KOP LEMBAGA Nomor : .............../....../.......2018 .............../....../.......2018 Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja
September 2018
Kepada Yth. Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan RI Jl. Gatot Subroto Kav 51 Di JAKARTA SELATAN
Assalamu’alaikum Wr. Wr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan Gedung Workshop Pelatihan Kerja Kejuruan Otomotif di Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan yang beralamat di Dukuh Lamaran Desa Sitanggal Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Proposal 2. Gambaran Visi dan Misi Ponpes dalam Pelatihan Kerja 3. Rencana Pelatihan Kerja 4. Profil Pondok Pesantren 5. Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki Ponpes 6. Susunan Pengurus Ponpes .......................... .......................... 7. Usulan satu orang Instruktur Kejuruan Las 8. Denah Bangunan 9. Usulan Rencana Anggaran Biaya 10. Usulan Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Kurva S) 11. Usulan anggota Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola Keuangan 12. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang masih berlaku atau yang telah dilegalisir tahun 2018 oleh kepala kelurahan/desa; 13. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon; 14. Surat keterangan referensi bank rekening lembaga pemohon, atau jika mempunyai Unit pengelola keuangan dapat membentuk rekrening setelah menerima bantuan; 15. Foto Copy Ijin Operasional/Pendirian Ponpesdari Kementerian Agama RI. 16. Foto Copy Akte Notaris Yayasan 17. Foto Copy KTP Penanggung Penanggung Jawab/Pimpinan Ponpes Demikian permohonan ini kami kami sampaikan. Atas terkabulnya terkabulnya permohonan ini kami kami sampaikan banyak terima kasih. Wassalamu’alaikum Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Pimpinan Ponpes .................................
...............................
PROPOSAL PEMBANGUNAN PEMBANGUNAN WORKSHOP PELATIHAN KERJA PONDOK PESANTREN ARYA SINGASARI LARANGAN
I. PENDAHULUAN Rencana Umum Pelatihan Kerja
Pondok Pesanteren Arya Singasari merupakan bagian integral dari sistem dari Sstem Pendidikan Nasional yang harus dikembangkan dan ditingkatkan kualitas Pendidikan maupun pelatihan kerja di Indonesia, sebagai pendidikan yang berlatarbelakang keagamaan kami akan mengembangkan para santri kami untuk mampu bekerja dan mempunyai kompetensi kerja yang sedang dikembangkan di Pondok Pesanteren kami, adapun maksud usulan proposal pembangunan Workshop Pelatihan Kerja adalah memberikan sarana dan prasarana bagi masyarakat sekitar Ponpes maupun Santri Ponpes yang kurang mampu dan memperluas pendidikan dengan mewujudkan santri Pontren yang mempunyai ketrampilan didunia kerja. Dalam mewujudkan tujuan tersebut harus didukung oleh penunjang yang memadai yaitu adanya workshop pelatihan kerja. Prasarana tersebut penting adanya dalam memajukan kualitas santri. Program ini sejalan dengan Peraturan Pemerintah No. 60 Tahun 1999 tentang Pendidikan Pasal 109 menyatakan bahwa santri memiliki hak dalam memperoleh layanan kesejahteraan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku sebagaimana diamanatkan dalam Pembukaan UUD 1945, bahwa;”Tiap-tiap bahwa;”Tiap -tiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusian”.
II. TUJUAN Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja ini merupakan tujuan ganda yaitu : 1. Mempercepat percapaian Visi dan Misi Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes 2. Membantu santri Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes dan Masyarakat sekitar memperoleh ketrampilan kerja yang layak dan mempunyai lingkungan yang mendukung bagi proses pelatihan kerja bagi para santri. 3. Membantu santri Pontren Arya Singasari Larangan maupun masyarakat sekitar dalam memperoleh kesempatan pelatihan kerja. 4. Meningkatkan motivasi santri Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes sehingga tidak ada potensi potensi yang menjurus kepada terorisme maupun radikalisme.
5. Meningkatkan efesiensi, aktifitas dan transformasi manajemen kelembagaan sebagai bentuk akuntabilitas publik. 6. Mewujudkan lulusan yang berkualitas, cerdas dan komprihensif selaras dengan dinamika perkembangan jaman. 7. Meningkatkan implementasi dan pengembangan produk lulusan sebagai bentuk dalam upaya pemberdayaan masyarakat
III.
STATUS DAN PERAN
Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes merupakan bagian integral dari sistem pendidikan sosial yang harus dikembangkan dan ditingkatkan kualitas layanan pendidikannya untuk memenuhi peningkatan kualitas pendidikan menengah atas sebagai sebuah sekolah yang menjunjung tinggi rasa nasionalisme mempunyai tanggung jawab moral maupun spiritual untuk mengembangkan dan meningkatkan sumber daya untuk mendukung pembangunan nasional juga dapat berintegrasi dengan sistem pelatihan kerja nasional Saat ini Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes menyelenggarakan Program Pendidikan Jurusan Keagamaan Islam.
IV.
ANALISA
Dalam menyusun perencanaan dan pengembangannya Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes menggunakan pendekatan untuk mengidentifikasi kekuatan dan kelebihan yang dimiliki Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes, peluang dan kesempatan yang muncul dari faktor internal serta tantangan dalam persaingan dari lingkungan eksternal serta kelemahan peluang dan tantangan disajikan berikut ini :
1. Beberapa kekuatan Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes adalah sebagai berikut ini : 1.1. Memiliki 3 jurusan jenjang pendidikan. 1.2. Memiliki tenaga pengajar tetap dan tidak tetap yang berdedikasi tinggi terhadap pendidikan. 1.3. Memiliki lahan untuk pengembangan. 1.4. Memiliki pra-rencana pembangunan dalam bentuk Master Plan. 1.5. Jumlah peserta didikan untuk setiap tahunnya mengalami peningkatan yang cukup. 1.6. Berlokasi di Desa Sitanggal Kecamatan Larangan Kab. Brebes Prov. Jawa Tengah dengan populasi jumlah penduduk yang menganggur cukup banyak.
1.7. Memiliki santri sampai dengan tahun akademi 2015/2018 sejumlah 201 santri. 1.8. Mempunyai pengajar yang mampu menjadi Instruktur Pelatihan kerja
2. Kelemahan Disamping memiliki kekuatan Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes memiliki kelemahan yaitu sebagai berikut : 2.1. Kekurangan bangunan pelatihan yang memadai bagi para santri/santri. 2.2. Kekurangan prasarana multi media jauh ketinggalan dari yang diharapkan. 2.3. Koleksi perpustakaan atau buku referensi kurang memadai. 2.4. Fasilitas pembelajaran kurang memadai. 2.5. System data dan mekanisme evaluasi belum ideal. 2.6. Tidak ada peralatan pelatihan kerja yang memadai
3. Permasalahan Kebutuhan akan Workshop Pelatihan Kerjauntuk santri ini sangat dibutuhkan karena mengingat santri akan terus bertambah dari tahun ke tahun, sementara untuk menciptakan pengembangan kualitas santri dibutuhkan ruang pelatihan kerja agar santri dapat mempunyai ruang bagi pelatihan kerja yang memadai
4. Aspek Non Teknis Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja 4.1. Bentuk pengelolaan Pengelolaan Workshop Pelatihan Kerjasepenuhnya berada dibawah tanggung jawab Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes Setiap santri yang tinggal dibebani biaya dengan melihat latar belakang atau disesuaikan dengan kemampuan santri, besarnya biaya sewa ditetapkan berdasarkan komponen kegiatan oprasional dan pemeliharaan, sehingga negara tidak harus membiayai
pemeliharaan
gedung
tersebut
namun
Kementerian
Ketenagakerjaan dapat menggunakannya dalam setiap program-program Kemnaker RI. 4.2. Komponen biaya oprasional dan pemeliharaan / komponen biaya oprasional dan pemeliharaan yang direncanakan meliputi : 1.
Komponen biaya yang termasuk pengeluaran rutin bulanan : Biaya pemakaian daya listrik. Biaya pemakaian air bersih. Biaya kebersihan.
2.
Komponen biaya yang termasuk pengeluaran rutin tahunan : Biaya pengecatan.
Biaya penggantian unsur bangunan dan kelengkapan yang rusak.
4.3.Aspek Teknis pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Lokasi pembangunan berada dilingkungan Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes, yang dibuktikan adanya : Sertifikat Hak Milik (terlampir) Usulan Gambar rencana Workshop Pelatihan Kerja
Gambar rencana Workshop Pelatihan Kerja direncanakan dibangun dengan konstruksi sederhana namun memiliki standar kelayakan bangunan pelatihan kerja yang memadai. Usulan Analisa Harga Satuan Pekerjaan (kebutuhan bahan dan upah
kerja) berdasarkan harga pasar setempat.
5. Memudahkan dalam melakukan koordinasi koordinasi terhadap santri guna guna
membina
kepribadian dan keterampilan bagi santri dalam mencapai cita-cita sebagai salah satu usaha untuk mencerdaskan putra putri Indonesia.
V. PENUTUP Demikian
permohonan
proposal
kami
sampaikan
kepada
Kementrian
Ketenagakerjaan Republik Indonesia. Sebagai upaya kami akan memajukan sarana penunjang kegiatan belajar santri, agar benar-benar lulusan Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes berkualitas mampu berdaya saing dan siap melanjutkan kejenjang pendidikan yang lebih tinggi. tinggi. Akhirnya kami mengajak kepada semua pihak untuk terlibat membangun sumber daya manusia yang unggul dan kami selalu berharap semoga Allah SWT memberikan yang terbaik untuk kita semua, atas perhatiannya kami ucapkan terimakas ih.
KOP LEMBAGA A. VISI DAN MISI
VISI :
“ Dengan Berlandaskan Iman Dan Takwa Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes Unggul Dalam Prestasi, Berbudaya Lokal Serta Mampu Bersaing Di Tingkat Nasional . ”
MISI : Mewujudkan keunggulan dalam pengembangan ke Islaman. Meningkatkan sumber daya pendidik dan kependidikan yang professional. Mewujudkan proses belajar mengajar mengajar yang berbasis keagamaan. Mewujudkan lingkungan pendidikan yang kreatif, edukatif, religius dan akuntabel. Mengembangkan seni budaya yang relevan dengan ciri khas Pontren Arya Singasari
Larangan Kab. Brebes, menuju kebudayaan lokal, nasional dan internasional.
B. MOTTO I : Inovatif D : Disiplin E : Edukatif A : Akuntabel L : Loyalitas
Indikator INOVATIF Selalu berorientasi kedepan untuk meraih yang terbaik ditingkat lokal maupun
global. Selalu menyikapi perubahan yang terjadi dengan bijak. Kreatif. Memiliki inovasi dalam bekerja. Tidak pernah berhenti untuk menambah pengetahuan.
Indikator DISIPLIN Memiliki kesadaran yang tinggi dalam keimanan dan ketakwaan. Memiliki kesadaran yang tinggi pada tugas dan tanggung jawab. Memiliki etika moral yang tinggi. Mampu menjalankan tugas sesuai tupoksi serta instruksi kerja Dinas Kepala
Sekolah, dan guru.
Indikator EDUKATIF Beriorientasi pada suksesnya penyelenggaraan pendidikan. Mampu menjadi contoh yang mendidik. Memiliki wawasan pendidikan yang luas dan baik. Mampu menjadi panutan dan mampu menjalin kerjasama yang baik dengan
masyarakat.
Indikator AKUNTABEL Memiliki organisasi yang tersusun dan solid diberbagai tingkatan. Memiliki manajemen keuangan yang baik dan bertanggung jawab. Menerapkan pola keterbukaan dalam pengelolaan manajemen. Memiliki kinerja yang baik.
Indikator LOYALITAS Memiliki kesetiaan terhadap sekolah dan lingkungannya serta tugas-tugas yang
menjadi tanggung jawabnya. Memiliki rasa solidaritas yang tinggi terhadap Kepala Sekolah, Guru, Karyawan
dan Teman. Tujuan Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes Membina dan mengembangkan kondisi kelembagaan sehat dan kondusif sebagai
upaya
menumbuhkembangkan
kreatifitas,
peningkatan
etos
kerja
dan
profesionalisme civitas akademi. Kondisi Lahan
Kondisi lahan berada dilahan siap bangun dengan luas lahan ......m 2 lokasi (site plan terlampir).
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN NO : ......../......../IX/2018 ......../......../IX/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ............................... ...............................
Jabatan
: Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan
Dalam hal ini bertindak atas nama :
Nama Lembaga
: Yayasan Arya Singasari Kabupaten Brebes
Alamat Kantor
: Dukuh Dukuh Lamaran Desa Sitanggal Kec. Larangan Kab. Brebes
Dengan ini menyatakan Kesanggupan untuk memenuhi dan Melengkapi pernyataan Administrasi yang telah ditentukan terdiri dari :
Surat pernyataan Kepemilikan Tanah dan Penguasaan lahan. Surat pernyataan penyediaan Lahan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk memenuhi pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes.
Larangan, ....September2018 Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan
Materai 6000
(...................................)
*Tembusan Ditujukan Kepada Yth. 1. Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas 2. Arsip
KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN LAPORAN PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP PELATIHAN KERJA TAHUN ANGGARAN 2018 NO : ................/......../IX/2018 ................/......../IX/2018 Kepada Yth Direktur Bina Kelembagaan Pelatihan Kementerian Ketenagakerjaan RI Jl. Gatot Subroto Kav 51 Jakarta Selatan
Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ................................... ...................................
Jabatan
: Pimpinan Pondok Pesantren ..................................... .....................................
Dalam hal ini bertindak atas nama : Nama Lembaga : Yayasan Arya Singasari Kabupaten Brebes Alamat Kantor
: Dukuh Lamaran Desa Sitanggal Kec. Larangan Kab. Brebes
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalihfungsikan bantuan; 2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada standar kompetensi kerja secara berkesinambungan; berkesinambungan; 3. Melaporkan hasil pelatihan pada tahun berikutnya secara berkesinambungan berkesinambungan melalui email
[email protected] pkplemsar@naker .go.id)). Demikian surat pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk memenuhi pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes Larangan, ....September2018 Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan
Materai 6000
( ................................. )
KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN LAPORAN PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP PELATIHAN KERJA TAHUN ANGGARAN 2018 NO : ......./........./IX/2018 ......./........./IX/2018 Kepada Yth Direktur Bina Kelembagaan Pelatihan Kementerian Ketenagakerjaan RI Jl. Gatot Subroto Kav 51 Jakarta Selatan
Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ............................ ............................
Jabatan
: Pimpinan Pondok Pesantren ....................... .......................
Dalam hal ini bertindak atas nama : Nama Lembaga : Yayasan ..................... ..................... Alamat Kantor
: Dukuh ............... Desa .................. Kec. ............. Kab. ...................... ......................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalihfungsikan bantuan; 2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada standar kompetensi kerja secara berkesinambungan; berkesinambungan; 3. Melaporkan hasil pelatihan pada tahun berikutnya secara berkesinambungan berkesinambungan melalui email
[email protected] pkplemsar@naker .go.id)). Demikian surat pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk memenuhi pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes. ............, .....September2018 Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan
Materai 6000
( ..................................... )
KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Pimpinan
: ................................ ................................
2. Jabatan
: Pimpinan Pondok Pesantren ....................... .......................
3. Alamat
:Dukuh ..........Desa ......... Kec. ................... Kab. .............
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana bantuan pembanguna gedung workshop pelatihan kerja. Apabila di kemudian hari atas penggunaan dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. perundang-undangan.
Bukti- bukti pengeluaran terkait ketentuan pada penerima bantuan
penggunaan dana untuk
Bantuan disimpan sesuai dengan
kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional .
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya
....................., ....................., ..... September2018 Pimpinan Pondok Pesantren .....................
Materai 6000
( ......................................) ......................................)
.
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Pimpinan
: ................................ ................................
2. Jabatan
: Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan
3. Alamat
: Dukuh ..........Desa ......... Kec. ................... Kab. .............
Yang bertanda tangan
di
bawah ini
PimpinanPondok Pesanteren ......................... .........................
menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima; 2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran be lanja yang telah dilaksanakan 3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti- bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah .
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan dengan sebenarnya
......................, ......................, ...... September2018 Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan
Materai 6000
( ................................... )
KOP LEMBAGA
Biodata Data Instruktur/calon Instruktur/calon instruktur 1. Nama
: ................. ........................... ............ ..
2. 3.
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: ................................, .................. .............., : ____________________________ _______________ ______________________ _____________ ______
4.
Pendidikan terakhir
: ____________________________
5.
Sertifikat Sertifi kat yang dimiliki dimili ki
: ................................... .................. ........................... ..........
Pengalama n mengajar/bekerja mengajar/b ekerja 6. Pengalaman 7. No Telepon/HP Telepon/HP 8.
Email
: ................................... .................. ............................. ............ : _____________ ___________________ ______________ _________ _ : ____________________________
.................., ..... September 2018 Pimpinan Pondok Pesantren ........................ ........................
( ........................................ ........................................ )
KOP LEMBAGA KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN ............................... NOMOR : ................../IX/2018 ................../IX/2018 TENTANG PENETAPAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN PONDOK PESANTREN PONDOK PESANTREN .................................... .................................... TAHUN ANGGARAN 2018 B i smi smi llahi llahirr r ahma hmaanir ni r r ahim
Menimbang
Mengingat
: 1. bahwa dalam rangka merealisasikan program pembangunan prasarana workshop Pelatihan Kerja di Pondok Pesantren dari Kementerian Ketenagakerjaan RI. maka dibentuklah Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan; 2. bahwa untuk menunjang kelancaran dan akuntabilitas pelaksanaan Program perlu dibentuk Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola Keuangan : 1. Undang-undang Nomor 13 tahun 2003, tentang Ketenagakerjaan; 2. Petunjuk Teknis Program Pembangunan workshop Pelatihan Kerja Pondok Pesantren, Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Ditjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan RI, dan; 3. Hasil Rapat Pembentukan Kelompok Kerja Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pondok Pesantren;
Memperhatikan : Hasil rapat Pimpinan Pondok Pesantren selaku Kelompok Masyarakat MEMUTUSKAN
Menetapkan Pertama
Kedua
Ketiga
: : Menetapkan Susunan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatanyang terdiri atas Panitia Perencana, Panitia Pelaksana dan Panitia Pengawas Bantuan Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan Tahun Anggaran 2018 sebagaimana terlampir. : Panitia sebagaimana butir pertama di atas berfungsi sebagai perencana, pelaksana teknis dan pengawas Program Bantuan Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2018; : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan ditinjau ulang sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Pada tanggal
: .................. : ….. September 2018
Pimpinan Pondok Pesantren ..............
(......................................)
KOP LEMBAGA PROFIL 1. 2. 3. 4. 5.
Nama Ponpes No Statistik Akreditasi Didirikan Alamat Lengkap
: Ponpes Arya Singasari Larangan : ................................. ................................. : ................................... ................................... : .................................... .................................... : Dukuh .............. RT. ............. RW. .................... ................ .... Desa .................. .....................Kecamatan ...Kecamatan ......................... ......................... Kabupaten ................................ ................................ Propinsi ..................................... ..................................... : ................................... ................................... : .................................... .................................... : ...................................... ...................................... : ........................................ ........................................ : Dukuh .............. RT. ......... RW. .................... ................. ... Desa .................. .....................Kecamatan ...Kecamatan ........................ ........................ Kabupaten ............................ ............................ Propinsi ........................... ........................... : ............................ ............................ : Nomor : ........................ ........................ Notaris : ............................ ............................ Pengesahan Akte : ........................... ........................... : ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . : Ikrar Wakaf (sertifikat masih dalam proses) Luas tanah : ...............m ...............m2
6. NPWP 7. Nama Kepala 8. No. Tlp/HP 9. Nama Yayasan Ya yasan 10. Alamat Yayasan
11. No 11. No Tlp Yayasan 12. No 12. No Akte Pendirian Yayasan
13. Kepe Kepemi mili lika kan n Tana Tanah h
14. Status Bangunan 15. Luas Luas Bang Bangun unan an
: Yayasan : ... ... ... ... ... ... ... m 2
16. Data Santri dalam setahun terakhir No 1
2
Keterangan Santri Mukim
Jumlah .......... Santri
Santri tidak Mukim
........... ........... Santri ............Santri
Jumlah
17. Data Sarana Prasarana No
1 2 3 4 5 6 7
Jenis Prasarana
Jumlah Ruang
Asrama Ruang Kelas R. Lab. Komputer R. Pimpinan R. Ustad R. Tata Usaha R. Konseling
2 3
Jumlah Ruang Kondisi Baik 2 3
1
1
1 1 1 1
1 1 1 1
Jumlah Ruang Kondisi Rusak -
Kategori Kerusakan Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
No
8 9 10 11 12 13 14 15
Jenis Prasarana
Tempat Beribadah R. Kesehatan Jamban Gudang Tempat Olahraga R. Organisasi Santri Dapur R. Lainnya
Jumlah Ruang
Jumlah Ruang Kondisi Baik
Jumlah Ruang Kondisi Rusak
1
1
1 5 1
Kategori Kerusakan Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
-
-
-
-
1 5 1
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-
1 1
1 1
-
-
-
-
18. Penghargaan Prestasi No 1 2 3 4 5
Prestasi Juara Pertama Rebana
Tahun 2015
Tingkat Kabupaten
19. Data Pengasuh Ponpes No 1
Keterangan Keterangan Ustad/Ustadzah
Jumlah 20 Orang
2
Pengawas Pondok Putri
2 Orang
3 4
Pengawas Pondok Putra Pengelola Dapur
2 Orang 5 Orang
............., ... September2018 Pengasuh Pontren ....................
(.............................)
Lampiran Surat Keputusan Pimpinan Ponpes ............................ Nomor : ......./......./IX/2018 Tanggal : September 2018
SUSUNAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN PERENCANA WORKSHOP PONDOK PESANTREN PESANTREN ....................... TAHUN ANGGARAN 2018
NO
NAMA
JABATAN DALAM UNIT
Anggota
1
Anggota
2
Anggota
3
Tugas Unit Pengelola Kegiatan: Tugas Perencana: 1. Melakukan persiapan dokumen pendukung pengurusan dan persiapan Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 2. Membuat gambar rencana bangunan yang terdiri dari : (1) Tata letak bangunan ( site ( site plan); plan); (2) Denah, Tampak, Potongan;(3) Instalasi listrik penerangan dan daya; (4) Instalasi air bersih; Instalasi air kotor; (6) Instalasi mekanikal dan elektrikal; (sesuai pengajuan RAB) (7) Gambar detail meliputi: pondasi, sloof , kolom, balok, pembesian/penulangan,
lantai,
plafon, kusen pintu dan da n jendela, j endela, pintu dan jendela, kuda-kuda, dan d an atap, sesuai dengan RAB 3. Menyusun analisa harga satuan pekerjaan (kebutuhan bahan dan upah kerja);) yang ditanda tangani oleh Pimpinan Penerima Bantuan 4. Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB) dari Analisa Harga Satuan Pekerjaan sebagai usulan ke Kementerian Ketenagakerjaan; 5. Membuat Rencana Kerja dan Syarat-syarat (administrasi dan teknis); 6. Membuat jadual pelaksanaan pekerjaan/kurva S; 7. Membantu Tim Pembangunan dalam pembuatan laporan.
Tugas Pengawas:
1. Membantu
Tim
Pembangunan,
mengarahkan
dan membimbing Tim pelaksana
selama pekerjaan berlangsung; 2. Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas bahan yang diterima di lokasi; 3. Mengawasi, memeriksa dan mengevaluasi kemajuan pekerjaan pembangunan; 4. Membantu membuat laporan kemajuan pekerjaan yang terdiri: a. Laporan awal yang menyatakan bahwa dana bantuan sudah diterima; b. Laporan ≥50%, dilengkapi dengan Laporan Kemajuan 5. Penyelesaian Pekerjaan dan foto dokumentasi;
6. Laporan akhir (100%) dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100%, Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pekerjaan 100 %, Berita Acara Serah Terima Aset dan foto dokumentasi.
Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan Materai 6000 ................................
Lampiran 2 Surat Keputusan Pimpinan Ponpes ..................................... ..................................... Nomor : PP.076/NHM/05/I/2018 Tanggal : 05 Januari 2018
SUSUNAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN WORKSHOP PONDOK PESANTREN PESANTREN ......................... TAHUN ANGGARAN 2018
NO
NAMA
1
JABATAN DALAM UNIT
Anggota Anggota
2
Anggota
3 Tugas Unit Pengelola Keuangan
1. Menguji tagihan atas bukti-bukti pengadaan bahan, peralatan, dan upah tenaga kerja yang digunakan dalam pembangunan 2. Memerintahkan pembayaran dan melaksanakan pembayaran atas bukti-bukti tersebut 3. Atas bantuan peralatan pelatihan kerja juga bertindak sebagaitim panitia penerima bantuan peralatan pelatihan kerja yang akan digunakan didalam Workshop Pelatihan Kerja tersebut.
Pimpinan Pondok Pesantren Materai 6000 ..............................
KOP LEMBAGA
HARGA PERKIRAAN SENDIRI PEMBANGUNAN ASRAMA PONPES .........................
No
URAIAN
VOLUME
1
Pasir
2
Semen
3
Papan Cor
4 5
Besi Ǿ 8 Besi Ǿ 10
6
Batu Bata
7
Usuk 5cmx7cmx2,5m
8
Usuk 5cmx7cmx2m
9
Usuk 5cmx7cmx3m
10
Balok 8cmx12cmx4m
11
Balok 6cmx12cmx4m
12
Reng jati 2cmx3cm
13
Usuk rangka plafon 4cmx6cmx2m
14
Eternit
15
Cat Tembok
16
Paku 10
17
Paku 5
18
Cat Kayu
19
Minyat Cat
HARGA SATUAN
JUMLAH
dst JUMLAH
Pimpinan Pondok Pesantren
..........................
KOP LEMBAGA RENCANA ANGGARAN ANGGARAN BIAYA WORKSHOP ...................... .......... ............ Proyek : Perencanaan Pembangunan Pembangunan Workshop Pelatihan kerja (Kementerian Ketenagakerjaan RI Lokasi : .............................
NO
URAIAN PEKERJAAN
VOLUME
HARGA SATUAN (Rp)
(i)
(ii)
(iii)
(iv)
A 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. B. 1. 2. 3. 4. C. 1. 2. 3. 4. 5. D. 1. 2. 3. E. 1. 2. 3. 4. 5. 6. F. 1. 2. 3. 4. G. 1. 2.
Pekerjaan Tanah dan Pondasi Pembersihan Lapangan 114.00 m2 Pekerjaan Bowplank 43.00 m’ Pekerjaan Batu Kali 41.00 m3 Anstamping 6.70 m3 Galian Pondasi 281.18 m3 Tanah Urug 175.45 m3 Pasir Urug 173.94 m3 Pekerjaan Struktur Bangunan Sloof (20 X 30) 3.90 m3 Ring Balk (20 X 30) 4.20 m3 K1 (20 X 40) 5.12 m3 Kp (15 X 15) 1.44 m3 Pekerjaan Struktur Atap Penutup Atap Multiroof 182.00 m2 Atap Baja Ringan 182.00 m2 List Plank Miring 62.00 m’ List Plank Datar 29.00 m’ Nok 11.00 m’ Pekerjaan Pasang Dinding Pasang Bata 56.00 m2 Plesteran 112.00 m2 Acian 112.00 m2 Pekerjaan Kusen Pekerjaan Kusen P1 1 Unit Pekerjaan Kusen P2 7 Unit Pekerjaan Kusen P3 5 Unit Pekerjaan Kusen P4 2 Unit (WC) Pekerjaan Kusen J1 10 Unit Pekerjaan Kusen J2 2 Unit Pekerjaan Lantai Keramik WC 30 X 30 5.22 m2 Keramik Teras 40 X 40 20.00 m2 Floor Hardener 140.78 m2 Keramik WC Dinding 20 25.60 m2 X 20 Pekerjaan Plafon Plafon Gypsum 146.00 m2 List Gypsum 50.00 m’
SUB HARGA (Rp)
TOTAL HARGA (Rp)
KETERA NGAN
(v)
(vi)
(vii)
3. H. 1. 2. I.
a. b. c. d. e. f. g. h. a. b. c. d. e. f. g. h.
L.
Pengecatan Gypsum 196.00 m2 Pekerjaan Finishing Cat Tembok 56.00 m2 Dan seterusnya Pekerjaan Mekanikal & Elektrikal 1. Mekanikal Closet Duduk Keran
Pipa Air Kotor Sabun 4” Pipa Air Kotor Tinja 4”
2 2 10 12 2 1 1
Buah Buah batang batang batang Buah Buah
Pipa Air Bersih ¾ FD Septictank Sumur Resapan 2. Elektrikal Lampu TL 2 X 36 Watt 5 Buah Dowhlight Yellow 19 20 Titik Watt Titik Lampu 8 Buah Saklar Double 2 Buah Saklar Tunggal 2 Buah Stop Kontak 10 Buah Kabel Instalasi Honorarium Unit Orang/ Pengelola Keuangan 6 bulan dan Kegiatan Administrasi Kegiatan -atk 1 Paket - surat - biaya tranporttasi JUMLAH
Penanggung Jawab
(......................) Mengetahui,
Unit Pengelola Kegiatan
(…………………………..)
Unit Pengelola Keuangan
(…………………………..)
KOP LEMBAGA
SUSUNAN PENGURUS PONDOK PESANTREN ARYA SINGASARI LARANGAN PERIODE TAHUN 2015 – 2020 2020
DEWAN PEMBINA/PENGASUH
: ......................... .........................
DEWAN PENGAWAS
: 1. ......................... ......................... 2. ......................... ......................... : : ......................... ......................... : ......................... ......................... : ......................... .........................
PENGURUS HARIAN 1. Ketua 2. Sekretaris 3. Bendahara PENGURUS BIDANG 1. Bidang Pendidikan dan Kepesantrenan 2. Bidang Humasy 3. Bidang Kamtib 4. Bidang Wirausaha 5. Bidang Sarana Prasarana 6. Bidang Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Hidup 7. Bidang Informasi dan Komunikasi 8. Bidang Ekonomi dan Koperasi 9. Bidang Pengelola Aset
: : : : : :
......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................
: ......................... ......................... : ......................... ......................... : ......................... .........................
..............,....September2018 Pimpinan Pondok Pesantren......................... Pesantren.........................
.........................
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:______________ :____________________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ ____________ _____
Lembaga Alamat
: Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan : Dukuh Lamaran Desa Sitanggal Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di : Dukuh Lamaran Desa Sitanggal, Kecamatan Larangan Larangan Kabupaten Brebes, seluas seluas : 700 m2. Dengan batas-batas sebagai berikut : 1.
Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik _______
2.
Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah ta nah milik _______
3.
Sebelah Timur berbatasan dengan tanah t anah milik _______
4.
Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik _______
Akan dipergunakan untuk dibangun workshop BLK workshop BLK Komunitas cukup memadai sesuai dengan petunjuk teknis teknis bantuan pembangunan pembangunan gedung. gedung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Larangan,......September2018 Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan
Materai 6000
..................................
DENAH BANGUNAN PONTREN.........................
CALON ASRAMA PUTRI
N
GUDANG PONDOK PUTRI
DAPUR
RUANG PENGASUH
A M
R. TAMU A L A
KANTIN H
TANGGA
PONDOK PUTRA
TEMPAT IBADAH
CALON WORKSHOP PELATIHAN KERJA
AULA
HALAMAN
TEMPAT WUDHU
WC
................, ....September2018 Pimpinan Ponpes ..............
.........................
PROPOSAL PEMBANGUNAN WORKSHOP BLK KOMUNITAS PONDOK PESANTREN
YAYASAN ARYA SINGASARI KABUPATEN BREBES PONDOK PESANTREN ARYA SINGASARI DUSUN LAMARAN DESA SITANGGAL KEC. LARANGAN KAB. BREBES PROV. JAWA TENGAH TAHUN 2018
CONTOH DOKUMENTASI DOKUMENTASI RENCANA LOKASI PELAKSANAAN PEMBANGUNAN
I.
Jalan Menuju Lokasi
Jalan Akses ke lokasi Pembangunan dari .............................
Jalan Akses Masuk ke lokasi Pembangunan
II. Lokasi Pembangunan
Rencana Lokasi Pelaksanaan Pembangunan
Rencana Lokasi Pelaksanaan Pembangunan
PHOTO KEADAAN PONPES .........................
PHOTO LOKASI YANG AKAN DIBANGUN WORKSHOP PONPES .........................
