Director
JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN CATEDRÁTICO DE PSIQUIATRÍA INFANTIL DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA
PSICOPATOLOGÍA INFANTIL BÁSICA Teoría y casos clínicos Casos clínicos de niños y adolescentes
PEDRO J. MESA CID PROFESOR TITULAR DE PSICOPATOLOGÍA INFANTIL DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA
JOSÉ F. LOZANO OYOLA PROFESOR ASOCIADO DE PSICOPATOLOGÍA INFANTIL DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Índice Prólogo Parte primera. Concepto y límites de la psicopatología infantil 1. El desarrollo psicológico normal y patológico en la infancia. Los problemas psicopatológicos mayores y menores y sus causas 1. El desarrollo psicológico normal 2. Los factores que influyen en el desarrollo psicológico 3. La transición entre lo normal y lo patológico 4. Problemas psicopatológicos mayores o menores 5. La prevalencia de los problemas psicopatológicos infantiles más importantes 6. Las causas de los problemas psicopatológicos en la infancia
2. La constitución conceptual de la psicopatología infantil. Las claves del hecho clínico psicopatológico infantil 1. Evolución histórica de la psicopatología infantil 2. Los fundamentos metodológicos de la psicopatología infantil
Parte segunda. El diagnóstico en psicopatología infantil 3. El proceso del diagnóstico en psicopatología infantil. Los principios y los objetivos de la evaluación 1. Los objetivos del diagnóstico 2. El proceso diagnóstico: fases y medios para su elaboración 3. Errores en el diagnóstico psicopatológico infantil
Parte tercera. Psicopatología de las funciones corporales 4. Trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia. Bulimia. Pica. Rumiación 1. Introducción 2. Anorexia nerviosa 3. Bulimia nerviosa 4. Pica 5. Rumiación
5. Trastornos del control esfinteriano: enuresis y encopresis 1. Enuresis 2. Encopresis
6. Trastornos del sueño en la infancia 1. Fisiología del sueño 2. Clasificación de los trastornos del sueño
7. Trastornos psicomotores en la infancia: los tics 1. Introducción 2. Concepto 3. Etiopatogenia 4. Epidemiología
5. Comorbilidad 6. Clínica 7. Clasificación clínica 8. Diagnóstico 9. Pronóstico 10. Tratamiento
Parte cuarta. Psicopatología de las funciones psíquicas complejas 8. Trastornos del lenguaje 1. Clasificación nosológica 2. Clínica de los trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje 3. Diagnóstico general de los trastornos del lenguaje 4. Diagnóstico diferencial
9. Trastornos de la sexualidad. La experiencia sexual infantil. Aspectos psicopatológicos 1. Aspectos evolutivos 2. La evolución de los intereses sexuales en la infancia 3. Aspectos psicopatológicos
Parte quinta. Síndromes clínicos específicos 10. La ansiedad y sus trastornos en la infancia 1. Concepto 2. Síntomas psicofisiológicos 3. Comportamientos comunes infantiles en los que interviene la ansiedad 4. Clasificación de las formas de ansiedad 5. La evaluación psicológica de la ansiedad
11. Trastornos generalizados del desarrollo. El autismo infantil y otros problemas psicóticos 1. Concepto 2. Etiología 3. Epidemiología 4. Clínica 5. Clasificaciones clínicas y nosológicas 6. Formas clínicas 7. Diagnóstico 8. Diagnóstico diferencial 9. Tratamiento
12. Las depresiones infantiles 1. Causas 2. Clínica 3. Diagnóstico 4. Pronóstico 5. Tratamiento
13. Deficiencia mental. Etiología. Formas clínicas. Aspectos psicopatológicos 1. Concepto 2. Etiopatogenia de la deficiencia mental 3. Formas clínicas de deficiencia mental 4. Aspectos psicológicos de la deficiencia mental 5. Psicopatología infantil y deficiencia mental
6. Tratamiento
14. Trastornos de conducta. Los comportamientos disociales. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento 1. Etiopatogenia 2. Epidemiología 3. Clínica 4. Tratamiento
15. Trastorno hipercinético. Clínica. Comorbilidad. Diagnóstico. Tratamiento 1. Etiopatogenia 2. Epidemiología 3. Clínica 4. Criterios diagnósticos 5. Comorbilidad y diagnóstico diferencial 6. Evaluación 7. Evolución y pronóstico 8. Intervención terapéutica
Parte sexta. Psicopatología en los diferentes contextos 16. La psicopatología en la edad escolar y en la adolescencia 1. Psicopatología en la edad escolar 2. Los problemas psicopatológicos en la edad escolar 3. Aspectos psicopatológicos de la actividad escolar y los trastornos del aprendizaje. El fracaso escolar 4. Psicopatología de la adolescencia 5. Síndromes clínicos característicos de la adolescencia
17. Las enfermedades infantiles como causas de estrés en el niño y la familia. Aspectos psicopatológicos de las enfermedades 1. Reacciones psicológicas a la enfermedad 2. Aspectos psicológicos y psicopatológicos de la enfermedad pediátrica 3. Aspectos psicológicos de la enfermedad crónica en la infancia
18. Psicopatología y contexto social. La familia como riesgo y protección. El maltrato en la infancia 1. Factores de riesgo y factores protectores para la salud mental en la infancia 2. Contexto familiar y psicopatología 3. El maltrato en la infancia
Parte séptima. Los tratamientos en psicopatología infantil 19. Los tratamientos en psicopatología infantil. Principios generales. Modalidades de intervención 1. Factores que influyen en el resultado del tratamiento 2. Principios generales en el tratamiento 3. Modalidades de tratamiento 4. Perspectivas futuras de la planificación del tratamiento
Casos clínicos en psicopatología de niños y adolescentes Caso 1. Paula: Terrores nocturnos Caso 2. José Luis: Autismo infantil
Caso 3. Alberto: Enuresis funcional Caso 4. Miriam: Episodio depresivo grave Caso 5. Pablo: Trastorno hipercinético Caso 6. Emilio: Trastorno de la identidad sexual Caso 7. Charo: Trastorno de ansiedad por separación Caso 8. Alejandra: Anorexia nerviosa Caso 9. Carlos: Retraso mental grave Caso 10. Amanda: Tricotilomanía Caso 11. Ana: Mutismo selectivo y enuresis funcional Caso 12. Ismael: Retraso mental leve y síndrome de Down Caso 13. Rocío: Bulimia nerviosa Caso 14. Rosa: Trastorno obsesivo-compulsivo y episodio depresivo moderado Caso 15. Ricardo: Fobia específica Caso 16. Jaime: Trastorno de la expresión y de la comprensión del lenguaje Caso 17. Pascual: Trastorno de la conducta alimentaria Caso 18. Isidoro: Trastorno por tics transitorios Caso 19. Alicia: Trastorno adaptativo con ánimo depresivo y encopresis funcional Caso 20. Andrea: Síndrome de Rett Caso 21. Antonio: Esquizofrenia desorganizada y trastorno obsesivo-compulsivo Caso 22. Abelardo: Síndrome de Gilles de la Tourette y trastorno desafiante y oposicionista Caso 23. Ángela: Fobia específica, ansiedad por separación y pesadillas Caso 24. Carmen: Trastorno hiponcondríaco, tipo dismorfofobia Caso 25. Rafael: Trastorno desintegrativo infantil Caso 26. Marian: Trastorno por ansiedad generalizada Caso 27. Francisco Luis: Trastorno específico de la lectura y de la ortografía Caso 28. José María: Trastorno disocial en niños no socializados Caso 29. Amparo: Trastorno por hipersensibilidad social en la infanica Glosario
Créditos
Relación de autores Pedro Benjumea Pino Profesor Titular de Universidad. Departamento de Psiquiatría, Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Sevilla.
Rafaela Caballero Andaluz Profesora Ayudante de Universidad. Departamento de Psiquiatría, Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Sevilla.
José F. Lozano Oyola Profesor Ayudante de Universidad. Departamento de Psiquiatría, Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Sevilla.
Pedro J. Mesa Cid Profesor Titular de Universidad. Departamento de Psiquiatría, Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Sevilla.
María Dolores Mojarro Práxedes Profesora Titular de Universidad. Departamento de Psiquiatría, Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Sevilla.
Jaime Rodríguez Sacristán Catedrático de Psiquiatría Infantil. Departamento de Psiquiatría, Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Sevilla.
Andrés Rodríguez-Sacristán Cascajo Médico pediatra. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Asunción Rodríguez-Sacristán Cascajo Médico psiquiatra. Sevilla.
Prólogo La psicopatología infantil ha vivido un crecimiento espectacular en los últimos años y se considera que tiene un porvenir aún más brillante, y este hecho no debe extrañarnos. Uno de los rasgos distintivos de la sociedad occidental del siglo XXI es la psicologización, que conlleva un intento de explicación psicológica para los sucesos individuales o grupales. Las familias están cada vez más sensibilizadas con los problemas de conducta de los niños, con el fracaso escolar, con las discapacidades, con la anorexia, con el autismo, etc. Los profesionales conscientes de la demanda de la sociedad piden formarse en esta área. Psicopatología infantil básica. Teoría y casos clínicos intenta aunar el contenido de los saberes con la clínica. En la primera parte de este libro hemos procurado recoger el caudal de conocimientos fundamental de la psicopatología infantil actual. Hemos pretendido que sea corto, cargado y caliente —como dicen que debe ser el buen café cubano—, de forma que contenga los conocimientos esenciales de la especialidad, siendo conscientes de la dificultad que entraña reducir, cortar y escoger unos temas y no otros. El contenido está pensado como un «saber suficiente», es decir, que baste a un profesional para tener la información básica que debe ser profundizada y ampliada cuando se pretenda una formación especializada. Pensamos que puede ser útil como manual universitario y como complemento de información para pediatras, psiquiatras, psicológicos, pedagogos, trabajadores sociales y de la salud mental, enfermería, administrativos, etc. En la segunda parte de este libro, hemos acompañado los saberes teóricos con un libro de casos: «Casos clínicos de niños y adolescentes» escrito por Pedro J. Mesa y Jose F. Lozano. Son 30 historias clínicas reales en las que se comenta el diagnóstico categorial de cada caso. Creemos que la teoría es insuficiente si no está basada en la clínica. La realidad clínica es la que más enseña. Es la vía regia para aprender. Todo lo que sabemos viene de ella, del hecho real de enfermar, de los casos clínicos. Cada caso es una historia clínica, una historia personal y la biografía de alguien que sufre o hace sufrir. La etimología de la palabra «caso» es muy interesante. Su origen proviene del sánscrito, de la palabra kad, que significa «caer», y más tarde la significación ha ido extendiéndose hacia las acepciones de suceso, acontecimiento o accidente. Un libro de casos es una casuística, es decir, una relación de caídas, de sucesos en la vida de la persona. Y lo sorprendente es que la palabra «enfermo» tiene un significado similar. Viene del latín in-firmus, es decir, no firme, alguien inseguro, que puede caerse. Ambos términos llevan implícito el significado de suceso con peligro, riesgo o sufrimiento, y en algunos idiomas actuales como el francés la acepción de suceso abrupto. En psicopatología infantil cada caso tiene un valor propio, que exige un diagnóstico ineludible. Diagnosticar supone delimitar los hechos clínicos y establecer unas fronteras para que podamos distinguir
unos hechos o fenómenos de otros parecidos. Saber diagnosticar supone diferenciar y distinguir, y para ello debemos utilizar un lenguaje y unos términos en los que todos estamos de acuerdo, porque en caso contrario caeríamos en la selva del nominalismo, que es el hecho peligroso de que cada autor o cada profesional emplee términos diferentes de los demás para el mismo síndrome. Para evitar esa situación nacieron las clasificaciones internacionales: la CIE-10 y la DSM-IV. La Organización Mundial de la Salud —OMS— edita periódicamente una clasificación internacional de enfermedades. La última vez lo hizo en 1992, la llamada CIE-10. Nosotros hemos seguido en este libro esta clasificación porque está bien pensada y porque es la utilizada por la sanidad pública española y europea y porque creemos que no es bueno emplear dos clasificaciones de enfermedades al mismo tiempo. La clasificación americana, DSM-IV, puede ser útil también, pero creemos que no supera suficientemente la CIE-10. Para saber usar este «Casos clínicos de niños y adolescentes» hay que leer bien cada historia clínica y sobre todo reflexionar sobre los comentarios que siguen a cada caso. Y si además se tiene delante el texto de la CIE-10 será aún más útil, porque así situará mejor cada trastorno en el conjunto de otros síndromes parecidos. La elección de los casos que sirvan de ejemplo no es fácil, porque hay que escoger unos y descartar otros. En este libro están todos los trastornos importantes. No falta ninguno de los grandes síndromes. Pero creo que lo mejor es la reflexión sobre cada caso, que resalta la rica fenomenología de la clínica y las numerosas posibilidades de concreción individualizada y el sello de lo evolutivo que está presente siempre en psicopatología infantil. Pero no olvide el lector que también debe ser un actor del diagnóstico y debe tomar parte activa en el proceso de diagnosticar. Las reflexiones de los autores deben servir como punto de partida para ulteriores reflexiones del lector que debe enriquecer el texto. Los autores de este libro formamos parte del equipo de infantil del Departamento de Psiquatría, Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la Universidad de Sevilla. Los autores de Psicopatología infantil básica somos: Pedro Benjumea Pino, Rafaela Caballero Andaluz, Jose F. Lozano Oyola, Pedro J. Mesa Cid, María Dolores Mojarro Práxedes, Andrés Rodríguez-Sacristán Cascajo, Asunción Rodríguez-Sacristán Cascajo y Jaime Rodríguez Sacristán. Los autores de «Casos clínicos en niños y adolescentes», como ya hemos señalado, son Pedro J. Mesa Cid y José F. Lozano Oyola. Todos los autores hemos buscado el sentido unificador. El criterio integrador ha presidido siempre la redacción del contenido. Creemos que en nuestra especialidad ha llegado la hora madura que nos permite superar visiones parciales. Y la mejor prueba de ello es la procedencia de los autores (psicólogos, psiquiatras, pediatras) y la manera en que ha sido redactado y pensado cada uno de los capítulos. Todos hemos participado en la responsabilidad del contenido de cada capítulo. Hemos cuidado mucho que una visión científica o profesional no prevalezca sobre la manera de enfocar los problemas. Prologar un libro es siempre un acto de alegría por muchas razones. La primera razón es porque es como asistir a un parto de un miembro de tu familia y encima hacer de padrino. En
segundo lugar porque prologar es dar fe del trabajo realizado por un grupo de profesionales. Escribir un libro es siempre un hecho de altísima importancia. Decidirlo, gestarlo, redactarlo y terminarlo no es una labor cualquiera y siempre es un acto de valentía. Y en tercer lugar prologar este libro me genera una satisfacción especial porque es una obra en la que participan personas a las que tengo un particular afecto. Los he visto nacer —científicamente hablando— desde los tiempos de estudiante, crecer en tiempo de doctorado y madurar como profesores en nuestro departamento. Hemos compartido labores y hemos coincidido en valores y en formas de entender y comprender la psicopatología infantil. Como coordinador del libro, considero justo agradecer a los autores su buen espíritu, su interés y su colaboración. Asimismo reconocer a María Ángeles Morales León su inestimable ayuda en la labor de confección en ordenador del original. JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN Sevilla, verano del año 2000
PARTE PRIMERA Concepto y límites de la psicopatología infantil
1 El desarrollo psicológico normal y patológico en la infancia. Los problemas psicopatológicos mayores y menores y sus causas JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN JOSÉ F. LOZANO OYOLA RAFAELA CABALLERO ANDALUZ
No se puede entender la psicopatología del niño si no conocemos bien el desarrollo psicológico infantil. Ambos desarrollos —el normal y el patológico— están tan relacionados entre sí que con frecuencia va a resultar muy difícil diferenciar cuando termina uno y donde empieza el otro. El tejido psíquico del niño está constituido por sentimientos, por cogniciones y por el logro de un lenguaje cada vez más perfeccionado, más comunicativo y más útil. Poco a poco el niño va consiguiendo mejor eficacia psicomotora y razonamientos más complejos, empleando la memoria, la intuición y la imaginación. Y todo ello enraizado en el desarrollo armónico de la personalidad y del carácter. Va obteniendo, poco a poco, cada vez mayor estabilidad y mejor autocontrol. Todos esos logros los consigue a través de cambios sucesivos, a veces veloces y en otras ocasiones más lentos, pero siempre siguiendo un impulso madurador y progresivo. El camino que tiene el niño que recorrer hasta la madurez no es fácil. Visto en su conjunto es un sendero largo y difícil. Va consiguiendo nuevas metas, pero no siempre van a ir bien las cosas. Tiene que ir superando obstáculos y sorteando dificultades que algunas veces son infranqueables y no sólo por los riesgos que vienen de fuera sino por problemas o daños que están en su interior, en su organismo. Un 15% de los niños va a tener problemas psicopatológicos que exigirán una ayuda profesional, y un 30% va a sufrir fracaso escolar. En ocasiones los problemas psicológicos van a ser terribles, como ocurre con el autismo, porque se va a truncar el desarrollo psicológico normal del niño que se verá interferido en su evolución. Otras veces va a sobrevenir un freno o una desorganización en el desarrollo psíquico. Pero en todos los casos va a suceder lo mismo: lo patológico se enraizará siempre en el desarrollo psicológico normal. Por esa razón tenemos que empezar haciendo un resumen de los fenómenos y hechos psíquicos más importantes que ocurren en los años infantiles y de la adolescencia. Ello nos servirá de punto de partida y de marco de referencia.
1. EL DESARROLLO PSICOLÓGICO NORMAL El desarrollo psicológico normal se realiza a través de logros sucesivos y progresos que permiten al niño resolver las demandas del medio en que vive, «aprendiendo a vivir», adaptarse y poco a poco ir madurando como persona. Esta visión personalística e integradora es necesaria para comprender el sentido global del desarrollo del niño, formando parte del devenir de la persona. Pero ese proceso psicológico madurador que es el desarrollo normal del niño es el resultado de la conjunción de muchas funciones y actividades psíquicas diversas que se integran en la unicidad de la personalidad infantil. Estas funciones psíquicas son de índole diferente, pero pueden llegar a agruparse en cuatro grandes ámbitos: el desarrollo de la actividad física y psicomotora, el desarrollo de las funciones cognitivas, el desarrollo emocional y el desarrollo de la dimensión social. A continuación vamos a ir analizando por separado los logros en cada una de esas grandes áreas. 1.1. Desarrollo físico y psicomotor El recién nacido viene al mundo con unas capacidades físicas pobremente desarrolladas, pero pronto, en los dos primeros años de vida, evoluciona vertiginosamente gracias sobre todo a la maduración cerebral que permite un desarrollo psicomotor con un sentido céfalo-caudal (el niño controla primero el cuello y por último sus piernas) y próximo-distal (del centro a los extremos: primero los brazos y luego el movimiento de los dedos). Esta maduración permite que los sentidos, que en el recién nacido son toscos, vayan progresando y pueda explorar activamente su mundo. Pero el desarrollo no es meramente físico, ya que en los primeros años existe una estrecha relación entre el desarrollo de la motricidad, la inteligencia y la afectividad, de ahí que debamos resaltar la importancia del desarrollo psicomotor con el que el niño consigue determinados fines. A partir de la adquisición de la marcha independiente al año de edad aproximadamente, van apareciendo a lo largo de la primera infancia o etapa preescolar, nuevas habilidades tanto en la motricidad gruesa (subir y bajar escaleras, transportar objetos, montar en triciclo) como en la motricidad fina (que se observa en los movimientos más precisos de las manos: dibujar o realizar construcciones cada vez más complejas). Esto permite que vaya aprendiendo conductas que propicien su autonomía funcional (control de esfínteres, comer, vestirse, lavarse, etc.). También en esta primera infancia va tomando conciencia de su imagen corporal y definitivamente se produce una lateralización, una dominancia de la parte izquierda o derecha de su cuerpo. En la segunda infancia o etapa escolar (6-11 años), se perfeccionan las capacidades perceptivas y aumenta sensiblemente la fuerza muscular y la coordinación psicomotora que tan importante van a ser para tomar parte en juegos grupales o de equipo o para actividades como
saltar, trepar, etc. En la adolescencia (12-18 años), los cambios físicos que conlleva la pubertad dan al adolescente el aspecto de un adulto, debido sobre todo a la aparición de los caracteres sexuales y al rápido crecimiento, que cronológicamente tiene lugar primero en el sexo femenino y luego en el masculino. 1.2. Desarrollo cognitivo Señalaremos que las primeras adaptaciones del recién nacido a su entorno tienen lugar a través de la percepción y las respuestas motoras (inteligencia sensoriomotora según la clasificación de Piaget). Va pasando de mirar simplemente a los objetos, a cogerlos y a buscarlos activamente cuando desaparecen. A lo largo del primer y segundo año comienza a emitir ciertos sonidos, a balbucear y a utilizar palabras correctamente, lo que se considera el inicio del lenguaje. En la primera infancia, aparecen los procesos simbólicos. Estas representaciones tienen su aplicación más inmediata en el juego, que cada vez se va haciendo más reglado y que incluye como parte del mismo diferentes representaciones de objetos o personajes que no están presentes. Su pensamiento es preoperacional, basado en percepciones inmediatas, presentes, y le hace tener una visión aún egocéntrica de la realidad. La memoria va perfeccionándose y preparándose para la etapa escolar en que hará un uso más intenso de la misma, aunque como es lógico ya la utiliza para los diferentes aprendizajes no estrictamente educativos que van teniendo lugar. Es especialmente llamativa la progresión del lenguaje: de pronunciar alguna palabra suelta en el primer año, a utilizar frases complejas sintáctica y fonéticamente correctas. Esta evolución lingüística requiere que las áreas cerebrales, el sistema nervioso y los órganos fonatorios funcionen correctamente, pero también va a ser muy importante la estimulación que el niño reciba en su entorno familiar. Por otro lado, su desarrollo cognitivo le permite percibirse como alguien independiente, consigue un sentido de sí mismo como individuo y aprende que su conducta tiene efecto sobre los demás. En la segunda infancia, se entra en el período piagetiano de las operaciones concretas, que se caracteriza porque el razonamiento del niño va dejando de estar en función de su experiencia más inmediata, consiguiendo, cuando acaba este período, el concepto de conservación de peso y volumen. En cuanto al lenguaje, la evolución continúa y le sirve como una poderosa herramienta de comunicación, tanto para comunicar cosas, como para sacar partido de los aprendizajes escolares. Además, es menos egocéntrico, esto es, consigue al final del período ver la realidad desde el punto de vista de otra persona y todos estos logros tienen su más inmediata aplicación en el ámbito escolar y en el juego, que cada vez es más cooperativo. En la adolescencia, se suele alcanzar el estadio de las operaciones formales, por lo que ya se puede pensar de un modo abstracto, hacer leyes, sacar conclusiones a partir de
determinadas premisas, etc. Además de ello, es consciente de su propio pensamiento y lo utiliza para justificar sus juicios. Su memoria y sus aptitudes perceptivas llegan al máximo. 1.3. Desarrollo afectivo En el primer año de vida, casi todo el mundo afectivo del niño se basa en la relación con su principal cuidador, la madre, que comienza desde el momento del nacimiento y continúa durante la lactancia. En este primer año se desarrolla la conducta de apego, y se establece un vínculo que va a estar influido por variables tales como el temperamento del niño, la conducta de la madre o la calidad de los encuentros entre ambos, y que va a predecir cómo va a ser el comportamiento adaptativo a lo largo de la infancia. En la mayoría de los niños, aparece la angustia ante los extraños sobre el octavo mes, que va a ser reflejo de que existe un adecuado apego entre el niño y sus principales cuidadores. Conforme avanza el período y cumple los dos años, aparecen determinadas emociones como la alegría o la tristeza, además de la mencionada angustia, en respuesta a acontecimientos externos. En la primera infancia, la afectividad continúa desarrollándose y el niño va sintiéndose progresivamente más parte de su familia y de su pequeño mundo (guardería, primeros contactos con iguales, etc.), adquiriendo cada vez más iniciativa en estas relaciones. Es una época en la que tienen una especial importancia los llamados objetos transicionales, que proporcionan seguridad en situaciones estresantes para el niño. Característico de esta etapa es también la aparición de las conductas de oposicionismo (uso del no) y de desobediencia, que surgen sobre los 3 años y que le ayudan a delimitar su incipiente yo que hasta ahora estaba prácticamente unido al de la madre. Comienza a identificarse con su propio sexo, descubre sus genitales como fuente de placer y surgen los sentimientos de vergüenza. También va desarrollando una conciencia moral sobre lo que está bien o mal, basada principalmente en los premios y castigos que le dan los padres. En la segunda infancia, es mucho más intensa la relación con sus compañeros y amigos, lo cual facilita el perfeccionamiento de dar y recibir afecto que ya había iniciado en la etapa anterior y que ahora extiende a estos compañeros, sin perder el cariño que siempre ha expresado a sus padres, aunque va dejando de percibirlos como omnipotentes. El niño comienza a ser más consciente de sus propias reacciones afectivas y emocionales y las logra razonar (por ejemplo a través de los mecanismos de defensa que también están forjándose) o bien agrede verbalmente, mientras que antes, frente a cualquier contratiempo, las respuestas eran frecuentemente el llanto o el miedo. Por otro lado, cada vez se muestra más «maduro» en el sentido de que comienza a adquirir el sentido de la responsabilidad. En la adolescencia, los cambios más notables y trascendentes son los que afectan a la maduración puberal hormonal y sexual que se produce a gran velocidad, que puede ser una fuente potencial de problemas. Aparece el instinto sexual con toda su fuerza, hecho que puede ser vivido de una manera angustiosa por parte del adolescente y que se refleja, por ejemplo,
en la mayor frecuencia de la conducta masturbatoria. Los afectos y los sentimientos van dirigidos hacia sus iguales del otro sexo y son menos intensos los dirigidos hacia su familia, produciéndose en esta etapa las primeras relaciones amorosas, que no suelen ser duraderas. Al ser una época de tantos y tan rápidos cambios, el adolescente no siempre sabe adaptarse adecuadamente, lo que conlleva una situación de crisis y de conflicto. 1.4. Desarrollo social En los dos primeros años la vida social del bebé está muy marcada por la relación con su madre o cuidador principal, con quien establece unas relaciones excepcionales. Muy pronto aparecen comportamientos relacionales de un enorme interés comunicativo. Así, sobre los tres meses, aparece la sonrisa social, que al principio es indiscriminada y que más adelante aparece preferentemente ante personas familiares. Entre 6 y 8 meses aparece la angustia ante los extraños que es una reacción de rechazo y llanto del bebé en presencia de alguien desconocido para él. En la primera infancia el niño comienza una socialización más estructurada. Se produce el primer contacto con la guardería y esta relación continuada y progresivamente mayor le permite reforzar las pautas de interacción que ha ido aprendiendo en el medio familiar. De todos modos, en esta etapa, la familia sigue siendo el punto de referencia en cuanto a importancia social y la calidad de la relación con ella, pronosticará la calidad de las relaciones con sus iguales. El desarrollo del lenguaje le resulta muy útil, ya que le permite relaciones sociales cada vez más ricas. Si bien en esta etapa no suelen darse especiales problemas sociales, sí hay que tener en cuenta que los niños que sean rechazados, tendrán una adaptación más complicada. En la segunda infancia busca los grupos de amigos para el juego, lo que le permite aprender reglas sociales y el sentido de convivencia, dando cada vez más valor a las opiniones de sus amigos que a las del profesor o las de los padres. Las relaciones sociales tienden a ser con iguales del mismo sexo agrupándose en pandillas, lo que le permite poner en práctica su mayor independencia de la familia y en algunos casos, ir en contra de la misma, si la relación no fue adecuada anteriormente. En la adolescencia, prefieren claramente las actividades grupales fuera de casa en comparación con las de dentro del hogar, especialmente si hay una relación afectiva estable. Al ser tan importantes estas relaciones, cuando el grupo de referencia es socialmente desviado, puede llevarle a problemas académicos o comunitarios graves. Puede ser la época del primer contacto con el mundo laboral o sólo la continuación de la formación académica, actividades en las que la relación del adolescente con su entorno social va a ser determinante para predecir su éxito en las mismas. En el cuadro 1.1 resumimos los logros que va consiguiendo el niño y los períodos aproximados en los que tienen lugar, así como los conflictos que son más frecuentes y, en su
caso, los trastornos que pueden derivarse si dichos conflictos no se resuelven adecuadamente (Rodríguez Sacristán, 1995). CUADRO 1.1 Cronodependencia y psicopatología
Edad
0-2 años
Logros personales y sociales
1115
Psicopatología (más frecuente)
Progresos notables en comportamientos psicosociales y en relación al organismo. Primer año esencial. Se aprenden los grandes estilos emocionales y afectivos. Integración y organización de la Personalidad.
Alterna confianza-desconfianza. Rechaza aunque necesita vincularse. Lucha con la oralidad.
Autismo. Estructuras deficitarias. Síndromes por deprivación. Trastornos de sueño. Trastornos digestivos.
Consigue eficacias en lenguaje y limpieza. Al principio solitario.
Primera crisis vital (30 meses). La aurora de la Personalidad llega con pequeños desequilibrios. Independencia. Confusión realidad-imaginación que origina inseguridad. Conflictos edipianos.
Psicosis desintegrativa. Trastornos del lenguaje. Trastornos esfinterianos. Negativismos y aislamientos. Miedos. Estructuras deficitarias. Angustia por separación.
Motivaciones académicas y de sus pares. Calma aparente. Industriosidad (Erikson). Motivaciones lúdicas. Intento de control lógico.
Empiezan los sentimientos de culpabilidad, vergüenza y de soledad que son fuentes de angustia. Confictos derivados del segundo nacimiento.
Trastornos específicos del aprendizaje. Fobia escolar. Mutismos. Tics. Trastornos obsesivo compulsivos. Ansiedad generalizada.
Tiempo de luces y sombras. Despegue de autonomías. Motivaciones en torno a la psicosexualidad. Vigencia de lo emocional.
Conflictos consigo mismo y con los demás. Conflictos de identidad personal, sexual y de roles. Conflictos dependencia-independencia. Crisis vital
Trastornos de la alimentación. Anorexia. Trastornos de la sexualidad. Trastornos de la
2-5 años
6-11 años
Conflictos
conducta. Depresiones. Síntomas de conversión. Esquizofrenia.
años
2. LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO PSICOLÓGICO Los trastornos psicológicos suelen ser debidos a que se encuentran afectados uno o más de los factores que determinan el desarrollo normal del niño, por lo que parece apropiado que describamos someramente estos factores que aparecen el cuadro 1.2. CUADRO 1.2 Factores que influyen en el desarrollo psicológico Biológicos: — — — — —
Genéticos Sistema nervioso Desarrollo psicomotor Desarrollo cognitivo Temperamento
Psicosociales: — Entorno afectivo — Entorno sociocultural: • • • •
Familia. Iguales. Escuela. Sociedad.
2.1. Factores biológicos El recién nacido es producto de la unión de un óvulo y de un espermatozoide con una información genética que da lugar a un embrión con una configuración única. Dicho embrión irá desarrollándose y alrededor de las 40 semanas de gestación nacerá un nuevo ser humano, que continuará madurando hasta la adultez. Nos referimos aquí tanto a la maduración física del niño, que apreciamos de forma directa, y también a un desarrollo que observamos de modo indirecto, como es la evolución de una parte del organismo tan determinante como el sistema nervioso. Al igual que el resto del organismo, el sistema nervioso comienza a madurar desde los primeros momentos de la formación del embrión y continúa haciéndolo tras el nacimiento
del bebé a un ritmo diferente, dependiendo de a qué función del sistema nervioso nos estemos refiriendo, de acuerdo con una programación biológica universal. Así, el recién nacido tiene reflejos involuntarios vitales para el niño como el de succión, y otros, que desaparecen con el tiempo, como el de Moro. La ausencia de los primeros o la presencia prolongada de los segundos indicaría muy posiblemente alguna anomalía en el sistema nervioso. A pesar de que el ritmo de maduración esté predeterminado genéticamente, hay que tener en cuenta que determinadas variables ambientales pueden acelerar o disminuir este ritmo de desarrollo, como es el caso de la estimulación precoz o los niños aislados en un entorno desfavorable. El sistema nervioso propicia (si no hay problemas osteomusculares) que el bebé además de estos movimientos reflejos, sea capaz de ejecutar movimientos voluntarios progresivamente más precisos, que posibilitan una mayor relación con su entorno; hablamos por tanto del desarrollo psicomotor. Sin embargo, hay determinados casos en que una lesión o malformación en el sistema nervioso (por ej., parálisis cerebral o espina bífida) dificultan la relación con su ambiente debido a las dificultades de movilidad que puede provocar, que se añaden a las propias de las enfermedades crónicas, provocando en muchos de estos niños dificultades de adaptación. El sistema nervioso también influye en el desarrollo cognitivo del bebé, que prácticamente desde el principio comienza a aprender mediante los estímulos y las experiencias que percibe a través de sus sentidos y elabora mediante las funciones cognitivas superiores (atención, memoria, lenguaje, etc.) que también se hallan en continua evolución. Esto le posibilita adquirir nuevos conocimientos y nuevas formas de enfrentarse a la realidad, cada vez más parecidas a las adultas. El lenguaje es una de las funciones cognitivas que diferencian al hombre de otras especies y que, sobre todo, le permite comunicarse con el entorno del mismo modo que lo hacen sus iguales. Si en el plano fisiológico no hay anomalías y el niño se encuentra en un entorno social adecuado, la adquisición del lenguaje facilita la adaptación al medio y sobre los 4-5 años, a la escuela, ya que a estas edades la mayoría poseen las habilidades lingüísticas básicas. Por temperamento se entiende un conjunto de disposiciones biológicas (nivel de actividad, adaptabilidad, distraibilidad, etc.) que determinan el modo de reaccionar ante el ambiente, que muestran estabilidad en el tiempo y en diferentes situaciones y que parecen tener cierta influencia hereditaria. Se han descrito distintos tipos temperamentales en los niños en función de disposiciones biológicas como las citadas anteriormente, que son hasta cierto punto modificables en función de la interacción padres-hijo. 2.2. Factores psicológicos y sociales Un buen entorno afectivo puede ser un importante factor que influya en el desarrollo psicológico global del niño o en la generación del problema. La adecuada relación con sus padres le permitirá comprender el significado de las emociones, aplicarlas en sus relaciones
con los demás y aprender que los otros también tienen emociones. Si esto no es así, es probable que estemos ante un niño con graves problemas de conducta, bien porque haya crecido en un ambiente especialmente sobreprotector (niños miedosos) o generador de emociones negativas (niños agresivos). Si el niño tiene un buen desarrollo afectivo estará capacitado para establecer relaciones sociales fuera del entorno familiar, con sus iguales, y es más probable que le acepten. Los factores socioculturales van a influir también en el desarrollo global del niño, ya que no podemos olvidar que tanto el niño como su familia viven en una sociedad concreta y deben adaptarse a los valores que dicha sociedad propugna. Los contextos en los que el niño se halla inmerso son la familia, la escuela y la sociedad. La familia es el contexto más inmediato y el único que prácticamente interviene durante los primeros años de vida. Las pautas de crianza parentales distorsionadas pueden generar futuros problemas en el niño, mientras que unas pautas coherentes (estilo democrático) predisponen hacia la normalidad del comportamiento. La presencia de separaciones, malos tratos, trastornos psicopatológicos en los progenitores, etc., está asociada con una mayor probabilidad de padecer dificultades psicológicas en la infancia y adolescencia. Otro factor que puede afectar el normal desarrollo del niño es la calidad de las relaciones con los iguales, que están muy relacionadas con la calidad de las relaciones que el niño mantiene con su familia y que permitirán que aprenda habilidades, normas y valores más allá de lo que su propia familia le enseña y que al mismo tiempo ponga en práctica lo aprendido en dicho entorno. El segundo contexto más importante en el que vive el niño es la escuela, contexto en el que lógicamente va a convivir con iguales y, por tanto, es aplicable lo que acabamos de comentar, pero además habría que incluir la función educativa y la importancia de la escuela para transmitir los valores de la sociedad en la que se encuentra el niño. La escuela no sólo espera del niño la interiorización de unos valores y normas sociales, sino que también le exige que tenga un rendimiento académico acorde con sus capacidades para que en el futuro pueda acceder a una profesión. La inadecuada adaptación al mundo escolar puede ser también el origen de posteriores problemas de conducta o emocionales y viceversa; determinados problemas de conducta, emocionales o debidos a alguna causa física, pueden justificar la inadaptación escolar. Por último, la sociedad, el macrocontexto, hace referencia al entorno cultural en el que vive el niño y que engloba tanto a la escuela como a la familia. Especialmente problemática puede ser la pertenencia a un estrato social bajo, pues facilita la presencia de problemas en el desarrollo, en tanto que puede asociarse a factores como malnutrición, mayor probabilidad de contraer enfermedades, peor calidad de relación con los hijos, menores aspiraciones en la formación académica de los hijos, peor desarrollo lingüístico, etc.
3. LA TRANSICIÓN ENTRE LO NORMAL Y LO PATOLÓGICO
Es muy difícil delimitar las fronteras entre lo normal y lo patológico. Por ello es necesario que conozcamos bien los criterios que nos permitan enjuiciar, justamente, lo que es normal o patológico en los comportamientos infantiles concretos. En el cuadro 1.3 resumimos los criterios diferenciadores más importantes. CUADRO 1.3 Criterios y fuentes para diferenciar lo normal de lo patológico 1. 2. 3. 4. 5. 6.
La información de la familia. La sanción social. La gravedad. La profundidad en la afectación. La índole de la alteración de las funciones psíquicas y la historia natural longitudinal de la organización psicopatológica. Los criterios diagnósticos incluyentes o excluyentes de las Clasificaciones de enfermedades (CIE-10 ó DSM-IV). El concepto de normalidad que empleamos: estadístico, ideal o funcional.
• La familia es la primera en detectar cuándo un problema psicopatológico sobrepasa los límites de lo que se considera normal. Al principio le cuesta trabajo aceptarlo, pero la evidencia ineludible de los propios trastornos termina por imponerse. La presión del entorno se une a lo anterior. La sociedad mide y sanciona, pero debemos tener presente los peligros y las posibilidades de error y prejuicio que conllevan la opinión familiar y social sobre los trastornos. • La mayor o menor gravedad del trastorno sirve también como criterio añadido —nunca como criterio único— para delimitar lo normal de lo patológico. Los caracteres del trastorno que permiten afirmar la gravedad, de acuerdo con Lang (1979), son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
La brutalidad de aparición. La multiplicidad de signos. La aparatosidad de los síntomas. El índice de gravedad ya acordada de algunos de los síntomas. La gravedad en la estructura, según el tipo de desorganización. La evidencia de descompensación. La no integración de algunos síntomas de organización inferiores en otros superiores y una evidente disarmonía.
De todos estos rasgos que definen la gravedad algunos poseen un mayor peso para diferenciar lo normal de lo patológico, y estos son: la brutalidad de la aparición, la evidencia de descompensación de afectación y la aparatosidad de los síntomas. Pero no olvidemos que la gravedad de un trastorno se revela en las repercusiones que tiene a largo plazo, porque pueda poner en peligro la vida o el equilibrio psíquico del niño, hipotecando seriamente el futuro de la persona.
• La profundidad en la afectación de las funciones psíquicas es otro criterio para establecer las relaciones y diferencias entre lo normal y lo patológico. En el cuadro 1.4 vemos la continuidad de las estructuras psíquicas en la que se puede observar cómo la masa que constituye lo normal y lo patológico es la misma. CUADRO 1.4 Continuidad de las funciones psíquicas entre lo normal y lo patológico Las experiencias del aprender a vivir a través de las funciones psíquicas Las funciones de
Forman la masa de la que se construyen las organizaciones psicopatológicas
Por las que el niño es capaz de
Pero si
Ocurre que
Querer
Sentir, vincularse con lazos estables, comunicarse a través de las mil posibilidades del mundo infantil. Organizar un estilo afectivo en el conjunto de la personalidad. Aprende a querer y a expresar sus sentimientos. Y tiene experiencias emocionales complejas.
Desde muy temprano recibe estímulos y modelos afectivos inadecuados. Aprende mal los mecanismos de vinculación y su disposición personal facilita los problemas.
Se angustia o se deprime. Recibe el mundo de manera distorsionada. Todo ello en un largo proceso por el que se llega a la depresión, la angustia, los desenraizamientos y sus graves secuelas, a los aprendizajes neuróticos, los sentimientos de inferioridad, etc.
Pensar
Interpretar el mundo, percibirlo, ordenarlo en su interior, crear, emplear la inteligencia. Conocer el mundo a través de medios que le ofrece la inteligencia, en un desarrollo progresivo, en el conjunto de la personalidad y de su propio entorno.
Por motivos biológicos, psicológicos o sociales.
Permanece con estructuras deficitarias. No consigue los niveles promedios de autonomía o aprendizaje social (habilidad social) y de realización en su medio.
Comunicarse
Comunicación vital integral con lenguaje hablado o comunicaciones no verbales: contacto o juegos en compañía y muchas otras formas de interacción.
No recibe los materiales que necesita o no sabe elaborarlos.
Tiene dificultades para expresarse y trastornos del lenguaje.
Moverse y controlar su organismo
Moverse: de una manera compleja. Controlar esfínteres. Alimentarse. Dormir. El contenido de su cuerpo y así el organismo posee funciones psicobiológicas. Conductas psicomotoras, de alimentación y eliminación.
Por dificultades del organismo o por deficiente o distorsionado aprendizaje social.
Tics, ritmias, distonia, trastornos en la ingestión y anorexia, enuresis y encopresis, hiperkinesia.
Organizar su personalidad
Hace esfuerzos por integrar sus funciones.
Por razones internas o externas
Se rompe, se aísla en forma de psicosis, autismo o esquizofrenia.
Actuar y hacer
Organiza el proyecto de vida y de conducta.
Por motivos biológicos, psicológicos o sociales.
Se comporta de manera inaceptable con trastornos de conducta.
proyectos Ser sexuado
La identidad sexual como función de la personalidad en edades infantiles.
Por experiencias propias en su mismo contexto y a veces con disposiciones personales.
Organiza su sexualidad de manera conflictiva y tiene conductas, direccionalidad o problemas no deseados social o personalmente.
• La propia historia natural evolutiva de cada organización psicopatológica, con su identidad peculiar, puede servir también como criterio añadido para enjuiciar lo que diferencia lo normal de lo patológico. Desde esa visión tendremos en cuenta la persistencia de los síntomas en su propia biografía y las consecuencias del trastorno en la familia, que a su vez repercutirán en la evolución futura. Así introducimos el pronóstico como criterio diferenciador de normalidad-anormalidad. • Los criterios diagnósticos de las Clasificaciones de las enfermedades, CIE-10 y la DSM-IV tienen como finalidad diferenciar de manera segura lo normal de lo patológico y a su vez diferenciar unos trastornos de otros. Pero a su vez las propias Clasificaciones son conscientes de las dificultades de diferenciar lo normal de lo patológico y por eso aconsejan el uso de los ejes. La Clasificación Multiaxial de la CIE-10 es una buena prueba de ello, recomienda el uso de los ejes V y VI que detecta y anota, respectivamente, las situaciones psicosociales anómalas asociadas y la evolución psicosocial global. Estos dos ejes enriquecen la obligada aplicación de los criterios del eje I (diagnóstico del trastorno psíquico), el eje II (trastorno específico del desarrollo psíquico), del eje III (nivel de inteligencia) y del eje IV (otros procesos asociados a las alteraciones mentales y del comportamiento). • El concepto de normalidad que empleemos debe quedar muy explícito. No es lo mismo el criterio estadístico que el de funcionalidad o el de idealidad. El criterio estadístico emplea la matemática, la medición y la comparación de los datos como instrumento. Es bueno para la epidemiología, pero no para valorar al individuo concreto. El criterio de idealidad es cualitativo y también es discutible porque dependerá de la opinión del examinador y del abordaje conceptual y doctrinal que emplee y de sus expectativas. El criterio de funcionalidad es el más interesante para la psicopatología clínica, porque nos permite encontrar la posibilidad de continuidad-discontinuidad entre las estructuras y organizaciones psicopatológicas. Así lo psicopatológico se enraíza en lo normal y no se trata simplemente de grados en el enfermar sino distintas caras de un mismo objeto. • Las funciones psíquicas básicas son las afectivas, las cognitivas, las comunicativas y las psicomotoras y a partir de estas funciones se organiza la personalidad de manera unitaria. En toda esa dinámica, el desarrollo progresivo y madurativo de las funciones sufre inestabilidades, desequilibrios, desajustes y desorganizaciones, pero siempre desde la base inicial de funciones psíquicas normales, necesarias para vivir. La relación entre lo Normal y lo Patológico es «de ida y vuelta». Lo normal ejerce una función de
matriz, de «proveedora». Existe un «continuum» permanente, una relación de continuidad en el contenido de las funciones psíquicas que se alteran. Toda estructura psíquica que se trastorna tiene sus raíces en el funcionamiento psicológico normal del niño.
4. PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS MAYORES O MENORES Entendemos por problema psicopatológico infantil, cualquier comportamiento que hace sufrir al niño y a su entorno y que limite sus posibilidades de realización personal, actuales o futuras. Empleamos la palabra problema porque no está viciada ni deformada por el uso. El término trastorno ha sido secuestrado por las Clasificaciones Internacionales, la CIE-10 y la DSM-IV. La palabra enfermedad nos lleva a un modelo médico que no es aplicable siempre en psicopatología infantil. El término reacción ya ha sido olvidado por insuficiente. Las palabras síntoma, síndrome o estructura psicopatológica tienen un significado preciso que explican sólo una parte de la psicopatología clínica infantil. El término problema recoge los significados de alteración, de enigma a resolver, de dificultad, de pregunta, de necesidad de acción. Su etimología es interesante, viene del sanscrito y del griego y en todas las lenguas posteriores se mantiene el significado de dificultad ante la que tenemos que hacer algo, y ése es el sentido que propugnamos para el clínico. Otros términos como padecimiento, malestar, mal, dolencia, alteración, desorden, desarreglo, disfunción, perturbación o anomalía no aportan nada nuevo, sino al contrario. La psicopatología clínica infantil se interesa por los problemas psicopatológicos, ya sean menores o mayores. Los problemas psicopatológicos menores, también llamados comunes, se dan con mucha frecuencia en la infancia. Aparecen y desaparecen, a veces se les llama fisiológicos, como ocurre con la tartamudez fisiológica de los dos años y medio, porque es pasajera. Rara vez son el principio de una patología mayor, aunque a veces puedan permanecer durante años, y preocupan a los familiares al disturbar la paz familiar, sobre todo si son disruptivos y externalizantes, como las rabietas y el oposicionismo. Otros síntomas comunes son llamativos, aunque sean inofensivos, cual es el caso de la onicofagia o el mantenimiento del uso del chupete con 2 o 3 años. La clave común a la mayoría de los problemas menores o comunes es el ser producto de un «mal aprendizaje», de un hábito, a través del cual se liberan tensiones o ansiedades. En ciertas ocasiones son expresión de una discreta inmadurez psicobiológica, pasajera y sin consecuencias. Algunas veces estos comportamientos se acompañan de síntomas como la intranquilidad, los problemas de sueño, miedos, timidez, pequeñas mentiras o quejas somáticas. En el cuadro 1.5 relacionamos algunos de estos síntomas comunes, propios de una psicopatología menor. CUADRO 1.5
Problemas psicopatológicos comunes o menores Primer año
Chuparse el dedo, mantenimiento del uso del chupete, problemas de sueño, cólicos.
1-4 años
Negativismo, oposicionismo, tartamudeo fisiológico, retardos fisiológicos en el habla, problemas de sueño, terrores nocturnos, chuparse el dedo, rabietas, problemas de limpieza, aislamientos no graves, miedos.
4-6 años
Mentiras, oposición a las normas, confabulaciones, ilusiones perceptivas, intento de imponer su autoridad, enuresis-encopresis, peleas, demanda de atención, desobediencia, miedos, celos, timidez, lloriqueo.
6-11 años 11 años en adelante
Problemas de comportamiento, oposición, timidez, agresividad. Dificultades con las normas escolares. Dificultades de atención. Persisten y aumentan los problemas de conducta y comportamiento: hurtos, problemas de independencia, pequeñas rebeliones, problemas en torno a la sexualidad: masturbación.
Los problemas psicopatológicos mayores tienen un sello patológico específico, un indudable valor clínico, y necesitan una ayuda especializada. Los comportamientos propios de la patología psíquica mayor son los siguientes: retraimiento; tristeza observable; apatía o conducta de duelo. Conducta disociales: agresión; destrucción; hurtos; mentiras crónicas y crueldad intencionada o impulsividad manifiesta. Graves dificultades en el aprendizaje escolar o en su adaptación a la escuela. Problemas serios en la comunicación lingüística como la tartamudez, las disartrias y las disfasias. Graves dificultades o ausencia en la comunicación vital como el comportamiento autístico. Serias alteraciones en el comportamiento general, como las conductas bizarras o desorganizadas y la hiperkinesia, o la inquietud exagerada. Otras veces son severas ideas obsesivas y rituales compulsivos o fóbicos. En otras ocasiones son las conductas ansiosas observables, agudas o crónicas las que preocupan seriamente al profesional. A veces serán alteraciones de la esfera sexual: onanismo compulsivo, exhibicionismo sexual, abusos sexuales con otros niños, etc. Algunos síndromes de expresión somática como la anorexia nerviosa pueden ser graves. Las alteraciones cerebrales se acompañan con frecuencia de una sintomatología seria, en el campo deficitario o de la conducta. En el cuadro 1.6 resumimos algunos de los diagnósticos propios de una psicopatología mayor, ordenados con criterio cronológico, según la frecuencia de presentación por edades. Se incluyen los problemas psicopatológicos más importantes de la infancia, desde el autismo y la deficiencia mental hasta la esquizofrenia. Alguno son trastornos incluidos en las grandes Clasificaciones Internacionales de Enfermedades, y otras veces son síntomas de extraordinario valor patológico. Unos y otros forman el contenido de intereses clínicos de la psicopatología infantil. CUADRO 1.6
Problemas psicopatológicos mayores más frecuentes según la edad Edad
Psicopatología
0-2 años
Autismo Estructuras deficitarias Síndromes por deprivación Trastornos de sueño Trastornos digestivos
2-5 años
Psicosis desintegrativa Trastornos del lenguaje Trastornos esfinterianos Negativismo y Aislamientos Miedos Estructuras deficitarias Angustia por separación
6-11 años
Trastornos específicos del aprendizaje Fobia escolar Mutismo Tics Trastornos obsesivo-compulsivos Ansiedad generalizada
11-15 años
Trastornos de la alimentación, Anorexia nerviosa Trastornos de la sexualidad Trastornos de la conducta disocial Depresiones Síntomas de conversión Esquizofrenia
Este cuadro no intenta ser exclusivo, pero sin duda, ahí están los grandes problemas psíquicos de la niñez. También queremos recordar ahora lo que hemos dicho sobre lo difícil de delimitar lo normal de lo patológico. Sin duda algunos de los problemas psicopatológicos incluidos en este cuadro pueden ser más o menos graves o presentarse con mayor o menor intensidad, pero es seguro que son todos ellos problemas importantes para el niño y la familia.
5. LA PREVALENCIA DE LOS PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS INFANTILES MÁS IMPORTANTES Interesa conocer con qué frecuencia ocurre un determinado problema en la población general. A eso llamamos prevalencia, que es el porcentaje de niños con un trastorno en un momento dado, en la población infantil. La incidencia es el número o porcentaje de nuevos casos que han aparecido a lo largo de un período de tiempo determinado. Pongamos un ejemplo: en el caso de la deficiencia mental es importante conocer bien la prevalencia en la
población general, porque el hecho de saber que afecta a más de un 2% de la población infantil nos permitirá tomar conciencia de que son muchos los niños que van a necesitar ayuda especializada por parte de la escuela, la sanidad y la sociedad. Ese dato también nos obligará a hacer mayores esfuerzos para prevenir la deficiencia mental, evitando que ocurra o haciendo que las discapacidades intelectuales o sociales derivadas de la deficiencia mental sean lo menos limitativa posible. Saber que una parte importante de la población va a tener que ser tutelada y protegida por la sociedad, obligará también a la comunidad a prestar todo su apoyo, facilitando la integración escolar, laboral y social de esas personas en el futuro. En otros problemas psicopatológicos ocurrirá lo mismo, la prevalencia nos permitirá planificar y trabajar mejor. En el cuadro 1.7 se indican las prevalencias de los problemas psicopatológicos más frecuentes o de mayor relevancia por sus consecuencias, por las funciones psíquicas o sociales que afecta o por la gravedad del problema. CUADRO 1.7 Prevalencia de los problemas psicopatológicos Trastornos y problemas psicopatológicos
Prevalencia en %
• Alteraciones de la conducta alimentaria — Bulimia
3
— Anorexia
1
• Trastornos esfinterianos — Enuresis
5
— Encopresis
1
• Trastornos psicomotores — Tics — S. Gilles de la Tourette
10 a 15 0,5
• Trastornos por depresión
5 a 10
• Trastornos por deficiencia mental
2 a 3
• Trastornos disociales
4 a 18
• S. hiperkinético
3 a 5
• Autismo
0,06
Los datos de prevalencia oscilan entre unas cifras de máximo y otras de mínimo, según el criterio empleado para la obtención de las frecuencias.
6. LAS CAUSAS DE LOS PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS EN LA INFANCIA Para poder curar es necesario saber, previamente, qué causa o causas han provocado el problema. Esta afirmación, que parece simple e indiscutible, no es fácil de aplicar en la práctica debido a que el proceso causal de los trastornos es siempre complejo, porque generalmente intervienen varias causas al mismo tiempo y porque esas causas varían a lo largo de la edad de cada niño, actuando de diversas formas según el momento evolutivo del menor. Y, por si fuera poco cada niño tiene una identidad propia, una individualidad que hace que una misma causa pueda generar respuestas diferentes. Determinar las causas de los trastornos pone a prueba la pericia del clínico. La complejidad y la dificultad de conocer la dinámica del proceso etiopatogenético es comparable con los otros dos grandes hitos de la psicopatología infantil: la elaboración del juicio clínico (no un simple diagnóstico) y la elección y la aplicación del tratamiento que debe ser siempre multimodal, con varios caminos integrados el psicológico, el biológico, el familiar y el social. En el cuadro 1.8 resumimos las reglas generales de la etiopatogenia que debe tenerse en cuenta. CUADRO 1.8 Reglas generales del proceso etiopatogenético en psicopatología infantil Nunca existe una sola causa. Siempre intervienen varios factores cocausales. Las diferentes causas que participan lo hacen a lo largo de la edad cambiante de cada niño, con un sentido procesual y evolutivo. Las causas que intervienen pueden ser de tipo biológico, psicológico y social. Existen causas principales y causas secundarias, que pueden coincidir. Es difícil determinar con seguridad cuales son las causas de un trastorno y la participación proporcional de cada una de ellas. No simplifiquemos lo que es complejo.
6.1. La clasificación de las causas Tradicionalmente, se han clasificado las causas de los trastornos psicopatológicos infantiles en dos grandes grupos: causas genéticas y causas adquiridas, que es como dividir las causas en orgánicas y psicológicas. Estas agrupaciones dualistas han sido útiles por razones pedagógicas, pero tienen el peligro de la simplicidad y el faltar a la objetividad clínica si se toma la división al pie de la letra, olvidando que en el niño concreto intervienen los dos tipos
de causas de manera integrada, conjunta y variable. Por ello en la clasificación que proponemos (Rodríguez Sacristán, 1989) agrupa la etiología en: 1. Causas de naturaleza predominantemente biológicas. 2. Causas con especial presencia de lo experiencial. 3. Factores y circunstancias causales de naturaleza mixta. En el cuadro 1.9 resumimos las causas de naturaleza predominantemente biológicas. CUADRO 1.9 Causas de naturaleza predominantemente biológicas
Genéticas
Con participación del sistema nervioso central Factores cocausales mixtos
Alteraciones provocadas por un solo gen. Por un gen de penetración parcial. Alteraciones cromosómicas: autosómicas y gonadales. Interferencias sobre un cerebro bien constituido hasta el momento de la afectación: traumatismos, infecciones, tóxicos, substancias químicas o metabólicas diversas (que proceden de la madre o del entorno). Anomalías congénitas del Sistema Nervioso Central. Consecuencias del daño cerebral y de las enfermedades cerebrales. La constitución biológica. El temperamento individual. La hipoalimentación La ausencia de prevención y de vacunación.
6.2. Causas predominantemente biológicas Las causas genéticas de los trastornos psicopatológicos pueden actuar a través de dos vías: por la alteración provocada por un solo gen en el que la penetración es total o parcial o bien por alteraciones cromosómicas. En el primer caso, cuando la anomalía está localizada en un solo gen de penetración total no cabe duda alguna. La transmisión está establecida con segundas. Un ejemplo específico de ello es el Síndrome de Rett cuyo gen el «MeCP2», actúa como interruptor molecular que ordena a los genes, durante una etapa del desarrollo, cuando debe activarse o desactivarse. Un defecto en el gen MeCP2 causaría el Síndrome de Rett. En otras ocasiones la penetración del gen no es total, la expresividad es variable. El ejemplo tipo de este grupo es la esquizofrenia infantil, caso en el que el gen predisponente no se manifiesta en todos los portadores y cuando se presenta puede hacerlo de manera diferente en cada sujeto. La transmisión en esos casos es poco clara y no tenemos seguridad en si el determinismo es monogénico o poligénico. En estos casos igual que en las depresiones infantiles la experiencia tiene un indudable valor. Por último cuando existen alteraciones cromosómicas, como es el Síndrome de Down por
trisomía de par 21, sobreviene una deficiencia mental, aunque no puede esperarse que ocurra retraso mental en todos los casos de alteraciones cromosómicas. Como regla general puede afirmarse que existen unas 150 formas de deficiencia mental causadas por alteraciones cromosómicas, pero en cambio existen aproximadamente unas 500 alteraciones cromosómicas que no cursan con retardo mental. La participación del Sistema Nervioso Central Infantil es siempre trascendente en el proceso causal de los problemas psicológicos del niño. Pero debemos aclarar cuanto antes que no existe una clara relación causal clara entre patología cerebral y psicopatología. Las investigaciones no son concluyentes. El cerebro infantil es un órgano cambiante en el que la morfología cerebral y las funciones psíquicas se van desarrollando de manera paralela. La experiencia es necesaria para el cerebro y a su vez el fundamento cerebral es imprescindible para las funciones psíquicas. El ejemplo más claro de esta relación es el lenguaje. Y en el campo de la psicopatología nuestras ignorancias superan a nuestros conocimientos en cuanto a la neurogénesis de los trastornos psicopatológicos. La intervención causal del cerebro en la psicopatología puede hacerse a través de varias vías: a) Interfiriendo sobre un cerebro bien constituido hasta el momento de la afectación. b) A través de las llamadas anomalías del sistema nervioso central. c) Por la influencia de la inmadurez cerebral infantil. De estas tres formas de intervención causal, el primer grupo tiene excepcional interés porque agrupa múltiples formas de intervención etiológica. Como más sobresalientes nos encontramos los factores prenatales maternos que actúan distorsionando el desarrollo cerebral normal como los siguientes: situación emocional de la madre a través de mecanismos vasculares y endocrinos, juego hormonal madre-hijo distorsionado, alteraciones de la placenta y enfermedades de la madre (infecciones, sida, sífilis, toxoplasmosis, rubeola, diabetes, citomegalovirosis). En la etapa prenatal la interferencia sobre un cerebro bien constituido hasta ese momento puede ser causada por factores externos como: tóxicos, drogas, radiaciones, medicamentos, reacciones vacunales. También en esa fase pueden intervenir los siguientes factores causales de índole psicosocial: hipoalimentación, prejuicios médicos sanitarios, subcultura y pobreza. Los factores causales perinatales que interfieren un cerebro bien constituido hasta el momento de la afectación son los siguientes: trauma obstétrico, anoxia perinatal, hemorragias, prematuridad y «Kernicterus» (ictericia del recién nacido). Por último, recordaremos los factores postnatales causales que son los siguientes: infecciones del Sistema Nervioso Central, traumatismos, accidentes, hemorragias, tóxicos, enfermedades físicas en general, enfermedades neurológicas, factores disecológicos. Las anomalías congénitas del Sistema Nervioso Central son de especial interés en el campo de la deficiencia mental. También las disfunciones cerebrales que dan lugar a
problemas psicopatológicos, como ocurre en el trastorno hipercinético y por déficit de atención, en las alteraciones específicas del lóbulo temporal o del lóbulo frontal y en las dispraxias, además de en ciertas alteraciones motoras o psicomotoras que conllevan trastornos psicopatológicos bien identificados. La inmadurez cerebral es una circunstancia causal para los problemas psicopatológicos infantiles que se expresa generalmente a través de conductas de aprendizaje escolar, con trastornos en el desarrollo del lenguaje y la psicomotricidad; por las conductas emocionales y cognitivas y de adaptación; a través de trastornos del comportamiento; a través de conductas de eliminación-enuresis o encopresis-alimentación, sueño, etc. La inmadurez es un indudable factor o circunstancia causal. Es un «terreno abonado» para los problemas psicológicos y una situación de riesgo. Sin embargo debemos ser muy prudentes en la afirmación de la dependencia causal de los trastornos. Sin duda la empíria clínica demuestra la relación entre psicopatología e inmadurez cerebral, pero ello no permite establecer una relación causal obligatoria. La protección que el entorno puede aportar y el seguimiento de un camino imprevisto, personal, propio e intransferible de cada niño, impide establecer relaciones fáciles de dependencia. 6.3. La psicognesis de los problemas psicopatológicos Algunas experiencias psíquicas vividas por el niño pueden ser la causa de problemas psicopatológicos. A ese fenómeno lo llamamos psicogénesis. Sigmund Freud señaló la importancia de las experiencias traumáticas. Este autor afirmó que trauma es la «experiencia vivida que origina respuestas inadecuadas». Las respuestas inadecuadas son una reacción y una defensa de la personalidad. El trauma psicológico lleva siempre un correlato de angustia y de ansiedad que puede desorganizar el equilibrio psíquico global. Las experiencias que tienen un potencial patogénico originan reacciones de adaptación que en ocasiones son desestabilizadores. La respuesta inadaptada variará de acuerdo a: • La intensidad de la vivencia. • El valor y el significado que tiene para un niño concreto. • El momento evolutivo en que un niño se encuentre, no sólo a su edad sino a la maduración de sus desarrollos de su personalidad. • Las circunstancias o sucesos que preceden o siguen a la experiencia potencialmente patógena. Pero no olvidemos que difícilmente va a existir una especificidad trauma-respuesta. No podemos predecir la respuesta psicopatológica que sobrevendrá a una experiencia potencialmente patógena. La índole personal y la intervención de diversos factores de riesgo y de protección harán que la reacción sea imprevisible. Las experiencias poseedoras de carga patogenética son de tres clases: individuales,
contextuales y mixtas. Tradicionalmente el término psicogenético se ha empleado para expresar la causalidad psíquica individual, frente a la sociogénesis o etiopatogenia social o contextual de los problemas. La psicología psicoanalítica ha analizado y descrito con todo detalle las posibilidades de lo psicogenético, el valor de las experiencias diadicas inadecuadas, de los traumas y de las separaciones. Desde esta comprensión dinámica hemos comprendido mejor lo neurótico, lo depresivo, lo psicótico y la psicosomática infantil. Otras experiencias, generalmente consideradas como de índole individual, son las relaciones diadicas inadecuadas como son la sobreprotección, el amor ansioso, el juego neurótico de preferencias y rechazos, la presencia de padres autoritarios o rígidos, la ausencia de gratificación o la responsabilidad precoz. En estas experiencias es evidente la participación de la familia, por lo que dejarían de ser vistas como propiamente individuales para ser consideradas como mixtas, porque tienen una indudable carga contextual. 6.4. La sociognesis de los problemas psicopatológicos En la infancia, las experiencias sociales tienen como clave la participación activa del microcontexto familiar, del mesocontexto escolar y del macrocontexto cultural, económico y geográfico. • La familia posee un doble papel como protectora y como generadora de riesgo. A continuación se resumen algunas de las posibilidades de riesgo de origen familiar: 1. Las situaciones de adopción. 2. Hijos de madres solteras. 3. Hijo de madre que murió en el parto. 4. Hijo único. 5. Ausencia del padre. 6. Padres que se llevan mal. 7. Hogar roto. 8. Habitar en lugares aislados. 9. Excesivos cambios de residencia de la familia. 10. Emigración. 11. Educación en dos idiomas (diglosia) con códigos lingüísticos diferentes. 12. Modelos invertidos: padre débil, madre fuerte. 13. Situaciones de hiperprotección ejecutiva: no dejar al niño que haga nada. 14. Situaciones de hiperprotección gratificante: gratificación constante. 15. Preferencia de un hijo sobre otro, en el juego de preferencias. • La escuela es una típica organización social mesocontextual, con un interesante valor patogenético. El medio escolar posee una dinámica propia, derivada de la conjunción de
diferentes factores: 1) el estilo de institución con los valores y normas que la rigen y que generalmente son el reflejo de la sociedad; 2) el niño en edad escolar que es muy receptivo y ávido en un ambiente competitivo, sujeto a pruebas de manera casi permanente, en medio de los compañeros que son al mismo tiempo gratificantes, exigentes y crueles, con la presencia mediadora de la personalidad del profesor que a veces acelera la inadaptación. • El macrocontexto como factor etiopatogenético actúa a través de: 1) Los trastornos en el medio ambiente biológico y socio geográfico; 2) el estilo cultural de una sociedad, la coherencia o incoherencia social y el tipo general de organización que posee y de los medios masivos de comunicación que emplea como la televisión y la publicidad. En el cuadro 1.10 se citan algunas experiencias mixtas (individual-contextual) que influyen de manera decisiva en el desarrollo psicopatológico de los primeros años de vida. CUADRO 1.10 Experiencias decisivas que modifican el desarrollo psicológico en los primeros años 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Relaciones personales defectuosas. Sobreprotección. Severidad. Indiferencia. Carencia afectiva. Falta de elementos necesarios para el desarrollo. Aprendizajes desfavorables de las funciones corporales en control esfinteriano, alimentación, etc. Errores educativos. Educación ansiógena. Situaciones normales que necesitan una adaptación del niño. El advenimiento de un hermano. Segundo casamiento del padre, etc. Experiencias personales aisladas traumatizantes. Abuso y maltrato. Enfermedades padecidas por el niño. Enfermedades crónicas. Factores yatrogénicos. Factores derivados de relaciones con sus iguales y la asistencia a la escuela. Factores socioeconómicos que desorganizan la familia. Ej. desempleo.
6.5. Otras circunstancias causales Además de las causas biológicas, psicológicas y sociales que acabamos de estudiar, existen algunos fenómenos, dotaciones o situaciones que intervienen en el proceso de cocausalidad. De estos factores destacan dos de especial interés: el sexo y el temperamento. Es indudable que ciertas enfermedades se dan con mayor frecuencia en varones que en hembras. Los comportamientos hiperkinéticos, los trastornos de conducta, la delincuencia, los tics y la deficiencia mental ocurren en una proporción aproximada de 3 veces más en el niño que en la niña. Sin embargo la anorexia mental, los síndromes de conversión y la depresión se dan en una proporción de 2 ó 3 veces superior en la niña y en el Síndrome de Rett en una proporción de un 100%, porque solo se da en niñas. El temperamento es un rasgo biopsicológico del niño de índole constitucional, que hace que los niños tengan una mayor o menor capacidad de adaptación y de reacción ante los
acontecimientos vitales y los riesgos del entorno. Ya hemos visto anteriormente como el temperamento es también un factor influyente general en la constitución de las conductas infantiles.
BIBLIOGRAFÍA Achembach, T. (1982): Developmental Psychopathology, 2.a ed. New York: Ronald. Ajuriaguerra, J. de y Marcelli, D. (1982): Psychopathologie de l’enfant. París: Masson. Backwin, H. y Backwin, R. (1974): Desarrollo psicológico del niño, normal y patológico. México: Interamericana. Buendía, J. (1996): Psicopatología en niños y adolescentes. Madrid: Pirámide. Cardoze, D. y Rodríguez Sacristán, J. (1985): Temas de Psiquiatría y Psicología del Niño. Panamá: Temas de Seguridad Social. Eisenberg, L. (1977): Development as a unifying concept in psychiatry. Brittish Journal of Psychiatry, 131, 225-237. Jiménez Hernández, M. (1997): Psicopatología Infantil. Granada: Aljibe. Kanner, L. (1966): Psiquiatría Infantil. Barcelona: Editorial Paidós. Lewis, M. y Miller, S. (1990): Handbook of developmental Psychopathology. New York: Plemun Press. Nissen, G. (1991): Trastornos psíquicos en la infancia y juventud. Compendio de Psiquiatría Infantil y Juvenil. Barcelona: Herder. Rodríguez Sacristán, J. (1992): Psicopatología de la edad escolar. Actas del Congreso de la Sociedad Española de Psiquiatría del niño y del adolescente. Zaragoza. Shaw, C. (1969): Psiquiatría Infantil. México: Interamericana. Steven P. (1996): Pediatría del comportamiento y del desarrollo. Barcelona: Masson.
2 La constitución conceptual de la psicopatología infantil. Las claves del hecho clínico psicopatológico infantil JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN JOSÉ F. LOZANO OYOLA ASUNCIÓN RODRÍGUEZ-SACRISTÁN CASCAJO
1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA PSICOPATOLOGÍA INFANTIL La psicopatología infantil es una disciplina joven que se ha constituido en el siglo XX, pero que tomó la savia de los grandes educadores del siglo XIX, a partir de Itard y Seguin con su impulso a la educación especial. A ello se unió la neurología infantil de ese siglo con la publicación del libro de Griesinger sobre el cerebro infantil y las enfermedades funcionales. También colaboraron las descripciones de Bourneville y de otros grandes neurólogos. Y cómo no, la psiquiatría con la aportación de Esquirol, que estableció las diferencias entre la «locura infantil» y la deficiencia mental. En el siglo XX se constituye la psicopatología infantil. Los primeros años de ese siglo fueron especialmente fértiles porque coincidieron en muy poco tiempo unas circunstancias científicas como son las siguientes: en 1905 Alfred Binet establece el concepto de edad mental, determinada a través de pruebas psicológicas objetivas. Y ese mismo año Sigmund Freud publica sus teorías sobre la sexualidad infantil. Un año más tarde, en 1906, De Sanctis describe la «Demencia precocísima», la primera descripción de una psicosis infantil. En 1907 Pavlov publica sus primeras observaciones sobre los reflejos condicionados en la infancia, y Guthrie publicó el libro: Los trastornos nerviosos funcionales en la niñez. En 1908 S. Freud publica El análisis de la fobia de un niño. En 1909 A. Meyer funda la primera clínica de observación y ayuda psicológica para la niñez. También en 1909 Healy funda el Instituto Psicopático para jóvenes delincuentes y Beer crea la salud mental infantil de forma teórica e institucional. En el mismo año Heller describe la demencia infantil que lleva su nombre. En la 2.a y 3.a décadas del siglo XX aumentaron los centros de orientación infantil («Child guidance centers»), las instituciones para deficientes mentales y la atención a los jóvenes delincuentes se desarrolló extraordinariamente. Y con ello el arsenal de técnicas e
instrumentos de la psicología clínica infantil para el diagnóstico de los problemas. La década de los cuarenta del siglo XX fue especialmente brillante para el desarrollo de la psicopatología infantil debido al impulso que le dio el movimiento psicoanalítico, que le suministra gran parte del bagaje conceptual que posee actualmente, con una explicación sistemática de los problemas y al mismo tiempo le aporta armas terapéuticas para tratar. Algo muy importante para el desarrollo de la dimensión profesional de la psicopatología infantil, con el apoyo de grandes figuras como Ana Freud, Melaine Klein y Winnicot en Londres y Heuyer en París, quien funda la primera cátedra de psiquiatría infantil (La Salpetriere 1948). En EE.UU., Leo Kanner publica sus observaciones sobre el autismo infantil (1942-1944), y Lauretta Bender da a conocer sus trabajos sobre la esquizofrenia infantil, la maduración psicomotora y la prueba psicológica el Test Gestáltico Visomotor (1945, 1950). A partir de 1960, junto a una psicopatología de gran influencia psicodinámica empieza a tener cada vez mayor influencia una concepción de tipo social, junto al uso progresivo de las Técnicas de Modificación de Conducta, y el desarrollo de la Dimensión Psicobiológica de la Psicopatología Infantil. A ello se unió el empleo de la psicofarmacología infantil, el desarrollo de la organización de los Servicios de Salud Mental Infantil, de la asistencia sectorizada, la prevención, etc. La situación actual de la evolución científica de la psicopatología infantil es la siguiente en el Siglo XXI: El crecimiento científico de la psicopatología infantil es incontenible, ha sido reconocida como la especialidad médica de más rápido crecimiento (Enzer, 1984). Las familias demandan atención especializada y la sociedad es más sensible. Cada vez es mayor el interés de los estudiantes y de los profesores por formarse en esta área, que se preocupan en subespecializarse a su vez en nuevas ramas del árbol creciente de la psicopatología infantil. 1.1. La construcción conceptual de la psicopatología infantil: el modelo de la psicopatología del desarrollo 1.1.1. La fundamentación conceptual de la psicopatología infantil La fundamentación conceptual de la psicopatología infantil se ha ido haciendo y construyendo poco a poco, como acabamos de ver en su evolución histórica. Se ha basado — conceptualmente hablando— en la pedagogía, la neurología, la psiquiatría, la psicología evolutiva, el psicoanálisis y la psicología comunitaria, hasta que por fin ha conseguido un modelo integrador psicobiológicosocial que satisface sus necesidades científicas y sus exigencias metodológicas. El modelo de la Psicopatología del Desarrollo es considerado en la actualidad como el modelo propio de la psicopatología infantil porque aúna los criterios evolutivos con la comprensión psicobiológicosocial y las aportaciones de la visión clínica. Las características más relevantes del modelo de la psicopatología del desarrollo son:
1. Admite la existencia de unas estructuras psicopatológicas cambiantes a lo largo del tiempo, con capacidad autorreguladora, en un juego dinámico de reversibilidadesirreversibilidades, maduraciones-dismaduraciones, organización-desorganización y todo con un criterio evolutivo-funcional en el que el tejido psíquico está en permanente situación de adaptación y progreso pero con riesgo de dismaduración. 2. Acepta una visión psicobiológicosocial de los problemas que incluye: a) La primacia de la dinámica intrapsíquica sobre cualquier otra instancia, siendo la experiencia psíquica el núcleo de esta dinámica en la que la vida emocional es motor de los comportamientos, acompañado del sistema cognitivo. b) La condición biológica que faculta al tejido psíquico para actuar como un «ente vivo», con capacidad adaptativa, madurativa, interactiva, autotransformante, con sentido teleológico y el seguimiento de una progresión semicodificada y la mediación del organismo infantil que forma un todo vulnerable. c) La capacidad de integración social, ineludible, con lo que terminan cobrando sentido la dinámica intrapsíquica y la condición biológica, porque los contextos sociales —el familiar, el institucional (el medio escolar, la calle, etc.) y el cultural geográfico-económico— son los sitios donde la vida psíquica tiene lugar. El modelo de la psicopatología del desarrollo asume también las siguientes condiciones, que en gran medida se derivan de lo anterior: • Acepta la existencia de un continuum entre lo normal y lo patológico. • Admite la posibilidad de cronodependencia por la que las organizaciones psicopatológicas se organizan de una u otra forma según las distintas edades. • Acepta la existencia de una «comorbilidad evolutiva», al comprobar que las organizaciones psicopatológicas rara vez van solas, porque tienen una extraordinaria facilidad para acompañarse de otras estructuras, síntomas o trastornos de índole diversa. • Admite la existencia de unas relaciones de continuidad-discontinuidad a largo plazo entre las organizaciones psicopatológicas del niño y las del adulto, en las que el «contenido psicopatológico», las alteraciones de las funciones o «el estilo de enfermar», son de extraordinaria transcendencia para la psicopatología del adulto.
2. LOS FUNDAMENTOS METODOLÓGICOS DE LA PSICOPATOLOGÍA INFANTIL Las raíces metodológicas de la psicopatología infantil proceden del psicoanálisis, de la teoría del aprendizaje, de la visión sociogenética, de las formulaciones evolutivas de J. Piaget, de la teoría del vínculo y de otras disciplinas que le han aportado savia enriquecedora
a su constitución. Algunas de estas fuentes hermenéuticas han sido comentadas desde una visión histórica en el capítulo 1. Ahora las vamos a estudiar desde una comprensión metodológica, según lo que cada una de las teorías o doctrinas le han ido aportando epistemológicamente. 1. La teoría psicodinámica. El psicoanálisis fue la doctrina que dio, como ya hemos señalado, un primer impulso serio a la psicopatología infantil y la que más contribuyó a su difusión y a su aceptación. La concepción freudiana del funcionamiento psíquico es básicamente evolutiva y da una remarcada importancia a las etapas infantiles del desarrollo, a las experiencias de los primeros años, a la transcendencia de los traumas de la niñez y a las repercusiones futuras de lo vivido en la infancia. Muchas de las explicaciones de S. Freud sobre el psiquismo infantil deben ser consideradas como geniales por la profundidad y la lucidez de las intuiciones sobre los principios del alma humana. Sus observaciones sobre las etapas que sigue el psiquismo infantil en los primeros años han sentado las bases de la psicopatología infantil y han alumbrado las complejas relaciones entre el niño pequeño y sus padres. Algunos de sus seguidores como Ana Freud, Erikson, Melanie Klein y Winnicot han desarrollado en distintas direcciones las ricas posibilidades del psicoanálisis freudiano, que aunque haya perdido fuerza y vigencia en la actualidad, en comparación con otras comprensiones y modelos metodológicos, debe ser reconocido como una trascendente fundamentación de la psicopatología infantil. 2. Teoría del aprendizaje. La concepción comportamentalista de la psicopatología infantil ha ido abriéndose camino poco a poco, con dificultad, junto a otras visiones conceptuales. Ahora puede afirmarse que ocupa un lugar modesto pero seguro y que se le reconoce por las posibilidades terapéuticas que se derivan del modelo conductista en comportamientos específicos y en situaciones psicopatológicas concretas en las que su uso resulta inmejorable. La teoría del aprendizaje sigue los siguientes postulados: 1) Se interesa por las conductas observables. 2) Considera que los comportamientos son básicamente reactivos y consecuencia de estímulos y de experiencias previas. 3) Es clave el concepto de aprendizaje, entendido como el cambio que acontece en un comportamiento como consecuencia del ejercicio de vivir, es decir, la modificación de una conducta tras el desarrollo empírico de su adaptación al medio. 4) Sigue los criterios del laboratorio experimental. 5) Se interesa por conductas específicas que pueda medir o cuantificar, si es posible, con criterios de operatividad, dando cabida a una concepción ambientalista que acepta el condicionamiento como mecanismo de aprendizaje de las conductas. Nacida como una manera de luchar contra lo especulativo y lo no demostrable, tiene detractores que le acusan de simplicidad y de fisicalismo al aceptar la relación estímulorespuesta como esencial en el comportamiento humano. En la actualidad se ha suavizado la postura inicial y del tronco comun inicial se han derivado comprensiones y técnicas de indudable interés en psicopatología infantil como las Técnicas de Modificación de Conducta de tipo Cognitivista. 3. La visión sociogenética y el modelo del estrés psicosocial. El modelo sociogenético de
la psicopatología infantil asume la posibilidad de un contexto disecológico, es decir, un ambiente que genera trastornos y problemas psicopatológicos en el niño con una influencia perjudicial que se realiza a través de situaciones del estrés familiar y social. Esta comprensión psicosocial ha sido cada vez más aceptada a partir de los años sesenta del siglo XX. Se fue constatando de manera progresiva la sociogénesis y las causas ambientales de los problemas, entendiéndose que la psicopatoplastia de contexto era un hecho indiscutible y un rasgo del enfermar psicopatológico infantil. El mejor conocimiento de las situaciones de riesgo social y de las situaciones familiares que generan psicopatología ha dado lugar al desarrollo de la psicopatología y la psiquiatría infantil comunitaria, de los avances en el campo de la salud mental infantil y de una psicopatología infantil transcultural. Todo ello ha permitido conocer mejor los mecanismos y dinámicas psicosociales, que ha generado a su vez mejores formas de intervención con propuestas que proceden de las explicaciones procedente de la teoría de los sistemas y de paradigmas derivados de teorías y comprensiones sociológicas. De todos ellos, la comprensión de Vigotski es la más aclaradora y sugerente. 4. El modelo piagetiano y neopiagetiano. Las propuestas de J. Piaget han sido extraordinariamente fértiles en psicopatología infantil, no solo por sus logros en el ámbito del desarrollo cognitivo, que son las que le han dado renombre universal con sus propuestas sobre el desarrollo de la inteligencia, sino por su amplia comprensión de la capacidad de adaptación del psiquismo infantil y por su visión psicobiológica de los procesos. J. Piaget supo ver todas las posibilidades del organismo infantil como ente evolutivo cambiante y adaptable, capaz de interacción con el medio, aportando con ello una comprensión ampliamente biológica de la infancia. También debemos agradecerle sus descripciones sobre las posibilidades del caso individual (con lo que fue un precursor de la moderna psicología clínica infantil) y sobre todo porque ha generado o ha propulsado el desarrollo de amplios campos científicos de manera directa o indirecta. Las propuestas neopiagetianas parten de las ideas de Piaget, para ampliarlas. Así, Case (1985) conserva la idea de las estructuras cognitivas piagetianas y su desarrollo cronológico y les aplica conceptos propios de la teoría del procesamiento de la información, ampliando su campo de aplicación a situaciones clínicas diversas, enriqueciendo las ya fértiles propuestas piagetianas iniciales. 5. La Teoría del vínculo es aceptada por los diversos autores y por los profesionales por su enriquecedora visión psicobiológica de la psicopatología infantil, aunando una comprensión evolutiva y dinámica de los problemas psicopatológicos, con la experiencia clínica y una explicación de los trastornos afectivos de manera esclarecedora. 6. Otras disciplinas y ámbitos científicos han enriquecido la dimensión profesional de la psicopatología infantil, al asumir los fundamentos epidemiológicos de cada una de ellas: a) La psicología clínica infantil que le ha proporcionado armas y medios para poder evaluar y tratar. b) La neuropsicología infantil, con unos fundamentos conceptuales extraordinariamente sugestivos y de indudables posibilidades para la clínica, el diagnóstico y el tratamiento en
psicopatología infantil. c) La clínica tradicional, basada en el modelo fenomenológico que ofrece el análisis de la realidad psicopatológica según su organización en forma de síntomas, síndromes, trastornos y estructuras. 2.1. Las claves de la psicopatología clínica infantil La psicopatología clínica infantil está formada por pequeños o grandes problemas psicopatológicos; por síntomas y por síndromes; por enfermedades y trastornos; por estado psíquicos anómalos agudos o crónicos y por disfunciones psíquicas. Son muchos los comportamientos preocupantes que incluimos bajo la denominación de psicopatología clínica infantil. La naturaleza, la esencia y los objetivos de la psicopatología clínica infantil son siempre prácticos. Se interesa siempre por realidades, por algo que le está ocurriendo al niño. La palabra clínico es determinante para darle concreción a la psicopatología infantil. Por eso a partir del siguiente capítulo nos preocuparemos del diagnóstico de las diferentes formas clínicas en que se configuran los distintos problemas psicopatológicos. A ello vamos a dedicar gran parte de este libro. Pero antes de estudiar cada uno de los síndromes será conveniente examinar, desde una visión global, cuales son las claves comunes a todas las maneras de enfermar, los rasgos comunes del enfermar psíquico infantil, las formas generales de expresión y de los problemas y su ordenación o clasificación. Todas estas consideraciones previas, que constituyen la psicopatología general infantil, son la introducción al gran objetivo de la psicopatología clínica infantil: diagnosticar para tratar, es decir, conocer cada uno de los trastornos para poder intervenir en niños y jóvenes concretos. Recordemos la etimología de la palabra clínico, que viene del griego Klineos, que significa cama, lecho. El clínico era, en la antigua Grecia, el que se sentaba junto a la cama del enfermo. Todos los significados actuales que recoge el Diccionario de la Real Academia de la Lengua española (1992), tienen el sentido de la práctica del diagnóstico y de la curación de las enfermedades, del cómo y dónde curar a las personas que sufren los problemas psicopatológicos. Pero para hacer una buena práctica, para curar hay que entender y que comprender todo el conjunto del complejo entramado psicopatológico infantil. Las claves de la psicopatología clínica infantil son: 1) La alteración de las funciones psíquicas que al niño le permiten «aprender a vivir», por lo que quedará limitada su posibilidad de desarrollo personal; 2) La concreción de los fenómenos en diversas formas de expresión; 3) La demanda de ayuda y la necesidad de intervención profesional que oriente, diagnostique, cure o consuele. En estas tres grandes líneas maestras están contenidos los rasgos fundamentales del fenómeno psicopatológico infantil y de sus objetivos profesionales. Sobre el primer punto ya hemos realizado algunas observaciones en el primer capítulo, al comentar los límites entre lo normal y lo patológico. Sin duda alguna la esencia de la psicopatología infantil se centra en la alteración de las grandes funciones psíquicas o psicobiológicas del organismo: sueño, esfínteres, psicomotricidad, alimentación, y los
comportamientos más complejos como la sexualidad, la comunicación, la cognición en todas sus formas, la vinculación y la organización de la afectividad y la vida emocional, y los comportamientos en contextos sociales, como el escolar. Por otro lado son funciones que intervienen en la constitución del individuo aportando elementos diversos para la construcción de la personalidad. En ese sentido el ejemplo más representativo es la existencia de los Trastornos Generalizados del Desarrollo, que a su vez está formado por un conjunto de fenómenos clínicos muy complejos, que tienen en común la afectación masiva de la personalidad que empieza a integrarse, y que, como su propio nombre indica, es un típico problema del desarrollo psicológico. En este caso con unas alteraciones muy significativas de las funcionales cognitivas, relacionales, comunicativas, etc. En el cuadro 2.1 resumimos algunas de las características más sobresalientes de los problemas psicopatológicos infantiles. CUADRO 2.1 Rasgos comunes a todas las formas clínicas psicopatológicas infantiles 1. Los síntomas y las organizaciones psicopatológicas infantiles se expresan de manera cambiante. 2. Casi nunca existe una sola causa para los problemas. La regla es la cocausalidad. 3. La cronodependencia de las organizaciones condiciona las formas de expresión de acuerdo con la edad. El mismo síntoma o la misma organización se muestran de manera diferente según la edad. 4. La psicopatoplastia de contexto hace que la configuración de los problemas psicopatológicos dependa en gran medida de la estructura del ambiente. 5. La comorbilidad es la regla. Pocas veces van los síntomas de manera aislada con un grado mayor o menor de comorbilidad. 6. La diferenciabilidad individual hace que cada niño tenga una manera peculiar y propia de enfermar, con identidad propia en su origen, desarrollo y configuración. 7. Existen patrones psicopatológicos comunes a todas las formas clínicas, lo que permite una ordenación y una clasificación de los fenómenos clínicos.
2.2. Las formas de organización y de expresión de los fenómenos psicopatológicos infantiles Los fenómenos psicopatológicos infantiles pueden concretarse y expresarse de diversas formas: como síntoma, como categoría o trastorno, como estructura o de forma dimensional. La expresión en forma de síntoma se realiza de formas muy diversas, con síntomas muy llamativos como el insomnio o los tics y la agresividad, es decir de manera externalizante, o bien de manera encubierta, latente o internalizante. De cualquier forma y en ambos casos el síntoma es inespecífico y sólo cobra valor en el contexto clínico en que se da, en un caso concreto. Rara vez tiene un carácter patognomonico, porque su valor dependerá no tanto de su frecuencia sino de la capacidad morbigena que posea. Los síntomas pueden ser variables y huidizos. Hay síntomas estrellas como la tristeza o la ansiedad, fácilmente identificables, pero a veces se presentan de forma desdibujada y cambiante. El valor de un síntoma es indudable
porque es lo primero que detecta la familia, y lo comunica al profesional. Es la llave para entrar en la clínica y es un signo, una expresión de una disfunción, una señal, una llamada de atención que debemos saber recoger y valorar. Otra forma de organización es la Categoría o el Trastorno. La Organización Mundial de la Salud (1992) define el trastorno como «la presencia de un comportamiento o conjunto de síntomas o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompaña de malestar o interfiere la actividad de un individuo». La aceptación de la existencia de categorías o trastornos ha propiciado el llamado diagnóstico categorial, que ha ido creciendo en aceptación por parte de los profesionales en los últimos 20 años, impulsado por el uso cada vez más de las Clasificaciones Internacionales CIE-10 y DSM-IV. El diagnóstico categorial entiende que existen trastornos clínicos diferenciados que pueden ser identificados y diagnosticados si cumple ciertos criterios que son específicos para cada trastorno, con lo que podremos diferenciar claramente unos trastornos de otros. Se le ha criticado una cierta rigidez y no diferenciar bien cuando existen situaciones comorbidas, mixtas o limites. Sin embargo tiene la indudable ventaja de ordenar, agrupar y separar entre sí las múltiples formas clínicas en que se concretan las diferentes organizaciones psicopatológicas. Y además tiene la ventaja de obligar a todos los profesionales a emplear un lenguaje clínico común y una terminología que excluya la multiplicidad de clasificaciones de los trastornos que proponga cada autor o cada grupo científico. En este libro vamos a hacer uso frecuente de la Clasificación CIE-10, la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud en su décima edición, publicada en 1992. En cada trastorno o síndrome detallaremos los criterios exigibles para poder hacer el diagnóstico. A pesar de ser insuficiente esta Clasificación para todas las necesidades de la psicopatología evolutiva debe ser utilizada, siendo conscientes de sus limitaciones. La Organización Mundial de la Salud ha impulsado una ampliación de la Clasificación original de la CIE-10, que está pensada para la infancia. Se trata de la CIE-10 MIA que es la Clasificación Multiaxial de los Trastornos Psíquicos en la Infancia y Adolescencia que intenta suplir algunas de las críticas que ha recibido (Ginebra, 1996). A continuación se exponen los distintos ejes e items utilizados en esta Clasificación: 2.3. Clasificación multiaxial de la CIE-10 para nios y adolescentes ÍNDICE Eje I. Trastornos psíquicos. XX. Sin trastorno psíquico. F84-Trastornos Profundo del Desarrollo. F90-F98-Trastornos de la Conducta y las emociones de inicio habitual en la infancia y la adolescencia. F00-F09-Trastornos Mentales y Orgánicos. F10-F19-Trastornos Mentales y del comportamiento por el uso de sustancias psicoactivas. F20-F29-Esquizofrenia, Trastornos esquizotípicos y
alucinatorios. F30-F39-Trastornos del humor (afectivos). F40-F48-Trastornos neuróticos, por estrés y somatomorfor. F50-F59-Trastornos del comportamiento asociados a problemas fisiológicos y físicos. F60-F69-Trastornos de la personalidad y la conducta de la edad adulta. F99-Trastornos mentales no especificados y problemas que no cumplen criterios para trastornos mentales específicos. Eje II. Trastornos específicos del desarrollo psíquico. XX. Ausencia de Trastornos específicos del Desarrollo Psíquico. F80 -Trastornos específicos del habla y el lenguaje. F81-Trastornos específicos del aprendizaje escolar. F82-Trastornos específicos de la coordinación motora. F83Trastornos específicos Mixtos del Desarrollo Psíquico. F88-Otros Trastornos específicos del Desarrollo Psíquico. F89-Trastornos no específicos del Desarrollo Psíquico. Eje III. Nivel intelectual. XX. Nivel Intelectual Normal. F70-Retraso Mental Leve. F71-Retraso mental Moderado. F72-Retraso Mental. Severo. F73-Retraso Mental Profundo. F78-Otro Retraso Mental. F79-Retraso Mental No Especificado. Eje IV. Otros procesos de la CIE-10 frecuentemente asociados con alteraciones mentales y del comportamiento. Códigos A-Y de la CIE-10. Eje V. Situaciones psicosociales anómalas asociadas (compatible sólo parcialmente con el código Z). 00-Sin alteraciones significativas o inadecuadas del Ambiente Psicosocial. 1-Anomalías en la relación intrafamiliar. 1.0-Falta de calidez en las relaciones paternofiliales. 1.1-Discordias intrafamiliares entre los adultos. 1.2-Hostilidad hacia el hijo, uso de cabeza de turco. 1.3-Abuso físico del hijo. 1.4-Abuso sexual del hijo (dentro de la familia). 1.8-Otros. 2-Trastornos Mentales, Desviaciones o Minusvalías en el grupo Primario de Apoyo. 2.0Trastorno o anomalía mental en los padres. 2.1-Minusvalías o Discapacidad en los padres. 2.2-Discapacidad en los hermanos. 2.8-Otros. 3-Inadecuaciones o Distorsiones en la Comunidad Intrafamiliar. 4-Características Anónalas de la Crianza. 4.0-Sobreprotección paterna. 4.1Inadecuación paterna en la supervisión o el control. 4.2-Experiencias de privación. 4.3-Presiones parentales inadecuadas. 4.8-Otras. 5-Anomalías en el Ambiente Inmediato. 5.0-Crianza en instituciones. 5.1-Situaciones anómalas en la función parental. 5.2-Familia aislada. 5.3-Condiciones de vida que dan
lugar a riesgos potenciales en la situación psicosocial. 5.8-Otras. 6-Acontecimientos Vitales Agudos. 6.0-Pérdida de una relación afectiva. 6.1-Cambio de domicilio que implica una amenaza. 6.2-Alteración negativa en el patrón de la relación familiar. 6.3-Hechos conducentes a la pérdida de la autoestima. 6.4-Abuso sexual (extrafamiliar). 6.5-Experiencia personal atemorizante. 6.8-Otros. 7-Factores Sociales de Estrés. 7.0-Blanco de persecución o discriminación adversa. 7.1-Migración o trasplante social. 7.8-Otros. 8-Factores de Estrés Interpersonal crónico asociado al colegio/trabajo. 8.0-Relaciones discordantes con los compañeros. 8.1-Cabeza de turco de los profesores o supervisores. 8.2-Distorsiones en la situación escolar/laboral. 8.3-Otros. 9-Acontecimiento o situaciones estresantes derivadas del propio trastorno/discapacidad del niño/a. 9.0-Crianza de instituciones. 9.1-Cambio de domicilio que implica una amenaza. 9.2-Hechos conducentes a la pérdida del autoestima. 9.8-Otros. Eje VI. Evaluación psicosocial global. 0-Funcionamiento Social Superior/Bueno. 1-Funcionamiento Social Moderado. 2-Discapacidad Social Ligera. 3-Discapacidad Social Moderada. 4-Discapacidad Social Severa. 5-Discapacidad Social Severa y Amplia. 6-Incapacidad Funcional en la mayoría de las áreas. 7-Discapacidad Social Profunda-Intermitente y Amplia. 8Discapacidad Social Profunda-Persistente y Amplia. En esta Clasificación Multiaxial los Ejes I, II, III y IV, son los mismos de la edición de la CIE-10 de 1992. La novedad consiste en los Ejes V y VI: el Eje V estudia las situaciones psicosociales, clasificando las discapacidades y las incapacidades según el grado de afectación y gravedad y el tipo de funcionamiento social. El Eje VI evalúa las diversas formas de afectación psicosocial global. Otras veces las organizaciones psicopatológicas se expresan en forma de síndromes que son «constelaciones psicopatológicas» que engloban un conjunto de síntomas que se presentan unidos entre sí, con un carácter de permanencia, de persistencia en esa asociación y articulación de síntomas, que van juntos —de ahí la etimología de la palabra sindromai que en griego significa «correr juntos»—. Los síndromes no son trastornos específicos, ni «categorías» concretas y diferenciadas entre sí de una manera clara sino que son asociaciones de síntomas que se unen y se presentan como un todo, como un conjunto, pero con cierta flexibilidad y libertad. Tiene la ventaja de la falta de rigidez y de adecuarse a la realidad de cada enfermo y a diversas posibilidades de subformas clínicas. En psicopatología infantil existen numerosos síndromes como el Giles de la Tourette o el Síndrome de Asperger de excepcional interés. La existencia de estructuras psicopatológicas es una tercera forma de organización clínica (junto a las categorías o trastornos y a los síndromes). Ejemplo típico de estructuras son: 1) la estructura neurótica; 2) la estructura psicótica; 3) la estructura depresiva; 4) la estructura
conductual, y 5) la estructura somatogenética o de base cerebral. Estas son grandes organizaciones psicopatológicas que de una u otra forma van a estar presentes siempre en la clínica y que se identifican por unos rasgos propios de cada una de ellas. El concepto de estructura lleva implícito el de unidad porque sus elementos forman un conjunto independiente de las otras estructuras, ya que los elementos que la componen mantienen una afinidad, una concurrencia dinámica que les permite formar un edificio propio. La «visión dimensional» de la psicopatología infantil supone un acercamiento experimentalista que da mayor relieve a los «factores psicológicos», que son comportamientos medibles y evaluables, de manera objetiva a través de escalas y cuestionarios. Esta visión admite una continuidad entre lo normal y lo patológico. La aportación del concepto de factor es de indudable utilidad en psicopatología infantil, aunque se le ha criticado por impedir la individualización y el diagnóstico diferencial y no facilitar las clasificaciones clínicas. No puede afirmarse que el factor o la dimensión psicológica sean organizaciones psicopatológicas, pero es indudable que son formas de expresión psicopatológica. 2.4. El futuro de la psicopatologa infantil De acuerdo con la historia y la evolución hasta el presente de la psicopatología infantil cabe esperar en el futuro los siguientes cambios en las diferentes áreas. Es esperable un mayor interés por las situaciones de comorbilidad, de doble diagnóstico y por los síndromes transicionales. También se conocerán mejor las diversas situaciones de estrés en la infancia, especialmente en dos direcciones: el estrés psicosocial y las repercusiones en el organismo infantil de las situaciones de estrés. Se describirán nuevas formas de depresión y ansiedad, con la identificación de «supradominios» ansioso-depresivos. Los clínicos se interesarán cada vez más por las consecuencias del maltrato, sobre todo en el área del abuso sexual y por los trastornos disociales de raíz disecológica y cultural. Se desarrollará el interés por los problemas psicopatológicos de edades tempranas así como por las enfermedades crónicas, ya sean físicas o psíquicas, especialmente la deficiencia mental. Viviremos un auge notable de los estudios en el área de lo psiconeurológico. La genética aplicada a la clínica recibirá un interés cada vez mayor por parte de los profesionales que verán un sorprendente desarrollo de esta rama de la ciencia. Se intensificará la búsqueda de nuevas técnicas diagnósticas. En el ámbito del diagnóstico biológico, existirá un crecimiento y sofisticación en los campos neurológico y genético. En cuanto al diagnóstico psicológico habrá un aumento del interés en la evaluación de los contextos inmediatos y un declinar de lo psicométrico, sin embargo, es razonable que se mantenga la estabilidad en la tendencia a usar escalas como medio de evaluación, con el aumento del desarrollo de la observación directa en el medio natural. En el campo del diagnóstico clínico esperamos una generalización y una extensión del uso de los criterios diagnósticos y una adaptación de los mismos criterios en términos de desarrollo. En cuanto al desarrollo de las formas de tratamiento, es esperable el aumento de la terapia
familiar, la continuación de la terapia clásica individual y el aumento de las terapias grupales, así como el incremento de la terapia comportamental en edades tempranas. Los objetivos de la investigación en el ámbito terapéutico se orientarán hacia la búsqueda de formas de tratamiento más económicas con una visión más comunitaria y preventiva basada en el desarrollo de la epidemiología y del conocimiento de los factores de riesgo. Persistirán muchos problemas como la dificultad en la respuesta a las demandas de la sociedad y los grandes problemas de tipo administrativo que impiden el desarrollo de proyectos para la atención de la psicopatología infantil. Se generaran cambios en los servicios de atención, con el incremento de la especialización de los servicios comunitarios de Salud Mental para los pacientes con patología severa o crónica, para los adolescentes, con programas de rehabilitación y el desarrollo de programas de prevención para las diferentes patologías. En cuanto a la psicofarmacología infantil se vislumbra un futuro más ordenado y eficaz que en el presente. En todo caso es razonable esperar un desarrollo de la psicopatología infantil armónico, eficaz y productivo, en las próximas décadas, dirigido a la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del enfermar psíquico en la infancia, que el siglo XXI tendrá como uno de sus grandes objetivos, dada la trascendencia que tiene para el futuro de toda la sociedad.
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PARTE SEGUNDA El diagnóstico en psicopatología infantil
3 El proceso del diagnóstico en psicopatología infantil. Los principios y los objetivos de la evaluación PEDRO J. MESA CID JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN
El diagnóstico psicopatológico en la infancia, como proceso de conocimiento de un problema clínico, necesita —antes de analizar, ordenar, integrar e interpretar los datos observados y recogidos a través de la historia clínica— de cuatro elementos clave o prerrequisitos que afectan al profesional responsable de emitir un juicio diagnóstico, que es, siempre, su meta: • Una actitud adecuada en el clínico, que matice todo el proceso de diagnóstico, con el establecimiento de una comunicación peculiar a través de los medios disponibles como el juego y la palabra, en una relación de colaboración, de coparticipación y de no directividad. • El empleo de la intuición, la inducción y la inferencia como las primeras vías de conocimiento, a las que se añadirán más tarde otras funciones cognitivas: la capacidad analítico-sincrética, la memoria semántica, la interpretación de los símbolos, el pensamiento creador y, además, cierta dosis de imaginación. • Los conocimientos técnicos y científicos, ya que no se puede realizar un diagnóstico veraz si no tenemos formación clínica, si no sabemos distinguir entre los distintos síndromes, si no conocemos ni estamos familiarizados con los criterios para afirmar o negar la existencia de trastornos y no sabemos emplear los medios e instrumentos que nos ayudan a diagnosticar. • La observación, que es también una función cognitiva y del pensamiento esencial para poder diagnosticar. Observar en principio es saber ver pero también significa observación para algo, para servir, para ayudar. No deja de ser sorprendente que las primitivas acepciones de observación parezcan pensadas para el diagnóstico. Observar es mirar de una manera expectante, sin intervenir, dejando hacer, dando libertad absoluta pero con una última finalidad de ayuda. La observación respetuosa de lo que ocurre exige paciencia, tiempo, condiciones para percibir los fenómenos psíquicos, y entrenamiento por parte del observador, que sepa aunar al mismo tiempo la neutralidad
objetiva con una actitud cálida y acogedora. La observación ha sido motivo de análisis exhaustivos en psicología clínica infantil y por el psicodiagnóstico en general. Aunque éste no sea el lugar adecuado para un estudio detenido de ella, sí debemos anotar que existen muchas formas y tipos de observación, según el sitio donde se realiza —en su medio natural, en medio de la naturaleza, en el hogar, en la consulta, etc.— según el objeto a observar —relación madre-hijo— o según las técnicas usada —en entrevista, con tests, con medios visuales, etc.— o según el modelo doctrinal empleado. Pero por encima de todo y común a todas las situaciones de observación permanece el hecho de la transcendencia de la función de la observación. Saber ver es la primera clave del diagnóstico psicopatológico infantil. Pero las claves para el diagnóstico también incluyen otro factor no menos importante: la personalidad del clínico, que tiene que equilibrar cada uno de los factores que intervienen, consciente de que los conocimientos científicos no son suficientes por separado, al igual que tampoco sirve un voluntarismo subjetivista peligroso, ni el uso de caminos cognitivos que olviden la enorme complejidad del entramado psicobiológico social que es el niño con las curiosas maneras de enfermar que posee. En cualquier caso, la decisión del juicio clínico tendrá que tomarla el profesional en solitario.
1. LOS OBJETIVOS DEL DIAGNÓSTICO Los objetivos del diagnóstico psicopatológico infantil son varios (véase cuadro 3.1). Si hubiera que resumirlos en uno solo y de una manera clara sería: conocer para intervenir, o lo que es lo mismo evaluar para tratar o diagnosticar para curar. Todos los demás objetivos son secundarios a este primero, los cuales pueden ser resumidos de la siguiente manera: 1. Conocer, hasta donde sea posible, cuáles son las causas y factores que intervienen en el origen, desarrollo y configuración del problema que nos ocupa. 2. Identificar cuanto antes la estructura o estructuras psicopatológicas que subyacen por debajo del problema. Tendremos que sopesar cabalmente cuál es el valor de los síntomas que se manifiestan y la función que realizan en el conjunto de su dinámica psicopatológica. Si se trata de un síntoma, un síndrome o una enfermedad o trastorno específico tendremos que darle un nombre que sea reconocible por otros profesionales. 3. Informarnos también sobre el desarrollo psicobiológico y social del niño hasta el momento en que lo conocemos y en qué medida el problema le ha afectado o le puede afectar en el futuro. Tenemos que insertar su problema en su biografía. Solamente podremos entender sus dificultades y lo que le ocurre si no nos olvidamos del sentido evolutivo y cambiante de la personalidad infantil y su devenir existencial. 4. Preparar el camino para que sea posible la intervención es un objetivo que tendremos
presente desde el momento que tomamos contacto con el niño. Todos los datos que poseamos sobre su estado psicológico o psicopatológico tendrán como último objetivo servir para una eventual ayuda. La formulación del juicio clínico que es la concreción final debe poseer también, junto a la expresión de nuestra opinión, una propuesta de tratamiento. CUADRO 3.1 Objetivos del diagnóstico clínico en psicopatología infantil 1. Identificar las causas y factores que intervienen en el origen, desarrollo y configuración del problema. 2. Conocer el desarrollo psicobiológico del niño. 3. Identificar las estructuras psicopatológicas que intervienen, valorando juntamente los síntomas, los síndromes y enfermedades. 4. Formular el juicio clínico. 5. Preparar el camino para la intervención terapéutica.
2. EL PROCESO DIAGNÓSTICO: FASES Y MEDIOS PARA SU ELABORACIÓN Para poder llegar a formular el juicio clínico debemos recorrer un camino, establecer un procedimiento diagnóstico, elaborar la información que nos llega, ordenarla y concretarla en un «dossier» que contenga todos los documentos, estudios e informes que se refieren al niño y a sus problemas. Este dossier es la historia clínica, lugar en el que se debe articular el conjunto de los datos útiles. El proceso del diagnóstico debe tener un principio, un final y unos pasos intermedios que de una manera secuencial sigan lo que llaman el modelo de toma de decisión (Bernstein, 1981; Rodríguez-Sacristán, 1982) por el que cada acción del proceso está conectada con las otras acciones o pasos, a los que influye o hace depender. El modelo procesual para el diagnóstico en psicopatología infantil que proponemos a continuación (véase cuadro 3.2), está basado en la experiencia clínica y ha sido bien contrastado en cuanto a eficacia. Cada una de estas fases o etapas del proceso diagnóstico son distintos momentos de una secuencia obligada. Son los pasos que indudablemente tenemos que seguir, todos ellos con su importancia intrínseca que cobra sentido en la relación secuencial de las otras fases. CUADRO 3.2 Modelo procesual para el diagnóstico Primera fase
— Identificación del problema — Planificación del procedimiento
Segunda fase
— Recogida de información
Tercera fase
— Elaboración de la información — Integración de los resultados
Cuarta fase
— Formulación de la hipótesis diagnóstica y el juicio clínico
Quinta fase
— Comunicación de los resultados — Redacción del informe
Primera fase En ella elaboramos y preparamos el plan de trabajo, tras un primer contacto con el niño y la familia. Nuestra actitud debe ser atenta y sin rutinas. De esa primera relación va a depender, en gran medida, el resto del proceso y su eficacia (véase cuado 3.3). CUADRO 3.3 Actitud del clínico en el primer contacto con el niño 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ambiente de cordialidad. Evitar los reproches y críticas. No forzar la situación. Ayudar al niño según su edad y su capacidad de comprensión. Ayudar al niño a expresarse a través de medios indirectos, como juguetes, dibujos, otros niños u otras personas, etc. Utilizar un lenguaje sencillo y claro. Escuchar todo lo necesario. La comunicación gestual o táctil puede ser muy útil.
Cuando el clínico se sitúa frente al niño tiene que saber establecer con él la mejor comunicación posible. En algunos casos el niño se abrirá de forma espontánea informándonos de manera abundante, pero en otras ocasiones la dificultad de obtener algo de él o sus resistencias serán tales, que la entrevista no tendrá mucho éxito y habrá que recurrir a otras vías para obtener información. Los niños pequeños, en general, dan poca información en una entrevista y muchos psiquiatras y psicólogos prefieren intervenir basados en la información obtenida de los padres y en la observación directa del niño. En otros casos, como con los niños mayores, será prudente escuchar bien al niño y si se presentan resistencias o actitudes negativas, procurar vencerlas de manera inteligente y original. A veces, ciertas dificultades de expresión como el mutismo, la sordomudez, las afasias, la debilidad mental, etc., impedirán que se pueda realizar una entrevista útil para el diagnóstico. En cualquier situación, en el primer contacto con el niño el profesional tiene que buscar y encontrar la onda en la que emite el pequeño y entrar en su vía de comunicación. Tiene que intuir cuál es su camino. Para ello tendrá que «meterse momentáneamente en su pellejo», ponerse a su altura y utilizar los medios que se muestran más eficaces: el juego, el dibujo, la palabra y el gesto. Cada uno de los medios de comunicación con el niño, el juego, el dibujo, la palabra y el
gesto, son más o menos efectivos según las edades del niño. Así el juego es el preferido en la primera y segunda edad, de cero a 7 u 8 años. El dibujo entre 4 y 10 años, la palabra a partir de 8-9 años y el lenguaje gestual y táctil en primeras edades, de cero a 5 años. El juego con empleo de diálogo imaginario es especialmente útil en las edades típicamente infantiles. Les encanta expresarse a través de objetos, juguetes o dibujos. El uso de las marionetas o muñecos que puedan ser elegidos libremente por el niño es una vía fácil de comunicación. El juego es una forma de acercamiento y comunicación con el niño de excepcional interés tanto para la psicopatología como para la terapéutica en la infancia, por lo que se han estudiado muy a fondo sus mecanismos de acción y sus aspectos formales en la clínica: el sitio donde se desarrolla el juego, la secuencia temporal, la circunstancia en que se da, por ejemplo en el juego cara a cara con o sin presencia de la familia, el tipo de juguetes empleados, el «tema» del juego, la verbalización del niño durante el juego, su psicomotricidad, la mímica, las disposiciones cognitivas, las interiorizaciones, etc. Igual ocurre con el dibujo libre o espontáneo, el dibujo de un hombre, el de su familia, su casa y él mismo. Son medios extraordinariamente productivos, que pueden proporcionarnos, ya desde el principio, las claves de sus problemas, la primera manifestación de sus conflictos o unas pistas sutiles sobre el tipo de estructura psicopatológica subyacente. Un dibujo libremente realizado, el llamado «dibujo libre» hecho con un material simple, una hoja blanca y un lápiz, es a veces la mejor y casi la única manera de proyectarse el niño, de sacar de su interior experiencias. También sobre el dibujo existe una abundante investigación que ha desarrollado los aspectos teóricos (función de representación, de expresión, narrativa o significante) y los aspectos técnico-formales (ambiente, material, consignas, claves para la observación de conductas del niño en el momento de dibujar, actitud, posición del cuerpo, etc.) así como sobre los aspectos simbólicos del dibujo. La magia de lo infantil se esconde detrás de dibujos, dramatizaciones o diálogos imaginarios de la infancia. El clínico debe ser muy experto en bucear en esas aguas. Sin agobiar al niño, dándole siempre salida y libertad, sabiendo esperar, puede conseguirse en muchos niños que «lo diga todo» y pronto, a través de un simple juego con él. La belleza del paisaje psicológico infantil y la naciente y cambiante personalidad del niño y sus problemas necesitan un clínico que haga esta labor con gusto, con inteligencia y con sutileza. En la primera relación verbal con el niño debemos bucear en las siguientes áreas o ámbitos de interés: a) Su colegio (cómo es de grande, cuántas clases hay, cuántos amigos tiene, los nombres de sus mejores amigos, sus profesores, las materias o asignaturas que más le gustan y las que menos). b) A qué le gusta jugar más y con quién. Cómo juega y dónde. c) Cómo es su familia, con quién se lleva mejor o peor. d) Qué le gusta comer más.
e) Cómo duerme. f) Por qué viene a ser estudiado, que explique lo que le pasa, si es feliz, a qué tiene miedo, lo que piensa hacer en el futuro y cuando sea mayor, etc. Dicho de otra manera, tendremos que abordar con él: sus impulsos, sus gustos, sus miedos, su capacidad de adaptación, de relación y habilidades sociales, su salud y lo que piensa de sí mismo y de su familia. En la primera entrevista tenemos que saber por qué está preocupado y también tendremos que saber cuál es el nivel de información que el niño posee sobre su problema y qué actitud ha tomado ante él. Pero, sobre todo, el profesional tiene que identificar el tipo de problema clínico que el niño sufre, qué áreas se afectan, cuál es el «peso» de su trastorno, cuáles son las conductas más relevantes del niño, su nivel general de desarrollo, la dinámica relacional entre el niño y su familia y los posibles rechazos que pueda presentar al proceso de diagnóstico. Sólo así es posible elaborar el plan a seguir, el procedimiento diagnóstico, propuesta flexible de trabajo que puede modificarse según las informaciones posteriores, pero con una previsión de actuaciones operativas y claras que debe incluir unos objetivos finales a conseguir. Segunda fase Aquí se procede a la recogida de información, cuyo fin es la obtención de todos aquellos datos necesarios para poder realizar el juicio clínico. Para ello tendremos que proceder de manera ordenada siguiendo una guía y unas pautas que forman el esqueleto de la historia clínica, que se compone de todos aquellos documentos y anotaciones escritos que hemos ido acumulando con una estructura formal y que constituyen un «dossier». La estructura de la historia clínica puede variar de unos profesionales a otros y de unas instituciones a otras. Las hay simples o sofisticadas, con grandes espacios para rellenar o con ítems minuciosamente pormenorizados y detallados que preguntan absolutamente todo. Su contenido debe informarnos de manera ineludible sobre los siguientes puntos: • • • • •
Datos de filiación Fuente de información Motivo de consulta El problema actual y los síntomas con datos sobre su evolución Datos biográficos y del desarrollo (embarazo, parto, período neonatal, desarrollo psicomotor, del lenguaje, adaptativo y personal-social, historia de la escolaridad y enfermedades padecidas) • Datos socio-familiares • Datos de exploración física • El juicio clínico que debe incluir la valoración psicológica, la psicopatológica y la
social, como veremos muy pronto • La orientación diagnóstica y terapéutica. Las fuentes de información para la confección de la historia clínica son: la familia, el hospital, la escuela, el juzgado, otros profesionales y servicios. Y los métodos de exploración de diversa índole: física, psíquica, etc. La primera fuente de información en cronología y en relevancia es, sin duda alguna, la familia. Son los que nos presentan los problemas o síntomas que el niño padece, nos describen lo que le ocurre y nos señalan lo que más les preocupa. El diálogo con los padres debe realizarse con toda la familia reunida para pasar después a entrevistar a cada miembro de la familia por separado. Debe hacerse sin intromisiones de extraños, ni demasiado rígida, ni demasiado libre, haciendo constar quienes son los informantes, su relación con el niño y su relación entre ellos. Sus quejas sobre el niño entrecomillando sus propias palabras, qué creen que causa el problema, en qué les gustaría que cambiara el niño y qué esperanzas y expectativas tienen. Todos estos aspectos son el ABC de la historia clínica, de obligado e inexcusable cumplimiento que no debemos olvidar nunca, por simples y repetidas que parezcan estas normas. Las otras fuentes de información como la escuela, otros servicios, etc., son complementarios de la información familiar. La entrevista con el niño, con la familia y la observación neutra de los fenómenos es el mejor medio para obtener la información que necesitamos, lo que no excluye, naturalmente, el empleo de todas las otras vías y medios posibles, como la aplicación de pruebas físicas, psicológicas y otros documentos y protocolos. La entrevista, que es la vía regia en el diagnóstico, es una relación privilegiada y confidencial que se establece entre el clínico, el niño y la familia (véase cuadro 3.4 para esquema de los ítems fundamentales de la entrevista con el niño). En ese acto, clave y médula en psicopatología infantil, podemos obtener informaciones útiles y también podemos dar un primer apoyo terapéutico. En esa situación se establece una comunicación verbal o no verbal, parcialmente afectiva, de respeto y confianza mutuos. Y para que ello ocurra será necesario facilitar un ambiente grato, con una decoración pensada para el niño, atractiva, con juguetes y papeles para dibujar. No conviene hacer esperar mucho al niño antes de la entrevista. CUADRO 3.4 Ítems fundamentales de la entrevista con el niño 1. El problema — Problemas corporales: • Problemas del sueño: dificultades para dormirse, terrores nocturnos, sonambulismo. Problemas en la alimentación: vómitos, rechazo a la comida, anorexia nerviosa. • Problemas en el control de los esfínteres: eneuresis, encopresis. • Intereses y alteraciones en la conducta sexual.
• Problemas físicos: dolores de cabeza, estómago, audición, visión, etc. — Conductas de relación y emocionales. • Inhibición en las relaciones con otros niños. • Conductas antisociales: agresividad, robo, etc. • Relaciones con el entorno familiar. • Estados de ansiedad. Miedos específicos: fobias, rituales… • Nivel general de energía, capacidad de concentración. • Nivel de tolerancia a la frustración. • Depresión, mutismo, ideas de suicidio. 2. Psicobiografía del niño, situación de sus enfermedades y dificultades del desarrollo psicológico — — — — — — —
Embarazo (deseado o no, vivencias de madre, dificultades…). Parto (Término, peso al nacer, llanto, enfermedades perinatales). Primera lactancia, ciclos de sueño-alimentación, actitud ante el destete, adquisición de cierta autonomía. Desarrollo psicomotor: comienzo de la marcha, sostén de la cabeza, coordinación psicomotora compleja… Lenguaje (balbuceo, primeras palabras, edad de inicio y posibles alteraciones). Desarrollo cognitivo. Acontecimientos importantes en la vida del niño. • Enfermedades, accidentes, intervenciones quirúrgicas. • Acontecimientos familiares (divorcio, separación de los padres, nacimiento de un hermano menor, lutos…).
3. Ambiente familiar — Estructura familiar: • Padres: edad, ocupación, nivel cultural y socioeconómico. • Composición del núcleo familiar: individuos que la componen. Jerarquía de relaciones entre ellos. — Funcionamiento de la dinámica familiar. • Nivel de comunicación con los padres. Actitud de éstos ante los problemas de los hijos y capacidad de resolución de problemas. — Actitudes positivas y niveles de crítica, hostilidad y rechazo. — Problemas generacionales. — Antecedentes físicos y psiquiátricos de los componentes del núcleo familiar. 4. Escolaridad — — — — — —
Edad de comienzo de la escolarización. Reacciones tempranas (con el propio colegio, la profesora y otros niños). Actitud ante el juego, inhibición, rechazo. Historial de cambios de colegio. Funcionamiento académico. Planteamientos futuros (escolares o profesionales).
5. Observaciones — Aspecto físico general. Nutrición. Signos de dejadez. — Nivel de actividad. Movimientos involuntarios, hábitos y manierismos. — Nivel de inhibición/desinhibición: contacto ocular, conversación espontánea, y el tipo de relación que establece con el clínico. — Evidencias de una epilepsia menor. — Presencia de ilusiones, alucinaciones y alteraciones del pensamiento. — Observación de las relaciones familiares. — Examen físico y neurológico.
Como regla general se aconseja empezar por una entrevista corta, con toda la familia, para conocer la dinámica general de relación entre ellos, pasando a continuación a entrevistar por separado al niño y a la familia, a no ser que el niño sea demasiado pequeño. En ese primer
contacto el técnico tiene que saber escuchar, observar y valorar, tres funciones simples en apariencia y complejas en la realidad. Si es necesario las entrevistas pueden repetirse, cuantas veces convenga y sean necesarias, pero todas ellas deben tener como exigencia la consecución de un clima de comunicación y de ausencia de recelos. Hay que dedicar el tiempo que sea necesario y hay que hacerlo todo en un ambiente relajado, en el que parece que el tiempo no importa, en el que la familia se sienta comprendida, atendida y expresada con toda libertad, sin directividad por parte del clínico y el niño se encuentre a su gusto, sin rechazos, ni barreras. Como más adelante veremos, algunas de las causas de fracaso y error en el diagnóstico más relevantes afectan a la frágil relación que se establece entre el clínico y el niño, en primer lugar, y el clínico y la familia en segundo lugar. Cuando estamos frente al niño tendremos que obtener información sobre una serie de áreas con independencia del problema clínico concreto que nos preocupe: • • • • • • • • • • •
Aspecto externo. Desarrollo de conductas motoras y adaptativas. Evolución y característica de su lenguaje. Desarrollo de su inteligencia y las características de su pensamiento. Capacidad de percepción y recepción de estímulos. Orientación. Sueño. Conductas alimentarias. Funcionamiento de su aparato circulatorio, digestivo, etc. Conductas en relación con su organismo. Sentimientos y afectos que expresa; humor, intereses escolares, lúdicos y sexuales; motivaciones, deseos, gustos y fantasías. • Estilo de integración de su personalidad, de su yo y los posibles mecanismos de defensa: autovaloración, capacidad de juicio de la realidad, capacidad de las relaciones y habilidades sociales y nivel cultural. La relación de ítems, problemas y ámbitos que tenemos que explorar en la entrevista y que acabamos de resumir de manera indicativa, nos llevan fácilmente a pensar que la historia clínica y por tanto el diagnóstico psicopatológico en la infancia poseen diversas dimensiones o vertientes que todas unidas e integradas le constituyen. Estas vertientes coinciden con cada uno de los grandes grupos en que hemos dividido la ordenación que presentamos a continuación: la dimensión psicológica, la biológica, la pedagógica y la social, que, a su vez, son las mismas que tradicionalmente han sido denominadas por los profesionales como el diagnóstico psicológico, el biológico, el pedagógico y el social. Ordenación discutible y artificiosa pero que tiene su punto de partida en la realidad clínica
que, como fenómeno, también posee las mismas cuatro vertientes, por lo que puede sernos útil en la práctica. Sin duda cada una de estas dimensiones tiene fundamento, lenguaje e instrumentos propios y bien diferenciados entre sí, pero cuando cobran sentido es cuando se integran y se comparan las cuatro entre ellas. Así cuando se habla de diagnóstico psicológico se sobreentiende que el término psicológico no se emplea en el sentido estricto, que excluya lo psicopatológico, sino que se refiere a todo el ámbito de lo comportamental, lo experiencial, lo emocional, lo cognitivo y toda la dinámica psíquica interna, y en general a todo lo que el niño vive o ha vivido que tenga repercusiones en el desarrollo de su existencia y que pueda tener relación con lo psicopatológico, bien en su origen, en su configuración o en su expresión. Por ello tendremos que conocer todas las facetas típicamente psicológicas a través de los medios que nos ofrece el llamado psicodiagnóstico en una secuenciación que hemos venido ofreciendo en las páginas anteriores. Pero si queremos complementar el «abordaje psicológico» tendremos que acompañar la información con los datos ofrecidos desde otras dimensiones. La dimensión biológica de la historia clínica siempre tiene un especial interés en la psicopatología del niño. Sus aportaciones serán útiles en los planos causal, sintomatológico, preventivo y terapéutico para conocer un aspecto siempre ineludible en la construcción de las conductas. Evaluación que debe ser hecha de manera muy cuidadosa por los peligros y dificultades que la tarea lleva implícita, no sólo por los medios y técnicas empleados sino por la interpretación de los datos, derivados del uso inadecuado de conceptos tradicionalmente biologicistas como el de «lesionalidad», «organicidad», «atrofia», etc. Los medios empleados para obtener la información biológica son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Examen pediátrico general. Examen neurológico. Psicofisiología clínica. Radiología. Genética. Analítica bioquímica.
La dimensión pedagógica del diagnóstico psicopatológico recoge todos aquellos datos que conciernen a la actividad escolar del pequeño, a su actitud ante la escuela, a su integración en ella y a los problemas y trastornos psicopatológicos del niño que tengan relación con lo escolar. La «edad escolar» como etapa es la que ocurre entre los 6 y 11 años, pero la actividad pedagógica se extiende hacia arriba y hacia abajo en los años llamados en edad preescolar y en la adolescencia. La entrada del niño en la escuela se ha adelantado oficial y realmente. Los planes de estudio en la mayoría de los países hacen que el corte de los 11 años no sea real. Una gran parte de la vida del niño tiene que ver con la escuela, así que no podemos olvidar
que lo escolar es algo esencial en su desarrollo. Es parte fundamental de su experiencia vital, el nuevo contexto en el que le ocurrirán cosas importantes en unos años decisivos, y será un reto y una prueba de normalidad para él. La fuente principal de información en la vertiente educativa proviene de los profesores y el personal de la institución escolar. En segundo lugar son los padres quienes pueden informarnos de cuáles son sus actitudes hacia la escuela y sus motivaciones en torno a ella. Para valorar justamente toda la información que pueda tener relación con el colegio será necesario que hagamos una diferenciación clara entre lo que se puede denominar diagnóstico pedagógico y el diagnóstico psicopatológico del niño en su vertiente escolar. En el primer caso tendremos como objetivo la actividad escolar, su rendimiento, sus éxitos y dificultades, los trastornos del aprendizaje, ya sean generales o específicos (dislexia, agrafias, etc.). Y en el segundo los problemas psicopatológicos de cualquier clase son vistos desde una perspectiva pedagógica o escolar. En cuanto a la información que puede aportar el profesor para conocer el problema psicopatológico del niño desde todos los ángulos, existen instrumentos que son muy empleados por su probada eficacia y utilidad, como el Cuestionario para profesores de Conners. Como norma general la información que solicitamos al profesor debe ser clara, por escrito y en forma de preguntas abiertas dando lugar a posibles observaciones. Existen muchos cuestionarios útiles e interesantes pero no debemos ser obsesivos y determinativos en ese sentido. No olvidemos que la información cualitativa es siempre la más valiosa. La dimensión social del diagnóstico psicopatológico infantil —cuyo interés es innecesario volver a resaltar— debe recoger todo lo que de contextual participa en la forma de los trastornos y problemas psíquicos infantiles. Nuestro interés se dirige en dos planos diferentes: 1. Evaluación de la situación del niño en su entorno, lo que se denomina «evaluación de contextos». 2. La evaluación del desarrollo social y las conductas sociales del niño. De estas dos direcciones la última mantiene una larga tradición y es una dimensión de la psicología clínica bien documentada y experimentada y en el apartado correspondiente a las técnicas de evaluación y diagnóstico de esta misma segunda parte de este libro, resumimos información de interés. Por otro lado las últimas ediciones de la CIE-10 y del DSM-IV se han preocupado cada vez más de desarrollar el eje psicosocial del diagnóstico psicopatológico infantil. En el DSM-IV el cuarto eje aborda la dimensión psicosocial y ambiental de los problemas, integrándolo en un diagnóstico multiaxial que está enriqueciendo notoriamente nuestros conocimientos diagnósticos y terapéuticos. Tercera y cuarta fases En ellas procedemos a la integración de la información y a la formulación del juicio
clínico. El juicio clínico es nuestra estación de destino, nuestro objetivo más importante y el «core» del psicodiagnóstico clínico infantil. Para poder formularlo y comunicarlo tendremos que realizar un esfuerzo, una tarea de integración de la información que hemos ido acumulando, para lo cual tendremos que sintetizarla y homogeneizarla. Con los datos que proceden de cada una de estas áreas debemos intentar la integración, pero previamente habrá que analizar los datos y separarlos para volverlos a unir, escogiendo lo que nos parece relevante o irrelevante, sabiendo reconocer, por ejemplo, que un síntoma llamativo tiene menos importancia que un indicio, aparentemente humilde pero que puede darnos la clave patognomónica; qué observación es más o menos transcendente y qué dato obtenido en las exploraciones físicas o psíquicas tiene mayor peso. Los datos deben integrarse en el conjunto de la propia historia, en un ejercicio de anamnesis que da paso a la formulación de la hipótesis diagnóstica, que tiene que ser forzosamente corta, flexible y segura y debe incluir tres componentes de manera ineludible: • La estructura o estructuras psicopatológicas presentes. • Un brevísimo resumen sobre su evolución etiopatogenética. • Una identificación del diagnóstico clínico. Un aspecto de especial interés en esta fase del proceso diagnóstico es la forma de comunicación que escogemos para dar a conocer a los interesados —profesionales, instituciones, familiares, etc.— nuestra opinión y el camino terapéutico que debe seguirse. La comunicación puede ser verbal o escrita. La forma verbal tiene la ventaja de la espontaneidad y la posibilidad de aclaración de los aspectos más complejos y difíciles, la posibilidad de preguntar y la adaptación al nivel de comprensión o de información de los padres. Sin embargo tiene el inconveniente de que las palabras se las lleva el viento, se mal interpretan con facilidad y juega un papel importante el fenómeno de la variabilidad de la personalidad del que informa, del tiempo de que dispone, de su humor en ese momento, etc. Por ello realizar solamente una comunicación verbal del diagnóstico no es aconsejable sino que deben ir unidas las dos formas, la verbal y la escrita. La redacción del informe escrito debe ser muy cuidadosa. Debe ser claro, preciso, huyendo del tecnicismo innecesario, encubridor de la ignorancia del profesional, evitando la información irrelevante, innecesaria o ya conocida. Su extensión debe ser más corta que larga. No deben faltar los siguientes ítems: • Filiación: Fecha de nacimiento, quién solicita el informe, y por qué motivo. • Antecedentes de interés que tengan relación con el problema actual. Corto resumen psicobiográfico. • Descripción fenomenológica del problema que plantea y de sus conductas más relevantes normales o patológicas y de las reacciones que origina en su entorno. • Resumen sucinto de las exploraciones y pruebas realizadas y de la observación.
• Juicio clínico. Interpretación cualitativa e integrada de toda la información disponible, con énfasis en la dinámica psicopatológica individual adaptativa y social y la estructura o estructuras psicopatológicas presentes. • Diagnóstico clínico, según CIE-10 ó DSM-IV. • Opinión sobre el pronóstico. • Propuesta terapéutica. Los puntos esquematizados son orientativos y no deben excluir la libertad creadora y un aire personalizado que todo informe escrito debe tener. Los ítems citados no deben ser empleados en un modelo único, tipo ordenador, para ser rellenado de una manera más o menos mecánica. El informe es un acto «cuasi litúrgico», con transcendencia futura y por ello debemos esmerarnos en su redacción.
3. ERRORES EN EL DIAGNÓSTICO PSICOPATOLÓGICO INFANTIL El juicio clínico no es fácil de elaborar. Tiene numerosos riesgos y dificultades que provienen de varias fuentes: el clínico, el niño y el contexto (véase cuadro 3.5). CUADRO 3.5 Fuentes de error en el diagnóstico psicopatológico infantil 1. Errores derivados del profesional a) Por ignorancia b) Por errores humanos c) Por abuso del nominalismo d) Enfrentar evaluación «técnica» con evaluación «artística» e) Abuso del etiquetado f) Uso de una doctrina psicológica y su «lenguaje» exclusivista 2. Errores derivados de las características del niño a) Inteligencia, lenguaje, estilo cultural b) Por el tipo específico de problemas psicopatológicos y las dificultades de evaluación c) Falta de visión evolutiva: ej. juicio transversal y no longitudinal 3. Errores derivados del contexto a) Por lugar y ambiente inadecuados b) Por interferencias de la familia
Los errores en el diagnóstico debidos al profesional ocurren, de acuerdo con Stuart (1972), por los siguientes motivos: • Por ignorancia, por ausencia de los conocimientos necesarios. • Por errores humanos, debidos a una interpretación defectuosa de la información.
• Debido a la actitud científica sesgada y partidista del profesional basada en una postura doctrinal. Esta situación se da frecuentemente en profesionales que proceden de un entrenamiento incompleto conductista o psicoanalista en los que falta experiencia clínica y supervisión formativa. Son profesionales que ocultan su desconocimiento en unos esquemas mal aprendidos. Son malos clínicos que encuentran siempre lo que van buscando. Las preguntas y la orientación de la pesquisa se dirigirán en uno u otro sentido, sin seguir el camino de la objetividad y la neutralidad, sino según los intereses y expectativas del profesional. • Por la tendencia al nominalismo —uso de un lenguaje propio y exclusivo del profesional —. Es una tentación en la que caen algunos autores, inventando neologismos innecesarios o rechazando términos porque son «demasiado clásicos o antiguos», creando con ello una notoria confusión. El empleo de un lenguaje común y reconocible por todos es una exigencia ineludible. No olvidemos que manejar bien el lenguaje científico supone utilizar bien esa ciencia y que en psicopatología infantil todavía existen demasiados lenguajes diferentes. • Por una posible situación de enfrentamiento entre un acercamiento más «técnico» que «artístico» o al contrario. Sin duda, la esencia del modelo clínico tradicional — focalización en el caso individual, con iluminación de la dinámica interior adaptativa y social y una previsible intervención terapéutica— se acerca más a lo artístico que a lo puramente técnico. Entendiendo aquí por artístico lo creativo, la participación motivada del profesional y la necesidad de emplear la inferencia y la intuición. No en balde se afirma que el psicólogo clínico es un «técnico en inferencias». De cualquier manera no olvidemos que no debe darse el enfrentamiento entre técnica, arte y ciencia sino una necesaria complementariedad e integración entre ellas. • Por el «etiquetado», ya que supone utilizar términos sacados de una clasificación diagnóstica (esquizofrénico, neurótico, etc.) o del uso social de palabras que poseen una connotación peyorativa (loco o subnormal) que tienen una carga semántica muy fuerte que repercute de una manera negativa en el entorno del niño, en lo que se espera de él, en su autoestima y en sus expectativas propias, marcando a un niño con un adjetivo calificativo e influenciando los tratamientos que vayamos a instaurar. Por otro lado también se han señalado las ventajas de un diagnóstico nominal para manejarse en relación con la administración, la epidemiología, los programas de salud mental, los proyectos de prevención en edad escolar, etc. En la actualidad el posible enfrentamiento entre diagnóstico nominal y diagnóstico abierto se resuelve de la siguiente manera: se aconseja huir de las etiquetas, emplear el diagnóstico clínico nominal de acuerdo con las clasificaciones internacionales con fines informativos, epidemiológicos y administrativos, sin olvidar que en el trabajo diario en la clínica es preferible el manejo de formas clínicas abiertas, identificando las estructuras psicopatológicas que participan, los patrones dinámicos de organización, los grandes mecanismos endogenéticos y reactivos, valorando razonadamente el síntoma y haciendo una síntesis,
labor que debe ser expresada en un juicio clínico integrador. • Por alzaprimar, en el informe final, resumen de todo el proceso diagnóstico, alguna de las dimensiones del diagnóstico: la biológica, la psicológica, la social o la pedagógica. La regla es la compensación justa entre todas las instancias que participan, ateniéndonos a la realidad individual y personalizada, procurando integrar planos que, aunque son de distinta naturaleza y generalmente con modelos conceptuales diferentes, constituyen, entre todos, el complejo entramado que es el niño enfermo. Los errores debidos al niño están motivados por: • Las características del niño, su estatus, su lenguaje, su estilo cognitivo, afectivo y cultural y sus actitudes hacia las instituciones, etc. que dan un perfil de conductas relevantes del menor. • La dificultad de la verificación de los ajustes y adaptaciones del niño, derivada de un terreno evolutivo, que como hemos señalado reiteradamente es altamente dinámico, interactivo y cambiante en sus formas de expresión. • La dificultad originada por los juicios «transversales» y no longitudinales sobre el niño, que proporciona una información parcial y sesgada de su realidad. En cuanto a los errores derivados del contexto son aquellos que dependen del sitio donde se realiza el diagnóstico, del lugar físico, en la medida en que se diferencie o aleje de su entorno habitual. Muchos niños presentan problemas solamente en ciertos ambientes y muchos otros son muy sensibles a los contextos.
BIBLIOGRAFÍA Aubin, H. (1970): Le dessin de l’enfant inadapté. Toulouse: Privat, 206. Bernstein, D., y Nietzel, M. (1982): Introducción a la Psicología Clínica. México: McGrawHill. Blanco Picabia, A.; Guerrero Torres, J. y Rodríguez-Sacristán, J. (1987): Evaluación de Contextos: Problemas de la Evaluación de ambientes próximos al niño. Anales de Psiquiatría, vol. 3, n.° 2, 72-75. Cardoze, D. y Rodríguez-Sacristán, J. (1985): Temas de Psiquiatría y Psicología del niño. Panamá: Tema de Seguridad Social. Corman, L. (1970): Le test du dessin de la familla. París: PUF. Fernández Ballesteros, A. (1988): Psicodiagnóstico. Madrid: Universidad Nacional de Educación a Distancia. Graham, PH. (1986): Child Psichiatry. A developmental Approach. Oxford: Oxford Medical Publications. Gutton, P. (1972): Le jeu chez l’enfant. París: Larousse.
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PARTE TERCERA Psicopatología de las funciones corporales
4 Trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia. Bulimia. Pica. Rumiación JOSÉ F. LOZANO OYOLA JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN
1. INTRODUCCIÓN La alimentación es al mismo tiempo una función biológica, psicológica y social. El niño decide, casi desde el momento de nacer, la forma en que quiere alimentarse y escoge la manera que le supone el menor esfuerzo. Desde ese momento lo emocional y lo social intervienen de forma permanente en el estilo de comer y éste es paralelo con el estilo de vivir. Las relaciones entre la conducta alimentaria y el desarrollo de la personalidad son obligatorias y a veces no son cordiales. En la infancia, la relación familia-niño puede ser conflictiva y el primer lugar en que se localiza el problema es en la forma de comer. El significado simbólico de la alimentación ha sido reconocido desde siempre. En la vida diaria usamos frases hechas que usan las conductas alimentarias para expresar situaciones diarias de muy diversa índole. Las relaciones entre desarrollo de la afectividad, de la sexualidad y de las conductas alimentarias son indudables. Y lo mismo ocurre con el paralelismo entre el hambre psíquica y la necesidad de cariño y las carencias emocionales en la infancia. Los trastornos de la conducta alimentaria están poseídos de un fuerte componente emocional y social que repercute en la forma de concretarse el trastorno. En este capitulo vamos a estudiar cuatro trastornos de la conducta alimentaria: la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, la pica y el trastorno por rumiación. Algunas Clasificaciones Internacionales consideran como trastornos propios de este grupo la hiperfagia con alteraciones psicológicas y los vómitos en otras alteraciones psicológicas. Sin embargo nosotros no los estudiaremos porque su ámbito afecta a otras áreas psicopatológicas que le hacen ser trastornos por somatización de índole psicosomática, sobrepasando por tanto la identidad de trastornos de la conducta alimentaria específica, como los que vamos a estudiar a continuación.
2. ANOREXIA NERVIOSA
Este trastorno, que se observa más frecuentemente en las chicas adolescentes de las sociedades occidentales, está sufriendo un incremento progresivo en los últimos años. Las pacientes muestran un rechazo o una disminución significativa de la ingesta de alimentos, lo cual produce una pérdida de peso importante (más del 15% del considerado normal, o en niños menores la no consecución del peso esperado para su edad, sexo y talla). En principio, la reducción de la ingesta estaría provocada por el miedo a engordar y mantenida por la distorsión de su imagen corporal, en el sentido de que se perciben más gordas de lo que en realidad están. 2.1. Epidemiología Diversos estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que la prevalencia del trastorno en adolescentes es de un 1% aproximadamente, que afecta en el 90% de los casos a las chicas y que hay dos picos de edad en los que el inicio del trastorno es más común: 14 y 18 años. Debido al predominio de chicas en el trastorno, hablaremos de «anoréxicas», aunque dejando claro que también los chicos pueden verse afectados en uno de cada diez casos. 2.2. Clínica Frecuentemente, tras algún acontecimiento vital estresante o algún comentario irónico sobre su silueta en la etapa (pre)puberal, pueden comenzar a llevar a cabo conductas con el objetivo de perder algunos kilos, sin que necesariamente se observe sobrepeso. Comienzan reduciendo la ingesta de alimentos, especialmente los más calóricos, comienzan a hacer ejercicio y a embarcarse en diferentes y nuevas actividades. Con el tiempo, se vuelven más exigentes con el peso que ellas consideran ideal (incluso se pueden imponer perder más kilos como «margen de seguridad»), reducen al mínimo la ingesta y pueden comenzar a poner en práctica conductas compensatorias inapropiadas purgativas como vomitar o tomar laxantes, que son las que empeoran definitivamente su estado fisiológico. Vamos a separar a continuación los síntomas físicos y las características psicológicas que más comúnmente aparecen: 2.2.1. Síntomas físicos El que primero llama nuestra atención es el estado de malnutrición en el que se hallan debido a la restricción alimentaria, especialmente si esto además se acompaña de conductas compensatorias purgativas (vómitos o ingesta de laxantes). Esta malnutrición es la responsable del resto de las alteraciones fisiológicas, como la amenorrea, si bien hay casos en que este síntoma puede tener lugar antes de que se produzca una pérdida significativa de peso. En el cuadro 4.1 mostramos los síntomas que se asocian más frecuentemente al trastorno.
CUADRO 4.1 Síntomas físicos de la anorexia nerviosa — — — — — — — — — — — — —
Reducción de las constantes vitales: hipotensión, hipotermia, bradicardia. Pérdida de peso y líquidos. Deterioro del esmalte dental e inflamación de las glándulas salivares. Ojos hundidos. Piel seca y pelo débil. Estreñimiento, disminución de ruidos intestinales y alteración de sensación de hambre. Amenorrea y sequedad vaginal en chicas. Alteraciones bioquímicas graves. Bajos niveles de estrógenos/testosterona. Regresión del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal. Aparición de vello (lanugo). Disfunción serotonérgica y noradrenérgica. Callos en el dorso de la mano por roce con los incisivos al vomitar (signo de Rusell).
2.2.2. Características psicológicas Los padres suelen describir a la chica como normal antes de la aparición del trastorno, altamente responsable e inteligente y preocupada por agradar a los demás. Una vez que se inicia el trastorno, se vuelve más retraída socialmente (dedicada a las actividades que se autoimpone y con una notable falta de interés por las actividades heterosociales y heterosexuales), irritable e impulsiva, ansiosa, con una baja autoestima (en función de su silueta corporal) y con una baja conciencia de enfermedad. Además, la distorsión de su imagen corporal, al contrario de lo esperado, no mejora porque esté perdiendo peso, sino que continúan viéndose gordas. La familia se va haciendo consciente del problema y lógicamente la obliga a comer más, por lo que las disputas familiares comienzan a ser frecuentes. 2.3. Etiología Como en la mayoría de los trastornos psicopatológicos, nos encontramos con diferentes factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociofamiliares que intentan dar una adecuada explicación al trastorno: • Biológicos. entre los que pueden favorecer la presencia del trastorno, hay que citar la importancia de los factores genéticos porque están comprobados tanto el mayor grado de concordancia entre gemelos monocigóticos al compararlos con dicigóticos (56% vs 7% aproximadamente), como la mayor presencia de trastornos de la alimentación en familiares de anoréxicas. Hay que considerar, asimismo, los cambios puberales, sobre todo si son muy precoces, que afectan especialmente al ensanchamiento de caderas, nalgas y muslos, y a veces no son adecuadamente asumidos por las chicas. También se
da importancia a una disfunción hipotálamo-hipófiso-gonadal, que se manifiesta por ejemplo a través de la amenorrea. Hay asociados otros signos y síntomas, comentados anteriormente en el cuadro 1, pero que son considerados consecuencia de la inanición y/o de la toma de laxantes. • Psicológicos. No hay un único factor psicológico que esté presente en todos los trabajos llevados a cabo para intentar determinar las causas de carácter psicológico previas al inicio del trastorno, por lo que citaremos aquéllos sobre los que parece existir más acuerdo. Entre éstos encontramos: la insatisfacción con su imagen corporal (relacionada con los rápidos cambios puberales y que determina su nivel de autoestima), perturbación en la conciencia interoceptiva (de la sensación de plenitud gástrica), irritabilidad y descontrol emocional (que les lleva a intentar aumentar su sentimiento de autocontrol y de éxito a través de una dieta restrictiva, y así al principio consiguen la silueta corporal deseada por la sociedad, aunque luego vayan más allá). También se ha podido hallar una mayor presencia de acontecimientos vitales estresantes sufridos con anterioridad al inicio del trastorno (cambio de domicilio, salir del hogar familiar para ir a estudiar fuera, desengaño amoroso, etc.). • Sociofamiliares. Dado que la anorexia nerviosa ocurre fundamentalmente en sociedades desarrolladas, y que en éstas hay un gran énfasis en el culto a la delgadez, podemos considerar que quizá éste es el factor sobre el que giran el resto de los factores predisponentes a la hora de explicar que una chica tome la decisión de someterse a una estricta dieta. Dentro de este tipo de sociedad, incluso determinados contextos requieren una extrema delgadez (agencias de modelos o práctica de determinados deportes) para ser «aceptados». Respecto a las variables familiares, resulta difícil establecer su papel de factor predisponente en tanto que cuando se estudia a estas familias ya está instaurado el trastorno anoréxico y no está claro si son causas o consecuencias. No obstante, hay una serie de hallazgos comunes a diversos estudios en lo referente a las características familiares: mayor incidencia de problemas de alcoholismo, de trastornos depresivos y alimentarios; mayor incidencia de disputas maritales graves, falta de capacidad para resolver conflictos, padres sobreprotectores, rigidez de funcionamiento y ausencia de diferenciación entre los límites personales, con lo que cumplen con el patrón típico de familia disfuncional, aunque no sea posible hacer generalizaciones sin más, porque patrones similares de funcionamiento a esos han sido descritos para las familias en las que hay otros trastornos «psicosomáticos», por lo que no puede hablarse de una especificidad para las familias anoréxicas. 2.4. Diagnóstico Los criterios diagnósticos de la CIE-10 (1992) se describen en el cuadro 4.2. La CIE-10 ofrece otra categoría diagnóstica para ser utilizada cuando faltan alguno de los criterios
anteriores (F50.1 Anorexia nerviosa atípica). Además, esta clasificación excluye el diagnóstico de anorexia si se han dado atracones de forma regular. CUADRO 4.2 Anorexia nerviosa a) Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal de Quetelet menor de 17.5) o en prepúberes, no conseguir el peso adecuado para su período de crecimiento. IMC de Quetelet = peso (kg)/talla2 (m). b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: 1) evitación de consumo de «alimentos que engordan» y por uno o más de los síntomas siguientes: 2) vómitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. c) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flaccidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal. d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida de interés y de la potencia sexuales. También pueden presentarse concentraciones altas de hormonas del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento, en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad puede completarse pero la menarquía es tardía.
2.5. Diagnóstico diferencial Hay que descartar enfermedades orgánicas que cursen con pérdida de peso (tumores, enfermedad de Crohn, etc.). En los trastornos depresivos mayores, puede haber pérdida de peso, pero debido a la pérdida de apetito y no al deseo de verse más delgado; en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), las obsesiones y compulsiones no están relacionadas sólo con el tema de la comida, por lo que si se observasen dichos pensamientos o actos relacionados con otra temática, debería diagnosticarse adicionalmente un TOC. 2.6. Pronóstico Generalmente, se admite que los factores que indican un peor pronóstico son: larga duración de la enfermedad, peso mínimo muy bajo, dificultades sociales, anomalías de la personalidad previas, relaciones conflictivas con la familia y existencia de tratamientos anteriores. El curso del trastorno a largo plazo se caracteriza por lo siguiente: aproximadamente un tercio de las pacientes se recupera totalmente, otro tercio tiene síntomas residuales y el otro se mantiene cronificado o ha muerto. 2.7. Tratamiento
En principio, debemos pensar en un doble objetivo: recuperación de las disfunciones biológicas y del patrón de nutrición normal por un lado, y por otro, tratamiento de los potenciales problemas psicológicos y familiares comórbidos. Por ello, parece lógico pensar que el tratamiento debería llevarse a cabo en un equipo multidisciplinar en que se abordaran todos estos problemas de forma coordinada. La primera decisión que debe tomarse es si la paciente será o no hospitalizada, basándose fundamentalmente en el estado nutricional de la misma, el riesgo de autolisis o la ineficacia del tratamiento ambulatorio. Entre los diferentes enfoques terapéuticos utilizados, destacamos: • Enfoque cognitivo-conductual: se da una especial relevancia al tratamiento de los pensamientos irracionales sobre la comida y la inadecuada percepción de la propia silueta, así como las distorsiones cognitivas que afectan a otras áreas de funcionamiento (pensamiento dicotómico, tendencia a la generalización, baja autoestima, etc.) de los sujetos. También desde este enfoque se utilizan técnicas de exposición al consumo de alimentos hipercalóricos sin que el paciente se purgue. • Terapia familiar: hay modelos etiológicos que hacen referencia a la participación de los conflictos familiares irresueltos como desencadenantes del inicio o mantenedores del trastorno, por lo que habría que tratar a todo el sistema familiar y no sólo al «paciente identificado» caso de que se confirmara la importancia de tales conflictos. • Farmacología: especialmente para tratar los trastornos comórbidos como depresión o trastornos de ansiedad.
3. BULIMIA NERVIOSA Los pacientes bulímicos se caracterizan por episodios de atracones recurrentes en los que ingieren grandes cantidades de alimento de forma compulsiva. Al contrario de lo que pudiera parecer, también estos pacientes muestran una intensa preocupación por engordar y por su imagen corporal, ya que tras los atracones compensan esta sobreingesta mediante vómitos o toma de laxantes. 3.1. Epidemiología Los estudios epidemiológicos coinciden en señalar que el trastorno está aumentando entre la población juvenil de sociedades como la nuestra, especialmente entre las chicas (el 90% de los casos de bulimia se da en chicas). La prevalencia del trastorno oscila entre un 1-3% de las adolescentes y jóvenes adultas (este trastorno suele comenzar más tarde que la anorexia). 3.2. Clínica
Las pacientes bulímicas comparten ciertas características con las anoréxicas, como son el intenso miedo a engordar (a pesar de que antes de iniciarse el trastorno, la mayoría no tengan sobrepeso), las conductas compensatorias inadecuadas (especialmente vomitar y tomar laxantes) para reducir el nivel de ansiedad que le provoca el miedo a aumentar de peso y la distribución del trastorno por sexo. Lo que las diferencia fundamentalmente es que las bulímicas consiguen permanecer en un peso casi normal y que periódicamente recurren a los atracones, durante los que ingieren todo tipo de alimentos (especialmente hipercalóricos). Este trastorno, en ocasiones, es precedido por uno o varios episodios de anorexia nerviosa, con un intervalo entre ambos trastornos que puede oscilar entre meses y años, o bien por períodos en que el sujeto estuvo llevando a cabo una dieta tan severa que le provoca una intensa sensación de hambre que no puede controlar y que da lugar al desencadenamiento de los atracones, los cuales a su vez, son compensados con purgas (vómitos o ingesta de laxantes) u otras conductas compensatorias no purgativas menos frecuentes (ejercicio intenso o ayuno). Estas conductas consiguen reducir la sensación de ansiedad que sigue a los episodios de polifagia. Una vez instaurado el trastorno, los atracones pueden llevarse a cabo no sólo por sensación de hambre intensa, sino por estados de ánimo disfóricos o por situaciones estresantes y tienden a realizarse a escondidas. También han sido descritas en estas personas bulímicas una mayor presencia de conductas impulsivas, así como una mayor probabilidad de consumo de sustancias adictivas (alcohol y estimulantes especialmente), estado de ánimo depresivo y trastornos de personalidad (especialmente el límite). A continuación (cuadro 4.3) mostramos los síntomas físicos que suelen aparecer en la bulimia nerviosa. CUADRO 4.3 Síntomas físicos de la bulimia nerviosa — — — — — — — — — —
Cara hinchada por hipertrofia de glándulas salivares. Alteraciones del equilibrio electrolítico. Arritmias. Callos en el dorso de la mano. Caries y erosión del esmalte dentales. Distensión abdominal. Dolorimiento epigástrico. Ulceraciones en boca y/o esófago. Disfunción hipotálamo-hipófiso-gonadal. Amenorrea.
3.3. Etiología Los factores que intervienen en la etiología son biológicos, psicológicos y sociofamiliares.
• Biológicos. El más primario de los factores es la decisión que toma la persona de disminuir la ingesta alimentaria que a su vez provocaría una intensa sensación de hambre que le haría perder el control en determinados momentos y desencadenaría los atracones posteriores. La importancia de los factores genéticos ha de ser también destacada (aunque en menor grado que en la anorexia), fundamentalmente por la mayor concordancia de los gemelos monocigóticos en comparación con los dicigóticos que sufren el trastorno y la distribución de trastornos de la alimentación en una misma familia (lo que no está tan claro si se heredaría una predisposición a sufrir el trastorno bulímico o la característica impulsividad que facilitaría la aparición de la bulimia o de otro trastorno relacionado con la pérdida del control de impulsos). Debido a que en algunos estudios se han hallado irregularidades en ciertos neurotransmisores (fundamentalmente disminución de serotonina y noradrenalina, al igual que en la anorexia) una vez recuperados los pacientes, se hipotetiza que la disfunción hipotálamohipofiso-gonadal, podría anteceder al inicio del trastorno. También parecen jugar un papel relevante las alteraciones encontradas en el neuropéptido Y, el péptido YY y en la hormona colecistoquinina, asociadas con una menor percepción de la sensación de saciedad. • Psicológicos. Además de tener en cuenta los expuestos anteriormente al hablar de anorexia, especialmente la insatisfacción con la imagen corporal (y todo lo que ello conlleva), debemos tener en cuenta las características de personalidad tales como la ya comentada impulsividad o falta de autocontrol que junto con otros síntomas, en ocasiones, permite llevar a cabo el diagnóstico del trastorno límite de la personalidad. También se ha intentado ver la bulimia como una adicción, en el que la «sustancia» de abuso ante la que se pierde el autocontrol es la comida. Desde posiciones conductistas, se han llevado a cabo hipótesis que intentan explicar el desencadenamiento de los atracones por la presencia de determinados indicios externos de comida en sujetos emocionalmente inestables que además no tendrían una adecuada percepción de los indicios internos de hambre/ saciedad. Por último, como factores predisponentes citaremos la tendencia a engordar y a hacer dieta en personas en las que además coexiste un trastorno afectivo. • Sociofamiliares. Los factores sociales a tener en cuenta son básicamente los mismos de la anorexia nerviosa, sobre todo el referido al estereotipo de mujer delgada que tiene éxito en la vida y que implica que el trastorno esté aumentando últimamente. También podrían tener un papel importante determinados patrones familiares de alimentación que favorecen la comida rápida (fast food) individual en detrimento de la placentera comida familiar en que todos se reúnen a la mesa y es un momento que favorece la comunicación y la observación por parte de la familia de posibles hábitos irregulares en los hijos, la mayor accesibilidad a comidas tipo aperitivos altos en grasa, hidratos de carbono y sal, fácilmente consumibles cuando se está frente al televisor, etc., que se asocian con unos intentos de dietas irregulares entre los adolescentes (y niños) que posteriormente
favorecen los atracones, estando más afectadas las chicas que los chicos, que tienen menos en cuenta las consecuencias físicas de tales atracones. Al ser de mayor edad, y por ello, ser más probable que hayan abandonado el hogar familiar, hay menos estudios relacionados con variables familiares; los pocos existentes, sólo refieren una mayor conflictividad y desorganización conductual en estas familias así como una elevada incidencia de trastornos afectivos o de alcoholismo, si bien nos remitimos a lo dicho en la anorexia en torno a la dificultad de determinar si este factor es causa o consecuencia. 3.4. Diagnóstico Las pautas para el diagnóstico que ofrece la CIE-10 (1992) aparecen en el cuadro 4.4: CUADRO 4.4 Bulimia nerviosa (F50.2) a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo. b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos de intervalos de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina. c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de manera estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
3.5. Diagnóstico diferencial La CIE-10 incluye aquí otros trastornos digestivos que cursan con vómitos o conducta alimentaria alterada (ej.: síndrome de Kleine-Levin o de Prade-Willi), con aquellos casos en que exista una alteración más profunda de la personalidad (dependencia al alcohol y conducta antisocial) y con trastornos depresivos. Además de esto, hay que tener en cuenta que esta clasificación descarta el diagnóstico de anorexia nerviosa si hay episodios de atracones. Hay, por último, trastornos psicóticos en que aparecen atracones bizarros de ingesta, si bien no suele haber una distorsión de la imagen corporal ni conductas compensatorias. 3.6. Pronóstico
En este trastorno se han llevado a cabo menos estudios de seguimiento que en la anorexia nerviosa, por lo que tenemos menos datos, si bien en general diremos que el pronóstico es mejor que en ésta. No obstante, sí hay algunas variables asociadas que predicen un peor pronóstico: provenir de un cuadro de anorexia nerviosa, severidad del trastorno bulímico (frecuencia de atracones y conductas compensatorias), altas puntuaciones en impulsividad, abuso de sustancias, mayor frecuencia de conducta autolesiva y una historia familiar de alcoholismo y/o depresión. 3.7. Tratamiento En general, la hospitalización es menos frecuente y es indicada en los mismos casos que se reseñaron en la anorexia nerviosa. Nos encontraremos más frecuentemente con la comorbilidad de otros trastornos psicopatológicos, que deberían ser tratados previamente. En principio, también se aconseja la aplicación de una intervención multicomponente ya que habrá no sólo que tratar las disfunciones psicológicas, sino las complicaciones derivadas del trastorno. Repasaremos brevemente los enfoques más utilizados, recordando al igual que hacíamos en la anorexia que el trabajo en grupo, además del individual, son beneficiosos para conseguir mejores resultados: • Desde un enfoque cognitivo-conductual, se utilizarán técnicas de reestructuración cognitiva para ayudar al paciente a controlar sus patrones de ingesta compulsiva, analizando sus excesivas preocupaciones sobre el aumento/pérdida de peso, su imagen corporal (que contribuyen a mantener el trastorno) y entrenándolo en estrategias de autocontrol. La persona debe comenzar a comer regularmente sin llevar a cabo conductas compensatorias inadecuadas purgativas o no purgativas y ser entrenada en estrategias de prevención de recaídas para mantener los logros conseguidos. Desde este enfoque, también se presta una especial atención al tratamiento de los trastornos afectivos que pudieran concurrir con la bulimia. • La terapia familiar es menos utilizada dado que como dijimos anteriormente, suelen ser pacientes de mayor edad, aunque también en los casos que sea preciso, deberán ser tratados los problemas familiares. • Desde un punto de vista farmacológico han ofrecido buenos resultados los antidepresivos que, además de mejorar el estado de ánimo, reducen la frecuencia de atracones y vómitos, si bien utilizados aisladamente sólo consiguen una mejoría durante su administración, por lo que deben formar parte de un tratamiento más amplio.
4. PICA Consiste en la ingestión persistente de sustancias no nutritivas, sin que el sujeto muestre
aversión a las mismas. 4.1. Epidemiología Hay muy poca información sobre datos epidemiológicos acerca del trastorno, aunque la presencia en niños en edad preescolar es relativamente alta y se han ofrecido cifras de hasta un 33% (Halstead, 1968). En niños con retraso mental es más frecuente y es más probable conforme aumenta la gravedad de dicho retraso. 4.2. Clínica La variedad de sustancias no nutritivas es diversa y puede variar con la edad. Los niños más pequeños suelen comer pintura, yeso, cuerda, cabellos o ropas. Los que tienen más edad, pueden comer excrementos de animales, arena, insectos, hojas o guijarros. En la adolescencia y adultez, puede ingerirse también tierra o estiércol (APA, 1995). 4.3. Etiología Existen determinadas poblaciones en que es más probable que aparezca el trastorno: niños con retraso mental, niños de 2-3 años que viven en un ambiente deprivado o cuyos padres tienen trastornos psicopatológicos severos, jóvenes embarazadas de ciertas culturas que ingieren cieno en la creencia de que es beneficioso para el desarrollo del feto. 4.4. Diagnóstico Ofrecemos a continuación los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10 (cuadro 4.5). CUADRO 4.5 Pica en la infancia (F98.3) a) Ingestión persistente de sustancias no nutritivas, con una frecuencia de al menos dos veces por semana. b) Duración de al menos un mes. c) Ausencia de otros criterios psiquiátricos de la CIE-10, excepto el retraso mental. d) La edad cronológica y mental debe ser de al menos dos años. e) El trastorno no puede ser un hábito culturalmente aceptado.
4.5. Diagnóstico diferencial
La CIE-10 recomienda no diagnosticarlo cuando es sólo un síntoma más de un trastorno más grave (ej.: autismo), sino cuando es un comportamiento psicopatológico relativamente aislado, a no ser que tenga una gravedad suficiente. Cuando coexiste con retraso mental, éste debe ser también diagnosticado. Hay que tener en cuenta que antes de los 2 años, los niños tienden a llevarse a la boca casi todo lo que encuentran, por lo que no debería diagnosticarse pica si el comportamiento no es realmente persistente o si resulta apropiado para el nivel cognitivo del niño. 4.6. Pronóstico Suele tener un buen pronóstico, ya que puede remitir en unos meses y en la adolescencia y la adultez es prácticamente inexistente. De todos modos, existen unas complicaciones adicionales que pueden influir en la gravedad del pronóstico, sobre todo el tipo de sustancia ingerida (que puede causar un envenenamiento por plomo o infecciones por ingestión de heces) o la cantidad (obstrucción intestinal por ingestión de cabello). 4.7. Tratamiento Aunque no es frecuente la consulta por la conducta en sí, los padres pueden acudir a causa de las complicaciones médicas citadas anteriormente, que serían las que habría que tratar en primer lugar. Si el entorno familiar se caracteriza por una inadecuada supervisión y estimulación, es necesario corregir estos patrones de cuidado inadecuados, además de interrumpir la conducta alimentaria inapropiada mediante técnicas de tipo conductual como la sobrecorrección o el reforzamiento diferencial de otras conductas.
5. RUMIACIÓN Este trastorno consiste en la regurgitación de alimento parcialmente digerido, masticación de parte del mismo (otra parte es escupida) y nueva digestión del alimento regurgitado. 5.1. Epidemiología No existen datos exactos del trastorno, si bien se sabe que es muy poco frecuente, aumentando la prevalencia en sujetos institucionalizados con retraso mental y en bebés de menos de un año de edad. Parece ser más frecuente en varones. 5.2. Clínica
Antes de llevar a cabo la regurgitación del alimento, el niño suele ejecutar unos movimientos característicos de arquear la espalda y echar la cabeza hacia atrás e incluso puede iniciarse metiéndose los dedos en la garganta o masticando otros objetos. Todo este proceso y la posterior masticación del alimento parecen ser algo placentero para el niño, al contrario que para sus cuidadores, para los que resultan molestos la conducta en sí y el desagradable olor del niño. Se han intentado describir dos tipos de rumiación (Mayes et al., 1988): psicógena de inicio en el primer año de vida y la autoestimulatoria, que podría comenzar desde el primer año de vida hasta la adultez, asociada a retraso mental. 5.3. Etiología Varias hipótesis intentan dar una explicación al trastorno: • Atención y estimulación inadecuadas de una madre estresada a su hijo, el cual intenta buscar una estimulación gratificante por otros medios, en este caso, una fuente de satisfacción interna. • Desde un punto de vista comportamentalista, se explica el mantenimiento de la conducta de rumiación por reforzamiento positivo (la atención de su madre) y por reforzamiento negativo (eliminaría posibles hechos desagradables, como la soledad o la ansiedad experimentada por no ser adecuadamente atendido) • El papel que pueden jugar factores de tipo orgánico no está suficientemente aclarado, si bien existe la posible hipótesis de que el reflujo gastroesofágico (trastorno físico) sería el sustrato fisiológico sobre el que disfunciones psicosociales o un condicionamiento operante desviado intervendrían en el desarrollo de la rumiación. Resumiendo el punto de vista global de Woolston (1996), podemos decir que la rumiación requeriría tres factores: una habilidad defectuosa del niño o de la persona retrasada para regular su estado de satisfacción interno, una propensión física para regurgitar comida y una asociación aprendida de que la regurgitación ayuda a liberar el estado de insatisfacción interno. 5.4. Diagnóstico La CIE-10 (OMS, 1992) no tiene una categoría específica para este trastorno, sino que lo incluye dentro del denominado trastorno de la conducta alimentaria en la infancia, que agrupa tanto a la rumiación como a aquellos casos en que el niño rechaza la comida en ausencia de enfermedad orgánica. Los criterios para diagnosticar esta categoría se describen en el cuadro 4.6.
CUADRO 4.6 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia (F98.2) a) Fracaso persistente en comer adecuadamente o rumiación o regurgitación del alimento persistentes. b) Fracaso en la ganancia de peso o pérdida de peso en un período de al menos un mes. c) Inicio del trastorno anterior a los 6 años de edad. d) No se satisfacen criterios para ningún otro trastorno psiquiátrico de la CIE-10 (excepto el retraso mental). e) No existe una enfermedad orgánica que pueda explicar el fracaso de la conducta alimentaria.
Este modo de clasificar el trastorno no es desde luego el habitual, ya que en casi todos los manuales de Psicopatología Infantil, se le da al trastorno un tratamiento aparte, al igual que en el DSM-IV (1995), que separa claramente lo que es el trastorno de rumiación por un lado y el trastorno de la conducta alimentaria por otro. 5.5. Diagnóstico diferencial El DSM-IV ofrece otra discrepancia: no se aplica el diagnóstico de rumiación si existe reflujo gastroesofágico, algo que la CIE-10 emplea sólo para el rechazo a la comida. Por último, decir que habría que diferenciar la rumiación de los vómitos normales del niño, que tendrían un carácter involuntario y displacentero. 5.6. Pronóstico En los niños, el trastorno puede remitir espontáneamente, si bien hay casos en que puede cronificarse. Cuando existe retraso mental, puede comenzar bastante después del primer año de vida. Se han descrito tasas de mortalidad de hasta un 25% (por malnutrición, desgarro esofágico o aspiración del alimento digerido). El pronóstico es peor si el niño no recibe una adecuada atención y estimulación por parte de sus cuidadores. 5.7. Tratamiento Fundamentalmente los procedimientos de tratamiento son de tipo comportamentalista: prestar una mayor y mejor atención al niño (si la posible causa es la falta de estimulación) procedimientos aversivos (pequeñas descargas eléctricas o administrar sustancias desagradables contingentemente a la conducta inadecuada), reforzamiento diferencial de conductas alternativas a la rumiación adecuadas, saciación (sobrealimentación especialmente en el caso del retraso mental).
BIBLIOGRAFÍA
APA (1995): DSM-IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. Ajuriaguerra, J. y Marcelli (1992): Psicopatología del niño y del adolescente, 2.a edición. Barcelona: Masson. Hastead, J. A. (1968): Geophagia in man: its nature and nutritional effects. Am. J. Chem. Nutr., 21: 1384-1393, citado por J. L. Woolston (1996). Organización Mundial de la Salud (1992): CIE-10. Clasificación Internacional de las Enfermedades. Madrid: Meditor. Mayes, S. D.; Humphrey, F. J.; Handford, A. y Mitchell, J. F. (1988): Rumination disorder: differential diagnosis. Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 300-302. Toro, J. (1995): Los trastornos alimentarios. En J. Rodríguez-Sacristán (ed.), Manual de Psicopatología del niño y del adolescente. Sevilla: Secretariado de Publicaciones. Woolston, J. L. (1996): Eating and growth disorders in infants and children. En M. Lewis (ed.), Child and adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook, 2.a ed. Pennsylvania: Williams and Williams.
5 Trastornos del control esfinteriano: enuresis y encopresis JOSÉ F. LOZANO OYOLA JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN RAFAELA CABALLERO ANDALUZ
El control de esfínteres es un logro extraordinariamente importante para la independencia de los niños y niñas. Su familia comienza a darle importancia cuando llegada la edad de 3-4 años, aún no ha conseguido controlarse y sigue «mojando la cama» o «haciéndoselo encima». Este control implica el paso de un acto que es involuntario al nacer, a un acto voluntario y que los niños deben controlar para vivir en sociedad. El aprendizaje normal de las funciones del control de esfínteres ocurre de la siguiente manera: comienza con el control rectal nocturno, continúa con el control rectal diurno y posteriormente los niños consiguen la continencia urinaria diurna y nocturna. Lo habitual es que sobre los 4 años la mayoría de los niños consigan el control de ambos esfínteres, sin embargo, por diversas causas que analizaremos a continuación, hay niños que no lo logran dentro de los márgenes de edad esperables para ello y es entonces cuando se habla de trastornos en el control de los esfínteres: enuresis y encopresis.
1. ENURESIS La enuresis es la frecuente emisión voluntaria o involuntaria de orina en la cama o en la ropa por parte de niños que ya tienen la madurez suficiente (5 años de edad mental/cronológica es la edad límite aceptada), en ausencia de una etiología orgánica que lo explique (si existe dicha etiología, se habla de incontinencia). 1.1. Subtipos En función del momento del día en el que se produce la emisión de orina en lugares inapropiados, se contemplan tres tipos: • sólo nocturna (cuando la micción tiene lugar durante el sueño; es con diferencia el más
frecuente), • sólo diurna (cuando tiene lugar durante las horas de vigilia; es el más frecuente en niñas) • mixta (es una combinación de los dos tipos anteriores). En función de si ha habido un período previo de continencia urinaria se habla de dos subtipos: primaria (cuando nunca existió dicho período, que es lo más común) y secundaria (cuando existió un período previo de control vesical sobre cuya duración hay discrepancias, ya que según los autores consultados puede oscilar entre tres meses y un año). 1.2. Epidemiología La prevalencia de enuresis nocturna a los 5 años es, según diversas investigaciones, aproximadamente del 7% en niños y del 3% en niñas, por lo que comparándolo con otros trastornos en estas edades es un problema frecuente, aunque lógicamente estas tasas tienden a decrecer con la edad. Los datos referidos a la diurna y a la mixta son bastante menores. La mayoría de los autores considera, una vez revisadas diferentes investigaciones, que la prevalencia es de un 7-8% de la nocturna y un 1-2% de la diurna. 1.3. Etiología Partiendo de la base de que no hay una única causa que explique todos los casos, los factores etiológicos de la enuresis se dividen en dos tipos, biológicos y psicosociales. Esta división no implica que ambos tipos sean incompatibles, porque ambos tipos de factores pueden coincidir de una forma interactiva y evolutiva, de ahí que los factores que aparecen en el cuadro 5.1 pueden darse de manera coincidente en un niño. CUADRO 5.1 Factores etiológicos de la enuresis 1. Factores biológicos a) Transmisión genética. b) Sueño. c) Capacidad vesical. d) Disfunción vesical. e) Hormona antidiurética. 2. Factores psicosociales a) Experiencias de aprendizaje inadecuadas. b) Estrés psicosocial. c) Trastornos psicopatológicos.
1.3.1. Factores biológicos La «inmadurez biológica» está presente en la mayoría de las formas de enuresis y no debe extrañarnos al ser un trastorno íntimamente ligado al desarrollo y que desaparece con el tiempo. Suele apelarse a dicha inmadurez para explicar la mayor lentitud con que se desarrollan las estructuras nerviosas relevantes, siempre en ausencia de alteraciones biológicas que afecten a los órganos implicados. a) Transmisión genética. La disposición genética es especialmente relevante en la enuresis dado que es bastante mayor la incidencia en aquellos casos en que ambos padres fueron enuréticos (en comparación con aquellos casos en que ninguno o sólo uno lo fueron) o cuando se trata de gemelos monocigóticos (mayor concordancia que cuando se comparan con dicigóticos). Esto es especialmente cierto en el caso de la enuresis nocturna primaria. Además, y en teoría, en nuestra dotación genética estarían «escritos» el papel que los factores (especialmente los biológicos) relacionados con la enuresis van a jugar en nuestra vida y más concretamente, el ritmo con el que madura el niño en todo lo relacionado con el control vesical. b) Sueño. La profundidad del sueño ha sido considerada como un factor relevante. De ello informan o se quejan muchas familias, pero esta consideración no se cumple en todos los casos porque no todos los sujetos se orinan en sueño profundo, ni en todos los enuréticos ocurre que la latencia del despertar sea mayor que en sus iguales no enuréticos. c) Capacidad vesical. La supuesta menor capacidad funcional de la vejiga de los niños enuréticos (reflejo de un supuesto retraso madurativo) también se ha aportado como factor etiológico, aunque como en el caso anterior tampoco es determinante. No todos los enuréticos tienen esa menor capacidad. Muchos de estos niños mojan la cama de forma intermitente y el aumento de esa capacidad no implica curación de la enuresis, por lo que esta supuesta menor capacidad no parece un factor etiológico demasiado relevante. d) Disfunción vesical. La disfunción radica en el centro inhibidor de la micción del lóbulo parietal y se piensa que su funcionamiento está predispuesto genéticamente; disfunción que estaría presente durante el día o durante el sueño, en función del subtipo enurético. Implicaría que la transmisión de la información de que la vejiga está llena, la recepción de la misma o la puesta en marcha de la respuesta adecuada (despertarse o aplazar la micción) estarían alteradas. De todos modos, no suele reflejarse esta supuesta disfunción en una exploración médica, a no ser que estemos hablando de una infección urinaria que irrite la vejiga (lo cual ocurre especialmente en la enuresis diurna), o alguna anomalía estructural como un uréter ectópico o un reflujo vaginal. e) Hormona antidiurética. Debido a la supuesta menor secreción de vasopresina durante el sueño de los enuréticos, se ha incluido frecuentemente como factor etiológico, sin que se pueda concluir nada definitivo tomando este factor de forma independiente, ya que sólo
explicaría que el enurético produjera más orina durante la noche, pero no el hecho de que no se despertara para ir al baño. 1.3.2. Factores psicosociales Si bien entendemos que la enuresis es un trastorno en gran parte biológico, no debemos desdeñar la relevancia que tienen (para unos autores más que para otros) estos factores. a) Experiencias de aprendizaje inadecuadas. Por un aprendizaje defectuoso (retrasado o laxo), debido a influencias ambientales que interfieren un correcto aprendizaje. Si el entorno familiar es disfuncional podrían producirse influencias contraproducentes como contingencias inadecuadas de reforzamiento (o castigo), que retrasen la adquisición del control, especialmente cuando existe la predisposición genética mencionada anteriormente. b) Estrés psicosocial. Las experiencias estresantes como el nacimiento de un hermano, ser hospitalizado, una separación de los progenitores o el fallecimiento de un familiar cercano, en las edades en las que se espera que el niño controle la micción, han sido encontradas más frecuentemente en niños enuréticos que en controles, por lo que contribuirían a la demora del control vesical. Estos factores también pueden actuar en edades posteriores a los cinco años y darían lugar a enuresis secundarias. Puntualmente, un acontecimiento estresante vivido el día antes o uno agradable que está previsto ocurra al día siguiente (película de terror o inicio de las vacaciones), pueden disminuir la probabilidad de que esa noche el niño se orine. c) Trastornos psicopatológicos. Al igual que en otros trastornos psicopatológicos y somáticos (en la acepción clásica de esta dicotomía), se intentó establecer tanto una serie de trastornos que serían causantes de la enuresis o describir la personalidad tipo del enurético (algo que no ha podido ser demostrado). En general, no se puede decir que por el hecho de sufrir enuresis exista un índice demasiado superior de trastornos psicopatológicos asociados, aunque lógicamente el niño a veces se verá privado de ciertas actividades que haría si no tuviera el trastorno, como dormir ocasionalmente fuera de casa, y a veces será objeto de burla por parte de sus compañeros (o sus propios familiares), lo cual incidirá en mayor o menor medida sobre su grado de autoestima. Nada parece indicar que los trastornos psicopatológicos «causen» la enuresis nocturna, pero llama la atención el hecho de que los trastornos psicopatológicos son más frecuentes tanto en los enuréticos diurnos, como en sus progenitores (en comparación con los nocturnos). 1.4. Diagnóstico
• Signos y síntomas generales. Sospecharemos que el niño tiene enuresis si somos informados de que se produce el vaciamiento de la vejiga en sitios inapropiados, bien sea de día o de noche, de una manera frecuente, en ausencia de motivos fisiológicos que lo justifiquen y si el niño tiene una edad superior a 5 años. • Signos y síntomas específicos. Nos encontraremos habitualmente con niños que se sienten afectados por no poder controlar algo que para sus iguales es relativamente fácil, que temen la reacción de los mismos y sienten que son unos «niños chicos» o unos «meones». Pero al mismo tiempo, lo habitual (a no ser que se trate de una enuresis diurna o mixta) es que los demás no estén enterados, por lo que se ven (y los ven si se enteran) claramente diferentes y «autoestigmatizados». Esto les crea dificultades en algunas de sus actividades sociales, por lo que pueden ir aislándose progresivamente. 1.5. Diagnóstico diferencial y comorbilidad Para establecer un adecuado diagnóstico diferencial de la enuresis, hay que descartar que estemos ante una incontinencia urinaria, que sería el caso en que la causa de la emisión inadecuada de orina estuviera claramente identificada, como sería el caso de alguna enfermedad médica que provoque poliuria o urgencia (diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo...), una vejiga neurogénica o que el niño esté sufriendo en ese momento una infección aguda en el tracto urinario. Sólo en el caso de que la emisión de orina incontrolada estuviera presente antes de esas enfermedades o permaneciera tras la instauración del tratamiento médico de la infección, podríamos hablar de enuresis. En lo referente a la comorbilidad, los trastornos que más comúnmente suelen presentarse con la enuresis nocturna son los terrores nocturnos, el sonambulismo y la encopresis. 1.6. Evaluación Una minuciosa historia clínica es el primer paso para realizar una buena evaluación, pero además, hay que conocer los patrones del comportamiento enurético, recogiendo datos sobre frecuencia del problema y la capacidad vesical del sujeto que servirán como línea base para comparar posteriormente los efectos del tratamiento. Hay que prestar especial atención a los antecedentes familiares del trastorno, así como a los intentos previos que los progenitores hayan llevado a cabo para tratarlo. Además, debemos examinar la motivación del niño de cara al tratamiento, cómo es su vivencia del problema y si hay alguna otra sintomatología de tipo psiquiátrico (por ejemplo, la enuresis es más frecuente en niños hiperactivos). Es también importante saber si la enuresis es primaria, o si es o no mixta, ya que en ambos casos, el pronóstico será más negativo (en el caso de la mixta debería además tratarse en primer lugar la diurna). • Exploración física. Debe llevarse a cabo una completa exploración física para descartar
que haya causas neurológicas o genitales que impidan una adecuada contención de la orina. Habitualmente, cuando llegan estos niños a una consulta, ya se ha descartado por parte del pediatra que exista alguna de causa de este tipo, pero siempre hay que asegurarse que esto es así, o repetir en su caso las pruebas necesarias. • Exploraciones complementarias. Habitualmente se reduce en el plano biológico a un análisis de orina y a un urocultivo en las niñas. En el plano psicológico, y especialmente en el caso de que sea una enuresis secundaria, deberemos buscar posibles conflictos psicológicos que esté sufriendo el niño y que le hayan hecho perder el control que ya había conseguido anteriormente. En el cuadro 5.2 reproducimos los criterios diagnósticos que se proponen en la CIE-10 para considerar que una persona tiene enuresis (Organización Mundial de la Salud, 1992). CUADRO 5.2 Criterios para el diagnóstico de enuresis no orgánica (F98.0) a) La edad cronológica y mental debe ser de al menos cinco años. b) Emisión involuntaria o intencionada de orina en la cama o en la ropa que se presenta al menos dos veces al mes en niños menores de siete años y al menos una vez en niños de más años. c) La enuresis no es consecuencia de ataques epilépticos, incontinencia de origen neurológico, ni de anomalías estructurales del tracto urinario ni de otros trastornos físicos. d) No presenta otros trastornos codificados CIE-10. e) El cuadro debe haber estado presente durante al menos 6 meses. Clasificación opcional con un quinto dígito: F98.00. Enuresis sólo nocturna. F98.01. Enuresis sólo diurna. F98.02. Enuresis nocturna y diurna.
1.7. Tratamiento Existen dos modalidades de tratamiento diferentes, farmacológico y conductual, que describiremos brevemente por separado, aunque en determinados estudios se aplican conjuntamente. • Farmacológico. La imipramina (antidepresivo tricíclico) es el fármaco que se ha mostrado más eficaz, si bien presenta el problema de las recaídas al retirar la medicación. También se aconseja la desmopresina (por vía nasal) que se toma por la noche, aunque su coste es elevado y tampoco está exento de la posibilidad de las recaídas. Otro fármaco, la oxibutinina (anticolinérgico) es el de elección sobre todo en los casos de enuresis diurna. • Conductual. Los más empleados son:
1. El método de la alarma (empleado también en la diurna), que consiste en un dispositivo electrónico que el niño se coloca en sus calzoncillos y que emite un sonido en cuanto el niño comienza a orinarse con el fin de que se despierte, apague la alarma y vaya al baño a acabar de orinar. Este método requiere un importante implicación por parte de los padres, especialmente las primeras semanas, cuando el niño puede no despertarse al sonar la alarma. 2. El entrenamiento en cama seca, que es un procedimiento complejo compuesto por la alarma, un programa de despertar escalonado, entrenamiento en retención voluntaria, práctica positiva y sobrecorrección. Esta técnica es la que ha mostrado la mayor eficacia en comparación con otros procedimientos. Para más información sobre los distintos tratamientos puede consultarse el libro de Toro (1992) y el de Rodríguez-Sacristán y Párraga (1982) para el análisis detallado de un caso clínico. De todos modos, esta dicotomía no quiere decir que no se puedan aplicar en su caso programas de tratamiento que integren aportaciones de ambas modalidades. Esto quedará a juicio del clínico tras una completa evaluación del problema, entre otras cosas porque debemos plantarnos al hacer esta elección que no sólo con el tratamiento más eficaz va a remitir antes la enuresis, sino también las consecuencias psicológicas derivadas de la misma, como la baja autoestima que estos niños muestran en comparación con sus iguales no enuréticos. 3. Ejercicios para distender la vejiga, especialmente para la diurna. Se pide que el niño retenga la orina cuando vaya al retrete por períodos de tiempo progresivamente mayores, complementándose el procedimiento con la petición de que una vez que haya iniciado la micción, la detenga y lo repita varias veces.
2. ENCOPRESIS La encopresis es la evacuación repetida de heces en lugares inadecuados de forma involuntaria o intencionada, en un niño del que ya se espera por su nivel de desarrollo que sea capaz de haber adquirido el control rectal, en ausencia de enfermedad orgánica que lo justifique. Al igual que decíamos en el caso de la enuresis, el tema de la intencionalidad en este trastorno no parece demasiado claro e incluso hay autoras que propugnan que debería excluirse de la definición (Bragado, 1998), algo con lo que coincidimos. 2.1. Subtipos Además de subdividir la encopresis en primaria-secundaria y nocturna-diurna (para cuya descripción nos remitimos a lo dicho en la enuresis), la CIE-10 (OMS, 1992) sugiere una subdivisión opcional:
• Por una enseñanza inadecuada en el control de esfínteres, continuidad de una incontinencia fisiológica infantil. • Deposición deliberada de heces en lugares no adecuados, aun existiendo control normal de esfínteres, por lo que está asociada a veces con trastornos disociales. • Con deposiciones líquidas por rebosamiento secundaria a retención, que es la que estaría asociada a estreñimiento y la más frecuente. 2.2. Epidemiología Es un trastorno menos frecuente que la enuresis (afecta aproximadamente a 1% de niños de 5 años) y es más frecuente en niños que en niñas. La de tipo primario aparece en un porcentaje similar o algo inferior a la secundaria, pero al contrario de lo que ocurre en la enuresis, es más común la encopresis diurna que la nocturna. 2.3. Etiología Los factores etiológicos de la encopresis se describen en el cuadro 5.3. CUADRO 5.3 Factores etiológicos de la encopresis 1. 2. 3. 4. 5.
Estreñimiento. Otros factores fisiológicos. Factores conductuales. Estrés psicosocial. Personalidad.
1. Estreñimiento. En la mayoría de los casos está presente, en mayor o menor medida, un problema de estreñimiento, que puede estar asociado a diversas causas orgánicas o psicológicas. Una vez establecido dicho estreñimiento, las defecaciones son dolorosas, por lo que la retención de heces se ve reforzada, se produce una distensión del esfínter anal y consecuentemente se observa un rezumar continuo de dichas heces, sin que el niño sienta la necesidad de defecar. En algunos casos se origina una fobia al orinal a raíz de dicho estreñimiento, lo cual complica el problema. 2. Otros factores fisiológicos. La falta de maduración cerebral y neurológica y las alteraciones anatómicas de los órganos implicados. 3. Factores conductuales. El control defectuoso del esfínter o la ausencia del mismo en sus diversas variantes. Por ejemplo: contingencias inapropiadas para las defecaciones adecuadas, señales corporales que no son condicionadas como estímulos discriminativos para las respuestas adecuadas, empleo de métodos punitivos, etc. Estos factores son
especialmente relevantes en el caso de la encopresis no retentiva. 4. Estrés psicosocial. El nacimiento de un hermano, el entrar en la escuela (y evitación del uso de los baños escolares), la hospitalización prolongada, etc., son factores estresantes especialmente relevantes en la encopresis secundaria. 5. Personalidad. Desde la perspectiva psicodinámica se ha visto la encopresis como el reflejo de un conflicto psicológico más profundo. En el subtipo en el que no hay estreñimiento, la encopresis puede ser una de las manifestaciones de un trastorno negativista o disocial subyacente. Los factores temperamentales que juegan un importante papel cuando el niño es especialmente distraible o se implica excesivamente en diversas actividades. 2.4. Diagnóstico Signos y síntomas generales Pensaremos que estamos ante un niño encoprético si no es capaz de evacuar sus heces en lugares apropiados, cuando ya tiene una edad cronológica/mental de al menos 4 años, en ausencia de patología orgánica que lo explique y al menos una vez al mes. En la encopresis por estreñimiento, los padres nos informarán habitualmente de que las heces son más bien líquidas, mientras que si no hay estreñimiento, serán más sólidas y no estarán en la ropa interior. Signos y síntomas específicos Este trastorno provoca inclusive un mayor estigma social en el niño que la enuresis y además es una fuente mayor de estrés en la relación familiar. Los padres no pueden comprender cómo el niño a su edad aún no controla una función básica durante el día (en oposición a la enuresis nocturna con la que sí se muestran en general más tolerantes) y creen que realmente el niño podría tener un adecuado control, pero que no quiere. Esto aumenta la probabilidad del uso del castigo, lo que contrasta con un niño al que aparentemente no le importa el problema inicialmente y que incluso parece indiferente a lo más llamativo del trastorno para los demás: el mal olor al que parece habituado. Generalmente nos encontramos ante un niño dolido por la actitud que los padres y los iguales toman ante el trastorno. Por ello, no es de extrañar que haya niños que a raíz del trastorno y sus consecuencias, desarrollen otros desórdenes conductuales: agresividad, retraimiento, oposicionismo o quejas somáticas, entre otros. Hay que examinar las consecuencias del trastorno y el efecto del mismo sobre su autoestima, aunque habitualmente los efectos más claros son los derivados del deseo de evitar las situaciones sociales en que el trastorno se pueda manifestar y que llevan implícitas reacciones por parte de los otros, desfavorables o humillantes para él.
2.5. Diagnóstico diferencial y comorbilidad Hay que excluir trastornos orgánicos de tipo neurológico (como el megacolon agangliónico), de tipo anorrectal (como una fisura anal) o endocrino-metabólicos (hipercalcemia), entre otros. Al igual que comentamos en la enuresis, el pediatra ya habrá descartado previamente esos posibles trastornos. Así mismo, si estamos ante un niño con un trastorno por déficit de atención con un alto grado de impulsividad, el manchar ocasionalmente su ropa interior puede ser sólo una manifestación más de dicho trastorno por una inadecuada atención a las señales fisiológicas implicadas en la defecación. Hay que diferenciar también la encopresis de aquellos casos en que los niños aún no saben limpiarse adecuadamente o de aquellas situaciones en las que ocurre una pérdida de heces líquidas tras un escape de gases. En cuanto a la comorbilidad, hay que tener en cuenta además, que muchos niños con encopresis presentan también enuresis, por lo que los problemas y las consecuencias para ellos son mayores. Como ya comentamos anteriormente, y especialmente en los casos en que la encopresis parece ser voluntaria, es más frecuente la presencia de un trastorno disocial. 2.6. Evaluación Para una adecuada evaluación debe hacerse: 1. Una completa exploración médica, especialmente para descartar cualquier factor de patología orgánica diferente del estreñimiento, como el megacolon agangliónico y en su caso instaurar un posterior tratamiento. 2. Una entrevista clínica, que nos ayudará a diferenciar entre los diferentes tipos de encopresis y a establecer el análisis funcional de la conducta encoprética. 3. Registros conductuales, que incluyan no sólo la frecuencia de episodios encopréticos, sino también la de defecaciones correctas. • Exploración física. En una exploración de un niño cuya encopresis sea causada por estreñimiento crónico, el pediatra palpará heces que se acumulan en el recto y que incluso el niño se sienta molesto y se queje de que su ropa le aprieta demasiado en la cintura. En algunos casos, el estreñimiento habrá provocado una fisura anal que complique el problema por el dolor asociado a la defecación. Además, pedirá análisis para descartar posibles enfermedades metabólicas (como el hipotiroidismo). • Exploraciones complementarias. En las niñas suele pedirse un urocultivo para descartar infecciones. Procedimientos como manometrías anorrectales son ya menos comunes, ya que son procedimientos especialmente intrusivos para el niño.
Respecto al diagnóstico según la CIE-10 (OMS, 1992), se requiere el cumplimiento de los criterios diagnósticos descritos en el cuadro 5.4. CUADRO 5.4 Criterios para el diagnóstico de encopresis (F98.1) no orgánica a) Emisión repetida de heces en lugares inapropiados (no suelo) bien involuntaria o intencionadamente (incluye la incontinencia por rebosamiento secundaria a retención fecal funcional). b) Edad cronológica y mental de al menos cuatro años. c) Al menos un episodio de encopresis al mes. d) Duración de al menos seis meses. e) Ausencia de cuadros orgánicos que pudieran ser una causa suficiente de la encopresis. Clasificación opcional con un quinto dígito: F98.10. Fracaso de la adquisición del control esfinteriano. F98.11. Con deposiciones en lugares inadecuados a pesar de control esfinteriano normal. F98.12. Con deposiciones líquidas por rebosamiento secundarias a retención.
2.7. Tratamiento Al igual que en la enuresis, cabe hablar fundamentalmente de tratamientos médicos y conductuales que pueden ser aplicados conjuntamente: • Médico. El uso de enemas o laxantes en el caso de la encopresis por estreñimiento es lo habitual para desimpactar el colon y que el intestino recupere su tamaño y tono muscular habituales. La imipramina es el fármaco más utilizado en combinación con otras estrategias de tratamiento. • Técnicas de Modificación de Conducta. Especialmente eficaz se muestra la combinación de reforzamiento positivo y sobrecorrección. Crear una rutina es así mismo básico desde el momento en que debemos aprovechar los momentos en que la probabilidad de defecar sea máxima, como es después de las comidas (reflejo gastrocólico). Procedimientos de biofeedback también se utilizan para enseñar a los niños a relajar el esfínter externo cuando intenta defecar. También se utilizan técnicas de reducción de la ansiedad, especialmente en aquellos casos en que se sospecha de una posible fobia a defecar o en los casos en que hay una diarrea crónica provocada por situaciones especialmente estresantes para el niño.
BIBLIOGRAFÍA Asociación Psiquiátrica Americana (1995): DSM-IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson.
Bragado, C. (1998): Encopresis. Madrid: Pirámide. Doleys, D. M. (1993): Enuresis y encopresis. En T. H. Ollendick y M. Hersen (eds.), Psicopatología Infantil. Barcelona: Martínez Roca. Organización Mundial de la Salud (1992): CIE-10. Clasificación Internacional de las Enfermedades. Madrid: Meditor. Rodríguez-Sacristán, J. y Párraga, J. (1982): Técnicas de modificación de conducta. Aplicación a la Psicopatología infanto-juvenil y a la educación especial. Sevilla: Secretariado de Publicaciones de la Universidad de Sevilla. Toro, J. (1992): Enuresis: causas y tratamiento. Barcelona: Martínez Roca.
6 Trastornos del sueño en la infancia JOSÉ F. LOZANO OYOLA JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN
Aproximadamente nos pasamos un tercio de nuestra vida durmiendo, pero este tiempo es bastante mayor en los niños y especialmente en los bebés. De los recién nacidos habitualmente decimos que «comen y duermen», aunque a veces los padres informan que ya a estas tempranas edades su hijo tiene dificultad para conciliar el sueño o que se despierta repetidas veces una vez que se ha dormido (o lo han dormido). En otras ocasiones, estos despertares van acompañados por unas manifestaciones motóricas o vegetativas que nos inducen a pensar que el niño había tenido un «mal sueño», algo que a veces confirma él mismo. Por último, también como trastornos del sueño son descritos algunos cuadros en que el problema es la somnolencia diurna excesiva, si bien en los niños son bastante menos frecuentes. El sueño infantil es influenciable, vulnerable y frágil. Circunstancias de muy diversa índole inciden en su configuración: factores externos, ambientales, educativos, culturales y familiares. O bien factores internos como el funcionamiento del cerebro, el temperamento, el metabolismo, la digestión, etc., y además todas las experiencias psicológicas individuales portadoras de angustia y ansiedad. Sin duda alguna el sueño infantil es un ejemplo tipo de conducta clave en los años de desarrollo, con un indiscutible valor adaptativo, que es una prueba evidente del esfuerzo madurador psicobiológico que hace el niño. Y para cumplir la función adaptativa tiene que ser movible, dinámico, no fijo, no estático, no sólo fisiológico y no sólo psicológico. Todo ello lleva implícito la vulnerabilidad y la fragilidad. El dormir infantil es el resultado de la coincidencia de varias funciones fisiológicas y psíquicas. Por ello ocupa un sitio central en la evolución y en la maduración del niño. Es un comportamiento psicobiológico pantalla porque en él se reflejan fácilmente muchas situaciones normales o patológicas que en principio no tendrían por qué tener relación con el sueño. El trastorno del sueño es con frecuencia el vehículo o el signo de que ciertas cosas no van bien en el niño y muchas veces es la única lucecita roja que nos quiere decir algo, llamadora de atención, alertándonos. Por ello debemos prestar toda la atención posible a este síntoma, a las variaciones o trastornos del sueño infantil. Decía Henri Bergson, el gran filósofo francés, que «dormir es desinteresarse» y esa inteligente afirmación pensada para el adulto es en parte equiparable a lo que ocurre en el
niño. La evolución psicológica del niño está constituida por un aprendizaje sucesivo de intereses, por una progresión en la complejidad de sus objetivos. Y paralelo a este desarrollo va madurando sus comportamientos de sueño. Para el niño, dormir es dejar de vivir lo que le interesa, lo que le motiva. Es «separarse» de su familia, de sus cosas, sus juguetes. De ahí que la fase hipnagógica del sueño —recordemos el origen etimológico indoeuropeo de upnos: sueño, y de ago: llevar, conducir— es tan interesante para el clínico, porque ahí se enfrentan dos ejércitos: el fisiológico, el metabolismo cerebral, que hace que el niño se duerma, cumpliendo la regla biológica del ritmo sueño-vigilia, necesaria, y el otro ejército, el psicológico, el de los intereses, las emociones, la angustia, lo educativo, la aceptación de normas, lo familiar y lo social. De ese enfrentamiento resulta el dormir infantil que es por su propia esencia un acto en equilibrio, un acto evolutivo dinámico muy personal y muy diferenciado. Si algún clínico, pediatra o psiquiatra considera el sueño infantil como menor, sin grandeza biológica o psicopatológica está equivocado. Recordemos por ejemplo las relaciones entre la luz y el sueño. Si viéramos solamente la relación entre ambos, el sueño del niño y la luz, en la posibilidad y efecto que como estímulo hace que el niño no se duerma, nos quedaríamos en la superficie, en una visión facilona de unas relaciones que también son muy profundas, como han demostrado las recientes investigaciones sobre el uso terapéutico de la luz y el sueño, para curar las depresiones endógenas y las psicosis afectivas en edades juveniles. Otra prueba de la complejidad psicofisiopatológica del sueño infantil es el polimorfismo de estos trastornos que cambian tanto de unas situaciones a otras. A veces es el insomnio precoz de los dos primeros años que algunos autores llaman «frío» o «inerte» porque no se acompaña de ningún otro síntoma de sueño o de otra área, por el que el niño se despierta de madrugada, se sienta en la cama con los ojos muy abiertos, sin moverse ni molestar a nadie, estando así varias horas. Ese insomnio es a veces el único síntoma de alerta para un autismo o una psicosis infantil que va a dar la cara más adelante, después de meses o quizá de años. Y lo mismo puede ocurrir con el clásico «mal sueño» o «sueño intranquilo» que a veces es la transcripción de una personalidad neurótica que empieza a organizarse y que se expresa vivamente a través del sueño. Y lo mismo ocurre en la sintomatología hipnopómpica de los niños depresivos por la que podemos identificar y detectar una depresión enmascarada infantojuvenil antes de que se presente de una manera florida. Son esos niños que se despiertan demasiado pronto, que no pueden volver a conciliar el sueño y que no parecen tener problemas serios pero que a través de esa forma peculiar de insomnio nos alertan sobre problemas más importantes. Antes de describir los trastornos del sueño, recordaremos aunque sea brevemente los aspectos fisiológicos normativos del sueño.
1. FISIOLOGÍA DEL SUEÑO
Tanto en los niños como en los adultos hay dos tipos de fases de sueño: la fase MOR (movimientos oculares rápidos o REM en inglés) y la fase NMOR (no movimientos oculares rápidos o NO REM), que se alternan cuando dormimos. Describiremos brevemente estas fases: • El sueño MOR, también denominado paradójico, se caracteriza por unos rápidos movimientos oculares en todas las direcciones en ambos ojos que se producen por ráfagas. En esta fase, las funciones vitales vegetativas (respiración, tasa cardiaca, etc.) se tornan irregulares y el electroencefalograma (EEG) muestra una gran actividad, mientras que hay una relajación muscular profunda (de ahí el nombre de paradójico, ya que en esta fase es muy difícil despertar al niño). Es además en esta fase en la que soñamos y predomina en la segunda parte de la noche. • El sueño NMOR, también conocido como sueño de ondas lentas, tiene cuatro fases que van desde la I (sueño ligero que electroencefalográficamente se caracteriza por ondas de baja amplitud y alta frecuencia) a la IV (sueño profundo en el que hay ondas cerebrales de alta amplitud y baja frecuencia). Aquí las funciones vitales se reducen y es un período de recuperación energética. Predomina en la primera parte de la noche. Pero debemos mencionar que si bien estos dos tipos de sueño existen en niños y adultos, hay algunas diferencias básicas en función de la edad: a) Cantidad: con la edad va disminuyendo desde las 16 horas que aproximadamente duerme el recién nacido, hasta las 8 que duermen los adolescentes. Sobre los 4 años, el niño estabiliza su ciclo día-noche, suprimiéndose la siesta. b) Fases de sueño: en el recién nacido, la proporción dedicada al sueño REM es de aproximadamente el 50%. Dicha proporción va disminuyendo hasta el 20-25%, que ya permanece con ligeras variaciones desde los 5 años hasta la adultez. Un ciclo de sueño es la sucesión de las fases MOR y NMOR (o el tiempo que transcurre entre dos fases MOR). Aunque no todos los ciclos tienen exactamente la misma duración, en los niños duran unos 50 minutos, mientras que en los adolescentes y adultos duran aproximadamente unos 90, siendo por tanto mayor el número de ciclos en los niños que en los adultos. c) Período inicial: en los bebés, la primera fase MOR tarda poco en aparecer, mientras que en los niños mayores de 2 años y los adultos, este intervalo es mayor (entre una hora y una hora y media).
2. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO Proponemos una clasificación de trastornos del sueño generalmente aceptada (American
Sleep Disorders Association, 1990) que divide los trastornos en disomnias y parasomnias (cuadro 6.1), teniendo en cuenta que se refiere a trastornos primarios del sueño, es decir, que los trastornos no serían explicables en función de otro trastorno psicológico o médico, ni inducidos por sustancias. En esta clasificación hemos incluido un apartado adicional (dificultad para dormirse) dentro de las disomnias en el que se describirán algunas variables que interfieren con una adecuada higiene del sueño y que a veces llegan a ocasionar trastornos en sí mismas. CUADRO 6.1 Clasificación de los trastornos del sueño a) Disomnias: 1. Insomnio. 2. Dificultad para dormirse. 3. Narcolepsia. 4. Apnea del sueño. b) Parasomnias: 1. Pesadillas. 2. Terrores nocturnos. 3. Sonambulismo.
2.1. Disomnias Las disomnias son trastornos en los que la alteración predominante afecta a la cantidad, calidad o duración del sueño. Si bien existen diferentes modos de clasificar las disomnias, hemos incluido bajo el mismo epígrafe tanto el insomnio como las dificultades para dormirse, dado que en general cuando son lo suficientemente graves como para requerir una atención especializada, implican también que se afecta la cantidad o calidad del sueño infantil. 2.1.1. Insomnio Consiste en una dificultad para iniciar el sueño (insomnio de conciliación), mantenerlo (insomnio de mantenimiento) o despertarse muy temprano (insomnio terminal), así como las quejas por sentir que el sueño no ha sido suficientemente reparador. De acuerdo con autores como Ajuriaguerra y Marcelli (1982), distinguimos dos tipos de insomnio precoz (cuadro 6.2). • Insomnio precoz común, que incluye a aquellos casos debidos a falta de adaptación entre las necesidades del bebé y las de la madre, sobre todo por parte de esta última cuando no consigue adaptarse a los ritmos autorreguladores de su hijo (fundamentalmente de alimentación). • Insomnio precoz severo, que puede manifestarse de dos formas: el insomnio tranquilo
en el que el niño no protesta ni pide atención, o el insomnio agitado que ocurre en algunos niños con Trastornos Generalizados del Desarrollo en el que el niño llora durante largos períodos de tiempo, parándose para descansar y dormir agotado, sin que se pueda identificar una causa orgánica que lo justifique. También el insomnio en los primeros años puede clasificarse como transitorio, en función de si es un problema que va a desaparecer en poco tiempo y por tanto no parecería apropiado clasificarlo como trastorno, o persistente, que sería un insomnio que perdura y se hace más resistente. CUADRO 6.2 Tipos de insomnio Según el momento: — De conciliación. — De mantenimiento. — Terminal. Según su gravedad: — Común. — Severo (tranquilo y agitado). Según su duración: — Transitorio. — Persistente.
2.1.1.1. Epidemiología Los pocos estudios epidemiológicos sobre insomnio en la infancia cifran aproximadamente en un 10% los niños que presentarían problemas de insomnio. 2.1.1.2. Etiología Algunos de los factores que pueden explicar el insomnio en los primeros años de vida hacen referencia a: condiciones externas al niño como condiciones inadecuadas de temperatura, alimentación escasa o excesiva, ruidos, etc. y a otros factores de tipo orgánico (traumatismo en el nacimiento, infecciones, disfunción tiroidea, etc.), psicopatológicos (especialmente en aquellos niños que sufren un trastorno depresivo o de ansiedad, el insomnio aparece como síntoma de los mismos) o madurativos (hay niños en que su ritmo sueño-vigilia se estabiliza en poco tiempo y otros en los que esto no es así y el insomnio está frecuentemente asociado a dificultades como las de aprendizaje o hiperactividad, lo cual nos hace pensar en una posible explicación neurofisiológica). 2.1.1.3. Diagnóstico
Según la CIE-10 (OMS, 1992), si el insomnio es sólo uno más de los síntomas de un trastorno afectivo o de ansiedad, por ejemplo, no debería diagnosticarse como categoría independiente, aunque sí cuando es el motivo principal de consulta. Los criterios diagnósticos del insomnio se describen en el cuadro 6.3. CUADRO 6.3 Criterios diagnósticos del insomnio no orgánico (CIE-10) a) Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar el sueño o para mantenerlo o sobre una mala calidad del mismo. b) Dicha manifestación se ha presentado por lo menos tres veces a la semana durante al menos un mes. c) Preocupación excesiva, tanto durante el día como durante la noche, sobre el hecho de no dormir y sobre sus consecuencias. d) La cantidad o calidad no satisfactorias del sueño causa un malestar general o interfiere con las funciones sociales y ocupacionales del enfermo.
2.1.1.4. Tratamiento del insomnio Al igual que en los adultos, el tratamiento farmacológico es empleado para tratar los casos más severos, siendo las benzodiacepinas los fármacos más utilizados, si bien un uso continuado puede generar dependencia. También se han probado técnicas de tipo comportamentalista, especialmente la relajación previa a acostarse para intentar reducir la ansiedad condicionada que puede sentir el niño al irse a la cama y no poder dormir. Si el problema que provoca el insomnio es el entorno físico en el que el niño duerme, se trataría de mejorar esas condiciones ambientales (ruidos, temperatura inadecuada, etc.). 2.1.2. Dificultad para dormirse Hay que diferenciar el insomnio como trastorno, de las dificultades para dormirse de los niños, que están relacionadas con factores psicosociales estresantes y en los que la participación y el comportamiento de los padres son fundamentales. De hecho, la CIE-10 afirma explícitamente que cuando estemos ante un problema en el que hay dificultades con las normas y costumbres a la hora de acostarse, no se diagnosticaría insomnio, sino que debe incluirse en el apartado que se codifica como Z62.0 control-supervisión parentales inadecuados. Es posible que el niño inicialmente tuviera insomnio y que los padres con su actuación hayan agravado el problema, pero también es posible que el niño no tuviera inicialmente dificultad especial para dormirse y que la conducta inadecuada de los padres haya facilitado estas dificultades. Entre estas dificultades para dormirse, se encuentran los despertares nocturnos, que es el caso de los padres que consultan por sus niños que son ya mayorcitos y aún siguen necesitando
no sólo que alguno de sus padres permanezca con él hasta que se duerma, sino que si se despiertan en el transcurso de la noche, acaben incluso durmiendo en la cama de los cansados padres porque tampoco son capaces de dormirse solos. Habitualmente, estas conductas de los niños han sido durante mucho tiempo reforzadas por sus padres incluso desde que eran bebés, e interpretaban que cuando su hijo se movía o se despertaba, necesitaba algo (ser mecido, comida, agua, calor, etc.). Los padres no sabían que es normal que los niños tengan breves despertares y que vuelvan a dormirse por sí mismos, pero que si a estos despertares se les presta una especial atención, el niño acaba por necesitar dicha atención para volver a conciliar el sueño. Hay otros casos en que el niño muestra una gran resistencia a irse a dormir, pero se trata especialmente del niño que intenta demostrar y demostrarse que está siendo cada vez más autónomo y que ya pone a prueba la autoridad de los padres oponiéndose en estas horas a dormir, pero mostrando estos logros de independencia a lo largo del día de otras formas. Es probable que los padres vivan esto como un problema y hayan sido ellos los que durante tiempo han permitido estas conductas y sientan que se les están «escapando de las manos». Esta resistencia a dormir puede ser sólo la manifestación de una fobia nocturna. La fobia nocturna puede ser favorecida por la situación que rodea al momento del sueño: oscuridad, temor a monstruos, miedo a las pesadillas, etc., y puede producir consecuentemente una negativa del niño a quedarse solo y a veces que los padres acaben aceptando que el niño duerma con ellos o que se le permita quedarse en el sofá viendo la tele hasta que se queda dormido y entonces se le lleva a su cuarto (aunque el problema reaparece si se despierta de madrugada). 2.1.2.1. Epidemiología Esta dificultad para dormirse suele ser más frecuente que el propio insomnio, habiendo cifras diversas, pero considerándose que por ejemplo, hasta un 20% de los niños entre 1-2 años muestran problemas para dormirse o se despiertan frecuentemente por la noche. 2.1.2.2. Etiología Las causas de estas dificultades para dormirse estriban en la forma en que se ha acostumbrado a dormir al niño y lo que se hace por parte de los padres cuando el niño se despierta. Durante un tiempo el niño ha visto reforzados sus despertares o su negativa a irse a dormir, y esta causa hace que el problema se mantenga en el tiempo. En cuanto a la fobia nocturna, no está tan relacionada con el comportamiento de los padres, ya que estaría más en función de experiencias terroríficas vividas como alguna agresión sufrida o pesadillas en las noches previas, alguna pérdida reciente de algún ser querido (por ejemplo, una abuela que dormía en la misma habitación) o presenciadas por parte del niño, como una película de miedo antes de acostarse. Ocasionalmente, la causa es una enfermedad menor sufrida anteriormente durante la que
los padres permitieron hábitos anómalos a la hora de acostarse (estar con ellos hasta que se durmieran o dormir con ellos) y que una vez desterrada la enfermedad, permanecen esos hábitos en el tiempo. 2.1.2.3. Diagnóstico A través de una buena entrevista podemos obtener información de los padres sobre los hábitos que tienen tanto ellos como su hijo a la hora de irse a dormir y durante la noche. Una buena descripción y los oportunos registros de sueño nos darán una información con la que podremos identificar como Z62.0 (problema relacionado con el control y supervisión parentales inadecuados) cuando son despertares nocturnos y la resistencia a dormir, o como fobia específica (F40.2) o trastorno de ansiedad fóbica en la infancia (F93.1, si el comienzo ha tenido lugar en el período evolutivo adecuado) en el caso de la fobia nocturna. 2.1.2.4. Tratamiento Antes de pensar en un tratamiento, habremos comprobado que las condiciones relacionadas con la higiene del sueño (establecimiento y cumplimiento de horarios que fomenten un sueño sano y reparador) como el ambiente, el horario y las actividades que rodean al momento del sueño, son las adecuadas. El tratamiento farmacológico está menos indicado que en otros trastornos, dado que los que estamos detallando tienen una base fundamentalmente emocional y/o conductual. De forma temporal, pueden utilizarse sedantes o benzodiacepinas, aunque sobre todo con el objetivo de ofrecer un alivio a niño y padres cuando han estado sometidos a una importante privación de sueño. Este sería además el momento ideal para llevar a cabo una intervención de tipo conductual como la que vamos a comentar. La intervención de tipo conductual (y cognitiva a veces) es la más utilizada para este tipo de dificultades para dormir: • Despertares nocturnos: el objetivo del tratamiento es que el niño aprenda a dormirse solo (en su propia cama, por supuesto), extinguiendo las llamadas del niño o aumentando el tiempo que tardan los padres en acudir a dichas llamadas (esto último sería moldeamiento). Esto se hará sólo si se ha descartado que el niño tenga alguna causa médica que sea la responsable de estos despertares, si bien no es incompatible con enseñarle a dormirse solo desde el momento en que se le lleva a la cama por la noche. Los padres pueden quedarse inicialmente, pero estando cada vez menos tiempo, con objeto de que si se duerme solo al principio, también lo haga cuando se despierte de madrugada (Blum y Carey, 1996). • Resistencia a dormirse: se recordarían a los padres las normas básicas relacionadas con la higiene del sueño, y además habría que concretar unas expectativas razonables sobre la hora de acostarse (no demasiado temprano pues el niño debe sentir sueño) y una rutina
regular, ignorando sus quejas y reforzando la conducta correcta. • Fobia nocturna: se trataría como otros trastornos fóbicos, desensibilizando la fobia a través de alguna de las variantes de la desensibilización sistemática, fundamentalmente en vivo o a través por ejemplo de las escenificaciones emotivas en niños más pequeños, de forma gradual y reforzando los sucesivos intentos del niño por superar su miedo. Además, también se ha mostrado eficaz el uso de la relajación sola o como componente de un programa de tratamiento. 2.1.3. Narcolepsia Es un trastorno que se caracteriza por una excesiva somnolencia diurna que se muestra en forma de ataques irresistibles de sueño reparador (que pueden durar desde segundos hasta 20 minutos e incluso más) y que suelen ser precipitados por situaciones monótonas o aburridas, si bien pueden aparecer mientras se conduce un vehículo. Junto a este síntoma principal aparecen uno o más de los siguientes, una vez que los ataques llevan algún tiempo instaurados (ordenados en sentido decreciente): • Cataplejia: episodios repentinos en que se pierde el tono muscular en mayor o menor medida (desde «descolgarse» la mandíbula, hasta desplomarse al suelo) con una duración de varios segundos a pocos minutos. Frecuentemente ocurren tras emociones intensas y el sujeto permanece consciente. • Parálisis del sueño: es la incapacidad de llevar a cabo movimientos voluntarios al despertarse o quedarse dormido, por lo que el sujeto no puede moverse ni hablar. Dura pocos segundos o minutos y suele desaparecer si se toca al sujeto. • Alucinaciones hipnagógicas: son preferentemente visuales y se asemejan a los sueños que experimentamos a veces antes de quedarnos dormidos (o al despertarnos y deberían denominarse más correctamente hipnopómpicas). 2.1.3.1. Epidemiología Si bien hay algunos casos precoces, lo habitual es que la narcolepsia no se manifieste al menos hasta la adolescencia. Los datos se refieren a la población general, y dan una prevalencia del 0,1% aproximadamente. 2.1.3.2. Etiología Se considera a la narcolepsia como una alteración del sistema nervioso central, que podría estar determinada hereditariamente y ser precipitada por factores emocionales. Concretamente, y dado que los sujetos narcolépticos suelen iniciar su sueño (nocturno y diurno) en fase MOR (o la latencia de sueño hasta la primera fase MOR es muy reducida), se piensa que la formación reticular ascendente y una disregulación en los mecanismos del sueño
MOR explicarían los ataques de sueño. 2.1.3.3. Diagnóstico Como la narcolepsia puede manifestarse durante años sólo mediante los ataques de sueño, es necesario para diferenciarla del trastorno llamado hipersomnia primaria, llevar a cabo estudios polisomnográficos para comprobar la iniciación del sueño en fase REM característica de la narcolepsia. Si esto es así, se diagnosticará la narcolepsia, que en la CIE10 aparece en el capítulo VI, con las enfermedades del sistema nervioso (G47.4), requiriéndose en el DSM-IV (1995) que los ataques estén presentes diariamente durante al menos tres meses y que vayan acompañados de al menos uno de los síntomas auxiliares. 2.1.3.4. Diagnóstico diferencial Hay que descartar que se trate de casos en que los ataques de sueño son debidos a una privación de sueño, siendo por tanto transitorios (en tanto persiste esta privación) y que además no se acompañan de los otros síntomas narcolépticos. De ahí que debamos interesarnos no sólo por los síntomas «diurnos» del trastorno, sino también por cómo es el descanso nocturno del adolescente. Así mismo, los síntomas no deben ser explicados por la toma de fármacos o drogas. Los sujetos con apnea también pueden sufrir somnolencia diurna, pero roncan intensamente y no tienen la alteración relacionada con el sueño MOR ni los síntomas auxiliares de la narcolepsia. 2.1.3.5. Tratamiento El tratamiento es sintomático, puesto que aún no es curable. En cuanto al tratamiento farmacológico, suelen utilizarse estimulantes para combatir la somnolencia diurna y antidepresivos tricíclicos para tratarse la cataplejia (con precaución si se trata de niños). Desde un punto de vista no farmacológico, se recomienda el uso terapéutico de una siesta (de al menos una hora) para prevenir la aparición de ataques de sueño y la identificación de las emociones que provocan la cataplejia, para intentar evitarlas o al menos aprender a afrontarlas adecuadamente. 2.1.4. Apnea del sueño Consiste en la aparición intermitente de episodios de cese de la respiración durante el sueño. Estos episodios (de más de 10 segundos) están asociados habitualmente a fuertes ronquidos, especialmente en adultos, y a somnolencia diurna. En niños también se asocia a mal rendimiento escolar, ataques de sueño diurnos y cefaleas matinales. Las paradas respiratorias tienen lugar especialmente en las fases de sueño paradójico y se observa que los sujetos tienen reducida la duración de las fases de sueño profundo, lo cual explicaría la somnolencia diurna. Fundamentalmente hay dos tipos de apnea: central, que es debida a una disfunción de los
mecanismos del sistema nervioso central que provocan una parada del esfuerzo respiratorio, y obstructiva, que es debida a una obstrucción de las vías respiratorias superiores. Hay casos en que la apnea es mixta, debido a que aparecen componentes de ambos tipos, pero son infrecuentes. 2.1.4.1. Epidemiología Al tratarse de un trastorno que es más infrecuente en la infancia que en la adultez y que los pacientes (o los familiares) tardan en darse cuenta del problema, los estudios epidemiológicos en estas edades son escasos. Casi un 1% de niños tendría este trastorno, siendo más frecuente conforme nos aproximamos más a la adultez. 2.1.4.2. Etiología En las de tipo obstructivo, que son las más frecuentes, las causas más probables están relacionadas con la obesidad y con las deformidades mandibulares. Además, todo lo que dificulte el normal intercambio de oxígeno mientras dormimos, puede predisponer a este trastorno (por ejemplo, presencia de vegetaciones o amígdalas hipertróficas) y si tenemos en cuenta que el tono de la musculatura respiratoria desciende, la probabilidad de que la obstrucción pueda ser facilitada por la pérdida de este tono muscular de la lengua o la úvula aumenta. En las apneas centrales, la causa habría que buscarla en una disfunción del sistema nervioso central manifestada a través de interrupciones episódicas de la respiración, en ausencia de obstrucciones. Este subtipo es más frecuente en ancianos, si bien en el síndrome de la muerte súbita del lactante se ha postulado como posible factor etiológico. 2.1.4.3. Diagnóstico Al igual que en la narcolepsia, está indicado un estudio polisomnográfico para confirmar la sospecha del trastorno, así como un examen físico para identificar si se trata de un tipo obstructivo. En niños no son tan frecuentes los ronquidos, pero sí pueden hacernos sospechar del trastorno datos como que se trate de un niño que respira de día por la boca, que tenga ciertas dificultades para deglutir o anomalías articulatorias. La CIE-10 (1992) no incluye este trastorno dentro de la sección de los trastornos mentales y del comportamiento, sino en el capítulo VI (G47.3, apnea del sueño), aunque sí lo hace el DSM-IV con el nombre de Trastorno del sueño relacionado con la respiración (780.59). Para el diagnóstico diferencial del trastorno, hay que tener en cuenta la narcolepsia que comentamos anteriormente, así como otros trastornos que cursen con hipersomnia, pero que no se caracterizan por paradas respiratorias. 2.1.4.4. Tratamiento Si hay identificada una causa que provoca la obstrucción de las vías respiratorias, el
tratamiento será quirúrgico, bien sea extirpando las amígdalas, efectuando en algún caso una traqueotomía o corrigiendo si es posible una deformidad ósea. La reducción de peso está indicada en los casos en que el niño presenta obesidad, ya que el tejido adiposo se concentraría también en la zona próxima a la faringe, dificultando el intercambio aéreo. Conductualmente, además del uso de la siesta (si bien es menos reparadora que en la narcolepsia), se puede pedir al sujeto que cambie de posición para dormir, ya que dormir boca arriba favorece la obstrucción causada por la lengua, por lo que debería dormir de lado. 2.2. Parasomnias Bajo este nombre se incluyen los trastornos que ocurren durante el sueño o durante la transición sueño-vigilia. 2.2.1. Pesadillas Son sueños angustiosos que despiertan al niño, que se muestra asustado, orientado y levemente activado a nivel vegetativo. Cuando llegan los padres para intentar tranquilizarlo, el niño es capaz de hacer un relato estructurado de su mal sueño, cuyo contenido está relacionado con amenazas para su propia seguridad, supervivencia o autoestima. Después el niño tiene dificultad en volver a conciliar el sueño, por lo que por la mañana puede tener somnolencia o puede desarrollar una fobia nocturna con el tiempo. Estos episodios tienen lugar en una fase REM de sueño, preferentemente en la segunda mitad de la noche, que es cuando predomina este tipo de sueño, excepto en las pesadillas que se producen en el trastorno por estrés postraumático que pueden tener lugar en fase no REM. 2.2.1.1. Epidemiología Es uno de los trastornos más frecuentes en la infancia. Pueden presentarse desde los tres años y puede cifrarse en un 25% la prevalencia en niños en edad escolar, tendiendo a descender con la edad, especialmente hacia la pubertad. Dada esta alta prevalencia, habrá que ser especialmente cuidadosos en diagnosticar pesadillas y se hará sólo si son frecuentes en un niño y si provocan un grado importante de malestar o deterioro. 2.2.1.2. Etiología Las pesadillas pueden ser favorecidas por las experiencias que el propio niño ha podido vivir directamente o presenciar el día antes, pudiendo ser negativas o positivas. En el primer caso la pesadilla ocurre después de haber visto una película de miedo o haber estado hablando con sus amigos de temas de miedo. En otros casos pueden ocurrir tras experiencias positivas como el temor a perder una habilidad recientemente adquirida como controlar el pipí, miedo a la responsabilidad de alguna función que se le haya encomendado o que tema no
estar a la altura en la escuela, etc. Es indudable el papel que juega la ansiedad, especialmente en los primeros años del desarrollo escolar en que el niño aún confunde realidad, fantasía y contenido de los sueños por su aún incipiente desarrollo cognitivo. Además, la desbordante fantasía puede hacer que distorsione a veces los estímulos que hay en su cuarto y así un atractivo peluche a la luz del día, puede «transformarse» en un monstruo temido cuando la luz desaparece y el niño se dispone a dormir, por lo que esta transformación puede formar esa noche parte de sus sueños. El hecho de estar pasando una enfermedad puede favorecer la pesadilla, como el niño que está resfriado, que tiene la nariz obstruida y que sueña con que se está o le están ahogando. Acontecimientos especialmente estresantes como la separación de las figuras parentales (en el caso de estar hospitalizado) pueden favorecer la aparición de pesadillas. 2.2.1.3. Diagnóstico Los rasgos clínicos esenciales para el diagnóstico son para la CIE-10 (OMS, 1992) los que aparecen en el cuadro 6.4. CUADRO 6.4 Criterios diagnósticos de las pesadillas a) El despertar de un sueño nocturno o de una siesta con recuerdos detallados y muy vividos de sueños terroríficos, que normalmente implican una amenaza para la supervivencia, la seguridad o la estimación de sí mismo. El despertar puede tener lugar durante cualquier momento del período de sueño, aunque normalmente tiene lugar durante la segunda mitad. b) Una vez despierto, el individuo alcanza rápidamente el estado de vigilia y se encuentra orientado y alerta. c) Tanto la experiencia onírica en sí misma como la alteración del sueño provocan gran malestar al enfermo.
El diagnóstico diferencial es necesario establecerlo con respecto a los terrores nocturnos, para lo que nos remitimos al cuadro 6.5. Las pesadillas en niños mayores y adolescentes en que ya no son tan comunes, habitualmente son el reflejo de otro trastorno, por lo que habría que diagnosticar dicho trastorno y no la pesadilla, si se demostrara que sólo aparece en el transcurso del mismo. CUADRO 6.5 Diagnóstico diferencial entre las pesadillas y los terrores nocturnos Pesadillas
Terrores nocturnos
Sueño pavoroso después del cual el niño se despierta.
Sueño pavoroso que el niño tiene cuando está durmiendo o en estado intermedio de somnolencia, y que no lo despierta.
La única actividad que se advierte es un ligero movimiento o gemido de
La cara, desfigurada, expresa terror. Los ojos abiertos miran fijamente. El niño se incorpora en la cama, o salta al suelo muy agitado, puede correr desesperadamente de un lado a otro, se aferra a las personas o a las cosas, grita que alguien lo persigue, implora a
defensa, instantes antes de despertar.
un perro o a un ladrón imaginarios que lo dejen, pide a gritos auxilio o lanza alaridos inarticulados.
El niño ya está despierto cuando los padres advierten su angustia, y cuando se calma hace un relato coherente de lo que pasó.
El niño continúa durmiendo durante todo el transcurso del episodio y no puede contar nada de la angustia que sufre, y que vive en todos sus detalles mientras los padres lo contemplan y deducen lo que ocurre en su interior de sus gritos y sus acciones. El ataque no puede ser cortado por más que se trate de calmar y tranquilizar al niño.
Cuando el niño despierta reconoce a todas las personas y todos los objetos que lo rodean.
No reconoce a las personas y las cosas que ve a su alrededor, confundiéndolas a veces con otras y mezclándolas con la trama del sueño.
No hay alucinaciones.
El niño tiene alucinaciones en las que ve dentro del cuarto los objetos aterradores del sueño.
Generalmente no hay transpiración.
Por lo general hay transpiración.
Puede haber a continuación un prolongado período de repaso consciente y en estado de vigilia de las circunstancias del sueño.
Terminada la reacción sobreviene instantáneamente un sueño apacible.
Raras veces dura el episodio más de un par de minutos.
El terror dura hasta quince o veinte minutos.
El niño recuerda el sueño más o menos claramente. El incidente nunca lo olvida.
Hay amnesia completa tanto del contenido del sueño como del episodio en sí.
2.2.1.4. Tratamiento Sin duda, la ansiedad directa o indirectamente favorece la presencia de pesadillas. Por ello, evitar que el niño se exponga a estímulos ansiógenos, como las películas o relatos de terror especialmente en las horas previas al sueño, es uno de los primeros pasos a llevar a cabo. Conocer los problemas cotidianos del niño (escolares, relacionales, etc.), nos permitirá descubrir y tratar los conflictos que pueden estar en la base. Por otro lado, desensibilizar (en vivo o en imaginación) el contenido de las pesadillas o enseñar técnicas de relajación, le permitirá afrontar los episodios con un menor nivel de ansiedad. Los padres deben tranquilizar al niño y asegurarle que estarán ahí por si vuelve a tener miedo, pero no deberán permitir que el niño se vaya a dormir con ellos, ya que sólo conseguirán que pierda la confianza en sus propios padres si por un lado le dicen que no pasa nada y por otro le dicen lo contrario permitiendo ese cambio de cama. El tener un objeto transicional o una luz tenue temporalmente favorecerán que el niño concilie el sueño. No sobrecargar la habitación del niño con objetos, juguetes y otros elementos de decoración que
puedan confundirse con estímulos ansiógenos para él, es otra recomendación. 2.2.2. Terrores nocturnos Es fácil que los padres los confundan con las pesadillas. El niño que estaba dormido, de pronto se incorpora y comienza a gritar, mostrando en su rostro un evidente malestar. Estos gritos van acompañados de bruscos movimientos y de una elevada activación vegetativa (sudoración, taquicardia, taquipnea, dilatación pupilar, etc.). Si bien los padres observan que el niño tiene los ojos abiertos, también describen que «los mira pero no los ve», ya que el pequeño no se encuentra realmente despierto. No responde a los intentos por parte de los padres por calmarlo o despertarlo, y tras unos minutos, este terror desaparece y el niño vuelve a la cama o acaba despertándose, sin recordar el episodio o como mucho siendo capaz de recordar vagamente la experiencia de terror. El trastorno ocurre durante el sueño de ondas lentas (NREM), habitualmente en los estadios 3 o 4, en el primer tercio de la noche. 2.2.2.1. Epidemiología La edad en que más frecuentemente aparecen los terrores nocturnos es entre los 4 y 12 años, tendiendo a remitir en la adolescencia. En ese intervalo de edad, se estima que un 3% de los niños sufre este problema. 2.2.2.2. Etiología No hay una única causa que explique este trastorno si bien juegan un importante papel los siguientes factores: • Factores genéticos, ya que es común que haya antecedentes de terrores nocturnos o sonambulismo en alguno de los padres. • Factores madurativos porque tienden a desaparecer con el desarrollo y la llegada de la adolescencia (y si no ocurre así es que posiblemente el sujeto esté sufriendo un trastorno psicopatológico más severo). • Episodios febriles, ciertas medicaciones o cansancio facilitarían que esa noche aumentaran las fases 3-4 de sueño lento y por ello la probabilidad de aparición de los terrores. • Experiencias ansiógenas vividas durante el día hacen que el niño se vaya a dormir agitado, lo que predispone a la aparición del episodio. 2.2.2.3. Diagnóstico Ofrecemos en el cuadro 6.6 los criterios diagnósticos de la CIE-10: CUADRO 6.6
Criterios diagnósticos de los terrores nocturnos a) El síntoma predominante es la presencia de episodios repetidos de despertarse durante el sueño, que comienzan con un grito de pánico y están caracterizados por una intensa ansiedad, excitación motriz e hiperactividad vegetativa tal y como taquicardia, taquipnea y sudoración. b) Estos episodios de carácter repetido tienen una duración característica de uno a diez minutos. Por lo general se presentan durante el primer tercio del sueño nocturno. c) Hay una relativa ausencia de respuesta frente a los intentos de otras personas para influir en el terror y de manera casi constante a estos intentos suelen suceder unos minutos de desorientación y movimientos perseverantes. d) El recuerdo del acontecimiento, si es que hay alguno, es mínimo (normalmente, una o dos imágenes mentales fragmentarias). e) No hay evidencia de un trastorno somático, como un tumor cerebral o una epilepsia.
2.2.2.4. Tratamiento Es fundamental tranquilizar a los padres y hablarles de la positiva evolución del trastorno y de la escasa utilidad de despertar a su hijo durante el episodio, dándoles una explicación sobre la fisiología del trastorno, así como de que habitualmente los terrores no son un reflejo de un trastorno mayor. Prácticamente, lo único que pueden hacer los padres es intentar calmarlo, abrazarlo e intentar devolverlo a la cama cuando el episodio haya finalizado. Si en las pesadillas está más afectado el niño, en los terrores están más afectados los padres en tanto que el niño rara vez se despierta. Los tratamientos psicológicos tienen como objetivo la reducción de la ansiedad y para ello se recomiendan las técnicas adecuadas partiendo de la idea de que los terrores estarían desencadenados por miedos que el niño manifiesta bien durante el día o bien en forma de terrores o pesadillas por las noches. Analizar esos temores y en su caso desensibilizarlos mediante alguna técnica de reducción de ansiedad sería entonces lo indicado. Las técnicas de modificación de conducta desde el punto de vista conductual postulan que lógicamente el período previo al sueño debe ser un momento especialmente relajante para el niño, eliminando toda posibilidad de que éste lleve a cabo actividades que puedan activar sus temores en esos momentos y «se los lleve a la cama». Si está muy cansado, puede recomendarse una siesta diurna o que se acueste antes, para que los períodos de sueño profundo no estén tan concentrados y conseguir así disminuir la probabilidad de la aparición del episodio. Otra posibilidad es que los padres despierten al niño en el momento en que es más probable que aparezca el episodio, si bien la fiabilidad, comodidad y eficacia de esta estrategia son más discutibles. Se ha recomendado tratamiento farmacológico en algunos casos, especialmente en niños mayores o adolescentes, la administración de benzodiacepinas temporalmente, aunque tienen el problema de la tolerancia y el posterior efecto rebote cuando se retiran. 2.2.3. Sonambulismo
Los episodios de sonambulismo comienzan con la incorporación del niño que se encontraba profundamente dormido y que comienza a realizar una serie de movimientos más o menos complejos: desde sentarse y «echar un vistazo a su cuarto» sosteniendo las sábanas en sus manos (que sería un episodio leve), hasta realizar complejas actividades que implican salir de su habitación, comer, hacer pis, bajar escaleras, poner en marcha aparatos o salir a la calle abriendo la puerta. La duración de los episodios es variable pudiendo durar desde unos segundos hasta unos 20 minutos, rara vez más. Durante el episodio, el niño permanece irresponsivo a los demás, pese a tener los ojos abiertos, aunque habitualmente, es capaz de evitar los obstáculos en sus paseos. Todo puede acabar con el niño volviendo a su cama solo, dejándose llevar por sus padres o durmiendo en otra parte de la casa. Si acaba despertándose o le acaban despertando, se muestra desorientado, sin recordar el episodio, ya que durante el mismo no existió sueño alguno porque se encontraba en una fase de sueño profundo. Se trata en realidad de una disociación entre su comportamiento motórico y su nivel fisiológico de conciencia. 2.2.3.1. Epidemiología La prevalencia del trastorno es mayor en niños que en adultos, siendo más frecuente entre los 4 y 8 años de edad, aproximadamente un 3% de los niños a esas edades sufre episodios de sonambulismo, tendiendo a desaparecer conforme el niño se acerca a la adolescencia. 2.2.3.2. Etiología Se trata de un trastorno que tiene una fuerte carga genética, ya que es bastante probable que los padres de un niño sonámbulo hayan sufrido en su infancia episodios de sonambulismo o de terrores nocturnos. También es válida la explicación que ve el sonambulismo como un trastorno inmadurativo, que tiende a desaparecer con el tiempo y justo antes de producirse el episodio, la actividad electroencefalográfica toma un patrón que es común en los niños de un año, pero infrecuente en los de edades escolares. Estas explicaciones son compatibles con la presencia de otros factores como el estrés psicosocial, la fatiga, ciertos ruidos, distensión vesical o ciertas medicaciones que facilitan la aparición de estos episodios. 2.2.3.3. Diagnóstico Normalmente no ofrece dudas para ser diagnosticado. Los criterios ofrecidos por la CIE10 (OMS, 1992) son expuestos en el cuadro 6.7. CUADRO 6.7 Criterios diagnósticos del sonambulismo (CIE-10) a) El síntoma predominante es la presencia de episodios repetidos de levantarse de la cama durante el sueño y deambular durante unos minutos o hasta media hora, normalmente durante el primer tercio del sueño nocturno. b) Durante el episodio el individuo tiene la mirada en blanco, no responde plenamente a los esfuerzos de los otros para
modificar su comportamiento o comunicarse con él y resulta muy difícil despertarlo. c) Al despertarse del episodio o a la mañana siguiente, el individuo no recuerda nada de lo sucedido. d) Al cabo de unos minutos de haberse despertado tras un episodio no se pone de manifiesto deterioro alguno en la actividad mental o en el comportamiento, a pesar de que puede darse, inicialmente, un breve período de tiempo en el que haya cierta confusión y desorientación. e) No hay evidencia alguna de un trastorno mental orgánico, tal como una demencia o una epilepsia.
Respecto al diagnóstico diferencial, hay que distinguir el sonambulismo de los ataques epilépticos psicomotores, que ocurrirían también en otros momentos del día y durante los que el chico realiza frecuentemente movimientos repetitivos como frotarse las manos o tragar; de todos modos, el electroencefalograma confirmaría el diagnóstico. Determinados episodios de intensos terrores nocturnos pueden ser confundidos porque el niño puede parecer que intenta «escapar» de algún peligro, si bien hay una mayor activación vegetativa y gritos iniciales. 2.2.3.4. Tratamiento Habitualmente no es necesario tomar más medidas que la protección para evitar un posible daño en el niño (escaleras, ventanas, puerta de la calle, etc.), sin que sea preciso tener que despertarle. Por otra parte, informar a los padres acerca de la benignidad del trastorno y de la tendencia a remitir espontáneamente en la adolescencia, aliviará sus preocupaciones. Las técnicas de modificación de conducta ofrecen alternativas como despertar al niño unos minutos antes de la hora prevista de comienzo del episodio, pero esto debería estar reservado sólo para padres que desean tomar una parte más activa en el tratamiento del trastorno. Desde el punto de vista farmacológico, la imipramina debería ser utilizada con precaución y sólo en aquellos casos en que los episodios sean muy frecuentes, intensos o disruptivos.
BIBLIOGRAFÍA Ajuriaguerra, J. y Marcelli (1992): Manual de psicopatología del niño. Barcelona: Masson. American Sleep Disorders Association (1990): The International classification of sleep Disorders: Diagnostic and coding manual. Rochester, MN: American Sleep Disorders Association. Asociación Psiquiátrica Americana (1995): DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. Blum, N. J. y Carey, W. B. (1996): Trastornos del sueño en lactantes y niños pequeños. Pediatrics in Review, 123-129. Organización Mundial de la Salud (1992): CIE-10. Clasificación Internacional de las Enfermedades. Madrid: Meditor.
7 Trastornos psicomotores en la infancia: los tics RAFAELA CABALLERO ANDALUZ JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN
1. INTRODUCCIÓN Los tics y otros trastornos psicomotores poseen un excepcional interés en psicopatología infantil, no sólo por lo que son en sí mismos, sino por lo que representan: se trata de unas alteraciones a mitad de camino entre lo neurológico y lo cerebral, por un lado, y lo psíquico y lo psicopatológico por otro. El partido y la lucha de los tics —si se nos permite la comparación deportiva— se va a jugar en un terreno que es el punto de encuentro entre lo neurológico, lo muscular, el movimiento intencionado, la afectividad y la comunicación social. Ahí se encuentran el tono muscular con la angustia y la expresividad a través de gestos. Ese lugar de encuentro, alejado del cerebro, tiene como clave el movimiento humano que siempre es una consecuencia de una decisión de finalidad. El movimiento humano se aprende en años infantiles. Y en esas edades las disfunciones psicomotoras son muy frecuentes. El niño pierde fácilmente el control voluntario de sus movimientos y así sobrevienen los tics. Hasta el siglo XIX, las descripciones semiológicas y las clasificaciones nosográficas de los tics fueron confusas. Se describían con el nombre de los tics todas las manifestaciones espasmódicas. Trouseau dio en sus estudios clínicos la primera descripción clínica de los tics: «El tic no doloroso consiste en contracciones instantáneas, rápidas, generalmente limitadas en un pequeño número de músculos». Para este autor los tics eran coreas parciales y las describía junto a las coreas saltatorias y los calambres profesionales, relacionándolos básicamente con problemas de base orgánica. Fue Charcot quien destacó la importancia del factor psíquico en el origen de los tics: «El tic es una enfermedad solo material en apariencia; es en realidad una enfermedad psíquica». Más tarde Gilles de la Tourette describió la enfermedad de los tics. A pesar de estos intentos por delimitar nosológicamente el cuadro de los tics, la gran mayoría de los autores tendía a englobar el término bajo el nombre de mioclonias.
2. CONCEPTO
La primera definición clara fue hecha por Meige y Feindel a principios del siglo XX y sigue siendo la más completa: «Los tics son actos coordinados que tienen un fin, provocado en primera instancia por alguna causa externa o por una idea, la repetición hace que se vuelva habitual y finalmente lleva a su reproducción involuntaria sin causa ni fin, al mismo tiempo que se exageran su forma, intensidad y frecuencia, de esa forma asume el carácter de un movimiento compulsivo inoportuno y excesivo, su ejecución con frecuencia está precedida de un impulso irresistible, y su supresión está asociada con malestar. El efecto de la distracción o del esfuerzo voluntario es disminuir su actividad, durante el sueño desaparece. Tiene lugar en individuos predispuestos, quienes por lo general muestran otras señales de inestabilidad mental».
3. ETIOPATOGENIA En la génesis y mantenimiento de los tics, intervienen múltiples factores, dependiendo de las distintas teorías explicativas, se dará mayor o menor importancia a una u otra causa. En muchos casos se observa una clara herencia familiar, de hecho cuando analizamos los estudios genéticos, encontramos una concordancia del 54% para los tics y del 94% para S. G. Tourette (Hydet, Aaronson y Raldolph, 1992), para estos autores la expresión fenotípica del problema sería intrautero y otros factores perinatales, como el bajo peso, influirían en la severidad de tic. Otros estudios señalan cómo los tics en familias aparecen como expresión fenotípica en más de 6 generaciones. Estos estudios apuntan a un rasgo hereditario autosómico dominante en la génesis de los tics. • Estudios neurofisiológicos. Los tics serían esencialmente trastornos motores desde una visión puramente sintomática, la localización de la afectación se busca en los núcleos basales y en la sustancia negra, así como en otras regiones cerebrales donde se localizan otros trastornos motores. Los hallazgos de afectación anatomopatológicos en las células de los gangios basales en el S. G. Tourette apoyan esta línea de investigación. • Estudios neuroquímicos. Parece que la afectación en la transmisión dopaminérgica y en menor grado la noradrenérgica podría ser responsable de este fenómeno, los argumentos a favor de la alteración en el metabolismo dopaminérgico son que los tics se suprimen con fármacos que bloquean los receptores de la dopamina (neurolépticos) y por el mismo mecanismo pueden provocarse, tras la administración de sustancias que aumentan la actividad dopaminérgica. • Estudios psicogenéticos. Desde esta perspectiva, los tics serían un gesto autopunitivo en niños con un auténtico erotismo muscular. Existiendo una fijación de la libido en órganos únicos y ocurrirían como resultado de un evento traumático. Al principio los tics serían
una conducta reaccional, pero enseguida quedarían englobados en una conducta neurótica, casi podríamos considerarlos como una descarga pulsional en un cuerpo que debe ser siempre controlado. Las diferentes teorías señalan que los tics pueden aparecer cuando una restricción motora se da en un niño con conflictos psíquicos y en niños con una especial hiperactividad motora y ansiedad a través de la esfera motora. Generalmente existe una correlación entre la intensidad de los movimientos y la importancia de la tensión emocional que domina al niño, sobre todo en aquellos tics más intensos y resistentes.
4. EPIDEMIOLOGÍA Rara vez los tics son observados en deficientes mentales o en niños menores de tres años. Suelen aparecer durante la infancia entre los 6 y los 12 años, generalmente en un 15% de la población infantil, siendo tres veces más frecuentes en varones que en hembras, manifestándose con mayor frecuencia en torno a los 7 años. Se da más en varones. Para el síndrome de Gilles de la Tourette se acepta una prevalencia del 0,1 al 0,5% con la misma distribución por sexo aunque su edad de comienzo oscila entre los dos años y los 14 años, siendo este uno de los criterios diagnósticos para el síndrome. En los estudios familiares, hay una clara prevalencia familiar en los niños con tics transitorios y el síndrome de Gilles de la Tourette. Como factor precipitante externo más frecuente encontramos la aparición de conflictos familiares en el hogar (enfermedades, separación, muerte, tensiones en general), aunque en un tercio de los casos no se puede demostrar una causa claramente precipitante. A veces estos factores precipitantes pueden ser orgánicos como la corea minor, el blefaroespasmo, agentes irritantes, etc. Aunque es muy difícil asegurarlo.
5. COMORBILIDAD Los tics suelen acompañarse de un gran número de síntomas psicopatológicos, como trastornos del sueño, rabietas, agresividad, desobediencia, ansiedad, inquietud, enuresis, encopresis y síntomas obsesivos. Es frecuente la aparición de síntomas conductuales previos a la presencia de los tics, que por otro lado pueden ser una forma de expresión de la ansiedad en estos niños.
6. CLÍNICA
Los tics aparecen con mayor frecuencia en grupos musculares que se coordinan habitualmente para actos intencionales, la frecuencia desciende desde las partes altas (cabeza y cara) hasta las más bajas. En el cuadro 7.1 se señala la preferencia por los lugares de aparición de los tics. CUADRO 7.1 Lugar de aparición de los tics • • • •
Los de cabeza y cara: parpadear y guiñar, fruncir la frente, torcer los labios, girar la cabeza. En brazos y manos: sacudir las manos, los brazos, golpearse la cabeza o el cuerpo, rascarse, etc. Cuerpo y extremidades inferiores: encogerse de hombros, sacudir un pie, contorsionar el cuerpo. Respiratorios y de alimentación: hipar, toser, gruñir, escupir y salivar, resoplar, inspirar silbando, emitir sonidos, risas.
7. CLASIFICACIÓN CLÍNICA La clasificación internacional de enfermedades de los trastornos mentales y del comportamiento CIE-10 ordena el grupo de los trastornos de tics en: • • • •
Trastornos de tics transitorios. Trastornos de tics crónicos motores o fonatorios. Trastornos de tics múltiples motores y fonatorios combinados Síndrome de Gilles de la Tourette.
Los criterios clínicos exigidos para el diagnóstico son resumidos en el cuadro 7.4.
8. DIAGNÓSTICO La observación es el medio más seguro para poder diagnosticar. Se debe realizar al menos una inspección ocular no inferior a 15 minutos. Es aconsejable realizar una exploración neurológica; no se debe olvidar la exploración de los llamados «signos neurológicos menores», también se debe preguntar en la anamnesis por la existencia de cuadros infecciosos y neurológicos previos que pudiesen tener relación con el proceso, así como por la historia familiar y la dinámica interna de la relación entre los miembros de la familia, además de sus antecedentes patológicos. En el plano individual debemos obtener toda la información posible sobre la personalidad del niño, su psicobiografía, conflictos, aprendizajes motores y psicomotores etc. CUADRO 7.2 Criterios para el diagnóstico de los tics según la Clasificación CIE-10
a) Presencia de tics simples o múltiples, de tipo motor o fonatorio, que se repiten múltiples veces la mayor parte de los días durante un período de al menos 4 semanas. b) Duración no superior a 12 meses. c) Ausencia de antecedentes de Síndrome de Gilles de la Tourette. El trastorno no es secundario a otros trastornos físicos ni corresponde a los efectos secundarios de alguna medicación. d) Aparición antes de los 18 años de edad. F95.1 Trastornos de tics crónicos motores o fonatorios. a) Presencia de tics motores o fonatorios, pero no ambos que se repiten múltiples veces la mayor parte de los días durante un período de al menos 12 meses. b) No existen períodos de remisión durante dicho año superiores a dos meses. c) Ausencia de antecedentes de Síndrome de Gilles de la Tourette. El trastorno no es secundario a otros trastornos físicos ni corresponde a los efectos secundarios de alguna medicación. d) Aparición antes de los 18 años. F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (Síndrome de Gilles de la Tourette). a) La presencia de tics motores múltiples junto a uno o más tics fonatorios debe presentarse en algún momento de la evolución del trastorno pero no necesariamente juntos. b) Los tics deben presentarse muchas veces al día, casi todos los días durante más de un año, sin ningún período de remisión durante ese año superior a dos meses. c) Aparición antes de los 18 años de edad. F95.8 Otros trastornos de tics. F95.9 Trastorno de tics no especificado. Se trata de una categoría residual no recomendada para los trastornos que satisfagan los criterios generales de los trastornos de tics, pero cuya subcategoría particular no está especificada, o en los tics que no satisfagan completamente los criterios F95.1 y F95.2.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con cuadros neurológicos que puedan afectar al niño y que simulan movimientos parecidos a los de los tics, así como con las manipulaciones habituales del cuerpo que en determinadas edades se dan evolutivamente. En los cuadros 7.3 y 7.4 observamos claramente las diferencias con los trastornos neurológicos de sintomatología más similar y con las manipulaciones habituales del cuerpo. CUADRO 7.3 Diagnóstico diferencial de los tics Tic
Espasmo
Corea
Temblor
Control voluntario
Sin control voluntario
Sin control voluntario
Sin control voluntario
Relacionado con la personalidad
No relacionado con la personalidad
No alteración personalidad
No alteración personalidad
Sin control externo
No control externo (atención, distracción)
No control externo
No control externo
Brusco, pero lento
Abrupto, instantáneo
Más lento
Regular, aumenta con el movimiento
Reflejos no deteriorados
Reflejos específicos modificados
Los reflejos están modificados con frecuencia
Reflejos aumentados
No proporcional
Fuerza proporcional al estímulo
No proporcional
No proporcional
Desaparece en el sueño
Continúa durante el sueño
Continúa
Desaparece
No atrofia
El músculo se puede atrofiar
Miastenia, hipotonia
Miastenia, hipotonia
No doloroso
Doloroso, molesto
A veces doloroso
No doloroso
Con finalidad al principio
Sin finalidad
Sin finalidad
Sin finalidad
La inhibición aumenta el nivel de tensión
No se puede inhibir
No se puede inhibir
No se puede inhibir
La ejecución reduce la tensión
La ejecución no provoca disminución de tensión
La ejecución no reduce la tensión
La ejecución no reduce la tensión
Etiología no orgánica
Etiología orgánica
Hereditariamente determinada
Etiología orgánica
Se puede reproducir
No se puede reproducir
No se puede reproducir
No se puede reproducir
Tics 1. Son automatismos, ejecutados involuntariamente. 2. Se presentan repentinamente sin ninguna preparación. 3. Duran solamente unos segundos. 4. Son contracciones localizadas de un grupo determinado de músculos. 5. Aunque originalmente cumplen alguna finalidad (expresiva o defensiva), no parecen tener ninguna después de haberse automatizado. 6. Las repeticiones se parecen con similitud cinematográfica. 7. El tic una vez iniciado no puede ser interrumpido. 8. Se sienten subjetivamente como algo extraño, irresistible. 9. Es raro que haya relación de sujeto y objeto entre distintas partes del cuerpo. 10. Son trastornos de la personalidad que llevan la señal de disfunciones parciales no
Manipulaciones habituales del cuerpo 1. Se ejecutan con un nivel de conciencia mucho más elevado. 2. Comienzan mucho más lentamente y a veces requieren una preparación relativamente complicada y deliberada (buscar posiciones extrañas para morderse las uñas de los pies…). 3. Su duración no tiene límites. 4. Su ejecución comprende la actividad combinada y sucesiva por lo menos de dos partes del cuerpo, siendo generalmente la mano una de ellas. 5. Parecen llenar una finalidad, siendo el objetivo deseado la misma acción de morder, tirar o chupar que generalmente se considera placentera. 6. Las repeticiones varían mucho con respecto a la duración, la intensidad y el desarrollo. 7. La ejecución puede ser interrumpida en cualquier momento. 8. Se sienten subjetivamente como acciones que son imputables al paciente y que están sometidas a su control voluntario. 9. Una parte del cuerpo hace algo a la otra parte. 10. Son trastornos de la personalidad que se presentan claramente como disfuncionalidad de la conducta del individuo como totalidad.
voluntarias.
Las diferencias con los trastornos neurológicos se basan fundamentalmente en el ritmo del movimiento, la frecuencia, el orden de aparición y la posibilidad de control que el niño tiene sobre él. No podemos olvidar dentro de este apartado del diagnóstico diferencial otros estados funcionales, como los actos estereotipados, balanceos, trastornos compulsivos y fobias que se dan con relativa frecuencia en la infancia, en estos dos últimos cuadros las conductas son repetitivas pero más complejas que en los tics y su diagnóstico diferencial es más fácil de realizar.
9. PRONÓSTICO Las características comunes de los tics incluyen el hecho de que son transitorios en su mayoría, la duración no sobrepasa los seis meses, aunque a veces duran años. En algunos casos se hacen persistentes e incapacitantes socialmente sobre todo alrededor de los 10 años. La mejoría está en relación con la severidad de los tics, siendo los transitorios y los simples los que presentan mejor pronóstico, así como que la edad de inicio del tic sea de los 6 a los 8 años, y los de pronóstico más tórpido son los tics múltiples y crónicos. La mejoría se da en orden ascendente, desapareciendo en primer lugar los tics de miembros inferiores y tronco y en último lugar los de cabeza y cara.
10. TRATAMIENTO Como en todos los cuadros de la psicopatología de la infancia el enfoque terapéutico debe ser multimodal. El tratamiento debe planificarse en función del examen físico, neurológico y psiquiátrico realizado, incluyendo un abordaje psicosocial si fuese necesario. El tratamiento psicológico basado en el modelo cognitivo conductual emplea técnicas de relajación que son útiles para la mayoría de los tics crónicos y múltiples. En aquellos casos con tics acompañados de gran conflictividad psicológica y en los que existe una patología ambiental, la psicoterapia debe abarcar a la familia. Las técnicas psicomotoras son útiles ya que tienen como objetivo el control de la actividad psicomotriz que subyace en el trastorno de los tics, la asociación con técnicas de modificación de conducta, como la técnica del espejo, se ha demostrado eficaz sobre todo en los transitorios y consiste en repetir el movimiento voluntariamente durante unos minutos frente a un espejo varias veces al día durante un mes e ir disminuyendo la frecuencia de repetición, consiguiendo la eliminación de los tics. Realizamos así un descondicionamiento operante, que debe estar siempre asociado a la relajación muscular.
El tratamiento farmacológico es útil en algunos trastornos por tics. El uso de benzodiacepinas para la disminución de la ansiedad en aquellos tics transitorios es útil en algunos casos para disminuir los niveles de ansiedad. El uso de los neurolépticos es el tratamiento de elección para los múltiples y crónicos así como para el Síndrome de Gilles de la Tourette. El haloperidol actúa sobre la neurotransmisión dopaminérgica que, como habíamos señalado anteriormente, estaba relacionada con la génesis de los tics. Sin embargo, la aparición de efectos secundarios puede a veces superar los beneficios encontrados en la reducción de los tics. También se aconseja para ese grupo de trastornos el uso del pimocide, no sólo para el control de los movimientos sino para los trastornos comportamentales asociados. Actualmente el uso de los nuevos neurolépticos como la risperidona presenta menos efectos secundarios que los neurolépticos clásicos y según algunos estudios parecen ser una buena alternativa tanto en el Síndrome de Gilles de la Tourette como en los tics crónicos múltiples, ya que disminuyen la frecuencia e intensidad de los tics (Bowling et al., 1996, y Lombroso, 1995).
BIBLIOGRAFÍA Levobici, S. (1972): Tics nerviosos en el niño. Barcelona: Paideia. Biblioteca práctica de pedagogía, psicología y psicopatología de la infancia. Rodríguez Sacristán, J. (1995): Psicopatología del niño y del adolescente. Sevilla: Publicaciones de la Universidad de manuales universitarios. Universidad de Sevilla. Rutter, M.; Taylor, E. y Hersov, L. (1994): Child and adolescent psychiatry. Modern aproached. Oxford: Blackwell Scientific Publications. Debray-Ritzen, P.; Messeschmit, P. y Golse, B. (1981): Neuropsychiatrie infantile. París: Masson. Gómez, M. R.; Montilla Bono, J. y Nieto Barrera, M. (1995): Neurología y neuropsicología pediátrica. Diputación Provincial de Jaén.
PARTE CUARTA Psicopatología de las funciones psíquicas complejas
8 Trastornos del lenguaje RAFAELA CABALLERO ANDALUZ MARÍA DOLORES MOJARRO PRÁXEDES JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN
El lenguaje es una función psíquica superior, cuyo objetivo es la comunicación con «el otro». En la especie humana el lenguaje oral es el más representativo pero no el único. En la primera infancia el lenguaje gestual y el mímico son igual de importantes que el verbal. Progresivamente este lenguaje va suplantando a los dos anteriores para convertirse en meros auxiliares del lenguaje verbal. El lenguaje es la facultad comunicativa humana que emplea un código convencional, arbitrario, lineal y económico de señales sonoras, convertible además a la modalidad de grafo-visual y táctil. El lenguaje tiene dos componentes principales: a) el expresivo o cara visible del lenguaje, y b) el receptivo, cara oculta sin la que el lenguaje expresado no podría existir. Cada una de estas vertientes se puede descomponer en sus elementos constituyentes. Generalmente se admiten cuatro componentes lingüísticos esenciales: el fonológico, el sintáctico, el cognitivo y el pragmático. Los dos primero son de índole formal y fundamentan la estructura del código verbal y de las leyes que lo sustentan, permiten la asociación de palabras en frases y de frases en un lenguaje complejo. El componente cognitivo abarca el léxico y la semántica y el pragmático le confiere al lenguaje su función social-comunicativa. De igual modo la recepción de este mensaje codificado en lenguaje se realiza en varias etapas y funciones que son: la percepción auditiva, la decodificación y la comprensión del mensaje, hasta llegar a la existencia del lenguaje interior y la memorización, indispensable ésta para la constitución del lenguaje. Para un desarrollo armonioso del lenguaje se necesita la integridad anatómica y funcional de todos los órganos participantes en su realización y recepción. Desde el aparato respiratorio hasta la organización córtico-cerebral, pasando por todos los órganos fonatorios, así como las vías nerviosas encargadas de la transmisión. Cualquier alteración en algunos de estos niveles daría lugar a un posible déficit funcional u orgánico en la adquisición y desarrollo del lenguaje en el niño. El desarrollo del lenguaje en el niño va a pasar por diferentes etapas: grito del recién nacido, balbuceo, lalación (4-6 semanas), silabeo (6º mes), repetición (7-8 meses), ecolalia
psicológica (8-9 meses), comprensión de la palabra y las primeras palabras espontáneas, alrededor de los 12-15 meses. La evolución va desde las primeras palabras hasta la construcción de frases con sentido, presidido por lo que Luria llamaba direccionalidad del lenguaje, es decir, una funcionalidad motivadora y coordinadora interna que dirige e impulsa el lenguaje. Existe un mecanismo constante de estructuración y reestructuración que permite el desarrollo de unos sistemas sucesivos móviles, cada vez de mayor significado, que se relacionan constantemente con experiencias sociales del propio sujeto (sonrisa y estímulo social, balbuceo y vinculación social, adquisición de palabras y exploración social, adquisición del lenguaje y experiencias sociales). Esto permite una comprensión amplia del lenguaje y la expresión de al menos 10 palabras entre 12 y 18 meses, llegando a 50 palabras con dos años, tiempo en que ocurre la primera explosión de lenguaje. Con tres años aparece la primera explosión sintáctica, y la segunda con los 4 años, lo que permite al niño tener un habla clara que le posibilita contar historias y hacerse entender bien por otras personas.
1. CLASIFICACIÓN NOSOLÓGICA Desde una visión global los trastornos del lenguaje podemos dividirlos en tres grandes apartados, siguiendo a la CIE-10: Los trastornos secundarios a déficit instrumentales, como el déficit auditivo o el déficit mecánico articulatorio. Los trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje. Los trastornos psicolingüísticos que incluyen desde afectaciones secundarias por carencias socio-afectivas hasta la deficiencia mental. En la CIE-10 dentro de los trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje se encuentran las siguientes categorías: F.80.0 Trastornos de la pronunciación. F.80.1 Trastornos de la expresión del lenguaje. F.80.2 Trastornos de la comprensión del lenguaje. F.80.3 Afasia adquirida con epilepsia. Síndrome de Landau-Kleffner. F.80.8 Otros trastornos del desarrollo del lenguaje del habla y del lenguaje (ceceo, balbuceo). F.80.9 Trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación. Igualmente la CIE-10, dentro del apartado «Trastorno del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia» se encuentra la categoría F.98 «Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo en la infancia y adolescencia», donde se incluye la «tartamudez» en la categoría F.98.5 y en la F.98.6 se encuentra el «farfulleo».
2. CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE 2.1. Trastorno específico de la pronunciación 2.1.1. Manifestaciones clínicas Este trastorno se caracteriza principalmente en que el niño omite o pronuncia los fonemas de forma inadecuada (distorsiones, sustituciones) para su edad mental aunque tenga un nivel normal para el resto de las funciones del lenguaje. Este trastorno ha sido denominado de diferentes formas a lo largo de los años: trastorno del desarrollo de la articulación del lenguaje, trastorno funcional de la articulación del lenguaje, dislalia y trastorno del desarrollo fonológico. 2.1.2. Epidemiología Ocurre en una proporción de un 10% para niños menores de 8 años y un 5% para los de 8 años o más. Es 2 a 3 veces más frecuente en niños que en niñas. Y también más común entre familiares de primer grado de los pacientes con este trastorno que en la población general. 2.1.3. Diagnóstico El diagnóstico sólo se debe hacer cuando: a) La gravedad del trastorno excede los límites normales teniendo en cuenta la edad mental del niño. b) La inteligencia no verbal es normal. c) Las funciones del lenguaje expresivo y receptivo está dentro de los límites normales. d) Las anomalías de la pronunciación no se pueden atribuir directamente a una anomalía sensorial, estructural, o neurológica. e) Los fallos de la pronunciación son claramente anormales en el contexto de los usos coloquiales del entorno sociocultural del niño. 2.1.4. Diagnóstico diferencial El clínico debe asegurarse de que las alteraciones en la articulación son lo suficientemente graves como para considerarlas anormales y distinguirlas de aquellas otras propias de los niños pequeños. Debe descartarse la ausencia de enfermedad física que dé lugar a los errores como la disartria, las alteraciones de la audición y la deficiencia mental. Debemos
asegurarnos de que la expresión está dentro de la normalidad descartando un trastorno mixto receptivo-expresivo o un trastorno generalizado del desarrollo. 2.1.5. Curso y pronóstico La recuperación suele ser espontánea, sobre todo cuando la afectación es de unos pocos fonemas. Los niños con más de 5 años pueden estar padeciendo otro trastorno concomitante por lo que es necesario una evaluación detallada. Los que llevan más de 5 años con este problema tienen mayor riesgo de alteraciones en la percepción auditiva. No obstante la curación espontánea es rara a partir de los 8 años. 2.1.6. Tratamiento La logoterapia es el mejor tratamiento, recomendada principalmente cuando: • • • •
El lenguaje es poco inteligible. Tiene mas de 8 años. Tiene problemas con compañeros, el aprendizaje y la autoestima. El trastorno afecta a muchas consonantes y los errores implican omisiones y sustituciones más que distorsiones.
2.2. Trastorno de la expresión del lenguaje 2.2.1. Manifestaciones clínicas La manifestación principal es una marcada alteración en el desarrollo de la expresión del lenguaje apropiado para su edad, que conduce al uso de un lenguaje verbal o de signos significativamente por debajo del esperado para la capacidad intelectual no verbal del niño. La capacidad de comprensión del lenguaje (decodificación) permanece relativamente intacta. Cuando es grave, el trastorno se pone de manifiesto alrededor de los 18 meses de edad. El niño no consigue hablar espontáneamente ni incluso repetir palabras o sonidos simples. Se vale de gestos para obtener lo que desea. El niño parece querer comunicarse, mantiene el contacto visual, se relaciona bien con la madre y disfruta con los juegos. Su repertorio de lenguaje está gravemente limitado. A la edad de 18 meses, a lo sumo, puede comprender órdenes simples y señalar objetos cotidianos cuando son nombrados. Cuando finalmente comienza a hablar el déficit del lenguaje se hace evidente. La articulación suele ser inmadura y con muchos errores. Muchos sonidos son omitidos o sustituidos por otros. Alrededor de los 4 años pueden construir frases cortas pero parecen olvidar las palabras antiguas cuando aprenden otras nuevas. Después de comenzar a hablar
adquieren el lenguaje más lentamente que los niños normales. El uso de estructuras gramaticales variadas es también significativamente menor al esperado para su edad y los hitos del desarrollo pueden estar ligeramente retrasados. Con frecuencia padecen trastornos fonológicos. Las formas graves se hacen evidentes antes de los tres años, pero las más leves pueden no manifestarse hasta la adolescencia, cuando el lenguaje se hace más complejo. 2.2.2. Manifestaciones clínicas asociadas A veces se acompañan de problemas emocionales, escasa autoestima, frustración y depresión. Pueden también ir unidos a trastornos del aprendizaje con retraso en la lectura, incapacidades de percepción, reconocimiento y procesamiento de los simbolos en la secuencia apropiada. Otros problemas y síntomas acompañantes son hiperactividad, escasa capacidad de concentración, conductas de aislamiento, chupeteo del pulgar, rabietas, enuresis nocturna, propensión a los accidentes y trastornos de conducta. En algunos niños encontramos respuestas vestibulares disminuidas, alteraciones electroencefalográficas y trastornos en la coordinación psicomotora. Al trastorno de la expresión del lenguaje se asocian otros muchos como trastornos de la lectura, trastornos de la coordinación y trastornos de la comunicación. En los niños más pequeños pueden darse trastornos fonológicos. 2.2.3. Epidemiología La prevalencia oscila entre un 3 y un 5% de los niños en edad escolar. Siendo más frecuente en niños que en niñas. 2.2.4. Diagnóstico El diagnóstico debe hacerse cuando la gravedad del retraso del desarrollo del lenguaje expresivo exceda los límites de la variación normal y cuando la comprensión del lenguaje está dentro de los límites normales para la edad del niño. A pesar del déficit del lenguaje el niño intenta comunicarse y tiende a compensar la carencia lingüística mediante el uso de expresiones demostrativas, de gestos, de la mímica, y de vocalizaciones no lingüísticas. El lenguaje interno y el uso apropiado de sus juguetes y objetos cotidianos están conservados. Es necesario evaluar al niño con pruebas estandarizadas de lenguaje expresivo e inteligencia no verbal. La observación del patrón de lenguaje verbal y de signos en varios ambientes y durante la interacción con otros niños ayuda a determinar la gravedad y las áreas específicas alteradas, también es útil detectar precozmente las alteraciones conductuales y emocionales y buscar la historia familiar de alteraciones de lenguaje. A veces la audiometría en niños muy pequeños es difícil y se necesita un estudio de potenciales evocados auditivos.
Prueba que siempre es recomendable hacer cuando son mayores. 2.2.5. Diagnóstico diferencial Debe de hacerse con el retraso mental, los trastornos mixtos del lenguaje receptivoexpresivo, los trastornos generalizados del desarrollo, la afasia o disfasia y el mutismo selectivo. Mientras que los niños que presentan un retraso mental tienen un deterioro generalizado de todo el funcionamiento intelectual, los niños con trastorno de la expresión tienen una inteligencia normal no verbal. También debe de realizarse el diagnóstico diferencial con el trastorno mixto del lenguaje receptivo y expresivo. En éste la comprensión del lenguaje (decodificación) está significativamente por debajo del nivel esperado para su edad, mientras que en los niños con trastornos en la expresión, la comprensión está dentro de la normalidad. Un diagnóstico obligado que tenemos que descartar son los trastornos generalizados del desarrollo. Los afectados por este trastorno presentan ausencia del lenguaje interno, de juego imaginario o simbólico, del uso apropiado de los gestos y de la capacidad para establecer relaciones sociales. Asimismo expresan escasa o ninguna frustración por su incapacidad para comunicarse verbalmente. Por el contrario, todas estas características no están presentes en los niños con trastornos de la expresión del lenguaje. Por último debemos hacer el diagnóstico diferencial con los niños con afasias o disfasias adquiridas y mutismo selectivo. Los niños con disfasias o afasias tienen una historia de desarrollo del lenguaje normal. El deterioro ha tenido su inicio después de un traumatismo encefálico u otro trastorno neurológico. Los que padecen un mutismo selectivo tienen también historia de un desarrollo normal del lenguaje y a menudo suelen hablar solo delante de miembros de su familia. 2.2.6. Curso y pronóstico En general el pronóstico depende de la presencia de otros trastornos. En los que no aparecen concomitantemente trastornos emocionales ni trastornos de conductas desorganizadas el pronóstico es mejor. La rapidez y el grado de recuperación dependen de la gravedad del trastorno, de la motivación del niño para participar en la terapia y del momento en que se instauró el habla y otras intervenciones terapéuticas. La presencia de trastornos como pérdida moderada o grave de la audición, retraso mental leve y problemas emocionales graves alteran también el pronóstico. Hasta el 50% de los niños con trastornos de la expresión del lenguaje leve se recuperan espontáneamente. Los más graves pueden presentar alteraciones de leve a moderada. 2.2.7. Tratamiento
La terapia debe ir dirigida a mejorar las estrategias de comunicación y las interacciones sociales así como el uso de las palabras. La logoterapia debería comenzar inmediatamente después del diagnóstico del trastorno. Esta consiste en ejercicios de refuerzos conductuales y entrenamiento con fonemas, vocabulario y construcción de frases. El objetivo es ampliar el número de frases utilizando métodos constructivos y logoterapias convencionales. La psicoterapia puede ser un apoyo útil en la medida que sirve de modelo positivo para una comunicación más efectiva y una apertura de relaciones sociales. 2.3. Trastorno de la comprensión del lenguaje (trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo) 2.3.1. Manifestaciones clínicas El niño presenta una alteración en la comprensión del lenguaje que generalmente va asociada a un deterioro notable de la expresión. Las manifestaciones clínicas del componente receptivo aparecen típicamente antes de los 4 años. Las formas más graves se manifiestan antes de los 2 años, mientras que las formas más leves pueden no ser evidentes hasta la edad de los 7 años o más. Presentan dificultad para comprender el lenguaje verbal o de signos aunque tengan una capacidad intelectual no verbal apropiada para su edad. La manifestación clínica entre 18 y 24 meses se expresa como la incapacidad para pronunciar espontáneamente fonemas simples o para imitar las palabras de otras personas. También presentan dificultades sensoriales auditivas o incapacidad para procesar símbolos visuales como el significado de un dibujo. Tienen dificultades para integrar tanto los símbolos visuales como los auditivos. Cuando comienza a hablar comete muchos errores de articulación como omisiones, distorsiones, y sustituciones de fonemas. Tienen dificultades para conservar recuerdo visuales y auditivos tempranos y para reconocer y reproducir símbolos en una secuencia apropiada. En algunos casos hallamos anomalías del electroencefalograma que afectan a ambos hemisferios cerebrales. A veces, tienen una deficiencia parcial de la audición para los tonos uniformes, un umbral más alto de excitación auditiva o una incapacidad para localizar el origen del sonido. 2.3.2. Manifestaciones asociadas La mayoría de los niños tienen dificultades en la socialización y en la comunicación no verbal. Estas producen a su vez toda una variedad de problemas adicionales y a menudo genera una baja autoestima y sentimiento de inferioridad. Los trastornos comórbidos que se asocian son: los trastornos del aprendizaje (de la lectura, del cálculo y de la escritura), trastornos por déficit de atención, trastornos de ansiedad y trastornos depresivos.
2.3.3. Epidemiología Es más frecuentes en niños que en niñas, oscilando las tasas de prevalencia entre el 3% y el 5%. 2.3.4. Etiología Los factores etiológicos son principalmente genéticos. Con frecuencia existen antecedentes del trastorno en familiares del niño. Otros factores que intervienen son los déficit cognoscitivos y la presencia de alteraciones de la discriminación auditiva (la mayoría de los niños con el trastorno responden mejor a los sonidos ambientales que a los del habla). Existe una mayor frecuencia del trastorno en zurdos y ambidiestros. 2.3.5. Diagnóstico El diagnóstico debe hacerse cuando: a) La gravedad del retraso exceda los límites de la variación normal para la edad del niño. b) La inteligencia no verbal esté dentro de los límites normales. c) No se satisface las pautas del trastorno generalizado del desarrollo. Se incluyen dentro de esta categoría diagnóstica las afasias o disfasias del desarrollo tipo receptivo, sordera verbal, agnosias auditivas congénitas y afasias del desarrollo de Wernicke. En este trastorno los niños tienen alteraciones en la comprensión y expresión del lenguaje. Este déficit se pone de manifiesto en tests estandarizados, tanto para el desarrollo del lenguaje receptivo (comprensión) como expresivo, donde las puntuaciones son sustancialmente inferiores a las que les corresponderían según la capacidad intelectual no verbal. Estas dificultades en el lenguaje deben ser lo suficientemente graves como para alterar el rendimiento académico y la comunicación social cotidiana. Debe sospecharse: a) cuando exista un fracaso para responder a nombres familiares (en ausencia de claves no verbales) hacia el duodécimo mes de la vida, b) cuando el niño sea incapaz de reconocer los nombre de algunos objetos corrientes a los dieciocho meses, y c) no llevar a cabo instrucciones simples y rutinarias a la edad de dos años. Posteriormente se presentarán otras dificultades como incapacidad de comprensión de ciertas formas gramaticales negativas, interrogativas, así como aspectos más sutiles del lenguaje como el tono de voz y los gestos. 2.3.6. Diagnóstico diferencial Debe realizarse con el retraso mental, la afasia adquirida y el trastorno generalizado del
desarrollo. 2.3.7. Curso y pronóstico Cuando se diagnostica en un niño pequeño, el pronóstico suele ser grave. Se quedan rápidamente atrás. Si se trata de trastornos leves, no se detecta hasta pasados varios años, siendo el grado de afectación de la vida cotidiana menos invalidante. El pronóstico por lo tanto es muy variable y depende de la naturaleza y gravedad de la lesión. 2.3.8. Tratamiento Se recomienda una evaluación completa del lenguaje y el habla para establecer la logoterapia adecuada. Algunos terapeutas proponen un entorno con pocos estímulos en los que el niño sea instruido individualmente. Otros recomiendan que se integre en un entorno variado donde se enseñe a varios niños distintas estructuras del lenguaje simultáneamente. Este trastorno engloba muchos síntomas, de modo que un entorno pequeño y especializado será probablemente el que logre los mejores resultados. A menudo es necesaria la psicoterapia por los problemas emocionales y de conducta. Se debe prestar atención a las habilidades sociales y autoestima del niño. Atención psicológica a la familia. 2.4. La tartamudez En la clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10), la tartamudez no se encuentra dentro del apartado de «Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje». Se encuentra incluido dentro del apartado F.98 «Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo en la infancia y adolescencia», donde se incluye la tartamudez en la categoría F.98.5. Al ser un trastorno frecuente dentro de la psiquiatría infantil nos parece acertado incluirlo en este capítulo. La tartamudez es un trastorno del habla caracterizado por la frecuente repetición o prolongación de sonido, sílabas o palabras, o por frecuentes dudas o pausas que interrumpen el flujo rítmico del habla. Disritmias menores de este tipo son bastantes frecuentes transitoriamente en la primera infancia o como un rasgo menor pero persistente del habla en la infancia más tardía y en la vida adulta. Para que pueda diagnosticarse como un trastorno solamente debe hacerse cuando su gravedad afecta al lenguaje de un modo importante. En ocasiones la tartamudez se complica y puede acompañarse de tics o de movimientos del cuerpo que coinciden en el tiempo con las repetidas prolongaciones o pausas del flujo del lenguaje. Son características del cuadro alteraciones en la fluidez del habla: la repetición de toda
una frase o de parte de ella y bloqueos vocales o silenciosos antes de la emisión de una palabra o sílaba. La diferenciación de la tartamudez con respecto al farfulleo se encuentra actualmente en la CIE-10. La intensidad de la perturbación varía de una situación a otra alcanzando el grado máximo cuando existe una presión para comunicar algo. Puede haber períodos donde no aparece el tartamudeo y en casos tanto moderados como severos se puede dar la evitación de determinadas palabras o situaciones en las cuales se anticipa el tartamudeo. A veces se asocian algunas alteraciones conductuales que tanto en intensidad, frecuencia o número van directamente relacionadas con la intensidad del tartamudeo, por ejemplo, parpadeo, tics, temblor del labio, sacudidas de la cabeza. En general el tartamudeo es un proceso crónico, con períodos de remisión parciales que pueden durar semanas o meses, con exacerbaciones que se presentan frecuentemente cuando existe un presión especial a verbalizar, la mitad de los niños con este trastorno se recupera sin tratamiento, sin embargo los casos que mejoran tienden a ser los leves. 2.4.1. Epidemiología La padece alrededor del 1% de la población. Es más frecuente en niños pequeños y más común entre los miembros de las familias afectadas que en la población general. En cuanto a la incidencia, afecta con más frecuencia a niños varones, con una proporción que va de 5 a 1 a favor de los niños. Suele aparecer entre los 18 meses y los 9 años; con dos picos de debut entre los 2 y 3 años y medio y entre los 5 y 7 años. 2.4.2. Etiología Se han propuesto varias explicaciones etiológicas: • La base orgánica. Defiende el carácter innato con una predisposición para el desarrollo del tartamudeo. Estudios familiares apoyan la implicación genética en el trastorno. Han suministrado sólidas pruebas de la existencia de un factor genético en la etiología del cuadro, ya que el riesgo del tartamudeo entre familiares biológicos de primer grado es tres veces superior al riesgo observado en la población general. En el caso de varones tartamudos, alrededor del 10% de sus hijas y el 20% de sus hijos también lo serán. • Dificultades de articulación. Esta hipótesis explica que las dificultades del habla surgen por problemas en los procesos de fonación (transición temporal articulatoria de un fonema a otro, actividad laringea) que existen previamente a la conducta de tartamudeo. Este trastorno de la articulación puede deberse tanto a un trastorno muscular como a estrategias del control motor. • Enfoque psicodinámico. Desde una perspectiva psicodinámica la tartamudez se entiende como un síntoma neurótico de un trastorno psíquico más profundo.
• Teoría comportamental. Desde una perspectiva conductual el tartamudeo se considera una conducta aprendida desencadenada por la ansiedad ante el hecho de hablar. Desde este enfoque el tartamudeo es visto como un conjunto completo de respuestas afectivas, y conductual motoras, aprendidas situacionalmente por el que habla en un intento por evitar situaciones o corregir deficiencias propias percibidas. Además parece que existen actitudes distorsionadas sobre el habla y la interacción verbal en situaciones interpersonales. Estas ideas irracionales actúan como estímulos que provocan ansiedad y alteraciones en la fluidez del habla, así si aumenta el nivel de ansiedad aumentará la incidencia del tartamudeo. 2.4.3. Diagnóstico diferencial Debe hacerse con: • Disfonía espástica. Trastorno del lenguaje semejante al tartamudeo que se distingue de este último por un patrón respiratorio anormal. • Cluttering que es un trastorno de lenguaje caracterizado por patrones de habla erráticos y arrítmicos, con explosiones rápidas y atropelladas de palabras y frases. Estas personas no suelen reconocer su alteración mientras que después de la fase inicial del trastorno los tartamudos son conscientes de sus dificultades de lenguaje. 2.4.4. Curso y pronóstico Se han descrito cuatro fases de evolución gradual del tartamudeo: — Fase I. Ocurre durante el período preescolar, suelen ser dificultades episódicas que aparecen durante semanas o meses, entre largos intervalos de habla normal, estos episodios de tartamudeo tienen un alto porcentaje de recuperación. Durante esta fase el niño tartamudea más cuando está excitado o enfadado, o cuando tiene que decir algo importante, siempre en actitud de presión. — Fase II. Suele producirse durante los cursos de educación primaria. El trastorno es crónico, con pocos o ningún episodio de habla normal, los niños afectados son conscientes de su problema y se consideran tartamudos. — Fase III. Suele aparecer desde los ocho años de edad hasta la vida adulta, es más frecuente en los últimos años de la infancia y los primeros de la adolescencia. El tartamudeo aparece y desaparece como respuesta de situaciones específicas. Ciertas palabras y sonidos plantean más dificultad que otras. — Fase IV. Aparece generalmente en la fase final de la adolescencia y en la vida adulta. El tartamudo manifiesta una anticipación vivida y atemorizada del tartamudeo. Teme las palabras, los sonidos y las situaciones. Realiza sustituciones de palabras y
circunloquios. Evita las situaciones que requieren hablar y manifiesta otras señales de temor y azoramiento. 2.4.5. Tratamiento Hasta finales del siglo XIX los tratamientos más frecuentes del tartamudeo eran la distracción, la sugestión y la relajación. Los enfoques recientes del uso de la distracción incluyen enseñar a los tartamudos a hablar acompañándose de movimientos rítmicos del brazo, la mano, o los dedos. Aprenden también a hablar despacio, con tono musical o monótono. Estos enfoques sólo eliminan el tartamudeo temporalmente, igual que las técnicas de sugestión como la hipnosis. Las técnicas de relajación se usan actualmente bastante menos que en épocas anteriores. Otro método conductual utilizado ha sido la modificación del ritmo de la voz, mediante la adaptación del habla del tartamudo al ritmo del metrónomo, disminuyendo gradualmente el uso del metrónomo cuando hayamos conseguido disminuir la velocidad del habla. Este método incluiría suministrar retroalimentación por la actuación verbal y reforzar las respuestas adecuadas. Algunas modalidades psicoterapéuticas son útiles en casos en los que el paciente asocia otros problemas como una baja autoestima, presentar un nivel de ansiedad alto o un síndrome depresivo asociado o algún otro trastorno emocional. En estos casos la psicoterapia individual está indicada. También se debe considerar la terapia familiar si hay alteraciones en el funcionamiento familiar o porque la familia contribuya a los síntomas del tartamudeo. La mayoría de los tratamientos modernos del tartamudeo se basan en la consideración de que es una forma de conducta fundamentalmente aprendida que no va necesariamente asociada a retraso mental básico ni a anormalidades neurológicas. El enfoque se centra directamente en el trabajo sobre la dificultad de lenguaje concreto, para minimizar los elementos que mantienen y fortalecen el tartamudeo, así como modificar o reducir la gravedad de éste mediante la eliminación de los síntomas secundarios, depresivos, ansiosos y animar al tartamudo a hablar incluso con tartamudeo de un modo relativamente fácil y sin esfuerzo, evitando así los temores y bloqueos. En este modelo se basa la autoterapia, que considera el tartamudeo no un síntoma sino una conducta que se puede modificar. Los tartamudos aprenden que pueden llegar a controlar sus dificultades, en parte modificando sus actitudes y sentimientos hacia su problema, así como modificar todas las alteraciones conductuales que están asociadas a los bloqueos. Este enfoque cognitivocomportamental incluye la desensibilización, reduciendo la reacción emocional y el temor que provoca el tartamudeo y la acción positiva sustitutoria para controlar el momento del tartamudeo. Otras terapias se centran en la reestructuración de la fluencia, se vuelve a modelar el patrón completo del habla, limitando la velocidad, facilitando el hablar sin esfuerzo y
realizando transiciones suaves entre sonidos, sílabas y palabras. En los adultos este enfoque permite obtener un patrón de lenguaje que se percibe como fluido. Sin embargo es difícil mantener esta fluidez a largo plazo ya que aparecen recaídas.
3. DIAGNÓSTICO GENERAL DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE Para una adecuada valoración y diagnóstico de los trastornos del lenguaje se debe realizar lo siguiente: 3.1. Entrevista con los padres Es importante obtener información sobre el lenguaje, a lo que debe unirse una valoración global del desarrollo en otras áreas (motor fino, adaptativo, personal/social, etc.), así como el grado de desarrollo del lenguaje gestual. No debemos olvidar informarnos sobre el papel de la ansiedad familiar y la actitud hacia el niño. Debemos valorar cuidadosamente el nivel del desarrollo del niño desde su nacimiento hasta la actualidad, comprobando si ha existido una regresión en el lenguaje o una detención del desarrollo del habla que hasta entonces había sido normal. A veces estas alteraciones se asocian a otras anomalías lingüísticas como errores en la articulación, o se presentan aisladamente. Igualmente se debe de valorar si estas alteraciones se asocian a otros trastornos comportamentales. Preguntaremos también por la presencia de trastornos iguales o parecidos en algunos miembros de la familia ante la posibilidad de que los factores genéticos puedan influir en el problema. 3.2. Examen físico Es muy importante recordar que el niño tiene que oír para aprender a hablar, por lo tanto es necesaria una audiometría para descartar una deficiencia auditiva, aunque sea ligera, antes de diagnosticar un retraso en el lenguaje del niño. Igualmente es importante una exploración completa de los órganos de la fonación, valorando su integridad anatómica o funcional. Así como una exploración neurológica que no descarte un trastorno central o periférico que pueda influir tanto en la comprensión como en la realización del lenguaje, es por tanto a nivel del córtex cerebral donde una exploración funcional (EEG), anatómica (RMN) así como una anamnesis pre, peri y postnatal sobre posibles lesiones. 3.3. Exploración psicológica El desarrollo de otros sectores de otras funciones psíquicas del niño es importante puesto
que el desarrollo intelectual y afectivo del niño están íntimamente relacionados con el desarrollo del lenguaje. En casos en los que se sospecha alguna alteración sería conveniente la realización de pruebas de inteligencia no verbales así como valoración psicológica a través de observación de conductas de juego para valorar otros posibles trastornos del comportamiento en el niño. CUADRO 8.1 Diagnóstico diferencial según la comprensión y la recepción del lenguaje Tipo de problema
Sordera
Pérdida de altas frec.
Deficiencia mental
Lenguaje interno
x
x
Limitado
Audición
-
Bajas frecuencias
x
Atención a sonidos
-
x
Más-menos
Mira a la cara
x
x
x
Comprensión de lenguaje hablado
-
Limitados
Limitado
Comprensión de gestos
x
x
Más-Menos
CUADRO 8.2 Diagnóstico diferencial según la comprensión y recepción del lenguaje Uso de gestos
Conversación social
Ecolalia
xxx
xx
-
Más o menos defectuosa
Retraso mental
x
x
xx
Pobre
Autismo
---
---
xxx
Variable
Trastorno desa- rrollo del lenguaje
xx
xx
Más o menos
Variable Pobre
Mutismo efectivo
---
Depende situación
---
Normal
Tipo de problema
Sordera
Producción de sonidos
CUADRO 8.3 Diagnóstico diferencial según la comprensión y recepción del lenguaje Autismo
Mutismo
Retraso
Retraso
Sordera
Pérdida de altas
mental
psicosocial
frecuencias
---
+
Limitado
Retraso psicosocial
Sordera
Pérdida de altas frecuencias
Audición
+
+
+
+
---
Bajas
Atención a sonidos
---
_
±
+
---
+
Mira a la cara
--
+
+
+
+
+
Comprensión gestual
±
+
±
+
+
--
Comprensión de lenguaje verbal
±
+
Limitado
+
--
Limitado
Lenguaje interno
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Existen muchos cuadros clínicos en psiquiatría infantil (autismo, mutismo, retraso mental, etc.) que presentan distintas alteraciones cualitativas y cuantitativas de lenguaje. Estas alteraciones y sus diferencias entre los distintos trastornos clínicos las señalamos en los cuadros siguientes: En el cuadro 8.1 se realiza el diagnóstico diferencial entre distintas entidades como sordera, pérdida de altas frecuencias y deficiencia mental respecto a la audición, lenguaje interno, atención a sonidos y mirada. En el cuadro 8.2 se analiza el uso de gestos, ecolalia social y producción de sonidos en distintos trastornos como autismo, mutismo, etc. En el cuadro 8.3 se realiza el diagnóstico diferencial entre distintos trastornos como autismo, mutismo, retraso mental, etc., según la comprensión gestual, verbal, lenguaje interno, etc.
BIBLIOGRAFÍA Debray-Ritzen, P., Messerchiutt, P. y Colse, B. (1981): Neuro-Psychiatrie infantile. París: Masson. Kaplan, H. I. y Sadock, B. J. (1996): Trastornos de la comunicación. En Sinopsis de psiquiatría, 8.a edición. Ed. Panamericana. Narbona, J. y Cheurie-Muller, C. (1997): El lenguaje del niño. Desarrollo normal, evaluación y trastornos. Barcelona: Masson. Narbona, J. (1998): Los trastornos del lenguaje. En J. Rodríguez-Sacristán (dir.), Psicopatología del niño y del adolescente, 2.a edición. Publicaciones de la Universidad
de Sevilla.
9 Trastornos de la sexualidad. La experiencia sexual infantil. Aspectos psicopatológicos PEDRO J. MESA CID JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN
1. ASPECTOS EVOLUTIVOS 1.1. Características y dimensiones de la experiencia sexual infantil La experiencia sexual infantil posee unas características propias que son las siguientes: • La vivencia, de una manera difusa y con notoria confusión, del «deseo» o «impulso» sexual. • La consciencia cognitiva precoz de pertenencia a un grupo y una identidad, al sexo masculino o al femenino. • Una extraordinaria vulnerabilidad y plasticidad de sus contenidos y organizaciones. • La advertencia de que todo lo que dice, siente o actúa en relación con el sexo, ronda lo prohibido, el ámbito de la ética, la culpa y el castigo, aunque no tenga claro ninguno de estos conceptos, que forman parte del ámbito del desarrollo del juicio moral en la infancia. • Ser una estructura cambiante y en desarrollo evolutivo permanente. El niño empieza a ser consciente del fuerte valor del contexto en la sexualidad, del valor de la sanción social sobre cualquier cosa que se refiera a las conductas sexuales. En el cuadro 9.1 resumimos cuáles son las características generales más importantes de la experiencia sexual. La experiencia sexual infantil es el producto de la integración de tres clases de factores o elementos que la constituyen y que son, como señalamos en el cuadro 9.1, los factores biológicos, psicológicos y sociales. Los tres son equiparables en importancia, aunque a nosotros nos interesan más, en este texto, los aspectos psicológicos y psicopatológicos. Pero tendremos que ser conscientes, siempre, de que la experiencia sexual infantil es un equilibrio funcional que se establece tras un desarrollo integrativo y diferenciador entre los tres grandes factores.
CUADRO 9.1 Caracteres generales de la experiencia sexual infantil — El desarrollo de la sexualidad infantil es paralelo al de la afectividad con la que interactúa de manera permanente. — El desarrollo maduro de la personalidad del niño lleva implícito el desarrollo de una sexualidad equilibrada y sana. — La educación de los padres y la influencia del contexto son factores decisivos en la trayectoria, la orientación y las vicisitudes de la sexualidad infantil. — La experiencia psicosexual infantil es fácilmente moldeable y modificable. — Los factores o elementos que intervienen en su constitución son de tres tipos: biológicos, psicológicos y sociales.
La dimensión psicológica de la sexualidad tiene su centro y núcleo de interés en la vivencia sexual, en el valor que tiene en el conjunto del desarrollo psicológico, en su perspectiva energética, dinámica y motivacional y en el «cómo» de esta vivencia, es decir en la manera en que el niño la siente y la conoce. La descripción del «cómo es» la sexualidad es una labor muy difícil por las dificultades verbales obvias que el niño tiene y por la sanción social que imprime el sello de lo vergonzante a estas vivencias y comportamientos. A su vez, la experiencia sexual infantil posee un fuerte carácter evolutivo y cambiante. Con frecuencia tenemos que inferirla y estudiarla a través de simbolismos, de categorizaciones, de participaciones en otras estructuras psicológicas o en sus alteraciones y en consecuencias psicopatológicas. Tampoco nos aportan datos suficientes los estudios y análisis sobre la sexualidad en edades posteriores a las infantiles porque en el adulto caracteriza la vivencia por su carácter comunicativo y el hecho de vivirlo como experiencia voluptuosa, de la que el niño carece. Se ha dicho que la sexualidad es la forma más completa de comunicación y más bella entre dos seres humanos. El hecho de ser «el viento que impulsa las velas del amor» también falta en el niño, al igual que tampoco ocurre hasta la adolescencia la experiencia orgásmica. Al niño le queda la peor parte, la normativa, la social, la ética y la obligación de tener que encontrar una identidad sexual cuanto antes porque la sociedad así lo demanda, con el inconveniente de que la sexualidad infantil es insegura, tanteadora, maleable y vulnerable. La vivencia sexual infantil tiene mucho de motivación, de activación, de impulso, de direccionalidad de energía que debe ser canalizada y orientada hacia un objeto, comenzando por un «deseo innato» que se pone en marcha de acuerdo a unas «activaciones» que dependen de los estímulos y actitudes contextuales y educativas y de las experiencias que haya tenido anteriormente en una dinámica interactiva permanente, con la dotación biológica que va a matizar y a configurar un estilo sexual cognitivo, afectivo y comportamental. La dimensión biológica de la sexualidad es la dotación básica, el terreno sobre el que se construye la sexualidad infantil. Y ello lo realiza a través de diversos caminos: genéticos, hormonales y neurofisiológicos, como resumimos en el cuadro 9.2. La vía genética es bien conocida y a través de ella podemos identificar lo que se llama el sexo genético con arreglo al tipo de cromosomas sexuales que posee, que es XX en la niña y XY en el niño.
CUADRO 9.2 Los factores que constituyen la experiencia sexual infantil 1. LOS FACTORES BIOLÓGICOS. Dotación básica interactiva e inicialmente orientadora. Realizada a través de vías genéticas, hormonales y neurofisiológicas. a) Los cromosomas. El sexo cromosómico queda establecido en el momento de la concepción del ser y depende del gameto paterno. Cuando son los cromosomas X e Y es masculino. Cuando son los dos XX es femenino. b) La cromatina de Barr. Diferencia lo masculino de lo femenino (cromatín positivo). c) La constitución hormonal. Existen hormonas masculinas y femeninas segregadas directamente de los testículos y ovarios. El eje hipotálamo-hipófiso-gonadal tiene una función morfogenética, reforzando modelos de conducta sexual aunque no la promuevan, ya que es inespecífico conductualmente hablando. d) Los caracteres sexuales secundarios. Depende su organización de la morfogénesis hormonal diferenciadora. e) La regulación neurofisiológica. Centro eyaculador lumbosacro y estructuras hopotalámicas anteriores y rinencéfalo. El neocórtex ejerce una función integradora. 2. LOS FACTORES PSICOLÓGICOS. Esenciales para la caracterización de la sexualidad infantil. Los rasgos psicológicos más importantes de la experiencia sexual son: la existencia de una vivencia propia del deseo innato sexual que está constituida de impulso, activación, energía psíquica, experiencia continuada, consciencia de pertenencia a un sexo, actitudes que se van desarrollando por influencias internas y externas que crean una direccionalidad genética y una identidad sexual propias. 3. LOS FACTORES SOCIALES. La educación y las experiencias en el contexto y la índole de la cultura en que se desarrolla son factores determinantes en el futuro de la sexualidad infantil y en el desarrollo de sus trastornos.
En estudios cromosómicos recientes se ha podido comprobar que la porción distal del brazo corto del cromosoma Y contiene las claves de la diferenciación testicular. Parece claro que cuando hay ausencia del brazo corto del cromosoma Y se organiza un fenotipo de hembra. También en el cromosoma X existe un gen que es responsable de la masculinización de los genitales externos y de sus correspondientes conductos internos. El «sexo gonadal» dependerá de que existan testículos u ovarios con su correspondiente descarga hormonal. La testosterona segregada por el testículo dirigido a su vez por la hormona gonadotropa placentaria, hecho que ocurre en el feto en el primer trimestre de gestación, actúa de manera determinante, dando una configuración masculina. Si no está presente la gónada masculina o está presente el ovario, la organización diferenciadora será de configuración femenina. Y todo ello tendrá repercusiones en el futuro, no sólo en la organización morfofuncional fisiológica, sino también al propiciar influencias conductuales en la agresividad, el tipo de juegos o las conductas maternales de la niña. La diferenciación gonadal, por tanto, va a tener un valor extraordinario en la configuración del llamado sexo fenotípico con arreglo a cómo sean los caracteres sexuales externos, que no siempre coinciden con los órganos genitales internos, lo que complica enormemente las posibilidades de error en el desarrollo de la sexualidad infantil. Por último, la importancia del factor neurofisiológico es innegable, ya que regula e integra lo hormonal mediante la activación de la consciencia y la memoria de las experiencias con una
función superior integradora. La dimensión social de la sexualidad es determinante para la direccionalidad futura a través de la educación y la índole cultural en que el niño se desenvuelva. Sobre ello existe un acuerdo unánime. El terreno psicobiológico sobre el que actúa el contexto es maleable y modificable, siendo incuestionable la influencia externa. Existe un «sexo social» que es el tipo de asignación que el medio cultural impone con arreglo a lo que se espera del niño, a las respuestas y a la dirección que se le supone y que tiene que ver con los patrones de respuesta que se observan a lo largo de su desarrollo y también con arreglo a sus caracteres genitales externos y al fenotipo de su cuerpo. De este fenotipo se deduce también el «sexo legal», que no siempre coincide con el social, ni con el psicológico ni con el biológico. La difícil integración de tantas funciones psico-bio-sociales en una conducta final explica la plasticidad de las conductas sexuales y su vulnerabilidad. Así podemos entender la diversidad de los llamados «estados intersexuales», o la complejidad psicopatológica de algunos síndromes genéticos, como el de Turner o el de Klinefelter, o las situaciones de inadaptación social que originan los problemas de identidad sexual, o los intentos de suicidio provocados por la vivencia de transexualidad, o los componentes sexuales que participan en la anorexia nerviosa, etc. Problemas de muy diversa índole que van a poner en relación el ámbito de la sexualidad con todas las áreas psicopatológicas del niño y del adolescente. En la difícil integración de tantos planos, es imposible resaltar una sola dimensión y cualquier referencia en uno u otro sentido hará que nuestro acercamiento sea parcial, por lo que volvemos a insistir otra vez más en que todo acercamiento debe ser integrador. Dichos acercamientos epistemológicos para la comprensión de la sexualidad y de sus trastornos provienen, tradicionalmente, de tres distintas fuentes: el psicoanálisis, las teorías cognitivas y las teorías del aprendizaje social. Los límites de este texto no permiten la exposición in extenso de la teoría de la libido de Sigmund Freud, pero baste recordar que, desde su difusión académica y su divulgación social, la sexualidad infantil fue objeto de interés y en general se tomó consciencia de las repercusiones que podía tener en el conjunto de la personalidad el niño, en el futuro del desarrollo personal del individuo y en la patología psíquica. El hecho de que las ideas y conceptos sobre el desarrollo de la sexualidad infantil y sus consecuencias hayan sido limitados y, en parte, recortados, no resta validez universal al enriquecimiento que ha supuesto en el conocimiento del desarrollo psíquico del niño. Para Freud, la característica de la vida sexual infantil es su esencia autoerótica, lo que permite al niño encontrar «su objeto» en el propio cuerpo, y el hecho de permanecer aislados y sin conexión sus instintos parciales, tendiendo independientemente cada uno hacia la obtención del placer. Esta es la etapa pregenital, organizada en función de las zonas erógenas y en la que la actividad sexual no está separada de la absorción de alimentos, consistiendo el fin sexual en la asimilación del objeto. La antítesis que se extiende posteriormente a través de toda zona erógena constituye el final de la etapa pregenital y da paso, junto con la resolución del complejo de Edipo, al período de
latencia. El complejo de Edipo, esencial en la teoría freudiana, se concibe como un fenómeno universal y fundamental para la evolución de la libido. Dicho complejo permite al niño adquirir un interés sexual por el padre del sexo contrario, desarrollando un sentimiento de rivalidad y deseo de desplazar al padre del mismo sexo. Se presenta entre los 3 y 5-6 años, debiendo estar superado hacia los 6 años, produciéndose entonces la identificación con el progenitor del mismo sexo y dando paso al período de latencia, durante el cual se mantienen «dormidos» los intereses sexuales, o por lo menos muy reducidos. Esta etapa se extiende desde los 6 años hasta la prepubertad. Por último, la etapa genital abarca la prepubertad y la adolescencia, dos etapas con una fuerte carga biológica ya que su aparición está determinada por el desarrollo orgánico. También es orgánica la necesidad poderosa por obtener satisfacción erótica, centrándose esta satisfacción ya en estos años en las zonas propiamente genitales tanto del muchacho como de la muchacha. Es pues la aparición de la «sexualidad adulta» al menos en el sentido biológico de la expresión, y que debe de ir acompañada de todo el valor comunicativo y afectivo que se supone a la experiencia sexual adulta y madura. La visión de Jean Piaget de la sexualidad es otra vía metodológica que se ha empleado tradicionalmente para intentar explicar la naturaleza de la experiencia sexual infantil. Según este autor, lo cognitivo ocupa un lugar preeminente en el conjunto del fenómeno sexual infantil, a través de los mecanismos de la inteligencia y el pensamiento: percepción, autorregulación perceptiva, intuición, representación, abstracción, etc. De esa manera el niño completa y realiza cogniciones complejas como las que conducen a la consciencia de pertenecer a un sexo. Los trabajos de Jean Piaget y seguidores han sido muy útiles para enjuiciar mejor todo el proceso evolutivo de la sexualidad infantil desde la perspectiva psicológica de la adaptación, la autorregulación, los cambios estructurales, el sentido de totalidad, etc. Por último otro acercamiento que también ha aportado ideas interesantes es la teoría del aprendizaje social de Bandura y Sears. Esta visión ha primado la dimensión social del proceso evolutivo sexual infantil, desde una dimensión interactiva y contextual, realzando el valor de los roles estereotipados que determinan el futuro de la sexualidad infantil.
2. LA EVOLUCIÓN DE LOS INTERESES SEXUALES EN LA INFANCIA La evolución de la sexualidad infantil (véase cuadro 9.3), constituye una parte especialmente transcendente en el desarrollo de la personalidad infantil. Las observaciones de Sigmund Freud señalaron la existencia de un paralelismo interactivo permanente entre la evolución de la sexualidad, la evolución de la afectividad y el desarrollo madurativo y armónico de la personalidad y como consecuencia de ello el carácter de la persona y su estilo de enfermar.
CUADRO 9.3 Evolución de los intereses sexuales a lo largo de la infancia PRIMER AÑO DE VIDA Algunas formas de onanismo reflejo, chupeteos, toqueteos, juegos con la madre, no claramente eróticos. SEGUNDO AÑO DE VIDA Diferenciación del sexo por la forma de vestir. Masturbación, autoactivación. Reconocimiento del propio sexo a partir de 2 años y medio. Exhibicionismo. DE 3 A 6 AÑOS Verbalizaciones sobre la diferenciación de los sexos, curiosidad, preguntas, investigaciones sobre temas sexuales, acentuación de la feminidad en las niñas. Bajada del exhibicionismo corporal con aumento de las cuestiones verbales. DE 6 AÑOS EN ADELANTE Período de latencia, donde los intereses sexuales están dormidos. Aparecen los «romances» o «historias de amor», no existe la polarización hacia el sexo de años anteriores. Período muy sujeto a influencias culturales, religiosas y familiares. Aparecen las grandes admiraciones hacia figuras educativas o de autoridad, la cultura adquiere un peso importante para conductas sexuales futuras. ADOLESCENCIA Grandes cambios fisiológicos, anatómicos y psicológicos como consecuencia del cambio hormonal. Aumento del deseo sexual. Actividad genital. Enamoramientos.
La experiencia sexual infantil está presente en el hombre desde el primer año de vida aunque de una manera más evidente se puede identificar a partir del segundo. En los primeros doce meses se observan algunas formas de onanismo reflejo y la petiomanía o tendencia al toqueteo. En el primer año también pueden observarse ciertas conductas de juego con la madre que podrían ser consideradas como eróticas, de una manera discutible y lo mismo ocurre con los comportamientos de chupeteo. Durante este período podemos considerar ciertas conductas como parte del desarrollo psicosexual infantil si le otorgamos un valor simbólico, como ocurre con la relación del niño con su madre. En el segundo año de vida es mucho más fácil identificar intereses y conductas sexuales. Así nos encontramos que a los 18 meses es frecuente que el niño diferencie entre el «nene» y la «nena» y que a los 24 meses los diferencie por la manera de vestir. En ese segundo año se presenta una fase de exhibicionismo, unas formas de autoactivación y de masturbación más llamativas en las niñas, con formas variadas de estimulación, al tiempo que, en esa misma época, empieza a recibir normas para el ocultamiento de sus genitales con la ropa. A los dos años y medio un niño sabe que es hombre como su padre y la niña que es mujer como su madre. A partir de los 3 años expresa de una manera verbal su interés por la diferente psicología de los sexos y las diferentes posturas para orinar. Los juegos que tienen relación con lo sexual
empiezan a aumentar entre compañeros o con la niña con el padre y las referencias verbales al otro sexo y las niñas empiezan a mostrarse como femeninas y con aspecto atractivo, pero no existe una direccionalidad genital. En torno a los 5 años disminuye el exhibicionismo y aumentan las mutuas investigaciones y el número de preguntas sobre el sexo. A partir de los 6 años comienza un período en el que parecen disminuir los intereses sexuales que dura hasta los 9-10 años y que el psicoanálisis ha denominado fase de «latencia». En esos años comienzan a estar presentes los sentimientos de culpa. Ven algunos medios culturales en los que existe una mayor permisividad sexual, se desarrolla una más clara genitalización del sexo. En otros medios culturales más restrictivos ocurren situaciones en las que intervienen los mecanismos psicológicos de represión en relación con los padres, por ejemplo en el baño con sus progenitores. En torno a los 7 años se dan las primeras «historias de amor» entre niños y niñas y a los 9 años comienzan a hablar de «problemas sexuales». En estos años escolares se establecen unas relaciones de admiración con personas mayores, con quienes tratan de identificarse. En todos esos años lo cultural juega un papel importante en la configuración de la identidad y las conductas sexuales futuras. También puede afirmarse que la tranquilidad sexual es más aparente que real, aunque si lo comparamos con la erupción sexual en la adolescencia es, sin duda, mucho menos productiva, llamativa y problemática. En la adolescencia, con el crecimiento de la hormona gonadal, estimulada por la gonadotropina procedente de la hipófisis anterior, suceden unos cambios fisiológicos, anatómicos y psicológicos evidentes. El aumento de la erotización y del deseo sexual son unos de los primeros resultados, con el aumento de la actividad genital y los enamoramientos, así como los titubeos e inseguridades en la identidad y la dirección sexual. Los enamoramientos pueden ser con personas mayores, profesor, profesora. Al principio es frecuente con personas del mismo sexo y luego con personas del otro sexo. Para poder comprender mejor el porqué de la diversidad de intereses sexuales del niño y la influencia sobre ellos de los factores culturales, es aconsejable repasar brevemente cuáles han sido las actitudes de la sociedad en torno a la sexualidad infantil. Antes del siglo XX el niño era considerado como un ser asexuado, sin consideración como sujeto de interés sexual hasta la adolescencia. En la cultura occidental la moral y las ideas religiosas preponderantes excluían el interés por esta área. Desde principios de siglo, con la divulgación en los medios científicos y culturales de las ideas de Sigmund Freud cambió la actitud de la sociedad que empezó a comprender la complejidad de la sexualidad infantil. Más tarde, a partir de los años sesenta, la sexualidad ha estado sometida a la dinámica de los movimientos contraculturales juveniles que han considerado al sexo en la adolescencia como una de las reivindicaciones más defendidas y la desinhibición y la educación sexual como exigencia. Los conflictos que ello ha originado en la dinámica social han revolucionado las actitudes
y los comportamientos sexuales, como el adelanto en la edad de relaciones heterosexuales completas y el aumento del número de embarazos en adolescentes. En nuestra actual sociedad occidental se ha establecido, en gran parte de la niñez y la adolescencia, una tendencia a la desinhibición sexual que es esencialmente diferente de los comportamientos e intereses de hace 30 años. En general puede afirmarse que no existe ninguna cultura que sea totalmente permisiva en cuanto a la sexualidad infantil. Dentro de esa primera afirmación recordemos que se han dividido las culturas según su actitud en «restrictivas» o «represivas» de la sexualidad del niño. En los países donde las ideas religiosas tienen primacía, la tendencia es a la represión y a un control de la sexualidad infanto-juvenil, como ocurre en los países islámicos. En ciertos medios culturales occidentales existe disparidad entre la represión verbal y la efectiva. Otro fenómeno que también ha influido en la actualidad es el miedo a algunas enfermedades que se trasmiten por vía sexual, como el sida, que ha cambiado algo los hábitos sexuales de los adolescentes, aunque de manera muy lenta.
3. ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS En ocasiones, los trastornos de la sexualidad en la infancia y la adolescencia hacen referencia a una simple exacerbación de conductas propias de la etapa del desarrollo, en otras ocasiones son solamente un síntoma más en el seno de una o varias organizaciones psicopatológicas. Así, la masturbación puede ser solamente la expresión de una fase evolutiva de la sexualidad cuando aparece en la preadolescencia; o puede presentarse el onanismo como un síntoma compulsivo en el seno de un trastorno de ansiedad o en una organización neurótica de la personalidad. Pero también puede ser un onanismo claramente patológico en caso de determinadas psicosis infantiles o en algunas deficiencias mentales. Ciertamente, podemos considerar ciertas conductas como propias del desarrollo del interés por la sexualidad a lo largo de la infancia y la adolescencia y, por ello, normales, como el rocking o balanceo (que para muchos expertos representa una forma de autoerotismo de especial significación, que consiste en un balanceo del cuerpo más o menos rítmico, con una dirección de adelante hacia atrás, constante y persistente que aparece en determinadas situaciones de especial significación, como la sensación de soledad, requerimiento de un tipo de contacto, replegamiento, ensimismamiento, etc. y que ha representado un síntoma cuya presencia ha sido muy descrita en la institucionalización infantil), las actividades intersexuales con fuerte contenido erótico, como el juego de «los médicos», o incluso ciertas conductas fetichistas, tales como coger ropa interior de la madre, hermanas u otras mujeres para manipularla y/o esconderla, u objetos determinados que se invisten de un especial valor y que se ocultan con especial interés. A priori, estas conductas no tienen una significación patológica, sino solamente disfuncional por la interpretación, más o menos exagerada, que de ellas da el medio ambiente
que rodea al niño. En la mayoría de los niños, dichas conductas son transitorias y van desapareciendo a medida que se superan las distintas etapas evolutivas. Pero en determinadas ocasiones y bajo ciertas circunstancias, estas prácticas se constituyen como fuertes hábitos que pueden llegar a ser casi el único juego o el juego preferido, la fuente de placer esencial, transformándose entonces en una fijación de la conducta para etapas posteriores del desarrollo de la infancia que llegan a implicar algún deterioro relacional. Estos trastornos deben ser considerados como un factor de posible riesgo evolutivo. Son síntomas que aparecen en el seno de otras organizaciones, que son las que debemos vigilar. Así, tras ellos solemos encontrar situaciones de institucionalización y abandono, niños que pasan mucho tiempo solos o viendo la televisión sin un adulto que regule los contenidos que ven y el tiempo de permanencia frente a la pequeña pantalla, trastornos relacionales o educativos (por ejemplo, educaciones rígidas o demasiado permisivas), e incluso estructuras psicopatológicas de las que forma parte el síntoma sexual, como sucede con muchos chicos deficientes o psicóticos, o con ciertas personalidades con rasgos psicopáticos precoces. Precisamente son estos últimos casos los que requieren nuestra atención, por lo que describiremos en las páginas que siguen las principales conductas sexuales francamente desviadas durante estas etapas evolutivas, dedicando una especial atención, por su vinculación con otras alteraciones del desarrollo de la sexualidad, al trastorno de la identidad sexual. 3.1. La actividad autoerótica La llamada actividad autoerótica tiene un carácter común durante toda la infancia, es decir, que las conductas autoeróticas nunca desaparecen por completo y su reaparición puede estar marcada por la regresión hacia etapas precedentes de la sexualidad, pudiendo ocurrir cuando hay una disminución consciente de la atención o ante una situación de ansiedad. El onanismo del recién nacido, estudiado por Freud, prepara la primacía futura de la zona erógena genital. Las investigaciones de Spitz y de Wolf nos permiten situar la fecha del inicio de la masturbación sobre el octavo mes de vida, coincidiendo con la aparición de la angustia de separación y ansiedad al extraño, como núcleo del segundo organizador del yo infantil, quizá como expresión de una pulsión que busca el placer ante la pérdida/abandono por parte de la figura materna. El porcentaje de niños/as a los que complace el juego genital durante el primer año de vida es muy variable, pero no está sujeto en exclusiva al medio socioeconómico, sino que viene marcado por la relación que se establece entre el niño/a y la figura materna. Mientras que en estas primeras fases representa un cierto equilibrio satisfactorio de las pulsiones, la reaparición de las conductas masturbatorias a partir de los tres o cuatro años suele estar acompañada de otras alteraciones psíquicas. El aumento excesivo de la frecuencia o de la intensidad de la conducta masturbatoria debe ser considerada como expresión de un trastorno psicológico. El diagnóstico de onanismo
compulsivo en la infancia precisa un diagnóstico de la organización de la personalidad en el niño. Lo que comporta: la fase del desarrollo cognitivo y libidinal del niño; las relaciones afectivas entre el niño/a y las figuras parentales. De hecho la masturbación compulsiva es encontrada, con frecuencia, en los síndromes de abandono, en los de carencia afectiva y en los trastornos precoces de la vinculación. 3.2. El onanismo compulsivo El onanismo compulsivo supone un grado tanto cuantitativo como cualitativamente mayor respecto a lo ya expresado con anterioridad en el apartado de la masturbación como conducta exacerbada. Ciertamente, existen casos muy complejos de masturbación patológica como expresión de psicosis infantiles, deficiencia mental o de origen orgánico (lesiones del lóbulo temporal, formaciones rinencefálicas, del hipocampo), pero aquí destacamos el deterioro de los mecanismos de relación madre-hijo/a, con lo que el niño/a no se siente lo suficientemente querido ni aceptado, con lo que se vivencia en soledad. Es decir nos referimos al onanismo compulsivo como búsqueda de una compensación afectiva, en concreto: como una forma de expresión de los trastornos precoces de la vinculación en la infancia. En estos casos la inducción familiar puede ser por unos abusos sexuales, sean activos o bien por inducción, por ejemplo enseñar pornografía a los niños varones. Se constata la presencia de celos hacia los hermanos. No es extraño que la conducta represiva se vea reforzada por la actitud del sistema médico, prescribiendo un ansiolítico de entrada, estimulando a que «la corte» o a una bofetada directamente. En estas edades los niños/as cuentan algunas cosas más: «Me entran unas hormiguillas y no me puedo aguantar», «cuando no me gusta lo que me mandan digo a mamá: empiezo con el meneíllo», «es que me pica la ratita», «hago la gimnasia del caballito». En estas expresiones se constata parte de las actitudes y juegos familiares que se abordarán en las consultas. 3.3. El trastorno de la identidad sexual Consiste en un tipo de alteración del desarrollo psicosexual que suele manifestarse por primera vez desde la primera infancia y se caracteriza por un malestar intenso y persistente acerca del sexo propio, junto al deseo por pertenecer al sexo opuesto, todo lo cual se expresa a través de juegos y de una conducta psicomotriz congruentes con el sentimiento personal, y es difícilmente modificable por el ambiente. En raras ocasiones se acompaña de rechazo de las estructuras anatómicas de su propio sexo, pero ya en la pubertad aparecen reacciones de ansiedad ante la posibilidad de poder ser del otro sexo o de ser homosexual. Este tipo de trastorno exige para su diagnóstico una profunda alteración en el sentimiento normal de masculinidad o feminidad, no es suficiente la simple masculinización de la chica o feminización del chico.
El problema aparece cuando el sentimiento de identidad sexual del niño y su conducta no son congruentes con su propio género ni con las expectativas de los adultos. Entonces, para muchos padres, surge la peor de sus pesadillas, entre las que destaca, a qué dudarlo, la cuestión de la homosexualidad, dado que, como más adelante veremos, a una edad más avanzada aproximadamente tres cuartas partes de estos niños afirman tener una orientación homosexual o bisexual, pero sin manifestar trastorno de la identidad sexual asociado. En cualquier caso, en los niños debe anteponerse la prudencia a la hora de valorar estas cuestiones, ya que la característica plasticidad del individuo en plena evolución suele limitar el asunto a meras etapas transitorias de la maduración. Así, en el travestismo, que consiste en el deseo que en ocasiones experimentan algunos niños y niñas de vestirse con ropas de sexo opuesto, existe un precedente totalmente normal en la infancia, dado que, entre los 3 y 5 años los niños tienden a utilizar elementos femeninos e imitar su conducta, ya sea de forma abierta o subrepticia, sin que ello tenga un significado especial en el aspecto psicopatológico. Curiosamente, las niñas tienden al travestismo más frecuentemente que los niños, quizá, como opina Jiménez Díaz (1985), por la pretensión de identificarse con la figura del varón, cuyo prestigio social es mayor. Este es un rasgo habitual de la infancia, en que las diferencias de los sexos son transgredidas con cierta facilidad ya que las vestimentas elegidas son exponente tanto de un estado como de un sexo, en palabras de A. Freud. Tiene peor pronóstico en los niños que en las niñas, dado que en las niñas existe una fase normal del desarrollo en que quieren parecerse a los niños. Si el onanismo es causa de frecuente consulta al especialista en las niñas, el travestismo lo es en los niños por el grado de preocupación que ocasiona en las familias. Los niños se visten con ropas sustraídas a la madre, hermanas u otros miembros femeninos de la familia y suelen hacerlo a escondidas. Según Anna Freud este cuadro podría tener varias explicaciones: • La búsqueda del amor de la madre por una identificación a una hermana supuestamente preferida. • Negar la virilidad fálica que se piensa mal soportada por la madre (p. ej., por el deseo durante el embarazo de haber sido una niña. • Mantener un vínculo libidinal interno con un objeto de amor perdido, gracias a una identificación parcial con ese objeto. En definitiva el travestismo en la infancia es, para los teóricos del psicoanálisis, una modificación cualitativa de la economía de la libido. En general se podría decir que no debiera superar estas fases del desarrollo infantil, pero debe preocupar cuando el travestismo es una vía de descarga para la sexualidad infantil y se acompaña de signos inequívocos de excitación sexual, en este caso debe ser considerado como un signo precursor de la perversión propiamente dicha. En la génesis del trastorno de la identidad sexual también se han señalado ciertos defectos educacionales provocados por el intento de los padres que pretenden acomodar el sexo del
niño a sus propios intereses o frustraciones. Pero como lúcidamente advirtió Kanner (1966) ciertas conductas infantiles que ponen en cuestión el asunto de la identidad sexual, como los enamoramientos homosexuales, resultan inofensivos, tanto como son de transitorias las aficiones heterosexuales, siempre y cuando se encaren con calma y comprensión. El enamoramiento infantil por una persona del mismo sexo es más frecuente en las niñas, como el caso de admiración a una maestra o a una chica mayor con el mismo ardor que otras niñas poseen para admirar a un maestro o a un chico mayor, lo cual sucede especialmente a partir de los 6 años. Dichos enamoramientos, cuando no son mal usados por los adultos, se desvanecen gradualmente para dar paso a una adaptación heterosexual. Las acciones homosexuales practicadas durante los juegos sexuales experimentales entre los niños del mismo sexo, a veces estimuladas por hechos transitorios realizados con un adulto, carecen, generalmente, de importancia y duración. Por otra parte, las desviaciones del desarrollo psicosexual derivadas de las dificultades existentes en las primeras relaciones de los padres con los hijos originan tendencias homosexuales estables en la vida adulta. Las recidivas constituyen la identificación con el padre homosexual dominante, por parte de los varones, o la madre dominante homosexual, por parte de las niñas, cuando la madre o el padre, respectivamente, es inadecuado; y la identificación con el padre por parte de las niñas y con la madre por parte de los niños, cuando la madre o el padre, respectivamente, es ineficaz, le temen, o le odian, o está ausente. Pero lo que sucede cuando un niño o una niña no siente dicha pertenencia a su sexo anatómico no es ya un mero deseo de actuar «como alguien del otro sexo», manifestando ya desde los juegos aficiones «cruzadas», sino una real fractura de su identidad, desarrollándose entonces un profundo malestar que incluso conlleva, en ciertos casos, el rechazo del propio cuerpo en cuanto estructura anatómica indeseable, unido al deseo irrefrenable de ser como «ellas» (en el caso del niño), o «ellos» (en el caso de la niña). Ésta es la razón de que los niños afectados lleguen a experimentar un notable sufrimiento difícilmente comprendido por la mayoría de los adultos. Son dos los elementos básicos que deben estar presentes para efectuar un diagnóstico positivo de trastorno de la identidad sexual: 1. El individuo se identifica de un modo intenso y persistente con el otro sexo. 2. Existe malestar persistente por el sexo anatómico, o un sentido de inadecuación en el papel de su sexo (véase el cuadro 9.4 para los criterios diagnósticos CIE-10 y DSM-IV). Existe una preocupación constante con el vestido o las actividades del sexo opuesto y/o un rechazo hacia el propio sexo, lo cual no debe confundirse con la falta de conformidad con el papel sexual socialmente aceptado, que es mucho más frecuente. Se manifiesta ya desde los años preescolares por lo que para ser diagnosticado debe de haberse observado antes de la pubertad.
Es típico que los niños con este problema nieguen sentirse afectados por él, aunque sientan malestar provocado por las expectativas incumplidas de su familia y por las burlas de sus compañeros. Los chicos prefieren reunirse con mujeres y muestran una clara preferencia por vestidos y adornos femeninos (si bien este travestismo no causa, a diferencia de lo que sucede en adultos, excitación sexual), siendo las muñecas y los pasatiempos femeninos los objetos preferidos de juego. A menudo usan toallas, pañuelos para el cuello como faldas o pelucas de mujer. Les gusta jugar a ser mamá (mostrando fantasías que representan el papel de madre) dibujar princesas y ver fotos o películas de sus ídolos femeninos. Evitan los juegos violentos, los deportes rudos y muestran escaso interés por los juguetes masculinos. CUADRO 9.4 Criterios cie-10 (f.64.2) y dsm-iv (302.6) para el diagnóstico del trastorno de la identidad sexual en la infancia a) Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos: 1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es del otro sexo. 2. En los varones, preferencia por llevar o simular vestimenta femenina; en las hembras, insistencia en llevar solamente ropa masculina. 3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo. 4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo. 5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo. b) Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. En los niños, la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, aversión hacia los juegos violentos y rechazo de los juguetes, juegos y actividades propias de los niños; en las niñas, rechazo a orinar sentadas, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer tener pechos ni el período menstrual o aversión acentuada hacia la ropa femenina. c) La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual. d) La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Orinan sentados en la taza y hacen como si no tuvieran pene, escondiéndolo entre las piernas. A veces afirman que su desarrollo somático será el de una mujer, de que el pene y los testículos son repugnantes, que «algún día les desaparecerán» o que sería mejor no tener pene o testículos. El retraimiento social tiende a presentarse durante los primeros años de la escolarización y suele alcanzar su plenitud, ya como ostracismo, en la segunda infancia, con la presencia de bromas humillantes por parte de sus compañeros. El comportamiento abiertamente femenino puede disminuir durante la adolescencia temprana, pero aproximadamente entre uno y dos tercios de los chicos con un trastorno de la
identidad sexual en la infancia presentan una orientación claramente homosexual tras dicha etapa evolutiva. Sin embargo, muy pocos presentan transexualismo en la etapa adulta. Las niñas se interesan por actividades masculinas, prefiriendo a los niños como compañeros de juego. Muestran reacciones negativas intensas hacia los intentos por parte de los padres de ponerles ropa femenina, ya que prefieren la ropa de niño y el pelo corto, por lo que los desconocidos las confunden a menudo con niños, e incluso exigen que se les llame con un nombre de niño. Algunas llegan a negarse a ir a la escuela o a reuniones sociales donde sea necesario llevar ese tipo de prendas. Sus héroes son personajes masculinos que encarnan los signos de virilidad, intentan no orinar sentadas en la taza, y afirman repetidamente que «van a tener colita» o «va a crecerles un pene», o que no quieren que les crezcan los pechos o les aparezca la menstruación. A diferencia de los niños, no padecen el mismo grado de ostracismo, aunque puedan recibir burlas por parte de algunas compañeras o de los mismos chicos. Quizá influya en ello el hecho de que vayan abandonando su insistencia exagerada por actividades y atuendos masculinos a medida que se acercan a la adolescencia, aunque mantengan su identificación masculina y continúen presentando una orientación homosexual en la etapa adulta. Según la etapa evolutiva en que se encuentren, el trastorno se manifiesta de distinta manera. Así, en los niños más pequeños, por un descontento patente hacia su sexo anatómico y las actividades y símbolos externos que conlleva. En los niños mayores, por el fracaso en hacer amistades y desarrollar habilidades y conductas sociales propias de su sexo, lo cual conduce a menudo al aislamiento social ya comentado. En los adolescentes, por la preocupación por travertirse, lo cual influye negativamente a menudo en sus actividades habituales, como el rendimiento escolar. Sin embargo, el problema que se plantea en los adolescentes, desde el punto de vista clínico, es que sus características pueden parecerse tanto a las de los niños como a las de los adultos. Así que los criterios diagnósticos deberían aplicarse de acuerdo con el nivel de desarrollo alcanzado. En un adolescente joven, resulta más difícil la identificación a causa de su actitud más bien prudente, o si se encuentra indeciso en su toma de decisión, lo cual es muy frecuente, sobre todo cuando se encuentra con un rechazo frontal de su familia. En ocasiones, el adolescente es atendido en consulta porque sus padres o profesores está preocupados por su aislamiento social o por sus malas relaciones con los compañeros (a causa, precisamente, de la actitud ofensiva de éstos). De modo que podrá hacerse el diagnóstico positivo sólo en aquellos casos en que los chicos parecen identificarse abiertamente con el otro sexo por su conducta habitual y su modo de vestir, como por ejemplo depilarse las piernas o las axilas en los varones. Pero debe primar, ante todo, la prudencia, ya que el esclarecimiento de estas situaciones a dichas edades puede exigir un largo período de seguimiento. Por otra parte, los niños con este trastorno están más predispuestos a manifestar, en comorbilidad, ansiedad por separación y síntomas depresivos, y los adolescentes ideas y
actos suicidas. Estos trastornos asociados son consecuencia del ostracismo social que, a su vez, provocan baja autoestima. En muchos casos, las burlas de los compañeros, la mala relación con los padres y/o hermanos, así como el rechazo social dejan secuelas persistentes, cambiándoles la vida por completo. Una de las posibles consecuencias es ejercer la prostitución, lo que les expone fácilmente a contraer enfermedades venéreas, y otra es el consumo de drogas, un problema frecuentemente añadido al trastorno de base. 3.3.1. Epidemiología No hay estudios epidemiológicos recientes que proporcionen datos sobre la prevalencia de este trastorno. Según el grupo de trabajo del DSM-IV, los datos de los países más pequeños de Europa, con mejor y más fácil acceso estadístico a la mayoría de la población, sugieren una prevalencia para los adultos de 1 de cada 30.000 varones y 1 de cada 100.000 hembras. Respecto a los niños, cabe decir que los datos fiables brillan por su ausencia. De acuerdo con Mardomingo (1995), las cifras de prevalencia para el trastorno de la identidad sexual en los niños sufren dos sesgos básicos a causa de errores en las fuentes: la menor tolerancia social a las conductas femeninas en los niños y el menor interés por el estudio del trastorno en las niñas. Hasta ahora, se han realizado estudios sobre presencia de conductas femeninas en niños, como el ya clásico de Zuger y Taylor en 1969, concluyendo que, según la encuesta practicada a las madres, el 75% de los niños de la muestra jamás las habían manifestado; o el de Sandberg et al. en 1993 sobre conductas sexuales atípicas, en niños de 4 a 10 años de edad, en el que el 23% de los niños y el 38% de las niñas presentaban 10 o más de dichas conductas. En cualquier caso, estos y otros casos similares coinciden en un hecho importante: que estas conductas atípicas tienden a disminuir con la edad. 3.3.2. Factores etiológicos y pronósticos Respecto a los factores que intervienen en el origen del trastorno, cabe decir algo similar a lo apuntado sobre el aspecto epidemiológico: poco se sabe de momento. Ni los estudios genéticos, ni los neuroendocrinos, ni los psicosociales han podido arrojar datos concluyentes, de modo que, como en otras cuestiones de la conducta humana, podemos suponer legítimamente que tanto los factores genéticos como los hormonales intervienen en el proceso de adquisición de la identidad sexual, pero su papel concreto aún nos resulta desconocido. En cuanto al papel de los factores psicosociales, cabe decir que en todo ser humano, y en este caso en los niños, destaca la existencia de una vivencia propia del deseo innato sexual, que se constituye no sólo de impulso, sino de experiencias continuadas y de actitudes que crean una direccionalidad genética y una identidad sexual propia para cada uno; e
indisolublemente unidos están la educación y las experiencias contextuales, determinantes en el futuro del niño de su propia sexualidad y de los problemas psicológicos que puedan afectarla. El inicio del interés por el otro sexo en los niños se presenta generalmente entre los 2 y los 4 años. Algunos padres refieren que su hijo siempre ha sentido inclinaciones hacia el otro sexo. Sólo un pequeño número de niños continuará presentando síntomas que cumplan los criterios para el trastorno de la identidad sexual en las etapas avanzadas de la adolescencia o en la etapa adulta. Frecuentemente, se envía a los niños a consulta especializada a la edad de ir a la escuela, cuando los padres están preocupados por lo que consideraban una etapa transitoria que no parece remitir. La mayoría de los niños con este trastorno muestran con el paso del tiempo menos comportamientos típicos del otro sexo, menos preocupación por parte de los padres y menos rechazo por parte de los amigos. En edades más avanzadas, aproximadamente tres cuartas partes de estos niños afirman tener una orientación homosexual o bisexual, pero sin manifestar trastorno de la identidad sexual asociado. El resto afirma ser heterosexual, también sin trastornos de identidad. Los porcentajes correspondientes a la orientación sexual de las niñas no se conocen. Algunos adolescentes presentan una identificación más clara con el otro sexo y solicitan cirugía para cambio de sexo, o pueden continuar con su estado de confusión sexual de manera crónica. Ciertas investigaciones, entre las que destacan las de Zuger (1978) y Green (1979), señalan una concordancia entre la presentación de problemas con la identidad sexual en la infancia y su mantenimiento en la adolescencia. Dicho de otro modo, aproximadamente el 35% de los chicos que manifestaron el problema en sus primeras etapas del desarrollo seguían haciéndolo al llegar a la adolescencia, lo cual indica una notable estabilidad de intereses y de conducta. Pero como señala Mardomingo (1995), los factores de buen o mal pronóstico del trastorno de la identidad sexual en la infancia aún no pueden ser constatados de forma rigurosa, aunque la persistencia indicada de conductas femeninas o masculinas en los varones y en las hembras, respectivamente, a lo largo del desarrollo parece ser un hecho significativo en cuanto al padecimiento del trastorno en la etapa adulta. 3.3.3. Factores concomitantes al problema de la identidad sexual Un problema especial que afecta al desarrollo de la identidad sexual, aunque por causas bien diferentes, es el de la intersexualidad ambigua, que se caracteriza por la presencia de anomalías en los órganos genitales externos, suponiendo, en mayor o menor medida, una repercusión directa en el plano psicoafectivo del individuo. Aquí, la elección ya no se orienta hacia el objeto sexual, sino hacia la representación que de sí mismo efectúa en tanto que objeto sexual y, por tanto, consigo mismo en su propia identidad sexual. Se suelen distinguir
dos tipos: el seudohermafroditismo femenino y el masculino. El primero es más frecuente, tratándose de chicas que tienen ovarios, trompas y útero, pero cuyos órganos genitales externos son de apariencia masculina. Muchas de ellas evolucionan hacia una apariencia corporal viriloide. El seudohermafroditismo masculino consiste en que los chicos afectados tienen testículos, habitualmente ectópicos, epidídimo, con canales diferentes, una bolsa genital reducida, de aspecto clitoriano, una hendidura vulviforme y, a veces, una cavidad vaginal. Sin embargo, no existen trastornos endocrinos evolutivos, de tal forma que en la pubertad se asiste a la eclosión de los caracteres sexuales masculinos, tales como la voz, el sistema piloso y la morfología general. Aquí se plantean dos tipos de problemas: en unos casos la evolución psicosexual se produce según el sexo atribuido al individuo, enfrentándose entonces a cuestiones sobre su cuerpo o inducciones amorosas hacia el otro sexo, sin que se haga disgnóstico ni tratamiento; en otros, se llega a un diagnóstico muy precoz, aplicándose cirugía correctora adecuada a la identidad del género. Los problemas psicopatológicos son entonces variables, ya que tanto si se acepta dicho estado y el tratamiento necesario como si aparece un cuadro depresivo, se observan actitudes suicidas. A veces, como señala Stoller (1978), se establece la condición de ambigüedad en el mismo seno de la personalidad, organizando entonces el individuo una identidad «hermafrodita» con una capacidad de intercambiar el compañero sexual. 3.4. El fetichismo El fetichismo en la infancia, según la mayoría de los autores consultados, es un estadio en un proceso que puede conducir o no al fetichismo en el adulto. Lo que de común existe entre el fetichismo del niño/a y del adulto es la capacidad de investir grandes cantidades de libido narcisista u objetal en un objeto determinado, o incluso en una parte del propio cuerpo o del de otra persona. Excitación y satisfacción sexual se encuentran indisolublemente ligadas al fetiche, por lo que se busca ese objeto de forma obsesiva. Mientras el objeto fetiche del adulto completa una única finalidad y juega un papel central en la vida sexual, el objeto fetiche del niño/a tiene diversas significaciones simbólicas y sirve a varias finalidades, tanto conscientes como inconscientes, que se modifican en función de la fase del desarrollo que se haya alcanzado. De esta suerte el objeto transicional de Winnicott tendría un cierto valor fetiche: en el niño pequeño como sustituto del cuerpo de la madre; en el niño más mayorcito es un objeto cargado tanto de libido narcisista como de libido objetal, que establece un vínculo entre la persona del niño/a y su madre. Las formas de fetichismo que tienen más posibilidades de persistir serían aquellas en las que ni el yo ni las defensas están implicados, sino más bien aquellas que están bajo el predominio de las necesidades instintivas: desde su inicio se acompañan de signos de innegable excitación sexual y sirven también como vía de descarga principal, en torno a la que se organiza toda la vida sexual del niño/a. La adolescencia aparece entonces como el momento en que coagula esta conducta y sirve de tránsito entre la
significación transicional y el pronóstico más severo. 3.5. El transexualismo El transexualismo se define como el deseo de vivir y ser aceptado/a como un miembro del sexo opuesto, que suele acompañarse por sentimientos de malestar o desacuerdo con el sexo anatómico propio y de deseos de someterse a un tratamiento (quirúrgico u hormonal) para que el aspecto corporal concuerde con el sexo preferido. Es más frecuente en el sexo masculino. No es extraño que sea un adolescente de excepcional sensibilidad sobre todo táctil y un excelente gusto estético, les atrae vestirse de chica y con buen gusto, sus inflexiones de voz son femeninas y sus gustos hacen aconsejar a las mujeres de la casa. Rehúyen peleas y buscan compañía de las chicas. Sus percepciones sensoriales son extraordinariamente sensibles y no es extraño que tengan dotes y capacidades creadoras, artísticas, plásticas, dramáticas o literarias. La interpretación transexualista no es producto de un delirio, sino que es una ilusión por un error de interpretación de la realidad exterior sin que se forme una nueva construcción de ésta. Como puede verse, el transexualismo es un tipo de vivencia de la propia sexualidad que tiene una relación directa con el problema ya comentado de la identidad en esta área. Se inicia frecuentemente en el curso de la infancia, tratándose de un sentimiento o vivencia de un individuo de sexo determinado de pertenecer al sexo opuesto y, a la vez, el deseo imperioso, a menudo obsesivo, de cambiar de conformación sexual, a fin de vivir bajo una apariencia conforme a la imagen que se ha hecho de sí mismo. El adolescente transexual experimenta una crisis de identidad y se halla abocado a un doble conflicto: interno a causa del impacto del desarrollo de su pubertad que no desea o que no acepta; externo, a causa de la presión de su familia y de la sociedad en relación con sus aspiraciones, deseos y expectativas. La pubertad, con la aparición de los cambios morfológicos corporales, puede ser vivida como una experiencia catastrófica. De hecho, se observan a menudo crisis depresivas e, incluso, conductas suicidas originadas en dicha vivencia. Sin embargo, no todos los adolescentes transexuales perciben como intolerable la pubertad. Algunos se resignan a los cambios de su cuerpo, tratan de hacerlos compatibles con sus sentimientos y con su personalidad y actúan en concordancia con el entorno y con las expectativas sociales, aunque los sentimientos, como advierten Kronberg et al. (1981), no desaparecen. Mientras que los límites entre el travestismo y la homosexualidad no siempre son claros, la mayoría de los expertos reconoce una autonomía al transexualismo. A pesar de que la mayoría de las solicitudes quirúrgicas y/o endocrinológicas de los transexuales se producen en la edad adulta, la adolescencia parece un período privilegiado para el inicio de este problema de la identidad sexual, antes de que se cristalice la personalidad del adulto. 3.6. La homosexualidad egodistónica
La homosexualidad es, con gran diferencia, el trastorno de la sexualidad más frecuente. Antes de continuar es preciso matizar que la homosexualidad, como tal, no debiera ser considerada como un trastornos mental, sino como una elección de objeto sexual del mismo sexo y, por lo tanto, como una vivencia específica, diferenciada y particular de la sexualidad. De modo que debe quedar claro desde un principio que nos referimos aquí a la homosexualidad como trastorno cuando tiene el carácter de egodistónica. Últimamente la difusión del sida ligada a la homosexualidad, la explotación de jóvenes adolescentes cual si de efebos del mundo clásico se tratase, ha vuelto a poner en evidencia la discusión sobre el tema. Además el proyecto Genoma humano está implicado en señalar algún componente genético sobre la homosexualidad, no obstante científicos serios con análisis serenos han recordado que la sexualidad es algo complejo, multifactorial y que la genética detecta cualidades que se transmiten pero ello no implica que se transmitan procesos. Lo importante de la homosexualidad en la adolescencia se refiere a los pensamientos de duda sobre la propia identidad sexual (temor a la homosexualidad, percepción evolutiva del bisexualismo humano, etc). Estos temores pueden sintonizar con algún proceso psicopatológico, como una primera crisis psicótica más o menos enmascarada, o procesos neuróticos graves, o perversiones que se terminan de estructurar, y expresarse como signos de homosexualidad. Desde la perspectiva psicopatológica la clave se centra en determinar si la homosexualidad es asumida por el sujeto y aparece como egosintónica o como egodistónica. En este segundo caso las dudas y temores, la ansiedad ligada al rechazo social o a la marginación, los contenidos depresivos y de culpabilidad señalan las puertas de entrada para la intervención psicoterapéutica, ya que supone un claro conflicto con el yo: sensación de rechazo social o franco conflicto con el entorno; marcados ademanes amanerados y agresividad latente o manifiesta; conductas de prostitución masculina, etc., son sólo formas de expresar esa distonía. Pero su existencia no quiere decir que se presente una demanda de ayuda a los servicios de salud mental, sino que suele ser la familia la que solicita la consulta más debido a sus propios temores de aceptar la elección sexual de su hijo. 3.7. Los abusos sexuales hacia los iguales Los abusos sexuales hacia los iguales se pueden presentar, bien como expresión del pandillismo y empujados por la presión del grupo; como expresión de la propia psicopatología personal; como conductas de imitación y mimetismo (el secuestro, seducción, posterior violación y asesinato de niños pequeños) y, por fin, como expresión de causas psicosociales, por ejemplo, hacinamiento y promiscuidad familiar, institucionalismo, etc.
BIBLIOGRAFÍA
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PARTE QUINTA Síndromes clínicos específicos
10 La ansiedad y sus trastornos en la infancia JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN
La ansiedad es un sentimiento universal que se da en todas las edades y en todas las razas y lugares. Puede ser normal o patológica y puede revestir mil formas. A veces está oculta y en otras ocasiones se presenta de forma aparatosa. Como experiencia es muy compleja. Está constituida sobre todo por emociones, pero también se acompaña de cogniciones, de intuiciones, de memorias y recuerdos, de anticipaciones imaginativas y de necesidades sentidas. En la clínica psicopatológica infantil ocupa un lugar de privilegio, no solo por las interesantísimas formas clínicas en que se configura sino porque la ansiedad está presente en todas las grandes estructuras psicopatológicas infantiles: la neurótica, la depresiva, la psicótica, la deficitaria y la de los trastornos de conducta. La comorbilidad de la ansiedad es muy grande. Parece que no quiere ir sola y está en todo lo que de importante ocurre en los años infantiles.
1. CONCEPTO Entendemos por ansiedad infantil una vivencia displacentera que generalmente ocurre como respuesta a situaciones de amenaza, reales o imaginarias, expresada a través de síntomas físicos o psíquicos que tienen una función defensiva ante la experiencia de amenaza. La fuerza dinámica de la ansiedad infantil es muy intensa, manteniendo un fuerte componente organizador y participativo en toda la evolución psíquica infantil, debido a sus caracteres de movilidad, plasticidad y polimorfismo. Existen varios conceptos cercanos al de ansiedad que debemos dejar bien diferenciados dada la facilidad de confusión terminológica. Estos conceptos son: angustia y estrés. La angustia es un término muy usado en la psicopatología clásica y hace referencia a la vivencia de opresión, de agobio, de angostamiento —de ahí la etimología, angosto, estrecho—. Este termino es mas utilizado en psicopatología del adulto, y hace referencia a la corporalidad en su conjunto, caracterizado por un sentimiento inmotivado que no necesita acompañarse de objeto amenazante concreto, a veces con sentido anticipatorio. El estrés es un término muy usado en la actualidad, y puede emplearse correctamente con una doble aceptación:
• Como «reacción del organismo ante situaciones que generan ansiedad, de manera que le ocurriría una adaptación funcional del cuerpo (Claude Bernard y H. Selye) en un proceso psicofisiológico. • Otro significado de la palabra estrés es la que entiende que es una «fuente de estrés» o fuente de ansiedad, como ocurre en diversas situaciones sociales que originan ansiedad al sujeto. En psicopatología infantil esa diferencia conceptual no es tan clara como en el adulto, dados los cambios de las estructuras psíquicas infantiles y porque el organismo infantil no reacciona de la misma manera que en el adulto. Las situaciones que provocan ansiedad en la infancia son muy variadas. En el cuadro 10.1 ofrecemos una relación de estas situaciones que generan o precipitan la ansiedad. CUADRO 10.1 Factores precipitantes de la ansiedad en la infancia — — — — — — — — — —
Enfermedades e intervenciones quirúrgicas. La muerte de amigos o parientes. Las dificultades escolares. Ataques o experiencias sexuales. Los problemas intrafamiliares. Las situaciones de miedo. Las preocupaciones y situación de peligro imaginario. Los accidentes. La menstruación. Experiencias traumáticas específicas. «Estrés traumático».
Como vemos en el cuadro 10.1, son situaciones que tienen relación con el mundo médico, la escuela y la familia que son las grandes «fuentes de estrés», los grandes proveedores de ansiedad, aunque no debemos olvidar que la ansiedad puede ser provocada por diferentes circunstancias no sólo externas sino internas, facilitada por determinadas condiciones cerebrales, o por experiencias de índole notoriamente individual, traumáticas, que generan ansiedad de manera directa o indirecta. Y con frecuencia no tenemos una clara explicación para la génesis de los estados de ansiedad en la infancia.
2. SÍNTOMAS PSICOFISIOLÓGICOS La ansiedad infantil se puede expresar a través del cuerpo infantil y de síntomas psicofisiológicos. En el cuadro 10.2 resumimos los más importantes, de acuerdo con la mayor o menor frecuencia o importancia y los órganos en los que se localiza. CUADRO 10.2
Síntomas de expresión somática de la ansiedad Aparato cardiovascular Aparato respiratorio
Taquicardia, arritmias
Disnea, Hiperventilación, Apnea, Suspiros
Aparato digestivo
Vómitos, Disfagia, Sensación de bolo, «Pellizco en el estómago», Dolores de «barriga» e intestinales, Diarreas, «El despeño diarreico ante los exámenes», Náuseas.
Sistema nervioso central
Mareos, Parestesias, Temblores, Sensación de Vértigos, Hiperestesias, Convulsiones, Cefaleas, Desvanecimiento
Sistema osteoarticular Piel
Parálisis, Distonías, Hipertonías
Palidez, Enrojecimiento, Sudoración
Como puede verse, no falta ningún sistema ni órgano del cuerpo y algunos de ellos con numerosos síntomas como el aparato digestivo o el sistema nervioso. Los suspiros, las disneas, las taquicardias son propios de estados de ansiedad en edades adolescentes. Las cefaleas, los vómitos y los dolores de barriga son quejas somáticas que con frecuencia son expresión directa de estados de ansiedad. Los «mareos», los temblores, las hiperestesias y las parálisis de los miembros expresan estados agudos o crónicos de ansiedad en niños a partir de los 10 años. Las pesadillas y los terrores nocturnos también son formas de expresión de la ansiedad infantil, como tendremos ocasión de ver más adelante.
3. COMPORTAMIENTOS COMUNES INFANTILES EN LOS QUE INTERVIENE LA ANSIEDAD Son conductas infantiles frecuentes en las que la ansiedad está presente con una mayor o menor participación y que forman parte de la vida diaria de los niños. No tienen por qué llegar a ser enfermedades o trastornos a no ser que la ansiedad llegue a ser tan intensa como para hacer sufrir al niño o a la familia, dificultando el desarrollo psíquico del menor. En el cuadro 10.3 resumimos los comportamientos ansiosos mas importantes y comunes. CUADRO 10.3 Comportamientos infantiles en los que interviene la ansiedad — Miedos — Timidez
— — — —
Inquietud Tartamudez Agresividad Situaciones de vergüenza, culpabilidad o soledad
Los miedos infantiles son sentimientos penosos o desagradables, respuesta a situaciones reales o imaginarias que el niño vive como peligrosas o que le pueden hacer daño. Los miedos pueden ser normales o patológicos. Los miedos normales ocurren en todo los niños y en todas las edades aunque los objetos y situaciones que puedan generar miedo pueden variar de acuerdo a la edad del niño. Así en los primeros 3 años de vida las causas más frecuentes de miedo son la presencia de animales, el irse a dormir o la oscuridad, y la separación de sus padres. Causas estas que persisten hasta los 5 o 6 años de manera preponderante. En la edad escolar son habituales los miedos a los fantasmas, los monstruos y a los hospitales; a los médicos y las inyecciones, a los suspensos y al profesor, el miedo a los ladrones, a las tormentas y a los accidentes o heridas. En la adolescencia persisten algunos de los miedos de edades anteriores y se añaden los miedos a las situaciones sociales, a las relaciones sexuales, a los asaltos y abusos sexuales en las niñas y a la muerte. Los miedos normales son transitorios y solamente deben considerarse patológicos cuando se hacen persistentes, exagerados, excesivos y dificultan la evolución normal del niño. En este caso la respuesta es notoriamente desproporcionada a la fuente de miedo, es decir, al objeto o situación que lo genera. El comportamiento es descontrolado, ocurre en cualquier edad y se mantiene durante demasiado tiempo en la vida del niño. Los sentimientos de soledad, vergüenza y culpabilidad generan ansiedad. Estos tres sentimientos son básicos en el ser humano y se generan y configuran en edades muy tempranas. La ansiedad que genera el sentimiento de soledad es primaria, no verbal y permanece a lo largo de los años, a veces como anticipación de organizaciones depresivas del adulto. La timidez infantil es un comportamiento frecuente en la infancia que se caracteriza por una conducta de inhibición social y de retraimiento transitorio ante diversas situaciones, unido a veces a comportamiento sociales torpes, inhábiles o huidizos así como a cierta tensión o expresión de temor y de ansiedad. En algunos niños este comportamiento va unido a rasgos de la personalidad más permanentes, como el sentimiento de inseguridad o la ausencia de la independencia esperada para su edad. En otras ocasiones, más raramente, la timidez infantil se da en el conjunto de algunos trastornos psicopatológicos en los que la ansiedad está siempre presente. Conductas propias de la timidez infantil ocurren como un comportamiento normal desde los 5 meses de vida, al huir o llorar ante extraños, o bien cuando tienen uno o dos años, con síntomas propios de una ansiedad de separación pero que en esos años no deben ser considerados patológicos. Un 30% de los niños en edad escolar actúan con un comportamiento tímido que aumenta en la adolescencia porque más de la mitad de los niños púberes se reconocen y se muestran tímidos. Pero el hecho de que la timidez sea un comportamiento frecuente no por ello está desprovisto de riesgo. No es una enfermedad, pero sí debemos
preocuparnos por ayudar a los niños tímidos y a sus padres porque en definitiva la ansiedad y la angustia, que forman parte del comportamiento y las cogniciones tímidas, constituyen una situación de riesgo potencial. Algunos trastornos del lenguaje como la tartamudez son con frecuencia expresión de ansiedad. No en balde se ha llamado a este trastorno la «neurosis del lenguaje» porque es un claro ejemplo de «disfunción aprendida ansiosa del habla». El mutismo también es otro ejemplo de asociación de ansiedad y lenguaje. La inquietud, puede ser un comportamiento común normal en la infancia pero a veces es un síntoma o signo de diferentes trastornos o enfermedades. Con frecuencia es la expresión externa de un estado de ansiedad, pero debemos ser prudentes con esta afirmación porque la inquietud es un signo inespecífico y no patognomónico de la ansiedad. La agresividad también es, como la inquietud, un comportamiento habitual en la infancia y un signo inespecífico de posible patología. A veces es la respuesta que sigue a situaciones o experiencias de conflicto o frustración en las que la ansiedad está presente (Ley de J. Dollard).
4. CLASIFICACIÓN DE LAS FORMAS DE ANSIEDAD La ordenación de las formas de ansiedad tiene que ser forzosamente multiaxial, es decir, vista desde distintos ejes y criterios. En el cuadro 10.4 resumimos las distintas visiones y planos desde los que pueden ser clasificadas las formas de organización de la ansiedad ya sea normal o patológica. CUADRO 10.4 Clasificación de las formas de ansiedad en la infancia Criterio
Forma
Según criterio de normalidad
Normal Patológica
Criterio de personalidad
Ansiedad estado Ansiedad rango
Criterio temporal
Aguda Crónica
Según criterio fenomenológico estructural
Ansiedad hecnótica, psicótica o hipocondriaca
Según criterio categorial (CIE-10)
— — — —
Trastorno de ansiedad fóbica Trastorno de pánico Trastorno por ansiedad generalizada Trastorno mixto ansioso-depresivo
— — — — —
Tratorno obsesivo-compulsivo Reacciones a estrés graves Trastornos disociativos de conversión Trastorno de vinculación en la infancia Trastorno de separación
La ansiedad puede ser normal o patológica, si aplicamos el criterio de normalidad. Los límites entre una y otra forma de ansiedad no siempre están claros. En el capítulo 1 de este libro hemos comentado la dificultad de establecer los límites entre la normalidad y la patología. En el caso de la ansiedad estas dificultades se multiplican porque intervienen factores que hacen más difícil encontrar las citadas diferencias. Una ansiedad aparatosamente expresada no tiene por qué ser preocupante o específicamente patológica. Existen numerosas situaciones en las que puede afirmarse que son formas mixtas en las que participa lo normal y lo patológico al mismo tiempo. Ese es el caso que hemos resumido más arriba. La ansiedad puede ser aguda o crónica, si aplicamos un criterio temporal. Las formas de ansiedad se caracterizan por la forma paroxística de presentarse en forma de ataques de pánico, o en caso de niños con lesionalidad cerebral, en psicóticos, en el sueño en forma de pesadillas y «pavor nocturnus, en niños que viven en ambientes educativos rígidos, a veces sin causa aparente. En otras ocasiones son reactivas a experiencias traumáticas para el niño tras intervenciones quirúrgicas o exploraciones médicas. La ansiedad crónica se manifiesta frecuentemente por inquietud o conducta temerosa, con dificultades de tipo relacional o social y menos veces con manifestaciones somáticas. Son menos aparatosos los síntomas en las formas de ansiedad aguda, con tendencia a hacerse internalizantes con predominio de sentimientos de culpa o de preocupación excesiva, o acompañando a ideas obsesivas. La ansiedad crónica tiene un importante valor en psicopatología del niño por su propio significado y por el fuerte poder dinamizador que posee, posibilitando reacciones a medio y largo plazo con consecuencias imprevisibles, siendo un factor de riesgo si permanece de manera continuada durante años, creando una vulnerabilidad psíquica que se mantendrá en la vida adulta. La distinción entre ansiedad rasgo y ansiedad estado es conveniente en la clínica. El rasgo es un modo de conducta, distintivo de una persona, de naturaleza más o menos permanente. Es una característica de la personalidad del sujeto. Muchas personas, niños, jóvenes y adultos tienen una manera de ser ansiosa de manera más o menos permanente. Ese rasgo no tiene por qué ser patológico a no ser que origine sufrimiento o dificultades en su vida y en su equilibrio psíquico. La ansiedad estado en el niño hace pensar en lo patológico, en trastornos por ansiedad identificables como el trastorno de ansiedad por separación, la ansiedad fóbica de la infancia o el trastorno de hipersensibilidad social en la infancia, según la terminología y los criterios usados por la CIE-10 en su epígrafe F93.0, F93.1 y F93.2, respectivamente, en los que la condición de estado de ansiedad prevalece sobre otras formas de comprensión. El criterio fenomenológico permite identificar la ansiedad neurótica. Como es sabido el
término neurosis se sigue utilizando de manera tradicional en la psicopatología europea, aunque las clasificaciones internacionales, CIE-10 y DSM-IV tienden a excluirlo en sus diagnósticos categoriales y sólo lo hacen de manera ocasional como encabezamiento general de un grupo de «trastornos neuróticos», secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10), referidas al adulto. Y no hace ninguna referencia a la neurosis como trastorno específico en la infancia. Pero ello no debe excluir el emplear el concepto de «estructura neurótica» aplicado a la infancia porque en ese caso perderíamos la riqueza fenomenológica que lleva implícito el concepto de neurosis, olvidando que toda neurosis empieza a constituirse en años infantiles y que la ansiedad es el elemento clave en la construcción de cualquier forma de organización neurótica. Los rasgos mas característicos de las «estructuras neuróticas infantiles» son: 1. La presencia de ansiedad. 2. La ansiedad que se involucra con la personalidad de una manera evolutiva, implicando el desarrollo del comportamiento emocional y social del niño con la producción de sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad, vulnerabilidad emocional, exageración en las respuestas emocionales, timidez, aislamiento social, vinculaciones afectivas inadecuadas, autoconciencia de su situación, llantos, desequilibrios emocionales, rigidez emocional, aplicación de la «ley del todo o nada», carácter «complaciente» y falsamente adaptado, etc. 3. La presencia de conflictos intrapsíquicos, que son constelaciones emocionales con cogniciones inadecuadas, que pueden ser inconscientes o no. 4. El empleo de mecanismos defensivos de la angustia y la ansiedad que provocan los conflictos. 5. Con el rasgo general de la reactividad y la psicogenicidad aprendida, lo que da un menor sello de endogeneidad a las respuestas, como reacción a estímulos o situaciones externas, y a situaciones vividas. 6. Ansiedad que se expresa a través de signos físicos con clara participación del organismo, como ya hemos visto, o con síntomas llamados psíquicos de la estirpe emocional y comportamental en forma de sentimientos complejos. La Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud en su edición 10 (CIE-10) incluye las siguientes categorías diagnósticas: trastorno por ansiedad de separación, trastorno de ansiedad fóbica en la infancia y trastorno de hipersensibilidad social. Los criterios para diagnosticar la ansiedad por separación en la infancia (F93.0) están recogidos en el cuadro 10.5. CUADRO 10.5 Criterios del trastorno de ansiedad de separación en la infancia F93.0 (CIE-10)
a) Presencia de al menos tres de los siguientes síntomas: 1. Preocupación injustificada a posibles daños que pudieran acaecer a personas significativas o temor a que alguna de éstas le abandone o fallezca. 2. Preocupación injustificada a que un acontecimiento fatal le separe de una persona significativa, como perderse, ser secuestrado, hospitalizado o asesinado. 3. Desagrado o rechazo persistentes a ir al colegio por el temor a la separación, predominando más que por otros motivos como miedo a algo que pudiera ocurrir en el colegio. 4. Dificultad para separarse por la noche, manifestado por lo siguiente: a) Desarrollo o rechazo persistente a irse a la cama sin la cercanía de una persona significativa. b) Levantarse frecuentemente en la noche para comprobar o para dormir cerca de alguna persona significativa. c) Desarrollo o rechazo persistentes a dormir fuera de casa. 5. Temor inadecuado y persistente a estar solo sin la persona significativa en casa durante el día. 6. Pesadillas reiteradas sobre temas relacionados con la separación. 7. Síntomas somáticos reiterados, tales como náuseas, gastralgias, cefaleas o vómitos, en situaciones que implican separación de una persona significativa tal como salir de casa para ir al colegio. 8. Malestar excesivo y recurrente, manifestado por ansiedad, llanto, rabietas, tristeza, apatía o retraimiento social, en anticipación a una separación de una persona significativa o durante o inmediatamente después de ella. b) Ausencia de trastorno por ansiedad generalizada en la infancia (F93.80). c) Aparición antes de los 6 años. d) Ausencia de alteraciones generalizadas del desarrollo de la personalidad o del comportamiento, trastornos psicóticos o trastornos por uso de sustancias psicoactivas. e) Duración de al menos cuatro semanas.
Los criterios para diagnosticar el trastorno por ansiedad fóbica en la infancia (F93.1) están resumidos en el cuadro 10.6. CUADRO 10.6 Criterios de los trastornos de ansiedad fóbica de la infancia F93.1 (CIE-10) a) El comienzo ha tenido lugar en el período evolutivo adecuado. b) El grado de ansiedad es clínicamente anormal. c) La ansiedad no forma parte de un trastorno más amplio. • Esta categoría debe ser sólo usada para temores que se presentan en períodos evolutivos específicos y cuando se satisfacen las pautas adicionales para todos los trastornos de F 93.
En cuanto al trastorno por hipersensibilidad social en la infancia F93.2, exige los criterios para su diagnóstico que se exponen en el cuadro 10.7. CUADRO 10.7 Trastorno de hipersensibilidad social en la infancia F93.2 (CIE-10)
a) Ansiedad persistente en situaciones sociales en las que el niño es expuesto a la presencia de gente no familiar, incluyendo a los compañeros de colegio, y que se manifiesta en forma de una conducta de evitación social. b) Autoobservación, sentimientos de vergüenza y excesiva preocupación acerca de la adecuación de su conducta cuando se encuentra con figuras no familiares. c) Interferencia significativa con las relaciones sociales (incluyendo a los compañeros de colegio) que son en consecuencia restringidas. Cuando se enfrenta a situaciones sociales nuevas de forma forzada, se produce un estado de intenso malestar e incomodidad manifestado por llanto, falta de lenguaje espontáneo o huida de la situación. d) Las relaciones sociales con figuras familiares (miembros de la familia o amigos muy cercanos) son satisfactorias. e) No se satisfacen los criterios del trastorno de ansiedad generalizada (F93.80). f) Ausencia de alteraciones generalizadas del desarrollo de la personalidad y el comportamiento, trastornos psicóticos o por uso de sustancias psicoactivas.
5. LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE LA ANSIEDAD La Evaluación Psicológica de la ansiedad tiene interés para el clínico. Aunque una historia clínica detallada y una buena entrevista son insustituibles para hacer un buen diagnóstico, los profesionales emplean instrumentos para medir la ansiedad a través de escalas, cuestionarios e inventarios. El uso de estos instrumentos ha sido bien recibido en el campo de la psicología clínica infantil. En la actualidad disponemos de varias escalas que son muy empleadas en la práctica, conscientes de las limitaciones de su uso porque la complejidad de experiencia ansiosa y el polimorfismo de la clínica de la ansiedad hacen muy difícil su identificación y su conocimiento. Uno de estos instrumentos es la Escala de ansiedad GASC, «Escala General de Ansiedad Infantil» (General Anxiety Scale for Children) de Sarason (1960), está formada por 45 ítems, repartidas en dos subescalas, la escala de mentira y la escala de ansiedad generalizada. La escala CMAS es la «Escala de Ansiedad Manifiesta en niños», previamente utilizada en adultos, es adaptada por Castañeda et al. (1956) en niños y adolescentes. Mide la tendencia a experimentar ansiedad no transitoria, por lo que puede ser considerada como una medida de la «Ansiedad Rasgo», al igual que una de las subescalas del STAI de Spielberger, muy usada en España. El cuestionario de ansiedad infantil de GUILLIS que detecta la ansiedad en los primeros años de escolarización del niño, presenta la misma línea de diseño estructural que el ESPQ de Cattell. Tiene una adaptación española realizada por D. Gómez y M. T. Pulido y se considera de utilidad en el diagnóstico precoz de los trastornos ansiosos. Junto a estas escalas autoevaluativas, se emplean entrevistas semiestructuradas como el CAEF —Forma de Evaluación de la Ansiedad Infantil (Children’s Anxiety Evaluation Form)—, que recoge signos y síntomas obtenidos a través de entrevistas semiestructuradas, desarrollada para medir niveles de ansiedad en niños. Las Entrevistas Estructuradas también son aplicadas en la clínica y están recibiendo un interés creciente por parte de los investigadores. Otro grupo interesante de evaluación de la ansiedad infantil son las listas de observación generalizada y perfiles (checklists), que son útiles para la observación de síntomas ansiosos. La más interesante y utilizada es la CBCL (The Child Behavior Profile) de Achembach (1978).
5.1. Terapéutica de los Trastornos de Ansiedad en la Infancia Debe ser multimodal, a través de todas las vías disponibles. La relajación corporal es una técnica útil y de manejo relativamente fácil que puede emplearse sola o colaborando con técnicas más especializadas. La psicoterapia es siempre recomendable pero debe aplicarse por personal experto en el seno de una situación estructurada que permita la expresión de los sentimientos y creencias del niño. Se establecerán con él las metas a conseguir. El niño debe saber que se le comprende y se le quiere ayudar, deberá hacerse una exhaustiva valoración de los mecanismos psicológicos del niño; es necesario tener en cuenta las características del medio ambiente (hogar, escuela); debemos tener claro lo que es inapropiado o inadecuado en cuanto a su conducta. Y hay que terminar la terapia cuando las ventajas de hacerlo sobrepasan a las posibles ventajas de continuar. La psicoterapia puede realizarse a través de un numeroso grupo de medios, aunque la mayoría de los profesionales utiliza el intercambio verbal para obtener una reorganización de las estructuras mentales del niño. También se utilizan otros medios no verbales como el juego y la expresión plástica. El psicodrama y otras técnicas dramáticas o artísticas pueden ser útiles, de acuerdo con la edad y las condiciones del niño. Las terapias conductistas han resultado útiles en ciertos casos de fobias simples, en la fobia escolar y en otros trastornos de ansiedad. Las técnicas empleadas son: el modelado, la desensibilización sistemática y las terapias cognitivas. Las terapias familiares son necesarias para el tratamiento de la ansiedad porque la ansiedad se fragua en la matriz de la dinámica familiar y en su seno se organiza y desarrolla. Debemos resolver las situaciones disfuncionales familiares que generan los conflictos infantiles y los procesos conscientes e inconscientes que constituirán la experiencia ansiosa infantil. La terapia familiar puede aplicarse como complemento de la terapia individual o bien como terapia familiar propiamente dicha. La farmacología de la ansiedad dispone de fármacos, entre los que destacan los ansiolíticos. Hasta ahora los más utilizados son las benzodiacepinas, sobre todo como tratamiento sintomático asociado siempre al uso de otra técnica psicoterapéutica. La eficacia del diazepan en la infancia no se ha demostrado en las investigaciones realizadas. El cloracepato dipotásico ha sido recomendado de manera puntual en situaciones de ansiedad aguda en adolescentes, en inyectable hasta un máximo de dosificación de 50 mgrs/día. Estos fármacos son útiles en crisis agudas, fobias intensas, y en los estados ansiosos permanentes, pero no deben prescribirse durante períodos demasiados prolongados. A veces nos permite otro abordaje, que sin este primer paso sería más difícil. Esta prescripción debe ser limitada en el tiempo, y será asociada a otras formas terapéuticas entre las que la psicoterapia nunca debe faltar.
BIBLIOGRAFÍA Castañeda, A.; McCandless, B. R. y Pañermo, D. S. (1956): The childdren’s form of the
manifest anxiety Scale. Child Development, 27, 317-326. Eisen, A. y Kearny, C. (1995): Clinical Handbook of Anxiety disorders in children and adolescent. London: Jason Aronson Inc. Etcheburúa, J. (1993): La ansiedad infantil. Ed. Pirámide. Freud, A. (1968): Le normal et le pathologique chez l’enfant. París: Gallimard. Gittelman, R. (1986): Anxiety Disorders of Childhood. New York: Guillford Press. Klein, M. et al. (1952): On the theory of anxiety and guilt. En Development in psychoanalises. London: Hogarth. Lebovici. S.; Diatkine, R. y Soule, M. (1989): Tratado de psiquiatría del niño y adolescente. Tomo III. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva. March, J. (1995): Anxiety disorders in children and adolescents. New York: The Guilford Press. Ollendick, T. (1994): International Handbook of phobia and anxiety disorders. Madrid: Plenun Press. Rodríguez Sacristán, J. (1989): Las neurosis infantiles en European Handbook of Child Psychiatry. Edit. Anthropos. Rodríguez Sacristán, J. (1990): The measure of the anxiety in mentally retarded children. En C. N. Stefanis et al. editors Psychiatry: A world perspective (vol. I). Elseiver Science Publishers Br (Biomedical Division). Rubin Álvarez, C. (1986): La ansiedad en la infancia. Madrid: Ed. Roche. Sandín, B. (1997): Ansiedad, miedos y fobias en niños y adolescentes. Madrid: Dykinson.
11 Trastornos generalizados del desarrollo. El autismo infantil y otros problemas psicóticos RAFAELA CABALLERO ANDALUZ
Los trastornos generalizados del desarrollo (en adelante TGD) están formados por un grupo de entidades de un extraordinario interés y que presentan unas características generales, comunes a todas las formas clínicas, que se engloban en ellos. El cambio en la denominación implica necesariamente una visión conceptual y etiológica diferente, perdiéndose el antiguo concepto de psicosis infantil con sus implicaciones afectivas y dinámicas. Esta visión intenta definir categorialmente las características de los distintos cuadros, polimorfos en su expresión clínica y de etiología desconocida pero probablemente multifactorial, que quizás de una manera dimensional fuesen más fáciles de entender dentro de su complejidad. Las características comunes implican alteraciones en la comunicación verbal y no verbal, problemas en la socialización y comportamientos repetitivos y extraños. Las alteraciones podemos agruparlas en tres grandes grupos de afectación: • Graves alteraciones relacionales cognitivas, comunicativas y sociales, con distorsiones en las vinculaciones afectivas, en las respuestas a los estímulos y a las demandas del entorno. Existe un serio fracaso en la comunicación vital, que no se acompaña siempre de trastornos formales en la comunicación verbal, aunque sí afecta los niveles simbólicos del lenguaje. • Conductas inadecuadas, estereotipias, juegos bizarros o repetitivos, actividades sin sentido e intereses dispersos. • Un déficit de inteligencia que se asocia en el 85% de los casos, así como trastornos neurológicos, dismodulaciones perceptivas o sensoriales, trastorno del humor y conductas hiperactivas, agresivas o regresivas.
1. CONCEPTO El significado conceptual de los TGD ha sido muy discutido porque ha venido a sustituir a un termino de tanta tradición, significado y nobleza como el de «psicosis infantiles», concepto
con el que puede equipararse en líneas generales. Todos estos trastornos son típicamente infantiles, de edades de desarrollo, empezando a manifestarse muy temprano, difícilmente después de los 5 años. Aunque la afectación de la inteligencia no es la clave en estos síndromes, en la mayoría de los casos existe un déficit mental notorio, que a veces es paradójico, distorsionado en lo cualitativo o en lo formal de maneras muy variadas. Lo común a todos los TGD es la persistencia de un trastorno del comportamiento general que denota una alteración profunda de la organización de la personalidad y de la masa que constituye la persona, que va unido a las dificultades de integración de los distintos planos que participan en la construcción de la unidad peculiar que es la personalidad infantil.
2. ETIOLOGÍA Existe una clara heterogeneidad etiológica, ya que se trata de un síndrome general que se encuentra en una gran variedad de trastornos clínicos cuya base orgánica subyacente y los mecanismos etiopatogénicos implicados son tan sutiles y complejos que con frecuencia no pueden ser detectados. La heterogeneidad etiológica nos determinará a la larga, diferentes subtipos etiológicos y clínicos. Desde la descripción del cuadro por Leo Kanner en 1943, las líneas de investigación seguidas en la actualidad para explicar el autismo se orientan cada vez más hacia líneas psicobiológicas en las que se supone una alteración cualitativa cerebral. En algunas ocasiones se encuentran alteraciones cerebrales específicas como epilepsia, encefalitis, etc. pero ello no ocurre en más del 30% de los casos. A continuación señalamos algunos de los hallazgos más interesantes en las áreas genética, bioquímica, neurológica psicológica y social. 2.1. Estudios familiares Los estudios en gemelos y en familias han demostrado el riesgo familiar y biológico para padecer autismo que se facilita en gemelos univitelinos. Los antecedentes familiares de autismo y trastornos del lenguaje asociados en estas familias nos hacen sospechar la posible incorporación del espectro autista en estas investigaciones y que hacen pensar en una posible herencia autosómica recesiva. A su vez las anomalías cromosómicas localizados en el cromosoma X se han señalado como factor etiológico, al comprobarse la mayor frecuencia de trastornos generalizados del desarrollo en niños con síndrome X frágil (del 7,7% al 18%). También se ha comprobado la frecuencia de problemas perinatales, con anoxia de recién nacido o encefalopatía obstétrica que tienen un efecto facilitador que refuerza la idea de que la afectación y el daño cerebral son un «terreno abonado» para el posterior desarrollo del trastorno.
2.2. Bioquímica En cuanto a los estudios bioquímicos se han investigado las alteraciones en el metabolismo de la serotonina, con la hipótesis de un probable marcador en los péptidos (por afectación en la metabolización) o el aumento de algunos opiáceos cerebrales, implicados en el aumento de conductas agresivas, la insensibilidad al dolor, los cambios de humor o la autoestimulación. 2.3. Neurofisiología y neuroimagen Los estudios neurofisiológicos plantean la hipótesis de una disfunción cortical primaria que originaría los trastornos del lenguaje, la comunicación y los déficit cognitivos asociados. La frecuencia de crisis epilépticas en la adolescencia en el 25% de los autistas puede ser explicada por esta teoría, aunque los hallazgos neurofisiológicos todavía no son específicos. Los estudios de neuroimagen no han encontrado pruebas claras de una anomalía estructural específica, sólo los hallazgos en algunos estudios con la TAC (tomografía axial computarizada) de ensanchamientos o alargamientos ventriculares y rasgos de posible atrofia cerebelosa señalan esta vía etiológica. Los estudios de resonancia magnética nuclear (RMN) y las nuevas pruebas PET (tomografía por emisión de positrones), SPECT (tomografía por emisión de fotón simple) y la resonancia magnética funcional (RMNF) han aportado nuevos hallazgos, como las alteraciones en los ganglios basales, así como hipoplasia cerebelar que apoyaría la teoría de un trastorno del desarrollo. Los estudios funcionales con PET y SPECT señalan disminución del metabolismo de la glucosa en los hemisferios frontales y disminución del riego cerebral en las zonas frontales y temporales, que plantean la posibilidad de que existan zonas o islotes ineficaces que crearían circuitos neuronales inactivos. 2.4. Explicaciones causales psicogenéticas Han perdido fuerza en comparación a las ideas mantenidas por los autores en años anteriores. La existencia de «padres refrigeradores» causantes de autismo, no es considerada como etiología eficiente aunque sí se sigue aceptando la importancia decisiva de las experiencias en las primeras edades, sobre todo en el primer año de vida, tanto para el desarrollo adecuado de la comunicación y del lenguaje, como para la adecuada maduración emocional que determinaría en muchos casos un riesgo real a padecer otros trastornos psicóticos en edades posteriores. El autismo ha sido el trastorno más estudiado y tras numerosísimas y continuadas investigaciones podemos resumir que por el momento no se puede pensar en una única causa del autismo, sino en toda una red de diferentes factores asociados. No obstante, y como afirma Frita (1991), en algún punto de esta red debe de existir un hecho que podría tener la consideración de crítico y que podría afectar a multitud de agentes diversos. Por este motivo, las últimas tendencias apuntan a una integración de las investigaciones realizadas en distintos
niveles y se considera que de esta forma se podría representar la meta para poder entender qué es en realidad el autismo. Según este punto de vista, en la actualidad se proponen cuatro modelos explicativos: 1. Modelo de Morton y Frith (1995). Proponen un sistema de cuatro niveles para explicar las causas del autismo. Factores biológicos inespecíficos provocarían unas condiciones cerebrales anormales que a la vez causarían un mal funcionamiento cognitivo y que además desencadenarían la sintomatología conductual del autismo. 2. Modelo de Rourke (1995). Se basa en la explicación del síndrome de Asperger más que en el síndrome autista. El rasgo central del síndrome serían los lazos existentes entre las anormalidades cerebrales y la disfunción cognitiva. 3. Modelo de Courchesne, Townsend y Chases (1995). Apuntan hacia un sistema altamente específico. Argumentan que las anormalidades en el cerebelo y en la corteza parietal provocan las disfunciones primarias en la atención y en el procesamiento de la información, dando como resultado los trastornos de la comunicación y de las relaciones sociales de los autistas. 4. Modelo de Bachevalier (1994). Utilizando estudios realizados con animales, argumenta que las bases neurológicas del autismo residen en el daño del lóbulo temporal medio, especialmente en el complejo de la amígdala.
3. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia del autismo se sitúa en torno al 4-6/10.000 y la de otros TGD oscila del 610/10.000 (señalado por Wing, L., 1980). De ellos un tercio presentan anomalías neurológicas, así como afectación intelectual que ocurre en el 85% de los casos, un 56% de estos niños tienen un CI menor de 50 y el 25% en torno a un 60% y sólo el 15% presenta un nivel de inteligencia cercano a la normalidad. La proporción de incidencia del autismo es mayor en los varones que en las hembras. El cuadro se inicia antes de los 30 meses aunque dos tercios ocurren desde el nacimiento. Un tercio de los niños autistas no tienen lenguaje oral nunca y otro tercio presenta una clara limitación en la capacidad del lenguaje.
4. CLÍNICA Los TGD y en particular el autismo son síndromes conductuales de características evolutivas crónicas que se van a caracterizar por severas dificultades en el ámbito social, con la ausencia de contacto interpersonal, con tendencia al aislamiento e indiferencia hacia las personas. Algunas veces no tienen contacto social espontáneo pero admiten de buen grado las aproximaciones de personas y no las rechazan. Otras veces realizan el contacto social de
forma extraña y desviada. Más raro es encontrar formas sutiles, difíciles de describir y de reconocer en un breve contacto pero que se detectan en una entrevista prolongada. En general, suelen evitar el contacto visual cara a cara, en algunos de los cuadros aparece la llamada «mirada periférica», donde el niño evita la mirada de frente de una forma activa; a veces se acompaña de la resistencia al contacto físico y se describe como la «soledad del autista». El clínico siente con frecuencia incapacidad real como persona de acercarse al niño autista, percibe que está fuera de su alcance como si viviera en un mundo con percepciones y realidades distintas en el que se encuentra el profesional, situación que para algunos autores es lo más nuclear del autismo. Esta imposibilidad que tiene el niño autista de considerar al otro como sujeto, es la visión defendida por la teoría de la mente como modelo para explicar la génesis del autismo, y que abre perspectivas de tratamiento diferentes. El planteamiento de que el trastorno en la comunicación es lo más básico del cuadro autista fue defendido por Kanner en sus primeras publicaciones, aunque posteriormente señaló el trastorno del lenguaje como el eje principal del proceso, idea que es también defendida por Rutter, quien asume la afectación del lenguaje como lo más nuclear del cuadro. Estas dos posiciones, la mentalista y la de afectación de lenguaje, son las que actualmente se señalan clínicamente como nucleares del espectro autista. 4.1. Trastornos del lenguaje propios del autismo • Incapacidad para comprender el lenguaje verbal y no verbal, o sólo entender frases de manera mecánica. A veces sólo expresan necesidades, otras veces pueden tener lenguaje oral que es irrelevante para su comunicación social. • Incapacidad de elaborar un lenguaje comprensible para los demás no sólo verbal, sino gestual. • Presencia de anomalías específicas del lenguaje: la posibilidad de ecolalias, inmediatas o retardadas, el lenguaje metafórico (más típico del síndrome de Asperger) y la presencia de neologismos. Estos son fenómenos que dificultan su aprendizaje escolar y su enseñanza. La incapacidad para generalizar situaciones hace que el trabajo terapéutico, en el área del lenguaje, sea arduo, difícil y desalentador. Los problemas de la propia comprensión mímica dificultan, a su vez, el aprendizaje de lenguajes alternativos que nos abrirían una posibilidad de acercamiento al lenguaje verbal. En esta línea la teoría mentalista y las diferentes teorías conductistas señalan abordajes específicos que mejoran este aprendizaje en algunos niños. 4.2. Las restricciones en el área de intereses Son muy frecuentes las conductas repetitivas, restrictivas y rígidas que obligan al niño
autista a interesarse por muy pocos objetos o actividades, que realizan una y otra vez de manera rutinaria, cuyo desorden puede originar situaciones que le generan ansiedad o alteran su conducta habitual. Las estereotipias de las manos son frecuentes así como la alineación de enseres o la fascinación por objetos redondos y giratorios, también realizan actos ritualistas compulsivos, aunque estos fenómenos no siempre ocurren. A veces el patrón repetitivo es simple y otras es tan complejo que incluso está íntimamente unido a estímulos musicales. Con frecuencia se encuentra la presencia de respuestas perceptivas anómalas a estímulos sensoriales, preocupación por las sombras y las luces, y sobre todo por los ruidos. Otros síntomas de interés son la disminución del umbral de dolor, así como una pobre coordinación motora, hiperactividad, conductas autolesivas, movimientos de balanceo, labilidad afectiva, risas y llantos inmotivados. 4.3. Trastornos de la comprensión y la imitación social La incapacidad que presentan los niños con TGD para reconocer a los otros, afecta necesariamente a la habilidad de imitar acciones y por tanto son incapaces de tener un juego simbólico. Puede haber imitación sin comprensión como una especie de ecolalia del movimiento (ecomimia).
5. CLASIFICACIONES CLÍNICAS Y NOSOLÓGICAS La clasificación de los TGD, de acuerdo con la CIE-10 (1992), se resume en el cuadro 11.1. CUADRO 11.1 Clasificación de los TGD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Autismo infantil. Autismo atípico. Trastorno desintegrativo. Trastorno hiperkinético con retraso mental y movimientos estereotipados. Trastorno esquizoideo. Síndrome de Asperger. Síndrome de Rett.
Para el diagnóstico nosológico del autismo infantil es necesario cumplir tres criterios: a) La presencia de un desarrollo anormal o alterado desde antes de los tres años de edad. b) Deben a su vez estar presentes afectación de al menos una de las siguientes áreas: lenguaje receptivo o expresivo utilizado para la comunicación social, desarrollo de
lazos sociales selectivos o interacción social recíproca y juego y manejo de símbolos. c) Deben estar presentes al menos 6 síntomas de los siguientes criterios (1), (2), (3), incluyendo al menos dos del (1) y al menos uno de (2) y otro de (3): 1. Alteración cualitativa de la interacción social recíproca. Las anomalías deben ser demostrables en por lo menos tres de las siguientes áreas: a) Fracaso en la utilización adecuada del contacto visual, de la expresión facial, de la postura corporal y de los gestos para la interacción social. b) Fracaso del desarrollo (adecuado a la edad mental y a pesar de las ocasiones para ello) de relaciones con otros que impliquen compartir intereses, actividades y emociones. c) Ausencia de reciprocidad socioemocional, puesta de manifiesto por una respuesta alterada o anormal hacia las emociones de otras personas, o falta de modulación del comportamiento en respuesta al contexto social o débil integración de los comportamientos social, emocional y comunicativo. d) Ausencia de interés en compartir las alegrías, los logros o los intereses con otros individuos. 2. Alteración cualitativa en la comunicación. El diagnóstico requiere la presencia de anomalías demostrables en, por lo menos, una de las siguientes cinco áreas: a) Retraso o ausencia total de desarrollo del lenguaje hablado que no se acompaña de intentos de compensación mediante el recurso de gestos alternativos para comunicarse. b) Fracaso relativo para iniciar o mantener la conversación, proceso que implica el intercambio recíproco de respuestas con el interlocutor (cualquiera que sea el nivel de competencia en la utilización del lenguaje alcanzado). c) Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje o uso idiosincrásico de palabras o frases. d) Ausencia de juegos de simulación espontáneos o ausencia de juego social imitativo en edades más tempranas. 3. Presencia de formas restrictivas, repetitivas y estereotipadas del comportamiento, de los intereses y de la actividad en general. Para el diagnóstico se requiere la presencia de anormalidades demostrables en, al menos, una de las siguientes áreas. a) Dedicación apasionada a uno o más comportamiento estereotipados que son anormales en su contenido. En ocasiones, el comportamiento no es anormal en sí, pero sí lo es la intensidad y el carácter restrictivo con que se produce. b) Adherencia de apariencia compulsiva a rutinas o rituales específicos carentes de propósito aparente. c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos con palmadas o retorcimientos de las manos o dedos, o movimientos completos de todo el cuerpo.
d) Preocupación por partes aisladas de los objetos o por los elementos ajenos a las funciones propias de los objetos (tales como su olor, el tacto de su superficie o el ruido o la vibración que producen). Finalmente, el cuadro clínico no puede atribuirse a las otras variedades de TGD, a trastorno específico del desarrollo de la comprensión del lenguaje (con problemas socioemocionales secundarios), a trastorno reactivo de la vinculación en la infancia tipo desinhibido, a retraso mental acompañado de trastornos de las emociones y del comportamiento, a esquizofrenia de comienzo excepcionalmente precoz ni a síndrome de Rett.
6. FORMAS CLÍNICAS El autismo atípico es una forma clínica muy frecuente, mucho más que el autismo infantil que hemos descrito más arriba y que en estado puro se da con una frecuencia de 4/10.000. Sin embargo el autismo atípico es relativamente frecuente sobre todo cuando se une al retraso mental. En estos casos están presentes los rasgos autísticos, y toda la sintomatología de la vertiente deficitaria, siendo el pronóstico generalmente severo. El síndrome de Rett es una entidad clínica que afecta sólo a niñas que siguen un desarrollo normal hasta los 6 y los 18 meses, y a partir de esta fecha e incluso antes empiezan a mostrar un comportamiento con movimientos estereotipados de las manos, desvinculación social, marcha incordinada, marcadas alteraciones en el lenguaje y alteraciones psicomotoras serias. Se trata de un desorden neurológico que lleva a una repentina y permanente disminución de las capacidades mentales. La gravedad del cuadro determina que a los cinco años muchas de las niñas no pueden andar, mover las manos o hablar. Estudios recientes consideran en un tercio de las niñas con síndrome de Rett que el responsable de la afectación está en un defecto del gen MeCP2, que se encuentra en el brazo más largo del cromosoma X. El síndrome de Asperger, o psicopatía autística, se da en las edades infantiles aunque es más evidente en la adolescencia. Cursa con inteligencia normal y lenguaje no afectado, notable torpeza motora, pero sobre todo con graves alteraciones en la relación social, en los repertorios y habilidades sociales, aislamiento, dificultades en la relación con los compañeros con conductas muy repetitivas y un comportamiento muy restrictivo. La psicosis desintegrativa tipo Heller es un síndrome que ha sido muy estudiado desde diversos ángulos. Margaret Mahler lo describió muy bien con el nombre de «psicosis simbiótica» porque entendía que su patogenia era esencialmente experiencial, como consecuencia de dificultades en la integración de la personalidad en las fases críticas del desarrollo en los dos primeros años, tras interacciones distorsionadas primarias. Clínicamente sobresale la vertiente deficitaria que comienza a manifestarse a partir de los 2 años, tras un desarrollo completamente normal siendo en ese momento cuando empieza a manifestarse un serio retroceso y deterioro de las funciones comunicativas, sociales, lúdicas, eficacia motora y
psicomotora, conductas desadaptativas, irritabilidad, regresiones en los repertorios de autocuidado con dificultad para el control de sus esfínteres y sobre todo retroceso en el lenguaje expresivo y en el comprensivo. La afectación de su comportamiento se acompaña de conductas repetitivas y estereotipadas en sus relaciones personales y sociales, en el lenguaje o en sus actividades motoras. El pronóstico es severo, deficitario. Aunque la afectación de la inteligencia no es la clave en estos síndromes en la mayoría de los casos existe un déficit mental notorio, que a veces es paradójico, distorsionado en lo cualitativo o en lo formal de maneras muy variadas. Lo común a todos los síndromes es el trastorno en el comportamiento general que denota una alteración profunda de la organización de la personalidad y de la masa que constituye la persona, que va unido a las dificultades de integración de los distintos planos que participan en la construcción de la unidad peculiar que es la personalidad infantil.
7. DIAGNÓSTICO El diagnóstico del autismo infantil debe ser clínico en primer lugar, a través de una buena historia anamnésica y de la observación de los fenómenos en los que de una u otra manera estarán alterados la dimensión relacional, la comunicación vital con el ambiente, el desarrollo de los vínculos sociales y emocionales y el manejo funcional de los símbolos con arreglo a los criterios que hemos descrito más arriba. El uso de escalas de diagnóstico puede ser útil para complementar la información obtenida por la vía clínica fenomenológica. En esa línea se emplean algunos instrumentos como la escala de valoración del autismo ERCA de Bretonneau (1985) que a través de 20 ítems permite evaluar los siguientes aspectos que serán valorados de 0 a 4 puntos: • • • • • • • • • • • • • •
Búsqueda del aislamiento. Ignorancia a los otros. Interacciones sociales insuficientes. Alteración en la mirada. No se esfuerza en comunicarse oralmente. Dificultades en la comunicación gestual y en la expresión mímica. Estereotipias verbales o vocales, ecolalias. Falta de iniciativa. Reducción de actividad espontánea. Trastornos en la relación con los objetos y los juguetes. Intolerancia a los cambios y a la frustración. Actividad sensoriomotriz estereotipada. Agitación, inquietud. Mímica, postura y marcha bizarras. Autoagresividad.
• • • • • •
Heteroagresividad. Signos menores de angustia. Trastornos del humor. Trastornos de las conductas alimenticias. Dificultad para prestar atención. Distorsiones auditivas; presencia de acúfenos.
Otro instrumento útil para el diagnóstico es el Inventario de Evaluación del Autista IDEA de Rivière que evalúa doce dimensiones. Está diseñado para valorar la severidad y profundidad de los rasgos autistas que presenta una persona, con independencia de cual sea su diagnóstico diferencial y es útil para formular estrategias de tratamiento. Las doce dimensiones de la escala se agrupan en cuatro grandes subescalas: a) b) c) d)
Escala de trastorno del desarrollo social. Escala de trastorno de la comunicación y el lenguaje. Escala de la anticipación y flexibilidad. Escala de trastorno de la simbolización.
Las exploraciones neurológicas como el electroencefalograma (EEG), la Resonancia Magnética nuclear (RMN), SPECT y los estudios metabólicos son útiles para delimitar los diferentes subtipos etiológicos del cuadro. La probabilidad de que el autismo curse asociado con múltiples cuadros médicos hace obligatoria la necesidad de descartar afecciones orgánicas cerebrales o de otro estilo. Desde una perspectiva psicológica y psicopedagógica, valorar el nivel intelectual en estos niños ayuda a diseñar el plan terapéutico posterior. El planteamiento multidisciplinar del autismo comienza en el propio diagnóstico y debe continuar en el abordaje terapéutico.
8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La controversia acerca de los límites y la subdivisión de los TGD lleva a plantearse el problema de si el autismo constituye un síndrome significativamente diferente de los otros trastornos generalizados del desarrollo, del retraso mental, de otras psicosis y de las esquizofrenias. El hecho de que la población autista sea muy heterogénea, como ya hemos señalado, dificulta, aún más, el diagnóstico. No todos los niños autistas presentan todos los síntomas e incluso la severidad del trastorno varía mucho. El diagnóstico diferencial se puede establecer entre el autismo y otros trastornos generalizados del desarrollo. El cuadro 11.2 ayuda a entender las diferencias según los diferentes rasgos, como son la inteligencia, edad de reconocimiento, habilidades comunicativas, habilidades sociales, pérdida de habilidades, intereses, riesgo para trastornos
comiciales, prevalencia, curso en la vida adulta y pronóstico. CUADRO 11.2 Características diferenciales de los TGD
Características
Trastorno autismo infantil
Trastorno desintegrativo
Síndrome de Rett
Síndrome de Asperger
TGD-NE
Rasgo
Autismo estándar
Inicio retardado pero síntomas graves
Autismo de infancia media
Autismo de alto funcionamiento
Atípico
Inteligencia
RM grave normal
RM grave a normal
RM grave
RM leve
RM moderado
Edad de reconocimiento
0-3 años
> 2 años
0,5-2,5 años
generalmente > 2 años
Variable
Habilidades comunicativas
Generalmente limitadas
Pobres
Pobres
Regulares a buenas
Limitadas a buenas
Habilidades sociales
Muy limitadas
Limitadas
Varían con la edad
Limitadas
Variable
Pérdida de habilidades
Generalmente no
Marcadas
Marcadas
Generalmente no
Generalmente no
Intereses restringidos
Variable
No aplicable
No aplicable
Marcado
Variables
Trastornos comiciales
Raros
Frecuentes
Raros
Común
Comunes
Desaceleración del crecimiento craneal
No
No
Sí
No
No
Prevalencia estimada por 100.000
30-50
1-4
5-15
5-100
> 15
Historia familiar de problemas similares
Raro
No
No
Frecuente
Desconocido
Ratio por sexos
M>F
M>F
F
M>F
M>F
Curso en la vida adulta
Estable
Declina
Declina
Estable
Generalmente estable
Pronóstico
Pobre
Muy pobre
Muy pobre
Regular/bueno
Regular/pobre
NOTA: TGD-NE = trastorno generalizado del desarrollo no especificado; RM = retraso mental.
Fundamentalmente podemos señalar que los TGD presentan alteraciones en las relaciones sociales pero no de forma absoluta, tienen problemas diferentes o menos severos que el autismo en el lenguaje y mayores anormalidades motoras apareciendo con mayor frecuencia conductas extrañas. Las diferencias entre el autismo y los TGD con la deficiencia mental radican en el diferente perfil cognitivo de cada uno de estos procesos que nos muestra que los niños autistas: • Suelen obtener mayores puntuaciones en las escalas ejecutivas que las escalas verbales en los test de inteligencia, especialmente elevadas en cuanto a la memorización y en las aptitudes visoespaciales en los niños autistas. • Presentan un mayor déficit respecto a la memoria de acontecimientos recientes al tiempo que una mejor capacidad para la discriminación de cosas concretas. • Ausencia completa del juego simbólico, mientras que los niños con retraso mental presentan un retraso evolutivo aunque sí adquieren el juego simbólico. En el niño con deficiencia mental existen por otra parte notables diferencias en cuanto a las alteraciones de lenguaje, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo, así como una mayor capacidad comunicativa y de relación. El niño con autismo presenta unas conductas de aislamiento, extravagantes y desorganizadas al mismo tiempo que unas pobres habilidades sociales. Por último en general los retrasados mentales obtienen en general unos mejores logros escolares. En cuanto al diagnóstico diferencial entre el autismo y la esquizofrenia infantil, cabe decir que la edad de comienzo de la esquizofrenia infantil es más tardía que la aparición del TGD y el autismo. La mayor incidencia de la esquizofrenia aparece sobre los 7 años. Las características clínicas de la esquizofrenia son básicamente diferentes sobre todo por la presencia de alucinaciones y trastornos del pensamiento así como delirios. No existen los trastornos del lenguaje típicos del autismo, de hecho suele estar bien conservado en la mayoría de los niños esquizofrénicos y la aparición de trastornos de conducta suele estar asociada al nivel de angustia que expresa el niño ante el cambio de su mundo interno.
9. TRATAMIENTO El tratamiento de los TGD y el autismo infantil debe ser multimodal con intervención en los aspectos biológico, psicológico y social. 9.1. Tratamiento farmacológico A nivel biológico los tratamientos farmacólogicos han sido los más investigados y se ha llegado a las siguientes conclusiones: los fármacos más empleados son los neurolépticos
clásicos. El haloperidol mejora ciertos síntomas, pero debe ser manejado por manos expertas por los efectos colaterales indeseados que provoca. La tioridacina, a dosis entre 5 y 10 mg por g de peso y día origina pocas relaciones no deseadas. El pimocide a dosis de 0,1 mg por g de peso y día también resulta útil y con escasas reacciones negativas. El uso de neurolépticos atípicos como la risperidona se recomienda para disminuir las conductas compulsivas y estereotipadas, y la olanzapina parece mejorar otros aspectos sintomatológicos. También se han utilizado otros fármacos, como la vitamina B6 y el ácido fólico o algunos anticomiciales. La carbamacepina tiene un efecto doble, como regulador de la conducta, y también es útil cuando existen convulsiones o registros epilépticos asociados. Los objetivos en la terapia farmacológica del autismo se aconsejan porque en ciertos casos se observa una evidente mejoría parcial, sobre todo en primeras edades. 9.2. Tratamiento psicológico Desde 1960 se ha venido desarrollando la aplicación de las técnicas de modificación de conducta, con unos resultados modestos pero efectivos. Especialmente interesante es la propuesta de Ivar Lovaas, basada en el condicionamiento operante con el diseño de estrategias de intervención que tienen como objetivo el lenguaje y las conductas de comunicación. Las conductas molestas, la agresividad y las conductas hiperactivas también son objetivo del tratamiento psicológico. Con este fin se han aplicado técnicas como el time-out, el reforzamiento negativo, el coste de respuesta y el reforzamiento de otras conductas —RDO—, el Principio de Premack, etc. Los resultados aquí también son parciales e incompletos pero ello no excluye la conveniencia de su aplicación. 9.3. Terapia familiar También es esencial en el tratamiento integral de los niños y jóvenes con autismo. Los objetivos son: dar información necesaria, entrenarlos para ciertas formas de intervención que ellos pueden realizar y para desangustiarlos y ayudarles como personas en la dura prueba a la que son sometidas algunas familias. 9.4. Tratamiento pedagógico Desde hace 30 años se viene empleando tecnología educativa en el aula y procedimientos que tienen como objetivo la aplicación de los principios de integración y normalización. En la actualidad se debate intensamente sobre la manera de armonizar ambas, la propuesta educativa que propone el centro especializado para niños autistas o la integración en la enseñanza general básica con las ayudas especializadas pertinentes. Las experiencias en este último sentido son poco convincentes todavía y existen ciertas dudas, fundadas, sobre la eficacia de
esta vía, por lo que parece razonable preparar programas mixtos, en instituciones especializadas. 9.5. Consideraciones generales sobre el tratamiento Independientemente de las técnicas terapéuticas que realicemos el niño autista necesita unas determinadas condiciones que resumimos a continuación de acuerdo con Rivière: 1) Ambiente estructurado, que compense en parte la falta de capacidad para organizar el mundo, procedimientos de anticipación y previsión de cambios ambientales que permita a las personas con autismo afrontar los cambios sin vivirlos como experiencias terroríficas. 2) Crear sistemas para el control y la regulación de las conductas de las personas, explicitar sistemas que permitan al niño autista regular las interacciones con otros. 3) Usar sistemas de signos y lenguaje, tener experiencias positivas y lúdicas de relación interpersonal, aumentar experiencias de aprendizaje explícito de funciones de humanización. 4) Las condiciones de aprendizaje deben ser sin errores y no por ensayo-error. 5) Tratamiento responsable del medio interno del niño con un control farmacológico adecuado. 6) Utilizar formas alternativas para ayudar a comprender su entorno ambiental (pictogramas, fotos…), todas las actividades deben tener sentido y desde una visión más conductista debemos negociar la inflexibilidad intentando modelar las conductas.
BIBLIOGRAFÍA Baron-Cohen, S. y Bolton, P. (1998): Autismo: una guía para padres. Madrid: Alianza. Domenech, E. (1995): Actualizaciones en psicopatología infantil. Barcelona: PPU. O’Hare, P. (1993): Essential child psychiatry. New York: Churchill Livingstone. Rivière, A. y Martos, J. (1998): El tratamiento del autismo. Nuevas perspectivas. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Inserso. Rutter, M. y Shopler, E. (1991): L´autisme: une reévaluation des concepts et du traitment. París: Puf. Rutter, M. (1997): Hallazgos en la investigación clínica. Córdoba: Fundación Castilla del Pino. Tustin, F. (1981): Autismo y psicosis infantiles. Barcelona: Paidós. Wing, L. y Everad, M. P. (1982): Autismo infantil. Aspectos médicos y educativos. Madrid: Santillana.
12 Las depresiones infantiles JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN
El interés de las depresiones infantiles es indudable para los clínicos por varias razones: • Por su frecuencia, ya que un 10% de los niños sufre algún episodio depresivo, generalmente en forma de depresión sintomática, es decir, con síntomas depresivos que no llegan a constituir una enfermedad depresiva. • Por las consecuencias, porque lo depresivo dificulta la construcción de la persona, hipoteca su futuro con secuelas imprevisibles al distorsionar las grandes vías afectivas del niño, su actividad y sus motivaciones. También ejerce repercusiones sobre la homeostasis psíquica general, la valoración de sí mismo y el conocimiento y la percepción del mundo que le rodea. • Por su extraordinaria capacidad de comorbilidad, que le hace estar presente en numerosas situaciones psicopatológicas junto a otros síndromes, como acompañante o como forma de reacción ante diversas enfermedades orgánicas (parálisis, diabetes), o como consecuencia de situaciones como la depravación social o la rotura de vínculos afectivos. Las depresiones infantiles no han sido identificadas y diagnosticadas por los profesionales hasta los años setenta, debido a que la mayoría de las veces se presenta de manera encubierta y latente, a través de síntomas inespecíficos, no típicamente depresivos, pero a partir de esa fecha se ha conocido mejor la complejidad e interés de lo depresivo en el niño. La depresión en la infancia se caracteriza por lo siguiente: 1. 2. 3. 4.
La presencia de tristeza. Afectación de la psicomotricidad, que generalmente se muestra inhibida. Distorsiones cognitivas, siendo la más frecuente la baja autoestima. Otros síntomas de expresión corporal como trastornos del sueño, o de expresión social como el retraimiento.
Como vamos a ver inmediatamente existen muchas formas clínicas de depresión en la infancia que variarán según la edad, la etiología o la preponderancia de unos síntomas sobre
otros, pero todas las formas de organización clínica tienen el mismo sello.
1. CAUSAS En la etiología de las depresiones encontraremos siempre diversos factores causales. Difícilmente hallaremos una relación directa causa-efecto porque los factores que intervienen provienen de diversas fuentes y orígenes y todos ellos se conjuntan entre sí. Los factores etiológicos de las depresiones infantiles se agrupan en dos grandes órdenes: los factores causales de índole biológico y los de tipo psicológico. En el primer grupo nos encontramos con lo que nos aporta la genética y el estudio de las herencias familiares, las disregulaciones neuroendocrinas, o las bioquímico-cerebrales. Y junto a ellas las llamadas causas psicológicas o experienciales, que valoran el papel causal de las experiencias de pérdida y de separación, las vivencias de indefensión aprendida, las reacciones al estrés, etc. Sin embargo, todas estas circunstancias causales, que vamos a analizar inmediatamente, son mediatizadas por una serie de cofactores que son los que en definitiva van a matizar la duración, el pronóstico, la recurrencia y en definitiva la gravedad o la curabilidad del cuadro clínico. Estos cofactores, de acuerdo con Birmhaher (1996) son: factores demográficos; psicopatológicos; familiares y psicosociales. A continuación en el cuadro 12.1 resumimos las diferentes posibilidades causales de las depresiones infantiles. CUADRO 12.1 Etiología de las depresiones infantiles Factores genéticos Factores bioquímicos y neuroendocrinos
Factores psicológicos y sociales
Se acepta la posibilidad de heredabilidad de la depresión en una proporción de 3 a 1 sobre la población general. También se acepta la transmisión de la vulnerabilidad para padecer depresión infantil. No hay evidencia o seguridad de transmisión genética para todas las formas de depresión infantil. • Neurotransmisores: Se sabe que existe disfunción Niveles bajos de norepinefrina. • Hormona del crecimiento: hiposecreción. • Electroencefalograma: se observan anomalías en el comienzo de la fase MOR del sueño. • Experiencias estresantes de separación, de «pérdi da», de «indefensión aprendida» y de desamparo. • La presencia de un «estilo cognitivo negativo». • Las experiencias psicosociales estresantes: como el estrés familiar, los acontecimientos vitales, el desempleo y el nivel socio-económico familiar facilitan el trastorno depresivo.
Las investigaciones en el campo de la genética han demostrado que los hijos de padres depresivos tienen más posibilidades de padecer depresión que la población general y que ésta se da más en gemelos monocigóticos que en dicigóticos. Puede afirmarse que se hereda la facilidad para padecer depresión, pero para que ello ocurra son necesarias ciertas
experiencias personales de pérdida, separación, etc. En cuanto a las disregulaciones del eje hipotálamo hipofisario puede afirmarse que se detectan alteraciones y disfunciones en la excreción de cortisol, pero estos cambios no son específicos ni hay perfiles típicos de unas u otras formas de depresión infantil. Sobre la presencia de los neurotransmisores en el origen de las depresiones infantiles debemos afirmar que existen niveles bajos de norepinefrina debido a un exceso de reabsorción por la neurona que lo libera, o por una ruptura originada por determinadas enzimas. Se sabe que la mediación de la serotonina, la norepinefrina y la acetilcolina es indudable, pero no hay seguridad en los mecanismos que intervienen. Las explicaciones psicológicas y sociales se basan en la observación empírica y científica de la presencia de experiencias estresantes severas en el año anterior al comienzo de las depresiones mayores. Sigmund Freud ya señaló en 1917 que la explicación causal de las depresiones estaba en la «experiencia de pérdida» y la introyección ambivalente del objeto perdido que origina una autoagresión. Otras explicaciones han venido a completar la primera propuesta freudiana como la realizada por la teoría del vínculo de Bowlby y la teoría de Seligman que ha señalado la existencia de vivencias de «indefensión aprendida» por las que el niño tras experiencias continuadas y sucesivas de separación, abandono y desamparo va organizando y configurando la estructura depresiva. Las explicaciones cognitivas afirman que existe un «estilo cognitivo negativo» que facilita la presencia de distorsiones en las cogniciones propias de las depresiones infantiles que generan baja autoestima, percepción negativa de la existencia, y la valoración del entorno y el futuro como amenazante y pesimista, según afirmaba A. Beck en su «tríada cognitiva». En cuanto a las explicaciones psicosociales, se basan en los llamados «modelo del estrés familiar» y el «modelo de estrés por acontecimientos vitales» y parten de la idea de que el entorno familiar genera las condiciones para la presentación de las depresiones infantiles.
2. CLÍNICA 2.1. Los síntomas depresivos En el cuadro 12.2 resumimos los síntomas más frecuentes, ordenados según criterio de mayor o menor importancia. CUADRO 12.2 Síntomas más frecuentes en las depresiones infantiles 1. Tristeza. 2. Inhibición de actividades motoras. 3. Insomnios y otros problemas del sueño.
4. Irritabilidad, cambios de humor y problemas de conducta. 5. Llanto. 6. Falta de apetito. 7. Aislamiento social. Disminución de interés. 8. Ideas de autodesprecio y de suicidio. 9. Fracaso escolar. 10. Dolores de cabeza, de barriga, etc., sin fundamento orgánico.
La tristeza es el signo patognomónico. Se expresa a través de la cara y los gestos y se detecta por la observación general, por la presencia de llanto y por medio de la expresión verbal del niño o el adolescente que cuenta y comunica con sus palabras cuáles y cómo son sus sentimientos de pena, su aflicción, el sentimiento de falta de luz y el estrechamiento de su campo vivencial, la experiencia de «disconfort» y la disminución de la vitalidad. Los otros síntomas resumidos en el cuadro 12.2 son síntomas frecuentes aunque no sean específicos ni patognomónicos. 2.2. Clasificación de las depresiones infantiles Para clasificar las depresiones infantiles podemos usar varios criterios. Del conjunto de depresiones relacionadas en el cuadro 12.3 (según criterios evolutivos) destacamos las siguientes, que poseen especial relevancia: CUADRO 12.3 Clasificación de las depresiones según criterio de edad
Edad preescolar (0 a 5 años)
— — — — — —
«Depresión precoz». Formas por deprivación y anaclíticas. Somatogénicas. Formas psicóticas precoces. Sintomáticas, primarias o secundarias. Comportamientos prolongados de trastornos del humor: pena, duelo, aflicción, etc.
Edad escolar (6 a 11 años)
— El trastorno o enfermedad tipo: episodios depresivos. Trastorno depresivo recurrente, persistente, formas bipolares, etc., según CIE-10. — Formas que son continuación de las de años anteriores. — Personalidad depresiva de comienzo. Personalidad lábil. Depresiones con expresión caracterológica, irritabilidad y cambios de humor.
Adolescencia (11 a 16 años)
— Depresiones endógenas, melancólicas. Depresiones graves, mayores (11 años en adelante). Duelos por pérdidas no resueltas, por pérdidas precoces vueltas a revivir. Retroactivas. — Depresiones neuróticas: con sentimiento de inferioridad. Formas distímicas. Formas mixtas ansiosodepresivas. Reacciones por pérdidas corrientes. Trastorno por adaptación. Depresiones anancásticas. — Depresiones psicóticas: a) en esquizofrenia; b) las psicosis afectivas; c) las formas bipolares; d) trastorno esquizoafectivo.
Las depresiones propias de los cinco primeros años de vida se pueden subdividir a su vez en 3 subgrupos: a) las que implican una alteración típicamente afectiva; b) las formas somatogénicas y c) las formas psicóticas. En el primer grupo incluimos las formas clínicas en las que existe un importante cambio en el humor afectivo, como son las situaciones de pena, de aflicción y de duelo, o en aquellos niños en que sin darse de manera confirmada estos trastornos existe un humor disfórico. Dentro de este grupo conviene diferenciar dos subformas clínicas de interés especial: la depresión anaclítica, descrita por Spitz en 1946, propia del primer año de vida y que este autor describió como privación emocional parcial, que ocurría en niños institucionalizados, sin estímulos emocionales adecuados por parte del entorno y que reaccionaban a partir de los 6 meses con los siguientes síntomas: llanto y retraimiento durante 2 o 3 meses, pérdida de peso, insomnio, vulnerabilidad de su organismo, retardo en el desarrollo psicológico, rigidez expresiva y contacto humano huidizo. Esta misma sintomatología se hacía mucho más intensa cuando la privación emocional era total, con lo que se originaba la llamada situación de Hospitalismo (Spitz, 1965) que hacía más grave la sintomatología que acabamos de ver en la depresión anaclítica creándose una situación de pasividad total, afectación motora seria, con lentitud motora muy evidente, movimientos corporales espásticos, y disminución notable del cociente de inteligencia, llegando a veces hasta el marasmo del organismo con desorganización biológica y muerte. Ambas formas clínicas tienen mucho que ver con los trastornos en la vinculación y las alteraciones de interacción precoz con experiencias traumáticas o deprivadoras que tienen consecuencias imprevisibles para la organización psicobiológica del niño, sobre todo en su desarrollo emocional, afectivo y relacional. Otras formas de depresión de los cinco primeros años es la llamada depresión sensoromotriz (Shaffi, 1997), que no tiene un origen deprivativo, que afecta especialmente a la etapa sensomotriz del niño (de 0 a 18 meses, según Piaget) que cursa con una sintomatología de tristeza, inhibición y retraimiento, con diforias, llanto, expresión facial sobria, inhibición del lenguaje y el contacto visual, con apatía y afectación del comportamiento motor, el sueño, la interacción madre-hijo, el desarrollo cognitivo y la salud. Otras formas de depresión de los primeros cinco años son la «depresión precoz» (Rodríguez Sacristán, 1995), la depresión mayor del niño de 3 a 5 años (Shaffi, 1997) y la depresión del niño pequeño y edad preescolar (Greenspan, 1994) que se caracterizan por la aparición de un humor irritable; la disminución del interés por sus actividades habituales, con menor capacidad de protesta; la disminución de sus iniciativas y del repertorio de interacciones sociales, falta de alegría y posibles trastornos en el sueño, la alimentación y el peso corporal. Las formas de depresión somatogénicas de los cinco primeros años han sido descritas por G. Nissen (1983) y tienen como criterio una concepción etiopatogénica y clínica. Se da en niños en los cuales existe una condición médica dominante que va a influir de manera determinada en la organización de una depresión infantil. Ello ocurre en los casos en que hay una afectación cerebral evidente, con encefalopatía difusa o lesional y que va a originar una
sintomatología típicamente depresiva como la que hemos descrito con apatía, desinterés en el contacto, dificultades de interacción, etc.; una notable afectación del comportamiento psicomotor con retardo en los movimientos; seria afectación cognitiva; períodos de estupor y de confusión mental. A veces se asocia a estados permanentes de deficiencia mental, a la que acompaña de manera variable, con una evolución clínica global que le diferencia de los cuadros autísticos (Dossen, 1987). En cuanto a las formas depresivas de los cinco primeros años que tienen una identidad psicótica, son formas clínicas en las que el cuadro dominante es el psicótico, que se acompaña de sintomatología depresiva en algunos períodos de tiempo, por lo que éstos tendrían el carácter de pasajeros, repetidos de manera variable e imprevisible, agravando el cuadro psicótico básico. A veces son formas mixtas, en las que resulta muy difícil determinar qué es previo, lo psicótico o lo depresivo, y en esas ocasiones sólo la evolución puede permitirnos identificar el tipo de estructura que prepondera. Las depresiones de la edad escolar las subdividimos en varios grupos: a) las formas clínicas latentes y las sintomáticas; b) la enfermedad tipo o trastorno depresivo; c) las formas que son continuación de las de años anteriores. La edad escolar, entre 6 y 11 años, es una etapa esencial en el desarrollo evolutivo del niño. En este tiempo ocurren muchas cosas, en su organismo, en sus actividades, sus intereses y su desarrollo cognitivo, y cómo no, en su afectividad. No es casual el hecho de que en esos años las formas de depresión mas frecuentes sean la «latentes o encubiertas» (Glaser, 1968; Cytryn y McNew, 1972), que defendían que el 90% de las depresiones de esa edad son formas enmascaradas, que había que buscarlas tras otras máscaras y otros síntomas que aparentemente no tenían que ser típicamente depresivos. Ello nos invita a pensar que la corporalidad y sus alteraciones son la vía de expresión preferentes de los problemas depresivos en esos años. También nos debe hacer reflexionar este hecho sobre el «cómo» de la morbilidad depresiva de esta edad, que se organiza menos en forma de trastornos depresivos identificables como enfermedad definida, por lo cual resultan menos útiles las Clasificaciones Internacionales tipo CIE-10 o DSM-IV, porque están más pensadas para el adulto. Las depresiones infantiles sintomáticas pueden darse en cualquier edad, pero es en la edad escolar en la que se muestran por primera vez de una manera tan frecuente y tan floridas e intensas. Las depresiones sintomáticas infantiles pueden ser primarias o secundarias. Son de mucho interés porque afectan no sólo la actividad escolar sino el futuro de las enfermedades físicas a las que acompaña, interfiriendo en los tratamientos, mediatizando el futuro personal del niño, etc. El trastorno depresivo, o enfermedad tipo, tiene en la infancia una identidad que le asemeja a la del adulto. Ha sido bien estudiada por autores que conocen las depresiones infantiles como Poznanski (1982), Kashani (1983), Nissen (1976, 1993) y (Shaffi, 1997). Y puede afirmarse que los síntomas son similares a los de los adultos. Las formas de trastorno definido según la CIE-10 o la DSM-IV son las mismas que las de los adultos. Shaffi hace una descripción de la depresión mayor del escolar que tiene indudable interés (1997) y que acepta
la existencia de dos síntomas imprescindibles e ineludibles que son la tristeza y la baja autoestima, y cuatro síntomas del conjunto de los signos reconocidos habitualmente como depresivos: llanto, irritabilidad, aislamiento social, disomnias, quejas somáticas, fracaso escolar, falta de apetito, adinamia, pérdida de peso, ideas de autolisis, trastornos de conducta, agresividad, alteraciones psicomotoras y sentimiento de culpa. En cuanto a la forma de ordenación de las depresiones se hará según el tipo de clasificación internacional que utilizamos. Las depresiones de la adolescencia son muy variadas y de un alto e indudable interés clínico. En esta edad se dan unas condiciones psicológicas que hacen que sea un terreno abonado para lo depresivo. Numerosos autores han señalado este hecho (Pierce, 1973), G. Carlson (1981), etc. Esta última autora ha insistido especialmente en las numerosas depresiones de adolescentes no diagnosticadas porque se confunden con la crisis de adolescencia. Las depresiones «caracterológicas» del adolescente son un ejemplo de ello, a veces con una base distímica y con una sintomatología muy florida en las que es fácil confundir los planos y los límites de lo que es «normal» de lo que no lo es, y por si fuera poco, es frecuente la situación de comorbilidad, de transicionalidad y de coincidencia con otras organizaciones psicopatológicas que hace más difícil el perfil de cada entidad. En la propuesta que hacemos en el cuadro 12.3 relacionamos las posibles variantes de acuerdo a los siguientes criterios: 1) según el tipo de organización psicopatológica; 2) de acuerdo al criterio de personalidad; 3) según criterio etiopatogénico; 4) según la forma de evolución y 5) según las Clasificaciones Internacionales. De todas esas formas clínicas sobresalen algunas que tienen especial relieve y que comentamos brevemente a continuación. Las depresiones neuróticas son muy frecuentes en la adolescencia, en ellas es frecuente encontrar sentimientos de inferioridad intensos y fuertes mecanismos neurótico-reactivos. En ocasiones son consecuencia de «pérdidas» corrientes y se expresan de manera comórbida, sobre todo asociada a organizaciones ansiosas. Es común encontrar en torno a los 11, 12 o 13 años formas mixtas ansiosodepresivas, con una sintomatología muy llamativa y hasta alarmante, que no continúan de manera tan intensa a lo largo del tiempo porque son pasajeras. En esta edad son frecuentes las formas depresivas neuróticas por adaptación y las distímicas. Un subgrupo aparte entre las depresiones neuróticas lo forman las depresiones anancásticas con elementos de tipo obsesivo-compulsivo. Las depresiones psicóticas de la adolescencia pueden ser de varios tipos: a) las depresiones que son comienzo de una esquizofrenia; b) las psicosis afectivas; c) las formas bipolares y d) el trastorno esquizoafectivo. De estos subgrupos, todos ellos de entidad clínica relevante, sobresale alguno como las psicosis afectivas que tendrían que cumplir los siguientes criterios de acuerdo con Rodríguez-Sacristán (1993): carga familiar de relación a la enfermedad; presencia de una sintomatología específica (ilusión, alucinación, manía, ideas de autolisis); cuadro clínico grave; continuidad del cuadro patológico en el curso de la enfermedad; relación con acontecimientos traumáticos, maltrato sexual, corporal, etc.; respuestas terapéuticas distintas y presencia de posibles signos biológicos.
Si empleamos el criterio que tiene en cuenta el concepto de personalidad en desarrollo, nos encontramos con la existencia de adolescentes de personalidad lábil que se muestran fácilmente con rasgos depresivos. Pueden ser cuadros pasajeros pero tienen el peligro de encronizarse, aprendiendo estilos reactivos de estirpe depresiva que con frecuencia es el principio de una organización de la personalidad, de corte depresivo, al estilo de los trastornos de personalidad tipo borderline, histriónico, obsesivo, etc. Naturalmente también encontraremos en la adolescencia depresiones que son continuidad de las que hemos descrito en los años anteriores, como son la enfermedad tipo que en estos años tiene unos rasgos a los que hemos descrito anteriormente en la edad escolar. Si empleamos un criterio etiopatogénico nos encontraremos con que en la adolescencia podemos hallar depresiones graves, melancólicas, endógenas (empleando el lenguaje psiquiátrico tradicional), de un indudable peso como enfermedad parecidas a algunas formas de depresión mayor (DSM-IV) o a las psicosis afectivas ya comentadas, pero que en este caso tienen el sello y el olor indudables de un «endón» afectado, con una carga familiar fuerte y una evolución hacia formas muy encronizadas de depresión, con un pronóstico generalmente severo, como se ha puesto de manifiesto en estudios longitudinales continuados. Si reflexionamos sobre lo expuesto hasta este momento, en torno a la clínica de las depresiones infantiles, podemos hacernos las siguientes consideraciones: 1) La clínica de las depresiones infantiles es florida, polimorfa y comórbida. La riqueza fenomenológica es indudable y no debemos simplificar lo que en sí es complejo. 2) Para ordenar la clínica se aconseja un abordaje multiaxial que tenga en cuenta todos los planos que intervienen en su configuración. La CIE-10, Décima Clasificación de las Enfermedades de la OMS, no diferencia de forma clara las formas clínicas de depresión de la infancia y la adolescencia de las de la edad adulta. Sin duda es un buen criterio general el considerar la depresión como un problema de todas las edades, con similitud esencial en su contenido. Por ello no debe rechazarse de plano la ordenación de la OMS que clasifica los trastornos afectivos y del humor en sus epígrafes F30 a F39, de la siguiente manera: F30: Episodio maniaco; F31: Trastorno bipolar; F32: Trastornos depresivos (leve, moderado, grave); F33: Trastorno depresivo recurrente (leve, moderado, grave); F34: Trastornos afectivos persistentes (Distimia) y F38 y F39: Otros trastornos, sin especificar. Esta ordenación, de indudable interés, se queda corta e insuficiente porque adolece de la falta de un criterio evolutivo, de desarrollo, que debe impregnar y presidir toda la psicopatología del niño. La Clasificación Americana de las Enfermedades Mentales, la DSM-IV, divide los trastornos afectivos del estado del ánimo en tres grandes grupos: el trastorno depresivo mayor (F32) y (F33); el trastorno distímico (F34) y los trastornos bipolares (F30) o bien en forma de episodios afectivos (episodio depresivo mayor, episodio maniaco; episodio mixto o episodio maniaco) o bien los trastornos del estado de ánimo debido a condiciones médicas, como síntoma depresivo que acompaña a diversos estados médicos, a enfermedades neurológicas, endocrinas, hematológicas, infecciosas, etc.
La clínica de las depresiones infantiles es múltiple, variable y de fácil comorbilidad, por lo que es comprensible que no encaje fácilmente en las Clasificaciones Internacionales. Sin embargo, consideramos que es útil y conveniente mantener los diagnósticos de las depresiones infantiles ajustados a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, por razones de tipo administrativo y porque es la que se emplea en la Sanidad Pública, pero a su vez debemos manejar criterios multiaxiales para hacer una buena comprensión clínica del problema.
3. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la depresión debe hacerse tras una buena historia clínica, una buena anamnesis y una valoración de los síntomas que presenta el niño. Son útiles como ayuda algunas escalas para el diagnóstico de las depresiones infantiles. Las más conocidas y empleadas son las derivadas de la propuesta de Beck. Una adaptación española útil es la CEDI, Cuestionario Español de Depresiones Infantiles, con validación y baremación realizadas por Rodríguez Sacristán y Dennis Cardoze en 1977.
4. PRONÓSTICO El futuro de una depresión infantil en un niño concreto va a depender de varios factores: • • • •
La forma clínica. La edad. Los factores de riesgo genético-familiar, psicológico-experiencial y social. El tratamiento.
Los estudios longitudinales de casos de depresión mayor han sido realizados con mayor profundidad que en otras formas clínicas. Las conclusiones sobre el pronóstico y la evolución de las depresiones infantiles son las siguientes: las depresiones mayores dejan una vulnerabilidad general para el futuro y se puede afirmar que no es tan bueno el pronóstico como se pensaba. Las depresiones infantiles empiezan siendo más somatogenéticas para irse haciendo más psicogenéticas con la edad. Parece observarse una tendencia general a irse concretando en formas crónicas más recurrentes, con empeoramiento del funcionamiento psíquico y riesgo de suicidio. Los factores facilitadores negativos son: a) la familia con enfermos depresivos o con dinámica adversa que facilitan distimias depresivas subclínicas o formas neuróticas mixtas. b) los factores genéticos biológicos que facilitan el empeoramiento del pronóstico. La evolución parece ser más benigna y favorable cuando las depresiones infantiles cursan con trastornos de conducta asociados. Algunos autores piensan que las depresiones infantiles son un factor facilitador de las psicopatías del joven y el adulto.
5. TRATAMIENTO El tratamiento de las depresiones infantiles debe ser multimodal, empleando todas las vías terapéuticas posibles: el trabajo psicoterápico en el niño y la familia, el empleo del entorno escolar y de los compañeros del niño y el tratamiento farmacológico. Cualquier intervención terapéutica debe tener en cuenta los diversos factores que han contribuido en su etiología. No podemos olvidar la complejidad etiopatogenética de las depresiones infantiles su expresión clínica frecuentemente encubierta o enmascarada por otros síntomas no típicamente depresivos. También tendremos que tener presente la edad del niño que hace cambiar nuestras formas de abordaje terapéutico y el empleo preferente de unas vías u otras, de manera que se une más el medio verbal que el lúdico, el familiar, el manejo del entorno, etc. Y todo ello siendo conscientes de las disponibilidades reales que tenemos para la aplicación efectiva del tratamiento. La orientación familiar es necesaria siempre, dirigida a ayudar a unos padres que no entienden el problema y que generalmente están preocupados y asustados. El profesional informará, aconsejará, acompañará y facilitará el camino para que los demás tratamientos sean efectivos. La psicoterapia puede ser individual o grupal. Ambas deben facilitar los cambios psicológicos necesarios, en una intervención que debe ser realizada por profesionales con experiencia contrastada. La terapia familiar debe servir para resolver los conflictos familiares que han intervenido o que siguen participando en la configuración del problema. El abordaje terapéutico de tipo sistémico es muy útil, especialmente cuando trabaja con la comprensión de la depresión infantil como un proceso que necesita una «terapia del niño en familia». Las técnicas cognitivas han atraído el interés de los profesionales y son recomendadas con el objetivo de modificar las distorsiones cognitivas propias de las depresiones infantiles. En el cuadro 12.4 vemos cuáles son los procedimientos que han demostrado mayor eficacia. CUADRO 12.4 Técnicas comportamentales empleadas en el tratamiento de las depresiones infantiles
Autocontrol
Tras la identificación de la autoatribución negativa, evaluar bien la validez de estas autoatribuciones, reforzando autoatribuciones alternativas positivas, empleado en el ámbito de las habilidades sociales.
Entrenamiento en resolución de problemas
Generar alternativas a una acción, considerando sus consecuencias y encontrar la solución más adecuada a la situación. Hacer identificar y expresar los sentimientos de manera adecuada.
Entrenamiento de relajación
Útil como técnica complementaria con identificación de los elementos estresantes, los músculos tensionados, actuando sobre ellos.
Aproximaciones multimodales
Sesiones cortas de terapia cognitiva, relajación y automodelado con reestructuración cognitiva más entrenamiento en habilidades sociales más autorrefuerzo.
Las técnicas de tipo cognitivista nacieron de las primeras propuestas de A. Beck (1959). Los programas de autocontrol en niños han demostrado su eficacia, enseñando al niño a manejar sus cogniciones negativas, los pensamientos inadecuados sobre sí mismo y sobre su autovaloración negativa. La técnica de resolución de problemas también es muy eficaz así como los programas que refuerzan las habilidades sociales e interpersonales. El tratamiento farmacológico ha demostrado su eficacia en casos de depresiones infantiles desde que en 1960 se empezaran a emplear los antidepresivos tricíclicos en la infancia. El fármaco patrón, al que se han comparado los otros fármacos es la imipramina, a dosis recomendada de 1 a 3 mg por kilogramo de peso y día. Otros fármacos del grupo de los tricíclicos de gran interés en la infancia es la amitriptilina y la cormipramina, ambos a dosis de 1 a 3 mg también por kilogramo de peso al día. Los psicofármacos antidepresivos tricíclicos han sido empleados por los clínicos durante muchos años y todavía siguen utilizándose a pesar de las críticas de algunos investigadores que resaltan efectos colaterales indeseados que producen. En la actualidad se recomiendan nuevos psicofármacos, no tricíclicos, algunos de ellos de esperanzador interés por la escasez de reacciones adversas. Los llamados Inhibidores Selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), por el efecto bioquímico que producen en la neurona. Del grupo de estos psicofármacos se destacan algunos que han sido investigados: fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina. Estos psicofármacos han sido empleados con resultados positivos en adolescentes. Antes de esa edad las indicaciones y el uso de estos psicofármacos debe ser muy estudiada y realizada solo por profesionales muy expertos. Deben seguirse unas normas generales, recomendables para todos los antidepresivos, que son los siguientes: • • • •
Empezar siempre de manera gradual. No asociar psicofármacos salvo excepciones. No olvidar las interacciones entre los diversos psicofármacos. Realizar en todos los casos una exploración orgánica previa: electroencefalograma, electrocardiograma y perfil bioquímico.
El empleo de fármacos antidepresivos puede ser muy útil en ciertos casos, pero su uso no debe ser generalizado de manera indiscriminada. Ante la duda es mejor abstenerse, no debiendo usarse como única vía terapéutica. La modificación debe basarse en la forma clínica, la edad y el psicofármaco empleado que debe ser muy bien conocido por el clínico.
BIBLIOGRAFÍA
Birmaher, B.; Williamson, D.; Anderson, B. y Frank, E. (1995): Life events in depressed and normal adolescents using the life Events and difficulties schedule. Presented at the Depression Consortium, Pittsburgh. Puig-Antich, J. y Gittelman, R. (1982): Depression in childhood and adolescence. En E. S. Paykel (ed.): Handbook of affective disorders. New York: Guilford. Rodríguez Sacristán, J. y Caballero Andaluz, R. (1990): Depresiones en la infancia y adolescencia. En Formas Clínicas y Diagnósticos de la Depresión, pp. 119-142. Fundación Valgrande. Rodríguez Sacristán, J.; Caballero Andaluz, R. y Mojarro Práxedes, M. D. (1995): Psicosis afectivas en edades infanto juveniles. En: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Psíquicos en la edad juvenil. P.T.D. España: 97-108. Weissman, M. M.; Lekman, J. F.; Merikangas, K. R.; Gammon, G. D. y Prusoff, B. A. (1984): Depression and anxiety disorders in parents and children. Archives of General Psychiatry, 41: 845-852.
13 Deficiencia mental. Etiología. Formas clínicas. Aspectos psicopatológicos ANDRÉS RODRÍGUEZ-SACRISTÁN CASCAJO JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN
La deficiencia mental (DM) constituye uno de los problemas clínicos y sociales más importantes y de mayor trascendencia. Afecta no sólo a la inteligencia sino que implica a toda la dinámica psíquica del niño, con una notable repercusión sobre su autonomía personal y social y por tanto también sobre su familia y la comunidad en la que vive. Los niños con DM tienen una demostrada vulnerabilidad emocional que les hace más susceptibles de padecer otros procesos psicopatológicos. A menudo encontramos también otras enfermedades orgánicas concomitantes. Estos hechos unidos a sus extraordinarias repercusiones sociales a corto y largo plazo hacen que sea de excepcional interés para la psicopatología, la pediatría y para toda la sociedad. La prevalencia de la DM es cercana al 2% de la población, aunque estas cifras pueden variar según los criterios de selección adoptados, en estudios por grupos de edad y los distintos países o regiones de procedencia. Hay una influencia clara del nivel educativo y la atención sanitaria del país sobre la prevalencia de la DM, aumentando ésta en las zonas más pobres. En un 60% afecta al sexo masculino. Está inversamente relacionada con el estatus socioeconómico pero cuando el grado de deficiencia es más profundo esta relación disminuye.
1. CONCEPTO Entendemos por deficiencia mental un estado psicológico, de etiología biológica, psicológica o social, que afecta a la inteligencia y a otros aspectos de la personalidad; retrasa cualitativa o cuantitativamente el desarrollo psicológico en comparación al promedio de niños de su misma edad cronológica; limita el aprendizaje de tareas escolares y dificulta el pleno rendimiento de todas aquellas funciones, conductas y habilidades sociales que posibilitan una autonomía personal suficiente, una adaptación adecuada en su comunidad y una calidad de vida justa (Rodríguez-Sacristán, 1995). Destacamos tres aspectos que completan la anterior definición: 1) El fenómeno de la
adaptación deficitaria: la afectación de la inteligencia mediatiza e interfiere sobre la capacidad de aprender de las experiencias y aplicar tales conocimientos a nuevos y creativos caminos que sirvan al individuo a adaptarse a las exigencias de su entorno. Por tanto, el niño con DM poseerá una menor capacidad de adaptación y de resolución de problemas al enfrentarse, en sus distintas etapas de maduración, a la comunidad en la que vive. 2) El carácter procesual, evolutivo: a pesar de ser definida como un «estado psicológico», la DM no es una entidad inmóvil. Va evolucionando a lo largo de la vida del niño. Durante mucho tiempo se vio a la DM como una estructura estática y hoy la entendemos como un continuum biográfico que progresa, evoluciona y se modifica a lo largo del tiempo. 3) El carácter unitario: todas las estructuras, funciones y procesos que se afectan en la deficiencia mental contribuyen como unidad para configurar la personalidad final del niño. Un enfoque conceptual interesante es el aportado por la Asociación Americana para el retraso mental (AAMR, 1992): «La DM está caracterizada por una función intelectual significativamente inferior a la media concurrente» e insiste en que han de existir limitaciones en dos o más de las siguientes áreas: comunicación, autocuidado, vida familiar, destreza social, vida comunitaria, autodirección, salud y seguridad, función académica, placer y trabajo. Se manifiesta antes de los 18 años. Aconseja considerar también los siguientes aspectos: las diferencias por factores culturales, lingüísticos, de comunicación y los factores comportamentales; las limitaciones en las destrezas adaptativas en relación al contexto de la comunidad y mismo grupo de edad.
2. ETIOPATOGENIA DE LA DEFICIENCIA MENTAL La etiología de la DM es muy variada. En un 50% de los casos su origen es desconocido. En casos de DM profunda podemos saber cuál es la causa en un 60% de las ocasiones. Este porcentaje disminuye al 35-45% cuando se trata de DM moderada o leve. En nuestro medio la etiología más frecuente es de origen prenatal (cuadro 13.1). Como causas perinatales de DM destacamos los problemas surgidos en el transcurso del parto, la prematuridad, infecciones y trastornos metabólicos del recién nacido. Es fundamental en cuanto al pronóstico de la DM el tiempo durante el cual el recién nacido ha estado sometido a la anoxia o al trastorno metabólico. En el período postnatal destacamos como más importantes y frecuentes los traumatismos, infecciones que afectan al sistema nervioso central y las enfermedades degenerativas. CUADRO 13.1 Etiología de la deficiencia mental según criterio temporal 1. Alteraciones cromosómicas • Autosómicas
Prenatales
Perinatales
Postnatales
Desconocidos
• Ligadas al cromosoma X 2. Síndromes congénitos malformativos • Neurocutáneos • Musculares • Craneofaciales • Oculares • Esqueléticos 3. Errores innatos del metabolismo • Trastornos en aminoácidos, carbohidratos, mucopolisacáridos, mucolípidos, ciclo de la urea, ácidos nucleicos, metabolismo del cobre, enfermedades mitocondriales y peroxisomales. Leucodistrofias y esfingolipidosis. 4. Alteraciones estructurales del sistema nervioso central • Alteraciones en la inducción neural, neuronogénesis, apoptosis, migración de neuroblastos, proyección axonal, dendritas y sinapsis, biosíntesis de neurotransmisores, mielinización y malformaciones del sistema nervioso central (anencefalia, encefalocele, holoprosencefalia, displasia septo-óptica, agenesia cuerpo calloso, colpocefalia, lisencefalia, paquigiria, malformación de Chiari, malformación de Dandy-Walker, hipoplasia cerebelosa). 5. Causas exógenas, adquiridas o ambientales • Malnutrición intraútero • Agentes teratógenos: drogas, tóxicos, radiaciones, infección • Enfermedades maternas 1. Causas maternas • Problemas intrauterinos agudos y crónicos • Distocias 2. Causas fetales • Anoxia, hemorragias, prematuridad, infecciones, traumatismos • Trastornos metabólicos del RN (hipoglucemia, ictericia…) • Traumatismo, infección, enfermedades degenerativas y desmielinizantes, epilepsia, tóxicasmetabólicas • Malnutrición, ambientales y sociales 50%
FUENTE: Modificado de Rodríguez-Sacristán, 1995.
De enorme importancia son los factores sociales y ambientales relacionados con la deficiencia mental. Pueden influir en cualquier momento del desarrollo neurológico del niño. Son causa probada de DM y a menudo actúan como favorecedores o cofactores en la instauración de la DM. Hablamos de desnutrición, abandono, marginación, malos tratos físicos y psicológicos etc. Debemos tomar en consideración la posibilidad de existencia de más de una causa en el desarrollo de la DM (cocausalidad). La mayoría de los autores dividen los factores etiológicos en función del tiempo: causas prenatales, perinatales y postnatales.
3. FORMAS CLÍNICAS DE DEFICIENCIA MENTAL
Existen una gran cantidad de enfermedades y síndromes que cursan con DM a lo largo de su evolución. El grado de deficiencia mental suele estar relacionado con la etiología de la enfermedad. Estudiamos a continuación las formas clínicas más importantes que pueden acompañarse de distintos grados de DM. 3.1. Embriopatías Son patologías que tienen su origen en el período embrionario, que ocupa desde el momento de la concepción hasta el final de la semana 8.a de vida intrauterina. Las embriopatías son de las más frecuentes y suelen originar formas severas de DM. En muchas ocasiones se acompañan de malformaciones en distintos órganos. Generalmente están provocadas por alteraciones genéticas o por factores ambientales (infecciones, tóxicos, enfermedades maternas etc.) que actúan en esta fase del desarrollo. Algunas embriopatías son de etiología multifactorial. En la figura 13.1 vemos las fases principales del desarrollo del sistema nervioso central (SNC) intraútero y los momentos de máximo peligro para comprometer su integridad y funcionalidad. Con una adecuada anamnesis y exploración podemos concretar el momento y origen del defecto de desarrollo. La etiología de las grandes malformaciones congénitas puede ser conocida en un 60% de las ocasiones, siendo en el 40% desconocidas. El máximo compromiso en la formación del SNC se sitúa entre la segunda y sexta semana de vida intrauterina.
Figura 13.1.—Fases del desarrollo embrionario del SNC, ojos, oídos y brazos. Momentos de máximo riesgo en su formación.
Resumimos en el cuadro 13.2 tres de las principales embriopatías de causa conocida que cursan con DM: CUADRO 13.2
Embriopatías, etiología y clínica Embriopatía
Etiología
Clínica
AlcohólicoFetal
Ingesta de alcohol en la gestación (etanol y acetaldehido).
Retraso crecimiento prenatal y posnatal, micocefalia, fisuras palpebrales pequeñas, hipoplasia mandibular, retraso mental.
Por ingesta de anticonvulsivos
Teratogenicidad de FAE (hidantoína, barbitúricos).
Malformaciones craneo-faciales, hipertelorismo, alteraciones ungueales y en falanges distales, retraso mental.
Rubeólica
Infección en la gestación por virus ARN familia Togavirus, género Rubivirus.
Cataratas, microencefalia, cardiopatía, sordera.
NOTA: FAE: fármacos antiepilepticos.
3.2. Fetopatías Sobrevienen cuando el agente causal de la DM actúa primordialmente en la etapa fetal, que comprende desde la semana 9.a hasta el final de la gestación. En el cuadro 13.3 mostramos dos formas clínicas de afectación en la etapa fetal que pueden tener mayor riesgo de presentar deficiencia mental. CUADRO 13.3 Ejemplos de afectación durante la etapa fetal con mayor riesgo de cursar con DM Etiología
Clínica
Hijo de madre diabética
Hiperglucemia materna e hiperinsulinismo fetal secundario.
Macrosomía, hipoglucemias neonatales, hiperbilirrubinemia, mayor frecuencia de enfermedad de membrana hialina.
Hijo de madre adicta a drogas
Ingesta de heroína, cocaína, metadona etc. en la gestación.
Retraso del crecimiento, microcefalia, cardiopatía, infecciones.
3.3. Cromosomopatías Diversas alteraciones producidas en la formación de los nuevos cromosomas dan numerosas formas clínicas, que en ocasiones cursan con deficiencia mental. Síndrome de Down • Etiología: en un 95% la alteración cromosómica ocurrida es la no disyunción o separación del material genético durante la meiosis celular —generalmente materna—.
Esto provocará la existencia de un cromosoma 21 en exceso (trisomía del par 21). Éste puede estar libre, translocado o formar mosaicos. Tendremos una trisomía en la región 21q22-qter, bandas pertenecientes al cromosoma 21. Los genes codificadores de los enzimas SOD-1 y GART (que se encuentran en el mismo cromosoma) parece que contribuyen de forma especial al desarrollo de patología neuropsicológica, retraso mental y envejecimiento propios del síndrome. Conforme aumenta la edad materna el riesgo es mayor. En los casos de translocación la posibilidad de alteración genética en los progenitores es más elevada. • Prevalencia: 1/800 recién nacidos. • Clínica: retraso mental, hipotonía, braquicefalia, oblicuidad palpebral, epicantus, manchas en iris, manos y dedos cortos, pliegue palmar único, convulsiones, cataratas, canal atrioventricular, atresia duodenal, hidrocefalia, etc. En el cuadro 13.4 mostramos otros síndromes que pueden cursar con deficiencia mental, cuyas etiologías son alteraciones cromosómicas. CUADRO 13.4 Algunas cromosomopatías que pueden cursar con deficiencia mental Síndrome
Etiología
Clínica
Síndrome de X frágil
Fragilidad en la región Xq28 del cromosoma X
Causa más frecuente del retraso mental congénito en varones. Afecta a varones más que a mujeres. Presentan macro-orquidismo en la pubertad, asimetría facial, orejas displásicas, filtrum labial largo, talla y perímetro craneal altos, deficiencia mental e hiperactividad.
Síndrome de Turner
Cariotipo más frecuente: 45X0 (un cromosoma X menos en la mujer). Hay mosaicos cromosómicos (45X/46XX) con distinta afectación.
Prevalencia: 1 de cada 10.000 niñas nacidas. Talla baja, infantilismo sexual. La inteligencia suele ser normal. Se detectan alteraciones en la percepción espacial y en la resolución de problemas geométricos.
Síndrome de Klinefelter
Existe un cromosoma X más en el varón. Cariotipo más frecuente 47XXY
Uno de cada mil recién nacidos varones. Presentan hipogonadismo, miembros largos, ginecomastia y retraso mental moderado.
3.4. Síndromes congénitos malformativos A continuación presentamos en el cuadro 13.5 algunas de las formas clínicas de DM que cursan con malformaciones múltiples. CUADRO 13.5 Algunos síndromes malformativos congénitos que pueden cursar con DM
Síndrome
Herencia
Síntomas
Cornelia de Lange
Desconocida
Hipocrecimiento, microcefalia, hirsutismo, DM.
Noonan
Desconocida
Afecta a varones, hipocrecimiento, fenotipo igual a Turner, DM siempre.
Soto
Esporádico/AD
Gigantismo cerebral, hipercrecimiento, rasgos acromegálicos, DM.
Lawrence-MoonBield
AR
Obesidad, hipogenitalismo, polidactilia, degeneración retiniana, DM.
Prader-Willi
Delección 15q11-13
Hipotonia, obesidad, retraso psicomotor.
Angelman
Alteración del cromosoma 15
Microbraquicefalia, macroglosia, prognatismo, ataxia, risa paroxística, DM.
NOTA: AR: autosómico recesivo, AD: autosómico dominante.
3.5. Errores innatos del metabolismo Están descritas más de quinientas enfermedades que tienen su base en las alteraciones de las distintas rutas del metabolismo, causadas fundamentalmente por mutaciones genéticas. Muchas de estas enfermedades cursarán posteriormente con DM. Algunas de ellas tienen posibilidad de tratamiento precoz con resultados favorables (fenilcetonuria, hipotiroidismo etc.). En el cuadro 13.6 vemos las más características. CUADRO 13.6 Algunos errores innatos del metabolismo: incidencia, herencia, etiología y síntomas principales Síndrome
Incidencia herencia
Déficit enzimático
Sintomatología
Fenilcetonuria
1:10 mil/AR
↓ Fenilalaninahidroxilasa
RN normal. Evolución a DM sin tratamiento
Homocistinuria
1:200 mil/AR
↓ Cistationín-Sintetasa
Luxación de cristalino, hábito marfanoide, DM
Galactosemia
1:60 mil/AR
↓ Galacto-1-puridiltransferasa
Alteraciones agudas hepáticas y renales, cataratas, DM
Déficit de galactokinasa
1:250 mil/AR
↓ Galactokinasa
Cataratas, ↑ presión intracraneal, DM
«Enfermedad orina de jarabe de Arce»
AR
↓ Descarboxilasa de cetoácidos
Depresión SNC, convulsiones, hipohipertonía, vómitos
Hipotiroidismo
1:4 mil RN vivos
↓ T4; ↑ TSH
Hipotermia, edemas, ictericia, cianosis (RN), DM
NOTA: ↓ = diminución; ↑ = aumento; RN = recién nacido; AR = autosómico recesivo; SNC = sistema nervioso central; TSH = hormona estimulante del tiroides; T4 = hormona tiroidea; DM = deficiencia mental.
3.6. Anomalías congénitas del sistema nervioso central En el cuadro 13.7 se muestran algunas de las malformaciones más características, muchas de las cuales cursan con DM profunda. Se señalan la enfermedad y los eventos embriogénicos que están implicados en ella, así como la edad gestacional en que ocurren. CUADRO 13.7 Malformaciones en el SNC, eventos concomitantes en la embriogénesis y edad gestacional en días Enfermedad
Neuropatogenia
Edad gestacional (días)
Encefalocele
Defecto en la formación de la región basal del cráneo, occipital y encéfalo.
20
Anencefalia
Defecto en la formación de la lámina terminal por cierre del nueroporo posterior.
24
Meningomielocele
Defecto en el cierre del neuroporo anterior.
28
Holoprosencefalia
Defecto en el clivaje anterior del prosencéfalo.
33
Lisencefalia
Defecto en la migración de la zona subventricular a la placa cerebral.
63
Agenesia del de cuerpo calloso
Defecto en el cruce por la línea media de axones la porción superior de la lámina terminal.
74
FUENTE: Modificado de Gómez, Montilla y Nieto (1995).
Según el momento en que se produzca el daño, tendremos las distintas patologías malformativas del SNC. En algunas de ellas existen identificados genes causantes. Sin embargo en la mayoría la etiología es desconocida. Alteraciones muy frecuentes son la macrocefalia y la microcefalia. La primera puede ser por macrocrania (aumento del espesor del cráneo), por hidrocefalia (aumento de los ventrículos cerebrales) o megaencefalia (aumento del tamaño cerebral). Generalmente los casos de microcefalia llevan asociados microencefalia. La etiología de estas entidades es muy
diversa. Una de las causas más frecuentes de macrocefalia es la hidrocefalia. En ella se produce una acumulación de líquido cefalorraquídeo, por aumento en su producción, defecto en su reabsorción o bloqueo en la circulación del mismo por el SNC. La parálisis cerebral, una entidad clínica que en un 50% aproximadamente de los casos cursa con deficiencia mental. • Concepto: comprende varias anomalías neurológicas no degenerativas, ocasionadas por lesiones en el período prenatal y perinatal. Dan lugar a problemas en la función motora principalmente. • Incidencia: 2 casos por 1.000 recién nacidos vivos. • Etiología: la anoxia perinatal es la más frecuente; traumatismo, hemorragia, infección congénita, etc. • Tipos: parálisis cerebral espástica o hipotónica (con respecto al tono); disquinética o atáxica (respecto al movimiento); formas mixtas. Una enfermedad degenerativa clásica, que afecta sólo a mujeres, es el síndrome de Rett. En este síndrome destaca un deterioro neurológico progresivo a partir de los 5 años de edad aproximadamente y es llamativa la existencia de ataxia, estereotipias manuales, microcefalia y DM profunda. Recientemente ha sido hallado el gen causante de la enfermedad —MeCP2—, que se encuentra en el brazo largo del cromosoma X. 3.7. Diagnóstico médico Para orientar el diagnóstico médico debemos profundizar en la historia clínica prenatal y perinatal: antecedentes maternos de enfermedad, gestación y parto, fármacos administrados, tóxicos, accidentes etc.; antecedentes familiares de interés y ambiente social. Una exploración completa nos pondrá sobre la pista de malformaciones asociadas, enfermedades sindrómicas típicas o fenotipos peculiares. El conocimiento del desarrollo psicomotor del niño normal es muy importante para la detección precoz de cualquier alteración. Especialmente interesantes son las áreas del lenguaje y motriz, por ser éstas frecuentemente las primeras en llamar la atención de los padres y los profesionales que trabajan con el niño. En el cuadro 13.8 exponemos como orientación las pruebas complementarias a realizar según los hallazgos encontrados en la historia clínica y la exploración. CUADRO 13.8 Exámenes complementarios a solicitar en la investigación etiológica de la deficiencia mental si se presentan los síntomas referidos en el cuadro Indicaciones de pruebas complementarias
TAC o RNM Parálisis cerebral o asimetría motora Tamaño o forma anormal de cabeza Malformación craneofacial Pérdida de nivel madurativo Alteraciones somáticas múltiples Alteraciones cutáneas Convulsiones focales Esclerosis tuberosa Estudios citogenéticos Microcefalia Microcefalia Anomalías somáticas Antecedentes familiares de DM Alt. en la pigmentación de piel Sospecha de síndromes de genes contiguos Genitales ambiguos Serología viral para infección congénita Hipoacusia neurosensorial, corioretinitis Hepatoesplenomegalia neonatal, microftalmia Calcificaciones intracraneales
Estudios metabólicos Vómitos Retraso crecimiento Convulsiones Olores poco frecuentes Pérdida de nivel madurativo Trastornos del movimiento Alteraciones retinianas Trastornos cutáneos adquiridos Rasgos faciales toscos Cataratas, gota, hepatomegalia EEG Trastorno receptivo del lenguaje Alteración del aprendizaje Epilepsia
FUENTE: Modificado de Nelson, 1997; Tratado de Pediatría. NOTA: TAC: tomografía axial computerizada; RNM: resonancia nuclear magnética; EEG: electroencefalograma.
4. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA DEFICIENCIA MENTAL Para entender la DM es esencial su dimensión psicológica. A pesar de la importancia del aspecto cognitivo, serán la estructuración de la personalidad y la vertiente psicológica las que modelarán el resultado final de aptitudes a través de las cuales el niño se integrará, con mayor o menor eficacia, a su entorno. Entendemos que en el niño DM el aspecto psicológico de su vida matizará en gran medida su capacidad última de adaptación e integración en sociedad. La afectación de la inteligencia y la organización psicológica de la personalidad de los niños con DM serán los pilares básicos para su futura realización personal y la deseada integración social. 4.1.Área cognitiva Durante decenas de años la deficiencia intelectual ha sido equiparada a la DM, entendiéndose que el nivel de inteligencia era el que definía y caracterizaba a la DM. Se ha ido tomando conciencia de la complejidad del área cognitiva de la DM, que es algo más que la afectación de la inteligencia. Se ha comprobado que el déficit cognitivo no es homogéneo ni lineal. De todas formas la comprensión «intelectualizante» de la DM sigue prevaleciendo como criterio en las clasificaciones internacionales como la CIE-10 y la DSM-IV. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda, en la edición de 1992 (CIE-10),
la siguiente clasificación de la DM según el cociente de inteligencia. • Los niños y jóvenes con DM ligera pertenecen a la categoría pedagógica de «educables». Conforman el 85% de la población con DM. Frecuentemente este grupo tendrá problemas en las tareas escolares, fundamentalmente en lecto-escritura y cálculo. De adultos pueden alcanzar una independencia personal, laboral y social total. • Los niños con DM moderada pertenecen a la categoría pedagógica de «entrenables». Representan el 10% de la población con DM. Pueden necesitar supervisión permanente y muchos desarrollarán trabajos sencillos y bien organizados. En pocas ocasiones conseguirán una independencia completa en la edad adulta. • La DM grave afecta al 3-4% del conjunto de niños con DM. Su desarrollo motor y verbal será muy pobre. Pueden llegar a realizar tareas sencillas bajo supervisión estrecha. • La DM profunda abarca al 1-2% de la población con DM. De adultos necesitarán ayuda continua para su autonomía personal. CUADRO 13.9 Clasificación de la DM según el cociente de inteligencia Grado de retraso — — — —
Profundo Grave Moderado Ligero
Cociente de inteligencia — — — —
Inferior a 20 De 20 a 35 De 35 a 50 De 50 a 70
4.2. Área emocional y adaptativa La dinámica emocional, la capacidad de vinculaciones afectivas y toda la vida de los sentimientos son excepcionalmente importantes en el conjunto de la personalidad de los niños con DM. La capacidad cognitiva va a estar matizada e influida por todo lo afectivo. El niño con DM será más vulnerable a las exigencias del ambiente y esto le hace tener una indefensión aprendida y de marcado carácter reactivo. Desatacamos la experiencia de angustia y ansiedad como el rasgo más importante en el aspecto emocional de la DM, que mediatizará gran parte del aprendizaje del niño. La baja tolerancia a la frustración es muy frecuente, siendo la autopunición una respuesta habitual, generalmente a través de vías aprendidas y psicogenéticas. En los cambios de las organizaciones emocionales en las personas con DM a lo largo de su vida intervienen diversos mecanismos psicológicos de defensa: inhibición, compensación, hostilidad, reacciones paradójicas, cansancio, admiración o identificación. De ellos el predominante es la inhibición, que genera una disminución de la creatividad y de la productividad psíquica. Las conductas adaptativas que están dificultadas en la DM son la
siguientes: lenguaje y comunicación, habilidades sociales, actividades escolares, lúdicas y recreativas, capacidad de elección, autocontrol y de la propia seguridad, mantenimiento de la salud, funcionamiento cognitivo, habilidades prelaborales y laborales. El entorno juega un papel importante en las conductas adaptativas del niño, existiendo en ambientes con deprivación un efecto negativo sobre las capacidades adaptativas del niño. 4.3. Desarrollo psicomotor Los tres primeros años son fundamentales en el desarrollo psicomotor del niño con DM. La motricidad y el psiquismo, íntimamente ligados a estas edades, colaboran para el adecuado progreso psicológico, cognitivo y comunicativo del niño. Se constituirán las bases para el futuro aprendizaje escolar. Los trastornos psicomotores más frecuentes en niños con DM son: inmadurez, dificultad en los movimientos finos, apraxias, dificultad en el reconocimiento de su cuerpo, dificultad en los movimientos gestuales e imitatorios, ritmias, balanceos y estereotipias La prevalencia de alteraciones en el área de lenguaje es más elevada en niños con DM que en la población general. A su vez predominan más en los grados grave y profundo de DM. Existe dificultad en la comprensión, especialmente en frases con sentido figurado o abstracto. El desarrollo fonológico, morfosintáctico y lexical de los niños DM se realiza con mayor lentitud respecto a otras variables cognitivas y de psicomotricidad. El retraso en la adquisición del lenguaje es con frecuencia la primera señal detectada en el niño con DM.
5. PSICOPATOLOGÍA INFANTIL Y DEFICIENCIA MENTAL Decimos que un niño con DM posee una conducta psicopatológica cuando mantiene un comportamiento que dificulta de forma grave la convivencia con su entorno o porque a la DM se añada otra estructura psicopatológica conocida (psicótica, depresiva, neurótica, etc.). Los desórdenes psiquiátricos en jóvenes con DM suponen un serio problema social y un obstáculo en su proceso personal de integración. De enorme importancia en psicopatología ha sido el desarrollo del llamado Doble Diagnóstico en DM. Se trata de la presencia de dos estructuras, la deficitaria y la psicopatológica, que interactúan en el niño con deficiencia mental. La conjunción de estas dos estructuras da lugar a unas nuevas organizaciones que serán cualitativamente distintas a las dos que la constituyen. El encuentro de ambas en un marco evolutivo, matizado por lo deficitario, va a determinar que los productos finales sean nuevos. El problema se abordará desde una doble vertiente: la de la sintomatología psíquica de la DM y la de las diversas entidades clínicas que se dan en los sujetos con DM. Los niños con DM tienen mayor probabilidad de tener alteraciones severas de conducta y enfermedades mentales que los niños no afectados. Existen una serie de factores
predisponentes que facilitan la coexistencia de estas alteraciones y la DM, los cuales se muestran en el cuadro 13.10. CUADRO 13.10 Factores facilitadores de psicopatología en niños con deficiencia mental 1. Relativa incapacidad de entender las demandas de cultura. 2. Presencia de lesiones en el sistema nervioso central. 3. Falta de desarrollo emocional y de la personalidad. 4. Disminución en el desarrollo del lenguaje. 5. Disminución de la memoria. 6. Baja autoestima. 7. Defensas atípicas de la personalidad. 8. Vulnerabilidad en la vida adulta. 9. Presencia de antecedentes familiares de enfermedad mental. 10. Clase económica poco favorecida. 11. Temperamento difícil o susceptibles a desajustes emocionales. FUENTE: Rodríguez-Sacristán, 1989.
En el cuadro 13.11 vemos algunos de los trastornos psicopatológicos más frecuentes en niños con DM y sus rasgos clínicos más importantes. La alta comorbilidad entre psicopatología y DM puede atribuirse, en parte, al daño de más de una zona del SNC durante su formación. Las especiales características de la personalidad del niño con DM son con frecuencia una dificultad añadida en el diagnóstico y la interpretación de los síntomas psiquiátricos. Los trastornos depresivos mayores y los trastornos de conducta son más frecuentes en la DM leve y moderada, mientras que las estereotipias y autolesiones lo son en la DM profunda. Existen algunos síndromes que presentan DM y un patrón cognitivo, conductual y psiquiátrico particulares. Ejemplo de ello es el síndrome de Rett, el síndrome de Down, el síndrome del «X frágil», el síndrome de Angelman etc. En cuanto a la epidemiología, la frecuencia de desórdenes psicopatológicos en niños con deficiencia mental es de un 30-50%, en comparación con un 10% para la población general. Los trastornos más frecuentes son la psicosis, la depresión, los estados de ansiedad y los trastornos de conducta. CUADRO 13.11 Formas clínicas psicopatológicas más frecuentes en deficiencia mental y rasgos principales Trastorno psicológico Psicosis
Síntomas — — — —
Autoagresión (mayor en CI < 60). Movimientos estereotipados y autoestimulación. Deficiente respuesta a estímulos. Dificultad en la comunicación.
— Mayor resistencia a nuevos aprendizajes. — Fluctuación en estado de ánimo. Depresión
— Síntomas habituales: irritabilidad, movimiento constante o adinamia, desinterés, apatía, tristeza, inhibición, quejas somáticas, disforia e insomnio. — Diagnóstico diferencial complejo en DM profunda y severa.
Estados de ansiedad
— La angustia y ansiedad acompañan permanentemente a la DM, involucradas en los procesos de mal adaptación. — Formas clínicas habituales: fobias, miedos, ansiedad generalizada, formas obsesivo-compulsivas, somatizaciones y distimias.
Trastornos de conducta
— — — — —
Heteroagresividad. Crisis de rabietas. Conductas orales: pica, morder, vomitar. Personalidad antisocial, personalidad pasiva, pasiva-agresiva. La autoagresividad es más frecuente con CI bajos, al final de la infancia y adolescencia y en el varón.
6. TRATAMIENTO El abordaje del niño con DM ha de realizarse desde el equipo multidisciplinar, sin perder nunca de vista el niño como centro único, y tratando de coordinar todas las actuaciones terapéuticas desde él. Como en otras patologías el aspecto que debemos primar es la detección precoz de la enfermedad y de los grupos de riesgo. La DM se beneficiará de un diagnóstico y terapéutica precoz. Las modalidades terapéuticas son resumidas a continuación. El tratamiento psicológico comprende tanto el abordaje de problemas psicopatológicos asociados a la DM —alteraciones de conducta, agresividad, baja autoestima, depresión, hiperquinesia, psicosis, estados de ansiedad, etc.— como el apoyo psicológico a la familia, que a menudo se enfrenta a un problema que creará alteraciones en su dinámica interna. Entre las técnicas psicológicas, las que ofrecen mejor resultado en su aplicación son las de modificación de conducta, de probada eficacia en casos concretos. El modelo Skinneriano es el más empleado en la práctica diaria. El abordaje pedagógico se instaura desde el momento de la detección de la DM, realizando una planificación educativa, acorde con el grado de DM y con su evolución, para el trabajo diario con el niño en la escuela y con la familia. Para ello es necesario contar con un profesorado cualificado para la educación especial y un medio escolar adecuado a las necesidades de cada niño. El último objetivo será la integración del niño en la sociedad. La estimulación precoz del niño afectado es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento. El aspecto de la comunicación y el lenguaje será de gran importancia para la socialización del niño deficiente mental, por lo que la intervención del especialista en logopedia es también necesaria. Mediante la asistencia médica especializada podemos evitar la aparición de DM en
algunas patologías e impedir la progresión de la enfermedad en otras (hipotiroidismo, fenilcetonuria, síndrome adrenogenital, malnutrición, raquitis-mo, etc.). La prevención terciaria es fundamental para la calidad de vida del niño con DM. Estas intervenciones están encaminadas a paliar aspectos no directamente relacionados con la DM (infecciones, rehabilitación osteomuscular, problemas respiratorios, epilepsia, etc.). La investigación genética y sus futuras aplicaciones terapéuticas abren una posibilidad muy importante para la prevención de la DM. La integración social es una cuestión fundamental en esta área, ya que para enfrentarse a los problemas sociales derivados de la DM en la infancia es necesario el apoyo de toda la sociedad al niño y a su familia. Ayuda económica, mejoras en las condiciones de vida general, integración eficaz del infante en la escuela e inserción laboral posterior son algunos de los aspectos a tener en cuenta en la vertiente social de la DM. La sociedad actual ha tomado conciencia de la necesidad de una atención integral a los niños y jóvenes con deficiencia mental. Los principios de integración y normalización han sido asumidos por todos los profesionales, por los familiares de los afectados, por la administración y por todo el tejido social. Es labor de todos hacer realidad la inexcusable meta del proceso de integración.
BIBLIOGRAFÍA American Asociation of Mental Retardationn (1992): Mental retardation: definition, clasification and systems of supports. Washington, DC: American Asociation of Mental Retardation. Batshaw, M. L. (1993): Retraso Mental. Clin Ped NA. Cruz, M. (1994): Deficiencia Mental. En Cruz, M. (ed.): Tratado de Pediatría. p. 1788. Gómez, M. R.; Montilla, J. B. y Nieto, BM. (1995): Neurología y neuropsicología Pediátrica. Jaén: Ed. Diputación Provincial de Jaén. Hoare, P. (1993): Essential of child psychiatry. Madrid: Ed. Churchill Livingstone. Liptak, GS. (1996): El pediatra en la atención al niño con discapacidades madurativas. Pediatrics in Review, vol. 17. 8, oct. Mclnerny, TH. K. (1996): Niños con dificultad en la escuela: enfoque clínico del pedíatra. Pediatrics in Review, vol. 17, 2, abril. Melvin D.; Levine, W. B.; Carey, A. C. y Crocker (1999): Developmental Behavioral pediatrics. 3.a ed. Parte III: Biological influences, pp. 209-312. Rodríguez Sacristán, J. (1995): Psicopatología del niño y del adolescente. Tomos I, II. Sevilla: Ed. Universidad de Sevilla. Rutter, M.; Taylor, E. y Hersov, L. (1994): Child and adolescents psychiatry. 3.a ed. Massachusetts, USA: Ed. BSP. Shonkoff, JP. (1997): Retraso Mental. En Nelson (ed.), Tratado de Pediatría. 15.a ed. Tomo I, p. 157.
14 Trastornos de conducta. Los comportamientos disociales. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento PEDRO BENJUMEA PINO MARÍA DOLORES MOJARRO PRÁXEDES
Trastorno de conducta, disruptivo, antisocial o externalizante son denominaciones que han venido siendo utilizadas para describir un patrón de conducta persistente, inadecuado a la edad, caracterizado por el quebranto de las normas sociales de convivencia y los atentados a los derechos de los demás. Agresividad, falta de control de impulsos, violaciones de las normas de forma repetitiva con deterioro de la actividad relacional y académica, definen el concepto actual de trastorno disocial. Frente a otras áreas psicopatológicas, los límites entre lo normal y lo patológico resultan, aquí, difíciles de establecer. No hay conciencia de enfermedad. Los problemas de conducta se atribuyen a la hostilidad de los demás. Ajenos a los sentimientos de culpa, estos sujetos presentan peculiaridades en su organización mental que van a definir su conducta y a propiciar un alto indice de fracasos terapéuticos. Debemos concebir el tratorno no por la simple presencia de los síntomas referidos. Si éstos se aprecian de forma aislada tendrán la consideración de conductas sociales desviadas. Pero si se establecen de forma estable y continua, configurando, así, un patrón de conducta persistente y repetitivo que perturba tanto a los demás como al adecuado desarrollo psico-evolutivo del propio sujeto, entonces sí estaremos ante algo ajeno a la salud y distante de lo normal. CUADRO 14.1 Factores etiológicos biológicos y constitucionales Sexo
Más frecuente en varones
Genéticos
— En gemelos: mayor concordancia en monocigóticos que dicigóticos. — En estudios de niños adoptados: mayor riesgo, criminalidad y conducta antisocial en caso de padres biológicos con historia del trastorno.
Factores pre y perinatales
— Bajo peso al nacer. — Anoxia cerebral en el recién nacido y sufrimiento en el parto. — Malnutrición, consumo de drogas y alcohol durante el embarazo.
Factores cerebrales
— Alteraciones en el lóbulo frontal. — Aumento de signos neurológicos menores en infrasocializados. — Alteraciones electroencefalográficas variables.
Factores bioquímicos
— — — —
Dieta
— Disminución en la ingestión de vitaminas, sobre todo de vitamina B. — Disminución de minerales, especialmente hierro. — Aditivos alimentarios.
Plomo
Aumento en la MAO plaquetaria. Disminución de MHPG. Disminución DBH más notable en infrasocializados. Aumento en la función noradrenérgica.
Niveles subclínicos.
1. ETIOPATOGENIA Como puede apreciarse en el cuadro 14.1 son muy variados los factores etiológicos que van desde los problemas perinatales causantes de afectación cerebral hasta los derivados de disfunciones en los neurotransmisores que intervienen en el control de impulsos. Además, peculiaridades en el estilo atribucional y cognitivo pueden detectarse en los individuos con patología disocial. 1.1. Factores familiares Es frecuente encontrar la acumulación de factores de adversidad psicosocial en el ámbito familiar de los disociales. Desavenencia, discordia marital, criminalidad paterna, alcoholismo, hacinamiento, dificultades económicas, elevado número de hijos son factores etiopatogénicos en los trastornos disociales. En estudios con niños adoptados, el factor padre biológico con patología antisocial es el mayor predictor de trastorno disocial, cuando se añaden conflictos maritales en la pareja de padres adoptivos. Ello ilustra la interconexión entre factores genéticos y ambientales. Disciplina laxa e ineficaz con patrones coercitivos que refuerzan la conducta disruptiva del niño; maltrato y abusos físicos junto a problemas de vínculo afectivo inseguro son circunstancias etiopatogénicas muy presentes. 1.2. Factores de riesgo y protección Se entiende por factores de riesgo aquellos procesos o acontecimientos que incrementan la posibilidad de aparición de una disfunción. Esto no presupone que la simple presencia de un solo factor de riesgo en la psicobiografía de un sujeto conlleve la aparición del trastorno. Se trata, más bien, de un juego dinámico entre la posible acción de elementos nocivos y la defensa frente a ellos propiciada por las características personales, que pueden hacer decrecer
el impacto de la presencia de los factores de riesgo. Por otra parte, es interesante resaltar que no existe linealidad entre la presencia de factores de riesgo y el desencadenamiento de un determinado y específico trastorno. Resulta ilustrativo de ello cómo unos mismos factores pueden actuar en chicos como riesgo a los comportamientos antisociales; mientras que en chicas disponen a la aparición de patología internalizante (ansiedad o depresión). A partir de los estudios de Kazdin (1997), podemos enumerar algunos de los factores facilitadores del desencadenamiento de trastornos de conducta disocial (cuadro 14.2). CUADRO 14.2 Factores facilitadores del desencadenamiento de trastorno de conducta disocial
Personales
— Temperamento: hiperexcitabilidad. — Déficit neuropsicológico: signos neurológicos menores. Dificultades en las funciones cerebrales ejecutiva, planificación de tareas, control de atención. — Niveles subclínicos de trastornos de conducta. — Rendimiento escolar y nivel intelectual bajo.
Familiares
— Psicopatología: personalidad antisocial, alcoholismo en los padres. — Disciplina: modelo coercitivo, castigos inconsistentes, falta de supervisión. — Calidad de las relaciones: rechazo de los hijos, falta de soporte emocional adecuado, dificultades del vínculo afectivo, conflicto grave en la pareja, agresiones. — Hermano mayor con conductas disociales. — Adversidad socio-económica: desempleo, pobreza, marginación.
Escolares
— No disponibilidad de atención escolar adecuada a las necesidades académicas y de conducta.
Los factores de protección han sido menos estudiados que los de riesgo. Sin embargo, tienen un gran interés pues ponen de manifiesto la importancia de la individualidad personal frente a las condiciones adversas. Así, en un mismo grupo familiar con numerosos factores de riesgo no vamos a encontrar en la totalidad de los hijos la presencia de trastornos disociales. Niños con temperamento adecuado, buen rendimiento escolar, alta autoestima y buena sociabilidad; familias con adecuado nivel de competencia social, vínculo afectivo seguro y soporte social externo asequible son considerados indicadores de protección frente al desarrollo de trastornos disociales.
2. EPIDEMIOLOGÍA Supone el diagnóstico más frecuentemente emitido en los servicios psiquiátricos de la infancia y de la adolescencia. Llega a constituir entre un 30 y un 50% de las consultas externas de la especialidad. Las tasas de prevalencia varían en una franja muy amplia del 4 al 18% según la diferente conceptualización y delimitación sintomatológica, los instrumentos para la detección de casos, y según las características de la población estudiada. La edad, por
ejemplo, hace variar enormemente las cifras epidemiológicas: son mucho más elevadas en la adolescencia que en la infancia. Todos los estudios coinciden en señalar una diferencia de 3/1 a favor de los varones. Éstos comienzan a experimentar los síntomas del trastorno más tempranamente y con mayor intensidad que las chicas.
3. CLÍNICA 3.1. Diagnóstico El proceso diagnóstico debe comprender no sólo la exploración psicopatológica del sujeto, sino la evaluación de sus capacidades y rendimientos cognitivos junto a la consideración del funcionamiento del ámbito socio-familiar. Ello implica la necesidad de fuentes de información múltiples: padres y profesores deben aportar datos sobre la conducta habitual y el rendimiento académico. Los cuestionarios de Conners para padres y profesores o la entrevista específica P.A.C.S. (véase capítulo sobre «Trastornos Hipercinéticos») se han mostrado como instrumentos válidos y fiables. La valoración clínica según las clasificaciones diagnósticas actuales centra su atención sobre cuatro tipos de conducta: • • • • •
Agresividad y crueldad a personas o animales. Amenazas, intimidación, provocación. Destrucción de la propiedad ajena. Incendios deliberados. Robos. Fugas del hogar o inasistencia a clase. Rabietas, mentiras reiteradas, desobediencia.
El diagnóstico ha de realizarse tras valorar la intensidad, frecuencia, estabilidad y repercusiones de esas conductas junto al marco o lugar donde tengan lugar: casa, escuela, calle, etc. Generalmente, se acepta que se expresen como patrón continuado de conducta al menos durante 6 meses y provoque un deterioro evidente de la actividad social, académica o laboral. El uso de clasificaciones diagnósticas como el DSM IV y, en parte, la CIE-10 plantean problemas evidentes. Al tratarse de sistemas categoriales de tipo horizontal, donde solo se atiende a la presencia/ausencia de un número de criterios (conductas antisociales en este caso) acogen bajo una misma denominación una hetereogeneidad de sujetos con diversas tipologías. Un sistema vertical y jerarquizado supondría una distinción entre síntomas primarios o de primer rango y otros de tipo secundario. Esto es una necesidad para futuras versiones de las clasificaciones nosológicas donde se valore de modo más patente el grado de disfunción que acarrea la presencia de un trastorno. En la exploración clínica, además de la presencia de síntomas básicos, conviene evaluar
los síntomas asociados, tan ilustrativos de la disfuncionalidad de la patología disocial. En el cuadro 14.3 figuran agrupados en cuatro áreas: hiperactividad, escolar, relacional y cognitiva. CUADRO 14.3 Síntomas asociados
Sintomas de hiperactividad
Dificultades académicas
Déficit relación con semejantes
Alteraciones cognitivas
— Aumento de actividad. — Impulsividad. — Inatención. — Mayores dificultades en lectura. — Desinterés por las actividades escolares. — Fracaso escolar. — Rechazado por semejantes. — Pobres habilidades sociales. — Escaso respeto por la autoridad adulta. — — — —
Baja empatía. Disminución de atención mantenida. Mayor impulsividad. Baja tolerancia a las frustraciones.
3.2. Formas clínicas La edad de comienzo de los síntomas ofrece una primera división entre tipo de inicio infantil, antes de los 10 años, o de inicio adolescente. En el primer caso, el desorden antisocial resulta de mayor gravedad y con una continuidad de los síntomas, incluso, en la vida adulta. Las disfunciones cognitivas son mayores cuanto más precoz sea la aparición del trastorno. Menos grave resulta la forma del trastorno disocial limitado a la adolescencia. El trastorno disocial circunscrito al contexto familiar es otra forma aceptada que se refiere a la presentación de conductas disociales sólo en el ámbito del hogar. Socializado y no socializado son dos formas del trastorno disocial. En el primer caso, las conductas disociales se efectúan en grupo, mientras que en el segundo, se aprecian mayores problemas relacionales y la expresión sintomatológica es más individualizada. El comportamiento negativista desafiante es una categoría diagnóstica con rango de trastorno, caracterizada por reiteradas conductas de oposición, coléricas, insolentes y perturbadoras. No aparecen síntomas positivos de trastorno disocial como agresividad, destrucción, hurtos o violación de leyes. En realidad es una forma atenuada que, en algunos casos, puede evolucionar hacia la disocialidad. La asociación de conductas disociales con otras patologías configuran unas formas mixtas (hipercinética y emocional) que no han sido todavía aceptadas en las clasificaciones diagnósticas de influencia norteamericana, pero que se incluyen en la CIE-10 y que la
experiencia clínica obliga a aceptar. En el caso de la asociación de patología disocial e hipercinética hay que señalar el frecuente solapamiento de ambos cuadros. Por otra parte, es evidente la evolución de cuadros hiperactivos de inicio infantil hacia el trastorno disocial, sin que se dé el caso contrario. La presencia de déficit de atención, hiperactividad e impulsividad junto a patología disocial estable debe diagnosticarse como trastorno mixto hipercinético disocial. El trastorno disocial depresivo es una categoría mixta que abarca ambos cuadros psicopatológicos con la particularidad de ser considerada como unidad nosológica coocurrente de dos áreas psicopatológicas y no una simple asociación o comorbilidad. La presencia de un trastorno de ansiedad en régimen de comorbilidad con uno disocial juega un papel moderador de la intensidad de las conductas disociales hasta la preadolescencia (Loeber, 1990). Por el contrario, la presencia de patología ansiosa intensifica la gravedad en el adolescente disocial y puede considerarse como un marcador de continuidad psicopatológica en el adulto. 3.3. Diagnóstico diferencial Una buena parte de las conductas consideradas como criterios o síntomas del diagnóstico de trastorno disocial pueden aparecer particularmente en algunos períodos de la infancia o de la adolescencia, y van a ser considerados dentro de la normalidad psicoevolutiva. La intensidad, la gravedad de las repercusiones, la frecuencia de presentación y el marco en el que se producen van a servir para definir la consideración como patológicas de esas conductas. La ausencia de un déficit neurocognitivo es un dato de normalidad. Los trastornos adaptativos o de ajuste pueden presentarse con conductas disociales de variada intensidad. En estos casos resulta necesaria la identificación de elementos asociados de estrés psicosocial y desencadenantes de la sintomatología. Su carácter reactivo y la delimitación cronológica definen estos cuadros. Los trastornos por déficit de atención e hipercinéticos pueden presentar síntomas disociales añadidos al cuadro básico. Especialmente, si la impulsividad es intensa, pueden aparecer síntomas de la esfera disocial. Por otro lado, es frecuente encontrar dificultades de atención sostenida e hiperactividad como síntomas añadidos a cuadros disociales. Por último, como se ha señalado, se acepta la existencia clínica de una sola categoría mixta denominada trastorno hipercinético disocial, donde se cumplen simultáneamente todos los criterios diagnósticos para ambas entidades. Es importante tener en cuenta que la irrupción súbita de síntomas disociales, especialmente en el período de adolescencia temprana, con conductas peculiares pueden ser el pródromo de trastornos de la esfera esquizofrénica. El carácter extraño o bizarro de las mismas, la no estabilidad cronológica y la aparición posterior de síntomas psicóticos ayudan a descartar el trastorno disocial.
Un número elevado y heterogéneo de trastornos orgánicos que supongan afectación cerebral van a provocar la aparición de síntomas disociales. Epilepsias, tumores, traumatismos, vasculopatías pueden ser ejemplo de ello. Descartar la presencia de alguna de esas condiciones médicas se hace necesario para un diagnóstico preciso y adecuado. 3.4. Evolución y pronóstico: continuidad y discontinuidad Cuando el trastorno y la expresión de conductas disociales se limitan al período de la adolescencia estamos ante una forma clínica de relativo buen pronóstico con una evidente discontinuidad psicopatológica. Cuando el inicio es infantil habrá mayor probabilidad de continuidad psicopatológica que llegará en un 75% de los casos hasta la vida adulta. Es a partir de los 18 años cuando recibe la denominación nosológica de trastorno de personalidad antisocial. En chicas, la evolución está más orientada hacia los trastornos de ansiedad o depresivos. Esto supone que en términos de salud mental, la presencia de trastornos disociales no sólo indica una patología importante, difícil de tratar con éxito, sino un riesgo a la continuidad psicopatológica en el adulto en forma de patologías tanto externalizantes como internalizantes así como una mayor suceptibilidad para el consumo y abuso de drogas. El pronóstico va a depender de la edad de inicio, de la intensidad psicopatológica del cuadro, del estilo cognitivo y rendimiento escolar, de las condiciones sociofamiliares y de la accesibilidad a servicios de salud mental o de soporte social. El pronóstico a largo plazo de un joven identificado psicopatológicamente con un trastorno disocial lleva a predecir que como adulto tenga un evidente mayor riesgo a presentar: a) b) c) d) e)
Patología psiquiátrica. Conductas delictivas, detenciones, problemas judiciales. Inestabilidad laboral, desempleo. Problemas maritales, inestabilidad de relaciones. Mayor morbilidad médica, hospitalizaciones etc.
4. TRATAMIENTO Objetivos claros, concretos y posibles deben responder a la primera cuestion ¿qué y para qué tratar? En el marco escolar, en el familiar, en la consulta, hospitalariamente, etc. pueden situar la pregunta ¿dónde? Equipos multidisciplinares y continuidad en la intervención serán precisos para esperar resultados de la acción terapéutica. CUADRO 14.4 Intervención terapéutica
Tratar: ¿Qué? ¿Para qué? ¿Cuándo? ¿Cómo? ¿Dónde? ¿Quién?
Ante la complejidad y la falta de linealidad etiopatogénica, es necesario un abordaje multimodal que incluya: • Una prescripción farmacológica con carbamacepina y/o neurolépticos tendente a lograr un mayor control de impulsos y bajar, en su caso, la intensidad de las conductas agresivas. • Terapias de modificación de conducta y cognitiva que se han mostrado eficaces en aspectos muy concretos de la sintomatología. • La intervención familiar resulta tan necesaria como, en muchos casos, ineficaz dado que las propias características del grupo dificultan el éxito terapéutico. • En el marco escolar, es imprescindible un conocimiento del trastorno para su detección temprana y un trabajo psico-pedagógico específico a las peculiaridades cognitivas de estos pacientes. • Finalmente, un soporte social adecuado que incluya el acceso a los servicios de salud mental especializados debe completar la multifocalidad de la orientación terapéutica. Pero desde una posición realista habría que aceptar la relativa ineficacia de las intervenciones terapéuticas. La psicofarmacología ayuda pero no resuelve totalmente y las intervenciones psicológicas individuales o familiares con frecuencia son ineficaces. La prevención se considera un camino necesario aunque no dé resultados inmediatos.
BIBLIOGRAFÍA Benjumea, P. y Mojarro, M. D. (1998): Comorbilidad, ansiedad y trastornos hipercinéticos y de conducta. En Giner, J. (ed.), La psiquiatría en la década del cerebro. Madrid: Aran. Kazdin, A. E. (1997): Conduct disorder across the life-span. En Luthar, S. S.; Burack, J. A.; Cicchetti, D. y Weisz, J. R.: Developmental Psychopathology, pp. 248-272. New York: Cambridge University Press. Loeber, R. (1990): Development and risk factors of juvenile antisocial behavior and delinquency. Clinical Psychology Review, 10. 1.41. Mojarro, M. D. y Benjumea, P. (1995): Los trastornos de conducta en la infancia. En Rodríguez Sacristán, J. (ed.), Psicopatología del niño y del adolescente. Tomo 1, pp. 767-
804. Sevilla: Universidad de Sevilla. Sholevar, G. P. (1995): Conduct disorders in children and adolescents. Washinton D.C.: American Psychiatric Press.
15 Trastorno hipercinético. Clínica. Comorbilidad. Diagnóstico. Tratamiento PEDRO BENJUMEA PINO MARÍA DOLORES MOJARRO PRÁXEDES
La descripción clínica de este trastorno así como su denominación, criterios, etiopatogenia, etc., tienen una rica historia. Desde hace un siglo hasta la actualidad han sido diversas las denominaciones que se le ha dado al trastorno (disfunción cerebral mínima, lesión cerebral mínima, etc.), unas veces sobre la base de su etiología y otras por sus características clínicas. En la actualidad existen dos términos para este trastorno: trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastorno hipercinético. El cuadro es definido por tres síntomas básicos: hiperactividad, déficit de atención e impulsividad. Es necesario, para poder establecer el diagnóstico, que estas conductas sean severas, inapropiadas para la edad, generalizadas a lo largo del tiempo, aparezcan en diferentes situaciones y afecten significativamente la actividad social, familiar, escolar o laboral.
1. ETIOPATOGENIA No existe un factor único que explique totalmente el trastorno. Los factores implicados en la etiopatogenia son tan numerosos como variados. Sin embargo, desde la primera descripción del cuadro, las teorías etiopatogénicas más aceptadas han sido las biológicas, principalmente la implicación genética y la cerebral. La afectación o disfunción cerebral, aunque siempre se ha relacionado con el trastorno, no se han podido delimitar hasta la década de los noventa las estructuras cerebrales más afectadas: las áreas frontales y ganglio-basales. Ello ha sido posible por la utilización de técnicas de neuroimagen cerebral funcional. Los estudios con resonancia magnética de anatomía cerebral encuentran disminución del tamaño de los lóbulos frontales (córtex prefrontal dorsolateral y cíngulo anterior), ganglios basales (núcleo caudado y globus palidum) y algunas regiones del cuerpo calloso que están relacionadas con regiones frontales y parietales. Del mismo modo estudios con tomografía de emisión de positrones señalan que
estos niños tienen menores niveles de flujo sanguíneo, de consumo de glucosa y de actividad electroencefalográfica en los lóbulos frontales. Igualmente sus padres tienen un metabolismo reducido en el área frontal (cuadro 15.1). CUADRO 15.1 Estudios con técnicas de imagen funcional Potenciales evocados (Satterfield, 1990) SPECT (Lou, 1990)
PET (Zametkin, 1993)
Descenso amplitud Onda Nd.
Baja actividad en región dorsolateral y cíngulo anterior.
Descenso en flujo cerebral.
Baja actividad en regiones triato/frontal y sobreactividad en región occipital.
Descenso de metabolismo de la glucosa.
Baja actividad en región frontal anterior izquierda.
La afectación de estas áreas es también puesta de manifiesto por estudios sobre neurotransmisores en los que se afirma que los más implicados son la dopamina, la norepinefrina y la serotonina (importantes en el funcionamiento de áreas frontales y límbicas). Otros aspectos neurofisiológicos en la etiopatogenia son la baja activación cerebral, basada en la presencia de alteraciones electroencefalográficas, así como reacciones disminuidas ante la estimulación de tasas cardiacas, conductancia de la piel y reacción cerebral. El papel que se le atribuye a la vía genética en el trastorno está basado en una serie de hechos: • El nivel de actividad está condicionado genéticamente como se demuestra en estudios de hermanos en población normal, en estudios de gemelos y en estudios de adopción. • Los padres y hermanos de estos niños presentan más psicopatología relacionada con el trastorno. • Investigaciones sobre genética molecular señalan al gen trasportador de la dopamina en el cromosoma 5p 15. 3 y al gen receptor-D4 de dopamina en el cromosoma 11p 15. 5 asociados con el trastorno. Dentro de las complicaciones durante el embarazo y el parto es el consumo de alcohol por parte de la madre embarazada el que tiene más peso. Los hijos de madres que consumen alcohol presentan mayor nivel de actividad, más déficit de atención y más problemas en la organización de las tareas que los hijos de madres no bebedoras. Los factores psicosociales como estrés, desavenencias familiares y mala interacción padres-hijo pueden estar relacionadas con los trastornos hipercinéticos. Otros factores implicados son: dieta con alto consumo de aditivos alimentarios, niveles
subclínicos de plomo ambiental, fluorescentes de los colegios, etc.
2. EPIDEMIOLOGÍA Las tasas de prevalencia se estiman entre el 3% y el 5% (APA, 1994) (Benjumea y Mojarro, 1995). Estas cifras son variables dependiendo de: • Las muestras utilizadas (clínicas, comunitarias); • Los criterios diagnósticos empleados, CIE-10 o DSM-IV; • Los instrumentos de detección y diagnóstico (entrevistas semiestructuradas o estructuradas, etc.). • La edad y el sexo de las poblaciones a estudio, etc. Por ello no es raro encontrar investigaciones en las que se encuentran tasas de un 20% y en otras publicaciones hallan menos del 1%. Independientemente de la metodología empleada, la proporción es mayor en varones que en mujeres (9 a 1 en muestras clínicas; 4 a 1 en muestras comunitarias). Las razones que se atribuyen a tales diferencias son principalmente: • Las niñas presentan problemas de inatención y cognitivos (retrasos neuroevolutivos en capacidades cognitivas, de lenguaje y motoras) más que síntomas de impulsividad/agresividad. • Los adultos son más tolerantes con las niñas. • Se baraja la idea de que sean diferentes los cuadros según el sexo, en cuanto a distinta presentación psicopatológica, implicaciones neurocognitivas, etc.
3. CLÍNICA 3.1. Manifestaciones clínicas primarias Las manifestaciones clínicas primarias son: hiperactividad, déficit de atención e impulsividad. Debido al uso abusivo en la infancia de la palabra hiperactividad (ya que puede ser denominación de conductas, temperamento, síndrome, etc.), es necesario distinguir el significado de los términos: sobreactividad, hiperactividad e hipercinesia. Por «sobreactividad» se entiende, generalmente, el comportamiento caracterizado por una excesiva cantidad de movimiento, pudiendo ser un síntoma desencadenado por múltiples causas y pertenecer como síntoma a diversos cuadros psicopatológicos.
Cuando se habla de «hiperactividad», se piensa en un estilo de conducta más que en un acto individual. La hiperactividad es la combinación de inquietud (desorganizada y caótica) e inatención en un grado inapropiado para la edad del niño. El término «hipercinesia», se emplea como síndrome psiquiátrico cuyos rasgos esenciales son la hiperactividad (como estilo de conducta) junto a otras variables clínicas dependientes o independientes de las anteriores. La hiperactividad puede valorarse tanto cuantitativa (más cantidad de movimientos) como cualitativamente (desorganizado y caótico). Las diferencias en estos parámetros, así como la variabilidad y especificidades situacionales (generalizados —en todos los ámbitos—; situacionales —más activos durante la cla-se de lectura y matemáticas, en los juegos durante el fin de semana, durmien-do, etc.—) definen distintas formas clínicas. El déficit de atención en estos niños se concibe, cada vez más, como alteraciones en los procesamientos cognitivos superiores (Taylor, 1994). Así, estos niños planifican menos y hacen menos comparaciones y análisis sistemáticos de los estímulos en una tarea de emparejamiento. Su comportamiento parece tener que ver más con la regulación y distribución de la atención, es decir, con la cognición superior que con un simple déficit de atención mantenida y selectiva. Presentan estos niños gran impulsividad. Manifiestan un estilo rápido e incorrecto al resolver problemas; presentan incapacidad de pararse a pensar antes de actuar y manifiestan conductas incontroladas, sin pensar en las consecuencias. Realizan la búsqueda de gratificaciones inmediatas. Independientemente de la presencia, no discutible, de estos síntomas básicos: hiperactividad, déficit de atención e impulsividad, actualmente se piensa que los déficit de motivación y de regulación conductual explicarían los síntomas diana del trastorno (cuadro 15.2). CUADRO 15.2 Síntomas psicopatológicos primarios
Hiperactividad
Déficit de atención
Impulsividad
— Sobreactividad, hiperactividad, hipercinesia — Cualidad y cantidad hiperactividad — Variabilidad según las situaciones — Atención selectiva — Atención mantenida — Alteraciones en la regulación y distribución de la atención — Cognitiva: rápidos e incorrectos en tareas de resolver problemas — Conductual: conductas incontroladas Déficit de motivación y de regulación conductual
3.2. Manifestaciones clínicas secundarias o asociadas Manifestaciones clínicas secundarias como problemas de conducta, escolares, afectivos, etc., matizan el cuadro desde un punto de vista clínico, evolutivo, pronóstico, terapéutico, etc. Las manifestaciones clínicas secundarias más importantes son: • Síntomas conductuales y alteraciones en las relaciones sociales Los niños hipercinéticos son generalmente molestos, intratables, difíciles, perturbadores y desobedientes (por incapacidad para comprender órdenes verbales). Son muy habladores y socialmente activos (hablan más pero son menos eficientes en organizar y comunicar la información y responden menos a las preguntas o interacciones verbales). Son más ruidosos, rápidos y enérgicos que sus iguales (no estando en armonía con la situación social, las expectativas sociales y con las necesidades de los demás). Estos niños son agresivos, tanto física como verbalmente (agresividad explosiva más que premeditada que le acarrea serios problemas sociales y de relación). Estas características hacen que aproximadamente el 50% de los niños con el trastorno presenten problemas de relación social con otros niños, con sus profesores, en su familia, etc. • Problemas escolares y de aprendizaje Los niños con trastorno hipercinético tienen problemas en el área escolar debido tanto a los síntomas psicopatológicos que dificultan el aprendizaje (déficit de atención, hiperactividad) como a los que impiden un comportamiento adecuado en el aula (síntomas del área conductual). Las dificultades se dan en las áreas de lectura, ortografía y matemáticas, pudiendo llegar a constituir un «trastorno del aprendizaje» cuando son intensas, apareciendo la coexistencia de ambos cuadros. • Trastornos del lenguaje y de la comunicación Algunos niños presentan retraso simple del lenguaje y problemas en el lenguaje expresivo (no en el lenguaje receptivo). Tienden a hablar más durante la conversación espontánea, pero hablan menos en tareas en las que tienen que generar y organizar el lenguaje en respuesta a demandas de tareas específicas. Utilizan más pausas, usan más muletillas («uh», «er» y «um») y son menos eficientes en la organización del lenguaje. Estas dificultades no son tanto del lenguaje per se sino más bien de los procesos cognitivos superiores relacionados con la organización y monitorización del pensamiento y conducta (procesamiento ejecutivo). • Alteraciones de la memoria, los procesos ejecutivos y otras habilidades cognitivas No tienen más problemas de memoria que niños normales ya que son capaces de aprender y recuperar información. Sus problemas aparecen cuando tienen que aplicar estrategias ejecutivas en tareas próximas en el tiempo. En estos casos muestran impulsividad, pobre
organización y escasa eficacia. Estos niños presentan más bajo rendimiento que niños normales en tareas en las que tienen que solucionar problemas complejos en los que es necesario la inhibición de las respuestas y el esfuerzo sostenido. • Incoordinación muscular e inmadurez motora Los niños hipercinéticos manifiestan torpeza tanto en movimientos gruesos (frecuentes caídas, inhabilidad para los deportes, etc.) así como en los movimientos finos (deficiente caligrafía, dificultad en abotonarse, atarse los cordones, etc.). La incoordinación e inmadurez motora hace que tengan más signos neurológicos menores que la población normal. • Problemas de salud Los niños hipercinéticos padecen con frecuencia infecciones respiratorias, asma, alergias y trastornos esfinterianos. También sufren más accidentes que la población normal. El número de hospitalizaciones es superior a la de niños que no presentan este cuadro. • Problemas de sueño Presentan los niños hipercinéticos dificultades en la iniciación del sueño y despertar precoz. Unas veces la hiperactividad se incrementa durante la noche dificultando el inicio del sueño, otras veces el niño se queda dormido a la hora habitual y se despierta a las pocas horas iniciando las actividades propias de su hipercinesia. • Síntomas afectivos y de ansiedad Son frecuentes los síntomas afectivos: excitabilidad, fácil tendencia a la frustración, cambios de humor, ansiedad, depresión y baja autoestima, sobre todo en la preadolescencia y adolescencia. Síntomas de la esfera ansiosa como las quejas somáticas (cefaleas, algias abdominales, etc.) aparecen con mayor frecuencia entre estos niños hasta el punto que el 24% de niños y 35% de niñas entre 12 y 16 años presentan un trastorno por somatización según Criterios Internacionales de CIE-10.
4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS La Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales CIE-10 recoge dentro de su apartado F. 90 los «Trastornos Hipercinéticos» (cuadro 15.3). Las dos clasificaciones Internacionales tanto CIE-10 como DSM-IV recogen entre sus apartados este trastorno, aunque con distintas denominaciones (trastorno hipercinético-CIE, trastorno por déficit de atención con hiperactividad-DSM) y algunas ligeras diferencias. Dos nos parecen especialmente importantes: • En el grupo de síntomas dominantes de CIE-10 (inatención, hiperactividad e
impulsividad) se necesita algunos síntomas de los tres grupos para poderse establecer el diagnóstico, mientras que en el DSM-IV no, aunque especifica subtipos parciales si los síntomas son solamente de un dominio. En la CIE-10 por su parte no aparecen subtipos. Según el DSM-IV puede darse el trastorno sin déficit de atención o sin hiperactividad e impulsividad. • La CIE-10 contempla la posible comorbilidad ya que señala categorías diagnósticas combinadas si un trastorno de conducta está presente. El DSM-IV no establece una categoría para esta condición comórbida.
5. COMORBILIDAD Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dos tercios de los niños que presentan este cuadro tienen asociado al menos otro diagnóstico. Las tasas de comorbilidad varían dependiendo de las muestras que se utilicen en los estudios, que sean epidemiológicas o clínicas y pediátricas o psiquiátricas. Así los trastornos disociales y desafiantes oposicionistas presentan tasas más altas en muestras clínicas, mientras que los trastornos del aprendizaje son más frecuentes en muestras pediátricas. El conocimiento de la comorbilidad del cuadro es importante ya que complica el proceso diagnóstico y puede tener un impacto en la historia natural y en el pronóstico. Igualmente es necesaria su valoración para el proceso terapéutico. En definitiva, la valoración y tratamiento de la condición comórbida es tan importante como la valoración y el tratamiento de los síntomas del trastorno. Los más frecuentes diagnósticos que coexisten con los trastornos hipercinéticos son: los trastornos disociales, los trastornos desafiante oposicionistas, los trastornos del aprendizaje y los trastornos afectivos. Los trastornos disociales y desafiante oposicionista son muy frecuentes en lo niños hiperactivos. Aproximadamente el 40% de estos niños y el 65% de adolescentes cumplen diagnóstico de trastorno desafiante oposicionista. Por otra parte, entre el 21% y 45% de niños y entre el 44% y 50% de los adolescentes cumplen criterios de trastornos disociales (Szatmari, 1989). CUADRO 15.3 Criterios diagnósticos de investigación CIE-10 para el trastorno hipercinético
Déficit de
1. Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades. 2. Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego. 3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice. 4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones. 5. Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades.
atención
Hiperactividad
Impulsividad
6. A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas tales como los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido. 7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, tales como material escolar, libros, etc. 8. Fácilmente se distrae ante estímulos externos. 9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias. 1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removiéndose en el asiento. 2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado. 3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas. 4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas. 5. Persistentemente exhibe un patrón de actividad motora excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social. 1. 2. 3. 4.
Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas. A menudo es incapaz de guardar un turno en las colas o en otras situaciones de grupo. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las consideraciones sociales. El inicio del trastorno no es posterior a los siete años. Los criterios deben cumplirse en más de una situación.
Los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad ocasionan malestar clínicamente significativo o una alteración en el rendimiento social, académico o laboral. No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco, episodio depresivo o trastorno de ansiedad.
Los casos mixtos presentan mayores alteraciones cognitivas, déficit de atención e hiperactividad (en todas las situaciones) y mayor probabilidad de factores asociados como adversidad social y problemas psiquiátricos familiares que los casos puros (McArdl, 1995). Los síntomas disociales pueden aparecer no necesariamente como una condición comórbida sino como una complicación y la conducta hiperactiva es un factor de riesgo de posteriores trastornos disociales. Estos dos aspectos son importantes de valorar al establecer la comorbilidad. El porcentaje de niños con trastornos del aprendizaje y trastornos hipercinéticos varía dependiendo de las muestras, de los criterios utilizados, de las medidas evaluadoras, etc. Las cifras de comorbilidad oscilan en un rango muy amplio. Cuando en las investigaciones se controlan al máximo los sesgos metodológicos, las tasas de comorbilidad disminuyen considerablemente encontrándose en un 10%. Sabemos muy poco sobre por qué es tan frecuente la coexistencia de los trastornos hipercinéticos y los trastornos afectivos. La comorbilidad de trastornos hipercinéticos y emocionales oscila entre el 15 y el 75%. Este grupo mixto presenta peor pronóstico, niveles más altos de hiperactividad y trastornos del aprendizaje, escaso empeoramiento neurológico y
cognitivo, presentación en edades más tardías y menor respuesta a psicoestimulantes que los niños sin trastorno afectivo asociado (Taylor, 1986; Mojarro, 1990). En algunos niños hipercinéticos puede aparecer baja autoestima e inseguridad u otros síntomas afectivos como resultado del fracaso en el colegio y en las relaciones interpersonales sin presentar un trastorno afectivo. El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con cuadros psiquiátricos en los que la hiperactividad y el déficit de atención aparecen como síntomas: en los trastornos afectivos, los trastornos de ansiedad, los trastornos de ajuste agudo, los síndromes cerebrales crónicos y la deficiencia mental. La realización de una historia clínica detallada delimitará si la hiperactividad y el déficit de atención que aparecen son síntomas de cualquiera de los trastornos anteriormente señalados o síntomas de un trastorno hipercinético.
6. EVALUACIÓN La evaluación debe hacerse con diferentes procedimientos a fin de valorar las manifestaciones principales y secundarias del trastorno, el funcionamiento familiar y el funcionamiento biológico. Igualmente se hace necesario la evaluación en diferentes ambientes ya que de hecho es necesario para poder establecer el diagnóstico. 6.1. Entrevista psiquiátrica cuya fuente son los padres Recogen información sobre el niño en el colegio, en el marco familiar, la interacción padre-hijo, etc. Las entrevistas psiquiátricas que se emplean son generales o específicas (cuadro 15.4). Dentro de las específicas una de las más utilizadas es el PACS (Parental Account of Children’s Symptoms-Valoración de síntomas infantiles por los padres) entrevista semiestructurada diseñada por Taylor en 1986 y que permite obtener de los padres un perfil cuantitativo de la conducta de su hijo de forma pormenorizada en cada uno de los aspectos psicopatológicos, y también de sus consecuencias, en el ámbito específico de los trastornos hipercinéticos y de conducta. Permite cuantificar la intensidad y la frecuencia reciente (última semana) como estable (último año). Consta de tres partes: 1. Historia médica personal/familiar. 2. Historia social. 3. Pormenorizado cuestionario psicopatológico dividido en tres subescalas: a) déficit atencional-hipercinesia, b) trastorno de conducta y c) trastorno emocional, incluyéndose en este apartado los ítems referentes a la valoración escolar.
CUADRO 15.4 Entrevistas estructuradas psiquiátricas
Generales
— DICA (Diagnostic Interview for Children and Adolescents) (Herjanic et al. 1975). — K-SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-age Children) (Puig-Antich y Chambers, 1978). — The Interview Schedule for Children (Kovacs, 1982). — Child Assessment Schedule (Hodges et al. 1982). — DISC (Diagnostic interview Schedule for Children) (Costello et al. 1982). — SCIC (Semistructured Clinical Interview for Children) (Achembach y McConaughy, 1989).
Específicas
— PACS (Parental Account of Children´s Symptoms) (Valoración de Síntomas Infantiles por los Padres) (Taylor, 1986).
Los cuestionarios y las escalas son muy útiles porque nos informan sobre los síntomas o las conductas relevantes en el ámbito escolar y en los otros marcos. En el colegio, en la mayoría de los casos, sólo se puede contar con la valoración realizada mediante cuestionario a los profesores. El Cuestionario de Conners de profesores, en sus distintas versiones, es utilizado en la mayoría de los estudios sobre niños hiperactivos para valorar la conducta en clase, siendo capaz ampliamente de discriminar en el ámbito escolar entre niños normales y niños que padecen trastorno hipercinético. Igualmente es útil en población normal en distintos países (cuadro 15.5). CUADRO 15.5 Cuestionarios y escalas
Padres
— — — — —
CBCL (Child Behavior Checklist) (Achenbach y Edelbrock, 1983). CPRS-R (Conners Parent Rating Scale Revised) (Goyette, Conners y Alrich, 1978). ECBI Eyberg Child Behavior Inventory (Eyberg, 1980). HSQ Home Situations Questionnaire (Barkley, 1987). HSQ-R Home Situations Questionaire-Revised (DuPaul, 1990).
Profesores
— — — —
CBCL-TRF (Child Behavior Checklist-Teacher Report Form) (Edelbrock y Achenbach, 1984). CTRS-R (Conners Teacher Rating Scale-Revised) (Goyette et al., 1978). SSQ (School Situations Questionnaire) (Barkley, 1987). SSQ-R, School Situations Questionaire-Revised (DuPaul, 1990).
Otros cuestionarios específicos del trastorno pueden utilizarse al igual que ciertas escalas o cuestionarios generales en las que un número determinado de ítems o de factores hacen referencia a síntomas del cuadro (cuadro 15.6). También pueden resultar muy útiles los cuestionarios o escalas que evalúan conflictos en la familia, autoevaluación por parte de los adolescentes o las que denotan psicopatología en los padres, estrés en la familia, etc. (cuadro 15.7).
CUADRO 15.6 Cuestionarios y escalas específicos
Específicos
— CAP Child Attention Problems (Barkley, 1988). — APRS Academic performance Rating Scale (DuPaul et al., 1990). — ADHD Rating Scale (DuPaul, 1990). ADDES Attention Deficit Disorders Evaluation Scale (McCarney, 1989). — Werry-Weiss-Peters Activity Rating Scale.
CUADRO 15.7 Otras escalas o cuestionarios útiles
Conflictos adolescente-familia
— CBQ Conflict Behavior Questionnaire (Robin y familia Foster, 1989). — IC Issues Checklist (Robin y Foster, 1989). — CBCL-YSR Child Behavior Checklist-Youth Self– Report (Achenbach y Edelbrock, 1987). — ADD-H Adolescent Self-report Scale (Conners y Wells, 1985). — Self-Evaluation (teenager’s) Self Report (Gittelman, 1985). — Beck Depression Inventory (Beck, 1967).
Autorreportadas por adolescentes
— — — —
Evaluación padres
BDI Beck Depresion Inventory (Beck, 1967). SCL-90-R Symptom Cheklist 90-Revised (Derogatis, 1986). Parenting Stress Index (Abidin, 1986). Parenting Practices Scale (Strayhorn y Weidman, 1988).
La evaluación neurofisiológica y neuropsicológica es necesaria, debido a la presencia en el trastorno hipercinético de alteraciones de las funciones cognitivas superiores como la memoria, la atención, etc., o por posible presencia de signos neurológicos menores y la implicación de alteraciones en mecanismos neurofisiológicos. Para el uso clínico no son necesarias pruebas como potenciales evocados, resonancia magnética o tomografía. Otras, en cambio, son básicas para el diagnóstico como es el caso del CPT (Continuous Performance Test) para evaluar la atención (cuadro 15.8). CUADRO 15.8 Pruebas neurofisiológicas y neuropsicológicas
Neuroelectrofisiológicos
— — — —
EEG (electroencefalograma) Potenciales evocados Resonancia magnética Tomografía axial computerizada
— SNm (Escala PANESS Phisical and neurological examination for Soft Signs (escala de examen neurológico y físico de signos neurológicos)
Neuropsicológicos
— — — — —
Subtest WISC Continuous Performance Test (CPT) Stroop Word-Color Association Test Matchin Familiar Figures Test (MFFT) Wisconsi Card Sort Test
7. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Para conocer la evolución y el pronóstico de este trastorno, debemos centrarnos, en la continuidad de los síntomas del cuadro, tanto los primarios como los asociados y en la aparición de otros cuadros psiquiátricos. 7.1. Sintomatología primaria del cuadro La mayoría de los autores están de acuerdo en que la sintomatología nuclear del trastorno continúa en la adolescencia. Aunque disminuye la hiperactividad, distraibilidad, impulsividad, agresividad y excitabilidad en los primeros años de la adolescencia en los niños que presentan este trastorno, continúan mostrando estos síntomas. Igualmente presentan un estilo de vida más impulsivo (más accidentes de coches, más cambios de residencias) y más rasgos de personalidad impulsiva. En la adultez el 66% tienen al menos un síntoma del cuadro con un grado de intensidad de medio a severo. Muchos mantienen una considerable inquietud manifestada por el propio sujeto verbalmente y durante la realización de la entrevista. 7.2. Sintomatología secundaria que afecta a otras áreas Manifiestan continuación en los déficit cognitivos, dificultades en el desarrollo académico, llevándoles a fracaso escolar, o abandono del aprendizaje y dificultades a nivel social ya que continúan con menos relaciones sociales. Comienzan los problemas en el área laboral como inestabilidad en la continuación del empleo. 7.3. Otros trastornos psiquiátricos Los diagnósticos más frecuentes que presentan en la adolescencia o la adultez los hipercinéticos son: uso y abuso de sustancias y drogas y el trastorno de personalidad antisocial. Estos trastornos aparecen claramente en los grupos que presentaron cuadros mixtos de hipercinesia y trastornos de conducta. La aparición de estos trastornos en niños que tenían sólo un trastorno hipercinético no es defendida por todos los autores barajándose la hipótesis de que sea el trastorno disocial y no el trastorno hipercinético el que evoluciona a estos diagnósticos.
8. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA Se aconseja el abordaje terapéutico pluridimensional. El objetivo del tratamiento habrá de orientarse en función de las características e intensidad de los síntomas, de sus repercusiones sobre el propio desarrollo evolutivo del niño o sobre el ámbito familiar, escolar y social. 8.1. Tratamiento farmacológico Se recomienda la elección en primer lugar de los estimulantes. Los más usados son el metilfenidato, la dextroanfetamina y la pemolina. El que proporciona mejores efectos en las áreas psicopatológicas, en los procesos cognitivos y en el aprendizaje escolar, etc., es el metilfenidato. Es necesario tener en cuenta para su uso: • Que el trastorno sea psicopatológicamente «puro». • La edad superior a 6 años (por debajo de esta edad no existen estudios adecuados. La eficacia clínica es variable y aparecen más efectos indeseables). • Utilizarlo sólo durante el período escolar. • La duración limitada de su acción terapéutica. • Los efectos secundarios. Las dosis recomendadas son de 0,3 mg/kg/día en una sola toma por la mañana o por la mañana y mediodía. Nunca por la tarde. En adultos el metilfenidato puede ser eficaz pero las dosis necesarias son muy superiores (1mg/kg/día o 2 mg/kg/día). Los efectos indeseables principales son: insomnio, nerviosismo, disforia y reducción del apetito. Frecuentemente aparecen al comenzar el tratamiento y tan solo con disminuir la dosis desaparecen. Ha sido muy discutido su efecto sobre el crecimiento. En estos casos unas vacaciones terapéuticas son aconsejables. El uso de metilfenidato durante la infancia no incrementa la probabilidad de adicción posterior. La dextroanfetamina es también un estimulante útil cuando no se tiene la respuesta deseada tras la administración del metilfenidato. Los efectos son clínicamente similares a los del metilfenidato. Pemolina magnésica. Los beneficios clínicos pueden no ser evidentes hasta la tercera o cuarta semana de tratamiento. Los efectos adversos son muy similares a los del metilfenidato. Los antidepresivos tricíclicos pueden ser eficaces en sujetos que no responden a psicoestimulantes y cuando el trastorno se presenta asociado a un cuadro afectivo o que cursa con síntomas afectivos, enuresis, etc. El más utilizado es la imipramina. El uso de inhibidores de la recaptación de la serotonina puede resultar eficaz en algunos subgrupos como en los más agresivos (Gross, 1995), al igual que en sujetos con síntomas afectivos. Otros fármacos utilizados son los neurolépticos, como la tioridacina. Pueden utilizarse
para bajar el nivel de impulsividad e hiperactividad y, sobre todo cuando estén presentes problemas de conducta con intensidad elevada. Esta acción, aunque a medio plazo, también puede conseguirse con la administración continuada de carbamacepina, incluso aún en ausencia de signos patológicos en el electroencefalograma. 8.2. Intervención psicosocial Dos tipos de intervenciones psicosociales deben recomendarse: entrenamiento conductual a padres e intervención conductual en el marco escolar. Ambos están basados en los principios generales de técnicas de modificación de conducta (reforzadores, castigo, extinción y control de estímulos) y han sido usados durante más de 30 años. Esas intervenciones tienen efectos limitados a corto plazo sobre síntomas como la hiperactividad y el efecto a largo plazo en otros síntomas y rasgos asociados como el oposicionismo y la agresividad presentes en aproximadamente el 50% de los niños. 8.3. Combinación de tratamientos Debido a que son múltiples las áreas implicadas en el trastorno es recomendable la combinación de tratamientos farmacológicos y psicosociales. Los estudios prospectivos sobre la eficacia de tratamientos multimodales en Norteamérica y en Europa no están concluidos. Algunos estudios no controlados apoyan que los tratamientos multimodales pueden mejorar el pronóstico a largo plazo mientras que el tratamiento farmacológico aislado no. Pero otros estudios no encuentran mayores beneficios a corto plazo con tratamientos multimodales que con tratamiento farmacológico de forma aislada.
BIBLIOGRAFÍA Barkley, R. A. (1990): Attention-Deficit Hyperactivity Disorders: A Handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press. Benjumea, P. y Mojarro, M. D. (1995): Los Trastornos Hipercinéticos. Manual de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia. Rodríguez Sacristán, J. (ed.) Sevilla: Universidad de Sevilla. Cantwell, D. P. (1996): Attention Deficit Disorders: A review of the past 10 years. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 35: 8, pp. 978-987. Taylor, E. (1990): El niño hiperactivo. Barcelona: Ed. Martínez Roca. Sandberg, S. (1996): Hyperactivity Disorders Of Childhood. Cambridge, Cambridge: University Press.
PARTE SEXTA Psicopatología en los diferentes contextos
16 La psicopatología en la edad escolar y en la adolescencia JOSÉ F. LOZANO OYOLA JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN
1. PSICOPATOLOGÍA EN LA EDAD ESCOLAR La edad escolar es un período que va desde los 6 hasta los 11 años de edad, ambos incluidos. Es un tiempo de calma aparente, en el que el niño es puesto a prueba por un medio tan exigente como el escolar. Acaba de salir de un entorno protector, el familiar, para entrar en un ambiente muy móvil, con muchos sujetos, sus pares o compañeros que son poco permisivos, que lo van a examinar de su capacidad de adaptación y también se encuentra con un profesor que le exige aprender, progresar y «portarse bien», y todo ello en un colegio con unas normas que debe cumplir, porque si no lo sancionan o lo castigan. Las condiciones que se le exigen a un escolar son las siguientes: 1. Que no tenga déficit cognitivos ni sensoriales. 2. Que tenga suficiente capacidad motora y psicomotora. 3. Que no tenga comportamientos disociales ni patologías físicas o psíquicas que impidan la vida en común. Como vamos a ver son muchos los niños que tienen algún problema en algunas de esas áreas, lo que hace que los problemas psicológicos en la edad escolar sean muy numerosos. El medio escolar es, potencialmente, una situación de riesgo que puede generar problemas. La entrada en el colegio es el paso definitivo para su integración en el mundo social. A partir de este momento es cuando debe comenzar a interiorizar las normas de convivencia social. Si está preparado para este reto, fortalecerá su autoestima e irá progresando y aprendiendo, pero si las demandas que se le hacen están demasiado alejadas de sus condiciones y dotaciones emocional e intelectual, pueden surgir problemas (ansiedad de separación, fobia escolar, etc.). 1.1. Características psicológicas de la edad escolar
La entrada del niño en la escuela coincide con la crisis de los 6 años que no es la crisis más aparatosa en la vida de las personas, pero que sin duda alguna, es un tiempo de cierta turbulencia en la que los niños presentan, con frecuencia, problemas de adaptación en su entorno y mayor irritabilidad, problemas de sueño, etc. Después de esa crisis, el niño empieza un tiempo de cierta tranquilidad, la llamada etapa de latencia. En esos años escolares, el «niño tipo» es un chico interesado por todo, alegre, juguetón y al que le gusta el trabajo escolar e ir al colegio. Para poder trabajar en el colegio cuenta con una dotación intelectual —de acuerdo con las ideas de Piaget (1928) y Mussen (1976)— en la que el desarrollo cognitivo se organiza en forma de pensamiento dirigido en relación a la solución de problemas que sigue el siguiente camino: 1. Codificación, como proceso primero, necesario para él. 2. Desarrollo de las funciones de la memoria (a corto y largo plazo) para pasar a. 3. Generación de ideas e hipótesis (llamada también fase inductiva y relacionada con la noción de creatividad). 4. Capacidad de evaluación, por la que los niños aceptan o no la primera solución que se les da (y son impulsivos) o no (y son reflexivos) y poder llegar a. 5. Fase deductiva, utilizar una regla para resolver un problema. Para Piaget, inteligencia es «coordinación de operaciones». Una operación es siempre interiorizada y reversible. Ejemplo de reversibilidad es la suma, que al terminarla, podemos realizar una resta para seguir como estamos. La adquisición gradual de estas operaciones es la esencia del crecimiento intelectual. Para este autor, la etapa de las operaciones concretas va desde los 7 a los 12 años de edad y esta etapa se caracteriza por: • Representaciones mentales: el niño de 5 años es capaz de recorrer 4 manzanas hasta la tienda pero no es capaz de hacer un esquema con lápiz y papel del camino. • Términos de relación: ya comprende las comparaciones; por ejemplo, no es capaz de elegir «lo más oscuro» cuando se le muestran dos objetos claros (siendo uno ligeramente más oscuro) con 5 años y con 7 sí lo entiende. • Conservación: entienden en esta etapa que los líquidos y los sólidos pueden cambiar de forma, manteniendo su volumen o su masa. • Inclusión en clases: ya razonan sobre la parte del todo y el todo; ejemplo de los 8 caramelos amarillos y 4 verdes, si se le pregunta ¿qué hay más caramelos amarillos o caramelos?, contestará correctamente. • Clasificación: es capaz de ordenar los objetos con arreglo a una dimensión cuantificada, como peso o tamaño. En la edad escolar la capacidad de atención le permite al niño concentrarse durante dos
horas al día, aproximadamente y es capaz de percibir de manera compleja las perspectivas, la convergencia, la profundidad y el relieve. La evolución de la percepción de las figuras gráficas va a ser fundamental para la escritura. A ello contribuye el desarrollo de lo psicomotor que permite la integración de estructuras que posibilita la eficacia motriz en un camino de tanteos, ensayos y errores que lleva a la automatización. Y poco a poco se van dando las condiciones que posibilitan la lectura, actividad estrella en el proceso del aprendizaje infantil, cuya complejidad y particularidades vamos a ver en este mismo capítulo cuando estudiemos la dislexia. En la edad escolar la memoria es típicamente reproductiva a corto plazo y la imaginación es lúdica y desiderativa. En cuanto a su capacidad comunicadora, el gesto es sustituido por la palabra, el tacto como medio comunicador de afectos pierde valor en comparación a años anteriores, emplea cada vez menos la palabra vinculadora y puede manejar en torno a 100 frases. En el desarrollo emocional, aumenta el interés por el entorno, cada vez menos egocentrista con un humor básico alegre, con disminución de los miedos y fobias en comparación a años anteriores, con ambivalencias: junto a un desarrollo ético exigente, frecuencia de comportamientos agresivos, crueles o violentos. El control de la conducta es paralelo a la maduración global de su personalidad. La angustia de la edad escolar tiene 3 fuentes: vergüenza, culpabilidad y soledad-separación. En ese tiempo se resolverá el complejo de Edipo y se construirá la autoestima, la valoración que hace el niño de sí mismo, que va a ocupar un sitio de privilegio en el proceso madurativo personal del niño. Señalemos que para mantener una autoestima satisfactoria, se hace más dependiente de las opiniones de los demás y es más realista, por lo que una adecuada autoestima será indicador de buenas relaciones sociales (si el niño se siente inferior, sus contactos sociales se verán reducidos y el desarrollo de las habilidades sociales será menor) pudiendo derivarse problemas afectivos o de aislamiento social. Este desarrollo de la autoestima corre parejo al desarrollo emocional, ya que el niño comprende cada vez más emociones (propias y ajenas) y sobre todo, comprende que una misma situación puede provocar sentimientos contradictorios y aprende que puede ocultar sus sentimientos a los demás. La escuela es el terreno en el que va a suceder todo el desarrollo psicológico del niño. El colegio es una agente socializador y una institución que facilitará el aprendizaje académico junto a una indoctrinación, es decir, una transmisión de valores, facilitando la integración en una sociedad concreta con sus normas de funcionamiento. El colegio ofrece al niño la posibilidad de socialización con los iguales: comparte aficiones, juegos, sentimientos, aprende a ser asertivo, aprende diferentes formas no agresivas de expresar su enfado, etc., y disfruta con estas actividades y adquisiciones. Por otro lado, estas relaciones también le sirven para comprobar que los otros también tienen temores o conflictos similares a los suyos y puede aprender de ellos la forma de solucionarlos. Además, teniendo en cuenta los cambios sociales que ha supuesto la incorporación de la mujer al trabajo, los niños suelen pasar más tiempo con sus iguales, por lo que la importancia de la relación con ellos es creciente. En esta etapa escolar los amigos son cada vez más
importantes, primero para compartir juegos y más tarde porque los consideran como personas con quienes tienen confianza y con las que comparten afecto y preocupaciones. En ese tiempo los amigos son habitualmente de edades parecidas y del mismo colegio algo que irá cambiando con el tiempo. La clase social de procedencia es un factor predictor del ajuste y rendimiento escolar. Si la clase social de la madre es similar a la de la maestra y si ésta desarrolla a gusto su trabajo, el niño tendrá una mejor adaptación. Los niños de clase social baja tienen una menor motivación escolar, un menor desarrollo del lenguaje, etc., por lo que su aprovechamiento y asistencia escolares serán menores, y pueden dedicarse en ese tiempo a conductas de tipo disocial.
2. LOS PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS EN LA EDAD ESCOLAR Desde una perspectiva psicopatológica ordenaremos los problemas en dos apartados: 1. La fobia escolar. 2. El fracaso escolar y los trastornos de aprendizaje. 2.1. Fobia a la escuela La fobia escolar es el rechazo del niño a asistir a la escuela, a integrarse en la dinámica de la institución escolar y a participar en las actividades académicas. Es una negativa por motivos irracionales. Cuando se le obliga a ir al colegio el niño se resiste con fuerza física o con síntomas de ansiedad y de pánico. Los síntomas y comportamientos más frecuentes son: náuseas y vómitos, dolor de cabeza o de vientre, diarrea, síncopes, taquicardia, dolores en miembros y malestar vago. La edad de comienzo. Se da con mayor frecuencia: al ingresar en la escuela y poco después (entre 5 y 7 años). Menos veces ocurre hacia el inicio de la escuela secundaria o al final de la primaria (hacia los 11 años), asociada a trastornos neuróticos y hacia los 14 años, en el seno de estados depresivos. Afecta aproximadamente al 1% de la población infantil tratada en la clínica (Echeburúa, 1993). Los factores precipitantes que generan la situación de fobia escolar son un accidente menor, alguna enfermedad, una operación, un paseo escolar, un cambio de domicilio, la partida o pérdida de un compañero o la muerte de un allegado a quien el niño estaba muy estrechamente ligado. Las causas de la fobia escolar son muy diversas: ansiedad de separación, manifestación fóbica, síndrome depresivo, trastorno psicótico o trastorno de personalidad. Las fobias escolares de origen neurótico tienen especial interés. A continuación resumimos los criterios de Kennedy (1965) para identificar ese subtipo de rechazo a la escuela:
1. Es el primer episodio. 2. Comienza un lunes o después de una enfermedad. 3. Comienzo agudo. 4. Más prevalente en los cursos inferiores. 5. Preocupación expresada por la muerte. 6. La madre está enferma o el niño así lo cree. 7. Buena comunicación entre los padres. 8. Padres bien adaptados. 9. Padre competitivo con madre en el manejo del hogar. 10. Los padres logran la comprensión de la dinámica muy fácilmente. Las explicaciones conceptuales que se han dado se pueden resumir en las tres siguientes: • Teoría psicodinámica. Sus presupuestos son que se trata de una personalidad básicamente perturbada, relaciones familiares alteradas o relación no resuelta de dependencia madre-hijo, ansiedad aguda en el niño y aumento de la ansiedad en la madre cuando la separación a causa de la escuela se hace inminente. El miedo a la escuela es un desplazamiento de la ansiedad de su fuente original: la separación de la madre. • Teoría de la genuinidad de la fobia escolar. El niño tiene una imagen irreal de su capacidad y cuando esta autoimagen fracasa, no puede afrontar la amenaza a su autoestima que ese fracaso supone. A partir de entonces, desarrolla conductas que efectivamente le hacen imposible asistir a la escuela, justificando su ausencia ante él mismo. Además, utiliza a la madre para mantener su autoestima y se produce un desplazamiento de sus actividades hacia situaciones que le permiten realzar su autoimagen. • Teoría de interacción según principios del aprendizaje. Según esta teoría, la génesis de la fobia escolar puede estar complejamente determinada por uno o varios de los siguientes factores: a) ansiedad de separación (explicable dentro del marco de referencia de la teoría del aprendizaje), b) esta ansiedad de separación lleva a una sobredependencia de la casa como refugio seguro, c) recompensas insuficientes o experiencias que producen ansiedad y d) hechos traumáticos reales en la escuela. En el tratamiento de la fobia escolar, el objetivo principal es que el niño vuelva al colegio lo antes posible. Con esa vuelta a la normalidad, se facilita el tratamiento completo de la fobia y de otros posibles trastornos asociados que deben tener en cuenta la existencia de un síndrome depresivo subyacente o una organización neurótica que exija un tratamiento psicoterápico reglado. Las técnicas más utilizadas por los profesionales son las técnicas de modificación de conducta. Entre ellas destacan la desensibilización sistemática (especialmente en vivo) para reducir la ansiedad asociada a la situación escolar, los programas de manejo de contingencias (aumentando el valor reforzante del colegio y
disminuyendo los reforzadores disponibles cuando el niño permanece en el hogar) y por último, técnicas procedentes de los dos enfoques de condicionamiento anteriores (clásico y operante, respectivamente). Como ejemplo de un programa eficaz, cabe citar la guía propuesta por Blagg y Yule (1984), consistente en cinco pasos: 1. Aclarar los problemas del niño: consistiría en descartar causas físicas o problemas reales existentes en el colegio e investigar posibles factores precipitantes de la fobia, así como la situación del niño cuando no va a clase. 2. Discutir las preocupaciones del niño con los padres y profesores: cuando esto se haya cumplido, será necesario describir claramente el plan de tratamiento previsto, implicando al niño. 3. Programar contingencias en el hogar y en el colegio: antes de la vuelta al colegio, los padres deberán extinguir las quejas físicas del niño (no prestando atención), le obligarán a asistir al colegio y reforzarán la conducta adecuada (asistencia y actividades escolares). Los profesores deberán actuar en la misma dirección, es decir, harán agradable la presencia en el aula mediante el reforzamiento de las conductas apropiadas y la misma asistencia, y extinguirán las posibles quejas que manifieste. 4. Inundación en vivo: una vez que las tres fases anteriores han sido superadas, se propone esta técnica en la que el objetivo es extinguir la ansiedad mediante la exposición prolongada y repetida a la situación fóbica, para lo cual se requiere que el niño asista acompañado a la escuela, preferentemente por los padres, si se sienten capaces de manejar la negativa del niño a entrar en el centro escolar. 5. Seguimiento: en este programa se propone un período de seguimiento de 6 meses, durante los cuales se mantiene un contacto con la escuela y los padres, y en el que se está especialmente atento a la posible presencia de factores precipitantes como los comentados con anterioridad que puedan favorecen una posible recaída.
3. ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS DE LA ACTIVIDAD ESCOLAR Y LOS TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE. EL FRACASO ESCOLAR 3.1. El fracaso escolar Situación caracterizada por la presentación de dificultades más o menos graves en el rendimiento escolar o por rechazo o problemas con la institución escolar. Los factores que intervienen en la génesis del fracaso escolar son de 3 índoles: 1) factores individuales, propios del niño, que pueden ser debidos a déficit de la inteligencia, a alteraciones o disfunciones en las llamadas funciones mentales básicas o bien deberse a alteraciones emocionales o psicopatológicas; 2) factores familiares y sociales, con arreglo a cómo es la dinámica intrafamiliar que puede ser portadora de disfunciones, conflictos o estrés
familiar. El contexto cultural en el que vive el niño también puede ser decisivo, por los prejuicios, las actitudes y los hábitos sociales del entorno en el que el niño se desenvuelve. El tipo de «calle» en la que vive y juega marca una pauta que influye en el «estilo educativo» del niño; 3) los factores pedagógicos están relacionados con el tipo de institución escolar, de su ideario y de la atmósfera que se respira de los criterios o valores que defiende y de la dinámica global del centro. No olvidemos que la escuela es un medio de indoctrinación y transmisión de valores. Los sistemas pedagógicos que emplea la institución escolar, así como el profesor con su personalidad. El maestro es el líder natural de la clase. Un profesor conflictivo genera conflictos y potencialmente fracaso escolar. 3.2. Formas de fracaso escolar Tradicionalmente se viene diferenciando entre el retraso escolar simple y el fracaso escolar propiamente dicho. El primero de ellos, mal llamado simple, es debido a que el niño no asiste a clase o no ha sido enseñado. En estos casos no intervienen los factores individuales sino los sociales y pedagógicos. En el fracaso escolar propiamente dicho, generalmente intervienen los factores individuales en primer lugar y los pedagógicos y sociales en segundo lugar. Otra ordenación de los tipos de fracaso escolar es la que emplea el criterio académico según el cual el fracaso sea global o parcial, es decir, que sea un retraso escolar más o menos homogéneo o bien que afecte a áreas específicas del aprendizaje escolar. Esto ha dado lugar a identificar los trastornos específicos del aprendizaje en los que se alteren aprendizajes concretos como el de la lectura, la escritura o el cálculo. 3.2.1. Trastornos específicos del aprendizaje Hablamos de trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje cuando el rendimiento escolar del niño en lectura, ortografía o cálculo es inferior al esperado en función de su inteligencia, edad y escolarización medido a través de las pruebas normalizadas administradas individualmente y comprobamos que su rendimiento, en esas áreas es aproximadamente uno o dos años por debajo del nivel esperado, un rendimiento esperable en menos del 3% de la población escolar o dos desviaciones estándar por debajo del nivel esperado. Es necesario que este bajo rendimiento haya estado presente desde el principio de la educación y no que haya aparecido posteriormente por falta de motivación del niño o por problemas emocionales del mismo. La prevalencia de este grupo de trastornos es de aproximadamente un 5% de los escolares, estando los niños más frecuentemente afectados que las niñas. Para el diagnóstico de este grupo de trastornos es preciso que el bajo rendimiento no sea explicable por retraso mental, por déficit sensoriales o por falta de oportunidades para
aprender. La CIE-10 (1992) divide este apartado de trastornos del aprendizaje en las tres categorías: 1) El trastorno específico de la lectura (F81.0); 2) el trastorno específico de la ortografía (F81.1) y 3) el trastorno específico del cálculo (F81.2) al que añade unas categorías adicionales, de las cuales hay que mencionar especialmente la F81.3 (Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar), que habremos de utilizar en aquellos casos en que se satisfagan las pautas de al menos dos de las categorías descritas en la tabla 16.1. Hay que reseñar además que sólo debe diagnosticarse el trastorno del cálculo si la capacidad de lectoescritura es normal. Las pautas para el diagnóstico, de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud, resumidos por Velilla (1995) son los siguientes: 1. Existencia de un grado mínimo del rendimiento escolar específico. 2. El déficit debe ser específico, en el sentido de que no sea explicable por un retraso mental o por déficit menores de la inteligencia general. Debido a que el CI y el rendimiento escolar no son exactamente paralelos, esta decisión sólo puede tomarse teniendo en cuenta test de inteligencia administrados individualmente. 3. El déficit debe ser precoz, es decir, debe haber estado presente desde el comienzo de la educación y no haber sido adquirido con posterioridad. 4. Deben estar ausentes factores externos que pudieran ser una razón suficiente para justificar dificultades escolares, como por ejemplo que el bajo rendimiento escolar se deba directamente a un absentismo prolongado. 5. Los trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar no pueden deberse directamente a déficit visuales o auditivos no corregidos. Las causas de estos trastornos hay que buscarlas en la alteración de los procesos cognoscitivos (procesamiento de la información percepción visual, atención, memoria, procesos lingüísticos o una combinación de los mismos) que pudieran ser secundaria a alguna disfunción biológica, si bien no siempre es posible encontrar esa disfunción. Concretamente, en el trastorno de la lectura, el más frecuente de los trastornos de aprendizaje, hay hipótesis etiológicas que priman la influencia genética, la ausencia de asimetría en el planum temporal de los disléxicos o la influencia del entorno psicosocial del niño. Los errores que suelen cometer los niños que sufren estos trastornos aparecen en el cuadro 16.1 (OMS, 1992): CUADRO 16.1 Errores de los trastornos específicos en el aprendizaje
F81.0 Trastorno específico
F81.1 Trastorno específico de la ortografía
F81.2 Trastorno específico del cálculo
Omisiones, sustituciones, distorsiones o adiciones de palabras o partes de éstas, lentitud, falsos arranques, vacilaciones o pérdida del sitio del texto que estaba leyendo, inversiones (de letras o palabras), a menudo comprensión lectora escasa.
Afectación de la capacidad de deletrear en voz alta, palabras escritas incorrectamente, falsas ortográficas suelen ser correctas fonéticamente.
Incomprensión de los conceptos básicos de las operaciones aritméticas elementales, incomprensión de los signos matemáticos, dificultad para alinear decimales o símbolos durante los cálculos, dificultad para aprender las tablas de multiplicar.
El más conocido de los trastornos específicos del aprendizaje es la dislexia que para muchos autores es considerado como un síndrome que engloba no sólo los trastornos específicos en la lectura, como su nombre y etimología apuntan, sino que también incluye trastornos en la escritura, yendo asociados los dos trastornos a los que se unen problemas de conducta, emocionales, de lenguaje, de sueño, psicomotores, etc. Halgreen considera que debe aceptarse el diagnóstico de dislexia cuando coinciden las circunstancias siguientes: 1) dificultades en el aprendizaje de la lecto-escritura; 2) discordancia entre el nivel intelectual global y el nivel de ortografía y lectura; 3) discordancia entre los progresos en lecturas y ortografía, comparados con los realizados en otras materias escolares, especialmente el cálculo; 4) nivel de lectura y escritura claramente inferior al resto de la clase, sobre todo durante los primeros cursos escolares. En todos los casos de dislexia tendremos que evaluar y explorar bien los siguientes aspectos: a) las funciones perceptivas; b) la lateralización; c) las estructuras espacio-temporales; d) las funciones psicomotoras. El hecho de que estemos hablando de trastornos del desarrollo no significa simplemente que estos niños estén en un nivel inferior y que con el tiempo alcancen el nivel de sus iguales, sino que estos trastornos pueden estar presentes hasta la adultez, aunque vaya cambiando su forma de manifestarse (por ejemplo, el niño puede sufrir inicialmente un trastorno de la lectura y con el paso del tiempo, padecer un trastorno de la ortografía). Asimismo, este rendimiento inferior que muestra el niño puede verse complicado por la presencia de trastornos de conducta, del lenguaje o hipercinético y que esto acentúe el fracaso escolar, sobre todo si por parte de la familia o del profesor no encuentra la comprensión y ayuda necesarias. El objetivo al tratamiento de los trastornos del aprendizaje es ayudar a que los niños se acerquen lo más posible al rendimiento que se espera de ellos. El tratamiento médico suele utilizarse cuando coexisten con el trastorno hipercinético, la depresión, pero cuando aparecen en solitario, los trastornos del aprendizaje, los fármacos no logran mejoras en el rendimiento escolar. En la actualidad, otros tratamientos proponen diferentes enfoques, que pueden ser complementarios (Wicks-Nelson e Israel, 1997): 1) Instrucción directa, en función de la discapacidad concreta que sufra el niño, se trabaja con ejercicios y materiales que cubran esa área (ej. trastorno del cálculo, con números, cifras y problemas aritméticos). 2) Enfoque conductual, dirigido no sólo para los déficit académicos, sino para niños en los que hay problemas en las habilidades sociales asociadas. Para ello, se utilizan técnicas de manejo de contingencia, modelado y reforzamiento de los objetivos logrados (palabras leídas correctamente, operaciones aritméticas correctas, etc.). 3) Enfoque cognitivo, pensado para corregir la metacognición y las funciones ejecutivas del procesamiento de la información. Para
ello, se enseña a los alumnos a comprender mejor sus propios procesos cognitivos y a regular la actividad cognitiva, presentando estrategias adecuadas para la comprensión de los materiales y cambiando de estrategia cuando el problema lo requiere. Por ejemplo, para mejorar la comprensión lectora, se enseña a los alumnos a buscar las ideas principales de un texto, examinar preguntas al final del mismo, releer el material elaborando preguntas sobre los puntos principales, etc. Tras esto, los alumnos practicarían esta nueva forma de proceder hasta que las emplearan de forma eficaz y automática.
4. PSICOPATOLOGÍA DE LA ADOLESCENCIA La adolescencia abarca la edad de 11 a 16 años, ambos incluidos. A la primera parte de este período de tiempo se le acostumbra a denominar pubertad o adolescencia temprana, con límites de edad no bien definidos, debido a las notorias diferencias individuales que existen de unos adolescentes a otros. La juventud empieza a los 17 años, aunque este período también puede bajar a 15 ó 16 años. El adolescente tipo es el de 12-13-14 años. La adolescencia es un tiempo de transiciones, de grandes transformaciones, de nuevas experiencias, de iniciaciones, de riesgos, de crisis, de variaciones en los estados de ánimo, de malestares, de inseguridades y ambivalencias. Es una época transcendente que marca y dirige el futuro de la persona. La adolescencia posee una psicopatología específica. 4.1. Rasgos que definen la adolescencia La situación de revolución psicológica vivida por el adolescente es el rasgo más característico de esta edad. Se encuentra con cambios en su cuerpo y en sus sentimientos. En el plano biológico las transformaciones del cuerpo son vividas de manera sorpresiva. Con frecuencia rechazándolo, menos veces adorándolo. La percepción de su corporabilidad se hace fácilmente dismorfofobia. Además de la maduración física, el adolescente debe alcanzar la independencia respecto a la familia, ajustarse a su maduración sexual, establecer relaciones de cooperación con los iguales y debe adquirir el sentido de su propia identidad personal. La imagen corporal que ya había comenzado a formarse antes de la pubertad, tras los cambios físicos, se establece teniendo en cuenta el nuevo cuerpo, pero esta imagen renovada está expuesta a los mensajes sociales que preconizan una determinada silueta, especialmente en las chicas y que tantos trastornos de alimentación puede favorecer. Ello va a ser el camino para algunos de los problemas más importantes en la adolescencia: la anorexia nerviosa. Los cambios físicos van unidos a la irrupción de la sexualidad. Debemos recordar ahora lo que hemos dicho en este libro sobre la evolución de la sexualidad. Los cambios hormonales han traído cambios en el cuerpo que tienen que ver con la sexualidad y con el comportamiento sexual. El mundo afectivo del adolescente es rico, productivo y contradictorio. Preponderan los
sentimientos ambivalentes y cambiantes que siguen la ley del «TODO O NADA» emocional que aplican a su propia valoración como persona y a la forma de relacionarse de manera inestable con tendencia al desgobierno afectivo, a las posturas maximalistas, a las «exaltaciones sublimes» y a los hundimientos rápidos. Encuentra en sí nuevos sentimientos que le sorprenden. Los sentimientos de angustia, tristeza y melancolía son frecuentes. En la adolescencia existe una cierta disposición para lo depresivo: baja autoestima, tristeza, episodios de inhibición y retraimiento e irritabilidad de carácter, fenómenos que debemos tener en cuenta ante la presencia de trastornos depresivos de mayor significado. Los sentimientos de soledad, vergüenza y culpabilidad se exarceban notoriamente. El concepto de pubertad lleva implícita la idea de cambios biológicos que sufren los adolescentes de forma universal, mientras que la adolescencia es un concepto más psicosocial, que tiene como fecha de inicio la pubertad y una fecha de finalización no tan definida, ya que puede hablarse de los 17 años porque empieza la juventud, 18 años en relación con la adultez o más adelante, cuando empieza a trabajar y consigue una independencia económica. Con la maduración física, en los adolescentes se va a desarrollar un cuerpo con características de adulto, pero sin tener los derechos de éstos, lo cual es una paradoja. Esto no ocurre en otras culturas donde los ritos de iniciación acortan sensiblemente el compás de espera entre la pubertad y la aceptación del adolescente como adulto, por lo que la transición es poco problemática. Sin embargo en nuestra cultura, el tener un cuerpo de adulto a la edad apropiada es el primer paso para estar a gusto consigo mismo, ya que por ejemplo se sabe que un retraso en la maduración no es bien recibido, especialmente en el caso de los varones, creándole un sentimiento de inferioridad cuando se compara con sus compañeros de generación, pudiendo llegar a aislarse socialmente. En las chicas, la maduración precoz puede estar asociada a problemas de autoaceptación (especialmente si su infancia había sido problemática): los adolescentes mayores se fijan más en ellas y quieren mantener relaciones para las que la chica no se encontraría preparada, etc. La imagen corporal que ya había comenzado a formarse antes de la pubertad, debe, tras los cambios físicos, volver a establecerse, pero teniendo en cuenta el nuevo cuerpo. También están expuestos a los mensajes sociales que preconizan una determinada silueta, especialmente en las chicas y que tantos trastornos de alimentación puede favorecer. Otro de los logros que deben alcanzar es la independencia de su familia de origen. Esto en parte se ve dificultado por el hecho de que sea difícil obtener un trabajo que le permita la independencia económica y porque la duración de la escolaridad obligatoria también se prolonga. También hay que tener en cuenta que los padres probablemente se hallan en una época de su vida en la que sienten que ya no son tan necesarios, puede tratarse del menor de los hijos (síndrome del nido vacío), el padre puede haberse jubilado, la madre estar entrando en la menopausia, etc., factores todos ellos que pueden dificultar la transición ya de por sí complicada a la adultez. Además, las relaciones previas padres-hijos pueden ser determinantes ya que un estilo de educación democrático favorece la independencia y autonomía de los adolescentes.
Estos cambios tan rápidos también pueden estar en la base de la emergencia de conflictos personales con sus padres, en temas relacionados con la independencia como las horas de llegada a casa, el uso del coche familiar, las amistades, etc., si bien los conflictos no serán demasiado duraderos si las relaciones con sus padres durante la infancia fueron adecuadas. De todos modos, la intimidad de la comunicación y de los afectos con los padres decrece y toma una forma más adulta (no desean tantas caricias o besos) y la visión de sus padres como seres todopoderosos, que ya había empezado a decrecer, llega a su sima. Respecto a la maduración sexual, hay que tener presente que antes casi se producía al mismo tiempo la entrada en el mundo laboral, el matrimonio y las primeras relaciones sexuales completas, pero en la actualidad las relaciones prematrimoniales son más comunes y más precoces. Esto trae como consecuencia el aumento de embarazos no deseados, matrimonios forzados que se separan al poco tiempo, contagio de enfermedades sexuales, etc. De todos modos, los contactos y caricias íntimas (petting), son más comunes que las relaciones sexuales completas. La relación con la familia es en todos los casos determinante ya que las relaciones sexuales precoces están asociadas tanto a un control parental inexistente como a un estilo educativo demasiado autoritario. Otro problema que tienen que afrontar algunos adolescentes, es el hecho de vivir en una sociedad que no acepta de buen grado las tendencias homosexuales, lo cual puede ser dramático si no cuenta con una adecuada comprensión por parte de sus familiares y amigos. Son especialmente importantes en esta etapa las relaciones sociales con sus iguales, favorecidas por el deseo de independencia del adolescente, sus amigos y compañeros, que se convierten en el contexto de socialización más determinante, más que el de su propia familia. También aquí la calidad de las relaciones familiares influye en cómo va a ser la relación con su grupo de iguales, ya que por ejemplo, se ha demostrado que existe una relación entre problemas depresivos en hijos de padres autoritarios y problemas de conducta y de abuso de drogas en hijos de padres demasiado permisivos. El grupo de iguales tiene una evolución que va desde la pandilla unisexual, a la heterosexual y a la pandilla compuesta por parejas relacionadas. El no tener buenas relaciones con amigos es uno de los indicadores de desajuste psicológico. El grupo cumple funciones similares a las que ya cumplía durante la niñez: le ayuda a controlar su conducta social, adquiere habilidades sociales en las relaciones con los amigos, reciben información sexual y de cómo es visto en el grupo, por lo que el adolescente puede modificar su conducta en orden a ser aceptado por los demás. También las relaciones sociales van a ser importantes en el contexto educativo del adolescente, que es donde se va a decidir su futuro laboral. El adolescente deberá afrontar el cambio de educación primaria a secundaria, la mayor exigencia a nivel de rendimiento que esto implica, el perder compañeros del colegio con los que estableció buenas relaciones y que ahora tendrá que reemplazar, el ser el más novato del instituto, etc. Respecto a la mayor competitividad inherente a este sistema de enseñanza, hay que referir la importancia que de aquí a unos años tendrá el descenso de natalidad que está sufriendo nuestro país, dado que habrá una menor proporción de adolescentes y por ello,
menor dificultad para encontrar un trabajo en el futuro. Por último, el adolescente debe alcanzar su identidad, debe responder a la pregunta ¿quién soy yo?, algo que hasta antes de la pubertad no se había planteado o al menos tenía una respuesta clara, pero que debido a los cambios físicos que hacen que se encuentre con un cuerpo extraño y debido a las demandas a veces contradictorias que se le hacen desde la sociedad, debe volver a replantearse. Como en el resto de objetivos de desarrollo que debe afrontar el adolescente, esta adquisición de la identidad va a depender de su experiencia previa infantil, de la psicopatología familiar, de la presencia de problemas escolares, de la existencia de problemas con iguales y de si el adolescente sufre alguna enfermedad crónica. Y este replanteamiento no surge en el vacío, no se puede hablar propiamente de discontinuidad con el pasado, aunque tampoco de un curso completamente continuista de los acontecimientos, más bien habría que tomar una postura intermedia de novedad estable: hay contenidos e intereses nuevos, pero el adolescente también tiene en cuenta su propia historia. En su identidad personal, deberá integrar sus necesidades, sus motivaciones, sus normas de conducta, los roles que adopta en las diferentes situaciones y cómo le ven los demás. Cuando el adolescente alcanza la identidad, ha conseguido integrar los distintos componentes que forman su personalidad y estará lo suficientemente ajustado para responder a los retos que se le plantean. 4.2. Las claves psicopatológicas de la adolescencia En la adolescencia se vive una de las grandes crisis de la vida de la persona. La crisis de adolescencia no es específicamente patológica a pesar de la intensidad y la aparatosidad que a veces tiene pero se puede afirmar que es un tiempo de «penumbra psicopatológica» que predispone para patologías más graves. Después de la crisis de adolescencia ya nada es lo mismo, sobre todo en la vida emocional que es la médula de la crisis. Los cambios afectivos van a matizar la vida sexual, la comunicación con los demás y su vida social, con potenciales dificultades de autocontrol y revolución en las actitudes. La crisis de adolescencia es un tiempo de turbulencias y borrascas que algunos adolescentes no son capaces de superar. En la base de la crisis subyacen los titubeos, el conflicto y la lucha por conseguir su identidad. Ante todo la crisis de adolescencia es una crisis de identidad del yo. La dinámica de expresión psicopatológica en la adolescencia es doble externalizante e internalizante. Existe un paso fácil al acting-out y a la inadaptación social, pero las raíces de estos comportamientos están en la conflictiva interior como ocurre en el suicidio. Las consecuencias de las inhibiciones y las represiones pueden ser peligrosas al contener un riesgo potencial de acting-out. La facilidad para los conflictos, la labilidad afectiva, la ley del todo o nada, la dificultad de autocontrol y la angustia que generan todas estas experiencias constituyen parte de los mecanismos que intervienen en la psicopatología del adolescente.
Existen otros hechos que hacen la facilitación de la patología psíquica en esta edad: la psicopatología familiar con antecedentes de trastornos psíquicos, la historia previa de experiencias y las enfermedades orgánicas que son factores de riesgo. La crisis de la adolescencia obliga al adolescente a vivir un tiempo de transiciones y de riesgos. La dinámica de transiciones es habitual en la configuración de las organizaciones psicopatológicas adolescentes. La transicionalidad lleva implícito el intercambio de contenidos, estructuras y mecanismos en un juego de continuidades y discontinuidades de los síndromes, con una dinámica de organizaciones y reorganizaciones. Ejemplo de transición entre las estructuras psicopatológicas es la interesantísima relación que existe entre la ansiosa y la depresiva, que se unen y se separan entre sí, intercambiándose contenidos. Los riesgos psicopatológicos del adolescente son indudables, pero la comprensión de este hecho no es simple porque junto a la condición individual y al hecho en sí de la crisis facilitadora de problemas, existen comprensiones sociológicas que enriquecen el acercamiento conceptual a este hecho. Los investigaciones y los datos epidemiológicos en el caso de los trastornos disociales, el abuso de drogas y alcohol, los suicidios, etc. han hecho pensar a los investigadores que debemos profundizar más en el conocimiento del porqué del mayor riesgo para los problemas psicopatológicos en la adolescencia. Algunos autores se han planteado la disyuntiva de escoger entre «crisis o enfermedad» o entre «coartada o situación de alto riesgo». La elección no es fácil pero tampoco es obligatoria. La adolescencia es tiempo de penumbras y de riesgos y también de trastornos y enfermedades psíquicas.
5. SÍNDROMES CLÍNICOS CARACTERÍSTICOS DE LA ADOLESCENCIA En el cuadro 16.1 ofrecemos una relación de los trastornos psíquicos que se muestran con mayor frecuencia, gravedad o intensidad y que se presentan con rasgos propios y diferenciadores en estos años. CUADRO 16.2 Trastornos psicopatológicos más frecuentes en la adolescencia — — — — —
Suicidio. Trastornos disociales. Abuso de drogas. Delincuencia. Trastornos alimentarios: anorexia nerviosa, bulimia. Trastornos emocionales y afectivos. Depresión. Estados de ansiedad. Psicosis: síndrome de Asperguer. Esquizofrenias.
Los trastornos incluidos en el cuadro 16.2 no son los únicos problemas psicopatológicos que ocurren en la adolescencia. Hemos escogido los más significativos y trascendentes,
conscientes de la existencia de otros trastornos, de indudable interés. La ideación suicida y las conductas de autolisis son uno de los problemas más graves que afectan al adolescente. Los estudios epidemiológicos reconocen la alta tasa de suicidios en adolescentes, con una frecuencia sólo comparable con los que acontecen en torno a los 65 años, cuando la tasa de suicidios también se hace más alta en comparación con otras edades del hombre. Los trastornos disociales también se presentan de forma florida en la adolescencia, y no es fácil diferenciar cuándo interviene y de qué manera lo hace el factor psicopatológico en la génesis de los trastornos de conducta disociales, porque están implicados otros factores individuales y sociales. Igual ocurre con el consumo y abuso de drogas y de alcohol. La prevalencia de los trastornos disociales según los estudios epidemiológicos españoles se sitúa entre 4 y 18% de la población adolescente y juvenil. En cuanto al consumo de drogas no existen datos de prevalencia definitivamente fiables, pero se acepta generalmente la cifra de un 7-8% de esta población. Las depresiones de la adolescencia han sido estudiadas en el capítulo correspondiente de este libro. La variedad de depresiones en la adolescencia es notoria. Recordemos lo afirmado en páginas anteriores: que la edad de la adolescencia es ya en sí una situación de riesgo para los trastornos depresivos. Los estados de ansiedad de la adolescencia son frecuentes, fácilmente externalizantes, alarmantes y aparatosos, como ocurre con los estados de pánico. Son interesantes las asociaciones ansioso-depresivas de niñas de 11-12 años. Otras veces son silenciosos, largos y dolorosos. Siembre son importantes. La anorexia nerviosa es otro síndrome característico y típico de la adolescencia, enigmático en su origen, psicosomático y psicobiológico por definición, con varias comprensiones psicopatológicas, con una clínica que se nos desdibuja, con secuelas y trascendencias notorias y que pone a prueba la pericia del profesional. Las psicosis de mayor interés clínico en el adolescente son el síndrome de Asperger y las esquizofrenias incipientes. En la adolescencia debe ocurrir la puesta a punto de la integración de la personalidad del sujeto y las psicosis son la expresión más ejemplar de trastorno que se presenta cuando no existe una conjunción de las diversas funciones psíquicas y una unicidad integradora personal.
BIBLIOGRAFÍA Blagg, N. R. y Yule, Y. (1984): The behavioral treatment of school refusal: a comparativ stud. Behav. Res. And Therapy, 22, 119-127, en Bragado, C., Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad, Madrid: Fundación Universidad-Empresa, 1994. Echeburúa, E. (1995): Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid: Pirámide. Kennedy, W. A. (1965): School phobia: rapid treatment of fifty cases. Journal of Abnormal
Psychology, 70, 285-289. Mussen, P. H.; Conger, J. J. y Kagan, J. (1976): Desarrollo de la personalidad en el niño. México: Trillas. Piaget, J. (1928): Judgement and reasoning in child. New York: Harcourt, Brace & World. En Mussen, P. H.; Conger, J. J. y Kagan, J. (1976), Desarrollo de la personalidad en el niño. México: Trillas. Wicks-Nelson, R. e Israel, A. (1997). Psicopatología del niño y del adolescente. Madrid: Prentice-Hall.
17 Las enfermedades infantiles como causas de estrés en el niño y la familia. Aspectos psicopatológicos de las enfermedades ANDRÉS RODRÍGUEZ-SACRISTÁN CASCAJO JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN
1. REACCIONES PSICOLÓGICAS A LA ENFERMEDAD La enfermedad es para la familia y el niño una situación nueva y difícil a la que han de enfrentarse. A menudo conlleva cambios en el estilo de vida y constituye una amenaza para la integridad física y psicológica del individuo y su grupo. La enfermedad puede originar estrés. El carácter estresante de la enfermedad dependerá de unos factores intrínsecos a ella: • La duración (aguda/crónica). • La forma de aparición (progresiva, repentina, insidiosa). • La intensidad y la gravedad: el peligro para la vida y la existencia de secuelas duraderas. • Las etapas en el proceso de la enfermedad. • La edad de aparición. • El tratamiento y la hospitalización. La necesidad de intervenciones agresivas y dolorosas. • El nivel de asistencia. Los niños viven la enfermedad como algo perjudicial que les causa daño o pérdida y con connotaciones impredecibles. Esta experiencia en muchos enfermos se manifestará como depresión, ansiedad o culpa en respuesta al factor estresante que constituye la enfermedad. El daño causado será: orgánico, psicológico o social. A la situación de crisis que toda enfermedad lleva implícita se enfrentará el niño con todos sus recursos disponibles. De la eficacia de estos recursos dependerá la adecuada superación del estrés. Como veremos, el apoyo familiar es uno de los pilares esenciales en este afrontamiento. Los factores biológicos como la edad, la inteligencia, la personalidad y el sexo serán también armas fundamentales para la superación de la crisis (figura 17.1).
Figura 17.1.—La enfermedad como factor estresante y recursos del niño para afrontarla.
Las formas de reacción del niño ante su enfermedad están resumidas en el cuadro 17.1 (Rodríguez-Sacristán, 1994). Estas formas de reacción serán modificadas por las experiencias progresivas de enfermedad, por el ambiente social y el propio temperamento del niño. Las reacciones de inadaptación y desajuste precisarán de intervención terapéutica psicológica. CUADRO 17.1 Reacciones del niño ante la enfermedad a) Reacciones de adaptación: Oposición. Rebeldía. Ira. Sumisión. Colaboración. Inhibición. b) Reacciones defensivas Regresión. Negación. Identificación. c) Reacciones constituidas por experiencias mixtas emotivo-cognitivas Temor a la muerte. Sentimiento de culpa. Sentimiento de impotencia. Descenso de autoestima. Vivencias de abandono.
Vivencias de fragmentación, aniquilación y mutilación. d) Reacciones de inadaptación y desajuste Angustia patológica. Reacciones neuróticas (fobias, histeria, conversión, obsesión). Reacciones depresivas. Reacciones anormales (Pilowski). FUENTE: Rodríguez-Sacristán, 1995.
La percepción de la enfermedad por el niño y su relación de causalidad camina paralela a su desarrollo cognitivo. Siguiendo los estadíos del desarrollo evolutivo de la infancia de Piaget, la percepción de la enfermedad por el niño pasa por varios períodos que analizamos a continuación. Tras una primera fase, en el período senso-motor, donde el niño no es aún capaz de dar una explicación a su enfermedad, comienza la etapa intuitiva o prelógica, de tres a siete años. En dicho estadio, la interpretación de la enfermedad que da el niño la llamamos fenomenista y la componen elementos que no se relacionan en el tiempo y en el espacio con ella. Ejemplos de respuesta típica a esta edad son: «es algo que se coge» «a veces te pasa por vomitar». En torno a los siete años los niños atribuyen la enfermedad a un contagio, aunque no se dan explicaciones sobre la interacción del fenómeno externo sobre el organismo: «se coge de otras personas», «por no abrigarte cuando hace frío». En la etapa de operaciones lógicoconcretas —de los siete a los once años— ya hay un concepto claro de contaminación por microorganismos y el proceso de internalización suele ser a través de la boca: «cuando respiras los microbios de otras personas». A partir de los once años, en la fase de operaciones lógico-formales, el niño es capaz de argumentar explicaciones fisiológicas para explicar su enfermedad. En el cuadro 17.2 vemos resumida la percepción de la enfermedad por el niño, y ejemplos de respuesta típica. También se incluye la repercusión de la enfermedad sobre el niño según su edad y desarrollo psicológico. CUADRO 17.2 Interpretación de la enfermedad por el niño según su desarrollo evolutivo. Repercusión psicológica de la enfermedad según la edad Fases
Edad
Interpretación
Repercusión
Senso-Motora
< 2 años
• Incomprensión Crecimiento Sueño Habilidades motoras o sensoriales
Prelógica o intuitiva
< 3-7 años
• Fenomenista • Contagio
Operaciones lógico-
7-11
• Contaminación Movilidad
Desarrollo de la confianza Autonomía
Ejemplos
«No ponerse el abrigo cuando hace frío». «Los microbios entran en el
concretas
años
• Internalización Autocontrol Desarrollo de la competencia
cuerpo». «Los coges de otra persona».
Operaciones lógicoformales
> 11 años
• Fisiológicas Independencia • Psicofisiológica Imagen corporal Planes de futuro
«Los pulmones funcionan bien». «Le falla el corazón».
La comprensión de la enfermedad según el desarrollo cronológico expuesto está matizada por la experiencia del niño, que modificará esta percepción a lo largo de su vida. En el cuadro 17.3 vemos los aspectos físicos, psicológicos y sociales del niño enfermo que pueden afectar ante la presencia de la enfermedad. CUADRO 17.3 Repercusiones físicas, psicológicas y sociales de la enfermedad física en el niño 1. Amenaza para la vida y miedo a la muerte. 2. Amenaza para la integridad física. • Discapacidad. • Daño, dolor, síntomas molestos. • Cambios físicos permanentes. 3. Amenazas para el autoconcepto y los planes de futuro. • Incertidumbre sobre el curso de la enfermedad y el futuro. • Peligro para las metas y valores vitales. • Pérdida de la autonomía y control. 4. Amenazas al equilibrio emocional. 5. Amenazas para el cumplimiento de roles habituales. • Separación de la familia y amigos. • Pérdida de roles sociales. • Dependencia. 6. Necesidad de adaptarse a un nuevo entorno físico y social. • Hospital. • Profesionales sanitarios. • Toma de decisiones en situaciones estresantes. FUENTE: Modificado de Cohen y Lazarus, 1989.
Para la familia, la enfermedad en el niño es un desajuste para las relaciones internas normales y una desorganización del sistema establecido. Cambia la dinámica familiar y pueden variar los roles habituales tanto internos como sociales de cada componente. Esta desorganización dependerá de dos variables: 1. Del tipo de enfermedad: según la forma de aparición, la gravedad, la evolución, el tratamiento, la hospitalización, etc.
2. De la dinámica familiar: con arreglo a la mayor o menor capacidad de adaptación como conjunto dependerá la superación del acontecimiento estresante. Están implicados a veces problemas económicos directamente derivados de la enfermedad. De la adecuada superación por parte de la familia de esta situación dependerá, en gran medida, el apoyo que prestan al niño enfermo y la respuesta y adaptación de éste a su enfermedad. Los recursos familiares que se ponen a prueba ante la enfermedad de uno de sus miembros más vulnerables son expuestos a continuación. – La capacidad organizativa de la familia para resolver las nuevas competencias familiares (cuidados, tratamientos, acompañamientos) que se han presentado. – La cohesión familiar para adaptarse a la situación (impacto emocional y económico, nuevos horarios, nuevas dietas, cambios en las relaciones sociales, etc.). En la figura 17.2 vemos esquematizado el funcionamiento familiar ante la enfermedad de uno de sus hijos (J. L. Pedreira). Tenemos en primer lugar la aparición de un factor de tensión que es la enfermedad. La familia acorde con su formación, su estado emotivo y de cohesión interna y a la información recibida, da un sentido a la enfermedad y evalúa la magnitud del problema. Según la valoración familiar de la repercusión de la enfermedad se desarrollará una respuesta determinada. El factor estresante puede generar la desorganización del sistema, que pone a prueba la dinámica familiar. Si los componentes del grupo tienen recursos suficientes y un adecuado sostén emocional, se reorganizarán de nuevo afrontando el problema de forma adecuada.
Figura 17.2.—Funcionamiento familiar ante la enfermedad de un miembro.
2. ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y PSICOPATOLÓGICOS DE LA ENFERMEDAD PEDIÁTRICA El niño es un ser vulnerable, en continuo desarrollo y formación, que precisa de equilibrio emocional y estabilidad psíquica para que todas sus funciones biológicas alcancen su máximo potencial. Las repercusiones psicológicas de la enfermedad pediátrica modulan y matizan el curso y evolución de la misma. En muchas de ellas se necesita dar apoyo psicológico al niño y a su familia, para su adecuada superación y afrontamiento. Entendemos el binomio salud-enfermedad como un proceso dinámico y complejo. No son dos extremos contrapuestos sino un sistema de flujo continuo entre ambos estados, en el que existen infinitud de posibilidades intermedias. La salud-enfermedad conforma una estructura en evolución continua influida por diversos factores divididos en:
• Endógenos: bagaje genético y biológico; temperamento o carácter personal; capacidad funcional del individuo; experiencia y aprendizaje. • Exógenos: entorno social; estilo de vida; factores culturales; geográficos y religiosos; sistema sanitario existente. La infancia es un tiempo de vulnerabilidad por sus especiales condiciones de dependencia en los primeros años y por estar en plena fase de crecimiento y desarrollo psicomotor. En la mayoría de las etapas de desarrollo infantil la familia —especialmente la madre— juega un papel fundamental respecto a la salud-enfermedad en el niño: la familia detecta, percibe o supone enfermedad en el niño y demanda asistencia sanitaria. La experiencia y el aprendizaje modificarán en el tiempo la percepción de la enfermedad por parte del infante y su familia. En el gráfico 17.3 vemos el proceso dinámico salud-enfermedad y sus condicionantes principales.
Figura 17.3.—Condicionantes principales del enfermar en la infancia.
Los factores externos al niño como la familia y su entorno social marcarán muchas diferencias en el proceso de la enfermedad infantil; educación, nivel socio-cultural, accesibilidad al sistema sanitario y cobertura del mismo van a influir de modo fundamental en la aparición de la enfermedad en el niño y su evolución posterior. A continuación estudiaremos las principales enfermedades pediátricas centrándonos en sus aspectos psicológicos y psicopatológicos. 2.1. Asma bronquial infantil
Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Su incidencia en España es del 10 por mil de la población. Se manifiesta como crisis de obstrucción respiratoria, reversible espontáneamente o con tratamiento específico, por reacción inflamatoria de la vía aérea. Existe en estos pacientes una hipersensibilidad del árbol bronquial a distintos estímulos. 2.1.1. Aspectos psicológicos Lo más destacado en el asma infantil es la existencia de ansiedad y pánico, que el niño vive durante las crisis. Esta ansiedad se puede manifestar previa a la crisis, cuando el niño presagia o siente los albores de la misma. El niño se siente diferente de sus compañeros y su autoestima suele ser más baja. Los aspectos «visibles» del tratamiento —inhaladores— y la frecuente exclusión de estos niños de actividades físicas propias de su edad, contribuyen a marcar más esta sensación de diferencia. Algunos estudios neuropsicológicos detectan en los niños asmáticos unos niveles de atención más pobres, mayor hiperactividad y más problemas de conducta que en la población general. Esto se ve agudizado por el uso de algunos medicamentos que combaten el asma como los adrenérgicos b2 y la teofilina. Se observan, así mismo, mayor ansiedad y depresión relacionados con el uso de corticoides sistémicos a dosis altas, que en ocasiones precisan estos enfermos. En general, existe una mayor incidencia de problemas psicológicos que en la población general, más manifiestos en el asma grave que en formas más leves. Esta situación se encuentra agravada por la gran cantidad de ingresos hospitalarios y consultas médicas que requieren estos niños. Sobre la familia recae todo el peso del control de la enfermedad, lo que genera ansiedad y cambios en su dinámica interna. La tendencia en estas familias es a la sobreprotección del menor. Como en otras patologías, la adolescencia suele acompañarse de un peor control de la enfermedad. Esta misma situación de mayor inestabilidad en la evolución se asocia a niveles socioeconómicos bajos. 2.2. Diabetes juvenil Es una enfermedad muy frecuente en la población infantil, con una prevalencia estimada en España de 15 por 100.000 niños. La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica caracterizada por hiperglucemia, hiperlipemia e hiperamoniemia como resultado de la disminución en la secreción o actividad de la insulina, asociándose a lesiones específicas en la microcirculación, desórdenes neuropáticos y predisposición a la arterioesclerosis. La diabetes diagnosticada en la infancia suele precisar tratamiento sustitutivo con insulina y dieta específica de por vida. 2.2.1. Aspectos psicológicos
En un tercio de los niños diabéticos existen alteraciones psiquiátricas en los meses posteriores al diagnóstico. Estas alteraciones psicológicas tienden a desaparecer en el primer año después del diagnóstico. El nivel intelectual de los niños diabéticos suele ser normal, aunque existen algunas alteraciones neuropsicológicas que interfieren en su desarrollo cognitivo. En la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) diagnosticada antes de los cinco años hay más alteraciones en el área visuo-espacial y la memoria, predominando en la DMID de diagnóstico posterior a esta edad los problemas en la lectura y en el manejo de los conceptos verbales. Las alteraciones neuropsicológicas aumentan cuando hay un pobre control de la enfermedad; en este sentido, las hipoglucemias inducidas por una medicación incorrecta tienen una traducción clara en el desarrollo cognitivo del niño diabético. El progreso escolar se encuentra también mermado por las continuas ausencias a la escuela. En general, el niño diabético tiene más problemas de conducta, aumentando éstos en la adolescencia y en niños diagnosticados por encima de los cinco años. Los enfermos con pobre control metabólico tienen niveles más bajos de autoestima y alteraciones en la relación con sus iguales; puntúan más en escalas de depresión, ansiedad, nivel de estrés e hiperactividad. En ocasiones encontramos asociados síntomas obsesivo-compulsivos en estos niños. En niñas diabéticas adolescentes se pueden encontrar trastornos en la conducta alimentaria. La necesidad de una dieta diferenciada y un tratamiento continuado —que requiere un adiestramiento especial y un control riguroso— favorece la existencia de alteraciones psicológicas. La familia del niño diabético sufre, en los inicios del diagnóstico, una mayor incidencia de depresión y trastornos psiquiátricos, siendo éstos más importantes en las madres. Suele existir un correcto afrontamiento de la enfermedad y las familias superan el impacto del diagnóstico, aumentando su nivel de organización y de actividades recreativas con respecto a etapas anteriores. El nivel socio-económico deprimido se asocia a situaciones de peor control metabólico de la enfermedad y a mayor cantidad de problemas en la dinámica familiar. Existe una relación clara entre los acontecimientos estresantes en la vida de un niño diabético y su control metabólico, empeorando éste mientras aumenten los factores tensionantes. 2.3. Fenilcetonuria Es una enfermedad de herencia autosómica recesiva, que afecta al metabolismo interno del aminoácido fenilalanina y está clasificado dentro de los errores innatos del metabolismo. Su incidencia es de 1 por 10.000 recién nacidos. Existe una deficiencia congénita del enzima fenilalanina-hidroxilasa —que metaboliza el aminoácido fenilalanina— que conlleva el aumento a niveles tóxicos de dicho aminoácido y sus metabolitos. Actualmente, en nuestro medio, la enfermedad se detecta en el escrutinio metabólico realizado a todos los recién nacidos. Los niños afectados precisarán de un tratamiento dietético restrictivo en fenilalanina
durante toda la vida. La evolución sin tratamiento es hacia la encefalopatía severa con retraso mental, epilepsia, autismo etc. A pesar de un correcto control dietético se detecta en estos niños un desarrollo cognitivo más lento que en la población general. Los problemas de conducta son también más frecuentes. Suelen ser niños más solitarios, con niveles mayores de ansiedad y con una atención más pobre. En la familia existen grandes niveles de ansiedad, hecho que está favorecido por el estricto control dietético en los primeros años. De nuevo en la adolescencia el control de la enfermedad empeora y el sentimiento de diferencia con sus iguales se ve incrementado. 2.4. Epilepsia Es la enfermedad neurológica crónica más frecuente en la infancia. La patofisiología de la enfermedad es una descarga paroxística excesiva de un grupo neuronal y la recurrencia de las mismas conforman el diagnóstico de epilepsia. La prevalencia actual es de 5 por cada mil niños. Las manifestaciones clínicas varían con la edad, el tipo de epilepsia y la zona cerebral de descarga, aunque lo más frecuente es que exista un componente motor. 2.4.1. Aspectos psicológicos En todas las enfermedades que afectan directamente al sistema nervioso central (SNC) es usual la asociación de alteraciones emocionales, de conducta y cognitivas. En la epilepsia encontramos también los problemas psicosociales propios de las enfermedades crónicas y el efecto sobre la conducta y el aprendizaje de las drogas antiepilépticas. En un tercio de los niños con epilepsia primaria o idiopática existe algún trastorno psicológico. Estas alteraciones aumentan hasta más de la mitad en epilepsias secundarias a lesiones orgánicas en el SNC. En la epilepsia infantil hay un 20% de niños con un cociente de inteligencia límite y un 20% con retraso mental. Es muy frecuente, asimismo, la disminución en la velocidad de aprendizaje y el fracaso escolar en niños epilépticos aun con inteligencia normal. Los factores que influyen sobre la existencia de retraso mental en la epilepsia son: el tipo de epilepsia y su etiología; la edad de comienzo; la gravedad, el control y la duración de las crisis. Algunos síndromes epilépticos como el de Lennox-Gastau, el síndrome de West y las epilepsias mioclónicas severas de la infancia, suelen acompañarse de un deterioro neurológico importante con afectación al desarrollo psicomotor. En el síndrome de West encontramos, en ocasiones, sintomatología autista. En el síndrome de Landau-Kleffner (afasia epiléptica adquirida) existe afectación del lenguaje previamente adquirido asociado al trastorno convulsivo, dato de especial significación e interés neuropsicológico. En este síndrome existe, además de afasia adquirida, afectación de la memoria y de la lectoescritura. En ocasiones se acompaña de un deterioro neurológico global.
Dentro del grupo de epilepsias generalizadas, las crisis de ausencias o «petit mal» se acompañan a veces de dificultades escolares, ya que sus manifestaciones son muy frecuentes y de escasa duración, pudiendo pasar inadvertidas durante algún tiempo. En general este tipo de crisis son bien controladas con Valproato. La existencia de una sintomatología epiléptica, que varía según la fase de la enfermedad en la que nos encontremos y según la zona cerebral de descarga, hace muy interesante su analisis desde el punto de vista psicológico. La fase preictal se puede manifestar como fenómenos premonitorios de la crisis —aura—, sensación de déjà vu, sensaciones autonómicas —rubefacción, taquicardia, cefalea, sudoración—, etc. En la fase postictal es frecuente encontrar sueño profundo, cefalea, náuseas, vómitos y confusión. En adultos esta fase puede asociarse a fenómenos de impulsividad y violencia. En la fase ictal, durante la crisis, la sintomatología puede variar mucho y dependerá del área cerebral afectada: en el área motora se manifestará como movimientos de grupos musculares, bien tónicos, clónicos o tónico-clónicos; en el área sensorial tendremos parestesias, dolor abdominal, etc.; la afectación de la zona occipital suele manifestarse como sintomatología visual. En la epilepsia del lóbulo temporal encontramos alteraciones en la memoria verbal y en el área visoespacial, así como, trastornos de conducta. En ocasiones presentan fenómenos de sensaciones olfatorias, conductas repetitivas, chupeteos y acciones elaboradas. La afectación del lóbulo frontal conlleva, a veces, alteración en el control de los impulsos, desinhibición, hiperactividad y comportamiento antisocial. En el período interictal, ha sido descrito en adultos, una «personalidad epiléptica» caracterizada por temperamento psicótico, conducta sexual alterada, pegajosidad etc. Este fenómeno no está establecido en la infancia. En la adolescencia el control de la enfermedad epiléptica suele empeorar y encontramos síntomas de depresión en muchos de estos jóvenes. Respecto al efecto de los fármacos antiepilépticos sobre el niño, obviando su poder anticonvulsivo, tendrán repercusión sobre el comportamiento, las emociones y la función cognitiva del niño. Entre los fármacos cuyo efecto predominante es la potenciación de receptores Gaba, pueden provocar efectos «sedativos» manifestados como fatiga, enlentecimiento cognitivo, ganancia de peso, efectos ansiolíticos y antimaníacos — barbitúricos, benzodiacepinas, valproato, gabapeptina, tiagabina y vigabatrina—. A veces tenemos un efecto paradójico en niños, con el uso de fenobarbital, vigabatrina y gabapeptina que manifiestan conductas hiperactivas. Otro grupo farmacológico tendría un efecto «activador», a través de su acción antiglutamato —felbamato, lamotrigina. 2.5. VIH-sida infantil El síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida es la infección sintomática causada por el retrovirus VIH. Generalmente en la infancia el VIH es transmitido en el período perinatal, a través de madres infectadas. Otros grupos de riesgo son personas que recibieron hemoderivados, adictos a drogas por vía parenteral y los infectados por contacto sexual. Los
pacientes infectados que no han desarrollado aún la enfermedad son VIH positivos. Con el tratamiento actual se consiguen largas supervivencias por lo que vemos efectos de la enfermedad a corto, medio y largo plazo. 2.5.1. Aspectos psicológicos En casi todos los casos de niños VIH positivos o niños que conviven con un familiar VIH positivo, hay factores de riesgo social. Estos factores afectan al desarrollo global del niño y facilitan la existencia de alteraciones psicológicas. Tanto en el niño VIH positivo como en el niño no infectado hijo de madre VIH, encontramos más alteraciones psiquiátricas que en la población general. En madres que han transmitido la infección a sus hijos es frecuente la presencia de síntomas depresivos y sentimiento de culpa. Esta situación hace que tiendan a la sobreprotección o a la permisividad del hijo afectado. La enfermedad tiene un aspecto social muy estigmatizante para el niño y su familia, además del mencionado riesgo social que suele acompañarla. En madres de niños hemofílicos VIH positivos hay más ansiedad, depresión y mayor nivel de estrés psicológico que en madres de niños hemofílicos VIH negativos. La ideación de suicidio es frecuente en familiares de niños VIH positivos y en la adolescencia de los niños afectados. En jóvenes hermanos del paciente con sida encontramos también una ansiedad elevada por el temor a la pérdida del progenitor o del hermano infectado, por el descubrimiento público del diagnóstico y por el temor a ser rechazado. Pueden tener, así mismo, alteraciones de la conducta, depresión, fracaso escolar, conductas de riesgo, y relaciones sociales problemáticas. En el niño VIH positivo pueden existir alteraciones en el SNC, bien por acción directa del propio virus VIH, bien por otros gérmenes oportunistas o por otros mecanismos. Estas alteraciones son: encefalopatía estática o progresiva, meningitis aséptica, mielopatia vacuolar, masas tumorales (linfomas), accidentes vasculares cerebrales etc. Cualquier alteración en el SNC facilita o propicia la existencia de alteraciones psicológicas. La afectación del sistema nervioso central conllevará la alteración del desarrollo psicomotor, pérdida de habilidades adquiridas, retraso mental y en general una afectación global del desarrollo cognitivo. Las manifestaciones del deterioro neuropsicológico varían según la edad del niño, el estadio de la enfermedad y la situación familiar. En general existen más alteraciones psicológicas y conductuales en niños VIH positivos, sean sintomáticos o no, aunque siempre la severidad y frecuencia sea mayor en el grupo que ha desarrollado la enfermedad. En niños con sida hay menor capacidad de concentración y memoria, así como alteración en la percepción espacial. La velocidad de reacción y la capacidad de respuesta son menores. En la adolescencia observamos las alteraciones de la conducta, los desajustes sociales y la depresión como formas frecuentes de manifestación psicopatológica. La ideación suicida es más común a esta edad y en ocasiones podemos encontrar síntomas obsesivo-compulsivos en el sida pediátrico.
2.6. Cáncer infantil La incidencia anual de cáncer en la infancia es de 12 casos por cada cien mil niños. Los procesos neoproliferativos más frecuentes son las leucemias seguidas de los tumores del sistema nervioso central y periférico, riñón, huesos y linfomas. 2.6.1. Aspectos psicológicos El niño oncológico se enfrenta al dolor y a las hospitalizaciones frecuentes, al aislamiento y a la posible ruptura de sus expectativas y proyectos de vida. El cáncer en el niño tendrá unas repercusiones físicas y psicológicas que variarán según la fase de la enfermedad en que se encuentre: prediagnóstico, diagnóstico, tratamiento y supervivencia. El impacto físico y psicológico del cáncer en el niño estará matizado también por los efectos colaterales de la agresiva terapéutica utilizada (quimioterapia, radioterapia, farmacología intratecal, cirugía) y por el apoyo familiar y social que posea el niño. Actualmente se consiguen supervivencias muy largas y por ello nos interesan los aspectos psicológicos a corto y a largo plazo. Para la evaluación psicológica del cáncer es fundamental la localización del tumor. En general, los localizados en el SNC tendrán más impacto sobre el desarrollo cognitivo y psicológico. Encontramos alteraciones psiquiátricas en un 15% de niños con cáncer, siendo la constelación depresiva como enfermedad y síntoma lo más usual. Es muy común la existencia de ansiedad en los niños con cáncer y sus familias, dadas las frecuentes hospitalizaciones y procesos dolorosos e invasivos a que son sometidos. El pronóstico del cáncer y las expectativas de curación influyen mucho sobre el grado de ansiedad familiar. Destacamos la frecuente presencia en estos niños de una baja autoestima y de alteraciones en la conducta. La depresión y el bajo autoconcepto son más frecuentes en niños con efectos colaterales del tratamiento, sobre todo cuando éstos son observables o estéticos (caída del cabello, cicatrices, adelgazamiento) y en la adolescencia. Se produce una gran disrupción en la vida social y escolar del niño oncológico, que en ocasiones derivarán en desajustes sociales y escolares, llevando al fracaso escolar. Se observa en niños sometidos a radiación del SNC una disminución en el cociente de inteligencia, más intensa mientras menor edad tiene el niño en el momento del tratamiento. Los efectos en la disminución del aprendizaje se mantienen incluso en pacientes de larga supervivencia, aunque los efectos son menores en niños que reciben más apoyo familiar y escolar. 2.7. Alteraciones cromosómicas En el cuadro 17.4 señalamos algunos aspectos psicológicos y psicopatológicos de entidades clínicas cuyas etiologías son alteraciones cromosómicas. Señalamos los aspectos psicológicos más relevantes. En muchas alteraciones cromosómicas es frecuente la presencia de retraso mental y en general es más común observar trastornos psicológicos y una mala
adaptación social. CUADRO 17.4 Aspectos psicológicos de algunas enfermedades de base cromosómica Trisomia del par 21
– CI a los 5 años 25-75 de media. – Desaceleración del desarrollo en la infancia y la edad adulta. – Demencia tipo Alzehimer. – El autismo y la hiperquinesia son raros. – Estereotipias motoras, manierismos y alteraciones conductuales coinciden con CI más bajos. – Menos problemas emocionales y de conducta que las poblaciones de igual grado de RM.
Cariotipo 45X0
– – – – – –
Cariotipo 47XXY
– CI normal. – Menor desarrollo del lenguaje. – Preocupación por identificación sexual y fertilidad.
Fragilidad en la región Xq28 del cromosoma X
– Retraso mental es la causa familiar más frecuente, con dificultad en procesamiento secuencial de información. – Conductas autistas e hiperactividad. – Baja capacidad de concentración. – Mayor dificultad para aritmética y geometría.
Síndrome de Down
Síndrome de Turner
Síndrome de Klinefelter
Síndrome X frágil
CI normal o límite. Defectos en percepción espacial (geométrica) y artmética. Ansiedad, dificultades de aprendizaje y comunicación. Identidad sexual femenina fuerte. Infancia: preocupación por talla corta y aprendizaje. Adolescencia: preocupación por fertilidad y sexualidad.
NOTA: RM: retraso mental, CI: cociente de inteligencia.
3. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA EN LA INFANCIA Se entiende por enfermedad crónica en la infancia aquella que cumple los criterios que se exponen a continuación: 1) cronológicos: se presentan síntomas de enfermedad durante más de tres meses y/o requiere cuidados sanitarios durante más de un mes a lo largo de un año en hospital, atención primaria o domicilio; y 2) Sociales: limita las actividades propias de la edad del niño. En España se acepta que el 8% de los niños tienen alguna enfermedad crónica. En el cuadro 17.5 se presentan varias de las enfermedades crónicas más importantes en la edad pediátrica y su prevalencia. En la actualidad, encontramos más enfermedades crónicas que en tiempos anteriores. Esto es debido a la mejora en la atención sanitaria y al mayor soporte tecnológico,
que han hecho aumentar la supervivencia de patologías muy graves y consecuentemente la morbilidad asociada a ellas. Han aumentado también las secuelas de la propia enfermedad y de la terapéutica aplicada a la misma. Como consecuencia de todo esto las enfermedades crónicas en la infancia han aumentado. CUADRO 17.5 Prevalencia de las enfermedades crónicas en la infancia Enfermedad crónica
Casos x mil
Asma Cardiopatía congénita Convulsiones Artritis Diabetes Mellitus Labio leporino/Paladar hendido S. de Down Leucemia Aguda
10 7 3,5 2,2 1,8 1,5 1,1 0,11
Las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia son el asma bronquial y procesos alérgicos, las afectaciones neurológicas y las alteraciones congénitas. En el cuadro 17.6 vemos las repercusiones psicológicas y sociales de las enfermedades crónicas en el niño y en la familia. CUADRO 17.6 Aspectos psicológicos y sociales de la enfermedad crónica en la infancia Repercusión en el niño — — — — — —
Hospitalizaciones y cuidados sanitarios frecuentes. Sentimiento de diferencia con otros niños. Autoestima inferior. Interferencia en su vida familiar y escolarización. Dependencia. Mayor riesgo de alteraciones conductuales y psicopatológicas. — Preocupación por el futuro.
Repercusión en la familia — — — — —
Elevado coste económico. Dinámica familiar alterada. Responsabilidad de los cuidados y atención al menor. Contacto con múltiples profesionales sanitarios. Estrés y ansiedad por la incertidumbre de la gravedad y pronóstico. — Cambios en el estilo de vida y en sus relaciones sociales. — Mayor riesgo de alteraciones psicológicas.
El niño enfermo crónico tiene doble riesgo de trastornos emocionales que el niño sano. A edades tempranas afecta más al progreso escolar y en la adolescencia a la adaptación e integración social. Los trastornos que llevan asociados algún aspecto visible —mutilaciones, prótesis, algunas epilepsias— o incapacitante tienen peor pronóstico en cuanto a la adaptación a la enfermedad que los trastornos no visibles como la diabetes. Para el correcto abordaje de las enfermedades crónicas se necesita una visión integral del
problema, ya que tendrán repercusión en el niño, su familia y la sociedad en general. Precisarán de un equipo multidisciplinar que englobe al pediatra, el psicólogo, al psiquiatra, al profesor y pedagogo, al asistente social y a otros especialistas según las características de la enfermedad en cuestión.
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18 Psicopatología y contexto social. La familia como riesgo y protección. El maltrato en la infancia PEDRO J. MESA CID JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN
1. FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES PARA LA SALUD MENTAL EN LA INFANCIA Desde la perspectiva de la psicopatología clínica existen numerosas razones para justificar la necesidad de estudiar el ámbito de la psicopatología social de la infancia y nutrirse de sus conocimientos y aportaciones, especialmente en tres grandes áreas: la sociogénesis de muchos y variados trastornos psicológicos, el diagnóstico psicosocial y la intervención a través de los recursos comunitarios disponibles. Dichas áreas pueden servir como guías maestras para abordar temas tan específicos e importantes como los siguientes: el riesgo social y los factores psicosociales que hacen más vulnerable a un niño o bien le protegen; la familia como factor de riesgo y protección; la influencia de las instituciones; el maltrato y sus consecuencias o la asistencia comunitaria en la salud mental infantil, entre otros. Dado que resulta imposible tratarlos a todos en este manual con la profundidad que se merecen, centraremos nuestra exposición en tres grandes cuestiones: los factores de riesgo y de protección para la salud mental del niño; la familia y el maltrato. El conocimiento de los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de patología mentales y de los factores protectores que promueven el desarrollo armónico de los niños es muy importante, no sólo para identificar individuos y grupos de alto riesgo, sino también para desarrollar estrategias efectivas, tanto de intervención como de prevención. Los principales factores que pueden contribuir al desarrollo de psicopatología en la infancia son las características personales del niño y los factores sociofamiliares. 1.1. Factores personales de riesgo 1.1.1. Temperamento y vulnerabilidad personal
Las características del niño que se asocian con mayor frecuencia a la incidencia de psicopatología son las relativas a las variables temperamentales y sexuales. En este sentido, los niños parecen, en general, más vulnerables que las niñas, presentando unas tasas más altas de psicopatología en una ratio aproximada de 3/4:1. Diversos estudios sobre el temperamento y su relación con la psicopatología (citados por Tsiantis et al. 1991; Tsiantis y Macri, 1995) que evaluaron a dos grupos independientes de niños que fueron seleccionados a los 21 o 31 meses por ser extremadamente tímidos y pasivos (inhibidos), o bien socialmente abiertos y atrevidos (no inhibidos), encontraron altas correlaciones entre el índice de inhibición a los 21 meses y el índice agregado a los 5 años y medio, y esta correlación aumentaba en edades posteriores. La evaluación de la reactividad fisiológica indicaba que los niños inhibidos mostraban respuestas fisiológicas más intensas. También, entre los niños de 5 años y medio, los inhibidos exhibían el mayor número de temores, en tanto que ninguno de los no inhibidos tenía temores atípicos. Como quiera que los pacientes adultos con ataques de pánico recuerdan haber sido extremadamente tímidos de pequeños, los autores sugieren que un estilo temperamental inhibido se asocia a una mayor vulnerabilidad a la ansiedad del adulto, a los cuadros de pánico o a la agorafobia, especialmente entre las hembras, en tanto que un estilo temperamental no inhibido se asociaría a menor vulnerabilidad para este tipo de trastorno. Cabe decir que el temperamento, por sí solo, no es un buen indicador de evolución final, a menos que se consideren los efectos mediadores del funcionamiento familiar. 1.1.2. Estrés y vulnerabilidad personal Muchos estudios han explorado el papel del estrés en el desarrollo de la psicopatología, El estrés, por sí solo o en combinación con otros factores de riesgo, puede contribuir a un mal ajuste ulterior. La mayoría de estudios han examinado los efectos del estrés en combinación con otros factores de riesgo y no como un factor independiente. Algunos especialistas creen que los acontecimientos vitales negativos diferencian claramente a los niños gravemente perturbados de los que sólo presentan perturbaciones leves, en tanto que el estrés vital, asociado a algún tipo de trastorno mental en los padres, producía los mayores efectos en la psicopatología infantil global. Mediante los estudios longitudinales sabemos que ciertos factores, como la vida social y familiar pobre, la separación del niño de sus padres, especialmente a edades tempranas y superiores a un tiempo de tres meses, la depresión materna, la presencia de trastorno mental en la infancia y los problemas escolares, entre otros, contribuyen al riesgo de perturbaciones mentales posteriores. 1.2. Factores familiares de riesgo
1.2.1. Trastorno mental en los padres La presencia de algún tipo de psicopatología en los padres puede suponer un riesgo de carácter biológico, afectar a la relación paterno-filial y suponer un estrés específico para la familia. El riesgo parece incrementarse en caso de trastorno mental en la madre, independientemente de que se trate de esquizofrenia o de otro tipo de patología, la gavedad y cronicidad del trastorno, el estatus social bajo y ser miembro de un grupo social minoritario. La asociación entre psicopatología paterna y estatus social bajo es la responsable de las peores consecuencias en los niños. 1.2.2. Estilo y dinámica familiar Los tipos de comunicación en la interacción familiar correlacionan con el funcionamiento adaptativo de los hijos. El mal ajuste conyugal, las discordias paterno-filiales graves, el excesivo control afectivo, la baja cohesión familiar y las rupturas paternas, entre otras situaciones, se asocian con mayor presencia de trastornos de conducta. Así pues, la evidencia indica que el estilo comunicativo de los padres y su ajuste marital, así como la discordia entre padres e hijos correlacionan con el nivel de funcionamiento, tanto de los niños de riesgo como de la población infantil general. 1.3. Factores personales de protección Algunos factores específicos del propio niño tienen una función protectora para su salud mental. Por ejemplo, en tanto que sabemos que los problemas familiares y de los padres elevan el riesgo de alteraciones, ser un buen estudiante, llevarse bien con los demás y participar en actividades sociales positivas reduce el riesgo de psicopatalogía. Por ejemplo, al estudiar la depresión y la conducta agresiva en niños de riesgo, puede verse que los niños varones más jóvenes con altas capacidades cognitivas y sin dificultades del desarrollo temprano se deprimen menos, independientemente del estatus familiar de riesgo. En este sentido, el perfil del «Niño Elástico», por oposición al «Niño Rígido», muestra que este tipo de chico tiene, en general, menos problemas de alimentación y sueño, son muy activos, predomina en ellos el buen humor y tienen buenas relaciones con sus iguales. Además, son más avanzados en lo que respecta a comunicación, madurez, habilidades de autoayuda y lectura, tienen pocas separaciones de su cuidador primario y una relación importante con un abuelo, hermano mayor, «canguro» u otra persona de fuera de la familia. En el Bachillerato, suelen desarrollar un concepto de sí mismos positivo y un locus de control interno. 1.4. Factores familiares de protección
1.4.1. Relaciones con los padres Una relación al menos con un adulto que apoye puede mitigar los efectos de un ambiente estresante y puede servir como escudo protector en el desarrollo de un niño. Hay una amplia bibliografía que explora el papel de la relación materno-infantil y sus efectos en el desarrollo de relaciones interpersonales sanas en el futuro. Algunos estudios han examinado aspectos específicos de la interacción madre-hijo en relación con el ajuste del niño. Por ejemplo, en el estudio de Rochester, los investigadores estudiaron una muestra de niños de 12 a 14 años de edad. Encontraron que distintas pautas de interacción se asociaban con el éxito en diferentes tipos de familias. En las familias de alto riesgo, el éxito se asociaba a la calidez, vigilancia, claridad y prohibiciones, en tanto que en familias de bajo riesgo el éxito se asociaba más bien a la democracia en la organización y la calidez, En análisis posteriores, los investigadores introdujeron como variable adicional la tasa de criminalidad del área de residencia y hallaron interacciones significativas entre ésta y las variables paternas de restrictividad y justificación. Lo que confirmaba su hipótesis de que, en las familias de alto riesgo, la restrictividad de los padres era una «buena» característica, ya que protegía a los niños de algunas de las tentaciones y riesgos reales a los que tenían que hacer frente: drogas, delincuencia y alta tasa de embarazos. Lo significativo de estos hallazgos es que indican que en distintos tipos de familias diferentes factores pueden jugar un papel «protector». 1.4.2. Relaciones con la madre Las pautas de relación madre-hijo y sus efectos sobre el ajuste ulterior pueden ser distintos en los niños y las niñas. Los estudios que han evaluado madres de riesgo en lo referente al cuidado de los hijos y a sus primogénitos, concluyen que las madres altamente estresadas de los niños más competentes, son más receptivas emocionalmente y brindan más apoyo que las madres de niños menos competentes. Estas últimas tienen una mala historia de funcionamiento con sus hijos, demuestran falta de respeto por su autonomía, peor calidad de educación y falta de estructuración y fijación de límites. Las madres de los niños competentes son capaces de proveer un ambiente estructurado y organizado y sus hogares son considerados más estimulantes, mejor organizados y emocionalmente más cálidos que los de los niños menos competentes. Los resultados son algo diferentes en el caso de las niñas. Para ellas parece que el factor protector proviene más bien de las características de la madre que del tipo de interacción madre-hija. Las madres altamente estresadas de las niñas competentes tienen mejor educación, son más inteligentes y se caracterizan por el afecto positivo, las habilidades sociales y la autoestima, en tanto que las madres de niñas menos competentes son descritas como ansiosas, reprimidas, deprimidas y socialmente restringidas. En resumen, los datos indican que, aunque ciertas características de la relación paterno-
infantil actúan como factores de riesgo en el desarrollo de la psicopatología, otros aspectos de esa relación actúan como protectores. En esta situación, es necesario estudiar las relaciones con otros adultos, por ejemplo, los maestros como potenciales fuentes de apoyo, especialmente en el caso de niños con mal ajuste ulterior, área de estudio que, por cierto, parece haber sido abandonada en la literatura reciente sobre el tema. 1.4.3. Relaciones con hermanos y compañeros A medida que los niños se acercan a la adolescencia, las relaciones con sus pares ganan importancia y pueden ser una valiosa fuente de apoyo social, especialmente en situaciones adversas como el divorcio de los padres, Investigando las relaciones con compañeros como factor potencialmente protector, se ha estudiado niños de padres divorciados o separados y se les ha comparado con un grupo de niños que vivían con ambos padres naturales. Las edades de los niños varían entre 12 y 15 años. Los niños de padres divorciados no tienen mejor relación (mayor intimidad, afecto, compañerismo) con sus pares que los de familias intactas. Tampoco se correlaciona positivamente el apoyo social de los pares con el rendimiento escolar, la adaptación en clase o la autoestima de los niños de divorciados. Por otra parte, la hipótesis de que los niños que tienen un escaso rapport con el padre encargado de su custodia buscan con más interés las relaciones con compañeros para obtener soporte emocional, tampoco ha podido ser confirmada. Como conclusión, tras el divorcio de los padres, los niños que no se llevan bien con el padre encargado de su custodia tienen relaciones con sus compañeros que son indistinguibles de las de sus compañeros de clase con familias intactas. Una vez más parece que el factor crucial es la relación padre-hijo. Parece que se relaciona más claramente con la calidad de las relaciones interpersonales del niño el rapport con el padre, que la experiencia del divorcio de los padres en sí misma. Por otra parte, Soukou et al. (1989) descubrieron que la presencia de relaciones satisfactorias con su grupo de pares y el buen rendimiento escolar, diferenciaban a los niños sin evidencia de trastorno mental de los niños con tal trastorno. De manera similar, otros estudios de niños que vivían en hogares disarmónicos descubrieron que la calidad de las amistades en general era más importante que el matrimonio de los padres. Los niños en situación de abandono que son separados de sus hermanos mediante adopción, tienen, en principio, más factores de riesgo, pero en realidad presentan menos síntomas y mejor rendimiento escolar mientras están en adopción que los hermanos que permanecen juntos en una institución de apoyo a la infancia. En cualquier caso, el escaso número de estudios sobre el papel de los hermanos como posible factor protector no permite obtener conclusiones firmes sobre este asunto.
2. CONTEXTO FAMILIAR Y PSICOPATOLOGÍA 2.1. Importancia del contexto familiar en el desarrollo del niño No cabe ya ninguna duda acerca de la gran influencia e importancia que tiene el contexto circundante, fundamentalmente el familiar, para el niño. En primer lugar por la gran dependencia que en estas etapas de la vida se tiene de ese contexto. En segundo término, porque esta dependencia se establece de una forma prolongada, hasta tal punto que es la especie animal que más prolongadamente manifiesta esa dependencia. Así, el contexto configura una definición de lo que acontece, pero también puede mantener, desencadenar y modificar determinadas situaciones. Si dicho contexto repite formas de interpretación que tienden a aceptar el abordaje inmediato del síntoma infantil (por ejemplo, conceder la solicitud infantil previamente denegada, respuestas de tipo técnico con repetición de pruebas cada vez más sofisticadas bajo la aceptación de la trampa emitida por la familia de «algo habrá», etc.) sin contextualizarlo en el marco en el que aparece, la posibilidad de que esa respuesta se «cronifique» se asegura; mientras que introducir una posibilidad nueva que pueda contener la situación (por ejemplo, asegurar el sentido organizador de los límites a pesar de una respuesta aparentemente desproporcionada del niño, buscar nuevas formas de expresión del estrés infantil, etc.) hace que puedan situarse las condiciones necesarias para superar estos momentos críticos de forma diferente. 2.2. Impacto del contexto y de la dinámica familiar en la salud mental del niño El descenso de la natalidad ha originado en los países occidentales una disminución muy importante de la población en la etapa infantil, dando lugar a una pronunciada inversión de la pirámide poblacional, que en España ha ocurrido con un cierto retraso y se mantiene en la actualidad de forma muy manifiesta. Este descenso de la población infantil se une a la modificación del patrón salud-enfermedad infantil: la disminución de la morbi-mortalidad debida a causas infecciosas ha dado paso a un incremento de las afecciones crónicas en la infancia y a que los accidentes ocupen la primera causa de morbi-mortalidad en la infancia. Ambos factores en su conjunto, descenso de la natalidad y cambio del patrón de morbimortalidad en la infancia, hacen que las preocupaciones por los niños puedan ser más de tipo cualitativo, es decir que los pocos niños que hay en nuestras sociedades occidentales tengan acceso a unas condiciones de vida mejores. Entonces, aparece el interés psico-social: los problemas de adaptación y conducta; el incremento de los trastornos y dificultades en el aprendizaje; las nuevas (y viejas) conductas adictivas; el incremento de las somatizaciones y afecciones psicosomáticas (como ejemplo baste señalar el incremento de la anorexia mental en las sociedades occidentales); la manifiesta presencia de los malos tratos a la infancia (no sólo los malos tratos físicos, sino
también la negligencia, el abandono, los malos tratos emocionales y los abusos sexuales) y, por último, el incremento de los trastornos de la personalidad. La visión anterior se completa con las modificaciones habidas en la estructura familiar, tanto en su organización como en su funcionamiento, ya que aun con una composición convencional del sistema familiar lo que se modifica, en muchas ocasiones, es su organización funcional, como por ejemplo el trabajo de ambas figuras parentales, aparición precoz de vinculaciones múltiples (guarderías, abuelos, niñeras a tiempo parcial, etc.) y de otros sistemas que interactúan en el seno de la familia (la influencia de los modernos medios de comunicación, los video-juegos con su carga de violencia y sexismo, etc.). La aparición de situaciones nuevas es de singular relevancia, como el incremento de las familias monoparentales y otras situaciones de riesgo en los momentos de separación y/o divorcio, el embarazo de las adolescentes en incremento manifiesto, etc. Quede claro que no se pretende con estas reflexiones ofrecer un discurso basado en criterios de valor, sino constatar la existencia de estos acontecimientos vitales y su acción en pleno proceso de crecimiento y cambio en la etapa en que estos cambios se realizan con mayor cantidad e intensidad de toda la existencia humana. 2.3. Influencia del funcionamiento familiar en el desarrollo de psicopatología en la infancia Trataremos en este apartado aquellos acontecimientos vitales que se refieren a situaciones familiares que afectan a la salud de sus integrantes. En este sentido, cabe afirmar que, en su conjunto, el impacto de estas situaciones en la infancia es más importante, en términos generales, que en la etapa adulta. Esta situación nos parece de interés por el impacto evolutivo que puede representar y que las investigaciones longitudinales podrán aclararnos con más precisión. Por lo que se refiere al impacto de los acontecimientos vitales sobre la estabilidad emocional del niño centrados en el contexto familiar, una de las circunstancias más conocidas y citadas es la de separación o divorcio de las figuras parentales. Sobre todo hay que hacer referencia a aquellos procesos que se llevan de forma traumática o agresiva entre los padres y en los que los hijos pasan a ser lo que hemos llamado como «hijos-colchón» de los conflictos parentales. Hoy se está investigando en el impacto de los procesos de separación que se llevan de forma regular y parece que tanto el impacto emocional como las repercusiones posteriores son de mucho mejor pronóstico. Los cambios del domicilio familiar también suponen cambios en la orientación relacional (nueva escuela, nuevas relaciones y amistades) que tienen un impacto, en ocasiones mayor, que el producido por el cambio físico y urbanístico. Algunos estudios ponen en evidencia que este cambio de domicilio incrementa la posibilidad de presentar accidentes, incremento de situaciones de ansiedad (problemas con el rendimiento escolar, trastornos conductuales,
dificultades relacionales con o sin inhibición, etc.). Las pérdidas afectivas y los duelos, como la muerte o desaparición de alguna de las figuras parentales, supone un gran impacto emocional para los niños. La situación de duelo tiene una evolución en etapas muy bien sistematizadas por Bowlby: negación y rechazo (no aceptación) de la situación, enfado y búsqueda de culpables de la situación con manifestaciones conductuales; la fase depresiva por la pérdida da paso a la posibilidad de elaborarla y, posteriormente, de superarla bien sea por identificación, idealización o posición crítica. La muerte de amigos o de algún miembro familiar tiene también su impacto emocional en la infancia con fases similares pero con una intensidad menor. La existencia de tensiones en la dinámica familiar, con incremento de situaciones de riñas y disputas de los padres es también un factor desestabilizador importante. Este tipo de circunstancia también incluye las críticas y broncas por la elección de las amistades y de las actividades sociales, o la ridiculización del niño usando la ironía o el sarcasmo de forma habitual. En ambos casos la actitud de los adultos representa una crítica a la individualidad del niño y la autoestima puede resultar muy afectada. Otras circunstancias que pueden alterar la salud mental del niño son, entre otras, las ausencias prolongadas del padre del domicilio, o ausencias de otros miembros integrantes de la unidad familiar; los conflictos legales en el seno familiar, bien sea por la comisión de algún delito (como agresiones, robos, etc.) o porque alguno de los integrantes familiares posea antecedentes judiciales; los acontecimientos relativos a la sexualidad, como el embarazo prematrimonial de alguna hermana, sobre todo en la etapa de la adolescencia, el aborto de algún miembro familiar, o la presencia de abusos sexuales por parte de algún miembro de la familia; los problemas de salud en miembros familiares, como enfermedades físicas crónicas, enfermedades mentales, o consumo de alcohol u otras drogas. Por último, la posibilidad de presencia de violencia familiar, en cualquiera de sus expresiones, sea hacia o entre las figuras parentales, o directamente con los hijos, incrementa los riesgos evolutivos y la elaboración de imagos adecuadas de las figuras parentales con todas las repercusiones que ello tiene para los procesos de socialización y estabilidad emocional posteriores. 2.4. Formas de presentación del impacto emocional en los niños por la presencia de acontecimientos vitales familiares La expresión va a depender en gran medida de las características individuales, de la etapa de desarrollo en que se encuentra cada niño en el momento que acontece la crisis y de la forma de reaccionar el contexto ante la situación de crisis (existencia de recursos adecuados para atención a la infancia, redes de apoyo social, etc.). El acontecimiento inusual que ocurre lo experimenta el niño como un agente estresante por varias razones: amenaza o daño para sí mismo o para los integrantes de la familia. También puede ser sentido como una amenaza de
destrucción repentina del hogar o del entorno en el que viven o bien por el hecho de ser testigo de un acto violento y traumático. Los efectos de estas situaciones aparecen en varios niveles: 2.4.1. Como fenómenos de retorno de la experiencia Puede ser la aparición un tanto invasiva y repetida de imágenes, sueños amenazantes, juegos repetitivos con temática del acontecimiento traumático; conductas que tratan de representar el acontecimiento vivido y una vivencia de malestar y ansiedad con el recuerdo del acontecimiento traumático. 2.4.2. Como utilización de mecanismos psicológicos tendentes a posibilitar el olvido y aportar una cierta insensibilidad Por ejemplo, olvidando los pensamientos sobre el acontecimiento, para lo que el niño recurre a intercambio de situaciones, actores y espacios. En otras ocasiones existe una disminución del interés por el desarrollo de las actividades normales (escolares, deportivas o lúdicas), estableciéndose interacciones que tienden a la independencia, la soledad y un cierto extrañamiento. Para conseguirlo se restringen los eslabones de la cadena emocional con alteración de la memoria, disminución de las capacidades para obtener nuevas adquisiciones y un cambio de las expectativas de futuro. 2.4.3. Como incremento de los estados de vigilia Las alteraciones del sueño son un signo de gran sensibilidad y pueden presentarse como dificultad para conciliar el sueño, despertarse bruscamente, disminución de la duración del sueño, sueño inquieto y superficial etc. Pero también los estados de vigilia se alteran con aparición de irritabilidad, angustia, dificultades de concentración (para los estudios, olvidos frecuentes de sus propias actividades, etc.). La exageración de las respuestas a miedos y temores puede llevar a estos niños una situación de hipervigilancia, suspicacia e hipersensibilidad y si aparecen recuerdos que guardan relación con los sucesos traumáticos la respuesta puede transformarse en impredecible.
3. EL MALTRATO EN LA INFANCIA 3.1. Concepto y tipologías de maltrato En los distintos conceptos de maltrato a la infancia se incluyen, al menos, los siguientes aspectos:
1. Contexto maltratante, familiar o extrafamiliar (que incluye el maltrato institucional) 2. Forma de agresión: activa o pasiva 3. Tipo de lesiones: físicas o emocionales, incluyendo los abusos sexuales. CUADRO 18.1 Tipos de malos tratos a la infancia Activo Físico Emocional
Pasivo
Abuso físico Abuso sexual
Abandono físico
Maltrato emocional
Abandono emocional
En todas ellas se hace referencia a la interacción entre necesidades de la infancia y el contexto en el que se desarrollan los niños, expresado en términos de agresión y/o desatención. Así pues, cabe decir que ocurre maltrato infantil cuando el niño o niña es objeto de acciones u omisiones por adultos cercanos (familia, entorno social, etc.) o instituciones, que afectan a su desarrollo físico, psíquico, afectivo y social, con o sin lesiones evidentes pero percibidas por el adulto que las inflige como dañinas o perjudiciales para el niño o niña. En la infancia que sufre maltrato una de las formas suele ser predominante, pero es preciso delimitar con fines diagnósticos y de abordaje la siguiente clasificación (véase cuadro 18.1). 3.1.1. Maltrato físico Se trata de cualquier acción no accidental que provoque daño físico y/o enfermedad en el niño o lo coloque en grave riesgo de padecerlo. Tales acciones pueden provocar en el niño las siguientes lesiones: magulladuras o hematomas (tanto dérmicos en diverso estado de evolución como subdurales), quemaduras, fracturas (tanto de huesos largos como planos), luxaciones o subluxaciones, heridas o erosiones, señales de mordeduras humanas, líneas de corte o pinchazos, lesiones internas de diversa consideración, signos de asfixia, etc. 3.1.2. Maltrato emocional Se trata de la presencia de hostilidad verbal crónica (insulto, burla, desprecio, crítica, amenaza de abandono) y bloqueo constante de las iniciativas de interacción infantiles (desde la evitación hasta el encierro o confinamiento). Además, se considera de forma específica las siguientes actitudes: 1. Rechazar al niño, expresándole una valoración negativa de sí mismo. 2. Aterrorizarle, amenazándole con un castigo externo y concreto o con uno vago y
siniestro, crearle un miedo intenso de una amenaza impredecible o mantenerle expectativas irrealizables castigándole por no alcanzarlas. 3. Aislarle, privando al niño de las oportunidades para establecer relaciones sociales. 4. Dificultar el proceso de progresión del desarrollo infantil de forma muy manifiesta (invasión del espacio del niño, sobreprotección asfixiante, etc.). 3.1.3. Abandono físico Se entiende por ello la desatención constante de las necesidades físicas (alimentación, vestido, higiene, cuidados médico-sanitarios) y de la protección y vigilancia de situaciones peligrosas (exposición a situaciones de accidentabilidad), así como el abandono del área educativa. 3.1.4. Abandono emocional Falta persistente de respuesta a las señales infantiles (sonrisa, llanto) y falta de iniciativa en la interacción con el niño por parte de figuras estables, imprescindible en los primeros años de vida. 3.1.5. Abuso sexual Se trata de la presencia de contacto sexual de cualquier clase (sodomía, ex-posición visual, sexo oral, toqueteos, conversaciones, insinuaciones, comercio se-xual, etc.) en un niño o niña menor de 18 años, por parte de un adulto (familiar o no) que representa una figura de autoridad para el chico, incluyendo la excitación y satisfacción sexuales de esa figura adulta. Los tipos de abuso sexual pueden ser varios: incesto, violación, vejación sexual y abuso sexual sin contacto físico. Además de estas cinco tipologías clásicas, existen otras situaciones que se engloban en el concepto genérico de maltrato infantil: 1. Explotación laboral, situación en que las figuras parentales o tutores asignan al niño con carácter obligatorio la realización continuada de trabajos (domésticos o no) que exceden los límites de lo considerado habitual en su contexto sociocultural, que deberían ser realizados por adultos y que interfieren de manera clara en las actividades y necesidades sociales y escolares del niño. 2. Corrupción, o conductas que impiden la normal integración del niño en el contexto sociocultural y refuerzan pautas de conducta antisocial o desviadas. 3. Maltrato prenatal, a través de consumo de drogas o alcohol durante el embarazo que provoca elevadas situaciones de riesgo intrauterino con alteración del crecimiento
fetal, desarrollo de patrones neurológicos anómalos, síntomas de dependencia física en el momento neonatal, exposición a infecciones como es el caso del sida neonatal u otro tipo de alteraciones. 4. Síndrome de Münchausen, concepto que designa situaciones en que el padre, madre o tutor somete al niño a continuos ingresos y exámenes médicos alegando el padecimiento de síntomas físicos, ficticios o generados de manera activa por esas propias figuras. El Síndrome de Münchausen fue descrito para la etapa infantil por Meadows en época reciente como un cuadro que se presenta en niños cuyos padres «inventan» historias de enfermedad, basándose en síntomas y signos falseados. Se han descrito también hasta cuatro formas de posible presentación en la infancia, que suelen manifestarse de forma simultánea aunque predomina habitualmente una de ellas: • Doctor shopping, esto es, «ir de médico en medico», con quejas corporales para las que «nadie encuentra nada». Se caracteriza de forma fundamental por la presencia de síntomas o quejas sin signos clínicos constatables objetivamente. Dicha queja es presentada, de forma prioritaria, por la figura materna y se resalta una búsqueda constante y persistente de un posible diagnóstico con la disposición a realizar una prueba diagnóstica más complicada en cada ocasión. • Síndrome de Polle, que corresponde a un síndrome de Münchausen en una de las figuras parentales y, simultáneamente una clínica inducida en el niño. • Síndrome de Münchausen by proxy o por poderes, que consiste en la inducción de algún proceso somatizado en el niño por parte de alguna de las figuras parentales. Se incluye en la forma de malos tratos emocionales y puede decirse que la continuidad de la situación es mixta: de origen familiar y de origen institucional (más en concreto de la institución sanitaria). • Síndrome de Münchausen «verdadero», que es muy raro de observar antes de la adolescencia, pero que se constituye como el mayor peligro de ser la evolución «lógica» de los cuadros precedentes, debiendo tenerse en gran consideración los antecedentes médicos. 3.2. Causas y factores de riesgo La delimitación de la etiología del maltrato en la infancia es compleja, dado el carácter psico-social de este problema. Las investigaciones realizadas para identificar los factores de riesgo (también llamados «indicadores inespecíficos») han evidenciado la naturaleza multicausal del problema, estando presentes la mayoría de estos factores en toda situación de maltrato. Los factores de riesgo tienen valor tanto para la detección del problema como para su
prevención y se pueden dividir en factores sociales (extra e intra familiares), factores psicológicos (de la personalidad, psicopatológicos, dificultades de empatía con la infancia, modelos de aprendizaje/repetición relacional, etc.), factores de vulnerabilidad del niño (de la infancia en general, pero sobre todo en los niños prematuros y bajo peso, con minusvalías físicas y psíquicas, dificultades del aprendizaje con o sin déficit atencionales, etc.). Los factores de riesgo que tienen mayor valor indicativo, para la detección precoz y la prevención son los siguientes: • Padres muy jóvenes, sobre todo adolescentes. • Embarazos no planificados (separados entre sí por períodos inferiores a 18 meses). • Dificultades serias para el establecimiento del vínculo madre-hijo (separación madrehijo en el período neonatal precoz, por enfermedad u otras circunstancias). • Prematuridad y bajo peso al nacimiento (tiene un efecto sumador de riesgos: separación precoz con dificultad para establecer un adecuado vínculo madre-hijo y el fracaso de las expectativas con sentimientos de fracaso en los padres). • Minusvalías físicas y/o psíquicas en los niños. • Rupturas familiares y familias monoparentales aisladas social y/o afectivamente. • Familias con problemas sociales y/o económicos (pobreza, marginación, aislamiento social y/o carencia de red de apoyo social). • Familia con historia manifiesta de violencia familiar entre los adultos y/o adultos-niños (por ejemplo, maltrato en la infancia de padre y/o madre). • Familias en riesgo psico-social persistente (enfermedad mental de una o las dos figuras parentales, alcoholismo u otras toxicomanías, afecciones crónicas en alguno de sus miembros, convivientes sin relación familiar directa). • Padres con actitud excesivamente intolerante, indiferente o ansiosa en la crianza de los hijos. 3.3. Formas de presentación del maltrato La detección precoz del maltrato, fundamental para una adecuada y rápida intervención, precisa la correcta delimitación de las formas de presentación en la clínica de este problema. Se incluye en este apartado las formas de presentación de la demanda y los datos clínicos de la anamnesis y exploración (síntomas y signos de alarma), también conocidos como «indicadores específicos». 3.3.1. Actitud familiar • Consultas previas y repetidas con otros servicios (urgencias, consultas, etc.), siendo la información recogida contradictoria y confusa, lo que no facilita plantearse la
posibilidad del maltrato. • Actitud reticente de los padres o tutores, a la defensiva y con escasa carga afectiva, o explicaciones excesivas y poco aclaratorias sobre el motivo de consulta. • Ausencia o presencia alternante de uno u otro de los padres o tutores. 3.3.2. Actitud del niño • Actitud temerosa, silenciosa y de desconfianza hacia los adultos. • Respuestas evasivas, cortas y con monosílabos, intentado justificar o involucrar a las figuras parentales. • Escasa autoestima y deficitaria autoimagen (mirada baja, evitación de mirada del adulto, voz baja, etc.). 3.3.3. Síntomas y signos En el maltrato físico: • Existencia de un espacio de tiempo demasiado largo entre la realización de la consulta y el momento en que se refiere que ocurrieron los hechos motivo de consulta. • La forma aparente de producción de las lesiones es discordante con las lesiones existentes. • Historia previa de accidentes de «repetición». En el abandono físico y/o emocional: • Ausencia de preocupación por el problema motivo de consulta o por los problemas anteriores del niño. • Actitud de distancia o rechazo ante los requerimientos afectivos y de protección por parte del niño. En el abuso sexual: • La ausencia de datos referentes a abusos sexuales en la historia clínica no debe excluir la posibilidad de esta forma de maltrato. 3.4. Exploración Deben seguirse las normas habituales de cualquier exploración clínica (privacidad, presencia de uno de los padres o figura de confianza del niño, etc.). El niño suele mostrarse en actitud huraña y/o temerosa, defensiva en cualquier caso, con dificultades de contacto con los
adultos (por exceso o por defecto). 3.4.1. Maltrato físico En los casos de probable maltrato físico existen diferentes tipos de lesiones, cuyas características pueden indicar si se trata de daño intencional o accidental (véase cuadro 18.2). Se recomienda que en los casos de lesiones cutáneas y siempre que no altere el curso de las exploraciones, ni altere emocionalmente al niño, se realicen fotografías. CUADRO 18.2 Características comparativas de lesiones cutáneas por maltrato y por accidente Hematomas, heridas, erosiones y quemaduras Provocadas • Hematomas Parte proximal extremidades Región lateral de cara Pabellones auriculares y cuello Genitales y glúteos Varias localizaciones • Quemaduras Bordes nítidos Localización múltiple Forma de «calcetín» o «guante» Simétrico y nítido Marcas de cigarrillo Cicatrices de quemaduras Palmas y plantas Genitales y glúteos • Formas de la lesión (puede indicar el agente agresor) Huellas de manos y dedos Arcada dental Cables eléctricos Cinturones/hebillas • Antigüedad de la lesión: (orienta al carácter repetitivo) Color pardo o rojo púrpura reciente (1-2 días) Color verde antigua (4-7 días) Color amarillo muy antigua (más 10 días)
Accidentales Parte media y distal Crestas ilíacas Región facial y frontal Región maxilar Bordes irregulares Carácter único Asimétricas Zonas descubiertas
Cuando existen lesiones internas suelen ser por maniobras violentas, como sacudidas de hombros, cabeza, cuello, etc. Pueden aparecer lesiones en globos oculares (hemorragias retinianas), neurológicas (hematoma subdural), viscerales (rotura hepática o esplénica). Las exploraciones de fondo de ojo, ecografía abdominal y TAC craneal pueden ayudar al esclarecimiento sobre el carácter «intencional». Si existen lesiones óseas, las fracturas no accidentales suelen tener ciertas características
peculiares, según la edad del niño y el tipo de lesión. Las fracturas de huesos largos antes del primer año de edad suelen ser raras, sobre todo las producidas por torsión o estiramiento excesivo. Se recomienda hacer exploraciones radiológicas de esqueleto completo, caso de que exista la mínima duda, en los niños menores de 3 años, y del hueso afecto cuando tienen más de esa edad. Este tipo de exploración pretende detectar discrepancias entre el tipo de fractura, la causa aludida por los adultos y para valorar la posibilidad de que existan fracturas antiguas. Si no existe concordancia entre síntomas y signos radiológicos, se recomienda la repetición a las tres semanas para evidenciar las reacciones periósticas por fracturas no detectadas anteriormente. En caso de intoxicaciones no accidentales, el niño presenta síntomas y signos inexplicables de comienzo agudo o bien enfermedades recurrentes no aclaradas. Esta forma de maltrato se puede solapar con algunas características definidoras del síndrome de Münchausen. 3.4.2. Maltrato y abandono emocional Se suele manifestar como problemas del crecimiento y del desarrollo, tanto de forma aislada como asociado a otras formas de maltrato y suele tener características específicas según la etapa madurativa y cronológica. En niños de 0 a 2 años los indicadores de riesgo físico serían: retraso del crecimiento; infecciones leves, recurrentes o persistentes; consultas frecuentes a los servicios de urgencias; eritema del pañal severo. Los indicadores de riesgo en el desarrollo/maduración: retraso y desarmonía en el desarrollo de las áreas madurativas. Los indicadores de riesgo conductual: ansiedad excesiva o rechazo en el establecimiento de vínculos y relaciones psico-afectivas, así como ausencia de respuestas ante estímulos sociales. En niños de 3 a 6 años, los indicadores de riesgo físico serían: retraso de talla; microcefalia; aspecto sucio y descuidado. Los indicadores de riesgo en el desarrollo/maduración: retraso del lenguaje de tipo desarmónico; capacidad de atención disminuida de forma notable; inmadurez socio-emocional (excesivamente «infantil» o excesivamente «adulto» para su edad). Los indicadores de riesgo conductual: hiperactividad; rabietas e inquietud; conductas agresivas y/o retraimiento excesivo; escasa discriminación y pasividad en las relaciones sociales; búsqueda de contactos físicos extraños para su edad. En los niños de 7 a 14 años, los indicadores de riesgo físico serían: retraso de talla; aspecto sucio y descuidado. Los indicadores de riesgo en el desarrollo/maduración: problemas de aprendizaje; baja autoestima; escasa capacidad de habilidades para resolver situaciones de cierto conflicto; inmadurez emocional; tendencia a la impulsividad y bajo control de los impulsos. Los indicadores de riesgo conductual: relaciones sociales escasas y/o conflictivas; conductas compulsivas o autolesivas; problemas graves en el control de esfínteres; dificultad en el manejo de la agresividad y baja tolerancia a la frustración.
3.4.3. Abuso sexual Los síntomas y signos de esta forma de maltrato pueden aparecer aislada o conjuntamente. Los indicadores por traumatismo local y/o infección son: dolor y/o inflamación perineal; leucorrea excesiva; dolor en región anal; hemorragias anales y vaginales. Los indicadores emocionales: pérdida brusca de la capacidad de concentración y dificultades atencionales; cambios repentinos de comportamiento; conductas parasuicidas; conductas sexualizadas o hipererotizadas para su edad; cambios bruscos de humor. Para realizar las exploraciones necesarias en estos casos es preciso establecer, previamente, una coordinación adecuada entre los diversos niveles asistenciales implicados, al objeto de no repetir exploraciones y manipulaciones innecesarias y nocivas. Se recomienda no realizar exploraciones cuando el niño o la niña muestre oposición, dado que éstas pueden ser realizadas con posterioridad, excepto en situaciones de gravedad clínica; que el lugar de exploración sea adecuado y garantice las condiciones mínimas de privacidad, y que se cuide la información a los padres o adulto acompañante, evitando la presencia de profesionales no imprescindibles.
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PARTE SÉPTIMA Los tratamientos en psicopatología infantil
19 Los tratamientos en psicopatología infantil. Principios generales. Modalidades de intervención RAFAELA CABALLERO ANDALUZ JAIME RODRÍGUEZ SACRISTÁN
Los rasgos que caracterizan al enfermar psíquico infantil, están poseídos de un fuerte sentido dinámico, evolutivo, cambiante y polimorfo, lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento. La individualidad, la cronodependencia y la comorbilidad, caracteres propios de la psicología evolutiva, dan tal variedad y dificultad a la concreción clínica que obliga a una clara sistematización y ordenación para el diagnóstico y por tanto para el tratamiento. Las dos instancias deben ir unidas desde el principio del acto clínico de una manera interdependiente y libre a la vez. La intensa relación funcional que existe entre ambos es de tal índole que podemos afirmar su inseparabilidad y su necesidad mutua. Por estas razones habría que analizar de manera conjunta ambos conceptos. Por ello debemos empezar por identificar las causas y la evolución palogenética del problema para poder aplicar el tratamiento más eficaz. En el cuadro 19.1 resumimos la mencionada relación, que nos hará entender mejor el aforismo clínico «diagnosticar para tratar», así como los objetivos del tratamiento que hemos situado en la columna de la derecha. De todos los objetivos y exigencias hay algunos que deben ser remarcados especialmente por su trascendencia: • Actuar sobre la génesis de los problemas y los cambios y transformaciones del proceso psicopatológico. • La necesidad de individualización y personalización del proyecto terapéutico. • La conveniencia de la multimodalidad, empleando todas las vías disponibles y las diversas modalidades de tratamiento: psicológico, farmacológico, familiar y escolar. • Nunca olvidar la necesidad de una actitud terapéutica que facilita la expresión de los conflictos del niño. CUADRO 19.1 Diagnóstico y tratamiento: similitudes entre los dos actos clínicos Son
Los objetivos del diagnóstico
similares a
Los objetivos y exigencias del tratamiento
Conocer, distinguir las diversas estructuras psicopatológicas, diagnosticar.
Permite
Tras deliberar, desarrollar el sistema de tratamiento.
Identificar las causas.
Posibilita
Actuar sobre el origen de la enfermedad y los problemas.
Saber cuáles son los antecedentes familiares y el entorno del niño.
Facilita
La prevención y la disminución de riesgos.
Conocer el desarrollo psicobiográfico con una buena «anamnesis platoniana» y seguir la pista de los síntomas, síndromes o áreas afectadas.
Asegura
Intervenir sobre la génesis de los problemas y sus cambios, transformaciones, y evolución, favoreciendo lo que emerge de positivo, reconociendo, compensando o inhibiendo, etc., si es necesario.
La individualización del diagnóstico.
Es imprescindible para
El tratamiento personalizado.
El juicio clínico.
Es clave para
El diseño del tratamiento.
La formulación del diagnóstico por escrito.
Lleva implícito
La necesidad de concreción del proyecto terapéutico.
La necesidad de un diagnóstico biológico, psicológico, pedagógico y social.
Obliga a
Un tratamiento multimodal, a través de todas las vías y medios disponibles.
Los factores y ejes que matizan el diagnóstico como la edad, el temperamento, la influencia del entorno.
Son los mismos que intervienen en el tratamiento
La cronodependencia, la forma personal de respuesta, y los recursos del entorno son elementos que deben ser tenidos en cuenta en el proyecto terapéutico.
La actitud del profesional que diagnostica y evalúa, empleando la intuición, la observación, la experiencia de empatía y comunicación y sus conocimientos técnicos.
Son similares a los necesarios para
La actitud terapéutica que exige la postura no directiva en el tratamiento, la oportunidad de intervención, saber esperar, con la aplicación de conocimientos técnicos que deben ser aprendidos de manera supervisada.
La planificación del diagnóstico es fruto de un diseño pensado con un criterio procesual sistemático y ordenado.
Igual que
La planificación del tratamiento supone el desarrollo aplicado de un procedimiento proyectado, con un criterio procesual sistemático y ordenado.
1. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO Para instaurar un tratamiento correcto debemos conocer cuáles son los factores que intervienen en el proceso terapéutico y que son los siguientes: 1. Factores que tienen que ver con la gravedad del problema.
2. Factores que dependen del profesional. 3. Factores que dependen del profesional. 4. Factores que dependen del entorno. 1.1. Los factores que dependen de la naturaleza del problema Son la gravedad del proceso, la forma y configuración de las funciones psíquicas alteradas, el tipo de estructura psicopatológica que prepondera las causas que en un momento determinado permitan anticipar lo más específico del problema (cuadro 19.2). CUADRO 19.2 Factores relacionados con la naturaleza del problema que deben tenerse en cuenta en el diseño y la elaboración del procedimiento terapéutico
La gravedad del problema
Importancia y peso de los síntomas patognomónicos. Urgencia o no de una intervención inmediata. Repercusiones y consecuencias a corto o largo plazo. Profundidad de la afectación. Capacidad de recuperación y de autorregulación.
La forma y la configuración de las funciones psíquicas alteradas
En el área de comunicación: La índole de las ausencias, déficit o distorsiones comunicativas y los códigos relacionales que establece. En el área de afectividad: El tipo de sentimientos hacia los demás o hacia sí. Vinculaciones, ansiedad, etc. En el área de cognición: Déficit, alteraciones y distorsiones cognitivas. En el área de psicomotricidad: alteraciones funcionales motoras. La actividad comportamental observable. En el área de sexualidad: Direccionalidad. Identidad, abusos…
El tipo de estructura psicopatológica que prepondera
La estructura neurótica, con reactividades, conflictos, ansiedades, implicación de la organización evolutiva de la personalidad y repercusiones en el organismo. La estructura psicótica que lleva implícitas serias dificultades relacionales, simbólicas y comportamentales. La estructura deficitaria con limitaciones cognitivas instrumentales. Lo conductual con implicaciones comportamentales, disruptivas, asociales, etc. La estructura depresiva.
Las causas
Para anticipar lo más pronto la mayor o menor psicogeneidad, somatogénesis o sociogénesis del problema.
Lo primero que el clínico debe sopesar y evaluar es la posible gravedad del problema, es decir, la trascendencia del trastorno que se plantea y la necesidad o no de una intervención, o actuación terapéutica inmediata. Valoración que deberá ir unida al análisis fino de la situación en que se encuentra en cada una de las funciones psíquicas: las funciones comunicativas, las psicomotoras, las intelectuales y cognitivas, las emocionales y las sexuales. Estas alteraciones de las funciones psíquicas van a ser el meollo, el corazón, de lo que tenemos que tratar.
El conocimiento de estas disfunciones psíquicas nos va a posibilitar delimitar cada vez mejor la identidad psicopatológica del problema y con ello el ámbito al que pertenece, ya sea neurológico, psicótico, deficitario, comportamental, emocional o afectivo. Por ultimo, dentro todavía de los factores que constituyen la naturaleza del problema, debemos incluir lo que se refiere a una búsqueda diagnóstica ineludible desde el primer momento, la etiológica, que nos obligará a rastrear las posibles causas del problema. En este cuadro debemos resaltar la necesidad ineludible de realizar un abordaje fenomenológico de los problemas, en el que no falte una comprensión funcional y estructural del proceso psicopatológico. 1.2. Los factores relacionados con el niño Son los siguientes: • • • •
La edad. La motivación para su curación. Sus posibilidades intelectuales y cognitivas para conocer su situación. Su psicobiografía y todas las condiciones biológicas y médicas que participen en el proceso o que pueden convertirse en situaciones comórbidas y por tanto influir en alternativas terapéuticas. • Las diferentes conductas y actitudes que pueden influir en el tratamiento. Dichos factores pueden llegar a ser tan relevantes que su omisión en este proceso puede llevarnos a una conclusión errónea o, en cualquier caso, a convertir esta tarea en un proyecto terapéutico vacío. La motivación del niño para el tratamiento es esencial. La actitud colaboradora o rechazadora puede hacer variar el procedimiento terapéutico. Sus sentimientos y su participación son necesarios y esenciales, pero es preciso tener en cuenta su edad.. La colaboración voluntaria en el tratamiento será mayor en tanto el niño sea de más edad. 1.3. Los factores relacionados con el profesional Son una pieza fundamental en el engranaje del tratamiento. La personalidad del profesional, su formación, su experiencia, el esquema mental que tiene en la cabeza y sus dotes naturales para la observación y para la intervención son decisivos. Si hubiera que señalar el rasgo más relevante que debe poseer un profesional para el tratamiento, no dudaríamos en subrayar su formación basada en una sólida experiencia supervisada con una actitud integradora que emplee el método más eficaz en cada caso. 1.4. Los factores del entorno
Tienen en el tratamiento del niño una notable importancia. La familia enseña estilos de reacción, es la que señala el problema y a veces la mantenedora o generadora de éste, siendo al mismo tiempo pilar activo del proceso terapéutico. La familia es la que pide ayuda y la que canaliza el tratamiento. Hay que contar con sus expectativas y con su actitud ante la intervención terapéutica. La familia es un potencial medio terapéutico que debemos conocer y manejar bien. El entorno social, educativo y económico también son necesarios para el tratamiento. La disponibilidad de tratamiento en el barrio en el que vive, utilizar el tipo de colegio al que asiste y todo el entorno sociocultural, geográfico y ecológico va a ser imprescindible para un correcto diseño terapéutico para aplicación del tratamiento y para su aceptación por el niño y por la familia. Al igual que ocurre con el medio familiar, el entorno social también puede ser generador de problemas o protector. Después de analizar estos factores que influyen en el tratamiento y antes de especificar cómo se planificaría el tratamiento en psiquiatría infantil, debemos recordar unos principios generales.
2. PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO El primer objetivo del tratamiento es ayudar al niño a autorregularse para que aprenda a controlarse a sí mismo y los comportamientos o síntomas que preocupan o hacen sufrir a la familia y al propio niño. Y para conseguir ese objetivo general hay que actuar en diversos planos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Potenciando y estimulando lo que hay de positivo y válido en el niño. Creando nuevas conductas. Manejando cogniciones y sus sentimientos para una mejor adaptación. Reestructurando organizaciones psíquicas. Disminuyendo o haciendo desaparecer o reconduciendo síntomas. A veces no es necesario intervenir sino mantenernos en una actitud de espera sin medicalizar ni psicologizar. Hay que favorecer el desarrollo del niño, su organismo y los recursos que le son propicios, facilitando su adaptación con el medio. 7. Hay que saber diferenciar entre lo que la familia demanda y lo que el niño necesita, dando justo valor a cada síntoma y por supuesto individualizando el proyecto terapéutico. Esta individualización, nos lleva a trabajar en tres niveles con el niño con su familia y con el entorno. Con el niño debemos establecer una alianza con él, y permitirle expresar sus deseos y sentimientos. Con los padres, debemos ser comprensivos y no reprocharles actitudes, lo que nos permitirá modificaciones de determinadas actitudes parentales. Socialmente trabajaremos reduciendo el estrés ambiental en el colegio con la ayuda de profesores y
compañeros y favoreciendo en lo posible las condiciones adecuadas sociales de su entorno. Otro principio general ineludible es la necesidad de establecer el proceso formal del tratamiento. Debemos elaborar un modelo procesual de toma de decisión terapéutica, que seguiremos de manera ordenada y secuencial. Como vemos en el cuadro 19.3 podemos hacerlo en tres fases: en una primera fase elaboramos el procedimiento terapéutico, tras la integración de toda la información recogida en el propio diagnóstico, planificamos el tratamiento especificando los objetivos finales. CUADRO 19.3 Modelo procesual de toma de decisión terapéutica 1.ª Fase: Elaboración del procedimiento terapéutico 2.ª Fase: Selección de la modalidad y aplicación de la terapéutica
3.ª Fase: Seguimiento
Tras la integración de la información diagnóstica y de la formulación del juicio clínico, se planifica el tratamiento especificando los objetivos finales. Elección de la técnica y de la forma en que se configuran las distintas modalidades de tratamiento, y aplicación organizada de las intervenciones. – Verificación de la eficacia. – Modificación de la estrategia si es necesario. – Reorganización del proyecto terapéutico.
En una segunda fase seleccionamos las diferentes modalidades y su aplicación organizada y posteriormente verificamos su eficacia, modificando la estrategia si es necesario reorganizando el proyecto terapéutico. En la tercera fase haremos el seguimiento del tratamiento, cambiando si es necesario el procedimiento terapéutico, readaptando los objetivos. La eficacia del tratamiento va a depender de numerosos aspectos como la edad del niño, su estilo psicobiológico de reacción, la patogenia del problema, el tipo de trastorno, los recursos reales del entorno y de la verificación y seguimiento que hagamos del tratamiento. Muchas veces hay que valorar otros factores relacionados con el fracaso terapéutico: uso de dosis inadecuada de fármacos, el tiempo inadecuado de psicoterapia, la falta de cumplimentación de normas de tratamiento y el olvido de la alta comorbilidad en la infancia y adolescencia de cuadros superpuestos, yuxtapuestos o transicionales que dificultan aún más el tratamiento. Como resumen de los principios fundamentales para una adecuada terapéutica en psicopatología infantil proponemos los consejos siguientes: • Conocer muy bien la historia evolutiva etiopatogénica, para poder actuar desde la raíz. • Recordar que la esencia de la psicopatología infantil es la evolución de las estructuras alteradas y que los patrones psicopatológicos están siempre en continua interacción con el entorno. • Valorar la alta comorbilidad, en psicopatología infantil y del adolescente. • Los tratamientos deben ser multimodales, no emplear una sola vía de tratamiento, e
integrar razonablemente las diferentes modalidades terapéuticas. • No olvidar que «el proceso de toma de decisión terapéutica» está poseído del sentido temporal principio-final, es un continuum flexible que debe tender siempre a favorecer el desarrollo integral del niño, estimulando su capacidad de adaptación y la interacción adecuada y fértil con el medio que le rodea. Podemos ayudar a un niño de diversas maneras. A veces será mejor no intervenir, esperando a que él resuelva la situación por sí mismo, sin participación externa, con sus propios medios. En otras ocasiones actuaremos empleando la palabra, el juego, la dramatización y el dibujo o las posibilidades del grupo, de la familia o del colegio. Los caminos son múltiples al igual que los medios a utilizar. A veces nos sorprendemos al comprobar como medios terapéuticos muy sencillos son útiles en determinadas ocasiones, o al contrario, formas de tratamiento muy refinadas son ineficaces ante situaciones de una esperable curación. Empíricamente sabemos que por encima de las técnicas terapéuticas empleadas está la intervención personalizada del clínico, del terapeuta, quien con una buena dosis de arte —«el arte de curar»— de planificación y de conocimientos técnicos actúa de una manera acertada o desacertada. Importa por tanto el modo de curar, y el manejo de las modalidades de tratamiento.
3. MODALIDADES DE TRATAMIENTO Existen diversas formas o modalidades de tratamiento. La ordenación que hagamos de ellas puede variar según diferentes criterios. Un criterio tradicional es el que tiene en cuenta la vía terapéutica escogida. La clasificación de las formas de tratamiento en psicológico, biológico y social es el resultado de esta idea del tratamiento. Otro criterio es la modalidad individual o la grupal que es aplicable justamente a la psicoterapia. También pueden clasificarse los tratamientos con arreglo a la doctrina conceptual en que se basa y que la ha impulsado y desarrollado como ocurre con el psicoanálisis, las técnicas de modificación de conducta, la terapia familiar sistémica, etc. Otras clasificaciones tienen en cuenta la edad y el objetivo, como es la intervención temprana, estimulación precoz, pedagogía terapéutica o según la condición personal, la etiología, el trastorno, el medio empleado: dramático, lúdico, verbal, etc. Todas estas y otras más son clasificaciones válidas, pero tampoco debemos olvidar que no todas éstas son modalidades terapéuticas. En el cuadro 19.4 resumimos las modalidades terapéuticas más importantes. CUADRO 19.4 Modalidades de tratamiento en psicopatología infantil
l. Psicoterapia. 2. Técnicas de modificación de conducta. 3. Terapia familiar. 4. Farmacología. 5. Terapia institucional. 6. Empleo de recursos y servicios de la comunidad. 7. Terapias educativas, orientación a los padres, técnicas reeducativas y rehabilitadoras, educación especial y pedagogía terapéutica. 8. Intervención preventiva. 9. Otras modalidades: tratamientos orgánicos. Intervención en situaciones de crisis.
FUENTE: Rodríguez Sacristán, J., 1995.
Cada una de estas formas de tratamiento tienen su propio ámbito, sus reglas y sus procedimientos peculiares. Pero no podemos olvidar que escoger entre todas esas modalidades de tratamiento es hacer una buena indicación terapéutica eligiendo el camino más eficaz. La elección terapéutica es un acto al mismo tiempo artesanal y de pensamiento. Existen muchos medios terapéuticos. Escoger el camino más adecuado y las técnicas más eficaces será el fruto de un proceso en el que debe primar el criterio de la necesidad del niño según su organismo, su terreno propio, y su estilo de enfermar. Conocer bien todos los llamados «factores de indicación» permitirá recomendar lo mejor con la economía de recursos más adecuado. Tradicionalmente indicar es elegir el mejor tratamiento. La psicoterapia infantil es la vía regia en el conjunto de las modalidades de tratamiento en psicopatología infantil. Por tradición, por sus posibilidades y por la riqueza de medios sobresale por encima de todas las formas de tratamiento. La psicoterapia es la posibilidad de usar medios psíquicos para resolver problemas psíquicos y físicos de raigambre psicológica. En todas las formas de psicoterapia infantil existe una base común: la posibilidad de «experiencia correctiva» que se establece entre el niño y el profesional. La psicoterapia infantil nació al amparo del psicoanálisis a principios del siglo XX y desde sus primeros tiempos ha mantenido hasta la actualidad su identidad y su quehacer basado en la psicología dinámica, a pesar de la variedad de las numerosas derivaciones y formas de aplicación con que se ha ido enriqueciendo a lo largo de los años. Los mecanismos y fenómenos psicológicos que intervienen en el proceso psicoterapéutico-infantil son los siguientes, ordenados temporalmente y de manera procesual en tres fases: • Primera fase. Proceso de aceptación de los sentimientos del niño. Aprobación mostrada en la primera entrevista. Experiencia nueva a veces. • Segunda fase. Proceso de intercambio afectivo, si no basta la expresión de sentimientos, del nivel 1.º Este proceso necesita más tiempo, con juego o conversación. • Tercera fase. Además de lo anterior, interpretación de sus actos o palabras o juego (la interpretación debe ser clara).
La finalidad de la psicoterapia infantil consiste en: 1. Facilitar el desarrollo, y buscar un desarrollo integral y armónico del niño. 2. Resolver conflictos que interfieran en este desarrollo, bien internamente o por causa externa. 3. Reestructurar, ayudando a restaurar lo que la enfermedad dañó. 4. Ayudar al niño a resolver los trastornos psicofisiológicos o alterados. En cuanto a los tipos de psicoterapia infantil pueden clasificarse según el número de sujetos en individual o grupal; según la focalización, centrada en el niño, centrada en la familia y mixta. Además, existen formas menores de psicoterapia, preferentemente las técnicas de relajación, técnicas psicomotoras etc. La planificación de la psicoterapia es una ardua tarea. La historia de la psicoterapia está llena de debates en torno a cómo aplicar de manera metódica y ordenada los procedimientos y todos los autores han ido planteándose cuestiones como las siguientes: ¿Es posible establecer «objetivos» en psicoterapia? ¿Podemos medir la eficacia? ¿Es aconsejable seguir unos pasos que sean universales? También como reflexión general se puede afirmar lo siguiente: existen múltiples formas de psicoterapia infantil pero en todas ellas subyace la misma esencia que permite aconsejar que se sigan unas exigencias que son universales para cualquier forma de psicoterapia. Estas son: 1. La aceptación por parte del niño. 2. El encuentro y el intercambio del niño con el profesional, que permita la experiencia correctora. 3. La colaboración entre ambos para conseguir los objetivos. Todo ello de manera sucesiva, admitiendo acercamientos, técnicas y propuestas diferentes, siempre que tengan en cuenta la peculiaridad de la edad infantil y la condición de permanente organización de su personalidad y su dependencia de lo familiar, que hacen que el «encuentro» entre psicoterapeuta y niño sea peculiar. Las técnicas de modificación de conducta son una modalidad de tratamiento psicológico que tienen como fundamento doctrinal las teorías conductistas que se basan en los siguientes criterios: como principio básico se interesa especialmente por las conductas aisladas y presta escaso interés a la personalidad en su conjunto. Acepta la empiricidad de las conductas. Partiendo de una focalización por los comportamientos observables y «medibles», progresivamente ha ido interesándose por conductas «latentes e internas» como las cognitivas. Sigue los principios de la teoría de aprendizaje, entendiendo que las conductas se aprenden en el ejercicio y desarrollo de ellas mismas. Acepta diversas vías para el aprendizaje de las conductas: por condicionamiento clásico o instrumental, por imitación, observacional o vicario y a través de vías cognitivas. Acepta que cualquier conducta tenga una cierta
dependencia funcional del ambiente concreto en que se encuentra y ejercita. Entiende la reactividad como mecanismo generador de conducta. Asume los principios del laboratorio experimental, aunque sin llevarlo a sus últimas consecuencias. Tiende a objetivar medidas y evaluaciones. En el aspecto clínico se interesa por cambiar las respuestas psicopatológicas aisladas. Por el sujeto individual de su entorno. Como terapia es de utilidad probada, eficaz en un reducido número de problemas psicopatológicos infantiles. Conceptualmente sigue un modelo ateórico de corte ambientalista. Ha recibido muchas críticas por quienes ignoran sus posibilidades en la clínica. La aplicación de las técnicas de modificación de conducta debe ser proyectada previamente de una manera muy clara. La hermenéutica comportamentalista lleva implícita la secuenciación en fases, con objetivos. Ya hemos visto más arriba, que el «Modelo de Toma de Decisión» es una manera de trabajar típicamente conductista, que sigue los pasos del método experimentalista. La planificación de la terapia familiar variará según la forma de terapia familiar que escojamos. En general existen las siguientes posibilidades: l) Tratamiento del «niño en familia». 2) Terapia de familia, propiamente dicha. 3) Tratamiento de los padres. 4) Orientación y asesoramiento de los padres. El tratamiento farmacológico en la infancia debe realizarse de acuerdo con los siguientes criterios: según Schwab (1993), la prescripción de un medicamento debe ser utilizada para mejorar la relación médico-paciente. El médico debe reconocerse a sí mismo como agente terapéutico. Junto al diagnóstico específico debemos conocer e identificar muy bien las particularidades en la personalidad del niño y de sus padres. Los padres temerosos o dubitativos necesitan aclaraciones distintas que los violentos, los depresivos o los histéricos. Los comentarios no deben reducirse a una árida exposición de hechos. Debe aclararse a los padres qué papel juega la medicación en el proceso íntegro de curación y qué síntomas se combaten. Debe también informarse a los niños y a los jóvenes cuando llegan a una edad apropiada. Tanto el niño como el joven o sus padres deben ser consultados acerca de sus puntos de vista frente a los medicamentos. Los datos sobre eficacia y efectos secundarios en el transcurso del tratamiento han de juzgarse con gran interés. Experiencias anteriores con medicamentos pueden influir en el tratamiento medicamentoso de forma considerable. También es conveniente preguntar sobre la forma preferida de toma del medicamento, jarabe, comprimidos, etc. El mismo médico que receta debe aclarar su propia opinión frente al tratamiento farmacológico. Los familiares son generalmente muy sensibles a las dudas de los profesionales. Tanto el paciente como sus familiares deben ser informados sobre dosis, eficacia, efectos secundarios, comienzo del efecto terapéutico, sobre posibles reacciones alérgicas, duración de la prescripción, efectos de acumulación y retención, sobre la influencia del alcohol y de ciertos alimentos, etc. Cuanto mejor informados se sientan el paciente y sus padres, mejor será el cumplimiento. Acerca de una terapia específica tendría que hablarse con el paciente sobre sus
opiniones y temores, preguntar sobre los factores que producen estrés y facilitar estrategias simples. Todo ello aumenta la sensación de la propia valoración del paciente y acelera también el proceso de curación. Debe quedar muy claro que la prescripción del medicamento no es un reemplazo para el contacto personal. Concertar llamadas telefónicas según convenga, breves y frecuentes encuentros en las semanas siguientes es importante. En el cuadro 19.5 están relacionados los psicofármacos más empleados en la práctica clínica. Las dosis e indicaciones han sido anotados en cada uno de los distintos trastornos. CUADRO 19.5 Psicofármacos en psiquiatría infantil Psicofarmacología infanto-juvenil
Dosis
Neurolépticos
Tioridazina Haloperidol Clorpromazina Pimozide Risperidona Olanzapina
1-3 mg/kg/día 0,05/-,15 mg/kg/día 0,5 mg/kg/6 horas 1 mg-4 mg/día 0,1-0,4 mg/kg/día 2,5 mg-5 mg/día
Antidepresivos
Imipramina Clorimipramina Amitryptilina Paroxetina Fluoxetina Sertralina Fluvoxamina
1-2,5 mg/kg/día 1-3 mg/kg/día 1-2,5 mg/kg/día 20-60 mg/día 20-60 mg/día 50-200 mg/día 50-200 mg/día
Psicoestimulantes
Metilfenidato
0,3 mg/kg/día
Ansiolíticos
Cloracepto dipotásico Diacepan Alprazolam Difenhidramina (antihistamínico)
10-50 mg/día 3-10 mg/día 0.125-1,5 mg/día 1 mg/kg/día
Eutimizantes
Litio Carbamazepina Ácido valprpico Topi
4. PERSPECTIVAS FUTURAS DE LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO Las terapéuticas dependen de los cambios científicos. A veces se ponen de moda ciertos
tipos de tratamientos que son producto de un interés clínico momentáneo, consecuencia con frecuencia de un cierto esnobismo, sin permanencia ni perspectivas de futuro. Hay que estar avisado de estos cantos de sirena pasajeros que deberán diferenciarse de las terapéuticas que se mantienen por encima de las modas y de aquellas que siendo nuevas tienen condiciones de seriedad y exigencia en los que se intuyen aportaciones de relieve. En una visión muy rápida se pueden adelantar algunas reflexiones sobre previsiones y tendencias de los tratamientos en el futuro, que resumimos en el cuadro 19.6. CUADRO 19.6 Previsiones sobre perspectivas futuras de tratamiento – La psicoterapia ha sido, es y seguirá siendo la «vía regia del tratamiento». – Serán necesarias formas de tratamiento más económicas y más generalizables. – Es previsible una ordenación y una profundización en la psicofarmacología infantil. En la actualidad se encuentra bloqueada y con numerosas lagunas y conflictos. – Es esperable un aumento de las terapias centradas en la familia. – Se espera un desarrollo espectacular de las técnicas de base cognitiva, cuando pierdan el soporte simplista que todavía conllevan y acojan la complejidad de las psicoterapias tradicionales y las múltiples dimensiones de lo cognitivo. – Las técnicas de modificación de conducta mantendrán su pequeña pero eficaz parcela de tratamiento. Tendrán más futuro en tanto se vayan acercando a una imparable integración metodológica en beneficio del niño. – Aumentarán los servicios comunitarios, cada vez más especializados: atención a primera edad, servicios para adolescentes, atención a crónicos y severos, unidades de día y para inadaptados, rehabilitación, de doble diagnóstico, etc. – La ingeniería genética deberá desarrollarse. Todavía no tiene aportaciones de interés. – Se desarrollarán técnicas que aborden los trastornos disecológicos, estrés, maltrato, riesgo, etc. – Los trastornos psicofisiológicos y psicosomáticos recibirán una mayor atención.
BIBLIOGRAFÍA Mardomingo, M. J.; Rodríguez Ramos, Sanz P. y Velasco Martín, A. (1997): Psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Ed. Díaz de Santos S.A. Toro Trallero, J.; Castro Fornieles, J.; García i Giral, M. y Lázaro García, L. (1988): Psicofarmacología clínica de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Ed. Masson. Rodríguez Sacristán, J. (1995): Psicopatología del niño y del adolescente. Sevilla: Ed. Publicaciones de la Universidad de Manuales Universitarios. Universidad de Sevilla. Richardson, M. A. y Gary Haugland, M. A. (1996): Use of Neuroleptics in Children. Washington: Ed. American Psychiatric Press.
Casos clínicos en psicopatología de niños y adolescentes PEDRO J. MESA CID JOSÉ F. LOZANO OYOLA
Prefacio La enseñanza de la psicopatología de la infancia y de la adolescencia requiere, en el momento actual, la aplicación de todos los métodos que faciliten el proceso de formación de los estudiantes y ayuden de forma ágil a completar conocimientos. Y aunque, en modo alguno, tales métodos puedan suplantar el estudio directo con los pacientes, es incuestionable que facilitan la labor de todos los que pretendan trabajar en este campo, especialmente si se consideran la vastedad del mismo y la cada vez más escasa disponibilidad de tiempo, además de la tradicional dificultad que tienen los alumnos universitarios de estas materias para poder realizar auténticas prácticas hospitalarias. Por estas razones, creemos que este texto de casos clínicos, en el que se aportan 29 historias detalladas y amplios comentarios explicativos sobre cada una de ellas, puede resultar especialmente útil –e incluso necesario– como complemento de un buen manual de psicopatología de niños y adolescentes. Al menos, esa ha sido la pretensión de los autores. Esperemos haberlo conseguido. PEDRO J. MESA CID JOSÉ F. LOZANO OYOLA
Caso 1 Paula: Terrores nocturnos Historia clínica Paula es una niña de 8 años y 4 meses, a la que sus padres llevan a consulta —aconsejados por su pediatra— muy preocupados porque últimamente se ha comportado de manera muy extraña mientras duerme. Al parecer, la niña sufre de unos extraños «ataques de pánico» por las noches, porque empieza a gritar súbitamente al poco tiempo de quedarse dormida y la encuentran en medio de su habitación o en el pasillo muy pálida, sudando y con temblores por todo el cuerpo. Insisten en lo del pasillo porque les impresionó mucho que, la primera vez que ocurrió, Paula se dio un fuerte golpe en la cara con la puerta de su dormitorio, por lo que pensaron que sufría una pesadilla y estaba intentando escapar, así que han decidido dejarle la puerta abierta para que no le vuelva a suceder. Les llama la atención que durante el ataque tiene los ojos muy abiertos con las pupilas dilatadas y, sin embargo, parece no verlos. Les resulta imposible consolarla, pues no responde a sus estímulos, e incluso aparta las manos cuando intentan acariciarla. También dicen que respira con mucha rapidez y que el corazón parece salírsele del pecho. Dicho estado dura, generalmente, unos cuatro o cinco minutos, aunque a veces se ha prolongado algo más, y acaba cuando poco a poco se va calmando y logran llevarla de nuevo a su cama. También están preocupados porque al día siguiente no recuerda nada de lo ocurrido. Dicen que es la primera vez que esto sucede, que Paula es una niña muy sana, inteligente, muy madura para su edad y muy simpática, pero también nerviosa. Hace unos meses falleció su abuela paterna, que vivía con ellos y a la que Paula adoraba, por lo que el padre se pregunta si es que tiene pesadillas con ese tema y éstas le están causando los ataques. La madre parece estar especialmente angustiada, porque ha empezado a pensar en la posibilidad de que su hija tenga algún trastorno cerebral. Comentarios El trastorno que manifiesta Paula se denomina terrores nocturnos y aunque no tenga por qué suponer un problema grave e incluso se considere por los especialistas como una manifestación propia de etapas evolutivas tempranas, dependiente de la maduración del sistema nervioso (habitualmente, las crisis de terror nocturno tienen lugar entre los tres y los cinco años de manera episódica y sin significado patológico, como formando parte de la maduración del niño, porque desaparecen espontáneamente) precisa de un comentario detallado, sobre todo por lo que se refiere a su diagnóstico diferencial con otros trastornos que tienen lugar durante el sueño.
Los terrores nocturnos se caracterizan por la presencia de episodios repetidos de despertar durante el sueño nocturno, que comienzan con gritos de pánico y evidencian una intensa ansiedad, excitación motriz e hiperactividad vegetativa, como taquicardia, taquipnea y sudoración. Duran por término medio de uno a diez minutos y se presentan preferentemente en el primer tercio del sueño. Hay ausencia de respuesta a los intentos de otras personas para calmar el estado de terror y de desorientación, y, en los niños, es típica la amnesia posterior al episodio. Muchos individuos presentan episodios ocasionales de terrores nocturnos en algún momento de su vida. La diferencia entre estos episodios aislados y los terrores nocturnos como trastorno reside en la aparición del carácter recurrente, en la intensidad, en el malestar clínicamente significativo o en el deterioro de las actividades del individuo, así como en el peligro potencial para el propio individuo o quienes le rodean. Aun existiendo similitudes con las crisis comiciales nocturnas, Paula no sufría incontinencia de esfínteres ni movimientos tónico-clónicos, signos típicos de estos trastornos. Además, en caso de duda, el EEG mostraría un patrón cerebral desincronizado, filiando claramente el diagnóstico. No se trata de pesadillas, porque en ese caso las personas se despiertan de forma fácil y completa, pueden recordar detalles del sueño y la actividad vegetativa no es tan intensa como en los terrores nocturnos. Además, las pesadillas siempre se presentan durante la fase REM o MOR (movimientos oculares rápidos) del sueño. Las crisis de terror nocturno, como se les explicó a los padres, suceden en fase del sueño NREM o NMOR profundo. Más concretamente, los registros electroencefalográficos practicados a estos niños han permitido precisar que sobreviene en el transcurso del estadio IV del sueño lento, que se caracteriza por la aparición de ondas lentas tipo delta, monomorfas, como las observadas en la reacción de despertar en onda lenta de los niños. Por otra parte, Paula podría ser sonámbula y la diferenciación entre ambos trastornos del sueño es muy difícil, ya que suelen encontrarse antecedentes personales y familiares de terror nocturno y sonambulismo. Pero el prototipo de sonambulismo implica respuestas leves de actividad vegetativa y de miedo, así como una conducta motora más estructurada, mientras que en el terror nocturno es típicamente a la inversa: actividad vegetativa y miedo intensos y conducta motora desestructurada. Las parasomnias no especificadas presentan algunos cuadros clínicos que imitan los terrores nocturnos. El ejemplo más frecuente es el trastorno del comportamiento del sueño REM, que provoca asimismo miedo, actividad motora de carácter violento y peligro potencial de accidentes o traumatismos. Debido a su coincidencia temporal con el sueño REM, implica sueños que se recuerdan de forma vívida y continuada, despertares más inmediatos y completos y actividad motora acorde con el contenido del sueño. La distonía paroxística nocturna también supone despertares acompañados de actividad motora, aunque ésta es más prolongada, más rítmica y estereotipada y no se asocia a manifestaciones subjetivas o signos de miedo. Las alucinaciones hipnagógicas, experimentadas esporádicamente por individuos habitualmente asintomáticos, o de forma más periódica por personas con narcolepsia, pueden asociarse a un componente de ansiedad. Su aparición en el momento de dormirse, los recuerdos nítidos que dejan y la sensación subjetiva de desvelamiento que comportan diferencian claramente estos episodios de los terrores nocturnos. Aunque es muy raro, un individuo con trastornos del sueño relacionado con la respiración puede despertar con sensaciones de miedo y angustia similares a las de los terrores nocturnos. La presencia concomitante de ronquidos, obesidad y síntomas respiratorios como apnea, incapacidad para respirar o episodios de atragantamiento observables por los demás, diferencia el trastorno del sueño relacionado con la respiración. La implantación brusca de un tratamiento para el síndrome de apnea obstructiva del sueño (por ejemplo, terapéutica con presión positiva continua nasal) puede producir un aumento del sueño de ondas lentas como efecto rebote y acompañarse éste de un episodio de terrores nocturnos. Por otra parte, los terrores nocturnos pueden ser inducidos o exacerbados por medicamentos como los depresores del sistema nervioso central. Si estos episodios se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de un fármaco o de cualquier otra sustancia, el cuadro debe considerarse un trastorno del sueño inducido por sustancias, tipo parasomnia. Finalmente, el trastorno de angustia también puede despertar al individuo de las fases profundas del sueño NREM, acompañándose entonces de sensación de miedo, si bien estos episodios producen despertares rápidos y completos sin la confusión, amnesia o actividad motora añadidas típicas de los terrores nocturnos. Los individuos con crisis de angustia nocturnas manifiestan que estos síntomas son virtualmente idénticos a los de las crisis de angustia que tienen lugar durante el día. La presencia de agorafobia puede ayudar, igualmente, a efectuar el diagnóstico diferencial. Los terrores nocturnos son, por tanto, un tipo de parasomnia con aspecto de conducta alucinatoria nocturna que, al observarse en niños más mayores, como es el caso, suelen tener relación con estados de estrés, conflictos emocionales y temores no resueltos. Puede que la muerte de la abuela de Paula, coincidiendo con la etapa evolutiva en que los niños empiezan a elaborar un concepto abstracto de muerte, le haya desencadenado un temor fóbico causante de las crisis. Las explicaciones tranquilizaron a los padres y el problema fue remitiendo poco a poco hasta desaparecer unas semanas
después. Diagnóstico CIE10: Terrores nocturnos (F51.4)
Caso 2 José Luis: Autismo infantil Historia clínica José Luis, de 3 años y 4 meses de edad, el menor de cuatro hermanos, presenta dificultades de lenguaje y una conducta muy extraña a la que sus padres no encuentran explicación. De hecho, han llegado a pensar que su hijo debe de tener algún tipo de retraso mental, aunque dos médicos con los que han consultado han descartado por completo esa posibilidad. Al parecer el embarazo fue normal, pero el parto presentó algunas dificultades y se prolongó bastante más de lo previsto por distocia fetal (mala posición del feto). Sin embargo, los médicos le aseguraron que no apreciaban ningún signo de sufrimiento cerebral en José Luis. Y lo cierto es que parecía muy sano. Lo que más destacaron de su hijo es que siempre había sido un niño muy tranquilo que jamás les dio la lata. Cuando tenía un año no hablaba nada y tampoco respondía a los estímulos: ni a las palabras, ni a los besos, ni a las caricias. En una palabra, parecía ignorar el mundo que le rodeaba. Le llevaron al pediatra pensando que quizá era sordo, lo cual fue descartado mediante una audiometría cuando José Luis tenía 14 meses. Además, procuraron tranquilizarles diciéndoles que había muchos niños que tardaban algo más de la cuenta en hablar, que tuvieran paciencia. Una asistenta social de la guardería donde acude José Luis, porque ambos padres trabajan, confirmó sus temores acerca de la inusual tranquilidad y del extraño comportamiento del niño y deciden llevarlo de nuevo al pediatra, quien, no muy convencido, pero imaginamos que para su propia tranquilidad, solicita un electroencefalograma (EEG) y una tomografía axial computerizada (TAC), sin hallazgos. No obstante, la preocupación aumenta a medida que el niño crece, pues los padres no dejan de compararle con sus hermanos y cada vez encuentran más diferencias. Hacia los 3 años de edad la conducta de José Luis empezó a cambiar. Seguía siendo un niño demasiado pasivo, demasiado reservado, pero, al adquirir una mayor independencia en virtud de su desarrollo psicomotor, empieza a mostrar un comportamiento muy activo y desorganizado, poniéndose en peligro, según comentan, todo el día: toca enchufes, abre la puerta de la calle y pretende bajar la escalera, corre de pronto sin un objetivo aparente y se golpea contra los muebles, pero jamás se queja de dolor. Sigue ignorando a todo el mundo, no hace caso de nadie, parece no entender nada, ni las frases más sencillas, pero al mismo tiempo empieza a mostrar una especial curiosidad por determinados objetos: las pastillas de jabón, las cajas de cerillas, las luces brillantes, los
cordones de los zapatos, el mando a distancia de la televisión, los puzzles de su padre, pero desprecia totalmente sus juguetes. Últimamente han observado que se pasa mucho rato haciendo gestos raros con la cara y las manos y anda de puntillas. También han descubierto que lo que más le gusta es oír música y puede pasarse horas delante del equipo mirándolo fijamente y sonriendo. Otra cosa curiosa es que come si le dan de comer, porque nunca lo pide, como si nunca tuviera hambre. Su forma de hablar es muy rara, porque no utiliza el «yo» ni el «mío» y cada vez que quiere algo se refiere a sí mismo en tercera persona: «José quiere…», así que resulta muy difícil entenderle; pero más a menudo pide las cosas con gestos, tomando la mano de sus padres o de sus hermanos y dirigiéndola hacia el objeto de su deseo. Por último, comentan que lo que peor llevan ahora son las rabietas del chico cada vez que él siente que le han cambiado sus intereses o algún objeto preferido de sitio. Su cólera podía durar horas, chillando, llorando, rompiendo cosas o dándose golpes en la cara. Llama la atención su mirada perdida, su aspecto ausente, como si estuviera muy lejos, en otro mundo. Pero dicha pasividad puede romperse en cualquier momento. Así que, de pronto, sale corriendo y nadie puede prever lo que hará. Por eso están tan asustados y tan angustiados. Las pruebas psicológicas determinaron una edad mental de 3 años para las habilidades no verbales y una edad mental de 15 meses para expresión y comprensión de lenguaje. Comentarios José Luis presenta un importante trastorno de la comunicación y de la conducta social conocido como autismo infantil. Además de manifestar un comportamiento desorganizado y muy estereotipado, su repertorio de intereses es muy limitado y no parece expresar las pautas esperadas para la interacción y el juego apropiadas para su edad. Parece carecer de imaginación, no tiene consciencia de peligro y mantiene una actitud de aparente desconexión con el mundo. Por otra parte, evidencia una fuerte necesidad de mantener invariable su entorno, pues se pone muy nervioso si se rompe su rutina o si se le cambia de sitio alguno de sus objetos preferidos, llegando a manifestar auto o heteroagresividad. La alteración cualitativa de la interacción social, la alteración cualitativa de la comunicación y los patrones de conducta, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, junto con un importante déficit del juego simbólico y/o imaginativo, así como la precocidad de aparición, son signos característicos del autismo infantil. El autismo se considera como un trastorno generalizado del desarrollo porque se trata de una perturbación grave que afecta a varias áreas del desarrollo: habilidades para relacionarse socialmente con los demás, para hablar, para imaginar cosas, para controlar su conducta y sus impulsos, etc. Podemos diferenciar el autismo de, al menos tres tipos de trastornos generalizados: el síndrome de Rett, el síndrome de Asperger y el trastorno desintegrativo infantil. El síndrome de Rett sólo afecta a las niñas y el autismo afecta mayormente a varones. Además, en los niños afectados de este trastorno se observa una desaceleración del crecimiento craneal, pérdida de habilidades manuales ya adquiridas y descoordinación en la marcha y en los movimientos del tronco. El síndrome de Asperger se diferencia del autismo por la ausencia del retraso en el desarrollo del lenguaje, aunque debemos recordar que este síndrome no se diagnostica si se cumplen los criterios para el trastorno autista. El trastorno desintegrativo infantil tiene un patrón de regresión evolutiva diferente al autismo, ya que dicha regresión aparece como mínimo tras dos años de desarrollo normal, y en el autismo ya se observan las anomalías del desarrollo durante el primer año de vida. Tampoco se trata de un caso de mutismo selectivo porque los niños con dicho trastorno tienen sus habilidades de comunicación intactas y puede manifestarlas perfectamente... siempre que lo desee y no se encuentre en el contexto o situación que, precisamente, les cree el bloqueo emocional que, a su vez, les impida hablar. Además, estos niños presentan un desarrollo general muy normal. La esquizofrenia de inicio infantil suele desarrollarse tras unos años de desarrollo normal o
casi normal. Puede establecerse un diagnóstico adicional de esquizofrenia si un chico con trastorno autista desarrolla los rasgos característicos de la esquizofrenia, con una fase de actividad sintomática consistente en delirios o alucinaciones prominentes que dura por lo menos un mes. En el trastorno del lenguaje expresivo y en el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo existe una afectación del lenguaje, pero no va asociada a la presencia de una alteración cualitativa de la interacción social ni a patrones de comportamiento restingido, repetitivo y estereotipado. El diagnóstico adicional de trastorno autista se reserva para aquellos casos en que existan déficit cualitativos de las habilidades sociales y comunicativas, así como las características comportamentales específicas del trastorno autista. Las estereotipias motoras son típicas del trastorno autista, pero no se establece un diagnóstico adicional de trastorno de movimientos estereotipados cuando tales estereotipias se explican mejor al formar parte de un trastorno autista. Por otra parte, es cierto que muchas veces es difícil determinar si es atribuible un diagnóstico adicional de trastorno autista a un niño con retraso mental, especialmente si el retraso es grave o profundo. Se estima que aproximadamente el 75% de los niños autistas sufre de retraso mental, habitualmente moderado, con CI entre 30 y 50. El diagnóstico adicional sólo se usa para los casos de retraso mental en los que se observen déficit cualitativos de las habilidades sociales y comunicativas, así como las características conductuales específicas de los niños autistas. Diagnóstico CIE-10: Autismo infantil (F84.0) Otros diagnósticos aceptados: Trastorno autista Síndrome de Kanner Psicosis infantil precoz
Caso 3 Alberto: Enuresis funcional Historia clínica Alberto tiene 12 años y 8 meses de edad y, según comentan sus padres, se orina en la cama prácticamente todas las noches, sin haber tenido un período de control previo para la micción nocturna, aunque alrededor de los 3 años había controlado la micción diurna. Para evitar que se enfriara y que estuviera molesto no le retiraron los pañales y habían procurado no darle mucha importancia para no preocuparle. Luego intentaron ayudarle durante una temporada procurando despertarle todas las noches, lo cual no dio mucho resultado. Después consultaron al pediatra, que recomendó restricción de líquidos por las noches y prescribió dosis bajas de clomipramina, disminuyendo moderadamente la frecuencia de las micciones, pero recayendo el problema en cuanto suspendieron el tratamiento. Desesperada, la madre decidió ponerle de nuevo pañales. Pero el asunto se había complicado porque recientemente el niño había acudido a casa de un amigo para pasar un fin de semana y el chico se había negado a ponerse los pañales por la noche. Naturalmente, se había orinado en la cama todos los días, por lo que Alberto empezó a mostrarse más huraño y se negaba a pasar de nuevo la noche fuera de casa. Decía que le daba mucha vergüenza y que seguramente no iría de camping con sus compañeros en una próxima excursión organizada por su colegio, porque entonces se enterarían y se burlarían de él. Sus padres lo describen como un niño normal y alegre, aunque admiten haberle mimado en exceso, quizá por ser hijo único. Es un gran deportista, destacando en natación, habiendo ganado ya varias competiciones importantes en su categoría y le han seleccionado para el equipo nacional infantil. El padre, que también sufrió enuresis hasta los 13 años, dice que es muy «pegajoso», que siempre está buscando que le besen y que lo cojan en brazos, sobre todo su madre. De pequeño le costó adaptarse al colegio y protestaba mucho cuando su madre lo dejaba allí. Recuerdan que al principio lo pasaron muy mal porque Alberto se ponía tan nervioso antes de salir de casa que casi todas las mañanas vomitaba. Por lo demás, no existen otros datos de interés. No hay problemas de estudios, disfruta jugando con sus amigos y es cariñoso con todo el mundo. Comentarios Este es un caso bastante frecuente. Un niño que debería haber controlado la micción nocturna en torno a los 5 años, o en nivel de desarrollo equivalente, nunca lo ha hecho. Por tanto, se trata de una enuresis de tipo primario, ya que la
incontinencia no había sido precedida por un período de al menos un año de continencia. En este caso se descartó una causa física (vejiga neurógena, diabetes mellitus o insípida, epilepsia o infección del tracto urinario, por ejemplo) y no había presencia de encopresis, sonambulismo o terrores nocturnos como síntomas asociados. Además, no se detectaban problemas en su actividad social ni escolar. Sin embargo, había dos factores claramente predisponentes: 1) antecedentes familiares (lo cual sucede en el 75% de los casos en relación con parientes de primer grado), pues su padre también sufrió este problema hasta la adolescencia temprana, y 2) carencia de un correcto adiestramiento precoz del control de esfínteres, resultando un elemento muy perjudicial el mantenimiento de los pañales. La relación de dependencia con la madre –más acusada por ser hijo único– y el exceso de mimos, como sus padres reconocían, son otros tantos factores sensibilizantes que no hacían más que complicar y mantener el trastorno. La incidencia de las alteraciones asociadas a la enuresis depende de la limitación ejercida sobre las actividades del niño, como dormir fuera de casa, o de su efecto sobre la autoestima, el grado de rechazo social a que le sometan sus compañeros y el castigo ejercido por sus padres. Aunque la mayor parte de los niños con enuresis no presentan un trastorno mental asociado (como en este caso), la prevalencia de comorbilidad es mayor que en la población general. Con frecuencia, pueden asociarse encopresis, sonambulismo y terrores nocturnos. Las infecciones del tracto urinario son más frecuentes en niños enuréticos, en especial en los de incontinencia diurna, que en los continentes. Diagnóstico CIE-10: Enuresis no orgánica (F98.0) Otros diagnósticos aceptados: Enuresis funcional Enuresis psicógena primaria
Caso 4 Miriam: Episodio depresivo grave Historia clínica Miriam tiene 11 años y 3 meses cuando sus padres la llevan a consulta porque lleva unos dos meses en los que prácticamente no duerme nada de noche. Es la mayor de dos hermanos (su hermano tiene 9), su padre es arquitecto y su madre, nacida en Holanda aunque con nacionalidad española, es enfermera. Según comentan, tiene buen carácter, es muy inteligente y muy buena estudiante, pues va aprobando los cursos con excelentes calificaciones, pero no es muy popular entre sus compañeros, porque es bastante autosuficiente y algo pedante. Al principio, empezaron a observar que Miriam tardaba mucho tiempo en conciliar el sueño, durmiéndose hacia las cuatro de la madrugada por agotamiento y, por supuesto, mostrando evidentes signos de cansancio cuando a la mañana siguiente tenían que despertarla para ir al colegio. Pero en las últimas dos o tres semanas, dicen que hay noches que las pasa en blanco y otras en las que se duerme al cabo de una hora, pero vuelve a despertarse hacia las cinco o las seis, no conciliando más el sueño. Además, la ven muy nerviosa y la han sorprendido algunas veces llorando a solas en su cuarto, pero sin aclararles el porqué. Amplían la información comentando que es una chica muy perfeccionista y muy responsable, quizá en demasía para su edad, que a veces parece una «vieja», pues piensa y habla como una persona mayor y se interesa por temas que aburren a otros chicos de su edad, y que su mayor defecto es su soberbia. También dicen que tiene las ideas muy claras sobre su futuro, pues ya sabe lo que quiere hacer cuando acabe el colegio: irse a Holanda a estudiar veterinaria, pues le encantan los animales. Durante la primera entrevista, Miriam se muestra nerviosa, con aspecto angustiado y sin querer responder a nuestras preguntas. En un momento dado y ante la insistencia de sus padres rompe a llorar y sale del despacho. Poco después regresa con su madre más calmada y empieza a mostrarse más relajada ante ciertas bromas que hacemos para romper la tensión. En este encuentro sólo confirma la versión de sus padres: que le cuesta ir a la cama y que se queda con la luz encendida hasta que se duerme. A la pregunta «¿lees algún libro?», responde «no, sólo me quedo pensando». También comenta que últimamente está muy cansada todo el día, que le duele mucho la cabeza y que no tiene apetito, por lo que ha perdido algunos kilos. Pero lo peor es que ha empezado a ir mal en los estudios. Sin embargo, no aclara nada
más respecto a por qué cree que le está pasando esto. Fue en la tercera entrevista cuando empezamos a entender el origen de todo el problema. Ya sabíamos que Miriam era una chica muy perfeccionista y que tenía una elevada autoestima, estando convencida de que triunfaría en su vida en todo lo que se propusiera sin grandes esfuerzos, consciente de su inteligencia. Pero últimamente se sentía una fracasada. Según nos comentó, en pocos meses sucedieron dos acontecimientos, aparentemente no relacionados, que a la postre acabaron por provocarle su malestar. El primero fue que cierto día que marchaba con su madre y una tía materna en el coche pasaron casualmente por una zona en la que se podían ver jóvenes que se dedicaban a la prostitución y, al preguntar ella quienes eran y qué hacían, le dijeron que aquellas chicas «habían tenido que vivir de su cuerpo porque fueron muy malas estudiantes y no encontraron otro medio de sobrevivir». El segundo, que recibió un suspenso en matemáticas, el primero de su vida escolar, aunque creía haber preparado bien el examen. Para una personalidad como la suya, con rasgos obsesivos, y acostumbrada al éxito, fue suficiente para asociar ambas vivencias y elaborar una interpretación errónea: «Si me suspenden, acabaré siendo como esas jóvenes». Y se desencadenó el proceso. Pero lo que más la asustaba era que había llegado a pensar en quitarse la vida, arrojándose desde una cabaña de juegos que su padre les había construido a ella y a su hermano en un árbol bastante alto del jardín. Cuando comunicamos a sus padres todos estos sentimientos se sintieron muy preocupados, especialmente porque la abuela materna había realizado un intento de suicidio mientras se encontraba bajo tratamiento por una depresión a raíz del fallecimiento en accidente de automóvil de un hijo con diecinueve años. Comentarios Miriam presenta, aparentemente, un problema de insomnio de conciliación que se ha ido agravando progresivamente a lo largo de varios meses. Se resiste a ir a la cama, no puede conciliar el sueño y se pasa las noches en blanco, aunque más recientemente ha empezado a manifestar también insomnio postdormicial. Las consecuencias de la falta de descanso han empezado a hacerse evidentes: cansancio, dolor de cabeza y dificultad para concentrarse, lo cual ha causado un bajón en su rendimiento escolar. Pero, además, sus padres han observado otros síntomas: nerviosismo, irritabilidad, apatía y crisis de llanto, así como una sistemática negativa a hablar de las posibles causas de todo ello. Tanto la sintomatología como la causa desencadenante parecen ser compatibles con un síndrome depresivo mayor: humor irritable (más que tristeza, lo cual es frecuente en niños y adolescentes), sentimientos de angustia, malestar clínicamente significativo y un deterioro en su rendimiento escolar. Durante el proceso terapéutico, se pudo comprobar que Miriam también sufría sentimientos de inutilidad y de culpabilidad que complicaban el cuadro, así como ideas de suicidio, menos frecuentes en niños que en adolescentes y adultos pero presentes en este caso. La existencia de antecedentes familiares apoyan este diagnóstico, pues, como ya se dijo, la abuela materna había sufrido una depresión con intento de suicidio. Algunas depresiones son secundarias al padecimiento de una enfermedad física, como hipotiroidismo, diabetes, trastornos cardiovasculares cerebrales y otras alteraciones, pero la exploración médica descartó la presencia de signos físicos anormales en este caso. El estado físico de la paciente era muy saludable, y la pérdida de peso era atribuible a la inapetencia propia del cuadro depresivo.
Aun reconociendo que existen similitudes evidentes entre la distimia y la depresión mayor, la presentación del cuadro sugiere en este caso importantes diferencias. En primer lugar, la mayor gravedad observada en este caso, ya que los pacientes distímicos sufren síntomas en general más leves. El trastorno distímico tiene un carácter más crónico, ya que debe estar presente durante la mayor parte del tiempo durante al menos dos años, aunque en los niños y adolescentes se contempla sólo un año de duración para llegar al diagnóstico, y en este caso los síntomas evolucionan desde hace unos dos o tres meses. Además, el trastorno distímico es persistente en el tiempo, a diferencia de la depresión mayor que se presenta en forma de episodios recortados en el tiempo durante unos meses. Por último, si, al parecer, el malestar de Miriam se ha desencadenado a partir de un estrés psicosocial, ya que realizó una interpretación errónea de un acontecimiento real, podría hacerse el diagnóstico de trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido. Pero en este tipo de trastorno no se cumplen todos los criterios diagnósticos de un episodio depresivo mayor, aunque éste pueda ser desencadenado, como es el caso, por un estrés psicosocial. Diagnóstico CIE-10: Episodio depresivo grave, sin síntomas psicóticos (F32.2) Otros diagnósticos aceptados: Depresión mayor sin síntomas psicóticos
Caso 5 Pablo: Trastorno hipercinético Historia clínica Pablo es un niño de 9 años y 7 meses, que es remitido a consulta con un informe de su tutora del colegio donde cursa 4.° de EGB a causa de su comportamiento disruptivo en el aula y en el recreo. Es el menor de dos hermanos (su hermana tiene 12 años) y según comentan sus padres siempre ha sido un niño muy nervioso. Muy llorón desde que nació, les dio malas noches, y también tuvieron problemas para alimentarle porque rechazó el cambio de dieta líquida a sólida. No cuidaba sus juguetes, los maltrataba y los rompía con facilidad y era muy desordenado. Dicen que han intentado «de todo» para que se tranquilizara, pero ha sido inútil. En cierta ocasión, el pediatra les aconsejó que le dieran un tranquilizante en dosis infantiles, pero, sorprendentemente, se puso mucho más nervioso y decidieron retirárselo. Pone la casa «patas arriba» casi todos los días, cambiando de sitio las sillas y otros muebles. Sólo se relaja cuando ve los dibujos animados en la televisión. Últimamente, las quejas del colegio se habían convertido en una costumbre y al fin se habían decidido a pedir ayuda, porque estaban realmente desesperados. Pablo no se estaba quieto en clase, no terminaba sus deberes, no atendía las explicaciones y estaba constantemente distraído. Hablaba cuando no debía, tiraba sus cosas y bostezaba con frecuencia. Molestaba a los compañeros y les distraía con sus muecas y su conducta alborotadora y en el recreo era rechazado porque se empeñaba en jugar a cualquier cosa con sus propias reglas. Además, era imposible hacerle obedecer. Los antecedentes familiares no arrojaron datos de interés. Las pruebas psicológicas evidenciaron que Pablo tenía una inteligencia media, pero que su rendimiento estaba muy por debajo de su capacidad. Cabe señalar, por último, que los padres se sorprendieron porque Pablo se mostró mucho más tranquilo en la consulta de lo que habitualmente lo hacía. Comentarios Este caso evidencia claramente tres tipos de conducta: hiperactividad, desatención e impulsividad. Prácticamente no se queda quieto en ninguna situación, está casi siempre despistado y actúa precipitadamente sin evaluar las consecuencias de sus actos. Es lo que popularmente se llama un niño con el «motor siempre en marcha». Naturalmente, Pablo no es el típico niño travieso y algo nervioso. Su conducta es globalmente exagerada y le crea graves problemas de rendimiento intelectual y de relación social. Al presentar un importante déficit de atención, no procesa adecuadamente la información que recibe, por lo que fracasa en tareas simples y complejas, no obedece y no se
autocontrola en las situaciones que exigen dicha demanda. Esto unido a su exceso locomotor provoca un rechazo en su entorno, incluso de sus propios compañeros, pues trata de imponer sus propias normas en los juegos e interrumpe las tareas de los demás. No es raro, por tanto, que estos niños sean solitarios «por obligación». Sin embargo no hay evidencia de retraso mental (su CI es normal-medio), ni de otros síntomas evocadores de trastorno generalizado del desarrollo o de trastorno psicótico. Además, no procede hablar en este caso de ansiedad patológica, porque dicho trastorno se manifiesta de manera distinta y, por otra parte, hubo mala respuesta al tratamiento con benzodiazepina, que suele ser efectivo en los verdaderos cuadros ansiosos. Por todo ello, se concluye que el cuadro es compatible con un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (tipo combinado, pues han persisitido durante más de 6 meses síntomas de desatención y de hiperactividad-impulsividad) aunque no queden claras las posibles causas, pues en este caso no encontramos situaciones precoces de abandono o malos tratos, exposición a sustancias neurotóxicas, infecciones del sistema nervioso o problemas relacionados con el embarazo y el parto. Durante la primera infancia puede ser difícil distinguir los síntomas de trastorno por déficit de atención con hiperactividad de ciertos comportamientos propios de la edad en niños activos (por ejemplo, correterar sin cesar o actuar ruidosamente). En niños con CI bajo situados en centros escolares inadecuados para su capacidad intelectual, son frecuentes los síntomas de desatención. Estos comportamientos deben distinguirse de signos similares en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En niños con retraso mental debe establecerse un diagnóstico adicional de trastorno por déficit de atención con hiperactividad sólo si los síntomas de desatención o hiperactividad son excesivos para la edad mental del niño. También puede observarse desatención en el aula cuando niños de elevada inteligencia están situados en ambientes escolares poco estimulantes. Debe distinguirse, asimismo, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad de la dificultad experimentada en comportamientos dirigidos a un objetivo por niños pertenecientes a ambientes inadecuados, desorganizados o caóticos. Los datos suministrados por distintos informadores, como canguros, abuelos o padres de otros niños, son útiles, ya que suministran una confluencia de observaciones concernientes a la desatención, hiperactividad y capacidad del niño para autorregularse adecuadamente en distintas situaciones. El diagnóstico diferencial puede complicarse cuando algunos sujetos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad presentan, secundariamente, actitudes negativistas hacia dichas tareas y devalúan su importancia, a menudo como una racionalización de su fracaso. Los sujetos con comportamiento negativista pueden resistirse a realizar tareas laborales o escolares que requieren dedicación personal a causa de su renuencia a aceptar las exigencias de otros. Estos síntomas deben diferenciarse de la evitación de tareas escolares observadas en sujetos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Finalmente, debemos llamar la atención sobre un último aspecto de este caso: en la consulta, Pablo se mostró mucho más tranquilo, según sus padres, de lo que habitualmente lo hacía. Pero esto no es raro, porque los niños hiperactivos pueden expresar un bajo o nulo nivel de excitación cuando se hallan bajo un control estricto, en situaciones de relación personal «uno a uno» (como en el despacho del clínico), o en situaciones nuevas o especialmente interesantes para ellos (como era el caso de Pablo al ver los dibujos animados en televisión). Diagnóstico CIE-10: Trastorno hipercinético, de la actividad y de la atención (F90.0) Otros diagnósticos aceptados: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Síndrome de déficit de atención con hiperactividad
Caso 6 Emilio: Trastorno de la identidad sexual Historia clínica Emilio es un niño de 8 años y 3 meses, el menor de tres hermanos (tiene dos hermanas de 9 y 11 años), al que su madre lleva a consulta porque la situación en casa es muy desagradable, sobre todo con su marido, ante los deseos de su hijo de querer ser una niña. Emilio siempre ha preferido juegos, actividades y compañías femeninas, al tiempo que ha rechazado totalmente relacionarse con chicos de su edad. Sus juegos preferidos han sido las casitas y las muñecas de sus hermanas, así como leer los cuentos que les regalaban por sus cumpleaños y en la fiesta de los Reyes Magos. Cuando juega con sus hermanas adopta el papel de la mamá o de la maestra. Siempre ha querido llevar el pelo largo y ponerse adornos, como lazos y horquillas, vestirse con los trajes de sus hermanas y pintarse los labios. Muchas veces se ha quejado a su madre por ser un niño, y le ha preguntado que por qué ellos (sus padres) no pidieron a la cigüeña que trajera otra niña. Lo pasa mal en el colegio, porque sus compañeros le gastan bromas y le insultan con frecuencia, aunque dice que ya está acostumbrado. Pero lo peor es el trato que le da su padre, quien jamás ha aceptado sus pretensiones y lo castiga con dureza. Según comenta la madre, su marido lo encierra en un trastero que hay en la parte posterior de la casa y en algunas ocasiones ha llegado a pegarle fuerte. La consecuencia es que Emilio ha desarrollado un miedo muy intenso a su padre. Ella dice que en parte comprende la actitud de su marido, aunque no comparte su violencia, porque estaba muy ilusionado con tener un varón desde que se casaron, y después de las dos hijas estaba encantado con el niño. Ahora, la relación matrimonial se ha deteriorado mucho y está aún más preocupada desde que su marido ha empezado a beber más de la cuenta. Los antecedentes familiares carecen de interés. Se trata de una familia en buena posición económica y el matrimonio no ha tenido problemas hasta que nació su hijo. El embarazo y el parto fueron normales, pero Emilio empezó a sufrir ataques de asma a los 4 años. Por ese motivo, la madre siempre ha estado muy pendiente de él y cree que puede ser culpable de la situación porque le ha protegido en exceso. Emilio se muestra muy colaborador durante la entrevista. Sus gestos, su tono e inflexión de voz son femeninos y su conducta es cuidadosamente educada.
Comentarios Este caso es relativamente raro, pero representativo de un trastorno que suele manifestarse por primera vez durante la primera infancia, caracterizado por un malestar debido al propio sexo, junto al deseo de pertenecer al sexo opuesto. Emilio ha estado preocupado desde que era muy pequeño por la apariencia y las actividades del sexo opuesto y muestra una importante alteración en el sentimiento de masculinidad. Aparentemente no rechaza su estructura anatómica masculina, porque nunca ha expresado comentarios en ese sentido ni ha dado muestras de querer sentarse en el baño para orinar, aunque existen casos en que sí sucede. Tampoco parece sentirse afectado por sus sentimientos, aunque es evidente su malestar ante el conflicto generado por las expectativas de su padre y por las burlas de sus compañeros de colegio. Esto último le ha llevado a no tener amigos y a pasar mucho tiempo con sus hermanas, con sus amigas y con su madre. Además, su condición de asmático y, sobre todo, el temor de su madre a que se provoque una crisis si practica ciertos deportes, le están convirtiendo en un niño demasiado pasivo. La severa actitud de su padre, que empieza a degenerar en una violencia excesiva, su problema con el alcohol y la crisis del matrimonio son factores que, inevitablemente, complicarán la ya de por sí difícil situación de este niño. El trastorno de la identidad sexual puede diferenciarse del comportamiento de disconformidad con el papel del propio sexo por la magnitud y la extensión de los deseos, de los intereses y de las actividades propias del otro sexo. Este trastorno no se refiere al comportamiento de disconformidad con el papel del propio sexo, como, por ejemplo, los comportamientos de «marimacho» en las niñas y de afeminado en los niños. Por el contrario, el trastorno representa una profunda alteración del sentido de identidad del individuo con respecto a la masculinización o a la feminización. Al comportamiento de los niños que no se corresponde con el estereotipo cultural de masculinidad o feminidad no debe asignársele el diagnóstico de este trastorno a no ser que se de todo el síndrome, con malestar significativo. El fetichismo transvestista aparece en varones heterosexuales (o bisexuales) para quienes el comportamiento transvestista tiene como finalidad la excitación sexual. Aparte del transvestismo, la mayoría de los individuos con fetichismo transvestista no presentan una historia de comportamientos típicos del otro sexo durante la infancia. Los varones con un cuadro clínico que cumpla todos los criterios para el trastorno de la identidad sexual, así como para el fetichismo transvestista, deben ser diagnosticados de ambos trastornos. Si aparece disforia sexual en un individuo con fetichismo transvestista, pero no se cumplen todos los criterios para el trastorno de la identidad sexual, puede usarse entonces la especificación con disforia sexual. Puede usarse la categoría de trastorno de la identidad sexual no especificado para los individuos que tienen un problema de identidad sexual junto a una enfermedad intersexual congénita concurrente, por ejemplo, el síndrome de insensibilidad a los andrógenos o hiperplasia suprarrenal congénita). En la esquizofrenia rara vez hay ideas delirantes de pertenecer al otro sexo. La insistencia por parte de un individuo de ser del otro sexo no debe ser considerada delirante, ya que lo que realmente se valora es el sentirse del otro sexo y no la creencia de pertenecer a él. Sin embargo, en casos muy raros coexisten la esquizofrenia y el trastorno de la identidad sexual. Diagnóstico CIE-10: Trastorno de la identidad sexual en la infancia (F64.2)
Caso 7 Charo: Trastorno de ansiedad por separación Historia clínica Charo tiene 9 años recién cumplidos cuando sus padres la llevan a consulta porque desde que comenzó el curso, hace cinco meses, se pone muy mal cada mañana cuando tiene que ir al colegio. Los fines de semana se encuentra bien, juega en casa con su hermano de 7 años, o con sus amigas, y parece feliz. Pero ya el domingo por la tarde empieza a mostrarse nerviosa, cena poco y le cuesta trabajo dormirse. El lunes por la mañana, cuando su madre va a despertarla, Charo le dice, llorosa, que no quiere ir al colegio, que le duele la cabeza y la tripa. La madre le insiste y la ayuda a levantarse y a vestirse, pero cuando baja a la cocina para desayunar empieza a tener náuseas y, si come algo, vomita inmediatamente. Desde entonces, el problema ha evolucionado por rachas. Ha habido semanas en que la niña accedía a ir al colegio sin poner muchos reparos, pero otras ha sido imposible llevarla. La madre señala que incluso ha tenido fiebre algunos días en que ha mostrado un estado de verdadero pánico, y que el pediatra le ha explicado que se trata de una reacción psicosomática por su estado nervioso. Pero, paradójicamente, Charo asegura durante la entrevista que ella no le tiene miedo al colegio, que tiene muchas amigas allí y que su profesora es muy buena También comentan que la niña ha sido bastante miedosa desde que era pequeñita, que tenía mucho miedo a la oscuridad y que ha tenido pesadillas cada vez que ha visto una película para niños en la que salían monstruos. Pero últimamente ha empezado a mostrar una excesiva preocupación por la posibilidad de que sus padres tengan un accidente y se mueran y no vuelva a verlos más. De hecho, cada vez que sus padres salen de casa alguna noche para ir al cine o a casa de unos amigos, no consiente en acostarse hasta que vuelven, a pesar de que la asistenta hace todo lo posible para convencerla. Comentarios Este es un caso en el que la ansiedad, como vivencia displacentera, ocupa el núcleo del trastorno. Charo es una niña muy simpática pero también miedosa desde que era muy pequeña. Sin embargo, nunca había presentado problemas especiales. Pero en los últimos meses manifiesta una tríada de síntomas que preocupan a sus padres y a sus tutores: negativa a ir al colegio, quejas y signos somáticos relacionados con la marcha al colegio (cefaleas, gastralgias, náuseas y vómitos) y miedo anticipatorio a que le pase a sus padres algo «muy malo», como un accidente o que lleguen a morir. El cuadro es compatible con el diagnóstico de ansiedad por separación, un trastorno que se caracteriza por un malestar excesivo y recurrente cuando sucede o se anticipa una separación de alguna/as figuras vinculadas, preocupación por la
posible pérdida o daño de estas figuras y síntomas físicos secundarios a la ansiedad. Dado que un niño dedica gran parte de su tiempo a estudiar, no es raro que la negativa a ir al colegio forme parte del cuadro, algo lógico si se piensa que la marcha al colegio supone una separación del hogar, es decir, de la o las figuras vinculadas (padres fundamentalmente). Éste es el caso de Charo, quien afirma que ella no le tiene miedo al colegio, que en realidad está contenta allí, que le gustan sus compañeras y sus profesores. El problema no es, por tanto, el colegio, sino separarse de sus padres, perderlos de vista y torturarse pensando obsesivamente que mientras ella está en clase les puede suceder cosas horribles. Pero merece la pena discutir un aspecto interesante que afecta al diagnóstico diferencial de este trastorno, cual es su relación con la llamada fobia escolar, un trastorno descrito por Broadwin en 1932, y que, aun siendo utilizado por muchos clínicos, no ha sido incluido en los sistemas internacionales de clasificación diagnóstica. Cabe señalar que no debería confundirse la ansiedad por separación con la fobia a la escuela, aunque algunos las identifican. La ansiedad por separación puede implicar miedo a ir a la escuela, pero no necesariamente, ni en todos los casos. La fobia escolar debería referirse a todo patrón de conducta que implique una respuesta de ansiedad (incluyendo síntomas físicos) ante situaciones específicamente escolares, como sentir miedo a determinado profesor, a los exámenes o a sufrir daño (físico o moral) de ciertos compañeros, pero sin que exista simultáneamente el miedo patológico a separarse de sus familiares. Por otra parte, la ansiedad por separación puede ser una característica asociada a trastornos generalizados del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos psicóticos. Si los síntomas de trastorno de ansiedad por separación aparecen exclusivamente en el transcurso de uno de estos trastornos, no se establece el diagnóstico separado de ansiedad por separación. El trastorno de ansiedad por separación se distingue del trastorno de ansiedad generalizada en que la ansiedad se refiere, especialmente, a la separación respecto del hogar y de las personas vinculadas. En niños y adolescentes con trastorno de ansiedad por separación, las amenazas de separación pueden dar lugar a ansiedad extrema e incluso a un trastorno de angustia. Pero a diferencia de lo que sucede en el trastorno de angustia, la ansiedad se refiere a la separación respecto de las personas vinculadas o del hogar más que a estar incapacitado por una crisis de angustia inesperada. En los adultos el trastorno de ansiedad por separación es muy raro y no debe establecerse como diagnóstico adicional si los temores de separación se explican mejor por la presencia de agorafobia dentro de un trastorno de angustia con agorafobia o una agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Hacer novillos es frecuente en el trastorno disocial, pero en este caso la ansiedad por la separación no es la responsable del absentismo escolar, y el niño acostumbra estar fuera de casa más que regresar a ella. Algunos casos de negativa a ir a la escuela, especialmente en la adolescencia, se deben a fobia social o a trastomos del estado de ánimo más que a ansiedad por separación. A diferencia de las alucinaciones observadas en los trastornos psicóticos, las experiencias perceptivas inusuales del trastorno de ansiedad por separación suelen basarse en una percepción errónea de un estímulo real, sólo suceden en determinadas situaciones (por ejemplo, por la noche) y son reversibles ante la presencia de una persona vinculada. Diagnóstico CIE-10: Trastorno de ansiedad por separación (F93.0)
Caso 8 Alejandra: Anorexia nerviosa Historia clínica Alejandra es una joven de 14 años, la segunda de cuatro hermanos, que es remitida a consulta porque ha sufrido una importante pérdida de peso a raíz de empezar un severo régimen de comida casi un año antes. Al parecer siempre fue algo «gordita» y le gustaba comer de todo, especialmente dulces. Pero al cumplir los 13 años empezó a quejarse de que no podía ponerse la ropa que le gustaba y que estaba de moda entre las chicas de su edad y que veía que los chicos miraban con más agrado a sus amigas que estaban más delgadas. Antes de empezar el régimen medía 1,55 y pesaba 52 kilos. Dejó de comer alimentos ricos en carbohidratos y empezó a ir a un gimnasio regentado por una tía materna, con lo cual empezó a perder kilos rápidamente. Al principio todo iba bien, pues cada vez se encontraba más a gusto con su nueva imagen. Le encantaba que todo el mundo le dijera lo guapa que estaba y empezó a tener más éxito con los chicos. Pero las cosas empezaron a complicarse. Sus padres le advirtieron que no debía continuar con el régimen y que debía moderar su actividad física, pues se iba a quedar chupada. Pero aquéllo no hizo más que reforzar su actitud. Endureció su dieta y sólo comía verduras y tres cuencos pequeños de arroz al día y, además de acudir al gimnasio tres veces en semana, practicaba en casa aerobic, a veces incluso de madrugada. Reconoce que sólo una vez había tomado un laxante, porque había leído en una revista que ayudaba a adelgazar, pero no repitió la experiencia porque le había provocado una fuerte diarrea. Hacía tres meses que no tenía período menstrual y ahora pesa 39 kilos. Además de la extrema delgadez, Alejandra está últimamente de muy mal humor y con ganas de llorar casi todo el tiempo, muy ansiosa y duerme poco. La decisión de acudir a consulta la tomó ella misma, asustada porque ya su cuerpo no toleraba ni siquiera el agua, dado que había empezado a tener vómitos no provocados, pero aún seguía insistiendo en que se veía gorda. Sus padres la describen como una chica muy seria, responsable y excelente estudiante, pero también como demasiado perfeccionista y muy terca. Dicen que nunca está contenta consigo misma. Durante la entrevista se muestra más bien inquieta e irritable en presencia de sus padres, aunque a solas parece más tranquila. Tiene un elevado concepto de sí misma y piensa que, si se lo propone, estudiará Derecho y lo compaginará con su aprendizaje en una escuela de modelos, pues está convencida de que tiene dotes para ello.
Comentarios Alejandra muestra los siguientes síntomas: rechazo a mantener un peso corporal mínimo adecuado a su talla, miedo intenso a ganar peso y una alteración significativa de la percepción de la forma o tamaño de su cuerpo, porque sigue viéndose gorda a pesar de toda evidencia. Pero en realidad no sufre una pérdida de apetito, sino que, aunque tenga hambre, no quiere comer. Otro síntoma importante y secundario a la pérdida excesiva de peso es la amenorrea, una disfunción fisiológica que se produce por unos niveles anormalmente bajos de estrenos, cuya causa es la disminución de actividad hipofisaria de las hormonas foliculoestimulantes (FSH) y luteinizante (LH). Además se observa un estado emocional alterado, con mal humor, ansiedad e insomnio, y una hiperactividad física que no hace más que complicar el cuadro. Todos estos síntomas, unidos a su perfil de personalidad en el que destacan rasgos de introversión, autoexigencia y perfeccionismo, son compatibles con el diagnóstico de anorexia nerviosa, en este caso de tipo restrictivo, porque mantiene una dieta muy severa y realiza ejercicio físico intenso, pero no hay evidencia de que recurra a episodios de atracones seguidos de vómitos autoprovocados como sucede en el tipo purgativo. Aunque existen síntomas depresivos, como el mal humor, el llanto, el insomnio y el estado de ánimo irritable, no se cumplen en este caso todos los criterios para añadir el diagnóstico de depresión mayor, síndrome asociado con frecuencia a este trastorno de la conducta alimentaria. En todo caso de presumible anorexia, deben considerarse otras posibles causas de pérdida de peso, sobre todo cuando existen síntomas atípicos, como el inicio tardío del trastorno. Así, debe descartarse la presencia de enfermedades digestivas, neoplasias cerebrales o síndromes de inmunodeficiencia adquirida, aunque las personas afectadas por estos trastornos no tienen una imagen corporal distorsionada ni el deseo de adelgazar más. El síndrome de la arteria mesentérica superior (caracterizado por vómitos pospandriales secundarios a obstrucción intermitente del vaciamiento gástrico) debe diferenciarse de la anorexia nerviosa, aunque este síndrome aparece algunas veces en pacientes anoréxicos, a causa de su emaciación. En la esquizofrenia se observan patrones de alimentación muy extraños, ya que, en ocasiones, los pacientes adelgazan bastante, pero rara vez temen ganar peso ni presentan distorsión de su imagen corporal. Por último, cabe recordar que muchos pacientes que sufren anorexia presentan síntomas obsesivo-compulsivos, sentimientos de dismorfofobia o conductas sugerentes de fobia social. Si se cumplen los criterios para estos trastornos debe realizarse, como en cualquier otro caso, un diagnóstico adicional para señalar la comorbilidad. Diagnóstico CIE-10: Anorexia nerviosa (F50.0)
Caso 9 Carlos: Retraso mental grave Historia clínica Carlos es un niño de 10 años, el mayor de dos hermanos, que presenta desde el nacimiento un cuadro de retraso mental muy acusado, aunque los estudios practicados no pudieron determinar las causas exactas del trastorno. Su desarrollo motor fue muy tardío, pues empezó sentarse a los 21 meses, a enderezarse a los 37 meses y a caminar a los 3 años y medio. Ha desarrollado un lenguaje muy limitado que se compone de vocalizaciones de sonidos y de muy poco vocabulario por lo que se comunica preferentemente con gestos elementales. Siempre ha sido muy nervioso, lloraba con frecuencia y padecía de insomnio. Grita a menudo, sobre todo cuando sucede en su entorno algo que le molesta, como los ruidos fuertes, y a veces, cuando se excita, se comporta agresivamente. Ha asistido a un centro de educación especial, pero ha progresado muy poco y hay que ayudarlo a comer, a lavarse, a vestirse, y necesita una supervisión constante. Por ello, su madre decidió dejar de trabajar para dedicarse por entero a su cuidado. Es un chico de corta talla para su edad y muy delgado. Se muestra nervioso y muy excitado, chillando sin parar y resultando muy difícil de calmar. No consiente sentarse en ningún momento y tira del brazo a su madre insistentemente para exigirle que se marchen de la consulta. Tras una serie de sesiones e ímprobos esfuerzos por contactar con Carlos y acostumbrarle a nuestra presencia, el estudio psicológico evidencia un CI de 25 y unos niveles evolutivos de entre 1 y 3 años. Comentarios Carlos presenta un cuadro psicopatológico muy grave: su desarrollo motor ha sido muy lento, su lenguaje es muy limitado y escasamente comunicativo y su capacidad intelectual está significativamente por debajo de la media. Además presenta problemas de conducta asociados a su incapacidad intelectual, como los déficit en autocuidado y la conducta agresiva secundaria a vivencias de frustración o estrés. A pesar de haber asistido a un centro de educación especial, ha progresado muy poco y necesita supervisión constante. El comportamiento habitual y característico de muchos niños gravemente retrasados es el que expresaba Carlos en la consulta: dominado por la irritabilidad, la agitación, los gritos y la conducta desadaptativa al entorno. Este grupo de pacientes, que abarca entre el 3 y el 4% de todos los individuos con retraso mental, pueden aprender a hablar durante la etapa escolar y pueden ser adiestrados en habilidades elementales de autocuidado. Pero se benefician muy limitadamente de la enseñanza de materias como el alfabeto y el cálculo simple, pudiéndose beneficiar, no obstante, del dominio de ciertas palabras imprescindibles para su supervivencia.
En los años adultos pueden ser capaces de realizar tares simples, siempre y cuando estén supervisados en instituciones, y la mayoría se adapta bien a la vida en comunidad tras un buen programa terapéutico, salvo en los casos que sufran alguna otra discapacidad física asociada que requiera cuidados especializados. Todo ello es compatible con el diagnóstico de retraso mental grave, pues se observa alteración del desarrollo con afectación general, a diferencia de lo que sucede en los trastornos del aprendizaje o de la comunicación. El que no se haya podido determinar la etiología específica aún sucede en más del 70% de los casos de retraso mental. Diagnóstico CIE-10: Retraso mental grave (F72) Otros diagnósticos aceptados: Subnormalidad mental grave
Caso 10 Amanda: Tricotilomanía Historia clínica Amanda es una niña de 9 años, remitida por el Equipo de Salud Mental de su pueblo. En la hoja de petición de consulta se la describe como una niña inteligente, autoexigente (sus notas suelen ser perfectas) y que, todos los años, a comienzos del mes de mayo se pone más nerviosa, volviendo a relajarse a comienzos del curso siguiente. Pero el verdadero motivo de consulta lo refiere la madre que cuenta que a los 5 años, coincidiendo con la entrada en el colegio, observaron que Amanda se arrancaba las cejas y, más tarde, también las pestañas y el pelo. Lo comentaron con el pediatra y éste, al parecer, no le dio importancia, calificando su conducta como «caprichos de niña mimada». La madre dice que se pone de mal humor cuando le hacen comentarios al respecto o cuando se intenta evitar que continúe con estas conductas, mal humor que disminuye cuando el arrancamiento del pelo tiene lugar. La frecuencia de la conducta parece aumentar cuando Amanda se encuentra más tensa, especialmente estudiando en épocas de exámenes, aunque también lo han observado ocasionalmente cuando ve sus dibujos animados favoritos. El año pasado, su madre lo comentó con la psicóloga del colegio y le dijo que eran manías, y que no le dieran importancia, pero el problema va a más. Ya tiene una buena calva en la cabeza y no tiene pestañas, mientras que las cejas están mejor conservadas. Esto le ha dificultado últimamente su relación con algunos de sus compañeros de colegio, que se meten con ella. En lo referente a la psicobiografía, destaca el hecho de que la madre se encontraba afectivamente inestable durante el embarazo y que tuvo cólicos nefríticos. El parto duró 12 días, fue mediante cesárea vaginal y la niña nació cianótica. El desarrollo psicomotor fue normal y lo único reseñable de sus primeros años de vida fue su sueño irritable durante los primeros 4 años. En cuanto a antecedentes familiares, el abuelo materno fue alcohólico; hay antecedentes de cefaleas y los ya referidos cólicos de repetición maternos. Es hija única y ambos padres trabajan, por lo que la niña pasa bastante tiempo en casa de la abuela materna. La madre la define como una niña responsable, con un buen rendimiento escolar, de sobresaliente, y que no sabe jugar si no va cargada de juguetes a la calle. En las sucesivas visitas, se puede observar a una madre que parece estar más afectada por la tricotilomanía que su propia hija. Comentaremos brevemente algunos de los datos obtenidos
tras interpretar algunas de las pruebas diagnósticas aplicadas a Amanda: vivencia de tener dos hogares, cierto miedo generalizado, necesidad de tener que trabajar para ser considerada, remarca en los dibujos de rostros las cejas y las pestañas, vivencia de ser una carga para su madre, deseo de pasar más tiempo junto al padre y de ser ayudada. La niña no tiene una alta consciencia de enfermedad, siendo la madre la que toma el trastorno como propio y sufre mucho por ello, aunque duda del tratamiento psicológico. En una visita posterior viene el padre y aparece como una persona bastante inexpresiva, no participativa en su casa y que tiene un papel represor respecto a las conductas de la niña. Comentarios Amanda acude a consulta a causa de un trastorno conocido como tricotilomanía, caracterizado por arrancamiento del pelo de modo recurrente y que va acompañado de tensión antes de llevar a cabo el acto o cuando se impide hacerlo (como era el caso) y se produce cierto bienestar tras arrancarlo. En principio, pensamos que el pediatra se limitó a comprobar que este arrancamiento del pelo no era debido a una enfermedad médica (dermatológica) que explicara mejor dicho comportamiento y que, una vez comprobado esto, no le daría mayor importancia, sino que lo tomaría como un hábito infantil que desaparecería con el desarrollo (lo cual ocurre a veces, por lo que cuando este trastorno se diagnostica en la infancia, debería haber estado presente durante varios meses, como es el caso). Por último, cuando se intentó aclarar si estos actos obedecían a algún tipo de pensamiento obsesivo o idea delirante o alucinación, el resultado fue negativo. Dado que los comportamientos repetitivos de la niña se limitan al arrancamiento del pelo, no debe diagnosticarse adicionalmente un trastorno por movimientos estereotipados. Por todo ello, junto con el hecho constatado de que la alteración causaba malestar a la niña y deterioro en su desarrollo social, se diagnosticó tricotilomanía, un trastorno del control de los impulsos. Muchas personas retuercen su pelo y «juegan» con él, especialmente durante los estados de elevada ansiedad, pero este comportamiento no basta para establecer el diagnóstico de tricotilomanía. Algunas personas presentan características que hacen pensar en la existencia de tricotilomanía, pero la lesión del pelo resultante puede ser tan pequeña, que sea virtualmente indetectable. En estos casos debe considerarse el diagnóstico si los comportamientos provocan malestar significativo. En los niños son frecuentes los períodos cortos de arrancamiento del pelo y éstos deben ser considerados un hito temporal. Por ello, entre los niños debe reservarse el diagnóstico para casos en los que el comportamiento haya persistido durante varios meses. Deben considerarse otras causas de alopecia en las personas que niegan arrancarse el pelo, como alopecia areata, calvicie característica del varón, lupus eritematoso discoide crónico, liquen plano folicular, foliculitis depilatorias, seudopelada y alopecia mucinosa. No se debe realizar el diagnóstico de tricotilomanía si el comportamiento se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo en respuesta a una idea delirante o a una alucinación en la esquizofrenia. El arrancamiento de pelo repetitivo en la tricotilomanía debe distinguirse de la compulsión, característica del trastorno obsesivo-compulsivo. En el trastorno obsesivo-compulsivo los comportamientos repetitivos son efectuados como respuesta a una obsesión o de acuerdo con unas reglas que pueden ser aplicadas de forma rígida. No se debe establecer un diagnóstico adicional de trastorno de movimientos estereotipados si el comportamiento repetitivo se limita al arrancamiento del pelo. La alopecia provocada en la tricotilomanía debe distinguirse del trastorno facticio con predominio de signos y síntomas fisicos, en el que hay un propósito de asumir el papel de enfermo. Diagnóstico CIE-10: Tricotilomanía (F63.3)
Caso 11 Ana: Mutismo selectivo y enuresis funcional Ana, de 6 años de edad, acude a consulta enviada por el pediatra del ambulatorio de su pueblo. La acompañan sus padres que expresan su preocupación porque lleva casi 3 años sin hablar a familiares directos, como una hermana de la madre y a algunos amigos de los padres. Últimamente tampoco desea salir tanto como antes a jugar a la calle. La está viendo un psicólogo particular y los padres dicen haber probado de todo sin resultados positivos. Sí han observado que este curso ha cambiado de colegio y no ha tenido problemas de integración aparentes. Sin embargo, en la consulta la niña responde bien, está orientada y parece una niña inteligente, aunque algo tímida. Respecto al embarazo, hay que reseñar que tuvo una duración de 10 días más de lo esperado y que la niña presentó una ictericia del recién nacido que precisó una semana de hospitalización. Tuvo un desarrollo psicomotor normal y aunque controló esfínteres a los 2 años y medio, desde hace tiempo se orina de noche (le ponen empapadera, ya que esto ocurre prácticamente noche sí, noche no). Es zurda. Los padres comentan que su adaptación preescolar fue «terrible», ya que siempre se hallaba muy pegada a su madre. Este apego excesivo ha continuado después y siempre ha extrañado mucho a la gente, incluso aunque sean familiares, se pone a llorar como si le estuvieran haciendo algo, especialmente cuando se la obliga a hablar. En cuanto a los antecedentes familiares, destacar que una tía materna sufre crisis histéricas, que un tío de la bisabuela materna tenía una esquizofrenia y a ésta última la califican como paranoica. Tras aplicar varias pruebas diagnósticas, puede concluirse que se trata de una niña que quiere dejar de ser bebé, inteligente, madura y creativa. En los dibujos, se identifica con una hija que es muy obediente (aunque la madre, en la entrevista, la ve como rebelde y que tarda en obedecer; de hecho comenta que a veces la viste ella misma para acabar antes). Se ve desde este punto de vista el mutismo como un grito de independencia ante la invasión de los límites que existe en esta familia y ella es la portavoz. Los padres comentan que incluso han tenido crisis entre ellos porque el padre era muy dependiente de su propia madre. La madre cuenta que vivió «martirizada» por las broncas de sus padres y que ella misma no comprende la jerarquía como norma de conducta. Al parecer, intentan que Ana tenga ciertas conductas de independencia (ir por el pan, al kiosko…), pero que de momento no lo han conseguido (con esto, logra cierto dominio sobre ellos). Cuentan
que el hermano no ayuda a resolver el problema, pues le «mete miedo» con las personas a las que ella teme. Comentarios Ana sabe comprender y expresarse correctamente, a pesar de que en ciertas situaciones (predecibles por sus padres), se niegue a hacerlo. Por ello, estamos no ante un problema de lenguaje, sino de comportamiento social de comienzo habitual en la infancia que, además, suele ser más frecuente en las niñas. Estos casos en que el niño durante más de un mes manifiesta este comportamiento y no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación como el tartamudeo, se diagnostican como mutismo selectivo. De hecho, los padres informan que creen que la inhibición social está perjudicando el normal desarrollo social de su hija pues últimamente está dejando de salir a la calle (o al portal con sus amigas). Como esta la niña posee un adecuado nivel de comunicación verbal y no verbal en determinadas situaciones, se descartan otros trastornos más graves, como los generalizados del desarrollo. Si existiese un acusado temor a esas situaciones sociales y la ansiedad ante las mismas fuera muy incapacitante, habría que pensar en un diagnóstico adicional de fobia social, pero, de momento, no parece ser el caso. El trastorno en general tiene un buen pronóstico, aunque si persiste tras los 10 años de edad, podemos estar ante una forma persistente de mutismo. Además del mutismo, Ana ha perdido el control de esfínteres que había conseguido cuando le correspondía, o sea, que se trata de una enuresis funcional secundaria, ya que no se observa ninguna enfermedad física que pueda explicar mejor dicho descontrol vesical. El mutismo selectivo debe distinguirse de los trastornos del habla que se explican mejor por un trastorno de la comunicación, como un trastorno fonológico, un trastorno del lenguaje expresivo, un trastorno mixto del lenguaje receptivoexpresivo o tartamudeo. A diferencia del mutismo selectivo, la alteración del habla propia de estos trastornos no se limita a una situación social específica. Los niños procedentes de familias que han inmigrado a un país donde se habla un lenguaje diferente, pueden rehusar hablar el nuevo idioma por falta de conocimiento del mismo. Si la comprensión del nuevo idioma es adecuada, pero persiste la negativa a hablar, puede estar justificado un diagnóstico de mutismo selectivo. Los niños con trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, o retraso mental grave, pueden experimentar problemas en la comunicación social y ser incapaces de hablar adecuadamente en situaciones sociales. Por el contrario, el mutismo selectivo sólo debe diagnosticarse en un niño que tenga una capacidad demostrada para hablar en algunas situaciones sociales, por ejemplo, en casa). Por último, debe recordarse que la ansiedad y la evitación sociales propias de la fobia social pueden asociarse a mutismo selectivo. En estos casos deben establecerse ambos diagnósticos. Diagnóstico CIE-10: 1. Mutismo selectivo (F94.0) 2. Enuresis no orgánica o funcional (F98.0)
Caso 12 Ismael: Retraso mental leve y síndrome de Down Historia clínica Cuando se valora por primera vez a Ismael en la Unidad de Salud Mental Infantil (USMI), tiene 8 meses. Sus padres lo han traído aquí porque dicen que no les gusta cómo están llevando el caso de su hijo en la unidad de otro hospital de la ciudad. Su madre tuvo una amenaza de aborto a los 5 meses de embarazo que requirió ingreso de 3 días, así como una infección de orina en el último trimestre. Sin embargo, mostró todo el tiempo una adecuada actitud hacia el mismo (era su primer hijo), cuidándose y guardando el reposo que le ordenó su ginecólogo, aunque confiesa, algo avergonzada, que se fumaba algún cigarrillo que otro. El parto fue a término, requiriendo ventosas pero sin necesidad de asistencia especial al neonato, que presentó un peso de unos 3 kilos. Pero se observaron algunos rasgos que llamaron la atención: ojos inclinados oblicuamente, puente nasal ancho, protusión de la lengua, orejas cuadradas y manos cortas y anchas. Se solicitó un cariotipo para dar un diagnóstico positivo del niño, resultando que la fórmula cromosómica era 47 XY+21, es decir, correspondía a una trisomía 21 (Síndrome de Down). En el desarrollo psicomotor presentó los reflejos normales para su edad, comía y dormía bien. Pero el primer signo psicomotor de alarma fue que comenzó a andar a los 22 meses (este dato lógicamente fue obtenido en posteriores entrevistas). Los padres son muy jóvenes (24 años él y 25 ella), tienen un nivel cultural medio-alto y parece haber una buena dinámica entre ellos, mostrándose preocupados por el niño y dispuestos a colaborar y a hacer lo que sea necesario por su hijo. Dicen que el diagnóstico les pilló por sorpresa, pero que aceptan a su hijo tal como es. Preguntados acerca de las áreas del funcionamiento del niño en que encuentran más déficit, comentan que las de autocuidado, la de lenguaje y la de sus habilidades académicas, en función de lo que les dice su maestra de la guardería. Las diferentes evaluaciones realizadas en la unidad a Ismael, arrojan los siguientes datos: • a los 8 meses, se le aplica la prueba de Brunet-Lezine, obteniendo un Cociente de Desarrollo de 94 y se orienta a los padres para que le ayuden a potenciar y fomentar las diferentes áreas de desarrollo; • a los 20 meses obtiene un CD = 82; • a los 32 meses obtiene un CD = 78;
• en la última visita (4 años y 9 meses), en la cual se le da el alta de la unidad, obtiene un CI de 65 en la prueba de Terman-Merrill. Se le aplica otra prueba de lenguaje (BorellMaissony) y muestra un retraso en el área del lenguaje expresivo, algo común en los chicos con este diagnóstico. Comentarios Ismael presenta un cuadro que se caracteriza por haber empezado en la infancia, por tener una capacidad intelectual significativamente inferior al promedio y por presentar déficit en, al menos, dos de las áreas que miden la conducta adaptativa de un individuo. El presente caso representa a los niños que sufren un retraso mental leve, que incluye a la mayoría de las personas retrasadas intelectualmente (en torno al 85%) y que se considera pedagógicamente como «educables». En conjunto, los chicos con retraso mental leve adquieren tarde el lenguaje, pero la mayoría tiene la capacidad de expresarse y mantener una conversación, alcanzar una independencia completa para el cuidado personal, para actividades prácticas y para las propias de la vida doméstica, aunque su desarrollo se produzca de un modo notablemente más lento de lo normal. Durante los años preescolares (hasta los cinco años), tienen déficit mínimos en el área psicomotriz y, con frecuencia, son difícilmente distinguibles de otros niños sin retraso mental hasta edades posteriores. Las mayores dificultades se presentan en las actividades escolares y muchos tienen problemas específicos de lectura y escritura. Sin embargo, las personas ligeramente retrasadas pueden beneficiarse de una educación diseñada para el desarrollo de los componentes de su inteligencia y para la compensación de sus déficit. La mayoría de los que se encuentran en los límites superiores del retraso mental leve pueden desempeñar trabajos que requieren aptitudes de tipo práctico, como los trabajos manuales semicualificados. En un contexto social en el que se ponga poco énfasis en los logros académicos, cierto grado de retraso leve puede no representar un problema en sí mismo, pero si también existe una inmadurez emocional o social notables, pueden presentarse consecuencias del déficit, como hacer frente a las demandas del matrimonio o dificultades para integrarse en las costumbres y expectativas de la propia cultura. En general, las dificultades emocionales, sociales y comportamentales de los niños y jóvenes con retraso mental leve, así como las necesidades terapéuticas y de soporte derivadas de ellos, están más próximas a las que necesitan las personas con inteligencia normal que a los problemas específicos de los individuos con retraso mental moderado o grave. Diagnóstico CIE-10: Retraso mental leve (F.70) Síndrome de Down, no especificado (Q90.9)
Caso 13 Rocío: Bulimia nerviosa Historia clínica Rocío acude a consulta con su madre, que aporta una hoja de remisión de la psicóloga del Equipo de Salud Mental de Distrito (ESMD) de su pueblo. Este es el texto: «Ruego atendáis a Rocío, de 12 años, derivada por su médico de cabecera, con cuadro compatible con bulimia, ingesta compulsiva de alimentos, provocación de vómitos a veces, llanto fácil, problemas de sueño, sintomatología depresiva, historia previa de obesidad. No expresa anteriormente preocupación por autoimagen, aunque sí intenta regímenes breves. Pesa 83 kilos y mide 1.64 m. Últimos factores precipitantes: a raíz de régimen controlado por el endocrino de la madre (ya que ésta llegó a pesar más de 90 kg) hace 7 meses, inicia regímenes por su cuenta, aunque no duran nada. Presenta situación familiar disfuncional y problemática. Envío para estudio y tratamiento según vuestro criterio». La madre refiere que hace unos 3 ó 4 años comenzó a pensar que «lo de su hija no era normal», que comía a todas horas y de todo, y que no tenía límites. Rocío comenta, mientras masca un chicle (al igual que su madre), que sí que come mucho, con ansia y que cuando empieza no puede parar, que come muchas «chuches» y que en el colegio se meten con ella por su aspecto. «Algunas veces me meto los dedos y vomito –dice– porque me entran ganas después de comer mucho y otras veces porque me arrepiento de haber comido tanto.» Come entre horas y la impresión que da es que su madre no le pone límites y menos aún su abuela, con la que pasa los fines de semana. Respecto a la psicobiografía, debe mencionarse que la madre la crió sola, ya que el padre la abandonó al conocer el embarazo, siendo el parto normal, pesando la niña 3,600 kg. El desarrollo psicomotor fue normal y la madre dice que el pis y la caca los controló muy pronto. Conviven con dos hijos más de la madre (de 6 y 4 años) y de su padrastro, que trabaja en el campo. Su relación con él es mala, e incluso después de una pelea se fugó de casa. En el colegio va cada vez peor (ahora está en 2.º de ESO) y en la última evaluación suspendió 8 asignaturas, por lo que últimamente no quiere asistir a clase. En el hogar es poco colaboradora y obedece cuando le parece. Sale poco y dice tener sólo una amiga en la escuela. En la pruebas diagnósticas aplicadas aparenta ser bastante inmadura, ansiosa y no tiene demasiado consciencia de tener madre. Quiere que se le ayude a perder peso porque no le gusta su cuerpo y se avergüenza del mismo.
Comentarios La obesidad premórbida que presenta Rocío ha sido informada en algunas de las adolescentes bulímicas, pero en la mayoría de los casos el peso se encuentra de unos límites casi normales. Tampoco es raro, como aquí, una tendencia familiar a la obesidad. Rocío ingiere grandes cantidades de alimento en períodos relativamente cortos de tiempo y, algunas veces, lleva a cabo conductas compensatorias inapropiadas, como es el vómito, en un intento por no ganar aún más peso (este subtipo recibe el nombre de purgativo, diferenciándose del no purgativo, en que en este último las conductas compensatorias inapropiadas son el ayuno o el ejercicio físico intenso). A pesar de que el tipo de comida que se consume en los atracones puede ser variada, generalmente se trata de dulces y alimentos de alto contenido calórico (como helados y pasteles). Sin embargo, los atracones se caracterizan más por una cantidad anormal de comida ingerida que por ansia de comer un alimento determinado, como los hidratos de carbono. Los individuos con este trastorno, como Rocío, se sienten muy avergonzados de su conducta e intentan ocultar sus síntomas, así que los atracones se realizan a escondidas o de forma muy disimulada. A veces, los atracones se planean con anterioridad y pueden durar hasta que no sean capaces de ingerir más comida o, incluso, hasta que llegan a sentir dolor abdominal por la sensación de plenitud. Los estados de ánimo disfóricos, las situaciones estresantes, el hambre intensa secundaria a una severa dieta o los sentimientos negativos relacionados con el peso, la silueta y los alimentos pueden desencadenar este tipo de conducta. Un poco de todo esto parece ocurrirle a la paciente, que quiere cambiar su comportamiento, dado que su aspecto físico hace que se rían de ella y, por eso, evita las situaciones sociales. Además, los estados disfóricos han empeorado, lo cual es más frecuente cuando los atracones van seguidos de vómitos, es decir, en el subtipo purgativo. Las personas con bulimia nerviosa se parecen a las que sufren anorexia nerviosa en que ponen demasiado énfasis en el peso y la silueta corporales al autovalorarse, siendo los factores más determinantes cuando determinan su autoestima, y también en que tienen miedo a ganar peso, en el deseo de adelgazar y en los sentimientos de insatisfacción con su propio cuerpo. Sin embargo, no debe realizarse el diagnóstico de bulimia nerviosa si esta conducta aparece exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa. Dado que Rocío no está sufriendo un episodio de anorexia nerviosa y cumple con los criterios diagnósticos de bulimia nerviosa, éste sería el diagnóstico correcto en este caso. Diagnóstico CIE-10: Bulimia nerviosa (F50.2)
Caso 14 Rosa: Trastorno obsesivo-compulsivo y episodio depresivo moderado Historia clínica Rosa es una chica de 16 años, la segunda de tres hermanos, perteneciente a una familia de clase media alta. De constitución delgada, muestra en la primera entrevista una expresión de malestar y preocupación, con ligero temblor de manos, aunque aparenta estar tranquila y lúcida. Responde con monosílabos a la mayoría de las preguntas. Tanto sus antecedentes prenatales como su desarrollo han sido normales, no existiendo antecedentes médicos de interés. Sus padres la describen como una chica inteligente y con personalidad premórbida extravertida y sociable, que siempre ha procurado ayudar a los demás, lo cual se refleja en su participación como cooperante en diversas actividades de su parroquia, pues además es muy religiosa, aunque desde pequeña se ha mostrado como una niña demasiado preocupada por las críticas hacia su persona y sus tareas escolares, así como más pesimista de la cuenta. Dicen que es muy perfeccionista y demasiado rígida en sus planteamientos vitales. Su madre dice que, desde muy pequeña, «se comía mucho el coco», la mayoría de las veces por cosas sin importancia, y que era muy indecisa, aunque a medida que fue creciendo ganó en seguridad en sí misma. Pero esta forma de conducirse no parece haberle afectado en su pasada vida personal ni escolar. Por los ejemplos que aportan (comprobación exagerada de todas sus tareas de matemáticas en el colegio a raíz de que su profesora le dijo que se había equivocado en cierta ocasión, cuando tenía diez años, o la tendencia a pensar que cualquier cosa que ella fuera a hacer saldría mal) puede calificarse su perfil estilo de personalidad como obsesivo. Entre los antecedentes familiares sólo destaca que su abuela materna tuvo que ser tratada de joven por «crisis de nervios» pero que se restableció totalmente, y que su padre es muy parecido a ella por sus manías, sobre todo de orden, siendo un hombre serio y muy educado en el trato. Sus padres se han decidido a llevarla a consulta por sugerencia de su médico de cabecera, pues desde hace unos tres o cuatro meses la encuentran muy rara: ha dejado los estudios y la observan muy nerviosa y muy encerrada en sí misma. No duerme bien y se queja de opresión en el pecho que le impide respirar con facilidad. Últimamente está muy sensible y se le saltan las lágrimas con facilidad.
Su madre comenta que, después de mucho insistirle, le ha confesado que lo que le pasa «tiene que ver con una tontería de los amigos sobre un juego de espiritismo, pero no ha querido entrar en más detalles». Aunque fue difícil convencer a la chica para que nos ampliara la información que le dio a su madre, refirió que todo empezó a raíz de un día, hace ahora casi un año, que acudió a casa de unos amigos para hacer juegos de espiritismo. Alguien mencionó que si invocaban al demonio el juego saldría mejor y luego otros le siguieron la corriente hablando sobre hacer pactos con el demonio y las posibles ventajas que podría reportarles. Ella, siempre «de broma», pidió para sí que el demonio castigara a una compañera de clase a la que no soportaba, porque era «una imbécil» que ya le había quitado un novio anteriormente. La reunión acabó sin más incidentes, pero al cabo de unas dos semanas la compañera sufrió un accidente de moto con resultado de graves lesiones que precisaron hospitalización durante tres meses y dos intervenciones quirúrgicas complicadas. Desde entonces dice que no duerme bien, que se despierta aterrorizada por las noches obsesionada por la idea de que ella hizo en realidad «un pacto o algo muy parecido», aunque al principio lo tomó a broma. También comenta que se había confesado varias veces con un sacerdote inútilmente, porque el sentimiento de culpa por haber cometido un pecado tan horrible no le permite descansar, ya que había decepcionado a todo el mundo y encima se portaban muy bien con ella. Comentarios El estado que presenta Rosa se ha desarrollado progresivamente a lo largo del último año, sorprendiendo a todos su cambio de actitud, y el empeoramiento se había producido en los últimos tres meses, ya que está convencida de que lo que sucedió fue por su culpa y que merecía ser castigada. «Sé que todo lo que pienso es una locura –dice– que todo sucedió por pura mala suerte y que lo del pacto es mentira, que no puede ser; pero por más que lo intento no puedo dejar de pensar en eso». Todo le daba igual. No podía evitar esos pensamientos, que cada vez eran más persistentes, y empezaba a relacionar cualquier aspecto pasado de su conducta con ideas pecaminosas, tanto si se referían al sexo como a que en alguna ocasión había faltado a sus responsabilidades como estudiante o como catequista. No podía hacer nada: ni leer, ni pensar adecuadamente y notaba que el pensamiento se le había vuelto torpe y lento. Ahora, la idea que más le torturaba se refería a sus deseos de morir para acabar con tanto sufrimiento, pues aquello era ya el colmo del pecado. Puede verse que la paciente está sufriendo un estado de ánimo muy complejo, en el que destacan pensamientos obsesivos de los que no puede librarse por más que lo intenta. Dice que son «absurdos» y que «hasta ahora había creído que eran producto de su propia mente, pero que ya empieza a dudar de ello y que a lo mejor son también cosa del demonio», que no puede dejar de pensar en todo lo que ocurrió y en las consecuencias de su «pecado», que dichas ideas la atormentan y que dominan su vida por completo, impidiéndole dormir y estar tranquila. Así que está describiendo pensamientos obsesivos, un tipo de ideas recurrentes que, en el caso de Rosa, no sólo parecen estar relacionadas con la temática del problema que la afecta, sino también con su estilo de personalidad premórbida, que, como ya pudo verse en la descripción de los antecedentes, era de tipo obsesivo. Sin embargo, no se observan rituales compulsivos. Además, se observan algunos síntomas que pueden ser sugerentes de un estado depresivo: problemas de sueño, ansiedad somatizada, sensible y con llanto fácil, pensamiento torpe y lento, sentimientos de culpa e ideas de muerte. En cualquier caso, la relación entre rumiaciones obsesivas y depresión es particularmente íntima y sólo se elige el diagnóstico único de trastorno obsesivo-compulsivo cuando las rumiaciones aparecen o persisten en ausencia de un trastorno depresivo. En algún momento de la entrevista parece manifestar contenidos delirantes, como cuando dice que «empieza a dudar de que a lo mejor sus pensamientos pudieran ser cosa del demonio». Pero son pensamientos muy fugaces, sin plena convicción, por lo que se descarta la sospecha, de momento, de que pueda sufrir un brote psicótico. En todo caso, parecen más bien
contenidos delusivos débiles. Dado que Rosa manifiesta síntomas obsesivos y depresivos, cabe realizar un doble diagnóstico, justificado por la comorbilidad del cuadro clínico. Diagnóstico CIE-10: 1. Trastorno obsesivo-compulsivo, con predominio de pensamientos obsesivos (F42.0) 2. Episodio depresivo moderado (F32.1)
Caso 15 Ricardo: Fobia específica Los padres de Ricardo vienen a consulta con una carta de su pediatra en la que se dice lo siguiente: «Paciente de 12 años con cambios en su conducta desde hace un año, al coincidir con la entrada en la nueva escuela. Los padres están preocupados porque le notan desilusionado por la escuela y sin ganas de relacionarse con los amigos de siempre. Duerme bien, pero rechaza la escuela y refiere quejas somáticas frecuentes, sobre todo en cabeza y abdomen. Ruego estudio y tratamiento». En la primera entrevista, los padres refieren que Ricardo ha sido siempre un niño responsable y que a partir de noviembre del pasado año observaron un cambio fuerte en él. Empezó con dolores de cabeza, mareos, fue incluso ingresado en el hospital y les hablaron de neuralgia tensional. Cuando se le obligaba a ir al colegio, además, se mostraba bastante agitado y se resistía vivamente. El niño estaba muy inquieto y muy presionado por el colegio. Aunque se negaba a ir todos los días, lo obligaban, con el resultado de que algunos días tenía que volver a casa y otros se quedaba, pues aunque al principio se mostraba muy nervioso, poco a poco se iba tranquilizando hasta que dejaba de quejarse y mantenía una actitud más relajada. Las quejas somáticas iban aumentando en intensidad desde los domingos y alcanzaban el máximo la mañana de los lunes. En períodos vacacionales, estas quejas eran bastante más leves y por ejemplo no las presentaba cuando salía a jugar a la calle con los amigos (ahora tampoco aunque sale menos). El padre lo ve más desilusionado respecto a sus hobbies de siempre, por ejemplo, montar a caballo y refiere que no come mucho, aunque esto no es un cambio respecto a cómo era el niño antes. Cuando se les preguntó por los datos de la psicobiografía, la madre comenta que ella deseaba una niña, ya que tiene otro hijo (de 16 años) y que no tuvo claro que estaba embarazada hasta el cuarto mes. Los datos sobre los reflejos y el desarrollo psicomotor no se apartan de la normalidad. En la adaptación preescolar comentan que el niño lo pasó mal y por aquel entonces comentan que estaba muy pegado a la madre; esta adaptación fue más normalizada tras estos primeros comienzos, hasta hace un año. Respecto a los antecedentes médicos de Ricardo, señalan que tuvo convulsiones termógenas a los 2-3 años, amigdalectomía y adenoidectomía a los 3 años, cefaleas y reumatismo (tratado por su pediatra).
En el hogar familiar convive la abuela paterna, viuda desde hace 7 años, que es la que lleva la educación de los niños porque los padres trabajan de 7 a 9 de la noche de jardineros. En la entrevista con Ricardo, se observa a un púber tímido, zurdo, que viene, según sus palabras, para que «se le ayude a lo del colegio». En el dibujo libre, tras borrar bastante, pinta un minimizado pirata que busca un tesoro en una cueva oscura y al final lo encuentra (inseguridad, agresividad, lucha de la crisis adolescente). En otras pruebas de dibujo, aparecen dificultad en expresar conflictos, identificación de la abuela con una mujer mala, presencia de lo lúdico, consecuencia de una familia rígida en que los padres están ausentes. En otra entrevista posterior, los padres refieren que la abuela ha roto la intimidad de este matrimonio. Se descubre también a un ansioso padre, responsabilizado y que además exige responsabilidad a sus hijos. Al abuelo paterno lo describe como a un dictador. Se plantea el tratamiento y se pide a la madre que como parte fundamental del mismo acompañe al niño a la escuela durante algún tiempo para que luego vuelva a ir solo. Esto es algo que se recalca, ya que la madre es bastante sobreprotectora y temerosa de que al niño le pase algo, pese a que las pruebas médicas han arrojado resultados negativos. En una posterior visita, la madre informa que tras ir algunos días, ha vuelto a la situación original, quejándose especialmente de dolor de barriga y de la necesidad frecuente de ir al W.C. (situación que coincide con un examen), y la madre comenta que al padre también le ocurría cuando iba al colegio. Comentarios Ricardo rechaza asistir al colegio, sin que haya una causa clara conocida por los padres o comentada por el niño que justifique esa negativa. Hay veces en que se niega y no va; veces en que, aunque asiste, no aguanta toda la jornada escolar y veces que aunque aguanta toda la jornada, lo hace quejándose de síntomas somáticos funcionales (sin causa orgánica conocida). Los sistemas de clasificación diagnóstica tradicionales, no dedican ningún apartado específico a lo que se ha dado en llamar fobia escolar o rechazo escolar. Cuando se habla de fobia escolar, se piensa más en un trastorno en el que la ansiedad está presente, pero no necesariamente nos referimos a la propia del trastorno de ansiedad por separación (TAS), en el que las manifestaciones ansiosas no sólo aparecen cuando el niño va a ir a la escuela, sino ante cualquier tipo de separación de sus allegados (presente o futura); lo que ocurre es que una buena parte de niños con fobia escolar presenta también un TAS, de ahí que durante tiempo se intentó ver la fobia escolar sólo como una manifestación del TAS. Pero, de hecho, son dos trastornos que no tienen por qué coexistir y suele haber algunas diferencias que ayudan al diagnóstico diferencial (aparte de las características clínicas, que son las más importantes), y es que el TAS responde mayoritariamente al estereotipo (y como tal debe tomarse, sólo como una guía) de niña, pequeña, de clase media-baja y con una madre que tiene trastornos afectivos Para evitar esta confusión, algunos autores han optado por utilizar el término de rechazo escolar en el que el niño mostraría un fuerte temor a ir a la escuela, si bien en este caso, no habría ansiedad ante el hecho de ir a la escuela, habría ausencia de la escuela sin el consentimiento paterno y el niño no permanecería en casa, sino en la calle. Hay autores que identifican este término con el de hacer novillos y otros que lo ven diferente. En este caso, tampoco parece haber presente un episodio depresivo mayor, ya que si bien es común la presencia de algunos síntomas de la esfera depresiva (disminución acusada del interés en casi todas las actividades, pérdida de peso, fatiga, indecisión), no se llega los cinco requeridos por el DSM-IV para diagnosticarlo. A pesar de que hay presentes síntomas somáticos funcionales asociados en ciertos momentos asociados con la situación temida, que serían suficientes para diagnosticar un trastorno somatomorfo indiferenciado, el hecho de que los síntomas físicos se expliquen por la presencia de un trastorno de ansiedad, impide el doble diagnóstico.
La fobia social hace referencia más al temor a ser observado por los demás, que a la situación en sí. Por todo lo anterior, y a pesar de que como dijimos anteriormente, se deja un poco al juicio del clínico encuadrar la fobia escolar en alguna de las categorías diagnósticas, nos inclinamos a hacerlo en la de fobia específica, tipo situacional, ya que hay en este caso los siguientes síntomas (independientemente de la disquisición anterior sobre lo que era la fobia escolar): a) un temor persistente y excesivo ante la anticipación de una situación específica (la escuela); b) la exposición al estímulo fóbico provoca una respuesta inmediata de ansiedad (hasta el punto que los profesores lo mandan a casa); c) todo esto le causa una interferencia con su rutina normal y gran malestar; d) la duración ha sido mayor de 6 meses, y e) no es explicable por otro trastorno mental. Diagnóstico CIE-10: Fobia específica, tipo situacional (F40.2) Otros diagnósticos aceptados: Fobia simple
Caso 16 Jaime: Trastorno de la expresión y de la comprensión del lenguaje Historia clínica En el momento de la primera entrevista, Jaime tiene 3 años y 4 meses. El motivo de la consulta es que prácticamente no habla. Durante 6 meses se le hizo una exhaustiva exploración neurológica sin que se observara nada significativo, así como una prueba de privación de sueño y un cariotipo, pero sin datos que induzcan a pensar en causa orgánica alguna que explique el retraso en el lenguaje. Tras estas evaluaciones, se les recomendó a los padres una estimulación logopédica. Pesó 2,500 kg al nacer, algo más que su hermana melliza, quien parece llevar la parte más dominante a nivel conductual, ya que es más activa y habla más, especialmente desde el pasado verano. Su desarrollo físico sin embargo, parece mayor que el de su hermana. Adquirió la marcha sobre el año y el control de esfínteres recientemente. Preguntados por el problema, los padres refieren que no habla, aunque esporádicamante puede repetir lo que se le dice (ecolalia). Cercano al momento de la consulta, los padres describen que dijo «abba» por agua, y el día anterior a la consulta, pa y ma por papá y mamá (lo hace también en la exploración, así como pronuncia tes por tres). Los padres señalan que imita mucho, especialmente sonidos musicales y no verbales, pero en la exploración se observan fundamentalmente ecolalias fuera de contexto. No se nombra a sí mismo, ni repite el nombre de su hermana. En las fotos no nombra a sus padres; se alegra al verlos, pero no los denomina. También en la exploración muestra dificultades con las praxias: no consigue soplar la trompeta o el silbato, los muerde, pero disfruta cuando lo hace. Le encanta ver la pelota de ping-pong moverse pero no es capaz de soplarla y tiende a hacerlo con la mano. Sus aprendizajes en la escuela están dificultados. Parece tener problemas de atención, no seguir tareas, no comprender las mismas e interaccionar poco con los compañeros. En ocasiones, se dan conductas no coincidentes con el resto de sus compañeros. Por ejemplo, en la escuela infantil se llevó a los niños al cine. Al parecer, los niños seguían las escenas, pero él parecía no comprender los dibujos; en un momento dado, algunos niños se asustaron y se produjo un efecto de contagio. Sin embargo, él permaneció en su asiento desternillándose de risa. El juego resulta excesivamente egocéntrico para su edad y la sonrisa (como precursor del
lenguaje) no es del todo comunicativa. A veces aparece de forma descontextualizada, a veces en respuesta a otra persona. El uso de la señal (señalar) no aparece en toda la exploración. De hecho, cuando tiene sed coge la botella e intenta abrirla, sin pedir ayuda, sin hacer ninguna indicación aunque no pudiera resolver la situación, faltándole en definitiva comunicación no verbal. Se pone también de relieve que su comprensión de instrucciones y situaciones depende del apoyo de estímulos. Cuando está descontextualizado no comprende órdenes sencillas, no distingue el sí del no, no comprende o nombra colores. Cuando no hay apoyo contextual, sus respuestas se acercan a la irritación para hacerse entender. El llanto y la queja expresan sus demandas y descontento ante una situación. Se observa un balbuceo en forma de monólogo (habla egocéntrica): son ruidos verbales descoordinados, relacionados con el juego, sin que se observe un intento de hacerse entender. Puede influir el hecho de que los padres tampoco le han forzado. Una vez que se han acostumbrado a sus necesidades, le dan todo lo que demanda aunque use sus rabietas como señal o petición. No son raros los problemas de conducta: aparecen rabietas cuando no consigue lo que quiere, parece que su principal modo de exigir las cosas es mediante berrinches y pataletas. Es retraído socialmente, con escasa comunicación social: le falta contacto ocular. La aplicación de una prueba para evaluar su nivel intelectual ofrece un CI dentro del intervalo medio-bajo, con rendimientos bastante peores en las pruebas verbales, en comparación con las manipulativas. Durante las sesiones de evaluación posteriores, se confirma su gran dificultad en la comprensión verbal. Con el trabajo se observa desaparición de los problemas de atención, se familiariza con las tares y disfruta mucho en las sesiones. De hecho, en posteriores sesiones toma la iniciativa en expresar demandas o transmitir alegría y agrado. Utiliza la sonrisa con mayor intención comunicativa y el contacto ocular es adecuado. Comienza a utilizar palabras-clave aunque todavía persiste su dependencia del contexto: ete (por este juego), topá (por soplar), petota (por jugar a la pelota). Además de esto, la conducta disruptiva fue disminuyendo en el tiempo, aunque alguna vez se tira aún al suelo cuando se le impide jugar. Va entendiendo algunas órdenes sencillas (cierra la caja, ponlo encima de la mesa, dame el pañuelo…) y mejorando las praxias bucales. Comienza a denominarse a sí mismo y a sus familiares con las fotos por delante, no espontánemente. Comentarios Dentro de los trastornos del habla y del lenguaje (comunicación) se distinguen básicamente tres subtipos que se conocen con diversos nombres: trastorno de la pronunciación, de expresión y de comprensión. El último, también conocido como disfasia mixta (o trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo) en tanto que implica errores en la expresión y en la comprensión del lenguaje, es el menos común y el que tiene un peor pronóstico. Jaime cumple con algunos de los factores de riesgo que facilitan el trastorno: ser varón y mellizo (cierta inmadurez), si bien no se ha demostrado una causa orgánica que justifique debidamente la presencia del mismo. Para diagnosticar el trastorno, hay que asegurarse de que el rendimiento en pruebas específicas que evalúan ambos tipos
de lenguaje (expresivo y receptivo) están significativamente por debajo de lo que sería esperable según su cociente intelectual. Por ejemplo, en la CIE-10 se dan algunas pautas aproximativas del trastorno: fracaso para responder a nombres familiares (12 meses), incapacidad para reconocer el nombre de algunos objetos corrientes (18 meses) y para llevar a cabo instrucciones simples (24 meses). En algunos casos, están presentes otros trastornos (por ejemplo, de la pronunciación) o estarán en el futuro (trastornos del aprendizaje cuando al niño se le exijan en el medio escolar las habilidaddes correspondientes). Lógicamente, es más fácil comprobar las habilidades expresivas que comprensivas del niño, de ahí que el examinador deba constatar estas últimas mediante una evaluación especializada. Además, se debe comprobar que estas deficiencias del lenguaje interfieren en el rendimiento académico y en la comunicación social (comentados en el texto y en la escena del cine). Hay niños con trastornos generalizados del desarrollo que tienen una marcada dificultad con el lenguaje, pero se diferencian de Jaime en la presencia de rituales estereotipados o insistencia en la invariabilidad del entorno, así como en la alteración cualitativa de la interacción social (diferente a los problemas descritos como rabietas cuando el niño no consigue sus fines); de hecho, con el progreso de las sesiones, el niño se adaptó perfectamente a la terapeuta y en ningún modo presentaba rasgos autistas que llevaran a la duda sobre el trastorno del niño. De todos modos, hay que saber que los trastornos generalizados del desarrollo son un criterio de exclusión del trastorno del lenguaje expresivo-receptivo. Por último, el hecho de que existan alteraciones neurológicas, déficit sensoriales o motores del habla, retraso mental ni privación ambiental, junto a todas las características comentadas con anterioridad, permiten realizar un diagnóstico del problema que sufre Jaime. El desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo puede estar afectado por retraso mental, una alteración de la audición u otro déficit sensorial, un déficit motor del habla o una privación ambiental grave. La presencia de estos problemas puede verificarse mediante tests de inteligencia, pruebas audiométricas, exploraciones neurológicas y, por supuesto, la historia clínica. Si las dificultades del lenguaje exceden de las habitualmente asociadas o estos problemas, puede formularse un diagnóstico concurrente de trastorno del lenguaje expresivo o de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. Los niños con retrasos del lenguaje expresivo debidos a privación ambiental pueden experimentar mejorías rápidas una vez solucionados los problemas ambientales. En el trastorno de la expresión escrita existe una alteración de las habilidades para escribir. Si también hay déficit de la expresión oral, puede ser adecuado establecer un diagnóstico adicional de trastorno del lenguaje expresivo. El mutismo selectivo implica una producción expresiva limitada que puede semejar un trastorno del lenguaje expresivo o un trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. En algunos casos se precisa una historia clínica y una observación minuciosas con el fin de determinar la presencia de un lenguaje normal. La afasia adquirida asociada a una enfermedad médica suele ser transitoria durante la infancia. El diagnóstico de trastorno del lenguaje expresivo sólo es apropiado si la alteración del lenguaje persiste más allá del período agudo de recuperación propio del trastorno médico causante (por ejemplo, un traumatismo craneal, una infección vírica, etc.). Diagnóstico CIE-10: Trastorno de la expresión y de la comprensión del lenguaje (F80.1 y F80.2)
Caso 17 Pascual: Trastorno de la conducta alimentaria Historia clínica Pascual acaba de cumplir 4 años y es el único hijo de unos padres que acuden preocupados a consulta principalmente por la alimentación de su hijo. Cuentan que hasta el año todo fue normal, aunque no fue un niño con apetito. Por ese tiempo, comienza a rechazar los alimentos que se le van dando, incluyendo la leche. Los padres al principio no le insisten, pero especialmente el padre se inquieta cuando a los 2 años la negativa es en redondo, arma pataletas, cierra con fuerza la boca y la madre y la abuela ante este panorama acaban por darle lo que quiere y cuando quiere. Fueron al pediatra, que tras llevar a cabo una exploración orgánica cuyos resultados fueron negativos (salvo una ligera anemia), les recomendó que cuando sucediera esto, le dejaran 2 ó 3 días sin comer. La madre se asustó con esto, pero el padre estaba decidido a hacerlo. Lo intentaron alguna vez, aunque la abuela siempre rompía la posibilidad de llevarlo a cabo. En total lo intentaron 4 ó 5 veces sin seguir adecuadamente la idea y por tanto sin resultados apreciables; de hecho, parece que una vez en que lo dejaron dos días sin comer aparecieron unas fiebres y acabaron dándole de comer lo que deseara. Actualmente le han quitado las chucherías y las películas (principales reforzadores), pero no parece importarle demasiado. Cuando en la entrevista se le preguntó por qué le habían quitado los reforzadores, Pascual dijo: «Es que no como lentejas y garbanzos, cuando los coma me los dan». Su dieta actual está compuesta básicamente de pequeñas cantidades de lácteos, patatas fritas (sólo si son alargadas, pero no muy grandes), filetes empanados y croquetas, dejándose siempre algo en el plato. Una cantidad muy insuficiente para un niño de 4 años, tanto en cantidad como en calidad y que contribuye a su bajo peso para su edad y sexo (14,5 kilos en la actualidad, mientras que a los 2 años pesaba 12). De hecho, también consultaron con el pediatra el estreñimiento que a veces padecía el niño y éste les dijo que era debido al exceso de calcio en la dieta y al déficit de fibra; cuando esto ocurría le daban aceite de parafina y entonces hacía gran cantidad de heces, llegándose él mismo a asustar por este motivo. Parece ser muy reactivo a la presentación de los alimentos (y a la insistencia sobre qué comer). Se puede decir que se niega sistemáticamente a comer otra cosa y los padres están siempre pendientes de que coma algo. Viven en casa de los abuelos maternos. La abuela es quien se encarga del cuidado del niño
porque ambos padres trabajan, mimándolo en exceso según la opinión de éstos, dándole lo que quiere de comer y como quiere (por ejemplo: el niño sentado debajo de la mesa y la abuela alimentándolo). La abuela indica que la madre era igual de pequeña y que todavía hoy deja comida en el plato. Como el padre se enfurece con los caprichos del niño, la madre se come la comida que deja (aunque a veces ella misma deje algo de comida en su propio plato y esto siga provocando discusiones con la abuela). Comentarios No es raro que haya niños que, aun habiendo comido bien durante el primer año de vida, comiencen a dar problemas a sus padres al cumplir dicha edad, especialmente si se tiene en cuenta que, al cumplir el año, los bebés suelen haber triplicado el peso con el que nacieron, por lo que sus requerimientos nutricionales no volverán a ser ya tan esenciales en cantidad. Pero unos padres pueden reaccionar a esta pérdida de apetito de diversas maneras, y en función de esa reacción, así se comportará el niño (siempre que no haya una causa claramente orgánica que explique esa disminución del apetito). A veces esta interacción padres-hijo inadecuada provoca el problema, o simplemente en otras, lo empeora si los padres viven este rechazo del alimento como un rechazo de su amor o como una agresión. Muy gráficamente, se ha llegado a decir que en estas situaciones, el niño no sólo debe ingerir alimento, sino también ingerir la angustia con la que los padres se sientan a la mesa con el niño. Lo que sí parece claro en este caso es que Pascual no come adecuadamente y tiene una incapacidad significativa para ganar el peso que le correspondería según su edad, pese a que se descartara la presencia de alguna enfermedad médica asociada que explique esta dificultad para ir con arreglo a su curva de talla y peso. Así mismo, tampoco otro trastorno mental ni la ausencia de disponibilidad de alimentos justifican el estado nutricional de Pascual. Por ello, debemos pensar que estamos ante algo más que un niño difícil de alimentar y que si no se llevan a cabo medidas diferentes hasta las ahora tomadas (dado que su incapacidad para ganar peso así lo demuestra y es la prueba más palpable de ello), el niño puede sufrir consecuencias mayores, así como la propia relación familiar. Para estos casos, en niños pequeños (menores de 6 años), la CIE-10 propone la categoría diagnóstica de Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia, en la que se incluye el trastorno por rumiación con la incapacidad para comer adecuadamente. Diagnóstico CIE-10: Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia (F98.2)
Caso 18 Isidoro: Trastorno por tics transitorios Historia clínica Isidoro es un niño que acude a la Unidad de Salud Mental Infantil (USMI) cuando tiene 7 años y 11 meses de edad, acompañado de su madre de 26 años, la cual refiere que desde este verano (acude a finales de septiembre) lo nota cambiado y desobediente. Dice que se ha vuelto muy «respondón», cuando antes era muy «calladito». Ella relaciona todos estos cambios con el hecho de que haya empezado a salir a jugar solo a la calle con sus amigos. Parece que siempre ha tenido algunas manías, aunque desde este verano hace algunos movimientos varias veces al día: lateralización mandibular, golpe de nuca al acostarse, encogimiento alternativo de hombros a la vez que se tira de la camisa con las manos… que son el motivo fundamental de la consulta. Preguntada la madre por los datos de la psicobiografía del niño, menciona que se trató de un embarazo normal, aunque durante el mismo murió el padre de ella de un infarto de miocardio. El desarrollo psicomotor fue normal, controlando esfínteres en el momento adecuado. En la etapa preescolar era algo tímido y actualmente es buen estudiante y no bajó solo a la calle hasta los 6 años, aunque se relacionaba bien con sus iguales cuando salía con la madre. Hay otra hija, de 4 años, que no presenta problemas, aunque Isidoro tiene con ella las típicas peleas fraternales, pero en general se llevan bien. Su madre no trabaja, se considera nerviosa y dice que cuando tiene un problema, le da por llorar y verlo todo negro. No suele reñir ni castigar al niño. El padre (33 años) es albañil y muy bebedor, pero no especialmente violento. «Si viene bebido, se acuesta»; «a veces lo castiga mandándolo a la cama o dándole un guantazo, aunque también juegan juntos». El alcoholismo fue motivo de separación durante unas semanas hace un año (el padre no bebe hace dos meses), trasladándose la madre con los niños a casa de su hermana. El niño lloraba por el padre, aunque cuando volvió le dijo: «Anda, mamá te ha echado por beber cerveza». En cuanto a los antecedentes, Isidoro tiene un primo hermano materno que tiene tics y retraso mental y otro hiperactivo y con tics. En la entrevista con el niño no se observan tics y dice que tampoco los hace en el colegio (sí en la sala de espera): «En el cole no lo hago para que no me vean los niños», dice. Es un niño muy tímido (como el padre) que dice relacionarse bien con los amigos y que no tiene problemas de alimentación ni de sueño.
Comentarios Un tic es un movimiento involuntario, rápido, reiterado, arrítmico y que suele afectar a un grupo muscular y que no tiene un propósito aparente. Si bien decimos que son involuntarios, pueden ser reprimidos voluntariamente durante cierto tiempo (en el colegio o en la consulta), si bien el niño puede ejecutarlos involuntariamente cuando hay otros iguales presentes y ser esto causa de una mayor irritabilidad por parte del niño y que la misma haya sido trasladada a la relación familiar. De hecho, la familia puede pensar que si no lo hace en el colegio y sí los hace en casa es porque al niño simplemente no quiere controlarse o que es un intento de provocación, pero en muchas ocasiones, los tics se ejecutan involuntariamente en situaciones en las que está relajado y por tanto, sin intentar suprimir el tic, mientras que en colegio lucharía porque no se produjera para que no lo observaran los demás. Los niños sanos, a estas edades, pueden manifestar estos hábitos al luchar internamente con problemas que para ellos son importantes como el poder en un grupo de compañeros o la autonomía frente a los padres, pero son hábitos que suelen ceder si no se les da demasiada importancia. Aquí además, aparece la separación temporal que tuvo lugar en la pareja, que debió ser algo generador de ansiedad para Isidoro (se pasaba el día llorando). No son raros tampoco los antecedentes familiares de tics, como en este caso también sucede, así como tampoco se informa de tics vocales, tan sólo motores, que es la forma más común de presentación, así como que sean más frecuentes en chicos. Respecto a los problemas de conducta que son informados, de momento, no parecen tener una gravedad suficiente como para pensar en un trastorno negativista si bien podría aparecer en un futuro si no se resuelve el trastorno de tics o las relaciones familiares empeoraran. Los trastomos de tics deben distinguirse de otros tipos de movimientos anormales que pueden acompañar a ciertas enfermedades médicas, como la enfermedad de Huntington, accidente vascular cerebral (ACVA), síndrome de LeschNyhan, enfermedad de Wilson, Corea de Sydenham, esclerosis múltiple, encefalitis posvírica, traumatismo craneal, etc., o pueden ser debidos a efectos directos de una sustancia, por ejemplo una medicación neuroléptica. En el trastorno por movimientos estereotipados, los movimientos que aparecen son más motivados e intencionales. En el trastorno obsesivo-compulsivo, los suelen ser más complejos y son realizados para neutralizar la ansiedad que provocan las obsesiones. Los movimientos coreiformes son oscilantes, fortuitos, irregulares y no repetitivos. Los movimientos distónicos son giratorios, más lentos, separados por estados prolongados de tensión muscular. Los movimientos atetósicos son lentos, irregulares, de retorcimiento, observándose más frecuentemente en los dedos de manos y pies, pero que suelen implicar también el rostro y el cuello. Los movimientos mioclónicos son contracciones musculares breves, en forma de sacudidas, que pueden afectar partes de músculos o grupos musculares, pero no de manera sinérgica. Los movimientos hemibalísmicos son movimientos de las extremidades de carácter unilateral, intermitentes, toscos, de gran amplitud. Los espasmos son más lentos, estereotipados y más prolongados que los tics, implicando grupos musculares. El espasmo hemifacial consiste en sacudidas irregulares, repetitivas y unilaterales de los músculos faciales. Las sincinesias entrañan un movimiento involuntario que acompaña a otro voluntario (por ejemplo, movimiento de la comisura bucal cuando la persona intenta cerrar el ojo). Esta diferenciación queda facilitada al tomar en consideración la presencia de características propias de la enfermedad médica subyacente (como sucede con la historia familiar típica en la enfermedad de Huntington) o un historial de uso de medicamentos. Cuando los tics son un efecto fisiológico directo del consumo de un medicamento, en lugar de un trastorno de tics debe diagnosticarse un trastorno del movimiento inducido por medicamentos no especificado. En ciertos casos, algunas medicaciones, como el metilfenidato, exacerban un trastorno de tics preexistente, en cuyo caso no es necesario establecer un diagnóstico diferencial de trastorno inducido por medicamentos. Los distintos trastornos de tics pueden distinguirse entre sí por la duración y variedad de los tics y por la edad de su inicio. El trastorno de tics transitorios incluye tics motores y/o vocales que duran por lo menos 4 semanas, pero no más de 12 meses consecutivos. El trastorno de La Tourette y el trastorno de tics motores o vocales crónicos tienen una duración de más de 12 meses, pero se diferencian entre sí porque el trastorno de La Tourette cuenta con el requisito de que los tics motores sean múltiples y de que exista, por lo menos, un tic vocal. Por la descripción que se hace de los tics en este caso y dado que no han estado presentes durante más de un año, pero sí durante más de cuatro semanas, sería un trastorno de tics transitorios. Al ser la primera vez que aparecen, especificaremos que se trata de un episodio simple y no recurrente, que sería la otra posibilidad. Diagnóstico CIE-10: Trastorno de tics transitorios, episodio simple (F95.0)
Caso 19 Alicia: Trastorno adaptativo con ánimo depresivo y encopresis funcional Historia clínica Alicia acude a la primera entrevista cuando cuenta con 8 años y medio de edad. La madre cuenta que siempre ha sido una niña responsable y dispuesta, pero que desde hace aproximadamente un mes ha cambiado de carácter. La encuentra nerviosa, por cualquier pequeñez se pone a llorar, diciendo que todos son muy malos, está irritable, tiene pesadillas y en el colegio no va bien. Hace un año comenzó una dificultad para controlar las heces que aún continúa y que el pediatra creía que tenía origen psíquico; este pediatra la ha estado viendo durante años por vaginitis e infecciones de orina, hasta el punto de que se han llevado a cabo exámenes ginecológicos reiterados que confirmaran o no si había abusos sexuales (apoyados por la madre), algo que ha quedado descartado. La madre recuerda que durante el embarazo de Alicia fue objeto de malos tratos por parte del padre. El parto fue normal y la niña hubo de ser ingresada 9 días por ictericia del recién nacido. Es de destacar que la niña tomó lactancia artificial porque la madre no quería pasar por eso de tener que darle el pecho. Los hitos psicomotores fueron lográndose en los momentos normales del desarrollo y controló esfínteres a los 2 años y hace uno perdió el control rectal, manchando sus braguitas ocasionalmente por el día, pero nunca en el colegio; preguntada por el problema, la madre no refiere la presencia de estreñimiento y dice que estos episodios ocurren semanalmente más o menos. En los antecedentes, la niña tuvo varicela, pero no hubo ningún problema resaltable durante el período preescolar, ni en el escolar. La madre reconoce que es algo prohibitiva con la niña y que quizá la tenga algo sometida. La unidad familiar estaba formada, además, por dos hijos del padre, de 24 y 14 años, que éste aportó de un matrimonio anterior. Decimos estaba porque recientemente se ha producido la separación de dicha unidad, y Alicia vive sólo con su madre. Tras el estudio psicológico, se aprecia que la niña se encuentra cambiada tras la reciente separación conyugal, mostrándose nerviosa, irritable, que se pone a llorar por cualquier cosa, descenso en el rendimiento escolar, síntomas de angustia y encopresis. Posee un alto nivel intelectual, es sensible y extrovertida; su fantasía es rica y es capaz de construir relatos complejos sobre las relaciones y conflictos de los adultos. Niega la encopresis y dice estar bien. Se inicia tratamiento farmacológico y pautas educativas.
Comentarios Quizá después de la muerte, es el divorcio o la separación de los padres la pérdida más importante que un niño puede experimentar. Pero a diferencia de aquélla, la separación es un hecho que no se maneja públicamente, sino que suele hacerse en privado, por lo que el apoyo de los demás será inferior y el propio niño se avergüenza y se aísla de los demás poco a poco. Todo esto empeora si los padres hacen responsable al niño de los problemas matrimoniales que han dado lugar a la separación, censuran al otro progenitor delante del niño cuando están a solas o le insisten para que no se vaya con él cuando así lo indique el régimen de visitas correspondiente. Por todo ello, la separación o el divorcio son reconocidos como estresores psicosociales. Estos estresores, pueden causar un deterioro significativo de la actividad académica o social, como parece aquí por la descripción que se realiza en el informe, que además resalta que los síntomas derivados del estresor son de tipo predominantemente depresivo. El trastorno adaptativo es una categoría residual que se aplica cuando no se cumplen los criterios para otro trastorno específico (por ejemplo: aquí no se cumplen los necesarios para diagnosticar un episodio depresivo) y hay un estresor identificable. La alteración ha comenzado un mes después de que la separación tuviera lugar, por lo que también se cumpliría el criterio temporal necesario según la CIE-10, que requiere que los primeros síntomas aparezcan durante el primer mes posterior al evento traumático. A diferencia del trastorno por estrés postraumático, no se requiere que el estresor sea extremo en intensidad. La encopresis también debe ser diagnosticada en tanto que comenzó antes del trastorno adaptativo, por lo que no debemos entenderlo como un síntoma más del mismo. En este caso sería una encopresis secundaria en tanto que Alicia ya controlaba anteriormente sus heces. En general, se espera que el curso del trastorno será positivo en tanto que la gran mayoría suele remitir en unos meses. Diagnóstico CIE-10: 1. Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo (F43.20) 2. Encopresis no orgánica (F98.1)
Caso 20 Andrea: Síndrome de Rett La demanda de consulta la realizan la madre y la abuela de Andrea (21 meses), quienes han observado comportamientos anómalos (estereotipias manuales, balanceo, chupar objetos y personas, lloros y chillidos indiscriminados, etc.) así como períodos de desconexión ambiental y falta de respuestas sociales normativas para su edad de desarrollo. En los antecedentes se informa que es la primera hija de una joven madre (embarazo a los 17 años aunque sin complicaciones). Estado al nacer satisfactorio, sin necesidad de cuidados especiales. No tuvo problemas de sueño ni alimentación en los primeros meses de vida. Fue al año de vida cuando comenzaron a detectar los primeros síntomas de alarma: desatención a la voz, anomalías posturales y de conducta motora (estereotipias de manos, balanceos de tronco, rechazo y temor al ponerla de pie, pasividad al cambio de posición…), falta de respuestas sociales y cierta labilidad afectiva (llantos y risa inmotivados, gimoteo casi constante, temores de pérdida de equilibrio, ausencia de búsqueda de consuelo…) y ausencia de comunicación no verbal incluyendo expresión facial y gestos. Respecto a los hitos psicomotores, recuerdan que sostuvo la cabeza a los 3 meses, que inició la sedestación con apoyo a los 5 meses y permanente sin apoyo sobre los 9 meses. Andrea no gateó y sí tuvo cierto retraso a la hora de ponerse de pie y a la de marchar de forma independiente, ya que mostraba ansiedad si se le colocaba en esa postura (temblores y negativa eran sus respuestas más frecuentes a los intentos). Por ello, la marcha no la inició hasta los 15 meses, aunque hasta la actualidad de una manera inestable y poco coordinada (atáxica), con pérdida de equilibrio frecuente y muchos temores. De hecho, no ha aprendido a pasar de estar sentada a de pie, ni viceversa; no se agacha ni permanece en cuclillas. Si bien no parece que hubiera retraso en la adquisición de la prensión voluntaria, el posterior desarrollo manipulativo se ha visto limitado por la ausencia del uso funcional de objetos y los problemas atencionales. Anteriormente, atendía al ser llamada, pero actualmente no lo hace y desatiende la voz humana, existiendo además una ausencia de conductas comunicativas preverbales (emite algunas vocalizaciones con función autoestimulatoria). Así mismo, puede describirse un desarrollo social anómalo desde el año: falta de respuestas sociales, desinterés por las personas y ausencia de imitación de rutinas sociales. Tampoco busca consuelo cuando se hace daño, ni presenta conductas de anticipación o demanda en juegos con mayores o iguales. Muestra algunas respuestas peculiares a los estímulos: mira a los objetos a veces desde una perspectiva inusual, se lleva a la boca cualquier objeto o ante ciertos cambios se da «tortas»
en la cabeza o se muerde la mano. Así mismo, muestra dificultad para iniciar los movimientos voluntarios con sus manos (no las utiliza funcionalmente de forma adecuada). La niña vive con su madre en el hogar de la familia materna (abuelo y tíos), pero no convive el padre, con el que parecen mantener relaciones cordiales. Por último, decir que en los exámenes médicos realizados no se ha detectado anomalía metabólica ni electroencefalográfica alguna indicativa de algún trastorno identificado. Comentarios Lo primero que llama la atención de este caso es que se trata de una niña bastante pequeña para haberse observado en ella tantos problemas precoces. Así, hay síntomas en las esferas de la interacción social, del lenguaje y de desarrollo psicomotor, por lo que pensaremos que se trata de algún trastorno que afecta a varias áreas de funcionamiento, es decir, que se trata de un trastorno generalizado del desarrollo, en ausencia de hallazgos biológicos que indiquen la presencia de un trastorno neurológico o alguna enfermedad metabólica degenerativa. Respecto a las anomalías en la interacción social, son comunes a las encontradas en otros trastornos generalizados, pero en este caso probablemente serán transitorias y la niña tras el período de regresión habitual en este trastorno, comenzará a interesarse por dicha interacción. Las anomalías en cuanto a la producción del lenguaje son aún poco relevantes en tanto que se trata de una niña pequeña y a estas edades son comunes retrasos en el desarrollo del lenguaje sin que por ello debamos pensar en un trastorno, sino en variaciones dentro de la normalidad (de momento). Sin embargo, la desatención a la voz humana o el no responder cuando se la llama, es algo que sí se apartaría de la normalidad. Estas capacidades verbales perdidas es poco probable que sean recuperadas tras el período de regresión, como sí puede ocurrir en otros trastornos generalizados. En cuanto a las anomalías psicomotoras, son quizá las más llamativas del caso: la dificultad de controlar la voluntariedad de las praxias manuales, caminar con una base amplia y con una marcha atáxica y estereotipias en los movimientos de las manos. Todos estos signos permiten establecer un diagnóstico provisional Síndrome de Rett, descrito hasta la fecha sólo en niñas, aunque no se considere este criterio como necesario, cuya fórmula genética, recientemente descubierta, es MeCP2. Y decimos provisional porque el resto de las características típicas del mismo podrían aparecer más tarde: desaceleración del perímetro craneal, retraso psicomotor grave con pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas y aparición de una marcha y unos movimientos del tronco mal coordinados, escoliosis, etc. Dichas anomalías no se observan en otros trastornos generalizados del desarrollo. Así, en el autismo infantil, no aparecen las alteraciones de la marcha, ni la microcefalia, ni existe la proporción sexual característica, ni se pierden los movimientos intencionales de las manos. El trastorno desintegrativo (que tiene un período de desarrollo normal más prolongado de al menos 2 años y hasta 9) y el síndrome de Asperger (que no presenta una alteración grave del lenguaje) también difieren en la proporción sexual característica (más común en varones). Diagnóstico CIE-10: Síndrome de Rett (F84.2)
Caso 21 Antonio: Esquizofrenia desorganizada y trastorno obsesivo-compulsivo Historia clínica Antonio tiene 14 años cuando sus padres, ambos maestros en un colegio privado, lo llevan a consulta. Tiene un hermano de 18 años. El parto se realizó mediante fórceps y pesó 3,600 kilos. Su desarrollo psicomotor fue normal. Dio malas noches hasta los dos años y hasta hace poco tenía enuresis nocturna. En preescolar y durante los primeros años de la escolaridad tenía amigos y se relacionaba bien. Actualmente, sus relaciones interpersonales pueden calificarse de difíciles. Una tía materna es epiléptica y una de sus hijas recibe tratamiento psiquiátrico por episodios depresivos recurrentes. El EEG aparece normal. Su madre, que dice tener un carácter con tendencias depresivas, refiere que «desde siempre ha sido un niño preocupado por todo, todo se lo toma con mucha importancia, todo lo somete a la mente». El padre dice que habitualmente le ha costado trabajo relacionarse, pero que ha sido un buen estudiante, con media de sobresaliente. Cree que poco después de cumplir 12 años fue «la explosión», pues recuerda que estando en 1.° de ESO, tuvo una conversación con amigos sobre extraterrestres y desde entonces lo veían con miedo, desconfiado con todo el mundo. Un buen día empezó a decir que él era extraterrestre y sus padres también. Esa fase duró unos meses, pero remitió con el tratamiento farmacológico a que le sometieron. No obstante, aún está obsesionado con los ovnis y otros temas relacionados. Su lenguaje también comenzó a tornarse distinto, menos organizado, ya que al hablar salta de un tema a otro, le cuesta encontrar palabras para lo que quiere decir y a veces no responde exactamente a lo que se le pregunta. De todos modos se le entiende, ya que esta desorganización ha mejorado. Al preguntarles por su afectividad, los padres encuentran que es poco expresivo en sus gestos (especialmente los faciales) y que no suele mirar a la cara cuando habla ni cuando escucha. Su autoestima es bajísima, piensa que todo lo hace mal, que es un inútil, un desgraciado. Su rendimiento escolar ha bajado mucho y repite a menudo que se quiere morir. Luego comenzó con las manías: lavarse las manos una y otra vez, dejar las zapatillas colocadas siempre de la misma forma, observarse mucho la cara y el cuerpo. También han observado un movimiento de ojos extraño y pensamientos raros, como por ejemplo si pasará algo malo porque se deje la luz encendida o la puerta de su habitación abierta.
En la exploración se observa: tristeza, rituales, no parece entender lo que lee, miedo a que alguien conozca sus pensamientos y a molestar a los demás. Tiene también dificultades para conciliar el sueño, entre otras cosas porque se pone a pensar si habrá colocado correctamente las zapatillas o si ha apagado las luces de la casa. También repite frases. Está muy agobiado porque tiene miedo de no alcanzar los objetivos en sus estudios, porque no puede concentrarse. Se hace a sí mismo preguntas como ¿por qué estudio?, ¿por qué estoy triste?, y no sabe responderse. Se queda callado cuando se le pregunta, como intentando hilar las ideas y en casa le dicen que abre y cierra los ojos mucho porque está todo el día pensando. Respecto a los movimientos raros, comenta que cuando va por la calle va mirando en dirección izquierda-centro-derecha y cuando está en casa estudiando mira para detrás para comprobar que tiene la luz del flexo encendida. También hace algunas muecas rápidas, calificadas por sus padres como «tonterías» y también se ríe sin venir a cuento (sin tener relación con el discurso propio o de los demás). Estos pensamientos los reconoce como suyos, aunque le molestan porque no le dejan concentrarse. Dice que una vez se dejó las llaves puestas en la cerradura y que ahora necesita tocar la cerradura para comprobar que no las olvida (aunque vea que no están puestas), y que «quiere controlarlo todo, para que no opinen nada malo de mí». Comentarios Antonio es, según los datos de la historia, un chico bastante peculiar, que está pasando por el difícil período de transición de la adolescencia. Pero no todos los adolescentes muestran conductas tan extrañas, ni tienen unos antecedentes familiares (en este caso por vía materna) con una fuerte presencia de carga hereditaria neuropsicopatológica. No se observan trastornos perceptivos, como alucinaciones. Pero sus pensamientos acerca de que tanto él como sus padres son extraterrestres, con carácter de convicción e irrebatibles a cualquier argumentación lógica, típicamente delirantes, junto con su aislamiento social, el aplanamiento afectivo (distinto del estado de ánimo depresivo), el lenguaje desorganizado, el deterioro de su rendimiento escolar, la exclusión del consumo de sustancias y de enfermedad médica y la duración de más de 6 meses, permiten establecer el diagnóstico de esquizofrenia. Dentro de los subtipos de esquizofrenia y dado que los síntomas positivos ya no están presentes en toda su intensidad, aunque sí los negativos (pobreza de lenguaje y aplanamiento afectivo), el diagnóstico más apropiado es el tipo desorganizado. Este trastorno, como el resto de los psicóticos, ha de ser diagnosticado con los criterios que en los sistemas clasificatorios aparecen para la adultez, ya que no se establecen diferencias en función de la edad en que aparece la esquizofrenia. Respecto al diagnóstico diferencial, cabe recordar que en los trastornos de la comunicación hay a veces un lenguaje desorganizado, si bien no existen los síntomas positivos ni negativos de la esquizofrenia. En el trastorno delirante no hay síntomas negativos, ni el deterioro tan marcado de la actividad social. Si hubiera antecedentes de un trastorno generalizado del desarrollo, se diagnosticaría esquizofrenia si las ideas delirantes o las alucinaciones se mantuvieran durante un mes, lo cual no es el caso, ya que hasta la adolescencia fue un niño sin problemas graves. Por otra parte, los pensamientos recurrentes y persistentes que le producen malestar y que debe neutralizar mediante comportamientos repetitivos, que interfieren con su rutina diaria y que él considera como excesivos, merecerían la clasificación de Trastorno obsesivo-compulsivo. Diagnóstico CIE-10: 1. Esquizofrenia, tipo desorganizado, episodio único en remisión parcial (F20.1x4) 2. Trastorno obsesivo-compulsivo (F42.8)
Caso 22 Abelardo: Síndrome de Gilles de la Tourette y trastorno desafiante y oposicionista Historia clínica Abelardo es un chico de 10 años que acude a consulta enviado por el Equipo de Salud Mental de Distrito (ESMD) de su pueblo. La madre informa que nació sin problemas, pero que desde los 6 meses ha tenido muchas enfermedades y que le ha costado mucho criarlo. Tuvo principio de raquitismo al año, a los 2 años meningitis y, desde entonces, lo observan psicológicamente inmaduro al compararlo con sus dos hermanos, que actualmente tienen 21 y 19, cuando tenían su edad. Dicen que «antes tenían una venda en los ojos», ya que recuerdan que siempre le gustaba jugar con niños menores y quizá entonces no lo querían ver. De todos modos, su desarrollo psicomotor, exceptuando que no comenzó a andar hasta los 15-16 meses, no ofrece datos demasiado llamativos. En el hogar familiar conviven los abuelos maternos y no hay antecedentes familiares de interés. El motivo de consulta son los problemas de conducta (desobediencia especialmente) que presenta el niño y las manías que repite constantemente desde el año pasado. Cuando se pide a la madre que especifique las manías, parece referirse a tics diversos: sin venir a cuento, le da por abrir y cerrar los ojos rápidamente (este fue el primero en aparecer y luego se ha ido alternando con los demás, apareciendo y desapareciendo), chasquear dedos, frotarse los párpados, tocarse los genitales y carraspear casi todo el tiempo aun sin estar resfriado. Últimamente, dice la madre, «le ha dado por repetir como un loro: coño, coño, coño, muy rápido, sobre todo cuando está más nervioso». De hecho, lo llevó a diferentes médicos cuando comenzaron algunos de estos tics pensando que eran por un catarro (carraspeo) o por alergia o problemas visuales (frotarse los ojos o abrirlos y cerrarlos). Pero ya el año pasado comenzó a pensar que eran algo más que manías, pues no desaparecían ni aun tomando medicinas cuando estuvo resfriado, aunque había días que estaba mejor que otros, especialmente si no había colegio o si la familia hacía alguna actividad toda junta. Estas conductas repetitivas no parecen aumentar o disminuir en intensidad ante situaciones específicas, aunque sí comenta la madre que durante el sueño no aparecen, por lo que cree que las hace para fastidiar. Respecto a los problemas de conducta, en casa tiene rabietas, especialmente cuando se le
manda hacer algo que no le gusta, o conductas raras, como meterse debajo de la cama. Siempre intenta llamar la atención en las relaciones familiares y ahora le ha dado por no salir a la calle, o salir en las horas en que no hay gente y por las calles más solitarias. Dice muchas tonterías y tiene mucha fantasía. En cuanto al colegio, dicen que ya era problemático desde preescolar, porque los niños no le aguantaban. Ahora está en 4.° de EGB y le contesta mal al profesor (que no le ve una conducta adecuada para su edad y su rendimiento escolar es bajo), se une a los niños más problemáticos, incluso se sospecha de algunos robos. Pero incluso en este grupo de niños problemáticos, no es fácilmente aceptado y se queja de que los demás se meten con él y le dicen que está loco. Curiosamente, el profesor apenas se ha dado cuenta de los múltiples tics. A la semana de esta primera entrevista con la madre, el chico es ingresado en Neurología durante 23 días por presentar un cuadro de agitación psicomotriz, que cursa con autoagresividad y movimientos anormales complejos. No hay hallazgos en el estudio metabólico ni electroencefalográfico que se lleva a cabo. Él comenta que todo comenzó con una punzada en ojo izquierdo y que ya no se acuerda de más. La madre confirma que comenzó a notarlo muy inquieto y que se puso muy agresivo con ella. No ha habido nuevos ingresos. En una posterior consulta, Abelardo dice que «en su casa están locos», que se relaciona con amigos que cometen pequeñas gamberradas y son mayores que él. Toca el tambor en una banda, pero no forma parte de la misma, por su dificultad para seguir directrices (toca cuando le parece y como le parece, llegando incluso a romper la piel del tambor). Tampoco le gusta el colegio y afirma que tanto el profesor como algunos niños le tienen manía, y que sus compañeros son los culpables de que el profesor lo castigue. Preguntado por los tics, dice que no los puede evitar, aunque intenta controlarlos cuando está en el colegio o con amigos, pero que si no los consigue parar, los demás se ríen de él, por lo que últimamente sale menos. De hecho, en la primera entrevista sólo se observó el excesivo parpadeo, mientras que en esta última, se han observado todos los demás. Comentarios Por la descripción del caso, parece claro que estamos ante un trastorno de tics, pero ciertamente mucho más grave que el que describíamos en páginas anteriores (confróntese el caso de Isidoro para definición y diagnóstico diferencial de movimientos similares). Se trata de un Síndrome de Gilles de la Tourette, trastorno caracterizado por la presencia de tics motores múltiples y tics vocales, que van apareciendo y desapareciendo y que van cambiando de localización en cuanto a partes del cuerpo implicadas. Abelardo presenta los dos subtipos existentes: vocales (uno) y motores, durante un período prolongado de tiempo (al menos un año sin que haya existido un período libre de síntomas de más de tres meses) y varias veces al día. En este síndrome, los tics afectan típicamente a la cabeza y otras partes del cuerpo, como el tronco y las extremidades. Los tics vocales incluyen palabras o sonidos, que pueden ir desde chasquidos de la lengua y gruñidos hasta la emisión de obscenidades (coprolalia). Aproximadamente en la mitad de los pacientes con este trastorno aparecen los primeros síntomas en forma de tic simple, principalmente parpadeo (como le sucedió a Abelardo). Los síntomas también pueden incluir protusión de lengua, ponerse en cuclillas, olisquear, saltar, aclarar la garganta y tartamudear, entre otros. Se sospecha que este trastorno tiene una base neurológica o neuroquímica (además de una predisposición genética), pero aún no se ha podido confirmar dicha hipótesis. En contra de lo que piensa su madre, Abelardo no hace los tics para fastidiar, ya que todos los tics son involuntarios, como tampoco parece probable que sea desobediente por capricho. De hecho, los trastornos de conducta se asocian con
mucha frecuencia al síndrome de La Tourette, así que los problemas de disciplina de Abelardo serían una complicación del cuadro más que el producto de un niño antisocial. Además, el patrón de conducta que describe la madre no parece suficiente como para diagnosticar un trastorno disocial de mayor entidad, a no ser que en un futuro se informe de algo más que de una sospecha de robo y que haya un patrón constante de conductas que violen los derechos de los demás, que de momento no existe. Así que el comportamiento perturbador que puede describir las quejas de esta madre sería el trastorno negativista desafiante: pataletas, discusiones frecuentes con adultos, susceptibilidad, rehusar cumplir demandas de los mismos y acusar a los demás de su mal comportamiento. Los comportamientos perturbadores de los chicos con trastorno negativista desafiante son de naturaleza menos grave que las de sujetos con trastorno disocial, y típicamente no incluyen acciones hacia personas o animales, destrucción de propiedades ni un patrón de robos o fraudes. El trastorno negativista es una característica comúnmente asociada a trastornos disruptivos, trastornos del estado de ánimo y trastornos psicóticos de niños y adolescentes y no debe ser diagnosticado si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo o de un trastorno psicótico. El comportamiento negativista también puede distinguirse del comportamiento perturbador resultante de la desatención y la impulsividad propias del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Cuando coexisten ambos trastornos, deben diagnosticarse los dos. En chicos con retraso mental sólo se establece un diagnóstico de trastorno negativista y desafiante cuando el comportamiento negativista es notablemente mayor que el habitualmente observado en sujetos de edad, sexo y gravedad del retraso mental comparables. El trastorno negativista y desafiante también debe distinguirse de una incapacidad para seguir normas resultante de una falta de la comprensión del lenguaje. El comportamiento negativista es una característica típica de ciertos estadios del desarrollo en la primera infancia y adolescencia, así que sólo debe considerarse el diagnóstico clínico si los comportamientos en cuestión aparecen más a menudo y tienen consecuencias más graves que las observadas típicamente en otros sujetos de nivel de desarrollo comparable. Ya que para establecer el diagnóstico de trastorno disocial desafiante y oposicionista se requiere que se cumplan, como mínimo, cuatro comportamientos y aquí observamos cinco, junto con el hecho de que los mismos están provocando deterioro en su actividad académica y social, se diagnosticaría también este trastorno. Diagnóstico CIE-10: 1. Síndrome de Gilles de la Tourette (F95.2) 2. Trastorno disocial desafiante y oposicionista (F91.3)
Caso 23 Ángela: Fobia específica, ansiedad por separación y pesadillas Historia clínica Ángela es una niña de casi 5 años cuando se produce la visita a la Unidad de Salud Mental Infantil (USMI). La acompaña su madre, que trabaja como administrativa en el mismo hospital, refiriendo que, a raíz de comenzar a trabajar en julio (esta primera entrevista es en septiembre) la niña le dice que tiene pensamientos reiterativos, como el de verla dentro de un ataúd en una iglesia. Al parecer, tiene pesadillas sobre esos temas casi todas las noches, despertándose sobre las tres o las cuatro de la madrugada muy asustada y llorando. Aunque intenta calmarla, ya no puede conciliar otra vez el sueño. Al poco tiempo de empezar con las pesadillas le pidió a la madre que no se fuera a trabajar y que se quedara con ella porque no quería que le fuera a pasar algo malo. Tampoco quiere ir a jugar a casa de sus amigas a no ser que la madre permanezca allí. A nuestras preguntas sobre si Ángela tiene otros miedos, la madre responde que desde siempre ha tenido mucho miedo de los ruidos fuertes (cohetes, truenos, la máquina de cortar carne, etc.), aunque no le dio importancia porque ella misma tiene un miedo intenso a las tormentas y cuenta que alguna noche, cuando se ha despertado por los truenos y los relámpagos, se ha ido al cuarto de la niña atemorizada y que incluso se han encerrado ambas en el cuarto de baño mientras el padre dormía. Pero últimamente este temor es ya exagerado. También comenta que no quiere ir a casa de su tía, por si allí se encuentra al novio de su prima, ya que un día lo vio acostado, solo, en la cama de ésta y desde entonces tiene miedo de los chicos mayores y dice que ella no quiere tener novio, ni casarse. Recuerda también que le impactó especialmente el asesinato del concejal Miguel Ángel Blanco por la ETA ese verano. También la observa más rebelde durante el día, por lo que ha intentado poner ciertos límites en las normas de comportamiento, pero que no tiene éxito porque su suegra (que vive con ellos) mima demasiado a la niña. La madre se describe a sí misma como ansiosa, sobreprotectora y que está pendiente de que no le ocurra nada a su hija, separándose hasta que comenzó a trabajar poco de ella. La sigue acompañando en su cuarto hasta que se duerme. Reconoce que está un poco obsesionada con el orden en el hogar y que por eso no juega demasiado con la niña (en una sesión de juego en la consulta tampoco jugaba demasiado con ella y se limitaba a alcanzarle juguetes). Las relaciones con su marido son satisfactorias. Llama la atención el comentario acerca de
que ella siempre ha querido mantener relaciones sexuales con la puerta del dormitorio abierta, al parecer para provocar a su suegra, con la que ella no congenia mucho. En cualquier caso, dice que Ángela «les ha pillado» ya dos veces y que se ha mostrado también asustada, por lo que ahora tienen más cuidado. Durante la entrevista, se cerró violentamente una puerta de un despacho contiguo, provocando un gran sobresalto a la niña, que preguntaba muy agitada ¿qué es eso?, ¿qué es eso?, y luego vomitó. Comentarios Ángela muestra una sintomatología típicamente ansiosa, tanto de día como de noche. De día, y comenzando por el problema que parece más antiguo, aparece un miedo excesivo a los ruidos (y no sólo a las tormentas, que parece haber adquirido de su madre por imitación) que se manifiesta en presencia de dichos estímulos por llanto y abrazos a su madre, provocándole un malestar significativo hasta el punto de que a veces la niña llega a vomitar. Este persistente temor (más de seis meses) sería clasificado como una fobia específica. Por otra parte, tiene sueños terroríficos que la despiertan a media noche, dificultándole la conciliación del sueño posteriormente. Dado que la niña recuerda el contenido del sueño y que se despierta fácilmente, estamos ante un episodio de pesadillas y no de terrores nocturnos. Finalmente, a raíz de que la madre comenzó a trabajar, Ángela presentó síntomas de ansiedad relacionados con la separación: malestar excesivo cuando su madre se iba a trabajar, preocupación excesiva porque su madre sufriera algún daño, negativa a dormir si no estaba su madre con ella, pesadillas repetidas o resistencia a ir a cualquier sitio sin su madre. Estos síntomas provocan un malestar significativo en la niña y un deterioro en sus relaciones sociales, hasta el punto de que la madre teme que no pueda comenzar el colegio. Por ello, parece que en este caso habría también que diagnosticar un trastorno que típicamente comienza en la infancia y que se conoce como trastorno de ansiedad por separación. Comentario aparte merece el tema del miedo a los hombres que muestra la niña y que puede estar relacionado con las prácticas sexuales de sus padres con la puerta del dormitorio abierta. Podemos suponer una noche con pesadillas (o sin ellas) en que la niña se ha despertado y ha escuchado a sus padres manteniendo relaciones sexuales, pero sin saber muy bien qué ocurría, por lo que la niña podía pensar que su padre le estaba haciendo daño a su madre y que esto lo generalizara luego, por ejemplo, al novio de su prima y a todos los hombres. Diagnóstico CIE-10: 1. Fobia específica (F40.2) 2. Trastorno de ansiedad por separación (F93.0) 3. Pesadillas (F51.5)
Caso 24 Carmen: Trastorno hiponcondríaco, tipo dismorfofobia Historia clínica Carmen, una joven de 16 años, acude a consulta acompañada por su padre, quien refiere que desde hace unos dos años empezó a notarle unos cambios muy raros de comportamiento. La veía más reservada, la sorprendía mirándose al espejo furtivamente y llorando, se ocultaba el rostro con las manos y se quejaba de los comentarios que suscitaba la forma de su nariz entre sus compañeros. A partir de entonces se pasaba la mayor parte del tiempo en su habitación. Hace ahora un año que intentó suicidarse en su colegio tomando una caja de tranquilizantes que le había quitado a su padre, que los tiene prescritos por su médico como parte de su tratamiento por una insuficiencia broncopulmonar crónica (EPOC). La paciente dice que «sabía que no me podía matar y si hubiera querido hacerlo lo hubiera hecho, sin más; sólo lo hice porque sabía que las monjas llamarían a mis padres». Desde entonces ha seguido dos tratamientos psicológicos, sin grandes resultados. De hecho, la vida familiar gira en torno a su enfermedad y la convivencia, según dice el padre, es un infierno. Ha dejado de estudiar, se levanta muy tarde, su cuarto es un desorden y parece no importarle la suciedad que lo invade, porque no permite que lo limpien. Su conducta empeora cuando convive con su madre, a la que sólo ve durante las vacaciones, ya que sus padres están separados desde hace cinco años. Carmen se refiere a ella como «la puta» y la responsabiliza de «haberle transmitido genéticamente el pelo rizado, que es horrible». Cambia frecuentemente de humor, con predominio de estados coléricos, alternando con períodos en los que se queja de «estar vacía de sentimientos» y de que «nadie la quiere». La preocupación por su imagen corporal es constante. Se queja de su nariz porque «es más grande que su cara y le da asco», pero también de su baja estatura y de su pelo que «se le infla», por lo que un buen día se lo rapó al cero. Usa gafas oscuras casi todo el tiempo y admite que se pasa todo el día «rumiando». Cuando le pedimos un ejemplo de tales pensamientos dice: «Es como pensar, antes de que se acerque aquel coche, tengo que ver, tengo que imaginarme la cara de usted con todo detalle y si me parece que no lo he conseguido lo intento una y otra vez». El parto y el desarrollo psicomotor fueron normales. Desde muy pequeña fue una niña más
bien tímida y educada, con un rendimiento escolar excelente. A los 8 años tuvo que repetir 4.° de EGB porque aún no tenía edad para realizar el bachillerato, pero había aprobado todo con sobresaliente. Entonces ingresó en un colegio religioso como interna. Durante esa época, Carmen dice que se sentía mal, porque se le hacía insoportable no estar con sus padres. Se pasaba mucho tiempo llorando y cuando por fin, los fines de semana, volvía a casa, veía que no se llevaban bien. También odiaba a sus compañeras, porque la herían con sus comentarios: «Si yo tuviera tu nariz me suicidaría», «¿no te da vergüenza ser tan chiquitilla y tan gorda?», «con lo guapa que es tu hermana te va a quitar todos los novios». Su hermana, que tiene ahora 15 años, no presenta ningún problema, pero hay antecedentes familiares de trastorno mental por vía paterna: una tía de su padre «se volvió loca de muy joven»; un hermano de su padre era esquizofrénico y se ahorcó porque sufría alucinaciones auditivas (oía voces que le decían que lo perseguía la Guardia Civil) y un sobrino de su padre también se suicidó al poco tiempo de morir su primera hija de cáncer cuando tenía tres años. Comentarios La aparición de los primeros síntomas en la adolescencia, la preocupación excesiva por la apariencia física, que ha llegado a convertirse en una conducta obsesivo-compulsiva (mirarse continuamente al espejo), la comparación continua con los demás, el aislamiento social, que ha adoptado el aspecto de una verdadera fobia con conductas de evitación y la inestabilidad emocional de esta paciente son indicadores de un grave trastorno mental. Por sus características resulta compatible con un trastorno definido en la CIE-10 como trastorno hipocondríaco, incluido en la categoría general de trastornos somatomorfos, cumpliéndose en este caso los siguientes criterios: A. Creencia persistente en la presencia de al menos una enfermedad somátiva grave, que subyace al síntoma o a los síntomas presentes, aun cuando las exploraciones y exámenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicación somática adecuada para los mismos, o una preocupación exagerada y persistente sobre una (o varias) supuesta/as deformidad/es corporal/es, por algún defecto imaginado del aspecto físico o bien cuando se exageran leves anomalías físicas reales (como sucede en este caso). B. Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantías reiteradas de médicos diferentes de que tras los síntomas no se esconde una anormalidad somática. C. La preocupación provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. D. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental, como insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa, por ejemplo. Los síntomas más frecuentes se refieren a defectos imaginarios o de poca importancia en la cara o la cabeza, como debilidad del cabello, acné, arrugas, cicatrices, manchas vasculares, palidez o enrojecimiento del cutis, hinchazones, asimetría o desproporción facial y vello excesivo. También suelen preocuparse por la forma, el tamaño u otros aspectos de su nariz, párpados, cejas, orejas, boca, labios, dientes, mandíbula, barbilla y mejillas. Pero cualquier otra parte del cuerpo puede ser igualmente motivo de preocupación: genitales, pechos, nalgas, abdomen, brazos, manos, piernas, caderas, etc. La evitación de las actividades habituales puede conducir a un aislamiento social extremo. En algunos casos, los pacientes salen de su casa sólo por las noches o permanecen en ella durante largo tiempo, a veces incluso años. Es posible que el malestar o el deterioro asociados al trastorno lleven a hospitalizaciones repetidas y a la búsqueda de tratamientos médicos, especialmente quirúrgicos, para corregir sus defectos, que, como ya se ha señalado, cuando son reales no sobrepasan la categoría de leves. Lo hemos visto en este caso, ya que, ciertamente, Carmen era más bien bajita, tenía el cabello ensortijado como su padre y una nariz prominente, pero en absoluto deforme ni extraordinariamente grande. El trastorno dismórfico corporal puede asociarse a depresión mayor (con acusada presencia de ideación y conducta suicidas), al trastorno delirante, a la fobia social y al trastorno obsesivo-compulsivo. Ahora bien, los individuos con fobia social pueden preocuparse por defectos reales en su aspecto físico, pero esta preocupación no es habitualmente intensa,
persistente, angustiosa o incapacitante. Algo parecido sucede con el diagnóstico diferencial del trastorno obsesivo-compulsivo, pues aunque los pacientes como Carmen presentan preocupaciones obsesivas por su aspecto físico y conductas asociadas (por ejemplo, comprobaciones repetidas ante el espejo), sólo debe realizarse el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo cuando las obsesiones o las compulsiones no se limiten exclusivamente a la preocupación por el aspecto físico. Finalmente, no se puede categorizar este caso como trastorno delirante, ya que los pensamientos de Carmen acerca de sus deformidades corporales no alcanzan la entidad de ideas delirantes. Sin embargo, debería seguirse atentamente la evolución del cuadro, pues los antecedentes familiares de trastorno mental por vía paterna aumentan el riesgo de descompensación por un brote psicótico. Diagnóstico CIE-10: Trastorno hipocondríaco (F45.2) Otros diagnósticos aceptados: Dismorfofobia no delirante Trastorno corporal dismórfico
Caso 25 Rafael: Trastorno desintegrativo infantil Historia clínica Rafael, un niño de poco más de 4 años, acude a consulta derivado por su pediatra para valoración de un presumible trastorno grave del desarrollo, ya que, según informe que aportan los padres, si bien no presenta datos perinatales patológicos y ha tenido un desarrollo normal hasta los dos años y medio aproximadamente (con sonrisa al mes, sedestación a los 6 meses, deambulación a los 14 meses y primeras palabras a los 18 meses), desde entonces se observa un déficit en las las adquisiciones y aprendizaje, falta de contacto con el entorno, obsesión por los objetos redondos, etc., todo ello sugerente de «disfunción cerebral mínima». Es el mayor de dos hermanos vivos; la hermana menor tiene tres meses y entre ambos había existido un aborto a los tres meses de embarazo. Ha sido la madre la que, a partir de los dos años comenzó a notarlo «extraño», que hacía «cosas raras»: rabietas frecuentes por motivos nimios, oposiciones enérgicas a cualquier demanda, repetición de palabras o invención de palabras ininteligibles, hablar de él mismo con el pronombre tú y manía por ir al lavabo, aunque no para hacer sus necesidades, ya que habitualmente orina y hace caca en la habitación de los padres. A veces muestra un temor irracional ante ruidos imprevistos o gestos bruscos, y entonces se pone a chillar y a romper cosas. Con frecuencia se pone a hablar solo y, si se le habla, o no contesta, o lo hace con frases que nada tienen que ver con la pregunta. En resumen, lo describen como un niño muy inestable e impulsivo, inquieto, que no acepta dormir solo, que come mal y que se encuentra muy retrasado en relación con los chicos de su edad. El parto fue a término, con un peso de 3 kilos. Fue alimentado a pecho durante un mes y medio, pero al pasar al biberón empezó a rechazar la comida y a vomitarla, provocando a la madre un «estado permanente de nervios». Perdía peso y ante la obsesión de que tenía que comer, cada comida era un drama. Cuando empezó con las papillas le gritaba, a veces le pegaba, él vomitaba lo que tragaba y otra vez a metérselo a la fuerza. Según sus propias palabras: «Me obsesioné tanto con la comida y no me fijé en otras cosas, como que iba cada vez peor en los movimientos, quiero decir, que ya apenas jugaba, que no se relacionaba con otros críos y se pasaba cada vez más tiempo solo». La escolarización se inició a los tres años en un colegio privado. Al parecer, acudía contento al colegio, pero su maestra profesora les comentó que no se integraba, que no
participaba, que estaba «como ido» muy a menudo y que siempre estaba como «pegado» a ella en la clase. La madre se describe como una persona muy nerviosa, aunque sin antecedentes de interés. El padre es más tranquilo de carácter y en su familia ha habido varios casos de tuberculosis pulmonar. En la exploración, Rafael se muestra hiperactivo: coge lápices y emborrona los papeles, habla constantemente repitiendo palabras o frases en forma ecolálica o con frases estereotipadas y adultomórficas con algunos neologismos. Obedece órdenes, aunque hay un desfase notable entre la orden y la ejecución. Aparenta no atender y se muestra disperso y descentrado. Presenta conductas extrañas que alterna con momentos de mejor relación y de colaboración. Realmente no juega con las cosas, sino que toma ciertos objetos y hace manipulaciones estereotipadas. Aparece una cierta indiferencia afectiva sin llegar a ser una indiferencia total. Los momentos de oposicionismo y negativismo pasivo se alternan, en ocasiones, con otros más activos. Los contactos con el entorno se establecen de forma variada, aunque en ocasiones aparezca no contactar. Las adquisiciones que posee son muy disarmónicas y presenta una importante disgregación ideativa. Comentarios Rafael presenta un trastorno caracterizado por déficit importantes en la comunicación y en la conducta social, además de manifestar un comportamiento desorganizado y muy estereotipado. Su repertorio de intereses es muy limitado y no parece expresar las pautas esperadas para la interacción y el juego apropiadas para su edad. Su comportamiento habitual es muy extraño para todos y evidencia, en muchos momentos, una actitud de aparente desconexión con el mundo. Sabemos que la alteración cualitativa de la interacción social, la alteración cualitativa de la comunicación y los patrones de conducta, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, junto con un importante déficit del juego simbólico y/o imaginativo, así como la precocidad de aparición, son signos característicos del autismo infantil. Pero no es este exactamente el caso, ya que como se indicaba en el informe del pediatra aportado por los padres y corroborado por su propia versión, Rafael presentó un desarrollo aparentemente normal desde al nacimiento hasta casi los tres años de edad, salvo en el área de la conducta alimentaria, en la que manifestó muchos problemas desde siempre y que bien puede considerarse como un signo premonitorio. Sin embargo, fue poco tiempo después de haber cumplido los dos años cuando empezó a expresar rarezas de todo tipo. Y éste es el rasgo diferencial más importante entre el autismo y el trastorno que afecta a Rafael, que se denomina trastorno desintegrativo infantil (conocido décadas atrás como Psicosis desintegrativa, Síndrome de Heller, Psicosis simbiótica y, más antigüamente, Dementia infantilis), una perturbación grave que consiste en una marcada regresión en múltiples áreas del desarrollo, tras un período de por lo menos dos años de desarrollo aparentemente normal. Tras este período de tiempo, el niño experimenta una pérdida significativa de habilidades ya adquiridas por lo menos en dos de las siguientes áreas: lenguaje expresivo o receptivo, habilidades sociales o comportamiento adaptativo, control vesical, juego o habilidades motoras. Los niños con este trastorno muestran, como Rafael, los déficit sociales y comunicativos que se observan en los niños autistas, además de una asociación frecuente con retraso mental grave (lo cual no sucedía en este caso). Aunque parece probable que este trastorno esté causado por alguna lesión cerebral en pleno desarrollo, no se han identificado, hasta la fecha, mecanismos concretos que respalden dicha hipótesis. A veces, el trastorno desintegrativo infantil se asocia a otra enfermedad, como la leucodistrofia metacromática o la Enfermedad de Schilder, pero tampoco sucedía esto a Rafael. El trastorno experimenta un curso crónico, manteniéndose las deficiencias relativamente constantes a lo largo de toda la vida, con cierta mejoría limitada.
Diagnóstico CIE-10: Trastorno desintegrativo infantil (F84.3) Otros diagnósticos aceptados: Síndrome de Heller Psicosis desintegrativa Psicosis simbiótica
Caso 26 Marian: Trastorno por ansiedad generalizada Historia clínica Marian es una jovencita de 13 años que acude a consulta acompañada por sus padres por lo que ellos consideran un caso de «nerviosismo crónico», agudizado desde que, hace aproximadamente un año empezaron a tener problemas matrimoniales. Es la mayor de tres hermanos (los otros dos son varones), ha gozado siempre de buena salud y es una estudiante excelente, pero «desde siempre» ha sido muy nerviosa y han tenido que llevarla al pediatra con frecuencia por sus quejas somáticas (dolores de cabeza, de barriga, mareos) que nunca han tenido el menor significado patológico y que el médico atribuía a su ansiedad. Además, comenta la madre, desde pequeña ha estado preocupada «por que yo me fuera a poner mala o a morirme y a veces perdía el sueño por ese motivo». La describen como una niña muy tímida y con dificultades para hacer amigas. De pequeña tenía miedo por casi cualquier cosa y le costó trabajo adaptarse a la guardería. Más tarde, empezó a quejarse la oscuridad y no soportaba dormir sola en su cuarto. Desde los seis o siete años parecía vivir en un constante estado de aprensión, expresando mucha vergüenza en sus contactos sociales, y aunque progresaba muy bien en los estudios se mostraba exageradamente preocupada por su rendimiento en el colegio. A pesar de sus buenas notas y de los comentarios positivos de sus profesores y de sus padres, «nunca está contenta», «siempre afirma que ha hecho mal el examen», aunque luego suele sacar notable o sobresaliente. Muchas veces «te desespera», «te dan ganas de matarla», dice el padre riéndose. A partir de los 11 años empezó a quejarse de que no le gustaba su aspecto físico, que se veía más bien gorda y que su piel era demasiado blanca. Dicha conducta se ha mantenido constante a lo largo de su desarrollo, manifestando los padres que sus preocupaciones son, en su mayoría, realistas, pero muy exageradas, que el nerviosismo es permanente –siendo el signo más característico morderse las uñas sin parar– y que a menudo se preocupa sin motivo por cosas poco importantes. Durante la entrevista, Marian coopera con dificultad. Se queja de que suda mucho, «aunque no esté nerviosa, incluso en invierno», dice, y que eso la acompleja mucho. Le cuesta trabajo mirar directamente y se muestra muy tensa. Refiere que le va bien en el colegio (en realidad es la primera de su clase), pero que no puede evitar ponerse muy nerviosa cuando le preguntan en clase o tiene que hacer un examen. Últimamente está preocupada porque le gusta mucho un
compañero de curso y tanto su madre como sus amigas íntimas le han dicho que si sigue mordiéndose las uñas, él no le hará ni caso, porque tiene los dedos muy feos. Entonces se le saltan las lágrimas. Resulta evidente el ligero temblor de manos y la sudoración excesiva en las palmas. Los padres afirman que nunca ha tenido una crisis de angustia, porque su madre estuvo en tratamiento hace años por dicho motivo y «saben bien lo que es eso». A nuestras preguntas sobre si ha tenido sentimientos de tristeza excesiva en algún momento, Marian dice que no, pero que ahora se encuentra más triste porque sus padres discuten mucho y teme que se separen. Comentarios Parece evidente que Marian presenta un trastorno por ansiedad. Pero no se puede considerar como un trastorno por crisis de ansiedad (ataques de pánico), ni fobia, ni un cuadro obsesivo-compulsivo, ya que no presenta síntomas que sugieran dichos síndromes. Así pues, cabe considerar su malestar como un trastorno por ansiedad generalizada o excesiva: un trastorno más frecuente en niñas y mujeres, que está muy relacionado con estrés ambiental, siendo el curso fluctuante y con tendencia a la cronicidad, caracterizado, entre otras cosas, por la presencia de preocupaciones «en general», a veces concretas, otras más abstractas e incapacidad para relajarse. Preocupaciones que, para Marian, como para otros niños, han ido cambiando con el tiempo, en función de su propia maduración y de sus intereses. Preocupaciones «realistas», como dicen sus padres, por ejemplo sobre su rendimiento académico o su aspecto físico, pero muy exageradas y desproporcionadas respecto a las posibles consecuencias que pudieran derivarse de la situación o acontecimiento temidos. De hecho es muy buena estudiante y no presenta sobrepeso. En cuanto al comentario sobre la piel: es cierto, ya que es pelirroja y resulta ser una característica de las personas con ese color de pelo. Como en el caso de otros trastornos por ansiedad los síntomas predominantes son muy variables, pero es frecuente que los pacientes se quejen, como en este caso, de sentirse constantemente nerviosos, con temblores (especialmente temblor distal fino), tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vayan a enfermar, o a tener un accidente. En los niños suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somáticas recurrentes, como también le ocurría a Marian. Generalmente, las preocupaciones a estas edades se concretan en el rendimiento académico o deportivo, incluso cuando no son sometidos a evaluación por los demás. Estos niños, como le sucede a Marian, suelen ser más tímidos e introvertidos, mostrarse muy conformistas, perfeccionistas, inseguros de sí mismos e inclinados a repetir sus trabajos por una excesiva insatisfacción ante la percepción de que los resultados no llegan a la perfección. Dado que persiguen la aprobación de los demás pueden mostrar un recelo típico, pues necesitan asegurarse de forma excesiva y continua de la calidad de su rendimiento o de otros aspectos que motivan su preocupación. En este caso, es posible que el padecimiento materno de un trastorno por ansiedad haya servido como sensibilizante para Marian. Es sabido que la ansiedad como rasgo presenta una evidente incidencia familiar y se han comunicado hallazgos que muestran un patrón familiar para el trastorno por ansiedad generalizada, pero hay que tomarlos con prudencia, pues, en su mayoría, aún no han sido capaces de demostrar un patrón concreto de agregación familiar. Un último comentario respecto al diagnóstico. Un caso de este tipo sería considerado por la CIE-10 como un trastorno por ansiedad generalizada (especificando la edad), pero el DSM no lo denominaría de este modo, sino como ansiedad excesiva, ya que para establecer un diagnóstico de ansiedad generalizada según los criterios del manual de diagnóstico elaborado en Estados Unidos, se precisa que el paciente sea mayor de 18 años. En cualquier caso, se trataría aquí más bien, como en otras muchas ocasiones, de una cuestión terminológica más que propiamente clínica. Diagnóstico CIE-10: Trastorno por ansiedad generalizada (F41.1)
Caso 27 Francisco Luis: Trastorno específico de la lectura y de la ortografía Historia clínica Francisco Luis es un niño de 12 años y 10 meses de edad, que acude a consulta demandada por sus padres y orientados por los tutores del colegio, para estudio de causas de su bajo rendimiento escolar. El chico ya ha sido estudiado por otros dos especialistas, un logopeda y el psicólogo del colegio, que, según refiere la madre, no se ponen de acuerdo respecto al origen del problema, ya que el logopeda afirma que el chico sufre dislexia y el psicólogo rechaza este diagnóstico, ya que, en su opinión, a Francisco Luis «se le ha hecho una bola en la cabeza y va retrasado porque no entiende lo que lee, ya que no tiene base». Por la forma de expresarse la madre, que según reconoce es casi analfabeta, entendemos que la palabra dislexia le ha causado mucho impacto y cree que puede tratarse de una enfermedad cerebral (sobre todo desde que una profesora de su hijo, al comentarle el asunto, le sugirió –con toda su buena intención– que llevara a Francisco Luis a Salud Mental, por lo que está muy interesada en averiguar «la verdad de una vez»). Su tutora, que le da clases de apoyo en el colegio, lo describe como un alumno «muy lento y despistado», al que le cuesta mucho esfuerzo progresar, muy deficiente en lectura y ortografía, pero bueno en cálculo y que requiere mucha atención individualizada. Sobre su conducta, refiere que se hace continuamente la víctima de los profesores cuando éstos le reprochan su bajo rendimiento o sus faltas de disciplina, que no suelen ser graves. La madre dice que es un niño «desidioso», despistado, que se «hace el tonto» con facilidad para eludir responsabilidades, muy tranquilo y, sobre todo, muy llorón en cuanto se le reprende por algo y que los castigos no le motivan nada. Su gran pasión es la caza y disfruta, incluso, mucho más con su padre y sus amigos (por dicha afición) que con otros niños de su edad, aunque su conducta social con los iguales parece adecuada. El embarazo fue a término y el parto prolongado (unas 12-13 horas), precisando ayuda de ventosas. No presenta otros antecedentes médicos de interés. Según la madre, el desarrollo motor y del lenguaje fueron normales, aunque no es capaz de precisar fechas de los estadios evolutivos logrados. Controló la caca hacia los dos años y presentó enuresis nocturna hasta los ocho o nueve años. También comenta que es hábil con las manos, pero no le gusta vestirse solo, así que, aun pudiendo hacerlo, ella tiene que ayudarle habitualmente, y que se desorienta con facilidad.
Recientemente han contratado a una profesora particular para que le ayude en casa con las tareas, además de la tutora de apoyo que tiene en el colegio. Francisco Luis coopera desde un primer momento en la exploración, pero impresiona como un niño apático y lento de respuesta, con dominancia lateral izquierda. Presenta un sobrepeso notable para su corta talla (63 kilos), que presumiblemente es la causa de la artralgia de rodillas que sufre hace ya tiempo. Comentarios Cuando se trata de un problema relacionado con un bajo rendimiento escolar, se debe tener siempre en cuenta para el diagnóstico diferencial determinadas situaciones orientativas: escolarización deficiente, retraso mental, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, conductas disociales y trastornos específicos del desarrollo o del aprendizaje. En este caso, podemos descartar las cuatro primeras causas, ya que Francisco Luis disfruta de una escolarización adecuada, su inteligencia es normal y no presenta conducta hiperactiva ni disocial. La posible dispraxia a la que alude la madre es sólo aparente y se explica por la desidia del niño y porque parece seguir la máxima de conseguir el máximo beneficio con el mínimo esfuerzo. Además, también se descarta la presencia un trastorno neurológico y de déficit visual o auditivo no corregido. Así pues, el diagnóstico parece orientarse hacia un trastorno específico del desarrollo, ya que tanto del testimonio de la tutora como del de la propia madre se desprende que el principal problema de este chico radica en la lectura y en la ortografía. Las distintas pruebas administradas durante la exploración confirman dicha hipótesis, ya que en el test viso-motor de Bender, Francisco Luis obtiene unos resultados dentro de la normalidad, aunque la ejecución es lenta e insegura (borra varias veces) y comete algunos errores impropios para su edad. En el test de Goodenough obtiene una edad mental de 11 años, con buena ejecución y aportando muchos detalles. En el test de cálculo también obtiene resultados dentro de la normalidad. Pero en los tests de lectura fracasa notablemente. Así, obtiene un nivel de lectura de entre 7 años y medio a 8 años tanto para un nivel de primaria como de secundaria. Además, durante la ejecución de esta prueba se observan falsos arranques y vacilaciones, pérdida del ritmo, omisiones y distorsiones, así como lentitud. Por otra parte, confunde a menudo algunas letras, especilamente la p con la b, y desconoce algunos términos que ya debería dominar con su edad, como la palabra acunar (de cuna) y su significado. En la pueba de lectura para primaria es capaz de recordar lo que ha leído y elaborar conclusiones, pero es incapaz de hacer esto mismo en la prueba de lectura para secundaria. Curiosamente, en las pruebas de escritura obtiene unos resultados muy aceptables, pues para nivel de primaria puntúa con una edad mental de 11 años y para nivel de secundaria con una edad mental de 10 años. El mejor modo de evaluar el rendimiento de la lectura es la aplicación individualizada de tests de ejecución y de comprensión de la lectura. La naturaleza exacta del problema depende del nivel esperado de la misma, así como del lenguaje y de la escritura. Sin embargo, en las fases tempranas del aprendizaje de la escritura alfabética pueden presentarse dificultades para recitar el alfabeto (problema que también presentaba Francisco Luis), para hacer rimas simples, para dominar correctamente las letras y para analizar o categorizar los sonidos (pese a disponer de una agudeza auditiva normal). También es frecuente que en las etapas finales de la infancia, las dificultades ortográficas sean incluso más importantes que las de la lectura. Es característico el hecho de que las dificultades ortográficas impliquen a menudo errores fonéticos y parece que, tanto los problemas de lectura como los ortográficos, pueden ser, en parte, consecuencia de un deterioro de la capacidad de análisis fonológico. En cualquier caso, se conoce mal la naturaleza y la frecuencia de los problemas ortográficos de niños que leen en lenguas no fonéticas, así como los tipos de errores en la escritura no alfabética. Normalmente, los trastornos específicos del desarrollo de la lectura son precedidos por trastornos del habla o del lenguaje. En otros casos, los niños pueden haber pasado las etapas del desarrollo del lenguaje a la edad normal, pero también haber tenido dificultades en el procesamiento auditivo. En ciertos casos, pueden haberse presentado también problemas para el procesamiento visual (discriminación de letras para la memoria auditiva secuencial y para la diferenciación auditiva). Sin embargo, todos estos problemas son frecuentes en niños que están empezando a aprender y, por tanto, no suelen tener una relación causal directa con los de lectura. También son frecuentes los trastornos de atención (como sucede en este caso), que a menudo se acompañan de hiperquinesia e impulsividad (rasgos que sin embargo, como ya se dijo, no presentaba Francisco Luis). La forma exacta de las dificultades de desarrollo en el período preescolar varía considerablemente de un niño a otro y también en cuanto a su gravedad. Sin embargo, aunque no siempre, suelen estar presentes problemas de este tipo. Por último, recordemos que también se observan con frecuencia durante el período escolar problemas emocionales o
conductuales concomitantes. Los primeros son más frecuentes durante los primeros años de la escolarización, pero los trastornos disociales y los síndromes hiperquinéticos son los que se presentan con mayor frecuencia en la segunda infancia y en la adolescencia. En estos casos, se observa a menudo una baja autoestima y problemas de adaptación escolar, así como en las relaciones con los compañeros, pero Francisco Luis tampoco presentaba entre sus antecedentes problemas de este tipo. Tras el análisis del caso, cabe concluir que los resultados son compatibles con la presencia de un trastorno del aprendizaje de la lectura, sin descartar disortografía asociada, pues aunque no comete faltas en los dictados el mismo Francisco lo atribuye a que el dictado del texto es más lento que en el colegio y que allí se pone más nervioso. No debe olvidarse que el bajísimo nivel cultural de los padres y su falta de apoyo a las tareas en casa del niño, ha condicionado, en gran medida, el desarrollo del problema. Diagnóstico CIE-10: 1. Trastorno específico de la lectura, dislexia (F81.0) 2. Trastorno específico de la ortografía, de sospecha (F81.1) Otros diagnósticos aceptados: Retraso específico de la lectura Dislexia del desarrollo Retraso específico de la ortografía
Caso 28 José María: Trastorno disocial en niños no socializados Historia clínica José María es un niño de 14 años, adoptado cuando acababa de cumplir 3, al que traen a consulta sus padres porque están desesperados con su conducta. Hace pocos días le han vuelto a expulsar del colegio («ya es el tercero del que lo echan en cuatro años», dice el padre) porque los profesores no «pueden con él». Siempre ha sido un niño problemático. Nunca se ha adaptado al colegio, ya que no acata las reglas mínimas de disciplina. Además, maltrata a sus compañeros, de los que abusa habitualmente aprovechando su estatura y su peso (es un chico muy desarrollado para su edad). Roba con frecuencia, se pelea continuamente por «tonterías» y el desafío a la autoridad, a cualquier figura que la represente, sea el padre, un profesor o un policía de tráfico, es su norma de conducta. La madre comenta que «siempre le ha gustado estar solo y los amigos le han durado muy poco, porque los cansa. Ahora tiene un amigo casi de su misma edad con el que parece hacer buenas migas, pero yo creo que es porque se parecen». Más adelante añade que «desde pequeño, ha reaccionado violentamente ante las frustraciones y las reprimendas». Su respuesta habitual cuando era más chico era «una rabieta tremenda; ahora que es más mayorcito lo que intenta es pegarte y, como se arrepiente en el último momento, siempre rompe algo que tenga a mano». A su abuela materna, que vive con ellos, la tiene aterrorizada. Es muy mayor y está delicada del corazón, así que «cualquier día –dice la madre– la mata de un infarto». Pues ¿qué le hace? preguntamos. «Encerrarla en su habitación, ponerle petardos, mojarle la cama, etc.» El padre, que, como su mujer es muy religioso, está convencido de que el niño está endemoniado. «No creo que haya otra explicación», afirma. «Mire usted, el mes pasado, sin previo aviso, tiró a un caniche que queríamos mucho por la ventana de casa, y todo porque me negué a darle más dinero del que le tengo asignado todas las semanas. Y ¿sabe lo que me dijo cuando le pregunté que por qué había hecho esa barbaridad? Pues que era una broma, que no era para tanto. Además, que el perro era un coñazo. Cualquier día lo hace con uno de nosotros. Comprenderá que vivimos en un sobresalto continuo». Sin embargo, se lleva bien con uno de sus tíos paternos y con algunos de sus primos. También comentan que es muy extremista en sus ideas, que es racista y que odia a los
negros. Últimamente le ha dado por decorar su cuarto con símbolos nazis. Llama la atención en este chico la crueldad con que ha tratado a los animales desde muy pequeño. «Parece que le han hecho algo malo», dice la madre. El padre refiere que cuando cumplió 10 años le pidió de regalo de Reyes Magos una escopeta de aire comprimido. Se la compró y, cierto día que fueron al chalet de un hermano del padre, José María se llevó la escopeta. «En un momento dado —cuenta el padre—, descubrió una salamanquesa muy grande que estaba en un muro de la casa. Se fue hacia ella y ¡gastó toda la caja de plomillos en matarla! ¡entera! Como puede suponer, no quedó ni un solo resto. Dígame si eso es normal.» Los padres de José María son personas de carácter nervioso. Ella sigue un tratamiento psiquiátrico desde antes de la adopción porque sufre ataques frecuentes de ansiedad. Su aspecto es extravagante. Va muy pintada, quizá en exceso, incluso las cejas, lo que no le favorece nada. Él tartamudea al hablar y no deje a mover la pierna derecha durante toda la entrevista. Dicen que adoptar este niño fue el mayor error de su vida, que no se podían imaginar lo que les iba a hacer sufrir después de esperar tanto tiempo. Pero que tienen que aceptarlo porque es un designio de Dios. «Sólo eso nos mantiene», dice la madre. El padre, preocupado por el futuro, dice que no va a tener más remedio que llevarlo a un centro de Formación Profesional, pues se niega a volver al colegio. «Además —añade—, como es muy bueno para las manualidades y le gusta la mecánica, porque de hecho parece querer más a las máquinas que a los seres vivos, podría ser una buena solución. Pero me temo que éste acabará en un correccional o en la cárcel.» José María ha permanecido todo el tiempo callado, entre sus padres, con los brazos cruzados y con una expresión bobalicona, con una media sonrisa. De pronto, dice: «¿Vamos a estar aquí todavía mucho tiempo? Porque yo tengo cosas que hacer». Y bosteza notoriamente. Comentarios La conducta antisocial de José María es de larga evolución, pues empezó a manifestarse desde pequeño. En realidad, es un pequeño delincuente. Roba a sus padres y a otros niños, es pendenciero y violento con las personas y con los animales, hacia los que muestra mucha crueldad. Desafía a la autoridad y no quiere saber nada de reglas. No se adapta al colegio y su rendimiento escolar es pésimo. Pero hay dos hechos que llaman la atención y que luego analizaremos: 1) que, al parecer, se lleva bien con algunos de sus parientes, y 2) que no expresa su conducta antisocial en grupo, sino que es más bien solitario, no se lleva bien con sus compañeros, a los que maltrata, nunca ha tenido amigos duraderos y no parecen gustarle las compañías. La conducta disocial va más allá de la simple «maldad» infantil o de la rebeldía típica del adolescente. Los actos antisociales o criminales aislados no son, por sí mismos, base para el diagnóstico, que implica una forma duradera de comportamiento. Los trastornos antisociales o disociales pueden evolucionar en algunos casos hacia un trastorno disocial de la personalidad cuando se mantienen en la etapa de adulto, suelen estar relacionados con un ambiente psicosocial desfavorable, como relaciones familiares problemáticas o fracaso escolar y se presenta con más frecuencia en varones. La distinción entre los trastornos disociales y los trastornos emocionales está bien definida, mientras que su diferenciación de los síndromes hiperquinéticos resulta, en ciertos casos, menos nítida y con frecuencia tienden a solaparse. En la valoración de un trastorno de este tipo debe tenerse en cuenta la edad del niño y, por tanto, su nivel desarrollo. Las rabietas, por ejemplo, forman parte de un desarrollo normal a la edad de tres años. Del mismo modo, la violación de los derechos de otras personas no se encuentra al alcance de la mayoría de los niños de siete años y, por tanto, no constituye
una pauta diagnóstica para este rango de edad. El caso de José María no debe catalogarse como un trastorno disocial limitado al contexto familiar (ya que excede este ámbito) ni como un trastorno disocial en un niño socializado, sino como un trastorno disocial en un niño no socializado, ya que se caracteriza por la combinación de una conducta disocial y agresiva persistente con una significativa dificultad para las relaciones personales con otros chicos. Este es, en realidad, el rasgo clave para elaborar el juicio diagnóstico en este caso: la falta de una integración entre sus iguales, que se manifiesta por aislamiento o rechazo, por la impopularidad entre los compañeros y por una carencia de amigos íntimos. Como ya comentaron sus padres, ahora parece tener un amigo que le está durando más de los habitual y parece tener una buena relación con algunos parientes (al menos se comporta con ellos de un modo más aceptable). Pero estos hechos no invalidan el diagnóstico de trastorno disocial en un niño no socializado, ya que, si bien pueden existir unas relaciones aparentemente normales y carentes de agresividad con ciertos adultos y quizá con algún chico de su misma edad (si bien carecen de confianza íntima), las relaciones con los adultos y con sus compañeros tienden a estar marcadas, en general, por la discordia, la hostilidad y el resentimiento, cuando no la franca violencia. Con frecuencia, pero no siempre, se presentan alteraciones emocionales sobreañadidas, que, si tienen un grado significativo para satisfacer los criterios diagnósticos, deberán codificarse de acuerdo al apartado de trastornos mixtos disociales y de las emociones. Diagnóstico CIE-10: Trastorno disocial en niños no socializados (F91.1) Otros diagnósticos aceptados: Trastorno agresivo no socializado Trastorno disocial solitario de tipo agresivo
Caso 29 Amparo: Trastorno por hipersensibilidad social en la infanica Historia clínica Amparo es una niña de 8 años que presenta una conducta de notable retraimiento social. Sus padres se han decidido pedir ayuda ante la insistencia de su profesora, que está muy preocupada ante las dificultades de esta niña para relacionarse con lo demás, ya sean otros niños o adultos. Resulta muy difícil que responda en clase a las preguntas, no participa en los juegos y se muestra muy nerviosa cuando alguien le dirige la palabra. Todo lo contrario a lo que ocurre cuando está en su casa, donde no presenta ningún problema, e incluso muestra su lado más alegre. Es muy cariñosa y tiene pasión por su hermanito de 2 años, al que considera su bebé. Esta conducta no ha hecho más que agravarse con los años, pues ya era evidente en la guardería. La madre recuerda que le costaba un enorme esfuerzo intentar que su hija se relacionara con otros niños de su edad. De hecho, acabó por no forzarla ante el intenso malestar que le provocaban dichas situaciones. «Muchas veces, cuando la llevaba a casa de un amiguito para su fiesta de cumpleaños, veía cómo se ponía pálida. Me apretaba la mano y se metía la otra en la boca. Yo podía notar que temblaba, que estaba aguantando las ganas de llorar. Al final, me sentía tan mal que prefería volver a casa. Y entonces, como por arte de magia, le cambiaba la cara y se relajaba. Quizá hacía mal y la he malacostumbrado, pero de verdad que no podía soportarlo ¿qué hubiera hecho usted en mi lugar?». Amparo se muestra al principio reticente a la exploración, pero con un poco de mano izquierda y de paciencia conseguimos que se relaje al cabo de un rato. Los resultados no indican otros rasgos preocupantes al margen de su problema de retraimiento social. Tiene una inteligencia normal, no presenta ningún problema de conducta y disfruta de una excelente salud. Comentarios Existen muchos niños tímidos, a los que les cuesta mucho trabajo afrontar los que para ellos es su mayor pesadilla: tener que relacionarse con otras personas, sean o no de su misma edad. La desconfianza ante extraños es un fenómeno normal en la segunda mitad del primer año de vida, así como también un cierto grado de aprensión o ansiedad en niños mayorcitos cuando se encuentran ante situaciones nuevas, extrañas o amenazantes. Pero algunos manifiestan una timidez exagerada, siendo incapaces, como Amparo, de superar sus miedos y muestran una conducta de aislamiento permanente. Dicha tendencia es siempre producto de la misma causa: miedo incoercible a decir o a
hacer algo ante los demás que les pueda avergonzar o humillar. Por eso suelen estar solos entre muchos y tienen una dependencia selectiva y exagerada de sus padres u otros familiares. Este problema, que se conoce como trastorno de hipersensibilidad social en la infancia o también como como ansiedad social, se clasifica en la categoría de trastornos emocionales de la infancia y puede manifestarse con síntomas muy diversos. Así, en los niños más pequeños se suelen observar, junto con la abstención de mantener relaciones con los demás, crisis de llanto, tartamudez, parálisis, abrazos o aferramientos a familiares cercanos e incluso mutismo. Los niños mayores pueden rehuir la participación en juegos grupales y competiciones deportivas, manteniéndose siempre en un segundo plano en las reuniones sociales. También disminuyen su participación en las actividades de clase y algunos llegan a negarse a ir al colegio. En realidad, el trastorno que presenta Amparo es una fobia social. Pero este concepto se reserva sólo para los adultos que lo padecen. Cuando se trata de un niño, se utiliza el concepto ya mencionado de hipersensibilidad social o trastorno por evitación en la infancia y la adolescencia, cuya clave para el diagnóstico viene siempre dada por la combinación de dos criterios: el excesivo retraimiento del niño con personas no familiares y, simultáneamente, las relaciones satisfactorias e incluso de dependencia con sus familiares. Diagnóstico CIE-10: Trastorno de hipersensibilidad social en la infancia (F93.2) Otros diagnósticos aceptados: Trastorno por evitación de la infancia y la adolescencia Fobia social de la infancia
Glosario Afasia: Pérdida de las funciones formales del lenguaje. Apego: Vínculo socioemocional fuerte que se establece entre individuos. Estudiado en términos de la relación entre individuos. Estudiado en términos de la relación entre padres e hijo, o entre la persona que se ocupa del cuidado del niño y el propio niño, suele considerarse por lo general que el apego tiene una gran influencia sobre el desarrollo del niño. Autismo: Trastorno permanente del desarrollo que aparece durante los tres primeros años de vida. Los síntomas incluyen perturbaciones en las habilidades físicas, sociales y del lenguaje. Bruxismo: Alteración consistente en una presión de la mandíbula con rechinar de dientes. Cocasualidad: Implicaría una constelación dinámica de efectos que se conexionan a través de distintos procesos para incidir en un suceso determinado. Cociente Desarrollo (CD): Medida del rendimiento en tests de inteligencia para bebés, paralelo al cociente de inteligencia (CI), obtenido a partir de tests de inteligencia para niños mayores. Cociente de inteligencia (CI): Puntuación estándar obtenida a través de procedimientos estadísticos que refleja la dirección y el grado en el que el rendimiento de un sujeto en un test de inteligencia se desvía de la puntuación media del grupo de edad de dicho individuo. Comorbilidad: Término que se utiliza cuando los individuos satisfacen simultáneamente los criterios de más de un trastorno (p.ej. depresión y ansiedad). Conducta agresiva: Conducta exteriorizada con el objetivo de causar malestar o daño. Cronodependencia: Relación interactiva de efectos ante un fenómeno y la edad en que se produce. Desarrollo: Modificaciones en la forma y conducta de las personas con el objetivo de alcanzar una madurez funcional. Desensibilización Sistemática: técnica de modificación de conducta utilizada fundamentalmente para el tratamiento de fobias, consiste en la creación de una jerarquía de las situaciones que provocan el miedo, a las que el niño deberá ir enfrentándose en orden ascendente, debiendo emitir una respuesta incompatible con el miedo (habitualmente relajación, que se le habrá enseñado previamente). Diabetes: Alteración endocrinológica en la que debido a la destrucción de las células beta pancreáticas y la consecuente falta de la hormona insulina, aparecen altas concentraciones de glucosa en sangre. Entre sus síntomas están la pérdida de peso, sed y poliuria. Disfasia: Incapacidad para la codificación y/o decodificación del lenguaje verbal. Dislalia: Trastorno en la articulación del lenguaje hablado con perturbaciones en la
pronunciación de determinados fonemas, normalmente con una asincronía entre la edad cronológica del niño y su nivel de lenguaje. Dislexia: Perturbación en la lectura por la que solo se interpreta parte del texto o símbolos distintos a los escritos con omisiones, sustituciones o distorsiones. Dopamina: Transmisor neurosináptico localizado en el cerebro, asociado de forma específica con trastornos por tics, autismo y otras psicosis. Enfermedad de Crohn: Proceso inflamatorio de evolución crónica que puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo (especialmente el intestino). Clínicamente se caracteriza por la presencia de diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso, fiebre, manifestaciones gástricas y anales. Su causa es desconocida. Enuresis: Micción involuntaria por incapacidad para retener la orina, bien durante el día o la noche. Espina bífida: Enfermedad crónica congénita debida a la falta de cierre del tubo neural que se origina a partir de la primitiva placa neural, por lo que la médula espinal se sale del canal vertebral. Por debajo de este nivel, el sujeto pierde la movilidad, sensibilidad de las zonas inérvidas por los nervios espinales. Además de estos problemas, el 80% tiene una vejiga neurógena y casi la totalidad de los niños no tiene control esfinteriano. Estereotipia: Repetición persistente y mecánica de una actividad motora o del lenguaje. Aparece en autismos, retraso mental y otras psicosis infantiles. Etiología: Causa u origen de una enfermedad o de un trastorno de la conducta. Farbulleo: Habla excesivamente rápido y entrecortada. Fenotipo: Atributos observables de un individuo, manifestaciones físicas del genotipo. Fracaso Escolar: Falta de adecuación del niño al entorno escolar que se traluce en un bajo rendimiento académico. Gaba (Ácido gamma aminobutírico): Principal neurotransmisor cerebral implicado en varias condiciones neurológicas y psiquiátricas. Genotipo: Conjunto de todos los genes presentes en el momento de la concepción, causantes de la constitución genética. Giles de la Tourette: Trastorno de tics en el que se presentan tics motores múltiples y uno o más tics fonatorios. Hiperactividad: Estilo de conducta combinación de inquietud (desorganizado y caótica) e inatención. Hipercinesia: Síndrome caracterizado por hiperactividad junto a otras variables clínicas del area escolar, conductual y afectiva. Hipnagógico: Relativo a un estado de disminución de la conciencia de vigilia o adormecimiento. Hipnoparápico: Relativo al momento o estado de transición entre el sueño y la vigilia. Hipotiroidismo: trastorno endocrino que aparece cuando no se produce una cantidad adecuada de hormona de la glándula tiroidea. Generalmente debido a una alteración autoinmune. Tienden a estar abatidos, letárgicos y a manifestar síntomas depresivos. Pueden también desarrollar estreñimiento, pérdida de apetito y ganar peso modestamente.
Inespecificidad: Falta de concreción o exactitud en la manifestación sintomática de un trastorno. Insomnio: Estado consistente en una alteración de la cantidad o calidad del sueño en la que destaca la dificultad para conciliar el mismo. Maduración: Cambios que se producen en los individuos de una especie con relativa independencia del entorno, siempre y cuando se satisfagan determinadas condiciones básicas. Por ejemplo, la mayoría de los seres humanos aprenderán a andar siempre que la capacidad física, la crianza y las posibilidades de moverse sean normales. Mutismo: Rechazo a hablar por razones conscientes o inconscientes. Narcolepsia: Anormal acceso de sueño de breve duración con pérdida de tono. Negativismo: Actitud que exterioriza indiferencia. Oposicionismo: Rechazo manifiesto del niño a hacer lo que se le pide. Pesadilla: Experiencia angustiosa durante el sueño en la que aparecen síntomas vegetativos y en la que se recuerda vívidamente el contenido del mismo. Planum Temporale: Región con forma de triángulo situada en la parte superior del lóbulo temporal que se extiende hacia la superficie inferior del lóbulo parietal. En un cerebro normal, el lado izquierdo suele ser mayor que el derecho, mientras que en sujetos disléxicos, esta asimetría no existe. Prevalencia: Frecuencia con que ocurre un trastorno, en epidemiología se utiliza para referirse al número total de casos por unidad de población en un período de tiempo determinado. Psicogénesis: Perspectiva según la cual el desarrollo de un trastorno concreto se debe a influencias psicológicas. Psicomotor: Coordinación de movimientos complejos. Psicopatoplastia de contexto: Influencia determinante de los factores ambientales y contextuales en la formación y génesis de determinado trastorno. Psicosis: Término general empleado para denominar un trastorno mental grave que afecta al pensamiento, las emociones y otros sistemas psicológicos. Lo más característico de la psicosis es la alteración del contacto con la realidad. Psicosis desintegrativa: Es un trastorno generalizado del desarrollo parecido al autismo, pero en el que no hay retraso en el desarrollo del lenguaje (aunque se utiliza de modo estereotipado) y la capacidad intelectual suele ser normal. Retraso en la eficacia motora: Disminución en la capacidad para realizar movimientos coordinados complejos. Riesgo: Grado en el que las variables (factores de riesgo) influyen aumentando la probabilidad de que se produzcan problemas de conducta. Serotonina: Neurotransmisor con estructura de Indol, también relacionado con diversos trastornos psiquiátricos. Síndrome: Grupo de conductas o síntomas que se sabe o se cree que se producirán de forma conjunta en un término específico. Síndrome de Kleine-Levin: Ocurre de manera característica en varones adolescentes, en el
que los episodios de consumo de alimento o hipersexualidad incontrolados, se asocian a una hipersomnolencia periódica, presumiblemente como consecuencia de una lesión hipotalámica. Síndrome de la Muerte Súbita del Lactante: Consiste en la muerte repentina o inesperada de un lactante sin la presencia de antecedentes que la anuncien. La causa suele asociarse a una parada respiratoria y el mayor número de muertes suele tener lugar entre los 2 y 4 meses de vida. Síndrome de Prade-Willi: Trastorno genético en el que la conducta de ingestión con atracones y la obesidad se deben al parecer a una delección del brazo largo del cromosoma 15. Síntoma: Signo, característica, manifestación a base del cual se infiere una conclusión. Sobreactividad: Comportamiento caracterizado por excesiva cantidad de movimiento. Sobrecorrección: Procedimiento de modificación de conducta que consta de dos componentes. El primero es la sobrecorrección restitutiva que requiere que el niño restaure el daño que ha producido y sobrecorrija o mejore el estado ambiental original anterior a su conducta. El segundo es la sobrecorrección de práctica positiva, que consiste en la emisión repetida de una conducta positiva, físicamente incompatible con las conductas indeseables. Sonambulismo: Episodios repetidos de levantarse y deambular durante el sueño, sin un recuerdo claro de dicha experiencia. Tartamudez: Alteración en el ritmo respiración-articulación con bloqueo o repetición de grupos de fonemas. Temperamento: Variedad de conductas socioemocionales que se consideran características relativamente estables de los individuos, tales como el nivel de actividad y la capacidad de respuesta social. Terapia Cognitiva: Método de tratamiento particularmente útil para los trastornos depresivos, pone énfasis en la modificación de los procesos no adaptativos del pensamiento, las percepciones y las actitudes y conductas del niño. Terapia de Conducta: Forma de tratamiento dirigida a la modificación de conducta observable y, por lo menos en principio, cuantificable mediante una manipulación sistemática del ambiente y de las variables conductuales que se suponen relacionadas funcionalmente con la conducta. Terrores nocturnos: Episodios nocturnos de pánico intenso con escaso recuerdo del mismo al despertar y escasa respuesta a los estímulos mientras se producen. Tics: Movimiento intermitente, involuntario y espasmódico de un músculo o grupo de músculos, sin que exista estímulo externo. Trastorno del desarrollo psicológico: Deterioro o retraso de distintas funciones que afectan el normal funcionamiento biopsicosocial del niño o adolescente. Trastorno por Estrés Postraumático: Trastorno de ansiedad que se caracteriza por la reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos, con síntomas debidos al aumento de activación y comportamientos de evitación de los estímulos relacionados con el trauma sufrido.
