunel; ● Pozitia picior peste picior este de evitat sau nu se mentine mai mult de 10-15 min.; ● Soferii sa apropie scaunul de volan, spatele sa fie drept; ● Saltea tare (Relaxa) sau scandura sub saltea; ● Impingerea de lazi : bratele orizontale la nivelul umerilor, trunchiul drept. Persoanele cu musculatura abdominala slaba necesita gimnastica medicala pentru tonifiere si lombostat in perioadele de suprasolicitare. Se evita ridicarea /impingerea de greutati mari; ● Evitarea expunerii la frig : brau de lana, blanita de iepure; ● Evitarea efortului fizic la neantrenati sau cardiaci; se recomanda o incalzire prealabila; ● Inegalitatile de membre inferioare (cand exista) se corecteaza cu orteza (taloneta) sau incaltaminte ortopedica; ● Urcat/ coborat scari : cu prudenta, fara miscari de rasucire a spatelui. TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC SI RECUPERAREA MEDICALA Acest gen de tratament este recomandat in toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauza discala , dar trebuie individualizat in functie de forma clinica si particularitaiile bolnavului. Pentru tratamentul fizical-kinetic este utila o clasificare care sa permita sintetizarea mijloacelor de tratament in cateva scheme cu valoare orientativa. Prin perioadat acuta intelegem stadiul de evolutie al bolii in care durerile lombo sacrate (cu sau fara iradiere) sunt intense , nu se calmeaza nici in decubit , exista contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada. In perioada sub acuta durerile din decubit au disparut , pacientul se poate misca in pat fara prea mari dureri , poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata si a nu-si provoca astfel exacerbarea durerilor. Perioada cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana , aceste mobilizari declasand durere moderata ,suportabila. In ortostatism si mers , durerile apar dupa un interval mare de timp , pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare. • Perioada de remisiune completa este perioada dintre episoadele algice in care pacientul este asimptomatic si predispus astfel la repetarea acelorasi greseli ce duc la recidiva. Factorul esential care poate asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si lung , reducerea reala a riscului de recidiva , cosnta in adaptarea riguroasa a uni program de fiziokinetoterapie la elementele etiopatogenice genereatoare de suferinta. Vazut din acest unghi , tratametul are ca obiective: -educarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombo - sacro fesiere; -profilaxia activa a recidivelor; -reducerea riscurilor de complicatii radiculare a sindromului dureros lombar.

Pe langa obiectivele principale , apar si cele suplimentare datorita coafectarii radiculare si aparitia suferintei neurologice : tulburari de sensibilate , dfeficite motorii , tulburari trofice etc. Obiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie sunt: relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior. Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reduicerea concomitenta a lombo-sacralgiei , Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax, modificat , cu rezistenta moderata spre minima. Contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activati si ciclul se repeta. Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afectata. Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea exetnsoara superioara a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influentza musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare , basculari ale bazinului , intinderea musculaturii paravertebrale si muschiului psoasiliac , cel mai frecvent se utilizeaza programul Williams. Acest program cuprinde urmatoarele exercitii repartizate in doua faze. A. In prima faza: -decubit dorsal , flexia-extensia genunchiilor; -decubit dorsal , se trage cu mainile un genuchi la piept pana se atinge genuchiul cu fruntea, apoi celalat genunchi; -acelasi exercitiu , dar se executa simultan cu ambii genunchi; -decubit dorsal , cu mainile sub cap , se trage un genunchi cat mai mult spre piept , apoi celalalt , finalizand cu ambii genunchi concomitent; -decubit dorsal cu bratele ridicate la verticala , pe langa cap , genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat. Din aceasta pozitioe se impinge lomba spre pat , se contracta abdominalii si se basculeaza sacrul inainte. Exercitiile se executa in serii de repetari al caror numar se stabileste in functie de pacient. B.In faza doua a programului Williams: -decubit dorsal cu genunchii flectati , talpiile pe pat , se apleaca ambii genunchi lipiti spre dreapta si spre stanga pana ating suprafata patului; -decubit dorsal , se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus si din aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului; -decubit dorsal , se ridica alternativ fiecare membru inferior al genunchiului extins; -din ortostatism , genoflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul uni scaun , spatele se mentine perfect drept , calcaile lipite pe sol;

-pozitia de „cavaler servant” , corpul aplecat spre inainte si sprijin cu mainile pe sol; se intinde genunchiul de sprijin executand si o balansare care intinde muschiul psoas-iliac. La acest program se pot asocia o serie de exercitii la spalier din pozitia atarnat , in functie de posibilitatile fizice ale bolnavului. -cu spatele la spalier , mainile deasupra capului , priza cu ambele maini pe aceasi bara se executa: 1. ridicari ale genunchiilor la piept; 2. rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati; 3. bascularea stanga/dreapta a membrelor inferioare intinse; 4. semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 de grade , spijin si pe picioare) , se fac basculari inainte , inapoi si in lateral ale bazinului. -cu fata la spalier , mainile facand priza pe aceasi bara se executa: 1. redresarea bazinului; 2. pendularea bazinului. In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei verterbrale lombare , dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. Scopul tonifierii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombare este , ca si in pozitia de ortostatism , trunchiul inferior sa realizeze o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale. Program de exercitii: 1. – din decubit dorsal cu genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat. Se incearca impingerea cu forta a genunchiilor in sus in timp ce kinetoterapeutul se opune miscarii , tot timpul partea lombara ramanand in contact cu patul; 2. – aceasi pozitie de plecare , pacientul ridica capul umerii si trunchiul , bratele intinse anterior , pana cand palmele ajung deasupra genunchilor.Se revine si se repeta. 3. – din pozitie de cvadrupedie pentru corectarea lordozei lombare , se suge puternic abdomnenul si se mentine. Se relaxeaza si se repeta. 4. –decubit dorsal , genunchii flectati la 90 de grade , lipiti unul de altul , pacientul incearca sa ii duca lateral spre panul patului. 5. – aceasi pozitie de plecare , bolnavul isi trage cu forta genunchii la piept , iar terapuetul se opune; 6. – decubit dorsal cu membrele inferioare intinse. Terapeutul incerca sa ridice ambele membre , dar pacientul se opune; 7. – din decubit lateral cu coapsele usor flectate.Terapeutul impinge cu o mana pelvisul pacientului inainte si cu a doua mana trage inapoi de umarul acestuia.Bolnavul se opune acestor forte. 8. –executarea podului din decubit dorsal cu genunchii ushor flectati , sprijin pe umerispate si picioare, se ridica bazinul si zona lombara. Terapuetul se opune apasand pe crestele iliace; 9. –din pozitia pod , bolnavul incerca o rotare a bazinului la care terapeutul opune

rezistenta spre sfarsitul; cursei miscarii.Se alterneaza stanga/dreapta. 10. –din ortostatism langa o masa , pacientul se sprijina ushor de ea si face o usoara flexie din solduri metinand coloana lombara delordozata; kinetoterapeutul se opune miscarii , avand o mana pe scapula si cealalta anterior , pe cresta iliaca opusa . Bolnavul se opune acestor forte. In perioada de remisiune completa , bolnavul poate recurge la un tratament balneo-climateric. Aceste programe nu sunt standard si este recomandata variarea exercitiilor in funtctie de pacient. Recomandarile sunt in functie de localizarea afectiunii si de profesia pe care o are pacientul. Asfel , pacientii care isi desfasoara activitatea in special in pozitie ortostatica sun beneficiarii unui program de kinetoterapie orientat spre intretinerea si dezvoltarea sistemului muscular de sutinere pe verticala a coloanei vertebrale. Pentru pacientii a caror activitate profesionala solicita flexia trunchiului si miscari complexe ale membrelor superioare , programul de kinetoterapie profilactica trebuie orientat spre consolidarea functiei de baza a sistemului vetrebro-ischio-gambierilor , care asigura retroversia trunchiului la nivelul articulatuiei coxo-femurale. ratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala Acest gen de tratament este recomandat in toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauza discala , dar trebuie individualizat in functie de forma clinica si particularitaiile bolnavului. Pentru tratamentul fizical-kinetic este utila o clasificare care sa permita sintetizarea mijloacelor de tratament in cateva scheme cu valoare orientativa. Prin perioada acuta intelegem stadiul de evolutie al bolii in care durerile lombo sacrate (cu sau fara iradiere) sunt intense , nu se calmeaza nici in decubit , exista contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada. In perioada sub acuta durerile din decubit au disparut , pacientul se poate misca in pat fara prea mari dureri , poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata si a nu-si provoca astfel exacerbarea durerilor. Perioada cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana , aceste mobilizari declansand durere moderata, suportabila. In ortostatism si mers , durerile apar dupa un interval mare de timp , pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare. Perioada de remisiune completa este perioada dintre episoadele algice in care pacientul este asimptomatic si predispus astfel la repetarea acelorasi greseli ce duc la recidiva.

Factorul esential care poate asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si lung, reducerea reala a riscului de recidiva , consta in adaptarea riguroasa a unui program de fiziokinetoterapie la elementele etiopatogenice genereatoare de suferinta. Vazut din acest unghi , tratametul are ca obiective: -educarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombo sacro-fesiere; -profilaxia activa a recidivelor; -reducerea riscurilor de complicatii radiculare a sindromului dureros lombar. Pe langa obiectivele principale , apar si cele suplimentare datorita coafectarii radiculare si aparitia suferintei neurologice : tulburari de sensibilate, deficite motorii , tulburari trofice etc. Obiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie sunt: - relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior. Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitenta a lombo-sacralgiei , Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax, modificat , cu rezistenta moderata spre minima. - contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activati si ciclul se repeta. Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afectata. Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea exetensoara superioara a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare , basculari ale bazinului , intinderea musculaturii paravertebrale si muschiului psoasiliac , cel mai frecvent se utilizeaza programul Williams. Acest program cuprinde urmatoarele exercitii repartizate in doua faze: A. In prima faza: -decubit dorsal , flexia-extensia genunchiilor; -decubit dorsal , se trage cu mainile un genunchi la piept pana se atinge genuchiul cu fruntea, apoi celalat genunchi; -acelasi exercitiu , dar se executa simultan cu ambii genunchi; -decubit dorsal , cu mainile sub cap , se trage un genunchi cat mai mult spre piept , apoi celalalt , finalizand cu ambii genunchi concomitent; -decubit dorsal cu bratele ridicate la verticala , pe langa cap , genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat.

Din aceasta pozitie se impinge zona lombara spre pat , se contracta abdominalii si se basculeaza sacrul inainte. Exercitiile se executa in serii de repetari al caror numar se stabileste in functie de pacient. B. In faza doua a programului Williams: -decubit dorsal cu genunchii flectati , talpiile pe pat , se apleaca ambii genunchi lipiti spre dreapta si spre stanga pana ating suprafata patului; -decubit dorsal , se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus si din aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului; -decubit dorsal , se ridica alternativ fiecare membru inferior al genunchiului extins; -din ortostatism , genoflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul unui scaun, spatele se mentine perfect drept , calcaiele lipite pe sol; -pozitia de „cavaler servant” , corpul aplecat spre inainte si sprijin cu mainile pe sol; se intinde genunchiul de sprijin executand si o balansare care intinde muschiul psoas-iliac.

La acest program se pot asocia o serie de exercitii la spalier din pozitia atarnat , in functie de posibilitatile fizice ale bolnavului. -cu spatele la spalier , mainile deasupra capului , priza cu ambele maini pe aceasi bara se executa:

1. ridicari ale genunchiilor la piept; 2. rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati; 3. bascularea stanga/dreapta a membrelor inferioare intinse; 4. semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 de grade , sprijin si pe picioare) , se fac basculari inainte , inapoi si in lateral ale bazinului. -cu fata la spalier , mainile facand priza pe aceasi bara se executa: 1. redresarea bazinului; 2. pendularea bazinului. In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei verterbrale lombare , dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. Scopul tonifierii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombare este, ca si in pozitia de ortostatism , trunchiul inferior sa realizeze o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale. Program terapeutic: 1. – din decubit dorsal cu genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat. Se incearca impingerea cu forta a genunchiilor in sus in timp ce kinetoterapeutul se opune miscarii , tot timpul partea lombara ramanand in contact cu patul; 2. – aceasi pozitie de plecare , pacientul ridica capul umerii si trunchiul , bratele intinse anterior , pana cand palmele ajung deasupra genunchilor.Se revine si se repeta. 3. – din pozitie de cvadripedie pentru corectarea lordozei lombare , se "suge" puternic abdomnenul si se mentine. Se relaxeaza si se repeta. 4.–decubit dorsal , genunchii flectati la 90 de grade , lipiti unul de altul , pacientul incearca sa ii duca lateral spre panul patului.

5. – aceeasi pozitie de plecare , bolnavul isi trage cu forta genunchii la piept, iar terapeutul se opune; 6. – decubit dorsal cu membrele inferioare intinse. Terapeutul incearca sa ridice ambele membre , dar pacientul se opune;

7. – din decubit lateral cu coapsele usor flectate.Terapeutul impinge cu o mana pelvisul pacientului inainte si cu a doua mana trage inapoi de umarul acestuia.Bolnavul se opune acestor forte. 8. –executarea “podului” din decubit dorsal cu genunchii usor flectati , sprijin pe umeri-spate si picioare, se ridica bazinul si zona lombara. Terapeutul se opune apasand pe crestele iliace; 9. –din pozitia “pod”, bolnavul incerca o rotare a bazinului la care terapeutul opune rezistenta spre sfarsitul cursei miscarii.Se alterneaza stanga/dreapta. 10. –din ortostatism langa o masa , pacientul se sprijina usor de ea si face o usoara flexie din solduri metinand coloana lombara delordozata; kinetoterapeutul se opune miscarii , avand o mana pe scapula si cealalta anterior , pe cresta iliaca opusa . Bolnavul se opune acestor forte. In perioada de remisiune completa , bolnavul poate recurge la un tratament balneo-climateric. Aceste programe nu sunt standard si este recomandata varierea exercitiilor in functie de pacient ! Recomandarile sunt in functie de localizarea afectiunii si de profesia pe care o are pacientul. Astfel , pacientii care isi desfasoara activitatea in special in pozitie ortostatica sun beneficiarii unui program de kinetoterapie orientat spre intretinerea si dezvoltarea sistemului muscular de sutinere pe verticala a coloanei vertebrale. Pentru pacientii a caror activitate profesionala solicita flexia trunchiului si miscari complexe ale membrelor superioare , programul de kinetoterapie profilactica trebuie orientat spre consolidarea functiei de baza a sistemului vertebro-ischio-gambierilor, care asigura retroversia trunchiului la nivelul articulatiei coxo-femurale.