PROSES KEPERAWATAN JIWA
Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama antara perawat dengan klien, keluarga dan atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal (Carpenito, 1989 dikutip oleh Keliat, 1991) Perawat memerlukan metoda ilmiah dalam melakukan proses terapeutik tersebut, yaitu proses keperawatan. Penggunaan proses keperawatan membantu perawat dalam melakukan praktik keperawatan, menyelesaikan masalah keperawatan klien dan atau memenuhi kebutuhan secara ilmiah, logis, sistematis dan terorganisasi. Pada dasarnya proses keperawatan merupakan salah satu teknik menyelesaikan masalah keperawatan (problem solving). Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan keperawatan optimal. kebutuhan dan masalah klien dapat diidentifikasi dan diprioritaskan untuk dipenuhi dan diselesaikan. Dengan menggunakan proses keperawatan, perawat dapat terhindar dari tindakan keperawatan yang bersifat rutin, intuisi, tidak unik bagi individu klien. Proses keperawatan mempunyai ciri dinamis, siklik, saling bergantung, luas dan terbuka. Setiap tahap dapat diperbaharui jika keadaan klien berubah. Tahap demi tahap merupakan siklus dan saling bergantung. Diagnosa keperawata n tidak mungkin dapat dirumuskan jika data pengkajian tidak ada. Proses keperawatan merupakan sarana/wahana kerjasama perawat dan klien, yang umumnya pada tahap awal peran perawat lebih besar dari peran klien, namun pada proses sampai akhir diharapkan peran klien lebih besar dari peran perawat sehingga kemandirian klien dapat tercapai. kemandirian klien dalam merawat diri dapat pula digunakan sebagai kriteria kebutuhan terpenuhi dan atau masalah teratasi. Manfaat proses keperawatan dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Manfaat bagi perawat a. Peningkatan otonomi, percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan b. Tersedia pola pikir/kerja yang logis, ilmiah, sistematis dan terorganisasi c. Pendokumentasian dalam proses keperawatan memperhatikan perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat d. Peningkatan kepuasan kerja e. Sarana/wahana desiminasi IPTEK keperawatan f. Pengembangan karir melalui pola pikir penelitian 2. Manfaat bagi klien a. Asuhan yang diterima bermutu dan dipertanggungjawabkan secara ilmiah b. Partisipasi meningkat dalam menuju perawatan mandiri (independent care) c. Terhindar dari malpraktik Proses keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa merupakan tantangan yang unik karena maslah kesehatan jiwa mungkin tidak dapat dilihat langsung seperti pada masalah kesehatan, memperhatikan gejala yang berbeda dan muncul oleh berbagai penyebab. Kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini, tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda. Banyak klien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi. Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi.
Hubungan saling percaya antara perawat dan klien merupakan dasar utama dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan jiwa. Hal ini penting karena peran perawat dalam asuhan keperawatan jiwa adalah membantu klien untuk dapat menyelesaikan masalah sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. Klien mungkin menghindar atau menolak berperan serta dan perawat mungkin cenderung membiarkan, khususnya pada klien yang cenderung tidak menimbulkan keributan dan yang tidak membahayakan. Hal ini harus dihindari karena: 1. Belajar menyelesaikan masalah akan lebih efektif jika klien ikut berperan serta 2. Dengan menyertakan klien, maka pemulihan kemampuan klien dalam mengendalikan kehidupannya lebih mungkin tercapai 3. Dengan berperan serta maka klien belajar bertanggung jawab terhadap perilakunya PENGKAJIAN Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap tressor, sumberkoping dan kemampuan koping yang dimiliki oleh klien (Stuart dan Sundeen, 1995), cara ini yang akan dipakai pada uraian berikut. Cara pengkajian lain berfokus pada lima dimensi, yaitu fisik, emosional, intelektual, sosial dan spiritual. Untuk dapat menjaring data yang diperlukan, umumnya dikembangkan formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan dalam pengkajian. Formulir pengkajian yang dianjurkan bagi perawat di rumah sakit jiwa sama dengan lampiran C, sedangkan bagi mahasiswa keperawatan sama dengan lampiran A. Isi pengkajian meliputi: 1. Identitas klien 2. Keluhan utama/alasan masuk a. Masalah aktual berdasarkan keluham utama 3. Faktor predisposisi a. Apakah klien klien tersebut sudah pasrah mengalami gangguan jiwa sebelumnnya b. Pengobatan berhasil / tidak c. Terkait dengan masalah terminal 4. Aspek fisik/fisiologis a. TD, Pernapasan, BB, TB (komprehensif) 5. Aspek psikososial a. Genogram generasi- tidak mutlak generasi yg utama dgn siap k/ tinggal (pola asuh, komunikasi pengambilan keputusan ) b. Pola Asuh :- Kehangatan- Kontrol c. Data diperoleh dgn pertanyaan :- Bagaimana prilaku yg spesifik pd keluargaApakah ada anggota keluarga lain yg pernah mengalami gangguan jiwa- Bagaimana komunikasi pd keluarga tersebut- Siapa orang yg terdekat dgn klien secara emosi / psikologis d. Konsep diri ( gambaran diri, ideal diri, pesan, identitas) e. Hubungan sosial- Apakah klien mengikuti kegiatan yg ada dilingkungan 6. Status mental a. Penampilan b. Pembicaraan c. Aktivitas motorik d. spritual
7. Kebutuhan persiapan pulang 8. Mekanisme koping 9. Masalah psikosial dan lingkungan 10. Pengetahuan 11. Aspek medik Data yang didapat dapat dikelompokkan menjadi dua macam, yaitu: 1. Data objektif yang bisa ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat. 2. Data subjektif adalah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga. Data ini didapatkan melalui wawancara perawat kepada klien dan keluarga. Data yang langsung didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan data yang diambil dari hasil pengkajian atau catatan tim kesehatan lain disebut sebagai data sekunder. Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien dari kelompok data yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut: 1. Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan: a. Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, klien hanya memerlukan pemeliharaan kesehatan dan memerlukan follow up secara periodik karena tidak ada masalah dan klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah. b. Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan promosi sebagai program antisipasi terhadap masalah. 2. Ada masalah dengan kemungkinan: a. Risiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah. b. Aktual terjadi masalah disertai data pendukung. Dari data yang dikumpulkan dengan menggunakan format pengkajian, perawat langsung merumuskan maslah keperawatan pada setiap kelompok data yang terkumpul. Umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah (FASID, 1983 dan INJF, 1996). Agar penentuan pohon masalah dapat dipahami dengan jelas, penting untuk diperhatikan tiga komponen yang terdapat pada pohon masalah, yaitu : penyebab (causa), masalah utama (core problem) dan effect (akibat). Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien. Umumnya masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama. Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab masalah utama. Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah lain, demikian seterusnya. Akibat adalah salah satu dari masalah klien yang merupakan efek/akibat dari masalah utama. Efek ini dapat pula menyebabkan efek lain, demikian seterusnya. Contohnya adalah berikut: seorang klien dibawa ke RSJ dengan alasan utama klien marah, memukul dan mengancan lingkungan. Hal ini terjadi setelah klien dihina dan dipermalukan oleh kakaknya. Dari kasus ini dapat diidentifikasi beberapa masalah, yaitu : Kekerasan, Risiko membahayakan orang lain, Harga diri rendah. Kekerasan merupakan masalah utama, harga diri rendah sebagai penyebab dan risiko membahayakan orang lain sebagai akibat/efek. Pohon masalah ini diharapkan dapat memudahkan perawat dalam menyusun diagnosa keperawatan. Penulisan pernyataan diagnosa keperwatan yang umumnya terjadi pada klien dengan masalah kesehatan jiwa dapat dirujuk dalam daftar diagnosa
keperawatan NANDA. Tuliskan diagnosa keperawatan pasien dengan mengacu pada hasil penelusuran masalah menggunakan pohon masalah. Suhu tubuh, Risiko Tinggi: Hipertermia Defisit Volume Cairan Perubahan eliminasi feses: diare Pola makan: Inefektif Akibat Masalah utama Keluhan utama: diare 10x/hari Penyebab Contoh pohon masalah aspek fisik Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai kesdaran/tilik diri (self-awarenness), kemempuan mengobservasi dengan akurat, kemampuan komunikasi terapeutik dan senantiasa mampu berespons secara efektif (StuArt dan Sundeen, 1995). Perilaku atau kegiatan yang perlu dilakukan perawat adalah membina hubungan saling percaya dengan melakukan kontrak, mengkaji data dari klien dan keluarga, memvalidasi data dengan klien, mengorganisasi atau mengelompokan data dan menetapkan kebutuhan dan/atau masalah klien. Kekerasan, Risiko Tinggi Perubahan Sensori Persepsi: Pendengaran Isolasi Sosial: Menarik Diri Berduka: Disfungsional Gangguan Harga Diri: Konflik Akibat Masalah Utama: Keluhan utama: dengar suara tanpa stimulus Penyebab Contoh Pohon Masalah Aspek Jiwa
ANALISA DATA 1. Mengkaitkan - Data 2. Menghubungkan - Konsep - Teori - Prinsip Kesimpulan : 1. Kesenjangan 2. Masalah kesehatan / keperawatan a. Validasi b. Klasifikasi c. Bandingkan d. Buat kesimpulan e. Temukan etiologi Daftar masalah keperawatan disusun sesuai prioritas, Cara memprioritaskan masalah - Fokus pd ancaman kehidupan - Fokus keluarga/masalah utama - Fokus akibat dengan masalah utama - Fokus sebab dengan masalah utama
- Fokus kebutuhan DIAGNOSA Pengertian diagnosa keperawatan dikemukakan oleh beberapa ahli sebagai berikut : 1. Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpenito, 1983). 2. Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan actual atau potensial dan berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya (Gordon, dikutip oleh Carpenito, 1983). 3. Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon actual atau potensial dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan (Carpenito, 1995. 4. Diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap pola respon klien baik aktual maupun potensial (Stuart dan Sundeen, 1995). Rumusan diagnosa dapat PE yaitu permasalahan (P) yang berhubungan dengan etiologi (E) dan keduanya ada hubungan sebab akibat secara ilmiah. Rumusan PES sama dengan PE hanya ditambah dengan simpton (S) atau gejala sebagai data penunjang. Dalam keperawatan jiwa ditemukan diagnose anak -beranak, dimana jika etiologi sudah diberikan tindakan dan permasalahan belum selesai maka P dijadikan etiologi pada diagnosa yang baru, dmikian seterusnya. Hal ini dapat dilakukan karena permasalahan tidak selalu disebabkan oleh satu etiologi yang sama sehingga walaupun etiologi sudah diberikan tindakan maka permasalahan belum selesai. Untuk jalan keluarnya jika permasalahan tersebut menjadi etiologi maka tindakan diberikan secara tuntas. Jika pernyataan pohon masalah diangkat menjadi permasalahan (P) dala mdiagnosa keperawatan maka seluruh pernyataan dituliskan. Sebagai contoh perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran. Jika pernyataan tersebut menjadi etiologi (E), maka pernyataannya diambildari akarnya. Contohnya adalah; halusinasi dengar. Perbedaan antata Tipe-Tipe Diagnosa Keperawatan Pernyataan diagnostik Tujuan keperawatan atau hasil klien yang berhubungan Fokus intervensi Diagnosa Aktual Pernyataan tiga bagian termasuk label diagnose keperawatan, etiologi, dan tandatanda/gejala-gejala Perubahan dalam perilaku pasien beralih kea rah resolusi diagnose atau perbaikan status Mengurangi atau menghilangkan masalah Diagnosa Risiko-Tinggi Pernyataan dua bagian termasuk label diagnose keperawatan dan factor-faktor risiko Pemeliharaan kondisi yang ada Mengurangi factor-faktor risiko untuk mencegah masalah actual Diagnosa Mungkin Pernyataan dua bagian termasuklabel diagnose keperawatan dan etiologi yang tidak dikuatkan atau batasan karakteristik tang tidak dikuatkan. Tidak ditentukan kecuali masalah divalidasi Mengumpulkan data tambahan untuk menguatkan atau menetapkan tandatanda/gejala-gejala atau factor-faktor risiko Masalah Kolaboratif
Komplikasi fisiologis actual atau potensial Tujuan keperawatan Menentukan awitan atau status masalah Penatalaksanaan perubahan status Sumber: Carpenito; Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan; Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif; ed. Ke-2, EGC, Jakarta, 1997. 1. Suhu tubuh: risiko tinggi: hipertermia yang berhubungan dengan deficit volume cairan. 2. Defisit volume cairan yang berhubungan dengan pola makan inefektif. 3. Risiko tinggi kekerasan yang berhubungan dengan perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran. 4. Perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran yang berhubungan dengan menarik diri. 5. Isolasi sosial: menarik diri yang berhubungan dengan gangguan harga diri rendah kronis. Kemampuan perawat yang diperlukan dalam merumuskan diagnose adalah kemampuan pengambilan keputusan yang logis, pengetahuan tentang batasan adaptif atau ukuran normal, kemampuan member justifikasi atau pembenaran, kepekaan sosial budaya (Stuart dan Sundeen, 1995). Kegiatan atau perilaku perawat yang dibutuhkan dalam merumuskan diagnose adalah mengidentifikasi pola data, membandingkan data dengan keadaan adaptif, menganalisa dan mensintesa data, mengidentifikasi kebutuhan atau masalah klien, membuat pohon masalah, merumuskan diagnose keperawatan dan menyusun priorotas diagnose keperawatan. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada penyelesaian permasalahan (P) dari diagnose tertentu. Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah tercapai. Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi (E) dari diagnose tertentu. Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai atau dimiliki klien. Kemampuan ini dapat bervariasi sesuai dengan masalah dan kebutuhan klien. Umumnya kemampuan pada tujuan khusus dapat dibagi tiga aspek (Stuart dan Sundeen, 1995) yaitu kemampuan koknitif yang diperlukan untuk menyelesaikan etiologi dari diagnose keperawatan, kemampuan psikomotor yang diperlukan agar etiologi dapat selesai dan kemampuan afektif yang perlu dimiliki agar klien percaya akan kemampuan menyelesaikan masalah. Kata kerja yang digunakan untuk menuliskan tujuan ini harus berfokus pada perilaku. Kata kerja untuk tujuan Aspek/Domain Kata kerja yang dipakai 1. Kognitif Jelaskan, hubungkan, uraikan, identifikasikan, bandingkan, diskusikan, membuat daftar, menyebut 2. Afektif Menerima, mengakui, menyadari, menilai, mengungkapkan, pempercayai
3. Psikomotor Menempatkan, meniru, menyiapkan, mengulang, mengubah, mendemonstrasikan, menampilkan, member Ketiga aspek tersebut dapat pula dikaitkan dengan berbagai kemampuan klien. Yang pertama, kemampuan kognitif, psikomotor, afektif yang terkait langsung dengan kemampuan klien terhadap diri sendiri. Yang kedua, kemampuan kognitif, psikomotor dan afektif yang terkait dengan kemampuan klien menggunakan sumber daya yang tersedia (system pendukung sosial yang tersedia). Yang ketiga, kemampuan kognitif, psikomotor, dan afektif klien terkait dengan terapi medic atau terapi lain yang diperlukan. Kemampuan klien terkait dengan tujuan Kemampuan Klien Tujuan Contoh Kemampuan mengendalikan diri Pengetahuan Psikomotor Afektif Klien dapat menyebutkan penyebab ia marah Klien dapat mendemonstrasikan satu cara marah yang konstruktif Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah terapi aktivitas kelompok; latihan asertif Kemampuan menggunakan sumber daya Pengetahuan Psikomotor Afektif Klien dapat mengidentifikasi teman terdekat Klien dapat meniru cara berbicara yang dicontohkan perawat Klien dapat menyampaikan kepada perawat bila ia halusinasi Klien dapat menyadari kegunaan membuka diri pada orang lain Kemampuan menggunakan terapi Pengetahuan Psikomotor Afektif Klien dapat menyebutkan jam makan obat Klien dapat meminta obat pada jam yang tepat. Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah minum obat Untuk menetapkan tujuan umum dan tujuan khusus, perawat perlu memiliki kemampuan berpikir kritis dan kemampuan berhubungan kemitraan dengan klien dan keluarganya. Tujuan akan sukar dicapai tanpa kerja sama yang baik antara perawat, klien, dan keluarganya. Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan khusus. Perawat dapat memberikan alasan ilmiah yang terbaru mengapa tindakan itu yang diberikan. Alasan ilmiah dapat merupakan pengetahuan berdasarkan literature, hasil penelitian atau pengalaman praktik. Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia
atau standar keperawatan Amerika yang membagi karakteristik tindakan berupa: tindakan konseling/psikoterapeutik, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri dan aktivitas hidup sehari-hari, terapi modalitas keperawatan, perawatan berkelanjutan (continuity-care), tindakan kolaborasi (terapi somatic dan psikofarmaka). Pada dasarnya tindakan keperawatan terdiri dari tindakan observasi dan pengawasan (monitoring), terapi keperawatan, pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi. Tindakan keperawatan menggambarkan tindakan perawat yang mandiri, kerjasama dengan klien, kerjasama dengan keluarga, kerjasama dengan kelompok dan kolaborasi dengan tim kesehatan jiwa lainnya. Dokumentasi rencana tindakan keperawatan dicatat pada formulir dokumen keperawatan yang berlaku di rumah sakit tersebut atau seperti lampiran D, sedangkan bagi peserta didik keperawatan sama seperti lampran B. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now). Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknikal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan. Dinilai kembali apakah aman bagi klien. Setelah semua tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan boleh dilaksanakan. Pada saat akan dilaksanakan tindakan keperawatan maka kontrak dengan klien dilaksanakan dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan serta peran serta klien yang diharapkan. Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilaksanakan beserta respon klien. EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus-menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi dua, yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai pola pikir: S = respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan O = respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan A = analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apak P = perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respons klien. Rencana tindak lanjut dapat berupa: 1. Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah
2. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan tetapi hasil belum memuaskan 3. Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan masalah yang ada serta diagnose lama dibatalkan. 4. Rencana atau diagnose selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang diperlukan adalah memelihara dan mempertahankan kondisi yang baru. Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat perubahan dan berupaya memertahankan dan memelihara. Pada evaluasi sangat diperlukan reinforcement untuk menguatkan perubahan yang positif. Klien dan keluarga juga dimotivasi untuk melakukan self-reinforcement. Dokumentasi implementasi dan evaluasi tindakan keperawatan oleh perawat dan peserta didik keperawatan dianjurkan menggunakan formulir yang sama dengan petujuk dibawah ini. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DAN PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA… Nama:_______________ Ruangan:___________________ RM No.:__________ DIAGNOSA IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
Sumber: Keliat. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, 81 Dokumentasi proses keperawatan di unit rawat jalan/gawat darurat/rehabilitasi/elektromedik dianjurkan menggunakan formulir seperti berikut. FORMULIR PROSES KEPERAWATAN JIWA DI UNIT RAWAT JALAN/GAWAT DARURAT/REHABILITASI/ELEKTROMEDIK RUMAH SAKIT JIWA….. Nama:_______ Ruangan:_________________ RM No.:________ DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
Sumber: Keliat. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, 84 Sumber pustaka: Keliat, Budi Anna, S.Kp., M. App, Sc., dkk. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. EGC: Jakarta.
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokum en resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995). Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry dalam Nur salam(2001), memberikan panduan sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar yaitu : 1. Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar. 2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. 3. Koreksi kesalahan sesegera mungk in. 4. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible. 5. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong. 6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas. 7. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggungj awab dan bertanggunggugat atas informasi yang ditulisnya. 8. Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif. 9. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan. Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga apabila diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijaka n atau peraturan institusi pemberi pelayanan kesehatan Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis. Manfaat dokumentasi menurut Allen (1998) antara lain: •
• •
Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain Sebagai bagian yang permanen dari rekam medik. Sebagian dokurnen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
Tueng (1996) menambahkan, dengan: • • •
Untuk menghindari pemutarbalikan fakta. Untuk mencegah kehilangan informasi. Agar dapat dipelajari perawat lain.
Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu: • •
• • • • •
•
Tersedia format untuk dokumentasi. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan a tau mengobservasi langsung. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan. Catatan dibuat kronologis. Penulisan singkatan dilakukan secara umum. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.
Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam-macam tipe format (Allen, 1998): •
Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian •
Catatan perawat berbentuk narasi
Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif. •
Catatan bentuk SOAP
Pancatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang dapat dilihat,didengar dan dirasa oleh perawat; analisis dilakukan megintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah diangosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa. •
Catatan Fokus
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung, tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan.
•
Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan dan pengeluaran.
