PRONAP 2006 • Módulo No 1
PRONAP Informa ¿Qué es el PRONAP? Programa Nacional de Actualización Pediátrica Es un curso a distancia, pionero en América Latina, realizado ininterrumpidamente desde 1993. Está dirigido a todos los pediatras interesados en actualizar sus conocimientos y en mejorar su práctica profesional a favor de la salud infantil. El PRONAP ’06 forma parte del 5º ciclo de tres años: 2005-2007.
Con este Módulo Nº 1 Ud. está recibiendo: q q
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3 separadores de cartulina para comenzar a armar su carpeta. Hoja suelta de Trastornos Emocionales y Cardiopatías Congénitas. Separata con imágenes de Micosis superficiales. Fechas y Sedes. Encuentros Presenciales 2006 (ver páginas finales)
Módulos impresos: usted recibe en su domicilio 4 módulos impresos. En cada módulo se incluyen capítulos de actualizaciones especialmente escritos para el programa y/o materiales de actualidad seleccionados. • En algunos casos, el material impreso se acompaña con audiocassette y/o CD. • La lectura y los ejercicios, que se proponen en cada capítulo, pueden ser realizados en forma individual y/o en grupo con otros colegas. Los ejercicios son para afianzar su aprendizaje. No debe enviarlos al PRONAP.
Para 2006 se han pensado los siguientes temas: • • • • • • • • • • • • • • • •
Trastornos Emocionales, signos de alarma Avances en cardiopatías congénitas Micosis superficiales Diabetes en la adolescencia El niño y la TV Enfermedad de Kawasaki Enfermería pediátrica Establecimientos saludables Ética La revolución de los microorganismos Los límites Medio interno Neutropenias Parálisis cerebral Screening neonatal Tubulopatías
• Uso clínico de la epidemiología
Encuentros presenciales Tienen como propósito facilitar el intercambio “cara a cara” entre colegas y se basan en la discusión de casos clínicos seleccionados. Los talleres son coordinados por pediatras clínicos especialmente entrenados. Las distintas sedes son determinadas por el director de Región en consulta con los presidentes de las Filiales; se tiene en cuenta número y distribución geográfica de los inscriptos. Es una actividad opcional; la asistencia a los Encuentros Presenciales suma 30 horas más al Certificado final.
Al final del Módulo, se presentan las fechas y lugares de los encuentros presenciales 2006.
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Pronap Informa PRONAP Informa
Trabajo en terreno Se trata de un trabajo “práctico” sobre alguno de los temas del año y tiene como propósito la aplicación o utilización de los conocimientos adquiridos. Un “trabajo en terreno” suele ser una oportunidad para reflexionar sobre la práctica profesional: sobre las condiciones en las que se trabaja, los resultados de la atención brindada, la relación con los pacientes y sus familias, etc. Generalmente las instrucciones para el trabajo en terreno son enviadas en el tercer módulo del año. Es una tarea obligatoria y su cumplimiento es requisito para obtener el Certificado Final.
Para suscribir a la lista debe enviar un mensaje a: pronap@sap.org.ar Asunto: subscribe pronap Nombre y apellido: DNI: Dirección e-mail: Una vez confirmada su inscripción al PRONAP, comenzará a formar parte de la lista y podrá comunicarse con sus compañeros del curso.
Buenas nuevas A partir de este año, el PRONAP otorga 19 créditos.
Voces de alumnos Examen final Examen escrito, con 100 preguntas de selección múltiple. Se recibe en su domicilio, junto con el último módulo del año. Se utilizan formularios inteligentes y la corrección es electrónica. Es un estímulo para revisar los textos. Cuanto más estudie mejor será su aprovechamiento del curso. El nivel de exigencia establecido para su aprobación es el 60% de respuestas correctas como mínimo.
Encuesta de opinión Se explora el grado de satisfacción de los inscriptos y se recogen sugerencias para el mejoramiento del programa. También en este caso se utilizan formularios inteligentes y la tabulación es electrónica. La Encuesta de Opinión debe ser respondida obligatoriamente, su envío es requisito para obtener el Certificado final.
Lista de interés El curso cuenta con una lista de discusión por correo electrónico en la que pueden participan los profesionales que desean interactuar con sus colegas utilizando este recurso informático.
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... “Aprendí muchísimo sobre la depresión post-parto que pensé que no me servirían”. Salomón “Estoy leyendo los módulos en forma anárquica, pero no puedo evitar un comentario sobre dos temas: el varón adolescente y alimentación complementaria, que me parece están muy prolijamente tratados y la lectura es más que interesante. Gracias a los autores por su dedicación”. Patricia “A todos cuantos se preocupan por mantener aceitado el mecanismo ¡¡¡Gracias!!!” Mónica Saludamos y felicitamos a la Dra. María Inés, ya que vino a inscribirse al curso ¡con 6 cm de dilatación!!! Fue directamente a la clínica a tener a Sebastián. ¡Felicitaciones!!! Equipo PRONAP “Quiero decirles que no sólo el PRONAP me permite estar actualizada, sino que también me ha brindado información en una variedad importante de temas, para transmitir a los padres, desarrollando la educación para la salud”. Elena “Siempre me preocupó el medioambiente donde viven mis pacientes, he preguntado mucho sobre el cigarrillo. Existen nuevos
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contaminantes y como dice el disertante que habla de medio ambiente, si no investigamos nunca sabremos la intensidad de la contaminación en donde viven nuestros chicos”. María Cristina “A las Empleadas del PRONAP deseo hacerles llegar mil gracias por la atención de siempre, jamás falló a la responsabilidad de sus trabajos, la amabilidad que los caracteriza; estoy seguro que será, la opinión de la gran mayoría. Por siempre gracias”. Raúl “Les escribo estas líneas porque realmente el trabajo que Uds. vienen realizando, si no tienen este tipo de respuestas o de opiniones, es como un bolsillo sin fondo o como una ida sin vueltas y este tipo de emprendimientos merece recompensa... Esto lo hago desde lo más profundo de mi corazón, no quiero parecer aduladora, sino sincera y agradecida. Estoy muy cansada de ejercer la clínica pediátrica, que es lo que he hecho 26 años, no sé si lo mejor que se debe, pero si que puse todo mi empeño. A pesar de que no era mi única vocación –ya
que a los 17 años cuando vine de mi pueblo natal a estudiar, fueron dos mis vocaciones, mis sueños y mis metas: ser una artista plástica y una médica útil– ... ejercí las dos profesiones. Volviendo al cansancio, no es de la profesión, pero sí del sistema perverso de obras sociales, sindicatos, clínicas, etc. a las que nos vemos sometidos a diario. Una de las ventanitas que me deja ver la luz es este curso, actualizándome, abriendo los ojos y haciendo prevención no solo tratar de curar; fue ¡muy lindo! en el declinar de mi entusiasmo, hace ya cinco años, encontrarme con Uds. Los felicito, como médicos, como personas, pero sobre todo, por el cariño y empeño que se nota en todo lo que recibimos. Desde la elección de temas, hasta las preguntas ¡Nada fácil! Pienso que más gente con este entusiasmo debería estar formando sindicatos que nos representen y defiendan. ¡Los quiero un montón!” Silvia ¿Sabía Ud. que tiene un condiscípulo de Trinidad Tobago y otra de África? Comparti-
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mos algunas fotos que nos envió Cecilia, que con Médicos sin Fronteras trabaja en Zimbabwe y; hace el PRONAP!
Certificación acumulada: se puede obtener al finalizar el ciclo 2005-2007
Certificación
Información para alumnos 2005
Para obtener la condición de alumno regular y recibir la certificación correspondiente usted debe cumplir en tiempo y forma con: • Trabajo en Terreno • Encuesta de Opinión. • Examen Final.
Los Certificados correspondientes a 2005 se comenzarán a enviar en Agosto. A partir del 30 de agosto y hasta el 30 de diciembre del 2006 se recibirán los reclamos.
El Programa de Mantenimiento de la Certificación de la Sociedad Argentina de Pediatría reconoce el Certificado del PRONAP con 18 créditos por año.
Consultas, reclamos y otras comunicaciones
Año 2006 Diploma por Créditos Requisitos 250 horas 18 Condición de alumno regular 280 horas 19 Condición de alumno regular más asistencia al Encuentro Presencial
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Correo electrónico: pronap@sap.org.ar Teléfonos: • De 10 a 20 horas: 011-4821-8612/ 2318/2319, internos 129/130/132/145 Fax directo: 011-4821-2319, interno 132. Correo postal: PRONAP 2006 Coronel Díaz 1971 (1425) Cuidad de Buenos Aires
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Módulo No 1 Trastornos emocionales en la infancia: signos de alarma en la práctica pediátrica Dra. Patricia S. García
Actualización en cardiopatías congénitas Dres. Ricardo Héctor Magliola y Guillermo Eduardo Moreno
Micosis superficiales Dra. Zulema Picone
La Pediculosis: Un problema grande para un trabajo fino. Prevención y tratamiento Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología - ANMAT Comité Editorial Dra. Virginia Orazi Dra. Roxana Martinitto Dra. Isabel Maza Coordinación: Dra. María Luisa Ageitos Procesamiento didáctico: Lic. Amanda Galli Lic. Claudia Castro
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Capítulo I Trastornos emocionales en la infancia: signos de alarma en la práctica pediátrica
o6 Sociedad Argentina de Pediatría • Secretaría de Educación Continua
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Dra. Patricia S. García Médica Psiquiatra Infantil y Psicoanalista. Médica Psiquiatra Infantil de Planta de Consultorios Externos, área de uno a nueve años de la Unidad de Salud Mental del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”. Coordinadora del Equipo de niños con Trastornos Generalizados del Desarrollo de dos a cinco años del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”. Miembro del Comité del Niño en Riesgo del Hospital “Ricardo Gutiérrez”.
Colaboradora: Dra. Inés Alfieri Médica Psiquiatra Infantil y Psicoanalista de Planta de Consultorios Externos, área de uno a nueve años de la Unidad de Salud Mental del Hospital “Ricardo Gutiérrez”. Coordinadora del Equipo de niños con Trastornos Generalizados del Desarrollo.
PRONAP ´06
Trastornos emocionales en la infancia: signos de alarma en la práctica pediátrica
Objetivos Describir las características más importantes, por la frecuencia o la gravedad, de los trastornos del desarrollo o de conducta. Detectar precozmente, a través de la anamnesis y de la observación clínica los trastornos psicopatológicos o perturbaciones vinculares que puedan ocasionarlos. Identificar signos y síntomas presentes en niños en riesgo de maltrato (físico, emocional, negligencia y abuso sexual). Reconocer la necesidad de realizar un abordaje interdisciplinario frente a estas complejas problemáticas.
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Trastornos emocionales en la infancia
Esquema de contenidos
TRASTORNOS EMOCIONALES
Trastornos severos del desarrollo
Depresión, fobias y trastornos de conducta y aprendizaje
Síndrome de maltrato infantil
- Desconexiones
- Depresión en el niño
- Maltrato físico
- Perturbaciones del lenguaje
- Fobias y trastornos de ansiedad
- Maltrato emocional
- Trastornos vinculares del lactante
- Trastornos conducta y aprendizaje
- Munchaussen por poder
- Negligencia
- Abuso sexual
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Ejercicio Inicial Antes de comenzar le proponemos realizar un ejercicio de reflexión sobre sus conocimientos, ideas y práctica profesional relacionados con este tema.
A Recuerde las últimas 5 o 10 consultas que ha tenido con niños pequeños. 1. ¿En alguno de ellos ha habido algo que le llamó la atención relacionado con la comunicación o la vinculación del niño con las cosas y personas? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 2. En cuántos de ellos evaluó riesgo de desarrollar un trastorno de comunicación preguntando a los padres por ejemplo: ¿Su niño/a, se interesa por jugar con otros niños o niñas? ¿Simula en ocasiones jugar a “tomar el té”? ¿Le señala cosas con su dedo índice o lo usa para llamar su atención para pedir algo que quiere? ¿Su niño juega? ¿Qué tipo de juegos prefiere? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 3. Recuerde especialmente a sus pacientes menores de un año, busque su historia clínica. En qué medida tiene anotaciones referidas a la observación del vínculo con la madre: ¿Cómo lo sostiene? ¿Cómo lo viste o desviste? ¿Cómo lo consuela? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 4. ¿Qué otras preguntas, relacionadas con la detección de signos de alarma de trastornos emocionales realiza habitualmente? Anótelas ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
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A continuación le presentamos una serie de situaciones clínicas para que usted proponga un diagnóstico (Todos los casos son retomados en el texto: revíselos al final de la lectura).
1. Niña de dos años y medio, que presenta retraso en el lenguaje y desconexión. Concurrió a la entrevista con los padres, que parecían tener buen vínculo con su hija. Refirieron que la niña había tenido una evolución normal hasta el año y medio. De bebé, se sonreía, balbu-
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ceaba, estiraba los brazos cuando veía a la mamá. A partir de esa fecha comenzaron a notarla más aislada, no evolucionaba el lenguaje, no sonreía. Se despertaba varias veces por la noche. En la entrevista, la niña impresionó desconectada, no miraba al entrevistador. ¿En qué piensa? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 2. Paciente de 6 años, derivado por la escuela porque jugaba y hablaba solo. Este niño tenía un lenguaje particular (hablaba “como un personaje televisivo”), no toleraba los cambios. Si los compañeros se burlaban, se enojaba mucho, gritaba y pegaba. Si bien leía y escribía, se rehusaba a cumplir con las consignas escolares. Los padres relataron que siempre había sido un niño afectuoso con ellos. Había adquirido el lenguaje a los dos años, pero comenzó a hablar de una manera particular, como si fuera extranjero. Solo le interesaba hablar de los personajes de algunos dibujitos animados, los dibujaba, hablaba como ellos, y quería ver esos programas reiteradamente. Durante la entrevista diagnóstica el niño se conectaba con la mirada, pero fugazmente. Armó su juego sentado de espaldas, hablaba utilizando las frases y la entonación de voz de ese personaje de la televisión. Se enojaba si se intentaba interactuar con él. ¿En qué piensa? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 3. Niña de cinco años con diagnóstico presuntivo de autismo. No había adquirido el lenguaje, salvo algunas palabras sueltas. En cuanto a la conducta, tendía a aislarse y presentaba momentos de gran irritabilidad. En la entrevista, lo que primero nos llamó la atención fue que la niña se conectaba con la mirada y que, frente a la intervención activa de la terapeuta, pudo armar una pequeña escena de juego (simuló tomar té con las tacitas de juguete). ¿En qué piensa? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 4. Niña de seis años derivada por la escuela, porque no hablaba ni con los docentes ni con sus compañeros. Sin embargo, cumplía con las consignas de los maestros y tenía buen desempeño escolar. La madre refirió que la niña nunca había hablado con extraños, pero que lo hacía fluidamente en el hogar, con su familia. Para nuestra sorpresa, la madre no manifestaba ninguna preocupación por ello y sólo consultaba dada la solicitud de la escuela. A lo largo de las entrevistas, la paciente no habló, se expresó a través de dibujos. ¿En qué piensa? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
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5. Niño de 12 años que se niega a ir a la escuela. ¿En qué piensa? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 6. Niño de 10 años que se lavaba las manos muchas veces por día (tocaba algo y, antes de tocar otra cosa, tenía que volver a lavarse). Caminaba pisando solo determinadas baldosas. Cuando iba a beber se quedaba con el vaso en alto unos minutos. Si los padres trataban de interrumpir estas conductas, se enojaba mucho y lloraba. Pedía que no lo molestaran porque tenía que hacerlo. ¿En qué piensa? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
Revise estas notas al finalizar la lectura
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Introducción En este capítulo, procuraremos establecer una guía práctica para la detección precoz de trastornos psicopatológicos o perturbaciones vinculares que puedan ocasionarlos. El pediatra deberá realizar una anamnesis detallada, que tenga en cuenta los siguientes elementos: historia familiar evolutiva, tipo de vínculo, relato de un día del niño y su familia, etc. Durante la entrevista, se debe observar cómo los padres se dirigen al niño y qué cosas cuentan al médico de él, y si sus expectativas concuerdan con las posibilidades reales del hijo. Se interrogará acerca de los hábitos de autonomía y las pautas madurativas, pero con cierta suspicacia. Sabemos que los padres minimizan algunos problemas y exageran otros: el pediatra debe habituarse a “leer entre líneas”. En el consultorio no deben faltar algunos juguetes. Habrá que observar la manera en que el niño se aproxima a ellos, cómo los manipula, si involucra o no a los adultos en sus juegos, etc. Si se trata de un escolar, conviene pedir los cuadernos. Es fundamental que el pediatra observe el vínculo madre-bebé: • ¿Cómo lo sostiene? • ¿Cómo lo viste o desviste? • ¿Cómo lo consuela? ¿cómo lo mira? ¿cómo le habla? También es importante el papel del padre: • ¿Convive con la madre? • ¿Cómo se comporta? ¿sostiene a la mujer? • ¿Qué lugar tiene la palabra del padre para la madre? Nunca hay que apresurarse a dar diagnósticos psiquiátricos, pero tampoco hay que tranquilizar rápidamente a los padres con frases del estilo: “No es nada, ya va a hablar cuando sea más grande…”, antes de estar seguros de que no estamos pasando por alto alguna patología. En otras palabras, no hay que apresurase a encuadrar en una nomenclatura o enfermedad psiquiátrica una sintomatología observable, ya que la infancia es un tiempo evolutivo suficientemente cambiante, durante el cual los síntomas pueden modificarse. Muchas preocupaciones de los padres se pueden deber a trastornos del crecimiento esperables, tales como berrinches, miedos, perturbaciones del sueño, etc. También determinados cuadros psicopatológicos como fobias, depresiones, desconexiones secundarias, pueden ser reactivas. En estos casos, un trataNo todo niño depresivo, fóbico miento psicoterapéutico adecuado y precoz para el u obsesivo será un adulto niño y su familia logra operar modificaciones y hasta su resolución completa. depresivo, fóbico u obsesivo. Antes de realizar la derivación al psicólogo o psiquiatra se debe ahondar en la problemática y establecer estrategias en el ámbito pediátrico. En caso de que el pediatra considere pertinente realizar la interconsulta a Psicopatología, deberá trabajar con los padres la derivación, tratando que no se sientan culpables pero tampoco ajenos a la problemática del niño. Esto es importante, porque la consulta y el posterior tratamiento psicoterapéutico necesitan de la participación activa de los padres.
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Vamos a referirnos principalmente a los trastornos que van desde los primeros meses hasta los diez años (franja etaria a la que nos dedicamos en nuestra práctica hospitalaria). Haremos hincapié, por un lado, en los motivos de interconsulta más frecuentes y, por otro, en los que más nos deben preocupar. Ilustraremos los diferentes desarrollos con casos clínicos.
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1. Trastornos severos del desarrollo a. Desconexiones Si fuera necesario restringirnos a una sola advertencia, ella sería, sin duda: “Estar muy atentos a las desconexiones”. Cuanto más precoz su detección y tratamiento, mejor será su pronóstico. Sobre todo, cuando son secundarias a hipoestimulación o patología vincular. En estos casos, el tratamiento instituido tempranamente puede revertirlas. A continuación, consignaremos algunos signos de alarma que alertan sobre patología emocional severa de tipo autista: • Ausencia de sonrisa social. • Falta de succión del pulgar. • Evitación del contacto visual. • Rehuir la mirada o mirar de costado. • Contactos fugaces sin mostrar un real interés comunicativo. • Dificultad en la rotación sobre su eje. • Intolerancia a que lo vistan o desvistan. • Hipersensibilidad a los ruidos (sobre todo los mecánicos, como –por ejemplo– el ruido de un motor). • Permanencia en la acción de mover los dedos delante los ojos, con la mirada fija en ellos, durante largos períodos, o captación de la misma por objetos luminosos. • Aparición de conductas motoras repetidas, como golpearse la cabeza o rocking. • Apatía, irritabilidad o insomnio severo. • Ausencia de la angustia del octavo mes frente a los extraños. • Ausencia de expresión de júbilo frente a su imagen en el espejo alrededor del octavo mes. • Poca actividad exploratoria sobre su cuerpo y el cuerpo de la madre (por ejemplo: es normal que el bebé hurgue en los orificios de la cara). Ausencia de movimientos anticipatorios: • Ausencia de la extensión de los brazos en dirección al adulto cuando se los va a alzar. • Falta de adaptación al cuerpo de otro (cuando se lo sostiene en “upa”). A partir de los catorce meses, es importante observar que el niño sano experimenta el placer de compartir con el adulto significativo el descubrimiento de algo que le produce interés, ya sea señalándolo o mirando a la persona que lo acompaña. En los niños con desconexiones esta conducta no aparece.
Ninguna de estas conductas debe ser evaluada aisladamente: debe observarse al niño y a la familia en su conjunto.
Con respecto al lenguaje, la característica fundamental en los niños con desconexiones autísticas es la ausencia de intención comunicativa. El lenguaje puede estar ausente o presentar: • Ecolalias (repetición mecánica de frases o palabras). • Neologismos (palabras inexistentes).
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• Alteración de la prosodia (modulación del volumen, tono y velocidad de la voz). • Discurso en tercera persona, sin utilizar el “yo” ni el “mío”. Nuevamente señalamos que ninguno de estos signos tomados por separado hacen diagnóstico de autismo. Por ejemplo: la ecolalia es común en los deambuladores, evolucionando rápidamente al armado de frases. Los niños con desconexiones de tipo autístico no pueden armar escenas de juego simbólico (como jugar a tomar el té, o a la pelota esperando que alguien la devuelva, etc.). Sus juegos son mecánicos, reiterativos y no tienen en cuenta al otro. • Utilizan los objetos para ordenarlos, hacerlos girar, ponerlos en fila, sin que ello implique representación simbólica. • El juego es repetitivo y estereotipado, como abrir y cerrar puertas o girar los picaportes. En cuanto a la actividad motora, pueden presentar aleteo de manos, girar sobre su propio cuerpo, deambular sin una finalidad definida, etc. ¿Qué preocupaciones pueden expresar los padres durante la consulta pediátrica que alerten al profesional?: “No responde a su nombre”, “No puede decirme lo que quiere”, “No me sonríe”, “Parece sordo”, “Está en su mundo”, “Decía pocas palabras y ahora no dice nada”, “Hace movimientos raros”, “No sabe jugar con los juguetes”. Si el pediatra sospecha de autismo debe solicitar las interconsultas necesarias sin alarmar a los padres, hasta estar seguro de su presunción. Indicadores que requieren una inmediata evaluación: • • • •
Ausencia de silabeo, de señalamiento, de gestualidad a los doce (12) meses. Ausencia de palabras a los diez y seis (16) meses. Ausencia de frases de dos (2) palabras (no ecolálicas) a los 24 meses. Pérdida de cualquier habilidad del lenguaje o interacción social en cualquier edad.
El CHAT (Check List for Autism in Toddlers), es un test muy utilizado en la actualidad. (Ver ANEXO 1). No obstante, debe tenerse en cuenta que ningún cuestionario reemplaza la observación clínica. Puede ser un complemento útil, pero utilizarlo como única herramienta diagnóstica puede inducir a errores graves.
Es importante que el pediatra descarte enfermedades orgánicas que pueden asociarse a trastornos del desarrollo.
La esclerosis tuberosa, trastornos genéticos (fragilidad del X, Prader-Willis, Síndrome de Angelman, etc.), neurofibromatosis, epilepsia, hipoacusia, intoxicación por plomo, pueden asociarse a trastornos del desarrollo.
Por lo tanto, los estudios diagnósticos deben incluir: evaluación auditiva, interconsulta con Genética, Neurología, Psiquiatría y Psicología Infantil. Frente a las desconexiones precoces, debe tenerse en cuenta la importancia de la estimulación temprana (a través del trabajo de psicomotricidad realizado con el niño y su madre). Caso 1: Lactante de ocho meses. Lo derivaron porque presentaba retraso de la maduración. Había tardado en adquirir el sostén cefálico, no sonreía, ni balbuceaba. Se golpeaba la cabeza contra la cuna y llamaba la atención que la madre no percibía lo que se observaba. A lo largo de las entrevistas, advertimos que la madre estaba deprimida. Era extranjera, no contaba con familiares, el papá de la niña la había abandonado durante el embara20
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zo. De la beba, decía que era muy tranquila, que casi no lloraba. La niña estaba todo el día en la cuna. La amamantaba mirando la televisión. En este caso, dimos intervención a Servicio Social, para organizar una red de sostén. Se indicó tratamiento psicológico para la madre y se realizó estimulación de psicomotrocidad con la beba, en presencia de su progenitora. La desconexión de la niña se revirtió, y la interpretamos como secundaria a depresión materna. Caso 2: La solicitud de interconsulta decía lo siguiente: “Paciente de dos años y ocho meses, que no habla, no responde con la mirada, intenta sacarse la ropa. Nació pretérmino. Examen neurológico sin particularidades”. En la primera entrevista, observamos que el niño presentaba gran inquietud motora, abría y cerraba las puertas continuamente, no se conectaba con la mirada y presentaba un lenguaje incompresible, verdadera jergafasia (palabras sin sentido para el observador). La madre nos refirió que parecía estar “en su mundo”, que no respondía cuando le hablaban. Cuando quería algo, tomaba la mano del adulto a cargo como si fuera un objeto, sin mirarlo, ni comunicarse. Dicha situación se repitió en el consultorio. En este caso, había suficientes signos para pensar en autismo. Caso 3: Niña de dos años y medio, derivada por presentar retraso en el lenguaje y desconexión. Concurrió a la entrevista con los padres, que parecían tener buen vínculo con su hija. Refirieron que la niña había tenido una evolución normal hasta el año y medio. De bebé, se sonreía, balbuceaba, estiraba los brazos cuando veía a la mamá. A partir de esa fecha comenzaron a notarla más aislada, no evolucionaba el lenguaje, no sonreía. Se despertaba varias veces por la noche. En la entrevista, la niña impresionó desconectada, no miraba al entrevistador. En este caso, se interconsultó con Neurología, donde diagnosticaron epilepsia temporal, con múltiples ausencias. Si bien la mayoría de los casos de autismo severo son Cuando un paciente viene diagnosticados antes del inicio escolar, existe un grupo de niños que adquieren el lenguaje y presentan madurando adecuadamente y hay buen nivel intelectual pero no disfrutan del juego ni una detención en el desarrollo, o, comprenden los códigos implícitos del mismo y utiliaún más, pérdida de logros ya zan el lenguaje literalmente. Hablan con un tono adquiridos, es conveniente peculiar, robótico, como si fueran extranjeros o personajes de la televisión. Tienen intolerancia a los caminvestigar patología orgánica. bios (rutinas cotidianas, actividades escolares, etc.), no se sienten incluidos en las consignas grupales. Presentan, además, intereses peculiares, reiterados, sobre determinados temas (memorizar los nombres de la guía telefónica, los trayectos de colectivos, etc.). Pueden presentar torpeza motora. Ante tal sintomatología el pediatra debe pensar en un Síndrome de Asperger. Caso 4: Paciente de 6 años, derivado por la escuela porque jugaba y hablaba solo. Este niño tenía un lenguaje particular (hablaba “como un personaje televisivo”), no toleraba los cambios. Si los compañeros se burlaban, se enojaba mucho, gritaba y pegaba. Si bien leía y escribía, se rehusaba a cumplir con las consignas escolares. En la entrevista, los padres relataron que siempre había sido un niño afectuoso con ellos. Había adquirido el lenguaje a los dos años, pero comenzó a hablar de una manera particular, como si fuera extranjero. Jugaba solo y hablaba con amigos imaginarios, y se molestaba mucho si se lo interrumpía. Solo le interesaba hablar de los personajes de algunos dibujitos animados, los dibujaba, hablaba como ellos, y quería ver esos programas reiteradamente. Durante la entrevista diagnóstica el niño se conectaba con la mirada, pero fugazmente. Armó su juego sentado de espaldas, hablaba utilizando las frases y la entonación de voz de ese personaje de la televisión. Se enojaba si el terapeuta intentaba interactuar con él. Por el relato de los padres y lo observado en la hora de juego, consideramos el diagnóstico de Síndrome de Asperger. 21
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b. Perturbaciones del lenguaje Otra área que el pediatra debe evaluar detenidamente es la del lenguaje, ya que sus perturbaciones son variadas, de sutil diagnóstico diferencial y la precocidad del mismo (con la inmediata institución del tratamiento adecuado) incide fuertemente en el pronóstico a largo plazo. ¿Cuáles son las preguntas que un pediatra se debe hacer frente a un niño que no habla? En primer lugar, es necesario determinar si hay intención de comunicación, ya que un niño puede no presentar lenguaje articulado por un trastorno fonatorio y, no obstante, hacerse entender mediante gestos. • Si el niño está conectado. • Si la audición es normal o no. • Si el retraso en el lenguaje es parte de un retraso madurativo más global. • Si comprende, aunque no hable. ¿Qué cuadros de gravedad psicopatológica pueden estar ocultos detrás de un retraso del lenguaje? Además de las desconexiones, a las que yo nos referimos, existe un grupo de trastornos llamados disfasias, que debemos sospechar frente a un niño que no presenta retraso mental ni déficit sensorial y que conserva su capacidad de empatía. Las disfasias consisten en una incapacidad innata para la decodificación o codificación del lenguaje. Pueden comprometer un sólo aspecto, como la disfasia de expresión, donde la comprensión está conservada. En los casos más graves (disfasia mixta) el niño no comprende los mensajes verbales. Estos son los cuadros que se confunden con autismo o hipoacusia. Caso 5: Niña de cinco años derivada con diagnóstico presuntivo de autismo. No había adquirido el lenguaje, salvo algunas palabras sueltas. En cuanto a la conducta, tendía a aislarse y presentaba momentos de gran irritabilidad. En la entrevista, lo que primero nos llamó la atención fue que la niña se conectaba con la mirada y que, frente a la intervención activa de la terapeuta, pudo armar una pequeña escena de juego (simuló tomar té con las tacitas de juguete). El diagnóstico de autismo quedó descartado y se realizó interconsulta con Neurología. El trazado electroencefalográfico resultó compatible con el Síndrome de Landeau Kleffner, una forma de epilepsia que puede cursar con disfasia. Otro cuadro que se presta a confusiones diagnósticas es el mutismo selectivo. Se trata de niños que, si bien adquirieron lenguaje, se niegan terminantemente a hablar con cualquier persona ajena a su familia. Es de origen Frente a un niño con retraso emocional y, en general, hay importantes padel lenguaje, es necesario tologías vinculares con problemáticas encurealizar un exhaustivo biertas (secretos familiares).
diagnóstico psicológico, Caso 6: Niña de seis años derivada por la escueneurológico y la, porque no hablaba ni con los docentes ni con fonoaudiológico. sus compañeros. Sin embargo, cumplía con las consignas de los maestros y tenía buen desempeño escolar. La madre refirió que la niña nunca había hablado con extraños, pero que lo hacía fluidamente en el hogar, con su familia. Para nuestra sorpresa, la madre no manifestaba ninguna preocupación por ello y sólo consultaba dada la solicitud de la escuela. A lo largo de las entrevistas, si bien la paciente no habló, se expresó a través de dibujos. En ellos reveló una conflictiva familiar (agorafobia del padre) que no había sido relatada (figura 1).
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c. Trastornos vinculares del lactante Hay numerosas perturbaciones que se presentan en el primer años de vida, cuyo cuadro extremo es la depresión consecutiva a deprivación afectiva. El primero en describir la depresión en el lactante fue René A. Spitz (1). Este autor observó a bebés separados tempranamente de sus madres y puestos al cuidado de niñeras que los alimentaban e higienizaban adecuadamente, pero sin establecer una relación afectiva. En estos casos, aparecían los síntomas en tres etapas: • Primer mes: lloraban mucho, eran irritables y exigentes, y tendían a aferrarse al adulto que se acercaba. • Segundo mes: el lloriqueo se transformaba en gemidos, perdían peso y se estancaban madurativamente. • Tercer mes: Rechazo del contacto. Yacían postrados en sus cunas. Presentaban insomnio, apatía, mayor pérdida de peso y –finalmente– letargo.
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Este cuadro, que sin una intervención adecuada llevaba a la muerte, fue denominado por Spitz “depresión anaclítica”. Aun sin llegar a este extremo, todas las depresiones del lactante son secundarias a deprivación afectiva: abandono, negligencia, depresión materna (en particular, las puerperales). Los signos de depresión en el lactante son: apatía, inexpresividad (mímica pobre), enlentecimiento motor, hipotonía, disminución de la intencionalidad comunicativa, trastornos del sueño (insomnio), trastornos de la alimentación (anorexia, que puede llegar a ser grave). El lactante parece haber perdido el interés por el alimento, incluso puede rechazarlo activamente y hasta vomitar lo poco que ingiere.
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2. Depresión, fobias y trastornos de conducta y aprendizaje a. Depresión en el niño Los niños no suelen presentar la fenomenología que se observa en la depresión del adulto. Síntomas tales como sentimientos de tristeza, pesimismo o auto reproches son menos frecuentes. Sus manifestaciones son más corporales y conductuales. Suele ser reactiva a situaciones de pérdida (fallecimientos, separaciones). El interrogatorio revela con frecuencia antecedentes de depresión en la familia, sobre todo la materna. Frente a un niño con depresión, debemos preguntarnos qué adulto significativo está deprimido. Asimismo, habrá que investigar situaciones de duelos no elaborados, tanto recientes como lejanos en el tiempo. También es causa de depresión la exposición de los niños a situaciones de violencia física o emocional, abandono o rechazo. - Tabla 1 -
Equivalentes depresivos en relación con la edad Depresión en el bebé Depresión en el deambulador (de 1 a 3 años)
Depresión en el niño pequeño (tres 3 a cinco 5 años)
Depresión en el niño en edad escolar
Se trata de la ya descripta “depresión anaclítica” de Spitz (ver apartado anterior). • Expresión facial triste. • Evitación de la mirada. • Llanto fácil. • Imposibilidad de separarse de la madre o, por el contrario, falta de reacción a la separación. • Retraso en el desarrollo pondoestatural y en la maduración (lenguaje-marcha). • Trastornos del sueño y la alimentación. Pueden presentar equivalentes somáticos, tales como: • Trastornos de la alimentación (bulimia o pérdida del apetito). • Irritabilidad • Enuresis – encopresis. • Trastornos del sueño: es frecuente el despertar nocturno. • Trastornos de la conducta. • Aislamiento, berrinches intensos. • Agitación motora (muchos niños son diagnosticados como hiperkinéticos). • Autoestimulación (como masturbación compulsiva). • Quejas somáticas como epigastalgias, cefaleas, algias, anorexia, alteraciones del sueño, piernas inquietas. • Irritabilidad, aburrimiento, sentimientos de culpa. • Trastornos de conducta, tales como inhibición de la agresión (no se pueden pelear con ningún chico) o, por el contrario, agresividad. • Trastornos de escolaridad: falta de concentración, dificultades de aprendizaje.
También se observan particularidades en el juego, como dificultades para jugar solo (necesidad de la presencia constante de un adulto o par) o falta de placer en el juego.
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Caso 7: Niño de cuatro años. Lo derivan a Psicopatología por presentar hiperkinesia y trastornos de conducta. Tenía lenguaje acorde con la edad y estaba bien conectado. La madre nos relató que no se quedaba quieto, presentaba conductas de riesgo (como soltarse de la mano al cruzar la calle), pegaba a otros chicos, rompía objetos. Le costaba dormirse y, cuando finalmente lo hacía, se despertaba varias veces durante la noche. Hasta los dos años había tenido un desarrollo normal. Cuando se interrogó a la mamá sobre situaciones de pérdida o duelos en la familia, se puso a llorar y nos relató el fallecimiento de una hermanita de cinco meses por muerte súbita, un año y medio antes. La mujer comentó que no podía dejar de pensar en ella. Caso 8: Paciente de seis años que es traída a la consulta por su madre, quien refiere que está muy irritable y maltratadora: “Es una tirana en casa”. A veces, se encierra en su habitación donde llora y grita, para después permanecer largo rato en silencio y con la mirada perdida. Su rendimiento escolar ha disminuido: se distrae en clase, pierde los útiles y no completa las tareas. Presenta inapetencia. En la consulta, se muestra inhibida y relata que tiene dificultades para relacionarse con sus compañeros de escuela, quienes la excluyen de sus juegos y, por momentos, se burlan y la agreden. A ella le cuesta defenderse. Siente que sus hermanas están mejor que ella: “A mi hermana nunca la retan. A mí, siempre.” Últimamente, la asustan los gritos de la madre cuando la reprende y teme defraudar al padre por no cumplir con los logros esperados. La madre refiere que estuvo deprimida durante el primer año de vida de la paciente porque sus propios padres fallecieron con un breve intervalo entre ambos. El primer dibujo espontáneo de la niña es una casa donde vive “una abuela” encerrada en el único cuarto habitable, al cuidado de un “cajón de muerto”(figura 2). - Figura 2 -
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b. Fobias y trastornos de ansiedad en general Muchos miedos que aparecen en el transcurso del desarrollo son evolutivos y no constituyen indicadores de patología: angustia frente a los extraños (6 a 18 meses), miedo a la oscuridad, monstruos, fantasmas, insectos (3 a 7 años), temor a que le suceda algo a los padres (8 a 10 años). En la pubertad, sobre todo en las niñas, es frecuente el temor a los ladrones.
Muchos miedos que aparecen en el transcurso del desarrollo son evolutivos y no constituyen indicadores de patología.
Entonces, ¿cuándo se solicita la interconsulta con el especialista? Cuando los temores interfieren en la vida del niño, en su capacidad de jugar, en el intercambio con sus pares o en su rendimiento escolar. En el lactante puede haber dermatitis, trastornos del sueño o de la alimentación reactivos a ansiedad materna. Hay que estar atentos a madres que, frente a esos mismos signos, temen una enfermedad grave. En casi todos los trastornos de ansiedad hay padres ansiosos. En el niño de 2 a 5 años es frecuente la consulta por ansiedad de separación, que se manifiesta con angustia exagerada cuando se lo separa de la madre. Son niños que no se quieren quedar con extraños. En la consulta con el pediatra, no se dejan revisar. Se los nota como apegados a la mamá y lloran permanentemente. También es común que presenten trastornos del sueño. No quieren dormir solos y, si lo hacen, se despiertan atemorizados. Pueden presentar epigastralgias, tricotilomanía (arrancarse el cabello o las cejas), onicofagia. Se rehúsan a quedarse en el jardín. Si lo hacen, están impacientes y no se pueden concentrar en la actividad. Caso 9: Niña de cinco años. Consultan porque se arrancaba las cejas y vomitaba antes de entrar al jardín. La maestra refería, en su informe, que se la notaba impaciente. Preguntaba cuánto faltaba para terminar cada actividad y no se podía concentrar en ninguna. No quería dormir sola y, si lo hacía, se despertaba varias veces. Como antecedente, la mamá relató que había tenido una convulsión febril al año y, desde entonces, había quedado con temor de que pudiera suceder “algo malo”. Otro motivo de consulta frecuente relacionado con los trastornos de ansiedad es el del niño que se niega a ir a la escuela. Se puede tratar de una fobia escolar. Ésta se presenta alrededor de los 6 años, con otro pico de incidencia alrededor de los 12 años. El niño presenta miedo intenso antes de ir a la escuela o el día anterior, llora, se angustia. Puede tener epigastralgias, vómitos, diarrea, mareos, etc. Los síntomas desaparecen cuando se queda en casa. En general, realiza las tareas escolares sin dificultad. No pueden dar una respuesta clara acerca de la razón por la que no quieren ir y prometen que al otro día irán. Suele haber antecedentes de ansiedad de separación. La mayoría de las veces, tampoco quieren ir a dormir a la casa de amigos. Caso 10: Paciente de 8 años que no concurría al colegio desde hacia dos semanas, luego de las vacaciones de invierno. Desde el comienzo de las clases decía que tenía miedo y lloraba durante la jornada escolar. En la casa estaba tranquilo, se podía quedar solo hasta una hora y realizaba las tareas escolares sin dificultad. No quería ir a casas de amigos, pero los recibía de buen grado en su casa. No había podido asistir a sala de cuatro porque lloraba mucho al separarse de su madre. Hay que diferenciar la fobia de una situación traumática que haya ocurrido en el ámbito escolar. En estos casos, en general, el niño concurría a la escuela sin problemas y comienza repentinamente con síntomas de angustia severa. Puede negarse a relatar lo sucedido, pero, cuando lo hace, la narración es clara y precisa.
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Otro cuadro que se confunde es el negativismo. Se trata de niños que se niegan terminantemente a concurrir a clases. No quieren vestirse, ni desayunar. Si entran al aula no cumplen con las consignas ni les responden a los maestros. Pueden llegar, incluso, a fugarse del colegio. Se trata de cuadros psicopatológicos más severos que la fobia escolar. Dentro de las perturbaciones más frecuentes relacionadas con la ansiedad, el pediatra puede ser consultado Los rituales son conductas por rituales, conductas compulsivas y obsesiones. repetidas que aparecen Alrededor de los 3-5 años, son comunes los rituales antes de acostarse, como acomodar la ropa de determinada normalmente en el transcurso manera, disponer los muñecos de forma especial, que le del desarrollo evolutivo cuenten el mismo cuento o le canten la misma canción. de un niño, como formas En la edad escolar, frente a las nuevas exigencias, pueden aparecer algunas conductas compulsivas de controlar la angustia. como: colocar los lápices de la misma manera en la cartuchera, acomodar los zapatos simétricamente, usar la misma remera antes de un examen, tener un número de la suerte o mala suerte. En general, estos trastornos no interfieren en la vida del niño y son realizados como un juego. El pediatra debe saber que los rituales son patológicos cuando forman parte de algún trastorno psicológico. Por ejemplo: el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Las ideas obsesivas son ideas o imágenes que se le imponen al paciente contra su voluntad. Son percibidas como producto de su mente y le generan intensa angustia. Las obsesiones más frecuentes son de contenido sexual, agresivo o de contaminación, y el paciente las experimenta como pensamientos prohibidos que le producen vergüenza. Este tipo de ideación, por su complejidad, requiere una determinada organización cognitiva que se alcanza alrededor de los diez años. En este momento, el niño adquiere la capacidad de juzgar si las ideas que se le presentan son o no productos irracionales de sus propios pensamientos. Las compulsiones son actos repetitivos como lavarse o cepillarse los dientes excesivamente, colocar los objetos simétricamente, tocar cosas, revisar algo reiteradamente. También pueden ser actos mentales, como contar, pensar determinadas palabras, etc. Pueden aparecer o no como repuesta a la ansiedad que generan las ideas obsesivas. En el niño pequeño suelen aparecer sin la ideación. ¿Cómo diferenciar los rituales patológicos de los normales? • Demandan mucho tiempo de la vida del niño. • Interfieren en su vida cotidiana (escolaridad-juego-vida familiar). • Su interrupción provoca intensa angustia o enojo, y son percibidos como “raros” y perturbadores por su entorno familiar y social. Caso 11: Niño de 10 años. Consultaron porque se lavaba las manos muchas veces por día (tocaba algo y, antes de tocar otra cosa, tenía que volver a lavarse). Caminaba pisando solo determinadas baldosas. Cuando iba a beber se quedaba con el vaso en alto unos minutos. Si los padres trataban de interrumpir estas conductas, se enojaba mucho y lloraba. Pedía que no lo molestaran porque tenía que hacerlo. Luego de varias entrevistas con el niño relató, muy angustiado, que cada vez que tocaba algo tenía miedo de contagiarse una enfermedad y que, si no pisaba determinadas baldosas, le podía ocurrir un accidente a la mamá. En este caso, las conductas compulsivas estaban en repuesta a las ideas obsesivas.
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Si el pediatra sospecha que el niño presenta un trastorno obsesivo compulsivo, además de derivar al especialista, debe solicitar un dosaje de anticuerpos anti-estreptococo beta hemolítico grupo A, ya que hay un porcentaje de infecciones por dicho agente que afectan el cuerpo estriado produciendo un cuadro similar. El Síndrome de Gilles de la Tourette puede presentar conductas compulsivas como compulsión a tocar y a decir malas palabras (coprolalia). A ello se suman tics fónicos y motores múltiples, rápidos, de curso fluctuante (aumentan, disminuyen y cambian lentamente). El paciente puede ejercer un cierto control voluntario sobre los mismos. Caso 12: Niño de 8 años. La madre refiere que insultaba a pares y adultos. Presentaba conductas como tocar las cabezas de sus compañeros y los respaldos de las sillas, y golpear con la punta del pie la pared del pasillo. Producía, además, “ruidos raros” con la boca (tics fónicos). El niño había comenzado hacía un año con tics en hombros y cabeza, que aparecían y desaparecían por períodos. Los padres consideraban que los provocaba intencionalmente. Otros cuadros psicopatológicos también pueden presentar conductas repetitivas. Por ejemplo, en niños autistas pueden verse conductas estereotipadas que asemejan rituales. En el inicio de episodios psicóticos en la pubertad, pueden observarse, múltiples rituales e ideas que parecen obsesivas, pero tienen carácter de certeza (el paciente está convencido de que son reales). Pueden ir acompañadas por alucinaciones, alteraciones del curso del pensamiento, despersonalización, retracción, aislamiento. Cambios de conducta, como autoagresiones o desinhibición, completan el cuadro.
Trastornos psicosomáticos El término “psicosomáticos” no es exacto, ya que engloba determinadas patologías como asma, colitis ulcerosa, úlcera gástrica, etc. Ello sucede porque el cuerpo del niño es el gran efector de los trastornos emocionales. Sobre todo, en niños muy pequeños y con escasa capacidad de simbolización. En todas las enfermedades, aun cuando se pueda aislar un agente etiológico, la magnitud de los síntomas y la evolución de la enfermedad están en relación con los procesamientos psíquicos del niño y las circunstancias emocionales que está atravesando. Mencionaremos algunos síntomas somáticos que deben alertar al pediatra sobre la posibilidad de trastornos emocionales. Algunos ya fueron desarrollados en apartados anteriores (adaptado de Pedreira y cols.): • Respiratorios: espasmo del sollozo, asma. • Alimentarios: anorexia, bulimia, vómitos reiterados, dolor abdominal recurrente, úlcera, obesidad. • Evacuación: constipación pertinaz, enuresis, encopresis. • Neurológicos: cefaleas, mareos, algias faciales. • Dermatológicos: alopecía areata, tricotilomanía, prurito, dermatitis atópica, psoriasis.
c. Trastornos de conducta y aprendizaje Cuando el motivo de consulta es hiperactividad, déficit de la atención e impulsividad, el pediatra debe pensar en diversos cuadros clínicos psicopatológicos o médicos. En relación con el trastorno de déficit de atención con o sin hiperactividad (ADD y ADDH), es importante señalar que la única forma de arribar a un diagnóstico y trata-
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miento adecuado es con la intervención de un equipo interdisciplinario, que realice una exhaustiva evaluación clínica y situacional (diagnóstico psicopatológico, psicopedagógico y neuropsiquiátrico). Como no existen marcadores biológicos específicos para este cuadro, se suele arribar al diagnóstico por medio de cuestionarios para padres y maestros, como el Conners. Estos tests permiten tabular la conducta del niño y ponerla en relación con los criterios detallados en el DSM IV. Diagnosticar un síndrome a partir de escalas es muy riesgoso. La clínica es siempre compleja, y no se puede reducir a una lista de signos y síntomas, además la conducta es muy difícil de cuantificar por un observador cuya mirada es siempre subjetiva. Todo ello puede llevar a sobrediagnósticos y, en consecuencia, medicaciones inadecuadas. Es indispensable la interconsulta psicopedagógica que incluya tests neurocognitivos para evaluar la función ejecutiva y la semiología de la atención. Además del ADD o ADDH propiamente dichos, en muchas otras situaciones se pueden presentar hiperactividad e impulsividad: • Exigencias escolares inadecuadas para ese niño pueden ser causa de síntomas conductuales. • Niños expuestos a situaciones de violencia crónica o que viven en ambientes muy desorganizados, caóticos, pueden tener dificultades para mantener la atención, impulsividad e inquietud. • Los niños deprimidos pueden presentarse irritables, desatentos y con bajo rendimiento escolar. • Los niños con desconexiones no pueden fijar la atención, presentan inquietud motora (deambulan sin objetivo) y conducta impulsivas. • El Síndrome de Gilles de la Tourette puede iniciarse con hiperactividad, antes de la aparición de los tics. • Los niños con retraso madurativo leve suelen mostrarse hiperactivos por su dificultad para comprender las consignas y evolucionar a la par de sus compañeros. • En los trastornos de ansiedad el niño puede parecer inquieto y desatento. Párrafo aparte merecen los cuadros maníacos, con una florida sintomatología que incluye: exaltación del ánimo (euforia), irritabilidad, hiperactividad, impulsividad (con conductas desinhibidas), distractibilidad (porque pasan rápidamente de un estímulo a otro), verborragia (necesidad de hablar constantemente), aceleración del pensamiento con fuga de ideas, disminución de la necesidad de dormir (insomnio), pueden presentar conductas de riesgo (cruzar la calle sin mirar, asomarse peligrosamente al vacío). Cuando el pediatra se encuentre frente a un paciente con estas características, debe tener en cuenta algunas causas médicas que pueden producir cuadros similares. Deberá descartar: • Desordenes sistémicos: hipertiroidismo, enfermedad de Cushing. • Ingestión de sustancias: anfetaminas, cocaína. • Trastornos neurológicos: esclerosis múltiple con afectación del lóbulo frontal, epilepsia temporal, tumores. Caso 13: Este es el caso de un niño 8 años, cuyo motivo de consulta fue: hiperactividad, agresividad (pegaba, rompía objetos, insultaba) y presentaba crueldad con los animales. Había sido expulsado de la escuela por agredir a un compañero. Desde los 5 años recibió diferentes tratamientos psicológicos, interconsulta neurológica y había sido medicado con metilfenidato, sin que mejorara la sintomatología. Nuestra experiencia clínica demuestra que, cuando un niño tiene actos tan violentos y
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agresivos, es altamente probable que esté siendo él mismo víctima de violencia. De sucesivas entrevistas surgió, en boca del niño, la confirmación de nuestras sospechas: “Mi papá le pega a mi mamá, la quiso ahorcar y tengo ganas de matarlo”. Caso 14: Paciente de 9 años derivado a nuestro servicio por la escuela. Presentaba falta de concentración, hiperactividad, trastornos de conducta (había roto un vidrio), lo notaban como exaltado y no se quedaba quieto. Fue diagnosticado como ADDH y medicado con metilfenidato, sin obtenerse mejoría. Comenzó un psicodiagnóstico en el hospital. El día anterior se había trepado al balcón de su departamento y ése fue el motivo de la interconsulta. En la sala de espera, mientras su madre dormía en una silla, el niño se asomaba peligrosamente a la ventana. La terapeuta lo observó inquieto, no podía permanecer dentro del límite del consultorio. Durante la entrevista con ambos, la madre, que estaba visiblemente deprimida, relató que el niño se escapaba del departamento. Ella casi no dormía y no podía hacer nada para contenerlo. El niño estaba verborrágico, eufórico, con gran inquietud motora. A primera vista, parecía la contracara maniaca de la melancolía materna. Al preguntarle acerca del episodio del balcón, el niño dijo: “Me trepo porque soy equilibrista”. Por todo lo relatado y otros datos, concluimos que el niño presentaba un cuadro maníaco de alto riesgo, por no contar con un soporte familiar. Decidimos internarlo, medicar la excitación con neurolépticos sedativos y realizar interconsultas pediátricas y neurológicas.
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3. Algunas consideraciones sobre la inclusión de psicofármacos en el tratamiento de un niño Nos referimos a problemáticas complejas en la que un solo recurso no es suficiente y el medicamento es uno más. ¿Cómo indicarlo? No desde la estadística sino profundizando cada caso en particular. ¿Qué se medica? Se medican signos y síntomas objetivables, por lo que la prescripción del psicofármaco se realiza desde el diagnóstico fenomenológico y desde la especificidad farmacológica del medicamento. Siempre teniendo en cuenta que la infancia es un tiempo evolutivo y no se puede congelar al niño en un diagnóstico psiquiátrico. ¿Cuándo? Cuando la sintomatología del niño es de tal intensidad (inquietud, agresividad) que no puede ser contenida por el tratamiento psicológico, ni por la familia o la escuela. Un psicofármaco puede tener distintas indicaciones, por ejemplo, un neuroléptico puede ser utilizado como antipsicótico o como anti-impulsivo. Enumeramos algunos efectos adversos de algunos psicofármacos utilizados actualmente.
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- Tabla 2 -
Psicofármacos: Efectos adversos OLANZAPINA
• • • • •
Aumento de peso Somnolencia Cefalea Síntomas extrapiramidales Realizar controles hepáticos de transaminasas
RISPERIDONA
Habituales • Insomnio • Agitación • Ansiedad • Cefaleas
METILFENIDATO
• • • • • •
ÁCIDO VALPROICOCARBAMACEPINA
• Somnolencia • Alteraciones cognitivas • Monitorear con hepatograma y hemograma
Pocos comunes • Somnolencia • Fatiga • Mareos • Constipación, dolor abdominal • Visión borrosa • Rash • Rinitis, epistaxis • Enuresis • Síntomas extrapiramidales • Taquicardia hipotensión, prolongación del Q-T • Aumento de concentración plasmática de prolactina y/o transaminasas hepáticas
Nerviosismo Insomnio Disminución del apetito Cefaleas, somnolencia, mareos Sequedad de boca Taquicardias, palpitaciones, arritmias, presión arterial
Otros trastornos: • Trastornos específicos del aprendizaje (alteraciones en las habilidades académicas). • Epilepsia (actividad epiléptica subclínica como ausencias frecuentes). • Medicación antiepiléptica: puede producir efectos cognitivos que disminuyen la concentración. • Trastornos del sueño. • Hipertiroidismo. • Anemia.
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4. El niño en riesgo: Síndrome de maltrato infantil El maltrato puede dividirse en: • maltrato físico, • maltrato emocional, • negligencia y • abuso sexual. De alguna manera, ya nos referimos en los apartados anteriores a los síntomas que pueden presentar los niños expuestos a violencia emocional. Destacaremos algunos: • Marcados signos de agresividad. • Crueldad con los animales. • Exposición a conductas de riesgo. • Autoagresiones. • Niños muy inhibidos, deprimidos o con marcado temor. En relación con los padres, hay que preocuparse cuando se refieren al niño desvalorizándolo o culpabilizándolo, cuando lo denigran o son indiferentes a lo que le sucede. Otro signo de alerta es que los padres tomen como natural situaciones altamente alarmantes para el observador.
Cualquier fractura en un lactante debe ser investigada. El pediatra debe pensar en maltrato cuando examina un traumatismo infantil.
En relación al maltrato físico los signos a tener en cuenta por el médico son: • Edad habitualmente menor de los tres años. • Los signos traumáticos no concuerdan con el relato de los padres o cuidadores. • Lesiones de distinto tiempo de evolución. • Tipo de lesiones no concordantes (evidencia de dislocaciones o fracturas de extremidades, contusiones, quemaduras, mordeduras, laceraciones). • Síndrome del niño sacudido: hemorragia intracraneana o intra-ocular (retiniana “en llama”).
a. Síndrome de Munchaussen por poder Es una forma de abuso infantil en la que uno de los padres induce en el niño síntomas reales o aparentes de una enfermedad. Casi siempre, las madres presentan patología psiquiátrica severa, y constituye un cuadro grave que puede llevar a la muerte del niño. Pueden simular síntomas de enfermedad en su hijo, por ejemplo, añadiendo sangre a su orina o heces, dejando de alimentarlo, simulando síndromes febriles, administrando eméticos o laxantes para producir vómitos o diarrea. También pueden poner en práctica maniobras tales como infectar las vías intravenosas. Estos niños suelen ser hospitalizados por presentar grupos de síntomas que no concuerdan con ninguna enfermedad clásica. Con
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frecuencia, a los niños se los somete a exámenes, cirugías u otros procedimientos innecesarios. La madre no acepta la falta de un diagnóstico, induciendo al equipo médico a continuar con estudios o tratamientos. En el medio hospitalario, la madre se muestra exageradamente colaboradora con el personal médico y de enfermería, lo que hace poco probable que se sospeche el diagnóstico real. Por ello, es fundamental tener en cuenta los siguientes elementos: • Los síntomas del niño no se ajustan a la presentación de ningún cuadro de enfermedad clásica o no concuerdan entre sí. • Los mismos mejoran en el hospital, pero recurren al regresar al hogar. • La sangre en las muestras de laboratorio no concuerda con el tipo de sangre del paciente. • Evidencias inexplicables de drogas o sustancias químicas en el suero, en las heces o en la orina. • Comportamiento excesivamente atento y "voluntarioso" de la madre o el padre, lo cual puede levantar sospechas a la luz de otros hallazgos. • A menudo, la persona está involucrada en un campo de la salud o es miembro del equipo de salud.
b. Abuso sexual El abuso sexual es una situación difícil de afrontar para el pediatra, tanto por el impacto emocional que produce como por las implicancias legales que conlleva. Es, por definición, todo acto de naturaleza sexual impuesto por un adulto a un niño que, por su condición de tal, carece de desarrollo madurativo emocional y cognitivo para dar su consentimiento. Los efectos del mismo son variados y dependen de la edad del niño, su personalidad y duración del abuso. En líneas generales, las manifestaciones pueden ocurrir de manera inmediata o diferida (incluso, hasta muchos años después). Dentro de las inmediatas: en niños preescolares se pueden observar: irritabilidad, ansiedad, trastornos del sueño (pesadillas), conductas regresivas (enuresis), masturbación compulsiva. El abuso sexual crónico es más grave y pueden presentar: depresión, hiperactividad, inhibición, conductas erotizadas (que evidencian conocimiento de la sexualidad adulta), fracaso escolar, etc. Es de destacar que, en la mayor parte de los casos, no existen lesiones o huellas físicas del abuso. Caso 15: Niña de 5 años. Cuando consultan, hacía tres semanas que había comenzado con Es importante que siempre pesadillas, enuresis y cambios en la conducta. se tenga en cuenta Estaba irritable y se negaba a concurrir a la casa el relato del niño. del padre. En la entrevista, nos contó que el papá le había sacado la bombacha y que le había hecho “pis en la panza”. El lenguaje era acorde a su edad, lo que hace improbable un relato inducido por un adulto interesado. El relato de la niña, sumado a la sintomatología ya referida, nos hizo pensar en la probabilidad de abuso sexual. Es importante siempre tener en cuenta el relato del niño Como se trata de una problemática compleja, es indispensable el abordaje interdisciplinario. Deben participar Psicología, Pediatría y Servicio Social para definir un diagnóstico situacional y de riesgo, ya que la prioridad es la protección del niño.
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Ejercicio de Integración y Cierre A Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados Proposición
V
F
1. Cuando un paciente viene madurando adecuadamente y hay una detención en el desarrollo, o, aún más, pérdida de logros ya adquiridos, es conveniente investigar patología orgánica. 2. Todo niño depresivo, fóbico u obsesivo será un adulto depresivo, fóbico u obsesivo. 3. Cuando las desconexiones son secundarias a hipoestimulación o patología vincular hay más posibilidad de revertirla con detección y tratamiento precoz. 4. La ausencia de intención comunicativa es una característica fundamental en los niños con desconexiones autísticas. 5. Los niños con desconexiones de tipo autístico no pueden armar escenas de juego simbólico. 6. Es importante que el pediatra descarte enfermedades orgánicas que pueden asociarse a trastornos del desarrollo. 7. Cualquier perturbación o retraso en el lenguaje nos debe hacer pensar en trastornos severos del desarrollo. 8. Todas las depresiones del lactante son secundarias a deprivación afectiva. 9. Los signos de la depresión en los niños son similares a los del adulto.
B
Responda las siguientes consignas
1. Enumere por lo menos 3 signos de alarma que alertan sobre patología emocional severa de tipo autista ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 2. Defina disfasia ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................
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3. Describa los signos de depresión en el lactante ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 4. Enumere por lo menos dos características que diferencien los rituales patológicos de los normales: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................
Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave de Respuestas.
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Conclusiones A modo de conclusión retomaremos las ideas más importantes para la práctica del pediatra. La anamesis y la observación clínica son herramientas insustituibles para la detección de trastornos emocionales en la infancia. Es muy importante no realizar diagnóstico evaluando conductas aisladas, en necesario observar al niño y a su familia. La detección precoz, con el correspondiente tratamiento oportuno, disminuye el impacto de muchos trastornos y puede revertir otros. Frente a problemas del desarrollo, es necesario descartar patología orgánica. En la mayoría de los casos el pediatra deberá trabajar con un equipo de salud interdisciplinario y contener a la familia ya que la misma será uno de los pilares del tratamiento.
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Referencias 1. Spitz, RA. El primer año de vida del niño. México, Fondo de Cultura Económica, 1969.
Lecturas Recomendadas 1. Baird G, Charman T, Cox A, et al. Screening and surveillance for autism and pervasive developmental disorders. Archiv Dis Child 2001, 84: 468-475. 2. Elliot Glen R, Smiga S. Depression in the child and adolescent. Pediatr Clin North Amer 2003; 50: 1093-1106. 3. Filipek PA, Accardo PJ et al. The screening and diagnosis of Autistic Spectrum Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders 1999; 29 (6 ): 439- 480. 4. Filipek PA, Accardo PS, et al. Practice parameter: Screening and diagnosis of autism. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Child Neurology Society. Neurology 2000; 55: 468-479. 5. Geller B., Tillman R. Four-Year Prospective Outcome and Natural History of Mania in Children with a Prepuberal an Early Adolescent Bipolar Disorder Phenotype. American Medical Asociation, 2004.
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Clave de respuestas Ejercicio de Integración y Cierre
A Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Verdadero. Falso. Verdadero. Verdadero. Verdadero. Verdadero. Falso. Verdadero. Falso.
B Responda las siguientes consignas 1. Ausencia de sonrisa social. Falta de succión del pulgar. Evitación del contacto visual. Rehuir la mirada o mirar de costado. Contactos fugaces sin mostrar un real interés comunicativo. Dificultad en la rotación sobre su eje. Intolerancia a que lo vistan o desvistan. Hipersensibilidad a los ruidos. Permanencia en la acción de mover los dedos delante los ojos, con la mirada fija en ellos, durante largos períodos, o captación de la misma por objetos luminosos. Aparición de conductas motoras repetidas, como golpearse la cabeza o rocking. Apatía, irritabilidad o insomnio severo. Ausencia de la angustia del octavo mes frente a los extraños. Ausencia de expresión de júbilo frente a su imagen en el espejo alrededor del octavo mes. Poca actividad exploratoria sobre su cuerpo y el cuerpo de la madre (por ejemplo: es normal que el bebé hurgue en los orificios de la cara). Ausencia de movimientos anticipatorios 2. Las disfasias consisten en una incapacidad innata para la decodificación o codificación del lenguaje. Pueden comprometer un sólo aspecto, como la disfasia de expresión, donde la comprensión está conservada. En los casos más graves (disfasia mixta) el niño no comprende los mensajes verbales. Estos son los cuadros que se confunden con autismo o hipoacusia. 3. Los signos de depresión en el lactante son apatía, inexpresividad (mímica pobre), enlentecimiento motor, hipotonía, disminución de la intencionalidad comunicativa, trastornos del sueño (insomnio), trastornos de la alimentación (anorexia, que puede llegar a ser grave). El lactante parece haber perdido el interés por el alimento, incluso puede rechazarlo activamente y hasta vomitar lo poco que ingiere. 4. Los rituales son patológicos cuando: Demandan mucho tiempo de la vida del niño. Interfieren en su vida cotidiana (escolaridad-juego-vida familiar). Su interrupción provoca intensa angustia o enojo, y son percibidos como “raros” y perturbadores por su entorno familiar y social.
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PRONAP 2006 • Módulo No 1
Anexo 1 Instrumento de detección precoz en niños en riesgo de desarrollar un Trastorno de la Comunicación CHAT (Checklist for autism in toddlers . Baron-Cohen S, Allen J, Gillberg C, 1992) El CHAT permite determinar posibles casos de autismo en la consulta habitual de los 18 meses por parte del médico o la enfermera. Se tarda alrededor de 20 minutos en completarlo. El siguiente instrumento de detección precoz consta de dos partes: A. Cuestionario a la madre B. Observaciones del pediatra Los items destacados con mayor grosor son los de mayor sensibilidad. Los niños que fallan en todos los items de alta sensibilidad están en alto riesgo de evolucionar hacia un trastorno del espectro autista. Los niños que fallan en los items A7 y B4 caen dentro del grupo de mediano riesgo y deben ser derivados. Sección A: pregunte a los padres SÍ
NO
1. ¿Su niño disfruta al ser balanceado, mecido, rebotado sobre sus rodillas? 2. ¿Su niño se interesa por otros niños? 3. ¿A su niño le gusta trepar en cosas, por ejemplo escaleras? 4. ¿A su niño le gusta jugar a las escondidas o al “estoy /no estoy? 5. ¿Su niño simula en ocasiones, por ejemplo, tomar o servirse té en tazas de juguete? (dar de comer a las muñecas o animales , etc.) 6. Su niño usa a veces su dedo índice para señalar y pedir algo que quiere? 7. ¿Su niño usa a veces su dedo índice para mostrarle algo que le llama a atención? 8. ¿Su niño juega adecuadamente con juguetes pequeños (ejemplo: Autos, cubos) dándoles un uso funcional, sin limitarse a morderlos, tocarlos o tirarlos? 9. ¿Su niño le trae a veces juguetes para mostrárselos?
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Trastornos emocionales en la infancia
Sección B: Observación del pediatra o médico general SI 1. ¿Durante este control médico, el niño ha hecho contacto visual con Ud.? 2. Atraiga la atención del niño y luego apunte al otro lado de la sala mostrándole un objeto de su interés y exclame “¿Mira, ahí está el (nombre del juguete)!”. Mire la cara del niño. ¿El niño sigue con la mirada al otro lado de la sala para mirar lo que usted le mostró? (para tabular “Sí” asegúrese que el niño haya mirado el objeto que Ud. le señaló y no su mano apuntando al objeto). 3. Atraiga la atención del niño, pásele luego una taza y tetera de juguete y diga: “¿Me podrías dar una taza de té?” ¿El niño simula servir té o tomar té de la taza de juguete? (si logra que el niño haga cualquier otro juego simbólico, de pretender o simular una actividad real con juguetes marque “Sí”). 4. Dígale al niño “¿Dónde está la luz?, o “Mostrame la luz” ¿El niño apunta con su dedo índice mostrando la luz? (Si el niño no entiende la palabra “luz” repita esta pregunta con otro objeto que esté lejos, por ejemplo, “Dónde está el oso”. Para tabular “Sí” el niño tiene que haberlo mirado a Ud. mientras apuntaba el objeto. 5. ¿El niño es capaz de construir una torre de cubos o bloques? ¿Con cuántos cubos?
Felicitaciones!!! Siga adelante... siempre queda algo por aprender.
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No
PRONAP 2006 • Módulo Nº 1
Capítulo II Actualización en cardiopatías congénitas
o6 Sociedad Argentina de Pediatría • Secretaría de Educación Continua 43
Actualización en cardiopatías congénitas
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1
Dr. Ricardo Héctor Magliola Médico Pediatra. Médico Terapista Intensivo Pediátrico. Médico Principal y Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares (UCI 35) del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.
PRONAP ´06
Actualización en cardiopatías congénitas
Dr. Guillermo Eduardo Moreno Médico Pediatra.Médico Terapista Intensivo Pediátrico. Médico Asistente de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares (UCI35) del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.
Objetivos ❑ Explicar el impacto de las cardiopatías congénitas (CC) sobre la mortalidad infantil en la Argentina. ❑ Realizar una evaluación cardiológica básica para detectar desviaciones de la normalidad. ❑ Reconocer los signos y síntomas clínicos de sospecha de una CC e identificar los pacientes que requieren una derivación de urgencia. ❑ Implementar el tratamiento inicial destinado a la estabilización y el traslado del niño inestable.
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Actualización en cardiopatías congénitas
Esquema de Contenidos
SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Prenatal Ecocardiografía fetal
En el lactante pequeño Test de hiperoxia
• Cianosis • Insuficiencia cardíaca • Soplos
Prostaglandina Evaluación cardiológica
Cardiopatías congénitas • Frecuencia • Edad y manifestación clínica • Pronóstico CIV-CIA-DAP Coa Ao - Fallot - TGA
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Estabilización y traslado
PRONAP 2006 • Módulo Nº 1
Ejercicio inicial El propósito de este ejercicio es que Ud. descubra cuánto sabe del tema y que reflexione sobre su práctica… Al finalizar la lectura del capítulo revise sus respuestas a este cuestionario…
A Recuerde sus experiencias profesionales vinculadas a niños en los que se sospechaba cardiopatía congénita… ¿Alguna vez recibió/atendió un recién nacido que tuvo que derivar a cardiología? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ¿En el centro donde Ud. trabaja hay cardiólogo infantil? Las interconsultas son frecuentes? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ¿Cuál es su conducta cuando ausculta un soplo en un lactante? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ¿Alguna vez tuvo que preparar un paciente para su traslado a centro quirúrgico? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ¿Sabe Ud. por qué y cómo se debe administrar prostaglandina? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ¿Tiene algún paciente que ha sido operado por malformación cardíaca? Se siente seguro en el proceso de seguimiento o acompañamiento de este paciente? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Si ha derivado algún paciente a un centro quirúrgico, qué información y orientaciones recibió después de la cirugía? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
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Actualización en cardiopatías congénitas
B
Marque V si considera que el enunciado es verdadero y F si es falso. V
F
1. La mortalidad preoperatorio se debe en gran medida a la falta de identificación de la patología por parte del neonatólogo o del pediatra. 2. En la Argentina nacen, por año, alrededor de 5.800 niños con cardiopatía congénita. 3. El 85% de los niños que nacen con cardiopatía congénita requerirá cirugía en algún momento de su evolución. 4. La incidencia de cardiopatías congénitas es la misma en todo el mundo. 5. La oportunidad de la cirugía depende de la patología y de la tolerancia a la enfermedad que tenga el paciente. 6. La evaluación ecográfica orientada a la búsqueda de malformación cardíaca se puede realizar a partir de las 20 semanas de gestación. 7. Las cardiopatías congénitas severas pueden ser diagnosticadas por ecocardiografía fetal realizada por cardiólogo especialista. 8. La ecocardiografía fetal está indicada en caso de retardo de crecimiento intrauterino. 9. El momento en el que se manifiesta la malformación depende de la anatomía de la lesión y de los cambios en la fisiología cardiovascular que tienen lugar después del nacimiento. 10.La cianosis central siempre se debe a trastornos cardíacos. 11.La falta de respuesta al Test de Hiperoxia descarta la sospecha de Cardiopatía congénita. 12. El transplante cardíaco es una alternativa válida cuando las malformaciones no tienen una solución razonable mediante la cirugía convencional. Mencione 5 signos/síntomas que son constantes en la insuficiencia cardíaca de las cardiopatías congénitas. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ C
Mencione 4 factores o situaciones que pueden desencadenar crisis de disnea y cianosis. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ D
¿Cuál sería su conducta si tuviese que enfrentar la siguiente situación? Lactante de 4 meses con episodios ocasionales de cianosis desde hace 10 días llega a la guardia del hospital irritable con taquipnea y cianosis profunda. No presenta soplos, tiene buena entrada de aire bilateral y no se auscultan rales pulmonares. ................................................................................................................................................ E
Compare sus respuestas con las que figuran en el anexo de Clave de Respuestas
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1
Introducción Glosario: CC: cardiopatía congénita. CIV: comunicación interventricular. DAP: ductus arterioso persistente. EA: estenosis aórtica. HVD: hipertrofia de ventrículo derecho. HAD: hipertrofia de aurícula derecha. IC: insuficiencia cardíaca. RVP: resistencias vasculares pulmonares. VD: ventrículo derecho.
CIA: comunicación interauricular. Coa Ao: coartación de aorta. TGA: trasposición de las grandes arterias. EP: estenosis pulmonar. HVI: hipertrofia de ventrículo izquierdo. HAI: hipertrofia de aurícula izquierda. IM: insuficiencia mitral. RVS: resistencias vasculares sistémicas. VI: ventrículo izquierdo.
El tratamiento de los niños con una cardiopatía congénita (CC) ha experimentado extraordinarios avances desde que Robert Gross practicó en 1938 la primera ligadura de un conducto arterioso persistente y William Blalock en 1944 llevó a cabo la primera anastomosis sistémica pulmonar en un niño con una tetralogía de Fallot. Los progresos en la cardiología, la mejor comprensión de la fisiología cardíaca perinatal, el desarrollo de la ecocardiografía, la creación de unidades de cuidados intensivos cardiovasculares y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas han posibilitado corregir la mayor parte de las CC precozmente lo que permite una sobrevida prolongada y de buena calidad. En algunos casos las características anatómicas de las lesiones no permiten una cirugía correctora; para esas situaciones han surgido técnicas paliativas con resultados aceptables como por ejemplo la cirugía de Glenn y Fontan para ventrículo único. Actualmente son muy pocas las malformaciones que no tienen una solución razonable mediante la cirugía cardíaca convencional y el trasplante cardíaco puede ser una alternativa terapéutica válida. La mortalidad quirúrgica global ha disminuido sensiblemente. En el Hospital Garrahan, el mayor centro de referencia del país, la mortalidad es del 4,9% incluyendo todo tipo de patologías. En cambio la mortalidad preoperatoria, en nuestro medio ha variado muy poco en los últimos años y es responsable de la mayor cantidad de muertes por CC. Las principales razones que explican esta realidad son la falta de identificación de la patología por parte del pediatra o del neonatólogo, las dificultades en la estabilización inicial, las derivaciones fuera del momento oportuno, los traslados mal realizados y las demoras en la resolución quirúrgica que afectan particularmente a los enfermos sin cobertura social. El tratamiento de las CC es un proceso en el que se pueden reconocer 3 etapas: • detección de la malformación, • adecuada estabilización y traslado al centro asistencial de mayor complejidad, • reparación quirúrgica y los cuidados perioperatorios. El tratamiento de las CC culmina con el seguimiento de los pacientes operados con el objeto de evaluar resultados y pesquisar defectos que se manifiestan tardíamente.
El éxito de la cirugía cardíaca en el lactante pequeño ha conducido a un número creciente de pacientes que habiéndose operado tempranamente desarrollan en la evolución defectos que requieren un seguimiento y en ocasiones nuevas reoperaciones.
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Actualización en cardiopatías congénitas De acuerdo con las estadísticas oficiales del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, en el año 2004 nacieron en la El pediatra cumple un rol Argentina 736.261 niños; fallecieron 10.576 niños menores de fundamental en las etapas de un año lo que equivale a una tasa de mortalidad infantil de detección, estabilización y 14,4‰. En el 2004 murieron 863 niños con CC: 786 figuran como muertraslado así como en el tos con malformaciones congénitas del corazón y 77 por malseguimiento pre y pos formaciones del sistema circulatorio. De las 863 muertes, 470 operatorio que ha de realizar (54,45%) ocurrieron dentro de los primeros 30 días de vida, la gran mayoría antes de la cirugía. en forma conjunta con el El tratamiento de las cardiopatías congénitas en el recién nacardiólogo pediatra. cido sólo se puede concretar en un sistema de salud muy organizado y articulado. El total de las muertes por CC representa el 8,15% de las muertes en niños menores de un año, porcentaje que se eleva a más del 10% en el caso de contabilizar solamente las muertes evitables. Actualmente se puede evitar la muerte en más del 90% de las CC. La incidencia de CC se estima en 0,8% de los Esta incidencia es la misma recién nacidos, por lo tanto se estima que en en todo el mundo nuestro país nacen anualmente unos 5.800 niños con CC. independientemente de la Las CC o malformaciones cardíacas congénitas condición socioeconómica, no pueden ser prevenidas hasta el momento, la raza o situación geográfica. única manera de mejorar el pronóstico radica en el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado y oportuno. De los 5.800 pacientes que nacen con cardiopatías, alrededor de 5.000 requerirá cirugía en algún momento de su evolución y un 40% (aproximadamente 2.000) se enfermará críticamente y fallecerá antes del año a menos que reciba el tratamiento correspondiente. La oportunidad de la reparación depende de la patología y de la tolerancia del paciente a la enfermedad. En general, se tiende a la cirugía correctora y precoz para evitar el impacto negativo de una fisiología anormal sobre órganos vitales como el sistema nervioso central, los pulmones y el propio corazón.
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1
Sospecha diagnóstica El diagnóstico precoz es fundamental para lograr el tratamiento exitoso de una CC. El retraso deteriora la condición clínica del paciente y genera una elevada morbimortalidad. Es habitual observar que un niño con una comunicación interventricular (CIV) grande, en insuficiencia cardíaca (IC), padece El porcentaje de pacientes infecciones respiratorias durante el periodo de espera ya que sólo puede operarse en el hospital público por falta de coberque nacen con diagnóstico tura social. No es raro ver niños con estas características que prenatal de CC en el hospital sufren internaciones preoperatorias muy prolongadas y que al público es muy reducido. ser operados mejoran rápidamente su condición clínica. El proceso de atención, en la mayoría de los casos, se inicia cuando el neonatólogo o el pediatra sospecha una CC y con mucho menor frecuencia cuando se detecta por un examen ecográfico prenatal. La sospecha de CC puede ser prenatal o posnatal.
Diagnóstico prenatal Son cada vez más los niños que nacen con diagnóstico probable de CC a partir del uso de la ecografía obstétrica orientada a la búsqueda de malformaciones cardíacas y la ecocardiografía fetal realizada por el cardiólogo especialista. La edad ideal para realizar la evaluación ecográfica es a partir de las 20 semanas de gestación. La mayor parte de las CC severas pueden ser adecuadamente diagnosticadas mediante la ecocardiografía fetal. Esto permite anticiparse en el manejo, planear el parto, realizar el traslado de la madre antes del nacimiento y establecer la conexión con el centro terciario donde se reparará la anomalía. Las indicaciones más frecuentes para realizar una ecocardiografía fetal son: alteraciones en la vista de cuatro cámaras en la ecografía obstétrica de rutina, madre con cardiopatía congénita, hermano con CC, arritmias y retardo del crecimiento intrauterino. Una vez realizado el diagnóstico prenatal se debe favorecer el parto a término a menos que exista hidrops fetal. El recién nacido de término resulta más sencillo de manejar desde el punto de vista metabólico y cardiorrespiratorio. La ecografía prenatal no es infalible por lo que es necesario repetirla después del nacimiento para definir con precisión la patología.
Presentación clínica en el lactante pequeño Las CC son un grupo muy heterogéneo de lesiones con una fisiopatología muy diversa; no obstante se expresan por un número reducido de síntomas y signos. • Cianosis. El momento en que se • Insuficiencia cardíaca. manifiesta la malformación • La combinación de cianosis e insuficiencia cardíaca. depende de la anatomía de la • Soplos. lesión y de los cambios en la Esto es particularmente cierto en el niño con pocas semanas de vida.
fisiología cardiovascular que tienen lugar después del nacimiento.
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Actualización en cardiopatías congénitas El cierre del ductus arterioso y la caída de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) tienen un rol importante en la aparición de los síntomas. Así es como una coartación de aorta y una estenosis aórtica críticas se exteriorizan por colapso circulatorio en la segunda semana de vida al cerrarse el ductus arterioso y una CIV grande presenta síntomas después del mes cuando caen las RVP.
• Cianosis Es un signo de extraordinaria importancia para establecer la sospecha diagnóstica de CC. Se trata de la coloración azulada de la piel y sobre todo de las mucosas. Se la debe buscar preferentemente en la mucosa oral, labios o lengua. Depende de la concentración absoluta de hemoglobina reducida y no del porcentaje de saturación de la misma. Por eso es mucho más evidente en el paciente poliglobúlico que en el niño anémico. Con niveles normales de Hb se empieza a evidenciar cianosis con valores de saturación arterial por debajo del 85%. Debe distinguirse entre la cianosis central asociada a desaturación arterial y la cianosis periférica producida por enlentecimiento circulatorio donde la saturación arterial es normal. La acrocianosis en el recién nacido es un fenómeno normal. La cianosis central puede ser debida a trastornos cardíacos, respiratorios o del sistema nervioso central. En algunos pacientes puede encontrarse cianosis diferencial es decir la presencia de cianosis en la mitad inferior del cuerpo. Este signo que es siempre anormal corresponde a la existencia de un cortocircuito de derecha izquierda a nivel del ductus como ocurre en las lesiones obstructivas izquierdas. Lamentablemente el reconocimiento de la cianosis por parte de los familiares y del médico no es sencillo. Muchas veces resulta tardío y complica el pronóstico.
– Tabla 1 –
Conductas a seguir ante la sospecha de cianosis
• Controlar saturación con aire ambiente. Sospecha de cianosis
• Interrogatorio buscando factores predisponentes. • Rx tórax para descartar patología pulmonar. • Test de hiperoxia para identificar el origen de la cianosis.
Frente a la sospecha de cianosis el primer paso es controlar la saturación del paciente con aire ambiente. Es importante realizar un breve interrogatorio buscando factores que predisponen a infección o a hipertensión pulmonar persistente (asfixia, aspiración meconial). Una radiografía de tórax ayuda a descartar patología pulmonar y permite evaluar el flujo pulmonar. El test de la hiperoxia es el examen más simple y útil para distinguir el origen de la cianosis. Consiste en la administración de oxígeno al 100% durante por lo menos 10 minutos y observar la respuesta en términos de saturación y Pa O2. Si la saturación no cambia significativamente o la Pa O2 no se eleva por encima de 70 mm Hg es altamente probable que se trate de una CC. Por el contrario la CC es muy improbable si la Pa O2 aumenta por encima de 150 mm Hg (en este punto ya no sirve la saturación, ya que por encima de de una Pa O2 de 85 mm HG la saturación es siempre del 100%). Si la Pa O2 se encuentra entre 70 y 150 mm Hg no se puede afirmar ni descartar la presencia de una CC y obliga a realizar estudios adicionales.
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1 – Tabla 2 –
Test de hiperoxia Respuesta en términos de saturación y Pa O2 Administración de oxígeno al 100% durante 10 minutos por lo menos
Sospecha diagnóstica
Saturación no cambia significativamente o la Pa O2 no pasa de 70 mm Hg.
CC muy probable.
Pa O2 entre 70 y 150 mmHg.
Hay que descartar CC. Realizar estudios adicionales.
Pa O2 aumenta por encima de 150 mmHg.
CC muy poco probable.
La falta de respuesta al Test de la Hiperoxia refuerza fuertemente la sospecha de CC y obliga a la realización de un ecocardiograma diagnóstico urgente.
Cuando no se dispone de este recurso es necesario iniciar el tratamiento con prostaglandinas para mantener el ductus arterioso permeable y organizar la derivación de paciente.
SOSPECHA DE CIANOSIS (Mucosas lengua y boca)
Saturometría < 90% Gases en sangre Pa O2 < 50 mm Hg Descartar: infecciones, hipertensión pulmonar (antecedentes de parto traumático, asfixia, score de Apgar bajo, aspiración meconial), patología pulmonar, hipoglucemia, acidosis metabólica. Aunque la presencia de algunas de estas situaciones no excluye la posibilidad concomitante de CC.
Rx de Tórax • Descarta patología pulmonar • Evalúa circulación pulmonar
Test de Hiperoxia No hay mejoría con Oxígeno SOSPECHA FUNDADA DE CARDIOPATÍA CONGÉNITA CIANÓTICA ECOCARDIOGRAMA DIAGNÓSTICO
USO DE PROSTAGLANDINA E1
DERIVACIÓN A CENTRO TERCIARIO URGENTE
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Actualización en cardiopatías congénitas • Insuficiencia cardíaca Es la incapacidad del corazón para perfundir adecuadamente los tejidos. Contrariamente a lo que ocurre en el adulto donde la etiología es isquémica (enfermedad coronaria), la insuficiencia cardíaca (IC) de las CC es provocada por sobrecargas. Esta sobrecarga puede ser de volumen como en el caso de una comunicación interventricular (CIV), de presión como en una coartación de aorta (Coa Ao) o mixta (CIV más Coa Ao). El tratamiento consiste en eliminar la sobrecarga que solo puede hacerse a través de una cirugía cardíaca y en algunos casos mediante un tratamiento instrumental por cateterismo (Estenosis aórtica crítica o Estenosis valvular pulmonar crítica). En el neonato los mecanismo compensadores de la IC son precarios por lo tanto se desarrolla con más rapidez y las posibilidades de estabilización sostenida con tratamiento médico son menores. En estos niños el miocardio es básicamente sano por lo que al eliminar la sobrecarga la recuperación suele ser satisfactoria y el pronóstico muy bueno. En la anamesis del niño en IC es muy frecuente el registro de dificultades con la alimentación y las alteraciones en el estado nutricional. La taquicardia, la taquipnea, la dificultada respiratoria, la hepatomegalia y la cardiomegalia son síntomas y signos muy constantes de IC a tal punto que la falta de alguno de ellos pone en duda el diagnóstico. Algunos recién nacidos que sufren lesiones obstructivas izquierdas (Hipoplasia de Corazón Izquierdo, Coa Ao, Interrupción del Arco Aórtico) se presentan en shock cardiogénico con mala perfusión periférica. En estos pacientes que tienen una circulación sistémica ductus dependiente también esta indicada la infusión de prostaglandinas
Insuficiencia cardíaca en el recién nacido y lactante Anamnesis: • disnea • mal incremento ponderal • dificultad para alimentarse • sudoración
Con Shock de causa no precisada • mala perfusión distal • relleno capilar > 2 seg. • pulsos distales ausentes • oligoanuria • acidosis metabólica
Al examen: • taquicardia, soplos, palidez, • polipnea, retracción costal, • auscultación húmeda pulmonar, • hepatomegalia, • pulsos femorales ausentes o débiles (Coa. de aorta) Rx de Tórax • Cardiomegalia • Evalúa circulación pulmonar • Descarta patología pulmonar
SOSPECHA FUNDADA DE CARDIOPATIA
Tratamiento Médico de la IC
ADMINISTRACIÓN DE PROSTAGLANDINA E1
EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA URGENTE
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Sin Shock
• Diuréticos • Vasodilatadores • Inotrópicos 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 DERIVACIÓN A CENTRO 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 TERCIARIO PARA 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 ECOCARDIOGRAFÍA 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 DIAGNÓSTICA Y 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 TRATAMIENTO 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123 QUIRÚRGICO 12345678901234567890123456789012123 12345678901234567890123456789012123
EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA NO URGENTE
PRONAP 2006 • Módulo Nº 1 • Soplos La connotación será muy diferente según se trate de un soplo asociado a IC, cianosis o alteración de los pulsos o anomalías en la radiografía de tórax o en el electrocardiograma (ECG), o de un soplo aislado en un paciente asintomático con radiografía de tórax y ECG normales. Los primeros requerirán una rápida evaluación cardiológica especialmente si se trata de un neonato o lactante pequeño, mientras que en los segundos la consulta será electiva.
SOPLOS
SINTOMATICO
ASINTOMATICO
• Cianosis • IC • Alteración pulsos
Detectado en el Examen de rutina
• Rx de Tórax • Electrocardiograma • Saturación de oxigeno
EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA NO URGENTE
EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA URGENTE
ECOCARDIOGRAMA 1234567890123456789012345678901212345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567 Tratamiento quirúrgico si corresponde 1234567890123456789012345678901212345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567
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Actualización en cardiopatías congénitas
Recomendaciones para la administración de prostaglandinas El cierre funcional del ductus se produce poco después del nacimiento. Las prostaglandinas permiten en las CC ductus dependientes la apertura del mismo y mantenerlo abierto con el objetivo de estabilizar el paciente antes de la cirugía. Hay tres grupos de CC que se benefician con el uso de PGE1: 1. Las CC circulación pulmonar ductus dependientes: Atresia pulmonar, Fallot severo, etc. En estos pacientes severamente cianóticos la respuesta es muy favorable. 2. Las CC circulación sistémica ductus dependiente: Coa Ao severa, Interrupción de arco aórtico, EA Crítica, etc. Estos pacientes se presentan en shock cardiogénico y son poco cianóticos. La mejoría se manifiesta con aumento del gasto cardíaco, mejoría de la diuresis, desaparición de la acidosis y aparición de pulsos. 3. La TGA: En estos pacientes la respuesta es en general beneficiosa, pero en algunos neonatos con Foramen oval restrictivo la respuesta puede no ser favorable.
Dosificación Dosis de inicio: 0,01 -0,02 mcg/kg/min EV continua. Máxima respuesta entre 15 minutos a 4 horas. Si no hay respuesta aumentar hasta 0,05 mcg/kg/min. Dosis de mantenimiento: 0,01-0,1 mcg/kg/min. Se recomienda usar la mínima dosis necesaria para obtener los efectos deseados. La vida media es corta y se inactivan en un 90% en su primer paso por los pulmones. Cuidados durante la administración: Es aconsejable la monitorización cardiorrespiratoria controlando saturometría, TAM, FC, FR, T° corporal y ECG. Se deberá estar preparado para la eventual ventilación mecánica ya que puede provocar apenas, sobre todo en neonatos de bajo peso (< 2 kg). Debe administrarse por una vía venosa segura. No debe mezclarse con otras soluciones. La ampolla abierta refrigerada se inactiva en 6 días. La solución preparada se inactiva en 24 hs. Efectos adversos: son mas frecuentes en prematuros y en dosis superiores 0,02 mcg/ kg/ min. Rash cutáneo, hipotensión arterial, vasodilatación periférica, edema, taquicardia, bradicardia, arritmia, broncospasmo, taquipnea, apneas (en las primeras horas), convulsiones, hipertermia, letargia, irritabilidad, hemorragias secundarias a inhibición de la agregación plaquetaria, CID.
Cuando existe sospecha firme de CC el uso tentativo de PGE 1 es menos riesgoso que dejar al paciente sin tratamiento.
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1
Estabilización y transporte La organización de un sistema de salud basado en la regionalización del cuidado neonatal ha contribuido a optimizar la resucitación y la estabilización de los neonatos con CC. Lamentablemente en nuestro país hay serias deficiencias en este sentido. Son pocas las provincias que cuentan con una organización adecuada para la atención de estos niños y esto tiene, como ya se ha comentado, una gran influencia sobre la morbimortalidad de este grupo de pacientes. La mayoría de los neonatos con CC requieren estabilización en una unidad de cuidados intensivos La disponibilidad de con personal altamente entrenado. Los hospitales prostaglandinas debería zonales deberían contar con cardiólogo pediatra y un ecógrafo con transductor adecuado. estar garantizada.
En la estabilización deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: 1. Mantenimiento del ductus permeable con prostaglandinas para niños cianóticos o en shock. 2. Ventilación y oxigenación adecuada: se requerirá asistencia respiratoria mecánica especialmente en aquellos neonatos con distress respiratorio o cianosis extrema. Es conveniente adecuar las concentraciones de oxígeno para lograr una saturación de alrededor del 80% particularmente en presencia de IC. Una saturación excesiva disminuye las RVP por vasodilatación pulmonar y agrava los síntomas. 3. Vía venosa segura. La vena umbilical es útil en estas circunstancias. 4. Monitoreo adecuado. Incluirá ECG, saturación de de O2 permanente y una vía arterial en lo posible que permita controlar la presión arterial y extraer muestras para laboratorio (glucemia, calcio, ácido base). La arteria umbilical puede ser una buena alternativa. Es importante también el control de la temperatura. 5. Uso racional de inotrópicos: debe recordase que las dosis excesivas de catecolaminas pueden producir injuria miocárdica. No es conveniente el uso de digital. 6. Expansión de volumen y uso de bicarbonato para optimizar la perfusión de los tejidos en pacientes en shock. 7. Hasta que se recupere del shock el niño debe ser alimentado via parenteral. Se debe evaluar cuidadosamente el momento de iniciar la alimentación por el riesgo de enterocolitis necrotizante. Después de la estabilización la mayoría de estos pacientes con sospecha firme de CC necesitan ser trasladados para su tratamiento definitivo. Es importante planificar el momento más adecuado para el traslado. Para ello es necesario una fluida comunicación entre los médicos que derivan al paciente y el centro de referencia para decidir la forma y el momento del traslado. Las eventuales complicaciones o lesiones asociadas deben ser referidas teniendo en cuenta no solo la patología sino el estado clínico del niño. Puede ocurrir que la malformación sea teóricamente quirúrgica pero que el paciente no reúna condiciones mínimas de traslado o haya sufrido lesiones que contraindiquen la cirugía (paro cardiorrespiratorio, hemorragia intracraneana). En el caso de lesiones que se definan en el centro terciario como no susceptibles de tratamiento quirúrgico, debe estar previsto el regreso del niño a su lugar de origen.
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Actualización en cardiopatías congénitas – Tabla 3 –
Estabilización 1. En niños cianóticos o en shock, mantener ductus permeable con prostaglandinas 2. Ventilación y oxigenación Asistencia respiratoria mecánica en neonatos con distress respiratorio o cianosis severa Estabilización
3. Vía venosa y vía arterial seguras (umbilical) 4. Monitoreo: ECG, saturación de O2 y temperatura 5. Uso racional de inotrópicos 6. Expansión de volumen y uso de bicarbonato 7. Alimentación parenteral
El equipo de traslado tiene que estar especialmente capacitado en el manejo del recién nacido críticamente enfermo.
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1
Evaluación cardiológica básica A pesar de los avances tecnológicos, la anamnesis y el examen físico constituyen la base de la evaluación cardiológica. Es importante que el pediatra ponga énfasis en la semiología del niño sano para poder detectar signos y síntomas anormales que sean de utilidad tanto para el diagnóstico como para el seguimiento.
Interrogatorio Algunos antecedentes pueden ser importantes. Es conocida la asociación entre infecciones virales maternas y patología cardíaca (rubéola con ductus), así como la mayor incidencia de CC en el hijo de madre diabética. El antecedente de una CC en una madre o un hermano aumenta el riesgo de recurrencia. Es muy importante evaluar el crecimiento. Los niños que presenten IC, particularmente aquellos con sobrecarga de volumen y cortocircuito de izquierda a derecha, crecen mal y suelen estar desnutridos. Los lactantes en IC se alimentan con lentitud, se cansan con facilidad y transpiran en exceso. Los niños mayores en IC tienen una tolerancia disminuida al ejercicio. Es importante comparar el grado de actividad con la de sus pares. Los enfermos con cortocircuitos de izquierda a derecha tienen un pulmón congestivo que predispone a las infecciones respiratorias bajas. La neumonía es una importante causa de mortalidad preoperatoria. El dolor torácico en un motivo frecuente de consulta del niño mayor pero pocas veces tiene origen en el corazón. La existencia de crisis de disnea y cianosis es típica de la tetralogía de Fallot y constituyen un signo de alarma que requiere derivación inmediata. Es importante que el pediatra se involucre en el seguimiento de los pacientes operados junto al cardiólogo de cabecera. Debe conocer aspectos de la técnica quirúrgica empleada y la fisiología resultante de la operación. Estará atento a la aparición de signos incipientes de IC y a una saturación arterial de oxígeno por debajo de lo esperado. Pondrá énfasis en aspectos tales como el crecimiento y desarrollo, rendimiento escolar, actividad física, inmunizaciones, hábitos alimentarios y factores de riesgo como el cigarrillo y el consumo de drogas.
No tiene sentido el intento de mejorar el estado nutricional sin corregir la malformación porque casi nunca se logra el objetivo y las demoras aumentan la morbimortalidad.
Examen físico • Inspección: la simple observación permite tener una idea clara sobre la condición general del niño, el estado nutricional, la presencia o ausencia de características somáticas compatibles con síndromes asociados a CC, la coloración de piel y mucosas, las características del tórax, la frecuencia y el esfuerzo respiratorio. Es bien conocida la asociación entre algunos síndromes y determinadas CC (síndrome de Down con canal atrioventricular, síndrome Noonan con estenosis pulmonar y síndrome de Turner con coartación aorta).
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Actualización en cardiopatías congénitas Se debe evaluar la coloración de la piel y las mucosas en un ambiente con buena luz. La cianosis en el recién nacido representa un signo de alarma. La palidez es expresión de vasoconstricción periférica por bajo gasto cardíaco y de anemia. Es importante mantener una Hemoglobina de alrededor de 15 gr% en los niños cianóticos y valores normales en el resto de los pacientes. Los dedos en palillo de tambor y las uñas de reloj son indicadores de desaturación arterial crónica. La taquipnea es un signo incipiente de edema pulmonar, mientras que el esfuerzo respiratorio (tiraje, aleteo, retracciones) revela grados más avanzados de edema pulmonar. El abombamiento de la pared torácica es un signo de agrandamiento cardíaco crónico. El pectum carinatum y el pectum excavatum no están relacionados en general con patología cardíaca. El edema periférico y la ingurgitación yugular no son síntomas consistentes de IC en el lactante. • Palpación: es muy importante la palpación de los pulsos periféricos. Es una práctica que el pediatra debe incluir en el examen clínico habitual. Deben palparse todos los pulsos. Se explorará la intensidad, la amplitud y la simetría. - La ausencia o debilidad de los pulsos femorales es sinónimo de Coa Ao. Sin embargo la presencia de pulsos en los miembros inferiores no descarta la Coa Ao en un recién nacido (ductus permeable). Los pulsos están debilitados cuando existe bajo gasto cardíaco severo. - La presencia de un impulso supraesternal importante sugiere hipertrofia del ventrículo derecho mientas un latido apical fuerte corresponde a hipertrofia del ventrículo izquierdo. - Los frémitos son la expresión vibratoria de un soplo intenso. Casi siempre son anormales. - El precordio activo es anormal y se observa en aquellos defectos con sobrecarga de volumen. Por último es importante la palpación del hígado. La hepatomegalia es un signo muy constante de IC. Debe determinarse el El examen cardiovascular tamaño la textura y la sensibilidad. Si se sospecha el descenso incluye en todos los casos la hepático secundario a patología pulmonar deberá percutirse el toma de la presión arterial. nivel superior para establecer el tamaño real. Es muy importante que la medición sea técnicamente correcta. En los lactantes y niños pequeños la medición oscilométrica resulta un método más sencillo y confiable. La presión sistólica en los miembros inferiores es alrededor de 10 mm Hg más alta que la que se encuentra en los miembros superiores. En caso de resultar inferior debe sospecharse Coa Ao. • Auscultación: se debe prestar atención a los ruidos cardíacos y a los soplos. Segundo ruido (R2): en todo niño normal el R2 cardíaco tiene dos componentes. Un componente aórtico (A2) y un componente pulmonar (P2). La auscultación del segundo El grado de desdoblamiento aumenta con la insruido (R2), en el área piración y disminuye con la espiración. En la tapulmonar (borde superior bla siguiente se resumen las principales anormalidades del segundo ruido. izquierdo del esternón)
es de muchísima importancia en pediatría. 60
PRONAP 2006 • Módulo Nº 1 – Tabla 4 –
Principales anormalidades del R2 • Sobrecarga de volumen: CIA. Desdoblamiento amplio y fijo del R2
• Sobrecarga de presión: EP. • Retraso eléctrico: bloqueo de rama derecha. • Hipertensión pulmonar.
R2 único
Intensidad anormal
• Una sola válvula semilunar: atresia Ao, atresia pulmonar, tronco arterioso. • P2 no audible: TGA, Fallot. •
P2: hipertensión pulmonar;
P2: EP severa, Fallot.
Tercer ruido (R3): la combinación de un R3 fuerte y taquicardia origina el ritmo de galope característico de la IC.
• Soplos: constituyen el motivo más frecuente de derivación al cardiólogo. No siempre indican patología. Existen cardiopatías severas que no presentan soplos significativos como la TGA. Por el contrario hay soplos intensos que no implican mayor gravedad (soplo sistólico de una CIV pequeña). Cada soplo debe ser analizado en términos de intensidad, localización, tiempo del ciclo cardíaco que tiene lugar (sistólico y diastólico), irradiación y tono. De acuerdo con la intensidad se clasifican en una escala de 1 a 6. Según el momento en que se producen pueden ser sistólico, diastólico o continuos. La mayoría de los soplos son sistólicos y ocurren entre el R1 y el R2. Los soplos sistólicos pueden ser de eyección o de regurgitación. En los de eyección hay un intervalo entre el R1 y la aparición del soplo. Los soplos de regurgitación comienzan con el R1. Localización: es importante determinar el lugar de máxima intensidad para establecer la causa del soplo.
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Actualización en cardiopatías congénitas – Figura 1 –
Localización de los soplos sistólicos más frecuentes y las causas más probables Estenosis valvular pulmonar comunicación intrauricular Soplo inocente de eyección pulmonar Estenosis de artria pulmonar Coartación de aorta Ductus arterioso persistente Anomalía parcial del retorno venoso pulmonar Anomalía total del retorno venoso pulmonar Estenosis valvular aórtica Est. supravalvular aórtica Est. subvalvular aórtica
Comunicación interventricular Incluyendo canal AV completo Soplo inocente de Still’s Insuficiencia tricuspidea Tetralogía de Fallot
Insuficiencia mitral Prolapso de válvula mitral Estenosis aórtica
Los soplos diastólicos más frecuentes son los que ocurren al inicio o en la mitad de la diástole. Los primeros son los que ocurren inmediatamente después del R2. Son agudos y se escuchan mejor con el diafragma del estetoscopio. Los mesodiastólicos comienzan después de un R3 fuerte, son graves y se escuchan mejor con la campana del estetoscopio en el ápex. Los soplos continuos comienzan durante la sístole engloban al segundo ruido y abarcan parte o toda la diástole. Se llaman soplos inocentes a aquellos que se escuchan en ausencia de anormalidades anatómicas del corazón. Son frecuentes en la edad pediátrica. Más del 80% de los niños presentan un soplo inocente a lo largo de su infancia. En general son soplos sistólicos de eyección y de baja a moderada intensidad, se exacerban con la fiebre y el ejercicio y cambian con los decúbitos o entre examen y examen. En todos los casos la Rx de tórax y el ECG son normales. Se considerarán soplos patológicos, hasta que se demuestre lo contrario, a los soplos intensos, los soplos diastólicos, los soplos pansistólicos, los soplos continuos y todos aquellos que se acompañen de alteraciones en el examen cardiovascular básico, Rx de tórax o ECG.
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1 - Tabla 5 -
Examen cardiológico básico
Antecedentes
ANAMNESIS Antecedentes: • Embarazo: infecciones, drogas, diabetes, lupus, familiar con CC
Examen físico
• Inspección: Apariencia general Estado nutricional Alteraciones somáticas
Enfermedad actual:
Cianosis
• Dificultad para alimentarse
Palidez
• Tolerancia al ejercicio
Frecuencia respiratoria
• Crecimiento
Esfuerzo respiratorio
• Crisis de disnea y cianosis
Sudoración excesiva
• Frecuencia de infecciones respiratorias
Abombamiento torácico
• Dolor torácico • Síncope
• Palpación: Presión arterial: en MMSS y MMII Pulsos periféricos: Diferencias entre MMSS y MMII, saltones, débiles Frémitos Latidos patológicos: apical, subesternal Precordio calmo, activo
• Auscultación: R1-R2-R3 • Soplos Sistólico: de eyección y de regurgitación Diastólico Intensidad Localización Tono Irradiación
Radiografía de tórax Aporta importante información sobre el tamaño y la forma del corazón, la vascularización pulmonar y la existencia de patología respiratoria. Tamaño del corazón: aunque a veces la cardiomegalia es evidente a simple vista, la medición del índice cardiotorácico es la mejor manera de estimar el tamaño cardíaco. El índice cardiotorácico es la relación entre el diámetro cardíaco máximo y diámetro torácico máximo.
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Actualización en cardiopatías congénitas
Índice cardiotorácico: diámetro horizontal del corazón (a+b) dividido en diámetro interno del tórax (c).
Un índice mayor al 50% es expresión de cardiomegalia. La técnica radiológica tiene que ser adecuada para que el índice resulte confiable. Debe tratarse de una telerradiografía de tórax centrada y tomada en inspiración. La interpretación en el lactante pequeño se hace más compleja por la influencia del timo y porque rara vez se logra en condiciones ideales. No obstante debe asumirse que un niño taquipneico o con dificultad respiratoria y cardiomegalia se encuentra en IC hasta que se demuestre lo contrario. Silueta anormal: algunas CC presentan formas del corazón muy características. El corazón en sueco de tamaño normal con arco medio izquierdo hundido y punta levantada es típico de la tetralogía de Fallot. Vascularización pulmonar: estimar el flujo pulmonar requiere cierta experiencia. Debe sospecharse hiperflujo cuando los hilios están agrandados y los vasos se extienden hasta la periferia del corazón incluidos los vértices. Se debe pensar en la existencia de hipoflujo pulmonar cuando los hilios son pequeños, las vasculatura esta globalmente disminuida y los campos pulmonares son hiperclaros. La congestión venosa pulmonar se caracteriza por infiltrados algodonosos difusos y bilaterales.
Electrocardiograma Es un método accesible que proporciona información valiosa aunque limitada en términos de diagnóstico. La interpretación por parte del pediatra no suele ser sencilla. Es particularmente importante para el diagnóstico del ritmo cardíaco. Es útil para determinar hipertrofias de cavidades y permite detectar alteraciones primarias o secundarias del músculo cardíaco a través del análisis del segmento ST y de la onda T. Los cambios eléctricos responden a cambios anatómicos que se producen a medida que el niño crece. En el lactante la masa muscular del VD es mayor que la de VI mientas que ocurre lo contrario en el adulto. El predominio del VD se expresa por desviación del eje del QRS a la derecha, ondas R altas en las derivaciones precordiales derechas (V4R y V1) con un índice El ECG normal del niño es R/S > 1 y ondas S en precordiales izquierdas V5 y V6. muy diferente al del adulto. Después de las 48 horas y hasta los 6 -8 años, las ondas T son normalmente negativas en las derivaciones precordiales La lectura por lo tanto debe derechas. estar a cargo de médicos Las variaciones se van produciendo gradualmente con la edad entrenados en pediatría hasta llegar al ECG del adulto que muestra un eje en alrededor para evitar de 50 grados y predominio del VI con R altas en V5 y V6 y S profundas en las derivaciones derechas. interpretaciones erróneas.
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1 – Tabla 6 –
Criterios para el diagnóstico de hipertrofia de cavidades HAD
• Ondas P altas mayor a 3 mm (P pulmonar).
HAI
• Ondas bifásicas de duración aumentadas mayor de 0,08 en lactantes y 0,10 en niños.
HVD
• Ondas T positivas en derivaciones precordiales derechas (de V4R a V2). • Desviación del eje del QRS a la derecha mayor de 120 grados. • qR y R predominante en precordiales derechas, D3 y aVR. • S profundas en precordiales izquierdas.
HVI
• Depresión del ST y T invertida en precordiales izquierdas. • R altas en V6. • S profundas en precordiales derechas. • Q profundas en V5 y V6.
Alteraciones de la repolarización: refleja alteraciones miocárdicas primarias o secundarias. Pequeñas elevaciones o depresiones del segmento ST de un milímetro de las derivaciones de los miembros y de hasta 2 mm en las precordiales son normales. Las principales causas de anormalidades del segmento ST y la onda T son: HVI, isquemia miocárdica, miocarditis, pericarditis y problemas electrolíticos como hipo o hiperkalemia.
Ecocardiograma Es un método no invasivo extraordinariamente útil para el diagnóstico y manejo de las CC. En sus modos M, Bidimensional, Doppler y Transesofágico permite obtener una información muy completa sobre alteraciones estructurales, hemodinámicas y de la función ventricular de gran importancia para el diagnóstico y el seguimiento. La aparición de la ecocardiografía ha reducido enormemente la necesidad de cateterismos cardíacos y ha disminuido la morbimortalidad inherente a este procedimiento, particularmente en el neonato inestable. En el hospital Garrahan actualmente a más del 70% de los pacientes se le indica la cirugía cardíaca solamente con la información proporcionada por la ecocardiografía.
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Actualización en cardiopatías congénitas
Consideraciones acerca de las distintas patologías - Tabla 7 -
Frecuencia relativa de las CC Comunicación interventricular (CIV) 25- 30%
Hipoplasia de Corazón izquierdo (HCI)
1-3%
Comunicación ínter auricular (CIA)
5-8%
Hipoplasia de Corazón derecho (HCD)
1-3%
Persistencia del ductus arterioso (PDA)
Tronco arterioso (TA)
1-2%
6-8%
Coartación de aorta (Coa Ao)
5-7%
Anomalía total del retorno venoso (ATRV)
1-2%
Tetralogía de Fallot
5-7%
Atresia tricuspídea (AT)
1-2%
Estenosis Valvular Pulmonar (EP)
5-7%
Ventrículo único (VU)
1-2%
Estenosis Valvular Aórtica (EA)
4-7%
Doble salida de ventrículo derecho (DSVD)
1-2%
Trasposición de las grandes arterias (TGA)
3-5%
Otras
5-10%
- Tabla 8 -
Relación entre la edad y la manifestación clínica de la cardiopatía Edad
Manifestación de cardiopatía congénita
1a semana
TGA, DAP prem, HCI, ATRV obstructiva, EA crítica, EP crítica
1a - 4a semana
Coa Ao, EA crítica, CIV y DAP en prematuros
4ª - 6ª semana
Canal AV
6 semanas-4a mes
CIV, DAP, canal AV, anomalía de implantación coronaria
En los primeros 6 meses de vida
CIV, DAP y canal AV son las más frecuentes
La información sobre el pronóstico de las CC debe ser conocida por el pediatra. En un sistema donde la oferta quirúrgica es insuficiente para las necesidades existentes hay que poner un esfuerzo especial en tratar oportunamente a las CC con mejor pronóstico. En los casos más desfavorables la decisión deberá ser muy individualizada.
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1 - Tabla 9 -
Cardiopatías congénitas de buen pronóstico con tratamiento los primeros meses de vida Cirugías sin circulación extracorpórea
• Ductus Arterioso Persistente. • Coartación de Aorta. • Anillos vasculares sintomáticos.
Cirugías con circulación extracorpórea:
• CIV; CIA con o sin Coartación de Aorta. • Tetralogía de Fallot con buena anatomía (sin colaterales ni hipoplasia acentuada de arterias pulmonares). • CIV con estenosis subvalvular pulmonar o estenosis subvalvular aórtica. • ATRV. • D-TGA con o sin CIV. • DSVD sin estenosis pulmonar. • Estenosis subaórtica o subpulmonar circunscriptas. • Canal AV con ventrículos balanceados. • Reemplazos valvulares en niños mayores de 2 años. • Ventana aorto pulmonar. • Anomalía del origen de la coronaria izquierda desde la arteria pulmonar.
Cateterismo cardíaco intervencionista
• Estenosis valvular aórtica. • Estenosis valvular pulmonar. • Ductus Arterioso Permeable pequeño.
Cardiopatías congénitas con mal pronóstico o Atresia pulmonar con CIV y colaterales, con arterias pulmonares verdaderas de mal calibre. o Ventrículo único o patología con fisiología de VU con Insuficiencia severa de Válvula AV o arterias pulmonares con hipoplasia severa. o Enfermedad de Ebstein severa con cardiomegalia acentuada e insuficiencia tricuspídea masiva. o Tronco arterioso con insuficiencia severa de la válvula troncal. o HCI con atresia mitral, atresia aórtica y aorta ascendente diminuta (< 2 mm). HCI diagnosticada más allá de los 15 días de vida o con shock cardiogénico grave. o Tetralogía de Fallot con agenesia de sigmoideas pulmonares con dilatación severa de arterias pulmonares (diámetro de APD+API mayor de 16 mm) y compromiso respiratorio en periodo neonatal.
Cardiopatías con mal pronóstico independientemente del diagnóstico cardíaco • Todas aquellas asociadas a genopatías de pronóstico letal: Trisomías, exceptuando la Trisomía 21. • Malformaciones severas asociadas de 2 o más sistemas de la cardiopatía congénita: Ejemplo, digestivo y renal, SNC y digestivo, etc. • CC que requieran tratamiento en prematuros menores de 2kg.
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Actualización en cardiopatías congénitas – Tabla 10 –
Clasificación de cardiopatías congénitas Con sobrecarga de volumen
CIV-CIA-DAP
Con sobrecarga de presión
Coa Ao
Cianóticas
Fallot-TGA
Comunicación interventricular – Figura 2 –
Comunicación interventricular
Comunicación interventricular
De acuerdo con la localización se pueden clasificar en membranosas, musculares, subpulmonares o tipo canal. Pueden ser únicas o múltiples o formar parte de una malformación más compleja (Ejemplo: Tetralogía de Fallot) Fisiopatología: el principal determinante del cortocircuito de izquierda a derecha es el tamaño de la CIV. Cuando la CIV es pequeña se denomina restrictiva y se acompaña de presión baja en la arteria pulmonar (AP). Las CIV grandes o no restrictivas tienen presión alta en el VD y en la AP. En estos casos el monto del cortocircuito depende de las RVP. Los síntomas clínicos aparecen después de las primeras semanas de vida al aumentar el cortocircuito por el descenso paulatino de las RVP. Clínica: la CIV pequeña es asintomática. Se las descubre por la auscultación de un soplo sistólico paraesternal en un examen de rutina. La CIV grande presenta síntoma de IC: taquicardia, taquipnea, hepatomegalia con dificultad para alimentarse y retraso del crecimiento. Las infecciones respiratorias de origen viral son causa frecuente de descompensación antes de la cirugía. Al examen físico presentan precordio activo,
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1 soplo holosistólico paraesternal, R2 reforzado y soplo (rolido) mesodiastólico de hiperflujo. Hay que tener en cuenta que los soplos de la CIV no siempre resultan audibles en el período neonatal (gradiente bajo debido a RVP elevada). Rx tórax: en la CIV pequeña es normal. En la CIV grande hay dilatación de las cavidades izquierdas y de la arteria pulmonar y signos de hiperflujo con edema de pulmón. ECG: en la CIV grande signo de hipertrofia biventricular a preUn número importante de dominio izquierdo. CIV pequeñas (30-50%) y un Ecocardiograma: es suficiente para el diagnóstico. Muestra el tamaño y la ubicación de la CIV. número menor de CIV Cateterismo: sólo se indica en casos de dudas sobre la exisgrandes (< 10%) se cierran tencia de lesiones asociadas o sospecha de enfermedad espontáneamente. vascular pulmonar. Pronóstico: las CIV musculares y en menor medida las perimembranosa son las que tienen mayor posibilidad de cierre. Las CIV grandes no reparadas pueden desarrollar enfermedad vascular obstructiva al cabo de algunos años. La CIV subpulmonar puede provocar insuficiencia aórtica y son quirúrgicas en todos los casos. Tratamiento: los niños que tienen una CIV pequeña solo necesitan control clínico y realizar profilaxis de endocarditis infecciosa. Pueden realizar actividad física normal. En la CIV grandes el objetivo del tratamiento es controlar la IC y evitar el desarrollo de enfermedad vascular pulmonar. El tratamiento quirúrgico dependerá de la respuesta la tratamiento medico con digital, diuréticos y vasodilatadores, la localización y la posibilidad de cierre. No obstante cuando la respuesta no es totalmente satisfactoria la reparación debe ser precoz. La demora genera morbimortalidad y no tienen sentido los intentos de recuperación nutricional. En presencia de infección viral activa en conveniente en la medida de lo posible demorar la cirugía correctora con circulación extracorpórea 3 o 4 semanas. El cierre quirúrgico de la CIV tiene excelente resultados aun en condiciones clínicas adversas e independientemente de la edad.
Ductus arterioso persistente – Figura 3 –
Ductus arterioso persistente
Persistencia del ductus arterioso
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Actualización en cardiopatías congénitas Es una comunicación vascular entre la aorta torácica distal a la subclavia y el origen de la rama izquierda de la arteria pulmonar. Es una estructura vital para el feto que se cierra poco después de nacimiento. Fisiopatología: se produce un cortocircuito de izquierda a derecha con aumento del flujo pulmonar y sobrecarga de izquierda a derecha. El grado del cortocircuito depende del tamaño del ductus y del estado de las RVP. Clínica: el ductus pequeño no se acompaña de síntomas. En estos casos el diagnóstico suele hacerse al auscultar un soplo sistólico muchas veces inespecífico. Cuando el ductus es grande el precordio es activo los pulsos son amplios la presión diferencial esta aumentada, se ausculta un soplo continuo y aparecen signos de IC. El aumento de la intensidad del R2 y la disminución del soplo harán sospechar hipertensión pulmonar. Radiografía de tórax: es normal en el ductus pequeño y muestra cardiomegalia con signos de hiperflujo pulmonar cuando el ductus es grande. Electrocardiograma: el ductus grande muestra signos de HVI. Ecocardiograma es suficiente para confirmar el diagnóstico. Tratamiento: la presencia de un ductus independientemente de su tamaño tiene indicación de cierre. El objetivo es la prevención de la endocarditis infecciosa en el ductus pequeño y el tratamiento de la IC y la prevención de la enfermedad vascular pulmonar en el ductus grande. En nuestra opinión la conducta más recomendable es la siguiente: ductus pequeño < de 2-3 mm cierre con coils por cateterismo, ductus de gran tamaño cierre quirúrgico y ductus mediano cierre quirúrgico o con dispositivo. En nuestro medio y con los costos actuales la indicación pareciera inclinarse a la cirugía.
Comunicación interauricular – Figura 4 –
Comunicación interauricular
Tipo seno venoso superior
Tipo ostium secundum
Tipo ostium Tipo ostium primus
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1 De acuerdo con la localización se distinguen los tipos: ostium secundun (OS), el más frecuente, ostium primun, seno venoso superior e inferior. Fisiopatología: se produce un cortocircuito de izquierda a derecha durante la diástole con sobrecarga de volumen de las cavidades derechas. El grado del cortocircuito depende del tamaño de la CIA y de la compliance ventricular. Clínica: generalmente es asintomática en la edad pediátrica. Algunas CIA se cierran espontáneamente en los primeros años de la vida. Un pequeño porcentaje (< 10%) desarrolla IC. El hallazgo clínico más característico es el desdoblamiento amplio y fijo del R2 cardíaco. Se ausculta además un soplo sistólico de eyección en área pulmonar secundario a hiperflujo. Los síntomas aparecen alrededor de la tercera década de la vida. Las manifestaciones tardías son IC, arritmias auriculares e hipertensión pulmonar. Radiografía de tórax: discreta cardiomegalia con signos de hiperflujo. ECG: HVD con bloqueo incompleto de rama derecha. Ecocardiograma es suficiente para definir el defecto. Tratamiento: es el cierre electivo. En las formas tipo CIA OS existe la posibilidad del cierre con dispositivos con buenos resultados (ver figura 5). En nuestro medio con los costos actuales la relación costo beneficio pareciera inclinarse hacia la cirugía tratamiento quirúrgico. – Figura 5 –
Cierre de Comunicación interauricular por cateterismo intervencionista Ambas mitades del amplazer están totalmente expandidas cerrando la CLA
AD
AI
Catéter vacío en retirada
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Actualización en cardiopatías congénitas
Coartación de Aorta – Figura 6 –
Coartación de aorta
Coartación de aorta
Es el estrechamiento de la aorta distal a la arteria subclavia izquierda. Puede presentarse aislada o asociada a otras malformaciones, tales como hipoplasia del arco aórtico, válvula aórtica bicúspide, estenosis subaórtica y CIV. Fisiopatología: la Coa Ao que se manifiesta en el neonato produce una sobrecarga aguda de presión que conduce rápidamente a IC y a edema de pulmón. En el niño mayor origina una sobrecarga crónica de presión que lleva a una hipertrofia concéntrica del VI con desarrollo de colaterales. Clínica: en el lactante pequeño produce IC precoz, no es infrecuente que se manifieste por shock cardiogénico en la 2da semana de vida al cerrarse el ductus y se confunda con un shock séptico. A esta edad puede no haber diferencias entre los pulsos de los miembros inferiores y superiores debido a la existencia de un ductus permeable o de un bajo gasto cardíaco severo. Cuando la CoaAo es ductus dependiente se observa cianosis diferencial (Figura 7). En el niño mayor la Coa de aorta es generalmente asintomática. Las formas de manifestación mas frecuentes son: hipertensión arterial, disminución o ausencia de los pulsos femorales o la auscultación de un soplo sistólico paraesternal que se irradia al dorso. Radiografía de tórax: en el recién nacido cardiomegalia con signos de edema de pulmón. En el niño mayor, silueta de tamaño normal o ligeramente aumentada. ECG: En el recién nacido HVD, en el niño mayor HVI. Ecocardiograma: normalmente establece el diagnóstico de manera adecuada. La RMN es una buena alternativa cuando la ecografía resulta insuficiente. Tratamiento: la mayoría de los neonatos necesitan de una estabilización previa que incluya la infusión de prostaglandinas. El tratamiento de elección de la CoaAo nativa es la cirugía, que en el lactante pequeño sintomático se hará en el momento del diagnóstico.
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1 – Figura 7 –
Coartación de Aorta con persistencia del ductus
Itsmo aórtico
Aorta
Ductus
Arteria pulmonar
En el niño asintomático la operación se realiza alrededor del año de edad (figura 8). En niños mayores de 6 años puede considerarse la colocación de stent por cateterismo.
– Figura 8 –
Correción quirúrgica de la Coartación de Aorta y cierre del ductus
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Actualización en cardiopatías congénitas La angioplastia con balón no esta indicada para el tratamiento de la Coa nativa, pero es el método de elección para tratar la recoartación de aorta. Hay que ser particularmente cauto en el tratamiento del niño coartado e hipertenso antes de la cirugía porque al existir gradiente entre la aorta proximal y distal puede verse seriamente afectado la perfusión distal. En estos casos es conveniente realizar la cirugía a la brevedad posible.
Tetralogía de Fallot Es una malformación caracterizada por el desplazamiento anterior del septum infundibular lo que da origen a: 1) obstrucción del tracto de salida del VD de grado variable que puede circunscribirse al infundíbulo pulmonar o extenderse al anillo valvular, al tronco y las ramas pulmonares, 2) CIV grande no restrictiva subaórtica, 3) dextro posición de la aorta, y 4) hipertrofia del VD. – Figura 9 –
Tetralogía de Fallot
Aorta cabalgando a la derecha Estenosis valvular pulmonar Comunicación interventricular
Hipertrofia de ventrículo derecho
Fisiopatología: depende del grado de obstrucción pulmonar. Cuando la obstrucción es importante (circunstancia frecuente), el cortocircuito a nivel de la CIV es de derecha a izquierda lo que determina hipoxemia con saturación arterial de oxigeno de alrededor del 80%. Cuando la obstrucción es mínima (situación rara) predomina el cortocircuito izquierda derecha a nivel de la CIV y puede haber signos de IC. Hay un grupo que está asintomático donde no hay predominio en el cortocircuito. Son los denominados Fallot rosados. Clínica: la obstrucción subpulmonar del Fallot es generalmente evolutiva, lo que hace que la mayoría de los niños con esta patología presenten síntomas después de los 2-4 meses de vida. Esporádicamente se ven algunos Fallot que no presentan mayores síntomas durante los primeros años de la vida. La calificación de Fallot sintomático esta relacio-
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1 nada con la aparición de crisis de disnea y cianosis típicas de esta patología. Se trata de episodios de insaturación arterial de oxígeno por reducción brusca del flujo pulmonar. Clínicamente se manifiestan por irritabilidad, hipernea e incremento de la cianosis. Entre los factores desencadenantes se cuentan el llanto, el esfuerzo físico, la anemia, la deshidratación y las drogas vasodilatadoras, que al disminuir las RVS acentúan el cortocircuito. Las crisis graves pueden provocar pérdida de conciencia, convulsiones e isquemia cerebral. El tratamiento de la crisis consiste en calmar al niño, colocarlo con las rodillas pegadas al tórax, oxígeno, sedación, bicarbonato y drogas vasoconstrictoras. No deben confundirse con IC porque tanto el uso de inotrópicos, diuréticos o vasodilatadores son perjudiciales y están contraindicados durante las crisis. Son un signo de alarma e implican la necesidad de una derivación urgente para instaurar el tratamiento mas adecuado a cada situación clínica independientemente de que la saturación arterial de oxigeno intercrisis sea adecuada. En la auscultación el R2 suele ser único por ausencia del componente pulmonar. El soplo sistólico de eyección en el borde esternal superior variará según el grado de obstrucción pulmonar. Durante las crisis, momento en que la obstrucción es muy severa, el soplo desaparece. – Figura 10 –
Crisis de disnea y cianosis CRISIS DE DISNEA Y CIANOSIS
≤ RVS Espasmo infundibular
Llanto
≤ Cortorcircuito derecha-izquierda
po2
≤ Retorno venoso sistémico
pco2 ph
Hipernea
Radiografía de Tórax: silueta con aspecto de zueco de tamaño normal. ECG: Signos de HVD Ecocardiograma: proporciona información adecuada en la mayoría de las veces. Cateterismo cardíaco: en algunos casos y de acuerdo con la experiencia de cada centro es necesario para terminar de definir la anatomía. Tratamiento: esta indicada la cirugía correctora en un tiempo a partir del 3° o 4° mes en el Fallot sintomático. En el niño asintomático debe corregirse o debe tratarse entre el año y los 2 años. Hay que tener en cuenta que la cirugía correctora, tanto en menores de 3 meses como en mayores de 2 años tiene mayor morbimortalidad. En menores de 3 meses
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Actualización en cardiopatías congénitas existe controversia sobre la mejor opción entre cirugía correctora y cirugía paliativa (anastomosis subclavio-pulmonar) con reparación definitiva después del año. En algunos pacientes sintomáticos que no reúnen los criterios ideales para cirugía correctora (edad o peso) o ante la falta de disponibilidad de turno quirúrgico se puede administrar beta-bloqueantes para la prevención de las crisis. Muchas de las complicaciones tardías del Fallot tales como trombosis o abscesos cerebrales o endocarditis infecciosa han prácticamente desaparecido con la corrección más precoz. En los niños con Fallot operados es importante el seguimiento a mediano y largo plazo ante la posibilidad de disfunción ventricular derecha secundaria, arritmias u otros defectos evolutivos.
Trasposición de las grandes arterias Es la CC cianótica más frecuente de presentación neonatal. Librada a su evolución natural las trasposiciones con septum interventricular intacto mueren 30% a la semana, 50% al mes y la mayoría antes del año de vida. La D-TGA es una cardiopatía congénita donde la aorta nace del VD y la pulmonar del VI. Existe discordancia ventrículo arterial. – Figura 11 –
Trasposición de los grandes vasos
Aorta
VCS
AP
AI
AD
VD
VI
VCI
Los defectos asociados más comunes son CIV (40%), obstrucción al tracto de salida del VI (5 al 10%) y Coa Ao o interrupción del arco aórtico (10%). Fisiopatología: se establecen 2 circuitos en paralelo, uno de sangre oxigenada y uno de sangre no oxigenada. La sobrevida solo es posible cuando existe una mezcla adecuada entre las dos circulaciones. El mejor sitio de mezcla es a nivel auricular. El ductus arterioso y la CIV son sitios menos adecuados de mezcla. Es por eso que una trasposición no está definitivamente estabilizada manteniendo el ductus permeable con prostaglandinas especialmente cuando el foramen oval es restrictivo. Clínica: se presenta con taquipnea y cianosis en las primeras horas o días de vida. Cuando se encuentra asociada a CIV la cianosis es menos intensa pero desarrollan IC con el descenso de las RVP. La auscultación revela un R2 único y no hay soplos significativos. Radiografía de tórax: inicialmente puede ser normal. Después de unos días aparece cardiomegalia con hiperflujo pulmonar y pedículo angosto (corazón en huevo).
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1 ECG: no es muy específico. Muestra signos de HVD. Ecocardiograma: es el método de ideal de diagnóstico. Normalmente se indica la cirugía sin necesidad de cateterismo. Tratamiento: es uno de los tratamientos que mejor refleja la evolución que se ha producido en el manejo de las CC. Dado que el ductus es una estructura en proceso de cierre y el foramen oval suele ser restrictivo el neonato con TGA y septum integro es un niño inestable con tendencia a la hipoxemia progresiva, acidosis y muerte. Debe iniciarse precozmente una infusión con prostaglandinas; aunque éstas como ya se mencionó no son suficiente para una estabilización definitiva. Es por esto que muchas veces es necesario realizar una septostomía por cateterismo cardíaco para obtener una mezcla adecuada que permita la sobrevida. En estos niños una saturación arterial de oxigeno cercana al 70% es aceptable. Tratamientos orientados a mejorar esta saturación (uso excesivo de volumen, inotrópicos) pueden ser perjudiciales. La cirugía recomendada es la corrección anatómica precoz con la técnica de Switch arterial dentro de las primeras 3 semanas de vida. Consiste en la conexión de la aorta con el VI, la transferencia de las arterias coronarias, y el reimplante de la arteria pulmonar con el VD. Los resultados actuales son excelentes y la mortalidad quirúrgica es menor del 5%.
Tratamiento instrumental por cateterismo El tratamiento de las CC es esencialmente quirúrgico. No obstante el tratamiento instrumental mediante el cateterismo intervencionista es muy eficaz en algunas circunstancias. Valvuloplastía pulmonar: la estenosis valvular pulmonar crítica se manifiesta clínicamente a poco del nacimiento con cianosis intensa por cortocircuito de derecha a izquierda a nivel auricular e IC derecha. Se caracteriza por tener las comisuras de las valvas fusionadas con apertura restringida y orificio puntiforme. A esta edad se asocia frecuentemente con diversos grados de hipoplasia del VD. La valvuloplastia con catéter balón se ha convertido en la primera alternativa de tratamiento de esta patología con resultados muy satisfactorios. Valvuloplastia aórtica: la estenosis aórtica crítica se caracteriza por la aparición temprana de bajo gasto cardíaco, IC severa y en ocasiones shock cardiogénico. La liberación de la salida del VI mediante un catéter balón es el tratamiento de elección de esta malformación en la mayoría de los centros cardiológicos.
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Actualización en cardiopatías congénitas
Ejercicio de Integración y Cierre A Analice la situación clínica y responda el cuestionario Lactante de 3 meses previamente sano que comienza con dificultades para alimentarse y sudoración durante la ingesta. Los signos vitales son: FR 70 x ‘, FC 175 x‘, y la TA 85/65 en los miembros superiores e inferiores. Se ausculta un soplo sistólico grado 4 paraesternal izquierdo con frémito. La radiología de tórax muestra cardiomegalia. El ECG refleja HBV con predominio izquierdo. Hematocrito 23%. 1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) CIA. b) CIV restrictiva. c) CIV grande. d) CIV + Coa Ao. 2. Las siguientes conductas, excepto una, son correctas. Marque la excepción. a) Digital, diuréticos y vasodilatadores. b) Corregir la anemia. c) Mantener la saturación cercana al 100%. d) Interconsulta con un cardiólogo para la realización de ecografía. 3. La ecografía muestra una CIV única medio muscular no restrictiva ¿Cuál es la conducta a seguir? a) Evaluar respuesta al tratamiento médico y control estricto. b) Cirugía correctora de urgencia. c) Cerclaje de la arteria pulmonar. d) Cateterismo cardíaco para evaluar el cortocircuito. 4. El niño responde favorablemente a la medicación. Un mes después comienza con fiebre de 38,5 º con exacerbación de la dificultad respiratoria. A la auscultación presenta abundantes rales húmedos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Bronquiolitis viral. b) Neumonía bacteriana. c) Endocarditis infecciosa. d) Tromboembolismo pulmonar. 5. El examen virológico de secreciones resulta positivo para el virus sincitial respiratorio. En el último mes tuvo un aumento de peso de 200 gr. ¿Cuál es la conducta más adecuada? a) Cirugía de urgencia. b) Esperar 3 o 4 semanas y realizar el cierre quirúrgico de la CIV. c) Dejarlo internado para recuperación nutricional. d) Realizar cerclaje de la arteria pulmonar. 6. La mortalidad quirúrgica del cierre de una CIV es a) Mayor al 20%. b) Entre 10 y 20%. c) Entre 5 y 10%. d) Menor al 5%. 78
PRONAP 2006 • Módulo Nº 1
B
Analice la situación clínica y responda el cuestionario
Lactante de 4 meses con episodios ocasionales de cianosis desde hace 10 días llega a la guardia del hospital irritable con hipernea y una cianosis profunda. No presenta soplos, tiene buena entrada de aire bilateral y no se auscultan rales. 1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Crisis de disnea y cianosis. b) Espasmo del sollozo. c) Neumonía espirativa. d) IC Aguda. 2. Las siguientes conductas, excepto una, son correctas. Marque la excepción. a) Mantener al niño con las rodillas pegadas la pecho. b) Oxígeno. c) Morfina. d) Bicarbonato. e) Diuréticos EV. 3. Los siguientes factores, excepto uno, pueden desencadenar una crisis de disnea y cianosis. Marque la excepción. a) Llanto. b) Sueño. c) Defecación. d) Anemia. e) Deshidratación. 4. ¿Cuál es la conducta a seguir una vez superada la crisis? a) Dar de alta con pautas de alarma porque la saturación una vez superada la crisis es buena (alrededor del 80%). b) Dar de alta con Beta bloqueantes. c) Derivación a centro cardioquirúrgico para evaluación. d) Entrenar a los padres en un curso de reanimación. 5. Se realiza la evaluación cardiológica y la ecografía revela una tetralogía de Fallot con anatomía favorable. El niño tiene 4 meses y 5 kg. La indicación es: a) Cirugía correctora. b) Anastomosis subclavio pulmonar. c) Beta bloqueantes hasta alcanzar los 8 kg de peso. d) Cateterismo cardíaco. 6. La mortalidad de la cirugía correctora del Fallot es: a) Mayor al 20%. b) Entre el 10 y 20%. c) Entre el 5 al 10%. d) Menor al 5%.
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Actualización en cardiopatías congénitas
C
Marque V si considera que el enunciado es verdadero y F si es falso V 1. Una CIV grande en un recién nacido de término produce IC habitualmente antes de los 15 días de vida. 2. Un R2 cardíaco en área pulmonar que cambia con la respiración siempre es patológico. 3. Las lesiones con cortocircuito de izquierda a derecha favorecen las infecciones respiratorias. 4. La mortalidad infantil por CC afectan principalmente a niños menores de 3 meses. 5. La ausencia de soplos excluye la posibilidad de una CC grave. 6. En la TGA con septum integro la cianosis se manifiesta después de los 15 días de vida. 7. Todo recién nacido cianótico con falta de respuesta al test de la hiperoxia debe recibir prostaglandinas aún antes de la evaluación cardiológico. 8. La mortalidad preoperatoria en nuestro medio es responsable de la mayor cantidad de muerte por CC. 9. El cierre del ductus arterioso y la caída de las RVP tienen un rol importante en la aparición de los síntomas en las CC. 10. El test de la hiperoxia es el examen más simple y útil para distinguir el origen de la cianosis. 11. Un lactante o recién nacido con soplo asociado a IC, cianosis y alteración en los pulsos requiere una consulta cardiológica electiva dentro del primer año de vida. 12. Antes de corregir la malformación hay que mejorar el estado nutricional del paciente. 13. La neumonía es una importante causa de mortalidad preoperatoria. 14. Un niño taquipneico o con dificultad respiratoria y cardiomegalia se encuentra en IC hasta que se demuestre lo contrario.
Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave de Respuestas.
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F
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Conclusiones 1. La disminución de la mortalidad infantil por causas infectocontagiosas y carenciales han determinado que las muertes por cardiopatías congénitas (CC) tengan un mayor impacto sobre las defunciones ocurridas entre 0 y 1 año. 2. Los progresos en el tratamiento permiten reparar la mayoría de las CC con una sobrevida prolongada y de buena calidad. 3. El pediatra cumple un rol fundamental en la detección precoz, la relación con la familia y el seguimiento de los niños con CC.
Lecturas recomendadas - Berhman RE, Kliegman R, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 16ta Edition. - Chang AC, Hanley F, Wernovsky G, Wessel DL. Pediatric Cardiac Intensive Care. 1ra edición. - Park MK, con la contribución de Troxler RG. Pediatric Cardiology for Practitioners. 4ta Edition. - Magliola R, Althabe M, Charroqui A, Moreno G, Balestrini M; Landry L, Vassallo JC, Salgado G, Suárez J y Laura JP. Cardiopatía congénita: actualización de resultados quirúrgicos en un hospital pediátrico 1994-2001. Arch.argent.pediatr 2004; 102(2)/110. - Magliola R, Laura JP, Capelli H. Situación actual de los niños con cardiopatía congénita en Argentina. Arch.argent.pediatr 2000; 98:130-133. - Laura JP, Suárez JC, Magliola R y Capelli H. Recién nacido cianótico. Transposición de grandes vasos: prostaglandinas y septostomía. Arch.argent.pediatr 2003; 101(2)/143-144.
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Actualización en cardiopatías congénitas
Clave de respuestas 1. Ejercicio Inicial B
Marque V si considera que el enunciado es verdadero y F si es falso 1. Verdadero. 2. Verdadero. 3. Verdadero. 4. Verdadero. 5. Verdadero. 6. Verdadero. 7. Verdadero. 8. Verdadero. 9. Verdadero 10. Falso: trastornos cardiacos, respiratorios y del sistema nervioso central pueden provocar cianosis central. 11. Falso: justamente lo contrario: la refuerza. 12. Verdadero.
C
Menciones 5 signos/síntomas que son constantes en la insuficiencia cardíaca de las cardiopatías congénitas: Taquicardia, taquipnea, dificultad respiratoria, hepatomegalia y cardiomegalia. La falta de uno de éstos pone en duda el diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
D
Mencione 4 factores o situaciones que pueden desencadenar crisis de disnea y cianosis: Llanto, defecación, anemia, deshidratación.
E
¿Cuál sería su conducta si tuviese que enfrentar la siguiente situación? Previa estabilización, derivar para evaluación cardiológico.
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1
2. Ejercicio de integración y cierre A Analice la situación clínica y responda el cuestionario 1. c) CIV grande. 2. c) Mantener la saturación cercana al 100%. 3. a) Evaluar respuesta al tratamiento médico y control estricto. 4. a) Bronquiolitis viral. 5. b) Esperar 3 o 4 semanas y realizar el cierre quirúrgico de la CIV. 6. d) Menor al 5%.
B
Analice la situación clínica y responda el cuestionario 1. a) Crisis de disnea y cianosis. 2. e) Diuréticos EV. 3. b) Sueño. 4. c) Derivación a centro cardioquirúrgico para evaluación. 5. a) Cirugía correctora. 6. d) Menor al 5%.
C
Marque V si considera que el enunciado es verdadero y F si es falso 1. Falso: porque en el RN a término los RVP caen después del primer mes de vida 2. Falso: desdoblamiento funcional del R2. 3. Verdadero. 4. Verdadero. 5. Falso: algunas cardiopatías pueden presentarse sin soplo: TGA. 6. Falso: la cianosis se manifiesta al nacer. 7. Verdadero. 8. Verdadero.
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Actualización en cardiopatías congénitas
9. Verdadero. 10. Verdadero. 11. Falso: la consulta es urgente, inmediata. 12. Falso: el intento de mejorar el estado nutricional sin corregir la malformación casi nunca se logra y las demoras que genera aumentan mucho la morbimortalidad. 13. Verdadero. 14. Verdadero.
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1
Capítulo III Micosis superficiales
o6 Sociedad Argentina de Pediatría • Secretaría de Educación Continua 85
Micosis superficiales
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1
Dra. Zulema Picone Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital de Niños de Rosario. Miembro de la Sociedad Argentina de Pediatría. Miembro de la Sociedad Internacional de Dermatología Pediátrica.
Objetivos
PRONAP ´06
Micosis superficiales
❑ Identificar los principales agentes etiológicos de las micosis superficiales. ❑ Describir las características clínicas de dermatofitosis, la candidiasis y la pitiriasis versicolor. ❑ Reconocer los principales diagnósticos diferenciales a realizar en cada una de ellas. ❑ Decidir la oportunidad del tratamiento a indicar.
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Micosis superficiales
Esquema de Contenidos
MICOSIS SUPERFICIALES
Dermatofitosis
Candidiasis
Pitiriasis versicolor
- Tiña - Dermatoficie de la piel lampiña - Tiña capitis - Onicomicosis - Dermatoficie de la zona inguinal
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1
Introducción El término micosis fue utilizado por primera vez por Virchow en 1858 para designar las enfermedades de animales y humanos causadas por hongos. Las infecciones micóticas superficiales son comunes en lugares con temperaturas cálidas y templadas. Habitualmente existe una inmunidad natural frente al hongo (sólo un par de docenas de hongos de los cientos de miles que existen son patógenos), pero pueden ser oportunistas aprovechándose de la falta de defensas en inmunocomprometidos. Los hongos son eucarióticos (con membrana limitante y organelas, núcleo, etc.), no móviles y usualmente aeróbicos. Poseen una pared celular densa y dura hecha de glucanos y quitina (semejando al caparazón del cangrejo). Su membrana celular contiene esteroles (ergosterol), similar a la de los seres humanos, lo que tiene implicancias negativas dado que es destruida por las drogas antifúnguicas. Los hongos causantes de las micosis superficiales se presentan bajo 2 formas básicas: • como levaduras (unicelulares), y • mohos (largos, espagueti-like, pluricelulares, multinucleados filamentosos con tabiques que delimitan células o artrosporos que se reproducen por hifas o filamentos ramificados). Los hongos productores de micosis superficiales son: • Dermatofitos: producen las siguientes enfermedades: dermatoficie de la piel lampiña, tiña capitis, onicomicosis y dermatoficie de la zona inguinal. • Cándida sp: muguet, dermatitis candidiáisca del pañal, candidiasis perianal. • Malassezia furfur: pitiriasis versicolor. – Tabla 1 –
Hongos productores de micosis superficiales AGENTE
LEVADURA
Dermatofitos
MOHO ++
MICOSIS Dermatofitosis: dermatoficie de la piel lampiña, tiña capitis, onicomicosis y dermatoficie de la zona inguinal.
Candida sp
++
Candidiasis: muguet, dermatitis candidiásica del pañal, candidiasis perianal.
Malassezia furfur
++
Pitiriasis versicolor, dermatitis seborreica, foliculitis.
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Micosis superficiales
Dermatofitosis Los dermatofitos son: • Trichophyton que afecta piel, pelos y uñas y sus variedades son T. Rubrum, T. mentagrophytess y T. tonsurans. • Microsporum que afecta piel y pelos, el más común es el M. Canis. • Epidermophyton que afecta piel (zonas intertrigi-nosas) y su variedad es el Epidermophyton floccosum.
La mayoría de las infecciones son producidas por dermatofitos que producen la enzima queratinasa que les permite vivir y desarrollarse en la queratina de la piel, pelos y uñas.
Los dermatofitos pueden adquirirse del contacto con el suelo o por contacto directo o indirecto con animales (pelo del animal infectado). El animal puede estar asintomático. Diagnóstico: • examen del cabello infectado con la lámpara de luz de Wood, • examen microscópico del material, • cultivo del hongo.
Tiña En el hemisferio norte se le denomina tiña y, se acompaña de la denominación en latín de la zona del cuerpo afectada, por ejemplo: en cuero cabelludo es la tiña cápitis; en cara tiña facei y también tiña barbae; en el cuerpo tiña corporis; en zona inguinal tiña cruris; en pies tiña pedis o pie de atleta (athelete’s foot) y en uñas tiña unguium.
En nuestro país adoptamos el término tiña sólo para la afectación del cuero cabelludo.
Para el resto del cuerpo lo referimos como dermatoficie de la piel lampiña; entre los dedos de pies lo llamamos intertrigo micótico o pie de atleta para diferenciarlo de los provocados por otras lesiones; y en las uñas, el término científico es onicomicosis. El término tiña originalmente indicaba larvas de insectos que se alimentaban de ropas o libros (similar a las polillas). A mediados del siglo XVI el término se usó para describir las enfermedades del cuero cabelludo. El término “ringworm” (literalmente en forma de anillo de gusanos) se acuñó para las enfermedades de la piel que se disponían en anillo. El agente causal de la tiña de la barba y del cuero cabelludo fue descripto en el año 1830 primero por Remak y Schönlein y luego por Gruby y 50 años más tarde Sabouraud demostró la presentación endotrix de la misma y la capacidad de varias especies de hongos de causar la enfermedad. Los rasgos clínicos dependen del sitio del cuerpo infectado, del hongo causal y de la inmunidad del huésped, derivando de ella el grado de inflamación que desencadenará.
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Dermatoficie de la piel lampiña El grado de inflamación en general está relacionado con la presencia de un hongo zoofílico o antropofílico. Los primeros tipo Microsporum canis producen lesiones en cualquier área del cuerpo, circinadas, rojas, con bordes elevados, con vesículas y/o pústulas, con un área central escamosa o casi normal, si hay vellos en la zona estarán infectados; en contraste los de origen humano como el Tricosporum rubrum no originan lesiones tan eritematosas aunque sus bordes son muy definidos. Se extienden centrífugamente (foto 1). Es necesario realizar diagnóstico diferencial con: impétigo ampollar-pitiriasis alba fascie o dartros volante-psoriasis-eccema numular-granuloma anular-pitiriasis rosada de Gibert. El tratamiento se realiza con antimicóticos tópicos. Si se tratan con corticoides tópicos erróneamente pueden tener más vesículas o pústulas y perder sus bordes. Es la llamada tiña incógnita (foto 2).
Tiña capitis La tiña del cuero cabelludo es una dermatofitosis producida más frecuentemente por las especies Microsporum canis o Trichophyton tonsurans. La presentación clínica varía desde una forma escamosa no inflamatoria semejante a una dermatitis seborreica hasta lesiones eritematosas con escamas con pérdida de cabello que pueden progresar a un estadío severo con abscesos inflamatorios profundos llamados querion, que al ser exprimidos drenan por múltiples bocas semejando un ántrax que es lo que se llama signo de la espumadera; con potencial cicatriz residual o alopecia permanente (foto 3). El tipo de presentación y evolución depende de la relación entre el huésped y el agente etiológico. Los agentes causales de la tiñas incluyen hongos queratinofílicos llamados dermatofitos, que están presentes en la capa córnea (no viviente) de la piel y sus apéndices y son capaces de sobrepasar el estrato córneo y otros apéndices queratinizados de la epidermis como pelo y uñas. Los dermatofitos causantes de las tiñas capites pueden ser diviLa tiña capitis es una de las didos en antropofílicos y zoofílicos. Como su nombre lo indica los primeros desarrollan exclusivamenformas más clásica de te en humanos formando grandes conidias (esporos asexuados) infección en la infancia. de unos 3 a 4 micras de diámetro dentro de la vaina pilosa (endotrix) y los segundos se adquieren por contacto directo con animales (perro, gato, conejo) y desarrollan pequeñas conidias en el exterior de las vainas pilosas (ectotrix). Estas últimas son las formas de presentación más comunes en nuestro país, a diferencia de Estados Unidos y se producen por infección con todas las especies de Microsporum y con los Trichophyton verrucosum y mentagrophytes. Su edad de presentación se cree que se debe a la falta en esa etapa de la vida, del Pytirosporum orbiculare (u ovale) que aparece en la pubertad como parte de la flora normal del sebo, y que posee ácidos grasos de corta y mediana cadena con propiedades funguistáticas. Desde el sitio de inoculación las hifas crecen centrífugamente en el estrato córneo
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Micosis superficiales prolongándose hacia abajo en el pelo invadiendo su parte de queratina hasta alcanzar la llamada franja de Adamson que es la parte de queratinización incompleta, esto se visualiza en superficie hacia los días 12 a 14; los cabellos afectados son rústicos y hacia la tercera semana ya es evidente la fractura de cabellos y la alopecia. La infección continúa por 8 a 10 semanas diseminándose en el estrato córneo afectando otros cabellos hasta áreas de 3,5 a 7 cm. de diámetro. Las tiñas por Microsporum son placas redondeadas grandes de aspecto sucio ceniciento con escamas adherentes con pelos rotos y de fácil extracción (foto 4). Las tiñas tricofíticas son más numerosas, muchos más pequeñas, también con escamas sucias con pelos cortados a distintos niveles entremezclados con los sanos. Hay un viejo dicho dermatológico usado para distinguir estos 2 agentes: “a esporos grandes, placas chicas y a esporos pequeños, placas grandes”. Existen manifestaciones idiosincrásicas llamadas “ides” o dermatofides que son manifestaciones de la respuesta inmune a los dermatofitos que ocurren a distancia y están deshabitadas, o sea desprovistas de hongos, aunque también pueden ser gatilladas por los tratamientos. Las ides más comunes se presentan en las micosis interdigitales o ungueales de pies en forma de lesiones agudas vesiculosas pruriginosas y/o dolorosas en manos y pies; es problable que aparecezcan también en las micosis de tronco o cara con diversas presentaciones que van desde una lesión escamosa eccematoide a lesiones papulovesiculosas foliculares, o urticarias, o exantemas e incluso como eritema nudoso o anular. Tanto estas manifestaciones como el querion se producen por hipersensibilidad celular o tipo IV. Cuando ellas ocurren es habitual la presencia de linfadenopatía cervical incluso dolorosa.
Diagnóstico El diagnóstico depende del examen y cultivo pero muchas veces el modo de extracción no suele ser el adecuado y pueden hallarse falsos negativos. Los cabellos rotos son los preferidos para examinar y conviene removerlos con pinza para no dañarlos o recogerlos frotando con una gasa o con cepillo dental. Muchas veces los cabellos seleccionados se exponen antes de ser examinados a hidróxido de potasio al 10-20% que ya nos indica la presencia del hongo. Con el microscopio se confirma indicándonos si se trata de una especie endo o ectotrix; incluso por técnica de blanco de calcofluor se ve en el microscopio de fluorescencia. La sustancia fluorescente es producida por el hongo solamente en los cabellos infectados activamente y puede permanecer fluorescente por años después que la artroconidia muere. Al cultivarlo identificamos la especie con diversos métodos incluso en inoculación directa en placa de agar. La mayoría de los dermatofitos crecen en 2 semanas por lo menos. También podemos identificarlos en nuestro consultorio con la lámpara de Wood en la que la luz es filtrada por un cristal de óxido de níquel que permite el paso sólo de los rayos UV largos (365nm), los cabellos infectados con Microsporum fluorescen con verde brillante y los infectados con Tricosporum Schoenleinin pueden hacerlo del verde al blancoazulado. El estudio histopatológico raramente es necesario. Semeja una dermatitis crónica o subaguda con inflamación y destrucción folicular. Las hifas pueden ser demostradas con hematoxilina-eosina.
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1 – Tabla 2 –
Diagnósticos diferenciales de tiña capites Alopecia areata
Son áreas bien circunscriptas con pérdida de pelo pero no escamosas y se puede ver el casco.
Dermatitis seborreica
Puede ser escamosa pero sin pérdida de cabello y a veces tener acumulación de escamas aglutinadas pegajosas, que es la llamada falsa tiña amiantácea.
Psoriasis
Son escamas secas brillantes nacaradas sin alopecia
Impétigo
Más difícil de diferenciar en las tiñas inflamatorias aunque más dolorosas y con cabello firme.
Tricotilomanía
Cabellos arrancados a diferentes niveles sin escamas.
Tratamiento Deriva de la especie Penicillium que se deposita en las células precursoras de la queratina y las va reemplazando gradualmente por tejido sano; de este modo se forma una nueva queratina resistente a la invasión fúngica. Se acumula en el estrato córneo, pelos y uñas. No se ha hablado aún de resistencia. Es absorbida en el intestino acrecentada por la ingestión de alimentos grasos, sobretodo los derivados de la leche y se recomienda administrar después de una comida abundante.
La griseofulvina ha sido el tratamiento de elección y continúa siendo el más efectivo hasta el momento.
La dosis recomendada es de 20-25 mgr/kg/ día durante 8 a 12 semanas monitoreando la evolución periódicamente. Contraindicación: porfiria, hipersensibilidad, falla hepática. En niños mayores y en adultos es frecuente la aparición de cefaleas y dolores gástricos. Puede disminuir la actividad de la warfarina, ciclosporina y salicilatos y los barbitúricos disminuyen sus efectos. En presencia de querion se pueden administrar corticoides orales que suprimen la reacción tipo IV, lo desinflaman e impiden la secuela de una alopecia definitiva en la zona. Muchas veces al producirse el querion las pústulas deshabitadas se abren en forma de espumadera y suelen contaminarse con estafilococos aureus del medio ambiente por lo que se le medica con el antimicótico, el corticoide y el antibiótico (estos 2 últimos no más de 1 semana a 10 días). Han aparecido antimicóticos nuevos como el itraconazol, la terbinafina y el fluconazol. En las especies endotrix el itraconazol contínuo (3-5 mg/kg/d, durante 3 a 6 semanas) o en pulso con cápsulas (5 mgr/kg/d, 1 semana por mes, 2 ó 3 meses) puede ser útil. La terbinafina en tabletas a dosis de 3-6 mg/kg/d durante 2 a 4 semanas ha tenido resultados para el Tricofiton tonsurans, en cambio el Microsporum canis es en general resistente requiriendo largos cursos de medicación. Utilizamos en niños de 10-20 kg, 62,5 mg; en niños de 20-40 kg, 125 mg y en los de peso mayor de 40 kg 250mg/d. El fluconazol en tabletas o suspensión oral (3-6mg/kg/d) se administra por 6 semanas.
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Micosis superficiales
Onicomicosis Es la infección de la lámina ungueal por los dermatofitos. Su clasificación se hace de acuerdo a la vía por donde penetra el agente patógeno en el aparato ungueal. La variedad subungueal distal y lateral es la más frecuente. En las uñas del pie los hongos más comunes son los Trychophyton rubrum (foto 5). A menudo son placas amarillentas, friables, que luego pueden blanquear con gran hiperqueratosis del lecho ungueal, provocando la separación de la uña y con el tiempo una distrofia total. Las onicomicosis subungueales proximales por el mismo agente no tienen perionixis (que las diferencian de la infección por cándida), y desarrollan hacia la parte distal con leuconiquia (uña blanca); aparecen con más frecuencia en terreno inmunodeprimido.
Diagnóstico diferencial Toda onicopatía que acompaña a una afección Toda onicopatía que general o dermatológica es pasible de ser conacompaña a una afección fundida con una micosis. Usualmente su mayor diagnóstico diferencial es general o dermatológica es con la psoriasis de las uñas que muchas veces las pasible de ser confundida destruye de la misma manera; de ahí la utilidad con una micosis. de un examen micológico antes de comenzar cualquier tipo de tratamiento que de por sí siempre será de larga duración (3 a 6 meses) y por vía local y/u oral.
Dermatoficie de la zona inguinal Conocida también como eccema marginado de Hebra. Es provocada por el Epydermophyton floccosum y por los Trychophyton rubrum y mentagrophytes. Se inicia en la ingle hacia la cara interna y superior del muslo como placas eritematosas escamosas simétricas en general con un margen muy marcado a veces con pústulas, muy pruriginosas; puede extenderse a zona perianal y glútea. Aparece más próximo a la edad puberal y adolescencia, con frecuencia en deportistas y con el uso de ropa interior ajustada.
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1
Candidiasis Es la infección de piel, mucomembranas o uñas causada por la levadura Cándida albicans u otras especies de Cándida. Su habitat natural es la totalidad del tubo digestivo. Los factores que predisponen a su colonización son: la edad, la oclusión local y la maceración del pañal, la antibióticoterapia, las enfermedades endócrinas, las inmunodeficiencias y la falta de hierro y de zinc. Habitualmente una dermatitis seborreica, atópica o de contacto suelen ser la puerta de entrada para la levadura. En los recién nacidos es clásico el “muguet”, que aparece al 5° ó 6° día de vida como seudomembranas blanquecinas cremosas sobre base eritematosa en la mucosa oral. En zona del pañal inicia en la ingle para tomar toda la zona anogenital de color rojo aterciopelado con bordes muy definidos y con pústulas satélites (foto 6). El tratamiento se realiza con cremas, geles o soluciones antimicóticas tipo ketoconazol, miconazol, econazol, clotrimazol cada vez que se cambie el pañal 3 ó 4 veces por día. Las pomadas se toleran mejor. La vía oral se reserva para los casos más severos, prolongados o en inmunodeprimidos. Los polvos pueden producir lesiones por maceración. En el muguet aún suele utilizarse, por ser menos nociva, la nistatina en forma local y/u oral. A veces, el proceso generalizado puede representar una reacción tipo “ide” (por hipersensibilidad). En las uñas afecta la zona proximal con perionixis y despegamiento de la cutícula con secreción purulenta por lo que se debe hacer el diagnóstico diferencial con una onixis estáfilocóccica.
Pitiriasis versicolor Causada por la levadura Malassezia furfur, forma patógena del Pitirosporum orbicularis y ovale, afecta adolescentes y adultos jóvenes por su habilidad para digerir los lípidos en individuos con piel seborreica. Son máculas escamosas hipo o hiperpigmentadas color gamuza en parte superior de tronco y brazos. Los cambios pigmentarios se deben a la presencia en la levadura del ácido azelaico que inhibe la formación de melanina. La descamación se manifiesta con un firme raspado de las lesiones (coup d’ongle o “signo del uñazo”) (foto 7). Su raspado da lugar al despegamiento de escamas, con la visualización de epidermis rosada. El tratamiento es tópico con sulfuro de selenio al 2,5% o ketoconazol en champú de 3 á 4 semanas (que también pueden usarse como preventivos); con aplicación de crema o spray antimicóticos. En los casos muy rebeldes se puede realizar tratamiento oral con derivados imidazolicos como el ketoconazol, o triazolicos como el fluconazol. El diagnóstico diferencial es con el vitiligo.
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Micosis superficiales
Ejercicio de Integración y Cierre A Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados V
F
1. Los dermatofitos pueden adquirirse del contacto con el suelo o por contacto directo o indirecto con animales (pelo del animal infectado). El animal puede estar asintomático. 2. El tratamiento para la Dermatoficie de la piel lampiña se realiza con corticoides tópicos. 3. Para el diagnóstico de la Tiña capitis es necesario el estudio histopatológico. 4. La griseofulvina es el tratamiento de elección más efectivo para la Tiña capitis. 5. El tratamiento para el muguet se realiza con geles o soluciones antimicóticas. 6. El diagnóstico diferencial de la pitiriasis versicolor es con el vitiligo.
B
Relacione la columna de la derecha (enfermedades) con la de la izquierda (hongos)
1. Dermatofitos 2. Cándida sp 3. Malassezia furfur
C
a) pitiriasis versicolor b) muguet c) tiña capitis d) onicomicosis e) dermatoficie de la piel lampiña f) candidiasis perianal
Responda las siguientes consignas
1. Enumere al menos 3 diagnósticos diferenciales para la Dermatoficie de la piel lampiña ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 2. Enumere al menos 3 diagnósticos diferenciales para la Tiña capitis ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 3. Enumere por lo menos 3 factores que predisponen la colonización por Cándida ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................
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PRONAP 2006 • Módulo Nº 1
Conclusiones A modo de conclusión queremos comentar que las defensas del huésped tienen influencia en la gravedad de la infeccion micótica. Las manifestaciones suelen ser más graves en los niños con diabetes, tumores, niños con tratamiento con corticoides. Los traumatismos de piel, la hidratación de la piel, la maceración y la oclusión prolongada (pañal), la sudoración excesiva, la producción seborreica y la nutrición son factores locales que predisponen a las micosis cutáneas
Lecturas recomendadas 1. Kao G. Tinea capitis. Primary care electronic library, eMedicine 2004, pag. 1-9. 2. Feuilhade de Chauvin M, Lacroix C. Diagnostic différentiel des onychomycoses. Ann Dermatol Venéreol 2003;130:1248-53. 3. Friedlander S. Pediatric cutaneous Infections: Fungi: American Academy of Dermatology 59th Annual Meeting. Pediatric Dermatology CRS112 2001:1-12. 4. Gupta A, Skinner A. Onychomycosis in children: A brief overview with teatment Strategies. Pediatric Dermatology 2004;21(1):74-79.
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Micosis superficiales
Clave de respuestas Ejercicio de Integración y Cierre
A Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados: 1. Verdadero. 2. Falso. Se realiza con antimicóticos tópicos. 3. Falso. 4. Verdadero. 5. Verdadero. 6. Verdadero. B
Relacione la columna de la derecha (enfermedades) con la de la izquierda (hongos) 1. Dermatofitos: c) d) e) 2. Cándida sp: b) f) 3. Malassezia furfur: a)
C
Responda las siguientes consignas 1. Diagnósticos diferenciales para la Dermatoficie de la piel lampiña: impétigo ampollar-pitiriasis alba fascie o dartros volante-psoriasis-eccema numular-granuloma anular-pitiriasis rosada de Gibert. 2. Diagnósticos diferenciales para la Tiña capitis: Alopecia areata-Dermatitis seborreicaPsoriasis-Impétigo-Tricotilomanía 3. Factores que predisponen la colonización por Cándida: edad, oclusión local y maceración del pañal, antibióticoterapia, enfermedades endócrinas, inmunodeficiencias y la falta de hierro y de zinc.
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PRONAP 2006 • Módulo No 1
DOCUMENTO SELECCIONADO LA PEDICULOSIS: Un problema grande para un trabajo fino Prevención y tratamiento Fuente: Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología - ANMAT www.anmat.gov.ar/publicaciones/recomendaciones/pediculosis.pdf
......................................................................
¿Por dónde empezar? En épocas de epidemia los piojos no preguntan ni nombre, ni sexo, ni edad; donde caen, pican y se reproducen. Por eso es muy importante que en cada hogar, hospital, colegio, colonia, etcétera, se tomen las precauciones del caso. Para comenzar, es indispensable controlar el medio ambiente en el que cada uno se mueve, ya que estos parásitos pueden sobrevivir varias horas fuera de las cabezas. Tener la ropa (incluida la de la cama) siempre limpia y planchada en caliente significa un buen primer paso; exigir a la gente entrar a los natatorios con gorro de baño también lo es, y en épocas invernales ventilar la ropa exponiéndola a temperaturas externas para que el frío los mate, es dar otro buen paso. Pero lo más importante es, sin dudas, educar. Educar y concientizar.
¿Concientizar? ¿A quiénes? ¿Cómo? Los piojos deben llevar sobre la tierra tantos años como los humanos, así y todo, estos no se los pudieron sacar de la “cabeza”, por eso es fundamental, que ante una epidemia tan persistente como la que hay en nuestro país desde hace años se comience, valga la redundancia, por el principio, la conciencia de la gente. Los colegios son un lugar donde la pediculosis anda y anda y nadie la ve, pero los chicos la sienten. Capacitar a los maestros, quienes están en contacto diario con los niños, es de suma importancia para identificar y hacer un control precoz del problema. Ponemos, como ejemplo, las escuelas pero podríamos nombrar muchos tipos de comunidades cerradas o semicerradas en donde los factores de riesgo son mayores. Los médicos, enfermeros, agentes sanitarios y todos aquellos que trabajan en áreas de salud también deben tener un rol importante dentro de la comunidad, como replicadores y multiplicadores de la información.
Y como en estas líneas hablamos de concientizar, acá van una serie de “consejos para tener muy en cuenta”.
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Documento seleccionado
PEDICULOSIS: Consejos para tener en cuenta +
Ojo con los shampus y lociones: Sólo las medidas higiénicas son preventivas de la pediculosis. Los productos especiales para tratarla sólo deben usarse en casos de infestación y no es nada recomendable dejarlos toda la noche en la cabeza de los niños. Nunca usar productos de uso veterinario. Cuidado con los consejos de la “nonna”: es común que la gente use remedios caseros como el querosén o el gamexane. Esta costumbre no es recomendable porque la utilización de estas sustancias puede acarrear graves consecuencias físicas, tales como la intoxicación por contacto con las manos y boca o problemas epidérmicos en el cuero cabelludo.
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A mirar cabezas: el control
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Imitando a Pilatos: no es que no haya que enfrentar el problema, sino que
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Lavar y lavar: la higiene de los peines, hebillas, sujetadores de cabello, gorros y
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A usar el peine: ¿El qué?
diario de las cabezas de los niños debe ser una rutina en todos los hogares en las épocas de epidermia. Los pelados se salvan: el uso del cabello corto o recogido ayuda a disminuir considerablemente el riesgo de contagio.
otra forma de prevenirlo es lavándose las manos y también limpiando y cortando regularmente las uñas. De esta manera se evitarán infestaciones y escarificaciones en el cuero cabelludo.
bufandas tiene que estar a la orden del día, así como las sábanas, fundas y frazadas.
¿Qué es y cómo usar el peine fino? El peine fino es, como su propio nombre lo indica, un peine, más pequeño que los comunes, con los dientes más juntos y generalmente de metal. Constituye uno de los instrumentos más útiles para el tratamiento de la pediculosis, ya que ayuda a remover piojos, liendres y ninfas (son los estadíos juveniles del parásito) en forma rápida e inocua. Si al peine se lo moja apenas con vinagre de vino mezclado con agua, esta solución colabora en la tarea de disolver la quitina, cemento que adhiere el huevo al pelo, facilitando su remoción. Es importante saber que ni con el peine fino se logran extraer todas las liendres (que deberán ser desprendidas manualmente), ni con vinagre (ácido acético) se exterminan los piojos, pero incorporar su uso debería ser un hábito más en la higiene personal de la gente (sobretodo en los niños, que son los más expuestos). También es importante saber que, luego de su uso, el peine se debe lavar e higienizar manteniéndolo en agua hirviendo durante cinco minutos.
Y no por casualidad quedó este tema para cerrar esta nota, sino para remarcar que el problema de la pediculosis es grande y que el trabajo para erradicarla debe ser fino, muy fino, como el peine. 100
PRONAP 2006 • Módulo No 1
ENCUENTROS PRESENCIALES 2006 No desaproveche esta oportunidad de reunirse con colegas, de analizar, discutir y compartir su práctica profesional cotidiana, recuerde que no se efectúa en los Encuentros Presenciales ningún tipo de evaluación.
Agende la fecha y el lugar que le interesa e incríbase. Sedes y fecha fijadas para los Encuentros Presenciales
CENTRO CUYO
LITORAL
METROPOLITANA
REGIÓN
FILIAL QUE ORGANIZA
LUGAR
FECHA
TELÉFONO SECRETARÍA INFORMES E INSCRIPCIÓN
RESPONSABLE MÉDICO
Entidad Matriz
Entidad Matriz Av. Coronel Díaz 1971 Ciudad Aut. de Bs. As.
27/10* 28/10 17/11* 18/11
Secretaría PRONAP 4821-2318/9 int. 129 -130-132 de 12 a 19 hs.
Dra. Virginia Orazi
Distrito Sur
Agremiación Médica de Lanús Auditorio Del Valle Iberlucea 3652 Lanúes Oeste
18/11
Sra. Mara 4247-4600 int. 36 lun a vie de 9 a 17 horas amlanus@infovia.com.ar
Dr. Saul Gleich
Distrito Norte
Hospital Pirovano Aula Central Radiología Monroe 3550 Ciudad Aut. de Bs. As.
25/11
Dra. Mirta Vázquez 4542-4479 vazquez@intramed.net.ar
Dra. Mirta Vázquez
Hospital HIGA Eva Perón (ex Castex) Aula Magna Balcarce 900 San Martin
4/11
Srta. Claudia 4724-3000, int. 3118 4844-1034 lun a vie de 8 a 12.30 horas
Dr. Juan Pablo Peuchot
Distrito Oeste
Circ. Médico La Matanza Av. de Mayo 743 Ramos Mejía
28/10
Srtas. Natalia y Gisela Dres. Manuel Maza / 4464-9200/04 Antonio Libanio lun a vie de 9 a 17 horas info@cirmedmatanza.com.ar
Rosario
Filial Rosario Catamarca 1935
Río Paraná
Se publicará en el módulo 2
18/11
Sede Filial – Sra. Susana 0343-4234910 lun a vie de 8:30 a 12 hs.
Dra. Gladys Druetta
Concordia
Asociación Médica de Concordia 9 de Julio 11 Concordia, Entre Ríos
11/11
Bernardo de Irigoyen 236 0345-4217699 lun a vie de 17 a 20 horas
Dra. María Eugenia Cafure
Río Uruguay
Círculo Médico de Concepción del Uruguay y Entre Ríos Artusi 594
10/11
Secretaría Filial 03442-42426789 / 431094 (fax)
Dra. Silvia Hebe Masini
La Rioja
Colegio Médico de La Rioja Facundo Quiroga 25 La Rioja
3*/11
Sra. Edith Gómez 03822-453552 int. 221 lun a vie de 8 a 16 horas
Dra. Sonia Frack
Río Cuarto
Círculo Médico de Río Cuarto Constitución 1057
25/11
Sra. Sandra Lourenco 0358-462-3113
Dr. Rubén Zabala
3* y 4/11 Sede Filial 0341-4253062 lun a vie de 8 a 14 hs.
Dra. Adriana Peralta
101
Encuentros Presenciales
PAMPEANA SUR
PATAGÓNICA ATLÁNTICA
PAMPEANA NORTE
CENTRO CUYO
REGIÓN
102
LUGAR
FECHA
Córdoba
DINOSAURIO MALL Salón B Precongreso CONARPE Av. Rodríguez del Busto 4086, Córdoba
3/10
lun a vie de 16 a 21 horas Secretaria PRONAP 4821-2318/2319 int. 130-132-145
Dra. Liliana Villafañe
San Francisco
Club Médico José Lencinas 2346 Barrio Maipu San Francisco
4/11
Emilia de González 03564-426672 8 a 12 hs y 16 a 19 hs
Dr. Atilio Olivetta
Villa Mercedes
Instituto Formación Docente 9 de julio 1147 Villa Mercedes
18/11
Sra. Ana María Garro 02657-422-001 02657-421-415 de 8 a 12 hs.
Dra. Vilma Rhein
Regional Norte
Circ. Méd. de San Nicolás Guardias Nacionales 15
11/11
Sra. Astrid (Biblioteca) Dra. Graciela Olocco cmsn@intercom.com.ar 03461-427711/425435 int. 23
Regional Oeste
Circ. Médico de Junín Rivadavia 379
18/11
Sra. María Liz Dra. Diana Plumier 02362-433325/433301 lun a vie de 10 a 14 horas sap_regional_oeste@speedy.com.ar
La Plata
Salón de Actos Htal de Niños Sor María Ludovica La Plata
11/11
Sra. Eugenia 0221-4511403 lun a vie de 10 a 14 horas
Santa Cruz
Colegio Médico de Santa Cruz Maipú 144 Río Gallegos
18/11
Sra. Valeria Dra Maria Elena Palla 02966-422110/424162 lun a vie. de 10 a 12:30 y de 15 a 19:30 hs.
Tierra del Fuego
Escuela Agrotécnica de Tolhuin
14/10
Dra. Patricia Guebel 02964-423295 8 a 14 hs
Valle del Chubut
Htal. Dr. Andres Isola R. Gómez S/No y A. Pujol Puerto Madryn
11/11
Dra. Silvia Bersanker Dra. Silvia Bersanker 02965-451240/226/034 de lu a vie 9 a12 horas 02965- 454392 de 16 a 20 hs. silviabersanker@hotmail.com.
Golfo San Jorge
Colegio Médico del Sur de Chubut Alvear 392 Comodoro Rivadavia
4/11
Dra. Sandra Roldan Dra. Sandra Roldan 0297-155946125 sandraroldan@uolsinectis.com.ar.de lu a vie 8 a 12 y 16 a 20
Bahía Blanca
Asociación Médica de Bahía Blanca. Biblioteca Gorriti 770 Bahía Blanca
18/11
S.A.P. Bahía Blanca Dra. María Ernestina Srita. Silvina Reig Reig Lu. y Mi. de 13 a 17 hs. y Ma. Ju. y Vi. de 7:30 a 11:30 hs. 0291-455-2642 sapbb@intramed.net.ar
Tandil
Círculo Médico de Tandil Pinto 851
11/11
Secretaría 02293-421073
Mar del Plata
Salón Cultura Bernardino Rivadavia Av. Independencia 3082, 1o Mar del Plata
2/12
Sra. Nany Pepi Gabriel Gonzalez 0223-4949844 492-2040/46 int. 158 lun a vie 13 a 16 hs sapmardelplata@statics.com.ar
FILIAL QUE ORGANIZA
TELÉFONO SECRETARÍA INFORMES E INSCRIPCIÓN
RESPONSABLE MÉDICO
Dr. Carlos Cipolla
Dra. María Teresa Almandoz
Dra. Nancy Guerrero
PRONAP 2006 • Módulo No 1 FILIAL QUE ORGANIZA
LUGAR
FECHA
TELÉFONO SECRETARÍA INFORMES E INSCRIPCIÓN
Hospital del Niño Jesús Subsuelo Pje. Hungría 750 Tucumán
11/11
Sra. Hilda Soria 0381-4244708 lun a vier 9 a 13 hs
Dra. Analía del Valle Fernandez
Salta
Adolfo Guemes 541
4/11
Sede Filial sapsalta@salnet.com.ar 0387-4315180 9 a 12 hs
Dra. Elvira Montaño
Jujuy
Htal. de Niños Dr. Héctor Quintana Salón Ateneos José Hernández 624, 1∫ Jujuy
4/11
Sra. Sofía Balcazar sapjujuy@arnet.com.ar 0388-4237823 9 a 12 hs
Dra. Mónica Romero
Santiago del Estero
Colegio Médico 9 de Julio 154 Santiago del Estero
18/11
Sede Filial Santiago del Estero Sra. Silvina de Lu. a Vie. de 9:30 a 11:30 hs. Telefax: 0385-4224859 sap_sde@arnet.com.ar
Dra. María Jiménez
Catamarca
Htal. de Niños San Juan Av. Virgen del Valle y Zurita Catamarca
28/10
Sra. Romina 03833-441260 9 a 12 hs
Dr. Antonio Rendón
Corrientes
Colegio Médico C. Pellegrini 1785 Corrientes
11/11
Secretaria Filial Srta. Pabla Gene 03783-427421 lun a vie de 9 a 13 horas Sapctes@hotmail.com
Dra. María Romero de de los Reyes
Misiones
Hospital de Pediatría “Fernando Barreyro” Posadas, Misiones
18/11
Sra. María Juana Vieira Lu. a Vie de 14 a 20 hs. 03752-435763/155-52485
Dr. Fernando Vinuesa
Lagos del Sur
Colegio Médico Regional Av. Angel Gallardo 1334 Bariloche
4/11
Secretaria Filial Dra. Lucia Angaut 02944-442315/434911 pediatria@hosbar.com.ar gomezgiglio@infovia.com.ar
Alto Valle de Río Negro y Neuquén
Colegio Médico de Cipolletti Av. Alem 444 Cipolletti
02/12
Sede Filial Alto Valle Río Negro y Neuquén – Srita. Cecilia 0299-4437072 Lun. a Vie. de 11 a 15 hs.
NEA PATAGÓNICA ANDINA
RESPONSABLE MÉDICO
Tucumán
NOA
REGIÓN
Dr. Tomas Herczeg
* viernes.
103
PRONAP 2006 • Módulo No 1
Indice Pronap Informa ............................................................................
3
Trastornos emocionales en la infancia: signos de alarma en la práctica pediátrica ............................... Dra. Patricia S. García
9
Actualización en cardiopatías congénitas ................................. Dres. Ricardo H. Magliola y Guillermo E. Moreno
43
Micosis superficiales .................................................................... Dra. Zulema Picone
85
La Pediculosis: Un problema grande para un trabajo fino. Prevención y tratamiento ........................................................... Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología - ANMAT
99
Sedes y fechas . Encuentros Presenciales 2006 ....................... 101
105
SEMANA MUNDIAL DE LACTANCIA MATERNA 1-7 agosto 2006 Vigilando el código: 25 años en defensa de la salud de las madres y los niños ➡ Compromiso de conocerlo, difundirlo y aplicarlo.
➡ Incluido en la Ley del Código Alimentario Nacional.
➡ Imperativo ético para todo el equipo de salud Materno Infantil.
➡ Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna. OMS UNICEF y resoluciones posteriores de la Asamblea Mundial de la Salud.
PRONAP’06
Esta tirada de 7.500 ejemplares se terminó de imprimir en el mes de junio de 2006 en
Perón 935, 1038 Ciudad Autónoma de Buenos Aires.