BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Kesehatan tidak bisa digantikan dengan uang, dan tidak ada orang kaya dalam menghadapi penyakit karena dalam sekejap kekayaan yang dimiliki seseorang dapat hilang untuk mengobati penyakit yang dideritanya. Begitu pula dengan resiko kecelakaan dan kematian. Suatu peristiwa yang tidak kita harapkan namun mungkin saja terjadi kapan saja dimana kecelakaan dapat menyebabkan merosotnya kesehatan, kecacatan, ataupun kematian karenanya kita kehilangan pendapatan, baik sementara maupun permanen. Seperti menemukan air di gurun, ketika Presiden Megawati mensahkan UU No. 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) pada 19 Oktober 2004, banyak pihak berharap tudingan Indonesia sebagai ”negara tanpa jaminan sosial” akan segera luntur dan menjawab permasalahan di atas. Perubahan bentuk bermakna perubahan karakteristik badan penyelenggara jaminan sosial sebagai penyesuaian atas perubahan filosofi penyelenggaraan program jaminan sosial. Perubahan karakteristik berarti perubahan bentuk badan hukum yang mencakup pendirian, ruang lingkup kerja dan kewenangan badan yang selanjutnya diikuti dengan perubahan struktur organisasi, prosedur kerja dan budaya organisasi. Mulai 1 Januari 2014, program-program jaminan kesehatan sosial yang telah diselenggarakan oleh pemerintah dialihkan kepada BPJS Kesehatan. Kementerian kesehatan tidak lagi menyelenggarakan program Jamkesmas. Kementerian Pertahanan,TNI dan POLRI tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan operasionalnya yang ditentukan dengan Peraturan Pemerintah. PT Jamsostek (Persero) tidak lagi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pekerja. Peraturan perundangan jaminan sosial yang efektif akan berdampak pada kepercayaan dan dukungan publik akan transformasi badan penyelenggara. Publik hendaknya dapat melihat dan merasakan bahwa transformasi badan penyelenggara bermanfaat bagi peningkatan efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan SJSN, sebagai salah satu pilar untuk mewujudkan kesejahteraan sosial. Pembangunan dukungan publik diiringi dengan sosialisasi yang intensif dan menjangkau segenap lapisan masyarakat. Sosialisasi diharapkan dapat menumbuhkan kesadaran pentingnya penyelenggaraan SJSN dan penataan kembali penyelenggaraan program jaminan sosial agar sesuai dengan prinsip-
prinsip jaminan sosial yang universal, sebagaimana diatur dalam Konstitusi dan UU SJSN. B. RUMUSAN MASALAH 1. Apa yang dimaksud dengan pembiayaan kesehatan? 2. Berasal dari mana sumber biaya kesehatan? 3. Apa arti dari era JKN? 4. Bagaimana pembiayaan kesehatan di era JKN? C. TUJUAN 1. Untuk mengetahui tentang pembiayaan kesehatan 2. Untuk mengetahui sumber biaya kesehatan 3. Untuk mengetahui arti dari era JKN 4. Untuk mengetahui bagaimana pembiayaan kesehatan di era JKN
1
BAB II PEMBAHASAN 1. Definisi Pembiayaan Kesehatan Sub system pembiayaan kesehatan merupakan salah satu bidang ilmu dari ekonomi kesehatan (health economy). Yang dimaksud dengan biaya kesehatan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. Dari batasan ini segera terlihat bahwa biaya kesehatan dapat ditinjau dari dua sudut yakni: a. Penyedia Pelayanan Kesehatan Yang dimaksud dengan biaya kesehatan dari sudut penyedia pelayanan (health provider)
adalah
besarnya
dana
yang
harus
disediakan
untuk
dapat
menyelenggarakan upaya kesehatan. Dengan pengertian yang seperti ini tampak bahwa kesehatan dari sudut penyedia pelayanan adalah persoalan utama pemerintah dan atau pun pihak swasta, yakni pihak-pihak yang akan menyelenggarakan upaya kesehatan. b. Pemakai Jasa Pelayanan Yang dimaksud dengan biaya kesehatan dari sudut pemakai jasa pelayanan (health consumer) adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan jasa pelayanan. Berbeda dengan pengertian pertama, maka biaya kesehatan di sini menjadi persoalan utama para pemakai jasa pelayanan. Dalam batas-batas tertentu, pemerintah juga turut mempersoalkannya, yakni dalam rangka terjaminnya pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang membutuhkannya. Dari batasan biaya kesehatan yang seperti ini segera dipahami bahwa pengertian biaya kesehatan tidaklah sama antara penyedia pelayanan kesehatan (health provider) dengan pemakai jasa pelayanan kesehatan (health consumer). Bagi penyedia pelayanan kesehatan, pengertian biaya kesehatan lebih menunjuk pada dana yang harus disediakan untuk dapat menyelenggarakan upaya kesehatan. Sedangkan bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan, pengertian biaya kesehatan lebih menunjuk pada dana yang harus 2
disediakan untuk dapat memanfaatkan upaya kesehatan. Sesuai dengan terdapatnya perbedaan pengertian yang seperti ini, tentu mudah diperkirakan bahwa besarnya dana yang dihitung sebagai biaya kesehatan tidaklah sama antara pemakai jasa pelayanan dengan penyedia pelayanan kesehatan. Besarnya dana bagi penyedia pelayanan lebih menunjuk padaa seluruh biaya investasi (investment cost) serta seluruh biaya operasional (operational cost) yang harus disediakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan. Sedangkan besarnnya dana bagi pemakai jasa pelayanan lebih menunjuk pada jumlah uang yang harus dikeluarkan (out of pocket) untuk dapat memanfaatka suatu upaya kesehatan.
2. Sumber Biaya Kesehatan Telah kita ketahui bersama bahwa sumber pembiayaan untuk penyediaan fasilitasfasilitas kesehatan melibatkan dua pihak utama yaitu pemerintah (public) dan swasta (private).
Kini
masih
diperdebatkan
apakah
kesehatan
itu
sebenarnya
barang public atau private mengingat bahwa fasilitas-fasilitas kesehatan yang dipegang oleh pihak swasta (private) cenderung bersifat komersil. Di sebagian besar wilayah Indonesia, sektor swasta mendominasi penyediaan fasilitas kesehatan, lebih dari setengah rumah sakit yang tersedia merupakan rumah sakit swasta, dan sekitar 30-50 persen segala bentuk pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak swasta (satu dekade yang lalu hanya sekitar 10 persen). Hal ini tentunya akan menjadi kendala terutama bagi masyarakat golongan menengah ke bawah. Tingginya biaya kesehatan yang harus dikeluarkan jika menggunakan fasilitas-fasilitas kesehatan swasta tidak sebanding dengan kemampuan ekonomi sebagian besar masyarakat Indonesia yang tergolong menengah ke bawah. Sumber biaya kesehatan tidaklah sama antara satu negara dengan negara lain. Secara umum sumber biaya kesehatan dapat dibedakan sebagai berikut : a. Bersumber dari anggaran pemerintah Pada sistem ini, biaya dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan sepenuhnya ditanggung oleh pemerintah. Pelayanannya diberikan secara cuma-cuma oleh pemerintah sehingga sangat jarang penyelenggaraan pelayanan kesehatan disediakan oleh pihak swasta. Untuk negara yang kondisi keuangannya belum baik, sistem ini sulit dilaksanakan karena memerlukan dana yang sangat besar. Contohnya dana dari pemerintah pusat, provinsi, kabupaten kota, Saham pemerintah & BBUMN, dan premi bagi jamkesmas yang dibayarkan oleh pemerintah 3
b. Bersumber dari anggaran masyarakat Dapat berasal dari individual ataupun perusahaan. Sistem ini mengharapkan agar masyarakat (swasta) berperan aktif secara mandiri dalam penyelenggaraan maupun pemanfaatannya. Hal ini memberikan dampak adanya pelayanan-pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pihak swasta, dengan fasilitas dan penggunaan alatalat berteknologi tinggi disertai peningkatan biaya pemanfaatan atau penggunaannya oleh pihak pemakai jasa layanan kesehatan tersebut. Contohnya CSR atau Corporate Social Reponsibility) dan pengeluaran rumah tangga baik yang dibayarkan tunai atau melalui sistem asuransi. c. Bantuan biaya dari dalam dan luar negeri Sumber pembiayaan kesehatan, khususnya untuk penatalaksanaan penyakitpenyakit tertentu cukup sering diperoleh dari bantuan biaya pihak lain, misalnya oleh organisasi sosial ataupun pemerintah negara lain. Misalnya bantuan dana dari luar negeri untuk penanganan HIV dan virus H5N1 yang diberikan oleh WHO kepada negara-negara berkembang (termasuk Indonesia). d. Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat Sistem ini banyak diadopsi oleh negara-negara di dunia karena dapat mengakomodasi kelemahan-kelemahan yang timbul pada sumber pembiayaan kesehatan sebelumnya. Tingginya biaya kesehatan yang dibutuhkan ditanggung sebagian oleh pemerintah dengan menyediakan layanan kesehatan bersubsidi. Sistem ini juga menuntut peran serta masyarakat dalam memenuhi biaya kesehatan yang dibutuhkan dengan mengeluarkan biaya tambahan. Dengan ikut sertanya masyarakat menyelenggarakan pelayanan kesehatan, maka ditemukan pelayanan kesehatan swasta. Selanjutnya dengan diikutsertakannya masyarakat membiayai pemanfaatan pelayanan kesehatan, maka pelayanan kesehatan tidaklah cuma-cuma. Masyarakat diharuskan membayar pelayanan kesehatan yang dimanfaatkannya. Sekalipun pada saat
ini makin banyak saja negara yang
mengikutsertakan masyarakat dalam pembiayaan kesehatan, namun tidak ditemukan satu negara pun yang pemerintah sepenuhnya tidak ikut serta. Pada negara yang peranan swastanya sangat dominan pun peranan pemerintah tetap ditemukan. Paling tidak dalam membiayai upaya kesehatan masyarakat, dan ataupun
membiayai
pelayanan kedokteran yang menyangkut kepentingan masyarakat yang kurang mampu.
3. Era JKN ( Jaminan Kesehatan Nasional ) 4
a. Pengertian JKN JKN merupakan program pelayanan kesehatan terbaru yang merupakan kepanjangan dari Jaminan Kesehatan Nasional yang sistemnya menggunakan sistem asuransi. Artinya, seluruh warga Indonesia nantinya wajib menyisihkan sebagian kecil uangnya untuk jaminan kesehatan di masa depan. Bagaimana dengan rakyat miskin? Tidak perlu khawatir, semua rakyat miskin atau PBI (Penerima Bantuan Iuran) ditanggung kesehatannya oleh pemerintah. Sehingga tidak ada alasan lagi bagi rakyat miskin untuk memeriksakan penyakitnya ke fasilitas kesehatan. Sementara BPJS adalah singkatan dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. BPJS ini adalah perusahaan asuransi yang kita kenal sebelumnya sebagai PT Askes. Begitupun juga BPJS Ketenagakerjaan merupakan transformasi dari Jamsostek (Jaminan Sosial Tenaga Kerja). Antara JKN dan BPJS tentu berbeda. JKN merupakan nama programnya, sedangkan BPJS merupakan badan penyelenggaranya yang kinerjanya nanti diawasi oleh DJSN (Dewan Jaminan Sosial Nasional). Sesuai Undang-undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), dengan adanya JKN, maka seluruh masyarakat Indonesia akan dijamin kesehatannya. Dan juga kepesertaanya bersifat wajib tidak terkecuali juga masyarakat tidak mampu karena metode pembiayaan kesehatan individu yang ditanggung pemerintah. Program JKN dan BPJS Kesehatan merupakan sebuah proyek dalam bidang kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah Indonesia melalui Kementrian Kesehatan. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang diselenggarakan dengan menggunakan mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat wajib (mandatory). Dimana dalam hal ini adalah juga berdasarkan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah. b. Tujuan JKN Tujuan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah agar semua penduduk terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat
memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak, dalam rangka : Memberikan kemudahan dan akses pelayanan kesehatan kepada peserta di seluruh jaringan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. 5
Mendorong peningkatan pelayanan kesehatan kepada peserta secara menyeluruh,
terstandar, dengan sistem pengelolaan yang terkendali mutu dan biaya. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel. c. Manfaat JKN Ada 2 (dua) manfaat Jaminan Kesehatan, yakni berupa pelayanan kesehatan dan Manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. Pelayanan yang diberikan bersifat paripurna (preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif) tidak dipengaruhi oleh besarnya biaya premi bagi peserta. Promotif dan preventif yang diberikan dalam konteks upaya kesehatan perorangan (personal care). Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: Penyuluhan kesehatan perorangan, yang meliputi paling sedikit penyuluhan
mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat. Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis
Tetanus dan HepatitisB (DPTHB), Polio, dan Campak. Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh
Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah. Skrining kesehatan, diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. Meskipun manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif namun
masih ada yang dibatasi, yaitu kaca mata, alat bantu dengar (hearing aid), alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan korset).
4. Pembiayaan Kesehatan di Era JKN Pengertian biaya kesehatan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan / atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat (Azrul A, 1996). Dari defenisi di atas, ada dua pihak yang terlibat yakni penyelenggara pelayanan kesehatan (provider) dan pemakai jasa pelayanan kesehatan. Bagi penyelenggara, terkait besarnya dana untuk menyelenggarakan upaya kesehatan yang berupa dana investasi serta dana operasional, sedangkan bagi pemakai jasa layanan berhubungan dengan besarnya dana yang dikeluarkan untuk dapat memanfaatkan suatu upaya kesehatan.
6
Pembiayaan kesehatan suatu negara mempertimbangkan adanya sektor swasta selain pemerintah sebagai penyelenggaraan layanan kesehatan. Total biaya dari sisi pemerintah dihitung dari besarnya dana yang dikeluarkan oleh pemerintah (expence) untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan, bukan berdasarkan besarnya dana yang dikeluarkan oleh pemakai jasa (income pemerintah). Jadi total biaya kesehatan adalah penjumlahan biaya dari sektor pemerintah dengan besarnya dana yang dikeluarkan pemakai jasa pelayanan untuk sektor swasta. Secara umum biaya kesehatan dibedakan atas biaya pelayanan kedokteran dan biaya pelayanan kesehatan masyarakat. Biaya pelayanan kedokteran adalah biaya untuk menyelenggarakan atau memanfaatkan pelayanan kedokteran dengan tujuan utama lebih ke arah pengobatan dan pemulihan (aspek kuratif-rehabilitatif) dengan sumber dana dari sektor pemerintah maupun swasta. Sementara biaya pelayanan kesehatan masyarakat adalah biaya untuk menyelenggarakan dan/atau memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat dengan tujuan utama lebih ke arah peningkatan kesehatan dan pencegahan (aspek preventif-promotif) dengan sumber dana terutama dari sektor pemerintah. Sumber pembiayaan dari pemerintah pusat maupun pemerintah daerah (propinsi dan kabupaten/kota) berasal dari pajak (umum dan penjualan), deficit financial (pinjaman luar negeri) serta asuransi sosial. Sedang pembiayaan dari sector swasta bersumber dari perusahaan, asuransi kesehatan swasta, sumbangan sosial, pengeluaran rumah tangga serta communan self help. Setidaknya ada empat skema pengembangan jaminan kesehatan yakni : 1. Jaminan kesehatan penerima bantuan iuran (PBI) dalam SJSN; 2. Pengembangan Jaminan Kesehatan (JK) non PBI sebagai bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN); 3. Pengembangan jaminan kesehatan berbasis sukarela seperti asuransi kesehatan komersial atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) sukarela; 4. Pengembangan jaminan kesehatan sektor informal seperti jaminan kesehatan mikro/microfinancing (dana sehat) dan dana sosial masyarakat. Dari pengalaman diberbagai negara, ada tiga model sistem pembiayaan kesehatan bagi rakyatnya yang diberlakukan secara nasional yakni − Model asuransi kesehatan sosial (Social Health Insurance), berkembang di beberapa Negara Eropa sejak Jerman dibawah Bismarck pada tahun 1882 kemudian ke Negara-negara Asia lainnya yakni Philipina, Korea, Taiwan. Kelebihan sistem ini memungkinkan cakupan 100 persen penduduk dan relatif rendahnya peningkatan biaya pelayanan kesehatan. 7
− Model asuransi kesehatan komersial (Commercial / Private Health Insurance), berkembang di AS. Sistem ini gagal mencapai cakupan 100% penduduk sehingga Bank Dunia merekomendasikan pengembangan model Regulated Health Insurance. Amerika Serikat adalah negara dengan pengeluaran untuk kesehatannya paling tinggi (13,7% GNP) pada tahun 1997 sementara Jepang hanya 7% GNP tetapi derajat kesehatan lebih tinggi Jepang. Indikator umur harapan hidup didapatkan untuk lakilaki 73,8 tahun dan wanita 79,7 tahun di Amerika Serikat sedang di Jepang umur harapan hidup laki-laki 77,6 tahun dan wanita 84,3 tahun. − Model NHS (National Health Services), Dirintis pemerintah Inggris sejak usai perang dunia kedua. Model ini juga membuka peluang cakupan 100% penduduk, namun pembiayaan kesehatan yang dijamin melalui anggaran pemerintah akan menjadi beban yang berat. Jaminan kesehatan sebagai amanah UU SJSN sebagai solusi untuk mengatasi masalah pembiayaan kesehatan yang semakin meningkat. Pengembangan jaminan untuk meniadakan hambatan pembiayaan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan terutama kelompok miskin dan rentan. Solusi masalah pembiayaan kesehatan mengarah pada peningkatan pendanaan kesehatan untuk mendukung pembangunan kesehatan. Peningkatan biaya pemeliharaan kesehatan menyulitkan akses sebagian besar masyarakat
dalam
memenuhi
layanan
kesehatan.
Banyak
faktor
penyebab
meningkatkannya pembiayaan kesehatan seperti penggunaan teknologi kesehatan yang semakin canggih, inflasi, pola penyakit kronik dan degeneratif, dan sebagainya sementara kemampuan penyediaan dana pemerintah maupun masyarakat sangat terbatas. Arah pencapaian kepesertaan semesta (Universal Coverage) Jaminan Kesehatan pada akhir 2014
telah ditetapkan menurut Rencana Pembangunan Jangka Menengah
(RPJMN). Pada RPJMN yang ditetapkan tahun 2010 itu pemerintah telah membuat kebijakan pembiayaan kesehatan terkait target Universal Coverage 2014 ketika 100 persen penduduk terjamin. Salah satu elemen target Universal Coverage, yaitu Jampersal (Jaminan Kesehatan Persalinan). Meski penerapan UU No 40 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) masih belum maksimal diimplementasikan, target tersebut perlu didukung sebagai political will pemerintah dalam menjamin pemenuhan kesehatan masyarakat. Realitas yang ada, baru sekitar 50 persen penduduk yang terjamin asuransi kesehatan atau skema jaminan kesehatan lainnya dan sebagian besar (sekitar 75 persen) dijamin melalui anggaran pemerintah bagi warga miskin.
8
Anggaran kesehatan Indonesia relatif sangat kecil yakni hanya 1.7 persen dari total belanja pemerintah, baik melalui APBN maupun APBD (Propinsi dan Kabupaten Kota). Padahal UU No 36 tahun 2009 tentang kesehatan mengatur besaran anggaran kesehatan pusat adalah 5 persen dari APBN di luar gaji, sedangkan APBD Propinsi dan Kab/Kota 10 persen di luar gaji, dengan peruntukannya 2/3 untuk pelayanan publik. Meski terlihat kecil, justru ditemukan masih ada sisa anggaran yang tidak terserap di kementrian kesehatan.
9
BAB III PENUTUP Kesimpulan Sub system pembiayaan kesehatan merupakan salah satu bidang ilmu dari ekonomi kesehatan (health economy). biaya kesehatan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. Dari batasan ini segera terlihat bahwa biaya kesehatan dapat ditinjau dari dua sudut yakni : penyedia pelayanan kesehatan dan pemakai jasa kesehatan. Biaya kesehatan berasal dari berbagai sumber, yakni dari pemerintah, masyarakat, dan dari luar negeri. Untuk mencapai pembiayaan kesehatan yang baik haruslah memenuhi syarat-syarat pokok pembiayaan kesehatan. Jaminan kesehatan sebagai amanah UU SJSN sebagai solusi untuk mengatasi masalah pembiayaan kesehatan yang semakin meningkat. Pengembangan jaminan untuk meniadakan hambatan pembiayaan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan terutama kelompok miskin dan rentan. Solusi masalah pembiayaan kesehatan mengarah pada peningkatan pendanaan kesehatan untuk mendukung pembangunan kesehatan. Saran Berdasarkan pembahasan pada makalah ini penulis memberikan saran agar UU SJSN memang dapat menjadi acuan agar semua masyarakat bisa memiiki jaminan sosial, sehingga kesejahteraan sosial dapat terwujud.
10
DAFTAR PUSTAKA
http://dokumen.tips/documents/paper-sistem-pembiayaan-kesehatan.html http://dinkes.sulselprov.go.id/berita-pembiayaan-kesehatan.html#ixzz4OCD4h4dh http://prismawindaa8.blogspot.co.id/2015/10/normal-0-false-false-false-in-x-none-x.html
11
