Dasar Praktek Klinik – Stase Jantung dan Pembuluh Darah FCP 9 Diskusi: Wanita 60 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak napas. 1. Anamnesis: a. Identitas pasien b. Riwayat penyakit sekarang: kualitas (memberat/tetap/berkurang), kuantitas (frekuensi, durasi), waktu (sejak kapan timbul), faktor yang mempengaruhi (memperberat/memperingan), keadaan ketika gejala timbul, gejala penyerta (batuk, nyeri dada, demam, BAK-BAB, bengkak, sifat sesak (ekspirasi/inspirasi), usaha yang sudah dilakukan untuk mengatasi gejala 2. Riwayat penyakit dahulu: hipertensi, DM, dislipidemia, obesitas, faringitis, iatrogenik Faktor resiko: rokok, olahraga, menopause 3. Kemungkinan organ penyebab: a. Kardiovaskular, meliputi gagal jantung, kelainan katup, MI, dll b. Paru, meliputi PPOK, asma kardiak, emboli paru, edema paru, infeksi, tumor, COR PULMONAL (merupakan penyakit paru, bahkan beberapa orang dari kita masih sering mendebat cor pulmonal merupakan penyakit jantung; suatu kesalahan yang lazim terjadi) c. Hematologi, meliputi anemia dan leukemia d. Metabolik, meliputi hipertiroid, asidosis metabolik (fatigue akibat hiperventilasi), gagal ginjal akut, kelainan hati e. Psikiatrik, meliputi serangan panik dan gangguan cemas menyeluruh (GAD) 4. PF yang harus dilakukan: keadaan umum/kesadaran, tanda vital, PF jantung, PF paru, PF abdomen, dan PF ekstremitas. Adapun hasil yang diharapkan: a. PF jantung: bunyi jantung, batas jantung, JVP, splitting, thrill b. Tanda vital: perubahan tensi, peningkatan nadi dan napas, nadi melemah
c. PF paru: bunyi napas tambahan, abnormalitas perkusi, kelainan suara napas d. PF abdomen: ascites, edema, hepatomegali e. PF ekstremitas: edema, suhu akral, kapiler, detak nadi, keringat 5. Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan: EKG, foto toraks, enzim jantung, BNP (Brain Natriuretic Peptide), darah perifer lengkap, sputum (bila ada), spirometri, tes exercise, angiografi (bila perlu) Diskusi: Pria 57 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada. 1. Anamnesis: Sama seperti kasus di atas PLUS tanyakan secara spesifik tentang nyeri yang dialami pasien untuk membedakan angina tipikal/nontipikal/nonkardiak, meliputi: lokalisasi nyeri (tidak berbatas tegas dan TIDAK harus di dada), onset nyeri (tiba-tiba), sifat nyeri (crushing/tearing pain), penyebab nyeri (tidak jelas) 2. Riwayat penyakit dahulu: hipertensi, DM, dislipidemia, obesitas Faktor resiko: rokok, olahraga, aktivitas, diet 3. Kemungkinan organ penyebab: a. Kardiovaskular, meliputi MI, perikarditis, miokarditis b. Paru, meliputi pleuritis c. GI, meliputi GERD atau ulkus peptik, kolesistitis d. Muskuloskeletal 4. PF yang harus dilakukan: sama seperti kasus di atas 5. Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan: sama seperti kasus di atas Curiga: angina pektoris - Letak Sering pasien merasakan nyeri dada di daerah sternum atau di bawah sternum (substernal), atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar ke lengan kiri, dapat menjalar ke punggung, rahang, leher, atau ke lengan kanan. Nyeri dada juga dapat timbul di tempat lain seperti di daerah epigastrium, leher, rahang, gigi, bahu. - Kualitas Pada angina, nyeri dada biasanya seperti tertekan benda berat, atau seperti di peras atau terasa panas, kadang-kadang hanya mengeluh perasaan tidak enak di
1. Kardiak
2. Respiratory 3. Gastrointestinal
4. Referred Pain
Angina stabil Angina prinzmetal Pericarditis/myocarditis Pneumothorax simple Pneumothorax dengan pleurisy Refluks esofagitis Spasme esofageal (bisaanya menjadi diagnosa eksklusi karena gejalanya sangat mirip dengan nyeri dada iskemik) Gastritis/ penyakit ulkus peptikum Biliary disease Abses subphrenic/inflamasi
dada karena pasien tidak dapat menjelaskan dengan baik, lebih-lebih jika pendidikan pasien kurang. - Hubungan dengan aktivitas Nyeri dada pada angina pektoris biasanya timbul pada saat melakukan aktivitas, misalnya sedang berjalan cepat, tergesa-gesa, atau sedang berjalan mendaki atau naik tangga. Pada kasus yang berat aktivitas ringan seperti mandi atau menggosok gigi, makan terlalu kenyang, emosi, sudah dapat menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada tersebut segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. Serangan angina dapat timbul pada waktu istirahat atau pada waktu tidur malam. - Lamanya serangan Lamanya nyeri dada biasanya berlangsung 1-5 menit, kadang-kadang perasaan tidak enak di dada masih terasa setelah nyeri hilang. Bila nyeri dada berlangsung lebih dari 20 menit, mungkin pasien mendapat serangan infark miokard akut dan bukan angina pektoris biasa. Pada angina pektoris dapat timbul keluhan lain seperti sesak napas, perasaan lelah, kadang-kadang nyeri dada disertai keringat dingin. DD: Infark Miokardium Gejala klinis : Nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk atau diiris-iris menjalar ke lengan kiri.
Nyeri dada serupa dengan angina tetapi lebih intensif dan lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin Dada rasa tertekan seperti ditindih benda berat, leher rasa tercekik. Rasa nyeri kadang di daerah epigastrikum dan bisa menjalar ke punggung. Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan lemas.
Tambahan dari dosennya: kalau ada nyeri dada langsung kasih nitrat sublingual kalau sambil dipantau Rx...untuk terapinya selain medika-mentosa juga bisa dengan anti oksidan seperti buah dan sayuran.. Teori: Penatalaksanaan pasien gawat darurat yang dicurigai mengalami serangan jantung adalah pemberian nitrat sublingual hingga GEJALA HILANG; artinya nitrat tetap diberikan sambil terapi lain (reperfusi dll) dilakukan. Hal yang sama juga berlaku untuk pasien-pasien dengan nyeri epigastrium akut (artinya dengan DD: ACS, gastritis akut, atau GERD); bila nyeri berkurang setelah pemberian nitrat, kemungkinan besar nyeri disebabkan karena ACS (infark inferior banyak mengakibatkan keluhan GI) atau GERD (harus dibedakan dengan pemeriksaan penunjang), selamat anda telah berhasil menyelamatkan satu nyawa lagi! Definisi untuk diagnosis ACS meliputi nyeri dada khas, perubahan EKG yang khas, dan peningkatan enzim jantung. Berikut ini akan dijelaskan definisi tersebut. Ingat tanda-tanda infark di EKG: depresi/elevasi ST di: - Anterior: V1, V2 - Lateral: I, aVL, V4/5, V6 - Posterior: dengan sadapan khusus (V7-V9) atau kebalikan dari infark anterior - Inferior: II, III, aVF Juga ingat klasifikasi angina: Tipikal --> nyeri dada/lengan/abdomen/punggung/pundak/leher/pinggang dll seperti tertusuk/tertekan/tercengkeram dengan batas tidak jelas dan dengan onset tiba-tiba tanpa penyebab yang jelas; diperingan dengan istirahat dan nitrogliserin
Lalu: Angina --> Stabil/Tidak Stabil ACS --> Angina Tidak Stabil --> STEMI/NSTEMI Cara membedakan Angina Stabil dengan Tidak Stabil: pada Angina Tidak Stabil terdapat perburukan gejala yang bersifat akut/subakut, sedangkan pada Angina Stabil nyeri bersifat konstan hingga berminggu-minggu. Cara membedakan STEMI/NSTEMI: pada STEMI gambaran EKG akan menunjukkan elevasi ST, sedangkan pada NSTEMI (dan Angina Tidak Stabil) akan menunjukkan depresi ST. Cara membedakan Angina Tidak Stabil dengan NSTEMI: pada NSTEMI telah terjadi infark sehingga meski memberikan gambaran EKG depresi ST seperti halnya Angina Tidak Stabil, pada NSTEMI akan terlihat peningkatan enzim jantung berupa: - Peningkatan 2x lipat dari CK-MB (Creatinine Kinase-Myocardial Base) (normal 0-24) - Peningkatan Troponin T >0,03
memiliki aktivitas listrik yang dapat dideteksi EKG sama sekali. Secara memutar dapat kita katakan bahwa gelombang EKG hanya dapat mendeteksi aktivitas listrik yang MENJAUHI fokus-fokus tersebut sehingga terbentuklah gelombang Q yang sangat negatif sebelum depolarisasi ventrikel Artinya, dapat disimpulkan bahwa: - Pada STEMI terjadi infark miokardium dengan KEDALAMAN yang signifikan; terutama bagian miokardium yang dekat dengan endokardium (relatif paling sedikit menerima suplai koroner) ikut terlibat sehingga EKG mendeteksi perubahan voltase yang signifikan di daerah tersebut - Pada NSTEMI terjadi infark miokardium dengan FOKUS yang jumlahnya banyak; artinya infark yang terjadi bersifat dangkal dan menyebar (spots) sehingga meski pada EKG terdeteksi perubahan voltase, nilai baseline EKG tidak akan ikut meningkat seperti pada STEMI (secara keseluruhan bagian dalam miokardium tetap bekerja seperti biasa) Terakhir, ingat tatalaksana untuk angina secara keseluruhan: A: Aspirin dan Antiangina B: Beta-blocker dan Blood Pressure drugs (CCB, dll) C: Cigarette smoking dan colesterol D: Diet dan Diabetes E: Exercise dan Edukasi
Patofisiologi dari STEMI serta NSTEMI sedikit berbeda, namun untuk menjelaskannya ada baiknya kita mengerti hal di bawah ini terlebih dahulu: 1. Tanda iskemia --> inversi T atau depresi ST (selain di aVR dan V1 tentu saja); EKG berfungsi mendeteksi perubahan voltase (dalam hal ini dari 0/resting menjadi positif/negatif), pada iskemia proporsi jaringan normal di satu daerah volume miokardium tertentu masih lebih tinggi dari jaringan infark sehingga perubahan voltase yang ditimbulkan tidak cukup signifikan membentuk deviasi naik di EKG 2. Tanda infark --> elevasi ST; pada infark proporsi jaringan sakit sudah lebih banyak dari jaringan normal sehingga terjadi deviasi naik di EKG yang diakibatkan perubahan voltase yang signifikan dari otot jantung 3. Tanda infark kronik --> gelombang Q patologis; pada infark kronik sudah terbentuk fokus-fokus miokardium afungsional yang tentu saja tidak
CATATAN TAMBAHAN Hal yang perlu diperhatikan pada gangguan jantung adalah adanya sesak nafas, nyeri dada, berdebar-debar, sinkop, dan kelainan irama. Riwayat keluarga yang perlu ditanyakan terkait gangguan jantung adalah DM, hipertensi, coronary arteri disease, sudden cardiac death, tiroid, dan kanker. Gangguan pada jantung secara garis besar dapat dibagi dalam 3 kelompok penyebab : aliran darah, aliran listrik, dan otot & katup. Sesak dapat disebabkan oleh jantung, paru, supratentorial (tidak ada gangguan fisiologis, seperti stress). Karakteristik sesak nafas pada gangguan jantung adalah adanya ortopnea (karena venous return meningkat), dispnea d’effort, dan paroxysmal nocturnal dispnea.
Atipikal --> nyeri dada dll yang RINGAN/TIDAK ADA, dengan gejala penyerta utama berupa lelah, lemas, atau sesak napas yang diperingan dengan istirahat dan nitrogliserin Nonkardiak --> nyeri dada dll TANPA tanda yang khas seperti dijelaskan di atas
Sesak akibat jantung dapat terjadi pada gagal jantung kongestif, yang diawali dengan adanya gagal jantung kiri terjadi edema paru karena penumpukan cairan gagal jantung kanan tekanan di atrium kanan meningkat JVP meningkat, kongestif hepatopati, dan edema tungkai. Ronkhi yang ditemukan pada gagal jantung kongestif merupakan ronkhi basah halus (rales) karena tekanan hidrostatik kapiler meningkat yang menyebabkan terjadinya transudasi sehingga pengembangan dan penguncupan alveolus terganggu dengan adanya penumpukan cairan. Sedangkan pada pneumoni, terjadi penumpukan eksudat akibat inflamasi sehingga yang terdengar adalah ronkhi basah kasar. Pada anamnesis jangan lupa menanyakan identitas dengan lengkap karena beberapa informasi penting bisa didapatkan, seperti tentang pekerjaan. Misalnya seseorang dengan gangguan jantung yang bekerja di pabrik mesiu merasakan nyeri dada jika berada di rumah, namun di tempat kerjanya tidak terjadi nyeri dada. Hal ini disebabkan mesiu mengandung nitrat yang merupakan obat dari penyakitnya. Dalam edukasi jangan lupa menyertakan perbaikan diet. Orang dengan gagal jantung sangat penting memperhatikan asupan garam, kolesterol, dan antioksidan. Jika pasien datang dengan nyeri dada yang mengancam nyawa, lakukan anamnesis secara singkat untuk menegakkan diagnosis. Cukup Tanya karakteristik, lokalisasi, dan penjalaran. Misalnya pada angina pektoris karakteristiknya seperti ditimpa beban berat, lokalisasi daerah luas (tidak painpoint), penjalaran sampai ke lengan kiri. Setelah diketahui, dapat diberikan nitrogliserin untuk penanganan. Hati-hati membedakan nyeri dada akibat angina dengan nyeri dada akibat gangguan GI tract seperti esophageal reflux karena bisa sama-sama mengalami nyeri dada dan terkadang angina dapat bermanifestasi sebagai sakit perut (tapi tidak reda dengan antasid). Jika bingung menentukan penyebab antara angina dan GERD dapat tetap diberikan nitrat sublingual dan lihat perbaikannya. Jika tidak membaik berarti gangguan yang timbul adalah pada GI tract. (namun hati-hati pemberian obat pada orang dengan hipotensi) Angina pektoris juga dapat bermanifestasi sebagi nyeri abdomen Chest pain dalam keadaan tidur = unstable angina.
Chest pain disertai batuk dan bertambah sakit jika nafas panjang = perikarditis. Keadaan nyeri dada yang sudah kronik dapat menjadi akut kembali worsening/acute on chronic heart failure. Pada gangguan jantung hati-hati memberikan obat asma karena bisa takikardi. Pasien dengan nyeri dada jangan lupa ditanyakan mengenai reflux, postprandial, dan bladder. Contoh trombolitik untuk nyeri dada akibat adanya trombus, yaitu aspirin, klopidogrel Pemeriksaan troponi akan menunjukkan hasil positif setelah nyeri dada berlangsung lebih dari 30 menit. Dari keluhan berdebar-debar/palpitasi yang pelu ditanyakan: cepat/lambat, teratur/tidak teratur, extra heart beat/drop beat, onset. (ingat! Orang dengan takikardi belum tentu berdaebar-debar) Kondisi sinkop dapat disebabkan oleh hipoperfusi global di otak, obstruksi karena stenosis mitral/aorta, reflux-mediated/vasovagal sinkop (misal: orang lihat darah jadi mual dan pingsan)
