PRÁCTICA No. 7 EVALUACION DE LA CAUSALIDAD I
CASO CLINICO 1 Paciente de 58 años de edad, hospitalizada en UCI posquirúrgica el 11 de mayo de 212, posterior a laparotom!a e"ploratoria por complicaciones de cirug!a #iliar laparosc$pica, encontr%ndose con shoc& hemorr%gico y distri#uti'o, quien ese mismo d!a present$ (e#re progresi'a, leucocitosis de 255 con cayademia del 1), (e#re de hasta *+,5C e hipotensi$n re-ractaria a 'asopresores a pesar de reanimaci$n con ../ ,+), anti#ioticoterapia y soporte cardiopulmonar0 P3446I 7P4343I9
CI3UD P34.CEPIC A7
a e"ploraci$n quirúrgica del a#domen o laparotom!a e"ploratoria se recomienda para diagnosticar una en-ermedad a#dominal no precisa#le por otros m:todos o cuando hay una lesi$n en el a#domen causada por una herida con arma de -uego o cortante, lo cual es conocido como ;trauma contundente;0 7ntre las en-ermedades que pueden diagnosticarse con mayor precisi$n por medio de la laparotom!a e"ploratoria e"ploratoria se encuentran las siguientes9 In
In
F7.DCU GII3
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cr$nica > Ca'idades in-ectadas =a#sceso retroperitoneal,
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a#sceso a#dominal, a#sceso p:l'ico > Presencia de te?ido uterino en el a#domen
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=endometriosis > In e?ido e?ido cicatricial en el a#domen a#domen =adherencias> =adherencias> C%ncer =de o'ario, colon, p%ncreas, h!gado> In
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Per-oraci$n intestinal 7m#arazo en el a#domen -uera del útero
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=em#arazo ect$pico > Ai-erentes grados de mani-estaci$n de c%ncer
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=como el lin-oma de Bodg&in>
HIPOTENSION REFRACTARIA Bipotensi$n re-ractaria es una insu(ciencia circulatoria -orma -or ma de cau causa sa ina inapar parent ente0 e0 Aur Aurant ante e o des despu: pu:ss de cirug!as, los pacientes parecen tener un
CAUSAS DE LA HIPOTENSIÓN REFRACTARIA 7n pacientes son hemorragia oculta, accident: cardio'ascular, accidente pulmonar, sepsis con in'asi$n en el torrente sangu!neo, trastornos electrol!ticos con o sin cam#ios en el %cido #ase, pancreatitis aguda, insu(ciencia 'ascular del intestino e
Ciru Cirugí gía a lapa laparo rosc scó ópic pica de la vesícula vesícula biliar biliar o colecistec colecistectomí tomía a laparoscópica es la cirug! cirug!a a para para
e"tirpar la 'es!cula #iliar usando un dispos dispositi iti'o 'o m:dico m:dico llamad llamado o laparoscopio0
Un laparoscopio es un tu#o delgado e iluminado que le permite al m:dico 'er el interior del a#domen0 a cirug!a de e"tirpaci$n de la 'es!cula #iliar se realiza mientras usted est% #a?o anestesia general =inconsciente y sin poder sentir dolor>0 7l ciru?ano har% de * a H incisiones pequeñas en su a#domen0 7l laparoscopio se insertar% a tra':s de 1 de las incisiones =el om#ligo> y otros instrumentos m:dicos a tra':s de las otras incisiones0 .e #om#ear% el gas dentro del a#domen para e"pandirlo, lo cual le da al ciru?ano m%s espacio para tra#a?ar0 tra#a?ar0 Primero, el ciru?ano corta el conducto #iliar y los 'asos sangu!neos que lle'an a la 'es!cula0 uego, el ciru?ano e"tirpa la 'es!cula, usando el laparoscopio0 Aurante la cirug!a, se utilizar% una radiogra-!a especial llamada colangiogra-!a0 7sto implica chorrear algún tinte dentro del conducto col:doco0 7ste conducto se de?ar% dentro despu:s de e"tirpar su 'es!cula0 7l tinte ayuda a localizar otros c%lculos que pueden estar por -uera de la 'es!cula0 .i se encuentran algunos, el ciru?ano puede e"traer estos otros c%lculos con un instrumento m:dico especial
Su médico puede recomendar la ciru!a de e"#irpaci$n de la %e&!cula 'iliar &i u&#ed #iene c(lculo& 'iliare& o &u %e&!cula 'iliar no e&#( )uncionando normalmen#e *di&cine&ia 'iliar+, U&#ed puede #ener aluno& o #odo& e&#o& &!n#oma&Aolor despu:s de comer, normalmente en el %rea superior derecha o media del a#domen =dolor epig%strico> /%useas y '$mitos Indigesti$n In-ecci$n0
Lo& rie&o& para la ciru!a de la %e&!cula 'iliar a'arcan-
insu(ciencia suprarrenal aguda0
.angrado In-ecci$n a#dominal esi$n al conducto col:doco esi$n al intestino delgado Pancreatitis =in
Da#o& enerale& 7AA9 58 años0
An#eceden#e& .$r'ido& laparotom!a e"ploratoria por complicaciones de cirug!a #iliar laparosc$pica
Sino& / S!n#oma& .hoc& hemorr%gico y distri#uti'o, (e#re progresi'a de hasta *+,5C e hipotensi$n re-ractaria0
E"(mene& de La'ora#orio leucocitosis de 255 con cayademia del 1),
a leucoci#o&i& es el aumento en el número de c:lulas de gl$#ulos #lancos de la sangre =leucocitos>0 .e dice que hay leucocitosis cuando la ci-ra de gl$#ulos #lancos es superior a 11 por mmJ0 CU..9 Una larga lista de situaciones puede causar un aumento en el 'alor a#soluto de los gl$#ulos #lancos, por e?emplo9 causas in-ecciosas •
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a#domen agudo
•
alteraciones hep%ticas
Anamne&i& )armacol$ica .edicamen#o& an#e&
.edicamen#o& Ac#ual ../ ,+)0
Cla&i0caci$n de PR. &en .inne&o#a Indicaci$n .hoc& hemorr%gico y distri#uti'o0 Bipotensi$n0 In-ecci$n postquirúrgica
.edicamen#o ../ ,+)0
Do&i0caci$n
Re&ul#ado& /4 .7U34
anti#i$ticos
/4 7@7CIF4
Lo& rie&o& para la ciru!a de la %e&!cula 'iliar a'arcan.angrado In-ecci$n a#dominal esi$n al conducto col:doco esi$n al intestino delgado Pancreatitis =in
POR LO 2UE EL SHOC3 HE.ORRA4ICO 5 DISTRI6UTI7O NO HA SIDO CAUSADO POR LA AD.INISTRACION DE AL4UN .EDICA.ENTO DESPUES DE LA CIRU48A
Reanimación con solución salina hipertónica, una alternativa en Cirugía, Rev Cubana Cir 2005; 44(2-3
7s conocido que uno de los o#?eti'os del m:dico que atiende una emergencia es restaurar los par%metros hemodin%micos a 'alores normales y detener las desagrada#les consecuencias del shock hipo'ol:mico0 Para tal (n se han utilizado a lo largo de los años soluciones isot$nicas y coloides0 7n 1+8 Velasco reporta la reanimaci$n r%pida en perros con shock hemorr%gico mediante pequeños #olos de soluci$n salina hipert$nica al K,5 )07studios en animales y en seres humanos han demostrado que la soluci$n salina hipert$nica en un pequeño 'olumen de * mL&g a M mL&g me?ora
CLORURO DE SODIO 9,: ;< SOLUCIÓN IN5ECTA6LE9 .U.IU4. A7 ./37 N .4UCI4/7. P3 [email protected]/L.4UCI4/7. OU7 @7C/ G/C7 77C34DIC4LC43U34 A7 .4AI4 =CEAI4 C 9 G5*> Cloruro de sodio 0+ ), soluci$n inyecta#le es una soluci$n isot$nica con una osmolaridad de *8 m4smLl0 La& propiedade& )armacodin(mica& son las de los iones de sodio y cloruro, que mantienen el #alance hidroelectrol!tico0 os iones de sodio circulan a tra':s de la mem#rana celular, a tra':s de di-erentes mecanismos de transporte, como la #om#a de sodio =/a LQ Pasa>0 7l sodio ?uega un importante papel en la neurotransmisi$n y la electro(siolog!a cardiaca, as! como en el meta#olismo renal0 Indicaciones terap:uticas Feh!culo o diluyente para administraci$n parenteral de medicamentos por '!a intra'enosa, intramuscular o su#cut%nea0 Propiedade& )armacociné#ica&9 7l sodio se e"creta principalmente por los riñones, pero la rea#sorci$n renal es importante0 Pequeñas cantidades de sodio se eliminan en las heces y en el sudor0 Con#raindicacione& 9 a administraci$n de la soluci$n est% contraindicada en pacientes con casos gra'es de retenci$n de agua yLo de sodio =hipernatremia> especialmente en la insu(ciencia cardiaca, la descompensaci$n hep%tica =edema y -allo asc!tico>, la preeclampsiaLeclampsia0
Precaucione& e&peciale&- Cloruro de sodio P346P 0+ ), soluci$n inyecta#le se de#e utilizar con precauci$n en pacientes con hipertensi$n, insu(ciencia cardiaca, edema peri-:rico o pulmonar, cirrosis hep%tica, alteraci$n de la -unci$n renal, preeclampsia, hiperaldosteronismo, hiper'olemia, o#strucci$n del tracto urinario, hipoproteinemia o con otras condiciones y tratamientos =por e?emplo, corticosteroides> asociados con la retenci$n de sodio0 7n reci:n nacidos, niños y ancianos, la administraci$n del producto requiere una 'igilancia m%s estrecha0 7se tratamiento se har% #a?o estricta super'isi$n m:dica, la dosis de#e ser adaptada de acuerdo a los cam#ios hidroelectrolico, en particular los iones sodio y cloruro0 Po&olo!a / )orma de admini&#raci$n- a dosis se puede e"presar en m7q $ mmol de sodio, peso de sodio o peso de la sal de sodio =1g de /aCl R *+H mg de /a, 1K,1 m7q $ 1K,1 mmol de /a y Cl>0 Cuando el Cloruro de sodio P346P 0+ ), soluci$n inyecta#le se utiliza como diluyente de otras preparaciones inyecta#les, la dosis administrada y la 'elocidad de inyecci$n depende de la naturaleza y de la dosis del medicamento prescripci$n0
De&arrollo de un plan de &euimien#o )armaco#erapéu#ico Tipo de PR. .7U3IAA0 3eacci$n d'ersa l 6edicamento0 7-ecto indesea#le0
De&cripci$n Prioridad Paciente de 58 años de edad, con 9 complicaciones de cirug!a #iliar requiere de laparosc$pica presenta shoc& continuar con hemorr%gico y distri#uti'o con la hipotensi$n re-ractaria, con (e#re hospitalizaci$ hasta *+05C, se le administra ../ ny 0+) y anti#i$ticos sin me?or!a medicaci$n0 alguna0
PRM: INFECCIÓN SECUNDARIA A SSN 0,9% . 4
Paciente de 58 años con shoc& hemorr%gico y distri#uti'o, quien ese mismo d!a present$ (e#re de hasta *+,5C e hipotensi$n0 leucocitosis de 255 con cayademia del 1), Paciente de 58 años de edad, hospitalizada en UCI posquirúrgica posterior a laparotom!a e"ploratoria por complicaciones de cirug!a #iliar laparosc$pica, encontr%ndose con shoc& hemorr%gico y distri#uti'o, (e#re de hasta *+,5C e hipotensi$n0 E&#udio pro&pec#i%o en un &er%icio de in)ec#olo!a de .é"ico 'u&c$ E%aluar la pre%alencia de 'ac#eria& en la& &olucione& para admini&#raci$n endo%eno&a *con#aminaci$n in#r!n&eca+ en =o&pi#ali>ado& / la pre&encia de é&#a& en &u &anre< in%e&#iando adem(& aluno& )ac#ore& ?ue pudieran e&#ar implicado& en e&#e pro'lema@ de#erminando ?ue la preparaci$n / maneo de la& &olucione& endo%eno&a& e& correc#o pero &e de'e in&i&#ir en la& medida& =iiénica& en &u preparaci$n / admini&#raci$n por?ue rei&#raron ?ue la pre&encia de 0e're mo&#r$ di)erencia& &ini0ca#i%a& *p B 9,9+ &en el #ipo de canali>aci$n endo%eno&a< el ma#erial del ca#é#er< el ?ue #u%ie&en o#ra in)ecci$n / el (rea de ?ue ocupa'an en la &ala, La pre&encia de &ep&i& dio #am'ién di)erencia& &ini0ca#i%a&,
P
localizar la hemorragia y detenerla0 e'aluar el tipo de pat$geno contaminante y dar el tratamiento adecuado para este0 monitorizaci$n de los signos 'itales del paciente0 esta#ilizar la presi$n arterial0
monitorizar la 360
O'e#i%o& #erapéu#ico& controlar el shoc& hemorr%gico y distri#uti'o0 esta#ilizar los signos 'itales y s!ntomas0 ratar la in-ecci$n postquirúgica 0
E%aluaci$n de la cau&alidad A, Cri#erio de E%aluaci$n a> .ecuencia temporal
Accione& propue&#a& localizar la hemorragia y deterla0 e'aluar el tipo microorganism o y dar el tratamiento adecuado0 monitorizaci$n de los signos 'itales y s!ntomas del paciente0 monitorizar la 36
Re&ul#ado&
Re%i&i$n del plan
7n seguimiento -armacoterap:utic o0
registrar la 360 esperando resultados del .@0
369 INFECCIÓN SECUNDARIA A SSN 0,9% De&cripci$n del ca&o cl!nico
I6C46PIG7 /o Bay clara relaci$n temporal entre la aparici$n del e'ento serio =sepsis sugerida por las prue#as cl!nicas y paracl!nicas> con la -echa de administraci$n del -%rmaco =../ 0+)> #> Conocimiento pre'io 36 C4/4CIA 7/ 37@737/CI. 4C.I4/7. 36 conocida a partir de o#ser'aciones ocasionales o espor%dicas =3e'ista 6e"icana> y sin cone"i$n aparente con el mecanismo de acci$n del -%rmaco0 c> 7-ecto de retiro /4 .7 37I3 7 67AIC67/4 N 36 /4 67S43 7n el reporte no me indica si se retira la soluci$n salina normal ,+) d> 7-ecto de ree"posici$n /4 BN 377P4.ICI4/ /o se re e"puso al paciente a ../ 0+)0 e> Causas alternati'as 7PICCIE/ 73/IF IU 4 67/4. F734.I6I Patolog!a9 I/@7CCIE/ P4.OUI3U3IC0 4tro medicamento9 P4.IG7 6 A6I/I.3CIE/ A7 /IGI4IC4.0 -> @actores /4 BN @C437. C4/3IGUN7/7. contri#uyentes g> 7"ploraciones /4 BN 4 .7 A7.C4/4C7 complementarias Pun#ae #o#al
Nmer o H
Pun#a e -1
2
+1
2
1
*
2
-1
2
2
3UP4 10 C @36C44IC4 G5 .U.IU4. A7 * ./37 N .4UCI4/7. P3 [email protected]/L.4UCI4/ 7. OU7 @7C/ G/C7 77C34DIC4LC43U 34 A7 .4AI4
20 46.
43/4. N .I.76.
*0 36 INFECCIÓN SECUNDARIA POR SSN 9<:;
H0 CU.IA A
50 3F7AA 4RA7E
M0 IP4
!"#R$%&%'
BIBLIOGRAFIA: •
Hospital Universitario «Manuel Fajardo» Reanimación con solución salina hipertónica, una alternativa en CirugíaDr. Juan
C. Barrera Ortega, Dr. Carlos A. Romero Díaz,Dr. Orestes N. Mederos Curbelo y Dr. Jesús M.Valdés Jménez Rev Cubana Cir 2005;442-!" http://www.bvs.sld.cu/revistas/cir/vol44_2_!/cir"2!.ht# ,
•
CIRUGÍA
DE
LA
VESÍCULA
Y
LA
VÍA
BILIAR
POR
LAPAROSCOPIA
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