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GRAN CAMPEONATO HUANCAVELICANO EN HONOR A SAN FRANCISCO DE ASÍS Patrono del Colegio Nacional “La Victoria de Ayacucho Ayacucho” ”
M A Y O R D O M Í A – 2 0 1 2
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN E Q U I P O : ______________________________________________________________________________ C A T E G O R Í A : ____________________________________________________ F E C H A :____________ DELEGADO APELLIDOS Y NOMBRES:
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TELÉFONO ___________________________ N°
AP EL L I D OS
Y
DNI ______________ ______________
EMAIL _____________________ ___________________________________ _______________________ _________ NO MB R ES
E D AD
DNI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Quien suscribe la presente en mi calidad de Delegado, ratifico que los datos que se muestran en la presente Planilla de Inscripción los he revisado rigurosamente; por tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organización del campeonato, de comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumiré mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.
