PRESIÓN EN EL APA APARAT RATO O DIGESTIVO El tracto digestivo se extiende desde la boca hasta el ano, este posee válvulas y esfínteres las cuales cuales se abren abren para el pasaje pasaje de comida, comida, bebid bebidaa y sus otros subprod subproduct uctos. os. Estas Estas válvulas permiten el movimiento unidireccional de las comidas. Con esfuerzo, es posible regresar las comidas durante el vómito. a presión es mayor !ue la atmosf"rica atmosf"rica en la mayor parte del sistema gastrointestina gastrointestinal.l. #in embargo, en el esófago, la presión es inferior !ue la atmosf"rica por estar unida a la presión entre los pulmones y las paredes del tórax $intratoráxica%. &urante las comidas la presión aumenta en el estómago a medida !ue las paredes de este órgano se dilatan. El aumento es muy lento en este proceso. 'n aumento más significativo se produce por efecto del aire tragado durante durante las comidas comidas el cual se manifiesta a trav"s de los eructos. En el intestino, el gas generado por acción bacteriana $ventosidad% aumenta la presión. (tros factores !ue afectan la presión intestinal son el uso de correas, fajas, y los vuelos por avión, natación, etc. 'na válvula, el píloro, evita el regreso del flujo alimenticio del intestino delgado al estómago. (casionalmente se produce un blo!ueo entre el intestino delgado o grueso y la presión aumenta entre el blo!ueo y el píloro) si esta presión alcanza valores muy grandes como restringir el flujo sanguíneo hacia los órganos críticos, podría ocasionar la muerte. a presión en el sistema digestivo esta acoplada a la presión en los pulmones a trav"s del diafragma !ue separa a los dos sistemas de órganos. Cuando es conveniente o necesario aumentar la presión en los intestinos, durante la defecación por ejemplo, realiza una inspiración profunda, cierra los pulmones a la altura de la glotis y contrae los m*sculos abdominales.
MOTILIDAD GÁSTRICA Anatomía funcional del et!ma"o Como se indicó anteriormente, el estómago está dividido en dos regiones funcionales, proximal y distal, con esfínteres en cada extremo. El EE+ y el cardias $definido como la región del estómago inmediatamente por debajo del EE+% tienen importantes funciones. a relajación del EE+ y el cardias permite la entrada de comida del esófago al estómago y la liberación de gas $en forma de eructo%. ediante el mantenimiento de un tono permanente, se evita el reflujo de contenido desde el estómago al esófago. a parte proximal del estómago $el fundus, junto con el cuerpo% produce cambios lentos en el tono compatibles con su función de reservorio. Es importante para recibir y almacenar comida, y para mezclar sus contenidos con el jugo gástrico. a generación de cierto tono en la porción proximal del estómago tambi"n es importante para la regulación del vaciado gástrico. 'n bajo tono y, en consecuencia, una baja presión intragástrica, se asocian con un vaciamiento gástrico retrasado o lento) un aumento de tono de esta región es necesario para !ue se produzca el vaciamiento gástrico. a parte distal del estómago es importante en la mezcla de contenidos gástricos y para su propulsión a trav"s del píloro hacia el duodeno. as capas musculares en la región del antro gástrico son mucho más gruesas !ue en las regiones más proximales del estómago y, así, el antro es capaz de producir contracciones fásicas fuertes. as contracciones iniciadas por la onda lenta empiezan en la porción media del estómago y se mueven hacia el píloro. a fuerza de estas contracciones varía durante el período
postprandial. En la fase gástrica de la ingesta, el píloro habitualmente está cerrado, y estas contracciones antrales sirven para mezclar los contenidos gástricos y reducir el tama-o de las partículas sólidas. o obstante, eventualmente, estas contracciones antrales tambi"n son importantes en el vaciamiento de los contenidos del estómago. El esfínter pilórico es la unión gastroduodenal, que se define como un área de m*sculo circular más grueso. /sta es una región de alta presión generada por una contracción tónica de m*sculo liso. Es importante en la regulación del vaciamiento gástrico.
VACIAMIENTO GASTRICO #e produce cuando el !uimo se ha descompuesto en partículas lo suficientemente pe!ue-as para !ue se filtren por el esfínter pilórico. . Cada vez !ue el !uimo es empujado contra el esfínter pilórico, una pe!ue-a cantidad$ 01 2 ml% puede escapar al duodeno. . a cantidad de !uimo !ue atraviesa el píloro depende del tama-o de las partículas) si "stas son muy grandes, no atravesarán el píloro. . El píloro se comporta como un filtro al permitir el paso de los lí!uidos y partículas menores de 3mm. . El vaciamiento de los lí!uidos depende de la presión generada por el fundus y cuerpo el cuerpo gástrico y no re!uiere peristaltismo antral. . El ritmo de vaciamiento gástrico tambi"n depende del tipo de alimento ingerido. os alimentos ricos en carbohidratos salen del estómago en pocas horas) las proteínas lo hacen con mayor lentitud y las grasas muy lentamente. os alimentos permanecen en el estómago un tiempo variable, entre una y cuatro horas. a velocidad de evacuación del !uimo $4E5% se expresa por la siguiente formula6 VEQ = (PI – PD)/ R
7+8 presión intragástrica. 7&8 presión intraduodenal 98 9esistencia, factores !ue se oponen al movimiento.
#ISIOLOG$A DEL ESÓ#AGO El esófago es un órgano cuya función principal es mecánica6 el paso del bolo alimenticio hasta el estómago. #in contenido alimenticio en su interior $situación de reposo%, mantiene una actividad específica al nivel de cada uno de sus componentes.
El EE# $esfínter esofágico #uperior% mantiene un tono de contracción alto con el objetivo de aislar la faringe del esófago para evitar el paso de aire al esófago y facilitar su paso al aparato respiratorio) así, el EE# se contrae sincrónicamente con la inspiración. Este tono es controlado por vías eferentes vagales, si bien parte de la presión intraluminal es generada por la elasticidad de los tejidos circundantes y sobre todo de las estructuras laríngeas de su cara anterior. El cuerpo esofágico se mantiene colapsado en situación de reposo. Esta disposición se consigue mediante la actividad tónica de la capa circular del musculo liso y en contra de la presión negativa intratoracica. a zona superior del cuerpo esofágico $musculo estriado% no muestra una actividad tónica en situación de reposo. El EE+ tiene como característica principal la existencia de un tono en reposo capaz de superar el gradiente gastroesofágico de presión $y evitar por tanto el paso de contenido gástrico al esófago%. o obstante, durante la inspiración este gradiente aumenta considerablemente. :racias al efecto mecánico del diafragma crural, se consigue en circunstancias normales superar dicha presión durante la inspiración.
; diferencia del EE#, el EE+ mantiene un tono de reposo gracias a mecanismos piog"nicos $fibras musculares circulares%. Este tono miogenico se debe a una actividad espontanea submarina de la fosfolipasa C !ue determina una liberación de bajos niveles de calcio y con ello la activación de la proteina1cinasa C. a contracción inducida por la acetilcolina sigue una vía distinta, ya !ue esta produce una activación máxima de la fosfolipasa C y por tanto la liberación de calcio a altas concentraciones. a presión basal del EE+ sufre variaciones durante el periodo interdigestivo o de reposo. El complejo motor migratorio interdigestivo $C+%, actividad cíclica motora !ue ocurre entre los periodos prandiales, podría incluso iniciarse en el mismo EE+) las presiones basales son diferentes seg*n la fase del C+, aun!ue no está bien determinado si son producto de la propia actividad del EE+ o, por el contrario, reflejo de la actividad contráctil a otros niveles, como el estómago. as relajaciones del EE+ no relacionadas con la deglución, denominadas relajaciones transitorias, dependen de igual manera del momento de actividad digestiva. Estas son más frecuentes en el periodo postprandial y presentan variaciones dependiendo de la fase del C+. ;demás, son m*ltiples los neuromediadores, hormonas y componentes alimentarios !ue pueden influir en la presión de reposo del EE+, si bien el papel fisiológico real de estos está en su mayor parte por aclarar
FIGURA Cambios
en la presión de las distintas regiones de la faringe, esófago y esfínteres durante la deglución. a curva de presiones es la representación es!uemática de la !ue se obtiene durante la manometría en un ser humano despierto. a estimulación de la faringe por la presencia del bolo inicia un descenso en la presión $apertura% del EE# y una onda peristáltica de contracción a lo largo del esófago. a estimulación de la faringe tambi"n relaja el m*sculo liso del EE+ para preparar la entrada de comida al estómago.
Convencionalmente los patrones gastrointestinales se dividen en patrón de ayunas y patrón post ingesta. a característica fundamental del patrón de ayunas es la presencia del complejo motor migratorio $C%. El C consiste en la secuencia de tres fases de actividad motora !ue pueden definirse con fines de cuantificación de la siguiente forma6
g en un intervalo de diez minutos) g en diez minutos ocurriendo a una velocidad inferior a la máxima $= ondas ? minuto en el antro y 33 ondas ? minuto en el duodeno y el yeyuno%)
y la frecuencia de la fase +++ es más fácil de determinar. (tros datos importantes a valorar son la velocidad y dirección de propagación del C. El patrón postprandial consiste en ondas de presión fásicas irregulares y se define $en t"rminos de frecuencia de ondas% con los mismos criterios !ue se aplican en la fase ++ de ayuno. a duración del patrón postprandial se establece como el intervalo transcurrido entre el final de la ingesta y el inicio de la primera fase +++) en nuestro laboratorio es de tres o cuatro horas tras ingerir una comida de @=A Bcal. El análisis visual del trazado postprandial puede ser suficiente para detectar trastornos severos de la motilidad antral $generalmente hipomotilidad caracterizada por la disminución de la frecuencia y la amplitud de las contracciones%. #in embargo, debe realizarse un análisis cuantitativo para identificar anomalías más sutiles. osotros cuantificamos la actividad fásica antral postprandial aplicando un índice de motilidad $+% donde + 8 loge $suma de las amplitudes x n*mero de ondas 3% El + se calcula para intervalos definidos del periodo postprandial, generalmente cuatro índices secuenciales de =D minutos, o un índice total de dos horas. 7ara estandarizar el lugar del antro donde se calcula la actividad presiva $la actividad varía desde la región prepilórica a la antral proximal% utilizamos siempre el canal !ue se halla 3 cm proximal a la actividad pilórica. a motilidad intestinal postprandial tambi"n puede cuantificarse. #in embargo, el cálculo manual del índice de motilidad intestinal es poco práctico debido a la gran cantidad de ondas !ue se producen en m*ltiples localizaciones. os m"todos computarizados pueden ser de gran ayuda para calcular dicho índice. &e todas formas, todavía es *til la revisión visual para identificar patrones anormales.
PATRONES ANORMALES
#e han reconocido dos patrones manom"tricos anormales6 el miog"nico y el neurog"nico. En el patrón miog"nico, la fuerza contráctil de la musculatura del intestino está disminuida pero el control neural es normal) por lo tanto, este patrón se caracteriza por la disminución de la amplitud de las ondas y la organización normal de las distintas fases motoras. &urante el ayuno los C tienen una configuración y propagación normales pero las ondas de presión son bajas. En el típico patrón miog"nico, los índices de motilidad postprandial están disminuidos pero el n*mero de ondas puede mantenerse en el rango de la normalidad. Ejemplos de enfermedades !ue producen un patrón miog"nico son la esclerodermia, miopatías viscerales y algunas formas de amiloidosis. El patrón neurog"nico aparece en a!uellas situaciones en !ue se produce una alteración del control neural del intestino. Exceptuando casos muy avanzados, la capacidad contráctil del m*sculo de la pared intestinal está preservada. 7or lo tanto, las ondas son de amplitud
normal pero se producen de forma desorganizada. as neuropatías viscerales, !ue son enfermedades !ue afectan al sistema nervioso autonómico !ue controla la actividad intestinal, pueden asociarse con alteraciones de la motilidad intestinal de tipo neurog"nico. (bviamente, la diferenciación entre los patrones miog"nico y neurog"nico no siempre es clara y pueden existir patrones mixtos de difícil interpretación. as alteraciones motoras de tipo neurog"nico más frecuentes, como las !ue ocurren en pacientes con neuropatía autonómica o pseudoobstrucción intestinal neurog"nica, incluyen uno o varios de los siguientes hallazgos6 &urante el período de ayunas puede haber una configuración o propagación aberrante $simultánea o retrógrada% del C) otro signo de actividad motora alterada son las F , no propagadas de ondas de presión fásica $duración F 0 min) amplitud 0D mm>g) frecuencia F 3D?min% o períodos mantenidos $duración F =D min% de actividad motora intensa !ue ocurre sólo en un segmento del intestino delgado sin correspondencia con la actividad en niveles adyacentes $localización segmentaria%. &urante el período postprandial, los hallazgos !ue indican actividad motora alterada son6 a% >ipomotilidad antral, definida como un índice de motilidad en dos horas anormalmente bajo $rango normal 3=.G213A.GA%. b% 7aso del patrón de ayuno al patrón postprandial ausente o incompleto. c% 9etorno prematuro del complejo motor interdigestivo $inferior a HD minutos desde el final de la comida%6 este hallazgo es frecuente en pacientes a los !ue se ha realizado previamente una vagotomía troncular $incluso asintomáticos%. (tra variedad de patrón manom"trico consiste en grupos repetitivos de ondas fásica sobreimpuestas a incrementos de la presión tónica !ue pueden observarse tanto en el período de ayunas como en el postprandial y !ue se han relacionado con obstrucción mecánica del intestino delgado. #in embargo, si este *ltimo patrón se observa sólo en periodos cortos puede corresponder a una variante de la normalidad de la fase ++ del C. 7or otro lado, la ausencia de dicho patrón no excluye la obstrucción mecánica, y al contrario, obstrucciones parciales pueden asociarse con un patrón de actividad irregular desorganizada similar al patrón neurog"nico descrito anteriormente. 'na forma similar a este patrón $!uizás más sutil% se ha descrito en pacientes con síndrome del intestino irritable pero su prevalencia y especificidad no se ha establecido todavía.
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