AVALIAÇÃO OSTEOPATIA 1. DADOS PESSOAIS NOME:_______________________________ Idade: ______ Sexo: ENDEREÇO: ______________________________ Telefone: Estado Civil: __________________ Escolaridade: Profissão:
F
2. ANAMNESE Queixa Principal: Queixa secundária: História Clínica e Antecedentes:
Bebida Alcoólica: S N Diariamente Fumo: S N
Socialmente
Mais de 10 ao dia
1 a 5 ao dia
Ocasionalmente
Atividade Física: S N Qual(is): Quantas vezes por semana: Tipo de Alimentação Café da Manhã: Almoço: Jantar: Lanches: Distúrbios Circulatórios: S N Qual(is): Distúrbios Emocionais: S N Qual(is): Menopausa: _____ Menarca: _____ Menstruação: Regular Irregular Nº de Gestações: ______ Nº de Filhos: ______ Nº de Abortos: Medicamentos:
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M
3. EXAME FÍSICO a. Inspeção Inspeção Estática Vista Anterior:
Vista Lateral:
Vista Posterior:
Inspeção Dinâmica Inclinação para o lado esquerdo
Inclinação para o lado direito
Rotação para o lado esquerdo
Rotação para o lado direito Inclinação para trás
Obs: Definir padrões de dor no Teste de Mobilidade Global Palpação Estática