PROCEDIMIENTO EN HISTORIA CLÍNICA
AUDITORÍA DE
La auditoria de historia se debe diferenciar de la simple revisión o análisis de la histor his toria ia clí clínic nica, a, ya que ést ésta a con consis siste te exc exclus lusiva ivamen mente te en la com comprob probaci ación ón del registro en la ficha clínica de acuerdo a las normas establecidas y estándares predeterminados. Es un proceso que incluye la revisión de ella y de otros registros vinculados al paciente, la comparación con la evidencia científica existente y la consulta a expertos. ebe contarse necesariamente necesariamente con los siguientes documentos documentos para el traba!o de auditoría" #anual de traba!o de auditoría médica. $istoria clínica de uso universal y de acuerdo a cada especialidad. %rotocolos y guías. Estándares. &ormatos para auditar. 'tros documentos seg(n el caso. Mecanismos y procedimientos en auditorias de istorias c!"nicas •
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')*E+-' -erificar el llenado completo de los formatos y la corrección de la forma de registros de la historia clínica así como evaluar la calidad de la información registrada en ellas. %'/E#E0+' La auditoria de historias clínicas se reali1ará en tres etapas que son las siguientes"
#$ P!ani%icaci&n de !a Auditoria' Es el momento más importante de la auditoria ya que de reali1arse adecuadamente garanti1a el éxito de los procedimientos. 2e reali1ar antes de la e!ecución de la auditoria y seguirá los siguientes pasos" a$ El /omité de 3uditoría notificará con por lo menos 45 días de anticipación de la reali1ación de los procedimientos de auditoría de historias clínicas al sistema auditado, solicitando brindar las facilidades necesarias al equipo auditor para desempe6ar sus funciones. equi uipo po au audi dito torr de desi sign gnado ado po porr el /o /oor ordi dina nado dorr de dell /o /omi mité té de 3ud udititorí oría a ($ El eq identificará al sistema auditado. equipo ipo audi auditor tor def defini inirá rá la mue muestr stra a de hist histori orias as clí clínic nicas as que sol solici icitar tará á al c$ El equ sistema auditado, la que corresponderá al 789 del total de historias clínicas de personas atendidas en el mes.
i$ ii$ iii$ i)$ )$ )i$
i$
ii$ iii$
d$ El equipo auditor dise6ará su plan de auditoría en el cual consignará los siguientes datos" 0ombre del sistema auditado &echa y hora de reunión inicial con el sistema auditado &echa de inicio y término de la auditoria en el sistema auditado &echa y hora de reunión de cierre de la auditoria con el sistema auditado +iempo del proceso de la información obtenida &echa de elaboración y elevación del nforme &inal de 3uditoria a la /oordinación del /omité de 3uditoría. *$ E+ecuci&n de !a Auditoria El equipo auditor sostendrá una reunión inicial para presentarse ante los representantes del sistema auditado y solicitar las historias clínicas necesarias para el desarrollo de los procedimientos de auditoría. La selección de las historias clínicas será al a1ar. El equipo auditor reali1ará la auditoria de las historias clínicas siguiendo los pasos de la Lista de /hequeo para 3uditorias de $istorias /línicas. :na ve1 finali1ado los procedimientos de auditoría de las historias clínicas, el equipo auditor sostendrá una reunión de cierre de la auditoria con los representantes del sistema auditado a quienes informará verbalmente sobre las no conformidades mayores identificadas. 2%'2/'0E2 &03LE2
#$ El /oordinador del /omité de 3uditoría elaborará la solicitud de acciones correctivas y una propuesta de acciones preventivas. *$ El /oordinador del /omité de 3uditoría elevará el nforme &inal, la 2olicitud de acciones correctivas y el plan de acciones preventivas al *efe de la 'ficina ; :nidad de
3:+'>3 E $2+'3 /L>0/3 La presente auditoría de historia clínica se reali1ó en el $ospital 0acional os de #ayo dentro del curso taller de $istoria /línica y
3 /onsta de las siguientes partes" E2:#E0 E L3 $2+'3 /L>0/3 $3LL3A<'2 C 3:+'3 E $2+'3 /L>0/3 0' /'0&'#3E2 #3C'E2 0' /'0&'#3E2 #E0'E2 3//'0E2 /'E/+-32 3//'0E2 %E-E0+-32 4.D E2:#E0 E L3 $2+'3 /L>0/3 •
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&echa ingreso" 4;85;85 F cirugía hDG 0(mero de $istoria" 4HG545 0ombre del paciente" 0eyra Espino1a /ristóbal. &iliación" varón, IG a6os, natural de 3requipa y procedente de 2an *uan de #iraflores, 'cupación" carpintero. 2íntoma principal" tumoración en región inguino escrotal derecha +iempo de enfermedad" 48 a6os &orma de inicio" insidioso /urso" progresivo
En%ermedad actua!' D48 a6os antes presenta tumoración en región inguinal derecha que aumenta progresivamente de tama6o y empeora durante esfuer1os físicos. D'cho días antes del ingreso acude por consultorio externo de /irugía
D&unciones biológicas" 0ormales. 30+E/EE0+E2" iagnóstico de -árices en miembro inferior i1quierdo. esto no contributorio. EK3#E0 &2/'" +órax" #urmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, escasos crepitantes bibasales. 3bdomen" tumoración umbilical, reductible, de ;D 4 x4cm. 3parato genitourinario" tumoración blanda, reductible, aprox. 48 x 5 cm en región inguino escrotal derecha. 2istema -ascular periférico" venas safenas tortuosas en #iembro inferior i1quierdo. esto" 0o contributorio. EKM#E0E2 3:KL3E2" 'rina /ompleta" Leucocitos"4D7 x /. $ematíes" GDI x / adiografía de %ulmones &rontal" 3telectasia laminar en la base i1quierda. esto" 0ormal
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3<0N2+/'" $ernia inguino escrotal derecha $ernia umbilical -árices en #iembro inferior i1quierdo. E-'L:/N0" 4;85;85" 2e solicita interconsulta a 0eumología y 0efrología. O8;85;85" Evaluación por 0efrología" #icrohematuria y cuadro clínico de prostatismo, sugiere ;/ $iperplasia %rostática )enigna, Ecografía renal y %rostática, evaluación por urología que puede reali1arse posterior a cirugía. O8;85;85" Evaluación por neumología" 0o patología respiratoria, riesgo quir(rgico , sugiere Espirometría en el post operatorio. O8;85;85" se programa para sala de operaciones. O4;85;85" '%E3/N0 Diagnóstico %reD'peratorio" $ernia inguino escrotal derecha Diagnóstico %ostDoperatorio" /onfirmado D'peración reali1ada" $ernioplastía más colocación de malla de polipropileno ?+écnica %reD%eritoneal@ DEvolución satisfactoria O7;85;85" 3lta de $ospitali1ación $DG O;85;85" %8H, control por consultorio externo, edema escroto derecho. 87;8I;85" %'47, control por consultorio externo, 3lta de consultorio externo. O. $3LL3A<'2 C 3:+'>3 E $2+'3 /L>0/3
A$1 E2ALUACI3N DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA • • • •
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#$ Re4uisitos %orma!es 'rdenada y legible. +iene fecha pero no la hora. 2olo tiene un apellido del interno, no hay firma. +iene orden de hospitali1ación *$ Re5istro de !a in%ormaci&n 3namnesis" completa Examen físico" &alta somatometría. Examen clínico" completo iagnóstico" 0o tiene diagnósticos presuntivos ni plan de traba!o escrito en la historia. 0otas clínicas" &alta nota de ingreso 3uxiliares de x" &alta estudio de imágenes para x presuntivo. +erapéutica" 3corde con dx y procedimiento principal. 0otas finales" egistro mayoritario 6$1 E2ALUACI3N DE LA CALIDAD DE LA ATENCI3N M7DICA .D %'/E2' E L3 3+E0/N0 #P/3. 3+E0/N0 0+E<3L
ATENCI3N INTE8RAL' 0o se aplicó los criterios de iagnóstico. /antidad insuficiente de análisis para iagnóstico presuntivo. +ratamiento médico y quir(rgico inoportuno. 0o se tomó importancia a iagnóstico presuntivo 0o consta en la historia clínica el informe a paciente y;o familiares. CON8RUENCIA CLÍNICO DIA8N3STICO TERAP7UTICO' 0o hay congruencia entre la anamnesis y el examen físico. SE8UIMIENTO DE LA E2OLUCI3N 0o se plantean nuevos diagnósticos con los resultados obtenidos y mucho menos se cambian los planes de traba!o y tratamiento quir(rgico. .D E2:L+3'2 E L3 3+E0/N0 #P/3 +iempo de estancia prolongado para el diagnóstico principal y tratamiento quir(rgico reali1ado. La solución del problema debió esperar hasta confirmar o descartar los diagnósticos presuntivos, por lo tanto no fue oportuno. .D %L30 E 3L+3
0o se menciona control por consultorio externo para solución de diagnósticos concomitantes. 7.D 0' /'0&'#3E2 #3C'E2 • • • •
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Evaluación pre quir(rgica insuficiente. ecisión quir(rgica inoportuna 0o existe plan de traba!o para diagnósticos concomitantes ni presuntivos. 'peración practicada no era prioritaria. G. 0' /'0&'#3E2 #E0'E2 &alta hora de llenado de historia clínica. &alta nombre completo y firma de quien hi1o historia clínica. &alta somatometría. 0o tiene registrado los diagnósticos presuntivos. 0o tiene registrado el plan de traba!o. &alta nota de ingreso. Estudio de imágenes insuficiente para iagnóstico presuntivo. 5.D 3//'0E2 /'E/+-32 0ing(n paciente que amerite /irugía electiva puede ser hospitali1ado y programado si no tiene su evaluación pre operatoria completa. I. 3//'0E2 %E-E0+-32 +ratar en lo posible que el médico tratante sea el mismo durante la atención en consultorio externo ?pre y post operatorio@ y $ospitali1ación. espués de la evaluación anestesiológica y cardiológica, o de cualquier otra especialidad en el preoperatorio, el paciente debe ser visto nuevamente por el ciru!ano antes de hospitali1ación para evaluación completa de la $/L. Los *efes de 2ervicio deben evaluar las $/L antes de aceptar la $ospitali1ación de un paciente. /apacitación permanente de personal encargado de la elaboración de las $/L. En pacientes con m(ltiples patologías, se debe empe1ará por el prioritario. /3L&/3/N0 &03L ')+E03 3l reali1ar en términos cuantitativos la valoración de la historia clínica, en base al punta!e otorgado por la ficha de cote!o de historia clínica haciendo la sumatoria encontramos que" 3.D La evaluación de la calidad de la historia clínica alcan1a el punta!e de 9.. ).D Evaluación de la calidad de la atención médica ?sumatoria tres factores indicados aba!o@ alcan1an el punta!e de -:$
El proceso de atención médica alcan1a le punta!e de G8. El resultado de la atención médica alcan1a el punta!e de 87. El plan de alta alcan1a el punta!e de 87 2iendo que la evaluación resulta del promedio de los dos punta!es" 5GI. esulta que se obtiene una calificación de I5.5 que significa una calidad de atención regular.
