UNIVERSIDADE SALGADO DE OLIVEIRA PRÓ-REITORIA ACADÊMICA CURSO DE ODONTOLOGIA
JENIFFER MANÇANO MONIQUE RENATA ROCHA REJANE DA SILVA
REABERTURA CIRÚGICA PARA IMPLANTE
Niterói 2017
JENIFFER MANÇANO MONIQUE RENATA ROCHA REJANE DA SILVA
REABERTURA CIRÚRGICA DE IMPLANTE Trabalho apresentado à Disciplina de introdução à Implatodontia do curso de odontologia da Universidade Salgado de Oliveira – UNIVERSO.
Orientador: Professor Bernardo
Niterói 2017
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 3 REABERTURA CIRÚRGICAS: TÉCNICAS CIRÚRGICAS DE REABERTURA DE IMPLANTES .............................................................................................................................. 4 Incisão na crista do rebordo ........................................................................................................ 4 Incisão no fundo de sulco ........................................................................................................... 5 Incisão com bisturi circular ........................................................................................................6 SUTURAS .................................................................................................................................. 8 CONCLUSÃO ............................................................................................................................ 9 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 10
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INTRODUÇÃO A utilização dos implantes dentários na reabilitação de pacientes parcialmente ou totalmente desdentados é uma alternativa de tratamento consolidada na Odontologia. O objetivo principal deste tipo de terapia é restaurar a função e a estética de pacientes comprometidas pela ausência de seus dentes. A alta taxa de sucesso, observados em diversos estudos clínicos longitudinais, nos mostra que é possível estabelecer sobrevida aos implantes e saúde aos tecidos peri-implantares. A excelência na manipulação do tecido mole periimplantar é sem dúvida, um grande desafio para os profissionais e uma condição determinante para a obtenção de um bom resultado estético e funcional nas reabilitações protéticas sobre implantes. Assim, a preservação da arquitetura do tecido mole, principalmente a manutenção da papila interproximal, é um dos fatores mais importantes para o sucesso da terapia. Para a maioria dos pacientes, o sucesso está diretamente relacionado com o resultado estético obtido no final do tratamento. A utilização adequada das técnicas para a reabertura de implantes durante o segundo estágio cirúrgico e a manutenção das características peculiares dos tecidos moles peri-implantares através da utilização dessas técnicas, pode determinar um bom resultado estético e funcional na terapia com os implantes dentários. A cirurgia de reabertura de implantes, ou segundo estágio cirúrgico, consiste na exposição do implante ao meio oral para que se possa realizar a prótese. Após o tempo de cicatrização necessário para que ocorra a osseointegração, os implantes são novamente descobertos, a nível coronal, e um intermediário de cicatrização é parafusado sobre eles. Esses princípios caracterizavam o protocolo descrito por Brånemark na fase inicial da Implantodontia. Entretanto, nos últimos anos, registra-se uma forte tendência para a modificação do protocolo tradicional de reabertura de implantes, pois este parece oferecer algumas desvantagens a partir do momento em que a Implantodontia não se restringe apenas à região entre mentonianos. Atualmente, os implantes são colocados nas diversas regiões da boca, onde a disponibilidade de tecidos duros e moles pode variar, bem como sua longevidade, em função da qualidade do material utilizado. A resistência dos tecidos é determinada pela natureza das células e contatos intercelulares, independentemente da presença ou ausência de queratinização, ou de mucosa mastigatória. Contudo, a presença desses aspectos parece conferir certo grau de proteção aos implantes dentários. A perda de mucosa mastigatória ceratinizada, bem como o excesso de mucosa alveolar, fragiliza a área peri-implantar, facilitando a contaminação bacteriana pela 3
placa e induzindo à inflamação, o que pode resultar em uma subsequente destruição periimplantar. Sem falar na estética rosa, que têm na gengiva um papel fundamental. Desta forma, a cirurgia de segundo estágio tornou-se mais uma manipulação tecidual do que uma simples reabertura pré-protética.
REABERTURA CIRÚRGICAS: TÉCNICAS CIRÚRGICAS DE REABERTURA DE IMPLANTES Após a colocação das fixações dentro do tecido ósseo, a técnica convencional da maioria dos sistemas de implantes, preconizam tempo de três meses para mandíbula e seis meses paramaxila, onde os cilindros devem permanecer submersos no tecido mole. Após esse tempo de cicatrização, os implantes são novamente descobertos, a nível coronal, e um intermediário de cicatrização é parafusado sobre eles. As principais razões para a abordagem em dois estágios residem no fato de que essa técnica protege o implante de contaminações bacterianas e minimiza a ação de cargas mastigatórias precoces durante a fase de osseointegração. Outro fator, como crescimento em direção apical do epitélio da mucosa que recobre os implantes, também pode ser considerado, uma vez que bolsas peri-implantares poderiam aparecer caso o implante permanecesse exposto durante o seu período cicatricial. Qual incisão usar na Implantodontia?
O delineamento da incisão deve ser feito de maneira que o seu traçado ofereça boa visibilidade do campo operatório. Esse acesso ao campo cirúrgico deve oferecer condições para a exposição perfeita do tecido ósseo, permitindo uma iluminação efetiva, procedimentos de sucção de sangue e saliva, facilidade de instrumentação, além de permitir um perfeito fechamento da ferida ao fim dos procedimentos. Uma boa incisão principal não coloca em risco as estruturas adjacentes e assegura o suprimento sanguíneo para os retalhos. Dentre as muitas incisões que podemos executar na Implantodontia, podemos citar as três principais:
Incisão na crista do rebordo É a mais conhecida e mais utilizada, na colocação de um implante overdenture, bem como para expor implantes durante o segundo estágio cirúrgico. Ela requer uma boa quantidade de mucosa ceratinizada na área e é realizada na crista do rebordo alveolar remanescente. A técnica consiste em afastar o tecido incisado de maneira que este seja rebatido em porções equivalentes de mucosa ceratinizada, tanto para a vestibular como para lingual/palatina. É a técnica de escolha da maioria dos implantodontistas. Mesmo que não 4
haja quantidade de tecodo ceratinizado suficiente, muitos cirurgiões optam por esse tipo de incosão, deixando para corrigir a ausência desse tecido nos procedimentos de reabertura. A incisão na crista dorebordo facilita o desenvolvimento do retalho, tanto em sua porção vestibular como na região lingual/palatina, pois divide a área a ser descoberta em porções equivalentes.
Incisão na crista do rebordo, na qual os tecidos são deslocados equitativamente para vestibular e para lingual/palatal.
Incisão no fundo de sulco A incisão no fundo de sulco é pouco utilizada nos dias atuais embora seja ima técnica fácil de execução, e foi preconizada por Brånemark nos primórdios da Implantodontia, tendo como principal vantagem a possibilidade de um perfeito recobrimento dos implantes. Consiste na realização de uma incisão linear no fundo do sulco vestibular sobre a mucosa alveolar. Após a incisão, um retalho micoperiósteal é rebatido, partindo se de vestibular lingal/palatina. Para realização desse procedimento, não existe a necessidade de grandes quantidades de mucosa ceratinizada, uma vez que, com a incisão no fundo de sulco, preserva se qualquer remanescente de tecido ceratinizado. Sua maior vantagem, seria o recobrimento do implante, não é condição imprescindível para o sucesso final. Além disso, o fato de não necessitar de grande quantidade de tecido ceratinizado e o possível aplainamento do vestibilo podem gerar problemas estéticos, requisitando enxertos de tecido mole ou incisóes alternatovas nos procedimentos de reabertura.
Incisão no fundo de sulco, onde a maior parte do tecido é deslocada em direção lingual/palatal.
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Incisão com bisturi circular Eleito como a mais simples de todas as técnicas de reabertura, o uso do bisturi circular envolve a localização do centro do implante através de uma sonda que identificará um orifício no meio do parafuso de cobertura. Após a identificação, o bisturi circular é adaptado nesse orifício e então é realizada a incisão, removendo uma tampa de tecido mucoso e acessando o parafuso de cobertura sem que haja deslocamento do retalho. Esta incisó proporciona menor trauma, melhor contorno dos tecidos, redução de tempo cirúrgico, ausência de sutura, maior estabilidade dimensional dos tecidos moles e duros, não ocorre interrupção de irrigação tecicual, não há deslocamento do perióteo. Por isso, uma menor reabilitação óssea, além de possibilitar uma moldagem precoce. Pode-se utilizar essa técnica tanto para implantes múltiplos como para unitários. Entretanto, a quantidade de mucosa ceratinizada deve ser suficientemente grande, de maneira que, após a remoção dessa tampa de tecido mole, ainda reste tecido suficiente para proteger o implante e preservar a estética. Além de tecido mole, é necessário que a expessura óssea seja bastante avantajada para poder utilizar com segurança o bisturi circular. A incisão com bisturi circular também pode ser empregada quando a opção é por instalar a coroa provisória no momento da reabertura, evitando o uso temporário de cicatrizadores. Esse tipo de procedimento utiliza o componente para provisório diretamente sobre o implante, sem o uso de intermediário protético, o que pode acelerar a cicatrização gengival no formato ideal das papilas, quando já se tem um tecido mole adequado na região peri-implantar.
Aspecto inicial da região do 21, onde foi colocado um implante de plataforma regular e utilizado um provisório adesivo aos dentes adjacentes, durante os seis meses de cicatrização. Observar o condicionamento tecidual realizado pela coroa provisória adesiva.
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Incisão com o bisturi circular. Observar a preservação das papilas.
Aspecto do tecido mole dois meses após a manipulação tecidual. Observar a melhora das condições da mucosa peri-implantar e ao redor do dente 11.
Bisturi circular Todas essas técnicas podem ser utilizadas para o acesso ao osso e a instalação dos implantes. A presença de mucosa ceratinizada pode ser um fator determinante na variação das técnicas de incisão. Nem sempre há esse tecido disponível exatamente na crista do rebordo alveolar. As variações anatômicas e reabsorções ósseas podem deslocar essa mucosa mais para lingual/palatal. Em tais situações, a incisão principal deve ser deslocada para essas regiões e o retalho rebatido na direção dos implantes, visando a distribuir equitativamente à 7
mucosa ceratinizada disponível. Certamente, incisões relaxantes também auxiliarão nesse processo. Preconizar uma incisão padrão para o primeiro ato cirúrgico na Implantodontia é inviável, pois a imensa variedade de casos impossibilita o uso de apenas uma única técnica. O conhecimento de alguns tipos de incisões permite que o profissional faça uso de associação de técnicas de acordo com a necessidade de cada caso. É imprescindível aplicar a técnica corretamente, evitando que “restos” de periósteo
ou rebarbas de tecido não sejam
adequadamente removidos e prejudiquem a correta visualização do campo operatório.
SUTURAS Desprendendo da quantidade de mucosa ceratinizada disponível, do tipo da incisão e do retlho, bem como da área estética envolvido, são realizadas suturas que visam apenas a aproximar os retalhos e outras com o objetivo de reposicioná-lo coronal ou apicalmente. Por essas razões, a execução de suturas contínuas fica bastante restrita na reabertura dos implantes. Seleção de sutura para o segundo estágio cirúrgico:
SUTURA Ancorada no perióteo Simples Em oito Colchoeiro vertical
INDICAÇÃO Deslocamento vestibular e apical da mucosa ceratinizada Quantidades
equivalentes
de
mucosa
ceratinizada porvestibular e lingual/palatal Idem à simples, em regiões de difícil acesso Pouca mucosa ceratinizada, evita tensões das inserções musculares
Colchoeiro invertida
Reposicionamento apical com retalho total
Colchoeiro horizontal
Reposicionamento coronal do retalho total
Suspensório
Tração coronal extensa do retalho
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CONCLUSÃO A utilização criteriosa de técnicas cirúrgicas de reabertura de implantes, durante o segundo estágio cirúrgico, pode ser favorável para a obtenção de um bom resultado estético na terapia com implantes. As técnicas cirúrgicas excecionais são procedimentos que devem ser bem indicados durante a cirurgia para a exposição dos implantes. A presença de mucosa ceratinizada recobrindo o implante é uma condição obrigatória para a utilização deste tipo de técnica. A associação de técnicas cirúrgicas de reabertura de implantes com a utilização de enxertos de tecido mole, principalmente de tecido conjuntivo são bem indicadas durante o segundo estágio cirúrgico. Algumas vantagens relacionadas com essa associação como o aumento do volume do tecido mole, a melhora na qualidade do tecido e a obtenção de um resultado estético mais favorável podem ser observadas. O planejamento cirúrgico e protético dos casos é uma condição determinante para o sucesso da terapia com implantes dentários. Algumas modificações no plano de tratamento, como a utilização de implantes associados à presença de pônticos e de cantilevers em urna prótese implanto-suportada, podem favorecer a preservação do arco côncavo natural e a manutenção da papila. As técnicas cirúrgicas que visam à criação da papila em implantes parecem promover uma melhora muitas vezes significativa em alguns casos, entretanto, o conhecimento dos fatores clínicos relacionados com a presença da papila é de fundamental importância para a manutenção do resultado obtido com a utilização dessas técnicas e da previsibilidade do resultado antes da realização da mesma.
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