Plasma Rico en Plaquetas

BANCO METROPOLITANO DE SANGRE

PLASMA RICO EN PLAQUETAS MITO vs EVIDENCIAS

Christiane Saltiel Banco Metropolitano de Sangre Septiembre 2012 CS - 201 012 2


DECLARACIÓN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES Conferencia: PLASMA RICO EN PLAQUETA: MITO v s EVIDENCIAS Nombre Nombre del Conferenci Conferencista: sta: Chris Christian tiane e SALTI SALTIEL EL ITEMS

Acciones

CASA COMERCIAL

NO

Sueldo / Honorarios profesionales

NO

Consultorías o asesorías

NO

Fondos para investigación

NO

Becas

NO

Testimonios

NO

Comité de Ética

NO



CASA COMERCIAL

NO

Acciones Sueldo / Honorarios profesionales

NO


NO


NO

Becas

NO

Testimonios

NO

Comité de Ética

NO

Invitaci ón a eventos nacionales /internacionales

NO

Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor científico en todas las actividades de educación continua de la SVH, los conferencistas deberán declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursos financieros financieros de empresas empresas fabricantes fabricantes o proveedoras proveedoras de medicamentos, medicamentos, reactivos o material material relacionado relacionado con su conferencia durante los últimos 12 meses. La intención de esta declaración es permitir a la audiencia determinar bajo su propio criterio si la información presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor. CS - 201 012 2


P L A S M A R I C O E N P L A Q U E T A S : M I T O v s E V I D E N C I A S

GENERALIDADES EVIDE VIDENCIAS NCIAS DEL USO CLÍNICO 201 20111- 2012 RIESGOS CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES



CASA COMERCIAL

NO

Acciones Sueldo / Honorarios profesionales

NO


NO


NO

Becas

NO

Testimonios

NO

Comité de Ética

NO

Invitaci ón a eventos nacionales /internacionales

NO

Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor científico en todas las actividades de educación continua de la SVH, los conferencistas deberán declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursos financieros financieros de empresas empresas fabricantes fabricantes o proveedoras proveedoras de medicamentos, medicamentos, reactivos o material material relacionado relacionado con su conferencia durante los últimos 12 meses. La intención de esta declaración es permitir a la audiencia determinar bajo su propio criterio si la información presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor. CS - 201 012 2







CS - 20 2012 12



GENERAL

IDADES



GENERAL

IDADES

CS - 2012



¿QUÉ ES PRP? Fracción de plasma de sangre autóloga con altas concentraciones de plaquetas (4 - 6 veces) 1-2 x 106/µL



¿QUÉ ES PRP? Fracción de plasma de sangre autóloga con altas concentraciones de plaquetas (4 - 6 veces) 1-2 x 106/µL

Sinónimos: gel de plaquetas, plasma rico en factores de crecimiento, PRP releasates, lisado de plaquetas

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¿CÓMO SE OBTIENE PRP? Sangre total Bolsa o tubo Capa leucoplaquetaria (buffycoat) Aféresis



¿CÓMO SE OBTIENE PRP? Sangre total Bolsa o tubo Capa leucoplaquetaria (buffycoat) Aféresis

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PLAQUETA Fragmento anucleado de megacariocito Vida media plaqueta 6-9 días



PLAQUETA Fragmento anucleado de megacariocito Vida media plaqueta 6-9 días

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PLAQUETA Gránulos densos ADP Serotonina Ca++

Lisosomas Enzimas hidrolíticas

Peroxisomas Catalasa

Gránulos  (60 prot) PDGF  ,  , TGF-  (  1,  2) FP4 IL1 PDAF

(VIDA MEDIA CORTA)



PLAQUETA Gránulos densos ADP Serotonina Ca++

Lisosomas Enzimas hidrolíticas

Peroxisomas Catalasa

Gránulos  (60 prot) PDGF  ,  , TGF-  (  1,  2) FP4 IL1 PDAF VEGF EGF PDEGF ECGF IGF Osteocalcina Osteonectina Vitronectina Fibrinógeno F vW Trombospondina  -tromboglobulina p-selectina

(VIDA MEDIA CORTA) Quimiotaxis Mitogénesis Angiogénesis

EN AUSENCIA DE PLAQUETAS HAY CICATRIZACIÓN ¿MECANISMOS COMPENSATORIOS?

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ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Colágeno, membrana basal capilar, microfibrillas subendoteliales, ADP, adrenalina, trombina, congelación/descongelación

ACTIVACIÓN



ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Colágeno, membrana basal capilar, microfibrillas subendoteliales, ADP, adrenalina, trombina, congelación/descongelación

ACTIVACIÓN Formación coágulo

Gránulos  liberan FC y citoquinas

20 – 60 min: retracción coágulo CS - 2012



ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Gránulos  liberan FC y citoquinas

Migración celular

Proliferación Diferenciación

Reparación tis ular



ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Gránulos  liberan FC y citoquinas

Migración celular

Proliferación Diferenciación Síntesis matriz

Reparación tis ular Inflamación Proliferación Remodelado

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El PRP o gel plaquetario no es sólo plaquetas Leucocitos Factores de coagulación



El PRP o gel plaquetario no es sólo plaquetas Leucocitos Factores de coagulación Proteínas Electrolitos

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EL USO DEL PRP Evidencias en cultivos celulares  PRP estimula procesos de cicatrización Uso clínico se inició en Qx maxilofacial Withman et al. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1294-1299

Interés y reportes de investigaciones en biomateriales que mimeticen la estructura y función de tejidos nativos Mezcla de PRP con materiales inertes, hidroxiapatita, estructuras de soportes (“andamios”), cemento de fosfato de calcio, membranas, micropartículas, matrices e injertos óseos xenogénicos.



EL USO DEL PRP Evidencias en cultivos celulares  PRP estimula procesos de cicatrización Uso clínico se inició en Qx maxilofacial Withman et al. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1294-1299

Interés y reportes de investigaciones en biomateriales que mimeticen la estructura y función de tejidos nativos Mezcla de PRP con materiales inertes, hidroxiapatita, estructuras de soportes (“andamios”), cemento de fosfato de calcio, membranas, micropartículas, matrices e injertos óseos xenogénicos. Bajo costo Word Anti-Doping Agencia prohibió PRP hasta 2011

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LA INDUSTRIA DEL PRP

Sistema GPS® (Biomet, Warsaw, Indiana, USA) PCCS® (3i/Implant Innovations, Palm Beach Gardens, FL, USA) SYMPHONY II® (DePuy, Warsaw, Indiana, USA) SmartPRep® (Harvest, Terumo, Norwell, Mass, USA) Vivostat® System (Medigroup, Australia)



LA INDUSTRIA DEL PRP

Sistema GPS® (Biomet, Warsaw, Indiana, USA) PCCS® (3i/Implant Innovations, Palm Beach Gardens, FL, USA) SYMPHONY II® (DePuy, Warsaw, Indiana, USA) SmartPRep® (Harvest, Terumo, Norwell, Mass, USA) Vivostat® System (Medigroup, Australia) Selphyl® System (Bethlehem, PA , USA) PRGF kit® (Medicale San Antonio, Vitoria, Spain) Magellan® (Medtronic, Minneapolis, USA)

CS - 2012



TEJIDOS EN LOS QUE SE HA PUBLICADO USO DE PRP Piel: úlceras, heridas no cicatrizadas, heridas quirúrgicas, ritidectomía, blefaroplastia Cartílago articular Tendones: codo, rodilla, tobillo Fascia plantar Hueso: cirugía maxilofacial, periodontal, fracturas Músculo



TEJIDOS EN LOS QUE SE HA PUBLICADO USO DE PRP Piel: úlceras, heridas no cicatrizadas, heridas quirúrgicas, ritidectomía, blefaroplastia Cartílago articular Tendones: codo, rodilla, tobillo Fascia plantar Hueso: cirugía maxilofacial, periodontal, fracturas Músculo Pulmón Corazón Mamas

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FORMAS DE APLICACIÓN Directa Vehículos: gasa, ac hialurónico, hidroxiapatita, materiales biocompatibles

CONDICIONES DE APLICACIÓN Herida limpia, vascularizada, cerrada Células capaces de migrar desde el tejido sano al borde



FORMAS DE APLICACIÓN Directa Vehículos: gasa, ac hialurónico, hidroxiapatita, materiales biocompatibles

CONDICIONES DE APLICACIÓN Herida limpia, vascularizada, cerrada Células capaces de migrar desde el tejido sano al borde FC presentes en concentraciones adecuadas

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EVIDENCIAS DEL USO CLÍNICO 2011- 2012 REVISIONES, META-ANÁLISIS, ESTUDIOS CONTROLADOS, ENSAYOS CLÍNICOS, TESTIMONIOS



EVIDENCIAS DEL USO CLÍNICO 2011- 2012 REVISIONES, META-ANÁLISIS, ESTUDIOS CONTROLADOS, ENSAYOS CLÍNICOS, TESTIMONIOS

CS - 2012



¿QUÉ ES EVIDENCIA? Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar

¿QUÉ ES MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA? Empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes



¿QUÉ ES EVIDENCIA? Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar

¿QUÉ ES MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA? Empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes

¿QUÉ ES MITO? Persona o cosa a las que se atribuyen cualidades o excelencias que no tienen http://www.rae.es http://www.cochrane.es CS - 2012



¿CÓMO BUSCAR LAS EVIDENCIAS? TIPO DE TRABAJO REPORTE DE CASO AISLADO REPORTE DE SERIES DE CASOS REVISIÓN REVISIÓN SISTEMATIZADA ESTUDIO CONTROLADO Y RANDOMIZADO METANÁLISIS

AUTORES



¿CÓMO BUSCAR LAS EVIDENCIAS? TIPO DE TRABAJO REPORTE DE CASO AISLADO REPORTE DE SERIES DE CASOS REVISIÓN REVISIÓN SISTEMATIZADA ESTUDIO CONTROLADO Y RANDOMIZADO METANÁLISIS

AUTORES CREDENCIALES, EXPERIENCIA, INSTITUCIÓN DECLARACIÓN DE POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES

REVISTAS INDEXADAS FACTOR DE IMPACTO DE LA REVISTA CS - 2012



FACTOR DE IMPACTO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS RANKING BIOMEDICAL JOURNALS: SCI 2012

MEDICINE




MEDICINE

http://impactfactor.weebly.com/medicine.html CS - 2012




HEMATOLOGY




HEMATOLOGY

http://impactfactor.weebly.com/haematology.html CS - 2012



REGENERACIÓN TISULAR EN GENERAL - METANÁLISIS Martínez-Zapata MJ, Martí-Carvajal et al (Ibero am eric an Coc hr ane Center , Bar celo na, Spain) Transfu sion 2009;49:44-56

Effic ac y an d s afety o f th e u se o f au to lo go us p las m a ric h in p latelets fo r t is s u e r eg e n er at io n : a s y s t em a t ic r ev i ew

2016 estudios 20 estudios controlados randomizados < 100 pac Jadad Scal • calidad baja (1-2 pts): 8 • calidad moderada (3 pts): 9 calidad alta (4-5 pts): 3



REGENERACIÓN TISULAR EN GENERAL - METANÁLISIS Martínez-Zapata MJ, Martí-Carvajal et al (Ibero am eric an Coc hr ane Center , Bar celo na, Spain) Transfu sion 2009;49:44-56

Effic ac y an d s afety o f th e u se o f au to lo go us p las m a ric h in p latelets fo r t is s u e r eg e n er at io n : a s y s t em a t ic r ev i ew

2016 estudios 20 estudios controlados randomizados < 100 pac Jadad Scal • calidad baja (1-2 pts): 8 • calidad moderada (3 pts): 9 • calidad alta (4-5 pts): 3 Metaanálisis • 11 Qx maxilofacial / Periodontitis  mejoría significativa reducción profundidad recesión gingival y del nivel de inserción clínica sólo en periodontitis severa • 7 úlceras piel  > recuperación NS • 2 heridas Qx  no diferencia CS - 2012



EVIDENCIAS CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL



EVIDENCIAS CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL

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CIRUGÍA BUCAL - REVISIÓN N i k o l id a k i s D e t al (C o l le g e o f De n t al S c ie n c e s , T h e N et h e r la n d s ) - T is s u e E n g P ar t B R e v . 2 00 8 Sep;14(3):249-58.

The biology of p latelet-rich p lasm a and its application in oral surgery: literature review

Factores de crecimiento y mecanismos de regeneración poco entendidos El uso clínico de PRP se muestra prometedor reducción de sangrado cicatrización rápida de tejido blando regeneración ósea



CIRUGÍA BUCAL - REVISIÓN N i k o l id a k i s D e t al (C o l le g e o f De n t al S c ie n c e s , T h e N et h e r la n d s ) - T is s u e E n g P ar t B R e v . 2 00 8 Sep;14(3):249-58.

The biology of p latelet-rich p lasm a and its application in oral surgery: literature review

Factores de crecimiento y mecanismos de regeneración poco entendidos El uso clínico de PRP se muestra prometedor reducción de sangrado cicatrización rápida de tejido blando regeneración ósea Estudios en animales y en humanos muestran resultados contradictorios

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INJERTO SINUSAL - METANÁLISIS B e e J H E T A L ( Se o u l Na t io n a l Un i v e r s it y B u n d a n g H o s p i t al , K o r e a ) - J P er i o d o n t o l . 2 01 1 May;82(5):660-7.

E f fe c ts o f p l a t el et -r i c h p l as m a o n s i n u s b o n e g r a ft : m e t a-a n al y s i s

61 estudios 8 estudios clínicos controlados 352 injertos óseos en 191 pac Supervivencia del implante  No Significativo Formación hueso  significativamente mayor Contacto hueso-implante  NS



INJERTO SINUSAL - METANÁLISIS B e e J H E T A L ( Se o u l Na t io n a l Un i v e r s it y B u n d a n g H o s p i t al , K o r e a ) - J P er i o d o n t o l . 2 01 1 May;82(5):660-7.

E f fe c ts o f p l a t el et -r i c h p l as m a o n s i n u s b o n e g r a ft : m e t a-a n al y s i s

61 estudios 8 estudios clínicos controlados 352 injertos óseos en 191 pac Supervivencia del implante  No Significativo Formación hueso  significativamente mayor Contacto hueso-implante  NS Conclusión Sólo hay evidencia suficiente para apoyar el uso de PRP para la formación de hueso en implante óseo sinusal

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ENFERMEDAD PERIODONTAL – REVISIÓN SISTEMÁTICA D el Fa b b r o M e t a l (S c ie n ti fi c In s t it u t e f o r C ar e a n d C li n ic a l R es e ar c h (IR CC S) G al ea zzi O r t h o p e d i c In s t i t u t e, U n iv e r s i ty o f M i la n , It a li a) - J P e r i o d o n t o l . 2 01 1 A u g ; 8 2(8 ): 11 00 -1 1

Is p latelet co ncentrate advantageous for th e surg ical treatment o f p e r io d o n t a l d i s e as e s ? A s y s t e m a ti c r e v i ew a n d m et a-a n al y s i s

424 estudios 24 estudios randomizados 16 defectos intraóseos 6 recesión gingival 2 pérdida tejido óseo



ENFERMEDAD PERIODONTAL – REVISIÓN SISTEMÁTICA D el Fa b b r o M e t a l (S c ie n ti fi c In s t it u t e f o r C ar e a n d C li n ic a l R es e ar c h (IR CC S) G al ea zzi O r t h o p e d i c In s t i t u t e, U n iv e r s i ty o f M i la n , It a li a) - J P e r i o d o n t o l . 2 01 1 A u g ; 8 2(8 ): 11 00 -1 1

Is p latelet co ncentrate advantageous for th e surg ical treatment o f p e r io d o n t a l d i s e as e s ? A s y s t e m a ti c r e v i ew a n d m et a-a n al y s i s

424 estudios 24 estudios randomizados 16 defectos intraóseos 6 recesión gingival 2 pérdida tejido óseo PRP puede tener efecto positivo al ser usado en combinación con materiales de injerto sólo para el tratamiento de defectos óseos No existe beneficio significativo del uso de PRP para el tratamiento de recesiones gingivales CS - 2012



TERCEROS MOLARES – ESTUDIOS CONTROLADOS Cé lio-Mariano R et al (Federal University of Alfenas, Brazil) J Oral Maxillofac Surg . 2012 Jan;70(1):19-24

Com parative radiogr aphic evaluation o f alveolar bo ne healing assoc iated w ith a u to l o g o u s p l at el et -r i c h p l as m a af t er i m p ac t ed m an d i b u l ar t h i r d m o l ar s u r g e r y

30 extracciones 3º molar en 15 voluntarios



En 1 lado PRP y 1 lado coágulo

Formación de hueso significativamente mayor en el lado con PRP al 1º, 2º y 3º mes, no significativo a los 7 días ni a los 6 meses.

O g u n d i p e O K e t al (O b a fe m i A w o l o w o U n i v er s i t y , N i g er i a) - J O r al M ax i l lo f a c S u r g . 2 01 1 S ep ; 6 9( 9) :2 30 5- 23 10

Can autologou s platelet-rich plasma gel enhance healing after surg ical extraction o f m a n d ib u l ar t h ir d m o l ar s ?



TERCEROS MOLARES – ESTUDIOS CONTROLADOS Cé lio-Mariano R et al (Federal University of Alfenas, Brazil) J Oral Maxillofac Surg . 2012 Jan;70(1):19-24

Com parative radiogr aphic evaluation o f alveolar bo ne healing assoc iated w ith a u to l o g o u s p l at el et -r i c h p l as m a af t er i m p ac t ed m an d i b u l ar t h i r d m o l ar s u r g e r y

30 extracciones 3º molar en 15 voluntarios



En 1 lado PRP y 1 lado coágulo

Formación de hueso significativamente mayor en el lado con PRP al 1º, 2º y 3º mes, no significativo a los 7 días ni a los 6 meses.

O g u n d i p e O K e t al (O b a fe m i A w o l o w o U n i v er s i t y , N i g er i a) - J O r al M ax i l lo f a c S u r g . 2 01 1 S ep ; 6 9( 9) :2 30 5- 23 10

Can autologou s platelet-rich plasma gel enhance healing after surg ical extraction o f m a n d ib u l ar t h ir d m o l ar s ?

30 pac PRP y 30 pac control, Seguimiento 2 años Escala de dolor fue menor para el grupo PRP (p < 0.05) Inflamación y apertura inter-incisivos fue menor para el grupo PRP  NS Puntuación para lamina dura, patrón trabecular y densidad ósea fueron mejores para el grupo PRP  NS

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MAXILAR – ESTUDIO CONTROLADO S c h a af H e t a l (U n i v e rs i t y o f G ie s s e n , G er m a n y ) - V o x S an g . 2 00 8 J a n ; 94 (1 ): 64 -9 .

T o p i c al u s e o f p l at el et -r i c h p l as m a t o i n f lu e n c e b o n e v o l u m e i n m axillary aug m entation: a pro spective rand om ized trial

CONCLUSION El uso tópico de PRP no mejoró el volumen de hueso maxilar en forma clínicamente relevante ni estadísticamente significante en comparación con los tratamientos convencionales



MAXILAR – ESTUDIO CONTROLADO S c h a af H e t a l (U n i v e rs i t y o f G ie s s e n , G er m a n y ) - V o x S an g . 2 00 8 J a n ; 94 (1 ): 64 -9 .

T o p i c al u s e o f p l at el et -r i c h p l as m a t o i n f lu e n c e b o n e v o l u m e i n m axillary aug m entation: a pro spective rand om ized trial

CONCLUSION El uso tópico de PRP no mejoró el volumen de hueso maxilar en forma clínicamente relevante ni estadísticamente significante en comparación con los tratamientos convencionales El uso de PRP para mejorar regeneración ósea no puede ser recomendado como un método estandar para el aumento maxilar

CS - 2012



EVIDENCIAS TRAUMATOLOGÍA



EVIDENCIAS TRAUMATOLOGÍA

CS - 2012



CARTÍLAGO - REVISIÓN J H i ld n e r F et a l (R ed C r o s s B l o o d T ra n s fu s i o n S er v i c e, L in z , A u s t r ia , A u s t r ia ) - T is s u e E n g Regen Med 2011;5:e36–e51

St at e o f t he ar t an d f u tu r e p er sp ec ti ves o f ar tic u lar c a rt il ag e r eg en er at io n : a f oc u s o n ad ip o s e-d er iv ed s tem c el ls an d p lat el et -d er iv ed p r od u c ts

Estudios in vitro PRP activa proliferación y migración cél osteoprogenitoras (Gruber 2003, 2004) estimula la la proliferación de condrocitos (Akeda 2006, Drengk 2009, Gaissmaier 2005, Kaps 2002, Spreafico 2009)

Resultados controversiales en diferenciación condrogénica y acumulación de matriz cartilaginosa Estudios clínicos no controlados



CARTÍLAGO - REVISIÓN J H i ld n e r F et a l (R ed C r o s s B l o o d T ra n s fu s i o n S er v i c e, L in z , A u s t r ia , A u s t r ia ) - T is s u e E n g Regen Med 2011;5:e36–e51

St at e o f t he ar t an d f u tu r e p er sp ec ti ves o f ar tic u lar c a rt il ag e r eg en er at io n : a f oc u s o n ad ip o s e-d er iv ed s tem c el ls an d p lat el et -d er iv ed p r od u c ts

Estudios in vitro PRP activa proliferación y migración cél osteoprogenitoras (Gruber 2003, 2004) estimula la la proliferación de condrocitos (Akeda 2006, Drengk 2009, Gaissmaier 2005, Kaps 2002, Spreafico 2009)

Resultados controversiales en diferenciación condrogénica y acumulación de matriz cartilaginosa Estudios clínicos no controlados Resultados controversiales (Kon 2010, Filardo 2010) Conclusión A pesar de que los estudios son controversiales, PRP es ampliamente usado Faltan aún nomenclatura consistente y protocolos estandarizados de preparación de PRP que permitan comparar estudios. CS - 2012



TENDONES – REVISIÓN SISTEMÁTICA A .F . H o k s r u d e t a l (N o r w eg i an S c h o o l o f S p o r t S c ie n c es , O s lo ) - J M u s c u l o s k el et N eu r o n a l In t er ac t 2011; 11(2):174-184

In j ec t ab l e ag en t s d er iv ed f ro m o r t ar g et in g v as c u lar it y : h as c li n ic al ac c ep tan c e i n m a nag in g t en d o n d is o rd er s s u p er sed ed s c ien t if ic ev id en c e?

68 estudios tendon + PRP Excluidos reportes caso único y estudios que no reportan resultados 6 estudios (2 Aquiles, 2 patelar, 2 lateral codo) Score Coleman modificado 9 items: tamaño muestra, tiempo seguimiento, tipo estudio, descripción procedimiento, criterios de resultados, etc (0-90 pts)



TENDONES – REVISIÓN SISTEMÁTICA A .F . H o k s r u d e t a l (N o r w eg i an S c h o o l o f S p o r t S c ie n c es , O s lo ) - J M u s c u l o s k el et N eu r o n a l In t er ac t 2011; 11(2):174-184

In j ec t ab l e ag en t s d er iv ed f ro m o r t ar g et in g v as c u lar it y : h as c li n ic al ac c ep tan c e i n m a nag in g t en d o n d is o rd er s s u p er sed ed s c ien t if ic ev id en c e?

68 estudios tendon + PRP Excluidos reportes caso único y estudios que no reportan resultados 6 estudios (2 Aquiles, 2 patelar, 2 lateral codo) Score Coleman modificado 9 items: tamaño muestra, tiempo seguimiento, tipo estudio, descripción procedimiento, criterios de resultados, etc (0-90 pts) CONCLUSIÓN Sólo 2 estudios controlados randomizados 1 Respuesta 73% 1 no diferencia EA: 1 inflamación local (en 2 no se explicitan EA) CS - 2012



TENDONES – ESTUDIO CONTROLADO Cervellin M et al (Istituto Clinico Humanitas, Milan, Italia) - Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Jan;20(1):114-20.

A u t o l o g o u s p l at el et -r i c h p l a s m a g e l t o r e d u c e d o n o r - s it e m o r b i d i t y a f t er p a t el l ar t en d o n g r a ft h a rv e s t in g f o r a n t er i o r c r u c i at e l i g am e n t reconstru ction : a random ized, con trolled clinical stud y.

20 pac PRP 20 pac control 12 meses seguimiento En 85% de pac del grupo PRP, el defecto óseo tibial y patelar fue



TENDONES – ESTUDIO CONTROLADO Cervellin M et al (Istituto Clinico Humanitas, Milan, Italia) - Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Jan;20(1):114-20.

A u t o l o g o u s p l at el et -r i c h p l a s m a g e l t o r e d u c e d o n o r - s it e m o r b i d i t y a f t er p a t el l ar t en d o n g r a ft h a rv e s t in g f o r a n t er i o r c r u c i at e l i g am e n t reconstru ction : a random ized, con trolled clinical stud y.

20 pac PRP 20 pac control 12 meses seguimiento En 85% de pac del grupo PRP, el defecto óseo tibial y patelar fue satisfactoriamente rellenado con tejido óseo nuevo (>70% de la brecha llenada), vs 60% de los pac del grupo control, pero la diferencia no fue significativa.

CS - 2012



MANGUITO ROTADOR – ESTUDIO CONTROLADO Barber FA et al (Plano Orthop edic Sports Medicin e and Spine Center, Texas, USA) Arth rosc opy . 2011 Au g;27(8):1029-35.

Rotator cuff repair healing influenc ed by platelet-rich plasm a c o n s t r u c t a u g m e n t at i o n

Grupo 1: 20 pac manguito rotador reparado sin PRP Grupo 2: 20 pac manguito rotador reparado con PRP No hubo diferencia clínica significativa en el postoperatorio evaluado con medidas estándar de resultados.



MANGUITO ROTADOR – ESTUDIO CONTROLADO Barber FA et al (Plano Orthop edic Sports Medicin e and Spine Center, Texas, USA) Arth rosc opy . 2011 Au g;27(8):1029-35.

Rotator cuff repair healing influenc ed by platelet-rich plasm a c o n s t r u c t a u g m e n t at i o n

Grupo 1: 20 pac manguito rotador reparado sin PRP Grupo 2: 20 pac manguito rotador reparado con PRP No hubo diferencia clínica significativa en el postoperatorio evaluado con medidas estándar de resultados.

CS - 2012



MANGUITO ROTADOR – ESTUDIO CONTROLADO R an d e l l i P e t al (P o l ic l i n i c o S an D o n a t o , M i lán , It a li a) - J S h o u l d e r E l b o w S u r g . 2 01 1 Jun;20(4):518-28.

Platelet rich plasm a in arthros cop ic rotator cuff repair: a pros pective RCT stud y, 2-year follo w -up

26 pac recibieron PRP intraoperatorio 27 pac: grupo control Seguimiento (movilización, rotación, RM) A los 3 meses de postoperatorio  Diferencia significativa



MANGUITO ROTADOR – ESTUDIO CONTROLADO R an d e l l i P e t al (P o l ic l i n i c o S an D o n a t o , M i lán , It a li a) - J S h o u l d e r E l b o w S u r g . 2 01 1 Jun;20(4):518-28.

Platelet rich plasm a in arthros cop ic rotator cuff repair: a pros pective RCT stud y, 2-year follo w -up

26 pac recibieron PRP intraoperatorio 27 pac: grupo control Seguimiento (movilización, rotación, RM) A los 3 meses de postoperatorio  Diferencia significativa A los 6, 12 y 24 meses de postoperatorio  No hubo diferencia La RM de seguimiento no mostró diferencia significativa en la tasa de cicatrización del desgarro del manguito rotador

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FASCITIS PLANTAR – ESTUDIO CONTROLADO

A k s ah i n E et a l (A n k ar a Nu m u n e Ed u c at io n an d R es ear c h H o sp i ta l, Tu r k ey ) - A r c h O rt h o p Tr au m a Sur g. 2012 Mar 8.

The com parison of the effect of c orticos teroids and p latelet-rich p lasma (PRP) for th e treatmen t of p lantar fascitis

30 pac  inyección metilprednisolona 30 pac  inyección PRP 6 meses seguimiento Ambos métodos son efectivos y exitosos para la fascitis plantar.



FASCITIS PLANTAR – ESTUDIO CONTROLADO

A k s ah i n E et a l (A n k ar a Nu m u n e Ed u c at io n an d R es ear c h H o sp i ta l, Tu r k ey ) - A r c h O rt h o p Tr au m a Sur g. 2012 Mar 8.

The com parison of the effect of c orticos teroids and p latelet-rich p lasma (PRP) for th e treatmen t of p lantar fascitis

30 pac  inyección metilprednisolona 30 pac  inyección PRP 6 meses seguimiento Ambos métodos son efectivos y exitosos para la fascitis plantar. Dadas las potenciales complicaciones de la inyección de esteroides, el PRP parece ser más seguro y al menos tener la misma efectividad

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EVIDENCIAS MEDICINA DEL DEPORTE



EVIDENCIAS MEDICINA DEL DEPORTE

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RUPTURA TENDÓN AQUILES – ESTUDIO CONTROLADO

S c h e p u l l e t a l (L i n k öp i n g U n i v er s i t y , S w e d en ) - A m J S p o r t s Me d . 2 01 1 J a n ; 39 (1 ): 38 -4 7

A u t o l o g o u s p l at el et s h a v e n o e f f ec t o n t h e h e al i n g o f h u m a n ac h i l l es tendon ru ptu res: a random ized single-blind stu dy

16 pac  PRP 14 pac  control PRP no es útil para tratamiento de ruptura de tendón de Aquiles.



RUPTURA TENDÓN AQUILES – ESTUDIO CONTROLADO

S c h e p u l l e t a l (L i n k öp i n g U n i v er s i t y , S w e d en ) - A m J S p o r t s Me d . 2 01 1 J a n ; 39 (1 ): 38 -4 7

A u t o l o g o u s p l at el et s h a v e n o e f f ec t o n t h e h e al i n g o f h u m a n ac h i l l es tendon ru ptu res: a random ized single-blind stu dy

16 pac  PRP 14 pac  control PRP no es útil para tratamiento de ruptura de tendón de Aquiles.

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LESIONES MUSCULARES – REVISIÓN A n d i a I e t a l (O s a k id e t za B a s q u e H ea lt h S er v i c e , Z am u d i o , E s p a ñ a) - Expert Opin Biol Ther. 2011 A pr;11(4):509-518

Platelet rich plasm a therapies for s po rts m usc le injuries: any evidence behind clinical practice?

No hay estudios randomizados que demuestren el beneficio de inyecciones de PRP para cicatrización muscular. Los estudios clínicos indican que PRP puede mejorar la reparación muscular después de tensión o contusión. Estudios de laboratorio indican que PRP puede mejorar diversos aspectos de la miogénesis.



LESIONES MUSCULARES – REVISIÓN A n d i a I e t a l (O s a k id e t za B a s q u e H ea lt h S er v i c e , Z am u d i o , E s p a ñ a) - Expert Opin Biol Ther. 2011 A pr;11(4):509-518

Platelet rich plasm a therapies for s po rts m usc le injuries: any evidence behind clinical practice?

No hay estudios randomizados que demuestren el beneficio de inyecciones de PRP para cicatrización muscular. Los estudios clínicos indican que PRP puede mejorar la reparación muscular después de tensión o contusión. Estudios de laboratorio indican que PRP puede mejorar diversos aspectos de la miogénesis. Sin embargo, el daño muscular es complejo e incluye otros elementos: vasos sanguíneos, tejido conectivo, tejido neural. Ninguna formulación ha mostrado pruebas sólidas para la estimulación de cicatrización y recuperación después de lesiones musculares deportivas.

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LESIONES TENDONES Y LIGAMENTOS – REVISIÓN SISTEMÁTICA T ay l o r DW e t a l. D iv i s io n o f O r th o p a ed i c S u r g er y , M o u n t S in a i H o s p i ta l, To r o n t o , C an a d a Clin J Spo rt Med. 2011 Jul;21(4):344-52.

A s ystem atic review o f the use of platelet-rich p lasm a in sp orts m edicine as a new treatm ent for tend on and ligament inju ries

CONCLUSIÓN: Para el momento, el uso de PRP para daño de tendones y ligamentos tiene ventajas potenciales Recuperación más rápida



LESIONES TENDONES Y LIGAMENTOS – REVISIÓN SISTEMÁTICA T ay l o r DW e t a l. D iv i s io n o f O r th o p a ed i c S u r g er y , M o u n t S in a i H o s p i ta l, To r o n t o , C an a d a Clin J Spo rt Med. 2011 Jul;21(4):344-52.

A s ystem atic review o f the use of platelet-rich p lasm a in sp orts m edicine as a new treatm ent for tend on and ligament inju ries

CONCLUSIÓN: Para el momento, el uso de PRP para daño de tendones y ligamentos tiene ventajas potenciales Recuperación más rápida Posiblemente reducción de recurrencias No efectos adversos descritos Sólo han sido desarrollado 3 ensayos clínicos randomizados

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EVIDENCIAS DERMATOLOGÍA



EVIDENCIAS DERMATOLOGÍA

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HERIDAS – REVISIÓN L a c c i K M e t al . (Y al e Un i v e r s it y S c h o o l o f M e d i c i n e , C o n n e c t i c u t, USA) - Yale J Bio l Med. 2010 Mar;83(1):1-9.

Platelet-rich plasma: suppo rt for its use in wo und healing.

La revisión de la literatura muestra pocos estudios realizados con rigor científico, aunque la seguridad del PRP pareciera estar validado

ÚLCERAS CRÓNICAS – METANÁLISIS de Leon JM et al. (Baylor Specialty Hosp ital, Dallas, Texas, USA) - Adv Skin Wou nd Care. 2011 Aug;24(8):357-68

The clinical relevance of treating c hron ic wou nds with an enhanced near- phy siological con centration of platelet-rich plasma g el.

285 heridas crónicas (200 pac)



HERIDAS – REVISIÓN L a c c i K M e t al . (Y al e Un i v e r s it y S c h o o l o f M e d i c i n e , C o n n e c t i c u t, USA) - Yale J Bio l Med. 2010 Mar;83(1):1-9.

Platelet-rich plasma: suppo rt for its use in wo und healing.

La revisión de la literatura muestra pocos estudios realizados con rigor científico, aunque la seguridad del PRP pareciera estar validado

ÚLCERAS CRÓNICAS – METANÁLISIS de Leon JM et al. (Baylor Specialty Hosp ital, Dallas, Texas, USA) - Adv Skin Wou nd Care. 2011 Aug;24(8):357-68

The clinical relevance of treating c hron ic wou nds with an enhanced near- phy siological con centration of platelet-rich plasma g el.

285 heridas crónicas (200 pac) Heridas de múltiples etiologías: diabéticas, escaras, venosas, heridas quirúrgicas, traumáticas o por dehiscencia, etc En úlceras crónicas refractarias a otros tratamientos, la utlización de PRP puede reestablecer la cicatrización. Se observó respuesta rápida en 275 de las 285 heridas y la magnitud de respuesta fue consistentemente elevada, con diferencias significativas en los resultados de varios subgrupos de úlceras. CS - 2012



HERIDAS – ESTUDIO CONTROLADO Kazakos K et al (University of Thrace, Grecia) - Injury . 2009 Au g;40(8):801-805.

T h e u s e o f au t o l o g o u s P RP g e l a s a n ai d i n t h e m an a g em e n t o f ac u t e t r au m a w o u n d s .

59 pac con heridas agudas (fracturas abiertas, fracturas cerradas con necrosis de piel y quemaduras de fricción) Group A: 32 pac tratados con vendaje convencional Group B: 27 pac tratados con aplicación local de PRP La tasa de cicatrización fue mejor en Grupo PRP  significativo a la semana 1, 2 y 3 El tiempo medio de reconstrucción plástica Group B 21.26 días vs 40.6 días en Group A (p<0.001)



HERIDAS – ESTUDIO CONTROLADO Kazakos K et al (University of Thrace, Grecia) - Injury . 2009 Au g;40(8):801-805.

T h e u s e o f au t o l o g o u s P RP g e l a s a n ai d i n t h e m an a g em e n t o f ac u t e t r au m a w o u n d s .

59 pac con heridas agudas (fracturas abiertas, fracturas cerradas con necrosis de piel y quemaduras de fricción) Group A: 32 pac tratados con vendaje convencional Group B: 27 pac tratados con aplicación local de PRP La tasa de cicatrización fue mejor en Grupo PRP  significativo a la semana 1, 2 y 3 El tiempo medio de reconstrucción plástica Group B 21.26 días vs 40.6 días en Group A (p<0.001) Conclusión El PRP puede llegar a ser una ayuda de valor y efectiva en el manejo de heridas traumáticas agudas.

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CIRUGÍA PLÁSTICA



CIRUGÍA PLÁSTICA

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CIRUGÍA PLÁSTICA – REVISIÓN Eppley BL et al, Indiana University; Biom et Inc, Warsaw, Ind, USA - Plast. Recons tr Surg. 2006;118:147e-159e

P lat el et -R ic h Pl as m a : A rev i ew o f b i o lo g y an d ap p l ic at io n s i n p l as t ic s u r g er y

Pocos estudios clínicos controlados Uso PRP en cirugía plástica es anecdótico y teórico. Aunque no hay diferencias significativas en evolución, hay tendencia a menos equímosis en el postoperatorio inmediato En cirugía estética, aunque su uso es atractivo y no dañino, los beneficios



CIRUGÍA PLÁSTICA – REVISIÓN Eppley BL et al, Indiana University; Biom et Inc, Warsaw, Ind, USA - Plast. Recons tr Surg. 2006;118:147e-159e

P lat el et -R ic h Pl as m a : A rev i ew o f b i o lo g y an d ap p l ic at io n s i n p l as t ic s u r g er y

Pocos estudios clínicos controlados Uso PRP en cirugía plástica es anecdótico y teórico. Aunque no hay diferencias significativas en evolución, hay tendencia a menos equímosis en el postoperatorio inmediato En cirugía estética, aunque su uso es atractivo y no dañino, los beneficios potenciales son difíciles de medir ya que son pacientes con cicatrización normal

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ENSAYOS CLÍNICOS EN CURSO



ENSAYOS CLÍNICOS EN CURSO

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International Standard Randomised Controlled Trial Number Register 5 Trials (@ 27/9/12)

Enhancing m u s c l e h eal in g using platelet-rich plasma (PRP) injection Platelet rich plasma and r ot at or c u ff tendons Platelet rich plasma in accelerated tendo-achilles healing

University Malaya Medical Centre (Malaysia) University of Oxford (UK) University of Oxford (UK)

Study of the effect of platelet rich plasma (PRP) on Department of Health (UK) th h li f skin g raft placed on radial forearm



International Standard Randomised Controlled Trial Number Register 5 Trials (@ 27/9/12)

Enhancing m u s c l e h eal in g using platelet-rich plasma (PRP) injection Platelet rich plasma and r ot at or c u ff tendons Platelet rich plasma in accelerated tendo-achilles healing

University Malaya Medical Centre (Malaysia) University of Oxford (UK) University of Oxford (UK)

Study of the effect of platelet rich plasma (PRP) on Department of Health (UK) the healing of skin g rafts placed on radial forearm donor sites in patients being treated for head and neck cancer. A c h i l le s t e n d i n o p a t h y management: platelet-rich University of Warwick (UK) plasma versus eccentric loading programme http://www.controlled-trials.com/isrctn/search.html?srch=prp&sort=3&dir=desc&max=10&Submit=SUBMIT CS - 2012





http://www.controlled-trials.com/mrct/search.html

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30 trials (@ 27/9/12) 1. Patellar Tendon Regeneration With Platelet-rich Plasma, University of Sao Paulo General Hospital - Completed 2. Study of Platelet-rich Plasma in Treating Patients With Tibiofemoral C ar t i la g e D eg e n e ra ti o n , Hospital Znojmo, Czech Republic - Completed 3. Revitalization of Teet h W it h Nec r ot ic Pu lp s and Open Apexes Using Platelet-Rich Plasma, Loma Linda University, California, USA - Recruiting 4. Efficacy of Platelet Rich Plasma for Treatment of M u s cl e R u pt u re With Haematoma, Fundació Institut de Recerca de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain - Recruiting 5. Impact of Autologous Platelet Rich Plasma on Healing of R o ta to r C u ff Repairs, Hand and Upper



30 trials (@ 27/9/12) 1. Patellar Tendon Regeneration With Platelet-rich Plasma, University of Sao Paulo General Hospital - Completed 2. Study of Platelet-rich Plasma in Treating Patients With Tibiofemoral C ar t i la g e D eg e n e ra ti o n , Hospital Znojmo, Czech Republic - Completed 3. Revitalization of Teet h W it h Nec r ot ic Pu lp s and Open Apexes Using Platelet-Rich Plasma, Loma Linda University, California, USA - Recruiting 4. Efficacy of Platelet Rich Plasma for Treatment of M u s cl e R u pt u re With Haematoma, Fundació Institut de Recerca de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain - Recruiting 5. Impact of Autologous Platelet Rich Plasma on Healing of R o ta to r C u ff Repairs, Hand and Upper Limb Clinic, Canada - Recruiting 6.

Ti s s u e E n g in e er i n g Microtia Auricular Reconstruction: in Vitro and in Vivo Studies, Taipei

Medical University, Taiwan- Completed

7. Validation of Laboratory Test for Predicting Bone Tissue Regeneration, Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna, Italy - Recruiting 8. Clinical Trials of Regeneration for Periodontal Tissue, Institute of Biomedical Research and Innovation, Kobe, Japan - Completed http:// www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=prp

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WHO International Clinical Trials Registry Platform 70 Trials (@ 30/4/2012) Musculo Esquelético 25

20 s o i d u t s E d a d i t n a C

15

10

Dermatología

Maxilo Facial

Varios

Tecnica



WHO International Clinical Trials Registry Platform 70 Trials (@ 30/4/2012) Musculo Esquelético

Dermatología

Maxilo Facial

Varios

Tecnica

25

20 s o i d u t s E d a d i t n a C

15

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5

0 2005

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Año Datos tomados de http://apps.who.int/trialsearch/default.aspx CS - 2012



1.1.36 Do not offer the following treatments for the inpatient management of diabetic foot problems, unless as part of a clinical trial : •Dermal or skin substitutes. •Electrical stimulation therapy, autologous platelet-rich plasma gel , regenerative d trices and delt in



1.1.36 Do not offer the following treatments for the inpatient management of diabetic foot problems, unless as part of a clinical trial : •Dermal or skin substitutes. •Electrical stimulation therapy, autologous platelet-rich plasma gel , regenerative wound matrices and deltaparin. •Growth factors (granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF], platelet-derived growth factor [PDGF], epidermal growth factor [EGF] and transforming growth factor beta [TGF- β ]). •Hyperbaric oxygen therapy. http://publications.nice.org.uk/diabetic-foot-problems-cg119 CS - 2012



http://www.nice.org.uk/ Interventional procedure overview of autologous blood injection for tendinopathy



http://www.nice.org.uk/ Interventional procedure overview of autologous blood injection for tendinopathy

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LOS TESTIMONIOS



LOS TESTIMONIOS

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UN TESTIMONIO NO ES EVIDENCIA

Efecto placebo Tratamientos simultáneos Deseo o fe de mejoría La severidad de las enfermedades crónicas fluctúa con el tiempo



UN TESTIMONIO NO ES EVIDENCIA

Efecto placebo Tratamientos simultáneos Deseo o fe de mejoría La severidad de las enfermedades crónicas fluctúa con el tiempo Escalas de evaluación subjetivas Lo caro cura

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RIESGOS



RIESGOS

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Efectos adversos (TEÓRICOS) Carcinogénesis Proliferación Antiapoptosis Cicatrices hipertróficas Inflam Inflamaci ación ón (Qx ocular ocular)) Infecciones Anti FV, XI y trombina (uso de trombina bovina) bovina)



Efectos adversos (TEÓRICOS) Carcinogénesis Proliferación Antiapoptosis Cicatrices hipertróficas Inflam Inflamaci ación ón (Qx ocular ocular)) Infecciones Anti FV, XI y trombina (uso de trombina bovina) bovina) Variante Variante de la enfermed enfermedad ad de Creutzfeld Creutzfeld Jakob Trombosis (micropartículas)

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EL RIESGO MAYOR…



EL RIESGO MAYOR…

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EL RIESGO MAYOR…



EL RIESGO MAYOR…

http://caracas.olx.com.ve/taller-de-plasma-rico-en-plaquetas-iid-324212637 CS - 20 2012 12



CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES



CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

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CONCLUSIONES POCOS ESTUDIOS CONTROLA DOS RANDOM IZADOS ESTUDIOS CON POCOS PAC IENTES RESULTA DOS NO CONCL UYENTES Y CONTRA DICTORIOS NO HA Y ESTUDIOS DE SEGURIDAD DE PRP L A MA YORÍA SIN RECUENTOS CEL UL A RES NI DE FC MA YORÍA DE PUB L ICA CIONES EN REVISTAS DE B A JO IMPA CTO



CONCLUSIONES POCOS ESTUDIOS CONTROLA DOS RANDOM IZADOS ESTUDIOS CON POCOS PAC IENTES RESULTA DOS NO CONCL UYENTES Y CONTRA DICTORIOS NO HA Y ESTUDIOS DE SEGURIDAD DE PRP L A MA YORÍA SIN RECUENTOS CEL UL A RES NI DE FC MA YORÍA DE PUB L ICA CIONES EN REVISTAS DE B A JO IMPA CTO EL PRP NO FOR MA PA RTE DE GU ÍA S O PRO TOCOL OS NO HAY CONSENSOS LO CA LES NI INTERNACIONAL ES RECURSO TERA PÉUTICO PROMETEDO R Y A TRA CTIVO …PERO FÁCILM ENTE COMERCIAL IZAB LE

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RECOMENDACIONES ASUMIR RESPONSAB ILIDADES PROFESIONALES CENTROS ASISTENCIA LES MED IOS DE COM UNICA CIÓN COMB A TIR EL INTRUSISMO ESTUDIOS CL ÍNICOS CONTROL A DOS RAND OMIZAD OS, CON TÉCNICAS ESTA NDA RIZADA S Y CRITERIOS DE RESPU ESTA SIMIL A RES EN L A S DIFERENTES PA TOL OGÍA S EN LA S QUE EL U SO



RECOMENDACIONES ASUMIR RESPONSAB ILIDADES PROFESIONALES CENTROS ASISTENCIA LES MED IOS DE COM UNICA CIÓN COMB A TIR EL INTRUSISMO ESTUDIOS CL ÍNICOS CONTROL A DOS RAND OMIZAD OS, CON TÉCNICAS ESTA NDA RIZADA S Y CRITERIOS DE RESPU ESTA SIMIL A RES EN L A S DIFERENTES PA TOL OGÍA S EN LA S QUE EL U SO DEL PRP ES POSIB LE MIENTRAS NO HA YA EVIDENCIA , LOS PACIENTES DEBERÍA N SER TRA TA DOS EN EL M A RCO DE PROTOCOL OS DE INVESTIGAC IÓN CON DUCIDOS POR EXPE RTOS, CON A PROB A CIÓN DE C OM ITÉS DE B IOÉTICA Y CON SENTIMIENTO INFORMA DO DE L PA CIENTE CS - 2012





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El cellista Amadeo Modigliani, Italia 1884 - 1920 CS - 2012

PLASMA RICO EN PLAQUETAS: MITO VS EVIDENCIAS Christiane Saltiel, Médica Hematóloga, Banco Metropolitano de Sangre, Caracas. ¿QUÉ ES EL PLASMA RICO EN PLAQUETAS? El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) es la fracción de plasma proveniente de sangre autóloga con altas concentraciones de plaquetas, por lo general 4 a 6 veces más que lo normal. Puede ser obtenido de sangre total (por centrifugación de bolsas o tubos), de la capa leucoplaquetaria (buffycoat) o por aféresis. La plaqueta es un fragmento anucleado de megacariocito con una vida media de 6 a 9 días, que contiene gran cantidad de proteínas, sustancias y glicoproteínas en sus estructuras (gránulos densos, lisosomas, peroxisomas y gránulos ). Las sustancias liberadas son de vida media corta y están relacionadas con los fenómenos de quimiotaxis, mitogénesis y angiogénesis necesarios para la reparación tisular. Sin embargo existen mecanismos alternos compensatorios, ya que aún en pacientes trombocitopénicos, existe cicatrización. Además de plaquetas, el PRP contiene leucocitos, factores de coagulación, proteínas y

PLASMA RICO EN PLAQUETAS: MITO VS EVIDENCIAS Christiane Saltiel, Médica Hematóloga, Banco Metropolitano de Sangre, Caracas. ¿QUÉ ES EL PLASMA RICO EN PLAQUETAS? El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) es la fracción de plasma proveniente de sangre autóloga con altas concentraciones de plaquetas, por lo general 4 a 6 veces más que lo normal. Puede ser obtenido de sangre total (por centrifugación de bolsas o tubos), de la capa leucoplaquetaria (buffycoat) o por aféresis. La plaqueta es un fragmento anucleado de megacariocito con una vida media de 6 a 9 días, que contiene gran cantidad de proteínas, sustancias y glicoproteínas en sus estructuras (gránulos densos, lisosomas, peroxisomas y gránulos ). Las sustancias liberadas son de vida media corta y están relacionadas con los fenómenos de quimiotaxis, mitogénesis y angiogénesis necesarios para la reparación tisular. Sin embargo existen mecanismos alternos compensatorios, ya que aún en pacientes trombocitopénicos, existe cicatrización. Además de plaquetas, el PRP contiene leucocitos, factores de coagulación, proteínas y electrolitos. USO DE PRP El uso del PRP proviene de evidencias in vitro de su capacidad para estimular procesos de cicatrización en cultivos celulares y se inició el uso clínico experimental en los años 90 en cirugía maxilofacial. A partir de allí se generaron, en parte debido a su bajo costo, investigaciones en biomateriales que puedan mimetizar la estructura y función de tejidos nativos, mezclando PRP con materiales inertes y estructuras de soporte como cemento, hidroxiapatita, membranas, micropartículas, matrices e injertos óseos xenogénicos. Pronto la industria médica inundaría el mercado con diferentes modelos de centrífugas que permiten obtener el PRP autólogo con la extracción de volúmenes pequeños de sangre total. En la literatura médica se encuentran publicaciones sobre el uso de PRP en diferentes tejidos: piel, cartílago, tendones, fascia, huesos, músculos e incluso pulmón, corazón y mamas. EVIDENCIA CIENTÍFICA Para saber si un tratamiento tiene evidencias científicas para su uso, no basta que haya sido publicado, hay que tomar en cuenta el tipo de publicación (revisión, revisión sistemática, metanálisis, estudio controlado y randomizado, reporte de varios casos o de caso aislado, etc), así como el tipo de revista que lo publica. Las revistas se evalúan de acuerdo al factor de impacto que tienen y los autores deben declarar los potenciales conflictos de intereses (acciones, honorarios, fondos, becas, sueldos u otros aportes recibidos de empresas farmacéuticas o fabricantes de equipos). ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA

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Para efectos de este análisis revisamos la literatura médica hasta el primer semestre del 2012. Señalamos aquí las conclusiones y aspectos relevantes de revisiones, metanálisis y algunos estudios controlados. Martínez - Zapata MJ, Martí -Carvajal et al (Iberoamerican Cochrane Center, Barcelona, Spain) Efficacy and safety of the use of autologous plasma rich in platelets for tissue regeneration: a systematic review. Transfusion 2009;49:44-56

En esta revisión sistemática publicada por un grupo de investigadores del Centro Iberoamericano Cochrane de Barcelona, España, donde destacamos la autoría de un investigador venezolano (el Dr. Martí Carvajal), se revisaron 2016 estudios publicados sobre PRP y regeneración tisular en general, sólo 20 (menos del 1%) de ellos eran controlados y randomizados y reunían un total de menos de 100 pacientes. Solamente 3 de los 20 estudios eran de alta calidad, de acuerdo a la evaluación de los métodos utilizados. 11/20 eran de cirugía maxilofacial y se evidenció mejoría significativa en la reducción de la profundidad de la recesión gingival, 7/20 eran en úlceras en piel y 2/20 en heridas, sin diferencia significativa entre el grupo de estudio y el grupo control. CIRUGÍA MAXILO FACIAL Revisión de uso de PRP en cirugía bucal. Nikolidakis D et al (College of Dental Sciences, The Netherlands). The biology of platelet -rich plasma and its application in oral surgery: literature review. Tissue Eng Part B Rev. 2008 Sep;14(3):249- 258.

Los factores de crecimiento y mecanismos de regeneración tisular son poco entendidos, el uso clínico de PRP se muestra prometedor (reducción de sangrado, cicatrización rápida de tejido blando y regeneración ósea), pero los estudios en animales y en humanos muestran resultados contradictorios. Metanálisis de uso de PRP en injerto sinusal. Bee JH ET AL (Seoul National University Bundang Hospital, Korea). Effects of platelet -rich plasma on sinus bone graft: meta-analysis. J Periodontol. 2011 May;82(5):660667.

De 61 estudios, sólo 8 fueron estudios clínicos controlados, que incluyeron 352 injertos óseos en 191 pacientes. La supervivencia del implante no fue significativa, la formación hueso fue significativamente mayor y el contacto hueso‐implante no fue signifiucativo. Se concluye que sólo hay evidencia suficiente para apoyar el uso de PRP para la formación de hueso en implante óseo sinusal. Revisión sistemática de uso de PRP en enfermedad periodontal. Del Fabbro M et al (Scientific Institute for Care and Clinical Research (IRCCS) Galeazzi Orthopedic Institute, University of Milan, Italia) Is platelet concentrate advantageous for the surgical treatment of periodontal diseases? A systematic review and metaanalysis. J Periodontol. 2011 Aug;82(8):1100-1111.

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De 424 estudios, sólo 24 estudios fueron controlados randomizados (16 defectos intraóseos, 6 recesiones gingivales y 2 pérdidas de tejido óseo). Se concluye que el PRP puede tener efecto positivo al ser usado en combinación con materiales de injerto sólo para el tratamiento de defectos óseos y que no existe beneficio significativo del uso de PRP para el tratamiento de recesiones gingivales. Obsérvese que contradice incluso el hallazgo del metanálisis del 2009 mencionado, que fue en lo único que se encontró mejoría. Estudio controlado de uso de PRP en terceros molares. Célio-Mariano R et al (Federal University of Alfenas, Brazil) Comparative radiographic evaluation of alveolar bone healing associated with autologous platelet rich plasma after impacted mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Jan;70(1):19- 24.

Se realizaron 30 extracciones de terceros molares en 15 voluntarios, en un lado se colocó PRP y en el otro lado se colocó coágulo (método de control muy usado en ciirugía maxilofacial). La formación de hueso fue significativamente mayor en el lado con PRP al 1º, 2º y 3º mes pero no significativo a los 7 días ni a los 6 meses. Estudio controlado de uso de PRP en terceros molares. Ogundipe OK et al (Obafemi Awolowo University, Nigeria) Can autologous platelet -rich plasma gel enhance healing after surgical extraction of mandibular third molars? J Oral Maxillofac Surg. 2011 Sep;69(9):2305 - 2310.

A 30 pacientes se les colocó PRP y 30 pacientes sirvieron de control, el seguimiento fue de 2 años, encontrándose: menor escala de dolor para el grupo PRP (p < 0.05), menor inflamación y apertura inter‐ incisivos para el grupo PRP (NS). Estudio controlado de uso de PRP en maxilar. Schaaf H et al (University of Giessen, Germany). Topical use of platelet -rich plasma to influence bone volume in maxillary augmentation: a prospective randomized trial. Vox Sang. 2008 Jan;94(1):64-69.

Se concluyó que el uso tópico de PRP no mejoró el volumen de hueso maxilar en forma clínicamente relevante ni estadísticamente significante en comparación con los tratamientos convencionales por lo que el uso de PRP no puede ser recomendado como un método estándar para mejorar regeneración ósea en el aumento del hueso maxilar. TRAUMATOLOGÍA Revisión de uso de PRP en cartílago. Hildner F et al (Red Cross Blood Transfusion Service, Linz, Austria, Austria) State of the art and future perspectives of articular cartilage regeneration: a focus on adiposederived stem cells and platelet -derived products. J Tissue Eng Regen Med 2011;5:e36–e51

Los estudios in vitro han demostrado que el PRP activa la proliferación y migración de células osteoprogenitoras (Gruber 2003, 2004), estimula la proliferación de condrocitos (Akeda 2006, Drengk 2009, Gaissmaier 2005, Kaps 2002, Spreafico 2009), aunque los r esultados en diferenciación condrogénica y

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acumulación de matriz cartilaginosa son controversiales. La mayoría de los estudios clínicos no son controlados y tienen resultados controversiales (Kon 2010, Filardo 2010). Concluyen que a pesar de que los estudios son controversiales y aún se carece de nomenclatura consistente y protocolos estandarizados de preparación del PRP que permitan comparar estudios, el PRP es ampliamente usado en la práctica clínica. Revisión sistemática de uso de PRP en tendones . A.F. Hoksrud et al (Norwegian School of Sport Sciences, Oslo) Injectable agents derived from or targeting vascularity: has clinical acceptance in managing tendon disorders superseded scientific evidence? J Musculoskelet Neuronal Interact 2011; 11(2):174-184

Se encontraron 68 estudios de uso de PRP en tendones, una vez excluidos los reportes de caso único y los estudios que no reportan resultados, quedan 6 estudios (2 Aquiles, 2 patelar, 2 lateral codo), de esos sólo 2 son estudios controlados randomizados, uno demuestra una respuesta del 73% y otro no encontró diferencia. Se reportó una reacción adversa (inflamación local) e incluso en 2 de los estudios no se explicita la ocurrencia o no de efectos adversos. Estudio controlado de uso de PRP en tendones . Cervellin M et al (Istituto Clinico Humanitas, Milan, Italia) Autologous platelet -rich plasma gel to reduce donor -site morbidity after patellar tendon graft harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized, controlled clinical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Jan;20(1):114-120.

Veinte pacientes fueron tratados con PRP y 0tros 20 sirvieron de control. Después de 12 meses de seguimiento, en el 85% de los pacientes del grupo con PRP, el defecto óseo tibial y patelar fue satisfactoriamente rellenado con tejido óseo nuevo (>70% de la brecha llenada) vs 60% en los pacientes del grupo control, aunque la diferencia no fue significativa. Estudio controlado de uso de PRP en manguito rotador . Barber FA et al (Plano Orthopedic Sports Medicine and Spine Center, Texas, USA) Rotator cuff repair healing influenced by platelet -rich plasma construct augmentation. Arthroscopy. 2011 Aug;27(8):1029-1035.

El manguito rotador de 20 pacientes fue reparado con PRP y 20 sin PRP, no hubo diferencia clínica significativa en el postoperatorio evaluado con medidas estándar de resultados. Estudio controlado de uso de PRP en manguito rotador . Randelli P et al (Policlinico San Donato , Milán, Italia) Platelet rich plasma in arthroscopic rotator cuff repair: a prospective RCT study, 2- year follow -up. J Shoulder Elbow Surg. 2011 Jun;20(4):518-528.

26 pac recibieron PRP en forma intraoperatoria y 27 pacientes sirvieron de grupo control, el seguimiento fue evaluado mediante cambios en movilización, rotación y hallazgos en RM. Hubo diferencia significativa a los 3 meses, pero no a los 6, 12 y 24 meses de postoperatorio. La RM de seguimiento no mostró diferencia significativa en la tasa de cicatrización del desgarro del manguito rotador.

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Estudio controlado de uso de PRP en fascitis plantar. Aksahin E et al (Ankara Numune Education and Research Hospital, Turkey) The comparison of the effect of corticosteroids and platelet -rich plasma (PRP) for the treatment of plantar fascitis. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Mar 8.

A 30 pacientes se les administró PRP y a otros 30 inyección de metilprednisolona, después de 6 meses de seguimiento, ambos métodos resultaron igual de efectivos y exitosos para la fascitis plantar. Cocluyen que dadas las potenciales complicaciones de la inyección de esteroides, el PRP parece ser más seguro y al menos tener la misma efectividad. MEDICINA DEL DEPORTE Estudio controlado de uso de PRP en ruptura de tendón de Aquiles. Schepull et al (Linköping University, Sweden) Autologous platelets have no effect on the healing of human achilles tendon ruptures: a randomized single-blind study. Am J Sports Med. 2011 Jan;39(1):38-47

16 pacientes recibieron PRP y14 pacientes fueron el grupo control. Los resultados sugieren que el PRP no es útilpara la ruptura del tendón de Aquiles. Revisión de uso de PRP de lesiones musculares. Andia I et al (Osakidetza Basque Health Service, Zamudio, España) Platelet rich plasma therapies for sports muscle injuries: any evidence behind clinical practice? Expert Opin Biol Ther. 2011 Apr;11(4):509-518

Los autores señalan que no hay estudios randomizados que demuestren el beneficio de inyecciones de PRP para cicatrización muscular, los estudios clínicos indican que PRP puede mejorar la reparación muscular después de lesiones por tensión o contusión, los estudios de laboratorio indican que PRP puede mejorar diversos aspectos de la miogénesis. Sin embargo, el daño muscular es complejo e incluye otros elementos: (vasos sanguíneos, tejido conectivo, tejido neural) y ninguna formulación ha mostrado pruebas sólidas para la estimulación de cicatrización y recuperación después de lesiones musculares deportivas. Revisión sistemática de uso de PRP en lesiones de tendones y ligamentos. Taylor DW et al. Division of Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada. A systematic review of the use of platelet -rich plasma in sports medicine as a new treatment for tendon and ligament injuries. Clin J Sport Med. 2011 Jul;21(4):344-352.

Concluyen que para el momento, el uso de PRP para daño de tendones y ligamentos tiene ventajas potenciales para lograr recuperación más rápida, posiblemente para reducción de recurrencias y que no hay efectos adversos descritos. Sin embargo, sólo han sido desarrollado 3 ensayos clínicos randomizados. DERMATOLOGÍA Revisión de uso de PRP en heridas. Lacci KM et al. (Yale University School of Medicine, Connecticut , USA) Platelet -rich plasma: support for its use in wound healing. Yale J Biol Med. 2010 Mar;83(1):1-9. 5

La revisión de la literatura muestra pocos estudios realizados con rigor científico, aunque la seguridad del PRP pareciera estar validado. Metanálisis de uso de PRP en úlceras crónicas. de Leon JM et al. (Baylor Specialty Hospital, Dallas, Texas, USA) The clinical relevance of treating chronic wounds with an enhanced near - physiological concentration of platelet -rich plasma gel. Adv Skin Wound Care. 2011 Aug;24(8):357 -68.

En 200 pacientes, se trataron 285 heridas crónicas de etiología diversa (diabéticas, escaras, venosas, heridas quirúrgicas, traumáticas o por dehiscencia). En las úlceras crónicas refractarias a otros tratamientos, la utlización de PRP puede reestablecer la cicatrización. Se observó respuesta rápida en 275 de las 285 heridas y la magnitud de respuesta fue consistentemente elevada, con diferencias significativas en los resultados de varios subgrupos de úlceras. Estudio controlado de uso de PRP en heridas. Kazakos K et al (University of Thrace, Grecia) The use of autologous PRP gel as an aid in the management of acute trauma wounds. Injury. 2009 Aug;40(8):801-805.

59 pacientes con heridas agudas (fracturas abiertas, fracturas cerradas con necrosis de piel y quemaduras de fricción), fueron separados en 2 grupos: 27 pacientes fueron tratados con aplicación local de PRP y 32 con vendaje convencional. La tasa de cicatrización fue mejor en el grupo con PRP, mostrando significancia a la semana 1, 2 y 3, y el tiempo medio de reconstrucción plástica fue de 21,3 días en el grupo PRP vs 40.6 días en el grupo control (p<0.001). Se concluye que el PRP puede llegar a ser una ayuda de valor y efectiva en el manejo de heridas traumáticas agudas. CIRUGÍA PLÁSTICA Se encontró una sola revisión de uso de PRP. Eppley BL et al, Indiana University; Biomet Inc, Warsaw, Ind, USA. Platelet -Rich Plasma: A review of biology and applications in plastic surgery. Plast. Reconstr. Surg. 2006;118:147e-159e

Los autores plantean que hay pocos estudios clínicos controlados, que aunque no hay diferencias significativas en evolución, hay tendencia a menos equímosis en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, el uso de PRP en Cirugía Plástica es anecdótico y teórico y en Cirugía Estética, aunque su uso es atractivo y no dañino, los beneficios potenciales son difíciles de medir ya que son pacientes con cicatrización normal. Revisando los registros internacionales de ensayos clínicos, encontramos que en el International Standard Randomised Controlled Trial Number Register hay 5 ensayos en curso, 9 ensayos en Clinicaltrial.gov (EEUU)

y 70 en la base de la Organización Mundial de la Salud ( WHO International Clinical Trials Registry Platform). No existen consensos publicados para las indicaciones sobre el uso clínico del PRP, y en guías sólo es mencionado en las normas para atención del pie diabético del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido

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Plasma Rico en Plaquetas

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