BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang
Kalsium merupakan unsur penting untuk kekuatan tulang dan gigi dan terdapat banyak pada sayuran berdaun hijau atau kacang-kacangan. Mengonsumsi vitamin D juga akan sangat membantu dalam penyerapan kalsium. Sedangkan untuk pemenuhan vitamin dan mineral, sangat mudah untuk dipenuhi oleh makanan yang berasal dari sayuran dan buah buahan. (Mahan Kathlen 2000) 2000) Kalsium adalah mineral yang amat penting bagi manusia, antara lain bagi metabolisme tubuh, penghubung antar syaraf, kerja jantung, dan pergerakan otot. Setelah umur 20 tahun, tubuh manusia akan mulai mengalami kekurangan kalsium sebanyak 1% per tahun. Dan setelah umur 50 tahun, jumlah kandungan kalsium dalam tubuh akan menyusut sebanyak 30%. Kehilangan akan mencapai 50% ketika mencapai umur 70 tahun dan seterusnya mengalami masalah kekurangan kalsium (US Dietary Reference intake 2002). Kekurangan kalsium biasanya dihubungkan dengan berbagai macam penyakit tulang. Rakhitis merupakan pelunakan tulang pada anak-anak berpotensi menyebabkan patah tulang dan kelainan bentuk. Rakitis adalah salah satu penyakit anak yang paling sering di banyak negara berkembang. Penyebab utama adalah kekurangan vitamin D, namun kekurangan kalsium yang memadai dalam diet juga dapat menyebabkan rakhitis (kasus diare berat dan muntah dapat menjadi penyebab kekurangan). Meskipun dapat terjadi pada orang dewasa, sebagian besar kasus terjadi pada anak-anak menderita gizi buruk, biasanya dihasilkan dari kelaparan atau kelaparan selama tahap awal masa kanak-kanak.
BAB II PEMBAHASAN Fisiologi Tulang
Tulang terdiri atas matriks organic keras yang sangat diperkuat dengan endapan garam kalsium dan garam tulang.
1.
Matriks organik ini terdiri dari serat-serat kolagen dan medium gelatin homogen yang disebut substansi dasar. Substansi dasar ini terdiri atas cairan ekstraseluler ditambah proteoglikan, khususnya kondroitin sulfat dan asam hialuronat yang membantu mengatur pengendapan kalsium.
2.
Garam-garam tulang terutama terdiri dari kalsium dan fosfat. Rumus garam utamanya dikenal sebagai hidroksiapatit.
Tahap awal pembentukan tulang adalah sekresi kolagen (kolagen monomer) dan substansi dasar oleh osteoblas.
Kolagen monomer dengan cepat membentuk serat-serat
kolagen dan jaringan akhir yang terbentuk adalah osteoid, yang akan menjadi tempat di mana kalsium mengendap.
Sewaktu osteoid terbentuk, beberapa osteoblas terperangkap dalam
osteoid dan selanjutnya disebut osteosit. Osteoblas dapat dijumpai di permukaan luar tulang dan dalam rongga tulang. Lawan dari osteoblas yang membentuk tulang adalah osteoklas yang menyerap tulang dan mengikisnya. Pada pertumbuhan tulang normal, kecepatan pengendapan dan absorpsi tulang sama satu dengan lainnya, sehingga massa total dari tulang tetap konstan. Biasanya, osteoklas terdapat dalam massa yang sedikit tetapi pekat, dan sekali massa osteoklas mulai terbentuk, maka osteoklas akan memakan tulang dalam waktu 3 minggu dan membentuk terowongan. Pada akhir waktu ini, osteoklas akan menghilang dan terowongan itu akan ditempati osteoblas. Selanjutnya, mulai dibentuk tulang baru. Pengendapan tulang ini kemudian terus berlangsung selama beberapa bulan, dan tulang yang baru itu diletakkan pada lapisan berikutnya dari lingkaran konsentris (lamella) pada permukaan dalam rongga tersebut sampai pada akhirnya terowongan itu terisi semua. Pengendapan ini berhenti setelah ada pembuluh darah yang mendarahi daerah tersebut. Kanal yang dilewati pembuluh darah ini disebut kanal harvers. Setiap daerah tempat terjadinya tulang baru dengan cara seperti ini disebut osteon.
Apabila mendapat beban yang berat, tulang akan menebal. Selain itu, tulang akan terus melakukan regenerasi kalau sudah mulai perlu diganti. Kemampuan tulang melakukan regenerasi akibat adanya absorpsi-pengendapan tulang.
Kecepatan absorpsi-pengendapan
tulang yang berlangsung cepat, misalnya pada anak-anak, cenderung membuat tulang rapuh dibandingkan dengan absorpsi-pengendapan tulang yang lambat. Jadi, pada anak-anak akan terjadi regenerasi yang cepat apabila ada kerusakan.
Definisi
Rakitis adalah suatu penyakit mengenai tulang yang sedang tumbuh yang ditandai dengan gagalnya kalsium untuk disimpan didalam tulang. Jadi tulang menjadi lunak dan mudah patah atau berubah bentuknya. Karena penyakit ini mengenai tulang yang sedang tumbuh, maka hanya terjadi pada anak-anak. Namun jika tidak ditangani maka akan terus sampai dewasa. (Mahan 2000). Epidemiologi
Di negara maju, rakitis adalah penyakit langka (kejadian kurang dari 1 dalam 200.000). Rakhitis defisiensi vitamin D jarang pada bayi dan anak dinegara industri Faktor Resiko
Mereka yang berisiko tinggi untuk mengembangkan rakitis meliputi: Menyusui bayi yang ibunya tidak terkena sinar Matahari, Menyusui bayi yang tidak terkena sinar Matahari, Bayi yang berkulit gelap (misalnya coklat kulit, Afrika), terutama ketika ASI dan sedikit terkena sinar Matahari Individu tidak mengkonsumsi susu, seperti mereka yang tidak toleran laktosa Individu dengan rambut merah telah berspekulasi untuk memiliki penurunan risiko untuk rakitis karena produksi mereka yang lebih besar vitamin D dalam sinar Matahari. Anak-anak usia 6 bulan sampai 24 bulan berada pada risiko tertinggi, karena tulang mereka berkembang pesat. Konsekuensi jangka panjang termasuk lengkungan permanen atau pengerusakan tulang panjang, dan kembali melengkung.
Etiologi
Selama sepertiga pertama abad ini, penyebab rakhitis yang dominan adalah defisiensi vitamin D nutrisi karena pemaparan sinar ultraviolet cahaya matahari langsung tidak cukup (296-310 nm, sinar ini tidak tembus kaca jendela) atau masukan vitamin D tidak cukup, atau keduanya.. Defisiensi dapat terjadi pada bayi kulit gelap yang tidak mendapat tambahan vitamin D atau bayi yang minum ASI dari ibu yang tidak terpapar pada sinar matahari.(Argao EA,1993) Ada dua bentuk vitamin D yang penting secara praktis. Vitamin D2 atau kalsiferol, tersedia sebagai ergosterol teriradiasi, sebagian besar diganti minyak ikan (cod dan percemorph) sebagai sumber diet dan vitamin D terapeutik. Vitamin D3 tersedia secara sintesis, biasanya ada dalam kulit manusia dalam stadium provitamin
sebagai 7-
dehidrokolesterol. 7-dehidrokolesterol diaktifkan secara fotokimia menjadi kholekalsiferol dan diangkut kehati. Setiap sterol terirradiasi ini dihidroksilasi dalam hati menjadi 25-OHkolekalsiferol
dan
selanjutnya,
dalam
sel
korteks
ginjal
menjadi
1,25-
dihidroksikolekalsiferol, yang fungsinya sebagai hormon. Reseptor hormon ditemukan dalam ginjal, usus, osteoblast tulang, paratiroid, sel-sel pulau pankreas, sel-sel dalam otak, epitel mamma dan dimana-mana. Selain diet kurang vitamin D dan kulit kurang terpapar pada iradiasi ultraviolet, beberapa faktor memberi kecenderungan terhadap defisiensi vitamin D. Rakhitis atau displasia epifisis terutama agaknya berkembang selama pertumbuhan cepat, seperti pada bayi berat badan lahir rendah dan pada remaja. Anak kulit hitam luar biasa rentan terhadap rakhitis, karena pigmentasi kulitnya atau penetrasi s inar matahari yang tidak cukup. Anak dengan gangguan penyerapan, seperti penyakit seliak, steatorrhea, pankreatitis, atau kistik fibrosis, mungkin menderita rakhitis karena penyerapan vitamin D atau kalsium atau keduanya kurang. Terapi anti konvulsi, seperti fenetoin atau fenobarbital, dapat mengganggu metabolisme vitamin D. Glukokortikoid tampak merupakan antagonis terhadap vitamin D dalam pengankutan kalsium. Patologi
Pembentukan
tulang
baru
dimulai
dengan
osteoblast,
yang
menyebabkan
pengendapan matriks dan selanjutnya mineralisasi (pemasukan mineral). Osteoblast mengekskresi kolagen dan selanjutnya mengubah polisakarida, fosfolipid, fosfatase alkali dan
pirofosfatase sampai terjadi mineralisasi bila ada cukup kalsium dan fosfor. Penyerapan tulang terjadi bila osteoklas mensekresi enzim pada permukaan tulang, melarutkan dan memindahkan matriks dan mineral. Osteosit yang ditutup oleh tulang menyerap maupun mengendapkan kembali tulang. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tulang kurang dimengerti, tetapi fosfor, kalsium, fluorida, dan hormon pertumbuhan semuanya mempunyai beberapa pengaruh. Pada rakhitis, pertumbuhan tulang tidak sempurna akibat dari kemunduran atau penekanan pertumbuhan kartilago epifisis normal dan kalsifikasi normal. Perubahan ini tergantung pada defisiensi kalsium dan garam fosfor serum untuk mineralisasi. Sel kartilago gagal untuk menyempurnakan siklus proliferasi dan degenerasi normalnya, dan kegagalan penetrasi kapiler selanjutnya terjadi dengan cara selapis demi selapis. Hasilnya adalah garis epifisea tidak teratur, berjumbai-jumbai pada ujung batang. Kegagalan kegagalan matriks osseosa dan kartilaginosa memineralisasi daerah persiapan kalsifikasi, disertai dengan pengendapan osteoid yang dibentuk baru, menghasilkan daerah tidak teratur, lebar, berjumbai-jumbai jaringan tidak kaku (metafisis rakitis). Daerah ini, menimbulkan deformitas skelet, menjadi terkompresi dan menonjol ke lateral, menghasilkan pelebaran ujung tulang dan tasbeh rakhitis. Mineralisasi pada tulang subperiosteal juga kurang; korteks yang ada sebelumnya diserap dengan cara yang normal tetapi diganti dengan jaringan esteoid pada seluruh batang, yang gagal memberi mineral. Jika proses ini berlanjut, batang kehilangan kekuatannya, dan hasilnya korteks tulang melunak dan menipis yang dengan mudah dirubah bentuk oleh penekanan; yang berakibat deformitas dan fraktur.
Manifestasi Klinis
Terdapat beberapa gejala dan tanda yang pada rakitis, yaitu : 1. Pada bayi, dapat dijumpai keadaan kejang, kaku, pertumbuhan fisik yang lambat, kelemahan, dan gagal tumbuh. 2. Pada anak yang sudah mulai berjalan, dapat dijumpai keadaan seperti deformitas dari tulang terutama bagian kaki seperti genu varum (bengkoknya lutut kearah luar seperti membentuk busur panah)atau genu vakgum (bertemunya kedua lutut jika kaki diluruskan, lutut bengkok kearah dalam). Perubahan tulang rakhitis dapat di ketahui sesudah beberapa bulan difisiensi vitamin D pada bayi yang minum asi Dari ibu yang menderita osteomalasia r akitis dapat timbul dalam 2 bulan. Rahkitis berlebih lebih tampak pada akhir usia tahun pertama selama tahun ke dua. Kemudian
pada
masa
anak,
rakhitis
kekurangan
vitamin
D
nampak
jarang.
Salah satu dari tanda rakhitis awal, kraniotabes adalah karena penipisan lempeng luar tengkorak dan terdeteksi dengan menekan kuat di atas oksiput atau posterior tulang priental. Sensasi bola pimpong akan terasa. Kareneotabes dekat garis sutural merupakan varial normal. Bayi berat badan lahir rendah sangat rentan terhadap terjadinya rkhitis awal dan terhadap kraniumtabes. Pembesaran sambungan kostokonhondral yang dapat di raba ( tasbih rakhitis ) dan penebalan pergelangan tangan dan kaki merupakan bukti perubahan penulangan awal yang lain. Penambahan keringat, terutama sekitar kepala, dapat juga ada.
Kepala o
Kraneotabes dapat hilang sebelum akhir tahun pertama, walaupun proses rakitis terlanjur. Kelembekan tenggorokan dapat berakibat perataan dan kadang kadang asimetri kepala permanen. Fontanela anterior lebih besar dari normal : penutupannya dapat tertunda sampai sesudah tahun ke dua. Sebagian sentral tulang farientale dan frontal sering menebal, membentuk penonjolan atau peninggian , yang menyebabkan kepala tampak seperti kotak ( caput quadratum ) kepala mungkin lebih besar dari pada normal dan dapat tetap demikian selama hidup. Keluarannya gigi sementara mungkin tertunda dan mungkin ada cacat email dan karies yang luas. Gigi yang permanen yang sedang mengapur dapat juga terkena, insisifus canines, dan molar pertama biasanya menunjukkan cacat email.
Thorak o
Pembesaran sambungan kostokhondral dapat menjadi menonjol ; manic manic kosta tindak hanya dapat teraba tetapi juga dsapat tampak. Sisi thorak menjadi datar, dan lakukan longitudinal terjadi sebelah posterior tasbihnya. Sternum dengan kartilago yang berdekatan tampak di tonjilkan kedepan , membentuk apa yang di sebut deformitas dada burung. Sepanjang tepi bawah dada terjadi defresi horizontal, sulkus horizon. Yang sesuai dengan isensir diagfragma ke kosta mungkin ada berbagai deformitas thorak lain, termasuk deformitas koset bahu.
Kolumnaspinalis o
Sering ada lengkung kelateral ( skoliosis ) tingkat sedang sampai berat dan kifosisdapat tampak pada daerah dorsol lumbal anak rakhitis ketika duduk lordosi daerah lumbal dapat tampak pada posisi tengak.
Pelvis o
Pada anak dengan lordosis, sering bersamaan dengan deformitas pelvis ,yang juga merupakan keterlambatan pertumbuihan dan jalan masuk pelvis sempit dengan penonjolan promontorium. jalan keluar dengan perpindahan bagian kaudal
sacrum
dan
kosik
kedepan,.
pada wanita prubahan ini jika menjadi permanen menambah resiko melahirkan anak dan dapat memerlukan seksiosesaria
Ekstremitas. o
Rakitis berlanjut pembesaran epifisis pada pergelangan tangan dan kaki menjadi lebih nyata. Penekukan batang femur,tibia,dan fibula yang lunak menimbulkan kaki bengkok atau kaki pengkar keluar, femur dan tibia juga melengkung ke anterior. Coxa vara kadang-kadang akibat rakitis. Fraktur grenstik terjadi pada tulang panjang seringkali tidak menampakkan gejala klinis.
Deformitas
kolumna
vertebralis,
pelvis
dsan
kaki
bekakibat
pengurangan tinggi badan, cebol rakhitis.
Ligamentum o
Relaksasi legamentum membantu menghasilkan deformitas dan sebagian menyebabkan kaki pengkar keluar ekstensi sendi lutut berlebihan.
Otot o
Otot kurang berkembang dan kurang tonus. Sebagai akibatnya, anak dengan rakhitis setengah berat terlambat dalam berdiri dan berjalan, perut gendut tergantung sebagian besar pada kelemahan otot otot abdomen kelemahan lambung dan dinding usus dapat menyebabkan.
Diagnosis
Diangnosa rahkitis didasarkan pada riwayat masukkan vit D yang tidak cukup pada pengamatan klinik, diperkuat secara kimia dan pemeriksaan roentgenografi. kadar kalsium di bawah 4 mg atau dl, dan alkali pospatase serum naik. kadar urin AMP siklik naik dan kadar 25-hidroliksikole kalsiumkalsiverum serum menurun
Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan kadar kalsium dan alkalin fosfatase dalam darah. Dapat ditemukan bahwa kadar kalsium pada penderita rakitis adalah dibawah normal, sedangkan kadar alkalin fosfatase biasanya meningkat. Selain itu, untuk menegakkan diagnosis rakitis dapat dilakukan pemeriksaan roentgen tulang. Pada pemeriksaan ini, dapat terlihat adanya kepadatan tulang yang berkurang terutama pada daerah epifisis tulang (daerah pertumbuhan tulang).
Perubahan Roentgenografi
Rakhitis aktif. Roentgenografi pergelangan tangan paling baik untuk diagnosis awal karena perubahan-perubahan khas ulna dan radius terjadi pada stadium awal. Ujung distal tampak melebar, konkaf (melengkung) dan berjumbai, berbeda dengan ujung agak konveks yang secara normal berbatas tegas. Jarak dari ujung distal ulna dan radius ke tulang metacarpal bertambah karena metafisis rakhitis luas, yang tidak terkalsifikasi, tidak tampak pada roentgenogram. Kepadatan pada batang mengurang, tetapi trabekula secara luar biasa menojol. Penyembuhan awal ditunjukkan oleh penampakkan garis persiapan kalsifikasi. Garis ini dipisah dari ujung distal batang oleh daerah dengan kalsifikasi mengurang, daerah jaringan osteoid. Ketika kemajuan penyembuhan dan jaringan osteoid menjadi mengapur, batang tumbuh kearah garis persiapan kalsifikasi sampai bersatu.
Penatalaksanaan
Sinar alamiah dan buatan merupakan terapiotik efektif, tetapi pemberian oral vit D lebih baik. Pemberian 50 – 150 ug vitamin D3 setiap hari atau 0,5 – 2 ug 1,25 dihidrosikole kalsiferol akan menghasilkan penyembuhan yang dapat diperagakan pada roentgenogram dalam 2 sampai 4 minggu kecuali pada kasus luar biasa rakhitis yang rekfrakter vit D. Pemberian 15000 ug vitamin D dalam dosisi tunggal tampa terapi lebih lanjut Selama beberapa bulan mungkin bermanfaat. Dan penyembuhan yang lebih cepat akan menyertai, mungkin dengan mengdiangnosa banding lebih awal dengan rakhitis resisten vitamin D secara genetic dan kurang tergantung pada orang tua untuk pemberian vitamin D setiap hari. Sesudah penyembuhan sempurna, dosis vitamin D harus diturunkan samapai 10 ug atau hari. Fungsi antirakhitisnya termasuk kemudahan penyerapan kalsium usus dan fosfor serta penyerapan kembali fosfor dalam ginjal dan pengaruh langsung pada metabolisme mineral tulang (pengendapan dan penyerapan kembali). Bersama dengan parathormon dan kalsitonin, ia mempunyai peranan besar dalam hemeostasis kalsium dan fosfor dalam cairan tubuh dan jaringan. Diet bayi mungkin hanya mengandung sedikit vitamin D; air susu sapi hanya mengandung 0,1-1 µg/qt.* Tepung, sayuran dan buah-buahan hanya mengandung jumlah
yang dapat diabaikan. Kuning telur mengandung 3-10 µg/g. Kebanyakan susu sapi yang dipasarkan diperkaya dengan 10 µg/g vitamin D, dan kebanyakan susu yang dipersiapkan secara komersial untuk formula bayi juga diperkaya. Komplikasi
Infeksi pernafasan seperti bronchitis dan bronkheopenemonia sering pada bayi rahkitis dan atelektasis paru sering disertai deformitas dada berat. Anemia karena defisiensi besi atau infeksi yang menyertai sering timbul pada rakhitis berat. Prognosis
Jika jumlah vitamin D di berikan cukup, penyembuhan mulai dalam beberapa hari dan membalik berlahan lahan samapai struktur tulang menjadi normal. Bahkan pembengkokan kaki agak yang agak berat dapat menghilang dalam beberapa tahun tanpa osteotomi.rakhitis sendiri bukan merupakan penyakit yang mematikan , tetapi komplikasi dan infeksi menyertai seperti pneumonia, tuberculosis dan enteritis yang lebih mungkin menyebabkan kematian pada anak rakhitis dari pada, pada anak normal. Pencegahan
Rakhitis dapat dicegah degan pemaparan terhadap sinar ultraviolet atau dengan pemberian vitamin D oral. Cahaya matahari menjadi agen profilaksis,mungkin efektif didaerah beriklim sedang hanya beberapa bulan bulan musim panas di daerah yang bebas kabut. Kebutuhan harian vitamin D adalah 10 ug atau 400 IU. Susu evavorasi diperkaya dengan konsentrat vit D sehingga 1 qt susu penuh segar atau satu kaleng susu evavorasi menhgandung jumhalah kebutuhan ini. Bayi yang di lahirkan premature atau bayi asi yang ibunya tidak terpapar pada cahaya matahari yanag cukup harus mendapat tambahan vit D setiap hari. Vit D harus juiga di berikan pada ibu hamil dan menyususi.
DAFTAR PUSTAKA
Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357:266-281.
