Centro de Formación Técnica Santo Tomas Técnico en Enfermería de Nivel Superior PAE I
PRESENTACIÓN DE PACIENTE PAE I
Alumna : Marjorie Marjorie Rojas Agurto Docente : Sra. Maribel Retamal Cisterna Servicio : Medicina Unidad : Traumatología Traumatología Hospital : Hospital Externo de Talca
PRESENTACIÓN
DE PACIENTE
Identificación Paciente: Nombre : Herninda Luna Moraga F. Nacimiento: Julio, 26 de 1934 Edad : 77 años Estado Civil : Casada Domicilio : Población Cauquenes, Pasaje 28 #23, Cauquenes. Prevision : Fonasa F. Ingreso : Octubre, 25 de 2011 Hospital : Externo de Talca Servicio : Medicina Unida : Traumatología
Antecedentes Paciente adulto mayor, sexo femenino, 77 años, casada, 12 hijos, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, Insuficiencia cardiaca y mastectomía. Con hospitalizaciones anteriores, vive con esposo y familia de hija menor de 31 años en la ciudad de Cauquenes. Antes de ingresar al servicio se alimentaba normal, realizaba sus labores habituales independientemente.
Anamnesis Remota
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Paciente que a los 36 años (1970) se le diagnostica HTA, la cual comienza a ser tratada desde 1992 con Nifedipino e Hidroclorotiazida. A a la edad de 57 años (1991), se le diagnostica Colecistectomía por Colelitiasis. En el año 1997 y 2006 se le presenta una taquicardia paroxística. A los 74 años (2008) se le realiza una Mastectomía en la mama izquierda. En el presente año se le diagnostica Diabetes mellitus. En Agosto del Presente año ingresa al hospital externo de Talca por un atropello vehicular en la ciudad de Cauquenes, lo que le produjo una fractura de fémur.
Anamnesis Próxima
Paciente ingresa el día 25 de noviembre de 2011, a las 13:00 hrs, al servicio de traumatología, traída por ambulancia, del hospital de cauquenes al hospital externo de Talca acompañada de su hija. Al controlar sus signos vitales esta se encuentra: Afebril, eucardica, euneica y normotensa. Presenta una fractura de fémur en extremidad inferior izquierda debido al accidente automovilístico el día 24 de octubre del presente año en la comuna de cauquenes, por lo que se tiene con alineación de 6 kgr.de peso en dicha extremidad. Se prohíbe puncionar extremidad superior izquierda. Al ingresar al servicio de medicina el día 25 de octubre de 2011 a las 13:00 hrs. Con las siguientes indicaciones y plan de enfermería: y y y y y y y y
Reposo absoluto Posición Decúbito Supino o Semi Fowler Régimen liviano Control de signos Vitales 4 veces al dia Aseo Genital asistida Baño en cama asistida Aseo de cavidades asistida Eliminación de desechos asistida
El segundo dia de hospitalización se le produce una descompensación metabólica en la noche. Sin signos de flebitis. Debía ir a pabellón el dia jueves 03 de noviembre a las 10 am, pero fue suspendido ya que paciente Hernandina Luna presentó uno anemia por falta de sangre, por lo que estuvo todo el dia jueves con transfusión de sangre 2UGR.
Tratamiento
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3 ampollas de ketorolaco + 3 ampollas de dipirona, 30 ml/hr. Fragmin 5000 U.I al dia Omeprazol 20 mgr/dia Amlodipino 1 comprimido al dia Morfina 3 mrg/ al dia Clonazepam 1 mgr/ al dia Amiodarona 200 mgr/ al dia
Diagnostico Ingreso: Fx. de fémur en extremidad inferior izquierda, con multiples contusiones en extremidades superiores izquierdas y alrededor de la espalda.y glúteos. Diagnostico Actual: Fx. de fémur en extremidad inferior izquierda, escasas contusiones.
Concepto de
Patología
Fractura de fémur Una fractura femoral es la ruptura del hueso del muslo, llamado fémur. El hueso femoral. también es conocido como hueso del muslo. Va desde la cadera hasta la rodilla y es el hueso más largo y fuerte del cuerpo. Por lo general, se requiere de mucha fuerza para romper el fémur.
Causas Normalmente, una fractura femoral es causada por el traumatismo directo en el hueso. El traumatismo incluye: Caídas Golpes Colisiones Torceduras severas
Factores de Riesgo Un factor de riesgo es aquello que incrementa las probabilidades de contraer una enfermedad, afección o lesión. Los factores de riesgo para una fractura femoral, incluyen: Edad avanzada Osteoporosis postmenopáusicas Reducción de la masa muscular Algunas enfermedades que debilitan los huesos, tales como: osteoporosis o cáncer
Síntomas Los síntomas incluyen: Dolor inmediato y severo Inflamación y moretones alrededor del área de la fractura Incapacidad para caminar y/o rango limitado de movimiento en la cadera y rodilla.
Tratamiento El tratamiento dependerá de la severidad de la lesión. El tratamiento incluye: Poner las piezas del hueso de vuelta en su lugar, lo cual puede requerir anestesia y/o cirugía Mantener juntas las piezas mientras se recupera el hueso Los aparatos que pueden ser usados para sostener el hueso en su lugar mientras sana, incluyen:
Una férula - rara vez usada y sólo en pacientes muy jóvenes Una placa de metal con tornillos (requiere cirugía) Una varilla directamente en medio del hueso (requiere cirugía) Pernos metálicos que atraviesan el hueso, con un armazón en la parte exterior de la pierna que sostienen los pernos y el hueso fracturado en su lugar (requiere anestesia general o anestesia local).
Tiempo para Sanar Un fémur fracturado es una lesión seria que tarda entre 3-6 meses en sana
Definición Patologías Anteriores
Hipertensión arterial La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presión sanguínea en las arterias, con una presión sistólica sostenida por encima de 139 mm Hg o una presión diastólica sostenida mayor de 89 mmHg. La hipertensión arterial se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se considera uno de los problemas más importantes de salud pública, es una enfermedad asintomática y fácil de detectar; sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo, también es el factor de riesgo más importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares.
Causas y y y y y y
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Herencia Raza Alimentación Hábitos de vida Edad Sedentarismo consumo elevado de alcohol el estrés el exceso de peso fumar una dieta inadecuada.
Tratamiento y y y
dieta ejercicios tratamiento con medicamentos
Diabetes Mellitus La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglicemia. Es causada por varios trastornos, incluyendo la baja producción de la hormona insulina, secretada por las células del páncreas, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas. Los síntomas principales de la diabetes mellitus son: Emisión excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y pérdida de peso sin razón aparente.
Insuficiencia cardiaca La insuficiencia cardíaca (IC) es la incapacidad del corazón de bombear sangre en los volúmenes mas adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo La insuficiencia cardíaca ocurre cuando: y
El miocardio no puede bombear o expulsar muy bien la sangre fuera del corazón y se denomina insuficiencia cardíaca sistólica.
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Los músculos del corazón están rígidos y no se llenan con sangre fácilmente. Esto se denomina insuficiencia cardíaca diastólica.
Ambos problemas significan que el corazón ya no puede bombear suficiente sangre oxigenada al resto del cuerpo, sobre todo cuando usted hace ejercicio o está activo. La causa más común de insuficiencia cardíaca es la arteriopatía coronaria, un estrechamiento de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre y oxígeno al corazón. La insuficiencia cardíaca también puede ocurrir cuando una infección debilita el miocardio. Dicho trastorno se denomina miocardiopatía. Otros problemas del corazón que pueden causar insuficiencia cardíaca son:
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Cardiopatía congénita Ataque cardíaco Valvulopatía cardíaca Algunos tipos de ritmos cardíacos anormales (arritmias)
Otras enfermedades que pueden causar o contribuir a la insuficiencia cardíaca son: y
Enfisema
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Hipertiroidismo
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Anemia grave
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Hipotiroidismo
Pruebas y exámenes y
Respiración rápida o difícil
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Ritmo cardíaco rápido o irregular y ruidos cardíacos anormales
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Hinchazón (edema) de las piernas
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Venas del cuello que sobresalen (distendidas)
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Sonidos ("estertores") a raíz de la acumulación de líquido en los pulmones que se escuchan a través de un estetoscopio
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Inflamación del hígado o el abdomen
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Ecocardiografia
Mastectomía
Una mastectomía es una cirugía para extirpar un seno. Se realiza para tratar o para prevenir el cáncer de seno. La cirugía preventiva se practica solamente en pacientes de alto riesgo. Existen cuatro tipos principales: y
Mastectomía total: extirpación del tejido mamario y del pezón
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Mastectomía radical modificada: extirpación del seno, la mayoría de los ganglios linfáticos axilares y, con frecuencia, la membrana que recubre los músculos del pecho
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Lumpectomía: cirugía para extirpar el tumor y una porción de tejido sano alrededor de éste
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Mastectomía radical: extirpación del seno, los ganglios linfáticos y músculos del tórax. Esto ya no es algo común
El tipo de cirugía que se decida dependerá del estado del cáncer, el tamaño del tumor, el tamaño del seno y la afectación de ganglios linfáticos.
Examen Físico Segmentario Cabeza
: Simétrica, con movilidad.
Ojos
: Simétricos, buena higiene.
Oídos
: Simétricos, buena higiene.
Boca
: Presenta buena higiene, labios y boca hidratados.
Cuello
: Normal, con movilidad, pulso carotideo palpable fácilmente.
Tórax
: simétrico
Espalda
: sin escaras ni enrojecimiento, columna normal
Extremidades superiores: Con movilidad y sin lesiones Abdomen: normal, sin lesiones, con cicatriz de mastectomía. Extremidades inferiores: pierna izquierda con movilidad, pierna derecha con Fractura de fémur a nivel de la rodilla y múltiples Contusiones. Región genital y anal: normal, buena higiene.
14 necesidades según Virginia Henderson Necesidades Biológicas
Psicológicas
Sociales
Respirar
Evitar los peligros del entorno
Necesidad de trabajar para realizarse
Comer y Beber
Necesidad de comunicarse con otro Necesidad de vivir según creencias y valores
Necesidad de recrearse
Eliminar los desechos del organismo por vía urinaria, digestiva y piel Vestir y Desvestirse Movimiento y manutención de una postura adecuada Descansar y dormir Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales Mantener la higiene corporal
Necesidad de aprender
NECESIDADES ALTERADAS. Necesidad de Evitar los peligros del entorno
Paciente con riesgo de caídas, por fractura de fémur en extremidad inferior izquierda
*Lavado clínico de manos antes y después de cada procedimiento *Mantener barandas de cama en alto *Utilizar medidas contención si fuese necesario *Respetar normas de asepsia y antisepsia *Utilizar implementos de forma adecuada y responsable *Educar sobre la importancia del reposo
* examinar la piel buscando signos de infección *explicar a la paciente donde se encuentra *ubicar la baranda de la cama para evitar caídas innecesarias *tranquilizar al paciente *control de signos vitales 4 veces al día o las veces que sea necesario. *mantener vía venosa permeable *Realizar un aseo eficaz en la unidad del paciente para evitar infecciones asociadas a la atención en salud *fomentar el consumo de alimentos hipo sódicos e hipoglusidos y explicar cuáles son sus ventajas *mantener la tranquilidad
del paciente para evitar el alza de presión o una descompensación.
Necesidad de Movimiento y manutención de una postura adecuada
Paciente con fractura femoral en pierna derecha, con reposo Absoluto.
*Registrar *Lavado clínico de manos antes y después de cada procedimiento *Colocar almohadas en zonas de prominencias óseas * Aplicar ejercicios pasivos *realizar cambios de posición cada dos horas si la condición del paciente así lo permite *controlar signos vitales 4 veces al día.
Necesidad de Eliminar desechos del organismo (vía urinaria)
Paciente con tracción de 6 gr. En extremidad inferior derecha por accidente automovilístico provocando fractura de fémur. Diabética e hipertensa. Edad 77 años
*Registrar *Lavado clínico de manos antes y después de cada procedimiento *brindar la chata para eliminación de sus necesidades urinarias a las hora que lo solicite. *dejar a su alcance papel higiénico para la limpieza. *Mantener al paciente con la piel limpia, seca y lubricada en la zona glúteo genital *Favorecer la privacidad del paciente *Observar las características de la orina *Medir la cantidad de orina antes de eliminarla *Registrar
Necesidad de Eliminar desechos del organismo (vía digestiva)
Paciente con leve constipación.
*Lavado clínico de manos antes y después de cada procedimiento
Edad 77 años *facilitar chata las veces que necesario y que la paciente lo solicite para su digestión *dar a beber abundante agua si el tratamiento indicado por el médico así lo indica *Aseo genital las veces que sea necesario *Observar características de las deposiciones, olor, color, consistencia. *brindar papel higiénico para favorecer la limpieza de la paciente. *Favorecer privacidad del paciente *Registrar
Necesidad de higiéne corporal
Paciente con reposo absoluto
*Lavado clínico de manos antes y después de cada procedimiento *Observar características de la piel, turgencia, hidratación y sitios de prominencias óseas *Lubricar la piel *Cambio de ropa de cama *Baño en cama *Lavado de cabello en cama *Aseo genital *Aseo Matinal (lavado de cara, manos, dientes, pies etc.) dentro de esto incluir
peinarse ,maquillarse y todo lo que implique una buena autoestima para la paciente *Prevenir lesiones *Cambio de posición *Registrar
Necesidad de Descansar y dormir
Paciente con dolores de 6/10 en escala de eva por fractura de fémur en pierna derecha; ambiente desconocido e intervenciones del equipo de enfermería, dolor en la pierna lo que dificulta su descanso y sueño.
*Lavado clínico de manos antes y después de cada procedimiento
Edad 77 años
*Aseo y confort
*Proporcionar una buena posición *Favorecer un ambiente de descanso
*Evitar ruidos *Bajar la luz *lectura si la paciente lo requiere *mantener una buena temperatura de la habitación *abrigar al paciente en ropa de cama si lo solicita. *seguir administración de medicamentos indicados por el medico. *Registrar
Necesidad de comer y beber
Paciente que por su hipertensión y Diabetes debe comer alimentos hiposódicos e hipoglusidos.
*Lavado clínico de manos
Edad 77 años.
*asistir al paciente en sus comidas en caso que no pueda
*ayudar al paciente a realizar aseo de manos y cama antes de comer
*explicar importancia se consumir comidas a sus horas *crear hábitos alimenticios *después de comer acercar cepillo dental y agua para que se realice aseo bucal y asistirlo. *seguir tratamiento de medicamentos indicado por el médico al pie de la letra. *registrar Necesidad de Vestir y Desvestirse.
Paciente con tracción de 6kgr en pierna derecha que la imposibilita en su movimiento debido a la fractura de fémur. Paciente de 77 años que es dependiente moderado en su estadía en el hospital.
*Lavado clínico de manos antes y después de cada procedimiento. *asistir en el cambio de ropa de la paciente ante cualquier eventualidad o cuando ella lo solicite. *verificar si su cama esta con el suficiente abrigo o si necesita más para la regulación de su temperatura corporal. *observar anomalías en el cuerpo de la paciente al momento de asistir en el cambio de ropa e informar a la enfermera a cargo. *favorecer la privacidad de la paciente. *Registrar.
