The
I
C Book
Drugo izdanje
Paul L. Marino
U
U sećanje na gospoĎu Jean Marino, moju majku . . . koja je bila toliko toga I Daniel-u Joseph Marino, mom devetogodišnjem sinu . . . koji je još više.
2
Knjigu preveli: Aćić, dr med. Dejan, Klinika za anesteziju i intenzivno leĉenje KC Banjaluka (poglavlja 37-43); Golić, mr sci. med. dr Darko, anesteziolog, naĉelnik Klinike za anesteziju i intenzivno leĉenje KC Banjaluka (poglavlja 19-24); Grbavac, dr med. Edita, specijalizant anesteziologe, Klinika za anesteziju i intenzivno leĉenje KC Banjaluka (poglavlja 31-36); Mandić, dr med. Nataša, Klinika za anesteziju i intenzivno leĉenje KC Banjaluka (poglavlja 50-54); Milošević, dr med. Dragan, anesteziolog, Klinika za anesteziju i intenzivno leĉenje KC Banjaluka (poglavlja 1-6); Radanović, dr med. SrĊan, Klinika za anesteziju i intenzivno leĉenje KC Banjaluka (poglavlja 44-49); Rakanović, dr med. Dragan, Klinika za anesteziju i intenzivno leĉenje KC Banjaluka (poglavlja 25-30); Tomanić, dr med. Bojan, Klinika za anesteziju i intenzivno leĉenje KC Banjaluka (poglavlja 14-18); Vujanović, dr med. Vojislav, Klinika za anesteziju i intenzivno leĉenje KC Banjaluka (poglavlja 7-13);
3
Sadrţaj: PRVI DEO
OSNOVNI PRINCIPI 1. Cirkulacija – krvni protok 2. Transport gasova 3. Toksiĉnost kiseonika DRUGI DEO
STANDARDI NEGE PACIJENATA 4. 5. 6. 7. 8.
Pristup vaskularnom sistemu Plasirani kateteri – nega i komplikacije Gastrointestinalna profilaksa Venski tromboembolizam Analgezija i sedacija
TREĆI DEO
HEMODINAMSKI MONITORING 9. Arterijski krvni pritisak 10. Plućni arterijski kateter 11. Centralni venski pritisak i wedge pritisak 12. Termodilucija: metode i aplikace 13. Oksigenacija tkiva ĈETVRTI DEO
POREMEĆAJI KRVNOG PROTOKA 14. Krvarenje i hipovolemija 15. Nadoknada volumena koloidima i kristaloidima 16. Akutna srĉana insuficijencija 17. Srĉani zastoj 18. Hemodinamski lekovi PETI DEO
MIOKARDIJALNE POVREDE 19. Rani tretman akutnog infarkta miokarda 20. Tahiaritmije ŠESTI DEO
AKUTNA RESPIRATORNA iNSUFICIJENCIJA 21. Hipoksemija i hiperkapnija 22. Oksimetrija i kapnografija 23. Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) 24. Inhalaciona terapija kiseonikom 25. Respiratorna farmakoterapija SEDMI DEO
MEHANIĈKA VENTILACIJA 26. Principi mehaniĉke ventilacije 27. Modeli mehaniĉke ventilacije 4
28. Pacijent zavistan od ventilatora 29. Prekidanje mehaniĉke ventilacije OSMI DEO
INFEKCIJE i ZAPALJENSKI POREMEĆAJI 30. Febrilan pacijent 31. Infekcija, zapaljenje i multiorganske promene 32. Nozokomijalna pneumonija 33. Sepsa poreklom iz abdomena i karlice 34. Imunokompromitovani pacijent 35. Antimikrobiotska terapija DEVETI DEO
ACIDOBAZNI POREMEĆAJI 36. Acidobazna interpretacija 37. Organske acidoze 38. Metaboliĉka alkaloza DESETI DEO
POREMEĆAJI TEĈNOSTI i ELEKTROLITA 39. Akutna oligurija 40. Hipotoniĉni i hipertoniĉni sindromi 41. Kalijum 42. Magnezijum 43. Kalcijum i fosfor JEDANAESTI DEO
TERAPIJA KOMPONENTAMA KRVI 44. Transfuzija eritrocita 45. Poremećaji trombocita i njihova nadoknada DVANAESTI DEO
ISHRANA i METABOLIZAM 46. Energetski zahtevi – zahtevi za energetskim materijama 47. Enteralna prehrana 48. Parenteralna prehrana 49. Poremećaj funkcije nadbubreţnih i tireoidne ţlezde TRINAESTI DEO
NEUROLOŠKI POREMEĆAJI 50. Poremećaji mentalnih funkcija 51. Poremećaji pokreta 52. Moţdani udar i sliĉni poremećaji ĈETRNAESTI DEO
FARMACEUTSKA GLEDIŠTA 53. Farmaceutski toksini i antidoti 54. Doziranje lekova u JIL PETNAESTI DEO
DODACI
5
Prvi deo PREGLED OSNOVNIH PRINCIPA
Prvi korak kod primene naučnih metoda jeste biti znatiželjan u pogledu na svet Linus Pauling
6
Poglavlje
1 CIRKULACIJA – KRVNI PROTOK U ljudskom telu postoji oko 100 triliona ćelija koje neprestano razmenjuju materiju sa okolinom da bi organizam ţiveo. Da bi ovu razmenu obezbedeo cirkulatorni sistem ima vaskularnu mreţu dugu 100.000 km (dvostruki obim zemlje), a više od 8.000 l krvi se pumpa kroz nju svaki dan. Ovo poglavlje opisuje protok krvi kroz cirkulatorni sistem, ukljuĉujući srce i distalne delove mreţe (periferni protok).Većina ovih koncepata su poznati iz knjiga fiziologe ali je u ovom poglavlju dat naglasak na stvari koje imaju praktiĉnu upotrebnu vrednost i primenljive su na pacijentu. SRĈANO PRAŢNJENJE – CARDIAC OUTPUT Cirkulacija poĉiva na kontraktilnoj sposobnosti srĉanog mišića. S obzirom da je krv kao i svaka druga teĉnost nestišljiva i prolazi kroz zatvoren hidrauliĉki sistem, volumen krvi izbaĉen (u jedinici vremena) iz leve strane srca mora biti jednak volumenu koji se vrati u desno srce (u jednakom vremenu). Ovakvo ponašanje volumena u zatvorenom hidrauliĉnom sistemu poznato je i kao princip kontinuiteta. On predviĊa da je volumen krvnog protoka (volumetrijski period) koji je odreĊen udarnim volumenom isti na svakoj taĉki duţ cirkulatornog sistema. Dakle sila koja odreĊuje snagu srĉanog praţnjenja odreĊuje i snagu volumena krvnog protoka. Determinante snage srĉanog praţnjenja koje se odreĊuju u kliniĉkim uslovima su prikazane na tabeli 1.1 Svaka od njih se opisuje detaljne u tekstu koji sledi. Tabela 1.1. Ventrikularni end-dijastolni pritisak EDP R 1-6 mmHg L 6-12 mmHg J
R 80-150 ml m2 L 70-100 ml m2 Udarni volumen SV
40-70 ml/ m2
Srĉano praţnjenje Q
2,4-4 lit min/ m2
Plućni vaskularni otpor PVR
20-120 dina-sek./ cm5
Sistemski vaskularni otpor SVR
700-1600 dina-sek./cm5
Napomena parametri su izraţeni u odnosu na površinu tela
PRELOAD Kada teţina deluje na jedan kraj opuštenog mišića on se isteţe na novu duţinu. Teţina u ovom sluĉaju predstavlja silu koju zovemo preload (pred-opterećenje), tj. silu koja utiĉe na mišić pre kontrakcije. Dakle preload isteţe mišić na novu duţinu što vodi do jaĉe mišićne kontrakcije (u skladu sa duţina-tenzija odnosom mišića).
7
Krivulja pritisak-volumen Kod intaktnog srca istezanje kojem je izloţen mišić je funkcija volumena na kraju dijastole. Dakle end-dijastolni volumen (dalje EDV) predstavlja silu preloada. Krivulja pritisak-volumen u grafikonu 1.1 opisuje uticaj preloada na meaniĉke performanse leve komore u dijastoli (niţa krivulja) i u sistoli (viša krivulja). Puna linija je normalan odnos pritisak-volumen. Treba zapaziti da je sistolna kriva strmija što govori da male promene dijastolnog volumena izazivaju velike promene u sistolnom pritisku. Normalni odnos preloada i snage kontrakcije ventrikula su nezavisni jedan od drugoga opisali Oto Frank i Ernest Sterling, pa je on poznat i po imenu Frenk-Sterlingov zakon a moţe sa saţeti u sledećem: Kod normalnog srca preload je glavna sila koja odreĎuje snagu komorske kontrakcije. To govori da je udarni volumen normalnog srca primarno ustvari pokazatelj dijastolnog volumena. Dakle najbolja mera za oĉuvanje srĉanog praţnjenja bi bilo oĉuvati adekvatan dijastolni volumen (tipiĉan primer je hipovolemija i nadoknada volumena).
Krivulja komorske funkcije Ventrikularni end-dijastolni volumen se ne meri lako u kliniĉkoj praksi, pa se pritisak ĉešće uzima kao mera preloada.(vidi poglavlje 11). Odnos izmeĊu EDP(preloada) i udarnog volumena se koristi za praćenje Frenk-Sterlingovog zakona u praksi. Krivulja koja definiše taj odnos poznata je i kao krivulja ventrikularne funkcije i prikazana je na grafikonu 1.1. Naţalost interpretacija krivulje moţe biti i netaĉna kao što je prikazano u daljem tekstu.
8
Komorska komplijansa
Istezanje miokarda je odreĊeno ne samo volumenom krvi u komorama već i rastegljivošću zida komore na bilo koji zadati volumen. Ova distenzibilnost se naziva i komplijansa. Definiše se formulom u koju su ukljuĉeni promena pritiska i volumena: C = delta EDV /delta EDP Niţa krivulja na grafikonu 1.1 prikazuje odnos EDP-EDV kod normalnog i nekomplijantnog srca. Što je manja komplijansa (npr. hipertrofija) manje su i promene volumena u odnosu na pritisak. U poĉetku procesa EDV je normalan, ali EDP ide preko normalne granice. Što se komplijansa smanjuje sve više, povišeni EDV moţe smanjiti venski povrat u srce smanjujući na taj naĉin i EDV. Dalje, pad EDV dovodi do pada snage ventrikularne kontrakcije. Ovo pokazuje kako promene komplijanse dovode do promena u udarnom volumenu i kako te promene mogu biti nezavisne od promena sistolne funkcije. Pad udarnog volumena udruţen sa padom komorske komplijanse poznat je i pod nazivom dijastolna srĉana slabost (insuficijencija). Razlike izmeĊu dijastolne i sistolne insuficijencije su prikazane u poglavlju 16. Merenje preloada Promene srĉane komplijanse takoĊe utiĉu na realne vrednosti EDP kao odraza EDV. Npr., pad komplijanse rezultuje skokom EDP većim od oĉekivanog kod bilo koje vrednosti EDV. Dakle EDP preuveliĉava aktuelni preload (EDV) kod slabe komplijanse. Sledi da treba zapamtiti sledeće kada EDP uzimamo kao meru za preload: - EDP je adekvatna mera samo ako je komplijansa oĉuvana - Promene EDP-a refelektuju promene preloada samo ako je komplijansa konstantna Uticaj komplijanse na preload se dalje razmatra u poglavlju 11. poglavlje 16 opisuje vaţnost taĉnog merenja preloada kod razlikovanja dijastolne od sistolne srĉane insuficijencije. AFTERLOAD Kada teţina (sila) deluje na jedan kraj mišićnoga vlakna, snaga mišićne kontrakcije mora nadvladati suprotnu silu(silu istezanja), pre nego što se mišić skrati(kontrahuje). Ta teţina u ovom sluĉaju predstavlja silu koja se zove afterload - opterećenje na mišiću nakon kontrakcije (naknadno opterećenje) . Dakle to je suprotna sila preload-u koja oznaĉava snagu mišićne 9
kontrakcije potrebnu da inicira skraćenje mišića (izotona kontrakcija). U zdravom srcu afterload je ekvivalent tenziji koja se razvija kroz zid ventrikula tokom sistole.OdreĊivanje tenze zida komora se zasnivalo na posmatranju modela mjehura od sapunice raĊenog od Marquisa de la Placa 1820 god. ovo posmatranje je osnova La Placeovog zakona koji kaţe da je tenzija u tankom sferiĉnom zidu u direktnom odnosu sa unutrašnjim pritiskom sfere i njenim radijusom. T = pr Kako komora nije sfera tankog zida, ovaj zakon za intaktno srce ukljuĉuje i faktor debljine zida, pa bi izgledao ovako: T = pr/t Sile koje uĉestvuju u tenziji zida komore su date na grafikonu 1.3.
Pleuralni pritisci S obzirom da je afterload transmuralna sila nalazi se pod uticajem pleuralnog pritiska. Negativni intrapleuralni pritisak povećava transmuralni pritisak te povećava afterload, dok pozitivan intrapleuralni pritisak ima suprotan efekat. MeĊutim negativni pleuralni pritisak moţe smanjiti komorsko praţnjenje suprotstavljajući se saţimanju komore tokom sistole. Ova akcija je odgovorna za pad sistolnog pritiska (tj.pad udarnog volumena) koji se javlja tokom inspiratorne faze spontanog disanja. Kad je ovaj pad veći od 15 mmHg stanje zovemo pulsus paradoxus (što nije najbolji izraz jer odgovor nije paradoksalan već prenaglašen ali normalan). Suprotno tome pozitivan pleuralni pritisak moţe poboljšati komorsko praţnjenje jer poboljšava i saţimanje zida u toku sistole. Naglo i jako dizanje poz.pritiska oko srca moţe rapidno podići izbacivanje krvi iz komora u velike k. sudove. Tipiĉan primer za ovo je izazivanje kašlja (kod CPCR), koji oslobaĊa jaku silu (naglo diţe poz.prit.), koji opet odrţava cirkulatorni protok kod 10
ventrikularne tahikardije. TakoĊer promene poz.pleuralnog pritiska su odgovorne za efekte kod spoljne masaţe srca.(poglavlje 18).
11
Impendanca vs Rezistenca Glavna komponenta afterload-a je otpor komorskom praţnjenju u aorti i velikim proksimalnim arterijama. Ukupna hidrauliĉna sila suprotna pulsatilnom protoku je poznata kao impendanca. Ona je ustvari kombinacija dve sile: komplijanse, sile suprotstavljene ritmiĉkim promenama protoka, i resistence, sile suprotstavljene srednjem(volumetrijskom) protoku. Komplijansa se teško meri u praksi.S druge strane resistenca se odreĊuje predpostavkom da je hidrauliĉni jednak elektriĉnom otporu. Omov zakon predviĊa da je otpor protoku struje R direktno proporcionalan razlici napona a obrnuto proporcionalan protoku struje. R= E/i Hidrauliĉna analogija bi bila da je otpor protoku kroz cev direktno proporcionalna razlici pritisaka na krajevima cevi a obrnuto proporcionalno protoku volumena. R = Pinlet - Poutlet / Q Ako ovaj odnos primenimo na sistemsku i plućnu cirkulaciju dobijamo: SVR = (MABP - CVP) / CO PVR = (MPBP - LAP) / CO CO je cardiac output, MABP srednji arterijski pritisak, CVP centralni venski pritisak, MPBP srednji plućni a LAP pritisak leve predkomore. Vaskularna resistenca je izraţena u jedinicama pritiska i protoka, dakle mmHg po ml/ sec. MeĊutim razlike u izraţavanju pritiska u mmHg su dovele do ustaljene prakse da se vaskularna resistenca izraţava u CGS(cm-gram-sekunda) ili dina Xsec./cm 5. Odnos je sledeći : din X sec/ cm5 = 1333 X mmHg/ml/sec. Kliniĉki monitoring iako je afterload kombinacija nekoliko sila koje se suprotstavljaju komorskom praţnjenju, većina njih se ne moţe meriti ni lako ni vjerno u kliniĉkoj praksi. Kao rezultat toga vaskularna resistenca je ĉesto korištena kao jedina mera afterload-a. ipak kako se moglo i oĉekivati ona nije potpuno pouzdana mera . Promene u visini i nagibu krivulje ventrikularne funkcije mogu biti indirektan pokazatelj promena afterload-a, kao što je prikazano u grafikonu 1.2. ipak te promene mogu biti uzrokovane i promenama u kontraktilnosti miokarda, ali kako nije moguće odrediti da li je kontraktilnost konstantna(u bolniĉkim uslovima), tako promene krive ne mogu biti siguran pokazatelj promena afterload-a. Kontraktilnost Kontrakcija istegnutog mišića je moguća zbog reakcije kontraktilnih proteina sloţenih u paralelne redove u sarkomeri. Broj mostića formiranih izmeĊu susjednih redova odreĊuje u stvari kontraktilnost mišićnog vlakna.Kontraktilnost je ustvari odraz sile i brzine mišićne kontrakcije. Kontraktilno stanje srĉanog mišića je ustvari odraz sistolnih performance komora (gornja kriva, grafikon 1.1.). Tu sistolni pritisak reflektuje izovolumnu kontrakciju(pritisak stvoren pre otvaranja aortnih zalisaka), što eliminiše uticaj afterload-a na sistolni pritisak. Dakle sledi da promene u sistolnom pritisku za bilo koji zadati dijastolni volumen (konstantan preload), odraţavaju promene u kontraktilnosti miokarda.
12
Kliniĉki monitoring Promene kontraktilnosti diţu i visinu i nagib krive ventrikularne funkcije(Grafikon 1.2.). ipak kako je pomenuto ranije te promene mogu biti uzrokovane i promenema afterload-a. isto tako nije moguće monitororato afterload da bi utvrdili da li je konstantan, te i u ovom sluĉaju promene krive nisu siguran pokazatelj promena kontraktilnosti.
PERIFERNI KRVNI PROTOK Udarni volumen putuje šarolikom mreţom kanala (k.sudova) koji se mogu razvrstati po veliĉini. Naglasak u ovom poglavlju je na faktorima koji upravljaju protokom krvi kroz vaskularne kanale. Paţnja: vrednosto protoka su odreĊene za idealni hidrauliĉni model, koji se znaĉajno razlikuje od uslova u intaktnom cirkulatornom sistemu. Promer- protok kroz male kanale je obiĉno stalan(nepulsatilan) , pa vjerodostojno ne prezentuje stalne pulsatilne promene cirkulacije u malim regionima kod prirodne cirkulacije. Zbog ovih diskrepanci opis cirkulacije koji sledi više bi trebao koristiti u kvalitativnom nego kvantitativnom pogledu. PROTOK KROZ RIGIDNE CEVI Hidrauliĉna analogija Omovog zakona kako je pomenuto ranije govori da je stalni flow(protok) Q kroz rigidnu cev proporcionalan gradijentu pritisaka na krajevima a konstanta proporcionalnosti je otpor protoku. Q = (Pin-Pout) X 1/R Protok kroz male cevi su nezavisno jedan od drugog opisali Hagen i Poaze, a opaţanja iznjeli u formuli poznatoj kao Hagen-Poazeov zakon: Q = (Pin-Pout) X (pi r4/8mi L) Ova formula identifikuje komponente hidrauliĉnog otpora ukljuĉujući radijus r, duţinu cevi L, i viskoznost tekućine mi. Kako je zadni deo formule reciprocitet otpora 1-RTako je hidrauliĉni otpor volumnom protoku R = 8 mi L/pi r4 Komponente H-P zakona su prikazane na dijagramu 1.4.Treba primetiti da protok zavisi od r4, dakle dvostruko povećanje radijusa nosi 16 X povećanje protoka 2 r4 = 16 r. Protok varira i sa manje više drugim determinantama otpora, tako da povećanje duţine duplo, ili viskoznosti rezultuje sa upola manjim protokom. Efekti dimenzija cevi na protok imaju i praktiĉnu upotrebnu vrednost (vidi poglavlje 4).
PROTOK KROZ CEVI PROMJENJLJIVOG PROMERA 13
H-P zakon predviĊa da će se kod krvi koja teĉe od srca prema periferiji kroz korito ĉiji se dijametar smanjuje, otpor rasti a protok se smanjivati. Setimo se principa kontinuiteta koji opet kaţe da će protok krvi biti jednak u bilo kojoj taĉki. Ovu oĉiglednu dilemu ćemo rešiti posmatrajući odnos izmeĊu brzine prozoka i odreĊenog dela cevi. Za rigidnu cev varirajućeg dijametra brzina u bilo kojoj taĉki je direktno proporcionalna protoku a obrnuto proporcionalna duţini datog podruĉja cevi. V = Q/A. Ako je protok konstantan skraćenje cevi rezultuje povećanjem brzine protoka. Formula moţe izgledati i ovako: Q = VXA. Odnos pokazuje da su proporcionalne promene u duţini i brzini suprotnog smera, te daju uvek konstantan protok. Ovo znaĉi da krvni protok moţe ostati nepromjenjen, zanemarujući dijametar, ako su ekvivalentne promene duţine cevi i brzine. Trik je u tome da se koristi rade ukupne površina popreĉnih preseka k. sudova nego pojedinaĉne površine preseka za k.sudove. Ovo objašnjava diskrepancu izmeĊu principa kontinuiteta i H-P zakona. Koncept cirkulacije Grafikon 1.5. pokazuje promene u brzini protoka i podruĉjima snabdevanja u razliĉitim regionima cirkulacije. Kao što se i oĉekuje kad krv struji prema periferiji postoje proporcionalne i reciprocitetne promene u površini popreĉnih preseka vaskularne mreţe i brzini.Brz protok u proksimalnim podruĉjima je razumljiv jer isporuka krvi ide brzo prema mikrocirkulaciji da bi bilo dovoljno vremena za razmenu materija sa tkivima. Nizak protok i velika podruĉja (površine popreĉnih preseka ) u kapilarima su takoĊer logiĉni zbog izmjena tvari.
PROTOK KROZ KOLAPSIBILNE KRVNE SUDOVE Hidrauliĉni odnosi opisani pre vaţe za rigidne cevi, meĊutim cirkulatorni sistem nije takav. OdreĊivanje protoka kroz kolapsibilne sudove je objašnjeno uz pomoć aparata na slici 1.6. on prikazuje kolapsibilnu cev koja prolazi kroz rezervoar teĉnosti.Visina stuba teĉnosti je podesiva pa tako vrši razliĉit pritisak na cev. ranije je reĉeno da je protok kroz rigidnu cev proporcionalan razlici pritisaka na krajevima.To je i ovde sluĉaj dok stub teĉnosti ne izvrši spoljni pritisak na cev. Ako spoljni protosak nadmaši izlazni onda je sila koja tjera teĉnost u stvari razlika P inlet i Pextern.Dakle ona je nezavisna od razlike pritisaka na krajevima cevi. Plućna cirkulacija Vaskularna kompresija je demonstrirana na cerebralnoj, pulmonalnoj, i sistemskoj cirkulaciji. Ekstravaskularna kompresija je posmatrana kod pacijenata na mehaniĉkoj ventilaciji 14
pozitivnim pritiskom. Kod njih pritisak u alveolama moţe nadmašiti kapilarni prit. Pa kapilarna kompresija mjenja silu protoka kroz pluća. S obzirom da je glavna pokretaĉka sila razlika izmeĊu pritisaka (srednjeg arterijskog i pritiska u levoj predkomori) u normalnim uslovima, kod komprimiranih kapilara to je PAP – P alv. Plućna vaskularna resistenca je onda drugaĉija: PVR = PAP - LAP/CO (normalno) odnosno PVR = PAP - P alv/CO. Problemi koji tom prilikom nastaju su detaljno razmotreni u poglavlju 11 i 26.
VISKOZNOST Otpor ĉvrste matere vodi deformaciji iste, dok se teĉnost deformiše kontinuirano (protok) a otpor se menja stepenom deformace(stepen protoka).Inherentni otpor fluida prema promjeni stepena protoka se zove viskoznost.Kada se primeni sila radi promene protoka on se menja u zavisnosti od viskoznosti(obrnuto). Tako ako viskoznost fluida raste,protok pada kao odgovor na primenjenu silu. Uticaj viskoznosti je vidljiv na primeru molaze(visoka viskoznost), i vode (niska v.) kada na njih deluje sila gravitace. Viskoznost krvi Viskoznost krvi je odreĊena brojem i snagom interakce izmeĊu fibrinogena i cirkulišućih eritrocita. Koncentracija eritrocita (hematokrit)je glavna odrednica viskoznosti krvi. Odnos izmeĊu Htc i viskoznosti krvi je prikazan u tabeli 1.2. Hematokrit 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Relativna v. 1.4 1.8 2.1 2.8 3.7 4.8 5.8 8.2
Apsolutna v. 1.2 1.5 1.8 2.3 2.9 3.8 5.3
Apsolutna viskoznost je izraţena u centiposima CP Viskoznost je prikazana u apsolutnim jedinicama CP i relativnim (odnos krvne i viskoznosti vode). Puna krv sa normalnim Htc (40), ima tri do ĉetiri puta veću viskoznost od vode. Dakle srce treba 3 do 4 puta veći rad da pokrene krv nego vodu kroz k.sudove. Krv bez ćelija (Htc 0), je ekvivalent plazme i viskoznost joj je bliţa vodi, tako da za pokretanje plazme nije potreban ni iz bliza takav rad kao za krv. Ova razlika u radu moţe imati znaĉaja kod pacijenata sa koronarnom bolešću ili ograniĉenom srĉanom rezervom. Drugi faktori koji utiĉu na viskoznost su temperatura tela i protok. Viskoznost je veća ako su temp. i protok niţi. Povećana viskoznost u stanjima smanjenog protoka moţe biti adaptivni mehanizam koji pomaţe i ubrzava koagulaciju na mjestu 15
povrede k. suda.S druge strane povećana viskoznost moţe unapred smanjiti protok i izazvati ishemijsju leziju. Tendencija povećane v. sa sniţenim protokom je stalno prisutan potencijalni problem kod ICU pacijenata.
Hemodinamski efekti H-P zakon predviĊa da se(ako su sve druge varijable konstantne), protok krvi menja proporcionalno sa promenama viskoznosti. Dakle ako se viskoznost smanji dva puta protok će se udvostruĉiti. Grafikon 1.7. demonstrira hemodinamske efekte progrsivnog pada viskoznosti. Subjekt je stariji muškarac sa sekundarnom policitemijom, a sniţenje viskoznosti je postignuto progresivnom (izovolemijskom) hemodilucijom. Nagli pad viskoznosti je bio praćen naglim skokom srĉanog praţnjenja. Njegov neproporcionalan skok je moţda uzrokovan ĉinjenicom da smanjen protok povećava viskoznost a povećanje protoka moţe dovesti do daljeg i još većeg skoka protoka. Mogućnosti koje ostavlja manipulacija sa Htc i uticaj na protok krvi su opisane u poglavlju 44. Kliniĉki monitoring Viskoznost se meri stavljanjem teĉnosti izmeĊu dve glatke plohe i merenjem otpora dok one klize jedna uz drugu. Aparat se zove viskometar a jedinica za viskoznost je pois ( ili dinXsec /cm3) u CGS sistemu ili Paskal sekunda u SI sistemu. Odnos je 1 pois = 0,1 Pasec. Već je pomenuto da se moţe izraţavati i relativno (ugl.prema vodi). Glavni problem sa merenjem viskoznosti je njena tendencija da varira sa promenama temp., Htc i protoka. Kao rezultat toga lokalni uslovi u mikrocirkulaciji mogu izazvati promene u viskoznosti koje se ne mogu detektovati in vitro. Kod stanja adekvatnog toka krvi rezultati su ugl.vjerodostojni. ipak kod kritiĉno obolelih sa sumnjom na nizak protok gde merenje viskoznosti moţe pomoći vjerodostojan rezultat moţe biti problem. Efektne bi bilo recimo praćenje efekta doze eritrocita na viskoznost krvi, te odrediti taĉku gde hemokoncentracija moţe biti kontraproduktivna, kod datog pacijenta.
16
Poglavlje
2 TRANSPORT GASOVA
Jedan od osnovnih elemenata aerobnog ţivota je reakcija sagorevanja u kojoj 02 oslobaĊa energiju uskladištenu kao organsko gorivo, a C02 se javlja kao hemijski nusprodukt.Glavni zadatak aerobnog metabolizma je gorenje nutritiva(goriva), a cirkulacija ima dvostruku ulogu potpomaţući taj proces – isporuĉuje 02 a uklanja C02 koji se stvara. S obzirom da oba procesa imaju istu svrhu nazvani su respiratorna funkcija krvi. Ovo poglavlje opisuje osnovne principe oba transportna sistema i ukazuje na centralnu ulogu hemoglobina u transportu 02 i C02. TRANSPORT KISEONIKA Kiseonik je najprisutniji element na površini zemlje, jer nije lako rastvorljiv u vodi i nije dostupan ćelijama u unutrašnjosti organizma. Tako , iako smo ovisni o opskrbi 02 – radi preţivljavanja, ipak funkcionišemo i kao prirodna barijera ovom dopremanju. Moguće objašnjenje ovoga je uloga 02 u oštećenju ćele(poglavlje 3). Za sada ipak smatrajmo da je 02 izvanredan element. UKUPNI SADRŢAJ O2 U KRVI Koncentracija 02 u arterijskoj krvi (Ca02), ĉesto nazvana i 02 sadrţaj opisana je u 2.1. formuli: Ca02 = (1.34 x Hb x Sa02) + ( 0,003 x Pa02) Uloga hemoglobina se vidi u prvoj zagradi. Tako vidimo da svaki gram Hb nosi 1,34 ml 02 kod pune Sa02. Sa02 je izraţena kao frakcija a ne postotak (1.0 a ne 100%). Jedan gram hemoglobina ustvari moţe nositi 1,39 ml 02. ipak mala frakcija Hb je forma koja ne veţe 02 (met i karbamino Hb), pa je stvarni kapacitet niţi – 1,34 ml 02. U koncentraciji 15 g /dl i Sa02 98% kapacitet bi bio 1,34 x 15 x 0,98 = 19,7 / 100 ml Zato što je konc. Hb izraţena u g/dl (g/100ml), konc.Hb koji nosi 02 je u ml/100ml (volumni %). Udeo 02 rastvorenog u plazmi je definisan koeficentom rastvorljivosti datim u tabeli 2.1. Pri normalnoj temperaturi on je 0,28 ml/l/mmHg. Da bi izrazili konc. u ml/100ml koeficent je podjeljen sa 10, pa iznosi 0,003 x Pa02. Ako je Pa02 100 mmHg oĉekivana konc. rastvorenog 02 je 0,003 (ml / 100ml / mmHg) x 100 mmHg = 0,3 ml / 100 ml Ukupna konc.02 u krvi je 19,7 + 0,3 = 20 ml / 100 ml Ako ponovimo kalkulaciju sa Sa02 75% dobemo konc. u mješanoj venskoj krvi ( tabela 2.2.) Tabela 2.1. Rastvorljivost 02 i C02 u plazmi Temp C
ml02/L/mmHg
mlC02/L/mmHg 17
25 30 35 37 40
0,033 0,031 0,028 0,028 0,027
0,892 0,802 0,713 0,686 0,624
Tabela 2.2. Koncentracija 02 i C02 u punoj krvi Arterijska
Venska
P02 90 mmHg Rastvoreni 02 3 ml/L Ukupni 02 200 ml/L PC02 40 mmHg Rastvoreni C02 26 ml/L Ukupni C02 490 ml/L
40 mmHg 1 ml/L 150 ml/L 45 mmHg 29 ml/L 530 ml/L
A V razlika 50 mmHg 2 ml/L 50 ml/L 5 mmHg 3 ml/L 40 ml/L
Temp 37 C Hb 150 g/L
Ako u tabeli uporedimo totalni i rastvoreni 02 vidimo da Hb u arterijskoj krvi nosi 98% a u mješanoj venskoj 99,5%. Ako bi bili prisiljeni da se odreknemo 3 ml rastvorenog 02 , potreban bi bio min. volumen od 89 lit. po minuti da odrţi normalno preuzimanje od 250 ml / min. Hb vs Pa02 Tabela 2.3. pokazuje vaţnost Hb i Pa02 o odreĊivanju ukupne koliĉine 02 u krvi, i to preko uticaja anemije i hipoksemije. Tabela 2.3. Relativni uticaj anemije i hipoksemije na arterijsku oksigenaciju Parametar normalno Pa02 90 mmHg Sa02 98% Hb 150 g/L Ca02 200 ml/L % promene Ca02
hipoksemija 45 mmHg 80% 150 g/L 163 ml/L 18,6 %
anemija 90 mmHg 98% 75 g/L 101 ml/L 49,5 %
Ca02 = koncentracija 02 arterijska Redukcija Hb na 50% daje pad u Ca02 od 50%. Redukcija Pa02 od 50% daje pad Ca02 os samo 20%, što je sliĉno padu Sa02 od 18 %. Nakon ovih primera vidimo da je kljuĉno da : - promene u konc. Hb imaju veći uticaj od promena Pa02 - pad Pa02-hipoksemija- ima relativno mali uticaj ako su prateće promene Sa02 male Ustvari Pa02 utiĉe na oksigenaciju krvi tako što utiĉe na saturaciju Hb. Sa 02 . Sledi da je Sa02 vredniji pokazatelj arterijske oksigenacije od Pa02.
Tabela 2.4. parametri 02 i C02 transporta Parametar
formula
norm. vrednost
18
D02 V02 02ER VC02 RQ respiratorni Kvocent
Qx13,4xHbxSa02 Qx13,4xHbx(Sa02-Sv02) (Sa02-Sv02/Sa02)x100 Qx(CvC02-CaC02) VC02/V02
520-570ml/min/m2 110-160ml/min/m2 20-30% 90-130 ml/min/m2 0,75-0,85
Koncentracija Hb Se tradicionalno izraţava u g / dl rade nego u g / L. Ovo zna dovesti do nejasnoća o ukupnoj konc. Hb u krvi. Npr. 15 g/dl = 150 g/L. Sledi 150 x 5,5(normalni volumen krvi ) = 0,825 kg. Da bi ovo bilo jasne uzmimo u obzir da je srce teško oko 300g, ili oko 1 trećine mase Hb.Dakle srce mora pumpati 3 puta svoju masu da bi pokrenulo Hb. U cirkulaciji. Ovo pokazuje kojiki je rad koji vrši srce. Druga stvar oko mase Hb. Je da ga ima više nego što je potrebno za prenos 02. Odgovor na ovo bi bioda on ima i neke druge funkcije, o kojima sće se raspravljati dalje u poglavlju. ISPORUKA O2 (DO2) Paameteri 02 transporta su prikazani u tabeli 2.4. Transport u arterijskoj krvi je opisan sa D02, što je ustvari D02 = Q x Ca02 = ( 1,34 x Hb x Sa02) X 10 Treba primetiti da je rastvoreni 02 eliminisan iz ove formule. Faktor 10 konvertuje rezultat u ml u minuti. Ako se koristi srĉani indeks (output po m2) jedinice su ml / min / m2.Normalne vrednosti su 520 do 570 ml/min/m2. PREUZIMANJE KISEONIKA (V02) Preuzimanje kiseonika od strane mikrocirkulacije je funkcija srĉanog praţnjenja (outputa), i razlike su sadrţaju 02 izmeĊu arterijske i venske krvi. V02 = Q x (Ca02 – Cv02) Kako vrednosti u zagradi dele isti termin za nosivost Hb. (1,34xHb) moze se i pisati V02 = Q x 13,4 x Hb x (Sa02 – Sv02) Faktor 1,34 se mnoţi sa 10 radi konverze jedinica. Normalne vrednosti su 110 – 160 ml/min/ m2
FRAKCIJA EKSTRAKCIJE (02ER) 19
Je razlika od V02 i D02., znaĉi ona koliĉina koja je dostavljena do mikrocirkulacije i preuzeta u tkiva. Da bi se izrazila u procentima mnoţi se sa 100. 02ER = = V02 / D02 x 100 Normalna je 0,2 – 0,3 (20 – 30 %). Znaĉi 20 – 30 % 02 preuzimaju tkiva, tj. relativno mali deo dostupnog 02. 02ER je promjenljiva, recimo u stanjima gde je D02 oštećen, 02ER raste i do 0,5 – 0,6. Kod treniranih sportista tokom maksimalnih napora moţe dostići i do 0,8. Promjenjljivost 02ER igra vaţnu ulogu u odrţavanju V02 kad je D02 nedovoljan. KONTROLA V02 Sistem transporta 02 normalno funkcioniše da odrţi konstantan nivo V02 u uslovima gde dostava (D02) moţe široko varirati. Ovo je moguće zahvaljujući kompenzatornim varijacijama 02ER. Kao odgovor na promenu D02, 02ER opisuje odnos izmeĊu V02 i D02, pa je 02ER = V02/D02, tj. druga;e V02 = D02 x 02ER. Dakle svaki pad D02 prati skok 02ER, da bi V02 bio konstantan.Ako je 02ER nepromjenjen pad D02 prati pad V02.Prilagodljivost 02ER dakle definiše tendenciju za mjenjanje V02 kao odgovor na D02 varijace.Normalni odnos D02 i V02 je opisan u daljem tekstu. KRIVULJA D02 – V02 Na ovom grafikonu (2.2) D02 je nezavisna varijabla. Ako D02 pada, 02ER raste da bi V02 ostao isti. Kada 02ER dostigne maksimum (0,5-0,6) dalji pad D02 dovodi do pada (proporcionalnog )V02. U linearnom delu krive V02 je ovisna o produkciji i snabdevanju ATPa.Ovo stanje ovisno o snabdevanju kiseonikom da bi se proizvela energija zovemo disoksija.
Kritiĉno 02 dopremanje D02 gde V02 postaje ovisna o opskrbi kiseonikom zove se kritiĉna D02., i to je taĉka gde je produkcija energije u ćeliji ograniĉena dostupnim 02 (disoksija). Kritiĉni D02 u anesteziranih je u većini 300ml/min/m2 ali u kritiĉno obolelih varira od 150 – 1000.ml/min/m2. Zbog ovakvog raspona kritiĉni D02 kod pacijenata u ICU se odreĊuje individualno. Dostavom zavisna V02 Kod pacijenata u JIL odnos D02-V02 moţe biti linearan u širokom rasponu a dostavom zavisna V02 moţe biti rezultat 3 moguća stanja. 20
1. disoksija (vidi prethodni pasus), stanje koje stavra zavisnost o opskrbi na veoma niskim nivoima D02. 2. Stanje je fitiološka zavisnost o opskrbi, gde je V02 nezavisna varijabla a D02 promene odgovor na primarne promene metaboliĉkih potreba. Ovo stanje se vidi kod fiziĉkih aktivnodti (vjeţbi), a moţe biti odgovorno za zavisnost o opskrbi 02 u kritiĉnih pacijenata ali govori da linearan odnos D02/V02 ne mora biti rezultat patološkog procesa. 3. je ustvari artefakt koji dobemo kada se V02 kalkuliše a ne direktno meri (poglavlje 13.) Odnos D02/V02 je vaţna komponenta u monitoringu 02 transporta u ICU i moţe se koristiti za identifikaciju tkivne ishemije (patol. zavisnosti o opskrbi) te za kreiranje th. stratege.(Povećati D02 kad je 02ER maksimalan). Vidi poglavlje 13. TRANSPORT C02 C02 je glevni krajnji produkt oksidativnog metabolizma, a s obzirom da se moţe transformisati u ugljiĉnu kiselinu, kad se hidrira, moţe uzrokovati probleme u osganizmu ako mu se dozvoli akumulacija. Vrednost (nivo) eliminacije C02 se moţe videti u operacionoj Sali kod anesteziranih na KMV, jer je ta ventilacija kreirana da reguliše i pospješuje eliminaciju C02 preko pluća.Povećanje C02 za 5 mmHg rezultuje dvostruko većom minutnom ventilacijom. Da se poveća vantilacija adekvatno P02 mora pasti na 55 mmHg. Dakle KMV drţi ''zatvorene oĉi '' na C02 ali joj je paţnja na oksigenaciji. Kliniĉari rade suprotno, naime paţnja im je prevashodno usmerena na C02. UKUPAN TELESNI C02 C02 je rastvorljiviji u vodi od 02 te se lakše kreće kroz telesne teĉnosti. Ukupni telesno C02 se kreće oko 130 L, što se moţe ĉiniti ĉudnim nalazom s obzirom da odrasli raspolaţe sa oko 4050 L vode. Objašnjenje leţi u ĉinjenici da C02 hemijski reaguje sa vodom. Ovo dopušta velikim koliĉinama C02 da se rastvore, jer u reakciji sa vodom C02 disocira i tako odrţava gradijent koji '' tjera '' gas u teĉnost. Otvaranje flaše šampanjca ili piva slikovito demonstrira koliko C02 moţe biti prisutan u teĉnosti. UKUPAN C02 U KRVI Za razliku od 02 ukupni sadrţaj C02 iz krvi se ne moţe jednostavno odrediti. Razlog ovome leţi u procesu transporta C02.Frakcija rastvorena u plazmi se definiše koristeći koeficent rastvorljivosti za C02 iz tabele 2.1. Na 37 C konc. rastvorenog C02 je 0.686 ml/L/mmHg. Na PaC02 od 40 mmHg iznosi 26 ml/L. (tabela 2.2.).U poreĊenju sa ukupnom koliĉinomsamo mali deo je u rastvorenoj formi. ŠEMA TRANSPORTA C02 Kljuĉna taĉka transporta C02 je reakcija hidratacije. Prvi korak je formiranje ugljene kiseline(H2C03). Normalno je to spora reakcija (40 sec.). U prisustvu enzima karboanhidraze se ubrzava drastiĉno(10 milisec.). Karboanhidraza se nalazi u eritrocitima, a nije prisutna u plazmi, pa se dakle C02 brzo hidrira u eritrocitima. Drugi korak je disocijacija ugljene kiseline ha H+ jon i bikarbonatni jon. Veliki deo bikarbonata se ispumpava iz E. u plazmu u zamjenu za Cl jon, a H+ se puferiše hemoglobinom. Na ovaj naĉin C02 u eritrocitima ''nestaje'', deo se ĉuva (H+), a deo izbacuje da se napravi još mesta za novi C02. Tako ovaj proces pravi ustvari od eritrocita velike rezervoare za C02. Mali deo C02 u E reaguje sa slobodnom aminogrupom na Hb. Tako se stvara karbamiĉna kiselina koja disocira na H+ i karbamino ostatak.
21
Pretvaranje jedinica Korekcijom vrednosti sa podatcima iz šeme 2.3. ukupna koliĉina C02 je 23 mEq/L u krvi sa 17 mEq/L u plazmi i 6 mEq/L u eritrocitima. Dakle većina C02 je u plazmi a to je moguće jer je većina plazmazskih komponenti u formi HC03 koji je formiran u E i odatle '' izbaĉen '' u plazmu. Kako je ustvari C02 dobar izvor jona (H+ i HC03 -), konc. mu se ĉesto izraţava u mEq. U tom sluĉaju konverzija je sledeća : 1 mol C02 ima volumen 22,3 ml, a 1 mMol/L C02 je 22,3 ml/L ili 2,23 ml/ 100 ml (vol %). Sledi C02 (mEq/L) = C02(ml/100ml/2,23. HEMOGLOBIN KAO PUFER Kao što je spomenuto ranije ukupna masa Hb nego što je potrebno za transport 02, a njegovo pomeranje kroz cirkulaciju predstavlja znaĉajan rad za srce. Ovo bi cirkulatorni sistem ĉinilo znatno tromijim, osim ako je prisustvo ovolike koliĉine Hb potrebno za još neku vitalnu funkcij. Vidjeli smo kako Hb ima znaĉajnu funkciju u transportu C02, a s obzirom na koliĉinu C02 u krvi, ovolika koliĉina Hb je donekle razumljivija. Funkcija Hbu transportu C02 je da radi kao pufer za H+ koji se oslobodi u erotrocitima. Njegova mogućnost da radi kao pufer je uoĉena još 1930 g.Puferski kapacitet Hb je prikazan na tabeli 2.5. Tabela 2.5.
Inherentni puf.kapacitet Konc. u krvi Ukupni puferski kapacitet
Hb 0.18 mEq H+/g 150 g/L 27,5 mEq H+/L
plazma proteini 0,11 mEqH+/g 38,5 g/L 4,24 mEqH+/L
Treba uoĉiti da je ukupni puferski kapacitet Hb 6 x veći nego svih plazma proteina zajedno. Deo ove razlike(manji), je zbog sastava molekula Hb, a veći zbog enormne koliĉine Hb. Hb deluje kao pufer zahvaljujući histidinskom ostatku na molekuli(imidazolska grupa na histidinu). Najefektivniji je kod pH 7(pK imidazola je takoĊer 7) a pufer je jaĉi što mu je pK bliţi pH u kome deluje. Dakle Hb je efektan pufer u uobiĉajenim pH vrednostima krvi. U stvari efektniji je oh HC03 jer je njena pK 6,1 što je proliĉno daleko od pH krvi. Dakle Hb ima središnju ulogu u prenosu C02 jer nosi ugljenu kiselinu ekvivalentnu kojiĉini C02. Veţući H+ jon on stvara i odrţava pomak novog C02 iz plazme u eritrocite. Jedina mana mu se moţe smatrati velika ukupna masa.
22
Haldanov efekat Hb ima najveći puferski efekat kad je u desaturisanoj formi, a krv tada moţe nositi 60 ml/L C02. Ovaj pojaĉan kapacitet za nošenje C02 kada je krv desaturisana poznat je kao Haldanov efekat. Na grafikonu 2.4. vidimo da je H.efekat odgovoran za znaĉajnu razliku u koliĉini C02 izmeĊu arterijske i venske krvi. ELIMINACIJAC02 C02 u ''razbenoj '' formi putuje venskom krvlju sa perifere u pluća. U plućima dolazi do njegove rekonstrukcije. Sledeći korak je njegova eliminacija iz pluća (grafikon 2.5.). Eliminacija VC02 je sliĉna V02 samo obrnutog smera. S obzirom da ne postoji jednostavno odreĊivanje C02 sadrţaja u krvi VC02 se obiĉno meri direktno. Kad je VC02 izraţen kao vol%/vreme normalne vrednosti su oko 80% V02.(vidi tabelu2.4.). Odnos VC02/V02 je tako normalno 0,8. Poznat je i kao respiratorni procent (ventilaciono-perfuzioni odnos). Varira u odnosu na vrstu nutritiva koji se metaboliše.
Izluĉivanje kiseline Ako je VC02 izraţen o mEq/L onda oznaĉava deo kiseline koji se izbacuje preko pluća (volatilni deo). Normalan je 10 mEq/min ili 14.400 mEq/ 24 h. Tokom fiziĉkih napora ovaj vid ekskrecije se povećava i do 40.000 mEq/24 h. S obzirom da bubrezi izbace od 40 do 80 mEq/24 h jasno je da je glavni organ za ekskreciju kiselina pluća. Ovaj metod opisa eliminacije C02 je ''sagorevanje'' kiseline u metabolizmu.
23
Poglavlje
3 TOKSIĈNOST KISEONIKA Doporemanje 02 do vitalnih organa je ţivotno vaţna mera u th kritiĉno obolelih. Uprkos ĉinjenici da 02 štiti ćelije od oštećenja kod kritiĉno obolelih, medicina u zadnjih 15 god . sugeriše da je 02 isto tako odgovorna i za oštećenje ćelija kod tih pacijenata. Kiseoniĉka mogućnost da deluje kao smrtonosan toksin ima izuzetan znaĉaj u th. teških pacijenata. OKSIDATIVNA REAKCIJA Oksidacija je hemijska reakcija izmeĊu 02 i neke hemijske supstance. Ona se definiše kao gubitak elektrona iz atoma ili molekule. Supstance koje uklanjaju elektrone su oksidanti. Suprotan proces redukcija je davanje(primanje) elektrona u atom ili molekulu. Reduktori su supstance. Kako je oksidacija uvek praćena redukciom ĉitav proces se zove redoks reakcija. Kada organske molekule reaguju sa 02 elektroni se uklanjaju iz atoma ugljeniika. Tako se oslobaĊa energija (kao toplota, svetlost ili ponekad zvuk). Kad je oksidacija kompletna krajnji produkt razgradnje su C02 i H20. METABOLIZAM KISEONIKA 02 je slab oksidativni agens ali su neki njegovi metaboliti jaki i mogu izazvati teška ćelijska oštećenja. MOLEKULA 02 Prirodno je molekula sa 2 atoma. Jedna orbita ima 2 elektrona suprotnih spinova, a druge dve po 1 elektron istog spina. Orbita sa uparenim elektronima je prikaz jednog od temeljnih pravila kvantne fizike – orbita moţe imati 2 elektrona samo ako su suprotnih spinova. Dakle dve spoljne orbite koje imaju po 1 elektron su polu- pune ili neuparene. Atom ili molekula koji imaju 1 ili više nesparenih elektrona u spoljnim orbitama su slobodni radikali. Oni su obiĉno visoko reaktivne supstance, ali ne svi, kao npr. što nije 02 uprkos dvema orbitama sa nesparenim elektronima. Razlog je taj što su ti elektroni istog spina.
24
METABOLIĈKI PUT 02 se metaboliše na samom kraju lanca transporta elektrona. Kompletna redukcija 02 do H20 zahteva dodatak 4 elektrona i 4 protona. Prva reakcija je dodatak 1 e i nastanak superoksid radikala – 02 + e = 02 * Superoksid radikal Superoksid radikal nije ni visoko reaktivan radikal ni potentan oksidant. Bitna uloga u oštećenju tkiva kod npr. reperfuzijskih stanja nakon perioda ishemije moţe se pripisati visokom dnevnom produkcijom 1 bilion molekula po ćeliji tj. 1,75 kg/ 70 kg tt. Druga reakcija je dodatak 1 e i stvaranje hidrogen peroksida koji je jak oksidativni agens: 02*+ e = 2H+ + H202. Vrlo je mobilan, lako prelazi ćelijsku membranu i moćan je citotoksin sa mogućnošću oštećenja endotela. Ne sl. radikal ali ih moţe generisati tako pojaĉavajući svoju toksiĉnost. Oksi-oksi veza puca lako produkujući 2 hidroksil radikala svaki sa po 1 nesparenim elektronom. Kada se doda 1 e nastaje hidroksil jon. Elektron daje obiĉno Fe u redukovanoj formi (FeII). H202 + FeII = OH + *OH + FeIII Ovom (trećom) reakcijom nastaje hidroksi radikal. On je jedan od najreaktivnijih spojeva u biohemiji. Uvek je opasan jer moţe oksidisati bilo koju molekulu u ljudskom telu. Ako se moţe reći dobra strana je što njegova visoka reaktivnost limitira njegovu mobilnost. Metabolizam 02 u neutrofilima ima još jedan put produkujući hipohlornu kiselinu : H202 + 2Cl = 2H0Cl. Kad su neutrofili aktivni konverzija 02 u superoksid se poveća i za 20%. Oko 40% hidrogen peroksida se pretvara u hipohlornu kiselinu. Vrlo je snaţan baktericid. Finalna reakcija u metabolizmu 02 je dodatak 1 e hidroksil radikalu i produkcija 2 molekule vode: * 0H + 0H - + e + 2H+ = 2H20. 25
Dakle metabolizam 1 molekule 02 zahteva 4 reakcijegde je u svaku ukljuĉen dodatak 1 e. Pod normalnim okolnostima 98% 02 metabolizma je kompletno, 2%bjeţi u citoplazmu gde ih preuzima citohromoksidaza. Superoksid radikali su mobilni ali netoksiĉni, a hidroksil radikali toksiĉni ali ne i mobilni. U toj kombinaciji mobilni oksidanti su kao transporteri do odreĊene lokace gde se onda izazivaju oštećenja.
REAKCIJE SLOBODNIH RADIKALA Štetni efekti oksidacije su ugl. reultat reakcije sl. radikala. Postoje 2 baziĉna tipa reakcije sl. radikala: RADIKALI I NERADIKALI U ovoj reakciji neradikali gube e i postaju sl. radikali. To su lanĉane reakcije sa tendencijom ka ponavljanju. Vatra- gorenje je tipiĉan primer ovakve reakcije. Lipid peroksidacija Lipidna struktura ćelijske membrane je bogata polinezasićenim m. kis. (arahidonska). Oksidacija povisuje taĉku topljenja ćel. mmbrane i smanjuje propusnost. Ona gubi selektivnu polupropusnost što dovodi do osmotskog oštećenja ćele. Peroksidacija lipidne membrane je prikazana na šemi 3.2. Hidroksi radikal uklanja ĉitav hidrogen atom iz m. kiseline oa se stvara ugljeni radikal pa oksigen peroksi – radikal C00*. Reakcija je samoodrţiva pa se nastavlja dok ima supstrata(m. kis.) ili je nešto ne poremeti ili prekine (antioksidant). Reakcije sl. radikala su ukljuĉene u patogenezu više od 100 bolesti, ali nije jasno da li je 02 toksiĉnost uzrok ili posledica. Lanĉana reakcija je nezavisan proces i ako oštećuje tkivo postaje nezavisan patološki proces.
RADIKALI i RADIKALI Dva radikala mogu reagovati razmenjujući e kovalentnim vezama. Ova reakcija eliminiše sl. radikale ali ne eliminiše rizik od toksiĉnosti. U sledećim primerima se vidi da produkt dva radikala moţe biti više toksiĉan od oba ponaosob. 26
Azot oksid transformacija Azot oksid transformacija je svrstana u posebnu kategoriju zbog njegovih pozitivnih svojstava kao vazodilatacija, neurotransmisija, baktericidnost . Godine 1992 je u Science Magasine nazvan '' molekul godine''. Uprkos dobrom profilu on moţe postati toksiĉan u prisustvu superoksida. U toj reakciji se stvara moćni oksidant peroksi- nitrit (2000 x potentniji kao oksidant od hidrogen peroksida) On oštećuje tkiva direktno ili stvara hidroksil radikale i N0. N0* + 02* = 0N000- = *0H + N02. ANTIOKSIDANTNA ZAŠTITA Antioksidant je neka hemijska supstanca koja redukuje ili prekida oksidaciju nekog oksidirajućeg spoja. ENZIM ANTIOKSIDANTI Poste 3 enzima koji funkcionišu kao antioksidansi: Superoksid dismutaza – otkrivena 1969, je prva dala indikaciju o aktivnosti sl. radikala kod ljudi. Uloga joj nije jasna. Ustvari potpomaţe stvaranje hidrogen peroksida koji je oksidant. Kako takav entim moţe biti proglašen antioksidantom? U stvari ako SOD podiţe metaboliĉki promet hidrogen peroksida, a katalaze i peroksidaze ne mogu podići svoju metaboliĉku aktivnost proporcionalno, nivo hidrogen peroksida raste a u toj situaciji SOD je prooksidans. Dakle on bar još uvek nije antioksidans. Vidi šemu 3.3. Katalaza je protein koji ima gvoţĊe, i koji redukuje h. peroksid do vode. to se dešava u mnogim ćelijama ali najmanje u srcu i neuronima. Njena inhibicija ne povećava toksiĉnos h. peroksida u endotelu pa mu je uloga kao antioksidansa nejasna.
Glutation peroksidaza – redukuje h. peroksid do vode uklanjajući e sa glutationa u njegovoj redukovanoj formi i dajući ga h. peroksidu. Glutation se vraća u redukovanu formu uz pomoć reduktaza enzima. H202 + 2GSH = 2H20 + GSSG Selenijum 27
O njemu ovisi aktivnost enzima glutation peroksidaza. On je esencijalni nutritiv (preporuĉeno 70 mikrog. dn. za muškarce, 55 za ţene). Uprkos ovome nema ga u parenteralnoj ishrani. Nedostatak utiĉe na aktivnost GP nalon jedne sedmice. Normalan nivo u krvi 0,5-2,5 mg/L. Daje se iv kao soda selenit , sa max. Dnevnom dozom 200 mikrograma podjeljenom u ĉetiri dela.
NEENZIMSKI ANTIOKSIDANSI Glutation je jedan od najvaţnijih antioksidanasa u ljudi. Molarna konc. mu je 0,5- 10 mM/L. Normalno je u rastvorenom stanju (10:1).Naĉin delovanja mu je opisan ranije. Najviše ga ima u jetri, plućima , endotelu i intestinalnoj mukozi. Primarno je unutarćelijski antioksidans. Ne prelazi membranu direktno već razgraĊen , pa ponovo sinretisan. Egzogeno unet ima malo uticaja na intracelularne procese. N- acetilcistein – je poznat mukolitik, glutationski analog, koji sadrţi sulfhidril te ima mogućnost prelaska membrane. Dobar je antioksidans koji ima th upotrebnu vrednost . Štiti srce od ishemijskog oštećenja, te kod reperfuzijskog oštećenja. Koristi se sa odreĊenim uspehom i kod ARDS-a i inflamatornog šoka. Vit. E – je liposolubilni vitamin koji funkcioniše primarno kao antioksidant koji anatagonizuje peroksidativno oštećenje lipida membrane. Jedini je sposoban prekinuti lipidnu peroksidaciju.(vidi šemu 3.4.). U toku te reakcije Vit.E postaje Vit E sl. radikal, štiteći polinezasićene m. kis . od oksidacije. Vit. E radikal postaje ponovo vit E, tako što kao donor e sluţi vit C. Deficit mu je ĉest kod pacijenata u ICU. Norm. Nivo u plazmi je 1 mg/dl a ispod 0,5 je donja granica. S obzirom na znaĉaj koji ima ĉini se razumno proveriti njegov nivo kod pacijenata s rizikom od oksidantnih oštećenja.
Vit. C Askorbinska kiselina je redukujući agens koji moţe donirati elektrone slobodnim radikalima i popuniti njihovu orbitu. Hidrosolubilan je i deluje primarno u ekstracelularnom prostoru. NaĊen je u plućima , gde moţe imati protektivnu ulogu kod polutanata koji ulaze zrakom u pluća. Problem sa vit.C je što izaziva formiranje oksidanata u prisustvu gvoţĊa i bakra. On redukuje Fe u stanje iI što normalno pomaţe njegovu apsorpciju iz GI trakta. Ali Fe iI izaziva produkciju hidroksil radikala, kako je opisano ranije. Dakle vit. C funkcioniše kao prooksidant odrţavajući Fe u iI (redukovanom) obliku. Askorbat + FeIII = FeII + Dehidroaskorbat FeII + H202 = * 0H + 0H - + FeIII Par stanja u ICU su ĉesto udruţena sa povećanjem slobodnog gvoţĊa: inflamacija, krvna transfuzija, redukcija nosećih proteina. Prevalencija im raste kod upotrebe vit.C kao egzogenog antioksidansda. 28
Plazma antioksidansi – pregled im je dat u tabeli 3.2.Veći deo aktivnosti nose dva proteina koja ĉine 4% ukupnih proteina plazme. To su ceruloplazmin i trensferin. Transferin nosi Fe u iII obliku a cderuloplazmin oksidira Fe iz iI u iII stanje. Dakle oba imaju ulogu da ograniĉavaju nivo sl. gvoţĊa u plazmi. Zato se i predlaţe da nivo Fe iI u plazmi bude glavni pokazatelj aktivnosti antioksidanasa plazme. OKSIDNT STRES Rizik i stepen oksidativne povrede je odreĊen balansom izmeĊu oksidanata i antioksidanata. Ako prevladaju ovi prvi ili drugih nema divoljno dolazi do oštećenja tkiva. Ovo stanje'' neometane oksidacije'' zove se oksidantivni stres.
PREDISPONIRAJUĆI FAKTORI Svaki disbalans aktivnosti oksidanata i antioksidanata moţe dovesti do oksidacije. Šema 3.5. pokazuje efekte dva stanja koja dovode do poremećaja balansa izmeĊu antioks. i oksidanata, te stepen oksidativnog stresa kod ljudi. Indeks stresa je nivo lipid – hiperperoksida u urinu. Kontrolna grupa su zdravi adulti (nepušaĉi) i pokazuju sniţen stepen oksidativne aktivnosti. Povećana je aktivnost u grupi teških pušaĉa ( 1 dim cigarete je oko bilion sl. radikala). Smanjena aktivnost antioksidanata u grupi imunodeficentnih pacijenata (HIV), zbog glutation deficita. Obe grupe su povezane sa povećanom oksidacijskom aktivnošću. KLINIĈKA STANJA (BOLESTI)
Tabela 3.2. Bolesti povezane sa oksidans stresom 29
Target organ
bolest
komentar
Pluća
ARDS ,astma, Reperfuzijski edem Toksiĉnost 02
Srce
infarkt reperfuz. Ošteć.kod Angioplastike, okluzije koronarki Trombolize
CNS
Udar, trauma mozga i kiĉmene moţdine
GI trakt Povredu Bubrezi
Pluća su ranjiva iz zraka Visoka konc. 02 i mikro cirkulacije (leukociti)
lipid peroksidacija vodeći oblik oštećenja
ulkus, intestinalna ishemija osjetljivost na reperf.
ARI, aminoglikozidi ishemija, mioglobinurija
Multipli organ.sistemi MODS, šok By – pass Politrauma Termalne povrede
hidrogen peroksid i Fe
inflamacija i azot oksid
Kako je pomenuto ranije povećana aktivnost oksidanasa je ukljuĉena u patogenezu više od 100 oboljenja. Ne dokazana uzroĉna uloga oksidanata (jer nema benefita kod antioks. Th), ali je tendencija da oksidansi nezavisno mogu uzrokovati oštećenje tkiva, i to je dovoljan dokaz o njihovoj vaţnoj ulozi u bolestima. Inflamacija Većina kliniĉkih stanja udruţenih sa inflamacijom i stanja sa MODS- om ĉesto su povezana sa progresivnim sistemskim inflamatornim odgovorom. inflamacija se smatra glavnim faktorom u patogenezi oksidacijskih oštećenja. OslobaĊanje sl. radikala iz aktivisanih neutrofila i makrofaga stvara ja uticaj oksidanasa i sposobnost ili nesposobnost ćelija da se izbore sa njihovim uticajem bio bi bitan faktor u odreĊivanju kliniĉkog kursa upalnih stanja. U poţeljnom sluĉaju oksidansi iz leukocita uništavaju mikrobe ali ne oštećuju ćeliju, a u nepovoljnom i jedne i druge. Antioksidantna terapija Antioksidantna protekcija nema merljivu vrednost jer njen gubitak znaĉi uništenje ćele.Ova th se treba ozbiljno razmatrati kod pacijenata koji leţe u ICU više od par dana, te sprovesti merenje endogenih antioksidanasa(C,E,selen). Njihov sniţen nivo ne znaĉi da ih nema (moţda im je pojaĉana aktivnost) ali znaĉi potrebu za nadoknadom. METABOLIĈKA PODRŠKA Tendencija aerobnog metabolizma da produkuje toksine ima kljuĉnu ulogu u pristupu metaboliĉkoj podršci. Glavni cilj bi joj bio pojaĉati antioksidansnu odbranu. Metabolizam je mašina koja stvara toksine, isto kao i auto koji oneĉišćuje okolinu i zagaĊuje biosferu. 30
Drugi deo STANDARDI NEGE PACIJENATA
Stalno smo zavedeni lakoćom kojom naše misli ulaze u rutinu nakon samo jednog ili dva iskustva Sir William Osler
31
Poglavlje
4 PRISTUP VASKULARNOM SISTEMU Leĉenje kritiĉno obolelih pacijenata zahteva prisustvo 1 ili više venskih linija koje korisitmo za monitoring, terapiju ili neku intervenciju. U ovom poglavlju su predstavljeni neki od naĉina za inserciju katetera, ukljuĉujući kratke opise najĉešćih puteva insercije. Sama tehnika se ipak najlakše uĉi kroz praksu na samom pacijentu. PRIPREME ZA KANULACIJU PRANJE RUKU Hirurško pranje ruku ne doprinosi smanjenju incidence sepse uzrokovane intravasklularnim kateterima, tako da je u većini sluĉajeva dovoljno pranje sapunom i vodom. Godine 1985 su od strane Centra za kontrolu bolesti izdate univerzalne preporuke, kao strategija bazirana na predpostavci da su svi pacijenti potencijalni izvori HIV a i drugih krvno prenosivih bolesti, dok se ne dokaţe suprotno. - koristiti zaštitne rukavice kod svih kanulacija - koristiti sterilne rukavice osim za kanulacije perifernih vena - kape, maske i naoĉari nisu obavezni, osim u iznimnim sluĉajevima, njihovo nošenje ne doprinosi padu incidence sepse uzrokovane i.v.kateterima - maksimalna paţnja izbegavanju povreda iglama - ako do povrede doĊe primeniti preporuke iz tabele 4.1. ALERGIJA NA LATEX (rukavice) Uĉestala upotreba rukavica dovela je do povećane incidence alerg. Reakcija. Najĉešće se manifestuju kao kontaktni dermatitis(urtika na lICU i rukama), pa do konjuktivitisa, rinitisa i astme. Retko dolazi do razvoja anafilaktiĉne reakcije. Kad se ove promene uoĉe kod ĉlanova ICU tima preporuka je zamjena vinilnim(najlonskim), rukavicama. ĈIŠĆENJE KOŢE Agensi za redukciju mikroflore sa koţe su antiseptici, a za redukciju mikroflore sa površina dezinficensi. Najĉešće je u upotrebi alkohol(70%), ali zna biti nepouzdan posebno na prljavoj koţi, pa se ĉesto kombinuje sa ostalim sredstvima. Danas je najpopularniji povidon jodid. Da bi došlo do oslobaĊanja aktivnog joda sa molekule nosaĉa, preporuĉuje se kontakt tj.pranje od 2 minute. Brijanje se ne preporuĉuje, jer se na abrazije na koţi vrlo lako kolonizuju baktere iz okoline.Bolja solucija je depilacija.
32
INSERCIJA KATETERA
Postoje 2 osnovne tehnike. Preko igle se kateter postavlja jednostavnim smicanjem kad se punktira krvni sud. Dokaz da smo u k.sudu je pojava krvi u komorici pri bazi katetera. Prednosti ove tehnike su jednostavnost izvoĊenja. Mane opet predstavljaju lako oštećenje katetera, te oštećenja endotela sa poslediĉnim flebitisom i trombozom. Preporuka je da se koriste ugl. za površne vene. Drugi naĉin, kateter sa vodiĉem od ţice predstavljen je ranih 50-ih.Ĉesto se naziva i Seldinger tehnika, po izumitelju. Punkcija se vrši iglom malog promera (do 20 G), na koju ide ţica sa J vrhom. igle se izvlaĉi a ţica sluţi kao vodiĉ preko kojeg se navlaĉi kateter. Kod dubokih krvnih sudova pre katetera ĉesto ide i rigidni dilatator. Metoda se najĉešće koristi za centralne vene i arterije.
33
KATETERI Su najĉešće od plastiĉnih polimera impregniranih u barijumove ili tungstenove soli (radi radeosterilizacije). Za kratke kanulacije su od poliuretana, a za duţe (par sedmica ili meseci) su od fleksibilneg i manje trombogenog silikona. Neki su impregnirani sa heparinom radi redukce tromboze.Ovaj tip u ICU treba izbegavati, jer. se nije dokazao efektivno u praksi a takvi kateteri mogu biti izvor heparin indukovane trombocitopenije. VELIĈINA KATETERA Katetera su ugavnom izraţene kao mere spoljnih dijametara. Npr. Frenĉ je mm x 3. Godţ sistem je baziĉno bio namenjen iglama i vodiljama, pa tek nakanadno se koristio za katetere. Nema jasan matematiĉki odnos prema Frenĉu. Bitna napomena je da je brzina protoka u prvoj meri odreĊena dijametrom katetera ( a ne vel. K.suda ili visinom stuba teĉnosti). Tabela 4.3. komparacija veličina i protoka katetera Godţ 14 16 18 20 22 24
Frenĉ 6,30 4,95 3,72 2,67 2,13 1,68
spoljni promer inĉ mm 0,083 2,10 0,065 1,65 0,049 1,24 0,035 0,89 0,018 0,71 0,022 0,56
protok ml/min 96,3 60,0 39,5 24,7
Introdjuser kateteri, širokog promera koriste se za postavljanje ili uklanjanje manjih. imaju boĉni prikljušak, koji daje mogućnost brzog protoka, tj. nadoknade.
MESTA POSTAVLJANJA Antekubitalne vene omogućuju brz i siguran pristup . preferira se V.Basilica, jer ima ravniji tok i manje varijacija. Leţi u medijalnom djelu fose antekubitalis, a cefalika suprotno. 34
Moguća je i slepa insercija , punktira se medijalno od pulsa brahijalne arterije(80%) uspešnost. Preporuke : za brzi prisup, trombolit. Th, ţrtve traume kojima se radi torakotomija... A. Radijalis se najĉešće kanulira, plitka je ,lako se uoĉava i lokalizuje.Glavne mane su mali promer arterije i ĉeste okluzije. Alenov test se provodi da bi se proverila mogućnost kolateralne cirkulacije preko ulnarne arterije, u sluĉaju okluzije a.radijalis. izvodi se tako što pacijent digne šaku iznad glave, prstima se napravi kompresija a.radijalis i ulnaris.Pacijent steţe i otpušta šaku dok prsti ne pobele. Otpuštajući ulnarnu arteriju oĉekivati je da šaka vrati norm.kolorit za period do 7 sec. Vreme od 14 sec. i više govori o insuficentnoj ulnarnoj cirkulaciji. Treba naglasiti da negativan Alenov test nije apsolutna kontraindikacija za kanulaciju a.radijalis(saradnja pacijenta tokom testa ...). Tehnika insercije se izvodi u hiperekstenziji dlana.Pogodni su kratki kateteri (do 20G) bilo tehnikom preko igle ili vodiĉa. A.radijalis se obiĉno probija, a naknadnim izvlaĉanjem katetera i pojavom krvi u komorici igle dobija se prava pozicija, te se kateter smiĉe sa igle pravo u arteriju. Nakon 2 neuspeĉna pokuĉaja treba promjeniti stranu.
Najĉešća opisana komplikacija je okluzija (do25%), digitalna ishemija je retka.Postavljeni kateter se koristi ugl.za invazivno merenje pritiska. Ostale terapijske i Dg. procedure treba izbegavati.
SUBKLAVIJA U SAD se godišnje postavi više od 3 mil. centralnih vena a većina od njih su subklavije. Pogodna je za kanulaciju jer ima široko korito (20 mm), te retko kolabira zbog dobrog okruţenja okolnim strukturama. Najĉešći rizici su pneumotoraks 1% i hematotoraks 1%. Poremećaj nije apsolutna kontraindikacija za postavljanje subklavija katetera. Anatomija S. je nastavak aksilarne vene. Prolazi preko prvog rebra 5 mm iznad pleure. Daljim tokom ide ugl.unutrašnjom stranom klavikule. Na ulazu u g.koš sreće se sa v.jugularis internom i pravi brahiocefaliku. Obe brahiocefalike prave v.cavu sup. Razmak izmeĊu mesta punkcije i desne pretkomore je 14,5 do 18 cm(desno i levo). Preporuka je da kateteri ne budu duţi od 15 do 16 cm. Da bi se izbegla eventualna preforacija i tamponada miokarda. Pozicija pacijenta je na leĊima u vodoravnom leţećem poloţaju, sa glavom i vratom okrenutim u suprotnu stranu. Nakon toga se izvrši identifikacija pripoja sternokleidomastoidnog mišića za klavikulu. U infraklavikularnom pristupu bode se ispod klavikule na poziciji pripoja 35
mišića, gaĊa se suprasternalna jama, a igla drţi vodoravno i paralelno sa leĊima pacijenta. U supraklavikularnom pristupu bode se ugao koji pravi klavikula sa lateralnom marginom sternokleidomastoideusa. igla je usmerena ispod klavikule a vena je plitko(1 do 2 cm). Komfor pacijenta i lak pristup su glavni aduti za izbor subklavije kao centralne vene. Tehnika punkcije je stvar liĉnog izbora i utreniranosti. Neki autori preporuĉuju subklaviju kod pacijenata na KMV, zbog rizika od pneumotoraksa , ali je on toliko mali 1%, da u tom smislu nema stvarnog kliniĉkog benefita.
V. JUGULARIS iNTERNA Njena punkcija smanjuje rizik od pneumotoraksa, ali donosi nove rizike, punkciju karotidne arterije i duktusa toacikusa. Leţi ispod sternokleidomastoidnog mišića, niz vrat ima kosi tok i na bazi vrata leţi lateralne. Ya punkciju se preferira desna strana, jer ima ravniji tok. Poloţaj pacijenta je kao kod punkcije subklavije. Prednji pristup , punktira se kroz trougao koji ĉine dve glave strenokliedomastoida i klavikule, sa vrha trougla pod uglom od 45 stepeni u odnosu napovršinu koţe. Ako se na 5 cm ne dobije krv, pokušava se ponovo još lateralne. Ukoliko se dobe svetlocrvena pulsirajuća krv, punktirana je arterija karotis, tese vrši tamoonada i spoljna kompresija 5 do 10 min. U posteriornom pristupu se punktira u taĉki 1 cm iznad mesta gde se sjeku lat.ivica sternokleidomast. i eksterne jug. Vene. GaĊa se suprasternalna jama, oĉekivana dubina na kojoj se pojavi krv u komori katetera je 5 do6 cm.U 2 do 10 % sluĉajeva punktira se arterija karotis. Kod vaĊenja katetera iz arterije postoji rizik od jaĉe hemoragije. Poţeljno je konsultovati vask.hirurga. Mane su nadalje ograniĉena pomiĉnost vrata, ĉešće okluzije katetera zbog mogućnosti knikovanja te ĉešće inf. Pogotovu kod traheotomiranih pacijenata.
V.Jugularis externa Njena kanulacija ima dve osn. Prednosti nema rizika od pneumotoraksa i eventualna hemoragoja se lako kontroliše. Glavna mana je teško plasiranje kateter
36
One leţe na potezu od ugla mandibule do gornje ivice središnje dela klavikule.teĉe koso po površini sternokleidomastoidnog mišića, i pod oštrim uglom utiĉe u subklaviju.Ovakav oštri ugao je glavni problem kod postavljanja katetera. Tehnika postavljanja Pacijent je u Trandelenburgovom poloţaju, glava u suprotnu stranu a vena se po potrebi moţe okludirati prstom iznad klavikule. Kako nema jaku potporu okolnih struktura poţeljna je fiksacija palcem i kaţiprstom suprotne ruke.Preporuĉuju se 16 G jednolumenski kateteri duţine 10 do 15 cm. Ako postavljanje ne ide glatko ne sme se upotrebljavati sila jer moţe doći do perforace spoja sa v.subklavijom. Preporuka je da se ova vena koristi kao privremeni put kod pacijenata sa koagulop. Pogotovo ako se nema puno iskustvas sa drugim centr.venama.
Femoralna vena Je jedna od najlakših velikih vena za kanulaciju. TakoĊe ne nosi rizik od pneumotoraksa. Mane su joj tromboze do 10% , punkcija arterije do 5% te ograniĉena pokretljivost kuka. Suprotno ustaljenom mišljenju incidenca infekcije je skoro ista kao kod npr. subklavije. Anatomija F.vena je najmedijalnija srtuktura u femoralnom kanalu. Uz ingvinalni ligament, korito joj je samo par cm od površine koţe. Punkcija se izvodi 1 do 2 cm od pulsacija f. Arterije pod uglom od 45 stepeni. 2 do 4 cm u dubinu. Moţe se punktirati i tehnikom slepe insercije na liniji od gornje ilijaĉne kriste do pubiĉnog tuberkula. Na spoju srednje i medijalne trećine je arterija a vena se punktira 1 do 2 cm medijalne. Punkcija ove vene se obiĉno izvodi kod paraliziranih, komatoznih ili imobiliziranih pacijenata. Ne preporuĉuje se kod CPR ili por.koagulacije. F.arterija Se punktira ugl. U sluĉajevima gde se ne moţe izvesti punkcija a.radijalis. komplikacije su sliĉne, tromboza infekcija i krvarenje. incidence su sliĉne osim reĊih tromboza kod femoralne arterije. Preferira se Seldingerova tehnika kateterima od 18 G i 15 do 20 cm duţine. Punkcija f.arterije se preferira kod pacijenata u komatoznom stanju, imobiliyiranih itd. incidenca tromboye je niţa nego kod a.radijalis, a i pritisak u a.femoralis vjerne odslikava pritisak u aorti nego a. radijalis.
37
KOMLPLIKACE Venska zraĉna embolija – preventivne mere : Prevencija je glavni cilj u smanjenju mortaliteta i morbiditeta.Najefektnija mera je drţati venski pritisak pozitivnijim od atmosferskog. Vaţno je znati da Trandelenburgov poloţaj ne prevenira vensku zraĉnu emboliju jer pacijenti generišu negativan intratorakalni pritisak i u Trandelenburgovoj poziciji.Kod promena konakcija preporuka je da pacijentovo disanje bude ĉujno. Kod pacijenata na KMV generisati pozitivan pritisak putem ventilatora. Vodeći simptom je naglo nastala dispneja tokom procedure. Hipotenzija i cardiac arrest se mogu razviti brzo. Zrak koji je prošao kroz f. Ovale moze dati simptome ac.moţdanog udara. Karakteristiĉan je i zvuk «mlinskog toĉka» nad desnim srcem. Postupci: levi bok, aspiracija zraka iz desnog atrijuma preko katetera, mere CPR a, eventualna punkcija desnog atrijuma kroz toraks i pokušaj aspirace. Pneumotoraks Ova komplikacija se primarno javlja kod punkcije v.subklavije ali moţe nastati i kod punkcije v. Jugularis. Preporuka RTG toraksa u stojećem poloţaju i u ekspirijumu. S obzirom da uspravni poloţaj ĉesto nije izvodiv kod pacijenata u ICU, zapamtiti da pleuralni vazduh nije uvek u apeksu već se moţe nakupiti u subpulmoniĉnom recesusu ili uz medijalnu liniju. Odloţeni pneumotoraks se moţe javiti 24 do 48 h nakon kanulacije.Dakle korektan RTG snimak ne iskljuĉuje apsolutno odsustvo pneumotoraksa. Ukoliko se jave znakovi, dispneja ,kašalj cijanoza ova mogućnost se mora razmotriti. Pozicija vrha katetera Preporuĉeni poloţaj je iznad spoja gornje šuplje vene i denog atrijuma. Neodloţnu korekciju zahteva vrh koji je na zidu v.cave (mogućnost perforace). Perforacija miokarda je retka komplikacija, jer i oko polovine katetera moţe leţati u atrijumu.Kad se javi ugl.je fatalna komplikacija. Protivmere: vrh iznad desna treće rebarne hrskavice. Ako nije vidljiva drţati vrh iznad trahealne karine.
38
Poglavlje
5 PLASIRANI KATETERI – NEGA i KOMPLIKACIJE
Ovo poglavlje je nastavak 4 – og poglavlja i opisuje rutinsku negu i moguće komplikacije. RUTINSKA NEGA Navedeni postupci imaju za cilj da preveniraju ili ograniĉe komplikacije. Mnogi od ovih postupaka imaju malu ili nikakvu u praksi dokazanu vrednost. PROTEKTIVNA ZAŠTITA Mesto insercije na koţi je non-stop zaštićeno standardnim merama.(tabela 5.1.). Standardna zaštita je sterilna gaza prilepljena hipoalergijskom trakom, i mjenja se na 48 h. Okluzivna zaštita – koristi se providni poliuretanski ili koloidni gel. Popularna je jer omogućava inspekciju mesta (znaci infekcije). Mana – pospješuje bakterijsku kolonizaciju ispod površine, jer spreĉavaju isparavanje vode sa površine koţe i stvaraju milje za rast mikroflore, dakle efekat suprotan ţeljenom. S obzirom na njihovu cenu i gore navedeno njihova se upotreba rutinski ne preporuĉuje. ANTIMIKROBNE MASTI Još jedna uĉestala praksa je mazanje koţe raznim mastima (antibiotskim), kao što su polimiksin- neomicin- bacitracin.Ipak ova praksa ne utiĉe na pad infekcije te se rutinski ne preporuĉuje. ZAMJENA KATETERA incidenca kateter vezanih infekcija je viša kod katetera koji stoje duţe od 3 dana. Ovo opaţanje je dovelo do prakse zamjene katetera u jednakim vremenskim intervalima(preko ţiĉanog vodiĉa ili nova punkcija). ipak ova mera ne smanjuje incidencu infekcije, naprotiv povećava rizik od nje i drugih komplikacija pa se ne preporuĉuje kao rutinska.
INDIKACIJE ZA ZAMJENU KATETERA -
gnoj ili eritem na mjestu punkcije – nova punkcija sumnja na infekciju – zamjena preko vodiĉa vrh prethodno izvaĊenog katetera pokazuje znake infekcije(više od 15 kolonija semikvantitativne kulture) – punkcija novog mesta kad je kateter plasiran hitno bez antiseptiĉnih mera (kod CPR) – zamjena preko vodiĉa
iSPIRANJE KATETERA Rutinsko ispiranje se sprovodi fiziološkom otopinom sa heparinom(10-10000 ij u ml) . Kateteri koji se povremeno koriste – ĉepom se pravi parcijalni vakum koji drţi fiziološku i heparin (heparin locked). Arterije se ispiraju kontinuirano (3 ml na h). 39
Alternative heparinu Dve su osnovne mane heparina sa fiziološkom, kod ispiranja katetera, cena i rizik od HIT –a ( heparin indukovane trombocitopenije). Alternative su date u tabeli 5.2. Centralni i perif. Venski kateteri
0,9 % fiziološka 1-5 ml standardni protokol svakih 8-12 h sa heparinom za sve v. Katetere
Periferni v. Kateteri
0,9% fiziološka 1-5 ml samo nakon administr. leka
Arterijski kateteri
1,4 % natrijum citrat Kontinuirani protok
standardni protokol za sve periferne kat.
HIT
MEHANIĈKE KOMPLIKACIJE Dele se u dve grupe okluzivne i erozivne. U okluzivne spadaju : oštri uglovi, kinkovanje katetera, trombi, precipitati ... Znaci – ograniĉen protok, prekid protoka ili nekontrolisana brzina protoka Nerastvorljivi precipitati Lekovi: barbiturati, dijazepam, digoxin, phenitoin i trimetoprim-sulfa Elektroliti: Ca fosfat i heparin aminoglikozidni kompleks Najĉešće precipitati nastaju zbog inherentne hidrofobne prirode (dijazepam), ili pH nepodudarnosti sa infuzijskom otopinom. Postupci za ponovno uspostavljanje protoka Nikada ne upotrebljavati ţiĉanu vodilju, jer povećava rizik od embolizace.Kod parcijalne okluzije moţe pomoći irigacija sa 0,1 N hidrohlorne kiseline (primarnoza popravljanje solubilnosti Ca fosfata). Protokol za parcijalno okludirane katetere Rastvor A :Urokinaza ili streptokinaza 5000 ij u ml Rastvor B :0,1 N hidrohlorna kiselina Volumen : Unutrašnji volumen katetera ili 2 ml 1.Ubrizgati sol. A u kateter i zaĉepiti proksimalnu konekciju 2. Saĉekati 10 min. pa izvući soluciju 3. isprati sa 10 ml hepariniziranog rastvora fiziološke (100 ij u ml) 4. Ako okluzija perzistira ponoviti korake 1-3 i saĉekati 1 h 5. Ako okluzija perzistira ponoviti korake 1-3 i saĉekati 2 h 6. Ako okluzija perzistira ponoviti korake 1-5 upotrebivši sol. B 7. Ako okluzija perzistira zamjeniti kateter
TROMBOZA VENE SUBKLAVIJE 40
Kliniĉki se javlja u 3 % sluĉaeva. Znaĉajka je unilateralno savijanje ruke na strani insercije. Evaluacija sumnjive tromboze poĉinje neinvazivnim Dopler pregledom. Ovaj metod se dijagnostiĉki pokazao dobrim i eliminisao potrebu za invazivnijom kontrastnom venografijom.Ako se tromboza potvrdi kateter treba izvaditi.S obzirom da se trombota iz subklavije moţe širiti u gornju šuplju venu razumnim se ĉini kontrolisati sve centralne venske katetere na par sedmica. Heparin se ĉesto preporuĉuje rutinski, ali nema dovoljno dokaza za smanjenje incidence plućne embole ili tromboze uzrokovane kateterom. Simptomatska plućna embolija je retka (10%) sluĉajeva a antikoagulantna terapija nema dokazan benefit u ovim sluĉajevima. VASKULARNE EROZE Kateter indukovana perfforacija gornje šuplje vene ili desne pretkomore su retke, a sluĉajevi koji jave nisu detaljno razmatrani. Naglasak na korektnom poloţaju je pomenut na kraju 4 –og poglavlja a rizici od perforace u tabeli 4.7. Levostrani kateter daje veći rizik (70%) pa je izbegavanje te strane bitan faktor u redukcijiovakvih komplikacija. Kliniĉka slika Perforacija vene kave se moţe javiti bilo kad nakon postavljanja katetera ili njegove zamjene. Najuĉestaliji period je prva sedmica ali moţe se javiti ido 2 meseca od kanulacije. Simptomi su nespacifiĉni- bol u grudima ,kašalj, dispneja... RTG dijagnostika moţe pomoći kod sumnje(medijastinalno proširenje, pl.efuzija) . U stvari nagla i neoĉekivana efuzija kod pacijenata sa CV kateterom je visoko suspektna na vaskularnu perforaciju. Efuzija moţe biti uni ili bilateralna. Dijagnostiĉka torakocenteza je korisna metoda, jer moţe utvrditi ev. Sliĉnost dobene teĉnosti i infuzijske otopine. Dijagnoza se potvrĊuje ubrizgavanjem kontrasta kroz distalni port katetera. Prisustvo kontrasta u medijastinumu potvrĊuje dijagnozu. Kada se Dg potvrdi neodloţno je vaĊenje katetera. Suprotno ustaljenom mišljenju to ne dovodi do znaĉajneg krvarenja. INFEKTIVNE KOMPLIKACIJE Hospital aquired (nozokomijalne) septikemija je 2-7 puta ĉešća kod pacijenata u ICU nego kod ostalih hospitalizovanih, a centralni venski kateteri su drugi uzrok septikemija(pneumonija je prvi). Septikemija moţe uduplati duţinu leĉenja i ICU i povećati fatalni ishod za 25-35%. Dakle prema ovim podatcima septikeme uzrokovane kateterima imaju znaĉajan uticaj na morbiditet i mortalitet kod pacijenata u ICU. DEFINICE Kateter kolonizacija Kateter kolonizacija se javlja kad se mikroorganizmi izoluju iz katetera (njegovog intravaskularnog dela) ali su ili saprofiti ili rastu sporo da bi izazvali infekciju. Nema septikeme ili lokalnih ili sistemskih znakova inflamace. Kateter povezana septikemija se javi kad se izoluje patogeni mikrob ili je rast dovoljan da uzrokuje infekciju. Ovo stanje nije povezano sa septikemijom ali joj moţe biti uvod. Znaci lokalni ili sistemski (eritem, gnoj, temperatura, leukocitoza) mogu ali i ne moraju biti prisutni.ovo stanje nije zadovoljavajuće jer i dalje postoji mogućnost razvoja sepse sa ili bez kliniĉkih znakova. Kateter povezana septikemija U ovom stanju su izolovani patogeni i rast je dovoljan da kateter bude primarni izvor sepse.Izvor septikeme je distalni kraj sa sekundarnom lokalizacijom u vrhu katetera. 41
PATOGENEZA
Odgovor domaćina na strano telo je ili da ga degradira ili inkapsulira.Kateter je nerazgradiv pa dešava ova druga varijanta(fibrinska kapsula). Fibrinska mreţa hvata mikrobe i stvara pogodno tlo za njihovu proliferaciju. Putevi infekcije Unutrašnji lumen katetera kroz infuzioni sistem i to preko odreĊenih taĉaka(regulator brzine,spojevi itd ).Moţe se izbeći odrţavanjem zatvorenog sistema i izbegavati nepotrebne prekide i manipulace. Sa koţe uz kateter subkutano,smatra se predominantnim putem ali dokazi za to nisu ubjedljivi. Mikroorganizmi koji slobodno cirkulišu krvlju hvataju se za fibrinsku mreţu oko katetera.Fibrinski pokrov u ovom sluĉaju sluţi kao filter.Ovaj put je ĉesto ignorisan ali moţe imati bitnu ulogu kod pacijenata u ICU. Mikrobiologija Mikroorganizmi ukljuĉeni u kateter vezanu septikemiju su indentifikovani listom preuzetom iz 13 prospektivnih studija o kateter vezanoj septikemiji:Staphylococcus epidermidis (27%),Staphylococcus aureus (26 %),Candida spp.(17%),Klebsiella-Enterobacter (11%),Serratia (5%),Enterococcus (5%),Pseudomonas spp (3%) i ostale (8%).U pola infekcija su ukljuĉeni stafilokokia u pola gljivice i patgeni enterokoki.Ova lista je vaţna u razmatranju empirijske antimikrobne terapije. KLINIĈKA SLIKA Obiĉno se katetera vezana septikemija manifestuje kao neoĉekivana groznica kod pacijenata sa CVK postavljenim duţe od 48 sati.Ĉesto nema dokaza o lokalnoj infekciji ili inflamaciji na mjestu postavljanja katetera.Eritem na mjestu insercije povećava sumnju na kateter vezanu septikemiju ali prisusto gnoja potvrĊuje dijagnozu. KULTURE Dijagnoza kateter povezane septikeme se bazira na dve laboratorijske metode sa najvjerodostojnijim nalazima : 1.Kvantitativna hemokultura: - Provodi se inokulacijom poznate koliĉine krvi na podlogu i brojanjem kultura nakon inkubace.Rezultat se izraţava kao broj CFU (formirane kolone po ml).IzvoĊenje tehnike je prikazano na tabeli 5.4. Potrebna su 2 uzorka krvi,jedan iz katetera a drugi distalno od mesta insercije.Krv se stavlja u specijalno dizajnirane flašice sa antikoagulansom(komercijalni naziv iSOLATOR-DUPONT Co.,dve veliĉine 10 ml odrasli,1,5 ml djeca).Rezultati se vide na slici 5.3. Tabela 5.4. 42
Metod kvantitativne hemokulture Uzorci : 10 ml krvi izvuĉene kroz kateter, i 10 ml krvi distalno od kanulacije Oba uzorka u flašice isolator – Dupont Co Dijagnostiĉki kriteriji: 1. Kateter vezana septikemija (a ili b) a. > 100 CFU /ml krvi iz katetera b. CFU / ml iz krvi katetera > 10 X CFU /ml krvi iz perifere 2. Septikemija iz drugog mesta (a ili b) a. < 100CFU /ml iz krvi katetera b. CFU/ml krvi katetera < 10X CFU/ml iz periferne krvi Senzitivnost 78% Specifi;nost 100% Komentar: visoka dg vrednost bez nepotrebnog uklanjanja ili zamjene katetera CFU – colony forming unit
Formirane jedinice kolonija
Kultura vrha katetera Standardni dg pristup ukljuĉuje i vaĊenje katetera te kulturu intravaskularnog segmenta. U standardnoj podlozi (izvještaj prisutno ili odsutno ) laţno pozitivni rezultati su ĉesti. Dakle one (kvalitativne hljebne) kulture se ne preporuĉuju.Metoda koja se preporuĉuje je semikvantitativna tehnika koja ukljuĉuje roll vrha katetera po podlozi i brojanje CFU nakon perioda inkubace.
Tehnika izvoĊenja je prikazana u tabeli 5.5.
43
Tabela 5.5. Semikvantitativna metoda kulture vrha katetera Uzorak : Vrh vaskularnog katetera (distalnih 5 cm) i hemokultura distalno od mesta kanulacije Dg kriterijumi: 1. Kateter vezana infekcija - > 15 CFU iy katetera bey mikroba iz krvi 2. Kateter veyana septikemia / > 15 CFU iz katetera i isti uzroĉnik iz krvi 3. Septikemija iz drugog mesta < 15 CFU iz katetera i isti uzroĉnik iz krvi Senzitivnost 36% Specifiĉnost 100 % Ovaj metod zahteva ĉesto i nepotrebno uklanjanje katetera i ima nisku senzitivnost
KOJI METOD JE BOLJI? Metoda rolanja za kulture vrha je prihvaćena metoda za evaluaciju kateter vezanih infekcija. Uprkos tome ona ima par nedostataka : nisku senzitivnost, nemogućnost detekce infekcije na unutrašnjoj strani katetera, te najvaţne potrebu za vaĊenjem katetera i njegovu zamjenu. Kod više od 50% uklonjenih katetera kod sumnje na infekciju pokazuje se mali rast bakterija. Znaĉi da je uklanjanje i zamjena u većini sluĉajeva bila nepotrebna. Ovaj problem je eliminisan uvoĊenjem metode kvantitativne hemokulture, koji ne zahteva vaĊenje katetera. Dalje , on je i puno sentibilniji, pa je u prednosti. Prva metoda bi bila prihvatljiva samo kad je uklanjanje katetera neophodno(eritem, gnoj). Odmah nakon uklanjanja treba ga zasijati da bi bio bolji rezultat. BOJENJE PO GRAMU Kad se kateter ukloni radi semikvantitativne kulture, njegovo bojenje po Gramu moţe pomoći u što ranijoj odluci o Dg. i daljem tretmanu. Par distalnih cm katetera se moţe iskoristiti za tu proceduru bez uništavanja 5 cm distalnog kraja namenjenog za semikvantitativnu kulturu. Deo namenjen bojenju se isjeĉe longitudinalno, da bi se otkrila unutrašnja površina. Drţeći kateter sterilnom pincetom nanosi se boja koja se hvata i za unutrašnji i spoljašnji zid katetera. Benefit ovog pristupa je oĉigledan. Prisustvo mikroorganizama je oĉigledan dokaz infekcije a morfologija moţe pomoći oko identifikace patogena te izbora adekvatne atb terapije. Morfologija je pogotovo korisna kod identifikace Candidae (Gpoz. velike okrugle). Konaĉno identifikacija mikroba sa unutrašnje strane ima vrednost kod identifikace kulture, jer roll metod pokazuje kulture samo sa spoljne strane katetera. EMPIRIJSKA ANTIMIKROBNA TERAPIJA - EAT Odluka o uvoĊenju EAT je odreĊena oblikom kateter vezane infekcije i kliniĉkog stanja pacijenta. Kliniĉke determinante EAT su prikazane na tabeli 5.6. Kod pacijenata sa visokom temperaturom i niĉim više atb th je nepotrebna ako je kateter uklonjen. Kod ostalih stanja je th indikovana. Treba upamtiti da S.epidermidis je ĉesto meticilin rezistentan, dakle rezistentan i na cefalosporine. Vankomicin je antibiotik izbora i treba biti u sastavu svake EAT.Dodatak aminoglikozida se preporuĉuje kod pacijenata sa protetskim zaliscima(sa vankomicinom deluje sinergistiĉki na endokarditis izazvan S.epidermidisom), a cefazidim se ĉesto dodaje pacijentima sa neutropenijom( za ekstraantipseudomonalnu aktivnost).
44
Tabela 5.6. empirijska antimikrobna th indikacije i preporuke Stanje lek i doza Temperatura Gnoj na mjestu insercije Protetske valvule Neutropenija < 5oo/mm3
ništa vankomicin 1 g na 12 h vankomicin i gentamicin 1 Mg kg na 8 h vankomicin gentamicin Ceftazidim 2 g iv na 8 h
Temp. 7 dana uprkos EAT uz Kandiduriju Sterolide Valvule Kliniĉka deterioracija
amfotericin B 0,5 mg/kg iv svaki dan totalna doza 5 mg/kg
Doze su za normalnu bubre\nu i jetrenu funkciju PERZISTIRAJUĆA SEPSA Dokazi o kontinuiranoj infekciji ili inflamaciji uprkos atb th signaliziraju sledeća stanja : Diseminirana Kandidijaza – perzistirajuća temperatura uprkos uklonjenom kateteru i atb th širokog spektra mogu biti signal diseminirane kandidijaze. Predisponirajuća satnja su imunosupresija (zbog hemoth), steroidi, HIV infekcija , atb širokog spektra, protetski materijal, srĉane valvule i intravaskularni kateteri. Dg je ĉesto teška jer više od 50% hemokulture je negativno. Ostali lab. Nalazi – nivo enolaze (citoplazmatski antigen) i latex aglutinaza test na antigene ćelijskog zida kandide(titar 1:4 i većo je pozitivan nalaz). U svakom sluĉaju ovi testovi nisu dovoljni sami za sebe bez ostalih dokaza o diseminiranoj kandidijazi. Kliniĉki znaci : kandidurija (u odsustvu urinarnog katetera) i endoftalmitis. Dakle u sluĉaju sumnje – urinokultura i pregled oĉnog dna (fundusa).Teška kolonizacija urina kod visokoriziĉnih pacijenata ĉak i kod prisutnog Folevog katetera je indikator za poĉetak empirijske antifungalne th. Endoftalmitis se javlja kod 20% sluĉajevai njegov dokaz potvrĊuje Dg i potrebu uvoĊenja antifungalne th. Empirijska antifungalna th je obiĉno rezervisana za pacijente sa nerazjašnjenom temperaturom, neutropenijom, valvularnim protezama, ili visokoriziĉnim pacijentima sa dokazom o sepsi(MODS ili hemodinamska nestabilnost). Lek izbora je amfotericin B 0,5 – 0,7 mg / kg / 24 h. Dodatak flukonazola (200-400 mg na dan) nema dokazan benefit. Supurativni tromboflebitis Tromboza (u okolini vrha katetera), se ĉesto naĊe kod osoba sa kateter vezanom infekcijom, ali se većina njih ne razvija u supurativni tromboflebitis. Na ovu komplikaciju se posumnja kada perzistira pozitivna hemokultura uprkos uklonjenom kateteru i adekvatnoj atb th.)kandidijaza supp.tromboflebitis moţe perzistirati i sa negativnom hemokulturom). Supurativni flebitis perifernih vena ĉesto je udruţen sa lokalnom inflamacijom i curenjem gnoja sa mesta insercije katetera. Th – hirurška ekscizija ako je zahvaćen periferni sud. Za velike centralne vene antibiotici u kombinaciji sa heparinom daju zadovoljavajuće rezultate u oko 50% sluĉajeva. DALJA RAZMATRANJA Opšte prihvaćena praksa prevence, prepoznavanja i tretmana kateter vezanih infekcija se baziraju na stavci da su mikroorganizmi sa koţe ukljuĉeni u većinu sluĉajeva. Ovaj stav je napušten jer nema ubjedljivih dokaza koji bi ga podrţali. Nastavak će pokazati da ima i ubjedljivijih izvora septikeme od koţe kritiĉno obolelih. Zašto je ovo vaţno, zato jer se provodi dosta vremena ĉisteći inegujući koţu, a moţda se ĉisti pogrešna površina. 45
SLUĈAJEVI PROTIV KOŢE Naredne stavke ne podupiru stav da je koţa glavni izvor kateter povezanih infekcija: - slaba korelacija izmeĊu mokroorg. izolovanih sa koţe i u krvi. TakoĊer otpornost kultura sa koţe je loš pokazatelj kod identifikace mikroorg. iz krvi. - Postupci kojima se redukuje migracija mokroorganizama sa koţe imaju mali ili nikakav uticaj na incidencu kateter vezanih infekcija - Pola sluĉajeva ukljuĉuje mikroorganizme koji se obiĉno ne nalaze na koţi Candida, patogeni enterokoki .. - Prevalenca Stafilokoka kao uzroĉnika se ne moţe uzeti kao dokaz o poreklu infekcije sa koţe jer su oni prisutni i u crevima, pogotovu kod kritiĉno obolelih i pokrivenih atb- oticima. U stvari S. Epidermidis je jedna od najizoliranijih iz gornjeg dela GI trakta kod pacijenata sa MOF, pa im ni sam naziv nije odgovarajući (epidermidis- epiderm kao prebivalište). Još jedno razmatranje protiv koţe kao vodećeg izvora infekcije je dug put koji mokroorganizmi moraju preći do intravaskularnog segmenta postavljenog katetera. Stafilokoke nisu mobilne a dijametar im je 0,001 mm. Dakle da dohvate vrh katetera od 20 cm moraju preći put 2 miliona puta veći od njih samih. Ekvivalent ovome je ĉovek koji putuje 2272 milje(Atlanta-LA) bez ikakve pomoći pa ĉak ni sopstvenih nogu: Sluĉajevi za creva Telesna površina sa najvećom gustoćom patogenih mikroorganizama je crevna mukoza a ne koţa(upamtiti da je mukoza vanjska a ne unutrašnja površina). Crevni mikrobi putuju samo par mm da dosegnu krvotok. Ĉinjenica je da su enterokoki ĉesto ukljuĉeni u patogenezu kateter vezanih infekcija sugeriše da je put preko mukoze aktivan. Sluĉaj iz tabele5.7. govori da su creva ĉesto skriveni izvor infekcije. izolovane kulture su sa paciojenta iz hirurške ICU kod kojeg se razvila nozokomijalna infekcija sedmog dana nakon ezofagogastrektome. isti mikroorganizam Enterobacter cloacae je izolovan iz više semikvantitativnih hemokultura CV katetera.Kolone iz katetera (više od 100 CFU) govore o Dg- kateter vezane septikeme. Kulture su izolovane i sa koţe u okolini mesta insercije i nazogastriĉnog aspirata, a one govore o Dg drugaĉijoj od kateter vezane septikeme. Kolone izrasle iz aspirata i katetera (isti tip), sugerišu o crevnom poreklu septikeme sa sec. infiltracijom katetera. Ovo pokazuje kako Dg kateter vezane septikeme moţe biti zavaravajuća ako se ne uzme u obzir i crevna flora.Uloga creva kao skrivenog izvora je danas još uvek nejasna. Ugl. kod kritiĉno obolelih je moguća infekcija ovim putem a stanja odgovorna za ovakav nastanak su opisana u poglavlju 6.
46
Poglavlje
7 VENSKI TROMBOEMBOLIZAM „Dve reči najbolje karakterišu mortalitet i morbiditet prouzrokovan venskim tromboembolizmom u SAD: znatan i neprihvatljiv―
Pretnja venske tromboze i akutne plućne embole (tj. venskog tromboembolizma) je svakodnevna briga u nezi kritiĉno bolesnih pacijanta. Mnoštvo kliniĉkih stanja, od kojih su mnoga uobiĉajena u pacijenata u JIL-u, moţe biti udruţeno sa venskom trombozom donjih ekstremiteta. Tromboza koja zahvata duboki venski sistem natkolenice ĉesto je tih proces, i postane evidentna tek kada pošalje trombotske projektile prema plućima. U više od dve trećine sluĉajeva akutne plućne embole, izvor problema (tj. tromboza proksimalnih vena noge) prolazi neprijmjećeno pre embolizace. Zato što je tromboza tako podmukao proces, naglasak je stavljen na prevenciju, da bi se smanjio rizik udruţen sa venskim tromboembolizmom. Materijal u ovom poglavlju je podeljen na ĉetiri dela. U prvom delu su identifikovani pacijenti koji imaju rizik od tromboembolizma, a drugi deo opisuje adekvatnu profilaksu za svaku od grupa visoko-riziĉnih pacijenata. Treći deo opisuje dijagnostiĉki algoritam za pacijente sa akutnim plućnim embolizmom, i završni deo opisuje rani tretman tromboembolizma sa antikoagulantnim i trombolitiĉkim agensima.
PACIJENTI SA RIZIKOM Kliniĉka stanja koja predisponiraju nastanak venskog tromboembolizma su navedena prema kategorijama rizika u tabeli 7.1. Svakoj kategoriji je pridruţena i prijavljena incidenca proksimalne duboke venske tromboze (proksimalna DVT) u nogama i fatalnog plućnog embolizma (fatalni PE). Tabela 7.1. RIZIĈNE KATEGORE ZA VENSKI TROMBOEMBOLIZAM Proksima Kategorija Stanja lna DVT Nizak rizik - Neopseţna hirurgija (kraće od 30 min.) < 1% - Opseţna hirurgija (duţe od 30 min.) + ispod 40 godina starosti - Bolesti (osim iM, CVI) Srednji rizik - Oseţna hirurgija + preko 40 god. 1 – 10% starosti - Neopseţna hirurgija + liĉna anamneza DVT ili PE - Opseţna trauma ili opekotina - AIM ili CVI Visok rizik - Opseţna hirurge ili opseţna trauma + 10 – 30% liĉna anamneza DVT ili PE - Hirurgija karcinoma (abdomena ili karlice) - Hirurgija kolena ili kuka - Fraktura kuka ili karlice - Paraliza donjih udova
Fatalna PE < 0,1%
0,1 – 1%
1 – 10%
47
Uzeto iz Koncenzus grupe za riziĉne faktore tromboembolizma Incidenca venske tromboze u listovima nije ubaĉena u tabelu zato što se tromboze ispod kolena ne smatraju znaĉajnim izvorom plućnih embolusa. HIRURGIJA Nekoliko faktora potencira trombozu u ranom periodu nakon opseţnih hiirurĉkih zahvata. Oni ukljuĉuju vensku stazu, vaskularnu povredu, i generalizovano hiperkoagulabilno stanje (prouzrokovano tromboplastinom osloboĊenim tokom hirurškog zahvata i smanjenim nivoom antitrombina iII koji perzistira 5 – 7 dana nakon operativnog zahvata). Ortopedske procedure koje ukljuĉuju zahvate na kuku ili kolenu primer su izuzetno visokog rizika za nastanak tromboembolizma, kao i hirurgija vezana za karcinome u abdomenu i maloj karlici. TRAUMA Trauma nosi isti rizik za nastanak tromboembolizma kao i hirurški zahvati (hirurški zahvat je u stvari oblik kontrolisane traume). Stanja visokog rizika u traumi su kad je udruţeno više sistema u traumu, akutna povreda kimene moţdine, i frakture na karlici i donjim ekstremitetima.
BOLESTI Relativno malo akutnih bolesti nosi visoki rizik venskog tromboembolizma. Najviše ponavljana visoko-riziĉna medicinska stanja su akutni infarkt miokarda, ishemijski moţdani udar, paraliza donjeg ekstremiteta (medikamentozna ili prouzrokovana bolešću), i karcinom (naroĉito tumori male karlice). METODE PROFILAKSE Ĉitav niz preventivnih mera pokazao se efikasan u smanjenju incidence tromboembolizma u kritiĉno obolelih pacijenata. Kao rezultat toga, preporuĉuje se rutinska profilaksa za sve pacijente koji pripadaju kategorijama srednjeg i visokog rizika iz Tabele 7.1. Ova taĉka zasluţuje da se naglasi jer su istraţivanja pokazala da ljekari zanemaruju vaţnost tromboprofilakse u 70 – 80% pacijenata koji bi imali koristi od te intervence. Preventivne mere koje se preporuĉuju za svaki tip kliniĉkih stanja su prikazana u Tabeli 7..2. Svaka od ovih preventivnih mera je ukratko opisana u pasosima koji slede. VISOKE ĈARAPE ZA GRADUIRANU KOMPRESIJU Visoke ĉarape za graduiranu kompresiju (takoĊe poznate i kao ĉarape za spreĉavanje tromboembolizma) poboljšavaju venski protok u nogama tako što obezbjeĊuju 18 mm Hg spoljne kompresije na ĉlanke i 8 mm Hg spoljne kompresije na bedra. Ove ĉarape su se pokazale efikasnim u smanjenju incidence tromboembolizma udruţenog sa opseţnom abdominalnom hirurgijom ili neurohirurgijom. Ali ove ĉarape za spreĉavanje tromboembolizma ne preporuĉuje se kao jedina preventivna mera u bilo kojem kliniĉkom stanju sa srednjim ili visokim rizikom. TABELA 7.2 PREFERIRANE (P) TROMBOPROFILAKSE Stanje Pneumatske ĉizme Opšta hirurgija srednjeg A rizika Opšta hirurgija visokog A rizika Neurohirurgija P Hirurgija prostate P
i
ALTERNATIVNE
(A)
Niske doze Niskomoleku heparina larni heparin P
METODE Niske doze Warfarina
P A A 48
Totalna zamjena kuka P Fraktura kuka A Hirurgija kolena P A Akutni infarkt miokarda P Ishemijski CVI A P Povreda kiĉmene moţdine P ili paraliza Treća ACCP koncenzus konference o antitrombotskoj terapiji
A P
INTERMITENTNE PNEUMATSKE KOMPRESIONE ĈIZME Intermitentne pneumatske kompresione ĉizme su aparat na naduvavanje koji moţe da obezbedi 35 mm Hg spoljne kompresije na ĉlanke i 20 mm Hg spoljne kompresije na bedra. Smatra se da je ovaj aparat efikasniji od ĉarapa za graduiranu kompresiju, i da moţe više nego udvostruĉiti nivo venskog protoka u nogama. Zato što nema rizika od krvarenja sa pneumatskim ĉizmama, one su favorizovane u neurohirurških pacijenata i u pacijenata koji se podvrgavaju prostatektomiji. Pneumatske ĉizme su takoĊe veoma efikasne u pacijenata koji se podvrgavaju rekonstruktivnoj hirurgiji kolena, i mogu se upotrebljavati kao jedina profilaktiĉka mera u ovih pacijenata ukoliko ne smetaju razliĉitim vidovima imobilizacije. MALE DOZE HEPARINA Najveća antikoagulantna aktivnost heparina je da aktivira antitrombin iII, koji onda inhibira konverziju protrombina u trombin. U odsustvu aktivne tromboze, ova aktivnost se dogaĊa se ispoljava i sa niskim dozama heparina, a koje su manje od doza koje bi uticale na druge komponente procesa koagulacije. Kao rezultat, male doze heparina mogu da inhibiraju formiranje tromba bez stvaranja rizika od krvarenja koji je udruţen sa punom antikoagulacijom. Naĉin doziranja Uobiĉajeni reţim davanja niskih doza heparina je 5000 i.j. s.c. svakih 12 sati. U hirurških pacijenata, inicijalna doza se daje 2 sata pre operativnog zahvata, i terapija se nastavlja tokom prve opstoperativne nedelje, ili dok pacijent ne postane ambulantni. Laboratorijski testovi koagulacionog statusa se ne prate. Niske doze heparina se preporuĉuju kao efikasna profilaksa u opseţnoj abdominalnoj hirurgiji i u akutnoj medicinskoj bolesti sa rizikom od tromboembolizma. Ne pruţa optimalnu profilaksu u visokoriziĉnim traumatskim i ortopedskim stanjima. NISKOMOLEKULARNI HEPARIN Konvencionalni preparati heparina sadrţe heterogenu mešavinu polisaharidnih molekula koje veoma variraju u veliĉini, i samo 30% ovih molekula pokazuje antikoagulantnu aktivnost. Ove molekule mogu biti razgraĊene (enzimima) u manje molekule koje su više ujednaĉene veliĉine. Niskomolekularni heparin ima veću antikoagulantnu aktivnost i daje antikoagulantni efekat u manjim dozama nego konvencionalni nefrakcionirani heparin. Potencijalne prednosti niskomolekularnih heparina nad nefrakcioniranim heparinom ukljuĉuju manje ĉesta doziranja, manji rizik od krvarenja, i manju incidencu trombocitopenije uzrokovane heparinom. Trenutno, mnoge od ovih prednosti su više teoretske nego stvarne. Nedostatak niskomolekularnih heparina je njihova cena. Profilaksa sa niskomolekularnim heparinima po protokolu opisanom dole u tekstu je oko 10 puta skuplja (dnevno) neko sa niskim dozama heparina.
49
Naĉin doziranja Za enoxaparina (Levonox, Rhone-Poulenc Rorer Pharmaceuticals) doziranje za tromboprofilaksu je 30 mg s.c. svakih 12 sati. Laboratorijski testovi koagulacionog statusa se ne prate. Niskomolekularni heparin je efikasniji od malih doza heparina u prelomima kuka, rekonstruktivnoj hirurgiji kuka i kolena i akutnoj povredi kiĉmene moţdine sa paralizom (tabela 7.2.) Ne preporuĉuje se kod pacijenata sa aktivnim krvarenjem ili u dokumentovanim sluĉajevima trombocitopenije prouzrokovane heparinom. NISKE DOZE WARFARINA Antikoagulacija niskog nivoa sa kumadinom je efikasna alternativa niskomolekularnim heparinima u pacijenata sa visokim rizikom tromboembolizma. Ali istovremeno, profilaksa sa kumadinom je nezgodnija nego niskomolekularnim heparinima zato što zahteva titriranje doze i praćenje laboratorijskih testova koagulacionog statusa. Naĉin doziranja Inicijalna doza kumadina je 10 mg oralno, koju prati dnevna doza od 2 mg. Doza se onda podešava tako da se postigne protrombinsko vreme sa iNR vrednošću od 2 do 3. Niske doze warfarina se preporuĉuju u istih visoko-riziĉnim kliniĉkim stanjima kao i niskomolekularni heparini. Zbog toga što je pokazano da smanjuje incidencu fatalne plućne embole u pacijenata sa frakturama kuka, niske doze warfarina moţe biti preferirani metod profilakse kod fraktura kuka. FILTERI VENE KAVE Mreţoliki filteri mogu da se postave u venu cavu inferior radi prevence embolizace od ugrušaka iz vena nogu. indikacije za postavljanje vena kava filtera su pobrojane dolje. Indikacije: A. Dokumentovana ileofemoralna venska tromboza i a. Kontraindikacija za antikoagulaciju (kao što je aktivna hemoragija) b. Dokumentovana plućna embolizacija tokom pune antikoagulacije c. Trombovi koji slobodno lebde d. Visoko-riziĉna stanja za fatalni plućni embolus (kao što je teška bolest pluća) B. Kod pacijenata bez ileofemoralne venske tromboze, ali a. Kada je neophodna dugoroĉna profilaksa (kao u paraplege) b. Sa visokim rizikom od tromboembolizma i hemoragije Greenfield filtar Najviše upotrebljavani vena kava filter u SAD je Greenfield filter (Medi-Tech, Watertown, Mass). Koniĉni oblik ovog filtera ima strukturnu prednost zato što više od 75% košarice moţe da se napuni sa trombom a da ne doĊe do kompromitovanja površine popreĉnog preseka vene kave. Ovakav dizajn smanjuje rizik opstrukce vene kave i olakšava edem noge. Greenfield filteri se perkutano postavljaju, uobiĉajeno putem unutrašnje jugularne vene ili femoralne vene, i ako je to moguće, plasiraju se ispod renalnih vena. Suprarenalno postavljanje je nekad neophodno kada tromb prelazi nivo renalnih vena, a ne utiĉe na vensku drenaţu bubrega. Greenfield filtar je preferirani vena kava filter u SAD u poslednjih 20 godina, i pokazao je jednako siguran i efikasan. Opisana incidenca plućnog embolizma sa kavalnim filterom je 2 do 5%, a fatalna embolija je retka pojava. Komplikacije nisu uobiĉajene. Venska insuficijencija se javlja u samo 5% sluĉajeva a retko je sluĉajno pomeranje filtera. Trošak insercije ovih aparata zasluţuje da bude spomenuto. 1992. u jednoj bolnici troškovi perkutanog postavljanja Greenfield filtera u pacijenta je bio 5300$. 50
Slika 7.1. Greenfield v. cava filter. Obratite paţnju na elongirani oblik, koji dopušta filteru da uhvati u zamku trombe bez kompromitovanja podruĉja popreĉnog preseka v. cave.
DIJAGNOSTIĈKI PRISTUP Kao što je ranije pomenuto, tromboza dubokih vena natkolenice je ĉesto kliniĉki tiha, i problem postaje evidentan tek onda kada doĊe do plućne embole. Zbog toga, dijagnostiĉka evaluacija tromboembolizma uobiĉajeno ukljuĉuje pacijente za koje sumnjamo da imaju akutni plućni embolizam. KLINIĈKA PREZENTACIJA Kliniĉke manifestacije akutnog plućnog embolizma nisu ni dovoljno senzitivne ni dovoljno specifiĉne da bi imale dijagnostiĉku vrednost. Kao što se vidi iz Tabele 7.3, nema jedne kliniĉke manifestacije koja bi pouzdano predvidjela da je prisutan plućni embolus. Od naroĉite vaţnosti je zapaţanje da hipoksemija moţe biti odsutna u 30% pacijenata sa akutnom plućnom embolijom (negativna prediktivna vrednost = 0,70). iako to nije pokzano u Tabeli 7.3, normalni alveolarno-arterijski pO2 gradijent takoĊer ne iskljuĉuje prisustvo akutne plućne embole. Zbog toga, kliniĉka prezentacija ne moţe da se koristi za potvrdu ili odbacivanje prisustva plućnog embolusa. Kada su kliniĉki nalazi sumnjivi na akutnu plućnu emboliju, dijagnostiĉku evaluaciju treba provesti prema algoritmu prikazanom na slici 7.2. ULTRAZVUK VENA Dijagnostiĉka evaluacija prikazana na slici 7.2 poĉinje sa potragom za trombozom proksimalnih vena nogu. Ovaj pristup je baziran na ĉinjenici da plućni embolizam nije primarna bolest već sekundarna manifestacija već postojeće venske tromboze. Zato što većina plućnih embolusa potiĉe od tromba femoralnih vena, ova evaluacija poĉinje sa potragom za trombozama dubokih vena natkolenice. Tabela 7.3. KLINIĈKI NALAZI U AKUTNOM PLUĆNOM EMBOLIZMU Pozitivna prediktivna Negativna prediktivna Manifestacija vrednost vrednost Dispneja 0,37 0,75 Tahipnea 0,48 0,75 Pleuritiĉni grudni bol 0,39 0,71 Hemoptizis 0,32 0,67 Hipoksemija 0,34 0,70 Efuzija na RTG pluća 0,40 0,69 Infiltrat na RTG pluća 0,33 0,71 Iz Hoellerich VL, Wigton RS. Dijagnostikovanje plućnog emolizma pomoću kliniĉkih nalaza
51
Slika 7.2. Dijagram koji pokazuje dijagnostiĉki pristup akutnoj plućnoj emboliji Iako je kontrastna venografija najpouzdanijimetod dokumentovanja venskih tromboza u nogama, vaskularni ultrazvuk je dokazano pouzdana neinvazivna metoda detekce tromboze u proksimalnim venama nogu. Vaskularni ultrazvuk nudi dve komplementarne tehnike za detekciju venskih tromboza. Prva tehnika je ultrazvuk venske kompresije. Ovaj metod koristi ultrazvuk sa dvodimenzionalnom modulacijom osvjetljenosti (tzv. B-mod) da bi se dobio pogled na popreĉni presjek femoralne arterije i vene. Kada se napravi sila kompresije upiranjem ultrazvuĉne sonde na koţu iznad, dolazi do obliteriranja vene. Kada je vena popunjena trombom, spoljni pritisak ne obliterira krvni sud. Stoga, ako se ne uspe obliterirati femoralna vena spoljnim pritiskom, onda je to indirektni dokaz tromboze femoralne vene. Drugi metod je Doppler ultrazvuk, koji je baziran na dobro poznatom Dopplerovom pomaku da bi se otkrila brzina protoka u krvnom sudu koji leţi ispod. Ovaj metod je pogotovo vredan kada je teško razlikovati arterije i vene sa dvodimenzionalnim B-modom ultrazvuka. Kombinacija kompresije i Doppler metode je poznata pod nazivom duplex ultrazvuk. Ova kombinovana (duplex) metoda taĉnija je nego individualne ultrazvuĉne metode svaka posebno, i ima senzitivnost od 90 do 100% i specifiĉnost od 80 do 100% u dijagnostici venskih tromboza natkolenice. Ultrazvuk je manje pouzdan u detekciji tromboza vena lista zato što su vene ispod kolena manje i teţe za vizualizaciju ultrazvuĉnim tehnikama. 52
Iako je većina plućnih embolusa poreklom iz tromba proksimalnih (ileofemoralnih) vena nogu, bar 30% pacijenata sa akutnim plućnim embolijama ne pokazuju dokaze tromboza vena nogu. Kao rezultat, odsustvo venske tromboze u nogama ne iskljuĉuje mogućnost akutne plućne embole. Kada je potraga za venskom trombozom nogu neuspešna, naredni korak je da se uradi scintigrafija pluća. RADEONUKLIDNI SKENER PLUĆA Interpretacija skeniranja ventilacije-perfuzije pluća moţe biti sumirana na sledeći naĉin: Normalni snimak pluća iskljuĉuje prisustvo (kliniĉki znaĉajnog) plućnog embolusa. Sken pluća visoke verovatnoće znaĉi da kod pacijenta postoji 85% mogućnosti prisustva plućne embole. Sken pluća niske verovatnoće ne moţe sa sigurnošću iskljuĉiti prisustvo plućne embole u pacijenata sa već postojećom kardiovaskularnom bolešću. MeĊutim, kada je sken pluća niske verovatnoće kombinovan sa negativnom evaluacijom prisustva venskih tromboza noge, verovatno je sigurno da se pacijent dalje posmatra (i da se ne nastavlja sa plućnom angiografijom). Sken pluća srednje verovatnoće ili neodreĊeni rezultat nema nikakvu vrednost u predviĊanju prisustva ili odsustva plućnog embolusa. Koristeći ove smjernice za interpretaciju, scintigrafija pluća trebala bi biti konaĉna dijagnostiĉka procedura za većinu pacijenata sa sumnjom na plućnu emboliju. Samo oni pacijenti sa snimkom neodreĊene ili srednje verovatnoće zahtevaju dalju dijagnostiĉku evaluaciju. PLUĆNA ANGIOGRAFIJA Plućna angiografija je najtaĉne (ali ne i nepogrešiva) metoda za potvrĊivanje ili iskljuĉivanje prisustva embolusa u plućima. MeĊutim, kada se koristi dijagnostiĉi algoritam prikazan na slici 7.2, samo manji broj sluĉajeva sumnje na plućnu emboliju zahteva ovu invazivnu i skupu proceduru. ANTITROMBOTSKA TERAPIJA ANTIKOAGULACIJA Glavno uporište u akutnoj terapiji tromboembolija je antikoagulantna terapija heparinom intravenozno. Cilj je da se postignu vrednosti aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (PTT) 1,5 do 2,5 puta veće od normalnog. Terapijske vrednosti antikoagulantne terapije trebale bi biti postignute što pre zato što se pokazalo da odugovlaĉenje u postizanju terapijeutskog PTT nivoa povećava rizik progresivne tromboze i ponavljajuće plućne embole. Doziranje heparina na osnovu telesne teţine pokazalo se superiornim u odnosu na konvencionalno doziranje heparina u brzom i sigurnom postizanju terapijeutskog nivoa antikoagulacije. Preporuĉene doze heparina bazirane na (trenutnoj) telesnoj teţini su prikazane u tabeli 7.4
53
TABELA 7.4. ŠEMA DOZIRANJA HEPARINA NA OSNOVU TELESNE TEŢINE
Pripremiti infuziju heparina dodavanjem 20000 iU heparina u 500 ml rastvora (40 iU/mL) Dati inicijalnu bolus-dozu od 80 iU/kg i nastaviti sa kontinuiranom infuzijom od 18 2.) iU/kg/h (koristiti aktuelnu tj. teţinu) Proveriti PTT 6 sati nakon zapoĉinjanja infuzije i prilagoditi dozu heparina kao što 3.) je naznaĉeno dolje ispod PTT (sec.) PTT odnos Bolus-doza Kontinuirana infuzija < 35 < 1.2 80 iU/kg Povećati za 4 iU/kg/h 35 – 45 1.2 – 1.5 40 iU/kg Povećati za 2 iU/kg/h 46 – 70 1.5 – 2.3 71 – 90 2.3 – 3.0 Smanjiti za 2 iU/kg/h Zaustaviti infuziju na jedan sat, a zatim > 90 >3 smanjiti za 3 iU/kg/h Proveravati PTT svakih 6 sati nakon svakog podešavanja doze. Kada je u ţeljenom 4.) rasponu (46 – 70 sec.), onda pratiti PTT jednom dnevno 1.)
Iz Raschke RA et al. Nomogram doziranja heparina na osnovu telesne teţine u poreĊenju sa nomogramom „standardne nege―
Vaţno je napomenuti da su nomogrami za doziranje heparina na osnovu telesne teţine izvedeni od pacijenata ĉija je telesna teţina bila manja od 130 kg. U morbidno debelih pacijenata (telesna teţina preko 130 kg), doziranje heparina na osnovu telesne teţine moţe dovesti do ekscesivne antikoagulacije, tako da je vaţno paţljivo pratiti antikoagulaciju pri doziranju heparina na osnovu telesne teţine u morbidno debelih osoba. Oralna antikoagulantna terapija sa kumadinom moţe se zapoĉeti prvog dana terapije sa heparinom. Kada protrombinsko vreme dostigne iNR od 2 – 3, moţe se prestati davati heparin. (INR je više standardizovano merenje protrombinskog vremena, i prihvaćen je da se smanji varijabilnost odreĊivanja protrombinskog vremena u razliĉitim kliniĉkim laboratorijama). iako je standard da heparinska terapija tromboembolija traje 10 do 14 dana, nedavni dokazi indikuju da je petodnevna terapija heparinom isto efikasna kao i tradicionalni reţim od 10 do 14 dana. Laboratorijske abnormalnosti Dva nehemoragijska neţeljena efekta tretmana heparinom zasluţuju da budu spomenuta. Prvi je povišenje nivoa serumske aminotransferaze, a koje je prijavljeno u bar 80% pacijenata koji primaju heparin. Povećanje nivoa serumske transaminaze uobiĉajeno se pojavljuje 5 – 10 dana nakon poĉetka terapije heparinom, a najviše vrednosti transaminaza mogu biti 15 puta veće nego normalne. Ova laboratorijska abnormalnost nije udruţena sa jetrenom disfunkcijom i nestaje kada se prekine sa unošenjem ovog leka. Zbog toga, povešenje nivoa serumske transaminaze tokom tretmana heparinom povlaĉi za sobom dalja dijagnostiĉka istraţivanja samo ako postoji još neki drugi dokaz jetrene disfunkcije. Druga komplikacija je hiperkalemija koja se javlja u 5 do 10% pacijenata na heparinu, a rezultat je heparin-indukovane suprese aldosterona. Hiperkalemija moţe da se javi nekoliko dana nakon poĉetka terapije heparinom, a opisuje se i pri tako niskim dozama heparina kao npr. 5000 iU dva puta dnevno (ista doza koja se koristi u tromboprofilaksi niskim dozama heparina). Mogućnost nastanka hiperkalemije je dovela do preporuka da se kod pacijanta koji primaju heparin duţe od 3 dana periodiĉno proverava nivo serumskog kalijuma.
54
Slika 7.4. Trombolitiĉka terapija za vensku tromboemboliju (Iz Heyers TM et al. Antitrombotska terapija za vensku tromboembolijsku bolest
TROMBOLITIĈKA TERAPIJA Rana terapija trombolitiĉkim agensima udruţena je sa brţom i kompletnijom razgradnjom tromboembolusa nego antikoagulantna terapija heparinom. Uprkos ovoj prednosti, trombolitiĉka terapija nije uspela da bude široko favorizovana u akutnom tretmanu venskih tromboembolija. Nekoliko faktora doprinosi ovom nedostatku entuzijazma. Kao najviše se spominje rizik od krvarenja, a koji dovodi do kontraindikacija za trombolitiĉku terapiju u velikog broja hospitaliziranih pacijenata. Jedna studija je pokazala da 93% pacijenata sa venskom trombozom nogu ima najmanje jednu kontraindikaciju za 55
trombolitiĉku terapiju. Uz to, trombolitiĉka terapija nije imala znaĉajan uticaj na mortalitet i (rani) morbiditet udruţen sa venskom tromboembolijom. i, konaĉni nedostatak je kratak terapijski prozor za trombolitiĉku terapiju: Trombolitiĉki agensi su efikasni samo ako se upotrebe u prvih 7 dana od poĉetka tromboembole. Zato što je tromboza proksimalnih vena nogu ĉesto kliniĉki tiha (tako da je i vreme nastanka nepoznato), ĉesto ne poznato da li će trombolitiĉka terapija biti zapoĉeta u odogovarajućem terapijskom periodu. Preporuĉene doze tri trombolitiĉka agensa u venskoj trombozi i plućnoj emboliji pkazane su na slici 7.4. Ova sva tri agensa se mogu smatrati podjednakim u efikasnosti i u riziku od nastanka krvarenja. Ako se administrira streptokinaza, trebalo bi pratiti trombinsko vreme nekoliko sati nakon poĉetka ove terapije. Dvostruko produţenje trombinskog vremena u odnosu na kontrolne vrednosti pruţa nam dokaze o proteolitiĉkom statusu u plazmi. Ako trombinsko vreme nije dovoljno produţeno, onda treba dati drugu startnu dozu koja je duplo veća od inicijalne doze (da bi se prevazišlo vezivanje streptokinaznih antitela), i proveriti trombinsko vreme nakon 2 – 3 sata. Ako se ne uspe postići adekvatno litiĉko stanje nakon druge startne doze onda je to dovoljan razlog da se preĊe na neki drugi litiĉki agens. Trombolitiĉu terapiju uvek treba da prati i antikoagulantna terapija heparinom i warfarinom.
56
Poglavlje
8 ANALGEZIJA i SEDACIJA
„Čovek se ne boji smrti već bola od umiranja“
Nasuproti široj percepciji, naša principelna funkcija u nezi pacijenata ne da spašavamo ţivote(zato što je to u suštini nemoguće), već da olakšamo patnju. i nema mesta u bolnici u kome moţe da se iskusi patnja kako pacijenata tako i njihovih porodica, nego što je to jedinica za intenzivnu negu. Da bi stekli uvid u to koliko smo mi doboro pripremljeni da olakšamo bol i patnju u JIL-u, pogledajte sliku 8.1. Ovo poglavlje fokusirano je na dostupne metode za dobijanje komfora pacijenta u JIL-u sa anelgeticima i sedativima za parenteralnu upotrebu. BOL U JIL-u PREVALENCA Iako većina pacijenata u JIL-u rutinski prima parenteralno analgetike, bol je prominentni deo iskustva pacijenta u JIL-u. Svugde, izmeĊu 30 i 70% pacijenata pati bol tokom njihovog boravka u JIL-u, a taj bol je opisan kao srednji, ozbiljan ili neizdrţljiv u preko polovinu sluĉajeva. U istraţivanju pacijenata koji su otpušteni iz JIL-a, polovina ispitanika je identifikovala bol kao njihovu najgoru uspomenu koju su iskusili u JIL-u. izgleda da je incidenca neadekvatne analgezije u JIL-u ista danas kao i pre 30 godina.
Slika 8.1. Procenat lekara i sestara u bolnici koji su zaposleni u JIL-u koji su pogrešno odgovorili na pitanje da li je Diazepam (Valium) analgetik
OPIOFOBIJA Problem neadekvatne kontrole bola u velikoj meri je prouzrokovan zbog pogrešnog shvatanja o potencijalu narkotiĉkih analgetika da izazovu zavisnost i o odgovarajućoj dozi potrebnoj da se postigne efektivna analgezija. Naredne reĉenice su upućene na ova pogrešna shvatanja. Upotreba opijata u hospitaliziranih pacijenata ne izaziva zavisnost na taj lek. 57
Efektivno doziranje narkotiĉkih analgetika odreĊuje se na osnovu odgovora pacijenta, a ne na osnovu neke druge percepcije koja bi to doza bila efektivna. Izbegavanje neracionalnih strahova u vezi sa narkotiĉkim analgeticima vaţan je korak u uĉenju kako da se obezbedi adekvatno olakšanje od bola pacijentima u JIL-u. MONITORING BOLA Jaĉina bola moţe da se odredi korišćenjem razliĉitih skala za intenzitet bola od kojih su neke prikazane na slici 8.2. Skala na samom vrhu slike (Skala za procenu koja koristi prideve) koristi deskriptivne termine, skala u sredini (Numeriĉka skala za rangiranje), koristi cele brojeve, a donja skala (Vizuelno analogna skala) procenjuje intenzitet bola kao diskretnu taĉku lociranu duţ linije izmeĊu dva kraja spektra intenziteta bola. Vizuelna analogna skala je ona koja se najuobiĉajne koristi u kliniĉkim studijama upravljanja analgezijom, ali nema dokaza da je bilo koja od ovih skala bolja od ostalih.
Slika 8.2. Tri razliĉite skale za odreĊivanje intenziteta bola. Peporuĉena duţina Nimeriĉke skale (NRS i VAS) je 10 cm. Skale za procenu intenziteta bola koriste se za evaluaciju efekta upravljanja analgezijom za individualne pacijente. Numeriĉki zbir od 3 ili manje na Numeriĉkoj skali za rangiranje bola ili Vizuelnoj analognoj skali moţe da se koristi kao dokaz za efektivnu analgeziju. MeĊutim, ĉini se da je lakše da se pacijent jednostavno pita da li on/ona ima bol ili ne, i da li bi on/ona hteo nešto da taj bol olakša. Direktna komunikacija sa pacijentima ne samo najbolji metod za odreĊivanje potreba za komforom, ona je sama po sebi izvor komfora za pacijenta. OPIOIDNA ANLGEZIJA Hemijski derivati opijuma nazivaju se opijati. Ove supstance su takoĊe poznate pod imenom narkotici (prouzrokovaĉi sna), ali ovaj termin je stigmatiziran od strane agencija za zaštitu zakona (a koje koriste ovaj termin kada misle na nezakonite droge) i nije više toliko upotrebljiv. Opijati deluju tako što stimulišu diskretne receptore u CNS-u a koji se zovu opijatni receptori. Postoji najmanje tri tipa opioidnih receptora: μ, κ, i σ. Stimulacija μ receptora dovodi do analgezije, euforije, bradikardije, opstipacije i respiratorne depresije. Stimulacija κ–receptora izaziva sedaciju i suţavanje zenica. Stimulacija σ– receptora izaziva disforiju, delirijum i halucinacije. Opijati i druge hemijske supstance koje stimulišu opioidne receptore nazivaju se opioidi. Opioidi su najĉešće administrirani lekovi za oslobaĊanje od bola i sedaciju u JIL-u. Opioidi koji se ĉešće upotrebljavaju su morfin i fentanil, a daju se intravenskim, intratekalnim i epiduralnim putem. 58
INTRAVENSKI OPIOIDI Intravenska administracija morfina i fentanila prikazana je u tabeli 8.1. Odgovor na opioide varira individualno od pacijenta do pacijenta i moţe biti potreban širok raspon doza da se postigne efektivna analgezija. Kao što je ranije pomenuto efektivno doziranje opioida odreĊuje se na osnovu odgovora pacijenta, a ne na osnovu numeriĉkih vrednosti doza. Doze prikazane u tabeli 8.1 su uobiĉajene efektivne doze, ali ne moraju da se primene na sve pacijente. Fentanil u poreĊenju sa morfinom U istraţivanjima sprovedenim u internistiĉkim i hirurškim jedinicima za intenzivno leĉenje, morfin je najĉešće upotrebljavani agens kako za analgeziju tako i za sedaciju. iako se ĉini da je fentanil manje popularan, mogao bi biti preferirani opioidni agens za analgeziju u JIL-u. Jedna od najĉešće notiranih razlika izmeĊu fentanila i morfina je njihova liposolubilnost. Fentanil je ugrubo oko 40 puta liposolubilniji od morfina, tako da CNS (koji je pun lipida) preuzima mnogo lakše fentanil nego morfin. TABELA 8.1. INTRAVENSKA OPIOIDNA ANALGEZIJA Morfin Fentanil Startna doza 5 – 15 mg 50 – 150 μg (1-3 ml) Infuzija odrţavanja 1 – 6 mg/h 30 – 100 μg/h Liposolubilnost x 40 x Poĉetak dejstva 10 – 20 min 1 – 2 min Duţina dejstva 4h 1h Terapijski index* 70 2727 Cena u prodaju 0.57 $ za 10 mg 2.81 $ za 100 μg Analgezija kotrolirana od pacijenta: - doza 0.2 – 3 mg 20 – 100 μg - interval otkoĉenja 8 – 10 min 5 – 8 min *Terapijski index je odnos izmeĊu letalne i efektivne doze
To ĉini fentanil potentnijim analgetikom od morfina. Generalno, fentanil daje ekvivalentnu analgeziju morfinskoj sa 100 puta manjim dozama. Fentanil takoĊe ima i brţe dejstvo, tako da se moţe brţe i titrirati. Oba opioida bi trebalo administrirati u kontinuiranoj infuziji, a kojoj prethodi startna doza. intermitentno davanje doziranjem prema potrebi nikada se ne preporuĉuje za kontrolu bola u JIL-u zato što je tada visoka incidenca neadekvatne analgezije kada se dozira prema potrebi. Opioidi se primarno metabolišu u jetri, a metaboliti se izluĉuju urinom. Morfin ima aktivni metabolit koji moţe da se akumulira u renalnoj insuficenciji i zbog toga doza morfina bi trebala biti redukovana za 50% u pacijanata sa renalnom insuficencijom (kada je klirens kreatinina manji od 10 ml/min). Preporuke za doziranje fentanila u renalnoj insuficenciji su nekonzistentne. Jedan izvor preporuĉuje redukciju doze fentanila za 50% kod prisutne renalne insuficijencije a drugi izvor preporuĉuje da nema promena u doziranju. Za pacijente sa nestabilnom ili kompromitovanom hemodinamskom funkcijom, fentanil se preferira više nego morfin iz dva razloga. Prvi razlog je brţa titracija sa fentanilom, kao što je to ranije spomenuto. Drugi razlog je tendencija morfina da potencira oslobaĊanje histamina a što potencira vazodilataciju i hipotenziju. Fentanil pokazuje mnogo manju tendenciju da stimuliše oslobaĊanje histamina, tako da upotreba fentanila eliminiše rizik neţeljenih hemodinamiĉkih efekata koje proizvodi histamin. Analgezija kontrolisana od strane pacijenta Za pacijente koji su budni i svesni, metod poznat kao analgezija kontrolisana od strane pacijenta moţe se koristiti za kontrolu bola. Ovaj metod ukljuĉuje povremene intravenske doze opioida date na zahtev pacijenta, korištenjem samoaktivirajuće infuzione pumpe. izmeĊu dve sukcesivne doze odreĊen je 59
dopušteni vremenski interval. Ovaj vremenski interval naziva se „interval zakljuĉavanja―, zato što pacijent nije u mogućnosti dati sebi dozu tokom ovog perioda. Preopruĉeni reţimi doziranja u analgeziji kontrolisanoj od strane pacijenta prikazani su u Tabeli 8.1. TABELA 8.2. EPIDURALNA ANALGEZIJA i ANESTEZIJA Brzina infuzije mL/h Agens Koncentracija* Torakalna Lumbalna Morfin 20 – 60 μg/mL 6 – 10 8 – 15 Fentanil 1 – 10 μg/mL 6 – 10 8 – 15 Bupivakain 0.0625 – 0.25% 4–8 6 - 15 * koristiti niţe koncentracije kada se opioidi upotrebljavaju sa bupivakainom, a koristiti više koncentracije kada se opioidi koriste sami
Period zakljuĉavanja za svaki lek pribliţan je vremenu potrebnom za poĉetak dejstva leka. Uobiĉajeni intervali zakljuĉavanja su 5 minuta za fentanil i 10 minuta za morfin. intermitentna doza i interval zakljuĉavanja mora biti specificirani kada se piše narudţbina za analgeziju kontrolisanu od strane pacijenta. Ĉesto je zadovoljstvo pacijenta veće sa analgezijom kontrolisanom od strane pacijenta nego sa konvencionalnim intravenskim doziranjem, a ova tehnika je naroĉito popularna u pacijenata u postoperativnom periodu. EPIDURALNI OPIOIDI Epiduralno uvoĊenje opioida je popularna metoda za kontrolu bola u ranom postoperativnom periodu nakon torakalne i abdominalne hirurge. Postavlja se kateter u epiduralni prostor u cervikalnom, torakalnom ili donjem lumbalnom nivou dok je pacijent još u operacionoj sali, i kroz ove katetere se administriraju analgetici prvih nekoliko postoperativnih dana. Naĉin doziranja za epiduralnu analgeziju prikazan je u Tabeli 8.2. Opioidi se mogu dati u vidu intermitentnih bolus doza, ali ĉešće se daju u obliku kontinuirane infuzije zajedno sa lokalnim anestetikom kao što je bupivakain. Dodatak lokalnog anestetika pruţa efikasniju analgeziju. Da bi se smanjio rizik od narušavanja motorne funkcije i lokalne simpatektomije (sa hipotenzijom) a koja je udruţena sa epiduralnom anestezijom, samo se uvode razblaţeni rastvori lokalnih anestetika. Koristi Postoji malo dokaza da epiduralni naĉin davanja pruţa bilo kakve prednosti u odnosu na intravenski naĉin davanja opioida. Kada se lokalni anestetik dodaje u epiduralni reţim davanja, ĉini se da je analgezija efikasnija nego sa intravenskim opioidima. MeĊutim, opioidi dati sami ne obezbeĊuju bolju analgeziju nego intravenski dati opioidi. Još vaţnije je to da epiduralna analgezija ne redukuje postoperativni morbiditet (kardiovaskularni, plućni ili gastrointestinalni) u poreĊenju sa primenom intravenske analgezije. Neţeljeni efekti Neţeljeni efekti epiduralne analgezije su ĉešći pri upotrebi morfina nego fentanila. Epiduralni opioidi mogu izazvati respiratornu depresiju, ali je ta reakcija odloţena. Incidenca nastanka respiratorne depresije je oko 1% za epiduralno primenjeni morfin i oko 0,9% za intravenski primenjeni morfin. Ĉešći neţeljeni efekti epiduralne analgezije ĉine pruritus (28 do 100%), nauzeja (30 do 100%) i urinarna retencija (15 do 90%). Pruritus prouzrokovan epiduralnom primenom opioida opisan je u podnaslovu ovog poglavlja o neţeljenim efektima opioida.
60
Intratekalna primena opiopida Opioidi se takoĊe mogu plasirati u subarahnoidalni prostor oko donje lumbalne kiĉme (u manjim dozama) da bi doveo do analgezije. MeĊutim, postoji rizik od arahnoiditisa ako se kateter ostavi na mjestu insercije, tako da se favorizuje epidrualni put davanja. NEŢELJENI EFEKTI OPIOIDA Postoji dugaĉka lista neţeljenih reakcija na opioide; najvaţne su opisane ovde. Opioidni antagonist nalokson pomenut je ovde, ali upotreba naloksona opisana je u Polgavlju br. 53. Respiratorna depresija Isti receptor koji je medijator za analgetiĉku aktivnost opijata, takoĊe prouzrokuje i respiratornu depresiju. Zbog toga, tokom opioidne analgezije oĉekuje se i izvestan stepen respiratorne depresije. Smanjenje broja respiracija i respiratornog volumena su uobiĉajene, ali ove promene mogu da prikazuju i generalni sedirajući efekat, a ne specifiĉnu inhibiciju respiratornih neurona moţdanog stabla. U stvari, ĉini se da upotreba opioida ne dovodi do povećanja uĉestalosti hipoksemiĉnih epizoda i pacijenata u postoperativnom periodu. MeĊutim, pacijenti sa sindromom spavanja-apnee mogu ĉešće da razviju apneiĉne epizode sa ozbiljnim padom saturace kiseonikom (SaO2 ispod 80%) tokom spavanja. Kardiovaskularni efekti Pad krvnog pritiska i srĉane frekvence su normalni sporedni efekti opioidne analgezije. MeĊutim, kao i respiratorna depresija, ove promene su ĉesto rezultat generalizovanog smanjenja aktivnosti simpatiĉkog nervnog sistema i nisu patološke promene. Hipotenzija prouzrokovana opioidima se dobro toleriše, bar u leĊnom poloţaju i uobiĉajeno ne zahteva nikakve intervence. isti je sluĉaj i sa bradikardijom uzrokovanom opioidima, koja je obiĉno u miru bez simptoma. Motilitet creva Depresija gastrointestinalnog motiliteta udruţena sa primenom opioida moţe biti problem kod pacijenata u JIL-u, a kod kojih postoje i druga stanja koja smanjuju motilitet creva (u postoperativnom periodu). Parenteralna primena naloksona moţe da antagonizuje ovaj efekat opioida, ali tada se javlja i gubitak analgetiĉkog dejstva. Oralna administracija naloksona bila je uspešna u tretiranju opstipacije prouzrokovane zbog hroniĉne primene opioida, a koja ne dovodi do sistemskog antagonizma opioida. Startna doza je 1 mg na svakih 6 sati, titrirana prema maksimalnoj dozi od 4 mg na svakih 6 sati. Pruritus Kao što je spomenuto, pruritus je uobiĉajena pojava kod epiduralne primene opioida, posebno morfina. Ovaj efekat je rezistentan na tretman antihistaminicima, ali moţe se eliminirati naloksonom. Nalokson u dozama od 1 do 2 μg/kg/h moţe da zaustavi pruritus a da ne antagonizuje analgetiĉku aktivnost opioida. Male doze propofola (10mg), nepoznatim mehanizmom, takoĊer daju brz rezultat u rešavanju pruritusa udruţenog sa epiduralnom primenom opioida. Meperidin Meperidin (Demerol, Pethidin) nije bio ovde prezentovan u sklopu opioidnih analgetika. Razlog za iskljuĉenje ovog agensa je rizik zbog neurotoksiĉnosti. Meperidin se u jetri metaboliše u normeperidin i ovaj metabolit se veoma sporo izluĉuje putem urina (vreme polueliminacije je oko 17 sati). Normeperidin je neurotoksin i kada se akumulira, dovodi do sindroma koji se karakteriše delirijumom, halucinacijama, psihozom i generalizovanim epi-napadima. Normeperidin moţe da se akumulira posle ponovljenih doza meperidina, a akumulacija dolazi više do izraţaja kada je narušena funkcija bubrega. Zbog toga što postoji nekoliko stanja u kritiĉno obolelih pacijenata koja dovode do oštećenja bubreţne 61
funkcije, rizik neurotoksiĉnosti bi trebao da bude naroĉito visok kod ovih pacijenata. Ĉini se da zbog toga ne bi bilo pametno koristiti meperidin kao analgetik u JIL-u.
NEOPIOIDNA ANALGEZIJA Postoji nekoliko alternativa za opioide za obezbeĊenje analgezije parenteralnim putem. U stvari postoji samo jedna alternativa, a to je ketorolac. KETOROLAC Ketorolac spada u grupu nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL), a predstavljen je 1990. kao analgetik za postoperativni bol za parenteralnu primenu. Zato što ketorolac nema nijedan od problematiĉnih neţeljenih efekata opioida, preko noći je postao hit. Krajem 1992., preko 26 miliona pacijenata primilo je ovaj lek. Popularnost ovog agensa izgubila se od tada, zbog kombinacije ograniĉene efikasnosti i problematiĉnih neţeljenih efekata. Aktivnost Ketorolac je kao i ostali NSAIL (lekovi poput aspirina) i ima analgetsku i antiinflamatornu aktivnost. ima više svojstva analgetika i potentniji je oko 350 puta od aspirina. Kao i drugi NSAIL, ketorolac inhibira adheziju trombocita i moţe oštetiti gastriĉnu sluznicu. Ketorolac se moţe dati oralnim putem ili putem intramuskularne ili intravenske injekcije. Posle intramuskularne injekcije , analgezija postaje evidentna nakon 1 sat, vrhunac se javlja nakon 2 sata i traje 5 do 6 sati. Lek se delom metaboliše u jetri i izluĉuje se putem urina. Eliminacija je produţena u bubreţnih oboljenja i kod starijih pacijenata. Efikasnost Za postoperativnu analgeziju, 30 mg ketorolaca i.m. ekvivalentno je dozi od 100 mg meperidina i.m. ili 12 mg morfina i.m. Ketorolac se obiĉno ne daje sam, već se dodaje opioidnoj analgeziji. Ĉesto, ovo dozvoljava da se doze opioida smanje. Ovaj efekat ketorolaca se zove opioidno sparivanje. Naĉin doziranja I.m. ili i.v.: 10 mg inicijalna doza, onda 10 do 30 mg svakih 4 do 6 sati Maksimalno trajanje: 2 dana Maksimalna dnevna doza: 60 mg za stare, 90 mg za ostale. Ovaj naĉin doziranja je restriktovana verzija originalnog naĉina doziranja i doraĊena je zbog rizika od povrede gastriĉne mukoze. Iako se obiĉno ovaj lek daje putem i.m. injekcije, ovo moţe da dovede do formiranja hematoma. Intravenski naĉin administracije je sigurniji. Ketorolac se daje u kontinuiranoj i.v. infuziji (5 mg/h) dajući bolji analgetski efekat nego intermitentne i.v. doze. Neţeljeni efekti Uobiĉajeni neţeljeni efekti ukljuĉuju pospanost (7%), nauzeju (7%), vrtoglavicu (6%), glavobolje (4%) i dispepsiju (2%). Vreme krvarenja je produţeno, ali malo je dokaza o abnormalnom krvarenju. Iako postoji briga gastriĉne ulcerace, ovaj rizik nije ĉesto dokumentovan. Opisan je jedan sluĉaj anuriĉne renalne insuficijencije (nastale nakon 1 sat od i.m. primene ketorolaca).
62
ANKSIOZNOST U JIL-u ANKSIOZNI POREMEĆAJI Anksioznost i sliĉni poremećaji (agitacija i delirijum) su skoro univerzalni za populaciju pacijenata u JIL-u, sa bar 90% pacijenata u JIL-u koji pokazuju anksiozne poremećaje. Anksioznost se karakteriše osjećajima predskazanja ili loše sudbine a koji su preuveliĉani iznad oĉekivanog zbog postojećih okolnosti. Proces se onda vodi više internim mehanizmima nego spoljnim dogaĊajima. Ako unutrašnji proces postane autonoman i ne moţe da se kontroliše više, anksioznost postaje patološka (iako taj proces postaje kontraproduktivan). Agitacija je kombinacija anksioznosti i povećane motorne aktivnosti, a delirijum je specifiĉni kompleks sindroma koji moţe a ne mora imati anksioznost kao komponentu. (dleirijum je detaljno opisan u poglavlju br. 50). SEDACIJA Sedacija je proces uspostavljanja stanja relaksace ili blagostanja. Sedacija, kao što se ĉesto pretpostavlja, ne ukljuĉuje obavezno i smanjeni nivo svesti. istraţivanja o sedativima koji se koriste u JIL-u pokazuju da se u JIL-u ne koristi manje od 18 razliĉitih farmakoloških agensa. Lekovi koji se najĉešće koriste su benzodiazepini i opioidni analgetici. Opioidi imaju izraţen sedativni efekat i mogu se koristiti sami ili u kombinaciji sa benzodiazepinima. Benzodiazepini nemaju analgetiĉni efekat i zbog toga se ne mogu koristiti sami u pacijenata koji imaju bol kao komponentu njihovog anksioznog stanja. Kada se benzodiazepini daju pacijentima sa bolom, oni mogu prouzrokovati disforiĉno stanje koje još više doprinosi pojaĉanju već postojećeg anksioznog stanja. Monitoring Naţalost, nema objektivnog naĉina za merenje anksioznosti ili sedacije, tako da je nemoguće imati monitoring terapije sedativima u kvantitativnom ili standardizovanom smislu. Nekoliko kliniĉkih metoda skorovanja dostupne su za anksioznost i sedaciju, ali ne smatraju se dovoljnmo pouzdanim da bi bili od znaĉajne vrednosti. SEDACIJA BENZODIAZEPINIMA Benzodiazepini se ĉine dobro došlim u JIL-uzbog svog efekta izazivanja amneze (anterogradne amneze) i zbog toga što su sigurni za korištenje. Od 13 benzodiazepina dostupnih za kliniĉku upotrebu, 3 se mogu dati intravenski: diazepam, lorazepam i midazolam. Tabela 8.3 pokazuje neke relevantne informacije o intravenskim benzodiazepinima.
TABELA 8.3. SEDACIJA SA iNTRAVENSKIM BENZODIAZEPINIMA Diazepam Lorazepam Midazolam Relativna x 0.48x 1.54x liposolubilnost Intravenska doza 0.1 – 0.2 mg/kg 0.04 mg/kg 0.025 – 0.35 mg/kg Interval doziranja 3–4h 6 – 12 h 1–4h Poĉetak aktivnosti 1 – 3 min 5 – 15 min 1 -3 min Cena doze* 0.35$/mg 4.17$/mg 1.40$/mg Cena ekvipotentne 1.75$ 8.34$ 8.40$ doze za odraslog teškog 70 kg
63
POREĐENJE LEKOVA Ovo dolje su neke karakteristike zajedniĉke za sve intravenske benzodiazepine. Svi su liposolubilni u izvesnom stepenu. Svi se metabolišu u jetri i izluĉuju se putem urina. Farmakokinetiĉki opis nije uvek u korelaciji sa kliniĉkim performansama leka. Na primer, poluvreme eliminacije diazepama je 20 do 50 sati, a samo je 2 sata kod midazolama, a vreme oporavka od sedacije je isto za oba leka. Sedativni efekti benzodiazepina su izraţeniji kod starijih osoba, opšte slabosti, srĉane insuficijencije i jetrene insuficijencije. Iako ne uzrokuju respiratornu depresiju u zdravih subjekata, benzodiazepini mogu da uzrokuju respiratornu depresiju u starijih pacijenata i u onih pacijenata sa hroniĉnom retencijom CO2. Diazepam (Valium) najmanje je favorizovani intravenski benzodiazepin zbog tendence ka prevelikoj sedaciji nakon ponavljanih administracija leka. Nakon jedne intravenske doze diazepama, poĉetak sedacije se javlja za 1 do 2 minuta i sedativni efekat traje 6 do 12 sati. Ponavljane doze rezultiraju u akumulaciji leka i njegovih aktivnih metabolita i ova akumulacija dovodi do više izraţene sedacije sa ponavljanom upotrebom leka. Potreban je odreĊeni oprez pri intravenskoj administraciji diazepama. Lek nije hidrosolubilan i nepolarni rastvaraĉi kao što je propilen-glikol se moraju dodavati komercijalnim preparatima da bi se lek odrţao u rastvoru. Dodavanje leka intravenskim fluidima moţe dovesti do precipitace, tako da bi se lek trebao ubrizgati što bliţe središtu braunile. Lek je takoĊe veoma iritantan, tako da bi teĉnost trebala da protiĉe kroz braunilu tokom i posle ubrizgavanja. TakoĊe, preferira se ubrizgavanje u veliku centralnu venu. Brzina ubrizgavanja ne bi trebalo da prelazi preko 5 mg/min. Lorazepam (Ativan) ima najsporiji poĉetak delovanja i najduţe delovanje od svih intravenskih benzodiazepina. Posle jednokratne intravenske doze lorazepama, poĉetak sedacije nastupa za 5 do 15 minuta i sedativni efekat traje 10 do 20 sati. Zbog svog dugog trajanja aktivnosti, lorazepam je najpodesniji za sedaciju stabilnih pacijenata (pacijenti koji zahtevaju dugotrajnu potporu pomoću respiratora). isti oprez koji je opisan kod ubrizgavanja diazepama, moţe da se primeni i ovde. Midazolam (Versed) je benzodiazepin izbora za kratkotrajnu sedaciju u JIL-u. Ovaj lek ima najveću liposolubilnost i najbrţi poĉetak delovanja i nakraće trajanje aktivnosti od svih intravenskih benzodiazepina. Zbog svog kratkog poluvremena eliminacije (1 do 2 sata), midazolam se obiĉno daje u kontinuiranoj infuziji koristeći doze opisane u Tabeli 8.4 TABELA 8.4. SEDACIJA KONTINUIRANOM TERAPIJOM iNFUZIJOM Midazolam Propofol Poĉetna doza 0.025 – 0.1 mg/kg 0.25 – 1 mg/kg Infuzija odrţavanja - blaga sedacija 0.03 – 0.04 mg/kg/h 1 – 3 mg/kg/h - duboka sedacija 0.06 – 0.15 mg/kg/h 3 – 6 mg/kg/h Poĉetak delovanja 1 – 2 min < 1 min Vreme buĊenja Zavisi od vremena < 10 min infuzije Dnevni troškovi* 168$/24 h 180$/24 h @ 5mg/h @ 150 mg/h *Bazirano na prosjeĉnoj ceni od 1.40$/mg za midazolam i 0.05$/mg za propofol
MeĊutim, midazolam se ĉesto akumulira i izaziva ekscesivnu sedaciju nakon produţenog perioda infuzije (duţeg od 48 sati). Ova tendencija ka akumuliranju djelom je prouzrokovana visokom liposolubilnošću leka i delom zbog produţenog klirensa u kritiĉno obolelih i starijih pacijenata. Akumulacija midazolama je naroĉito izraţena u debelih pacijenata zbog lipofilne prirode leka. Zbog toga, u debelih pacijenata, idealna telesna teţina, a ne aktuelna telesna teţina trebala bi se koristiti za odreĊivanje adekvatne doze midazolama. 64
Tendencija da se midazolam akumulira lakše nego što se to pretpostavlja prouzrokovana je delom i zbog pogrešnog mišljenja o kratkom vremenu polueliminacije leka. Brza eliminacija midazolama iz krvi delom je prouzrokovana preuzimanjem leka u tkiva, a to nije isto što i brza eliminacija leka iz organizma. Zbog toga, poluvreme eliminacije ne bi trebalo uzeti kao refleksiju ekskrecije leka. TOKSIĈNI EFEKTI Glavna toksiĉnost benzodiazepina je ekscesivna sedacija sa deprimiranom svešću. iako ventilacija nije suprimirana u normalnih subjekata, prevelika sedacija sa benzodiazepinima udruţena je sa odgoĊenim skidanjem sa mehaniĉke ventilacije. Manifestacije i tretman toksiĉnosti benzodiazepina opisani su u Poglavlju br 53. Apstinencijalni sindrom Nagli prekid hroniĉnog uzimanja benzodiazepina moţe proizvesti apstinencijalni sindrom koji ĉine ekstremna agitacija, dezorjentisanost, paranoidne iluze i halucinacije. Apstinencija od benzodiazepina moţe biti uzrok neobjašnjivog delirijuma u prvih nekoliko dana nakon otpuštanja iz JILa. Rizik nastanka apstinence zbog dugotrajnog sediranja benzodiazepinima u JIL-u nije dovoljno jasan. Da bi se spreĉila ova komplikacija preporuĉuje se postepeno skidanje nakon jednog meseca sedacije midazolamom. Interakce lekova Nekoliko lekova moţe da utiĉe na oksidativni metabolizam diazepama i midazolama u jetri, i oni su pobrojani u tabeli 8.5. (Ove interakce se ne odnose na lorazepam, jer se on metaboliše drugim mehanizmom). interakcija izmeĊu eritromicina i midazolama je znaĉajna, i eritromicin bi ako je to moguće trebalo izbegavati tokom sedacije midazolamom, ili bi dozu midazolama trebalo smanjiti za 55 do 75% tokom terapije eritromicinom. Interakcija izmeĊu teofilina i benzodiazepina takoĊer zasluţuje da bude spomenuta. Teofilin antagonizira sedaciju benzodiazepinima /verovatno putem blokade adenozina) i intravenska primena aminofilina (110 mg tokom 5 minuta) opisana je da izaziva brţe buĊenje iz sedacije benzodiazepinima u pacijenata posle operacije. Ovo je najverovatne znaĉajna interakcija, tako da je pametno izbegavati teofilin kod pacijenata koji su na sedaciji benzodiazepinima. Ovo ne bi trebalo da bude teška odluka zato što teofilin nije najefikasniji dostupan bronhodilatator.
65
TABELA 8.5. iNTERAKCE LEKOVA SA BENZODIAZEPINIMA Lek Mehanizam Vaţnost Preporuke Interakce lekova koje POVEĆAVAJU efikasnost benzodiazepina Cimetidin Umješani u Interakcija izmeĊu Izbegavati Eritromicin hepatiĉki midazolama i istovremenu Izoniazid metabolizam eritromicina moţe upotrebu Ketokonazol diazepama i biti da je eritromicina i Metoprolol midazolama najznaĉajnija midazolama, ili Propranolol smanjiti dozu Valproat midazolama za 50 do 75%. U drugom sluĉaju podesiti dozu kada je to kliniĉki indikovano Interakce sa lekovima koji SMANJUJU efikasnosti benzodiazepina Rifampin Pojaĉava Nejasan kliniĉki Podesiti dozu samo metabolizam znaĉaj kada je to kliniĉki diazepama i indikovano midazolama u jetri Teofilin Antagonizuje Kliniĉki dokazana Izbegavati teofilin aktivnost interakcija (kad god je to benzodiazepina moguće verovatno preko blokade adenozina DRUGI SEDATIVI PROPOFOL Propofol (Deprivan) je sedativ brzog dejstva koji je predstavljen kao anestetiĉki agens za indukciju i od tada se preporuĉuje za kratkotrajnu sedaciju u JIL-u. Velika prednost propofola je brzo buĊenje, a najveća mana je cena. Dnevni troškovi za propofol su prikazani u Tabeli 8.4. Akcija Propofol je liposolubilni lek sa brzim poĉetkom dejstva i kratkim trajanjem. Jednokratna intravenska doza propofola dovodi do sedacije u roku od 1 minuta nakon ubrizgavanja. Najjaĉe sedativno dejstvo ima 2 minuta nakon ubrizgavanja, a desjtvo mu traje 4 do 8 minuta. Oporavak od sedacije obiĉno poĉinje u roku od 10 minuta i ne produţava se kod prolongirane administracije ovog leka. Propofol se brzo u jetri konvertuje u neaktivne metabolite. Propofol nema analgetski efekat. Sedativni efekti mogu biti udruţeni sa znaĉajnom respiratornom depresijom i vazodilatacijom. Vazodilatatorna aktivnost moţe dovesti do pada krvnog pritiska, a koji se ĉešće javlja nakon bolus-doze leka ili u pacijenata koji su hipovolemiĉni ili imaju labilan krvni pritisak. Upotreba Propofol se preporuĉuje za kratkotrajnu sedaciju u ranom postoperativnom periodu. Postoje izvještaji da o brţem skidanju pacijenata sa mehaniĉke ventilacije pri primeni propofola u poreĊenju sa sedacijom midazolamom. MeĊutim, ovo nije konzistentno zapaţanje. Trenutno, preporuĉena prednost propofola u smislu brţeg skidanja sa mehaniĉke ventilacije nije dovoljno dobro dokumentovana da bi se opravdali ekstremni troškovi upotrebe ovog leka. Pripremanje i doziranje
66
Propofol nije hidrosolubilan i ovaj lek je dostupan kao 1% rastvor (10 mg/mL) u 10% intralipidu (sojino ulje, glicerol i lecitin iz jaja). Preporuĉene doze propofola prikazane su u Tabeli 8.4. zbog svoga kratkotrajnog delovanja, lek se daje u kontinuiranoj infuziji. Zato što je veoma lipofilan, u gojaznih pacijenata propofol ima tendenciju da se akumulira.. zbog toga, kao i midazolam, doziranje propofola u gojaznih pacijenata trebalo bi bazirati na idealnoj telesnoj teţini, a ne na aktuelnoj teţini. Neţeljeni efekti Najteţi neţeljeni efekti propofola su respiratorna depresija i hipotenzija. Zbog rizika od respiratorne depresije, propofol bi trebalo koristiti samo kod onih pacijenata koji su na mehaniĉkoj ventilaciji. Rizik od hipotenzije najveći je nakog bolus-doze leka i zbog tog razloga ova poĉetna doza ponekad izbegava. Propofol ne bi trebalo koristiti kod pacijenata koji su hemodinamski nestabilni. HALOPERIDOL Haloperidol (Haldol) je stekao popularnost kao sedativ u JIL-u zbog malog rizika kardiovaskularne depresije. iako je lek efikasan za generalizovanu sedaciju, on moţe biti posebno vredan za pacijente u delirijumu (konfuziona anksioznost). Mane leka su spor poĉetak dejstva i nemogućnost brze titrace doze leka. intravenski naĉin administracije još uvek nije odobren od strane FDA, ali intravenski primenjen haloperidol se pokazao kao siguran i efikasan u ponavljanim kliniĉkim studijama. Aktivnost Intravenski dat, haloperidol ima produţeno vreme distribuce (11 minuta ili ĉak i duţe u kritiĉno obolelih pacijenata) tako da je poĉetak dejstva spor, lai zato lek moţe da se ubrizga velikom brzinom. Sedativni efekat trebao bi biti vidljiv već nakon 20 minuta od injekcije leka. Sedacija nije udruţena sa respiratornom depresijom, a i hipotenzija kao komplikacija nije uobiĉajena pojava osim ako je pacijent u hipovolemiji ili prima antagoniste β-receptora. Za intravenski put administracije ovog leka nisu karakteristiĉne ekstrapiramidalne reakcije. Upotreba Zbog svog odloţenog poĉetka dejstva, haloperidol nije indikovan za brzu kontrolu anksioznog stanja. Da bismo postigli brţu sedaciju, mogu se dodati benzodiazepini (npr. lorazepam, 1 mg). Haloperidol se ĉesto koristi kod pacijenata koji su u delirijumu. MeĊutim, zbog toga što ne izaziva depresiju disanja, koristimo ovaj lek za sediranje pacijenata koji su ovisni o respiratoru. Zbog toga što se doza ne moţe brzo titrirati, ovaj lek ĉuvamo za pacijente kojima je potrebna hroniĉna respiratorna podrška a koji su inaĉe stabilni. Doziranje Preporuke za intravensko doziranje haloperidola prikazana u Tabeli 8.6. Doze su veće od tradicionalnih kod intramuskularne primene haloperidola. Pacijenti pokazuju individualne razlike u nivou leka u serumu nakon date doze haloperidola.
67
TABELA 8.6. iNTRAVENSKA PRIMENA HALOPERIDOLA Stepen anksioznosti Blaga Srednja Ozbiljna 1. administrirati i.v. injekcijom 2. saĉekati 20 minuta da poĉne dejstvo a. ako nema odgovora uduplati dozu b. ako imamo djelimiĉan odgovor, dodati 1 mg lorazepama 3. ako nema odgovora na te 2 doze onda preći na neki drugi lek
Doza 0.5 – 2 mg 5 – 10 mg 10 – 20 mg
Ako nema dokaza da postoji sedativni odgovor nakon 20 minuta, dozu treba uduplati. Ako postoji djelimiĉan odgovor za 20 – 30 minuta, treba dati drugu dozu zajedno sa 1 mg lorazepama. Ako ne dobemo odgovor ni na drugu dozu haloperidola, onda bi trebalo da se preĊe na neki drugi lek. Neţeljeni efekti Postoje dve ozbiljne, ali ne tako ĉeste reakcije na haloperidol. Jedna je maligni neuroleptiĉki sindrom (NMS), potencijalno fatalno stanje koje se karakteriše hipertermijom, rigiditetom muskulature, autonomnom disfunkcijom i mentalnom konfuznošću. Rigidnost muskulature je znaĉajnog obima i ĉesto je udruţena sa rabdomiolizom i mioglobinuriĉkom renalnom insuficencijom. Ovo stanje je varijanta sindroma maligne hiperterme i reaguje na rani tretman sa miorelaksantom dantrolenom (pogledati poglavlje br. 30). NMS je ideosinkratski odgovor na haloperidol i nije zavisi od doze leka ili trajanja terapije. Rano prepoznavanje je neophodno za uspešan tretman sa dantrolenom. Haloperidol produţava QT-interval, a to predisponira nastanak druge ozbiljne reakcije, torsades de pointes (polimorfna ventrikularna tahikardija). Ovo nije uobiĉajena komplikacija, sa opisanom incidencom od 0.4% u pacijenata koji primaju haloperidol u JIL-u. Ali, zbog rizika od nastajanja ove komplikacije pametno je izbegavati haloperidol u pacijenata saproduţenim QT-intervalom i u onih pacijenata sa torsdes de pointes u liĉnoj anamnezi.
68
Treći deo
HEMODINAMSKI MONITORING
Greške se ne nalaze u umjetnosti već u ljudima koji je stvaraju Sir isak Newton
69
Poglavlje
9 ARTERIJSKI KRVNI PRITISAK „Trebalo bi da bude svima jasno da se arterijski pritisak ne može meriti precizno sa sfingomanometrom―
Arterijski krvni pritisak je jedno od najĉešćih i najnesigurnijih merenja u modernoj medicini. Besmislica kako se meri krvni pritisak demonstriran je u sledećem scenariju. Najĉešći medicinski poremećaj u SAD je hipertenzija koja pogaĊa oko 20% Amerikanaca iznad 6 godina starosti. Kod oko 80% pacijenata sa hipertenzijom nema dokaza o oštećenju organa što znaĉi da se kod velike većine sluĉajeva hipertenzije, prisustvo poremećaja bazira se samo na merenju krvnog pritiska. Poznato je da je standardni metod za merenje krvnog pritiska (sfingomanometrija) nedovoljno taĉan što je i naglašeno u uvodnoj reĉenici ovog poglavlja, a koja potiĉe od Ameriĉke asocijace za bolesti srca. Zbog toga, najĉešći medicinski poremećaj u Americi (hipertenzija) duguje svoju poziciju na tom mjestu tehnici koja je osporena od strane eksperata još pre 50 godina. Ovo poglavlje opisuje metode koje se koriste za merenje arterijskog krvnog pritiska u kritiĉno obolelih pacijenata. Prvi deo opisuje neke nedostatke indirektnog naĉina merenja krvnog pritiska, a zadnji deo opisuje direktni metod merenja pritisaka pomoću intravaskularnih katetera. INDIREKTNO MERENJE Indirektno merenje arterijskog pritiska vrši se sa aparatom koji se sastoji od platnenog kafa sa gumenim mjehurom na svojoj unutrašnjoj strani, koji moţe da se naduva. Platneni kaf se obmota oko ruke ili noge i mjehur se naduvava da bi se postigao pritisak koji će komprimovati arterije i vene koje se nalaze ispod njega. Onda se taj mjehur polako izduvava dopuštajući komprimiranoj arteriji da se otvori i arterijski pritisak se odreĊuje ili detektujući zvuke koji se tad stvaraju (auskultatorna metoda) ili detekcijom vaskularnih pulzacija (oscilometrijska metoda). Taĉnost ovih indirektnih naĉina odreĊivanja pritiska je pod uticajem odnosa veliĉine mjehura koji se naduvava i obima komprimovanog uda. DIMENZE MJEHURA KAFA Kaf koji se naduvava trebao bi da proizvodi ujednaĉen pritisak na arteriju koja leţi ispod da bi se obezbedilo optimalno merenje kada se dopusti da se arterija ponovo otvori. Mogućnost da inflace kafa da dovede do ujednaĉene arterijske kompresije u funkciji je odnosa izmeĊu mjehura koji se duva i veliĉine uda na kojem se nalazi. Slika 9.1 pokazuje optimalne dimenze mjehura kafa za indirektno merenje brahijalnog arterijskog pritiska. Duţina mjehura bi trebala da bude najmanje oko 80% cirkumference nadlaktice, a širina mjehura bi trebala biti najmanje oko 40% cirkumference nadlaktice. Ako je mjehur premalen za cirkumferenciju ruke indirektno merenje pritiska imaće laţno veće vrednosti. Upotreba kafova neodgovarajuće veliĉine je jedan od najĉešćih izvora greške u indirektnim merenjima krvnog pritiska, tako da je jako vaţno obratiti paţnju na ovu ĉinjenICU. Jednostavan metod da se na lICU mesta uvaluira veliĉina kafa opisana je dole. Metoda na lICU mesta Sledeći manevar preporuĉuje se za svakog pacijenta pre indirektnog merenja krvnog pritiska na ruci ili nozi. Prvo, poravnati kaf tako da je njegova duga osovina paralelna dugoj osovini ruke. Zatim, okrenuti kaf tako da je njegova unutrašnja strana (strana gde je mjehur) okrenuta prema van. Tazim obmotati kaf oko nadlaktice. Mjehur (širinom) bi trebao da obmota polovinu nadlaktice (cirkumference). Ako mjehur na ovaj naĉin obuhvata manje od polovine podlaktice, onda treba odabrati veći kaf za 70
merenje pritiska. Ako mjehur obuhvata više od polovine nadlaktice onda nema potrebe za većim kafom zato što veći kafovi (ili tanja ruka) ne bi proizveli znaĉajne greške u merenju krvnog pritiska. Dalje sledi kratki opis dve indirektne metode merenja krvnog pritiska.
Slika 9.1. Optimalne dimenze mjehura na kafu. Širina (W) i duţina (L) mjehura iskazani su u odnosu na obim nadlaktice (C) AUSKULTATORNA METODA Standardna metoda za merenje krvnog pritiska ukljuĉuje manualnu inflaciju kafa smještenog na ruci iznad brahijalne arterije. Onda se kaf polako popušta i pritisak se odreĊuje na osnovu zvukova (tzv. Korotkoffovi zvukovi) koji nastaju kada arterija poĉinje da se otvara. Ovde neće biti objašnjeni svi detalji ove metode.
Korotkoffljevi zvukovi Jedan od fundamentalnih problema auskultatorne metode je sposobnost da se ĉuju Korotkoffljevi zvukovi. Najniţa frekvencija detekce zvuka za ljudsko uho je 16 Hz, a frekventni opseg Korotkoffljevih zvukova je samo malo iznad ovog prag, negde od 25 do 50 Hz. (Ljudski govor ima frekvenciju negde izmeĊu 120 i 250 Hz, dok je ljudsko uho ima optimalnu detekciju zvukova ĉe su frekvence od 2000 do 3000 Hz). Zbog toga, ljudsko uho je skoro gluvo za zvukove koje bi trebalo ĉuti pri merenju krvnog pritiska. Glava stetoskopa Zvonolike glave transĊusera stetoskopa dizajnirane su tako da detektuju zvukove niske frekvence nego ravne glave stetoskopa koje imaju dijafragmu. Zbog toga, da bi se optimizirala detekcija niskofrekventnih Korotkoffljevih zvuka American Heart Association preporuĉuje da bi zvonolika glava stetoskopa trebala da se koristi za merenje krvnog pritiska. Ova preporuka se ne uvaţava toliko ĉesto, a ilustrovana ĉinjenica toga je se neki stetoskopi i dan danas proizvode bez zvonolike glave. Stanja smanjenog protoka Kada je sistemski krvni protok smanjen, auskultatorna metoda znaĉajno smanjuje aktuelni krvni pritisak. Ovo je ilustrovano u Tabeli 9.1, koja pokazuje razliku izmeĊu sistolnog pritiska merenog auskultatacijom Korotkoffljevih zvukova i sistolnih pritisaka izmerenih pomoću intraarterijskih katetera u hipotenzivnih pacijenata sa niskim srĉanim udarnim volumenom.
71
TABELA 9.1. MERENJE KRVNOG PRITISKA U ŠOKU Razlika u sistolnom krvnom pritisku (direktno meren TA – TA meren pomoću kafa) % pacijenata 0 – 10 mmHg 0 10 – 20 mmHg 28 20 – 30 mmHg 22 > 30 mmHg 50 Za pacijente koji su hipotenzivni i imaju nizak srĉani udarni volumen Kod polovine ovih pacijenata, auskultatorna metoda pokazuje manje vrednosti nego što je stvarni krvni pritisak za najmanje 30 mmHg. Prema Ameriĉkoj asocijaciji za medicinske instrumente, rezultati indirektnih merenja pritisaka trebali bi imati varijace od oko 5 mmHg u odnosu na direktne metode merenja pritisaka da bi se smatrale taĉnim. Zbog toga, u rezultatima prikazanim u tabeli 9.1. ne bilo ni jednog taĉnog merenja pritiska auskultatornom metodom. Slabi rezultati koje dobijamo auskultatornom metodom u stanjima sa smanjenim protokom nisu iznenaĊujući jer Korotkoffljevi zvukovi nastaju zbog protoka krvi kroz parcijalno konstrikovane arterije. Tako da, kada protok polako išĉezava, Korotkoffljevi zvukovi se teţe ĉuju i najraniji zvukovi koji signaliziraju sistolni pritisak, bi mogli i da se ne detektuju. Potencijalno velike greške u merenju, poput onih prikazanih u Tabeli 9.1 dovoljan su razlog da se auskultatorna metoda nikad ne koristi za monitoring arterijskog pritiska u hemodinamski nestabilnih pacijenata. OSCILOMETRIJSKA METODA Oscilometrijska metoda se bazira na principu pletizmografe da detektuje pulzatilne promene pritiska u obliţnjoj arteriji. Kada je naduvan kaf na ruci, pulzatilne promene pritiska u arteriji koja leţi ispod kafa proizvode periodiĉne promene pritiska u naduvanom kafu. To znaĉi da oscilometrijska metoda meri periodiĉne promene pritiska (oscilace) u naduvanom kafu kao indirektno merilo pulzatilnog pritiska u arteriji koja se nalazi ispod kafa. Najpoznatiji oscilometrijski ureĊaj je Dinamp (ureĊaj koji sluţi za indirektnu procenu srednjeg arterijskog pritiska), prvi put predstavljenog za kliniĉku upotrebu 1976. godine. Originalni ureĊaj mogao je da detektuje srednji arterijski pritisak, ali moderniji ureĊaji su sposobni da izmere i sistolni i dijastolni pritisak. Pouzdanost Iako se smatra pouzdanijim od auskultatorne metode, oscilometrijska metoda takoĊe pati od ograniĉene i varijabilne taĉnosti. Ovo je demonstrirano na Slici 9.2., koja pokazuje uporedne sistolne pritiske merene pomoću automatizovanog oscilometrijskog ureĊaja i sistolnih pritisaka izmerenih pomoću katetera u brahijlnoj arteriji u pacijenata koji su se trebali podvrgnuti operaciji kardiopulmonalnog baypassa. Crna linija na dijagramu je ujedinjena linija, gde su pritisci dobeni obema metodama merenja bili identiĉni. Svjetle linije locirane su 5 mmHg iznad i ispod ujedninjene linije i (zato što bi indirektno meren pritisak trebao biti u granici od 5 mmHg od vrednosti dobene direktnom metodom) podruĉje ograniĉeno svjetlijim linijama pokazuje zonu prihvatljive taĉnosti za oscilometrijska merenja pritiska. Obratite paţnju na to da najveći broj taĉaka pada van ove zone ograniĉene svetlim linijama (to su ovi popunjeni kvadratići), a što indikuje to da je većina oscilometrijskih merenja netaĉna. Automatizovani oscilometrijski ureĊaji su poslednjih godina postigli veliku popularnost, kako u bolnicama, tako i u klinika bez leţećih pacijenata, tako da je veoma vaţno da budemo svjesno njihovih ograniĉenja.
72
Slika 9.2. PoreĊenje direktnog naĉina i oscilometrijke metode za merenje sistolnog pritiska u brahijalnoj arteriji INTRAVASKULARNI PRITISCI Direktno merenje intravaskularnih pritisaka preporuĉuje se za sve pacijente u JIL-u koji zahtevaju paţljiv monitoring arterijskog pritiska. Naţalost, direktni monitoring arterijskog pritiska ima neke svoje nedostatke. Sledeći opis ima namjeru da smanji broj grešaka koje nastaju pri interpretaciji rezultata direktnog merenja arterijskih pritisaka. PRITISAK U POREĐENJU SA VALOVIMA PROTOKA Iako postoji tendencija da se arterijski pritisak smatra indeksom krvnog protoka, pritisak i protok su dva odvojena fiziĉka entiteta. izbaĉaj udarnog volumena stvara kako val pritiska tako i protoĉni val. U normalnim uslovima, val pritiska putuje oko 20 puta brţe nego protoĉni val (10 m/sec u poreĊenju sa 0.5 m/sec) tako da puls od pritiska zabeleţen u perifernoj arteriji za djelić sekunde prethodi odgovarajućem udarnom volumenu. Kada je vaskularna impedanca (komplijansa i rezistenca) povećana, brzina transmisije vala pritiska se povećava dok se brzina transmisije protoĉnog vala smanjuje. (Kada se smanji vaskularna impedanca, pritisak moţe da išĉezne, a protok da se poboljša). Zbog toga, kada se vaskularna impedanca abnormalna, arterijski pritisak nije pouzdan indeks arterijskog protoka. Ovo neslaganje izmeĊu pritiska i protoka jedna je od najvećih prepreka za monitoring arterijskog pritiska.
OBLIK TALASA ARTERIJSKOG PRITISKA Konture oblika talasa arterijskog pritiska menjaju se kako se val pritiska pomera dalje od proksimalne aorte. Ovo je prikazano na Slici 9.3. Obratiti paţnju na to da kako se val pritiska miše ka periferiji, tako se sistolni pritisak postepeno povećava, a sistolni deo tog talasa se suţuje. Sistolni pritisak moţe da se poveća za ĉak i 20 mmHg na svom putu od proksimalne aorte do radijalnih i femoralnih arterija. Ovo povećanje vršne vrednosti sistolnog pritiska odraţava se kao suţavanje vala sistolnog pritiska, tako da srednji arterijski pritisak ostaje nepromenjen. Zbog toga, srednji arterijski pritisak je taĉniji za merenje centralnog aortnog pritiska.
73
Slika 9.3. Oblici talasa arterijskog pritiska na odreĊenim taĉkama arterijske cirkulacije Sistolna amplifikacija Povećanje sistolnog pritiska u perifernim arterijama rezultat je vala pritiska koji se reflektuje sa perifere. Ovi reflektovani talasi poreklom su od vaskularnih bifurkacija i od suţenih krvnih sudova. Kako se val pritiska pomera ka periferiji, reflekse talasa postaju sve znaĉajne i reflektovani talasi se udruţe sa talasom sistolnog pritiska i amplifikuju sistolni pritisak. Amplifikacija sistolnog pritiska je pogotovo znaĉajna kad su arterije neelastiĉne, što prouzrokuje da se reflektovani talas vraća brţe nazad. Ovo je mehanizam sistolne hipertenzije u starijih osoba. Zbog toga što veliki broj pacijenata u JIL-u ĉine stare osobe, amplifikacija sistolnog pritiska je verovatno normalna stvar u JIL-u.
BILJEŢENJE ARTEFAKTA Mjerni sistemi koji su ispunjeni fluidom mogu da proizvedu artefakte koji dalje mjenjaju izgled talasa arterijskog pritiska. Neprepoznavanje zabeleţenih artefakta sistema mogu dovesti do grešaka u interpretaciji. REZONANTNI SISTEMI Vaskularni pritisci se biljeţe pomoću plastiĉnih cevi ispunjenih nekim fluidom, a koje povezuju arterijske katetere sa transdjuserima pritiska. Ovaj sistem ispunjen fluidom moţe spontano da oscilira i te oscilace mogu da izmjene izgled talasa arterijskog pritiska. Performanse rezonantnog sistema definisana je frekvencijom rezonance i prigušujućim faktorom sistema. Frekvencija rezonance je inherentna frekvencija oscilace koje su nastale u pobuĊenom sistemu. Kada se frekvencija dolazećeg signala pribliţava rezonantnoj frekvenciji sistema, već postojeće oscilace dodaju se dolazećem signalu i pojaĉavaju ga. Ova vrsta sistema naziva se manje prigušenim sistemom. Faktor prigušenja mera je tendence sistema da poništi dolazeći signal. Rezonantni sistem sa visokim faktorom prigušenja naziva se previše prigušeni sistem.
74
DISTORZE OBLIKA TALASA Tri oblika talasa koje dobijamo iz razliĉitih sistema merenja i snimanja prikazani su na Slici 9.4. Oblik talasa na slici A, sa zaobljenim vrhom i dikrotiĉnim ĉvorom normalan je oblik talasa koji oĉekujemo u mjernom sistemu bez distorzija. Oblik talasa na slici B sa oštrim sistoliĉnim vrhovima je iz manje prigušenog sistema i u ovim sistemima sistolni pritisak moţe da se pojaĉa za ĉak 25 mmHg. Sistoliĉna amplifikacija moţe da se minimizira smanjenjem duţine spajajuće cjevĉice koja stoji izmeĊu katetera i transdjusera pritiska. Oblik talasa na djelu C slike 9.4 pokazuje poništeni sistolni vrh sa postepenim nagibom na gore i nagibom ka dole i suţeni pulsni pritisak. Ovaj oblik talasa potiĉe iz previše prigušenog sistema. Previše prigušenja smanjuje povećanje sistema i ponekad je rezultat vazdušnih mjehurića zarobljenih u spajajućoj cjevĉici ili na svodu transdjusera pritiska. ispiranje hidrauliĉnog sistema u svrhu evakuace vazdušnih mjehurića trebalo bi da poboljša previše prigušeni signal. Naţalost, nije uvek moguće identifikovati premalu ili preveliku prigušenost sistema samo na osnovu oblika talasa arterijskog pritiska. Test opisan u sledećem delu moţe nam pomoći u ovome.
Slika 9.4. Brzi test ispiranja. A. Normalan test, B. Premalo prigušen sistem. C. Previše prigušen sistem TEST iSPIRANJA Kratko ispiranje kateter-cjevĉica sistema moţe se primeniti da bi se odredilo da li je mjerni sistem uzrok distorze oblika talasa pritiska. Većina komercijalno dostupnih transdjuser sistema opremljni su sa jednosmjernim ventilom koji moţe da se koristi za ispiranje pod pritiskom. Slika 9.4 pokazuje rezultate testa ispiranja u tri razliĉite situace. U svakom od ovih sluĉajeva, pritisak se naglo povećava kada se primeni ispiranje. MeĊutim, rezultat na kraju ispiranja razlikuje se na svakoj slici. Na slici A, nakon ispiranja javlja se nekoliko oscilirajućih talasa. Frekvencija ovih oscilacija je rezonantna frekvencija (f) mjernog sistema, a koji izraĉunava kao resiproĉna vrednost vremenskog perioda izmeĊu oscilacija. Kada se koristi standardni mjerni papir sa podeocima od 1 mm, f moţe da se odredi merenjem distance izmeĊu oscilacija i deljenjem ove vrednosti sa brzinom kretanja papira; to je f (u Hz) = brzina kretanja papira (u mm/sec) podjeljeno sa razmakom izmeĊu dve oscilace (u mm). U primeru prikazanom na slici A, razmak (d) izmeĊu oscilacija je 1 mm, brzina papira je 25 mm/sec, tako da je f = 25 Hz (25 mm/sec podeljeno sa 1 mm). Distorzija signala minimalna je kada je rezonantna frekvencija mjernog sistema 5 puta veća nego najveća frekvencija talasa arterijskog pritiska. Zato što je najveća frekvencija arterijskog pulsa pribliţno 5 75
Hz, rezonantna frekvencija mjernog sistema na slici A (25 Hz) je 5 puta veća nego frekvencija u dolazećeg talasa, tako da sistem neće izazvati distorziju dolazećeg talasa. Test ispiranja na slici B na slici 9.4 otkriva nam rezonantnu frekvenciju od 12.5 Hz (f = 25/2). Ovo je preveše blizu frekvenciji talasa arterijskog pritiska, tako da će ovaj sistem izazvati distorziju dolazećeg signala i proizvesti sistolnu amplifikaciju. Test ispiranja prikazan na slici C slike 9.4 nije proizvodi nikakve oscilace. Ovo nam indikuje da je sistem previše prigušen i ovaj sistem će dati laţno niţe vrednosti izmerenog pritiska. Kada se otkre da je sistem previše prigušen, onda bi on trebao biti temeljno ispran (ukljuĉujući i sve slavine na sistemu) da bi se oslobodeo od svih zarobljenih mjehurića vazduha. Ako ovo ne reši problem, trebalo bi promeniti poziciju arterijskom kateteru ili bi on trebao biti promenjen. SREDNJI ARTERIJSKI PRITISAK Merenje srednjeg arterijskog pritiska ima dve osobine zbog kojih je to superiorne u odnosu na sistolni pritisak u monitoringu arterijskog pritiska. Prvo, srednji pritisak je taj stvarni pritisak koji dovodi do protoka krvi na periferiji. Drugo, srednji pritisak se ne menja onda kada se talas pritiska kreće distalno, niti se menja kada mjerni sistem stvara distorze. Srednji arterijski pritisak moţe da se meri ili da se proceni. Većina elektriĉnih ureĊaja za monitoring pritiska moţe da meri srednji arterijski pritisak integracijom površine ispod talasa pritiska na dijagramu i deljenjem ove vrednosti sa trajanjem srĉanog ciklusa. Za procenu srednjeg pritiska preferira se elektronsko merenje, a koje se dobija iz zbira dijastolnog pritiska i jedne trećine pulsnog pritiska. Ova formula je bazirana na pretpostavci da dijastola predstavlja dve trećine srĉanog ciklusa, što korespondira sa pulsom od 60 otkucaja u minuti. Zbog toga, puls preko 60 otkucaja u minuti, što je uobiĉajeno za pacijente u JIL-u, dovodi do grešaka u proceni srednjeg arterijskog pritiska. Kardiopulmonalni bajpas U većini sluĉajeva, srednji pritisak u aorti, a. radialis i a. femoralis se u okviru od 3 mmHg. MeĊutim u pacijenata koji se podvrgavaju operaciji kardiopulmonalnog bajpasa, srednji arterijski pritisak u a. radialis moţe biti znaĉajno (za više od 5 mmHg) niţi nego srednji pritisak u aorti ili a. femoralis. Ovo stanje moţe biti prouzrokovano selektivnim smanjenjem vaskularne rezistance u ruci, zato što kompresija šake ĉesto poništava ovu razliku u pritisku. Povećanje pritiska u a. radialis bar za 5 mmHg kada je komprimovana šaka (distalno od katetera u a. radialis) pokazuje razliku izmeĊu pritiska u a. radialis i pritisaka u ostalim delovima cirkulacije.
76
Poglavlje
10 PLUĆNI ARTERIJSKI KATETER „Svetlo za potragu ne može da se koristi dovoljno efikasno ako nemamo dovoljno detaljno znanje o području koje pretražujemo―
Plućni arterijski kateter nije vaţan samo za specijalnost intenzivne nege, on je odgovoran za specijalnost intenzivne nege. Ovaj kateter je tako usko povezan sa njegom pacijenta da je skoro nemoguće pravilno funkcionisati u JIL-u bez dobrog razumevanja ovog katetera i informacija koje nam on pruţa. Plućni arterijski kateter je veoma sliĉan politiĉaru: ĉini se da radi u najboljem interesu populacije kojoj sluţi, ali nikada nisi siguran da je ono što ti kaţe potpuno taĉno. Ovo poglavlje nam predstavlja informacije koje dobijamo pomoću plućnih arterijskih katetera. Većina hemodinamskih varijabli u ovom poglavlju detaljno su opisane u Poglavljima 1 i 2, tako da bi bilo od pomoći da se ponove ova poglavlja pre nego što nastavite dalje sa ovim. Treba zapamtiti da moć koju nam pruţa plućni arterijski kateter nije bazirana na njegovoj mogućnosti da nam daje razliĉite informacije, već na mogućnosti kliniĉara da razume te informacije. Ovo se moţda ĉini trivijalnim, meĊutim, mnoga istraţivanja pokazuju da ljekari imaju neadekvatno razumevanje mera koje nam daje plućni arterijski kateter. DIZAJN KATETERA Nastanak plućnog arterijskog (PA) katetera ovde je opisao HJC Swan, kardiolog odgovoran za originalni koncept katetera. „U jesen 1967, imao sam priliku da svoju (tada malu) djecu odvedem na plažu u Santa Monici...Bila je to vreo subornji dan i jedrenjaci na vodi su se smirili. MeĎutim, oko pola milje od kopna uočio sam brod sa dobro postavljenim velikim pomoćnim jedrom kako se kreće kroz vodu lepom brzinom. Onda sam dobio ideju da postavim jedro ili padobran na jedan kraj visoko fleksibilnog katetera i tako povećam frekvenciju pasaže ovog ureĎaja u pulmonalnu arteriju“.
Tri godine kasne (1970.), predstavljen je PA kateter sa malim balonom na svom vrhu. Kada se naduva, ovaj balonĉić sluţi kao jedro koje dopušta venskoj krvi da odnese kateter kroz desno srce dalje ka plućnoj arteriji. Ovaj princip lebdenja katetera dopušta da se kateterizacija desnog srca obavi jednostavno na bolesniĉkom krevetu, bez pomoći fluoroskope. OSNOVNE KARAKTERISTIKE Osnovni tip PA katetera prikazan je na Slici 10.1. Katater je 110 cm dugaĉak i spoljni dijametar mu je 2.3 mm (7 French). ima dva unutrašnja kanala: jedan kanal ide celom duţinom katetera i otvara se na samom njegovom vrhu (distalni port), dok je drugi kanal kraći, sa otvorom na oko 30 cm od vrha katetera (proksimalni port). Na vrhu katetera nalazi se balon sa kapacitetom od 1.5 mL. Kao što je prikazano na slici, potpuno naduvan balon pravi umekšanje vrha katetera i na taj naĉin, i na taj ĉini prevenciju da vrh katetera dovede do perforace vaskularnih struktura kada kateter ide ka napred. Konaĉno, na vanjskoj površini katetera, na oko 4 cm od njegovog vrha, nalazi se termistor (transdjuser koji detektuje promene temperature). Termistor moţe da meri protok hladne teĉnosti koja se ubrizgava kroz proksimalni port katetera i ovaj nivo protoka koji on meri je ekvivalentan minutnom volumenu.
77
Slika 10.1. Standardni plućni arterijski kateter OSTALI DODACI Na specijalno dizajniranim PA kateterima dostupni su drugi dodaci: Dodatni kanal koji se otvara 14 cm od vrha katetera i on se moţe koristiti kao kanal za infuziju ili za prolaz odvoda privremenog pejsmejkera do desnog ventrikula. Fiberoptiĉki sistem koji daje mogućnost kontinuiranog monitoringa mješane venske saturace kiseonikom. Termistor sa brzim odgovorom koji moţe da meri ejekcionu frakciju desne komore. Temiĉku nit koja stvara niskoenergijetske toplotne pulseve i dopušta nam kontinuirano termodiluciono merenje minutnog volumena. Velika šarolikost ovih dodataka za PA kateter ĉini ovaj instrument srodnim švicarskom vojnom noţu što je od pomoći specijalisti intenzivne nege. INSERCIJA KATETERA PA kateter je ubacuje u v. subclaviu ili v. jugularis internu. (Kateter-vodiĉ širokog promera kao onaj što je prikazan na Slici 10.1 ĉesto se koristi za olakšavanje insercije i vaĊenja PA katetera). Malo pre insercije, distalni port katetera se veţe za transdjuser pritiska i osciloskopski monitor. Dok se ubacuje kateter, kontinuirano se prati iscrtavanje pritiska da bi nam to pomoglo da se identifikuje gde je lociran vrh katetera. Kada vrh katetera uĊe u lumen krvnog suda, pojavljuju se oscilace sa distalnog porta katetera na ureĊaju za iscrtavanje pritiska. Kada se ovo pojavi, balonĉić bi trebalo potpuno naduvati sa 1.5 mL vazduha. Kako se balonĉić naduvava, tako kateter ide prema napred. Razliĉiti oblici talasa pritiska koji se pojavljuju u razliĉitim fazama tokom prolaska kroz desno srce, prikazani su na Slici 10.2. 1. Pritisak u v. cavi superior identifikuje se pojavom oscilacija tokom merenja pritiska. Pritisak izmeren u v. cavi superior ostaje nepromenjen kada se vrh katetera ubacuje u desni atrijum (normalan pritisak u v. cavi superior je 1 – 6 mmHg.) 78
Slika 10.2. Oblici talasa koji nastaju tokom insercije plućnog arterijskog katetera 2. Kada vrh katetera proĊe kroz trikuspidalnu valvulu u desnu komoru, pojavljuje pulzatilni sistolni pritisak. Dijastolni pritisak na pulzatilnom talasu jednak je pritisku u desnom atrijumu. (Normalni sistolni pritisak u desnom ventrikulu je 15 – 30 mmHg.) 3. Kada je kateter prošao kroz pulmonalno ušće u plućnu arteriju, dijastolni pritisak odjednom poraste, dok sistolni pritisak ostaje nepromenjen. (Normalni dijastolni pritisak u plućnoj arteriji je 6 – 12 mmHg.) 4. Kako kateter ide dalje kroz plućnu arteriju, sistolna komponenta talasa iznenada nestaje. Pritisak koji preostaje poznat je pod nazivom plućni kapilarni wedge pritisak (PCWP) i obiĉno je istog nivoa kao i dijastolni pritisak u plućnoj arteriji. (Normalni wedge pritisak je 6 – 12 mmHg.) 5. Kada se pojavi trag wedge pritiska, zaustaviti dalje napredovanje katetera i izduvati balonĉić. Onda bi se ponovo trebao pojaviti pulzatilni plućni arterijski pritisak. INFLACIJA BALONĈIĆA Balonĉić na vrhu PA katetera trebao bi da bude izduvan celo vreme dok kateter stoji na svom mjestu u plućnoj arteriji. Balonĉić se naduvava samo onda kada se meri wedge-pritisak u plućnoj arteriji. Kada se balonĉić naduvava u svrhu merenja wedge-pritiska, ne trebao naduvati balonĉić (sa 1.5 mL vazduha) odjednom. Balonĉić treba naduvavati polako dok se na osciloskopskom monitoru ne pojavi trag wedge-pritiska. Kada se snimi zadovoljavajući wedge-pritisak, balonĉić bi trebalo izduvati u potpunosti. (Odvajanje šprice od porta za naduvavanje balonĉića pomoće nam da spreĉimo naduvavanje balonĉića dok je kateter još uvek na svom mjestu.) UOBIĈAJENI PROBLEMI Sljede neki problemi koji se mogu javiti tokom plasiranja PA katetera. Kateter neće da proĊe u desnu komoru U ovom sluĉaju, ne dobijamo pulzatilni pritisak (iz desne komore), ĉak i kad je kateter ubaĉen za više od 20 cm (pogledati Tabelu 4.4 gde imamo distance kanulacije do desne pretkomore). Manevar koji moţe rešiti ovaj problem je da se balonĉić napuni sa 1.5 mL teĉnosti (sterilne) umesto vazduhom. Onda treba postaviti pacijenta na levi bok i polako gurati kateter dalje. Teĉnost daje masu (teţinu) balonĉiću, i ovo moţe pomoći balonĉiću da upadne u desnu komoru. Dodatna masa takoĊe oteţava balonĉiću da bude potisnut nazad zbog povišenog pritiska u desnoj komori. Kada se uĊe u desnu komoru, treba isprazniti teĉnost i balonĉić bi trebalo ponovo naduvati vazduhom. Kateter neće da uĊe u plućnu arteriju. Ovaj problem je najĉešće prouzrokovan savijanjem katetera u desnoj komori. Ovaj problem moţe jednostavno da se reši vraćanjem katetera u v. cavu superior i ponovnim njegovim ponovnim guranjem 79
napred. Kada se kateter pomiĉe kroz desnu komoru, treba izbegavati nagla i brza guranja. Koristite spore, više kontinuirane pokrete za pomicanje katetera napred. Ovo omogućava da kateter zajedno sa tokom krvi otpluta u plućnu arteriju. Ako su ponavljani pokušaju pomicanja katetera unapred neuspešni, razmislite da date bolus kalcijum-sulfata kroz distalni port katetera da biste stimulisali kontrakciju komore. Jedino opisano iskustvo sa ovim manevrom je ograniĉeno i anegdotsko; to je, da je ovaj manevar bio uspešan u sve tri prilike kaje je imao ovaj autor. Aritmije Tokom plasiranja PA katetera, uobiĉajena pojava su i atrijalne i ventrikularne aritmije (u jednom radu je opisano da se aritmije pojavljuju u preko 50% sluĉajeva plasiranja katetera). MeĊutim, te aritmije gotovo nikada nisu opasne i njihov tretman je retko potreban. Ako se notira aritmija, vratite kateter u v. cavu i ona bi trebala nestati. Jedini poremećaj ritma koji zahteva trenutnu intervenciju je kompletan srĉani blok (koji bi trebao biti tretiran sa privremenim transvenskim kateterom) i uporna ventrikularna tahikardija (koju bi trebalo tretirati lidokainom ili nekim drugim odgovarajućim antiaritmikom). Na svu sreću ove maligne aritmije se veoma retko javljaju tokom insercije PA katetera. Nemogućnost dobijanja wedge-pritiska U oko jedne ĉetvrtine sluĉajeva tokom insercije PA katetera, pulzatilni PA pritisak ne išĉezava ĉak i kada se kateter gurne maksimalno duboko u plućnu arteriju. Ovo moţe biti izazvano neravnomjernom inflacijom balonĉića, ali stvarni razlog je nepoznat. Kada se ovo desi, dijastolni pritisak u plućnoj arteriji moţe da se koristi kao zamjena za plućni kapilarni wedge-pritisak (ova dva pritiska bi trebala biti ista u svih pacijenata osim u onih sa plućnom hipertenzijom). nije neophodna ponovna insercija PA katetera osim ako pacijent ima visok pritisak u plućnoj arteriji i ljekar ţeli da utvrdi da li je moţda insuficijencija levog srca uzrok tome. HEMODINAMIĈKI PARAMETRI Jedna od najznaĉajnijih karakteristika PA katetera je njegova sposobnost da generiše veliki broj (izmerenih i izvedenih) hemodinamskih varijabli. Postoji 10 razliĉitih parametara kardiovaskularnih performansi i 4 parametra sistemskog transporta kiseonika. Svaki od ovih fizioloških varijabli koje generiše PA kateter detaljno je opisana u Poglavljima 1 i 2 (Pogledati Tabele 1.1 i 2.4). TELESNA POVRŠINA Hemodinamske varijable ĉesto se iskazuju u odnosu na telesnu veliĉinu. Umesto mase (teţine) indeks telesne veliĉine koji se koristi je podruĉje površine tela (BSA), a koje u sebi inkorporira i telesnu visinu (Ht) i teţinu (Wt). BSA dobijamo koristeći standardne nomograme ili izraĉunavamo koristeći nezgrapne formule poput DuBois-ove (pogledati Dodatak). I jedna i druga metoda mogu se zameniti korištenjem ove jednostavne jednaĉine: BSA (m2) = [Ht (cm) + Wt (kg) - 60] / 100 BSA izveden pomoću ove formule daje 99% - tnu korelaciju sa BSA izvedenim iz standardne DuBois-ove formule. Prosjeĉno velika odrasla osoba ima BSA oko 1.6 – 1.9 m2. KARDIOVASKULARNA PERFORMANSA Parametri kardiovaskularne performanse prikazani su u Tabeli 10.1 (pogledati i Tabelu 1.1). Oni koji su izraţeni u odnosu na telesnu površinu (BSA) u nazivu imaju dodatak index. (npr. kada se minutni volumen izraţava u korelaciji sa telesnom površinom, onda se on naziva srĉani index). TABELA 10.1. PARAMETRI KARDIOVASKULARNIH PERFORMANSI Parametar Skraćenica Normalan raspon 80
Centralni venski pritisak Plućni arterijski wedge-pritisak Srĉani indeks Indeks udarnog volumena Indeks udaranog rada leve komore Od desne komore - indeks udarnog rada - ejekcione frakcije - end-dijastolnog volumena Indeks sistemske vaskularne rezistance Indeks plućne vaskularne rezistence
CVP PCWP CI SVI LVSWI
1 – 6 mmHg 6 – 12 mmHg 2.4 – 4.0 L/min/m2 40 – 70 mL/otkucaju/m2 40 – 60 g·m/m2
RVSWI RVEF RVEDV SVRI PVRI
4 – 8 g·m/m2 46 – 50% 80 – 150 mL/m2 1600 – 2400 dynes·sec·m2/cm5 200 – 400 dynes·sec·m2/cm5
Centralni venski pritisak Ovaj pritisak se meri pomoću proksimalnog porta PA katetera koji je lociran u v. cavi superior ili desnoj pretkomori. Centralni venski pritisak (CVP) jednak je pritisku u desnoj pretkomori. Pritisak u desnoj pretkomori (RAP) trebao bi biti jednak enddijastolnom pritisku desne komore (RVEDP) kada nema nikakve opstrukce izmeĊu desne pretkomore i desne komore. CVP = RAP = RVEDP Plućni kapilarni wedge-pritisak Ovaj pritisak se meri onako kako je to opisano u prošlom podnaslovu. Zbog toga što se PCWP meri kada nema protoka izmeĊu vrha katetera i leve pretkomore (zato što je balonĉić na vrhu PA katetera naduvan), PCWP bi trebao imati istu vrednost kao i pritisak u levoj pretkomori (LAP). Pritisak u levoj pretkomori bi takoĊer trebao biti isti kao i enddijastolni pritisak u levoj komori (LVEDP) kada nema nikakve opstrukce izmeĊu leve pretkomore i leve komore. PCWP = LAP = LVEDP Srĉani indeks Termistor na distalnom kraju PA katetera omogućava nam merenje minutnog volumena (CO) praćenjem promene temperature krvi koja protiĉe kroz plućnu arteriju nakon što se snizi temperatura krvi ubrizgavanjem hladne teĉnosti kroz proksimalni port PA katetera u desnu pretkomoru. Ovo je poznato kao termodiluciona tehnika i pomoću nje se meri minutni volumen kao srednja vrednost volumetriĉkog krvnog protoka. Minutni volumen se prikazuje kao srĉani indeks (CI) kad se podeli sa BSA. CI = CO/BSA Udarni volumen Indeks udarnog volumena (SVI) je volumen koji komore izbace u toku sistole. Lako se izvede iz vrednosti srĉanog indeksa (CI), i to kada se ona podeli sa pulsom (HR). SVI = CI/BSA Ejekciona frakcija desne komore Ejekciona frakcija je ona frakcija ventrikularnog volumena koji se izbaci tokom sistole. Ejekciona frakcija desne komore (RVEF) moţe se meriti sa specijalnim PA kateterom koji je opremljen sa termistorom brzog odgovora. Dobeni rezultat je indeks odnosa izmeĊu udarnog volumena (SV) i enddijastolnog volumena desne komore (RVEDV). 81
RVEF = SV/RVEDV Enddijastolni volumen desne komore Kada se izmeri RVEF, RVEDV se moţe odrediti rearanţiranjem formule za RVEF koja je gore prikazana. RVEDV = SV/RVEF Indeks udarnog rada leve komore Indeks udarnog rada leve komore (LVSWI) je rad koji obavlja leva komora da bi u aortu izbacila udarni volumen. Rad se determiniše sa silom ili pritiskom (srednji arterijski pritisak – PCWP) i korespondirajućom masom ili volumenom (SV) koja se pokreće. Faktor 0.0136 konvertuje pritisak i volumen u jedinice rada. LVSWI = (MAP – PCWP) x SVI (x 0.0136)
Indeks udarnog rada desne komore Indeks udarnog rada desne komore (RVSWI) je rad potreban da pogura udarni volumen kroz plućnu cirkulaciju. Ova mera je izvedena kao pritisak koji razvija desna komora tokom sistole (plućni arterijski pritisak – CVP) da bi izbacila udarni volumen. RVSWI = (PAP – CVP) x SVI (x 0.0136) Indeks sistemske vaskularne rezistence Indeks sistemske vaskularne rezistence (SVRI) je vaskularna rezistenca širom cele sistemske cirkulacije. Proporcionalna je gradijentu pritiska od aorte do desne pretkomore (MAP – CVP), i obrnuto je proprcionalan protoku krvi (CI). (Faktor 80 je neophodan za konverziju mjernih jedinica.) SVRI = (MAP – RAP) x 80/CI Indeks plućne vaskularne rezistence Indeks plućne vaskularne rezistence (PVRI) proporcionalan je gradijentu pritiska u celim plućima, od plućne arterije (PAP) do leve pretkomore (LAP). Zato što je wedge-pritisak (PCWP) ekvivalentan LAP-u, gradijent pritiska u plućima moţe da se izrazi kao (PAP – PCWP). PVRI moţe onda da se izvede koristeći sljedeću formulu. PVRI = (PAP – PCWP) x 80/CI SISTEMSKI TRANSPORT KISEONIKA Parametri sistemskog transporta kiseonika prikazani su u Tabeli 10.2. (pogledati i Tabelu 2.4)
TABELA 10.2. PARAMETRI TRANSPORTA KISEONIKA Parametar Simbol Normalne vrednosti Mešana venska saturacija SVO2 70 – 75% Isporuka kiseonika DO2 520 – 570 mL/min·m2 Preuzimanje kiseonika VO2 110 – 160 mL/min·m2 Udeo ekstrakcije kiseonika O2ER 20 – 30% 82
Isporuka kiseonika Ovo je veliĉina transporta kiseonika u arterijskoj krvi i proizvod je minutnog volumena i koncentracije kiseonika u arterijskoj krvi. Arterijska isporuka kiseonika (DO2) definisana je sa dole navedenom formulom gde Hb oznaĉava hemoglobin a SaO2 je arterijska saturacija kiseonikom (pogledati Poglavlje 2 kako je izvedena ova formula.) DO2 = CI x 13.4 x Hb x SaO2 Mešana venska saturacija Saturacija kiseonikom u plućnoj arterijskoj (mješana venska) krvi moţe kontinuirano da se prati sa specijalnim PA kateterom ili se moţe meriti in vitro iz uzorka krvi dobenog iz distalnog porta katetera. (Pogledati Poglavlje 22 za opis merenja saturace kiseonikom.). SVO2 inverzno varira u odnosu na koliĉinu ekstrahovanog kiseonika iz periferne mikrocirkulacije; to je SVO2 = 1/ekstrakcija kiseonika. Preuzimanje kiseonika Preuzimanje kiseonika (VO2) je koliĉina kiseonika koju je preuzeta u sistemskoj mikrocirkulaciji i produkt je minutnog volumena i razlike u koncentraciji kiseonika u arterijskoj i mješanoj venskoj krvi. Formula za preuzimanje kiseonika koja je prikazana dole izvedena je u Ppoglavlju br. 2. VO2 = CI x 13.4 x Hb x (SaO2 – SvO2) Udeo ekstrakcije kiseonika Udeo ekstrakcije kiseonika (O2ER) je frakcionirano preuzimanje kiseonika od strane sistemske mikrocirkulacije i ekvivalentan je odnosu izmeĊu isporuke i preuzimanja kiseonika. Ovaj odnos moţe da se pomnoţi sa 100 i tako iskaţe u procentima. O2ER = VO2/DO2 (x 100) HEMODINAMSKI PROFILI Upravo opisani parametri mogu se organizovati tako da nam pruţe profile za specifiĉne aspekte kardiovaskularnog stanja. Dole su navedeni neki primeri hemodinamskih profila. SRĈANA iNSUFICIJENCIJA Stanje levog i desnog srca moţe se evaluirati na osnovu odnosa izmeĊu pritiska ventrikularnog punjenja i minutnog volumena (ili udarnog volumena) i vaskularne rezistence za isticanje. Ovo što sledi su primeri profila koje oĉekujemo kod ozbiljne srĉane insuficijencije. Insuficijencija desnog srca Visok PAP Nizak CI Visok PVRI
Insuficijencija levog srca Visok PCWP Nizak CI Visok SVRI
HIPOTENZIJA Srednji arterijski pritisak funkcija je minutnog volumena i sistemske vaskularne rezistence: MAP = CI x SVRI. Minutni volumen, zauzvrat, zavisi od venskog priliva. Ako se CVP koristi kao indeks 83
venskog priliva, onda postoje tri varijable koje se mogu koristiti za evaluaciju uzroka hipotenzije: CVP, CI i SVRI. Dole su navedeni profili ovih varijabli u tri klasiĉna tipa hipotenzije. Hipoveolemijski Nizak CVP Nizak CI Visok SVRI
Kardiogeni Visok CVP Nizak CI Visok SVRI
Vazogeni Nizak CVP Visok CI Nizak SVRI
KLINIĈKI ŠOK Sindromi kliniĉkog šoka se svi karakterišu sa neadekvatnom oksigenacijom tkiva. Parametri sistemskog transporta kiseonika obezbjeĊuju nam indirektnu evaluaciju periferne (tkivne) oksigenacije i tako nam moţe pomoći da identifikujemo šokno stanje. Primer kako parametri transporta kiseonika mogu pomoći u identifikaciji šoknog stanja prikazani su dolje. Srĉana insuficijencija Visok CVP Nizak CI Visok SVRI Normalan VO2
Kardiogeni šok Visok CVP Nizak CI Visok SVRI Nizak VO2
Nemoguće je diferencirati stanja niskog minutnog volumena od kardiogenog šoka bez merenja VO2 u vidu gore navedenih profila. Ovo nam ilustruje kako se monitoring transporta kiseonika moţe koristiti za odreĊivanje posledica hemodinamskih abnormalnosti na perifernu oksigenaciju. Upotreba i ograniĉenja monitoringa transporta kiseonika detaljne su opisani u Poglavlju 13. KOMPJUTERIZOVANI PROFILI Brojne kalkulacije koje su ukljuĉenje u kreiranje hemodinamskih profila ĉine upotrebu raĉunara kao idealnu za ovaj zadatak. Kompjuterski program pisan u BASIC-u koji generiše 10 hemodinamskih parametara, ukljuĉujući i površinu tela, dostupan je ako pošaljete zahtev autoru.
84
Poglavlje
11 CENTRALNI VENSKI PRITISAK i WEDGE-PRITISAK
„Često nas ono što mislimo da znamo sprečava u daljem učenju“ – Claude Bernard
Monitoring centralnog venskog pritiska (CVP) i plućnog arterijskog okluzivnog (wedge) pritiska su rutinski zadaci u intenzivnoj nezi. Kao i svaka rutinska praksa, ova merenja nisu dovoljno dobro istraţena. Kao rezultat toga, ona se ĉesto pogrešno interpretiraju. Ako posvetite dovoljno paţnje na materijal u ovom poglavlju to će vam pomoći da smanjite greške u interpretaciji ova dva merenja. IZVORI VARIJABILNOSTI TELESNA POZICIJA Nulta referentna taĉka za venski pritisak na toraksu je taĉka na spoljnem delu grudnog koša gde se sjeku 4. interkostalni prostor sa srednjom aksilarnom linijom (središnja linija izmeĊu prednjeg i zadnjeg aksilarnog pregiba). Ova taĉka (poznata kao flebostatska osovina) je u korelaciji sa pozicijom desne i leve pretkomore kada je pacijent u leţećem poloţaju. Ovo nije validna referentna taĉka u boĉnom poloţaju, tako da se CVP i wedge-pritisak ne mogu meriti kad je pacijent postavljen u boĉni poloţaj. PROMENE U TORAKALNOM PRITISKU Vaskulrni pritisak meren u bolesniĉkom krevetu je intravasularni pritisak; pritisak u lumenu krvnih sudova u odnosu na atmosferski (nulti) pritisak. MeĊutim, vaskularni pritisak koji odreĊuje ventrikularni preloud (rastegljivost ventrikularnog mišića) i nivo formiranja edema je transmuralni pritisak; razlika izmeĊu intravaskularnog i ekstravaskularnog pritiska. Promene u intratorakalnom pritisku mogu prouzrokovati neslaganje izmeĊu intravaskularnog i transmuralnog pritiska. Ovo neslaganje ilustrovano je respiratornim varijacijama CVP talasa, a koje je prikazano na Slici 11.1.
Slika 11.1. Respiratorne varijace centralnog venskog pritiska. intravaskularni pritisak se menja, ali transmuralni pritisak moţe biti konstantan tokom celog respiratornog ciklusa
Promene intravaskularnog pritiska na ovom talasu prouzrokovane su respiratornim varijacijama intratorakalnog pritiska koje se prenose u lumen v. cave superior. Ako se promene intratorakalnog pritiska u potpunosti prenesu na zid krvnog suda, transmuralni pritisak ostaje konstantan tokom celog respiratornog ciklusa. (Zato što nije moguće odrediti koliko se promena u intratorakalnom pritisku odraţava na krvne sudove u individualnog pacijenta, nije moguće odrediti da li je transmuralni pritisak apsolutno konstantan). Zbog toga, promene u intravaskulrnim pritiscima u toraksu ne moraju nuţno da se reflektuju na fiziološki znaĉajne (transmuralne) promene pritisaka. 85
Kraj ekspirace Intravaskularni pritisci bi trebali biti ekvivalentni transmuralnim pritiscima kada je ekstravaskularni pritisak jednak nuli. U toraksu, ekstravaskularni pritisak bi trebao biti blizu nulte vrednosti (atmosferski pritisak) na kraju ekspirace. Zbog toga, intravaskularni prtisci u toraksu trebali bi biti mereni na kraju ekspirace. intratorakalni pritisak na kraju ekspirace pozitivan je u odnosu na atmosferski pritisak u pacijenata koji aktivno izdišu i u prisustvu pozitivnog end-ekspiratornog pritiska (PEEP). U ovoj drugoj situaciji, vaskularni pritisci bi trebali biti mereni nakon što se pacijent za kratko skine sa PEEP-a, ili bi nivo PEEP-a trebao da se oduzme od pritisaka merenih na kraju ekspirace. Uticaj aktivnog izdisanja na end-ekspiratorni pritisak ne moţe da se odreĊuje u individualnih pacijenata a da se ne sprovede relaksacija mišića. Monitori pritiska Ako su ekrani osciloskopa u JIL-u opremljeni sa horizontalnim linijama, CVP i wedge-pritisak bi trebalo meriti direktno sa traga pritiska sa ekrana. Merenja koja dobijamo pomoću ove metode taĉnija su nego digitalno prikazani pritisci. Ako imamo dostupne samo digitalne meraĉe pritiska, kod pacijenata koji spontano dišu trebalo bi koristiti sistolni pritisak, a kod pacijenata koji su na mehaniĉkoj ventilaciji pozitivnim pritiskom trebalo bi koristiti dijastolni pritisak. Razlog je taj što digitalni ekrani na većini monitora pritiska izbacuju vrednosti pritiska izmerene u specifiĉnim vremenskim intervalima (obiĉno od 4 sekunde, ili vremenski interval od jednog prelaza preko ekrana osciloskopa). Sistolni pritisak je najveći pritisak, dijastolni pritisak je najniţi pritisak, a srednji pritisak je integrisano podruĉje ispod talasa pritiska u svakom vremenskom periodu (Sl. 11.1). tokom spontanog disanja, pritisak na kraju ekspirace je najveći pritisak (sistolni pritisak) i tokom mehaniĉke ventilacije sa pozitivnim pritiskom, end-ekspiratorni pritisak je najmanji pritisak (dijastolni pritisak). Zbog toga, kod pacijenata koji dišu spontano sistolni pritisak bi trebalo uzeti kao end-ekspiratorni vaskularni pritisak,dok bi se dijastolni pritisak trebao koristiti kod pacijenata na mehaniĉkoj ventilaciji. Srednji pritisak nikada ne bi trebao da se koristi kao odraz transmuralnog pritiska kada postoje respiratorne varijace intravaskularnog pritiska. SPONTANE VARIJACE Kao bilo koja fiziološka varijabla, vaskularni pritisak u toraksu moţe spontano da varira, bez promene u kliniĉkom stanju pacijenta. Spontane varijace wedge-pritiska su 4 mmHg ili u manje od 60% pacijenata, ali moţe biti ĉak i do 7 mmHg u bilo kog individualnog pacijenta. Generalno, promene CVPa ili wedge-pritiska manje od 4 mmHg ne bi se trebale smatrati kliniĉki znaĉajnim promenama. MANOMETARSKI PRITISCI Većina vaskularnih pritisaka meri se sa elektronskim transdjuserima pritiska koji mere pritisak u milimetrima ţivinog stuba (mmHg). Alternativni metod merenja pritiska (obiĉno rezervisan za merenje CVP-a) je sa vodenim manometrom, gde se pritisak meri u centimetrima vodenog stuba. Zato što je ţiva 13,6 puta veće gustoće od vode, pritisak meren u cm vodenog stuba se deli sa 1,36 da bi se izvršila konverzija u jedinice mmHg: CVP (u cm H2O)/1.36 = CVP (u mmHg)
86
Korelace pritiska u cm H2O i mmHg pokazane su u Tabeli 11.1. TABELA 11.1. KONVERZIJA cmH2O u mmHg cm H2O mmHg cm H2O 1–2 1 12 3 2 13 – 14 4 3 15 5–6 4 16 7 5 17 – 18 8 6 19 9 – 10 7 20 – 21 11 8 22 * pritisci u mmHg su zaokruţeni na cele brojeve
mmHg 9 10 11 12 13 14 15 16
WEDGE-PRITISAK Samo nekoliko pritisaka koji se mere u JIL-u se tako ĉesto i tako konstantno pogrešno tumaĉe, kao što je to sluĉaj sa plućnim kapilarnim wedge-pritiskom. Verovatno najvaţnija osobina wedge-pritiska je ono što on u stvari ne: Wedge-pritisak nije preloud leve komore. Wedge-pritisak nije hidrostatski pritisak u plućnim kapilarama. Wedge-pritisak nije pouzdana metoda za diferencijaciju kardiogenog od nekardiogenog plućnog edema. Ova ograniĉenja objašnjena su u opisu wedge-pritiska koji sledi. PRAĆENJE WEDGE-PRITISKA Kada je plućni arterijski kateter pravilno postavljen, naduvavanje balonĉića na vrhu katetera dovodi do toga da isĉezne pulzatilni pritisak. Ovo je demonstrirano na Slici 11.2. Kao što je napomenuto, nepulzatilni pritisak kreiran naduvavanjem balonĉića, smatra se da je pritisak u plućnoj mikrocirkulaciji; zbog toga se on zove plućni kapilarni wedge-pritisak (PCWP). Wedge-pritisak prikazan na slici 11.2 manji je od dijastolnog pritiska u plućnoj arteriji, zato što je tu prikazan snimljeni pritisak kod pacijenta sa plućnom hipertenzijom.
Slika 11.2. Praćenje pritiska pokazuje tranziciju iz pulzatilnog pritiska plućne arterije u balonĉić-okluzivni (wedge) pritisak. Taĉka pregiba moţe da pokuje kapilarni hidrostatski pritisak
U odsustvu plućne arterijske hipertenzije, wedge-pritisak se obiĉno u samo nekoliko mmHg razlikuje od dijastolnog pritiska u plućnoj arteriji. Taĉka pregiba na Slici 11.2 indikuje verovatni hidrostatski pritisak, što će biti objašneno kasne.
87
PRINCIPI Osnovni princip merenja wedge-pritiska ilustrovan je na Slici 11.3. Naduvavanje balonĉića na vrhu plućnog arterijskog katetera dovodi do opstrukce toka krvi i kreira statiĉni stub krvi izmeĊu vrha katetera i leve pretkomore. U ovoj situaciji, pritisak na vrhu plućnog arterijskog katetera trebao bi biti isti kao i pritisak u levoj pretkomori. Ovo stanje izraţava se u vidu dole navedene formule (gde je PC kapilarni pritisak, PLA pritisak u levoj pretkomori, Q je plućni protok krvi, a RV plućna venska rezistenca). Ako je Q = 0
PC – PLA = Q x Rυ PC – PLA = 0, i PC = PLA
Tako da, inflacija balonĉića dopušta plućnom arterijskom kateteru da meri pritisak u levoj pretkomori. Zato što je pritisak u levoj pretkomori normalno jednak end-dijastolnom pritisku u levoj komori (LVEDP), plućni arterijski wedge-pritisak moţe se koristiti kao merilo pritiska punjenja leve komore. Fokus ovog poglavlja je šta to u stvari meri wedge-pritisak.
Slika 11.3. Princip merenja wedge-pritiska. Pluće je podeljeno u tri zone bazirano na odnosu izmeĊu alveolarnog pritiska (PA), (srednji) plućni arterijski pritisak (P a) i plućni kapilarni pritisak (Pc). Wedge-pritisak taĉan je odraz pritiska u levoj pretkomori (PLA) samo u zoni 3, gde je PC veći od PA. Q = protok u plućnoj krvi
PLUĆNI ARTERIJSKI WEDGE-PRITISAK KAO PRELOAD Wedge-pritisak ĉesto se koristi kao odraz punjenja leve komore tokom dijastole (ventrikularni preload). U poglavlju 1., preload se definiše kao sila koja dovodi do rastezanja miĉića u mirovanju, i preload za intaktan ventrikul identifikuje se kao en-dijastolni volumen (EDV). MeĊutim, wedge-pritisak je merilo end-dijastolnog pritiska i end-dijastolni pritisak ne mora biti taĉan odraz preloada (EDV) kada je komplijansa (rastegljivost) komore nenormalna (pogledati Sliku 1.1). Zbog toga, wedge-pritsak je odraz preloada leve komore samo kada je komplijansa komore normalna ili konstantna. Nekoliko stanja moţe da poremeti ventrikularnu komplijansu u pacijenata u JIL-u, a to su ventrikularna hipertrofija, ventilacija pozitivnim pritiskom, miokardna ishemija i edem miokarda (npr. nakon kardiopulmonalne bajpas hirurge). Zbog toga, wedge-pritisak ne mora biti pouzdan indeks preloada leve komore u velikog broja pacijenata u JIL-u. PLUĆNI ARTERIJSKI WEDGE-PRITISAK KAO PRITISAK U LEVOJ PRETKOMORI Sledeća stanja mogu da utiĉu na taĉnost wedge-pritiska kao merila pritiska u levoj pretkomori. 88
Plućne zone Kada pritisak u okolnim alveolama prevazilazi kapilarni (venski) pritisak, pritisak na vrhu plućnog arterijskog (PA) katetera moţe da odrazi više alveolarni pritisak nego pritisak u levoj pretkomori. Ovo je ilustrovano na Slici 11.3. Pluće na ovoj slici podeljeno je na tri zone na osnovu odnosa izmeĊu alveolarnog pritiska i pritisaka u plućnoj cirkulaciji. Najviše zavisna plućna zona (zona 3) je jedino podruĉje gde kapilarni (venski) pritisak prevazilazi alveolarni pritisak. Zbog toga, wedge-pritisak je odraz pritiska u levoj pretkomori samo ako je vrh plućnog arterijskog katetera lociran u zoni 3 pluća. Pozicija vrha katetera Iako su plućne zone na Slici 11.3 bazirane više na fiziološkim nego na anatomskim kriterijumima, plućne rege ispod leve pretkomore smatraju da pripadaju plućnoj zoni 3. Zbog toga, vrh plućnog arterijskog katetera bi trebao biti pozicioniran ispod nivoa leve pretkomore da se obezbedi da wedge-pritisak meri pritisak u levoj pretkomori. Većina PA katetera se guraju napred u plućna podruĉja ispod nivoa leve prekomore (zbog većeg protoka krvi u odgovarajućim plućnim podruĉjima). Ali, bar 30% PA katetera pozicionirani su sa svojim vrhovima iznad nivoa leve pretkomore. Kada je pacijent u leţećem poloţaju, rutinski portabilni (anteroposteriorni) rendgen snimak pluća ne moţe se koristiti za identifikovanje pozice vrha katetera u odnosu na levu pretkomoru. Poţeljno je uraditi i boĉni RTG snimak grudnog koša. MeĊutim, boĉni snimci nisu stekli popularnost u ovu svrhu u većini JIL-ova, verovatno zbog toga što se utroši previše vremena, a samo je mali procenat nepravilno lociranih vrhova katetera koji se tako mogu otkriti. Umesto toga, moţe se pretpostavljati da je vrh katetera lociran u zoni 3 pluća u svim osim sledećih stanja: kada postoje registrovane respiratorne varijace u wedge-pritisku, i kada se koristi PEEP, pa je wedge-pritisak povećan za 50% ili više zbog apliciranog PEEP-a. Pozitivni end-ekspiratorni pritisak Prisustvo PEEP-a moţe da smanji podruĉje zone 3 pluća. U stvari, kada se PEEP kombinuje sa malim wedge-pritiskom, moţe i da ne postoji stanje zone 3 u plućima, ĉak i u najviše zavisnim podruĉjima pluća. Kada se ovo javi, wedge-pritisak nije taĉan odraz pritiska u levoj pretkomori, ĉak i kad je vrh katetera ispod nivoa leve pretkomore. Zato, kad se upotrebljava PEEP, wedge-pritisak bi trebalo meriti kada se PEEP privremeno iskljuĉi (ako se ovo moţe izvesti bez znaĉajnih promena u arterijskoj oksigenaciji). PEEP se takoĊe moţe generisati interno kod pacijenata koji imaju neadekvatno praţnjenje pluća u toku ekspirace. (pogledati Poglavlje 28.). Ovaj tip intrinsiĉkog ili auto-PEEP-a u uobiĉajen u pacijenata sa opstruktivnom plućnom bolešću, posebno kada brzo dišu ili kada dobijaju veliki inspiratorni volumen u toku mehaniĉke ventilacije. Manevar koji se moţe izvesti na lICU mesta, a koji moţe pomoći u detekciji auto-PEEP-a prikazan je u Poglavlju 28. Gasovi u krvi dobeni u pomoću wedge-katetera Ĉak 50% nepulzatilnih pritisaka proizvedenih infalcijom balonĉića pre da prezentuju prigušene PA pritiske nego plućne arterijske pritiske. Aspiracija krvi iz vrha katetera tokom naduvavanja balonĉića moţe da se koristi za identifikovanje stvarnog wedge (kapilarnog) pritiska koristeći tri kriterijuma prikazana u Tabeli 11.2. iako je ovo malo nezgrapna praksa, koja se ne radi rutinski, ĉini se opravdanom u donošenju vaţnih dijagnostiĉkih i terapijeutskih odluka baziranih na merenju wedge-pritiska. TABEL 11.2. KRITERIJI ZA VALIDACIJU WEDGE-PRITISKA - (Wedge PO2 – arterijski PO2) ≥ 19 mmHg - (arterijski PO2 – Wedge PO2) ≥ 11 mmHg - (Wedge pH – arterijski pH) ≥ 0.008
89
PLUĆNI ARTERIJSKI WEDGE-PRITISAK KAO END-DIJASTOLNI PRITISAK LEVE KOMORE Ĉak i kada je wedge-pritisak taĉan odraz pritiska u levoj pretkomori, moţe postojati neslaganje izmeĊu wedge (u levoj pretkomori) pritiska i LVEDP-a. Ovo moţe da se javi u sledećim okolnostima. Aortna insuficijencija: LVEDP moţe biti veći od PCWP zato što se mitralno ušće zatvara prerano dok retrogradni protok nastavlja da puni komoru. Nerastegljiva komora: Pretkomorska kontrakcija protiv tvrde komore proizvodi brz porast enddijastolnog pritiska koji prerano zatvara mitralno ušće. Rezultat je PCWP koji je manji od LVEDP. Respiratorna insuficijencija: PCWP moţe da ima veću vrednost od LVEDP u pacijenata sa plućnom bolešću. Pretpostavljeni mehanizam je konstrikcija malih vena u hipoksiĉnim plućnim podruĉjima. PLUĆNI ARTERIJSKI WEDGE-PRITISAK KAO HIDROSTATSKI PRITISAK Ĉesto se pretpostavlja da je wedge-pritisak merilo hidrostatskog pritiska u plućnim kapilarima. Problem u sluĉaju ove pretpostavke je taj da se wedge-pritisak meri u odsustvu krvnog protoka. Kada je balonĉić izduvan i krvni protok se nastavlja, pritisak u plućnim kapilarama ekvivalentan je pritisku u (wedge) levoj pretkomori samo kada je hidrauliĉna rezistenca u plućnim venama beznaĉajna. Ovo je pokazano dole, gde je PC kapilarni hidrostatski pritisak, Rυ hidrauliĉna rezistenca u plućnim venama, Q je protok krvi, a wedge-pritisak je supstitucija za pritisak u levoj pretkomori.
Ako je Rυ = 0,
PC – PCWP = Q x Rυ PC – PCWP = 0 PC = PCWP
Slika 11.4. Razlika izmeĊu kapilarnog hidrostatskog pritiska (Pc) i wedge-pritiska (PCWP). Kada je balonĉić izduvan, a
protok (Q) i dalje postoji, Pc i PCWP su ekvivalentni samo kada je hidrostatska rezistenca u plućnim venama (R υ) zanemarljiva. Pa = plućni arterijski pritisak. Ako je plućna venska rezistenca (Rυ) veća od nula, kapilarni hidrostatski pritisak (Pc) biće veći od wedge-pritiska.
Plućna venska rezistenca Nasuprot sistemskim venama, plućne vene u velikoj meri ĉine znaĉajnu frakciju ukupne vaskularne rezistence u celim plućima. (Ovo je više odraz male rezistence u plućnim arterijama nego visoke rezistence u plućnim venama.) Kao što je to prikazano na Slici 11.4, 40% pada pritiska kroz plućnu cirkulaciju dešava se na venskom delu cirkulacije, što znaĉi da plućne vene daju 40% totalne rezistence u plućnoj cirkulaciji. iako je ovo izvedeno iz studija sa ţivotinjama, ovaj doprinos je verovatno sliĉan i u ljudi. Doprinos hidrauliĉne rezistence u plućnim venama moţe biti ĉak i veći u kritiĉno obolelih pacijenata zbog nekoliko stanja koja su uobiĉajena za pacijente u JIL-u, a koja mogu da pojaĉaju plućnu venokonstrikciju. Ova stanja ukljuĉuju hipoksemiju, endotoksemiju i akutni respiratorni distres sindrom. Ova stanja dalje povećavaju razliku izmeĊu wedge-pritiska i kapilarnog hidrostatskog pritiska, kao što je to dolje predstavljeno. 90
Konverzija wedge-hidrostatski pritisak Formula 11.2 moţe da se koristi za konverziju wedge-pritiska (PCWP) u plućni kapilarni hidrostatski pritisak (PC). Ova konverzija je bazirana na pretpostavci da pritisak pada na putu od plućnih kapilara do leve pretkomore (Pa – PLA). Zamjenom wedge-pritiska za pritisak u levoj pretkomori (PLA = PCWP) dolazimo do sljedeće relace: PC – PCWP = 0.4 (Pa – PCWP) PC = PCWP + 0.4 (Pa – PCWP) Za normalni (srednji) plućni arterijski pritisak od 15 mmHg i wedge-pritisak od 10 mmHg ova relacija predviĊa sljedeće: Normalno pluće: PC = 10 + 0.4 x (15 – 10) PC = 12 mmHg PC – PCWP = 2 mmHg Zbog toga, u normalnim plućima, wedge-pritisak je ekvivalentan kapilarnom hidrostatskom pritisku. MeĊutim, u prisustvu plućne venokonstrikcije i plućne hipertenzije (npr. u akutnom respiratornom distres sindromu, ARDS-u), moţe se naći znaĉajna razlika izmeĊu wedge-pritiska i kapilarnog hidrostatskog pritiska. Primer ispod baziran je na srednjem PA pritisku od 30 mmHg i venskoj rezistenci koja je 60% od ukupne plućne vaskularne rezistence. PC = 10 + 0.6 x (30 – 10) PC = 22 mmHg PC – PCWP = 12 mmHg
ARDS:
Naţalost, plućna vaskularna rezistenca ne moţe se meriti u kritiĉno obolelih pacijenata i ovo ograniĉava taĉnost wedge-pritiska kao merila kapilarnog hidrostatskog pritiska. PROFIL OKLUZIVNOG PRITISKA Prelazak iz pulzatilnog plućnog arterijskog pritisku u nepulzatilni wedge-pritisak na Slici 11.2 pokazuje inicijalnu brzu fazu koju sledi sporija, više postepena promena pritiska. inicijalna brza faza moţe da predstavlja pad pritiska kroz plućne arterije, dok sporija faza pokazuje pad pritiska kroz plućne vene. Ako je ovo sluĉaj, taĉka pregibanja koja oznaĉava prelazak iz brze u sporiju fazu pokazuje kapilarni hidrostatski pritisak. iako ova metoda moţe da obezbedi definitivnu determinaciju kapilarnog hidrostatskog pritiska nego formule koje smo koristili gore, ova taĉka pregibanja nije ĉesto laka za prepoznati. SAŢETAK Postoje brojni izvori grešaka u interpretaciji CVP i wedge-pritiska. Na svu sreću, sa mogućnošću da se prati minutni volumen (poglavlje 12) i sistemski transport kiseonika (Poglavlje 13) ovi pritisci su postali manje vaţni u evaluaciji hemodinamskog statusa.
91
Poglavlje
12 TERMODILUCIJA: METODE i PRIMENA „Tačnom naukom dominiraju ideje koje se baziraju na pibližnim podacima“ Bertrand Russell
Nekoliko godina nakon predstavljanja, plućni arterijski (PA) kateter unapreĊen je ugradnjom termistora na vrh katetera u svrhe merenja protoka krvi korištenjem principa termodiluce. Ovaj jednostavan dodatak PA kateteru povećao je monitoring-kapacitete sa 2 parametra (pogledati Tabelu 10.1 i 10.2). Neka skorašnja unapreĊenja u metodologiji termodiluce još su više unapredili monitoringkapacitete PA katetera, dodavajući mu sposobnost da meri ejekcionu frakciju desne komore i da kontinuirano prati minutni volumen srca. Ovo poglavlje opisuje svaku od termodilucionih metoda za nadgledanje srĉanih performansi. OSNOVNI TERMODILUCIONI METOD Termodilucija je metoda diluce indikatora u svrhe merenja protoka krvi. Ovaj metod je baziran na pretpostavci da kada se materija koja je indikator doda u cirkulišuću krv, nivo protoka krvi je obrnuto proporcionalan promjeni koncentracije te matere tokom vremena. Ova supstanca indikator moţe biti boja (metoda diluce boje) ili neka teĉnost sa drugaĉijom temperaturom od krvi (termodiluciona metoda). Termodiluciona metoda za merenje minutnog volumena PA katetera prikazana je na slici 12.1.
Slika 12.1. Šematska ilustracija termodilucione metode za merenje minutnog volumena Dekstroza ili fiziološka otopina koja je hladnija od krvi ubrizgava se kroz proksimalni port katetera u desnu pretkomoru. Hladna teĉnost se meša sa krvi u desnim srĉanim odjeljcima i ohlaĊena krv se ubacuje u plućnu arteriju i teĉe preko termistora koji je lociran na distalnom kraju katetera. Termistor snima promene u temperaturi krvi u funkciji vremena i dobene informacije šalje elektronskom instrumentu koji snima i prikazuje krivulju temperatura-vreme kao onu što je prikazana na Slici 12.1. Podruĉje ispod krivulje je obrnuto proporcionalno nivou protoka krvi kroz plućnu arteriju. U odsustvu šanta unutar srca, ovaj protok je na nivou (ekvivalentan) prosjeĉnog minutnog volumena.
92
TERMODILUCIONE KRIVULJE Primeri termodilucionih krivulje prikazani su na Slici 12.2. Krivulje malog minutnog volumena (na gornjem delu slike) ima postepen rast i pad, dok krivulja kod velikog minutnog volumena (u srednjem delu slike) ima nagli rast sa skraćenim vrhom i strmim nishodnim delom. Obratite paţnju na to da je površina ispod krivulje sa niskim minutnim volumenom veća nego površina ispod krivulje sa velikim minutnim volumenom; to je zbog toga, što je podruĉje ispod krivulje u obrnutoj srazmeri sa protokom krvi. Elektronski srĉani monitori integrišu ovu površinu ispod krivulje temperatura-vreme i obezbjeĊuju digitalni prikaz proraĉunatog minutnog volumena. Postoji tendencija oslanjanja na ovaj digitalni prikaz proraĉunatih vrednosti minutnog volumena bez prouĉavanja same krivulje temperatura-vreme i ovo moţe dovesti do grešaka u interpretaciji.
Slika 12.2. Termodilucione krivulje za nizak minutni volume (gornji panel), za visok minutni volumen (srednji panel) i za trikuspidalnu insuficijenciju (donji panel). Oštri pregib na svakoj krivulji oznaĉava kraj perioda merenja. CO = minutni volumen.
TEHNIĈKI ZNAĈAJNE STVARI POZICIJA PACIJENTA Kada je pacijent u leţećem poloţaju, minutni volumen moţe biti 30% veći nego u sluĉaju kada je pacijent u polusjedećem poloţaju. Zbog toga, odgovarajuće odreĊivanje minutnog volumena trebalo bi izvoditi sa svakim pacijentom postavljenim u istu poziciju, ili bi prilikom svakog merenja minutnog volumena trebalo zabiljeţiti i poziciju u kojoj je pacijent bio. UBRIZGAVANJE iNDIKATORA Rastvor indikatora Bolus injekcija normalne fiziološke otopine (0,9% NaCl) ili 5%-tne dekstroze u vodi, daje nam dovoljno zadovoljavajuće rezultate merenja. Druge supstance koje se ubrizgavaju mogu nam dati varijabilne rezultate (zbog svojih razliĉitih specifiĉnih toplota) i ne preporuĉuju se. 93
Volumen i temperatura supstance za injekciju Indikatorski rastvor moţe da se ohladi u ledu ili da se ubrizga sa sobnom temepraturom, i moţe se administrirati 5 ili 10 mL. Generalno, ubrizgani veći veolumen ili rastvor niţe temperature daje veći signal-šum odnos i na taj naĉin najtaĉne rezultate. MeĊutim, ubrizgan rastvor sa sobnom temperaturom (a što je manje naporno neko ohlaĊeni rastvori) daju nam pouzdane rezultate merenja u većine kritiĉno obolelih pacijenata. Kada se indikatorska teĉnost ubrizga na sobnoj temperaturi, veći ubrizgani volumen (10 mL) daje najpouzdane rezultate. Kada se ubrizgavaju manji volumeni, i korištenjem ohlaĊenog rastvora povećava se puozdanost dobenih rezultata merenja. Korištenjem malih volumena rastvora sobne temperature moţe izazvati netaĉne rezultate merenja u stanjima sa smanjenim minutnim volumenom, te se zbog toga ne preporuĉuje. Vreme ubrizgavanja Optimalni rezultati mogu se dobiti kada se kompletan bolus ubrizga za 2 sekunde, a zadovoljavajući rezultati dobijaju se sa vremenima ubrizgavanja do 4 sekunde. Duţe vreme ubrizgavanja moţe dati laţno niţe rezultate. Momenat ubrizgavanja Minutni volumen moţe znaĉajno da varira tokom respiratornog ciklusa, posebno tokom mehaniĉke ventilacije. Nasumiĉna termodiluciona merenja uraĊena u razliĉitim fazama respiratornog ciklusa mogu da variraju i za više od 10%, dok ubrizgavanje rastvora na kraju ekspirace moţe da smanji ovu varijabilnost na 5%. Ovo je dovelo do nastanka preporuka da bi termodilciona metoda merenja udarnog volume trebala uvek da se obavlja na kraju ekspirace. MeĊutim, veoma je teško da se tajmirati injekciju rastvora tako da se termodiluciona krivulja snimi precizno u isto vreme respiratornog ciklusa. U stvari, vreme ubrizgavanja rastvora moţe biti duţe od respiratornog ciklusa u pacijenata sa ubrzanim disanjem; npr. kada imamo više od 15 respiracija u minuti, ubrizgavanje rastvora koje traje 4 sekunde je u tom sluĉaju duţe nego trajanje celog respiratornog ciklusa (manji od 4 sekunde). U takvim sluĉajevima, najbolje je zapoĉeti ubrizgavanje rastvora indikatora u istom delu respiratornog ciklusa za svako merenje minutnog volumena. Alternativni putevi ubrizgavanja Ako je proksimalni (u desnoj pretkomori) port PA katetera zapušen, rastvor se moţe ubaciti kroz alternativni infuzioni port na kateteru (ako je isti dostupan) ili kroz sporedni ogranak vodiĉa katetera. TAĈNOST i POUZDANOST BROJ MERENJA Za svako odreĊivanje minutnog volumena preporuĉuju se uzastopna merenja. Dovoljna su tri merenja ako se razlikuju za 10% ili manje. Minutni volumen se odreĊuje kao srednja vrednost ovih uzastopnih merenja. inicijalno merenje ĉesto daje laţno povišene rezultate, tako da bi za optimalnu taĉnost, rezultate inicijalnih merenja trebalo odbaciti. Uzastopna merenja ĉiji se rezultati razlikuju za vše od 10% trebala bi se smatrati nepouzdanima.
TRIKUSPIDALNA REGURGITACIJA Trikuspidalna regurgitacija dovodi do toga da indikatorska teĉnost kruţi naprijd i nazad preko trikuspidalne valvule. Ovo daje prolongiranu termodilucionu krivulju niske amplitude kao što je ona prikazana na donjem delu slike 12.2. Ova tip krivulje je prenaglašena verzija krivulje niskog minutnog volumena (sa velikom površinom ispod krivulje), tako da trikuspidalna regurgitacija daje laţno niske 94
rezultate termodilucionog merenja minutnog vollumena. Trikuspidalna regurgitacija moţe biti uobiĉajena kod pacijenata na mehaniĉkoj ventilaciji zbog visokih pritisaka u desnom srcu nastallih zbog pozitivnog pritiska inflace pluća. Zbog toga, ovo stanje moţe biti uobiĉajen izvor grešaka u termodilucionoj metodi merenja minutnog volumena i JIL-u. STANJA MALOG MINUTNOG VOLUMENA Niţi minutni volumeni daju krivulje temperatura-vreme niske amplitude i ovo moţe da ima uticaja na taĉnost termodilucione metode merenja minutnog volumena smanjenjem odnosa signal-šum. Taĉnost je najviše pogoĊena kada se ubrizgava rastvor sobne temperature u malim volumenima (5 mL). U ovoj situaciji, termodilucija moţe da podceni minutni volumen za ĉak 30%. U stanjima sa niţim minutnim volumenom (srĉani indeks ispod 2.5 L/min/m2), ohlaĊeni rastvor za ubrizgavanje daje najtaĉne rezultate merenja ako se koriste mali volumeni za ubrizgavanje. ŠANTOVI U SRCU Šantovi u srcu daju laţno visoke rezultate termodilucionog merenja minutnog volumena. U desnolevim šantovima, deo hladne indikatorske teĉnosti prolazi kroz šant i na taj naĉin pravi skraćenu termodilucionu krivulju (sliĉno kao kod skraćene krive kod visokog minutnog volumena). Kod levodesnog šanta, termodiluciona kriva je skraćena zato što šantovana krv povećava volumen krvi u desnim odjeljcima srca i tako diluira indikatorski rastvor koji je ubrizgan. VARIJABILNOST Termodilucijski rezultati minutnog volumena mogu da variraju za ĉak 10% bez promena u kliniĉkom stanju pacijenta. Ovo znaĉi da osnovna vrednost minutnog volumena od 5 L/min moţe spontano da varira od 4.5 L/min do 5.5 L/min (odn. osnovne vrednosti srĉanog indeksa od 3 L/min/m2 mogu varirati od 2.7 do 3.3 L/min/m2) bez ikakvih znaĉajnih promena u kliniĉkom stanju pacijenta. Zbog toga, rezultati termodilucijskog merenja minutnog volumena (ili srĉanog indeksa) moraju biti za više od 10% promenjeni da bi se smatrali kliniĉki znaĉajnim. TERMODILUCIJSKO ODREĐIVANJE EJEKCIONE FRAKCIJE Sredinom 80-tih, predstavljen je PA kateter sa termistorom brzog odgovora sposobnim da meri ejekcionu frakciju desne komore. Ovo nam je dalo mogućnost evaluace funkcije desne komore na krevetu pacijenta. METODA Termistori sa brzim odgovorom, mogu da izmere temperaturne promene udruţene sa svakim pojedinaĉnim srĉanim ciklusom. Ovo daje skokovitu termodilucionu krivulju poput one prikazane na Slici 12.3. Promene u temperaturi izmeĊu svakog platoa na krivulji prouzrokovano je dilucijom hladne indikatorske teĉnosti venskom krvlju koja ispunjava komore tokom dijastole. Slika 12.3. Termodilucioni metod za odreĊivanje ventrikularne ejekcione frakcije (EF) korištenjem termalnih ekvivalenata za end-dijastolni volumen (EDV), end-sistolni volumen (ESV) i udarni volumen (SV).
95
Zato što je volumen koji ispunjava komore tokom dijastole ekvivalentan udarnom volumenu, temperaturna razlika T1 – T2 termalni je ekvivalent udarnog volumena. Dalje, taĉke na svakom kraju temperaturnih promena mogu se uzeti za termalne ekvivalente end-dijastolnog volumena (T1) i endsistolnog volumena (T2) redom. Zato što je ejekciona frakcija odnos udarnog volumena (SV) i enddijastolnog volumena (EDV), ejekciona frakcija desne komore (RVEF) moţe se izvesti iz odgovarajućih termalnih ekvivalenata: RVEF = SV/EDV RVEF = (T1 – T2)/T1 Normalni termodilucioni RVEF je 0.45 do 0.50. On je neznatno manji nego radeonuklidni RVEF (zlatni standard), ali razlika je manja od 10%. Termodilucioni RVEF moţe pouzdano da se meri korištenjem injekcione teĉnosti sobne temperature (dat u bolusu od 10 mL). End-dijastolni volumen Zato što termodilucioni PA kateter moţe da meri udarni volumen, RVEF moţe da se koristi da se izvede end-dijastolni volumen desne komore (RVEDV): RVEDV = SV/RVEF Ovo dozvoljava odreĊivanje ventrikularnog preloada (end-dijastolni volumen) uz krevet pacijenta i tako se zaobilaze nedostaci end-dijastolnog pritiska (centralni venski pritisak) kao odraz preloada.
KONTINUIRANI MINUTNI VOLUMEN Najnoviji razvoj termodilucione metode doveo je do predstavljanja PA katetera koji moţe da kontinuirano prati minutni volumen, bez potrebe za povremenim ubrizgavanjem bolus-injekcije indikatorske teĉnosti. Ovaj kateter (Baxter Edwards Critical Care, irvine, California) opremljen je termalnim konĉićem dugaĉkim 10 cm koji je postavljen 15 do 25 cm od vrha katetera. Ovaj konĉić proizvodi toplotne impulse niske energije koji se prenose kroz okolnu krv. Rezultujuće promene u temperaturi krvi se onda koriste da bi se generisala termodiluciona krivulja za odreĊivanje minutnog volumena. iako se dobeni rezultat naziva kontinuirani minutni volumen, mera je prosjeĉni minutni volumen tokom vremenskog intervala od 3 minute a ĉija se vrednost osvjeţava svakih 30 do 60 sekundi. Kontinuirani termodilucioni monitoring minutnog volumena pokazao se i siguran i pouzdan. MeĊutim, još puno treba da stekne široku popularnost, verovatno zbog dodatnog troška ove nove tehnologije. Ali, prednosti kontinuiranog merenja minutnog volumena (više informacija o trendovima za merenje minutnog volumena su na internetu) ĉine da se opravdaju dodatni troškovi ove tehnologije u pacijenata sa nestabilnim ili ozbiljno kompromitovanim hemodinamskim stanjem.
96
Poglavlje
13 OKSIGENACIJA TKIVA
„Nijedna životinja ne može da živi u atmosferi gde ne može goriti vatra“ Leonardo da Vinci, 1500
Uprkos dobrim namerama, puno stvari koje radimo pacijentima u ime aerobne potpore je bez dokumentovane potrebe ili dokumentovane koristi. Ovo je odraz naše nesposobnosti da se izvede direktno merenje pritiska kiseonika u tkivima. Kao rezultat toga, odluke o kiseoniku ĉesto su bazirane na nakaradnim merilima tkivne oksigenacije koje su neadekvatne (kao što su gasovi arterijske krvi). Invazivna priroda nege pacijenata u JIL-u dopuštaju pristupe za evaluaciju tkivne oksigenacije koji nisu dostupni na drugim odjelima u bolnici. Ovo poglavlje prelazi neke od ovih pristupa, zajedno sa nekim standardnim markerima balansa tkivnog kiseonika (laktat u krvi npr.). Varijable transporta kiseonika u ovom poglavlju detaljne su opisane u Poglavlju br. 2. RAVNOTEŢA TKIVNOG KISEONIKA Determinante tkivne oksigenacije ilustrovane su na Slici 13.1. Snabdevanje tkiva kiseonikom prikazano je kao nivo preuzimanja kiseonika iz mikrocirkulacije (VO2). Metaboliĉki zahtjev za kiseonikom (MRO2) je nivo u kom se kiseonik metaboliše u vodu u mitohondrijama. Zato što se kiseonik ne ĉuva u tkivima, VO2 mora da se poklapa sa MRO2 da bi se aerobni metabolizam neometano odigravao. Kada se ovo desi, glukoza se kompletno oksidira, kao što je to prikazano na Slici 13.1, i energetski dobitak je 36 mola ATP-a (673 kcal) po molu glukoze. Kada VO2 me moţe da pokrije MRO2, deo metabolizma glukoze se preusmerava u proizvodnju laktata, sa energetskim dobitkom od 2 mola ATP-a (47 kcal) po molu glukoze. Zbog toga, kada imamo neadekvatno snabdevanje kiseonikom, energetski dobitak iz metaboliĉkog supstrata znaĉajno opada.
Slika 13.1. Šematski dijagram odnosa izmeĊu preuzimanja kiseonika (VO2) i metaboliĉkih potreba za kiseonikom (MRO2). Kada VO2 odgovara MRO2, glukoza se kompletno oksidira u CO2 i vodu. Kada je VO2 manji nego MRO2, glukoza stvara laktat. Šok se defriniše kao stanje gde je VO2 manji od MRO2.
Ovo stanje, u kome je produkcija ATP-a ograniĉena sa snabdevanjem kiseonikom, naziva se disoksija, a kada ćelijska disoksija dovede do mjerljivih promena u funkciji organa, onda je to stanje opšte poznato kao šok. MONITORING TRANSPORTA KISEONIKA 97
Kao što je to opisani u Poglavlju 2, koriste se dve varijable za opis transporta kiseonika: nivo isporuke kiseonika (DO2) i nivo preuzimanja kiseonika (VO2(, takoĊe poznat kao i potrošnja kiseonika. Ovo su globalne mere kiseoniĉnog snabdevanja (DO2) i utilizace kiseonika (VO2) u sistemskoj cirkulaciji. Preuzimanje kiseonika (VO2) ekvivalentno je snabdevanju kiseonikom kao što se to vidi sa Slike 13.1. Zbog toga, monitoring transporta kiseonika obezbjeĊuje informacije o snabdevanju tkiva kiseonikom, ali ne obezjeĊuje informacije o adekvatnosti tkivne oksigenacije (zato što to onda zahteva merenje nivoa metabolizma). INTERPRETACIJE Vaţan parametar transporta je VO2, koji moţe da se interpretira na sljedeće naĉine (pogledati Tabelu 13.1): Nizak VO2: indicira deficit kiseonika u tkivima (kiseoniĉni dug) Normalni VO2: potrebno je odrediti nivo laktata u krvi da bi se vidjelo da li je tkivna oksigenacija adekvatna.
VO2 DEFICIT Ako smanjenje preuzimanja kiseonika nije udruţeno sa proporcionalnim smanjenjem metaboliĉkog nivoa, snabdevanje kiseonikom neće biti adekvatno da podrţi aerobni metabolizam. Zato što je hipometabolizam neobiĉna stvar u kritiĉno obolelih pacijenata, VO2 koji pada ispod normalnog nivoa (ispod 100 mL/minutu/m2) moţe da se koristi kao dokaz poremećene tkivne oksigenacije . Primer niskog VO2 koji sluţi kao marker za neadekvatnu tkivnu oksigenaciju prikazan je na Slici 13.2. Podaci na ovoj slici uzeti su od pacijenta koji je bio podvrgnut operaciji aneurizme abdominalne aorte. Nakon prvog postoperativnog merenja (nakon 2 sata), VO2 je bio ispod normale i isto tako kasne, VO2 se nikako nije vratio u normalne granice. Šestog sata, laktat u serumu se povećava iznad normalnog nivoa. Nivoi laktata nastavljaju kontinuirano da rastu, dostiţući 9 mEq/L 24 sata nakon operacije. Progresivni porast laktata u krvi dokaz je da nizak VO2 indikuje široko rasprostranjeni deficit kiseonika. Obratite paţnju na to da uprkos postojećoj ishemiji, srĉani indeks ostaje nepromenjen. Ovo naglašava ĉinjenICU da monitoring minutnog volumena ne evaluira oksigenaciju tkiva.
Slika 13.2. Serijska merenja srĉanog indeksa, preuzimanja kiseonika i nivoa laktata u krvi pre i posle operacije aneurizme abdominalne aorte. Prva postoperatvine merenja pokazuju deficit u preuzimanju kiseonika koji perzistira i udruţen je sa progresivnim porastom nivoa laktata u krvi. Taĉkaste linije indikuju vrijdnosti praga za razdvajanje normalnih od nenormalnih vrednosti merenja.
98
KISEONIĈNI DUG Podruĉje ispod linije sa taĉkama na krivuljij VO2 odraţava totalni deficit VO2 tokom vremena. Kumulativni VO2 deficit (izveden integracijom VO2 u funkciji vremena) poznat je kao kiseoniĉni dug. Studije o kiseoniĉnom dugu nakon mera oţivljavanja od hemoragiĉnog šoka i u postoperativnih pacijenata pokazuju direktan odnos izmeĊu visine kiseoniĉnog duga i rizika od multiorganske insuficijencije i smrti. Ove korelace dokaz su da je VO2 deficit marker tkivne ishemije i da rana korekcija VO2 deficita je garancija ograniĉenja nivoa ishemijskog inzulta. KOREKCIJA VO2 DEFICITA Dijagram na Slici 13.2 pokazuje upravljanje strategijom koja se moţe koristiti za korekciju V O2 deficita. Ovaj pristup poĉinje sa fokusiranjem na krvni volumen. 1. korak: Centralni venski pritisak i Wedge-pritisak a) Ako je nizak, ubrizgati dovoljan volumen da se normalizuju pritisci za popunjavanje b) Kod normalnog ili visokog pritiska, preći na 2. korak. Korekcija manjka volumena neophodna je za odrţavanje srĉanog volumena punjenja. 2. korak: Minutni volumen a) Ako je nizak i ako pritisak punjenja nije visok, infundovati volumen sve dok centralni venski pritisak (CVP) ne bude 10 do 12 mmHg ili wedge-pritisak ne bude 18 do 20 mmHg. b) Ako je nizak i ako je pritisak punjenja visok, zapoĉeti infuziju dobutamina u dozi od 3 μg/kg/min. i titrirati da dobemo srĉani indeks iznad 3 L/min/m2. Ako je krvni pritisak (BP) nizak, koristiti dopamin u startnoj dozi od 5 μg/kg/min. c) Kad srĉani indeks ima vrednost iznad 3 L/min/m2. Više se preferira volumen od adrenergiĉkih lekova, tako da bi se volumen trebao infundovati do postizanja visokog pritiska punjenja, ako je to potrebno. inotrop koji se preferira je dobutamin, a on je takoĊe i manje termogene u poreĊenju sa ostalim adrenergiĉkim lekovima (i zato ima manju tendenciju da stimuliše metabolizam). 3. korak: Preuzimanje kiseonika a) Ako je VO2 manji od 100 mL/min/m2, koristiti volumen (do CVP-a od 8 do 10 ili wedge-pritiska od 18 do 20 mmHg) i inotropnu terapiju da bi se postigao srĉani indeks preko 4.5 L/min/m2. korigovati anemiju ako su vrednosti hemoglobina ispod 8 g/dL. b) Ako je VO2 iznad 100 mL/min/m2 preći na 4 . korak. Ako se VO2 jasno ne povećava kada imamo adekvatan volumen i ako je srĉani indeks visok, onda je slaba prognoza. Korekcija anemije obiĉno ne povećava VO2, ali se moţe koristiti kao poslednja nada. Kada je VO2 normalan, onda se koriste vrednosti laktata da se proveri da li je VO2 u skladu sa nivoom metabolizma.
99
Slika 13.3. Sekvencijalni menadţment volumena krvi, protoka krvi, transporta kiseonika i tkivne oksigenacije 4. korak: Nivo laktata u krvi a) Ako su vrednosti laktata iznad 4 mmol/L i ako su ostali znaci šoka (insuficijencija organa, nizak krvni pritisak) prisutni, imamo za izbor da smanjimo nivo metabolizma (sedacijom ili prestankom hranjenja) i povećanjem VO2 iznad 160 mL/min/m2 (ako je to moguće). b) Ako su vrednosti laktata iznad 4 mmol/L, onda treba posmatrati pacijenta dalje. Povišene vrednosti laktata indikuju da je VO2 manji od nivoa metabolizma tako da je onda potreban pristup kojim ćemo smanjiti nivo metabolizma ili povećati VO2. ako dostignemo 100
vrijdnosti VO2 iznad normalnih vrednosti, onda je to teško postići i to moţe da dovede do neţenjene srĉane ili metaboliĉke stimulacije. Zbog toga, ako je to moguće, preferira se smanjenje metaboliĉkog nivoa. U ovoj taĉki, ako imamo lošu prognozu, onda nemamo više ništa što moţemo da uĉinimo. PRETEĆI DEFICIT VO2 Kao što je to opisano u Poglavlju 2 i prikazano na Slici 13.4, VO2 se drţi na konstantnim vrednostima dok DO2 se smanjuje zbog reciproĉnog mehanizma podešavanja O2ER. Kada se O2ER poveća na nivo od 0.5 do 0.6, VO2 postaje zavisan o zalihama kako se DO2dalje smanjuje. Kada se ovo desi, proizvodnja ćelijske energije zavisi od kiseoniĉnih ograniĉenja (dizoksija).
Slika 13.4. Grafikon koji pokazuje odnos izmeĊu snabdevanja kiseonikom (DO2) i preuzimanja kiseonika (VO2) i normalnih subjekata (puna linija) i u kritiĉno obolelih pqcenata (isprekidana linija)
Zato, u odreĊivanju narušene isporuke O2 (npr. kod smanjenog minutnog volumena ili anemija) i kad je O2ER preko 0.5, onda nam to indikuje visok rizik razvoja narušene tkivne oksigenacije . U ovoj situaciji, mere sa ciljem povećanja DO2 imaju protektivni efekat. Ovaj princip se koristi kod pacijenata sa normovolemijskom anemijom, gde je O2ER iznad 50% preporuĉena vrednost za indikovanje transfuzije krvi.
TABELA 13.1. iNDIREKTNE MERE BALANSA KISEONIKA U TKIVIMA Parametar Normalna vrednost ? deficit O2 2 Preuzimanje kiseonika (mL/min/m ) 110 – 160 < 100 Nivo ekstrakcije kiseonika 0.2 – 0.3 > 0.5* Laktat u krvi < 0.2 mmol/L > 4 mmol/L Gastriĉni intramukozni pH 7.35 – 7.41 < 7.32 * Odnosi se samo na stanja gde je narušeno snabdevanje sa O2
101
VO2 ZAVISAN O SNABDEVANJU Odnos izmeĊu DO2 i VO2 u kritiĉno obolelih pacijenata moţe da se razlikuje od normalnih sluĉajeva, kao što je to prikazano na Slici 13.4. Normalni DO2 - VO2 odnos (opisan u Poglavlju 2) pokazuje konstantan VO2 u širokom rasponu varijacija DO2. U kritiĉno obolelih pacijenta DO2 VO2 krivulja je predominantno linearna, i nagib je smanjen (indikujući nizak O2ER). Ovakvo stanje je se u poĉetku pripisivalo dizoksiji i nazivalo se patološka zavisnost od snabdevanja. MeĊutim, sada se ĉini da u većini sluĉajeva, ovaj fenomen nije rezultat patološkog rearanţiranja u metabolizmu kiseonika, već je manifestacija procesa koji je opisan dole. Fiziološko spajanje Linearni odnos DO2 - VO2 moţe da se javi kada postoji primarna promena u nivou metabolizma i DO2 se proporcionalno menja da bi se odgovorilo na novonastale potrebe za kiseonikom. U ovoj situaciji, promene DO2 i VO2 je normalan adaptivni odgovor i nije znak narušene tkivne oksigenacije . Promene u nivou metabolizma se obiĉno javljaju kod pacijenata u JIL-u. Metaboliĉki odgovor na aktivnost je obiĉno u kritiĉno obolelih pacijenata prenaglašen, i ĉak rutinske intervenciju u JIL-u (npr. portabilni RTG snimak pluća) mogu prouzrokovati (za 20% ili više) povećanje nivoa metabolizma. Matematiĉko spajanje Nenormalna zavisnost od snabdevanja u pacijenata u JIL-u javlja se skoro posebno kada se izraĉunavaju DO2 i VO2, a nestaje kada se VO2 direktno meri pomoću razmene gasova. Ovo indikuje da nenormalna veza izmeĊu DO2 i VO2 je artefakt vezan za kalkulacije koje se koriste za izvoĊenje ovih parametara. Jedan mogući uzrok toga je problema u matematiĉkom sjedinjenju zato što jednaĉine za DO2 i VO2 dele tri varijable (hemoglobin, minutni volumen i arterijsku saturaciju kiseonikom). Tako da, bilo koja promena ovih zajedniĉkih varijabli moţe uticati na obe kalkulacije i dovedu do artefaktne veze. Izvor srtefaktne veze izmeĊu DO2 i VO2 još nam uvek nije jasan, ali ovaj problem nam demonstrira da kalkulacije koje se koriste za izvoĊenje snabdevanja O2 i preuzimanja O2 mogu da utiĉu na pouzdanost monitoringa transporta kiseonika. Ovo zahteva kratak pregled kalkulacija i merenih transportnih varijabli. KALKULACIJE U ODNOSU NA MERENE VREDNOSTI VO2 VO2 se obiĉno izvodi (a ne meri) korištenjem jednaĉine 13.1. VO2 = Q x 13.4 x Hgb x (SaO2 – SvO2) Ovo izvoĊenje je bazirano na ĉetiri merene varijable: minutnom volumenu (Q), koncentraciji hemoglobina (Hgb), arterijskoj saturaciji kiseonikom (SaO2) i mešanoj veskoj saturaciji kiseonikom (SvO2). Svako od ovih merenja varira i njihov sumirani doprinos moţe da dovede do znaĉajne varijabilnosti u izraĉunoatoj vrednosi VO2. Ovo je prikazano na tabeli 13.2. TABELA 13.2. VARIJABILNOST iZRAĈUNATOG i MERENOG VO2 Varijabla Termodiluciono meren minutni volumen Celi hemoglobin u krvi Arterijska saturacija kiseonikom Mješana venska saturacija kiseonikom Izraĉunati VO2 Mereni VO2
Koeficent varijace (CV) 7.35% 5.25 0.99 2.85 16.44% 3.95%
Raspon (2 x CV) 14.7% 10.5 1.9 5.7 32.8% 7.9% 102
Varijabilnost svake komponente izraţava se sa koeficentom varijace (CV), koji predstavlja standardnu devijaciju prikazanu kao srednji procenat. Zato što je standardna devijacija iskazana na obe strane srednje vrednosti, CV takoĊe prikazuje i raspon koji predstavlja njegovu dvostruku vrednost i ovaj raspon je indikovan za svako merenje. Laboratorijska merenja smatraju se reproduktivnim ako imaju vrednost CV ispod 5% i ako individualna merenja imaju CV koji je u istom rasponu ili nije previše pomeren. MeĊutim, zbir individualnih varijacija stvara veliku varijabilnost izraĉunatog VO2. Razmatrajući ovaj raspon varijacija, izraĉunati VO2 moţe da se menja za 30% bez promene u metaboliĉkom stanju pacijenta. Smatra se da izraĉunata vrednost VO2 ima raspon grešaka koji je 15% sa obe strane srednje vrednosti individualnih determinanti. Ovo je u skladu sa varijabilnostima u Tabeli 13.2 i stvara osnovu za preporuke da bi izraĉunati VO2 trebao da se menja za najmanje 15% da bi se to smatralo fiziološki znaĉajnom promjenom.
Razmena gasova VO2 takoĊe moţe da se meri kao razlika u koncentraciji kiseonika u udahnutom i izdahnutom gasu ĉija se vrednost pomnoţi sa brojem respiracija. Brojni instrumenti su nam dostupni za merenje VO2 na krevetu pacijenta. Mnogi od ovih instrumenata takoĊe mogu da mere proizvodnju ugljen-deoksida (VCO2) i koristi se za usluge podrške ishranom da bi se merile dnevne enregetske potrebe. Kao što je to prikazano na Tabeli 13.2, izmereni VO2 je mnogo manje varijabilan nego izraĉunati VO2, i zbog toga ima manju tendenciju za greške. Zato što merenje razmene gasova ima CV ispod 5%, promena u merenom VO2 koja prelazi 5% moţe se smatrati fiziološki znaĉajnom.
Celo telo u odnosu na Sistemski VO2 Iako se ĉesto porede vrednosti izraĉunatog i merenog VO2, oni se ne bi trebali smatrati ekvivalentnim zato što metod razmene gasova za merenje VO2 celog tela, dok izraĉunati VO2 meri samo sistemski VO2. Zbog toga, mereni VO2 je veći nego izraĉunati VO2 iz VO2 u plućima. Normalno, VO2 u plućima raĉuna se da ĉini manje od 5% vrednosti VO2 celog tela. MeĊutim, u pacijenata sa inflamatornim oštećenjem pluća (npr. akutni respiratorni distres sindrom), 20% od vrednosti VO2 celog tela moţe da bude u plućima. Ovo je u korelaciji sa razlikom od 25 mL/min/m2 izmeĊu VO2 celog tela i izraĉunatog VO2. Ova razlika zasluţuje razmatranje kada se porede izmereni i izraĉunati parametri. TABELA 13.3. KORELACE SA iSHODOM U PACIJENATA U SEPTIĈNOM ŠOKU Preţiveli Nepreţiveli Razlika Srĉani indeks (L/min/m2) 3.8 3.9 2.6% 2 Preuzimanje kiseonika (mL/min/m ) 173 164 5.2% Arterijski laktat (mmol/L) 2.6 7.7 296% Izmerene vrednosti u nepreţivelih su zadnje koje su zabeleţene pre smrti KONCENTRACIJE LAKTATA U KRVI Kao što je spomenuto, nivoi laktata u krvi pomaţu da se odredi da li je V O2 adekvatan za potrebe aerobnog metabolizma. Zbog toga, dodavanje odreĊivanja laktata monitoringu transporta kiseonika obezbjeĊuje kompletniju procenu balansa tkivnog kiseonika. Zato što su nivoi laktata u celoj krvi i plazmi ekvivalentni, oba merenja se nazivaju laktat u krvi.
103
LAKTAT U KRVI i PREŢIVLJAVANJE Jedan od razloga zašto je merenje laktata u krvi tako popularan test je njegova sposobnost da predvidi finalni ishod kod pacijenta. PoreĊenje laktata sa minutnim volumenom i preuzimanjem kiseonika, prikazano je u Tabeli 13.3 za pacijente u septiĉnom šoku. Ni minutni volumen, ni preuzimanje kiseonika se znaĉajno ne razlikuju u preţivelih i u onih koji nisu preţiveli, a vrednosti nivoa laktata su tri puta veće u onih koji nisu preţiveli. Prediktivna vrednost nivoa laktata u krvi je konzistentno bolja nego bilo koje merenje hemodinamike ili transporta kiseonika, ali sposobnost laktata da predvidi mortalitet ograniĉena je najviše na pacijente u šoku. Optimalan prag Kao što je to prikazano na Tabeli 13.1, normalna koncentracija laktata u krvi je manja od 2 mmol/L, ali prag na kome se smatra da je laktat u krvi povišen je veći i iznosi 4mmol/L. Razlog za ovu razliku prikazan je na Tabeli 13.4. Ova tabela pokazuje odnos izmeĊu graniĉne vrednosti za povišeni laktat u krvii pouzdanost povišenog nivoa laktata za predviĊanje mortaliteta. Niţi prag od 2mmol/L je veoma senzitivan, ali ne i specifiĉan, što znaĉi da će znaĉajna frakcija nivoa laktata u ovom rasponu biti laţno pozitivna. Kako idemo ka većem pragu od 4 mmol/L, raste i senzitivnost za 27%, ali specifiĉnost je znaĉajno (46%) veća, kao i sposobnost da predvidi krajnji ishod (pozitivna prediktivna vrednost). Zato, viši prag se preferira za kliniĉku definiciju hiperlaktatemije. TABELA 13.4. UTICAJ PRAGA LAKTATA NA PREDVIĐANJE MORTALITETA Sposobnost da identifikuje Laktat u celoj krvi ili plazmi fatalni ishod > 2 mmol/L > 4 mmol/L Senzitivnost 89% 62% Specifiĉnost 42 88 Pozitivna prediktivna vrednost 58 80 Opservacijama podlegali samo hipotenzivni pacijenti
OSTALI iZVORI LAKTATA Anaerobni metabolizam nije jedini izvor laktata. Drugi uzroci hiperlaktatemije ukljuĉuju hepatiĉku insuficijenciju (uzrokovanu narušenim klirensom laktata od strane jetre), deficencijom tiamina (blokira ulazak piruvata u mitohondre), alkaloza (stimuliše glikolizu) i produkcija od strane crevnih mikroba (D-laktiĉna kiselina). Sepsa Dokazi predlaţu da akumulacija laktata u sepsi nije rezultat nestašice kiseonika. Krivac za to moţe biti endotoksin, koji blokira aktivnost enzima piruvat-dehidrogenaze koji ubacuje piruvat u mitohondre. Piruvat se onda akumulira unutar ćelijske citoplazme i konvertuje se u laktat. Sposobnost endotoksina da ubrza stvaranje laktata prikazano je na grafikonu na Slici 13.5. Ovaj grafikon je preuzet iz studije u kojoj su ţivotinje bile podvrgnute jedno-ĉasovnoj infuziji endotoksina. Kao što je indikovano na grafikonu, infuzija endotoksina bila je udruţena sa progresivnim povećanjem nivoa laktata u krvi. Nakon infuzije endotoksina, ţivotinjama je dat dihloroacetat, supstanca koja aktivira piruvat-dehidrogenazu, ali samo u prisustvu kiseonika. Dihloroacetat je mogao da smanji vrednosti laktata na normalu, indikujući da je kiseonik bio tu u ćeliji da dozvoli aktivnost piruvat-dehidrogenaze. Dalje, kada se indukuje hipoksija tako da se ţivotinjama daje da udišu gasnu mešavinu sa malo kiseonika (na desnoj strani grafikona), vrednosti laktata prestale su da rastu. Ova studija pokazuje da nestašica kiseonika ne mora biti povezana sa proizvodnjom laktata i postavkama koje imitiraju stanje sepse.
104
Slika 13.5. Uticaj endotoksina, dihloracetata i hipoksiĉnog izazova na nivoe arterijskog laktata. Odgovor na dihloracetat indikuje da je endotoksin-udruţena laktiĉna acidoza nije uzrokovana anaerobnim stanjima.
LAKTAT KAO GORIVO Zadnja reĉ o laktatu koja zasluţuje da bude pomenuta je mogućnost da laktat moţda posluţi kao oksidativno gorivo. Energetski dobitak iz oksidacije laktata prikazan je na Tabeli 13.5. TakoĊe je tu pokazana i energija dobijena iz oksidacije glukoze. Energetski dobitak od glukoze je dvostruko veći od onog dobenog iz laktata, ali glukoza je i dvostruko veća od laktata (6 atoma ugljenika nasuprot 3 kod laktata). Zato što svaki mol glukoze produkuje 2 mola laktata, energetski dobitak iz metabolizma glukoze je otprilike isti kada se glukoza direktno oksidiše i kada se glukoza prevodi u laktat, a onda se laktat oksidiše. Mnogi organi mogu da oksidišu laktat da bi izvukli energiju, ukljuĉujući srce, mozak, jetru i skeletnu muskulaturu. Ako laktata stvoren tokom perioda oskudice kiseonika moţe da ide u proces oksidacije kasne, kada se tkivna oksigenacija popravi, onda će energetski dobitak iz oksidacije glukoze (oksidativni metabolizam) biti saĉuvan. U ovom kontekstu, proizvodnja laktata bi bila mehanizam sa ĉuvanje energije tokom perioda hipokse ili ishemije, kada preovladavaju uslovi koji ne favorizuju oksidaciju. GASTRIĈNA TONOMETRIJA Varijabla transporta kiseonika i nivoi laktata u krvi su globalne (za celo telo) mere koje ne mogu identifikovati deficit kiseonika u individualnim organima. Ovo ograniĉenje postalo je briga nakon otkrića da je splanhniĉna hipoperfuzija uobiĉajena pojava u kritiĉno obolelih pacijenata i moţe biti uvod u multiorgansku insuficijenciju. Ovo je dovelo do razvoja metode ovde opisane za evaluaciju oksigenacije u gastrointestinalnom traktu. TABELA 13.5. LAKTAT KAO OKSIDATIVNO GORIVO Molekularna Toplota Supstrat teţina sagorjevanja Glukoza 180 673 kcal/mol Laktat 90 326 kcal/mol Glukoza
673 kcal
Laktat
652 kcal
Kalorijska vrednost 3.74 kcal/g 3.62 kcal/g
TABELA 13.6. METODA GASTRIĈNE TONOMETRE 1. Balonĉić napunjen sa fiziološkom otopinom, propustljiv za CO2 postavljen je tako da je u kontaktu sa gastriĉnom mukozom. CO2 u obliţnjoj mukozi se izjednaĉava sa fiziološkom otopinom u balonĉiću, i PCO2 u fiziološkoj se koristi za merenje PCO2 u gastriĉnoj mukozi. 105
2. Koncentracija bikarbonata u arterijskoj krvi se koristi za merenje bikarbonata u gastriĉnoj mukozi. 3. Intramukozni pH se onda izvodi iz Henderson-Hasselbachove jednaĉine. pHi = 6.1 + log10 (arterijski HCO3- / PCO2 fiziološke x 0.03)
METODA Osnovni elementi ove metode su naglašeni u Tabeli 13.6. Ovaj metod koristi indirektno merenje pH u gastriĉnoj mukozi u svrhe evaluace tkivne oksigenacije (nedostatak kiseonika dovodi do lokalne acidoze). Ovo merenje je izvedeno korištenjem Henderson-Hasselbachove jednaĉine i indirektno merenje pritiska ugljen deoksida gastriĉne mukoze (PCO2) dobenog pomoću tonometra. Tonometar je CO2-permeabilni silikonski balonĉić fiksiran na distalni kraj standardne nazogastriĉne sonde promera 16 Frencha. Aparat je normalno smješten u ţelucu, a balonĉić je djelimiĉno napunjen sa fiziološkom otopinom (2.5 mL) i ostavlja se tako da stoji najmanje 30 minuta. Tokom ovog vremena, balonĉić je u kontaktu sa gastriĉnom mukozom i CO2 iz obliţnje mukoze ulazi u balonĉić. CO2 se postepeno izjednaĉava izmeĊu tkiva i fiziološke u balonĉiću. Kad se ovo desi PCO2 u fiziološkoj ima pribliţno istu vrednost kao i PCO2 u gastriĉnoj mukozi, i zato se meri PCO2 u fiziološkoj i ta se vrednost koristi kao intramukozni PCO2. izraĉunavanje pH takoĊe zahteva i merenje tkivnih bikarbonata i koncentraciju bikarbonata u uzorku arterijske krvi uzetom za ovu svrhu. Normalni gastriĉni intramukozni pH ima srednju vrednost od 7.38 sa standardnom devijacijom (SD) od 0.3, tako da raspon pH od 7.35 do 7.41 (1 SD sa svake strane srednje vrednosti). Prag abnormalnog pH je 7.32, što ĉini 2 SD od srednje vrednosti (Tabela 13.1). PERFORMANSE Prednost monitoringa pH gastriĉne mukoze ilustrovano je u sluĉaju prikazanom na slici 13.6. Plotirana linija pokazuje privremene promene u sistemskom preuzimanju kiseonika (VO2) i gastriĉnog intramukoznog pH (pHi) u ranom postoperativnom periodu nakon transplantace bubrega. Oba merenja su u okviru normalnih raspona tokom prvog postoperativnog dana. MeĊutim, nakon pribliţno 30 sati od operacije, kod pacijenta se razvija septiĉni sindrom (prikazan isprekidanom linijom).
Slika 13.6. Postoperatvine promene u preuzimanju kiseonika (VO2) i pH gastriĉne mukoze (pHi) u poacenta sa postoperativnom sepsom. Poĉetak septiĉnog sindroma indikovan je sa isprekidanom linijom. Pacijent se vratio u operacionu salu nakon 48 ĉasova.
Nakon toga, intramukozni pH je naglo pao, dok je VO2 ostao nepromenjen. Pacijent je vraćen u operacionu salu 12 sati nakon poĉetka sepse i odstranjen je inficirani renalni implantat. Sepsa je tako rešena i pacijent je preţivio. VO2 nije nijednom tokom ovog nezgodnog postoperativnog perioda dao naznaku bilo kakve opasnosti, dok je gastriĉni mukozni pH pokazivao znakove progresivne ishemije kako je sepsa napredovala 106
Prateći opservace iz Slike 13.6, pH gastriĉne mukoze se dokazao kao superioran za globalno merenje tkivne hipokse (varijable transporta O2 i laktata) za predviĊanje ishoda u kritiĉno obolelih pacijenata. PROBLEMI Brojni nedostaci koji su udruţeni sa gastriĉnom tonometrijom zasluţuju posebnu paţnju. Opis onih najvećih sledi dolje. Sekrecija ţeluĉane kiseline Sekrecija kiseline u ţelucu je zbunjuća varijabla koja se mora eliminisati kada se pH gastriĉne mukoze koristi kao marker tkivne oksigenacije . Rutinske doze H2-histaminskih blokatora moţda nisu u stanju da postignu adekvatnu supresiju kiseline. Administracija 100 mg ranitidina intravenski 1 sat pre merenja, efektivno blokira sekreciju kiseline za period od naredna 2 – 4 sata. Povećanje gastriĉnog pH nosi rizik od gastriĉne kolonizace, a što nije poţeljno stanje u kritiĉno obolelih pacijenata (kao šte je opisano u poglavlju 6). Acido-bazni poremećaji Sistemski acido-bazni poremećaji takoĊe mogu da utiĉu na pH gastriĉne mukoze. Ovo nam je posebna briga kod metaboliĉke acidoze, jer je ona uobiĉejan pojava kod pacijenata u cirkulatornom šoku, i ovi pacijenti su velika ciljna populacija za monitoring pH gastriĉne mukoze. TakoĊe postoji i briga oko respiratorne alkaloze, koja je uobiĉajena u pacijenata na mehaniĉkoj ventilaciji. Arterijski nasuprot Mukoznih bikarbonata Upotreba arterijskih bikarbonata kao merilo mukoznih bikarbonata je problematiĉna zato što ova dva nisu ekvivalentna i stanjim sa malm protokom (zbog lokalnog akumuliranja kiseline). Zato, u stanjim sa malim protokom, gde nam je najbitinija taĉnost, merenje arterijskih bikarbonata moţe lako dovesti do najmanje taĉnih rezultata. MENADŢMENT Tretman nenormalne mukozne pH nije dobro definisan. Nekoliko dostupnih studija o tretmanu koriste infuzije volumena koje sljedi dobutammin. Volumen se daje u neodreĊenim koliĉinama, bez jasno odreĊene krajnje taĉke. Dobutamin daje konzistentno povećan protok kroz mukozu, ali njegovi efekti na mukozni pH su varijabilni. individualne studije o dobutaminu pokazuju povećanje pH, nek da nema promene u pH, a neke ĉak i smanjenje pH. Ovaj odgovor na terapiju dobutaminom stoga mora da se odreĊuje na individualnoj osnovi.
107
Četvrti deo POREMEĆAJI KRVNOG PROTOKA
Pokret je uzrok postojanja Leonardo da Vinci
108
Poglavlje
14 KRVARENJE i HIPOVOLEMIJA Glavna briga kod pacijenta koji krvari je ljudska netolerancija na akutni gubitak krvi.Ljudski kardiovaskularni sistem radi sa malim volumenom i po strmoj Starlingovoj krivulji,koji izgleda da je napravljen energetski efikasno, ali koji nije dobar pri akutnom gubitku krvi.Mada našu telesnu teţinu više od polovice ĉini teĉnost, samo 12 do 13% od ove teĉnosti se nalazi u krvotoku.Zato što akutni gubitak 40 % krvnog volumena moţe biti fatalno, gubitak samo 5 % ( 0.4 x 12 % ) od našeg ukupnog volumena teĉnosti moţe biti pogubno( smrtonosno). Kad smo suoĉeni sa akutnom hemoragijom, zadatak je da se interveniše pre negi što ova mala koliĉina teĉnosti se izgubi. Ovo poglavlje predstavlja neke od fundamentalnih briga u poĉetnom tretmanu akutnog krvarenja. (19).Sledeće poglavlje opisuje razliĉite tipove intravenskih teĉnosti.Materijal u ova dva poglavlja pruţa fundamentalno znanje o principima nadoknade volumena. TELESNE TEĈNOSTI i GUBITAK KRVI Odnos izmeĊu ukupnog volumena teĉnosti i krvnog volumena u odraslih je prikazan u Tabeli 14.1. (10).Ukupni volumen telesne teĉnosti saĉinjava 60 % od ukupne telesne teţine ( ili 600 mL/kg) kod muškaraca i 50 % od ukupne telesne teţine ( ili 500 mL/kg) kod ţena.Volumen ukupne krvi je 6.0 do 6.6 % od ukupne telesne teţine ( ili 60 do 66 ml/kg), što znaĉi da samo 11 % ( to jest 66/600 ) do 12 % ( 60/500 ) od ukupnog volumena telesne teĉnosti je u intravaskularnom odjeljku.Pribliţno 60 % volumena krvi predstavlja plazma, a ostatak od 40 % volumena predstavlja volumen eritrocita.Odgovarajući volumeni za prosjeĉnog muškarca ( koji teţi 80 kg ili 176 lbs *) i za prosjeĉnu odraslu ţenu ( koja teţi 60 kg ili 132 lbs * ) je prikazan ispod. *lb ili lbs ( pound) je jedinica za teţinu u GB i USA sistemu i 1 lbs iznosi pribliţno 454 g tj 1 kg je oko 2.2 lbs ( prim. prevod.)
Tabela 14.1 Teĉnost Ukupna telesna teĉnost Ukupna krv Plazma Eritrociti
TELESNE TEĈNOSTI i VOLUMEN KRVI Muškarci Ţene 600 mL/kg 66 mL/kg 40 mL/kg 26 mL/kg
500 mL/kg 60 mL/kg 36 mL/kg 24 mL/kg
Vrednosti izraţene na ukupnu telesnu teţinu. American Association of Blood Banks Technical Manual. 10 th edition Arlington, VA:American Association of Blood Banks, 1990-650. Muškarac od 80 kg Ukupna telesna teĉnost Ukupna krv Plazma Eritrociti
48 L 5.3 L 3.2 L 2.1 L
Ţena od 60 kg 30 L 3.6 L 2.2 L 1.4 L 109
Podešavanja American Association of Blood Banks preporuĉuje sledeća podešavanja za procenu volumena krvi, plazme i eritrocita koja se temelje na telesnoj teţini (10). 1. Za gojazne i stare pacijente, procenite volumen baziran na ukupnoj telesnoj teţini i smanjite vrednost dobivenog rezultata za 10 %. 2. Za pacijente sa znaĉajnim gubitkom telesne teţine unutar 6 meseci, koristite telesnu teţinu pre bolesti za procenu volumena.
ODGOVOR NA MALI GUBITAK KRVI Principi nadoknade volumena su bazirani na normalnom telesnom odgovoru na krvarenje. Ovaj odgovor je bio ispitivan u blagim oblicima krvarenja ( < 15 % gubitka krvnog volumena ), kad nadoknada volumena nije potrebna. Odgovor je opisan u tri faze (4). FAZA 1. Prvi sati nakon poĉetka gubitka krvi su karakterisani sa pomeranjem intersticijalne teĉnosti u kapilare. Ovo transkapilarno popunjavanje pomaţe da se odrţi krvni volumen, ali ostavlja intersticijalni deficit teĉnosti. FAZA 2. Gubitak telesne teĉnosti vodi aktiviranju renin-angiotenzin-aldosteron sistema.To rezultira u zadrţavanju natrijuma (Na+) preko bubrega.Zato što natrijum se rasporeĊuje prvenstveno u intersticijalnom prostoru, zadrţani natrijum popunjava intersticijalni deficit teĉnosti. FAZA 3. Unutar nekoliko sati od poĉetka krvarenja, koštana srţ poĉinje da povećava produkciju eritrocita.Ovaj odgovor se zbiva postupno i potpuna zamena eritrocita moţe trajati do 2 meseca (4). Prema odgovoru na blago krvarenje opisanog gore, cilj akutne nadoknade volumena za gubitak krvi trebao bi da popuni deficit intersticijalnog volumena.(3,4). To je zašto se kristaloidne ( elektrolitne) teĉnosti koriste u nadoknadi akutnog gubitka krvi (3), što je diskutovano kasne u poglavlju. KLINIĈKE POSLEDICE Kliniĉke posledice hipovolemije su odreĊene brzinom i veliĉinom gubitka volumena i individualnim reagovanjem pacijenata na gubitak volumena. Većina sluĉajeva blagog gubitka krvi su relativno bez kliniĉkih manifestacija. U stvari, hipovolemija moţe biti kliniĉki nema sve dok gubitak volumena ne preĊe 30 % volumena krvi. Ameriĉko udruţenje hirurga indentifikuje ĉetiri kategore akutnog gubitka krvi baziranog na procentu gubitka volumena krvi (11). To je prikazano u Tabeli 14.2. Stepen i.
Gubitak 15 % ili manje od ukupnog krvnog volumena.Ovaj stepen gubitka krvi je obiĉno potpuno kompezovan transkapilarnim popunjavanjem.Zato što je volumen krvi. oĉuvan, kliniĉke manifestacije hipovolemije su minimalne ili odsutne
Stepen iI.
Gubitak od 15 % do 30 % volumena krvi.Kliniĉki nalazi u ovoj fazi mogu ukljuĉivati tahikardiju i ortostatske promene u srĉanoj frekvenciji i krvnom pritisku.MeĊutim, prisutna tahikardija moţe biti promjenjiv nalaz i ortostatske promene u pulsu i krvnom pritisku su previše 110
nesenzitivne da se smatraju pouzdanim manifestacijama (5a,6,12). Pozitivan test naginjanja, definisan kao povećanje u frekvenciji pulsa većoj od 30 otkucaja/minuti ili pad u sistolnom pritisku veći od 30 mm Hg pri zauzimanju uspravnog poloţaja (12), moţe se koristiti kao potkrepljujući dokaz za gubitak krvi, ali negativan rezultat nema nikakvo znaĉenje.Kada se test naginjanja izvodi,noge moraju biti u podupirućem poloţaju. TakoĊer, zato što su puls i pritisak varijabilni unutar prve minute nakon promene poloţaja (13),period ĉekanja od najmanje 1 minute nakon promene poloţaja je preporuĉeno nego se vitalni znaci izmere. Stepen iII.
Stepen iV.
Tabela 14.2
pre
Gubitak 30 % do 40 % volumena krvi obiĉno oznaĉava poĉetak hipovolemiĉnog šoka,sa padom krvnog pritiska i diureze.Postoje dokaz da tahikardija-vazokonstriktorni odgovor na krvarenje moţe biti izgubljen na ovom stepenu gubitka krvi.(5a).Kad se ovo dogodi, pad krvnog pritiska moţe biti nagao i velik. Gubitak više od 40% volumena krvi je predznak cirkulatornog kolapsa.Zato, kad je hipovolemija praćena sa primetnom hipotenzijom,oligurijom ili drugim dokazima popuštanja organa, brza nadoknada volumena je obavezna
KLASIFIKACIJA KRVARENJA BAZIRANA NA OPSEGU GUBITKA KRVI Stepen i Stepen iI Stepen iII Stepen iV < 15% 15-30% 30-40% >40%
Parametar % Gubitka volumena krvi Frek.pulsa <100 >100 >120 >140 Krv.pritisak u leţ.poloţaju normalan normalan smanjen smanjen Diureza(mL/h) >30 20-30 5-15 <5 Stanje svesti anksiozan agitiran konfuzan letargiĉan Committee on trauma.Advanced trauma life support student manual.Chicago: American College of Surgeons,1989-57. KLINIĈKI MONITORING Kliniĉka procena gubitka krvi je daleko od precizne, ĉak i kad se primenjuje invazivni hemodinamski monitoring.Ono što sledi su neke vaţne napomene koje se tiĉu kliniĉkih parametara koje se primenjuju za evaluaciju pacijenata sa suspektnim ili dokumentovanim krvarenjem. KRVNI PRITISAK Sistemski krvni pritisak nije senzitivni pokazatelj krvarenja,kao što je prikazano u Tabeli 14.2.MeĊutim,kad je krvarenje dovoljno veliko da izazove hipotenziju, krvni pritisak moţe biti dragocjen vodiĉ u pokušajima nadoknade teĉnosti.Kao što je pomenuto u Poglavlju 9, neinvazivne metode merenja krvnog pritiska ĉesto proizvode laţna niska merenja (rezultate) u pacijenata sa hipovolemijom ( verovatno zbog vazokonstriktornog odgovora na gubitak volumena)(6).Zbog toga, kad hipovolemija poĉinje da 111
stvara promene u neinvazivnom merenju krvnog pritiska, pritisak bi trebalo kontrolisati direktnim intraarterijskim merenjima. SRĈANI PRITISCI PUNJENJA Iako srĉani pritisci punjenja ( to jest, centralni venski pritisak [ CVP] i wedge pritisak ) su kontrolisani rutinski kod pacijenata sa akutnim krvarenjem, ovi pritisci pokazuju lošu korelaciju sa postojanjem i veliĉinom gubitka volumena(14,15). Naroĉito, ovi pritisci pokazuju ĉesto male promene sve dok se ne izgubi puno krvi.( to jest sve dok se ne izgubi više od 30% volumena krvi).ova nesenzitivnost se moţe objasniti na dva naĉina.Prvo,CVP i wedge pritisak su normalno niski pritisci ( naroĉiti CVP, koji je normalno manji od 5 mm Hg), te zbog toga postoji mala granica (margina) za merljivu promenu u hipovolemiji.Drugo, hipovolemija moţe biti praćena u u smanjenju ventrikularne rastegljivosti (verovatno kao rezultat simpatiĉke aktivacije) (16), i kad se to dogodi, CVP i wedge pritisak biće viši od oĉekivanog na svakom datom ventrikularnom volumenu.U jednoj studiji hipovolemije na ţivotinjama, smanjenje u ventrikularnoj komplijansi rezultiralo je u dvostrukom povećanju wedge (levog ventrikularnog end-dijastolnog) pritiska usprkos 50% redukciji u end-dijastolnom volumenu(16). Pozicione promene u srĉanim pritiscima punjenja mogu biti više senzitivni pokazatelji hipovolemije.U jednom izvještaju,hipovolemija nije uspela da proizvede promene u CVP kad je meren u leţećem poloţaju;meĊutim kad su pacijenti bili postavljeni u uspravan poloţaj, CVP se smanjio 4 do 5 mm Hg.(17).Stoga, dopuštanje ortostatskih manevara moţe pomoći da se poboljša senzitivnost srĉanih pritiska punjenja u hipovolemiji. EKSTRAKCIJA KISEONIKA Kao što je objašnjeno u Poglavlju 2, normalni odgovor na smanjenje srĉanog minutnog volumena ( dopremanjeO2 ) je povećanje ekstrakcije kiseonika u sistemskoj mikrocirkulaciji. To je kompezatorni odgovor sa ciljem da odrţi preuzimanje kiseonika normalnim kad je doprema kiseonika ugroţena.MeĊutim, postoji granica povećanja eksrakce kiseonika, i kad je ova granica dosegnuta, smanjenje srĉanog minutnog volumena su praćena sa proporcionalnim smanjenjem preuzimanja kiseonika u tkiva.(viditi dijagram 2.2.).Prema tome, povećanje u ekstrakciji O2 moţe biti pokazatelj sistemske hipoperfuzije i maksimalno povećanje u ekstrakciji O2 moţe biti pokazatelj hipovolemiĉnog šoka. Ekstrakcija O2 moţe se kontrolisati (nadgledati) bez pulmonarnog arterijskog katetera, kombinujući pulsnu oksimetriju ( za arterijsku O2 saturaciju) sa merenjima O2 saturace u uzorcima krvi uzetih iz CVP katetera (O2 saturacija u v.cavi superior je normalno blizu mješanoj venskoj O2 saturaciji). Oĉekivane promene u ekstrakciji O2 i mješanoj venskoj O2 saturaciji u progresivnoj hipovolemiji su prikazane ispod:
SaO2 Normalno Hipovolemija Hipovolemiĉni šok
>95% >95% >95%
SvO2 >65% 50-65% <50%
SaO2
-SvO2
20-30% 30-50% >50%
Prelaz od kompezovane hipovolemije do hipovolemiĉnog šoka se dogaĊa kad ekstrakcija O2 dosegne 50 do 60% i mješana venska saturacija padne na 50%.Prema tome, O2 ekstrakcija veća od 30% je pokazatelj hemodinamski znaĉajne hipovolemije i ekstrakcija O2 veća od 50% ukazuje na mogući hipovolemijski šok.Kada ekstrakcija O2 preĊe 50%, nivo laktata u krvi će pomoći indentifikovati hipovolemiĉki šok (nivo laktata veći od 4 mmol/L ukazuje na šokno stanje). Ekstrakcija kiseonika takoĊer moţe biti povećana hipermetabolizmom ili odgovorom na anemiju, te ova stanja takoĊer moraju se uzeti u obzir u interpretaciji povećane ekstrakcija O2.
112
END-EKSPIRATORNI CO2 (Pco2 u izdahnutom vazduhu) Smanjenje srĉanog minutnog volumena će smanjiti Pco2 u izdahnutom vazduhu (18) i kako se Pco2 u izdahnutom vazduhu moţe meriti neinvazivno ( videti Poglavlje 22), to omogućava potencijalno korisnu metodu za monitoring ozbiljnosti hipovolemije.Intubacija nije neophodna, zato što izdahnuti Pco2 moţe se promatrati koristeći standardne nazalne cevĉice, koje se koriste za dostavu dodatnog kiseonika pacijentu ( opisano u Poglavlju 22). Promene u end-ekspiratornom ( end-tidal) Pco2 u hipovolemiji i nadoknadi volumena su prikazane na dijagramu14.1 (6).Podaci na ovom dijagramu su od pacijenta u hipovolemiĉnom šoku. Pco2 u izdahnutom vazduhu pre nadoknade volumena je veoma nizak na 10 mm Hg (Pco2 u izdahnutom vazduhu je normalno unutar 3 mm Hg od arterijskog Pco2 ). Nakon nadoknade volumena sa 4.5 L intravenske teĉnosti, Pco2 u izdahnutom vazduhu se povećao na 30 mm Hg, pokazujući da se srĉani minutni volumen povećao u odgovoru na infuziju teĉnosti.Zato što se Pco2 u vazduhu meri sa svakim izdahom , to omogućava kontinuirano merilo uspeha ili neuspeha nadoknade volumena. Monitoring Pco2 u izdahnutom vazduhu je preporuĉen za procenjivanje odgovora na kardiopulmonalnu reanimaciju, i trebao bi da ima sliĉnu ulogu u proceni hipovolemije. Hematokrit I doktori i med.sestre dele zajedniĉku sklonost da koriste hematokrit kao merilo akutnog gubitka krvi.Greška ovog postupka je ukazana u sledećoj izjavi uzetoj iz studentskog priruĉnika "Advanced Trauma Life Support Course" ,objavljenog od strane Ameriĉkog zajednice hirurga:" Korišćenje hematokrita za procenu akutnog gubitka krvi je nepouzdano i neprikladno"(11).Promene u hematokritu pokazuju lošu korelaciju sa gubitkom krvnog i eritrocitnog volumena u akutnom krvarenju.(15). U stvari, pri gubitku pune krvi nije za oĉekivati da se promeni hematokrit zato što relativni odnos volumena plazme i eritrocita je nepromenjen.Smanjenje hematokrita se dešava kad bubrezi poĉinju da zadrţavaju Na+ (kao što je opisanoranije), za što je potrebno 8 do 12 sati da postane evidentno.Drugi faktor koji smanjuje hematokrit u akutnom krvarenju je primena intravenskih (nekrvnih) teĉnosti.
Slika 14.1.Serijske promene end-tidal Pco2 (ET CO2) za vreme nadoknade volumena kod pacijenta u hipovolemiĉnom šoku.Horizontalana linija predstavlja kumulativni volumen koji je infudovan.( iz Falk JL et al:Fluid resuscitation in traumatic hemorrhagic shock.Crit Care Clin 1992;8:323340) Uticaj nadoknade volumena na hematokrit je prikazan u Dijagramu 14.2..Svaki stub na ovom dijagramu je podeljen da relativni odnos volumena plazme i eritrocita u krvi.Stubovi na levoj strani pokazuju da akutni gubitak krvi smanjuje volumen krvi, ali ne menja hematokrit.Stubovi na desnoj strani prikazuju uticaj nadoknade krvi i intravenskih (elektrolitnih) teĉnosti na hematokrit. Elektrolitne otopine povećavaju selektivno volumen plazme i time smanjuju hematokrit.Infuzije pune krvi povećava volumen plazme i eritrocite frakcije proporcionalno, te stoga ne menja hematokrit.Stoga,u prvim satima od poĉetka 113
gibitka krvi, hematokrit je refleksija (odraz) napora nadoknade volumena, a ne veliĉine gubitka krvi.Davanjem intravenskih (nekrvnih) teĉnosti je oĉekivano da proizvede diluciono smanjenje hematokrita, ĉak i u odsustvu gubitka krvi (19) i prema tome opadanje hematokrita za vreme nadoknade volumena je dilucioni efekt ,a ne pokazatelj tekućeg gubitka krvi.
Slika14.2.Uticaj akutnog krvarenja i nadoknade teĉnosti na hematokrit.Svaka vertikalna kolona je podjeljena da prikaţe udeo plazme i ćelija krvi na ukupni volumen krvi.Hematokrit je prikazan na vrhu svake vertikalne kolone.(Videti tekst za dalje objašnjenje) BRZINA NADOKNADE VOLUMENA Mortalitet u hipovolemiĉnom šoku je direktno povezan sa veliĉinom i vremenom trajanja ishemiĉnog inzulta(6) i prema tome brza nadoknada deficita volumena je prvi uslov uspešne terapije.Sposobnost brzog infudovanja volumena je stoga vaţna stavka u terapiji hipovolemije.Sledi kratak opis faktora koji utiĉu na brzinu infuzije teĉnosti. PRISTUP VASKULARNOM SISTEMU Iako postoji tendencija za kaniliranje velikih centralnih vena za nadoknadu volumena, kaniliranje perifernih vena je poţeljne.Veća širina centralnih vena ne bitna stavka u nadoknadi volumena zato što koliĉina infuzije teĉnosti je odreĊena dimenzijama vaskularnog katetera, a ne veliĉinom vene.Kanilacija velike centralne vene zahteva katetere koji su najmanje 5 inĉa (12.7 cm) dugaĉki, dok kaniliranje perifernih vena se moţe postići sa kateterima koji su 2 inĉa( 5 cm) u duţini.Kraći kateteri dozvoljavaju brţu veliĉinu infuzije teĉnosti, te stoga kaniliranje perifernih vena je poţeljne za brzu nadoknadu volumena.Kanilacija centralnih vena je rezervisana za monitoring srĉanih pritisaka punjenja i venske O2 saturace sem ako kateteri za uvoĎenje veoma velikog preĉnika se ne koriste u nadoknadi teĉnosti. Dimenze katetera Odluĉujući faktori protoka kroz ĉvrste cevi su opisane u Poglavlju 1.Prema Hagen-Poiseuille jednaĉini (predstavljenoj u kasnem delu Poglavlja 1 i nacrtanog šematski u Dijagramu 1.4.), brzina laminarnog ili pravolinijskog protoka će varirati direktno sa ĉetvrtim stepenom unutrašnjeg radijusa (polupreĉnika) katetera.Prema tome, ako se polupreĉnik katetera udvostruĉi,protok kroz kateter će se povećati 16x;to jest (2r)4 = 16r. Promene u duţini katetera imaju proporcionalni uticaj na brzinu protoka;to jest ako se duţina udvostruĉi,brzina infuzije će se smanjiti za pola.Zato što su centralni venski kateteri 3 do 4 puta duţi od 114
perifernih venskih katetera, brzina infuzije kroz centralne katetere će biti i do 75 % manja od brzine infuzije kroz periferne katetere (pod uslovom da su jednakih dijametara).
Slika 14.3.Uticaj dimenzija katetera na protok infuzije pod delovanjem gravitace.Dimenze katetera su prikazane ispod horizontalne linije na grafikonu( iz Mateer et al.Rapid fluid resuscitation with central venosus catheters.Ann Emerg Med 1983;12:149-152) Uticaj veliĉine katetera na brzinu infuzije je prikazana na Dijagramu 14.3.Teĉnost u ovom sluĉaju je voda, i gradijent protoka je sila gravitace.Primetite da za katetere jednakih dijametara (16 G),protok je 1.5 do 3 x brţi sa kateterima od 5 cm duţine.To pokazuje zašto su kratki periferni kateteri poţeljniji za nadoknadu volumena kod krvarenja. Brza nadoknada teĉnosti Zato što radijus cevi ima mnogo veći uticaj na brzinu protoka nego duţina cevi, brzina infuzije se mnogo brţe postiţe povećavajući dijametar katetera nego smanjujući njegovu duţinu.Brza infuzija teĉnosti, definisana kao infuzija od najmanje 5 L teĉnosti na sat (20),se prema tome najbolje postiţe koristeći katetere velikog preĉnika normalno korištenih zajedno sa multiluminalnim centralnim venskim kateterima.Kateteri za uvoĊenje su opisani u Poglavlju 4 ( videti Dijagram 4.3.).Ovi kateteri su 13 do 15 cm duţine i dostupni su u 8.5 French ( 2.7 mm spoljašni dijametar) i 9 French velliĉini ( 3 mm spoljašnji dijametar). Oni senormalno koriste kao intravaskularni uvodnici za multiluminalne centralne venske katetere i pulmonalne arterijske katetere i oni dozvoljavaju da ovi kateteri budu postavljeni ili uklonjeni bez ţrtvovanja mesta pristupa centralnoj veni. MeĊutim, kateteri za uvoĊenje mogu biti korišćeni i sami kao posebni setovi za infuziju kad je brza nadoknada volumena poţeljna. Kao što je prikazano u Tabeli 14.3,protok kroz katetere za uvoĊenje je gotovo isto brz kao i protok kroz standardne intravenske katetere.MeĊutim,kao što je prikazano u Tabeli 14.3.,postraniĉni portovi za infuziju na ovim kateterima stvaraju smetnje protoku.(22).Prema tome,kad se kateteri za uvoĊenje koriste za brzu nadoknadu volumena ,postraniĉni port za infuziju na kateteru mora biti zaobiĊen.
TABELA 14.3 BRZA NADOKNADA VOLUMENA Provodljivost Brzina protoka1 3 mm intravenski kateter 9-French kateter za uvod Postraniĉni port katetera za uvod
1030 mL/min 838 mL/min 238 mL/min
1
Protok vode pod uticajem gravitace Hyman SA et al Anesth Analg 1991;75:573. 115
VISKOZNOST Viskoznost je opisana u Poglavlju 1 kao osobina teĉnosti da se opire promenama brzine protoka.Kao što je prikazano u Tabeli 1.2,viskoznost krvi je primarno funkcija gustine eritrocita( to jest hematokrita).Grafikon u Dijagramu 14.4 pokazuje uticaj gustoće ćelija(viskoznosti) na brzinu infuzije razliĉitih teĉnosti za nadoknadu volumena.(23). Sila odgovorna za protok u ovom sluĉaju je gravitacija a set za infuziju je 16 G, 5 cm kateter sliĉan onima koji se koriste za kanulaciju perifernih vena. Acelularne teĉnosti ( to jest elektolitne otopine i 5% albumini) imaju najveću brzinu protoka,dok deplazmatisani eritrociti imaju najmanju brzinu protoka.To pokazuje obrnutu relaciju izmeĊu viskoznosti i brzine protoka u Hagen-Poiseuille jednaĉini.( videti Poglavlje 1). Postoji popularna zabluda da koloidne otopine kao npr.plazma ili rastvori albumina protiĉu spore od vode i elektrolitnih otopina.MeĊutim,budući da je viskoznost primarno funkcija ćelijske gustine( hematokrita) ,sve acelularne teĉnosti trebale bi imati jednaka svojstva brzine protoka.
Slika 14.4Brzina infuzije pod uticajem gravitace krvnih derivata i intravenskih teĉnosti kroz isti kateter.(iz Dula DJ et al.Flow rate variance of commonly used iV infusion techniques,J Trauma 1981.21:480-482) To je dokazano jednakim protokom vode i 5%albumina pokazano na Dijagramu 14.4.Prema tome koloidne soluce (koje sadrţe molekule velike teţine) će se infudovati jednako brzo kao kristaloidne ( elektrolitne otopine).
AUTOTRANSFUZIJA Manevri autotransfuzije su namenjeni da potpomognu venski povratak krvi premještajući volumen krvi od nogu prema srcu.Postoje sva metode autotransfuzije:naginjanje tela i pneumatska kompresija.Na ţalost, nijedna metoda nije uspešna u postizanju ţeljenog efekta kao što je opisano u daljem tekstu. TRENDELENBURG POZICIJA Podizanje karlice iznad horizontalne llinije u leţećem poloţaju je uvedeno u drugoj polovini 19 veka kao metoda olakšavanja hirurške ekspozice pelviĉnih orga na. izumitelj je bio hirurg Friedrich Trendelenburg,koji je specijalizirao u hirurškoj korekciji vezikovaginalnih fistula.(5).Pozicija tela koja sada nosi njegovo ime je kasne prihvaćena kao antišok pozicija za vreme 1.Svjetskog rata i postigla je široku popularnost usprkos nedostatku dokaza za svoju efikasnost.Njena popularnost se odrţava kao i nedostatak dokaza za njenu efikasnost.(24-27).
116
Hemodinamski efekti Hemodinamski efekti Trendelenburgovog poloţaja (noge uzdignute i glava ispod horizontalne ravni) su prikazani u Tabeli 14.4 TABELA 14.4 HEMODINAMSKI EFEKTI TRENDELENBURGOVOG POLOŢAJA U HIPOVOLEMIĈNIH PACIJENATA U JIL Promena Parametar Leţeći horizontalni Noge gore, % p Efekt Poloţaj glava dole
Srednji art.prit. (mmHg) Wedge pritisak
64
71
11
<.001
↑
4.6
7.2
57
<.001
↑
Srĉani indeks
2.1
1.9
9
NS
↔
2905
24
<.001
↑
Sistemski vaskularni 2347 Otpor(dyne s/cm5m2)
Sing R et al Ann Emerg Med 1994:23:564 Podaci u ovoj tabeli su iz studije koju smo proveli na pacijentima postoperativno sa uvedenim plućnim arterijskim kateterima koji su imali objektivne znake teške hipovolemije (to jest nizak srĉani pritisak punjenja i hipotenziju) (24).Hemodinamska merenja su dobijena u leţećem poloţaju i onda ponovljena nakon što su pacijenti bili poloţeni u poloţaj sa nogama podignutim 45 stepeni iznad horizontalnog nivoa i glava postavljena 15 stepeni ispod horizontalnog nivoa.Kao što je prikazano na tabeli, promene u poziciji su bile povezane sa znaĉajnim porastom u srednjem arterijskom pritisku, wedge (levom – ventrikularnom pritisku punjenja) pritisku i sistemskom vaskularnom otporu dok je srĉani minutni volumen ostao isti. Ovaj nedostatak efekta na srĉani minutni volumen pokazuje da Trendelenburg poloţaj ne pospešuje venski povrat ka srcu.Povećanje wedge pritiska moţe biti zbog povećanja intratorakalnog pritiska (prenesenog na plućna kapilare) uzrokovanog kranijalnim pomeranjem dijafragme za vreme naginjanja tela.Porast krvnog pritiska za vreme naginjanja tela je najverovatne zbog sistemske vazokonstrikcije ( prikazanog porastom sistemskog vaskularnog otpora.)Ovi pokazatelji su konzistentni sa drugim studijama na ţivotinjama i ljudima.(25-27). Zašto Trendelenburg pozicija ne uspeva Nemogućnost Trendelenburgovog poloţaja da poveća srĉani protok (minutni volumen)ne iznenaĊujuća, i objašnjava se visokom kapacitancom(rastegljivošću) venske cirkulacije.Da poveća srĉani minutni volumen, Trendelenburg poloţaj mora povećati gradijent pritiska od perifernih ka centralnim venama koji bi onda povećao venski povrat.MeĊutim,venski sistem je sistem visoke kapacitance- dizajniran da apsorbuje pritisak i da deluje kao rezervoar krvi.Prema tome, kad se pritisak primeni na vene, vene se distendiraju i povećava svoj kapacitet volumena.Ova rastegljivost onda ograniĉava svaku promenu u venskom pritisku i to zauzvrat se protivi svakom porastu gradijenta pritiska izmeĊu perifernih i centralnih vena .Venski sistem je više verovatno da prenosi pritisak kad su vene preopterećene volumenom i manje rastegljive. Drugim reĉima, Trendelenburg poloţaj je verovatnije efikasniji za vreme opterećenja teĉnošću, a ne njenim nedostatkom . Prema tome, Trendelenburg poloţaj nije i nikad neće biti efektivan u pospešivanju venskog povratka ( ↑srĉanog protoka-min.vol.srca) u hipovolemiji. Kao takav, ovaj manevar trebao bi biti 117
napušten pri terapiji hipovolemije. Ostaje aksiom (postulat) da efektivan tretman hipovolemije je nadoknada teĉnosti. PNEUMATSKA KOMPRESIJA Pneumatska kompresija noţnih vena se takoĊer koristi da pospeši venski povrat u akutnom krvarenju.MeĊutim,kao što je opisano za Trendelenburgovog poloţaj, pneumatska kompresija perifernih vena izgleda da povećava krvni pritisak povećavajući periferni vaskularni otpor(naroĉito u abdomenu), a ne povećavajući venski povrat(28).U stvari, ovaj manevar moţe pospešiti gubitak krvi u penetratnim torakalnim povredama(28).Za sada, pneumatske "antišok" pantalone se koriste dominantno za prebolniĉku stabilizaciju ţrtava traume.( to jest kad se naduvaju,pneumatske pantalone mogu proizvesti tourniquet efekt koji pomaţe kontrolisati karliĉno i intraabdominalno krvarenje).
STRATEGIJA NADOKNADE VOLUMENA Univerzalni cilj nadoknade volumena je da oĉuva preuzimanje kiseonika(Vo2) u vitalne organe i stoga odrţi aerobni metabolizam (29).Determinante preuzimanja kiseonika su pokazane u jednaĉini u daljem tekstu (kao što je opisano u Poglavlju 2). VO2 = Q x Hb x 13 x (SaO2 – SvO2) Faktori koji predstavlju rizik za Vo2 u akutnom krvarenju su srĉani protok (Q) i koncetracija hemoglobina (Hb). Posledice niskog srĉanog protoka su opasne od posledica anemije. Prema tome,prvi prioritet u akutnom krvarenju je da se oĉuva protok krvi (srĉani minutni volumen), dok korekcija deficita eritrocita je sekundarni cilj. PRINCIPI NADOKNADE
Slika 14.5. Sposobnost razliĉitih teĉnosti da potpomaţu minutni volumen srca(iz Shoemaker WC.Intesive care Med 1987;13:230-243) Sposobnost razliĉitih teĉnosti za nadoknadu volumena da pospešuju srĉani protok je prikazana na Dijagramu 14.5(29).Svaka od teĉnosti je infudovana u volumenu prikazanih na dijagramu preko 60 minuta i visina stubca prikazuje promenu srĉanog indeksa zabeleţenog na kraju perioda infuzije.Volumeni pune krvi, deplazmatisanih eritrocita i dekstran 40 su ekvivalenti (500 ml), dok infuzioni volumen Ringer laktata (1L) je dvostruko veći od ostalih teĉnosti. Najpotentnija teĉnost za povećanje srĉanog protoka je dekstran-40, a najmanje potentna teĉnost za nadoknadu volumena su deplazmatisani eritrociti. Krv i krvni derivati 118
Ako je povećanje srĉanog minutnog volumena prvi prioritet u tretmanu akutnog krvarenja, onda krv nije idealna teĉnost za nadoknadu akutnog gubitka jer krv i krvni derivati ne pospešuju krvni protok tako dobro kao acelularne teĉnosti ( kao dekstran-40 na Dijagramu 14.5.) Gustina eritrocita smeta sposobnosti krvi i krvnih derivata da poboljšava protok krvi(efekt viskoznosti).U stvari, upotreba deplazmatisanih eritrocita moţe smanjiti krvni protok i pogoršati tkivnu oksigenizaciju (30,31). Nekrvne teĉnosti Pored krvi i krvnih derivata postoje još dve vrste teĉnosti prikazane na Dijagramu 14.5.Dekstran-40 predstavlja jednu vrstu teĉnosti, koja je okarakterisana prisustvom supstanci velike molekulske teţine koja ne prolaze lako iz jednog odeljka teĉnosti u drugi.Ove velike molekule sa ograniĉenom mobilnošću spreĉavaju izlazak vode te odrţavaju intravaskularni volumen.Teĉnosti ovog tipa koji ograniĉavaju kretanje vode se nazivaju koloidi ( od grĉke reĉi za ljepak).Drugi tip teĉnosti je Ringer laktat otopina, koja je elektrolitna otopina lišena velikih molekula koji ometaju kretanje vode.Teĉnosti ovog tipa koji dopuštaju vodi da se slobodno kreće iz jednog odeljka u drugi se nazivaju kristaloidi. Grafikon na Dijagramu 14.5. otkriva znatnu razliku u sposobnosti koloidnih i kristaloidnih rastvora da povećaju krvni protok.Ova razlika se ne moţe objasniti viskoznošću,zato što oba tipa teĉnosti su acelularna i imaju zanemarljivi viskozitet.Razlika je zbog razliĉitih volumena distribuce.Kristaloidne teĉnosti su prvenstveno natriju hlorid(Na+Cl-) otopine i zato što se natrijum distribuiše jednako u ekstracelularnoj teĉnosti,kristaloidne otopine se takoĊer distribuišu jednako u ekstracelularnoj teĉnosti.Zato što plazma predstavlja samo 20% od ekstracelularne teĉnosti, samo 20% od ukupne kristaloidne otopine će se zadrţati u intravaskularnom prostoru, dok ostatak od 80% će preći u intersticijalni prostor.Sa druge strane, koloidne teĉnosti,zbog ograniĉene mobilnosti, su više sklone da ostanu u intravaskularnom prostoru.U sluĉaju dekstan-40,izmeĊu 75 i 80 % infudovanog volumena će ostati u plazmi.Prema tome, pojaĉani efekt koloida na srĉani minutni volumen je zbog veće tendence koloidnih otopina da povećaju volumen plazme.Povećanje u volumen plazme povećava srĉani minutni volumen ne samo povećanjem ventrikularnog preopterećenja (preload) (efekt volumena) već i smanjenjem ventrikularnog naknadnog opterećenje (afterload) (dilucioni efekt na viskoznost krvi). Sledeće stavke ukratko izlaţu neke glavne osobine teĉnosi za nadoknadu volumena.(6,8,9,29). 1.Koloidne teĉnosti su nadmoćne od krvi i krvnih derivata i kristaloidnih otopina u povećanju krvnog protoka (srĉanog minutnog volumena). 2.Deplazmatisani eritrociti ne povećavaju ( ĉak i smanjuju) krvni protok,te stoga oni se ne bi trebali nikad koristiti za nadoknadu volumena. 3.Kristaloidne otopine prvenstveno popunjuju intersticijalni prostor. 4.Da bi imali isti efekt na srĉani minutni volumen,volumen kristaloidnih teĉnosti mora biti najmanje tri puta veći (3x) od volumena koloidnih infuzija. Usprkos nadmoćnoj osobini koloidnih teĉnosti, kristaloidne otopine su popularne za nadoknadu volumena.Ova prednost je delom zbog niţe cene kristaloidnih otopina a delom zbog navike.Poglavlje 15 objašnjava detaljne razliĉite sliĉnosi i razlike koloidnih i kristaloidnih teĉnosti. Davanje teĉnosti Standardni pristup nadoknade volumena u hipovolemiĉnom šoku je brza administracija 2 L kristaloidne(elektrolitne) teĉnosti u bolusu (11),ili infuzija kristaloida brzinom od 6 mL/min/kg (31a). Ako je povoljan odgovor viĊen, tada kristaloide nastaviti davati koristeći parametre razmotrene u daljem tekstu.Ako nema povoljnog rezultata, koloidi i krv i krvni derivati se dodaju u terapiji.Brzina infuzije su uslovljeni kliniĉkim stanjem pacijenta i široko variraju.Brzine infuzije i od 2.5 mL/s mogu se davati kroz katetere za uvoĊenje.(22).Gruba procena volumena za nadoknadu moţe se odrediti na sledeći naĉin(videti tabelu 14.5). 119
TABELA 14.5 JEDNOSTAVNI METOD ZA ODREĐIVANJE VOLUMENA ZA NADOKNADU SEKVENCA OPIS 1.ODREDITI NORMALNI VOLUMEN VIDETI TABELU KRVI 14.1 2.PROCENITI %GUBITKA VOLUMENA VIDETI TABELU KRVI 14.2 3.IZRAĈUNATI DEFICIT VOLUMENA VD=BVx%GUBITKA 4.ODREDITI VOLUMEN ZA NADOKNADU PUNA KRV RV=VD KOLOID RV=1.5x VD KRISTALOID RV=4x VD BV=VOLUMEN KRVI RV=VOLUMEN ZA NADOKNADU 1.Proceniti normalan volumen krvi koristeći Tabelu 14.1.Ne zaboravite da koristite ukupnu telesnu teţinu i da prilagodite za debljinu i starst. 2.Procenite % gubitka volumena koristeći klasifikacioni sistem u Tabeli 14.2.Kliniĉke manifestacije ne moraju biti istaknute u blagom gubitku volumena, ali agresivna nadoknada volumena nije indicirana u tim uslovima.Kad krvni pritisak padne u leţećem poloţaju, postoji najmanje 30% smanjenja krvnog volumena. 3. izraĉunajte volumen za nadoknadu sa odreĊenim teĉnostima koristeći sledeća pravila nabrojana ispod. a)Nadoknada krvi obiĉno nije potrebna za Stepen i i Stepen iI krvarenja(Tabela 14.2) b)Iako koloidne teĉnosti se razlikuhu u njihovoj sposobnosti da ostanu u intravaskularnom prostoru, opšte pravilo je da ne manje od 50% i ne više od 75% infudovanih koloida će ostati u intravaskularnom prostoru.To znaĉi da volumen za nadoknadu pri davanju koloidnih teĉnosti je 1.5 do 2 x veći od deficita volumena. c)Volumen za nadoknadu pri davanju kristaloidnih teĉnosti je ĉetiri puta (4x) veći od deficita volumena ili tri puta (3x) veći od volumena koloida.(8) PARAMETRI ZA PRESTANAK NADOKNADE 1.CVP = 15 mm Hg (32) 2.Wedge pritisak = 10 do 12 mm Hg(33) 3.Srĉani indeks > 3L/min/m2 4.Preuzimanje kiseonika(Vo2) >100m/min/m2 5.Laktati u krvi < 4mmol/L 6.Bazni deficit ± 3mmol/L Ovi parametri predstavljaju normalne hemodinamske vrednosti kod odraslih. Bazni deficit Bazni deficit (milimoli baza koji su potrebni da se koriguje pH 1 litre pune krvi do 7.40) je pokazano da je u odnosu sa deficitom volumena i sa mortalitetom ţrtava traume.(34).Kao rezultat, ovaj parametar je preporuĉen kao koristan vodiĉ za terapiju volumenom.Deficit baza se rutinski izraĉunava sa mnogim automatskim analizerima krvnih gasova i izraĉunati bazni deficit je ukljuĉen u mnoge rezultate krvnih analiza.Normalne vrednosti baznog deficita su ± 3 mmol sa obe strane 0.Povećanje u deficitu baza se mogu klasifikovati kao blaga ( 2 do 5 mmol/L),umerena (6 do 14 mmol/L) ili teška (>15 mmol/L).
120
Bazni deficit koji ostaje povišen za vreme infuzije volumena je pokazatelj postojeće tkivne ishemije.Ove merenje je verovatno odreĊenje visokih laktata u krvi i pokazuje obećavajuće znake kao lako dostupan i lak za korišćenje pokazatelj ishemiĉne produkcije kiselina u tkivima. NADOKNADA ERITROCITA U drugoj fazi terapije,paţnja je usmerena na deficit u kapacitetu prenosa kiseonika.Korišćenje transfuzija krvi da koriguje normovolemiĉnu anemiju je diskutovana u detalje u Poglavlju 44.Sadašnja praksa transfuzije eritrocita bazirana na determinantama(vrednostima) hemoglobina nemaju apsolutno nikakvu nauĉnu osnovu.(35,36).Serumska koncetracija hemoglobina ne daje nikakve informacije o tkivnoj oksigenizaciji niti je sinonim za kapacitet prenosa kiseonika.Da prikaţemo potonju tvrdnju, kad dehidratacija poveća serumsku koncetraciju hemoglobina da li onda ona istao tako povećava kapacitet prenosa kiseonika krvi? Odtupanje od hemoglobina i hematokrita je evidentno u Kliniĉkim direktivama elektivne tranfuze eritrocita(Clinical Guideline on Elective Red Cell Transfusions) objavljenoj od strane Ameriĉkog udruţenja doktora(35) Direktiva iznosi da za asimptomatske pacijente sa anemijom,"U odsustvu opasnosti po pacijentov ţivot( kao akutno koronarno oboljenje),transfuzija nije indikovana,nezavisno od nivoa hemoglobina". Promjenjive veliĉine transporta kiseonika Racionalniji pristup transfuziji eritrocita je da se primeni varijable transporta kiseonika i nivo laktata u krvi za procenu tkivne oksigenizace (kao što je opisano u Poglavlju 13)(37).Sledeći uslovi trebale bi biti indikacije za transfuziju u normovolemiĉnoj anemiji: 1.Preuzimanje kiseonika (Vo2)ispod normalnog nivoa (koji pokazuje nedostatak kiseonika) 2.Laktati u krvi veći od 4 mmol/L( bez obzira na Vo2) 3.Odnos ekstrakcije kiseonika(O2ER) veći od 0.5 Vo2 moţe takoĊer biti korišten za procenu odgovora na transfuzionu terapiju.Porast Vo2 nakon transfuzije od jedne jedinice krvi ili deplazmatisanih eritrocita pokazuje djelotvoran uĉinak.Tranfuzija jedne jedinice krvi moţe se zatim nastaviti sve dok Vo2 se više ne poveća.(za više informacija za korekciju anemije videti Poglavlje 44.) DRUGA RAZMATRANJA NADOKNADA VOLUMENA NAKON KRVARENJA Iako preovladajuće mišljenje favorizuje agresivnu nadoknadu volumena u krvarenju,dokazi iz i studija na ţivotinjama i kliniĉkih istraţivanja (39) pokazuju da nadoknada volumena u normotenzivnih moţe u stvari da potpomognu kontinuirani gubitak krvi.To je znaĉajno zapaţanje zbog dva razloga.Prvo,to pokazuje da krvni pritisak nije pogodan završni pokazatelj za nadoknadu kod hipovolemiĉnog šoka ( ne,u najmanju ruku, sve dok se šupljine u krvnim sudovima ne zatvore).Drugo,i još znaĉajne to implicira da terapija koja je usmerena postizanju normalnih kliniĉkih parametara (što je uopšten pristup u modernoj medicini) nije prikladna kad je ljudsko telo podloţeno nenormalnim(patološkim) uslovima.Normalni kliniĉki parametri su poţeljan cilj samo kad su nenormalni (patološki) uslovi ispravljeni (korigovani). POVREDE POSLE NADOKNADE VOLUMENA Povrede vitalnih organa mogu se nastaviti nesmanjeno i nakon oĉigledno uspešne nadoknade volumena u hipovolemiĉnom šoku.Ove povrede posle nadoknade volumena mogu biti progresivne i mogu obuhvatiti nekoliko organa i organskih sistema( mozak i GIT izgleda da su najviše podloţni(osjetljivi)).Dva procesa su ukljuĉena u patogenezu ovog poremećaja:fenomen nedostatka reperfuzije i reperfuziona povreda.
121
Fenomen nedostatka reperfuzije Defekti u mikrovaskularnoj perfuziji mogu perzistirati usprkos nadoknadi teĉnosti do premorbidnih vrednosti Krvnog pritiska i minutnog volumena u hipovolemiĉnom šoku (40-44.).Nekoliko mehanizama su bili predloţeni da objasne ovaj fenomen,ukljuĉujući vazokonstrikciju indukovanu kalcijumom(42),zaĉepljenje leukocitima (43) i vaskularnu kompresiju zbog akumulacije edema.(43.44).Perzistirajuća hipoperfuzija u splanhniĉkoj cirkulaciji moţe dovesti do translokace crevnih patogena i septikeme posle nadoknade teĉnosti(45).Za sada,ne postoji terapija koja prevenira fenomen nedostatka reperfuzije;zato što njeno dešavanje i ozbiljnost izgleda da je povezano sa trajanjem ishemije, brza (hitna ) nadoknada volumena trebala bi da prevenira nastajanje ove komplikacije. Reperfuziona povreda Reperfuziona povreda je takoĊer povezana sa toksiĉnim metabolitima koji se akumulišu za vreme trajanja ishemije i koji se ispiraju za vreme reperfuzije, uzrokujući oštećenja udaljenih tkiva.Toksiĉni kiseoniĉni metaboliti (radikali) su upleteni u ovaj proces.(46).Dva potencijalna izvora pojaĉane produkcije oksidanata su aktivacija neutrofila i nakupljanje superoksidnih radikala od oksidacije hipoksantina.(44,46).Usprkos predloţenoj ulozi kiseoniĉne povrede u reperfuzijskom periodu,preliminarne studije koje su koristile antioksidante da spreĉe ovaj fenomen su bile razoĉaravajuće.(46)
122
Poglavlje
15 NADOKNADA VOLUMENA KOLOIDIMA i KRISTALOIDIMA
1861 godine istraţivanja difuze Tomas Grahamsa dovela su ga da klasifikuje supstance na kristaloide i koloide u zavisnosti od njihovih osobina da difunduju kroz membranu od pergamenta.Kristaloidi su prolazili lako kroz membranu,dok koloidi (od grĉke reĉi za ljepak) nisu.Intravenske teĉnosti su sliĉno klasifikovane u zavisnosti od njihovih sposobnosti da prolaze kroz bareru koje odvajaju odjeljke telesne teĉnosti,naroĉito one koje izmeĊu intravaskularnog i ekstravaskularnog (intersticijalnog) odeljka.Ovo poglavlje opisuje istaknute osobine kristaloidnih i koloidnih teĉnosti,i individualno i kao grupa.Ovu oblast treba obavezno poznavati u tretmanu hospitaliziranih pacijenata i nekoliko razmatranja (pregleda) su ukljuĉena na kraju ovog poglavlja kao dopuna tekstu. KRISTALOIDNE TEĈNOSTI Glavna komponenta kristaloidnih teĉnosti je neorganska sol natrijum hlorid (NaCl).Natrijum je najprisutniji(najobilniji) elektrolit u ekstracelularnom prostoru i rasporeĊen je podjednako u ekstracelularnom prostoru.Zato što je 75% do 80% ekstracelularne teĉnosti lokaliziran u ekstravaskularnom (inetrsticijalnom) prostoru, sliĉan odnos ukupnog telesnog natrijuma je u intersticijalnoj teĉnosti.Egzogeno administriran narijum sledi istu distribuciju,ako da je 75% do 80% volumena intravenskih teĉnosti koje sadrţe natrijum rasporeĊeno u intersticijalni prostor.To znaĉi da predominirajući efekt nadoknade volumena sa kristaloidnim teĉnostima je da se proširi intersticijalni volumen više nego volumen plazme.
Slika 15.1. Uticaj koloidnih i kristaloidnih teĉnosti na ekstracelularni volumen(Podaci iz imm A,Carlson RW Fluid resuscitation in circulatorzshock.Crit Care Clin 1993;9:313.) EFEKTI NADOKNADE Promene u intersticijalnom volumenu i volumenu plazme povezane sa nadoknadom kristaloidnih teĉnosti prikazan je na Dijagramu 15.1.Kao što je prikazano sa horizontalnim stupcom koji je je drugi idući od vrha, infuzija 1 L 0.9%natrijum hlorida (izotoniĉne otopine)dodaje 275mL volumenu plazme i 825 mL intersticijalnom volumenu(4).Primetite da ukupna ekpanzija volumena (1100mL)je malo veća od infudovanog volumena.To je rezultat pomeranja teĉnosti iz intracelularnog prostora u ekstracelularni 123
prostor, koji se dogaĊa zato što je izotoniĉna otopina NaCl u stvarnosti hipertoniĉna u odnosu na telesne teĉnosti.Ove glavne odlike izotoniĉne otopine i drugih kristaloidnih (elektrolitnih) teĉnosti su ukratko izloţene (saţete) u Tabeli 15.1(zajedno sa nekim komparativnim osobinama plazme). TABELA 15.1 SASTAV iNTRAVENSKIH KOLOIDNIH TEĈNOSTI mEq/L TEĈNOST Na Cl K Ca Mg PUFERI pH OSMOLALNOST(mOsm/L) Plazma * 141 103 4-5 5 2 Bikarb(26) 7.4 289 0.9%NaCl 154 154 5.7 308 7.5%NaCl + 1283 1283 5.7 2567 Ringer Laktat 130 109 4 3 Laktati(28) 6.4 273 Normosol ili 140 98 5 3 Acetat(27) 7.4 295 Plasma-Lyte Glukonat(23) *From Brenner BM,Rector FC Jr,eds,The kidney Philadelphia:WB Saunders,1981:95 +From Stapcznynski JS et al Emerg Med Reports 1994:15:245 IZOTONIĈNE OTOPINE Prototip kristaloidnih teĉnosti je 0.9% natrijum hlorid (NaCl),takoĊer nazvana i izotoniĉna slana otopina ili normalna slana otopina.Posljednji termin (naziv) nije prikladan zato što normalna (1 M) NaCl solucija sadrţi 58 g NaCl po litri (kombinovane molekularne teţine natrijuma i hlorida),budući da izotoniĉna (0.9%)NaCl sadrţi samo 9 g NaCl po litri. Osobine Kao što je prikazano u Tabeli 15.1.,izotoniĉna slana otopina ima veću koncetraciju natrijuma i hlorida od plazme, te je neznatno više hipertoniĉna u odnosu na palzmu.pH izotoniĉne slane otopine je takoĊer znaĉajno niţi od pH plazme.Ove razlike su retko od nekog kliniĉkog znaĉaja. Nedostaci Sadrţaj hlorida izotoniĉne slane otopine je naroĉito visok u odnosu na palzmu (154mEq/L nasuprot 103 mEq/L),tako da hiperhloremijska metaboliĉka acidoza je potencijalna opasnost sa velikom nadoknadom volumena sa izotoniĉnom slanom otopinom.Hiperhloremija je bila opisana ,ali acidoza je retka.(1,5) RINGER LAKTAT Ringerova otopina je predstavljena 1880 od strane Sydney Ringera,britanskog doktora i istraţivaĉa koji je studirao mehanizme srĉane kontrakcije.(6).Solucija je napravljena da potpomogne kontrakcije u izoliranog srca ţabe i sadrţavala je kalcijum i kalijum u natrijum hlorid otopini.1930-tih ameriĉki pedijatar Alexis Hartmann predloţio je dodatak natrijum laktatnog pufera Ringerovoj otopini za terapiju metaboliĉke acidoze.Ringerova otopina sa laktatom,takoĊer znana kao Hartmanova otopina,postepeno je stekla popularnost i na kraju zamenila standardnu Ringerovu otopinu u rutinskoj intravenskoj terapiji.Sastav Harmanovog rastvora je prikazan u Tabeli 15.1. Osobine Ringer laktat rastvor sadrţi kalijum i kalcijum u koncetraciji koja je pribliţna slobodnoj (jonskoj)koncetraciji u plazmi.Dodatak ovih kationa zahteva smanjenje u koncetraciji natrijuma zbog elektroneutralnosti,tako da Ringer laktat rastvor ima manje natrijuma nego izotoniĉni slani rastvor.Dodatak laktata (28mEq/L)takoĊer zahteva smanjenje u koncetraciji hlorida i hloridi u Ringer laktatu su bliţi vrijdnostima hlorida u plazmi nego oni u izotoniĉnom slanom rastvoru. 124
Usprkos razlikama u sastavu,nema dokaza da Ringer laktat ima neku prednost u odnosu na izotoniĉni slani rastvor.Šta više, ne postoje dokazi da Ringer laktat rastvor daje bilo kakav puferski efekt. Nedostaci Kalcijum u Ringer laktatu moţe vezati odreĊene lekove i redukovati bioraspoloţivost i efikasnost.Lista intravenskih lekova koji su inkopatibilni sa Ringer laktat rastvorom su prikazani u Tabeli 15.2.(6).Od naroĉitog znaĉaja je kalcijumovo vezivanje citriranih antikoagulanata u krvi i krvnim derivatima.Ovo moţe inaktivirati antikoagulante i potpomoći formiranje ugrušaka u donorskoj krvi(7).Iz ovog razloga,Ringer laktat rastvor je kontraindikovan kao diluent za krvne tranfuze(7). TABELA 15.2 NEKOMPATIBILNOSTI SA RINGEROVOM OTOPINOM* SIGURNA VEROVATNA MOGUĆA Amicar Ampicillin Amikacin Penicillin Amphotericin Doxycycline Azlocillin Procainamid Krvni derivati + Bretylium Propranolol Cefamandol Clindamycin SoluMedrol Metaraminol Cyclosporin TrimethoprimThiopental Mannitol sulfamethoxazole Nitroglycerin Vancomycin Nitroprusside Vasopressin Norephinephrine Urocinasa
*Griffith CA(6) +American association of Blood Banks Technical Manual(7)
NORMOSOL iLI PLASMA-LYTE Osobine Glavna osobina ovih rastvora je dodat puferski kapacitet,koji im daje pH vrednost koja je jednaka plazmi.Dodatna osobina je dodatak magnezijuma,koji moţe pruţiti neke koristi u svetlosti visokih incidenci deficita magnezijuma u hospitaliziranih pacijenata.(videti poglavlje 42). Nedostaci Administracija magnezijuma moţe potpomoći hipermagnezemiju u renalnoj insuficenciji i moţe delovati nasuprot kompezatornoj vazokonstrikciji i potpomoći hipotenziju u stanjima malog protoka. RASTVORI GLUKOZE Glukoza je uobiĉajeni dodatak u intravenskim rastvorima,zbog razloga koji su nejasni. 5% rastvor glukoze u vodi nije efikasni volumen ekspander,kao što je prikazano na Dijagramu 15.1.Upoteba 5% glukozne otopine je u poĉetku bila namenjena da snabdeva ćelije kalorijama neproteinskog porekla, te stoga pruţi efekt ĉuvanja proteina.MeĊutim,ukupna enteralna i parenteralna ishrana je sada standard nege za pruţanje dnevnih energetskih potreba i upotreba 5% glukoze da obezbedi energijetske potrebe je zastarjela.
125
Osobine 5% rastvor glukoze ( 50 g glukoze po litri) daje 170 kcal po litri(3.4 kcal/g glukoze). Nedostaci Dodatak glukoze intravenskim teĉnostima povećava osmolaritet( 50 g glukoze dodaje 278 mOsm intravenskim teĉnostima) i stvara hipertonu infuziju kad se 5% glukoza doda Ringer laktat rastvoru (525 mOsm/L) ili izotoniĉnoj slanoj otopini (560 mOsm/L).Ako je korišćenje glukoze pogoršano(što je uobiĉajeno u kritiĉno obolelih pacijenata), infudovana glukoza se akumulra i stvara neţeljenu osmotsku silu koja pospješuje ćelijsku dehidrataciju. Drugi neţeljeni efekti infuzije glukoze u kritiĉno obolelih pacijenata ukljuĉuju povećanu CO2 produkciju ( koja moţe biti teret pacijentima na mehaniĉkoj ventilaciji)(8),povećati produkciju laktata (9.10) i pogoršati ishemiĉnu povredu mozga.(11).
Slika 15.2. Uticaj intravenske terapije teĉnošću sa i bez glukoze na laktat u krvi u pacijenata pod operacijom abdominalne aneurizme aorte.Svaka kolona predstavlja podatke( srednje i standardno odstupanje) 10 pacijenata.Ukupni intraoperativni volumen je prikazan u zagradi.(iz Degoute et al intraoperative glucose infusion and blood lactate;endocrine metabolic relationship during abdominal aortic surgery.Anesthesiology 1989;17:355-361.) Produkcija laktata Postotak date glukoze koja doprinosi formiranju laktata se povećava od 5% kod zdravih osoba do 85% kod kritiĉno obolelih pacijenata(9).To moţe proizvesti povećanje u nivou cirkulišućih laktata,ĉak pri infuziji 5% rastvora glukoze.To je prikazano na Dijagramu 15.2.U ovom sluĉaju, pacijentima koji su podvrgnuti operaciji aneurizme abdominalne aorte dato je ili Ringer laktat rastvor ili 5%rastvor glukoze intraoperativno da se odrţi normalni srĉani pritisak punjenja.Kao što je prikazano, infuzije 5%glukoze su bile povezane sa 125% povećanjem u nivoima laktata u arterijskoj krvi(od 1.85 do 4.15 mmol/L).Prema tome, u pacijenata sa cirkulatornim poremećajima nenormalni(patološki) metabolizam glukoze moţe transformisati glukozu od izvora korisne energije do izvora produkcije toksina.Štetni metaboliĉki efekti infuzije glukoze su raspravljani ponovo u Poglavlju 17 ( nadoknadi kod srĉanog zastoja) i u Poglavlju 48 ( parenteralna ishrana). Nedostaci opisani iznad, kada se kombinuju sa nedostatkom dokumentovanih koristi,govore u prilog preporukama da rutinska upotreba infuzije 5% glukoze bude napušteno u kritiĉno obolelih pacijenata. KOLOIDNE TEĈNOSTI (RASTVORI) Kao što je spomenutoranije,koloidi su velike molekule koje ne prolaze kroz difuzionu bareru lako kao kristaloidi.Koloidni rastvori infudovani u vaskularno korito prema tome imaju veću tendenciju da ostanu 126
u njemu i povećaju volumen plazme više nego kristaloidne teĉnosti.To je prikazano na Dijagramu 15.1.Koloidni rastvori , u ovom sluĉaju, je 5% albumin i kao što je prikazano, ekspanzija plazma volumena sa ovim koloidnim rastvorom je gotovo dva puta veći nego što proizvodi ekvivalentni volumen izotoniĉne slane otopine( 500 mL nasuprot 275 mL).To je glavna korist od nadonade koloidnim teĉnostima:efektivnija nadoknada volumena plazme nego što proizvode kristaloidne teĉnosti.Potentnost koloidnih otopina kao ekspandera plazma volumena se razlikuje kod razliĉitih koloidnih teĉnosti kao što je prikazano u Tabeli 15.3.Mnogo od ove potence je povezano sa koloidno osmotskim pritiskom koje vrši svaka teĉnost zasebno. KOLOIDNO OSMOTSKI PRITISAK Velike rastvorene molekule koje se ne kreću slobodno kroz membranu (bareru) koja razdvaja odjeljke teĉnosti stvaraju silu koja vuĉe vodu u odjeljak gde su velike molekule.Ova sila se suprostavlja hidrostatskom pritisku(koji olakšava kretanje vode iz odeljka teĉnosti) i naziva se koloidno osmotski pritisak (KOP) ili onkotski pritisak.KOP za komercijalno dostupne koloidne teĉnosti je prikazan u Tabeli 15.3.Kao što bi se oĉekivalo,sposobnost svake teĉnosti da ekspandira volumen plazme je direktno proporcionalan KOP-u;to jest što je veći KOP, veća je ekspanzija volumena.Ako je KOP koloidne teĉnosti veći od KOP plazme (to jest veći od 25 mm Hg),ekspanzija volumena plazme premašuje infudovani volumen.To je prikazano u Tabeli 15.3.sa 25%solucijom albumina, koja ima KOP od 70 mmHg i ekspanzija volumena plazme je 4 do 5 puta veća od infudovanog volumena. TABELA 15.3 KARAKTERISTIKE iNTRAVENSKIH KOLOIDNIH TEĈNOSTI* Teĉnost Prosjeĉna mol. Onkotski Volumen Poluţivot Teţina+ (daltons) pritisak ekspanze u ↕ plazme serumu 5%Albumin 69 000 20 mm Hg 0.7-1.3 16 sati 25%Albumin 69 000 70 mmHg 4.0-5.0 16 sati 6%Hetastarch 69 000 30 mmHg 1.0-1.3 17 dana 10% Pentastarch 120 000 40 mmHg 1.5 10 sati 10%Dextran-40 26 000 40 mmHg 1.0-1.5 6 sati 6% Dextran-70 41 000 40 mmHg 0.8 12 sati *Svi podaci iz reference 1-4 +Zbir svih molekulskih teţina ↕Odnos povećanja plazma volumena u odnosu na infudovani volumen ALBUMINI Albumin je transportni protein koji nosi 75 % onkotskog pritiska plazme (1,12-14).Pripravci ljudskih serumskih albumina tretirani toplinom su komercijalno dostupni kao 5% rastvori (50 g/L) i kao 25% rastvori (250g/L) u izotoniĉnoj slanoj otopini.25 % rastvori su dati u malim volumenima (50 do 100 mL) i zato što je propratni opterećenje natrijumom malo,25% albumini se takoĊer nazivaju albumini siromašni u soli. Osobine Rastvor 5% albumina (50g/L ili 5g/dL) ima KOP od 20 mm Hg i prema tome je sliĉan onkotskom pritisku plazme.Pribliţno polovica infudovanog volumena 5% albumina ostaje u vaskularnom koritu,kao što je prikazano na Dijagramu 15.1.Onkotski efekti albumina traju 12 do 18 sati (1,4). Rastvor 25% albumina ima KOP od 70 mmHg i ekspandira volumen plazme 4 do 5 puta od volumena koji je infudovan.Prema tome,infuzija 100 mL 25% albumina moţe povećati volumen plazme za 400 do 500 mL.(1)Ova ekspanzija volumena plazme dešava se na raĉun intersticijalnog volumena teĉnosti,tako da 25% albumini se ne bi trebali koristiti za nadoknadu volumena u hipovolemiji.Namenjen je za pomeranje teĉnosti iz intersticijalnog prostora u vaskularno korito u stanjima hipoproteineme,iako mudrost ove primene je upitna(2). 127
Nedostaci Zato što su albuminski preparati tretirani toplinom,ne postoji rizik od virusne transmisije( ukljuĉujući HIV)Alergijske reakcije su retke i iako koagulopate se mogu desiti,većina ih je diluciona i nije propraćena krvarenjem(1,4). HETASTARCH Hetastarch je sintetski koloid dostupan kao 6% rastvor u izotoniĉnoj slanoj otopini.Sadrţi molekule amilopektina koje variraju u veliĉini od nekoliko stotina do preko milion daltona.Prosjeĉna molekulska teţina molekule skroba je ekvivalentna onoj kod albumina i koloidni efekti su jednaki onima kod 5%albumina.(1,4).Glavna prednost hetastarcha u odnosu na albumine je njena manja cena. Osobine Hetastarch je neznatno potetniji od 5% albumina kao koloid.Ima veći KOP od 5% albumina (30 mm Hg nasuprot 20 mmHg)i uzrokuje veću ekspanziju volumena plazme (ĉak do 30 % veću od infudovanog volumena).TakoĊer ima dugo poluvreme eliminacije (17 dana)ali ovo moţe zavesti jer onkotski efekti hetastarcha nestaju unutar 24 sata.(1). Nedostaci Molekule hetastarcha su konstantno razlaţu enzimima amilaze u krvotoku pre njihove eliminacije bubrezima.Nivoi serumskih amilaza su ĉesto povećani ( 2 do 3 x iznad normalnih vrednosti) prvih nekoliko dana nakon infuzije hetastarcha i vraćaju se na normalni nivo 5 do 7 dana nakon terapije teĉnošću.(15).Ova hiperamilazemija ne bi trebala biti pogrešno protumaĉena kao rani pankreatitis.Nivo serumskih lipaza ostaje normalan,što je vaţan parametar za raspoznavanje.(15). Anafilaktiĉke reakcije na hetastarch su vrlo male (incidenca je niska i do 0.0004%)(15).Laboratorijski test koagulopate ( produţeno Parcijalno tromboplastinsko vreme os inetrakce sa Faktorom VIII) moţe se desiti,ali nije propraćeno krvarenjem(15,16).Tvrdnje o koagulopatiji su godinama uporno pratile hetastarch,bez dokaza o krvarenju uzrokovanog primenom hetastarcha.(1,15). PENTASTARCH Pentastarch je nisko molekulski derivat hetastarcha koji je dostupan kao 10% rastvor u izotoniĉnoj slanoj otopini.Iako ne trenutno odobren za kliniĉku upotrebu u SAD,postoje znatni dokati koji ukazuju da pentastarch je efektivan i siguran ekspander plazma volumena. Osobine Pentastarch sadrţi male ali brojne molekule skroba u odnodu na hetastarch i prema tome ima veći KOP(videti tabelu 15.3)Efikasniji je kao ekspander plazma volumena od hetastarcha i moţe povećati volumen plazme 1.5 puta više od infudovanog volumena(1).Onkotski efekti se gube nakon 12 sati.(1).Pentastarch pokazuje manju tendenciju interakce sa proteinima koagulacije nego hetastarch, ali znaĉaj ove tendence ostaje nejasan.
DEKSTRANI Dekstrani su polimeri glukoze koje proizvode baktere ( Leuconostoc) posijane na sukroznoj podlozi.Prvi put upotrebljeni 1940,ovi koloidi nisu popularni ( najmanje u SAD-u) zbog mogućeg rizika od alergijskih reakcija. Dva najĉešća preparata dekstrana su 10% dekstran-40 i 6% dekstran-70 ,oba rastvorena u izoroniĉnoj otopini. 128
Osobine Oba preparata dekstrana su hipertoniĉna u odnosu na plazmu(KOP = 40 mmHg).Dekstran-40 uzrokuje veći porast plazma volumena nego dekstran-70, ali efekti traju svega nekoliko sati.Dekstran-70 je poţeljniji preparat zbog svoga produţenog dejstva. Nedostaci Dekstran uzrokuje sklonost krvarenju u zavisnosti od doze inhibirajući agregaciju trombocita ,redukujući aktivaciju Faktora VIII i promovišući fibrinolizu(15). Hemostatski efekti se minimaliziraju ograniĉavajući dnevnu dozu dekstrana na 20 mL/kg(15). Anafilaktiĉke reakcije su prvobitno primećene i do 5% pacijenata koji su primali infuzije dekstrana.MeĊutim,to se popravilo znaĉajno u posljednjih 20 godina zbog u detekciji antigena i desenzitizaciji te u unapreĊenju u ĉistoći preparata.Trenutna incidenca anafilakse je 0.032%(15). Dekstrani oblaţu površinu eritrocita i mogu ometati sposobnost odreĊivanja krvnih grupa.Preparati eritrocita moraju biti isprani da bi se uklonio ovaj problem.Dekstrani takoĊer povećavaju sedimentaciju eritrocita kao rezultat njihove inteakce sa erirocitima.(15). Konaĉno,dekstrani su dovedeni u vezu kao uzrok akutne renalne insuficijencije.(15,18).Predloţeni mehanizam je hiperonkotsko stanje sa smanjenim pritiskom filtracije.MeĊutim, ovaj mehanizam nije dokazan,i renalna insuficijencija se dogaĊa retko zajedno sa infuzijom dekstrana. KOLOIDI iLI KRISTALOIDI-PITANJE JE SAD? Postoji znaĉajno neslaganje oko najpogodne teĉnosti za nadknadu volumena u kritiĉno obolelih pacijenata.Ovo sto sledi je kratak opis pitanja koja se tiĉu debate o koloidima i kristaloidima. POREKLO KRISTALOIDA Zato što kristaloidne teĉnosti pune primarno intersticijalni prostor,ove teĉnosti nisu korisne za punjenje vaskularnog korita.Rana popularnost nadoknade volumena kristaloidnim teĉnostima u hipovolemiji proizlazi od dva zapaţanja (opisanih u Poglavlju 14) pre oko 40 godina.Prvo zapaţanje je odgovor na blago krvarenje,koje ukljuĉuje pomeranje teĉnosti iz intersticijalnog prostora u vaskularno korito (19).Drugo zapaţanje proizlazi iz studije na ţivotinjskim modelima hemoragiĉnog šoka,gde je preţivljavanje bilo znatno uspešne ako su kristaloidne teĉnosti date zajedno sa reinfuzijom krvi i krvnih derivata (20).Kombinacija ovih dvaju zapaţanja je bila protumaĉena da glavne posledice krvarenja je deficit intersticijalne teĉnosti i da nadoknada intersticijalne teĉnosti sa kristaloidima je bitna za preţivljavanje. UĈINAK KOLOIDA Deficit intersticijalne teĉnosti je predominantan samo kad je gubitak krvi blag (manji od 15% krvnog volumena) i u toj situaciji nikakva nadoknada volumena nije potrebna(zato što je organizam sposoban da potpuno kompezuje taj gubitak krvnog volumena).Kad je gubitak krvi ozbiljniji, prioritet je da se odrţi vaskularno korito popunjeno te prema tome podrţati srĉani minutni volumen.Zato što su koloidne teĉnosti tri puta potentne od kristaloida za povećanje intravaskularnog volumena i za oĉuvanje srĉanog minutnog volumena (kao što je prikazano na Dijagramu 14.5 i 15.1) koloidne teĉnosti su efikasne od kristaloida za nadoknadu volumena u umerenom do ozbiljnom krvarenju.Kristaloidne teĉnosti mogu postići iste rezultate kao i koloidi, samo veće koliĉine kristaloidnih teĉnosti(oko 3 puta više od volumena koloida )moraju se koristiti.Ovaj posljednji pristup je manje efikasan,ali je omiljen kod pobornika kristaloida. PREŢIVLJAVANJE Usprkos nadmoćnosti koloidnih teĉnosti u ekspanziji volumena plazme,nadoknada volumena koloidnim teĉnostima ne pruţa 129
veći procenat preţivljavanja u pacijenata u hipovolemiĉnom šoku.(1,4,21,22).Ovaj nedostatak u poboljšanom ishodu je glavni argument za pobornike kristaloidnih teĉnosti, ali to ne negira ĉinjenICU da su koloidne teĉnosti efikasne za odrţavanje volumena krvi u pacijenata koji aktivno krvare. FINANSIJSKI EFEKTI Najveći nedostatak nadoknade koloidnim teĉnostima je veća cena koloidnih rastvora.Tabela 15.4 pokazuje poreĊenje cena za koloide i kristaloide.Koristeći ekvivaletne volumene od 250 mL za koloidne rastvore i 1000 mL za kristaloidne rastvore,cena koštanja nadoknade koloidnim teĉnostima je od tri puta (ako je hetastarch korišćen) do šest puta veća (ako se koriste albumini) nego nadoknada volumena sa izotoniĉnim slanim rastvorom. EDEM Rizik od edema je korišćen da diskredituje svaki tip teĉnosti.Zato što se kristaloidne teĉnosti rasporeĊuju prvenstveno u intersticijalni prostor,edem je oĉekivana posledica nadoknade volumena kristaloidnim teĉnostima.MeĊutim edem je takoĊer rizik kod upotrebe koloida.To je naroĉito istinito pri upotrebi albumina koji sadrţe teĉnost;iako su albumini u osnovi onkotska sila u plazmi, više od polovine albumina u ljudskom telu je u intersticijalnoj teĉnosti(prostoru)(12,13).Prema tome, veliki procenat infudovanih albumina na kraju naĊe put do intersticijalnog prostora i potpomaţe edem.I ne samo to već izlazak albumina iz krvotoka je povećan kad je kapilarna permeabilnost poremećena,što se uobiĉajeno dešava u kritiĉno obolelih pacijenata.Usprkos riziku, ozbiljni edemi (to jest plućni edem) nije uobiĉajen ni sa jednim tipom teĉnosti sve dok kapilarni hidrostatski pritisak nije previsok(23). TABELA 15.4 RELATIVNA CENA iNTRAVENSKIH TEĈNOSTI Teĉnost ProizvoĊaĉ Volumen AWP* Kristaloidne otopine 0.9%NaCl Abbot HP 1000 mL $ 10.35 5% Dextrose Abbot HP 1000 mL $ 11.35 Ringer Laktat Abbot HP 1000 mL $ 11.55 Normosol-R Abbot HP 1000 mL $ 28.03 Koloidne otopine 5%Albumin Red Cross 250 mL $ 65.00 25%Albumin Red cross 50 mL $ 65.00 6%Hetastarch Abbot HP 500 mL $ 65.31 10%Dextran-40 Baxter 500 mL $ 99.43 6%Dextran-70 Baxter 500 mL $ 73.45 AWP*=Prosjeĉna maloprodajna cena u 1996 Drug Topics Redbook. Montvale,NJ:Medical Economics Co,1996 RUPA U KANTI -ANALOGIJA Sledeća analogija pomogla mi je da razrešim koloidi-kristaloidu zagonetku i problem.Pretpostavite da je cilj da se razmotri uĉinak kristaloidnih i koloidnih teĉnosti u povećanju volumena plazme tako da se napuni kanta.Zato što je volumen kristaloidnih teĉnosti koji je potreban da se proširi volumen plazme (napuniti kantu) tri puta veći od volumena koloida koji to trebaju isto uraditi,rupe će se trebati izbušiti u kanti dok se puni sa kristaloidima(da dopusti da pekomjerna teĉnost izaĊe)Prema tome, pitanje je sledeće:Ako je cilj da se napuni kanta sa teĉnošću,da li ţelite da bušite rupe u kanti( i time omogućite da kantu teţe napunite)?Posmatrano u tom kontekstu,efikasne je da se koristi nadoknada volumena koloidnim rastvorima za povećanje volumena plazme.
130
NADOKNADA HIPERTONIĈNIM RASTVORIMA Zanimljiv pristup nadoknadi volumena koji je izbegavan prethodnih godina je korišćenje malog volumena hipertonih rastvora.7.5% natrijum hlorid solucija sliĉna onoj opisanoj u Tabeli 15.1. je data ili kao fiksni volumen od 250 mL ili u volumenu od 4 mL/kg.Dijagram 15.1. pokazuje oĉekivanu promenu u plazma i intersticijalnoj teĉnosti proizvedenoj administracijom 250 mL 7.5% natrijum hlorida.Povećanje volumena u oba odeljka teĉnosti jesliĉan onome koji proizvodi 1 L 5% albumina.Prema tome,nadoknada volumena hipertoniĉnim slanim rastvorima moţe proizvesti ekvivalentnu ekspanziju volumena kao i koloidne rastvori,ali samo sa ¼ infudovanog volumena.Primetite da ukupna ekspanzija volumena (1235 mL) proizvedena sa 7.5% slanim rastvorom je daleko veći od infudovanog volumena.(250 mL).Dodatni volumen dolazi iz intracelularne teĉnosti koja izlazi iz ćelija i ulazi u ekstracelularni prostor.To pomeranje intracelularne teĉnosti ukazuje na jedno od komplikacija nadoknade volumena sa hipertonim rastvorima: ćelijska dehidratacija. KOJA JE ULOGA HIPERTONIH RASTVORA? Od prvih izvještaja o njihovoj uspešnoj primeni u 1980,hipertoni ratvori su se pokazali stalnoponavljajuće (ali ne i jednoglasno) da su sigurni i efektivni u ranoj nadoknadi kod hipovolemije.MeĊutim,postoji malo dokaza da je nadoknada volumena sa hipertonim rastvorima nadmoćnija u odnosu na standardnu nadoknadu volumena.Nadoknada volumena hipertonim rastvorima izgleda da je najpogodnija za prehospitalne nadoknade u sluĉajevima traume,ali studije u nadoknadi volumena u traumi nisu uspele da dokaţu dobrobit sa ovim pristupom u većine pacijenata.(24,25).OdreĊene podgrupe pacijenata (to jest oni sa penetrantnim povredama trupa koji zahtevaju hirurški tretman) mogu imati koristi od upotrebe hipertonih rastvora,ali ove podgrupe su male.Prema tome,skoro preko 15 godina od procenjivanja ovog postupka (tehnike), nadoknada hipertonim rastvorima ima malo pristalica.
131
Poglavlje
16 AKUTNA SRĈANA iNSUFICIJENCIJA
Nema sumnje da odgovarajuće funkcionisanje naših cevi i pumpa ima neposrednu hitnoću iznad svih drugih naših komada i delova Steven Vogel Insuficijencija srca kao pumpe je zlosutan znak u kritiĉno obolelih pacijenata koje zahteva hitno prepoznavanje i terapiju.Akutno popuštanje srca nije zaseban entitet,već moţe obuhvatiti desnu ili levu stranu srca ili se moţe desiti za vreme sistole ili dijastole.Ovo poglavlje koristi principe srĉanog rada opisanih u poglavlju 1 da opiše kliniĉki pristup varijantama srĉane insuficijencije.(1-6).Pristup opisan ovde zahteva invazivni monitoring sa plućnim arterijskim kateterima i fokusira se na mehaniĉke probleme više nego na specifiĉne bolesti.Uobiĉajeni uzrok akutnog srĉanog popuštanja u pacijenata u jedinici intezivnog leĉenja(JIL) su prikazani na Dijagramu 16.1. HEMODINAMSKE MANIFESTACIJE Dijagnoza srĉane insuficijencije poĉinje sa prepoznavanjem ranih znakova srĉanog popuštanja,zatim idetifikacijom faze srĉanog ciklusa i strane srca koja je bolesna. RANO PREPOZNAVANJE Serijske promene u hemodinamskim parametrima prikazane na Dijagramu 16.2. su uzeti od pacijenta koji je razvio progresivne levu srĉanu insuficijenciju nakon operacije kardiopulmonarnog bajpasa.Faze hemodinamskih promena su sledeće (broj ispod zaokruţenim brojevima na Dijagramu 16.2): 1.Najraniji znak ventrikularne disfunkcije je povećanje plućnog kapilarnog wedge pritiska.Udarni volumen se odrţava u ovoj fazi zato što je ventrikul još odgovara na preopterećenje (preload)( to jest Starlingova kriva je još strma). 2.Sledeća faza je oznaĉena smanjenjem udarnog volumena i povećanja srĉane frekvence.Tahikardija se suprostavlja redukciji udarnog volumena tako da minutni volumen ostaje isti. 3.Krajnji stadijum je karakterisan smanjenjem srĉanog minutnog volumena. Taĉka od koje minutni volumen srca poĉinje da opada oznaĉava prelaz od kompezovane do dekompezovane srĉane insuficijencije.Dekompezovana faza srĉane insuficijencije se karakteriše perifernom vazokonstrikcijom,koja u poĉetku odrţava periferni krvni protok, ali na kraju uzrokuje dalje smanjenje minutnog volumena i perifernog protoka.
132
Slika 16.1.Uobiĉajeni uzroci akutne srĉane insuficijencije u pocenata u JIL. 1.Supraventrikularna aritmija 2.Respiratorna insuficijencija Plućna embolija Mehaniĉka ventilacija 3.Komletni srĉani blok 4.Ishemija/Infarkcija Maligna aritmija 5.Tamponada,PEEP 6.Mitralna insuficijencija 7.Aortna insuficijencija 8.Ozbiljna hipertenzija Aortna disekcija Serijske hemodinamske promene prikazane na Dijagramu 16.2. prikazuju sledeću bitnu ĉinjenICU:Minutni volumen srca moţe da se ne smanji u ranim fazama srĉanog popuštanja.Rano prepoznavanje srĉane insuficijencije zahteva monitoring srĉanih pritiska punjenja i ventrikularnog udarnog volumena. SISTOLNA NASUPROT DIJASTOLNOJ SRĈANOJ iNSUFICENCIJI Srĉane insuficijencija nije sinonim za insuficijenciju kontrakcije i 40% pacijenata sa svjeţe dijagnostikovanom srĉanom insuficencijom imaju normalnu sistolnu funkciju(7-9).Problem kod ovih pacijenata je smanjenje u ventrikularnoj rastegljivosti,poremećaj znan kao dijastolna srĉana insuficijencija.U ovom tipu srĉane insuficijencije,neadekvatno ventrikularno punjenje ugroţava minutni volumen,dok je sila ventrikularne kontrakcije normalna.Uobiĉajen uzrok dijastolne srĉane insuficijencije u pacijenata u JIL ukljuĉuje ventrikularnu hipertrofiju,ishemiju miokarda,perikardijalne efuze i mehaniĉku ventilaciju pod pozitivni pritiskom.
133
Slika 16.2. Hemodinamske promene za vreme progresivne srĉane insuficijencije kod pacijenata u postoperativnom periodu Razlika izmeĊu sistolne i dijastolne srĉane insuficijencije je vaţna zato što adekvatan tretman jednog tipa srĉane insuficijencije moţe pogoršati drugi tip. Rutinski hemodinamski monitoring Rutinska hemodinamska merenja nisu sposobna za razlikovanje dijastolne od sistolne srĉane insuficijencije (7-9).To je prikazano na Dijagramu 16.3.Krive na ovom dijagramu su sliĉne krivuljama pritisak –volumen prikazane na Dijagramu 1.1.Gornje krivulje u dijagramu su krivulje ventrikularne funkcije koje se odnose na ventrikularni end-dijastolni pritisak(EDP) i smanjenje u udarnom volumenu.Ove krivulje pokazuju da oba tipa srĉane insuficijencije su povezana sa povećanjem u EDP i smanjenju u udarnom volumenu.Donji niz krivulja su krivulje odnosa pritisak-volumen u dijastoli ove krivulje pokazuju da povećanje u EDP u srĉanoj insuficenciji je povezano sa suprotnim promenama u end-dijastolnom volumenu(EDV) u dva tipa srĉane insuficijencije,to jest EDV je povećan u sistolnoj srĉanoj insuficenciji i smanjen u dijastolnoj srĉanoj insuficenciji.Prema tome,monitoring srĉanih pritiska punjenja kao indeksa ventrikularnog preloada ne dopušta razlikovanje izmeĊu sistolne i dijastolne srĉane insuficijencije. Slika 16.3. Promene u EDP i EDV u sistolnoj i dijastolnoj insuficenciji.Videti tekst radi pojašnjenja
134
END-DIJASTOLNI VOLUMEN End-dijastolni volumen je prema tome najbolji pokazatelj za prepoznavanje sistolne i dijastolne srĉane insuficijencije.EDV se moţe dobiti iz sledeće jednaĉine izmeĊu udarnog volumena (UV) i ejakcione frakcije(EF): EDV = SV/EF
(16.1)
Ejakciona frakcija levog ventrikula moţe se izmeriti radeonuklidnom ventrikulografijom(10), a ejakciona frakcija desnog ventrikula moţe se izmeriti sa specijalnim plućnim arterijskim kateterima sa brzoreagujućim termistorima kao što je opisano u poglavlju 12(videti Dijagram 12.3).Zato što je radeonuklidna ventrikulografija kraj bolesniĉkog kreveta monotona,,skupo odreĊivanje EDV levog ventrikula nije uobiĉajeno kliniĉko merenje. DESNA NASUPROT LEVE SRĈANE iNSUFICIJENCIJE Desna srĉana insuficijencija (koja je predominantno sistolna insuficijencija) je uĉestalija nego što se misli u pacijenata u JIL(11)i moţe naroĉito istaknuta u pacijenata na mehaniĉkoj ventilaciji.Sledeća merenja mogu se dokazati korisnim u prepoznavanju insuficijencije desnog srca. Srĉani pritisci punjenja Odnos izmeĊu centralnog venskog pritiska (CVP) i plućnog kapilarnog wedge pritiska (PCWP) mogu ponekad biti korisni za prepoznavanje insuficijencije desnog srca.Sledeći kriteriji su predloţeni za insuficijenciju desnog srca(12):CVP>15 mmHg i CVP =PCWP ili CVP>PCWP.Na ţalost,najmanje jedna trećina pacijenata sa akutom insuficencijom desnog srca ne zadovoljava ove kriterijume (12).Jedan problem je nesenzitivnost CVP,povećanje CVP se vidi samo u kasnijim fazama insuficijenciju (sistolne) desnog srca.Popuštanje kontraktilnosti desnog srca rezultira u povećanju end-dijastolnog volumena i samo kada je povećanje volumena desnog srca zasmetana od strane perikarda onda end-dijastolni pritisak (EDP) raste(11). Drugi problem sa CVP-PCWP odnosom za idetifikaciju insuficijencije desnog srca je interakcija izmeĊu desne i leve strane srca.To je prikazano na Dijagramu 16.4.Oba ventrikula dele isti septum, tako da povećanje desnog ventrikula gura septum na levo i ugroţava levu komoru.Ova interakcija izmeĊu desnog i levog ventrikula se naziva interventrikularna meĎuzavisnosti i moţe dovesti u zabludu pri interpretaciji ventrikularnih pritiska punjenja.U stvari, kao što je predstavljeno sa dijastolnim pritiscima na Dijagramu 16.4.Hemodinamske promene u insuficenciji desnog srca mogu izgledati sliĉno kao i hemodinamske promene u tamponadi perikarda(11). End-dijastolni volumen Ejakciona frakcija desnog ventrikula(RVEF) i end-dijastolni volumen(RVEDV), koji su utvrĊeni sa plućnim arterijskim kateterima opremljenih sa brzo reagujućim termistorima (videti poglavlje 12),su najbolji postupci za odreĊivanje insuficijencije desnog srca.Smanjenje u RVEF (normalna RVEF je 45 do 50%) i povećanje u RVEDV (normalni RVEDV je 80 do 140 mL/m2 ) se oĉekuje u insuficenciji desnog srca.(13).Odgovor na infuziju teĉnosti moţe biti još bolji parametar pri dijagnozi.U jednoj studiji,infuzija teĉnosti rezultira u 30% porastu u RVEDV u pacijenata sa disfunkcijom desnog srca,dok kod drugih pacijenata ne bilo povećanja u RVEDV nakon davanja teĉnosti(14).U drugoj studiji, infuzija teĉnosti nije rezultirala u povećanju minutnog volumena ako je RVEDV bio preko 140 mL/m2 (15).
135
Slika 16.4.Interventrikularna meĊuovisnost.Mehanizam gde desna srĉana insuficijencija ugroţava dijastolno punjenje leve komore i podiţe levi ventrikularni end dijastolni(wedge)pritisak.RV=desni ventrikul.LV=levi ventrikul Ehokardiografija Ultrazvuk srca pokraj bolesniĉkog kreveta moţe biti koristan za razlikovanje desne od leve srĉane insuficijencije.Tri nalaza tipiĉna za insuficijenciju desnog srca su (a)povećanje u veliĉini desnog ventrikula,(b)abnormalnosti u segmentalnoj kinetici zida na desno i (c) paradoksalno kretanje interventrikularnog septuma (12). STRATEGIJA TERAPIJE Primarni cilj u terapiji srĉane insuficijencije je da se odrţi minutni volumen,a sekundarni cilj je da se smanji venski(kapilarni) pritisak da bi se spreĉilo stvaranje edema.Stratege terapije predstavljenje ovde su osmišljene da postignu oba cilja.
Slika 16.5.Krive ventrikularne funkcije normalnog i insuficentnog levog srca.Strelice prikazuju oĉekivani hemodinamske promene sa razliĉitim intervencijama u insuficenciji levog srca.
136
INSUFICIJENCIJA (SISTOLNA)LEVOG SRCA Pristup insuficenciji levog srca (sistolnoj insuf. )koja je predstavljena ovde fokusira se na PCWP.Pristup je opisan grafiĉki na Dijagramu 16.5. Suboptimalni wedge pritisak Korekcija neadekvatnog pritiska punjenja je uslov bez kojeg se ne moţe u terapiji srĉane insuficijencije.Kao što je formulisano od strane kardiovaskularnog fiziologa,Carl Wiggers-a :" Aksiom je da srce moţe pumpati samo onoliko koliko i primi." Stanje: nizak PCWP Intervencija(terapija):infuzija teĉnosti do optimalnog PCWP Optimalni wedge pritisak je najveći pritisak koji povećava minutni volumen bez produkcije plućnog edema.To je prikazano na Dijagramu 16.5. kao najveća taĉka na donjoj (srĉanoj insuficenciji) krivulji koja ne ulazi u šrafirani region plućnog edema.Optimalni PCWP je odreĊen sa koloidno osmotskim pritiskom (KOP) krvi.(videti poglavlje 15 za detaljniji opis KOP).Kada je KOP normalan(20 do 25 mmHg),optimalni PCWP je 20 mmHg (16). TABELA 16.1 FARMAKOTERAPIJA AKUTNE SRĈANE iNSUFICIJENCIJE1 Lek Doze Delovanje Amrinon 5-10 μg/kg/min Pozitivan inotropni efekt Vazodilatator Dobutamin 3-15 μg/kg/min Pozitivan inotropni efekt Dopamin 3-10μg/kg/min Pozitivan inotropni efekt Vazodilatator 10-20μg/kg/min Vazokonstriktor Nitroglicerin 1-50μg/min Venodilatator > 50μg/min Arterijalni vazodilatator Nitroprusid 0.3-2μg/kg/min Vazodilatator 1 Ukljuĉuje samo lekove koji se daju kontinuiranom intravenskom infuzijom
Optimalni wedge pritisak Kada je wedge pritisak optimalan, terapija je diktirana krvnim pritiskom(TA).Hemodinamski lekovi preporuĉeni ovde su oni koji se daju u kontinuiranoj intravenskoj infuziji(1,3-5).Ovi lekovi su nabrojani u Tabeli 16.1.zajedno sa njihovim podesnim dozama.Svaki od lekova u ovoj tabeli je opisan detaljne u Poglavlju 18. Stanje:Optimalni PCWP, nizak TA Intervencija(terapija):Dopamin Dopamin stimuliše i β-receptore(stimulacija srca i vazodilatacija) i α-receptori(vazokonstrikcija).β efekti povećavaju minutni volumen ,a α efekti povećavaju krvni pritisak.α efekti postaju evidentni pri dozama iznad 5μg/kg/minuti, a vazokonstrikcija je predominantni efekt pri dozama iznad 10 μg/kg/minuti(1,5). Stanje:Optimalni PCWP,normalni TA Intervencija(terapija). Dobutamin,amrinon 137
Dobutamin,sintetski adrenegiĉni stimulator koji ne prouzrokuje perifernu vazokonstrikciju,je široko drţan(cenjen) kao inotropni lek izbora za akutnu terapiju (sistolne) srĉane insuficijencije(17).Amrinon je inhibitor fosfodiesteraze koji ima i pozitivno inotropno i vazodilatatorno dejstvo.Ovaj lek moţe koristiti kao efektivna alternativa dobutaminu ili moţe biti dodana dobutaminu da poveća njegov ukupni uĉinak(5). Stanje:Optimalni PCWP,visok TA Intervencija:Nitroprusid,nitroglicerin Nitroprusid je popularni vazodilatator u JIL.MeĊutim,akumulacija cijanida je uobiĉajena tokom infuzije nitroprusida(videti poglavlje 18) i rizik od toksiĉnosti cijanida trebalo bi da smanji upotrebu nitroprusida.Rizik od toksiĉnosti cijanida je navelo FDA da preporuĉi maksimalnu dozu nitroprusida od 10 μg/minuti ne duţe od 10 minuta.(Za više informacija o upotrebi nitroprusida videti referencu 18).Nitroglicerin je dobra alternativa za nitroprusid ako se administrira u dozi koja prelazi 50 μg/minuti.Drugi vazodilatatori koji mogu biti dati u kontinuiranoj intravenskoj infuziji,kao labetalol(kombinovani α-β bloker),esmolol(kratkodelujući β-bloker)i trimetafan(ganglijski bloker) mogu smanjiti minutni volumen,te prema tome ovi lekovi su prikladniji za tretman ozbiljne hipertenzije koja je praćena sa adekvatnim minutnim volumenom srca. Visok wedge pritisak Ako je wedge pritisak vellik i ako je pacijent u riziku od hidrostatskog plućnog edema,pogodna terapija je odreĊena sa minutnim volumenom srca. Stanje:visok PCWP,nizak MV Intervencija(terapija):Dobutamin,amrinon Terapija sa dobutaminom i amrinonom rezultira u znaĉajnoj redukciji u wedge pritisku(5,19).Dopamin bi trebalo izbeći kad je wedge pritisak povišen zato što dopamin kontrahuje plućne vene i povećava dalje wedge pritisak(19,20).Vazodilatatori mogu biti štetni u plućnom edemu jer povećavaju frakciju šanta i pogoršavaju hipoksemiju(21). Stanje: Visok PCWP,normalni MV Intervencija(terapija):Nitroglicerin,?furosemid Normalni minutni volumen srca uz visok PCWP sugeriše na dijastolnu srĉanu insuficijenciju.Agresivna upotreba diuretika nije preporuĉljiva kao prva linija terapije zato što visoki pritisci punjenja pomaţu odrţavanje minutnog volumena.Intravenski nitroglicerin (manje od 100 g/kg/minuti)trebao bi biti koristan zato što ovaj lek smanjuje wedge pritisak dok u isto vreme smanjuje i arterijski otpor da odrţi minutni volumen(21).Sublingvalni nitroglicerin moţe se dati za trenutne rezultate.U sluĉaju plućnog edema,nitroglicerin moţe povećati frakciju šanta i smanjiti arterijski Po2. Prema tome,arterijske gasove bi trebalo paţljivo monitorisati pri upotrebi nitroglicerina u plućnom edemu. Furosemid Intravenski furosemid je popularna terapija za akutni plućni edem i on se uobiĉajeno daje sa malo obzira u pogledu njegovog efekta na minutni volumen srca.MeĊutim, već je dobro utvrĊeno da intravenski furosemid ĉesto uzrokuje smanjenje minutnog volumena u pacijenata sa akutnom srĉanom insuficencijom.(22-28).Da istaknemo ovu ĉinjenICU,Tabela 16.2 pokazuje hemodinamske efekte intravenskog furosemida u ukutnoj srĉanoj insuficenciji u svim kliniĉkim studijama objavljenih od 1970 do 1990(23-31).Ukupno 169 ispitanika je ukljuĉeno, i u 7 od 10 studija( ukljuĉujući 113 ispitanika, ili 67% od ukupnog broja ispitanika) intravenski furosemid je uzrokovao znaĉajnu redukciju u minutnom volumenu srca i/ili udarnom volumenu.Ovaj efekt je rezultat u smanjenju venskog povrata i povećanju sistemskog vaskularnog otpora.Drugi efekt je zbog sposobnosti furosemida da stimuliše otpuštanje renina i povećava nivo cirkulišućeg angiotenzina,vazokonstriktora(32).Uzimajući u obzir popularnost smanjenja 138
nivoa angiotenzina sa ACE inhibitorima kao terapiji u srĉanoj insuficenciji,delovanje furosemida da potpomaţe stvaranje angiotenzina moţe biti kontraproduktivno.Ovaj efekt furosemida bi trebalo razmatrati paţljivo pre automatskog davanja furosemida u akutnoj srĉanoj insuficenciji. Zato što je diuretski efekt furosemida više povezan sa njegovom urinarnom ekskrecijom nego sa koncetracijom u plazmi(33),kontinuirana infuzija furosemida je zastupljana za efikasniju diurezu u pacijenata sa insuficencijom srca.(33,34)Kontinuirana infuzija je obiĉno predlagana kad je više od 80 mg intravenskog furosemida potrebno da proizvede diurezni efekt.Doze se kreću od 2.5 do 16. mg/sat. TABELA 16.2. HEMODINAMSKI EFEKTI iNTRAVENSKOG FUROSEMIDA U AKUTNOJ iNSUFICENCIJI LEVOG SRCA 1 Akutne hemodinamske promene________ Autor i godina 2 Broj Furosemid pacijenata doza LVEDP* MV UV Davidson,1971 10 40 mg -20% -13% * --Keily,1973 9 40 mg -28% -20%* --Mond,1974 8 40 mg -28% -14%* -17% Nelson,1983a 14 1 mg/kg -17% -8% * -9% Nelson,1983b 22 1 mg/kg -16% -11% * -11% Tattersfield,1974 35 80 mg -3% -8% -16% Larsen,1988 15 40 mg -16% -4% -8% Dikshit,1973 20 0.5-1 mg/kg -27% +4% +4% Biddle,1979 6 0.5mg/kg -25% -6% -6% Nishimura,1981 30 120 mg -28% -2% -3% 1.Spremljeno uz asistenciju Satish Reddy,MD 2.Za pune citate,videti referencu 22-31 *p<0.01
INSUFICIJENCIJA LEVOG SRCA (DIJASTOLNA) Optimalna terapija dijastolne srĉane insuficijencije je nepoznata.Terapija diureticima bi trebalo izbeći, a inotropna terapija bi trebala biti neefikasna. Iako vazodilatatorna terapija treba da nosi visok rizik od hipotenzije u dijastolnoj srĉanoj insuficenciji(zato što ventrikul sa normalnom sistolnom funkcijom bi tebao da ne reaguje na promene u naknadnom opterećenju),neki vazodilatatorni lekovi ( to jest blokatori kalcijumskih kanala i ACE inhibitori) mogu imati lusitropni efekt koji povećava relaksaciju miokarda.(7,8).Verapamil se dokazao efikasnim u ideopatskoj hipertrofiĉnoj kardiomiopatiji(7,8,35);meĊutim,postoje dokazi da blokatori kalcijumskih kanala ne poboljšava relaksaciju miokarda u drugim stanjima povezanih sa dijastolnom srĉanom insuficencijom(36).Za sada,terapija dijastolne srĉane insuficijencije je sliĉno kao i kod sistolne srĉane insuficijencije,ali paţljivi hemodinamski monitoring je potreban za indentifikaciju negativnih(suprotnih) efekata u terapiji dijastolne srĉane insuficijencije. INSUFICIJENCIJA DESNOG SRCA Terapijske stratege za insuficijenciju desnog srca su sliĉne principima malopre opisanih.Stratege dole opisane odnose se primarnu insuficijenciju desnog srca( to jest akutnu miokardnu infarkciju) a ne na sekundarnu insuficijenciju desnog srca zbog HOBP ili leve srĉane insuficijencije.PCWP i RVEDV se koriste kao parametri za terapiju. 1.Ako je PCWP ispod 15 mm Hg,infuduj teĉnost sve dok PCWP ili CVP ne poveća se za 5 mm Hg ili bilo koji ne dostigne vrednost od 20 mm Hg.(12). 2.Ako je RVEDV manji od 140mL/m2 ,infuduj teĉnosti sve dok RVEDV ne dostigne vrednost od 140mL/m2 .(15). 139
3.Ako je PCWP iznad 15 mm Hg ili RVEDV je o140mL/m2 ili više, infuduj dobutamin,zapoĉinjući sa dozom od 5 μg/kg/minuti(37,38). 4.U sluĉaju postojanja AV disocijacije ili kompletnog srĉanog bloka, uvedi sekvencijalni AV ritam ili izbegni ventrikularni ritam(12). Odgovor na infuziju teĉnosti mora biti paţljivo praćen u desnoj srĉanoj insuficenciji zato što agresivna nadoknada volumena moţe prerastegnuti desni ventrikul i dalje smanjiti minutni volumen kroz interventrikularnu meĊuzavisnost(videti Dijagram 16.4.). Dobutamin je efikasan lek u desnoj srĉanoj insuficenciji (37,38).Nitroprusid je korišćen u insuficenciji desnog srca ili ne bio efikasan kao dobutamin(38). MEHANIĈKA PODRŠKA Razliĉiti ureĊaji su sposobni da pruţe privremenu mehaniĉku podršku srcu koje popušta.Većina ovih ureĊaja se koriste nakon hirurških intervencija na srcu, gde oko 5% pacijenata zahteva postoperativnu mehaniĉku potporu da odrţi minutni volumen.(39). INTRAAORTALNA BALON PUMPA (IABP) Intraaortalna balon protivpulzacija je bila standardni metod za pruţanje mehaniĉke cirkulatorne potpore preko 25 godina.(39,40).IABP se sastoji od 30-cm poliuretanskog balona koji je vezan za kraj katetera velikog kalibra.UreĊaj se postavlja u femoralnu arteriju u preponama,ili perkutano ili arteriotomijom,sa balonom omotanim ĉvrsto oko katetera.Kada se postavi,kateter se gura napred kroz aortu sve dok vrh ne leţi tek ispod mesta polaska leve arterije subklavije.Kada je na mestu,balon koji obmotava kateter se oslobaĊa da vrši periodiĉna naduvavanja.Pravilno postavljanje ne zahteva fluoroskopiju i iABP moţe se postaviti uspešno pokraj pacijentovog kreveta. Hemodinamski efekti
Slika 16.6.Uticaj kontrapulzacija iABP na arterijski pritisak i protok Intraaortalna balon pumpa se brzo naduva sa helijumom (kapacitet 35 do 40 mL) na poĉetku svakog dijastolnog perioda, kada se aortna valvula zatvori.Balon se tada brzo izduva na poĉetku ventrikularne sistole,samo malo pre nego što se aortna valvula otvori.Ova šema naduvavanja i izduvavanja balona proizvodi dve promene u obliku talasa arterijskog pritiska,kao što je prikazano na Dijagramu 16.6. 1.Naduvavanje balona povećava vršni dijastolni pritisak i pomera krv prema periferiji.Porast dijastolnog pritiska povećava srednji arterijski pritisak i prema tome povećava srednji protok krvi ka periferiji.Koronarni protok krvi trebao bi se takoĊer povećati zato što najveći deo koronarnog protoka se 140
dešava za vreme dijastole.MeĊutim,IABP povećava koronarni protok samu u hipotenzivnih pacijenata tene povećava koronarni protok u normotenzivnih pacijenata.(41). 2.Izduvavanje balona smanjuje end-dijastolni pritisak,koji smanjuje otpor protoku kada je aortna valvula otvorena na poĉetku sistole.To smanjuje ventrikularno naknadno opterećenje i potpomaţe ventrikularni udarni volumen. Indikacije Uobiĉajene indikacije za iABP ukljuĉuju (a)kardiopulmonalni bajpas( pre i posle),(b) srĉanu transplantaciju (pre i posle),(c)akutna miokardna infarkcijasa kardiogenim šokom,(d) akutna mitralna insuficijencija, i (e) nestabilna angina. Gotovo polovina svih insercija balona se dešava neposredno u postoperativnom periodu nakon kardiopulmonalne bajpas operacije. IABP se takoĊer sve više koristi kao most za srĉanu transplataciju. Kontraindikacije Kontraindikacije iABP ukljuĉuju aortnu regurgitaciju,disekciju aorte i nedavno postavljen ( unutar 12 meseci) protezni graft u torakalnoj aorti.(40). Komplikacije Incidenca komplikacija pri upotrebi iABP varira od 15%do 45%, sa ozbiljnim komplikacijama opisanim u 5 do 10% sluĉajeva(40). Najĉešće koplikace su ishemije donjih ekstremiteta (9 do 22%) i septikemija(1do22%).Ishemija donjih ekstremiteta se dešavaju na istoj ili kontralateralnoj strani i mogu se pojaviti ili kada je iABP na mjestu ili neposredno nakon što se ukloni.Kada distalni pulsevi nestanu dok je balon na poziciji,uklanjanje balona je ĉesto dovoljno da povrati protok bez dalje terapije.Oko 20% pacijenata zahteva hiruršku intervenciju za vaskularne komplikacije donjih ekstremiteta.(42). Uklanjanje iABP Asistencija iABP se obiĉno povlaĉi postupno ili smanjujući frekvenciju inflace balona po srĉanom ciklusu(1:2,1:3 itd)ili smanjujući volumen inflace postepeno na 10% prvobitnog volumena(40).Izbor metode uklanjanja iABP je stvar individualne sklonosti i nema dokaza da je jedan metod nadmoćniji u odnosu na drugi.Vreme uklanjanja iABP je takoĊer stvar individualne odluke i moţe varirati od 60 minuta do 24 sata (40). UREĐAJI KOJI POTPOMAŢU KOMORAMA UreĊaji koji potpomaţu ventrikulima( ventrICUlar assist devices-VAD) su nepulzirajuće pumpe koje se smještaju paralelno ili sa desnim ventrikulom(RVAD),levim ventrikulom(LVAD) ili oba ventrikula (BiVAD)(39,43,44)Pumpa je podešena da omogući ukupni sistemski protok od 2 do 3 L/min/m2 .Ovi ureĊaji se postavljaju intraoperativno u sluĉajevima kada iABP ne uspe da omogući adekvatnu cirkulatornu potporu ( obiĉno nakon kardiopulmonalne bajpas operacije).Nakon 24 sata od operacije,pokušaji da se ukine podrška pumpe se obiĉno zapoĉinju tako da se smanjuje protok pumpe sve dok se desni pretkomorni pritisak (RVAD) ili levi pretkomorni pritisak (LVAD) ne povećaju na vrednosti od 20 do 25 mmHg.(44).Trajanje ventrikularne potpore traje obiĉno od 1 do 4 dana,ali to moţe varirati od nekoliko sati do više od 10 dana (44). Komplikacije se dešavaju u preko 50 % pacijenata i najĉešće su krvarenje ili sistemska embolija(43,44)Većina pacijenata nikad ne moţe biti skinuta sa podrške pumpe,ali i do jedne trećine pacijenata preţivinjenu upotrebu.(44).
141
KARDIO PULMONALNA BAJPAS OPERACIJA Neposredni period nakon kardiopulmonalne bajpas operacije je ĉesto okarakterisan hemodinamskom nestabilnošću.(45).Ovo što sledi su neke od glavnih hemodinamskih briga u ranom postoperativnom periodu TAMPONADA SRCA Srĉana tamponada se dešava u 3 do 6% pacijenata koji se podvrgavaju operaciji na otvorenom srcu(46).To se ĉesto dešava u prvih nekoliko sati nakon hirške intervence,ali moţe se desiti i kasne kada se ţice pejsmekera uklone.Perikard je otvoren nakon operacije na srcu i to spreĉava da se teĉnost akumulira jednako oko srca.Najĉešći uzrok tamponade nakon zahvata je krvni ugrušak koji kompresuje desno srce. Kliniĉki simptomi i znaci Srĉana tamponada ĉesto ima atipiĉnu simtomatologiju u post-bajpas periodu(46).Dve tipiĉna znaka srĉane tamponade mogu biti odsutna. 1.Pulsus paradoxus( inspiratorni pad sistolnog krvnog pritiska od najmanje 10 mm Hg) moţe biti maskirano u pacijenata na mehaniĉkoj ventilaciji.Ventilacija pluća pod pozitivnim pritiskom moţe potpomagati levi ventrikul tokom sistole te stoga povećati sistolni krvni pritisak.Povećanje u sistolnom pritisku proizvedeno mehaniĉkom ventilacijom na pozitivnom pritisku se naziva reverzni pulsus paradoxus(videti poglavlje 26) 2.Izjednaĉavanje dijastolnih pritisaka (CVP,plućni arterijski dijastolni pritisak,PCWP) ne mora da bude znak srĉane tamponade kada ugrušak kopresuje desni atrij.U ovoj situaciji, pritisak u gornjoj šupljoj veni (CVP) moţe se povećati dok plućni arterijski i wedge pritisak mogu se smanjiti . Dijagnoza Kliniĉki na srĉanu tamponadu se ĉesto posumnja kada postoji iznenadno smanjenje u drenaţi krvi iz medijastinalnih-grudnih drenova praćeno sa porastom u srĉanim pritiscima punjenja i progresivnom smanjenju u minutnom volumenu srca.Dijagnoza je ĉesto nesigurna( i izvor mnogih strahova i nervoze kod kardiovaskularnih hirurga)i zahteva ponavljanu torakotomiju za verifikaciju i podvezivanje krvarućih mesta.Ako je dostupna transezofagealna ehokardiogragija moţe biti vredan metoda za dokazivanje kompresije desne pretkomore i akineze levog ventrikuka.(47). HEMODINAMIKA POSLE BAJPASA Perid ponovnog zagrijavanja nakon kardiopulmonarnog bajpasa je povezano sa smanjenjem u rasregljivosti komora.(48).Etiologija je nejasna,ali edem miokarda od hlaĊenja i reperfuzije moţe igrati ulogu.Periferni vaskularni otpor moţe se ili povećati ili smanjiti u neposrednom postoperativnom periodu.Sistolna funkcija je promenjivaali izgleda da se dobro odrţava u većine pacijenata.(45)Akutna infarkcija je opisana u manje od 10 % pacijenata(45). Terapija Smanjenje u ventrikularnoj komplijansi za vreme ponovnog zagrijavanja uzrokuje smanjenje u EDV za svaku datu vrednost EDP.To znaĉi da normalni wedge pritisak u ranom postoperativnom periodu predstavlja nizak EDV.Prema tome,kada je minutni volumen nizak i PCWP nije povišen,infuzija teĉnosti je indicirana sve dok PCWP je u vrednostima od 20 mmHg. Terapija lekovima moţe se izabrati prema vrednostima sistemskog vaskularnog otpora(SVR).Sledeća šema moţe biti od koristi: 142
SVR Visoka Visoka Visoka Normalna Normalna Niska Niska
Krvni pritisak Visok Normalan Nizak Normalan Nizak Normalan Nizak
intervencija Nitroprusid Dobutamin Dobutamin,IABP Dobutamin Dobutamin.IABP Dobutamin,IABP Dopamin,adrenalin
Upotreba nitroprusida za terapije postoperativne hipertenzije nosi naroĉito visok rizik od akumulacije cijanida nakon operacije kardipulmonarnog bajpasa zato što je smanjenje tiosulfata povezano sa ovom procedurom (videti poglavlje 18).Nitroglicerin je efikasna alternativa nitroprusidu(49) i ja sam koristio trimetafan ( ganglijski bloker) da leĉim ozbiljnu hipertenziju u nekim sluĉajevima.Za više informacija o trimetafanu i drugim hemodinamskim lekovima u ovom poglavlju videti poglavlje 18.
143
Poglavlje
17 SRĈANI ZASTOJ Medicina nemože,za kratki vremenski period, prihvatiti povećanje svetske populacije Bertrand Rusell
1960 godine ĉlanak je objavljen u Journal of the American Medical Association koji je postao pojedinaĉna najznaĉajnija studija u medicini dvadestog veka.Ĉlanak koji glasi "Masaţa srca pri zatvorenom grudnom košu" objavio je pet sluĉajeva akutnog kardiopulmonalnog zastoja,koji je ukratko izloţen u Tabeli 17.1.Iako se oporavak u svakom pojedinaĉnom sluĉaju moţe pripisati drugim intervencijama (to jest intubaciji i kardioverziji),zakljuĉak studije kaţe:"Masaţa srca pri zatvorenom grudnom košu se dokazalo efikasnim u sluĉajevim srĉanog zastoja"(1).Ovaj izvještaj predstavlja roĊenje onoga što mi danas znamo kao kardiopulmonarna reanimacija(CPR).Kao što je opisano na Tabeli 17.1.CPR je daleko od uspešne kao intervencija koja spašava ţivot(2).Ipak usprkos svojem lošem uspehu,CPR nije samo univerzalno prihvaćena metoda, već se smatra kao ljudsko pravo. Ovo poglavlje opisuje mehaniĉke i farmakološke intervence koje su ukljuĉene u terapiju srĉanog zastoja.TakoĊer su ukljuĉene i preporuke za kliniĉki monitoring za vreme CPR i neka pitanja u ranom postreanimacionom periodu.O detaljnem opisu ove teme je dostupno u Direktivama Ameriĉkog udruţenja kardiologa za osnovnu i naprednu podršku radu srca.( pogledajte literaturu na kraju ovog poglavlja).
OSNOVNI PRINCIPI REANIMACIJE ABC reanimacije su dišni put (Airway),disanje (Breathing), i cirkulacija(Circulation).Ĉišćenje dišnog puta se postiţe manevrima kao što je Hajmlihov manevar koji otklanja opstrukciju dišnog puta.Disanje se postiţe metodom usta na usta.Cirkulacija ukljuĉuje masaţu srca.Cirkulacija je suština reanimacije i izvodi se na sledeći naĉin: TABELA 17.1. SAŢETAK ORIGINALNOG iZVJEŠTAJA O MASAŢI SRCA PRI ZATVORENOM GRUDNOM KOŠU Sluĉaj Opis 1. Cholecystectomia kod 35-to godišnje pacijentice.Nakon relaksanta oteţana intubacija bez pulsa na periferiji.Oporavila se nakon intubacije 2. Mastoidectomia kod 9-to godišnjeg pacijenta.U JIL prestanak disanja ali je još imao puls na periferiji.Dato usta na usta disanje i oporavljen. 3. Thiroidectomia kod 80-to godišnje pacijentice.Nakon uvoda u anesteziju i relaksace,izgubila puls.Dato neosynephrin,sa povratom pulseva.Vreme srĉane masaţe = 2minute 4. Uklanjanje bradavice u 12-to godišnjeg pacijenta.U opštoj anesteziji,dolazi do pojave aritmije i gubitka pulsa.Nakon srĉane masaţe u trajanju od 1 minute,puls se vratio. 5. 45-to godišnji pacijent u hitnoj pomoći sa bolom u grudima i razvojem ventrikularne fibrilacije.Uspešno defibrilirana Zakljuĉak:"Masaţa srca se pokazala kao efektivna u sluĉajevima srĉanog zastoja" Kouwenhoven WB et al. Closed-chest cardiac massage.JAMA 1960,173:1064-1067 144
Slika 17.1.Procenti preţivljavanja za intrahospitalne srĉane zastoje u svim kliniĉkim izvještajima objavljeni u preko 30-to godišnjem perodu od 1960 do 1990.Sluĉajevi su grupisani po godinama i inicijalnom srĉanom ritmu.Ukupan broj (N) pacijenata koji su ukljuĉeni je prikazan u levom gornjem uglu grafikona,PEA=bezpulsna elektriĉna aktrivnost,V-Tach=Ventrikularna tahikardija(podaci iz SchneiderAP iI et al.Intrahospital CPR:a 30-year rewiev.J Am Board Fam Pract 1993;6:91-101.) KOMPRESIJA GRUDNOG KOŠA 1.Postavite donji deo dlana jedne ruke na donju polovinu pacijentovog sternuma tako da duţa osovina ruke bude vertikalna u odnosu na duţu osovinu sternuma.Postavite drugu ruku dlanom dole na ruke koja je na sternumu i isprepletite prste dok nisu na grudima. 2.Ispravite laktove tako da obe ruke se drţe pravo i sa ramenima koja su postavljena direktno iznad mesta kontakta dlanova sa grudnim košom,pritiskajte grudnu kost 3 do 5 cm pri brzini od 80 do 100 puta po minuti.Trajanje kompresije grudnog koša trebalo bi trajati pola vremena od ukupnog ciklusa kompresijadekompresija.Tradicionalni odnos koprese grudnog koša u odnosu na asistirano disanje je 5:1. 3.Ako korak 1 i 2 ne proizvedu palpabilni karotidni ili femoralni puls povećajte silu pritiska na grudni koš. Problemi
Slika 17.2.Uticaj kompresije grudnog koša na arterijski i venski (desni atrij) pritisak kod odraslih pacijenata sa asistoliĉnim srĉanim zastojem:Primetite da je razlika u arterijskom i venskom (vršnom)pritisku zanemarljiva. Slaba taĉka CPR je nesposobnpst kompresije grunog koša da postigne adekvatan protok kroz vitalne organe.U originalnoj studiji iz 1960 godine,sosobnost postizanja palpabilnog pulsa sa kompresijom grudnog koša se pogrešno tumaĉila kao znak da kompresija grudnog koša moţe postići adekvatni 145
sistemski protok krvi.Problem je prikazan na Dijagramu 17.2.Merenja pritiska na ovom dijagramu su uzeta od pacijenta na kojem je izveden standardni CPR sa ritmiĉnom kompresijom grudnog koša koji se izvodeo kao što je gore opisano.Primetite da su sliĉni pritisci postignuti na radijalnoj arteriji i u desnoj pretkomori( pritisak u desnoj pretkomori je meren kroz centralni venski kateter)Prema tome, ĉak pri jakoj kompresiji grudnog koša proizvodila je sistolni krvni pritisak malo veći od 50 mmHg,a arteriovenska razlika pritiska, koja je osnovna odrednica sistemskog i regionalnog krvnog protoka je zanemarljiva.To je zato što je protok krvi u sistemskoj i regionalnoj (to jest koronarnoj) cirkulaciji za vreme reanimacije manja od jedne ĉetvrtine od nivoa protoka pre zastoja.(4-6). To takoĊer objašnjava zašto CPR je imao tako loše rezultate.(Da su prvobitni istraţivaĉi procenjivali i venski pritisak za vreme kompresije grudnog koša,mi bismo bili pošteĊeni mnogih laţnih tvrdnji o CPR koje su prisutne danas). Koronarni perfuzioni pritisak Razlika izmeĊu pritiska u aorti i desnog atrijalnog pritiska,koji se naziva koronarni perfuzioni pritisak (CPP) je gradijent pritiska koji pokreće protok krvi kroz koronarne arterije.Studije CPR istiĉu da u ljudi vrednosti CPP od najmanje 15 mmHg su potrebne za zadovoljavajući ishod(7). AKTIVNA KOMPRESIJA-DEKOMPRESIJA U CPR 1990 objavljen je sluĉaj gde je pacijent sa zastojem srca bio izreanimiran sa ĉistaĉem toaleta koji se primenio na njegov prednji deo grudnog koša.(8).To je dovelo do razvoja ureĊaja koji kada se primeni na grudni koš proizvodi menjajuću kopresiju i dekompresiju grudnog koša.Iako ovi ureĊaji proizvode veći minutni volumen srca nego standardna kopresija grudnog koša(9),kliniĉke studije sa ovim ureĊajem nisu rezultirale u većem postotku preţivljavanja u zastojima srca koji su se dešavali u ili izvan bolnice(10,11) MASAŢA SRCA PRI OTVORENOM GRUDNOM KOŠU Hitna torakotomija sa direktnom masaţom srca moţe postići normalni ili ĉak i veći nivo protoka krvi za vreme CPR(3,4,6) Na ţalost, uloga otvorene (direktne) masaţe srca je ograniĉena na protivljenje za izvoĊenje ove procedure u pacijenata sa zastojem srca. NAPREDNA REANIMACIJA Napredna reanimacija (takoĊer zvana i napredno odrţavanje rada srca –ACLS) ukljuĉuje postupke kao intubacija,mehaniĉka ventilacija i pomoćne metode( to jest defibrilaciju i primenu ljekova) da se poveća rad srca i potpomaţe protok krvi.Sledeći opis se fokusira na pomoćne mere koje potpomaţu minutni volumen za vreme CPR ( intubacija i mehaniĉka ventilacija su predstavljene u Poglavljima 26-29) ACLS ALGORITMI Dijagrami u Tabelama 17.2,17.3 i 17.4 prikazuju najnove preporuke Ameriĉkog udruţenja kardiologa u terapiji zastoja srca zbog ventrikularne fibrilacije i ventrikularne tahikardije bez pulsa.(Tabela 17.2).Elekriĉna aktivnost srca bez pulsa (PEA) koja je novija forma elektromehaniĉke disocijacije (Tabela 17.3) i ventrikularna asistolija (Tabela 17.4).Ono što sledi je kratak opis terapijskih mera koje ukljuĉene u ove dijagrame.
146
DEFIBRILACIJA Kardioverzija jednosmjernom strujom je pojedinaĉna najefikasnija terapijska mera za poboljšanje preţivljavanja u zastoju srca(2-6). U pacijenata sa ventrikularnom tahikardijom i ventrikularnom fibrilacijom,vreme od zastoja srca i defibrilacije je najznaĉajniji faktor koji odreĊuje uspeh.Uticaj odlaganja terapije na preţivljavanje je prikazano na Dijagramu 17.3.(12)Podaci na ovij tabeli su uzeti iz studije od 1667 pacijenata sa ventrikularnom fibrilacijom.Primetite da se preţivljavanje linearno smanjuje sa povećanjem vremena do defibrilacije.Preţivljavanje se smanjilo od 40%na manje od 10% kada se defibrilacija bila odloţena 15 minuta( od 2 do 20 minuta nakon zastoje srca).Ovi rezultati naglašavaju vaţnost izbegavanja zakašnjenja u zapoĉinjanju defibrilacije. Jaĉina Jaĉina defibrilacije se uobiĉajeno izraţava u jedinicama energije( dţulima) više nego jaĉini struje(amperima) Preporuĉena energija za tri uzastopne defibrilacije (ako je potrebno) su 200 J, zatim 300 J i na kraju 360 J.Ako poĉetni pokušaj defibrilacijenisu uspešni Lekovi koji su predstavljeni na tabeli 17.2.( to jest adrenalin i lidokain) se daju i postupak kardioverze se ponavlja.Ova šema defibrilacija lekovi-defibrilacija je osnovna strategija terapije ventrikularne tahiaritmije i fibrilacije
147
• ABCs •Vršiti CPR sve dok se postavi defibrillator •VF/VT prisutna na defibrilatoru
Defibrilirati do 3 puta ako je potrebno za perzistirajuću VF/VT(200 J,200-300 J,360 J)
Ritam postoji nakon 3 defibrilacije? • Postojeća ili rekurentna VF/VT
Povratak spontane cirkulacije
•Nastaviti CPR •Odmah intubirati •Uspostaviti vensku liniju
PEA
Asistlija
•Procjenit vit.znake •Odrţavati vaz.put •Odrţavati disanje •Obezbjediti lekove za krvni pritisak,srĉanu frekvencu i ritam
Adrenalin 1-mg Dati iV i Ponoviti svakih 3-5min
Defibrilirati sa 360 J unutar 30-60 s
Klasa i: sigurno pomaţe Klasa iia:prihvatljiv,vjerovatno pomaţe Klasa iIb:prihvatljiv,vjerovatno pomaţe Klasa iII:ne indikovan,moţe štetiti *Prekordijalni udar u Klasi iib akcija u dokazanom arestui ako nema pulsa i defibrilatora koji je dostupan +Hipotermni srĉani zastoj je tretiran drugaĉe nakon ove taĉke ↕Preporuĉena doza adrenalina je 1 mg iV dat svakih 3-5 min.Ako ovaj pristup ne uspenekoliko klasa iIb postupaka moţe se uzeti u obzir: srednji kurs:adrenalin 2-5 mg iV svakih 3-5 min eskalirajući:adrenalin 1-3-5mg iV (sa 3 min razmaka u davanju) visoki:adrenalin 0.1mg/kg iv § Bikarbonati( 1mEq/kg)je klasa i ako pacijent ima hiperkalemiju ≦multipli sekvencijalni šokovi(200 J,200300J,360J)su prihvatljivi ovdje(klasaI)naroĉito ako se lekovi daju sa zakašnjenjem ¶ • Lidokain 1.5mg/kg iV.Ponavljati u 3-5 min do ukupne doze od 3 mg/kg,zatim koristiti: •Bretilijum 5 mg/kg iV:Ponavljati u 5 min sa 10mg/kg • Magnezijum sulfat 1-2 g iV u torsades de pointes ili pri sumnji za hipomagnezijska stanja ili teškoj refraktornoj VF • Prokainamid 30mg/kg u refrkternoj VF (maksimum 17 mg/kg) • Bikarbonati(1 mEq/kg) iV Klasa iIa: •Ako je poznato postojeća acidoza koja reaguje na bikarbonate •Pri predoziranju sa tricikliĉnim antidepresivima •Za akaliniziranje urina pri intoksikaciji lekovima Klasa iIb: •Ako je intubiran i nasavljen dugaĉki interval aresta •Nakon povrata spontane cirkulacije nakon dugotrajnig intervala aresta Klasa iII •Hipoksiĉna laktatna acidoza
Dati lekove iz klase sa mogućom koristi(Iia) u postojećoj ili rekurentnoj VF/VT
Defibrilirati sa 360 J,unutar 30-60 s nakon svake doze lekova Šema bi trebalo biti lek-šok,lek -šok
ABCs=vazdušni put,disanje cirkulacija PEA=elktriĉna aktivnost bez pulsa VF=ventrikularna fibrilacija VT=ventrikularna tahikardija
148
TABELA 17.3.ACLS ALGORITAM ZA BEZPULSNU ELEKTRIĈNU AKTIVNOST (PEA) PEA ukljuĉuje:
Nastaviti CPR Odmah intubirati
Elektromehaniĉku disocijaciju(EMD) Pseudo EMD ideoventrikularni ritam Bradiasistoliĉni ritam ideoventrikularni ritam posle defibrilacije
Odrţati iV liniju Proceniti protok krvi koristeći Doppler ultrazvuk
Razmišljati o mogućim uzrocima: (u zagradi=moguće terape i tretman) Hipovolemija(nadoknada volumena) Hipoksija(ventilacija) Srĉana tamponada(perikardeocenteza) Tenzioni pneumotorax(dekompresija iglom) Hipotermija Masivna plućna embolija(hirurški tetman.trombolitici) Intoksikacija lekovima kao triciklici,digitalis,β-blokeri,blokatori kalcijumskih kanala Hiperkalemija Acidoza Akutna masivna miokardna infarkcija
Adrenalin 1 mg iV u bolusu,ponavljati svakih 3-5 minuta
Ako postoji apsolutna bradikardija(< 60 otkucaja /min)ili relativna bradikardija dati atropin 1 mg iV Ponavljati svakih 3-5 minuta do ukupne doze od 0.04 mg/kg Klasa i:definitivno pomaţu Klasa iia:prihvatljivi,vvjerovatno da pomaţu Klasa iib:prihvatljivi,,moguće da pomaţu Klasa iII:nisu indikovani,mogu štetiti Natrijum bikarbonat 1mEq/kg u klasi i ako pacijent ima prethodno dokumentovanu i znanu hiperkalemiju Natrijum bikarbonat 1 mg/kg: Klasa iIa Ako je poznato da pacijent ima acidozu koja reaguje na bikarbonate Pri intoksikaciji sa tricikliĉnim antidepresivima Za alkalizovanje urina pri intoksikaciji lekovima Klasa iib Ako je intubiran i ima dugaĉki period aresta Po povratku spontane cirkulacijenakon dugaĉkog intervala aresta Klasa iII Hipoksiĉna laktatna acidoza Preporuĉena doza adrenalina je 1 mg iV u bolusu svakih 3-5 minuta Ako ovaj pristup ne uspe,nekoliko postupaka iz klase iib se mogu uzeti u obzir Intermedijarni(srednji):adrenalin 2-5 mg svakih 3-5minuta Ekskalirajući:1mg-3mg-5mg iV u bolusu (3 minuta razlike u davanju) Visoki:adrenalin 0.1mg/kg iV dat svakih 3-5minuta Kraći intervali davanja atropina su moguće korisni u srĉanom zastoju
149
TABELA 17.4.ACLS ALGORITMI ZA TERAPIJU ASISTOLE
Nastaviti CPR Odmah intubirati Odrţati iV liniju Potvrditi asistoliju u više odvoda na EKG
Razmotriti sledeće uzroke: Hipoksija Hiperkalemija Hipokalemija Postojeća acidoza Intoksikacija lekovima Hipotermija
Razotriti hitnu trankutani pejsing(TCP)
Adrenalin 1 mg iV u bolusu Ponavljati svakih 3-5 minuta
Atropin 1 mg iV ponavljati svakih 35 minuta do ukupne doze od 0.04mg/kg
Razmotriti Okonĉanje CPR
Klasa i:definitivno pomaţe Klasa iia:prihvatljivi,vjerovatno pomaţe Klasa iib.prihvatljiv ,moguće dq pomaţe Klasa iII:ne indikovan,moţe biti štetan TCP je4 klasa iib intervencija :Manjak uspjeha moţe biti zbog kašnjenja u pejsingu.Da bi bio efikasan TCP mora se izvesti rano, simultano sa lekovima.Dokazi ne podrţavaju rutinsku upotrebu TCP u asistoliji Preporuĉena doza adrenalina je 1 mg iV u bolusu svakih 3-5 minuta Ako ovaj pristup ne uspe,nekoliko postupaka iz klase iIb se mogu uzeti u obzir Intermedijarni(srednji):adrenalin 2-5 mg svakih 35minuta Ekskalirajući:1mg-3mg-5mg iV u bolusu (3 minuta razlike u davanju) Visoki:adrenalin 0.1mg/kg iV dat svakih 3-5minuta Natrijum bikarbonat 1mEq/kg u klasi i ako pacijent ima prethodno dokumentovanu i znanu hiperkalemiju Natrijum bikarbonat 1 mg/kg: Klasa iIa: Ako je poznato da pacijent ima acidozu koja reaguje na bikarbonate Pri intoksikaciji sa tricikliĉnim antidepresivima Za alkalizovanje urina pri intoksikaciji lekovima Klasa iIb: Ako je intubiran i ima dugaĉki period aresta Po povratku spontane cirkulacijenakon dugaĉkog intervala aresta Klasa iII: Hipoksiĉna laktatna acidoza Ako pacijent ima asistoliju ili neki drugi agonalni ritam nakon uspješne intubacije i inicijalnog davanja lekova a da ni jedan reverzibilni uzrok za stanje ne indentifikovan,razmotriti okonĉanje reanimace.Razmotriti interval od asistole.
American Heart association:Guidelines for CPR and emergency cardiac care,JAMA 1992,2199-2242,uz dozvolu autora prikazano 150
MESTO PRIMENE LEKOVA Centralne nasuprot perifernih vena Poĉetno mesto nalaţenja vena za CPR trebalo bi da budu spoljašnja jugularna vena ili vena u kubitalnoj jami(zato što ova mesta vena nisu ometena sa kompresijom grudnog koša ili endotrahealne intubacije).Davanje lekova kroz periferne vene bi trebalo uvek davati u bolusu,nakon ĉega ih teba proprati sa 20 mL otopine(3).Ako spontana cirkulacija se ne povrati nakon poĉetnog davanja lekova, kaniliranje centralnih vena bi trebalo uraditi za odgovarajuću primenu lekova(3)Ovaj kasniji manevar smanjuje vreme cirkulacije za distribuciju lekova najmanje za 2 minute(3). Endotrahealna administracija lekova Kada venski pristup nije lako dostupan,a endotrahealni tubus je na mjestu odreĊeni lekovi se mogu administrirati kroz endotrahealni tubus(13).Lekovi koji se mogu dati kroz endotrahealni tubus su atropin,adrenalin i lidokain. Doza za endobronhalnu upotrebu je 2x od one koja je preporuĉena za intravensku upotrebu.(3). Adrenalin izgleda da je manje efikasan kada se daje preko endobrohalnog puta,te više nego dvostruko od preporuĉene intravenske doze adrenalina moţe biti potrebno da proizvede oĉekivan rezultat kada se lek da endobrohalno(14).
Slika 17.3. Procenat preţivljavanja kao funkcija vremena od srĉanog zastoja do poĉetka defibrilacije u pacijenata sa VF.Broj(N) pacijenata u studiji je prikazan u levom gornjem uglu grafikaona.(Podaci iz Larsen MP et al.PredviĊanje preţivljavanja kod izvan bolniĉkih srĉanih zastoja;graf model,Ann Emerg Med 1993,22:1652.) Svi lekovi koji se daju kroz dišni put trebalo bi otopiti sa 10 mL slanog rastvora ili sterilne vode i iniciranje bi trebalo uraditi preko dugog katetera (kao 20 cm centralnog venskog katetera) ĉiji vrh se prostire iza vrha endotrahealnog tubusa.Lekovi se ne bi trebali adavati direktno u endotrahealni tubus.Kompresiju grudnog koša bi trebalo prekinuti dok se lek daje kroz gornje disajne puteve a davanje leka bi trebalo biti propraćeno sa nekoliko manuelnih uduvavanja zraka u pluća.Ovaj postupak je efikasan u pomaganju apsorpce lekova iz pluća(13). ADRENALIN Adrenalin dat intravenski je glavna potpora u ACLS i daje se kod ventrikularne tahikardije bez pulsa i ventrikularne fibrilacije,elektromehaniĉke disocijacije i ventrikularne asistole.Obrazloţenje za administraciju adrenalina je da potpomaţe sistemsku vazokonstrikciju i prema tome direktni protok kroz koronarnu i moţdanu cirkulaciju.
151
Doziranje Standardna doza adrenalina u ACLS protokolu je 1 mg ( 10 mL 1:10 000 soluce),ponavljano svakih 3 do 5 minuta ako je potebno.Optimalna doza adrenalina u CPR moţe u stvari biti mnogo veća,naroĉito u većih pacijenata.U studijama na ţivotinjama, optimalna hemodinamska doza adrenalina je 0.0450 do 2 mg/kg (3)koja je znaĉajno veća od standardne doze adrenalina preporuĉena u ACLS protokolima. MeĊutim, dve kliniĉke studije koje su procenjivale visoke doze adrenalina( 7 mg u jednoj studiji,0.2mg/kg u drugoj) u CPR ne pokazuju povećavanje preţivljavanja pri primeni visokih doza u odnosu na one standardne.(15,16)Usprkos nedostatku dokaza za poboljšan ishod sa visokim dozama adrenalina,Ameriĉko udruţenje kardiologa sada predlaţe da doze adrenalinamogu se povećati na 5 mg ako nema odgovora na poĉetnu dozu od 1 mg(3). ATROPIN Atropin je verovatno jedan od najmanje efikasnih lekova i ACLS arsenalu.Najefikasniji je u terapiji bradikardije ali isto tako se preporuĉuje kod terapije elektriĉne aktivnosti srca bez pulsa i ventrikularne asistole. Doziranje Preporuĉena doza atropina za elektromehaniĉku disocijaciju i asistoliju je 1 mg intravenski,ponavljano svakih 3 do 5 minuta ako je potrebno.Totalna doza od 3 mg (ili 0.04mg/kg)daje potpunu blokadu vagusa tako da ovu dozu ne bi trebalo prekoraĉiti.Doze atropina koje su manje od 0.5 mg mogu imati parasimpatikomimetski efekt (to jest mogu proizvesti bradikardiju) i prema tome trebalo bi ih izbegavati(3). BIKARBONATI Preporuke za primenu bikarbonata u CPR su revidirane znaĉajno poslednjih godinazato što sve veći broj studija pokazuje malo koristi i moguću štetu povezanu sa administriranjem bikarbonata u metaboliĉkim acidozama(17-19).Od znaĉaja je nedavna studija koja pokazuje da davanje bikarbonata u dozama koje su preporuĉene u CPR (1mg/kg) ne rezultiraju u povećanoj vazopresornoj aktivnosti adrenalina(20). Sadašnje preporuke bikarbonatne terapije u CPR su pokazane na Tabeli 17.5.Kao što je istaknuto pri dnu tabele,bikarbonati nisu više preporuĉeni kod pacijenata sa ishemiĉnom laktatno acidozom.U stvari smatra se potencijalno opasnim u ovom stanju.efekti administracije bikarbonata su opisani u Poglavlju 37. TABELA 17.5 PREPORUKE ZA DAVANJE BIKARBONATA Klasa i (djelotvoran) •Hiperklemija Klasa iI a(verovatno djelotvoran) •Acidoza koja reag.na bikarb •intoks.triciklicima •Alkalizacija urina Klasa iI b(moguće djelotvoran) •Prolongiran srĉani zastoj •Acidoza nakon nadok. teĉnosti Klasa iII (štetan) •Anaerobna lakt.acidoza
KALCIJUM Usprkos ĉinjenici da ekstracelularni kalcijum povećava kontraktilnu snagu srĉanog mišića,ne postoje dokazi koji govore da administracija kalcijuma za vreme CPR povećava srĉani rad.U stvari,ishemija potpomaţe intracelularnu akumulaciju kalcijumai ovo moţe voditi do remećenja i pucanja ćelijske membrane i razdvajanja oksidativne fosforilace(21).Zbog rizika od akumulacije kalcijuma i konsekventne 152
ćelijske povrede za vreme perioda ishemije tkiva,indikacije za davanje kalcijuma pri CPR su ograniĉene na akutnu hiperkalemiju,jonizovanu hipokalcemiju i predoziranje blokerima kalcijumskih kanala. INFUZIJE GLUKOZE Iako glukoza je popularni dodatak u intravenskim teĉnostima,administracija glukoze moţe imati štetan uĉinak u kritiĉno obolelih pacijenata(22).Kao što je napomenuto u Poglavlju 15,infuzije glukoze mogu povećati proizvodnju laktata u kritiĉno obolelih pacijenata( videti Diajgram 15.2.)Akumulacija laktata moţe sama po sebi dovesti do ćelijske povrede,verovatno zbog stvaranja toksiĉnih metabolita kiseonika(23).To moţe objasniti zašto hiperglikemija povećava veliĉinu infarta u studijama na ţivotinjamapri postojanju cerebrovaskularne okluzije(24).Uticaj infuzija ugljenihhidrata za vriejme CPR nije jasan.MeĊutim,sadašnje preporuke od strane Ameriĉkog udruţenja kardiologa su da infuzije glukoze su Kalsa iII intervence (štetno) i prema tome bi ih trebalo izbegavati(3). KLINIĈKI MONITORING Problem broj jedan sa CPR je nesposobnost da se kompresijom grudnog koša odrţava adekvatan protok krvi kroz organe.Broj dva problem je nesposobnost da se kontroliše adekvatna perfuzija organa za vreme CPR.Postojanje palpabilnih pulseva i talasa arterijskog pritiska nije potvrda protoka krvi(razlika izmeĊu pulsnih talasa i talasa protoka je objašnjena u poglavlju 9)Merenja opisana u ovom poglavlju mogu pruţiti taĉniju procenu perfuzije organa više nego standardne metode koe se koriste da se proceni odgovor na CPR. CO2 PRITISAK NA KRAJU iZDAHA Ekskrecija CO2 u izdahnutom vazduhu je funkcija plućnog krvnog protoka(minutnog volumena srca) i prema tome nivo CO2 u izahnutom vazduhu u direktnoj vezi je sa promenama u minutnom volumenu srca.Pritisak CO2 ( PCO2 )u Vazduhu na kraju ekspirijuma (to jest end-tidal CO2 )je lako za merenje pored pacijentovog kreveta i promene u end-tidal PCO2 mogu biti iskorištene kao neinvazivni marker promena u minutnom volumenu srca.(videti poglavlje 22 za detaljniji opis merenja end-tidal CO2 i njene aplikace).End-tidal PCO2 se koristi za praćenje promena minutnog volumena u hipovolemiji(videti Dijagram 14.1)i za vreme CPR.(25-27). Prognostiĉka vrednost
Slika 17.4.Promene u end-tidal Pco2 za vreme CPR u preţivelih i umrlih kod srĉanog zastoja povezanog sa bezpulsnom elekriĉnom aktivnošću.Kruţići predstavljaju srednje vrednosti za svaku grupu.(podaci iz Wayne Ma et al. Use of end-tidal Pco2 to predict outcome in prehospital cardiac arrest.Ann Emerg Med 1995;25:762-767.) Progresivni porast u end-tidal PCO2 za vreme CPR ukazuje da reanimacija je uspešna metoda u povećanju minutnog volumena.Kao takva, konstantan porast u end-tidal PCO2 za vreme CPR je verovatne 153
povezano sa uspešnim ishodom nego stalni niski end-tidal PCO2 .Korelacija izmeĊu preţivljavanja i endtidal PCO2 za vreme CPR je prikazano na Dijagramu 17.4.Podaci na ovom dijagramu su iz studije o 90 pacijenata sa srĉanim zastojem i PEA .Inicijalni end-tidal PCO2 merenja koja su uzeta na poĉetku CPR su veoma niska (11 do 12 mmHg,poreĊena sa normalnim end-tidal PCO2 od 40 do 50 mm Hg )i sliĉan je kod preţivelih i umrlih.MeĊutim,u preĊivjelih, end-tidal PCO2 povećao se znaĉajno(od 12 do 31 mmHg)nakon 20 minuta CPR,dok je kod umrlih end-tidal PCO2 smanjivao se i dalje (od 10.9 do 3.9)Ovi rezultati su podrţani rezultatima druge studije gde CPR koji nije uspio da podigne vrednost end-tidal PCO2 iznad 10 mm Hg uopšteno nije bio efikasan.(26). Sklonost end-tidal PCO2 da raste za vreme CPR moţe prema tome biti znaĉajan prognostiĉki znak.Kada end-tidal PCO2 ne raste iznad 10 mmHg nakon reanimacijionog perioda od 15 do 20 minuta, pokušaj reanimacije verovatno neće biti uspešan. GASOVI U VENSKOJ KRVI Uobiĉajenu praksu u monitoringu gasova u arterijskoj krvi za vreme CPR trebalo bi napustiti u korist praćenja gasova u venskoj krvi.Objašnjenje za ovaj prelaz je veća sklonost venske krvi da prikaţe oksigenizaciju i acido bazni status perifernih tkiva(28,29)Skolonost gasova u arterijskoj krvi je da pruţi obmanjujuće podatke za vreme CPR je demonstrirana opaţanjem da arterijska krv moţe prikazati respiratornu alkalozu dok venska krv pokazuje metaboliĉku acidozu za vreme CPR.(28,29). Nadmoćnost odreĊivanja gasova u venskoj krvi za praćenje dogaĊanja u tkivu za vreme CPR(ili u svim stanjima sa malim protokom)je zanemarivna preko 10 godina, što je rezultiralo u suboptimalnoj negi pacijenata sa srĉanim zastojem. KOLIKO DUGO TREBA REANIMIRATI Postoji mala sumnja da CPR je neprikladno produţen u znaĉajnom procentu reanimacijsih napora.Cilj produţenog CPR je da poveća šansu za preţivljavanjem,ali to nije poţeljan cilj ako je preţiveli mentalno pogoršan,što je ĉest sluĉaj u preţivelih pacijenata pri produţenom CPR. Vreme ishemije i neurološki oporavak Rizik od funkcionalnog pogoršanja(oštećenja) u bilo kojem vitalnom organu je direktno povezano sa trajanjem ishemiĉkog inzulta.Vreme ishemije posle zastoja srca ukljuĉuje vreme od poĉetka zastoja do vremena zapoĉinjanja CPR(vreme zastoja) i vremena trajanja reanomace(CPR vreme).Uticaj ova dva vremena na neurološki oporavak je prikazano na Dijagramu 17.5.Podaci na ovom dijagramu su uzeta iz multicentriĉne studije pacijenata koji nisu povratili svest u prvom satu nakon uspešnog CPR.(30).Ako je vreme zastoja bilo manje od 6 minuta i CPR vreme nije prešlo 30 minuta,pola preţivelih je imalo zadovoljavajući neurološki oporavak.MeĊutim ako je zastoj trajao preko 6 minuta ,više od 15 minuta CPR uvek proizvodi neurološka oštećenja u preţivelih,Prema tome U Dokazanom srĉanom zastoju ( kada se vreme zastoja moţe taĉno odrediti)CPR moţe se nastaviti 30 minuta ako je vreme zastoja manje od 6 minuta, ali ako je vreme zastoja trajalo više od 6 minuta CPR bi trebalo prestati izvoditi nakon 15 minuta.
154
Slika 17.5.Šema vremenskih sekvenci koje pokazuju incidencu zadovoljavajućih neuroloških oporavaka kao funkcija i CPR vremena i vremena zastoja:grupa ukljuĉuje 262 preţivela pacijenta koji nisu povratili svest u prvom satu posle CPR.(iz Abramson NS et al.Neurologic recovery after cardiac arrest:effect of duration of ishemia.Critical care med 1985;13:930-931. RAZMATRANJA O STANJIMA POSLE REANIMACIJE Kada je CPR uspešan u povratu spontane cirkulacije,dva pitanja zasluţuju paţnju u ranom periodu pole reanimacije.Prvo je potencijal za kontinuiranu i progresivnom multiorganskom oštećenju(to jest oštećenje posle reanimacije).Drugo je verovatnoća neurološkog oporavka u pacijenata koji ne povrate svest odmah nakon CPR. OŠTEĆENJE POSLE REANIMACIJE Fenomen u oštećenju organa nakon reanimacijeje opisano na kraju poglavlja 14.Ovo stanje se obiĉno vidi nakon produţenog vremena ishemije i karakterisano je progresivnom disfunkcijom u brojnim organima. Drugo,više poznati termin za ovo stanje je sindrom multiplog oštećenja (disfunkcije)organa.Ovo stanje je ĉesto smrtonosno i nema efikasne terapije za sada.Nekoliko mehanizama je bilo predloţeno da bi objasnili ovo stanje ukljuĉujući perzistentnu vazokonstrikciju ( to jest fenomen nedostatka reperfuzije) i oslobaĊanje toksina koji su proizvedeni za vreme ishemije(to jest reperfuzijske povreda (videti Poglavlje 31 za detaljniji opis MODS i njegovu terapiju). NEUROLOŠKI OPORAVAK Neurološko oštećenje je uobiĉajeno u pacijenata sa zastojem srca koji su uspešno izreanimirani.Mnogi preţiveli ne povrate svest odmah nakon CPR i ono što sledi su neki prognostiĉki faktori koji pomaţu da se indentifikuju pacijenti verovatno neća da se probude ili da postignu zadovoljavajući neurološki oporavak. Trajanje kome Neuspeh da se povrati svest u prvih nekoliko sati nakon CPR nije predznak produţenog ili trajnog nervnog oštećenja.(33).MeĊutim koma koja traje više od 4 sata nakon CPR nosi lošu prognozu za potpuni nerološki oporavak.Veza izmeĊu neurološkog oporavka i kome koja perzistira duţe od 4 sata nakon CPR je prikazana na Dijagramu 17.6 (36).Iako su stope preţivljavanja niske u svim taĉkama na dijagramu,postoji linearno opadanje u stopi preţivljavanja kako se trajanje kome produţuje.Nakon 1 dan trajanja kome,samo 10 % pacijenata postigne zadovoljavajući neurološki oporavak. Stopa oporavka pada ispod 5% kada koma traje 1 sedmicu i nijedan pocent ne povrati neurološke funkcije kada koma traje 2 sedmice.
155
Slika 17.6.Graf pokazuje odnos izmeĊu trajanja kome i incidence zeljenog neurološkog oporavka.Broj(N) pacijenata u studiji je prikazan na vrhu grafikona.(podaci iz Levy DE et al.Prognosis in non –traumatic coma.Ann Emerg Med 1981;94:293-301.) Podaci na Dijagramu 17.6.mogu biti korisni za prepoznavanje pacijenata koji neće da imaju koristi od terapijskih intervencija(to jest uzaludna nega). Moţe takoĊer biti korisno da se utvrdi pribliţno vreme da se obavesti bliska porodica o pacijentovoj prognozi. Tri dana perzistentne kome je moja granica kada treba obavestiti porodicu o lošoj prognozi za oporavak. Stvarno vreme koje se odabere za informisanje porodice o lošoj prognozi je stvar individualnog izbora,Vaţna stvar je da se porodica informiše i da se daju direktive u odlukama o budućim strategijama Koma bodovanje(Koma skor) Sistemi za bodovanje kao Glazgov koma skala (GCS) moţe takoĊer pruţiti vrednu prognostiĉku informaciju(sistem bodovanja je opisan u Poglavlju 50).GCS ispod 5 treći dan perzistirajuće kome je gotovo uvek povezano sa lošim ishodom(33). Refleks zenica na svetlost Nekolika moţdanih refleksa ima prognostiĉku vrednost u pacijenata koji ne povrate svest nakon CPR,ali ni jedan ne moţe se porediti sa prognostiĉkom vrednošću refleksa zenica na svetlost.Znaĉaj ovog refleksa je negativna vrednost prognoze ( to jest sposobnost da se indentifikuje loš ishod.). Osustvo pupilarnog refleksa nakon jednog ili više dana kome indicira malu ili nikakvu šansu za nuerološki oporavak.Ovaj refleks nema prognostiĉku vrednost u prvih 6 sati nakon CPR zato što moţe biti privremeno izgubljen pa se ponovo pojavitu(35)Konaĉno,lekovi koji se upotrebljavaju u reanimaciji atropin i adrenalin mogu dati dilataciju pupila,ali ovi lekovi ne interferiraju sa reakcijom zenica na svetlost(33,36).
156
Poglavlje
18 HEMODINAMSKI LEKOVI Ovo poglavlje sadrţi kratak opis osam lekova koji se daju u kontinuiranoj intravenskoj infuziji radi podrške cirkulaciji.Svaki lek je ispisan ispod u cilju prezentacije.Lekovi oznaĉeni zvezdicom imaju doze ukljuĉene u poglavlje: 1.Amrinon* 2.Dobutamin* 3.Dopamin* 4.Adrenalin 5.Labetalol 6.Nitroglicerin* 7.Nitroprusid* 8.Noradrenalin BRZINA INFUZIJE Zato što se lekovi u ovom poglavlju daju u kontinuiranoj infuziji, preporuĉene doze za davanje su izraţene kao brzina infuzije ili u mikrogramima u minuti (μg/min)ili mikrogramima po kilogramu telesne teţine u minuti(μg/kg/min).Da se da preporuĉena doza leka, koncetracija leka u infuziji mora biti poznata.Brzina infuzije ( to jest doza po kojoj se infuzija daje)se odreĊuje kao odnos doze za infuziju prema koncetraciji leka u infuziji.To je prikazano u Tabeli 18.1.U ovom sluĉaju ţeljena doza za infuziju je R μg/min, a koncetracija leka u infuziji je C μg/mL,tako da odnos R/C daje brzinu infuzije u mL/min.Brzina infuzije se moţe pretvoriti u mikrokapi/minuti mnoţeći mL/min sa 60 ( zato što ima 60 mikrokapi u mL).Pretvaranje u mikrokapi sa lakoćom kontroliše brzinu infuzije kada se maleni volumen teĉnosti daje.Prema tome, sve brzine infuzije ukljuĉene u tabele o dozama lekova u ovom poglavlju su izraţene u mikrokapima/minuti. Volumetrijski ekvivalent mikrokapi/minuti je mL/sat(to jest mikrokapi/minuti x 60/60= mL/sat). TABELA 18.1.ODREĐIVANJE BRZINE iNFUZIJE Ako je ţeljena doza =R μg/min i koncetracija leka u infuzatu = C μg/mL,onda je: Brzina infuzije = R/C(mL/min)=R/C x 60(mikrokapi/minuti)
AMRINON Amrinon je inhibitor fosfodiesteraze koji ima i pozitivno inotropno i vazodilatatorno dejstvo.(1,2)Usprkos potencijalnoj koristi od njegove kombinovanog delovanja( to jest veće pojaĉanje minutnog volumena sa manje srĉanog rada).amrinon se nije dokazao nadmoćnijim od samo jednog dejstva kardiotoniĉnih lekova kao dobutamin(3,4). DELOVANJE Kombinovano delovanje amrinona proizvodi porast u srĉanom udarnom volumenu bez povećanja srĉanog rada.(4).Efekti amrinona na srĉani rad su posmatrano grubo jednake onima od dobutamina(3157
5)MeĊutim,zato što amrinon ne stimuliše adrenenergiĉne receptore,njegovi efekti se mogu pridodati efektima dobutamin(4).Razliĉito od dobutamina,delovanje amrinona nije umanjeno β-adrenergiĉnim antagonistima. Indikacije Amrinon je efektivan da se daje samostalno u terapiji u stanjima malog minutnog volumena zbog sistolne srĉane insuficijencije.MeĊutim,najĉešće se koristi kao drugi lek koji se dodaje dobutaminu u sluĉajevim refraktorne srĉane insuficijencije(3,4). DAVANJE LEKA Šema za doziranje amrinona je pokazana na Tabeli 18.2.Amrinon se razlaţe sa glukozom i svetlošću.Prema tome,amrinon ne bi trebalo da se daje sa infuzijama koji sadrţe glukozu i infuzija sa amrininom bi trebalo da se zatiti od svetlosti. Poĉetna doza za davanje se koristi za terapiju amrinonom.Uobiĉajena bolus doza je 0.75 mg/kg ali moţe biti visoka i do 1.5 mg/kg(6).To je praćeno sa kontinuiranom infuzijom ,uobiĉajeno u dozi od 5 do 10 μg/kg/min.Doza za infuziju od 10 μg/kg/min će postići ţeljeni hemodinamski odgovor u preko 80% pacijenata(3). TABELA 18.2.ŠEMA ZA DAVANJE AMRINONA Infuzat:100 mg amrinona u 100 mL diluenta(1 mg/mL).Ne kombinovati amrinon sa glukozom Uobiĉajena doza: inicijalni bolus doza od 0.75 mg/kg;doza odrţavanja od 510 μg/kg/min Teţina 40 50 60 70 80 90 100 inicijalna doza(mg) 30 38 45 53 60 68 75 Doza Mikrokapi/minuti(mL/sat) (μg/kg/min) 5 7 10
12 19 24
15 21 30
18 25 36
21 29 42
24 34 48
27 38 54
30 42 60
Nekompatibilnost Furosemid ne bi trebalo da se daje u intravensku liniju koja nosi infuziju amrinona zato što lek formira precipitate kada se daje sa rastvorima amrinona.(videti Priruĉnik o lekovima koji se daju intravenski). NEŢELJENA DEJSTVA Iako je oralna forma leka bila zabranjena od strane FDA zato što je bila visoka incidenca komplikacija ,kratkotrajna terapija sa intravenskim amrinonom je relativno bez neţeljenih dejstava.Trombocitopenija uzrokovana neimuniskim razaranjem trombocita je uobiĉajeni sporedni efekt hroniĉne terapije sa oralnim amrinonom,ali ova komplikacija je prijavljena u samo 2 do 3 % pacijenata koji su primali kratkotrajno intravenski amrinon.(7).Problem se rešava kada se lekk prekine i ni jedan sluĉaj nenormalnog krvarenja nije prijavljen.Hipotenzija uzrokovana sa preteranom vazodilatacijom je bila uobiĉajena komplikacija terapije amrinonom po nekim izvještajima,ali izgleda da se dešava najviše kod hipovolemiĉnih pacijenata(5,7). Kontraindikacije Amrinon je kontraindikovan kod pacijenata sa hipertrofiĉnom kardiomiopatijom(7).Trombocitopenija nije kontraindikacija za intravenski amrinon,ali verovatno je mudro ako je moguće da se izbegne lek kod pacijenata ĉiji su trombociti ispod 50 000/mL. 158
DOBUTAMIN Dobutamin je sintetiĉki kateholamin koji se uopšteno smatra kao inotropni lek izbora za akutnu terapiju teške (sistolne) srĉane insuficijencije.(1,3)On je primarno β1-receptor agonist( srĉani stimulator) ali ima takoĊer blage β2-efekte(vazodilatacija). DELOVANJE Kao što je prikazano na Dijagrmu 18.1.dobutamin uzrokuje u zavisnosti od doze povećanje udarnog volumena (gornji grafikon) koji je praćen smanjenjem u srĉanom pritisku punjenja.(donji grafikon).Porast u udarnom volumenu je uobiĉajeno praćensa proporcionalnim smanjenjem u sistemskom vaskularnom otporu( posredovanog baroreceptorima) i prema tome arterijski krvni pritisak uobiĉajeno ostaje nepromenjen.Lek je efektivan kod insuficijencije i desnog i levog srca (8-10). Inotropni i hronotropni efekt dobutamina moţe široko varirati u kritiĉno obolelih pacijenata (8).Ovo je delom zbog razliĉite farmakokinetike(11) a delom zbog varijabilnog odgovora organa.Stariji pacijenti su relativno rezistentni na dobutamini mogu imati samo pola inotropnog odgovora koji se viĊa kod mlaĊih pacijenata(12).Razliĉit odgovor na dobutamin u kritiĉno obolelih pacijenata naglašava potrebu da se daje terapija dobutaminom po prethodno zadatim hemodinamskim parametrima,a ne po prethodno zadatim dozama za infuziju..
Slika 18.1.Efekti dobutamina i dopamina na srce u pacijenata sa ozbiljnom insuficencijom.(Podaci iz Leier CV et al. Comparative systemic and regional hemodynamic effect of dopamin and dobutamin in patients with cardeomyopathic hearth failure.Circulation 1978;58:466-475.) Indikacije Kao što je spomenuto,dobutamin je prvi inotropni lek za akutni tretman stanja sa malim minutnim volumenom zbog sistolne srĉane insuficijencije.Zato što dobutamin uobiĉajeno ne povišava arterijski krvni pritisak,ne indiciran kao monoterapija u pacijenata sa kardiogenim šokom. Dobutamin se takoĊer koristi u pacijenata sa septiĉnim šokom i MODS koji imaju normalni minutni volumen.Ova stanja su ĉesto praćena sa hipermetabolizmom i u ovoj situaciji normalni minutni volumen srca ne mora biti adekvatan za pojaĉane potrebe za kiseonikom u hipermetabolizmu.Cilj terapije dobutaminom u ovim stanjima je da drţi minutni volumen na supranormalnom nivou( to jest >4.5 L/min/m 2) da zadovolji potrebe za pojaĉanom potrošnjom kiseonika u stanjima hipermetabolizma(13,14)Upotreba dobutamina da 159
se postigne hiperdinamsko stanje je imao nekonzistentan efekt na preţivljavanje( videti poglavlje 31) i prema tome nije univerzalno prihvaćen. DAVANJE LEKA Šema za davanje dobutamina je prikazana u Tabeli 18.3.Lek je dostupan u 250 mg boĉicama i infuduje se u koncetraciji od 1 mg/mL.Uobiĉajena doza je 5 do 15 μg/kg/min,ali doze visoke i do 200 μg/kg/min su se koristike da se postigne hiperdinamsko stanje u pacijenata sa septiĉnim šokom i MODS(14) TABELA 18.3.ŠEMA DAVANJA ZA DOBUTAMIN Infuzat 250 mg dobutamina u 250 mLotopine(1 mg/mL) Uobiĉajena doza 5-15 μg/kg/min Teţina(kg) 40 50 60 70 80 90 100 Doza (μg/kg/min) mikrokapi/min(mL/sat) 5 12 15 18 21 24 27 30 10 24 30 36 42 48 54 60 15 36 45 54 63 72 81 90 20 48 60 72 84 96 108 120 Nekompatibilnost Bazni pH inaktivira kateholamine kao dobutamin(15),i prema tome natrijum bikarbonat ili druge alkalne soluce ne bi trebalo administrirati kroz intravenski put koji se koristi za davanje dobutamina. Neţeljna dejstva Dobutamin ima nekoliko ozbiljnih sporednih efekata.Kao što je spomenuto,tahikardija se moţe javiti kod neki pacijenataMeĊutim,maligna tahiaritmija nije uobiĉajena(7). Kontraindikacije Dobutamin nije indikovan za terapiju srĉane insuficijencije zbog dijastolne disfunkcije i kontraindikovan je kod pacijenata sa hipertrofiĉnom kardiomiopatijom.
DOPAMIN Dopamin je endogeni kateholamin koji sluţi kao neurotransmiter.Kao egzogeni lek,proizvodi doznozavisno delovanje na nekoliko tipova adrenergiĉnih i dopaminergiĉnih receptora (10).Ukupni efekt leka je odreĊen šemom aktivacije receptora kao što je opisano u tekstu ispod DELOVANJE Kada se daje u niskim dozama za infuziju (0.5 do 3 μg/kg/min),dopamin selektivno aktivira specifiĉne dopaminske receptore u renalnoj,mezenteriĉnoj i cerebralnoj cirkulaciji i povećava krvni protok u ovim regionima.Dopaminergiĉna aktivacija u bubrezima takoĊer proizvodi i povećanje u ekskreciji narija u urinu i ekskreciji vode koja je nezavisna od promena u renalnom krvno protoku.(16). U srednjim dozama (3 do 7.5 μg/kg/min),dopamin stimuliše β- receptore u srcu i perifernoj cirkulaciji i to proizvodi povećanje u minutnom volumenu srca.Efekti povećavanja doza dopamina na srĉani udarni volumen su prikazani na Dijagramu 18.1.(gornji grafikon).Primetite da inotropni odgovor na dopamin je skroman kada se poredi sa dobutaminom Visoke doze dopamina( >7.5 μg/kg/min ).Proizvode dozno –zavisnu aktivaciju α- receptora u sistemskoj i plućnoj cirkulaciji.To rezultira u progresivnoj vazokonstrikciji i poslediĉni porast ventrikularnog naknadnog opterećenja ograniĉava sposobnost dopamina da pojaĉa minutni volumen srca. Gubitak u 160
povećanju minutnog volumena srca pri visokim dozama dopamina je prikazano na Dijagramu 18.1.(gornji grafikon). Efekti dopamina na pulmonarni kapilarni wedge pritisak su prikazani na Dijagramu 18.1.( donji grafikon)Postoji dozno-zavisno povećanje u pritisku, koje je nezavisno od promena u udarnom volumenu na gornjem grafikonu. Ovaj efekt moţe biti rezultat vazokonstrikcije u pulmonarnim venama.Dopamin indukovana vazokonstrikcija plućnih vena je od velikog znaĉaja, zato što poništava plućni kapilarni wedge pritisak kao mera pritiska punjenja levog ventrikula.(videti poglavlje 11). Hemodinamski odgovor na dopamin je smanjen na kontinuiranu administraciju leka(10).Ova tahifilaksa moţe biti zbog dopaminske sposobnosti da oslobaĊa noradrenalin iz adrenergiĉnih nervnih završetaka.Kada se tahifilaksa na dopamin razvije, prekidanje davanja leka na nekoliko dana(ako je moguće) moţe povratiti deo odgovora krajnjeg organa na lek. Indikacije Dopamin je indikovan za terapiju kardiogenog šoka i bilo kojeg cirkularnog šok sindroma koji je povezan sa sistemskom vazodilatacijom( to jest septiĉki šok).Lek je naroĉito vredan zbog svoje sposobnosti ( u srednjim do visokim dozama)da pomaţe vazokonstrikciju dok odrţava srĉani udarni volumen.Niske doze dopamina se takoĊer koriste da se saĉuva bubreţni krvni protoki da potpomaţe diurezu u pacijenata sa oliguriĉnom akutnom bubreţnom insuficencijom ili u onih sa rizikom za oliguriĉnu bubreţnu insuficijenciju.Iako dopamin ne poboljšava intriziĉku bubreţnu funkciju u ovoj situaciji,moţe promovisati diurezu i ograniĉiti zadrţavanje teĉnosti.(16). DAVANJE LEKA Šema za doziranje dopamina je prikazana na Tabeli 18.4.Ova šema identifikuje tri doze za infuziju koje se baziraju na najistaknutem kliniĉkom odgovoru.Na malu dozu infuzije od 0.5 do 3 μg/kg/min natriureza i diureza su istaknute.Kada se brzina infuzije poveća na 4 do 7 μg/kg/min, nastaje stimulacija β- receptora i povećanje u minutnom volumenu srca.Pri dozama od preko 8 μg/kg/min progresivna vazokonstrikcija je dominantna karakteristika TABELA 18.4.ŠEMA DOZIRANJA DOPAMINA Infuzat: 200 mg dopamina u 250 mLotopine ( 800 μg/mL) Teţina 40 50 60 70 80 90 100 Dominantni efekt Doza mikrokapi/min (μg/kg/min) (mL/sat) Diureza 1 3 4 5 5 6 7 8 Natriureza 3 9 11 14 16 18 20 23 Povećanje MV 5 15 19 23 26 30 34 38 7 21 26 32 37 42 47 53 Vazokonstrikcija 10 30 38 45 53 60 68 75 15 45 56 68 79 90 101 113 20 60 75 90 105 120 135 150
Nekompatibilnost Mere predostroţnosti za bazne teĉnosti pomenute za dobutamin takoĊer se odnose i na dopamin.
161
NEŢELJENA DEJSTVA Tahiaritmije su najĉešće komplikacije pri uptrebi dopamina.Sinus tahikardija je uobiĉajena(8,17) i moţe se dogoditi pri davanju β-agonista ( to jest 5 do 7 μg/kg/min)(8).Maligna tahiaritmija ( to jest multifokalne VES,ventrikularne tahikardija)se takoĊe mogu pojaviti,ali nisu uobiĉajene Komplikacija od koje se najviše strahuje pri davanju dopamina je ishemiĉna nekroza ekstremiteta koja se ĉešće dešava sa dopaminom nego sa drugim vazokonstriktornim lekovima(7).Nekroza ekstremiteta je prijavljena i pri dozama dopamina niskim i do 1.5 μg/kg/min (7).Brza administracija blokatora αreceptora kao fentolamin ( 5 mg u intravenskom bolusu,koja je zatim praćena kontinuiranom infuzijom od 2 do 2 mg/min)je indikovana pri najranijim znacima ishemije ekstremiteta.Vazokonstriktorne doze dopamina ne bi trebalo davati preko perifernih vena.Ekstravazacija leka kroz perifernu venu moţe se tretirati sa lokalnom injekcijom fentolamina(5 do 120 mg u 15 mL slane otopine)(7)
ADRENALIN Adrenalin je endogeni kateholamin i prototip simpatomimetskog leka.Zbog svoje potence i opasnosti od neţeljenih dejstava adrenalin se koristi štedljivo za podršku cirkulacije u svim uslovima osim kod srĉanog zastoja. DELOVANJE Kao dopamin ,adrenalin je primarno agonist β-receptora pri malim dozama i agonist α-receptora pri visokim dozama.MeĊutim,adrenalin je mnogo potentniji nego dopamin sa efektivnim dozama koje su dva do tri reda veliĉine ispod efektivnih doza za dopamin.Kao što je prikazano u Tabeli 18.5,adrenalin aktivira β-receptore pri dozama od samo 0.005 do 0.02 μg/kg/min α-receptor vazokonstrikcija se dešava pri malo većim dozama, a renalna vazokonstrikcija se razvijaranije(7).Doze iznad 0.1 μg/kg/min mogu izazvati ozbiljnu vazokonstrikciju Antiinflamatorni efekti Adrenalin blokira oslobaĊanje medijatora zapaljenja od strane mast ćelija i bazofilnih ćelija u odgovoru na prisustvo antigena.Ovaj efekt moţe objasniti Koristan efekt adrenalina u anafilaktiĉkim reakcijama(18). TABELA 18.5.PREPORUKE ZA DAVANJE ADRENALINA Stanje Doza Vodeni rastvor 1:1000(1 mg/mL) 1:10 000( 0.1 mg/mL) β-agonist 0.005-0.02 μg/kg/min vazopresor 0.01-0.1 μg/kg/min Anafilaksa 0.2-0.5 mg SC ili iM,ponoviti za 15 min ako je potebno Anafilaktiĉki šok Dodati 1 mg adrenalina 500 mL otopini (2μg/mL) i davati pri brzini od 1 mL/min. Titritrati do 4 mL/min. Metaboliĉki efekti Adrenalin ima nekoliko metaboliĉkih efekata koje predstavljaju reakcije prilagoĊavanja kod zdravih pojedinaca ali mogu biti štetne kod kritiĉno obolelih pacijenata.(7).Metaboliĉki efekti koji su vredni pomena su(a)hipermetabolizam(kalorigeni efekt),(b)hiperglikemija(povećana glikoneogeneza i smanjeno otpuštanje inzulina),(c)porast cirkulišućih ketonskih tela(zbog lipolize),(d)hiperlaktatemija(bez ishemije),(e)smanjenje serumskog kalijuma(obiĉno < 1mEq/L). 162
Indikacije Intravenski adrenalin je indikovan za terapiju srĉanog zastoja koja je udruţena sa ventrikularnom tahikardijom bez pulsa i ventrikuĉarnom fibrilacijom,asistolijom i elekriĉnoj aktivnosti srca bez pulsa(elektromehaniĉkoj disocijaciji)(videti Poglavlje 17).TakoĊer je indiciran kod ozbiljnih anafilaktiĉkih reakcija i anafilaktiĉkog šoka.Zbog uske terapijske širine i rizika od neţeljenih rekcija nije preporuĉljiv kao lek prve linije u rutinskoj terapiji malog minutnog volumena ili cirkulatornog šoka. DAVANJE LEKA Adrenalin je dostupan kao 1:1000 rastvor(1mg/mL)i moţe se razrediti da se stvori 1:10000 rastvor (0.1mg/mL)Kao što je reĉeno u Tabeli 18.5,adrenalin je moćan β-agonist sa aktivacijom β-receptora pri dozama od samo 0.005 do 0.02 μg/kg/min.Sigurna doza pri davanju infuzije adrenalina je prekoraĉena pri dozama iznad 0.1 μg/kg/min.(8) Preporuĉene doze adrenalina za anafilaksiju su prikazane na dnu Tabele 18.5.(18)Adrenalin je pojedinaĉno najefektniji lek u terapiji anafilakse i odgaĊanju pri davanju leka moţe imati ozbiljne posledice(18). Nekompatibilnost Kao i drugi kateholamini, adrenalin se inaktivira sa bazni rastvorima NEŢELJENA DEJSTVA Adrenalin moţe uzrokovati aitme, naroĉito u kombinaciji sa halotanom ili elektrolitnim abnormalnostima(7).Koronarna ishemija se takoĊer moţe pojaviti i nije u zavisnosti od doze(7).Iako bubreţna vazokonstrikcija je izraţena sa adrenalinom,ishemiĉna bubreţna insuficijencija se viĊa najĉešće sa sluĉajnim predoziranjem adrenalinom.(7).Adrenalin moţe dovesti do ozbiljne hipertenzije kod pacijenata koji primaju β-antagoniste,efekt koji nastaje zbog nesmetane stimulacije α-receptora(7). Kalorigeni efekt(efekt povećane potrošnje energije) Terapijske doze adrenalina mogu dpvesti do 35% povećanja u bazalnom metabolizmu (19) i povećane potrebame tkiva za kiseonikom mogu imati ozbiljne posledice u stanjima sa pogoršanom ili graniĉnom tkivnom oksigenizacijom.Dopamin ima sliĉan, ali manje izraţen kalorigeni efekt(19),dok dobutamin izgleda da ima mali ili nema nikakvi efekt na stepen metabolizma u kritiĉno obolelih pacijenata(20).
LABETALOL Labetalol je antagonist adrenergiĉnih receptora koji se dokazao korisnim u akutnoj terapiji ozbiljne hipertenzije.Parenteralno davanje labetalola moţe biti sigurna alternativa nitroprusidu(21-23). DELOVANJE Labetalol je neselektivni antagonist β-receptora koji takoĊer blokira α-receptore za vazokonstrikciju.Ukupni efekt u je dozno zavisno smanjenje u sistemskom vaskularnom otporu i krvnom pritisku bez refleksne tahikardije ili povećanju u minutnom volumenu srca, za razliku od nitroglicerina i nitroprusida labetalol ne povećava intrakranijalni pritisak(20).
163
Indikacije Labetalol je indikovan za akutni tretman ozbiljne hipertenzije koja je povezana sa normalnim ili adekvatnim minutnim volumenomsrca.Moţe biti naroĉito efektivan u hipertenziji koja je uzrokovana sa viškom cirkulatornih kateholamina ,kao što je hipertenzija koja se pojavljuje u ranom postoperativnom periodu.(23)Zato što antihipertenzivno delovanje labetalola nije praćeno sa porastom u minutnom volumenu,lek je naroĉito koristan u terapiji disekce aorte.(22) DAVANJE LEKA Labetalol je dostupan kao vodena solucija(5 mg/mL)koja se moţe dati intravenski kao bolus ili kontinuirana infuzija. Terapija bolusom Pacijenta bi trebalo postaviti u leţeći poloţaj za bolus injekciju labetalola da se ograniĉi rizik od ortostatske hipotenzije.Inicijalna doza je 20 mg i doze za ponavljanje od 40 mg mogu se dati u 10-to minutnim intervalima sve dok se ţeljeni antihipertenzivni efekt ne postigne.Iako proizvoĊaĉ savetuje maksimalnu kumulativnu dozu od 300 mg,veća kumulativna doza labetalola se koristi bez štetnih efekata(23). Kontinuirana terapija infuzijom Kontinuirana terapija infuzijom labetalola bi trebalo da se daje posle bolus doze od 20 mg,zato što poluţivot labetalola u serumu, koji je 8 sati,pokazuje da 30 do 40 sati ( 5 poluţivota eliminacije) je potrebno da se postigne ekvilibrijum leka u serumu nakon poĉetka kontinuirane infuzione terpe. Da se pripremi rastvor za infuziju,200 mg (40 mL) labetalola se dodaje 160 mL otopini da bi se dobila koncetracija leka od 1 mg/mL.Preporuĉena brzina infuzije je 2mL/min,koja odgovara dozi od 2 mg/min NEŢELJENI EFEKTI Najĉešća komplikacija davanja intravenski labetalola ukljuĉuje ortostatsku hipotenziju (α blokada),depresija miokarda(β-1 blokada) i bronhospazam(β-2 blokada)Ortosatska hipotenzija ne bi trebalo da bude problem u Jedinici intezivnog leĉenja,zato što tu pacijenti nisu ambulantni ili u uspravnom poloţaju.Lek bi trebalo izbegavati u pacijenata sa srĉanom insuficencijom ili astmom.
164
NITROGLICERIN Nitroglicerin je poseban hemijski spoj zato što je i eksplozivan prah i efektivni lek za anginu.To je organski nitrat( gliceril trinitrat)koji relaksira vaskularnu glatku muskulaturu i proizvodi generalizovanu vazodilataciju.ovo delovanje je posredovano sa NO,kao što je prikazano na Dijagramu 18.2.(24-26).
ćelija endotela glatka mišićna ćelija Slika 18.2.Biohemijski mehanizam vazodilatatornog dejstva nitroglicerina(NTG) nitroprusida(NTP).Hemijski simboli:nitroprusid(Fe-NO-CN5),organski nitrat(RONO2), nitrit(NO2),azotni oksid (NO),gvanozin trifosfat(GTP),cikliĉni gvanozin mono fosfat(cGMP).
i
AZOTNI OKSID Nitroglicern se veţe za površinu endotelijalnih ćelija i prolazi dve hemijske redukce da formira azotni oksid (NO).NO izlazi zatim van endotelijalne ćelije i ulazi u susjednu ćeliju glatke muskulature gde pomaţe proizvodnju cGMP(cikliĉni guanozin monofosfat) koji onda daje mišićnu relaksaciju.Vazodilatacija je najistaknutija akcija NO,koji je bio poznat kao EDRF(faktor relaksace kojeg proizvodi endotel) pre njegove hemijske indentifikace(25,26) DELOVANJE Nitroglicerin ima dozvo zavisni vazodilatatorni efekt u arterijama i venama i aktivan je u sistemskoj i plućnoj cirkulaciji(27)Kada se lek da u kontinuiranoj infuziji ,efekt venske dilatacije je najistaknutiji pri niskoj dozi (< 40 μg/min) , a efekt arterijske dilatacije dominira pri visokoj dozi (>200 μg/min).Kada se niske doze u infuziji titriraju brţe,najraniji odgovor je smanjenjeu srĉanim pritiscima punjenja( to jest centralni venski pritisak i wedge pritisak) sa malo ili nikakvim promenama u minutnom volumenu.Kada se doze leka povećavaju sve više,minutni volumen poĉinje da raste kao rezultat progresivne arterijske vazodilatacije.Dalje povećanje u dozi će eventualno dovesti do pada u krvnom pritisku.Hemodinamski odgovor na intravenski nitroglicerin ima brz poĉetak i kratko trajanje,koje dopušta brzo titriranje doza za infuziju. Antiagregacioni efekt Nitrati mogu inhibirati agregaciju trombocita preko mehanizama predloţenih za vazodilatatorni efekt(26).Zato što trombocitni trombi verovatno igraju vaţnu ulogu u patogenezi akutne miokardne infarkce,antiagregacioni efekt nitroglicerinaje predloţen kao mehanizam za antianginalni efekt kod leka.(26).To moţe objasniti zašto je antianginalna efikasnost kod nitroglicerina nije zastupljena kod drugih vazodilatatornih lekova Indikacije Intravenski nitroglicerin se moţe koristiti da smanji pritiske punjenja leve komore(niske doze9,poveća minutni volumen(srednje doze)ili smanji krvni pritisak(visoke doze)Uspešan je kao sredstvo za uklanjanje bolova kod angine pektoris.(videti Poglavlje 19)
165
DAVANJE LEKA Šema za doziranje nitroglicerinaje data u Tabeli 18.6.Brzina infuzije u tabeli je bazirana na koncetraciji leka od 400 μg/mL u infuziji. TABELA 18.6. ŠEMA DAVANJA NITROGLICERINA Infuzat:100 mg nitroglicerina u 250 mL otopine ( 400 μg/mL) Ne koristiti PVC infuzioni sistem Doze:Poĉeti sa 5 μg/min.Povećati dozu po 5 μg/min svakih 5 minuta do ţeljenog efekta μg/min 5 10 25 50 75 100 150 200 250 300 350 400
mikrokapi/minuti 1 2 4 8 11 15 23 30 38 45 53 60
Absorpcija Nitroglicerin se veţe za meku plastiku kao polivinilhlorid (PVC),koji je uobiĉajeni sastojak plastiĉnih boca i infuzionih katetera i sistema.I do 80 % leka se moţe izgubiti zbog absorpce.Staklo i ĉvrsta plastika ne absorbuju nitroglicerin,tako da se problem absorpce moţe rešiti korišćenjem staklenih boca i ĉvrstih polietilenskih katetera i sistema.ProizvoĊaĉi lekova ĉesto daju specijalizovane setove za infuziju za davanje nitroglicerina(za više detaljniji opis absorce nitroglicerina videti Priruĉnik o Lekovima koji se daju intravenski-parenteralno,strana 777-781) Infuzije nitroglicerina bi trebalo zapoĉeti pri brzini od 5 μg/min.Brzina infuzije se zatim povećava po 5 μg/min svakih 5 minuta sve dok se ţeljeni efekt ne postigne.Iako efektivna brzina infuzije varira,ukupna doza ne bi trebalo da preĊe 400 μg/min u većine pacijenata.Potrebe za visokim dozama(>350 μg/min) su ĉesto rezultat gubitka leka zbog absorpce ili tolerace nitrata(videti u daljem tekstu). NEŢELJENA DEJSTVA Nitroglicerin moţe proizvesti tri tipa neţeljenih dejstava.Jedna je vezana za protok,druga je vezana za oksidant stres i konaĉno treća je povezana sa naĉinom na koji se lek daje. Efekti vezani za protok Preterani protok u moţdanoj i plućnoj cirkulaciji moţe stvoriti komplikacije. Nitroglicerin izgleda da povećava cerebralni krvni protok(glavobolja je uobiĉajeni simptom)i to moţe povećati intrakranijalni pritisak i proizvesti simptomatsku intrakranijalnu hipertenziju(28). Zbog ovog efekta nitroglicerin se izbegava u pacijenata sa povećanim intrakranijalnim pritiskom. Povećanje u plućnom krvnom protoku moţe biti problem kada se povećanje protoka desi u onim delovima pluća koja su loše ventilisana.To povećava frakciju šanta i vodi hipoksemiji.Ovaj efekt moţe biti dominantan u akutnom respiratornom distres sindromu (ARDS) (29),gde je veći deo pluća loše ventilisan.
166
Methemoglobinemija Metabolizam nitroglicerina proizvodi neorganske nitrite(videti Dijagram 18.2)i akumulacija nitrita moţe dovesti do oksidacije Fe u hemoglobinu,kao što je prikazano u sledećoj hemijskoj reakciji Hb-Fe(II) + NO2 +H+ →
Hb-Fe(III) + HONO
(18.1)
Oksidacija Fe od Fe(II) do Fe(III) stvara methemoglobinemiju(metHb).Oksidirani Fe ne nosi kiseonik efektivno i prema tome akumulacija metHb moţe pogoršati oksigenizaciju tkiva.Kliniĉki znaĉajna methemoglobinemija nije uobiĉajena komplikacija terapije nitroglicerinom i obiĉno se dešava samo pri vrlo visokim dozama(28).Akumulacija metHb ima nekoliko specifiĉnih manifestacija osim karakteristiĉne smeĊe obojenosti krvi (zbog smeĊe boje metHb)MetHb moţe se detektovati refleksijom svetlosti(oksimetrijom) tehnikom koja je opisana u Poglavlju 22.Pulsni oksimetri nepouzdano detektuju metHb(30)i merenja bi trebalo vršiti sa sofisticiranijim oksimetrima(nazvanim i ko-oksimetri)u kliniĉkoj laboratoriji.Nivoi metHb iznad 3% (frakcija ukupnog hemoglobina)su patološki.Nivoi iznad 40% mogu dati ishemiju tkiva a nivoi iznad 70%su smrtonosni.(28).Ako nema dokaza o tkivnoj hipoksiji ,iskljuĉenje nitroglicerina je sve što je potrebno.Ako je tkivna oksigenizacija pogoršana(to jest postoji laktatna acidoza),metHb moţe se hemijski povratiti nazad u normalni hemoglobin sa metilenskim plavom(redukujuće sredstvo),2 mg/kg iV preko 10 minuta. Toksiĉnost rastvaraĉa Nitroglicerin se ne rastvara lako u vodenoj otopini i nepolarni rastvaraĉi kao etanol i propilen glikol su potrebni da se zadrţi lek u soluciji.Ovi rastvaraĉi mogu se akumulirati za vreme kontinuirane infuzije. Intoksikacija etanolom je opisana u vezi sa infuzijama nitroglicerina(31).Znaci ukljuĉuju promene u mentalnom statusu i zapinjanje pri govoru.Hipotenzija se moţe takoĊer pojaviti.Nivoi etanola u krvi će potvrditi dijagnozu.Intoksikacija propilen glikolom je takoĊer opisana (32) i zato što komercijalni preparati nitroglicerina sadrţe 30 do 50% propilen glikola(28) intoksikacija moţe biti uobiĉajenija nego sto se pretpostavlja.Tksiĉne manifestacije ukljuĉuju promenjeno mentalno stanje koje moţe progredirati do kome,metaboliĉku acidozu i hemolizu.Nivoi propilen glikola u krvi mogu potvrditi dijagnozu. U pacijenata kod kojih se razviju promene u mentalnom statusu za vreme dugotrajne ili visoko –dozne infuzije nitroglicerina,serumski osmolalni gap(jaz)(to jest razlika izmeĊu izmerene i izraĉunate serumske osmolalanosti)moţe biti koristan skrining test za moguću toksiĉnost rastvaraĉem.Osmolalani gap bi trebao biti povišen(> 10 mOsm/kg) zbog prisustva bilo kojeg rastvaraĉa u krvotoku.Povišeni gap bi trebao podstaći na specifiĉniju analizu da se indentifikuje toksin. TOLERANCIJA NITRATA Tolerancija na vazodilatatorna i antiagregacina svojstva nitroglicerina je uobiĉajene nego što se pretpostavlja i moţe se pojaviti već nakon 24 sata od kontinuiranog davanja nitroglicerina.(27)Nijedan pojedinaĉni mehanizam nije objasnio ovaj fenomen.Jedan mogući uzrok je potrošnja redukujućih materija u vaskularnom endotelu,koje umanjuje konverziju nitroglicerina u nitriĉni oksid.Mehanizam je podrţan zbog asocijace nitratne tolerance sa smanjenjem produkcije nitriĉnih oksida.(33)MeĊutim,davanje redukujućih sredstava (to jest N-acetilcisteina)ne uspostavlja ponovo odgovor pri toleranciji nitrita.Za sada,najefikasniji metod za povrat odgovora na nitroglicerin je prekid terapije najmanje 6 do 8 sati svakog dana(27).
167
Slika 18.3.Natrijum nitroprusid molekula i hemijska reakcija koja objašnjava uklanjanje slobodnih cijanida iz krvotoka.
NITROPRUSID Nitroprusid je vazodilatatorni lek koji ima mnoge osobine kao i nitroglicerin.Jedna od njih je uĉešće azotnog oksida u vazodilataciji pri primeni leka.Molekula nitroprusida je prikazana na Slici 18.3.Ona sadrţi jednu azotnu grupu (NO) i ona se otpušta u krvotok kao azotni oksid,koji se zatim kreće kroz zid krvnog suda i kreće se na naĉin prikazan u Tabeli 18.2.Kao rezultat zajedniĉkog naĉina delovanja, nitroprusid i nitroglicerin su klasifikovani kao nitrovazodilatatori(26). Postoji jedna osobina koja razdvaja nitroprusid od nitroglicerina.Nitroprusid je opasan lek i moţe biti odgovoran za preko 1000 smrti godišnje(34). Zato što glavno delovanje nitroprusida su njegovi toksiĉni efekti,neţeljena dejstva će biti prvo prikazana.Opis toksiĉnosti nitroprusida je kratka u ovom poglavlju,Poglavlje 53 opisuje ovu temu detaljne. TOKSIKOLOGIJA Toksiĉna priroda nitroprusida je zbog njegove molekularnog sastava,koji je prikazan na slici 18.3.Molekula nitroprusida sadrţi cijanidni jon i gotovo pola molekularne teţine je cijanid.Kada se nitroprusid razloţi da se oslobodi azotni oksid da vrši svoje delovanje i cijanid se oslobaĊa u krvotok.Hemijska reakcija prikazana na slici 18.3. opisuje kako se slobodni cijanid uklanja.Sumpor iz donatorskog izvora se spaja sa slobodnim cijanidom i formira tiocijanat(SCN)koji se odstranjuje preko bubrega.Donor sumpora u ovoj reakciji je tiosulfat. Cijanid Kapacitet ljudsko tela da odstrani cijanid je grubo precenjen kada je nitroprusid prvi put uveden(28)Ograniĉavajući faktor je tiosulfat,koji se pohranjuje u ograniĉenim koliĉinama i lako se potroši.Kao rezultat toga je rana i uĉestala akumulacija cijanida za vreme infuzije nitroprusida:Posledice akumulacije cijanida su opisane u Poglavlju 53. Tiocijanat Odstranjenje tiocijanata od strane bubrega je pogoršano kada je renalni protok krvi ugroţen:Akumulacija tiocijanata proizvodi toksiĉni sindrom koji se razlikuje od intoksikacije cijanidima.Prema tome,intoksikacija nitroprusidom moţe se javiti ili kao cijanidna ili tiocijanatna intoksikacija:Oba ova toksiĉna sindroma su opisana u Poglavlju 53.
168
DELOVANJE Nitroprusid je preferiran zato što je vaskularni odgovor brz i kratkotrajan i to dopušta brzo titriranje doze.Vazodilatatorni efekti su ĉesto primetni pri malim dozama ( 0.5 μg/kg/min) i sljed hemodinamskih odgovora je isti kao što je opisan kod nitroglicerina.Krvni pritsak obiĉno ne pada pri dozama manjim od 1 μg/kg/min.Nagli pad krvnog pritiska pri niskoj dozi moţe biti znak hipovolemije. Indikacije Zbog svog toksiĉnog potencijala,nitropusid bi trebalo koristiti samo gde ne postoje alternative.Nitroprusid izgleda da je najpogodniji za terapiju ozbiljne hipertenzije koja je kombinovana sa malim minutnim volumenom srca. DAVANJE LEKA Šema za doziranje nitroprusida je prikazana na Tabeli 18.7.Primetite preporuke za dodavanje tiosulfata u infuzije nitroprisida.To obezbeĊuje sumpor koji je potreban da se detoksifikuje cijanid i trebalo bi da bude obavezna praksa.Proporcionalna doza od 500 mg tiosulfata po 50 mg nitroprusida bi trebalo da se korist(34).Tiosulfat je u obliku natrijum tiosulfata(290 mg natrijuma po 1 gramu tiosulfata) i komercijalno je dostupan kao 10%otopina(5mL=500 mg tiosulfata) FDA preporuĉuje davanje nitroprusida pri niskoj dozi (0.2 μg/kg/min)i titrirati dozu naviše u 5-to minutnom povećanju.(35).Najveća dozvoljena doza je 10 μg/kg/min ne duţe od 10 minuta. TABELA 18.7 ŠEMA DOZIRANJA ZA NITROPRUSID Infuzat: 50 mg nitroprusida u 100 mL otopine( 500 μg/mL) Dodati 500 mg Tiosulfata Inicijalna(poĉetna doza): 0.2 μg/kg/min Uobiĉajena doza: 0.5-2 μg/kg/min(srĉana insuficijencija) 2-5 μg/kg/min (hipertenzija) Teţina 40 50 60 70 80 90 100 Doza mikrokapi/minuti (μg/kg/min) (mL/sat) 0.2 1 1 1 2 2 2 2 0.5 2 3 4 4 5 5 6 1 5 6 7 8 10 11 12 2 10 12 14 17 19 22 24 3 14 18 22 25 29 32 36 5 24 30 36 42 48 54 60
NEŢELJENA DEJSTVA Pored intoksikacije cijanidima i tiocijanatima,nitroprusid ima neţeljena hemodinamska dejstva koja su identiĉna onima koja su opisana kod davanja nitroglicerina.Nitroprisid povećava intrakranijalni pritisak i prema tome nije preporuĉljivo da se daje kod pacijenata sa intrakranijalnom hipertenzijom.Zato što je hipertenzivna encefalopatija povezana sa porastom intrakranijalnog pritiska nitroprusid ne treba davati kod kod pacijenata sa hipertenzivnom encefalopatijom. NORADRENALIN Noradrenalin je agonista α-receptora koji pomaţe sveobuhvatnu vazokonstrikciju:Kao rezultat ranih izvještaja o renalnoj insuficenciji zbog noradrenalina koja je kombinovana sa opštim smanjenjem entuzijazma za upotrebu vazokonstriktornih sredstava,noradrenalin se više ne smatra lekom prve linije pri 169
terapiji cirkulatornog šoka.U sluĉajevima hipotenzije koja je refraktorna na dopamin,moţe se dodati kao drugi lek. Postoji obnavljanje interesa za noradrenalin zato što izvještaji pokazuju da postoji manja vazokonstrikcija i poboljšana tkivna perfuzija u odgovoru na noradrenalin kod septiĉkog šoka.(36.37)MeĊutim,izgleda smešno za oĉekivati da prebacivanje na noradernalin moţe poboljšati kliniĉki ishod u septiĉnom šoku. DELOVANJE Noradrenalin proizvodi dozno-zavisno povećanje u sistemskom vaskularnom otporu.Iako lek moţe stimulisati srĉane β-receptore pri širokom doznom opsegu,minutni volumen srca se povećava samo pri malim dozama.Inotropni odgovor na noradrenalin je zasjenjen vazokostriktornim delovanjem.Pri visokim dozama, srĉani minurni volumen se smanjuje u odgovoru na vazokonstrikciju i povećanje naknadnog opterećenja. Indikacije U sluĉajevima septiĉkog šoka gde poţeljna vazokonstrikcija nije ostvarena infuzijama dopamina,infuzije noradrenalina se mogu dodati kao drugi lek(36)
DAVANJE LEKA 1 mg noradrenalina se dodaje volumenu od 250 ml(4 μg/mL)Infuziju bi trebalo zapoĉeti pri dozi od 1μg/min(15 mikrokapi/min) i titrirati do ţeljenog efekta.Uobiĉajena doza je 2 do 4 μg/min,sa širinom od 1 do 12 μg/min.Efektivna doza noradrenalina moţe varirati u širokom rasponu i kliniĉkim izvještajima koji ukljuĉuju pacijente sa septiĉkim šokom,efektivna doza noradrenalina je varirala od 0.7 do 210 μg/min. NEŢELJENA DEJSTVA Davanje bilo kojeg vazokonstriktornog sredstva nosi sa sobom rizik od hipoperfuzije i ishemije bilo kog tkiva ili vitalnog organa.Za bilo koje stanje koje zahteva vazokonstriktorno sredstvo da se odrţi krvni pritisak moţe biti teško da se razlikuje neţeljena dejstva leka od efekata(simtpma)bolesti.I ne samo to nego ako se neţeljena dejstva leka prepoznaju ili se na njih posumnja,postoji malo ili nema uopšte prostora za terapijsko delovanje.
170
Peti deo
MIOKARDIJALNE POVREDE
Tako mislimo jer svi ostali tako misle; Ili zato što mislimo da u stvari tako mislimo Ili zato što nam je rečeno da mislimo I mislim da moramo misliti tako . . . Rudyard Kipling
171
Poglavlje
19 RANI TRETMAN AKUTNOG iNFARKTA MIOKARDA Terapijske stratege aukotnog infarkta miokarda (Mi) promjenile su fokus u ranim 80-im nakon otkrića da je akutni transmuralni MI direktan rezultat okluzivne tromboze. Poĉetni fokusranije terapije, koji je iskljuĉivao malignih aritmija (lidokainom) i zadrţavanje zadovoljavajućeg balansa izmeĊu miokardnog snadbjevanja kiseonikom i potrošnje kiseonika, je kasne promjenjen u sadašnje isticanje znaĉaja uspostave i odrţavanje reperfuzije infarktom pogoĊene arterije. UVODNA iZLAGANJA KORONARNA TROMBOZA Kauzalna povezanost izmeĊu tromboze koronarne arterije i akutnog MI je pretpostavljena već u radovima iz 1912 godine. MeĊutim, obdukcione studije u prvoj polovini 20-tog stoljeća, pokazale su samo sporadiĉnu prisutnost tromboze. Prvi definitivni izvještaj angiografske studije, objavljen 1980 godine, pokazao je da 87% pacijenata sa Q-talas infarktom ima kompletnu okluziju arterije sa trombom unutar 4 sata od poĉetnih simptoma. incidenca kompletne opstrukce je bila niţa (24%) u pacijenata sa normalnim Q-infarktima. Rezultati ove studije su potvrĊeni u nekoliko studija tokom sledećih 5 godina. Morfološke studije su indentifikovale rupturirane ateroskletske plakove. Unutrašnjost plaka prvo pretrpi likvefakcionu nekrozu, i proces erodira i rupturira u krvni sud. Kada to doĊe u kontakt sa trombogeniĉkim lipidima, zapoĉinje formiranje ugruška. Triger za disfunkciju plaka je nepoznat i proces je nezavistan od veliĉine i starosti plaka. Stepen trombotiĉke obstrukce odreĊuje kliniĉke sindrome. Obstrukcija koja traje duţe od 24 sata dovodi do Q-talas MI (transmuralni), dok prolazna obstrukcija za 1-2 sata dovodi do non-Q infarkta (subendokardijalni). Slobodno-flotirajući trombi vezani za peteljku mogu biti izvor nestabilne angine. TROMBOLITIĈKA TERAPIJA Ispitivanje ljekova koji stimulišu fibrinolizu zapoĉeta je odmah nakon 1980 godine i otkrića okluzivne tromboze u Q-talasa MI. intrakoronarno uvoĊenje fibrinolitiĉkih delova dovelo je do lize ĉepa u 80% obstruisanih arterija, a jedan lek (streptokinaza) obezbjeĊuje isti efekat ako se aplicira i.V. 1986 godine kompletirana su prva kliniĉka iskustva intravenski ordinirane streptokinaze kod MI.
TABELA 19.1 BENEFIT PREŢIVLJAVANJA TROMBOLITIĈKE TERAPIJE Placebo Litiĉka terapija Osobe 29,285 29,315 Umrli 3,357 2,820 % smrtnosti 11.5% 9.6% Efekti terapije Absolutno smanjenje smrtnosti 1.9% Proporcionalno smanjenje smrtnosti 18% 172
Benefit 1.8% ili 18 prema 100 Podaci iz testne grupe Fibrinolilitičke terapije (8) Benefit preţivljavanja U ispitivanje su ukljuĉeni pacijenti kod kojih je litiĉka terapija data unutar 12 sati od napada bola i pacijent sa Q-talas MI (na EKG-u kao elevacija ST segmenta). Znaĉi da je ispitivanjem obuhvaćeno gotovo 60.000 pacijenata. Smrtnost (izmjene nakon ispitivanja) je niţa 9,6% u pacijenata na trombolitiĉkoj terapiji. Vreme Srednje preţivaljavanje iz tabele 19.1 analizirano u zavisnosti od vremena ordiniranja trombolitiĉke terapije, rezultati su pokazani u tabeli 19.1
Ovaj grafikon pokazuje da je benefit preţivljavanja od trombolitiĉke terapije u korelaciji sa vremenom poĉetka boli i ordiniranja terapije. Ukoliko se trombolitiĉka terapija, ordiniraranije preţivljavanje je veće. Posle 12 sati od poĉetka bola, benefit preţivljavanja trombolitiĉke terapije se gubi. INICIJALNI TRETMAN Inicijalna terapija kod pacijenata sa akutnim MI ima 4 zadatka: I. II. III. IV.
Ublaţiti bol Indentificirati i tretirati po ţivot preteća stanja Inicijalna trombolitiĉka terapija kod pogodnih pacijenata Prva tri zadatka uvoditi što je brţe moguće
SMANJENJE BOLA Ako nije korišten pre, nitroglicerin sublingvalno (2 tablete u 3 minuta, odvojeno) moţe se upotrebiti kao inicijalni pokušaj u smanjenju bola. Ovo obiĉno nije dovoljno kod bola akutnog MI. Perzistirajući bol treba tretirati morfinom, umesto i.V. nitroglicerinom. i.V. nitroglicerin je bolje upotrjebiti kod pacijenata sa hipertenzijom ili oštećenjem levog srca. Agresivna upotreba nitroglicerina drugim putem se ne preporuĉuje kod infarkta desnog srca zbog rizika od hipotenzije. MORFIN JE LEK iZBORA ZA TERAPIJU BOLA KOD AKUTNOG MI. Uobiĉajena doza je 4 mg polako i.V. (1 mg/min) koja se moţe ponoviti, ako je potrebno, svakih 5 minuta. Ordiniranje morfina 173
moţe dovesti do pada krvnog pritiska. To je rezultat pada aktivnosti simpatiĉkog nervnog sistema i ne patološki proces. Ako sistolni pritisak pada (ispod 100 mmHg), popuna volumena je obiĉno dovoljna za podizanje pritiska. Ako hipotenzija perzistira i udruţena je sa bradikardijom, ordinira se 0,5-1 mb Atropina i.V. Ne treba koristiti presore za podizanje hipotenzije uzrokovane morfinom. STANJA OPASNA PO ŢIVOT Prikrivene bolesti U difuznoj dijagnozi treba razmišljati o ozbiljnim stanjima koja uzrokuju substernalnu bol kao što su: akutna disekcija aorte, akutna plućna embolija, perikarditis i ruptura ezofageusa. Komplikacije Oko ¼ pacijenata sa akutnim MI ima znakove oštećenja miokarda na premu, a 3 do 4% znake kardiogenog šoka. Trombolitiĉka terapija nema dokumentovane koristi u akutnom MI udruţenim sa znacima oštećenja srca ili kardiogenim šokom. Zato prisustvo komplikacija iskljuĉuje uvoĊenje trombolitiĉke terapije. KRITERIJI ZA LITIĈKU TERAPIJU Pacijent koji je kandidat za trombolitiĉku terapiju mora biti štoranije indentifikovan upotrebom odliĉnih kriterija koje prikazuje tabela 19.2 Indikacije Pacijenti su kandidati za litiĉku terapiju ukoliko imaju retrosternalni bol poslednjih 30 min, ali ne duţe od 12 sati od pojave bola, i ako na 12-to kanalnom EKG-u imaju elevaciju ST-segmenta za 0,1 mm u dva susjedna odvoda, ili novonastali blok leve grane. Kontraindikacije Treba primetiti da starost i plasirani CVK min kontraidnikaciji za trombolitiĉku terapiju. Mada je krvarenje kao komplikacija ĉešća kod starijih, benefit preţivljavanja sa litiĉkom terapijom je takoĊe veći u starijoj populaciji. Vreme za terapiju Preporuka Američke Kardiološke Asocijace je da se litiĉka terapija treba ordinirati unutar 1 sata, pacijentima sa indikacijom.
174
Tabela 19.2 KRITERIJI ZA TROMBOLITIČKU TERAPIJU Indikacije - retrosternalni bol za ≥ 30 min i ≤ 12 sati - bez znakova kongestivnog zatajenja srca i hipotenzije - ST-elevacija (0,1 mm) u dva susjedna odvoda ili novi blok leve grane Apsolutne kontraindikacije Akutne: - aktivno unutrašnje krvarenje - TA ≥ 200/120 mmHg - Suspektna disekcija aorte Subakutne ili hronične: - Arteriovenske malformacije - Tumor kiĉmene moţdine ili mozga - Hemoragiĉna retinopatija - Trudnoća U protekla 2 meseca: - Trauma ili operativni zahvat u prošle 2 sedmice sa rizikom krvarenja u zatvoreni prostor - Spinalne ili kranijalne procedure u zadnjih 8 sedmica - Skorašnja trauma glave - Prolongirana ili traumatsko kardiopulmonalno oţivljavanje Uvjek k.i.: - ICV - Alergija na streptokinazu Ann Emerg. Med 1994 ; 23 : 311-329
TROMBOLITIĈKA TERAPIJA MEHANIZAM DELOVANJA: Svi trombolitiĉki agensi podupiru fibrinolizu konvertujući plazminogen u plazmin, koji razlaţe fibrinska vlakna u manje subjedinice. Streptokinaza (SK) je bakterijski protein (iz streptokoka) koji deluje na plazminogen u cirkulišućoj krvi i dovodi do diseminovanog ili sistemskog litiĉkog stanja krvi. Tkivni plazminogen aktivator (TPA) je molekularni klon endogene fibrinolitiĉke supstance sa istim imenom. On se veţe za fibrin u krvnom ugrušku i lokalno pretvara plazminogen u plazmin. On dovodi do lokalne aktivacije fibrinolize sa manje sistemskih litiĉkih efekata. Autistreplaza (takoĎe poznata kao neizolovan plazminogen-streptokinaza aktivator kompleks-APSAC) je ugrušak specifiĉna verzija streptokinaze. MeĊutim, u dozama potrebnim za lizu ugruška, dovodi do sistemskih litiĉkih efekata.
Tabela 19.3 TROMBOLITIĈKA TERAPIJA Prikazuje trombolitičke agense za akutni MI 175
Streptokinaza
Prep.:
1,5 mil u 50 ml 0,9% NaCl
Doziranje:
1.500 000 U i.V. preko 1 sata
Neţelj. ef.:
Hipotenzija (7%) Temp. (25%) Osip,vizing (5%)
Cena:
Tkivni plazminogen aktivator(TPA)
Antistreplaza
100 mg u 100 Ml rastvaraĉa (1mg/ml)
Dodati 5 ml 0,9% NaCL u 30 U antistreplaze
a) 15 mg bolus b) 0,75 mg/kg (do 50mg preko 30 min) c) 0.5 mg/kg (do 35 mg preko 1 sata)
30 U i.V. preko 2-5 min
537.34
Hipotenzija (4%)
2750.00
iste kao streptokinaze
2367.72
Važno je napomenuti da nije bitno koji litički preparat koristimo, već kako ga brzo ordiniramo.
MEHANIZAM DELOVANJA: Svi trombolitiĉki agensi podupiru fibrinolizu konvertujući plazminogen u plazmin, koji razlaţe fibrinska vlakna u manje subjedinice. Streptokinaza (SK) je bakterijski protein (iz streptokoka) koji deluje na plazminogen u cirkulišućoj krvi i dovodi do diseminovanog ili sistemskog litiĉkog stanja krvi. Tkivni plazminogen aktivator (TPA) je molekularni klon endogene fibrinolitiĉke supstance sa istim imenom. On se veţe za fibrin u krvnom ugrušku i lokalno pretvara plazminogen u plazmin. On dovodi do lokalne aktivacije fibrinolize sa manje sistemskih litiĉkih efekata. Autistreplaza (takoĎe poznata kao neizolovan plazminogen-streptokinaza aktivator kompleks-APSAC) je ugrušak specifiĉna verzija streptokinaze. MeĊutim, u dozama potrebnim za lizu ugruška, dovodi do sistemskih litiĉkih efekata. Litiĉki efekti Najbrţu lizu daje TPK (60-70% lize za 50 min) ; a SK i APSAC 50% lize u 50 min. MeĊutim konaĉni litiĉki efekti su isti kod svih 80% lize za 180 min. BENEFIT I RIZICI Benefit preţivljavanja Svi trombolitiĉki lekovi povećavaju preţivljavanje u poreĊenju sa placebom (TAB 19.1). Postoje tri kliniĉka ispitivanja koja uporeĊuju preţivljavanje kod upotrebe razliĉitih litiĉkih preparata. Dva ispitivanja (GISSI-2 i iSIS-3) pokazuju da nema razlike u preţivljavanjubez obzira koji je preparat korišten. Treće ispitivanje (GUSTO) pokazuje za 1% absolutno smanjenje mortaliteta sa TPA ordiniran ubrzanim naĉinom. Zbog tih 1% TPA je postao najbolji litiĉki preparat. Komplikacije Najopasnija komplikacija litiĉke terapije je intracerebralna hemoragija, koja se javlja u 0,5-1% sluĉajeva. Ĉešća je ako se koristi TPA. Ekstrakranijalna krvarenja koja zahtevaju transfuziju dešavaju se u 5-15% sluĉajeva bez obzira na upotrebljeni lek. Druge komplikacije su ĉešće kod upotrebe SK, koji je bakterijski produkt i moţe imati antigena svojstva (APSAC sadrţi SK i ima isti antigeni potencijal). Najĉešće antigenske reakcije su: 176
- Temperatura (20 – 40 %) - Alergijske reakcije (5 %) - Produkcija neutralizirajućih antitjela Odgovor antitjela na SK moţe perzistirati do 8 meseci, tako da SK ne treba ponovo upotrjebiti unutar 6 meseci. Odgovor antitjela na streptokoknu infekciju (npr. faringitis) takoĊe moţe da neutrališe SK, tako da SK ne treba upotrjebiti unutar 6 meseci od dokumentovane streptokokne infekcije. Hipotenzija nepoznate etiologe se moţe javiti kod svih trombolitiĉkih lekova, ali je najĉešća kod SK. Hipotenzija obiĉno spontano prolazi, ali je ponekad potrebna nadoknada volumenom. PREVENCIJA REOKLUZIJE Nakon inicijalne lize tromba u 15-30% sluĉajeva javlja se reokluzija. Reokluzija je ĉešća kod pacijenata sa TPA (30%). Lekovi koji inhibiraju trombozu (aspirin i heparin) ĉesto se dodaju litiĉkoj terapiji da smanje rizik od reokluzije. Aspirin se koristi da inhibira agregaciju trombocita. Doza: 160 mg u vreme litiĉke terapije, potom 160-325 mg djevno. Heparin se rutinski dodaje litiĉkoj terapiji sa TPA zbog visokog stepena reokluzije. Heparin se ukljuĉuje u poslednjem satu TPA infuzije. Doze : 5000 U, kao i.V. bolus, nakon toga 1000 U /sat. Proveriti parcijalno tromboplastinsko vreme (PTT) nakon 6 sati. Ciljno PTT je 60-85 sekundi. infuzija heparina se nastavlja 24 do 72 sata. Heparin ne poboljšava benefit aspirina sa druga dva litiĉka leka (SK u APSAC), tako da heparin nije indikovan kada se koriste ovi litiĉki lekovi. REPERFUZIONE POVREDE Liza tromba i reperfuzija sama po sebi moţe biti uzrok povrede. Jedna manifestacija reperfuzijskog oštećenja je oblik dijastolne disfunkcije poznat kao stunned myocardium (309 str). TERAPIJSKE OPCE Sledeća terapija se moţe koristiti sa ili bez trombolitiĉke terapije. Svi lekovi ili grupe lekova opisane u ovom poglavlju imaju benefit preţivljavanja ili su predloţeni od Ameriĉke Asocijace Kardiologa. β - BLOKATORI Kada se ordiniraju unutar nekoliko sati aukotnog MI, dokazano je da beta-blokeri smanjuju veliĉinu infarkta, smanjuju incidencu aritmija i povećavaju preţivljavanje. Kombinovana istraţivanja terapije beta-blokerima kod akutnog MI (koja je obuhvatila 27.000 pacijenata) pokazala je benefit preţivljavanja 13 na 1000. Kada ih upotrjebiti? Beta-blokere bi trebalo upotrjebiti kod svih pacijenata sa akutnim MI, koji nemaju specifiĉne KI za njihovu primenu. Posebno su korisni kod pacijenata koji razvijaju hiperdinamiĉno stanje sa tahikardijom i hipertenzijom (npr. mlaĊi pacijenti sa MI prednjeg zida). Kontraindikacije ukljuĉuju: srčanu akciju ispod 50/min, AV-blok (prvi, drugi i treći stepen), sistolni pritisak ispod 100 mmHg-a, ozbiljno sistolno oštećenje srca i reaktivne bolesti disajnih puteva. Doza Tabela 19.4 daje popis lekova i doze β-blokera kod akutnog infarkta miokarda. Optimalni rezultati se postiţu kada je terapija zapoĉeta unutar 4 sata od pojave retrosternalne boli.
177
Tabela 19.4 β-blokeri u akutnom MI Lek Atenolol Metoprolol Timolol
Doza 5 mg i.V. preko 5 min x 2 doze ; Ĉekati 15 min ; tada 50 mg p.o. svakih 12 sati kroz 2 dana, tada 100 mg p.o. dnevno 5 mg i.V. preko 2 min x 3 doze, Ĉekati 15 min, tada po 50 mg p.o. na 6 h kroz 2 dana, tada 100 mg p.o. dnevno 1 mg i.V. bolus, ponoviti za 10 min saĉekati 10 min, infundirati 0,6 mg/h kroz 24 sata. Sledi 10 mg p.o. BID
ANTITROMBOTIĈKI LEKOVI Aspirin se jednoglasno preporuĉuje kod akutnog MI. Doza je 160 mg što je pre moguće posle bola, sledi 160-325 mg dnevno. Heparin, Ameriĉko Udruţenje Kardiologa preporuĉuje prim heparinizaciju kao rutinsku mjeru za sve sluĉajeve akutnog transmuralnog MI, po svoj prilici da smanji rizik od muralne tromboze. Za dozaţu heparina pogledaj poglavlje 7 (tabela 7.4), doze heparina u odnosu na telesnu teţinu. NITROGLYCERIN Intravenski nitroglicerin je djelotvoran na retrosternalni bol, ali nejgov benefit kod akutnog infarkta miokarda je varijabilan. Kliniĉka ispitivanja pre 1990 godine (300 pacijenata) su pokazala da povećava preţivljavanje, dok su ispitivanja nakon 1990 godine (79.000 pacijenata) pokazala da ne povećava preţivljavanje. Kada ga upotrebiti? I.V., nitroglicerin se ne preporuĉuje za rutinsku upotrebu zbog rizika od hipotenzije i smanjenja benefita preţivljavanja. Najbolje ga je upotrjebiti za smanjenje bola i regulisanje hipertenzije. NGL slabi litiĉku aktivnost TPA i treba ga izbegavati ako je ordiniran TPA. Doza: Poglavlje 18, tabela 18.6. Nakon 24 h kontinuirane infuzije, prekinuti aplikaciju leka. MAGNEZIJUM Magnezijum ima nekoliko korisnih dejstava kod MI. Magnezijum dilatira koronarne arterije, inhibira agregaciju trombocita, suprimira arterije i štiti oštećenja kod reperfuzije blokiranjem intracelularnog nakupljanja kalcijuma. Dalje, smanjenje Mg kod MI verovatno je rezultat terapije diureticima (koji povećavaju izluĉivanje Mg). Uprkos njegovom potencijalnom benefitu, intravenski Mg još uvjek dovodi do konfliktnih mišljenja. U jednom ispitivanju gde je Mg ordiniran unutar 4 sata od pojave bolova, benefit preţivljavanja je bio 23 na 1000 pacijenata. Ali u većem ispitivanju, gde je Mg ukljuĉen nakon 8 do 12 sati od pojave bola, nije bilo benefita u preţivljavanju. Zbog toga, što je litiĉka terapija korištena u oba ispitivanjam jedna sugestija je daranije ordiniran Mg bio korisniji jer je štitio od reperfuzijskog oštećenja zbog litiĉke terapije. Za sada, disrepenca nije objašnjenja. Kada ga upotrjebiti? I.V. Mg treba upotrjebiti kod MI povezanog sa hipokalemijom, hipokalcemijom i aritmijama, i kod pacijenata koji primaju dnevno diuretike bez nadoknade Mg. Sniţenje Mg-a je normalno kod MI pacijenata (čak i sa normalnim koncentracijom Mg-a u serumu) rutinska infuzija Mg-a izgleda opravdana.
178
Doza Doza upotrebljavana u terapiji ispitivanja je 2 g MgSO4 i.V. kroz 5 min, nakon toga 8 g i.V. kontinuirano kroz 24 sata. Ona doza podiţe nivo Mg za duplo. MeĊutim, ako je renalna funkcija oĉuvana, onda se višak magnezijuma izluĉuje i hipermagnezemija je prolazno stanje. Popularna doza je 2 g MgSO4 u 100 ml 0,9% NaCl-a infundovano kroz 30-60 min, koja se rutinski daje na premu u ICU.
RANE KOMPLIKACIJE ARITMIJE Ameriĉko Udruţenje Kardiologa ne preporuĉuje rutinsku profilaksu ventrikularne tahikardije ili fibrilacije niti tretman asiptomatskih aritmija. Ventrikularne ektopiĉne depolarizacije se tretiraju samo ako su povezane sa srĉanom slabosti i hipotenzijom. Za prepoznavanje i terapiju aritmije, pogledaj poglavlje 20. SLABOST PUMPE Preţivljavanje u akutnom MI opada sa padom funkcije komora. Ovo je ilustrovano u prvom terapijskom ispitivanju litiĉke terapije, gde je stopa smrtnosti bila 7% kod nekomplikovanog MI, 16% kod slabosti srca, 39% kod pluĉnog edema i 70% kod kardiogenog šoka. Dva karakteristiĉna tretmana kod akutnog infarkta miokarda zasluţuju paţnju: Angioplastika Pacijenti sa slabosti pumpe i na EKG-u prisustvom Q-talasa (ST-elevace) su kandidati za angioplastiku. Pregled 14 izvještaja o angioplastici u kardiogenom šoku pokazuje pad mortaliteta sa 80 na 44%. Naţalost angioplastika nije moguća u svim bolnicama. Ograniĉenje srĉanog rada Kada je srĉana slabost udruţena sa ishemijom, cilj srĉane potpore je da poveća „cardiac output― bez povećanja miokardne potrošnje kiseonika. Uticaj srĉane potpore na potrošnju kiseonika moţe biti proraĉunat upotrebom 4 determinante srĉanog rada : preload, kontraktilnost, afterload i puls. Tabela 19.5 pokazuje razliĉite intervence na ove determinante. Vazodilatatori se preferiraju u odnosu na dopamin kod kardiogenog šoka. intraaortalna balon pumpa se takoĊer preferira za tretman srĉane slabosti udruţene sa graniĉnim ili labilnim krvnim pritiskom. (Vidi poglavlje 16). Tabela 19.5 SRĈANA POTPORA i MIOKARDNA POTROŠNJA KISEONIKA Determinante Nizak srĉani rad: Kardiogeni šok: srčanog rada: Dobutamin Vazodilatatori Dopamin Aortni balon Preload Kontraktilnost Afterload Puls Miokardna potrošnja O2
179
AKUTNA DISEKCIJA AORTE Akutna aortna disekcija uzlazne aorte je hirurška nuţda koja daje retrosternalni bol, koji se moţe zamjeniti sa bolom kardijalnog porjekla. MRI i transezofagealni ehokardiografija su najosjetljive dijagnostiĉke procedure. TERAPIJA Primarno hirurška. Medikamentozna terapija se koristi za kontrolu bola i hipertenzije za vreme dijagnostike. Cilj antihipertenzivne terapije kod aortne disekce je da smanji TA bez povećanja srĉanog rada. Tradicionalni pristup predstavlja kombinaciju vazodilatatora i nitroprusida (za smanjenje TA) i i.V. beta-blokeri (da preveniraju porast cardiac output-a uzrokovanog vazodilatatorima). Prvo mora biti uspostavljena beta-blokada, a potom ordinira nitroprusid. Terapija sa jednim lekom je bolja i više se preporuĉuje. Kontinirajuća infuzija trimetafana izaziva generalizovanu vazodilataciju. Labetalol ima prednost u monoterapiji zbog odnosa na trimetafan jer ima manje sporedne efekte. Trimetafan moţe dovesti do retence urina, ileusa, konstipace i tahikardije. Labetalol ne treba ordinirati pacijentima sa astmom i AV-blokom. TABELA 19.6 Tretman hipertenzije kod aortne disekce Lek Doza Trimethaphan Labetalol
Propanolol i nitroprusid
0.6-6 mg/min 20 mg i.V. onda 1-2 mg/min Ili 20 mg i.V. onda 40 mg i.V. svakih 10 min 0.5 mg i.V. onda 1 mg i.V. svakih 15 min 0.2 do 10 μg/kg/min
180
Poglavlje
20 TAHIARITMIJE
KLASIFIKACIJA Tahikardija (frekvencija srca iznad 100/min) moţe biti rezultat povećanja aktivnosti u ćelijama pacemakera (normalna sinusna tahikardija), okidaĉke (triger) aktivnosti npr (ektopički impulsi) ili proces poznat kao „reentry― (ponovni ulazak) gde „okinuti― impuls sreće u patološkom putu što dovodi do retrogradne transmisije. Reentry je najĉešći uzrok kliniĉki znaĉajnih tahikardija. Tahikardije se klasifikuju u zavisnosti od mesta nastanka u odnosu na AV provodni sistem. Supraventrikularna tahikardija (SVTs) potiĉe iznad AV provodnog sistema i ima normalno trajanje QRSkompleksa. Ventrikularna tahikardija (VTs) potiĉe ispod AV provodnog sistema i produţeno trajanje QRS kompleksa (preko 0,12 sec) Kao što prikazuje slika 20.1 oba tipa tahikardije se dalje mogu klasifikovati po regularnosti (regularnost R-R intervala).
Slika 20.1- Klasifikacija tahikardija na trajanju QRS kompleksa i regularnosti R-R intervala. Frekvenca srca veća od 100
Tahikardija uskog kompleksa -
Ako je trajanje QRS-a 0.12 s ili kraće, aritmije uključuju Sinus tahikardiju Atrijalnu tahikardiju AV nodalnu tahikardiju Atrijalni flater Atrijalnu fibrilaciju
Sledeći faktori mogu pomoći u indetifikaciji (ritam, frekvenca i atrijalna aktivnost) Ritam i brzina (frekvenca) 181
Regularan, frekvencija veća od 150/min Regularan, frekvencija = 150/min Upadljivo iregularan ritam
Uniformni P-talasi,fiksiran P-R interval Multiformni P-talas, razliĉit P-R interval Obrnut P-talas Testerast P-talas Bez atrijalne aktivnosti
AV nodalno re-entry tahikardija Mogući atrijski flater sa 2:1 AVblokom Atrijalna tahikardija Atrijalna aktivnost Sinusna tahikardija Multifokalna atrijalna tahik. AV nodalna tahikardija Atrijalni flater AV nodalna re-entry tahik.
Tahikardija širokog kompleksa Tahikardija sa produţenim QRS kompleksom je VT ili SVT sa produţenim AV provoĊenjem. Sledeći znaci mogu pomoći u razlikovanju ove dve aritmije: -
Izrazita iregularnost SVT Spajanje talasa VT AV disocijacija VT
Kada su svi R-R intervali iregularni problem je ili je atrijalna fibrilacija ili multifokalna atrijalna tahikardija. Prisutno spajanje valova ili AV-disocijacija govori u prilog VT. Spajanje talasa je uzrokovano komorskim ektopiĉnim impulsom koji se spaja sa normalnim QRS kompleksom. SINUS TAHIKARDIJA Povećanje aktivnosti ćel. pacemakera, SA-ĉvora, proizvodi regularan ritam frekvence 100-140/min. EKG pokazuje uniformisane P-talase i fiksiran P-R interval. Sinus tahikardija moţe biti i rezutat re-entrija u SA ĉvor. TERAPIJA Sinus tahikardija je obiĉno odgovor na sistemsko ili nekardijalno stanje, ĉesto adaptivni odgovor. Obiĉno se dobro toleriše (srčano punjenje nije kompromitovano, sve dok frekvencija ne preĎe 180/min i ne zahteva tretman). Primarni cilj terapije je da otkre i tretira uzrok (stanje) koje je dovelo do tahikardije. Potencijalni uzroci tahikardije u iCV su: - hipoksemija - sepsa - hipovolemija - adrenergiĉki lekovi Glavne indikacije za usporenje sinus tahikardije su prisustvo ishemije ili infarkta miokarda. U ovim situacijama mogu se upotrebljavati antagonisti β receptora za usporenje srĉane akce. Zbog toga što ovi lekovi dovode do depresije frekvence miokarda, ne preporuĉuju se kod sinusne tahikardije udruţene sa popuštanjem srca. Upotreba β-blokera kod infarkta miokarda i ishemije su opisani u poglavlju 19. FLATER i FIBRILACIJA ATRIJA (AF) Sa mogućim izuzetkom sinus tahikardije, najĉešća tahikardija kod pacijenata u ICU je atrijalna fibrilacija. Atrijalni flater je retka i prolazna aritmija koja ĉesto prelazi u atrijalnu fibrilaciju. PREVALENCA Procenjuje se da 2,2 miliona odraslih u SAD-u ima AF. Većina ih je starija (srednja dob 75 godina) i imaju valvularne bolesti srca, koronarnu bolest ili dilatiranu kardiomiopatiju. Nekolicina boluje od 182
hiperaktivne bolesti štitne ţlezde. Dodatni predisponirajući faktori u ICU ukljuĉuju nedavnu operaciju na srcu (posebno hirurgija valvula), resekcija pluća i akutni MI. POSTOPERATIVNI AF Oko 30% pacijenata, kojima je uraĊen kardiopulmonalni bypas, razvijaju AF u roku drugog do ĉetvrtog post-operativnog dana. Pacijenti tretirani sa β-blokerom preoperativno kao i oni sa hirurgijom valvula imaju najveći rizik. Etiologija je nejasna, ali se sugeriše uloga promene elektrolita (Mg-a i Na). Ove arterije su više nezgodne nego po ţivot opasne komplikacije, ali produţavaju ostanak pacijenta u bolnici. Β-blokeri su popularni za prevenciju i tretman postoperativne AF. NEPOVOLJNE POSLEDICE Gubitak atrijalne kontrakcije kod AF, plus smanjenje dijastolnog vremena punjenja koje prati tahikardiu, zajedno smanjuju punjenje srca. Kontrakcija atrija je odgovorna za 25% enddijastolnog volumena komora (preload) u zdravom srcu, i ovaj doprinos je izgubljen kada komore postaju nekomplijantne i rezistentne na dijastolno punjenje. Gubitak atrijalne komponente srĉanog punjenja dobro toleriše normalno srce, ali to moţe znaĉajno oslabiti srĉane f kod oboljelog (hipertrofičnog) srca. Druga zapažena komplikacija AF je muralna tromboza u levom atriju i embolija mozga. Atrijalna tromboza je uoĉena kod 15% pacijenata koji imaju AF duţe od 3 dana, a embolija mozga kod 4-5% pacijenata sa hroniĉnom AF bez terapije warfarin-om. MONITORING i CILJ TERAPIJE Akutni tretman AF obiĉno ima za cilj smanjenje frekvence komora više nego konverzija u normalni sinus ritam. Drugim rjeĉima, terapija je namenjena za kontrolu frekvence, više nego na kontrolu ritma. Cilj kontrole frekvence ukljuĉuje: - normalni udarni volumen - odsustvo deficita pulsa - frekvencija komora manja od 100/min Zbog direktne zavisnosti izmeĊu preloada i udarnog volumena komora, udarni volumen je najbolji parametar za ispitivanje uticaja AF na performanse srca. Ukoliko nemamo invazivni hemodinamski monitoring, sledeći najbolji pokazatelj je deficit pulsa (razlika izmeĎu frekvence prekordijlno i pulsa na perifernoj arteriji). Prisustvo deficita pulsa kod AF-a pokazuje da srĉani udarni volumen out-put je znaĉajno oslabljen, tako da nestajanje pulsnog deficita treba biti cilj terapije. Najĉešći monitorirani parametar je frekvencija koja treba da bude manja od 100/min. ELEKTRIĈNA KARDIOVERZIJA Preporuke za DC kardioverziju, uzete su iz vodiĉa ACLS (Advance Cardiac Life Support) i prikazani su u tabeli 20.1. DC bi trebao biti rezerviran za sluĉajeve gde je protok kroz vitalne organe oštećen (kao što je perzistirajuća hipotenzija, ili promena mentalnog stanja). Mada je šok sihronizovan sa R-talasom QRS kompleksa (da prevenira udar šoka za vreme vunerabilnog perioda repolarizacije komore) sihronizacija nema dokazan benefit, i moţe odloţiti oslobaĊanje DC šoka. Dalje, i nesihronizovani šok nije prihvatljiv, moţe se upotrjebiti kada je trenutna kardioverzija potrebna. Jaĉina DC šoka se izraţava u J koji su jedinica energije. Energija za inicijalni šok kod atrijalne fibrilacije iznosi 100 J, a kod atrijalnog flatera 50 J, jer je flater lakši za konverziju. Ako inicijalni šok nije uspešan, sledeći šok se daje većom jaĉinom (tabela 20.1)
183
Tabela 20.1 KARDIOVERZIJA Indikacije: 1. Hipotenzija ili oštećena frekvencija vitalnih organa 2. Frekvencija komora veća od 150/min Perimedikacija: - Sedativ (diazepam ili midazolam) sa ili bez analgetika (morfij ili fentanyl) Sihronizacija nije neophodna Tahikardija Energija šoka (J) SVT i atrijalni flater 50,100,200,300,360 VT i atrijalna fibrilacija 100,200,300,360 Polimorfna VT 200,200-300,360 Adaptirano iz ACLS priručnika
ALTERNATIVNA STRATEGIJA DC kardioverzija je stresno i bolno iskustvo za pacijenta, koje se pamti i ne zaboravlja. U pacijenata koji su hipotenzivni ali budni, protok krvi je adekvatan kroz vitalne organe i kardioverzija nije potrebna. U ovim situacijama infuzijom volumena se moţe pokušati povećati TA i izbeći kardioverzija. Sve dok je centralni venski i wedge pritisak ispod 200 mmHg, dodaj infuziju 100 ml aliqoutsa, 5% albumina ili 6% hetastarch dok se sistolni pritisak ne poveća na 100. Ako je ovo uspešno, razmisliti i o farmakološkom tretmanu AF. Ovde se daje prednost koloidima jer oni obezbjeĊuju dbrţu ekspanziju intravaskularnog volumena od kristaloida. FARMAKOTERAPIJA Vermapil Intravenski vermapil, bloker Ca kanala, obezbjeĊuje efektivnu kontrolu srĉane frekvence kod 70% pacijenata sa AF. Doza: 0,075 mg/kg i.V. preko 2 min. Ako nema odgovora posle 10 min, daj drugu dozu 0,15 mg/kg. Tabela 20.2
Akutna farmakoterapija atrijalne fibrilacije
Lek Digoxin
Esmolol
Metoprolol
I.V. doza 0,75 mg preko 5 min, tada 0,25 mg svaka 4 sata x 2 doze Zapoĉeti: 0,5 mg/kg tada infuziju 50-300mg/kg/min 2g MgSO4 u 50 ml 0,9% NaCL preko 15 min, tada 6 g MgSO4 preko 6 sati
2 mg kroz 2 min. Ponoviti nakon 5 min, ako je potrebno ponavljati do 15 mg
Komentar Ne upotrebljavati kao stalnu infuziju Beta-bloker ultra kratkog dejstva dovodi do hipotenzije i u preliminarnim radovima siguran i efektivan. Verovatni mehanizam blokade Ca kanala. Kardioselektivni betabloker. KI : asmatična HOBP 184
Procainmaid
Verapamil
Zapoĉeti 10 mg/kg max brzinom 25 mg/min, zatim infuzija 1-6 mg/min
0,075 mg/kg preko 2 min, tada 0,15 mg/kg u 15 min, ako je potrebno moţe infuzija 5 μg/kg/min
Za Kardioverziju. Prolazno pojačava AV provoĎenje i na ovaj način se kombinuje sa lekovima koji prolongiraju AV provoĎenje. ObezbjeĎuje efektivnu kontrolu frekvence, ali je upotreba ograničena zbog nus-efekta (depresija srca i hipotenzija)
Odgovor je evidentan unutar 1 minuta od davanja i efekat traje do 1 sata. Zbog toga što je odgovor kratkotrajan, efektivna doza se treba nastaviti kontinuiranom infuzijom (5-20 mg/sat). Vermapil se merabolizira u jetri, pa kod hepatiĉke insuficijencije dozu treba smanjiti na pola. Glavni sporedni efekat je hipotenzija (zbog vazodilatacije) i pogoršanje sistemskog opterećenaj srca (zbog negativnog izotropnog dejstva). Rizik od hipotenzije se smanjuje intravenski Ca. Ca pretretman: Daj 10 ml 10% Ca glukonata i.V. preko 5 min, upravo pre Vermapila. Ovaj postupak obezbjeĊuje 90 mg elementarnog Ca. Kalcijum je dostupan i kao 10% CaCl, ali hlorid sadrţi tri puta više elementarnog Ca od glukonata (270 mg Ca). Vermapil podiţe nivo digoksina u serumu nepoznatim mehanizmom, tako da je neophodno praćenje nivoa digoksina kada je ukljuĉen Vermapil. Vermapil moţe dovesti do kardiovaskularnog kolapsa ukoliko se daje u kombinaciji sa β-blokerom i kombinovana terapija je kontraindikacija. Druge kontraindikacije ukljuĉuju: - AV blok iI i iII stepena, - Sistemsko oštećenje srca - Hipotenzija - WPW sindrom Problem u WPW sindromu je tendencija vermapila (kao i svih lekova koji produžavaju AV provoĎenje) da paradoksalno povećavaju frekvenciju komora kod AF. Diltiazem Drugi bloker, Ca kanala, Diltiazem obezbjeĊuje istu kontrolu frekvence kod AF kao i vermapil. Ali diltiazem dovodi do manje miokardne depresije nego vermapil. iz tog razloga diltiazem se preferira kod pacijenata sa sistolnim oštećenjem srca. Doze iz tab. 20.2 su korištene u pacijenata sa srednjim i teškim oštećenjem srca. Doza: 0,25 mg/kg i.V. preko 2 min. Ako nema odgovora nakon 10 min, dati drugu dozu 0,35 mg/kg. Efekti diltiazema su kratki, tako da efektivnu dozu treba nastaviti kontiuniranom infuzijom 10-15 mg/kg. β-receptor antagonisti β-blokeri se upotrebljavaju za kontrolu frekvence u AF kada je AF udruţen sa hiperadrenergiĉkim stanjem. (akutni MI i posle operacija na srcu). Kardioselektivni β- blokeri (koji primarno blokiraju β1receptore) su zamjenjeni neselektivnim blokerom kao što je propranolol. Tabela 20.2 ukljuĉuje dva kardioselektivna ljeka: esmolol i metoprolol. ESMOLOL (BREVIBLOK) je zadobio mnogo paţnje, jer je lek sa ultra-kratkim dejstvom (poluživot= 9 min) i moţe biti brzo titriran. Doza: Zapoĉeti sa dozom od 0.5 ≧g/kg kroz 30 sekundi, a potom nastaviti kontinuiranu infuziju 0.5 ≧g/kg/min kroz 4 min. Ako frekvencija nije kod kontrolom, ponoviti startnu dozu i povećati infuziju na 100 ≧g/kg/min za sledeća 4 min. Ako frekvencija i dalje nije pod kontrolom, povećati dozu za 50 mg/kg/min do maximalne doze 300 ≧g/kg/minuti. Svakom povećanju doze bi trebalo prethoditi povećanje doze od 0,5 mg/kg. 185
Od beta-blokera, metoprololol (Lopressor) je mnogo pogodniji za upotrebu. Kombinacija βblokera i blokere Ca kanala treba izbegavati zbog ozbiljne depresije srca. DIJAGRAM
20.3
interakce
antiaritmik
160 140 120 100 Diltiazem Digoxin
80 60 40 20 0 Kontrola
15 min
1h
4h
Magnezijum Intravenski magnezijum je efektivan za kontrolu frekvence kod AF-a za profilaksu postoperativnu. Doza: 2 mg MgSO4 preko 5-15 min ; nakon koga infuzija 6 g MgSO4 u 500 ml 0,8 NaCl kroz 6 sati (1g na 1 sat). Mada su kliniĉka iskustva sa Mg ograniĉena, postoji razlog da Verujemo da će Mg biti dragocjena intervencija za AF u ICU. Prvo, Mg je bloker Ca kanala i drugi lekovi koji imaju isto dejstvo (vermapil i diltiazem) obezbjeĊuju efikasnu kontrolu frekvence kod AF. Drugo, Mg je neophodan kofaktor za pravilnu funkciju membranske pumpe za Na i K. Zbog toga što pumpa odrţava stanje hiperpolarizacije ćel, Mg bi mogao imati antiritmiĉko dejstvo sposobnošću da stabilizuje ekscitiranu ćelijsku membranu. Treće, zbog toga što je deficit Mg u ICU ĉest, infuzija Mg moţe smanjiti frekvenciju komora kod AF korigujući deficit magnezijuma. Digoxin Je popularan lek za hroniĉnu kontrolu AF, ali zbog odloţenog poĉetka delovanja nije indikovan za akutni tretman AF. Uporedna analiza i.V. diltiazem i digoxina prikazana je na dijagramu 20.3 Pacijenti koji su primili diltiazem imali su nakon 15 min adekvantnu frekvenciju, a oni sa digoxinom ni nakon 3 sata nisu imali adekvatnu frekvenciju. Procainamid Cilj i.V. procainamida ne da kontrolira frekvenciju komora, već da prevede AF u normalan sinus ritam. Doza: 10 mg/kg i.V. maximalnom brzinom od 25 mg/ min. Sledi kontinuirana infuzija 1-6 mg/min. Polovina se izluĉi nepromjenjena bubrezima, a prvo se 15 % u plazmi konvertuje u aktivnu metabolit Nacetil prokainamid (NAPA), koji se takoĊer izluĉuje bubrezima. Dozu treba smanjiti za 50% kod starijih pacijenata sa renalnom disfunkcijom, a 25 % kod pacijenata sa slabosti srca. Procainamid prolazno olakšava AV provoĊenje, tako da lek treba davati u kombinaciji sa lekom koji blokira AV provoĊenje. Zbog toga što procainamid ima negativno inotropno dejstvo, digitalis je pogodniji od blokera Ca kanala ili beta-blokera da spreĉe AV-blok. Procainamid takoĊer produţava Q-T interval i moţe biti proaritmiĉan kod pacijenata sa produţenim QT intervalom. Zbog toga je KI kod ovih pacijenata. TakoĊer ga treba izbegavati kod pacijenata sa oštećenjem bubnja.
186
WOLF – PARKINSON-WHITE (WPW) SINDROM Pacijenti sa WPW sindromom (kratak P-R interval i ∆ talsima pre QRS) imaju akcesorni, re-entrantan put u AV nodus, koji ih predisponira za rekuretne tahikardije. Lekovi koji blokiraju AV provoĊenje i usporavaju frekvenciju kod uobiĉajene AF, kao što su digoxin i vermapil mogu paradoksalno ubrzati frekvenciju komora. Kod pacijenata sa istorijom WPW kod kojih je razvijen AF, blokeri Ca kanala i digoxin su KI, i tretman izbora je kardioverzija ili infuzija procainamida. MULTIFOKALNA ATRIJALNA TAHIKARDIJA (MAT) MAT je karakterizirana multiplom morfologijom P-talasa i razliĉitim P-R intervalom. Ventrikularna frekvenca je ubrzana i iregularna i MAT se lako proglasi fibrilacijom atrija. MAT se obiĉno sreće kod pacijenata sa HOBP i kod pacijenata sa teofilinskom terapijom. Druga predisponirajuća stanja ukljuĉuju hipo-K, hipo-Mg, akutnu emoboliju pluća, akutni MI i kongestivno zatajenje srĉane funkcije. Akutni tretman MAT moţe biti teška aritmija za tretman. Kod pacijenata sa teškim oboljenjem pluća, prvo treba korigovati hipoksemiju, tada preuzeti sledeće korake: 1) Prekinuti terapiju teofilinom. (U prvoj studiji je dovelo kod 50% pacijenata do konverze u sinus ritam) 2) U odsustvu kontraindikacija za Mg ordinirati magnezijum (koji dilatira i pulmonalne arterije) 3) Ukoliko je nikaz K-izvršiti korekciju (40 mg preko 1 sat) 4) Ako nema efekta ordinirati vermapil ili beta-bloker. Ako pacijent ima istoriju reaktivne bolesti pluća, prednost se daje vermapilu koji ima blago bronhodilatatorno dejstvo. Ako pacijent ima HOBP bez reaktivne komponente sigurno se moţe ordinirati uz selektivni β1bloker atagonist kao što je metoprolol. Objavljeno je da metoprolol konvertuje MAT u sinus ritam u 70-100% sluĉajeva. AV-NODALNA RE-ENTRY TAHIKARDIJA (AVNRT) Re-entri impulsi kroz AV-ĉvor (okidani iz ektopiĉnog vodiĉa) su najĉešći uzrok usko-kompleksne tahikardije sa regularnom frekvencijom (drugaĉijom od sinus tahikardije). Ova tahikardija je poznata kao paroksizmalna SVTs, i karakterizirana je iznenadnim napadom i odsustvom indetifikovane atrijalne aktivnosti (P-talas je skriven u QRS kompleksu). Ova tahikardija je brţa od sinus tahikardije i obiĉno je od 140-220 otkucaja u min. Akutni tretman Manevari za povećanje tonusa vagusa bili su popularni u terapiji ove tahikardije. MeĊutim, mnogi su neefikasni a neki kao kompresija oĉnih jabuĉica opisani: Standardni pristup je da se ordinira lek koji blokira re-entrant put u AV-ĉvor. Najefikasniji su blokeri Ca kanala (vermapil i diltiazem) i adenozin. Svi su jednake efikasnosti ali adenozin ima manji kardiovaskularni depresivni efekat. Adenosin (Adenocard) To je endogena supstanca koja dilatira koronarne arterije, usporava sinus ritam, produţava AV provoĊenje i blokira pozitivno intropnu aktivnost kateholamina. U kontinuiranoj infuziji konvertira AVNRT u 90-100% sluĉajeva, meĊutim s obzirom da je adenozin ultra-kratkog dejstva (efekat traje 1-2 min) i kardijalna depresija je kratkotrajna. iz ovog razloga adenozin je lek izbora u terapiji AVNRT kod pacijenata sa slabosti srca. IV doziranje pokazuje TAB. 20.4 Treba zapamtiti da se doza smanjuje za 50% ako se lek ordinira kroz CVP. Ovo se radi jer postoji radovi koji su pokazali da adenozin u uobiĉajenim dozama dat kroz CVK dovodi do ventrikularne asistole. 187
Interreakcije anozina pokazuje tabela 20.3 Teofilin autogonizuje aktivnost adenozina blokiranjem adenozinskih receptora. Zbog toga ova kombinaciju treba izbeći.
TABELA 20.4 iV ADENOZIN ZA SVT Indikacije:
Kontraindikacije: Doze:
Podešavanje doza:
Sporedni efekti:
Završetak AV-nodalne re-enterant tahikardije kod pacijenata koji boluju od : - pada srca - hipotenzije - Ca++ terapije sa beta-blokerima - WPW sindrom Astma, AV blok: Preko perifernih vena: - Dati 6 mg i.V. injekcija i infuzija salina - Posle 2 minuta, dati drugu dozu 12 mg ako je potrebno. - 12 mg doza se sme ponoviti samo jednom. Smanjiti dozu za 50 %: - Inekcija u vena cava superior - Pacijenti koji primaju Ca++blokere Na mjestu akce manje od 30 s , efekti traju 1-2 minute Sinusna bradikardija 50 % Dispneja 35 % Retrosternalni bol 20 % Muĉnina, glavobolja, vrtoglavica 5-10%
Sporedni efekti su kratkotrajni. Angiozni bol nije rezultat miokardne ishemije. Adenozin provocira bronhoopstrukciju u asmatiĉnih pacijenata i kod njih je K.I. VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA (VT) Otkrivanje široke QRS kompleks tahikardije je ĉesto oteţano pomoću EKG-a, EKG kriteriji nisu neophodni za dijagnozu jer više pd 95% tahikardija širokog kompleksa u pacijenata sa pratećim srĉanim oboljenjem predstavlja ventrikularna tahikardija. AKUTNI TRETMAN Ukoliko je evidentno kompromitovana hemodinamika, upitna je DC kardioverzija, sa inicijalnim udarom 100 J, sledi 200, 300 i 360 J ako je potrebno (vidi tabela 20.1) 1. Ako nije evidentno kompromitovana hemodinamika ordiniraj lidocaine u dozi koja je pokazana u tabeli 20.5 Ako je bolus doza uspešna u tretman aritmije, startaj kontinuranom infuzijom 2 do 3 mg/min. Prolongirana infuzija lidokaina moţe uzrokovati ekscitatorni neurotoksiĉni sindrom, posebno u starijih pacijanat i onih koji primaju beta-blokere ili cimetidin. U tom sluĉaju inf. lidokaina se ne bi trebala nastaviti do posle 6-12 sati. 188
2. Ako nema odgovora na lidokain proveri Q-T interval na poslednjem EKG-u QT interval se obiĉno meri u iI odvodu i izraĉunava se : izmereni Q-T interval / kvadrat korena P-R intervala Ako je Q-T interval normalan tj (manji od 0,44 s) ordinirati procainamid. Procainamid se ne daje kao bolus inekcija, već se onfundira sporo brzinom od 25 mg/min. Odgovor na procainamid moţe biti odloţen (do 15 min). infuzija procainamida se nastavlja do kardioverze ili do kumulativne doze koja je dositgla maximalno 17mg/kg (1-1,5 g). Ukoliko trajanje QRS kompleksa opada za više od 50% ili se razvija hipotenzija, infuziju treba privremeno zaustaviti. Procainamid je lek za tahikardiju širokog kompleksa jer prevodi i VT i SVT u sinusni ritam. Kako je već navedeno kontraindikovan je u pacijenata sa produţenim QT intervalom (može delovati proaritmično). Ako je QT interval produţen (veći od 0,44 s) preporuĉuje se i.V. magnezijuma, osim kod sluĉajeva oštećenja bubnja. Mg nije samo efikasan u supresiji ventrikularnih aritmija ali moţe biti efikasan u VT refraktoran na lidokain. Zbog toga što produţen Q-T interval moţe biti uzrokovan deficitom magnezijuma, inf Mg-a moţe biti korisna. ACLS vodiĉi preporuĉuju bretilijum za VT refrakternu na lidokain. MeĊutim, nije dokazano da je bretilijum efikasniji od lidokaina u supresiji VT-a. Osim toga, bretilijum moţe uzrokovati duboku hipotenziju (primarno je i namenjen kao antihipertenzivni lek). Zbog toga korisnost upotrebe bretilijuma kod VT treba biti ponovo ispitane. TORSADE DE POINTES Pojam „torsade de pointes― (okretanje oko taĉke) je polimorfna VT sa faziĉnim promenama u amplitudi i polaritetu ventrkularnog kompleksa. (Slika 20.4). Ova aritmija je ĉesta, ali ne uvjek povezana sa produţenim Q-T intervalom. Razliĉiti lekovi i deficit elektrolita moţe predisponirati ovu aritmiju. Predisponirajući lekovi su: - antiaritmici (quinidine,procainamid) - antimikrobni lekovi (eritromicin,pentamidin) - psihotropni lekovi (haloperidol, fenotiazin) - elektroliti: Ca, Mg, K.. Terapija: Terapija se vodi prepa Q-T intervalu. Kada je Q-T interval produţen aritmija je ĉesto rezistentna na tradicionalne antiaritmiĉke ljekove. Th izbora je ventrikularni pejsnig da se srĉana frevneca poveća na (100-120) i na taj naĉin skrati Q-T interval. Ako je Q-T interval normalno tradicionalna antiaritmiĉka terapija (sa lidokainom ili procainamidom) je uoĉiĉajeno efikasna. Nakon stabilizace ritma, neophodno je regulisati elektrolitne faktore.
189
Nivo Nivo i
TABELA 20.5 STEPENASTI PRISTUP Intervencija Preporučena doza DC kardioverzija Koristiti šok sekvence pokazane u tab 20.1 -
Nivo iI
Nivo iII Manje od 0.44 s
Nivo iII Q-Tc veće od 0.44 s
Nivo iV
Lidokain -
Prateće efekte popratiti sa infuzijom od 2-4 mg / min
-
Infuzija 25 mg / min do koncerze totalne doze 17 mg / kg. Zaustaviti privremeno infuziju ako dodje do hipotenzije ili smanjenja QRS-a za 50 %
Procainamide -
Magnezijum
Bretylium
1-1.5 mg / kg kao bolus inekcija Saĉekati 5 min a onda dati drugu dozu od 0.5-0.75 mg / kg ako je potrebno.
2 g magnezijum suflata i.V. preko 1 min, ponoviti u 10 min ako nema odgovora. Pratiti efektivnu dozu sa infuzijom magnezijum sulfata od 1gr /h x 6 h. - 5-10 mg / kg iV preko 10 min - Ako efektivan, pratiti infuziju na 1-2 mg / h
190
Šesti deo AKUTNA RESPIRATORNA iNSUFICIJENCIJA
Disanje je kao tiha vatra, . . . i sa ove tačke gledišta, životinje koje dišu uistinu su zapaljiva tela koja gore i koriste se Antoine Lavoisier
191
Poglavlje
21 HYPOXEMIA i HYPERCAPNIA
Ovo poglavlje je fokusirano na to šta da radimo kada gas analize krvi pokaţu nizak PO2 i visok PCO2. RAZMENA GASOVA U PLUĆIMA Sposobnost razmene gasova u plućima je odreĊena balansom izmeĊu ventilacije pluća i kapilarnim krvnim protokom. Ovaj balans se oĉiĉno izraţava kao ventilaciono-perfuzioni odnos (V/Q). Uticaj V/Q na pulmonalnu razmenu basa se moţe opisati upotrebom šematske alveolarno-kapilarne jedinice što prikazuje slika 21.1, V/Q odnosi i povezane abnormalnosti gasova u krvi.
SLIKA 21.1. Gornji panel pokazuje idealno stanje izmeĊu ventilacije i perfuzije kada V/Q = 1. Ovo je osnovna taĉka za definisanje abnormalnosti u razmeni gasova. VENTILACIJA MRTVOG PROSTORA Odnos V/Q je veći od 1 (slika 21.1 srednji panel) opisuje stanje kada je ventilacija prekomjerna u odnosu na kapilarni protok krvi. Prekomjerna ventilacija (poznata kao ventilacija mrtvog prostora) ne uĉestvuje u razmeni gasova sa krvi. Postoje dva tipa ventilacije mrtvog prostora: 1) Anatomski mrtvi prostor: je vazduh u provodnim vazdušnim putevima koji ne dolazi u kontakt sa kapilarima. Oko 50 % mrtvog prostora je u farinksu. 2) Fiziološki mrtvi prostor: je alveolarni gas koji nije u punoj ravnoteţi sa kapilarnom krvi. Ovo predstavlja eksces alveolarne ventilacije u odnosu na kapilarni protok krvi. U zdravih osoba, ventilacija mrtvog prostora (Vd) iznosi 20-30 % od totalne ventilacije (Vt) pa je Vd / Vt = 0,2 do 0,3. Povećanje odnosa Vd/Vt dovodi do hipoksemije i hiperkapnije (analogno se dešava kada zadrţimo disanje). Hiperkapnija se obiĉno javlja kada Va/Vt porasre do 0.5 192
Patofiziologija Ventilacija mrtvog prostora poraste: kada je aveolo-kapilarna membrana uništena (emfizem) ; kada je krvni protok smanjen (slabost srca, embolija pluća) ili kada su alveole predistendirane ventilacijom pozitivnim pritiskom. INTRAPULMONALNI ŠANT V/Q manji od 1 (slika 21.1. donji panel) opisuje stanja kada je kapilarni protok krvi relativno prekomeran u odnosu na ventilaciju. Prekomeran protok krvi, poznat kao intrapulmonalni šant, ne uĉestvuje u pulmonalnoj razmeni gasova. Postoje dva tipa intrapulmonarnog šanta: a) Pravi šant pokazuje totalno odsustvo razmene izmeĊu kapilarne krvi i alveolarnog gasa (V/Q = 0) i isto je što i anatomski šant izmeĊu desne i leve strane srca. b) Vensko mješanje predstavlja kapilarni protok krvi koje se kompletno ekvilibruje sa alveolarnim gasom (V/Q iznad =+0, ali manji od 1). Kada vensko mješanje raste, V/Q se pribliţava 0. Frakcija srĉanog out-puta koja predstavlja intrapulmonalni šant, poznata je kao šant frakcija. U zdravih osoba (Intrapulomalni šant flow Qs) iznosi manje od 10 % totalnog srĉanog outputa (Qt) gde je Qs / Qt manje od 10 %. Patofiziologija Intrapulmoralna šant frakcija raste kada su mali vazdušni putevi zatvoreni (astma, hronični bronhitis), kada su alveole napunjene teĉnosti (plućni edem, pneumonia), kada su alveole kolabirane (atelektaza), kada je kapilarni protok prekomeran (neembolirana područija pluća koja su zahvaćena kod pluć embole). Arterijalni gasovi u krvi Uticaj frakcije šantovanja na pritisak kiseonika i ugljen-deoksida, Pa O2 pada progresivno kako šant frakcija raste ali Pa CO2 ostaje konstantnim sve dok šant frakcija ne dospe do 50 % . Pa CO2 je ĉesto ispod normale u pacijenata sa porastom intrapulmonalnog šanta a nastaje zbog hiperventilacije. Slika 21.2 Uticaj šunt frakcije na arterijski PO2 i arterijski PCO2
193
Frakcija šanta je takoĊer odreĊena uticajem udahnutog kiseonika na arterijski PO2. Ovo pokazuje slika 21.3. intrapulmonalni šant raste od 10-50 % sa porastom koncentracije udahnutog O2 (FIO2) uzrokujući manje povećanje arterijskog PO2. Kada frakcija šanta prevaziĊe 50 % PO2 je nezavisan od promena FIO2. Ovo stanje imitira ponašanje pravog (anatomskog) šanta. Smanjenje uticaja udahnutog O2 na arterijski PO2 kada frakcija šanta raste, ima znaĉaj za ograniĉenje rizika pulmonalne teĉnosti O2. U uslovima povezanim sa visokom šunt frakcijom (npr. AKDS) FIO2 moţe biti smanjen na netoksiĉne vrednosti (ispod 50 %) bez kompromitace arterijalne oksigenacije . Slika 21. 3. Uticaj frakcije šanta na odnos izmeĎu FIO2 i PaO2
KVANTITATIVNO ODREĐIVANJE Sledeće determinante se mogu upotrjebiti da indentifikuju i odrede ventilaciono-perfuzione abnormalnosti. MRTVI PROSTOR (Vd / Vt) OdreĊivanje ventilacije mrtvog prostora (Vd / Vt) se zasniva na razlici izmeĊu PCO2 u izdahnutom vazduhu i PCO2 krajnjoj-kapilarnoj (arterijskoj) krvi. U zdravim plućima, kapilarna krv je u punoj ravnoteţi sa alveolarnim gasom i izdahnuti PCO2 (PeCO2) je otprilike isti art PCO2. Kako raste ventilacija mrtvog prostora (Vd/Vt) PeCO2 pada ispod PaCO2. Borova jednaĉina je bazirana na sledećem principu :
PaCO2 -PeCO2 Vd/Vt=____________________ PaCO2 ŠANT FRAKCIJA (Qs/Qt) Šant frakciju nije lako odrediti kao Vd / Vt. Šant frakcija proizilazi iz odnosa izmeĊu sadrţaja kiseonika u arterijskoj krvi, mješanoj venskoj krvi (CvO2).
CCO2 -CaO2 Qs/Qt= ____________________ Cco2 -Cvo2 194
Ovde je problem što se ne moţe direktno izmeriti kapilarni Co2. A-a PO2 GRADIJENT Razlika PO2 izmeĊu alveolarnog gasa i arterijske krvi se uzima kao indirektna mera za ventilacionoperfuzione abnormalnosti. A-a PO2 gradijent je odreĊen sledećom formulom. PO2 A-a = PiO2 – (PaCo2 / RQ) Jednaĉina opisuje odnos izmeĊu alveolarnog PO2 ( PAO2), Po2 u udahnutom vazduhu (PiO2), alveolarnog (PCO2) i respiratornog koeficenta (RQ). Respiratorni koeficent definiše odnos razmene kiseonika i ugljen-deoksida kroz alveolarno-kapilarnu membranu, pa je: RQ = VCO2 / VO2 PIO2 je zavisan od koncentracije inspirisanog O2 (FiO2), barometarskog pritiska (Pb) i parcijalnog pritiska vodenog napona (PH2O) u ovlaţenom vazduhu, pa je : PiO2 = FiO2 (Pb-PH2O) PH2O je 47 mm Hg na temperaturu tjela. U zdrave osobe koja diše sobni vazduh na razini mora, gde je FiO2 = 0,21 ; Pb = 760 mm Hg ; PH2O = 47 mm Hg, PAO2 = 90 , PaCO2= 40 RQ = 0,8 PaO2 = FiO2 (Pb-PH2O) – (PaCO2 / RQ) Uticaj starosti Kao što pokazuje tabela 21.1 normalan A-a PO2 raste starenjem. S obzirom da je najveći broj pacijenata u ICU sa 40 i više godina, na sobnom vazduhu A-a PO2 gradijent bi trebao da iznosi iznad 25 mm Hg. Tabela 21.1 Normalne vrednosti gasova u krvi (starost) Tabela 21.1 Normalne vrednosti gasova u krvi (starost) Starost PaO2 PaCO2 A-a PO2 20 84-95 33-47 4-17 30 81-92 34-47 7-21 40 78-90 34-47 10-24 50 75-87 34-47 14-27 60 72-84 34-47 17-31 70 70-81 34-47 21-34 80 67-79 34-47 25-38
Uticaj udahnutog O2 Uticaj udahnutog kiseonika na A-a PO2 gradijent pokazuje slika 21.4. A-a PO2 gradijent raste od 15 do 60 mm Hg, koliko FiO2 raste od sobnog vazduha do ĉistog vazduha. Normalni A-a PO2 gradijent raste 57 mm Hg za svaki porast FiO2 od 10 %. Ovaj efekat je svoj prilici uzrokovan gubitkom regionalne hipoksiĉne vazokonstrikcije u plućima.Hipoksiĉna vazokonstrikcija u loše ventiliranim delovima pluća moţe sluţiti da odrţi V/Q balans usmeravajući krv u bolje ventilisane delove pluća. Gubitak ove regionalne plućne vazokonstrikcije zavreme dodavanja O2 povećava protok krvi u bolje ventilisanim delovima plića. Ovo povećava intrapulmonalnu frakciju šanta i tako povećava A-a PO2 gradijent.
195
Slika 21.4 Uticaj FIO2 na alveolarno-arterijski PO2 gradijent i arterijsko-alveolarni PO2 kod zdravih osoba.
Ventilacija pozitivnim pritiskom Mehanizam ventilacije pozitivnim pritiskom povećava pritisak u vazdušnim putevima. Zbog toga kada odreĊujemo A-a PO2 gradijent kod pacijenata na mehaniĉkoj ventilaciji, srednji pritisak u vazdušnim putevima treba dodati barometarskom pritisku. U prethodnom primeru srednji pritisak u vazdušnim putevima od 30 cm H2O će povećati A-a PO2 gradijent sa 10 na 16 mm Hg. Mada je ova korelacija neophodna, kliniĉki znaĉaj je nedokazan. a/A PO2 ODNOS Ovaj odnos je zavistan od FiO2 kako pokazuje slika 21.4. Normalna a/a PO2 pri udisanju sobnog vazduha iznosi 0,74-0,77 a ĉistog 0,80-0,82. ODNOS PaO2 /FiO2 Postoje sledeće korelace: PaO2 / FiO2 Qs / Qt Manja od 200 veća od 20% Veća od 200 manja od 20% PROMENE GASOVA U KRVI Prvi korak u terapiji hipoksemije i hiperkapnije je definisanje pojma : „Šta je abnormalna promena u PO2 i PCO2?― HIPOKSEMIJA Kada je pronaĊeno znaĉajno smanjenje arterijskog PO2, postoje tri uzroka ovog stanja, kao što je prikazano za sledećoj tabeli: Tabela 21.3 Procjena hipoksemije Oboljenje A-a PO2 Hipoventilacija Normalan Plućno oboljenje Povećan DO2 /VO2 neravnoteţa Povećan
PvO2 Normalan Normalan Smanjem 196
Jedan od uzroka hipoksemije je neravnoteţa izmeĊu oslobaĊanja O2 i preuzimanja O2 u sistemsku cirkulaciju (Dor / Vo2). U ovim situacijama periferno preuzimanje kiseonika je povećano a mješani venski PO2 je smanjen. MJEŠANI VENSKI PO2 Kiseonik se u arterijskoj krvi predstavlja zbir kiseonika u mješanoj venskoj (plućna arterija) krvi i kiseonika dodanog u iz alveolarnog vazduha. Kada je razmena gasova normalna, PO2 u alveolarnom gasu je odluĉujući faktor arterijskog PO2. MeĊutim, kada je razmena gasova oštećena, doprinos alveolarnog PO2 opada, a doprinos mješanog venskog PO2 raste. Ako razmena gasa padne na 0, venski PO2 je jedini pokazatelj arterijskog PO2. Dijagram 21.5 pokazuje kako hipoksemija moţe dovesti do abnormalnosti u razmeni gasova.
Grafikon pokazuje prelaz iz venskog PO2 u arterijski PO2 u zdravih, porast šant frakcije i stanja niskog venskog PO2. Nagib prelaza krive je determinisan efikasnosti razmena kiseonika iz alveola u kapilarnu krv. Zbog toga abnormalna razmena gasova smanjuje nagib krive, kao što je prikazano krivom za povećanje intrapulmonalnog šanta. Kada je mešavina venske PO2 smanjen i nagib krive normalan (tj normalna razmena gasova), arterijski PO2 je smanjen za isti stepen koliko je intrapulmonalni šant povišen. Ovo pokazuje kako i niski mješani PO2 moţe biti izvor porasta arterijskog PO2. Frakcija šanta Uticaj mješanog venskog PO2 na arterijski PO2 je odreĊen stepenom intrapulmonalnog šanta. U zdravim plućima, pad venskog PO2 ima relativno male efekte na arterijski PO2. MeĊutim kako frakcija šanta raste, promene na venskom PO2 poĉinju da utiĉu na arterijski PO2. Ako frakcija šanta poraste na 100%, venski PO2 šant odreĊuje art. PO2. Dalje, u pulmonalnim oboljenjima, povezanim sa velikom šant frakcijom (kao što su plućni edem ili pneumonija), mjeĉani venski PO2 je vaţan faktor u proceni hipovolemije. DIJAGNOZA Traţenje uzroka hipoksemije u pacijenata pokazuje dijagram 21.6. Ovaj pristup zahteva merenje PO2 u gornjoj šupljoj veni ili pulmonalnoj arteriji, odnosi se samo na pacijente sa CNK ili kateterom u pulmonalnoj arteriji.
197
1) Prvi korak : A-a PO2 gradijent Prvi korak je odreĊivanje A-a PO2 gradijenta. Nakon korelace za godište i FiO2, gradijent se interpretira kako sledi: a) Normalan A-a PO2: pokazuje generalizovanu hipoventilaciju pre nego kardiopulmonalno oboljenje. U ovim situacijama, najverovatniji problem je ljekovima uzrokovana respriratorna depresija i neuromuskularna slabost. Neuromuskularna slabost moţe ostati neotkrivena merenjem maksimalnog inspiratornog pritiska (Pimax). b) Porast A-a PO2: pokazuje V/Q abnormalnosti (kardiopulmonalno oboljenje) i ili sistemske deravnoteţe DO2 / VO2. Kada A-a PO2 gradijent raste, mešani venski PO2 (ili centralni venski PO2)je neophodan za indetifikaciju sist. Do2 / VO2 neravnoteţe. 2) Drugi korak : mješani venski PO2 Kada A-a gradijent raste, treba uzeti uzorak krvi iz centralne vene iliu pulmonalne arterije. PO2 se interpretira na sledeći naĉin: a) Normalni venski PO2 da je problem jedino u V/Q abnormalnostima u plućima. Ako je venski PO2 40 mm Hg ili veći, tada pluća mogu biti uzrok hipoksemije. Ako RTG pluća ne otkrije dg, treba ikljuĉiti akutnu plućnu emboliju. b) Nizak venski PO2 pokazuje DO2/ VO2 ravnoteţu (npr nizak DO2 ili visok VO2 . Mješan venski PO2 ispod 40 mm Hg pokazuje pad stope oslobaĊanja koseonika (nizak srĉani out-put) ili povećanje stope preuzimanja O2. HIPERKAPNIJA Procjena hiperkane (PaCO2 oko 46 mm Hg) je sliĉna kao i procjena hipoksemije. Prethodno je potrebno iskljuĉiti porast arterijskog PCO2 nije kompezatorni mehanizam za metabolizam alkohola. Ako to nije sluĉaj , postupiti kako je opisano. UZROCI HIPERKAPNIJE Nivo CO2 u arterijskoj krvi (PaCo2) je direktno proporcionalan CO2 produkciji oksidativnim metabolizmom (VCO2) i obrnuto proporcionalan stepenu eliminacije alveolarnom ventilacjiom (Va). PaCO2 = k X ( VCO2/VA) k- proporcionalna konstanta alveolarne ventilacije je frakcija totalnog ekspirijumske ventilacije (Ve) koja ne obuhvata ventilaciju mrtvog prostora (Va/Vt), tako je Va = Ve (1-Vd/Vt), tako da ovaj odnos moţe biti napisan i ovako : PaCO2 = k X ( VCO2/Ve (1- Vd/Vt) Ova jednaĉina pokazuje tri glavna uzroka hiperkapnije: povećanje CO2 produkcije, hipoventilacija (Ve) i povećana ventilacija mrtvog prostora (Vd/Vt). 198
Povećanje ugljen-deoksid produkcije (npr hipermetabolizam) je normalno udruţeno sa povećanjem minutne ventilacije. Ventilacioni odgovor sluţi da eliminiše višak CO2 i zadrţati konstantnim arterijski PO2. Zbog toga, eksces u produkciji CO2 normalno ne uzrokuje hiperkapniju. MeĊutim kada je oštećena ekskrecija ventilacijom mrtvog prostora, porast u CO2 produkciji moţe dovesti do porasta arterijskog PO2. Dalje, porast ugljen-deoksid produkcije je vaţan faktor u pokretanju hiperkapnije samo u pacijenata sa pratećim oboljenima pluća. Dijagnoza: Dijagram za dijagnozu pokazuje slika 21.7 (zapamtiti slučajnosti za dijagram za hipoksemiju). Kao i kod hipoksemije procjene poĉinjemo od A-a PO2 gradijent mrtvog prostora, moguće iskomplikovana sa povećanom CO2 produkcijom. Normalna ili nepromjenjena A-a PO2 gradijent pokazuje da je problem u alveolarnoj ventilaciji. Slika 21.7- Dijagram evaluace hiperkapnije
Produkcija CO2 Stepen CO2 produkcije (Vco2) moţe se meriti u specijalnim metaboliĉkim kartama koje se normalno upotrebljavaju za procenu nutricije. Ovi instrumenti koriste infracrveno svetlo da mere CO2 u eksipirisanom vazduhu i oni omogućavaju merenje ukupnog CO2 izluĉenog u minuti. U balansiranim stanjima, stopa CO2 eliminacije je ista sa Vco2. Normalni Vco2 je 90-130 l/min/m2 koji je oko 80% od Vo2 (vidi tabelu 2.4). Porast Vco2 moţe nastati iz sledećih abnormalnosti: generalizovani hipermetabolizam ili prejedanje (pretjerivanje uzimanja viška kalorija ili organskih kiselina). Prejedanje je poznat uzrok hiperkapnije u pacijenata sa ozbiljnim oboljenjima pluća ili plućne slabosti. Hiperkapnija udruţena sa nutricijom je predominantno opisana kod pacijenata zavisnih od ventilatora i moţe znaĉajno odloţiti odvajanje od ventilatora. Dalje, prehranjivanje moguć uzrok CO2 retence kod pacijenata u ICU sa respiratornim oboljenjem, a posebno pacijenata koji zahtevaju mehaniĉku ventilaciju. ALVEOLARNA HIPOVENTILACIJA Mogući uzroci alveolarne hipoventilacije u ICU su navedeni u tabeli 21.4. Najĉešći uzroci u ICU su lekovima izazvana respiratorna depresija i neuromuskularna slabost.
199
Tabela 21.4 -Alveolarna ventilacija kod pacijenata u ICU 1. Lekovi Depresija mozga 2. Debljina 1. Polineuropatija 2. Povreda frenikusa 3. Šok Neuropatske bolesti 4. Mijastenija 1. Prolongirane paralize 2. Hipofosfatemija 3. Sniţenje Mg Miopatske bolesti 4. Nizak srĉani out-put Slabost respiratorne muskulature Mogući uzroci neuromuskularne slabosti kod pacijenata u ICU ukljuĉuju šok, multiorgansko oštećenje, neuromuskularnu blokadu, elektrolitne abnormalnosti i hirurgiju srca. Teške bolesti, mogu same oštetiti periferne nerve i dovesti do sindroma poznatog kao polineuropatija teških oboljenja koja mogu biti povezana sa dubokom, generalizovanom slabosti i oteţati odvajanje od ventilatora.Standardna mera za procenu respiratorne mišićne snage je maksimalni inspiratorni pritisak (Pimax). Pimax zavisi od pola i godina i ima širok raspon. MeĊutim najveći broj zdravih odraslih osoba ima Pimax iznad 80 cm H2O. Retencija CO2 se dešava kada Pimax padne na 40 % od normalne vrednosti. Sindrom centralne hipoventilacije Hipoventilacija bez evidentne respiratorne mišićne slabosti pokazuje moguću respiratornu depresiju uzrokovanu lekovima. Opijati (benzodiazepam u starijih) su najĉešće optuţivan: Hipoventilaciji beu jasnog uzroka u debelih pacijenata moţe biti rezultat hroniĉnog i slabo objašnjenog oboljenja poznata kao obesity-hypoventilator syndrome (OHS). Hipoventilacija bez jasnog uzroka kod mršavih pacijenata poznato kao primarna alveolarna hipoventilacija je retka.
200
Poglavlje
22 OKSIMETRIJA i KAPNOGRAFIJA Neinvazivno otkrivanje gasova u arterijskoj krvi upotrebom optiĉkih i kolorimetrijskih tehnika je najznaĉajniji napredak u monitoringu teško obolelih u poslednjem kvartalu prošlog stoljeća. Dokazano je da 95 % lekova malo ili uopšte ne razume naĉin rada. DEFINICIJA Svi atomi i molekuli odbijaju svetlost specifiĉne talasne duţine (ovo je uzrok boje osvjetljena sveta). Spektrometrija je optiĉki metod oktrivanja koji koristi refleksiju svetla molekula da meri koncentraciju grupa u gasnoj ili teĉnoj sredini. Kada se spektrometrija primeni na otkrivanje oksigeniranog i dekonjugovanog hemoglobina, metod se zove oksimetrija. Optiĉko otkrivanje CO2 poznato je kao kapnometrija. Termin kapnografija odnosi se na zapis CO2 eksrece u izdisaju. OKSIMETRIJA H Hemoglobin (kao i svi proteini) mjenja svoju strukturnu konfiguraciju kada uĉestvuje u hemijskim reakcijama, a svaka od tih konfiguracija ima razliĉit šablon odbijanja svetlosti. Šablon svetlosne reflekse oksihemoglobina i deoksihemoglobina pokazuje slika 21.1 u talasnoj duţini od 660 nm, koji je u crvenom podruĉiju svetlosnog spektra, oksigenirani Hb odbija svetlo efektivne od deoksihemoglobina. (Ovo objašnjava zašto je oksigenirano tkivo intezivne crvena od deoksigenirana). Slika 22.1 – Vertikalne linije pokazuju dve ralasne dužine (660 i 940 nm) koji se upotrebljavaju u pulsnoj oksimetriji.
Ovaj odnos je obratan u infracrvenoj svetlosti na 940 nm, gde Hb odbija jaĉe svetlo nego HbO2. Dalje, kada obe talasne duţine prolaze kroz uzorak krvi, jaĉina svetlosne transmisije na 660 nm je primarno zavisno od koncentracije HbO2 u uzorku krvi, dok je transmisija na 940 nm primarno zavisna od
201
koncentracije Hb. Koncentracija HbO2 i Hb ne izraţava se u relativnom odnosu tj kao frakcija Hb u oksigeniranom obliku. Ovo je poznato kao % oksihemoglobinske saturace i oznaĉava se kao: % saturace = ( HbO2 / HbO2 + Hb) x 100 Ograniĉenja Upotreba talasne duţine da se ne dobe koncentracija HbO2 se zasniva na predpostavci da drugi oblici Hb kao što su methemoglobin (metHb) i karboskihemoglobin (COHb), imaju nevaţni udeo u hemoglobinu. U najviše situacija manej od 5 % hemoglobina je u obliku COHb i metHb, tako da je pretpostavka validna. MeĊutim u stanjima sa povećanom COHb (npr udisanje dima), ili metHb (npr visoke doze nitroglicerina) iskljuĉenje ovih oblika hemoglobina vodi do laţno visokih proraĉuna prevalence HbO2 (% saturace). TIPOVI OKSIMETRE Oksimetri mogu biti in vivo i in vitro. Postoje dve in vivo tehnike. Jedna upotrebljava sondu planiranu na površinu koţe da meri O2 saturaciju u krvnim sudovima ispod. Druga koristi pulmonalni arterijski kateter da meri saturaciju u mješanoj venskoj (pulmonalnoj arterijskoj) krvi. Oksimetrija uha Oksimetri za kontinuirano-praćenje saturace su u upotrebi od 1960 godine i prvo su postavljeni na lobus uške. Oksimetar sonda sadrţi fototransmiter u jednoj strani lobusa uške, koji odašilje crvene i infracrvene talase i fotodetekter smješten na suprotnoj strani koţe da registruje svetlosnu transmisij kroz tkivo. Ovi rani oksimetri su imali dve loše strane. Prvo na transmisiju svetla su uticali drugi faktori osim hemoglobina, kao što je koţni pigment i dr. Drugi problem je bio nemogućnost razlikovanja hemoglobina u arterijama i venama. Pulsna oksimetrija Problemi su sa ranom oksimetrijom uha u velikom djelu eliminisana uvoĊenjem pulsne oksimetre u srednjij 70’tim. Princip pulsne oksimetre pokazuje slika 22.2 :
Slika 22.2- Fotodetektor je pojavljiv jedino na svetlo naizmjeniĉnog intiziteta Arterijske pulsace su povezane sa promenama u krvnom volumenu koje dovode do faziĉnih promena u intezitetu prenošene svetlosti. Fotodetektor je osjetljiv samo na svetlost promjenljivog inteziteta. Ono 202
eliminiše greške stvorene svetlosnom refleksijom nepulsatornih struktura kao što su ekstravaskularno tkivo i vene. CO-Oximetrija In vitro oksimetri se nazivaju „co-oksimetri―, koji prenose u talasne duţine svetlosti kroz uzorak krvi. Ovi aparati mogu otkriti pored Hb i HbO2 i COHb, ali ne mogu kontinuirano pratiti kao pulsni oksimetar. Mješana venska oksimetrija O2 saturacija u mješanoj venskoj krvi (pulsna art) moţe biti merena kontinuirano sa specijalnim pluĉnim art kateterom koji emitira crveno i infracrveno svetlo iz vrha katetera i registruje svetlo reflektovano nazad iz hemoglobina u cirkulušućim eritrocitima. Ovo, tehnika se zove refleksna spektrofotometrija dok se pulsna oksimetrija i ko-oksimetrija nazivaju transmisiona spektrofotometrija.
Tabela 22.2 Taĉnost pulsne oksimetre Stanje SaO2 veće od 70% Dishemoglobinemija - COHb - MetHb Hipotenzija Anemija Koţni pigmenti - Melanin - Bilirubin Nalakirani nokti
Tačnost Spo2 98% korelacija izmeĊu Spo2 i Sao2 Spo2 nesiguran Spo2 taĉan do TA 30 mm Hg Spo2 taĉan do Hb 39/dl Spo2 obiĉno taĉan, blago smanjen kod tamne koţe P/an ili crna boja moţe uzrokovati 3-5% laţnu redukciju Spo2
Referenca 6 6
9
11 12
13
Dishemoglobin Kako je reĉeno, oksimetri koji koriste dve talasne duţine svetla, nisu vjerodostojni su povišene, drugi oblici homoglobina osim HbO2. COHb odbija više crvenog svetla od HbO2 koje objašnajva crvenu boju krvi kod intoksikacije ugljen-monoksidom. Zbog toga pulsni oksimetar registruje COHb kao HbO2 i Spo2 je tada povišen u odnosu na stvarni SaO2. iste greške se dešavaju i kod visokih vrednosti methemoglobina. SpO2 ne ako pada ispod 85 % kao methemoglobin uprkos niţem nivou SaO2. Dakle, pulsnu oksimetriju ne treba koristiti kada se sumnja na intoksikaciju CO2 ili ako postoji methemoglobinemija. Taĉno merenje COHb, metHb i SaO2 je moguća samo 4-talasnom COoksimetrijom. Hipotenzija Mada se pulsna oksimetrija zasniva na prisustvu palpabilnog pulsa, Spo2 se uspešno reflektuje od SaO2 dok je krvni pritisak iznad 30 mm Hg. Prigušene pulsace ne djeluju na taĉnost Spo2. Anemija U odsustvu hipoksemije, pulsna oksimetrija je taĉna do nivoa Hb od 2-3 g/dl. Kod anemije Hb 2,5 pad SaO2 je 0,5 %. 203
Pigmenti Koţni pigmenti (melanin i bilirubin) obiĉno ne utiĉu na taĉnost pulsnog oskimetra. MeĊutim SpO2 moţe biti laţno nizak kod pacijenata sa jako tamnom koţom. Lak za nokte, koji sadrţi plavu ili crnu boju moţe dovesti do laţnog pada 3-5 % Spo2. Najveći efekat pigmenta daje metilensko plavo koji moţe dovesti do pada SpO2 za 65 % ukoliko se daje i.V. zbog toga je metilensko-plavo korišteno u terapiji methemoglobineme, te je drugi razlog da izbegnemo pulsnu oksimetriju methemoglobinemija. KADA UPOTREBITI PULSNU OKSIMETRIJU? Pulsna oksimetrija pruţa nekoliko prednosti nad konvencijalnim odreĊivanjem gasova u krvi za monitoring art. O2 saturace. Taĉne odreĊivanje O2 saturace Bolja detekcija hipoksemiĉnih epizoda Non-invazivna Manje štetan za pacijente Jeftiniji Pulsna oksimetrija je superiorniji i jednostavniji od gas analize u krvi. Po preporuci Am udruţenja anesteziologa, pulsna oksimetrija je indikovana kod svih pacijenata na th O2. Detekcija hipokse Najmanje 15 kliniĉkih studija dokazali su superiornost pulsne oksimetre nad periodiĉnim merenjima gasova u krvi za otkrivanje epizoda u kritiĉno obolelih. Ove studije su takoĊer pokazale da ne postoje razlike u morbiditetu i mortalitetu. Ograniĉenja: Jedna limitacija pulsne oksimetre koja zasluţuje paţnju je neosjetljivost SaO2 za otkrivanje abnormalnosti u pulmonalnoj izmjeni gasova. Ovo se objašnjava oblikom krivulje disocijacije oksihemoglobina. Kada SaO2 preĊe 90 % , velike promene u PAO2 su povezane sa malim promenama SaO2. MJEŠANA VENSKA OKSIMETRIJA Kontinuirano merenje O2 saturace u mješanoj venskoj krvi se provodi specijalnim PA kateterima sa fibrooptiĉkim snopom koji moţe preneti svetlo u i iz vrha katetera. Optiĉka detekcija mješanja venske O2 saturace se izvodi refleksnom spektrofotometrijom. Talasne duţine svetlosti su iste kao i kod pulsne oksimetre i prolaze duţ fiberooptiĉkog snopa PA katetera i van iz vrha katetera. Svetlosni zrak se prenosi kroz cirkulirajuću krv, i svetlo koje dolazi u kontakt sa Hb u cirkulirajućim Hb se odbija na kateteru. Ovo svetlo se tada prenosi nazad kroz kateter na fotodetektor i mikroprocesork oji biljeţi prosjeĉan SvO2 u interkanalima od 5 sec. Pouzdanost SvO2 mera PA, kateterom je unutra 1,5 % SvO2 merenog co-oksimetrijom. Veće varijace Svo2 od 5 % koje perzistiraju duţe od 5 min smatraju se znaĉajnim promenama Svo2 je normalno izmeĊu 65 i 75 %. Kliniĉke upotrebe SvO2 je pokazatelj balansa izmeĊu O2 oslobaĊanja i O2 trošenja O2 u cjelom tjelu. Svo2 = Do2 / Vo2 Kontinuirani monitornig Svo2 obezbjeĊuje i opšti screaning 4 varijable : Q, Hb, SaO2 i Vo2. 204
Dvostruka oksimetrija PredviĊene vrednosti SvO2 moţe biti povećana dodavanjem SpO2 merena plućnim oksimetrom. Ovo proizvodi kontinuirano merenje O2 ekstrakcije (napon Sao2-Svo2) poznato kao dual oksimetrija. Svo2 jednaĉina moţe biti preureĊena da definiše determinante O2 ekstrakcije u cjelom tjelu: Sao2 – Svo2 = Vo2 / Q x Hb Sao2 – Svo2 su direktno proporcionalne promenama u jaĉini metabolizma, a obrnuto proporcionalne promenama u srĉanom out-put i Hb. Ovo je baza za interpretaciju koju pokazuje : Tabela 22.3 Dvostruka oksimetrija Sao2 – Svo2 Interpretacija 20-30 % Normalna vrednost 30-50 % Nizak srĉani output Anemija Hipermetabolizam Veći od 50-60 % Visok stepen deokse Transfuzioni triger KOLORIMETRIJSKI CO2 DETEKTOR Kolorimetrijska detekcija ugljen-deoksida u izdahnutom gasu sa aparatom je postao standard za otkrivanje uspešnosti ili neuspešnosti endotrahealne intubacije. Centralna zona aparata sadrţi filter papir koji impregnira PA osjetljivim indikatorom kojoi mjenja boju u zavisno od ph. Kada udahnutio vazduh prelazi preko pilter-papira CO2 se veţe za hidrirani likvidni film na filter papiru, što mjenja pH, a to dovodi do promene boje. Spoljni perimatear sadrţi kodirane zone boja koje pokazuju razliĉite koncentracije CO2. Odsustvo ugljen-deoksida pokazuje purpurna boja (boja u zoni aparata), ţuta boja pokazuje da je CO2, koncentracija u višku. Kada se aparat prikljuĉi odmah po intubaciji, ţuta boja u centralnoj zoni pokazuje uspešnu intubaciju, dok purpurna boja pokazuje da je tubus verovatno u jednjaku. Tabela 22.4 – PredviĎena vrednost kolorimetrijske detekce CO2 Kliničko stanje Pacijenti Osjetljivost Specifičnost Bez zastoja srca 137 100% 86% Sa zastojem srca 103 72 100 Za pacijente koji nisu u srĉanom zastoju promena centralne zone u ţuto pokazuje da tubus nije u vazdušnim prostorima. MeĊutim, u prisustvu srĉanog zastoja, ugljen-deoksid u izdahnutom vazduhu, moţe biti tako nizak da proizvede ţutu boju (osjetljivost samo 72%).
INFRACRVENA KAPNOMETRIJA Apsorpcija infracrvenog svetla omogućava kvantitativno merenje izdahnutog CO2 nego kolorimetrijska metoda. infracrveni CO2 analizator se aplikuje duţ ekspiratornog creva. Dioda koja emitira svetlo proizvodi stalan znak infracrvenog svetla koji prolazi kroz stanja izdahnutog vazduha, a fotodetektor na suprotnoj strani meri intezitet svetla koji se prenosi. Jaĉina svetlosne transmisije je obrnuto proporcionalna koncentraciji CO2. KAPNOGRAM Infracrveni ugljen-deoksid detektori imaju brz odgovor i mogu meriti promene CO2 za vreme pojedinaĉnog izdisaja. Ove promene se zapisuju kao talasast zapis koji se zove kapnogram, koji normalno izgleda kao što pokazuje slika 22.4. 205
Oblik nazalnog kapnograma se opisuje kao linija sme progutane od slona. Pco2 ekspirijuma je _________jer gas iz gornjih disajnih puteva prvi napušta pluća. Kako se ekspirijum nastavlja, gas iz alveola poĉinje da doprinosi izdahnutom vazduhu, i Pco2 poĉinje da neprekidno raste. U blizini kraja izdisaja, Pco2 dostigne plato i ostaje tako do poĉetka inspirijuma. Kada je razmena gasova u plućima normalna, Pco2 na kraju ekspirijuma je ekvivalentna Pco2 u endkapilarnoj (arterijskoj) krvi. PaCO2_________PetCO2 Normalno, razlika izmeĊu arterijske i end-tidl PCO2, tako da gradijent raste je manja od 5 mm Hg. MeĊutim kada je razmena gasova u plućima smanjena, PetCO2 pada relativno u odnosu na PaCo2, tako da gradijent raste. Ovo se dešava u sledećim stanjima: -
Povećan fiziološki mrtvi prostor Površno disanje Opstruktivne bolesti pluća Nizak srĉani out-put Plućna embolija Ekscesivna inflacija pluća (npr PEEP)
Bilo koje plućno oboljenje ili oboljenje srca koje smanjuje srĉani out-put dovode do povećanja PaCO2PETCO2 gradijenta. Dakle u pacijenta sa kardiopulmonalnim oboljenjima, merenje gasova u krvi je neophodno na poĉetku da otrke ekvilvalencu PaCO2 i PETCO2. MeĊutim svaki poremećaj koji deluje na razmenu gasova mogu menjati PaCO2-PETCO2 gradijent, tako kada je suspektno promena u razmeni gasova, neophodno je napraviti more gasne analize za oreĊivanje tog gradijenta. NEINTUBIRANI PACIJENTI Mada se obiĉno upotrebljava kod intubiranih pacijenata, end-tidal CO2 monitoring je moguć i kod neintubiranih pacijenata. Nazalna kanila se moţe modificirati za merenje end-tidal CO2 kao što prikazuje slika 22.5 Slika 22.5 – Modifikacija nazalne kanile za end-tidal CO2 monitoring
206
Cilje je zatvoriti cev izmeĊu 2 nazalna nastavka. To dovodi do toga da jedan nazalni nastavak se koristi za inhalaciju O2, a drugi za transport izdahnutog vazduha. intravenski kateter od 14-G se ubacuje u ekspiratorni krak a kateter se spaja sa CO2 detektorom. KLINIĈKA PRIMENA Monitoring srĉanog out-puta Bliska korelacija izmeĊu PetCO2 i promena u srĉanom out-putu, prikazane su na slici 22.6
Zbog mogućnosti da se prati trend srĉanog out-puta CO2 monitoring ima nekoliko kliniĉkih primena u ICU, a najvaţnija je primena da pokaţe oporavak kod kardiopulmonalne restituce. Incidenti u vezi sa ventilatorom Infracrveni CO2 monitor je jedan od alarma koji signalizuju odvajanje pacijenta od monitora. U ovoj situaciji, diskonekcija od ventilatora uzrokuje nagli pad ugljen-deoksida što pokreće alarm. Pad PetCo2 moţe biti signal upadanja tubusa u bronh. Rano otkrivanje nazokomijalnih poremećaja Pad PetCO2 udruţen sa porastom PaCO2-PetCo2 gradijent moţe biti rana manifestacija sledećih stanja: - Akutna plućna embolija - Atelektaza - Nizak srĉani out-put - Pneumonija - Plućni edem
207
Odvikavanje od ventilatora Za vreme odvikavanja od ventilatora, end-tidal CO2 monitoring moţe dati nekoliko informacija. Kod uspešnog odvajanja sluţi za neinvazivno leĉenje PaCO2. Kod oteţanog ili komplikovanog odvajanja moţe pomoću u determinisanju neuspešnog odvajanja. Napr. Progresivni porast PetCO2 moţe biti znak porasta rada disanja, dok par sa porastom PaCO2-PETCO2 gradijenta moţe biti znak slabosti respiratorne muskulature sa plitkim disanjem (znak otežanog disanja). Kontrolisana hiperventilacija? Kontrolisana hiperventilacija se koristi da smanji IKP kod pacijenata sa povredom glave, monitoring endtidl CO2, pomaţe odrţavanju ciljnog PaCO2, gradijent se ne mora proveravati periodiĉno, da se izabere pogodan ciljni PETCO2. Bolest opisana u ovom poglavlju se smatra vodećim uzorkom ak. resp slabosti u USA. Prvi put je opisana 1960 god. i imala je nekoliko izmena ukljuĉujući šokna pluća , vlaţna pluća, plućni endem zbog popuštanja kapilara. Najpopularne ĉime je aduetni distres (ARDS), u poslednje vreme promenjen u akutni resp distres .. jer nije ograniĉen samo na odrasle. Ustvari ARDS nije primarna bolest, već komplikacija drugih bolesti koje proizvode proizvode povrĊene i progresivne oblike sistematskog inflamatarnog ....
208
Poglavlje
23 AKUTNI RESPIRATORNI DISTRES SINDROM (ARDS) PATOGENEZA Prvi kl. izvještaj ARDS ukljuĉuje 12 pacijenata sa difuznim infiltratima na RTG i hipoksemijom rezistentnom na dodavanje kiseonika. Sedam pacijenata (70%) je umrlo a obdukcija je pokazala guste infiltrate pluća sa leukocitima i proteinskim materijama. Ovi mikroskopski nalazi pokazali su da je ARDS difuzno inflamatorno oštećenje pluća. INFLAMATORNO OŠTEĆENJE Osnovna patologija ARDS je difuzni inflamatorni proces koji zahvata oba pluća. Sl.23.1. prikazuje rani stadijum ARDS (trajanje manje od 24h). Alveolarni prostor na obe strane ....... sadrţi er, le i proteinski debris. Kako bolest napreduje, eksudativni materijal se nagomiava i eventualno alveolarni vazd. prostor. Veruje se da konsolidacija pluća u ARDS potiĉe iz sistemske aktivacije cisteulišućih neutrofila. Akitvisani mentrofili postaju štapićasti i veţu se za vaskularni eudotorijum plućnih kapilara. Tada oslobadjaju sadrţaj citoplazmatskih granula (proteolitiĉke enzie, toksiĉne oksigen metabolite) što oštećuje eudotelijum i dovodi do povećane propustljivosti kapilara i ekusdace u plućni proveulim. Neutrofili i dr.inflamatorni medijatori mogu povećati inflamatorni proces u plućnom pareulizmu. Tada inflmacija dovodi dr oštećenja pluća. Mada se ARDS ĉesto pripisuje tipu plućnog endema, ARDS je inflamatorni proces, a nije jednostavna akumulacija vode u plućima. Ovo je vaţna razlika za dg i TH ARDS. PREDISPONIRAJUĆA STANJA Mnoga stanja predisponiranja ARDS, prikazana su na Sl. 23.2. 1. Intrakranijalna hipertenzija 2. Krvni produkti, sepsa zgos CV ............. 3. Peumonija, kontuzija pluća 4. Kardiopulm bj. pass 5. Pankreatitis 6. Translokacija, Eudotoksemija 7. Urosepsa, Embolia amniouskon tecnosti 8. Frakture dugih kostiju Najĉešća karakteristika ovih stanja je aktivacija mentrofila u plućnoj ili sist. Ciskulaciji, Dalje, stanja koja dovode do sist. inflamatornog odgovora predisponiranja ARDS, Najĉešća predisponirajuća bolest je sepsa, koja je sist. inflmatorni odgovor (kao što su temp. i ..................) na infekciju. Razlikovanje inflamace i infeke je vaţno, jer inflmacija, nije infekcija, dovodi dr. oštećenja pluća u ARDS. Rizik nastanka ARDS u nekim visoko-rizicnim bolestima prikazuje TAB 23.1.
209
Visokoriziĉna stanja Sepsa sy Masivne transfuzije Kontuzija pluća Aspiracija želudč. Sadržaja Multipli prelomi Predoziranje lekovima Sve visokorizične bolesti
TAB 23.1. Predisponirajući faktori mortaltetu ARDS % incidenca Mortalitet od Mortalitet nije od ARDS ARDS ARDS 41 69 50 36 70 35 22
49
12
22 11 9
48 49 35
21 9 4
26
62
19
Podaci iz ove tabele se iz studije uradjene na 695 pacijenata sa predisponirajućim bolestima oji su primljeni na ICU. Kod svakog ĉetvrtog pacijenta razvio se ARDS, najĉešće kod pacijenata sa sy sepse i masivnih transfuzija ( definisane kao 15 doza u 24 sata). Treba primetiti negativan uticaj ARDS na preţivljavanje. KLINIĈKE KARAKTERISTIKE Najraniji kliniĉki znaci ARDS ukljuĉuju tahipneju i progresivnu hipoksemiju u pacijenata sa bolestima koje predisponiraju nastanak ARDS. Hipoksemija je ĉesto refraktorna na dodavanje kiseonika. RTL moţe biti normalan u prvim satima bolesti. Medjutim unutar 24 sata RTG otkriva hlilateralen plućne infiltrate. infiltrati mogu biti upadljiviji u perifernim poljima pluća. Kod mehaniĉki ventiliranih pacijenata progresija se ĉesto dešava unutar 48 sati bolesti. Eksperti iz Europe i SAD su propisali kliniĉki kriterij za ARDS, što prikazuje TAB 23.2. TAB 23.2. KLINIČKI KRITERIJ ZA ARDS Parametar ARDS Poĉetak Akutan Kliniĉko stanje Predisponirajuća stanja Razmena gasova PAO2 / FiO2 manje 200 mm Hg RTG Bilateralni infiltrati Wedge pritisak Manje od 18 mm Hg Kriterij iz Ameriĉko-evropske konsezus konf. o ARDS Obiljeţja ARDS su difuzni infiltrati pluća, refraktorna hipoksemija (PAO2/FO2 manji od 200), prisustvo predisponirajućih stanja i neprisustvo oštećenja l. srca (we.dge pritisak <18na) DIJAGNOSTIĈKE DILEME Druge bolesti, koje oteţavaju dg ARDS su pneumonija, ak. pl. embolija, kardiogeni (hidrostatski) plućni endem. Razlike kod ovih oboljenja prikazuje TAB 23.3.
210
Tabela 23.3 – Overlap osobine ARDS-a i drugih respiratornih insuficen. Osobina ARDS Slabost levog Pneumonia srca Groznica,leukocitoza Da Moguće Da Bilateralni infiltrati Da Da Moguće Pleuralne eufuze Ne uvjek Da Moguće Wedge-pritisak Normalan Visok Normalan Plućni protein Visok NIzak Visok
Plućna embolija Da Ne uvjek Moguće Normalan Visok
Kliniĉki nalazi Kl. nalazi ARDS (temp, tahipneja) su nespecifiĉni. Zapamti da se temperatura moţe svesti i kod kordigenog plućnog edema. (napr. Edem nastao zbog ak. infarkta mikarda ili inflamatornog miokarditisa. Ozbiljnost hipoksemije Jaĉina hipoksemije moţe ponekad pomoći u razlikovanju ARDS od kardiogenog pl. edema. U ranom stadijumu ARDS, hipoksemija je ĉesto više izraţena nego RTG abnormalnosti, dok su kod pl. edema više izrazene RTL abnormalnosti od hipoksemije. Medjutim, postji izuzetak, teška hipoksemija moţe postojati kad ak. pl. edema ako je pritisak mešanog venskog kiseonika (PO2) smanjen zbog niskog srĉanog autputa. RTG grudnog koša Kada RTG pokaţe bilat. Plućne infiltrate osnovni princip je razlikovati ARDS od kardiogenog plućnog edema. Ovo je izrazito teško. Zbog toga po koncezusu RTG nije siguran za razlikovanje ARDS i kardiogenog pl. edema. Predisponirajuća stanja Postojanje visoko-riziĉnih oboljenja za razvoj ARDS mogu biti najbolji znak u razlikovanju ARDS-a i kardiogenog edema. MeĊutim mnoga od ovih stanja predisponiraju i nastanak plućne embole i pneumone, tako da je vrednost ovih nalaza ograniĉena ako je potvrĊena pneumonia ili plućna embolija. DIJAGNOSTIĈKI CILJEVI Uprkos visokoj prevalenci ARDS, postavljanje dg moţe biti problem. WEDGE PRITISAK Standardni metod za razlikovanje ARDS od kardiogenog pulmonalnog edema je merenje pulmonalnog kapilarnog wedge pritiska (PCWP) sa pulmonalnim arterijskim kateterom. PCWP se interpretira na sledeći naĉin : PCWP manji od 18 mm Hg = ARDS PCWP veći od 18 mm Hg = Kardiogeni plućni edem Wedge naspram hidrostatskog pritiska Upotrebom Wedge pritiska za dijagnozu ARDS-a se zasniva na pretpostavci da je PCWP mera pulmonalnog kapilarnog hidrostatskog pritiska (Pc). MeĊutim, PCWP je mera pritiska leve pretkomore i pritisak leve pretkomore ne moţe biti ekvivalentan pulmonalnom kapilarnom pritisku u prisustvu protoka 211
krvi. Ako bi wedge pritisak (pritisak leve pretkomore)bio jednak pritisku u plućnim kapilarima, tada ne bi bilo gradijenta pritiska za tok u plućnim venama. Dakle PCWP mora biti niţi od PcProraĉunavanje kapilarnog pritiska Pc moţe biti izraĉunat i PCWP i srednji pulmonalni arterijski pritisak (Pa) iz sledeće formule: Pc= PCWP + 0,4 (Pa-PCWP) (Gde je 0.4 funkcionalni prag u pritisku kroz pluće). Ovo podešavanja dovodi do male razlike izmeĊu Pc i PCWP kod zdravih pacijenata. KOLOIDNO OSMOTSKI PRITISAK (KOP) Vrednost wedge pritiska u razlikovanju ARDS od kardiogenog šoka je ograniĉena jer on zanemaruje druge faktore koji kontrolišu tendenciju za formiranje edema. Ovi faktori se indentifikuju Starlingovom formulom: Q = Kp (Pc-KOP) Q- brzina izlaska teĉnosti iz kapilara Kp- kapilarni koeficent permeabilnosti Po- kapilarni hidrostatski pritisak KOP- koloidno-osmotski pritisak krvi Koloidno osmotski pritisak (takoĎer nazvan onkotski pritisak) je snaga kreirada od velikih plazma proteina koji ne prolaze kroz kapilare. Ovo mada utiĉe da se teĉnost vuĉe u vaskularni prostor, dakle suprostavlja se hidrostatskom pritisku kapilara. Najveći deo 60-80 % COP daju albumini, fibrinogen i imunoglobulini uĉestvuju u ostatku. Merenje KOP-a KOP se moţe meriti onkometrima (vidi referencu 11). Normalan KOP varira sa pozicijom tjela: - Normalan KOP uspravan 22-29 (srednji 25 mm Hg) - Normalan KOP leţeći 17-24 (srednji 20 mm Hg) Pad KOP u leţećem poloţaju nastaje zbog mobilizace teĉnosti u centralnu cirkulaciju i treba oko 4 sata da se razvije u potpunosti. Svi pacijenti u ICU u leţećem poloţaju, pa je normalan KOP od 20 mm Hg. KOP u pacijenata u ICU je nizak ako je 10 mm Hg. To znaĉi da se hidrostatski plućni edem moţe razviti kada je Pc u normalnim vrednostima (manji od 18 mm Hg). Izraĉunavanje KOP-a Ukoliko onkometar nije prisutan KOP se moţe izraĉunati iz koncentracije ukupnih proteina plazme: KOP = 2,1 (TP) + 0,16 (TP2) + 0,009 (TP3) Zadnja dva izraza malo utiĉu na konaĉan rezultat, tako da mogu biti eliminisani. Greška je moguća ukoliko pacijent primo neproteinske koloide. Ovi koloidi razreĊuju serumske proteine i smanjuju obraĉunati KOP, ali ne i izmereni KOP zbog toga, u koliko je pacijent primio neproteinske koloide KOP treba meriti, a ne raĉunati. Dijagnostiĉka upotreba KOP-a Zbir KOP bi obezbedilo pouzdanost kapilarnog pritiska u indetifikaciji (hidrostatskog) pulmonalnog edema. Sledeća pravila izgledaju razumna: - Ako je podešen PCWP barem 4 mm Hg manji od KOP, tada je hidrostatski pulmonalni edem vrlo malo vjerovatan. - Ako je podešeni PCWP veći 4 mm Hg od KOP tada je hidrostatski plućni edem vrlo vjerovatan. 212
BRONHOALVEOLARNA LAVAŢA Bronhoskopija uglavnom nije opravdana kao dg sredstvo u ARDSu. MeĊutim, bronhoskopija se moţe uraditi iz drugih razloga (indetifikacija infekcije). U ovim situacijama bronhoskopom se moţe izvesti bronhoalveolarna lavaţa za mere opisane u (13). Ova se procedura moţe izvesti kod pacijenata sa ARDSom. Neutrofili U zdravih osoba u bronhioalveolarnoj lavaţi neutrofili ĉine 5 % ćelija, a u pacijenata sa ARDS 80 % neutrovila u lavaţi moţe pomoći u razlikovanju ARDS od kardiogenog edema, ali je bez koristi kod pneumone. Ukupni proteini Koncentracija proteina u teĉnosti edema i krvi moţe sluţiti za razlikovanje vodenog hidrostatskog edema od inflamatarnog edema. Koristimo sledeći kriterijum: Protein (edem/serum) manji od 0.5 = hidrostatskom edemu Protein (edem/serum) veći od 0.7 = inflamatorni edem Ovo moţe pomoći u razlikovanju ARDS i kardiogenog edema, ali od male pomoći kod pneumone. TERAPIJA Zbog toga što ne postoji specifiĉna terapija da zaustavi inflamatorno oštećenje pluća u ARDS, tretman ARDS je obiĉno smišljen na sledećim ciljevima: a) prevencija jatrogenog oštećenja pluća b) smanjenje vode u plućima c) odrţavanje tkivne oksigenacije Ovi ciljevi mogu biti primenjeni kod svih pacijenata sa akutnom respiratornom slabosti. SREDIŠTE TRETMANA Vaţno je napomenuti, mada je većina tretmana fokusirana na pluća samo 15-40 % smrti u ARDS je uzrokovano respiratornim oštećenjem. Većina smrti nastaje zbog MOF. Dob je takoĊer bitan faktor, smrtnost je 5 x veća kod starijih od 60 godina. Uticaj MOF na preţivljavanje u ARDS pokazuje u dijagramu 23.5
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
9 bolnica 1 bolnica
Pluća
2
4 213
PREVENIRANJE JATROGENOG OŠTEĆENJA Postoje znaĉajni podaci koji ukazuju da veliki tidal volumeni ( 10-15 mm Hg) koji se koriste kod konvencionalne mehaniĉke ventilacije mogu oštetiti pluća. Patološke promene u ARDS su rasporeĊene jednako u plućima. Postoje rasute plućne inflamace i delovi gde je plućna arhitektura oĉuvana. Ovi morfološki delovi pluća primaju najviše dostavljenog tidal volumena. To rezultira prekomjernom distenzijom normalnih delova pluća, što dovodi do rupture aplveola, smanjenja surfaktanta, razaranje alveolarne kapilarne površine. Prepoznavanje rizika oštećenja pluća upotrebom velikog tidl volumena i visokog pritiska, dovelo je do novih pristupa gde pri inspiratornom pritisku ispod 35 cm H2O uz tidal volumen 7-10 ml/kg. U skladu sa ovim, mehaniĉka ventilacija se zapoĉinje volumenom od 7 ml /kg. Ako je rezultirajući PIP iznad 35 cm H2O, volumen se smanjuje za 2 ml / kg sve dok PIP ne doĊe ispod 35. Kda se upotrebljava inflacija niskog volumena dodaje se spoljni PEEP (5-10 cm H2O) da se prevenira i ograniĉi atelektaza i faziĉni kolaps distalnih vazdušnih puteva. Pulmonalna toksiĉnost Koncentracija inspirisanog O2 (FiO2) treba drţati na 50 % ili niţe da se minimizira rizik toksiĉnosti O2.Arterijalna saturacija kiseonikom (SaO2) treba biti monitorirana umesto arterijskog PO2, jer SaO2 pokazuje sadrţaj kiseonika u arterijskoj krvi. Ako se FiO2 ne moţe smanjiti ispod 60 % dodaje se eksterni PEEP da smanji FiO2 na ne toksiĉni nivo.Toksiĉnost je opisana u 24-tom poglavlju. SMANJENJE PLUĆNE VODE Za smanjenje plućne vode koriste se dve metode : diuretici i PEEP. Na nesrecu ni jedna metoda nije previše efikasna u ARDS-u. Diuretici Terapija diureticima moţe smanjiti odu u plućima smanjenem kapilarnog hidrostatskog pritiska i povećanjem koloidno-osmotskog pritiska. Mada se ovo dešava kod vodenog hidrostatskog edema, kod ARDS-a je situacija drugaĉija. Plućne infiltracije u ARDS-u su inflamatorne etiologe, a diuretici ne smanjuju inflamaciju. Dakle, diuretici ne pokazuju odgovarajuće smanjenje plućne vode u ARDS-u. Uvaţavajući patologiju ARDS, upotreba diuretika u ARDS-u nije opravdana. Upotreba diuretika za smanjenje ili minimizaciju liĉnog overloada ali samo kada je ekskrecija putem bubrega oĉuvana. Kad god se upotrebljavaju diuretici, mora se upotrebljavati i neki oblik hemodinamskog monitoringa, da budemo sigurni da diureza nije negativno uticala na srĉani out-put. PEEP Upotreba PEEP je bila popularna u ARDS zbog pretpostavke da se plućna voda moţe smanjiti upotrebom PEEP-a. MeĊutim, kako pokazuje slika 23.6 aplikacija PEEP kod ARDS-a ne reducira ekstravaskularnu vodu u plućima. Dalja, profilaktiĉka upotreba PEEP ne smanjuje incidencu PEEP kod visokoriziĉnih pacijenata. Ustvari, uzrok PEEP moţe povećati vodu u plućima. Ovaj poslednji efekat moţe biti rezultat alveolarne overdistenze ili rezltat PEEP-om indukovanog oštećenja limfne drenaţe pluća. Dakle, većina dokaza pokazuje da PEEP nije th ARDS. PEEP je mera pomoću koje se smanjuje jatrogena lezija pluća ventilacijom niskim volumenom i smanjuje FiO2 ispod toksiĉnog nivoa. ODRŢAVANJE TKIVNE OKSIGENACIJE Glavni cilj terapije respiratorne slabosti je adekvatan nivo oksigenacije vitalnih organa. Evaluacija tkivne oksigenacije je opisana u poglavlju 13. Najbolji pokazatelj tkivne oksigenacije su : sistemsko uptake O2, nivo serumskog laktata i gastrični intramukozni pH. Smatra se da je tkivna oksigenacija nedovoljna ako 214
je VO2 manji od 100 ml/min/m2, venski laktat veĉi od 4 mmol/L ili gastriĉni intramukozni pH manji od 7,32. Srĉani pritisak punjenja CVP i WEDG pritisak sluţe da se proceni srĉano punjenje za vreme ventilacije. Normalna CVP ili wedge pritisak ne znaĉe uvjek normalno punjenje srca za vreme mehaniĉke ventilacije pozitivnim pritiskom. Dakle CVP i Wedge su mogući za interpretaciju samo ako su smanjeni ili manji od nivoa promjenjenog PEEP-a. Srĉani out-put Kada je srĉani out-put neadekvatan (npr srĉani indeks ispod 3 l/min/m2, a CVP pritisak i WEDGE nisu povišeniindikovana je infuzija volumena. Tako da ARDS nazivaju pulmonalnim edemom usled curenja kapilara, plućne infiltracije kod ARDS-a su inflamatorni eksudati, tako da se ne razlikuje od infuzije volumenom kod pneumone. Ukoliko nije indikovana infekcija, upotrebljava se dobutamin da poveća srĉani output. Dopamin bi trebalo izbegavati, zbog njegove sklonosti konstituce pulmoloških vena, lako se povećava WEDGE pritisak dok se redukuje end-dijastolni volumen leve komore. Transfuzija krvi Ona se ĉesto preporuĉuje da se odrţi Hb oko 10 g/dl, ali nema osnova za ovu preporuku. U stvari, potencira se sklonost transfuzije da uzrokuje ARDS pa se ne ĉini razumnim izbeći transfuziju u ARDS-u. Ukolko ne postoje znaci neadekvatne tkivne oksigenacije , nije neophodno korigovati anemiju. SPECIFIĈNA TERAPIJA Steroidi Ispitivane su vrlo visoke doze steroida u smanjenju inflamatornog oštećenja pluća. Rezultati ne opravdavaju upotrebu steroida u ARDS-u posebno ne u ranoj fazi bolesti. Visoke doze metil-prednizolona ( 30mg/kg i.V. na 6 h ) date pacijentu unutar 24 h od dijagnoze. ARDS-u se ne poboljšava oporavak niti smanjuju mortalitet. U stvari, jedna studija je pokazala povećan mortalitet kod ARDS sa th steroida. Visoke doze ovog leka (2-4 mg/kg/dan), ordinirano je kod 25 pacijenata sa kasnim ARDS-om (trajanje 2 nedelje) koji su imali prisustvo aktivne fibrinoproliferace (vodi u ireverzibilnu plućnu fibrozu) rezultiralo je dobrim odgovorom kod 21 pacijenta i 86% preţivljavanja. Surfaktant Aerosol surfaktanta je pokazao efektivnim kod neonatalnog ARDS-a, ali ne i kod odraslih. Antioksidanti S obzirom da metaboliti kiseonika igraju vaţnu ulogu u neutrofilima posredovanom tkivnom oštećenju i da neutrofilima posredovano tkivno oštećenje igra vaţnu ulogu u patogenezi ARDS, logiĉno je da postoji interes za moguću ulogu antioksidansa u specifiĉnoj terapiji ARDS-a. Mada dušiĉni oksid poboljšava oskigenaciju i smanjuje pulmonalni arterijski pritisak u ARDS-u, mortalitet ostaje nepromjenjen. Postoji i izvještaj pacijenata sa ARDS-om tretiranih sa N-acetilcisteinom koji povećava preţivljavanje. MeĊutim ove studije nisu podrţane.
215
Poglavlje
24 INHALACIONA TERAPIJA KISEONIKOM
Ovo poglavlje ispituje indikacije i ciljeve th O2. INDIKACIJE ZA O2 Arterijalna hipoksemija naspram tkivne hipokse Kliniĉke studije su otkrile slabu korelaciju izmeĊu arterijske hipoksemije i tkivne hipokse. Ovo je prikazano u tabeli 24.1. koja pokazuje art. PO2 i nivo laktata u krvi kod 7 pacijenata sa teškom hipoksemijom (PAO2 ispod 40 mm Hg) kod akutne egzacerbace HOBP. Ako se hiperlaktatemija (laktat u krvi oko 40 mm Hg) koristi kao marker tkivne hipokse, ne postoji oĉiti dokaz tkivne hipokse u bilo kod pacijenta sa ozbiljnom hipoksemijom, ĉak kad je art. PO2 manji od 22 mm Hg. Ovo zapaţenje je potkrepljeno i kod pacijenata sa ARDS-om. Dalja ispitivanja su pokazala da hipoksemija nije marker tkivne hiposke. Sledeći zakljuĉak iz studije iz tabele 24.1 je relevantna: U mirnog pacijenta, čak najteža klinička hipoksemija zbog plućne insuficijencije sama po sebi ne vodi do generalizovanog tkivnog anaerobonizma.Sjeti se ovog prikaza kad dodajes O2 nakon merenja arterijske oksigenacije . Tabela 24.1 Hipoksemija bez dokaza o tkivnoj hipoksiji Arterijski PO2 Laktat u krvi Pacijent (mm Hg) (mmol/L) 1 2 3 4 5 6 7
22 30 32 33 34 37 39
0,90 0,25 0,86 1,57 2,03 2,08 1,12
ŠTA TREBA POSMATRATI? Arterijska oksigenacija se ĉesto moţe pogrešno shvatiti kao vrhunac inhalacione terapije kiseonikom. Ovo je ilustovano na slici 24.1. Grafikoni na ovoj slici pokazuju razliku izmeĊu promena arterijskog PO2 kiseonika pri transportu kroz sistemsku cirkulaciju prilikom aplikace inhalacione terapije. Napomena: Arterijski PO2 raste sa 61 na 83 mm Hg (36% promene, P manji od 0,01) dok veliĉina transporta kiseonika opada sa 12,8 na 12,1 ml/min/kg (promena od 5 % nije znaĉajna). Prema tome, povećanje u arterijskom PO2 tokom inhalacione terapije O2 se ne bi trebalo koristiti kao dokaz za povećanje tkivnog O2 (8,9). Ovo se podudara sa ĉinjenicom da inhalacija O2 ne štiti od ishemije miokarda. Kiseonik i sistemski krvotok Nedostatak poboljšanja u transportu kiseonika u sistemskoj cirkulaciji se objašnjava tendencijom O2 da snizi sistemski protok krvi. Postoje dva mehanizma koja objašnajvaju ovaj efekat : 216
-
Prvi: O2 se ponaša kao vazokonstriktor u svim sudovima izuzev plućne cirkulacije (gde se ponaša kao vazodilatator). Drugi: inhalacija O2 se ĉesto podudara sa opadanjem srĉanog outputa (8,9,13).
Ovo je djelimiĉno prouzrokovano povratnim efektom srĉane stimulacije hipoksemijom, kiseonik takoĊe ima negativne intropijske efekte na srce, i inhalacija O2 moţe smanjiti veliĉini srĉanog rada u odsustvu hipoksemije. Tendencija O2 da smanji veliĉinu srĉanog outputa objašnjava vrednost hemodinamiĉkog monitoringa za evaluaciju efekta inhalacione terapije. METODE iNHALACIONE TERAPIJE Kiseonik se transportuje sa „low-flow― i „high-flow― sistemima. Low-flow transportni sistemi (nosne sonde, maske i maske sa balonom) pruţaju zalihe kiseonika koje inhalira pacijent. Kada totalna ventilacije prevaziĊe kapacitet rezervoara O2, onda se udiše sobni vazduh. Finalna koncentracija ihaliranog kiseonika (FiO2) je odreĊena veliĉinom rezervoara O2, brzinom kojom se on ponovo puni i ventilacionim potrebama pacijenta. Suprotno promjenljivom FiO2 low-flow sistema, high-flow oksigen transportni sistemi omogućavaju konstantan FiO2. Ovo je postignuto dopremanjem kiseonika na osnovu brzine prenosa koji prevazilazi brzinu inspiratorne sposobnosti pacijenta, ili korištenjem aparata koji su podešeni sa srazmjernom koliĉinom sobnog vazduha.
Tabela 24.2 LOW-FLOW O2 transportni sistem Aparat Nazalna sonda
Oksigen maska Maska sa balonom Djelemiĉna reudisajna i bezudisaja
Kapacitet 50 ml
150-250 ml 750-1250 ml
Protok O2 (l/min) 1 2 3 4 5 6 5-10
Približan FiO2 0,21-0,24 0,24-0,28 0,28-0,34 0,34-0,38 0,38-0,42 0,42-0,46 0,40-0,60
5-7 5-10
0,35-0,75 0,40-1,0
NAZALNE SONDE Nazalne sonde dopremaju kontantnu koliĉinu vazduha nazofarinksu i orofarinksu, ponašajući se kao rezervoar O2 (prosjeĉnog kapaciteta od 50 ml, ili jedna trećina anatomskom mrtvog prostora). Veza izmeĊu protoka O2 i FiO2 u sluĉaju zdravih osoba je pokazana u tabeli 24.2. Kako brzina protoka O2 raste sa 1 na 6 litara / minuti, FiO2 raste sa 0,24 na 0,46. Napomena: Vrednosti FiO2 u tabeli 24.2 pripadaju samo onim pacijentima sa normalnom ventilacionom šemom. Bilo koja promena u ventilacionoj šemi će prouzrokovati promenu u FiO2. Ovaj efekt je ilustrovan u tabeli 24.2 (4). U ovom primeru, brzina respiratornih pokreta se kreću izmeĊu 10-40 pokreta / minuti dok je protok O2 kroz nazalnu kanilu (cjevčICU) i volumen pacijenta se drţe konstantnim. Ĉetverostruĉenje respiratornog volumena rezultuje sa 48 % u redukciji FiO2. Ovo demonstrira limitaciju dostave kiseonika kroz nazalnu sondu kod pacijenata koji imaju ubrzano disanje ili imaju visoko-minutnu ventilaciju. Prednosti i mane Nazalne sonde su lake za aplikaciju i većina pacijenata ih dobro podnosi. Glavne mane nazalnih sondi je tendencija variranja FiO2 kako se pacijentova ventilaciona šema mjenja i nemogućnost postizanja 217
visokog FiO2 kod pacijenata sa velikim ventilacionim zahtevima. Kontinuiran protok kiseonika kroz nazalne sonde je uoĉen kod spontane gastriĉne rupture , ali ova jatrogena komplikacija je rjetka. Slika 24.2 – Veza izmeĎu brzine protoka O2 i FiO2 tokom O2 dopremanja brzinom od 6 L / minuti kroz nazalnu sondu.
LOW-FLOW O2 MASKE Maske dodaju 100-200 ml kapacitetu O2 rezervoara. Labavo se priĉvrste na lice , što omogućava inhalaciju sobnog vazduha ako je to potrebno. Standardne maske dopremaju kiseonik brzinom od 5-10 l /min. Minimum brzine dopremanja (flow-rate) od 5 l/min je potreban da bi razblaţio izdahnuti vazduh iz maske. Low-flow maske mogu postići maximum FiO2 od pribliţno 0.60. Prednosti i mane Standardne maske za lice mogu obezbediti nešto veći maximum FiO2 nego nazalne sonde. Ova razlika moţe biti beznaĉajna. Uopšteno, maske imaju skoro iste nedostatke kao i sonde. MASKE SA REZERVOAROM (BALONOM) One povećavaju kapacitet rezervoara za 600 do 1000 ml (zavisno od veličine balona). Ako je vreća (balon) naduvana, pacijent će udahnuti samo sadrţaj tog balona. Postoje dva tipa maske. Jedna od njih omogućava da gas izdahnut u izdahnut u inicijalnoj fazi ekspirijuma bude vraćen u vreću. Kako se izdisaj nastavlja, volumen vazduha opada do minimuma sa ĉim se izdahnuti volumen ne moţe vratiti u vreću. inicijalni deo expirijuma sadrţi gas iz gornjih disajnih partija (anatomski mrtvi prostor), tako da reudahnuti vazduh je bogat kiseonikom i uveliko lišen ugljen-deoksida. Djelemiĉne re-udahnute aparature mogu dostići maximum FiO2 od 70 do 80 %. Modifikovani aparat na slici 24.4 je ne-disajući sistem. Ovaj aparat ima jednosmjernu vrjednost koja prevenira vraćanje izdahnutog vazduha nazad u vreću. Ne-udišuće aparature dozvoljavaju inhalaciju ĉistog O2 (FiO2 = 1.0).
218
Prednosti i mane Glavna prednost maske sa rezervoarom je velika sposobnost kontrole nadoknade udahnutog gasa. Prema tome, maska mora biti ĉvrsto pripojena za lice, nije moguće hraniti pacijente nazalnom sondom dok se koristi ova maska. Aerosol-bronhodilatatorna terapija nije moguća preko ovih maski. HIGH-FLOW O2 MASKE High-flow maske omogućavaju kompletnu kontrolu mešavine udahnutog gasa i odrţavaju konstantnu FiO2 bez obzira na promene u ventilacionoj šemi. O2 se dostavlja kroz masku manjom brzinom, ali na ulazu u masku, kiseonik prolazi kroz uzan otvor i ovo stvara veoma brz mlaz (analogno eflektu stvorenom od dvorišnog crjeva za vodu). Ovako jak mlaz gasa stvara jaku silu koja za sobom povuĉe jedan deo sobnog vazduha u masku. Volumen sobnog vazduha koji uĊe u masku (koji odreĎuje FiO2) varira u zavisnosti od promera otvora na maski. Ove maske mogu povećati FiO2 do maksimuma od 0,50. Bez obzira na FiO2, koliĉina udahnutog gasa ostaje konstantna, tako da FiO2 ostaje fiksna bezobzira na promene u brzini protoka ili promena u inspiratornom protoku. Prednosti i mane Glavna prednost high-flow O2 maske leţi u dopremanju konstantne FiO2. Ova osobina je poţeljna kod pacijenata sa hroniĉnom hiperkapnijom jer nemarno povećanje FiO2 kod ovih pacijenata moţe voditi u CO2 retenciju. Glavna mana ovih maski se ogleda u nesposobnosti dostavljanja visokih koncentracija inhaliranog kiseonika.
219
TOKSIĈNOST UDAHNUTOG OKSIGENA Oštećujući efekti O2 su detaljno opisani u poglavlju 3. Kiseonik u udahnutom gasu je velika pretnja funkcionalnosti pluća. Srećom, pluća su opremljena sa koncentriranom zalihom endogenih antioksidanata koji štite pluća od štetnih efekata O2. U sluĉaju nedostatka antioksidanta ili prevelike koncentracije O2, dalja inhalacija moţe dovesti do ozbiljnog oštećenja pluća. PULMONARNA O2 TOKSIĈNOST Udisanje ĉistog O2 moţe dovesti do progresivnog i letalnog oštećenja pluća koji je sliĉan simptomatologiji ARDS. Ova sliĉnost nije iznenaĊujuća s obzirom da je ARDS rezultat zapaljenske reakcije i da O2 ima znaĉajnu ulogu kao medijator zapaljena. Komparativna fiziologija Tendencija da se razvije pulmonarna O2 toksiĉnost, varira kod razliĉitih vrsta. Npr. 5-7 dana udisanja ĉistog O2 je fatalno za labratorijske pacove, dok morske kornjaĉe mogu udisati ĉisti O2 bez oštećenja. Eksperimentalne studije su se sprovodile uglavnom na ţivotinjama. Kod zdravih dobrovoljaca, inhalacija 100 % O2 za kratak period od 6 – 12 sati rezultira traheobronhitisom i dovodi do smanjenja vitalnog kapaciteta. Kasniji efekti se smatraju rezultatom atelektaza, ali to nije dokazano. Najduţe izlaganje 100 % O2 kod ljudi je ukljuĉivalo 5 pacijenata sa ireverzibilnom komom (3-4 dana) i jednog zdravog volontera (4.5 dana) U svim ovim sluĉajevima, prolongirano izlaganje O2 rezultira pulmonalnim sindromom sliĉnom ARDS. SIGURNO PROTIV TOKSIĈNOG FIO2 Na osnovu obzervacija da inhalacija O2 ne redukuje vitalni kapacitet kada je FiO2 ispod 0,60 (to je granica izmeĎu normalne i toksične vrednosti). Ova vrednost je ustanovljena kod zdravih adultnih osoba i primenjena je na pacijente u ICU. Zakljuĉak je da ihnalacija mešavine gasa sa FiO2 iznad 0.60 duže od 48 h je toksično izlaganje organizma. Prema tome kada je FiO2 iznad 0.60 potrebno duţe od par dana, druge mere mi trebale biti primenjene (mehaniĉka ventilacija ili PEEP) da mi se snizile FiO2 do manje toksiĉnih vrednosti. Antioksidantsko praţnjenje Preporuka da univerzalni FiO2 prag koji razvaja normalne vrednsti od toksiĉnih inhaliranog O2 je nepogodan jer zanemaruje doprinos endogenog antioksidanta povećanju rizika od toksiĉnosti O2. Neki osnovni antioksidanti su ukljuĉeni u tabelu 3.1. i ak ovih antioksidanti postanu osiromašeni, toksiĉnost O2 je moguća kada je FiO2 niţa od 0.60. Osiromašenost antioksidansa je uobiĉajena kod pacijenata u ICU. Ovaj efekat je ilustrovan na slici 24.6. Antioksidant u ovom sluĉaju je selenijum, kofaktor za glutationperoksidazu. U prvoj sedmici po primanju u ICU, nivo selenijuma je niţi za 37 % kod nadziranih osoba, 220
posle 4-te sedmice u ICU, vrednosti selenijuma su 50 % od kontrolisanog nivoa. Redukce drugih antioksidanasa (glutationa i vitamina E) su takoĊe prijavljene kod ICU pacijenata.
Slika 24.6 Reducirani nivoi antioksidansa (selenijuma) kod ICU pacijenata
Optimalni FiO2 Zbog zaštite od antioksidansa koja može loše uticati na ICU pacijente, preporuka 0.6 FiO2 vrednosti se ne odnosi na sve pacijente. Preporuka da FiO2 iznad 0.21 (sobni vazduh) predstavlja toksiĉno izlaganje O2 kod ICU pacijenata predstavlja mnogo razumniji pristup. Prema ovoj pretpostavci, optimalni FiO2 za sigurnu O2 inhalaciju treba biti ispod 0.60. PREVENTIVNE MERE Mere prezentirane u tabeli 24.3 reduciraju rizik od pulmonarne O2 intoksikacije. Ove preventivne mere su organizirane prema tri osnovna cilja: Limit O2 inhalace Osnovne indikacije za O2 inhalacionu terapiju su napisane u tabeli 24.3. One ukljuĉuju kliniĉke dokaze o oksigenaciji tkiva i visok rizik od hipokse tkiva. Poštivanje ovih indikacija bi trebalo smanjiti rizik od O2 intoksikacije bez stvaranja bilo kojeg rizika od moguće hipokse. Limit za FiO2 Druga po redu mera je posledica prve i ukljuĉuje korišćenje najniţe tolerisane FiO2. Prva, FiO2 se ne bi trebala kretati iznad 0.6 duţe od 48 sati. Ako je FiO2 niţi od 0.6 ne postoje indikacije za davanje kiseonika, FiO2 bi trebao biti redukovan postepeno do najniţe podnošljivih razina. Redukcija FiO2 se moţe nastaviti sve dok ne bude bilo dokaza tkivne hipokse. Napomena: Pri susretanju sa preprekom, zapamtiti da je O2 terapijski agens (neki ga svrstavaju u ljekove), kao i druge terapije, nije pogodan ako za to ne postoji dobar razlog. Podrška antioksidans terapije Odrţavanje endogene koncentracije antioksidanasa je veoma bitna mera za prevenciju O2 toksiĉnosti. Po nesreću, još uvjek nije moguće odrediti kapacitet za antioksidans protekciju. Prema tome, mere indikovane u tabeli 24.3 mogu pomoći u odrţavanju koncentracija selena i vitamina E. Za više informacija pogledati poglavlje iII. 221
Poglavlje
25 RESPIRATORNA FARMAKOTERAPIJA Ovo poglavlje fokusira se na upotrebu farmaceutskih agenasa koji povećavaju protok u respiratornim putevima. Opisuju se tri stratege: Prva ukljuĉuje lekove koji povećavaju promer disjnih puteva relaksacijom glatkih mišića bronha – bronhodilatatori. Druga ukljuĉuje lekove koji smanjuju opstrukciju protoka vazduha kod upale u zidovima malih disajnih puteva – kortikosteroidi. Treća ukljuĉuje mere koje olakšavaju odstranjenje sekreta u disajnim putevima - mukokinetici. PRISTUPAĈNI MONITORING (bedside monitoring) Intervence usmerene na povećavanje protoka vazduha u plućima moraju biti voĊene merenjima plućne funkcije. Zbog toga što se pacijenti koji leţe u JIL ne mogu lako trensportovati do ordinacija za procenu plućne funkcije, ova merenja moraju biti odreĊeni u samom krevetu. U nastavku su opisana tri merenja plućne funkcije koja se lako izvode u krevetu: VRŠNI EKSPIRATORNI PROTOK ( Peak expiratory flow) Najveći dostignuti protok tokom maksimalnog ekspiratornog rada, je mera ukupnog kapaciteta protoka kroz disajne puteve. U krevetu se lako se meri pomoću ruĉnog aparata. Pacijent drţi aparat u ruci i udiše koliko god moţe više vazduha (do totalnog plućnog kapaciteta), potom izdiše punom snagom u aparat. Skala registruje pomeranje kao nivo maksimalnog (vršnog) protoka u litrama u minuti. Postupak se ponavlja još dva puta, i najviši od tri protoka se registruje kao vršni ekspiratorni protok u to vreme. Vršni ekspiratorni protok je parametar zavistan od snage i pouzdan je index otpora protoka samo kada je ekspiratorna snaga maksimalna i konstantna. Stoga, bitno je posmatrati pacijenta tokom merenja da bi se odredilo da li je maksimalna snaga upotrebljena. Ako maksimalna snaga nije upotrebljena merenje se odbacuje. Varijace Vršni ekspiratorni protok varira sa godinama, polom i visinom, stoga su neophodne tablice za interpretaciju rezultata merenja za svakog pacijenta (tablice se nalaze u dodatku na kraju knjige). Uticaj pola i godina na nivo vršnog ekspiratornog protoka (NVEP) je prikazan ispod. Dob
Normalne vrednosti
Muškarac (visok 70 in)
20god. 70 god.
690 L/min 550 L/min
Ţena
20god. 70god.
460 L/min 400 L/min
(visoka 65 in)
222
Dvadesetogodišnjak ima NVEP za 50% veći nego ţena iste dobi. Kod oba pola NVEP je niţi za 15-20% kod starih. NVEP takoĊe ima i diurnalnu varijaciju od 10-20% sa najniţom vrednošću rano ujutro. Znaĉaj diurnalne varijace kod hospitalizovanih bolesnika kod kojih cirkadijalni ritam moţe biti odsutan ne odreĊen. Kliniĉka upotreba NVEP moţe biti korišten za evaluaciju znaĉaja opstrukce disajnih puteva ili za odreĊivanje odgovarajuće bronhodilatatorne terapije. Kriterijumi za ovu upotrebu su prikazani u tabeli 25.1. NVEP treba biti primenjen kao standardan monitoring (protokol) kod pacijenata koji boluju od astme. NVEP takoĊe se moţe koristiti za odreĊivanje potrebe za brohodilatatornom terapijom. To se postiţe snimanjem NVEP-a neposredno pre i 20 minuta nakon tretmana aerosolima bronhodilatatora. Ako je NVEPveći za 15 ili više% nakon tretmana tada je terapija bronhodilatatorima opravdana. Ovo predstavlja racionalan pristup bronhodilatatornoj terapiji u odnosu na sadašnju praksu rutinskog ordiniranja aerosola za sve hospitalizovane pacijenata sa opstruktivnom bolešću pluća VRŠNI iNSPITARORNI PRITISAK (peak inspiratory pressure - PIP) Aerosoli bronhodilatatora daju se rutinski pacijentima na respiratoru, ĉesto bez evidentne potrebe ili koristi. Jedna od metoda procjene odgovora na bronhodilatatore tokom mehaniĉke ventilacije je monitoring promene PIP-a merenog u endotrahealnom tubusu na kraju distenze pluća. Ovaj pritisak je odreĊen insuflacionim volumenom, komlijansom pluća i otporom protoka u tubusu i disajnim putevima. Ako je bronhodilatatorni tretman efektivno smanjio otpor u disajnim putevima i PIP bi trebao biti sniţen. Stoga, pretpostavljajući da su sve ostale varijable konstantne sniţenje PIP-a nakon tretmana arosolima bronhodilatatora moţe se koristiti kao dokaz osjetljivosti na bronhodilatatore. PIP je detaljne opisan u poglavlju XXVI. Tabela 25.1. Interpretacija vršnog ekspiratornog protoka
Interpretacija vršnog ekspiratornog protoka 1. Znaĉajna opstrukcija disajnih puteva NVEP (% predviĊen) > 70 50 –70 < 50 < 25
interpretacija blaga opstrukcija srednja opstrukcija teška opstrukcija zadrţavanje CO2
2. Osjetljivost na bronhodilatatornu terapiju NVEP (% povećavanje) interpretacija > 15 odgovarajući odgovor < 10 neodgovarajući odgovor
SOPSTVENI POZITIVNI PRITISAK NA KRAJU EKSPIRIJUMA (auto - PEEP) Kada je smanjen protok u disajnim putevima, izdahnuti gasovi se ne uklanjaju u potpunosti iz pluća, isti ostaju zarobljeni u distalnim prostorima respiratornog trakta, stvarajući pozitivan pritisak na kraju ekspirijuma. Ovaj pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma (PEEP) je poznat kao sopstveni PEEP ili auto PEEP, i indirektna je mera teţine opstrukce disajnog puta. Ovaj fenomen je odlika hiperventilacije koja se dešava kod pacijenata sa opstruktivnom bolešću pluća. Stoga u prisustvu auto PEEP-a ţeljeni odgovor na 223
tretman bronhodilatatorima treba da je udruţen sa sniţenjem nivoa auto PEEP-a. Merenje auto PEEP-a opisano je u poglavlju XXVIII. AGONISTI β – RECEPTORA Najefektivniji bronhodilatatori su agensi koji stimulišu β adrenergiĉke receptore u glatkim mišićima bronha ( β-2 podtip ) i dovode do relaksace glatkih mišića. Ovi β agonisti su najefikasniji i najmanje toksiĉni kada se daju kao aerosoli koje se udišu. Lekovi i preporuĉene doze za tretman aerosolima β agonista date su u tabeli 25.2. Tabela 25.2. Aerosol terapija sa agonistima β receptora Aerosol terapija sa agonistima β receptora agonisti β receptora
Nebulizer forma doza
Albuterol
0,5% rastvor (5,0 mg/ml) Isoetharine 1% rastvor (10 mg/ml) Metaproterenol 5% rastvor (50 mg/ml)
inhalator doza tretman
2,5 mg
0,09 mg
2-3 udisaja
5,0 mg
0,34 mg
2-3 udisaja
15 mg
0,65 mg
2-3 udisaja
Uĉestalost doziranja zavisi od kliniĉke situace AEROSOL TERAPIJA Postoje dva aparata koja stvaraju aerosoli bronhodilatatornog sredstva. To su Jet nebulizer i inhalator sa odreĊenom dozom. Nebulizer naspram inhalatora Kao što je navedeno u tabeli 25.2. isporuĉene terapijeutske doze pomoću inhalatora (2-3 udisaja) samo su deo isporuĉene doze aerosoli pomoću nebulizera. ipak, uprkos ovim razlikama bronhodilatatorni odgovor na oba aparata ĉesto je neuporediv, što je prikazano na slici 25.3. U ovom sluĉaju pacijentima sa teškom astmom (NVEP manji od 50% predviĊenog) kojima je dat aerosol albuterola sa nebulizerom (2,5mg) ili inhalatorom (0,36 mg). Nakon 2 tretmana sa svakim tipom aerosolne terapije, povećanje vršnog ekspiratornog protoka je ekvivalentno. Stoga, uprkos desetostrukoj razlici u ukupnoj dozi (5 mg naspram 0,7 mg) bronhodilatatorni odgovor je isti. Ekvivalentan bronhodilatatorni odgovor dešava se i kod pacijenata koji spontano dišu i kod pacijenata koji su na respiratoru. Verovatni razlog za ovo je veoma mala koliĉina doze (ispod 10%) koja je deponovana u plućima sa bilo kojim tipom aerosol terapije. Zbog toga što je terapija sa inhalatorom (odreĊene doze) jeftinija i manje zahtjevna od tretmana pomoću nebulizera generalni trend je usvajanje terapije inhalatorima za bronhodilatatorni tretman kod hospitalizovanih pacijenata.
Pacijenti na ventilatoru Iako su nebulizeri bili standardi za stvaranje aerosola kod pacijenata na respiratoru, takoĊe su se koristili i inhalatori za isporuku aerosola bronhodilatatora tokom mehaniĉke ventilacije. Najbolji rezultati se postiţu
224
kada se aerosoli iz inhalatora
isporuĉuju pomoću specijalnih katetera na sam vrh endotrahealnog
tubusa.Sledeće preporuke dovode do optimalne isporuke aerosol terapije bez obzira na tip isporuke. a) Pospešiti vlaţnost zraka b) Smanjiti nivo inspiratornog protoka c) Produţiti vreme inspirijuma Slika 25.3. 60
50
Nebulizer
procenat oĉekivanog NVEP
40 inhalator
30 pre
nakon prvog tretmana
nakon drugog tretmana
Slika 25.3. Bronhodilatatorni odgovor na albuterol isporuĉen pomoću nebulizera (2,5 mg po tretmanu) i pomoću inhalatora odreĊene doze (0,4 mg po tretmanu) kod pacijenata sa akutnim asmatiĉnim napadom. Svaka taĉka predstavlja srednju vrednost svih pacijenata u tretiranoj grupi. TRETMAN AKUTNOG ASTMATIĈNOG NAPADA Inhalacioni β agonisti su lekovi izbora za inicijalni tretman pacijenata sa astmom. inicijalni tretman pacijenata sa egzarcebacijom astme moţe se primenjivati kao što je prikazano na slici 25.4. Tretman zapoĉinje serijom aerosola β agonista dajući ih u vremenskim intervalima od 20 minuta. Svaki tretman se moţe davati pomoću nebulizera ili inhalatora, i svaki tretman je praćen merenjem vršnog protoka. Ako se ne dobe zadovoljavajući odgovor nakon tri tretmana (1 sat) administriraju se kortikosteroidi, a dodatna aerosol terapija se moţe davati u intervalu od 60 minuta dok se ne postigne zadovoljavajući odgovor. Nakon stabilizace stanja pacijenta, terapija aerosolima β agonista daje se svakih 6 sati. NEŢELJENI EFEKTI Najĉešći neţeljeni efekti pri upotrebi β agonista su tahikardija (kardijalni β receptori), tremor (β receptori u skeletnim mišićima), sniţenje K⁺ u serumu (transcelularni shift) i pad arterijskog pO2 (povećan intrapulmonarni šant. Posljednji efekat je prolazan, traje oko 30 minuta i obiĉno se javlja kod agresivne bronhodilatatorne terapije u akutnoj astmi. Ostali neţeljeni efekti ukljuĉuju hiperglikemiju i pad srumskog magnezijuma i fosfora. Kardijalna ishemija se retko javlja. 225
Hipokalemija Uobiĉajene terapijske doze inhaliranih β agonista su udruţene sa blagim sniţenjem serumskog kalijuma ( 0,5 mEq/l ili manje). ipak, visoke doze inhalacionih β agonista (npr. 20 mg albuterola) korištene su za tretman hiperkalemije, tako da agresivna terapija β agonistima moţe rezultovati signifikantnom hipokalemijom. Slika 25.4. β agonisti Tretman aerosolima (x3)1 20 minuta
Ponoviti 20 minuta
Ponoviti 20 minuta
Nivo vršnog ekspiratornog protoka
PredviĊenih > 70%
PredviĊenih 40-70%
PredviĊenih < 40%
iV steroidi2
iV steroidi2
PredviĊenih < 25% intubirati2 iV steroidi
60 min. Ponoviti aerosolni tretman Hospitalizacija
JIL
Otpustiti NVEP PredviĊenih > 70%
1 2
PredviĊenih < 70%
Vidi tabelu 25.2. «Lekovi i preporuĉene doze» Methylprednisolone; 80-125 mg iV bolus, ili hydrocortisone: 2 mg/kg iV bolus
226
PREPARATI TEOFILINA Teofilin je bio popularan bronhodilatator preko 50 godina, ali ovaj lek ima malu vrednost u akutnom tretmanu. Teofilin je manje efikasan i verovatno dovodi do više neţeljenih efekata nego agonisti. Ovo se moţe uoĉiti i u tabeli 25.3. Kao što se vidi na slici 25.5. teofilin ne doprinosi mnogo kada se daje u kombinaciji sa β agonistima u akutnoj astmi. Teofilin postaje još više nepoţeljan kada se zna cena monitoringa nivoa serumskog teofilina (oko 50 $).
Tabela 25.3. Komentari vezani za teofilin
Kada se koristi sam iV aminofilin je 3-4 puta manje efikasan u otklanjanju opstrukce disajnih puteva nego ponavaljane doze β agonista Kada se koristi u kombinaciji sa ponovljenim dozama β agonista, iV aminofilin ĉešće dovodi do neţeljenih efekata bez dodatnog bronhodilatatornog efekta. Oĉigledno je da kod djece i odraslih tretiranih ponavljanim dozama β agonista metilksantini ne igraju znaĉajnu ulogu u oslobaĊanju od opstrukce vazdušnih puteva
DAVANJE LEKA Iako nema jasnih indikacija za upotrebu teofilina kod pacijenata u JIL-u, on se i dalje koristi, stoga su preporuĉene doze navedene u tabeli 25.4. Aminofilin Kada se teofilin daje intravenski neophodno je dodati rastvaraĉ da bi se odrţala rastvorljivost. Rastvaraĉ je etilenediamin, i preparat teofilin-etilenediamin se zove aminofilin. Opisane su reakcije preosjetljivosti na etilenediamin, i za osjetljive osobe postoji rastvor teofilina u desktrozi pogodan za iV upotrebu. Doziranje Preporuĉene doze kojesu date u tabeli 25.4. trebaju postići nivo serumskog teofilina oko 10 mg/l, što je donja granica terapijskog nivoa. Terapijski nivo za serumski teofilin je 10-20 mg/l, ili 55,5 – 111 μmol/l (1mg/l = 5,5 μmol/l). Poĉetna doza kod gojaznih pacijenata obiĉno se daje prema idealnoj telesnoj masi, ali odgovarajuća doza je negde izmeĊu idealne i aktuelne telesne mase. Stoga je odreĊivanje nivoa serumskog teofilina veoma bitno kod gojaznih pacijenata. Uoĉava se i smanjenje doze kod pacijenata sa srĉanom slabošću. PrilagoĊavanje doze ĉesto je neophodno kod pacijenata koji koriste druge lekove koji povećavaju nivo serumskog teofilina (vidi poglavlje LIV). Tabela 25.4.
227
Doze aminofilina za iV upotrebu
Uslovi Početna doza Bez prethodnog tretmana Nastavak tretmana Nivo Doze održavanja Uobiĉajene Nizak cardiac output Pušaĉi
Doze
6 mg/kg* Td-Tp/1,6** <0,2 mg/kg/h 0,5 mg/kg/h 0,2mg/kg/h 0,8mg/kg/h
* Koristiti idealnu telesnu masu, kod gojaznih doze treba smanjiti ** Td i Tp su ţeljeni i trenutni nivo serumskog teofilina TOKSIĈNOST TEOFILINA Teofilin je peti vodeći uzrok toksiĉnosti prouzrokovane lekovima i peti vodeći uzrok smrti. Prema nekim izvještajima greške u propisivanju su odgovorne za 68% svih sluĉajeva toksiĉnosti teofilina u bolnicama. Manifestacije Toksiĉnost teofilina se definiše kada je nivo serumskog teofilina iznad 20mg/l. Kliniĉke manifestacije toksiĉnosti javljaju se kod pacijenata sa serumskim nivoom od 20 – 30 mg/l i generalno kod svih pacijenata iznad 30 mg/l. Najĉešće manifestacije blage toksiĉnosti ukljuĉuju: tahikardiju, tremor, muĉninu, dijareju i agitaciju. Teţe sluĉajeve toksiĉnosti karakterišu: konfuzija, hipotenzija, hipokalemija i supraventrikularna tahikardija. Najteţe sluĉajeve toksiĉnosti karakterišu: generalizovana slabost, koma i ventrikularna fibrilacija. Teţina kliniĉkh manifestacija nije uvek u vezi sa stepenom povećanja nivoa serumskog teofilina. Tretman Tretman toksiĉnosti moţe se podeliti na tri stadijumuma: 1. Prvi korak je prekinuti primenu leka. U blagim sluĉajevima toksiĉnosti terapija se moţe ponoviti sa niţim dozama. 2. Kod više izraţenih toksiĉnih manifestacija (npr: promene stanja svesti) medicinski ugalj primenjen per os (helatni agens) koristi se za povećanje klirensa teofilina. Ugalj u lumenu gastrointestinalnog trakta moţe ubrzati klirens teofilina iz krvi jer apsorbuje lek koji cirkuliše kroz gastrointestinalnu sluznICU (GI dijaliza). Doza uglja je 20 gr svaka 2 sata, sa 75 ml 70%-og sorbitola dodatog svakoj narednoj dozi radi ubrzanja pasaţe uglja. 3. U sluĉajevima ţivotne ugroţenosti trovanjem teofilinom (npr: ozbiljne aritmije, konvulzije, serumski nivo teofilina iznad 100 mg/l), medicinski ugalj ili rezinski izmjenjivači jona (hemoperfuzija) preporuĉuju se za povećanje klirensa teofilina. Ako ove mere nisu dostupne, hemodijaliza je efikasna alternativa. Peritonealna dijaliza ne povećava klirens teofilina. Ĉesto su neophodne specifiĉne mere kao dodatak merama koje za cilj imaju uklanjanje teofilina, iako se konvulzije ne ponavljaju preporuĉuje se kratkotrajna antiknvulzivna terapija dok se serumski teofilin ne vrati na sigurne vrednosti. Srĉane aritmije mogu se tretirati sa selektivnim β-1 antagonistima (npr:esmolol) koji ne precipitira bronhospazam. Hipotenzija uzrokovana teofilinom moţe biti refraktarna na vazopresore. 228
KORTIKOSTEROIDI Kortikosteroidi uţivaju dugotrajnu popularnost u tretmanu astme koja je refraktarna na bronhodilatatornu terapiju. Karakteristike kortikosteroida kao antiinflamatornih lekova prikazani su u tabeli 25.5. ASTMA Na akutni astmatiĉni napad ne gleda se samo kao na jednostavan bronhospazam. Bronhospazam je rana manifestacija i traje od 30 do 60 minuta. Druga epizoda opstrukce disajnih puteva dešava se 3 do 8 sati posle, uzrokovana je zapaljenjem i edemom zida malih disajnih puteva. Stoga bi bronhodilatatori trebali uspešni u renom staadijumu akutne astme, dok bi razliĉiti antiinflamatorni kortikosteroidi trebali biti uspešni u otklanjanju opstrukce koja se dešava kasne tokom poremećaja. Efekti steroida na produţenu opstrukciju mogu se objasniti time što je kod akutne astme njihovo dejstvo vidljivo za 6 do 8 sati. Koji lek i u kojoj dozi? Kao što je prikazano u tabeli 25.4, akutni napad astme koji je refraktaran na tri sukcesivna trretmana β agonistima, treba biti tretiran iV kortikosteroidima. Preporuke: Methylprednisolone 80-125 mg iV bolus (zatim 80 mg iV svakih 6-8 sati). Hydrocortisone 2 mg/kg iV bolus (zatim 2 mg/kg svakih 4 sata) Iako nema dokaza da se nekom od kortikosteroida treba dati prednost u tretmanu astmatiĉnog napada, metilprednizolon treba se favorizovati u odnosu na hidrokortizon zbog svoje nadmoćne antiinflamatorne aktivnosti (tabela 25.5.). Odgovarajuće doze su takoĊe nepoznate, ali većina preporuka se odnosi na visoke doze kortikosteroida. Kada se stanje ptabilizuje iV steriodima pacijent se moţe prevesti na oralnu upotrebu prednizona poĉevši sa dnevnom dozom od 60 mg. Doza se naknadno koriguje ovisno o kliniĉkom stanju. Šta oĉekivati? Ne treba oĉekivati ĉudo. Ustvari, uprkos preteranoj popularnosti steroida kod tretmana akutne astme iskustva pokazuju da takav tretman daje rezultate daleko manje od oĉekivanih. Brojne kliniĉke studije pokazale su da terapija steroidima kod akutne astme ne donosi nikakvu korist. Ove studije prikazuju realne efekat terapije steroidima i otuda njihova korist. Tabela 25.5. UporeĊivanje antiinflamantorne aktivnostikortikosteroida UporeĊivanje antiinflamatorne aktivnosti kortikosteroida
K-steroid Hydrocortisone Prednisone Methylprednisolone Dexamethasone
Ekvival. doza (mg) 20 5 4 0,75
Antiinflam. aktivnost 1 3,5 5 30-40
Zadrţavanje natrijuma 20 1 0,5 0
HRONIĈNA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆA (HOBP) Kortikosteroidi su takoĊe popularni u tretmanu ozbiljne HOBP. ipak, nema dokaza o korisnosti kortikosteroida u terapiji HOBP. Zbog toga što je jedna od karakteristika HOBP odsustvo odgovora disajnih puteva na bronhodilatatore, nerazumno je oĉekivati odgovor disajnih puteva na kortikosteroide kod HOBP. 229
NEŢELJENA DEJSTVA Iako je dugotrajna upotreba kortikosteroida udruţena sa mnogobrojnim neţeljenim efektima, kratkotrajna upotreba (npr. jedan mesec ili kraće) relativno je sigurna od neţeljenih dejstava. Mentalni status Akutna terapija visokim dozama steroida ĉesto je udruţena sa osjećajem euforije i dobrog opšteg stanja. iako se psihotiĉne reakcije spominju kao komplikacija upotrebe visokih doza steroida, ovaj fenomen nije dobro objašnjen. Miopatija Postoje izvještaji o pojavi miopate kod astmatiĉara na respiratoru tretiranih visokim dozama steroida i neuromuskularnim blokatorima. Za razliku od uobiĉajene steroidne miopate, koja se karakteriše proksimalnom mišićnom slabošću, miopatija koja se javlja kod pacijenata na respiratoru zahvata i proksimalne i distalne mišiće, i ĉesto je udruţena sa rabdomiolizom. Etiologija je nepoznata, ali kombinacija kortikosteroida i relaksanata je na neki naĉin povezana. Mišićna slabost moţe biti produţena i uzrokovati probleme prilikom skidanja pacijenta sa respiratora. Kad se posumnja na poremećaj, savetuje se nagli prekid terapije. Na sreću, ovaj poremećaj je reverzibilan. TERAPIJA MUKOKINETICIMA Cilj terapije mukokineticima je da se poboljša uklanjanje sekreta iz respiratornog trakta i otkloni svaku prepreku za protok vazduha. Ovaj pristup je ogreniĉen prevashodno kod pacijenata koji zahtevaju produţenu mehaniĉku ventilaciju. "PRAZNE" AEROSOLI Osnovna funkcija aerosola u kliniĉkoj medicini je da uvede farmaceutski agens u gornje disajne puteve. Aerosoli koje ne sadrţe farmaceutske agense zovu se prazne aerosoli. Najĉešće se sastoje iz slanih rastvora (hipotoni, izotoni i hipertoni) ili destilovane vode. Koristi se za pokretanje kašlja (hipertoniĉne aerosoli) i da razvodne sekret.Taj poslednji naĉin se ĉesto praktikuje, kao što je opisano ispod. Sol naspram gela Respiratorni sekret je prekrivaĉ preko površine sluznice disajnih puteva. Taj prekrivaĉ ima svoj hidrofilni deo (sol faza) i hidrofobni deo (gel faza). Hidrofilni deo okrenut je ka unutra i pomaţe odrţavanje vlaţnosti površine sluznice (mucosa) i sastoji od mukoproteina koji su obmotani jedan oko drugog u vidu uţeta i drţe se zajedno pomoću disulfatnog «mosta». Ove sloţene tvorevine se razdvajaju u disajnim putevima tako da je kombinacija mukoproteinske smješe ono što odreĊuje sekret. Pošto voda ne moţe sudelovati u fazi sekrece upotreba «praznih» soli za razvodnjavanje sekreta ili njegovo zaustavljanje nema efekata. TERAPIJA MUKOLITICIMA Razbijanje sekreta je moguće onda kada se uklone veze koje ĉvrsto drţe mukoproteine zajedno. Razbijanje disulfatnih mostova izmeĊu mukoproteina osnova je terapije mukoliticima. Terapija mukoliticima najĉešće se sastoji od N-acetylcysteine-a (NAC) koji je dostupan u vidu 10 ili 20%-og rastvora, koji se daje kao aerosol sprej ili se direktno ubrizgava u disajne puteve (tabela 25.6.).
230
Tabela 25.6. Terapija mukoliticima Terapija mukoliticima Primena N-ACETYLCYSTEINE –a (NAC) Aerosolna terapija
- Koristiti 10% rastvor NAC-a - Pomešati 2,5 ml NAC-a sa 2,5 ml fiziološkog rastvora, mešavinu (5ml) staviti u niskovolumni nebulizer za aerosolnu isporuku - Moţe isprovocirati kašalj i bronhospazam - Koristiti 20% NAC rastvor - Pomešati 2,0 ml NAC sa 2,0 ml f.rastvora i ubrizgati u 2ml brizgalICU - Moţe izazvati bronhoreju
Upozorenje: Trahealna instalacija:
Upozorenje:
NAC bi se trebao izbegavati kad god je to moguće zbog toga što iritira zraĉne puteve i ĉesto izaziva kašljanje i bronhospazam (posebno kod astmatiĉara). Jako je neprijatnog ukusa što moţe dovesti do muke i povraćanja kod pacijenata koji nisu intubirani. Direktno ubacivanje NAC-a preko trahealnog tubusa (2 do 3 puta dnevno) moţe se primenjivati kod pacijenata koji imaju problema sa izbacivanjem sekreta (ovakav pristup najbolje je primenjivati kod pacijenata postoperativno ukoliko je bronhoskopija neophodna da bi se uklonio sekret koji pravi opstrukciju). Velike koliĉine intratrahealnog NAC-a trebaju se izbegavati jer je rastvor hipertoniĉan (ĉak i sa dodatom fiziološkom otopinom) i moţe isprovocirati bronhoreju. Slika 25.5.
230 Bez aminofilina
210
NVEP (L/min)
190
170 Aminofilin
150 0
1 sati
2
Slika 25.5. Promene u nivou vršnog ekspiratornog protoka (NVEP) kod pacijenata sa akutnim pogoršanjem astme, koji su tretirani sa inhalacionim metaproterenolom i intravenskim hidrokortizonom, sa i bez intravnskog aminofilina. 231
Sedmi deo MEHANIĈKA VENTILACIJA
Svi koji piju ovaj lek oporaviće se . . . osim onih kojima ne pomaže, koji će umreti. Stoga, očito je da je neefikasan samo kod neizlječivih slučajeva. Galen
232
Poglavlje
26 PRINCIPI MEHANIĈKE VENTILACIJE Mehaniĉku ventilaciju (positive – pressure ventilation) prvi je opisao Vesalius, meĊutim trebalo je proći ĉak 400 godina da bi se ona primenila kod nege pacijenata. 1955 godine epidemija polia dovela je do toga da su potrebe za mehaniĉkom ventilacijom prerasle zalihe takozvanih iron lungs (veštaĉkih pluća – negativni pritisak). U Švedskoj medicinski fakulteti su bili zatvoreni i studenti su dobili zadatak da 8 sati dnevno rade kao «ljudski ventilatori» ruĉno ventilirajući pluća pacijenata zaraţenih polio-m. Ubrzo je kompanija Emerson u Bostonu izradila prototip ureĊaja za mehaniĉku ventilaciju positive- pressure lung inflation device, koji je u upotrebu stavljen u Opštoj bolnici u Masaĉusetsu. UreĊaj je postigao trenutni uspeh, ĉime je zapoĉela era mehaniĉke ventilacije pozitivnim pritiskom, a samim tim i era intenzivne nege u medicini. KONVENCIONALNA MEHANIĈKA VENTILACIJA Prvi ventilator pozitivnim pritiskom dizajniran je da razduvava pluća dok se ne postigne predhodni pritisak. Ovaj tip ventilatora (volume-cycled ventilation)ubrzo je postao ne omiljen jer je volumen naduvavanja pluća varirao sa promenama u mehaniĉkim karakteristikama pluća. Npr. volume-cycled ventilation koja naduvava pluća doranijeg volumena (volumena pluća pre nastupanja bolesti), dovodi do stalnog alveolarnog volumena uprkos promenama mehaniĉkih karakteristika pluća. iz ovog razloga ventilacija ciklirana volumenom postala je standardna metoda mehaniĉke ventilacije. PRITISCI PRI ‚»UDISAJU» - inflation pressures Grafiĉki prikazi ventilacije ciklirane volumenom su prikazani na slci 26.1. Pluća se insufliraju odreĊenim konstantnim protokom, što dovodi do linearnog povećanja volumena pluća. Pritisak u gornjim disajnim putevima (Pprox) u poĉetku naglo raste, potom je praćen sporijim rastom tokom nastavka ventilacije pluća, dok pritisak u alveolama (PALV) ima konstantan sporiji rast tokom ventilacije pluća. Rani, nagli porast pritiska u gornjim disajnim putevima refleksija je otpora protoka u disajnim putevima. Povećanje u otporu protoka povećava inicijalni rast pritiska u gornjim disajnim putevim, dok alveolarni pritisak na kraju inflace pluća ostaje nepromjenjen. Stoga, kada se otpor u disajnim putevima poveća potreban je veći insuflacioni pritisak da bi se postigla isporuka ţeljenog volumena, alveole nisu izloţene visokom insuflacionom pritiska. Ovo nije sluĉaj kada je komplijansa pluća redukovana. U ovakvim uslovima dolazi do povećanja pritiska u gornjim disajnim putevima ali i do povećanja pritiska u alveolama. Stoga, kada je komlijansa pluća redukovana povećani inflacioni pritisak koji je potreban da dovede volumen na ţeljeni nivo prenosi se i na alveole. Povećanje alveolarnog pritiska u ovakvim sluĉajevima moţe dovesti do povrede pluća izazvane povećanjem pritiska. (barotrauma-opisano kasne u ovom poglavlju)
233
Slika 26.1.
R
PPROX
V
PALV
V
NORMALAN
POVEĆAN OTPOR
SNIŢENA KOMPLIJANSA
PPROX
PALV
Slika 26.1. Stalni protok, mehaniĉka ventilacija pluća ciklirana disajnim volumenom V – Nivo inspiratornog protoka V – inspiratorni volumen R – Otpor protoku disajnih puteva PPROX – Pritisak u gornjim disajnim putevima PALV – Alveolarni pritisak UTICAJ NA KVS Uticaj ventilacije pozitivnim pritiskom na srce je komplaksan i ukljuĉuje promene prelod-a i afterload-a desnog i levog srca. Da bi se opisale ove promene, bitno je ukazati na uticaj intratorakalnog pritiska na transmuralni pritisak, odnosno pritisak koji odreĊuje punjenje komora (preload) i otpor praţnjanju komora (afterload).
234
TRANSMURALNI PRITISAK Prenošenje intratorakalnog pritiska na lumen intratorakalnih krvnih sudova opisano je u poglavlju XXI (vidi sliku 11.1.). Uticaj mehaniĉke ventilacije na ovaj pritisak prikazan je na slici 26.2. (vidi str. 423 engleske verze knjige). Na levoj strani slike vidi se šta se dešava kada se normalna pluća ventiliraju sa 700 ml. pozitivnim pritiskom. U ovoj situaciji povećanje alveolarnog pritiska se u potpunosti prenosi na plućne kapilare, i nema promene transmuralnog pritiska (PTM ) kroz kapilare. MeĊutim, kada se ista ventilacija pluća dešava kod pluća koja se ne distendiraju lako (smanjena komplijansa pluća) povišeni alveolarni pritisak se ne prenosi u kapilare i dolazi do povećanja transmuralnog pritiska. Ovo povećanje transmuralnog pritiska dovodi do kompresije kapilara. Zato, u uslovima udruţenim sa smanjenom plućnom komplijansom (npr. plućni edem, pneumonija), pozitivni pritisak pri ventilaciji pluća teţi da komprimira srce i intratorakalne krvne sudove. Preload Pozitivni pritisak pri ventilaciji pluća moţe smanjiti punjenje srca na nekoliko naĉina kao što je prikazano na slici 26.3. (str: 424. engleske verze knjige). Prvo pozitivni intratorakalni pritisak smanjuje gradijent pritiska za venski utok u grudni koš. Dodatno, svako povećanje pozitivnog pritiska sa spoljašnje strane na komore smanjiće rastezljivost ventrikula, što će smanjiti punjenje komore tokom dijastole. Konaĉno, pritisak u plućnim krvnim sudovima smanjiće punjenje leve komore smanjenjem venskog utoka u levo srce ili smanjenjenjem preţnjenja desnog srca. U ovom zadnjem sluĉaju desna komora s moţe proširiti i pomeriti intervertikularni septum u levo i time smanjiti veliĉinu (zapreminu) leve komore. Ovaj fenomen poznat kao ventrikularna meĊuzavisnost jedan je od mehanizama gde slabost desnog srca moţe oslabiti rad levog srca (vidi sliku 16.4). Afterload Zbog toga što pritisak na komore tokom ventilacije pluća pozitivnim pritiskom smanjuje punjenje komora u dijastoli isti pritisak olakšava ventrikularno praţnjenje komora u sistoli. Ovaj poslednji efekat lako se moţe predoĉiti (kao stisak rukom komore tokom sistole), takoĊe moţe biti objašnjen u uslovima ventrikularnog afterload-a. Ventrikularni afterload ima funkciju vršnog sistolnog transmuralnog pritiska zida komore. Nepotpuno prenošenje pozitivnog intratorakalnog pritiska na komore smanjiće transmuralni pritisak unutar ventrikula tokom sistole, što će smanjiti afterload. SRĈANI OUTPUT Ventilacija pluća pozitivnim pritiskom teţi da smanji punjenje komora u dijastoli ali povećava praţnjenje komora u sistoli. Kada je punjenje komora smanjeno output je shodno tome sniţen. ipak, kada punjene komora nije ugroţeno ventilacija pluća pozitivnim pritiskom moţe povećati srĉani output. Povećanje udernog volumena uzrokuje povećanje sistolnog krvnog pritiska tokom ventilacije pluća – fenomen poznat kao reverzni pulsus paradoxus. Stimulišući uticaj pozitivnog intratorakalnog pritiska na kardijalni output je mehanizam koji objašnjava korisne efekte spoljašnje masaţe u srĉanom zastoju (vidi poglavlje 17). INDIKACIJE ZA MEHANIĈKU VENTILACIJU Odluka o intubiranju i zapoĉinjanju mehaniĉke ventilacije uvek se ĉini više komplikovanom nego što u stvari jeste. Umesto uobiĉajenih tabela sa kliniĉkim i fiziološkim indikacijama za mehaniĉku ventilaciju, navešćemo jednostavna pravila koja bi mogla biti dovoljna. Pravilo 1. Indikacija za intubaciju i mehaniĉku ventilaciju je misliti o tome. Tendencija je odlaganje intubacije i mehaniĉke ventilacije što je diţe moguće u nadi da neće ni biti potrebna. ipak, planirana intubacija nosi daleko manje opasnosti od urgentne intubacije i zato, odlaganje intubacije dovodi pacijenta u nepotrebnu opasnost. Ako je stanje pacijenta dovoljno ozbiljno intubacija i mehaniĉka ventilacija se trebaju uzeti u obzir, a potom ih i urediti bez odlaganja. 235
Pravilo 2. Intubacija nije znak slabosti ljekara. Ĉesto se pri predaji smjene dešava da se intubacija uĉinjena u veĉernjim satima opravdava, kao da je znak slabosti. Moraju se shvatiti njihovi postupci i ne smiju se dovoditi u pitanje zašto su uspostavili disajni put. Pravilo 3. Endotrahealni tubus nije bolest, a respiratori nisu ovisnost. Pretpostavka- jednom na respiratoru, uvek na respiratoru- jeste pogrešna i nikad ne bi trebala uticati na odluku o zapoĉinjanju mehaniĉke ventilacije. Tubusi i respiratori ne izazivaju potrebu za mehaniĉkom ventilacijom, kardiopulmonalne i neuromuskularne bolesti izazivaju. Tabela 26.1. Strategija mehaniĉke ventilacije Stratege m.ventilace Parametri
Tradicionalni
Za protekciju pluća
10 – 15 ml/kg 5 – 10 ml/kg Volumen 15 – 30ml/kg bez Vreme:6 – 12/hr Pritisak na kraju inspirijuma Vršni pritisak < 50cm H2O Plato pritisak <50cm H2O PEEP Ako je FIO2 neophodno 5 – 15 cm H2O odrţati ispod 0,60 Gasovi u art. krvi Normalan/dozvoljen PaCO2 Dozvoljena hiperkapnija STRATEGE VENTILACIJE pH=7,36-7,44 pH=7,20-7,44 Volumen Mehaniĉki izdisaj
30 godina nakon što je predstavljena mehaniĉka ventilacija pozitivnim pritiskom, postalo je evidentno da se tradicionalni metodi asistirane ventilacije mogu ustvari dovesti do skrivenih kardiopulmonarnih poremećaja. Ovakva realizacija dovela je do razvijanja strategija mehaniĉke ventilacije koje su predstavljene u poglavlju XXIII i u tabeli 26.1. VENTILACIJA VELIKIM VOLUMENOM Na poĉecima mehaniĉke ventilacije pozitivnim pritiskom preporuĉivala je se ventilacija ventilacija velikim volumenom za prevenciju kolapsa alveola i ovakav vid ventilacije je postao standard. Stoga, tidal volumen (disajni volumen) tokom neasistirane ventilacije kod odraslih je normalno 5-7 ml/kg, standardni volumen tokom ciklirane ventilacije volumenom iznosi 10-15 ml/kg. Ventilacija visokim volumenom pri konvencionalnoj mehaniĉkoj ventilaciji moţe smanjiti srĉani output. TakoĊe, moţe dovesti i do oštećenja pluća. Oštećenje pluća izazvano mehaniĉkom ventilacijom Kod bolesti pluća koje najĉešće zahtevaju mehaniĉku ventilaciju (npr: ARDS, pneumone), patoliške promene nisu uniformno rasporeĊene po plućima. Zbog toga što se isporuĉeni volumen distribuiše prevashodno u podruĉja sa normalnom plućnom funkcijom, insuflirani volumeni teţe da prenaduvaju normalna podruĉja obolelih pluća. Ova tendencija se ĉešće pojavljuje kada se koristi ventilacija velikim volumenom. Hiperinflacija normalnih podruĉja pluća tokom mehaniĉke ventilacije moţe dovesti do oštećenja zidova alveola i pripadajućih plućnih kapilara. Alveolarna oštećenja mogu dovesti do rupture alveola sa akumulacijom gasa u plućnom parenhimu (plućni intersticijalni emfizem), medijastinumu (pneumomedijastinum), ili u pleuralnoj duplji (pneumotorax). Oštećenja plućnih kapilara moţe dovesti do plućnog edema. Ove komplikacije mogu biti rezultat ekscesivnog alveolarnog pritiska (barotrauma) ili alveolarnog volumena (volutrauma).
236
VENTILACIJA SA PROTEKCIJOM PLUĆA Zbog rizika od oštećenja pluća kod ventilacije velikim volumenom alternativni pristup evolvirao je poslednjih godina sa smanjenjem inflacionog voluena (5-10 ml/kg). Ova strategija eliminiše mehaniĉki izdisaj i koristi pozitivan pritisak na kraju ekspirijuma (PEEP) da spreĉi kolaps alveolai malih disajnih puteva. Cilj je da se plato pritiska na kraju inspirijuma svede ispod 35 cm H2O. Volumen od 8 ml/kg ili manji moţe dovesti do zadrţavanja CO2, koji je dozvoljen ako ne postoje znaci pogoršanja. Ova strategija je poznata kao dozvoljena hiperkapnija MONITORING MEHANIĈKE VENTILACIJE Tokom spontanog disanja, mehaniĉke karakterisike pluća (npr: elastiĉne sile pluća i otpor protoku u vazdušnim putevima) mogu se ispitivati plućnim funkcionalnim testovima. MeĊutim, ovi testovi nisu laki za izvoĊenje tokom mehaniĉke ventilacije. U ovim sluĉajevima, moţe se koristiti za posmatranje plućne funkcije. PRITISAK U GORNJIM DISAJNIM PUTEVIMA Respiratori za mehaniĉku ventilaciju sadrţe ureĊaje za merenje pritiska u gornjim disajnim putevima tokom svakog respiratornog ciklusa. Komponente ovog pritiska prikazane su na slici 26.4. (str:428 engleska verzija knjige) Vršni pritisak na kraju inspirijuma (end-ispitratory peak pressure) Vršni pritisak na kraju inspirijuma (PPEAK) je funkcija inflacionog volumena, otpora protoka u disajnim putevima i elastiĉne sile pluća i zida grudnog koša. Kod konstantnog inflacionog volumena vršni pritisak direktno zavisi od otpora protoku u disajnim putevima i elastiĉne sile pluća i zida grudnog koša. Ppeak ~ otpor x elasticitet Stoga, kada je inflacioni volumen konstantan povišen vršni inspiratorni pritisak ukazuje na povećanje ili otpora u disajnim putevima ili elastiĉnosti pluća i zida grudnog koša ili oboje. Plato pritisak na kraju inspirijuma (end – inspiratory plateau pressure) Doprinos otpora i elasticiteta vršnom inspiratornom pritisku moţe se postići zatvaranjem ekspiratorne cevi na kraju inspirijuma kao što je prikazano na slici 26.4. Kada je insuflirani volumen zadrţan u plućima pritisak u gornjim disajnim putevima inicijalno pada a zatim miruje, što se zove plato pritisak na kraju inspirijuma. Zbog toga što nema protoka zraka kadanastane plato pritiska, pritisak ne zavisi pd otpora protoku u disajnim putevima. Umesto toga plato pritiska je direktno proporcionalan elastiĉnosti pluća i zida grudnog koša (Pplato).
Pplato ~ elasticitet Stoga, razlika izmeĊuvršnog i plato pritiska na kraju inspirijuma proporcionalan je otporu protoka u disajnim putevima. Ppeak - Pplato ~ otpor protoku zraka Praktične aplikace Dijagram protoka na slici 26.5. pokazuje kako pritisak u gornjim disajnim putevima moţe biti primenjen u nezi pacijenta. U ovom sluĉaju pritisci su korišteni da evaluiraju akutno pogoršanje respiratornog statusa. 1. Ako je vršnipritisak povišen a plato pritisak ne promjenjen, problem je u povećanom otporu protoka vazduha. U ovom sluĉaju glavni problemi su opstrukcija endotrahealnog tubusa, opstrukcija disajnog puta sekretom i akutni bronhospazam. Zato se aspiracija disajnih puteva 237
koristi da se ukloni sekret praćena bronhodilatatornim tretmanom aerosolima ako je neophodno. 2. Ako su povišeni i vršni i plato pritisak problem je u smanjenju rastegljivosti pluća i zida grudnog koša. U ovom sluĉaju, najĉešći uzroci su: pneumotorax, lobarna atelektaza, akutni edem pluća i pogoršanje pneumone ili ARDS. Aktivne kontrakcije zida grudnog koša i povićen abdominalni pritisak takoĊe mogu smanjiti rastrzljivost toraxa. Konaĉno, pacijenti sa opstruktivnom bolesti pluća sa tahipneom mogu razviti auto-PEEP, i ovo povećava vršni i plato pritisak (vidi poglavlje XXVIII) 3. Ako je vršni pritisak sniţen problem moţe biti gubitak zraka u sistemu (npr: diskonekcija tubusa, izduvan kaf). U ovom sluĉaju pluća treba manuelno ventilirati Ambu balonom i slušati postoji li gubitak pored kafa. Pad vršnog pritiska moţe biti udruţen sa hiperventilacijom, kada pacijent stvara dovoljan negativan intratorakalni pritisak da uvuĉe zrak u pluća. 4. Ako ne doĊe do promene vršnog pritiska, ne znaĉi da nije bilo promena u mehanici disanja. Senzitivnost pritiska gornjim disajnim putevima u otkrivanju promena u plućnoj mehanici je nepoznata. Kada je pritisak nepromjenjen evaluacija se treba nastaviti bez vrednosti ovog pritiska.
Osjetljivost na bronhodilatatornu terapiju Pacijenti na respiratoru ĉesto rutinski primaju terapiju aerosolima bronhodilatatora, bez dokazane potrebe ili koristi. Pritisak u gornjim disajnim putevima obezbjeĊuje racionalniji pristup upotrebi bronhodilatatora kod pacijenata na mehaniĉkoj ventilaciji. Ako tretman aerosolima bronhodilatatora ne dovede do sniţenja vršnog inspiratornog pritiska (ukazuje na bronhodilataciju) malo je opravdanosti za nastavak terapije aerosolima. KOMPLIJANSA GRUDNOG KOŠA Komplijansa ili rastegljivost pluća i zida grudnog koša moţe biti determinisana kao promene u volumenu pluća i promene elastiĉnih sila. Za disajni volumen (Vt) od 800 ml. i plato pritisak (Ppl) od 10 cm H2O, statiĉka komplijansa toraksa jeste: Cstat = Vt / Ppl = 0,8 l / 10 cm H2O = 0,08 l / cm H2O (80 ml/ cm H2O) Komplijansa grudnog koša kod intubiranih pacijenata bez bolesti pluća je izmeĊu 50 i 80 ml/ cm H2O. Kod pacijenata sa slabo rastezljivim plućima torakalna komplijansa je znatno manja 10 – 20 ml/ cm H2O. Tako, odreĊivanje komplijanse omogućava objektivno merenje ozbiljnosti bolesti plućnih poremećaja udruţenih sa promenama u plućnoj komplijansi. Zapamtiti Faktori koji utiĉu na merenje statiĉke komplijanse: 1. PEEP povećava plato pritisak. Zato nivo PEEP-a (bilo spoljašnjeg ili auto-PEEPa) treba se odvojiti od plato pritiska za odreĊvanje komplijanse. 2. Creva izmeĊu pacijenta i respiratora šire se tokom mehaniĉke ventilacije, i volumen izgubljen ovim širenjem smanjuje volumen koji se isporuĉuje pacijentu. Gubitak volumena nastaje zbog vršnog inflacionog pritiska i sopstvene komlijanse creva. Uobiĉajena rastegljivost creva je 3 ml/ cm H2O, što znaĉi da je 3 ml volumena izgubljeno sa svakim povećanjem inflacionog pritiska od 1 ml/ cm H2O. Tako, ako je volumen 700 ml a vršni inspiratorni pritisak 40 cm H2O, tada će 120 ml (3x40) biti izgubljeno širenjem creva za konekciju i time smanjiti inflacioni volumen na 580 ml (700 – 120). Zbog ove disproporce podešeni volumen na ventilatoru ne bi se trebao koristiti za izraĉunavanje komplijanse, već izdahnuti volumen koji je obiĉno prikazan na kontrolnoj ploĉi. 238
3. Zbog toga što su pritisci gornjih disajnih puteva transtorakalni pritisci, a ne transpulmonarni pritisci, iyra;unavanje komplijanse pored pluća ukljuĉuje i zid grudnog koša. Rastezljivost se moţe smanjiti zbog kontrakcija muskulature zida grudnog koša, stoga se izraĉunavanje komplijanse treba vršiti samo prilikom pasivne ventilacije. ipak, zid grudnog koša tokom pasivne ventilacije moţe ĉiniti i do 35% od ukupne torakalne komplijanse. OTPOR DISAJNIH PUTEVA Otpor protoku zraka tokom inspirijuma (Rinsp) moţe se determinisati kao odnos stepena pritiska koji je potrevban da bi se prevazišao otpor disajnih puteva radi merenja protoka zraka pri inspirijumu. Rinsp = Ppk – Ppl / Vinsp Ovaj otpor predstavlja udruţene otpore povezuuće cevi, trahealne tube i disajnih puteva. Zbog otpora povezujuće cevi trahealna cev bi trebala ostatati konstantna (predpostavljejući da je trahealna tuba ĉista od sekreta), promena u Rinsp bi trebala predstavljati promene u otporu disajnih puteva. Uzorak izraĉunavanja inspiratornog otpora prikazan je u jednaĉini 26.5. za inspiratorni protok od 60 l/min (1,0 L/s), vršni pritisak od 20 cm H2O i plato pritisak od 10 cm H2O. Rinsp = Ppk – Ppl / Vinsp = 20 – 10/L (26.5.) =10 cm H2O / L/s Minimalan protok otpora u velikim cjevima endotrahealne tube je 3-7 cm H2O /L/s, tako da neplućni elementi otpora mogu u velikoj meri doprinjeti potpunom inspiratornom otporu. Ograniĉenja Najveća ograniĉenja merenja inspiratornog otpora ogledaju se u doprinosu otpornih elemenata koji nisu u plućima i relativne neosjetljivosti otpora merenog tokom inspirijuma. Opstrukcija disajnih puteva obiĉno se meri tokom ekspirijuma, kada disajni putevi imaju najveću tendenciju da kolabiraju. Povećan pritisak proizveden ventiliranjem tokom naduvavanja pluća odrţava disajne puteve otvorenim, stoga otpor protoka tokom udisaja ne predstavlja mjeru tendence kolapsa disajnih puteva tokom izdisaja.
239
Slika 26.5. Upotreba pritiska gornjih disajnih puteva u evaulaciji akutnih promena u respiratornom sistemu AKUTNO RESPIRATORNO POGORŠANJE
VRŠNI iNSPIRATORNI PRITISAK
Sniţen
Curenje zraka Hiperventilacija
Povišen
PLATO PRITISAK
Bez promene
? Plućna embolija Ekstratorakalni proces
Povišen
Bez promena
OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA Aspiracija Bronhospazam Sekrecija Opstrukcija tubusa
SMANJENA KOMPLIJANSA Abdominalna distenzija Asinhrono disanje Atelektaza Pneumotorax
Plućni edem
240
Poglavlje
27 MODELI MEHANIĈKE VENTILACIJE U proteklih pola veka od kako je se prvi puta pojavila ventilacija pozitivnim pritiskom, predstavljeno je najmanje 15 razliĉitih metoda asistiranog disanja, i za svaku je tvrĊeno da je superiornija u odnosu na druge. MeĊutim, ove tvrdnje su obiĉno «padale u vodu». Postoji tendencija da se zaboravlja da je mehaniĉka ventilacija mera potpore, a nije terapija za kardiopulmonarne bolesti. Radi boljeg ishoda kod pacijenta koji se mehaniĉki ventilira više paţnje treba obratiti na bolest koja je izazvala i stalno produljuje njegovu ovisnost o ventilatoru nego na sam ureĊaj, što ĉesto nije sluĉaj. ASISTIRANO-KONTROLISANA VENTILACIJA (Assist-control ventilation) ACV Standardni metodi mehaniĉke ventilacije pozitivnim pritiskom ukljuĉuju i ventilaciju pluća cikliranu volumenom. Pacijent moţe inicirati svaki mehaniĉki udisaj (asistirana ventilacija), ali kada to nije moguće ventilator obezbjeĊuje mehaniĉke udisaje u prethodno odreĊenim razmacima (kotnrolisana ventilacija). Ova vrsta ventilacije se naziva asistirano-kontrolisana ventilacija (assist-control ventilation). NAĈIN VENTILACIJE Na slici 27.1. mogu se videti promene u pritisku u disajnim putevima uzrokovane ACV-om. One se oĉitavaju u promjeni smera negativnog pritiska, koji je praćen pozitivnim pritiskom mehaniĉkog inspirijuma. Negativni pritisak predstavlja zapoĉinjanje spontanog udisaja koji otvara ventil koji se aktivira pomoću pritiska i tako izvodi mehaniĉki udisaj. Drugi mehaniĉki udisaj identiĉan je prvom sa razlikom to mu ne prethodi spontani pokušaj udisaja. Prvi pokušaj udisaja je primer assistirane ventilacije, dok je drugi udisaj primer kontrolisane ventilacije. Slika 27.1. Obrazac pritiska zraka pri asistiranoj ventilaciji (ACV) i sinhronizovanoj intermitentnoj mandatornoj ventilaciji (SIMV). Spontani udisaji su prikazani isprekidanim linijama dok su mehaniĉki izazvani udisaji predstavljeni punim linijama. Mehaniĉki udisaji prikazani na gornjem delu slike ukazuju na period «punjenja» (inflation-I) i «praţnjenja»(deflation-E) pluća. Slika 27.1. ACV
i
E
0
SMV
Pritisak u gornjim disajnim putevima
Sinhronizovano 0 241
Respiratorni ciklus Kao što je spomenuto u poglavlju XXVI, konvencionalna volumenom ciklirana ventilacija koristi jako veliki volumen (pribliţno dva puta veći nego što je to volumen prilikom spontanog disanja). Da bi pluća uspela da se oslobode ovako velikog volumena, izdisaj traje daleko duţe nego udisaj (slika 27.1.) Tokom konvecionalne volumenom ciklirane ventilacije odnos i:E (trajanje inspirijuma u odnosu na ekspirijum) odrţava se na nivou od 1:2 do 1:4. Ovo se postiţe prilagoĊavanjem protoka zraka prilikom disanja i to tako što se vreme inspirijuma skraćuje, dok se vreme ekspirijuma produţava. Kada i:E odnos pada ispod 1:2 pluća se nisu u mogućnosti potpuno isprazniti nakon inspirijuma. Ovo moţe rezultirati progresivnom hiperinflacijom. DISAJNI RAD Zabluda koja vaţi za mehaniĉku vantilaciju je da prilikom mehaniĉke ventilacije dijafragma miruje, dok ventilator obezbjeĊuje disanje. MeĊutim, kontrakcije dijafragme diktiraju respiratorni neuroni moţdanog stabla koji impulse ispaljuju periodiĉno tokom celog ţivota. Kada se dijafragma kontrahuje i aktivira mehaniĉki udisaj, kontrakcija ne prestaje nego se nastavlja tokom trajanja impulsne aktivnosti u neuronima respiratornog centra. Dijafragma se kontrahuje i tokom asistirane ventilacije jer nije pod uticajem svesti, tako da je disajni rad znaĉajan tokom asistirane ventilacije. NEŢELJENI EFEKTI Neţeljeni efekti najĉešće se javljaju kod pacijenata koji dišu ubrzano. U ovakvoj situaciji povećana frekvencija mehaniĉkog disanja moţe dovesti do hiperventiliranja i ozbiljne respiratorne alkaloze, i smanjeno vreme izdisaja moţe dovesti do hiperinflace. Hiperinflacija uzrokovana neadekvatnim praţnjenjem pluća praćena je karakteristiĉnim oblikom PEEP-a zvanim auto-PEEP-a, i ovaj oblik PEEPa moţe imati istu negativnu poslediCU kao spolja primenjeni PEEP (koji je opisan u narednom poglavlju). Hiperinflacija i auto-PEEP izazvani preteranom ventilacijom pozitivnim pritiskom su izvor elektromehaniĉke disocijacije tokom CPR (kardiopulmonalana reanimacija). INTERMITENTNA OBAVEZNA (mandatorna) VENTILACIJA (IMV) Problemi koji se javljaju zbog ubrzanog disanja tokom mehaniĉke ventilacije sa ACV-om, doveli su do toga da se uvede intermitentna mandatorna ventilacija (IMV). Ova metoda je predstavljena 1971 godine kada se koristila za ventiliranje u neonatologiji kod novoroĊenĉadi sa respiratornim distres sindromom, koja u prosjeku imaju 40 udisaja u minuti. iMV obezbjeĊuje periodiĉne volumenom ciklirane udisaje, ali takoĊe dopušta i spontano disanje izmeĊu udisaja koji se ĉine pomoću ventilatora (prikazano na slici 27.1.) Pošto svaki spontani udisaj ne trigeriše ventilator, rizik od respiratorne alkaloze i hiperventilacije iMV-om je znatno smanjen. Ubrzo nakon što je predstavljena, iMV metoda se poreporuĉuje za upotrebu metoda postepenog odvikavanja pacijenta od ventilatorne potpore. Od tada iMV se koristi kao popularan metod u odvikavanju pacijenata od mehaniĉke ventilacije, a neophodna im je mehaniĉka ventilacija. (Upotreba iMV-a prilikom odvikavanja opisana je u poglavlju XXIX). OSNOVNE KARAKTERISTIKE Osnove iMV-a prikazane su na slici 27.2. Pacijent je sa izvorom kiseonika povezan sa dva paralelna puta kojima kiseonik prolazi. Jedan od njih sadrţi volumenom ciklirani ventilator , a drugi vreću u vidu rezervoara u kome se nalazi ţeljena inspiratorna mixtura, koja omogućava pacijentu da diše spontano putem razervoara kada mašina ne isporuĉuje vazduh.
242
Naĉin ventilacije Na donjem delu slike 27.1. prikazan je naĉin ventilacije pomoću iMV-a. inicijalna negativna i pozitivna odstupanja predstavljaju spontano disanje (isprekidana linija). Drugi spontani udisaj aktivira ventilator na udisaj (što je predstavljeno punom linijom). Ovaj naĉin se naziva sinhronizovanim iMV-om zbog toga što mašina isporuĉuje zrak sinhronizovano sa spontanim disanjem. TakoĊe postoji i nesinhronizovani iMV, kada mašina isporuĉuje zrak u bilo kom trenutku nevezano za spontano disanje. Nesinhronizovani naĉin nije dobar za pacijenta, ĉesto ga teško podnose i moţe proizvesti neravnomjernu ventilaciju. Zato se uvek favorizuje sinhronizovana metoda iMV-a. Slika 27.2.
Jednosmjerno
O2 Rezervoar
Ventilator
Do pacijenta
Slika 27.2. Šematski prikaz protoka zraka koji se koristi pri intermitentnoj obaveznoj ventilaciji (IMV).
NEDOSTACI Osnovni nedostatak iMV-a jeste povećanje disajnog rada i tendencija redukovanja cardiac-output-a. Disanjni rad Spontano disanje tokom iMV-a se odrţava unutar zatvorenog sistema u kome vlada visok otpor (trahealni tubus i creva ventilatora) i zahteva da ventil bude otvoren. Oba ova faktora mogu rezultirati povećanjem disajnog rada tokom iMV. Ustvari, tendencija smanjenja respiratorne alkaloze tokom iMV moţe biti refleksija povećanog broja udisaja (koji je praćen povećanjem produkcije CO2), a ne smanjenja alveolarne ventilacije. Povećan disajni rad tokom iMV-a moţe dovesti do preteranog zamora respiratorne muskulature, što moţe dovesti do duţe ovisnosti o ventilatoru. Da bi se ograniĉio povećani disajni rad tokom iMV-a, moţe se dodati podrška pritiskom (pressure-support) tokom spontanog disanja (pressuresupport, objašnjeno kasne).
243
Srĉani Output Mehaniĉka ventilacija pozitivnim pritiskom moţe smanjiti cardiac-output dovodeći do smanjenog ventrikularnog punjenja, ali takoĊe moţe i povećati cardiac-output smanjenjem ventrikularnog afterloada. Kod pacijenata sa disfunkcijom leve komore, pozitivni efekti mehaniĉke ventilacije mogu prevazići negativne efekte (sve dok se odrţava volumen krvi). Ovo objašnjava zašto se tokom iMV-a cardiacoutput smanjuje kod pacijenata sa disfunkcijom leve ventrikule.
IMV NASUPROT ACV U obzir treba uzeti sledeća objašnjenja ACV-a i iMV-a. 1. Kod pacijenata ĉiji se broj udisaja povećava naglo tokom ACV-a i gde postoje dokazi o hiperventilaciji (respiratorna alkaloza) ili hiperinflaciji (auto-PEEP), prebacivanje na iMV trebalo bi biti od koristi 2. Kod pacijenata sa znakovima slabosti respiratorne muskulature ili kod pacijenata sa istorijom disfunkcije leve ventrikule, ACV se treba preferirati u odnosu na iMV. Bilo kako bilo, jako je malo dokazanih prednosti koje su vezane za jedan od tipova ventilacije, tako da se odabir najĉešće vrši u odnosu na liĉno preferiranje ljekara, ili u odnosu na to koji je od modela ventilacije popularniji u odreĊenoj JIL. VENTILACIJA KONTROLISANA PRITISKOM (Pressure-controlled ventilation) Rizik od povreda pluća uzrokovanih ventilacijom velikim volumenom, zasluţan je za ponovnu zainteresovanost za ventilaciju cikliranu pritiskom. Zbog toga što je vršni pritisak u disajnim putevima niţi kod ventilacije ciklirane pritiskom, nego kod ventiliranja ciklirane volumenom, smanjuje se i rizik od barotraume koristeći se ventilacijom cikliranom pritiskom. Ventilacija kontrolisana pritiskom (PCV) je pritiskom ciklirano disanje koje je potpuno kontrolisano ventilatorom, bez uĉešća pacijenta (sliĉno modelu ventilacije ciklirane volumenom) . Grafiĉki prikaz PCV ventilacije dat je na slici 27.3. KORISTI i RIZICI Najveća prednost PCV-a odnosi se na model inspiratornog protoka. Kod disanja cikliranog volumenom, vreme inspiratornog protoka je konstantno pri isporuĉivanju disajnog volumena, dok se kod disanja cikliranog pritiskom inspiratorni protok eksponencijalno smanjuje tokom inspirijuma (da bi se pritisak u disajnim putevima zadrţao na zadatom nivou). Na ovaj naĉin vršni pritisak u disajnim putevima se redukuje i omogućava unapreĊenje razmene gasova. Najveći nedostatak PCV-a je tendencija da isporuĉeni volumen varira sa promenama u mehaniĉkim karakteristikama pluća. Ovo je prikazano na slici 27.4. isporuĉeni volumen se povećava kao i vršni pritisak (isprekidana linija). ipak, kod konstantnog vršnog pritiska isporuĉeni volumen se smanjuje, dok se otpor disajnih puteva povećava ili se komplijansa pluća smanjuje. Stoga, bilo koja promena u mehanici pluća tokom PCV-a moţe dovesti do promena u isporuci disajnog volumena. Zbog uticaja mehanike pluća na isporuku volumena tokom PVC-a ova metoda mehaniĉke ventilacije najbolje odgovara pacijentima sa neuromišićnim bolestima
244
Slika 27.3. PCV
0
iRV Pritisak gornjih disajnih puteva
i
E
0
PSV
0 Slika 27.3.Pritisak u gornjim disajnim putevima: PCV, iRV i PSV. Spontano i mehanićko disanje predstavljeno isprekidanim i punim linijama. Slika 27.4.
Povećan otpor zraĉnih puteva ili smanjenje plućne komplijanse porast pritiska
Povećanje volumena Slika 27.4. Determinante povećanja volumena tokom ventilacije ciklirane pritiskom VENTILACIJA SA iZMJENJENIM iNSPIRATORNO-EKSPIRATORNIM ODNOSOM Kada se PCV kombinuje se produţenim vremenom isporuke disajnog volumena rezultat je ventilacija sa izmjenjenim inspiratorno-ekspiratornim odnosom (IRV). Naĉin ventilacije proizveden iRV-om prikazan je na srednjoj ploĉi slike 27.3. Smanjenje vremena inspiratornog protoka koristi se za produţenje vremena isporuke disajnog volumena i obiĉno se i:E period od 1:2 do 1:4 reverzibilno menja na 2:1. Produţeno vreme isporuke preventivno deluje na alveolarni kolaps. MeĊutim, produţeno vreme isporuke povećava mogućnost neadekvatnog praţnjenje pluća, što moţe dovesti do hiperinflace i auto-PEEP-a. Tendencija proizvodnje auto-PEEP-a moţe dovesti do smanjenja cardiac-output-a tokom iRV, što je najveća negativna strana iRV-a. Najvaţnija indikacija za iRV su pacijenti sa ARDS koji imaju hiperkapniju ili refraktornu hipoksemiju tokom konvencionalnih modela mehaniĉke ventilacije. 245
VENTILACIJA POTPOMOGNUTA PRITISKOM (PRESSURE – SUPPORT VENTILATION) Poboljšanje ventilacije pritiskom koji dozvoljava pacijentu da prekine porast volumena i trajanje respiratornog ciklusa naziva se pressure support ventilation (PSV). Ovaj metod koristi se radi poboljšanja spontanog disanja, a ne radi potpune podrške ventilacijom. METOD VENTILACIJE Naĉin ventilacije PSV-om prikazan je na donjem delu slike 27.3. Pri svakom spontanom udisaju, negativan pritisak proizveden od strane pacijenta, otvara ventil preko koga se distribuiraju gasovi podranije zadatim pritiskom (obiĉno 5-10 cm H2O). Nivo inspiratornog protoka pacijenta prilagoĊen je ventilatoru onoliko koliko je to potrebno da bi se pritisak pri isporuci odrţao konstantnim, i kada inspiratorni protok padne ispod 25% od vršnog inspiratornog protoka, izazvani udisaj je završen. Prepoznavajući pacijentov inspiratorni protok, PSV dozvoljava pacijentu da diktira trajanje inflace pluća kao i uneseni volumen. Ovo rezultira više fiziološki prihvatljivim metodom ventilacije pluća pozitivnim pritiskom. KLINIĈKA UPOTREBA PSV se moţe koristiti da bi pospešio isporuku ţeljenog volumena tokom spontanog disanja ili da bi se prevezišli otpori disanju tokom respiratornog ciklusa. Poslednja primena je jako popularna i koristi se da bi se ograniĉilo disajni rad tokom odvikavanj od mehaniĉke ventilacije. Cilj PSV-a u ovakvim situacijama ne da se poveća disajni volumen, već da bi se obezbedeo adekvatan pritisak da bi se prevazišao otpor koji stvara trahealni tubus i creva ventilatora. Porast pritiska od 5 do 10 cm H2O je odgovarajući za ovu svrhu. PSV je postao popularan i kao neinvazivna metoda mehaniĉke ventilacije. U ovakvim prilikama PSV se isporuĉuje putem specijalnih maski za lice ili nazalnih maski, koristeći pritisak od 20 cm H2O. POZITIVNI PRITISAK NA KRAJU EKSPIRIJUMA (PEEP) U normalnim uslovima, volumen udahnutog zraka jednak je volumenu izdahnutog. Kao rezultat toga ekspiratorni protok se zaustavlja na kraju ekspirijuma, i alveolarni pritisak na kraju ekspirijuma je ekvivalentan atmosferskom pritisku. Kada je alveolarni pritisak na kraju ekspirijuma iznad atmosferskog pritiska, on se oznaĉava kao pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma ili pozitivni endekspiratorni pritisak (PEEP). Postoje dva naĉina stvaranja PEEP-a tokom mehaniĉke ventilacije.Jedan naĉin je odreĊivanje graniĉnog pritiska, koji zaustavlja izdah zadatom pritisku. Ovo se zove spoljašnji (extrinsic) PEEP. Drugi naĉin je da se pacijenti ventiliraju visokim volumenom i ubrzano intervalima što dovodi do hiperinflace. Ovo se zove unutrašnji (intrinsic) PEEP ili auto-PEEP. U ovom poglavlju se uglavnom opisuje extrinsic PEEP, dok je auto-PEEP bolje opisan u poglavlju XXVIII. SPOLJAŠNJI PEEP Spoljašnji PEEP se primenjuje tako što se na ekspiratorni nastavak sistema za ventiliranje postavlja valvula za ograniĉavanje pritiska. Ovaj ventil koristi povratni pritisak, i ekspirijum se nastavlja sve dok se ne dosegne ovaj povratni pritisak dok se odmah nakon toga protok zaustavlja. isti efekat bi se postigao stavljanjem distalnog kraja ekspiratorne cevi ispod vode. Povratni pritisak bi tada bio jednak duţini potopljene. (autor navodi da je prvi put kada je video kako se koristi PEEP, on bio ovako izveden). Efekti spoljašnjeg PEEP-a na pritisak u disajnim putevima prikazani su na slici 27.5. imati na umu da je promena pritiska biljeţena sa kretanjem unapred zbog primenjenog PEEP-a. Ovo znaĉi da PEEP povećava ne samo pritisak na kraju ekspirijuma, nego takoĊe i izraţava intratorakalni pritisak. Ovo je vaţno za razumevanje efekata PEEP-a na srĉane performanse. Vaţno je uzeti u obzir efekte PEEP-a na gornje disajne puteve kada se koristi vršni pritisak na kraju inspirijuma i plato pritisak pri evaluaciji mehanike pluća (vidi poglavlje XXVI). Kada se to radi, vrednost primenjenog PEEP-a mora se izdvojiti 246
iz pritiska na kraju inspirijuma da bi odredili stvarni pritisak koji generira stvarne karakteristike plućne mehanike. FIZIOLOGIJA PEEP-a Na kraju ekspirijuma distalni vazdušni prostori imaju tendenciju kolapsa, meĊutim ova tendencija je preterana kada su pluća kruta (npr. u ARDS-u). Alveolarni kolaps remeti razmenu gasova i ĉini pluća ĉvršćim. PEEP spreĉava kolaps alveola na kraju ekspirijuma i moţe otvoriti alveole koje su već kolabirale. Ovo unapreĊuje razmenu gasova (smanjuje intrapulmonarni šant) i ĉini pluća manje krutim (povećava komplijansu pluća). UnapreĊenje razmene gasova povećava arterijski PO2 koji omogućava da se FIO2 redukuje na manje toksiĉan nivo. Ovi kasniji efekti (smanjenje inspiratorne koncentracije O2 na manje toksiĉan nivo) su jedna od najznaĉajnijih indikacija za primenu spoljašnjeg PEEP-a. Slika 27.5.
PEEP
0 Pritisak u gornjim disajnim putevim CPAP
0
Slika 27.5. Pritisak u disajnim putevima pri ventilaciji cikliranoj volumenom sa pozitivnim pritiskom na kraju ekspirijuma (PEEP), i spontano disanje sa konstantnim pozitivnim pritiskom u disajnim putevima. Uticaj na srce Zbog toga što PEEP povećava efekte vetilace pozitivnim pritiskom,uticaj pozitivnog pritiska na rad srca je znaĉajan. iako je tendencija da ventilacija pozitivnim pritiskom redukuje punjenje srca,i cardiac outpot je mnogo veći sa PEEP-om, i ovakva tendencija se dalje povećava hipovolemijom i disfunkcijom srca. Tendencija da se PEEP ventilacijom redukuje cardiac output nije u funkciji nivoa PEEP-a, već je u funkciji povećanog intratorakalnog pritiska uzrokovanog PEEP-om. Stoga, ĉesta konstatacija koja se moţe ĉuti «da je svega 5 PEEP-a dovoljno da bi cardiac output bio OK» potpuno je besmislena. Niski nivoi PEEP-a mogu biti štetni za cardiac output, ako je osnovni intratorakalni pritisak povišen. Transport kiseonika Tendenciju da PEEP redukuje srĉani output treba ozbiljno uzeti u obzir, kao što je to demonstrirano determinantama sistemske isporuke kiseonika (DO2) DO2 = Q x 1,3 x Hb x SaO2 247
(27.1.) Stoga, efekti PEEP-a na cardiac output (Q) biće odreĊeni u zavisnosti da li se indukovani PEEP povećava u arterijskoj oksigenaciji. Ovo je prikazano na slici 27.6. Kada PEEP ne menja srĉani output, povećanje saturace arterijskog O2 povezano je sa povećanjem sistemske isporuke O2. ipak, kada PEEP redukuje srĉani output, povećanje arterijske oksigenacije povezano je sa smanjenjem sistemske oksigenacije . Stoga, efekti PEEP-a na sistemsku oksigenaciju odreĊeni su promenama srĉanog output-a, a ne promenama u arterijskoj oksigenaciji. Taĉka na kojoj PEEP najviše unapreĊuje sistemsku oksigenaciju ponekad se zove best PEEP (najbolji PEEP). Efekti PEEP-a prikazani na slici27.6. podvlaĉe sledeće: Povećanje arterijske oksigenacije nikada se ne treba koristiti kao završna taĉka PEEP ventilacije. Srĉani output se treba nadgledati/kontrolisati kada je PEEP primenjen, jer postoji period od najmanje 15 minuta od primene PEEP-a pre nego što se efekti PEEP-a na srĉani output potpuno pokaţu. Ako srĉani output nije dostupan, venska saturacija kiseonikom moţe biti korisna. Smanjenje u saturaciji venske krvi nakon PEEP-a moţe se koristiti kao dokaz da indukovani PEEP smanjuje cardiac output. KLINIĈKA UPOTREBA Pogodnim indikacijama za spoljašnji PEEP smatraju se sledeći uslovi. Toksiĉni nivo udahnutog O2 Kod pacijenata koji zahtevaju toksiĉni nivo udahnutog kiseonika (FIO2 veći od 0,60) da bi se odrţala adekvatna oksigenacija, dodavanje PEEP-a moţe povećati arterijsku i sistemsku oksigenaciju, i dopusti da inspiratorna vrednost kiseonika bude redukovan na manje toksiĉne nivoe. PEEP pokazuje najbolje efekte kada su pluća ĉvrsta (smanjene komplijanse) i kada su patološki procesi difuzni, kao kod ARDS-a. Kada je bolest pluća lokalizovana (kao u sluĉaju pneumone), PEEP moţe rastegnuti alveole i preusmeriti krv nazad u podruĉja zahvaćena bolešću. U ovom sluĉaju PEEP moţe pogoršati arterijsku oksigenaciju. Ventilacija niskim volumenom Kao što je spomenuto u poglavlju XXVI, PEEP se preporuĉuje kod ventilacije ciklirane volumenom sa malim disajnim volumenom (5-10 ml/kg). PEEP ima za cilj da spreĉi ponavljana otvaranja i zatvaranja malih disajnih puteva, što je, Veruje se uzrok daljeg oštećenja pluća. Nivo PEEP-a trebao bi biti iznad taĉke fluktuace na krivoj pritisak-volumen (taĉka zatvaranja disajnih puteva), ali u odsustvu takve krive, nivo PEEP-a od 10 cm H2O moţe biti zadovoljavajući.
248
Slika 27.6. 100 Saturacija arterijskog O2
%
95
90 3 Cardiac index L / min · m²
2
Best PEEP
400 mL / min · m² isporuka O2
300 0
5
10
Slika 27.6. Efekti pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma (PEEP) u serijama na arterijsku i sistemsku oksigenaciju kod pacijenta sa teškim ARDS-om. Opstruktivna bolest pluća (OBP) Mali disajni putevi teţe da kolabiraju na kraju ekspirijuma kod pacijenata sa opstruktivnom bolešću pluća (astma). U ovom sluĉaju, spoljašnji PEEP moţe odrţati disajne puteve otvorenim na kraju ekspirijuma i smanjiti tendenciju zarobljavanja zraka. Upotreba spoljašnjeg PEEP-a u opstruktivnim bolestima pluća opisana je detaljne u poglavlju XXVIII. NEPRAVILNA UPOTREBA Sledeće nevedene upotrebe PEEP-a su ili neopravdane ili neodgovarajuće. Smanjenje edema pluća Kao što je opisano u poglavlju XXIII PEEP ne smanjuje edem pluća u ARDS-u (vidi sliku 23.6.) Ustvari, pozitivni intratorakalni pritisak moţe povećati nakupljanje vode u plućima, verovatno smanjenjem linfne drenaţe iz pluća. 249
Rutinski PEEP Zbog toga što zatvaranje glotisa na kraju ekspirijuma stvara nizak nivo PEEP-a (fiziološki PEEP), praksa primene PEEP-a postala je popularna kod intubiranih pacijenata. ipak, nema dokaza da odrasli stvaraju PEEP zatvaranjem epiglotisa, i rutinska upotreba PEEP-a nema dokazanih opravdanja odnosno koristi kod intubiranih pacijenata. Medijastinalno krvarenje Upotreba PEEP-a ĉesto se praktikuje za prevenciju ili kontrolisanje medijastinalnog kvarenja nakon ugradnje bypass-a. Ova praksa je zasnovana na zabludi o delovanju PEEP-a na transmuralni pritisak. Pošto se PEEP prenosi kroz zidove krvnih sudova , PEEP najverovatne neće smanjiti transmuralni pritisak. Stoga, za PEEP ne postoji mehanizam koji bi smanjio medijastinalno krvarenje iz intratorakalnih krvnih sudova. Ovo je potvrĊeno kliniĉkim izvještajima, PEEP ne smanjuje postoperativno medijastinalno krvarenje. KONTINUIRANI POZITIVNI PRITISAK U DISAJNIM PUTEVIMA (CPAP) Spontano disanje pri kome se odrţava pozitivni pritisak tokom respiratornog ciklusa zove se kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima (CPAP).Obrazac pritiska u disajnim putevima sa CPAP-om prikazan je na slici 27.5. Uoĉite da pacijent ne mora da stvori negativan pritisak u disajnim putevima da bi primio udahnuti vazduh. To omogućava specijalna valvula koja se otvara pri pritisku iznad atmosferskog. Ovo eliminiše dodatni napor za stvaranje negativnog pritiska u disajnim putevima prilikom udisaja. CPAP se moţe postići uz pomoć spontanog PEEP-a. Pri spontanom PEEP-u, negativan pritisak u disajnim putevima neophodan je za udisaj. Spontani PEEP menja se CPAP-om zbog toga što je pri primeni CPAP-a smanjen disajni rad. KLINIĈKA UPOTREBA CPAP se najĉešće koristi kod neintubiranih pacijenata. CPAP se moţe odrţavati pomoću speijalne maske za lice koja je opremljena prilagodljivim ventilima koji su pod pritiskom. CPAP maske uspešno se koriste za odlaganje intubacije kod pacijenata sa akutnom respiratornom slabošću. ipak, ove maske moraju se fiksirati za lice ĉime je onemogućena ishrana bolesnika. Zbog toga one su samo privremena mera. Specijalizovane nazalne maske bolje se tolerišu. CPAP koji se ostvaruje pomoću nazalne maske (nazalni CPAP) postao je popularan kod pacijenata sa opstruktivnom sliping apneom. U ovakvoj situaciji CPAP se koristi da prevenira kolaps gornjih disajnih puteva tokom negativnog pritiska pri disanju. Nazalni CPAP takoĊe se uspešno koristi kod pacijenata sa akutnim pogoršanjem hroniĉne opstruktivne bolesti pluća. OslobaĊanje pritiska u disajnim putevima Postoji i specijalni oblik CPAP-a pri kome se pozitivan pritisak u disajnim putevima privremeno otušta tokom izdisaja, da bi se izdisaj olakšao. Ovaj metod se naziva ventilacija oslobaĎanjem pritiska u disajnim putevima, koristi veći pritisak od konvencionalnog CPAP-a, i koristio se kao alternativa mehaniĉkoj ventilaciji kod pacijenata sa akutnom respiratornom slabošću.
250
Poglavlje
28 PACIJENT ZAVISTAN OD VENTILATORA
U ovom poglavlju opisana su praktiĉni detalji o dnevnoj brizi pacijenata na mehaniĉkoj ventilaciji. Akcenat je na praksi i na komplikacijama koje su diretno vezane za veštaĉko odrţavanje disajnog puta (endotrahealni tubus i traheostoma) i ventilaciju pozitivnim pritiskom. Nozokomijalne bolesti koje se javljaju kod pacijenata na ventilatoru, kao što su pneumonija i progresivne sistemske upale, opisane su na drugim mjestima.
VEŠTAĈKI DISAJNI PUTEVI Mehaniĉka ventilacija pozitivnim pritiskom obiĉno (mada ne uvek) zahteva trahealnu intubaciju koja se moţe postići translaringealnom (endotrahealnom) intubacijom, perkutanom, krikotiroideotomijom (konikotomijom) ili traheostomijom. Tubusi koji se koriste za trahealnu intubaciju kod odraslih sadrţe kaf koji sluţi da zatvori traheju i izoluje disajne puteve od laringsa i oralne duplje (zbog malog dijametra traheje kod djece pedijatrijski tubusi ne sadrţe uvek kaf za izolaciju traheje. Komplikacije trahealne intubacije povezane su sa postupkom intubacije i oštećenjem disajnog puta uzrokovanog povećanim pritiskom na traheju (npr: preduvan kaf). Osnovne komplikacije uzrokovane trahealnom intubacijom prikazane su na slici 28.1. (str:450 engleske verze knjige). ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA Endotrahealni tubus moţe se plasirati kroz nos ili usta. Osnovne preporuke oba puta date su u tabeli 28.1. Nazalni put ĉesto se preferira za intubaciju budnih i kooperativnih pacijenata, za razliku od oralnog puta kod komatoznih i nekooperativnih pacijenata, ili kada je neophodna urgentna intubacija (npr: cardiac arest). Komplikacije koje se javljaju prilikom nazotrahealne intubacije ukljuĉuju epistaksu, paranazalni sinuzitis i nekrozu nazalne sluznice. Komplikacije udruţene sa orotrahealnom intubacijom ukljuĉuju oštećenje zuba i okluziju tubusa kod budnih pacijenata (koji zagrizu tubus). Uz to, orotrahealni tubus prati oštar ugao pri prolasku kroz orofarings i larings, što moţe dovesti do oštećenja zadnjeg zida larinksa. Tabela 28.1. Preporuke / Nazalni i oralni putevi intubacije Nazotrahealna intubacija indikacije
Ortotrahealna intubacija
Komplikacije
indikacije
Komplikacije
Cervikalna fraktura
Epistaksa
Povrede zuba
Prelom mandibule
intubacija u Jednjak Sinuzitis
Komatozni ili nekooperativni pacijenti Urgentna intubacija
Budni i kooperativni pacijenti
Opstrukcija tubusa uzrokovana griţenjem Povećan rizik oštećenja laringsa
Nekroza nosnog Septuma Bakteremija 251
Fiziološki pokazatelji Volumen anatomskog mrtvog prostora kod odraslih pribliţno iznosi 1ml/kg, za razliku od volumena većine endotrahealnih tubusa koji iznosi 35-45 ml. Zato endotrahealna intubacija smanjuje anatomski mrtvi prostor za otprilike 50%. Ovo ima zanemaruući kliniĉki znaĉaj. Najznaĉajnija fiziološka posledica trahealne intubacije je povećanje otpora protoku zraka. Kao što je izraĉunato Hagen-Poiseuille-ovom jednaĉinom (vidi poglavlje i), promer trahealnog tubusa ima veći uticaj na otpor protoku zraka od duţine tubusa. Stoga, trahealni tubusi malog dijametra (i endotrahealni tubusi i kanile) mogu uzrokovati znaĉajan povećanje disajnog rada. Ovo je posebno naznaĉeno pri visokim protocima. Dijametar trahealnog tubusa kod odraslih ne bi trebao biti manji od 7 mm, dok je preporuĉljiv od 8 mm, da bi se smanjio dodatni disajni rad prilikom disanja preko tubusa tokom odvikavanja od mehaniĉke ventilacije. Intrakranijalni pritisak Endotrahealna intubacija moţe biti praćena povećanjem intrakranijalnog pritiska, nezavisno od vrste intubacije. Mehanizam ovog efekta je nejasan, ali moţe biti blokiran lidokainom. intravenski lidokain (1,5 mg/kg) uzrokuje bolju blokadu nego endotrahealno ubrizgan lidokain. Ukoliko je intrakranijalna hipertenzija zabrinjavajuća, lidokain se preporuĉuje neposredno pre endotrahealne intubacije. Brza intubacija sa fentanilom (3-5 μgr/kg) i sukcilinholin (1,5 mg/kg iV) takoĊe moţe smanjiti odgovor na endotrahealnu intubaciju. Sukcilinholin moţe povećati intrakranijalni pritisak, ali ovaj odgovor moţe biti blokiran prethodnom administracijom vekuronijum (0,01 mg/kg) ili pankuronijuma (0,01 mg/kg). Pozicija trahealnog tubusa U 5-10 % sluĉajeva endotrahealne intubacije vrh endotrahealnog tubusa je pogrešno postavljen u jedan od glavnih bronha. Zbog oštrog ugla pod kojim se desni glavni bronh odvaja od traheje ĉešća je pogrešna intubacija desnog pluća. Posledice su prikazane na slici 28.2. (vidi englesku verziju knjige str:452) Uoĉiti prenaduvanost desnog pluća sa hernijacijom u levi hemitoraks. Rizik od selektivne intubacije jednog pluća moţe se smanjiti ako dubina tubusa nije veća od 21 cm kod ţena i 23 cm kod muškaraca od nivoa zuba. Uobiĉajena praksa, ĉujnost obostranog disanja nije pouzdana metoda za odreĊivanje pozice endotrahealnog tubusa. Obostrano ĉujno disanje ne ukazuje na selektivnu plućnu intubaciju ili ezofagijalnu intubaciju. Zato, neophodan je RTG snimak da bi se odredila pozicija tubusa. Slika 28.2. (str: 452): RTG snimak grudnog koša prikazuje vrh endotrahealnog tubusa u desnom glavnom bronhu, sa hernijacijom desnog pluća u levi hemitoraks (vrhovi strelica). Tanke strelice pokazuju nakupljanje zraka u pleuralnoj duplji na bazi levog pluća. Radeografske taĉke Korisne radeografske taĉke za evaluaciju pozice tubusa prikazane su u tabeli 28.2. Glasne ţice se obiĉno uoĉavaju u prostoru izmaĊu 5. i 6. cervikalnog pršljena (C5-C6). Ukoliko se ne vizualizira, karina bronha je obiĉno smještena iznad prostora izmeĊu 4. i 5. torakalnog pršljena (Th4-Th5) na RTG snimku. Kada je glava u neutralnom poloţaju, vrh trahealnog tubusa trebao bi biti 3-5 cm iznad karine, ili na sredini izmeĊu karine i glasnih ţica. Glava je u neutralnom poloţaju kada se donja ivica mandibule projektuje iznad donjih cervikalnih pršljenova (C5-C6). Potrebno je uoĉiti da fleksija ili ekstenzija glave i vrata uzrokuje pomeranje vrha tubusa za oko 2 cm. Ukupno pomeranje od 4 cm sa promjenom poloţaja glave predstavlja 1/3 duţine traheje.
252
Tabela 28.2.Radeografska evaluacija trahealne intubacije Radeografska lokacija
Anatomska struktura Glasne ţice Carina
Obiĉno iznad C4-C5 meĊuprostora Obiĉno iznad T4-T5 meĊuprostora
Pozicija glave i vrata Prirodan poloţaj Fleksija Ekstenzija
Donja granica mandibule je iznad C4-C5 Mandibula je iznad T1-T2 Mandibula je ispod C4
Pozicija trahealnog tubusa Glava u normalnom poloţaju Glava u fleksiji Glava u ekstenziji
Vrh tubusa treba biti izmeĊu lasnih ţica i i carine , ili 3-5 cm iznad carine Vrh tubusa se podiţe za 2 cm Vrh tubusa se spušta za 2 cm
Sinuzitis Nazotrahelni tubus, kao i nazogastriĉna sonda, moţe dovesti do opstrukce ulaza u paranazalne sinuse i spreĉiti drenaţu, što moţe uzrokovati purulentni sinuzitis. Gotovo uvek je zahvaćen maksilarni sinus (vidi sliku 30.3). Prisustvo aero-likvidnog nivoa u sinusu pri radeografiji ukazuje na dijagnozu, ali da bi se potvrdila dijagnoza potrebna je aspiracija infektivnog materijala iz zahvaćenog sinusa. Paranazalni sinuzitis je veoma znaĉajan u evaluaciji groznice kod intubiranih pacijenata, a moţe biti biti i ĉest uzrok kod pacijenata sa orotrahealnim tubusum. Ova komplikacija je detaljne opisana u poglavlju XXX. Oštećenje larinksa Rizik povreda laringsa tokom translaringealne intubacije najveći je razlog za izvoĊenje traheotome kada je neophodna prolongirana intubacija. Spektar mogućih povreda laringsa ukljuĉuje ulcerace, granulome, parezu glasnih ţica i laringealni edem. Neke od povreda laringsa obiĉno su vidljive tek nakon 72 sata nakon translaringealne intubacije. Laringealni edem se javlja u 5% sluĉajeva. Srećom, većina laringealnih povreda ne dovodi do opstrukce disanja, i te povrede se saniraju u roku od nekoliko sedmica nakon ekstubace. Laringealni edem nakon dekanilace opisan je u poglavlju XXIX. TRAHEOSTOMIJA Traheostomija se obiĉno izvodi kod pacijenata koji će duţe vreme biti na mehaniĉkoj ventilaciji.Prednost traheostome u odnosu na endotrahealni tubus je u tome što se pacijent osjeća komotne i odstranjivanje sekreta je efikasne.Pacijenti sa trahestomijom mogu takoĊe unositi hranu oralnim putem i komunicirati koristeći specijalne trahealne tube. MeĊutim, komplikacije koje su moguće ĉesto zasjenjuju one vezane za endotrahealnu intubaciju. Komplikacije Hirurška traheotomija praćena je ozbiljnim komplikacija u 5% sluĉajeva, a procedura završava smrću u ĉak 2% sluĉajeva, u odnosu na endotrahealnu intubaciju ĉija je smrtnost 1:5000. Neposredne postoperativne komplikacije ukljuĉuju pneumotorax (5%), krvarenje iz stome (5%) i sluĉajna dekanilacija. Kasne komplikacije mogu biti problematiĉne jer se traheostomni otvor jako brzo zatvara i pokušaj ponovnog plasiranja kanile moţe dovesti do stvaranja laţnog otvora. Ako se traheostomna kanila mora ponovo plasirati tokom prve sedmice od operacije, treba se koristiti aspiracioni kateter kao vodiĉ, da bi se smanjio rizik od traume i neuspešne reintubacije.
253
Trahealna stenoza je najteţa komplikacija traheostome. Stenoza se obiĉno javlja na mjestu traheostome, a ne na mjestu naduvanog kafa, gde se izoluje traheja. Stenoza je kasnija komplikacija koja se obiĉno javlja danima ili sedmicama nakon dekanilace. Kada izvršiti traheostomiju? Optimalan momenat za traheostomiju kod pacijenata sa produţenom endotrahealnom intubacijom usvari je diskutabilan. ipak, konsenzusom je odreĊen sledeći pristup: Sedam dana nakon endotrahealne intubacije, ako su šanse za ekstubaciju male u skore vreme, treba uraditi traheostomiju. S obzirom na povećan rizik od pojave trahealne stenoze koja je u vezi sa ponovljenom traheostomijom, traheostomija se ne bi trebala raditi kod pacijenata kod kojih jeranije raĊena najmanje jednu sedmICU, a preporuĉljivo je da protekne i više vremena ukoliko je to moguće. KOMPLIKACIJE VEZANE ZA KAF Kao što je već spomenuto, mehaniĉka ventilacija pozitivnim pritiskom zahteva trahealni tubus koji je opremljen sa balonĉićem na naduvavanje zvanim KAF. Kaf zatvara (izoluje) traheju i spreĉava povratak gasa i njegov izlazak van kroz larinks. Slika 28.3. prikazuje dve traheostomne kanile sa naduvanim kafovima i njihovim distalnim nastavcima (str 456 engleska verzija knjige). Aspiracija Suprotno popularnom vjerovanju, kaf koji zatvara traheju ne spreĉeva aspiraciju sekreta iz usta i sonde za ishranu u donje disajne puteve. Aspiracija pljuvaĉke i teĉnosti dokumentovana je u više od 50% pacijenata sa traheostome, koji su zavisni o ventilatoru. ipak, u tri ĉetvrtine sluĉajeva aspiracija prolazi kliniĉki gotovo nezapaţena. Uzimajući to u obzir, dnevno se normalno proizvede oko 1l pljuvaĉke (normana frekvencija proizvodnje pljuvaĉke je 0,6 ml/min) i svaki mikrolitar proizvedene pljuvaĉke sadrţi pribliţno jedan bilion mikroorganizama. Stoga se zabrinutost o opasnosti aspirace pljuvaĉke iz usta ĉini potpuno opravdanom. Ovo povećava vrednost rutinske trahealne aspirace da bi se disajni putevi oslobodili sekreta. Curenje kafa Samo teĉnost moţe zaobići naduvani kaf i spustiti se u donje disajne puteve, dok gasovi zaobilazeći naduvani kaf izlaze iz pluća. Curenje kafa najĉešće se otkre zbog karakteristiĉnog zvuka koji se proizvodi prilikom ulaska zraka u pluća (zvuk se stvara zbog prolaska gasa kroz glasne ţice). Kada curenje kafa postane zvuĉno, volumen curenja se moţe odrediti tako što će se uporediti razlika izmeĊu ţeljene isporuke ventilatora sa izdahnutim volumenom koji se biljeţi na ventilatoru. Curenje kafa je veoma retko rezultat oštećenja samog kafa. Veoma ĉesto razlog curenja kafa je nejednak kontakt izmeĊu kafa i zida traheje. Drugi izvor curenja kafa je pogrešna funkcija jednosmerne valvule koja normalno odrţava kaf naduvanim. Curenje na valvuli moţe prouzrokovati curenje kafa, odnosno dozvoliti da zrak iz njega izlazi. Ako se sumnja na curenje kafa pacijent se treba odvojiti od ventilatora i pluća se trebaju ventilirati ruĉno pomoću Ambu balona. Ako je curenje ĉujno, kaf se treba naduvavati dok zvuk ne nestane, a potom se treba proveravati pritisak kafa. Ako je pritisak kafa ispod 25 cm H2O, kanila se treba zamjeniti. Ako se pritisak u kafu vremenom znaĉajno smanjuje, verovatno je oštećena jednosmjerna valvula. U ovakvim situacijama ponavljeno curenje kafa moţe se spreĉiti klemanjem cjevĉice kojom se naduvava kaf da bi se kaf izolovao od pokvarenog ventila. Trahealna nekroza Prvobitni trahealni tubusi i kanile imali su slabu rastegljivost i dovodili su do pojave trahealne nekroze uzrokovane pritiskom. Ova komplikacija je znaĉajno smanjena kada su u upotrebu uvedeni, sredinom 70ih, veći i bolje rastegljivi kafovi. Novi kafovi stvaraju manji pritisak kad se naduvaju, i svojom veliĉinom naleţu na veću površinu traheje i time rašire površinu izloţenu pritisku i smanje njegov neţeljeni efekat. Sistolni pritisak u krvnim sudovima trahealne mukoze normalno iznosi 20-25 mm Hg, tako da je ciljni 254
pritisak za naduvavanje kafa i izolovanje traheje ispod 20 cm H20. Kod pacijenata u šoku i hipotenziji, protisak koji dovodi do nekroze traheje je verovatno znatno ispod 20 cm H20. U ovim sluĉajevima preporuĉuje se kanila izolace traheje atmosferskim pritiskom, koje se nalazi na desnoj strani slike 28.3. ALVELARNA RUPTURA Jedna od stalnih mogućnosti kop pacijenata ovisnih o ventilatoru jeste rizik od pojave alveolarne rupture, koja se javlja u više od 25% pacijenata na mehaniĉkoj ventilaciji pozitivnim pritiskom. Kao što je pomenuto u poglavlju 26, alveolarna ruptura moţe biti rezultat ekscesivnog pritiska (barotrauma) ili prenaduvanosti (volotrrauma). KLINIĈKA PREZENTACIJA Gubitak gasa iz alveola moţe dovesti do razliĉitih kliniĉkih manifestacija. Alveolarni gas moţe dovesti do disekce površnog tkiva i razvoja intersticijalnog emfizema pluća, moţe se pomeriti u medijastinum i dovesti do pneumomedijastinuma. Vazduh iz medijastinuma moţe se pomeriti prema vratu i dovesti do razvoja potkožnog emfizema, ili moţe proći kroz dijafragmu i uzrokovati pneumoperitoneum. Konaĉno, ako ruptura zahvati i visceralnu pleuru, doći će do nakupljanja gasa u pleuralnom prostoru i razvoja pneumotoraksa. Svaki od ovih entiteta moţe se javiti zasebno ili u kombinaciji sa drugim. PNEUMOTORAKS Radeografski dokazan pneumotoraks javlja se kod 5-15% pacijenata ovisnih o ventilatoru. Riziko faktori ukljuĉuju visok inflacioni pritisak i volumen, pozitivan pritisak na kraju ekspirijuma (PEEP) i difuzna povreda pluća. Najveći rizik od pojave pneumotoraksa imaju pacijenti sa ARDS-om, gde je incidenca veća od 60%. Kliniĉka prezentacija Kliniĉke manifestacije su najĉešće odsutne, minimalne ili nespecifiĉne. Kliniĉki znak sa najvećom vrednošću je potkoţni emfizem na vratu i gornjem delu toraksa, koji je patognomoniĉan za alveolarnu rupturu. Disajni zvukovi ili nisu pouzdani kod pacijenata na ventilatoru zbog toga što zvuci koji se prenose sa creva ventilatora mogu zamaskirati zvuke disajnih puteva. Radeografska potvrda Radeografska potvrda vazduha u pleuralnom prostoru moţe biti oteţana kod portabilnih aparata, naroĉito ako je pacijent u leţećem poloţaju, kada se zrak ne nakuplja u vrhovima pluća. Slika 28.4 pokazuje atipiĉnu sliku pneumotoraksa u leţećem poloţaju. Podruĉje povećanog rasvjetljenja na bazi desnog pluća predstavlja nakupinu vazduha u pleuralnom prostoru koja je ispred pluća, pošto je to najviše podruĉje u pleuralnom prostoru u leţećem poloţaju. Sliĉna kolekcija je prikazana na bazi levog pluća na slici 28.2 (str 452 engleske verze knjige). Kolekce zraka bazalno i subpulmonalno karakteristiĉne su za pneumotoraks u leţećem poloţaju. Redundant skin folds (Nepotrebna presavijanja koţe) Kada se ispod pacijenta postavi film koji se koristi sa prenosnim rendgen aparatom prilikom snimanja, koţa na leĊima se moţe presaviti i tako napraviti sjenku na snimku koja se lako moţe zameniti sa pneumotoraksom. Radeografski prikaz presavene koţe dat je na slici 28.5. (Vidi englesku verziju knjige str.460). Kako se moţe primetiti na slici, postoji velika sjena koja se pojaĉava i naglo nestaje u vidu krivudave linije. Pojaĉavanje sjene uzrokovano je presavijanjem koţe. Pneumotoraks na snimku se javlja u vidu oštre bele linije sa tamnom sjenom (vazduh) sa obje strane. Kada se sumnja na presavijanje koţe treba traţiti da se snimak grudnog koša ponovi (bilo bi dobro upozoriti tehniĉara da proveri da li je par dovoljno dobro nalegao na koţu leĊa). Ako je uzrok sjene presavena koţa, ona bi trebala nestati sa ponovljenog snimka. 255
EVAKUACIJA VAZDUHA IZ PLEURE Evakuacija vazduha iz pleure se postiţe plasiranjem torakalnog drena kroz ĉetvrti ili peti interkostalni prostor u srednjoj aksilarnoj liniji. Dren se treba plasirati anteriorno i gore (zbog toga što se vazduh u pleuri skuplja u horizontalnom poloţaju tela). Pleuralni prostor se drenira od teĉnosti i zraka pomoću trokomornog sistema poput onog prikazanog na slici 28.6. Komora za skupljanje Prva komora u sistemu skuplja teĉnost iz pleuralnog prostora i omogućava prolazak zraka u sledeću komoru. Pošto ova komora nije direktno povezana sa teĉnošću, pleuralna teĉnost koja se skuplja ne moţe praviti povratni pritisak na pleuralni prostor. Komora sa zatvorenom vodom Druga komora se ponaša kao jednosmjerni ventil koji dopušta da se vazduh oslobaĊa iz pleuralnog prostora, a istovremeno spreĉava ulazak vazduha u pleuralni prostor. Ovakav jednosmjerni ventil postiţe se potapanjem cevi koja dolazi iz prve komore u vodu. Ovo stvara povratni pritisak na pleuralni prostor koji je jednak dubini na koju je cev potopljena. Pozitivni pritisak unutar pleuralnog prostora tako spreĉava ulazak atmosferskog vazduha (nulti pritisak) u pleuralni prostor. Na ovaj naĉin voda «zatvara» pleuralni prostor od atmosfere koja ga okruţuje. Pritisak zatvorenom vodom obiĉno iznosi 2 cm H2O. Vazduh koji je evakuiran iz pleuralnog prostora prolazi kroz vodu u drugoj komori i stvara mjehuriće. Prisustvo mjehurića u komori sa zatvorenom vodom ustvari je dokaz za postojanje kontinuiranog isteka bronhopleuralnog vazduha. Komora za kontrolu sukce Treća komora u sistemu korisi se za odreĊivanje maksimalnog negativnog pritiska koji se stvara u pleuralnom prostoru uzrokovan sukcijom. Maksimalan pritisak odreĊen je nivoom vode u kanalu koji sadrţi vazduh. Negativni pritisak povlaĉi vodu niz kanal sa vazduhom i kada negativan pritisak premaši nivo vode, vazduh poĉne ulaziti iz atmosfere. Voda je dodata u komoru za kontrolu sukce da bi se postigao nivo od 20 cm. Sukcija se aktivira i polako povećava dok se balonĉići ne poĉnu pojavljivati u vodi. Prisustvo mjehurića u vodi ukazuje na to da je atmosferski zrak ušao i stoga se postigao maksimalan negativni pritisak. Stalno prisustvo mjehurića dovodi do isparenja vode, pa je periodiĉno proveravanje nivoa vode u komori imperativ. Kada je potrebno voda se dodaje. Slika 28.6. Standardni sistem drenaţe za evakuaciju vazduha i teĉnosti iz pleuralnog prostora
256
Zašto koristiti sukciju? Praksa korištenja sukce za evakuaciju vazduha iz pleuralne duplje je istovremeno neophodna i potencijalno opasna. Stoga postoji viĊenje da sukcija pomaţe reekspanziju pluća, ali pluća će se reekspandirati i bez upotrebe sukce. Još više, stvaranje negativnog pritiska u pleuralnom prostoru takoĊe stvara veći transpulmonalni pritisak (pritisak izmeĊu alveola i pleuralnog prostora), što povećava prolazak vazduha kroz bronhopleuralnu fistulu. Zato korištenje sukce u pleuralnom prostoru povećava bronhopleuralni gubitak vazduha, što odrţava bronhopleuralnu fistulu. Ako se gubitak vazduha nastavlja kada je postavljena sukcija u pleuralni prostor, ista bi se trebala prekinuti. Vazduh koji se nakuplja u pleuralnom prostoru nastaviće se evakuisati kada pleuralni pritisak postane pozitivniji od pritiska u komori sa vodom.
NEVIDLJIVI PEEP (OCCULT PEEP) Kao što je pomenuto u poglavlju XXVII, mehaniĉka ventilacija sa visokim volumenom moţe (a verovatno i ĉini) proizvesti PEEP kao rezultat nepotpunog alveolarnog praţnjenja u toku ekspirijuma. ilustracija na slici 28.7.pomaţe u objašnjenju ovog fenomena. Slika 28.7. nevidljivi
PEEP PPROX
PALV i
E
i
E
P=VxR
PPROX
V
PALV
Ako je V ≠ 0 Onda je P ≠ 0 I: PPROX > PALV Slika 28.7. Karakteristike unutrašnjeg PEEP-a dovode do neadekvatnog alveolarnog praţnjenja. Prisustvo protoka vazduha (V) na kraju respirace stvara pad pritiska od alveola (PALV) do gornjih disajnih puteva (PPROX). Kao što je prikazano na poĉetku slike, pritisak u gornjim disajnim putevima pada na nulu na kraju respirace, dok alveolarni pritisak ostaje pozitivan; otuda termin nevidljivi PEEP (occult PEEP). PATOGENEZA Pod normalnim uslovima, nema kretanja vazduha na kraju ekspirijuma i zato je end-ekspiratorni pritisak jednak i u alveolama i u gornjim disajnim putevima. S druge strane, kada je praţnjenje alveola tokom ekspirijuma nepotpuno, javlja se protok zraka na kraju ekspirijuma, što stvara smanjenje pritiska od alveola prema donjim disajnim putevima na kraju ekspirijuma. Zato će u ovoj situaciji alveolarni pritisak biti pozitivan u odnosu na atmosferski pritisak na kraju ekspirijuma (npr. PEEP). Kao što je prikazano na gornjem delu slike 28.7., pozitivan alveolarni pritisak nije vidljiv prilikom praćenja pritiska u gornjim 257
disajnim putevima, stoga je ovo nevidljivi PEEP (okultni PEEP). Drugi termini za ovaj pritisak su:unutrašnji PEEP, auto-PEEP i dinamička hiperinflacija. Poslednji termin obiĉno je rezervisan za PEEP koji se javlja kod opstruktivnih bolesti pluća (vidi ispod) Predisponirajući faktori Faktori koji predisponiraju hiperinflaciju i okultni PEEP mogu se odvojiti na one koji su udruţeni sa ventilacijom i faktore koji su odreĊeni bolestima. Faktori koji se javljaju kod pacijenata na ventilatoru, a koji olakšavaju hiperventilaciju ukljuĉuju visok inflacioni volumen, ubrzano disanje i skraćenje vremena ekspirijuma u odnosu na inspirijum. Faktori koji su uzrokovani bolešću, a koji dovode do hiperventilacije jesu opstruktivne bolesti (astma, HOBP). Sva tri faktora se javljaju kod pacijenata ovisnih o ventilatoru sa opstrukrivnom bolešću pluća. Kod pacijenata sa astmom i HOBP, okultni PEEP je verovatno standardan tokom konvencionalne mehaniĉke ventilacije ciklirane volumenom. U jednoj studiji na pacijentima ovisnim o ventilatoru sa HOBP-om vrednost okultnog PEEP-a varirao je od 2,5 – 15 cm H2O. Okultni PEEP takoĊe moţe biti ĉest i kod pacijenata sa ARDS-om. POSLEDICE Srĉani rad Okultni PEEP moţe imati iste efekte na srĉani rad kao i spoljašnji PEEP, kao što je opisano u poglavlju XXVII. Kljuĉne posledice na srĉani rad ukazuju da okultni PEEP uzrokuje elektromehaniĉku disocijaciju tokom kardiopulmonalne reanimacije. Alveolarna ruptura Okultni PEEP je manifestacija hiperinflace, stoga je rizik od alveolarne rupture povećan (volutrauma) kod okultnog PEEP-a. Alveolarna ruptura uzrokovana hiperinflacijom i pneumotoraks su posebne brige kod astmatiĉnih pacijenata ovisnih o ventilatoru. Komplijansa grudnog koša Okultni PEEP povećava pritisak na kraju inspirijuma u gornjim disajnim putevima (i vršni i plato pritisak). Kada okultni PEEP proĊe neopaţeno povećanje plato pritiska se pogrešno interpretira kao smanjenje komplijanse pluća i zida grudnog koša. Zato, neuzimanje u obzir okultnog PEEP-a moţe dovesti do podcjenjivanja komplijanse grudnog koša. Kada se respiratorna komplijansa posmatra i registruje (vidi poglavlje XXVII), nivo okultnog PEEP-a trebao bi se izdvojiti iz izmerenog plato pritiska, pa se taj korigovani plato pritisak treba koristiti za izraĉunavanje komplijanse. Disajni rad Okultni PEEP moţe biti praćen povećanim disajnim radom. Ovo ukljuĉuje dva mehanizma. Prvo, hiperinflacija pomera pluća na zaravnjeni deo krive pritisak-volumen, tako da su neophodni visoki pritisci da bi postigli disajni volumen (da bi se ovo bjasnilo udahnite duboko, apotom probajte nastaviti disati). Hiperinflacija takoĊe izravnava dijafragmu, a kada se ovo desi mišići dijafragme rade pod većim opterećenjem da bi doveli do promena u torakalnom pritisku (ovaj efekat je odreĊen Leplasovim zakonom: T = Pr). Povećan disajni rad usljed okultnog PEEP-a moţe oslabiti pokušaj prekida mehaniĉke ventilacije (vidi poglavlje XXIX) MONITORING OKULTNOG PEEP-a Naţalost, okultni PEEP je teţak za monitoring, u najmanju ruku u kvantitativnom smislu. Za monitoring okultnog PEEP-a su korištene sledeće metode: 258
Okluzija na kraju ekspirijuma Tokom kontrolisane ventilacije (kada je pacijent u potpunosti pasivan), okultni PEEP se moţe otkriti okluzijom ekspiratornog creva na kraju ekspirijuma. Ovaj manevar blokira protok zraka i dozvoljava izjednaĉavanje pritiska u gornjim disajnim putevima i alveolarnog pritiska. Stoga, iznenadni porast pritiska u gornjim disajnim putevima pri okluziji na kraju ekspirijuma je dokaz okultnog PEEP-a (vidi levi gornji deo slike 28.7.). Da bi se izmerio nivo okultnog PEEP-a okluzija se mora uraditi na samom kraju ekspirijuma. Ekspiratorni protok traje sve do kraja ekspirijuma; tako da izvoĊenje okluzije pre kraja ekspirijuma povećati uĉestalost i vrednost okultnog PEEP-a. Naţalost, sam trenutak okluzije na kraju ekspirijuma je veoma teško odrediti. Taj proces postaje pouzdaniji ako se izvodi elektronski, što će biti zastupljeno na budućim modelima mehaniĉkih ventilatora. Spoljašnji PEEP Ukljuĉivanje spoljašnjeg PEEP-a povećava vršni inspiratorni pritisak u disajnim putevima za odreĊenu vrednost. Stoga u prisustvu okultnog PEEP-a vršni inspiratorni pritisak se neće menjati kada se primeni spoljašnji PEEP. Zato, nemogućnost spoljašnjeg PEEP-a da dovede do povećanja vršnog inspiratornog pritiska u disajnim putevima jeste dokaz okultnog PEEP-a. Tako da nivo spoljašnjeg PEEP-a koji dovede do povećanje vršnog inspiratornog pritiska moţe se uzeti kao mera nivoa okultnog PEEP-a. Menadţment Metode korištene za prevenciju i smanjenje hiperiflace i okultnog PEEP-a su usmerene na olakšavanje praţnjenja alveola tokom ekspirijuma. Hiperinflacija uzrokovana ventilatorom moţe se smanjiti izbegavanjem ekscesivnog volumena inflace i prilagoĊavanju potrebnog vremena za ekspirijum. Ove mere su opisane u poglavlju XXVI. Spoljašnji PEEP Kada je hiperventilacija udruţena sa kolapsom malih disajnih puteva na kraju ekspirijuma, što se dešava kod pacijenata sa astmom i HOBP, ukljuĉivanje spoljašnjeg PEEP-a moţe pomoći u odrţavanju malih disajnih puteva otvorenim na kraju ekspirijuma. Nivo spoljašnjeg PEEP-a mora biti dovoljan da nadvlada pritisak koji uzrokuje kolaps malih disajnih puteva (kritični pritisak zatvaranja) ali ne bi smeo povećati nivo unutrašnjeg PEEP-a (tako da ne slabi protok u ekspirijumu). Da bi se ovo ostvarilo nivo spoljašnjeg PEEP-a bi se trebao poklapati sa nivoom okultnog PEEP-a. Problem je onda u odrţavanju i taĉnom merenju okultnog PEEP-a. Kada je ovo nemoguće ostvariti alternativni metod je opservacija promena u vršnom inspiratornom pritisku kada je spoljašnji PEEP primenjen. Kao što jeranije spomenuto, nivo spoljašnjeg PEEP-a koji isprva uzrokuje povećanje vršnog inspiratornog pritiska u disajnim putevima moţe se povećavati sve dok ne prouzrokuje povećanje vršnog inspiratornog pritiska. Kada se ispravno koristi, spoljašnji PEEP bi trebao smanjiti disajni rad koga povećavaju unutrašnji ili okultni PEEP. Kliniĉki znaĉaj ovoga je nejasan.
259
Poglavlje
29 PREKIDANJE MEHANIĈKE VENTILACIJE Pokušaj prekidanja mehaniĉke ventilacije ĉine otprilike 40% vremena koje pacijent provede na ventilatoru. Kada je ventilator neophodan zbog centralne respiratorne depresije (npr. opšta anestezija ili predoziranje), odvajanje od ventilatora lako se ostvaruje kad je pacijent budan. ipak, kada je ventilator neophodan zbog kardiopulmonalne insuficijencija, uklanjanje ventilatorne potpore nije tako jednostavno i odvija se postepeno. Ovaj postepeni završetak mehaniĉke ventilacije, poznatiji kao odvikavanje (odvajanje), predmet je ovog poglavlja. ZABLUDE Odvikavanje od mehaniĉke ventilacije obilovalo je mnoštvom zabluda, koje su navedene u tabeli 29.1. Mnoge od ovih zabluda povezane su sa zapaţanjem da mehaniĉka ventilacija dovodi do slabosti respiratornih mišića. Ovo moţe biti taĉno za pomoćnu respiratornu muskulaturu, ali se ne odnosi uvek i na dijafragmu. Tabela 29.1. Uobiĉajene zablude o odvajanju od mehaniĉke ventilacije
Što je trajanje mehaniĉke ventilacije duţe, odvajanje je teţe Metod odvajanja od mehaniĉke ventilacije determiniše mogućnost odvajanja Slabost dijafragme ĉesto je uzrok neuspešnih pokušaja odvajanja Agresivna nutritivna potpora olakšava odvajanje Uklanjanje endotrahealnog tubusa smanjuje disajni rad
DIJAFRAGMA Uoĉavanje potrebe za odvikavanjem bazirano je na ĉinjenici da respiratorna muskulatura postepeno slabi pri mehaniĉkoj ventilaciji, tako da je i vraćanje snage postepeno, sve do uspostave spontanog disanje. Ovo se još naziva Pristup ruke koja sprovodi (Arm in a cast approach) pri odvikavanju. Ova analogija moţe se primeniti za pomoćnu respiratornu muskulaturu ali ne i za dijafragmu. Što znaĉi, kao što je pomenuto u poglavlju XXVI, dijafragma nije voljni mišić koji će se prestati kontrahovati tokom mehaniĉke ventilacije. Kontrakcije dijafragme su pod uticajem respiratornih neurona moţdanog stabla i ovi neuroni tokom ţivota kontinuirano šalju impulse dijafragmi. Stoga, dijafragma se periodiĉno kontrahuje bez obzira na prisustvo mehaniĉke ventilacije. Kada se dijafragma kontrahuje i pokrene ventilator, kontrakcije nije prestaju već se nastavljaju tokom inspirijuma koji je odredeo respiratorni centar. Stoga, priroda kontrakcija dijafragme ukazuje da dijafragma nuţno ne slabi tokom mehaniĉke ventilacije. ipak, ostali uslovi kod pacijenata ovisnih o ventilatoru u JIL (npr: šok, slab srĉani output, hipofosfatemija) mogu dovesti do slabosti dijafragme.
260
Odvikavanje od mehaniĉke ventilacije Zbog toga što dijafragma ne postaje nuţno slaba tokom mehaniĉke ventilacije, fokus na slabost dijafragme kao uzrok nemogućnosti odvikavanja je pogrešan. Ustvari, u studiji koja je provedena, nije bilo dokaza da je slabost dijafragme bila uzrok nemogućnosti odvikavanja od mehaniĉke ventilacije. Nemogućnost dokazivanja slabosti dijafragme kao uzroka nemogućnosti odvikavanja je navedna sa ostalima. PARAMETRI ODVIKAVANJA OD MEHANIĈKE VENTILACIJE Poĉetni korak u procesu odvikavanja pacijenta od mehaniĉke ventilacije je identifikacija pacijenata koji su kandidati za odvikavanje. Svaki od njih bi trebao imati adekvatnu arterijsku oksigenaciju pri FiO2 0,5 ili manjem i spoljašnji PEEP od 5 cm H2O ili manji. Kada su ovi uslovi zadovoljeni, da bi se predvidila mogućnost odvikavanja od mehaniĉke ventilacije koristi se višestruk monitoring pacijenta u samom krevetu. Ovi parametri su navedeni u tabeli 29.2. Tabela 29.2. Parametri za odvikavanje od mehniĉke ventilacije Parametar PaO2 /FiO2 Disajni volumen Frekvencija disanja Vitalni kapacitet Minutni volumen
Normalna vrednost kod odraslih > 400 5-7 mL/kg 14-18/min 65-75 mL/kg 5-7 L/min
Prag za odvikavanje 200 5 mL/kg < 40/min 10 mL/kg < 10 L/min
Veće prediktivne vrednosti Max. inspiratorni pritisak Frekvencija / disajni volumen
> -90 cm H2O (ţ) > -120 cm H2O (m) < 50/min/L
- 25 cm H2O < 100/min/L
Iako se lako izvode, mnogi od popularnih parametara za odvikavanje imaju malu prediktivnu vrednost, posebno kada se primene za pojedinog pacijenta. Slaba prediktivna vrednost merenja minutnog volumena prikazana je na slici 29.1. U ovoj studiji dokazano je da minutni volumen pogrešno predviĊa ishod odvikavanja kod 40-50% pacijenata, što se kreće oko predviĊene vrednosti ukoliko se igra «pismo- glava».
261
Slika 29.1. >10 l/min 40%
< 10 L/min VE
50%
< 20 cm H2O
>20 cm H2O
100%
PI max
> 105 L/min
60%
< 105 L/min RR
95%
78%
VT
100
80
60
40
20
0
20
40
60
80
100
Slika 29.1. Prediktivne vrednosti odreĊenih parametara za odvikavanje. VE – minutni volumen Pimax – maksimalni inspiratorni pritisak RR/VT - odnos respiratorne frekvence i disajnog volumena
MAKSIMALNI iNSPIRATORNI PRITISAK Snaga dijafragme i ostalih inspiratornih mišića moţe se evaluirati na taj naĉin što pacijent izdahne do rezidualnog plućnog volumena a zatim udahne punom snagom nasuprot zatvorene valvule. Pritisak u disajnim putevima stvoren pri ovom manevru se naziva maksimalni inspiratorni pritisak (Pimax). Zdrav muškarac moţe stvoriti negativan Pimax iznad 100 cm H2O, dok se kod ţena dostiţe nešto manja vrednost (tabela 29.2.). Najniţa vrednost Pimax pomoću koje se moţe predvideti uspešno odvikavanje iznosi 20 – 30 cm H2O (negativan pritisak).
Prediktivna vrednost Prediktivna vrednost Pimax odreĊena u studiji navedena je na slici 29.1. Ukoliko je vrednost Pimax bila ispod 20 cm H2O, nijedan pacijent nije uspešno skinut sa ventilatora. ipak, 40% pacijenata sa Pimax iznad 20 cm H2O takoĊe nije uspešno odvojeno. Stoga, vrednost Pimax je znaĉajna za identifikaciju pacijenata koji nisu kandidati za odvajanje od ventilatora. Tako da prihvatljiv Pimax ima malu vrednost za predviĊanje uspešnog odvikavanja. ODNOS FREKVENCA – VOLUMEN Brzo i plitko disanje ĉesto se zapaţa kod pacijenata koji se ne mogu skinuti sa mehaniĉke ventilacije. index brzog i plitkog disanje jednak je odnosu nivoa respiratorne frekvence i disajnog volumena. Ovaj 262
odnos normalno iznosi ispod 50 udisaja/min/l, a kod pacijenata koji nisu odvojeni od ventilatora ĉesto iznosi iznad 100 cm H2O. Prediktivna vrednost Prediktivna vrednost odnosa frekvenca – volumen iz jedne studije je prikazana na slici 29.1. Kada je taj odnos bio iznad 105 udisaja/min/l, 95% pokušaja odvikavanja je bilo neuspešno. ipak, kada je odnos RR/Vt bio ispod 105, 80% pokušaja odvikavanja je bilo uspešno. Stoga, odnos respiratornog volumena i disajnog volumena ima visoku prediktivnu vrednost za identifikaciju pacijenata koji se mogu i koji se ne mogu pokušati odvikavati. Naţalost, ova prediktivna vrednost nije konstantno visoka u svim uraĊenim studijama. i pored svega, ovaj parametar je najpredvidljiviji parametar od svih za odvikavnje pacijenta. METODE ODVIKAVANJA (ODVAJANJA) Postoje dva osnovna pristupa za završetak mehaniĉke ventilacije. Prvi ukljuĉuje periode spontanog disanja koji se smjenjuju sa periodima ventilatorne potpore. Drugi ukljuĉuje postepeno smanjenje udjela ukupne ventilacije ventilatorom. Metod iznenadnog prekidanja je poznat kao T-peace odvikavanje zbog toga što su originalni aparati za disanje bili dizajnitani u obliku slova T. Metod postepenog završetka mehaniĉke ventilacije koristi intermitentnu mandatornu ventilaciju (IMV), model ventilacije opisan u poglavlju XXVII. T-PEACE ODVIKAVANJE Ovaj metod je kao prekidaĉ, koji se ukljuĉuje u periodima kada je pacijent sa ili bez ventilatora. Originalni model dizajniran za periode spontanog disanja prikazan je na slici 29.2. Udahnuti gas se isporuĉuje visokim protokom kroz gornji deo aparata. Visok protok obezbjeĊuje dve znaĉajne karakteristike: Prvo, spreĉava pacijenta da udiše sobni zrak iz ekspiratornog dela aparata. Drugo, odnosi izdahnuti gas pacijenta van aparata i spreĉava njegovo ponovno udisanje. Protokoli Za T-peace odvajanje se koriste razliĉiti protokoli. Svaki koristi razliĉite peride spontanog disanja i ventilatorne potpore (npr: 4 sata na aparatu i 4 sata bez aparata) sa postepenim povećanjem vremena provedenog bez aparata. Metod koji preferira autor knjige je drţanje pacijenta bez aparata što je duţe moguće. Ako toleriše spontano disanje 24 sata odvikavanje se smatra uspešnim. Ako ovakav pokušaj ne uspe ostanak na ventilatoru se nastavlja sve dok se pacijentovo stanje ne poboljša. Nakon toga se pristupa novom pokušaju odvikavanja koji traje dok god to pacijent toleriše. Ovim metodom, pacijent se nikada ne vraća na mehaniĉku ventilaciju sve dok je spontano disanje moguće. Slika 29.2.
Slika 29.2. Dijagram T modela za spontano disanje. Stalan protok gasa kroz horizontalni deo, prevenira udisanje sobnog zraka ili ponovno udisanje izdahnutog zraka. 263
Podrška minimalnim pritiskom T-peace odvikavanje se danas uobiĉajeno koristi dok je pacijent spojen sa ventilatorom (ovo dopušta monitoring «udisaj za udisaj» disajnog volumena i frekvence disanja). Jedini korak nazad kod ove metode je povećavanje otpora pri disanju koji se stvara od strane creva ventilatora i valvule u samom disajnom krugu. Da bi se ovaj otpor prevazišao ventilacija potpomognuta pritiskom (opisana u poglavlju XXVII) ĉesto se koristi tokom pokušaja spontanog disanja. Cilj je obezbjeĊenje dovoljnog pritiska za prevazilaţenje otpora u disajnom krugu bez povećanja inspiratornog volumena pacijenta pri spontanom disanju, tako da se ovaj metod naziva podrška minimalnim pritiskom. IMV ODVIKAVANJE IMV omgućava odreĊeni broj udisaja koje radi ventilator i dozvoljava spontano disanje pacijenta izmeĊu rada mašine. iMV se moţe koristiti za odvikavanje od ventilatorne podrške sa postepenim smanjenjem broja obaveznih udisaja u toku jednog minuta. Vreme tokom koga se ovo izvodi je jako razliĉiti i zavisi od stanja pacijenta i kvaliteta osoblja u JIL. Ventilacija podpomognuta pritiskom ĉesto se dodaje spontanom disanju tokom iMV-a iz istog razloga kao što je prethodno opisano. Laţna sigurnost iMV-a Postoji tendencija da se iMV smatra sigurnijom metodom odvikavanja zbog toga što omogućava odreĊeni broj udisaja putem ventilatora. ipak, model iMV-a se ne prilagoĊava promenama koje zahteva pacijent na ventilatoru (npr: ne radi u sistemu povratne sprege). Ako minutni volumen pacijenta pada nema kompenzacije od strane ventilatora da bi se odrţao konstantan minutni volumen. Stoga, stanje pacijenta se tokom iMV-a moţe pogoršati isto kao i tokom T-peace odvikavanja. Laţni osjećaj sigurnosti tokom iMV odvikavanja je opasan zbog toga što dovodi do osjećaja da se pacijent na iMV-u moţe ostaviti bez nadzora duţe nego pacijent koji se odvikava sa T-peace metodom. KOJI METOD? Rana iskustva sa odvikavanjem ukazivale su da su sve metode podjednake. ipak, skore studije ukazuju da je odvikavanje od mehaniĉke ventilacije T- peace metodom znatno brţe. Pa ipak, superiornost T-peace metode ne ĉini se funkcijom same metode već je pre rezultat ranog prepoznavanja sposobnosti samog pacijenta za spontano disanje. Zapamtiti da zadnji deo odvikavanja pomoću iMV-a jeste T-peace metod, tako da vreme provedeno na ventilatoru predstavlja guljenje vremena za pacijente koji mogu da dišu spontano. Ovo dovodi do veoma znaĉajnog zakljuĉka o odvikavanju: Bitan faktor za uspešno odvikavanje nije sam metod koji se koristi već mogućnost prepoznavanja kada je pacijent sposoban za spontano neasistirano disanje. Većina pacijenata zahteva ventilatornu podršku zbog toga što njihova pluća ne mogu raditi sama, a odvikavanje ne unapreĊuje plućnu funkciju. Kada je funkcija pluća zadovoljavajuća da podrţi spontano disanje, ventilatorna potpora će biti uklonjena bez obzira koja će se tehnika upotrebiti. KOMPLIKACIJE Sledeći faktori mogu oteţati odvikavanje od mehaniĉke ventilacije. Neophodno je obratiti paţnju na ove faktore kako bi se odvikavanje od mehaniĉke ventilacije moglo osigurati.
DISPNEA Anksioznost i dispnea su veoma ĉesti tokom odvikavanja, bez obzira koji se metod koristi. Dispnea sama po sebi ima štetan uticaj jer dovodi do ubrzanog disanja što moţe proizvesti unutrašnji ili okultni PEEP (vidi poglavlje XXVIII). Najbolji naĉin da se izbegne ili ograniĉi anksioznost i dispnea jeste adekvatna 264
sedacija. Morfin deluje tako što smanjuje osjećaj dispnee tokom odvikavanja. Kod pacijenata sa hroniĉnom retencijom CO2, haloperidol (ne uzrokuje depresiju disanja) je adekvatna zamjena. SRĈANI OUTPUT Prelaz sa ventilacije pozitivnim pritiskom na disanjem negativnim pritiskom dovodi do pada srĉanog output-a (uzrokovano povećanjem afterload-a leve komore). Ovaj pad moţe oteţati odvikavanje, ne samo dovodeći do plućne kongeste, već i slabljenjem funkcije dijafragme. Rad dijafragme zavisi od srĉanog output-a (sliĉno srcu, dijafragma maksimalno ekstrahuje kiseonik) i smanjenje srĉanog output-a dovodi do smanjenja snage kontrakcija dijafragme. Zato, srĉani output bi se trebao pratiti ukoliko je to moguće kod pacijenata sa srĉanom disfunkcijom. Ako je neophodno moţe se koristiti dobutamin za privremenu podršku radu srca. Slika 29.3.
Povećana produkcija CO2
250
VCO2 200
150
Gladovanje
REE
1,5 x REE
2 x REE
Slika 29.3. Uticaj dnevnog kalorijskog unosa na metaboliĉku proizvodnju CO2 ( VCO2) kod pcenata na mehaniĉkoj ventilaciji. REE – potrošnja energije u mirovanju (kcal/24h), odreĊenja indirektnom kalorimetrijom PREHRANJIVANJE Povećanje dnevnog unosa kaloija dovodi do povećanja proizvodnje CO2, kao što je prikazano na slici 29.3. Povećan broj kalorija dovodi do povećane produkcije CO2, što moţe dovesti do smanjene sposobnosti odvikavanja od mehaniĉke ventilacije. iz ovog razloga, kod pacijenta koji zahtevaju produţenu mehaniĉku ventilaciju trebale bi se izraĉunati dnevne energijerske potrebe indirektnom kalorimetrijom (ne izraĉunavanjem preko formula) i te dnevne kalorijske potrebe ne bi se trebale prekoraĉivati (vidi poglavlje XLVI).
DEFICIT ELEKTROLITA Sniţenje magnezijuma i fosfora moţe oslabiti snagu respiratornih mišića, pa bi se deficit ovih elektolita trebao korigovati za optimalno odvikavanje.
265
PROBLEMI U ODVIKAVANJU Sledeći problemi su uobiĉajeni razlozi teškoća u odvikavanju od mehaniĉke ventilacije. UBRZANO DISANJE Jedan od najĉešćih problema u odvikavanju od mehaniĉke ventilacije jeste povećanje frekvence disanja. U ovoj situaciji zadatak je razlikovati anksioznost od zamora respiratornih mišića ili kardiopulmonalne insuficijencije. Dijagram na slici 29.4. pokazuje jednostavan pristup ovom problemu koristeći spontani disajni volumen. Anksioznost je udruţena sa hiperventilacijom, gde je disajni volumen obiĉno povišen, za razliku od patoloških uzroka nemogućnosti odvikavanja od mehaniĉke ventilacije (npr: mišićna slabost i kardiopulmonalna insuficijencija) koji uzrokuju ubrzano plitko disanje. Stoga, povišen disajni volumen sugeriše anksioznost, za razliku od smanjenja disajnog volumena koji ukazuje na stvarne probleme u odvikavanju. Kada je disajni volumen nepromjenjen ili povišen arterijski gasovi mogu pomoći u prepoznavanju problema (npr: pad arterijskog PCO2 ukazuje na anksioznoist – hiperventilacija, dok nepromjenjen ili povišen arterijski PCO2 ukazuje na stvarne probleme prilokom odvajanja). ABDOMINALNI PARADOKS Respiratorni pokreti abdomena daju informacije o funkcionalnom integritetu dijafragme. Kada se dijafragma kontrahuje, spušta se u abdomen i povećava intraabdominalni pritisak. Ovo podiţe prednji trbušni zid. Kada je dijafragma slaba negativni intratorakalni pritisak kojeg stvara pomoćna respiratorna muskulatura podiţe dijafragmu u toraks. Ovo smanjuje intraabdominalni pritisak i uzrokuje paradoksalno uvlaĉenje prednjeg trbušnog zida tokom inspirijuma. Ovaj fenomen se zove abdominalni paradoks. Stoga je, pojava abdominalnog paradoksa tokom odvikavanja od mehaniĉke ventilacije vjerovatan znak slabosti dijafragme Slika 29.4. Pristup ubrzanom disanju tokom odvikavanja od mehaniĉke ventilacije Ubrzano disanje
Disajni volumen
(Ne sniţen)
(Sniţen)
Arterijski PCO2
Ventilatorna podrška
(Sniţen)
Sedirati
(Ne sniţen)
Ventilatorna podrška 266
PredviĊene vrednosti Abdominalni paradoks je pouzdan znak obostrane slabosti dijafragme samo tokom opuštenog disanja. Tokom oteţanog disanja, kontrakcije pomoćne inspiratorne muskulature mogu nadjaĉati snagu dijafragme i povući dijafragmu put grudnog koša tokom inspirijuma. Ovo dovodi do abdominalnog paradoksa i tokom kontrakcija dijafragme. Zbog toga što mirno disanje nije uobiĉajeno tokom odvikavanja od mehaaniĉke ventilacije, pojava abdominalnog paradoksa tokom odvikavanja od mehaniĉke ventilacije nije neophodno znak slabosti dijafragme. ipak, to je znak oteţanog disanja i pacijenta bi trebalo odmah vratiti na mehaniĉku ventilaciju. HIPOKSEMIJA Pristup hipoksemiji opisan je u poglavlju XXI (vidi sliku 21.6.) Jedan od potencijalnih uzroka hipoksemije koji zasluţuje paţnju jeste smanjen srĉani output. Hipoksemija je u ovom sluĉaju uzrokovana padom saturace mješane venske krvi kiseonikom (SvO2), tako da SvO2 moţe biti znaĉajno merilo u evaluaciji hipoksemije tokom odvajanja od mehaniĉke ventilacije. HIPERKAPNIJA Pristup hiperkapniji je opisan u poglavlju XXI (vidi sliku 21.7). Prisustvo hiperkapnije je nepoţeljan znak i pacijenta bi trebalo odmah vratiti na mehaniĉku ventilaciju. Ukoliko se PCO2 na kraju ekspirijuma meri tokom odvikavanja od mehaniĉke ventilacije, gradijent izmeĊu PCO2 na kraju ekspirijuma i arterijskog PCO2 moţe pomoći u prepoznavanju problema. Povećanje ovog gradijenta ukazuje na povećanje mrtvog prostora, a nepromjenjen gradijent ukazuje na zamor respiratorne muskulature ili povećanje proizvodnje PCO2. TRAHEALNA DEKANILACIJA Kada pacijent više ne treba ventilatornu potporu, sledeći korak je uklanjanje trahealnog tubusa, ako je to moguće. Uspešno odvikavanje od mehaniĉke ventilacije nije sinonim za trahealnu dekanilaciju. Kada je pacijent skinut sa ventilatorne potpore, ali ne potpuno budan, ili nije sposoban da izbaci sekret iz disajnih puteva, trahealni tubus bi se trebao ostaviti. DISAJNI RAD Promer podruĉja glotisa (najniţeg podruĉja gornjih disajnih puteva) je 66 mm³ kod odraslih, za razliku od preseka sa trahelnim tubusom (8 mm unutrašnjeg dijametra) koji iznosi 50 mm³. Trahealni tubus stvara povećan otpor protoku zraka, tako da bi disajni rad trabao biti veći kad se diše preko tubusa (i preko endotrahealnog i preko kanile). Ovo zapaţanje je dovelo do percepce da trahealna dekanilacija dovodi do smanjenja disajnog rada. ipak, što je prikazano na slici 29.5, trahealna dekanilacija je udruţena sa povećanim disajnim radom. Ovo je rezultat laringealnog edema uzrokovanog endotrahealnim tubusom. iako ova opstrukcija retko zahteva reintubaciju, povećanje disajnog rada ukazuje na povremenu potrebu uklanjanja tubusa da bi se smanjio disajni rad. Stoga, trahealna dekanilacija se ne bi trebala izvoditi da bi se smanjio disajni rad.
267
Slika 29.5. 1,2
Disajni rad (J/L)
0,8
0,4 Intubirani
Nakon ekstubace Slika 29.5.Disajni rad u Dţulima/Litar (J/L) nakon vaĊenja endotrahealnog tubusa. Svaka kolumna pokazuje srednju vrednost i standardnu devijaciju srednje vrednosti. ENDOTRAHEALNI TUBUS Iako se odreĊeni stepen laringealnog edema javlja u više od 90% sluĉajeva endotrahealne intubacije, uĉestalost sigurnih znakova opstrukce gornjih disajnih puteva (npr: zahteva reintubaciju) manja je od 2%. Znaci opstrukce gornjih disajnih puteva koji se javljaju nakon ekstubace su oteţano i stridorozno disanje. Zbog toga što je opstrukcija lokalizovana izvan grudnog koša, stridorozno disanje bi se trebalo javiti tokom inspirijuma. inspiratorni stridor znak je znaĉajne opstrukce (iznad 80%) i zahteva hitnu reintubaciju. Zbrinjavanje ozbiljne opstrukce gornjih disajnih puteva nakon ekstubace ukljuĉuje reintubaciju praćenu traheotomijom. Steroidi ne smanjuju ozbiljnost postekstubacionog laringealnog edema. Aerosoli epinefrina (2,5 mL 1% epinefrina) ima dokazan efekat u smanjenju edema laringsa nakon ekstubace kod djece. ipak, tretman epinefrinom ne treba odlagati reintubaciju. KANILE ZA TRAHEOSTOMU Uklanjanje kanile odvija se u 2 koraka. Prvi korak je zamjena kanile sa kafom za kanilu bez kafa, koja je fenestrirana, iste veliĉine. Kada se postavi, omogućava pacijentu da diše i preko gornjih disajnih puteva. Ovo se radi da bi se otkrila opstrukcija disajnih puteva uzrokovana edemom laringsa. Nasuprot popularnom mišljenju, traheostoma ne smanjuje, ĉak moţe povećati, oštećenje laringsa uzrokovano endotrahealnom intubacijom. Zato je evaluacija opstrukce gornjih disajnih puteva znaĉajna pre uklanjanja kanile. Ukoliko nema dokaza o opstrukciji gornjih disajnih puteva 24 sata nakon postavljanja ove kanile, ista se moţe ukloniti. Trahealna stenoza koja se javlja zbog traheostome obiĉno se javlja na mjestu incize, a ne na mjestu kafa. Ova komplikacije se najĉešće uoĉava nakon što se stoma zatvori i zato je to kasna komplikacija traheostome (obiĉno se javlja kada pacijent napusti JIL).
268
Osmi deo INFEKCIJA i ZAPALJENSKI POREMEĆAJI
Naše mogućnosti za borbu sa bakterijamasu tako velike . . .da smo u većoj opasnosti od njih nego od samih bakterija. Lewis Thomas
269
Poglavlje
30 FEBRILAN PACIJENT Pojava temperature kod pacijenata u JIL ne mora uvek biti znak nadolazeće katastrofe. ipak, to je znak koji zavreĊuje paţnju. U ovom poglavlju opisani su neki od najĉešćih uzroka nozokomijalne temperature (javlja se 48 sati nakon hospitalizace) kod pacijenata u JIL. Ovo poglavlju biće opisani i dijagnostiĉki kao i terapijeutski pristupi pacijentima sa temperaturom. Specifiĉnosti vezane za imunokompromitovane pacijente su opisane u poglavlju XXXIV. TELESNA TEMPERATURA Za biljeţenje telesne temperature koriste se dve skale: Celzijus i Farenhajt (Celsious i Fahrenheit). Promena vrednosti telesne temperature iz jedne skale u drugu prikazane su u tabeli 30.1. iako se oĉitavanja sa Celzijusove skale ĉesto zovu stepenima, takva terminologija je netaĉna, terminologija se primenjuje kod oĉitavanja sa kompasa, a ne za oĉitavanja telesne temperature. Prikladan termin za telesnu temperaturu na Celzijusovoj skali je stepen Celzijusa. Tabela 30.1. Tabela 30.1. Pretvaranje mjernih jedinica telesne temperature Korespondirajuće skale (ºC) (ºF) 100 212 41 105,8 40 104 39 102,2 38 100,4 37 98,6 36 96,8 35 95 34 93,2 33 91,4 32 89,6 31 87,8 30 86 0 32
Formule za pretvaranje Pretvaranje se zasniva na korespondirajući temperaturama koje predstavljaju taĉku smrzavanja vode: 0 ºC = 32 ºF i raspona temperature (od taĉke smrzavanja do taĉke kljuĉanja vode) 100 ºC = 180 ºF ili 5 ºC = 9 ºF Kombinacijom gore navedenih odnosa dobijaju se formule: ºF = (9/5 º C) + 32 ºC = 5/9 ( ºF - 32 )
NORMALNA TELESNA TEMPERATURA Uprkos ĉinjenici da je merenje telesne temperature najĉešća procedura u medicini, postoje neslaganja o tome koja se telesna temperatura kod zdravih odraslih osoba smatra normalnom. Sledeće tvrdnje pokazuju nedoumice koje se tiĉu vrednosti normalne telesne temperature. Tradicionalna norma od 37 ºC (98,6º F) je osnovna vrednost izvedena iz studije Aksilarna temperatura kod 25 000 zdravih odraslih, koja je izvedena krajem 19 veka. istraţivanje raĊeno skoreg datuma otkriva da je normalna telesna temperetura 36,8º C (98,2º F). istraţivanje Oralne temperature vršeno je na uzorku od 148 zdravih ljudi u dobi izmeĊu 18 i 40 godina. Kod starijih prosjeĉna telesna temperatura je niţa za 0,5º C (0,9º F) nego kod mlaĊih odraslih osoba. 270
Normalna telesna temperatura ima dnevnu varijaciju, sa najniţom vrednošću u ranim jutarnjim satima (izmeĊu 4 i 8 sati) i sa svojim vrhom oko poslepodneva (izmeĊu 16 i 18 sati). Raspon dnevne varijace telesne temperature varira od individue do individue sa najvećom zabiljaţenom varijacijom od 1,3º C (2,4º F). U originalnoj studiji iz 19 veka povišena telesna temperatura definisana je kao temperatura od 38º C (100,4º F) ili više, u aksilarnoj jami, dok skorija istraţivanja pod povišenom temperaturom podrazumevaju oralnu temperaturu od 37,2º C (99º F) ili više ,rano ujutro, i 37,8º C (100º F) kasno poslepodne. Centralna telesna temperatura je viša od aksilarne za pribliţno 1º C (1,8º F), i 0,5º C (0,9º F) od oralne temperature. Rektalna temperatura je obiĉno viša od aksilarne i oralne, ali njihovi odnosi variraju i nisu predvidljivi. Ovakva posmatranja dovode do zakljuĉka da normalna telesna temperatura nije pojedinaĉna temperatura, nego je to odnos temperatura na koje utiĉu starost, doba dana i mesto merenja. DEFINICIJA POVIŠENE TELESNE TEMPERATURE Gore navedena zapaţanja ilustruju problem korištenja jedinstvenog praga koji bi definisao povišenu temperaturu. Najbolja definicija povišene telesne temperature je temperatura koja prelazi normalne dnevne vrednosti telesne temperature kod svake individue ponaosob. ipak, operativna definicija povišene telesne temperature (koja je usvojena na konferenciji o sepsi i upalama) glasi: Povišena telesna temperatura je temperatura koja iznosi više od 38º C (100,4º F). ipak na umu treba imati nedostatke ove definice: Ne uzima u obzir mesto merenja temperature, doba dana niti starost pacijenta), stoga se njena taĉnost lako moţe dovesti u pitanje. FEBRILNI ODGOVOR Povišena telesna temperatura je prilagoĊavajući proces, gde se normalna telesna temperatura podiţe kao odgovor na cirkulišuće pirogene. Ovo se razlikuje od hiperterme (koja se takoĊe naziva i hiperpireksija), koja nije prilagoĊavajući odgovor, nego predstavlja stanje u kome je telo nesposobno kontrolisati centralnu telesnu temperaturu. Sledeći aspekti febrilnog odgovora zasluţuju posebnu paţnju. Povišena temperatura je znak upale a ne infekcije. Febrilni odgovor je iniciran inflamatornim citokinima (npr: TNF i interleukin 1-B). Stoga, povišena telesna temperatura nije specifiĉan odgovor na infekciju, nego odgovor na bilo šta što potiĉe produkciju inflamatornih citokina. Najĉešće su to oštećenja tkiva, a ne infekcije. U stvari, 50% povišene temperature kod pacijenata u JIL nije rezultat infekcije. Razlikovanje upale i infekcije je veoma vaţno ne samo zbog evaluace temperature, već i zbog popularne prakse korištenja antimikrobiotika za tretiranje povišene telesne temperature. Ozbiljnost febrilnog odgovora nije indikacija prisustva ili ozbiljnosti infekcije. Visoka telesna temperatura i druge teške posledice mogu biti povezane sa neinfektivnim procesima (npr: povišena telesna temperatura kao posledica uzimanja droge), isto tako manja povećanja telesne temperature mogu pratiti infekcije koje su opasne po ţivot. Stoga kliniĉka prezentacija ne sme diktirati evaluaciju telesne temperature niti odluku da se zapoĉne sa antimikrobiotskom terapijom. Najĉešći uzroci koji dovode do povećanja telesne temperature kod pacijenata u JIL prikazani su na telesnoj mapi na slici 30.1. (vidi englesku verziju knjige str:488). U nekim sluĉajevima traganje za uzrocima povišene telesne temperature nastale nakon hospitalizace je kliniĉki odreĊeno. Ovo je sluĉaj kod povišene telesne temperature koja se javlja postoperativno, kao i kod povišene TT vezane za specifiĉne medicinske procedure. Ove vrste temperature su opisane u daljem tekstu. POSTOPERATIVNA GROZNICA Operacija je forma kotrolisane povrede tkiva (ili prema reĉima Dr John-a Millili-ja, operacija je kao da vas udare sa bejzbol palicom). S obzirom da su inflamacija i povišena telesna temperatura normalan odgovor na povredu tkiva , nije iznenaĊujuće da infekcija izostaje u skoro ¾ sluĉajeva sa povišenom telesnom temperaturom koji se dešavaju u ranom postoperativnom periodu. Većina neinfektivnih groznica dešavaju se kao pojedinaĉna epizode. Za prvu epizodu postoperativne groznice, detaljan fiziĉki pregled trebao bi biti dovoljan da se identifikuje postojeća infekcija. 271
MALIGNA HIPERTERMIJA Maligna hipertermija je nesvakidašnji poremećaj koji se dešava u pribliţno 1:15 000 aneatezija i pogaĊa pribliţno 1:50 000 odraslih. To je nasljedni poremećaj koji karakteriše ekscesivno oslobaĊanje kalcijuma iz sarkoplazmatskog retikuluma u skeletnoj muskulaturi, kao odgovor na opšte anestetike i mišićne relaksante. Kliniĉki simptomi ukljuĉuju rani nastanak rigidnosti mišića, koji se ĉesto javlja u operacionoj sali ili u sobi za oporavak. Praćeni su groznicom, hiperpireksijom (npr. centralna temperatura iznad 40º C) i pomućenjem svesti. U 20% sluĉajeva, povišena temperatura nije praćena vidljivom rigidnošću mišića. Ovaj akutni sindrom praćen je rabdomijolizom, bubreţnom insuficencijom zbog mioglobinure i vegetativnom nestabilnošću. Smrtnost je preko 80% kod netretiranih pacijenata. Tretman Osnovni terapijski cilj je urgentna administracija mišićnog relaksanta dantrolena. Doziranje Dantrolen treba dati u dozi od 1-2 mg/kg kao iV bolus. Dozu treba ponoviti svakih 15 minuta ako je neophodno do ukupne doze od 10 mg/kg. Potom bi trebalo nastaviti naredna tri dana 1-2 mg/kg per os 4x na dan. Dentrolen deluje na taj naĉin što blokira oslobaĊanje kalcijuma iz sarkoplazmatskog retikuluma. Rana administracija leka je neophodna da bi se zaustavila progresija ka rabdomijolizi i miloglobinuriĉnoj renalnoj insuficenciji. Terapija dantrolenom smanjuje smrtnost na ispod 10%. Svaki pacijent koji je preţivio epizodu maligne hiperterme trebao bi imati specijalnu narukvICU za oznaĉavanje tih pacijenata, sve u cilju prevence mogućih ponovnih epizoda. TakoĊe, zbog toga što se radi o genetskom poremećaju (autozomno dominantno nasljeĊivanje), ĉlanovi porodice bi se trebali informisati i uraditi pretrage radi otkrivanja genetskih predispozicija. INFEKCIJE RANE Hirurške rane se klasifikuju kao čiste (bez otvaranja abdomena i grudnog koša), kontaminirane (otvoren abdomen i grudni koš) i prljave (direktni kontakt sa gnojem ili crevnim sadrţajem). Većina infekcija rane nisu komplikovane (npr: zahvaćeni su samo koţa i potkoţno tkivo), a tretman se sastoji u debridmanu. Antimikrobiotska terapija (pokriti streptokok, stafilokok i anaerobe) trebala bi biti rezervisana za suĉajeve perzistentnog eritema ili zahvatanje dubljih tkiva. Jedna od najteţih komplikacija koja se moţe javiti jeste groznica nakon medijalne sternotome, pri ĉemu dolazi do širenja infekcije u medijastinum. U ovom sluĉaju nestabilnost sternuma moţe biti prvi znak infekcije. Nekrotizirajuće infekcije rane uzrokovane su klostridijama i β-hemolitiĉkim streptokokama. Za razliku od ostalih infekcija rane koje se dešavaju 5-7 postoperativnog dana nekrotizirajuće infekcije su prisutne već prvih par dana nakon operacije. Ĉesto se oko incize uoĉava izraţen edem, a na koţi se mogu uoĉiti krepitace i bule ispunjene teĉnošću. Širenje u duboke strukture je brzo i prouzrokuje progresivnu rabdomiolizu i mioglobinuriĉnu bubreţnu insuficijenciju. Tretman ukljuĉuje ekstenzivan debridman i intravenski penicilin. Smrtnost je visoka (preko 60%) kada se zakasni sa tretmanom. ATELEKTAZA Atelektaza se smatra ĉestim uzrokom groznice u ranom postoperativnom periodu. ipak ne postoji korelacija izmeĊu prisustva atelektaze i pojave postoperativne groznice. Npr: atelektaza se uvek javlja nakon operacije u gornjem abdomenu (kada je funkcionalni rezidualni kapacitet sniţen za 40-70% tokom prve postoperativne sedmice), dok se groznica javlja kod svega 15% sluĉajeva nakon velikih abdominalnih operacija. Postoperativna atelektaza se dijagnostikuje RTG-om. Nespecifiĉna priroda ovog fenomena prikazana je na slici 30.2.(vidi englesku verziju knjige str:490). Snimak na levoj strani (strelica pokazuje na dole) pokazuje smanjen volumen pluća sa znacima koji upućuju na atelektazu na bazi levog pluća, što se tako moţe i interpretirati. imati na umu da je ovaj snimak napravljen nedugo nakon RTG-a 272
na desnoj strani slike, kod istog pacijenta. Razlika izmeĊu ova dva snimka je u poziciji tela; snimak na desnoj strani je uraĊen u stojećem stavu, za razliku od levog koji je uraĊen dok je pacijent leţao. Stoga, ono što bi se interpretiralo kao atelektaza ustvari je posledica razliĉitog poloţaja tela pacijenta. Ovo je vaţna napomena zbog toga što se većina RTG-a pluća u ranom postoperativnom toku naĉini u leţećem poloţaju pacijenta. iz ovog razloga malo je verovatno da je atelektaza bitan uzrok postoperativne groznice. Zbog toga što se groznice pripisane atelektazi povuku za dan ili dva, više je verovatno da su ove groznice uzrokovane zapaljenskom reakcijom na hiruršku traumu. TROMBOEMBOLIZAM Tromboembolizam moţe dovesti do groznice koja traje najduţe jednu sedmICU. U jednoj obdukcijonij studiji postoperativnih uzroka smrti, plućni embolusi su bili prisutni kod 1/3 pacijenata, ali su retko bili uzrok smrti. Ovo potvrĊuje visok rizik od tromboembole kod postoperativnih pacijenata. Rizik je najveći kod ortopedskih proteza ugradnje kuka i kolena, a najniţi je kod operacija ugradnje bajpasa. Tromboembolizam moţe biti povezan i sa normalnim kliniĉkim nalazom noge kod više od 50% sluĉajeva, tako da odsustvo otoka i bola u nozi ne iskljuĉuju mogućnost tromboembolizma kao uzroka postoperativne groznice. Pristup u dijagnostici tromboembolizma je opisan u poglavlju VII. ABDOMINALNI APSCESI Lokalizovane kolekce infektivnog materijala u abdomenu mogu javiti kod povrede visceralnog lista peritoneuma ili nakon laparotome. Sepsa se javlja u pribliţno 50% sluĉajeva. CT abdomena moţe otkriti kolekce u više od 95% sluĉajeva. inicijalna antimikrobiotska terapija trebala bi biti usmerena na Gram negativne enterogene baktere, ukljuĉujući i anaerobe. Definitivan tretman zahteva hiruršku ili perkutanu drenaţu. PROCEDURA Groznica povezana sa sledećim procedurama moţe biti uzroĉno povezana sa samim procedurama. HEMODIJALIZA Febrilne reakcije tokom hemodijalize su povezane sa toksiĉnom kontaminacijom opreme, ali se baktereme javljaju sporadiĉno. Ako se sumnja na toksiĉnost, dijalizu treba zaustaviti i uraditi hemokulturu, a terapija antibioticima se zapoĉinje odmah. Dijalizu ne treba zaustavljati ako se ne sumnja na toksiĉnost, ali hemokulturu treba uvek uraditi. Empirijska antibiotska terapija trebala bi pokriti i Gram pozitivne i Gram negativne baktere. Vankomicin i azteonam trebali bi se nalaziti u nalazu hemokulture kao zadovoljavajuća terapija. Zbog nefrotoksiĉnog dejstva aminoglikozide treba izbegavati ako ima šansi za oporavak renalne funkcije. ENDOSKOPIJA Fiberoptiĉka bronhoskopija prećena je groznicom u 5% sluĉajeva. Uzrok moţe biti oslobaĊanje TNF-a (endogeni pirogen) u sistemsku cirkulaciju. Pneumonija i bakteremija su retke. Zato, obiĉno nije neophodna hemokultura ili empirijska antimikrobiotska terapija za tzv. postbronhoskopske groznice, izuzev ako pacijent ne pokazuje znake sepse (npr:promene mentalnog statusa ili hipotenzija) ili je aspleniĉan. Gastrointestinalna endoskopija takoĊe je redak uzrok infekcije. Ĉini se da najveći rizik predstavlja retrogradna holangiopankreatografija, koja se komplikuje infekcijom u 1% sluĉajeva. Najĉešći uzroĉnici su enterogene baktere.
273
TRANSFUZIJA KRVI Febrilne reakcije javljaju se kod 5% pacijenata koji primaju krvne derivate. Groznica je obiĉno rezultat antileukocitnih antitela (bez infekcije), i dešava se tokom ili ubrzo nakon transfuzije. Za više informacija o febrilnim posttransfuzionim reakcijama pogledajte poglavlje XLIV. JATROGENA GROZNICA Greške u termoregulaciji koje su uzrokovane pogrešnom upotrebom madraca za grijanje pacijenata i ovlaţivaĉa i grijaĉa zraka mogu dovesti do povišene temperature. Samo kontrolisanje zadatih parametara temperature na grijaĉima i ventilatoru je jako jednostavno i traje kratko, ali daleko više vremena treba da se objasni zašto je tako jednostavan razlog koji je doveo do groznice previĊen. UOBIĈAJENE iNFEKCIJE Uobiĉajene infekcije koje su uzrok groznice kod pacijenata u JIL su pneumonija, infekcije urinarnog trakta i sepsa uzrokovana intravenskim kateterom. Ove infekcije su detaljno opisane na drugom mjestu u knjizi, i ovde su samo kratko opisane. PNEUMONIJA Pneumonija je predijagnostikovan uzrok nozokomijalne groznice kod pacijenata u JIL. U jednoj studiji pacijenata ovisnih o ventilatoru sa groznicom i plućnim infiltratima, pneumonija je bila izvor groznice kod svega 19% pacijenata. Dijagnoza pneumone zahteva kulture uzoraka dobenih bronhoalveolarnom lavaţom i bronhoskopijom. Kulture nepregledanih nazotrahealnih uzoraka mogu da vode u pogrešnom smjeru i treba ih odbaciti. Samo nazotrahealni uzorci koji su mikroskopski posmatrani (da bi se eliminisala kontaminacija iz gornjih disajnih puteva) trebali bi se poslati na kulturu. Vidi poglavlje XXXII za više informacija o dijagnostici pneumonija. Pristup i analiza plućnih infiltrata kod imunokompromitovanih pacijenata opisan je u poglavlju XXXIV. UROSEPSA Infekcije urinarnog trakta su odgovorne za 35-45% nozokomijalnih infekcija. U većini sluĉajeva, predisponirajući faktor jeste neadekvatno postavljen urinarni kateter. Dijagnostiĉki i terapijski pristup ovom problamu je opisan u poglavlju XXIII. SEPSA UZROKOVANA VASKULARNIM KATETERIMA Na infekcije uzrokovane neadekvatno postavljenim vaskularnim kateterima treba posumnjati u svim sluĉajevima neobjašnjive groznice ukoliko je kateter plasiran duţe od 48 sati. Neki vodiĉi za potvrdu sumnje sepse uzrokovane vaskularnim kateterima nalaze se u tabeli 30.2. Za više informacija pogledaj poglavlje V. Tabela 30.2. Tabela 30.2. Vodiĉi za potvrdu sumnje sepse uzrokovane vaskularnim kateterom Izvući 10 ml krvi kroz kateter a potom još jedan uzorak iz druge vene (10 ml).Oba uzorka poslati na kvantitativnu hemokulturu (vidi tabelu 5.4) Ukoliko je prisutan eritem ili gnoj na mjestu insercije katetera, ukloniti kateter i koristiti drugo mesto za postavljanje novog katetera Ukoliko nema eritema ili gnoja na mjestu insercije katetera, promjeniti kateter pomoću vodiĉa Uzeti vrh katetera kao uzorak za semikvantitativnu kulturu (vidi tabelu 5.5)
274
MANJE ĈESTE iNFEKCIJE Kada uobiĉajene infekcije nisu dokazane, sledeće infekcije su potencijalni izvor nozokomijalne groznice. PARANAZALNI SINUZITIS Nazogastriĉni i nazotrahealni tubus mogu blokirati dreniranje paranazalnog sinusa; što moţe dovesti do akumulacije inficiranog sekreta u parenteralnim sinusima. Maksilarni sinusi su skoro uvek zahvaćeni i akutni sinuzitis se moţe pretvoriti u izvor groznice. Ova komplikacija se javlja u 15-20% pacijenata sa nazalnim tubusom. izneneĊujuće, paranazalni sinuzitis se javlja i kod pacijenata koji su oralno intubirani i imaju slobodne nosnice. Dijagnoza Gnojna sekrecija iz nosnica moţe biti odsutna, a na dijagnozu se moţe sumnjati RTG nalazom sinuzitisa (npr: aerolikvidni nivoi unutar sinusa). Radeografsko otkrivanje sinuzitisa moţe se postići konvencionalnom radeografijom, kao što je prikazano na slici 30.3. (vidi englesku verziju knjige str: 494). Maksilarni sinuzitis moţe se uoĉiti jednostavnim okcipitomentalnim snimkom poznatim kao Waters view (Votersov pogled) koji se moţe uraditi u krevetu. TakoĊe se koristi i CT snimak, ali ĉini se da je nepotreban. Bitno je naglasiti da 30-40% pacijenata sa radeološki potvrĊenim sinuzitisom nemaju infekciju potvrĊenu kulturom materijala aspiriranog iz zahvaćenog sinusa. Stoga, radeografski dokazan sinuzitis nije dovoljan za potvrdu dijagnoze gnojnog sinuzitisa. Dijagnoza mora biti potvrĊena punkcijom sinusa i izolacijom jednog ili više patogena u kvantitativnoj kulturi sa najmanje 10³ CFU/mL (Colony forming units). Tretman Patogeni odgovorni za sinuzitis ukljuĉuju: streptokoke, stafilokoke (ukljuĉujući Staphylococcus epidermidis), enterogene baktere i gljivice (najĉešće Candida albicans). Ĉeste su i infekcije sa više uzroĉnika istovremeno. U tretmanu se preporuĉuje lokalna irigacija sinusa antimikrobiotskim rastvorima, kao i sistemska antibiotska terapija u cilju prevence septikeme kao komplikacije gnojnog sinuzitisa kod kritiĉno ugroţenih pacijenata, za razliku od nehospitalizovanih pacijenata kod kojih se retko javlja. U koliko je aspirat iz sinusa gnojan ili pokaţe organizme pri bojenju po Gramu, potrebno je zapoĉeti empirijsku antimikrobiotsku terapiju vankomicinom i aztreonamom ili aminoglikozidima u zavisnosti rezultata kulture materijala iz sinusa i hemokulture. Nazalni tubus se treba ukloniti ĉim to bude moguće. U sluĉaju rekurentnog sinuzitisa, treba razmotriti mogućnost dekontaminace nosnica pomoću antimikrobiotskih krema (vidi poglavlje VI, opisana upotreba antibiotskih krema za orofaringealnu dekontaminaciju). AKALKULOZNI HOLECISTITIS Akalkulozni holecistitis nije tako ĉest ali je jako opasan poremećaj koji se javlja kod 1,5% kritiĉno bolesnih pacijenata. Najĉešće se javlja kod pacijenata postoperativno, pacijenata sa traumom i kod pacijenata na parenteralnoj ishrani. Lokalni nalaz ĉini edem ductus cystICUs-a, koji blokira drenaţu sadrţaja iz ţuĉne kesice. Kliniĉki se manifestuje groznicom u 70-95% sluĉajeva i bolom u gornjem desnom kvadrantu kod 60-100% sluĉajeva. Dijagnozu je moguće postaviti ultrazvukom. Perforacija ţuĉne kesice se javlja unutar 48 sati od poĉetka bolesti. Tretman izbora je holecistektomija, ili perkutana holecistostomija kod pacijenata koji se isuviše slabi da bi podnjeli operaciju (za više informacija o ovom poremećaju vidi poglavlje XXXIII). PSEUDOMEMBRANOZNI ENTEROKOLITIS Kod pacijenata na antimikrobiotskoj terapiji ĉesto se javlja porast baktere Clostridium difficile, što moţe dovesti do toksiĉnog enterokolitisa koji se karakteriše groznicom i dijarejom. Da bi se potvrdila dijagnoza neophodno je izolovati toksin C. difficile iz uzorka stolice ili uoĉiti pseudomembrane pri 275
proktosigmoidoskopiji. Terapija ukljuĉuje metromidazol 500 mg x 4, per os ili iV ili vankomicin 500 mg x 4 per os. Ovaj poremećaj je detaljne opisan u poglavlju XXXIII. DRUGE iNFEKCIJE Ostale infekcije o kojima treba voditi raĉuna kod odreĊene grupe pacijenata su: endokarditis (kod pacijenata sa veštaĉkim valvulama), meningitis (kod neurohirurških pacijenata i HIV pozitivnih pacijenata) , spontani bakterijski peritonitis (kod pacijenata sa cirozom i ascitesom). NEINFEKTIVNI UZROCI GROZNICE Uzroci koji dovode do groznice, a mogu se javiti u JIL su: GROZNICA UZROKOVANA LEKOVIMA Razliĉiti farmakološki agensi mogu uzrokovati groznICU, a neki od najĉešćih u JIL navedeni su u tabeli 30.3. Groznica se moţe javiti izolovano ili moţe biti praćena nekim drugim manifestacijama koje su takoĊe navedene u tabeli 30.3. Uoĉite visoku incidencu rigora, koja upućuje na to da se groznica uzrokovana lekovima moţe pogrešno identifikovati kao sepsa. TakoĊe obratiti paţnji i na uĉestalost hipotenzije (18%), što pokazuje da pacijent sa groznicom uzrokovanom lekovima moţe biti teško bolestan. Na kraju uoĉiti da su dokazi o reakcijama preosjetljivosti ĉesto odsutni (eozinofilija i raš). Na ovu vrstu groznice posumnjaće se iskljuĉenjem ostalih potencijalnih uzroka. Kada se verovatno radi o groznici uzrokovanoj lekovima svi lekovi koje je moguće iskljuĉiti trebaju se prestati ordinirati i zameniti ih odgovarajućim alternativama. Groznica bi trebala nestati za 2-3 dana, ukoliko je lek uzroĉnik iste. Dijagnoza se moţe potvrditi ponovnim uzimanjem istog leka, a koji će dovesti do groznice unutar nekoliko sati. Tabela 30.3. Tabela 30.3. Groznica uzrokovana lekovima u JIL Česti uzročnici Povremeni uzročnici Klinički nalazi Amfotericin Cimetidin Rigor (53%) Cefalosporini Karbamazepin Bol u mišićima (25%) Penicilini Hidralazin Leukocitoza (22%) Fenitoin Rifampicin Eozinofilija (22%) Prokainamid Streptokinaza Raš (18%) Kinidin Vankomicin Hipotenzija (18%) izvor: Mackowiak i LeMmaistre Maligni neuroleptiĉni sindrom Varijanta maligne hiperterme koja je trigerisana neurolepticima (npr:haloperidol) naziva se maligni neuroleptiĉni sindrom. Kliniĉka prezentacija i menadţment su isti kao što su opisani kod maligne hiperterme. Haloperidol je popularan sedativ u mnogim jedinicama za intenzivno leĉenje, tako da je poznavanje ovog sindroma veoma bitno kod ciljne grupe pacijenata. SINDROM SISTEMSKOG iNFLAMATORNOG ODGOVORA (Systemic inflammatory response syndrome) – SIRS Postojanje sistemske upale (npr: groznica i leukocitoza) u odsustvu dokumentovane infekcije ili drugog neinfektivnog uzroka groznice moţe predstavljati kliniĉki entitet poznat kao SIRS. Okidaĉ za ovaj sindrom moţe biti traumatska povreda tkiva ili translokacija endotoksina kroz crevnu mukozu. Moţe doći do pojave disfunkcije više organa. Ovaj sindrom moće dovesi do progresivne multiorganske slabosti i smrti (detaljne opisano u poglavlju XXX). 276
INFARKT CEVA Mezenterijalna ishemija i infarkt su ĉesto udruţeni sa bolom u trbuhu i slabošću, ali ovo moţe biti maskirano kod pacijenata izmjenjenog mentalnog statusa. Naţalost, postavljanje dijagnoze je ĉesto teško jer fizikalni nalaz i laboratorijski testovi nisu niti senzitivni niti specifiĉni. Nativni RTG snimak abdomena moţe otkriti gas u zidu creva ili gas u portalnoj veni, kao što je prikazano na slici 30.4. (vidi englesku verziju knjige str: 497). ipak, radeografski nalazi su ĉesto nespecifiĉni a za dijagnozu je ĉesto neophodna laparotomija. OSTALI UZROCI Ostali nespecifiĉni uzroci groznice koji se mogu naći u JIL su tromboembolizam, pankreatitis i insuficijencija nadbubreţne ţlezde. Svaki od ovih poremećaja je opisan na drugom mjestu u ovoj knjizi. RANE ODLUKE U TRETMANU HEMOKULTURE Hemokultura bi se trebala raditi u svim sluĉajevima nozokomijalne groznice gde se sumnja na infektivni uzrok. U JIL ovo se praktiĉno odnosi na svaku nozokomijalnu groznICU, izuzev onih koje se dešavaju u ranom postoperativnom periodu. Sa svakog mesta venepunkcije nije potrebno uzimati više od jedne hemokulture. Broj hemokultura (odnosno mesta venepunkcije) zavisi od verovatnoće pojave sepse kod datog pacijenta. Niska ili srednja verovatnoća baktereme, kao što se oĉekuje kod pneumone ili infekcije urinarnog trakta zahteva i kontrolnu hemokulturu. Visoka verovatnoća baktereme kao što se oĉekuje kod sepse izazvane vaskularnim kateterom zahteva najmanje tri hemokulture. Kod pacijenata koji su bili na antimikrobiotskoj terapiji preporuĉuju se najmanje ĉetiri hemokulture za sluĉajeve visoke verovatnosti pojave sepse. Volumen krvi Volumen krvi za kulturu je jedan od najznaĉajnijih faktora koji je neophodan za pravilno i kvalitetno izvoĊenje hemokultura. 20-30 mL po setu za hemokulturu se preporuĉuje kao optimalna koliĉina, ali nivo volumena izmeĊu krvi i podloge trebao bi se odrţavati 1:5 za svaku kulturu. EMPIRIJSKA ANTIMIKROBIOTSKA TERAPIJA U odsustvu identifikovane infekcije empirijska antibiotska terapija trebala bi biti rezervisana za pacijente u septiĉnom šoku (npr: hipotenzija ili disfunkcija vitalnih organa) i za imunokompromitovane pacijente (npr: pacijenti sa neutropenijom). Ova terapija za pacijente sa neutropenijom nalazi se u poglavlju XXXIV. Ako se sumnja na sepsu koja ugroţava ţivot a radi se o imunokompetentnim pacijentima, inicijalna terapija vankomicinom i aztreonamom obezbjeĊuje adekvatno pokrivanje većine patogena koji bi se otkrili kulturom. Aminoglikozidi nemaju dokumentovanu prednost nad drugim agensima, kao što je aztreonam, za pokrivanje Gram negativnih uzroĉnika sepse kod imunokompetentnih pacijenata. Uzimajući u obzir nefrotoksiĉno dejstvo aminoglikozida treba ih izbegavati kada god je to moguće. (Vidi poglavlje XXXV za više informacija o antimikrobiotskim agensima) TERAPIJA POVIŠENE TEMPERATURE Ĉini se da postoji jedinstven stav da nesposobnost povećanja temperature ima obrnute posledice kod teških infekcija. ipak, antipiretiĉka terapija je standardna praksa u mnogim JIL. Slede razlozi zašto izbegavati terapiju antipireticima u JIL.
277
Groznica kao odbrambeni mehanizam Povišena temperatura spreĉava rast bakterija i replikaciju virusa. Efekat telesne temperature na rast bakterija u plazmi je ilustrovan na slici 30.5. Uoĉite da temperature korištene u ovoj studiji odgovaraju normalnim afebrilnim i febrilnim temperaturama u studijama ţivotinja. Ovo oĉito demonstrira prednosti groznice kao odbrambenog mehanizma domaćina. Uzimajući u obzir da su ozbiljne infekcije najveći uzrok morbiditeta i mortaliteta u JIL, odrţavanje febrilnog odgovora se ĉini poţeljnim da bi se odbrana domaćina optimalizovala protiv mikrobiotske invaze. Prekrivaĉi za hlaĊenje Ĉesta je praksa upotrebe prekrivaĉa za hlaĊenje za smanjenje temperature što je suprotno samoj fiziologiji groznice. Febrilni odgovor je takav da se povećava rad samog tela da bi se povećala temperatura. Odnosno, telo se ponaša kao da odgovara na hladnu okolinu. Stoga, vanjsko hlaĊenje će podrţati febrilni odgovor, a ne inhibirati ga. iz ovog razloga prekrivaĉi za hlaĊenje su neadekvatni za spreĉavanje groznice. Spoljašnje hlaĊenje je prikladno za hiperterme gde je oslabljena mogućnost smanjenja telesne temperature. Slika 30.5.
0,8 -39º C 41º C
0,6 --
Rast bakterija
0,4 -42º C 0,2 -43º C 0 2
4
6 Sati
8
10
Slika 30.5. Uticaj telesne temperature na porast Pasteurella multocida u krvi inficiranih laboratorijskih ţivotinja. Temperature odgovaraju normalnim afebrilnim i febrilnim temperaturama u studiji ţivotinja (zeĉevi).
278
Poglavlje
31 INFEKCIJE, ZAPALJENJA i MULTIORGANSKE OZLEDE Postajanje mudrim ljekarom zahteva izbegavanje loših navika u kliniĉkom rasuĊivanju , a jedna od njih je tendencija razmatranja znakova upale(npr. groznica ili leukocitoza) kao indikacije infekcije.Kao što je u ovom poglavlju i naglašeno u kontinuitetu, zapaljenja i infekcije su dva razliĉita pojma(1).Neprepoznavanje ove razlike moţe dovesti do grešaka u dijagnostici dva najsmrtonosnija stanja u ICU: septiĉnog šoka te multiorganske insuficijencije.Greške u dijagnostici su zabeleţene kao vrlo znaĉajan uzrok smrtnosti kod multiorganske suficence (30% od broja umrlih je pripisano greškama u dijagnosticiranju u jednom izvještaju(2),tako da izjednaĉavanje zapaljenja i infekcije moţe biti smrtonosna greška. REAKCIJA NA UPALE Ovo je kompleksan proces koji je iniciran od strane nekog oboljenja pacijenta. To oboljenje moţe biti bilo koji proces koji je u stanju da dovede do bolesti (npr.napad mikroba,fiziĉka povreda,zapaljenja,itd.). Svrha upalne reakcije je da zaštiti pacijenta od štetnih efekata oboljenja,kao što je ilustrovano na sledećoj slici.
UPALNA ZAŠTITA OBOLJENJE
UPALNA REAKCIJA
OŠTEĆENJE TKIVA
UPALNA POVREDA OBOLJENJE
UPALNA REAKCIJA
OŠTEĆENJE TKIVA
MeĊutim,kao što je već naglašeno od strane mudrog hirurga pre 200 godina,Johna Huntera,upalna reakcija moţe takoĊe da dovede do ozljeĊivanja pacijenta.Upalna reakcija generiše razliĉite štetne supstance (proteolitiĉke enzime,oksigene metabolite)koji oštećuju tkivo pacijenta.Prevencija za ova oštećenja su endogene supstance(npr. antioksidanti) sposobne da blokiraju i deaktiviraju štetne proizvode upale.MeĊutim,kada upalna reakcija prevaziĊe normalne zaštitne mehanizme pacijenta,onda ona postaje izvor oštećenja tkiva.To je ilustrovano na desnoj strani gornje slike.Kada se to dogodi, upalna reakcija postaje sama po sebi oboljenje pacijenta,.i izaziva daljnje upale.To kreira lanĉanu reakciju koja vodi do rasprostranjenog i progresivnog upalnog oboljenja.Kliniĉki izraz za ovako rasprostranjeno oboljenje je multipla organska disfunkcija, što moţe dovesti do njihovog totalnog uništenja.
279
KLINIĈKI SINDROMI Odnosi izmeĊu infekcije,upale i organskog oboljenja ,upravo opisani,su temelj za novu nomenklaturu propisan od strane Sporazumne Konference,sponzorisane od Ameriĉkog Univerziteta Ljekara za grudne bolesti i Udruţenja za Kritiĉna stanja u Zdravstvu.Znakovi sistemske upalne reakcije (npr.groznica i leukocitoza) su nazvani sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS). Kada je infekcija uzrok za SIRS, takvo stanje je nazvano sepsa. Kada je sepsa udruţen sa disfunkcijom jednog ili više vitalnih organa,stanje se naziva teška sepsa.Kada tešku sepsu prati hipotenzija koja je perzistirajuća bez obzira na nadoknadu volumena,onda je to stanje septiĉkog šoka. Nomenklatura moţe biti rezimirana ovako: Groznica + Lekucitoza = SIRS SIRS+infekcija = Sepsa Sepsis + Višeorganska disfunkcija = teška sepsa teška sepsa + refrakterna hipotenzija = Septiĉki šok. Glavna vrednost ove nomenklature je da naznaĉava razliku izmeĊu izmeĊu upale i infekcije, što znaĉi da znaci upale (SIRS) nisu dokaz infekcije. SINDROM SISTEMSKOG INFLAMATORNOG ODGOVORA Dijagnoza SIRS-a zahteva prisustvo dva ili više kliniĉkih znakova sistemske upalne reakcije.(1,5,6) Ti znakovi su navedeni u sledećoj tabeli.Zbog toga što su neki od znakova(tachypnea i tahikardija) uobiĉajeni kod pacijenata u okviru ICU,SIRS moţe biti sveprisutno stanje.U jednom ispitivanju na 170 pacijenata u hirurškom ICU,93% pacijenata su zadovoljili kriterijume SIRS(5).Infekcija je identifikovana kod 25 do 50% pacijenata san SIRS-om.Ostatak pacijenata je imala jedno od neinfektivnih stanja u sledećoj tabeli, a neki od njih su imali neidentifikovani izvor.Vaţna poruka ovde je ta da kliniĉki znaci upale ne bi trebali biti shvaćeni kao indikacija infekcije. SINDROM MULTIORGANSKE DISFUNKCIJE Pojava funkcionalnih abnormalnosti u više od jednog vitalnog organa kod pacijenata sa SIRS(sa ili bez infekcije) je nazvano sindromom multiorganske disfunkcije(MODS)(1).Nekoliko organskih sistema moţe biti obuhvaćeno, a svaki je naveden u tabeli MODS-a.(31.2)zajedno sa vezanim kliniĉkim sindromom. Najĉešće obuhvaćeni organi su pluća,bubrezi,kardiovaskularni sistem i centralni nervni sistem.Višestruka disfunkcija organa moţe dovesti i do multiorganske disfunkcije.(7,8).Oboljenje organa koji najuobiĉajene otkazuje i prekida svoju funkciju u ovakvim okolnostima je akutni respiratorni distres sindrom ,objašnjenog u poglavlju 25.
280
SINDROM SISTEMSKOG iNFLAMATORNOG ODGOVORA Kliniĉke manifestacije Dve ili više od sljedećeg: Temperatura tela >380 C ili <360 C
Osnovni uzroci Neki od sledećih: infekcija
Srĉani puls >90 bpm
Crevna intoksinacija
Brzina disanja >20
ishemija
Hiperventilacija (PaCo2<32 mm Hg )
Višestruka povreda
WBC>12.000/mm3 ili < 4.000 mm3
Škodljive supstance
Nezreli neutrofili >10%
Pankreatitis Šok Termiĉke povrede
From ACCP/SCCM Consensus Conference on Sepsis and Organ Failure(1)
SINDROM MULTIORGANSKE DISFUNKCIJE Obuhvaćeni organ ili sistem Pluća Bubrezi Kardiovaskularni sistem Centralni nervni sistem Periferni nervni sistem Sistem koagulacije Gastrointestinalni trakt Jetra Nadbubreţne ţlezde Skeletna muskulatura
Kliniĉki sindrom Akutni respiratorni distres sindrom Akutna tubularna nekroza Hiperdinamiĉka hipotenzija Metaboliĉka encefalopatija Polineuropatija kod kritiĉno obolelih Diseminovana intravaskularne koagulacije Gastropareza i ileus Akutni hepatitis Akutna nadbubreţna insuficijencija Rabdomioliza
See Appendix fore Multiple Organ Dysfunction Scoring System.
281
PATOGENEZA Kao što je pomenuto ranije,MODS je jedna upalno-posredniĉka bolest koja se dešava kada su bolesnikove odbrane od upalne reakcije skrhane i poraţene.Infekcija nije neophodna za nastanak sindroma. Aktivirani neutrofili u krvi igraju vaţnu ulogu kod inflamatornog oboljenja.(3,9).Specijalne adhezione molekule na površini endotelijalnih ćelija i neutrofili potpomaţu adheziju za endotelijum.Jednom zalepljene,aktivirane ćelije neutrofili mogu onda osloboditi sadrţaj njihovih citoplazmiĉnih granula(koje sadrţe proteolitiĉke enzime i oksigene metabolite) što uništava endotelijum.(11)Oštećeni endotelijum onda dozvoljava infiltraciju tkiva parenhima sa produktima krvne plazme i upalnim posrednicima;a ovaj zadnji proces proizvodi disfunkciju organa.Ovi sluĉajevi su vaţni za razmatranja u osmišljavanju strategija za efikasno uklanjanje multiorganske insuficijencije. SMRTNOST Smrtnost u MODS-u je u direktnoj proporciji sa brojem organskih sistema koji su prestali da funkcionišu.Ova veza je prikazana na ilustraciji 23.5(poglavlje23).Kada ĉetiri ili više vitalnih organa prestanu da rade,smrtnost prelazi 80%(7,8).Sistem zapisnika je razvijen da predupredi ICU stopu smrtnosti pacijenata sa MODS(12).(Ovaj system je predstavljen u Dodatku br.3.) Odnos izmeĊu otkazivanja funkcije organa i smrtnosti nije iznenaĊujući zato što šanse za opstanak opadaju što više vitalnih organa otkazuje rad.U stvari,višeorgansko otkazivanje funkcija moţe se posmatrati kao izraz umirućeg procesa,kao što je otkazivanje rada vitalnih organa neophodan sadrţaj smrti.Ovo se moţe ĉiniti trivijalnim zakljuĉkom,ali to naglašava da MODS nije primarno oboljenje nego je manifestacija nekog drugog procesa bolesti. TEŠKA SEPSA I SEPTIĈNI ŠOK Kao što je napomenuto rane,teška sepsa i septiĉni šok su stanja u kojima je višeorganska disfunkcija rezultat infekcije.Jedina razlika izmeĊu dva stanja je prisustvo rezistentne hipotenzije u septiĉkom šoku.U pregledima pacijenata u ICU sa SIRS-om,teška sepsa i septiĉki šok se dešavao u 18% i 4% sluĉajeva,za svaki posebno.Oba stanja mogu biti prisutna u inicijalnoj pojavi SIRS-a ili se mogu razviti dan posle poĉetka SIRS-a.(5,6). PATOGENEZA Spektar mikroorganizama obuhvaćenih u infekcijama kod pacijenata su prikazane u sledećoj tabeli.Najzastupljeniji su izolirani Gram-negativni patogeni (npr.Klebsiella-Enterobacter spp.,Pseudomonas aeruginosa,Escherichia coli),stafilokoke (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus) i Enterococcus spp.Ovi mikroorganizmi su takoĊe najĉešće izolirani u sluĉajevima teške sepse i septiĉnog šoka.(15).Iako je Gram-negativna septicemia shvaćena kao najĉešći uzrok infektivnoindukovane višeorganske bolesti,infekcija sa bilo kojim mikroorganizmima moţe rezultirati višeorganskim oboljenjem.Skorašnji dokazni material pokazuje da tendencija širenja teške sepse i septiĉnog šoka nije funkcija obuhvaćenog organizma,nego je odreĊena bolesnikovom odgovorom na infekciju.(14,16,18)To jest,što je veća upalna reakcija prema infekciji,veće su šanse za multiorgansko oboljenje.Ova korelacija je konzistentna sa napomenom da je MODS rezultat upalnog oboljenja vitalnih organa. HEMODINAMSKE PROMENE Inicijalne faze teške sepse i septiĉnog šoka su ĉesto karakterisane kao hipovolemia(19),kao relativne(iz venoznog spleta) ili apsolutne (iz transpozicije teĉnosti).Ovo vodi proizvodnji hipodinamiĉkog stanja (npr.smanjen cardiac output). Kada je intervaskularni volumen adekvatan, cardiac output je obiĉno povećan. MeĊutim, unutrašnja srĉana funkcija(sistolna i dijastolna) je je oštećena u sepsi (20) i povećanje cardiac output je rezultat tahikardije,.Uprkos povećanju cardiac autputa, periferna cirkulacija moţe biti smanjena, kao što je i demonstrirano na sledećem grafikonu.U stvari,nasuprot popularnom mišljenju da je 282
sepsa hiperdinamsko cirkulatorno stanje (npr.povišen protok krvi i vazodilatacija) hemodinamske promene u poodmaklom stadijumumu sepse mnogo su bliţi hipodinamskom stanju (npr. smanjen protok krvi i vazokonstrikcija).
TABELA 31.3 PACIJENATA
BOLNIĈKA
Obuhvaćeni organizam Gram negativni patogeni Koagulaza negativne stafilokoke Staphylococcus aureus Enterokoke Streptokoke Aerobni organizmi Candida spp. Drugo
SEPTICEMIA
KOD
Zbir izoliranog (% ) 38 18 11 10 7 5 5 6
KRITIĈNO
OBOLELIH
Najĉešći izvor Pneumonia Vaskularni kateter Pneumonia Pneumonia Nepoznat Pneumonia Vaskularrni kateter Višestruki izvori
Data from Pittet D et al.(13)
Transport kiseonika Teška sepsa i septiĉni šok su karakterizirani kao nedostatak u perifernoj ekstrakciji kiseonika(22). Nadalje,kao što je periferni protok krvi smanjen,mogućnost normalne ekstrakcije kiseonika je oštećena i ovo rezultira u smanjenoj percepciji kiseonika (Vo2) iz mikrocirkulacije.Veruje se da ovaj nedostatak ĉini temeljni uzrok oštećenju oksigenacije tkiva u septiĉnom šoku. Hiperlaktatemija je, takoĊe, karakteristiĉna ovde, ali ona moţe biti rezultat oštećenog metabolizma(23), ne tkivna dysoxia(npr. produkcija energije limitirane kiseonikom). Etiologija sepse indukovane hiperlaktatemijom je opisana u poglavlju 13.(13.5) HEMODINAMSKO LEĈENJE U svetlu nastajanja relativne i apsolutne hipovolemije u sepsi, glavna potpora u ranom hemodinamskom leĉenju je agresivna nadoknada volumena(19,24). Zbog toga što je sepsa ĉesto udruţena sa hipoalbuminemijom (25), inicijalno tretiranje sa koloidnim teĉnostima moţe biti preporuĉeno.
283
Periferni arterijski otpor
mL/ min
mm Hg/mL/min
Periferni protok krvi
16 14 12
9
8
10 7
Kontrola
Sepsa Septiĉni šok
Kontrola
Sepsa Septiĉni šok
31.2 (Data from Asiz ME et al.Peripheral vascular tone in sepsis.Chest 1991;99:1072-1075) Krajnja svrha nadoknada volumena je pritisak desne pretkomore (centralna/vena) od 8 do 10 mm Hg ili plućno kapilarni pritisak od 18 do 20 mm Hg (poglavlje 11). Ako hipotenzija traje uprkos normalno ispunjenim srĉanim pritiscima, dopamine je hemodinamski lek najĉešće upotrebljavan za porast krvnog pritiska. infuzija poĉinje sa 5 ≧g/kg u minuti (poglavlje 18). MeĊutim, ovaj lek moţe pogoršati oksigenaciju tkiva u pojedinim regijama kao što je splanhiĉna cirkulacija (26), tako da ţeluĉani intramukozni pH treba biti budno praćen (ako je moguće) tokom infuzije dopaminom (poglavlje 13).
Transport kiseonika U bilo kojem sluĉaju šoka, pravilo hemodinamske kontrole bi trebalo biti normalno percepiranje kiseonika u celom telu (npr.Vo2 iznad 100mL/min7m2). MeĊutim, zato što je sepsa kategorisana kao hipermetabolizam sa povišenom potrebom kiseonika za metabolizam, neki od struĉnjaka preporuĉuju postizanje iznad-normalnog nivoa sistemske isporuke kiseonika (Do2iznad 600mL/min/m2 i Vo2 iznad 170 mL/min/m2) kod pacijenata u šoku. Sledeći adekvatnu nadoknadu volumena, dobutamine poĉinje sa 5≧g/kg u minuti i povećava se do ţeljenog nivoa. Neke studije sugerišu na poboljšanje konaĉnog rezultata sa ovom strategijom,ali ostale studije ne.Nadalje,nemoguće je postići iznad-normalni nivo transporta sistemskog kiseonika kod 40 do 50% pacijenata bez ozira na na brzinu infuzije dobutamina.Dakle,praksa stremljenja za supernormalnim nivoom transporta sistemskog kiseonika se ne preporuĉuje kao generalna strategija.MeĊutim, ako su znaci kontinuiranog i progresivnog organskog oboljenja su prisutni sa normalnim nivoima Do2 i Vo2,pokušaji povećanja nivoa ovih parametara do iznad-normalnog nivoa sa nadoknadom volumena i dobutaminom su opravdani. EMPIRIJSKA ANTIMIKROBNA TERAPIJA Kada se sumnja na sepsu,a nije još dokazan,empirijska antimikrobna terapija bi trebala biti usmerena na uobiĉajene mikroorganizme navedene u tabeli 31.3.Kombinacija vancomycin plus aztreonam ili neki aminoglikozid bi bila dovoljna,do laboratorijskih rezultata kultura.Kada je intestinalna sepsa u pitanju,savetuje se lek protiv Bacteroides fragilis.Ovo moţe biti kompletirano sa dodatkom clindamycina ili metronidazole na gornji antimikrobni reţim,ili sa monoterapijom sa impinemom.Ova terapija je predstavljena detaljne u poglavlju 35. 284
STEROIDI U šezdesetim, visoke intravenske doze sgteroida su se pojavile kao popularna terapija za septiĉnoi šok. MeĊutim,steroidi nemaju dokazanu djelotvornost i mogu biti pogubni po pacijente sa teškom sepsom i septiĉnim šokom(30-32).Kao rezultat ,Udruţenje za infektivne bolesti Amerike savetuje da steroide treba izbegavati u sluĉajevima poodmakle sepse i septiĉkog šoka. NOVE TERAPIJE Niti hemodinamske ni antimikrobne terapije nisu imale veliki uticaj na smanjenje smrtnosti kod teške sepse i septiĉnog šoka.(15,17,28-30).Ako uzmemo u obzir ovo i ĉinjenICU da inflamatorno oboljenje tkiva igra vaţnu ulogu u patogenezi septiĉnog šoka,nove terapijeutske stratege su usmerene ka upalnoj reakciji. Sledeća dva prilaza su privukla najviše paţnje do sada. ANTI-UPALNA ANTITELA Nošeni snovima o multimilionskim industrijama,proizvoĊaĉi lekova su poduzeli ogromne i skupe poduhvate za proizvodnju i upotrebu antitela protiv razliĉitih upalnih posrednika kod pacijenata sa teškom sepsom i septiĉnim šokom.Većina antitela je bila usmerena protiv endotoxina,tumor mekroza-faktora ili interleukin-1(17,34-37)zato što se vjerovalo da te supstance igraju vaţnu ulogu u hemodinamskim promenama sepse. Kliniĉko iskustvo Brojni kliniĉki pokusi nisu uspeli da dokumentovano dokaţu poboljšanje kod pacijenata sa septiĉnim šokom koji su bili tretirani sa antitelima protiv endotoxina(35), tumor nekroza-faktor (36),ili interleukina1(37).U svetlu takvih rezultata i ogromnih troškova ove vrste terapije,malo postoji entuzijazma za ovaj prilaz sepsi danas.
Teoretski problemi Postoje dva problema sa ovim prilazom upalnoj bolesti organa.Prvo,više od 30 ćelijskih stanica su obuhvaćene u upalnoj reakciji(34) i kreiranje antitela za većinu (ili sve) ove supstance nisu, jasno, izvodljive.Drugo,kao što je i demnstrirano na tabeli 31.3 ,inhibicija upalne reakcije moţe potpomoći tkivno oštećenje od infekcije.Posledice inhibirane i imunizirirane reakcije su lako uoĉljive kod pacijenata sa kemoterapijom.Zbog ova dva razloga,budućnost imunoterapije za inflomatrona oboljenja organa je sumorna.
ANTIOKSIDANTNA TERAPIJA Toksiĉni metaboliti igraju vaţnu u logu u upalnoj reakciji(9,11,38) i moguće da su ,takoĊe, glavni faktori u upalno-posredniĉkoj bolesti tkiva(39,40).
285
ANTI-UPALNA ANTITELA
iNFEKCIJA
UPALNA REAKCIJA
OŠTEĆENJE TKIVA
ANTIOKSIDANTNA TERAPIJA
iNFEKCIJA
UPALNA REAKCIJA
OŠTEĆENJE TKIVA
Grafika 31.3 Teoretiĉke posledice novih strategija za ograniĉavanje upalnih oboljenja organa.Znaĉajno je da anti-upalna (antitela)terapija moţe biti praćena sa oštećenjem tkiva,a sa terapijom antioksidacije ne. Ova zadnja mogućnost vodi razmatranju antioksidantne terapije kao sredstvu ograniĉavanja inflamatornih oboljenja organa(41,42).U stvari,kao što je i prikazano na gornjoj grafici,ova terapija ima teoretiĉku prednost u odnosu na anti-inflamatornu terapiju zato što antioksidanti ne koĉe upalnu reakciju,nego samo zaštićuju pacijenta od nje.Druga prednost antioksidacione terapije se izvlaĉi iz tendence oksidacione reakcije za proizvodnjom lanĉane reakcije.(poglavlje3),prema tome, stvara se samoodrţavajući izvor patološke povrede tkiva. Kliniĉko iskustvo Suprotno od terapije sa antitelima,kliniĉko iskustvo sa antioksidantima je ekstremno ograniĉeno.Intravenozni N-acetylcysteine je pokazao obećavajuće rezultate u unapreĊenju ishoda akutnog respiratornog distres sindroma ,ali su potrebne potvrĊujuće studije.Sa datim teoretskim prednostima antioksidantima,ovo bi trebalo biti produktivna oblast u kliniĉkom istraţivanju. SINDROM TOKSIĈNOG ŠOKA Sindrom toksiĉnog šoka (TSS) je tip sindroma multiorganske disfunkcije uzrokovane kolonizacijom ili infekcijom sa toksigenom vrstom S.aureus(43).Odgovorni mikroorganizam tipiĉno stanuje u mukokutanim regijama (kao što su nazalni prolazi ili vagina) i oslobaĊa exotoxin koji se absorbira u sistemsku cirkulaciju i proizvodi SIRS i MODS.Više od 80% sluĉajeva TSS-a ukljuĉuje upotrebu tampona kod menstruace ţena(tampon moţe poremetiti vaginalnu mukozu).Druga predispoziciona stanja su poroĊaj,karliĉna infekcija,sinusitis i influenca.Iako mukokutana kolonizacija ili infekcija preovladava. bilo koja infekcija stafilokokama moţe proizvesti TSS ako je soj toksiĉan.U ovom kontekstu,uloga influence kao predispozicionog stanja za TSS moţe biti objašnjena sa povećanjem rizika od pneumone sa stafilokokama koja sledi iza influence. KLINIĈKA PREZENTACIJA Poĉetna faza TSS je nespecifiĉna,sa visokom temperaturom,glavoboljom i dijarejom je preovladavajuća.Iza ovog sledi ,u roku od 24 do 48 sati,rapidna disfunkcija organa ĉesto praćena sa osipom.Rani osip je difuzni eritematozni koji bledi na pritisak.Drugi deskvamirajući osip obuhvaća dlanove i tabane nakon 1 do 2 sedmice u konvalescentnoj fazi ove bolesti.(44).Diagnoza TSS-a je 286
bazirana na kliniĉkoj slici i na izolaciji toksigene vrste S.aureus sa mucocutanih regiona. Kulture krvi su obiĉno sterilne. LEĈENJE Kontrola TSS-a je vrlo sliĉna kontroli septiĉnog šoka.Antibiotska terapija ima malo uticaja na akutno oboljenje(zato što je diseminovana infekcija neuobiĉajena),ali ona smanjuje vraćanjeTSS-a koje se moţe dogoditi kod jedne trećina pacijenata sa menstruacijom(44).Vancomycin,nafcilin,ili prva generacija cefalosporina(cephalotin) su svi efikasni.Kod ovih pacijenata,uklanjanje tampona je obavezno.Vaginalno tuširanje radi uklanjanja lokalnih toksina je od velikog znaĉaja.Sa pravilnom kontrolom,smrtnost u TSS-a je manja od 5%. ANAFILAKSA To je forma upalno posredniĉke disfunkcije organa koja je producirana od strane abnormalne upalne reakcije prema hemijskim ĉiniocima.Uobiĉajeno okrivljeni su antimikrobni ĉinioci,anestetici,radeokontrasne boje,hranljivi sastojci i otrovi insekata (46).Radeokontrasne boje su najĉešći uzrok ozbiljne anafilaktiĉke reakcije sa opsegom od 1 na 1000 do 14000 injekcija.Oko 10% od ovih reakcija su fatalne. KLINIĈKA SLIKA Anafilaktiĉka reakcija varira u svom obliku i jaĉini. Kliniĉke manifestacije se pojavljuju u okviru od nekoliko minuta pa do nekoliko sati nakon izlaganja uzroĉnim ĉiniocima. U globalu ,što je jaĉa reakcija, to je rapidniji poĉetak kliniĉkih manifestacija.manje ozbiljne reakcije ukljuĉuju crvenilo, koţne osipe,urtikariju,abdominalne bolove, i dijareju. Jaĉe reakcije ukljuĉuju angioedem, laryngealni edem,brohospazam, i hipotenziju.Najopasnija reakcija po ţivot bolesnika je rapidni poĉetni kardiovaskularni kolaps poznat kao anafilaktički šok. LEĈENJE Efikasno leĉenje ove bolesti je diktirano kliniĉkom slikom(Tabela 31.4).Za jaĉe reakcije,ispravna intervencija je kljuĉ uspešnog ishoda. Slede najuobiĉajeniji modaliteti leĉenja.
287
TABELA 31.4 Reakcija Uticaria sati Angioedem intramuskularno
Bronhospazam
LEĈENJE ANAFILAKTIĈKIH REAKCIJA intervencija Lekovi Histamine H1 blocker Dyphenhydramine:50mg svakih 6 Histamine H1 blocker
S.C epinephrine Bronchodilators
S.C Laryngealni stridor
epinephrine
Aerosolni epinephrine
Dyphenhydramine:50mg ili oralno na svakih 6 sati 0,3-0,5 ml u omjeru 1:1000 inhalirati albuterol:2,5 ml od 0,5 % iV aminophyline :5-6mg/kg,onda 0,2-0,9 mg/kg/hr. kao i gore 0,25mL od 1%(10mg/mL)sa dodatkom dva ml izotoniĉne
otopine intubacija cricothyroidotomy Hipotenzija hetastarch)je
Translaryngealno ili
Nadoknada volumena
Koloidi(5% albumin,6 % osnova
za
poĉetnu
fazu
oţivljavanja
iV epinephrine Perzistirajuća hipotenzija
Pressor
ĉinioci
iV Steroidi
3-5 mL u omjeru 1:1000 Epinephrine(2-8≧g/min) ili Dopamine(5-15≧g/min) ili Norepinephrine(2-8≧g/min) Hidrokortizon:100-200 mg intravenozno svaka 4 sata
Histaminski blokeri imaju ograniĉenu vrednost u leĉenju anafilaktiĉkih reakcija,ĉak štaviše,Veruje se da distribucija histamina igra glavnu ulogu u patogenezi anafilaktiĉkog oboljenja.Histamin H1 blokeri(kao što je diphenhydramine) mogu biti upotrebljeni za oslobaĊanje pruritusa praćenog sa koţnim reakcijama.Histamine2 blokeri(kao što je cimetidine) ne obezbjeĊuju efekat kao H1 blokeri. Epinephrine je lek izbora za snaţne anafilaktićke reakcije i u mogućnosti je da blokira delovanje upalnih posrednika iz senzibilisanih ćelija.Daje se subkutanoj za većinu reakcija,ali moţe biti i aerosoliziran protiv laringealni edema ili dat intravenozno protiv anafilaktiĉkog šoka(Tabela31.4 za doze epinephrine-a)(48). Nadoknada volumena je vaţna kod hipotenzije zato što kod anafilakse dolazi do rapidnog gubitka teĉnosti iz vaskularnog prostora.Ovo je sluĉaj gde se koloidnim teĉnostima daje prednost u odnosu na kristaloidne teĉnosti u svrhu ekspanze volumena. Aminophylline je rezervisan za pacijente sa dugotrajnim bronhospasmom nako što je doziran epinephrine.Ova lek moţe pojaĉati aritmiju kada se daje sa epinefrinom i treba ga koristit sa oprezom. Steroidi se upotrebljavaju protiv dugotrajne hipotenzije,uprkos neuvjerljivim dokazima o efikasnosti.Hidrokortizon je favoriziran zbog njegovog mineral-kortikoidskog efekta,iako nema dokazanih prednosti u poreĊenju sa methylprednisolonom.
288
289
Poglavlje
32 BOLNIĈKI STEĈENA PNEUMONIJA Ako ovu vrstu pneumone treba iskazati u jednoj reĉi, najprikladniji termin bi bio problematično.Najveći problem u bolniĉki steĉenoj pneumoniji su odreĊivanja kada je ona prisutna i identifikacija odgovarajućeg patogena(1-3).Na primer,iako se visoka temperatura i novi pulmonalni infiltrati tumaĉe kao uvljerljiv dokaz pneumoniji,50 do 60% pacijenata sa ovim kliniĉkim manifestacijama nisu imali prepoznatljivu infekciju pluća(4,5).Kao rezultat problema identifikace pneumone,literatura savlaĊivanja,uzroka, i posledica bolniĉki steĉene pneumone je konfuzna.Ovo poglavlje sumarizira momentalno steĉena saznanja o bolniĉki steĉenoj pneumoniji kod imunokompetentnih pacijenata,sa naglaskom na pacijenta koji je zavisan o mehaniĉkoj ventilaciji u ICU. Ovde je fokus na dijagnostiĉkim metodima koji unapreĊuju mogućnosti prepoznavanja infekcije u parenhimu pluća i identifikace odgovarajućeg patogena.Prilaz ovoj vrsti pnemone kod pacijenata sa oslabljenim imunitetom je opisan u poglavlju 34. PATOGENEZA Za razliku od pnemone steĉene van bolnice, u kojoj gram pozitivne koke kao što su Streptococcus pnemoniae predstavljaju najĉešći uzrok,najpoznatiji izazivaĉi ove pneumone su gram negativni patogeni.Patogeni-izazivaĉi za bolniĉki steĉenu pneumoniju biraju odjeljenske pacijente i pacijente zavisne o mehaniĉkoj ventilaciji i navedeni u tabeli 32.1,zajedno sa uĉestalošću za svaki izolovani patogen. TABELA 32.1 MIKROBSKI iZOLIRANI PATOGENI U BOLNIĈKI STEĈENOJ PNEUMONIJI Patogeni Odjeljenski pacijenti Pacijenti sa zavišnošću o radu dušika (%) (%) Aerobni gram- negativni bacili 46 83 Pseudomonas sp. 9 30 Acinetobacter sp. 19 Escherichia coli 14 8 Klebsiella sp. 14 6 Proteus sp. 11 11 Drugi 3 4 Streptococcus pnemoniae 31 14 Staphylococcus aureus 26 27 Hemophilus influenza 17 9 Anaerobni organismi 35 2 Plesan i gljivice 4 Svi izolirani su iz kulture krvi, teĉnosti empiema ili uzorka iz donjeg respiratornog trakta. Bolniĉki steĉena pneumonija je ĉesto polimikrobna, tako da procent izraţen u tabeli prelazi 100%.Kod opacijenata koji su zavisni o mehaniĉkoj ventilaciji, najĉešće izolirani su gram-negativni patogeni(posebno nalaz Pseudomonas-a) i Staphylococcus aureus.Kao što je i opisano u daljnjem tekstu,mikrobni spektar kod ove bolesti je reflekcija promena u mikroflori ţdrela . KOLONIZACIJA OROPHARYNX-A
290
GNAB u uzorku iz grla (%)
Aspiracijausne sekrece prema gornjem delu ţdrela je inicirajući faktor nastajanja većine sluĉajeva pneumone.Otprilike oko 1 milion bakterija se nalazi u svakom mililitru pljuvaĉke,tako da kretanje ĉak i mikrolitara pljuvaĉke će dovesti do ogromnog broja bakterija u disajnom sistemu.Kod zdravih osoba,rezidentna mikroflora dela ţdrela(oropharynx-a) je veĉiniom sazdana od odomaćenih organizama kao što je anaerobna bakterija i α-hemolitiĉkih streptokoka.U sluĉaju hospitalizovanih pacijenata,oropharynx je ĉesto kolonizovan sa aerobnim gram–negativnim patogenima(3).PreovlaĊivanje ove kolonizace je u jednom i drugom sluĉaju prikazana u tabeli 32.1.Da se primetiti da je odluĉujući ĉinilac kolonizace prisustvo i jaĉina bolesti i da okolina tu nema neki bitan efekat.Ova promena u rezidentnoj mikroflori oropharynx-a objašnjava pretvalencu gram-negativnih patogena u bolniĉki steĉenoj pneumoniji.
100 80 60 40 20 0 Zdravi
Alkoholiĉari
Vanbolniĉko okruţenje
Zaposleni
Pneumonija steĉena van bolnice
iCU pacijenti
Bolniĉko okruţenje
Grafika 32.1 Kolonizacija oropharynx-a sa gram-negativnim aerobnim bacilima(GNAB) u razliĉitim grupama osoba Bakterijsko adhezija Bolešću indukovane promene u mikroflori usne šupljine su izazvane promjenom u sposobnosti gramnegativnih organizama da adheriraju na oralnu mukozu.Kod zdravih volontera,supstanca zvana fibronectin oblaţe epitelijalne ćelije u ustima i tako spreĉavaju gram-negativne patogene da se zalepe na ćele.Ova zaštitna obloga se izgubi u jakoj pneumoniji i to dozvoljava gram-negativnim patogenima vezivanje za epitelijalne ćelije u oropharynx-u.Ova kolonizacija je temelj za aplikaciju antimikrobske paste na oralnu mukozu kao metoda profilakse za bolniĉki steĉenu pneumoniju. GASTRIĈNA KOLONIZACIJA Kao što je i opisano u poglavlju 6, kiseli pH u ţelucu ima bakteriostatski efekat na progutane mikroorganizme,putem hrane ili pljuvaĉke i ova akcija pomaţe odrţavanju sterilne okoline u gornjem gastrointestinalnom traktu.Kada je ţeluĉana kiselina suprimirana (sa antacidima,histamin H2 blokerima, ili sondom za hranjenje),progutane baktere mogu povećati i kolonizirati ţeluĉani sadrţaj što obezbjeĊuje rezervoar za bakteriju u njenoj relaciji prema plućima putem translokace ili regurgitace.Kao 291
rezultat,pacijenti koji primaju antacidnu terapiju za profilaksu ili krvarenja stres ulkusa imaju povećani rizik za sticanje bolniĉke pneumone.Sa druge strane,profilaksa stresulkusa sa terapijom koja ne smanjuje ţeluĉani pH kod većine pacijenata,nose manji rizik za oboljenje od bolniĉke pneumone.Za više informacija o rizicima smanjenja gastriĉne kiseline, pogledajte poglavlje 6. KLINIĈKA SLIKA Kliniĉke manifestacije pneumone (npr.groznica,novi pulmonalni infiltrati,tachypnea i dyspnea)su nespecifiĉne.Centri za Kontrolu i Prevenciju Bolesti (CDC) preporuĉuju sljedeće kriterijume za identifikaciju pneumone. CDC kriterijum za Pneumoniju Prema CDC-u, pneumonija je prisutna kada film x-zraka pokaţe nove ili progresivne infiltrate, mrlju ili pluralnu efuziju i kada se desi nešto od sljedećeg : 1. Promene u karakteru sputuma. 2. Izolirani patogen iz kulture krvi,biopse pluća ili uzorka iz distalnih respiratornih puteva (npr.bronhijalno pranje i ĉišćenje). 3. Virus ili viralni antigen izolovan u respratornoj sekreciji. 4. Kada postoji dijagnostiĉki rast serum antitela (IgM) ili ĉetvorostruki rast u titrima antitela(IgG) u uparenim uzorcima seruma. 5. Histološki nalazi o postojanju pneumone. Napomena: Ova kriterija ne ukljuĉuje gram sojeve sputuma ili kulture sputuma, uprkos ĉinjenici da je analiza sputuma uobiĉajena kod evaulace pneumone. RADEOGRAFIJA GRUDNOG KOŠA Preciznost Prema CDC kriterijumu za pneumoniju,prisustvo novih infiltrata na radeografiji pluća ima taĉnost od 100%(npr.uvek prisutni).MeĊutim,ovo je postulat i sumnja leţi baš u tome.Na primer,pulmonalni edem nije evidentan na radeografiji pluća sve dok se ekstravaskularna plućna teĉnost ne poveća na 30 do 50% i ova nepreciznost verovatno vaţi i za infiltraciju kod upale pluća ,takoĊe.Preciznost radeografe grudi za parenhimsku infiltraciju moţe biti nadalje reducirana hiperinflacijom tokom mehaniĉke ventilacije. Iz tog razloga,evaluacija bolniĉke groznice,ĉista ili nepromjenjena radeografija pluća be bi trebala biti uzeta kao apsolutni dokaz protiv pneumone (u najmanju ruku u ranoj fazi ispitivanja). Ako uzrok visoke temperature nije prepoznat na stepenu poĉetne evaluace ,savetuje se serijsko snimanje pluća. Identifikacija Kao što je pomenuto u uvodnom odjeljku,pacijenti sa visokom temperaturom i novim pulmonalnim infiltratima ĉesto nemaju mikrobske dokaze da se radi o pneumoniji.(4,5) U većini kliniĉkih studija,prisustvo novih infiltrata na radeografiji pluća se kreće od 40 do 60% kod prisustva pneumone. (4,5)To znaĉi da kod 40 do 60% pacijenata sa groznicom, novi pulmonalni infiltrati su uzrokovani procesima koji su van infekcije pluća.Niska identifikacija radeografe pluća je ilustrovana sluĉajem sa snimka 32.2.Ovaj snimak je doben od jednog stareg pacijenta koji je doveden u stanICU hitne pomoći sa groznicom i akutnom respiratornom insuficencijom.Ne postojao dokaz postojeće infekcije pluća u kulturama dobijenim uzorkom iz donjeg respiratornog trakta(bronhoskopijom).MeĊutim, u urinokulturi je naĊen rast veći od 100,000 kolonija Escherchia coli i isti organizam je bio izolovan i iz kulture krvi.Dakle, radeograf pluća u ovom sluĉaju predstavlja akutni respiratorni distres sindrom(ARDS),sekundarno, uro sepsu sa gram-negativnom septicemiom. 292
U nekim sluĉajevima ,model infiltracije pluća moţe biti od pomoći u identifikaciji plućne infekcije.Na primer,prisustvo kavitarnih lezija(rana)sa zraĉno-fluidnim nivoom je visokosugestivno za donošenje dijagnoze o nekrotizirajućoj infekciji pluća.Drugi primer dijagnostiĉkog modela na filmu sa x-zracima grudi je pokazan na fotografiji 32.3.Film pluća u ovom sluĉaju pokazuje perifernu infiltraciju sa zaobljenom gustinom u desnom donjem polju pluća.Ovaj model je sugestivan kod septiĉke plućna embole i kasniju evaluaciju kod ovog pacijenta o ustanovljenom dokazu postojanja endokarditisa trikuspidalne valvule. Zbirno,prisustvo infiltrata na radeografu pluća ne bi trebalo biti shvaćeno kao definitivni dokaz plućne infekcije,ali bi trebalo opominjati na daljnje studije i kao pomoć u dokumentaciji infekcije i prepoznavanju odgovarajućeg patogena. DIJAGNOSTIĈKA EVALUACIJA Ona bi kod sumnje na pneumoniju trebala ukljuĉivati analizu kulture krvi,plerualnog izliva i uzorke dobene iz donjeg respiratornog trakta. ISKAŠLJAJ iLI ASPIRIRANI SEKRET Vaţnost izbegavanja loših navika u kliniĉkoj praksi je bila spomenuta u uvodu poglavlja 31.Najgora navika kod izbegavanja evaluace suspektne pneumone je praksa dobijanja kultura na neselektovanim primercima iskašljavanog sputuma ili trahealnog aspirata.Ova praksa donosi pogrešnu informaciju kod 40 do 60% sluĉajeva.Drugim reĉima,šanse za dobijanje adekvatne dijagnostiĉke informacije iz jedne ili druge respiratorne sekrece su ekvivalentne šansama predviĊanja tipa pismo-glava kod kovanog novca.Da bi se unapredila ova loša praksa,uzorsi prvo moraju biti snimljeni mikroskopski za identifikaciju njihove vrste ili roda.Neke kritere za identifikaciju porekla respiratorne sekrece su prikazane u tabeli 32.2. Ljuspaste epitelne ćelije Epitelne ćelije koje se nalaze duţ usne šupljine su velike,glatke ćelije sa obiljem citoplazme i malim nukleusom. Morfološki izgled ovih ćelija je prikazan na fotografiji 32.4.Prisustvo više od 25 ljuspastih epitelijalnih ćelija po jednom polju (x 100)pokazuje da je uzorak kontaminiran sa sekrecijom iz usta.(15) Ako dokaz o usnoj kontaminaciji sa sekrecijom postoji,uzorak ne bi trebao biti podnešen za kulturu.
TABELA 32.2 MORFOLOGIJA SPUTUMA U EVALUACIJI PNEUMONE Komponenta Tumaĉenje Ljuspaste epitelne ćelije Više od 25 epitelijalnih ćelija po jednom polju oznaĉava kontaminaciju sa usnim sekretom. Makrofazi Prisustvo jednog ili više makrofaga na bilo kojem uvećanju oznaĉava uzorak iz niţih disajnih puteva Elastiĉna vlakna Prisustvo elastiĉnih vlakana na 40% KOH preparata oznaĉava nekrotizirajuću pneumoniju. Neutrofili Više od 25 neutrofila po jednom polju oznaĉava infekciju(tranheobronhitis ili pneumoniju).
293
Plućni Makrofazi To su velike ,ovalno oblikovane ćelije sa granuliranom citoplazmom i malim,ekcentriĉnim nukleusom,fotografija 32.4. Veliĉina nukleusa kod makrofaga je gotovo iste veliĉine kao i sam neutrofil. Iako makrofazi mogu nastaniti disajne puteve,predominantnio stanište plućnih makrofaga je u distalnim respiratornim putevima.Stoga,prisustvo makrofaga indicira da je uzorak iz donjeg dela respiratornog trakta. Elastiĉna Vlakna U nekrotizirajućoj plućnoj infekciji,elastiĉna vlakna iz parenhima pluća mogu biti iskašljana ili aspirirana u sekreciji disajnog puta.Ova elastiĉna vlakna su u obliku lanĉanih strukova koja mogu biti vidljiva stavljanjem jedne kapi 40%kalium hydroxide na razmaz sputuma,te stavljanjem staklenog pokrivaĉa preko razmaza. Kada se sluţimo uvećanjem manjih razmera,elastin vlakna se vide kao gomila isprepletenih filamenata.Prisustvo elastin vlakana ne govori samo o poreklu uzorka,nego i o tome da se radi o postojećoj nekrozi pluća.
Neutrofili Mnoštvo neutrofila u iskašljanoj plućnoj sekreciji indiciraju moguću infekciju,ali ne lokaziraju mesto infekcije.(npr.tranheobronhitis protiv pneumone).Pojam mnoštvo zasluţuje malo više paţnje ovde,zato što neutrofili mogu obrazovati 20% ćelija obnovljenih iz rutinskog ispiranja usta.Više od 25 neutrofila po jednom polju (x100)mogu biti upotrebljeni kao dokaz infekcije. MeĊutim,ovo se ne sme uzeti kao potvrda pneumoniji.Za oznaĉavanje taĉne lokace infekcije,kriterija navedena u Tabeli 32.2 mora biti upotrebljena. ZAŠTITNO ĈETKANJE UZORAKA(PSB) Bronhoskopski aspirati i ĉetkice ponekad daju pogrešne rezultate kultura iz razloga što kanal kroz koji se dobijaju uzorci pokupe kontaminante kada je bronhoskop u prolazu kroy gornji respiratorni trakt.Da bi se eliminisao problem kontaminace ,kreirana je specijalna ĉetkica sliĉna ovoj prikazanoj na grafici 32.5 za preuzimanje uzoraka iz donjih disajnih puteva.Ĉetkica je postavljena na kateter smještenom u kućištu spoljašnje cjevĉice koja je spojena sa udaljenim krajem.Kada je celi ureĊaj izloţen kroz bronhoskop,zaptivna površina na vanjskoj cjevĉici štiti ĉetkICU od kontaminitranja sa sekrecijama iz gornjih disajnih puteva.Kada je ureĊaj izašao iz bronhoskopa u donjim disajnim putevima,unutrašnji kateter izlazi sve dok ne raskine vezu sa distalnim ĉepom na vanjskom kateteru.(ĉep je od ţelatina)Ĉetka tada ide dalje u donje disajne puteve da skuplja uzorak.Kada je ĉetkanje obavljeno,ĉetkica se uvlaĉi u unutrašnju cev,unutarnja cev je zavuĉena u vanjsku cev i kompletan ureĊaj je uvuĉen u bronhoskop.
294
Bronhoskop
Ĉetka Unutrašnja cev
Vanjska cev Ţelatin Izlaz ĉetkice Grafika 32.5
Procesuiranje uzorka Jednom kada je ureĊaj izvuĉen iz bronhoskopa ,ĉetkica je postavljena na 1mL transportnog medijuma.1-mL miksture razblaţivaĉa i uzorka tada je ujedinjeno kvantitativno i rast od 103 kolonija(po mL)ili više se uzima kao pozitivan rezultat kulture.(3,9,12).Ovaj prag korespondira s sa bakterijskom gustinom od 105 do 106 kolonija po mL nerazblaţene sekrece.Odgovarajući volumeni i bakterijske brojke za PSB kulture su prikayani u tabeli 32.2. Dijagnostiĉka procjena Dijagnostiĉka dobit iz kvantitativnih PSB kultura je pod snaţnim uticajem prisustva antibiotske terapije koja je u toku.(3,9,20).Ovo je ilistrovano na grafici 32.6(20).U ovoj studiji opseg pogrešnih PSB kultura raste od 24 do 46% kad je PSB bio doben u toku antibiotske terapije.Zbog ove ĉinjenice,PSB tehnika nije preporuĉljiva kod pacijenata koji primaju antibiotsku terapiju.Radi toga,u sluĉajevima gde se sumnja na pneumoniju,PSB kulture bi trebale biti dobene pre empirijske antimikrobne terapije i njenog uspostavljanja. BRONHOALVEOLNO LAVAŢA Bronhoalveolno lavaţa (BAL) se izvodi smještanjem bronhoskopa u donje disajne puteve i ĉišćenjem izdvojenog plućnog segmenta sa izotoniĉnim rastvorom .Specijalizirani dupli kateter sa prikljuĉenim dodatkom(sliĉan onome na grafici 32.5)je takoĊe od koristi.Kada je ovaj kateter upotrebljen,tehnika se naziva zaštičeni BAL. Minimalni volumen ĉišćenja od 120 mL je preporuĉen za adekvatno uzimanje uzorka plućnog segmenta,ali manji volumeni su takoĊe u upotrebi(kad se uzimaju volumeni od 10-20mL tehnika se naziva mini-BAL).Samo 25% ili manje od ukapanog volumena će biti vraćeno putem aspirace,koji će onda biti prosleĊen za analizu kvantiativne kulture,kako je uraĊeno kod PSB uzoraka. MeĊutim ,za BAL gustina pozitivne kulture je 104 kolonija po mL.Gustina BAL-a je deset puta viša od gustine PSB-a,ali obe gustine korespondiraju sa istim brojem bakterija u nerazrjeĊenim sekrecijama(Tabela 32.3). Dijagnostiĉka procjena Preciznost i specifiĉnost Bal kultura je u opsegu od 70 do 100%(3).Sliĉno PSB kulturama,dijagnostiĉka dobit iz Bal kultura je znaĉajno reducirana sa paralelenom antibiotskom 295
terapijom(21).Prema tome,kao PSB,BAL nije preporuĉljiv kao visokokorisna procedura kod pacijenata na antibiotskoj terapiji. PLEURALNA EFUZIJA Pleuralna efuzija je prisutna kod do 50% bakterijskih pneumonija(22),i sve pleuralne efuze bi trebale biti procjenjene kada je to moguće.Ako je efuzija formirana(npr.ako se ne pomera sa pokretom tela) moţe biti upotrebljen ultrazvuk za lociranje i dubinu fluida. Tabela 32.3 KVANTITATIVNE KULTURE ili PSB i BRONHOALVEOLARNA LAVAŢA (BAL) PSB BAL Volumen sekrece 0.01-0.001 mL >1mL Volumen razblaţivaĉa 1 mL 10-100mL 3 Gustina pozitivne kulture 10 kolonija po mL 104 /kolonija po mL Odgovarajuća koncentracija u sekrecijama 10 5-106 kolonija/mL 10 5-106 kolonija/mL
Tabela 32.4 LEĈENJE PLEURALNE EFUZE Kliniĉki nalazi Da x x x
Neposredna drenaţa? Ne
Zraĉno-teĉni nivo Hidropneumotorax Potpuno gnojna teĉnost Pleuralna teĉnost sa pH: <7.0 x > 7.2 x Glukoza u pleuralnoj teĉnosti < 40mg/dL x >40mg/dL x Kao dodatak Gramovoj metodi i kulturama,koncentracija glukoze u pleuralnoj teĉnosti i pH bi trebali biti izmereni.Klasifikacija teĉnosti kao transudata ili eksudata (u odnosu na proteine pleuralne teĉnosti i LDH nivoa)je neophodna zato što ovo nije pouzdano za identifikaciju u odnosu na sterilni izliv. Indikacije za drenaţu Ove indikacije su navedene u tabeli 32.4.Radeografski kriterijumi za drenaţu ukljuĉuju prisustvo zrak teĉnost nivoa u efuziji,ili hidropneumotoraksu (znaci bronhopleuralne fistule).Hemijska kriterija za drenaţu ukljuĉuje koncentraciju glukoze u pleuralnoj teĉnosti ispod 40mg/dL ili pH vrednost pleuralne teĉnosti ispod 7.0.Ako je pacijent sa pleuralnom efuzijom kliniĉki podvrgnut antibioticima,postoji mala potreba za daljnju analizu procjene drenaţe ovde. ANTIMIKROBNA TERAPIJA RANA FAZA ANTIBIOTSKE TERAPIJE Ona je odreĊena sa mikroskopskom kontrolom sekrta donjeg respiratornog trakta i pleuralne efuze. Neki poĉetni naĉini leĉenja, bazirani na rezultatima Gramove metode, su pokazane u tabeli 32.5.Ovi naĉini leĉenja su znaĉajni u prvih 24-48 sati terapije,ovosno o rezultatima kultura. Gram-Negativni Bacili
296
Kada su gram-negativni bacili podloga ili predominantni organizmi,mogući patogeni su oni navedeni u tabeli 32.1.Glavni zadatak je obezbediti adekvatna pokrivenost za Pseudomonas vrstu.Kombinacija antibiotske terapije se pokazala takvom da smanjuje smrtnost u poreĊenju sa monoterapijom kod pacijenata sa pneumonijom izazavanom Pseudomonasom tako da se kombinovana terapija preporuĉuje za suzbijanje Pseudomonasne pneumone.Pogodan naĉin leĉenja ukljuĉuje i aminoglikozide plus antipseodomonijalni penicilin/carbenicillin ili ticarcillin). TABELA 32.5 RANA ANTIMIKROBNA TERAPIJA KOD BOLNIĈKE PNEUMONE KOD NEIMUNOKOMPROMITUJUĆIH PACIJENATA Gramova metoda Antibiotski lek Komentar Gram-negativni bacili : Jedstavne morfologe Aminoglikozidi plus ObezbjeĊuje duplo pokrivanje za Antipseudomonasni penicilin Pseudomonas sp. Višestruke morfologe Aminoglikozidi plus Višestruke morfologe mogu CefuroksimiliTMP-SMZ ukljuĉivati mikoplazmu Gram- pozitivne koke Vankomicin Pokrivaju sve moguće gram pozitivne patogene,ukljuĉujući meticilin-otporne stafilokoke i penicilin rezistentne streptokoke Pomešana flora imipenem izmješana flora indicirati na anaerobne ili polimikrobne aerobne patogene Kada gram–negativni bacili pokaţu multiplu morfologiju,mikroorganizmi moţe predstavljati Hemophylus influenza.Zbog rastućeg zahvatanja ampicilin-rezistentnog izoliranog H.influenza,najbolje pokrivanje za ovaj mikroorganizam je postignuto sa trimethoprim-sulfamethoxazole ili cefuroxime. Gram-pozitivne koke Ako su gram-negativne koke većinski mikroorganizmi u Gramovoj metodi,najverovatniji patogeni su streptokoke i stafilokoke.Vankomicin je favorizirani lek u ovoj situaciji,posebno ako postoji rizik od meticilin rezistentne Stafilokoke ili penicilin rezistentne streptokoke.Iako vankomicin-rezistentne enterokoke znaju postati preovlaĊujuće,enterokoke nisu uobiĉajen uzroĉnik u bolniĉkoj pneumoniji. Mešana flora Prisustvo mešane flore, bez ednog predominantnog organizma,je karakteristiĉno za anaerobne infekcije,ali mogu predstavljati takoĊe i polimikrobnu aerobnu infekciju.U oba sluĉaja,monoterapija sa imipenemom će pokriti većinu potencijalnih uzroĉnika(izuzetak su meticilin rezistentne stafilkoke i neke vrste iz Pseudomonas grupe).Kombinovana terapija sa aztreonam-om ili nekim aminoglikozidom(za Enterobaktere) plus metronidazol ili cilamindicin(za anaerobno pokrivanje) takoĊe obezbjeĊuje adekvatnu zaštitu širokog spektra.Anaerobni organizmi neće rasti u rutinskoj analizi sekrta respiratornog trakta ,tako da izvještaj o sterilnosti kultura ne eliminiše mogućnost anaerobne infekcije. ANTIBIOTSKA PREVENCIJA Prividno efektivan,ali i dalje zanemaren prilaz bolniĉkoj pneumoniji, obuhvaća aktuelne aplikace neke antimikrobne paste na oralnu mukozu za prevenciju kolonizace oropharynx-a sa patogenim organizmima.Preparat koji se najĉešće korisiti je metilcelulozna pasta(Orabase)koja sadrţi 2% polimiksina,2% tobramicina,i 2% amfotericina B,koji se aplicira u unutrrašnjosti usta sa rukavicom svakih 6 sati(26,27).Ova mera je samo deo većeg prilaza prevenciji od bolniĉke infekcije poznatoj i kao selektivna digestivna dekontaminacija(SDD) ,koja je opisana na kraju poglavlja 6. Efekti SDD-a na opseg bolniĉke pneumone je prikazan na greafici 6.3. Razmatrajući te rezultate,ĉini se da ovaj prilaz bolniĉkoj pneumoniji zasluţuje mnogo više paţnje nego dosad. 297
Poglavlje
33 SEPSA IZ ABDOMENA I KARLICE Jedna od rekurentnih tema u ovoj knjizi je vaţnost gastrointestinalnog trakta (GI)kao izvora infekcija kod kritiĉno obolelih pacijenata.Ovo poglavlje se ponovo vraća toj temi i opisuje infektivne rizike na oba kraja GI trakta,ukljuĉujući blisko ţuĉno stablo.Zadnji deo ovog poglavlja opisuje bolniĉke infekcije urinarnog trakta,sa naglaskom na infekcije koje su u vezi sa ugraĊenim uretralnim kateterima. ACALCULOSNI CHOLECYSTITIS Ova bolest je stanje koje moţe biti opisano kao ileus ţuĉne kese.Iako nije nepoznato,ovo stanje moţe biti fatalno ako nije prepoznato na vreme i ispravno tretirano. PATOGENEZA Postoji veliki broj predispozicionih stanja koji uzrokuju ovo oboljenje kao što je i prikazano na tabeli 33.1.Najviše sluĉajeva se dešava u asocijaciji sa multiplim traumama i abdominalnim operacijama.Jedan broj mehanizama moţe biti obuhvaćen u patogenezi ove bolesti,ukljuĉujući ishemiju (multipla trauma, šok), stazu,(npr.parenteralna ishrana) i refluks pankreasnog sekreta.Kod pacijenata sa imunodeficentnim virusom (HIV),ova bolest je mnogo ĉešća zahvaljujući pratećim infekcijama sa citomegalovirusom i Cryptosporidum. KLINIĈKE KARAKTERISTIKE Kliniĉke manifestacije ukljuĉuju groznICU, gaĊenje i povraćanje,abdominalni bol,i bolni gornji desni kvadrant stomaka.(Tabela 33.1)Abdominalni nalazi mogu biti minimalni ili izostati,i visoka temperatura moţe bit jedina prisutna manifestacija.Povišene vrednosti bilirubina u serumu, alkalne fosfataze i amilaze mogu se desiti,ali variraju.
TABELA 33.1 AKUTNI ACALCULOSNI CHOLECYSTITIS Predispoziciona stanja: Zapaljenja Opioidni analgetici HIV infekcija infuzije Hirurška operacija Šok Multipla trauma Kliniĉka slika: Groznica (70-95%) Abdominalni bol (60-90 %) Povraćanje(35-65%) RUQ bol (60-100%) Dijagnoze: Ultrazvuk:Talog u ţuĉnoj kesi i distenzija Debljina zidova ţuĉne kese > 3.5 mm Subserozni edem From References 1-3
298
Dijagnostika Ultrazvuk gornjeg desnog kvadranta ĉesto obezbjeĊuje dijagnostiĉku informaciju.Talog u ţuĉnoj kesi,te njena distenzija su uobiĉajeni nalazi,ali mogu biti i nespecifiĉni.Specifiĉniji nalaz je onaj koji govori o debljini zidova ţuĉne kese od najmanje 3,5 mm i subseroznom edemu..Ako je ultrazvuĉna vizualizacija loša,kompjuterska tomografsko skeniranje (CT) moţe doneti upotrebljivu informaciju. Leĉenje Pravovremena intervencija je neophodna kao prevencija progresivnoj distenziji i rupturi ţuĉne kese.Kasnija komplikacija je prijavljena u 40% sluĉajeva kada su dijagnoza i tretman zakašnjeli 48 sati ili duţe nakon poĉetka pojave simptoma.Izbor tretmana je cholecystectomia.Kod pacijenata koji su u isuvše lošem stanju da bi bili operisani,percutana cholecistostomija je odgovarajuća alternativa.Empirijska antibiotska terapija bi trebala poĉeti kada je uspostavljena taĉna dijagnoza.Kombinacija vankomicina i imipenema je odgovarajuća i pokriva sve intestinalne patogene. GASTRIĈNA KOLONIZACIJA GI trakt moţe postati izvor sepse kada je prerastanje patogenih organizama prisutno u lumenu creva.Ovo se zbiva u gornjem delu GI trakta kod pacijenata koji dobijaju antacidnu terapiju i u donjem delu GI traktu kod pacijenata koji primaju antimikrobnu terapiju. PATOGENEZA Supresija gastriĉne kiseline i poslediĉna kolonizacija u gornjem delu GI trakta je analizirana u poglavlju 6.Patogeni koji najĉešće koloniziraju GI trakt su isti patogeni koji su najuobiĉajeniji u bolniĉkim infekcijama.Ta korelacija je prikazanana grafici 33.1.Iako to ne dokazuje uzroĉnu vezu izmeĊu gastritiĉke kolonizace i bolniĉkih infekcija,to pokazuje da gornji GI trakt sluţi kao rezervoar za patogene koji su obiĉno obuhvaćeni bolniĉkom sepsom. PREVENTIVNE MERE Mere koje pozivaju na prevenciju kolonizace u gornjem GI traktu su opisane u poglavlju 6.Postoje dva osnovna prilaza.Prvi je izbegavanje upotrebe sredstava koji spreĉavaju ţeludĉanu kiselinu(npr.antacidi,histamin H2 , i ihibitori protonske pumpe). Prevencija za teţe krvarenje iz ĉira moţe biti uĉinjena sa sucralfate,cito-zaštitno sredstvo koje ne povećava pH ţeludĉane sekrece.
Grafika 33.1
Uĉestalost (%)
100 80
Bolniĉke infekcije
Kolonizacija u gornjem delu GI trakta
60 40 20
Candida Streptococcus faecalis Staphylococcus epidermidis Pseudomonas Druga mera koja teţi prevenciji kolonizace GI trakta je selektivna digestivna dekontaminacija(SDD) sa 299
neabsurbujućim antibioticima(pogledajte poglavlje 6.). Uspeh SDD-a u reduciranju broja bolniĉkih infekcija je prikazan na slici 6.3.Ovi rezultati ne samo da demonstriraju efikasnost SDD-a,nego takoĊe obezbjeĊuju potvrdu da je GI trakt zaista bitan izvor bolniĉke sepse. Translokacija Drugi faktor koji moţe promovisati GI sepsu je tendencija disrupce crevne mukoze kod kritiĉno obolelih pacijenata.Ovo prevazilazi bareru normalnog funkcionisanja unutarnjeg zida i dozvoljava patogenima kontakt sa sistemskom cirkulacijom.(poglavlje 6)Dva stanja mogu biti predispozicija za mikrobsko premještanje kroz crevnu mukozu:mezenteriĉna hipoperfuzija i ileus .Dakle,izbegavanje ova dva stanja će pomoći ograniĉenju rizika od sepse iz GI trakta.Iako nije uvek moguće izbeći mezenteriĉku hipoperfuziju,upotreba ţeludĉanog intramukoznog pH posmatranja(opisanog u poglavlju 13)će pomoći u otkrivanju ovog oboljenja kod pacijenata sa kliniĉkim šokom.Izbegavanje ileusa u cilju odrţanja integriteta funkcionisanja GI mukoze je razmatrana u poglavlju 47. CLOSTRIDIUM DIFFICILE KOLITIS Kolonizacija sa patogenim organizmima se takoĊe moţe desiti u donjim delovima GI trakta.Najĉešći uzroĉnik je Clostridium difficile,od spora formiran,gram pozitivni anaerobni bacil koji je danas najĉešći uzrok bolniĉkih infekcija koje obuhvaćaju GI trakt.Iako nije zapaţen crevni stanovnik kod zdravih subjekata,ovaj organizam buja kada je normalna mikroflora donjeg GI trakta izmjenjena antibiotskom terapijom.C.difficile nije invazivan organizam,ali on stvara enterotoksin koji podstiĉe upalu u crevnoj mukozi.Nekoliko sluĉajeva mukozne upale je praćeno sa rastućim okruglastim oštećenjima na mukoznoj površini koje su nazvane pseudomembrane.Ove ranice su glavni razlog terminu pseudomenmbranozni colitis ,koji se upotrebljava u opisivanju sloţenih sluĉajeva C.difficile enterokolitisa. EPIDEMIOLOGIJA Iako je C.difficile naĊen u manje od 5% zdravih osoba,on se moţe videti na ĉak do 40% hospitalizovanih pacijenata.(6)Više od polovine pacijenata koji u svojoj stolici imaju C.difficile je asimptomatiĉno.(7,8)Organizam je prvenstveno naĊen kod pacijenata sa aktuelnom ili skorašnjom( 2 sedmice)antibiotskom terapijom i kod pacijenata koji su u bliskom okruţenju sa drugim pacijentima kod kojih se već uselio.C.difficile je lako prenosiv sa pacijenta na pacijenta kontaktom kontaminovanih objekata(npr.toaletna oprema) i putem ruku bolniĉkog osoblja.Striktno pridrţavanje upotrebe higenskih rukavica moţe znaĉajno smanjiti bolniĉku transmisiju ove bolesti. KLINIĈKE MANIFESTACIJE Najuobiĉajene manifestacije simptomatiĉne C.difficile infekcije su groznica,bol u stomaku,i vodena dijareja.Krvava dijareja je viĊena kod 5 do 10 % sluĉajeva.Retko,enterokolitis moţe napredovati do toksiĉnog mega-colona,koje se oĉituje u abdominalnoj distenziji, ileusom i kliniĉkim šokom.Ove kasne komplikacije mogu biti fatalne i zahtevaju hitan hirurški zahvat na jednom delu creva. DIJAGNOSTIĈKI TESTOVI Dijagnostiĉki testovi C.difficile kolitisa su ĉesto bazirani na rezultatima laboratorijskih testova navedenih u tabeli 33.2.Organizam moţe biti analiziran iz primerka svjeţe stolice.MeĊutim,pošto porast ĉesto zahteva 48 sati ili duţe da bi postao evidentan,dobene kulture ne obezbjeĊuju neposrednu dijagnostiĉku informaciju.Brza potvrda prisustva C.difficile u stolici je moguća sa lateks-aglutinativnim testom.Ovaj test upotrebljava ĉestice lateksa obloţene sa antitelom za C.difficile antigene,i kada se one pomješaju sa stolicom,produciraju vidljive grupice kada je C.difficile prisutan. Najpopularniji dijagnostiĉki test je uzorak kulture tkiva za citotoksin koji je razraĊen po C.difficile. Taĉnost i specifiĉnost ovih laboratorijskih testova su prikazani u tabeli 32.2.Kao što je i evidentno, nijedan laboratorijski test pojedinaĉno ne moţe potvrditi ili iskljuĉiti dijagnozu C.difficile 300
kolitisa.(12)Zbog netoksigenih osobina C.difficile-a,on moţe biti izolovan u stolici kod asimptomatiĉnih pacijenata(3,6),tako da testovi koji dokumentuju prisustvo C.difficile u stolici (npr.lateks-aglutinativni test)imaju nedostatak specifiĉnosti.Nadalje,ĉak do 30% pacijenata sa sa pretpostavljenim C.difficile kolitisom(pozitivne kulture i pseudomembrane) mogu imati negativni citoksiĉni nalaz na jednom uzorku stolice(13,14) tako da ovom nalazu nedostaje taĉnost.IzvoĊenjem serijskih citoksiĉni testova se preporuĉuje u cilju poboljšanja taĉnosti istog.Drugi prilaz optimizaciji dijagnostiĉke preciznosti za C.difficile kolitis je kombinacija testova mikroorganizma i citotoksina u stolici u cilju dokumentovanja prisustva kolitisa.(15) TABELA 33.2 LABORATRIJSKI TESTOVI ZA C.DIFFICILE ENTEROKOLITIS Test Vreme kompletiranja Taĉnost(%) Specifiĉnost(%) Kultura stolice 2-7 dana >90 <80 Lateks aglutinativni test 30 minuta >70 <80 Uzorak kulture tkiva 2-4 dana >70 >85 C.difficile citotoksin
Kompjuterizirana Tomografija Kada su laboratorijski nalazi sumnjivi ili nedostupni,CT skeniranje moţe obezbediti vrednu dijagnostiĉku informaciju(16).Karakteristiĉni CT nalazi u C.difficile kolitisu su prikazani na slici 33.2.Tu postoje oznaĉena zadebljanja na zidovima kolona gde teĉnost edema u zidovima creva proizvodi trake niske gustoće izmeĊu mukoze i seroze stvarajući znak mete.Ovi znakovi su visoko sugestivni da se radi o aktivnom upalnom enterokolitisu. Endoskopija donjeg GI Direktna vizuelizacija donje GI mukoze je vjerodostojan,ali nedovoljno iskorišteni dijagnostiĉki test za C.difficile kolitis.Prisustvo pseudomembrana na mukoznoj površini potvrĊuje dijagnozu C.difficile kolitisa.Kolonoskopija se preporuĉuje za proktosigmoidoskopiju koja daje optimalne rezultate. LEĈENJE Standardno leĉenje za ovaj tip kolitisa je antibiotska terapija u cilju iskorjenjivanja organizma iz stolice.Preporuĉene antibiotske terapije su: 1.Oralni vankomicin (250 do 500mg na svakih šest sati,najmanje 7 dana)je tradicionalni tretman(ali ne mora biti i dalje).Vankomicin nije apsorbovan duţ crevne mukoze i shodno tome,lek postiţe visok nivo u stolici. intravenozni vankomicin je neefikasan.Uprkos gotovo komletnom uništenju mikroorganizma u prvoj sedmici terapije, remisija u prethodno stanje se dešava nakon mesec dana posle terapije kod 20% sluĉajeva.(17) 2.Oralni ili intravenozni metronidazol (500mg svakih 6 sati,najmanje 7 dana)je isto efektivan kao oralni vankomicin za iskorjenjivanje mikroorganizma.Ovaj lek je tradicionalno cjenjen kao alternativa oralnom vankomicinu,ali postaje preporuĉena terapija za ograniĉavanje širenja vankomicinrezistentnih enterokoka.Intravenozni metronidazol je namenjen za pacijente koji ne tolerišu oralne medikamente. Iako retko neophodno,hirurška intervencija je obavezna kada C.difficile kolitis prati napredujuća sepsa i multiorganska insuficijencija,ili znakovi peritonitisa,uprkos antibiotskoj terapiji.(10)Postupak izbora je odstranjivanje jednog dela creva.
Preventivna terapija Najbolji metod prevence C.difficile kolitisa je ograniĉenje upotrebe antibiotika,posebno clindamicina.Druga preventivna mera je oralno konzumiranje sadrţaja Saccharomyces boulardii(koja se 301
regularno nalazi na «liĉi» voćki (kineska biljka).Ovaj organizam proizvodi proteaze koje uništavaju tlo receptora za C.difficile enterotoksin,tako da kolonizacija donjeg GI trakta sa ovim organizmom moţe spreĉiti upalnu reakciju toksigeniĉnih sastojaka C.difficile-a.Jedan gram liofiliziranog preparata davan oralno svaki dan moţe proizvesti smanjenje jaĉine antibiotske dijareje od 50%.(19)Uprkos svojoj efikasnosti,ovaj prilaz nije stekao popularnost u Sjedinjenim Ameriĉkim Drţavama.
ABDOMINALNI APSCES Abdominalni abscesi se najĉešće dešavaju kao komplikacije otvorene abdominalne traume ili abdominalne hirurške operacije.(20,21) TABELA 33.3. RUTINSKA KLINIĈKA PROCJENA KOD 143 PACIJENTA SA iNTRAABDOMINALNIM ABSCESOM Kliniĉki nalazi Uĉestalost(%) Fiziĉka ispitivanja: Lokalizovani abdominalni bol 36 Opipljiva abdominalna masa 7 Snimci pluća: Pluralna efuzija 33 Atelektaza baze pluća 12 Abdominalni snimci: Ekstraluminalni vazduh ili zraĉno-teĉni nivo 13 Mehaniĉko zaĉepljenje creva 4
KLINIĈKE SLIKE Abdominalni abscesi su teški za otkrivanje rutinskim procjenjivanjem i oni su ĉesto predstavljeni sa groznicom nejasne etiologe.Donja granica rutinske kliniĉke provere je demonstrirana u tabeli 33.3.U ovoj seriji 143 pacijenta sa abdominalnim abscesom,lokalizovana bol je bila prisutna kod jedne trećine obolelih i palpalna abdominalna masa je bila prisutna kod manje od 10% sluĉajeva.Iako su abdominalni snimci rutinski uraĊeni iz kosih,okomitih i boĉnih dekubitus pozicija,oni obezbjeĊuju malo upotrebljivih informacija.CT skeniranje abdomena je jedini korisni dijagnostiĉki test kada se sumnja na intrabdominalni absces.Taĉnost i specifiĉnost za otkrivanje abscesa je 90% i više(20,21).CT skeniranje u ranom postoperativnom periodu moţe rezultirati pogrešnim skenovima zbog nagomilavanja krvi ili irigantne soluce u peritonealnoj šupljini nakon operativnog postupka.Za optimalne rezultate,CT skeniranje bi trebalo izvoditinakon prve postoperativne sedmice.(kada je peritonenealno nagomilavanje teĉnosti resorbovano). LEĈENJE Neposredna drenaţa je obavezna za sve intra-abdominalne abcese(22).Precizna lokalizacija sa CT dozvoljava da mnogi abscesi budu drenirani kroz koţu sa radeografski usmerenim kateterima.Empirijska antibiotska terapija bi trebala da poĉne dok se ĉekaju rezultati kultura iz teĉnosti abcesa.Terapija jednog leka se pokazala efektivnom onoliko koliko i terapija sa više lekova.Popularna sredstva za monoterapiju ukljuĉuju ampicilin-sulbaktam(Unasyn),cefoksitin i impenem(23).
302
UROSEPSA infekcija urinarnog trakta(UTI) se nalazi kod 30%od svih bolniĉkih infekcija.Jedini i najvaţniji predispozicioni faktor je uretralna kateterizacija.Zbog toga što većina pacijenata u ICUima ugraĊene urinarne katetere,sljedeće opisivanje je ograniĉeno po pitanju UTI kod pacijenata sa kateterima. PATOGENEZA Prisustvo ugraĊenog urinarnog katetera stvaraod 4% do 7% rizika razvoja UTI dnevno.Bakterijska migracija uzduţ katetera je podrazumevajući mehanizam za vezu izmeĊu katetera i infekcija urinarnog trakta(UTI),meĊutim, postoji još jedna dilema.Preostaje pitanje zašto baktere koja migriraju na gore u uretru i mokraćni mjehur nisu izaprane u mjehuru od mokraćnog mlaza.Mokrenje urina je odbrambeni mehanizam koji štiti mokraćni mjehur od retrogradne invaze koţnih patogena.Ova zaštitna akcija objašnjava zašto direktno involviranje baktere u mjehur neće proizvesti UTI kod zdravih odraslih osoba.(26) Bakterijsko adhezija Deo koji nedostaje u UTI enigmi je adhezija baktere na epitel mjehura(27)Epitelne ćelije mjehura su u normalnom stanju obloţene sa Lactobacillus mikroorganizmima kao što je prikazano na slici 33.3.Ovi mikroorganizmi nisu ni invazivni ni virulentni i iz razloga oblaganja površine epitela,oni štite mokraćni mjehur od napadnijih i virulentnijih organizama koji bi se mogli nastaniti na njegovom zidu.Gubitak ove zaštitne obloge i prodor urinarnih patogena u mukozu mokraćnog mjehura je uvod u finale sa kolonizacijom i infekcijom u donjem urinarnom traktu(27).MeĊutim,dešavanja koja povezuju uretralnu kateterizaciju i bakterijsku adheziju u mjehur su nepoznata. MIKROBIOLOGIJA Uobiĉajeni patogeni koji su krivci za bolniĉke urinarne infekcije u Sjedinjenim Drţavama su navedeni u tabeli 33.4.Dva istraţivanja od strane Nacionalnog Sistema Nadgledanja Bolniĉkih infekcija su ovde ukljuĉena;jedan je iz ranih osamdesetih ,a drugi je iz ranih devedesetih.Treba primetiti sliĉnosti izmeĊu ova dva istraţivanja koje ukazuju na to da se spektar patogena u bolniĉkoj UTI promjenio malo tokom jedne dekade koja deli ova dva istraţivanja.Dominantni patogeni su gram negativni aerobni bacili i najuĉestaliji Uzroĉnik je Escherichia coli.Najĉešće UTI steĉene van bolnice obuhvaćaju jedan patogen,dok u bolnicama,sa kateterom udruţena UTI moţe biti polimikrobna.Polimikrobni rast iz urina u odsustvu uretralnog katetera je najverovatne posledica kontaminiranog uzorka. KLINIĈKA SLIKA Asimptomatska bekteriurija nije shvaćena kao infekcija pacijenata sa kateterom(24)i ,shodno tome,prisustvo kliniĉkih manifestacija je zaštitni znak za UTI. TABELA 33.4 MIKROBI iZOLOVANI U BOLNIĈKIM UTI Mikroorganizam Relativna uĉestalost 1983(%) 199092(%) Escherichia coli 31 25 Enterococcus spp. 15 16 Pseudomonas aeruginosa 13 11 Klebsiella pneunomoniae 8 7 Proteus mirabilis 7 5 Candida albicans 5 8 Staphylococcus epidermidis 4 4 Staphylococcus aureus 2 2 Data from Reference 28 and 29.
303
MeĊutim, kliniĉke manifestacije su samo deo problema.Groznica i leukocitoza(znaci upalne reakcije)mogu biti jedini indikatori u UTI kod pacijenata sa kateterom.Kod pribliţno 50%starijih pacijenata će se ,takoĊe ,razviti promene u mentalnom smislu u vezi sa UTI(30).Teški sluĉajevi urinarne sepse mogu biti praćeni sa multiorganskom disfunkcijom koja prelazi u multiorgansku insufenciju funkcija(31). DIJAGNOZA Dijagnoza UTI-ja nije uvek ispravna kod kateterizovanih pacijenata,posebno kod pacijenata sa prolongiranom kateterizacijom(duţe od 4 sedmice).Produţena kateterizacija je ĉesto udruţena sa pyuriom i bacteriuriom kao kao osnovni uslov,i to komplikuje upotrebu urinokulture te mikrokopskog nalaza urina za identifikaciju infekcije.U ovakvoj situaciji, serijske promene u urinu su pouzdane nego evaulcija jednog izolovanog primerka urina. Mikroskopski pregled urina Mikroskopski pregled urina ima ograniĉeni domet kod kateteriziranih pacijenata.Uobiĉajena kriteriji za pyuriu(više od 10 leukocita po jednom polju)i za bakteriouriju(2 ili više organizama u imerzionom polju)u urinarnom sedimentu su namenjeni za procjenjivanje eventualnih UTI dispanzerskih(ambulantnih) pacijenata,bez katetera.(32)Kao što je pomenuto ranije,kateterizirani pacijenti mogu imati mikroskopske kriterijume za UTI hronološki,i prema tome,ovi kriterijum imaju malo znaĉaja kod njih.Jedina potencijalna vrednost mikroskope je mogućnost identifikace odreĊenih mikroba pomoću Gram metode(npr.gram-pozitivni koki nasuprot gram-negativnim štapićima),koji mogu biti upotrebljeni za selekciju ranije antimikrobne terapije. Urinokulture Urinokulture mogu takoĊe biti varljive.Tradicionalni uzorak za znaĉajnu bakteriuriju kod kateteriziranih pacijenata je 105 jedinica formiranih u kolone po mL(cfu/mL).MeĊutim,zbir kolonija iznad ovog broja,moţe predstavljati kolonizaciju,a broj kolonija od 100cfu/mL moţe znaĉiti infekciju.(24)Porast mikroba u jednom uzorku urina ne sme biti vaţan kao šema rasta kod serijskih uzoraka.MeĊutim, vreme potrebno za rezultate serijskih uzoraka je predugaĉko za informacije koje će posluţiti za donošenje hitnih odluka o leĉenju za pretpostavljenu sepsu. RANA ANTIBIOTSKA TERAPIJA Ona se preporuĉuje za pacijente kod kojih se predpostavlja da imaju UTI koji su uz to imunoneotporni,koji imaju dokaze o multiorganskoj disfunkciji,ili imaju protezu ili oštećenje srĉanog zaliska.kao što je pomenuto ranije,Gram metoda kod analize urina moţe biti od pomoći u selektovanju odgovarajućeg antibiotika.Sledi nekoliko preporuka.(Pogledajte i tabelu 35.1) Gram-negativni bacili Ako su gram-negativni bacili dominantni mikroorganizmi po Gramovom metodu u urinu,antibiotska terapija bi trebala ukljuĉivati jedno od sljedećeg: treću generaciju cefalosporina(ceftrakson li ceftazidim),aminoglikozid,(amikacin,gentamicin ili tobramicin)aztreonam ili imipenem.Trimetrophinsulfamethoxazole je efektivan lek za vanbolniĉki steĉene UTI-je,ali nije omiljen u bolniĉkim UTI zbog prisutne otpornosti E.coli i Klebsiella vrsta(33). Gram-pozitivni koke Nadmoć gram-pozitivnih koka u urinu testiranom Gramovom metodom navodi na to da je enterokokus uzroĉni patogen(stafilokoke su ovde neuobiĉajene kada se radi o bolniĉkim UTI).Ako pacijent nije ozbiljno bolestan,UTI uzrokovana enterokokama moţe biti efektivno leĉena sa ciprofloksacinom.Ako je pacijent teţak bolesnik ili ima protezu ilil oštećenje srĉanog zaliska,ampicilin ili vakomicin plus 304
gentamicin je preporuĉena terapija.Otpornost na ampicilin je prijavljena kod 10 do 15% sluĉajeva bolniĉki steĉenih infekcija enterokokama(34),tako da se vankomicin sme preporuĉiti za kombinovanu terapiju. KANDIDURIJA Lokalna terapija Kolonizacija urinarnog trakta sa Candidom nije prethodnik diseminovanoj candidiazi,tako da je terapija iskorjenjivanja iste nije neophodna.MeĊutim,kada je dokaz o postojanju Candida cystitisa tu,ispiranje mokraćnog mjehura sa amfotericinom je oznaĉeno kao lek za uništavanje mikroorganizma iz urinarnog trakta.(35)Ispiranje mjehura amfotericinom se takoĊe upotrebljava kod pacijenata sa urinokulturama koje pokazuju 100,000 cfu/mL,iako je vrednost ovakve prakse nedokazana.Iz razloga što ugraĊeni uretralni kateteri vrše prevenciju zadrţavanja nekog leka u mokraćnom mjehuru,tehnika kontinuirane infuzije se upotrebljava za ispiranje mjehura.Recept je: Kontinuirano ispiranje mjehura:Dodati 50mg amfotericina u 1 litru sterilne vodei poĉeti sa ispiranjem 40mL/po satu upotrebljavajući trokraki mjehurni kateter.Nastaviti irigaciju 3 do 4 dana. Ovaj recept je efikasan kod iskorjenjivanja mikroorganizma u većini sluĉajeva,osim ako candiduria ne napreduje do teške candidiaze.Amfotericin nije absorbovan kroz mukozu mokraćnog mjehura,tako da nema rizika od sistemske toksiĉnosti. Diseminovana kandidijaza Iako se candida obiĉno ne širi iz urinarnog trakta,diseminovana candidiaza moţe zaraziti bubrege i proizvesti sekundarnu kandidiuriju.Ova bolest bi trebala biti analizirana kada je kandidiurija udruţena sa znakovima progresivne sepse,multiorganske disfunkcije,ili kliniĉkog šoka.Dijagnoza moţe biti neuhvatljiva,zato što su kulture krvi sterilne kod više od 50%sluĉajeva diseminovane candidiaze. Candida infiltracija mreţnjaĉe moţe prouzrokovati endoftalmitis i povreda u ovakvoj situaciji moţe biti patognomoniĉan za diseminovano candidiazu.(36)Nadalje,funduskopski pregled(oftalmologa) je obavezna kada se sumnja na diseminovanu candidiazu.Ako je ovo neotkriveno,potraga za Candidom bi mogla potrajati na raznim stranama.Izolacija mikroorganizma sa tri odvojene strane(npr.urin,sputum,vaskularni kateter)moţe se upotrebiti kao unapred odreĊen dokaz diseminovane candidiaze(36).Kada se sumnja na ovo oboljenje,empirijska terapija poĉinje sa intravenoznim flukonazolom(400mg po danu).Ovaj antifungalni lek moţe biti efikasan kao amfotericin za leĉenje diseminovanih Candida infekcija dok god je mnogo manje toksi;an od amfotericina.MeĊutim,ako se kliniĉko stanje pogorša tokom flukonazolne terapije,intravenozni amfotericin bi trebao biti ukljuĉen(za više informacija o flukonazolu i amfotericinu,pogledajte poglavlje 35).
305
Poglavlje
34 IMUNO-KOMPROMITUJUĆI PACIJENT Briga o kritiĉno obolelim pacijentima je laboratorijski intenzivno,vremenski zahtjevno i mentalnozamorno iskustvo,i svaki od ovih aspekata brige dostiţe svoj zenit u brizi o imuno-neotpornim pacijentima.Ovo poglavlje predstavlja neke od glavnih interesa o brizi prema tri razliĉite grupace imunoneotpornih pacijenata:pacijenata sa imunodeficentnom virusnom(HIV)infekcijom,pacijenti koji boluju od neutropene i primaoci organskih transplatanata.Molim za razumevanje da je ovo vrlo promjenljiva oblast, i da se preporuke u ovom poglavlju mogu promjeniti svaki momenat.
KONTROLA iNFEKCIJE Praksa kontrole infekcije obuhvaća jedan broj predostroţnih mera dizajniranih za ograniĉenje ili prevenciju prenosa infektivnih ĉinilaca izmeĊu pacijenata i bolniĉkog osoblja.Jedno od najvaţnijih pravila kontrole infekcije je prevencija prenosa HIV-a na ljude koji su u direktnom dodiru sa obolelima.(1,2) TRANSMISIJA HIV-a Infekcija sa HIV-om moţe biti prenešena u telesne teĉnosti koji su prikazani u tabeli 34.1(3).U bolniĉkom okruţenju,prenos HIV-a se dešava putem igle ili direktnim kontaktom mukoznih membrana sa krvlju HIV pozitivnog pacijenta.na sreću,HIV prenos na bolniĉko osoblje ne toliko ĉesto.Od 1993,zabeleţeno je samo 39 sluĉajeva pripisanih direktnom kontaktu sa obolelima. Povrede iglom Ubod koţe iglom prenosi prosjeĉno 1≧L krvi(4).U toku viremiĉkog stadijumuma HIV infekcije,postoji ĉak do 5 infektivnih partikula po ≧L krvi(3).Dakle,direktan kontakt sa manje od jednog hiljaditog dela mililitra krvi od strane HIV-inficiranog pacijenta moţe rezultirati transmisijom infektivnih viralnih partikula.Za poreĊenje, 1≧L krvi od pacijenata sa virusnim hepatitisom moţe sadrţavati ĉak i do jedan milion infektivnih partikula,tako da je rizik prenosa hepatitisa putem igle daleko veći nego rizik od HIV transmisije. Jedna povreda iglom sa krvlju HIV pozitivnog pacijenta nosi 0.25% rizika HIV transmisije(2).Ovo znaĉi da se na svakih 10,000 povreda iglom sa HIV inficiranom krvlju desi 25 sluĉajeva prenosa.Postoje proraĉuni o 16.000 izlaganja iglom prema HIV inficiranoj krvi svake godine u Sjedinjenim Drţavama,što objašnjava 38 mogućih sluĉajeva prenosa godišnje putem nepravilne upotrebe igle. TABELA 34.1 RIZIK OD PRENOSA HIV-A U TELESNI TEĈNOSTIMA Dokumentovana transmisija Moguća transmisija Nedokazana transmisija Krv Cerebrospiralna teĉnost izmet Majĉino mleko Peritonealna teĉnost Pljuvaĉka Sperma Pleuralna teĉnost ispljuvak Vaginalni sekret Znoj Suze Urin From References 1-3. 306
Izlaganje sluznice Rizik prenosa HIV od direktnog izlaganja preko oštećene koţe ili sluznice prema kontaminiranim telesnim teĉnostima je manji nego rizik prenosa putem povreda iglom.Direktno izlaganje oštećene koţe ili sluznice prema krvi od strane HIV-inficiranih pacijenata nosi 0,09% rizika od HIV transmisije.To znaĉi da se na svako desethiljadito izlaganje sluznice kontaminiranim telesnim teĉnostima desi 9 sluĉajeva HIV transmisije. UNIVERZALNE PREDOSTROŢNOSTI Otkriće da je HIV infekcija prenešena u krv i u telesne teĉnosti poziva na neodloţno preuzimanje krvi i telesnih teĉnosti kao univerzalne prakse.Rezultantna uputstva su poznata kao univerzalne predostrožnosti.Temelj ove prakse je pretpostavka da su krv i telesne teĉnosti svih pacijenata potencijalno inficirani.Dakle,rezime univerzalnih predostroţnosti opisanih u daljnjem tekstu su znaĉajni za sve pacijente.(5)
Rukavice One bi trebale biti nošene za postupke koji ukljuĉuju direktan kontakt sa krvlju,sluznicom,i sledećim teĉnostima:amniononskom ,peritonealnom ,pleuralnom ,sinovialnom teĉnošću,spermom,vaginalnim sekretima , i sa telesnoim teĉnostima kontaminiranim krvlju. Pranje ruku Ono se preporuĉuje nakon svakog kontakta sa krvlju i telesnim fluidima,ĉak iako su nošene rukavice.Jednostavno sapun-i-voda pranje je dovoljno i specijalni antimikrobni sapun je nepotreban. Zaštitne barere Sluznice bi trebale biti zaštićene neki m sredstvom ka što su maske,ogrtaĉi,facijalni štitovi,i zaštitne naoĉale u toku bilo kojeg postupka koji bi mogao generisati prskanje krvi ili telesnih fluida. Predostroţnosti sa iglom Procenjuje se da se desi 800,000 povreda iglom svake godine(2000 svaki dan) u Sjedinjenim Drţavama .Za prevenciju od ovih povreda igle ne bi trebale biti odlagane rukom ili manipulisano sa rukama na bilo koji naĉin(ovo ukljuĉuje i premještanje igle sa glave šprica).Upotrebljene igle bi trebale biti ostavljene u šprICU i odbaĉene u specijalne,nesalomljive kute(koje su u svakoj sobi). Ove predostroţnosti sa iglom su preporuĉene za sve upotrebljene igle,ukljuĉujući one za injekciju medikamenata ili intravenoznu infuziju. Eksudativni dermatitis Bilo koji ĉlan medicnskog osoblja koji ima eksudativni dermatitis ne bi trebao uĉestvovati u direktnoj nezi bolesnika ili rukovati sa medicinskom opremom sve dok se problem ne razreši.Univerzalne mere opreza su shvaćene kao obavezne u nezi svih hospitaliziranih pacijenata.Upamtite da su mnoge postavke u zaštiti dizajnirane da štite osoblje kao i pacijente. PACIJENT iNFICIRAN HIV-OM Većina pacijenata sa HIV infekcijom koji su primljeni u ICU imaju tešku pneumoniju sa akutnom respiratornom insuficencijom.Manje ih je primljeno sa nekoliko sluĉajeva cryptococcnog meningitisa ili 307
toksoplazmatskog encefalitisa.Opisi koji slede su ograniĉeni na te probleme.Za informaciju o mnogo drugih poremećaja udruţenih sa HIV infekcijom,pogledajte Sande and Volberding(1995). TABELA 34.2 iSKUSTVO SA AIDS-om U SJEDINJENIM DRŢAVAMA Godina Novi sluĉajevi AIDS-a 1985 8160 1990 41,761 1991 43,771 1992 45,961 1993 103,463 1994 77,767 1981-1994 461,383 Source:Health United States,1995.
Broj AIDS smrti 6,961 31,339 36,246 40,072 42,572 46,810 332,644
OPSEG HIV INFEKCIJE HIV infekcija je svjetska epidemija Bolesti koje su u direktnoj vezi sa HIV infekcijom(poznate pod imenom steĉeni imunodeficentni sindrom,ili AIDS)su postale preovladavajuće svake godine u Sjedinjenim Drţavama,kao što je prikazano u tabeli 342.(Veliki broj obolelih u 1993.godini je uzrokovan povećanjem broja AIDS-definisanih oboljenja propisanih te godine).Pribliţno tri ĉetvrtine prijavljenih sluĉajeva AIDS-a u Sjedinjenim Drţavama su imali fataln ishod.
Ćelijski imunitet HIV ima sklonost ka napadanju limfocita i makrofaga.Infekcija sa HIV-om je praćena sa dugaĉkim periodom Latentnosti koji je otprilke 10 do 11 godina.Tokom tog vremena,virus multiplicira u limfoidno tkivo,koje eventualno rezultira supresijom ćelijskog –imuniteta.Kada se ovo dogodi,postoji povećan rizik od infekcije posebno sa inkapsuliranim mikroorganizmima.Ti mikrobi ukljuĉuju bakteriju(Streptococcus pneumoniae,Hemophilus influenza) gljivice(Cryptococcus neoformans) i protozone(Pneumocystis carinii,Toxoplasma gondii).Zastoj u ćelijsko posredniĉkom imunitetu u HIV infekcije je udruţen sa smanjenjem gustine imunološki aktivnog broja limfocita u krvi.Jedan od njih je CD4 limfocit koji je smanjen ispod normalnog nivoa od 800 do 1200 ćelija po mikrolitri krvi.Broj cirkulirajućih CD4 limfocita je nadalje uzet kao marker teţine imunodepresije kod HIV-om zaraţenih pacijenata.(3) PNEUMONIJA Najĉešći uzrok pnemone kod HIV-om inficiranih pacijenata je P.carinii.Nasuprot tome,skorašnji dokazi ukazuju da bakterijska pneumonija moţe biti ĉešća nego Pnemocytis pneumonija u ovoj populaciji.Uĉahurene baktere kao što su S.pnemoniae(pnemokoka)i H.influenza su najĉešći uzroĉnici zajedno sa Staphylococcus aureus(7).Drugi znaĉajni uzroĉnici plućne infekcije kod HIV-inficiranig bolesnika su citomegalovirus(CMV),Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium avium.Plućna infekcije uzrokovane gljivicama(npr.Aspergillus)su obiĉno viĊene samo u poodmaklim fazama HIV infekcije(npr.kada broj CD4 limfocita padne ispod 50/mm3 ) (3,6). Kliniĉke karakteristike Kliniĉka slika pneumone je nespecifiĉna i ne dozvoljava identifikaciju odgovarajućeg patogena.(6)Osobito,obrazac infiltracije na radeografiji pluća nije patogeno-specifiĉan.Za ilustraciju ove tvrdnje,pregledajte radeografe grudi na fotografijama 34.1 i 34.2.oba radeografa su od HIV pozitivnih pacijenata koji su primljeni sa groznicom,suvim kašljem, i dyspneom.Nijedan pacijent nije mogao 308
napraviti uzorak ispljuvka za analizu i rezultati kultura krvi su bili ili neotkriveni ili neodreĊeni.Moţete li vi identifikovati patogen baziran na dostupnim informacijama?Kliniĉka slika pacijenata upravo opisana je karakteristiĉna U nedostatku sputuma ili pleuralne teĉnosti za ispitivanje,bronhoskopija je redovno neophodna za identifikaciju odgovarajućeg patogena. Bronhoskopija Bronhoskopija obezbjeĊuje dijagnoze u 85% plućnih infekcija uzrokovanih sa P.carinii(organizmi su vidljivi na mikroskopu sa upotrebom specijalnih boja),i u 95% sluĉajeva infekcija uzrokovanih sa Mycobacterium tuberculosis(6,8-10).Bronhoskopija moţe takoĊe imati visok rezultat kod bakterijske pneumone,kao što je i opisano u poglavlju 32.Bakterijske kulture su izvoĊene kvantitativno ba uzorcima dobijenim specijalnim ,ĉetkicom opremljenim ureĊajem ili bronhoalveolnim ispiranjem. MeĊutim, prag za identifikaciju infekcije na kvantitativnim kulturama moţe biti viši kod HIV-om inficiranih pacijenata.Uobiĉajena granica od 103 jedinica formiranih u kolonje po mililitru(CFU/mL), ne pokazuje uvek parenhimsku infekciju kod pacijenata sa HIV infekcijom,i veći prag od 104 CFU/mL je preporuĉena koliĉina za dobijanje dijagnoze pneumone kod HIV pozitivnih pacijenata(9) Kod pacijenta sa radeografom prikazanim na slici 34.1,bronhoskop otkriva mnogobrojne P.carinii organizme u bronhoalveolnoj ispirajućoj teĉnosti.Kod drugog pacijenta sa radeografom prikazanim na slici 34.2,bronhoskopija je bila nezadovoljavajuća. Biopsija pluća Kada jedna ili više bronhoskopa ne obezbedi dijagnozu za pretpostavljenu pneumoniju,biopsija pluća je nešto što treba uzeti u obzir.MeĊutim,iako biopsija pluća moţe obezbediti dodatne informacije,te informacije ne vode poboljšanju ishoda(8).Povrh tga,teško oboleli pacijenti sa HIV infekcijom mogu biti u vrlo teškom stanju nakon ove biopse(10).Zbog ovih razloga,biopsija pluća nije popularan postupak u procjenjivanju pneumone kod HIV pozitivnih pacijenata(ili kod drugih imuno-neotpornih ) pacijenata. Kod pacijenta sa radeografom prikazanim na slici 34.2 koji je imao neuspešnu bronhoskopiju,biopsija pluća nije izvoĊena.Zbog toga,odgovarajući patogen nije nikada identifikovan. (Pacijentovo stanje se poboljšalo sa empirijskom antibiotskom terapijom).Ovaj sluĉaj je ukljuĉen da naglasi to da u većini sluĉajeva pneumone kod HIV pozitivnih pacijenata traţeni patogen nije nikad identificiran. U jednoj studiji o oĉiglednoj pneumoniji kod HIV infekcije,patogen je izoliran kod samo 40% pacijenata(7). P.CARINII PNEUMONIJA P.carinii pneumonija(PCP) je najĉešći uzrok prijave HIV pozitivnih pacijenata u ICU(11).Kod pacijenata koji su primljeni u ICU,radeograf pluća ĉesto izgleda kao onaj na fotografiji 34.3 (uporedite taj snimak sa onim sa snimka na fotografiji 34.1 koji pokazuje PCP u ranijoj fazi).Radeografske promene u poodmaklom stadijumumu PCP-a su sliĉne onima viĊenim kod ARDS.U stvari,izuzev antimikrobne terapije,leĉenje pacijenata sa PCP i sa akutnom respiratornom insuficencijom je isto kao kod pacijenata sa ARDS.Strategija leĉenja je prikazana je opisana u poglavlju 23. Trimethoprim-Sulfamethoxazole Kao što je i prikazano u tabeli 34.3,inicijalni antibiotik za izbor u sluĉajevima PCP je trimethoprimsulfamethoxazole(TMP-SMX).Preporuĉena doza je 20mg/kg TMP-a i 100mg/kg SMX-a dnevno,deljena na tri ili ĉetiri posebne doze.
309
TABELA 34.3 PREPORUĈENO LEĈENJE ZA OPORTUNISTIĈKE iNFEKCIJE Infekcija Leĉenje Invazivna citomegalovirusna infekcija (1) Ganciclovir: 5 mg/kg svakih 12 sati ( 2 )Foscarnet:200mg/kg dnevno Invazivna fungalna infekcija (1) Amphotericin: 0.5-1.0 mg/kg dnevno (2) Fluconazole: 200-400mg dnevno P.carinii pneumonija (1)TMP-SMX:20mg/kg dnevno TMP 100mg/kg dnevno SMX ( 2 )Pentamidine:4 mg/kg dnevno Toksoplazmtski encefalitis Pyremethamine:200mg doza,onda 75mg dnevno Folna kiselina:10 mg dnevno Clindamycin:600mg na svakih 6 sati Brojevi u zagradama ukazuju na red preporuka za antimikrobski lek. Iako TMP-SMX moţe biti propisan za oralnu upotrebu,savetuje se intravenozna terapija za pacijente sa respiratornom insufencijom.Zadovoljavajuća reakcija je vidljiva 3 do 5 dana i moţe postojati inicijalni period pogoršanja.Ako zadovoljavajuća reakcija nije vidljiva nakon 5 dana terapije,leĉenje se smatra pogrešnim.Ako dokaz o poboljšanju postoji u prvih nekoliko dana terapije,leĉenje se nastavlja 3 sedmice . Neţeljene reakcije za TMP-SMX se javljaju kod 30 do 50% pacijenata sa HIV infekcijom(11-14).Te reakcije obiĉno se pojavljuju u toku druge sedmice leĉenja i one su ĉesto dovoljno teške da upozore na prekid davanja leka.Najĉešće prateće pojave su neutropenia(45 do 50%),groznica(45 do 50%),osip koţe(35 do 40%), povećanje transaminaza(30 do 35%), hiperkalemija(30%) i trombocitopenija(10 do 15%).Sluĉaj fatalnog pankreatitisa je takoĊe povezan sa upotrebom TMP-SMX(15).Samo 35 do 45% pacijenata koji primaju TMP-SMX su sposobni da završe punu terapiju.Visoka uĉestalost neţeljenih reakcijaza TMP-SMX je specifiĉna za HIV infekcije.U drugim grupama pacijenata,negativne reakcije na TMP_SMX se javljju kod samo 10% pacijenata.(11). Pentamidin Kada terapija sa TMP-SMX nije tolerisana,preporuĉeni sekundarni lek je pentamidine isethionate.Preporuĉena doza je 4 mg/kg kao jedina dnevna doza.Ovaj lek uzrokuje sterilne abscese kada se daje intramuskularno,tako da je intravenozna terapija rešenje.Vreme reakcije i trajanje terapije su isti kao i za TMP-SMX.Neuspešno leĉenje se dešava kod jedne trećine pacijenata(11). Neţeljene reakcije su takoĊe uobiĉajene sa intravenoznim pentamidinom(11,16-18).Ovi neţeljeni efekti ukljuĉuju neutropeniju(5 do 30%)hiperglikemiju i hipoglikemiju(10 do 30%) ,produţeni Q-T interval(3 do 35%),―torsade de pointes―(do 20%),bubreţnu insuficijenciju(3 do 5%) i pankreatitis(do 1%).Od svih pacijenata koji su primili intravenozno pentamidin,40 do 50% nije u stanju da završe terapiju zbog navedenih neţeljenih efekata.(11,16)Kod pacijenata koji su u nemogućnosti da kompletiraju terapiju bilo sa TMP-SMX ili sa pentamidinom,varijanta drugih lekova (npr.dapsone ili trimetrexate) je omogućena.U ovakvoj situaciji,trebali bi konsultovati eksperta infektivnih bolesti direktno. Steroidi Steroidna terapija je poĉela u vreme kada je antimikrobna terapija bila uvedena za poboljšanje ishoda kod pacijenata sa PCP(19).Većina steroida je obuhvata prednisone za oralnu upotrebu, ali intravenozni metilprednisolon(40 mg svakih 6 sati ,najmanje 7 dana)je takoĊe bio preporuĉivan.kašnjenje u leĉenju od 72 sata nakon poĉetka antimikrobne terapije negira bilo koju moguću korist od steroida.Reakcija na steroide se ĉini promjenljivom u razliĉitim kliniĉkim izvještajima i povoljne reakcije mogu biti kratkog daha(20).
310
CRYPTOCOCCNI MENINGITIS Ovo oboljenje je najĉešća ,po ţivot opasna gljiviĉna infekcija kod HIV–om inficiranih pacijenata(21,22).Ono je oĉekivano kod 10 % pacijenata sa HIV infekcijom i obiĉno se pojavljuje u uznapredovalom stadijumu imunodepresije (npr.kada broj CD4 limfocita padne ispod 50/mm3). Kliniĉke karakteristike Najuobiĉajene manifestacije su groznica i glavobolja,svaka prijavljena kod pribliţno 85% sluĉajeva(21).Drugi siptomi ukljuĉuju meningealne znake(35 do 40%),izmjenjen mentalni status(10 do 15%)i iznenadne napade(manje od 10%).Kriptokokalne infekcije kod drugih bolesti(npr.pneumonija i osip koţe)su viĊene kod 20% sluĉajeva. Dijagnoza Lumbalna punkcija je obavezna za dijagnosticiranje.Standardno merenje odredjenih parametara u cerebrospiralnom fluidu(CSF),kao što su glukoza,proteini,i broj leukocita,moţe biti normalno kod do 50% pacijenata(21).Mikroorganizam moţe biti prikazan analizom CSF-a na mrljama indijske tinte CSF-a kod 75% sluĉajeva.CSF kulture i kriptokokakni antigen titri su pozitivni u preko 90% sluĉajeva(21). Leĉenje Standardno leĉenje ove bolesti je amfotericin-intravenski (tabela 34.3).Primena ovog antifungalnog leka je opisana u poglavlju 35.(tabela 35.3)Terapija sa flukonazolom(200 do 400mg dnevno)je prijavljena kao efektivna kao amfotericin(23),ali više iskustva je potrebno pre nego flukonazol moţe biti preporuĉen kao bolja solucija(manje toksiĉna) i kao prvolinijski lek za ovu vrstu meningitisa.(Pogledajte poglavlje 35 za više iformacija o flukonazolu).Uprkos antifungalnoj terapiji,pribliţno jedna trećina HIV-om inficiranih pacijenata sa kritokoknim meningitisom podleţe infekciji (21). TOKSOPLAZMATSKI i ENCEFALITIS T.gondii encefalitis je najuobiĉajene neurološko oboljenje kod HIV pozitivnih pacijenata.Kliniĉki dokazni materijal toksoplazmiĉnog encefalitisa je prijavljen kod 5 do 15% HIV-om inficiranih pacijenata i autopsijski nalaz ove bolesti je prisutan kod više od 30% pacijenata(21). Kliniĉke karakteristike Ovo oboljenje je karakterizirano kao fokalna moţdana lezija.Hemipareza i drugi neurološki fokalni deficiti su viĊeni kod 60% sluĉajeva,a iznenadni napadi su prijavljeni kod 15 do 30% pacijenata821).Druge manifestacije ukljuĉuju groznICU(5 do 55%),konfuziju(60 do 65%) i nekoordinirane pokrete(shvaćene od nekih kao patognomoniĉan za toksoplazmatski encefalitis)(21).Iako ekstraneuralno oboljenje nije uobiĉajeno,diseminovana toksoplazmoza sa septiĉkim šokom je takoĊe bila prijavljena(24). Dijagnoza Kompjuterizovana tomografija(CT)redovno otkriva solitarne ili multiple hipodenzne zone,kontrastizmenjene leze na bazalnim ganglijama i na predjelima prednjeg zida cerebralne hemisfere(21).Slikanje magnetskom rezonansom (MRI) je precizne i moţe otkriti leze kada je CT nalaz negativan(25).Lumbalna punkcija obiĉno otkriva abnormalne nalaze,ali ovi su nespecifiĉni.Konaĉna dijagnoza zahteva biopsiju uzorka iz mozga(uzorci dobeni biopsijom putem igala obiĉno nisu pouzdani).Mikroorganizam je prikazan pomoću imunoperoksiodnog bojenja.
311
Leĉenje Leĉenje ove bolesti je prikazano u tabeli 34.3.Preferirana terapija je kombinacija pyrimethamine(200mg doza,zatim 75 mg dnevno),i clindamycin(600mg svakih 6 sati).Zato što je ovaj prvi lek antagonista folne kiseline,folna kiselina(10mg) je data sa svakom dozom pirimetamina za snanjenje eventualnih komplikacija u kiĉmenoj moţdini.Svi lekovi se daju oralno.Pribliţno 70% sluĉajeva pokazuje povoljnereakcije na ovu terapiju i poboljšanje je obiĉno evidentno u prvoj sedmici terapije.(26).Jedinstveno mišljenje je da bez adekvatne terapije ovo stanje je fatalno. NEUTROPENIĈNI PACIJENT Za razliku od depresije u ćelijskom imunitetu koja se dešava kod HIV infekcija,izolovana neutropenija(broj neutrofila manji od 500/mm3)rezultira depresijom humoralnog imuniteta.Ovo dalje rezultira povećanim rizikom na infekcije sa bakterijama pre nego sa oportunistiĉkim patogenima.Osnovna zabrinutost kod neutropeniĉnog pacijenta je Gram negativna bakteremija,koja moţe biti praćena sa rapidnim i fatalno pogoršanim tokom.Na sreću,bakteremija je neuobiĉajena kod neutropeniĉnih pacijenata,osim ako broj neutrofila ne padne ispod 100/mm3 (27).U stvari,većina ovih pacijenata sa novonastolom groznicom nema dokumentovanu infekciju(28).Zbog toga, trka i srljanje za leĉenjem u ovoj sutuaciji je moţda samouništavanje na mnogo instanci. EMPIRIJSKI ANTIBIOTICI Jedan broj empirijsko antibiotskih terapija je dokazao uspešnost kod febrilne neutropene i ti su prikazani u tabeli 34.4.(27-32)Nijedna terapija nije ovde superiornija od drugih.
TABELA 34.4 EMPIRIJSKA ANTIBIOTSKA TERAPIJA ZA FEBRILNU NEUTROPENIJU Antibiotici Preporuĉena doza Komentar Ceftazidime 2 g na 8 sati Momentalno,popularan izbor,ali ne pokriva Gram pozitivne patogene. Imipenem 500mg na 6sati ima veći spektar od gornjeg, ali rizik od iznenadnih napada ga limitira. Pipericillin+ 3 g na 4 sata +1,5 mg/kg izbegavajte aminoglikozide,osim ako Gentamicin na 8 sati Pseudomonas nije u pitanju. Vacomycin+ 500 mg na 6 sati+doze Ako je Gram pozitivna sepsa Neki od gornjih prikazano gore u pitanju,dodajte vankomicin. (kao što je kateter sepsa) Monoterapija sa ceftazidimom je popularna i momentalno je omiljeni recept u Nacionalnom institutu za Rak.Monoterapija sa imipenemom je jednako efektivna,ali popularnost mu se smanjila zbog rizika od iznenadnih napada.Kombinovana terapija je uporebljena kod Gram-negativne septiceme,posebno ako je Pseudomonas uzroĉnik.Jednom popularna terapija sa aminoglikozidima nije više favorizovana,zbog potencijala toksiĉnosti sa njima.Na kraju,vankomicin moţe biti dodan ako je Gram-pozitivni patogen osumnjiĉen ili ako meticilin-rezistentne stafilokoke su preovladale u vašoj bolnici. Plućni infiltrati Ako je groznica praćena sa pulućnim infiltratima (posebno difuznim infiltratima)patogeni za analizu su Legionella pneumophila,Mycoplasma pneumoniae,Pneumocystis i CMV.U ovakvoj situaciji,terapija sa eritromicinom i TPM-SMX se preporuĉuje u ovisnosti od nalaza bronhoskope.Iz razloga što samo nekoliko doza antibiotika moţe smanjiti vrednost dignostiĉkog uĉinaka iz bronhoskopskih kultura(poglavlje 32),bronhoskopija treba biti uraĊena što je pre moguće nakon poĉetka antibiotske terapije. 312
Perzistirajuća groznica Perzistirajuća groznica nakon jedne sedmice empirijske antibiotske terapije navodi na misao o mogućem invazivnom gljiviĉnom oboljenju(posebno diseminovana kandidiaza).U toj situaciji,intravenozni amfotericin(0,5mg/kg dnevno) se preporuĉuje.kao što je pomenuto u poglavlju 33,kulture krvi su negativne u više od 50% sluĉajeva diseminovane kandidiaze.Za dijagnozu diseminovane kandidiaze je predloţeno izdvajanje Candide u tri odvojena uzorka(npr.urin,sputum i vrh vaskularnog katetera) i dijagnoza je potvrĊena sa dokazom o postojanju Candida ophthalmitisa (poglavlje 33 ,referenca 36). PRIMALAC TRANSPLANTATA Brojni primaoci organskih transplatata se nalaze ICU (ukljuĉujući bubrege,srce,jetru i transplantate kiĉmene moţdine).Infekcije u prvih nekoliko sedmica koje slede transplataciju nekog organa su obiĉno uzrokovanre bakterijskim patogenima(S.aureus),a infekcije koje se javljaju kasne(1 do 3 meseca) su ĉesto uzrokovane oportunistiĉkim patogenima kao šro su CMV,Candida,ili neke druge gljivice(8,33,34).Promene u mikrobnom spektru su objašnjene sa kemoterapijom upotrebljenom za prevenciju od odbacivanja organa. CITOMEGALOVIRUS CMV je herpes virus koji moţe prouzrokovati infekcije kod imuno-neotpornih pacijenata,ukljuĉujući pneumoniju,retinitis,hepatitis,pankreatitis i ezofagealne ulkuse.Virus je naviše patogen kod primalaca transplantata i kod HIV-om zaraţenih pacijenata.Primaoci transplantata koji nemaju CMV antitela pre operacije su najizloţeniji razvijanju CMV infekcija nakon transplantace. Dijagnoza Dijagnoza CMV infekcije zahteva histološke dokaze o virusnoj invaziji na ćele.Kulture CMV u krvi i urinu se smatraju nepouzdanim(35).Citopatiĉka aktivnost CMV-a proizvodi karakteristiĉne ćelije sa intranuklearnim tjelašcima.(36)Prisustvo ovih ćelija u uzorku tkiva ili uzorku bronhoskope je karakterisano kao patognomoniĉno za CMV infekcija.Citopatske promene u epitelijalnim ćelijama disajnih puteva indiciraju CMV infekciju istih(traheobronhitis).Dijagnoza CMV pneumione zahteva citopatske promene u alveolarnim makrofazima ili biopsiju pluća. CMV pneumonia je udruţena sa difuznim infiltratima u oba plućna krila i moţe biti pomešana sa teškom Pneumocystis pneumonijom(pokazano na slici 34.3).U stvari,50 % HIV-om inficiranih pacijenata sa P.carinii pneumonijom takoĊe ima dokaze o CMV infekciji(37).MeĊutim,Veruje se da to prestavlja kolonizaciju pre nego infekciju u većini sluĉajeva.Situacija je drugaĉija sa primaocima transplatanata, kojima je CMV redovan uzrok za pneumoniju.(38). Leĉenje Preferirani lek za leĉenje CMV infekcijaje ganciclovir intravenski(tabela 34.3).Preporuĉena doza je 5mg/kg na svakih 8 do 12 sati.(36)Manje doze(5mg/kg na dan) se upotrebljavaju za prevenciju od CMV infekcije kod primalaca transplatanata(39).neţeljene reakcije na ovaj lek ukljuĉujuĉi neutropeniju,trombocitopeniju i osip koţe razvijaju se kod 10% pacijenata. U CMV infekcijama koje su otporne na ganciclovir,antivirusni lek foscarnet moţe biti efikasan(40).Preporuĉena doza je 200mg/kg dnevno u kontinuiranoj intravenskoj infuziji. Neţeljene reakcije na foscarnet se razvijaju kod 20% pacijenata i ukljuĉuju hipomagnesemiju,hipokalkemiju,hipofosfatemiju,anemiju i bubreţnu insuficijenciju(36,40).Zbog većeg opsega neţeljenih efekata,foscarnet je stavljen u drugu liniju medikamenata kod leĉenja CMV infekcija.
313
Poglavlje
35 ANTIMIKROBNA TERAPIJA Antimikrobna terapija je sastavni deo svakodnevnog rada u JIL. Na kraju ovog poglavlja nalazi se tabela sa procjenom dnevnih troškova za pojedine lekove (tabela 35.8).
Lista najadekvatnijih antibiotika prem odreĊenim patogenim uzroĉnicima prilazana je na tabeli 35.1. AMINOGLIKOZIDI Aminoglikozidi (gentamicin, tobramicin, amikacin) se upotrbljavaju kao lekovi za ozbiljne Gramnegativne infekcije. Zbog rizika od nefrotoksiĉnosti u zadnje vreme naglašen je njihov pad u upotrebi. ANTIBAKTERIJSKI SPEKTAR Aminoglikozidi su efikasni za leĉenje infekcija izazvanih mikroorganizmima iz grupe Enterobacteriaceae ukljuĉujući i Pseudomonas aeruginoza. Još uvek nije došlo do pojave rezistence na aminoglikozide što je jedan od razloga njihove dalje upotrebe. Tabela 35.1 Antibiotici za parenteralnu upotrebu Mikroorganizmi Najpodobniji lek Lek drugog izbora Aerobni Gram-pozitivni koki Staphylococcus aureus nafcillin ili oxacillin cefazolin ili vancomycin Methicillin-rezistend vancomycin - gentamicin trimethoprim-sulfamithoxzol Rifampin ciprofloxacin Staphylococcus epidermidis vancomycin rifampin Stereptococcus pneumoniae penicilin G cefazolin eritormicin Stereptococcus pyogenes ili vancomycin Aerobni Gram-negativni bacili Enterobacteriaceae: ceftazidim ili cefriaxon Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus indol – pozitivan Hemophilus influence cefotaxim ili ceftriaxon Legionella species eritromicin + rifampin Pseudomonas aeruginoza (teška infekcija) Salmonella species Anaerobni organizmi Bacteroides species Oropharyngealni sojevi B fragilis Clostridium difficile Clostridium tetani Enterococcus faecalis
aminoglikzoidi aztreonam ili imipenem
cefuroxim trimethoprim-sulfamethoxazol ili ciprofloxacin antipseudomonasni penicilin aztreonam ceftazidim + aminoglikozidi ili imipenem ceftriaxon ili ciprofloxacin ampicillin ili Trimethoprim-sulfamethoxazol
penicilin G metronidazol metronidazol penicilin G ampicilin + gentamicin
Metronidazol Clindamycin ili imipenem Vancomycin Tetraciklini Vancomycin + gentamicin 314
(Teške infekcije) Kod pacijenata sa anafilaktiĉkom reakcijom na penicilin trebalo bi izbegavati cefalosporine DOZIRANJE Doziranje aminoglikozida kod kritiĉno obolelih pacijenata je prikazano na tabeli 35.2 Tabela 35.2 Aminoglikozidna terapija u JIL Vršni nivo u Doza u mg/kg* u serumu++ (mg/l) Lek inicijalna Dnevna + Vrh Kroz Gentamicin 3 3 >6 1-2 Tobramicin 3 3 >6 1-2 Amikacin 9 15 >30 5-10 *Uzimajući idealnu telesnu teţinu sem ako pacijent nije previše gojazan +Moţe se ordinirati ukupna doza jednom dnevno ili podeljeno u tri jednake doze. Prikazane doze podrazumevaju postojanje normalne bubreţne funkcije ++Vršninivo se postiţe 30 minut aposle date doze. Dozu leka treba odrediti u skladu sa idelanom telesnom teţinom izuzev kod preterano gojaznih osoba: kod njih se odgovarajuća doza prema telesnoj teţini izraĉunava kao idealna telesna teţina + pola od razlike izmeĊu idealne i aktuelne telesne teţine. Inicijalna doza prikazana na tabeli 35.2 je veća od preporuĉene normalne doze zbog većeg volumena distribuce aminoglikozida u kritiĉno obolelih pacijenata. Dnevna doza se uobiĉajeno deli na tri podeljene doze mada moţe da se ordinira i ĉitava dnevna doza odjednom. Pošto se aminoglikozidi izluĉuju preko bubrega dozu treba prilagoditi u zavisnosti od bubreţne funkcije. Kod osštećenja bubreţe funkcije moguća su dve metode prilagoĊavanja doze: - dozni interval se moţe prilagoditi prema mnoţenju normalnog doznog intervala u odnosu na vrednsoti kreatinina u serumu (mg/dl) - dnevna doza moţe biti prilagoĊena na podjeljene normalne dnevne doze u odnosu na vrednost kreatinina u serumu (mg/dl). Jednodnevno doziranje Baktericidni efekat aminoglikozida je u zavisnosti od koncentracije pa prema tome veća koncentracija u krvi i tkivima uzrukuje i veći baktericidni efekat. Prema tome preporuĉuje se da se aminoglikozidi daju u jednoj dozi koja produkuje veću koncentraciju u tkivu nego podeljene doze. Jednodnevni reţim pokazuje jednaku vrednost u efikasnosti i toksiĉnosti kao i reţim davanja leka u više podeljenih doza dnevno. Uprkos potencijalnom preduslovu jednodnevna doza je prihvaćena u samo 15-20% bolnica u SAD-u. Monitoring Rutinski monitoring odnosno nivo aminoglikozida u serumu se preporuĉuje iz tri razloga Kao prvo vršna koncentracija u serumu je u direktnom odnosu sa kliniĉkom efikasnošću. Kao drugo toksiĉnost aminoglikozida se posmatra u korelaciji sa minimalnim nivoom u serumu na kraju doznog intervala. Kao treće jednaka doza aminoglikozida moţe dati razliĉite nivoe u serumu individualno u zavisnosti od pacijenta. Preporuĉeni nivo u serumu je prikazan u tabeli 35.2. Vršni nivo na toj tabeli je odreĊen u savršenim rezultatima sa obzirom na nivo koji je vezan za manju kliniĉku toksiĉnost.
315
TOKSIĈNOST Nefrotoksiĉnost U pribliţno 20% pacijenata koji primaju aminoglikozide razvije se odreĊeni stepen pogoršanja bubreţne funkcije. Obiĉno nakon 3-7 dana od poĉetka terapije javljaju se prvi znaci koji ukljuĉuju pojavu cilindara u urinu, proteinuriju, nesposobnost koncentracije urina. To je praćeno i povećanjem koncentracije kreatinina u serumu što moţe uzrokovati i akutnu bubreţnu insuficijenciju. Nefrotoksiĉnost je više izraţena gde postoji i hipovolemija, stare ţivotno doba, hipokalemija, hipomagnezemija. Akutna bubreţna insuficijencija je obiĉno reverzibilna. Ototoksiĉnost Aminoglikozidi uzrokuju dozno zavisno i ireverzibilno oštećenje ĉujnosti visokofrekventnih zvukova. Zbog oštećenja ĉujnosti za zvukove visoke frekvence iznad frekvence koju izaziva normalan ljudski govor kao dokaz za ototoksiĉnost zahteva se audeometrijski pregled. Neuromišićni blok Visoke doze aminoglokozida blokiraju oslobaĊanje acetilholina na presinaptiĉkim završecima i redukuju postsinaptiĉki odgovor na acetilholin. Dakle mogu izazvati neuromišićni blok koji moţe asocirati na mijasteniju gravis i primenu nedepolarizujućih relaksanata. Ti efekti se retko javljaju ako se lekovi daju u odreĊenim terapeutskim dozama. KOMENTAR Rizik od nefrotoksiĉnsoti izazvane aminoglikozidima je razlog za izbegavanje istih kad god je to moguće. Postoje brojni manje toksiĉni lekovi a takoĊe pouzdani u leĉenju Gram-negativnih infekcija ukljuĉujući cefalosporine treće generace, aztreonam, imipenem. ANTIMIKOTICI AMPHOTERICIN Amfotericin je najefikasniji antimikotik u kliniĉkoj praksi. Terapija sa ovim lekom nosi znatan rizik od toksiĉnosti i neophodna je opreznost prilikom primene. Efekti vezani za davanje u infuziji Infuzija amfotericina je udruţena u pribliţni 70% sluĉajeva sa pojavom temperature, drhtavice, muĉnine, povraćanja, ukoĉenosti. Premedikacija sa Acetaminofenom i Diphenhydraminom datim 30 minuta pre ukljuĉenja infuzije moţe smanjiti pojavu tih efekata. Ukoĉenost se moţe spreĉiti premedikacijom sa Meperidinom (Demerol). TakoĊer se moţe pojaviti flebitis dan nakon poĉetka terapije amfotericinom i obiĉno nastaje ako se lek daje na perifernu venu. Heparin se moţe dodati kao prevencija te komplikacije (1U/ml) meĊutim, nema dokaza da ima efekta. Tabela 35.3 Smjernice za primenu amfotericina Premedikacija: Da bi se izbegli neţeljeni efekti, dati acetaminophen (650mgPO) i diphenhydramine (205 mgPO ili iV) 30 minuta pre davanja leka. Za spereĉavanje ukoĉenosti izazvane primenom infuzije amfotericina premedicirati sa meperidin (25mgIV). Priprema: Rastvor : 5% dextrosa. Ne upotrebljavati rastvor NaCl. Koncentracija: 0.1mg/ml. 316
Dodaci: Dodati hydrocortison (0.1mg/ml) ako temperatura perzistira bez obzira na premedikaciju. Test doza: 1mg tokom 30 minuta (ne uvek neophodna) Dnevna doza: Poĉeti sa incijalnom dozom od 0,25mg/kg tokom ĉetiri sata a zatim - za blaţe infekcije dvostruka doza do drugog dana zatim nastaviti sa dnevnom dozom odrţavanje od 0,5mg/kg - za jake infekcije povećati svaku dozu 0,25mg/kg na ukupnu dnevnu dozu od 0,751.0mg/kg. PrilagoĊavanje: Nakon pet dana smanjiti vreme davanja infuzije za jedan sat ukoliko ne postoje znaci oštećenja bubreţne funkcije ili lekom izazvane hiperkalemije - ako nivo kreatinina u serumu raste iznad 3mg/dL tokom terapije obustaviti davanje leka za tri doze uz nadoknadu volumena. Ponovo poĉeti sa ½ ranije doze odrţavanja i unapred preporuĉiti povećanje doze. Doziranje Neke preporuke za upotrebu amfotericina date su u tabeli 35.3 Test doze se obiĉno daje na poĉetku terapije mada nije neophodno ukoliko se premedikacija daje rutinski. Ako temperatura perzistira bez obzira na premedikaciju moţe se dodati hydrocortizon u infuziju. Lek se daje jednom dnevno poĉevši sa dozom od 0,25mg/kg zatim povećavajući dozu do završne dnevne doze od 0,5-1.0mg/kg (veće dnevne doze se daju za jake infekcije). Poĉetno vreme trajanja davanja leka u infuziji je ĉetiri sata i moţe se smanjiti za jedan sat nakon petog dana terapije ukoliko nije došlo do pojave oštećenja bubreţene funkcije ili hiperkalemije. Ukupna doza amfotericina je zavisna od vrste infekcije i moţe biti manja od 500mg (kateterom izazvana kandidemija) ili veća od 4gr. (za ţivotno ugroţavajuće gljiviĉne infekcije). Nefrotoksiĉnost Velika komplikacija terapije amfotericinom je pogoršanje bubreţne funkcije. Nefrotoksiĉni efekti ukljuĉuju renalnu vazokonstrikciju i renalnu tubularnu acidozu (distalni tip) sa povećanjem urinarne ekskrecije kalijuma i magnezijuma. Kasna komplikacija je manjak kalijuma i magnezijuma. incidenca nefrotoksiĉnosti je nejasna zbog toga što se amfotericin ĉesto koristi u stanjima koja i sama uzrokuju oštećenje bubreţne funkcije. Prevencija pojave nefrotoksiĉnosti uzrokovane amfotericinom ukljuĉuje rutinsko praćenje serumskog kreatinina, kalijuma i magnezijuma. Ako nivo kreatinina u serumu raste iznad 3.0mg/dL infuziju amfotericina treba prekinuti. Dnevna nadoknada magnezijuma (300-600mgMg dnevno) trebalo bi dati kao nadoknadu gubitka magnezijuma u urinu. Serumski magnezijum nije adekvatan pokazatelj gubitka Mg (pogledati poglavlje 42) tako da je dnevna nadoknada neophodna. Preporuĉuje se i ordiniranje 1L izotoniĉne 0,9% NaCl pre primene infuzije leka za odrţavanje bubreţnog krvnog protoka. MeĊutim davanje NaCl neće prevenirati amfotericinom uzrokovano bubreţno oštećenje a moţe i unaprediti gubitak kalijuma urinom. Sa davanjem NaCl treba biti paţljiv. Šta je vaţne treba izbegavati hipovolemiju tokom terapije amfotericinom. FLUCONAZOL Flukonazol (Diflucan) je antimikotik iz grupe imidazola (tu još spadaju i itraconazol i ketoconazol) i uveden je u kliniĉku praksu 1990-ih. Korisna osobina fukonazola ukljuĉuje širok spektar antimikotiĉke aktivnosti i manje toksiĉnih efekata od amfotericina. Zbog svojih dobrih osobina flukonazol postaje sigurna alternativa amfotericina za leĉenje teških gljiviĉnih infekcija. Indikacije Flukonazol se dokazao efektnim u tretiranju infekcija uzrokovanih Candidom i Cryptococcus-om kod imunokompromitirajućih pacijenata ili koji imaju oĉuvani imuno sistem. TakoĊe se pokazao uspešan za prevenciju gljiviĉnih infekcija kod imunokomprimitirajućih pacijenata. U JIL flukonazol se najviše koristi kod pacijenata kod kojih je dokazano ili suspektna diseminovana kandidijaza. Kod pacijenata koja nisu 317
imunokompromitovani flukonazol se moţe koristiti kao alternativa amfotericinu (400mg dnevno). Kod imunokompromitirajućih pacijenata kombinovana terapija sa flukonazolom i amfotericinom mogla bi biti odliĉan izbor. Doziranje Flukonazol se daje jednom dnevno. Doza za teške infekcije je 400mg dnevno. Kod pacijenata sa bubreţnom insuficencijom dnevna doza bi se trebala smanjiti na 50%. Nivo leka u serumu bi trebao biti smjernica za doziranje kod pacijenata sa bubreţnom insufencijom. Nivo leka treba da se odrţava izmeĊu 6 i 20 µg/ml. Interakcija sa drugim lekovima Flukonazol moţe uticati na metabolizam fenitoina i varfarina te potencirati aktivnost oba leka. Ta interakcija moţe biti kliniĉki znaĉajna stoga je vaţno pratiti nivo fenitoina u serumu i PV kada se flukonazol daje u kombinaciji sa tim lekovima. Hepatotoksiĉnost Pri terapiji flukonazolom moţe doći do teških pa i fatalnih oštećenja jetre što je i referisano. Većina sluĉajeva je bila kod pacijenata koji su već imali neko oboljenje jetre ili HIV infekciju. Zbog toga potrebno je praćenje vrednosti jetrenih enzima tokom terapije flukonazolom kod pacijenata koji su HIV pozitivni ili imaju neko oboljenje jetre. AZTREONAM Aztreonam (Azactam) je sintetska antimikrobna supstanca koja ima sliĉan antibakterijski spektar kao aminoglikozidi ali je lišen nefrotoksiĉnosti. DOZIRANJE Uobiĉajena intravenska doza aztreonama za odrasle je 1g svakih osam sati. Duple doze se preporuĉuje za ozbiljno oboljele pacijente mada nije evidentirano da dovodi do veće efikasnosti. Smanjenje doze na 5075% je preporuĉeno kod pacijenata sa bubreţenom insuficencijom. TOKSIĈNOST Aztreonam je relativno siguran lek. Kod pregledanih 2700 pacijenata koji su primali aztreonam neţeljene reakcije su zabeleţene u 7% sluĉajeva. Većina od tih reakcija su bile blage i nespecifiĉne (muĉnina, proljevi). ZAKLJUĈAK Aztreonam se pokazao kao sigurna i efikasna alternativa aminoglikozidima za tretiranje ozbiljnih Gramnegativnih infekcija. CEPHALOSPORINI Tabela 35.4 GENERACE CEFALOSPORINA ZA PARENTERALNU UPOTREBU Gram+ Gram – Supstanca Generacija Koki* Bacili P.aeruginoza B.fragillis Cefazolin 1 ++++ ++ Cefoksitin 2 ++ ++++ ++ Ceftriakson 3 ++ ++++ Ceftazidim 3 ++++ ++++ Cefepim 4 ++ ++++ ++++ *nisu ukljuĉeni koagulaza – negativni ili meticilin – rezistentni stafilokoki, ili enterokoki 318
Jako puno cefalosporina se upotrebljava u kliniĉkoj praksi. Ove supstance su podeljene na generace bazirano prema vremenu njihovog uvoĊenja u kliniĉku praksu. Pojedine od parenteralnih supstanci svake generace su predstavljene na tabeli 35.4. PORODICA CEFALOSPORINA Prva generacija cefalosporina ima primarno dejstvo protiv aerobnih Gram-pozitivnih koka ali ne deluje na staphylococcus epideridis ili meticilin-rezistentne sojeve S.auerus. iz ove grupe za iV upotrebu najpoznatiji je cefazolin (anceh). Druga generacija cefalosporina ima jaĉu antibakterijsku aktivnost protiv Gram-negativnih aerobnih i anaerobnih bacila. Za parenteralnu upotrebu iz ove generace najpoznatiji predstavnici su cefotoksin (mefoxin) i cefamandol (mandol). Treća generacija cefarosporina ima veću antibakterijsku aktivnost protiv Gram-negativnih aerobnih bacila ukljuĉujući P.aeruginoza i H.influenza, ali manju aktivnost protiv aerobnih Gram-pozitivnih koka nego prva generacija. Najpoznatiji predstavnici za paranteralnu upotrebu iz ove grupe su cefotaksim (claforan) ceftriakson (rocephin) i ceftazidim (fortaz). Ĉetvrta generacija cefalosporina – jedan od predstavnika iz te grupe je cefepime (maxipime) koji poseduje Gram-negativni antibakterijski spektar kao i ceftazidin (ukljuĉujući i P.aeruginoza) ali isto tako i dejstvo protiv aerobnih Gram-pozitivnih koka (stereptokok i meticilin-osjetljivi stafilokoki). DOZIRANJE Doze pojedinih cefalosporina za parenteralnu upotrebu mogu se videti na tabeli 35.5. Većina lekova se daje u dozi 1-2g svakih 6-8 sati. Ceftriakson je izuzetak i moţe se davati svakih 12-24 sata. Doziranje kod pacijenata sa renalnom insuficencijom takoĊer je prikazano na tabeli 35.5. Treba naglasiti da se kod pacijenata sa bubreţnom insuficencijom ne smanjuje doza leka već se produţava vremenski interval izmeĊu doza. Ceftriakson ne zahteva dozno prilagoĊavanje kod bubreţne insufence. TOKSIĈNOST Neţeljenje reakcije cefalosporina su nespecifiĉne (muĉnina, osip, prolivi). U 5-15% sluĉajeva moguća je pojava alergijske reakcije na cefalosporine kod pacijenata koji su alergiĉni na penicilinske preparate zbog toga bi trebalo izbegavati davanje cefalosporina pacijentima koji su primarno imali anafilaktiĉku reakciju na penicilin. Tabela 35.5 DOZA CEFALOSPORINA ZA PARENTERALNU UPOTREBU Lek Doza za ozbiljne infekcije Doza kod renalne insuficijencije Cefazolin 1g na 6h 1g na 24h Cefotaxim 2g na 8h 2g na 24h Ceftazidim 2g na 8h 2g na 48h Cefriaxon 2g na 12h 2g na 12h ZAKLJUĈAK U JIL posebno mesto zauzimaju cefalosporini treće generace (ceftotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) koji se koristi za leĉenje infekcija izazvanih Gram-negativnim uzroĉnicima. Ceftazidim je posebno popularan zbog njegove aktivnosti protiv P.aeruginoza. U National Cancer institut monoterapija sa ceftazidimom je preferirajući reţim za empirijsku terapiju febrilne neutropene. Cefepin kao predstavnik ĉetvrte generace se takoĊe koristi u terapiji febrilne neutropene i on zamenjuje ceftazidim zbog toga što pokazuje aktivnost delovanja i protiv Gram-pozitivnih uzroĉnika.
319
IMIPENEM Imipenem ima najširi spektar antibakterijske aktivnosti od bilo kojeg danas upotrebljavanog antibiotika. Zbog širokog spektra dejstva imipenem je koristan za tretman polimikrobnih infekcija i kao empirijska terapija za pacijente sa febrilnom neutropenijom. Tabela 35.6 ANTIBAKTERIJSKO DELOVANJE iMIPENEMA Pokriva Ne pokriva Aerobni streptokoki S. auerus (meticilin-rezistentan) S.aureus (meticilin-senzitivan) Pseudomonas cepacija S.epidermidis Anaerobni organizmi Enterococcus faecalis Enterobacteriaceae Enterobacter Escherichia coli Klebsiella spp Proteus spp P.aeruginoza
ANTIBAKTERIJSKI SPEKTAR Antibakterijski spektar imipenema je prikazan u tabeli 35.6 ukljuĉujući i mnoge od patogenih uzroĉnika nazokomijalnih infekcija. Ne pokriva metecilin – rezistentne stafilokoke. imepenem ima dejstvo protiv enterobacteriaceae, takoĊer deluje i na anaerobne patagone uzroĉnike ukljuĉujući B.fragilis i enterococcus faecalis. Pojedini sojevi pseudomonasa (P.cepacia) su rezistetni na imipenem a postoji izvještaji i o rezistenciji P.aeruginoza. DOZIRANJE Imipenem se inaktivira ezimom koji se nalazi u tubulima bubrega zbog toga je nemoguće ostvariti visok nivo leka u urinu. Za prevazilaţenje tog problema komericijalni preparati imipenema sadrţe inhibitorni enzim cilastatin. Kombinacija imipenem-cilastatin se upotrebljava kao Primaxin. Preporuĉene doze za imipenem-cilastatin su iste kao i doze za imipenem. Uobiĉajena doza za intravesku primenu kod odraslih je 500mg svakih šest sati. Kod sumnje na infekciju izazvanu pseudomonasom doze se povaćava duplo odnosno 1g svakih šest sati. Kod bubreţne sufence doza treba smanjiti na 50-75% od normalne doze. TOKSIĈNOST Navaţniji toksiĉni efekti vezani za uzimanje imipenema su generalizovani grĉevi a javljauu se u 1-3% pacijenata koji primaju lek. ZAKLJUĈAK Najidealniji antibiotik bi trebao da bude efikasan protiv svih patogenih uzroĉnika i da ne daje neţeljene reakcije. imipenem se najviše pribliţio do tog ideala od svih danas upotrebljavanih antibiotika. Monoterapija imipenemom je koristan reţim za empirijsku terapiju kod sumnje an sepsu i kao preferirajući reţim empirijske terapije febrilne neutropene. Zbog postojanja rezistence P.aeruginoza ne preporuĉuje se monoterapija imipenemom kod sumnje na infekciju izazvane pseudomonasom.
320
PENICILINI Gotovo 30 vrsta penicilina se upotrebljava u kliniĉkoj praksi. Nekoliko koji se koriste u JIL su predstavljeni na tabeli 35.7 Tabela 35.7 PENICILINI KOJI SE KORISTE ZA PARENTERALNU UPOTREBU U JIL Lek Uobiĉajena doza indikacija Penicilin G 6-24 mil.U/dan infekcije uzrokovane aerobnim streptokokama (ukljuĉujući i pneumokok) Nafcillin 1-2g na 6-8h infekcije uzrokovane meticilin-senzitivnim Oxacillin sojevima S.auerus Ticarcillin 2-4g na 4-6h Ozbiljne infekcije uzrokovane sa P.aeruginosom Pipericillin Mezlocillin
PRIRODNI PENICILINI Penicilin kojeg je otkrio Aleksandar Fleming 1929 je benzil penicilin ili penicilin G. Ta supstanca je aktivna protiv aerobnih streptokoka (S.pneumonie S.pyogenes) i anaerobne flore usne duplje. Penicilin G je bio aktivan kad je otkriven i protiv stafilokoka meĊutim stvorena je rezistencija na penicilin (postojanje ß-laktamaze ili penicilaze koja razara molekul penicilina). Ograniĉeni spektar dejstva penicilina G je ograniĉio njegovu upotrebu u JIL. Najveća upotreba ovog leka u sluĉaju pacijenata sa pneumokoknom pneumoniom ili diseminovanom pneumokoknom sepsom (u JIL). PENICILAZA – REZISTENTNI PENICILINI Predstavnici ove grupe su methicillin oxacillin i nafcillin a upotrebljavaju se za leĉenje stafilokoknih infekcija. U svakom sluĉaju stafilokoki pokazuju povećanje rezistence prema ovim supstancama zadnjih 15-20 godina. Takvi rezistentni organizmi poznati kao meticilin-rezistentni stafilokoki postaju istaknuti uzroĉnici infekcija kod hospitalizovanih pacijenata. Kao izbor za leĉenje tih infekcija je Vancomyin. PENICILINI ŠIROKOG SPEKTRA Penicilini iz ove grupe imaju proširen antibakterijski spektar koji pokriva i Gram-negativne aerobne bacile. Ova grupa ukljuĉuje aminopeniciline (ampicilin i amoxsicilin), karboksipeniciline (karbencilin i ticarcilin) i ureidopeniciline (azlocilin, mezlocilin, piperacilin). Sve grupe su aktivne i protiv Gramnegativnih uzroĉnika crevnih infekcija. Posljednje dve grupe su aktivne i protiv P.aeruginosa. Te supstance se još zovu i antipsudomonasni penicilini. Koriste se za leĉenje ozbiljnih infekcija izazvanih pseudomonasom ali i kao empirijska terapija febrilnosti kod neutropeniĉnih pacijenata. Doziranje Preporuĉene doze su prikazane na tabeli 35.7. Penicilin G ima kratak poluţivot (30 minuta) te se daju u kontinuiranoj infuziji. Modifikovani penicilini se obiĉno daju u dozi 1-2g svakih 4-6 sati. Pošto se penicilini izluĉuju preko bubrega potrebno je redukovati dozu kod bubreţne insuficijencije. Kod postojanja bubreţne insuficijencije interval izmeĊu doza trebao bi biti produţen na 8-12 sati. Toksiĉnost Većina neţeljenih reakcija na penicilin je alergijskog tipa. Osip se javlja u 4% pacijenata dok se prava anafilaksa javlja u samo 0,05% pacijenata. Hipersenzitivni nefritis se moţe javiti pri terapiji sa meticilinom ali ne i drugim pencilinima. Reverzibilni neurotoksiĉni sindrom sa pojavom delirijuma i 321
grĉeva je zabeleţen kod terapije visokim dozama penicilina G posebno kod pacijenata sa renalnom insuficencijom. HINOLONI Hinoloni su uvedeni sredinom 1980-ih za tretman komplikovanih urinarnih infekcija. Dve supstance za parenteralnu upotrebu su se pokazale jako pouzdanim u kliniĉkoj upotrebi a to su cifprofloxacin i ofloxacin. ANTIBAKTERIJSKI SPEKTAR Hinoloni su djelotvorni protiv (meticilin-senzitivni) stafilokoka, većinu uzroĉnika iz grupe enterobacteriaceae ukljuĉujući i P.aeruginosa. Manje su djelotovorni protiv streptokoka i nisu djelotvorni protiv anaerobnih organizama. DOZIRANJE Doza ciprofloxacina za intravensku primenu je 400mg svakih 12 sati za teške infekcije. Pošto lek dovodi do iritace vena potrebno ga je davati na centralnu venu ili davati sporo u infuziji kroz jedan sat . Kod postojanja bubreţne insuficijencije dnevnu dozu treba redukovati na 25-50%. TOKSIĈNOST Hinoloni su dosta sirugni lekovi što se tiĉe toksiĉnosti kod većine pacijenata. Postoje retki izvještaji o pojavi hipersenzitivnog intersticijalnog nefritisa pri terapiji ciprofloxacinom i jedan sluĉaj egzacerbace miasthenie gravis. Hinoloni takoĊe stupaju u interakciju sa teofilinom i varfarinom prilikom njihovog metabolizovanja u jetri tako što dolazi do povećanja aktivnosti oba ova leka. Ciprofloxacin uzrokuje povećanje nivoa koncentracije teofilina u serumu za 25% te kombinovana terapija sa ova dva leka moţe dovesti do pojave simptoma teofilinske toksiĉnosti. Zbog toga je poţeljno praćenje nivoa vrednosti teofilina u serumu kao i PV, ako se daje ciprofloxacin u kombinaciji sa teofilinom i varfarinom. ZAKLJUĈAK Uprkos njihovoj popularnosti kao lekova za peroralnu upotrebu nisu našli mesto za tretman infekcija u JIL. Zbog sve veće rezistence sojeva iz grupe pseudomonasa upotreba hinolona je ograniĉena. Mogu se koristiti za leĉenje infekcija urinarnog trakta uzrokovanih mikroorganizmima koji nisu osjetljivi na druge konvencionalne lekove. VANCOMYCIN Vankomicin je moţda jedan najpopularnijih antibiotika u intenzivnoj nezi. Uglavnom se uvek koristi kada doĊe do pojave problema sa rezistencijom. ANTIBAKTERIJSKI SPEKTAR Vankomicin je djelotvoran protiv svih Gram-pozitivnih koka, ukljuĉujući anaerobne streptokoke (E.faecalis), koagulaza-negativne stafilakoke (S.epidermidis) i meticilin-rezistetne sojeve S.aureusa. TakoĊer je i jedan od najdjelotvornih lekova protiv Clostridijum difficile patogenog uzroĉnika odgovornog za antibioticima izazvani pseudomembranozni kolitis. Zadnjih godina sojevi Enterococcusa (izazivaĉi nazokomijalnih infekcija) pokazuju porast rezistence na vankomicin. DOZIRANJE Uobiĉajena doza za intravesko davanje vankomicina je 500mg svakih šest sati. Lek se mora infudovati sporo (ne brţe od 10mg/minutu) da bi se sveli na minimum svi neţeljeni efekti brzog davanja leka. Kod 322
postojanja bubreţne insuficijencije dozu leka treba redukovati. Kod pacijenata sa bubreţnom insuficencijom lek se daje jednom svako ĉetiri dana i nema nadoknade doze posle hemodijalize. Nivo leka u serumu treba ĉesto pratiti zbog toga da se odrţi ispod nivoa toksiĉnosti a takoĊer i za odrţavanje efikasnosti leka. Vršni nivo (pik) trebao bi da bude ispod 40mg/L da se smanji rizik od ototoksiĉnosti a nivo veći od 5mg/L za odrţavanje antibakterijske aktivnosti. TOKSIĈNOST Infundovanjem izazvani toksiĉni efekti Brza administracija leka je udruţena sa pojavom vazodilatacije, crvenila i hipotenzije. Mehanizam nastanka ovih simptoma je vankomicinom uzrokovano oslobaĊanje histamina iz mastocita. Spora infuzija (manja od 10mg/min) smanjuje rizik od ovih pojava. Ototoksiĉnost Vankomicin moţe uzrokovati reverzibilno oštećenje sluha za tonove visoke frekvence ako nivo leka u serumu preĊe 40mg/L. Do ireverzibilnog oštećenja dolazi ako nivo leka preĊe 80mg/L. Obadve komplikacije se mogu izbeći pogotovo ako se nivo leka u serumu ĉesto prati. Nefrotoksiĉnost Reverzibilna renalna insuficijencija je moguća kod 5% pacijenata na terapiji vankomicinom. Smatra se da nije u vezi sa dozom vankomicina koja se daje ali je incidenca veća tokom kombinovane terapije sa aminoglikozidima. Većina od tih pacijenata su ozbiljno bolesna i imaju još neki dodatni razlog koji dovodi do pogoršanja bubreţne funkcije. ZAKLJUĈAK Vankomicin je pouzdani lek u JIL zbog njegove djelotvornosti protiv meticilin-rezistentnih i koagulazanegativnih stafilokoka. MeĊutim treba ga paţljivo upotrebljavati zbog pojave vankomicin-rezistntnih Enterococca odnosno treba ga koristiti samo za hospitalizovane pacijente. Tabela 35.8 TROŠKOVI ZA ANTIMIKROBNU TERAPIJU Lek Dnevna doza Dnevni troškovi Aminoglikozidi Gentamicin 240mg 6.75$ Tobramicin 240mg 15.75$ Amikacin 1200mg 153.00$ Antigljiviĉni lekovi Amfotericin 35mg 17,50$ Flukonazol 400mg 162,50$ Cefalosporini Cefazolin 4g 14,25$ Ceftazidim 6g 86,50$ Ceftriaxon 6g 72,70$ Penicilini Penicilin G 10mil.U 6,40$ Nafcilin 8g 48,80$ Tikarcilin 12g 53,40$ Ostali Aztreonam 3g 46,85$ Ciprofloxacin 800mg 60,00$ Imipenem-cilastatin 2g 116,95$ Vankomicin 2g 28,00$ 323
Deveti deo ACIDOBAZNI POREMEĆAJI
Život je borba, ne protiv greha, ne protiv moći novca, . . . već protiv jona vodonika. H. L. Mencken
324
Poglavlje
36 ACIDOBAZNA iNTERPRETACIJA Ovo poglavlje predstavlja strukturu pristupa acido-bazne interpretacije bazirane na jako dobro definisanim pravilima koja se odnose na ABG-analizu. OSNOVNI KONCEPT Koncentracija vodonikovih jona [H+] u ekstracelularnoj teĉnosti
odreĊena je odnosom izmeĊu
parcijalnog pritiska ugljendioksida i koncentracije bikarbonata [HCO3]. Taj odnos je predstavljen sledećom jednaĉinom: [H+] u nEq/L=24x(Pco2/[HCO3]) Uzimajući normalan arterijski Pco2 od 40mmHg i normalnu serumsku koncentraciju HCO3 od 24mEq prema predhodnoj jednaĉini normalna koncentracija [H+] u arterijskoj krvi je: 24x(40/24) = 40nEq/L [H+] i PH Koncentracija vodonikovih jona u ekstracelularnoj teĉnosti se izraţava u nanoekvivalentima po litru (nEq/L). Nanoekvivalent je milioniti deo miliekvivalenta dakle imamo mnogo veće koncentracije natrijuma, hlorida i drugih jona izmerenih u miliekvivalentima nego što imamo vodonikovih jona. Koncentracija vodonikovih jona se rutinski izraţava u pH jedinicama uzimajući negativan logoritam (osnova 10) od [H+] u nEq/L. Odnosi izmeĊu pH i [H+] prikazana je na grafikonu 36.1. Normalna koncentracija vodonikovih jona od 40 nEq/L odgovara vrednosti pH od 7.40. Pošto je pH negativan logoritam od [H+] promena pH je u obrnutom odnosu sa promjenom [H+] (npr pad pH vrednosti znaĉi povećanje koncentracije H). Tako ako pH opada progresivno dolazi do velikih promena u koncentraciji vodonikovih jona vezano za promenu u vrednosti pH. Brojevi iznad krivulje pokazuju promene koncentracije vodonikovih jona vezano za svaku promenu pH od 0,1PH jedinica. U okviru normalnog pH podruĉja od 7.36 – 7.44 (oznaĉeno zasjenjenjem na grafikonu 36.1) promena u koncentraciji vodonikovih jona su manje od 10 nEq/L. Na acidoznom kraju krivulje promene koncentracije vodonikovih jona su više od tri puta veće nego na alkalnom kraju krivulje (20 nEq/L u odnosu na 6 nEq/L po 0.1PH jedinici). KOMPENZATORNE PROMENE Tabela 36.1 PRIMARNE i SEKUNDARNE ACIDOBAZNE PROMENE Krajnji zakljuĉak: konstantan Pco2 omjer HCO3 Acidobazni poremećaj Primarna promena Kompenzatorana promena Respiratorna acidoza ↑ Pco2 ↑ HCO3 Respiratorna alkaloza ↓ Pco2 ↓ HCO3 Metaboliĉka acidoza ↓ HCO3 ↓Pco2 Metaboliĉka alkaloza ↑ HCO3 ↑Pco2 Prema odredbama koncentracije vodonikovih jona prikazanim ranije stabilnost ekstraceluralnog pH je odreĊena stabilnošću omera Pco2/ HCO3. Odrţavanje konstantnog tog omera odrţavaće se konstantan pH. To je osnova za primarne i kompenzatorne promene acidobaznog statusa prikazane na tabeli 36.1. Kada u primarnom acidobaznom poremećaju doĊe izmjene jedne komponente Pco2/ HCO3 omera kompenzatorni 325
odgovor dovodi do promene druge komponente u istom pravcu da se taj omjer oĉuva konstantnim. Tako kada je primarni poremećaj metaboliĉki (promene u HCO3) kompenzatorni odgovor je respiratorni (promene u Pco2) i obrnuto. To je vaţno da se naglasi da je kompenzatorni odgovor granica pre da se spreĉi promena u pH (kompenzacija nije sinonim za korekciju). Respiratorna kompenzacija Respiratorni kontrolni sistem obezbjeĊuje kompenzaciju metaboliĉkih acidobaznih poremećaja i to brzim odgovorom. Promena u respiraciji je posredovana sa H+ osjetljivim hemoreceptorima koji je lokalizovan u karotidornom telu (karotidna bifurkacija na vratu). Metaboliĉka acidoza dovodi do nadraţaja hemoreceptora i uzrokuje brzo povećanje respiracija i pad arterijskog Pco2. Metaboliĉka alkaloza smiruje (stišava) hemoreceptore i dovodi do brzog pada respiracija i do povećanja Pco2. Kada je respiratorni odgovor funkcionalan kompenzatoran ili oĉekivan arterijski Pco2 se moţe odrediti prema jednaĉini prikazanoj na tabeli 36.2. Kompenzatorni odgovor za metaboliĉku alkalozu je raznolik u razliĉitim izvještajima: kako bilo jednaĉina prikazana u tabeli 36.2 je dokazano pouzdana. Metaboliĉka kompenzacija Bubrezi obezbeĊuju kompenzaciju za respiratorne acidobazne poremećaje regulisanjem HCO3 resorpcije u proksimalnim tubulima. Respiratorna acidoza dovodi do stimulacije resorpcije HCO3 što povećava koncentraciju HCO3 u serumu dok respiratorna alkaloza dovodi do inhibicije resorpcije HCO3 što dovodi do pada koncentracije HCO3 u serumu. TABELA 36.2 OĈEKIVANE PROMENE U ACIDOBAZNIM POREMEĆAJIMA Primarni poremećaj Oĉekivana promena Metaboliĉka acidoza Pco2 = 1,5xHCO3+(8±2) Metaboliĉka alkaloza Pco2 = 0,7xHCO3+(21±2) Akutna respiratorna acidoza ΔpH = 0,008x(Pco2-40) Hroniĉna respiratorna acidoza ΔpH = 0,003x(Pco2-40) Akutna respiratorna alkaloza ΔpH = 0,008x(40-Pco2) Hroniĉna respiratorna alkaloza ΔpH = 0,017x(40-Pco2) Kompenzatorni odgovor bubrega nije trenutan. Nastaje nakon 6-12 sati polako se povećava i daje stabilan odgovor narednih nekoliko dana. Zbog tog kasnijeg odgovora bubreţne kompenzacije respiratorni acidobazni poremećaji se klasifikuju kao akutni (pre nego što poĉne bubreţna kompenzacija) i hroniĉne (kada je bubreţni kompenzatorni odgovor potpun). Promene u pH koje prate akutne i horniĉne acidobazne respiratorne poremećaje mogu se odrediti koristeći jednaĉine prikazane na tabeli 36.2. PRAVILA ACIDOBAZNE iNTERPRETACIJE Pristup koji sledi je osnova za tri acidobazne komponente: pH Pco2 i HCO3. Referentna vrednost za svaku od tih komponenti su: PH=7.36-7.44 Pco2=36-44mmHg HCO3=22-26 mEq/L Sve što je izvan granica ovih referentnih vrednosti treba smatrati (nepravilnim) abnormalnim. PRIMARNI METABOLIĈKI POREMEĆAJ Pravilo 1: primarani metaboliĉki acidobazni poremećaj je predstavljen poremećenim vrednostima pH i promena pH i CO2 idu u istom smjeru. Tako da primarnu metaboliĉku acidozu imamo ako je arterijski pH ispod 7.36 i pad vrednosti arterijskog Pco2 dok kod primarne metaboliĉke alkaloze imamo vrednosti pH iznad 7.44 i povećanje vrednosti Pco2 .Kada se identifikuje primarni metaboliĉki acidobazni poremećaj sledi pravilo 2 326
Pravilo 2: Superponiran respiratorni acidobazni poremećaj imamo ako je zabeleţeno bilo koje od sledećih stanja: - Izmereni Pco2 je noramalan - Izmereni Pco2 je veći od oĉekivanog (to ukazuje na superponiranu respiratornu acidozu) - Izmereni Pco2 je manji od oĉekivanog (to ukazuje na superponiranu respiratornu alkalozu). Tako uz jednom identifikovan primarni metaboliĉki poremećaj trebalo bi uz odgovarajuću formulu iz tabele 36.2 odrediti vrednost Pco2 koja se oĉekuje za primarnu respiratornu kompenzaciju. Ako je izmereni Pco2 iznad ili ispod oĉekivanog Pco2 radi se o kombinovanom acidobaznom poremećaju (metaboliĉki i respiratorni). PRIMARNI RESPIRATORNI POREMEĆAJ Pravilo 3: Primarni respiratorni acidobazni poremećaj je predstavljen poremećenim vrednsotima Pco2 i promene arterijskog Pco2 i pH menjaju se u suprotnom smjeru. Tako primarnu respiratornu acidozu imamo ako je arterijski Pco2 iznad 44mmHg i pad vrednsoti arterijskog pH odnosno respiratornog alkalozu imamo ako je arterijski Pco2 ispod 36mmHg i povećanje vrednosti arteijskog pH. Kada je identifikovan primarni respiratorni acidobazni poremećaj sledi pravilo 4 Pravilo 4: Oĉekivane promene pH (odreĊene koristeći jednaĉine iz tabele 36.2) se koriste da se odredi da li je respiratorni poremećaj akutni ili hroniĉni i da li je još superponiran metaboliĉki acidobazni poremećaj. Ako je promena u pH 0.008 puta od promene arterijskog Pco2 respiratorni poremećaj je akutan (nekompenzovan) Ako je promena u pH 0.003 do 0.008 puta od promene arterijskog Pco2 respiratorni poremećaj je parcijalno kompenzovan Ako je promena u pH 0.003 puta od promene arterijskog Pco2 respiratorni poremećaj je hroniĉan (kompenzovan) Ako je promena pH više od 0.008 puta od promene arterisjkog Pco2 prisutan je i metaboliĉki acidobazna poremećaj Na primer ako je porast Pco2 na 50mmHg tada će u akutnoj respiratornoj acidozi doći do pada pH od (0.008x10mmHg) 0.08pH jedinica a kod hroniĉne respiratorne acidoze promene u pH će biti (0.003x10mmHg)0.03pH jedinice i parcijalno kompenzovana respiratorna acidoza će imati promenu pH izmeĊu 0.03 i 0.08 jedinica. Ako je pad pH veći od 0.08 pH jedinica tada je superponirana i metaboliĉka acidoza. KOMBINOVANI POREMEĆAJI Pravilo 5: Kombinovani (acidoza i alkaloza) acidobazni poremećaj postoji ako imamo poremećene vrednosti arterijskog Pco2 i pH nepromenjen odnosno normalan ili ako imamo poremećen vrednsoti pH i arterijski Pco2 nepomenjen odnosno normalan. Ovo pravilo se bazira na ĉinjenici da kompenzatorni odgovor na primarni acidobazni pormećaj nije potpuno korigovao primarni poremećaj. Zato ako je arterijski Pco2 50mmHg i pH 7.40 kompenzatorna promena u pH je veća nego što se oĉekivalo te ukazuje na to da se radi o metaboliĉkoj alkalozi uz kompenzovanu respiratornu acidozu. ORENTACIONA PRAVILA ACIDOBAZNE iNTERPRETACIJE Ovaj odjeljak ilustruje kako se ovih predhodno opisanih pet pravila moţe primeniti na ABG-s. Svaka od interpretacija poĉinje sa arterijskim pH. ACIDOZA Ako je pH ispod 7.36 treba proveriti Pco2 i nastaviti po sledećem: Nizak ili normalan arterijski Pco2 ukazuje na primarnu metaboliĉku acidozu (pravilo 1) Razlika izmeĊu izmerenog i oĉekivanog arterijskog Pco2 se koristi za identifikaciju udruţenog respiratornog poremećaja (pravilo 2) 327
Visok arterijski Pco2 ukazuje na primarnu respiratornu acidozu (pravilo 3). Promene u pH se koriste da se odredi da li je poremećaj akutan ili hroniĉan i da li je prisutan i udruţen metaboliĉki acidobazni poremećaj (pravilo 4) ALKALOZA Ako je pH iznad 7.44 treba proveriti arterijski Pco2 i nastaviti po sledećem: Normalan ili visok arterijski Pco2 ukazuje da se radi o primarnoj metaboliĉkoj alkalozi (pravilo 1) UporeĊivanje izmerenog i oĉekivanog arterijskog Pco2 koristi se za identifikaciju udruţenog i respiratornog poremećaja (pravilo 2) Nizak aterijski Pco2 ukazuje na primarnu respiratornu alkalozu (pravilo 3) Promene u pH se koriste da se odredi da li je poremećaj akutan ili hroniĉan i da li je prisutan i superponiran metaboliĉki poremećaj (pravilo 4) NORAMALAN PH Ako je arterijski pH nepromenjen odnosno normalan treba proveriti arterijski Pco2 Visok arterijski Pco2 ukazuje na mešanu respiratornu acidozu – metaboliĉku alkalozu (pravilo 5) Nizak arterijski Pco2 ukazuje na mešanu respiratornu alkalozu – metaboliĉku acidozu (pravilo 5) ANION GAP (RASCJEP) Anion gap (AG) je acidobazni parametar koji se koristi za procenu kod pacijenata sa metaboliĉkom acidozom da se odredi da li je problem sa akumulacijom jona hidrogena (npr. laktiĉka acidoza) ili gubitka bikarbonata (npr. proljevi). Anion gap moće dati korisne informacije ako se koristi pravilno. POJAM (KONCEPT) Da bi se ostvario elektrohemijski balans joni u ekstracelularnoj teĉnosti moraju imati neto nula. Tako da koncentracija negativno nabenih jona i pozitivno nabenih jona mora biti u ravnoteţi. Svi joni uĉestvuju u odrţavanju ravnoteţe ali imamo jedne koji se rutinski mere kao natrijum (Na), hloridi (Cl), bikarbonati (HCO3) dok se drugi ne mere. Nemjerljivi kationi (UC) i nemjerljivi anioni (UA) imaju sledeći odnos sa zajedniĉki izmerenim elektrolitima. Na+UC=(Cl+HCO3)+UA ↓ Na-(Cl+HCO3)=UA-UC Odnos (UA-UC) je merilo odnosno razmjetr koji se odnosi na mnoštvo nemjerljivih aniona i zove se anion gap AG. Anioni i kationi koji saĉinjavaju anion gap (procjep) prikazani su na tabeli 36.3. Proteini plazme su veliki izvor neizmerenih aniona dok kalijum i kalcijum ĉine veći deo neizmerne ih kationa (opisati te elektrolite kao nemjerljive je teško prikladno). Razlika izmeĊu te dve grupe pokazuje anionski eksces (anion gap) od 12mEq/L. Većinu od te razlike ĉine proteine plazme. Naprimer smanjenje proteina plazme za 50% moće rezultirati smanjenjem AG za 75% (sa 12 na 4 mEq/L). Većinu od tih proteina ĉine albumini tako da hipoalbuminemija moţe znatno uticati na smanjenje AG. Reference Normalne vrednosti za AG se uzimaju od 8-16 mEq/L. Te vrednosti se definišu automatskim sistemom za merenje elektrolita (SMA-6 i SMA-12). METABOLIĈKA ACIDOZA
328
Kao što je spomenuto ranije AG se koristi da se pouzdano identifikuje tip metaboliĉke acidoze. Posebno se koristi za razlikovanje izmeĊu metaboliĉke acidoze uzrokovane akumulacijom jona hidrogena i metaboliĉke acidoze uzrokovane gubitkom bikarbonatnih jona. Tabela 36.3 ODREDBE ANION GAP-a Nemjerljivi anioni Poteini (15 mEq/L) Organske kiseline (5 mEq/L) Fosfati (2 mEq/L) Sulfati (1 mEq/L) UA:23mEq/L
Nemjerljivi kationi Kalcijum (5 mEq/L) Kalijum (4,5mEq/L) Magnezijum (1,5 mEq/L) UC: 11mEq/L
Anion Gap = UA-UC = 12 mEq/L Ako su proteini plazme smanjeni za 50% Anion gap = 4 mEq/L
Visok AG (anijonski procjep) Kada je metaboliĉka acidoza uzrokovana akumulacijom jona vodonika u ekstracelularnoj teĉnosti (npr. laktiĉka acidoza) joni vodonika reaguju sa bikrbonatima dajući ugljiĉnu kiselinu. Taj pad koncentracije jona bikarbonata u ekstracelularnoj teĉnosti dovodi do povećanja AG (predviĊen odnosom AG = Na – (Cl + HCO3) Zato metaboliĉka acidoza sa visokim AG je najĉešće uzrokovana sa nakupljanjem organskih kiselina (laktiĉna ili ketoacidoza) ili sa renalnom insuficencijom gde je smanjena ekskrecija jona vodonika. Premda visok AG moţe biti koristan u razlikovanju metaboliĉke acidoze ne bi ga trebalo koristiti kao dokaz za metaboliĉku acidozu ako prekoraĉuje 30 mEq/L. Ĉinjenica je da visok AG moţe biti znak skrivene metaboliĉke alkaloze. Tako da alkaloza moţe povećati AG verovatno preko negativno nabenih molekula albumina. Normalan AG Kada je metaboliĉka acidoza uzrokovana sa gubitkom bikarbonatnih jona iz ekstracelularne teĉnosti (dijareja) gubitak bikarbonata je u kontrabalansu sa jonima Cl (dolazi do zadrţavanja Cl jona) da se odrţi neutralan elektriĉni naboj. Pošto je povećanje koncentracije hlorida proporcionalno smanjenu koncentracije bikarbonata AG ostaje nepromenjen. Zbog toga metaboliĉka acidoza sa normalnim AG je znak procesa gubitka bikarbonata kao što je kod proljeva ili povećanje gubitka bikarbonata urinom u ranoj bubreţnoj insuficenciji. AG se nije dokazao kao senzitivan marker za nakupljanje organskih kiselina (npr. laktiĉna acidoza). Premda bi laktiĉna acidoza trebala biti udruţena sa visokim AG postoje brojni izvještaji u postojanju laktiĉne acidoze sa normalnim AG. Neki od tih sluĉajeva mogu biti objašnjeni prisutnošću stanja koja mogu spreĉiti povećanje AG u odgovoru na nakupljene kiseline (npr. hipoalbuminemija). MEŠANI METABOLIĈKI POREMEĆAJI Mešani metaboliĉki poremećaj (npr. visok AG kod ketoacidoze plus normalan AG kod dijareje) moţe biti identifikovan koristeći odnos izmeĊu povećanja u vrednsoti AG i pada vrednosti HCO3 u serumu. Taj odnos se izraţava kao AG exces/HCO3 deficit omjer, koji se ponekad oznaĉava i kao gap-gap. AG exces/HCO3 deficit = (AG-12/24-HCO3) MEŠANA METABOLIĈKA ACIDOZA Kada doĊe do nakupljanja jona vodonika u krvi pad HCO3 u serumu je ekvivalentan povećanju AG i AG exces/HCO3 deficitni omjer je jednak. Kada imamo hiperhloremijsku acidozu omjer se pribliţava nuli. 329
Kada imamo mešanu acidozu (visok AG + normalan AG) AG exces/HCO3 deficitni omjer ukazuje na relativni doprinos svakog tipa acidoze npr. omjer od 0.5 uakzuje na ekvivalentan doprinos za visok AG i normalan AG acidozu. Dijabetiĉka ketoacidoza Oĉekivati je da je dijabetiĉka ketoacidoza predstavljena sa visokim AG metaboliĉkom acidozom. Posle zapoĉete terapije sa inzulinom i teĉnostima acidoza sa visokim AG se menja u acidozu sa normalnim AG. Delimiĉno na to utiĉu intravenski date teĉnosti koji sadrţe hloride. U takvoj situaciji serumski bikarbonati su manji (dilucioni efekat) ali AG exces/HCO3 deficit omjer je u stalnom opadanju. U takvoj situaciji stalno opadanje serumskih HCO3 moţe stvoriti laţan utisak da ketoacidoza nije jasno ni postojala. Ta ilustracija vrednosti AG exces/HCO3 deficitnog omera je korisna za praćenje pacijenata sa ketoacidozom. ACIDOZA-ALKALOZA Kada se dodaju alkale u prisustvu visoke AG acidoze smanjenje bikorbonata u serumu je manje od smanjena u AG i AG exces/HCO3 deficit omjer je veći. Metaboliĉka alkaloza je prisutna u JIL zbog popularnosti nazogastriĉne sukce i diuretika. Tako da mešana metaboliĉka alkaloza i acidoza mogu biti više prisutne nego što mislimo. GASOVI U VENSKOJ KRVI Diskrepanca izmeĊu gasova iz aerterijske i venske krvi prikazana je na grafikonu 36.2. Ti podaci su uzeti iz studije koja je sprovedena na 16 pacijenata u JIL koji su imali postavljen pulmonalni arterijski kateter kada su doţivjeli srĉani zastoj. Merenja su dobijena tokom kardiopulmonalne reanimacije. Zabeleţeno je da je arterijska krv izgledala neverovatno normalna (pH 7.41 i Pco2 32mmHg) i da su nalazi iz venske krvi pokazali tešku acidozu (pH od 1.5) i hiperkapniju (Pco2 74mmHg). Tako ĉak u što više ekstremnih stanja arterijska krv nije senzitivan marker za acidobazno stanje u perifernim tkivima. To treba zapamtiti prilikom kardiopulmonalne reanimacije. Odnosno ĉinejnica je da acidobazni status arterijske krvi ni pribliţno ne reflektuje acidobazno stanje u perifernim tkivima
330
Poglavlje
37 ORGANSKE ACIDOZE
Ovo poglavlje je fokusirano na kliniĉe poremećaje uzrokovane akumulacijom organskih kiselina (i.e.laktiĉna i ketoacidoza) u ekstracelularnoj teĉnosti. Vaţna stavka koju treba naglasiti u ovim uslovima je da acidobazni poremećaj nije primarno bolest, ali je kliniĉki pokazatelj naglašenog patološkog poremećaja. Zato bi fokus trebao biti na pronalaţenju i ispravljanju patološkog ometanja, pre nego na leĉenju acido-baznog poremećaja. LAKTIĈNA ACIDOZA METABOLIZAM LAKTATA Laktat je krajnji produkt anaerobne glikolize i normalno se proizvede koliĉina od 1 mmol/kg/sat (ili 1920 mmol/dan) zaodraslu osobu tešku 80 kg.Krajnja reakcija za anaerobnu glikolizu je sledeća GLUKOZA + 2ATP + 2H2PO4 ---- 2 LAKTAT +2ADP + 2H2O Zapazite da u reakciji nastaju laktati, negativno naelektrisani joni, a ne laktiĉna kiselina. Joni hidrogena potrebni da pretvore lactate u laktiĉnu kiselinu moraju biti stvoreni hidrolizom ATP-a.Zato, produkcija laktata nije sinonim sa produkcijom laktiĉne kiseline.Većina produkcije laktata javlja se u skeletnim mišićima, crevu, mozgu i cirkulišućim eritrocitima.Laktati stvoreni u ovim tkivima mogu biti preuzeti od jetre i pretvoreni u glukozu (putem glukoneogeneze), ili mogu biti korišteni kao primarno oksidativno gorivo.
Slika 37.1.Uĉestalost pojave glukoze u metabolizmu laktata Energijetika Energija dobijena iz metabolizma glukoze je prikazana na slici 37.1. (vidi tabelu 13.5).Anaerobni metabolizam glukoze stvara 47 kilokalorija energije po molu glukoze,dok aerobni metabolizam glukoze 331
stvara 673 kcal po molu glukoze.Zato ,energija dobjena iz anaerobne glikolize je samo 7% energije dobene iz aerobnog glukoznog metabolizma.Usvakom sluĉaju,laktat moţe da sluţi kao oksidativno gorivo;oksidatvna upotreba laktata moţe da popravi energetski deficit povezan sa anaerobnom glikolizom.Oksidacija laktata proizvodi 326 kcal po molu laktata,a budući da 1 mol glukoze stvara 2 mola laktata,energija dobijena anaerobnom glikolizom će biti povećana na 652 (2 puta 236) Kcal po molu glukoze,ako je laktat koji je prizveden potpuno oksidisan.Ova uloga laktata kao oksidativnog goriva (nazvana laktatni shuttle) je opisan u u poglavlju 7, i moţe takoĊe biti operativna u razvojnim stadijumima kliniĉkog šoka. Na primer,kada skeletni mišići preĊu na anaerobni metabolizam u poĉetnim stadijumima kliniĉkog šoka,laktat koji je prizveden moţe biti korišten kao energetski izvor od strane drugih vitalnih organa koji još nisu anaaerobni, kao što su srce i CNS. Hiperlaktatemija Normalna koncentracija laktata u krvi je manja od 2 mmol/l u miru,i raste do 5 mmol/l tokom vjeţbanja. Stoga se nivo laktata u krvi u mirovanju iznad 2 mmol/l smatra abnormalnim.Usvakom sluĉaju,umereni porast krvnih laktata (2-4 mmol/l ) ne moraju biti praćeni sa acidozom. Stoga hiperlaktatemija nije sinonim sa laktiĉnom acidozom. ETIOLOGIJA Glavni uzroci hiperlaktatemije i laktiĉne acidoze su naglašeni italik slovima Deprivacija kiseonika Najvaţniji uzrok laktiĉne acidoze je deficit ćelijske oksigenacije u šoku /e.g. hipovolemijski,kardiogeni i septiĉni šok). Hipoksemija i anemija za koje je predpostavljeno da uzrokuju poremećenu ćelijsku oksigenaciju retko su udruţeni sa laktiĉnom acidozom.Nedostatak veze izmeĊu teške hipoksemije i hiperlaktatemije je pokazan na tabeli 24.1. Nemogućnost teške anemije da stvori hiperlaktatemiju je opisan u poglavlju 44. Kod pacijenata u kliniĉkom šoku, teţina hiperlaktatemije ima prognostiĉku vrednost.Ovo je prikazano na slici 37.2. Obratite paţnju da kada nivo krvnih laktata poraste do 10 mmol/l,šansa za preţivljavanje je zanemarljiva. Prognostiĉka vrednost nivoa krvnih laktata vredi samo kod pacijenata u kliniĉkom šoku.
Slika 37.2. Prognostiĉka vrednost nivoa krvnih laktata kod pacijenata sa cirkulatornim šokom PredviĊena vrednost nivoa krvnih laktata u pacijenata u cirkulatornom šoku (is Lactate and private as indicators of severity of acute circulatory failure-shock)
332
Endotoksemija Kao što je opisano u poglavlju 13,endotoksemija moţe da podigne nivo krvnih laktata bez pada ćelijske oksigenacije (vidi sliku 13.5.).Ovaj efekat je uzrokovan endotoksin-zavisnom inhibicijom piruvat dehidrogenaze,enzima koji inicira oksigenaciju piruvata u mitohondrijama.Ovaj efekat povlaĉi da sepsa izazvana gram negativnim organizmima koje produkuju endotoksine moţe biti uzrok hiperlaktatemije u nedostatku septiĉnog šoka.Ovo moţe da objasni vezu izmeĊu laktiĉne acidoze i sindroma steĉene imunodeficence (AIDS)
Deficit tiamina Tiamin sluţi kao kofaktor za enzim piruvat dehidrogenazu, koji inicira oksigenaciju piruvata u mitohondrijama. Tako, deficit tiamina moţe da prati hiperlaktatemiju. Kao sa endotoksemijom, hiperlaktatemija uzrokovana deficitom tiamina, ne mora biti udruţen sa nalazom kliniĉkog šoka zato što deficit tiamina moţe biti ĉest kod kritiĉno bolesnih pacijenata (vidi poglavlje 46).Ova dijagnoza se mora uzeti u obzir u svim sluĉajevima neobjašnjene hiperlaktatemije u jedinici intenzivnog leĉenja. Alkaloza Teška alkaloza (respiratorna ili metaboliĉka) moţe da podigne nivo krvnih laktata zato što povišena aktivnost pH zavisnih enzima u glikolitiĉkom putu povećava proizvodnju laktata.Kada je funkcija jetre normalna, jetra odstranjuje višak laktata stvorenih tokom alkaloze i hiperlaktatemija postaje evidentna samo kad je pH krvi 7,6 ili viši. U svakom sluĉaju, kod pacijenata sa poremećenom funkcijom jetre, hiperlaktatemija moţe biti viĊena sa manje teškom alkalemijom. Alkalozom povećana formacija laktata je neţeljena posledica terapije laktiĉne acidoze sa alkalnim jedinjenjima. Drugi uzroci Drugi mogući uzroci hiperlaktatemije kod pacijenata u JIL su grĉevi (zbog povišene produkcije laktata), jetrena insuficijencija (smanjena eliminacija laktata), infuzija epinefrina (povećana glikogenoliza sa povećanom produkcijom laktata), toksiĉnost nitroprusida (akumulacija cijanida) i akutna astma (moguće zbog povećane produkcije laktata od strane respiratornih mišića). Hiperlaktatemija uzrokovana infuzijom epinefrina i jetrenom insuficencijom je ĉesto blaga i nije udruţena sa laktiĉnom acidozom. Hiperlaktatemija koja prati generalizovane grĉeve moţe biti teška ali je prolazna.Hiperlaktatemija tokom infuzije nitroprusida je manifestacija intoksikacije cijanidom i koban je znak (vidi poglavlje 53). DIJAGNOZA Hiperlaktatemija je mogući uzrok bilo koje metaboliĉke acidoze u kritiĉno bolesnih pacijenata, vodeći raĉuna na anjonski gap. Anjonski gap Kao što je opisano u poglavlju 36. anjonski gap bi trebao biti povišen u laktiĉnoj acidozi,ali postoje brojni primeri normalnog anjonskog gapa kod pacijenata sa laktiĉnom acidozom. Stoga, anjonski gap ne bi trebalo koristiti kao skrining test za moguću laktiĉnu acidozu.Za više informacija o anjonskom gapu vidi poglavlje 36. Laktati u krvi Koncentracija laktata moţe biti merena u plazmi ili u punoj krvi. Laktat specifiĉna elektroda koja zahteva krvni uzorak od samo 0,13 ml je dostupna i moţe da završi merenje laktata za manje od 2 minuta.Ova elektroda je kombinovana sa drugim supstrat specifiĉnim elektrodama u portabilnom 333
hemijskom analizatoru (NOVA SP7, NOVA BIOMEDICAL, WALTHAM, MASSACHUSETTS) koji moţe biti korišten uz krevet. Ako tenutna merenja nisu moguća,krvni uzorak bi trebalo staviti na hladno kako bi se spreĉila produkcija laktata od strane crvenih krvnih ćelija u uzorku. Nivo laktata iznad 2 mmol/l u plazmi ili u ĉitavoj krvi je normalan, a kod pacijenata u cirkulatornom šoku,nivo krvnih laktata iznad 4 mmol/l je dokaz znaĉajnog deficita tkivne oksigenacije (koristi tabelu 13.1).Prognostiĉka vrednost od 2 mmol/l prema 4 mmol/l kod pacijenata sumnjivim na šok je pokazana na tabeli 13.4. D-LAKTIĈNA ACIDOZA Laktat prizveden od tkiva dojke je levo izomer (skreće svetlost na levo),dok je desni izomer laktata (skreće svetlost na desno ) prizveden od strane nekih vrsta bakterija koje naseljavaju crevo.Dlaktat stvoren bakterijskom fermentacijom u crevu moţe da preĊe u sistemsku cirkulaciju i prizvede metaboliĉku acidozu,ĉesto udruţenu sa metaboliĉkom encefalopatijom.Većina sluĉajeva D-laktiĉne acidoze je prijavljeno nakon ekstenzivne resekce tankog creva ili nakon jejuno ilealnog bajpasa zbog prekomerne gojaznosti. Dijagnoza D-laktiĉna acidoza moţe da povisi anjonski gap. MeĊutim, standardni laboratorijski testovi za krvne laktate mere samo L-laktate i neće otkriti D-laktiĉnu acidozu.Većina kliniĉkih laboratorija će na zahtjev uraditi specifiĉnu analizu za D-laktate. ALKALNA TERAPIJA LAKTIĈNE ACIDOZE Primarni cilj terapije laktiĉne acidoze je da se ispravi naglašena metaboliĉka nepravilnost.Ciljana alkalna terapija je takoĊe bila popularna u prevenciji teške acidemije (serumski pH ispod 7,2), ali sa upitnom vrednosti. Nedostatak vrednosti alkalne terapije je evidentan u najnovijim preporukama The american heart association da se izbegne terapija bikarbonatima tokom srĉanog aresta (vidi tabelu 17.5) Sledeći primeri su relevantni za upotrebu alkalne terapije u laktiĉnoj acidozi. RACIONALNOST Vodeći strah u acidozi je rizik od poremećene kontraktilnosti miokarda.MeĊutim,u zdravom organizmu ,acidemija je ĉesto praćena sa povećanjem srĉanog autputa.Ovo je objašnjeno sposobnosti acidoze da stimuliše oslobaĊanje kateholamina iz nadbubrega i da uzrokuje vazodilataciju.Zato,acidozom uzrokovana poremećena kontraktilnost je manje zabrinjavajuća kod zdravog organizma.Dalje,acidoza moţe da ima zaštitnu ulogu u kliniĉkom šoku. Naprimer, pokazano je da ekstracelularna acidoza štiti ćelije siromašne energijom od smrti. PROTOKOL Alkalna terapija se sprovodi sa rastvorima natrijum bikarbonata,kao što je prikazano na tabeli 37.1.Administracija bikarbonata je voĊena procjenjenim deficitom bikarbonatnog (HCO3)baznog rezervoara HCO3 deficit (mEq)=0,6 x WT (kg) x ( ţeljeni HCO3 - izmereni HCO3 ) Telesna teţina u ovoj jednaĉini je slaba telesna teţina.Faktor 0,6 predstavlja oĉigledan bikarbonatni prostor (odraz ukupnog telesnog puferskog kapaciteta ),što je 60 % od ukupne telesne teţine u blagoj do umerene acidoze.U teškoj acidozi (serumski HCO3 ispod 10 mEq/l) oĉigledni bikarbonatni prostor je povišen do 70 % telesne teţine,pa se moţe koristiti koeficent 0,70 u jednaĉini 37.2.,kada su mereni serumski bikarbonati ispod 10 mEq/l Unedostatku pridruţenog respratornog acido-baznog poremećaja,serumski bikarbonati od 15 mEq/l bi trebali biti dovoljni da zadrţe serumski pH u sigurnim granicama.Zato,ţeljeni bikarbonati od 15 334
mEq/l bi trebali biti korišteni da se izraĉuna bikarbonatni deficit.Polovina bikarbonatnog deficita se nadoknaĊuje odmah,a ostatak deficita se infunduje tokom narednih 4-6 sati.
TABELA 37.1. PUFERSKI RASTVORI KOJI SADRŢE BIKARBONAT 7,5% NaHCO3 Carbicarb Natrijum 0,9 mEq/mL 0,9 mEq/mL Bikarbonat 0,9 mEq/mL 0,3 mEq/mL Dikarbonat 0,3 mEq/mL PCO2 više od 200 mm Hg 3 mmHg Osmolalnost 1461 mOsm/kg 1667 mOsm/kg Ph (25 stepeni C) 8,0 9,6
EFIKASNOST Administrscija natrijum bikarbonata ima ograniĉen uspeh u podizanju serumskog pH u pacijenata sa laktiĉnom acidozom.Ovo je bilo dodato nastojanju bikarbonata da stvori CO2, volatilnu kiselinu. MeĊutim, jednostavne objašnjenje je ponuĊeno ispitivanjem titrace krive za ugljeni acido_bikarbonatni pufersk sistem, koji je pokazan na slici 37.3. Bikarbonatni puferski rezervoar je stvoren disocijacijom ugljene kiseline CO2 +H2O--------→H2CO3------→H+ + HCO3Konstanta disocijacije ( pK ) za ugljenu kiselinu ( i.e. pH pri kojoj je 50 % kiseline disocirano ) je 6,1 kao što je naglašeno na titracijskoj krivini. Puferi su najefektivniji unutar 1 pH jedinice sa obe strane pK.
Slika 37.3.Titracijska kriva za ugljeni acido-bikarbonatni puferski sistem.Velika zatamnjena zona oznaĉava efektivni pH opseg za bikarbonatni puferski sistem,koji se ne podudara sa sa normalnim opsegom pH za ekstracelularnu teĉnost
Efektivni raspon bikarbonatnog puferskog sistema za ekstracelularni pH bi trebao biti izmeĊu 5,1 i 7,1 pH jedinica (naznaĉeno zasjenĉenom zonom na titracijskoj krivini). Zato, nije realno oĉekivati da bikarbonat bude efektivan pufer u uobiĉajenom pH rasponu eksracelularne teĉnosti. Ograniĉeni puferski 335
kapacitet bikarbonata u psihologiĉnom pH opsegu, kao što je predviĊeno njegovom titracijskom krivinom, zasluţuje više naglašavanja u raspravama oko terapije organskih acidoza bikarbonatima. Ustvari, bikarbonat je najbolje opisan kao transportna forma karbon deoksida u krvi ( vidi sliku 2.3 ), a ne kao pufer. Hemodinamika Bikarbonatna terapija je takoĊe pokazala ograniĉenu sposobnost da ispravi hemodinamske promene u laktiĉnoj acidozi povezanoj sa šokom. Ustvari, bilo kakva hemodinamska poboljšanja prouzrokovana davanjem bikarbonata mogu biti rezultat povećanja natrijuma ( tabela 37.1 ) a ne alkaline terapije. Neţeljeni efekti Brojni neţeljeni efekti su vezani za terapiju natrijum bikarbonatom. Jedan od osnovnih nedostataka je mogućnost da NaCO2 stvori CO2 i podigne PCO2 i u ekstracelularnoj i intracelularnoj teĉnosti . Kad se uzme u obzir PCO2 NaCO2 rastvora u tabeli 37.1, ovaj efekat nije iznenaĊujući. Porast u PCO2 je neţeljen zato što stavara ( volatile ) višak kiseline koja mora biti odstranjena putem pluća i na taj naĉin smanjuje puferski kapacitet NaCO2. infuzije natrijum bikarbonata takoĊe mogu povećati nivo krvnih laktata. Ovaj efekat je pridodat alkalozom uzrukovanom porastu produkcije laktata, i teško da je poţeljna u postavljanju hiperlaktatemije. Konaĉno, bikarbonati mogu da veţu CO2 i da smanje koncentarciju jonizovanog CO2 u krvi. Ovo moţe da poremeti kontraktilnost miokarda i dovodi do hipertenzije. DRUGI PUFERSKI RASTVORI Karbikarb Karbikarb je komercijalno dostupan puferski rastvor i predstavlja smjesu NaCO2 i disodium karbonata u odnosu 1:1, kao što je pokazano u tabeli 37.1. Karbikarb ima manje bikarbonata i mnogo niţi PCO2 nego standardni 7,5 % rastvor natrijum bikarbonata. Kao rezultat, karbikarb ne dovodi do porasta PCO2 koji postoji kod davanja infuzije ( klasiĉnog ) NaCO2. Zbog toga je karbikarb mnogo efektivniji pufer nego natrijum bikarbonat. Trometamin Aminski puffer tromethamin ( TRIS ,THAM ) puferuje intrcelularno i eksracelularno bez stvaranja CO2. Puferska reakcija za THAM ima pH 7,8 na telesnoj temperaturi, tako da nam tham obezbjeĊuje efikasno puferovanje u opsegu pH od 6,8 – 8,8 ( mnogo prikladniji pH opseg nego za bikarbonate ). Tham je dostupan kao 0,3 M rastvori 0,3 mEq/ml ) i daje se prema baznom deficitu: tham ( mEq/L) = 0,3 x telesna teţina ( kg ) x bazni deficit. Tham se izluĉuje sa urinom i mora se izbegavati kod pacijenata sa oštećenjem bubrega. Ovaj pufer se moţe pokazati korisnim u zaštiti mozga od lokalne tkivne acidoze tokom i nakon srĉanog aresta. U svakom sluĉaju, sadašnje kliniĉko iskustvo sa tham-om je ograniĉeno. ZAKLJUĈAK Terapija alkalijama ima ograniĉenu ulogu u tretiranju pacijenata sa laktiĉnom acidozom. Prvo nejasno je da li je acidoza štetna. Dalje, terapija natrijum bikarbonatom ima ograniĉenu efikasnost u porastu pH, i dovodi do neţeljenog porasta PCO2 u telesnim teĉnostima. Dostupni su puferi koji ne stvaraju CO2, ali je njihova kliniĉka vrednost nedokazana.
336
Preporuka Ako se razvije teška laktiĉka acidoza ( pH ispod 7,1 ), i ako pacijent slabi, moţe se pokušati sa infuzijom bikarbonata, administracijom polovine predviĊenog bikarbonatnog deficita. Ako doĊe do kardiovaskularnog poboljšanja, moţe se nastaviti sa bikarbonatnom terapijom. Ako nema poboljšanja ili se nastavi dalje slabljenje ne preporuĉuje se dalja administracija bikarbonata. KETOZA U stanjima kada je smanjen energetski unos, masno tkivo oslobaĊa slobodne masne kiseline, koje se onda preuzete od jetre metabolišu u ketonska tela – acetoacetat i ß-hidroksibutirat. Ovi ketoni oslobaĊanjem iz jetre, mogu biti iskorišteni kao oksidativno gorivo od strane vitalnih organa kao što su srce i centralni nervni sistem. Oksidativni metabolizam ketona oslobaĊa 4 kcal/g, što je znatno veća energija nego 3,4 kcal/g stvorene metabolizmom ugljenih hidrata. ( vidi poglavlje 46 ). Normalna koncentracija ketona u krvi je neznatna ( manje nego 0,1 mmol/L ), ali nakon 3 dana gladovanja, nivo krvnih lktata raste desetostruko. Ketoni su snaţne kiseline i zato progresivna ketoza moţe eventualno da dovede do metaboliĉke acidoze. Prevalenca acetoacetata i ß-hidroksibutirata (BOHB) u krvi je odreĊena sljedećom reakcijom: AcAc + NADH ←-------→ BOHB + NAD Bilans ove reakcije favorizuje (formaciju ) betahidroksibutirat.
Slika 37.4. Koncentracije acetoacetata i beta –hidroksibutirata u u DKA i AKA.Horizontalno povuĉena linija predstavlja minimalnu koncentraciju potrebnu da produkuje pozitivnu nitroprusidnu reakciju.
acetoacetata
U stanju povećane produkcije ketona, odnos izmeĊu BOBH i AcAc se kreće od 3:1 ( u dijabetiĉkoj ketoacidozi ) do najviše od 8:1. ( u alkoholnoj ketoacidozi ). Koncentracija ketonskih tela u krvi u dijabetiĉkoj i alkoholnoj ketoacidozi je pokazana na slici 37.4. Obrati paţnju na prevagu ßhidroksibutirata u oba stanja. Zbog ovoe prevage, ketoacidoza se mnogo ĉešće zove ß- hidroksibutirat acidoza.
337
NITROPRUSIDNA REAKCIJA Nitroprusidna reakcija je kolorimetrijska metoda za otkrivanje acetoacetata i acetone u krvi i urinu. Ovaj test moţe se izvesti sa tabletama (Acetest) ili listićima sa reagensom ( KETOSTIX, LABSTIX, MULTISTIX ). Pozitivan test zahteva minimalnu koncentraciju acetoacetata od 3 mEq/L. Budući da ovaj test ne otkriva predominantni ß-Hidroksibutirat, to je nesenzitivan metod za praćenje teţine ketoacidoze. Ovo je prikazano na slici 37.4. U alkoholnoj ketoacidozi, ukupna koncentracija ketonskih tela u krvi je 13 mEq/L, što predstavlja više nego 100 x veće vrednosti u odnosu na normalnu koncentraciju krvnih ketona, ali nitroprusidna reakcija će biti negativna zato što je koncentracija acetoacetata ispod 3mEq/L. Dok raspravljamo o nitroprusidnoj reakciji, bilo bi vredno napomenuti da acetylcystein produkcije laţno – negativnu reakciju . Kliniĉni znaĉaj ove intereakcije ĉini se beznaĉajan; meĊutim antioksidantne mogućnosti acetylcysreina mogu voditi njegovoj mnogo ĉešćoj upotrebi u JIL ( vidi poglavlje 3 ). DIJABETIĈKA KETOACIDOZA Dijabetiĉka ketoacidoza (DKA) se obiĉno vidi kod pacijenata ovisnih o inzulinu, ali u 20 % sluĉajeva, nema prethodnih podataka o dijabetesu. DKA je najĉešće rezultat neadekvatnog doziranja inzulina, ali 50 % pacijenata moţe imati udruţenu bolest, najĉešće infekciju. KLINIĈKA ODLIKA Pokazatelji DKA su kombinacija hiperglikemije i nivo serumskih bikarbonata ispod 20 meq/dl, ali ne moţe biti iznad 350 mEq/dl. Ne postoji korelacija izmeĊu teţine hiperglikemije i teţine dijabetiĉke ketoacidoze. Semikvantitativne metode za otkrivanje ketona (acetoacetat) u krvi i urinu će biti pozitivne, meĊutim kao što je pomenuto ranije, ove metode podcjenjuju stepen ketoneme. Anjonski gap Porast ketonskih tela bi trebao da dovede do porasta anionskog gapa; meĊutim, ovo je varijabilno i anionski gap moţe biti normalan u DKA (36). izluĉivanje ketonskih tela putem bubrega je praćeno sa povećanom reapsorpcijom hlorida u bubreţnim tubozima , i rezultujuća hipererhloremija ograniĉava porast anjonskog gapa. terapije.Ako je nivo u teškom padu (manje od 1 mg/dl),savetuje se nadoknada fosfata (vidi tabelu 37.1. za preporuĉene doze). MENADŢMENT Tretiranje DKA je sumirano u tabeli 37.2.Ovo su neki detalji TABELA 37.2. MENADŢMENT DIJABETIĈKE KETOACIDOZE inzulin : 0,1 U /kg i.v. u bolusu,zatim 0,1 U /kg /h u kontinuiranoj infuziji Smanjiti brzinu doze 50 % kada serumski HCO3 poraste iznad 16 mEq/L Teĉnosti : Poĉeti sa 0,9 % fiziološkim rastvorom, 1 L/h u prva dva sata. Nastaviti sa 0,45% fiziološkim rastvorom 250-500mL/h Ukupni deficit teĉnosti je obiĉno 50-100 mL/kg Kalijum : Ako je serumski K = mEq/L,dajte mEq tokom sljedećeg sata manji od 3 40 3 -4 30 4–5 20 5–6 10 veći od 6 0 Fosfor : Ako je serumski PO4 ispod 1,0 mg/dL ,dajte 7,7 mg/kg tokom 4 sata 338
Insulin Inzulin se daje intravenski,poĉevši sa dozom od 0,1 jedinice /kg TT.Budući da inzulin dat intravenski ima poluţivot od samo 5 minuta,mora se dati u vidu kontinuirane infuzije.Inicijalna doza je 0,1U/kg (ili 4-8 U za udraslog od 80 kg).Ako nije prisutan hipovolemijski šok,nadoknada se moţe vršiti kristaloidima.Terapija teĉnostima poĉinje sa 0,9 % rastvorom NaCl i to u koliĉini od 1-2 Lza prva sva sata.Zatim infuzijom 0,45 %NaCl u koliĉini od 250-500 ml/sat.Kad ŠUK padne na 250 mg /dl ,nadoknada se moţe vršiti dekstrozom,a infuzija se daje brzinom od 100-250 ml/sat. Ako postoje znakovi hipovolemijskog šoka /e.g. hipotenzija,smanjeno izluĉivanje urina)nadoknadu teĉnosti treba poĉeti sa koloidnim rastvrima (5 %albumin ili 6 %hetastarch).Koloidi se daju u koliĉini od 1/3 preporuĉene nadoknade volumena kristaloidima. Kalijum Pad vrednosti K je gotovo univerzalan u DKA.Prosjeĉni deficit je 3-5 mEq/kg,meĊutim serumski K je ĉesto noralan (74%) ili povišen (22% pacijenata).Serumski K pada tokom terapije inzulinom (transcellarni shift) i ovaj pad moţe biti dramatiĉan.Stoga,nadoknadu K treba zapoĉeti što je moguće pre (tabela 37.2.),i sermski K treba pratit tokom prvih 4-6 sati terapije. Fosfati Pad fosfora je takoĊe ĉest u DKA i prosjeĉno iznosi 1-1,5 mmol/kg,meĊutim ĉini se danadoknada P ima malo uticaja na ishod DKA,i stoga se rutinski ne preporuĉuje nadoknada fosfata.(34).Nivo serumskog P treba izmeriti 4 sata nakon poĉetka ekskreiju ketokiselina u urinu,koji dovodi do porasta reapsorpce hlorida u bubreţnim tubulima.Ovo moţe spreĉiti rast bikarbonata uprkos razješenju ketoacidoze.Uovoj situaciji pozadina acidoze se menja (menja se iz acidoze sa visokim AG u acdozu sa niskim AG).Stoga praćenje pozadine acidoze,kako terapija nastavlja moţe biti od koristi.Ovo se postiţe praćenjem odnosa anjon gap excess : bikarbonatni deficit,kao što je opisano u poglavlju 36.Ovaj odnos je 1,0 u ĉistoj ketoacidozi i pada ka nuli sa razješenjem acidoze,njenim pretvaranjem u hiperhloremijsku acidozu.Kada su ketoni oĉišćeni iz krvnog toka ,odnos se pribliţava nuli. Alkalna terapija Terapija bikarbonatima ne poboljšava ishod DKA,i zbog njenih ranije nedostataka,bikarbonatna trapija se ne preporuĉuje u DKA,uzimajući u obzir teţinu acidemije.
opisanih
Monitoring Nivo serumskih bikarbonata ne mora biti pouzdan parametar za praćenje toka acidoze.Nadoknada teĉnosti ĉesto prouzrokuje hiperhloremijsku acidozu povećavajući. ALKOHOLNA KETOACIDOZA Alkoholna ketoacdoza (AKA)je kompleksni acidobazi poremećaj koji se javlja kod hroniĉnih alkoholiĉara, i obiĉno nastaje 1-3 dana nakon perioda teškog pijanĉenja (38).Više mehanizama je udruţeno u ovu ketozu,ukljuĉujući smanjen unos hranljivih materija (koji povećava produkciju ketonskih tela),oksidacija etanola u jetri (koja stvara NADH i povećava b-hidroksibutiratnu formaciju),dehidratacija (koja smanjuje ekskreciju ketona urinom).
339
KLINIĈKE OSOBINE Pacijent sa AKA su hroniĉno bolesni i imaju više konkretnih poremećaja (e.g. pankreatitis, krvarenje iz gornjih partija GIT-a , hepatitis, povlaĉenje etanola, grĉevi). Stanje obiĉno ukjuĉuje nauzeju, povraćanje i abdominalni bol (38). Ĉeste su abnormalnosti elektrolita, delimiĉno hipo stanja (hiponatremija, hipokalemija, hipofosfatemija, hipomagnezemija, hipoglikemija) Mešani acido-bazni poremećaji su takoĊe ĉesti u AKA.Više od polovine pacijenata moţe da ima laktiĉnu acidozu (uzrokovanu drugim konkurentnim stanjima). Hiperhloremijska acidoza je moguća (verovatno uzrokovana ekskrecijom ketona u urinu). Metaboliĉka acidoza se ĉesto vidi kod pacijenata sa dugotrajnim povraćanjem. DIJAGNOZA Dijagnoza AKA je predloţena prema(i.e. nakon perioda dugog penja) povišenom AG i prisustvu ketonskih tela u krvi i urinu. MeĊutim nitroprusidna reakcija je ĉesto negativna u AKA.Oksidacija etanola u jetri stvara NADH i ova ova favorizuje pretvranje acetoacetata u b-hidroksibutirat.Kao rezultat nivo acetoacetata u krvi i urinu je nizak i moţe biti ispod praga za detekciju ketona nitroprusidnom reakcijom kao što je pokazano na slici 37.4. MeĊuti, u većini sluĉajeva AKA, nitroprusidna reakcja je pozitivna na ketone. MENADŢMENT Menadţment AKA je primetan zbog svoje jednostavnosti. Infuzija dekstroze i rastvora NaCl je sve što je potrebno. Glukoza smanjuje produkciju ketona u jetri,dok infuzija volumena povećava renalni klirens ketona. Ketoacidoza se obiĉno razrešava unutar 24 h.Nedostaci drugih elektrolita se ispravljaju po potrebi.Terapija bikarbonatima je nepotrebna .
340
Poglavlje
38 METABOLIĈKA ALKALOZA Metaboliĉka alkaloza nije ozloglašena kao metaboliĉka acidoza,ipak to je naĉešći acido-bazni poremećaj u hospitalizovanih pacijenata.Jedna od osobina metaboliĉke alkaloze koja je ĉini tako prevalentnom je mogućnost samosuzdrţanja nakon razrešenja podsticajnog stanja.Ovo je pridodato padu hlorida ,što povećava reapsorpciju bikarbonata u bubreţnim tubulima (da bi se odrţala elektroneutralnost u ekstacelularnj teĉnosti).Ustvari,pad i porast (vraćanje) hlorida su yin i yang metaboliĉke alkaloze u hospitalizovanih pacijenata. UĈESTALA ETIOLOGIJA Sledi kratak opis najĉešćih uzroka metaboliĉke alkaloze. NAZOGASTRIĈNA SUKCIJA Svaki miliekvivalent jona hidrogena (H+ ) koji stvori gastriĉna mukoza stvori 1 mEq bikarbonata (HCO3-).Ţeluĉani sok ima koncentraciju H+ jona od 50 – 100 mEq/ L,pa se stvori znaĉajna koliĉina bikarbonata ţeluĉanom sekrecijom.MeĊutim ,ovo obiĉno nije praćeno sa porastom HCO3-u plazmi,zato što ţeluĉani sok takoĊe stimuliše pankreasnu sekreciju HCO3-, što protuteţi HCO3- stvorenom sekrecijom ţeluĉane kiseline.Kada se ţeluĉani sok gubi povraćanjem ili nazogastriĉnom sukcijom ,izostaje gubitak HCO3- pankreasnom sekrecijom i to dovodi do porasta HCO3- plazmi.Dodatni faktori koji podstiĉu pojavu metaboliĉke alkaloze su gubitak kalijuma i hipervolemija . DIURETICI Diuretici podstiĉu alkalozu povećanjem urinarne sekrece elektrolita i slobodne vode .Ukljuĉeni su sledeći elektroliti: 1. Ekskrecija hlorida je povećana diureticima zato što hloridi slede gubitak Na putem bubrega.Da bi se odrţala elektroneutralnost u ekstracelularnoj teĉnosti,gubitak hlorida urinom je uravnoteţen povećanom reapsorpcijom HCO-preko bubreţnih tubula .Ovo dovodi do porasta ekstracelularne (plazma)koncentracije HCO3-. 2. Gubitak kalijuma je povećan diureticima zbog povećanog Na u distalnim tubulima ,koji povećava sekreciju K-ja preko Na –K pume u distalnim tubulima . Manjak K onda moţe izazvati ekstracelularnu alkalozu promovišući intracelularnu akumulaciju H+ (transcelularna izmjena H+K+) i podstiĉući sekreciju H+ u distalnim bubreţnim tubulima. 3. Magnezijum se takoĊe gubi diurezom,a ovo dovodi do pada K nepoznatim mehanizmom.Pad magnezijuma je znaĉajan faktor u hipokalemiji uzrokovanoj diureticima,kao što je naznaĉeno u poglavlju 42. GUBITAK TEĈNOSTI Gubitak teĉnosti moţe dovesti do metaboliĉke alkaloze na dva naĉina. Prvo,gubitak slobodne vode koncentruje postojeća skladišta HCO3- i povećava koncentraciju HCO3- u ekstracelulanoj teĉnosti.Drugo,smanjenje volumena cirkulišuće krvi stimuliše osovinu renin-angiotenzin –aldosteron,i oslobaĊanje aldosterona dovodi do gubtka K+ i H + u distalnim tubulima. Znaĉaj gubitka teĉnosti kao uzroka metaboliĉke alkaloze je nejasan, zato što je gubitak teĉnosti gotovo uvek praćen sa gubitkom elektrolita, i kasne stanje moţe da dovede do alkaloze ,kao što je ranije opisano.Ustvari,gubitak teĉnosti 341
moţe biti praćen sa padom glomerularne filtracije (GFR) ii ovo bi trebalo dovesti do metaboliĉke acidoze (kao što se javlja u zatajenju bubrega) ORGANSKI ANJONI Davanje organskih anjona kao što su laktat (ringer rastvor),acetat (rastvori za parenteralnu prehranu), i citrati (rezerve krvi) moţe da dovede do metaboliĉke alkaloze.Od ovih, jedino davanje citrata u krvnim transfuzijama izgleda da moţe dovesti do metaoliĉke alkaloze.MeĊutim,mora se dati najmanje 8 jedinica krvi pre nego što plazma HCO3- poĉnu da rastu. POSTHIPERKAPNIJA Kompenzatorni odgovor na retenciju CO2 je pad u renalnoj ekskreciji bikarbonata ,što proizvodi kompenzatornu metaboliĉku alkalozu.Ako se naglo ispravi hroniĉna hiperkanija(e,g. Hiperventilacijom tokom mehaniĉke ventilacije),kompenzacijom,nastala metaboliĉka alkaloza će postati primarni acidobazni poremećaj.U svakom sluĉaju ,ovo bi trebalo biti prolazno stanje,zato što pad arterijskog PCO2 dovodi do ekskrecije bikarbonata bubrezima. NEŢELJENI EFEKTI Metaboliĉka alkaloza ima nekoliko udruţenih efekataIako je njihov kliniĉki znaĉaj nejasan,sljedeće treba napomenuti.. NEUROLOŠKE MANIFESTACIJE Neurološke manifestacije pridruţene alkalozi ukljuĉuju sniţenu svest,generalizovane grĉeve i karpopedalni spazam.MeĊutim,ove manifestacije su gotovo uvek udruţene sa respiratornom alkalozom,ne metaboliĉkom alkalozom.Ovo je objšnjeno većom tendencijom respiratorne alkaloze da utiĉe na acidobazni status centralnog nervnog sistema. HIPOVENTILACIJA Metaboliĉka alkaloza moţe dovesti do depresije ventilacije,i ovo je pomenuto kao pridodajući faktor u neuspešnom odvajanju od mehaniĉke ventilacije.
Slika 38.1. Veza izmeĊu serumskih bikarbonata (HCO3 ) i arterijsko PCO2 (PaCO2) kao što je predviĊeno jednaĉinom na vrhu grafikona.Zapazi da serumski HCO3 mora porasti iznad 30 -35 mEqq/L da produkuje hiperkapniju (PCO2 iznad 44 mmHg) 342
. MeĊutim kao što je opisano u poglavlju 36,ventilatorna depresija u metaboliĉkoj alkalozi je varijabilna i ĉesto ima minoran efekat.Nedostatak hipoventilacije u metaboliĉkoj alkalozi je lako objašnjena kod pacijenata koji su na hroniĉnoj diuretskoj terapiji (i.e.većina ovih pacijenata imaju metaboliĉku alkalozu,ali neki imaju retenciju CO2).Oĉekivani arterijski PCO2 pri bilo kojoj (zadatoj) serumskoj koncentraciji HCO3- je opisan jednaĉinom u tabeli 36.2.Ova jednaĉina je iskorištena da se ostvari veza izmeĊu serumske HCO3 i arterijske PCO2 ,što je prikazano na slici 38. 1.Kao što je pokazano na gRafikonu ,hiperkapnija se ne oĉekuje sve dok serumski HCO3 raste iznad 30-35 mEq/L. Relativni nedostatak respiratorne depresije u metaboliĉkoj alkalozi moţe biti odraz osnovne aktivnosti u perifernim hemoreceptorima,gde gde metaboliĉki acido-bazni poremećaji izvlaĉe većinu njihovog uticaja na ventilaciju.Zato periferni hemoreceptori pokazuju minimalnu aktivnost pod normalnim uslovima ,tako da ima malo osnovne (bazalne)aktivnosti koju bi alkaloza inhibisala. TKIVNA OKSIGENACIJA Metaboliĉka alkaloza izaziva više efekata koji mogu da poremete tkivnu oksigenaciju.Ovo je pokazano na slici 38.2.Alkaloza moţe da smanji dopremanje kiseonika tkivima na dva naĉina.Prvo,alkaloza povećava frakciju serumskog kalcijuma vezanog za albumin ,i ovo smanjuje koncentraciju jonizovanog (slobodnog) kalcijuma ,koji moţe poremetiti kontraktilnost miokarda i smanjiti srĉani autput.
Slika 38.2. Efekti metaboliĉke alaloze na determinante tkivne oksigenacije TABELA 38.1. KLASIFIKACIJA METABOLIĈKIH ALKALOZA Hlorid odgovorna Hlorid rezistentna Urinarni hlorid <15 mEq/L Urinarni hlrid >25 mEq/L 1.gubitak HCl 1. mineralokortikoidni ekces 2. diuretici 2.deplecija K 3. deplecija volumena 4.posthiperkapnija Drugo,alkaloza pomera krivu disocijacije oksihemoglobina ulevo (Borov efekat) što smanjuje tendenciju hemoglobina da otpušta kiseonik u tkivnim kapilarima.Kao dodatak,intracelularna alkaloza stimuliše glikolizu,što moţe povećati potrebe tkiva za kiseonikom.Iako su efekti metaboliĉke alkaloze na tkivnu oksigenaciju nepoznati (zato što je nemoguće direktno meriti tkivnu oksigenaciju),vaţno je uzeti u obzir potencijal da poremete oksigenaciju tkiva kod pacijenata u šoku (u ĉem je tkivu oksigenacija već poremećena). 343
EVALUACIJA Uzrok metaboliĉke alkaloze je ĉesto oĉigledan (e.g. nazogastriĉna sukcija ,diuretici)MeĊutim,urinarna koncentracija hlorida moţe biti korisna u otkrivanju uzroka metaboliĉke alkaloze.Kao što je pokazano u tabeli 38.1,metaboliĉku alkalozu moţemo prema koncentraciji urinarnih hlorida klasifikovati na hlorid- odgovornu i kao hlorid rezistentnu..Jedina iznimka od ovog pravila su rani stadijumi diuretske terapije,kada je povećana urinarna koncentracija hlorida,ali rezultujuća metaboliĉka alkaloza je hlorid odgovorna. HLORID -ODGOVORNA ALKALOZA Hlorid odgovorna metaboliĉka alkaloza se odlikuje niskom urinarnom koncentracijom hlorida (i.e. manje od 15 mEq/L),što ukazuje na pad hlorida .Ovaj tip metaboliĉke alkaloze je rezultat gastriĉnog gubitka kiselina ,diuretske terapije,gubitka teĉnosti ili renalna kompenzacija hiperkapnije.Kao što je naznaĉeno izazvanim stanjima ,pad teĉnosti je ĉest u hlorid odgovornoj metaboliĉkoj alkalozi.Većina sluĉajeva metaboliĉke alkaloze u hospitalizovanih pacijenata je hlorid zavisni (odgovorni). HLORID -REZISTENTNA ALKALOZA Hlorid-rezistentna metaboliĉka alkaloza se odlikuje povišenom urinarnom koncentracijom hlorida (i.e. iznad 25 mEq/L).Većina sluĉajeva hlorid-rezistentne alkaloze su uzrokovani mineralokortikoidnim viškom (hiperadrenalna stanja ),ili padom kalijuma (ova dva stanja najĉešće koegzistiraju).Ovaj tip metaboliĉke alkaloze se ĉešće odlikuje volumnom ekspanzijom nego volumnim gubitkom.Poremećaji udruţeni sa hlorid rezistentnom alkalozom nisu obiĉno viĊeni u pacijenata u JIL,sa mogućom iznimkom kod onih na agresivnoj kortikosteroidnoj terapiji. HLORIDI U UZORKU URINA Kada je razlog metaboliĉke alkaloze nepoznat,koncentracija hloridau nasumiĉnom uzorku urina moţe pomoći da se otkre izvor problema.Jedan izvor greške se javlja u ranim stadijumima diuretske terapije,kada je urinarna koncentracija hlorida povišena u hlorid odgovornoj metaboliĉkoj alkalozi.Druga prednost merenja hlorida u urinu je u odabiranju prikladne terapije u leĉenju alkaloze.Ovo je opisano ispod. MENADŢMENT Budući da većina metaboliĉkih alkaloza koje se pojave u hospitalizovanih pacijenata hloridodgovorna,nadoknada hlorida je glavno uporište terapije metaboliĉke alkaloze u većine pacijenata.Hloridi se mogu nadoknaditi kao NaCl,MgCl2 ili HCl. INFUZIJA NaCl Budući da je manjak volumena ĉest u hlorid-odgovornoj metaboliĉkoj alkalozi,infuzija izotoniĉnog 0,9% NaCl je naĉešći metod nadoknade hlorida u ovom stanju. Naĉin nadoknade Potrebni volumen izotoniĉnog NaCl moţe se odrediti procjenom deficita hlorida kao što je opisano na tabeli 38.2.Na primer,ako je pacen teţak 80 kg i ima koncentraciju hlorida u serumu od 80 mEq/L,hloridni deficit će biti 0,3 x 80 x 20 = 480 mEq Koncentracija Cl u izotonom NaCl je 154 mEq /L,pa će potrebni volumen NaCl da se nadoknadi hloridni deficit biti 480/154 =3,1 L
344
TABELA 38.2. iNFUZIJE SALINA ZA METABOLIĈKU ALKALOZU Deficit hlorida (mEq) = 0,3 x wt (kg) x (100 - plazma Cl ) Zapremina izotonog salina (L) = deficit hlorida / 154
KALIJUM HLORID Davanje kalijum hlorida nije efikasan metod nadoknade Cl,zato što je maksimalna sigurna koliĉina kalijuma u infuziji 40 mEq/h (vidi poglavlje 41).Zato je davanje KCl indikovano samo kod pacijenata koji imaju hipokalemiju.MeĊutim,zato što hipokalemija moţe da dovede do metaboliĉke alkaloze ,ispravljanje hipokalemije je vaţna mera za ispravljanje metaboliĉke alkaloze. Vaţno je naglasiti da davanje KCl neće popuniti zalihe kalijuma ako je prisutan i pad magnezijuma.Stoga je vaţno otkriti i ispraviti pad Mg,pre nego se pokuša nadoknaditi deficit K.(vidi poglavlje 42 za informacije o otkrivanju i ispravljnju deficita Mg) HLOROVODONIĈNA KISELINA Infuzija razreĊenog rastvora HCl dovodi do najbrţeg popravljanja metaboliĉke alkaloze.(1)Ovaj metod se moţe koristiti kada je potrebna brza korekcija teške alkalemije (pHviši od 7,5),naroĉito kada je uzrok alkaloze gubitak ţeluĉanog soka. Naĉin nadoknade Koliĉina HCl potrebna da ispravi metaboliĉku alkalozu se moţe odrediti procjenom deficita H+ jona ,kao što je pokazano na tabeli 38.3.Koncentracija HCO3-u plazmi od 35 mEq/L se moţe koristiti kao ţeljeni plazma HCO3- nivo,zato što je ĉesto neophodna trenutna korekcija plazma HCO3- do normale.Jednom kad se izraĉuna deficit H+,moţe se odrediti odgovarajući volumen i brzina infuzije HCl.Popularan je rastvor 0,1 N HCl,koji sadrţi 100 mEq H+/L (ekvivalentno koncentraciji H+ u gastriĉnoj sekreciji,što je 50-100 Meq/L).Budući da su rastvori HCl korozivni,moraju se infundovati kroz veliku centralnu venu.
TABELA 38.3. iNFUZIJE HCL ZA METABOLIĈKU ALKALOZU A. H deficit (mEq) = 0,3 x wt (kg) x (izmereni HCO3 –Ċeljeni HCO3) B. brzina nadoknade H + = 0,2 mEq/kg/h C. za 0,1 N HCl rastvor (H + = 100 mEq/L) 1. zapremina (L) = deficit/100 2. brzina infuzije (L/h) = 0,2 x wt (kg)
Da bi se ilustrovala jednaĉina u tabeli 38.3.,uzmimo pacijenta koji teţi 80 kg.i ima koncentraciju HCO3 u plazmi od 50 mEq/L .Koristeći ţeljenu koncentraciju HCO3 u plazmi od 35 mEq/lL,moţe se sraĉunati deficit H+ kao što sledi: 0,3 x 80 x (50 -35) = 360 mEq Odgovarajući volumen 0,1 N je 360/100 = 3,61 Brzina infuzije 0,1 N HCl rastvora je (0,2 x 80)/100 =0,162 L/h ili 2,6 ml/min Neţeljeni efekti
345
Glavna briga sa HCl infuzijama je korozivni efekat HCl rastvora .Ekstravazacija rastvora HCl moţe da uzrokuje tešku nekrozu tkiva ,ĉak i kad se rastvor dajke kroz centralnu venu. Rastvori koncentracije veće od 0,1 N HCl,mogu takoĊe dovesti do korozivnih promena na intravenskom kateteru. Da bi se ograniĉio efekat od koroze , trebali bi se izbeći rastvori HCl koji su koncentrovaniji od 0,1 N. DRUGI HLORIDNI RASTVORI Amonijum hlorid se moţe pretvoriti u amonijak i Cl u jetri,i ovo moţe trenutno da ispravi metaboliĉku alkalozu.MeĊutim,infuzije amonijum hlorida se ne preporuĉuju, zato što amonijak koji se stvara moţe da dovede encefalopate ( sa komom),naroĉito kod pacijenata sa renalnom insuficencijom . ‘ Arginin hidrohlorid se takoĊe raspada na arginin i HCl u jetri.MeĊutim,kretanje arginina (katjon) u ćelije je udruţeno sa prelaskom K izvan ĉele ,i ovo moţe da vodi u tešku ,po ţivot opasnu hiperkalemiju. HISTAMIN H2 BLOKATORI Inhibicija sekrece gastriĉne kiseline sa antagonistima H2 receptora je korištena tokom dugog perida nazogastriĉne sukce da se spreĉi metaboliĉka alkaloza.MeĊutim,kada se uzmu u obzir posledice suprese sekrece gastriĉne kiseline na kolonizaciju gornjeg dela GIT-a (opisano u poglavlju 6 i poglavlj 33) ,ovaj pristup ne bi trebalo ohrabrivati. HLORID REZISTENTNA ALKALOZA Terapija hlorid rezistentne metaboliĉke alkaloze jeciljano u tretiranju naglašenog uzroka mineralokortikoidnog ekscesa (e.g. hiperadrenalizam,stenoza renalne arterije),i ispravljanjem deficita K.Zato što je ovaj tip metaboliĉke alkaloze praćen ekspanzijom ekstracelularnog volumena (ne volumnom kontrakcijom),diuretske korektivne mere opisane ispod se takoĊe mogu koistiti. Acetazolamid Acetazolamid (DIAMOX ) ,je inhibitor anhidraze koji blokira reapsorpciju HCO3 u proksimalnim bubreţnim tubulima i dovodi do njegove ekskrecije.Acetazolamid ima diuretski efekat,i budući da je hlorid –rezistentna metaboliĉka alkaloza obiĉno udruţena sa visokim ekstracelularnim volumenom,acetazolamid je odgovorajući za ispravljanje hlorid-rezistentne metaboliĉke alkaloze. Preporuĉena doza je 5-10 mg/kg iV (ili peroralno),i maksimalni efekat se vidi nakon prosjeĉno 15 h.Acetazolamid dovodi do pada kalijuma kao i pada volumena i on se ne bi trebao koristiti u hlorid rezistentnoj metaboliĉkoj alkalozi koja je udruţena sa hipokalemijom.
346
Deseti deo
POREMEĆAJI TEĈNOSTI I ELEKTROLITA
Čovek je koren odnosa. Ralph Waldo Emerson
347
Poglavlje
39 AKUTNA OLIGURIJA Akutno smanjenje iyluĉivanja urina moţe da predstavlja funkcionalnu adaptaciju,kao što iznosi dr Maier,ali mnogo ĉešće predstavlja problem.Problem je akutno zatajenje bubrega ,koje u kritiĉno bolesnih pacijenata moţe imati smrtnost od 80 % (1.2).Dalje ,uvoĊenje akutne hemodijalize nije smanjilo smrtnost od akutnog zatajenja bubrega ,što ima ozbiljne imlikace.Nadamo se da ova informacija ne padne u ruke outcome analitiĉara ,koji vjeruju da intervencija nije opravdana,ako ne popravlja izluĉivanje. PREGLED Oligurija (izluĉivanje urina manje od 400 ml/dan)ne mora biti udruţena sa abnormalnom renalnom funkcijom.Ovo stanje (koje moţe biti urokovano viškom antidiuretskog hormona ADH),razlikuje se od oligure koja je opisana u ovom poglavlju,koja bi trebala biti udruţena sa sledećim: 1. porast serumskog kreatinina od najmanje 0,5 mg/dl iznad osnovne vrednosti 2. porast serumskog kreatinina od najmanje 50 % preko osnovne vrednosti 3. redukcija u izraĉunatom klirensu kreatinina od najmanje 50 % 4. teška renalna disfunkcija koja zahteva neku formu terapije zamjene normalne renalne funkcije
TABELA 39.1. KVANTITATIVNA PROCJENA RENALNE FUNKCIJE Klirens kreatinina (muškarac) CLcr (mL/min) = (140-godine) x teţina (kg) /72 x serumski kreatinin (mg/dL) Klirens kreatinina (ţena ) CLcr (mL/min) = 0,85 CLcr za muškarca Frakcionirana ekskrecija Na FENa = urin [Na] / plazma[Na] X 100 Urin [Cr] / plazma [Cr]
Klirens kreatinina moţe biti procenjen koristeći formulu prikazanu na tabeli 39.1 . Ovo pomaţe ne samo da se odredi stepen poremećaja renalne funkcije ,nego i da se odredi adekvatno doziranje lekova. Ćetiri kriterija izlistana gore odreĊuju stanje poznato kao akutno oliguriĉno zatajenje bubrega (AORF). Razlozi AORF-a su tradicionalno odvojeni u tri kategore,kao što je pokazano na tabeli 39.1. Svaka kategorija je dobila ime prema anatomskoj lokaciji problema odgovornoj za oliguriju. PRERENALNI POREMEĆAJI Prerenalni uzroci AORF-a su smješteni proksimalno od bubrega i odlikuju se padom renovaskularnog flow-a (protoka).Ova kategorija ukljuĉuje sljedeće poremećaje :hipovolemija,teška srĉana disfunkcija ,gubitak vaskularnog tonusa ,lekovi kooji dovode do renalne vazokonstrikcije 348
(NSAIL),lekovi koji redukuju pritisak glomerularne filtracije,(e.g. ACE inhibitori).Prerenalni poremećaji su odgovorni otprilike za polovinu sluĉajeva AORF-a. INTRINZIĆKI (UNUTRAŠNJI) RENALNI POREMEĈAJI Unutrašnji renalni poremeĉaji zahvataju renalni parenhim odlikuju se poremeĉenom glomerularnom filtracijom,disfunkcijom renalnih tubula ili oboje.Ovi poremećaji su obiĉno opisani kao tri entiteta:akutni glomerulonefritis,akutna tubularna nekroza (ATN)i akutni intersticijalni nefritis (AIN).ATN je najĉešći unutrašnji renalni poremećaj u AORF-u.Najĉešće je uzrokovana sepsom,cirkulatornim šokom i nefrotoksinima.Toksini ukljuĉuju lekove (aminoglikozidi,radeokontrast i pigmente-mioglobin ) Akutna tubularna nekroza Akutno zatajenje bubrega se odlikuje neefektivnom filtracijom u glomerulima.MeĊutim,u ATN (nepodoban naziv zato što to ne mora biti tubularna nekroza ) patološki defekt ne ukljućuje glomerule,nego rade zahvata renalne tubulei okolni parenhim .(i, e. Tubulointersticijalna povreda ).Ako glomerul nije ukljućen šta smanjuje obim glomerularne filtracije (GFR) ? Ovo je objašnjeno fotomikrogrfom na slici 39.2.Na centru ove slike je proksimalni tubul,ispunjen tubularnim epitelnim ćelijama koje su oljuštrene u lumenu tubula.Ova masa ćelija dovodi do opstrukce i ovo stvara povratni pritisak koji vrši uticaj proksimalno od mesta opstrukce.Ovaj povratni pritisak onda sluţi da smanji filtracijski pritisak glomerularnih kapilara .Ovaj tubulo-glomerularni povratni pritisak smanjuje veliĉinu glomerularne filtracije.
Slika 39.1 .Uzroci akutne oligure zasnovani na anatomskoj lokalizaciji problema Smatra se da je šteta nastala na renalnim tubulima u ATN rezultat ishemije koliko i inflamatornog oštećenja ćelija.(7).Kasne se proces moţe proširiti i moţe biti praćen sa multiplom disfunkcjom organa (sindrom multiple organske disfunkcije,opisan u poglavlju 31). U ovom sluĉaju ,unutrašnje zatajenje bubrega je deo mnogo šireg sistemskog oboljenja i nije izolovana organska bolest.Ovo je vaţno uzeti u obzir,zato što znaĉi da terapija za akutno unutrašnje zatajenje bubrega ne sme biti usmerena samo na bubrege (kao što je obiĉno). 349
POSTRENALNI POREMEĆAJI Postrenalni uzroci AORF-a se javljaju distalno od renalnog parenhima i odlikuju se obstrukcijom urinarnog toka.Poremećaj iz ove kategore moţe da obuhvata obstrukciju u sabirnom sistemu (papilarana nekroza),ili nemogućnost praţnjenja mokraćne bešike (strikture,prostatizam).Postrenalna opstrukcija nije ĉest uzrok oligure ukoliko je prisutan jedan funkcionalan bubreg.
Slika 39.2. Fotomikrograf akutne tubularne nekroze pokazuje proksimalni tubul ispunjen sa odljuštenim epitelnim ćelijama (uvećanje 400 x ) URINARNI PARAMETRI Inicijalna evaluacija oliguriĉnog pacijenta treba da ukljuĉi mikroskopsku i ako je neophodno hemijsku analizu urina.Metode opisane ispod će pomoći da se napravi razlika prerenalnih od unutrašnjih renalnih poremećaja.Urinarna evaluacija je manje vredna za identifikovanje postrenalne obstrukce izuzev papilarne nekroze ,gde odljuštena papila moţe biti evidentna na mikroskopskom preparatu urina). MIKROSKOPIJA URINA Mikroskopsko ispitivanje sedimenta urina je najlakša i najjeftinija dijagnostiĉka metoda.Prisustvo sljepljenih tubularnih epitelnih ćelija sa odbaĉenim epitelnim ćelijama je virtualno patognomoniĉan znak ATN.Kao dodatak ,prisustvo odbaĉenih belih ćelija otkriva intersticijalni nefritis,a prisustvo odbaĉenih pigmenata otkriva mioglobinuriju.Mikroskopija urina nije vredna procedura za otkrivanje prerenalnih uzroka oligure .Ako mikroskopija urina ne otkriva ništa,onda moţe biti korisno odreĊivanje Na u urinu. NATRIJUM U URINU Kada je smanjena renalna perfuzija ,povećava se raepsorpcija natrijuma i smanjuje se njegova urinarna sekrecija.Udrugu ruku,unutrašnje oštećenje bubrega je povezano sa poremećenom reapsorpcijom Na i porastom sekrece Na sa urinom.Stoga, u odreĊivanju oligure ,Na u urinu ispod 20 mEq/L obiĉno indikuje prerenalni poremećaj.MeĊutim,Na u urinu iznad 40 mEq/L obavezno ne iskljuĉuje prerenalni poremećaj.Povišen Na u urinu moţe da se pojavi kada je prerenalni poremećaj nametnut na unutrašnju renalnu disfunkciju (sa obaveznim gubitkom Na ),ili kad je u toku diuretska terapija .Stariji pacijenti ĉesto imaju obavezno gubitak Na u rinu,i oni mogu imati viši Na u urinu uprkos prerenalnim poremećajima .Zato,Na u urinu iznad 40 mEq/L nije apsolutni dokaz u prilog renalnog prma prerenalnom poremećaju. FRAKCIONIRANA SEKRECIJA NATRIJUMA 350
Frakcionisana sekrecija Na (FENa) je frakcija Na filtrirana kroz glomerule koja se izluĉi urinom.Ovo je ekvivalentno klirensu Na podjeljeno sa klirensom kreatinina ,kao što je pokazano na tabeli 39.1. (8) FENa je normalno manji od 1 %;i.e. manje od 1% filtriranog Na je izluĉeno urinom.UodreĊivanju oligure,FENa daje sljedeće informacije : FENa manja od 1% = prerenalni poremećaj FENa veća od 2% = unutrašnji renalni poremećaj Iako postoje iznimke u ovim kriterijima (i. E. FENa moţe bit manji od 1% u povremenim sluĉajevima unutrašnjeg oštećenja bubrega ),FENa je jedna od naj pouzdanijih urinarnih parametara za rašĉlanjivanje prerenalnih od renalnih uzroka AORF.a.MeĊutim,ovo je tegobna determinanta za izvoĊenje,što ograniĉava njegovu popularnost. TERAPIJA UZ KREVET Osnovni zadatak u ranom tretiranju oliguriĉnog pacijenta je da se otkre i ispravi bilo koji prerenalni poremećaj koji moţe biti odgovoran za oligurju.Ovo je jednostavan zadatak kada je dostupan invazivni hemodinamski monitoring. OPTIMIZACIJA CENTRALE HEMODINAMIKE Pristup optimizaciji centralne hemodinamike je veoma sliĉan inicijalnom delu toka dijagrama pokazanog na slici 33.Prvi korak je odreĊivanje adekvatnosti srĉanog pritiska punjenja. Pritisci srĉanog punjenja Pritisci srĉanog punjenja,centralni venski pritisak (CVP) i wedge pritisak,bi trbali biti normalni ili nepromjenjeni,i pad punjenja pritiska u iznosu od 4 mmHg se smatra znaĉajnom promjenom. Ako su pritsci punjenjai niski (CVP maji od 4 mmHg , wedge pritisak manji od 8 mmHg),onda bi trebalo infundovati volumen sve dok CVPne poraste na 6 do 8 mmHg,i dok wedge pritisak ne dostigne 12 do 15 mmHg .Kada su pritisci punjenja u ovom opsegu ,trebalo bi meriti srĉani autput. Srĉani output Ukoliko je srĉani autput (udarni volumen) nizak ,trbalo bi infundovati više volumena sve dok CVP ne dostigne 10 -12 mmHg ,i wedge pritisak ne bude blizu 20 mmHg .Ako je srĉani autput još uvek malen,i ako uprkos što su pritisci punjenja u normalnom opsegu,onda se koristeći krvni pritisak odabira odgovarajući lek za srĉanu podršku.Ako je krvni pritisak normalan,daje se dobutamin (poĉeti sa 5 mikrograma/kg/min),za intropnu podršku.Ako je krvni pritisak nizak,daje se dopamin za pritisak i podršku protoka (u dozi od 5 mikrograma/kg/min).Cilj bi trebao biti srĉani index iznad 3 L/min/m2 GLOMERULOTUBULARNI PROTOK Ako je uprkos adekvatnom pritisku i protoku prisutna oligurija ,verovatne je izvor problema unutrašnje oštećenje bubrega.U ovoj situaciji,malo toga moţe biti uĉinjeno.Sledeća dva postupka su popularna ali neadekvatna. NISKA DOZA DOPAMINA Uprkos 30 godina korištenja kao renalni vazodilatator,niska doza dopamina (2 mikrograma/kg/min) se nije pokazala korisnom,kada je korištena kod pacijenata sa akutnim zatajenjem bubrega .Ukupno iskustvo sa dopaminom u ovom je pokazano na tabeli 3.2.
351
TABELA 39.2. NISKODOZNI DOPAMIN U AORF-u Povećanje renalnog krvnog protoka ? Povećanje izluĉivanja urina ? Popravljanje renalne funkcije ? Smanjenje potrebe za dijalizom ? Povećan outcome ?
Da
Ne
Iako dopamin moţe da poveća renalni protok krvi i da dovede do diureze,ovi efekti nisu praćeni sa sa popravljanjem renalne funkcijom ili boljim izluĉivanjem.Diuretski efekat dopamina nije vezan za njegove vaskularne efekte,pa porast izluĉivanja urina nije odraz porasta GFR. Kao dodatak njegovoj neefektivnosti,niska doza dopamina je takoĊe potencijalno riziĉna zbog njegovog delovanja kao splanhiĉki vazokonstriktor (koji moţe da predisponira ishemiju creva ).Zato ,kao rezultat njegove nedokazane vrednosti i mogućnosti da škodi,niskodozni dopamin se ne preporuĉuje u terapiji akutnog oliguriĉnog zatajenja bubrega.. FUROSEMID Cilj davanja diuretika u akutnom oštećenju tubula je da se podstakne tubularni protok i smanji povratni pritisak koji zapreĉava glomerularnu filtraciju.MeĊutim,furosemid je pokazao malu vrednost u podsticanju diureze u ovom stanju.Kada se uzme u obzir da manje od 10% doze furosemida dospe u lumen renalnih tubula u zatajenju bubrega ,nedostatak diuretskog efekta u renalnom zatajenju nije iznenaĊujući.Kada se furosemid daje u kontinuiranoj infuziji,diuretski efekt je mnogo veći nego kad se lek daje u bolusu (diuretski efekat furosemida zavisi od vremena isporuke leka ).Stoga ,ovo moţe biti preferirani metod u pokušaju da se izazove diureza u akutnom zatajenju bubrega.Optimalna doza je nepoznata,ali u kliniĉkimizvještajima iznosi prosjeĉno 1-9 mg/h,iako su zabeleţene doze i do 0,75 mg /kg/h (14).Nema dokaza da je doza punjenja poţeljena pre infuzije. SPECIFIĈNI RENALNI POREMEĆAJI BOJOM iNDUKOVANO ZATAJENJE BUBREGA Standardni jodirani radeokontrastni agensi mogu dovesti do hiperosmolarnog oštećenja epitela u malim odjeljcima renalne medule,što vodi do ishemije i slike sliĉne ATN.Renalno oštećenje postaje oĉigledno sa porastom serumskog kreatinina unutar 48 sati od procedure.Oligurija nije uĉestala (10% sluĉajeva), i većina sluĉajeva se razreši unutar dve nedjelje. (15,16).Ovaj poremećaj je uĉestao kod dijabetiĉara sa renalnom insuficencijom i dehidratacijom (smatra se riziĉnim faktorom).Infuzije salina (150 – 200 ml /h),pre, tokom i posle procedure su efikasn u redukovanju incidence bojom uzrokovane ATN.Uprkos uvoĊenju više izotonih boja problem još uvek postoji.
TABELA 39.3. LEKOVI KOJI UZROKUJU iNTERSTICIJALNI NEFRITIS Alopurinol Kaptopril Cefalotin Cimetidin
ciprofloksacin furosemid NSAIDs penicilin
fenitoin rifampin tiAzidi TMP- SMX
352
INTERSTICIJALNI NEFRITIS AIN je uzrokovan infekcijom (obiĉno virusnim ili atipiĉnim patogenima) i hipersenzitivnim reakcijama na lekove.Virtualno,bilo koji lek moţe prouzrokovati AIN,ali najzloglasniji uzroĉnici su izlistani na tabeli 39.3.Većina ovih lekova su ĉesti u JIL ,pa se mora biti svestan njihovog toksiĉnog potencijala. AIN se teško moţe razlikovati od ATN.Karakteristiĉni znakovi hipersenzitivne reakcije (e.g. groznica ,raš,eozinofilija) ne moraju biti prisutni.Tekuća terapija sa visokoriziĉnim lekom moţe povećati sumnju na AIN,ali oštećenje bubrega moţe da se pojavi mesecima ,ĉak i godinama nakon jednom uzimane terapije..Ovo moţe da usmeri paţnju od mogućnosti lekom uzrokovane nefropate.Jedan od pomoći da se dijagnostikuje AIN je prisustvo naslaga belih ćelija u urinu. Ne postoji specifiĉna terapija za AIN,nego uklanjanje leka koji šteti.Stoga,u sluĉaju gde nije siguran uzrok akutnog zatajenja bubrega,mudro je prestati uzimati što je više moguće lekova. MIOGLOBINURIJSKA ATN Široko oštećenje mišića (rabdomioliza), dovodi do oslobaĊanja mioglobina u krvnu struju,i kada se mioglobin filtrira u bubrezima ,on oštećuje renalne tubule i dovodi do bolesti sliĉne ATN.MeĊutim,ovo je obiĉno blaţa forma zatajenja bubrega ! U većini sluĉajeva je neoliguriĉna.Uvećini sluĉajeva rabdomioliza je uzrokovana toksiĉnim oštećenjem ili traumom.Broj potencijalnih toksina je nestalan.Jedna lista ima preko 150 kandidata. Dijagnoza Pozitivan test na okultno krvarenje u urinu kombinovan sa odsustvom eritrocita u mikroskopskom preparatu urina je dijagnoza mioglobinure (izuzev u retkim sluĉajevima teške intravaskularne hemolize sa hemoglobinurijom).Moţe se posumnjati na rabdomiolizu kada serumski kreatinin raste više nego se oĉekuje.Kao što je opisano na tabeli 39.4 ,serumski kreatinin će u nedostatku renalne funkcije rasti 1 do 2 mg/dl dnevno.
TABELA 39.4. POSLEDICE GAŠENJA BUBREGA varijable dnevne promene BUN 20 – 30 mg/dL Kreatinin 1 -2 mg/dL Kalijum 0,3 – 0,5 mEq/L Bikarbonat 1 – 2 mEq/L
MeĊutim, u prisustvu raširenog mišićnog oštećenja,serumski kreatinin će svaki dan rasti više od 2 mg/dl. Dijagnoza rabdomiolize se osigurava merenjem bilo kojeg od brojnih mišićnih enzima u krvi (e.g. kreatinfosfokinaza,LDH).Ja preferiram aldolaze,zato što su specifiĉne za skeletne mišiće. Terapija Terapija mioglobinuriĉke ATN ukljuĉuje infuzije teĉnosti i oprezno praćenje nivoa kalijuma i fosfata u krvi (ove elektrolite otpuštaju mišići ,i njihova serumska koncentracija moţe brzo da poraste do opasnog nivoa).Infuzije teĉnosti su vrlo vaţne,jer su štetni efekti mioglobina u bubrezima znaĉajno povećani nedostatkom volumena.Ćesto je preporuĉena alkalizacija urina u mioglobinuriji,ali je ona retko potrebna.
353
HEMOFILTRACIJA Iako je hemodijaliza standardni metod proĉišćenja krvi u zatajenju bubrega,posljednjih godina pojavile su se brojne alternativne metode (19).Jedna od njih je i hemofiltracija,opisana ispod. OSNOVNE KARAKTERISTIKE Dok hemodijaliza otklanja rastvore difuzijom,hemofiltracija koristi konvekciju da otkloni rastvore.Ovo je manje efikasan metod za otklanjanje rastvora .MeĊutim,membrane koje se koriste za hemofiltraciju su porozne i dozvoljavaju velikim molekulama (molekulska teţina manja od 25000 daltona ) da proĊu kroz membranme.Ovo pomaţe otklanjanje i rastvora i teĉnosti. KONTINUIRANA FILTRACIJA Iako hemofiltracia otklanja rasvore spore nego hemodijaliza ,ovo omogućava da se hemofiltracija koristi duţi period.(danima) Tehnika kontinuirane hemofiltracije je prikazana na slici 39.3.U ovom sluĉaju filter je postavljen izmeĊu arterije i vene.Ovo se zove kontinuirana arterijsko-venska hemofiltracija.(CAVH). Hemofilter takoĊe moţe biti postavljen izmeĊu dve vene.Ovaj metod se zove kontinuirana vensko-venska hemofiltracija.(CVVH). Kontinuirana arterijsko-venska hemofiltracija Pumpe nisu ukljuĉene u CAVH. Razlika izmeĊu arterijsko venskog pritiska sluţi kao gradijent pritiska kroz filter.Gradijent pritiska za filtraciju je vertikalna razlika izmeĊu filtera i kese za kolekciju ultrafiltrata.Tako filtracijski pritisak moţe biti prilagoĊen prilagoĊavanjem pozice kese za kolekciju prema filteru. TkoĊe zapazite teĉnot za nadoknadu u krugu CAVH. Ovo je neophodno ,zato što je koncentracija rastvora u ultrafiltratu ista kao i u krvi.Stoga ,koncentracija rastvora u krvi neće pasti tokom hemofiltracije sve dok se infunduje teĉnost. (dilucioni efekat).Korištenje teĉnosti za nadoknadu omogućava da CAVH redukuje koncentraciju
slika 39.3. Tehnika kontinuirane arterijsko-venske hemofiltracije 354
toksina koji su akumulirani u zatajenju bubrega.(i.e. omogućava da CAVH moţe da deluje kao metod dijalize).Tokom 24 –ovnog perioda ,CAVH me da ukloni 10 L teĉnosti (koja se nadoknadi ) i 12 g ureje. Korištenje Hemofiltracija se moţe koristiti da ukloni rastvore i teĉnosti (e.g. u renalnom ili srĉanom zatajenju).Budući da je otklanjanje teĉnosti spore nego u hemodijalizi,hemofiltraciju bolje tolerišu pacijenti koji su hemodinamski kompromitovani.Mogućnost da se uklone velike molekule takoĊe ima više potencijalnih aplikacija.Jedna od ovih je u teškoj sepsi,gde je hemofiltracija korištena da ukloni potencijalno štetne inflamatorne agense.Verovatne je da ovaj tip (takozvani radiator flush) postane popularan u skoroj budućnosti (ako bude radeo).
355
Poglavlje
40 HIPERTONIĈNI I HIPOTONIĈNI SINDROMI Ovo poglavlje opisuje kliniĉke poremećaje koji se odlikuju abnormalnom distribucijom ukupne telesne vode (TBW),u intra i ekstracelularnim odjeljcima teĉnosti.Ovi poremećaji se karakterišu promjenom efektivne osmolarnosti ekstracelularne teĉnosti,i većina je vezana za abnormalnu koncentraciju Na u plazmi.
OSNOVNI STAVOVI Sledi deskripcija sila koje odreĊuju kretanje vode izmeĊu intracelularnog i ekstracelularnog odeljka telesnih teĉnosti.. OSMOTSKA AKTIVNOST Aktivnost (koncentracija )rastvorenih delova u rastvoru je inverzno povezana sa aktivnosti (koncentracijom) molekula vode u rastvoru.Aktivnost rastvorenih delova u rastvoru se takoĊe zove osmotska aktivnost i izraţava se se u osmolima (Osm).Ukupna osmotska aktivnost rastvora je zbir pojedinaĉnih osmotskih aktivnosti svih rastvorenih ĉestica u rasvoru.Za monovalentne jone ,osmotska aktivnost u miliosmolima (mOsm ) po jedinici volumena je ekvivalentna koncentraciji jona u miliekvivalentima (mEq) po jedinici zapremine.Tako je osmotska aktivnost 0,9% Na Cl : 0,9% NaCl = 154 mEq Na/L + 154 mEq/L Cl =154 mOsm Na/L +154 mOsm Cl/L =308 mOsm/L (40.1) Osmolarnost je osmotska aktivnost po volumenu rastvora (rastvorene ĉestice plus voda),i zraţava se u mOsm/L . Osmolalnost je osmotska aktivnost po volumenu vode i izraţava se u mOsmol/kg H2O.Osmotska aktivnost telesnih teĉnosti je obiĉno izraţena u odnosu prema volumenu vode (i.e. osmolalnost). MeĊutim ,volumen vode u telesnim teĉnostma je veći od volumena rastvora ,tako da postoji mala razlika izmeĊu osmolalnosti i osmolarnosti telesnih teĉnosti.Tako,termini osmolalnost i osmolarnost mogu biti korišteni izmjeniĉno da se opiše aktivnost telesnih teĉnosti. TONIĈNOST Kada su dva rastvora podeljena membranom koja dozvoljava kretanje vode ali ne i rastvora ,voda prelazi iz rastvora sa niţom osmotskom aktivnosti u rastvor više osmotske aktivnosti.Relativna osmotska aktivnost u dva rastvora se zove efektivna osmolalnost ili tonicitet.Rastvor sa višom osmolalnosti je opisan kao hipertoniĉan ,a rastvor sa niţomosmolalnosti je opisan kao hipotoniĉan.Tako je tendencija vode da se kreće u i iz ćelija odreĊena relativnim tonicitetom intra i ekstracelularnih teĉnsti. Kada je membrana koja deli dve teĉnosti permeabilna za oboje ,rastvor i vodu,rastvor je dodan jednom od fluida ,uspostavlja se potpuni ekvilibrijum kroz membranu.Uovom sluĉaju rastvor povećava osmolarnost oba fluida ,ali ne menja relativni tonicitet nijednog fluida.Stoga ,voda se neće kretati iz jednog odeljka teĉnosti u drugi.Kao primer rastvora koji se ponaša na ovaj naĉin je urea.Urea slobodno prolazi kroz ćelijsku membranu,pa porast koncentracije ureje u ekstracelularnoj teĉnosti (i.e. porast u
356
plazma BUN),povećava osmolalnost ekstracelularne teĉnosti ili uzrokuje kretanje vode iz ćelija.Tako je azotemija (porat u BUN) hiperosmotsko stanje ,ali ne hipertoniĉko stanje. OSMOLALNOST PLAZME Osmolalnost ekstracelularne teĉnosti se moţe meriti u kliniĉkim laboratorijama koristeći taĉku smrzavanja plazme (rastvor koj sadrţi 1 mOsm/L se zamrzne na -1,86 stepeni C).Ovo je metoda freezing point depression za merenje osmolalnosti. Osmolalnost ekstracelularne teĉnosti se takoĊe moţe izraĉunati korištenjem koncentracije Na, Cl,glukoze i ureje u plazmi (ovo su glavni rastvori ekstracelularnih teĉnosti)Kalkulacija ispod koristi plazma (Na) od 140 mEq/L,plazma (glukoza )od 90 mg/dL,plazma (BUN) od 14 mg /dL. OSMOLALNOST PLAZME =(2 X (Na)+ (GLUKOZA/18)+ (BUN/2,8) = (2 X140) +90/18 + 14/2,8 =290 mOsm/kg H2O. (40.2) Koncentracija Na je uduplana da bi se ukljuĉio osmotski doprinos Cl.Serumska glukoza i urea su mereni u mg/dL i faktori 18 i 2,8 (atomske teţine podjeljene sa 10) se koriste da pretvore mg/dL u mOsm/kg H2O. OSMOLALNI GAP Budući da su i drugi rastvori sem Na ,Cl ,glukoze i ureje prisutni u ekstracelularnoj teĉnosti,izmerena osmolalnost plazme će biti veća od izraĉunate.Ovaj osmolarni GAP (i.e. razlika izmeĊu izmerene i izaĉunate osmolalnosti plazme ) je normalno 10 mOsm /kg H2O .Porast osmolarnog gapa se javlja kad izvjesni toksini (e. g. Etanol,metanol ,etilenglikol,ili neidentifikovani toksini koji se nagomilavaju u zatajenju bubrega ) postoje u ekstracelularnoj teĉnosti.Stoga,osmolarni GAP je predloţen kao skrinig test za otkrivanje prisustva toksina u ekstracelularnij teĉnosti u sluĉaju zatajenja bubrega .Osmolarni GAP je preporuĉen kao pouzdani test za razlikovanje akutnog od hroiĉnog renalnog zatajenja ; oĉekuje se da je osmolarni GAP normalan u akutnom zatajenju bubrega,a povišen u hroniĉnom renalnom zatajenju.U stvarnosti se osmolarni GAP ne korist ĉesto.
TONICITET PLAZME Budući da urea slobodno prolazi kroz ćelijske membrane, efektivna osmolalnost ili tonicitet ekstacelularne teĉnosti se moţe izaĉunati eliminacijom (BUN) iz jednaĉine za osmolalnost plazme TONICITET PLAZME = (2 X (Na )) + (glukoza /18) = (2 x 140 ) + 90/18 =285 mOsm/kg H2O (40.3) Budući da koncentracija ureje malo doprinosi ukupnoj koncentraciji rastvora u ekstraclularnoj teĉnosti,postoji mala razlika izmeĊu osmolalnosti i toniciteta .Ova jednaĉina uvrĊuje koncentraciju Na u plazmi kao glavnu determinantu efektivne osmolalnosti ekstacelularne teĉnosti.
357
TABELA 40.1. PROMENE U UKUPNOM TELESNOM NATRIJUMU i VODI U HIPONATREMIJI i HIPONATREMIJI Stanje ekstracelularni ukupni telesni Volumen natrijum slobodna voda Hipernatremija
smanjen Normalan Povećan
↓ → ↑↑
↓↓ ↓ ↑
Hiponatremija
smanjen Normalan Povećan
↓↓ → ↑
↓ ↑ ↑↑
Zato što efektivnu osmolalnost odreĊuje tendencija vode da se kreće u i iz ćelija ,koncentracija Na u plazmi je osnovna determinanta relativnih volumena intra i ekstracelularne teĉnosti
HIPERNATREMIJA Normalna koncentracija Na u plazmi (serumu) je 135 – 145 mEq/L.Stoga ,hipernatremija (i.e. koncetracija Na u serumu iznad 145 mEq/L ), moţe biti rezultat gubitka teĉnosti koja ima koncentraciju Na ispod 135 mEq/L (gubitak hipotoniĉnih rastvora ,ili primanje teĉnosti ĉija je koncentracija iznad 145 mEq/L. (dobitak hipertonih teĉnosti).Svako od ovih stanja se moţe otkriti procjenom stanja ekstracelularnog volumena ,kao što je opisano na tabeli 40.1. ZAPREMINA EKSTRACELULARNE TEĈNOSTI Ako je dostupan invazivni hemodinamski monitoring,intravaskularni volumen (IVV) se moţe proceniti praćenjem srĉanog ---pritiska i srĉanog autputa (kao što je opisano u poglavljima 10,11,14,16,). U odsustvu hiperproteineme(koja vuĉe teĉnost iz intacelularnog u ekstracelularni prostor ) stane iVV moţe biti korišteno kao odraz stanja eksracelularnog volumena (ECV). Ako nije dostupan invazivni hemodinamski monitoring,stanje ECV moţebiti zakljuĉen iz par kliniĉkih varijabli.Prvi je iznenadni gubitak telesne teţine (i.e. needematozne osobe,iznenadni gubitak teţine kroz nekoliko dana je ndikacija pada ECV).Drugo je prisustvo perifernog edema (i.e. u odsustva hipoproteineme,prisustvo perfernog edema je indikacija povećanog ECV ).Treće je koncentracija Na u nasumiĉnom uzorku urina (i.e. koncentracija Na u urinu manja od 10 mEq /L je indikacija sniţenog ECV.)Konaĉno,kliniĉke manifestacije prikazane na tabeli 14.2. mogu biti korištene kao dokaz pada ECVa.
Slika 40.1. menadţment stratege za hipernatremiju zasnovane na
ekstracelularnom volumenu 358
Jednom kada je odreĊeno stanje ECV-a mogu biti pokazane stratege pokazane na slici 40.1. Nizak ECVoznaĉava gubitak hipotonih teĉnosti.Ĉesti razlozi su ekcesivna diureza,povraćanje ,dijareja.Terapija se sastoji u brzoj nadoknadi deficita Na (da se odrţi iVV) i nadoknadi deficita slobodne vode polako (da se spreĉi prekomjerna intrcelularna hidratacija). Normalni ECV oznaĉava ukupni gubitak slobodne vode.Ovo moţe biti viĊeno u dijabetes insipidusu,ili kada se gubitak hipotonih teĉnosti (e.g. diureza),tretira nadoknadom izotonim NaCl u odnosu volumena 1 : 1.Terapija se sastoji u sporoj nadoknadi deficita slobodne vode (da bi se spreĉila prekomjerna intracelularna hidratacija). Visok ECV oznaĉava dobitak hipertonih teĉnosti.Ovo se viĊa kod agresivnog korištenja hipertonog NaCl ili rastvora natrijum bikarbonata.Terapija se sastoji u indukcji gubitka Na u urinu putem diureze i nadoknadi teĉnosti izgubljene urinom sa teĉnosti koja je hipotona prema urinu. Svako od ovih stanja je više opisano u sledećim odjeljcima. HIPOVOLEMIJSKA HIPONATREMIJA Najĉešći uzrok hipernatremije je gubitak hipotonih telesnih teĉnosti.Koncentracija Na u telesnim teĉnostima koje se ĉesto gube je pokazana na tabeli 40.2.
TABELA 40.2. KONCENTRACIJA NATRIJUMA U TELESNIM TEĈNOSTIMA Teĉnosti koje se ĉesto gube koncentracija natrijuma (mEq/L) Urin manje od 10 Dijareja 40 Gastriĉne sekrece 55 Znojenje 80 Diureza furosemidom 75 Pankreasne sekrece 145 Sekrecija iz tankog creva 145 Urinarna koncentracija natrija zavisi od dnevnog unosa Na
Sa iznimkom sekrece iz tankog creva i pankreasa ,gubitak bilo koje od ovih telesnih teĉnosti će dovesti do hipernatremije. POSLEDICE Sve telesne teĉnosti izlistane u tabeli 40.2. sadrţe Na ,pa će njihov gubitak biti udruţen sa deficitom ukupnog telesnog Na kao i TBW.Deficit N a predisponira hipovolemiju ,dok deficit slobodne vode predisponira hipertonicitet ekstracelularne teĉnost.Stoga ,dve posledice gubitka hipotonih fluida su hipovolemija i hipertonicitet. Hipovalemija Najhitnija pretnja gubitka hipotonih teĉnosti je hipovolemija ,koja dovodi do hipoperfuzije vitalnih organa .Na sreću,hipovolemija nije toliko prominentna kod gubitka hipotonih teĉnosti,koliko je kod gubitka pune krvi; To je zato što rezultujući hipertonicitet vuĉe vodu iz ćelija ,i ovo pomaţe odrţavanju volumena odeljka telesnih teĉnosti (intravaskularni). Hipertoniĉnost Hipertonicitet eksracelularne teĉnosti doodi do ćelijske dehidratacije. Najozbiljnija posljeica hipertoniĉne hipernatremije je metaboliĉka encefalopatija. Kliniĉki nalazi ukljuĉuju pomućenje svesti 359
koje moţe progredirati do kome,generalizovane grĉeve, fokalne neurološke deficite. Uz hipernatremjsku encefalopatiju je vezana smrtnost od 50 % , ali terapiju treba sprovoditi sporo. NADOKNADA VOLUMENA Najveća briga kod hipovolemijske hipernatremije je da se nadoknadi volumni deficit i odrţi srĉani autput. Nadoknada volumena moţe biti voĊena srĉanim pritiskom ili vrednnosti srĉanog autputa,ili kliniĉkim varijablama pokazanim na slici 14.2.Kada je gubitak teţak i kadaje prisutan hemodinamski kompromis, nadoknada koloidnim rastvorom 5% albumina ili 6% hetastrech-a moţe rapidno da popuni iVV, kao što je opisano u poglavlju 15. Kada se kristaloidi daju za nadoknadu volumena, trebao bi se koristiti izotoni Na Cl, a teĉnost sa manjom koncentracijom (e.g. 0,45% Na Cl ) , koje dovode do prekomerne ćelijske hidratacije, bi trebalo izbeći. NADOKNADA SLOBODNE VODE Kada je ispravljena hipovolemija,sledeći korak je da se sraĉuna i nadoknadi deficit slobodne vode.Kalkulacija deficita slobodne vode je zasnovana na pretpostavci da je prizvod TBW i koncentracije Na u plazmi (P Na )uvek konstantan. (sadašnji) trenutni TBW x trenutni P Na = normalna TBW x normalna P Na Koristeći normalnu koncentraiju Na u plazmi od 140 mEq/L i preureĊivanem uslova proizilazi sledeći odnos : Trenutni TBW = normalni TBW x (140/trenutni P Na) Normalna TBW (u litrama ) je obiĉno 60 % slabe (lean) telesne teţine (u kilogramima ) u muškarca i 50 % slabe telesne teţine u ţene.MeĊutim ,u hipernatremiji udruţenom sa deficitom slobodne vode ,normalni TBW bi trebao biti za 10 % manji nego obiĉno (5).Tako u muškarca normalna TBW je 0,5 x telesna teţina (kg).Jednom kada ja TBW sraĉunata,deficit vode se raĉuna kao razlika izmeĊu normalne TBW i trenutne TBW. Primer Pretpostavimo da odrastao muškarac teţak oko 70 kg ima koncentraciju Na u plazmi od 160 mEq/L.Normalni TBW će biti 0,5 x 70 = 35 L.Trenutni TBW će biti 35 x 140 /100 = 30,5 L .Deficit TBW će biti 35 -30,5 = 4,5 L. Nadoknada volumena Volumen teĉnosti potrebne za ispravljanje deficita vode odreĊen je koncentracijom N a u njoj.Volumen koji se nadoknaĊuje moţe se odrediti iz sljedećeg . Volumen koji se nadoknaĊuje (L) = TBW deficit x (1/1-x) gde je x odnos koncentracij Na u teĉnosti za nadoknadu i koncentracije Na u izotonom Na Cl (teĉnost za nadoknadu Na /154).Ako je eficit vode 4,5 L ,i teĉnost za nadoknadu je 0,45% Na Cl (Na =75 mEq/L).Volumen koji nadoknaĊujemo će biti 4,5 x (1/0,5) = 9 L. Moţdani edem Moţdane ćelije se inicijalno skupe kao odgovor na hipertonicitet ekstracelularne teĉnosti,ali se ćelijski volumen obnovi tokom sati.Ovo obnavljanje ćelijskog volumena je pridodato stvaranju osmotski aktivnih supstanci nazvanim ideogeni osmoli (6).Jednom kada je volumen moţdanih ćelija obnovljen do normale,agresivna nadoknada slobodne vode moţe da predisponira pojavu moţdanog edema.Deficit slobodne vode bi se trebao nadoknaĊivati polako ,tokom 48-72 sata. 360
DIJABETES INSIPIDUS Najĉešći uzrok hipernatremije bez prisutnog volumnog deficita je dijabetes insipidus (DI),koji predstavlja stanje poremećenoe renalne konzervace.Ovo stanje dovodi do ekcesivnog gubitka urina koji je gotovo ĉista voda .Naglašeni problem u DI je vezan za antidiuretski hormon koji se skretuje u zadnji reţanj hipofize i koji dovodi do reapsorpce vode u ddistalnom tubulu.Dva efekta vezana za ADH mogu da se pojave u DI. Centralni DI je uzrokovan inhibicjom sekrece ADH iz zadnjeg reţnja hipofize .Ĉesti razlozi centralnog DI u kritiĉno bolesnih pacijenata ukljuĉuju zatvorenu povredu glave,anoksiĉnu encefalopatiju i meningitis.Napad je naglašen poliurijom,koja je obiĉno evidentna unutar 24 sata od izazvanog dogaĊaja. Nefrogeni DI je uzrokovan nedostatkom odgovora ciljnog organa na ADH..Mogući uzroci nefrogenog DI u kritiĉno bolesnih pacijenata su hipokalemija ,aminoglikozidi,amfotercin,radeokontrasti i poliuriĉna faza ATN. Defekt koncentrisanja urina u nefrogenom DI nije tako teţak kao u centralnom DI. DIJAGNOZA Pokazatelj DI je razreĊen urin uprkos hipertonicitetu plazme.U centralnom DI ,osmolarnost urina je ĉesto ispod 280 mOsm/L ,dok u nefrogenom DI osmolarnost urina je obiĉno izmeĊu 200 i 500 mOsm/L..Dijagnoza DI se potvrĊuje praćenjem urinarnog odgovora na restrikciju unosa teĉnosti.Nemogućnost urina da poveća osmolarnost za više od 30 mOsm/L u prvom ĉasu potpune restrikce unosa teĉnosti predstavlja dijagnozu DI.Gubitak teĉnosti tokom restrikce u DI moţe da bude ekcesivan.(naroĉito u centralnom DI ),i tako se restrikcija teĉnosti mora prattiti paţljivo.Jednom ,kada je potvrĊena dijagnoza DI ,odgovor na vazopresin (5 jedinica i.v.) će napraviti razliku izmeĊu centralnog inefrogenog DI.Ucentralnom DI ,osmolalnost urina raste najmanje 50 % gotovo odmah nakon davanja vazopresina,dok kod nefrogenog DI ,osmolalnost urina ostaje nepromjenjena. MENADŢMENT Teĉnost koja se gubi u DI je gotovo ĉista voda,pa je strategija usmerena na nadoknadu samo deficita slobodne vode.Deficit vode se raĉuna kao što je ranije opisano,i koriguje se postepeno (tokom 2-3 dan),kako bi se ograniĉio rizik od edema mozga.U centralnom DI poţeljno je davanje vazopresina kako bi se spreĉio napredujući gubitak vode.Uobiĉajna doza je 5-10 jedinica vodenog vazopresina na subkutano svakih 6-8 sati .Tokom terapije vazopresinom,serumska koncentracija Na mora se oprezno pratiti ,zato što se intoksikacija vodom i hiponatremija mogu pojaviti ako se centralni DI poĉinje razrešavati. HIPERVOLEMIJSKA HIPERNATREMIJA Hipernatremija uzrokovana dobitkom hipertonih teĉnosti nije ĉesta.Mogući uzroci su nadoknada hipertonim rastvorom NaCl,infuzije natrijum bikarbonata za metaboliĉku acidozu (vidi tabelu 37.1),uzimanje velikih koliĉina kuhinjske soli. MENADŢMENT Kod pacijenata sa normalnom bubreţnom funkcijom,višak soli i vode se brzo izluĉuju.Kad je izluĉivanje soli bubrezima poremećeno,moţe biti potrebno da se ono poveća diureticima (furosemid ).Budući da je koncentracija Na u urinu tokom diureze izazvane furosemidom prosjeĉno 75 mEq/L ,ekcesivno izluĉivanje urina će pogoršati hipernatremiju (zato što je urin hipoton prema plazmi):stoga ,gubitak urina se mora delimiĉno nadoknaditi sa teĉnosti koja je hipotona u odnosu na urin.
361
HIPERGLIKEMIJA Rane predstavljena formula za tonicitet plazme predviĊa da će hiperglikemija biti udruţena sa hipertonicitetom ekstracelularne teĉnosti.Kada progresivna hiperglikemija ne dovede do ketoze,glavna kliniĉka posledica je hipertona ecefalopatija,sliĉna onoj opisanoj za hipernatremiju(6).Sindrom neketotiĉne hiperglikemije (NKH) se obiĉno viĊa kod pacijenata koji imaju dovoljno endogenog inzulina da spreĉe ketozu.Do ovog stanja obiĉno dovodi psihiĉki stres (e.g. infekcija,trauma)i pacijenti mogu ali i neoraju da imati prethodne podatke o DM-u.Glukoza u plazmi je obiĉno 1000 mg/dL ili više (9),(dok je u ketoacidozi ona obiĉno ispod 800 mg/dL).Stalni gubitak glukoze urinom dovodi do osmotske diureze koja vodi u duboki gubitak volumena. KLINIĈKE MANIFESTACIJE Pacijenti sa NKH obiĉno imaju promjenjen mentalni status i mogu pokazivati znakove hipovolemije.Promjenjen mentalni status moţe da napreduje do otvorene kome ,kada tonicitet plazme raste iznad 330 mOsm/kg H2O.(9).Napredni sluĉajevi encefalopate mogu biti praćeni sa generalizovanim grĉevima i fokalnim neurološkim ispadima,kao što je oisano za hipernatremijsku encefalopatiju. MENADŢMENT Terapija teĉnostima za NKH je sliĉna opisanoj za hipovolemijsku hipernatremiju.Deficit teĉnosti je mnogo veći u NKH nego u jednostavnoj hipovolemijskoj hpernatremiji, zbog osmotske diureze udruţene sa glikozurijom.Stoga je nephodna brza korekcija iVV-a.(i.e. sa 5% albuminom ili 0,9 % Na Cl). Deficit slobodne vode Jednom kada je popunjen iVV ,deficit slobodne vode se preraĉuna i nadoknaĊuje polako,meĊutim kada raĉunamo deficit slobodne vode koji je udruţen sa hiperglikemijom,neophodno je ispraviti Na u plazmi da bi porasla koncentracija glukoze u istoj.To je zato što hiperglikemija vuĉe vodu iz intracelularnog prostora,i ovo stvara dilucioni efekat na koncentraciju Na u plazmi.Pad Na uplazmi u hipernatremiji moţe da varira prema stanju ECV-a.U osnovi sa porastom glukoze u plazmi za svakih 100 mg/dL,Na u plazmi bi trbao pasti za 1,6-2 mEq/L..Stoga za pacijenta sa glukozom od 1000 mg/dL i izmerenim Na od 145 mEq/L,stvarni ili korigovani Na će biti prosjeĉno 145 + (900/100 x 1,8) = 161 mEq/L (1,8 je uzet kao prosjeĉna vrednost izmeĊu 1,6 i 2 mEq/L).Vraćanje volumena nervnih ćelija se moţe pojaviti naglo u hipertonim stanjima zbog hiperglikemije.Stoga bi nadoknada deficita slobodne vode u NKH trebala bit razumna. Insulinska terapija Budući da inzulin vuĉe oboje,i glukozu i i vodu u ćele,terapija inzulinom moţe pogoršati hipovolemiju.Stoga,u hipovolemiĉnih pacijenata ,inzulin bi trba,o zadrţati,sve dok se ne popuni iVV.Jednom kada je ovo postignuto,inzulinska terapija se moţe dati kao što je savetovano za dijabetiĉku ketoacidozu.(vidi tabelu 37.2).Potrebe za inzulinom će nestati kada se popravi hipertono stanje.Stoga bi koncentraciju glukoze u plazmi trebalo pratiti svki sat tokom intravenske terapije inzulinom u NKH. HIPONATREMIJA Hiponatremija ,(serumski Na ispod 135 mEq/L) je naĊena u više od 4,5 % hospitalizovanih starijih pacijenata i u 1% pacijenata posle operacije.Posebno je uĉestala kod pacijenata sa AIDS-om,gde moţe da se vidi u više od 40 % hospitalizovanih pacenat.Smrtnost pacijenata sa hiponatremijom je dvostruko veća od onih sa normalnom koncentracijom Na.Ovo povećanje smrtnosti moţe biti odraz leĉenja kao i posledica hiponatremije.
362
PSEUDOHIPONATREMIJA Ekstremno povećanje lipida i proteina u plazmi povećava njen volumen i moţe da smanji merenu koncentraciju Na u plazmi.Porast volumena plazme u ovoj situaciji je nevodena faza plazme,a budući da je Na sadrţan u vodenoj fazi plazme,hiponatremija u ovoj situaciji ne predstavlja pad ekstracelularnog Na relativno prema e.c. vodi (i.e. prava ili hipovolemijska hiponatremija).Budući da nevodena faza plazme predstavlja samo 7% ukupnog volumena plazme,veliko povećanje lipida i proteina u plazmi su potrebni da da dovedu do znaĉajnog pada koncentracije Na u istoj.Korekcioni faktori za hiperlipidemiju i hiperproteinemiju su sledeći : 1.trigliceridi u plazmi (g/L) x 0,002 = mEq/L,pad Na u plazmi 2.nivo proteina u plazmi minus 8(g/dL) x 0,025 = mEq/L pad Na u plazmi Jon specifiĉne elektrode Konvencionalna metoda za merenje Na (flame emission spektrofotometrija)ukljuĉuje i vodenu i nevodenu fazu plazme.MeĊutim,nove Na –jon specifiĉne elektrode mere koncentraciju Na samo u vodenoj fazi plazme.Stog se pseudohiponatremija neće pojaviti kada se za merenje koncentracije Na koriste jon specifiĉne elektrode .
slika 40.2. Dijagnostiĉki pristup hiponatremiji . SIADH sindrom neadekvatnog antidiuretskog hormona
HIPOTONIĈKA HIPONATREMIJA Prava ili hipotoniĉka hiponatremija predstavlja porast u slobodnoj vodi prema Na ekstracelularnoj teĉnosti.Ne predstavlja obavezan porast volumena ekstracelularne teĉnosti.Kao što pokazano na tabeli 40.1,ECV moţe biti nizak,normalan ili visok u pacjenata hiponatremijom.Dijagnostiĉki pristup hiponatremiji moţe da poĉne sa procjenom ECV,kao što pokazano na slici 40.2. .(procjena ECVje opisana ranije za procenu hipernatremije)
u je sa je
363
HIPOVOLEMIJSKA HIPONATREMIJA Stanje se karakteriše gubitkom teĉnosti udruţeno sa nadoknadom volumena koristeći teĉnost koja je hipotona prema fluidu koji se gubi(e.g. diureza zamjenjena penjem----vode)Rezultat je gubitak ukupnog Na prema slobodnoj vodi,sto smanjuje i ECV i koncentraciju Na u nasumiĉnom uzorku urina.Moţe katkad da pomogne da se odredi da li je gubitak Na u osnovi renalni ili ekstrarenalni. mesto gubitka Na
Na u urinu
renalni
više od 20 mEq/L
ekstrarenalni
manje od 10 mEq/L
Renalni gubitak Na će se videti u prekomjernoj upotrebi diuretika i u adrenalnoj insuficenciji (kore nadbubrega),dok se ekstrarenalni gubitak Na moţe javiti uz dijareju i dugotrajno povraćanje. IZOVOLEMIJSKA HIPONATREMIJA Izovolemijsk hiponatremija se odlikuje malim dobitkom slobodne vode,ali ne dovoljno da bi se kliniĉki otkrio (prosjeĉno 5 litara viška vode je neophodno dastvori periferni edem koji se moţe otkriti u odraslog prosjeĉnog ĉoveka).Uovoj situaciji,glavni poremećaj koji trba uzeti u obzir je neodgovarajuće (neosmotski) oslobaĊanje ADHi akutno trovanje vodom (psihogena polidipsija).Na u urinu i osmolalnost urin će pomoći da se napravi razlika izmeĊu ova dva poremećaja. Kliniĉki poremećaj Neadekvatni ADH Intoksikacija vodom
urinarni Na VEĆI OD 20 mEq/L manji od 10 mEq/L
osmolalnost urina veća od 100 mOsm/kg/H2O manji od 100 mOsm/kg/H2O
Neadekvatno (neosmotsko) oslobaĊanje ADH se odlikuje neodgovarajuće koncentrovanim urinom (osmolalnost urina iznad 100 mOsm/kg/H2O) uprkos hipotoniĉnoj plazmi (tonicitet plazme ispod 290 mOsm/kg/H2O ).Ovo stanje se moţe videti u izvjesnim grupama stresnih pacijenata,kao pacijenti koji su nedavno operisani.TakoĊe,ovo stanje mogu prouzrokovati razni tumori i infekcije.Ovo kasne stanje je poznato kao sindrom neadekvatne sekrece ADH (SIADH),i moţe biti praćen teškom hiponatremijom (natrijum u plazmi ispod 120 mEq/L). HIPERVOLEMIJSKA HIPONATREMIJA Hipervolemijska hiponatremija predstavlja višak Na i vode,gde dobitak vode prelazi dobitak Na.U ovoj stuaciji,Na u urinu moţe ponekad da otkre izvor problema UĈESTALI RAZLOZI Zatajenje srca Zatajenje bubrega Zatajenje jetre
Na U URINU manji od 20 mEq/L veći od 20 mEq/L manji od 20 mEq/L
Na u urinu moţe da zavara ako pacen takoĊe prima diuretik(koji se ĉesto koriste u ovim stanjima).Kliniĉka slika je obiĉno korisna,iako ova dva stanja mogu da koegzistiraju kod kritiĉno bolesnih pacijenata..
364
SIMPTOMATSKA HIPONATREMIJA Glavna komplikacija hiponatremije je metaboliĉka encefalopatija,koja moţe biti ireverzibilna i fatalna.Ovo stanje nastaje zbog moţdanog edema i povećanog intrakranijalnog pritiska .Kao dodatak postojanja istih manifestacija kao što je encefalopatija povezana sa hipertonim sindromima (i.e. sniţenje nivoa svesti,fokalni neurološki ispadi) ,ova encefalopatija moţe biti udruţena sa akutnim respiratornim distres sindromom . Kao dodatak hiponatremijskoj encefalopatiji,još jedan rizik encefalopatija je vezan sa terapijom hiponatremije,posebno kada se hiponatremija koriguje suviše brzo. (17).Ova encefalopatija se odlikuje difuznim demelinizirajućim lezijama i moţe biti praćena sa oštećenjem hipofize i paraliza okulomotornog nerva.Specifiĉni vid demelinizirajućeg poremećaja poznat kao centralna melinoliza ponsa je takoĊeposledica brze korekce hiponatremije.(19).Kao što je opisano u odjeljku koje sledi ,rizik od ove druge encefalopate je doveo do specifiĉnih preporuka za ograniĉavanje maksimalne stope i krajnjeg cilja korektivne terapije. MENADŢMENT STRATEGE Terapija hiponatremije je odreĊena stanjem ECV(i.e. nizak,normalan ili visok) i prisustvom ,odnosno odsustvom neuroloških simptoma.Simptomatska hiponatremija zahteva agresivniju terapiju nego asimptomatska hiponatremija.U svakom sluĉaju, da bi se ograniĉio rizik od demelinizirajuće encefalopate,stepen rasta Na u plazmi ne bi trebao preći 0,5 mEq/L/h i konaĉni Na u plazmi ne bi trebao preći 130 mEq/L. Opšte stratege za terapiju zasnovane na ECV slede: nizak ECV : infundovati hipertoni 3% Na Cl u simptomatskih pacijenata, i izotoni 0,9 % NaCl u asimptomatski pacijenata normalan ECV: kombinovati furosemid za diurezu i infuziju hipertonog NaCl u simptomatskih pacijenata,i izotoni NaCl u asimptomatskih pacijenata. visok ECV : koristi furosemid kod asimptomatskih pacijenata,,u simptomatskih pacijenata kombinovati furosemid sa razumnim korištenjem hipertonog NaCl. NADOKNADA NATRIJUMA Kad korektivna terapija zahteva infuziju izotonog ili hipertonog NaCl,ona moţe bii voĊena izrĉunatim deficitom Na.Ovo je odreĊeno kao što sledi(koristeći Na u plazmi o 130 mEq/L kao krajnju ţeljenu taĉku nadoknade): deficit Na (mEq/L) = normalna TBW X (130 – trenutni PNa)
(40.8).
Normalni TBW u litrama iznosi 60% ukupne telesne teţine kod muškarca i 50% telesne teţine u ţene .Tako za ţenu tešku 60 kg sa Na u plazmi od 120 mEq/L ,defici Na će biti 0,5 x 60 (130 – 120) = 300 mEq/L. Zato što 3 % Na sadrţi 513 mEq Na po litri,zapremina hipertonog Na Cl potrebna da se ispravi deficit Na od 300 mEq/L će biti 300/513 =585 mL.Koristeći maksimalnu stopu rasta od 0,5 mEq/L/h Na u plazmi (da bi se ogrniĉio rizik od demelinizirajuće encefalopate) deficit Na od 10 mEq/L u prethodnom primeru bi trbalo ispraviti tokom najmanje 20 h.Tako će maksimalna stopa davanja hipertone teĉnosti biti 585/20 =29 mL/h.Ako se koristi izotoni Na Cl za nadoknadu,volumen za nadoknadu će 3,3 puta biti većo od volumena 3% rastvora NaCl.
365
Poglavlje
41 KALIJUM
Organizmi koji su prvobitno ţivjeli u morupokazali su preferencu za intracelularni K i ------za intracelularni Na,što je eventualno promenilo sastav okeana od rastvora kalijumove soli u rasvor Na soli.Ovo ponašanje je takoĊe pronaĊeno u sisara,kod kojih je K glavni intracelularni katjon ,a Na glavn ekstracelularni katjon.Ovaj šablon je rezultat Na –K izmjenjivaĉke pumpe na ćelijskoj membrani,što sekvestrira K i izvlaĉi Na .Kod ludi,samo 2 % ukupnih telesnih zaliha K su naĊene van ćelija .Ova manja eksracelularna prezentacija ograniĉava ulogu K u olazmi kao pokazatelja otalnih zaliha K u organizmu. DISTRIBUCIJA K Naznaĉena razlika izmeĊu intracelularnog i ekstracelularnog sadrţaja K je prikazana na slici 41.1.Ukupni telesni K kod zdrave odrasle osobe je prosjeĉno 50 mEq/kg (1),stoga će 70 kg teţak odrastao ĉovek imati 3500 mEq ukupnog telesnog K.MeĊutim ,samo 70 mEq (2% od ukupnog iznosa) je smješteno u ekstracelularnoj teĉnosti.Budući da plazma obuhvata prosjeĉno 20 % zapremine ekstracelularne teĉnosti ,sadrţaj K u plazmi će biti oko 15 mEq,što je 0,004 % ukupne koliĉine K u telu.Ovo sugeriše da će K u plazmi biti nesenzitivan pokazatelj promena ukupnih zaliha K u organizmu. SERUMSKI KALIJUM Veza izmeĊu promena u ukupnom K u organizmu i promena u serumskom K je krivolinijska kao što je pokazano na slici 41.2. (2.3) Nagib krivine opada na strani deficita grafikona ,oznaĉavajući da je promena u serumskom K mnogo manja kada je K sniţen nego kada se K akumulira.
slika 41.1. sadrţaj intracelularnog i ekstracelularnog kalijuma u odraslog ĉoveka teškog 70 kg sa totalnimtelesnim K od 50 mEq/L
366
slika 41.2.veza izmeĊu serumske koncentracije klijuma i promena u sadrţaju ukupnog telesnog K
U prosjeĉne odrasle osobe sa normalnom koncentracijom K (i.e. 3,5-5,5 mEq/L),ukupni deficit K od 200400 mEq je neophodan da dovede do pada u serumskom K od 1 mEq/L,dok je višak ukupnog telesnog K od 100-200 mEq potreban da dovede do rastaod 1 mEq/L u serumskom K. Drugim reĉima ,pad K mora biti dva puta veći od akumulacije da dovede do znaĉajne (1 mEq/L) promene u serumskom K .Ova razlika je zahvaljujući velikoj rezervi intracelularnog K ,koji moţe da popuni ekstracelulaarne zalihe kada se K gubi. HIPOKALEMIJA Hipokaljiemija predstavlja serumsku koncentraciju K ispod 3,5 mEq /L. Razlozi hipokalemije mogu biti podjeljeni prema tome da li nastaju zbog prelaska K u ćelije (transcelularni shift) ili zbog pada ukupnog telesnog K (deplecija K).Sljede neki od mogućih razloga hipokalemije koji se mogu sresti s velikom mogućnosti u JIL. TRANSCELULARNI SHIFT (POKRETANJE) Kretanje K u ćelije je pomognuto stimulacijom beta- adrenergiĉkih receptora na ćelijske membrane.Inhalirani bronhodilatatori (beta –agonisti,albuterol) su dobro poznati po svojoj sposobnosti da smanje koncentraciju serumskog K ,ali ovaj efekat je umeren uobiĉajnim terapijskim dozama .Mnogo znaĉajniji efekat se vidi kada se inhalacioni beta agonisti daju u kombinaciji sa diureticima . Drugi faktori koji dovode do prelaska K u ćelije su alkaloza (respiratorna ili metaboliĉka),hipotermija (zadesna ili indukovana) i inzulin.Alkaloza ima razliĉit i nepredvidiv efekat na serumski K.Hipotermija uzrokuje prolazni pad K koji se popravlja tokom zagrijavanja.Letalni sluĉajevi hipoterme mogu biti praćeni sa hiperkalemijiom zbog proširene ćelijske smrti. PAD (ISCRPLJENJE) K Pad K moţe biti rezultat bilo renalnog bilo ekstrarenalnog gubitka K.Mesto gubitka K moţe se obiĉno identifikovati korištenjem kombinacije koncentracije urinarnog K,Cl,kao što je pokazano na slici 41.3 Renalni gubitak kalijuma Glavni razlog renalnog gubitka K je diuretska terapija.Drugi razlog koji se verovatno vidi u JIL ukluĉuje nazogastriĉnu drenaţu,alkalozu,pad Mg.Urinarni Cl je nizak kod (maje od 15 mEq /L )kod nazogastriĉne drenaţe i alkaloze i visok (više od 25 mEq/L),kada su odgovorni pad Mg i diuretici.Nizak 367
Mg remeti reapsorpciju K u bubreţnim tubulima i moţe da ima vaţnu ulogu u stvaranju niskog K u kritiĉno bolesnih pacijenata,posebno onih koji primaju diuretike.
slika 41.3. dijagnostiĉki prisup hipokalemiji Ekstrarenalni gubitak kalijuma Glavni razlog ekstrarenalnog gubitka K je dijareja.Koncentracija K u stolici je 75 mEq/L,ali budući da je zapremina stolice 200 m/L dnevno ili manje,gubi se malo K.U stanjima dijareje ,dnevni gubitak stolice moţe da inosi 10 L ,i tako teška i dugotrajna dijareja moţe da dovede do znaĉajnog pada K. KLINIĈKE MANIFESTACIJE Teška hipokalemija (serumski K ispod 2,5 mEq/L )moţe bit praćen teškom mišinom slabosti i promenama mentalnog statusa.Blaţi stepeni hipokalemije (serumski Kod 2,5 -3,5 mEq/L) su ĉesto asimptomatski.Abnormalnosti EKG-a ,ukljuĉujući prominentan U talas (više od 1 mmm u visinu) ,izravnanje i inverzija T talasa i produţenost QT intervala,mogu biti prisutni u više od polovine skuĉajeva.(10).Nijedna od ovih promena nije specifiĉna za hipokalemiju.Promene T i U talasa mogu biti viĊene kod upotrebe digitalisa ili hipertrofe leve komore,a produţen QT interval moţe biti viĊen kod hipokalcjieme i hipomagnezeme.
TABELA 41.1 DEFICIT KALIJUMA U HIPOKALEMIJI Serumski kalijum (mEq/L) mEq
deficit kalijuma % telesnog K
3,0 175 5 2,5 350 10 2,0 470 15 1,5 700 20 1,0 875 25 Procenjeni deficit za odraslog teškog 70 kg sa ukupnim telesnim K od 50 mEq/kg Aritmije Postoji pogrešan zakljuĉak o sposobnosti hipokalemije da dovede do srĉanih aritmija.Sama hipokalemija ne stvara ozbiljne srĉane aritmije..Hipokalemija je ĉesto kombinovana sa drugim stanjima koja dovode do aritmije (e.g. pad Mg ,digitalis). Hipokalemija moţe da uveća proaritmijske efekte ovih drugih stanja.Hipokalemija je dobro poznata po svojoj sposobnosti da dovede do digitalis indukovanih aritmija.. (vidi pglavlje 53). 368
MENADŢMENT HIPOKALEMIJE Prva briga u hipkalemiji je da se eliminiše ili leĉi bilo koje stanje koje dovodi do transcelularnog pomeranja K (e.g. alkaloza).Ako je hipokalemija uzrokovana padom K ,nastavi kao što je opisano u sledećem odjeljku. DEFICIT KALIJUMA Ako je hipokalemija uzokovana padom K,oĉekuje se deficit K od 10 % od ukupnih telesnih zaliha za svaki 1 mEq/L pada u serumskom K. Korelacij izmeĊu deficita K i teţine hipokalemije je pokazana na slici41.1.Ove procjene ne uzimaju u obzir doprinos transcelularnog kretanja K,tako se smatraju samo kao grube vodilje za standardno merenje teţine deplece K. NADOKNADA KALIJUMA Rastvori Uobiĉajna teĉnost za nadoknadu je KCl,koji je dostupan kao koncentrovani rastvor (1,5 i 2 mEq/L) u ampulama koje sadrţe 10,20,30, i 40 mEq K.Ovi rastvori su jako hiperosmotski (2 mEq/L rastvora ima osmolalnost od 4000 mOsm/kg H2O.) i moraju biti razreĊeni.. Rastvor K-fosfata je takoĊe dostupan (sadrţi 4,5 mEq/L i 3 mM/mL),i preferiran je od nekih za nadoknadu K u dijabetiĉkoj ketoacidozi,zbog pada P koji je udruţen sa ketoacidozom. Brzina infuzije Standardana metoda za intravensku nadoknadu K je davanje 20 mEq K u 100 mL izotonog NaCl,i infundovanje ovog u toku jednog sata.Maksimalna brzina i.v. nadoknade K je obiĉno postavljena na 20 mEq/h ,ali ovu dozu je ponekad potrebno povisiti do 40 mEq/h (sa serumskim K ispod 1,5 mEq /L ili ozbiljnim aritmijama ),a sigurno su korištene i doze od 80 mEq/h.Trebalo bi se koristiti velika centralna vena za infuziju ,zbog mogućnosti iritace od hiperosmolarnih rastvora K .MeĊutim,ako je ţeljeni obim nadoknade veći od 20 mEq/h ,infuzija se ne bi trebala davati kroz centralni venski kateter zbog teoretskog rizika od prolazne hiperkalemije u šupljinama desnog srca ,što moţe da dovede do srĉanog zastoja.U ovom sluĉaju,doza K se moţe podeliti i dati kroz dve periferne vene. Odgovor Serumski K moţe u poĉetku sporo rasti,zbog pozice na ravnom delu krive na slici 41.2. Za punu nadoknadu obiĉno je potrebno par dana ,posebno kada postoje stalni gubici K.Ako je hipokalemija refraktorna na terapiju ,potrebno je proveriti nivo Mg .Pad Mg dovodi do gubitka K urinom i moţe prouzrokovati refraktornu hipokalemiju.Tretiranje hipomagnezeme je predstavljeno u poglavlju 42. HIPERKALEMIJA I dok se hipokalemija ĉesto dobro podnosi ,hiperkalemija(serumski K veći od 5,5 mEq/L) moţe biti ozbiljno,poţivot opasno stanje (15) PSEUDOHIPERKALEMIJA OslobaĊanje K zbog traumatske hemlize ,tokm venapunkcije moţe da dovede do laţnog podizanja K u serumu.Ovo je mnogo ĉešće nego što se oĉekuje ,i zabeleţeno je uviše od 20 % krvnih uzoraka sa povišenim K u serumu...OslobaĊanje K iz mišića, distalno od poveske ,takoĊe moţe biti izvor laţno visokog K u serumu..Zbog rizika od laţne hiperkalemije,neoĉekivan pronalazak hiperkalemije u asimptomatskih pacijenata ,uvek zahteva brzo ponavljanje merenja pre nego se poĉnu bilo kakve dijagnosiĉke i terapijske mere. OslobaĊanje K iz ćelija tokom koagulacije u tubi za uzorke ,takoĊe moţe da stvori pseudo hiperkalemiju,,kada je prisutna teška leukocitoza (bele krvne ćelije broje više od 50000 /mm 3),ili 369
trombocitoza (ploĉaste ćelije broje više od 1 milion/mm3). Kada se posumnj na ovo stanje ,serumski K bi trbalo meriti u nekoagulisanom krvnom uzorku. KALIJUM U URINU Hiprkalemija moţe biti uzrokovana oslobaĊanjem K iz ćelija (transcelularni prelazak ) ili poremećenom ekskrecijom K iz bubrega.Ako je uzrok hiperkalemije nejasan.koncentracija K u urinu moţe da pomogne.Visok K u urinu (veći od 30 mEq/L), sugeriše na transcelularni prelazak,a nizak K u urinu (manji od 30 mEq/L ),oznaĉava poremećenu sekreciju preko bubrega. TRANSCELULARNI PRELAZAK Acidoza je obiĉno navedena kao uzrok hiperkalemije,zbog tendence da acidoza poveća oslobaĊanje K iz ćelija i smanji eliminaciju K putem bubrega.MeĊutim,hiperkalemija nije uvek udruţena sa respiratornom acidozom (18),i ne postojii jasan dokaz da organske acidoze (laktiĉna i ketoacidoza) mogu dovesti do hiperkalemije..Iako hiperkalemija moţe da prati acidozu udruţenu sa zatajenjem bubrega,renalnom tubularnom acidozom,hiperkalemija u ovim primerima moţe biti prouzrokovana poremećenom renalnom ekskrecijom K. Mionekroza moţe da oslobodi velike koliĉine K u ekstracelularnu teĉnost,ali ako bubrezi funkcionišu normalno,višak K se brzo njima oĉisti.Na primer,teško vjeţbanje moţe da povisi serumski K do 8 mEq/L,ali se hiperkalemija upola razrešava sa poluvremenom od 25 sekundi . Lekovi koji mogu da dovedu do hiperkalemije preko transcelularnog kretanja su agonisti beta receptora i digitalis .(tabela 41.2.)
TABELA 41.2. LEKOVI KOJI PROUZROKUJU HIPERKALEMIJU ACE inhibitori NSAIDs Beta blokatori pentamidin Ciklosporin kalijum penicilin Digitalis THAM Diuretici (koji štede K ) TMP-SMX Heparin sukcinilholin
Ozbiljna hiperkalemija (i.e. serumski K iznad 7 mEq/L) je moguća samo sa toksiĉnošću digitalisa. OSLABLJENA RENALNA EKSKRECIJA Renalna insuficijencija moţe da dove de do hiperkalemije kada veliĉina glomerularne filtracije padne ispod 10 mL/minuti,ili kad izluĉivanje urina padne ispod 1 L/dan 821).Izuzeci su intersticijalni nefritis i hiporeninski hipoaldosteronizam.(21).Kasne stanje se viĊa kod starijih dijabetiĉara koji imaju defektno oslobaĊanje renina kao odgovor na redukovani renalni krvni protok. Adrenalna insuficijencija je dobro poznat uzrok hiperkalemije zbog poremećene realne ekskrecije ,ali ne ĉest razlog hiperkalemije u JIL. Lekovi koji remete renalnu ekskreciju K se smatraju kao jedan od vodećih razloga hiperkalemije.Lista najĉešćih uzroĉnikaje prikazana u tabeli 41.2.Lekovi koji su najĉešće ukljuĉeni su ACI innhibitori,diuretici koji štede K,NSAIL..Drugi mogući uzroĉnici u JIL su heparin,trimetoprimsulfametoksazol i pentamidin ..Svi ovi agensi dovode do hiperkalemije, ihibirajući ili blokirajući sistem renin-angiotenzin-aldosteron,i dovode do hiperkalemije naroĉito kada se daju sa zamjenama za K . 370
KRVNE TRANSFUZIJE Masivne transfuzije krvi (i.e. kada volumen transfuzije prevazilazi predviĊeni volumen krvi) mogu da dovedu do hiperkalemije kada se daju pacijentu sa cirkulatornim šokom.Curenje K iz eritrocita dovodi do stalnog porasta nivoa K u pohranjenoj krvi .U punoj krvi K u plazmi raste prosjeĉno 1 mEq/L/dan.MeĊutim,budući da jedna jedinica pune krvi sadrţi 250 mL plazme,ovo predstavlja porst K od samo 0,25 mEq/dan u plazmi po jedinici pune krvi.Nakon 14 dana skladištenja ,nivo K u plazmi je 4,4 mEq po jednici pune krvi,i 3,1 mEq po jedinici DEPLER..Nakupljeni K u krvnim transfuzijama se normalno ĉisti bubrezima ,i stoga se ne zadrţava rast K u plazmi.MeĊutim,u pacijenata u cirkulatornom šoku,višak iz krvnih transfuzija moţe da se akumulira i da dovede do hiperkalemije.Dalje,kada je volumen distribuce za K redukovanširokom hipoperfuzijom,akumulacija K moţe biti brza i po ţivot opasna. KLINIĈKE MANIFESTACIJE Najozbiljnija posledica hiperkalemije je usporavanje provoĊenja u srcu.EKG poĉinje da se menja kada serumski K dostigne 6,0 mEq /L,i uvek je abnormalan kada serumski K dostigne 8 mEq/L.Slika 41.4 . pokazuje promene EKG-a vezane sa progresivnom hiperkalemijom. Najrane promene u EKG-u su visok ,rastegnut T talas,koji se najbolje vidi u prekorijalnim odvodima V2 i V3.Sliĉani,zašiljeni T talasi su primećeni u metaboliĉkoj acidozi.Kako hiperkalemija napreduje ,amplituda P talasa opada,i duţina PR intervala raste.P talasi eventualno nestaju i QRS kompleks postaje produţen.Krajnji dogaĊaj je ventrikularna asistolija. TRETIRANJE HIPERKALEMIJE Akutna terpija hiperkalemije je voĊena nivoom K u serumu i ECG-om.Terapijske mere su naglašane na tabeli 41.3. MEMBRANSKI ANTAGONISTI Ca direktno antagonizuje aktivnost K na membrani kada je hiperkalemija teška (i.e iznad 7 mEq/L),ili udruţena sa uznapredovalim promenama u ECG-u (i.e. gubitak P talasa i produţen QRS kompleks).Daje se kalcijum glukonat u dozi prikazanoj na slici 41.3.Ako nema odgovora na Ca unutar par minuta ,moţe se dati druga doza.Odgovor na Ca traje smo 20-30 minuta,pa je potrebno poĉeti druge terapije kako bi se povećao klirens K. Ca se mora davati oprezno kod pacijenata na digitalisu,zato što hiperkalcemija moţe da potencira njegovu kardiotoksiĉnost.Pacijentima koji primaju digitalis,Ca glukonat bi trebalo dati u 100 mL izotonog NaCl tokom 20 – 30 minuta.Ako je hiperkalemija manifestacija toksiĉnosti digitalisa ,onda ja Ca kontraindikovan. Kada je hiperkalemija praćena dokazom cirkulatornog kompromisa,poţeljne je dati Ca hlorid nego Ca glukonat.Jedna ampula (10 mL) 10 % Ca hlorida sadrţi 3 puta više elementarnog Ca nego jedna ampula Ca glukonata (vidi tabelu 43.3).I višak Ca u Ca hloridu se moţe dokazati vrednim u poboljšanju srĉane kontrakcije i odrţanju perifernog vaskularnog tonusa. TRANSCELULARNO KRETANJE Insulin - dekstroza Kombinovana terapija sa inzulinom i dekstrozom će prevesti K u mišićne ćelije i smanjiti njegovu koncentraciju u serumu za prosjeĉno 1 mEq /L.MeĊutim,ovo je privremen efekat i potrebne su takoĊe i druge mere na povećanju klirensa K.
371
slika 41.4. ECG manifestacije progresivne hiperkalemije Natrijum bikarbonat Davanje Na –bikarbonata (44-88 mEq) takoĊe moţe prevesti K u ćele.MeĊutim,najĉešće stanje udruţeno sa hiperkalemijom ja zatajenje bubrega,i u
372
ovom stanju ,inzulin i dekstroza su mnogo efektivniji u sniţavanju serumskog K nego bikarbonat ..Dalje,bikarbonat vezuje Ca i ne treba ga davati nakon administracije Ca.Iz ovih razloga postoji mala vrednost korištenja bikarbonata u leĉenju hiperkalemije. POVEĆANJE KLIRENSA Ciljane mere na povećanom otklanjanju K iz tjela mogu same biti korištene samo u blagim sluĉajevima hiperkalemije (i.e. serumski K manji od 7 mEq/L) bez naprednih promena u ECG-u ili u teškim sluĉajevima kada sledi terapiju Ca i inzulinom Rezinski izmjenjivaĉi jona Polystiren sulfonat (KAYEXALATE) je rezinski izmjenjivaĉ katjon koji moţe povećati kirens K kroz gastrointestinalnu mukozu (gastrointestinalna dijaliza).Ovaj rezin se moţe dati oralno ili sa retention enema. i mešan je sa 20 % sorbitolom da bi se spreĉila koagulacija. Za svaki mEq otklonjenog K ,dodaju se 2-3 mEq Na .Ako postoji briga zbog dodatog Na ,mogu se dati jedna ili dve doze furosemida kako bi se povećala natriureza. Loop diuretici Loop diuretici,furosemid i etakrinska kiselina povećavaju urinarnu ekskreciju K.Ovi agensi mogu biti korišteni kao mera koja sledi terapiju kalcijumom,inzulinom i dekstrozom.Ovaj pristup je neefektivan u zatajenju bubrega. Hemodijaliza Hemodijaliza je najefektivniji metod sniţavanja serumskogK u pacijenata sa zatajenjem bubrega.
373
Poglavlje
42 MAGNEZIJUM Manezijum je drugi najobilniji intracelularni katjon u telu ĉoveka (kalijum je prvi)gde sluţi kao kofaktor za više od tristo enzimskih reakcija koje ukljuĉuju ATP .Jedan od Mg zavisnih enzimskih sistema je membranska pumpa koja stvara elektriĉni gradijent kroz ćelijske membrane.Kao rezultat,Mg igra znaĉajnu ulogu u aktivnosti elektriĉno nestabilnih tkiva.Mg takoĊe reguliše kretanje Ca u glatke mišićne ćelije ,što mu daje kljuĉnu ulogu u odrţanju srĉane kontraktilne snage i perifernog vaskularnog tonusa. BALANS Mg Sadrţaj i distribucija Mg u telu je prikazana na slici 42.1.Odrasla osoba ima prosjeĉno 24 g(1 mol ili 2000 mEq )Mg i malo preko pola je smješteno u kosti,dok je manje od 1% smješteno u plazmi.Ovaj nedostatak prisustva u plazmi ograniĉava njegovu vrednost kao indeksa ukupnih zaliha Mg u organizmu.Ovo je posebno taĉno u pacijenata sa deficitom Mg,u ĉem serumu nivo Mg moţe biti normalan ,uprkos padu u ukupnom telesnom Mg. SERUMSKI Mg Za ispitivanje Mg preferira se serum u odnosu na plazmu,zato što antikoagulant korišten za uzorke plazme moţe biti kontaminiran citratom ili drugim anjonima koji vezuju Mg.Normalni opseg za serumski Mg zavisi od njegovog unosa ,koji varira zavisno od geografskog podruĉja.Normalni opseg za zdrave odrasle koji ţive u USA je pokazan na tabeli 42.2. Jonizovani Magnezijum Samo 55% Mg u plazmi je u jonizivanoj (aktivnoj) formi,a ostalih 45 % je ili vezano za proteine plazme (33 % od ukupnih ), ili je helirano za dvovalentne anjone kao što su fosfat,sulfat ,(12 5 od ukupnih).Standardna analiza za Mg (i.e. spektrofotometrija ),meri sve tri frakcije Mg.Stoga,kada je serumski Mg abnormalno nizak,nemoguće je odrediti da li je problem pad u jonizovanoj (aktivnoj) ili pad u vezanoj frakciji (hipoproteinemija).Nivo jonizovanog Mg se moţe meriti sa jon-specifiĉnim elektrodama,ili ultrafiltracijom plazme ,ali ove tehnike nisu rutinski dostupne za kliniĉku upotrebu.MeĊutim ,budući da je ukupna zaliha Mg u plazmi mala ,razlika u sadrţaju jonizovanog i vezanog Mg ne mora biti dovoljno velika da bude kliniĉki relevantna.
TABELA 42.1. DISTRIBUCIJA MAGNEZIJUMA KOD ODRASLIH Tkivo telesna teţina (kg) sadrţaj Mg (mmol) ukupni tjel. Mg (%) Kost 12 530 53 Mišić 30 270 27 Meko tkivo 23 193 19 RBC 2 5 0,7 Plazma 3 3 0,3 Ukupno 70 kg 1001 mmol 100 %
374
URINARNI Mg Normalni opseg za urinarnu koncentraciju Mg je prikazan na tabeli 42.2.Pod normalnim okolnostima ,samo male koliĉine Mg se izluĉuju urinom. Tabela 42.2. Kada je unos Mg deficentan,bubrezi zadrţavaju Mg i urinarna ekskrecija Mg pada do nemjerljivog nivoa.Ovo je prikazano na slici 42.1. TABELA 42.2. REFERENTNI NIVO ZA MAGNEZIJUM Teĉnost tradicionalne jedinice Serumski Mg Ukupni 1,4-2,0 mEq/L Jonizovani 0,8-1,1 mEq/L Urinarni Mg 5-15 mEq/24 h
SI jedinice 0,7 -1,0 mmol/L 0,4-0,6 mmol/L 2,5-7,5 mmol/L
Nakon poĉetka dete siromašne Mg,urinarna sekrecija Mg odmah pada do nemjerljivih nivoa,i serumski Mg ostaje u normalnom opsegu.Ovo pokazuje relativne vrednosti urinarnog Mg naspram nivoa serumskog Mg u otkrivanju njegovog deficita.O ovome se ponovo raspravlja kasne u ovom poglavlju. DEFICIT Mg Deficit Mg je ĉest u hospitalizovanih pacijenata.Hipomagnezemija je zabeleţena u 10-20 % pacijenata na opštim odjelima i u 60-65 % pacijenata u JIL. Budući da pad Mg ne mora biti praćen hipomagnezemijom,incidenca iscrpjenja Mg je ĉak i veća od naznaĉene..Ustvari , pad Mg je opisan kao najĉešće nedijagnostikovana abnormalnost elektrolita u medicinskoj praksi.
SLIKA 42.1. Nivo Mg u urinu i plazmi u zdravog dobrovoljca na deti bez Mg.Pune linije ne vertikalnim osama oznaĉavaju normalni opseg za Mg u urinu i plazmi TABELA 42.3. MARKERI MOGUĆE DEPLECE Magnezijuma predisponirajuća stanja kliniĉke manifestacije terapija lekovima abnormalnosti elektrolita furosemid (50 %) hiperkalemija (40%) aminoglikozidi (30%) hipofosfatemija (30%) amfotercin,pentamidin hiponatremija (27%) digitalis (20%) hipokalemija (22%) cisplatin,ciklosporin srĉane manifestacije dijareja ishemija zloupotrba alkohola aritmije dijabetes melitus toksiĉnost digitalisa akutni MI hiperaktivni CNS sindrom 375
PREDISPONIRAJUĆA STANJA Budući da nivoi serumskog Mg imaju ograniĉenu sposobnost da otkriju pad Mg,prepoznavanje stanja koji predisponiraju njegovo iscrpljenje mogu biti jedini trag naglašenog disbalansa elektrolita.Ćesta predisponirajuća stanja koja dovode do pada Mg su izlistana na tabeli 42.3. .Diuretska terapija Diuretici su vodeći uzrok deficita Mg .Lekovima indukovana inhibicija reapsorpce Na takoĊe korelira sa reapsorpcijom Mg,rezultujući urinarni gubici Mg mogu da prate urinarne gubitke Na .Urinarna ekskrecija Mg je najizraţenija sa loop diureticima (furosemid i etakrinska kiselina ).Deficit Mg je zabiljen u 50 % pacijenata koji primaju hroniĉnu diuretsku terapiju sa furosemidom.Tiazidni diuretici pokazuju sliĉnu tendenciju za gubitak Mg,ali samo kod starijih pacijenata.Pad Mg nije komplikacija terapije sa diureticima koji štede K ,kao što je triamteren. Antibiotska terapija Antibiotici koji dovode do pada Mg su aminoglikozidi,amfotercin i pentamidin.Aminoglikozidi blokiraju reapsorpciju Mg u ascedentnom delu henleove petlje i hipomagnezemija je zabeleţena u 30 % pacijenata koji primaju aminoglikozidnu terapiju.Drugi rizici vezani za upotrebu antibiotika javljaju se uz antibioticima uzrokavanu dijareju,koja moţe biti udruţena sa znaĉajnim gubitkom Mg stolicom. Drugi lekovi Mnoštvo drugih lekova je vezano za pad Mg,ukljuĉujući digitalis,adrenergiĉke agense i hemoterapijeutske agense , cisplatin i ciklosporin.Prva dva agensa vuku Mg u ćelije ,dok druga dva povećavaju renalnu ekskreciju Mg. Bolesti uzrokovane alkoholom Hipomagnezemija je zabeleţena u 30 % hospitalizovanih zbog zloupotrebe alkohola ,i u 83 % primljenih zbog delirijum tremensa.Pad Mg u ovim stanjima je vezan za brojne faktore ukljuĉujući generalizovanu malnutriciju i hroniĉnu dijareju.Kao dodatak,postoji veza izmeĊu deficita Mg i deficita tiamina.Mg je neophodan za konverziju tiamina u tiamin-pirofosfat,pa deficit Mg moţe da dovede do deficita tiamina uprkos adekvatnom unosu tiamina.Iz ovoga razloga,trebalo bi periodiĉno pratiti status Mg kod pacijenata koji su na dnevnoj nadoknadi tiamina. Sekretorna dijareja Visoka koncentracija Mg (10 -14 mEq ) je prisutna u skreciji iz donjeg dela GIT-a,i tako sekretorna dijareja moţe biti praćena sa gubitkom Mg.Sekreti iz gornjih partija nisu bogati Mg (1-2 mEq/L),pa povraćanje ne stvara rizik od pada Mg. Dijabetes melitus Pad Mg je ĉest kod inzulin zavisnih dijabetiĉara ,verovatno kao rezultat urinarnog gubitka Mg koji prati glikozuriju.Hipomagnezemija je zabeleţena u samo 7 % hospitalizovanih zbog dijabetiĉke ketoacidoze,ali incidenca raste do 50 % tokom prvih 12 sati nakon prema ,verovatno kao rezultat inzulin indukovanog kretanja Mg u ćele.
376
Akutni infarkt miokarda Gotovo 80 % pacijenata sa AIM mogu imati hipomagnezemiju u prvih 48 sati od dogaĊaja.Mehanizam ja nepoznat,ali moţe nastai kao rezultat intracelularnog prelaska Mg uzrokovanog viškom endogenih kateholamina .Vaţnost Mg u pacijenata sa AIM je opisana u poglavlju 19. KLINIĈKE MANIFESTACIJE Iako ne postoje specifiĉne kliniĉke manifestacije za deficit Mg,sledeći kliniĉki pokazatelji nam ukazuju na skriveni deficit Mg.(tabela 42.3) Pridruţene abnormalnosti elektrolita Pad M g je ĉesto udruĊen sa padom drugih elektrolita,kao što su K,P,Ca (vidi tabelu 42.3).Kao što je pomenuto u poglavlju 41,hipokalemija koja prati pad Mg moţe biti refraktorna na nadoknadu K (vidi referencu 14 u poglavlju 41),i ĉesto je potrebno vraćanje Mg u normalne vrednosti ,pre nego što je moguće popravljanje K. Hipokalcemija koja prati pad Mg je uzrokovana poremećenim oslobaĊanjem parathormona ,kombinovana sa poremećenim odgovorom ciljnog organa na isti.Kao dodatak,deficit Mg moţe delovati direktno na kost,smanjenjem oslobaĊanja Ca,nezavisno od paratiroidnog hormona.Kao sa hipokalemijom ,hipokalcemija sa deficitom Mg je teška za ispravljanje ukoliko se ne popravi deficit Mg. Hipofosfatemija je razlog pre nego efekat pada Mg.Mehanizam je povećana renalna ekskrecija Mg. Stoga,ako hipofosfatemija prati hipomagnezemijutrbalo bi popuniti zalihe fosfata kako bi se osiguralo adekvatno popunjavanje zaliha Mg. Aritmije Budući da je Mg neophodan za pravilno funkcionisanje membranske pumpe na membranama srĉanih ćalija ,pad Mg će depolarizovati srĉane ćelije i dovesti do tahiaritmija.Zato što i digitalis i pad Mg inhibiraju membransku pumpu,deficit Mg će povećati efekat digitalisa i dovesti donjegove kardiotoksiĉnosti.Intravenski dat Mg je efektivan u suprimiranju digitalisom izazvanih aritmija ,ĉak i kada je serumski nivo Mg normalan.Intravenski dat Mg moţe biti efektivan u uklanjanjurefraktornih aritmija (i.e. koje ne odgovaraju na klasiĉne antiaritmijske agense),u odsustvu hipomagnezeme.Ovaj efekat moţe biti rezultat efekta Mg na stabilizaciju membrane i što je nevezano vezano za repleciju Mg. Jedna od najozbiljnijih aritmija vezani za oad Mg je torsades de pointes (polimorfna ventrikularna tahikardija).Uloga Mg u ovoj aritmiji je opisana u poglavlju 20. Neurološke manifestacije Neurološke manifestacije deficita Mg ukljuĉuju izmjenjenu svest,generalizovane grĉeve,tremor i hiper-refleksiju.Većina nije ĉesta ,nespecifiĉna i ima malu dijagnostiĉku vrednost. ZavreĊuje pomenuti nedavno opisan neurološki simptom koji se ublaţuje sa terapijom Mg .Kliniĉka slika se odlikuje ataksijom ,nerazgovjetnim govorom,metaboliĉkom acidozom,jakom salivacjom,difuznim mišićnim spazmom,generalizovanim grĉevima ..Kliniĉka slika se ĉesto ispoljava kroz glasnu buku i telesni kontakt,i stoga se koristi ţo naziv reaktivni deficit Mg u CNS-u da opiše ovo stanje.Ovaj sindrom je povezan sa smanjenim nivom Mg u cerebrospinalnoj teĉnosti,i razrešava se infuzijom Mg.Prevalenca ovog poremećaja je sada nepoznata. DIJAGNOZA Kao što je više puta pomenuto,nivo Mg u serumu je nesenzitivan marker pada Mg.Kada je pad Mg posledica normalnih faktora (e.g. dijareja),urinarna ekskrecija Mg je znaĉajniji test za pad Mg.MeĊutim,budući da je u većini sluĉajeva pad Mg rezultat njegovog povećanog renalnog izluĉivanja ,dijagnostiĉka vrednost urinarne ekskrecije Mg moţe biti ograniĉena. 377
Test retence magnezijuma U odsustvu renalnog gubitka Mg,urinarna ekskrecija Mg u odgovoru na nagomilavanje Mg moţe biti najosjetljiviji indeks ukupnih telesnih zaliha Mg.Ovaj metod je naznaĉen u tabeli 42.4.Normalni obim reapsorpce Mg je blizak obimu maksimalne tubularne reapsorpce (Tmax),pa će većina infundovanog Mg biti izluĉena urinom kada su zalihe normalne.MeĊutim ,kada su zalihe Mg deficentne,opseg reapsorpce Mg je znatno niţi nego Tmax,pa će više infundovanog Mg biti reapsorbovano,a manje će biti izluĉeno urinom.Kada je manje od 50 % infundovanog Mg otkriveno u urinu,verovatno postoji deficit Mg,a kada se više od 80 % infundovanog Mg izluĉuje urinom ,verovatno ne postoji deficit Mg.Test pokazuje ograniĉenu vrednost u otkrivanju krajnje taĉke terapije sa Mg (i.e. terapija Mg se nastavlja sve dok urinarna ekskrecija Mg ne dostigne 80 % infundovanog Mg.).Vaţno je naglasiti da će ovaj test biti nepouzdan kod pacijenata sa poremećenom renalnom funkcijom ili kada postoji stalni gubitak Mg.
TERAPIJA ZA NADOKNADU Mg PREPARATI Preparati Mg dostupni za oralnu i parenteralnu upotrebu su prikazani na tabeli 42.5.Preparati za oralnu upotrebu mogu biti korišteni za dnevnu terapiju odrţavanja (5 mg/kg u normalnih osoba ) i za ispravljanje srednjeg deficita Mg.MeĊutim ,budući da je intestinalna reapsorpcija oralnog Mg nesigurna ,preferira se parenteralni Mg za tretiranje simptomatskog i teškog deficita. Mg – sulfat Standardni i.v. preparat je Mg-sulfat (MgSO4). Svaki gram MgSO4 ima 8 mEq (4 mmol) elementarnog Mg. 50 % rastvor MgSO4 (500 mg/mL) ima osmolarnost od 4ooo mOsm/L,pa mora biti razreĊen u 10 % (100 mg/mL) ili 20 % (200 mg/mL), rastvori za i.v. upotrebu :rastvori NaCl bi se trebali koristiti kao diluent za MgSO4.Rastvor Ringer se ne bi trebao koristiti zato što će ca u njemu poništiti dejstvo infundovanog Mg. PROTOKOLI ZA NADOKNADU Za pacijente sa normalnom bubreţnomfunkcijom preporuĉuju se sledeći protokoli za nadoknadu Mg.
378
Blaga asimptomatka hipomagnezemija Mogu se koristiti sljedeće smjernice za pacijente sa blagom hipomagnezemijom i bez prisustva komplikacije.
1.pretpostavimo da je deficit Mg 1-2 mg----/kg 2.budući da 50 % infudovanog Mg moţe biti izgubljeno urinom,pretpostavimo da su potrebe za Mg dvostruko veće deficita Mg. 3.nadoknaditi 1 mEq/kg za prva 24 h i 0,5 mEq /kg dnevno za narednih 3 -5 dana. 4.ako je Mg u serumu veći od 1 mEq /L ,za nadoknadu se mogu koristiti oralni preparati Umerena hipomagnezemija Sledeća teraoija je namenjena pacijentima sa nivom serumskog Mg manjim od 1 mEq/L,sa sa hipomagnezemijom udruţenom sa drugim abnormalnostima elektrolita 1.dati 6 g MgSO4 (48 mEq Mg ) u 250 ili 500 mL izotonog NaCl,i infundovati tokom 3 sata. 2. sljediti sa 5 g MgSO4 (40 mEq Mg) u 250 ili 500 mL izotonog rastvora NaCl tokom sledećih 6 sati 3.nastaviti sa 5 mg MgSO4 svakih 12 sati (kontinuirana infuzija ) narednih pet dana Ţivotno ugroţavajuća hipomagnezemija Kada je hipomagnezemija udruĊena sa ozbiljnim srĉanim aritmijama ili generalizovanim grĉevima ,uradite sljedeće:
1.infundovati 2 mg MgSO4 (16 mEq Mg ) i.v. tokom 2 min 2. zatim dati 5 mg (40 mEq Mg ) u 250 ili 500 mL izotonog NaCl tokom narednih 6 sati 3. nastaviti sa 5 mg MgSO4 svakih 12 sati (kontinuirana infuzija) tokom narednih 5 dana Serumski nivo Mg će rasti nakon inicijalne bolus doze Mg,ali će poĉeti da pada nakon 15 minuta.Zato je vaţno nakon inicijalne bolus doze nastaviti sa kontinuiranom infuzijom Mg.Nivo serumskog Mg moţe se normalizovati nakon 1-2 dana ,ali će biti potrebno više dana da se popune telesne zalihe Mg. Hipomagnezemija i renalna insuficijencija Hipomagnezemija nije ĉesta u renalnoj insuficenciji,ali se moĊe pojaviti kada je prisutna teška ili hroniĉna dijareja (klirens kreatinina je veći od 30 mL/min) Kadase Mg nadoknaĊuje u renalnoj insuficenciji,ne treba davati više od 50 % Mg koji se daje u standardnim protokolima za nadoknadu ,i serumski Mg treba pratiti paţljivo. AKUMULACIJA Mg
379
Nakupljanje Mg se gotovo ekskluzivno javlja kod pacijenata sa oštećenom renalnom funkcijom.U jednom istraţivanju kod hospitalizovanih pacijenata ,hipermanezemija (serumski Mg veći od 2 mEq/L ) je zabeleţena u 5 % pacijenata . PREDISPONIRAJUĆI FAKTORI Hemoliza Koncentracija Mg u eritrocitima je prosjećno 3 puta veća nego u serumu, pa hemoliza moĊe da poveća Mg u plazmi.Ovo moţe da se desi invivo u hemolitiĉkoj anemiji ili in vitro kao psljedica traumatskog razaranja eritrocita tokom flebotome.U hemolitilkoj anemiji se oĉekuje porast serumskog Mg od 0,1 mEq/L za svakih 250 mL eritrocita koji se potpuno raspadnu,pa se hipermagnezemija oĉekuje jedino kod masivne hemolize. Renalna insuficijencija Renalna ekskrecija Mg postaje poremećena kada klirens kreatinina padne ispod 30 mL /min.MeĊutim,hipermagnezemija nije prominentna pojava renalna insuficijencija ukoliko nije poremećen unos Mg. Ostala stanja Druga stanja koja mognu da dovedu do blage hipermagnezeme su dijabetiĉka ketoacidoza (prolazna),adrenalna insuficijencija,hiperparatireoidizam,intoksikacija litijumom. KLINIĈKE OSOBINE Kliniĉke posledice progresivne hipermagnezeme su izlistane ispod . Serumski magnezijum 4 mEq/L >5 > 10 >13
kliniĉke osobine hiperrefleksija produţeno atrijoventrikularno provoĊenje kompletni srĉani blok srĉani arest
Mg je opisan kao prirodni fiziološki blokator Ca ,i većina ozbiljnih posledica hipermagnezeme su posledica antagonizma Ca u kardiovaskularnom sistemu.Većina kardiovaskularne depresije je posledica odgoĊenog sprovoĊenja u srcu.Deprimirana kontraktilnost i vazodilatacija nisu prominentne. MENADŢMENT Hemodijaliza je terapija izbora za tešku hipermagnezemiju.I.V. Ca-glukonat (1 g tokom 2-3 min ) moţe se koristiti da privremeno antagonizuje kardiovaskularne efekte hipermagnezeme,dok se ne poĉne dijaliza.Ako je dopušten unos teĉnosti,i ako je delom oĉuvana renalna funkcija,agresivna infuzija teĉnosti udruĊena sa furosemidom,moţe biti efektivna u smanjenju serumskog nivoa Mg,u manje naprednim sluĉajevima hipermagnezeme.
380
Poglavlje
43 KALCIJUM i FOSFOR
Ca i P su odgovorni za većinu strukturalnog integriteta koštanog skeleta.Iako nije naĊen obilno u mekim tkivima ,oboje imaju znaĉajnu ulogu u vitalnim funkcijama ćelija.P uĉestvuje u nekoliko razliĉitih procesa,kao što su kagulacija krvi,neuromuskularna transmisija i fine kontrakcije mišića.Kada se uzmu u obzir vaţne funkcije ovih elektrolita,iznenaĊujuće je kako se abnormalnosti Ca i P dobro podnose. KALCIJUM Ca je najobilniji elektrolit u humanom telu (prosjeĉan odrastao ĉovek ima više od pola kg Ca),ali je 99 % u kostima .U mekim tkivima ,Ca je 1000 puta koncentrovaniji u eksracelularnoj teĉnosti.Ova sklonost za ekstracelularnu teĉnost ĉini se ĉudnom,zato što je Ca najviše ukljuĉen u u fine mišićne kontrakcije ,što je intracelularni proces. KALCIJUM U PLAZMI Ca u plazmi je prisutan u 3 forme kao što je prikazano na slici 43.1. Prosjeĉno 50 % kalcijuma je vezano za proteine plazme,i to u najvećoj meri za albumin (80 %),kao dodatak,5 – 10 % je vezano za anjone kao što su sulfati i fosfati.Ostatak ĉine slobodni ili neprikaĉeni joni Ca u plazmi.Koncentracija totalnog i jonizovanog Ca u plazmi je prikazana u tabeli 43.1.Ove vrednosti mogu blago varirati u razliĉitim kliniĉkim laboratorijama.
slika 43.1. tri frakcije kalcijuma u plazmi i doprinos svake na totalnu koncentraciju Ca u plazmi .Kolumna na desnoj strani pokazuje kako pad albumina u plazmi moţe da redukuje ukupni Ca u plazmi bez zahvatanja jonizovanog Ca. Ukupni nasuprot jonizovanom kalcijumu Analiza za Ca koja se koristi u većini kliniĉkih laboratorija meri sve tri frakcije Ca ,što moţe da zavara.Slika na desnoj strani slike 43.1. pokazuje efekat pada u koncentraciji albumina u plazmi.Budući da je za albumin vezano više od 80 % Ca u plazmi,pad albumina dovodi do pada koliĉine Ca vezane za proteine.Ukupni Ca u plazmi pada za istu vrednost,ali jonizovani Ca ostaje nepromjenjen.Budući da je 381
jonizovani Ca fiziološki aktivna frakcija ,hipokalcemija prouzrokovana hipoalbuminemijom nije fiziološki aktivna .Hipokalcijjemija koja je fiziološki aktivna je jonizovana hipokalcemija. Razni korektivni faktori su predloţeni za odreĊivanje efekata hipoalbumineme na na koncentracijun Ca u plazmi.MeĊutim ,nijedan od ovih korektivnih faktora nije se pokazao pouzdanim,i jedina metoda za otkrivanje pravog (jonizovanog ) Ca u prisustvu hipoalbumineme je merenje jonizovane frakcije Ca u plazmi. MERENJE JONIZOVANOG Ca Jonizovani Ca se moţe meriti u ĉitavoj krvi, plazmi ,serumu, sa jon-specifiĉnim elektrodama ,koje su sada dostupne u većini kliniĉkih laboratorija.Normalna koncentracija jonizovanog Ca u plazmi je prikazana na slici 43.1
TABELA 43.1. NORMALNI OPSEG ZA KALCIJUM i FOSFOR U KRVI elektrolit ser tradicionalne jedinice mg/dL faktor konverze Si jedinice(mmol/L) ukupni kalcijum 8,0-10,2 0,25 2,2-2,5 jonizovani kalcijum 4,0-4,6 0,25 1,0-1,5 fosfor 2,5-5,0 0,32 0,8 -1,6 Kolekcija krvi Više stanja moţe da promjeni nivo joonizovanog Ca u krvnim uzorcim.Acidoza sanjuje vezivanje Ca za albumin i dovodi do pada jonizovanog Ca ,dok alkaloza ima suprotan efekat.Gubitak CO2 iz krvnog uzorka moţe laţno da snizi jonizovani Ca ,pa je vaţno da se u krvnom uzorku izbegnu gasni mjehurići.Antikoagulanti (e.g. heparin,citrat,EDTA) mogu vezati Ca ,tako da krvni uzorke ne bi trbalo stavljti epruvete koje sadrţe ove antikoagulante.Epruvete sa crvenim zatvaraĉem (red top epruvete),sadrţe silikoni pogodne su za merenje jonizovanog Ca u serumskim uzorcima .Heparinizirane siringe mogu biti korištene za merenje jonizovanog Ca u ĉitavoj krvi.Iako heparin takoše vezuje Ca ,efekat je minimalan ako je heparin manji od 15 U/mL krvi. JONIZOVANA HIPOKALCEMIJA Jonizovana hipokalcemija je zabeleţena u 50 -65 % primljenih u JIL.Ĉesti poremećaji vezani za jonizovanu hipokalcemiju u pacijenata u JIL prikazani su na tabeli 43.2.Hipoparatireoidizam je vodeći razlog hipokalceme u spoljnih pacijenata,ali ne ulazi u obzir u JIL,ukoliko nedavno nije izvoĊena operacija na vratu. tabela 43.2. uzroci jonizovane hipokalceme u jil alkaloza krvne transfuzije (15%) kardiopulmonalni bajpas lekovi: aminoglikozidi (40%) cimetidin (30 %) heparin (10 %) teofilin (30%)
masna embolija pad Mg (70%) pankreatitis renalna insuficijencija (50%) sepsa
382
PREDISPONIRAJUĆA STANJA Pad magnezijuma Pad Mg dovodi do hipokalceme inhibicijom sekrece parathormona i smanjenjem odgovora ciljnog organa na isti (vidi poglavlje 42).Hipokalcemija zbog niskog Mg je refraktorna na nadoknadu Ca ,i popunjavanje zaliha Mg ĉesto koriguje hipokalcemiju bez nadoknade Ca. Sepsa Sepsa je ĉest razlog hipokalceme u JIL.Mehanizam je nepoznat,ali moţe da ukljuĉuje porast vezivanja Ca za albumine izazvano povišenim nivom slobodnih masnih kiselina.Hipokalcemija je nevezana od vazodilatacije koja se javlja u sepsi,stoga je upitan kliniĉki znaĉaj hipokalceme u sepsi. Alkaloza Kao što je ranije pomenuto,alkaloza povećava vezivanje Ca za albumine,i moţe smanjiti frakciju jonizovanog Ca u krvi.Simptomatska hipokalcemija je ĉešća sa respiratornom alkalozom nego sa meteboliĉkom alkalozom.Infuzije bikarbonata takoĊe mogu biti praćene sa jonizovanom hipokalcemijom,zato što se kalcijum direktno veţe za infundovane bicarbonate Transfuzija krvi Jonizovana hipokalcemija je zabiljeĊena u 15 % pacijenata koji primaju transfuzije krvi.Mehanizam je vezivanje Ca za citrat koji je saĉuvan u uskladištenoj krvi.Hipokalcemija uzrokovana krvnim transfuzijama je prolazna ,i razrešava se kada se infundovani citrati metabolišu u jetri i bubrezima.U pacijenata sa zatajenjem bubrega ,to moţe da doved do produţene hipokalceme.Iako hipokalcemija uzrokovana transfuzijama krvimoţe da spreĉi koagulaciju krvi,ovo se ne smatra znaĉajnim efektom,i infuzije Ca se više ne preporuĉuju kod masivnih transfuzija krvi. Lekovi Brojni lekovi vezuju Ca i mogu dovesti do jonizovane hipokalceme.Oni koji se najĉešće koriste u JIL su aminoglikozidi,cimetidin,heparini teofilin. Bubreţna slabost Jonizovana hipokalcemija moţe pratiti zatajenje bubrega,kao rezultat retance fosfata i poremećene konverze vitamina D u njegovu aktivnu formu u bubrezima.Terapija u ovom sluĉaju je usmerena na sniţavanje fosfata u krvi sa antacidima koji blokiraju reapsorpciju fosfata u tankom crevu.MeĊutim,vrednost ovoga nije dokazana.Acodoza u zatajenju bubrega moţe da smanji vezivanje Ca za albumine ,pa hipokalcemija u zatajenju bubrega ne podrazumeva jonizovanu hipokalcemiju. Pankreatritis Teţak pankreatitis moţe da dovede do jonizovane hipokalceme preko više mehanizama.Prognoza je vezana za prisustvo hipokalceme,iako uzroĉna veza nije potvrĊena.
383
KLINIĈKE MANIFESTACIJE Kliniĉke manifestacije hipokalceme su vezane za povišenu ekscitabilnost srca,nerava i mišića,i smanjenu kontraktilnost srĉanog i vaskularnih glatkih mišića. Neuromišićna ekscitabilnost Hipokalcemija moţe biti praćena hiperrefleksijom ,generalizovanim grĉevima i tetanijom.Chvostekov i Trousseau-ov znak su ĉeste manifestacije hipokalceme.MeĊutim,Chvostekov znak ne specifiĉan (prisutan je kod 25 % odraslih ),a Trousseau-ov znak je nesenzitivan (moţe biti odsutan u 30 % pacijenata sa hipokalcemijom) Kardiovaskularni efeti Kardiovaskularne komplikacije hipokalceme ukljuĉuju hipotenziju,smanjen srĉani autputi ventrikularnu ektopiĉnu aktivnost.Ove komplikacije se retko vide u blagim sluĉajevima jonizovane hipokalceme (jonizovani Ca od 0,8 – 1 mmol/L ).MeĊutim,napredni stadijumumi jonizovane hipokalceme (i.e. jonizovani Ca manji od 0,65 mmol/L),mogu biti udruţeni sa ventrikularnom tahikardijomi refraktornom hipotenzijom. TERAPIJA ZA NADOKNADU Ca Terapija jonizovane hipokalceme bi trebala biti usmerena na naglašeni uzrok problema .MeĊutim,simptomatska hipokalcemija se smatra medicinskom hitnoćom,i terapija izbora je i.v . Ca.Rastvori i preporuĉene doze za i.v. nadoknadu Ca su prikazane na tabeli 43.3. TABELA 43.3. iTRAVENSKA NADOKNADA KALCIJUMA rastvor elementarni Ca volumen osmolalnost 10 % Ca hlorid 27 mg (1,36 mEq/mL 10 ml ampule 2000 mOsm/L 10 % Ca glukonat 9 mg (0,46 mEq/ml) 10 ml ampule 680 mOsm/L za simptomatsku hipokalcemiju: 1.infundovati Ca u veliku centralnu venu ako je moguće.Ako se koristi periferna vena poţeljan je Ca glukonat 2.daj bolus dozu od 200 mg elementarnog Ca (8 mL 10 % Ca hlorida ili 22 mL 10 % Ca glukonata) u 100 mL izotonog salina tokom 10 min. 3. sljedi kontinuirana infuzija 1-2 mg elementarnog Ca /kg tokom 6-12 sati
384
Rastvori kalcijumovih soli Dva najpopularnija rastvora Ca za i.v. upotrebu su 10 % Ca-hlorid i 10 % Ca –glukonat.Oba rastvora imaju istu koncentraciju Ca soli (100 mg/mL),ali Ca.hlorid sadrţi tri puta više elementarnog Ca nego Ca-glukonat.Jedna ampula od 10 mL 10 % Ca –hlorida sadrţi 272 mg (13,6 mEq) elementarnog Ca,dok jedna ampula od 10 mL 10 % Ca-glukonata sadrţi 90 mg (4,6 mEq) elementarnog Ca. Preporuke za doziranje i.v.rastvori Ca su hiperosmolarni,i ako je moguće trebaju se dati kroz veliku centralnu venu.Ako se koristi periferna vena ,poţeljan je rastvor Ca –glukonata zbog niţe osmolarnosti (tabela 43.3).Bolus doza od 200 mg elementarnog Ca (rasvoren u 100 mL fiziološkog rastvora i dati tokom 10 min ),bi trbao podići serumski Ca za 1 mg/dL,ali nivo poĉinje da pada nakon 30 mon.Zato,bolus dozu Ca treba da sledi kontinuirana infuzija istog u dozi od 1-2 mg (elementarnog Ca)/kg/h.Ovo treba nastaviti najmanje 6 sati..Naknadne doze Ca bi trebale biti voĊene nivom jonizovanog Ca u krvi. Terapija odrţavanja Dnevna doza odrţavanja za Ca kod odraslih iznosi 2-4 g.Ovo se moţe dati oralno koristeći Cakarbonat (e.g. OSCAL),ili Ca –glukonat tablete (500 mg Ca po tableti). Paţnja I.V. nadoknada Ca moţe biti riziĉna u odabranoj populaciji pacijenata.Infuzije Ca mogu da dovedu do vazokonstrikcije ii ishemije bilo kog vitalnog organa.Rizik od Ca indukovane ishemije bi trebao psebno biti visok u pacijenata sa niskim srĉanim autputom,koji su već u vazokonstrikciji.Kao dodatak,agresivna nadoknada Ca moţe dovesti do prekomjernog rasta intracelularnog Ca ,što moţe da dovede do letalnog oštećenja ćelija,posebno kod pacijenata kod pacijenata u cirkulatornom šoku.Zbog ovoga rizika ,infuzije Ca bi trbalo koristiti razumno .I.V. Ca je indikovan samo kod pacijenata sa simptomatskom hipokalcemijom ili jonizovanim Ca ispod 0,6 mmol/L. HIPERKALCEMIJA Hiperkalcemija nije uĉestala kao hipokalcemija;zabeleţena je u manje od 1 % hospitalizovanih pacijenata. U90 % sluĉajeva naglašen uzrok je hiperparatireoidizam ili malignitet.Manje znaĉajni uzroci ukljuĉuju dugotrajnu imobilizaciju,tireotoksikozu i lekove (litijum,tazidne diuretike).Malignitet je najĉešći uzrok teške hiperkalceme (i.e. ukupni serumski Ca iznad 14 mg/dL ili jonizovani Ca iznad 3,5 mmol/L.
385
KLINIĈKE MANIFESTACIJE Manifestacije hiperkalceme su obiĉno nespecifiĉne i mogu se kategorisati kao dolje: 1.gastrointestinalne :nauzeja ,povraćanje,konstipacija,ileus,pankreatitis 2.kardiovaskularne:hipovolemija,hipotenzija i skraćen QT –interval 3.renalne:poliurija i nefrokalcinoza 4.neurološke . konfuzija i sniţena svest,ukljuĉujući i komu Ove manifestacijepostaju evidentne kada ukupni Ca u serumu poraste iznad 12 mg/dL,(ili jonizovani Ca raste iznad 30 mmol/L),i oni su gotovo uvek prisutni kada serumskiCa veći od 14 mg/dL (ili jonizovanii Ca iznad 3,5 mmol/L). MENADŢMENT Leĉenje je indikovano kada je hiperkalcemija praćena sa pridruţenim efektima,ili kad je serumski Ca veći od 14 mg/dL ( jonizovani Ca iznad 3,5 mmol/L).Terapije hiperkalceme je sumirana u tabeli 43.4. infuzije NaCl-a Hiperkalcemija je obiĉno praćena hiperkalcijurijom,što dovodi do osmotske diureze.Ovo eventualno vodi u hipovolemiju,što smanjuje izluĉivanje Ca urinom i dovodi
TABELA 43.4. TERAPIJA TEŠKE HIPERKALCEME agens doza komentar izotoni salin varijabilna inicijalna terpija izbora.cilj brza popu na hipovolemije furosemid 40-80 mg iv svaka 2 h dodatak izotonom salinu da se odrţi izluĉivanje urina od 100-200 Ml kalcitonin 4 U / iM ili SC svakih 12 h odgovor je evidentan unutar par sati maksimalan pad serumskog Ca je samo 0,5 mmol/L hidrokortizon 200 mg iv dnevno u 2-3 doze samo dodatak kalcitoninu pamidronat 90 mg contin. iv tokom 24 h plicamicin 25 mikrogramma/kg iv tokom 4 h moţe se ponoviti nakon 24 h
do porasta serumskog Ca.Stoga je davanje infuzija teĉnosti kako bi se ispravila hipovolemija poboljšala renalnu ekskreciju Ca,prvi cilj terapije hipokalceme.Preporuĉen je rasvor NaCl,zato što natriureza sama potencira renalnu ekskreciju Ca. Furosemid Infuzija fiziološke teĉnosti neće vratiti Ca na normalni nivo.Da bi se ovo postiglo,potreban je dodatak furosemida (40 – 50 mg i.v. svakih 2 sata.)za dalju promociju urinarne ekskrecije Ca .Cilj je izliĉivanje urina na sat od 100 – 200 mL.Teĉnost izluĉena urinom mora se nadoknaditi fiziološkim rastvorom.Neuspeh da se nadoknade urinarni gubici volumena će dovesti do povratka hipovolemije,što je kontraproduktivno. Kalcitonin Iako će fiziološki rastvor i furosemid popraviti akutno stanje hiperkalceme,ovj pristup ne tretira naglašen uzrok problema što (u malignitetu) povećava reapsorpciju kosti.Kalcitonin je prirodni hormon 386
koji inhibiše reapsorpciju ksti.Dostupan je salmon kalcitonin,koji se daje subkutano ili intravaskularno.u dozi od 4 U /kg svakih 12 sati.Odgovor je brz (poĉetak unutar par sati),ali je efekat blag (malsimalni pad serumskog Ca je 0,5 mmol/L. Hidrokortizon Kortikosteroidi mogu da sanje serumski Ca spreĉavanjem rasta neoplastiĉnog limfnog tkiva ,i povećava aktivnost vitamina D.Steroidi se obiĉno kombinuju sa kalcitoninom,i mogu biti posebno korisni u hiperkalcemiji udruţenoj sa multiplim melomom ili zatajenjem bubrega.Standardni propisani hidrokortizon je ,200 mg i.v. dnevno u 2- 3 podjeljene doze. Pamidronat Kalcitonin se moţe koristiti za brzu korekciju serumskog Ca ,ali blagi odgovor neće drţati Ca u u normalnom opsegu.Skupina poznata kao bifosfonati (derivati pirofosfata) su mnogo potentniji inhibitori reapsorpce kosti,i odrţavaju normalan nivo serumskog Ca.MeĊutim,njihov poĉetak delovanja je odgoĊen,stoga oni nisu korisni kada se ţeli brza kontrola serumsko Ca. Plikamicin Plicamycin(bivši mitramycin) je antineoplastiĉni agens,koji inhibira reapsorpciju kosti.Sliĉan je pamidronidu,potentniji je od kalcitonina,ali ima odloţen poĉetak delovanja.Doza je 25 mikrograma/kg (i.v. tokom 4 sata),koja se moţe ponoviti ako je neophodno u 24 – 48 sati.Zbog mogućih ozbiljnih popratnih efekata (e.g. supresija koštane srţi) plikamicin je u velikoj meri zamjenjen pamidronatom.
387
Dijaliza Dijalia efektivna u otklanjanju Ca u pacijenata sa zatajenjem bubrega.Poreddijalize se koristi peritonealna dijaliza. FOSFOR Prosjeĉna odrasla osoba ima 500-8000 g fosfora.Većina P je sadrţana u organski molekulima kao što su fosfolipidi i fosfoproteini,a 85 % je smješteno u koštanom skeletu.Preostalih 15 % je kao slobodno smješteno u mekotkivnim strukturama.Za razliku od Ca ,anorganski P je predominantno lociran intracelularno,gde sudeluje u glikolizi i produkciji visoko energetskog fosfsta.Normalna koncentracija P u plazmi je prikazana na tebeli 43.1.Ovaj referentni nivo vaţi samo za odrasle.Normalni opseg kod djece je viši. HIPOFOSFATEMIJA Hipofosfatemija (serumski PO4 manji od 2,5 mg/dL ili 0,8 mmol/L) moţe biti rezultat intracelularnog prelaska P,povećane renalne ekskrecije P,pad reapsorpce P u GIT-u.Većina sluĉajeva hipofosfateme je rezultaz prelaska PO4 u ćele. PREDISPONIRAJUĆA STANJA Višak glukoze Kretanje glukoze u ćelije jee praćeno istim kretanjem PO4 u ćele,i ako je ekstracelularni sadrţaj PO4 graniĉan,ovo kretanje PO4 u ćelije u moţe dovesti do hipofosfateme.Višak glukoze je najĉešći razlog hiofosfateme kod hospitalizovanih pacijenata ,obiĉno viĊen tokom ponovnog hranjenja kod alkoholiĉara,neuhranjenih ili dijabetiĉara.Moţe se javiti kod hranjenja na usta ,enteralne prehrane ili kod totalne parenteralne prehrane.Nivo serumskog PO4 je prikazan na slici 43.2.Primetite postepeno opadanje serumskog PO4,i teški stapen hipofosfsteme (serumski PO4 ispod 1 mg/dL) koji se vidi nakon 7 dana i.v. prehrane.Ovaj trend serumskog PO4 je jedan od razloga zašto parenteralna prehrana napreduje postepeno tokom prvih nekoliko dana od poĉetka. Kao što je napomenuto,oralna i enteralna prehrana stvaraju isti rizik od hipofosfateme,posebno u slabih i neuhranjenih pacijenata.Ustvari,hipofosfatemija moţe biti odgovorna za progresivnu slabost i praznost koji odlikje sindrom ponovnog hranjenja kod neuhranjenih pacijenata. Respiratorna alkaloza Respiratorna alkaloza moţe da poveća intracelularni pH,a ovo ubrzava glikolizu.Porast upotrbe glukoze onda povećava glukozu ikretanje P u ćele. Ovo moţe biti vaţan izvor hipofosfateme kod pacijenata ovisnih o mehaniĉkoj ventilaciji,jer su hiperventilacija i alkaloza ĉesti kod ovih pacijenata. Agonisti beta receptora Stimulacija beta –adrenergiĉkih receptora moţe dovesti do kretanja PO4 u ćelije i do hipofosfateme.Ovaj efekat je evidentan u pacijenata tretiranih bronhodilatatorima (beta-agonistima)U jednoj studiji pacijenata sa akutnom astmom,koji su agresivno trtirani albuteolom (2,5 mg svakih 30 minuta) serumski PO4 je pao na 1,25 mg/dL (0,4 mmol/L) 3 sat nakon poĉetka terapije.MeĊutim ,znaj ovog efekta je nejasan.
388
slika 43.2.kumulativni efekat totalne parenteralne prehrane na nivo serumskog fosfata Sepsa Postoji ĉesta veza izmeĊu septikeme i hipofosfateme u nekim studijama.Uzroĉna veza nije dokazana ,ali septikemija moţe da dovede do transcelularnog kretanja PO4,kao rezultat povišenih endogenih kateholamina. Agensi koji vezuju fosfor Aluminijum moţe da stvori nerastvorljive komplekse sa anorganskim P.Kao rezultat toga,jedinjenja Al kao što su sukralfat ili antacidi koji sdrţe Al—hidroksid mogu da spreĉe reapsorpciju fosfata u gornjem delu GIT-a,i dovedu do hipofosfateme.Najveća briga je sukralfat,ĉija upotreba je u porastu u profilaksi krvarećeg stres ulkusa u kritiĉno bolesnih pacijenata.(vidi poglavlje 6 ) Davanje sukralfata je povezano sa povišenom incidencijom hipofosfteme u pacijenata u JIL.MeĊutim,direktna uzroĉno-poslediĉna veza izmeĊu sukralfata i pada fosfata ostaje da bude utvrĊena.
389
Dijabetiĉna ketoacidoza Osmotska diureza izazvana glikozurijom stvara urinarni gubitak PO4,i pacijenti sa dugotrajnom teškomhioerglikemijom imaju ĉesto sniţen P.Kao što je pomenuto u poglavlju 37,pad P je gotovo univerzalan kod pacijenata koji imaju dijabetiĉku ketoacidozu,ali ne postaje evidentan sve dok terapija inzulinom ne pokrene PO4u ćele.Budući da nadoknada P ne menja ishod dijabetiĉke ketoacidoze (vidi poglavlje 37),znaĉaj pada P u ovom poremećaju je nejasan. KLINIĈKE MANIFESTACIJE Hipofosfatemija je ĉesto kliniĉki neispoljena ,ĉak i kada serumski PO4 padne do ekstremnih nivoa.Ujednoj studiji pacijenata sa teškomhipofosfatemijom (i.e. serumski nivo PO4manji od 1 mg/dL),kod nijednog pacijenti nisu ispoljeni štetni efekti.Uprkos nedostatku štetnog dejstva ,pad P stvara rizik za poremećenu produkciju energije u aerobnim ćelijama.
slika 43.3.efekti pada fosfata koji mogu da poremete ćelijsku produkciju energije
Produkcija aerobne energije Pad P ima više efekata koji mogu da poremete ćelijsku produkciju energije.Ovo je sumirano na slici 43.2.Da poĉnemo da svaka od sledećih determinanti sistemskog dopremanja kisepnika moţe biti na razliĉite naĉine zahvaćena padom P. 1.srĉani autput: pad P moţe da poremeti kontraktilnost miokarda i smanji srĉani autput.Hipofosfatemiĉni pacijenti sa slabim srcem su pokazali poboljšanu srĉanu performansu nakon nadoknade P. 2.hemoglobin: redukcija stvaranja visoko energetskog fosfata gliolozom u eritrocitima moţe da smanji fleksibilnost crvenih ćelija.Ovo moţe da objasni zašto teška hipofosfatemija moţe biti praćena hemolitiĉkomanemijom. 3.disocijacija oksihemoglobina : pad P je praćen padom 2-3 difosfoglicerata,i ovo pomera krivu disocijacije oksihemoglobina levo. U ovom stanju kiseonik teţe otpušta kiseonik u tkivima. Kao dodatak razliĉitim efektima na sposobnost oksigenacije tkiva,pad fosfata moţe direktno da spreĉi energijetsku produkciju u ćeliji,smanjenjem dostupnog anorganskog fosfata za visoko energijetsku proizvodnju i smanjenjem aktivnosti glikolitiĉkog puta.
390
Mišićna slabost Jedna od mogućih posledica poremećene energijetske produkcije zbog pada fosfata je slabost skeletnih mišića.Biohemijski dokaz mišićne disrupce (e.g. povišen nivo kreatin kinaze u krvi ) je ĉest kod pacijenata sa hipofosfatemijom,ali mišićna slabost je obiĉno odsutna.Ne zabeleţena slabost respiratorne mukulsture,i nemogućnost odvajanja od mehaniĉke ventilacije u pacijenata sa teškom hipofosfatemijom.MeĊutim,druge studije pokazuju da je slabost respiratornih mišića ĉesta u hipofosfatemiji,ali nije kliniĉki znaĉajna u većine pacijenata.U sadašnjosti,dokaz koji povezuje pad P sa kliniĉki znaĉajnom mišićnom slabosti je nedovoljan. TERAPIJA ZA NADOKNADU FOSFORA I.V.nadoknada P je preporuĉena za sve pacijente sa teškom hipofosfatemijom (i.e. serumski PO4 ispod 1 mg/dL ili 0,3---mmol/L), i za pacijente sa bilo kojim stepenom hipofosfateme koji takoĊe imaju srĉanu disfunkciju,zatajenje pluća,mišićnu slabost ili poremećenu oksigenaciju tkiva.Rastvori P i njihove preporuĉene doze prikazani su u tabeli 43.5. Jednom kada serumski P poraste iznad 2 mg/dL,nadoknada P moţe se nastaviti oralnim preparatima P kao što su NEUTRAPHOS ili E-PHOS.Oralna doza P za nadoknadu iznosi 1200-1500 mg dnevno.Zapazite da se sukralfat i antacidi koji vezuju fosfate moraju iskljuĉiti kada se koriste oralni preparati P. TABELA 43.5. iV TERAPIJA ZA NADOKNADU FOSFORA rastvor sadrţaj fosfora drugi sadţaj natrijum fosfat 93 mg(3 mmol)/ml Na 4,0 meq/Ml kalijum fosfat 93 mg (3mmol)/ml K 4,3 mEq/mL preporuke za doziranje za tešku hipofosfatemiju (PO4 manji od 1 mg/Dl bez pridruţenih efekata iv doza je 0,6 mg (0,02 mmol)/kg/h za hipofosfatemiju (PO4 manji od 2 mg /dl) sa pridruţenim efektima : iv doza je 0,9 mg (0,03 mmol)/kg/h prati nivo PO4svakih 6 sati
Tendencija oralnih preparata da dovedu do dijareje ograniĉava nadoknadu.
primenu njihovih viskih
doza za
Terapija odrţavanja Normalna dnevna doza za odrţavanje fosfata je 1200 mgako se daje oralno.Kao što je opisano na tabeli 43.6,sadrţaj formula za enteralnu prehranu varira,i stoga dnevna ishrane ne moţe da obezbedi dovoljne potrebe P bez dodatne nadoknade. Kod pacijenata koji ne tolerišu enteralnu prehranu,dnevne potrebe za fosfatima se obezbjeĊuju i.v.I.V doza odrţavanja PO4 je 800 mg/dan.Ova doza je niţa od oralne doze odrţavanjazato što se samo 70% date orlne doze resorbuje u GIT-u. HIPERFOSFATEMIJA Većina sluĉajeva hiperfosfatemeu JILje rezultat poremećenog izluĉivanja PO4 zbog renalne insuficijencije,ili otpuštanje PO4 iz ćelija zbog raširene ćelijske nekroze (rabdomioliza ili liza tumora).Hiperfosfatemija takoĊe moţe biti viĊena u dijabetiĉkoj ketoacidozi,ali kao što je opisano ranije,ovaj poremećaj je gotovo uvek praćen padom P,koji postaje evidentan nakon poĉetka inzulinske terapije. 391
KLINIĈKE MANIFESTACIJE Kliniĉke manifestacije hiperfosfateme nisu dobro dokumentovane.Najveća briga je nerastvorljivo jedinjenje Ca iP,koje istaloţeno u mekim tkivima dovodi do njihovog oštećenja.MeĊutim,o ovom postoji malo informacija. TERAPIJA Postje dva pristupa hiperfosfatemiji.Prvi dovodi do vezanja P u gornjim partijama GIT-a,što smanjuje serumski nivo PO4,ĉak i u odsustvu bilo kakvog unosa PO4 (i.e. GI dijaliza).Sukralfat ili antacidi koji sadrţe Al,mogu se koristiti za ovu svrhu.Kod pacijenata sa znaĉajnom hipokalcemijom,tablete Ca-fosfata (PhosLo) moţe povećati serumski Ca uz istovremeno sniţenje serumskog P.Svaka tableta Ca-acetata (667 mg) sadrţi 8,45 mEq elementarnog Ca.Preporuĉena doza za tablete je 3 puta dnevno. Drugi pristup hiperfosfatemiji je povećanje klirensa PO4 sa hemodijalizom.Ovo je rezervisano za pacijenta sa zatajenjem bubraga,i retko je potrebno.
392
Jedanaesti deo TERAPIJA KOMPONENTAMA KRVI
Održavanje volumena krvi je jako bitan faktor u odreĎivanju simptoma koji se javljaju zbog gubitka krvi. William Castle and George Minot.Patološka fiziologija i klinički opis anemija, 1936.
393
Poglavlje
44 TRANSFUZIJE ERITROCITA Transfuzija proizvoda eritrocita u cilju sprecavanja anemije je jedna od najmanje poznatih u praksi . Jedan od probema, kao sto je predstavljeno slikom 44.41.,str.692 je o konfuzija koja se odnosi na relativne vrednosti krvnih celija nasuprot volumena krvi u tkivima. Kao sto je naznaceno u uvodnom citatu ,ljudski organizam ne pati u velikim kolicinama od nedostatka crvenih krvnih celija ( anemija ) , sve dok se vrsi prevencija volumena krvi. Relativan znacaj volumena krvi nad krvnim celijama predsatvlja cinjenica da je hipovolemija poznati uzrok soka ( ostecena oksidacija tkiva ), dok anemicni sok ne. Ovo poglavlje pocinje pregledom osnovnih pretpostavki koje se odnose na upotrebu transfuzije eritrocita u cilju otklanjanja anemije. Nakon ovoga sledi prakticna diskusija o indikacijama, metodama i kompilikacijama do kojih moze da dodje tokom transfuzija eritrocita. Pretpostavke Transfuzije produkata eritrocita u cilju otklanjanja anemije se baziraju na sledece 3 pretpostavke: 1. Moguce je tacno utvrditi anemiju 2. Moguce je otkiriti kada anemija ostecuje okisadaciju tkiva 3. Transfuzija eritrocita poboljsava oksidaciju tkiva Ovo poglavlje ukratko izucava tacnost ovih pretpostavki. UOĈAVANJE ANEMIJE Anemija je stanje koje se karakterise smanjenim kapacitetom krvi da prenosi kiseonik. S obzirom da ovaj kapacitet krvi odredjuje masa cirkulirajucih krvnih celija, anemija se moze definisati kao smanjenje mase crvenih krvnih celija. Masa crvenih krvnih celija se meri kao volumen ,upotrebom hromnih etiketa (tablica ) –autolognih eritrocita; normalne vrednosti za odrasle su prikazane u tabeli 44.1., str. 692. Buduci da se zapremina crvenih krvnih celija tesko meri u kliniĉkim uslovima, kliniĉka definicija anemije se temelji na koncetraciji hematokrita i hemoglobina u krvi. Anemija je definisana kao bilo koja koncetracija hemoglobina ili hematokrita koja pada ispod normalnih vrednosti prikazanih u tabeli 44.1., str. 692. Tabela 44.1. Normalne vrednosti parametara eritrocita u odraslih Volumen eritrocita Hematokrit Hemoglobin Muskarci 26 mL/kg 40-54% 13.5-18.0 g/dL Zene 24 mL/kg 38-47% 12.0-16.0 g/dL iz American Assosiation of Blood Banks Techical Manual. 10th edition Arlington,VA:AABB. 1990;649-650 Pouzdanost Problem sa kliniĉkom definicijom anemije je uticaj volumena plazme na koncentraciju hematokrita i hemoglobina. Na primer, povecanje volumena plazme (npr. hidratacija) ce smanjiti koncetraciju 394
hemoglobina i hematokrita, te stvoriti utisak da se radi o anemiji u razvoju, cak i kada se transport kiseonika u krvi ne promjeni.( npr. volumen crvenih krvnih zrnaca ). Zbog toga promene u hemoglobinu i hematokritu mogu biti varljive i ne moraju se odraziti na promene u transportu kiseonika. Ovo je otkriveno u kliniĉkim studijama koje pokazuju siromasnu korelaciju izmedju promena u hematokritu i hemoglobinu , te promene u volumenu crvenih krvnih celija. POSLEDICE ANEMIJE Srcani uĉinak Smanjenje u broju cirkulirajucih eritorocita ce smanjiti viskoznost krvi i prema Hagen- Poiseuille jednacini prikazanoj na slici 44.1,str 693 ( gde je u symbol viskoznosti) ovo ce ubrzati protok krvi. Anemija ce biti pracena povecanjem srcanog ucinka, sto ce pomoci u odrzavanju vrednosti dopremanja kiseonika perifernim tkivima . Rane observacjie su pokazale da srcani ucinak pocinje da raste kada hemoglobin pada ispod 7g/DL. S druge strane, druge studije su pokazale da mali nivoi hemoglobina poput 4.5 g/ DL ( akutni i hronicni) ne moraju biti udruzeni za povecanjem srcanog rada. Sistemska oksidacija Drugi kompenzatorni odgovor na anemiju koji pomaze da se odrzi oksidacija tkiva je povecano uklanjanje kiseonika iz sistemskih kapilara. Ovo je pokazano slikom 44.2.,str 694. Kako hematokrit pada ispod normale, dolazi do smanjenja u sistemskom transportu –DO2,ali razmera uklanjanja kiseonika O2ER raste ,sto pomaze odrzanju konstantne potrosnje kiseonika u tkivima VO2. Kada hemtokrit padne ispod 10% ,povecano uklanjanje kiseonika vise nije dovoljno da se odrzni konstantnim VO2, te oksidacija u tkivima pocinje da opada. Dalja smanjenja u hematokritu ispod ove tacke rezultiraju nepravilnom oksidacijom tkiva, sto pokazuje povecanje nivoa secera u krvi. Sika 44.3. pokazuje prag hematokrita od 10 % ( koji odgovara hemoglobinu od 3 g/Dl ) za nepravilnu oksidaciju tkiva. Ovi rezultati su dobeni nakon istrazivanja anesteziranih primata koji su udisali 100 % kiseonik. Do slicnih rezultata se doslo kod anesteziranih ljudi ( djece i odraslih ) koji su udisali 100 % kiseonik i kod neanesteziranih primata koji su udisali sobni vazduh. Bilo kako bilo, nepravilna oksidacija tkiva se ocekuje kod visih nivoa hematokrita i hemoglobina kod budnih pacijenata koji udisu manje od 100 % kiseonika i koji imaju ili srcanu disfuinkciju ili hipermetabolizam. POKRETAĈ RANSFUZE Kao sto je naznaceno, jedan hematokrit ili nivo hemoglobina ne moze biti upotrebljen kao pokretac transfuzije kod svih pacijenta . Ovo je naznaceno u VodICU za kliniĉku praksu za Transfuziju crvenih krvnih celija na americkom koledzu za doktore ,koji naznacava izbegavanje empirijskog, automatskog praga transfuzije, kao sto je hemoglobin manji od 10 g/ Dl. Fizioloski Parametri Fizioloski znaci nepravilne oksidacije u tkivima bi trebali biti visi za hemoglobin i hematokrit kao pokretace transfuzije kod pojedinih pacijenata Razmera uklanjanja kiseoninka se preporucuje u ove svrhe. Kao tro je pokazano na slici 44.2.,str 694., tacka na kojoj kompenzatorni porast uklanjanja kiseonika pocinje da pada odgovara O2ER od 0.5 (50 % ). Zbog toga, O2ER od 0.5 se koristi kao pokretac transfuzije. Uklanjanje kisoenika se moze uociti upotrebom pulsne oksimetre (za arterijsku O2 zasicenost ) kombinovanu sa pomesanom venoznom oksimetroijom ( za vensku O2 zasicenost ), kao sto je opisano u poglavlju 22. Zato, druga pretpostavka naznacena na pocetku ove sekce( koja kaze da je moguce utvrditi kada anemija ostecuje oksidaciju tkiva ) nije tacna ako su hemoglobin i hematokrit uoceni, ali moze biti tacnau ako su fizioloski parametri oksidacije tkiva primeceni. EFIKASNOST TRANSFUZIJE CRVENIH ĆELIJA 395
Srcani rad Kao sto anemija moze povecati srcani rad smanjenjem viskoznosti krvi , uklanjanje anemije moze smanjiti srcani rad smanjenjem viskoznosti krvi . Ova tendencija smanjenja srcanog rada ogranicava tranfuziju eritrocita, te poboljsanje sistemskog transporta kiseonika. Sistemaska okisdacija Transfuzija eritrocita ima razlicite efekte na sistemsku oksidaciju kod razlicitih pacijenata . Ovo je pokazano slikom 44.3, str 697. Svaka linija na grafu pokazuje efekte transfuzije eritrocita na koncentraciju hemoglobina i sistemsko uzimanje kiseonika Vo2 kod pojedinih postoperativnih pacijenata sa izovolemicnom anemijom. Broj jedinica pakovanih celija koje su prenete svakom pacijentu je naznacen brojem preseka svake linije na grafu. Od 6 pacijenata koji su primili transfuziju , tri su pokazala povecanje u VO2 , dok su 3 pokazali smanjenje u Vo2. Obratite paznju na smjer promene VO2 nakon transfuzije eritrocita koji nije povezan ni sa pocetnim nivom anemije ( nivom hemoglobina manjeg od 7 g /dl u svim pacijentima ) ili sa velicinom porasta u serumu koncetrace hemoglobina.. Ovaj graf pokazuje da porast koncentracije hemoglobina nakon transfuzija eritoricta ne znaci neminovno i da se oksidacija tkiva poboljsala. Zbog toga, treca pretpostavka koja je navedena na pocetku ovog poglavlja koja kaze da transfuzije eritrocita poboljsava oksidaciju tkiva je tacna za neke,ali ne sve pacijente. Stavise, neki parametricsistemske oksidacije , a ne samo konc. hematokrita i hemoglobina , se trebaju pratiti kako iu se ce identifikovalo koji pacijenti imaju koristi od transfuzija krvi. INDIKACIJE ZA TRANSFUZIJU ERITROCITA Sledeće izjave su relevantne u pogledu potreba za koncetracijama eritorICUita ( pakovane crvene cele ) kod pojedinih pacijenata sa normovolemicnom anemijom Kontraidnikace: 1 Povecanje osjecanja blagostanja 2 Unapredjenje zarastanja rana 3 Ekspanzija intravaskularnog volumena 4 Korigovanje hemogobilna ispod 10 g/Dl kod pacijenata koji nemaju tragove ishemije tkiva u toku( npr. Angine, ishemicnog udara, hipelaktatemija) 5 Korigovanje anemija bilo kojeg stepena kod pacijrnata koji nemaju srcanu disfunkciju, koronarnu arterijsku bolest, ili cerebrovaskularnu bolest ) Indikacije: 1. Evidentna nepravilna oksidacija tkiva ( npr. VO2 manji od 100 ml /min/m2 ili hiperlaktatemija ) ili koronarna ili cerebrovaskularne ishemija u toku kod pacijenata sa adekvatnim volumenom krvi 2. O2Er iznad 0.5 kod pacijenata sa adekvatnim srcanim radom 3. Korekcija hemoglobina ispod 7 g/dl kod pacijenata sa istorijom koronarne arterijske bolesti, cerebrovaskularne insuficijencije ili znacajne srcane disfunkcije Kada su produkti eritoricta dati u cilju poboljsanja sistemskog transporta kiseonika kod asimptomaticnih pacijenata , 1 ili 2 jedinice pakovanih celija bi se trebale transfuzovati . Efekti na transport kiseonika se trebaju meriti otprilike 15 do 30 minuta nakon zavrsetka transfuzije. Ako dodje do znacajnog rasta hemoglobina ali ne i do poboljsanja sistemskog transporta kiseonika, ne treba vrsiti dalje transfiuze.
396
Produkti eritrocita Svi krvni proizvodi koji sadrze eritrocite su smjesteni na 4 C. Pri tome se koristi tecni antikoagulantni prezervativ koji sadrzi citrate, fossfate i dekstroze ( CPD ). Citrat veze jonizovani kalcijum i ponasa se kao antikoagulans. Fosfat pomaze usporavanje razlaganja 2,3 difosfoglicerata , dok dekstroza sluzi kao izvor energije za eritrocite. Eritrociti koji se nalaze na CPD na 4 C su sposobni da zive najmanje 21 dan. Puna Krv Jedinica krvi sadrzi u prosjeku oko 510 ml ( krv plus CPD rastvor ). Vecina banaka krvi ce smjestiti punu krv po zahtjevu. U suprotnom, vrsi se odvajanje krvi na eritrocite i frakcije plazme u toku par sati prikupljanja. Odvajanje pune krve na njene sastavne delove dozvoljava efikasniju upotrebu produkata krvi kako bi se dostigli specificni ciljevi transfuzije. Pakovane crvene cele Koncentracije eritrocita ili pakovanih crvenih krvnih celija se pripremaju centrifugiranjem pune krvi i uklanjanjem 250 ml plazme .Svala jedinica pakovanih celija sadrzi priblizno 200 ml celija ( uglavnom eritrocita ) i 50 do 100 ml plazme i CPD rastvora. Koncentracija hematokrita se obicno krece izmedju 60 i 8 0 % , a hemoglobina od 23 do 27 g/dl. Leukociti- Siromasne crvene cele Uklanjanje leukocita iz pakovanih crvenih celija se preporucuje kada pacijenti imaju groznicave reakcija na nonhemolitcne transfuzije ( izazvane antitelima na leukocitima u donorskoj krvi .) Leukociti se mogu razdvojii centrifugom ili filterima, ali odvajanje nije nikada kompletno,te do 30 % leukocita ostaje u uzorku. Oprane Crvene cele Pakovane crvene cele se mogu prati sa izotonicnom kuhinjsokm soli ,kako bi se uklonili leuokociti i preostala plazma. Uklanjanje plazme pomaze u prevenciji alergijskih reakcija izazvanih primarnom osjetljivoscu na plazmine proteine u donorksoj krvi. Oprane crvene cele se stoga koriste kod pacijenata sa istorijom hiperosjetljivosti tokom transfuzija. Infuzija produkata eritrocita Standardni infuzioni sistem za tranzfuziju produkata eritrocita je predstavljen slikom 44.4., str 699. Svaka od navedenih komponenti je sistem ukratko opisan u narednim paragrafima. Hermetizovane infuzije S obzirom da vrednosti protoka krvi ne dostizu 250 ml / min ili vece vrednosti koje su potrebne za ozivljavanje zrtava trauma,uredjaji za stvaranje pritiska se koriste da ubrzaju vrednosti infuzije. Uredjaj koji se najcesce koristi za ove svrhe je standardna manzeta za krvni pritisak koja se omota oko plasticnih posuda za krv na rasklapanje. Kada je manzeta naduvana do pritiska od 200 mm Hg, vrednost infuzije pune krvi i pakovanih celija raste priblizno trostuko, kao sto je pokazeno u tabeli 44.2.. Rucne pumpe su takodje dostupne za povecanje vrednosti infuzije. Ove rucne pumpe nisu efektne kao manzeta za infuziju pune krvi, ali su ekvivalentne man\etama za infuzije pakovanih celija.
397
Tabela 44.2. infuzija krvnih produkata pod pritiskom Tecnost Velicina Gravitacijski Rucna Manzetna katetera protok pumpa (200 mmHg) Voda 16-gauge 100 180 285 Puna krv 16-gauge 65 125 185 Deplazmatisani cele 16-gauge 20 80 70 Vrednosti za tecnosti na sobnoj temperaturi.Smrznuti krvni produkti imaju za 30-50% manje vrednosti. Podaci iz Dula Dj et al. Flow rate variance of commonly used iV infusion techniques.J Trauma 1981;21:480-482. Razblazivanje Kao sto je opisano u 4. poglavlju , vrednost infuzije proizvoda krvi je inverzivno povezana sa gustinom eritrocita u tecnosti ( efekat viskoznosti ). Kao rezultat ovoga, pakovane cele se unose priblizno 1/3 vrednosti pune krvi. Specijalne cevi Y oblika u setovima za infuziju krvi dozvoljavaju pakovanim celijama da budu razblazene sa istim volumenom izotonicne soli. Kada se ovo uradi , vrednost infuzije pakovanih celija je ista kao vrednost infuzije za punu krv. iskljucivo izotonicna so bi se trebala korisititi kao rastvor za pakovane crvene cele. Ringerovi rastvori se ne preporucuju za rastvaranje proizvoda eritrocita, jer kalcijum u Ringerovim rastvorima moze izazvati zgrusavanje krvi. KRVNI FILTERI Prozivodi eritrocita se unose preko filtera koji filtriraju male ugruske. Ovi ugrusci mogu postati smetnja protoku krvi ,posto skupljaju otpad . Zbog toga bi se trebali menjati periodicno, npr. nakon svake 4 jedinice kvi.Standardni filteri imaju pore velicine od 170 do 2601 mikrona, sto dozvoljava sitnim vlaknima mikroagregata da slobodno prolaze. Ovi mikroagregati se mogu nastaniti u plucnim kapilarima i stvoriti abnormalnost u razmeni gasova. Manji mikroagregatni filteri su dostupni, ali njihova vrednost u preventivi plucnih komplikacija ne dokazana . GREJAĈI KRVI Grijanje smanjuje viskoznost hladne krvi i moze povecati vrednosti infuzije od 30 do 50 % . Bilo kako bilo, glavna vrednost zagrijane krvi se ogleda u prevenciji hipoterme kod brzih transfuzija ( kada se 1 jedinica krvi prenosi transfuzijom svakih 5 do 10 minuta). Temperatura koja se preporucuje za unos krvi je 33 do 35 C. Temperature od 37 C ili vise mogu da izazovu hemolizu. Jednostavnu metodu zagrijavanja krvi predstavlja potapanje kesa u kojima se nalazi krv koja se potopi u vrucu vodu pre transfuzije. Ovo ponovno zagrijavanje moze da uzme i do 30 min, te da doprinese hemolizi kao posledici prezagrijavanja. Uredjaji za kontrolu zagrijavanja krvi su takodje dostupni .Mogu zagrijati krv do zeljenih temperatura pri cemu dolazi do povecanja vrednosti protoka. Biljezi se lagani porast od 100 ml / min. Bilo kako bilo,kod vrednosti infuzija koje se cesto koriste da ozive zrtve trauma ( vecih od 250 ml /min ),uredjaji za zagrijavanje krvi su cesto nemocni da zagriju krv do zeljene temperture. NEŢELJENE REAKCIJE Komplikacije kod homologne transfuzije krvi ( npr. krv donora koja potice od vrsai) su najvise zapazene i naznacene u tabeli 44.3. , str 701. Akutne reakcije na transfuziju su ukratko opisane u sledecim paragrafima.
398
Tabela 44.3. Rizici homologne transfuzije krvi Komplikacije imune: Groznica,urtikarija Hemoliza Fatalna hemoliza Anafilaksa infektivne: Bakterijska kontaminacija Virusni hepatitis HIV Rizici transfuzije krvi u 1996. Podaci iz References 27-33.
Ucestalost 1/100 1/6000 1/100 000 1/500 000 1/25 000 1/80 000 1/500 000
AKUTNA HEMOLITIĈKA REAKCIJA Ove reakcije nisu ceste i retko su ozbiljne po zivot. Ove reakcije stvaraju antitela u primaocu koja se vezu za ABO povrsinu antigena na donorovim eritrocitima. Ova antitela fiksiraju complement/dopunu i mogu da dovedu do brze lize. Jedna jedinica pakovanih crvenih celija moze biti kompletno lizirana u manje od jednog sata. Liza crvenih celija izaziva snazan sistemski odgovor na zapalenje, koji moze da dovede do hipotenzije i progresivne disfunkcije vise organa. Ova vrsa reakcije na transfuziju je obicno rezultaa indetifikacionih gresaka koje vode transfuziji ABO nepopodudarne krvi. Kliniĉke manifestacije Jake reakcije zahtevaju malo donorske krvi – svega 10 ml i obicno se uocavaju nekoliko minuta nakon pocetka transfuzije. Groznica, dispneja, bol u grudima i u donjim ledjima su ceste pojave. Nizak pritisak se moze naglo razviti i moze biti jedini znak kod komatoznih pacijenata. Jake rekace su pracene suhom koagulopatijom – zgrusavanjem i progresivnom disfunkcijom vise organa . Akutni renalni pad je prominentan u 5 do 10 % slucajeva. Strategija Bed Sajd – pored bolesnicke postelje Navedeni pristup se poreporucuje bilo kojem pacijentu kod koga se razvija groznica ubrzno nakon pocetka homologne transfuzije krvi. 1. PREKINITE transfuziju odmah .Ovo je imperative, jer morbidnost i smrtnost tokom hemolitickih transfuzija je funkcija volumena inkompatibilne krvi koja se prenosi transfuzijom 2. Proverite krvni pritisak odmaj . ako pritisak opada, ucinite sledece: a. Unesitie zapreminu ( koloidi mogu da budu pozeljni zbog njihove sposobnosti da se brzo sire u vaskularnom volumenu). b. Dopamin – 5 ug/kg/min. Ova supstanca je pozeljna kod renalnih vazodilatatornih efekata zbog ,jer je pad rada bubrega slab prognosticki znak tokom hemolitickih reakcija na transfuziju .Ipak , relativna koristi od dopanima nad drugim agentima nije dokazana . Kada je pacijent stabilizovan , ucinite sledece: 3. Uzmite uzorak krvi i pregledajte plazmu zbog rusicasto –crvenkaste boje hemoglobina 4. Uzmite svjez uzorak urina i uradite test na papirnom stapICU ( kontrolna sipka) za testiranje krvi 5. Posaljite uzorak krvi direktno na Kumbov test. Pozitivan test potrvrdjuje hemoliticku reakciju na transfuziju. S druge strane, negativan test je moguc ako je vecina donorskih eritrocita lizirana.
399
FEBRILNA NEHOMOLITIĈNA REAKCIJA Groznica nije povezana za hemolizom tokom najcescih akutnih reakcija na transfuziju , pojavljujuci se pribliznio kod 1 % transfuzija. Ova reakcija je rezultat antitela u primaocu na leuokocite donorove krvi .Anntileukocitna antitela se proizvode u odgovoru na prvu transfuziju ili prvu trudnocu , tako da se ova vrsta odgvora obicno srrce kod multiparnih zena ili kod pacijenata koji su ranije primali transfuzije. Kliniĉke manifestacije Groznica se obicno javlja 1 do 6 sati nakon pocetka transfuzije ( kasne u odnosu na pocetak groznice asocirane sa hemolitickim reakcijama na transfuziju) i nije obicno pracena znacima sistemske bolesti. ipak moze doci do snaznih reakcija i pacijenti mogu da izgledaju toksicno. Strategija bed sajd Bed sajd pristup je isti kao gore pomenuti kod hemolitickih rekacija. Dijagnoza nonhemoliticke febrilne reakcije je potrvdjena iskljucenjem postojanja hemolize sa testovima koji su prethodno opisani . Kontaminacija bakterijama produkata krvi je potencijalni uzrok groznice ,ali ne cesta. ipak , neki preporucuju rutinsku kulturu donorske i krvi primaoca za svaku febrilnu reakcija u na transfuziju pracenu drugim znacima sistemske bolesti ( ukrucenost, dispneja )./ Buduce transfuzije Vise od 50 % pacijenata koji razviju febrilne reakcije na transfuziju nece iskusiti slicnu reakciju tokom narednih transfuzija krvi . Zbog toga nisu potrebne specijalne mere opreza tokom buducih transfuzija. Ako se razvije druga febrilna reakcija, preparati leukocita - siromasnih crvenih celija -se savetuju za sve naredne transfuzije eritrocita. ALERGIJSKE REAKCIJE Hipersenzitivne rekace ( svrab, anafilaksa ) su rezultati osjetljivosti na proteine plazme tokom prvih transfuzija. Pacijenti sa manjkom igA su posebno skloni hipersenzitivnim reakcijama tokom transfuzija, i mogu se desiti i bez ranijeg izlaganja produktima plazme. Kliniĉke manifestaicje Uobicajene manifestacije su blaga utrikarija koja se javlja tokom transfuzije . Moze biti pracena groznicom. Anafilakticke reakcije su retke. Bed Sajd strategija Blaga utrikarija bez groznice ne zahteva prekid transfuzije. ipak , uobicajena praksa je da se transfuzija privremeno zaustavi i da se ukaze na antihistaminike ( difenhidramine, 25 mg do 50 mg oralno ili intramuskulrano svakih 6 sati ) . Antihistaminici mogu da ublaze svrbez koji je povezan sa utrikarijom . U suprotnom su beskorisni. Poglavlje 31 opisuje kako se retki primer transfuzije povezane sa anafilaksom treba tretirati. Pacijenti kod kojih se razvije anafilaksa bi se trebali tetsirati na nedostatak igA .
400
Buduce transfuzije Naredne transfuzije bi se trebale izbegavati ako je moguce u svim slucajevima transfuzije povezane sa anafilaksom. Za manje sozbiljne alergijske reakcije se savetuje upotreba opranih priprimeljenih crvenih celija sa otklonjenom plazmom ,tokom buducih transfuzija. Antihistamin je popularan, ali njegovo dejstvo nije dokazano u praksi. AKUTNA POVREDA PLUĆA Akutni pad respirace je poznata ,ali ne i cesta reakcija na transfuziju , sa frekvencijom koja se procenjuje od 1 na 5000 transfuzija. Pracen je nakon transfuzije da li pune krvi ili pakovanih crvenih celija. Teorija koja preovladjuje kaze da antitela antileukocita u donorovoj krvi vezuju cirkulirajuce granulocite primaoca. Tako dolazi do sekvestrace leukocita u plucnoj mikrocirkulaciji. Ovo potom vodi do granulocitne –posredovane povrede pluca, koja se prezentuje kao akutni respiratotni bolni sindrom – ARDS. ipak ,za razliku od vecine slucajeva ARDS , ova povreda pluca je retko fatalna. Kliniĉke manifestacije Znaci respiratornog kompromisa (dispneja ,hipksemia )se obicno razvijaju u toku par casova nakon pocetka transfuzije. Groznica je uobicajena, a hipotenzija se uocav,. Rendgen grudi ce pokazati difuzne plucne infiltracije. iako akutni sindrom moze biti jak, proces se obicno rjesava u toku 7 dana. Kao sto je pomenuto , fatalnosti su retke. Bed sajd strategija Transfuzija bi kompromisa.
e trebala zaustaviti – ako je i dalje na snazi- kod prvih znakova respiratornog
Buduce transfuzije Ne postoje saveti vezani zatransfuzije pacijenata koji razviju transfuziju asociranu sa ARDS. Neki preporucuju upotrebu opranih crvenih celija , kako bi otklonili plazmu koja sadrzu antitela u uzorku davaoca, dok drugi obracaju paznju na bilo koju buducu transfuziju,tako da se ista vrsi samo onda kada je apsolutna potreba. AUTOLOGNE TRANSFUZIJE Ponovljena infuzija / reinfuzija pacijentove krvi (autologna transfuzija ) ne samo da eliminise mnogo rizike povezane sa homolognom transfuzijom , vec takodje smanjuje napor nace da obezjbedi zalihe krvi. Sledi kratki opis razlicitih pristupa autolognoj transfuziji krvi. PREOPERATIVNI TALOG Pacijenti koji ce se podrvgnuti hirurskim procedurama sa minimalnim gubitkom grvi ( na primer ortopedske procedure ) mogu da doniraju sopstvenu krv pre procedure. Pacijenti moraju da imaju osnovni nivo hemoglobina 11 g/ dl ili visi, tada ne poseduju rizik od flebotome (cesta angina, aortna stenoza). Jedna jedinica krvi se moze odstraniti svaka 4 dana ( uglacnom sedmicno )tokom 2 ili 3 sedmice pre procedure. Bilo kakve transfuzije krvi koje se zahtevaju tokom ili nakon operacije se izvode sa sopostevnom krvi pacijenata . INTRAOPERATIVNO SPASAVANJE Reinfuzija izgubljene krvi je popularna u praksi za krvave operacijske procedure, kao sto je otvorena operacija srca ili transplantacija jetre. Takodje je odobrena od strane nekih Jehovih svjedoka. Krv se aspirira sa prilagodjenim usisnim stapicem i snadbjeva specijalizovanog i celijskog cuvara – instrument 401
koji centrifugira krv da bi koncentrisao eritrocite i oprao slane uzorke. Brzi instrumenti koji mogu da procesuiraju jedinICU pakovanih celija za manje od 5 minuta su danas dostupni. Komplikacije Iznenadjujuce malo rizika je povezano sa intraoperativnim spasavanjem. Razblazena koagulopatija je verovatno najcesca komplikacija. Do nje dolazi sa vecim volumenom ponovljenih infuzija – reinfuzija. Susicava koagulopatija i ADRS su najozbiljne komplikacije i mogu biti uzrokave reinfuzijom aktiviranih leukocita. POSTOPERATIVNO SPASAVANJE Metod posteperativnog spasavanja koji se najcesce koristi je reinfuzija prolivene mediastinalne krvi nakon procedura srednje sternotome . Grudna tuba za drenazu iz mediastinuma je usmerena ka rigidnom sudu koji sadrzi 2 seta vrecica. Prva vrecica sadrzi 170 mikronski filter koji hvata velike ugruske i celijske raspadne matere. Zbog toga sto krv prolazi kroz endogenu defibrinaciju u grudima, ne trebaju se dodavati antikoagulansi. Krv prolazi kroz filter i odvodi se u drugi set kesica, koje imaju kapacitet od 800 ml. Kada je ova vrecica puna, odvoji se i visi na iV stubu za reinfuziju. Ovaj se metod razlikuje od intraoperetaivnog po tome sto ovde nema centrifugiranja ili pranja uzorka kuhinjskom solju . Traumatski prekid celija je uobicajen, dok je hematokrit reinfuzirane krvi samo 15-25 %. Ovaj niski hematokrit moze objasniti zasto reinfuzija prolivene medistainalne krvi ne smanjuje uvek potrebe homologne transfuzije. Komplikacije su neuobicajene. ipak,supernatant u prolivenoj mediastinalnoj krvi sadrzi visoke koncetrace leukocitnih elastaza , sto moze da dovede do kliniĉkog sindroma slicnom sindromu koga smo vidjeli kod intraoperativnog spasavanja.
402
Poglavlje
45 POREMEĆAJI TROMBOCITA i NADOKNADA
Ovi poremacaju spadaju u 2 kategore –oni koji se karakterisu abnormalnim brojem cirkulirajucih krvnih plocica i oni koji se karakterisu abnormalnom funkcijom krvnih plocica. Ovo poglvlje predstavlja uobicajene uzroke za oba tipa poremecaja. Sledi kratki opis indikacija, metoda i komplikacija koje se mogu javiti tokom terapije transfuzijom. TROMBOCITI i HEMOSTAZA Normalna odrasla osoba ima u prosjeku 250 biliona krvih plocica po litru krvi. S obzirom da je normalni volumen krvi 5.5 L, ukupni broj krvnih plocica u struji ce neznatno preci 1 trilion. Kako bi se broj krvnih plocica odrzao konstantnim, 45 biliona novih plocica se mora dodati svakom litru dnevno. Zapremina od 5.5 L, odgovara ukupnoj produkciji od 248 biliona plocica svakog dana. Ovi brojevi su zapanjujuci i pokazuju da nivo aktivnosti kostane srzi treba da odrzi normalnu homeostazu krvnih plocica. TROMBOZA Krvne plocice nisu prave cele zbog toga sto ne sadrze jedro i ne mogu da stvaraju proteine. Oni su delovi megakariotske citoplazme koja je potpuno okruzena celijskom membranom. Ova citoplazma se sastoji od gustih granula koje su bogate kalcijumom. Kada je vaskularni endotel ogolicen,krvne plocice prianjaju za dostupni subendotel (zahvaljujuci glikoproteinima plazme koji se zovu integrini i koji se ponasaju kao adhezivni receptori ) i oslobadjaju sadrzaj njihovih granula. Oslobodjeni kalcijum pomaze u procesu koagulacije u vidu slapova koja zavrsava stvaranjem fibrinskih vlakana. Vlakna fibrina tada stvaraju isprepletenu mrezu sa krvnim plocicama koje stvaraju tromb. TROMBOCITOPENIJA Trombocitoepnija se definise kao broj krvnih plocica ispod 150,000 mm3 ( ili 150 x 10 na devetu u SI sistemu ). Mogucnost stvaranja hemostatickog cepa je zadrzana sve dok broj krvnih plocica ne padne ispd 100,000/mm3. Zbog toga se kliniĉki znacajna trombocitopenija moze definisati kao broj krvnih plocica koji pada ispod 100,000 mm3. Tendencija kravarenja tokom trombocitopenie je odredjena pre svega postojanjem ili odsustvom strukturalne leze koja je sklona krvarenju i nije funkcija krvnih plocica. iako se smatralo po tradicionalnom ucenju da moze doci do spotanane hemoragijae u odsustvu strkuturalne leze kada broj k/ plocica pada ispod 20,000/mm3., danas ovo nije tacno. U odsustvu rizicnih faktora krvarenjae, broj krvnih plocica ispod 500/mm3 moze biti tolerisan bez problematicnog krvaranja. Adhezija krvnih plocica Kada je sposobnost prianjanja krvnih plocica za subendotel smanjena ( kao sto je uremia ) , rizik krvarenja moze biti povecan, uprkos broju krvnih plocica koji je veci od 100,000/mm3. Ovaj deficit prianjanja se moze uociti tokom prolongiranog vremena krvarenja. ipak , ne postoji korelacija izmedju vremena krvarenja i tendencija krvarenja. Zbog toga vreme krvaranje nije korisno za uocavanje klinicni znacajnih abnormalnosti okom adheze plocica. Raspoznavanae ovih abnormalnosti kod pojedinih pacijenata se postize identifikovanjem uslova koji menjaju adhezivnost plocica.
403
TROMBOCITOPENIJA Jedino istrazivanje trombocitopenije kod pacijenata je ono u kojem je 23 % pacijenata imalo broj k. plocica ispod 100,000/mm3. Uzroci trombocitopenije koji se najcesce mogu sresti su izlistani u tabeli 45.1, str 710 ( npr. heparin ,sepsa, AIDS ). Tabela 45.1. Uzroci poremecaja trombocita u JIL Trombocitopenija Poremecena funkcija trombocita Heparin (1-3%) Renalna insuficijencija Sepsa (>50%) Kardiopulmonalni bajpas AIDS (40-60%) Aspirin DIC Dextran TTP incidenca poremecaja je naznacena u zagradama HEPATIN Heprain se moze kobinovati sa heparin- vezujucim proteinom ( factor k .plocica 4 ) u krvnim plocicama kako bi stvorio antigenski kompleks koji inicira stavranje igG. Tada se ovaj imunoglobulin moze vezati za krvne plocice i potpomoci stvaranje grumencica krvnnih plocica. Ako je dovoljno jak , ovaj proces moze da rezultira susicavom trombocitopenijom i kliniĉki vidnom trombozom. Kliniĉki znaci Trombocitopenija je zapazena kod 1 do 3 % pacijenta koji primaju heparin . Obicno se javalja tokom 14 dana nakon pocetka uzimanja heparina i ne zavisi od doze heparina. Cak i male doze heparina koje se koriste za heparinsko ispiranje, te male kolicine heparina koje oblazu katetere plucne arterije mogu da izazovu trombocitopeniju. Trombocitopenija je redja kod nisko molekularnog heparina nego kod nefrakcionisanog heparina. Glavna komplikacija trombocitopenije izazvane heparinom je tromboza, ne krvarenje. U istrazivanju koje je trajalo 14 godina kod pacijenata sa tombocitopenijom izazvanom heparinom , je identifikovana venozna tromboembolija kod 70 % pacijenata,te arterisjka tromboza kod 15 % pacijenata. Kod skoro polovine pacijenata koji su bili ukljuceni u ovo istrazivanje,poremecaj je prvi put uocen nakon otkrica tromboze. Kod drugih pacijenata koji nisu imali trombocitopeniju,50 % je razvio trombozu u toku narednih 30 dana, uprkos diskontinuiranoj terapiji heparinom. Dijagnoza Postoje 2 kriterija za dijagnozu trombocitopenije izazvane heparinom. Prva ja trombocitopenija koja se razvija nakon inicijalnog izlaganja heparinu od koga je proslo vise od 5 dana. Druga je pozitivna analiza na igG antitela ce je stvaranje uslovio heparin. Antitelo se otkirva oslabadjanjem 14 C serotonina iz krvnih plocica koje su dodane uzorku seruma pacijenta. Ova analiza je dostupna u vecini klinckih laboratorija i skupa je - $222 za analizu koja se izvodi u Kliniĉkim Laboratorijama Smith Kline, Filadelfija. Menadzment- upravljanje Kod pacijenata za izolovanom trombocitopenijom (bez tromboza ),upravljanje heparinom bi trebalo biti diskontinuirano. Zapamtite da prestanate sa heparinskim ispiranjem i da odstranite bilo koji intarvaskularni kateter oblozen heparinom. Ako je antikoagulacija neophodna, moze se poceti Coumadinom Dextra (50 mL Dextrana – 40 dnevno) koji se moze koristiti kao privremena antitrombicka mera sve dok Coumadin ne dostigne terapijeutske nivoe antikoagulacije. Menazdzment tromboze izazvane heparinom je tezak. Coumadin je obicno neefikasan. Alternativni antikoagulansi ( danaproid i hirudin ) trenutno nisu dostupni u Americi . Dokazano je da je trombolitska terapija u ovim slucajevima korisna. 404
INFEKCIJE Trombocitopenija je prijavaljena kod vise od 50 % pacijanata sa sistemskom sepsom ,te kod 50 % pacijenata sa stecenim imunodeficentnim sindromom ( AIDS ). U oba slucaja unistenje krvnih plocica je povecano- kod AIDS-a je imuno-posredovano a kod sepse ne. Krvaranje nije uobicajeno u ovim slucajevima izuzev ako je trombocitopenija pracena drugim koagulatornim abnormalnostima. DISEMINOVANA iNTRAVASKULARNA KOAGULACIJA (DIK) Prosirena endotelijalna steta, do koje moze doci septikemijom ili multiplom traumom, oslobadja protein poznat kao tkivni faktor koji aktivira endogenu koagulaciji u slapovima i fibrinoliticki sistem. Ovo moze da rezultira jakom koagulopatijom koja se odlikuje prosirenom mikrovaskularnom trombozom praceno potrosnjom cirkulirajucih krvnih plocica i prokoagulantnim proteinima. Ovo stanje se naziva prosirena intravaskularna koagulacija . ( DIC ) Kliniĉki znaci Mikrovaskularna tromboza kod DIC-A proizvodi disfunkciju vise organa. Pluca su cesto ukljucena a kliniĉka slika je slicna akutnom respiratonom bolnom sindromu , koji je opisan u poglavlju 23. Napredni slucajevi su praceni akutnim oliguricnim padom rada bubrega i progresivnom hepatocelijskom povredom. Trosenje krvnih plocica i faktori koagulacije mogu biti praceni krvarenjem na vise mesta,posebno u gastrointestinalnom traktu. Dijagnoza Dijagnoza DIC-a se temelji na kliniĉkim uslovima ( jaka sepsa ili multipla trauma ) kombinovanim sa laboratorijskim dokazom prosirenih koagulatornih nedostataka. Trombocitopenija moze biti jaka , udruzena sa prolongiranjem protrombinskog vremena i aktivirana parcijalnim tromboplastinskim vremenom ( od istrosenih koagulantnih proteina ) i povecanih fibrinskih degradacijskih produkata ( od fibrinolize ). Nivoi fibrinogena mogu biti varljivi zato sto je fibrinogen akutni fazni reaktant , te ovo moze rezultirati normalnim fibrinogenim nivoima, uprkos povecanoj upotrebi fibrinogena. Menadzment Akutni, munjeviti DIC obicno ima fatalni zavrsetak. Heparin je obicno neefikasan u smanjenju mikrovaskularne tromboze, verovatno zbog trosenja antitrombina-III. Koncetrace antitrombina iI se mogu davati sa heparinom ( doza AT –II je 90 do 120 jedinica dnevno 4 dana ) ,ali vrejednost ove prakse je i dalje nedokazana. Krvarenje je posebno tesko za menadzemen,t zato sto upravljanje koagulativnim faktorima i krvnim plocicama moze da pogorsa mikrovaskulranu trombozu. PJEGAVA TROMBOZNA TROMBOCITOPENIJA - PURPURA TTP( skraceno ) je retka, ali ugrozava zdravlje . Uzrok –imuno –posredovana agregacija krvnih plocica sa rasirenom mikrovaskularnom trombozom (slicno DIC ). Obicno se srece kod odraslih ljudi mladje dobi, tacniej zena, a obicno je sledi nespecificna bolest. Kliniĉki znaci Kombinacija 5 klincikih znakova su karakteristike TTP-A : groznica,neuroloske promene, akutni pad rada pbubrega,trombocitopenija i mikroangiopaticna hemoliticka anemija. Pacijent obicno osjeca groznICU i snizenu svest koja brzo napreduje i izaziva komu i generalizovane napade. Trombocitopenija nije povezana sa drugim koagulatornim abnormalnostima, koje razlikuju TTP od DIC-A. Dijagnoza je 405
potvrdjena prisustvom skriljaca –shistocita u brisu krvi ( koji su znak mikroangiopaticne hemoliticke anemije ) Menadzment Tretman po izboru za TTP je razmena plazme. Ovo se moze izvoditi opremom za plazmaferezu koja uklanja krv i razdvaja plazmu od eritrocita. Plazma se odbaci i crvene krvne cele se reinfuziraju sa svjezom zaledjenom plazmom. Ovo se nastavlja dok se volumen plazme ne izmjeni za 1.5 puta ( normalni volumen plazme je 40 mL/kg kod odraslih muskaraca ,te 36 mL/kg kod odraslih zena ) .Ovo se ponavalja svaki dan , otprilike 7 dana. Oprema za plazmaferezu nije dostupna, zamjena plazma se moze vrsiti ubacivanjem arterijskog kateteta u butnu arteriju i izvlacenjem 500 mL alikvota krvi (ekvivalent jedne jednice pune krvi ) u kesICU za nakupljanje krvi. Onda se ovo posalje u banku krvi na centrifugiranje da se plazma radvoji od krvnih celija. Cele se potom vracaju i reinfuziraju sa jedincom svjeze zaledjene plazme. Ovo se nastavlja dok se najmanje jedan volumen plazme ne promeni. Akutni, munjeviti TTP je skoro uvek fatalan ako se ne tretira. Brzom upotrebom i menjanjem plazme, do 90 % pacijenata moze da prezivi akutnu epizodu. Transfuzija krvnih plocica moze otezati trombozu kod TTP-a ,I zato je ova transfuzija kontraindikacija. TRANSFUZIJE KRVI Sposobnost prezivljavanja krvnih plocica u punoj krvi i koncetracijama eritrocita ( pakovanim celijama ) je skoro potpuno izgubljena nakon 24 casa cuvanja. Zbog toga, transfuzije velike zapremine mogu da dovedu do razvodnjene/razblacene trombocitopenije. Ovaj efekat postaje vidljiv kada volume transfuzije nadmasi zapreminu krvi za 1.5 puta. Retki slucaj posttransfuzivne trombocitopenije se javlja priblizno sednICU nakon transfuzije, obicno kod multiparnih zena i prouzrokavan je antitelima krvnih plocica. Ovo stanje se naziva postransfuzivna purpura, dok je trombocitopenija obicno jaka i prolongirana. Broj krvnih plocica pada na 10,000/mm3 ili nize tokom 40 dana.Ukoliko dodje do krvarenja,tretman ukljucuje zamjenu plazme. ABNORMALNA FUNKCIJA TROMBOCITA RENALNA iNSUFICIJENCIJA Nepravilna adhezija krvnih plocica se javlja i kod akutne i kod hronicne insuficijencije. Ne postoji korelacija izmedju jacine renalne disfunkcije i jacine abnormalne funkcije krvnih plcoica. Prvblem se koriguje hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom. Nije jasno da li je abnormalna funkcija krvnih plocica kliniĉki znacajana. KARDIOPULMONALNI BAJPAS Nepravilnu adhezivnost krvnih plocica uzrokuju nepoznati mehanizmi tokom prolaska krvi kroz oksigenator koji se koristi tokom kartiovaskularnih bajpasa. Ozbiljnost deficita funcije krvnih plocica je dirketno povezana za duzinom bajpasa . U vecini slucajeva, abnormalnost se rjesava za nekoliko sati ,nakon zavrsetka ugradnje bajpasa. ipak, defekti adehze k. plocica mogu da doprinesu nezgodnom mediastinalnom krvarenju tokom neposrednog postoperativnog perioda. Aprotinin Aprotinin ( Trasilol ) je proteinazni inhibitor koji moze da spreci disfunkciju krvnih plocica udruzenu sa kartiopulmonarnim bajpasom. Kada je uocena intraoperativno ,sa dozom prikazanom u narednom paragrafu,aprotinin moze smanjiti zahtjeve za krvnim plocicama i produktima eritrocita. Doza -280 mv iV ,pracena kontniuranom infuzijom od 70 mg/h. Takodje dodati 280 mg u primarni okigenatorski rastvor. Lek se unosi tokom trajanja operativne procedure. iako postoji briga da aprotinin moze dovesti do tromboze u kalemima bajpasa, ne postoji dokaz koji podrzva ovu zabrinutost. 406
ASPIRIN Aspirin usporava agregaciju krvnih plocica blokiranjem degranulace istih uslovljene prostaglandinom. Efekat je ireverzibilan i traje tokom citavog zivota krvnih plocica (10 dana ). Jedna tableta asprina (325 mg ) je dovoljna da dovede do defekta krvnih plocica. Hitna operacija Efekti aspirina po adheziju krvnih plocica postaju vazna tema za razmatranje kod pacijenata koji dnevno uzimaju aspirin (npr. kao preventivnu mjeu kod koronarne tromboze ) i koji zahtevaju hitnu operaciju. Ovo je posebno tacno za kardiopulmonarnu bajpas operaciju, zato sto aspirin moze da poveca rizik krvarenja zbog disfunkcije k.plocica prouzrokavane bajpasom. Vecina istrazivanja hitne bajpas operacije pokazuje povecano krvaranje koje je povezano sa skorom upotrebom aspirina. Ovaj efekat aspirina je manje izrazen kada se daje aprotinin tokom bajpas procedure. DRUGI LEKOVI Raznovrsni drugi lekovi mogu da poremete adheziju k.plocica, ukljucujuci betalaktam antibiotike,nestereoidne i antizapaljenske agente i dekstrante. ipak,kliniĉki znacaj ovih efekata na k. plocice koje su izazvene upotrebom lekova ostaje nejasan . INDIKACIJE ZA TRANSFUZIJU TROMBOCITA AKTIVNO KRVARENJE Navedene izjave se odnose na sve slucajeve aktivnog krvaranja izuzev ehimoticne i petehijalne hemoragije: 1. broj k.plocica ispod 50,000/mm3 i trombocitopenija koja nije rezultat imunih mehanizama 2. broj k .plocica iznad 50,000/mm3 i stanje koje znacajno remeti adheziju k.plocica ( npr.kardiopulmonarni bajpas ) Kontraindikacije 1. broj k.plocica je iznad 50,000/mm3 dok je funkcija k.plocica u normali 2. trombocitopenija izazvana antitelima antikrvnih plocica MASIVNA TRANSFUZIJA Tradicionalna praksa davanja transfuzija krvnih plocica nakon trnafuze od 8 do10 jedinica pune krvi ili pakovanih celija se vise ne preporucuje. Broj krvnih plocica se treba pratiti i krvne plocice se trebaju uneti transfuzijom ako je broj istih pao ispod 50,000/ mm3, uz evidentno kontinuirano krvarenje. Kao sto je prethodno pomenuto, razvodnjena trombocitopenija se ne ocekuje sve dok transfuzovani volumen krvi ne nadmasi volumen krvi za 1.5 puta. PROFILAKSA Navedene izjave se odnose na pacenete kod kojih ne postoji aktivno krvarenje izuzev ehimoticne i petehijalne hemoragije. Inidikace: 1 Broj .k .plocica je ispod 5,000/mm3
407
2 Krvne plocice su ispod 20,000/mm3 i prisutno je stanje visokog rizika krvarenja ( pepticni cir,primarna hemoragija zbog divertikuloznih ili arteriovenoznih malfomracija ) 3. K.plocice su ispod 50,000/mm3,te se planiraju sledece procedure :endoskopska biopsija ,lumbalna punktura, velika opericija ) Kontraidikace: 1. Broj k. plocica se krece od 5000 do 20,000/mm3 ali rizicni faktori krvarenja su odustni 2. Trombocitopenija uzrokovana antitelima antikrvnh plocica TRANSFUZIJE TROMBOCITA Koncentracije krvnih plocica se pripremaju centrifugiranjem svejze pune krvi i odstranjivanjem kuglica krvnih plocica u maloj zapremini u plazmi. Visoka koncentracija k.plocica ( od jedne jedinice pune krvi ) sadrzi od 50 do 100 biliona krvnih plococa u 50 ml plazme. Krvne plocice se mogu drzati i do 7 dana, ali zivotni vek pada nakon 3 dana. Transfuzije krvnih plocica se obicno daju kao sadrzaoci od 6 do 10 indiviudalnih koncetracija krvnih plocica koje su udruzene. EFIKASNOST Kod odrasle osobe prosjecne visine ,koncetracija treba da digne broj cirkularijucih krvnih plocica od 5000 do 10,000/mm3. Efekat bi trebao da traje priblizno 8 dana. Manja uvecanja tokom kracih perioda se ocekuju kada vrednost unistenja krvnih plocica poraste,bilo u konncentraciji krvnih plocica ili u pacijentu. KOMPLIKACIJE Iz razloga sto jedna transfuzija krvnih plocica ukljucuje koncentracije krvnih plocica iz 6 do 8 pojedinicanih donora, rizici od infekcija povezani sa homolognom tranzfuzijom krvi su u slucaju transfuzija krvnih plocica veci za 6 do 8 puta. Febrilne nonhemoliticne reakcije su takodje uobicajene tokom transfuzija krvnih plocica, dok je groznica uocena kod 30 % primalaca transfuzije krvnih plocica. Hipersenzitivne reakcije izazvane proteinima u frakcijama plazme krvnih plocica takodje mogu da se dese. Iako membrane krvnih plocica imaju ABO antigene,reakcije na transfuziju koje su rezultat ABO inkopatibilnosti izostaju kod transfuzija krvnih plocica. ipak, primaoci multiplih transfuzija k. plocica mogu da razviju antitela antikrvnih plocica koja ogranicavaju efektivnost srcanih transfuzija. Ako ovo postane problem, srcane plocice se mogu uzeti aferezom ( izostavljanjem) jednog, HLA –odgovarajuceg donora.
408
Dvanaesti deo ISHRANA I METABOLIZAM
Ono što je hrana za jednog čoveka to je otrov za druge ljude. Lucretius
409
Poglavlje
46 ENERGETSKI ZAHTEVI – ZAHTEVI ZA HRANLJIVIM MATERIJAMA
Fundametalni cilj hranjive podrske je da ispuni dnevne zahtjeve za hranom pojedinih pacijenata.Ovo poglavlje objasnjava kako se procjenjuju ove potrebe kod svakog pacijenta. PRETVARANJE OKSIDATIVNE ENERGIJE OKSIDATIVNO SAGOREVANJE Po zakonima termodinamike,energija se ne moze ni stvoriti ni unistiti .Zbog toga je jedini nacin dobijanja energije transfer iste od jednog do drugog izvora u prirodi. Prirodne supstance koje skladiste energiju se nazivaju depoi, a uredjaj koji obavlja transfer energije se zove masina. Proces transfera energije posredstvom 2 tipa motora je ilustrovan slikom 46.1., str 722. Autmobil ima mehanicki motor koji mesa kiseonik sa fosilnim gorivim (benzin) na visokim temperaturama, sto oslobadja energiju iz goriva koja se koristi da pokrene automobil. Slicno tome,ljudsko telo ima biohemijski motor ( metabolizam )koji mesa kiseonik sa organiskim gorivom (ugljenim hidratima ) na visokim temperaturama,te ovo oslobadja energiju iz depoa koja pokrece ljudsko telo.Proces koji omogucava oslobadjanje enrge iz depoa se naziva oksidacija -hemijska reakcija kiseonika i rezervi. Ako se oksidacija odvija na visokim temperaturama, oslobadjanje energije iz rezervi je brze. Takve se reakcije oksidacije koje se odvijaju na visokim temperatururamae zovu oksidativno sagorevanje. Zbog toga su i motor automobila i oksidativni metabolizam unutrasnje masine za sagorevanje koje zadrzavaju energiju pohranjenu u prirodnim rezervama. ORGANSKE REZERVE Tri organske reszrve koje koristi ljudski organizam su ugljeni hidrati,proteini i lipidi . Energija nastala sagorevanjem ovih rezervi se izrazava u kilokalorijama kcal po gramu supstrata. Energija nastala sagorevanjem svake organske rezerve je prikazana u tabeli 46.1.,str.722. 1g glukoze +0.74 L kiseonika stvara 0.74 L CO2 +3.75 kcal Zbrojeni metabolizam tri organska supstrata odredjuje ukupnu potrosnju 02 ( VO ),produkciju CO2 ( VCO2 ) i potrosnju energije ( EE ) za bilo koji dati period. 24-satna potrosnja energije odredjuje dnevne kalorijske zahtjeve organizama koji moraju biti obezbedjeni ishranom. Tabela 46.1. Oksidativni metabolizam organskih materija Materija VO2 VCO2 RQ* (L/g) (L/g) Lipid 2.00 1.40 0.70 Proteini 0.96 0.78 0.80 Glikoza 0.74 0.74 1.00 *Respiratorni koeficent : RQ= Vco2/Vo2.
Energijetska vrednost (kcal/g) 9.1 4.0 3.7
410
DNEVNE ENERGIJETSKE POTREBE Dnevna potrosnja energije svakog pacijanta moze biti procjenjena ili merena . POGNOSTIĈKA JEDNAĈINA Na pocetku 20. veka, je merena dnevna potrosnja energije grupe zdravih odraslih osoba (136 muskaraca i 103 zene ). Rezultati ove studije su bili izrazeni u vidu regresivnih jednacina za dnevnu potrosnju energije baziranu na polu , telesnoj tezini ( u kg ) i visini ( u inchima ).Ove jednacine su poznate kao HarisBenediktove jednacine ( nazvane tako po prvim istrazivacima ). Prikazane su tabelom 46.2,str 723. Dnevna potrosnja energije je izrazena kao osnovna/bazalna potrosnja energije (BEE ), i podrazumeva stvaranje toplote bazalnog metabolizma u stanju mirovanja i uzdrzavanja od hrane. iz razloga sto telesna tezina u Haris- Benediktovoj jednacini ne dozvoljava promene u telesnoj tezini uzrokovane gojaznoscu ili edemom,idealna telesna tezina bi setrebala koristiti u ovim prognostickim jednacinama. Druga, mnogo jednostavnija prognosticka jednacina za BEE je izrazena kao BEE (kcal/danu ) = 25 x tezina u kilogramima Dokazano je da je ova veza ekvivalentna dosta komplikovanijim Haris –Bbenediktovim jednacinama. iako se nije testirala rigorozno, ova jednostavna veza omogucava procenu BEE-e u cilju odredjivanja nutricionih potreba. Tabela 46.2. Metode za izracunavaje dnevnih energetskih potreba Prognosticka jednacina: Muskarci: BEE (kcal/24h)= 66 + (13.7 x wt) + (5 x ht) - (6.7 x godine) Zene: BEE (kcal/24h)= 655 + (9.6 x wt) + (1.8 x ht) - (4.7 x godine) REE (kcal/24h) = BEE x 1.2 Indirektna kalorimetrija: REE (kcal/24h)= (3.9 x VO2) + (1.1 x VCO2) – 61 BEE = bazalna energijetska potrosnja, wt = idealna telesna tezina u kg, Ht = telesna visina, REE =energijetska potrosnja u miru (BEE plus efekti ishrane) VO2 i VCO2 mereni u mL/min ,ali pretvoreni u L/24h. Regulisanja u BEE-e Da bi omogucio toplotni efekat unosa hrane, BEE je pomnozen sa 1.2 kako bi postakao potrosnju preostale energije (REE ). REE predstavlja potrosnju energije bazalnog metabolizma u stanju mirovanja ali ne i u stanju uzdrzavnja od hrane. Ostale regulace u BEE koje omogucavaju povecanje potrosnje energije u hipermetabolickim uslovima su prikazane : Groznica BEE x 1.1 ( za svaki C iznad normalne telesne temperature ) Blagi stres BEE x1.2 Umeren stress BEE x 1.4 Snazni stress BEE x1.6 Regulace teskih bolesti mogu da siroko variraju kod pojedinih pacijanata . Komparativne studije za prognosticke i stvarne jednacine kod tesko bolesnih pacijenata su pokazale da su prognosticke jednacine (sa regulatorima nivoa stresa) nadmasile dnevne energijetske potrebe od 20 do 60 %. Zbog ovoga,merenja potrosene enrge su pouzdanija od prognostickih jednacina. INDIREKTNA KALORIMETRIJA S obzirom da je nemoguce meriti metabolicku proizvodnju toplote u kliniĉkoj praksi, metabolicka potrosnja energije se meri indirektno merenjem temperature tela VO2 i VCO2.Ova tehnika se zove indirektna kalorimetrija. REE se moze dobiti iz telesne Vo2 i VCO2 upotrebom jednacine prikazane u 411
tabeli 46.2,str 723.Originalna REE jednacina ,koja inkorporira merenja dnevnog izlucenje urinarnog nitrogena,je predlozena od strane skotskog fiziologa J.B de V.Weir-a 19449. Brojne adaptace originalne Weir-ove jednacine su predlozene,ali REE jednacine korištene u klincikim uslovima ne uklujcuju izlucenje urinarnog nitogena. Metod Indirektna kalorimetrija se izvodi sa specijalizovanim instrumentima koji se zovu metabolicka kolica koja mere razmenu 02 i CO2 u plucima. Ovi instrumenti se mogu smjestiti pored kreveta. Merenja se vrse 15 do 30 minuta. Vo2 i VCO2 se ekstrapoliraju u roku od 24 sata.24 –satni REE se izracuna upotrebom jednacine slicne onoj prikazanoj u tabeli 46.2.,str723. Ukupna potrosnja energije REE doben indirektnom kalorimetrijom se obicno meri 15 do 30 minua.Potom se ekstrapolira u toku 24 sata. Ukupna potrosnja energije (TEE ), merena tokom 24 sata, je ekvivalentna ekstrapoliranoj REE kod pacejenata koji nisu hipermetabolicni. Ali , TEE moze biti za 40 % visi nego ekstrapolirana REE kod hipermetabolicnih pacijenata sa sepsom. Zbog toga REE merena tokom ogranicenih perioda nije obavezno ekvivalentna ukupnoj dnevnoj energijetskoj potrosnji kod hipermetabolickih pacijenata Ogranicenja Indirektna kalorimetrija je najprecizniji metod za procenu dnevnih energetskih potreba pojedinih pacijenata. ipak , nekoliko faktora ogranicavaju popularnost indirektne kalorimetre u klinckim usloima. Prva i najbitnija tehnika zahteva relativno skupu opremu i specijalno obuceno osoblje i nije univerzalno dostupna. Dalje,senzor za kiseonik u vecini metabolickih kolica nije pouzdan pri nivou izdahnutog kiseonka iznad 50 %,tako da indirektna kalorimetrea moze da bude nepouzdana kod pacijenata sa respiratornim padom koji zahtevaju inhalirane koncentracije kiseonika iznad 50 %. Zbog ovih ogranicenja, dnevne kalorijske potrebe obicno procjenjuju upotrebom prognostickih formula kao sto su Haris- Benediktove jednacine,dok je indirektna kalorimetija ( ako je dostupna ) rezervisana za posebne pacene koji zahtevaju pazljivu titraciju dnevnog energetskog unosa ( pacijenti koji zavise od ventilatora ). NEPROTEINSKE KALORE Dnevne energijetske potrebe bi se trebale omoguciti kalorijama dobijenim iz ugljenih hidrata i lipida . Proteini se trebaju unositi kako bi se odrzale zalihe esencijalnih enzimskih i strukturnih proteina. Razmera dnevnih kalorija koju obezbedjuju lipidi i ugljeni hidrati je predmet nekih debata , iako ne postoje jasni pokazatalji koji upucuju na to da je jedan izvor kalorija vazniji u odnosu na drugi. UGLJENI HIDRATI Ugljeni hidrati obezbedjuju priblizno 70 % neproteinskih kalorija u prosjecnoj americkoj ishrani. iz razloga sto je ljudski organizam ogranican zalihama ugljenih hidata, dnevni unos istih je neophodan kako bi se osiguralo pravilno funkcionisanje CNS-a, ciji je funkcionisanje zasnovana na glukozi - glavnom izvoru enegre CNS-a. S druge strane, preteran unos ugljenih hidrata se moze pokazati kao stetan iz sledećih razloga : 1. Ugljeni hidrati stimulisu oslobadjenje inzulina, a inzuluin inhibira pokretljivost slobodnih masnih kiselina adipoznog tkiva. S obzirom da je adipozno tkivo glavni izvor endogenih kalorija, preterana upotreba ugljenih hidrata smanjuje sposobnost tela da se oslanja na endogene depoe masti tokom perioda neadekvatne ishrane. 2. Oksidativni metabolizam glukoze stvara izobilje CO, s obzirom na upotrebu kiseonika,kao sto je pokazano disajnim kolicnikom prikazanim tabelom 46.1.Dalje,uzimanje ugljenih hidrata u velikim kolicina vodi do de novo lipogeneze, koja ima disajni kolicnik 8.0. Zbog toga , unosenje ugljenih 412
hidrata u velikim kolicinama moze da bude praceno preteranom produkcijom CO2, sto moze da dovede do hiperkapnije kod pacijenata sa kompromisnom plucnom funkcijom. U stvari,ekscesivne kalore iz bilo kojeg izvora ishrane mogu da budu pracene prekomjernom produkcijom CO2.
Tabela 46.3. Endogene rezerve u zdravih odraslih osoba izvor rezervi Velicina (kg) Energijetska vrednost (kcal) Masno tkivo 15.0 141 000 Proteini misica 6.0 24 000 Ukupni glikogen 0.09 900 Ukupno: 165 000 Podaci: Cahill GF Jr. N Engl J Med 1970;282:668-675 LIPIDI Lipidi smjesteni u adipoznom tkivu predstavljaju glavne endogene izvore energije kod zdravih ljudi . Vecina rezima ishrane ukljucuje egzogene lipide, kako bi obezbedili priblizno 30 % dnevnih energetskih potreba. Linoleicna kiselina Lipidi u ishrani su trigliceridi, koji se sastoje od molekule glicerola povezane sa 2 masne kiseline. Jedina masna kiselina koja se smatra esencijalnom ( koja mora da bude prisutna u ishrani ) je linoleicna kiselinadugi lanac,polinezasicena masna kiselina sa 18 ugljenikovih atoma . Nedovoljan unos ove esencijalne masne kiseline stvara kliniĉki poremecaj koji karakterise dermatopija, srcana disfunkcije i povecana osjetljivost na infekcije. Ovaj poremecaj se sprecava unosom 0.5 % masnih kiselina kao sto je linoleicna kiselina. Ulje safranike se koristi kao izvor linoleicne kiseline u vecini rezima ishrane. PROTEINSKE POTREBE Unosa proteina treba da odgovara nivou katabolizima proteina pacijenata. Unos proteina se procenjuje upotrebom opstih predvidjanja za normalne i hiperkatabolicke pacijente: Stanje -Normalni metabolizam – dnevni unos proteina 0.8 do 1.0g/kg Stanje-Hiperkatabolizam-dnevni unos proteina 1.2 do 1.6g/kg Procjenjeni unosa protieina kod hiperkatabolickih pacijenata je ogranicen nemogucnoscu odredjivanja jacine katabolizma proteina. Tacne ,odredjivanje dnevnih proteinskih potreba zahteva merenja razlaganja proteina. Ova mera je urinarna ekskrecija nitrogena, kao sto je opisano u narednim paragrafima. AZOTNA RAVNOTEZA 2/3 azota nastaju razlaganjem proteina koji se eliminsu putem urina. Posto je protein 16 % azot, svaki gram urinarnog azota ( UN ) predsatavlja 6.25 g degradiranog proteina. Ukupni balans azota u oragnizmu ( N ) se s toga moze odrediti na sledeci nacin Balans azota ( g ) = ( unos proteina ( g) /6.25- (UUN+4 ) Gde je UUN urinarna ekskrecija azota u mokraci ( u gramima ) tokom 24 sata ,dok faktor 4 predsatavlja dnevni gubitak azoat ( u gramima ), izuzimajuci UUN. Ako je UUN veci od 30 ( g/2 sata ), faktor 6 je vise pogodan za dnevne gubitke azota,izuzimajuci UUN. Cilj azotne ravnoteze je da se odrzi pozitivan balans od 4 do 6 grama. Sveukupni azot nasuprotni azota u urei 413
Pod normalnim okolnostima, priblizno 85 % azota u mokraci se nalazi u urei ,dok se ostatak nalazi u amonijaku i kreatininu. Kod pojedinih grupa pacijenata (npr.postoperativnih pacijanata ) urea moze da sadrzi manje od 50 % ukupnog azota u urinu. Zbog toga UUN moze da podceni urinarne gubitke azota kod pacijenata. Merenje ekskrecije urinarnog amonijaka u dodatku UUN-a ce obezbediti tacniji pregled TUN-a kod ovih pacijenata. ipak, kliniĉki znacaj dodatnog merenja je trenutno nepoznat. AZOTNI BALANS i UNOS KALORIJA Prvi korak za postizanje pozitivnog azotnog balansa je – obezbediti dovoljno neproteinskih kalorija kako bi se sacuvali proteini od degradace u cilju obezzbjedjenja energije. Ovo je pokazano slikom 46.2,str 728 koja pokazuje odnos izmedju unosa neproteinskih kalorija i azotnog balansa. Kada je dnevni unos proteina konstantan, azotni balans postaje pozitivan samo kada je unos neproteinskih kalorija zadovoljava dnevne energijetske potreb ( REE ). Ako je neproteinski unos kalorija nedovoljan, neki proteini koji se unose ishranom ce se razloziti kako bi stvorili kalore, sto ce dovesti do negativnog azotnog balansa. Stoga , kada je dnevni unos neproteinskih kalorija nedovoljan, povecanje unosa proteina postaje neefektivna metoda za postizanje pozitivnog azotnog balansa. VITAMINSKE POTREBE 12 vitamina se smataraju esencijalnim delom dnevne ishrane. Preporucena dnevna doza pojedinacnih vitamina je predstavljena tabelom 46.4.. Vazno je istaci da su dnevne potrebe za vitaminima mogu biti mnogo vise od ovih u tabeli , kod ozbiljno bolesnih,hipermetabolckih pacijenata . Ustvari , nedostaci nekoliko vitamina su se otkirili kod hospitovalizovanih pacijenata, uprkos dnevnom snadbjevanju vitaminima. Normalni nivoi vitamimna u krvi su ukljuceni u apendixu ove knjige – vidi REFERENCE RANGES). Iako je nemoguce govoriti o znacaju svakog ovog vitamina, tiamin i antioksidansi- vitamini zasluzuju da se o njima nesto kaze.
Tabela 46.4. Preporucene dnevne potrebe za vitamine Vitamin Enteralna doza Vitamin A 1000 mcg Vitamin B12 3 mcg Vitamin C 60 mg Vitamin D 5 mcg Vitamin E 10 mg Vitamin K 100 mcg Tiamin (B1) 2 mg Riboflavin (B2) 2 mg Piridoksin (B6) 2 mg Pantotenska kiselina 6 mg Biotin 150 mcg Folat 400 mcg Adaptirano iz Dark DS, Pingleton SK.
Parenteralna doza 3300 i.j. 5 mcg 100 mg 200 i.j. 10 i.j. 10 mg 3 mg 4 mg 4 mg 15 mg 60 mcg 400 mcg
TIAMIN Tiamin ( vitamin B1 ) je komponennta tiamin pirofosfata, esencijalnog kofaktora u metabolizmu ugljenih hidrata. Nedostatak tiamina je najcesci kod pacijenata iz sledecih razloga: kao prvo prvo, normalni sastav tiamina u organizmu je priblizno 30 mg, tako da imajuci u vidu dnevne potrebe od 3 mg kod pacijenata , nedostatak unosa timaina moze da rezultira trosenjem endogenih zaliha tiamina nakon samo 10 dana. Kao drugo,upotreba tiamina je povecana iznad ocekivanih nivoa tokom hiperkatabolickih uslova i moze biti povecana kod pacijanata koji primaju formule bogate glukozom, tokom rezima ishrane. Kao trece, urinarna ekskrecija tiamina je povecana furosemidom koji se obicno koristi kao diuretik. i konacno , 414
magnezijum je neophodan za pretvaranje tiamina u tiamin pirofosfat, tako da potrosnja magnezijuma ( koja ja cesta kod pacijanata ) dovodi do funkcionalne forme nedostatka tiamina. Kliniĉki znaci 4 klincika poremeca su povezana sa nedostatkom tiamina: 1 Srcana disfunkcija (berberi srcana bolest) 2 Metabolicka encefalopatija ( Wernikova ) 3 Laktozna acidoza 4 Periferna neuropatija Slicni poremecaji, kao sto je srcana disfunkcija i metabolicka encefalopatija su cesti kod pacijenata , dok se nedostatak tiamina treba razmotriti u svakom slucaju gde je jedno od ovih poremecaja neobjasnjeno. Tabela 46.5. Laboratorijske vrednosti tiaminskog statusa Plazma tiamin nivo: Tiaminska frakcija Normalne vrednosti Ukupna 3.4-4.8 mcg/dL Slobodna 0.8-1.1 mcg/dL Fosforilisana 2.6-3.7 mcg/dL Aktivnost eritrocitne transketolaze: Enzimska vrednost merena u odgovoru na dodavanje tiamin pirofosfataze (TPP) Povecana aktivnost posle TPP interpretacija Manje od 20% Normalan Vise od 25% Nedostatak tiamina Nivo plazma tiamina uzeta iz Reference 29. Aktivnost eritrocitne transketolaze uzeta iz Reference 31. Dijagnoza Lab. procjena statusa tiamina je prikazana tabelom 46.5.. iako nivoi plazme tiamina mogu biti korisni za otkirvanje potrosnje tiamina, najpouzdanija analiza funkcionalnih intracelijskih tiamnskih depoa je transketolaza eritrocita . Ovo istrazivanje meri aktivnost tiamina pirofosfata – enzima transketolaza u pacijentovim crvenim krvinim celijama i odgovor na dodatak tiamina pirofosfata (TPP ). Povecana aktivnost enzima veca od 25 % nakon dodavanja TTP-a pokazuje funkcionalni nedostatak tiamina. Autor knjige koristi nivoe plazme tiamina kako bi otkiro potrosnju tiamina i odlaze istrazivanje transketolaze za procenu konacnog ishoda prepunjenosti pacijanata sa dokumentovanim nedostatkom tiamina . ANTIOKSIDATIVNI VITAMINI Dva vitamina sluze kao znacajni endogeni anioksiadati- vitamin C i vitamin E . Oba su opisana u poglavlju 3 ( tabela 3.1. ) i necemo ih ovde opisivati. S obzirom na vaznu ulogu oksidacije koja nastaje tokom povrede cele,a moze da dovede do povrede vise organa tokom ozbiljne bolesti , vazno ke zadrzati adekvatne depoe antioksidativnih vitamina kod kriticno bolesnih pacijenata.Povecane vrednosti bioloske oksidacije koje su ceste kod kriticnih oboljenja ce najverovatne povecati dnevne potrebe za vitaminom C i vitaminom E daleko vise od vrednosti prikaznih u tabeli 46.4,str 729. |Zbog toga je vazno da se prati stanje vitamina C i E kod tesko bolensih pacijanata . ESENCIJALNI ELEMENTI U TRAGOVIMA Element u tragovima je supstanca koja je prisutna u telu u kolicinmama manjim od 50 ug po gramu u tkivu. Sedam elemenata u tragovima se smatraju esencijalnim za ljude (povezani sa sindromom nedostaka ) i izlistani su u tabeli 46.6.,str 731 zajedno sa dnevnim dozama koje se prepocuju. Kao i sa vitaminskim 415
potrebama , potrebe za elementima u tragovima u tabeli 46.6. se odnose na zdrave odrasle osobe. Potrebe kod pacijenata sa hipermetabolizmom mogu biti daleko vece. Navedeni elementi u tragovima su spomenuti jer su znacajni tokom oksidacije ,izazivane povredom cele. GVOŢĐE Jedan od interesantinh karakteristika zeljleza u ljudskom telu je kako je malo potrebno da bi ono ostalo slobodno , nevezno gvoţĊe. Zdrava odrazsla osoba ima oko 4.5. g zeljelza, ipak nema slobodnog zeljelza u plazim. Vecina zeljelza se veze za hemoglobin, dok je ostatak vezan za feritin u tkivima i transferin u plazmi. Dalje,transferin u plazmi je priblzino 30 % zasicen zeljzom, tkao da bilo koji porast zeljaza u plazim ce brzo vezati transferin, i tkao spreciti porast slobodnog zeljza u plazmi. GvoţĊe i povreda oksidacijom Razlog zbog cega telo treba da zabrine vezujuce gvoţĊe je sposobnost slobodnog zeljeza da izazove oksiadice izazvane povredom cele. Kao sto je opisano u poglavlju 3, gvoţĊe u redukovanom stanju ( FE – II) dovodi do stvaranja hidroksilnih radikala koji se smatraju najreaktivnijim oksidantima u biohemiji. Sposobnost vezivanja i odvajanja zeljeza se naziva najvaznijom antioksidativnom funkcijom plazme. Ovo moze objasniti zasto je hiperferemija cesta kod pacijanata koji imaju uslove povezane s hipermetabolizmom ( zato sto ce ovo ograniciti unistavanje efekata hipermetabolizma ) Smanjeni nivo zeljeza u serumu kod tesko bolesnih pacijenata ne bi trebao podstaci terapiju izmjene zeljeza , izuzev ako postoji nedostatak sveukupnog zeljeza. Ovo poslednje stanje se moze uociti nivoom feritina u plazmi , tj polazni feritin je ispod 18 ug / L ,sto ukazuje na moguci nedostatak zeljelza. U slucajevima gde je feritin u plazmi iznad 100 ug/L nedostatak zeljeza verovatno ne postoji . Tabela 46.6. Dnevne potrebe za esencijalnim elementima u tragovima Elemenat u tragovima Enteralna doza Parenteralna doza Hrom 200 mcg 15 mcg Bakar 3 mg 1.5 mg Jod 150 mcg 150 mcg Gvozdje 10 mg 2.5 mg Mangan 5 mg 100 mcg Selen 200 mcg 70 mcg Cink 15 mg 4 mg Doze predstavljaju maksimalne dnevne potrebe za svaki element. Iz Dark Ds,Pingleton SK.Nutrition and nutriional support in critically ill patients. intensive Care Med 1993 SELEN Selen je antioksidans i faktor za glutation peroksidazu, jednog od vaznih endogenskih antioksidantskih enzima. Upotreba seleniuma je povecana kod akutnih bolesti dok nivoi seleniuma u plazmi mogu da padnu do subnormalnih nivoa u toku 1 sedmice nakon pocetka akutne bolesti. Posto zamjena selena nije rutisnki ukljucena u rezim ishrane ,produzena ishrana je pracena nedostatkom selena. Kombinacija povecane upotrebe selena i nedostatka dnevne suplementace selenom moze da dovede do nedostatka selena.. Ovo stanje ce da izazoveo oksidativnu povredu cele. Analize stanja selena je opisana u poglavlju 3. Minimalna dnevna doza selena je 55ug za zene i 70 ug za muskarce. Ova potreba je mnogo veca kod hipermetabolicnih pacijanata.Maksimalna dnevna doza selena koja se smatra sigurnom je 200 ug, i ova doza je prigodna za pacijente. HRANA ZA RAZMIŠLJANJE pre nego zavrsimo ovo pgvalje, vazno je istaci da postoji fundametnalni problem u praksi promovisanja unosa hrane kod tesko bolesnih pacijenata. 416
Poremecena obrada hranjivih sastojaka Cilj unosenja hranjivih sastojaka kod pothranjenih pacijenata je da se popravi stanje pothranjenosti. ipak,potrhranjenost koja prati tesku bolest se razlikuje od potrhranjenosti koja prati gladovanje. Ova razlika je vazna implikacija za vrednsot unosa hranjivih materija u svakoj situaciji . Pothranjenost zbog gladovanja je rezultat nedostatka esencijalnih hranjivih materija u depoim,. Stoga ce unos hranjivih materija popraviti ovu vrstu pothranjenosti. ipak ,pothranjnost koja prati ozbilnja bolest je rezultat bolesti – poremecene obrade hranjivih sastojaka . Unos hranjivih sastojaka nece popraviti ovaj vid pothranjenosti sve dok je bolest aktivna. Drugim recima, vazan faktor u korekciji pothranjnosti zbog teske bolesti nije unos hranjivih materija, nego smanjenje aktivnosti osnovnog procesa bolesti. U sustini, tokom abnormalne obrade hranjivih materija, unos hranjivih materija se koristii kako bi stvorio metabolicke toksine. Toksicnost hranjivih materija Kod zdravih osoba ,manje od 5 % egzogene glukoze se metabolise kako bi nastao laktat. ipak , kod akutno bolesnih pacijenata, do 85 % egzogenih nakupina glukoze se moze otkriti kao laktat. Na grafu 46.6,str.733 je prikazana sposobnost egzogene glukoze da stvori mlecnu kiselinu kod akutnih pacijenata koji su podvrgnuti operaciji. U ovom slucaju,pacijenti podvrgnuti abdominalnoj operaciji aneurizma ce primiti intraoperativnu terapiju tecnosti sa ili Ringerovim rastvorima ili 5 % rastvoriam dekstroze. Kod pacijenata koji su primili rastvor 5 % dektroze (ukupna kolicina unete dektroze je 200 g ), krvni laktat se povisio za 3 mmol/L. Kod pacenaa koji su primili istu zapreminu rastvora slobodne glukoze ( Ringerov rastvor),nivo laktata u krvi se poveca za samo 1 mmol/L. Stoga,organski hranjiva supstanca (ugljeni hidrat ) se moze koristiti da stvori metabolicki toksin ( mlecnu kiselinu ) kada je obrada hranjivih materija poremecana ( tokom stresa od abdominalne operacije aneurizma ). Slika 46.3 pokazuje unos hranjivih materija koje mogu imati razlicite posledice kod razlicitih ljudi,te da hranjive matere mogu postati toksini u bolesnom domacinu. Pre 2000 godine Lukrecijus je izjavio :― Sta je hrana jednom, moze biti teski otrov drugom „ . iz ovog razloga, treba biti obarziv tokom rezima ishrane kod tekso bolesnih pacijenata.
417
Poglavlje
47 ENTERALNA PREHRANA Jedna od vaznih karakteristika gatrointestinalnog trakta je uloga intestinalnog epitela kao barere tokom invaze patogenih mikroogranizama. Barerna funkcija mukoze creva se odrzava unosom i procesuiranjem masivnih hranjivih materija duz digestivnog trakta. Zbog toga,snadbjevanje hranjivim materijama preko enteralnog puta ne samo da omogucava snadbjevanje hranjivim materijama vitalnih organa, vec podrzava odbrambene mehanizme domacina protiv invaze infekcija. TROFIĈKI EFEKAT ENTERALNIH HRANLJIVIH MATERIJA Creva u stanju mirovanja su pracena progresivnom atrofijom i prekidom intestinalne mukoze. Ovaj efekat postaje ocigledan nakon samo nekoliko dana i ne sprecava se paranteralnom (intravenoznom ) ishranom . Uticaj luminalnih hranjivih materija na morfologiju intestinalne mukoze je prikazan slikom 47.1. . Fotomikrograf na vrhu pokazuje normalan izgled mukoza creva. Obratite paznju na projekce koje izgledjau kao otisci prstiju (mikrovili ) koji sluze da povecaju povrsinu za absorpciju hranjivih materija. Fotomikrograf na dnu pokazuje mukozne promene nakon sedmice ishrane u kojoj nedostaju proteini. Primetite skracenje mikrovilusa na levoj strani slike i generalizovani prekid hranjivih materija u lumenu creva koji je pracen degenerativnim promenama u mukozi creva. Posmatranja poput ovih na slici 47.1.,str 737 pokazuju da se mukoza creva oslanja na hranjive matere u lumenu kako bi se obezbedile potrebe za hranom. Hranjivih matere koja moze da igraju znacajnu ulogu kao glavno metabolicko gorivo su intestinalne epitelijalne cele. Upotreba glutamina u enteralnim ishrana se kasne pominju u ovom poglavlju . TRANSLOKACIJA Proces translokace, gde se entericni patogeni krecu preko mukoze i u sistemskoj cirkulaciji, je opisana u poglavlju 6. Translokacija je uocena tokom perioda mirovanja creva kod tesko bolesnih pacijaneta .Translokacija se pripisuje prekidu mukoze zbog nedostatka luminalnih hranjivih materija. Ovo znaci da enteralna ishrana moze pomoci u prevecniji translokace i buducih sepsi odrzavanjem funkcionalnog integriteta mukoze creva. Potencijal enteralne ishrane u sprecavanju sepse koja potice od creva je jedan od glavnih razloga zasto je enteralna ishrana postala favorizovana u odnosu na parenteralnu ( intrevenoznu ) ishranu kod tesko bolesnih pacijenata. SELEKCIJA PACIJENTA U odsustvu kontraindikacija, enteralna tuba za ishranu je indikacija kada je unos hranjivih materija neadekvatan vise od 5 dana. Kod pacijenata kod kojih postoji rizk od bakterijske translokace iznad creva , tube za hranjenje bi se trebele poceti primeniti sto je moguce ranije nakon pocetka neadekvatnog unosa hranjivih materija. KONTRAINDIKACIJE Enteralna hranjenja u bilo kojoj vrednosti su kontraindikacija za pacijente sa cirkulatornim sokom,intestinalnom ishemijom,potpunom mehanickom opstrukcijom creva ili ileusom. Ukupna enteralna ishrana se ne savetuje pacijentima u sledicim stanjima : parcijalna mehanicka obstrukcija creva, jaka ili nesmanjena diareja,pankreatitis ili visoka zapremina ( vise od 500 ml dnevno )
418
enterokozne fistule. Parcijalna ( niska zapremina ) enteralna podrska, je kako bilo, moguca u 3 slucaja : u slucaju pankreatitisa , enteralana hranjenja se mogu dostavljati preko jejunuma. SONDE ZA iSHRANU Standardne nazogastricne tube *14 do 16 francuske ) nisu vise favorizovane za enteralna hranjenja zato sto nisu ugodne pacijentu. iako je postojala briga vezana za gatroezofagealni refluks sa ovim tubama, kliniĉke studije ne podrzavaju ovu zabrinutost. Tube za ishranu koje se danas koriste su uze ( 8 do 10 fransucke ) i fleksibilne od standardnih nazogastricnih tuba. Posto su ove tube tako fleksibilne, rigidna sonda je takodje obezbedjena kako bi ubrzala umetanje. UMETANJE Tube za hranjenje dosezu do stomaka ili duodenuma. Udaljenost tube od stomaka moze biti procjenjena merenjem udaljenosti od vrha nosa do uha a onda ksifoidnim procesom. ispavno postavljanje u stamaku je nekada moguce odrediti merenjem ph ( sa limus papirom ) uzorka udahnutim s vrha tube za hranjenje . Ako uzorak ima ph manji od 5, vrh tube ce verovatno biti u stomaku. Tube za hranjenje koje su opremljene ph senzorom su takodje dostupne. Zapamtite da ce ph test biti nepouzdan kod pacijenata koji primaju histaminske H2 blokatore. TRAHEALNA iNTUBACIJA Glavna komplikacija do koje moze da dodje tokom postavaljanja tuba za ishranu je slucajna trahealna intubacija. S ozbirom da su tube uske, lako prolaze kroz larinks i oko naduvanih manzeta na trahelanim tubama.Slucajana intubacija trahee je obicno asimpotomaticna ( verovatno zbog sedacije, suzene svesti ,ili zbog abrnormlanog refleksa kaslja ) . U odsustvu ovih simptoma ,tube mogu da se priblize distalnim disajnim putevima. Ovo je prikazano slikom 47.2,str 740 koja pokazuje vrh male tube u donjem lobusu desnog plucnog krila.Ako su tube previse naginju ka plucima, rigidna sonda lako probusi visceralnu pleuru i izaziva pneumotoraks. Zbog rizika od asimptomaticne intubacije pluca, postinsercija zahteva izucavanje postavanjanja tuba ( izuzev kada ph test potvrdjuje gastricno postavaljenje ). Osluskivanje gornjeg abdomena dok zrak prolazi kroz tubu nije pozdana metoda za iskljucenje lose pozice tuba u plucima ,jer zvuk koji prolazi kroz tubu u donjim disajnim putevima moze biti prenesen u gornji abdomen. DUODENALNO POSTAVLJANJE Za one koji preferiraju postavljanje tuba za hranjenje u duodenumu umesto u stomaku , gastricne tube moraju dopirati do polovine pilorusa i duodenuma. Ove se nekada moze postici specijalnim manevrima uz postelju ili mogu zahtevati fluoroskopsko vodjenje. Prolazenje tube u duodenum moze biti potvrdjeno rastom ph tuba iznad 6.0 ili radeografskom lokalizacijom. Mesto za ishranu Prednost duodenalnog hranjenja je smanjeni rizik od refklusa rastvora u ezofagusi i sledece plucne aspirace.Iapk, kliniĉke studije pokazuju da je rizik od aspiracija tokom duodenalnih hranjena isti kao i onaj kod gastricnih . Zbog toga , vreme i trud ulozen u napredne gastricne tube u duodenumu nije opravdan. FORMULE ZAISHRANU Vise od 80 tecnih hranjivih formula se koriste za enteralnu ishranu. Formule su opisane u tabelama (47.1 47.5 , str 741-743 ) 419
Sledi kratki opis nekih karakteristika enteralnih formula za ishranu. Tabela 47.1. Karakteristike izabranih formula za enteralnu ishranu Formula kalorijska gustina Proteini Osmolarnost Zapremina * (kcal/mL) (g/L) (mOsm/L) (mL) Isocal 1.1 34 270 1890 Isocal HN 1.1 44 270 1180 Enrich 1.1 40 480 1390 Ensure 1.1 37 470 1890 Osmolite 1.1 37 300 1890 Osmolite HN 1.1 44 300 1320 Travasorb 1.0 35 450 1896 Ultracal 1.1 37 500 1180 Vivonex TEN 1.0 38 630 2000 Vital Hn 1.0 42 500 1500 * zapremina potrebna da obezbedi 100% preporucenih dnevnih doza za vitamine i esencijalne elemente u tragovima
Tabela 47.2. Formule za enteralnu ishranu sa visokom kalorijskom gustinom Formula kalorijska gustina Osmolarnost Zapremina (kcal/mL) (mOsm/L) (mL) Ensure Plus 1.5 690 1420 Deliver 2.0 2.0 640 1000 Isocal HCN 2.0 640 1000 Magnacal 2.0 590 1000 TwoCal HN 2.0 950 950
Formula Pulmocare (Ross) Impact (Sandoz) Perative (Ross)
Tabela 47.3. Formule za ishranu sa lipidnim komponentama Sastojci Korist visok nivo lipida.Lipidi U respiratornoj disfunkciji obezbedjuju 55% kalorija ogranicava ishranom indukovanu retenciju CO2 sadrzi arginin,RNK i masne Povecava imunu funkciju i kiseline iz maslinovog ulja ogranicava inflamatorna ostecenja tkiva sadrzi beta-karoten i masne Ogranicava inflamatorna kiseline iz maslinovog ulja ostecenja tkiva
Formula AlitraQ Reabilan HN Reabilan Replete Vivonex TEN Isotein HN Isocal HCN Osmolite HN Peptamen Ensure Criticare
Tabela 47.4. Formule za ishranu bogate glutaminom Proizvodjac Glutamin (g/100 kcal) Ross 12.7 O'Brien/KMI 7.0 O'Brien/KMI 5.0 Clintec 5.0 Norwich Eaton 4.9 Sandoz 4.5 Mead Johnson 3.6 Ross 3.2 Clintec 3.0 Ross 2.7 Mead Johnson 1.7
420
Tabela 47.5. Formule za ishranu bogate vlaknastim supstancama Formula Vlakna ( g/L) Formula Vlakna (g/L) Enrich 14.3 Jevity 14.3 Entera with Fiber 14.0 Nutrition isofiber 14.3 Fibersource 10.0 Nutren 1.0w/Fiber 14.0 Fibersource HN 6.8 Profiber 12.0 Glucerna 14.3 Ultracal 14.1 GUSTINA KALORIJA Gustoca hranjivih formula se odredjuje sadrzajem ugljenih hidrata . Vecina formula snadbjeva 1 do 2 kilokalore po litru rastvora. Formule koje imaju 1 do 1.5 kcal / L ( standardna gustoca kalorija ) su predstavljene tabelom 47.1 ,str 741 a formule koje imaju 1.5 do 2 kcal/ L ( visoka kalorijska gustoca ) su u tabeli 47.2,str 742 . Formule bogate energijom u tabeli 47.2 su dobre za pacijente sa ekscesivnim dnevnim energetskim potrebama i za pacenete suaograniceni zapreminom. OSMOLALNOST Osmoznost tecnih hranjivih forumla varira od 280 do 1100 mOsm/kg H20. Glavni determinant osmoznosti je sadrzaj ugljenih hidrata ( zato sto je vecina hranjivih materija u izobilji u vecini hranjivih formula ) . Posto ugljeni hidrati takodje odredjuju gustinu kalorija, osmoznost i kalorijska gustoca su direktno povezane. Formule sa najnizom kalorijskom vrednoscu ( 1 kcal / L ) imaju najnize osmoznosti ( priblzni 300m Osm /kg H20 ) i obicno su izotonocne za telesne tecnosti . Formule sa najvisom kalorijskom gustocom ( 2kcal/L ) imaju najvecu osmoznost ( 1000 mOsm/kg H20 ) i znacjano su hipertonicneza telesne tecnosti . Hipertonicne formule bis trebale unositi u stomak kako bi se stvorila prednost efekata razblazivanja gastricne sekrece. PROTEINI Tecna hranjiva formula obezbedjuje 35 do 45 grama proteina po litru. iako su neke formule napravljene da bude bogate proteinima ( ove formuel imaju predznak HN, kako bi ukazale na visoke nivoe nitrogena ), one obezbedjuju samo 20 % vise protiena u odnosu na standardne hranjive formule. Slozenost proteina Vecina enteralnih formula obezbedjuje intaktne proteine koje su razlozeni na amino kiseline u gornjem gastrointestinalnom traktu. Posto su sitni peptidu upijaju brze od amino kiselina, neke hranjive formule sadrze sitne paptide umesto intaktnog proteina kako bi ubrzale upijanje. Formule koje su bazirane na peptidina kao Paptamen (Clintec) i Vital HN ( Ross ) se mogu korisiti kod pacijanata sa poremecenom intestinalnom absorpcijom ( npr. zbog inflamatornog oboljenja creva ) Ove formule potpomazu reabsorpciju vode iz creva i zato su dokazano bolje za pacijente sa jakom ili nesmanjenom diarejom. LIPIDI Emulze lipida koje se koriste u hranjivim formulama su bogate dugim nizovima triglicerida koji potICU od biljnih ulja. Ovi lipidi predstavalju koncetrisani izvor kalorija , sa energijestskim dobitkom ( 9kcal/g )koji je skoro 3 puta veci od ugljenih hidrata(3.4 kcal/g ). S obziom na to da se ekscesivno uzimanje lipida ne tolerisse ( potpomze proliv ), sadrzaj lipida vecine hranjivih formula je ogranicen na 30 % ukupnih kaloroija . Neke formule sa izmenjenom lipidnom kompozicijom su opisane u narednim sekcijama. Ove formule su rezmirane i tabeli 47.3.
421
Formule bogate lipidima Jedna tecna hranjiva formula sa visokim sadrzajem masti je Pulmoka ( Ross ) koja sadrzi lipide kako bi obezbedila 55 % ukupnih kalorija. Ova formula je namenjena pacijentima sa respiratornim padom . Korist je bazirana na niskoj vrednosti produkcije CO2 u odnosu na potrosnju O2 povezanu sa metabolizmom lipida ( vidi tabelu 46.1 ). Znaci ,kada lipidi zamjene ugljene hidrate kao glavne hranjive supstance,metabolicka proizvodnja CO2 ce opasti i bice manje tendecija za zadrzavanje CO2 kod pacijanata sa kompromisnom funkcijom pluca. Alternativni lipidi Dve hranjive formule opisane u tabeli 47.3 sadrze masti koje ne potICU od biljnih ulja. Polizasicene masne kiseline iz biljnih ulja mogu da posluze kao prekursori za inflamatorne mediatore (eikosanoidi ) koji su sposobni da dovedu do prosirenih celijskih povreda . Masne kiseline koje potICU od drugih izvora, kao sto su morska ulja ( npr. riblje ulje ) ne dovode do stvaranja stetnih inflamatornih medijatora . Zato ih preferiramo jer ogranicavaju rizik od zapaljenja . Dve hranjive formule sadrze masne kiseline iz morskih ulja i obe su prikazane u tabeli 47.3. . Takodje sadrze i arginin , koji dovodi do imunokompetence . Peratibe ( Ross ) ima beta-keroten , analog vitamina A koji je antioksidans. Obe formule su namenjene pacijentima sa sistemskim zapalenjem.Smatra se da uticaj poboljsava imunu funkciju . ADITIVI GLUTAMIN Kao sto je pomenuto ranije, glutamin je glavno izvor energije za mukozu creva. Zbog toga se dnevna suplementacija glutaimiom cini razuma mera za odrzavanje funkcionalnog integriteta sluzokoze creva. iako glutamin nije esencijalna amino kiseliona ( zato sto se proizvodi u skeletnoj muskulaturi ), depoi glutamina u depoima opadaju strmoglavo kod akutnih,hiperkatabolickih stanja. Zbog toga glutamin moze postati esencnijalni hranjivi sastojaka kod hipermetabolckih pacijanata . Formule obogacene glutaminom Posto je glutamin prirodni konstituent proteina, sve hranjive formule koje sadrze intaktni protein ce takodje sadrzati glutamin . ipak , glutamin se u malim kolicinima nalazi u slobodnom ili nevezanom stanju . Formule koje sadzre glutamin kao slobodnu aminokiselinu predstavljene su tabelom 47.4. .Sa izuzetkom Alitra Q ( Ross Labs ),sadrzaj glutamina u enteralnim hranjivim formulama je nizi i moze biti neadekvatan. U jednoj studiji glutamina kod zdravih odraslih osoba teskih 70 kg , prosjecna doza glutamina ( oralna ili intravenozna) je bila 0.335 g/kg/dnevno ili 24.5 g/danu. imajuci u vidu kalorijski unos od 2000kcal, jedina hranjiva formula iz tabele 47.4 koja ce omoguciti dozu glutamina od 0.35g/kg/ danu je AlitraQ. Kod hiperkatabolizma,glutamin koga obezbeduje vecine enteralnih formula bice neadekvatan. Zbog toga ,iako se upotreba hranjivih formula obogacenih glutaminom cini razumnom,kolicina glutamina koje obezbedjuju formule nece biti dovoljna. VLAKNA U iSHRANI Termin vlakna se odnosi na grupu biljnih proizvoda koji ne degradiraju digestivne enzime u nasem organizmu . Ovi prozivodi su podeljeni na osnovu njihovih fermentivnih osobina. Fermentivna vlakna ( celuloza, pectin ) se degradiraju intestinalnim bakterijama kako bi stvorili kratke lance masnih kiselina ( npr . acetat ) koj se koristi kao energetski supstrat od strane mukoze creva. Ova vrsta vlakana moze usporiti gastricno praznjenje i vezati zucne soli. Oba dejstva mogu potpomoci stavaranje diareje. 422
Nefermetivna vlakna ( lignini ) se ne degradiraju intestinalnim bakterijama,ali mogu da stvore snaznu osmozu koja ce adsorbovati vodu iz lumena creva. Ova vrsta vlakana moze smanjiti tendeciju vodenu diareje. Ovo vlakna imaju nekoliko dejstava koja mogu da smanje tendenciju diureje tokom enteralnih hranjenja. . Fermentivna vlakna mogu sluziti kao izvor metabolicke podrske za mukuzu creva. Ovaj ekefat moze da igra vaznu logu u ogranicavanju tendence translokace preko prekinite mukoze creva. Nekoliko hranjivih formula sadrze vlakna i prikazana su u tabeli 47.5. U svim slucajevima , dodatno vlakno je polisaharid, koji je fermentivno vlakno. Zbog toga postoji mala razlika izmedju formula obogacenih vlaknima , bilo u vrsti ili sadrzaju vlakna. Obogacene formule se mogu stvoriti dodavanjem Metamucil-a ( nefermentivnog vlakna ) i Kaopektata (fementivnog vlakna ) tokom rezima ishrane. IzvoĊenje Dejstva formula obogacenih vlaknima na frekvenciju diareje su nedosledna. Naime, neka istrazivanja pokazuju smanjenu frekvenciju diareje ,dok druga ne pokazuju efekat. ipak ,oslanjanje na vlakna zanemaruje izvor diareje-fokus prevence bi trebao da eliminise ili da tretira procese koji su odgovorni sa nastanak diareje . RAZNOVRSNOST Razgranati lanci amino kiselina Izoleucin,leucin i valin su dostupni u hranjivim formulama koje su namenjene zrtvama trauma i pacijentima sa hepaticnom encefalopatijom . Kod zrtava trauma, se mogu koristiti kao izvor energije u skeletnoj musklaturi. Tako ce drugi proteini biti postedjeni degradace u misicima koji stvaraju energiju . Kod hepaticne encefalopate, mogu da antagoniziraju unos aromaticnih aminokiselina (triptofana ) u CNS ,te da potpomognu prevenciju narednih razlaganja aromaticnih aminokiselina koje stvaraju lazne transmitere, koji se potom upetljavaju u patogenezu hepaticne encefalopate . Primeri hranjivih formula obogacenih razgranatim aminokiselinama su: TraumaAid i Stresstein za ztrve traume i HepaticAid i Travasorb Hepatic za hepaticnu encefalopatiju . Nisu dokazane koristi ovih formula. Karnitin Karnitin je neophodan za transport masnih kiselina u mitohondre radi oksidacije masnih kiselina .Nedostatak karnitina moze da nastane u produzenim stanjima hiperkatabolizma ili kada je eliminisan unos karnitina .Kliniĉke posledice nedostatka karnitina ukljucuju kardiomiopatiju,miopatiju skeletne muskulture i hipoglikemiju. Preporucene dnevne doze karnitina se krecu od 1 do 3 g kod odraslih .Enteralne formule koje su suplementirane karnitinom ukljucuju Glucerna ,Isocal HN, Jevity i Peptamen. REŢIM ISHRANE Tube za hranjenje se obicno unose 12 do 16 sati svakog dana . Kontinuirana infuzija bez perioda odmora creva je neumoljiv stres za sluzokozu sluzokozu i dovodi do lose absorpce i diareje . GASTRIĈNA RETENCIJA Pre pocetka gastricnih hranjenja ,neophodno je odrediti kolika ce zapremina biti zadrzana u stomaku narednih sat vremena, jer ce ovo odrediti koliko ce se brzo hranjenje sprovoditi . Zapremina vode je jednaka zeljenom volumenu koji ce se uneti infuzijom tokom jednog sata. Nakon sto je infuzija zavrsena, tuba za hranejnje bi se tebala ucvrstiti 30 minuta. Tuba bi se trebala odcvrsiti i svaka preostala zapremna bi se trebala asprirati iz stomaka.Ako je preostala zapremina manja od 50 % od zapremine koja je uneta infuzijom, gastricno hranjenje moze da pocne. Ako je preostala zapremina ekscesivno visoka, 423
doudenalna ili jejunalna hranjenja mogu biti vise prikladana. Kada se meri gastricni preostali volumen ,vazno je da se ne ukaze na volumen kao bolus jer ce ovo dovesti do akutne gastricne nadutosti . POKRETAĈ REŢIMA Tradiconalni pristup ovom procesu pozdrazumeva upotrebu razblazenih formula.Postepeno se napreduje u pogledu koncetrace formula, sve dok se ne postigne zeljeni unos hranjivih materija tokom narednih par dana. Ovo ce verovatno atrofiranoj mukozi creva dati vreme da se regenerise nakon perioda odmora . Istrazivanja pokazuju da se ova hranjenja mogu odmah odrzati bez problematicnog povracanja ili diareje , to zbog mogucnosti gastricnih sekrecija da razblazuju hranjive formule i smanje osmozno opterecenje koje je povezano sa hranjenjima . Zbog toga su neophodni pokretaci rezima za gastricna hranjenja . KOMPLIKACIJE Komplikacije ukljucuju zacepljenost tube za hranjenje, refluks gasticnog sadrzaja u disajne puteve i diareju. ZAĈEPLJENJE SONDE Uske tube mogu postati zacepljene akumulacijom zaostataka iz hranjivih formula.Vazni mehanizam je precipitacija proteina u hranjivom rastvoru acido gastricnog soka koji vrsi refluks. Standarne prevenetivne mere ukljucuju ispiranje tuba sa 30 ml vode svaka 4 sata , te upotrebu 10 ml vode za ispranje nakon unosenja lekova. Eliminacija obstrukce Iako i dalje postoji protok , topla voda bi se trebal ubaciti u tubu i uzburkati sa spricom. Ovo moze da oslobodi tubu u 30 % slucajeva. Ako ova metoda nije efekasna, pankreaticni enzim se moze koristi : Rastvorite 1 tabletu Viokaze i 1 tabletu sodium karbonata ( 324 mg ) u 5 ml vode. Ubacite mjesavinu u tubu i ucvrstite 5 minuta. Potom uspite toplo vodu radi ispiranja. Ova metoda eliminise obstrukciju u prilizno 75 % slucajeva. Ako je tuba potpuno zacepljena i ako je nemoguce da se uvede topla voda ili pankreaticni enzim , treba se pokusati ubaciti fleksibilnu zica ili kateter u obliku valjka kako bi se ocistila obstrukcija. ASPIRACIJA Retrogradno izbacivanje hrane kroz usta je prijavljeno u 80 % pacijenata koji primaju gastricna ili duodenlana hranjenja . Kao sto je ranije receno , rizik od gastricnog refluksa je isti kao kod duodenalnih hranjenja . Dizanje glave na krevetu pod uglom 45 stepeni ce smanjiti – iako ne eliminisati – rizik od refluksa. Glukozne trake Aspircija hranjivih formula u disajne puteve moze biti ustanovljena testiranjem aspirata trahee sa glukoznim oksidaznim trakama. Rezultati se mere automatskim glukoznim metedom. Koncetracija glukoze veca od 20 mg/dl u aspiratima trahee je dokaz za postojanje aspirace. Bojenje hranjivih formula sa bojama za hranu i inspekcija boje treahelanih sekerta je neosjetljiv metod za uocavanje aspirace.
424
DIJAREJA Do diareje dolazi u priblizno 30 % pacijenata koji primaju enteralna hranjenja tubama . iako hipertonicnost enteralnih hranjivih formula pokrece osmotsku diareju, u vecini slucajeva je diareja povezana sa enteralnim hranjenjim. ipak, hranjiva formula ne odgovorna za diareju . Uzrok diareje u mnogim slucajevima je medicinski eliksir koji sadrzi sorbitol (osmoski agent ) da poboljsa ukus. Neke tecnosti koje sadrze sorbitol su prikazene u tabeli 47.6. Takodje je prikazana i dnevna doza sorbitola koja prati svaki lek kada se daje u uobicajenim tereapeutskim dozama. U vecini slucajeva, dnevna doza sorbitola moze biti dovoljna da izaozve osmotsku diareju. Zbog toga potraga za mediscinskim eleksirima koji sadre sorbitol bi trebala da bude primarna briga,te izucavanje diareje do koje dolazi tokom enteralnih hranjenja. Tabela 47.6. Tecni preparati koji sadze sorbitol Agens Preparat Doza Dnevna doza sorbitola (g) Acetaminofen Tylenol Elixir 650 mg 16 Cimetidin Tagamet Liquid 300 mg 10 Gvozdje sulfat iberet Liquid 75 mg 22 Metaklopramid Reglan Syrup 10 mg 20 Kalijum-hlorid Kolyum Powder 20 mEq 25 Teofilin Theolar Liquid 200 mg 23 TrimetoprimSeptra Suspension 800/160 mg 18 Sulfometoksazol Iz Cheng EY et al. Unsuspected source of diarrhea in an ICU patient. Clin intensive Care 1992. Osmotski raskorak /jaz Clostridium diffiicile enterokolitis je takodje moguci uzrok diareje tokom enteralnih hranjenja .Metoda razlikovanja sekretorne diareje prouzrokave C. difficile enterokolitisa od osmotske diareje uzrokokvane hipertonicnim hranjenjima ili medinisckim eleksirina je izracunavanje osmotskog jaza- slika 47.1 str , 750. Osmostski jaz veci od 160mOsm/kg H20 ukazuje na osmotsku diareju ,dok nizi ( ili negatiavni ) jaz ukazuje na sekretornu diareju uzrokovanu C .diffiicile eneterokolitisom. Za vise informacija o tremtmanu i dijagnozi C . difficile pogledajte poglavlje 33. ISHRANA PREKO JEJUNOSTOME Iako abdominalnu operaciju prati 24 do 48 sati gastricnog hipomoliteta, motilitet malih creva je cesto neostecen . Unosenje tecnih hranjivih formula u tanko crevo je napredne od kontinuiranog motiliteta malih creva nakon abdominalne operacije i dopusta neposrednu postoperativnu ishranu . Hranjenja kroz tanko crevo se takodje mogu izvoditi kao podrska za pacijente sa pankreatitisom. Kateter jejunostomija Jejunostomija se moze izvoditi i sa dopunskom procedurom tokom laparotome . Katater igla je prikazan na slici 47.3, str 750. Omca jejununa ( 15 do 20 cm distalno od ligamenta Treica ) je mobilizovan do prednjeg abdominalnog zida , i kateter od 16 kalibara prokopava tunel kroz submukozu jejunuma rastojanja od 30 do 45 cm . Potom se isturi ka lumenu creva.Jejunum je tako osiguran /pricvrscen za periotoneum donju povrsine abdmoninalnog zida i kateter je pricvrscen za kozu . Metoda Kao sto je pomenuto , mala creva nema rezervni kapacitet stomaka, tako da se pokretaci rezima preporucuju za jejunalna hranjenja. Uobicajene vrednosti ishrane na pocetku se krecu od 15 do 25 ml / sat 425
,a vrednost infuzije postepeno raste tokom narednih nekoliko dana dok se ne postigne puna podrska. Kateteri se ispiraju sa 10 ml izotonicnog salina svakih 6 sati . Komplikacije Glavna komplikacija do koje moze da dodje tokom ove metode je diaraeja i zacepljenje uskih katetera za ishranu. Zbog ove zadnje komplikacije, kateteri za jejunostomiju se koriste samo kod privremene podrske ( priblizno 7 dana ) . Ako se zeli produziti jejunalna ishrana, igla-kateter jejunostomija se moze pretvotiti u standardnu jejunostomiju ( koja korsiti francuske tube za ishranu 12 ).
426
Poglavlje
48 PARENTERALNA iSHRANA
Kada puna podrska nije omogucena sa enteralnim tubama , intravenozna dostava hranjivih materija se koristi kao suplement za enteralnu ishranu. Ovo poglavlje predstavlja osnovne karakteristike intravenozne ishrane ,te objasnjavaa kako se stvara ukupna parenteralna ishrana kako bi se zadovoljile potrebe pojedinih pacijenata . INTRAVENOZNI RASTVORI ZA iSHRANU RASTVORI DESKTROZE Kao sto je pomenuto u poglavljima 46 i 47 , standardni rezim ishrane koristi ugljene hidrate koji obezjbedjuju pribliznoi 70 % dnevnih ( neproteinskih ) kalorijskih zahteva. Ovo je omuguceno rastvorima dektroze ( glukoze ) koji su prikazani u tabeli 48.1, str 754. S obzirom da dektroza nije potentna metabolicka energija ,rastvori dektroze mrtaju biti koncetrovani kako bi omogucili dovoljno kalorija i zadovoljili dnevne potrebe . Kao rezultat , rastvori dektroze za TPN su hipoosmozni i trebali bi se unositi putem velike centralne vene. Tabela 48.1. intravenski rastvori dekstroze Jacina Koncentracija Energijetska vrednost * Osmolarnost (g/L) (kcal/L) (mOsm/L) 5% 50 170 250 10% 100 340 505 20% 200 680 1010 50% 500 1700 2525 70% 700 2380 3535 *Racunato na oksidativnoj energijetskoj vrednosti od 3.4 kcal/g za dekstrozu
Tabela 48.2. Standardni i posebni rastvori aminokiselina Preparat Aminosyn Aminosyn-HBC Aminosyn RF (7%) (7%) (5.2%) Indikacije standardno hiperkatabolizam renalna TPI insuficijencija Azotne 11 7.7 Matere (g/L) Esencijalne AK AK sa razgranatim lancima Osmolarnost (mOsm/L)
50% 25%
700
Hepatamine (8%) insuficijencija jetre 12
63%
89%
55%
46%
33%
33%
665
475
785
427
RASTVORI AMINOKISELINA Ovi rastvori su pomjesani sa rastvorima dektroze kako bi zadovoljili dnevne proteinske potrebe. Raznovrsni rastvori amino kiselina su dostupni za specificne kliniĉke uslove, kao sto je prikazano tabelom 48.2. Standardni rastvoriamino koiselina sadrze priblizno 50 % esencijalnih aminokiselina ( N = 9 ) i 50 % nesencijalnih kiselina ( N = 10 ) plus poliesencijalnih ( N = 4 ) .Azot u aminokiselinama se parcijalno reciklira za proizvodnju neesencijalnih aminokiselina. Stoga ,metabolizam esencijalnih amino kiselina stvara manju koncetraciju azota u urei od metabolizma neesencijalnih aminokiselina. Hranjive formule za hiperkatabolicke uslove ( trauma i hepaticki pad) mogu biti zamenjene sa razgranatim lancima amino kiselina ( izoleucin, leucim i valin ). 2 specijalna rastvora amino kiselina za svako stanje su ukljceni u tabeli 48.2,str 755. Bazno je podvuci da nijedna od ovih specijalizovanih hranjivih formula nije usavrsila ishode poremecaja za koje su bili namenjene. Glutamin Kao sto je pomenuto u poglavlju 47, glutamin je glavno metaboicka energija koju koriste intestinalne epitelijalne cele . Nedostatak glutamin moze da djelimicno bude odgovoran za atrogfju mukoze creva . Pokazalo se da TPN koji je obogacen glutaminom smanjuje atroficne promene u mukozi creva tokom perioda mirovanja creva . Zbog toga , Tpn koji suplementira glutamim moze da igra vaznu ulogu u odrzavanju funkcionalnog integriteta mukoze creva i sprecavanja bakterijskih translokacija. Iako glutamin nije esencijalna amino kiselina ( zato sto se proizvodi u skeletnoj muskulaturi ) , nivoi glutamina u krvi i tkivima padaju strmoglovo kod akutnih , hipermetabolickih uslova ) npr,.( trauma ) , tako da glutamin moze da bude ― uslovno esencijalana ― amino kiselina . Amino kiseline koje sadrze glutamin su prikaze u tabeli 48.3 , str 756. Glutamin nastaje kada se glutaminska kiselins sjedini sa amonijakom u prisustvu enzima glutamin sintetaze, tako da glutaminska kiselina moze da bude egzogeni izvor glutamina . Vrednosti amino kiselina koje sadrze glutamin su do danas nepoznate . Tabela 48.3. Rastvori aminokiselina sa glutamatom Preparat Proizvodjac Aminosyn iI ,10% Abbott Novamine 15% Clintec Novamine 15% plus Clintec BranchAmin 4%
Sadrzaj glutamata 738 mg/dL 499 mg/dL 250 mg/dL
EMULZE LIPIDA Intravenozne lipidne emulze su dugi lanci triglicerida koj potICU od biljnih ulja ( suncokretovog ili sojinog ) koje su bogate linoleicnom kiselinom , esencijalnom , polizasicenom masnom kiselinom koja se ne proizvodi u ljudskom organizmu . Kao sto tabela 48.4 , str 756 ,pokazuje , lipidne emulze su dostupne u 10 % i 20 % jacine ( procenaea se odnosi na grame triglecrieda po 100 ml rastvora ) .10 % emulze obezbedjuje priblizno 1 kcal / ml, a 20 % 2 kcal /mlm. Za razliku od hipertonicnih dektroznih rastvroa, lipidne emulze su izotonicne za plazmu i mogu biti unesene infuzijom preko perifernih vena . Dostupne su u jedinicama zapremine od 50 do 500 ml i mogu biti unesene posebno (maksimalna vrednost je 50ml / satu) ili dodane mjesavini dekstroza i amino kiselina . Trigliceridi koji su uvedeni u krvotok se ne ciste 8 do 10 sati , dok infuzije lipida cesto stvaraju prolaznu/privremenu ,bjelicastu plazmu. Tabela 48.4. intravenske emulze lipida za kliniĉku upotrebu Sadrzaj intralipid Liposyn iII 10% 20% 10% 20% Kalore (kcal/mL) 1.1 2.0 1.1 2.0 % kalorija od 41 45 45 49 EFA* Osmolarnost 280 330 284 292 (mOsm/L)
NutriLipid 10% 20% 1.1 2.0 45 49 280
315 428
Zapremina (ml)
50 100 500
50 100 200 50 250 100 200 500 100 500 250 500 250 500 500 *Esencijalne masne kiseline (EFA) u emulziji lipida je linoleinska kiselina. Potrebno je bar 3% ukupnih dnevnih kalorija obezbediti esencijalnim masnim kiselinama da bi se sprecio deficit. Restrikcija lipida Lipidi se koriste kako bi snadbjeli 30 % dnevnih (neprotienskih ) kalorijskih potreba . ipak , s obzirom da su lipidi skloni oskidaciji i mogu da dovedu do oskidace izazvane povredom celija, restriktivna upotreca lipida kod tesko bolesnih pacjanata ( koji obicno imaju visoke vrednosti oksidacije ) se cini ispravna. iako je infuzija lipida neophodna kako bi se sprecio nedostatak esencijalnih masnih kiselina (kardiomiopatija, skeletna misicna miopatija ) , ovo se moze postici minimalnom kolicinom lipida. ADITIVI Mjesavine elektrolita, vitamina i elemenata u tragovima se dodjau direktno u mjesavine dektroze i amino kiselina. ELEKTROLITI Vecina mjesevina elektroliata sadrzi sodium , hlorid, potazijum i magenzijum . Takodje mogu da sadrze i kalcijum , te fosfor. Dnevne potrebe za potazijumom ili bilo kojim specificnom elektrolitom mogu biti specifikovane u TPN –u. Ako potrebee za elektolitima nisu specifikovane ,elektroliti se daju kao zamjena za normalne dnevne gubitke elektrolita. VITAMINI Vodeni vitaminski rastvori se dodaju mjesavini dektroze i amino kiselina . Jedna jedinica bocice standardnog multivitaminskog preparata ce obezbediti normalne dnevne potrebe za vecinu vitamina , sa izuzetkom vitamina K .Povecane vitaminske potrebe kod hiermetabolickih pacijenata mogu da budu nezadovoljene. Neki vitamini se degradiraju pre negosto su dostavljeni . Dva ovakva primera su vitamin A ( koga degradira svjetolost) i tiamin ( koga degradiraju sulfitni joni koji se koriste kao prezervativi za rastvore amino kiselina ) . ELEMENTI U TRAGOVIMA Razni elemeti u tragovmi su dostupni a 2 komercijlne mjesavine su prikazane u tabeli 48.5., str 758. Vecina elemenata u tragovma sadrzi hrom cink,bakar,mangan , ali ne sadrze gvoţĊe ili jod. Neke mjesavine sadrze selen ,druge ne . S obzirom na znacaj selena u endogenoj antioksidativnoj zastiti , selekcija aditiva koje predstavljaju elementi u tragovima koji sadrze selen se cini mudrim izborom. Upotreba zeljeza se ne preprucuje kod tesko bolesnih pacijenata , zbog prooksidatieen aktivnosti zeljeza. Tabela 48.5. Preparati elemenata u tragovima i dnevne potrebe Element Dnevne parenteralne dodaci metala u tragovima potrebe u tragovima (Abbot) Hrom 15 mcg 10 mcg Bakar 1.5 mg 1 mg Jod 150 mcg Gvozdje 2.5 mg Mangan 100 mcg 800 mcg Selen 70 mcg Cink 4 mg 4 mg
MTE-5 (lyphomed) 12 mcg 1.2 mg 300 mcg 60 mcg 4 mg 429
STVARANJE TPN REŢIMA Sledeci pristup pokazuje kako se stvara TPN rezim za pojedine pacjente. U ovom primeru , pacijent je odrasla osoba, teska 70 kg, nema ogranicenja zapremine i ne iscrpljen ishranom. Prvi korak Prvi korak je odredjivanje dnevnih proteinskih i kalorijskih potreba, kao sto je opisano u poglavlju 46. Npr. dnevne kalorijske potrebe ce biti 25kcal/ kg , a dnevne proteinske ce biti 1.4 g/kg. Stoga, za pacijenta od 70 kg, potrebe ce se racunati kao sto je prikazano slikom 48.1,str 758. Drugi korak Sledeci korak je uzimanje stadardne mjesavine 10 % amino kiselina ( 500 ml ) i 50 % dekstroze ( 500 ml ) ,te odredjivanje zapremine ove mjesavine koja je potrebna za obezbedjivanje procenjenih dnevnih protenskih potreba. iako se na mjesavinu dektroze i aminokiselina misli kada se kaze A10-D50, krajnja mjesavina ustvari predstavlja 5 % aminkoiselina ( 50 g proteina po litri ) i 25 % dekstroze ( 250 g dekstroze po litri ). Zbog toga , zapremina A10-D50 koja je potrebna da se obezbede dnevne proteinske potrebe je prikazana slikom 48.2, str 758. Ako se ova mjesavina unosi kontinuirano tokom 24 casa, vrednost infuzije ce biti 1900 ml / dan,u sto je jednako 81 ml/ satu ( ili 81 mikrokapi / minuti ), Treci korak Koristeci ukupnu dnevnu zapreminu mjesavine amino kiselina i dekstroze odredjenu u prethodnom koraku, odredjujemo ukupne kalore koje ce obezbediti dekstroza u mjesavini. Korištenjem dobene energije od 3.4 kcal/g za dekstrozu ,ukupne dekstrozne kalore mogu biti odredjenr na nacin prikazan slikom 48.3, str 7559. S obzirom da je procenjena potreba za kalorijama 1750 kcal/ danu, dektroza ce obezbediti sve , sem 135 kcal /danu. Ove preostale kalore mogu biti obezbedjene intravenoznim emulzijama lipida. Cetvrti korak Ako se 10 % lipidna emulzija ( 1 kcal/ ml ) koristi da obezbedi 135 kcal /danu , dnevna zapremina emulze lipida ce biti 135 ml / danu. Ova emulzija je dostupna u jedinicnoj zapremini od 50 ml, zapremina moze biti podesena do 150ml / danu, kako bi se izbegao gubitak. Zato zapremina moze biti unesena kao polovina maksimalne vrednosti koja se preporucuje ( 50 ml / satu ), da bi smanjila tendenciju razvijanja lipemicnog seruma tokom infuzije. Peti korak Dnevni TPN za prethodni primer moze biti predstavljen na sledeci nacin 1 .Obezbediti standardni TPN sa A10- D 50 i davati 80 ml / satu 2. Dodati standardne elektrolite multivitamine i elemente u tragovima 3. Dati 10 % intralipid:150 ml uneti infuzijom na 6 sati TPN se pise svaki dan . Specificne potrebe za elektrolitima , vitaminima i elementima u tragovima se dodaju dnevnim nalozima po potrebi. Primer koji je upravo predstavljen se odnosi na posebno upravljanje mjesavinama dektroza + aminokisilina i emulzija lipida. Druga praksa koja stice popularnost je mesanje rastvora i aditiva zajedno ,testvaranje ukupne hranjive primese ( TNA ). iako ovo pojednostavljuje upravljanje hranjivim 430
materijama i smanjuje trosak, postoje brige koje se odnosee na kompatibilnost ( npr multivitaminski preparati mogu biti inkompatibilni sa emulzijama lipida ) . KOMPLIKACIJE Brojne komplikacije su povezane sa parenteralnom ishranom .Neke od najprominentnijih su spomenute u narednim paragrafima. KOMPLIKACIJE VEZANE ZA KATETER Posto su mjesavine dekstroze i amino kiselina hiperosmozne ( tabele 48.1 i 48.2 ) , TPN se unosi kroz veliku , centralnu venu. Ove komplikacije koje su povezane sa centralnim venoznim kateterima su opisane u poglavljima 5 i 6 . Komplikacija koje moze biti posebno frustrirajuca je pogresno stavljanje katetera, kao ono prikazano slikom 48.1,str 760. U ovom slucaju kateter je uveden u desnu potkljucnu venu i ulazi u jugularnu venu ,te se prostire u retrogradnom pravcu do vrata. Kada dodje do ovoga , kateter se ponovo postavi u polozaj opisan u narednim paragrafima. Ponovno postavljanje katetera Kada je kateter pogresno postvaljen u vratu, pacijent bi se trebao smjestiti uspravno (ako je moguce). Katter bi se trebao povuci do samo par centimetara dok vrh ostaje ubacen.Fleksibilna zica se potom ubacuje kroz kateter i priblizi 10 cm. Kateter se ukloni putem zice i novi katetr se postavi,te priblizi 15 cm .Potom se ukloni zica i Dopplerova sonda se postavi iznad jugularne vene u vratu. Bolus kuhoinjske soli se potom ubaci kroz kateter. Ako je kateter ponovo udjenut u vrat, brizgavanje bolusa ce dovesti do cujne buke iz Doplerove sonde. Ako dodje do ovoga, trebace se ubaciti novi kateter u jugularnu venu na istoj strani. Ako se ne cuje zvuk, ponovljeni pregled X zraka bi se trebao napraviti kako bi se odredilo da li je katater pomeren u gornju venu cava. INFUZIJE UGLJENIH HIDRATA Hiperglikemija Netolernacija glukoze je najcesca komplikacija TPN-a . iako se ovaj problem moze redukovati snadbjevanjem nekoliko neproteinskih kalorija kao sto je glukoza ( i sto vise lipida ) , istrajna hiperglikemija obicno zahteva dodatak inzulina TPN rastvorima. Vazno je istaci da insulin adsorbuje svu plastiku i staklo koje imaju setovi za intravenoznu infuziju . Kolicina koje se izgubi adsorpcijom varira sa kolicinom dodanog inzulina , ali prosjecan gubitak od 20 do 30 % bi se trebao ocekivati. Albumin se koristi kako bi smanjio vezivanje inzulina za intravenozne setove za infuziju,ali ovo je skupa i nepouzdana mera. Umesto toga ,doza inzulina se podesi kako bi dostigla zeljenu glikemicku kontrolu. Kada je TPN diskontinuiran, zahtevi za inzulinom ce biti manji nego oni koji siu potrebni tokom TPN-a. Hipofosfatemija Dejstva TPN-a na nivo fosfata u serumu su prikazani slikom 43.2. Ovaj efekat nastaje zbog povecanog uzimanja fosfata u cele povezane sa unosom glukoze u cele. Fosfat se potom koristi za stvaranje tiamniskog pirofosfata,vaznog kofaktora u metabolizmu ugljenih hidrata. Masna jetra Kada glukozne kalore premase dnevne kalorijske potrebe, dolazi do lipogeneze u jetri koja moze da napreduje i dovede do masne infiltraciji jetre,te povecanih nivoa transaminaza u krvi. Nije jasno da li ovaj proces ima neke patoloske posledice ili samo predstavlja znak za visak ugljenih hidrata. Hiperkapnija 431
Visak ugljenih hidrata dovodi do zadrzavanja Co2 kod pacijenata sa respiratornom insuficencijom . iako se ovo pripisuje visokom respiratoronom kolicniku koji je povezan sa metabolizmom ugljenih hidrata ( vidi tabelu 46.1 ), moze da odrazi generalno prejedanje i nespecificno prejedanje ugljenim hidratima. INFUZIJE LIPIDA Povreda oksidacijom Jedan od glavnih ( i cesto previdjenih ) toksicita povezanih sa infuzijama lipida je povecani rizik od oksidacije izazvane povredom cele . Stetni efekti povezani sa oksidacijom membrane lipida su opisani u poglavlju 3. isti lipidi skloni oksidaciji u celijskim membranama ( npr. polizasicene masne kiseline ) su takodje u izobilju u intravenoznim lipidnim emulzijama. Zbog viska i nezasticene bioloske oksidacije koja ce najverovatne biti cesta kod pacijenata , infuzija – sklonih oksidativnih lipida moze da dovede do prosirene oksidativne stete kod ovih pacijenata .Ovo razmatranje zasluzuje vise paznje od one koju trenutno prima. Poremecena oksigenacija Infuzije lipida su povezane sa nepravilnom oksigenacijom. Slobodne masne kiseline su poznate po njihovoj sposobnosti da ostecuju plucne kapilare ( masni embolijski sindrom). infuzije oleicne kiseline ( masne kiseline prisutne u emulzijma lipida ) se koriste za stvaranje akutnog respiratornog distresssindroma (ADRS ) u eksperimentalnim zivotinjama. Ovo dejstvo lipida moze biti prouzrokovano povredom izazvanom okisadcijom u plucnom kapilarnom endotelu. Gastrointestinalne komplikacije Dve indirektne komplikacije TPN-a se odnose na nedostatak krupnih kranjivih materija u crevima. Mukozna atrofija Odsustvo krupnih hranjivih materija u crevima dovodi do atrofe i remecenja mukoze creva. Ovo je opisano u poglavlju 47 i prikazano slikom 47.1. Ove promene mogu da predispoziraju translokaciju unutrasnjih patogena preko mukoze creva i naredne septikeme. S obzirom da je TPN uvek pracen stankom creva, indirektna komplikacija TPN-a je bakterijska translokacija i sepsa koja potice od creva. Koa sto je ranije pomenuto, TPN koji suplemenentira glutamin moze da smanji rizik od ove kompliakce. Akalkulozni holecistitis Odsustvo lipida u proksimalnim crevima sprecava holecistokinin –posredovanu koncetraciju zucnog mjehura i zucne staze koji rezultira stvaranjem akalkuloznog holecistitsa. Ovaj poremecaj je opisan u poglavlju 33. PERIFERNA PARENTERALNA iSHRANA Moze se obavljati preko perifernih vena tokom kraktih perioda. Cilj ove ishrane ( PPN ) je da omoguci dovoljno neproteinskih kalorija, kako bi sprecila razlaganje proteina za stvaranje energije . PPN ne stvara dovoljno pozitivnog azotnog balansa kako bi izgradila depoe proteina , i zbog toga nije namenjena pacijentima koji su iscrpili proteinske zalihe ili pacijentima koju su hipokatabolicni sa rizikom nastanka iscpljenosti proteinskih zaliha. Osmoznost uleva u periferne vene bi se trebala drzati ispod 900mOsm/l, kako bi se sprecila osmozna steta krvnih sudova. PPN se mora obavljati sa razblazenim rastvorima aminokiselina i dektroze. Posto su lipidne emulze izotonicne po plazmu , lipidi se mogu koristiti za snadbjevanje znacajnog omera neptoteinskih kalorija u PPN-u. 432
METOD Mjesavina koja se cesto koristi u PPN-u je mjesavina 3 % aminokiselina i 20 % dektroze. Ova mjesavina stvara krajnju konceraciju od 1.5 % amino kiselina ( 15 g proteina po litru ) i 10 % dektroze ( 100g dektroze po litru ) sa osmoznoscu od priblizno 500 mOsm/ L. Dektroza ce obezbediti 340 kcal/l , tako da ce 2.5 l mjesavine obezbediti 850kcal. Ako 250 ml 20 % intrapalida se doda rezimu (dodati 500 kcal ),ukupne neproteiske kalore ce porasti do 1350 kcal/danu. Ovo bi trebalo biti blizu neproteinskih kalorijskih potreba odrasle osobe prosjecne visine u stanju mirovanja ( 25 kcal/kg/danu ). Kod hipermetabolickih pacijenta , velike zapremine PPN-a su potrebne kako bi se zadovoljile dnevne energijetske potrebe. Ukratko,periferna intravenozna ishrana se moze koristiti kao privremena mera u cilju sprecavanja ili ogranicavanja razlaganja proteina kod pacijrnata koji jos nisu iscrpili zalihe protieina i koji ocekuju pocetak oralne ishrane u toku narednih par dana. Posteperativni pacijenti se cine najprikladnijim za ovaj oblik podrske.
433
Poglavlje
49 ADRENALNA i TIROIDNA DISFUNKCIJA
Endokrini poremecaji koji ukljucuju andrenalnu i tiroidnu zlezdu su primeceni zbog njihove sposonnosti da se ponasaju kao katalisti ozbiljnih , po zivot opasnih stanja .Ovo poglavlje objasnjava kako da se raskrinka osnovni ili tajmnstveni poremecaj adrenalne ili tiroidne funkcije i kako da se treitra svaki poremecaj podesno. ADRENALNA iNSUFICIJENCIJA Adrenalna zlijzeda igra glavnu ulogu u adaptivnom odgovoru na stres. Kora ove zleze oslobadjanja glukokortikoide i mineralokortikoide koji dovode do glukozne raspolozivosti i odrzavaju vancelijisku zapreminu,dok adrenalna srz oslobadja kateholamine koji podrzavaju cirkulaciju .Smanjenje ili gubitak adresalnog odgovora ( adrenalinska insuficijencija ) vodi u hemodinamicku nestabilnost, potrosnju zapremine i defektni metabolizam energije. Vazna karakteristika adrenalne insuficijencije je sposobnost da ostane nezapazena, sve dok se adrenalna zlezda ne pozove na odgovor na fizioloski stres. Kada se ovo desi ,adrenalna insuficijencija postaje tajanstveni katalist koji siri progersiju akutnog , po zivot opasnog stanja. Adrenalna insuficijencija moze biti primarni ili sekundarni poremecaja ( ovaj zadnji zbog hipotalamickehipofizne disfunkcije ). Opis koj sledi se odnosi na primarnu adrenalnu insuficijenciju. PREDISPONIRAJUĆA STANJA Nekoliko stanja su zajednicka kod pacijanata. Ukljucuju vaznu operaciju , poremecaj cirkulacije, septicki sok , jaku koagulopatiju i HIV infekcije. U nekim od ovih stanja adrenalna insuficijencija je prouzrokovana patoloskom destrukcijom adrenalne zlezie ( koagulopatija sa adrenalnom hemoragijom ). Kod drugih, problem je smanjen adrenalnim odgovorom (septickim sokom ) . UĈESTALOST Ucestalost varira od 0 do 30 % u razlicitim izveštajima. Kod pacijenata sa septickim sokom , ucestalost je veca od 25 do 40 %. U mnogim od ovih slucajeva, andrenlana insuficijencija nije evidenta kliniĉki ,ali ne otkirvena biohemijskim dokazima poremecene adrenalne reakitivnosti. Kod pacijenata sa laboratorijskim dokazami adrenalne isnuficence ,mortalitet je dvostruko vise u odnosu na pacijente sa normalnom adrenalnom reakitvnoscu. KLINIĈKE MANIFESTACIJE Kod tesko bolesnih pacijenata,najprominentnija manifestaicja adrenalne insuficijencije je hipotenzija .Druge karakteristike , kao sto su poremecaji elektrolita ( hiponatremija,hiperkalemija ) , slabost ili hiperpigmentacija su uobicajene ili nisu dovoljno specificne da bi ukazale na dijagnozu. Hemodinamika U blagim ili hronicnim slucajevima adrenalne insuficijencije,hemodinamicke promene su ceste i reflektuju hipovolemiju ( niski srcani rad, visoki sistemsku vaskularni otpor ) . Kod akutnog adrenalnog poremecaja, hemodinamicke promene su slicne onima kod hiperdinamickog soka . S obzirom da su 434
mnoge promene adrenalne insuficijencije neotkrivene kod paceneta sa septickim sokom ,dok su hemodinamicke promene slicne onima sa akutnim adrenalnim poremecajem, cesto je nemoguce identifikovati adremalni poremecaj baziran na hemodinacmickom profilu tesko bolesnih pacijenata. ACTH STIMULACIJSKI TEST Trebalo bi se posumljati na a. insuficijenciju kod pacijenata koji razviju iznenadnu hipotenziju nejasne etiologe . Test koji se koristi za primarnu a . insuficijenciju je brzi adrenokortikotropski hormon ACTH ) stumulacijski test. Ovaj test procenjuje akutnu adrenalnu reaktivnost na bolus ubrizgavanje sintetskog ACTH. METOD Test se moze izvoditi u bilo koje vreme i nije uslovljen dnevnim varijacijama u sekreciji kortizola ( koje su obicno odsutne kod tesko bolesnih pacijenata u svakom slucaju ). Pocetni uzorak krvi se dobija iz nivoa kortizola u plazmi , a sintetski ACTH ( 0.25 mg ) se ubrizga intravenozno. Potom se dobe post – ACTH nivo kortizola u plazmi 1 sat nakon ACTH – ubrizgavanja. Rezultati Graf na slici 49.1,str . 769 pokazuje nivo kortizola u plazmi pre i posle ACTH ubrizgavanja u 3 razlicite situace. Pod normalnim okolnostima, nivo kortizola u plazmi se poveca za vise od dva puta 1 sat nakon ubrizgavanja ACTH. U prisustvu fizioloskog stresa, pocetni nivoi kortizola u plazmi su visi od normalnog ,ali odogovor na ACTH je tup. U stanjima adrenalne insuficijencije,pocetni kortizol je ispod normale, a odgovor na ACTH je znacajno smanjen . Interpretacija Interpretacija ACTH testa je naznacena u tabeli 49.1,str 769. U prisustvu fizioloskog stresa, pocetni nivoi kortizola u plazmi su iznad 15 ug ( 414 nmol/ L ) , koji upucuju na normalnu adrenalnu funkciju . Povecanje kortizola u plazmi ( 1 sat nakon ACTH ubrizgavanja ) su manji od 7 ug/dl ( 193 nmol/L ) sto je dokaz ogranicene adrenalne reserve ( kao sto bi bilo u slucaju makisinalne stimulacije adrenalne zlezede ) . Pocetni nivo kortizola manji od 15 ug/dl je poststimulacijsko povecanje kortizola manje od 7 ug/dl i dokaz je primarne adrenalne insuficijencije. Tabela 49.1. interpretacija ACTH stimulacijskog testa Plazma kortizol (mcg/dL) Donja granica Povecanje >15 >7 >15 <7 <15 <7
interpretacija Normalna adrenalna funkcija Ogranicena adrenalna rezerva Adrenalna insuficijencija
STEROIDNA TERAPIJA Kod pacijenata za koje se pretpostavlja da imaju adrenalnu insuficijenciju , sa jakom hipotenzijom, steroidi se mogu primeniti odmah, pre izvodjenja ACTH stimulacije. 1. Dexamethasone ( Decadron ) se nece mesati sa analizom kortizola u plazmi i stoga se moze dati pre ili za vreme ACTH stimulacijskog testa. Pocetna doza treba da bude 10mg ( kao intravenozni bolus ) , koji je jadna k270 mg hidrokortizola ( kortizola ) 2. Metilprednisolone ( Solu- Medrol )se nece mesati sa istrazivanjem kortizola u plazmi ako se radeoimunapretraga (RIA ) izvodi. Pocetna doza metilprednisolona je 60 mg ( kao intravenozni bolus ) , koji je jednak 300 mg hidrokortizona.
435
3. Nakon zavrsetka ACTH testa ,empirijska terapaija moze da krene sa hidrokortizonom. Pocetna doza je 250 mg ( intravenozni bolus ) , koga sledi 100 mg datog intravenozno ( iV ) svakih 6 sati ,dok rezultati testa ne bude dostupni. 4. .Ako jeACTH stimulacija normalna, hidrokortizon moze naglo da se prekine. Ako test otkre primarnu adrenalnu insuficijenciju, hidrokortizon bi se trebao nastaviti ,doza 100 mg iV svakih 6 sati sve dok pacijent ne bude vise u stresnom stanju. Kada dodje do ovoga,dnevna doza hidrokortizona treba da bude smanjena do 20 mg ( sto je jednako kolicini kortizola koga adrenalna zlezda dnevno izluci ) PROCJENA TIREOIDNE FUNKCIJE Lab . testovi tiroidne funkcije mogu biti abnormalni kod 75 % hospitalizovanih pacijenata i 90 % kod tesko bolesnih pacijenata . U vecini slucajeva, poremecaj predstvalja adaptivni odgovor na netiroidno obolenje i ne znak patoloskog tiroidnog obolenja. Ova sekcija opisuje lab. procenu tiroidne funkcije i objasnjava kako odluciti da li je lab . poremecaja predstavalja poremecaj tiroidne funkcije ili stanje poznato kao eutiroidna bolest. Skup znacajnih tiroidnih funkcija je prikazan tabelom 49.2,str 770. Tabela 49.2. Laboratorijska evaluacija tiroidne funkcije Serum Komentar Tiroksin (T4) Meri se protein-vezani i slobodni T4. Ne mjerodavan za procenu tiroidne funkcije kod pacijenata u JIL Index slobodnog indirektna metoda za odredjivanje nivoa slobodnog T4. tiroksina (FTI) FTI je proizvod serumskog T4 i T3 rezinskog testa preuzimanja. Slobodni tiroksin (T4 ) Najpouzdaniji test tiroidne funkcije,ali rutinski nedostupan Tiroidni stimulirajuci Moze diferencirati primarni tiroidni poremecaj od Hormon (TSH) hipofizno-hipotalamusnog poremecaja. Koristan jedino u hipotiroidizmu.
TIROKSIN U SERUMU Tiroksin ( T4 ) je glavni hormon koga luci tiroidna zlezda , ali aktivni oblik hormona triiodotironina ( T 3 ) nastaje dejodiziranjem tiroksina u ekstratiroidnom tkivu. Uprkos aktivnom obliku tiroidnig hormona , T 3, nivoi u plazmi nisu pouzdani indeks tiroidne funkcije .Serum T 3 nivoa moze biti normalan kod 30 % pacijenata sa hipotiroidizmom , i ispod normale kod 70 % paceanata koji su eutiroidno bolesni.Stoga se ne preporucuju meranja nivoa T 3 u krvi . T4 u plazmi se djelicmino veze za prenosne proteine kao sto je tiroidno vezujuci globulin.. ipak , slobodni ( nevezujuci ) T 4 je aktivan oblik hormona . istrazivanje T4 u plazmi se vrsi putem metode RIA koja meri i proteinsko – vezujuce ( neakitvne ) i slobodne ( aktivne ) nivoe hormona . Zbog toga, pretraga ukupnog ―abnormalnog ― T4 moze da predstavlja poremecaj u vezivanju proteina a nije poremecaj tiroidne funkcije. Ukupni T4 u serumu je ispod normale kod 50 % pacijenata , iako vecina ovih pacijenata nema poremecenu tiroidnu funkciju . Zato se ne preporucuje rutinski pregled nivoa T 4 u plazmi za evaluaciji tiroidne funkcije. SLOBODNI TIROKSIN iNDEKS Slobodni tiroksini index ( FTI ) je indirektni pregled slobodnih ( nevezujucih ) nivoa T 4 u plazmi . FTI je proizvid ukupnog nivoa T 4 u serumu i T 3 potrosnje. Kasniji test ,meri vezujuci sposobnost proteina nosaca zaT3. Povecanje T3 RU upucuje na smanjenje sposobnosti vezivanjaa protiena plazme ( do kog moze da doje kada se kolicina proteina vezujuceg T4 povecan, ili kada se koncentracija proteina smanji ) . Smanjenje T3RU upucuje na porast sposobnosti vezivanja proteina ( do koje moze da dodje kada se smanji kolicina proteina vezujuceg T 4 ili kad ase poveca koncetracija proteina ) . Kada se ukupni T 4 i T3RU menaju u suprotnom pavcu ( FTI je nepromenjen ) promena u ukupnom T 4 nastaje zbog promene u vezivanja od strane protine nosaca (eutiroidno stanje). Kada se T4 i T3RU 436
menjau u istom pracvu ( FtI se menja ) , do promena u ukupnom T4 dolazi zbog poremecene tiroidne funkcije. FTI je povecan kod hipertireodizma i smanjen kod hipotireoidizma. SLOBODNI TIROKSIN Kolicina slobodnog T 4u plazmi se moze meriti propustanjem plazme kroz polupropustljivu membranu koja omogucava prolaz samo slobodnom ( nevezujucem ) T4. Ovaj test je najpouzdaniji u lab. merenjimam tiroidne funkcije,ali je kompleksna pretraga i ne izvodi se rutinski u mnogim kliniĉkim laboratorijama. TIREOID STIMULIŠUĆI HORMON (TSH) Kada se otkre poremecena tiroidna funkcija, od strane FTI ili pretragom slobodnog T4, nivo tiroid stimulirajuceg hormona u plazmi moze da odredi da li je problem primarni tiroidni poremcai ili je rezultat hipotalamske –hipofizne disfunkcije. Npr, kod hipotiroidizma uzrokvanog patoloskom povredom tiroidne zlezde ( primarni hipotiroidizam ) , negativni fidbek T 4 na TSH sekreciju ce se izgubiti a nivo TSH-a u plazmi ce se povecati.S druge strane , kod hipotiroidizma uzrokovanog hipotalamskom –hipofoznim disfunkcijom, nivo TSH-a u plazmi ce biti ispod normale. Normalna koncetracija TSH u plazmi je od 0.5 do 3.4 mU/L .Posto je TSH normalno prisutan u niskoj koncetraciji , samo povecan nivo TSH se moze tumaciti. Kod primarnog hipotiroidizma, TSH nivoi obicno rastu do 20 Mu/L. i dopamin i viskoe doze glukokortikoida mogu da smanje rast TSH-a,tako da normalan TSH kod pacijenata koji primaju infuzije dopamina ili visoke doze steroida ne iskljucuje mogucnost primarnog hipotiroidizma. Tabela 49.3. Manifestacije tiroidne disfunkcije Hipertiroidizam Kardivaskularne: Sinusna tahikardija Atrijalna fibrilacija Neuroloske: Agitacija Letargija (stariji) Fini tremor Tiroidna oluja: Groznica Hiperdinamski sok
Hipotiroidizam Efuze: Perikardna efuzija Pleuralna efuzija Mesane: Hiponatremija Miopatija skeletnih misica Povisen kreatinin Miksedemska koma: Hipotermija Dermalna infiltracija Depresija svesti
HIPERTIREOIDIZAM Vecina slucajeva nastaje zbog primarnog tiroidnog poremecaja ( Grave’s bolest, autoimuni tiroiditis ). Hronnicana terapija sa amiodaronom , antiritmicnim agentom koji sadrzi jod moze da dovede do hipertiroidizma. KLINIĈKE MANIFESTACIJE Prikazane su tabelom 49.3 , str 772 . Vazno je primetiti da stariji pacijenti sa hipertiroidzmom mogu bit letargicni, a ne uzrujani ( apaticna tirotoksikoza ) . Kombinacia letarge i neobjasnjene atrijalne fibrilacije je karakteristicna za apaticnu tirotiksikoza kod starijih . Tirodina OLuja Neubocen ,ali snazan oblik hipertiroidizma je poznat kao tiroidna oluja koja m oze moze biti prenagljena akutnom bolescu ili operacijom .Ovo stanje, koje se odlikuje groznicom , jakim agitacijam, i padom 437
visokog srcanog rada , moze da dovede do hipotenzije i kome. Uniformno je fatalna ako se ne predvidi ili ne tretira.
DIJAGNOZA Kao sto je pomenuto ranije, hipertiroidizam ce biti pracen povisen FTI i povisenim nivoima slobodnog T4 u plazmi . Posto je hipertiroidizam obicno uslovljen primarnim poremcajima stitne zlezde ,. TSH nije koristan test za hipertireoidizam. MENADŢMENT Beta receptori antagonisti Neposredni menadzment problematicnih tahiritimija moze biti dostignut upotrebom intravenoznog propanola ( 1 mg svakih 5 minuta dok se ne dostignu zeljejni efekti ) . Oralna terapija ( 20 do 120 mg svakih 6 sati ) se moze koristiti dok antitiroidna terapija lekovima ne postane efektivna. Antitiroidni lekovi Dva leka se koriste za smanjenje stvaranja tiroksina – metimazol i propiltioracil ( PTL ) . Metimazol se favorizuje jee dovodi do brzeg pada nivoa tiroksina u serumu i ima manju ucestalost kod ozbiljnih nezeljenih efekata ( agranulositoza) . Oba leka se daju oralno . Pocetna doza metimazola je 10 do 20 mg jednom dnevno , a pocetna doza PTU je 75 do 100 mg TID. Doza oba leka se smanjuje za 5 0 % nakon 4 – 6 sedmice terapije. Jodid U ozbiljim slucajevima hipotireodizma, jod ( koji blokira oslobadjanje tiroksina iz stitne zlezde )- se moze dodati terapiji za PTU. Mozes e davati oralno kao Lugolov rastvor ( 4 kapi svakih 12 sati ) ili intravenozno kao sodijum jodid ( 500 do 1000 mg svakih 12 sati ) . Ako je pacijent alergican na jod , litium ( 300 mg oralno svakih 8 sati ) moze biti upotrebljen kao zamjena . Tiroidna Oluja Tretman tiroidne oluje zahteva napadnu zapreminu infuzije ( da zameni tecne gubtke do kojih je doslo povracenjem , prolivom). Ova oluja moze ubrzati metabololizam glukokortizola i dovesti do relativne adrenalne insuficijencije.Zbog toga u slucaju tiroidne oluje povezan se refraktornom hipotenzijom , hidrokortizon ( 300 mg iV kao puna doza, pracena 100 mg iV svakih 8 sati ) moze pomoci u korigovanju hipotenzije. HIPOTIREOIDIZAM Ne uobciajen kod hospitalizovnih pacijenata .Kada je prisutan , u vecini slucajeva predstavlja primarni hipotiroidizam. KLINIĈKE MANIFESTACIJE Neki od karaktristicnih manifestacija su prikazani tabelom 49.3. Uobicajena manifestacija je perikardijalnao izlivanje, do kojeg dolazi u priblzno 30 % slucajeva . Najcesci uzrok je povecana srcana silueta kod pacijenata sa hipotiroidizmom . Ova se izlevanja obicno akumuliraju polako i ne dovode do srcanog kompromisa. Plucna izlevanja su takodje cesta. Plucnaa i perikardialna izlevanja nastaju zvog povecanja propustljivosti kapilara. Hipotiroidizam moze biti takodje povezan sa hiponatermeijom i miopatijom skeletne musculature, sa povecanjima misicnih enzima ( kreatin fosfokinazom , aldolazom , laktat dehidrogenazom ) . POvecano 438
oslobadjanje kreatinina iz skeletnih misica moze da poveca kreatinin u serumu u odsustvu renalne disfunkcije. Miksedem Koma Napredni slucajevi hipotiroidizma su praceni hipotermijom i smanjenom svescu .Iako se ovo stanje zove miksedem koma, otvorena koma nije uobicajena. Edematoznim izgledem miksedema nastajae zbog intradermalne akulmulace proteina i ne predsatvalja akumulaciju interstinalne edemske tecnosti. DIJAGNOZA Kao sto je pomenuto ranije, hipotiroidizam bi trebao bit pracen smanjenjm FTI-I i snizenim nivoima slobodnog T4 u plazmi .Primarni hipotiroidizam bice biti pracen povecanim nivom TSH u serumu ( obicno veci od 20 mU/ L ) . Normalni nivoi ukupnog T 4 u serumu ce virtualno iskljuciti dijagnozai hipotiroidizma.
SUPSTITUCIONA TERAPIJA Tretma za blag do umjren hipotiroidzam je levotiroksin , koji se daje oralno u jednoj dnevnoj dozi od 50 do 500 ug. Pocetna doza je obicno 50 ug/dan,a ovo je povecano u 50ug/dan inkremenata svaka 3 do 4 dana.Optimalna doza zamjene levotiroksina se odredjuje pracenjem TSH nivoa u serumu. Optimalna doza je najmanja doza levotoksina koja vraca TSH do normalnih vrednosti ( 0.5 do 3.5 mU/L ). U 90 % slucajeva, ovo nastaje sa dozom levotiroksina od 100 do 200 ug/ danu. Oralna terapija tiroksinom ce takodje biti korisna kod jakog hipotiroidizma, ali se intravenozna terapija obicno preporucuje ( barem u pocetku ) zbog postojanja rizikA poremecena gatsrointesinalne motilnosti. Preporuceni rezim koji ukljucuje pocetnu intravenoznu dozu tiroksina od 250 ug pracen dozom od 100 ug narednog dana ,a potom dnevnom dozom od 50 ug. Terapija zamjene T3 S obzirom da je pretvaranje T3 u T 4 ( aktivni oblik tioridnog hormona ) ce biti smanjeno kod tesko bolesnih pacijenata , oralna terpija sa T3 moze biti korištena kao dopuna terapiji zamjene T3. Kod pacijenata sa suzenom svesu , moze se dati oralno T 3 u dozi od 25 ug svakih 12 sati, dok se pacijent ne probudi. ipak, nisu dokazane koristi od T 3 suplementace.
439
Poglavlje
50 POREMEĆAJ MENTALNIH FUNKCIJA
Poremećaj mentalnih funkcija je jedan od najĉešće prepoznatljivih znakova teškog oboljenja.Kod pacijenata u jedinici intenzivne nege, poremećaj mentalne funkcije je direktno povezan sa visokom stopom mortaliteta, produţenom mehaniĉkom ventilacijom i produţenim boravkom u jedinici intenzivne nege. Ovo poglavlje se fokusira na dva poremećaja mentalne funkcije koja su ĉesta kod pacijenata koji su u kritiĉnom stanju: depresija svesti i delirijum. Posljednje poglavlje opisuje najteţi poremećaj mentalne funkcije - moţdanu smrt . MENTALNA FUNKCIJA Mentalni aspekt funkcije nervnog sistema je odgovoran za naĉin u kojem individua reaguje sa svojom okolinom. Mentalna funkcija moţe se smatrati normalnom kada su sledeći mentalni procesi oĉuvani : 1. Svesnost sebe i okoline 2. Taĉna percepcija onog što se doţivljava (orjentacija) 3. Sposobnost procesuiranja ulaznih podataka da bi se dobila sadrzajnija informacija (mišljenje i rasuĊivanje). 4. Sposobnost pohranjivanja i ponovnog vraćanja informacija (memorija). Prvi mentalni proces je poznat kao svjesno stanje a ostala tri ĉine tzv.kongitivne funkcije. Poremecaj mentalnih funcija zbog toga moţe biti klasifikovan kao poremećaj svesti i poremećaj kongitivnih funkcija . DEPRESIJA SVJESNOG STANJA Svest ima dve komponente: budnost i svesnost (odgovornost). Pošto svest nije moguća bez budnosti, budnost predstavlja jednu od najvaţnijih determinanti koja odreduje stepen svjesnog stanja. Slede neke definice svjesnog stanja bazirane na stepenu budnosti: 1. Budan i svestan - Somnolentan- pomućena svest, moţe se odrţati u budnom stanju - Stuporozan- nesvesnost okoline, pacijent se jaĉim draţima moţe probuditi iz sna - Komatozan-potpuni gubitak svesti i reakcija 2.Vegetativno stanje-budan ali nesvestan Vegetativno stanje Vegetativno stanje je posledica difuzne cerebralne povrede uz oĉuvan retikularni aktivirajući sistem.U ovom stanju pacijent je budan (otvorene oĉi) ali neodgovara na verbalne i bolne stimuluse.Stanje koje moze da podsjeća na vegetativno stanje je locked -in sindrom. Pacijent s ovim stanjem je budan i svestan ali nesposoban da motorno odgovori na verbalne i bolne stimuluse. Locked-in sindrom moţe da nastane kao posledica oštećenja motornih puteva u ventralnim partijama donjeg dela moţdanog stable ili neuromuskularnom paralizom bez adekvatne sedacije.
440
ETIOLOGIJA Najcešći uzroci depresije svesti u pacijenata koji nisu imali povredu glave su: meningoencefalitis,droge,intoksikacijavodom,hiperihipotireoidizam,lekovi,septikeme,cirkulatorna insuficijencija,pneumonija…Mnoga od ovih stanja mogu biti klasifikovana kao tipovi encefalopate (infektivne,ishemijske,izazvane drogom ili metaboliĉke).Ova stanja su: Substrat deficencija (npr.glukoza,tiamin) Meningoencefalitis ili mentalna bolest (npr psihogena koma) Alkohol Hiperkapnia,hiperglikemia,hipertermija ili hipoksija,hipotenzija,hipotermija Elektrolitni poremećaji (hiper i hiponatriemia,hiperkalcemija) encefalopate(hepatiĉna,septiĉna,uremiĉna) Droge Ispitivanjem je utvrĊeno da je najĉešći uzrok depresije svjesnog stanja kod pacijenata primljenih u jedinICU intenzivne nege ishemijski moţdani udar a po izlasku iz intenzivne nege ,najĉešći uzrok depresije svesnosti bila je septiĉna encefalopatija Septiĉna encefalopatija Encefalopatija je zebeleţena kod 70 % pacijenata s sepsom u jedinici intenzivne nege i moze da se javi kao rani znak sepse.Osnovni mehanizam nastanka je nepoznat. Multipli mikroabscesi u obadve hemisfere su najĉešći nalaz u fatalnim sluĉajevima septiĉne encefalopate. Oštećenje aminokiselina koje je karakteristika hepatiĉne encefalopate(npr.porast aromatskih aminokiselina i pad razgranatih lanaca aminokiselina u plazmi) takoĊe je naĊeno i u septiĉnoj encefalopatiji ali znaĉaj ovih promena je nejasan.Septiĉna encefalopatija moţe biti jedna od karakteristika više raširene multiorganske povrede povezane s sistemskim inflamatornim odgovorom organizma.U ovom sluĉaju oksidant inducirano oštećenje ćelije moţe igrati ulogu u patogenezi septiĉne encefalopate. tabela 50.1.
Stanja koja utiĉu na veliĉinu i reaktivnost pupila
Dilatirane pupile Reaktivne: Atropin(uobiĉajene doze) Simpatikomimetici Nereaktivne: Supratentorijalno oštećenje Oĉna trauma Atropin(visoke doze) Dopamin(visoke doze)
Središnja pozicija pupila Reaktivne: Metaboliĉka encefalopatija Sedativ-hipnotiĉno predoziranje Nereaktivne: Barbiturati(visoke doze) Glutetimid
Suţene pupile Reaktivne:Oštećenje malog mozga Opijati Nereaktivne:Opijati(visoke doze) Pilokarpin kapi za oĉi
Pupile Stanja koja imaju uticaj na veliĉinu zenica i osjetljivost na svetlost su pokazana u tabeli 50.1.Dilatirane i ne reaktivne zenice su obiĉno znak supratentorijalne (cerebralne )povrede. Ako se radi o difuznoj cerebralnoj ishemiji promene na zenicama su bilateralne.Ukoliko se radi o masivnoj leziji ili edemu mozga sa hernijacijom, pupilarni poremećaj biće unilateralan. Atropin dat u uobiĉajenim dozama prilikom kardiopulmonalne reanimacije obiĉno dovodi do dilatacije pupila koje obiĉno posle toga ostanu reaktivne .Ako pupile ostanu nereaktivne i posle 6 sati od oţivljavanja prognoza je veoma loša. Okularni motilitet Spontani okularni motilitet nije specifiĉni znak u komatoznih pacijenata.Medutim fiksirani pogled jednog ili oba oka prvenstveno upućuje na masivnu leziju ili konvulzije.
441
Okularni refleksi Okularni refleksi mogu se uzeti u obzir u sluĉaju evaluace funkcionalnog integriteta donjeg dela moţdanog stabla. Okulocefaliĉni refleks moţe se izazvati rotiranjem pacijentove glave s jedne strane na drugu (u poĉetku sporo a kasne brţe).Kada su cerebralne hemisfere oštećene ali donji deo moţdanog stabla je intaktan , oĉi ce ići u suprotnom smjeru od rotace, ovakvi pokreti podsjećaju na pokretanje oĉiju kao kod lutke.Kada je donji deo moţdanog stabla oštećen (ili je pacijent budan),oĉi će slediti pokretanje glave.Okulocefaliĉni refleks ne treba izvoditi kod pacijenata s cervikalnim artritisom ili suspektnom povredom cervikalne kiĉme. Okulovestibularni refleks se izaziva ubrizgavanjem 30 ml slane vode ili kapljicom vode u spoljni vestibularni kanal .Kada je kiĉmeni stub funkcionalno intaktan, oba oka se pomeraju ka irigiranom uhu.Ovakvo pokretanje oĉnih jabuĉica se ne javlja kod oštećenja donjeg dela kiĉmenog stuba . Ekstremiteti Kloniĉni pokreti izazvani fleksijom pacijentove ruke ili stopala su znak difuzne metaboliĉke encefalopate. Fokalni motorni ili senzorni defekt u ekstremiteta (hemiparesa ili asimetrija refleksa) mogu takoĊe biti povezani sa difuznom metaboliĉkom encefalopatijom.MeĊutim prisustvo fokalnog neurološkog defekta treba uvek da upućuje na leziju mozga i zahteva daljnu dijagnostiku (CT) . GLAZGOV KOMA SKALA Taĉnost depresije svesti se ĉesto odreĊuje Glazgov koma skalom. iako je prvenstveno upućena na pacijente s povredom glave koristi se i kod pacijenata kod kojih koma ne izazvana traumom.Pacijenti s Glazgovim brojem 6 ili više imaju 7 puta više šanse da se probude nego pacijent s brojem 5 ili niţe. NEDOSTACI GLAZGOV koma skala je bazirana na tri indikatora cerebralne funkcije : otvaranje oĉiju,verbalna komunikacija i motorni odgovor na verbalne i bolne podraţaje.Verbalna komunikacija kao indikator je problem kod intubiranih pacijenata jer oni nisu u mogućnosti da verbalno komuniciraju. Pacijenti koji ne reaguju na verbalne i bolne podraţaje jedan sat nakon srĉanog zastoja u 70% do 80 % sluĉajeva neće imati odgovarajući neurološki oporavak.Ako ovaj defekt perzistira više od tri dana neurološki oporavak je ravan nuli. Tabela 50.2. GLASGOW KOMA SKALA Otvaranje oĉiju : bodovi Spontano ........................................................................4 Na govor ........................................................................3 Na bol ............................................................................2 Bez odgovora …………………………………………1 Verbalna komunikacija: Orjentisan ……………………………………………..5 Zbunjena komunikacija ……………………………….4 Neprikladne reĉi ……………………………………..3 Nerazumljivi zvuci ……………………………………2 Bez odgovora ………………………………………….1 Motorni odgovor: Sluša naredbe ………………………………………….6 Locira bol ……………………………………………..5 Povlaĉi na bol …………………………………………4 Abnormalna fleksija …………………………………..3 Abnormalna ekstenzija ………………………………..2 Bez odgovora ………………………………………….1
442
Tabela 50.3. Negativni prognostiĉki znaci nakon aresta 1h. 24 h. 3 dana (%) (%) (%) Parametar Ne otvara oĉi na bol Nema motornog odgovora na bol Nema odgovora na verbalne stimul. Glasgow koma =< 5
69 75 67 69
92 91 75 -
100 100 94 100
Glasgow koma skala ipak moze da obezbedi prognostiĉke informacije pacijenata koji su intubirani i koji nisu u mogućnosti da uspostave verbalni kontakt. Podaci u tabeli 50.3. demonstriraju da koma skala nije u potpunosti pouzdana u prvih nekoliko sati nakon kardijak aresta. Zato se ova skala ne koristi za odreĊivanje neurološkog oštećenja u prvih nekoliko sati nakon aresta . DELIRIJUM Delirium je jedan od najĉešćih mentalnih poremećaja kod hospitalizovanih i najĉešća postoperativna komplikacija u starijih pacijenata .Istraţivanjem sprovedenim kod starijih pacijenata utvrĊeno je da se delirij javlja u 50 % sluĉajeva kod starijih pacijenata. Naţalost 3/4 slucajeva delirija proĊu nezapaţeno od strane medicinskog osoblja. KLINIĈKA SLIKA Simptomi se nalaze u tabeli 50.4..Delirij je kongitivni poremećaj koji karakteriše deficit paţnje ,poremećaj mišljenja i fluktuirajuća simptomatologija.Osnovna karakteristika delirija je akutan poĉetak i fluktuirajući kliniĉki tok . Hipoaktivni delirijum Postoji tendencija da se delirij smatra agitirajućim stanjem,meţutim postoji hipoaktivna forma delirija koja se karakteriše više letargijom nego agitacijom. Ustvari hipoaktivni delirij (sa letargijom) je najĉešća forma delirija kod starijih pacijenata i sigurno je uzrok mnogim netaĉnim dijagnozama delirija u starijih pacijenata. tabela 50.4.
Kliniĉke karakteristike delirija Karakteristike Opis 1. Gubitak paţnje Nemogućnost odrţavanja paţnje 2. Akutni poĉetak Poĉetak u nekoliko sati ili dana 3. Fluktuirajući tok Dan-noć fluktuace :simptomi se obiĉno pogoršavaju noću 4. Dezorganizacija misli Nelogiĉne misli ;inkoherentan ili nepovezan govor 5. izmjenjena svest Hiperaktivan i hiperalertan(agitiran) ili hipoaktivan i hipoalertan (letargija) DELIRIJUM = 1 + 2 + 3 + 4 ili 5 Delirij i demencija Delirij i demencija su dva razliĉita mentalna poremećaja koja se lako mješaju zato što imaju simptomatologiju koja se ĉesto poklapa .Kao što je napomenuto ranije osnovna karakteristika delirija koja 443
ga odvaja od demence je akutan poĉetak i fluktuirajući tok . Medutim u tri ĉetvrtine sluĉajeva u pozadini delirija postoji demencija tako da dijagnoza delirija ne iskljuĉuje postojanje demence . ETIOLOGIJA Moguci uzroci delirija su navedeni u tabeli.Bilo koji tip encefalopate (infektivna,ishemiĉna,metaboliĉna.) moţe da uzrokuje delirij. Lekovi kao mogući uzrok delirija u starijih ĉine 40% . Osnovni uzroci su alkohol, dugodelujući benzodiazepini i opiati . TRETMAN Tretman delirija podrazumeva fokusiranje na identifikaciji i leĉenju uzroka delirija.Ako agitacija i nasilno ponašanje postanu problem savetuje se administriranje sedativa. izbor sedativa je odreĊen uzrokom delirija tabela 50.5. Lekovi koji mogu uzrokovati delirij Alkohol Amfotericin Aminoglikozidi Benzodiazepini Beta blokeri Cefalosporini Cimetidin Cocain Kortikosteroidi (visoke doze ) Digitalis Ibuprofen
izoniazid Lidokain Metaklopramid Metronidazol Opijati Pencilin (visoke doze ) Fenitoin Ranitidin Teofilin Trimetoprim-Sulfametoks.
ICU i postoperativni delirijum Haloperidol je sedativ izbora za delirij koji se javlja u jedinici intenzivne nege ili postoperativno .Jedini nedostatak je njegovo odloţeno dejstvo (otprilike 10 min ).Ako je potrebna brza sedacija ţeljeni efekat se postiţe davanjem benzodiazepina na poĉetku tretmana (midazolam) .MeĊutim benzodiazepine treba izbegavati kod produţenog tretmana jer mogu da pogoršaju delirij (postoperativni i ICU) . Delirijum tremens Tretman delirija nastalog kao posledica alkohola je razliĉit od tretmana delirija nastalog u jedinici intenzivne nege ,u ovom sluĉaju sedativ izbora su benzodiazepini dok haloperidol moţe da pogorša delirij. Kod delirij tremensa udruţenog s teškom hipertenzijom dodatna terapija klonidinom (centralni alfa2 agonist) moze pomoći u sniţavanju pritiska i poboljšati sedaciju izazvanu benzodiazepinima..Doziranje klonodina je 0,1 mg oralno svaka 2 sata sve dok se pritisak ne dovede u kontrolu ili dok se ne preĊe kumulatrivna doza od 0,5 mg.Klonidin je takode dostupan u varijanti transdermalnog flastera ali se ne preporuĉuje zbog usporenog delovanja. Kokain - inducirani delirij Tretman delirija izazvanog kokainom je identiĉan kao kod delirij tremensa ,beznodiazepini se preporuĉuju kao sedativi dok se haloperidol ne preporuĉuje.
444
MOŢDANA SMRT Moţdana smrt predstavlja stanje koje se karakteriše ireverzibilnim promenama vitalnih funkcija u centralnom nervnom sistemu ,ovo stanje je najĉešće posledica teških intrakranijalnih povreda ili masivne intracerebralne hemoragije ili infarkce DIJAGNOZA Osnovna karakteristika moţdane smrti je ireverzibilan prekid svih svrsishodnih elektriĉnih aktivnosti mozga,ukljuĉujući aktivnost respiratornog centra u donjem delu moţdanog stabla .
1. 2. 3. 4. a. b. c. d. 5. a. b. c. d. 6. 7. a. b.
Tabela 50.6. Moţdana smrt se javlja ako su zadovoljena bar dva nabrojena kriterija : ne reaguje na bolne nadraţaje telesna temperatura ispod 34 C Nemjerljive ili subterapijeutske vrjednosti etanola ili cns depresora u serumu Sledeći pokreti odsutni : dekortikantni stav dececebrirani stav groznica spontani pokreti Sledeci refleksi nedostaju bilateralno : pupilarni refleks svetla kornealni refleks okulovestibularni refleks okulocefaliĉni refleks EEG je izoelektriĉna Apnea test Pao2 PaCo2
Bolni stimulus treba da je lokaliziran u podruĉju kranijalnih nerva Apnea test Obiljeţje moţdane smrti je stalna apnea uprkos prisustvu hiperkapniĉkih stimulusa za ventilaciju.Za izvoĊenje apnea testa pacijent se odvaja od ventilatora da se dozvoli da arterijski Pco2 poraste barem 10 mmHG iznad normalnog nivoa.Da se spreĉi po ţivot opasna hipoksemija tokom apnea testa pacijent se pre testa ventilira u periodu od 10 do 15 minuta sa 100 % oksigenom.Pored toga 100 % oksigen moţe biti insufliran u traheu 15 litara u minuti tokom perioda apneje.Kada se pacijent odvoji od ventilatora za odgovarajući period (10 min) merenje arterijskog Pco2 u krvi dokumentuje porast Pco2,ako apnea perzistira uprkos porastu arterijskog Pco2 test je potvrda dijagnoze moţdane smrti Sigurniji apnea test Da bi se izbegla hipoksemija tokom apnea testa alternativna metoda koja se koristi je da se dozvoli da Pco2 raste dok je pacijent pod asistiranom ventilacijom.Ova alternativna metoda ukljuĉuje mehaniĉku ventilaciju sa 100 % oksigenom koristeći privremenu mandatornu ventilaciju.Hipoventilacija je tada inducirana smanjenjem broja udaha ventilatora koji dozvoljava Pco2 da raste.Totalna ventilacija u tom sluĉaju opada od 11 u min do 1 u min i porast Pco2 je praćen neinvazivnim Pco2 monitorom.Saturacija kisoenikom arterijske krvi koja je praćena pulsnim oksimetrom tokom ĉitavog perioda progresivne hiperkapnije se odrţava iznad 90% (zato što pacijent ima asistiranu ventilaciju).Kada Pco2 poraste do ţeljenih vrednosti pacijent moţe biti odvojen od ventilatora da bi se test mogao izvesti,tj radi observacije perzistetnte apnee. 445
Hemodinamika Hipotenzija ili oštećenje kardijalne funkcije u potencijalnih organ donora treba iskorigovati infuzijom dobutaina (za pozitivni inotropni efekat) ili dopamina ( za pozitivni inotropni efekat i vazokonstriktorni efekat)Ako je pulmonarni arterijski kateter na mjestu cilj je hemodinamski obezbediti preuzimanje kiseonika iznad 100 ml / min /m2 i serum laktat koncentraciju ispod 4 mmol/ litri. Pituitarna insuficijencija Kod više od polovine pacijenata s moţdanom smrću će se razviti pitutarno oštećenje sa diabetes inspidusom i sekundarnom adrenalnom insuficencijom.Oba stanja mogu da vode dubokoj hipovolemij ( redukovanoj perfuziji organa) i hipertonoj hipernatriemiji ( dehidraciju ćelija) .Ako postoji dokaz o centralnom diabetes inspidusu (npr spontana diureza sa osmolalitetom urina ispod 200 mOsm/L ) savetuje se tretman desmopresinom (forma vazopresina koja ne izaziva vazokonstrikciju).Ako postoji dokaz o adrenalnoj insuficenciji savetuje se tretman hidrokortizonom
446
Poglavlje
51 POREMEĆAJI POKRETA
Ovo poglavlje fokusira se na tri tipa poremećaja pokreta koja se mogu naći kod teško obolelih pacijenata : nehotiĉni pokreti ,slabi ili neefektivni pokreti (neuromuskularna slabost),bez pokreta (neuromuskularna blokada) . KONVULZIJE Vrlo ĉesta neurološka komplikacija kod pacenat u jedinici intenzivne nege Tipovi pokreta Konvulzije mogu biti udruţene s sledećim mišićnim kontrakcijama :stalna mišićna kontrakcija), atoniĉna kontrakcija (odsustvo mišićne kontrakcije ), kloniĉna kontrakcija (periodiĉne mišićne kontrakcije s regularnom amplitudom i frekvencijom) ili mioklonus (periodiĉne mišićna kontrakcija sa iregularnom amplitudom i frekvencijom). Konvulzije mogu biti udruţene i s automatizmima (ţvakanje,cmoktanje usnama...) Generalizovane konvulzije Nastaju iz simetriĉnih i sinhroinih elektriĉnih praţnjenja koja ukljuĉuju ĉitav korteks.Mogu biti ili ne udruţene s mišićnim kontrakcijama. Generalizovane konvulzije koje nisu udruţene sa mišićnim kontrakcijama nazivaju se absence konvulzije (rane znane kao petit-mal konvulzije). Parcijalne konvulzije Nastaju iz elektriĉnih praţnjenja koja su lokalizovana u odreĊenim podruĉjima korteksa.One su podeljene na jednostavne parcijalne konvulzije (ne oštećuju svest) i kompleksne parcijalne konvulzije (oštećuju svest).Dva tipa kompleksnih parcijalnih konvulzija koja zasluţuju pomena su :konvulzija temporalnog reţnja (fiksirani pogled i automatizam) i epilepsia partialis continua (perzistentni toniĉno-kloniĉni pokreti facijalnih mišića i udova jedne strane tela). Status epilepticus Definiše se kao konvulzivna aktivnost koja traje duţe od 30 min ili kao dve ili više sekvencijalnih konvulzija bez uplitanja svesti.
447
ETIOLOGIJA Mogu nastati kao posledica intoksikacije drogama, odvikavanja od droga (npr.ethanol), infekcija (npr.meningoencefalitis,absces..), ishemiĉne povrede (fokalne ili difuzne), tumora, hemoragija, metaboliĉkih poremećaja. U istraţivanjima sprovedenim kod pacijenata u jedinici intenzivne nege utvrĊeno je da je najĉešći uzrok konvulzija intoksikacija drogom i odvikavanje od droga. Tabela 51.1. Konvulzije vezane za intoksikaciju drogama : Odvikavanje od droga : Barbiturati Benzodiazepini Etanol Opiati Intoksikacija drogom : Farmakološki :
Amfetamini Kokain Phencyclidine Ciprofloxacin imipenem Lidocaine Pencilin Teofilin Tricyclics
Status epilepticus Najĉešći uzrok status epileptikus je akutna cerebrovaskularna povreda (ishemija, hemoragija). Hipoglikemija i infekcija cns su rjetko uzroĉnici status epilepticusa. TRETMAN Najĉešće konvulzije koje se javljaju u odjeljenju intenzivne nege ukljuĉuju postojanje toniĉno-kloniĉnih pokreta. Tretman je opisan u tabeli 51.2. Benzodiazepini Intravenski beznodiazepini su lek izbora u terapiji konvulzija. intravenski diazepam (Valium) u dozi od 0.2 mg /kg zaustaviće konvulzije u roku od 5 min u 80 % sluĉajeva, ali njegov efekat traje samo 30 min. intravenski lorazepam (Ativan) u dozi od 0,1 mg / kg efektivan je kao i diazepam ali ima duţe dejstvo (12 do 24 h.) . Tabela 51.2. Tretman konvulzinog status epilepticusa Lek Diazepam
indikacija inicijalni tretman
in. o h Lorazepam Fenitoin manjstarijih) Fenobarbitol
inicijalni tretman sledi tretman s Diazepanom Perzistenta konvulzija i nakon terapije predhodnim
Pareenteralna doza 0,2 mg / kg -5mg /min doza moţe biti ponovljena u roku od 5 minuta. Moze se dati u infuziji 0,1 do 0,2 mg / kg .(ako postoji hi persenzitivnost na fenitoin) 0,1 mg / kg -2mg / min 15 do 20 mg / kg (koristiti m
20 mg / kg maksimalna doza od 100 mg/min. 448
Fenitoin Zbog svog kratkog dejstva intravenozni diazepam se daje zajedno s fenitoinom da bi se spreĉilo ponovno javljanje konvulzija. Standardna intravenozna doza fenitoina je 20 mg/kg za odrasle ,manje doze se preporuĉuju za stare pacijente-15 mg/ kg. Maksimalna infuziona brzina od 50 mg/minuti se preporuĉuje da bi se smanjio rizik od kardiovaskularne depresije izazvane fenitoinom. Ako inicijalna doza fenitoina nije zadovoljavajuć moţe se dati jos 5 mg/kg da bi se došo do totalne kumulativne doze od 30 mg/kg.Terapijeutski nivo fenitoina u serumu je 10 do 20 mg/litri. Ako je pacijent s istorijom antikonvulzantnog hipersenzitivnog sindroma (groznica,osip, limfadenopatija kao odgovor na administraciju fenitoina), status epilepticus se moţe tretirati kontinuiranom infuzijom diazepama . Fenobarbiton Kombinacija benzodiazepine i fenitoina ce kontrolisati konvulzije u 90 % sluĉaeva.U ostalih 10 % sluĉjeva intravenozni fenobarbitol ce postici kontrolu konvulzija u oko polovine slucajeva. Fenobarbitol, se daje u dozi od 100 mg / min sve dok konvulzije ne prestanu ili maximalnoj dozi od 20 mg / kg.Terapijeutski nivo fenobarbitola u serumu je 10 do 40 mg /litri.vedoze mogu dovesti do duboke i prolongirane sedacije tako da pacijent moze da se ne budi i po nekoliko sati posle suprese konvulzija. Otprilike 5 % pacijenata s status epilepticus bice refrakterno na benzodiazepine,fenitoin i fenobarbital. Ovi refrakterni slucajevi zahtevaju inhalacionu anesteziju i neuromuskularnu paralizu. U ovom stadijumu neophodna je hitna konsultacija neurologa. NEUROMUSKULARNA SLABOST Sledi kratak opis tri neuromuskularna poremecaja koji mogu izazvati tesku i po zivot opasnu neuromuskularnu slabost. MIASTENIA GRAVIS Miastenija gravis je autoimuno oboljenje koje se karakterise destrukcijom postsinaptickih acetilholinskih receptora na neuromuskularnoj spojnici. Bolest je nepoznate etiologe i javlja se otprilike 1 oboleli na 100 000. Tabela 51.3. Komparativne karakteristike tri neuromuskularna poremecaja Karakteristika Okularna slabost Fluktuirajuca slabost Bulbarna slabost Refleks dubokih tetiva Autonomna nestabilnost Nervna kondukcija
Miastenia Gravis Guillain-Barre Syndrome Da Ne Da Ne Da Da intaktan Potisnut Ne Da Normalna Poremecena
Teska polineuripatija Ne Ne Ne Potisnut Ne Poremecena
Kliniĉka slika Slabost u miasteniji gravis karakteristicno se pogorsava sa ponavljanjem aktivnosti.Prvi znaci slabosti najcesce se javljaju na ocnim kapcima i ekstraokularnom misicima, generalizovana slabost se javlja na 85 % slucajeva.Proksimalni misici udova su takode zahvaceni a slabost moze da zahvati i dijafragmu i misice toraksa .Moze da se pojavi i miastenicna kriza – rapidna progresija do respiratorne insufucence i ovisnosti o ventilatoru .Defekt u miasteniji je iskljucivo motorni bez uplitanja senzorija.Duboki refleksi tetiva su obicno ocuvani.Nekoliko lekova moze da ima ulogu u pogorsanju miastenicnog sindroma :prvenstveno antibiotici (aminoglikozidi),kardijalni lekovi (lidokain,prokain..) i magnezijum. Aminoglikozidi mogu da ucestvuju u miastenicnom sindromu koji se spontano uklanja po prestanku 449
davanja leka. Magnezijum blokira presinapticko oslobadanje acetilholina i moze narocito da bude stetan kod miastenicnih pacijenata. Dijagnoza Bazira se na karakteristicnoj misicnoj slabosti (misici oka ili ekstraokularni misici) i nalazu pojacane misicne aktivnosti nakon administracije antiholinesteraznih inhibitora npr.edrophonium (tensilon).Radeoimunoesej za antitela na acetilholinske receptore u krvi pozitivan je u 85 % slucajeva i potvrduje dijagnozu.Kada je dijagnoza potvrdena , traganje za slicnim stanjima kao sto su tumori timusa i hipertireoidizam se preporucuju. Tretman Antiholinesterazni lekovi su prvi izbor u terapiji miastene.Pyridostigmin(Mestinon) se daje u dozi od 60 mg oralno(ili 2 mg intramuskularno) svakih 8 sati i moze biti povecan ako je potrebno do maksimuma doze od 120 mg oralno (ili 4 mg intramuskularno) svakih 8 sati.Ako je potrebno ide se i sa imunoterapijom prednison (20 do 60 mg/ dan),azathioprine (2 do 3 mg/kg /dan )ili ciklosporin (5mg /kg /sat).U uznapredovalim slucajevima kratkotrajno poboljsanje nastaje primenom mehanicke ventilacije i plazmafereze (uklanjanje acetilholinskih antitela) .Timektomija se cesto savetuje kod pacijenata ispod 60 godina starosti da se redukuje upotreba imunosupresivne terapije . GUILLAN-BARRE SYNDROME Guillan-Barre sindrom je akutna inflamatorna demelinizirajuca polineuropatije kojoj u dve trecine slucajeva predhodi akutna infektiva bolest. Poremecaj je imunoloskog porekla ciji precizan mehanizam nastanka je nepoznat. Kliniĉka slika Karakterisu paresteze i simetricna slabost udova koja progedira u periodu od par dana ili sedmica.Obicno simptomi infekcije se smire pre nego slabost postane ocigledna..Otprilike 20 % slucajeva prede u respiratornu insuficijenciju koja zahteva mehanicku ventilaciju. Uznapredovali slucajevi se obicno karakterisu autonomnom nestabilnoscu i bulbarnom paralizom.Stanje se obicno smiruje spontano u 85 % slucajeva ali su ceste rezidue u vidu neuroloskog deficita. Dijagnoza Bazira se na kliniĉkoj slici (progresivna,simetricna slabost udova i predhodna akutna infekcija). Tretman Terapija sindroma uglavnom se bazira na posebnoj nezi pacijenta.U uznapredovalim slucajevima koji zahtevaju mehanicku ventilaciju, plazmafereza i intravenozni imunoglobulini (0,4 po kg /dan) mogu proizvesti trenutno poboljsanje. Posto poremecaj u vecini slucajeva spontano iscezava ,posebna paznja se mora posvetiti mogucim komplikacijama (respiratorna insuficijencija,tromboembolizam). TESKI OBLIK POLINEUROPATIJE U pacijenata sa sistemskom sepsom i multiorganskom disfunkcijom jedan od organa koji moze biti zahvacen je periferni nervni sistem.Rezultat toga je difuzna periferna polineuropatija nazvana teski oblik polineuropatije. Kliniĉka slika
450
70 % slucajeva pacijenata s sistemskom sepsom ili multiorganskom disfunkcijom imaju dokaz o postojanju kombinovane motorne i senzorne polineuropatije.Poremecaj je kliniĉki neprepoznat u vecini slucajeva ali moze proizvesti tesku slabost udova.U vecini slucajeva javlja se kod pacijenata koji su bili na mehanickoj ventilaciji barem 7 dana. Slabost obicno postaje evidentna kada se simptomi sepse stisaju i moze da produzi period mehanicke ventilacije . Autonomna disfunkcija i bulbarna slabost nisu karakteristicni za ovo stanje cime se olakasava razlikovanje od Guillan –Barre sindroma .Dijagnoza se postavlja na osnovu kinicke slike (trunkalna slabost i slabost udova udruzena s teskom sepsom i multiorganskom disfunkcijom) i iskljucivanjem ostalih neuromuskularnih poremecaja. Ne postoji specificna terapija ali se spontano povlacenje simptoma javlja u vecini slucajeva. PULMONALNE KOMPLIKACIJE Plućne posledice neuromuskularnih bolesti opisane su u tabeli 51.4. Tabela 51.4. Respiratorne posledice neuromuskularne slabost Vitalni kapacitet Posledice Tretman 70 Normalna snaga respiratornih misica Posmatranje 30 Uporan kasalj s otezanom sekrecijom Pregled grudnog kosa 25 Akumulacija sekreta s rizikom od Trahealna intubacija infekcije i opstrukce disajnih puteva 20 Atelektaza i progresivna hipoksemija Dopunska oksigen.. 10 Alveolarna hipoventilacija i hiperkapnija Mehanicka ventil. Snaga respiratornih misica znatno opada pre nego se pojave znaci pulmonalnih komplikacija. Rani znak je kasalj s otezanom eliminacijom sekreta .Ovo moze da vodi ka nakupljanju sekreta sa pojavom infekcije i opstrukcijom disnih puteva.Ukoliko se radi o otezanoj eliminaciji sekreta preoprucuje se trahealna intubacija .Kako neuromuskularna slabost progedira tako atelektaze i hipoksemija postaju sve izrazene pracene alveolarnom hipoventilacijom i progresivnom retencijom CO2 .Jedna od vaznih karakteristika naznacenih u tabeli 51.4 je da je vrlo cesto trahealna intubacija neophodna pre pojave progresivne hipoksemije i hiperkapnije .Drugim recima u neuromuskularnim poremecajima koji zahvataju respiratorne misice rana intubacija je cesto neophodna pre pojave respiratornih poremecaja. Najsenzitivniji indikator misicne snage respiratirme muskulature je inspiratorni pritisak (Pi max).Inspiratorni pritisak koji se snizi ispod 30 cm H2O je dokaz teske respitorne misicne slabosti i indikacije je za trahealnu intubaciju i asistiranu ventilaciju. NEUROMUSKULARNA BLOKADA Lekovima inducirana neuromuskularna blokada je cesta pojava u jedinici intenzivne nege,primenjuje se kod pacijenata koji su na mehanickoj ventilaciji a koji su agitirani i teski za ventilaciju. MEHANIZAM Neuromuskularni blokirajuci agenti djeluju tako sto se vezuju za acetilholinske receptore na postsinaptickoj strani neuromuskularne veze.Njihovim vezivanjem aktiviraju se dva mehanizma akce : depolarizirajuci agensi reaguju kao acetilholin i depolariziraju postsinapticke membrane.Oni prouzrokuju trajnu depolarizaciju koja blokira sirenje elektricnih impulsa duz misica.:nedepolarizirajuci agensi djeluju blokiranjem acetil holin izazvane aktivacije postsinapticke membrane. NEUROMUSKULARNI BLOKATORI PANCURONIUM (PAVULON) je relativno dugodelujuci blokator (trajanje 1 do 2 h.) prvi put korišten u kliniĉkoj praksi 1972 godine .Popularnost zasluzuje zahvaljujuci svojim osobinama :dugom trajanju (moze da se akumulira pirilikom ponovnog davanja) i vagolitickom efektu (koji moze da proizvede tahikardiju i hipertenziju).Iako se lek moze davati kontinuirano infuzijom obicno se daje u jedno kratkom 451
bolusu zbog rizika od akumulacije leka.Izlucuje se bubrezima i redukcija doze je obicno neophodna kod renalne insuficijencije. Tabela 51.5. komparativne osobine neuromuskularnih blokatora Pancuronium (Pavulon) Inicijalna doza 0,10 mg/kg Uobicajena doza 0,02 mg/kg Trajanje 60 – 90 min. Infuzija 1 qg/kg/min
Vecuronium (Norcuron) 0,10 mg/kg 0,02 mg/kg 25 – 30 min. 1 qg/kg/min
Atracrurium (Tracrium) 0,50 mg/kg 0,1 mg/kg 20 – 35 min. 7 qg/kg/min
VECURONIUM (NORCURON) hemijski je analog pancuroniuma ali ima krace dejstvo i nema vagusnog efekta .Doziranje je isto kao i kod pancuroniuma ali se zbog kraceg dejstva daje u infuziji . ATRACURIUM (TRACIUM) je kraceg dejstva od pancuroniuma i moze se dati kontinuirano u infuziji.Ako se daje suvise brzo moze da oslobodi histamin i dovede do hipotenzije . SUKCINILHOLIN (ANECTINE) nije naveden u tabeli jer se rjetko koristi.Ultra kratkog je dejstva i obicno se koristi da olaksa intubaciju.Intravenozna doza od 1 do 2 mg/kg prouzrokuje paralizu u roku od 2 minute a dejstvo mu traje oko 10 min.Prolongirana depolarizacija sukcinilholinom dovodi do povecanog oslobadanja kalijum iz misicnih celija sto dovodi do porasta kalijuma u serumu od 0,5 do 1,o mEq/L .Porast kalijuma rizican po zivot zebeleţen je kod pacijenata sa akutnom neuroloskom povredom i opekotinama. PRAĆENJE Standarda metoda monitoringa adekvatnosti neuromuskularne blokade ukljucuje stimulaciju ulanarnog nerva na saci da se proizvede adukcija palca.Ova stimulativna elektricna struja je vrlo mala i neopasna za pacijenta.Posto nedepolarizirajuca neuromuskularna blokada je povecana ponavljanom nervnom stimulacijom,serija ponavljanih stimulusa moze se primeniti na ulnarni nerv i moze se observirati kao dokaz o progresivnom smanjivanju kao odgovor.Standardne metode koje se koriste su 4 stimulusa neprekidno i kompariranje pokreta palca kao odgovor na prvi i cetvrti stimulus.Ova mertoda se naziva train –of-four.Totalno odsustvo pokreta je dokaz ekscesivne neuromuskularne blokade dok smanjenje kontrakcija palca uz ponavljanu nervnu stimulaciju je dokaz inadekvatne blokade. NEDOSTACI Neadektvana sedacija Lekovi koji proizvode neuromuskularnu blokadu ne prouzrokuju sedaciju i posto je paraliza ekstremno zastrasujuce i ponekada bolno iskustvo teska sedacija je obavezna tokom neuromuskularne blokade .Nazalost nemoguce je odrediti da li je sedacija adekvatna u pacijenta koji su paralizovani tako da se savetuje opsezna sedacija . Prolongirana paraliza Brojni izveštaji dokumentuju prolongiranu neuromuskularnu blokadu posle prekida terapije neuromuskularnim blokatorima.Fenomen se cesto pojavi nakon prolongirane blokade (duze od 7 dana) ali moze da se i pojavi nakon svega nekoliko doza.Nema dokaza da je ovaj problem vezan specificno za neki lek .Da bi se smanjio rizik prolongirane paralize preporucuju se kraci periodi pauze neuromuskularne blokade.Medutim najbolja prevencija je izbegavati neuromuskularnu blokadu kad god je to moguce. Hipostatska pneumonia
452
Eliminacija respiratorne sekrece je onemogucena tokom neuromuskularne blokade.Endotrahealna aspiracija kateterom je nedovoljna da eliminise sekret iz distalnih delova respiratornih puteva i u nedostatku kaslja kao moguceg eliminatora sekreta dolazi do njegovog nakupljanja u razlicitim delovima pluca.Ovo moze da vodi ka hipostatskoj pneumoniji. Venska tromboembolija U toku neuromuskularne paralize gubitak misicne kontrakcije venskih sudova prilikom vracanja krvi iz udova predisponira nastanku venske tromboembole.Medutim profilaksa venske tromboze je obavezna tokom neuromuskularne paralize. Neuromuskularne agense treba izbegavati kad god je to moguce uzimajuci u obzir navede rizike. Agresivnom sedacijom je bolje izbegavati ove agense nego ih uklanjati.
453
Poglavlje
52 MOŢDANI UDAR I SLIĈNI POREMEĆAJI
Mozdani udar (neadekvatan termin za akutnu povredu mozga vaskularnog porjekla) je treci vodeci uzrok smrti u SAD i odgovoran je za otprilike za jednu cetvrtinu svih smrtnih ishoda odrasle populacije.Uzimajuci u obzir ove cinjenice mozdani udar treba da bude u vrhu hearhe po zivot opasnih stanja.Medutim tradicionalno od strane specijalista malo paznje se poklanja ovom problemu u jedinici intenzivne nege.Ovo se promjenilo u posljednjih nekoliko godina.U danasnje vreme akutna cerebralna infarkcija ima istu vaznost kao i akutni infart miokarda i pristupa mu se sa istim agresivnim merama. Kliniĉki poremecaji opisani u ovom poglavlju su cerebrovaskularni poremecaji .Slede neke definice i klasifikacija poremecaja predlozena od strane Nacionalnog instituta za Neuroloske poremecaje i mozdani udar. MOŢDANI UDAR Mozdani udar je kliniĉko stanje sa sledecim karakteristikama : 1. Akutni neuroloski poremecaj 2. Stvara netraumatsku povredu vaskularnog porekla 3. Cesce je udruzen s fokalnom pre nego globalnim neuroloskim poremecajem 4. Perzistira duze od 24 h ili rezultira smrcu u prvih 24 sata. Klasifikacija Mozdani udar moze biti klasificiran kao patoloska povreda ishemijskog ili hemoragicnog tipa.Otprilike 80 % je ishemijskog, 15% hemoragijskog tipa i 5% posledica subarahnoidalnog kravarenja.Ishemijski udar moze dalje biti klasifikovan kao trombotski ili embolijski.Trombolijski nastaje istim mehanizmom kao i akutni miokardni infarkt. Embolijski se javljaju u 20 % slucajeva i nastaju iz tromba u levom atriju (atrijalna fibrilacija) i levom ventrikulu (akutni infarkt miokarda) medutim ponekad moze da nastane i iz duboke venske tromboze nogu koji je embolizirao kroz foramen ovale. Udar moze biti klasifikovan i prema brzini neuroloskog oporavka. Manji mozdani udar – reverzibilni ishemijsko neuroloski deficit se karakterise kompletnim oporavkom neuroloske funkcije u roku od tri sedmice.Veliki mozdani udar se karakterise neuroloskim deficitom koji perzistira duze od tri sedmice. TRANZITORNI iSHEMIJSKI ATAK Tranzitorni ishemijski atak je epizoda fokalnog gubitka mozdane funkcije (kao rezultat ishemije) koja traje manje od 24 sata.Glavna razlika TIA i mozdanog udara je u njihovoj patologiji: ishemija u TIA , infrakcija i hemoragija u mozdanog udara.Trajanje neuroloskog deficita potvrduje dijagnozu:manje od 24 sata je TIA i duze od 24 sata je mozdani udar.Pacijent suspektan na mozdani udar imace trenutni fokalni neuroloski deficit koji po svojoj prirodi nije traumatski .Ako je deficit prisutan manje od 24 sata vrlo cesto je nemoguce razlikovati TIA od mozdanog udara .Sledeće karakteristike mogu biti veoma korisne u evaluaciji suspektnog mozdanog udara .Ove karakteristike su prikazane u tabeli 52.1 . Konvulzije
454
Generalizovane konvulzije i konvulzivni status epilepticus je nepoznat kod mozdanog udara i kod TIA.Konvulzije se javljaju u otprilike 10 % slucajeva mozdanog udara.Obicno se pojave u prvih 24 sata i u vecini slucajeva su fokalnog tipa . Groznica Ne zebeleţena u TIA ali se javlja u 50% slucajeva mozdanog udara .Medutim groznica u vecini slucajeva upucuje na infekciju ili tromboemboliju pre nego na mozdani udar . Svesnost Reatikularni aktivirajuci sistem u mozdanom stablu odgovoran je za svesnost. U vecini slucajeva nekomplikovanih mozdanih udara, gubitak svesti nije prisutan. Kada je fokalni neuroloski deficit udruzen sa komom najcesce je dijagnoza intracerebralna hemoragija,masivna cerebralna infarkcija sa cerebralnim edemom, infarkcija mozdanog stabla. Afazija Leva mozdana hemisfera je dominantna za govor u 90 % slucajeva.Oštećenje koje ukljucuje levu mozdanu hemisferu proizvodi stanje poznato kao afazija koje se definise kao poremecaj razumevanja i formulisanja jezika .Pacijenti sa afazijom imaju poteskoca u shvatanju verbalnog zapazanja (receptivna afazija),poteskoce u verbalnom izrazavanju (ekspresivna afazija) ili oboje (globalna afazija).Vecina pacijenata sa afazijom ima mozdanu infarkciju u podrucju leve srednje cerebralne arterije.Drugi uzroci afaze su tumori,povrede glave i Alzheimerova demencija . Slabost Obiljezje ishemije ili hemoragijske povrede koja ukljucuje cerebralne hemisfere je slabost u kontralateralnim ekstremitetima.Slabost ekstremiteta prisutna je u pacijenata koji nisu u mogucnosti da drze ruku 90 stepeni u abdukciji 10 s. ili koji ne mogu da drze nogu 30 stepeni iznad horizontalne ravni 5 sekundi .Prisustvo hemipareze potvrduje dijagnozu TIA ili mozdanog udara. Medutim hemipareza je takode opisana u metabolickoj encefalopatiji uzrokovanoj renalnom insuficencijom i sepsom Tabela 52.1. Manifestacije Groznica Konvulzije Koma
Afazija Slabost udova
Komentar Moze biti prisutna u 50 % slucajeva mozdanog udara, cesce je posledica nekog drugog stanja Nisu karakteristicne za ishemijski udar Ne karakteristicna za cerebralnu infarkciju ,upucuje na suspektnu intracerebralnu hemoragiju,masivnu infarkciju sa cerebralnim edemom ili konvulzije Prisustvo afaze indikuje mogucu ishemiju ili infarkciju koja ukljucuje levu srednju cerebralnu arteriju Demonstrira nesposobnost da se drzi ruka u uzdignutoj poziciji u roku od 10 s ili nesposobnost drzanja noge 30 stepeni iznad horizontalne ravni 5 sek.
DIJAGNOSTIĈKA EVALUACIJA Kao sto je pomenuto na pocetku ovog poglavlja ishemijski udar pokazuje odredene slicnost sa akutnim infarktom miokarda zato mu treba prici sa istom revnocsu kao kod akutnog infarkta miokarda. Prema americkom nacionalnom udruzenju evaluacija suspektnog udara treba da se zavrsi u prvih 6 sati od pojave simptoma 455
RUTINSKE PRETRAGE Evaluacija suspektnog udara treba da ukljucuje krvne analize radi hipoglikemije, hipernatrieme i renalne insuficijencije.Rutinske analize treba da ukljucuju iNR ako je pacijent tretiran kuamdinom, ekg ako postoji sumnja na atrijalnu fibrilaciju i rtg nalaz ako postoji groznica. KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA Kompjuterizovana tomografija mozga moze definisati i razlikovati ishemijsku infarkciju od hemoragijske. Tacnost metode je 70 % za cerebralnu infarkciju i preko 90 % za intracerebralno krvarenje.Medutim senzitivnost CT zavisi od vremena pojave simptoma i vremena kada se izvrsilo snimanje. Merenje vremena Za cerebralnu infarkciju dijagnosticka dobit od CT je 50 % manja ako je snimanje izvrseno prvih 24 sata nakon infrakcije . Indikacija Dva glavna benefita od CT snimanja kada postoji sumlja na mozdani udar su:CT moze da razlikuje infarkciju od hemoragije ,sto je vazno kod izbora terapije drugo moze da identifikuje slucajeve udara prouzrokovane kompresivnim lezijama (tumor ili absces).Zbog ovih razloga CT se preporucuje kao rutinska dijagnosticka procedura u pacijenata sa suspektnim mozdanim udarom. MAGNETNA REZONANCA Magnetna rezonanaca je senzitivnija metoda od CT za slucajeve blagih infarkcija (narocito ako je ukljucen cerebellum i mozdano stablo). Indikacije MR je rezervisan za slucajeve suspektong udara u kojima CT nije pouzdan.Medutim zbog troskova same MR treba da bude rezervisana samo za slucajeve u kojima rezultati MR ce voditi poboljsanju terapije i boljoj sansi oporavljanja. Kontraindikacije Princip rada MR je korištenje magnetnih impulsa zbog toga je kontraindikovana kod pacijenata sa pacemakerom,intraokularnim metalima,kohlearnim implantima i cerebralnom aneurizma.klispom. Drugi metalni implanti i vena kava filteri su relativne kontraindikacije. DRUGI DIJAGNOSTIĈKI TESTOVI 1. Lumbalna punkcija nije indikovana u vecine pacijenata sa suspektnim udarom.Moze biti korisna u pojedinacnim slucajevima kada postoje dokazi o subarahnoidalnom krvarenju ili kada postoji absces koji je po dimenziji velicine subarahnoidnom prostora 2. Ehokardiografija je indikovana kada je udar udruzen sa atrijalnom fibrilacijom,akutni iM ili levim endokarditisom .Moze biti indikovana i kod nedefinisane etiologe mozdanog udara da bi se identifikovao pacijentov foramen ovale (moguce paroksizmalne cerebralne embole) 3. Elektroencefalografija je indikovana u slucajevima u kojima su konvulzije moguci uzrok neuroloskog deficita. 456
HIPERTENZIJA Hipertenzija je relativno cesta u ranim fazama posle akutnom mozdanog udara ali antihipertenzivna terapija se ne preporucuje kao rutinska praksa zbog dva razloga. Prvo cerebralna autoregulacija moze biti izgubljena u regiji mozga koja je ostecena i akutno snizenje krvnog pritiska moze pogorsati postojece stanje.Kliniĉka studija su pokazala da akutno snizenje krvnog pritiska u hipertenzivnom udaru je cesto udruzeno sa pogorsanjem neuroloskog deficita. Ovo se odnosi takode i na pacijente s teskom hipertenzijom (diastolni pritisak iznad 120 mm Hg).Drugi razlog zbog kojeg se izbegava anthipertenzivna terapija je tendencija hipertenzije da se tokom nekoliko sledećih dana posle udara povuce spontano.Americko udruzenje za bolesti srca preporucuje antihipertenzivni tretman kada je sistolni pritisak iznad 220 mm Hg ili kada je diastolni pritisak iznad 130.Ukoliko se koristi antihipertenzivna terapija preporucuje se postepeno snizavanje pritiska.Nitroglicerin i nitroprusid treba izbegavati zbog toga sto dovode do povecanja intrakranijalnog pritiska.Nicardipine (blokator kalcijumskih kanala koji ne utice na cerebralni krvotok) ili angiotenzin konvertujuci enzim inhibitori (ima mali efekat na mozdane krvne sudove) su lekovi izbora za snizavanje krvnog pritiska u akutnom mozdanom udaru . ANTIKOAGULACIJA Otprilike 20% pacijenata sa akutnim ishemijskim udarom razviju progresivni neuroloski deficit u toku naredna 4 dana.Antikoagulantna terapija heparinom tradicionalno se koristi kod pacijenata sa progresivnim ishemijskim udarom .Iako rana studija pokazuju benefit od ove terapije ,nova istrazivanja ukazuju na mali ili gotovo nikakav benefit od antikoagulantne terapije u progresivnog ishemijskog udara. TROMBOLITIĈKA TERAPIJA Uzimajuci u obzir slicnosti izmedu akutnog trombotskog udara i akutnog MI kao i uspesnost tromboliticke terapije kod AIM, sledi da bi tromboliticka terapija imala isti uspeh kod ACI.Istrazivanja tromboliticke terapije kod mozdanog udara nisu ohrabrujuca. Nova istrazivanja sprovedena od strane Nacionalnog instituta za neuroloske poremecaje,pacijentima kojima je sprovedena terapija tkivnim plazminogen aktivatorom (0,9 mg/kg preko 1 sata) u roku od 3 sata nakon ishemijskog udara pokazivali su posle 3 meseca manji neuroloski deficit.CT se primenjuje da bi se iskljucila hemoragija pre primene tromboliticke terapije to znaci da pacijent sa ishemijskim udarom , mora se urgentno javiti ljekaru i imati nalaz CT gotov u roku 3 sata da bi bio kandidat za tromboliticku terapiju.Zbog svih ovih cinjenica mala je verovatnoca da ce tromboliticka terapija postati uobicajen tretman u akutnom ishemijskom udaru . POVEĆAN iNTRAKRANIJALNI PRITISAK Porast intrakranijalnog pritiska moze nastati kao rezultat intracerebralne hemoragije ili masivne infrakcije sa cerebralnim edemom,u svakom slucaju lose je prognoze.Da bi se smanjio intracerebralni pritisak nakon povrede glave korišteno je nekoliko metoda, medutim utvrdeno je da vecina njih smanjuje cerebralni krvotok i moze da dovede do ishemijskog udara .Specificne metode koje se koriste za snizavanje intrakranijalnog pritiska su: 1. Monitoring intrakranijalnog pritiska, nije preporucen kao rutinska metoda jer nije dokazano da ima ulogu u zbrinjavanju intrakranijalne hipertenzije kod ishemijskog udara . 2. Podizanje naslona kreveta do 30 stepeni ce reducirati intrakranijalni pritisak vracajuci vensku krv iz glave i preporucljiv je za sve pacijente sa intrakranijalnom hipertenzijom . 3. Endotrahelna sukcija moze povecati pritisak i u slucajevima kada je hipoksemija prevenirana inhalacijom 100 % oksigena. To je razlog zbog kojeg endotrahealna sukcija treba da bude reducirana i po frekvenciji i po duzini trajanja (ako je moguce) kod pacijenata sa intrakranijalnom hipertenzijom . 4. Hiperventilacija da bi inducirala hipokapniju i smanjila cerebralni protok ne pokazuje uspeh kod pacijenata sa povredama glave .Izostanak rezultata zajedno sa pogorsanjem ishemije tokom hiperventilacije cini hiperventilaciju nepozeljnom metodom u ishemijskom udaru . 457
5. Visoke doze kortikosteroida ne dovode do poboljsanja i mogu povecati rizik od infekcije,zbog toga steroide treba izbegavati u svim slucajevima intrakranijalne hipertenzije . 6. Manitol smanjuje intrakranijalni pritisak povlaceci vodu iz mozdanog tkiva.Iako u potpunosti neispitano , manitol se moze davati u slucajevima teskog ili progresivnog edema kod cerebralnog insulta .Doza je 0,25 do 0,5 g/kg iV preko 20 minuta.Hipertonicna tecnost kao manitol moze povecati permeabilnost krvno mozdane barere sto pospjesuje prolazak manitola u mozdano tkivo..Zbog ovog rizika manitol treba izbegavati u ponovljenim dozama . SUBARAHNOIDALNA HEMORAGIJA Subarahnoidalna hemoragija je obicno rezultat aneurizmatske rupture ili krvarenja iz arteriovenske malformacije. Predisponirajuci faktori su kokain i poremecaj krvarenja.Iako je klasifiovan kao tip mozdanog udara, ovo krvarenje moze da se razlikuje od cerebralnog insulta i u prezentaciji i terapiji. KLINIĈKA SLIKA Osnovna karakteristika je glavobolja nazvana sentinel glavobolja koja je rezultat aneurizmatske dilatacije ili male hemoragije. Glavobolje u subarahnoidalnom krvarenju obicno pocinju naglo ,perzistente su, progresivne i pogorsavaju se pri naporu.Iako su glavobolje lokalizovane pretezno na bazi lobanje i u cervikalnom delu to nije uvek pravilo. Druge manifestacije kao sto su nauzeja, povracanje, ukocen vrat mogu i ne moraju biti prisutne. DIJAGNOSTIĈKA EVALUACIJA Kao sto je ranije napomenuto CT glave ima u 90 % slucajeva senzitivnost za hemoragije i spada u inicijalni dijagnosticki test kod sumlje na subarahnoidalno krvarenje.Medutim CT moze prevideti subarahnoidalno krvarenje u posteriornoj fosi (cerebellum i mozdano stablo ) . Mortalitet i morbiditet je vezan za dva procesa ponovljenog krvarenja i cerebralnog vazospazma Ponovljeno krvarenje Da bi se spreĉilo ponovno krvarenje koristi se cerebralna angiografija koja ima za cilj da identifikuje vaskularnu abnormalnost ,medutim obicno se angiografija odgaĊa dok se pacijent kliniĉki ne oporavi . Cerebralni vazospazam Neuroloski deficiti u subarahnoidalnom krvarenju uzrokovani su vazospazmom i rezultirajucom cerebralno ishemijom. Krv iz subarahnoidalnog prostora uzrokuje vazospazam, tacan mehanizam je nepoznat. Ovaj vaskularni odgovor je ublazen nimodipinom, blokatorom kalcijumskih kanala koji ima vazodilatatorni efekat na cerebralne krvne sudove. Terapija nimodipin u dozi od 0,35 mg/kg oralno svaka 4 sata pokazala je dobre rezultate u reduciranju vazospazma i poboljsanju neuroloske funkcije u pacijenata sa subarahnoidalnim krvarenjem. Ovaj lek se koristi rutinski u terapiji subarahnoidalnog krvarenja .
458
Četrnaesti deo
Prvi korak kod primene naučnih metoda jeste biti znatiželjan u pogledu na svet Linus Pauling
459
Poglavlje
53 FARMAKOLOŠKI TOKSINI i ANTIDOTI
Stetne reakcije lekova odgovorne su za najmanje 10 % slucajeva prema u bolnicu i cak 20 % prema u intenzivnu negu. Oko 30 % hospitalizovanih pacijenata dozivi stetne reakcije lekove pre otpusta iz bolnice.Pacijent u intenzivnoj nezi primi oko 8 do 12 razlicitih lekova. Intenzivna nega je zbog toga plodno tlo za razvoj farmakoloskih gresaka . Ovo poglavlje opisuje kliniĉki toksicitet u korelaciji sa farmakoloskim lekovima i tretmanom antidotima . Acetaminofen (acetylcysteine) Benzodiazepini (flumazenil) Beta blokeri(glukagon) Kalcijum antagonisti (kalcijum,glukagon) Digitalis Nitroprusid(nitriti,tiosulfat) Opioidi(naloxon) Triciklicni antidepresanti(bikarbonati) ACETAMINOFEN Acetamniofen je stekao poupularnost 1960 tih godina kao analgetik-antipiretik koji je manje stetan od aspirina.Ironijom acetaminofen danas u SAD zauzima drugo mesto kao jedan od vodecih uzroka intoksikacije lekovima. Iako je bezbedno koristiti lek u uobicajenim terapijeutskim dozama (manje od 4 dnevno),moze biti letalan hepatotoksin u vecim dozama . MEHANIZAM TOKSIĈNOSTI Toksicnost je vezana za njegov metabolizam.Tokom metabolizma acetaminofena dolazi u jetri do stvaranja sulfat glukouronida koji onda bivaju izluceni urinom.Otprilike 5 % metabolizma ukljucuje oksidaciju citohromom P-450-zavisnim enzimom da bi se formirao visoko reaktivni metabolit koji promovise oksidantno oštećenje parenhimnih celija jetre.Ovaj toksicni metabolit je normalno uklonjen konjugacijom sa glutationom(intracelularni antioksidant).Visoke doze acetaminofena odmah dovode do povecanog iskoristavanja glutationskog puta i ovo moze da vodi do smanjenja kolicine glutationa.Kada hepaticne rezerve glutationa spadnu na 30 % od normalnog nivoa toksicni metabolit se moze akumulirati i pospjesiti sirenje hepatocelularnog ostecenja. Predisponirajuca stanja Terapija lekovima koji pospjesuju hepaticnu mikrosomalnu oksidaciju,kao sto su barbiturati,fenitoin i rifampin.Stanja povezana sa smanjenom kolicinom glutationa kao sto su hronicna ingestija etanola,malnutricija i infekcije kumanim imunodeficentnim virusom (HIV).Ova stanja je vazno uzeti u obzir kod interpretacije nivoa acetaminofena u serumu .
460
KLINIĈKA SLIKA Intoksikacija acetaminofenom je podjeljena u tri stadijumuma.U inicijalnoj fazi (prva 24 sata) ,simptomi su ili odsutni ili nespecificni (npr.nausea) i ne postoje laboratorijski dokazi koji bi upućivali na oštećenje jetre.U pacijenata koji razviju hepatotoksicnost drugi stadijumum (24 do 72 sata nakon ingestije leka) je takode minimalne simptomatologe ali pocinju da se javljaju laboratorijski dokazi koji upucuju na oštećenje jetre (povecanje transaminaza).U teskim slucajevim hepaticne povrede treci stadijumum (72 sata nakon ingestije) se karakterise kliniĉkim i laboratorijskim dokazima progresivne hepaticne povrede i hepaticne insuficijencije (encefaolpatija i koagulopatija) povremeno kombinovane sa renalnom insuficencijom . DIJAGNOZA U vecini slucajeva predoziranja acetaminofenom inicijalni simptomi se jave u prvih 24 sata nakon ingestije obicno bez pozitivnih laboratorijskih nalaza koji bi upucivali na oštećenje jetre.Osnovni zadatak tada je identifikovati pacijenta koji ima vece sanse za hepatotoksicnost u kasnem stadijumu.Postoje dva prognosticka znaka : DOZA Toksicna doza acetaminofena je individualna za svakog pacijenta.Medutim kada je poznata ingestirana doza leka mogu se koristiti sledeći kriteriji da bi se predvidjeo rizik od hepatotoksicnosti . Ingestirana doza 250 mg/kg manja 140mg/kg manja od 70mg/kg
Hepatotoksicnost moguca verovatna verovatna (stanja visokog rizika)
Nivo leka u serumu Nivo acetamniofena je najsigurniji znak toksicnog rizika u ranom periodu . N-ACETILCISTEIN Cilj terapije kod predoziranja acetaminofenom je limitirati ili prevenirati akumulaciju toksicnog metabolita. Posto glutation ne prolazi odmah celularne membrane administracija egzogenom glutationa nijepogodna.N-Acetilcistein je analog glutationa koji prolazi celularne membrane i koji se ponasa kao intracelularni surogat glutationa.NAC possjeduje sulfhidril grupu koja mu omogucuje da se ponasa kao reducirajuci agent i da inaktivira toksicne metabolite acetamniofena.Ova sposobnost da se ponasa kao redukujuci agens omogucava NAC da funkcionise kao antioksidant.Ustvari toksicni efekat metabolita aceaminofena je oksigen inducirana povreda slicna povredi cele prouzrokovane oksigen metabolitima i NAC stiti od toksicnosti acetaminofena zbog svog antioksidanskog efekta. Vreme Terapija s NAC je efekta kada se tretman sprovede u prva 24 sata .Iako postoje dokazi da NAC ima puni efekat i u periodu od 24 do 36 sati opsta saglasnost je da je NAC indiciran samo onda kada je terapija sprovedena u prva 24 sata od ingestije leka.Najveci efekat se postize primenom leka 8 sati nakon ingestije,protektivni efekat NAC sporo opada s vremenom. Terapijeutski rezim NAC se moze dati oralno li intravenski.Vecina zemalja prvenstveno koristi intravensku aplikaciju leka izuzev SAD gde je jedini odobreni nacin apliciranja oralni put.Oba nacina su podjednako efektivna. 461
Stetne reakcije Sulfurna komponenta Nac daje leku vrlo neugodan miris(pokvarena jaja) kao rezultat toga oralno uzimanje leka obicno dovodi do povracanja.NAC moze biti rastvoran u soku od grejpfruta da bi se poboljsala tolerancija ali u mnogim slucajevima mora se plasirati nazogastrucna sonda da bi se administrirala terapija. Nac je takode povezan s doza zavisnom diarejom koja se javlja u skoro polovine slucajeva,rjetke su anafilakticne reakcije AKTIVNI UGALJ Acetaminofen je kompletno absorbovan iz GITa u prvih nekoliko sati nakon indigestije. Zbog toga aktivni ugalj (1g/kg tel.mase) se preporucuje jedino u prvih 4 sata nakon predoziranja. Iako aktivni ugalj moze absorbovati NAC interakcija nije od znacaja . Tabela 53.1. Tretman predoziranja acetaminofenom s NAC 10% NAC (100 mg/kg) i 20 % NAC (200 mg/kg) Oralna primena : Rastvoriti 10 % NAC (1:2) u vodi ili soku da se napravi 5 % rastvor (50 mg/ml) Inicijalna doza :140 mg/kg Doza odrzavanja :70 mg /kg Totalna doza:1330mg/kg preko 72 sata Intravenska primena : Koristi se 20 % Nac u infuzionom rastvoru 1. 150 mg/kg u 200 ml D3W preko 15 min. 2. 50 mg/kg u 500 ml D5V preko 4 sata 3. 100 mg/kg u 1000 ml D5W preko 16 sati Totalna doza:300 mg/kg preko 20 sati BENZODIJAZEPINI Benzodiazepini su najcesce zloupotrebljavani (predoziranje) lekovi u SAD.Istrazivanja otkrivaju da otprilike 50 % pacijenata u jedinici intenzivne nege dobija benzodiazepine za sedaciju i da veliki broj njih pokazuje nezeljene reakcije . KLINIĈKA TOKSIĈNOST Benzodiazepiuni proizvode doza - zavisnu depresiju na nivou svesti koja obicno nijeudruzena sa respiratornom ili kardiovaskularnom depresijom .Ne postojanje signifikantne respiratorne ili kardiovaskularne depresije objasnjava zasto je predoziranje benzodiazepinima rjetko fatalno.Medutim nekoliko faktora udruzenih sa benzodiazepinima mogu da promovisu respiratornu ili kardiovaskularnu depresiju u jedinici intenzivne nege. Ovi faktori su : starost ,kombinovana terapija sa opioidnim analgeticima i prolongirana terapija lekovima . Akumulacija leka Benzodiazepini su lipofilni agensi i kao takvi imaju tendenciju akumulacije u tkivima bogatim masnim celijama kao sto je CNS .Ovo moze da rezultira predoziranjem ako se benzodiazepini daju u prolongiranom periodu. Postoji zabluda da postoji kratka eliminacija poluzivota midazolama koja indikuje da se lek brzo odstranjuje iz organizma.Medutim eleiminacija midazolama iz cirkulacije je uzrokovana velikim prilivom leka u CNS i drugim tkivima bogatim mastima .Zbog toga brza eliminacija poluzivota midazolama ne predstavlja brzo odstranjene leka iz organizma. Kao rezultat, prolongirana infuzija midazolama moze biti udruzena sa signifikantnom akumulacijom u CNS , vodeci do predoziranja i produzenog boravka na mehanickoj ventilaciji . 462
FLUMAZENIL Flumazenil je antagonist beznodiazepina koji se vezuje za receptore benzodiazepina u CNS i ne poseduje nijednu agonisticku reakciju.Najpodesniji je lek za uklanjanje sedativnih efekata benzodiazepina ali je nepodesan za uklanjanje respiratorne depresije izazvane benzodiazepinima .Flumazenil takode poboljsava stanje senzorija posle intoksikacije etanolom ali doze koje su potrebne za ovaj efekat su visoke i potencijalno opasne . Administracija leka Flumazenil se daje u intravenskom bolusu.Inicijalna doza je 0,2 mg, i moze biti ponovljena svaki minut do kumulativne doze od 1,0 mg. Odgovor jr brz (1 do 2 min. ) i traje otprilike sat vremena. Posto flumazenil deluje vremenski krace u odnosu na benzodiazepine resedacija je cesta nakon 30 do 60 minuta .Zbog rizika od resedacije inicijalni bolus flumazenila je pracen s kontinuiranom infuzijom 0,3 do 0,4 mg/sat. Unakrsne reakcije Flumazenil proizvodi nekoliko nezeljenih reakcija .Moze da ucestvuje u apstinencijalnom sindromu kod dugotrajne upotrebe benzodiazepina .Moze da izazove konvulzije kod pacijenata koji primanju beznodiazepine za kontrolu konvulzija i kod predoziranja triciklicnim antidepresivima . Kliniĉka upotreba Zbog benigne prirode toksicnosti benzodiazepina ,flumazenil se uglavnom koristi kod dijagnosticiranja predoziranosti benzodiazepinima.Osnovni princip korištenja je sumlja na predoziranost benzodiazepinima ali se ne odnosi na kombinovanu predoziranost benzodiazepinima i triciklicnim antidepresima ili kod pacijenata koji koriste benzodiazepin kao kontrolu konvulzija.Flumazenil, ima nekoliko primena u jedinici intenzivne nege. Iako moze da smanji opasnost od prevelike sedacije ,taj rizik je minimalan u pacijenata koji su na mehanickoj ventilaciji.Flumazenil ubrzava period odvajanja od mehanicke ventilacije . ANTAGONISTI BETA RECEPTORA Toksicna ingestija beta blokera je u porastu svake godine,1992 godine je zebeleţeno oko 5000 slucajeva. Beta blokeri u jedinici intenzivne nege imaju vise namena, koriste se kod hipertenzije,tahikardije,nestabilne angine i akutnog infarkta miokarda.Beta antagonisti najvise korišteni u ICU prikazani su u tabeli.
Antagonist
Target Receptori Propranolol svi beta Metoprolol beta 1 Atenolol beta 1 Timolol svi beta Labetalol alfa,svi beta Esmolol svi beta
Relativna potencija 1 1 1 6 0,3 0,06
Tabela 53.2. intravensko Rastvorljivost Metabolizam doziranje u lipidima 1 do 10 mg +++ hepaticni 5 do 15 mg + hepaticni 5 do 10 mg 0 renali 0,3-1 mg + hep.i ren. 2 mg/kg ++ renalni 0,5-1 mg/kg 0 plasma 0,1-0,3 mg/kg/min
463
KLINIĈKA TOKSIĈNOSTl Manifestacije blokade beta receptora prvenstveno se javljaju od strane kardiovaskularnog sistema i CNS. Kardiovaskularna toksicnost Osnovne manifestacije predoziranja beta blokerima su bradikardija i hipotenzija. Bradikardija u osnovi je sinusna i dobro se tolerise. Hipotenzija moze biti uzrokovana perifernom vazodilatacijom (blokada renina) ili smanjenjem srcanog outputa (beta 1 receptor blokada). Hipotenzija koja se iznenada javi obicno je refleksija smanjenog srcanog outputa i los je prognosticki znak . Vise lipofilni beta blokeri (propranolol) imaju membrana stabilizirajucu ili quinidinu slicnu akciju koja moze prolongirati atrioventrikularno provodenje. Ovaj efekat koji nijerezultat beta blokade moze proizvesti razlicite stepene srcanih blokova. Neurotoksicnost Vecina beta blokeri poseduju izvestan stepen liposolubilnosti i kao takvi imaju sposobnost da se akumuliraju u tkivima bogatim mastima kao sto je CNS. Kao rezultat toga predoziranje beta blokerima je vrlo cesto udruzeno sa letargijom,depresijom svesti i generalizovanim konvulzijama.Kasne manifestacije su ucestale nego sto se mislilo, predoziranje propranolol (visoko lipofilan) se javlja u 60 % slucajeva. Kao i prolongirana AV kondukcija, neuroloske manifestacije nisu rezultat beta receptor blokade . GLUKAGON Kardiovaskularana depresija izazvana blokadom beta receptora je rezistentna na konvencionalnu terapiju atropinom (1 mg intravenski), isoprotenolom(0,1 do 0,2 mg/min.). Regulatorni hormon glukagon je izbor kod reverzije kardiovaskularne depresije izazvane blokadom beta receptora . Mehanizam delovanja Beta receptor je funkcionalno vezan (specijalizovani G protein) za adenil - ciklaza enzim na unutrasnjoj strani celijske membrane.Aktivacija receptor-enzim kompleksa rezultira hidrolizom adenozintrifosfata do adenozinmonofosfata (cAMP).cAMP tada aktivira protein kinazu koja podstice unutrasnje pomeranje kalcijuma kroz celijsku membranu.Priliv kalcijuma podstice interakciju izmedu kontraktilnog proteina i na taj nacin pojacava snagu kardijalne kontrakcije .Glukagon moze aktivirati adenilciklazu preko membranskog receptora koji je udaljen od beta receptora.To dozvoljava glukagonu da oponasa pozitivni inotropni efekat beta receptora kada su beta receptori neaktivni . Indikacije Glukagon je indikovan kod terapije hipotenzije i simptomatske bradikardije udruzene sa toksicnim dejstvom betablokera..Kada se uzme u odgovarajucoj dozi glukagon proizvodi zadovoljavajuci rezultat u 90 % pacijenata.Glukagon nijeindikovan kod reverzije prolongirane AV kondukcije ili neuroloskih abnormalnosti izazvane beta blokerima zato sto ovi efekti nisu izazvani beta receptor blokadom . Priprema Glukagon je dostupan u obliku praha .Rastvarac cesto sadrzi fenol (karbolna kiselina) koji je konzervans. Fenol moze da izaziva nezeljene efekte u vidu agitace ,konvulzija i hipotenzije.Norma tolerance za fenol kod odraslih je 50 mg i bice dostignuta posle 5 sati sa infuzijom glukagona u standardnoj dozi. (glukagon 5mg/sat –fenol 10 mg/sat).Zbog toga komercijalne rastvarace koji sadrze fenol treba izbegavati i glukagon treba rastvarati u sterilnoj vodi ili rastvoru vode i soli . tabela 53.3. Antidot terapija glukagonom 464
Indikacije : Predoziranost beta blokatorima ili blokatorima kalcijumskih kanala udruzenih sa : -simptomatskom bradikardijom -hipotenzijom Priprema: Dostupan je u obliku praha (1 mg ili 10 mg).Ne koristiti komercijalni rastvarac (sadrzi fenol).Rastvoriti u slanoj vodi ili sterilnoj do koncentracije 1 mg/ml. Administracija: Inicijalna doza:0,05mg/kg (ili 3 mg) intravenski preko 1 min.Onda 0,07 mg/kg (ili 5 mg) ako je potrebno. Kontinuirana infuzija:0,07 mg/kg/h (ili 5 mg/h) Preporuceno doziranje Efektivna doza je individualna od pacijenta do pacijenta ali bolus doza od 3 do 5 mg intravenozno je efektivna u vecine odraslih pacijenata. Inicijalna doza od 3 mg/kg moze biti pracena drugom dozom od 5 mg (ili 0,07 mg/kg) ako je potrebno. Odgovor na glukagon je naizrazeniji kada je koncentracija jonskog kalcijuma u plazmi normalna. Nezeljene reakcije Nauzeja i povracanje su ceste kod koncentracija glukagona iznad 5 mg/sat.Blaga hiperglikemija je cesta i uzrokovana je glukagon induciranom glikogenolizom i glukoneogenezom. Inzulinski odgovor na hiperglikemiju moze privuci kalijum u celiju i izazvati hipoglikemiju. Konacno glukagon stimulise oslobadanje kateholamina iz srzi nadbubrega i ovo moze da poveca pritisak u hipertenzivnih pacijenata.Ovaj hipertenzivni odgovor je prenaglasen kod feohromocitoma tako da je glukagon kontraindikovan u pacijenata sa feohromocitomom. KALCIJUMOVI ANTAGONISTI Kalcijum antagonisti su odgovorni za preko 6000 slucajeva predoziranja godisnje i cetvrti su vodeci uzrok smrti usled predoziranja lekovima u SAD. Najcesce su za to odgovorna tri najupotrebljavanija kalcijumska antagonista: verapamil, nifedipin i diltiazen. Mehanizam Kalcijum ima veliki uticaj na elektricnu i mehanicku aktivnost glatke muskulature. Unutrasnje pomeranje kalcijum duz celularne membrane (pokrenuto depolarizacijom celijske membrane ili aktivacijom CAMP ) promovise interakciju izmedu kontraktilnih proteina koji odreduju snagu misicne kontrakcije. Priliv kalcijuma takode pobuduje oslobadanje kalcijuma iz sarkoplazmatskog retikuluma koji je drugi izvor kalcijuma za misicnu kontrakciju. Ovaj preoces od depolarizacije membrane do misicne kontrakcije se naziva eksitacija-kontrakcija veza . Kalcij takode ucestvuje u propagaciji elektricnih impulsa u glatkim misicima. Depolarizacijom izazvan unutrasnji pomeranje kalcijuma ucestvuje u propagaciji elektricnih impulsa u srcanom mišiću i ubrzava provodjenje impulsa u AV cvoru. Kalcijumski antagonist blokira pomeranje kalcijuma duz membrane glatkih misica ali ne duz sarkoplazmatskog retikuluma. Ova blokada rezultira negativnim inotropnim i hronotropnim efektom, prolongiranom AV kondukcijom (negativni dromotropni efekat), vaskularnom i bronhalnom dilatacijom. Svaki kalijski antagonist individualno ucestvuje u izazivanju ovih efekata. KLINIĈKA TOKSIĈNOST Verapamil najcesce pruzrokuje hipotenziju i prolongiranu AV kondukciju.Verapamil je slab vazodilatator i hipotenzija je uzrokovana padom kardijalnog outputa (negativni inotropni efekat) bez kompenzatorne vazokonstrikcije. Nifedipin je predominantno vazodilatator (visok rizik od sinus tahikardije) i ima mali uticaj na AV kondukciju. Diltiazem im slican uticaj na AV provodenje kao i verapamil ali uzrokuje manju 465
kardijalnu depresiju nego verapamil i manju vazodilataciju nego nifedipin. Nonkardijalne manifestacije toksicnosti kalcijum blokatora ukljucuju letargiju i depresijju svesti (najcesce), generalizovane konvulzije i hiperglikemiju (uzrokovanu inhibicijom oslobadanja inzulina koji je kalcijumski zavisan). TRETMAN Postoje dva pristupa.Prvi ukljucuje administraciju kalcijuma da antagonizuje blokadu spoljne strane celeske membrane. Drugi ukljucuje administraciju leka koji aktivira CAMP, koji antagonizuje blokadu s unutrasnje strane celeske membrane . tabela 53.4.Kliniĉke karakteristike predoziranja razlicitim kalcij antagonistima Kliniĉka manifestacija Verapamil Hipotenzija 53 % Sinus tahikardija 23 Sinus bradikardija 29 Produzena AV kondukcija 55
incidenca Nifedipin 32% 57 14 18
Diltiazem 38% 26 29 29
tabela 53.5. Antidot terapija s intravenskim kalcem Karakteristike
10% Kalcij hlorid Kolicina 10 ml po ampuli Kolicina kalcijuma 13,6 po ampuli Doze koje preveniraju blokadu 1/3 ampule kalcij kanala Doze koje vrse reverziju blokade 1 ampula
10% Kalcij Glukonat 10 ml po ampuli 4,6 mEq po ampli 1 ampula 3 ampule
Intravenski kalcij Intravenski kalcijum je tradicionalno prvi lek u terapiji reverzije blokade kalcijumskih kanala i postize zadovoljavajuci odgovor u 35 do 75 % slucajeva.Postoje dve vrste kalcijumskih soli za intravensku upotrebu (kalcijum hlorid i kalcijum glukonat).Ekvivalentna kolicina svake soli ne sadrzi ekvivalentnu kolicinu elementarnog kalcijuma ,to je pokazano u tabeli 53.5. 1 g (1 ampula) 10% kalcij hlorida sadrzi tri puta vise kalcij nego 1 g (ampula) kalcij glukonata.Zbog toga uobicajena praksa porucivanja kalcijuma po ampuli bez identifikace kalcij soli je neodgovarajuca.Kalcij je najefektniji kada se daje u dozama koje podizu nivo serumsko kalcijuma .Doziranje kalcijuma za reverziju blokade kalcijskih kanala prikazano u tabeli 53.5 je nedovoljno da povisi nivo serumskog kalcijuma.Odgovor na kalcijum moze da traje samo 10 do 15 minuta tako da inicijalni odgovor na kalcijum treba da sledi kontinuirana infuzija od 0,3 do 0,7 mEq/kg/sat. Infuzije kalcijuma nisu preporucljive kod pacijenata koji su na terapiji digitalisom. Glukagon Iskustvo sa glukagonom je limitirano na pojedinacne slucajeve. Postoje dokazi koji upucuju da efektivan doza glukogona mora biti visa za blokadu kalcijumskih kanala nego za blokadu beta receptora.Medutim dok dalja istrazivanja ne budu dostupna preporucena doza glukagona za blokadu beta receptora koristi se i za blokiranje kalijskih kanala.
466
Kateholamini Razliciti kateholamini su se koristili da antagonizuju blokadu kalcijumskih kanala, meĊutim dopamin (5qg/kg/min.) produkuje najbolje rezultate. Slucajevi rezistentni na terapiju dopaminom tretirani su visokim dozama epinefrina (1 qg/kg/min.) . Inhibitori fosfodiesteraze Inhibitor fosfodiesteraze amrinon moze se pridodati efektu glukagona i kateholamina u reverziji kardiovaskularne toksicnosti izazvane kalcij antagonistima.Medutim iskustvo s amrinonom je limitirano na pojedinacne slucajeve. PREVENTIVNA TERAPIJA Hipotenzija je cesta komplikacija terapije intravenskim verapamilom u slucaju lecenja supraventrikularne tahikaritmije .Inicijalna preporuka za eliminaciju rizika je 1 ampula 10% kalcij hlorida (13,6 mEq kalcij).Medutim ova doza kalcijuma moze prouzrokovati prolaznu sinus bradikardiju i atrioventrikularnu blokadu .Novija istrazivanja upucuju da pretretman sa 1/3 ampule kalcij hlorida ili 1 ampule 10% kalcij glukonata (4,6 mEq kalcij) je efektivniji u prevenciji verapamil –izazvane hipotenzije u vecini slucajeva . DIGITALIS Digoksin je peti najcesce propisivani lek u Americi i toksicne reakcije se javljaju u 25 % pacijenata .Drugi po redu je lek po broju nezeljenih reakcija i sedmi vodeci uzrok smrti kao posledica farmakoloskom izlaganju . TOKSIĈNE MANIFESTACIJE Neurotoksicnost Neuroloske manifestacije trovanja digitalisom ukljucuju letargiju, depresiju svesti, delirijum, psihozu sa halucinacijmom i konvulzije.Vizuelni poremecaji ukljucujuci pad ostrine vida, skotome i pojava obojenog kruga oko izvora svetlosti se javljaju u 90 % slucajeva. Anoreksija,nauzeja i povracanje koji potICU od hemoreceptora pobudenih zona mozdanog stabla se javljaju u 40 % slucajeva . Kardiotoksicnost Trovanje digitalisom moze da prouzrokuje razlicite poremecaje srcanog ritma :sinus arest,sinoatrijalni blok,Mobitz tip ! AV blok ,ektopicna atrijalna tahokardija sa AV blokom,atrijalna fibrilacija ,AV disocijacija,ventrikulatna fibrilacija...Nijedan od ovih poremecaja nije specifican za trovanje digitalisom. Drugi simptomi Abdominalni bolovi i diareja su zebeleţeni u 65 i 40 % slucajeva,teska hiperkaliemija je rjetka ali po zivot opasna manifestacija trovanja digitalisom i moze biti rezistentna na konvencionalnu terapiju . KONVENCIONALNA TERAPIJA Aktivni ugalj 30 % doze digoksina (oralno ili intravenski) se izluci putem zuci,ponovljene doze aktivnog uglja (1 g/kg svaka 4 sata ) pospjesuju eliminaciju digoxina iz krvotoka i mogu biti od velikog znacaja kod pacijenata s renalnom insuficencijom.Medutim digoksin ima veliki volumen distribuce (6-7 l/kg kod odraslih) tako da pokusaji eliminacije leka (hemodijaliza i git dijaliza ) imaju ogranicen uspeh. 467
Magnezium Smatra se da je kardiotoksicnost digitalisa rezultat inhibicije magnezium-zavisne membranske pumpe za sodium i kalijum.Zbog toga nedostatka megnezija koji je cest kod pacijenata koji primaju digitalis moze da se javi kardiotoksicnost digitalisa. Deficencija magnezijuma takode promovise nedostatak kalijuma koji je drugi predisponirajuci faktor za kardiotoksicnost digitalisa .Zbog ovih razloga intravenski magnezijum je preporucen za kardiotoksicnost digitalisa (izuzev bradikardije i produzene AV kondukcije) narocito ako je udruzena sa hipokaliemijom. Doziranje:Dati 2 g magnezijuma intravenski preko 20 min i nastaviti kontinuiranom infuzijom 1 do 2 g/sat da bi se odrzao serumski magnezijum u granici od 4 do 5 mEq/l. Infuzije magnezijuma nisu preporucljive kod pacijenata sa renalnom insuficencijom . Antiaritmici Dilantin i lidokain su popularni lekovi za supresiju digitalis induciranog ventrikularnog ektopicnog ritma zato sto oni produzavaju AV kondukciju.Dilantin ustvari moze pojacati AV kondukciju ali lidokain se cesce preporucuju zato sto se daje u kontinuiranoj infuziji i lako se titrira. Lidokain 1 do 2 mg /kg intravenski i nastaviti sa kontinuiranom infuzijom 1 do 4 mg/min. Dilantin:Infuzijom 25 do 50 mg/ min dok se aritmija ne ukloni ili dok se ne dode do maksimalne doze od 15 mg/kg. Nastaviti oralnom terapijom 400 do 600 mg/dan. Kinidin i prokainamid su kontraindikovani zato sto vrse depresiju AV kondukcije (kinidin povecava nivo digoksina u serumu) ,bretilijum je takode kontraindikovan zato sto moze biti proaritmican. Atropin (0,5 do 1 mg kao intravenski bolus, ponoviti svakih 5 do 10 min po potrebi) moze se koristiti kod blagih formi bradiaritmija uzrokovanih digitalisom . IMUNOTERAPIJA Digoxin specificna antitela se koriste u kliniĉkoj praksi od 1986 i imaju dokazan efekat u po zivot opasnoj toksicnosti digoksina . Indikacije Indikacije za imunoterapiju su navedene u tabeli 53.6..Sva ova stanja su po zivot opasna i mnoga od njih su rezistentna na konvencionalnu terapiju .Najvece kliniĉko iskustvo sa imnuoterapijom su u slucajevima hiperkalemije,AV bloka i maligne ventrikularne aritmije. U ovim stanjima imunoterapija postize zadovoljavajuci efekat u 90 % slucajeva . tabela 53.6. indikacije za imunoterapiju kod trovanja digitalisom Digoxin doze vece od 10 mg Nivo digoxina u serumu vece od 6 ng/ml Serumski kalijum veci od 5,5 mEq/l Veliki stepen atrioventrikularnog bloka Maligni ventrikularni ektopicni ritam Multifokalna ventrikularna ektopija Bigeminija/trigeminija Ventrikularna tahikardija/fibrilacija
468
tabela 53.7.Preporucene doze za digoksin specificne fragmente antitela (FAB) Total body load (TBL) TBL = oralna doza digoxina (mg) x 0,8 TBL = nivo digoksina u serumu (ng/ml) x 5,6 (l/g) x tezina 1000 Fab doza Fab (mg) = TBL (mg) x 66,6 Fab (bocica) = TBL (mg) 0,6 mg/bocici Empirijska doza = 800 mg ili 20 bocica Preporuke doziranja Doze antitela su obicno daju u obliku infuzije preko 30 min ali mogu se dati i intravenskom injekcijom. Posto odgovor nije trenutan preferiraju se bolus injekcije kada se trazi rapidan odgovor.Odgovor je najcesce evidentan u roku sat vremena od administracije leka, peak se dostize u roku narednih tri sata . Nivo digoksina u plazmi Porast nivo digoksina se javlja kod svih pacijenata koji primaju terapiju digoksin specificnih antitela.Antitela imaju tako visok afinitet za digoksin da pomeraju digoksin iz tkivnih veza sto podize nivo Fab vezanog digoksina u ekstracelularnoj teĉnosti.U roku nekoliko minuta od davanja antitela nivo digoksina u plazmi raste za 20 puta u odnosu na nivo pre tretmana. Nivo digoksina opada postepeno tokom nekoliko dana . Fab (specificni fragment antitela) fragmenti se eliminisu bubrezima.Kliniĉke laboratorije koriste radeoimunoesej za merenje slobodnog i vezanog digoksina, monitoring digoksina u plazmi je cesto varljiv znak u prvih nekoliko dana terapijom antitelima. Terapija antitelima je izrazito skupa metoda koja se koristi samo u strogo indikovanim slucajevima. NITROPRUSID Nitroprusid je brzodelujući vazodilatator. Toksicni potencijal nitroprusida je refleksija njegove cijanidne komponente koja cini 44 % molekularne tezine nitroprusida. Nitroprusid-inducirana cijanid intoksikacija je odgovorna za preko 1000 smrti svake godine zbog te cinjenice preporucuje se da se nitroprusid izbaci iz kliniĉke upotrebe . METABOLIZAM CIJANIDA Nitroprusid molekula je fericijanid kompleks koja sadrzi 5 atoma cijanida i nitrozil grupu vezanu za gvoţĊe u oksidizirano stanju. Molekula je nestabilna u cirkulaciji oslobadajuci nitrozil grupu kao nitrit oksid koji posreduje vazodilalatornu akciju nitroprusida. Kada se gvoţĊe kombinuje sa oksigeniranim gvoţĊem u citohrom oksidazi ona blokira korištenje kiseonika i inhibira produkciju visoko energetskog fosfata. Dve hemijske reakcije blokiraju reakciju cijanida i citohrom oksidaze. Jedna ukljucuje vezivanje cijanida za oksidisano gvoţĊe u methemoglobin. Druga reakcija ukljucuje transfer sulfura od donor moekula (Tiosulfat) do cijanida da bi se formirala tiocijanat komponenta koja se eliminise putem bubrega. Kasne transsulfurske reakcije su osnovni mehanizam eliminacije cijanide iz organizma. Kapacitet za odstranjivanje cijanida Zdrav odrastao ĉovek ima dovoljno methemoglobina da veze cijanid u 18 mg nitroprusida i dovoljno tiosulfata da veze cijanid u 50 mg nitroprusida. Uzeti zajedno ljudski organizam ima kapacitet da detoksifikuje 68 mg nitroprusida. Nitroprusid infuzija od 2 qg/kg/min (terapijeutski nivo) u odraslog -80 kg ,ovaj kapacitet - 68 mg je dostignut 500 minuta od pocetka infuzije (8,3 sata).Ovo ilustruje limitirani 469
kapacitet ljudskog organizma da detoksifikuje nitroprusid. Eliminacija cijanida je takode otezana smanjenjem kolicine tiosulfata sto se cesto srece kod pusaca i postoperativnih pacijenata. INTOKSIKACIJA CIJANIDOM Limitirani kapacitet ljudskog organizma da eliminise cijanoid nije uziman u obzir 1976 g. kada je nitroprusid prvi put korišten u kliniĉke svrhe. Kao rezultat, akumulacija cijanida je cesta tokom infuzije nitroprusida i u malim terapijeutskim dozama (1qg/kg/min.) Kliniĉke manifestacije su predstavljene u tabeli 53.8. Jedan od ranih znakova akumulacije cijanida je nitroprusidna tahifilaksija. Znaci smanjenog korištenja kiseonika vrlo cesto se javljaju u kasnijim stadijumima intoksikacije cijanidom. Laktatna acidoza nije senzitivan marker cijanidne intoksikacije. Odsustvo laktatne acidoze tokom infuzije nitroprusida ne iskljucuje mogucnost akumulacije cijanida. Dijagnoza Nivo cijanida u krvi moze se koristiti kao dokaz intoksikacije cijanidom. Medutim rezultat eseja s cijanidom nije odmah dostupan (obicno 3-4 sata) tako da trenutna odluka o intoksikaciji se cesto donosi na osnovu kliniĉke slike. Nitroprusid tahifilaksija je vazan rani marker akumulacije cijanida . Prevencija Najefektivnija preventivna mera je ne koristiti nitroprusid. Druga efektivna mera je dodati tiosulfat infuziji nitroprusida. Tabela 53.8. intoksikacija cijanidom :dijagnoza i terapija Kliniĉka slika Rani:promene ponasanja Kasni:koma,konvulzije (Sao2-Svo2) Svo2vise od 85% nitroprusid tahifilaksija laktatna acidoza nivo cijanida u krvi toksicnost mikrogrami/ml mikromoli/l Nema manje od 0,5 manje od 20 Blaga 0,5-0,25 20-95 Teska vise od 2,5 vise 95 Fatalna
vise od 3,0 vise od 114 Cijanid antidot kit Amilnitrat inhaler,inhalirati 1 min ili 3% soda nitrata,10 ml (300 mg) intravenski preko 15 min i 25 % sodium tiosulfat 50 ml intravenski preko 15 min.
Terapija Tretman intoksikacije cijanidom treba da podrazumeva inhalaciju 100 % oksigena.Nitriti promovisu oksidaciju hemoglobina u methemoglobin i vezivanje cijanida za methemoglobin.Cijanid vezan za methemoglobin mora se eliminisati iz organizzma transulfuracijom ,tiosulfat treba uvek dati sa nitritima . Zato sto terapija nitritima stvara methemoglobinemiju ,pronadene su alternativne metode vezivanja cijanida.Afinitet cijanida za kobalt je doveo do korištenja hidroksikobalamina (100 ml 5 % rastvora infuzijom preko 15 min.) koji se kombinuje sa cijanidom i stvara cijanokobalamin (vit.B12) koji se eliminise urinom .Ova strategija je popularna u Evropi .
470
INTOKSIKACIJA TIOCIJANATOM Najvazniji mehanizam za uklanjanje cijanida iz organizma ukljucuje formiranje tiocijanata koji se polako eliminise urinom .Kada je renalna funkcija ostecena tiocijanat moze da akumulira i produkuje toksicni sindrom koji je razlicit od intoksikacije cijanidom. Kliniĉka slika ukljucuje anksioznost, konfuziju, pupilarnu konstrikciju, halucinacije i generalizovane konvulzije. Tiocijanat takode moze da proizvede hipotireoidizam blokiranjem uzimanja joda od strane stitne ţlezde . Dijagnoza trovanja tiocijanatom se postavlja na osnovu nivoa tiocijanata u serumu. Normalam nivo je ispod 10 mg/l i kliniĉka toksicnost je obicno udruzena s nivom ispod 100 mg/l.Intoksikacija tiocijanatom moze se tretirati hemo ili peritonealnom dijalizom . OPIOIDI Opioidni analgetik morfin je najcesci uzrok nezeljen reakcije kod hospitalizovanih pacijenata. Sledeci opis fokusira se na tretman intoksikacije s opioidnim antagonistim naloksonom NALOKSON Nalokson je opioidni antagonist koji se vezuje za endogene opioidne receptore i ne izaziva nijedan agonistni odgovor. Najefektniji je u blokiranju q-receptora (analgezija,respiratorna depresija) i kreceptora (sedacija,pupilarna konstrikcija) i najmanje efektivna u blokiranju q-receptora (delirij,halucinacije) Doziranje Nalokson (0,4 mg/ml ili 1 mg/ml ) je najcesce daje intravenski ali se moze dati endotrahealno, intralingvalnom injekcijom ili submentalnom injekcijom. Submentalna injekcija naloksona se lako izvodi s injekcijom s 23 velicinom, iglom iniciranom u srednjoj liniji na pola puta izmedu mandibule i tiroidne hrskavice. Lek se ubrizga u misic na bazi jezika i absorbira se u sublingvalnu cirkulaciju. Ovaj prilaz je bezbedan i moze postici odgovor u manje od 2 min . Kod predoziranja opioidima reverzija sedacija obicno zahteva manje doze naloksona nego reverzija respiratorne depresije . Depresija mentalnog stanja. Za pacijente sa depresijom senzorija bez respiratorne depresije inicijalna doza naloksona je 0,4 mg intravenski.Ovo moze biti ponovljeno u 2 minuta ako je potrebno.Totalna doza od 0,8 mg obicno je efektivna .U pacijenata koji su opiodno zavisni bolus doza treba da je reducirana na 0,1 do 0,2 mg . Respiratorna depresija . Za pacijent koji imaju respiratornu depresiju inicijalna doza naloksona treba da je 2 mg intravenski.Doza se ponavlja svaka 2 minuta ako je potrebno do totalne doze od 10 mg. Efekat naloksona traje otprilike 60 do 90 minuta ,sto je krace nego uobicajeno trajanje vecine opioida. Zbog toga da bi se dobio zadovoljavajuci odgovor na nalokson treba ga davati u ponovljenim dozama od po 1 sat ili u infuziji. Za kontinuiranu infuziju naloksona doza treba da je 2/3 efektivne bolus doze (6 sati doza moze biti dodata do 250 ili 500 ml saline i infuzija mm).da bi se postigao mirni stadijum nivoa leka u ranoj fazi davanja infuzije , drugi bolus naloksona (1/2 originalne bolus doze) je data 30 minuta nakon sto je infuzija poĉela . Trajanje infuzije varira ali obiĉno je oko 10 sati . Empirijska terapija Pacijentima s depresijom mentalnog stanja nepoznate etiologe cesto se daje nalokson (0,2 do 2 mg intravenski) kao empirijska terapija.Ovakva terapija je pod znakom pitanja zato sto izaziva zadovoljavajuci efekat u samo 5 % slucajeva.Alternativni pristup ovome je da je empirijski nalokson indiciran samo u slucajevima s uskim zenicama kod kojih postoji dokaz o zavisnosti o opioidima.Kada se nalokson korist u ovim indikacijama zeljeni odgovor se postize u 90 % slucajeva .
471
Nezeljene reakcije Nalokson ima nekoliko nezeljenih reakacija.Najcesca je opioidni sindrom apstinence (anksioznost,abdominalni bolovi,povracanje i piloerekcija).Postoje izveštaji o akutnom plucnom edemu (najcesce u ranom postoperativnom periodu) i generalizovane konvulzije posle administracije naloksona ali ove komplikacije su rjetke . TRICIKLIĈNI ANTIDEPRESIVI Predoziranje triciklicnim antidepresivima (amitriplin,dezipramin,doxepin i imipramin) je vodeci uzrok smrtnosti od predoziranja lekovima u SAD . TOKSIĈNE MANIFESTACIJE Toksicni efekti triciklicnih antidepresiva su prvenstveno rezultat njihovog antiholinergickog dejstva i njihove sposobnosti da blokiraju preuzimanje neurotransmitera kao npr.norepinefrina. Ozbiljna toksicnost obicno proizilazi od strane CNS ili kardiovaskularnog sistema . CNS Rane manifestacije ukljucuju temperaturu,agitaciju i pupilarnu dilataciju.Uznapredovali slucajevi se manifestuju delirijumom ,komom i generalizovanim konvulzijama .Neurotoksicne reakcije su rezultat antiholinergickofg efekta . Kardiovaskularni sistem Rani znaci ukljucuju tahikardiju i hipertenziju koje su posledica blokade preuzimanja norepinefrina. Nedostatak norepinefina na nervnim zavrsetcima vodi do posturalne hipotenzije. Poremecaji sprovodenja (prosireni QRS interval), aritmije (ventrikularna ektopija,siroki kompleks tahikardija) i smanjeni kardijalni output se vidaju u poodmaklim slucajevima . KLINIĈKA EVALUACIJA Prem u jedinICU intenzivne nege je zagarantovan kod delirija, kome, konvulzija, kardijalnih aritmija ili hipotenzije. Toksicne manifestacije obicno postaju manifestne posle 6 do 12 sati i u ranom periodu je glavni zadatak identificirati pacijenta kod kojeg postoji rizik od razvoja ozbiljnih komplikacija. Nivo antidepresiva u plazmi je koristan u potvrdi dijagnoze ali ne moze da predvidi progresiju do ozbiljne toksicnosti. Elektrokardiogram ima najvazniju ulogu u proceni stanja kod asimptomatskih pacijenata. Prosireni QRS interval moze biti prognosticki znak za progresiju do konvulzija (QRS iznad 0,10 s ) i ozbiljnih aritmija (QRS iznad 0,16s) .Zbog toga asimptomatski pacijenti s produzenim QRS intervalom se obicno observiraju. Konvulzije Obicno su benzodiazepini efektivni u tretiranju generalizovanih konvulzija kod trovanja antidepresivima. Diazepam (5 do 10 mg) i lorazepam (1 do 2 mg) su podjednako efekti. Konvulzije refraktorne na ove lekove reaguju na midazolam (10 mg intravenozno,onda 6 mg/h). Barbiturati takode mogu biti korisni na refraktorne konvulzije ali imaju ogranicenu efikasnost . Aritmije Tretman izbora za ozbiljne aritmije je alkalinizacija krvi s soda bikarbonatom.Alkalinizacija blokira kardiotoksicnu reakciju nepoznatim mehanizmom. Cilj je alkalinizirati krv do pH od 7,50 do 7,55 ,to se moze postici intermitentnom bolus dozom od 1 do 2 mEq/kg.Alkalinizacija takode poboljsava mentalni status i hipotenziju izazvanu triciklicnim antidepresivima 472
Hipotenzija Hipotenzija kod predoziranja triciklicnim antidepresivima je rezultata kardijalne disfunkcije, periferne vazodilatacije ili oboje. Zbog toga kod hipotenzija koja ne reaguju na povecan volumen infuzije ,treba plasirati pulmonarni arterijski kateter.Ako je problem kardijalna disfunkcija koristi se dobutamin, ako je problem niska vaskularna rezistencija treba koristiti norepinefrin. Dopamin takode moze izavati aritmije kod triciklicnog predoziranja i treba ga izbegavati .
473
Poglavlje
54 DOZIRANJE LEKOVA U JIL
Informacije su prezentovane u tabelarnoj formi , za svaki lek ili grupu lekova po alfabetnom redu .Informacije u ovom poglavlju nisu detaljne ali omogucavaju brz pregled doziranja lekova koji se najcesce koriste u jedinici intenzivne nege .Vecina preporuka za doziranje se odnosi na parenteralnu terapiju lekovima . GLOMERULARNA FILTRACIJA Doziranje se uglavnom bazira na glomeluralnoj filtraciji. GFR(ml/min)= (140 – dob ) x tezina(kg) x (0,85 za zene ) 72 x kreatini u serumu (mg/dl) 0,85 odnosi se na glomerularnu filtraciju koja je za zene 85 % glomeluralne filtracije muskaraca .Telesna tezina se odnosi na idealnu .GFR odraslih opada s godinama.Posle 40 godine GFR opada otprilike 1ml /min svake godine .To znaci da 70 godisnji pacijent koji ce imati GFR koja je 30 ml/min manja nego jedan 40 godisnjak .Ovo opadanje GFR moze da utice na doziranje lekova koja se eliminisu putem bubrega .GFR je vazan parametar za doziranje u starijih pacijenata kao i pacijenata sa renalnom bolescu . Lek Normalan doza Stanje Preporuka Acetaminofen 650 mg q6hr Hepaticna insuf. izbegavati acetamniofen. Pacijenti sa: Povecan rizik hepatotoks. HIV infekcijom izbeci acetamniofen kada Malnutricijom god je to moguce ili ga Hronicnim ETOH uzimati s oprezom. Acetazolamid 250 mg q6hr GFR < 30 ml/min izbegavati acetazol. Adenozin 6 – 12 mg iV Administracija kroz Reducirati dozu 50% centralni venski kateter.Kombinovani Reducirati dozu 50 % tretman sa: Beta blokerima Kalcij blokerima Dipyridamol Teofilin (blokira izbegavati kombinov. Adenozin receptore) tretman Aminoglikozidi Amikacin 2 – 3 mg/kg q8 h GFR 10 -50 ml/min smanjuje dozu za 30 do 1 – 1,5 mg/kg q8 h 70 % i daje q12-18 h Gentamicin 1 – 1,5 mg/kg q8 h Tobramicin GFR < 10 ml/min smanjuje dozu za 70 % i daje q24-48 h Amphotericin 0,5 – 1 mg/kg/dan GFR < 10 ml/min produzava interval doziranja do 48-72 h Ampicillin 1 – 3 q6 h GFR < 15 ml/min produzava interval doziranja do 24 sata Amrinon 5 – 10 qg/kg/min GFR < 10 ml/min smanjuje doziranje do 25 do 50 % 474
Lek Aztreonam
Normalna doza 1 – 2 g q8-12 h
Stanje GFR < 10 ml/min Hepaticna insuficen.
Benzodiazepini Diazepam Midazolam
Preporuka smanjuje doziranje za 70 % Smanjuje dozu za 25 %
Kombinovana terapija sa: Cimetidin Eritromicin isoniasid Ketokonazol Metoprolol Propranolol Valproicna kiselina
poremecaj metabol. diazepama i midaz olama moze voditi ka povecanju doze. izbegavati kombin aciju eritromicin – midazolam.U suprot nom podesiti dozira nje benzodiazepina.
Kombinovana terapija sa teofilinom
izbegavati teofilin (antagonizuje sedac iju benzodiazepini.) ako je sedacija glavni cilj. Pojacan metaboliza midazolama i diazep ama moze dovesti do povecanja doze. Uzeti u obzir idealn tjel.tezinu za dozira nje midazolama .
Kombinovana terapija sa rifampinom
Gojaznost
475
Lek Kalcijum
Normalna doza 200 mg iV preko 10 min.
Stanje Tretman digitalisom
Preporuka izbegavati ako je moguc ili smanjiti dozu za 50 % i infuziju preko 30 min. Trovanje digitalisom izbegavati infuziju kalc.
Cefalosporini Cefazolin 1 g q8 hr
GFR < 10 ml/min
Cefotaxim
GFR < 10 ml/min
2 g q8 hr
produziti interval dozira. do 24 – 48 h. produziti interval dozira. do 24 h. produziti interval do24h h produziti interval do 48h smanjiti dozu za 25% i ne preci 67 mg/sat smanjiti dozu na 75 % i ne prelaziti 33 mg/sat
GFR 10 – 50 ml/min GFR < 10 ml/min Cimetidin Kontinuirana infuzija GFR 20 – 50 ml/min Poceti sa 37,5 mg/sat Povecati protok za 12,5 GFR < 20ml/min mg/sat ako je potrebno do max. 100 mg/sat Ciprofloksacin 400 mg iV q12 hr GFR < 10 mg/min smanjti dozu na 50 % Kombinovana terapija Videti preporuke za sa:kumadin kumadin i teofilin teofilin Coumadin 5-10 mg PO dnevno Kombinovana terapija mogucnost povecanja Amiodarone antikoagulantnog efekta Ciprofloxacin izbegavati kombinovanu Cimetidine terapiju sa amiodaronom. Erythromicine metronidazolom i salicila Fluconazole tima.U suprotnom iNR isoniazid monitoring Metronidazole Quinidine Salicylates TrimothoprimSulfamethoxazole Kombinovana terapija mogucnost smanjenja Sa:kortikosteroidi,estrogen,nafcillin,phenobarbital,rifampin antikoagulantnog efekta Ceftazidim
2 gr q8 hr
476
Lek Digoxin
Normalna doza 0,125-0,5 mg qd
Stanje Preporuka Kombinovana terapija Mogucnost povecanj. Amiodaron efekta digoxina.Sma Quinidine njiti doziranje digoks Verapamil ina za 50 % u kombin Kaptopril aciji sa amiodaronom, Diltiazem quinidinom i verapam ilom.U suprotnom Pratiti nivo digoksina u serumu . GFR < 10 ml/min Smanjiti dozu za 75 % i administrirati svak48h. Ako postoji renalna insuficijencija nivo digoksina po radeoimunoeseju u serumu moze lazno biti povecan . Fluconazole 200 do 400 mg/dan GFR 20 – 50 ml/min Smanjiti dozu za 50% GFR < 20ml/min Smanjiti dozu za 75% Kombinovana terapija Videti preporuku za sa:fenitoin fenitoin i varfarin varfarin Haloperidol Produzava QT interval izbegavati haloperido Heparin Gojaznost Doza heparina moze (tj.tezina > 130) biti znatno manja nego preporucena ako se koristi standardni nor mogram za tjel.tezinu. Visoke doze nitroglicerina Moze zahtevati povec (manje 350 qg/min) anje doze heparina. Imipenem 0,5-1 g q6hr GFR 20-50 ml/min Povecava interval doziranja na 8 sati. GFR < 20 ml/min Povecava interval doziranja na 12 sati. Konvulzije Ne prelaziti dnevnu dozu od 2 g ili 25 mg/kg
477
Lek Insulin
Normalna doza razlicita
Stanje tretman sa ACE inhibit.
iV kontejneri za tecnost i infuzioni set
Ketorolac Lidocaine
15 do 30 mg q6hr 1 – 4 mg/min
Metronidazol
7,5 mg/kg q6hr
Nitroglicerin
10-200 qg/min
Nitroprusside
0,2-10 qg/kg/min
GFR < 50 ml/min hepaticna insuficenc.
Preporuka Mogucnost smanjenja potrebe za insulinom. Pracenje nivoa glukoze u krvi . Ocekivati 20 do 30 % gubitka od doze inzul. Zbog absorbce kroz plastiku i staklo infuz. seta . smanjuje dozu za 50% smanjuje dozu za 50% zbog ostecenja metab lidokaina .
Kombinovana terapija sa :Cimetidin Beta blokeri Stariji pacijenti Smanjiti infuziju lidokaina na manje od 12h GFR < 10 ml/min Smanjuje dozu za 50% Kombinovana terapija Vidi preporuke za Sa fenitoinom fenitoin polivinil hlorid Plastika absorbuje nitroglicerin.Koristiti nitrostat set za infuziju (neabsorbujuci materijal) Povecan intrakranijalni izbegavati nitrogliceri Pritisak GFR < 10 ml/min izbegavati nitroprusid
478
Lek Opioidi Mereperidin
Normalna doza
Morfine
1-6 mg/hr
Fentanil Pentamidin Phenytoin
30-100 qg/hr 4 mg/kg/dan 300-400mg/dan
Procainamide
2-6mg/min
50-100 mg q4hr
Stanje GFR < 50 ml/min
Preporuka izbegavati (ako postoji oštećenje bubrega )dolazi do nakupljanja neurotoksicnih metabolita
GFR < 10 ml/min Smanjiti dozu za 50 % Hepaticna insuficen. izbeci ako je moguce GFR < 10ml/min Smanjiti dozu za 50 % GFR < 10 ml/min Produziti doziranje na 48h Kombinovani tretman Mogucnost pojacanja Amiodaron toksicnog efekta Fluconazol phenytoina.Pracenje isoniasid nivoa u serumu . Metronidazole Hypoalbuminemija isto kao i predhodno Kombinovani tretman: Mogucnost smanjenog Coumadin efekta phenytoina. Diazepam Pracenje nivoa u Glukokortikoidi serumu . Phenobarbital Theophylline Valproicna kiselina intravenozne tecnosti Ne dodavati phenytoin Koje sadrze glukozu (inkompaktibilno) Blaga srcana insuficij. Smanjiti dozu za 25% Stariji pacijenti sa Smanjiti dozu za 50% renalnom disfunkc. Tretman cimetidinom Mogucnost porasta u serumu
479
Lek Propofol
Normalna doza
Preporuka Doza je odredena prema idealnoj tjel.tezini Ranitidine 50 mg iV q8-10hr GFR < 50ml/min Povecati doziranje na 24 h Theophylline smanjen kardijalni Smanjiti dozu za 50 % i output pratiti nivo theophillina u serumu Kombinovani tretman: Smanjiti dozu za 30 do 50 Cimetidine % i pratiti nivo u serumu Ciprofloksacin Erythromicine Enoxacin Propranolol Verapamil Kombinovani tretman: Normalno doziranje moze Phenytoin biti subterapijsko.Pratiti Phenobarbital Nivo teofilina u serumu. Gojaznost Doziranje prema idealnoj tj tezini moze biti subterapij. Pratiti nivo leka u serumu Thiamine 3-100 mg/dan hypomagnesemia Tiamin ce biti neefektivan dok se ne iskoriguje nivo magnesia Parenteralna prehrana Ne dodavati tiamin u aminoacidne rastvore Trimethoprim- Za pneumocystis GFR 15-30 ml/min Normalno doziranje u prvih Sulfamethoxa. Carinii pneumonia 48 sati zatim reducirati (TMP-SMX) (PCP) dozu za 50 % i produziti 20 mg TMP/kg/dan interval doziranja do 12 h. 100 mg SMX/kg/dan SMX/kg/dan u 3 ili GFR < 15ml/min Smanjiti dnevnu dozu za 50% 4 doze i produziti doziranje do12 sati .
Lek Vankomicin
Normalna doza 500 mg iV q6hr
Verapamil
5-10 mg iV
Stanje Gojaznost
Stanje GFR 10-30 ml/min
Preporuka Produzen interval doziranja do 48 h. GFR<10 ml/min Produzen interval doziranja do 4 dana infuzija heparina Heparin smanjuje vrjedn. Vankomicina.Odvojene iV. Kombinovani tretman Moguce pojacanje negativ sa: nog inotropnog i vazodila. ACE inhibitori efekta verapamila. Beta blokeri izbegavati kombinovani Quinidin tretman ako je moguce . Tretman digoksinom Videti preporuke za digoksin .
480
