Prinsip dan Cara Kerja Alat Ventilasi pada Resusitasi Neonatus Resusitasi (respirasi artifisialis) adalah usaha dalam memberikan ventilasi yang adekuat, pemberian oksigen dan curah jantung yang cukup untuk menyalurkan oksigen kepada otak, jantung dan alat-alat vital lainnya.1 Ventilasi pada neonatus dapat menggunakan beberapa macam alat seperti: 1. 2. 3. 4. 5.
Self-inflating bags Flow-inflating bag T-piece resuscitator Laryngeal mask airways Endotracheal tube
Self-inflating bags merupakan alat yang paling banyak dipakai dalam ventilasi manual. Alat ini memiliki katup pengaman yang menjaga tekanan inflasi sebesar 35 cm H2O. Namun katup pengaman ini kurang efektif bila digunakan terlalu kuat. Positive EndExpiratory Pressure (PEEP) dapat diberikan apabila katup PEEP disambungkan. Tetapi selfinflating bags tidak dapat menggunakan CPAP. Selain itu, self-inflating bags tidak dapat digunakan untuk mengalirkan oksigen aliran bebas (free-flow oxygen). 2 Flow-inflating bags atau balon tidak mengembang sendiri dapat mengembang apabila ada sumber gas. Alat ini tidak memiliki katup pengaman. Selain itu, dengan alat ini dapat dialirkan oksigen aliran bebas dan lebih baik dalam resusitasi neonatus. T-piece resuscitator merupakan alat yang dapat mengatur aliran udara serta juga dapat membatasi tekanan yang diberikan. Tekanan inflasi yang diinginkan dan waktu inspirasi lebih stabil dengan alat ini dibandingkan dengan self-inflating bags dan flow-inflating bags. Laryngeal mask airway (LMA) merupakan alat yang dapat digunakan apabila penggunaan sungkup sudah tidak efektif. Ukuran yang biasa digunakan yaitu 1. 2
Indikasi penggunaan endotracheal tube antara lain: 1. 2. 3. 4.
Penghisapan mekonium dari trakea Saat ventilasi menggunakan sungkup sudah tidak efektif Koordinasi dengan kompresi dada Penggunaan Epinefrin 1
5. Keadaan resusitasi khusus (seperti hernia diafragma kongenital) Untuk mengurangi terjadinya hipoksia saat melakukan intubasi, sebaiknya dilakukan pre-oksigenasi, dengan cara memberikan oksigen aliran bebas selama 20 detik. Biasanya digunakan blade yang lurus pada tindakan ini. Blade no.1 digunakan untuk bayi aterm, no.0 untuk bayi preterm, dan no.00 untuk bayi yang sangat preterm. Ukuran dari endotracheal tube dipilih berdasarkan berat dari neonatus. Posisi dari endotracheal tube yang benar dapat ditandai dengan peningkatan laju nadi, adanya pengeluaran CO2, terdengarnya suara nafas, pergerakan dinding dada, adanya embun pada selang, dan tidak ada distensi abdomen saat ventilasi. Apabila tidak ada peningkatan dari laju nadi dan tidak ada pengeluaran CO2, posisi dari endotracheal tube harus diperiksa dengan laringoskop. 2 Ukuran ET Berat (gram) Usia gestasi (minggu) 2,5 <1000 <28 3,0 1000-2000 28-34 3,5 2000-3000 34-38 3,5-4,0 >3000 > 38 Tabel 1.Ukuran Endotracheal tube tergantung berat bayi dan usia gestasi.
Gambar 1. Pemasangan endotracheal tube
Ada 3 jenis alat yang dapat digunakan untuk melakukan ventilasi pada bayi baru lahir, masing-masing memiliki cara kerja yang berbeda 4,5,6
2
1. Balon mengembang sendiri (self inflating bag), setelah dilepaskan dari remasan akan terisi spontan dengan gas (oksigen atau udara atau campuran keduanya) ke dalam balon.
Gambar 2. Balon mengembang sendiri (Dikutip dari American Academy of Pediatrics dan American Heart Associatioan. Buku panduan resusitasi neonatus. Edisi ke-5, 2006).
2. Balon tidak mengembang sendiri (flow inflating bag), disebut juga balon anestesi, terisi hanya bila gas yang berasal dari gas bertekanan mengalir ke dalam balon. Balon tidak mengembang sendiri dapat mengembang apabila ada sumber gas. Alat ini tidak memiliki katup pengaman, namun dengan alat ini dapat dilakukan PEEP atau CPAP karena adanya katup yang dapat mengatur aliran udara. Selain itu, dengan alat ini dapat dialirkan oksigen aliran bebas dan lebih baik dalam resusitasi neonatus.
3
Gambar 3. Balon tidak mengembang sendiri (Dikutip dari American Academy of Pediatrics dan American Heart Associatioan. Buku panduan resusitasi neonatus. Edisi ke-5, 2006).
3. T-piece resuscitator , bekerja hanya bila dialiri gas yang berasal dari sumber bertekanan ke dalamnya. Gas mengalir langsung, baik ke lingkungan sekitar maupun ke bayi, dengan cara menutup atau membuka lubang pada pipa T dengan jari atau ibu jari.
Gambar 4. T-piece resuscitator
4
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics dan American Heart Associatioan. Buku panduan resusitasi neonatus. Edisi ke-5, 2006).
Secara ringkas tabel berikut menggambarkan karakteristik masing-masing alat: Jenis alat Balon
Kelebihan
Kelemahan
mengembang Selalu terisi setelah diremas Tetap bertekanan walaupun tidak
sendiri
walaupun tanpa sumber gas
terdapat
bertekanan
sungkup dan wajah bayi
Katup
pelepas
lekatan
antara
tekanan Membutuhkan reservoar oksigen
berfungsi untuk menjaga
untuk mendapatkan oksigen
tidak terjadi pengembang-
kadar tinggi
an balon berlebihan
Tidak dapat digunakan dengan baik untuk memberikan O2 aliran bebas melalui sungkup Tidak dapat digunakan untuk memberikan
CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure)
dan
baru
dapat
memberikan TPAE (Tekanan Positif Akhir Ekspirasi) bila Balon
ditambahkan katup TPAE tidak Memberikan O2 21%-100% Membutuhkan lekatan rapat
mengembang sendiri
tergantung sumber Mudah menentukan apakah
antara sungkup dan wajah bayi untuk dapat mengem-bang
sungkup telah melekat pada Membuutuhkan wajah bayi
gas
untuk dapat mengembang
Dapat memberikan O2 aliran Umumnya bebas 21%-100%
sumber
tidak
mempunyai
katup pelepas tekanan untuk
pengaman Tabel 2. karakteristik alat-alat resusitasi
5
INDIKASI DAN KONTRA INDIKASI Ada beberapa kriteria terjadinya respiratory distress pada neonatus yang merupakan indikasi penggunaan CPAP. Kriteria tersebut meliputi 7 : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Frekuansi nafas > 60 kali permenit Merintih ( Grunting) dalam derajat sedang sampai parah Retraksi nafas Saturasi oksigen < 93% (preduktal) Kebutuhan oksigen > 60% Sering mengalami apneu Semua bayi cukup bulan atau kurang bulan, yang menunjukkan salah satu kriteria
tersebut diatas, harus dipertimbangkan untuk menggunakan CPAP. Pada penggunaan CPAP, pernapasan spontan dengan tekanan positif dipertahankan selama siklus respirasi, hal ini yang disebut disebut dengan continuous positive airway pressure. Pada mode ventilasi ini, pasien tidak perlu menghasilkan tekanan negatif untuk menerima gas yang diinhalasi. Hal ini dimungkinkan oleh katup inhalasi khusus yang membuka bila tekanan udara di atas tekanan atmosfer. Keistimewaan CPAP adalah dapat digunakan pada pasien-pasien yang tidak terintubasi. Beberapa gangguan nafas atau respiratory distress yang dapat diatasi dengan mempergunakan CPAP antara lain 7 : 1. Bayi kurang bulan dengan Respiratory Distress Syndrom 2. Bayi dengan Transient Takipneu of the Newborn (TTN) 3. Bayi dengan sindroma aspirasi mekoneum 4. Bayi yang sering mengalami apneu dan bradikardia karena kelahiran kurang bulan 5. Bayi yang sedang dalam proses dilepaskan dari ventilator mekanis 6. Bayi dengan penyakit jalan nafas seperti trakeo malasia, dan bronkitis 7. Bayi pasca operasi abdomen Adapun beberapa kondisi respiratory distress pada neonatus, tetapi merupakan kontraindikasi pemasangan CPAP antara lain 8 : 1. Bayi dengan gagal nafas, dan memenuhi kriteria untuk mendapatkan support 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
ventilator Respirasi yang irreguler Adanya anomali kongenital Hernia diafragmatika Atresia choana Fistula tracheo-oeshophageal Gastroschisis Pneumothorax tanpa chest drain Trauma pada nasal, yang kemungkinan dapat memburuk dengan pemasangan nasal prong
6
10. Instabilitas cardiovaskuler, yang akan lebih baik apabila memdapatkan support ventilator 11. Bayi yang lahir besar, yang biasanya tidak dapat mentoleransi penggunaan CPAP, sehingga menimbulkan kelelahan bernafas, dan meningkatkan kebutuhan oksigen KOMPLIKASI PEMASANGAN CPAP Pemasangan nasal CPAP pada beberapa kasus dapat mengakibatkan komplikasi. Komplikasi pemasangan CPAP antara lain 7 : 1. Cedera pada hidung, misalnya erosi pada septal nasi, dan nasal snubbing. Penggunaan nasal prong atau masker CPAP dapat mengakibatkan erosi pasa septal nasi, sedangkan penggunaan CPAP dalam jangka waktu yang lama dapat mengakibatkan snubbing hidung 2. Pneumothorak. Kejadian Pneumothorak dapat terjadi karena proses penyakit dari Respiratory Distress Syndrom ( karena alveolar yang over distensi) , dan angka kejadian tersebut meningkat dengan penggunaan CPAP. 3. Impedasi aliran darah paru. Terjadi karena peningkatan resistensi vaskularisasi paru, dan penurunan cardiac output, yang disebabkan oleh peningkatan tekanan inthorakal karena penggunaan CPAP yang tidak sesuai. 4. Distensi abdomen. Pada kebanyakan neonatus tekanan spingkter oeshiphagus bagian bawah cukup baik untuk dapat menahan distensi abdomen karena tekanan CPAP. Tetapi distensi abdomen dapat terjadi sebagai komplikasi dari pemaangan CPAP. Resiko terjadinya distensi abdomen dapat berkurang dengan pemasangan orogastric tube (OGT) 5. Nasal prong atau masker pada CPAP dapat menyebabkan ketidaknyamanan bayi, yang dapat menyebabkan agitasi dan kesulitan tidur pada bayi.
7
Gambar 5. A. Erosi septum nasi, B. Nasal snubbing akibat CPAP
PERLENGKAPAN CPAP Sistem CPAP sendiri terdiri dari 3 komponen yaitu 9 : 1. Sebuah sirkuit yang mengalirkan gas terus menerus, untuk diisap. Sunber oksigen dan udara bertekanan yang menghasilkan gas untuk dihirup. Pencampur oksigen yang memungkinkan gas dapat diberikan sesuai FiO2 yang sesuai. Sebuah flow meter yang mengkontrol kecepatan aliran terus menerus dari gas yang dihirup ( biasanya dipertahankan pada kecepatan 5-7 liter ). Sebuah humidifier yang melembabkan dan menghangatkan gas yang dihirup. 2. Sebuah alat untuk menghubungkan sirkuit ke saluran nafas neonatus. Dalam prosedur ini , nasal prong merupakan metode yang paling banyak digunakan. 3. Sebuah alat untuk menghasilkan tekanan positif pada alat sirkuit. Tekanan positif dalam sirkuit dapat dicapai dengan memasukkan pipa ekspirasi bagian distal dalam larutan asam asetat 0,25% atau sampai kedalaman yang diharapkan (5cm) atau katub CPAP.
PENGGUNAAN CPAP CPAP adalah salah satu alat yang digunakan sebagai tatalaksana respiratory distres pada neonatus. Seperti penggunaan alat kesehatan lainnya penggunaan CPAP juga harus memperhatikan standard kebersihan dan keamanan. Menjaga kebersiha jalan nafas bayi merupakan kunci keberhasilan tatalaksana paru yang baik. Mencuci tangan yang benar sebelum menyantuh prong atau pipa CPAP, adalah suatu keharusan. Ujung selalng yang lain yang tidak digunakan juga harus bersih., dan harus dijauhkan dari lantai atau tempat yang tidak bersih lainnya 10. Cara pemasangan CPAP adalah sebagai berikut 10 :
8
1. Tempelkan selang oksigen dan udara ke pencampur dan flow meter, lalu hubungkan ke alat pengatur kelembapan. Pasang flow meter antara 5-10 liter 2. Tempelkan satu selang ringan , lemas dan berkerut ke alat pengatur kelembapan. Hubungkan probe kelembapan, dan suhu ke selang kerut yang masuk ke bayi. Pastikan probe suhu tetap diluar inkubator atau tidak di dekat sumber panas dari penghangat. 3. Siapkan satu botol air steril di dekat alat pengatur kelembapan 4. Jaga kebersihan ujung selang Untuk menghubungkan sistem ini ke bayi, langkah-langkahnya adalah sebagai berikut : 1. Posisikan bayi dan naikkan kepala tempat tidur 300 2. Hisap lendir dari mulut, hidung, dan faring. Pastikan bayi tidak mengalami atresia choana 3. Letakkan gulungan kain dibawah bahu bayi, sehingga leher bayi dalam posisi ekstensi untuk menjaga jalan nafas tetap terbuka. 4. Lembabkan prong dengan air steril atau Nacl 0,9% sebelum memasukkannya kedalam hidung bayi. Masukkan dengan posisi lengkungan kebawah. Sesuaikan sudut prong dan kemudian sesuaikan selang kerut dengan posisi yang sesuai. 5. Masukkan pipa Orogastrik (OGT) dan lakukan aspirasi isi perut, kita boleh membiarkan pipa lambung tetap ditempatnya untuk mencegah distensi lambung 6. Pergunakan topi untuk menjaga kehangatan bayi 7. Setelah bayi nyaman dan stabil dengan CPAP, barulah kita melakukan fiksasi agar nasal prong tidak bergeser dari tempatnya.
2 1
4
3
9
5 7
1. Heater 2. Reusable tube set 3. Oksigen udara blender 4. Botol humadifier 5. Control panel 6. Tempat tabung oksigen 7. Perangkap air 8. Kompresor udara mini 9. Preasure gauge compressor
6
8 9
Gambar 7. Contoh Penggunaan Bubble CPAP
10
Gambar 8. Buble Generator Humdifier
Gambar 9. Humudifier Display
Gambar 10. Pengatur suhu 11
Preasure Gauge Compressor Gambar 11. Mini Compressor Suatu sistem CPAP yang baik mempunyai karakteristik sebagai berikut 8 : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pipanya fleksibel dan ringan sehingga pasien bisa mengubah posisi dengan mudah Mudah dilepas dan ditempel Resistensinya rendah, sehingga pasien bisa bernafas dengan spontan Relatif tidak invasif Sederhana dan mudah dipahami, oleh semua pemakai Aman dan efektif dari segi biaya.
Sirkuit CPAP lengkap harus dirangkai dan siap digunakan setiap saat. Jika memerlukan CPAP, seharusnya kita hanya tinggal memnyambungkan CPAP ke nasal prong yang sesuai dan tepat ukurannya, menyalakan alat pengatur kehangatan dan mengisi tabung botol outlet dengan air steril. Selama penggunaan CPAP hendaknya kita mengevaluasi tanda vital bayi , sistem kardiovaskuler ( perfusi sentral, perifer, tekanan darah), respon neurologis ( tonus otot, 12
kesadaran dan respon terhadap stimulasi), gastrointestinal ( distensi abdomen, visible loops dan bising usus). Hisap lendir harus selalu dilakukan dari rongga hidung, mulut, faring dan perut setiap 2-4 jam, sesuai dengan kebutuhan. Meningkatnya upaya nafas, kebutuhan oksigen, dan insiden apneu atau bradikardi, dapat disebabkan karena adanya lendir berlebih. Untuk melunakkan konsistemsi lendir dapat digunakan NaCl 0,9% 8,9. Selama penggunaan CPAP kita harus selalu memantau apakah alat selalu berfungsi dengan baik, dan tidak terjadi perburukan pada kondisi bayi yang mengharuskan kita menghentikan penggunaan CPAP. Berikut adalah kondisi-kondisi yang mengindikasikan kegagalan penggunaan CPAP dan memerlukan ventilasi mekanis 11: 1. 2. 3. 4.
FiO2 > 60 % PaCO2 > 60mmHG Asidosis metabolik menetap dengan defisit basa > -8 Terlihat retraksi yang semakin lama semakin meningkat dan menunjukkan
kelelahan pada bayi 5. Sering mengalami apneu dan bradikardia 6. Pernafasan yang irreguler Apabila terjadi kondisi tersebut, maka kita harus mempertimbangkan untuk melakukan intubasi dan support ventilasi mekanik. PEMBERIAN MINUM SELAMA PENGGUNAAN CPAP Pemberian minum dapat diberikan selama penggunaan CPAP nasal. Sebelum memberikan makanan harus dilakukan aspirasi terlebih dahulu untuk menghindari udara yang berlebihan di lambung akibat penggunaan CPAP. Jika kondisinya stabil, bayi dapat minum personde 11.
13
DAFTAR PUSTAKA 1. Bari,A.H, Waspodo.(2006). Buku Acuan Nasional Pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta: YBP-SP 2. Buku resusitasi : Kattwinkel J. Buku Panduan Resusitasi Neonatus. 5th ed. USA: American Academy of Pediatrics dan American Heart Association. 2006 3. Quinsland Maternity Neonatal a Clinical Guideline program. Management of neonatal respiratory distress incorporating the administration of continuous positive airway pressure. Queensland: State of Queensland ( Queensland health ); 2009. p. 1-19. 4. Allwood AC, Madar RJ, Baumer JH, Readdy L, Wright D. Changes in resuscitation practice at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88 :F375 – F379 [Abstract/Free Full Text] 5. Hoskyns EW, Milner AD, Hopkin IE. A simple method of face mask resuscitation at birth. Arch Dis Child. 1987;62 :376 –378 [Abstract] 6. Cole AF, Rolbin SH, Hew EM, Pynn S. An improved ventilator system for delivery-room management of the newborn. Anesthesiology. 1979;51 :356 –358 [ISI][Medline] 7. Continous possitive airway pressure (cpap) nursing guideline. Journal [serial on the Internet]. 2012 : 1.0 8. Roberts C, Parker T, Algert C, Bowen J, Nassar N. Trends in use of neonatal cpap: A population-based study. BMC pediatrics. 2011;11(89):1-7. 9. Roehr C, Schmalish A, Proquitte R, Wauer R. Use of continous positive airway pressure (CPAP) in neonatal units, a survey of current preferences and practice in germany. Eur J Med Res. 2007. 10. Bomont R, Cheema I. Use of nasal continuos positive airway pressure during neonatal transfers. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2006;91:85-9. 11. Americans Academy of , American Heart Assosiation. The use of cpap in a grunting newborn. In: Mc Gowan J, editor. NRP instructor update: AAP, AHA; 2012.
14
