+OR&ATO DE I%SPECCI,% DE EQUIPOS (I)ROCO&PACTADOR (I)ROCO&PACTADOR TIPO )E%ITI% )E%ITI % Fecha de Inspección:
DD
MM
Código: Vigente
Versión:
Proyecto: ______________________ ____________________________ ______
AA
No. Asignado a e!"ipo: CARACTERISTICA DEL EQUIPO
Marca: :_______________________ :__________________________________ ____________ _
#apacidad de carga: _____________________ ________________________________ ______________ ___
Modeo: __________________________________
N$%ero de &'es: ______________________________________
Señale con una "X" la casilla que corresponda. Ese docu!eno docu!eno se dee dili#enciar anes de de usar el equipo
#on(enciones:
) : )"eno
M: Mao
ESTADO ESTADO $E%ERAL DEL EQUIPO
N*A: No Apica LU%. DD*&&*AA ) & %*A
&AR DD*&&*AA ) & %*A
&IE DD*&&*AA ) & %*A
'UE DD*&&*AA ) & %*A
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+,#&- D& /A)A0 D&+AN&/A- A+A+,#&- D& /A)A0 D&+AN&/A- )A0ADI/&##INA+&- D&+AN&- PA/2,& * 3I/ DI/&##INA+&- /A-&/A- D& PA/2,& * 3I/ +,#&- D& -P 4 -&5A+ /A-&/A +,#&- D& /A)A0 /A-&/A- A+ACABINA
P/&##IN ANIV+# 7/..P.- 7/..P.- #&/IFI#ADA #IN,/N D& -&3,/IDAD &6IN/ D& IN#&NDI 789 +)- A-I&N 4 -I-&MA D& AM/I3,A#IN AM/I3,A#IN PAN&+ D& IN-/,M&NA#IN 7
rigerantes=
-I-&MA D& &NF/IAMI&N 7Aceite
-,-P&N-IN &0& P/IN#IPA+
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I%+OR&ACIO% DEL OPERADOR Re#isre el no!re del operador del equipo/
LU%ES
&ARTES
&IERCOLES
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(IER%ES
SA)ADO
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DO&I%$O
(ERI+ICACIO% ELE&E%TOS DE PROTECCIO%
No%?re: #argo:
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3a>as
Protectores A"diti(os
Fir%a: +IR&A DE AUTORI0ACIO%
El T1cnico 2SE 3*o In#eniero 4ir!a para consar esado de inspecci5n/
LU%ES
&ARTES
&IERCOLES
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DO&I%$O
O)SER(ACIO%ES-
No%?re: #argo: Fir%a:
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