Curriculum Curriculu m Vitae Nama
: Dr. Ronald Irwanto Natadidjaja, SpPD – KPTI, FINASIM
Pendidikan : SMP - SMA Dokter Umum Spesialis Penyakit Dalam (Internist) Konsultan Penyakit Tropik & Infeksi
: Kolese KANISIUS, 1994 : FK TRISAKTI, 2002 : FKUI, 2009 : FKUI / PAPDI, 2013
Pekerjaan : Bendahara Pengurus Bendahara Pengurus Besar Perhimpunan Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi Indonesia (PB PETRI) SekJen Pengurus SekJen Pengurus Pusat Perhimpunan Pengendalian Infeksi Indonesia (PP. PERDALIN) Tim Panel Ahli PNPK Ahli PNPK Sepsis, Kemenkes RI Anggota Pokja PPI, PPI, Kemenkes RI Staf Pengajar Ilmu Pengajar Ilmu Penyakit Dalam, FK TRISAKTI Ketua PPRA, PPRA, RS PONDOK INDAH – PURI INDAH dan RS PONDOK INDAH – BINTARO JAYA Wakil Ketua Komite Medik, Medik , RS PONDOK INDAH – PURI INDAH Internist - Konsultan, Konsultan , RS PONDOK INDAH – PURI INDAH dan RS PONDOK INDAH – BINTARO JAYA
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
RASPRO Early Antibiotic Exposure Flowchart RASPRO Continuing Antibiotic Exposure Flowchart
Ronald Irwanto Infectious Disease (ID) Specialist RASPRO Indonesia
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
RASPRO Early Antibiotic Exposure Flowchart RASPRO Continuing Antibiotic Exposure Flowchart
Ronald Irwanto Infectious Disease (ID) Specialist RASPRO Indonesia
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAM PRE-AUTHORIZATION
Post Antibiotic Review
RESTRICTION
vs
NON RESTRICTION
- Person
vs
System
- AB Classification
vs
AB Guidelines
vs
Easy to do
(A,B,C) - Hard to do
Ronald Irwanto, 2017
PINK BOX 1. P romoting Guidelines (3) 1.
Disease Severity and Risk (Carmeli Conclusion)
PURPLE BOX 2. I mplementation (3) : 1. Strengthening Knowledge
PEACH BOX 3. E valuation (3) : 1. Host :
1. Workshop
1. Hospital Stay
1. Type 1
2. Socialization
2. Cost
2. Type 2
3. Discussion
3. Mortality
3. Type 3 2. Antibiotic PK/PD
2. Controlling the Socio-Behavioral 1. Credential
1. Dose
2. Re-credential
2. Track
3. Restriction Program / Consultation Regulation
3. Tissue Penetration 3. Microorganism Pattern 1. Layer 1 : 3 T
3. System 1. Guidelines breakdown
1. Timing
2. IT
2. Technique
3. Guidance
3. Transport
THE ROLE of 3 PIE
2. Completing plate 3. Completing MIC-90 3. Layer 3 : 3 P 1. Proper Setting 2. Proper Size 3. Proper Percentage
1. MDR-HAIs Incidence 2. Patient Colonization 3. Environment Colonization3. 3. Compliance : 1. Define Daily Dose (Quantitative) 2. Gyssens (Qualitative)
2. Layer 2 : 3 C 1. CLSI
2. Agent :
3. Case Report (Sporadic)
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) File RSPI-PURI INDAH Copyright
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
PINK BOX : Promoting Guidelines • Host Risk Stratification
AB GUIDELINES
• Antibiotics PK/PD
• Microorganism Pattern Ronald Irwanto, PERDALIN , 2016
YEHUDA CARMELI CONCLUSION
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
Antibiotic PK/PD Dose Track Penetration
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
Antibiogram Report Layer 1 : 3 T 1. Timing 2. Technique 3. Transport
Layer 2 : 3 C 1. CLSI 2. Completing plate 3. Completing MIC-90
Layer 3 : 3 P 1. Proper Setting 2. Proper Size 3. Proper Percentage
Community Vs Hospital
PURPLE BOX : Implementation KNOWLEDGE
1. Workshop 2. Socialization 3. Discussion
Ronald Irwanto, 2017
Good Implementation
System
Socio-behavioral 1. Credential 2. Re-Credential 3. Restriction
1. Guidelines breakdown 2. IT 3. Guidance
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
RASPRO Application Rule •
Antibiotik boleh digunakan apabila terdapat fokus infeksi bakterial yang teridentifikasi atau terdapat gejala yang jelas merupakan infeksi bakterial
Bila terdapat > 1 fokus infeksi maka klinisi harus dapat mengambil keputusan pemberian spektrum antibiotik yang terbaik yang bisa mencakup fokus-fokus infeksi yang ada sesuai panduan •
Setiap dokter yang akan memberikan antibiotik di awal pasien masuk harus mengisi formulir alur RASAL (lampiran.2)
•
Setiap dokter yang akan mengubah antibiotik bagi pasien harus mengisi formulir alur RASLAN (lampiran. 4). Form RASLAN tidak perlu diisi jika AB di stop dan tidak diubah ke Ab lain •Formulir
alur RASAL dan RASLAN digunakan untuk pemberian antibiotik secara empirik (tidak berdasar hasil kultur). Jika pemberian antibiotik sudah didasari hasil kultur, maka tidak perlu mengisi formulir RASAL atau RASLAN
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
RASPRO Application Rule •Apabila antibiotik akan diberikan sesuai kultur, maka
peresep harus mengisi formulir pemberian antibiotik sesuai kultur. • Automatic stop order antibiotik akan diberlakukan apabila terdapat peresepan antibiotik > 7 hari, kecuali pada penggunaan antibiotik dengan penggunaan jangka waktu sesuai aturan tertentu seperti yang tertulis pada bab XVI. Untuk setiap antibiotik yang dikeluarkan, farmasi harus memiliki data antibiotik tersebut sudah berapa hari diresepkan
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
RASPRO Application Rule •Untuk
meneruskan antibiotik yang mengalami automatic stop order , atau untuk penggunaan antibiotik di luar panduan maka dokter peresep antibiotik harus mengisi formulir RASPRAJA dan harus diinfornasikan oleh KFT kepada PPRA.
•Apabila
terdapat kasus-kasus infeksi bakterial yang sulit, sehingga membutuhkan / digunakan antibiotik di luar panduan atau lama waktu penggunaan > 7 hari, maka sebaiknya dilakukan diskusi dengan PPRA rumah sakit Bila terdapat kasus-kasus di luar sistem, maka klinis wajib berkkordinasi dengan PPRA
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
Immunocompromized Bila terdapat SALAH SATU atau LEBIH di bawah ini
Neonatus Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) Neonatus dengan kelahiran prematur Neonatus dengan multipatologi (banyak komorbid)
Pasien-pasien geriatri dengan multipatologi (>1banyak komorbid, termasuk infeksi yang diderita) Pasien-pasien dengan HIV / AIDS Pasien-pasien dengan malignancy (keganasan) Pasien-pasien dengan febrile netropenia Pasien-pasien dengan penyakit kronis /infeksi kronis / sirosis hati dan gagal ginjal kronis Pasien-pasien dengan autoimmune dan/atau penggunaan immunosupresan lama
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
Stratifikasi Tipe III (Modifikasi Carmeli-RASPRO) Bila FOKUS INFEKSI TERIDENTIFIKASI dengan Sepsis / Septik Syok
BROAD SPECTRUM
ATAU ANTIBIOTIC Perforasi Gastro-Intestinal ATAU Encephalopathy ATAU Immunocompromized dengan SALAH SATU berikut ini : a.Mengkonsumsi antibiotik < 30 hari yang lalu b.Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 30 hari yang lalu c.Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis < 30 hari yang lalu ATAU Diabetes melitus tidak terkontrol dengan SALAH SATU berikut ini : a.Mengkonsumsi antibiotik < 30 hari yang lalu b.Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 30 hari yang lalu c.Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis < 30 hari yang lalu
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
Stratifikasi Tipe II (Modifikasi Carmeli-RASPRO) Pasien-pasien non sepsis dengan
: ANTI ESBLs ANTIBIOTIC
Immunocompromized dengan SALAH SATU berikut ini : a. Mengkonsumsi antibiotik < 90 hari yang lalu b. Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 90 hari yang lalu c. Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis < 90 hari yang lalu
ATAU Diabetes melitus tidak terkontrol dengan SALAH SATU berikut ini : a. Mengkonsumsi antibiotik < 90 hari yang lalu b. Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 90 hari yang lalu c. Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis < 90 hari yang lalu
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
Stratifikasi Tipe I (Modifikasi Carmeli-RASPRO)
SEMUA PASIEN DI LUAR KRITERIA STRATIFIKASI TIPE III & II NARROW SPECTRUM ANTIBIOTIC
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
4 Elements should be known for fulfilling the Flowchart • Hanya 4 Unsur :
1. Imun status / DM 2. Minum AB terakhir 3. Dirawat di RS 4. Penggunan instrumen medis
Mulai
RASPRO Fokus infeksi dengan gejala klinis
tidak
Tidak perlu antibiotik
Indonesia
RASAL flowchart
ya Klinis progresif sepsis / septic shock / febril netropenia
ya
Antibiotik stratifikasi tipe III
RASPRO Antibiotic Early Exposure Flowchart
tidak ya
Perforasi organ
Copyright : Ronald Irwanto
tidak tidak
ya
Ensefalopati ec. infeksi bakterial
Antibiotik stratifikasi tipe I
tidak IC dan / atau DM tidak terkontrol riwayat AB < 30 hr
IC dan / atau DM tidak terkontrol penggunaan instrument medis / riwayat penggunaan instrument medis < 90 hari yang lalu
ya
ya
tidak tidak IC dan / atau DM tidak terkontrol riwayat perawatan > 48 jam <30 hari yang lalu
ya IC dan / atau DM tidak terkontrol riwayat perawatan > 48 jam <90 hari yang lalu
ya
tidak
IC dan / atau DM tidak terkontrol penggunaan instrument medis / riwayat penggunaan instrument medis < 30 hari yang lalu
tidak
tidak ya IC dan / atau DM tidak terkontrol riwayat AB < 90 hr
ya
Antibiotik stratifikasi tipe II
Mulai
Gejala infeksi masih ada
RASPRO
Indonesia
De-eskalasi sesuai kultur / step-down antibiotik ke stratifikasi yang lebih rendah / switch IV ke oral / stop
tidak
ya
Klinis progresif sepsis / septic shock / febril netropenia
RASLAN flowchart
ya
Eskalasi antibiotik ke stratifikasi tipe III
tidak
Komplikasi perforasi organ
ya
tidak
Komplikasi Ensefalopati ec. infeksi bakterial
ya
tidak
Gejala infeksi perbaikan paska 3-7 hari pemberian antibiotik
tidak Eskalasi antibiotik ke stratifikasi yang lebih tinggi / tambahkan AB sesuai panduan
ya
RASPRO Antibiotic Advance Exposure Flowchart Copyright : Ronald Irwanto
Copyright : Ronald Irwanto
RASPRO Alur Antibiotik Lanjutan (RASLAN
Copyright : Ronald Irwanto
RASPRO
Indonesia
RASPRO
Indonesia
•
Seorang wanita 25 tahun dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Nyeri BAK dan sakit pinggang. Makan minum bisa, keadaan umum baik
•
Tanda klinis sepsis (-)
•
Riwayat DM + (-)
•
Riwayat minum antibiotik terakhir 2 bulan yang lalu saat pasien mengalami sakit tenggorokan
•
Riwayat perawatan di RS sebelumnya disangkal
•
Leukosit 11.800
Stratifikasi Tipe I Pilihan : Ciprofloxacin IV / Oral / Cefixime / Fosfomycin IV / Oral Anak-anak : Cefixime Alternatif : Ceftriaxone / Cefotaxime / Ampicillin IV/Oral / Amoxycillin IV / Oral / Trimetoprim-Sulfametoxazole
RASPRO
Indonesia Ceftriaoxone
RASPRO
Indonesia
• Seorang wanita 55 tahun dibawa keluarganya
• • • • •
dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Nyeri BAK dan sakit pinggang. Makan minum bisa, keadaan umum baik Tanda klinis sepsis (-) Riwayat DM + tidak terkontrol Riwayat minum antibiotik terakhir 2 bulan yang lalu saat pasien mengalami sakit tenggorokan Riwayat perawatan di RS sebelumnya disangkal Leukosit 11.800
RASPRO
Indonesia
Infeksi Saluran Kemih Stratifikasi Tipe I Pilihan : Ciprofloxacin / Cefixime / Fosfomycin Anak-anak : Cefixime Alternatif : Ceftriaxone / Cefotaxime / Ampicillin / Amoxycillin / Trimetoprim-Sulfametoxazole Stratifikasi Tipe II : Pilihan : Ampicillin Sulbactam / Amoxycillin Clavulanat Alternatif : High Dose Ciprofloxacin IV (2x400mg) / High Dose Ceftriaxone IV (2x2gram) Stratifikasi Tipe III Pilihan : Meropenem / Imipenem +/- Amikacin Alternatif : Cefepime / Cefpirome / High Dose Ciprofloxacin IV (2x400mg) + Amikacin
RASPRO
Indonesia
Infeksi Saluran Kemih Stratifikasi Tipe I Pilihan : Ciprofloxacin / Cefixime / Fosfomycin Anak-anak : Cefixime Alternatif : Ceftriaxone / Cefotaxime / Ampicillin / Amoxycillin / Trimetoprim-Sulfametoxazole Stratifikasi Tipe II : Pilihan : Ampicillin Sulbactam / Amoxycillin Clavulanat Alternatif : High Dose Ciprofloxacin IV (2x400mg) / High Dose Ceftriaxone IV (2x2gram) Stratifikasi Tipe III Pilihan : Meropenem / Imipenem +/- Amikacin Alternatif : Cefepime / Cefpirome / High Dose Ciprofloxacin IV (2x400mg) + Amikacin
Ampi sulbac
RASPRO
Indonesia
RASPRO
Indonesia
• 3 hari dengan pengobatan Ampicillin Sulbactam,
klinis belum membaik, panas makin tinggi, nadi sangat cepat • Tanda klinis sepsis (+) • Riwayat DM + tidak terkontrol • Pasien dalam antibiotik 3 hari terakhir • Pasien dalam perawatan di RS 3 hari terakhir • Leukosit 17.000
Ampi sulbac
Meropenem
RASPRO
Indonesia
RASPRO
Indonesia
• Seorang Pria 65 tahun pindahan dari rumah sakit di
luar RS .X dibawa dengan CVD dan Pneumonia , demam, sputum purulen, ronkhi +/+, PA Thoraks infiltrat +/+ Tanda klinis sepsis (-) • Riwayat DM + terkontrol • Dirawat di Rumah Sakit Luar RSUD Tjitrowardojo selama 5 hari, selama perawatan di RS luar tersebut diberikan AB Meropenem + Levofloxacin • Penggunaan Urine cath +, NGT +
RASPRO
Indonesia
RASPRO
Indonesia
Pneumonia Stratifikasi Tipe III Pilihan : Meropenem / Imipenem +/Levofloxacin IV (750mg) / Amikacin / Ciprofloxacin IV Alternatif : Piperacillin Tazobactam / Cefpirome / Cefepime / Ceftazidime + Levofloxacin IV (750mg) / Amikacin / Moxifloxacin / Ciprofloxacin IV Jika pasien alergi Penicilin : Levofloxacin IV (750mg) + Amikacin
Pipta + Amikacin Sebelumnya ps AB Mero+Levo
RASPRO
Indonesia
RASPRO
Indonesia
5 hari perawatan di RS, gejala klinis pneumonia perbaikan,demam turun, ronkhi minimal, pada ulangan foto thoraks, infiltrat Berkurang Hasil kultur keluar : Dijumpai kuman K.pneumoniae sensitif Levofloxacin dan Amikasin
Klinisi memutuskan Stop Pip-Tazo dan meneruskan Amikacin sesuai kultur FORMULIR ANTIBIOTIK SESUAI KULTUR
Jika Amikacin digunakan > 7 hari
FORMULIR RASPRAJA
RASPRO
Indonesia 3 hari setelah pemberian AB sesuai kultur gejala klinis muncul kembali pneumonia muncul kembali,demam muncul kembali, ronkhi bertambah, Klinis Sepsis (-) Timbul Ulcus Decubitus
(2 Fokus Infeksi)
Pneumonia Stratifikasi Tipe III Pilihan : Meropenem / Imipenem +/Levofloxacin IV (750mg) / Amikacin / Ciprofloxacin IV Alternatif : Piperacillin Tazobactam / Cefpirome / Cefepime / Ceftazidime + Levofloxacin IV (750mg) / Amikacin / Moxifloxacin / Ciprofloxacin IV Jika pasien alergi Penicilin : Levofloxacin IV (750mg) + Amikacin
Ulcus Stratifikasi Tipe III Pilihan : Meropenem / Imipenem +/Levofloxacin +/Metronidazole IV Alternatif : Ceftzidime / Cefepime / Cefpirome / High Dose Levofloxacin IV (750mg) + Amikacin + Metronidazole IV
RASPRO Alur Antibiotik Lanjutan (RASLAN
Copyright : Ronald Irwanto
Amikacin
Meropenem + Levo
Cakupan AB untuk 2 fokus infeksi menurut panduan
RASPRO
Indonesia
