PREMEDIKASI I.
DEFINISI Premedikasi adalah pemberian obat-obatan 1-2 jam tertentu sebelum tindakan anestesi, untuk membantu induksi anestesi, pemeliharaan, dan masa pemulihan yang baik. 1,2 Reaksi saraf simpatis terhadap rasa takut atau nyeri tidak dapat disembunyikan oleh pasien. Rasa takut dan nyeri mengaktifkan saraf simpatis untuk menimbulkan perubahan dalam berbagai derajat yang mengenai setiap sistem dalam tubuh. Banyak dari perubahan ini yang disebabkan oleh suplai darah ke jaringan, sebagian karena stimulasi eferen simpatis yang ke pembuluh darah dan sebagian karena naiknya katekolamin dalam sirkulasi. Impuls adrenergik dari rasa takut timbul di korteks serebri dan dapat ditekan dengan tidur atau dengan sedatif yang mencegah kemampuan untuk menjadi takut bila ada penyebab takut yang sesuai. Tanda akhir dari reaksi adrenergik terhadap rasa takut ialah meningkatnya detak jantung dan tekanan darah.2,3
II.
TUJUAN PREMEDIKASI Tujuan pemberian obat premedikasi antara lain:4 1. Mengurangi rasa cemas, memberikan efek sedasi psikis dan amnesia, misalnya: diazepam, alprazolam, dan midazolam. 2. Memberi efek analgesia dan memudahkan induksi, misalnya: morfin, petidin, fentanil, sufentanil, alfentanil dan remifentanil. 3. Memberi efek antisialoque, misalnya: sulfas atropin, glikopirolat, dan skopolamin.
1
4. Mencegah terjadinya resiko aspirasi lambung dengan mengurangi volume cairan lambung dan menaikkan pH cairan lambung, misalnya: ranitidin, antasida, dan proton pump inhibitor (PPI). 5. Mencegah Postoperative Nausea and Vomiting (PONV), misalnya: ondansetron, tropisetron, granisetron, ramosetron, dan metoklopramide. 6. Mencegah reaksi alergi, misalnya: dexamethason. 7. Mencegah refleks yang tidak diinginkan, misalnya: lidokain 8. Sebagai profilaksis seperti untuk mencegah infeksi, mencegah trombosis vena dalam, mencegah gagal ginjal, mencegah komplikasi III.
jantung, dll PERTIMBANGAN PEMBERIAN PREMEDIKASI Premedikasi ini tidak boleh diberikan secara otomatis/rutin tetapi harus
berdasar pada keadaan psikis dan fisiologis pasien yang ditetapkan setelah kunjungan anestesi dilakukan. Dengan demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus selalu dengan memperhitungkan: -
Umur pasien Berat badan Derajat kecemasan Riwayat anestesi sebelumnya (terutama pada anak) Riwayat reaksi terhadap obat premedikasi sebelumnya (bila pasien pernah
-
dianestesi sebelumnya) Riwayat penggunaan
obat-obat
tertentu
yang
kemungkinan
dapat
mempengarungi jalannya anestesi (misalnya MAO inhibitor, kortikosteroid, -
antibiotik tertentu) Perkiraan lama operasi Macamnya operasi (misalnya terencana, darurat pasien rawat inap atau rawat
-
jalan) Rencana obat anestesi yang akan digunakan.3,5
IV.
PRINSIP PEMBERIAN PREMEDIKASI
2
Pemberian obat yang aman harus berdasarkan the five ‘right’ principle (Turkoski et al, 1999) yang mencakup 5 aspek, yaitu the right drug, right dose, right patient, right route, dan right time.2 1. The right drug. Obat yang diberikan sebaiknya dicocokkan kembali dengan resep yang tertulis, karena banyak obat yang memiliki nama yang sama. Tulisan tangan dokter yang meresepkan sebaiknya dapat dibaca, dan jika terdapat keraguan, sebaiknya diklarifikasi kembali ke dokter yang menuliskan resep. Selain itu, dokter harus mengerti alasan mengapa suatu obat diresepkan, dan mengetahui efek-efek samping yang dapat timbul akibat pemberian obat tersebut, termasuk apakah pasien memiliki riwayat alergi terhadap obat tersebut atau tidak; 2. The right dose. Dokter sebaiknya mengetahui dengan baik dosis rata-rata atau dosis yang biasanya digunakan terhadap obat yang diresepkan, dan mampu mengidentifikasi beberapa pasien yang membutuhkan dosis-dosis diluar dosis yang biasanya digunakan. Contohnya, pasien-pasien yang memiliki gangguan fungsi ginjal dan hati; 3. The right patient. Pasien yang masuk sebaiknya diidentifikasi dengan jelas, dan diberikan dua tag nama, yang harus dicek setiap sebelum pemberian obat. 4. The right route. Pemberian obat dapat diberikan secara oral, intravena, intramuskular, subkutan atau melalui feeding tube; 5. The right time. Pemberian obat sangat penting untuk memperhatikan waktu pemberian, karena kebanyakan obat diresepkan berdasarkan durasi kerjanya. Pemberian obat terkadang tidak sesuai dengan waktu kerja obat yang diharapkan. Selain itu, waktu operasi juga sering berubah, sehingga
3
pemberian obat harus dilakukan pada waktu yang tepat untuk mendapatkan efek yang diinginkan. V.
JENIS-JENIS OBAT PREMEDIKASI 1. Mengurangi Rasa Cemas, Memberikan Efek Sedasi Psikis dan Amnesia Golongan Benzodiazepin Diazepam Obat ini digunakan untuk menghilangkan rasa cemas, sedasi, dan membuat amnesia penderita. Hal ini disebabkan tempat kerja dari benzodiazepin berada pada susunan saraf pusat (SSP) yang berefek sedikit
mendepresi
pernafasan
atau
kardiovaskular
pada
dosis
premedikasi. Secara spesifik mual dan muntah biasanya tidak berkaitan dengan pemberian benzodiazepin pada pemberian preoperatif.6-7 Pemberian diazepam dapat dilakukan secara intramuskuler (IM) atau intravena (IV). Pemberian secara IM dapat menyebabkan rasa sakit pada tempat penyuntikan. 6-8 Dosis premedikasi diazepam adalah 0,2-0,5 mg/kgBB diberikan secara oral. Dosis sedasi 0,04-0,2 mg/kgBB diberikan secara IV. Dosis induksi diberikan 0,3-0,6 mg/kgBB secara IV (dapat dilihat pada tabel 1). Onset kerja diazepam dalam waktu 15-30 menit dengan durasi kerja selama 21-37 jam.6-8 Midazolam Midazolam merupakan golongan benzodiazepin yang paling sering digunakan. Midazolam dianggap pemulihannya lebih cepat dan memberikan efek sedasi maksimal jika diberikan dalam dosis yang besar atau ketika dikombinasikan dengan obat lain. Sedangkan dengan
4
benzodiazepin lain, midazolam menghasilkan anxiolysis, sedasi, dan amnesia. Ini dua sampai tiga kali lebih poten daripada diazepam karena peningkatannya pada reseptor benzodiazepin.6-8 Dosis midazolam untuk premedikasi yakni 0,07-0,15 mg/kgBB secara IM. Dosis sedasi 0,01-0,1 mg/kgBB secara IV. Dosis induksi 0,1 0,4 mg/kgBB secara IV(dapat dilihat pada tabel 1). Onset kerja midazolam dalam waktu 30-60 detik secara IV. Efek puncak 3-5 menit dan durasi kerja selama 15-80 menit. Midazolam 0,5 mg/kgBB secara oral diberikan 30 menit sebelum induksi anestesi.6-8 Midazolam pada dosis 0,15-0,27 mg/kgBB secara IV dapat menurunkan tekanan intrakranial (TIK). Midazolam dosis 0,15 secara IV dapat menurunkan ventilasi. Apneu dapat terjadi pada pemberian injeksi yang cepat dengan dosis >0,15 mg/kgBB secara IV. Midazolam dosis 0,2 mg/kgBB secara IV dapat menurunkan tekanan darah dan meningkatkan laju jantung. 6-8 Tabel 1. Penggunaan dan dosis benzodiazepin Dosis Obat
Penggunaan
Jalur (mg/kgBB)
Diazepam
Midazolam
Lorazepam
Premedikasi Sedasi
Oral IV
0,2-0,52 0,04-0,2
Induksi
IV
0,3-0,6
Premedikasi
IM
0,07-0,15
Sedasi
IV
0,01-0,1
Induksi
IV
0,1-0,4
Oral
0,053
IM IV
0,03-0,053 0,03-0,043
Premedikasi Sedasi
1
IV, intravenous, IM, Intramuscular.
5
2 3
Maximum dose 15 mg. Not recommended for children.
Dikutip dari: Reves JG. Nonvolatile anesthetic agents. In:Morgan G.E, Mikhail M.S, Murray M.J, eds. Clinical anesthesiology. New York: McGraw-Hill Companies,Inc; 2006.p.179-204.
Lorazepam Lorazepam menghasilkan efek amnesia yang lebih dominan dari golongan lainnya Masa kerjanya juga lebih lama dibanding yang lainnya. Ketika lorazepam dibandingkan dengan diazepam, efeknya mirip sekali. Dosis lorazepam untuk premedikasi adalah 0,053 mg/kgBB secara oral, atau 0,03-0,05 mg/kgBB secara IM. Dosis sedasi 0,03-0,04 mg/kgBB secara IV (dapat dilihat pada tabel 1).6-8 Onset kerja lorazepam lebih lama daripada midazolam dan diazepam. Secara IM onset kerja diazepam dalam waktu 2-4 jam. Sedangkan pada pemberian IV onsetnya dalam waktu 1-2 menit. Durasi kerja selama 6-10 jam.6-8 Golongan Barbiturat Obat golongan barbiturat terbagi atas tiopental, methohexical dan pentobarbital. Obat-obatan ini digunakan secara primer untuk efek sedatifnya.6,7,8 Tiopental Dosis sedasi 0,5-1,5 mg/kgBB secara IV. Onset kerja dalam waktu 30-45 detik dengan durasi kerja selama 5-10 menit secara IV (dapat dilihat pada tabel 2).6-7,8
6
Tiopental dimetabolisme di hati tiap jam. Pada penyuntikan tiopental, mula-mula timbul hiperalgesia diikuti anelgesia bila dosis terus ditingkatkan, tetapi barbiturat bukan analgesik yang kuat.6,7,8 Methohexical Dosis sedasi methohexical 0,2-0,4 mg/kgBB secara IV (dapat dilihat pada tabel 2). Onset kerjanya dalam waktu 5,6 menit dengan durasi kerja selama 3,9 jam. Kelarutan methohexical dalam lemak lebih sedikit sehingga metabolismenya lebih cepat daripada tiopental. 6,7,8 Pentobarbital Dosis premedikasi pentobarbital adalah 2-.4 mg/kgBB secara oral dan IM. Dosis 3-5 mg/kgBB secara rektal pada anak (dapat dilihat pada tabel 2). Onset kerja pentobarbital dalam waktu 20-60 menit secara oral dan rektal, 10-20 menit secara IM, dan 5 menit secara IV. Dengan durasi kerja selama 1-4 jam secara oral dan rektal.6,7,8 Tabel 2. Penggunaan dan dosis barbiturat Obat Thiopental, thiamylal Methohexical Secobarbital, Pentobarbital
Konsentrasi Dosis (%) (mg/kgBB)
Penggunaan
Jalur
Sedasi
IV
2,5
0,5-1,5
Sedasi
IV Oral IM Rectal suppositor y
1 5
0,2-0,4 2-42 2-42
Premedikasi
3
1
IV, intravenous, IM, Intramuscular. Maximum dose 15 mg. 3 Not recommended for children. 2
Dikutip dari:
7
Reves JG. Nonvolatile anesthetic agents. In:Morgan G.E, Mikhail M.S, Murray M.J, eds. Clinical anesthesiology. New York: McGraw-Hill Companies,Inc; 2006.p.179-204.
2.
Memberi Efek Analgesia Opioid Morfin Dosis morfin untuk premedikasi 0,05-0,2 mg/kgBB secara IM. Dosis anestesi intraoperatif 0,1-1 mg/kgBB secara IV. Dosis untuk analgesia post operatif yaitu 0,05-0,2 mg/kgBB secara IM dan 0,03-0,15 mg/kgBB secara IV (dapat dilihat pada tabel 3). Onset kerja morfin dalam waktu 15-30 menit secara IM dan IV, mencapai puncak 45-90 menit dengan durasi kerja selama 4 jam.6,7 Morfin dapat digunakan sebagai analgetik, euforia, dan sedasi. Gejala lain setelah pemberian morfin seperti mual, muntah, kekeringan pada mulut, dan gatal.6,7 Fentanil Fentanil adalah agonis opioid sintetik yang strukturnya mirip dengan meperidin. Fentanil memiliki efek analgesik 75-125 kali lebih poten dibanding morfin. Fentanil lebih larut dalam lemak dibanding morfin sehingga onsetnya lebih cepat. Karena waktu kerja yang pendek menyebabkan fentanil diredistribusi ke paru, lemak, dan otot skelet. Fentanil
dimetabolisme
terutama
oleh
N-demethylation
menjadi
8
norfentanil, yang memiliki efek poten analgesik lebih kecil. Dosis fentanil untuk anestesi intraoperatif 2-150 µg/kgBB secara IV. Untuk analgesia post operatif 0,5-1,5 µg/kgBB secara IV (dapat dilihat pada tabel 3). Onset kerja fentanil dalam waktu 5 menit dengan durasi kerja selama 30 menit – 1 jam. 6,7 Sufentanil Sufentanil adalah analaog thenyl dari fentanil. Kekuatan analgetik dari sufentanil adalah 5-10 kali dari fentanil. Efek samping yang biasa terjadi pada pemberian sufentanil adalah terjadinya spasme otot skeletal pada pemberian injeksi intratekal. Dosis sufentanil untuk premedikasi adalah 2-5 µg/kgBB secara IV. Dosis untuk anestesi intraoperatif 0,2530 µg/kgBB secara IV (dapat dilihat pada tabel 3). Sufentanil memiliki onset kerja dalam waktu 1-2 menit dengan durasi kerja selama 15 menit.6,7 Tabel 3. Penggunaan dosis opioid Obat
Morfin
Penggunaan
Jalur
Dosis
Premedikasi
IM
0,05-0,2 mg/kgBB
Anestesia intraoperatif
IV
0,1-1 mg/kgBB
IM
0,05-0,2 mg/kgBB
IV
0,03-0,15 mg/kgBB
Anestesia intraoperatif
IV
2 - 150 µg/kgBB
Analgesia postoperatif
IV
0.5 - 1.5 µg/kgBB
Premedikasi
IV
2-5 µg
Anestesia intraoperatif
IV
Analgesia postoperatif Fentanil Sufentanil
1.25
- 30 µg/kgBB
Di kutip dari:
9
Reves JG. Nonvolatile anesthetic agents. In:Morgan G.E, Mikhail M.S, Murray M.J, eds. Clinical anesthesiology. New York: McGraw-Hill Companies,Inc; 2006.p.179-204.
3. Mengurangi Sekresi Saliva (Antisialoque) Antikolinergik Indikasi khusus antikolinergik sebelum operasi adalah sebagai antisialoque dan sedasi serta amnesia. Antikolinergik digunakan untuk mencegah hipersalivasi yang disebabkan oleh obat anestesi lokal pada jalan napas atas. Walaupun juga memiliki efek sebagai vagolitik dan mengurangi sekresi cairan lambung. 4,6 Atropin Atropin adalah sebuah amina tersier yang mengandung asam tropik (sebuah asam aromatik) dan tropin (sebuah basa organik). Sebagai premedikasi, atropin diberikan secara IV atau IM dalam dosis 0,01-0,02 mg/kgBB hingga pada dosis dewasa yang umum sekitar 0,4-0,6 mg/kgBB dosis IV. Onset kerja atropin dalam waktu 1 menit dengan durasi kerja atropin selama 30-60 menit. 4,6 4. Mencegah Terjadinya Resiko Aspirasi Lambung dengan Mengurangi Volume Cairan Lambung dan Menaikkan pH Cairan Lambung Aspirasi dapat terjadi selama induksi, pada ruang operasi atau pada saat transfer pasien. Aspirasi juga bisa disebabkan karena bronkospasme. Oleh karena itu penting untuk puasa sebelum operasi.5 Tabel 5. Rekomendasi Puasa Untuk Mengurangi Resiko Aspirasi Jenis minuman Air putih
Waktu puasa minimal (untuk semua umur) 2 jam 10
ASI 4 jam Makanan bayi 6 jam Susu formula 6 jam Makanan berat 6 jam Dikutip dari : Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration : application to healthy patients undergoing elective procedures. A report by the american society of anesthesiologists task force on preoperative fasting. Anesthesiology. 2011;114:495-511 Antagonis Reseptor Histamin Golongan ini memblok kemampuan histamin untuk menginduksi sekresi asam gaster dengan konsentrasi ion hidrogen yang tinggi. Oleh karena itu antagonis reseptor histamin meningkatkan pH gaster. Antagonisme dari reseptor histamin terjadi dalam cara yang selektif dan kompetitif.6,8 Cimetidin Biasanya diberikan dengan dosis 300-800 mg oral dan 300 mg secara IV. Dosis 300 mg per oral (3-4 mg/kgBB) ini diberikan 1,5-2 jam sebelum induksi anestesi. Cimetidin memiliki onset kerja dalam waktu 12 jam dengan durasi kerja selama 4-8 jam. 6,8 Cimetidin dapat menghambat berbagai fungsi sistem enzim oksidase hepar sehingga dapat memperpanjang waktu paruh dari berbagai obat, termasuk diazepam, chlordiazepoxide, theophylline, propanolol dan lidokain. 6,8 Proton Pump Inhibitor (PPI) Omeprazole
11
Omeprazole adalah golongan PPI yang menekan sekresi cairan lambung dengan cara berikatan pada pompa proton sel parietal guna meningkatkan pH dan menurunkan volume asam lambung. Dosis pada orang dewasa 40 mg/24 jam (0,5-1 mg/kgBB) secara oral maupun IV. Pada anak <20 kg 10 mg, anak >20 kg dosisnya 20 mg. 7,8 Efek sampingnya adalah sakit kepala, agitasi dan kebingungan karena omeprazole melewati SDO. Efek gastrointestinal menyebabkan nyeri perut, mual, muntah. 7,8 5. Mencegah Mual dan Muntah Post Operatif 5-HT3 Reseptor Antagonis Ondansetron Indikasinya adalah profilaksis mual dan muntah. Dengan efek samping seperti sakit kepala mengantuk dan gangguan saluran cerna. Dosis ondansentron 0,15 mg/kgBB secara oral dan 0,05-0,15 mg/kgBB secara intravena diberikan 30 menit sebelum operasi. Onset kerja ondansentron dalam waktu 1-1,5 jam secara oral dan 30-60 menit secara intravena dengan durasi kerja selama 3-4 jam . 7,8
6. Mencegah Reaksi Alergi Salah satu pemicu alergi adalah obat anestesi walaupun jarang terjadi alergi ini memiliki reaksi yang fatal. Obat anestesi yang biasa menyebabkan alergi (petidin, propofol, atracurium) memiliki mekanisme kerja yang menyebabkan pelepasan histamin sehingga menimbulkan reaksi alergi. Salah satu obat yang biasa digunakan untuk mencegah
12
terjadinya reaksi alergi adalah anti histamin atau kortikosteroid misalnya dexamethason. 7,8 Dexamethason Dexamethason merupakan golongan kortikosteroid sintetik turunan dari prednisolon dan isomer dari bethametason. Dosis dexamethason sebagai anti inflamasi yaitu 0,75 mg setara dengan 20 mg kortisol. Dexamethason dapat diberikan secara oral ataupun IV. Dosis dexamethason 0,25 mg/kgBB secara IV. Durasi kerja selama
36-72
jam. Dexamethason juga dapat digunakan untuk mengobati edema laringeal post intubasi dengan dosis 0,1-0,2 mg/kgBB secara IV. 6,7 7. Mencegah
Refleks
yang
Tidak
Diinginkan
(Laringospasme,
Bronkospasme) Laringospasme adalah spasme pada otot laring yang disebabkan oleh stimulasi sensorik pada nervus laringeal superior pada saat intubasi maupun ekstubasi. Bronkospasme intraoperatif dapat disebabkan oleh pelepasan
histamin
karena
obat,
anestesi
ringan,
stimulasi
parasimpatomimetik (adanya tuba endotrakeal dan rangsangan operasi), aspirasi dan anafilaksis oleh karena obat beta bloker.6,7 Lidokain Lidokain merupakan obat anestesi lokal golongan amida. Lidokain dimetabolisme di hati. Prinsip metabolik lidokain adalah dealkilasi oksidasi di hati menjadi monoetilglisinexylidide yang diikuti oleh hidrolisis xydide. 80% aktifitas lidokain berpotensi megatasi terjadinya disritmia jantung. 6,7
13
Dosis lidokain untuk mecegah terjadinya refleks yang tidak diinginkan adalah 1-1,5 mg/kgBB secara IV. Onset kerja lidokain sangat cepat dengan durasi kerja selama 60-180 menit. Maximum dosis tunggal yaitu 300 mg atau 500 mg dengan epinefrin.6,7,8
DAFTAR PUSTAKA 1. Sophie Bishop et al. Premedication (Abstract). Anaesthesia & Intensive Care Medicine. Volume 11, Issue 10, Pages 407–409, October 2010. (diunduh
12
Desember
2013).
PubMed.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. 2. Saunder S. The effective Management and
Tersedia Administration
dari: of
Premedication. British Journal of Perioperative Nursing. 2004 (diunduh 3 Agustus 2004); vol 100 (31):40-43. Tersedia dari: Anaesthesia jurnal. http://www.anaesthesiajournal.co.uk/article/ 3. Mangku G, Sinapatthi TGA. Obat-Obat Anestetika.: Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Jakarta: Indeks Jakarta; 2010. Hal: 23-48 14
4. Walker KJ, Smith AF. Premedication for anxiety in adult day surgery. Cochrane Database Syst Rev (abstract). 2009 (diunduh 12 Desember 2013);
(4):
CD002192.
Tersedia
dari:
PubMed.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. 5. Longnecker ED, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Preparing For Anesthesia: Premedication. Anesthesiology. McGraw-Hill Companies,Inc; 2008. p. 80-81. 6. Ganiswarna SG, Setiabudy R, Suyatna FD. Hipnotik – Sedatif dan Alkohol : Farmakologi dan Terapi. Bagian Farmakologi FK-UI. Edisi 5. Jakarta. 2007. Hal: 139-160. 7. Reves J.G. Nonvolatile anesthetic agents. In:Morgan G.E, Mikhail M.S, Murray M.J, Eds. Clinical anesthesiology. New York: McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p. 179-204. 8. Stoelting Robert.K, Miller Simon.C. Benzodiazepine. In: Stoelting R.K, Hiller S.C, Eds. 2nd ed. Handbook of pharmacology and physiology in anesthetic practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p.140-154.
15
