PROTOCOLO PROTOCOLO DE PIE PLANO FLEXIBL E
ANTECEDENTES Y DEFINICIÓN
Los problemas ortopédicos del pie en el niño son los más frecuentes en esta época de la vida. Los pediatras y los médicos de familia frecuentemente son consultados por este tipo de patologías. Por este motivo es tan importante hacer la diferenciación entre un pie normal y un pie alterado que necesita tratamiento del especialista en forma precoz. También, para el manejo de esta patología, es necesario conocer la terminología ortopédica, para así hablar un idioma común que permita comprender el problema que se está conociendo.
Las alteraciones del pie pueden comprometer el eje transversal, vertical o longitudinal. Las alteraciones del eje transversal incluyen: 1. el pie talo (pie fijo en flexión dorsal), 2. el pie equino (pie en flexión plantar), 3. el pie plano (pie con aplanamiento del arco medio longitudinal) 4. y el pie cavo (pie con elevación del arco medio longitudinal).
PIE TAL TALO O
PIE EQUINO
PIE PLANO
PIE CAVO
Las alteraciones en el eje vertical comprenden: 1. el pie aducto (pie desviado hacia la línea media del cuerpo), 2. el pie con abducción (pie desviado hacia fuera de la línea media), 3. el pie varo (talón orientado hacia dentro) 4. y el pie valgo (talón orientado hacia fuera).
PIE ADUCTO
PIE VARO
PIE ABDUCTO
PIE VALGO
Por otra parte las alteraciones del eje longitudinal s on la supinación (la planta del pie mira hacia dentro) y la pronación (la planta del pie mira hacia fuera).
PIE PLANO TIPOS DE PIES PLANOS: 1. Según etio logía. Congénito: Este es ocasionado por deformidad en la estructura de las articulaciones posteriores del Pie (Astrágalo Vertical), o falta de separación de la articulación de la parte posterior del pie (Coalición del Tarso). Generalmente grave y raro en nuestro medio, puede producir luxación del astrágalo.
Paralítico o Parético : Se asocia a enfermedades que ocasionan inestabilidad de los ligamentos; por ejemplo Parálisis Cerebral, Poliomielitis.
Traumático: Se relaciona con fracturas mal consolidadas o luxaciones inadecuadamente reducidas, que dejan una deformidad permanente; común en adultos.
Inflamatorio: Se asocia a enfermedades de tipo reumático que ocasionan inflamación y deformidad de los ligamentos que sostienen el arco interno del Pie, Ej. Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la articulación subastragalina destruyendo los ligamentos.
Raquítico: Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en las rodillas.
Pie plano Flexible (PPF): el pie está plano mientras la persona está de pie (soportando peso), pero el arco reaparece cuando no se está de pie; como consecuencia del debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas y por inadecuada relación entre astrágalo y calcáneo (valgo del tobillo). No existe una definición universal para el PPF. Distintos autores han propuesto varios criterios y diferentes clasificaciones a través del tiempo. En todo caso, lo característico es la ausencia del arco longitudinal del pie durante la carga y que se corrige con la híper extensión del primer ortejo (efecto windlass )
2. Según intensidad: Grado 1. Es una condición límite entre normal y el pie plano, lo que debe ser objeto de vigilancia. Se trata de un pie que es normal en reposo pero que al recibir el peso del cuerpo produce un moderado aplanamiento del arco longitudinal con un discreto componente de valgo de retropié.
Grado 2. Se trata de un pie plano valgo ya bien definido. Hay aplanamiento de la bóveda plantar y un valgo de retropié claramente por encima de los valores que hay que esperar como normales para la primera edad del paciente.
Grado 3. Al hacerse más intenso el pie plano, la parte anterior del pie soporta una sobrecarga en la primera cuña y en el primer metatarso que, como consecuencia se desvía hacia lateral en valgo. Esta eversión del antepié caracteriza a este tercer grado en donde, lógicamente, también se da el aplanamiento y el valgo de calcáneo ya apuntados en el segundo grado.
Grado 4. Es la condición más grave del pie plano, con una evidente lesión en la articulación astrágaloescafoidea. A las deformidades señaladas en el tercer grado se agrega una pérdida de relación normal entre el astrágalo y escafoides, con una prominencia de la cabeza del astrágalo en la planta del pie. El valgo del calcáneo es todavía más intenso y, de persistir sin tratamiento, el tendón de Aquiles resulta sensiblemente acortado. Además la deformidad puede hacerse rígida, no corregible manualmente.
MAGNITUD DEL PROBL EMA El término pie plano es el motivo de consulta ortopédica más frecuente en los niños y se utiliza en forma vaga y muy amplia, abarcando situaciones fisiológicas y patológicas. El recién nacido y el niño menor tienen lo que se llama el pie plano fisiológico, cuyo aspecto se debe a la prominencia de la almohadilla adiposa del arco interno. Este pie plano del niño menor toma su forma definitiva entre los dos y tres años. El pie plano laxo o flexible es conveniente diferenciarlo de los pies planos que requieren tratamiento precoz, como son el pie plano congénito, el de secuela neurológica, el pie plano por fusiones tarsales. El pie plano flexible (PPF) es uno de los principales motivos de consulta en la práctica cotidiana del ortopedista infantil y objeto de gran preocupación por parte de los padres, quienes comparten la creencia popular de que será motivo de dolor o discapacidad en el futuro de sus hijos. Esto se ve potenciado por la práctica tradicional por parte de los médicos, de recomendar plantillas o zapatos especiales. La incidencia de PPF varía considerablemente con la edad en las distintas series publicadas, en general se ha observado que de 1 a 8 años el pie plano es usual en lactantes, común en niños y dentro un rango de observación, normal en adultos. Hay una mayor incidencia de PPF en los niños menores, con una disminución progresiva hasta los 17 años de edad. También se ha observado en niños sanos menores de 15 años una mayor incidencia de pie plano en menores de 2 años, con una rápida formación del arco longitudinal entre los 2 y los 6 años. En estudios en población infantil chilena se han obtenido resultados similares, donde la prevalencia de PPF se mantuvo constante en aproximadamente 10% después de los 6 años. Además hay una mayor incidencia de PPF en población urbana, atribuyendo esta diferencia a una mayor proporción de uso de calzado. Existen estudios en los que se ha observado que la incidencia de pie plano en el grupo de niños que usaban zapatos era significativamente mayor desde el punto de vista estadístico (8,6%) que en el grupo de niños que no utilizaban calzado (2,8%).
OBJETIVOS Objetivos generales. • •
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Orientar la detección y tratamiento precoz del Pie plano flexible (PPF). Derivación pertinente y oportuna desde el nivel primario de atención ante la confirmación diagnóstica de pie plano de origen distinto al PPF. Contrarreferencia de los casos con diagnóstico en tratamiento por especialista.
Objetivos específicos: •
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Orientar la conducta a seguir en caso de malformación de los pies por pie plano. Mejorar el diagnóstico precoz a nivel de centros de atención primaria y unificar criterios para estudios diagnósticos y de derivación. Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con diagnóstico de pie plano de origen distinto al PPF. Orientar el seguimiento de los pacientes en tratamiento por pie plano flexible.
USUARIOS Este protocolo está destinado a aquellos profesionales que participan de la atención directa de pacientes: Médicos ortopedistas que atienden los pacientes derivados de APS. Médicos de APS. Enfermeras que realizan controles de salud. • • •
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Múltiples trabajos han demostrado la naturaleza benigna de esta condición y su tendencia a la resolución espontánea. El trabajo clásico de Harris y Beath, publicado en 1948, contribuyó a entender la historia natural de esta condición, al observar que en 3.600 reclutas del ejército canadiense, la ausencia de arco longitudinal no era causa de discapacidad. Estudios posteriores, realizados en población adulta, tanto militar como civil, no han demostrado diferencias entre portadores de pie plano y pies normales respecto a capacidad física, rendimiento deportivo o dolor.
El PPF corresponde a una condición fisiológica transitoria que en la mayoría de los casos se resuelve espontáneamente y que no determina una mayor incidencia de dolor ni limitación funcional, respecto a aquellos que tienen definido su arco longitudinal. Dado que el uso de plantillas, órtesis o calzado especial no han demostrado ser útiles en la formación del arco, debemos evitar el uso de estos dispositivos que en la mayoría de los casos incomoda a los niños y constituye un gasto económico innecesario.
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA Manifestaciones clínicas: El pie plano flexible suele ser asintomático y considerarse como hallazgo al examen físico. Dentro de los síntomas más frecuentes se destacan: •
Dolor: Este se manifiesta principalmente en niños escolares de kinder o primaria, ya que se presenta posterior a realizar esfuerzos físicos o por una caminata prolongada. En niños de casa la mayoría de las veces no lo presentan.
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Deformidad: Se aprecia la pérdida del arco interno del pie, además de que en la marcha se ve que los talones se juntan demasiado incluso pueden chocar entre ellos. Se puede ver también el hueso interno del tobillo hacía afuera.
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Alter aci ón par a Camin ar: Se observa en los niños por atrás que la puntas del pie miran hacía afuera y puede presentar cojera.
Examen Físico: La exploración se realiza en posición del pie, durante la marcha, con el paciente sentado y en decúbito.
1. En bipedestación valorar: alineamiento antero posterior de las piernas, varo o valgo de rodillas y talones, torsión tibial (interna o externa), deformidad angular de la tibia (raquitismo) y desviaciones en aducto, abducto, supinación o pronación del antepie.Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel pélvico por acortamiento de alguna de las dos extremidades.
2. En la marcha valorar: la desviación de las puntas hacia afuera o adentro (rotación interna o rotación externa), el despegue, el impulso, el choque del talón y la carga total. Durante la marcha de puntas se valorarán la fuerza del tendón de Aquiles y la fuerza de los músculos invertores y evertores; si hay equilibrio y si la posición es fisiológica. La marcha sobre los talones evalúa la fuerza de los músculos dorsiflexores que deben mantener el pie alineado, y el acortamiento del tendón de Aquiles (signo de mal pronóstico).
3. Con el paciente sentado frente al explorador, evaluar la elasticidad del mediopié y del retropié, y corroborar la longitud del tendón de Aquiles (con la rodilla en extensión); y la fuerza de todos los músculos comparando ambos pies.
Cuando el niño no apoya el pie se observa un buen arco plantar longitudinal, que al apoyar los pies se aplana hasta desaparecer. Se encuentran, además, diferentes grados de abducción del antepié y valgo del retropié. El pie plano flexible suele asociarse a una laxitud generalizada de los ligamentos, en particular de manos, muñecas, codos y rodillas, y a menudo se observa en varios miembros de una misma familia. En la mayor parte de los casos el pie plano flexible es asintomático, pero en algunos provoca tensión y dolor por la alteración de la mecánica del pie. Este dolor puede ser mediotarsiano o un dolor difuso en la cara anteroexterna de la pierna. La intensidad de las molestias determinará la indicación del tratamiento.
An áli sis d e lo s p ies en el pod os co pi o Con los distintos modelos de podoscopio se estudia el apoyo en carga y en descarga, en situación unípeda y bípeda, y con los pies paralelos, juntos o separados. Para analizar los pies se le indica al paciente que, totalmente descalzo, se coloque encima del podoscopio y se espera un tiempo prudencial hasta que se acostumbre a la postura. El profesional se coloca detrás del paciente. En primer lugar se hace un estudio del hábito adquirido por el propio paciente, dejándolo que posicione sus pies como tenga costumbre de hacerlo. En muchos casos esta primera impresión visual nos proporciona una gran orientación diagnóstica. En esta situación podremos medir la distancia intermaleolar para observar un posible genu valgo o un posible genu varo. En el caso de los niños, se estudia su progresión o no en el tiempo, analizando las distintas mediciones realizadas en varias visitas. También se estudia el eje del calcáneo para valorar el grado de valgo —o pronación del calcáneo— (fig. 9) o varo — supinación del calcáneo— que presenten los pies. Para ello se emplea el goniómetro que incorpora el podoscopio, deslizándolo a lo largo de la guía hasta que su centro corresponda aproximadamente con el centro de apoyo del talón sobre la plataforma o cristal, y se moverá el puntero indicador hasta que coincida con la línea del eje del calcáneo. Leyendo en la escala graduada, se obtiene el ángulo que forma el puntero con la horizontal. El pie normal es un pie valgo de 87º aproximadamente. Cuando el eje del talón forma con la horizontal un ángulo de 90º se dice que «está en eje»; generalmente este tipo de pies tiende al varo. También en el podoscopio se puede realizar la medida del tamaño de los pies. El cristal superior del podoscopio está dividido por una retícula en la que la distancia entre cada dos líneas pequeñas equivale a un centímetro. Entre cada dos líneas grandes hay cinco centímetros de distancia. Por todo ello, la medida del largo y del
ancho de los pies es muy sencilla, basta con colocar el pie sobre la retícula y medir. Algunos pies insuficientes se alargan o ensanchan en unipedestación, por lo que puede ser interesante su comparación. El evaluador, además, estudia la abducción o aducción de los pies, valorando la desviación respecto a los ejes longitudinales. Para ello resulta de gran ayuda el puntero del goniómetro. Por último, se practica un estudio de la huella plantar y se determina el grado de pies planos o pies cavos, posibles asimetrías de las huellas de los pies, pies talos o pies equinos, pies con antepié supinado o pronado y pies planos tranversos. Esta información se puede visualizar, ya que, por reflexión sobre el espejo del observador, es posible constatar las zonas de apoyo del pie, ya sea en bipedestación o unipedestación, obteniendo así la huella plantar. A través del espejo se ve completa la huella plantar y, dentro de ella, se distinguen con facilidad zonas lívidas (amarillentas), que corresponden a los puntos de máxima presión; zonas de lividez decreciente (sonrosadas), que corresponden a los puntos en los que la presión va siendo menor; y, finalmente, se pueden observar las zonas que no apoyan con su coloración normal.
FLUJOGRAMAS / ALGORITMOS DE DECISIÓN APS
Consulta de morbilidad Control de salud
Médico Enfermera
An amnesis (+) y examen físico
Pie plano rígido
Pie plano flexible
PODOSCOPIA
Evaluar causas
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TRATAMIENTO
AL TA EN APS
Congénito Paralítico Traumático Inflamatorio Raquítico
Evaluación por Ortopedista
SI
NO Confirmación diagnóstica
Otros exámenes radiológicos
TRATAMIENTO
SI AL TA ORTOPÉDICA
Confirmación diagnóstica
NO A su centro de salud con informe
Alta Control en APS
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO DEL PIE PLANO FLEXIBLE No existen criterios establecidos para diferenciar un PPF fisiológico de uno patológico, y por lo tanto, la decisión de tratar un PPF depende de cada caso en particular. Mientras algunos pies planos leves son muy sintomáticos, otros muy severos desde el punto de vista morfológico son absolutamente asintomáticos. Akcali et al observaron que la torsión tibial externa sería una posible causa de deformidad persistente del pie, afectando negativamente su curso benigno. La indicación de plantillas, realces, soportes o calzado especial ha sido la piedra angular del tratamiento del PPF. Estudios pedobarográficos han demostrado que la corrección del valgo del retropié y levantamiento del arco longitudinal mediante el uso de plantillas, normaliza la distribución de carga del pie durante el apoyo, sin embargo, la importancia clínica de este hallazgo parece no ser trascendente. A partir de fines de los 80, diversos autores han publicado la dudosa eficacia de estos dispositivos como método corrector del PPF. Gould et al, realizaron un trabajo prospectivo, con un seguimiento de 4 años a 125 niños entre 11 y 14 meses de edad, portadores de pie plano. Los pacientes fueron divididos en 4 grupos. A 3 de los grupos se le asignó un tipo de calzado especial con soporte del arco, mientras que al grupo restante no se le indicó soporte. Al término del seguimiento todos los niños habían formado su arco, aunque el desarrollo de éste fue más rápido en aquellos que usaron órtesis. Wenger et al, en un estudio prospectivo con 129 niños asignados en forma randomizada a 4 grupos, uno de los cuales no utilizó ningún tipo de órtesis o calzado especial, demostró que el uso de estos dispositivos no influye en la evolución del PPF. Otros autores además han asociado una mayor incidencia de genu valgo, anteversión del cuello femoral y mayor frecuencia de hiperlaxitud ligamentosa en niños con PPF. Estos hallazgos desde luego no corresponden a causas o consecuencias del PPF. Por el contrario, corresponden a condiciones que se observan con mayor frecuencia en niños menores y que también son consideradas como transitorias durante el desarrollo del aparato locomotor. Tradicionalmente, los casos de pie plano se han tratado con calzado corrector que comprende contrafuerte alto y firme, taco de Thomas y suela; y con plantillas correctoras que apoyan el arco longitudinal y además corrigen el valgo del calcáneo. En la actualidad se recomienda que un niño con pie plano flexible sin síntomas importantes utilice zapatos corrientes, incluyendo zapatillas deportivas, y solo se recomiendan zapatos especiales, con o sin plantilla, en aquellos niños que tengan dolor importante y persistente, o en aquellos que tengan una deformidad tan significativa que desgasten o deformen rápidamente el calzado de uso habitual.
Para la mayor parte de los pies planos, el tratamiento de elección es conservador (ortopédico). El quirúrgico se reserva para las grandes deformidades, pie espástico o paralítico, astrágalo vertical, sinostosis óseas, o cuando lo indica la clínica persistente de dolor o deformidad avanzada. La prevención puede aplicarse en la infancia con el uso de un calzado adecuado que guíe el calcáneo con un contrafuerte rígido o con ejercicios físicos que desarrollen la musculatura del pie y compensen sus deformidades o deficiencias. Con la práctica general de deporte se persigue un desarrollo armónico de la musculatura y un entrenamiento de las capacidades propioceptivas, de adaptación al terreno y a las posturas y corrección automática. La propiocepción se puede educar con ejercicios específicos o con la estimulación continua de plantillas que persigan ese objetivo.
INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIÓN Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones del presente protocolo mediante los indicadores siguientes: Indicadores de proceso
Número de niños con diagnostico de PPF derivados desde APS x 100 Número total de niños controlados Número de niños con diagnóstico de PPF derivados desde APS x 100 Numero total de niños pesquisados con pie plano Indicadores de resultado
Número de niños con diagnóstico de pie plano rígido derivados desde APS x 100 Número total de niños atendidos con diagnóstico de pie plano por ortopedista Número de niños confirmados con pie plano rígido por especialista x 100 Numero total de niños con pie plano rígido derivados desde APS
Requisitos de registro de datos para el monitoreo y evaluación: • •
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Se requiere disponer Lista de Espera actualizada y digitalizada. Se requiere profesional a cargo de la priorización de pacientes con manejo del presente protocolo. Se requiere de información relacionada con la atención de los pacientes derivados a especialista.
REFERENCIAS DE LOS DOCUMENTOS FUENTE
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Rev. chil. pediatr. v.77 n.4 Santiago ago. 2006
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Rev. chil. pediatr. v.71 n.3 Santiago mayo 2000
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Wiesel MD, Delahay JN, Connell M. Ortopedia. Fundamentos. Madrid: Panamericana; 1994. Baehler AR. Técnica ortopédica: indicaciones. Tomo I. Biomecánica y extremidad inferior. Barcelona: Masson; 1999.
REQUERIMIENTOS PARA LA EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO
Capacitación de todos los profesionales en los contenidos del presente protocolo, principalmente médicos y enfermeras. Capacitación y/o actualización de todos los profesionales médicos en evaluación podoscopica. Disponibilidad de cupos para atención especializada por Ortopedista de los casos que lo requieran. Disponibilidad de medios de tratamiento para los casos que lo requieran.
PROFESIONALES QUE LABORAN EL PROTOCOLO
Profesionales que participan en la elaboración del presente protocolo:
Dr.: Edwin Monnier Meier, Traumatólogo y Ortopedista, Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil; Hospital Hernán Henríquez Aravena. Dra. Verónica Olate Morales, Médico General, Cesfam Nueva Imperial Dra. Elizabeth Acosta Pérez, Médico Familiar, Dirección Servicio de salud Araucanía Sur.
