PEME PEMERIK RIKSA SAAN AN GINE GINEKO KOLO LOGI GI DAN PAP PAP SM SMEA EAR R Asih Anggraeni*, Soetrisno*, Affi*, Uki Retno Budihastuti Budihastuti*, Yudh Yudhist istya ya*
Tujuan Tujuan pembel pembelaja ajaran ran : 1. Ma Maha hasi sisw swaa dapa dapatt mela melaku kuka kan n persi persiap apan an peme pemeri riks ksaa aan n gine gineko kolo logi gi (per (persi siap apan an instr instrum umen en,, bahan dan pasien). 2. Mahasi Mahasiswa swa dapa dapatt melaku melakukan kan ana anamn mnesi esiss pada pada kasus kasus ginek ginekolo ologi. gi. 3. Mahasi Mahasiswa swa dapat dapat melaku melakukan kan peme pemerik riksaa saan n ginekol ginekologi ogi (inspe (inspeksi ksi,, inspeku inspekulo lo dan pemer pemeriks iksaan aan bimanual). 4. Mahasi Mahasiswa swa mampu mampu mera merangk ngkum um hasil hasil pemer pemeriks iksaa aan n gineko ginekolog logi. i. 5.
Mahasiswa Mahasiswa dapat merapihk merapihkan an instrumen instrumen yang digunaka digunakan n dalam dalam pemeriksaa pemeriksaan. n.
Pemeriksaan fisik : •
Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna
•
Pemeriksaan speculum, pengamatan vagina dan serviks
•
Pemeriksaan bimanual: bimanual: palpasi vagina, serviks, korpus uteri dan ovarium
•
Pemeriksaan rektal : palpasi cavum Dauglasi & uterus
•
Pemeriksaan kombinasi rekto vaginal
Pemeriksaan tambahan : •
Pemeriksaan sekret vagina : bau, pH, pengecatan Gram, swab vagina
•
Pemeriksaan sekret vagina : dengan normal saline , dengan KOH 10%
•
Swab endoserviks dan cervical scrapping
*
Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Universitas Sebelas Sebelas Maret Maret Surakarta/ RS Dr. Moewardi Surakarta
Pemeriksaan tambahan untuk subfertilitas : •
Pengukuran temperatur basal, instruksi dan penilaian
•
Pemeriksaan mukosa serviks dan
•
Fern test
•
Uji Pasca Sanggama ( Post Post coit coital al test test), pengambilan material, pembuatan slide dan pengamatan.
Kemampuan terapi dan pencegahan : •
Instruksi untuk pemeriksaan payudara mandiri
•
Pemasangan kateter
Kontrasepsi : •
Nasehat tentang kontrasepsi
2
ANATOMI ORGAN REPRODUKSI WANITA
Seluruh Seluruh organ reproduksi reproduksi wanita wanita terdapat terdapat di dalam dalam rongga pelvis. pelvis. Dinding Dinding rongga pelvis pelvis terdiri dari bagian keras ( bony pelvis) yaitu tulang pelvis dan bagian lunak yaitu persendian, ligamen dan otot. Secara umum, umum, organ reproduksi wanita wanita terdiri dari dua dua bagian, yaitu organ dalam dan organ luar. Organ luar adalah yang langsung terlihat seperti vulva dan organ lain di dalamnya serta vagina. vagina. Sementara Sementara organ dalam ialah uterus, tuba dan ovarium. PERINE PERINEUM UM DAN DAN VULVA VULVA
Perineum adalah gerbang bagi rongga pelvis, yang biasanya diinterpretasikan sebagai tendon dari korpus perinea atau bulbus perineum. Anterior terhadap bulbus perineum terdapat fisura yang dibatasi oleh mons pubis dan labium mayora yang dikenal sebagai mons pubis. Vulva adalah orificium dari dari vagina. Medial terhadap labium mayora terdapat dua labium minora yang bergabung dengan labium mayora pada komisura posterior. Kedua labium minor bergabung pada komisura anterior, yang melindungi vagina. Antara kedua labium minora terdapat membran tipis yang dikenal sebagai hymen. VAGINA
Adalah saluran yang yang dikelilingi oleh oleh jaringan otot yang kuat. kuat. Panjang dari bagian anterior anterior dari vagina adalah 7 cm, dengan panjang bagian posterior 2 cm lebih panjang. Sumbu dari vagina paralel dengan orificium dari rongga pelvis, yang pada posisi terlentang membentuk sudut 30-40 derajat dari bidang bidang horizontal. Apabila seseorang seseorang ingin melakukan melakukan pemeriksaan pemeriksaan ginekologi, sudut ini penting untuk dimengerti.
Gb 1. Genitalia nitalia eksterna
3
Terdapat tepi mukosa di dalan lumen vagina yang dikenal sebagai columna rugaerum atau columna vaginalis . Pada serviks uteri, vagina melipat mengelilingi serviks, membentuk forniks, yang terdiri dari forniks anterior, posterior, serta lateral, berdasarkan posisinya terhadap serviks uteri. Bagian yang teraksentuasi pada vagina disebut portio. UTERUS
Uterus adalan organ muskular yang terdapat di tengah rongga pelvis. Ukuran normal pada periode reproduksi adalah 7.5 x 5 x 2.5 cm. Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan (dari dalam ke luar) : endometrium, myometrium dan perimetrium. Endometrum adalah jaringan mukosa dengan banyak kelenjar dengan tebal beragam, tergantung pada siklus menstruasi. Myometrium adalah bagian paling tebal yang terdiri dari jaringan otot. Perimetrium sesungguhnya adalah peritoneum .
Gambar 2. Genitalia Interna
Terdapat berbagai posisi dari uterus. Posisi uterus terhadap vagina dapat anteversi, retroversi, dextroposisi atau sinistroposisi. Posisi uterus terhadap serviks dapat antefleksi, laterofleksi atau retrofleksi. Kebanyakan wanita Indonesia ialah retrofleksi dengan sudut antara 45-90 derajat. Retrofleksi ekstrem dari uterus disebut hiperretrofleksi. Serviks uteri, isthmus uteri dan korpus uteri adalah bagian dari uterus. Isthmus uteri dari wanita tidak hamil sangat pendek, sehingga sering dianggap sebagai bagian dari serviks. Serviks uteri memiliki dua struktur yang berbentuk tanduk, yang merupakan orificium dari tuba uteri yang disebut kornu. Terdapat struktur berbentuk kubah diantara keduanya yang disebut fundus. Kavitas di dalam uterus disebut kavum uteri, yang memanjang ke arah vagina melalui kanalis servikalis. TUBA FALOPII
Tuba falopii adalah organ berbentuk kanal dengan panjang ± 10 cm. Seperti uterus, dindingnya terdiri dari 3 bagian yaitu lapisan mukosa, lapisan otot dan lapisan serosa. Setiap tuba dibagi menjadi bagian interstitial, isthmus, ampulla dan fimbria. 4
OVARIUM
Adalah organ yang memproduksi ovum, dan memiliki ukuran sangat beragam, tetapi biasanya 3.5 x 2.5 x 1 cm. Posisinya selalu berubah, bergantung pada postur, perubahan posisi usus dan perubahan bentuk uterus pada kehamilan. Terdapat 4 kutub dari ovarium yang meliputi superior, inferior, anterior dan posterior. Terdapat dua lapisan dari ovarium, yaitu korteks (bagian luar) dan medulla (bagian dalam). LIGAMENTUM
Korpus uteri memiliki posisi yang bebas dan berubah-ubah, tergantung pada pengisian vesika urinaria, walaupun serviks uteri memiliki posisi yang tetap. Struktur yang menyokong posisi uterus adalah ligamentum rotundum, ligamentum sakrouterina dan ligamentum kardinale. Seluruh ligamentum adalah sepasang ligamentum yang simetris pada sisi kiri dan kanan uterus. Sementara terdapat satu buah ligamentum lebar, yaitu ligamentum latum, yang sesungguhnya merupakan lipatan dari peritoneum yang meliputi tuba, dan memanjang ke arah ligamentum kardinale. Ligamentum latum dan struktur antara bagian peritoneum yang terlipat dikenal sebagai parametrium.Seperti uterus, ovarium disokong pada posisinya oleh mesovarium, ligamentum suspensorium ovarii (ligamentum infundibulo-pelvikum) dan ligamentum ovarii proprium.
Keterangan Gambar: Round ligament 1. 2. Uterus 3. Kavum uteri 4. Uterus, permukaan intestinal 5. Uterus, permukaan versical (ke arah vesika urinaria) 6. Fundus uteri 7. Korpus uteri 8. Palmate folds of cervical canal 9. Kanalis servikalis 10. Forniks posterior 11. Cervical os (external) 12. Isthmus uteri 13. Serviks, supravaginal portion 14. Serviks, vaginal portion 15. Forniks anterior 16. Serviks Gambar 3. Genitalia Interna, irisan antero-posterior
5
PROSEDUR PEMERIKSAAN
ANAMNESIS
Seperti halnya pemeriksaan fisik lain, kita harus melakukan anamnesis sebelum pemeriksaan. Hal ini bertujuan untuk memberikan data mengenai: •
Keluhan utama pasien dan lamanya.
•
Hari pertama haid terakhir.
•
Data mengenai siklus menstruasi (panjang siklus, regularitas, durasi menstruasi, perkiraan jumlah dan tipe perdarahan menstruasi).
•
Riwayat dismenore.
•
Menarche.
•
Perdarahan di antara dua periode.
•
Discharge: tipe, warna, jumlah, bau dan kapan pertama keluar.
•
Pruritus pada vulva.
•
Keluhan abdominal : pembesaran, lokasi, discomfort (rasa tak enak pada perut) dan nyeri.
•
Riwayat perkawinan.
•
Keluhan yang berhubungan dengan koitus, libido, dispareunia dan orgasme.
•
Riwayat operasi abdomen dan operasi ginekologi.
•
Riwayat yang berhubungan dengan BAK dan BAB.
•
Keluhan sistemik dan keluhan pada sistem lain.
•
Riwayat penyakit dahulu dan riwayat genetik keluarga.
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Seperti halnya pemeriksaan fisik lainnya, inspeksi harus dilakukan sejak pasien masuk ke dalam kamar periksa. Keadaan umum pasien, postur dan kesadaran harus diinspeksi dengan akurat. Pemeriksaan fisik umum harus dilakukan untuk memperoleh data mengenai tanda vital, kondisi organ vital (jantung dan paru), tanda anemia serta kelainan organ lain dari kepala hingga kaki. Berilah perhatian khusus terhadap tanda yang berhubungan dengan kelainan ginekologi serta organ yang memiliki hubungan terdekat dengan kelainan ginekologi.
6
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Dilakukan dengan pasien pada posisi terlentang dengan lengan di samping dan dinding abdomen dalam keadaan lemas. Lakukan inspeksi dengan memperhatikan kontur abdomen (apakah terdapat pembesaran/ aksentuasi dari dinding abdomen, bila ada, tandai dan deskripsikan ukuran, bentuk dan letaknya). Pada wanita hamil, perhatikan apakah terdapat hiperpigmentasi dan tanda regang pada dinding abdomen yang dikenal sebagai striae gravidarum, garis hitam di tengah yang dikenal sebagai garis Fuska, serta hiperpigmentasi lain di daerah abdomen. Setelah melahirkan, striae gravidarum akan berubah berwarna putih keperakan yang dikenal sebagai striae albikans. Hemoperitoneum pada wanita putih dan kurus, dapat terlihat bayangan kebiruan pada area umbilikus yang dikenal sebagai tanda Cullen. Sebelum dilakukan palpasi letakkan tangan pada dinding abdomen agar pasien tidak terkejut oleh perbedaan suhu. Lakukan palpasi dengan menggunakan seluruh telapak tangan. Palpasi dimulai dengan menilai tegangan dinding abdomen dengan melakukan penekanan dan menilai tahanannya. Rasa nyeri akan memaksa pasien untuk menegangkan dinding abdomennya, sehingga terasa seperti menekan papan. Bila terdapat nyeri tekan dan massa di dalam abdomen, beri perhatian khusus. Nyeri pada palpasi dapat berupa nyeri tekan atau nyeri lepas.
Gambar 4. Pemeriksaan Abdomen
Bila anda meraba massa atau tumor, perhatikan butir-butir di bawah ini : •
Lokasi dan batas tumor
•
Ukuran tumor
•
Permukaan tumor
•
Konsistensi
•
Apakan tumor masuk panggul/ apakah tumor mobil atau terfiksasi pada organ disekitarnya. 7
Untuk menentukan suatu lokasi di abdomen, kita biasanya menggunakan kuadran (abdomen dibagi menjadi 4 kuadran). Penentuan juga dapat dilakukan dengan menggunakan indikator spesifik seperti jarak ke pusat, linea axillaris dan lain-lain. Palpasi terhadap pembesaran organ dalam juga sebaiknya dilakukan. PEMERIKSAAN PELVIS
Pemeriksaan ini biasanya membuat pasien was-was. Sebelum melakukannya, pemeriksa sebaiknya mendekati pasien, sehingga pasien mau bekerjasama dalam pemeriksaan ini. Pemeriksaan dilakukan dengan pasien dalam posisi litotomi, dengan posisi berbaring lemas dan meletakkan kakinya pada foot rest, untuk melemaskan bagian panggul. Perineum harus berada tepat pada tepi meja pemeriksaan , kemudian pemeriksa menggunakan sarung
tangan secara aseptik. Lakukan toilet vulva dan vagina dengan menggunakan kapas steril yang direndam dalam larutan desinfektan non iritatif (mis : lysol), dengan menggerakkan kapas di dan sekitar vulva dan perineum dari medial ke lateral atau dari sentral ke perifer. Area rektal harus dilakukan terakhir.
Gambar 5. Posisi Pemeriksaan Ginekologi
TEKNIK PEMERIKSAAN PELVIS INSPEKSI
Inspeksi harus menyertakan organ genitalia eksterna, terutama vulva, dimulai dengan memperhatikan hygiene, keadaan keseluruhan dan apakah terdapat abnormalitas. Secara sistematik, lakukan observasi terhadap hal-hal di bawah ini:
Distribusi rambut kemaluan dan kelainan dari folikelnya.
Kedaan kulit di vulva. 8
Keadaan klitoris.
Keadaan orificium urethrae externum.
Keadaan labia mayora dan minora.
Keadaan perineum dan komisura posterior (utuh /tidak).
Keadaan introitus vagina.
Apakah terdapat discharge yang mengalir keluar dari vagina (jumlah, tipe, warna, bau, dll).
INSPEKULO
Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan spekulum dan hanya dilakukan apabila pasien telah menikah atau pernah melakukan koitus. Spekulum yang sering digunakan adalah spekulum Sims atau Graeves. Spekulum Sims memberikan visualisasi yang lebih baik, tetapi harus menggunakan 2 tangan, sementara Graeves hanya membutuhkan 1 tangan, sementara tangan lainnya dapat melakukan hal lain. Pada beberapa keadaan, Sims dapat digunakan dengan bantuan orang lain.
Gambar 6. Pemeriksaan Inspekulo
PROSEDUR MEMASANG SPEKULUM GRAEVES
Geser labia mayora ke sisi kiri dan kanan dengan menggunakan ibu jari dan telujuk tangan kiri. Tangan kanan memegang Graves dalam posisi oblik dan menggerakkan daun spekulum sampai mencapai posisi kiri kanan. Spekulum tidak membutuhkan lubrikan atau disinfektan bila anda ingin mengambil sampel sitologi. Spekulum dimasukkan dengan perlahan dan halus dalam posisi daun tertutup. Perhatikan bahwa arah spekulum harus paralel terhadap sumbu panjang vagina. Setelah memasukkan 2/3 daun spekulum ke dalam vagina, rotasikan 90 ˚ secara perlahan sampai daun spekulum mencapai posisi superior-inferior, dan buka daun secara perlahan. Setelah serviks 9
dapat divisualisasikan, seluruh daun spekulum dimasukkan ke dalam vagina hingga mencapai forniks anterior dan posterior.
Gambar 7. Spekulum Graeve
PROSEDUR MEMASANG SPEKULUM SIMS
Gambar 8. Spekulum Sims
Geser labia mayora ke sisi kiri dan kanan dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, dengan tangan kanan memegang spekulum posterior. Spekulum posterior dimasukkan secara perlahan dalam posisi oblik. Setelah memasukkan 2/3 daun spekulum ke dalam vagina, rotasikan 90˚ secara perlahan ke arah bawah, kemudian masukkan seluruh daun spekulum kedalam vagina hingga mencapai forniks posterior. Setelah itu, tangan kiri memegang spekulum yang terpasang, dan tangan kanan memegang spekulum superior. Daun spekulum superior dimasukkan secara datar sampai dengan mencapai forniks anterior. Bila ada sesuatu yang ingin anda lakukan, dengan tangan kiri tetap memegang Sims bawah, mintalah asisten
10
untuk memegang Sims atas. Pemasangan spekulum adalah benar apabila serviks terlihat dengan jelas. Bila serviks terhalang discharge, bersihkan dengan menggunakan cairan saline atau cairan disinfektan. Sebelumnya, perhatikan discharge , dan catat jumlah, konsistensi, warna dan baunya. Setelah serviks tervisualisasi dengan jelas, lakukan assessment terhadap serviks secara hati-hati tentang, antara lain, warna mukosanya (hiperemia, anemia, livide) serta abnormalitas seperti erosi, ektropion, laserasi, sikatrik, granulasi, teleangiektasi, polip dan tumor.
Gambar 9. Inspeksi pada pemeriksaan Inspekulo
Setelah pemeriksaan selesai, spekulum ditarik secara perlahan dan memutar untuk memungkinkan inspeksi dinding vagina, dengan menandai warna, petechiae, varises, granulasi, ulserasi, ulkus, fistula, aksentuasi yang disebabkan oleh kelemahan dinding vagina (sistokel dan rektokel) dan tumor.
PEMERIKSAAN PANGGUL BIMANUAL •
Pemeriksaan panggul bimanual (vaginal toucher) dilakukan dengan memasukkan tangan pemeriksa ke dalam liang vagina sesuai sumbu vagina secara lembut dan perlahan. Sebelumnya beri lubrikan dan desinfektan pada jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan.Ibu jari dan telunjuk tangan kiri menggeser labia mayora ke sisi kiri dan kanan, sehingga pemeriksa mudah memasukkan jari telunjuk dan jari tengan tangan kanan ke dalam introitus vagina.
•
Setelah tangan kanan masuk, tangan kiri berpindah ke suprapubik. Letakkan telapak tangan pada suprapubik, dan dengan sedikit tekanan menunjuk langsung pada organ yang diperiksa.
11
A
B
C
D
Gambar 10 A-D. Pemeriksaan Bimanual •
Palpasi dimulai dari vagina hingga forniks, serviks uteri, uterus, adneksa atau parametrium dan seluruh rongga panggul.
•
•
Setelah tangan dikeluarkan, lakukan palpasi organ reproduksi eksternal (vulva, dsb). Pemeriksaan harus dilakukan secara sistematis dan berurutan.
Hal-hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan pelvis bimanual : •
Vagina : –
–
–
–
•
Kelainan pada daerah introitus vagina (kista Bartolini, abses Bartolini) Kekuatan dinding vagina Sistokel atau rektokel, dan kista Gardner Permukaan dan kondisi rugae (ulkus, tumor dan fistula)
–
Kelainan kongenital
–
Penonjolan forniks atau kavum Douglasi
Serviks uteri –
–
Permukaan (sikatriks, ulkus, tumor) Ukuran dan bentuk serviks uteri
–
Konsistensi (kenyal, lunak, tanda Hegar)
–
Kanalis servikalis terbuka atau tertutup 12
Mobilitas
–
Nyeri pada pergerakan
–
•
Uterus Bentuk uterus
–
Ukuran atau dimensi uterus
–
–
Posisi uterus (anteversi, retroversi, antefleksi, retrofleksi, sinistro/ dekstroposisi)
–
Konsistensi (padat, lunak)
–
Permukaan uterus (bernodul, rata) Mobilitas
–
Tumor (bentuk, ukuran, konsistensi)
–
Kelainan kongenital
–
•
Parametrium –
–
–
–
Struktur adneksa (tuba, ovarium) Parametrium (melebar, memendek) Nyeri pada palpasi Tumor (lokasi, ukuran, permukaan, konsistensi, mobilitas, hubungan dengan jaringan lain)
–
Keganasan
PEMERIKSAAN REKTOVAGINAL
Gambar 11. Pemeriksaan Rektovaginal •
Pemeriksaan rektovaginal sebaiknya dilakukan sebagai bagian dari semua pemeriksaan pelvis.
•
Pada pemeriksaan ini, jari tengah dilumuri dengan pelumas (minyak) dan dimasukkan dengan hati-hati ke dalam rektum.
13
•
Saat jari tengah telah dimasukkan sebagian, masukkan jari telunjuk ke dalam vagina dengan hati-hati. Tangan pemeriksa yang satunya diletakkan di suprapubik. Dengan cara ini, pemeriksaan uterus bagian posterior dapat dilakukan lebih teliti.
•
Lakukan penilaian tonus muskulus sphingter ani, permukaan mukosa rektum, penonjolan atau adanya massa pada rektum.
14
PEMERIKSAAN TAMBAHAN Pemeriksaan tambahan yang kadang kala dilakukan pada saat pemeriksaan ginekologis adalah : –
Pap’s smear (Papanicolou swab)
–
IVA Test (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
–
Uji Fern (Fern test) untuk deteksi ovulasi
–
–
–
Uji Schiller untuk keganasan vagina dan serviks Contoh sediaan untuk pemeriksaan mikrobiologi Sondase kavum uteri
–
Manuver Acosta-Scizon
–
Pungsi Douglas (kuldosentesis)
–
Kolposkopi
–
Histeroskopi
PEMERIKSAAN GETAH VULVA DAN VAGINA •
•
Dalam keadaan normal, getah vagina terdapat dalam jumlah sedikit pada orang dewasa. Glikogen diproduksi oleh epitel vagina dengan adanya aktivitas steroid ovarium, diubah oleh Doderlein’s bacillus menjadi asam laktat.
•
Produksi asam ini mempertahankan keasaman vagina pada pH 3-4.
PEMERIKSAAN GRAM •
Getah uretra diambil dari orifisium urethrae eksternum dan getah serviks dari ostium uteri eksternum dengan kapas lidi atau ose.
•
Dibuat sediaan usap pada kaca objek. Dengan pewarnaan methylene blue atau Giemsa, dapat tampak gonokokus, Trichomonas vaginalis , Candida albicans atau spermatozoa.
PEMERIKSAAN MENGGUNAKAN N O R M A L S A L I N E
Digunakan untuk melihat adanya flora parasitik dari vagina seperti Trichomonas vaginalis atau clue cell pada vaginitis non spesifik. •
Discharge vagina diambil dengan menggunakan kapas lidi.
•
Discharge vagina diusapkan pada gelas objek, kemudian diencerkan menggunakan larutan normal saline (NaCl 0,9%) dan ditutup dengan kaca objek.
•
Dilakukan pemeriksaan menggunakan mikroskop. 15
•
Pada kasus trikhomoniasis, pemeriksa dapat melihat Trichomonas vaginalis hidup atau adanya clue cell pada vaginitis non spesifik.
PEMERIKSAAN MENGGUNAKAN KOH •
Discharge vagina diambil dengan menggunakan kapas lidi.
•
Kemudian diusapkan pada kaca objek.
•
•
•
Diteteskan larutan KOH 5-10% pada discharge tadi dan ditutup dengan kaca objek. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan mikroskop. Pada candidiasis atau kasus infeksi jamur lainnya akan teramati adanya hifa dan doll cell
VAGINAL SWAB •
Getah vagina diambil dengan kapas lidi dari forniks posterior, dimasukkan ke dalam botol kecil berisi larutan garam fisiologik (NaCl 0.9%).
•
•
Larutan yang mengandung getah vagina dipusing ( centrifuge ). Satu tetes ditempatkan di kaca objek, ditutup dengan kaca penutup, lalu diperiksa di bawah mikroskop.
•
Pemeriksaan dilakukan untuk mencari Trichomonas vaginalis dan benang-benang (miselia) Candida albicans.
PEMERIKSAAN SITOLOGI VAGINA
Gambar 12. Kiri : Prosedur pemeriksaan sitologi vagina, kanan : pembuatan apusan
16
Untuk deteksi tumor ganas (Pap Smear): Prosedur Pemeriksaan Pap Smear . Menurut Soepardiman (2002), Manuaba (2005), Rasjidi (2008), Sarwono (2011). 1. Persiapan alat, alat yang akan digunakan, meliputi spekulum Bivalve (cocor bebek), cytobrush, spatula Ayre, kaca objek yang telah diberi label atau tanda, dan alkohol 95%. 2. Pasien berbaring dengan posisi litotomi. 3. Pasang spekulum sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks posterior, serviks uterus, dan kanalis servikalis. 17
4. Periksa serviks apakah normal atau tidak. 5. Terlebih dahulu dilakukan tindakan pengambilan sampel endoserviks (dari kanalis servikalis), karena kandungan musin yang banyak mencegah pengeringan sel. Ini penting, terutama bila sampel sel berada dalam satu kaca benda. 6. Sangat dianjurkan mengambil bahan endoserviks dengan cytobrush , pengambilan dengan lidi kapas (cotton bud). 7. Setelah diyakinkan cytobrush
mencakup keseluruhan kanalis servikalis dilakukan
pemutaran sehingga sel melekat pada sikat tersebut. 8. Sel yang diperoleh dipindahkan ke kaca benda dengan memutar cytobrush (bukan dengan menggesek lurus) sehingga mengisi sebagian kaca benda yang telah diberi nomor atau nama masing- masing pasien (dianjurkan kaca benda frosted end atau yang mudah ditulis dengan pencil). 9. Selanjutnya untuk pengambilan bahan ektoserviks dengan spatula Ayre (ujung yang pendek) dimasukkan ke dalam endoserviks sedalam mungkin, dimulai dari arah jam 12 dan diputar 360̊ searah jarum jam. 10. Bila pada pemeriksaan/inspekulo ditemukan kelainan cerviks bermakna, dilakukan pengambilan sampel khusus ( diagnostic pap smear). 11. Sediaan yang telah didapat, dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang telah diberi tanda dengan membentuk sudut 45̊ satu kali usapan. 12. Masukkan segera (dalam hitungan detik) apusan pada kaca benda ke dalam botol berisi cairan fiksasi etil alkohol, di beberapa negara fiksasi dilakukan dengan semprotan (spray fiksatif, bukan hair spray). 13. Bila sediaan apus akan dikirim dengan pos ke laboratorium sitologi, sediaan direndam di dalam cairan fiksasi paling sedikit 30 menit, keluarkan dan keringkan di udara terbuka. Sediaan apus jangan direndam dalam cairan fiksasi lebih dari 1 minggu karena akan terjadi distorsi sel. 14. Kemudian sediaan yang telah dikeringkan dimasukkan ke dalam wadah transport dan dikirim ke ahli patologi anatomi. Untuk diproses dan diperiksa. •
Untuk pemeriksaan hormonal, pada wanita pascamenopase beberapa tetes
sekret dari
puncak vagina dapat ditambahkan. •
Kemudian dibuat sediaan apusan di kaca benda
bersih yang kedua, untuk mendeteksi
kelainan endometrium. 18
•
Bila mukosa atrofi, spatula sebaiknya dibasahi dahulu dengan larutan garam fisiologis (NaCl 0,9 %). Bila sediaan apus mulai mengering dapat dilakukan rehidrasi dengan meneteskan air selama beberapa saat sebelum dilakukan fiksasi.
•
•
Lalu dimasukkan ke dalam botol khusus (cuvette) berisi etil alkohol 95%. Setelah kira-kira satu jam, kaca objek dikeluarkan dan dikeringkan, dilakukan pulasan menurut Papanicolou.
Interpretasi Hasil Pap Smear •
Terdapat banyak sistem dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear, sistem Papanicolaou, sistem Cervical Intraepithelial Neoplasma (CIN), dan sistem Bethesda.
•
Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas (Saviano, 1993), yaitu:
Kelas I
: Tidak ada sel abnormal.
Kelas II
: Terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi adanya keganasan.
Kelas III
: Gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia ringan sampai sedang.
•
Kelas IV
: Gambaran sitologi dijumpai displasia berat.
Kelas V
: Keganasan.
Sistem CIN pertama kali dipublikasikan oleh Richart RM tahun 1973 di Amerika Serikat (Tierner & Whooley, 2002). Pada sistem ini, pengelompokan hasil uji Pap Smear terdiri dari (Feig, 2001): a. CIN I merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada kurang dari sepertiga lapisan epitelium. b. CIN II merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium. c. CIN III merupakan displasia berat atau karsinoma in situ yang dimana telah melibatkan sampai ke basement membrane dari epithelium.
19
•
Klasifikasi Bethesda pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988. Setelah melalui beberapa kali pembaharuan, maka saat ini digunakan klasifikasi Bethesda 2001. Klasifikasi Bethesda 2001 adalah sebagai berikut (Marquardt, 2002): 1. Sel skuamosa a. Atypical Squamous Cells Undetermined Significance (ASCUS). b. Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL). c. High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL). d. Squamous Cells Carcinoma.
2. Sel glandular a. Atypical Endocervical Cells b. Atypical Endometrial Cells c. Atypical Glandular Cells
d. Adenokarsinoma Endoservikal In situ e. Adenokarsinoma Endoserviks f. Adenokarsinoma Endometrium g. Adenokarsinoma Ekstrauterin
h. Adenokarsinoma yang tidak dapat ditentukan asalnya (NOS) Tabel klasifikasi Lesi prakanker (diambil dari HOGI, panduan pelayanan kilnik 2013) Klasifikasi Sitologi (untuk skrining)
Klasifikasi Histologi (untuk diagnosis)
Pap
NIS (Neoplasia
Klasifikasi Deskriptif
Intraepitel Serviks)
WHO
Bethesda
Kelas I
Normal
Normal
Normal
Kelas II
ASC-US
Atipia
Atipia
ASC-H Kelas III
LISDR
NIS 1 termasuk
Koilositosis
condiloma Kelas III
LISDT
NIS 2
Displasia sedang
Kelas III
LISDT
NIS 2
Displasia berat
Kelas IV
LISDT
NIS 3
Karsinoma Insitu
Kelas V
Karsinoma Invasif
Karsinoma Invasif
Karsinoma Invasif
20
ASCUS
: Atypical Squamous of Undetermined Significance
ASCH
: Atypical Squamous cell cannot exclude a high grade squamous epithelial lesion
LISDR
: Lesi intraepitel skuamosa derajad rendah (LSIL: Low grade intraephitelial lesion)
LISDT
: Lesi intraepitel skuamosa derajad tinggi (HSIL: High grade intraephitelial lesion)
INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT (IVA TEST) Inspeksi visual dengan asam asetat adalah pemeriksaan serviks secara langsung dengan mata telanjang, tanpa menggunakan alat pembesar setelah serviks diusap dengan asam asetat 3-5%. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi secara dini adanya lesi prakanker atau kanker melalui perubahan warna epitel serviks menjadi putih, yang disebut acetowhite . Adanya metaplasia skuamosa atipik pada serviks akibat stimulus onkogen dalam perkembangan sel yang mengalami metaplasia akan menampakkan daerah peralihan yang atipik. Hal ini ditandai dengan adanya peningkatan nisbah inti sitoplasma. Peningkatan ini berakibat berkurangnya kemampuan sinar untuk menembus epitel. Epitel akan tampak putih yang segera terlihat setelah serviks diusap dengan asam asetat 3-5%. Efek asam asetat akan menyebabkan dehidrasi sel akibat peningkatan osmolaritas cairan ekstraseluler. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan intraseluler sehingga membran sel akan kolaps dan jarak antar sel semakin dekat. Epitel kolumnar akan menjadi plumper (gemuk) setelah pemberian asam asetat, sehingga sel-sel mudah terlihat. Sel yang mengalami displasia paling terpengaruh terhadap pemberian asam asetat karena memiliki inti yang besar dan kromatin dengan kandungan protein tinggi. Akibatnya bila permukaan sel mendapat sinar, maka sinar tidak akan diteruskan ke dalam stroma namun akan dipantulkan keluar permukaan sel. Asam asetat juga mempunyai efek koagulasi protein dalam sitoplasma dan inti sehingga tampak opaque dan putih. Epitel abnormal memiliki inti dengan kepadatan yang tinggi, sehingga menghambat cahaya untuk menembus epitel. Hal ini menyebabkan sel akan terlihat berwarna putih (acetowhite) oleh karena warna kemerahan pada pembuluh darah di bawah epitel tidak terlihat. Inilah yang membedakan hasil ulasan pada epitel serviks yang normal. Pada keadaan normal, epitel tidak berwarna dan tembus cahaya. Warna kemerahan yang terlihat merupakan warna pembuluh darah di bawah epitel. 21
Derajat putihnya epitel pada reaksi acetowhite menunjukkan daerah dengan peningkatan densitas inti yang mencerminkan bertambahnya jumlah, ukuran dan konsentrasi DNA sel yang abnormal. Semakin tinggi konsentrasi protein, epitel akan semakin putih. Kondisi ini akan berhubungan langsung dengan derajat displasia. Efek asam asetat akan mencapai puncak sekitar 1-2 menit sesudah aplikasi dan akan menghilang dalam waktu 5 menit. Tindakan pengusapan asam asetat dapat dilakukan beberapa kali selama pemeriksaan. Untuk melakukan pemeriksaan IVA dibutuhkan tempat dan alat sebagai berikut : -
Ruang tertutup, karena pasien diperiksa dengan posisi litotomi
-
Tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada dalam posisi litotomi
-
Terdapat sumber cahaya untuk melihat serviks
-
Spekulum vagina
-
Asam asetat 3-5%
-
Swab (lidi kapas)
-
Sarung tangan
Prosedur pemeriksaan IVA : -
Pasien berada di atas tempat tidur pemeriksaan dalam posisi litotomi.
-
Pemeriksa duduk di depan vulva, dengan sumber cahaya terang berupa lampu sorot di belakang pemeriksa.
-
Visualisasi serviks dengan spekulum cocor bebek kering tanpa pelumas. Setelah serviks terlihat jelas, dengan sumber cahaya terang dari belakang pemeriksa, serviks dipulas dengan asam asetat 3-5%. Ditunggu selama 1-2 menit. Dilihat perubahan pada serviks dengan mata telanjang.
-
Pada lesi prakanker akan terlihat warna bercak putih yang disebut acetowhite pada daerah transformasi (IVA positif). Jika tidak terlihat bercak putih pada daerah transformasi disebut IVA negatif.
Kategori yang dipergunakan untuk interpretasi hasil pemeriksaan IVA yaitu : IVA negatif :
Serviks normal, permukaan epitel licin, tidak ada reaksi acetowhite
22
Inflamasi :
Serviks dengan peradangan kelainan jinak lainnya (polip)
(servisitis),
IVA positif :
Terlihat bercak putih (reaksi acetowhite). Semakin putih, tebal dan ukuran yang besar dengan tepi tumpul, semakin berat derajat kelainan.
Kanker serviks :
Gambaran pertumbuhan massa seperti kembang kol, kemungkinan ditemukan jaringan nekrotik, rapuh, mudah berdarah dengan gambaran putih yang keras. Bila ditemukan hasil IVA positif di pusat pelayanan kesehatan primer, maka pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi untuk dilakukan konfirmasi diagnosis dengan kolposkopi atau penatalaksanaan dengan cryotherapy. Sebagai metode skrining, IVA memiliki kelebihan sebagai berikut : 1. Tidak invasif, pelaksanaannya lebih mudah dan lebih murah. 2. Dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan di semua tingkat pelayanan, termasuk perawat dan bidan. 3. Alat yang dibutuhkan sangat sederhana. 4. Hasil didapat dengan segera. 5. Memiliki sensitivitas yang tinggi. 23
Keterbatasan metode ini adalah tidak diketahuinya jenis perubahan sel pada serviks dan kemungkinan terlewatkan untuk deteksi dini perubahan serviks di daerah endoserviks.
PEMERIKSAAN TAMBAHAN UNTUK SUBFERTILITAS PENGUKURAN SUHU BASAL BADAN •
Strott et al
suhu basal badan (SBB) dipengaruhi kadar progesteron. Ovulasi terjadi
sesudah peningkatan SBB. •
•
Greulich et al
kenaikan SBB mendahului saat ovulasi.
Kadar progesterone yang meninggi mempunyai efek termogenik dengan cara mempengaruhi susunan syaraf pusat, pada pusat termoregulator dalam hipotalamus. Perubahan suhu basal badan bermanfaat untuk diagnosis adanya ovulasi, tetapi tidak menentukan saat ovulasi.
•
Suhu badan diukur mulai berhentinya haid, segera setelah bangun pagi sebelum bergerak dari tempat tidur setiap hari. Termometer dimasukkan dibawah lidah atau dalam rektum selama 5 menit, dan hasil pembacaan dicatat pada kurva.
•
Pada siklus ovulatoar suhu basal bersifat bifasik yaitu pada fase proliferasi suhu badan rendah, dan pada fase sekresi suhunya lebih tinggi.
•
•
•
Suhu yang paling rendah adalah pada saat LH surge dan naik sesudah ovulasi. Selisih suhu sebelum dan sesudah ovulasi paling sedikit 0,4 derajat celcius. Kenaikan suhu lebih dari 19 hari menunjukkan kemungkinan sudah ada konsepsi. Pada siklus anovulatoar suhu basal adalah monofasik.
24
Gambar 13. Contoh kurva untuk mengukur suhu basal tubuh
FERN TEST
Uji lendir serviks, adalah pemeriksaan yang tidak terlalu sulit dan memberikan gambar yang cukup berguna untuk menilai pengaruh hormonal,
khususnya
estrogen
dengan
penilaian volume lendir, Spinbarkeit test, Fern tes, viskositas seluler sehingga kita bisa memberikan nilai. Mukus serviks terdiri dari air dan bermacam-macam senyawa, karbohidrat, protein, asam lemak, mineral dan enzim. Mukus serviks mengalami perubahan fisik dan biokimia sesuai dengan siklus haid. Pada fase proliferasi hingga saat ovulasi , dibawah pengaruh estrogen konsentrasi protein, terutama albumin berkurang, sedangkan air dan konsentrasi musin bertambah berangsur-angsur sehingga viskositas berkurang. Berkurangnya viskositas mukus serviks pada saat ovulasi meningkatkan kemampuan sperma menerobos mukus serviks. Sesudah ovulasi mukus serviks menjadi lebih kental dan lebih keruh. Untuk menilai mucus serviks ada ada beberapa parameter yang dinilai, yaitu: volume, daya membenang (spinnbarkeit), daya mendaun pakis (ferning), pembukaan mulut rahim dan kekentalan (consistency), dan masing-masing diberi skor 0-3. 25
a. Volume, volume mukus serviks :0=0 ml, 1=0,1 ml, 2=0,2 ml dan 3=0,3 ml atau lebih. b. Spinnbarkeit/daya membenang untuk menilai elastisitas mucus serviks, yang maksimal saat ovulasi. Jika mucus serviks yang berada dalam kanalis servikalis diambil dengan pinset, mucus serviks tidak terputus-putus. 0=< 1 cm, 1=1-4 cm, 2=5-8 cm dan 3=> 8 cm. c.
Ferning/feming test, daun pakis, jika mucus serviks dikeringkan diatas objek glas
dan dilihat dibawah mikroskop , tampak kristal dalam bentuk daun pakis. Gambaran daun pakis tergantung pada konsentrasi NaCl dalam sekret.
Konsentrasi NaCl
bertambah dibawah pengaruh estrogen dan berkurang dibawah pengaruh progesterone. Jika setelah ovulasi masih terlihat gambaran daun pakis, maka mungkin fungsi corpus luteum kurang dari normal. 0=tidak ada kristal, 1=bentuk tidak khas, 2=ada cabang pertama dan kedua dan 3=ada cabang ketiga dan keempat. d. Pembukaan mulut rahim, 0=tertutup, selaput lendir pucat,
1=tertutup selaput
lendir merah jambu, 2=terbuka sebagian selaput lendir merah jambu dan 3=terbuka lebar,selaput lendir merah. e. Consistency/kekentalan,
0=sangat
kental,
1=kental
sedang,
viscous,
2=kental ringan, viscous mucus dan 3=encer
TABEL NILAI MASING-MASING PARAMETER UNTUK PEMERIKSAAN LENDIR LEHER RAHIM / UJI MUKUS SERVIKS ( UMS ) NILAI (SCORE) Parameter A Sedang ( 1 ) Baik ( 2 ) Volume (ml) 0 0,1 0,2 Daya membenang <1 1-4 5-8 Daya Mendaun 0 Pakis Pembukaan mulut rahim Tertutup selaput lendir sulit dimasuki sonde kecil Kentalan Sangat kental Isel Radang/LPB 10
Bentuk tidak Jelas X
Kental sedang 6-10
Ada cabang Pertama dan kedua Terbuka sebagian, selaput lendir merah jambu mudah dimasuki sonde Kental ringan 1-5
Sangat Baik(3) 0,3 atau lebih >8 Ada cabang Ketiga dan keempat Terbuka lebar selaput lendir merah
Encer 0
LPB = Lapangan Pandang Besar dalam mikroskop pembesaran 400 x Hasil UMS hanya meliputi 4 parameter pertama
26
NILAI 0-7
PENGARUH ESTROGEN KURANG ATAU MENUNJUKKAN KADAR PROGESTERON : PENGARUH ESTROGEN NYATA, YANG TIDAK TERPENGARUH KADAR PROGESTERON :
TINGGI NILAI 8-14
Gambar 14. Gambar daun pakis pada 1 siklus mentruasi
Gambar 15. Gambaran daun pakis pada Fern test pada saat ovulasi UJI PASCA SENGGAMA (UPS)/POST COI TAL TEST •
Uji pasca senggama merupakan penilaian interaksi spermatozoa dengan mukosa cervix uteri, dalam kondisi in vivo.
•
UPS harus dilakukan selama kualitas mukosa optimum yaitu : periode ovulasi. Demikian juga keadaan sperma harus dikeluarkan setelah abstinensia selama 3 sampai 7 hari
27
sebelum senggama; pasangan dianjurkan melakukan sanggama 2 jam sebelum pemeriksaan. •
UPS ini menilai kemampuan spermatozoa dalam penetrasi mukosa cervix dan kemampuan hidupnya dalam lingkungan tersebut.
•
Untuk menentukannya didasarkan pada jumlah spermatozoa motil didalam beberapa lapangan pandang dibawah mikroskop.
•
Adanya antispermatozoa antibody dalam mukosa cervix dapat menyebabkan penurunan nilai UPS, hal ini dapat juga menunjukkan perlawanan mukosa cervix terhadap spermatozoa.
•
Pada pasangan suami-isteri infertil pemeriksaan ini sangat penting. Perlu diketahui bahwa mukosa cerviks terdapat disepanjang canalis cerviks uteri dan pada waktu pemeriksaan hanya mengambil sebagian sampel dari mukosa tersebut.
•
Pada prinsipnya UPS merupakan sampling mukosa cerviks beberapa jam ( 9 - 24 jam) setelah hubungan sanggama dan dihitung kehadiran dan kualitas spermatozoa.
•
Prosedur UPS: •
•
•
•
•
•
Tampilkan serviks dengan speculumtanpa minyak vagina. Cairan di fornix posterior di aspirasi dengan spuit tuberculin tanpa jarum , Kemudian pakailah spuit tuberculin lain yang berbeda untuk mengambil mucosa di kannalis servikalis. Kemudian masing-masing cairan diletakkan diatas objek glass dan ditutup dengan deks glass serta dibuat apusan tebal (100 um) Dilihat dengan pembesaran mikroskop sebesar 400 x.
Untuk sample dari cairan vagina dipakai untuk menetapkan apakah sperma diletakkan (ditimbun) di dalam vagina. Spermatozoa di dalam vagina akan mati dalam 2 jam.
•
Untuk sample dari canalis cervix dihitung jumlah dan motilitas spermatozoa. Motilitasnya dinilai gradasinya. Pada pasangan normal sesudah sanggama pada mid siklus akan didapatkan lebih 50 spermatozoa motil pada grade a dan b setiap lapangan pandang.
•
Apabila ditemukan kurang dari 10 atau hanya grade b hal ini menunjukkan ada abnormalitas dalam transportasi aktif spermatozoa.
•
UPS
juga penting
untuk
melakukan
penilaian
terhadap
daya
tahan
hidup
spermatozoa sesudah keluar (ejakulasi). •
•
Tidak adekuatnya spermatozoa di endocerviks dapat menyebabkan infertilitas. Sebagian lendir serviks diperiksa dengan Spinbarkeit . 28
•
Hasil UPS disebut normal jika: Jumlah sperma normal Sperma bergerak maju pada lendir serviks Lendir serviks dapat membentuk benang minimal 2 inci Lendir serviks yang mengering dapat membentuk pola seperti pohon cemara (fernlike pattern) UPS perlu diulang jika negatip atau abnormal, jika : Lendir serviks tidak dapat membentuk benang minimal 2 inci dan tidak dapat membentuk pola seperti pohon cemara ( fern like pattern) Tidak ada sperma atau jumlah yang cukup dalam sample Sperma berkelompok dan tidak bergerak secara normal. Jika hasil normal menyimpulkan bahwa konsepsi bisa terjadi secara alami, sedangkan •
•
•
•
•
•
•
•
•
hasil tidak normal, maka dibutuhkan cara atau pengobatan lain untuk bisa hamil.
Gambar 16. Kiri : Uji Pasca Senggama, kanan : Spinbarkeit
HASIL ANALISA SPERMA
MOTILITAS SPERMA a. cepat dan maju lurus (%) b. lambat/sulit maju lurus ( %) c. tidak bergerak maju (%) d. tidak bergerak/ mati (%) a> 25% atau a+b ≥ 50 %
29
PRAKTEK PEMERIKSAAN
PERSIAPAN INSTRUMEN
1. Pelajari sekali lagi, petunjuk dan prosedur dari pemeriksaan ginekologi. Ulangi bagian yang kurang jelas, sampai seluruh prosedur dipahami dengan jelas. 2. Periksa apakah seluruh instrumen telah dipersiapkan dengan lengkap dan telah disterilisasi. 3. Latihan akan dilakukan dengan menggunakan model. Persiapkan model. 4. Persiapkan lampu. Coba nyalakan lampu, dan periksa apakah lampu dapat dinyalakan seperti semestinya dan apakah lampu cukup terang.
PERSIAPAN PEMERIKSAAN
Letakkan model pelvis dengan baik, sesuai dengan posisi litotomi. 1. Nyalakan lampu dan atur sehingga dapat mencapai daerah pemeriksaan. Cobalah untuk meletakkan lampu cukup tinggi, dan arah lampu 25 ˚ dari horizontal. 2. Cuci tangan dengan disinfektan sampai siku. 3. Ambil sarung tangan yang sesuai dan kenakan satu demi satu sesuai dengan prosedur aseptik. 4. Ambil kapas yang telah dibasahi dengan larutan disinfektan dengan klem oval atau klem Kelly (Tampon tang). Lakukan toilet vulva dan vagina secara sistematis, dengan prinsip memulai dari sentral ke perifer. Daerah anal dilakukan terakhir. Buang kapas yang telah terpakai pada tempat sampah PEMERIKSAAN INSPEKSI
1. Inspeksi harus dilakukan secara sistematis untuk menghindari terlewatnya bagian dari pemeriksaan, dengan prinsip memulai dari sentral ke perifer dan dari superior ke inferior. 2. Dalam melakukan inspeksi, jangan menyentuh daerah yang diperiksa, terutama daerah yang belum dibersihkan. 3. Amati mons pubis, labia mayora kanan-kiri, perineum dan anal. Perhatikan adanya kelainan. 4. Amati komisura anterior, orificium urethrae, klitoris, labia minora kanan-kiri dan introitus vagina. Perhatikan adanya kelainan. 30
PEMERIKSAAN INSPEKULO
1. Ambil spekulum Graeves yang sesuai, periksa apakah dalam keadaan baik. Atur sekrup dan kedua daun spekulum. 2. Apabila tidak terdapat rencana untuk mengambil spesimen sitologi, daun spekulum dapat dibasahi dengan lubrikan atau larutan desinfektan. 3. Geser labia mayora ke sisi kiri dan kanan dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk tangan kiri sampai introitus vagina dapat terlihat dengan jelas. 4. Spekulum dalam keadaan tertutup dipegang dengan tangan kanan, sambil mengontrol daun sehingga tidak akan tiba-tiba terbuka. 5. Spekulum dimasukkan dengan perlahan dan halus dalam posisi daun tertutup. Perhatikan bahwa arah spekulum harus oblik dan paralel terhadap sumbu panjang vagina sampai 2/3 daun spekulum. 6. Setelah memasukkan 2/3 daun spekulum ke dalam vagina, rotasikan 90 ˚ secara perlahan sampai daun spekulum mencapai posisi horizontal. Setelah mencapai posisi horisontal, dan arah pegangan ke bawah, pegang gagang dengan tangan kiri. 7. Buka spekulum dengan menekan pembuka spekulum dengan ibu jari kiri secara perlahan sampai serviks dapat terlihat. Bila tidak, dorong spekulum sampai ujungnya mencapai forniks. 8. Putar sekrup sehingga daun spekulum tetap terbuka. Apabila posisinya benar, spekulum akan tetap pada posisinya bila tidak dipegang. 9. Bersihkan vagina dengan kassa steril yang dipegang dengan klem Kelly untuk memvisualisasikan serviks dan membersihkan vagina dari discharge . Setelah selesai, buang kassa ke tempat sampah, dan letakkan klem di tempat instrumen non-septik. S AAT MELAKUKAN ASSESSMENT TERHADAP SERVIKS DAN VAGINA , PEMERIKSA HARUS MENYEBUTKAN TEMUANNYA SEHINGGA TERDENGAR OLEH TEMANNYA
10. Amati serviks dan orificium uteri eksternum dengan hati-hati. Spekulum diarahkan pada arah yang benar dengan tangan kiri hingga tercapai visualisasi yang baik. Amati adanya abnormalitas.
31
11. Putar sekrup, dan kendalikan bukaan spekulum saat menarik spekulum. Periksa keempat sisi forniks terhadap adanya kelainan. 12. Rotasikan spekulum kembali 90˚ sampai spekulum berada pada posisi obliq sementara mengendalikan pembuka spekulum dengan tangan kiri. Tarik spekulum secara perlahan sementara mengamati kondisi dinding vagina sampai spekulum terlepas. 13. Letakkan spekulum di tempat instrumen non-septik dengan tangan kiri.
PEMERIKSAAN BIMANUAL
1. Tangan yang masih menggunakan sarung tangan dilumuri dengan pelumas atau larutan desinfektan sebelum melakukan pemeriksaan bimanual. 2. Posisi tangan kanan adalah sebagai berikut: telunjuk dan jari tengah dalam posisi lurus, ibu jari tegak, sisa jari dilipat. 3. Geser labia mayora ke sisi kiri dan kanan dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk tangan kiri. 4. Telunjuk tangan kanan dilipat, jari tengah dimasukkan ke dalam introitus vagina perlahan dan halus sampai 2 cm. Tekan ke arah komisura posterior untuk melebarkan vagina. 5. Luruskan telunjuk perlahan dan masukkan ke dalam introitus vagina sehingga jari telunjuk dan tengah sekarang berada di dalam vagina. 6. Geser tangan kiri ke daerah supra pubik dan letakkan telapak tangan kiri di suprapubik. 7. Periksa bagian anterior dari dinding vagina, apakah terdapat kelainan, sementara melakukan assessment terhadap kekuatan otot dinding vagina. S AAT MELAKUKAN PEMERIKSAAN ORGAN GENITALIA INTERNA , PEMERIKSA HARUS MENYEBUTKAN TEMUANNYA SEHINGGA TERDENGAR OLEH TEMANNYA
32
8. Dorong kedua jari yang telah berada di dalam vagina dengan perlahan dan halus hingga mencapai forniks posterior. Amati adanya aksentuasi pada forniks atau adanya massa yang mendorong forniks. 9.
Dengan menggunakan kedua jari yang telah berada dalam vagina, sentuh serviks dengan hati-hati. Catat bentuk, ukuran, konsistensi, permukaan dan kondisi dari orificium uteri eksternum. Gerakan serviks uteri ke segala arah. Amati apakah pasien merasa sakit.
10. Evaluasi uterus mengunakan tangan kiri pada daerah suprapubik dan 2 jari tangan kanan di forniks posterior vagina. Evaluasi ukuran, bentuk, posisi dan konsistensi uterus serta adanya kelainan seperti massa tumor. 11. Setelah memeriksa uterus, lanjutkan pemeriksaan untuk mengevaluasi kondisi parametrium kanan. Amati ruang antara uterus dan dinding pelvis kanan, ovarium kanan, dan kondisi tuba bila anda dapat merabanya, adanya tumor atau massa dan adanya nyeri tekan 12. Lakukan hal yang sama terhadap parametrium kiri. 13. Bila organ genitalia interna telah diperiksa, cobalah untuk meraba seluruh rongga pelvis. Amati kemungkinan adanya massa yang dapat diraba. 14. Apabila pemeriksaan telah dianggap selesai, tarik kedua jari dari vagina secara perlahan. 15. Bila diperlukan, pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan palpasi organa genitalia eksterna dan daerah disekitarnya. AKHIR PEMERIKSAAN
1. Setelah seluruh pemeriksaan dilakukan, tulis butir-butir yang anda temukan pada pemeriksaan secara sistematis. 2. Matikan dan kembalikan lampu pemeriksaan, bersihkan instrumen, dan kembalikan ke tempat penyimpanannya. 3. Bersihkan kamar periksa.
33
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI K ORELASI KLINIS
TB adalah seorang wanita P2A3, 38 th yang datang ke poliklinik dengan keluhan keputihan berbau amis. Ia telah mengalami keluhan ini selama beberapa minggu, dengan discharge berair dan berwarna kuning. Hal ini menimbulkan rasa panas dan gatal yang hebat pada introitus. Ia menyangkal adanya rasa nyeri pada saat berhubungan. Ia aktif secara seksual, dan menggunakan kontrasepsi oral sebagai alat keluarga berencana. Ia telah melahirkan 2 orang anak tanpa komplikasi, dengan bayi terberat 3600 g. Ia pernah mengalami 2 kali keguguran dan 1 kehamilan ektopik yang dikeluarkan menggunakan laparoskopi. Riwayat ginekologi : menstruasi terakhir tanggal 28-3-2000, teratur sesuai dengan pil KBnya. Ia memperhatikan adanya darah mens yang lebih banyak dan rasa nyeri pada saat ia tidak menggunakan pil KB. Ia melakukan pap smear setiap tahun, dengan hasil normal. Hubungan seksual pertama kali pada usia 20 tahun. Ia menyangkal adanya keluhan ginekologi atau urologi. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan pelvis. Pemeriksaan fisik : −
KU : baik, terlihat resah
−
TD 114/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 16 x/menit, Suhu 37 C
−
Kepala : normal
−
Leher : tidak terdapat pembesaran tiroid atau nodul
−
Paru dalam batas normal
−
Kardiovaskular : nadi dan irama regular, murmur (-)
−
Mammae : massa (-), discharge dan nyeri tekan (-), tidak terdapat nodul pada axilla
−
Abdomen : lemas, datar, nyeri tekan (-), terdapat parut laparoskopi yang sembuh dengan baik, tidak teraba massa
Pemeriksaan pelvis : −
Genitalia externa : terdapat eritema pada komisura posterior, tidak tampak jelas lesi, kelenjar Bartholini dan Skene dalam batas normal, uretra dalam batas normal.
−
Vagina: discharge kuning banyak, lesi (-), mukosa dalam batas normal
−
Serviks: friable, diambil specimen untuk kultur dan sediaan basah, lesi (-)
−
Pemeriksaan bimanual: uterus antefleksi dalam batas normal, nyeri tekan (-), slinger pain (-), ovarium dalam batas normal, mobile dan nyeri tekan (-) 34
−
Rektovaginal: tidak teraba massa pada cul de sac posterior.
−
Sediaan basah : banyak sel darah putih dan trichomonas hidup
Assessment : Wanita 38 th dengan infeksi trikhomonas. Akan diterapi dengan metronidazol dan diminta untuk membawa partnernya untuk diterapi sebelum melanjutkan hubungan seksual. Ia diberi konseling mengenai STD lainnya. Kultur untuk GO dan Chlamydia ternyata negatif Bagaimana anda memeriksa pasien ini ? (Harap sesuai dengan urutan pemeriksaan ginekologi dalam check-list)
35
LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA KETERAMPILAN PEMERIKSAAN IN-SPEKULO & BIMANUAL Nama Mahasiswa
: …………………………………
Nama Penguji
: …………………………….
NIM
: ………………………………….
Tandatangan
: …………………………….
No
Aspek Keterampilan yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0
Skor 1
2
Melakukan anamnesis kasus ginekologi (simulasi) Cek instrument dan material Meminta pasien untuk tenang dalam posisi ginekologi Mengoreksi posisi pasien (perineum tepat di tepi meja) Memakai sarung tangan secara aseptik (melepas cincin, jam, dll) Melakukan simulasi toilet vulva dan sekitarnya Melakukan simulasi kateterisasi Melakukan inspeksi area mons pubis, labia mayor dan labia minor Memilih spekulum dan memasang sekrupnya Memasukkan spekulum dengan tangan kanan Memperlihatkan serviks dengan membuka speculum, mengoreksi penerangan lampu (bila perlu) Mengunci speculum Melakukan simulasi membersihkan vagina menggunakan desinfektan Melaporkan kondisi serviks Melakukan observasi dinding vagina dengan memutar spekulum 90o ke kiri dan ke kanan Melepaskan spekulum setelah mengendurkan sekrup yang terkunci Meletakkan spekulum di tempatnya Melakukan simulasi melubrikasi tangan dengan cairan lubrikasi Berdiri, mengambil posisi dengan tangan kanan di vulva, dan tangan kiri di supra pubis Melakukan pemeriksaan bimanual dengan jari telunjuk dan jari tengah Tangan kiri pada suprapubis membantu mengevaluasi organ yang diperiksa Melakukan simulasi membuka sarung tangan dan mencuci tangan Melaporkan hasil pemeriksaan Meletakkan instrumen ditempatnya
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PENILAIAN PROFESIONALISME
1
2
3
4
JUMLAH SKOR
0 1 2
= = =
Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah Dilakukan, tapi belum sempurna Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan).
Nilai Mahasiswa =
Jumlah Skor 52
x 100%
36
LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA KETERAMPILAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR Nama Mahasiswa
: …………………………………
Nama Penguji
: …………………………….
NIM
: ………………………………….
Tandatangan
: …………………………….
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Aspek Keterampilan yang Dinilai
Skor 1
0
2
Melakukan anamnesis kasus ginekologi (simulasi) Cek instrument dan material Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan Meminta pasien untuk tenang dalam posisi ginekologi Meminta ijin pasien untuk memulai pemeriksaan Mengoreksi posisi pasien (perineum tepat di tepi meja, kaki pada pijakan) Memakai sarung tangan secara aseptik (melepas cincin, jam, dll) Inspeksi daerah vulva (melihat adanya lesi kulit, massa, discharge dari vagina) Melakukan toilet vulva Memilih spekulum dan memasang sekrupnya Membuka bibir vagina Memasukkan spekulum dalam keadaan tertutup dengan tangan kanan Menampilkan portio dengan membuka spekulum, mengoreksi penerangan lampu (bila perlu) Menggerakkan spekulum ke atas dan ke bawah bila portio belum terlihat Mengunci speculum Melaporkan kondisi portio dan serviks Membersihkan portio dari lendir/ eksudat/ darah menggunakan lidi kapas Mengambil bahan endoserviks dengan cytobrush, pengambilan dengan lidi kapas (cotton bud). Mengambil bahan ektoserviks dengan spatula Ayre ( ujung yang pendek) dimasukkan ke dalam endoserviks sedalam mungkin, dimulai dari arah jam 12 dan diputar 360̊ searah jarum jam Membuat apusan : mengoleskan spatula pada kaca objek bersih dengan membentuk sudut 45̊ satu kali usapan, diberi label identitas pasien Memfiksasi sediaan (dalam 10-15 detik) dengan Alkohol 95% Melepaskan spekulum setelah mengendurkan sekrup yang terkunci Meletakkan spekulum pada tempatnya Membersihkan vulva dengan desinfektan Memberi penjelasan pada pasien tentang kemungkinan efek samping tindakan yang dapat terjadi dan apa yang harus dilakukan pasien PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME JUMLAH SKOR
Penjelasan : 0 1 2
0
1
2
3
4
Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah Dilakukan, tapi belum sempurna Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan).
Nilai Mahasiswa =
Jumlah Skor 54
x
100% 37
