protocolo_osteopatia

FICHA DE AVALIAÇÃO OSTEOPATIA

AVALIAÇÃO OSTEOPATIA 1. DADOS PESSOAIS NOME:_______________________________ Idade: ______ Sexo: ENDEREÇO: ______________________________ Telefone: Estado Civil: __________________ Escolaridade: Profissão:

F

2. ANAMNESE Queixa Principal: Queixa secundária: História Clínica e Antecedentes:

Bebida Alcoólica: S N Diariamente Fumo: S N

Socialmente

Mais de 10 ao dia

1 a 5 ao dia

Ocasionalmente

 Atividade Física: S N Qual(is): Quantas vezes por semana: Tipo de Alimentação Café da Manhã:  Almoço: Jantar: Lanches: Distúrbios Circulatórios: S N Qual(is): Distúrbios Emocionais: S N Qual(is): Menopausa: _____ Menarca: _____ Menstruação: Regular Irregular  Nº de Gestações: ______ Nº de Filhos: ______ Nº de Abortos: Medicamentos:

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M

3. EXAME FÍSICO a. Inspeção Inspeção Estática Vista Anterior:

Vista Lateral:

Vista Posterior:

Inspeção Dinâmica Inclinação para o lado esquerdo

Inclinação para o lado direito

Rotação para o lado esquerdo

Rotação para o lado direito Inclinação para trás

Obs: Definir padrões de dor no Teste de Mobilidade Global Palpação Estática

Palpação Dinâmica e Testes Osteopáticos

Testes Ortopédicos

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Exames Complementares

 Análise do Sistema Nervoso Slump D

1

2

3

4

5

E

Ciático

Ciático

Crural

Crural

Obturador 

Obturador 

1

2

3

4

5

Plexo Braquial D

1

2

3

4

5

E

Mediano

Mediano

Ulnar 

Ulnar 

 Axilar 

 Axilar 

Radial

Radial

Musculocutâneo

Musculocutâneo

1

2

Sistema Estabilizador 

Sistema Visceral

Crânio

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3

4

5

Cadeia Lesional

 ___________________   Assinatura do Paciente

 _______________________  Fisioterapeuta Responsável CREFITO

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TRATAMENTO E EVOLUÇÃO DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____  Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____  Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____  Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____  Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____  Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente

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