NEFROLOGÍA 1 Dr.. Henry Dr He nry J. Pérez Sierra Médico Nefrólogo Servicio de Nefrología Hospital Nacional Cay Cayetano etano Heredia
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA AGUDA (AKI)
AKI DEFINICION: Rápido deterioro de la función renal que produce elevación de urea y creatinina. creatinina. Es potencialmente reversible reversible..
Hiperpotasemia. Acidosis Metabólica. Hipocalcemia. Hiponatremia. Hiperfosfatemia. Hipermagnesemia.
AKI – Creatinina sérica como marcador
No
hay relación lineal entre disminución de la TFG y el incremento de creatinina. Incremento
de creatinina es poco sensible como marcador de AKI.
CAUSAS DE ELEVACIÓN DE UREA Y CREATININA SIN AKI Urea elevada • Estados hipercatabólicos. • Corticoides. • Hemorragia digestiva. • Tetraciclina. • Ingesta proteica elevada. • Infusión de AA
Creatinina elevada • Cimetidina. • Ac. Acetoacetico. • Cotrimoxazol. • Rabdomiólisis
EPIDEMIOLOGIA • 5 – 20 % Paciente críticos.
• 4 – 9 % Diálisis. • 19 - 23 % Sepsis. • 486 – 620 / Millón / año. • 131 / millón / año /Diálisis. • Asintomática, detectada en paraclínicos de rutina.
• Asociada a una mayor morbilidad y mortalidad
intrahospitalaria.
AKIN CRITERIOS DIAGNOSTICOS
AKI: CRITERIOS RIFLE
AKI: CRITERIOS AKIN
AKI: CRITERIOS RIFLE - AKIN
CLASIFICACION - AKI •
Por la diuresis: - Oligúrica : < 0.5 ml orina/kg/día o 400 ml/día - No Oligurica: Con diuresis conservada
•
Por la etiología – – –
•
Pre-renal. Renal (intrínseco, parenquimatoso) Post-renal (uropatía obstructiva)
Por el catabolismo proteico: - Hipermetabólico - Con catabolismo proteico normal
CLASIFICACION - AKI
AKI PRERENAL 60%
NEFRITIS INTERSTICIAL (10%)
ISQUEMICA 50%
INTRINSECA 30%
NECROSIS TUBULAR AGUDA (85%)
POSTRENAL 10%
GLOMERULONEFRITIS
(5%)
TOXICA 35%
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERENAL •
1. Hipovolemia –
Hemorragias, quemaduras, deshidratación
–
Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómitos, drenaje quirúrgico, diarrea)
–
Pérdida renal de líquidos (diureticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal)
–
Secuestro de líquidos en tercer espacio
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA •
2. Bajo gasto cardiaco –
Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio, arritmias, taponamiento
–
Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilación mecánica con presión positiva
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA •
3. Aumento de la proporción entre resistencia vascular renal y sistémica –
Vasodilatación sistémica
–
Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)
–
Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA •
4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales –
•
Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´S
5. Sx de hiperviscosidad –
Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRINSECA •
1.Obstrucción vasculorrenal – –
•
Obstrucción de la arteria renal Obstrucción de la vena renal
2. Enfermedades de los glomérulos o la microvasculatura renal – – – – – – – –
Sx hemolítico-urémico Púrpura trobocitopénica trombótica CID Eclampsia Hipertensión Nefritis por radiación LES Esclerodermia
Insuficiencia renal aguda •
3. Necrosis tubular aguda – Isquemia – Toxinas • Exógenas (medio de contraste, ciclosporina, antibióticos, paracetamol) • Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, discrasia de células plasmáticas)
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA •
4. Nefritis intersticial – Alérgica:
antibióticos (β-lactámicos, sulfas) AINE´S, diuréticos, captopril. – Infecciosa – Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis – Idiopática
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA •
5. Deposito y obstrucción intratubular –
•
Proteínas de mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metrotexato, sulfas.
6. Rechazo de trasplante renal
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSTRENAL •
1. Ureteral –
•
2. Cuello de vejiga –
•
Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa
Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos, cáncer, coágulos
3. Uretra –
Estenosis, válvula congénita, fimosis
FISIOLOGIA NORMAL
Aporte
sanguíneo a los riñones es el 20% del gasto cardiaco (> 1 Lt/min). El flujo sanguíneo renal es ocho veces el flujo sanguíneo coronario. 5 – 10% corre hasta la medula renal.
FPR= 0.55 X 1.1 Lt/min = 605 ml/min
TFG= 125 ml/min
Hcto:45% FSR: 1.1 Lt/min
FPR - TFG= 480 ml/min
FRACCION DE FILTRACION: FPR/TFG
Es el porcentaje de plasma que se transforma en orina
Determinantes de la Tasa de Filtración Glomerular
El FG depende de: 1. Presion del CG 1. PH 2. PO Starling 2. Presión de la CB 1. PH 2. PO 3. Kf 1. Permeabilidad 2. Superficie
Membrana de Filtración
Tamaño Carga
1. Presión arterial renal. 2. Resistencia de las Arteriolas. R Afer. (DP) R Efer. (IP)
FISIOPATOLOGÍA
Hay tres factores factores principales que contribuyen a la intensa reducción del FG: LA LESION TUBULAR LAS ANOMALIAS HEMODINAMICAS LA INFLAMACION
IRA Prerrenal. Patogenia 1. Hipovolemia
Disminución TA
2. Bajo GC
FE del VI insuficiente (postcarga) Precarga disminuida
3. Vasodilatación
Disminución presión intraglomerular
Cese Filtración
Fracaso renal
IRA Prerrenal 4. Vasoconstricción renal:
5. Pérdida autorregulación
Preferente arteriola aferente TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES + AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II
Disminución flujo glomerular Caída presión hidrostática Cese Filtración
Fracaso Renal
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA • •
EVOLUCION CLINICA FUNCION TUBULAR DURANTE LA NTA Fase de inicio: Período durante el cual el paciente es expuesto a la agresión física, química o biológica. Duración de 1 a 3 días Fase de mantenimiento: Período durante se establece la lesión parenquimatosa. El filtrado glomerular cae y se mantiene estable de 5-10 ml/min Fase de recuperación: Desde que aparece la diuresis pasando por un período de poliuria
El 90% de los casos se resuelve en 4 semanas aunque algunos tardan hasta 12 semanas.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: FISIOPATOLOGIA DE LA NTA •
FASES – – – –
Iniciación Extensión Mantenimiento Recuperación
Usualmente dura de 7 a 10 días, si persiste mas de 14 días deben sospechar de NECROSIS CORTICAL.
•
1. ¿Cuál de los siguientes datos le permitiría descartar la presencia de una insuficiencia renal aguda?: A) Diuresis mayor de 400 cc en 24 h. – B) Ausencia de hiperpotasemia. – C) Normalidad de las cifras de creatinina plasmática. – D) Presencia de alcalosis metabólica. – E) Cualquiera de las anteriores permite descartar una insuficiencia renal aguda. –
•
2. ¿Cuál de las siguientes situaciones no es causa de insuficiencia renal aguda post-renal?: A) Hipertrofia prostática. – B) Estenosis ureteral unilateral. – C) Vejiga neurógena. – D) Válvula uretral congénita. – E) Toma de fármacos anticolinérgicos. –
•
3. La presencia de anuria en el seno de una insuficiencia renal es más frecuente en: A) Insuficiencia renal prerrenal. – B) Necrosis tubular aguda. – C) Nefritis intersticial inmunoalérgica. – D) Uropatía obstructiva. – E) Glomerulonefritis. –
•
4. De las siguientes situaciones causantes de insuficiencia renal aguda. Señale la más frecuente: A) Insuficiencia renal prerrenal. – B) Glomerulonefritis post-infecciosas. – C) Hipertrofia benigna de próstata. – D) Nefropatía por analgésicos. – E) Necrosis tubular aguda. –
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA MANIFESTACIONES CLÍNICAS: • • •
• •
•
Náuseas Vómito Malestar Alteraciones del sensorio Asterixis Convulsiones
Hiperazoemia
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA • • • •
Derrame pericárdico Frote pericárdico Taponamiento Cardiaco Crepitos
•
Arritmias cardiacas Íleo
•
Hemorragias
•
Hipervolemia
Hiperkalemia
Disfunción plaquetaria
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ABORDAJE DIAGNÓSTICO: • • • • • •
Historia clínica Exploración física Valoración de productos nitrogenados Volúmenes urinarios Examen general de orina Índices urinarios –
•
FENa
Estudios complementarios de laboratorio
EJEMPLO
Si hay reducción de volumen…
El túbulo reabsorbe el sodio en mayor cantidad…
El Na desciende hasta menos de 10 o 20 mEq/dia.
AKI - INDICES URINARIOS Osmolalidad Urinaria Sodio Urinario mEq/L. Sedimento Urinario Proteínas Densidad Urinaria Osmolalidad U/P Creatinina U/P Urea/Creatinina sérica Urea U/P FeNa %
Pre - renal > 350 < 20 Normal Negativo 1015 - 1025 >2 > 20 a 40 > 40 > 20 <1
NTA < 350 > 40 Alterado 1a2+ 1005 - 1015 <1 < 15 < 20 < 10 >3
LABORATORIO PATRON DE CAMBIO DE LA CREATININA SERICA ENTIDADES CLINICAS
►
INICIO ELEVACION
PICO ELEVACION
Post isquemia renal
DESCENSO/ RESOLUCION 7 a 14 días
7 a 10 días ►
Ateroembolización
24 a 48 h
FRA asociada a medios de contraste ►
Toxinas para células epiteliales tubulares (aminoglicocidos, cisplatino)
Irreversible 3 a 5 días
►
7 a 10 días
5 a 7 días
•
5. Señale cuál de los siguientes datos analíticos no es frecuente encontrar en una necrosis tubular aguda establecida: A) Osmolaridad urinaria < 350. – B) Na+ urinario > 30. – C) Cociente entre urea orina y plasma < 5. – D) Cociente entre creatinina orina y plasma < 20. – E) Fracción de excreción de Na < 1. –
•
6. Es causa de fracaso renal agudo, con excreción fraccional de sodio alta: A) GN Postestreptococica. – B) NTA. – C) PAN. – D) Shock Hipovolemico. – E) Primeras horas del FRA por obstrucción. –
•
7. Señale cuál de los siguientes datos datos no es característico de una insuficiencia renal prerrenal: A) Osmolaridad urinaria mayor de 500 sm/kg.H2O. – B) Sodio urinario mayor de 30 mEq/L. – C) Cociente urea en orina/ urea en plasma mayo de 10. – D) Cociente creatinina en orina/creatinina plasma mayor 40. – E) Fracción de excreción excreción de sodio menor de 1. –
•
8. El patrón urinario característico del Fracaso Renal Agudo pre-renal es: A) Oliguria, sodio alto y osmolaridad alta en orina. – B) Oliguria o no, sodio bajo y osmolaridad baja en orina. – C) Oliguria, sodio bajo y osmolaridad alta en orina. – D) Oliguria o no, sodio alto y osmolaridad alta en orina. – E) Oliguria con excreción fraccional de sodio alta. –
•
9. ¿Qué parámetro, entre los siguientes, es el más adecuado para diagnosticar, en un caso de insuficiencia renal aguda, el origen prerrenal prerrenal de la misma?: A) Las cifras de creatinina sérica. – B) Las cifras de creatinina urinaria. – C) Concentración de potasio urinario mayor de 20 mEq/l. – D) Concentración de sodio urinario mayor de 20 mEq/l. Concentración de sodio urinario menor de 20 – E) Concentración mEq/l. –
•
10. Un paciente con una diuresis horaria de 10 ml, urea en sangre de 150 mg/dl, urea en orina de 2.000 mg/dl, sodio urinario de 4 mEq/l y osmolaridad urinaria de 500 mOsm/kg está en situación de: A) Insuficiencia renal aguda por fracaso prerrenal. – B) Necrosis tubular aguda. – C) Uropatía obstructiva. – D) Necrosis cortical. – E) Obstrucción de la arteria renal principal. –
•
11. Señale en cuál de las siguientes circunstancias puede aparecer eosinofiluria: A) Nefritis intersticial inmunoalérgica. – B) Embolia por cristales de colesterol. – C) Nefritis tubular isquémica. – D) Glomerulonefritis proliferativa. – E) En todas las anteriores. –
•
12. Señale en cuál de las siguientes no encontrará una proteinuria mayor de 1 g/día: A) Glomerulonefritis. – B) Nefritis intersticial por analgésicos no esteroideos. – C) Nefritis intersticial por ampicilina. – D) Nefritis intersticial por a interferon. – E) En todas las circunstancias anteriores se puede encontrar una proteinuria > 1 g/día. –
•
13. De los siguientes datos analíticos, señale el que acontece con menos frecuencia en una insuficiencia renal aguda: A) Hiponatremia. – B) Hiperpotasemia. – C) Hipomagnesemia. – D) Hiperfosfatemia. – E) Hipocalcemia. –
•
14. Ante un paciente que presenta diuresis de 350 cc./24 h., Creatinina de 3 mg./dL., potasio 5,5 meq./L. (valores plasmáticos) y un sodio urinario de 8 meq./L. Iniciaría tratamiento con: A) Furosemida intravenosa. – B) Perfusión intravenosa de glucosa e insulina. – C) Bicarbonato sódico intravenoso. – D) Gluconato cálcico intravenoso. – E) Perfusión intravenosa de suero fisiológico. –
•
15. Hombre de 75 años que acude al hospital por oliguria de varios días de evolución y dolor en hipogastrio, donde se palpa una masa. En el examen de la sangre se detecta una creatinina de 3 mg/dl y un potasio de 5,8 mEq/l. ¿Qué maniobra, de entre las siguientes, considera la más recomendable en este caso?: – – – – –
A) Hemodiálisis. B) Sondaje urinario. C) Urografía intravenosa. D) TC abdominal. E) Cistoscopia.
•
16. Paciente de 70 años de edad que, tras detectársele cifras elevadas de tensión arterial, comienza a tratarse con IECAs. A los pocos días presenta insuficiencia renal aguda. ¿Qué diagnóstico, de entre los siguientes, es el más probable?: A) Glomerulonefritis aguda. – B) Insuficiencia renal postrenal. – C) Necrosis tubular aguda. – D) Estenosis bilateral de las arterias renales. – E) Síndrome nefrótico. –
•
17. Los familiares traen a Urgencias a un hombre de 80 años, hipertenso conocido, por un cuadro diarreico coleriforme de 3 días de evolución. El enfermo está obnubilado, deshidratado y oligúrico. La tensión arterial sistólica es de 80 mmHg. La urea en sangre es de 450 mg/dl y la creatinina de 14 mg/dl. La excreción fraccional de sodio es de 5%. Ud. Sospecha que el enfermo tiene: – – – – –
A) Fracaso renal por pielonefritis. B) Glomerulonefritis aguda. C) Vasculitis con afectación intestinal y renal. D) Uremia pre-renal. E) Necrosis tubular aguda.
•
18. Paciente de 65 años que acude a Urgencias por anuria absoluta de 25 horas de evolución después de la administración de una sola dosis de un antiinflamatorio. ¿Qué exploración sería la más aconsejable, entre las siguientes, para el diagnóstico de la nefropatía?: – – – – –
A) Determinación del antígeno específico prostático (PSA). B) Técnicas isotópicas para valorar la perfusión renal. C) Observar el ritmo de elevación de creatinina en plasma. D) Ecografía renal para valorar tamaño renal y aspecto del sistema excretor. E) Biopsia renal para confirmar la lesión histológica.
LABORATORIO SEDIMENTO URINARIO EN FRA NORMAL O ESCASOS ERITROCITOS Y LEUCOCITOS
Falla renal aguda prerenal ► Trombosis arterial o embolismo ► Vasculitis preglomerular ► Síndrome hemolítico urémico, PTT ► Crisis de escleroderma ► Falla renal aguda postrenal CRISTALURIA ► Neuropatía aguda por ácido úrico ►
Toxicidad por etilen glicol (Oxalato cálcico)
►
Aciclovir
►
LABORATORIO SEDIMENTO URINARIO EN FRA CILINDROS GRANULOSOS ►
NTA ( Cilindros pardos )
GMN o vasculitis
►
Nefritis interticial
►
CILINDROS ERITROCITARIOS Hipertensión maligna
►
GMN o vasculitis
►
Nefritis interticial (raro)
►
LABORATORIO SEDIMENTO URINARIO EN FRA CILINDROS LEUCOCITARIOS
Nefritis intersticial aguda o GMN ► Pielonefritis severa ► Rechazo al injerto ► Marcada infiltración leucémica o linfomatosa EOSINOFILURIA ► Nefritis intersticial alérgica ► Enfermedad ateroembólica ► FRA isquémica y nefrotóxica ► GMN proliferativa ► Pielonefritis, cistitis, prostatitis ►
CILINDROS URINARIOS Los
cilindros urinarios se forman en la luz de los túbulos del riñón. Pueden formarse por precipitación o gelificacion de la mucoproteina de TammHorsfall, por agrupamiento de células o de otros materiales dentro de una matriz proteica, por adherencia de células o de material a la matriz, o por coaglutinacion de material en el interior de la luz tubular.
Estasis
urinaria.
Acidez
incrementada. Elevada concentración de solutos y la presencia de constituyentes anormales iónicos o proteicos.
CILINDROS URINARIOS 1. Hialinos. 2. Hemáticos: Hematuria de origen renal, siempre son patológicos. 3. Leucocitarios. (PMN) 4. De células epiteliales. Estasis urinaria, descamación de células del epitelio tubular. 5. Granulosos. Degeneración de cilindros celulares. 6. Grasos: gotas de grasa o cuerpos ovales grasos. 7. Céreos: lesión crónica.
•
19. ¿De cuál de los siguientes cuadros es característica la aparición de cilindros hemáticos en el sedimento urinario?: A) Necrosis tubular aguda. – B) Lesión a cualquier nivel de las vías urinarias. – C) Daño glomerular severo. – D) Daño tubular. – E) Cualquier lesión de la nefrona. –
•
20. ¿De cuál de los siguientes cuadros es característica la aparición de cilindros hemáticos en el sedimento urinario?: A) Necrosis tubular aguda. – B) Lesión a cualquier nivel de las vías urinarias. – C) Daño glomerular severo. – D) Daño tubular. – E) Cualquier lesión de la nefrona. –
•
21. En el estudio inicial de un paciente con insuficiencia renal ¿qué prueba complementaria resultaría más útil para diferenciar si es aguda o crónica?: A) Hemograma. – B) Electromiograma. – C) Radiología ósea. – D) Sedimento. – E) Ecografía renal. –
•
22. Valorar la situación de la función renal en el siguiente caso: varón de 49 años, diagnosticado de miocarditis, ingresa con disnea, objetivándose una situación de insuficiencia cardíaca extrema. La tensión arterial era de 70/40 mmHg. La diuresis en las primeras 24 horas fue de 400 ml, el sedimento era normal, la concentración urinaria de sodio de 8 mmol/l y su excreción fraccional de 0,4. La urea en sangre era de 90 mg/dl y la creatinina 2,6 mg/dl: – – – – –
A) Función renal normal. B) Insuficiencia renal prerrenal producida por bajo gasto cardíaco. C) Fracaso renal parenquimatoso (necrosis tubular) por bajo gasto cardíaco. D) Sugerente de embolismo renal. E) Necrosis cortical.
TRATAMIENTO
Insuficiencia renal aguda TRATAMIENTO: •
Reposición de líquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml + pérdida por orina u otros drenjes (IRA no oligúrica)
•
Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 – 60 min (Oligúrica)
Insuficiencia renal aguda Modificación de la dieta: • • • •
Ingestión calórica total de 35-50 Kcal/Kg/d Ingestión de sodio 2-4 g/d Ingestión de Fósforo se reduce a 800 mg/d Ingestión de potasio se restringe a 40 mEq/d
Indicaciones de Diálisis • • • • • • •
Pericarditis urémica Sobrecarga hídrica/edema agudo pulmonar refractario a tratamiento medico. HTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivos. Encefalopatía o neuropatía urémica progresiva. Diátesis hemorrágica atribuible a uremia. Hiperkalemia refractaria. Acidemia severa.
•
23. ¿Cuál de las siguientes situaciones NO es una indicación de diálisis en un paciente con insuficiencia renal aguda?: A) Síntomas urémicos. – B) Hiperpotasemia. – C) Acidosis. – D) Expansión del volumen extracelular. – E) Contracción del volumen extracelular. –
•
24. ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO es indicación de diálisis en pacientes con insuficiencia renal aguda?: A) Sobrecarga de volumen. – B) Hipercalemia severa. – C) Acidosis metabólica. – D) Hipocalcemia severa. – E) Pericarditis urémica. –
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Evolución común de muchas
Ha adquirido creciente
enfermedades.
relevancia epidemiológica.
Independiente de su etiología.
Crecimiento epidemiológico.
SALUD
Aproximación eficaz entre la atención primaria y el nefrólogo clínico.
JUICIO Y CRITERIO MEDICO CLINICO
Intervención precoz del paciente renal en la comunidad.
Por que es importante la ERC?. Elevada prevalencia. Implicación
en pronostico cardiovascular. Elevados costos. Identificación precoz en individuos con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares e infecciosos. Mejorar su pronostico mediante una intervención precoz en el diagnostico y tratamiento.
ENFERMEDAD RENAL CRONICA •
DEFINICIÓN –
DAÑO RENAL POR TRES MESES O MAS, CARACTERIZADO POR ANORMALIDADES ESTRUCTURALES Y/O FUNCIONALES DEL RIÑÓN, IRREVERSIBLES, CON O SIN DISMINUCIÓN DEL FG, MANIFESTADO POR: • Anormalidades •
patológicas. Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina (albuminuria) o en test de imágenes. Kidney International, Vol 67 (2005), pp 2089-2100.
ENFERMEDAD RENAL CRONICA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
ALTERACION ESTRUCTURAL Y/O FUNCIONAL POR ESPACIO DE MAS DE TRES MESES.
FILTRACION GLOMERULAR
FG < 60 mL/min/1.73 m2 POR TRES MESES O MAS
IRC
Retención de productos de desecho nitrogenados
MORTALIDAD: •Tracto gastrointestinal. UREMIA •Trastornos neurológicos. CARDIOVASCULAR. •Piel. INFECCIOSAS. •Cardiovascular y
Pulmonar
ETIOLOGIA ERC
CLASIFICACION
ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA
FUNCION RENAL
EVALUACIÓN DE LA FUNCION RENAL 1. Filtrado Glomerular (FG)
2. Concentración de creatinina 3. Aclaramiento de creatinina 4. Evaluación de la proteinuria 5. Ecuaciones de estimación del FG.
FILTRADO GLOMERULAR
Mejor índice para evaluar función renal. Varia en relación a la edad, sexo y la masa corporal.
Creatinina 1,5 mg/dl
eTFG: 30 ml/min
eTFG: 130 ml/min
Correlación entre valor de creatinina sérica y filtrado glomerular Creatinina (mg/dL) 1 2 4 8 16
FG (mL/min) 100 50 25 12.5 6.25
¡Ojo!: Relación entre FG y valor Creatinina sérica Ej FG de 120 a 80 mL/min sólo de 0,9 a 1,2 mg/dL
FORMULAS DE ESTIMACION DE TFG
FISIOPATOLOGIA IRC
Los pacientes que perdieron el 75% de su FR son asintomáticos y aquellos con solo el 10% mantienen su capacidad de eliminar las cargas de la ingesta diaria de agua y solutos.
ERC – TOXINAS UREMICAS
SINDROME UREMICO Manifestaciones clínicas ocasionadas por la pérdida progresiva de la función renal
TFG se ha reducido de un 15 a 20%. Acumulación de
toxinas urémicas. Afectación del balance externo de sodio y agua. de liquido, hipernatremia o Sobrecarga hiponatremia. Afectacion del equilíbrio acido – base. Incapacidad para excretar amonio y fosfatos. Retencion de fosfatos y perdida de capacidad para sintetizar 1 , 25 dihidroxicolecalciferol. Hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
ERC – MANIFESTACIONES CLINICAS
ERC – FACTORES DE RIESGO
ERC - FACTORES DE PROGRESION
ERC – FACTORES DE PROGRESION
ERC: METABOLISMO MINERAL
•
24. De las siguientes sustancias. Señale aquella que antes aumentará su concentración plasmática en la insuficiencia renal crónica: A) Potasio. – B) Ac. úrico. – C) Fosfato. – D) Creatinina. – E) Sodio. –
•
25. La clínica de la insuficiencia renal aparece cuando el filtrado glomerular desciende: A) 75% del filtrado glomerular normal. – B) 60% del filtrado glomerular normal. – C) 50% del filtrado glomerular normal. – D) 35% del filtrado glomerular normal. – E) 25% del filtrado glomerular normal. –
•
26. Señale cuál de las siguientes alteraciones hormonales no es frecuente en la insuficiencia renal crónica: A) Aumento de los niveles de insulina. – B) Aumento de los niveles de glucagón. – C) Defecto de actividad lipoproteinlipasa. – D) Hipoparatiroidismo. – E) Resistencia periférica a la insulina. –
•
27. En relación con las alteraciones de la hemostasia en la insuficiencia renal crónica. Señale la respuesta incorrecta: A) Hay aumento del tiempo de hemorragia. – B) Descenso de actividad del factor III plaquetario. – C) El ácido guanidino succinico es responsable del descenso de actividad del factor III plaquetario. – D) La diálisis no mejora la actividad del factor III plaquetario. – E) Las alteraciones de la coagulación pueden mejorar con el tratamiento con eritropoyetina. –
•
28. Cuál de los siguientes fármacos no utilizaría en el tratamiento conservador de una insuficiencia renal crónica: A) Hidróxido magnésico. – B) Carbonato cálcico. – C) Bicarbonato sódico. – D) Calcitriol. – E) Furosemida. –
•
29. Un paciente con insuficiencia renal crónica (filtrado glomerular 20 ml/min/1.73 m2) con anemia en tratamiento con dosis estables de eritropoyetina sin suplementos de hierro, presenta en la última revisión hemoglobina 10.7g/dl, hematocrito 32.4%, ferritina 56 ng/ml, índice de saturación de la transferrina del 12%, sin evidencia se sangrado. ¿Que actitud terapéutica es aconsejable?: – – – – –
A) Aumentar solo la dosis de eitropoyetina. B) Administrar hierro y mantener la misma dosis de eritropoyetina. C) Suspender la eritropoyetina y administrar hierro. D) Aumentar la dosis de eritropoyetina y administrar hierro. E) No modificar el tratamiento.
•
30. Un paciente de 54 años, con insuficiencia renal crónica irreversible (IR) secundaria a glomerulonefritis, que precisa ya tratamiento sustitutivo de su IR, además presenta una hepatopatía crónica en fase de cirrosis avanzada secundaria a hepatitis por virus C: – – –
– –
A) Sólo podrá ser tratado con hemodiálisis. B) Sólo podrá recibir un injerto renal de cadáver que sea seropositivo para el virus de la Hepatitis C. C) Podrá ser sometido a un trasplante renal de donante vivo familiar haploidéntico, para evitar el tratamiento con drogas inmunosupresoras hepatóxicas. D) Podrá ser candidato a trasplante hepático y renal. E) Debe pasar a ser controlado por una unidad de Cuidados paliativos.
•
31. Sólo el 5% de los hiperparatiroidismos secundarios por insuficiencia renal, requieren tratamiento quirúrgico. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones NO suele ser indicación de paratiroidectomía?: A) Hipercalcemia persistente mayor de 12 mg/dl (normal 8-10 mg/dl). – B) Progresión de calcificaciones extraesqueléticas. – C) Prurito que no responde a tratamiento médico. – D) Dolores osteomusculares intensos. – E) Nefrolitiasis. –
•
32. ¿Cuál es la causa más frecuente de muerte en los pacientes con insuficiencia renal crónica irreversible tratados con diálisis o trasplante renal?: A) Los tumores malignos. – B) La hemorragia gastrointestinal. – C) Las enfermedades cardiovasculares. – D) La hiperpotasemia. – E) La acidosis severa. –
•
33. En comparación con el tratamiento con hemodiálisis periódicas para el enfermo con insuficiencia renal crónica, se considera que el trasplante renal de donante cadáver: – – – – –
A) Ofrece mejor calidad de vida, pero es más caro. B) Cabe esperar una mayor mortalidad y cuesta lo mismo. C) Cabe esperar una supervivencia similar, pero es más caro. D) Eleva la esperanza de vida hasta unos valores similares a los de las personas sin insuficiencia renal. E) Tiene una mejor calidad de vida. Una supervivencia igual o superior y es más barato.
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34. En un paciente con insuficiencia renal crónica e hiperparatiroidismo secundario, el tratamiento inicial de su hiperparatiroidismo debe incluir: A) Aumento de la ingesta de fósforo. – B) Restricción del aporte de vitamina D. – C) Paratiroidectomía total. – D) Restricción de fósforo en la dieta. – E) Restricción de la ingesta de calcio. –
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35. Respecto a la anemia de la insuficiencia renal crónica, todas las afirmaciones siguientes son correctas EXCEPTO una. Señálela: A) Es normocrómica normocítica. – B) Se trata eficazmente con eritropoyetina humana recombinante. – C) A menudo requiere para su corrección la administración de hierro oral o parenteral. – D) No son necesarios suplementos vitamínicos para su manejo adecuado. – E) El papel etiopatogénico de la hemólisis no suele ser muy importante. –
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36. Señale cuál de las siguientes manifestaciones clínicas generales del síndrome urémico es la única que mejora habitualmente con el tratamiento renal sustitutivo: A) Disfunción sexual. – B) Hipertrigliceridemia. – C) Prurito. – D) Anorexia. – E) Alteraciones del sueño. –
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37. En un paciente con insuficiencia renal crónica y en programa de hemodiálisis, ¿qué alteración metabólica es determinante para el desarrollo de un hiperparatiroidismo secundario?: A) Retención de fosfato y disminución de hidroxilación de vitamina D. – B) Disminución de la excreción renal del calcio. – C) Aumento de la actividad de los osteoclastos. – D) Disminución de la fosfatemia. – E) Estimulación de la función paratiroidea por el aluminio. –
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38. En un paciente con insuficiencia renal crónica no filiada ¿cuál de los siguientes datos inclinará a pensar en una nefropatía intersticial ascendente (pielonefritis)?: A) Asimetría en la forma y tamaño de los riñones en la radiografía simple o la ultrasonografía. – B) Proteinuria superior a los 3 g/24h. – C) Historia de hematuria macroscópica intermitente. – D) Anemia desproporcionada al grado de insuficiencia renal. – E) Toma de una tableta diaria de aspirina de 125 mg en los 3 meses anteriores. –
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39. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a la elevación de la creatinina en sangre por encima de las cifras normales para cada grupo de edad y sexo: – – – – –
A) Comienza cuando el filtrado glomerular (FG) se reduce al 30% de lo normal. B) Comienza cuando el FG se reduce al 50% de lo normal. C) Depende más de la masa muscular y la ingesta de carne que del FG. D) Es paralela a la disminución del FG. E) Comienza cuando el FG se reduce al 10% de lo normal.
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40. La repercusión esquelética de la insuficiencia renal crónica avanzada (osteodistrofia renal) implica todos los hallazgos siguientes EXCEPTO uno. Señálelo: A) Tasa plasmática de 1-25, dihidroxicolecalciferol disminuida. – B) Hipocalcemia. – C) Hipofosforemia. – D) Hiperparatiroidismo. – E) Acidosis metabólica. –
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41. A un paciente con insuficiencia renal crónica avanzada usted le aconsejaría las medidas terapéuticas siguientes, EXCEPTO: A) Restricción de sodio. – B) Restricción de fósforo y potasio. – C) Restricción proteica. – D) Control de hipertensión arterial. – E) Tratamiento de la hiperuricemia asintomática. –
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42. ¿Qué afirmación es correcta, respecto a la poliuria y la nicturia de la insuficiencia renal crónica avanzada?: A) Se explican por la hipercalcemia. – B) Se explican por la incapacidad de conservar el sodio y el agua y concentrar la orina. – C) Se explican por la incapacidad para excretar el potasio. – D) Se explican por disminución de la hormona antidiurética. – E) Sólo se presentan en la insuficiencia renal crónica de la diabetes. –
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43. ¿Cuál de los siguientes hallazgos aparece más precozmente en la pérdida paulatina de función renal?: A) Disminución de la capacidad de concentración. – B) Disminución de la capacidad de dilución. – C) Anemia. – D) Hiperpotasemia. – E) Acidosis. –
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44. Señalar la respuesta correcta en relación con la fisiopatología del calcio en la insuficiencia renal crónica: –
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– –
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A) La hormona paratiroidea se eleva precozmente y de forma progresiva. B) Mecanismos compensadores consiguen mantener a la hormona paratiroidea dentro de límites normales hasta estadios avanzados de la insuficiencia renal. C) Disminuye la síntesis de 25-hidroxi-vitamina D. D) El calcio sanguíneo aumenta paralelamente a la disminución del filtrado glomerular. E) Aumenta la síntesis de 1,25-dihidroxi-vitamina D.
DIALISIS y TRASPLANTE RENAL
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Retención de productos metabólico tóxicos Alteración del volumen Alteración en la concentración de solutos. Alteración en el equilibrio acido básico.
FRACASO GLOBAL
función depuradora función reguladora
funciones endocrino-metabólicas
HEMODIALISIS SOLO ES UNA APROXIMACION A LA FUNCION NATURAL DEL RIÑON
La HEMODIALISIS está basada en las leyes físicas y químicas que rigen la dinámica de los solutos a través de las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a través de una membrana de este tipo. mediante transporte difusivo y convectivo
extraen los solutos retenidos
mediante ultrafiltración
ajustará el volumen de los líquidos corporales
11vo batallón del Ejercito Americano. Hospital de Korea
1945. N. Alwall (Lund, Sweden) desarrollo el primer riñón artificial de tambor fijo y el primero en contar con ultrafiltración a presión positiva.
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45. De los siguientes síntomas clínicos de la insuficiencia renal crónica, todos mejoran con la diálisis, excepto: A) Anorexia. – B) Acidosis metabólica. – C) Hipertrigliceridemia. – D) Insuficiencia cardíaca congestiva. – E) Intolerancia a los carbohidratos. –
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46. Paciente en tratamiento reciente con hemodiálisis que desarrolla de forma aguda: cefalea, náuseas, agitación, somnolencia y convulsiones. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A) Encefalopatía por diálisis. – B) Encefalopatía urémica. – C) Síndrome de desequilibrio. – D) Linfoma cerebral primario. – E) Mielinolisis central pontina. –
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47. Todas las siguientes son ventajas de la diálisis peritoneal sobre la hemodiálisis, excepto: A) Buena tolerancia hemodinámica. – B) Mayor liberalización de la dieta. – C) Menor pérdida de proteínas. – D) Realización domiciliaria. – E) Menor costo. –
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48. Señale cuál de las siguientes es una contraindicación absoluta para la realización de un trasplante renal: A) Edad avanzada. – B) Enfermedad oclusiva ileo femoral. – C) Oxalosis. – D) Anomalías vesico-ureter vesico-ureterales. ales. – E) Glomerulonefritis activa. –
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49. De los siguientes fármacos con actividad inmunosupresora. Señale el que no se emplea de forma habitual en el trasplante renal: A) Ciclosporina A. – B) Micofenolato. Micofenolato. – C) Prednisona. – D) Cisplatino. – E) Anticuerpos monoclonales. –
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50. La causa primaria de mortalidad en los trasplantados renales es: A) Rechazo agudo. – B) Infecciones. – C) Hepatitis tóxica por ciclosporina. – D) Rechazo hiperagudo. – E) Cardiopatía isquémica. –
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51. La complicación aguda más común de la hemodiálisis, es: A) Edema cerebral – B) Amiloidosis – C) Hipotensión – D) Infecciones – E) Fiebre –
