DE LA MAGIA PRIMITIVA A LA MEDICINA MODERNA Ruy Pérez Tamayo 1997
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DEDICATORIA A IRMGARD
AGRADECIMIENTOS En primer lugar, a mi madre, quien desde muy pequeño me inculcó un gran respeto por los médicos y una gran admiración por la medicina. También en primer lugar, a mis maestros en las ciencias médicas, quienes confirmaron con creces todo lo que me había anticipado mi madre. También en primer lugar, a mis alumnos en medicina ( y en especial, a los que se hicieron mis amigos), cuyas dudas y preguntas me ayudaron a mantenerme razonablemente actualizado. Finalmente, y también en primerísimo lugar, a mi esposa Irmgard, quien con generosidad ha comprendido, patrocinado y protegido las muchas horas que he dedicado a estudiar la historia de la medicina y a escribir sobre ella. PRÓLOGO Hace ya más de 50 años desde que empecé a estudiar medicina. En efecto, en 1943 ingresé a la entonc entonces es Escuel Escuelaa de Medici Medicina na de la UNAM, UNAM, pensand pensando o que seis seis años años despué despuéss termina terminaría ría mis estudios, me graduaría de médico y, a partir de ese momento, ejercería mi profesión con gran prestigio social y éxito económico. Lo que pasó fue muy diferente: desde 1943 nunca he dejado de estudiar, me gradué de médico a principios de 1950 y a partir par tir de esa fecha he trabajado en mi profesión durante ya casi medio siglo, con escaso impacto social y muy modesto éxito económico. La discrepancia entre mis expectativas juveniles y el desarrollo ulterior de mi vida se debe a dos factores principales: en primer lugar, a mi garrafal ignorancia a los 17 años de edad, y en segundo lugar, a la creciente complejidad de la medicina en los últimos 50 años. Quiero creer que con el paso del tiempo el primer factor se haya reducido un poco, pero en cambio me consta que el segu segund ndo o fact factor or ha crec crecid ido o en form formaa feno fenome mena nal, l, y su tran transf sform ormac ació ión n ha sido sido no sólo sólo cuantitativa sino cualitativa. A lo largo de mi vida de médico no sólo he experimentado esa transformación, sino que también he estudiado los orígenes de la medicina y sus peripecias a través de la historia. Estas páginas presentan un resumen de la evolución de la medicina desde sus principios hasta el momento actual. Se trata de una historia de mitos y de observaciones empíricas, de errores y de visiones geniales, de triunfos y de fracasos, de retrocesos y de avances, de ignorancia y de sabiduría, de ilusiones y de realidades, de mucho dolor pero también de mucha esperanza, o sea de una historia profundamente humana, tan vieja como la humanidad y tan joven como sus aspiraciones actuales. He intentado redactar esta historia de la medicina en forma sencilla y sin lenguaje técnico, porque no he escrito para médicos ni para historiadores, sino más bien para los jóvenes que pudieran ya estar interesados en elegir esa profesión para su vida realmente para aquellos que todavía no han hecho una decisión definitiva al respecto. También he escrito para los adultos que no son médicos que tengan curiosidad por establecer un primer contacto con la historia del llamado arte de Hipócrates y Galeno. Confieso que no soy un testigo imparcial: en mi opinión, la medicina es la más interesante, la más noble, y la más satisfactoria de todas las ocupaciones posibles del hombre, mil veces mejor que los oficios de Creso, Don Juan, de Napoleón y de Einstein. Además, exige la dedicación más completa, el ejercicio más amplio y continuo de todas las facultades y el desarrollo del espíritu más o de servicio a la sociedad, basado en el respeto y el amor por nuestros semejantes. INTRODUCCIÓN MEDICINA, ¿CIENCIA O ARTE? Antes de iniciar un repaso de la historia de la medicina conviene hacer un intento por definirla. Con frecuencia se dice que la medicina es un arte y que el médico es un artista, pero también se habla de la medicina científica y del médico como un hombre de ciencia. Incluso el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define así la palabra "medicina": Medicina. Medicina. Ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano. Una forma de intentar resolver el dilema de si la medicina es ciencia o arte es comparar los métodos de trabajo, trabajo, los objetivos y las metas de los médicos, de los científicos y de los artistas. Respecto a los métodos de trabajo, los tres personajes se enfrentan a sus respectivos problemas (el enfermo enfermo,, la pregun pregunta ta cientí científic fica, a, la expres expresión ión artíst artística ica)) con experie experienci ncias as previas previas que les permit permiten en imagin imaginar ar o intuir intuir correc correctam tament entee la soluci solución ón (el diagnó diagnósti stico co correc correcto, to, la hipótes hipótesis is 2
DEDICATORIA A IRMGARD
AGRADECIMIENTOS En primer lugar, a mi madre, quien desde muy pequeño me inculcó un gran respeto por los médicos y una gran admiración por la medicina. También en primer lugar, a mis maestros en las ciencias médicas, quienes confirmaron con creces todo lo que me había anticipado mi madre. También en primer lugar, a mis alumnos en medicina ( y en especial, a los que se hicieron mis amigos), cuyas dudas y preguntas me ayudaron a mantenerme razonablemente actualizado. Finalmente, y también en primerísimo lugar, a mi esposa Irmgard, quien con generosidad ha comprendido, patrocinado y protegido las muchas horas que he dedicado a estudiar la historia de la medicina y a escribir sobre ella. PRÓLOGO Hace ya más de 50 años desde que empecé a estudiar medicina. En efecto, en 1943 ingresé a la entonc entonces es Escuel Escuelaa de Medici Medicina na de la UNAM, UNAM, pensand pensando o que seis seis años años despué despuéss termina terminaría ría mis estudios, me graduaría de médico y, a partir de ese momento, ejercería mi profesión con gran prestigio social y éxito económico. Lo que pasó fue muy diferente: desde 1943 nunca he dejado de estudiar, me gradué de médico a principios de 1950 y a partir par tir de esa fecha he trabajado en mi profesión durante ya casi medio siglo, con escaso impacto social y muy modesto éxito económico. La discrepancia entre mis expectativas juveniles y el desarrollo ulterior de mi vida se debe a dos factores principales: en primer lugar, a mi garrafal ignorancia a los 17 años de edad, y en segundo lugar, a la creciente complejidad de la medicina en los últimos 50 años. Quiero creer que con el paso del tiempo el primer factor se haya reducido un poco, pero en cambio me consta que el segu segund ndo o fact factor or ha crec crecid ido o en form formaa feno fenome mena nal, l, y su tran transf sform ormac ació ión n ha sido sido no sólo sólo cuantitativa sino cualitativa. A lo largo de mi vida de médico no sólo he experimentado esa transformación, sino que también he estudiado los orígenes de la medicina y sus peripecias a través de la historia. Estas páginas presentan un resumen de la evolución de la medicina desde sus principios hasta el momento actual. Se trata de una historia de mitos y de observaciones empíricas, de errores y de visiones geniales, de triunfos y de fracasos, de retrocesos y de avances, de ignorancia y de sabiduría, de ilusiones y de realidades, de mucho dolor pero también de mucha esperanza, o sea de una historia profundamente humana, tan vieja como la humanidad y tan joven como sus aspiraciones actuales. He intentado redactar esta historia de la medicina en forma sencilla y sin lenguaje técnico, porque no he escrito para médicos ni para historiadores, sino más bien para los jóvenes que pudieran ya estar interesados en elegir esa profesión para su vida realmente para aquellos que todavía no han hecho una decisión definitiva al respecto. También he escrito para los adultos que no son médicos que tengan curiosidad por establecer un primer contacto con la historia del llamado arte de Hipócrates y Galeno. Confieso que no soy un testigo imparcial: en mi opinión, la medicina es la más interesante, la más noble, y la más satisfactoria de todas las ocupaciones posibles del hombre, mil veces mejor que los oficios de Creso, Don Juan, de Napoleón y de Einstein. Además, exige la dedicación más completa, el ejercicio más amplio y continuo de todas las facultades y el desarrollo del espíritu más o de servicio a la sociedad, basado en el respeto y el amor por nuestros semejantes. INTRODUCCIÓN MEDICINA, ¿CIENCIA O ARTE? Antes de iniciar un repaso de la historia de la medicina conviene hacer un intento por definirla. Con frecuencia se dice que la medicina es un arte y que el médico es un artista, pero también se habla de la medicina científica y del médico como un hombre de ciencia. Incluso el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define así la palabra "medicina": Medicina. Medicina. Ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano. Una forma de intentar resolver el dilema de si la medicina es ciencia o arte es comparar los métodos de trabajo, trabajo, los objetivos y las metas de los médicos, de los científicos y de los artistas. Respecto a los métodos de trabajo, los tres personajes se enfrentan a sus respectivos problemas (el enfermo enfermo,, la pregun pregunta ta cientí científic fica, a, la expres expresión ión artíst artística ica)) con experie experienci ncias as previas previas que les permit permiten en imagin imaginar ar o intuir intuir correc correctam tament entee la soluci solución ón (el diagnó diagnósti stico co correc correcto, to, la hipótes hipótesis is 2
adecuada o la mejor creación estética); en cierto sentido, los tres requieren creatividad, o sea la capacidad para concebir configuraciones novedosas a partir de un mínimo de elementos iniciales. Otra característica común en el trabajo de los tres personajes es su destreza técnica, técnica, su habilidad experta para manipular la naturaleza de manera no sólo precisa y exacta sino también elegante y hasta bella. Sin embargo, los objetivos de los tres personajes son distintos: el médico intenta curar a su paciente individual o preservar su salud (o la de la comunidad), el científico trata de crear un esquema aceptable trabaja para generar metas de la medicina, de la ciencia y del arte son diferentes: la medicina persigue la salud, la ciencia el conocimiento, y el arte la emoción estética. La respuesta a la pregunta que encabeza e ncabeza este apartado es que las dos cosas: es ciencia y es arte, pero también es algo más. Es ciencia desde que esta disciplina, tal como se conoce actualmente, se inició en el siglo XVI (de hecho, la ciencia empieza en 1543 con la publicación de dos libros: uno uno de anat anatom omía ía la Fabrica de Vesa Vesalilio o y el otro otro de astr astron onom omía ía,, el De Revolution Revolutionibus ibus de Copérnico); también es arte, pero no tanto en el sentido de artista sino más bien en el de artesano, en el de un oficio que requiere el dominio de conocimientos teóricos y de habilidades técnicas que se adquieren con la práctica. Pero sólo es ciencia y es arte: también es algo más, y la identifica como una actividad humana singular . La medicina es la única profesión dedicada a lograr que hombres y mujeres vivan vivan y mueran sanos lo mas tarde posible. posible. Para ello médicos se ocupan de tres cosas: 1) de la conservación de salud, 2) de la curación de las enfermedades, y 3 ) de evitar las muertes prematuras. Estas tres metas no son alternativas no complementarias, y pueden contemplarse al nivel intelecutual o colectivo. 1) Las medidas dirigidas a la conservación de la salud se conocen como profilácticas y son de dos tipos: las que promueven la salud (ejercicio físico, dieta) y las que previenen las enfermedades (saneamiento ambiental, vacunas). 2) El manejo médico o quirúrgico de las enfermedades es la terapéutica, terapéutica, y su objetivo es devolverle la salud al enfermo y reintegrarlo a una vida normal. 3) Finalmente, la medicina no es enemiga de la muerte; si así fuera, la medicina siempre sería derrotada; lo que ella combate son las muertes evitables o prematuras, prematuras, que a partir del siglo XVI han ido disminuyendo progresivamente gracias al avance de los conocimientos en profilaxis y en terapéutica. La medicina acepta (¡ y más le vale! ) que al final la muerte siempre es inevitable, porque es parte de la condición humana. Pero la profilaxis, profilaxis, la terapéutica terapéutica y la lucha contra las muertes evitables evitables o prematuras prematuras no agotan agotan todo lo que la medicina es: falta la manera o estilo como los médicos realizan tales acciones, que puede ser de cuatro formas distintas: 1) con atención rigurosa a las reglas científicas que se aplica aplican n en el caso caso partic particula ular, r, 2) con gran cariño y apoyo emocional a los seres humanos afectados, 3) con una mezcla saludable de 1 y 2, y 4) con ignorancia científica, desapego emocional e impaciencia burocrática por terminar lo antes posible con la experiencia. Aunque estos cuatro tipos de médicos existen hoy y han existido siempre, a lo largo de toda la historia de la humanidad (no porque sean médicos sino porque son miembros de la especie Homo sapiens sapiens), sapiens), desde desde hace hace 25 siglos siglos persis persiste te vigent vigentee el aforis aforisma ma hipocr hipocráti ático co sobre sobre la verdad verdadera era naturaleza de la acción médica: Curar algunas veces, ayudar con frecuencia, consolar siempre. PARTE PRIMERA. LA MEDICINA PRECIENTÍFICA I. LA MEDICINA DE LOS PUEBLOS PRIMITIVOS INTRODUCCIÓN UNA UNA form formaa de acerc acercar arse se a los los oríg orígen enes es de la medi medici cina na es estu estudi dian ando do las las idea ideass sobr sobree la enfermedad y las prácticas terapéuticas de los pueblos primitivos que han sobrevivido en esa forma hasta nuestros días. Tal concepto supone que, de la misma manera que el resto de su cultura, la medicina que practican en la actualidad los grupos sociales primitivos refleja la que existía en los albores de la civilización, antes de que se desarrollara la escritura y se iniciara el registro de la historia. Existen varios estudios de ese tipo, realizados en diferentes épocas y en nume numero roso soss grupos grupos prim primit itiv ivos os de dist distin inta tass part partes es del del mund mundo, o, que que mues muestr tran an una una seri seriee de características comunes: 1) Las enfermedades enfermedades son castigos castigos enviados enviados por una deidad, casi siempre por la violación violación de un tabú o de alguna ley religiosa, o bien son causadas por brujos o hechiceros, pero en todo caso se trata de fenómenos sobrenaturales; sobrenaturales; 3
2) tanto el diagnóstico como el tratamiento de las enfermedades requieren medios y ritos igualmente mágicos o religiosos; 3) los personajes encargados del manejo de los pacientes son sacerdotes, brujos o chamanes, que con frecuencia funcionan como las tres cosas, a veces simultáneamente; 4) hay distintas formas de adquirir las enfermedades, pero entre las más frecuentes están el castigo divino, la introducción el cuerpo del paciente, como una piedra o un hueso, la posesión por un espíritu, la pérdida del alma, el "mal de ojo", el "susto" y otras más; 5 ) Aún las lesiones traumáticas, como las heridas de guerra así como las complicaciones del embarazo o hasta la mordedura por animales como el jaguar o la víbora, cuyas causas son bien aparentes, para el hombre llenas de elementos mágicos o sobrenaturales. Este concepto mágico-religioso de la medicina, con variaciones de detalle según distintas épocas y regiones geográficas, estaba ampliamente difundido entre los pueblos primitivos de localizaciones tan distintas como Mesopotamia, Egipto y otros grupos de África, Europa, Australia y América. De hecho, cuando a principios del siglo XVI ocurrió el "encuentro" de las dos culturas, la española y la mesoamericana, ambas compartían este concepto mágico-religioso de la medicina, aunque los dioses respectivos tenían distintos nombres y los mecanismos de enfermedad aceptados por los indígenas (pérdida del alma o "mal de ojo") eran diferentes del que prevalecía entre los europeos (desequilibrio de los humores), que entonces todavía se encontraban bajo la influencia de las ideas galénicas. Para ambas culturas las enfermedades eran castigos divinos enviados por los dioses ofendidos a los hombres y mujeres pecadores, y en ambos casos parte del tratamiento era suplicarles su perdón (a Dios Nuestro Señor o a Tezcatlipoca el Negro, según el caso) por medio de rezos o de encantamientos, así como con regalos, sacrificios, penitencias y promesas de enmienda. Aunque el concepto mágico-religioso de la medicina sea primitivo, eso no significa que sea cosa del pasado. Además, tampoco se limita a los grupos sociales y étnicos caracterizados por los antropólogos como primitivos, sino que persiste hasta hoy en muchas culturas de distintas partes del mundo, junto con otras tradiciones de épocas muy antiguas. En México forma parte importante de lo que se conoce como medicina tradicional, así como de muchas de las "curas" o "limpias" que todavía realizan a diario centenares de curanderos o brujos como "tratamiento" no sólo de toda clase de enfermedades, sino también para salir de una racha de mala suerte, para mejorar el empleo, o para lograr que vuelva el ser amado. LA MEDICINA ASIRIA La escritura se inició en la antigua ciudad de Uruk, situada al sur de los ríos Eufrates y Tigris, en la Mesopotamia, en donde habitaban los sumerios y los acadios, en el año 3500 a.C. aproximadamente. Los sumerios construyeron la ciudad de Babilonia, que sobrevivió unos 3 000 años, hasta que fue destruida en el año 275 a.C. El rey Hamurabi (2123-2081 a.C.) fue el primero en levantar un cuerpo de leyes para regular la administración, que incluye algunas relacionadas con la cirugía, y que son las más antiguas que se conocen. En 1902 se desenterró en las ruinas de la ciudad de Susa, a donde lo habían llevado desde Babilonia como trofeo de guerra en el año 1100 a.C., un bloque cilíndrico de diorita de más de 2 m de alto y 0.50 m de circunferencia, en donde está grabado el Código de Hamurabi . En la parte superior del bloque hay un bajo relieve que representa al rey recibiendo las leyes de las manos de Shamash, el dios-Sol, y por debajo hay 16 columnas de inscripciones, mientras que en el lado opuesto hay 28 columnas más. Las leyes médicas se refieren a la práctica de la cirugía y establecen los honorarios que deben cobrarse según el nivel social y económico del paciente, y según el resultado de la cirugía. Algunas de ellas son las siguientes: 218. Si un médico ( Asu) opera a un noble por una herida grave con una lanceta de bronce y causa la muerte del noble; o si abre un absceso en el ojo de un noble con una lanceta de bronce y lo destruye, se le cortará la mano. 219. Si un médico opera a un esclavo con una lanceta de bronce y le causa la muerte, tendrá que reponer el esclavo con otro del mismo valor. 221. Si un médico cura una fractura ósea de un noble o alivia una enfermedad de sus intestinos, el paciente le dará cinco shekels (ca.150 g) de plata al médico. 223. Si se trata de un esclavo, el dueño del esclavo le dará dos shekels de plata al médico. 4
Figura 1. El código de Hammurabi, ca. 1700 a.C. grabado en diorita, con el rey sentado en el trono y recibiendo las leyes de manos de Shamash, el Dios-Sol. En cambio, la mayor parte del conocimiento que se tiene sobre la medicina en Babilonia y en Asiria se deriva de las 30 000 tabletas de arcilla descubiertas por sir Austen Henry Layard en las ruinas de la Biblioteca de Asurbanipal (669-626), en Nínive, de la que se dice que contenía cerca de 100 000 tabletas en donde se habían copiado a todos los clásicos de la literatura sumeria y babilonia. La escritura cuneiforme asiria fue traducida en 1846 por Henry Rawlinson, después de 12 años de trabajar en una inscripción hecha por órdenes del rey Darío I (581-485 a.C.), en donde se relatan sus victorias en la guerra. Con esta traducción se inició la ciencia de la asiriología, igual que 10 años antes la traducción de la Piedra Roseta por Champollion había iniciado la ciencia de la egiptología. Se ignora la antigüedad de los textos que los escribas del rey Asurbanipal copiaron para su biblioteca, pero se calcula que se remontan al año 2000 a.C. De las 30 000 tabletas examinadas, cerca de 800 están relacionadas con la medicina, aunque no es fácil distinguir entre textos médicos, exorcismos, encantamientos y plegarias, que con frecuencia se usaban como medios terapéuticos. La medicina asiria era mágico-religiosa, con predilección por el mecanismo de enfermedad conocido como posesión, o sea el ingreso al organismo de un espíritu maligno, pero con un alto grado de especialización; por ejemplo, si había dolor en el cuello, el responsable era el espíritu maligno Adad; si el pecho era el afectado, se trataba de Ishtar; si eran las regiones temporales, le correspondía a Alu, uno de los espíritus conocidos genéricamente como Utukku, que eran particularmente agresivos; Gallu producía alteraciones en las manos, Rabisu en la piel, Labartu en el aparato genital femenino; Nantar, el mensajero de Allatu, la reina del mundo nocturno, era capaz de causar 60 enfermedades diferentes; Ura, otra habitante del mundo nocturno, era la diosa de la pestilencia, etcétera. Para librarse de estos demonios era necesario practicar exorcismos, acompañados de purificaciones, sacrificios y penitencias. El médico o asu era una mezcla de sacerdote y médico, pero también los jueces y los abogados eran sacerdotes, porque en una cultura tan dominada por los dioses el poder descansaba en sus representantes. Estos asu habían desarrollado una serie de medidas terapéuticas de aplicación local que ayudaban a extirpar al demonio por medio de plantas, lodo, vendajes, ungüentos y emplastos; naturalmente, todas estas medidas estaban dotadas de poderes mágicos, sobre todo aquellas que finalmente resultaban benéficas para el enfermo. Entre las sustancias recomendadas para preparar pomadas o para administración Por distintas vías se cuentan 250 derivadas de vegetales y 120 minerales, como anís, asafétida, belladona, mariguana, cardamomo, aceite de castor, canela, ajo, mandrágora, mostaza, mirra y opio. Entre los vehículos están: vino, aceites, grasas, miel, cera, leche y agua. Algunas indicaciones son adecuadas, como azufre para la sarna, mariguana para la depresión y la neuralgia, mandrágora y opio para el dolor y como somníferos, y la belladona para la dismenorrea y el asma. Pero también se recetaban por vía oral grasa cruda de cerdo, heces de 5
perro o humanas, sangre y orina de animales y otras cosas peores, con la idea de que los demonios se asquearan y abandonaran el cuerpo del paciente. Una parte importante de la terapéutica del asu era la colocación en la cercanía del enfermo de estatuillas de monstruos en actitudes amenazantes, con objeto de que, al verlas, el demonio responsable del padecimiento se asustara y huyera. Otra parte de su trabajo era adivinar el pronóstico, lo que se hacía por la inspección del hígado de un animal sacrificado con ese propósito. El hígado se observaba porque era el órgano que contenía mas sangre, y como la vida y la sangre eran sinónimos, el hígado era el sitio del alma. La hepatoscopía se realizaba en ovejas, y no solo en casos de enfermedad, sino también cuando se iba a emprender un negocio, un matrimonio, una guerra, o cualquier otra empresa peligrosa. También se practicaba la adivinación por medio de la astrología, basada en que los movimientos del Sol, de la Luna y de los planetas, como eran dioses, precedían a los acontecimientos en la Tierra. Los conocimientos de los astrónomos babilónicos eran sorprendentes y establecieron relaciones estrechas entre la astrología y la medicina, que tuvieron gran influencia no sólo en el pensamiento médico de Egipto, de Grecia y de Roma, sino que siguieron formando parte de la medicina durante toda la Edad Media. LA MEDICINA EGIPCIA Los historiadores antiguos alabaron la capacidad de los médicos egipcios. En la Odisea, Homero (ca. 1100 a.C.) escribe que: "En Egipto los hombres son más hábiles en medicina que ningunos otros." Herodoto (ca. 484-425 a.C.) cuenta que los reyes persas Ciro y Darío sólo tenían médicos egipcios, y también dice que la medicina egipcia estaba muy especializada, al grado que había médicos que sólo estudiaban y trataban una enfermedad. Como en otras culturas antiguas, en Egipto prevalecía la medicina mágico-religiosa, en la que el sacerdote es el médico y todo el panteón de dioses el causante de las enfermedades, desde Ra, el dios-Sol, pasando por Osiris, el dios del Nilo, Isis, su esposa y hermana, madre de otros dioses, Ptah, el Gran Arquitecto, quien también era el dios de la Salud, y muchos más. Los egipcios creían en la inmortalidad del alma y en la resurrección del cuerpo, lo que probablemente contribuyó a la práctica de la momificación, que data de la Segunda Dinastía (ca. 3000 a.C.). La medicina egipcia está muy ligada al nombre de Imhotep, visir del rey Zoser (III Dinastía, ca. 2980 a.C.), que al mismo tiempo era también arquitecto, astrónomo, mago, sacerdote y médico. Un siglo después de su muerte (ca. 2850 a.C.) se le consideraba como un semidiós, y en el año 525 a.C. ya era un dios, hijo de Ptah (aunque se sabía que había sido hijo del arquitecto Kanofer). Posteriormente se transformó en el dios de la Medicina y durante el periodo helénico era la principal deidad adorada en Menfis, al lado de Ptah. Los enfermos acudían a sus templos, en donde se celebraban distintos ritos, y muchos dormían ahí; en sus sueños se les aparecía el dios Imhotep y les indicaba el tratamiento apropiado. Los griegos lo identificaron con Asclepiades y adoptaron varias de sus tradiciones. Mucho de lo que se sabe respecto a la medicina egipcia se debe a la existencia de varios papiros antiguos: el papiro de Edwin Smith, que se ocupa principalmente de cirugía; el de Ebers, que es una recopilación de textos médicos; el de Kahun, que se refiere a ginecología; el de Hearst, que es un formulario médico práctico; el de Londres, que contiene numerosos encantamientos, etc. El papiro de Edwin Smith es el documento quirúrgico más antiguo que se conoce, pues data del siglo XVII a.C. y entonces ya era antiguo; fue adquirido en Tebas en 1862 por el egiptólogo de ese nombre, quien se dio cuenta de que su contenido era médico pero no lo publicó. Después de su muerte su hija lo regaló a la Sociedad de Historia de Nueva York, y ésta convenció al famoso egiptólogo James Henry Breasted (1865-1935) de que lo tradujera; finalmente, la traducción apareció en 1930. En el papiro de Edwin Smith se describen numerosas fracturas y dislocaciones, heridas, tumores, úlceras y abscesos y se señala su tratamiento; también se recomiendan exorcismos y encantamientos o recitativos, que deben pronunciarse antes o durante el tratamiento, pero no se insiste demasiado en ellos. En general, la terapéutica es conservadora y se refiere a vendajes, tejidos absorbentes, tapones y férulas, así como aparatos para inmovilizar fracturas hechos de goma. En las heridas se aplicaban grasa y miel, así como carne fresca, pero también se menciona el estiércol.
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Figura 2. Página del papiro de Edwin Smith, ca. 1650 a.C. El papiro de Ebers fue adquirido en Egipto en 1873 por el profesor Georg Ebers, quien dos años después publicó una edición similar, con introducción y vocabulario. Fue escrito en la primera mitad del siglo XVI a.C., pero el autor dice que es una recopilación y muchas de las recetas son muy antiguas, de 2500 a 3000 a.C. En este papiro se mencionan tres tipos de doctores: médicos, cirujanos y hechiceros o exorcistas, y se dan los tres tipos de tratamientos, que son remedios, operaciones y encantamientos. En el papiro de Kahun se da una receta para un preparado contraceptivo: un supositorio vaginal preparado con heces de cocodrilo, miel y carbonato de sodio. LA MEDICINA MESOAMERICANA PRECOLOMBINA Antes de 1492, en Mesoamérica se desarrollaron varias culturas, como la náhuatl, la maya, la purépecha, la otomí y otras más. De la que existe más información sobre sus ideas y prácticas médicas es de la náhuatl, porque era la que prevalecía en el altiplano de Anáhuac cuando llegaron los conquistadores, la que aprovecharon para su beneficio durante la destrucción de Tenochtitlán y los primeros tiempos de la Nueva España, y la que se comentó más en sus escritos de esos años. Lo poco que se sabe de la medicina de las otras culturas mesoamericanas no se aparta en lo esencial de los principales elementos de la náhuatl, por lo que en esta sección solamente nos referiremos a esta última. De los muchos dioses que los aztecas reconocían y adoraban, varios de ellos estaban relacionados con la medicina; por ejemplo, Tláloc, señor de la Lluvia, producía enfriamientos y catarros, neumonías y reumatismos; Xochiquetzal, diosa del Amor y de la Fertilidad, enviaba enfermedades venéreas y complicaciones del embarazo y del parto; Tezcatlipoca o Titlahuacán era especialmente temible, pues se asociaba con enfermedades graves o letales; Xipe-Tótec, Nuestro Señor el Desollado, era especialista en enfermedades de la piel. Las mujeres jóvenes muertas en su primer parto eran adoptadas por Coatlicue, la diosa de la Tierra y de la Muerte, y convertidas en cihuateteo no subían al Séptimo Cielo sino que se quedaban residiendo en el Primer Cielo, desde donde bajaban a la Tierra, especialmente en los días 1-Venado en los cruces de caminos, para asustar a los hombres y producirles enfermedades a los niños, como parálisis facial, atrofia de miembros, enfermedades convulsivas y otros padecimientos neurológicos. Las cihuateteo más jóvenes eran las más malas pues se ensañaban con los niños más pequeños y hermosos, "para robarles su belleza". Hasta cuando el padecimiento era algo tan natural, como una fractura consecuencia de una caída sufrida durante el ascenso de una montaña, los aztecas lo relacionaban con una causa divina, pues sabían muy bien que era precisamente en los sitios más peligrosos de la montaña en donde moraban los chaneques y otros espíritus malignos, expertos en empujones y zancadillas. Con frecuencia el enfermo azteca no tenía conciencia de haber violado alguna ley o mandamiento religioso, o no sabía bien cuál era la deidad que había ofendido con su comportamiento, y entonces la consulta con el médico o tícitl incluía no sólo el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, sino también la identificación del dios enojado. Esto era muy importante, porque los ritos sacrificios y exorcismos eran diferentes para los distintos dioses. Además de los rezos y las ceremonias religiosas correspondientes, el tícil también empleaba medios terapéuticos naturales, entre ellos principalmente la herbolaria, que entre los aztecas era extraordinariamente rica. Algunas medicinas que todavía se usan hoy provienen de la herbolaria precolombina, como la infusión de yoloxóchitl para las fiebres o la de toloache como abortivo, pero en la antigüedad se usaban muchas otras con muy distintas indicaciones. Es probable que dentro de esta riqueza 7
tradicional todavía se puedan encontrar algunas otras sustancias con uso terapéutico real y efectivo, pero tal sugestión requiere estudios científicos críticos y religiosos. LA EFICIENCIA DE LA MEDICINA PRIMITIVA ¿Qué resultados tenían los médicos primitivos? ¿Se beneficiaban sus pacientes con las invocaciones a los dioses, las máscaras, los ritos mágicos, los sacrificios, los exorcismos y la herbolaria? En otras palabras, ¿servía para algo la medicina primitiva, o cuando el enfermo se curaba, lo hacía a pesar del diagnóstico y del tratamiento que recibía del curandero o chamán? La respuesta a estas preguntas es que los resultados de los médicos primitivos eran bastante buenos, que muchos enfermos, sus familiares y sus amigos se beneficiaban con las funciones del curandero o chamán, pero no precisamente por ellas mismas sino por otras razones, totalmente independientes de sus medidas terapéuticas, que podemos resumir en las tres siguientes:
Figura 3. Manuscrito azteca tomado del libro Libellus de medicinalibus indorum herbis, de 1552. La planta Xonachton azcapayxiia, y se recomienda contra el dolor del corazón. 1) El efecto psicológico positivo de una relación médico-paciente bien llevada, en la que el enfermo, sus familiares y amigos, así como el médico, sus ayudantes y el entorno social al que todos pertenecen, comparten las mismas creencias y las mismas ideas sobre las enfermedades, sus causas y los efectos benéficos (le las medidas terapéuticas empleadas. En esta relación médico-paciente cada uno de los participantes debe desempeñar su papel con rigor y fidelidad, pues el éxito depende en gran parte de la ejecución adecuada de una liturgia preestablecida. Esto explica las máscaras y el atuendo de los chamanes, sus trances, sueños y danzas, los exorcismos y las estatuillas de los asu asirios, los ritos y encantamientos de los snw egipcios, la quema del copal, las ofrendas y las yerbas del tícitl azteca; de la misma manera, también explica el santito con la veladora prendida en la casa del Niño Fidencio, los dibujos en el piso de la choza del brujo o curandero navajo, y el título de médico enmarcado en la sala de espera y la bata blanca del médico científico contemporáneo. Cuando en la relación médico-paciente se cumplen las expectativas del enfermo, de sus familiares y de sus amigos, una buena parte del problema ya ha sido resuelta. 2) En ausencia de medidas terapéuticas que realmente las modifiquen, muchas enfermedades revelan una historia clínica característica, cada una con un principio más o menos definido, diversas manifestaciones clínicas sugestivas o hasta diagnósticas, evolución variable pero frecuentemente predecible, y un final propio, que varía desde curación habitual hasta muerte inevitable. Al conjunto de fenómenos propios y a la evolución espontánea de cada enfermedad se les conoce como su historia natural . Su relación con la eficiencia de la medicina primitiva es que, por su historia natural, muchas enfermedades tienden a curarse espontáneamente, con frecuencia a pesar de lo que se intente para acelerar su evolución favorable. Por eso se dice, con toda razón, que el catarro común o coriza se quita con tratamiento en una semana, y sin tratamiento en siete días. Cuando la medicina primitiva se enfrenta a padecimientos que de todas maneras, por su historia natural, iban a curarse (que por fortuna son la mayoría) y el paciente se cura, se anota un triunfo que en realidad no le corresponde. 3) Otro factor inespecífico que contribuye al éxito de la medicina primitiva se conoce como el efecto placebo. La palabra "placebo" proviene de la voz latina placit , que significa "complacer ". El término describe un fenómeno biológico interesante: el efecto fisiológico positivo de un agente 8
(con frecuencia un fármaco) totalmente inerte, cuando se administra a una persona que cree y espera que tendrá el efecto deseado. Un ejemplo clásico es la disminución de la fiebre en ciertos pacientes a los que se les administra NaCl (sal), que no tiene ninguna acción conocida sobre la temperatura somática, diciéndoles que se les está dando ácido acetil-salicílico (aspirina), que es un efectivo antipirético. El efecto placebo requiere con frecuencia que el paciente esté informado de los objetivos de las medidas terapéuticas a las que se somete, pero también puede observarse en sujetos inocentes de lo que les ocurre, pero con cierta imaginación. Estos tres elementos inespecíficos, el efecto positivo de una buena relación médico-paciente, la historia natural de las enfermedades, y el efecto placebo, explican la mayor parte de los éxitos de las medicinas primitivas. El resto, que seguramente no son pocos, puede atribuirse a los conocimientos y a las prácticas empíricas de los médicos primitivos. La curación de las heridas de guerra y de otras lesiones traumáticas, el manejo de algunas complicaciones del embarazo y del parto, así como la atención de muchos padecimientos ginecológicos y pediátricos agudos, eran y siguen siendo ejemplos de la eficiencia de la medicina primitiva. Pero también debe señalarse que en no pocas ocasiones los tratamientos del sacerdote, del chamán o del brujo resultaban (y todavía resultan) desastrosos para el enfermo, en parte por lo que hacían y en gran parte también por lo que dejaban de hacer. Esto es cierto no sólo de la medicina primitiva y de su sucesora contemporánea, la medicina tradicional, sino también de todas las otras medicinas que se desarrollaron sobre bases empíricas e imaginarias a lo largo de la historia de la humanidad, hasta el surgimiento, a partir del siglo XVI, de la medicina científica. II. LA MEDICINA EN GRECIA (SIGLOS IX A I A.C.) INTRODUCCIÓN LA CIVILIZACIÓN griega se extiende desde los siglos XI o X a.C., hasta el siglo a. C., o sea un total de aproximadamente 10 siglos o 1 000 años. Lo que se conoce como la cultura griega antigua ocupa la primera mitad de ese lapso, mientras que la cultura griega clásica se desarrolló en la segunda mitad, a partir del siglo V a.C. (el llamado siglo de Pericles), y hasta el siglo I a.C. Durante la época antigua el pueblo griego integró su identidad étnica y social a partir de grupos aqueos, jonios, dorios y orientales, incluyendo fenicios y otros habitantes de las costas del Mediterráneo. Durante ese prolongado lapso los griegos recibieron múltiples y profundas influencias de culturas más antiguas, como las mesopotámicas (asiria, caldea, babilónica y persa), las de Medio Oriente (siria, israelí) y las africanas (libia, egipcia). El llamado "milagro griego", o sea el surgimiento casi explosivo en Grecia, durante el siglo V a.C., de una cultura que sentó las bases del pensamiento característico de la civilización occidental, debe gran parte de su existencia y de su estructura a las tradiciones, a las experiencias y a las ideas que los pueblos griegos recibieron y adoptaron de sus antecesores y vecinos. El conocimiento sobre los astros, los principios de la arquitectura, el manejo de la geometría y de las matemáticas, las artes de la navegación y de la guerra, los secretos de la medicina, y muchas otras cosas más, las tomaron los griegos en gran parte de sus contactos con otras culturas y procedieron a cambiarlas y a mejorarlas por medio de su genio incomparable. Pero buena parte del trabajo pionero ya estaba hecho. LA MEDICINA EN LA GRECIA ANTIGUA La medicina de la Grecia antigua no era diferente de la primitiva descrita en el capítulo 1. Tenía una sólida base mágico-religiosa, como puede verse en los poemas épicos La Ilíada y La Odisea, que datan de antes del siglo XI a.C. En ambos relatos los dioses no sólo están siempre presentes sino que conviven con los humanos, compiten con ellos en el amor y pelean con ellos en la guerra y hasta son heridos pero (claro) se curan automáticamente. No así los guerreros mortales, cuyas heridas requieren los tratamientos de la medicina primitiva, aunque ocasionalmente también se benefician de la participación de los dioses. El dios griego de la medicina era Asclepíades. Según la leyenda, Asclepíades fue hijo de Apolo, quien originalmente era el dios de la medicina, y de Coronis, una virgen bella pero mortal. Un día, Apolo la sorprendió bañándose en el bosque, se enamoró de ella y la conquistó, pero cuando Coronis ya estaba embarazada su padre le exigió que cumpliera su palabra de matrimonio con su primo Isquión. La noticia de la próxima boda de Coronis se la llevó a Apolo el cuervo, que en esos tiempos era un pájaro blanco. Enfurecido, Apolo primero maldijo al cuervo, que desde entonces 9
es negro, y después disparó sus flechas y, con la ayuda de su hermana Artemisa, mató a Coronis junto con toda su familia, sus amigas y su prometido Isquión. Sin embargo, al contemplar el cadáver de su amante, Apolo sintió pena por su hijo aún no nacido y procedió a extraerlo del vientre de su madre muerta por medio de una operación cesárea. Así nació Asclepíades, a quien su padre llevó al monte Pelión, en donde vivía el centauro Quirón, quien era sabio en las artes de la magia antigua, de la música y de la medicina, para que se encargara de su educación. Asclepíades aprendió todo lo que Quirón sabía y mucho más, y se fue a ejercer sus artes a las ciudades griegas, con tal éxito que su fama como médico se difundió por todos lados. La leyenda señala que con el tiempo Apolo abdicó su papel como dios de la medicina en favor de su hijo Asclepíades, pero que éste fue víctima de hubris y empezó a abusar de sus poderes reviviendo muertos, lo que violaba las leyes del universo. Además, Plutón, el rey del Hades, lo acusó con Zeus de que estaba despoblando su reino, por lo que el rey del Olimpo destruyó a Asclepíades con un rayo.
Figura 4. Estatua de Asclepíades, copia romana de un original griego. Museo Capitolino, Roma. Una parte de la medicina de la Grecia antigua giraba alrededor del culto a Asclepíades. Entre las ruinas griegas que todavía pueden visitarse hoy, algunas de las mejor conservadas y más majestuosas se relacionan con este culto. En Pérgamo, Efeso, en Epidauro, en Delfos, en Atenas y en otros muchos sitios más, existen calzadas, recintos y templos así como estatuas, lápidas y museos enteros que atestiguan la gran importancia de la medicina mágico- religiosa entre los griegos antiguos. Los pacientes acudían a los centros religiosos dedicados al culto de Aslepíades, en donde eran recibidos por médicos sacerdotes que aceptaban las ofrendas y otros obsequios que traían, anticipando su curación o por lo menos alivio para sus males. En Pérgamo y en otros templos los enfermos dejaban sus ropas y se vestían con túnicas blancas, para pasar al siguiente recinto, que era una especie de hotel, con facilidades para que los pacientes pasaran ahí un tiempo. En Epidauro las paredes estaban decoradas con esculturas y grabados en piedra, en donde se relataban muchas de las curas milagrosas que había realizado el dios; los pacientes aumentaban sus expectativas de recuperar su salud con la ayuda de Asclepíades. Cuando les llegaba su turno eran conducidos a la parte más sagrada del templo, el abatón, en donde estaba la estatua del dios, esculpida en mármol y oro. Ahí se hacían las donaciones y los sacrificios, y llegada la noche los enfermos se dormían, sumidos en plegarias a Asclepíades en favor de su salud; en otros Santuarios los enfermos llegaban directamente al recinto sagrado y ahí pasaban la noche. En este lapso, conocido como incubatio por los romanos, se aparecían Asclepíades y sus colaboradores (sus hermanas divinas, Higiene y Panacea, así como los animales sagrados, el perro y la serpiente) se acercaban al paciente en su sueño y procedían a examinarlo y a darle el tratamiento adecuado para su enfermedad. En los orígenes del culto prevalecían los encantamientos y las curas milagrosas, pero con el tiempo las medidas terapéuticas se hicieron cada vez más naturales: las úlceras cutáneas cerraban cuando las lamía el perro, las fracturas óseas se consolidaban cuando el dios aplicaba férulas y recomendaba reposo, los reumatismos se aliviaban con baños de aguas termales y sulfurosas, y muchos casos de esterilidad femenina se resolvieron favorablemente gracias a los consejos prácticos de Higiene. En la Grecia antigua, el médico o iatros era un sacerdote del culto al dios Asclepíades, y su actividad profesional se limitaba a vigilar que en los santuarios se recogieran las ofrendas y los 10
donativos de los pacientes, se cumplieran los rituales religiosos prescritos, y quizá a ayudar a algún enfermo incapacitado a sumergirse en el baño recomendado, o a aconsejar a una madre atribulada sobre lo que debía hacerse para controlar las crisis convulsivas de su hijo. Aunque el iatros era el equivalente del brujo o chamán de la medicina primitiva, del asu asirio, del snw egipcio y del tícitl azteca, sus funciones estaban mucho más restringidas que las de sus mencionados colegas, porque él pertenecía a una sociedad mucho más estratificada y a una disciplina profesional mucho más rigurosa. En los museos de Éfeso, Pérgamo, Epidauro y Atenas (y en muchos otros museos griegos), y también en el Museo del Louvre, en París, en el Museo Británico, en Londres, en el Museo Alemán, en Munich, en el Museo de San Carlos, en México, y seguramente en muchos otros museos de otros piases del hemisferio occidental, hay hermosas estatuas de Asclepíades, el antiguo dios griego de la medicina, que se conoció como Esculapio entre los romanos. En mi efigie favorita aparece como un hombre atlético y maduro, con pelo y barba rizados, apenas cubierto por su túnica y recargado en un caduceo en el que se enrosca una gruesa serpiente. Su imagen es claramente primitiva y no hay duda de que pertenece a un mundo ya desaparecido desde hace muchísimo tiempo. Sin embargo, su influencia en el ejercicio de la medicina duró más de 1 000 años, en vista de que se inició en el mundo antiguo y se prolongó en la Grecia clásica, se mantuvo en la época de Alejandro Magno, siguió durante Imperio romano y con él llegó hasta el Medio Oriente, en donde persistió hasta los principios de la Edad Media, después de la caída del Imperio bizantino y con la conquista de Constantinopla por los árabes. Durante todo este prolongado lapso las ideas médicas mágico-religiosas de los asclepíades y las práctica asociadas con ellas prevalecieron en el mundo occidental, o por lo menos coexistieron con otros conceptos y manejos diferentes de las enfermedades, que fueron surgiendo con el tiempo pero que no tuvieron la misma fuerza para sobrevivir. Uno de ellos fue el sistema médico asociado con el nombre de Hipócrates de Cos, quien vivió a principios del siglo V a.C. LA MEDICINA EN LA GRECIA CLÁSICA Platón se refiere a Hipócrates como un médico perteneciente a los seguidores de Asclepíades, y aparte de otras breves referencias por otros autores contemporáneos, eso es todo lo que se sabe de él. Pero aunque su figura es casi legendaria, su nombre se asocia Con uno de los descubrimientos más importantes en toda la historia de la medicina: que la enfermedad es un fenómeno natural. Como hemos mencionado, la medicina primitiva se basa en el postulado de que la enfermedad es un castigo divino, o una hechicería, o la posesión del cuerpo del paciente por un espíritu maligno, o la pérdida del alma, o varias otras cosas mas, que tienen todas un elemento común: se trata de fenómenos sobrenaturales. De hecho, ésa es la razón por la que 105 antropólogos la conocen como medicina primitiva. Pues bien, la tradición ha consagradas a Hipócrates como el defensor del concepto de que las enfermedades no tienen origen divino sino que sus causas se encuentran en el ámbito de la naturaleza, como por ejemplo el clima, el aire, la dieta, el sitio geográfico, etc. En el tratado sobre La enfermedad sagrada, o sea la epilepsia, que data del siglo V a.C., el autor dice: Voy a discutir la enfermedad llamada "sagrada". En mi opinión, no es más divina o más sagrada que otras enfermedades, sino que tiene una causa natural, y su supuesto origen divino se debe a la inexperiencia de los hombres, y a su asombro ante su carácter peculiar. Mientras siguen creyendo en su origen divino porque son incapaces de entenderla, realmente rechazan su divinidad al emplear el método sencillo para su curación que adoptan, que consiste en purificaciones y encantamientos. Pero si va a considerarse divina nada más porque es asombrosa, entonces no habrá una enfermedad sagrada sino muchas, porque demostraré que otras enfermedades no son menos asombrosas y portentosas, y sin embargo nadie las considera sagradas. La postura de la escuela hipocrática, de renunciar a explicaciones sobrenaturales sobre las enfermedades y de buscar sus causas en la naturaleza, no ocurrió en el vacío. Desde un siglo antes algunos filósofos del mundo griego habían empezado a intentar responder preguntas fundamentales sobre la naturaleza sin tomar recurso en los dioses; como precedieron a Sócrates se les conoce en su conjunto como los filósofos presocráticos. Los primeros surgieron en Mileto, un próspero puerto en el Egeo (hoy en Turquía), que entonces poseía una población internacional 11
en la que comerciaban e intercambiaban ideas griegos, egipcios, persas, libios y otros habitantes del Mediterráneo. Los filósofos eran hombres libres, estudiosos de la astronomía, la geografía y la navegación, e interesados también en la política. Miraban al mundo que los rodeaba y se preguntaban por su naturaleza, por sus causas y por su esencia. Las respuestas que formulaban eran especulativas pero excluían a la mitología, no aceptaban explicaciones sobrenaturales. El primero de ellos fue Tales, quien predijo el eclipse del año 585 a.C., por lo que sabemos que estaba vivo en el siglo VI a.C. A la pregunta: "¿De qué está formado el Universo?", Tales respondió: "De agua." Era una respuesta basada en su experiencia, pues había estado en Egipto y observado la forma como el ciclo anual del Nilo se asocia con la agricultura y el florecimiento del desierto. Tales asoció el agua con la vida y le pareció que era el elemento que podía dar origen a todo lo demás. Una generación más tarde, Anaximandro contestó a la misma pregunta señalando que el elemento primario no era el agua sino el apeiron, una sustancia más primitiva y no perceptible por nuestros sentidos, lo que daba origen tanto al agua como al aire, al fuego y a la tierra, que son las sustancias que forman el Universo. Otro filósofo contemporáneo, su discípulo Anaxímenes, opinó que la sustancia que forma todas las demás del Universo es el aire, y que lo hace a través de los procesos de condensación y rarefacción. Había otras muchas teorías para explicar varios fenómenos naturales, como los truenos y los rayos, los temblores, los cometas, el arco iris, etc., varias contradictorias entre sí pero todas coincidiendo en buscar las causas y los mecanismos dentro de la misma naturaleza y sin la participación de los dioses. De modo que cuando los médicos hipocráticos empezaron a rechazar la existencia de enfermedades divinas lo hicieron en un ambiente en donde tales ideas ya no eran extrañas. Pero hay otro antecedente histórico del concepto natural de las enfermedades, que probablemente también influyó en la postura opuesta a lo sobrenatural de los médicos hipocráticos. Se trata de una idea originada en Egipto por lo menos 1 000 años antes para explicar algunas enfermedades; los snw imaginaron que en el contenido intestinal se generaba un principio patológico, un agente capaz de pasar al resto del organismo a través de los metu o canales que comunicaban a los distintos aparatos y sistemas entre sí, y de producir trastornos más o menos graves en ellos. Este principio se conoció como wdhw y quizá representa el primer intento en la historia de la cultura occidental de explicar varios síntomas y hasta ciertas enfermedades sin la ayuda de los dioses o de fuerzas sobrenaturales. Naturalmente, el whdw era totalmente imaginario, pero en este caso la imaginación se mantuvo dentro de lo posible en el mundo de la realidad. La idea del whdw tuvo consecuencias importantes entre los snw , quienes basaron gran parte de sus medidas profilácticas y terapéuticas en ella: los snw recomendaban a los sujetos sanos que se hicieran 2 o 3 enemas al mes, para evitar la aparición de whdw , y desde luego los enfermos eran sometidos a este tratamiento con mucha mayor frecuencia. El concepto del whdw pasó de Egipto a la Grecia antigua, y sus resonancias influyeron a los médicos hipocráticos. HIPÓCRATES Tradicionalmente se considera a Hipócrates de Cos el "padre de la medicina" y se le atribuye la autoría del llamado Juramento hipocrático, de un popular libro sobre Aforismas, de cierto número de los textos que forman el Corpus Hipocraticum, así como el hecho de insistir en la observación como base de la práctica clínica, o sea el método hipocrático. Pero la verdad es que se sabe muy poco del Hipócrates histórico, excepto que vivió en el siglo V a.C., que era originario de Cos, que era un médico reconocido y miembro de los asclepíades, que tomaba alumnos y les enseñaba el arte de la medicina; todo lo demás que se dice de Hipócrates es leyenda. Desde luego, el Juramento hipocrático es un documento de origen pitagórico (véase el Apéndice I), los Aforismas son una colección de consejos y observaciones médicas que se han ido acumulando a lo largo de siglos, y el Corpus Hipocraticum es una colección de cerca de 100 libros sobre medicina que se escribieron en forma anónima durante los siglos V y IV a.C., algunos hasta probablemente después. El contenido de estos textos es muy variable, algunos son teóricos y muy generales, otros tratan de distintos aspectos especializados de la práctica médica, otros de cirugía, y otros más son series de casos clínicos breves sin conexión alguna entre sí. Como era de esperarse en una colección tan heterogénea, hay distintas teorías para explicar los mismos fenómenos y numerosas contradicciones, no sólo entre distintos libros sino hasta en un mismo texto. Hasta el siglo pasado se creía que varios de ellos (los más antiguos) habían sido escritos por el propio Hipócrates o sus discípulos directos, pero investigaciones más recientes han demostrado que tal 12
creencia es infundada. Lo que el Corpus Hipocraticum sí representa es un resumen del ejercicio entre los griegos de un tipo de medicina, que puede llamarse racional, a partir del siglo V a.C. y hasta el ocaso del helenismo. Al mismo tiempo que la medicina racional, en la Grecia clásica persistió la práctica de la medicina primitiva o sobrenatural, ejercida por los iatros especializados en los templos de Asclepíades, y al mismo tiempo otra medicina todavía más primitiva, a cargo de magos y charlatanes itinerantes, demiurgos que iban de ciudad en ciudad anunciando sus pócimas maravillosas y prometiendo toda clase de curaciones y milagros. De hecho, algunos de los libros del Corpus Hipocraticum fueron escritos para combatir a los que practicaban esa forma de medicina, ya que en Grecia no había reglamentación alguna del ejercicio profesional. Tampoco había escuelas de medicina, de modo que si un joven deseaba hacerse médico buscaba a un miembro distinguido de la profesión que lo aceptara como aprendiz; la regla era que fuera admitido a cambio de una remuneración, con lo que el maestro quedaba obligado a impartirle su ciencia y su arte al alumno durante el tiempo que fuera necesario.
Figura 5. Representación de Hipócrates en un manuscrito bizantino; el libro que sostiene dice: " La vida es corta, el arte es largo ". III.LA MEDICINA EN EL IMPERIO ROMANO (SIGLOS III A.C. A VI D.C.) INTRODUCCIÓN EN EL año 332 a.C., después de la conquista de Egipto, cuando Alejandro Magno buscaba un sitio para fundar una de las 17 Alejandrías que estableció durante sus campañas de conquista en Oriente, tuvo un sueño en el que un hombre viejo recitaba unos versos sobre una isla llamada Faros. Convencido de que el viejo de su sueño había sido Homero, que le aconsejaba el mejor sitio para su nueva ciudad, Alejandro visitó la isla, situada cerca de la orilla del Mediterráneo, al oeste del delta del Nilo, pero resultó demasiado pequeña para sus planes. Entonces escogió la costa de Egipto que estaba frente a la isla y ahí fundó su ciudad, que creció rápidamente. Alejandro nunca la vio, porque unos tres meses después inició su viaje a la India y sólo regresó después de su muerte, a ocupar su mausoleo. Cuando murió Alejandro, en el año 323 a.C., tres de sus generales macedonios fundaron dinastías importantes para el desarrollo ulterior de la cultura helenística: Antígono I, en Asia Menor y Macedonia, Seleuco I, en Mesopotamia, y Ptolomeo Soter, en Egipto. Este último estableció la XXXI Dinastía de los Ptolomeos, se proclamó faraón y tomó residencia en Alejandría; la ciudad se hizo rica gracias al intenso comercio marítimo que sostenía con el resto de las poblaciones mediterráneas, y por la misma razón era cosmopolita. En sus calles se mezclaban griegos, macedonios, sirios, persas, romanos, judíos, árabes y hasta algunos egipcios; a pesar de su localización geográfica, Alejandría tuvo muy poco que ver con el resto de Egipto. Durante el reinado de Ptolomeo I, que duró casi 50 años, se establecieron las tres instituciones que harían a esa ciudad tan importante como Roma en los siglos III-I a.C., y que le darían un sitio privilegiado en la historia de la cultura occidental: el faro, el museo y la biblioteca. El faro de Alejandría, que se dice alcanzaba casi 150 m de altura (¡) terminaba con una estatua de Ptolomeo I de más de 7 m de altura que se movía con el viento, o sea que funcionaba como veleta; considerado como una de las siete maravillas del mundo, se derrumbó con un temblor en 13
el siglo XIV. La casa de las Musas o Museo, construido y sostenido en su totalidad con fondos reales, funcionaba como un instituto de investigación humanística, artística y científica, abierto a los estudiosos de prestigio y a sus alumnos sin restricciones ni geográficas ni raciales. La Biblioteca se inició adquiriendo colecciones famosas y se enriqueció gracias a ciertas leyes arbitrarias; por ejemplo todos los viajeros que llegaban a la ciudad debían declarar y entregar los libros que poseían, el Estado los copiaba, devolvía las copias a los propietarios y se quedaba con los originales. De esta manera, la biblioteca alcanzó dimensiones legendarias; se dice que llegó a tener más de 700 000 libros (o rollos de papiro). Esto, junto con las espléndidas instalaciones del Museo, atrajo a literatos, filósofos, artistas y científicos, entre los que estuvieron Calímaco, Apolonio de Rodas, Teócrito de Siracusa, Erastótenes de Cirena, Euclides y su alumno Arquímedes de Siracusa, y para nuestro interés, que es la historia de la medicina, Herofilo de Calcedonia y Erasístrato de Chios. HERÓFILO Y ERASÍSTRATO Según Galeno, Herófilo fue el primero en disecar tanto animales como seres humanos, lo que seguramente se refiere a disecciones públicas, ya que Diocles de Caristo probablemente ya lo había hecho un siglo antes en Atenas. Herófilo era un profesor muy popular que escribió libros acerca de anatomía, ojos y los partos, pero sus escritos se perdieron; de todos modos, sus contribuciones fueron numerosas. Reconoció que el cerebro es el sitio de la inteligencia (en lugar del corazón, como creía Aristóteles ) distinguió entre los nervios motores y los sensoriales, describió las meninge y dejó su nombre en la presa de Herófilo, separó al cerebro del cerebelo, identificó el cuarto ventrículo y bautizó al calamus scriptorius porque le recordó a la pluma con que escribían los griegos de entonces. También les dio su nombre a la próstata y al duodeno, distinguió entre arterias y venas, y describió los vasos quilíferos. Erasistrato era más joven pero contemporáneo de Herófilo y sus obras también se perdieron; lo que se sabe de él se debe a Galeno, quien escribió dos libros en su contra. Erasístrato profesaba la medicina racionalista y se oponía a todo tipo de misticismo, aunque concebía que la naturaleza actuaba en forma externa para configurar las funciones del organismo; en esto se oponía al concepto de "esencia" de Aristóteles, que actuaba como una fuerza interna o innata Erasístrato concebía que los tejidos estaban formados por una malla fina de arterias, venas y nervios, pero pensó que en algunos los intersticios se llenaban con el parénquima. Trazó el origen de los nervios primero a la dura madre, pero posteriormente se corrigió e identificó al cerebro como su terminación; consideró que los ventrículos cerebrales contenían un espíritu animal y que los nervios lo conducían a los tejidos. Pensó que, en el corazón, el ventrículo derecho contenía sangre y el izquierdo espíritu vital o pneurna; durante la diástole llegaría sangre al ventrículo derecho y pneuma al izquierdo, que se expulsarían en la sístole. Erasístrato nombró a la válvula tricúspide y señaló con claridad la función de las dos válvulas aurículo-ventriculares y de las semilunares; según Singer, también imaginó la comunicación entre venas y arterias para explicar por qué las arterias aparecen vacías en el cadáver y sin embargo sangran cuando se cortan en el vivo. Por eso ciertos historiadores concluyen que Erasístrato estuvo a punto de descubrir la circulación sanguínea, lo que no ocurrió sino hasta 1628. Celso (ca. 30 a.C.), Tertuliano (155-222 d.C.) y san Agustín (354-430 d.C.) acusaron a Herófilo y a Erasístrato de haber disecado hombres vivos, criminales condenados a muerte que les fueron facilitados por el faraón; Tertuliano dice que Herófilo era "un carnicero que disecó a 600 personas vivas". Tales acusaciones son poco probables, si consideramos que: 1) siempre ha habido prejuicios, especialmente religiosos, en contra de las disecciones y a través de la historia se han hecho acusaciones semejantes a otros anatomistas, como Carpi, Vesalio y Falopio; 2) ninguno de los acusadores era médico y dos de ellos eran religiosos, 3) nadie más repitió la acusación, incluyendo a Galeno, quien criticó a los anatomistas alejandrinos por otras muchas razones. Al cabo de un siglo de gran productividad humanística y científica, la energía alejandrina empezó a agotarse. En el año 95 d.C., durante una revuelta entre griegos y judíos el Museo fue destruido. Aunque se cambió a un templo cercano, en el año 391 una turba cristiana saqueó el templo, quemó la biblioteca y convirtió los restos en una iglesia. Del museo y de la biblioteca no quedó nada ROMA Desde hacía un par de siglos la vida cultural se había mudado a Roma. Al librarse de la dominación etrusca, a fines del siglo V a.C., Roma inició una serie de cambios políticos y 14
legislativos que llevaron a los plebeyos a alcanzar la igualdad con los patricios en el laño 287 a.C. El último bastión etrusco, la ciudad de Veii, muy cercana a Roma, fue conquistado en 392 a.C., con lo que Roma casi duplicó su tamaño. En el año 387 a.C. los galos derrotaron al ejército romano, invadieron e incendiaron Roma, pero ésta se recuperó y para el año 338 a.C., no sólo había expulsado a los galos sino que dominaba todo el territorio central de Italia. El enfrentamiento con Pirro, rey de Epiro, terminó con su fainosa victoria "pírrica", que lo obligó a retirarse a Sicilia en el año 275 a.C., con lo que Roma dominó desde el río Po en el norte hasta la punta de la bota italiana. Las tres guerras púnicas, que con intervalos ocuparon a Roma durante más de 100 años (264-146 a.C.) y terminaron con la destrucción de Cartago, así como las tres guerras macedonias y la campaña de España, que ocurrieron en el mismo lapso (215-134 a.C.) tuvieron como consecuencia la expansión de Roma fuera de la península de Italia. La organización administrativa y política de la República romana había surgido de las necesidades y aspiraciones de Roma como Ciudad-Estado, pero el crecimiento desmesurado requería otra estructura, que no tardó en imponerse en forma del Imperio romano. La medicina en Roma también tuvo un desarrollo inicial esencialmente religioso. En los altos del Quirinal había un templo a Dea Salus, la deidad que reinaba sobre todas las otras relacionadas con la enfermedad, entre las que estaban Febris, la diosa de la fiebre, Uterina, que cuidaba de la ginecología, Lucina, encargada de los partos, Fessonia, señora de la debilidad y de la abstenía, etc. Plinio el Viejo dice con orgullo que la antigua Roma era sine medicis... nec tamen sine medicina, o sea "saludable sin médicos pero no sin medicina". El estado de la práctica médica en esos tiempos puede apreciarse por la recomendación de Catón para reducir luxaciones: recitar huant hanat huat ista pista sista domiabo damnaustra, lo que no quiere decir absolutamente nada, y por su panacea para las heridas: aplicar col molida. Como en otras culturas, la medicina sobrenatural romana conservó su vigencia y su popularidad hasta mucho después de la caída del Imperio romano; su naturaleza esencialmente religiosa le permitió integrarse con las teorías médicas que surgieron en el Imperio bizantino y que prevalecieron durante toda la Edad Media. En el año 293 a.C. una terrible plaga asoló Roma. Alarmados por su gravedad e indecisos sobre la solución, los ancianos consultaron los libros sibilinos; la respuesta fue que buscaran la ayuda del dios griego Asclepios, en Epidauro. La leyenda dice que se envió un navío especial, que el dios aceptó la solicitud y viajó a Roma en forma de serpiente, que cuando llegó se instaló en una isla del Tíber, y que la plaga terminó. Los romanos agradecidos le construyeron un templo al dios y lo conocieron con el nombre de Esculapio. El primer médico griego que llegó a Roma en el año 219 a.C. se llamaba Archágathus y al principio tuvo mucho éxito, pero como se inclinaba a usar el bisturí y el cauterio con excesiva frecuencia, su popularidad decayó. Casi un siglo más tarde otro médico griego, Asclepíades de Prusa (124-50 a.C.) conquistó a la sociedad romana con su oratoria brillante, su parsimonia terapéutica y su oposición a las sangrías. Asclepíades adoptó la teoría atomista de Demócrito, que Lucrecio había puesto de moda en esa época con su poema De re natura, pero no insistía en los aspectos más teóricos de la medicina griega sino más bien en el manejo práctico de cada paciente; de todos modos, sus sucesores lo consideraron como el iniciador de una escuela opuesta al humoralismo hipocrático, que se conoció como el metodismo (vide infra). Asclepíades manejaba una terapéutica mucho menos agresiva que la de los otros médicos griegos: sus dietas siempre coincidían con los gustos de los pacientes, evitaba purgantes y eméticos, recomendaba reposo y masajes, recetaba vino y música para la fiebre y sus remedios eran tan simples que le llamaban el "dador de agua fría". Es interesante que Asclepíades no llegó a Roma como médico sino como profesor de retórica, pero como no tuvo éxito en esta ocupación decidió probar su suerte con la medicina, o sea que no tenía ninguna educación como médico antes de empezar a ejercer como tal. Su éxito revela el carácter eminentemente práctico de la medicina romana, lo que también explica que otro lego en la profesión, Aulio Cornelio Celso (ca. 30 a.C. 50 d.C.) haya escrito De Medicina, el mejor libro sobre la materia de toda la antigüedad. Este libro formaba parte de una enciclopedia, De Artibus, que también trataba de agricultura, jurisprudencia, retórica, filosofía, artes de la guerra y quizá otras cosas más, pero que se perdieron. Por fortuna, en 1426 (!13 siglos después!) se encontraron dos copias completas de De Medicina, que fue el primer libro médico que se imprimió con el invento de Gutenberg, en 1478, y el único texto completo de medicina que nos llegó de la antigüedad, porque (según Majno) el papiro de Smith se detiene en la cintura y el Corpus Hipocráticum es una mezcla caótica de textos de muy distinto valor. CELSO El libro de Celso es hipocrático pero está enriquecido con conceptos alejandrinos y también hindúes. Está dividido en tres partes, según la terapéutica utilizada: dietética, farmacéutica y quirúrgica. Celso describe y critica a los empiristas y a los metodistas, porque los primeros 15
pretenden curar todas las enfermedades con drogas, mientras los segundos se limitan a dieta y ejercicios. De Medicina contiene suficiente anatomía para convencernos de que Celso estaba al día en esta materia, pero no demasiada porque el libro estaba dirigido al médico práctico. Entre las causas de las enfermedades menciona las estaciones, el clima, la edad del paciente y su constitución física. Los síntomas discutidos, como fiebre, sudoración, salivación, fatiga, hemorragia, aumento o pérdida de peso, dolor de cabeza, orina espesa, y muchos otros, se analizan conforme a la tradición hipocrática; la descripción de los distintos tipos de paludismo es magistral. En otras páginas se encuentran el lethargus, enfermedad caracterizada por sueño invencible que progresa rápidamente hacia la muerte, la tabes, que seguramente incluye a la tuberculosis y otras formas de caquexia, las jaquecas de distintos tipos, el asma, la disnea, la neumonía, las enfermedades renales, las gástricas, las hepáticas, las diarreas, etc. Las medidas dietéticas e higiénicas que recomienda Celso para estos padecimientos son hipocráticas: ejercicio moderado, viajes frecuentes estancias en el campo, abstención de ejercicios violentos, de relaciones sexuales y de bebidas embriagantes. Deben evitarse los cambios bruscos de dieta o de clima, y preferirse las medidas para bajar de peso (una comida al día, purgas frecuentes, baños en agua salada, menos horas de sueño, gimnasia y masajes); las recomendaciones dietéticas ocupan la mitad del segundo libro y la hidroterapia se discute extensamente. Celso divide las drogas conocidas según sus efectos en purgantes, diaforéticas, diuréticas, eméticas, narcóticas, etc.; la acción anestésica del opio y la mandrágora (que con, tiene escopolamina y hioscianina) ya era bien conocida. La mejor parte del libro de Celso es la quirúrgica, que ocupa los libros VII y VIII, en ella dice: La tercera parte del arte de la medicina es la que cura con las manos [...] no omite medicamentos y dietas reguladas, pero hace la mayor parte con las manos [...] El cirujano debe ser joven o más o menos, con una mano fuerte y firme que no tiemble, listo para usar la izquierda igual que la derecha, con visión aguda y clara, y con espíritu impávido. Lleno de piedad y de deseos de curar a su paciente, pero sin conmoverse por sus quejas o sus exigencias de que vaya más aprisa o corte menos de lo necesario; debe hacer todo como silos gritos de dolor no le importaran. Celso discute el manejo de las heridas y señala que las dos complicaciones más importantes son la hemorragia y la inflamación, lo que era realmente infección. Para la hemorragia recomienda compresas secas de lino, que deben cambiarse varias veces si es necesario, y si la hemorragia no cesa, entonces mojarlas en vinagre antes de aplicarlas. Pero si todo esto falla, hay que identificar la vena que está sangrando, ligarla en dos sitios y seccionaría entre las ligaduras. Celso recomienda aplicar a la herida distintos medicamentos compuestos de acetato de cobre, óxido de plomo, alumbre, mercurio, sulfuro de antimonio, carbón seco, cera y resma de pino seca, mezclados en aceite y vinagre; otros componentes recomendados (Celso propone 34 fórmulas diferentes) son sal, pimienta, cantáridas, vino blanco, clara de huevo, ceniza de salamandra, heces de lagartija, de pichón, de golondrina y de oveja. LA MEDICINA ROMANA La medicina romana era esencialmente griega, pero los romanos hicieron tres contribuciones fundamentales: 1) los hospitales militares, 2) el saneamiento ambiental, y 3) la legislación de la práctica y de la enseñanza médica. 1) Los hospitales militares o valetudinaria se desarrollaron como respuesta a una necesidad impuesta por el crecimiento progresivo de la República y del Imperio. Al principio, cuando las batallas se libraban en las cercanías de Roma, los enfermos y heridos se transportaban a la ciudad y ahí eran atendidos en las casas de los patricios; cuando las acciones empezaron a ocurrir más lejos, sobre todo cuando la expansión territorial sacó a las legiones romanas de Italia, el problema de la atención a los heridos se resolvió creando un espacio especialmente dedicado a ellos dentro del campo militar. La arquitectura de los valetudinaria era siempre la misma: un corredor central e hileras a ambos lados de pequeñas salas, cada una con capacidad para 4 o 5 personas Estos hospitales fueron las primeras instituciones diseñadas para atender heridos y enfermos; los hospitales civiles se desarrollaron hasta el siglo IV d.C., y fueron producto de la piedad cristiana. 2) El saneamiento ambiental se desarrolló muy temprano en Roma, gracias a las obras de la cloaca máxima, un sistema de drenaje que se vaciaba en el río Tíber y que data del siglo VI a.C. En la Ley de las Doce Tablas (450 a.C.) se prohiben los entierros dentro de los límites de la ciudad, se recuerda a los ediles su responsabilidad en la limpieza de las calles y en la distribución 16
del agua. El aporte de agua se hacía por medio de 14 grandes acueductos que proporcionaban más de 1 000 millones de litros de agua al día, y la distribución a fuentes, cisternas y a casas particulares era excelente, pero en los barrios menos opulentos no tan buena. El agua se usaba para beber y para los baños, una institución pública muy popular y casi gratuita; también se colectaba el agua de la lluvia, que se usaba para preparar medicinas. En general, las condiciones de higiene ambiental en Roma eran tan buenas como podía esperarse de un pueblo que desconocía por completo la existencia de los microbios. 3) Durante la República la mayoría de los médicos eran esclavos o griegos, o sea, sujetos en una posición subordinada, pero en el Imperio (ca. 120 d.C.) Julio César concedió la ciudadanía a todos lo que ejercieran la medicina en Roma.
Figura 6. Reconstrucción de un hospital militar romano, valetudinaria, que forma parte de un campamento en la frontera (tomado de Majno). Además, se estableció un servicio médico público, en el que la ciudad contrataba a uno o más médicos (archiatri ) y les proporcionaba local e instrumentos para que atendieran en forma gratuita a cualquier persona que solicitara su ayuda. Los salarios de estos profesionales los fijaban los consejeros municipales. También se organizó el servicio médico de la casa imperial, y muchos de los patricios retenían en forma particular a uno o más médicos para que atendieran a sus familias. Con el tiempo también se legisló que la elección de un médico al servicio público debería ser aprobada por otros siete miembros de ese servicio. Las plazas eran muy solicitadas porque los titulares estaban exentos de pagar impuestos y de servir en el ejército. El gobierno los estimulaba a que tomaran estudiantes, por lo que podían recibir ingresos adicionales. Entre los médicos griegos y romanos que ejercían en el Imperio se distinguían cuatro sectas o escuelas, basadas en sus diferentes posturas filosóficas, teóricas y prácticas: 1) Los dogmáticos reconocían como su fundador a Herófilo, aprobaban el estudio de la anatomía por medio de las disecciones, consideraban que las teorías sobre las causas de la enfermedad eran la esencia del la medicina (desequilibrio de los elementos, de los humores del pneuma; migración de la sangre a los vasos que llevan el pneuma; bloqueo de los canales del cuerpo por "átomos"' etc.). Sus enemigos los caracterizaban como más "habladores" que "hacedores", y decían que pasaban más tiempo discutiendo que viendo al paciente. Los dogmáticos decían que la confirmación de sus doctrinas se encontraba en el Corpus Hipocraticum y que el mismo Hipócrates había sido un dogmático. 2) Los empíricos nombraban a Erasístrato como su antecesor y se oponían a las disecciones porque rechazaban la importancia de la anatomía en la medicina. Su postura era que no deberían buscarse las causas de las enfermedades, porque las inmediatas eran obvias y las oscuras eran imposibles de establecer; por lo tanto, la comprensión de cosas como el pulso, la digestión o la respiración era inútil. Lo más importante en medicina era la experiencia personal del médico con su paciente, y lo que debía hacer es recoger los síntomas y tratarlos uno a uno usando los remedios que ya se habían demostrado efectivos en el pasado. Al igual que los dogmáticos, los empíricos alegaban que Hipócrates y el Corpus Hipocraticum estaban de su lado. 3) Los metodistas también rechazaban todas las hipótesis y teorías sobre las causas de la enfermedad, pero en cambio sostenían que sólo había unas cuantas circunstancias que eran comunes a muchas enfermedades, que debían ser manejadas principalmente por medio de dietas. Naturalmente, estaban convencidos de que Hipócrates y toda su escuela habían sido esencialmente metodistas. 4) Los neumatistas eran inicialmente dogmáticos pero se separaron de esa secta porque consideraron que la sustancia fundamental de la vida era el pneuma y que la causa única de las enfermedades eran sus trastornos en el organismo, desencadenados por un 17
desequilibrio de los humores. Éste era el panorama del ejercicio de la medicina en Roma cuando apareció Galeno. GALENO Claudio Galeno(130-200 d.C.) nació en Pérgamo, tres años después de que esa hermosa ciudad griega hubiera sido conquistada por los romanos. Su padre Nicón era un arquitecto a quien Galeno describió como inteligente, controlado y generoso; su modelo de pensamiento eran las matemáticas y descreía de las opiniones emocionales que no podían demostrarse con precisión lógica. Nicón cuidó que la educación de su hijo fuera completa en griego, autores clásicos, retórica, dialéctica y filosofía, pues esperaba que se convirtiera en un filósofo profesional. Sin embargo, una noche soñó que el dios Asclepio (cuyo majestuoso templo se estaba construyendo entonces en Pérgamo) le ordenaba que su hijo estudiara medicina, por lo que a los 16 años de edad Galeno ingresó como aprendiz con Sátiro, un médico local. Cinco años después murió Nicón, dejándole a Galeno recursos suficientes para que nunca tuviera preocupaciones económicas. A los 21 años de edad Galeno viajó para seguir estudiando medicina, primero a Esmirna, después a Corinto y finalmente a Alejandría, en donde permaneció más tiempo estudiando anatomía, en la que llegó a ser un experto a pesar de que no realizó disecciones en humanos. Al cabo de casi 12 años de ausencia, Galeno regresó a Pérgamo y fue nombrado cirujano de los gladiadores, puesto que desempeñó con gran éxito pues, según él mismo señala: "Muchos habían muerto en los años anteriores y ninguno de los que yo traté falleció..." Al cabo de tres años, Galeno viajó a Roma donde (con una breve ausencia de un par de años) permaneció el resto de su vida. Allí tuvo un gran éxito, al principio como anatomista y experimentador, y posteriormente como médico y polemista. Pero en lo que no tiene paralelo en la historia es como autor: sus escritos son los más voluminosos de toda la antigüedad. Ocupan 22 gruesos volúmenes en la única edición que existe, con 2.5 millones de palabras, pero sólo reúnen dos terceras partes de la obra, pues el resto se ha perdido. En su obra existen 9 libros de anatomía, 17 de fisiología, 6 de patología, 14 de terapéutica, 30 de farmacia, 16 sobre el pulso, etc. Galeno abarca absolutamente toda la medicina, que conoce mejor que nadie; todos los que no están de acuerdo con él son ignorantes, estúpidos o las dos cosas, y lo dice con absoluta claridad. Su ídolo es Hipócrates, cuyos escritos conoce mejor que nadie y además los interpreta con la mayor fidelidad. En la discusión de cualquier tema, Galeno adopta con frecuencia la misma estrategia: primero identifica a su contrincante y resume la opinión que va a demoler, sin dejar pasar la oportunidad de calificarlo de absurdo, débil mental o algo peor; después invoca a Hipócrates y señala dónde su víctima se aparta o hasta contradice al sabio de Cos, y finalmente procede a detallar en forma sistemática y contundente la verdad acerca del tema en cuestión, citando copiosamente a Hipócrates y también con frecuencia intercalando sus propias interpretaciones, que, en su opinión, son fielmente hipocráticas y totalmente correctas. Los textos de Galeno representan una síntesis del conocimiento médico antiguo y algo más; contienen no uno sino varios esquemas generales que posteriormente fueron copiados, interpretados, comentados y elaborados por un ejército de traductores y comentaristas a lo largo de toda la Edad Media y hasta el Renacimiento. En un ambiente en donde el dogma era la autoridad y los libros clásicos eran el dogma, la palabra de Galeno se transformó en la última corte de apelación de todas las discusiones en medicina hasta la época de Vesalio (1543).
igura 7. Representación medieval de Galeno. 18
Combinando las ideas humorales hipocráticas con las antiguas teorías pitagóricas de los cuatro elementos, a los que agregó su propio concepto de un pneuma presente en todas partes, Galeno procedió a explicar absolutamente todo. Abandonó la anotación cuidadosa de los hechos, tan importante para Hipócrates, citando sólo sus milagrosas curas. Su principal teoría patológica se basa en el equilibrio adecuado de los naturales, no naturales y contranaturales. Galeno agregó al antiguo concepto de diátesis (tendencia o disposición natural) otros dos, de gran importancia para su patología: pathos, que son las alteraciones pasajeras que desaparecen cuando se elimina la causa de la enfermedad, y nosos, que es lo que persiste en las mismas circunstancias. Galeno adoptó y elaboró la teoría hipocrática de la enfermedad como un desequilibrio de los humores, que puede resultar de deficiencia o exceso de uno o más de ellos, o de cambios en sus propiedades de frío, calor, humedad o sequedad. IV. LA MEDICINA EN LA EDAD MEDIA (SIGLOS IV A XV) INTRODUCCIÓN EL IMPERIO ROMANO se dividió en dos durante la hegemonía de Constantino (306-337 d.C.), pero ya desde el reinado de su predecesor, Diocleciano (284-305 d.C.), se había implantado la Tetrarquía, que separaba al Imperio en cuatro regiones, cada una bajo la dirección de una autoridad casi autónoma. Diocleciano conservó el mando imperial supremo pero cambió la capital de Roma a Milán, aunque él mismo fijó su residencia en la ciudad de Nicomedia, en Bitinia (hoy Turquía). Entre los muchos cambios que realizó Constantino deben destacarse dos: 1) la fundación de la ciudad de Constantinopla, en el maravilloso sitio ocupado por un pueblo llamado hasta entonces Bizancio, en el Bósforo, que se convirtió en la capital del Imperio romano en el año 330 d.C., y 2) la adopción del cristianismo como religión oficial del Estado. La separación del Imperio romano en occidental y oriental se acentuó con la invasión de los "bárbaros" (francos, alemanes, visigodos y godos) en Occidente; las ciudades dejaron de ser los centros de la población y la vida se hizo cada vez más rural. En cambio, en Oriente las actividades se concentraron cada vez más en Constantinopla, que se transformó en el centro de la cultura que se conoce como bizantina y que duró 1 000 años, hasta 1453, en que Constantinopla fue conquistada por los turcos. La civilización bizantina era una combinación de cultura griega clásica, leyes romanas, cristianismo e influencias artísticas orientales. Mientras el Imperio romano occidental era invadido por los "bárbaros", Roma se transformaba en una pequeña comunidad cristiana y el resto de las ciudades se convertía en pueblos insignificantes, Constantinopla floreció como el centro del Imperio romano oriental, conocida como la "Nueva Roma", y los bizantinos se llamaban a sí mismos romanos. Al lado del ocaso del Imperio romano occidental, el episodio más importante de esa época fue el surgimiento del cristianismo, primero como una secta religiosa menor y perseguida, pero muy pronto también como un movimiento cultural y político, que a finales del siglo V d.C. ya tenía la fuerza suficiente para perseguir con éxito a sus antiguos perseguidores. Aparte de la relajación moral de la sociedad, del caos político, de los episodios de; hambruna y de la miseria de grandes masas de la población, una serie de epidemias contribuyó a generar un ambiente favorable al crecimiento o retorno de las religiones paganas. La plaga de Orosio (125 d.C.), que se presentó después de la famosa invasión por la langosta que destruyó por completo las cosechas, costó la vida a más de 1 000 000 de personas en Numidia y en la costa de África; la plaga de Antonino (o de Galeno, porque fue la que obligó al famoso médico a abandonar Roma) que duró de 164 a 180 d.C. y de la que morían miles de personas al día en Roma; la plaga de Cipriano, de 251 a 266 d.C., posiblemente de sarampión, por su naturaleza extremadamente contagiosa y la afección frecuente de los ojos; y la plaga de 312 d.C., también de sarampión. Todas estas calamidades propiciaron que los cultos tradicionales a las deidades romanas de la familia, del hogar, del fuego, del campo, de la profesión y otras más se abandonaran, junto con la adoración al emperador (estaba muy lejos), y que se recuperaran antiguos dioses o se adoptaran otros nuevos, más poderosos y con mayor capacidad para proporcionar seguridad en este mundo e inmortalidad en el otro, como Mitra (de Persia), Sarapis (de Alejandría) o Cibeles (de Asia Menor). Estas religiones se conocen como "misteriosas" porque con frecuencia sus ritos eran secretos, pero en ellas podían participar todos los que lo desearan, al margen de clase económica, nivel social o raza; el culto era directo, sin la mediación de sacerdotes, y el premio la promesa de la vida eterna. Entre estas religiones paralelas al cristianismo debe destacarse otra, el maniqueísmo, de origen persa, que combinaba elementos de los ritos judaicos, cristianos y de Zoroastro. Según el profeta Maní, 19
el mundo era el campo de guerra entre la luz y la oscuridad, la bondad y la maldad, el espíritu y la materia; el hombre poseía ambos, pero para dominar al mal y alcanzar la inmortalidad debía vivir una vida pura y rechazar todos sus deseos físicos. De no menor importancia, el culto a Esculapio no sólo se conservó sino que incrementó su prestigio, y fue la última de las religiones paganas que finalmente sucumbió ante la prevalencia del cristianismo, ya entrado el siglo IV de nuestra era. LA MEDICINA RELIGIOSA CRISTIANA El derrumbe de la cultura romana, los sufrimientos constantes y el miedo a la muerte causada por las epidemias mencionadas, contra las que no había tratamiento efectivo alguno, produjeron una desmoralización generalizada. En tales condiciones creció la desconfianza en los médicos y la gente se volcó con devoción a ritos mágicos y creencias sobrenaturales. En tiempos de zozobra eso sucede, especialmente con los niños los enfermos y los sectores menos cultos de la población. Frente a la miseria y a las catástrofes, la religión cristiana se presentaba como una oportunidad de salvación para los humildes y los más desesperados, ya que Cristo aparecía como médico de cuerpos y almas; la Biblia contiene numerosos relatos de curaciones milagrosas realizadas por Jesús y algunos santos. El cristianismo incluye los conceptos de caridad y amor al prójimo, por lo que espera de todos los fieles los mayores esfuerzos para aliviar el sufrimiento de otros. Esto se hizo aparente en las epidemias que asolaron al Imperio en esos tiempos, porque los cristianos atendían y cuidaban a los enfermos a pesar del grave peligro que había de contagio. Además, la religión cristiana combatía las otras formas de medicina que se ejercían entonces, porque se basaban en prácticas paganas. De esa manera surgió la medicina religiosa cristiana, en la que el que el rezo, la unción con aceite sagrado y la curación por el toque de la mano de un santo eran los principales recursos terapéuticos. La práctica de la medicina religiosa cristiana se consideraba como un deber de caridad , pero no incluía la preocupación por los problemas médicos o la investigación de las causas de las enfermedades, porque se aceptaba que eran la voluntad de Dios. Incluso a principios del siglo III algunos de los médicos cristianos fueron acusados por sus propios compañeros de venerar a Galeno, en lugar de elevar sus plegarias a Jesús para obtener la curación de sus enfermos. En esos tiempos surgieron algunas sectas místico-religiosas, como la de los esenios, que afirmaban la necesidad de curar las enfermedades exclusivamente por la fe y la invocación de poderes superiores; la secta de Simón Mago, que combinaba elementos órficos, pitagóricos y del culto a Esculapio y ofrecía ritos mágicos; la secta de los neoplatónicos, basada en las doctrinas de Zoroastro y otras aristotélicas antiguas, que postulaba que el mundo estaba repleto de emanaciones divinas pero que era amenazado por distintos demonios (causantes de las enfermedades) que sólo podían combatirse en un estado especial de éxtasis; la secta de los gnósticos, que proporcionaba talismanes como profilácticos, los cuales llevaban diagramas místicos y las palabras Abraxas y Abracadabra.
Figura 8. Jesús curando a un leproso, según Rembrandt. El culto de los santos formó parte importante de la medicina religiosa cristiana. Entre los primeros médicos cristianos que fueron beatificados se encuentran los hermanos gemelos Cosme y Damián, originarios de Siria, que curaban por medio de la fe y que fueron perseguidos y decapitados por Diocleciano, con lo que se transformaron en patrones de los médicos. Otros santos se especializaron en distintas enfermedades: san Roque y san Sebastián protegían contra 20
la peste, san Job contra la lepra, san Antonio contra del ergotismo, santa Lucía contra las enfermedades de los ojos, san Vito contra el tarantismo, etcétera. LA MEDICINA EN EL IMPERIO BIZANTINO La medicina en el Imperio bizantino se desarrolló bajo la autoridad de la Iglesia católica, que sostuvo el principio de autoridad suprema de las Sagradas Escrituras, no sólo en asuntos de la fe sino también de la ciencia. Los primeros médicos cristianos incluyeron autoridades eclesiásticas, como Eusebio, obispo de Roma, y Zenobio, sacerdote de Sidón; su práctica se basaba en las enseñanzas de Jesús, para quien auxiliar al enfermo era un deber cristiano. Esta actividad alcanzó gran importancia tanto para el individuo como para la comunidad, al grado que los obispos eran responsables del cuidado de los pacientes. Los hospitales públicos aparecieron en muchos sitios: el primero lo fundó san Basilio en el año 370 d.C., mientras que en el año 400 Fabiola, una dama romana convertida al cristianismo, fundó en Roma el primero de los grandes nosocomios y la leyenda dice que salía a la calle a buscar a los desvalidos y leprosos para llevarlos a su institución. En esos tiempos también la emperatriz Eudoxia construyó hospitales en Jerusalén. De esta manera la medicina, tras de haber sido primero mágica, después religiosa y al mismo tiempo empírica, de haberse transformado posteriormente en una práctica racional durante la etapa mas brillante de la Grecia clásica, de hacerse objetiva y experimental en Alejandría y de haber regulado la higiene ambiental en Roma, volvió a hacerse religiosa en la decadencia del Imperio romano y a quedar dominada por la Iglesia católica en el Imperio bizantino. En esta forma de medicina dogmática la fe domina todo, incluyendo a la razón y a la realidad; su objetivo esencial es la ayuda al enfermo, considerada como un acto de caridad cristiana. LA MEDICINA ÁRABE La conservación de muchos escritos clásicos griegos, no sólo médicos sino de todas las ramas de la cultura, durante los siglos en que Europa estuvo sumergida en la Edad Media, se debió al principio en los nestorianos, quienes huyeron de Alejandría en el año 431, tras haber sido excomulgados por herejes en el Concilio de Efeso. Primero se refugiaron en el norte de Mesopotamia y luego siguieron hacia Oriente y algunos llegaron hasta India y China. Pero el grupo que nos interesa encontró asilo permanente en Jundi Shapur, capital de Persia, gracias a la protección del rey Chosroes el Bendito. En ese tiempo la ciudad era un centro intelectual de primera categoría, que atraía estudiosos de Persia, Grecia, Alejandría, China, India e Israel. Cuando murió Chosroes (579) no pasó nada grave, y cuando la ciudad fue conquistada por los árabes (636) la universidad no sólo no sufrió daños sino que 105 conquistadores la adoptaron e hicieron de su escuela de medicina el centro principal de la educación médica en el mundo árabe. Durante los primeros años los nestorianos tradujeron muchos de los libros clásicos del griego al sirio, que era el idioma oficial de la Universidad de Jundi Shapur. Cuando llegaron los árabes, sus eruditos tradujeron todo el material que encontraron a su propio idioma, de modo que los textos griegos originales podían consultarse tanto en sirio como en árabe. Una de las primeras traducciones del griego al sirio fue de Hipócrates y Galeno, realizada por Sergio de Ra's al- 'Ayn, un médico y sacerdote que falleció en el año 536. En el siglo VII se estableció en Jundi Shapur un centro de enseñanza superior conocido como Academia Hipocrática, que permaneció como la principal institución científica del mundo árabe por más de un siglo, cuando fue desplazada por la Casa de la Sabiduría, de Bagdad. A mediados del siglo IX los árabes ya conocían íntegro el Corpus Hipocraticum, la obra monumental de Galeno y varios textos de Aristóteles. La medicina árabe de los siglos transcurridos entre el advenimiento de Mahoma (623) y la reconquista de Granada por los españoles (1492) ostenta una larga lista de nombres inmortales. Entre los más famosos se encuentran el persa Abu Bakr Muhannad bn Zakariyya' al-Rhazi (865925 d.C.), mejor conocido como Rhazes, autor del libro Kitab al-Mansuri , que fue traducido por Gerardo de Cremona (1114-1187) con el nombre de Liber de medicina ad Almansoren y que trata en 10 partes de toda la teoría y la práctica de la medicina, tal como se conocía entonces. En el texto latino la obra se convirtió en volumen de consulta obligado durante toda la Edad Media y aún se seguía usando a fines del siglo XVI. En este libro y en otras publicaciones, Rhazes reitera la teoría hipocrático-galénica de los humores para explicar la enfermedad, y los tratamientos que recomienda están dirigidos a la recuperación del equilibrio humoral. Otro médico persa que alcanzó gran fama fue Abu Ali al-Husayn bn 'Abd Allah Ibn Sina alQuanuni (980-1037), mejor conocido como Avicena, quien entre muchos otros libros escribió el 21
Kitab al-Qanun fi-l-Tibb, que en latín se conoce como Canon medicinae y que incorpora a Galeno y a Aristóteles a la medicina en forma equilibrada. Este Canon es un esfuerzo titánico, que contiene más de 1 000 000 de palabras y representa la obra cumbre de la medicina árabe. Se ocupa de toda la medicina, presentada en un riguroso orden de cabeza a pies. Avicena adopta la teoría humoral de la enfermedad, la expone y la comenta con detalle, sin agregar o cambiar absolutamente nada, pero en forma dogmática y autoritaria. El Canon se divide en cinco grandes tomos: el primero se refiere a la teoría de la medicina, el segundo a medicamentos simples, el tercero describe las enfermedades locales y su tratamiento, el cuarto cubre las enfermedades generales (fiebre, sarampión, viruela y otros padecimientos epidémicos) y las quirúrgicas, y el quinto explica con detalle la forma de preparar distintos medicamentos. También debe mencionarse a Abul-Walid Muhammad bn Ah bn Rusd (1126-1198), conocido como Averroes, nacido en Córdoba y discípulo de Avenzoar, quien escribió el Kitab al-Kulliyat al- Tibb, conocido en Occidente como Líber universalis de medicina o simplemente Colliget, en donde discute los principios generales de la medicina sobre una base aristotélica, haciendo hincapié en los muchos puntos en los que Aristóteles coincide con Galeno. Uno de los alumnos de Averroes fue Abu Imram Musa bn Maimún (1135-1204), el gran Maimónides, también conocido como Rambam (Rabi Moses ben Maimon), quien se destacó más como filósofo y teólogo que como médico, aunque escribió varios libros de medicina que tuvieron mucha difusión. Maimónides era un pensador original e independiente que con frecuencia critica a Galeno y sostiene puntos de vista opuestos a los clásicos. El peso de los escritos árabes en la Edad Media puede juzgarse considerando el currículum de la escuela de medicina de la Universidad de Tubinga a fines del siglo XV (1481): en el primer año los textos eran Ars medica de Galeno y primera y segunda secciones del Tratado de fiebres de Avicena, en el segundo año se estudiaban el primer libro del Canon de Avicena y el noveno libro de Rhazes, y en el tercer año los Aforismos de Hipócrates y obras escogidas de Galeno.
Figura 9. Médico tomando el pulso, según una edición de 1632 del Canon de Avicena. Entre los árabes la organización de los servicios sanitarios creció rápidamente. Desde los tiempos de Harun al-Raschid (siglo IX) se fundó un hospital en Bagdad siguiendo el modelo de Jundi Shapur, y en el siguiente siglo el visir Adu al-Daula fundó otro mayor, en el que trabajaban 25 médicos y sus discípulos, y que se conservó hasta la destrucción de la ciudad en 1258; en total, existieron cerca de 34 hospitales en el territorio dominado por el Islam. No eran únicamente centros asistenciales sino también de enseñanza de la medicina; al terminar sus estudios, los alumnos debían aprobar un examen que les aplicaban los médicos mayores. Los hospitales contaban con salas para los enfermos (a veces especializadas, por ejemplo para heridos, pacientes febriles, enfermos de los ojos) y otras instalaciones, cocinas y bodegas. De especial interés son las bibliotecas, que contenían muchos libros de medicina y que estaban en Bagdad, Ispahan, El Cairo, Damasco y Córdoba; esta última, fundada por el califa al-Hakam II en el año 960, poseía más de 100 000 volúmenes. La práctica de la medicina estaba regulada por la hisba, una oficina religiosa supervisora de las profesiones y de las costumbres, que también se encargaba de vigilar a los cirujanos, boticarios y vendedores de perfumes. La cirugía se consideraba actividad indigna de los médicos y sólo la practicaban miembros de una clase inferior; la disección anatómica estaba (y sigue estando) absolutamente prohibida por el Islam, por lo que la anatomía debía aprenderse en los libros. Algunos de los médicos estaban muy bien remunerados, como Jibril bn Bakht-yashu, favorito de Harun al-Raschid, quien recibía un honorario mensual equivalente a varios miles de dólares y una recompensa anual todavía mayor, 22
"por sangrar y purgar al comandante de los Fieles"; también Avicena acumuló una gran fortuna durante su vida. A mediados del siglo XIII el poderío del Islam empezó a declinar. En 1236 Fernando II de Castilla conquistó Córdoba y en 1258 Bagdad fue destruida por los mongoles; en los dos siglos siguientes la civilización árabe fue poco a poco desapareciendo de las tierras mediterráneas y de Oriente, pero su impacto cultural dejó huellas indelebles sobre todo en Persia, en el norte de África y en España. La contribución principal de los árabes a la medicina fue la preservación de las antiguas tradiciones y de los textos griegos, que de otra manera se hubieran perdido; además, mantuvieron el ejercicio de la medicina separado de la religión en los tiempos en los que en Europa era un monopolio de los clérigos. Mientras en los países cristianos la enseñanza de la medicina se limitaba a la Iglesia, en España, Egipto y Siria la instrucción estaba a cargo de médicos seculares y se impartía a judíos, árabes, persas y otros súbditos del Islam. Esta enseñanza no era solamente teórica, sino que también incluía prácticas clínicas. Castiglioni concluye que los árabes: [...] no contribuyeron de manera importante a su evolución [de la medicina] agregando nuevas observaciones y conceptos, ni abrieron nuevas líneas de estudio médico; pero en una etapa de grandes problemas en Occidente, fueron los que conservaron la tradición médica, los que mantuvieron una cultura médica laica, y los intermediarios de cuyas manos la civilización occidental iba a recuperar un precioso depósito. LA MEDICINA MONÁSTICA Durante el siglo VI, asolado por la guerra entre Bizancio y los bárbaros (godos), así como por el hambre y la peste, la única institución capaz de proteger a los interesados en el cultivo y desarrollo de la cultura era la Iglesia católica de Roma. Junto con la filosofía, la medicina se refugió en monasterios y conventos, dentro de los cuales se encontraban los escasos hospitales que existían en Occidente. La medicina monástica floreció en Monte Casino, en donde san Benedicto fundó el hospital de su orden, y cerca de Esquilace, en donde Casiodoro (490-¿585?), distinguido filósofo y médico hipocrático, estableció un monasterio y llevó su colección de manuscritos antiguos. Otros centros de práctica y estudio de la medicina se crearon en Oxford y Cambridge (Inglaterra), en Chartres y Tours (Francia), en Fulda y St. Gall (Alemania) y en otros sitios más. Los benedictinos fueron los responsables del establecimiento de las escuelas catedralicias de Carlomagno, en las que desde sus principios se enseñó la medicina, y que se encontraban en todo el Sacro Imperio romano. En el año 805, Carlomagno ordenó que la medicina se incluyera en los programas de estudio de sus escuelas, que entonces sólo constaban del trivium (aritmética, gramática y música) y del quadrivium (astronomía, geometría, retórica y dialéctica). El monasterio de Monte Casino adquirió gran fama a fines del siglo IX; el papa Víctor III (1086) escribió cuatro libros sobre Los milagros de san Benedicto, en donde se cuenta que el rey Enrique II de Baviera (972-1024), que sufría de un gran cálculo vesical, fue curado durante incubatio por el mismísimo san Benedicto, quien se le apareció en un sueño, lo Operó y le puso el cálculo en la mano, en donde lo encontró al despertarse ya sano. El episodio se registra en un bajorrelieve en la catedral de Bamberg, del escultor Riemenschneider. La medicina monástica, que tuvo el mérito de reunir los documentos clásicos y de preservar las tradiciones antiguas a través de tiempos terribles, declinó hasta casi extinguirse durante el siglo X. Las causas de su obliteración fueron varias, pero una de ellas fue su éxito. Los monjes se alejaban cada vez más de sus monasterios para atender la creciente demanda médica, lo que interfería con sus deberes religiosos, por lo que en los Concilios de Reims (1131), de Tours (1163) y de París (1212), las actividades médicas de los monjes primero se restringieron y finalmente se prohibieron. La aparición de las órdenes dominicas y franciscanas en el siglo XIII, ambas hostiles a cualquier actividad científica, reforzó el rechazo de la práctica de la medicina por los frailes. Cuando los primeros cruzados capturaron Jerusalén en 1099, encontraron un hospital cristiano que había sido fundado 30 años antes por el hermano Gerardo para auxiliar a los peregrinos que iban a Tierra Santa; estaba atendido por un grupo pequeño de monjes que se llamaban a sí mismos "Los Hermanos Pobres del Hospital de San Juan". Los cruzados les entregaron algunos edificios y el hermano Gerardo reorganizó a su grupo de monjes corno una orden religiosa regular con el nombre de Caballeros de San Juan. Cuando Jerusalén cayó en manos de Saladino, los 23
Caballeros se retiraron a Tiro y después llegaron a Accra, de donde volvieron a salir expulsados por los ejércitos musulmanes y se establecieron primero en Chipre y después en Rodas. Para entonces la secta ya había crecido y sólo en Italia tenían siete hospitales; en Rodas la Orden de San Juan se transformó en un Estado soberano con sus propias leyes, un ejército y un cuerpo diplomático, y construyó un inmenso hospital cuyas ruinas todavía sorprenden por su tamaño. En 1522 Solimán El Magnífico capturó la isla y expulsó a los Caballeros de San Juan, quienes después de siete años de peregrinar por el Mediterráneo llegaron a Malta, que el emperador Carlos V les había obsequiado. Ahí construyeron otro gran hospital y a partir de entonces se les conoce como Caballeros de Malta, aunque en 1798 Napoleón conquistó la isla, los expulsó y desde entonces tienen su cuartel principal en Roma. SALERNO Desde mediados del siglo IX se tenía noticia de la existencia de una escuela de medicina en Salerno, un puerto en la bahía de Pestum, cerca de Nápoles. Debido a su clima favorable, desde mucho antes había sido un sitio favorecido por enfermos y convalecientes lo que atrajo a los médicos; con el tiempo Salerno se transformó en un centro de excelencia médica. La leyenda dice que la escuela de medicina fue fundada por Elinus, un judío, Pontos, un griego, Adala, un árabe, y Salernus, un latino, pero aunque tales personajes no existieron, lo que sí existió fue la convivencia pacífica de las cuatro culturas y 511 integración Positiva. La Escuela de Salerno era fundamentalmente práctica y estaba dedicada al tratamiento de los enfermos, con poco interés en las teorías y en los libros clásicos. Aunque en el año 820 los benedictinos habían fundado un hospital en Salerno y los monjes practicaban ahí la medicina, los médicos laicos poco a poco se fueron librando del control clerical y en el año 1000 la enseñanza de la medicina era completamente secular; en el siglo XII la escuela desarrolló un currículum regular, adquirió privilegios reales y donativos, y su fama se extendió por toda Europa. En 1224 Federico II ordenó que para ejercer la medicina en las Dos Sicilias era necesario pasar un examen dado por los profesores de Salerno. Se han conservado algunos de los textos que leían los estudiantes de medicina de Salerno y que tuvieron gran influencia en otras escuelas de Europa. Uno de los más antiguos es el conocido como Antidotarium, una colección de recetas de uso común revisada por los profesores y publicada para estudiantes y médicos en general, que tuvo muchas ediciones. Con la conquista normanda en 1046 llegó a Salerno Constantino el Africano (1020-1087), quien iniciaría el flujo de la medicina islámica en Europa por medio de sus traducciones de los textos árabes al latín. Constantino no permaneció mucho tiempo en Salerno sino que se hizo monje benedictino y se retiró al convento de Monte Casino, en donde pasó el resto de su vida. Su libro llamado Pantegní (El arte total) es realmente una traducción del volumen de Haly Abbas Al Maleki (El libro real), aunque Constantino no lo señala. Singer menciona que no es el único caso en que Constantino olvida mencionar el nombre del autor y en cambio firma la obra como si fuera suya, pero otros historiadores más caritativos recuerdan que en esos tiempos, en que se libraba una lucha a muerte entre cristianos y árabes, no hubiera sido político que un sacerdote benedictino apareciera como el traductor de un libro musulmán. Pantegni alcanzó gran popularidad y un siglo después todavía se usaba como texto de medicina general en Salerno y en muchas otras escuelas de medicina. Otros textos traducidos por Constantino fueron los Aforismos, los Pronósticos y las Fiebres, atribuidos a Hipócrates, y varios libros de Galeno. Un famoso profesor de cirugía de Salerno, Rogerius Salernitanus, escribió la Cyrurgía Rogerii en 1170, que fue el primer libro de texto medieval de cirugía que dominó la enseñanza de la materia por más de un siglo en toda Europa; se usó en las nuevas universidades de Bolonia y Montpellier, y su utilidad se prolongó con su reedición en 1250 por Rolando de Parma, discípulo de Rogerius y profesor de la materia en Bolonia. La Cyrurgia Rogerii es un libro típicamente salernitano: claro, breve y práctico, sin largas y tediosas citas de otros autores. Cada afección quirúrgica se describe en forma sumaria y el tratamiento se discute con parsimonia. Pero el libro más famoso de todos los producidos en Salerno fue el Régimen sanitatis Salernitanus, también conocido como Flos medicinae Salerni. Se trata de un texto versificado, en latín, que constaba de 382 versos, pero que con el tiempo creció hasta alcanzar 3 431; varios autores calculan que muy pronto se tradujo a por lo menos ocho idiomas y que para 1846 ya se había editado 240 veces. Este Régimen consta de 10 secciones: higiene, drogas, anatomía, fisiología, etiología, semiología, patología, terapéutica, clasificación de las enfermedades, práctica de la medicina y epílogo. Se trata de una serie de observaciones simples y consejos racionales derivados de ellas, sin apelación algunas autoridades, a magias o a los astros. Está escrito en un latín sencillo y claro, pero gran parte de su popularidad se debe a la 24
excelente traducción al inglés de John Harington en 1607, y que hasta hoy se considera la mejor; este personaje fue también el inventor del water-closet . Salerno tuvo una gran influencia en la enseñanza y la práctica de la medicina de Occidente durante los siglos X al XIII pero después su importancia empezó a declinar. Algunos factores que contribuyeron a ello fueron la emergencia de otras grandes escuelas de medicina en Bolonia y Montpellier, así como la fundación en 1224 de la Universidad de Nápoles; Salerno todavía conservó cierta actividad literaria, pero como escuela de medicina en los siguientes siglos se transformó en una "fábrica de títulos", de modo que cuando Napoleón la cerró en 1811 ya era un cadáver. En la Universidad de Bolonia existían profesores de medicina desde 1156, y es ahí donde se reiniciaron las disecciones anatómicas humanas a principios del siglo XIV, que se habían suspendido desde los tiempos de Alejandría; sin embargo, en la Universidad de Bolonia no existía ningún interés en la ciencia o en el arte naturalista y toda la enseñanza, incluyendo a la medicina, era escolástica. Las disecciones se hacían por razones médico legales, no para aprender anatomía sino para buscar datos que pudieran resolver juicios; cuando finalmente las disecciones se hicieron en relación con la anatomía, fue para que confirmaran a Galeno y a Avicena. En Bolonia fue profesor de cirugía Guillermo de Saliceto (1210-1280), quien escribió un texto de cirugía en el que rechaza el uso del cauterio (que era favorecido por los árabes) y prefiere el bisturí; en este libro también se combate la idea antigua y muy generalizada de que la supuración es benéfica para la cicatrización de heridas. Tadeo de Florencia (1223-1303) también fue profesor de medicina en Bolonia y a él se deben algunas de las versiones en latín de los libros clásicos en griego, sin pasar por sus versiones en árabe, que los habían corrompido; en cambio, también patrocinó la medicina escolástica y argumentativa, que tanto contribuyó a retrasar el avance científico en los siglos XIII a XVI. A esta misma época pertenece un discípulo de Tadeo, el anatomista Mondino de Luzzi (1275-1326), quien realizó disecciones de cadáveres humanos en público y cuyo libro de anatomía, publicado en 1316, es la primera obra moderna de la materia; en diferencia con los demás profesores de anatomía de su tiempo, que presidían las disecciones desde su alta cátedra leyendo a Galeno (práctica que criticó Vesalio), Mondino era su propio prosector. Quizá el cirujano medieval más famoso fue Guy de Chauliac (1298-1368), quien estudió en Bolonia, París y Montpellier y ejerció en esta ciudad hasta que pasó a Avinon, en donde fue médico de la corte papal. Fue autor de la Chirurgia magna, que se convirtió en el texto definitivo de su tiempo; estuvo a punto de morir de la peste pero se recuperó y describió su propio caso. Guy cita a más de 100 autoridades médicas, revelando su amplia cultura, pero es un galenista consumado; su autor quirúrgico favorito es Albucasis, pero también incluye numerosas observaciones personales. De todos modos, también es astrólogo y atribuye las enfermedades a la conjunción de Saturno, Júpiter y Marte. LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA Hasta fines del siglo XV los conocimientos teóricos en medicina no habían avanzado mucho más que en la época de Galeno. La teoría humoral de la enfermedad reinaba suprema, con agregados religiosos y participación prominente de la astrología. La anatomía estaba empezando a estudiarse no sólo en los textos de Galeno y Avicena sino también en el cadáver, aunque en esos tiempos muy pocos médicos habían visto más de una disección en su vida (la autorización oficial para usar disecciones en enseñanza de la anatomía la hizo el papa Sixto IV (1471-1484) y la confirmó Clemente VII (1513-1524)). La fisiología del corazón y del aparato digestivo eran todavía galénicas, y la de la reproducción había olvidado las enseñanzas de Sorano. El diagnóstico se basaba sobre todo en la inspección de la orina, que según con los numerosos tratados y sistemas de uroscopia en existencia se interpretaba según las capas de sedimento que se distinguian en el recipiente, ya que cada una correspondía a una zona específica del cuerpo; también la inspección de la sangre y la del esputo eran importantes para reconocer la enfermedad. La toma del pulso había caído en desuso, o por lo menos ya no se practicaba con la acuciosidad con que lo recomendaba Galeno. El tratamiento se basaba en el principio de contraria contrariis y se reducía a cuatro medidas generales: 1) Sangría, realizada casi siempre por flebotomía, con la idea de eliminar el humor excesivo responsable de la discrasia o desequilibrio ( plétora) o bien para derivarlo de un órgano a otro, según se practicara del mismo lado anatómico donde se localizaba la enfermedad o del lado opuesto, respectivamente. Las indicaciones de la flebotomía eran muy complicadas, pues incluían no solo el sitio y la técnica sino también condiciones astrológicas favorables (mes, día y hora), número de sangrados y cantidad de sangre obtenida en cada operación, que a su vez dependían 25
del temperamento y la edad del paciente, la estación del año, la localización geográfica, etc. Había muchas opiniones distintas y todas se discutían acaloradamente, usando innumerable citas de Galeno, Rhazes, Avicena y otros autores clásicos. También se usaban sanguijuelas, aunque con menor frecuencia que en el siglo XVIII; los revulsivos los mencionan los salernitanos y se practicaron durante toda la Edad Media y hasta el siglo XVIII, en forma de pequeñas incisiones cutáneas en las que se introduce un cuerpo extraño (hilo, tejido, frijol, chícharo) para evitar que cicatricen. 2) Dieta, para evitar que a partir de los alimentos se siguiera produciendo el humor responsable de la discrasia. Desde los tiempos hipocráticos la dieta era uno de los medios terapéuticos principales, basada en dos principios: restricción alimentaria, frecuentemente absoluta, aun en casos en los que conducía rápidamente a desnutrición y a caquexia, y direcciones precisas y voluminosas para la preparación de los alimentos y bebidas permitidos, que al final eran tisanas, caldos, huevos y leche. 3) Purga, para facilitar la eliminación del exceso del humor causante de la enfermedad. Esta medida terapéutica era herencia de una idea egipcia muy antigua, la del whdw , un principio patológico que se generaría en el intestino y de ahí pasaría al resto del organismo, produciendo malestar y padecimientos. Quizá ésta sea la medida terapéutica médica y popular más antigua de todas: identificada como eficiente desde el siglo XI a.C. en Egipto, todavía tenía vigencia a mediados del siglo XX. A veces los purgantes eran sustituidos por enemas. 4) Drogas de muy distintos tipos, obtenidas la mayoría de diversas plantas, a las que se les atribuían distintas propiedades, muchas veces en forma correcta: digestivas, laxantes, diuréticas, diaforéticas, analgésicas, etc. La polifarmacia era la regla y con frecuencia las recetas contenían más de 20 componentes distintos. La preparación favorita era la teriaca, que se decía había sido inventada por Andrómaco, el médico de Nerón, basado en un antídoto para los venenos desarrollado por Mitrídates, rey de Ponto, quien temía que lo envenenaran; la teriaca de Andrómaco tenía 64 sustancias distintas, incluyendo fragmentos de carne de víboras venenosas, y su preparación era tan complicada que en Venecia en el siglo XV se debía hacer en presencia de los priores y consejeros de los médicos y los farmacéuticos. Entre sus componentes la teriaca tenía opio, lo que quizá explica su popularidad; la preparación tardaba meses en madurar y se usaba en forma líquida y como ungüento. Otras sustancias que también se recomen daban por sus poderes mágicos eran cuernos de unicornio, sangre de dragón, esperma de rana, bilis de serpientes, polvo de momia humana, heces de distintos animales, etcétera. Al mismo tiempo que estas medidas terapéuticas también se usaban otras basadas en poderes sobrenaturales. Los exorcismos eran importantes en el manejo de trastornos mentales, epilepsia o impotencia; en estos casos el sacerdote sustituía al médico. La creencia en los poderes curativos de las reliquias era generalizada, y entonces como ahora se rezaba a santos especiales para el alivio de padecimientos específicos. La tuberculosis ganglionar cervical ulcerada o escrófula se curaba con el toque de la mano del rey, tanto en Inglaterra como en Francia, desde el año 1056, cuando Eduardo el Confesor inició la tradición en Inglaterra, hasta 1824, cuando Carlos X tocó 121 pacientes que le presentaron Alibert y Dupuytren en París. Los médicos no practicaban la cirugía, que estaba en manos de los cirujanos y de los barberos. Los cirujanos no asistían a las universidades, no hablaban latín y eran considerados gente poco educada y de clase inferior. Muchos eran itinerantes, que iban de una ciudad a otra operando hernias, cálculos vesicales o cataratas, lo que requería experiencia y habilidad quirúrgica, o bien curando heridas superficiales, abriendo abscesos y tratando fracturas. Sus principales competidores eran los barberos, que además de cortar el cabello vendían ungüentos, sacaban dientes, aplicaban ventosas, ponían enemas y hacían flebotomías. Los barberos aprendieron estas cosas en los monasterios, adonde acudían para la tonsura de los frailes; como éstos, por la ley eclesiástica, debían sangrarse periódicamente, aprovechaban la presencia de los barberos para matar dos pájaros de un tiro. Los barberos de los monasterios se conocían como rasor et minutor , lo que significa barbero y sangrador. Los cirujanos de París formaron la Hermandad de San Cosme en 1365 con dos objetivos: promover su ingreso a la Facultad de Medicina de París e impedir que los barberos practicaran la cirugía. Al cabo de dos siglos consiguieron las dos cosas, pero a cambio tuvieron que aceptar los reglamentos de la Facultad, que los obligaban a estudiar en ella y a pasar un examen para poder ejercer, y también incorporar a los barberos como miembros de su hermandad. En Inglaterra los cirujanos y los barberos fueron reunidos en un solo gremio por Enrique VIII, y así estuvieron hasta 1745, en que se disolvió la unión, pero en 1800 se fundó el Real Colegio de Cirujanos. En Italia la distinción entre médico y cirujano nunca fue tan pronunciada, y desde 1349 existen 26
estatutos que se aplican por igual a médicos, cirujanos y barberos; todos debían registrarse y pasar exámenes en las escuelas de medicina de las universidades. PRELUDIO DEL RENACIMIENTO El paso de la Edad Media al Renacimiento ocurrió mucho antes en las humanidades y en las artes que en las ciencias y en la medicina. Dance escribió su Divina Comedia a fines del siglo XIII Petrarca y Boccaccio fueron contemporáneos en el siglo XIV, y Giotto y Donatello trabajaron en ese mismo siglo. En cambio, el texto de Benivieni apareció en 1504, Copérnico y Vesalio publicaron sus respectivos libros en 1543, y Gilbert dio a la luz su volumen sobre el magneto hasta 1600, año en que Giordano Bruno fue quemado vivo por sus ideas. Hay por lo menos tres siglos de diferencia entre el Renacimiento humanístico y el científico, pero a fines de la Edad Media, en el campo de la medicina, destacan dos precursores interesantes pero muy distintos: Fernel y Paracelso. Jean Fernel (1497-1558) fue filósofo, matemático, astrónomo, filólogo y médico, esto último por razones económicas, pues requería abundantes recursos para la obtención y mantenimiento de sus aparatos astronómicos. Fernel tuvo gran éxito como médico: entre sus pacientes se contaron Enrique II, Catalina de Médicis y Diana de Poitiers, la favorita del hijo del rey. Fue profesor de medicina en París y escribió varios libros, como De abditis rerum causis, que fue muy popular, Medicinaliura consiliorura centuria, un conjunto de casos estudiados personalmente, y el más famoso de todos, Medicina, volumen de 630 páginas cuyo cum privilegio regis está fechado el 18 de noviembre de 1553. Fue uno de los textos de medicina más leídos en los siglos XVI y XVII y se reimprimió cerca de 30 veces; se divide en tres secciones, designadas Fisiología, Patología y Terapéutica. La primera sección (que se había publicado ya 12 años antes con el título de De naturali parte medicinae) está formada por siete libros, cada uno con siete capítulos, y es una descripción de la anatomía humana en términos exclusivamente galénicos, a pesar de que Fernel era contemporáneo de Falopio, de Eustaquio y de Vesalio; como buen renacentista, sus autoridades son Herófilo, Hipócrates, Galeno, Aristóteles, Avicena y Averroes. El resto de la primera parte trata de los elementos, los temperamentos, el calor innato, los humores y la procreación humana, entre otros temas, todos descritos en función de la teoría humoral de la enfermedad. La segunda sección corresponde a la Patología y también tiene siete libros pero ahora con 120 capítulos, que abarcan 238 páginas; se tratan las enfermedades y sus causas, síntomas y signos, el pulso y la orina, fiebres, enfermedades y síntomas de las partes, padecimientos subdiafragmáticos y anormalidades del exterior del cuerpo. No es sino hasta los libros 5 y 6 de Medicina, dedicados respectivamente a las enfermedades y síntomas de las partes, así como a padecimientos subdiafragmáticos, que Fernel se desprende de sus lastres medievales y adopta una postura moderna frente a la patología: en primer lugar, abandona la tradición de limitarse a ejemplos individuales, ya que generaliza a partir de sus experiencias ,sobre todo en las patologías cardiovascular y pulmonar, que ocupan los últimos tres capítulos del libro 5. El libro 6 trata de los aparatos digestivo y urinario; los padecimientos se ilustran con observaciones personales de Fernel, quien no pocas veces describe los hallazgos de autopsias, como cuando describe el estado de los riñones en la litiasis renal: Con frecuencia se observa que toda la carne o sustancia del riñón está carcomida y lo que queda es el pus y muchos cálculos envueltos en una membrana muy parecida a una bolsa [...] En aquellos que han sufrido ¡dolores nefríticos por largo tiempo yo he encontrado a veces el uretero tan dilatado que podía insertar con facilidad el dedo gordo en su luz. Fernel también describe el carcinoma del cuello uterino y la formación de fístulas vésico-vaginales y recto-vaginales con la resultante salida de orina y materias fecales por vagina, hechos bien conocidos desde la antigüedad. En cambio, las secciones de hígado y de bazo están descritas en forma muy general y esquematica no permiten identificar ninguna enfermedad específica.
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a) Jean Fernel
(1497-1558)
b) Paracelso (1493-1541).
Figura 10. Dos precursores del renacimiento. Phillipus Bombastus von Hohenheim(1493-1541), contemporáneo de Fernel, nació en Einsiedeln, Suiza, y posteriormente adoptó los nombres Aureolus Theophrastus Paracelsus, que es como se le conoce. Estudió medicina en Basilea pero no llegó a graduarse, y viajó extensamente en Italia y Alemania trabajando como médico itinerante. En 1527 fue invitado a residir en Basilea como médico de la ciudad y nombrado profesor de medicina de la universidad, pero su estancia fue muy tormentosa. Paracelso tenía un carácter difícil y defendía ideas muy heterodoxas con posturas arrogantes y lenguaje agresivo. Condenaba toda la medicina que no estuviera basada en la experiencia, especialmente las teorías de Galeno y Avicena, cuyos libros quemó en público; además, dictaba sus clases en alemán, en lugar de hacerlo en latín, como era lo apropiado en una universidad tan conservadora. Procedió a pelearse con los médicos locales, a quienes insultaba públicamente, llamándolos charlatanes, estafadores y asnos certificados; los estudiantes también lo odiaban, lo bautizaron como "Cocofrastus" y le escribieron un poema insultante que se suponía había sido enviado por Galeno desde el infierno. Paracelso se asociaba con vagabundos y malhechores, pasaba las noches en las tabernas bebiendo demasiado y con frecuencia participaba en escándalos y peleas. Al final se vio complicado en un juicio contra un sacerdote que había sido su cliente y se negaba a pagarle sus elevados honorarios y lo perdió; las autoridades también se pusieron en su contra y Paracelso tuvo que huir de Basilea, dejando atrás sus propiedades y escritos. Continuó viajando toda su vida, repitiendo siempre la misma historia en distintas ciudades europeas, hasta que murrio en Salzburgo a los 48 años de edad. Paracelso es un precursor del Renacimiento no por lo que hizo sino por lo que intentó. Insatisfecho con las creencias galénicas prevalecientes en su tiempo, se rebeló contra ellas, pero no para revivir las doctrinas hipocráticas sino para sustituirlas por las suyas, que eran todavía más oscuras y dogmáticas. En su juventud (152O) Paracelso publicó un pequeño libro llamado Volumen medicinae paramirum (Von den Fünf Entien), en donde presenta una de sus principales teorías sobre la enfermedad (propuso varias), un reto abierto a la patología humoral galénica predominante. Distinguió cinco causas principales de enfermedad, consideradas como cinco principios o esferas (Etia): 1) Ens astri , la influencia de las estrellas; 2) Ens venení , que no incluye sólo tóxicos sino todo el ambiente; 3) Ens naturale, o sea la complexión del organismo, que incluye a la herencia; 4) Ens spirituale, el alma; 5 ) Ens Dei , los padecimientos enviados por Dios y que son incurables. Cuatro años más tarde Paracelso publicó una elaboración y ampliación de sus ideas bajo el nombre de Opus Paramirum en donde se encuentra una teoría distinta de la enfermedad, que resulta ser secundaria a la materia que llena el Universo; los alquimistas medievales postulaban que esa materia estaba formada por el sulfuro (espíritus) y el mercurio (líquidos), a lo que Paracelso agregó las sales (cenizas). Estas tres sustancias proporcionarían la unión del hombre con el Universo y a través de ellas participaría en el gran metabolismo de la naturaleza; la enfermedad sería el resultado de trastornos en el equilibrio de estas sustancias. 28
Por ejemplo, si el mercurio se "volatiliza" el hombre puede perder sus facultades mentales; si las sales se "subliman" el organismo se corroe y se produce dolor, etc. En relación con estas ideas, Paracelso introdujo el uso del láudano, del mercurio, del azufre y del plomo en la farmacopea; además, insistió en que las heridas tienden a cicatrizar espontáneamente y se opuso a la aplicación de ungüentos y emplastes, tan favorecidos en esa época. Tanto Fernel como Paracelso pertenecen por completo a la Edad Media, pero vivieron cuando ésta se acercaba a su fin y en sus obras ya existen indicios renacentistas: Fernel vislumbró un concepto moderno de la patología en la medicina, diferente del que había prevalecido por más de 1 000 años, mientras Paracelso se rebeló en contra de la autoridad de los textos clásicos y predicó (aunque él mismo no lo hizo) que la medicina debería basarse en la experiencia personal del médico y no en Galeno y Avicena.
PARTE SEGUNDA LA GRAN TRANSFORMACIÓN V. LA MEDICINA EN EL RENACIMIENTO (SIGLOS XV A XVII) INTRODUCCIÓN DE ACUERDO con Sarton, el Renacimiento ocupa el periodo comprendido entre los años 1450 y 1600, pero él mismo señala que esos limites son arbitrarios, y que igual podrían aceptarse otros más "naturales", como 1492 (año del "descubrimiento" del Nuevo Mundo) o 1543 (año de la publicación del libro de Vesalio, De humani corporis fabrica, y del de Copérnico, De revolutionibus), para marcar el principio del Renacimiento, mientras que 1616 (año de la muerte de Cervantes y de Shakespeare) o 1632 (año de la publicación del libro de Galileo, Diálogo de ambos mundos) servirían igualmente bien para señalar su fin y el inicio de la Edad barroca. Cualesquiera que sean sus límites, el Renacimiento se caracterizó por dos tipos generales de actividades: 1) las humanistas o imitativas, cuyo interés era la recuperación de los clásicos griegos y latinos, tanto en literatura como en arte, y 2) las científicas o no imitativas, cuya mirada estaba dirigida no al pasado sino al futuro. Los humanistas eran un grupo de hombres muy bien educados, nobles y aristócratas muchos de ellos, no sólo de rango sino de espíritu, los árbitros de la cultura y del buen gusto de su tiempo, que perfeccionaban sus conocimientos de griego, de latín y de arte a lo largo de años de estudio; sus trabajos recuperaron a la cultura clásica para todos los tiempos. En cambio, los científicos conocían poco el latín y menos el griego, eran iconoclastas y rebeldes, algunos hasta francamente rudos y antisociales, al grado que sus enemigos los llamaban bárbaros y analfabetos, muchas veces con razón. Sin embargo, algunos de ellos fueron geniales y lo que crearon contribuyó mucho más que los trabajos de los humanistas a la transformación del mundo medieval en moderno. Se han señalado varios factores como causantes del Renacimiento, aunque algunos de ellos también podrían verse como sus consecuencias. En vista de que varios de ellos influyeron en la evolución de la medicina, a continuación se enumeran brevemente, sin que el orden en que se mencionan signifique secuencia cronológica o jerarquía de importancia. 1) Invención de la imprenta. La posibilidad de hacer rápidamente muchos ejemplares de un texto y distribuirlos entre los interesados se inicio hacia 1450. Hasta entonces, la difusión de las ideas era muy ineficiente y se hacía por medio de la tradición oral y de copias manuscritas, ambas sujetas a variaciones y errores en cada paso de un individuo a otro; además, los textos escritos sólo podían ser consultados por los pocos que sabían leer latín o árabe. La imprenta hizo accesibles las ideas clásicas a una población mayor y su influencia se incrementó cuando los libros empezaron a imprimirse en idiomas nacionales. 2) "Descubrimiento" del Nuevo Mundo. El efecto de la duplicación repentina del tamaño del mundo conocido, en la mentalidad del hombre medieval, casi no puede concebirse hoy día. Junto con ese portento vino otro: la existencia de grandes grupos humanos con culturas e historias totalmente nuevas e independientes de las europeas. Frente a tales noticias era imposible conservar actitudes estrechas y visiones miopes respecto a la naturaleza y al sitio del hombre en la Tierra. 3) La nueva cosmogonía. Junto con el descubrimiento del Nuevo Mundo, la nueva estructura del Universo propuesta por Copérnico y defendida por Galileo contribuyó a destronar a la Tierra como el centro del mundo celeste y al hombre como la criatura más importante de todo el Universo, objeto principal de la creación divina. 29
4) Fractura de la hegemonía religiosa y secular de la Iglesia católica, apostólica y romana. Al mismo tiempo que aumentaba la educación general y que los hechos parecían oponerse cada vez con mayor fuerza a ciertos aspectos de las Sagradas Escrituras, la conducta escandalosa de muchos miembros de la Iglesia católica (incluyendo a los papas) provocó primero la Reforma y después el surgimiento de la Iglesia protestante en Alemania. Cuando el 31 de octubre de 1517 Lutero clavó en la puerta de la iglesia de Wittenberg sus 95 tesis sobre la venta de las indulgencias, los martillazos iniciaron el resquebrajamiento progresivo de la autoridad eclesiástica absoluta sobre todos los aspectos de la vida del hombre, hasta entonces monolítica e inflexible. Incidentalmente, las tesis de Lutero fueron rápidamente traducidas al alemán (las originales estaban en latín), se imprimieron en la imprenta universitaria y se distribuyeron en toda Alemania, lo que en gran parte explica el enorme apoyo popular que recibieron casi inmediatamente. 5 ) Concepto secular del Estado. Hasta antes del Renacimiento la sociedad estaba organizada políticamente en grupos relativamente pequeños reunidos alrededor de una ciudad y los terrenos que la circundaban. La autoridad descansaba en los príncipes feudales, que eran los dueños de la tierra y de todo lo que había en ella (hombres, animales, cosechas, agua, etc.) y en sus respectivos párrocos y otros miembros de la Iglesia, que eran los dueños del cielo y de la vida eterna, que según ellos podría pasarse en el Paraíso o en el Infierno, de acuerdo con sus decisiones, que como regla podían ser influidos favorablemente por medios terrenales. Esta estructura simple empezó a cambiarse por el concepto secular del Estado, que culminaría en épocas renacentístas con el surgimiento de las naciones. 6 )Transformación del idioma. Ya se señaló que al mismo tiempo que el desarrollo de la imprenta empezaron a usarse distintos idiomas nacionales, al principio además del latín, pero muy pronto en lugar de él. Esto amplió el número de posibles lectores y favoreció la emergencia del concepto secular del Estado. 7) Divorcio de las culturas orientales. Durante parte de la Edad Media, los autores clásicos habían sido traducidos al sirio y al árabe; el Imperio islámico funcionó como una especie de puente entre Oriente y Europa. Entre los siglos IX y XI los autores árabes fueron los líderes del pensamiento europeo, al que siguieron influyendo hasta muy entrado el siglo XIII. Esto fue particularmente cierto en la medicina, donde Avicena y Rhazes reinaban junto con Galeno e Hipócrates, no pocas veces por encima de ellos. Durante el Renacimiento se inició el rechazo de las culturas orientales, pero naturalmente quedaron muchos residuos de ellas incrustados en el mundo occidental. El mejor ejemplo de esto es la Biblia, que se leyó y se sigue leyendo sin recordar que se trata de un libro característicamente oriental. El símbolo mas representativo de la separación de las culturas occidentales de las orientales fue la adopción de la imprenta por Occidente y su rechazo por el Imperio musulmán. 8) Interés en el individuo. Las transformaciones mencionadas permitieron al hombre renacentista enfocar su interés menos en la santidad y en el más allá, menos en la salvación de su alma y en la segunda venida de Cristo, y más en sí mismo, en sus propias cualidades y capacidades, tanto actuales como potenciales. Muchos de los personajes típicos del Renacimiento aparecen hoy como individuos vanidosos, ególatras y preocupados por proyectar su arte y sus ideas por encima de todo y de todos; basta recordar las vidas de Cellini, de Leonardo o de Miguel Angel. Además en la Edad Media prevalecían las ideas tradicionales de Aristóteles y santo Tomás de Aquino, junto con los planes globales del Universo y de la naturaleza, en los que el hombre tenía un destino prefijado por la divinidad. En cambio, en el Renacimiento el hombre se encontró con libertad y poder, dueño de sí mismo, de su inteligencia y de su propio destino. Intoxicado con el descubrimiento de su individualidad, enajenado por sus nuevos poderes y por su libertad, cometió toda clase de excesos: los condottieros pelearon con furia, los príncipes se envenenaron y apuñalaron mutuamente, los ricos banqueros se enriquecieron todavía más, los mecenas patrocinaron generosamente el arte y la literatura, y los artistas respondieron creando un torrente de maravillas. En medio de la violencia y del peligro que caracterizaba a las cortes de 105 príncipes renacentistas, pintores como Leonardo, Rafael y el Giotto, escultores como Donatello y Miguel Angel, arquitectos como Palladio y Brunelleschi, y otros muchos genios más produjeron en apenas 150 años suficientes obras maestras para llenar más de la mitad de los museos de todo el mundo. 9) Emergencia de la ciencia moderna. El surgimiento de la ciencia moderna, tal como la conocemos hoy, también es un producto del Renacimiento. La renuncia a las explicaciones sobrenaturales, la adopción de la realidad como último juez de nuestras ideas sobre la naturaleza (en lugar de la autoridad dogmática), la fuerza de la demostración experimental objetiva, la 30
reducción del Universo a unas cuantas fórmulas, la matematización del mundo real, contribuyeron en forma progresiva a modificar el carácter del mundo occidental. A los distintos factores mencionados arriba como agentes causales o consecuencias inmediatas del Renacimiento, debe agregarse otro de especial interés: el hecho de que todos ocurrieron en un lapso muy breve, históricamente casi momentáneo. En efecto, Paracelso murió dos años antes de la publicación de los libros de Vesalio y Copérnico; Leonardo era amigo de Maquiavelo y contemporáneo de Miguel Angel, de Rafael, de Durero, de Cristóbal Colón, de Antonio Benivieni, de Savonarola, y de Martín Lutero; Galileo nació el día en que murió Miguel Angel y fue contemporáneo de Descartes, Bacon, Harvey y Kepler. En ese breve lapso (de 1543 a 1661) floreció Andreas Vesalio, creador de la revolución anatómica, trabajó Ambroise Paré, precursor de la cirugía moderna, Fracastoro escribió su profético texto sobre las infecciones, Malpighio reveló un mundo microscópico nuevo, con el descubrimiento de la circulación de la sangre, Harvey se convirtió en el padre de la fisiología y de la medicina científicas, y Sydenham renunció a la especulación escolástica y regresó a la medicina hipocrática. LA REVOLUCIÓN ANATÓMICA Ya se ha mencionado que Mondino de Luzzi (ca. 1270-1326) publicó en 1316 uno de los primeros textos de anatomía humana que hacen referencia a disecciones realizadas por el autor, pero todavía basado principalmente en los escritos árabes; además, su libro no contiene ilustraciones, la nomenclatura es compleja y utiliza muchos nombres árabes, y la calidad de sus descripciones es muy variable. De todos modos, Mondino representa el primer paso de la revolución anatómica, que tardó dos siglos en dar el siguiente. En ese lapso la anatomía siguió siendo italiana, sobre todo porque el papa Sixto IV, que había sido estudiante en Bolonia y Padua, autorizó en el siglo XV la disección de cadáveres humanos, condicionada al permiso de las autoridades eclesiásticas, lo que fue confirmado por Clemente VII en el siglo XVI. En la Universidad de Bolonia las disecciones anatómicas fueron reconocidas oficialmente en 1405, y lo mismo ocurrió en la Universidad de Padua en 1429; Montpellier se les había adelantado, pues las disecciones públicas se aceptaron en 1377, mientras que en París no se instituyeron sino hasta 1478. El segundo paso en la revolución anatómica no lo dieron los médicos sino los artistas. Como resultado del naturalismo del siglo XV, 105 grandes maestros de la pintura como Verrochio, Mantegna, Miguel Ángel, Rafael y Durero hicieron disecciones anatómicas en cadáveres humanos y dejaron dibujos de sus estudios. Uno de los más grandes anatomistas de esa época fue Leonardo da Vinci (1452-1519), porque en sus cuadernos es posible reconocer la transición entre el artista que desea mejorar sus representaciones del cuerpo humano y el científico cuyo interés es conocer mejor su estructura y su funcionamiento Leonardo planeaba escribir un texto de anatomía humana en colaboración con Marcoantonio della Torre (1481-1512), profesor de la materia en Pavía, pero la muerte prematura de éste no lo permitió y sus maravillosos dibujos anatómicos permanecieron ocultos hasta este siglo. El genio de Leonardo no tuvo gran impacto entre sus contemporáneos y sucesores inmediatos, lo que fue una gran pérdida para la humanidad. El tercer paso en la revolución anatómica del siglo XVI lo dio un médico belga, Andreas Vesalio (1514-1564), quien nació en Bruselas y se dice que murió en la isla de Zante, vecina al Peloponeso griego, cuando apenas tenía 50 años de edad. De acuerdo con Singer: Pocas disciplinas están más claramente basadas en el trabajo de un hombre como lo está la anatomía en Vesalio. Y sin embargo puede decirse que él es, en cierto sentido, un hombre afortunado en la posición que mantiene en el mundo de la ciencia. Su gran trabajo no fue el resultado de una larga vida de experiencia, como fue el de Morgagni o el de Virchow; no se formuló en el fuego de una hoguera intelectual, como el de Pasteur o el de Claude Bernard; no fue una tarea de razonamientos sutiles y de hábiles experimentos, como fue la de Harvey o la de Hales. Vesalio fue un producto muy característico de su época. La matriz del tiempo estaba en trabajo de parto y lo dio a luz a él. Su padre intelectual fue la ciencia galénica que existía desde mucho antes. Su madre fue esa hermosa criatura, el nuevo arte, que entonces estaba en la flor de su juventud. Hasta que estas dos fuerzas no se unieron no podía haber un Vesalio. Después de que se unieron tenía que haber un Vesalio. Si ser genio es ser el producto de su tiempo, entonces Vesalio fue un genio. El 31
era un hombre fuerte y resuelto, de mente clara, bien estructurada y poco sutil, y llevó a cabo aquello para lo que había sido creado. No hizo nada más, pero tampoco hizo menos.
Figura 11. Andreas Vesalio (1514-1565) El nombre original de la familia Vesalio parece haber sido Wesel o Wessel, que significa "comadreja" En la parte central superior del famoso frontispicio de la Fabrica aparecen dos querubines sosteniendo el escudo de la familia, que muestra tres comadrejas corriendo. Vesalio representa la quinta generación de médicos en su familia: su tatarabuelo Pedro reunió una valiosa colección de manuscritos médicos de su tiempo (fines del siglo XIV), muchos de ellos se conservaron en posesión de la familia por cuatro generaciones y formaron parte de las lecturas del joven Vesalio más de 150 años después. En 1533 Vesalio inició sus estudios de medicina en la Universidad de París, con Jacobus Sylvius, el anatomista, Jean Fernel, nosólogo y filósofo, Johann Günther, más filólogo que médico, y otros más, todos ellos convencidos galenistas. En 1536 Vesalio abandonó París sin graduarse y regresó a Lovaina a terminar sus estudios, pero sólo logró el grado de bachiller. En 1537 se mudó a Padua y ahí su carrera fue meteórica, pues ese mismo año se graduó de médico y al día siguiente el Ilustre Senado de Venecia lo nombró profesor de cirugía, lo que incluía entre sus obligaciones la enseñanza de la anatomía. El joven profesor (tenía entonces 23 años de edad) inició sus lecciones de anatomía humana con un éxito sin precedentes, debido a tres factores principales: 1) sus conocimientos directos de la materia, que ya eran considerables; 2) su práctica de realizar personalmente y sin ayuda de prosectores todas las disecciones; 3) su uso de diagramas o esquemas para ilustrar distintos detalles anatómicos. En abril de 1538 (sólo cinco meses después de haber sido nombrado profesor) publicó sus Tabulae Anatomicae Sex (Seis tablas anatómicas), que son seis carteles, tres de ellos del sistema vascular (dibujados por Vesalio) y los otros tres del, esqueleto (dibujados por Van Kalkar), a los que Vesalio agrego breves explicaciones y nombres de muchas de las estructuras en tres idiomas. En estas Tabulae, Vesalio todavía sigue fielmente la anatomía galénica, pero su interés no es sólo ése sino que además sirven para apreciar el enorme salto que dio en los cinco años que las separan de su inmortal Fabrica, que apareció en 1543. En ese año Vesalio abandonó Padua y al siguiente fue nombrado médico de la corte de Carlos V, donde pasó el resto de su vida. Los cinco años que vivió en Padua fueron suficientes para producir su obra maestra, mientras que los 20 siguientes parecen haber sido de frustración y tedio. En 1555 una segunda edición de su Fabrica pero con muy pocas modificaciones, y una carta que le escribió a Falopio se publicó hasta después de su muerte, en 1564. El título completo del libro de Vesalio es De humani corporis fabrica y está organizado en forma típicamente galénica: consta de siete partes, la primera dedicada al esqueleto y las articulaciones, la segunda a los músculos estriados, la tercera al sistema vascular, la cuarta al sistema nervioso periférico, la quinta a las vísceras abdominales y a los órganos genitales, la sexta al corazón y a los pulmones, y la séptima al sistema nervioso central. El libro termina con un pequeño capítulo sobre algunos experimentos fisiológicos, como esplenectomía, afonía por sección del nervio recurrente, parálisis muscular después de sección medular, sobrevivencia del animal después de abrirle el tórax si la respiración se mantiene con un fuelle, etc. A las dos primeras partes, o sea al esqueleto y a los músculos estriados, Vesalio dedica 42 del total de las 73 láminas, revelando con claridad el interés que tenía en que su libro fuera útil no sólo a los médicos sino también a los pintores y escultores. En muchas de las ilustraciones las figuras posan como estatuas clásicas en un ambiente bucólico, con colinas, árboles, rocas y ruinas romanas, así 32
como un río cruzado por un puente y varias construcciones más recientes; las figuras poseen actitudes y movimientos de seres vivos. En la historia de la medicina el libro de Vesalio brilla como una obra única. Desde luego, antes de la publicación de la Fabrica no había aparecido nada que ni remotamente se le pareciera, no sólo por la riqueza de sus ilustraciones sino por el contenido que, como ya se ha mencionado, critica a Galeno y expone sus errores. Además, después de la publicación de la Fabrica pasaron muchos años para que apareciera otro libro que pudiera compararse con él, y algunos conocedores opinan que eso todavía no ha ocurrido. Pero además de su contribución al avance del conocimiento anatómico del hombre y de su gran valor artístico, el libro de Vesalio es también un parteaguas en la historia de la ciencia en general, en vista de que es uno de los primeros textos donde se concede más autoridad a la observación de la realidad que a lo escrito sobre de ella por las autoridades. Vesalio no escribió un libro perfecto: la Fabrica contiene más de 200 correcciones a la anatomía galénica pero también muestra errores, más en las ilustraciones que en el texto, que está escrito en estilo afirmativo, con gran autoridad y no poca arrogancia, quizá revelando que el autor (él mismo lo dice) apenas tenía 28 años de edad. Pero al considerar a Vesalio como hombre representativo del Renacimiento científico, sus equivocaciones se vuelven poco importantes; lo que destaca es su postura frente a la naturaleza, en comparación con las de sus predecesores y contemporáneos. Otros anatomistas que contribuyeron al gran progreso de esa disciplina en el Renacimiento fueron Bartolomeo Eustaquio (1520-1574), un galenista de Roma cuyos trabajos principales se publicaron dos siglos más tarde (1714), por lo que tuvo poca influencia en su tiempo, pero que hizo casi tantos descubrimientos como Leonardo o Vesalio. Introdujo el estudio de las variaciones anatómicas, describió e ilustró los hilios pulmonares con gran detalle, pero sobre todo produjo una lámina del sistema nervioso simpático tan perfecta que Singer dice: "Dudo que se haya presentado una imagen mejor y más clara de las conexiones de ese sistema hasta nuestros días." Curiosamente, Eustaquio no ilustró la trompa por la que se le conoce, que por otro lado la era conocida por Alcemos (500 a.C.) y por Aristóteles, pero en cambio describió el conducto torácico casi un siglo antes que Jean Pecquet (1651) El sucesor en la cátedra de Vesalio en Padua fue Realdo Colombo (1516-1559), uno de sus discípulos, cuyo libro póstumo, De re anatomica, es un texto de anatomía basado en Vesalio pero sin ilustraciones; sin embargo, contiene la primera demostración de la circulación pulmonar, por lo que se menciona más adelante en este mismo capítulo. El sucesor de Colombo en Padua fue Gabriel Falopio (1523-1562), gran admirador de Vesalio, que se distinguió por sus descripciones del aparato genital femenino interno, de algunos pares nerviosos craneales y del oído interno, pero que murió a los 39 años de edad. El sucesor de Falopio en la cátedra de Padua fue Fabricio de Aquapendente(1590-1619), famoso cirujano y profesor de anatomía que construyó con sus recursos el anfiteatro de disecciones que todavía existe; su prestigio atrajo a muchos estudiantes de toda Europa, entre ellos a William Harvey. Fabricio es uno de los fundadores de la embriología científica, gracias a su libro De formato foeti , en el que describe e ilustra en forma magnífica el, desarrollo embrionario del hombre y del conejo, cobayo, ratón, perro, gato, oveja, cerdo, caballo, buey, cabra, venado, pez, perro y serpiente. También ilustró claramente las válvulas venosas en De venarunm ostiolis, que ya habían sido descritas antes, y en Opera chirurgica ilustró nuevos instrumentos quirúrgicos y mejoró técnicas operatorias, además de defender la idea de que el mejor cirujano es el que corta menos y lo hace con el mayor cuidado. LA REVOLUCIÓN QUIRÚRGICA El impulso que recibió el estudio de la anatomía con la Fabrica de Vesalio fue definitivo e irreversible, pero además rebasó los límites de esa ciencia e influyó poderosamente en el desarrollo de otras ramas de la medicina, como la cirugía, la fisiología y la medicina interna. Otros factores ya mencionados también participaron, pero uno tan importante como inesperado fue la guerra. En los siglos XVI y XVII las guerras religiosas fueron prolongadas y feroces y, además, desde el siglo XV ya se contaba con armas de fuego, lo que había aumentado la variedad de lesiones que se producían los combatientes. La cirugía se desarrolló a pesar de que los cirujanos no poseían ni conocimientos ni medios adecuados para controlar el dolor y la hemorragia, ni para combatir la infección. Esto limitaba la naturaleza de los procedimientos que podían llevar a cabo, y que fueron esencialmente los mismos desde la antigüedad hasta después del Renacimiento. Por eso mismo, los instrumentos con que contaban los cirujanos para trabajar entre los siglos XII y XV eran muy semejantes a los que habían usado los médicos hipocráticos del siglo V a.C. Un médico del mundo helénico del siglo I d.C. no hubiera tenido ninguna dificultad 33
para atender la terrible herida por tridente de un pobre gladiador romano con los instrumentos quirúrgicos que Henri de Mondeville usaría en alguno de sus nobles pacientes 13 siglos más tarde. Al terminar la Edad Media los enfermos tenían tres fuentes posibles de ayuda para el diagnóstico y tratamiento de sus males: 1) el médico educado en una universidad, de orientación galénica o arabista, que se limitaba a hacer diagnósticos y pronósticos y a recetar pócimas y menjunjes como la teríaca, y que no ejercía la cirugía porque para ingresar a la universidad (París, Montpellier) había tenido que jurar que no lo haría; 2) el cirujano-barbero, que no había asistido a una universidad sino que se había educado como aprendiz de otro cirujano-barbero más experimentado; 3) el curandero, charlatán o mago, un embaucador itinerante que viajaba de pueblo en pueblo vendiendo sus ungüentos y sus talismanes, sacando dientes y ocasionalmente haciendo hasta flebotomías y cirugía menor, casi siempre con resultados desastrosos. En París un grupo de nueve cirujanos se reunió en 1311 para fundar la Hermandad de San Cosme, con el propósito de establecer un monopolio sobre la práctica de la cirugía en esa ciudad y en sus alrededores y evitar que los 40 barberos existentes trataran heridas menores, úlceras y tumefacciones. Esta hermandad consiguió en ese mismo año una ordenanza de Felipe el Hermoso en donde se dice que nadie podrá ejercer la cirugía sin haber sido examinado y aprobado por Jean Pitard (quien era el cirujano real) o por sus sucesores pero los barberos no incluidos en la Hermandad también formaron su corporación, los cirujanos solicitaron y obtuvieron el apoyo del rey para que los médicos y los cirujanos los dejaran trabajar. El pleito continuó a lo largo del siglo XV, con la Facultad de Medicina en favor de los barberos en contra de los cirujanos, hasta que después de más principios del siglo XVI se resolvió al aceptarse que la Facultad era la autoridad suprema, que los cirujanos tenían privilegios universitarios y podían aspirar a obtener grados académicos y que los barberos podían tomar cursos de anatomía y cirugía en la Facultad y hasta ingresar a la Hermandad de San Cosme. Esto ocurrió en 1515. Ambroise Paré(1517-1590) nació en Hersent, suburbio de Laval, en Bretaña su padre era carpintero. Se inició como aprendiz de barbero y a los 16 años de edad llegó a París, en donde continuo siendo aprendiz pero al poco tiempo ingresó como interno al Hôtel Dieu y pasó ahí tres años, al cabo de los cuales se incorporó al ejército de Francisco I como cirujano. Tenía entonces 19 años de edad y era su primera experiencia en la guerra, pero en ella hizo su primer descubrimiento: las heridas por armas de fuego evolucionan mejor cuando no se tratan con aceite hirviendo como se hacía tradicionalmente, debido a la creencia de que la pólvora era venenosa. Este descubrimiento fue por serendipia, ya que un día al joven cirujano se le acabó el aceite y entonces trató a un grupo de heridos por arcabuz con un "digestivo" preparado con yema de huevo, aceite de rosas y aguarrás. Paré relata este episodio como sigue: Esa noche no pude dormir bien pensando que, por no haberlos cauterizado, encontraría a todos los heridos en los que no había usado el aceite muertos por envenenamiento, lo que me hizo levantarme muy temprano para revisarlos. Pero en contra de lo anticipado, me encontré que aquellos en quienes había empleado el medicamento digestivo tenían poco dolor en la herida, no mostraban inflamación o tumefacción y habían pasado bien la noche, mientras que los que habían recibido el aceite mencionado estaban febriles, con gran dolor e inflamación en los tejidos vecinos de sus heridas. Por lo que resolví no volver a quemar tan cruelmente las pobres heridas producidas por arcabuces.
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Figura 12. Ambroise Paré ( 1507-1591). Al cabo de unos años y de varias guerras más (Perpiñán, Landrecies, Bolonia), Paré regresó a París y publicó su primer libro, titulado La methode de traicter les playes faictes par les arquebutes et autrees bastons a feu; el de celles qui son faictes par fleches, dards et semblables; aussi des combustions specialement faictes par la pouldre a canon (El método de tratar las heridas hechas por los arcabuces y otras armas de fuego; y de las causadas por flecha; dardos y similares; también de las quemaduras especialmente hechas por la pólvora de cañón) que apareció en 1545. Así se estableció el patrón que iba a seguir durante casi toda su vida: después de participar en alguna guerra como cirujano, regresaría a París a ejercer su profesión y a escribir sus experiencias en nuevos libros. Escribía en francés, pues no conocía ni el latín ni el griego: "Porque Dios no quiso favorecerme en mi juventud con la instrucción en ninguno de los dos lenguajes": De todos modos, los principales lectores de Paré eran sus colegas cirujanos y barberos que tampoco sabían otros idiomas, por lo que sus libros tuvieron gran éxito. Su segundo apreció en 1549 con el título de Briefve collection de l'administration anatomique y es un tratado de anatomía dirigido a cirujanos pero sin ilustraciones. Paré corrigió este defecto en la segunda edición, de 1561, reproduciendo muchas láminas de Vesalio y dándole crédito como "... un hombre tan bien versado en estos secretos como el que más en nuestro tiempo". En 1549, en el sitio a Bolonia, hizo otro gran descubrimiento al no cauterizar el muñón de los amputados para cohibir la hemorragia, sino hacerlo por medio de ligaduras de los vasos arteriales y venosos seccionados. En una guerra ulterior (Hesdin) Paré cayó prisionero del duque de Saboya, quien le ofreció que se quedara de su lado y a cambio le daría nuevas ropas y lo dejaría ayudar a caballo, pero Paré rechazó la oferta. Finalmente, Paré curó de una úlcera cutánea a uno de los nobles invasores, con lo que ganó su libertad y regresó a París. En 1561, haciendo a un lado sus estatutos, la Hermandad de San Cosme recibió en su seno a Paré y le otorgó el grado de maestro en cirugía; Paré leyó una tesis ¡en latín! Paré ya era cirujano del rey Enrique II, a quien atendió junto con Vesalio en su accidente letal, después conservó el mismo puesto con el rey Francisco II y a la muerte de éste su sucesor, Carlos IX, lo nombro premier chirurgien du Roi en 1562. Dos años más tarde Paré publicó su obra Dix livres de la chirurgie (Diez libros le la cirugía), en donde critica el uso del cauterio y describe la ligadura de los vasos para controlar la hemorragia en las amputaciones. Carlos IX murió en 1574 pero Paré conservó el título de cirujano primado y además fue nombrado valet-de-chambre de Enrique III, quien le tenía la misma confianza que le habían mostrado sus tres hermanos. A los 65 años de edad apareció la primera edición de sus Oeuvres, que además de cirugía contenían mucho de medicina, por lo que la Facultad de París trató de evitar que se publicara. Como no lo logró, difundió un libelo agresivo que Paré contestó pacientemente agregándole una Apología. Siguió trabajando y publicando nuevas ediciones de sus Oeuvres; la cuarta y última que él revisó apareció en 1585. Paré murió a los 80 años de edad, en 1590. La vida y las obras de Paré hicieron por la cirugía lo que Vesalio hizo por la anatomía. Paré compartía muchas de las supersticiones de su tiempo: creía que las brujas causaban desgracias, que los astros influían en las enfermedades, que la plaga se debía a la voluntad divina, que existían monstruos imaginarios (tiene un libro famoso sobre el tema) y otras más; en cambio, se enfrentó a las creencias de que el polvo de momia y el del cuerno de unicornio tenían propiedades maravillosas y en un librito precioso examina críticamente y refuta para siempre tales supercherías. Pero quizá la contribución más importante de Paré a la cirugía fue su propia personalidad, el ejemplo de su esfuerzo serio y continuo por aumentar sus conocimientos de anatomía y la habilidad en su práctica profesional, así como su insistencia en que el cirujano debe hacer sus mejores esfuerzos por evitar o aliviar el sufrimiento de sus pacientes. LA TEORÍA DEL CONTAGIO Aunque la idea de que algunas enfermedades se contagian es muy antigua (Tucídides lo menciona en Historia de las guerras del Peloponeso) la primera teoría racional de la naturaleza de las infecciones se debe a Girolamo Fracastoro (Verona, 1478-1553). Además de medicina, Fracastoro estudió en la Universidad de Padua matemáticas, geografía y astronomía; siempre mantuvo gran interés en los clásicos y fue amigo de varios de los humanistas más famosos de su tiempo. Vivía recluido en su villa en las afueras de Verona dedicado al estudio y disfrute de las artes; sólo ocasionalmente veía enfermos. Muy interesado en la geografía y en los descubrimientos de los viajeros, los seguía en sus globos terrestres; lector voraz de los clásicos, 35
amaba la música. Sólo salía para visitar inválidos distinguidos, o para dar su opinión en casos difíciles o para estudiar epidemias de especial interés o gravedad. Su reputación como poeta, humanista, médico y astrónomo se extendió por toda Europa. Cuando murió, a los 77 años de edad, los veroneses honraron su memorial y le erigieron un monumento que todavía puede verse hoy.
Figura 13. Girolamo Fracastoro (1483-153) Fracastoro es recordado en la historia de la medicina principalmente como autor de un poema aparecido en 1530, en el cual se describe la sífilis y de donde esa enfermedad tomó su nombre. Sin embargo, la contribución más importante de Fracastoro a la teoría del contagio no fue su poema Sífilis, sino De sympathia et antipathia rerum, liber unus, de contagione et contagiosis morbus et curacione, liber III , Venecia, 1546, 77 pp.. En la segunda parte de este volumen, De contagione, se encuentra una serie de conceptos acerca del contagio de algunas enfermedades que tiene un aire casi moderno y que justifica la postura de Fracastoro como el precursor más importante de la teoría infecciosa de la enfermedad. Antes de resumir sus ideas, recuérdese que los únicos hechos que Fracastoro conocía eran sus observaciones clínicas y epidemiológicas. El uso científico de los microscopios y el mundo que descubrieron se encontraban a más de 200 años de distancia en el futuro. En el capítulo 2 de su Liber 1, Fracastoro se refiere a los diferentes tipos de infección como sigue: Los tipos esenciales de contagio son en número de tres: 1) infección por puro contacto; 2) infección por contacto humano y con objetos contaminados, como en la sarna, la tisis, la pelada, la lepra (elefantiasis) y otras de ese tipo. Llamo "objetos contaminados" a cosas como vestidos, ropas de cama, etc., que aunque no se encuentran corrompidos en sí mismos, de todos modos pueden albergar las semillas esenciales (seminaria prima) del contagio y así producir infección; 3) finalmente hay otra clase de infección que actúa no sólo por contacto humano y con objetos sino que también puede trasmitirse a distancia. Estas son las fiebres pestilenciales, la tisis, ciertas oftalmias, el exantema llamado viruela, y otras semejantes. La infección por contacto la compara Fracastoro con la putrefacción que pasa de un racimo de uvas a otros vecinos, o de una manzana a otras en la misma canasta; en cambio, le parece que la infección por objetos contaminados es de tipo diferente ya que el principio infeccioso ( primo infecto), al pasar del enfermo al objeto puede permanecer en él sin modificarse durante tiempos variables que pueden ser hasta de dos o tres años. Para explicar la infección a distancia Fracastoro presenta la teoría del hálito o de la exhalación, que supone que todos los cuerpos u objetos están continuamente desprendiendo partículas que percibimos a través de nuestros sentidos; por ejemplo, la exhalación de una cebolla puede apreciarse por el olfato y además produce lagrimeo. De manera similar, las exhalaciones de ciertas enfermedades pueden viajar a distancia y producir contagio, pero con diferencias importantes: en primer lugar, las semillas se unen a los humores con los que tienen afinidad, y en segundo lugar, generan otras semillas similares a ellas mismas hasta que todo el cuerpo se encuentra afectado. Fracastoro no sólo anticipó de esta manera la multiplicación de los agentes biológicos de enfermedad dentro del paciente, sino que además señaló su especificidad como sigue: 36
Existen plagas de árboles que no afectan a los animales y otras propias de las bestias que no atacan a las plantas. También entre los animales hay padecimientos propios del hombre, del ganado, de los caballos, etc. Es más, considerando por separado los distintos tipos de seres vivos, hay enfermedades que afectan a los niños y a los jóvenes que no ocurren en los viejos y viceversa. También hay otras que sólo atacan a los hombres, o sólo a las mujeres, y todavía otras que atacan a ambos sexos. Algunos sujetos atraviesan inermes las pestilencias mientras que otros se enferman de ellas. Fracastoro distingue entre las infecciones y los envenenamientos señalando que estos últimos no producen putrefacción ni pueden reproducir en otro organismo sus semillas, o sea que no son infecciosos. En el libro II de De contagione Fracastoro describe la historia natural de varias enfermedades contagiosas y echa mano de su experiencia personal como clínico y epidemiólogo para comentarías. En relación con el sarampión y la viruela, señala que afectan principalmente a los niños; además, sólo en raras ocasiones vuelven a ocurrir en sujetos que ya las han padecido. Su descripción del tifo exantemático es clásica. Señala a la tisis como contagiosa y dice que las semillas de este padecimiento son específicas para el pulmón Dice que la rabia sólo se adquiere por la mordida de un perro rabioso y el periodo de incubación, que en general es de 30 días, puede prolongarse hasta por 8 meses como en un caso que tuvo oportunidad de observar); que la sífilis puede transmitirse a los hijos a través de la leche de las madres infectadas y la enfermedad ha cambiado su fisonomía con el tiempo, etc. El libro III se refiere en once capítulos al tratamiento de muchas enfermedades contagiosas. Existe una controversia acerca de la influencia que las ideas de Fracastoro tuvieron en la medicina de su tiempo y la de sus sucesores. La idea de que, al igual que Vesalio y Paré, Fracastoro fue responsable de una revolución en el pensamiento médico del Renacimiento que transformó conceptos medievales en modernos es difícil de sostener. Sus libros no tuvieron repercusión comparable a la Fabrica de Vesalio o las Oeuvres de Paré. De hecho, estudios recientes no han revelado que los escritos de Fracastoro se usaran para avanzar en la comprensión de las enfermedades infecciosas. Mucho de lo que enseñó a mediados del siglo XVI tuvo que redescubrirse en los siglos XVIII y XIX. Quizá el problema principal es que la obra de Fracastoro fue un intento de retratar la naturaleza con una finísima malla de hipótesis e intuiciones geniales, pero con muy pocos hechos. La principal diferencia de la obra de Fracastoro, en comparación con las de Vesalio y Paré, es que mientras la del primero es casi puramente teórica, las de los segundos son eminentemente prácticas; en ausencia de demostraciones objetivas era válido proponer otras ideas y explorar otros caminos. Fracastoro era un renacentista genial pero se adelantó a su tiempo y pagó por ello; pero si hubiera nacido un siglo más tarde, cuando los microscopios alcanzaron el desarrollo necesario para revelar el universo microbiológico, sus semillas hubieran pasado de ser meras hipótesis a convertirse en algo concreto en el mundo de la realidad, y con ello su contribución al progreso de la medicina hubiera sido incomparablemente mayor. LA REVOLUCIÓN FISIOLÓGICA Otro aspecto de la biología que se benefició con el impulso del Renacimiento científico fue la fisiología. Galileo Galilei (1564-1642) no sólo hizo una serie de observaciones astronómicas que arrojaron dudas sobre el universo aristotélico, sino que a partir de sus estudios de la mecánica introdujo el concepto de la matematización de la ciencia. Uno de los primeros que empleó métodos cuantitativos en la medicina fue Santoro Santorio (1561-1635), quien ingresó a la Universidad de Padua a los 14 años de edad y se graduó de médico a los 21; al poco tiempo viajó a Polonia como médico del rey Maximiliano y ahí permaneció 14 años. En 1611 fue nombrado profesor en Padua y estuvo enseñando y trabajando en esa ciudad hasta 1624, cuando renunció y marchó a Venecia, donde ejerció la medicina hasta su muerte. Santorio era amigo de Fabrizio de Aquapendante y de Galileo, con los que mantuvo correspondencia durante los años que estuvo alejado de Padua. Es posible que Santorio haya discutido algunos de los problemas que le interesaban con Galileo. En una ocasión memorable, Galileo observó los movimientos de un candelero en la catedral de Pisa y al compararlos con su pulso encontró que eran regulares; de ahí partió la ley de la 37
isocronía del péndulo. Santorio invirtió el proceso y contó el pulso usando un péndulo cuya cuerda se ajustaba hasta que se moviera a la misma velocidad del pulso; la velocidad se expresaba en términos de la longitud de la cuerda del péndulo. Este fue el modelo más simple del pulsilogium, que posteriormente se hizo más complejo. Galileo inventó el termómetro de alcohol (y lo llamó sherzino, "chistecito") pero Santorio, dándose cuenta de su importancia para medir la temperatura de la fiebre, diseñó no uno sino tres diferentes termómetros: uno con un bulbo grande para sostener en la mano, otro con un embudo para que respirara el paciente, y otro pequeño para tomar la temperatura oral. La obra más famosa de Santorio es su Ars de statica medicina aphorismi (Aforismos del arte de la medicina estática, 1614) cuyo frontispicio es la famosa imagen del autor sentado en su silla metabólica frente a una mesita con alimentos y una copa de vino. Entre varios experimentos, Santorio encontró que si pesaba sus alimentos y después pesaba sus excreciones, había una diferencia a favor de los alimentos; esta diferencia la eliminaba de manera imperceptible, a la que llamó transpiración insensible. Según sus cálculos, el peso de la transpiración insensible en 24 horas era de 1.250 kg., lo que corresponde al limite superior normal, medido con mucho mejores instrumentos y métodos tres siglos después. El libro de Santorio es importante porque sus aforismos están basados directamente en sus observaciones experimentales, a pesar de que como médico era un galenista confirmado y sus métodos terapéuticos eran hipocráticos. De mayor impacto en el desarrollo de la fisiología científica fue el descubrimiento de la circulación de la sangre por William Harvey (1578-1657). La idea ya había sido sugerida desde el siglo XIII por Ibn an Nafis, y mucho se ha discutido que en el siglo XVI tanto Servet como Colombo habían mencionado que la sangre del ventrículo derecho pasaba al ventrículo izquierdo por los pulmones y no a través del tabique interventricular, como lo había postulado Galeno. Incluso Colombo señala: Entre los ventrículos está el septum, a través del cual casi todos piensan que hay un paso entre el ventrículo derecho y el izquierdo, de modo que la sangre en tránsito puede hacerse sutil por la generación de los espíritus vitales que permitan un paso más fácil. Sin embargo, esto es un error, porque la sangre es llevada por la vena arterial (arteria pulmonar) a los pulmones. .. Regresa junto con el aire por la arteria venal (venas pulmonares) al ventrículo izquierdo del corazón. Nadie ha observado o registrado este hecho, aunque puede ser visto fácilmente por cualquiera.
Figura 14. William Harvey ( 1578-1657). Este texto sugiere que Colombo no sólo mencionó la circulación pulmonar de la sangre sino que la había observado directamente. Harvey conocía el libro de Colombo y se refirió a él por lo menos tres veces en su propia obra. No se sabe si Colombo había consultado el libro de Servet , Restitutio christianismi, en donde se sugiere la existencia de la circulación pulmonar, pero es poco probable porque Servet fue quemado vivo en 1553 y casi todas las copias de su libro fueron destruidas, excepto tres, mientras que el texto de Colombo apareció en 1559. Harvey nació en Folkestone y estudió en Cambridge. De ahí pasó, en 1517, a estudiar medicina en la Universidad de Padua, donde me alumno de Fabrizio de Aquapendante, de quien conservó gratos recuerdos toda su vida. Tras graduarse en 1602 regresó a Londres a ejercer la medicina. Su prestigio profesional creció rápidamente y en 1609 fue electo médico del Hospital de San Bartolomé. En 1615 Harvey fue nombrado conferencista en el Colegio de Médicos de Londres; su primer curso lo dictó al año siguiente y todavía se conservan las notas que hizo para sus conferencias. Puede verse que desde entonces ya tenía clara la idea de la circulación de la sangre, pero no la publicó sino hasta 1628, en su famoso libro De motu cordis. La teoría galénica 38
del movimiento de la sangre en el organismo no consideraba un movimiento circular sino más bien de ida y venida de la sangre dentro del sistema venoso; según Galeno y todos sus seguidores, las arterias no contenían sangre sino aire, pneuma. Además, la sangre se generaba continuamente en el hígado, a partir de los alimentos, y alguna pasaba del lado derecho al lado izquierdo del corazón a través de los poros del tabique interventricular, para mezclarse con el aire. Harvey presentó muchos datos en contra de este concepto, derivados de distintas observaciones en anatomía comparada, en embriología, en vivisecciones y en disecciones anatómicas no sólo de cadáveres humanos sino también de muchas otras especies animales. Conviene señalar, sin embargo, que Harvey nunca vio la circulación sanguínea, sino que la dedujo de sus observaciones: la circulación de la sangre explicaba, mejor que ningún otro concepto, la totalidad de los hechos. La conclusión de su libro es la siguiente: Permítaseme que ahora resuma mi idea sobre la circulación sanguínea, y de esta manera la haga generalmente conocida. En vista de que los cálculos y las demostraciones visuales han confirmado todas mis suposiciones, a saber, que la sangre atraviesa los pulmones y el corazón por el pulso de los ventrículos, es inyectada con fuerza a todas las partes del cuerpo, de donde pasa a las venas y a las porosidades de la carne, fluye de regreso de todas partes por esas mismas venas de la periferia al centro, de las venas pequeñas a las mayores, y por fin llega a la vena cava y a la aurícula del corazón; todo esto, también, en tal cantidad y con tan grande flujo y reflujo del —corazón a la periferia y de regreso de la periferia al corazón— que no puede derivarse de la ingesta y también es de mucho mayor volumen que el que sería necesario para la nutrición. Estoy obligado a concluir que en los animales la sangre es mantenida en un circuito con un tipo de movimiento circular incesante, y que ésta es una actividad o función del corazón que lleva a cabo por medio de su pulsación, y que en suma constituye la única razón para ese movimiento pulsátil del corazón. La importancia del descubrimiento de la circulación sanguínea es enorme, pero no sólo por el hecho mismo sino también por la metodología empleada por Harvey. Como Vesalio en la anatomía y Paré en la cirugía, Harvey se plantea un problema fisiológico y para resolverlo no sigue la tradición medieval, que era consultar los textos de autoridades como Galeno o Avicena, sino que adopta una actitud nueva y muy propia del Renacimiento: el estudio directo de la realidad. Ya en sus notas para las conferencias de 1616 en el Colegio de Médicos de Londres señala que había disecado más de 80 especies distintas de animales, haciendo experimentos y observaciones pertinentes a la solución de su problema. En De motu cordis relata experimentos hechos en serpientes, cuyo corazón continua latiendo un tiempo prolongado después de la muerte, y otros más sencillos comprimiendo venas prominentes en brazos humanos, en los que demuestra la proveniencia de la sangre que llena las venas y las funciones de las válvulas venosas. Además de su habilidad experimental y de su penetrante capacidad de análisis crítico, Harvey tiene otra gran virtud científica, que lo aparta todavía más del espíritu de la Edad Media: su reticencia para adentrarse en problemas que no estaban directamente relacionados con sus observaciones. En sus escritos no hay nada sobre el origen del calor innato o sobre la naturaleza de la vida, que tanto habían ocupado a sus antecesores durante siglos sin producir resultados aceptables. A partir de Harvey se inicia la revolución en la fisiología, manifestada por la tendencia progresiva de los investigadores a plantear y resolver los problemas de esta disciplina en términos más objetivos de mecánica, de física, de química o de anatomía comparada, alejándose al mismo tiempo de explicaciones basadas en tendencias esenciales o en designios sobrenaturales. LA REVOLUCIÓN MICROSCÓPICA Durante el siglo XVII ocurrió otra revolución más, que junto con la anatómica, la quirúrgica y la fisiológica, iba a contribuir de manera fundamental a la transformación científica de la medicina, al proporcionar el instrumento necesario para explorar un amplio y fascinante segmento de la naturaleza desconocido hasta entonces: el mundo microscópico. 39
Desde la antigüedad se sabía que los objetos aparecen de mayor tamaño cuando se ven a través de una esfera de cristal; Plinio dice que Nerón usaba una esmeralda con este propósito. Alhazen (965-1039), uno de los más celebrados oftalmólogos árabes, se refirió al aumento y a las distorsiones de los objetos producidas por esferas de cristal, y Roger Bacon (1240-1292) señaló lo mismo y además comentó la utilidad que el aumento tendría para personas con problemas de visión, pero sus obras se publicaron hasta cinco siglos más tarde (1733). Los primeros anteojos se fabricaron en Venecia en el siglo XIV, y desde entonces ya había castigos para los fabricantes que los hicieran de vidrio en lugar de cristal. Los microscopios ópticos son de dos tipos generales, según el número de lentes que los forman: simples, de una sola lente, y compuestos, de más de una lente. Es posible que el primer microscopio haya sido uno compuesto, el construido por Galileo en 1610, como un complemento (invertido) de su invención del telescopio; sin embargo, la imagen que revelaba era muy deficiente. Galileo lo llamó occhiale y todavía en 1642 señaló que aumentaba "las cosas pequeñas unas 50 000 veces, de modo que una mosca se ve del tamaño de una gallina", lo que era una exageración, pues hasta principios del siglo XIX los máximos aumentos logrados con microscopios compuestos no eran mayores de 250 X. Los primeros microscopios simples fueron pequeñas lentes de aumento (biconvexas) que en el siglo XVII dejaron de ser juguetes curiosos y alcanzaron claridad y resolución suficientes para hacer observaciones confiables en manos de un personaje extraordinario: Anton van Leeuwenhoek (1632-1723). Pequeño burgués en un pueblo de Holanda (comerciante en telas en Delft), sin educación universitaria alguna (ignorante de idiomas), en su juventud se aficionó a la talla de lentes y en pocos años se convirtió en un tallador experto. Con el tiempo, sus lentes de gran aumento fueron los mejores de Europa, pues alcanzaban resoluciones hasta de 200 X.
Figura 15. Anton van Leeuwenhoek (1632-1723). Leeuwenhoek siguió tallando lentes biconvexos cada vez mejores y construyendo diferentes microscopios simples toda su vida, pero al mismo tiempo desarrolló un gran talento para observar e interpretar lo que veía con ellos. Su curiosidad nunca tuvo ni un proyecto definido ni límites aparentes: todo le interesaba y todo era nuevo, no sólo para él sino para todo el mundo. En 1674 envió una primera carta con algunas de sus observaciones microscópicas a la Real Sociedad de Londres, que reconociendo su originalidad y su interés las tradujo y las publicó en sus Transactions. La correspondencia de Leeuwenhoek con esa augusta sociedad científica alcanzó más de 200 comunicaciones y la sostuvo hasta su muerte. Fue el primero en ver y en describir muchas estructuras microscópicas, como los espermatozoides, los protozoarios (Vorticella), los vasos capilares, los eritrocitos, las láminas del cristalino, las miofibrillas y las fibras musculares estriadas, y varios tipos de bacterias. Marcello Malpighio (1628-1694) fue uno de los precursores en el estudio microscópico de muchos tejidos, tanto de plantas como de animales y humanos. Fue profesor de medicina en Pisa, Bolonia y Mesina, pero en todas partes encontró la oposición de los galenistas, que se resistían a abandonar sus antiguas ideas. En Pisa coincidió con Giovanni Antonio Borelli (1608-1679), quien era profesor de matemáticas, y ambos tuvieron gran influencia mutua en sus respectivos trabajos. Finalmente Malpighio regresó a Bolonia, y de ahí pasó a Roma como médico del papa Inocencio XII, quien admiraba su trabajo y lo protegió. En 1661 publicó su primer libro, De pulmonibus observationes anatomícae (Observaciones anatómicas en los pulmones), en el que describe los alvéolos pulmonares y la comunicación de las arterias con las venas pulmonares a través de los capilares en el pulmón de la rana. En publicaciones ulteriores describió por primera 40
vez los glóbulos rojos (pero los confundió con adipocitos), la estructura de la piel, de los ganglios linfáticos y del bazo, la existencia de los glomérulos en el riñón, el desarrollo embrionario de varias especies y la anatomía de las plantas. Malpighio fue uno de los primeros en señalar la identidad esencial de la vida de plantas y animales. Entre los primeros microscopistas debe recordarse al padre Athanasius Kircher (1602-1680), jesuita alemán profesor en Wünzburg que emigró a Italia durante la Guerra de los Treinta Años y trabajó de profesor de matemáticas en el Colegio de Roma. Kircher escribió tratados sobre muy distintas materias: matemáticas, música, astronomía, filosofía, teología, filología, arqueología, magnetismo, óptica, la peste, la tierra, los cielos, historia, geografía, prestidigitación, acústica y los milagros. En su obra Scrutinium physico-medico (1658), dedicada al papa Alejandro VII, después de decir que su microscopio tenía un aumento de 1 000 X, lo cual es una clara exageración, Kircher relata haber examinado con él la sangre de un enfermo de peste: [... ] una hora después de la venodisección se encontraba tan lleno de gusanos que casi me sorprendió, a pesar de lo cual el hombre todavía estaba vivo; cuando murió los gusanos invisibles eran tan numerosos... Es seguro que con su microscopio, que cuanto más aumentaba 100 diámetros, Kircher no pudo haber visto ni a Pasteurella pestis ni a ninguna otra bacteria del mismo o hasta de mayor tamaño. Singer sugiere que sus gusanos eran rouleaux de eritrocitos, pero Dobell afirma que eran puras visiones o fantasías. Otro notable microscopista fue Robert Hooke (1635-1703), también inventor y arquitecto, aparte de funcionar como el primer encargado de los experimentos de la Real Sociedad de Londres. En 1665, Hooke publicó su hermoso libro Micrographia, el primero con ilustraciones microscópicas de distintos objetos, entre ellos el corcho, en el que por primera vez se describe y se ilustra una célula biológica y se usa la palabra célula con el sentido que tiene hoy. Además, es interesante que el libro de Hooke se publicara en inglés y no en latín. La revolución microscópica se inició en el siglo XVII y con ella ocurrió lo mismo que con el descubrimiento de América fines del siglo XV: repentinamente ingresó a la realidad un nuevo inundo cuya existencia había sido objeto de fantasías y de sueños, pero que al explorarlo resultó ser mucho más amplio y complejo de lo que se había imaginado. LA REVOLUCIÓN EN LA PATOLOGÍA A fines de la Edad Media se empezó a relajar la prohibición eclesiástica y secular de las autopsias (véase la sección Preludio del Renacimiento, capítulo IV, p. 69). Al principio se autorizaron en casos legales, pero pronto algunos médicos empezaron a practicarlas en sus pacientes fallecidos, en busca de un diagnóstico o de la causa de la muerte. El primero en dejar un registro de su experiencia con este procedimiento fue un médico florentino, Antonio Beniviení (1443-15O2), que estudió en Pisa y Siena. Ejerció la medicina (con preferencia por la cirugía) en su ciudad natal; entre sus clientes se encontraban los nombres más aristocráticos de Florencia, como los Médicis y los Guicciardini. También fue médico y amigo de Savonarola. De acuerdo con su tiempo, Benivieni era un médico humanista, galenista y arabista, como se confirma por los libros que tenía en su biblioteca: Cicerón, Juvenal, Terencio, Virgilio y Séneca, entre otros clásicos, y Aristóteles, Celso (De re medica), Dioscórides, Galeno, Hipócrates, Avicena, Averroes, Constantino el Africano, Nicolás el Selenita ( Antidotarium),Saliceto (Practica) y otros más. Participaba en la vida cultural de Florencia y entre sus amigos se contaban el filósofo Marsilio Ficino y los poetas Angelo Poliziano y Benedetto Varchi, quienes le dedicaron algunas de sus obras. Su libro, De abditis nonnulis ac mirandis morborum et sanationum causis (De las causas ocultas y maravillosas de las enfermedades y de sus curaciones) apareció en 1507, cinco años después de su muerte pero todavía seis años antes de que naciera Vesalio. Contiene 111 casos clínicos vistos por Benivieni, entre los que hay 15 con autopsia o estudio anatómico de las lesiones.
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Figura 16. Antonio Benivieni (1443-1502). Los protocolos incluyen breves descripciones clínicas de la enfermedad y referencias casi telegráficas a los hallazgos de la autopsia. Por ejemplo, el caso XXXVI dice lo siguiente: Mi tocayo, Antonio Bruno, retenía el alimento que había ingerido por un corto tiempo y después lo vomitaba sin haberlo digerido. Fue tratado cuidadosamente con toda clase de remedios para curar los problemas gástricos pero como ninguno le sirvió para nada, adelgazó por falta de nutrición hasta quedarse en pura piel y huesos; finalmente le llegó la muerte. El cadáver se abrió por razones de interés público. Se encontró que la apertura de su estómago se había cerrado y que se había endurecido hasta la parte más inferior resultando en que nada podía pasar por ahí a los órganos siguientes, lo que hizo inevitable la muerte. En este caso el diagnóstico, a cuatro siglos de distancia, es sencillo: probablemente se trató de un cáncer del estómago, de la variedad linitis plástica. La brevedad de las descripciones revela que el interés de Benivieni era fundamentalmente práctico. Se trataba de encontrar una explicación satisfactoria para los síntomas y la defunción del paciente. En De abditis no hay discusiones teóricas o elucubraciones escolásticas, aunque Galeno sigue siendo la autoridad indiscutible. Pero el texto sugiere que la "apertura" de algunos pacientes fallecidos, en busca de la naturaleza de la enfermedad y de la causa de la muerte, o sea la correlación anatomoclínica, no era algo excepcional en la práctica de la medicina, por lo menos en centros culturales como Florencia. Con el tiempo empezaron a aparecer recopilaciones de casos anatomoclínicos publicados en Italia, Francia, Holanda y Alemania. Una de las más extensas fue la de Johann Schenk von Grafenberg (1530-1598), quien estudió en Tubinga y después de ejercer la medicina en Estrasburgo acepto la posición de médico de la ciudad de Friburgo, en donde finalmente murió. Su libro apareció al final de su vida (1597) con el título de Observationen medicarum rararum... libri VII , y tuvo mucho éxito. Se trata de una colección de más de 900 páginas que contiene observaciones resumidas de Silvio, Vesalio, Colombo, Bahuin, Avenzoar, Garnerus y muchos más, mezcladas con sus propios casos, cuya consulta se facilita gracias a un excelente índice. De especial interés es Johann Jakob Wepfer (1620-1695) de Schafhausen, quien fue uno de los médicos más famosos del siglo XVII. Interesado en afecciones cerebrales, hacía todos los esfuerzos por conseguir permiso para autopsiar a sus pacientes fallecidos y a él se debe la descripción original de las hemorragias cerebrales causadas por ruptura de pequeños aneurismas arteriales. Su propia enfermedad incurable, probablemente insuficiencia cardiaca, fue descrita en la edición póstuma de sus obras, en el prefacio que lleva el nombre de Memoria Wepferiana, y se acompaña de una ilustración de la aorta de Wepfer, que muestra claramente una ateroesclerosis avanzada. La autopsia se realizó "como es costumbre" y el protocolo, debido a un doctor D. Pfister, describe en forma breve pero completa casi todos los órganos; el corazón se encontró aumentado de tamaño y con consistencia ósea cerca de la válvula de la arteria pulmonar. Pero el recopilador más acucioso y exhaustivo del siglo XVII fue Théophile Bonet (1620-1689), quien nació en Ginebra y se graduó en Bolonia a la edad de 23 años. Ingresó al servicio del duque de Longueville en Neuf-Chatel e intentó introducir medidas para regular la práctica de la medicina, pero los demás médicos se opusieron a ellas. Después de recibir una golpiza que le propinaron un medico y un boticario, renunció a su puesto y regresó a Ginebra, donde ejerció la 42
medicina con mucho éxito; además, en 1652 fue nombrado miembro del Consejo de los Doscientos, que tenía funciones de gobierno en Ginebra. Sin embargo, poco después de cumplir 50 años de edad se quedó completamente sordo y se vio obligado a reducir su consulta, lo que le proporciono más tiempo libre para dedicarse a estudiar y escribir, lo que hizo de manera incansable y prodigiosa. Publicó por lo menos 16 libros, pero el que nos interesa apareció en 1679, con el título de Sepulchretum sive anatomía practica ex cadaveribus morbo denatis..., formado por tres grandes tomos que alcanzan las 1 706 páginas y contienen cerca de 3 000 casos clínicos con sus respectivas autopsias, recopilados de los escritos de 469 autores. Los casos están ordenados por síntomas principales, en parte alfabética y en parte anatómicamente. Por ejemplo, en el Libro I la primera sección trata de enfermedades de la cabeza, la segunda de hemorragias cerebrales, la tercera de padecimientos con estupor, la cuarta de catalepsia e insomnio, etc. Anticipando lo difícil que iba a ser la consulta de su Sepulchretum para encontrar información sobre un punto específico, Bonet preparó varios índices cruzados para su primera edición. Sin embargo, en la segunda, en 1700 (once años después de su muerte), los índices desaparecieron y el editor Manget se justificó diciendo que estaban hechos con poco cuidado. Esta omisión no fue completamente negativa, porque le sirvió de estímulo a Morgagni para publicar su inmortal De sedibus medio siglo mas tarde (véase la sección La anatomía patológica, capítulo VI, p. 121). La revolución en la patología se inició y avanzó de manera considerable en el siglo XVI, con la generalización de la práctica de la autopsia de interés médico y la publicación de numerosos textos de correlación anatomoclínica, así como con su recopilación por autores enciclopédicos, más preocupados por incluir todo lo publicado sobre la materia hasta entonces que por separar la arena de los diamantes, entre los que sobresale Bonet. Éste fue el principio de una nueva forma de estudiar la enfermedad, que siguió el camino señalado por Vesalio en la anatomía y por Harvey en la fisiología: para conocer a la naturaleza, hay que interrogarla a ella misma, en lugar de buscarla en los textos de Galeno o de Avicena. LA REVOLUCIÓN CLÍNICA De enorme importancia dentro de la historia de la medicina es la revolución, a fines del Renacimiento, en la forma como los médicos atendían a sus pacientes. Hasta entonces, lo común era una visita en la que el doctor escuchaba las quejas del enfermo, sentía su pulso, examinaba su orina, y a continuación se enfrascaba en (una compleja disertación que variaba en contenido según la escuela a la que pertenecía (galenista, iatroquímica, iatrofísica, animista, browniana, y muchas otras más), pero que siempre era esencialmente teórica y que al final terminaba con variantes de las mismas tres indicaciones terapéuticas, heredadas de los tiempos de Hipócrates: dieta, sangrías y purgantes, a lo que la Edad Media había agregado, diferentes "medicinas", como la teríaca y otros menjurjes igualmente inútiles o hasta peligrosos. Poco a poco algunos médicos empezaron a sentirse incómodos con esa forma de proceder, con los restos del pensamiento medieval y hasta con las teorías renacentistas en boga; en su lugar buscaron en la actitud hipocrática clásica una salida a sus inquietudes. El prototipo de esta actitud fue Thomas Sydenham (Dorsetshire, 1624-1689), quien hizo sus estudios en Oxford, después pasó un tiempo en Montpellier y finalmente se graduó en Cambridge, a los 52 años de edad. Se estableció en Londres y fue uno de los médicos más famosos de Europa, sin dar clases en ninguna universidad, ni fundar ninguna escuela. Sus escritos son escasos y breves.
Figura 17. Thomas Sydenham (1624-1689). 43
Sydenham es importante porque representa un cambio radical en la conducta del médico ante el paciente, un retorno a la idea hipocrática de la observación cuidadosa de los síntomas y al concepto de que representan los esfuerzos del organismo para librarse de la enfermedad. Sydenham también contribuyó de manera fundamental a la consolidación de la idea de la historia natural de la enfermedad. En sus propias palabras: En la producción de enfermedades la naturaleza es uniforme y consistente, tanto que para la misma enfermedad, en diferentes personas, los síntomas son en su mayoría los mismos; e iguales fenómenos a los que se observarían en la enfermedad de un Sócrates se encontrarían en el padecimiento de un tonto. De la misma manera los caracteres universales de una planta se extienden a cada individuo de la especie, y cualquiera (hablo de un ejemplo) que describa exactamente el color, sabor, olor, figura, etc., de una sola violeta, encontrará que su descripción es buena, igual o aproximadamente, para todas las violetas de esa especie particular en la superficie de la Tierra. De esta manera Sydenham postula la existencia independiente de las enfermedades y la posibilidad de distinguirlas entre sí partiendo de sus síntomas y signos característicos. Lo que hacía falta era abandonar todas las hipótesis y todos los sistemas filosóficos que pretendían explicar, y a veces hasta sustituir la realidad, y dedicarse a describir los fenómenos patológicos con la misma fidelidad con que un pintor pinta un retrato. Varias de las ideas de Sydenham se explican fácilmente si se considera la patología de la época en que vivió. Las enfermedades epidémicas fueron muy frecuentes en Londres en esos años: 1667, de un total de 500 000 personas murieron 16 000, mientras que en ese mismo año sólo nacieron 11 000; dos años antes la peste había exterminado 100 000 habitantes de la ciudad. Para 1667 la peste había cesado pero en ese año murieron 1 300 personas de sarampión, 2 000 de cólera, 3 000 de tuberculosis, etc., y sólo 1 000 alanzaron una edad que le permitió al encargado de anotar en los libros de registro que murieron de "vejez". Con este material, Sydenham tenía la oportunidad de ver muchos pacientes de la misma enfermedad en un mismo día y de formarse una imagen muy nítida de ella; de hecho, fue el primero en distinguir el sarampión de la escarlatina. Algo semejante le ocurrió con la gota, porque él mismo la padeció, por lo que pudo describirla con minuciosidad. Los libros de Sydenham son interesantes porque, entre otras muchas cosas, no cita a ningún otro autor, con excepción de Hipócrates. Su desprecio por la literatura médica era legendario, sobre todo la de carácter más especulativo. En uno de sus primeros libros, Ars medica (1669) señala que los que piensan volverse médicos capaces estudiando las doctrinas de los humores, o lo que piensan que su conocimiento del azufre y del mercurio los ¡ayudará a tratar una fiebre: [...] pueden igualmente creer que su cocinera debe su destreza para cocinar y hervir a su estudio de los elementos, y que sus especulaciones sobre el fuego y el agua le han enseñado que el mismo líquido humeante que endurece el huevo reblandece a la gallina. Con todo y su desprecio por las teorías, Sydenhiam también especuló sobre la enfermedad, postuló la existencia de una constitución animal que predisponía a ciertas enfermedades en las distintas estaciones del año, así como de una constitución epidémica determinada por los astros. Además, creía que la naturaleza guiaba estas constituciones a través de un instinto secreto, semejante a la vis medicatrix natura de los antiguos. VI. LA MEDICINA EN LA EDAD BARROCA (SIGLOS XVII A XIX) INTRODUCCIÓN LA EDAD BARROCA sigue al Renacimiento y abarca desde la segunda mitad del siglo XVII hasta la Revolución Industrial, a fines del siglo XVIII y principios del XIX. En este lapso se desarrollaron una serie de grandes sistemas o teorías médicas que se disputaban el lugar prevaleciente que habían ocupado las ideas galénicas durante cerca de 1 500 años. Varios sistemas médicos, como la iatroquímica, la iatromecánica, el animismo y el vitalismo, el solidismo, el brownismo, el mesmerismo y otros más, dieron origen a distintos conceptos de enfermedad, algunos de los 44
cuales influyeron en la terapéutica empleada en los pacientes. Varias de estas teorías siguieron la sugestión de Sydenham, de que la enfermedad debería estudiarse igual que otros objetos de mundo natural y se dedicaron a clasificar a los padecimientos en clases, órdenes y géneros, lo mismo que se hace con plantas y animales. En esta época también quedó establecida la anatomía patológica como una ciencia, se avanzó en el diagnóstico clínico con el descubrimiento de la percusión como un método de exploración física, se generalizó el uso de la vacuna de Jenner en contra de la viruela y se descubrió el oxígeno. Las ideas de los filósofos tuvieron gran influencia en el desarrollo de la medicina, a principios del siglo XVIII en Alemania con Leibniz, Kant, Fichte, Schelling y Hegel, y a fines de ese mismo siglo en Francia con los philosophes De Condillac, Helvetius, D'Alembert, Condorcet y Cabanis. Finalmente, la Edad Barroca culmina con dos episodios médicos de inmensa importancia para la evolución ulterior de la medicina, que fueron: 1) el desarrollo de los grandes hospitales, como los de París, el Allgemeine Krankenhaus de Viena y el Hospital de la Charité en Berlín, y 2) los trabajos de la École de Paris y de la "Nueva" Escuela de Viena. Desde luego, el movimiento social más importante en Europa en el siglo XVIII fue la Revolución Francesa, que sirvió de marco y de estímulo para varios de los episodios mencionados, que prepararon, estimularon y finalmente consiguieron la transformación científica de la medicina.
Figura 18. Johannes Baptista van Helmont (1578-164). LA IATROQUÍMICA El fundador de esta teoría general de la medicina fue Paracelso (véase p. 72) con su interés en ciertos aspectos químicos de la naturaleza, su postulado de las tres sustancias químicas fundamentales (mercurio, azufre y sales) y su insistencia en el uso de sustancias químicas en vez de las infusiones y preparados complejos recomendados por la tradición galénica. Pero Paracelso realmente pertenece a una época anterior al Renacimiento, es todavía un producto de la Edad Media. Más cercano a la Edad Barroca es Johannes Bapista van Helmont (1578-1644), quien nació en Bruselas y estudió matemáticas, filosofía, astrología y astronomía en Lovaina, pero rechazó el grado de maestro por considerarse todavía un estudiante. Después de un periodo con jesuitas y capuchinos, continuó estudiando leyes, botánica y medicina; de esta última se decepcionó cuando no pudo curarse de la sarna, pero al mismo tiempo rechazó la oferta de una jugosa posición religiosa (porque no deseaba vivir y enriquecerse a costa de los pecados de la gente), regaló todas sus propiedades y se hizo médico itinerante, curando en forma gratuita a todos los que se lo solicitaban. En sus viajes conoció los escritos de Paracelso, después de 10 años regresó a Bruselas, se casó con una rica heredera y se retiró a Vilvorde a ejercer la medicina y escribir sus obras. En 1621 se vio envuelto en una controversia sobre el "bálsamo del arma", la idea de que la herida producida por una arma se curaba si el médico, en vez de tratar al paciente, le aplicaba las medicinas al arma responsable de ella. Van Helmont insistió en que el estudio de la naturaleza corresponde a los naturalistas y no a los sacerdotes, defendió a Paracelso y a la magia, y propuso que los efectos milagrosos de las reliquias sagradas se deben a su "acción simpática" y no difieren de la "cura del arma por magneto". Estas ideas eran peligrosas y en 1623 fueron denunciadas por la Facultad de Medicina de Lovaina ante la Santa Inquisición; Van Helmont compareció ante este alto tribunal y fue condenado a tres años de cárcel. Aun 45
después de haber sido liberado, permaneció en arresto domiciliario y con la prohibición de publicar cualquier cosa sin previa autorización de la Iglesia. En esas condiciones permaneció hasta su muerte. Legó todos sus manuscritos a su hijo, quien los publicó en 1648 como Ortos medicinae; medicinae; la obra tuvo mucho éxito en los siglos XVII y XVIII, al grado que para 1707 ya se había reimpreso 12 veces y traducido a cinco idiomas. Se trata de más que de un tratado de medicina: es todo un nuevo sistema filosófico y religioso, junto con una proposición para reformar en forma completa a la filosofía natural. La enfermedad se relaciona con el Archeus, el principio vital de todo el organismo y no cada una de sus partes, un gas espiritual y al mismo tiempo material, que genera al Ens morbi a morbi a partir de una semilla anormal. La pasión que estimula al Archeus al Archeus a producirla es variable y puede ser "indignación", "miedo", o simp simple le "pert "pertur urba baci ción ón". ". Cuan Cuando do ya se ha gene genera rado do,, la semilla de la enferme enfermedad dad adquie adquiere re independencia del Archeus y sigue su propio programa, que puede incluir la destrucción del mismo Archeus mismo Archeus.. Los agentes exteriores son incapaces de producir enfermedad en forma directa, pero la causan a través de los Archei que Archei que cada objeto posee. En la interacción entre el Archeus del organismo y el del agente causal de la enfermedad participan los principios de simpatía y antipatía antipatía,, centrales centrales en el esquema de Van Helmont. La enfermedad enfermedad es consecuenc consecuencia ia del Pecado Pecado Original, ya que desde entonces el hombre perdió la capacidad para asimilar por completo objetos extern externos, os, como como sus alimen alimentos tos;; siemp siempre re persis persisten ten residu residuos os que conserv conservan an sus Archei , que actuando sobre el Archeus del organismo generan el Ens morbí . Cuando la acción es local la enfermedad se traduce en síntomas y cambios anatómicos. Sus indicaciones terapéuticas incluyen encantamientos, rezos y conjuraciones, pero también opio, mercurio, antimonio, vino para la fiebre, infusiones de distintas plantas, etc. En general, insiste en medidas sencillas y proscribe las sangrías porque tienden a debilitar a los enfermos. Sin embargo, también recurre a recetas empíricas o mágicas, como sangre y testículo de venado para la pleuresía, así como otros componentes de la famosa Dreckapotheke. Dreckapotheke. Otro personaje del siglo XVII que rechazó la teoría humoral galénica es el holandés François de la Boë (Franciscus Sylvius) (1614-1672), quien nació en Hanau y estudió en París, Sedan, Leyden y Basilea, donde se graduó de doctor a los 23 años de edad. Los siguientes 23 años ejerció su profesión en forma privada en Hanau, Leyden y Amsterdam, hasta que en 1660 fue invitado a ocupar una cátedra en Leyden. Ahí atrajo a numerosos alumnos y pacientes que disfrutaban su método de enseñanza clínica y la simplicidad de sus sistemas terapéuticos, respectivamente. Las bases del sistema de Sylvius son la química, los nuevos conocimientos acerca de la circulación sanguínea y la información reciente de los vasos linfáticos, linfa, ganglios y páncreas, a lo que deben agregarse ideas antiguas como espíritus y el calor innato del corazón, pero en cambio rechaza rechaza el concepto concepto galénico del pneuma. pneuma. Sylvius Sylvius propone propone sustituir sustituir los cuatro cuatro humores clásicos clásicos (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) por otros tres, que son la saliva, el jugo pancreático y la bilis; a este triunvirato humoral agrega la idea colectiva de los espíritus vitales. vitales. De importancia primaria son los procesos químicos de fermentación y efervescencia, así como las cualidades de ácido y alcalino; la saliva y el jugo pancreático son ácidos y la bilis alcalina. La saliva participa en la digestión gástrica, mientras la secreción pancreática y la bilis contribuyen a la transformación del quimo en quilo y heces fecales. Para Sylvius la sangre es el componente fundamental del organismo, donde se desarrollan los procesos que resultan en salud y en enfermedad; la sangre contiene a la bilis preformada, que se separa de ella en la vesícula biliar pero vuelven a mezclarse en el hígado, donde junto con el quilo producen una fermentación vital. De acuerdo con Sylvius la salud consiste en la realización normal del proceso de fermentación en el organismo, sin la aparición de sales ácidas o alcalinas; en cambio la enfermedad ocurre cuando uno de estos dos tipos de sales surge y prevalece. La clasificación de las enfermedades de Sylvius es más compleja, porque también depende del tipo de humor afectado. Por ejemplo, si la bilis es alcalina se producen fiebres elevadas, mientras que si es ácida, causa congestión; los espíritus vitales también pueden alterarse por los excesos de acidez o alcalinidad diluyéndose demasiado, eferveciendo de manera incompleta, o faltando del todo. La terapéutica aplicada por Sylvius era bien sencilla: eliminar el ácido o el álcali en exceso. Lo primero se logra con sustancias alcalinas y lo segundo por medio de ácidos. La efervescencia de la bilis se cura con sustancias catárticas. Sylvius recomendaba diaforéticos, absorbentes y eméticos, mientras que repudiaba las sangrías; uno de sus fármacos favoritos era el opio, que administraba con tal liberalidad que llegó a decirse que sus métodos terapéuticos fueron responsables de tantas muertes como la Guerra de los Treinta Años. Otro médico iatroquímico iatroquímico del siglo XVII fue Thomas Willis (1622-1675), a quien volveremos a encontrar entre los animistas. Willis se graduó en Oxford y allí inició el ejercicio de su profesión; era miembro del pequeño grupo que se reunía en el Colegio Wadham y que posteriormente se 46
transformó en la Real Sociedad de Londres. Con la Restauración fue nombrado profesor de filosofía natural y en 1664 publicó su Cerebri Anatomie; Anatomie; en 1666 se mudó a Londres y pronto alcanzó éxito profesional y económico. Willis postuló la existencia de cinco elementos, e lementos, en lugar de los cuatro galénicos o los tres de Sylvius; éstos eran agua, tierra, sal, azufre y espíritus. Además, adoptó las ideas de Sylvius sobre la fermentación, pero rechazó los ácidos y los álcalis del médico holandés. holandés. De hecho, hecho, Willis Willis asignó asignó a las fermentaciones fermentaciones todas las actividad actividades es corporales corporales y todos los movimientos internos, que aunque se localizan en el estómago y en el bazo, en realidad se deben a los espíritus vitales generados en el cerebro, que, a su vez corresponde en su mayor parte al mercurio que, según Paracelso, volatiliza los cuerpos. Willis cree que las enfermedades, especialmente las de la sangre, se deben a fermentaciones y efervescencias en que los espíritus vitales desempeñan el papel principal. Por ejemplo, la histeria se debe a la unión de los espíritus con la sangre imperfectamente purificada en el bazo, así como a la falsa fermentación que resulta de ello. Las medidas terapéuticas recomendadas por Willis en su libro Pharmaceutica rationale fueron muy populares en su tiempo, pero Osler se refirió a este volumen diciendo: "Está tan muerto como Willis. Me dan escalofríos al pensar en la constitución que tenían nuestros ancestros, y cómo resistían los asaltos de los boticarios." Otro iatroquímico iatroquímico del siglo siglo XVII, el holandés holandés Cornelius Bontekoe (1647-1695) quien fue médico de Brandenburgo y profesor de medicina en Frankfurt, recibió un premio especial de la Compañía, de las Indias Orientales por su promoción del comercio del te, en vista de que para "lavar el lodo pancreático" recetaba a sus enfermos que tomaran 50 tazas de té de una sola vez, o 100 tazas en el curso de un día; otras dos recomendaciones del profesor Botenkoe eran que los pacientes fumaran tabaco en forma constante y usaran opio con generosidad. No es de extrañar que fuera uno de los profesionales más famosos de su tiempo, que tuviera numerosa clientela y un grupo grande de médicos seguidores de su "sistema". La escuela iatroquímica perdió el prestigio con que contaba en varios países europeos a mediados del siglo XVIII, en parte por el surgimiento de la escuela iatromecánica y del animismo, y en parte porque la influencia de Sydenham y de Boerhaave alejó a los médicos y a los enfermos del demasiado teorizar y concentró su atención en la medicina clínica. La iatroquímica hacía hincapié en los aspectos cualitativos de la medicina y además era incapaz de explicar la especificidad de los fenómenos naturales, mientras que la iatromecánica se prestaba al análisis cuantitativo y proponía mecanismos bien definidos para la mencionada especificidad. LA IATROMECÁNICA La iatromecánica es la doctrina que compara al cuerpo humano con una máquina artificial y pretende explicar su funcionamiento sobre bases puramente físicas. En este sistema las partes sólidas sólidas del organismo organismo constituy constituyen en diferentes diferentes maquinarias maquinarias o conductos conductos inertes que obedecen obedecen las leyes de la estática, mientras que los líquidos se rigen por los principios de la hidráulica. Como las leyes que gobiernan el movimiento de las partículas muy pequeñas, indivisibles e iguales que forman forman la materia materia (según (según la teoría teoría corpus corpuscul cular) ar),, se define definen n cuanti cuantitat tativa ivamen mente te con precisi precisión ón matemática, la fisiología resulta ser una rama de las matemáticas aplicadas. La iatromecánica se desarrolló desarrolló a fines del siglo XVII; se acepta que uno de los primeros iatromecáni iatromecánicos cos fue Santoro Santoro Santorio, a quien ya mencionamos como uno de los primeros en introducir métodos cuantitativos en la medicina. Pero quizá el miembro más prominente de la escuela iatromecánica haya sido Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679), quien nació en Nápoles y estudió matemáticas en Roma. Fue nombrado profesor de matemáticas en Mesina, pero su fama de sabio y buen maestro determinó una invitación para ocupar la cátedra de matemáticas en la Universidad de Pisa, en 1656. 1656. Ese Ese año año Ma Marc rcel elo o Ma Malp lpig igio io fue fue nomb nombra rado do prof profes esor or de medi medici cina na teór teóric icaa en la mism mismaa universidad y los dos personajes se hicieron grandes amigos, relación definitiva en la vida de Borelli pues desarrolló un profundo interés en los experimentos y observaciones de Malpigio y desde entonces la anatomía y la fisiología compartieron su atención con las matemáticas. Borelli abandonó Pisa por Florencia, después regresó a Mesina, pero en 1674 ya estaba en Roma, donde fue protegido por la reina Cristina de Suecia. Posteriormente ingresó a un monasterio y, según unos, sobrevivió dando clases privadas de matemáticas y según otros, pidiendo limosna en las calles Roma. Su obra principal De motu animalium está dedicada a Cristina, quien se encargó de su publicación dos años después de la muerte del autor.
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Figura 19. Giovanni Alphonse Borelli (1608-1679). El libro libro de Borel Borellili,, De motu motu animal animalium ium,, cons consta ta de dos dos parte partes, s, la prim primera era dedi dedica cada da a los los movimiento movimientoss externos externos y la segunda a los internos de los animales. animales. La primera es estrictamente estrictamente iatromecánica, o mejor aún, iatromatemática, en la descripción de los movimientos corporales basada en los principios de la mecánica física, y revela una experiencia personal muy amplia de dise disecc ccio ione ness en dist distin inta tass espec especie iess anim animal ales es,, incl incluy uyend endo o mamí mamífe feros ros,, aves aves y peces peces.. Las Las descripciones se complementan con cálculos matemáticos basados en principios de estática y cinéti cinética, ca, y las funcio funciones nes se interpr interpreta etan n como como purame puramente nte mecáni mecánicas cas,, usando usando la balanz balanza, a, la palanca, la cuña, la rueda, la polea y otros aparatos similares. La segunda parte es un tratado magistral de fisiología que incluye la contracción muscular, la función renal, la respiración, la secreción biliar, algunos aspectos de la nutrición y de la digestión y hasta comentarios sobre la fiebre, fiebre, todo todo maneja manejado do con gran gran capaci capacidad dad de anális análisis is crític crítico, o, profund profundida idad d de concep conceptos tos y equilibrio de juicio. En esta parte Borelli ya no es un iatromecánico sino un sabio del siglo XVII, cuya meta es alcanzar una comprensión aceptable de los fenómenos que estudia. Naturalmente, sus argumentos corresponden a su época y en muchos sitios, en lugar de datos usa analogías, pero eso no le resta valor a sus trabajos. Por ejemplo, señala que el riñón maneja la excreción de líquidos y controla las sales alcalinas y tartáricas del suero, en vista de que las sales fijas, adheridas tenazmente a las fibras y porosidades de la carne, sólo pueden desalojarse por medio de la humedad. El principio fundamental es que las partículas no fluyen por tubos estrechos en ausenc ausencia ia de líquid líquidos os abunda abundante ntess que los lubriqu lubriquen. en. Los líquid líquidos os pueden pueden secues secuestra trarr sales sales y mantenerlas ocultas por medio de la agitación intrínseca en la circulación, pero cuando acumulan un exceso de sales se transforman en agentes potenciales de enfermedad. Así cargados, los líquidos pueden irritar membranas y nervios sensibles, o bien sufrir una fermentación crónica que finalmente producirá una corrupción extraña al organismo. El órgano responsable de eliminar todas las sustancias patógenas es el riñón, que lo hace por medio de separaciones puramente mecánicas. Otro miembro distinguido de la escuela iatromecánica fue Giorgio Baglivi (1668~1706), Baglivi (1668~1706), discípulo de Malpigio, que a la edad de 28 años fue nombrado profesor de anatomía en Roma. Baglivi enseñaba que cuando el organismo se estudia con cuidado uno encuentra: [...] máquinas trituradoras en los huesos maxilares y los dientes, un recipiente en los ventrículos, tubos hidráulicos en las venas, arterias y otro otross vaso vasos, s, un pist pistón ón en el cora corazón zón,, un filt filtro ro o múlt múltip iple less orif orific icio ioss separados en las vísceras, un par de fuelles en los pulmones, el poder de una palanca en los músculos, poleas en los extremos de los ojos, y así sucesivamente... Los efectos naturales de un cuerpo animado no pueden explicarse en forma más clara y con mayor facilidad que con los principios matemáticos experimentales con los que se expresaba expre saba la naturaleza. Sin embargo,B embargo,Bagl aglivi ivi establ estableci eció ó con claridad claridad la diferen diferencia cia entre la teoría teoría y la prácti práctica ca de la medici medicina; na; mientr mientras as se intent intentaa compren comprender der la manera manera como como está está constr construid uido o y funci funciona ona el organismo, la teoría iatromecánica debe prevalecer, pero cuando se trata de examinar a un enfermo y prescribir algo para aliviarlo, ninguna teoría sirve de nada. Es necesario echar mano de la experiencia y la observación cuidadosa y al final usar remedios hipocráticos. Baglivi se refiere con admiración a Sydenham, quien sostenía ideas semejantes. Entre los iatromecánicos más entusiastas debe mencionarse a Archibald Pitcairn (1652-1713), fundador de la escuela de Edimburgo en 1685. Primero estudió leyes pero después se cambió a 48
medicina en París y se graduó en 1680 en Reims. Regresó a Edimburgo y adquirió gran prestigio como médico y matemático, por lo que fue invitado a ocupar la cátedra de medicina en Leyden. Permaneció ahí sólo un año y tituló su discurso inaugural: "Una oración que demuestra que la medicina está libre de la tiranía de las sectas de los filósofos" y en él atacó fuertemente todos los sistemas médicos, señalando que su búsqueda de las "causas" de los fenómenos son estériles y que lo único que podemos conocer son las relaciones de las cosas entre sí y las leyes y propiedades de sus apariencias. Pitcairn usó como modelo de ciena la astronomía, que se abstiene de postular esencias, formas sustanciales, partículas invisibles o espíritus sutiles, y en su lugar se limita a analizar los fenómenos observables y expresa sus leyes en forma matemática. Los médicos deberían hacer lo mismo, deberían colectar sus observaciones sobre distintas enfermedades y sus remedios y no prestar atención a las construcciones teóricas de los filósofos. Un sistema muy cercano al iatromecánico fue el llamado mecánico-dinámico, postulado por Friedrich Hoffmann (1660-1742) en su libro Fundamenta medicinae de 1695. Antes de estudiar medicina en Jena aprendió matemáticas y filosofía; viajó a Holanda e Inglaterra, en donde fue discípulo de Robert Boyle y seis años después de haber regresado a Alemania fue invitado a ser profesor de anatomía, cirugía, física, química y práctica de la medicina en la nueva Universidad de Halle, donde ganó gran fama como maestro y químico. Preparó varios remedios populares, como Liq. anodynus H, Elixir viscerale H, Balsamum vitae H, etc., que le permitieron ganar una pequeña fortuna. Tenía 60 años de edad cuando empezó a escribir su gran obra, Medicina rationalis systematica, que apareció entre 1728 y 1740. El sistema de Hoffmann se basa en la anatomía y en la física, pero en la anatomía de Hoffmann se incluye la fisiología y en la física se estudian los movimientos de los cuerpos; la química es de importancia secundaria. El elemento central es el movimiento: Aprendemos por medio de observaciones cuidadosas que el movimiento es la causa de todos los cambios que ocurren en el organismo y que en el movimiento se encuentra la base de la salud y de la enfermedad; que las causas mismas de las enfermedades actúan sobre las partes sólidas y liquidas de nuestros cuerpos únicamente a través del movimiento; y que los agentes terapéuticos ejercen sus efectos sólo a través del movimiento. Por lo tanto, para explicar los fenómenos médicos y la actividad terapéutica, creemos que debe prestarse especial atención al movimiento y a sus variaciones. Según Hoffmann, las máquinas están construidas de tal manera que una pieza defectuosa puede trastornar los movimientos regulares de muchas otras partes. El resumen más condensado de las ideas de Hoffmann lo da él mismo: "La vida y la muerte están condicionadas mecánicamente y dependen sólo de causas físicas y mecánicas que actúan siguiendo leyes necesarias." El sistema mecánico-dinámico se basa en el movimiento del corazón y en la circulación sanguínea, descubierta a principios del siglo XVII (1616-1628). Pero lo que determina la actividad cardiaca y la propulsión de la sangre es, a su vez, el movimiento de contracción y relajación de las "fibras" que constituyen el corazón. La idea de "fibra" del siglo XVIII era diferente de la actual: se trata de componentes elementales que se encuentran en todo el organismo, con capacidad para contraerse y relajarse pero no tanto en sentido real sino figurado, porque también las hay en el cerebro. De hecho, este "movimiento" de las fibras explica todas las funciones, protege al cuerpo de la putrefacción y regula todas las excreciones y secreciones. Las causas de la enfermedad actúan trastornando los movimientos, la circulación sanguínea y otras funciones; para curar a los pacientes es necesario restablecer la libertad de los movimientos y la circulación normal de la sangre. Esta teoria no era suficiente para explicar las consecuencias de las infecciones y de la corrupción. Hoffmann tenía muy presente que algunas heridas menores, como pequeñas cortaduras o venisecciones torpemente realizadas a veces se complicaban con inflamaciones y supuraciones muy aparatosas, acompañadas de fiebre elevada, delirio y aun la muerte. Desconociendo las infecciones bacterianas, Hoffmann no distinguía entre isquemia, supuración por infección con gérmenes piógenos, y putrefacción cadavérica. Entonces hizo lo mismo que tantos de sus antecesores (y no pocos de sus sucesores) médicos habían hecho: inventó un principio cualitativo en forma de un líquido sutil, "noble" y espirituoso, tan tenue que sólo se le percibe por sus efectos, y lo hizo responsable de la actividad vital. De esta manera se apartó de sus premisas puramente mecánicas y se hizo un precursor del animismo. 49
Los tratamientos recomendados por Hoffmann eran sencillos y escasos en drogas: en primer lugar debían regularse los movimientos anormales, relajar los espasmos y aumentar la contracción de los órganos demasiado relajados. Aunque ciertas enfermedades eran capaces de aliviar otras (por ejemplo, la fiebre cura los espasmos), Hoffmann dividía a las drogas en cuatro clases: las que refuerzan, las que relajan, las que alteran y las que evacuan. Entre sus remedios favoritos estaban el vino Hochheimer, el alcanfor, la quinina, el hierro, las aguas minerales y el agua fría; con frecuencia recomendaba sangrías y practicaba él mismo flebotomías, además de ser muy detallista y exigente en las dietas. ANIMISMO O VITALISMO Entre los primeros animistas debe mencionarse a Van Helmont y a Willis, quienes también figuran como iatroquímicos (véase p. 115). El Archeus del primero corresponde al ánima, que reside en el estómago y en el bazo; en cambio, el segundo postuló la existencia no de una sino de dos ánimas distintas, la racional (inmortal y específica del hombre) y la material (compartida con los animales), pero que no participan en la enfermedad. El personaje central en la historia del animismo es Georg Ernst Stahl (1639-1734), quien estudio en Jena en los mismos tiempos de Hoffmann. Permaneció Allí como privatdozent, después vivió siete años como medico en Weimar, hasta que Hoffmann consiguió que lo nombraran profesor de la segunda cátedra de medicina de la Universidad de Halle. Ahí trabajó durante 22 años, al cabo de los cuales viajó a Berlín como médico de la corte hasta su muerte.
Figura 20. Georg Ernst Stahl (1660-1734). Stahl rechaza lo relacionado con las ciencias naturales en la medicina; en su concepto, el organismo es totalmente distinto de una máquina y solo puede comprenderse como el producto de un principio inmaterial que le confiere forma, función, armonía y permanencia. El cuerpo humano es completamente pasivo, un autómata manejado por una entidad denominada de distintas maneras anima, natura, principium vitae, Natur, physis, y otros nombres más. Como médico, Stahl había observado la asombrosa capacidad de autorregulación del organismo; como químico se pregunto cómo era posible que una estructura tan compleja y tan destructible como el cuerpo humano mantuviera su integridad frente a tantas agresiones y no se desintegrara como ocurre tan rápidamente después de la muerte. Incapaz de explicar estas dos propiedades del cuerpo humano (autorregulación y conservación) por medio de las teorías médicas en boga en su tiempo, la iatroquímica y la iatromecánica, Stahl inventó una solución Perfecta: el ánima. La obra principal de Stahl, Theoria medica vera (1708) tiene la estructura de los grandes sistemas escritos en Europa después de la introdución de los tratados árabes: se inicia con definiciones de la medicina y sus subdivisiones, después se refiere a los res naturales (elementos, humores, temperamentos, miembros del cuerpo, facultades, operaciones y espíritus), luego a los res non naturales (aire, comida, bebida, sueño y vigilia, movimiento y descanso, evacuación y repleción, emociones y pasiones), posteriormente a los res contra naturales (enferme-dades, causas, localizaciones, signos, síntomas, consecuencias) que también incluyen la higiene, y finalmente se tratan las distintas terapeuticas, incluyendo dietas, drogas y cirugía. El ánima imparte vida a la materia muerta, participa en la concepción (tanto del lado paterno como del materno), genera el cuerpo humano como su residencia y lo protege contra la desintegración, que solamente ocurre cuando el ánima lo abandona y se produce la muerte. El ánima actúa en el organismo a través de "movimientos" no siempre visibles y mecánicos sino todo lo contrario, invisibles y "conceptuales", pero de cualquier manera responsables de un tono 50
específico e indispensable para la conservación de la salud. La interferencia con tales movímientos resulta en cambios del tono que se manifiestan como contracciones o relajamientos anormales que constituyen la enfermedad; los cambios de tono se expresan como taquicardia, fiebre, escalofríos, convulsiones, parálisis, etcétera. Para suterapéutica, Stahl consideraba que el propio organismo era el mejor agente, a través de la vis medicatrix naturae, que era lo mismo que el ánima. Como esta última era la causa de todas las enfermedades, también podía curar todo. Las medidas terapéuticas debían actuar exclusivamente a través del ánima, o mejor aún, de los "movimientos" resultantes de su acción, inhibiéndolos cuando fueran excesivos o estimulándolos cuando fueran débiles o estuvieran ausentes. Stahl estaba a favor de las sangrías, tanto en padecimientos agudos como crónicos; otros medicamentos que recetaba eran purgantes, eméticos, diaforéticos, polvos gástricos, etc. Rechazaba la corteza de chinchona para combatir la fiebre intermitente porque pensaba que ésta era una forma en que el organismo combatía la congestión o plétora; tampoco aprobaba el opio porque restringía los movimientos, ni las aguas minerales y las preparaciones con hierro porque eran las recetas favoritas de Hoffmann, ni muchos otros medicamentos en boga en su tiempo porque eran inútiles o perniciosos. En general, su terapéutica era mínima y seguía la regla hipocrática de la observación expectativa. Stahl tuvo muchos seguidores, tanto en Alemania como en el resto de Europa, y especialmente en Francia, en la llamada Escuela de Montpellier , en la que sobresalen tres médicos: Francois Boissier de Sauvages de la Croix (1706-1767), Theophile de Bordeau (1722-1776) y Paul Joseph Barthez (1734-1806). El primero predecesor y maestro y, junto con De Bordean, genuino representante del siglo XVIII. Aunque Barthez sobrevivió hasta principios del siglo XIX, también se identifica como fiel seguidor de Stahl y pertenece en cuerpo y ánima al siglo anterior. Boissier de Sauvages se graduó de médico en Montpellier en 1726, en donde adquirió la filiación iatromecánica tradicional. Después de estudiar las obras de Stahl, reconoció la existencia de "un principio vital de los movimientos, superior a los mecanismos ordinarios", que proviene de un motor, el ánima, que además determina la conservación del individuo. Boissier de Sauvages también introdujo las "incógnitas x y y " en la fisiología, con el mismo significado con el que se manejan en álgebra, para explicar ciertos fenómenos cuando se ignoran su naturaleza y sus mecanismos. Teophile de Bordeau se graduó de médico en Montpellier en 1744 y posteriormente radicó en París. Su idea central era la existencia de una comunidad de órganos íntimamente asociados entre sí en el cuerpo humano, cada uno con vida individual, posición específica y función definida, cuya suma constituye la "vida general" del organismo. El papel del ánima en el sistema de De Bordean es ambiguo y se aleja del anima de Stahl; según De Bordean, se limita a las emociones no participa para nada en otros fenómenos fiisiológicos, como movimientos o secreciones. Cada emoción está conectada con un órgano, de manera que una emoción es capaz de detener la digestión, otra produce lágrimas, otra más diarrea, etc. Estos efectos estarían mediados por los nervios, pero en última instancia las emociones se asientan en el ánima, que posiblemente está localizada en el cerebro. Para De Bordean los organos más importantes eran el estómago, el corazón y el cerebro, el Trípode de la Vida", que genera los movimientos y la sensibilidad, dedos fenómenos principales de la vida, aparte de regular todas las actividades de los demás órganos. El cerebro proporciona la fuerza vital y la distribuye a todo el organismo a través de los nervios, regulando la sensibilidad y los movimientos por mecanismos no sujetos a las leyes de la física o de la química. El corazón mantiene la sangre y el quilo en circulación y el estómago preside sobre los fenómenos nutricionales. La salud es el equilibrio entre esas tres funciones y la enfermedad su trastorno, que, se caracteriza por tres etapas bien conocidas irritación, coccion y crisis. La terapéutica de De Bordeau tenía como meta la promoción de las crisis, especialmente en las enfermedades crónicas, lo que intentaba lograr con estimulantes y con aguas minerales de los Pirineos (de cuyos baños fue director durante tres años). A fines del siglo XVIII el animismo de Stahl y sus seguidores cambio de nombre (pero no de espíritu) con Paul Joseph Barthez (1734-1806), cuyas ideas empezaron a conocerse como vitalismo. Barthez estudió teología primero y medicina después, fue médico militar y editor del Journal des savants, y a los 27 años de edad fue nombrado profesor de medicina y botánica en Montpellier. Al cabo de pocos años Barthez abandonó la medicina y se dedicó a las leyes, donde en 1780 ya había alcanzado la posición de consejero de justicia, pero otra vez abandonó su profesión y se dedicó a la filosofía. Cinco años más tarde fue nombrado rector de la Universidad de Montpellier, pero como durante la revolución se puso del lado del ancien régime, al llegar la República su nombramiento no fue renovado. No fue sino hasta1802 que Napoleón lo nombró médico consultante, pero entonces ya sólo le quedaban cuatro años de vida. 51
El principio vital de Barthez es simplemente "la causa de los fenómenos de la vida en el cuerpo humano". Aunque su verdadera naturaleza se desconoce, el principio vital está dotado de movimientos y sensibilidad; además, es distinto de la mente, se encuentra distribuido en todas partes del organismo y no puede funcionar de manera aislada en ninguna de ellas, ya que rápidamente se generaliza por medio de simpatias o afinidades existentes entre los distintos órganos. La enfermedad se debe a alguna alteración del principio vital;por ejemplo, los padecimientos nerviosos son un debilitamiento de sus poderes, mientras que las fiebres pútridas son fermentaciones que tienden a la corrupción; otro ejemplo serían las enfermedades malignas, en las que el principio vital está muy disminuido o ausente. La terapéutica recomendada por Barthez se basa ena las "indicaciones " que el médico recibe de la enfermedad; por ejemplo, si el paciente tiene náusea hay que darle un emético, si cólicos un purgante, si fiebre, un antipirético, etc. Esta forma de tratamiento puramente sintomático refleja en gran parte la esterilidad del vitalismo para generar nuevas ideas sobre el manejo de distintas enfermedades, en vista de que éstas se deben a trastornos en una esfera (el principio vital ) inaccesible a cualquier forma de manipulación externa. Otro vitalista famoso de fines del siglo XVIII fue Marie Francois Xavier Bichat (1771-1802), médico francés que volverá a ser mencionado en relación con el desarrollo de la anatomía patológica (véase p. 138). Bichat nació en Thoisette-en Bas y estudió en Lyon y en París, en esta última ciudad bajo la protección de Desault, el famoso cirujano. Como murió antes de los 31 años de edad, sólo pudo trabajar unos cuatro años, pero lo hizo con tal intensidad y originalidad que en 1800 publicó dos libros, Traité des membranes y Recherches physiologiques sur la vie et la mort, mientras que otros dos, Anatomie génerale y los primeros tomos de su Anatomie descriptive aparecieron en forma póstuma. Un año antes de su muerte, Bichat escribió: "El caos era la materia sin propiedades; para crear el Universo, Dios lo dotó de gravedad, elasticidad, afinidad, etc.... y a una parte le dio sensibilidad y contractilidad." Estas dos propiedades, sensibilidad y contractilidad, ocurren en las dos formas genéricas de vida que distingue Bichat, la orgánica y la animal. En su libro Recherches physiologiques sur la vie et la mort, la primera parte está dedicada a una discusión de las diferencias entre las vidas orgánica y animal y la forma como se manifiestan las dos propiedades vitales mencionadas, mientras que en su Anatomie génerale, Bichat distingue entre los diferentes tejidos no sólo por sus propiedades físicas después de muertos sino también por la variable distribución cuantitativa de las dos propiedades vitales que poseen durante la vida. Bichat pensaba que era mediante el estudio de las alteraciones en las propiedades vitales de tejidos específicos que deberían entenderse la enfermedad y los mecanismos de acción de las drogas, y que las alteraciones anatómicas observadas en las autopsias de los pacientes estudiados en la clínica deberían correlacionarse no con los síntomas sino con los cambios en las propiedades vitales de los tejidos afectados. Bichat deseaba hacer con la fisiología y la medicina lo que Newton con la física. Newton (según Bichat) explicó todo lo que ocurre en el mundo con base en unas cuantas propiedades de la materia viva. La fisiología, para hacerlo, debería adoptar un nuevo lenguaje al describir las propiedades de la materia viva, diferente al de la física y la química; encontrar sus propios principios, distintos de los que regulan las ciencias del mundo inerte e independientes de éste. El vitalismo de Bichat ya no guarda más que un parentesco muy remoto con el animismo de Stahl; se parece más a ciertas posturas antirreduccionistas contemporáneas, cuyo argumento central es la irreducibilidad de la vida a las leyes de la física y de la química. IRRITABILIDAD, SOLIDISMO, BROWNISMO Y MESMERISMO Durante la Edad Barroca surgieron otras muchas "escuelas" o teorías médicas que pretendían sustituir a la teoría humoral de Galeno. Una usó el concepto de irritabilidad, introducido por Francis Glisson (159 7167 7), para denominar una "percepción natural no acompañada por sensación alguna" y para explicar que "después de la muerte las fibras se contraen al ponerlas en contacto con licores ácidos o picantes". Glisson basó su explicación del vaciamiento de la vesícula biliar a través del cístico en la irritabilidad de la pared vesicular, que se contrae como respuesta a la distensión producida por la acumulación de bilis; tal conjetura aparece en su libro Anatomia hepatis, publicado en 1654. Pero fue Albrecht von Haller (1708-1777) quien desarrolló de manera más extensa el concepto de irritabilidad y la apoyó con numerosos datos experimentales (según él, sólo para identificar las partes del cuerpo que poseen irritabilidad realizó 567 experimentos). Haller buscaba una alternativa razonable a las teorías biomédicas, ante el conflicto entre iatroquímicos, iatro-físicos, animistas y otras "escuelas" más. También Hoffmann (véa-se p. 120) usó a la irritabilidad como parte de su teoría del movimiento como expresión central de las 52
propiedades y de la energía de la materia, que percibimos como contracción y expansión. La vida es movimiento, especialmente del corazón y de la sangre; la muerte es la ausencia de movimiento. Existe un fluido nervioso que conserva normales las acciones del cuerpo; este fluido lo secreta el cerebro y se distribuye en el organismo a través de los nervios y las arterias. Su función es regular el tono de los tejidos, que se basa en su irritabilidad; cuando hay un exceso de este fluido se produce un espasmo, mientras que su deficiencia resulta en atonía. Ejemplos de enfermedades espásticas son las inflamaciones localizadas, hemorrágicas, catarros y neuralgias; en cambio, las enfermedades crónicas se deben a la atonía. La terapéutica es sencilla: para las enfermedades espásti cas se usan calmantes antiespasmódicos y emolientes; para la atonía se requieren estimulantes o irritantes como vino, éter, alcanfor o quinina. Con diferentes disfraces, la irritabilidad formó parte de varios otros sistemas médicos en la Edad Barroca.
Figura 21. Albrecht von Haller (1708-1777). El solidismo o patología neural fue una de la reacciones más intensas en contra de la teoría humoral de la enfermedad de Galeno. Fue propuesto por William Cullen (1712-1790) en su libro First Lines of ihe Practice of Physic (1776). De acuerdo con Cullen, el sistema nervioso desempeña el papel central en la patología humana y lo que se enferma no son los humores o líquidos sino los tejidos y órganos sólidos del cuerpo. Cullen postuló la existencia de una fuerza o principio indefinido generado por el sistema nervioso que inicia y mantiene todos los procesos fisiológicos y patológicos que se dan en el organismo. Cullen llamó a este principio fuerza nerviosa, actividad nerviosa, fuerza animal o energía del cerebro, y la separó del fluido de Hoffmann y del ánima de Stahl. Este principio nervioso produce espasmo o atonía, pero el primero no siempre es el resultado de un aumento en la actividad nerviosa sino que también puede deberse a la debilidad del cerebro. Por ejemplo, en la fiebre los calosfrios y el alza de la temperatura no se deben a cambios en los humores, como congestión o transformación mucoide de la sangre, sino a una debilidad del cerebro producida por agentes externos como frío, miasmas, contagios y otros. Esta debilidad, actuando a través de los nervios produceatonía de los vasos periféricos, lo que causa el calosfrío. Pero tal secuencia patológica genera una reacción: se estimula la vis medicatrix natura, y mientras el paciente tiembla, la atonia cardíaca, también producida por el sistema nervioso, actúa como estímulo en el sistema vascular produciendo espasmo y fiebre; el espasmo persiste hasta que aumenta la presión de la sangre en el corazón y en los grandes vasos, con o que mejora la circulación del cerebro, disminuye la debilidad nerviosa y la energía cerebral restaurada elimina el espasmo vascular, con lo que se instala la sudoración. La terapéutica de Cullen era sencilla y muy seleccionada: para disminuir el espasmo aconsejaba purgantes y eméticos, baños calientes y opio; para eliminar la atonía y fortalecer el corazón usaba baños fríos y tónicos como el vino y la quinina, y como medidas generales recomendaba dietas y diuréticos. Su tratamiento para la gota (que él mismo sufría) era eliminar todos los licores de malta y los vinos fuertes, prohibición absoluta del tabaco, uso moderado (una vez al día) de alimentos animales y abstención de toda verdura que produjera flatulencia, como la berenjena o el betabel. Para complementar esta dieta rigurosa recomendaba ejercicio moderado al aire libre, estímulo diario de la piel de la espalda con un cepillo suave, y en general un estilo de vida sencillo y sin excesos de ningún tipo. Cullen se oponía al uso frecuente de las flebotomías y sus tratamientos iban con frecuencia en contra de sus propias teorías, lo que seguramente explica su gran éxito como médico. Cullen tuvo muchos seguidores, pero ninguno más pintoresco que John Brown (1735-1788), quien redujo la irritabilidad y el solidismo o patología neural al absurdo y lo bautizó como 53
brownismo. El principio central del brownismo es la excitabilidad, presente en todo el organismo pero concentrada en el sistema neuromuscular. La excitabilidad de Brown amalgama los conceptos de irritabilidad y sensibilidad de Glisson, Haller y Cullen; sin embargo, para Brown la vida sólo existe cuando las influencias externas actúan sobre la excitabilidad y generan una respuesta congruente con ellas. La vida no es un fenómeno independiente o espontáneo, sino más bien la reacción continua del organismo a estímulos externos. La salud es el equilibrio momentáneo entre el nivel de estimulación externa y la magnitud de la reacción generada en estructuras excitables; la relación entre estos dos elementos primordiales es puramente cuantitativa. Cuando los agentes externos se tornan deficientes o excesivos producen cambios paralelos en la excitación, mientras que la magnitud de la excitabilidad se modifica de manera inversa, con lo que se trastorna el equilibrio normal. Hay entonces una desviación del estado de salud, a lo que se conoce como estado de predisposición a la enfermedad, un importante paso intermedio en el canimo a la enfermedad, que cuando el médico lo reconoce le permite iniciar de inmediato medidas para restablecer el equilibrio. Según Brown hay dos estados diferentes de predisposición: estenia, producido por estimulación excesiva, y astenia, resultado de estímulos deficientes. Brown rechaza el concepto de enfermedades específicas que pueden distinguirse por sus causas diferentes, sus localizaciones anatómicas precisas y sus manifestaciones clínicas frecuentes. Para él sólo existe una enfermedad general que adopta distintas formas, lo que explica la aparición de diferentes síntomas ("falaces y perniciosos para el arte") y que con frecuencia conducen a errores capitales. Sólo hay una excepción: el carácter del pulso arterial. Tampoco los hallazgos anatómicos derivados de las autopsias constituyen información útil sobre la enfermedad general, sino que sólo reflejan sus efectos fortuitos y su capacidad para mostrar distintas formas. En vista de lo anterior, los esfuerzos tradicionales de los médicos para diagnosticar clínicamente a sus enfermos son completamente inútiles, la historia clínica es innecesaria y lo único que debe recogerse es el inventario de los estímulos externos que ha recibido el paciente. Con esa información y con la toma del pulso decide si hay exceso o deficiencia de estímulo y su orden de magnitud. Además, de acuerdo con la teoría browniana sólo existe una forma de tratamiento médico: la administración de estimulantes. La terapéutica en enfermedades esténicas consiste en reducir la excitación excesiva por medio de medidas debilitantes como dieta vegetariana, abstinencia de alcohol, catárticos suaves, sudoración y eméticos ocasionales; la sangría sólo se indica en los casos más graves y siempre con moderación. En cambio, en los padecimientos asténicos (que son los más frecuentes) la estimulación debe aumentarse hasta alcanzar otra vez los niveles normales, lo que requiere dieta abundante en sopas y carnes fuertemente condimentadas, uso generoso devinos, licores y drogas como alcanfor, éter y sobre todo opio. Las dosis recomendadas por Brown eran tan elevadas que "se ha dicho del sistema browninano de terapéutica que sacrificó más seres humanos que la Revolución Francesa y las guerras napoleónicas combinadas... Entre los seguidores de Brown debe mencionarse al doctor Benjamin Rush (1745-1813), médico, político, educador y filósofo estadunidense, titulado en Edimburgo, en 1768. Aunque sus conceptos médicos eran brownianos, sus remedios favoritos eran la sangría y el calomel, empleados vigorosamente. Durante la epidemia de fiebre amarilla que asoló Filadelfia en 1793, Rush estableció un tratamiento que se iniciaba con una purga de 10 granos de calomel y 10 granos de jalapa, seguida por una sangría de 10-12 onzas; las dos medidas debían repetirse hasta que el paciente se recuperara... o falleciera. Verdadero monumento a la resistencia humana es un enfermo al que Rush sangró 22 veces en 10 días y que sobrevivió, ¡a pesar de haber perdido 176 onzas de sangre (650.606 mililitros) al mismo tiempo que padecía fiebre amarilla! Otro browniano fue Giovanni Rason (1762-1837), de Milán, quien estableció su teoría del stimolo y contrastimolo, estados muy semejantes a la estenia y astenia de Brown pero diagnosticables sólo por la respuesta a las medidas terapéuticas, de las que la sangría era la más recomendada: cuando el paciente mejora después de ella, el stimolo está presente y se puede continuar con el tratamiento, pero cuando no mejora (la sangría no debe repetirse más de dos veces) entonces el diagnóstico es de contrastimolo. El mesmerismo fue introducido por Franz Anton Mesmer (1734-1815) a fines del siglo XVIII, pero en realidad pertenece más bien a épocas anteriores, por su carácter mágico y su ausencia casi completa de relación con los diferentes movimientos de su tiempo, de búsqueda honesta de nuevos caminos hacia el progreso del conocimiento médico. Mesmer estudió medicina en Viena y su tesis recepcional versó sobre astrología y el uso del magneto, lo que posteriormente le sirvió en su práctica, pero pronto inventó un fluidum universal que según él existía en todas partes y 54
que fluye de la mano del terapeuta con propiedades curativas, a las que los pacientes son particularmente susceptibles. En 1774 publicó sus experimentos y en 1799 apareció su libro Mémoire sur la décou verte de magnétisme animal , en el que resume su doctrina. Al principio se estableció en Viena, en una institución privada, pero una comisión nombrada por la reina María Teresa examinó su práctica y lo obligó a abandonar la ciudad en 24 horas. Mesmer capitalizó a su favor este tropiezo cuando llegó a París, en 1788, en donde al principio se asoció con D'Eslon, miembro de la Facultad de Medicina. Pronto D'Eslon empezó a "magnetizar" por su cuenta, por loq ue la relación si deshizo y los dos ex socios siguieron caminos paralelos pero independientes. Mesmer recibió el patrocinio de María Antonieta y el rey Luis XIV le entregó 10 000 francos para que fundara un Instituto Magnético y otros 20 000 francos para su uso personal. Mesmer daba clases de magnetización a 100 luises de oro por estudiante, fundó una Orden de la Harmonía para sus benefactores, estableció los baquets, tinas magnéticas llenas con agua sulfurada y otros ingredientes, de las que salían tubos metálicos con anillos colgados por medio de los cuales los participantes en la sesión establecían contacto. En estas sesiones Mesmer aparecía vestido con estrambóticos ropajes color lila y tocaba con una banda o con sus manos a los pacientes. Estas sesiones eran muy populares y muy pronto hicieron a Mesmer un hombre rico, entre sus clientes se contaban Lafayette y muchos de los literatos, políticos y aristócratas más prominentes de su época. Pero su fortuna no duró mucho tiempo: en1783 una comisión lo investigó y lo declaró un charlatán, por lo que tuvo que cerrar su negocio. Con la Revolución perdió parte de su fortuna, y cuando en 1798 intentó regresar a París su magnetismo ya no tuvo eco. Mesmer tuvo muchos seguidores, sobre todo entre los que tenían una tendencia a 10 sobrenatural, lo esotérico y lo misterioso, lo que era característico de los adeptos a la Naturphilosophie. Aunque era indudablemente un charlatán, Mesmer tuvo el mérito de introducir la hipnosis como método terapéutico, aunque rodeada de una parafernalia tan absurda que posteriormente fue muy difícil que este procedimiento fuera aceptado dentro de la práctica ortodoxa de la medicina. LA NOSOLOGÍA Ya se mencionó, en el siglo XVII Sydenham preconizó el abandono de las teorias médicas y la necesidad de construir la historia natural de las enfermedades a partir de la observación y la descripción die los hechos patológicos. Sus enseñanzas fueron recogidas casi 50 años después por Francois Boissier de Sauvages (1706-1767), a quien ya hemos mencionado como un vitalista de Montpellier (véase p. 125). Sauvages adoptó la idea de que las enfermedades debían describirse del mismo modo que las plantas y en 1731-1734 publicó un pequeño libro titulado Nouvelles classes de maladies, que entre otros méritos tuvo el de estimular el interés de Carl von Linneo (1707-1778) en el mismo tema. Sauvages continuó trabajando en la clasificación de las enfermedades y en 1768 publicó su obra magna Nosologia methodica sistens morborurn classes juxta Sydenhami mentem et botanicorum ordinem en tres volúmenes y con la enumeración de 2400 clases diferentes de enfermedades. Siguiendo un criterio aristotélico, Sauvages clasifica las enfermedades en géneros, especies, clases y órdenes; la clasificación pretende basarse en los síntomas, pero a veces se usa también la localización anatómica o la etiología. Se distinguen 10 grupos generales de enfermedades con 44 órdenes y 315 géneros; en cambio, en la siguiente división en especies las enfermedades se multiplican hasta alcanzar las 2 400 ya mencionadas. En realidad, la Nosología de Sauvages dista mucho de la idea de Sydenham, de dar una descripción adecuada y completa de cada enfermedad; más bien se trata de una enumeración de síntomas que se repiten en el texto cada vez que ocurren en distintas circunstancias. En niguna parte aparece la historia natural de la enfermedad como el elemento fundamental para distinguirlas a unas de otras. También Linneo publicó su propia clasificación de las enfermedades en 1768 con el título de Genera morbosa, en la que distingue 11 grupos diferentes que pueden reunirse en dos: los tres primeros incluyen padecimientos febriles y así se denominan, mientras que los ocho restantes fueron conocidos como temperati , porque Linneo concebía a la fiebre como una enfermedad de pulso rápido y el término significa en proporción o medida mesurada; por lo tanto, los morbi temperati eran los padecimientos no febriles. Otro intento de clasificar las enfermedades fue realizado por Cullen, el médico escocés ya mencionado (véase p. 130). En 1769 publicó su Apparatus ad nosologian methodicum, cuya segunda edición apareció en 1793 y en inglés como Synopsis and Nosology , Being an Arrangement and Definition of Diseases. Cullen no era, como Sauvages y Linneo, botánico además de médico, sino solamente un clínico con intereses eminentemente prácticos, que señala: "[...... la historia de la enfermedad ....] dista mucho de ser completa y exacta; y yo sostengo que 55
es el ejercicio de la nosología el que directamente sirve para señalarr las dudas, para iniciar preguntas y para dirigir nuestras observaciones ulterores." Cullen intentó simplificar los esfuerzos de sus predecesores y en vez de 11 clases de enfermedades propuso solamente cuatro: las pirexias, las neurosis, las caquexias y las locales. Cada una de estas clases correspondía respectivamente a alteraciones en las funciores vitales, animales, naturales y... otras. Esta última clase de enfermedades, las locales, que contenía 60 del total de 151 géneros de la clasificación, servía como cajón de sastre para muchas enfermedades mal definidas que ni siquiera fueron descritas en su texto de medicina de 1786. La clase de las pirexias se dividía en cinco órdenes: fiebres, inflamaciones localizadas, exantemas, fluxiones y hemorragias. La clase de las neurosis contenía cuatro órdenes más o menos relacionados con trastornos nerviosos diversos, así como un quinto llamado espasmos, donde clasificó palpitaciones, asma, cólicos, histeria y diabetes. En el umbral del siglo XIX, en 1798, Phillipe Pinel (1755-1826) publicó su obra Nosographie philosophique en tres tomos, que vio muchas ediciones y traducciones ulteriores y que ya revela un cambio en la tendencia puramente nosológica de sus predecesores. Pinel estudió teología y después viajó a Toulouse, donde se graduó de médico en 1773. Los cuatro años siguientes los pasó en Montpellier estudiando por su cuenta los clásicos, ciencia y nedicina. Aunque se encontraba en la capital del vitalismo, su interés en las matemáticas lo inclinaba más hacia la iatromecánica, pero su postura pronto evolucionó hacia una visión más antropológica. Su interés se fijó en la enfermedad, y especialmente en la salud. Posteriormente viajó a París y continuó sus estudios, primero con Desault en la Charité y depués en el Hôtel Dieu. Desde 1784 se contaba entre los visitantes al salón de madame Helvétius en Auteil, en donde se reunían varios de los discípulos de De Condillac, así corno Condorcet y Benjamin Franklin, quien trató de atraer a Pinel a los Estados Unidos. Cuando apareció su Nosographie Pinel ya tenía tres años como profesor de patología médica en la Escuela de la Salud de París y como médico del hospital de la Salpetrière, en donde permanecería 30 años más. La nosografía filosófica de Pinel corresponde más a una serie de descripciones de diferentes enfermedades que a una clasificación rígida; de hecho, Pinel sólo considera 5 clases, 8 géneros y menos de 200 especies en total. Leyendo sus páginas uno se convence de que ya no es un nosólogo clásico, un clasficador de enfermedades, sino que ha adoptado tal tendencia por convencimiento. En ediciones ulteriores de su obra las clasificaciones se relegan cada vez más y las descripciones reciben mayor atención, hasta que en la quinta edición (1813) la clasificación ha sido deplazada a un apéndice. De todos modos, la transición entre la última edición de la Nosographie de Pinel y un texto contemporáneo de medicina es mucho más fácil de hacer que a partir de las obras mencionadas de Sauvages, Linneo, Cullen y otros más.
Figura 22. Phillipe Pinel (1755-1826). LA ANATOMÍA PATOLÓGIGA En la Edad Barroca se dieron dos pasos fundamentales en la evolución del estudio de las alteraciones anatómicas en la enfermedad, que se había iniciado a fines de la Edad Media (1504) con el libro de Benivieni y había continuado con otros esfuerzos, entre los que sobresale el Sepulchretum de Boneto (véase p. 107), publicado ya en pleno Renacimiento (1679). Lo que empezó como una búsqueda de la naturaleza de la enfermedad se transformó, en poco más de 150 años, en la investigación del sitio anatómico alterado; en otras palabras, la pregunta medieval "¿qué es la enfermedad?" se sustituyó por la pregunta posrenacentista "¿en dónde está la enfermedad?". Este cambio en el objetivo del interés médico en el estudio de las enfermedades representa una verdadera metamorfosis conceptual; ya no se trata de documentar una teoría 56
sino de establecer un hecho anatómico. Ésta fue la contribución inmortal a la medicina de Giovanni Battista Morgagní (1682-1771) y de Marie François Xavier- Bichat (1771-1802). Morgagní nacio en Forli y estudió medicina en Bolonia, donde fue alumno favorito de Valsalva y (después de su graduación) su ayudante por varios años. Luego de actuar como prosector en su universidad fue invitado a ocupar la cátedra de medicina teórica en la Universidad de Padua, donde tuvo tal éxito que en cuatro años fue nombrado profesor de anatomía, cargo que desempeñó con distinción durante 56 años, ya que dio clases hasta el último año de sus 89 años de edad. Durante todo ese tiempo trabajó diariamente disecando en el anfiteatro, viendo pacientes, haciendo experimentos, leyendo, pensando y escribiendo; era un hombre austero pero de carácter amable y trato delicado. En sus últimos años se le conoció como "Su Majestad Anatómica" y los patólogos de todo el mundo lo veneran como el Padre de la Patología. Escribió varias obras, pero la que lo inmortalizó fue su libro De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (1761), que apareció cuando el autor tenía 79 años de edad. Se trata de la recopilación de 70 largas cartas que a través del tiempo le escribió a un joven amigo lego e identificado sólo como "muy aficionado al estudio de las ciencias y especialmente de lamedicina", quien lo estimuló a que las escribiera. Las 70 cartas contienen las historias clínicas y los protocolos de autopsia de más de 700 casos, no todos vistos personalmente por Morgagni sino también por su maestro Valsalva. Todos los datos, incluyendo los más insignificantes de la histona clínica y especialmente de la autopsia, están incluidos y descritos con una minuciosidad sin precedente; en todo momento Morgagni intenta correlacionar los hallazgos morfológicos con las manifestaciones clínicas. Una característica del libro son sus cuatro índices, que permiten la consulta fácil y que, según el propio autor, fue una de las razones por las que emprendió el trabajo, en vista de que en la segunda edición del Sepulehretum se habían eliminado los índices y eso hacía casi imposible encontrar la información deseada.
Figura 23. Giovanni Battista Morgagni (1682-1772) De sedibus contiene un número enorme de observaciones originales, como aneurismas sifilíticos de la aorta, atrofia amarilla aguda del hígado, meningitis secundaria a otitis purulenta, hiperostosis frontal, cáncer gástrico,úlcera péptica gástrica, endocarditis, estennosis mitral, estenosis e insuficiencia aórticas, estenosis pulmonar, ateroesclerosis coronaria, tetralogía de Fallot, coartación de la aorta, gomas cerebrales, ileitis regional, hemorragia cerebral antigua y reciente, quistes del ovario, cirrosis hepática, hepatización pulmonar en la neumonía, cálculos renales, quistes de los plexos coroides, y muchas otras más. Morgagni elevó el nivel de la descripción anatomopatológica a un grado al cual todo lo descrito adquiere valor, pero no debe pensarse en él como un patólogo recluido en la sala de autopsias; tal denominación lo hubiera sorprendido, en parte porque tal personaje todavía no existía y en parte porque sus actividades eran mucho más versátiles que eso. En sus explicaciones Morgagni adopta una postura iatromecánica al estilo de Borelli (véase p. 117), pero también invoca ocasionalmente mecanismos iatroquimicos. Con toda la importancia que tienen sus muy numerosas contribuciones específicas al conocimiento de la enfermedad su obra principal fue la demostración definitiva de que las diferentes enfermedades se localizan en órganos distintos y que tales localizaciones explican la gran variedad de síntomas clínicos. El siguiente gran avance en la patología lo dio Bichat, quien ya fue mencionado como vitalista. Las dos obras importantes de Bichat en este contexto fueron el Traité des membranes (1800) y la Anatomie génerale (1801). La primera fue precedida, dos años antes, por un artículo titulado 57
Dissertation sur les mem branes, basado en la sugestión hecha por Pinel, en 1797, en su Nosographie philosophique, de que ciertos fenómenos patológicos se asocian regularmente con membranas específicas que, en ese sentido, pueden considerarse independientes de los órganos donde se encuentran. Bichat examinó experimentalmente esa proposición y afirmó que algunas membranas eran, en efecto, elementos anatómicos separables físicamente de los órganos deque forman parte y que una misma membrana puede participar en la arquitectura de órganos distintos. En la Dissertation Bichat menciona tres tipos de membranas (mucosa, serosa, fibrosa) pero dos años más tarde, en el Traité, el número ha crecido a cinco (las tres anteriores más las compuestas y las accidentales), y al año siguiente, en la Anatomie génerale, expone que existen 21 tipos diferentes de membranas y emplea para ellas el nombre genérico de tissu (tejidos). Bichat pensaba que todos los animales están formados por órganos, que son pequeñas máquinas dentro de la gran maquinaria", o sea el organismo completo. A su vez, los órganos están constituidos por tejidos, que los integran asociándose entre sí de la misma manera en que los elementos químicos simples (oxígeno, carbón, nitrógeno, etc.) se combinan para formar compuestos químicos. Tales elementos anatómicos o tissu fueron identificados por Bichat sin usar el microscopio, del que desconfiaba pues temía que introdujera artificios en las estructuras anatómicas. En cambio, sus métodos se basaron en la acción de varias sustancias químicas como agua, ácidos, álcalis, distintas sales, así como desecación, maceración, putrefacción, etcétera. Mientras Morgagni, con su libro De sedibus, dejó a la enfermedad firmemente establecida en los órganos, en lugar de la presencia difusa en todo el organismo o en los humores galénicos que tuvo durante 12 siglos, y estableció la importancia de la correlación anatomoclínica en su estudio, Bichat sentó las bases conceptuales de una nueva ciencia, la histología (¡sin usar el microscopio!) y logró que la patología avanzara de los órganos a los tejidos. En relación con la pregunta: "¿en dónde está la enfermedad?", tanto Morgagni como Bichat son solidistas y localistas, pero mientras el primero responde "en los órganos", el segundo señala "en los tejidos". Naturalmente, los dos tuvieron razón, porque ambos basaron sus respuestas en los conocimientos de sus respectivas épocas, que además ambos contribuyeron a ampliar y enriquecer con sus observaciones originales. LA PERCUSIÓN Leopold Auenbrugger (1722-1809) nació en Graz y estudió medicina en Viena, en donde se graduó en 1752. Al cabo de 10 años de ejercer su profesión en el Hospital Español (del que fue nombrado jefe de medicina en 1758) renunció por problemas con sus colegas y se dedicó a la práctica privada, en la que tuvo un éxito fenomenal, pues sus pacientes pertenecían a los círculos más exclusivos de la sociedad vienesa, aunque siempre atendió también a los más pobres que buscaron su ayuda. Era un gran amante de la música y escribió el libreto de la ópera II fumista (El deshollinador) con música de Salien. En 1784 el emperador José II le concedió el título nobiliario de caballero (Von Auenbrugg) más por su prominencia, como médico de sociedad que por su descubrimiento original, dado a conocer en su Iventum Novum (1765). En éste describe sun experiencia de siete años con su nuevo método de exploración física, la percución, que seguramente se inspiró en la experiencia adquirida en el hotel de su padre, cuando él era joven y golpeaba en la tapa de barriles de vino para calcular su contenido. En su libro describe el sonido que se obtiene por la percusión del tórax normal y el que se escucha en presencia de hidrotórax, de cavidades pulmonares, de hidropericardio y de cardiomegalia; para explicar las diferencias dice: Estas variaciones dependen de la causa que aumenta o disminuye el volumen de aire que se encuentra normalmente en el tórax. Sea sólida o líquida, la causa produce lo que por ejemplo observamos en los barriles que, cuando están vacíos, suenan a partir de todos los puntos, pero cuando están llenos, pierden esa resonancia en proporción a la disminución del volumen de aire que contienen.
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Figura 24. Leopold von Auenbrugger (1722-1809). Este gran descubrimiento atrajo muy escasa atencion entre los colegas contemporáneos de Auenbrugger, que casi no lo comentaron. En cambio, a fines del siglo XVIII el famoso cardiólogo francés Jean Nicolas Corvisart (1755-1821) encontró por accidente una referencia al método, empezó a usarlo y lo encontró tan útil que en 1808 publicó una traducción al francés del libro de Auenbrugger, con un elogioso prólogo. Gracias a la excelencia de la traducción y a la fama europea de Corvisart, esta vez la percusión rápidamente se transformó en un procedimiento de rutina en el estudio de los enfermos, sobre todo entre los médicos de la École de Paris. De hecho, en Viena se conocía a la percusión (junto con la auscultación, introducida por Laennec en 1819) como los "métodos franceses" de exploración física, y no se generalizaron hasta que el famoso Joseph Skoda (1805-1881), uno de los responsables del "milagro vienés" en la medicina europea, publicó su libro Abhandlung ueber Perkussion und Auskultation (1839), del que se hicieron numerosas ediciones. LA VACUNA CONTRA LA VIRUELA La posibilidad de conferir protección en contra de la viruela por medio de la "variolación", o sea la inoculación de material purulento de un caso humano "benigno" de esa enfermedad a sujetos que no la han padecido todavía, se conoce desde tiempo inmemonal. Los chinos tenían la costumbre de introducir en las fosas nasales de niños sanos polvo de costras secas de pústulas de viruela para protegerlos del contagio. En Turquía y Asia Menor también se variolaba, pero mojando agujas en el material purulento un caso de viruela benigna y escarificando la piel de personas sanas, especialmente de niñas, con objeto de evitar que la enfermedad las desfigurara y no pudieran aspirar, llegado el momento, a ingresar a algun harén, que entonces y en esa sociedad era uno de los mejores destinos para ellas. La información sobre esta práctica llegó a Inglaterra gracias a las cartas escritas a la Real Sociedad de Londres en 1713 y 1714 por dos médicos griegos, Emanuele Timoni y Jacobo Pylarini (el primero trabajaba en Constantinopla y el otro en Esmirna), pero no se generalizó sino hasta que la esposa del embajador inglés en Constantinopla, lady Mary Wortley Mon-tagu (1689-1762), hizo inocular a su hijo de 6 años y al regresar a Inglaterra, en 1719, trató de convencer a algunos de sus amigos aristócratas de las bondades del procedimiento. Dos años después hubo en Londres una epidemia terrible de viruela y lady Mary convenció a su médico de que inoculara a su hija de tres años. Segun Voltaire, lady Mary inició entonces una campaña para difundirla idea y despertó el interés del médico real, sir Hans Sloane, quien solicitó a Jorge I le permitiera experimentar la variolación en seis condenados a muerte, en la inteligencia de que si no les hasaba nada, les perdonarían la vida. El rey aceptó y el experimento se hizo el 9 de agosto de 1721 con exceentes resultados, ya que cinco de los inoculados desarrollaron sólo unas cuantas pústulas y a los pocos días estaban sanos; incluso se averiguo que el sujeto que no tuvo pústulas había tenido viruela un año antes. A este experimento se le dio gran difusión en la prensa. Posteriormente se hizo otro experimento en cinco niños huérfanos, con los mismos resultados favorables, lo que también se comentó ampliamente en los periódicos. Con esto, muchos nobles solicitaron se inoculara a sus hijos, y el 17 de abril de 1722 los príncipes de Gales (los futuros rey Jorge II y reina Carolina) aceptaron que se inoculara a sus dos hijas. En EstadosUnidos durante la epidemia de viruela de 1721, el reverendo Cotton Mather convenció al doctor Zabdiel Boylston de que realizara inoculaciones y a muchos de sus fieles de que se protegieran de esa manera ellos y sus hijos. A pesar de los resultados favorables (la mortalidad era de 2%, en comparación al 20% en individuos no 59
inoculados, sin contar entre estos últimos a los ciegos y los desfigurados), hubo mucha oposición al procedimiento, sobre la base de que iba contra la naturaleza y la voluntad divina.
Figura 25. Edward Jener (1749-1823). En esos tiempos era conocimiento común en las áreas rurales inglesas que las personas que trabajaban con vacas y se contagiaban de la enfermedad conocida como vacuna, caracterizada por varias úlceras localizadas generalmente en las manos y que curaban en unos cuantos días, ya no podían enfermarse de viruela. Incluso en 1774 (¡20 años antes del experimento de Jenner!) Benjamin Jesty, ganadero de Yetminster, Dorset, inoculó a su esposa y a sus dos hijos con material purulento obtenido de la ubre de una vaca con vacuna. Aunque los vecinos lo calificaron como un "bruto inhumano" (por hacer experimentos con su familia), la. señora Jesty y los niños quedaron protegidos contra la viruela. y el propio Jesty fue posteriormente reconocido por el Instituto Jenneriano de Londres como el primer "vacunador". EdwardJenner (1749-1823) estudió medicina en Londres, donde fue alumno y amigo de John Hunter (1728-1793), el famoso cirujano, en cuya casa vivió dos años. Cuando terminó sus estudios regreso a Berkeley a practicar la medicina rural, lo que hizo con exito pero sin dejar de realizar observaciones y experimentos originales con lagartijas, zorros y puercoespines, así como con pájaros y cuclillos, que comunicó sistemáticamente a la Real Sociedad de Londres, la cual lo eligió miembro. Jenner mantuvo correspondencia con Hunter durante 20 años y su última carta al maestro y amigo está fechada dos meses antes del súbito deceso de Hunter. En 1796 Jenner (quien con frecuencia apoyaba en público el valor de la vacunación para proteger contra la viruela) aprovechó la presencia de vacuna en una granja vecina a Berkeley y transfirió pus de una úlcera de la mano de una joven lechera a un muchacho de ocho años de edad, llamado James Phipps, por medio de una pequeña incisión en el brazo. La vacuna prendió, formándose una pequeña úlcera purulenta que dejó una cicatriz; seis semanas después Jenner inoculó al muchacho con material purulento de viruela humana y no se desarrolló la enfermedad, ni meses después, cuando repitió la dosis. Entonces inoculó con el mismo material de viruela humana a otras 10 personas que habían sufrido de vacuna espontáneamente y demostró que todas eran resistentes. Sin embargo, lo que Jenner deseaba era tener material accesible para "vacunar" a toda la gente que lo solicitara durante todo el año (la vacuna es una enfermedad rara y sólo se presenta en ciertos distritos); entonces se le ocurrió intentar pasar la vacuna de un ser humano a otro y determinar si el material purulento no perdía su capacidad de inducir protección con el número de pases y el tiempo. Cuando estuvo satisfecho de sus resultados publicó su pequeño y famoso libro An Inquiry into the Causes and Effects of the Variolae Vaccinia (Una investigación sobre las causas y los efectos de la vacuna contra la viruela), que apareció en 1798. A pesar de cierta oposición en Inglaterra y el resto del continente europeo (especialmente en Francia), la vacunacióm pronto se generalizó en casi todo el mundo civilizado. Unos cuantos años después Jenner predijo que "con la práctica de la vacuna podremos eliminar a la viruela, que es la amenaza más terrible para la raza humana." Gracias a una campaña mundial de vacunación organizada por la OMS en contra de la viruela a partir de 1967, el último caso "espontáneo" de esta enfermedad ocurrió en África (Somalia) en 1977, aunque todavía en el año siguiente hubo dos casos más en Inglaterra, debido al escape del virus de un laboratorio de investigación (otra víctima indirecta fue el director de ese laboratorio, que se suicidó). La viruela se erradicó de México en la década de 1950-1960. EL DESCUBRIMIENTO DEL O 2 60
Durante el Renacimiento reinaba en la química la teoría del flogistón Stahl, a quien, ya mencionamos como uno de los principales animistas. Segun ésta teoría, las sustancias combustibles,(incluyendo metales calcinables) contienen un material llamado flogistón que se pierde cuando se queman, lo que explica la pérdida de peso que sufren en tales circunstancia. Los químicos más importntes del siglo XVIII destruyeron esa teoría con sus experimentos y observaciones, aunque algunos siguieron creyendo en ella. Joseph Black (1728-1799) fue profesor de química en Glasgow y en Edimburgo, donde sucedió a Cullen. En su tesis doctoral (1754), demostró que la transformación del carbonato de calcio en hidróxido de calcio cuando se calienta tiene dos consecuencias: por un lado pierde su capacidad de efervescer con ácidos, pero por el otro adquiere la propiedad de absorber agua. En formulación química contemporánea: CaCO3 + calor = CaO + C02 CaO +H2O = Ca(OH)2
(1) (2)
Black demostró que en la reacción (1) el carbonato de calcio pierde peso, lo que estaría de acuerdo con la teoría del flogistón. Pero si ahora el hidróxido de calcio se trata con una sustancia alcalina ligera, el carbonato de calcio se regenera y la sustancia alcalina se hace cáustica: Ca(OH)2 + Na2CO3 = CaCO3 + 2NaOH Su descubrimiento importante fue que las reacciones descritas eran reversibles, y que al regenerarse el carbonato de calcio se obtenía exatamente su misma cantidad inicial. La sustancia que perdía el CaCO3 al calentarse y que recuperaba al regenerarse la llamó Black aire fijo, lo que ahora conocemos como bióxido de carbno (CO2). Black estudió algunas de sus propiedades, pero su contribución más importante, debida a su acuciosidad y a la exactitud de sus mediciones, fue la introducción del análisis cuantitativo en la química. Otro investigador inglés que contribuyó de manera fundamental al descurimiento del O2 fue Joseph Priestley (1773-1804), nacido en Yorkshire y educado formalmente en teología y en idiomas, de los que aprendió latín, griego, hebreo, sirio, árabe, francés, alemán e italiano. Se ordenó ministro dentro de la iglesia disidente y primero trabajó en Nantwich, donde fundó una escuela y dio clases de ciencias naturales, lo que le despertó gran interés en la investigación científica, que ya no lo abandonó nunca. Posteriormente vivió en Warrington, en Leeds, en Birmingham, unos anos en Londres, y finalmente en EUA, donde murió. Los experimentos sobre el aire los inició Priestley en Leeds: [....] vivía en una casa vecina a una cervecería pública, en donde primero me divertí haciendo experimentos sobre el aire fijo, que encontré generado en el proceso de la fermentación [...] Cuando empecé estos experimentos sabía muy poco de química, y de esta manera no tenía idea de la materia antes de asistir a un curso de conferencias químicas dictadas en la academia de Warrington por el doctor Turner de Liverpool. Priestley publicó los resultados de sus experimentos en Observations on Different kinds of Air (1772), que contiene datos originales sobre el aire fijo (CO2), el aire inflamable (H2), el aire nitroso (NO2), que él descubrió, y el gas del ácido clorhídrico (HCl), otro de sus descubrimientos. También encontró "la restauración del aire, que ha sido consumido por velas, por plantas que crecen ahí". Pero su máximo descubrimiento ocurrio en 1774, cuando calentó óxido de mercurio con una mecha y obtuvo un gas que no era inflamable pero que favorecía la combustión de modo que "una vela se quemaba en este aire con una llama sorprendentemente vigorosa". Priestley había descubierto el oxígeno, pero de acuerdo con la teoría prevaleciente en su tiempo, lo llamó "aire deflogisticado". De acuerdo con esa teoría, el aire favorece la combustión porque incorpora el flogistón liberado por el cuerpo que arde; cuando una vela se apaga dentro de un recipiente cerrado es porque el aire se satura de flogistón y ya no puede incorporar más. El aire libre está parcialmente deflogisticado y por lo tanto permite la combustión, mientras que el aire descubierto por Priestley estaba totalmente deflogisticado y por eso aumentaba la intensidad de la combustión. Después de estos trabajos Priestley se mudó a Birmingham, en donde sus ideas políticas y religiosas lo hicieron muy impopular entre ciertos grupos, hasta que el 14 de julio de 1791, mientras celebraba con una cena el aniversario de la toma de la Bastilla, sus enemigos quemaron su iglesia y saquearon su casa, destruyendo sus manuscritos y aparatos científicos. Priestley tuvo que huir a Londres y en 1794 emigró a Estados Unidos, en donde murió 10 años más tarde. 61
Sin embargo, el golpe de gracia a la teoría del flogistón lo dio Antoine Laurent Lavoisier (17431794), cuyos trabajos tuvieron un enorme efecto no sólo en la química sino también en la fisiología y la medicina. Lavoisier nació en París y es-tudió primero en el College Mazarin, después estudió botánica en el Jardin des Plantes y astronomía en el Observatoire, y a los 24 años de edad se graduó con los más altos honores. Un año después ingresó a la Academia de Ciencias, construyó su laboratorio, lo equipó con los mejores instrumentos de su tiempo y se dedicó a la investigación. Un año después del descubrimiento de Priestley publicó su famoso trabajo en el que describió la preparación de "aire deflogisticado" por medio del calentamiento del óxido de mercurio, pero observó que cuando el óxido se convierte en metal libera algo al aire y cuando el metal se oxida aumenta de peso, o sea que incorpora algo del aire. Dos años más tarde Lavoisier demostró que el "aire deflogisticado" de Priestley es un componente característico de los ácidos y propuso llamarlo oxígeno, o sea generador de ácido, lo que fue generalmente aceptado. Pero con el descubrimiento del oxígeno y de la naturaleza de la oxidación, Lavoisier se dio cuenta de que la respiración es realmente oxidación, que el aire ya respirado ha perdido cierta cantidad de oxígeno y contiene bióxido de carbono, y en 1777 describió sus resultados en un famoso artículo titulado Expériences sur la respiration des animaux . En 1780, en colaboración con Laplace, publicó su monografía sobre el calor en la que concluye que la respiración es una combustión, "ciertamente lenta, pero en todo semejante a la combustión del carbón". Lavoisier continuó sus trabajos sobre la respiración y su papel en el metabolismo animal, pero con el triunfo de la Revolución Francesa la Academia de Ciencias fue primero purgada de los "enemigos del pueblo" en 1792, y suprimida en 1793. El 8 de mayo de 1794 Lavoisier fue acusado de "mezclar con el agua tabaco y otros ingredientes dañinos para la salud de los ciudadanos", se le declaró culpable y fue guillotinado al día siguiente. Pero para entonces ya había revolucionado por completo la química sobre bases esencialmente modernas.
Figura 26. Antonie Lavoisier (1743-1794). LOS GRANDES HOSPITALES Ya hemos mencionado que los hospitales de la Edad Media siguieron el modelo de los valetudinaria romanos, aunque es casi seguro que las condiciones de higiene de los nosocomios medievales eran mucho peores que las de las instalaciones del Ejército Imperial. Hay dos argumentos para sugen río: 1) las ciudades del medievo eran terriblemente sucias, no había agua potable ni drenaje, la basura se acumulaba en las calles sin que nadie la recogiera, en tiempos de lluvia se transformaban en lodazales impasables, y con las guerras y las hambrunas la gente del campo inundaba las ciudades en busca de protección y comida, viviendo de limosna y aumentando todavía más el riesgo de epidemias de enfermedades infecciosas que ocurrían con frecuencia; era de esperarse que los hospitales reflejaran las mismas condiciones de higiene de la ciudad, como puede verse en algunas pinturas de la época; 2) los valetudinaria eran hospitales de sangre de cupo limitado, en los que se atendían casi exclusivamente lesiones de guerra en legionarios fuertes y sanos hasta el momento de ser heridos, y en donde nunca faltaban comida y bebida, y las reglas de disciplina eran militares; además, se encontraban en el seno del campo militar, lejos de las poblaciones. Con el crecimiento progresivo de las ciudades la necesidad de contar con más hospitales se hizo irresistible y en 1656 Luis XIV de Francia abolió los horrendos leprosarios medievales, "receptáculos de miserias", y fundó un sistema de hospitales en toda Francia. Este fue el primer paso en la transformación de la medicina de hospital, pero todavía estaba muy lejos de mejorar 62
las condiciones de sufrimiento atroz de los enfermos. Según el relato de un paciente que estuvo internado en el Hôtel Dieu de París en 1657, en cada sala había cuatro hileras de camas, un altar y una mesa para comer; un boticario servía a todos los pacientes y había 300 religiosas que servían como enfermeras, 9 curas, 6 aprendices de barberos-cirujanos, varias mujeres que atendían los partos, y otros sirvientes. Antes de ingresar, si el paciente era hombre era examinado por un aprendiz de barbero, y si era mujer, por una monja, y después llevado ante un cura, que escribía su nombre y otros datos en un registro y también en una tarjeta, que se amarraba en la muñeca izquierda del paciente; entonces se le asignaba una cama junto con otros dos enfermos, y lo primero que debía hacer era confesarse. Las comidas eranfescasas, a menos que los familiares o personas caritativas trajeran algo más sustancioso, lo que estaba permitido y por ¡ello las puertas del hospital estaban abiertas día y noche y el ¡acceso era libre. El tratamiento consistía en sangrado, enemas y las medicinas que proporcionaba el boticario, teriaca o sus equivalentes. Los pacientes moribundos se ponían en la misma cama y se les administraban los santos óleos antes de dejarlos en paz. Los muertos se encerraban en sacos, se llevaban a la fosa común y se arrojaban en ella, para cubrirlos con sosa. La mortalidad oscilaba entre 20 y 30%. Los que se curaban (como el autor del relato) recuperaban su ropa de acuerdo con su tarjeta y podían irse. Los médicos iban raramente al hospital, al grado que en 1607 los duques de Sajonia publicaron un reglamento que eximía de guardias a los médicos que aceptaban ir de visita a algún hospital.
Figura 27. El hospital Hôtel Dieu de París en el siglo XVIII. Poco mas de 100 años después, en 1788, un visitante al mismo Hôtel Dieu en París describió sus experiencias como sigue: La política general del Hôtel Dieu — forzada por la falta de espacio— es poner tantas camas como sea posible en cada habitación y 4, 5 o 6 sujetos en cada cama. Ahí vimos a muertos mezclados con vivos. También vimos cuartos tan estrechos que el aire se estanca y no se renueva y la luz penetra débilmente [...] Vimos a convalecientes junto con enfermos, moribundos y muertos [...] Deben ir descalzos hasta el puente para respirar aire fresco en verano y en invierno [...] Vimos un cuarto de convalecientes en el tercer piso, al que sólo se llega atravesando la sala de viruela [...] La sala de los locos está al lado de los pacientes postoperatorios, que no pueden reposar con esta vecindad repleta de gritos y ruidos día y noche [...] En la sala de operaciones, en donde se trepana, se operan cálculos y se amputan miembros, están los pacientes que se están operando, los que ya fueron operados y los que están esperando su turno [...] La sala de San José es para mujeres emharazadas [...] Esposas ilegítimas y prostitutas, mujeres sanas y enfermas, todas están juntas, 3 o 4 en la misma cama, expuestas a insomnio, contagio, y en peligro de dañar a sus hijos. Las que ya han dado a luz también están en grupos de 4 o más en una sola cama, en distintos periodos del postparto [...] Es nauseabundo pensar cómo se infectan entre sí [...] Mil causas particulares y accidentales se suman cada día a las causas generales y constantes de la corrupción del aire y nos obliga concluir que el Hôtel Dieu es el más insalubre y más incómodo de todos los hospitales, y que de cada nueve pacientes dos fallecen. 63
Y sin embargo, esta metamorfosis de los leprosarios medievales en los hospitales de los siglos XVII y XVIII le permitió a Francia transiormarse en la primera potencia médica de Europa durante buena parte del siglo XIX, gracias a los trabajos de la École de Paris, basados en la correlación reiterada de diagnósticos clínicos de gran precisión con autopsias cuidadosas de los mismos pacientes, y con el desarrollo del llamado methode numerique de Lonis, o sea el método estadístico. Lo que empezó en la clínica de Boerhaave en Leyden en 1701, con 12 camas, no puede compararse con lo que ocurría en 1788 en París, con 20 341 pacientes internados en los 48 hospitales de esa ciudad. La diferencia no sólo es cuantitativa sino, de mayor importancia, cualitativa (vide infra). En el siglo XVIII en Austria también surgió, en Viena, un hospital que tendría una gran influencia en el desarrollo de la medicina científica en Europa, el Allgemaine Krankenhaus. Esta institución, fundada en 1784, sustituyó en el mismo sitio a otra muy antigua que se conocía como la Grosse Armenhause (Gran casa de 105 pobres), que era una mezcla de refugio para peregrinos, mendigos y delincuentes, y de embarazadas, heridos y enfermos, que funcionaba desde el medievo. El cambio en la práctica die la medicina en Viena se inició con Gerhard van Swieten (1700-1772), holandés discípulo de Boerhaave en Leyden, en donde se graduó de médico en 1725 y permanecio como ayudante en el laboratorio de química; su práctica médica era extensa y muchos enfermos los veía junto con Boerhaave. En 1744 viajó a Bruselas a ver a la hermana de la emperatriz María Teresa y aunque no pudo salvarle la vida a su paciente impresionó a la emperatriz de tal manera que al año siguiente le ofreció el puesto de su médico personal. Van Swieten era considerado ya como el mejor discípulo de Boerhaave, pero como era católico romano no podía aspirar a suceder a su maestro en la cátedra de Leyden, ciudad eminentemente protestante. Aceptó, pues, la oferta de Viena y empezó a dar clases de anatomía, fisiología, patología y medicina, pero no en la universidad sino en la biblioteca de la corte, de la cual era el director. Sus conferencias atrajeron a multitud de estudiantes, por lo que tres años más tarde María Teresa lo nombró presidente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Viena y le pidió que la reorganizara. Van Swieten causó una verdadera revolución en la facultad al establecer un modelo de enseñanza clínica igual al que había aprendido en Leyden, para lo que trajo a Viena a Anton de Haen (1704-1776, un antiguo colega y fundó un jardín botánico, un laboratorio de química y un nuevo instituto de anatomía, además de separar la enseñanza de esta materia de la cirugía. También se apropió de la autoridad del claustro de profesores y puso a la facultad bajo el control del Estado, con él mismo como su representante; los nombramientos académicos ya no los daba la facultad sino la emperatriz, por solicitud de Van Swieten; los sueldos los pagaba el Estado, que además concedía las licencias para ejercer la medicina y debía confirmar el nombramiento del director de la facultad. Naturalmente, hubo gran oposición a todas estas reformas, pero Van Swieten salió adelante gracias al apoyo incondicional de la emperatriz. Los cambios pronto empezaron a tener un doble efecto: por un lado influyeron en la reorganización de otras facultades universitarias, como las de teología y filosofía, y por otro la Facultad de Medicina ascendió en prestigio al primer nivel en Europa y desde entonces se conoce como la "Vieja" Escuela de Viena. Los jesuitas se opusieron firmemente a los cambios en la facultad de teología, por lo que Van Swieten los combatió y trató de lograr la disolución de la orden, mas fracasó. En cambio, sí logró que las graduaciones se hicieran en la universidad y no en la catedral de San Esteban, donde se llevaban a cabo con grandes ceremonias religiosas, que incluían la declaración solemne de los graduados sobre su creencia en las enseñanzas de la Iglesia católica y en la Inmaculada Concepción de la Virgen. Sus múltiples actividades le dejaron poco tiempo para escribir, a pesar de lo cual publicó su Commentaria in Hermaní Boerhaave aphorismos en cinco tomos (1754-1775), una colección de casos clínicos presentados en estilo hipocrático. Era un oponente furibundo de los alquimistas, charlatanes y rosacruces, cuyos libros quemó y a quienes trató de expulsar del país (sin éxito). El profesor de clínica médica, De Haen, modificó la enseñanza insistiendo en que primero debían hacerse historias clínicas detalladas, una inspección cuidadosa del paciente, un examen de la sangre y de la orina, y hasta entonces establecer un diagnóstico e indicar el tratamiento. Introdujo el uso sistemático del termómetro y la realización de autopsias en todos los pacientes fallecidos. Pero en cambio era muy conservador, combatió las doctrinas de Haller de la irritabilidad y sensibilidad, creía en la magia, en los milagros, en las brujas y en las enfermedades causadas por el Diablo. Pero De Haen es importante porque en su tiempo se sentaron las bases para la apertura del Allgemeine Krankenhaus, aunque ya no le tocó verlo. Quien sí apreció la obra fue Maximilian Stoll (1742-1787), su alumno y sucesor. En su proyecto de hospital, Stoll sugirió la construcción no de uno grande sino de varios pequeños, mientras que su competidor, Joseph von Quarin (1734-1814), propuso uno enorme, lo que al final se hizo. Quarin fue nombrado 64
director del Allgemeine Krankenhaus desde antes de que fuera terminado, mientras que Stoll tuvo que contentarse con diez camas en dos salas, en una pequeña casita situada en el patio. L' ÉCOLE DE PARIS El surgimiento de los grandes hospitales contribuyó al desarrollo de importantes escuelas de clínicos en varias capitales europeas, como Paris, Viena, Londres, Edimburgo, Dublín y Berlín. Con relación a los hospitales de París, Ackerknecht los ha considerado como: [...] esas verdaderas fábricas de la medicina repletas con los productos de desecho de la joven sociedad industrial y sus gigantescas ciudades tan atractivas a los campesinos. Tales instituciones médicas presentaban oportunidades antes desconocidas para la observación clínica y la realización de autopsias en gran escala, sirviendo de esa manera mucho más al estudio de las enfermedades que de los individuos enfermos. Por lo tanto, se puede denominar a la medicina de esta escuela ( y a la de sus primos irlandeses e ingleses) "medicina de hospital", para distinguirla de las medicinas de "biblioteca" y de "consultorio", que la precédieron, y de la medicina de "laboratorio," que la sucedió. El periodo histórico identificado con el florecimiento de la École de Paris va de fines del siglo XVIII a mediados del siglo XIX, aunque sus antecedentes pueden encontrarse en Sydenham, en el siglo, XVII. El principal promotor de la medicina "de observacion" fue Pierre-Jean-Georges Cabanis (1757-1808), uno de los idéologues, un grupo de filósofos seguidores de las ideas de Locke y Condillac, quienes postulaban que las sensaciones son los datos primarios del conocimiento y que no hay nada en la mente que no haya penetrado a traves de los sentidos; las ideas son simples representaciones de objetos presentes en la realidad externa. Por lo tanto, para establecer la validez de una idea debe sometérsela a análisis, o sea reducirla a las sensaciones que la componen y buscar el origen de cada una de ellas en el medio que nos rodea, tanto en la naturaleza como en la sociedad. Parado en esta plataforma, que es una combinación de empirismo y psicología pasiva, Cabanis predicaba que la medicina debería abandonar las doctrinas clásicas de su tiempo, o sea los grandes esquemas teóricos y la clasificación de las enfermedades, y regresar a su único y más genuino origen: la observación. En 1802 Cabanis publicó su libro Rapports du physique et du moral de L 'homme, que fue muy popular e influyó poderosamente en el pensamiento médico y la enseñanza de la medicina de Francia, así como en los miembros de la École de Paris, aunque algunos (como Bichat) no lo citan, quizá por razones más políticas que científicas. Los trabajos de la École de Paris siguieron la filosofía de Cabanis y se dedicaron con gran ahínco y espléndido genio a la caracterización anatomoclínica de las enfermedades. Aprovechando la rica experiencia que les ofrecía el abundante material humano en los hospitales de París, este grupo de médicos produjo numerosas obras maestras y sentó en parte las bases de la clínica moderna. Aunque cada autor que enlista a los miembros de esta escuela da diferentes nombres, los que aparecen en casi todas son Corvisart, Bayle, Laennec, Louis, Cruveilhier, Dupuytren y Trousseau. El primero nació en 1755 y el ultimo murió en 1867, lo que cubre poco más de 100 años de gloria para la medicina francesa, cuando alcanzó la cumbre del conocimiento médico en el hemisfeno occidental y cuando París fue la reconocida capital del mundo de la medicina. Naturalmente, los miembros de la École de Paris coincidieron durante su época más productiva con importantes sobrevivientes de las generaciones anteriores (representantes tardíos de las distintas escuelas medievales) y con sus propios alumnos, que como eran inteligentes pronto desarrollaron y promovieron sus ideas personales, no siempre idénticas o afines a las de sus maestros. A más de 200 años de distancia podemos ver a los miembros de la École de Paris como un grupo razonablemente homogéneo, gracias al efecto telescopiante del tiempo y de la reflexión histórica. Pero en su propia época es seguro que ellos se veían a sí mismos de manera diferente, no solo porque eran fuertes personalidades sino porque además estaban viviendo en una de las épocas más creativas y más estimulantes de toda la historia de la humanidad. En los párrafos siguientes se presenta un resumen de las principales contribuciones de algunos miembros más importantes de la École de Paris. Jean Nicolás Corvisart (1755-1821) es recordado como el médico personal de Napoleón, de 18044 a 1815 pero no fue ningún arribista político pues ya en 1788 era médico de La Charité, en 1797 fue profesor de medicina del Collége de France y entre sus alumnos estuvieron Cuvier, 65
Dupuytren, Bayle, Bretonneau y Laennec. En 1806 publicó su Essai sur les maladies et les lésions organiques du coeur et des gross vaisseaux (Ensayo sobre las enfermedades y las lesiones orgánicas del corazón y de los grandes vasos) volumen notable, repleto de casos clínicos de las cardiopatías más diversas: calcificación de las válvulas cardiacas, pericarditis tuberculosa, aneurisma de la aorta ascendente (con compresión de la arteria pulmonar), aneurisma disecante de la aorta roto a la cavidad pleural izquierda, comunicación interveutricular (con una discusión de flujos de izquierda a derecha y de derecha a izquierda), ruptura de las cuerdas tendinosas de las válvulas cardiacas, ruptura del músculo papilar, etc. Los datos clínicos se enumeran con gran exactitud y minuciosamente y las descripciones anatómicas son breves pero precisas y siempre importantes. En 1808 difundió en francés el Inventum novum de Auenbrugger (sus comentarios sobre la percusión son cuatro veces más voluminosos que el original). Cuando Fourcroy propuso que cada clínica hospitalaria contara con un laboratorio se opuso, y su nihilismo terapéutico lo llevó a señalar que: [...] en relación con las enfermedades cardiacas, algunas veces es posible prevenirlas, pero nunca curarlas." Con su nombramiento de médico de Napoleón, en 1804, Corvisart renunció a sus puestos académicos y pronto se transformó no sólo en servidor sino en amigo leal y confidente del emperador. Después de 1815 Corvisart se retiró por completo de la medicina (al grado de no querer ni hablar de ella) y murió de una hemorragia cerebral seis años más tarde. Uno de los principales alumnos de Corvisart y su sucesor como médico en La Charité fue Gaspar Laurent Bayle (1774 1816), profesor y amigo de Laennec y uno de los miembros más antiguos de la École de Paris. Bayle era un contrarrevolucionario y partidario de los Borbones que primero estudió leyes, después entomología y finalmente medicina (en Montpellier y en la clandestinidad). Llegó a París en 1798, atraído por Corvisart, y obtuvo la posición de ayudante de anatomía junto con Laennec y bajo la supervisión de Dupuytren. Hombre pequeño y delgado, de carácter modesto pero agresivo, se graduó en 1802, fue nombrado jefe de servicio en 1805 y murió de tuberculosis pulmonar en 1816. En ese breve lapso alcanzó a publicar su libro Recherches sur la phthise pulmonaire, basado en 900 autopsias realizadas personalmente en pacientes fallecidos de esa enfermedad. Más de la mitad de la obra está ocupada por 54 casos anatomoclínicos minuciosamente descritos, donde llaman la atención dos cosas: el uso habitual de la percusión como un método de exploración física, herencia de Corvisart, y la falta de mención de la auscultación directa, que Bayle practicó de manera sistemática. Señala que las características esenciales de la tisis pulmonar no son los síntomas clínicos sino las lesiones degenerativas que progresan a la ulceración y a la muerte. Quizá la figura más famosa de la École de Paris y uno de los médicos más notables de toda la historia de la medicina occidental sea René Théophile Hyacinthe Laennec (1781-1836). Nacido en el puerto de Quimper, Bretaña, estudió en Nantes y en 1801 llegó a París y se inscribió como alumno de Corvisart, en La Charité. Su ascenso en el mundo médico parisino fue fenomenalmente rápido: en 1803 ya estaba dando conferencias de anatomía patológica (a la par de Dupuytren) y recibió los Grand Prix de medicina y cirugía, y en 1804 se graduó con una tesis sobre la medicina hipocrática. Veinte años después ya era el jefe indiscutible de la École de Paris, autor de una de las obras inmortales de la medicina (vide infra), profesor en el College de France, miembro de la Academia de Medicina, Caballero de la Legión de Honor, médico privado de la duquesa de Berry (hermana del rey), así como de obispos y cardenales. Profundamente católico y conservador, era enemigo de Napoleón y de todo lo que se relacionara con la revolución de 1786, y aspiraba al retorno del ancien régime bajo los Borbones, razón por lo que era muy impopular entre los estudiantes, casi todos liberales y opuestos a la presencia de los jesuitas en las universidades. En visitas a La Charité, que empezaban todos los días a las 10:00 AM y eran seguidas por cerca de 50 estudiantes (la mayoría extranjeros) Laennec hablaba latín y escribía sus notas en el mismo idioma sobre los pacientes que veía, a pesar de que la revolución (y quizá por eso) había abolido el uso de ese idioma en la enseñanza. Laennec es recordado sobre todo por su invención de la auscultación mediata por medio del estetoscopio, que presentó por primera vez ante sus colegas en 1815 y que perfeccionó en los años siguientes hasta que apareció su famoso libro Traité de l'auscultation médiate et des maladíes des poumons et du coeur , en 1819. Pero su contribución fue todavía mayor, porque en todos sus trabajos parte de la existencia de enfermedades diferentes, de entidades esencialmente distintas, constituidas cada una por síntomas clínicos característicos asociados a lesiones anatómicas específicas. Su postura es claramente solidista; en sus escritos la teoría humoral de la enfermedad no se menciona y las manifestaciones generales de los diversos padecimientos (fiebre, malestar general, pérdida de peso) son secundarias al sufrimiento de órganos o tejidos específicos, como se demuestran en la autopsia. Gracias a sus esfuerzos de correlación anatomoclínica, Laennec logró la síntesis de las 66
distintas formas de tuberculosis pulmonar, resolviendo una serie de problemas que plagaban la comprensión de las enfermedades respiratorias.
Figura 28. René Theopile Hyacinthe Laennec (1781-1826). Después de la muerte de Laennec, el miembro más prominente de la École de Paris fue PierreCharles-Alexandre Louis (1787-1872), quien se graduó en París en 1813 y casi inmediatamente viajó a Rusia, en donde ejerció la medicina durante siete años. Ahí se hubiera quedado si no hubiera sido por una epidemia de difteria cuyas desastrosas consecuencias lo convencieron de que su preparación era inadecuada y regresó a París, a refugiarse en el servicio médico de Chomel, en La Charité. Ahí reunió literalmente miles de historias clínicas y de autopsias como preparación para sus dos grandes estudios sobre la tuberculosis y la fiebre tifoidea, aparecidos en 1825 y 1829, respectivamente, que no son tratados simplemente descriptivos sino que los datos se someten al méthode numérique, o sea al análisis estadístico, que Louis consideraba como la única base sólida de los estudios médicos. El méthode numérique le sirvió a Louis para demostrar que la sangría no beneficia a los pacientes con neumonía, para darle carácter de entidad anatomoclínica a la fiebre tifoidea, demostrar que la ausencia de inmunidad es en parte responsable de la frecuencia de la fiebre tifoidea en los jóvenes recién llegados a París, etc. Comparado con la complejidad de los métodos estadísticos usados en la actualidad, el méthode numérique de Louis y sus seguidores se antoja inocente y matemáticamente mal acabado, aun para su época. Sin embargo, el principio general propuesto por Louis sigue siendo válido y ha trascendido el marco estrecho de la patología humana, surgiendo como uno de los postulados básicos de todo el conocimiento científico, porque la única forma como podemos apreciar a la naturaleza es mediante la probabilística. Jean Cruveuhier (1791-1873) fue profesor en Montpellier y en París. Tomó clases con el famoso cirujano Dupuytren (vide infra), quien lo indujo a dedicarse a la anatomía patológica. Antes de morir, en 1835, donó los fondos para establecer la primera cátedra de esa especialidad en París, que ocupó Cruveilhier de 1836 a 1867, año en que renunció; lo sucedió Edmé-Félix-Alfred Vulpian (1826-1887). Cruvelhier trabajó siguiendo el patrón establecido por Morgagni, que en general era el favorecido por la École de Paris, o sea que insistía en la correlación minuciosa entre los síntomas clínicos observados en la cabecera del enfermo y las alteraciones anatómicas reveladas por la autopsia. Como también era jefe de servicios clínicos en la Maternité, la Salpetriére y la Charité, tuvo a su disposición un material enorme. Desde que inició sus trabajos en París empezó a juntar el material para su famosa obra Anatomie pathologique du corps humain (1830-1842), dos magníficos tomos bellísimamente ilustrados a todo color por Chazal, cuya calidad artística, y detalle anatómico no han sido superados. En este texto describió e ilustró por primera vez la esclerosis diseminada, la atrofia muscular progresiva, y sobre todo, la úlcera péptica gástrica, que los franceses todavía llaman la maladíe de Cruveilhier . Como nunca usó el microscopio, Cruveilhier propuso una teoría errónea para explicar la inflamación, que consideró debida a flebitis, quizá por la elevada frecuencia con que se observaban exudados purulentos en las heridas. También dentro de la École de Paris, pero del lado de la cirugía, debe nombrarse a Guillaume Dupuytren (1777-1834), quien estudió en París en condiciones difíciles debido a su pobreza. Sin embaygo, a los 18 años obtuvo el nombramiento de prosector en la École de Santé, lo que llevaba la responsabilidad de hacer todaslas autopsias del plantel, y que Dupuytren aprovechó trabajando intensamente. A los 24 años fue nombrado chef des travaux anatomiques, lo que también emprendió con gran dedicacion, aunque pronto se inclinó más por la anatomía 67
patológica. Pronto anunció que estaba preparando un tratado de esta ciencia basado en 1 000 autopsias, y dio un curso en el que Bayle y Laennec fueron sus ayudantes. Pero perdió el interés en el campo y quizá en parte por un grave pleito con Laennec, quien le reclamó sus intentos de restarle importancia a Bichat y apropiarse de sus trabajos. En 1802 obtuvo la plaza de cirujano de segunda clase en el Hôtel Dieu, donde trabajó el resto de su vida; en 1812, después de una oposición difícil, fue nombrado jefe de cirugía operatoria y en 1815 cirujano en jefe. Segun un contemporáneo, Dupuytren era "el primero de los cirujanos y el último de los hombres"; sus colegas admiraban su gran habilidad quirúrgica pero lo odiaban por su actitud soberbia, dura y poco escrupulosa. De todos modos tuvo éxito profesional y económico casi sin precedentes en la historia de la medicina francesa: el rey Luis XVIII lo hizo barón y Carlos X lo nombró su cirujano principal; cuando éste fue destronado, Dupuytren ofreció obsequiarle un millón de francos, la tercera parte de su fortuna (el rey declinó la oferta). En1833, al dar una conferencia, Dupuytren sufrió una hemorragia cerebral, pero insistió en terminar su clase y lo hizo. A partir de entonces quedó inválido y murió año y medio después. Sus Leçons orales, cuatro volúmenes de sus conferencias clínicas en el HótelDieu, fueron publicadas por sus alumnos entre 1830 y 1834 y se tradujeron a otros idiomas europeos. Armand Trousseau (1801-1867) pertenece por completo al siglo XIX pero todavía puede identificarse con las postrimerías de la École de Paris. Nativo de Tours y discípulo de Bretonnean, se graduó en París en 1825 y al año siguiente fue nombrado agregé. En 1830 publicó un trabajo sobre la fiebre amarilla que atrajo la atención de sus colegas, y en 1837 ganó el Gran Premio de la Academia de Medicina con su tratado sobre la tisis laríngea. Ambos textos son presentaciones anatomoclínicas magistrales de los temas que tratan. Sin embargo, no fue sino hasta 1850 que Trousseau fue nombrado profesor y jefe de medicina en el Hôtel Dieu, a pesar de que desde 1836 había publicado su famoso libro de terapéutica, que se tradujo al alemán, al inglés, al italiano y al español, y que se editó y revisó ocho veces. Ya entronado en el Hôtel Dieu, Trousseau publicó su Clinique Médicale de Hôtel Dieu de Paris (1861), que tuvo profunda repercusión en Europa, Estados Unidos y América Latina. En ese texto sintetiza magistralmente los conocimientos teóricos y las prácticas de diagnóstico clínico surgidas desde principios de siglo en la École de Paris, y que entonces constituían lo más avanzado de la medicina de su tiempo. Ya se ha mencionado que a lo largo de medio siglo (1800-1850) el centro de la medicina europea, y por lo tanto del mundo occidental, estuvo en París, y que esto se debió principalmente al trabajo y los descubrimientos de los médicos que hoy agrupamos como miembros de la École de Paris. Pero éstos no eran los únicos que enseñaban y ejercían su profesión en la Ciudad Luz; había muchos que practicaban la medicina amparados aún por ideas galénicas, otros que cultivaban tendencias aún más esotéricas, como el brownismo o el mesmerismo, y hasta magos, egiptólogos, animistas, paracelsianos, etc. Pero ninguno hizo más ruido ni causó mayor agitación en el medio médico parisino que Víctor François Broussais (1772-1838), quien peleó en el ejército revolucionario contra los chouans (realistas insurgentes del oeste de Francia). Después de una rápida educación como cirujano, sirvió en la marina tres años y luego estudió medicina en París, con Cabanis y Corvisart, pero sus principales profesores fueron Pinel y Bichat. Entre 1804 y 1814 sirvió como médico en los ejércitos napoleónicos en Holanda, Alemania, Austria, Italia y España y acumuló gran experiencia que le sirvió para su libro Histoire des phlégmasies ou inflammations chroniques (Historia de las flegmasias o inflamaciones crónicas, 1808). Se incorporó como médico al Hospital Val-de Grace (1815), donde llegaría a ser profesor y jefe de medicina en 1824. Broussais era un polemista incansable que disfrutaba las discusiones. La más encarnizada y virulenta lo enfrentó a Laennec, y a toda la École de Paris. Había formulado una teoría médica general, la medicina fisiológica, que de esto último sólo tenía el nombre. De acuerdo con ella, el órgano enfermo no representa nada en la patología; el proceso fundamental es una "fiebre" y la gastroenteritis es la base de toda la patología. Las enfermedades no existen como entidades anatomoclínicas, los cuadros ciínicos basados en síntomas son des romans; la enfermedad no es un elemento extraño incrustado en el organismo sino un trastorno en la fisiología normal del sujeto afectado. Esta teoría apareció en Examen de la doctrine médicale generalment adoptée (Examen de la teoría médica generalmente adoptada) en 1816 y se acompaña de un ataque frontal a sus maestros Pinel, Bichat y Laennec. El libro tuvo gran resonancia en la medicina francesa y la popularidad del autor creció rápidamente. Broussais tenía clientela aristocrática privada y era un profesor muy popular por su elocuencia y su postura política liberal y revolucionaria, que era la de casi todos sus estudiantes. La segunda edición de su libro, con el título de Examen des doctrines médicales et des systémes de nosologie (Examen del las doctrinas médicas y de los sistemas de nosología, 1821) además de reiterar sus críticas a Pinel la emprende en contra de toda la medicina. Según Broussais, Hipócrates era un simple viejo 68
fatalista, sus seguidores lo mismo, toda la Edad Media era despreciable y el resto de las otras medicinas (alemana, inglesa, española), con su acumulación de datos anatómicosdurante los siglos XVI a XVIII no servían para nada. Lo único que se salva de esta debacle es la medicina fisíológica. En 1834 apareció la tercera edición aumentada a 2 200 páginas, 680 dedicadas a combatir a la École de Paris. Broussais negaba la existencia de enfermedades específicas. La viruela y la sífilis eran simples inflamaciones, como la tuberculosis y el cáncer. Casi todas las enfermedades se iniciaban o terminaban como gastroenteritis, que poco a poco se transformó en el centro de la patología. La terapéutica que propone y practica es consecuencia de su medicina fisiológica: como la enfermedad resulta de la hiperestimulación que produce inflamación, especialmente del tubo digestivo, debe combatirse con medios "antiflogísticos", o sea, la aplicación generosa de sanguijuelas (especialmente en el abdomen, pues ahí reside el mal) y con una dieta estricta constituida por líquidos "emolientes y acidulados". En la consulta de Broussais la fiebre tifoidea y la sífilis, la viruela y las parasitosis, la tuberculosis, el cáncer y las enfermedades mentales, fueron tratadas con abundantes sanguijuelas aplicadas al abdomen y sorbitos de agua tibia azucarada y con gotas de limón. Su popularidad era tan grande que la importación anual de sanguijuelas ascendió entre dos y tres millones en 1824, y a 41 millones en 1831, cuando Broussais estaba en el apogeo de su fama. A su muerte en 1838, sus ideas no encontraron seguimiento en Francia, que prefirió la postura de la École de Paris, pero en cambio fueron adoptadas por los jóvenes médicos alemanes, sobre todo los que participaron en la revolución de 1848.
PARTE TERCERALA MEDICINA CIENTÍFICA VII. LA MEDICINA MODERNA (SIGLOS XIX Y XX) INTRODUCCIÓN LO QUE se conoce como medicina moderna tiene raíces muy antiguas en la historia, que se han intentado resumir en las páginas anteriores. Pero es a partir de la segunda mitad del siglo XIX en que la medicina científica se establece en forma definitiva como la corriente principal del conocimiento y la práctica médica. Naturalmente, muchas otras medicinas continuaron ejerciéndose, aunque cada vez más marginadas conforme la cultura occidental avanzaba y se extendía. El surgimiento de Alemania como una nación unificada bajo la férrea dirección de Bismarck se acompañó de un gran desarrollo de la medicina, que la llevó a transformarse en uno de los principales centros médicos de Europa y que no declinó sino hasta la primera Guerra Mundial. Así como en el siglo XVIII y en la primera mitad del XIX los estudiantes iban a París, después de 1848 empezaron a viajar cada vez más a las universidades alemanas y en especial a Berlín. Varias de las más grandes figuras de la medicina de la segunda mitad del siglo XIX trabajaban y enseñaban en Alemania, como Virchow, Koch, Helmholz, Liebig, Von Behring, Röntgen, Ehrlich y muchos más. Varias de las teorías más fecundas y de los descubrimientos más importantes para el progreso de la medicina científica se formularon y se hicieron en esa época, muchos de ellos en Alemania. Sin embargo, después de la primera Guerra Mundial, pero especialmente después de la segunda Guerra Mundial, Europa quedó tan devastada que el centro de la medicina científica se mudó a los países aliados, y en especial a los Estados Unidos. A continuación se han seleccionado algunos de los avances que, a partir de la segunda mitad tad del siglo XIX, han completado la transformación de la medicinana en una profesión científica. LA TEORÍA DE LA PATOLOGÍA CELULAR Esta teoría general de la enfermedad fue formulada por Rudolf Virchow (1821-1902) en 1858 y constituye una de las generalizaciones más importantes y fecundas de la historia de la medicina. Virchow nació en Schiwelbein, estudió medicina en el Friedrich-Wilhelms Institut (escuela médicomilitar) de Berlín, donde se graduó en 1843. Participó en la revolución de 1848 contra el gobierno y en 1849 fue nombrado profesor de patología en la Universidad Main, de Würzburg. Permaneció siete años en esa ciudad, al cabo de los cuales regresó con el mismo cargo a la Universidad de Berlín. Dos años después dictó 20 conferencias que fueron recogidas por un estudiante y publicadas el 20 de agosto del mismo año (1858), con el título de Die Cellularpathologie(La 69
patología celular). Virchow tomó el conepto recién introducido por Schleiden y Schwan de que todas los organismos biológicos están formados por una o más células, para plantear una nueva teoría sobre la enfermedad. Tres años antes ya había publicado sus ideas al respecto en sus famosos Archiv , donde escribió: No importa cuántas vueltas le demos, al final siempre regresaremosa la célula. El mérito eterno de Schwann no descansa en su teoría celular [...] sino en su descripción del desarrollo de varios tejidosy en su demostración de que este desarrollo (y por lo tanto toda actividad fisiológica) es al final referible a la célula. Si la patologíasólo es la fisiología con obstáculos y la vida enferma no es otra cosaque la vida sana interferida por toda clase de influencias externas e internas, entonces la patología también debe referirse finalmente a la célula.
Figura 29. Rudolf Virchow (1821-1902). Las bases teóricas de la patología celular son muy sencillas: las células constituyen las unidades más pequeñas del organismo con todas las propiedades características de la vida, que son: i ) elevado nivel de complejidad, ii ) estado termodinámicamente improbable mantenido constante gracias a la inversión de la energía necesaria, iii ) recambio metabólico capaz de generar esa energía y iv ) capacidad de autorregulación, regeneración y replicación. En consecuencia, las células son las unidades más pequeñas del organismo capaces de sobrevivir aisladas cuando las condiciones del medio ambiente son favorables; los organelos subcelulares, membranas, mitocondrias o núcleo, muestran sólo parte de las propiedades vitales y no tienen capacidad de vida independiente. Por lo tanto, si la enfermedad es la vida en condiciones anormales, el sitio de la enfermedad debe ser la célula. Debe recordarse que en 1761 Morgagni había postulado que el sitio de la enfermedad no eran los humores desequilibrados o el ánima disipada, sino los distintos órganos internos, en vista de que se podían correlacionar sus alteraciones con diferentes síntomas clínicos. Cuarenta años después, en 1801, Bichat propondría que el sitio de la enfermedad no eran tanto los órganos sino más bien los tejidos, para explicar la afección de distintos órganos que daba lugar a manifestaciones clínicas similares. Finalmente, en 1858, Virchow concluyó que el sitio último de la enfermedad no era ni los órganos ni los tejidos, sino las células. El concepto de patología celular incorporó a la biología más avanzada de su época al servicio del estudio de la enfermedad. Pronto se hizo imposible, hasta para sus más virulentos y anticientíficos enemigos, rechazar un postulado tan fácilmente demostrable en el laboratorio y de influencias tan amplias en la medicina. El uso del microscopio se estaba generalizando al tiempo que se mejoraban su óptica y su mecánica; simultáneamente se introdujeron nuevas técnicas para la preparación y tinción de los tejidos, con lo que el diagnóstico histológico basado en la patología celular demostró su utilidad y se generalizó. En pocos años un avance conceptual "básico" resultó en extensa aplicación "práctica"; naturalmente, esto no sorprendió a Virchow, quien estaba convencido de que todo progreso científico es útil y de que todo conocimiento tiene aplicación. Hoy no resulta fácil concebir lo grande y profunda que fue esta revolución, porque desde los primeros días los estudiantes de medicina se enfrentan a las células en histología, embriología, 70
fisiología, patología y otras muchas materias, de modo tan indisolublemente ligado a la estructura y a la función biológicas que no es imaginable que alguna vez haya podido ser de otro modo. LA TEORÍA MICROBIANA DE LA ENFERMEDAD De todos los conceptos conceptos de enfermedad enfermedad postulados postulados a lo largo de la historia, historia, seguramente seguramente el más fantástico es el que la concibe como resultado de la acción nociva de agentes biológicos, en su mayoría invisibles. Sin embargo, la idea es muy antigua y se basa en la observación de la contagiosid contagiosidad ad de ciertas ciertas enfermedades, enfermedades, registrada por primera vez por Tucídides Tucídides (ca (ca.. 460 a.C.) en su Historia de las guerras del Peloponeso, Peloponeso, y a partir de entonces por muchos otros autores; la creencia popular atribuía estas enfermedades a la corrupción del aire, a los miasmas, efluvios y las pestilencias. Ya se ha mencionado que en el siglo XVI. Fracastoro (1478-1553) señaló que el contagio de algunas enfermedades se debía a ciertas semillas y además además hizo hizo otras otras especu especulac lacion iones es sorpren sorprenden dentem tement entee atinad atinadas, as, pero pero sus ideas ideas tuvieron tuvieron poca repercusión repercusión en su época. La primera demostració demostración n directa directa de un agente agente biológico biológico en una enfermedad humana la hizo Giovanni Cosmo Bonomo (ca. ca. 1687) cuando describió con su microscopio al parásito de la sarna, el ácaro Sarcoptes scabieii, y con toda claridad le atribuyó la causa de la enfermedad; sin embargo, su trabajo fue olvidado. La primera prueba experimeital de un agente biológico como causa de una enfermedad epidémica la proporcionó Agostino proporcionó Agostino Bassi (1773-1856), Bassi (1773-1856), abogado y agricultor lombardo que estudió leyes en la Universidad de Pavia y también llevó cursos de física, química, biología y medicina, que eran los que le interesaban. Debido a problemas con su vista (que lo acompañaron toda su vida y le impidieron el uso del microscopio) renunció a su profesión de abogado y se retiró a su granja en Mairago, pero su interés científico lo llevó a estudiar la enfermedad de los gusanos de seda calcinaccio o mal del segno, segno, que consiste en que el gusano de seda se cubre de manchas calcáreas de color blanquecino y consistencia dura y finamente granular, especialmente después de que que muer muere; e; la enfe enferm rmeda edad d habí habíaa prod produc ucid ido o daño dañoss grav graves es en la indu indust stri riaa de seda seda de Lombardía. Bassi invirtió 25 años en el estudio sistemático del mal del segno, segno, los primeros ocho intentando reproducir experimentalmente la enfermedad por medio de administración externa e interna de ácido fosfórico a los gusanos, sin éxito alguno, y los restantes explorando la hipótesis de que la causa fuera un "germen externo que entra desde fuera y crece", lo que resultó correcto. Bassi identificó al agente causal como una planta criptógama u hongo parásito e intentó cultivarla sin éxito in vitro. vitro. Poco después G. Balsamo Crivelli la identificó como Botrytis Botrytis paradoxa paradoxa y la rebautizó como B. bassiana. bassiana. Bassi publicó sus observaciones en el libro Del mal del segno, calcinaccio o moscardino, malattia che afflige i bachi de seta (1835), donde se consigna la naturaleza infecciosa de la enfermedad y se dan las instrucciones completas para curar a los cultivos de gusanos afectados con sustancias químicas que él también descubrió. Bassi señaló en otras obras que ciertas enfermedades humanas: sarampión, peste bubónica, sífilis, cólera, rabia y gonorrea, también son producidas por parásitos vegetales o animales, pero sólo razonando por analogía y sin aportar pruebas objetivas de sus aseveraciones. Otro partidario de la teoría infecciosa de las enfermedades contagiosas, todavía más teórico que Bassi, fue Jacob fue Jacob Henle (1809-1885), alumno de Johannes Müller en Bonn, al que siguió a Berlín, y donde donde coinc coincidi idió ó como como estudi estudiant antee con con Theodo Theodorr Schwan Schwann. n. Henle Henle fue un brilla brillante nte profeso profesorr de anatomía, primero en Zurich, después en Heidelberg y finalmente en Gotinga, donde permaneció hasta hasta su muerte. muerte. En la época en que fue privatdozen fue privatdozen en Berlín se encontraba entre sus alumnos Roberto Koch, en quien tuvo gran influencia. En 1840 Henle publicó su libro Pathologische Untersuchungen (Investigaciones patológicas), cuya primera parte ocupa 82 páginas y se titula Von den Miasmen und Contagien und Von den Miasmatisch- Contagiösen Krankheiten (De las miasmas y contagios y de las enfermedades miasmático-contagiosas). Se trata de un comentario sobre las teorías generadas por la segunda pandemia de cólera que había alcanzado a Europa en 1832, 1832, pero pero incl incluy uyee las las obse observa rvaci cion onie iess de Ba Bass ssi, i, Schw Schwan ann n y Ca Caig igna nard rd-L -Lat atou ourr (que (que habí habían an demostrado la naturaleza viva de las levaduras responsables de la fermentación), de Schönlein (quien describió el agente responsable del favus, después conocido como Achorium schönleinii ), ), de Donné (quien describió la Trichomonas vaginalis) vaginalis) y de otros más. Entre otras cosas, Henle señala que para convencernos de que un agente biológico es la causa de un padecimiento es indispensable que se demuestre de manera constante en todos los casos, que se aisle in vitro de los tejidos afectados y que a partir de ese aislamiento se compruebe que es capaz de reproducir la enferme enfermedad dad.. Estos Estos tres tres procedi procedimie miento ntoss (ident (identifi ificac cación ión,, aislam aislamien iento to y demost demostrac ración ión de patogenicidad) son lo que se conoce como los postulados de Koch-Henle y que durante años 71
sirvieron sirvieron de guía (y todavía todavía sirven) a las investigacio investigaciones nes sobre la etiología de las enfermedades enfermedades infecciosas. Otros precursores importantes fueron Casimir Davaine (1812-1882), el primero en sugerir el pape papell pató patóge geno no de una una bact bacteri eriaa en anim animal ales es domé domést stic icos os y en el homb hombre, re, basa basado do en sus sus observaciones experimentales sobre el ántrax, inspiradas por Pasteur, y Jean-Antoine Villemin (1827-1892), quien demostró por primera vez que la tuberculosis es una enfermedad contagiosa (en vez de un padecimiento degenerativo con un importante componente hereditario) y logró transmitirla experimentalmente del hombre al conejo. La teoría infecciosa de la enfermedad se basa en las contribuciones fundamentales de Louis Pasteur (1822-1895) Pasteur (1822-1895) y Robert Koch (1843-1910), junto con las de sus colaboradores y alumnos, que fueron muchos y muy distinguidos. Pasteur no era médico sino químico, y llegó al campo de las enfermedades infecciosas después de hacer contribuciones científicas fundamentales a la fermentación láctica, a la anaerobiosis, a dos enfermedades de los gusanos de seda, a la acidez de la cerveza y de los vinos franceses (para la que recomendó el proceso de calentamiento a 5060°C por unos minutos, hoy conocido como pasteurización), entre 1867 y 1881. En este último año Pasteur y sus colaboradores anunciaron en la Academia de Ciencias que habían logrado "atenuar" la virulencia del bacilo del ántrax cultivándolo a 42-43°C durante ocho días y que su inoculación previa en ovejas las hacía resistentes a gérmenes virulentos, lo que procedieron a demostrar en el famoso e importante experimento de Pouilly-le-Fort, realizado en mayo de 1881, que representa el nacimiento oficial de las vacunas. Pasteur y sus colaboradores desarrollaron otras vacunas en contra del cólera de las gallinas, del mal rojo de los cerdos, y de la rabia humana, esta última la más famosa de todas. No sólo se estableció un método general para preparar vacunas (que todavía se usa) por medio de la "atenuación" de la virulencia del agente biol biológi ógico co,, sino sino que que se docu docume ment ntó ó de mane manera ra inco incont ntrov rovert ertib ible le la teori teoriaa infe infecc ccio iosa sa de la enfermedad y se inició el estudio científico de la inmunología. Cuando Robert Koch nació, Pasteur tenía 21 años de edad, pero entre 1878 (año en que Koch publicó sus estudios sobre el ántrax) y 1895 (muerte de Pasteur) los dos investigadores brillaron en el firmamento científico de Europa y del resto del mundo como sus maximos maximos exponentes. exponentes. Aunque Aunque ambos contribuyeron contribuyeron al desarrollo desarrollo de la microbiología médica, sus respectivos estudios fueron realizados en campos un tanto diferen diferentes tes,, Pasteu Pasteurr en la fabric fabricaci ación ón de vacuna vacunass y Koch Koch en la identi identific ficaci ación ón de gérmen gérmenes es responsables de distintas enfermedades infecciosas.
Figura 30. Los creadores de la teoría infecciosa de la enfermedad: a) Louis Pasteur (1822-1895); b) Robert Koch (1843-1910). A Koch se le conoce conoce principalm principalmente ente como el descubridor descubridor del agente causal de la tuberculosis, tuberculosis, el Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis, pero con toda su importancia, ésa no fue su contribución principal a la teorí teoríaa infe infecc ccio iosa sa de la enfe enferm rmed edad ad,, sino sino sus sus trab trabaj ajos os prev previo ioss acerc acercaa del del ántr ántrax ax y las las enfermedades infecciosas traumáticas, que realizó cuando era médico de pueblo en Wollstein. Respecto al ántrax, Koch demostró experimentalmente la transformación de bacteria en espora y de espora en bacteria, lo que explica la supervivencia del germen en condiciones adversas (humedad (humedad y frío); frío); y en relación relación con las enfermedades enfermedades infecciosas, infecciosas, reprodujo en animales animales a seis diferentes, de las que aisló sus respectivos agentes causales microbianos. Koch señaló: La frecue frecuente nte demost demostrac ración ión de microor microorgan ganism ismos os en las las enferme enfermedad dades es infecc infeccios iosas as traumá traumátic ticas as hace hace probab probable le su natura naturalez lezaa parasit parasitari aria. a. Sin 72
embargo, la prueba sólo será definitiva cuando demostremos la presencia de un tipo determinado de microorganismo parásito en todos los casos de una una enfe enferm rmeda edad d dada dada y cuan cuando do adem además ás podam podamos os demos demostr trar ar que que la presencia de estos organismos posee número y distribución tales que permiten explicar todos los síntomas de la enfermedad. Estas palabras recuerdan los postulados de Henle, su maestro. Koch fue nombrado profesor de higiene en la Universidad de Berlín y ahí tuvo muchos alumnos que luego se hicieron famosos, como Loeffler, Gaffky, Ehrlich, Behring, Wassermann y otros más. Todos, junto con los alumnos de Past Pasteu eur, r, cont contri ribu buye yeron ron a la cons consol olid idac ació ión n de la teorí teoríaa infe infecc ccio iosa sa de la enfe enferm rmed edad ad.. El conocimiento de la etiología infecciosa de una enfermedad establece de inmediato el objetivo central de su tratamiento, que es la eliminación del parásito. Esto fue lo que persiguieron Pasteur con sus vacunas, Koch con su tuberculina, Ehrlich con sus "balas mágicas", Domagk con sus sulfonamidas, Fleming con su penicilina, y es lo que se persigue en la actualidad con los nuevos antibióticos. LOS ANTIBIÓTICOS El descubrimiento de los antibióticos se inició con la observación de Pasteur y otros microbiólogos de que algunas bacterias eran capaces de inhibir el crecimiento de otras, y con la de Babés en 1885, quien demostró que la inhibición se debía a una sustancia fabricada por un microorganismo que se libera al medio líquido o semisólido en que está creciendo otro germen; la sustancia es un antibiótico aunque el término no empezó a usarse sino hasta 1940. Entre 1899 y 1913 varios investigadores intentaron tratar infecciones generalizadas por medio de piocianasa, sustancia antibiótica producida por el Bacillus pyocyaneus (hoy conocido como Pseudomonas aeruginosa) aeruginosa) pero a pesar de que usaba usaba varias bacterias bacterias in vitro, vitro, resultó demasiado tóxico cuando se inyectó en animales, por lo que su uso se restringió a aplicaciones locales para infecciones superficiales. Al mismo tiempo, el éxito de las vacunas como profilácticas de ciertas infecciones y de los sueros inmune inmuness como como terapéut terapéutico icoss de otras, otras, así así como como los espect espectacu acular lares es result resultado adoss obteni obtenidos dos con compuestos arsenicales en la sífilis, desvió la atención de los investigadores en los antibióticos. Fue en ese ambiente en el que se produjo el descubrimiento de Alexander Fleming (1881-1955), escocés que estudió medicina en el hospital St. Mary's de Londres, se graduó en 1908 y se quedó a trab trabaj ajar ar ahí ahí toda toda su vida vida,, dedic dedicad ado o a la bact bacteri eriol olog ogía ía,, inte interes resad ado o en las las vacu vacuna nas, s, en microbiología de las heridas de guerra y su tratamiento. Después de muchas frustraciones con el uso de antisépticos en las infecciones generalizadas, Fleming descubrió en 1922 la lisozima, una sustancia presente en las lágrimas y otros líquidos del cuerpo que lisa ciertas bacterias; pero al cabo de varios trabajos realizados por él y otros investigadores no se encontró la manera de usarla en el tratamientode las infecciones. Entonces, en 1928: Trabajando con distintas cepas de estafilococo se separaron varias cajas con cultivos y se examinaron de vez en cuando. Para examinarlas era necesario exponerlas al aire y de esa manera se contaminaron con varios microorganismos. Se observó que alrededor de una gran colonia de un hongo contaminante las colonias de estafilococo se hacían transparentes y era obvio que se estaban usando [... ] Se hicieron subcultivos de este hongo y se realizaron experimentos para explorar algunas propiedades de la sustan sustancia cia bacter bacteriol iolíti ítica ca que evident evidentemen emente te se había había formad formado o en el cultivo cultivo y se había difundido difundido al medio. Se encontró encontró que el caldo en el que había crecido el hongo a la temperatura ambiente durante una o dos semanas había adquirido marcadas propiedades inhibitorias, bactericidas y bacteriolíticas para muchas de las bacterias patógenas más comunes.
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Figura 31. Alexander Fleming (1881-1955). Fleming identificó al hongo como Penicillium notatum y bautizó a la sustancia antibiótica como penicilina. Demostró que era efectiva en contra de gérmenes grampositivos, menos para los bacilos diftérico y del ántrax y no tenía efecto sobre el crecimiento de gérmenes gramnegativos, incluyendo la Salmonella typhi . También demostró que la penicilina no alteraba los leucocitos polimorfonucleares en el tubo de ensayo y que no era tóxica en ratones y conejos, por lo que la recomendó como antiséptico de uso local en seres humanos o bien para aislar ciertos gérmenes en el laboratorio, gracias a su capacidad para inhibir el crecimiento de otras bacterias contaminantes. Nueve años después, en 1938, Howard Florey (1898-1968), profesor australiano de patología en Oxford, con la colaboración de Ernst Chain (1906-1979), bioquímico alemán refugiado, y varios otros asociados, iniciaron una serie de trabajos para purificar y producir penicilina en cantidades suficientes para hacer pruebas experimentales válidas sobre su utilidad terapéutica. En mayo de 1940 inyectaron ocho ratones por vía intraperitoneal con estreptococos y a cuatro de ellos les administraron penicilina por vía subcutánea; en 17 horas los ratones controles estaban muertos mientras que los inyectados seguían vivos y dos de ellos 52 curaron por completo. Con otros experimentos usando estafilococos y clostridia, que dieron los mismos resultados, Florey y sus colegas publicaron un artículo titulado "Penicillinas as a Chemotherapeutic Agent" e iniciaron la parte más diffcil de su trabajo: encontrar apoyo en la industria para continuar produciendo el antibiótico y explorar métodos para hacerlo en gran escala. Florey no tuvo suerte en Inglaterra, que estaba entonces enfrascada en la parte más difícil de la segunda Guerra Mundial, pero viajó a EUA (que todavía no entraba en la guerra) y con la ayuda de personajes influyentes logró que tres compañías farmacéuticas se interesaran en la empresa. En 1942 se produjo suficiente penicilina para tratar a un paciente, en 1943 ya se habían tratado 100, y en 1944 ya había suficiente para tratar a todos los heridos de los ejércitos aliados en la invasión de Europa. La penicilina fue el primero de los antibióticos que alcanzó desarrollo industrial y uso universal, y fue y sigue siendo el mejor tratamiento para varias enfermedades comunes y el único para ciertos padecimientos. Pero no es una panacea, ya que hay infecciones que no responden a ella y otras en las que los gérmenes adquieren resistencia; además, su uso inmoderado puede tener consecuencias más o menos graves. Pero su descubrimiento y sus aplicaciones abrieron la puerta a la búsqueda de nuevos antibióticos, de los que la estreptomicina fue el siguiente y el más celebrado, por su efecto sobre el Mycobacterium tuberculosis. Selman A. Waksman (1888-1973), originario de Ucrania, emigró a EUA en 1910 y estudió en la Universidad Rutgers, de New Brunswick. Antes de graduarse mostró gran interés en la microbiología del suelo, y en especial en los actinomicetos; después de doctorarse en bioquímica en la Universidad de California regresó a Rutgers y continuó trabajando en lo mismo. Poco a poco su laboratorio adquirió fama como uno de los mejores en el campo de la microbiología del suelo, por lo que recibió estudiantes de muchas partes del mundo. Uno de ellos, René Dubos (19011982), llegó de París a estudiar con Waksman y se doctoró en 1927 con una tesis sobre la degradación del H2O2 en el suelo. De Rutgers pasó a a trabajar con O. T. Avery (1877-1955), en el Instituto Rockefeller, en Nueva York, y ahí logró aislar un antibiótico de bacterias del suelo, la tirotricina, una mezcla de polipéptidos demasiado tóxica para administrarla por vía parenteral. De todos modos, su descubrimiento estimuló a Waksman y a sus colaboradores, quienes iniciaron la búsqueda sistemática de antibióticos en los microorganismos del suelo . El primer resultado de estos estudios fue la actinomicina, obtenida por Waksman y Woodruff en 1940, el mismo año en que Florey y sus colaboradores describieron el potente efecto antibiótico de la penicilina; sin embargo, en contraste con ésta, la actinomicina era muy tóxica. En 1942 74
Waksman y Woodruff publicaron el aislamiento de otro producto de los actinomicetos, la estreptotricina, con actividad antibiótica contra grampositivos y gramnegativos, así como contra las micobacterias, que no eran atacadas por la penicilina; sin embargo, otra vez resultó tener elevada toxicidad tardía. Dos años más tarde, en 1944, Waksman y sus colegas Schatz y Bugie describieron otro antibiótico más, la estreptomicina, también derivado de actinomicetos, y en ese mismo año Feldman y Hinshaw demostraron que era efectivo en la quimioterapia de la tuberculosis experimental en cobayos. En el laboratorio de Waksman se aislaron cerca de 20 antibióticos diferentes; además de los mencionados, la neomicina y un aminoglicósido, que se usa sobre todo en aplicaciones tópicas o por vía digestiva. Antes de 1950 otros autores aislaron el cloranfenicol, las tetraciclinas y la terramicina, también producidas por actinomicetos, y posteriormente surgieron otros antibióticos más, como la polimixina, la entromicina, las cefalosporinas, etc. A principios de la década se observó que en ciertas enfermedades infecciosas la combinación de dos o más antibióticos tenía un efecto sinérgico, pero casi al mismo tiempo se encontró también que con ciertas combinaciones el resultado podía ser el opuesto. LA INMUNOLOGÍA El origen de la inmunología se identifica con el de las vacunas, debidas a Jenner (véase p. 146), y con el del primer método general para producirlas, desarrollado por Pasteur (véase p. 175). Ninguno de estos dos benefactores de la humanidad llegó a tener una idea de lo que ocurría en el organismo cuando se hacía resistente a una enfermedad infecciosa. El primer descubrimiento importante en ese campo fue el de la fagocitosis, por Elie Metchnikoff (1845-1916) biólogo interesado en la embriología com parativa de los invertebrados. Originario de Rusia, estudió en Memania e Italia y en su país natal. La mayor parte de su carrera la realizó; en el Instituto Pasteur, de París, donde llegó en 1888. Sin embargo, su descubrimiento fundamental lo realizó en Mesina, Sicilia, en 1883. En sus palabras: Un día, mientras toda la familia se había ido al circo a ver a unos monos amaestrados, me quedé solo en casa con mi microscopio observando la actividad de unas células móviles de una transparente larva de una estrella de mar, cuando repentinamente percibí una nueva idea. Se me ocurrió que células similares deberían funcionar para proteger al organismo en contra de invasores dañinos [...] [...] Pensé que si mi suposición era correcta una astilla clavada en la larva de la estrella de mar pronto debería rodearse de células móviles, tal como se observa en la vecindad de una astilla en el dedo. Tan pronto como lo pensé lo hice. En el pequeño jardín de nuestra casa [...] tomé varias espinas de un rosal y las introduje por debajo de la cubierta de algunas bellas larvas de estrellas de mar, transparentes como el agua. Muy nervioso, no dormí durante la noche, esperando los resultados de mi experimento. En la mañana siguiente, muy temprano, encontré con alegría que había sido todo un éxito. Este experimento fue la base de la teoría fagocítica, a la que dediqué los siguientes 25 años de mi vida.
Figura 32. Elie Metchnikoff (1845-1946) 75
Metchnikoff discutió sus hallazgos con Virchow, cuando éste visitó Mesina meses después, y estimulado por el gran patólogo alemán publicó su famoso artículo "Una enfermedad producida por levaduras en Daphnia: una contribución a la teoría de la lucha de los fagocitos en contra de los patógenos" (1884), donde presenta con claridad su teoría y enuncia las relaciones de la fagocitosis con la inmunidad de la manera siguiente: Ha surgido que la reacción inflamatoria es la expresión de una función muy primitiva del reino animal basada en el aparato nutriivo de animales unicelulares y de metazoarios inferiores (esponjas). Por lo tanto debe esperarse que tales consideraciones lleven a iluminar los oscuros fenómenos de la inmunidad y la vacunación, por analogía con el estudio del proceso de la digestión celular. Metchnikoff comparó la fagocitosis de bacilos del ántrax por células sanguíneas en animales sensibles y resistentes a la enfermedad y observó que era más activa en los vacunados. Al poco tiempo regresó a Odesa a dirigir un laboratorio encargado de preparar vacunas contra el ántrax, pero su interés era la investigación y finalmente abandonó Rusia. Apenas dos años después de su llegada al Instituto Pasteur, en 1890, Carl Fränkel (1861-1915), colaborador de Koch, observó que si se inyectaba animales con cultivos de bacilo diftérico muertos por calor, al poco tiempo se les podía inyectar con bacilos diftéricos vivos sin que se enfermaran. Al mismo tiempo, Emil von Behring (1854-1917) y Shibasaburo Kitasato (1852-1931) demostraron que la inyección de dosis crecientes pero no letales de toxina tetánica en conejos y ratones los hacía resistentes a dosis 300 veces mayores que las letales, y que además, el suero de estos animales, en ausencia de células, era capaz de neutralizar la toxina tetánica en vista de que mezclas de ese suero con toxina se podían inyectar en animales susceptibles sin que sufrieran daño alguno. Behring y Kitasato bautizaron a esta propiedad del suero como antitóxica. El artículo de Frankel se publicó el 30 de diciembre de 1890, mientras que el de Behring y Kitasato apareció en otra revista al día siguiente. Además, una semana después Behring (esta vez solo) publicó otro artículo en el que informaba resultados semejantes pero con toxina diftérica, y la importante observación de que los sueros no producían inmunidad cruzada, o sea que el suero antidiftérico no tenía propiedades de antitoxina tetánica, ni viceversa. Pronto los resultados llamaron la atención de la industria química alemana y la casa Lucius y Bruning de Höchst (posteriormente conocida como Farbwerke Höchst) firmó un convenio con Behring para el desarrollo comercial de la antitoxina. Paul Ehrlich (1854-1915) también trabajó en ese proyecto, pero además hizo contribuciones teóricas fundamentales al conocimiento de la inmunidad, entre las que destaca su teoría de las cadenas laterales para explicar la reacción antígeno-anticuerpo. De esta manera se establecieron las dos escuelas que iban a contender por la supremacía del mecanismo fundamental de la inmunidad: la teoría celular o de la fagocitosis, de Metchnikoff, y la teoría humoral o de los anticuerpos, de Behring (quien en 1896 ingresó a la nobleza y desde entonces añadió "von" a su apellido). La disputa fue histórica y rebasó con mucho los límites de la cortesía y hasta de la educación más elemental, revelando que la animosidad no era nada más por una teoría científica sino por un conflicto mucho más antiguo y más arraigado entre franceses y alemanes, que se había agudizado por la reciente derrota de Francia por Alemania, en la guerra de 1871. Pero como frecuentemente ocurre en disputas entre grandes hombres Behring admiraba mucho a Pasteur y era gran amigo y compadre de Metchnikoff; además, resultó que los dos bandos tenían razón y que tanto las células como los anticuerpos participan en la inmunidad. Behring recibió el premio Nobel en 1901 y Metchnikoff lo compartió con Ehrlich en 1908. También a principios de este siglo se estableció que los mecanismos de la inmunidad, o sea las células sensibilizadas y anticuerpos específicos, no sólo funcionan como protectores del organismo en contra de agentes biológicos de enfermedad o de sus toxinas, sino que también pueden actuar en contra del propio sujeto y producirle ciertos padecimientos. La primera observación de este tipo la hizo Koch en 1891, al demostrar que la inyección de bacilos tuberculosos muertos en la piel de un cobayo previamente hecho tuberculoso (o sea, un cobayo inyectado cuatro semanas antes con bacilos tuberculosos vivos) resultaba en un proceso inflamatorio localizado de aparición lenta (24-48 horas) que tardaba varios días en desaparecer, mientras que en cobayos sanos no producía ninguna alteración. Koch pensó que se trataba de una sustancia química presente en bacilos vivos y muertos e intentó aislarla, lo que lo llevó a la preparación que llamó tuberculina y a proponer su uso como tratamiento de la tuberculosis humana, aunque después se retractó. 76
Aunque Koch no lo supo entonces, describió lo que hoy se conoce como hipersensibilidad celular , mecanismo inmunopatológico responsable de enfermedades como la tiroiditis de Hashimoto y la polimiositis, de parte de las lesiones de la misma tuberculosis, de la hepatitis viral y de otras afecciones infecciosas. En 1902 Charles Richet (1850-1935), profesor de fisiología en París, y sus colegas, describieron otro mecanismo inmunopatológico que llamaron anafilaxia, lo que literalmente significa ausencia de protección (recuérdese que profilaxia quiere decir protección). Usando extractos de ciertas anémonas marinas establecieron la dosis tóxica para perros; los animales que recibieron las dosis más bajas sobrevivieron después de presentar síntomas leves y transitorios. Pero cuando varias semanas después, a estos animales sobrevivientes se les inyectaron dosis mínimas de la misma toxina, mostraron una reacción inmediata y violenta que terminó con su muerte en pocas horas. Posteriormente se ha establecido que en la anafilaxia el antígeno reacciona con un anticuerpo que está fijo en las células cebadas, y que como consecuencia de esa reacción la célula cebada libera una serie de sustancias contenidas en sus granulaciones citoplásmicas, como histamina y serotonina, las responsables de los síntomas y de la muerte. Este mecanismo explica algunas enfermedades humanas, como la fiebre del heno y la urticaria. En 1903 Maurice Arthus (1862-1945) señaló que la inyección repetida a intervalos adecuados de un antígeno (suero de caballo) en el mismo sitio del tejido subcutáneo de conejos al principio produce una reacción edematosa y congestiva transitoria, pero que con más inyecciones locales el sitio se endurece y acaba por mostrar necrosis hemorrágica y esfacelarse. Estudios ulteriores han demostrado que este fenómeno se debe a la acción decomplejos antígéno-anticuerpo locales que activan C, generan moléculas con poderosa actividad quimiotáctica para leucocitos polimorfonucleares; éstos se acumulan en el sitio de donde proviene el estímulo, fagocitan los complejos mencionados y se desgranulan, liberando sus enzimas lisosomales al medio que los rodea. Hoy va sabemos que la expresión completa de este mecanismo inmunopatológico no sólo requiere cuentas normales de leucocitos polimorfonucleares (porque no ocurre en animales leucopénico) sino también la presencia de la coagulación sanguínea normal (porque en su ausencia no se observa). El fenómeno de Arthus explica muchos casos humanos de vasculitis por hipersensibilidad. Otra contribución fundamental fue la de Clements von Pirquet (1874-192) y Béla Schick (18771967), dos pediatras vieneses, quienes en 1905 publicaron Die Serumkrankheit (La enfermedad del suero), monografía en la que sugieren una explicación para los síntomas que desarrollaban muchos niños de 10 a 14 días después del tratamiento de la difteria con suero antidiftérico, que entonces se preparaba de los caballos. Los ninos tenían fiebre, crecimiento ganglionar generalizado, esplenomegalia, poliartritis y un exantema transitorio que duraban más o menos una semana y desaparecían espontáneamente. Pirquet y Schick postularon que las proteínas del suero de caballo actuaban como antigenos, y como se inyectaban en grandes cantidades todavía se encontraban en la circulación cuando el aparato irmunológico del niño respondía formando anticuerpos. Así se formaban complejos antígeno-anticuerpo en exceso de antígeno, que son solubles y se depositan en distintas partes del organismo, produciendo los síntomas de la enfermedad del suero, que desaparece cuando ya se ha consumido todo el antígeno. Esta hipótesis fue confirmada experimentalmente 53 años después por Dixon y sus colaboradores. La enfermedad del suero ya no existe, pero el mecanismo se encuentra en un número considerable de enfermedades humanas en las que se producen complejos inmunes que causan daño tisular, como en el lupus eritematoso diseminado o en la glomérulonefritis aguda postestreptocóccica. Cuando los efectores de la respuesta inmune están dirigidos en contra de antígenos propios del organismo se producen las enfermedades de autoinmunidad , entre las que se encuentra el lupus eritematoso ya mencionado, así como la tiroiditis de Hashimoto, algunas anemias hemolíticas, la endoftalmitis facoanafiláctica, la miastenia gravis y muchas otras. La naturaleza química y la estructura molecular de los anticuerpos se establecieron en la segunda mitad de este siglo, junto con los mecanismos genéticos que controlan su especificidad. Uno de los avances más importantes en la inmunología fue el descubrimiento de la participación de los linfocitos, realizado por James L. Gowans (1924- ) y sus colaboradores, aunque antes ya se había identificado a la célula plasmática como la responsable de la síntesis de los anticuerpos. La naturaleza "doble" de la respuesta inmune surgió como consecuencia de los estudios de L. Glick (1927- ) en aves a las que se les eliminó el órgano llamado bolsa de Fabricio, que regula la maduración de elementos responsables de la síntesis de anticuerpos y los trabajos de J. F. A. P. Miller (1920- ), en ratones timectomizados, en los que se reduce o se pierde el desarrollo de la inmunidad celular. La teoría general más aceptada sobre el funcionamiento general de la respuesta inmune es la de la selección clonal, que fue propuesta por Niels K. Jerne (1911-1995) y 77
McFarlane Burnet (1899-1985). Los estudios de Peter B. Medawar (1915-1987) y sus colegas establecieron que el rechazo de los aloinjertos es a través de la respuesta inmune, y además descubrieron el fenómeno de la tolerancia inmunológica. Existe un grupo de padecimientos congénitos muy poco frecuentes en los que alguna parte del aparato inmunológico no se desarrolla normalmente, lo que en general resulta en infecciones oportunistas más o menos graves, pero cuyo estudio ha permitido conocer mejor las funciones y la integración de las distintas partes del aparato inmunológico entre sí. A estos "experimentos de la naturaleza" se ha agregado, a partir de 1983, la epidemia mundial del sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), enfermedad producida por el retrovirus VIH-1 que destruye a un subtipo de linfocitos que participa en la respuesta inmune en contra de agentes biológicos patógenos, por lo que los pacientes fallecen a consecuencia de infecciones secundarias. LA ANESTESIA Desde sus orígenes, la cirugía estuvo limitada en su desarrllo por tres grandes obstáculos: la hemorragia, la infección y el dolor. Ya hemos visto cómo en el siglo XVI Ambroise Paré (véase p. 88) la técnica de la ligadura de los vasos, en sustitución del cauterio tradicional, para cohibir la hemorragia en las heridas de guerra y en las amputaciones. También ya se ha mencionado que con el desarrollo de la teoría microbiana y la introducción de las vacunas, las antitoxinas, la quimioterapia y los antibióticos, la lucha contra las infecciones en cirugía ha tenido grandes éxitos en este siglo. La búsqueda de métodos para disminuir el dolor en las operaciones quirúrgicas es muy antigua: los médicos árabes usaban opio y hiosciamina, y la mandrágora es todavía más antigua, junto con el alcohol, pero ninguno de estos agentes impedía el dolor en ciertas operaciones, como las amputaciones. En 1799 un químico inglés, Humphry Davy (1778-1829) respiró óxido nitroso y sugirió que podría usarse en cirugía; sin embargo, como ese es el "gas de la risa mas bien se usó como diversión en fiestas de gente joven, hasta que fue sustituido por el éter sulfúrico, que produce un efecto similar, y como es líquido se puede llevar en un frasquito. En 1842 un estudiante de química de EUA, William E. Clarke, que había asistido a varias "fiestas de éter", pensó que podía tener otro uso y se lo administró a una joven mientras un dentista le extraía un diente, con lo que ella no sintió dolor; sin embargo, Clarke no volvió a usar éter de esa manera. En ese mismo año Grawford Williamson Long (1815-1878), médico joven de Jefferson, que también había experimentado en "fiestas de éter", lo usó como anestésico general en una operación quirúrgica, y volvió a usarlo de la misma manera varias veces más en los siguientes cuatro años; sin embargo, no hizo pública su experiencia sino hasta 1849. En cambio, Horace Wells (1815-1848),dentista de Hartford, Connecticut, impresionado por una demostración popular de los efectos del óxido nitroso, hizo que le extrajeran uno de sus dientes bajo la influencia del gas y no sintió dolor, por lo que lo usó como anestésico en por lo menos 15 extracciones dentales y después hizo una demostración pública en enero de 1845 en el Hospital General de Massachussetts, en Boston. Aunque después de la extracción dental el paciente dijo que no había sentido nada, durante la demostración se quejó un poco, por lo que Wells no convenció a los asistentes. Sin embargo, uno de sus alumnos que estaba presente, William Morton (1819-1868), siguiendo el consejo del químico C. T. Jackson, usó éter con éxito, por lo que solicitó realizar una demostración pública en el mismo hospital, el 16 de octubre de 1846, en la que se extirpó un tumor del cuello con anestesia general. En la Biblioteca Countway, de la Universidad de Harvard, en Boston, hay un cuadro de Robert Hinckley, pintado en 1882, en el que se reproduce este episodio, y la sala en donde se llevó a cabo la operación se conoce hasta hoy como la Cúpula del éter. Después de confirmar en otros pacientes quirúrgicos que su técnica inducía anestesia general útil en cirugía, Morton intentó patentaría con el nombre de Letheon y se enfrascó en pleitos interminables acerca de la primacía de su descubrimiento. De todos modos, el método se generalizó, pues un mes después ya se usaba en Inglaterra y antes de un año en el resto de Europa. James Young Simpson (1811-1870) empezó a usarlo en obstetricia, pero como el éter no era tolerado por algunas pacientes cambió a cloroformo. Nuevas técnicas se desarrollaron para administrar mezclas de los gases anestésicos con aire y para controlar con precisión sus concentraciones relativas. La vía intravenosa para lograr anestesia general fue usada en varios pacientes por Pierre Cyprien Oré (1828-1889) en 1874, por medio de hidrato de cloral, que a partir de 1903 se cambió por los derivados del ácido barbitúrico. La anestesia por depósito de la sustancia química en el canal raquídeo fue realizada por primera vez en 1898 por August Bier (1861-1949) de Alemania, logrando insensibilidad en la mitad inferior del cuerpo y conservando la conciencia del paciente, lo que se usó sobre todo en obstetricia. Para la anestesia local, Carl Koller (1857-1944) de Viena empezó a utilizar cocaína en 78
la cirugía oftálmica primero, y después en la otorrinolaringologia; al principio se usaba en forma local, pero pronto empezó a iuyectarse por debajo de la piel para operaciones locales. La técnica de la inyección de cocaína en los troncos nerviosos correspondientes a la región sometida a cirugía fue introducida en 1884 por William Halstead (1852-1922) de Baltimore; posteriormente se prepararon derivados de la cocaína (novocaina, lidocaina, xilocaína) que la sustituyeron.
Figura 33. Primera demostración de la anestesia por William T. Morton en el Hospital de Massachusetts, Boston, en 1846. LOS RAYOS X Y LA ENDOSCOPÍA El descubrimiento de los rayos X el 8 de noviembre de 1895 por Wilhelm Conrard Röntgen (18451923), profesor de física en Würzburg, fue el primero de una serie de avances en un campo de la biotecnología médica que hoy se conoce como exploración no invasora y que caracteriza mejor que muchos otros a la medicina de fines del siglo XX. No todos los procedimientos de la exploración no invasora utilizan rayos X, pero todos nos permiten ver lo que ocurre dentro del enfermo sin tener que abrirlo quirúrgicamente En el otoño de 1895 Röntgen experimentaba con los nuevos tubos de vacío de Crookes cuando observó fluoresencia en una placa de cianuro de bario y platino. El efecto se debía a un tipo de radiación desconocida hasta entonces, por lo que la llamó rayos X. En las semanas siguientes trabajó día y noche delimitando estos nuevos rayos, y el 28 de diciembre de ese año presentó un escrito de sus observaciones a la Sociedad FísicoMédica de Würzburg, que se publicó el 6 de enero del año siguiente con el título de Eine neue Art von Strahlen (Un nuevo tipo de rayos). Röntgen ya sabía que sus rayos atravesaban fácilmente el papel y la madera, mientras que eran detenidos por ciertos metales; una de sus primeras radiografras es de una caja de madera cerrada que contiene diferentes piezas de metal que servían como pesas en las balanzas granatarias, y se ven las piezas como si la caja estuviera abierta; otra es de la mano de su esposa, que muestra muy bien su anillo de bodas y los huesos de los dedos. La aplicación médica de los rayos X fue inmediata, primero para localizar cuepos extraños en los tejidos y para diagnosticar fracturas óseas, pero muy pronto tuvieron otras aplicaciones.
Figura 34. Conrad Röntgen (1845-1923) En 1897 Walter B. Cannon (1871-1945), entonces estudiante de medicina en Harvard, demostró que si a un perro se le administraba una comida con sales de bismuto, el metal podía ser seguido a lo largo del tubo digestivo por medio de los rayos X; la observación se uso clínicamente de 79
inmediato y las imágenes mejoraron cuando el bismuto se cambió por bario. Cannon se expuso demasiadas horas sin protección a los rayos X, porque entonces no sesabía nada sobre sus efectos dañinos en los tejidos, y durante toda su vida sufrió de una dermatitis pruriginosa y exfoliativa, que finalmente se transformó en leucemia linfocítica crónica que terminó con su vida. Nuevas técnicas de opacificación se desarrollaron para observar los bronquios, las pelvicillas renales, los ureteres y la vejiga urinaria, la cavidad uterina, las cavidades pleurales, los ventrículos cerebrales y los distintos segmentos del aparato digestivo. El uso de los rayos X cambió de manera radical la práctica de la medicina, que ahora podía "ver" directamente dentro del organismo, en lugar de tener que inferir, a través de los datos de la exploración física, el estado de los distintos órganos internos. Nuevas técnicas radiológicas, como el doble contraste, la tomografía, la, angiografía y la angiocardiografia, enriquecieron todavía más el valor de esta técnica, que ha alcanzado una resolución extraordinaria y una precisión diagnóstica admirable en la tomografía axial computarizada. De hecho, la proliferación de técnicas de exploración no invasora ha creado una nueva especialidad diagnóstica, la imagenología, que ha ocupado el lugar de la antigua radiología en virtud de que incluye procedimientos que no solo utilizan a los rayos X sino también otras fuentes de energía, como la ecosonografía (el sonido), la resonancia magnética nuclear (los electrones) y la tomografía por positrones . Otro gran adelanto en las técnicas de exploración no invasora ha ocurrido en la endoscopia. Desde tiempo inmemorial los médicos han tratado de asomarse al interior del cuerpo humano a través de sus distintos orificios, y han diseñado diversos instrumentos para hacerlo con mayor eficiencia, como el otoscopio, para examinar el canal auditivo y la membrana del tímpano, el colposcopio, para acercarse al cuello uterino, o el laringoscopio, para observar la parte superior de las vías respiratorias. Hace 50 anos se empezaron a usar otros instrumentos para explorar otros órganos, como el broncoscopio, para la tráquea y los grandes bronquios, el esofagoscopio y el gastroscopio, para las partes correspondientes del tubo digestivo alto, y el rectoscopio y colonoscopio, para las porciones terminales del intestino grueso. Los primeros instrumentos de este tipo eran tubos cilíndricos gruesos y rígidos, terriblemente incómodos para los enfermos, y con limitada resolución y escasa versatilidad, lo que resultaba muy frustrante para los médicos, por lo que su uso fue muy limitado. Pero en años recientes han aparecido instrumentos muy distintos, delgados y flexibles, que son bien tolerados por los pacientes y que poseen avances mecánicos y electrónicos que permiten gran movilidad y observación casi perfecta, y que además realizan distintos tipos de registros directos y, cuando es necesario, toma de biopsias múltiples. Gracias a estos adelantos, la endoscopia ya se ha ganado un sitio privilegiado entre las técnicas modernas de exploración no invasora. Uno de los instrumentos de exploración no invasora desarrollados a principios de este siglo que más beneficios ha traído a los médicos y a los pacientes es el electrocardiógrafo, un galvanómetro de cuerda diseñado en 1903 por Willem Einthoven (1860-1927), quien estudió en Utrecht y se graduó en 1885; ese año fue nombrado profesor de fisiología en Leyden, donde permaneció toda su vida. Desde mediados del siglo XIX se sabía que, al contraerse, el corazón aislado de la rana producía una corriente eléctrica, y en 1887 Augustus Waller (1856-1922) demostró que el corazón humano generaba una corriente semejante y que podía medirse colocando electrodos en la superficie del cuerpo. El galvanómetro de Einthoven redujo la inercia y la periodicidad del trazo eléctrico al mínimo y permitió registros muy precisos de la actividad eléctrica; entre los primeros resultados de la electrocardiografía se cuenta el análisis de los distintos tipos de arritmias cardiacas, realizados entre otros por Thomas Lewis (1881-1945) y publicados en 1911 en su libro Mechanism aud Graphic Registration of the Heart Beat. Pero la utilidad del método pronto se extendió al estudio de muchos otros aspectos de la cardiología, de modo que hoy es parte indispensable del examen de muchos pacientes. LA ENDOCRINOLOGÍA Una de las primeras sugestiones de la existencia de las hormonas se debe a De Bordeau, el famoso médico vitalista de Montpellier (véase p. 125), quien en 1775 postuló que cada órgano producía una sustancia específica que pasaba a la sangre y contribuía a mantener el equilibrio del organismo; sin embargo, ésta fue sólo una teoría y De Bordeau no realizó ningún experimento para documentarla. En cambio, en 1855 Claude Bernard (1813-1878) introdujo el término secreción interna para describir sus observaciones sobre la función gluconeogénica del hígado y posteriormente incluyó al tiroides y a las glándulas suprarrenales entre los órganos con secreción interna. Edward Brown-Séquard (1817-1894) dedicó toda su vida profesional al estudio de las secreciones internas del tiroides, de las suprarrenales, de los testículos y de la hipófisis, con tal 80
persistencia que se ganó el título de "Padre de la endocrinología". Entre sus experimentos se encuentra el famoso intento de autorrejuvenecimiento por medio de la inyección de extractos testiculares, por lo que Harvey Cushing lo bautizó como el "Ponce de León de la endocrinología". Desde un punto de vista general, William Bayliss (1860-1924) y Ernest Henry Starling (18661927) fueron los primeros en proporcionar una demostración clara del mecanismo de acción de las secreciones internas, con su estudio publicado en 1902 sobre la secretina, una sustancia que estimula la secreción del jugo pancreático cuando el contenido ácido del estómago llega al píloro y éste se abre. La secretina fue la primera sustancia que recibió el nombre de hormona (del griego hormao, que significa yo excito), pero con el tiempo el término se ha usado para designar en forma genérica a todas las sustancias producidas por las diferentes glándulas endocrinas.
Figura 35. Claude Bérnard (1813-1878). La hormona tiroidea fue aislada en forma cristalina por Edward Calvin Kendall (1886-1972) la Navidad de 1914, y sintetizada por Charles Harington (1897-1980) y George Barger (1878-1939) en 1927, aunque ya desde fines del siglo pasado se habían tratado con éxito algunos casos de mixedema con extractos tiroideos. Las glándulas paratiroides fueron descritas por Richard Owen (1804-1892) en 1852, durante la disección de un rinoceronte indio que murió en el zoológico de Londres. En el hombre fueron mencionadas primero por Virchow en 1863 y extensamente estudiadas por Victor Sandström (1852-1889) de Upsala, quien señaló la existencia de dos paratiroides en cada lado del cuello. La naturaleza endocrina de las paratiroides fue demostrada en 1909 por William G. MacCallum (1874-1944) y Carl Voetglin (1879-1960) por medio de sus estudios de raquitismo renal, una situación patológica pediátrica en la que los niños desarrollan lesiones óseas secundarias a la insuficiencia renal. Estos autores observaron hipertrofia de las paratiroides y concluyeron que la reabsorción del calcio de los huesos se debía a que las paratiroides regulan el metabolismo del calcio. Su conclusión se vio reforzada cuando lograron, por medio de la administración de calcio, evitar la tetania que se presenta después de la extirpación de las paratiroides. La parathormona fue aislada en 1915 por James B. Collip (18921965), de Montreal, quien adermás demostró que su administración resulta en la disminución del calcio de los huesos e hipercalcemia. Las glándulas suprarenales se conocían desde el siglo XVI y fueron bautizadas con ese nombre por Jean Riolan (1580-1657), pero su importancia fisiológica no se empezó a vislumbrar sino hasta 1855, cuando Thomas Addison (1793-1860), del Hospital Guy de Londres, publicó su monografía On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Supra-renal Capsules (Sobre los efectos generales y locales de la enfermedad de las cápsulas suprarrenales), en la que se refiere a este padecimiento, hoy conocido como enfermedad de Addison, como "melasma suprarrenal''. La demostración de que la médula suprarrenal secreta una sustancia que induce la vasoconstricción, especialmente de la piel y el área esplácnica, hipertensión arterial y broncodilatación, fue realizada por Edward A. Sharpey-Schäfer (18501935) y George Oliver (1841-1915), de Londres, en 1894. Esa sustancia fue aislada en forma cristalina en 1901 por Jokichi Takamine (185}-1922), quien además le dio el nombre de adrenalina, y sintetizada en 1904 por Friedrich Stolz (1860-1936). Durante varios años se pensó que la secreción de adrenalina era continua y que de esa manera se mantenía normal la presión arterial, pero en 1919 Cannon publicó su famoso libro Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage (Cambios somáticos en el dolor, el hambre, el miedo y la cólera) en el que demostró experimentalmante que la adrenalina sólo se secreta en respuesta a estímulos emocionales. Una contribución fundamental para el conocimiento de las funciones de la corteza suprarrenal fue hecha por un zoólogo comparativo vienés, Artur Biedl (1860-1933), en su libro Innere Sekretion (Secreción interna, 1910), donde relata que en 1899 extirpó el cuerpo interrenal de peces 81
elasmobranquios sin tocar la médula, pero los peces murieron. A una conclusión semejante llegaron en 1927 Julius Moses Rogoff (1884-1938) y George Neil Stewart (1860-1930), de Cleveland, cuando observaron que en los perros la extirpación de la corteza suprarrenal era letal, mientras que la de la médula no; ademas, estos autores prepararon un extracto de corteza suprarrenal cuyo uso evitó la muerte de sus animales. En 1934 Kendall y sus colegas aislaron en forma cristalina una hormona, la cortina. y dos años después purificaron nueve esteroides disintos de la corteza suprarrenal, lo que también logró Tadeus Reichstein (1897-1941) independientemente en el mismo año. Uno de estos esteroides era la cortisona, que en 1949 se usó con gran éxito en el tratamiento de la artritis reumatoide y de la fiebre reumática por Kendall, Philip Hench (1896-1965) y sus colaboradores. En 1950 Kendall, Henry Reichstein recibieron el premio Nobel. El descubrimiento de las distintas hormonas que secreta la corteza suprarrenal ha aclarado una parte importante de su papel en el metabolismo de los electrolitos y de las grasas, en la maduración sexual y en la pigmentación de la piel, pero además ha introducido en la farmacopea potentes sustancias antiinflamatorias, que tienen múltiples indicaciones diferentes en terapéutica. La existencia de la hipófisis se conoce desde hace muchos años, pero sus funciones sólo empezaron a dilucidarse a partir de este siglo, con los estudios de Henry H. Dale (1875-1968) sobre el efecto vasoconstrictor periférico de extractos del lóbulo posterior descrito en 1895 por Oliver y Sharpey-Schäfer. Dale descubrió en 1906 que la acción estimulante de la adrenalina y del sistema nervioso simpático en el útero embarazado de la gata se bloquea con la inyección previa de ergotamina, pero que este mismo útero se contrae activamente si el animal se inyecta con un extracto de hipófisis de buey; la conclusión fue que el factor hipofisiario que induce contracción muscular lisa actúa en un sitio distinto del estimulado por la adrenalina y el simpático. Pronto se empezaron a usar extractos de hipófisis (pituitrina) para estimular la contracción uterina en ciertas situaciones obstétricas, y a este efecto se le denominó acción oxitócica hipofisiaria. En 1908 Sharpey-Schäfer y Herring demostraron la existencia de un principio antidiurético, y en 1921 Herbert McLean Evans (1882-1969) y Joseph Abraham Long (1879-1956), de EUA, lograron producir gigantismo en ratas inyectándolas con un extracto del lóbulo anterior de la hipófisis, lo que condujo al aislamiento de la somatotrofina u hormona del crecimiento. La existencia de hormonas gonadotróficas fue sugerida en 1927 por Bernhard Zondek (1891-1946) y Selmar Aschheim (1878-1950), quienes implantaron fragmentos de hipófisis anterior en el tejido celular subcutáneo de animales jóvenes y observaron desarrollo sexual precoz. Se sugirió la existencia de una hormona, la tirotrófica, cuando se demostró que la hipofisectomía experimental se acompañaba de disminución en el metabolismo basal, mientras que en los animales tiroidectomizados la inyección de extractos de hipófisis anterior no produce un aumento en el metabolismo basal; la conclusión fue que la hipófisis actúa indirectamente a través de la tiroides. La prolactina y la hormona diabetogénica también fueron predichas y posteriormente identificadas durante las primeras tres décadas de este siglo. Uno de los grandes triunfos de la medicina moderna fue el aislamiento de la insulina. La enfermedad caracterizada por polifagia o aumento en el apetito, polidipsia o aumento en la ingestión de líquidos, y poliuria o aumento en la eliminación de orina, se conoce desde la antigúedad y Arecio de Capadocia (81-138 d.c.) la bautizó con la palabra griega que significa sifón, "diabetes". El sabor dulce de la orina de los diabéticos también se conoce desde tiempos clásicos y aunque su redescubrimiento se atribuye a Thomas Willis (1621-1675), Molière lo menciona en su obra de teatro Le Médecin Volant, escrita 24 años antes. La determinación de que el sabor dulce se debe a la glucosa fue hecha en 1815 por Michael Engene Chevreul (1786-1889), un industrioso químico francés que también era el director de la famosa fábrica de tapetes Gobelin. La glándula endocrina pancreática fue descrita en 1869 por Paul Langerhans (18471888) en su tesis para graduarse de médico, en forma de islotes de tejido repartidos en forma irregular en el páncreas y con una histólogía diferente de la de la glándula exocrina. El experimento crucial que relacionó al páncreas con la diabetes fue realizado por Joseph von Mering (1849-1908) y Oskar Minkowski (1858-1931) en 1889, cuando trabajaban en Estrasburgo; estos autores hicieron pancreatectomía total en perros y demostraron que desarrollaban diabetes letal rápidamente. Se cuenta que fue un mozo del laboratorio el que llamó la atención de los investigadores al hecho peculiar de que las moscas se acumulaban en la orina de los perros operados, y que así fue como se dieron cuenta de que los animales tenían diabetes. En 1893 Gustave Édouard Laguesse (1861-1927), de Lille, confirmó el experimento de Mering y Minkowski y sugirió que los islotes de tejido diferente al páncreas exocrino producían una secreción interna y los denominó islotes de Langerhans. En 1901 Eugene L. Opie (1873-1971), patólogo de Johns Hopkins, en Baltimore, demostró que en muchos casos de diabetes 105 islotes 82
de Langerhans estaban hialinizados. Los intentos de aislar el principio activo de los islotes tuvieron poco éxito, debido a que la principal enzima secretada por el páncreas exocrino, la tripsina, la degradaba rápidamente. Sin embargo, en 1908 George Ludwig Zuelzer (1870-1949), de Berlín, preparó un extracto pancreático y se lo aplicó a ocho pacientes diabéticos, con "buenos" resultados; sin embargo, una nueva preparación causó convulsiones y fiebre elevada, por lo que se consideró demasiado tóxico y se abandonó. Es posible que los síntomas se hayan debido a que el extracto pancreático era activo y produjo hipoglicemias graves, pero eso nunca lo sabremos. El descubrimiento y la purificación de la insulina, una de las tres hormonas que secretan los islotes de Langerhans, fue realizado en Toronto en el verano de 1921 por un cirujano ortopedista metido a investigador, Frederick Banting (1891-1941), de 30 años de edad, y un estudiante del segundo año de medicina, Charles H. Best (1899-1978), de 23 años de edad, quienes aprovecharon un método creado en 1902 por Leonid Vassilyevitch Soboleff (1876-1919) para evitar la degradación de la secreción de los islotes de Langerhans por la tripsina del páncreas exocrino: la ligadura del conducto pancreático resulta en la atrofia de los acini glandulares, mientras que los islotes no se alteran. El páncreas de los animales así tratados proporcionó extractos estables y ricos en el factor hipoglicemiante, lo que permitió su aislamiento y purificación. El trabajo se realizó en el laboratorio del profesor de fisiología, James MacLeod (1876-1935), quien estuvo ausente cuando ocurrió el descubrimiento, pero agregó su nombre a la primera comunicación que se hizo de los resultados a la Asociación Americana de Fisiología, en diciembre de ese mismo año (para poder inscribirla, porque una regla de esa asociación era que por lo menos uno de los autores que presentaban un trabajo debía ser miembro de ella, y ni Banting ni Best cumplían el requisito). Cuando el artículo se publicó a principios de 1922 apareció firmado por Banting, Best y MacLeod, y al año siguiente el Comité Nobel les concedió el premio de Medicina a Banting y MacLeod "por el descubrimiento de la insulina". Best fue excluido porque "no había sido postulado por nadie", pero Banting compartió en partes iguales su premio con él. En 1926, Johan Jacob Abel (1857-1938), profesor de farmacología en Johns Hopkins, Baltimore, sintetizó la insulina en forma cristalina. LAS VITAMINAS La existencia de enfermedades debidas a la falta de ciertos elementos en la dieta se demostró desde 1793, cuando apareció el libro A Treatise of the Scurvy (Un tratado sobre el escorbuto) de James Lind (1716-1794), médico escocés que dirigió el Hospital Haslar, nosocomio naval en Portsmouth. Lind demostró que el escorbuto podía prevenirse agregando fruta fresca a la dieta, y si esto no era posible, jugo de limón. A pesar de que Liud siempre teñía a su cuidado en el Hospital Haslar entre 300 y 400 casos de escorbuto, que se curaban con su tratamiento, éste no fue adoptado por la marina inglesa sino hasta dos años después de su muerte, luego de que en 1794 una flotilla inglesa llegó a Madras después de un viaje de 23 semanas sin que se presentara un solo caso de escorbuto, gracias a que llevaban suficientes limones. De todos modos, la importancia teórica del descubrimiento de las enfermedades por deficiencia dietética no se apreció sino hasta casi 100 años después, cuando un médico holandés, Christian Eijkman (18581930), que había estudiado con Robert Koch en Berlín, fue a trabajar a las Indias Orientales como director del laboratorio en Batavia (hoy Yakarta, Indonesia), en donde se interesó en el beri-beri y en 1890 publico un estudio sobre la polineuritis en las gallinas, enfemedad rnuy parecida al beri-beri que se produce cuando se las alimenta con arroz descascarado y se cura cuando se les da arroz entero o extractos acuosos o alcohólicos de la cáscara del arroz. Sin embargo, su interpretación de los resultados no fue correcta, y fue su sucesor Gerrit Grijns (1865-1944) quien continuó los estudios y en 1901 sugirió que tanto el beri-beri como la polineuritis de las gallinas se debían a la ausencia en la dieta de un factor presente en la cáscara del arroz, o sea que son enfermedades por deficiencia dietética. Estas ideas fueron puestas a prueba en 1905 por William Fletcher (1874-1938) en un experimento realizado con los internos del manicomio de Kuala Lumpur. Ahí demostró que casi 25% de los sujetos que recibieron arroz descascarado enfermaron de beri-beri (la mitad murió), mientras que sólo 2 de 123 pacientes que recibieron arroz entero tuvieron la enfermedad. A partir de 1906 Frederick Gowland Hopkins (1861-1947) inició una serie de experimentos alimentando ratas con mezclas artificiales de sustancias puras que teóricamente deberían ser capaces de sostener su crecimiento pero que no lo hacían; en cambio, si se agregaba una cantidad muy pequeña de leche (menos de 2.5% del peso de la dieta) las ratas crecían normalmente. Hopkins publicó sus resultados en 1912, insistiendo en la naturaleza nutricional del proceso, aun cuando las sustancias deficientes (que él llamó "sustancias accesorias") todavía no se habían aislado. Sin embargo, en ese mismo año Casimir Funk (188483
1926), químico polaco que trabajaba en el Instituto Lister de Londres, observó que las levaduras eran tan efectivas para prevenir o curar el beri-beri como los extractos de la cáscara del arroz, y de estos últimos preparó un concentrado que curaba con dosis de 20 mg; además, Funk sugirió que las "sustancias accesorias" se llamaran vitaminas, porque pensó que químicamente se trataba de aminas. Pronto se estableció que en realidad no son aminas, pero el nombre se ha seguido usando. En la actualidad se conocen 14 vitaminas, todas descritas, aisladas, purificadas y sintetizadas en la primera mitad del siglo XX, que desde luego no son los únicos nutrientes esenciales, o sea aquellos necesarios para el crecimiento y la reproducción normal que no se sintetizan (o se sintetizan en cantidades insuficientes) en el organismo. Las vitaminas son de dos tipos, las solubles en agua o hidrosolubles, y las solubles en grasas o liposolubles. Las vitaminas hidrosolubles son el ácido ascórbico o vitamina C, y los componentes del complejo B, tiamina, riboflavina, niacina, piridoxina, ácido pantoténico, ácido lipoico, ácido fólico y vitamina B12. Las vitaminas liposolubles son A, D, E y K. Otros nutrientes esenciales son elementos inorgánicos que participan en distintos procesos metabólicos, de ellos los más importantes son el yodo, el calcio, el fierro y el cobre. LA EPIDEMIOLOGÍA Como su nombre lo indica, la epidemiología es la rama de la medicina que estudia las epidemias, pero en este siglo se ha transformado en mucho más que eso. Desde los tiempos de Hipócrates la ocurrencia de enfermedades en ciertos climas y épocas del año llamó la atención a los observadores, y en el texto conocido como Epidemias I y III del Corpus Hipocraticum el autor presenta los padecimientos epidémicos que prevalecen en cada una las cuatro "constituciones", que no son diferentes época del año sino más bien periodos que ocurren en distintos . Sin embargo, las descripciones no contienen detalles cuantitativos sino juicios cualitativos, como "muchos" o "pocos", lo que no sólo no permite tener una idea clara de lo que se describe, sino que marcó un estilo de registro de las observaciones que prevaleció durante 2 000 años. Galeno (véase p. 49) creó un nuevo sistema para explicar todas las enfermedades en el que participan los temperamentos, la dieta, la ocupación, el ejercicio y otros factores, que resultan en un desequilibrio de los humores, que se aceptó ciegamente durante 14 siglos. No fue sino hasta que Sydenham (véase p. 109) recuperó el concepto de "constitución" de Hipócrates que se volvieron a examinar las epidemias; por ejemplo, Sydenham dividió en dos las fiebres que eran frecuentes en Londres, las estacionarias y las intercurrentes, y señaló que su aparición dependía de la "constitución" de cada año. Dos siglos después Henle publicó su libro Von den Miasmen und Kontagien, en el que separa a las enfermedades epidémicas en tres, grupos: 1) debidas a miasmas, con el paludismo como su únicomiembro; 2) debidas en un principio a miasmas, pero en su evolución se forma un parásito en el organismo que se multiplica y disemina el padecimiento, que incluye a la mayor parte de las enfermedades infeciosas, y 3) las contagiosas que icluyen la sarna y la sífilis. En 1848 un médico londinense, John Snow (1813- 1858), señaló que las deyeciones de pacientes de cólera podían contaminar acidentalmente el agua potable y que la enfermedad se diseminaba de esa manera. En1853- 1854 hubo otra epidemia de cólera en Londres, en la que en una zona central pequeña de la ciudad hubo más de 500 muertos en 10 días. Snow realizó una encuesta casa por casa y demostró que sólo aquellos que obtenían el agua potable de una bomba instalada en la Broad Street enfermaban de cólera, por lo que recomendó se cancelara, con lo que desaparecieron los brotes del padecimiento en esa zona. Un paso de gran importancia fue el que dio William Farr (1807-1883), médico inglés que estudió en Paus y después en Londres, y a quien por sus múltiples contribuciones se considera como el "padre de las es tadísticas vitales". Farr observó en 1840 que la iniciación, el desarrollo y la terminación de una epidemia es con frecuencia un fenómeno regular, de modo que si se reúnen los casos que ocurren en breves intervalos de tiempo (generalmente semanas) y se grafican, los puntos que representan las frecuencias medias en cada intervalo pueden unirse con una línea curva que se describe con una fórmula matemática. Sin embargo, no todas las epidemias tienen ese comportamiento, y para ampliar el estudio de Farr el pionero de la ciencia llamada biometía, Karl Pearson (1857-1936), desarrolló seis tipos diferentes de curvas de frecuencia y para cada una de ellas derivó la ecuación adecuada. Sin embargo, las epidemias pueden tener evoluciones todavía más complicadas, por lo que su estudio demanda otra técnicas. Con toda la importancia que tiene conocer la historia de las epidemias, su estudio tiene otros objetivos adicionales, entre los que se encuentra establecer corelaciones entre la presencia y el desarollo de la enfermedad y algunos factores que pudieran ser causales. Un ejemplo de este tipo de estudio fue el realizado primero por Franz Herman Muller , de Colonia, quien en 1939 estudió 84
en forma restrospectiva los hábitos de 172 sujetos adultos fumadores, la mitad con cáncer del pulmón y el resto sano, y encontró que entre los fumadores había 65% con ese cáncer, mientras que entre los no fumadores sólo 3.5% lo habían padecido. A partir de este estudio se han publicado literalmente docenas de otros trabajos sobre el mismo tema, tanto retrospectivos como prospectivos, con resultados muy semejantes. El tabaquismo no sólo se asocia al carcinoma broncogénico sino también a otros cánceres, de boca, laringe, faringe, esófago, vejiga urinaria, etc. De hecho, en EUA se ha calculado que si se suman todas las muertes ocurridas por estos distintos tipos de cáncer en 1978 se obtiene la cifra de 115 000, el 30% de todas las muertes por cáncer de ese año. La conclusión es que si no fuera por el tabaco esas muertes no hubieran ocurrido. Otro tipo de estudios epidemiológicos de desarrollo reciente son los experimentales, utilizando para ello colonias de distintos animales en las que se pueden introducir ciertas bacterias y virus no patógenos para el hombre. Este tipo de estudios fue desarrollado por William Topley (18861944) en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, a partir de 1921, y a 10 largo de 15 años usaron cerca de 200 000 ratones. Se examinaron las condiciones que mantienen una epidemia, el papel de la inmunización natural, de la introducción de nuevas colonias de animales no infectados, de las infecciones latentes, del papel de los animales susceptibles, etc. Otra forma de epidemiología experimental es la teórica, que por medio de modelos matemáticos y con la ayuda de la computación realiza simulaciones de epidemias estableciendo una serie de patrones constantes y examinando su comportamiento cuando se introducen uno o más factores que tienden a a modificarlos. EL LABORATORIO CLÍNICO Una de las características sobresalientes de la medicina moderna es el uso del laboratorio en el estudio de los enfermos del siglo XIX empezó a introducirse una serie de técnicas para ampliar la variedad, la capacidad analítica y la resolución de los distintos datos que el médico obtiene por medio de la exploración física. Con el uso del estetoscopio, del termómetro, el microscopio y de otros instrumentos como el baumanómetro, y el oftalmoscopio el éxamen clínico del paciente se enriqueció en forma considerable. Pero al mismo tiempo se desarrolló otra dimensión en el estudio del enfermo, que fue el uso de toda esa nueva biotecnología en varias de sus secreciones como sangre y orina, jugo gástrico, el aire inspirado y expirado, en líquidos obtenidos de sus cavidades (pleura y peritoneo), y hasta en sus heces fecales. El estudio del paciente se amplió más allá de la toma de la historia clínica y el exámen físico no instrumental, para incluir el uso de nuevos instrumentos y una serie de determinaciones realizadas en un espacio que se llamó laboratorio clínico y de pruebas funcionales. Desde sus principios y hasta avanzado el siglo , la medicina se desarrolló al principio en el consultorio o en la casa del enfermo, por lo que se conoce como medicina clínica; posteriormente, y en especial en la Edad Media, el hincapié en los textos clásicos en detrimento de los pacientes la transformó en medicina de biblioteca,con el crecimiento y la multiplicación de los nosocomios, junto con las migraciones masivas de la a las grandes ciudades, provocadas por hambrunas, guerras y otras catástrofes semejantes, a partir del siglo XVII y hasta la primera mitad del XIX surgió la medicina de hospital , caracterizada por el estudio anatomoclínico de grandes números de pacientes. Pero con la unificación de Alemania y el progreso de su medicina académica en la segunda mitad del siglo XIX, y el interés especial que se puso en el uso de técnicas químicas y microscópicas para ampliar el estudio de los pacientes, se pasó a la medicina de laboratorio. Este último fue un salto cuántico en el ejercicio de la medicina, un cambio no sólo cuantitativo sino cualitativo. En menos de 100 años la profesión médica se transformó, de un arte empírico y con escasos recursos para modificar en forma favorable para el paciente la evolución natural de su enfermedad, en una profesión científica armada con técnicas cada vez más refinadas y exactas para alcanzar diagnósticos más precisos. Una visita a los laboratorios clínicos de un hospital contemporáneo de buen nivel académico es una experiencia memorable. El número y la variedad de los exámenes que pueden realizarse, cada vez con mayor exactitud, ha estado creciendo de manera exponencial durante la segunda mitad de este siglo y no muestra signos de alcanzar pronto un punto de saturación. Nadie los ha contado, pero es probable que hoy existan más de 1 000 exámenes y pruebas de laboratorio útiles para el diagnóstico y el tratamiento de la mayoría de los enfermos, con las que ni Hipócrates, ni Boerhaave, ni Laennec, soñaron en sus respectivos tiempos para auxiliar a sus pacientes. La biotecnología contemporánea aplicada a la medicina es una bendición para médicos y enfermos; lo único que se obtiene de ella son beneficios para ambos, que antes de su 85
introducción no eran accesibles. Es lamentable que recientemente se haya pretendido que la biotecnología conduce a la deshumanización de la medicina. La coexistencia temporal de dos fenómenos, sobre todo cuando se trata de una sola instancia (un solo experimento) no es prueba de relación causa-efecto entre ellos. En el caso especifico mencionado existe otro elemento que no se toma en cuenta cuando se acusa a la biotecnología moderna de la pérdida de los valores humanos de la medicina, que es el desarrollo de la seguridad social . Ambas (biotecnología y seguridad social) se introdujeron en los mismos años del siglo XIX: Bismarck logró que en Alemania se aprobara la primera ley en 1889. Naturalmente, nadie duda que la toma de la responsabilidad de la seguridad social por parte del gobierno sea un hecho positivo, un avance en las estructuras que constituyen la sociedad moderna. Pero su realización en algunos países como México, ha caído en una serie de prácticas que van en contra de sus objetivos declarados; una de ellas es la masificación de las instituciones, con la consecuencia pérdida del individuo en medio de la multitud. Es mucho más deshumanizante exigirle a un médico que vea 30 pacientes en 8 horas que todas las biotecnológias diagnósticas y terapeúticas juntas. El laboratorio clínico es la parte más científica de la nedicina moderna y por lo tanto es la que distingue mejor dde todas las otras medicinas "tradicionales". Ha surgido de la aplicación rigurosa de la biotecnología más avanzada al estudio de la enfermedad, y se ha hecho cada vez más útil y confiable conforme las técnicas se han hecho cada vez más complejas y específicas. Esto ha hecho a la medicina más eficiente en sus diagnósticos y, por lo tanto más efectiva en sus tratamientos. LA GENÉTICA Y LA BIOLOGÍA MOLECULAR Quizá uno de los avances que mejor caracterizan a la medicina es el el que ocurrió en la genética y en la biología . La genética inició su desarrollo actual a mediados del siglo XIX en el jardín de un monasterio agustino en la ciudad de Brno, Hungría, en manos del sacerdote Gregor Mendel (1822-1884) quien había estudiado biología en Viena y estaba interesado en la herencia de distintos caracteres en las plantas como el color del albumen y del epistemo, la superficie lisa o rugosa de las semillas, la longitud de los tallos y la localización axial o terminal de las flores, todo en el chícharo Pisum sativum. Mendel hizo distintas cruzas de las plantas y calculó las variaciones de las siete características mencionadas en las nuevas generaciones, lo que reveló la persistencia de ciertos factores no identificados (y entonces ni siquiera imaginados) con ellas. Mendel también fue profesor escuela de Brno durante 14 años, que fueron los que utizó pararealizar sus experimentos. Fundó la Sociedad Historia Natural de Brno y publicó en 1866, en la revista de esa sociedad, su hoy famoso trabajo Versuche über Planzenhybriden (Estudios sobre híbridos vegetales), que pasó inadvertido durante 35 años, hasta que fue descubierto por Hugo de Vries (1848-1935) y otros investigadores en 1900. Mendel fue nombrado abad de su monasterio en 1868, con lo que terminó su carrera científica. La aplicación práctica de los resultados de Mendel la inició Archibald Garrod (1857-1936), médico inglés que en 1902 publicó un trabajo sobre la alcaptonuria, rara enfermedad metabólica con comportamiento hereditario peculiar, cuya explicación se encuentra en una de las leyes de Mendel. Garrod reunió otros padecimientos congénitos más en los que los patronenes de herencia se explicaban de la misma manera, como la cistinuria y el albinismo, y en 1909 publicó su famosa monografía Inborn Errors of Metabolism (Errores congénitos del metabolismo ), con lo que creó una nueva disciplina dentro de la genética humana: la genética bioquímica. Los cromosomas fueron identificados por Walther Flemming (1843-1815) en 1882, pero el nombre se debe a W. Waldeyer, quien los bautizó en 1888 además, se reconocieron los dos tipos de división celular: mitosis y meiosis. Pronto llamó la atención el paralelismo que existe entre la ley mendiana de la segregación de los factores responsables de los caracteres hereditarios y los cromosomas como posibles portadores de esos factores, lo que dio origen a la citogenética.
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Figura 36. Gregor Mendel (1822-1884). Wilhelm Roux (1850-1924) propuso un modo teórico para explicar por que las células hijas heredan el complemento genético completo de la célula original, en lugar de heredar la mitad, en el que el núcleo posee hileras de estructuras individuales que se duplican; Theodor Boveri (18621915) y William Sutton (1876-1916) siguieron este modelo y propusieron que los genes están localizados en los cromosomas. El siguiente gran avance en este campo lo dio Thomas Hunt Morgan (1866-1945) con sus estudios en la mosca de la fruta del género Drosophila, que aparecieron en 1915 en un libro titulado The Mechanism of Mendelian Heredity , que tuvo gran influencia en el desarrollo de la genética. Morgan continuó trabajando en el campo y en 1928 publicó otro libro, The Theory of the Gene, en el que propone que las características del individuo se deben a pares de elementos o genes presentes en el material genético, que estos genes muestran enlace (linkage) que corresponde a los cromosomas, que los pares se separan cuando las células germinales maduran y que los gametos contienen una sola serie de genes; además, los genes ligados se combinan como grupo, aunque también existe cierto intercambio ordenado entre ellos. En 1953 James Watson (1928- ) y Francis Crick (1916- ) publicaron un modelo de la estructura terciaria del ácido desoxirribonucleico que incluía un mecanismo para su replicación y las bases de su funcionamiento como portador de la información genética. Este modelo es el bien conocido de una doble hélice anticomplementaria en la que la parte central está ocupada por las bases púricas y pirimídicas y la parte externa por los residuos de los carbohidratos (desoxirribosa) unidos a ácido fosfórico. Este descubrimiento introdujo la revolución biológica más importante en el siglo XX, y ha ejercido gran repercusión en la medicina, pues representa la base de la biología molecular, que es el estudio de las moléculas de los ácidos nucleicos que participan en la codificación, expresión y síntesis de la información genética, que como regla se refiere a la estructura primaria de proteínas.
Figura 37. Los descubridores de la estructura del ADN, James Watson (1928- ) y Francis Crick (1916- ). Ya desde 1940 se había iniciado la investigación epidemiológica de las enfermedades hereditarias en cuanto a prevalencia, mecanismos de transmisión, heterogeneidad y tasa de mutación; en 1949 Linus Pauling (1901-1995) y sus colaboradores demostraron que la anemia de células falciformes era una enfermedad molecular, producida por el cambio en un solo residuo de aminoácido en las cadenas B de la hemoglobina, y pronto se agregaron otros padecimientos que afectan otras moléculas, como las inmunglobulinas y la colágena. También se estableció que 87
muchos de 195 errores congénitos del metabolismo resultan del cambio en la estructura primaria de alguna enzima, casi siempre debido a una mutación. Se demostró el polimorfismo genético de enzimas y proteínas y se generó la hipótesis de que ésa fuera la causa de que existieran diferencias en la susceptibilidad o resistencia algunas enfermedades desencadenadas por factores ambientales. Otro factor complicado en el mismo fenómeno sería el sistema de histocompatibilidad, que además se asocia a la susceptibilidad a enfermedades de autoinmuniddad. La biología molecular permite hoy la identificación, el aislamiento y la clonación de genes específicos y en muchos casos su transferencia y expresión en bacterias, que entonces producen moléculas llamadas recombinantes. Esto permite vislumbrar la posibilidad de la terapéutica génica, que se aplicaría no sólo a los errores congenitos del metabolismo sino a muchos otros padecimientos no hereditarios, porque la gran mayoría de las células somáticas del organismo se dividen continuamente durante toda la vida y pueden sufrir alteraciones en su material genético, como en el cáncer. En la actualidad se efectúa un programa internacional de investigación cuya meta es conocer la totalidad de la estructura primaria del ácido desoxirribonucleico humano, lo que seguramente proporcionará información muy útil para la prevención, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de muchas enfermedades. APÉNDICE EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO El juramento hipocrático brilla en la historia de la medicina como una de las principales fuentes de la ética médica. No hay duda de que ha regido (al menos de nombre) la actividad profesional de los médicos y que a través de muchos siglos ha sido considerado un código ético completo. La siguiente versión es la traducción del texto vertido del griego jónico antiguo al inglés por Ludwig Edelstein en 1943. JURAMENTO Juro por Apolo Médico, por Esculapio, por Higiene y por Panacea, y por todos los dioses y diosas, tomándolos por mis testigos, que cumpliré de acuerdo con mis capacidades y mi juicio este juramento y convenio. Considerar al que me ha enseñado este arte igual que a mis padres y vivir mi vida en asociación con él, y si se encuentra necesitado de dinero darle una parte del mio, y considerar a sus hijos como mis hermanos varones y enseñarles este arte —si desean aprenderlo— sin costo y sin compromiso; dar una parte de mis preceptos e instrucción oral y otras formas de enseñanza a mis hijos y a los hijos del que me ha instruido y a los alumnos que han firmado el convenio y hecho el juramento de acuerdo con la ley médica, pero a nadie más. Usaré medidas dietéticas para el beneficio de los enfermos de acuerdo con mi capacidad y juicio; los protegeré del daño y de la injusticia. No le daré una droga letal a nadie aunque la pida, ni le haré una sugestion de este tipo. De manera semejante, no le proporcionaré un remedio abortivo a ninguna mujer. Guardaré mi arte y mi vida con pureza y santidad. No usaré el bisturí, ni siquiera en los que sufran de la piedra, sino que me retiraré en favor de aquellos que se dedican a este trabajo. Cualquiera que sea la casa que visite, lo haré para el beneficio del enfermo, manteniéndome alejado de toda injusticia intencional y de toda mala acción, y en especial de tener relaciones sexuales con hombres o mujeres, sean libres o esclavos. Lo que yo vea o escuche en el curso del tratamiento, o aun al margen de este, en relación con la vida de los hombres, que de ninguna manera debiera difundirse, lo mantendré en secreto y consideraré vergonzoso hablar de ello. Si cumplo con este juramento y no lo violo, que pueda gozar de mi vida y de mi arte, honrado por la fama entre todos los hombres por todo el porvenir; pero si lo rompo y he jurado en falso, que lo opuesto sea mi suerte. 88
El juramento hipocrático puede dividirse en cuatro partes, cada una con origen y significado distintos: 1) El primer párrafo, donde se invocan las principales deidades médicas (Apolo, Esculapio, Higiene, Panacea), así como a todos los demás dioses y diosas y se señala que el documento no sólo es un juramento sino también un convenio o contrato. 2) El segundo, que establece las reglas de las relaciones entre el juramentado y su profesor y su familia, sus obligaciones docentes, y que termina con una cláusula de exclusión. 3) Los párrafos tercero a séptimo, que detallan diversas facetas de la práctica médica, con hincapié en ciertos aspectos a los que se renuncia de manera específica. 4) El párrafo octavo, que es la protesta del compromiso y que señala claramente el premio al que habiéndolo adquirido lo cumple, y el castigo para quien lo viola. Las cuatro partes anteriores pueden comentarse de la manera siguiente: 1) La invocación de Apolo Médico en el primer párrafo ha sido interpretada como específica, ya que Apolo es también el Dios Délfico, el Dios de la Pureza, quien renuncia a la medicina en favor de su hijo Esculapio. Sin embargo, para la secta de los pitagóricos, que reformaron la medicina de acuerdo con su concepto de pureza, el Apolo Délfico siguió siendo el principal médico. Higiene y Panacea son las hijas divinas de Esculapio, quien posteriormente tendrá otros descendientes terrenales. El primer párrafo adquiere sentido cuando se lee a través de las gafas de la secta pitagórica. También resulta interesante que no solo se trata de un juramento sino también de un convenio o contrato, que obliga al que lo acepta ciertas reglas de comportamiento distintas de las que rigen a la población general. Es bien sabido que la secta pitagórica tenía carácter secreto y se guiaba por una serie de reglas basadas en principios esótericos que incluían el poder mágico de los números y la metempsicosis o transmigración del alma. El primer párrafo sólo se relaciona con la medicina por el carácter de los principales diosesinvocados y no contiene ningún precepto que pueda servir como código ético médico. 2) En el segundo párrafo el juramentado acepta a su maestro como su padre adoptivo y a la familia de su maestro como su familia adoptiva; al mismo tiempo, se compromete a desempeñar labores docentes para tres tipos de alumnos: sus propios hijos, los hijos varones de su maestro, y los que hayan hecho el mismo juramento y aceptado el mismo convenio. Finalmente, se aclara en forma terminante que tales beneficios no serán extendidos a nadie mas. Este párrafo es uno de los pronunciamientos más claros de exclusividad en la membresía de una secta cerrada, algo que en la Grecia de Hipócrates, de Sócrates y de Platón debe haber sido excepcional entre los ciudadanos libres. La excepción eran otra vez los pitagóricos, quienes desde Epaminondas, que reverenció a Pitágoras como a su padre, practicaban y proclamaban este tipo de relación entre alumnos y maestros como la más digna y la más genuina. En cambio, la mayoría de los ciudadanos griegos reconocía una relación distinta entre maestros y alumnos: sin detrimento de las ligas de afecto y respeto mutuo, la función del maestro era enseñarle al alumno su arte de tal manera que cuando éste llegara a ser maestro ya hubiera superado el nivel y los conocimientos del primero. Cuando no alcanzaba a ser mejor que el maestro, se consideraba que el maestro había fracasado. Los griegos clásicos nos legaron el mejor de los ejemplos de la relación considerada como la más saludable y creativa entre maestros y alumnos: Sócrates fue el maestro de Platón, quien a su vez fue el maestro de Aristóteles. En lugar de la sumisión ante la autoridad paterna, que garantiza la ausencia de progreso pues el hijo no se atreve a criticar el pensamiento del padre y a buscar caminos diferentes mientras conserva ese tipo de relación, la historia nos muestra la alternativa que inventaron los griegos para avanzar el conocimiento en los Diálogos de Platón y en las obras científicas y filosóficas de Aristóteles. La historia revela que ante estas dos posturas diferentes, el hombre occidental escogió la pitagórica, la basada en el dogma y en la autoridad, a partir del siglo II d.C. y durante los siguientes catorce siglos. El segundo párrafo no tiene nada que ver con la medicina: los diferentes tipos de relaciones entre profesores y alumnos se dan igualmente en la pintura, la tauromaquia, la química inorgánica y el crimen organizado. Es posible que puedan incluirse dentro de la ética normativa o general, pero no poseen ninguna característica que justifique su consideración dentro de un código ético médico. 3) Los párrafos tercero a séptimo del juramento hipocrático tienen un carácter completamente distinto de los anteriores: son mandatos específicos, casi prohibiciones, en relación con situaciones concretas que incluyen medidas dietéticas, venenos, aborto, litotomía, relaciones sexuales y secreto profesional. De especial interés son las referencias a la "injusticia" (final del párrafo 3) y a la "pureza y santidad" (final del párrafo 4), que reconfirman la naturaleza esencialmente religiosa del 89
dccumento. Como era de esperarse, esta parte del juramento hipocrático es la que revela con mayor claridad las diferencias entre una secta minoritaria de médicos griegos del siglo V a.C. y la profesión médica de fines del siglo XX. Las medidas dietéticas mencionadas aparecen en muchas partes del Corpus Hípocraticum y son radicalmente contradictorias; la participación del médico en el suicidio era minoritaria en la Grecia clásica, donde el ciudadano libre era el único dueño de su propia vida: la negativa a administrar abortivos sin hacer referencia a las diferentes situaciones en que este problema surge es igualmente ciega e irracional, así como muy distinta a la que ha adoptado a través de toda la historia un grupo específico de médicos; el rechazo a la litotomía, la referencia a las relaciones sexuales y al secreto profesional se refieren a problemas que la medicina ha ido enfrentando y resolviendo de distintas maneras en su historia. Si de la lectura del primer párrafo del juramento hipocrático se concluye que se trata de un documento sólo de interés histórico, y del análisis del segundo se desprende que refleja una postura esencialmente mística y sin relación específica con la medicina, el examen de los cinco párrafos siguientes debe convencernos de que el documento era minoritario en sú tiempo y que pronto, después de haberse originado empezó a perder vigencia. La escuela hipocrática (que representa cuatro siglos de ejercicio médico) y su culminación en Galeno, está repleta de observaciones, postulados, ideas, acciones y recomendaciones que ignoran o contradicen el juramento hipocrático. 4) El último párrafo confirma la sospecha de que se trata de algo diferente de un código ético médico. Si el juramentado cumple con las demandas y requisitos especificados en los párrafos anteriores, será honrado con fama entre todos los hombres por todo el tiempo por venir". Esto apoya, una vez más, que el documento se refiere más a una secta religiosa que a un gremio profesional. ¿Hay algo en este documento, promulgado hace por lo menos 25 siglos, que nos importe en esta época? ¿Se justifica que tantos médicos contemporáneos lo usen para adornar las paredes de las salas de espera de sus consultorios? Con todo respeto, creo que la respuesta es NO. LECTURAS ADICIONALES TEXTOS GENERALES Castiglioni, A., A History of Medicine (Trad. E. B. Krumbhaar), Alfred A. Knopf, Nueva York, 2ª ed., 1958. Una de las mejores historias de la medicina escritas por un solo autor, un italiano de sabiduría legendaria. Aunque el libro apareció hace casi 40 años, debe recordarse que la historia bien escrita no envejece sino que, como los buenos vinos y el cognac, mejora con el tiempo. Garrison, F. H., An Introduction to the History of Medicine, W. B. Saunders Co., Filadelfia / Londres, 4ª ed., 1929. Éste es el libro "clásico" de historia de la medicina en EUA; no hay duda de que es magnífico y en todo comparable a los grandes textos europeos contemporáneos (la primera edición es de 1913). Garrison era un gran conocedor de la historia y además un hombre muy culto; cada vez que se consulta su libro se aprende algo nuevo. Lain Entralgo, P. (ed.), Historia universal de la medicina (7 tomos), Salvat Editores, Barcelona, 1972. Extensa y muy completa revisión de toda la historia de la medicina, bellamente ilustrada y escrita por expertos, la mayor parte europeos. Obra de consulta más que de lectura, por su carácter enciclopedico. Major, R., A History of Medicine (2 tomos), Charles C. Thomas, Publ., Springfield, III, 1954. Otro de los textos clásicos, muy equilibrado y con buenas ilustraciones. Pérez Tamayo, R., El concepto de enfermedad. Su evolución a través de la historia (2 tomos), UNAM /FCE/ Conacyt, México, 1988. Historia de la evolución del concepto de enfermedad desde la época primitiva hasta la actual, basada en el concepto de que nuestras ideas determinan nuestras acciones. Singer, Ch., y E. A. Underwood, A Short History of Medicine, Oxford University Press, Londres, 2ª ed., 1962 Un libro excelente que se puede leer de corrido, caracterizado por el famoso estilo "ligero" de Singer, con especial interés en las contribuciones inglesas a la medicina. MEDICINA PRECIENTÍFICA Academia Nacional de Medicina (Martínez Cortés, F., editor general), Historia general de la medicina en México, UNAM, 1984. 90
La colección de ensayos más completa acerca de la medicina precolombina en México. Ya se han publicado los primeros dos tomos, el primero en 1984 editado por Carlos Viesca Treviño y Agustín López Austin, que cubre la medicina precolombina; el segundo en 1990, editado por Gonzalo Aguirre Beltrán y Roberto Moreno de los Arcos, que llega hasta la época colonial. Aguirre Beltrán, G., Medicina y magia. El proceso de aculturación en la estructura colonial , INI, México, 1963. Estudio profundo y muy bien documentado sobre la medicina tradicional en la época de la Colonia en México. López Austin, A., Textos de medicina náhuatl, UNAM, 1975. Colección de textos clásicos de Sahagún, De la Cruz, Hernández, Ruiz de Alarcón, Clavijero, Del Paso y Troncoso, y otros más, con una excelente introducción del autor. Majno, G., The Healing Hand. Man and Wound in the Ancient World , Harvard University Press, Cambridge, 1975. Enorme colección de datos sobre medicina primitiva y precientifica envuelta en un texto muy atractivo y con bellas ilustraciones; pone especial interés en la historia de la cirugía. Ortiz de Montellano, B., Medicina, salud y nutrición aztecas. Siglo XXI Editores, México, 1993. Obra reciente sobre la medicina y otros aspectos de la cultura náhuatl. MEDICINA GRIEGA Y ROMANA Jackson, R., Doctors and Diseases in the Roman Empire, University of Oklahoma Press, EUA, 1988. Scarborough, J., Roman Medicine, Cornell University Press, Ithaca, Nueva York, 1976. Estos dos textos describen con detalle diversos aspectos de la medicina en el Imperio romano. Singer, Ch., "Medicine", en Livingstone, R. W. (compilador), The Legacy of Greece, Oxford University Press, Londres, 1921, pp. 201- 208. Breve pero muy completo repaso de la medicina griega. Smith, W. D., The Hippocratic Tradition, Cornell University Press, Ithaca, Nueva York, 1979. Temkin, O., Galenism. Rise and Decline of a Medical Philosophy , Cornell University Press, Ithaca, Nueva York, 1973. —Hippócrates in a World of Pagans and Christians, The Johns Hopkins University Press, Baltimore y Londres, 1991. Los tres libros revisan la vida y la obra de Hipócrates y Galeno, así como la práctica de la medicina en la antigüedad y hasta la Edad Media. MEDICINA MEDIEVAL Y DEL RENACIMIENTO Gordon, B. L., Medieval and Renaissance Medicine, Philosophical Library, Nueva York, 1959. Siraisi, N. G., Medieval & Earlg Renaissance Medicine, The University of Chicago Press, Chicago y Londres, 1990. Interesantes colecciones de información sobre la medicina a lo largo de la Edad Media y principios del Renacimiento. MEDICINA CIENTÍFICA Bynum, W. F., Science and the Practice of Medicine in the Nineteenth Century , Cambridge University Press, Londres, 1994. Resumen de la repercusión que tuvo la revolución científica en la medicina durante el siglo XIX. Reiser, S. J . Medicine and the Reign of Technology , Cambridge University Prses, Londres, 1978. Revisión de los efectos de la tecnología en el examen clínico del paciente, la introducción del microscopio, las pruebas funcionales, el laboratorio clínico, las especialidades médicas, y los problemas que resultan de las decisiones médicas en las que participan determinaciones por instrumentos de desarrollo tecnológico reciente. Shryock, R. H, The Development of Modern Medicine, Alfred A. Knopf, Nueva Yo rk, 1947. Texto clásico sobre la influencia de factores sociales y científicos en el desarrollo de la medicina moderna. CONTRAPORTADA "Juro por Apolo Médico, por Higiene y por Panacea [las deidades médicas de la antigua Grecia], y por todos los dioses y diosas, tomándolos por mis testigos, que cumpliré de acuerdo con mis capacidades y mi juicio este juramento y convenio." Éstas son las palabras iniciales del famoso juramento hipocrático que, hasta la fecha, pronuncian los médicos nuevos en el momento de 91
