Peeling Peeling Químico Cosmi Cos miátric átrico o Faci Facial al c o n Ac A c . Tri Tr i c l o r o acét ac étii c o (TCA) (TCA )
Cosm. Soledad Trillo López
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Índice: 1. Introducción. 2. Acido Tricloroacético (TCA) 3. Características del Ac. Tricloroacético (TCA). 4. Mecanismo de acción. 5. Clasificación y niveles de frosting. 6. El Ac. Tricloroacético en la Cosmiatría. 7. Efecto clínico. 8. La profundidad de un peeling con Ac. Tricloroacético (TCA). 9. Indicaciones y contra indicaciones del Ac. Tricloroacético (TCA). 10. La preparación cutánea antes del peeling y su objetivo. 11. Requisitos antes de la aplicación. 12. Precauciones y Consideraciones del área a tratar. 13. Selección del paciente. 14. Técnica más recomendada. 15. Efecto y molestias normales durante la aplicación. 16. Cuidado y mantenimiento postpeeling. 17. Agentes que favorecen la reepitelización. 18. Información para el paciente. 19. Complicaciones de la Quimio exfoliación. 20. Conclusión. 21. Bibliografía.
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1.- Introducci ón
La fórmula estructural del ácido Tricloroacético (TCA) es: C (C1)3 COOH. (1.pag. 73) Es un ácido orgánico, obtenido sintéticamente, que forma precipitada proteica (proteinatos ácidos insolubles) al contactar la piel y/o las mucosas, teniendo así una acción cáustica. En 1882 un dermatólogo alemán, describió las propiedades del TCA y durante la primera mitad del siglo XX el fenol y el TCA se utilizaron en varias instituciones. En 1935 Muschietii, destacado dermatólogo argentino, fue el primero en aconsejar su uso, en el área médica. Este autor señala que Greco, (Nicolás V. Greco destacado dermatólogo, profesor titular de Dermatología de la Universidad de La Plata, adjunto y luego honorario de la de Buenos Aires (1943). mencionaba al TCA en una lista de medicamentos de uso dermatológico y clasificaba las afecciones en las que lo utilizaba en cuatro grupos: a) Lesiones de la epidermis: verrugas planas, vulgares, seborreicas, queratomas seniles, molusco contagioso; b) Lesiones de la dermis e hipodermis: xantelasma y algunos casos de queloides pequeños, de origen vascular,lesiones pigmentarias c) Lesiones inestéticas de los anexos de la piel: Milium, queratosis pilar y enfermedad de Fordyce. (Glándulas sebáceas ectópicas de la mucosa de la boca (lengua, labios, carrillos y de los genitales). Pignot y Fabián, en 1946 mencionan el TCA como un cáustico utilizable en el tratamiento tópico de dermatosis. Sulzberger y Wolf en 1947 lo consideraron útil en verrugas y xantelasmas. En 1949 Vignon lo emplea como tópico en las neurodermitis. Kopaseuwsky en 1954 lo cita como abrasivo, Otros investigadores utilizaron el TCA en la estomatología, como Darcissac en 1948 en quistes de maxilares y papilomas y Machin en 1949 para la bartholinitis. (2.) 2.-Acido Tricloroacético (TCA) Peeling con Acido Tricloroacético. Existen varias substancias farmacológicas, que se utilizan para realizar peelings químicos. El ácido Tricloroacético a diversas concentraciones, ha sido por décadas, y sigue siendo probablemente, la substancia más utilizada, versátil, efectiva, y segura, para la realización del peeling químico de mediana profundidad. Esta substancia química, ofrece un peeling con menor riesgo de cicatrización y cambios en el color. Puede ofrecer grandes mejoras a la pigmentación irregular, al daño solar, a las arrugas finas, y en menor grado, a cierto tipo de cicatrices de acné. (3) Aunque la concentración del ácido es el factor más importante para determinar la profundidad de un peeling, existen otros factores como el tipo de piel, la preparación de esta, la forma de aplicación, el número de capas , la humedad del aplicador y la presión de la aplicación, entre otros, los que determinan su efecto sobre la piel (3). Estos factores son entonces los que determinarán la profundidad de su acción para seleccionarlo de acuerdo con el tipo de entidad patológica que se desee tratar, al controlar su acción para generar un efecto de superficial a medio, o medio a profundo. 3.- Características del Ac. Tricloroacético (TCA): El Ac. Tricloroacético (TCA), es un ácido alcohólico, llamado también ácido Tricloroetanóico, se obtiene mediante la destilación del producto a partir de vapor de ácido nítrico sobre ácido cloral. Se encuentra como cristales anhídridos (muy higroscópicos) blancos (4). No causa toxicidad sistémica. Es estable y de bajo costo. No es necesario neutralizar. La profundidad de la lesión (descamación) corresponde a la intensidad (nivel) de frosting 3
La principal indicación es el foto envejecimiento. En las cicatrices superficiales, los resultados son buenos Puede ser usado para realizar peeling superficial, medio y profundo. Su mejor uso es a nivel, medio A nivel profundo no es mejor que el fenol con excepción por su menor cardiotoxicidad No requiere refrigeración Causa menor hipopigmentación que el fenol Se mantiene estable de 8 meses a 2 años según su presentación. Es claro o sin color No se precipita Coagula proteínas No se neutraliza Estabilizado (cristales) No es sensible a la luz (5) 4.- Mecanismo de acción: El Ac. Tricloroacético (TCA), tiene una intensa acción coagulante sobre las albúminas, manifestándose por efectos cáusticos, hemostáticos y bactericidas, Precipita proteínas y se usa como cáustico en concentraciones del 30% o más y como queratolítico a bajas dosis. Es hemostático en hemorragias superficiales. Al aplicarse en forma tópica la zona se torna, previo eritema inmediato, de un color “blanco escarchado” debido a la coagulación de las proteínas, pudiendo dejar, en algunos casos, una pigmentación residual. Tiene además acción antipruriginosa, bacteriostática y antiséptica (5). 5.- La clasificación de frosting: El Ac. Tricloroacético (TCA), cauteriza coagulando las proteínas. Clínicamente es llamado frosting, escarchamiento o aspecto blancuzco de la piel. En Cosmiatría, el Ac. Tricloroacético (TCA), se utilizará al 10% para generar un frosting de 0 a 1. Niveles de frosting en el Ac. Tricloroacético: Nivel 0= No frosting ni eritema, la piel sólo brilla, existe un efecto muy superficial a nivel córneo. Nivel 1= Ligero eritema, frosting, se logra un peeling superficial y genera una descamación de 2 a 4 días. Nivel 2= Blanqueamiento uniforme sobre una base rojiza, el peel abarca la totalidad de la epidermis y la descamación dura hasta 5 días. Nivel 3= Blanqueamiento intenso, homogéneo, llega hasta dermis papilar y su desecación dura de 5 a 7 días (5). 6.- Actualmente en la Cosmiatría se utiliza el Ac. Tricloroacético (TCA) al 10 % con el objetivo de Llevar al paciente a una remodelación cutánea en varias sesiones, ya que de esta forma obtendremos resultados óptimos, seguros y sin riesgos de que se presente una complicación que no podamos controlar. El peeling con Ac. Tricloroacético (TCA) al 10%, elimina el estrato córneo, aumenta la vascularización y estimula la formación de nuevo colágeno. Es una exfoliación útil en el acné vulgar. Puede mejorar melasma y lentigos solares, inclusive se convierte en un excelente aliado en el tratamiento de las estrías si las exfoliaciones son seriadas, prepara la piel para el tratamiento de las queratosis actínicas antes de aplicar 5fluoracilo (6). El peeling con Ac. Tricloroacético (TCA) al 10%, es una técnica de excelente seguridad y además de económico, se obtiene un resultado cosmético en muchas ocasiones excepcional, en multitud de escenario dermocosméticos. El Ac. Tricloroacético (TCA) al 10%, es una técnica que provoca un alto índice de satisfacción en los pacientes. Finalmente, el peeling con Ac. Tricloroacético (TCA) 10%, es una herramienta que forma parte del enfoque global del tratamiento dermocosmético de los pacientes y puede servir de complemento a otras técnicas más complejas, por lo tanto, el Ac. Tricloroacético (TCA) 10%, es una técnica cosmética con multitud de indicaciones que, realizada por manos expertas, puede suponer la consecución de resultados estéticos muy satisfactorios (7). 4
7. Efectos clínicos que genera: Al tacto la piel es más: Firme Elástica Rosada Lisa con la evidente disminución de la profundidad de las arrugas y de las cicatrices La disminución de algunas manchas pigmentarias dependerá de la cantidad y ubicación del pigmento melánico. Regularización de la población melanocitaria Eliminación de los depósitos pigmentarios extracelulares Uniforma el tono de la piel Disminuye léntigos y algunas pigmentaciones Previene lesiones malignas (5). 8.- Profundidad de un peeling con acido Tricloroacético (TCA) De acuerdo al porcentaje de concentración del Ac. Tricloroacético (TCA), este procedimiento puede generar los siguientes niveles de profundidad y por lo tanto, la frecuencia de su aplicación: Muy superficial: Ac. Tricloroacético (TCA) al 8%, puede ser cada semana. Superficial: Ac. Tricloroacético (TCA), 10-20%, 1 cada 2-3 semanas. Medio: Ac. Tricloroacético (TCA), 25-30% 1 cada 2-6 meses Profundo: Ac. Tricloroacético (TCA) al 35% + Sol. De Jessner cada 1-2 años. Cabe mencionar, que como regla general no se debe hacer ningún peeling por segunda vez hasta que la piel no vuelva a reepitelizar. (5) 9.- Indicaciones del Ac. Tricloroacético (TCA): Arrugas finas, lesiones actínicas moderadas, acné vulgar activo, acné rosáceo, exfoliación epidérmica, atenúa poros, arrugas suaves, poiquilodermia, lesiones epidérmicas malignas, acné rosácea, foto envejecimiento, Además, aporta uniformidad al tono de la piel y un aspecto más juvenil y saludable, y pone a la piel en mejores condiciones para recibir cualquier tipo de tratamiento ya sea Cosmiátrico o Dermatológico. También se emplea como “paso previo o complemento de muchos tratamientos médicos, como la microdenervación, lifting o rellenos"(5). Contraindicaciones de un peeling con Ac. Tricloroacético (TCA) Embarazo y lactancia Niños Exposición solar reciente o futura Pieles extremadamente sensibles Procesos locales: inflamatorios, rosácea, pustulosos, eruptivos, eritematosas, neoplásicos, etc. Pacientes que no sigan indicaciones (8). 10. La preparación cutánea antes del peeling: La preparación de la piel es indispensable, debe de tratarse dos semanas antes ó durante más tiempo con AHA, retinoides, e inhibidores de la melanina (9) El objetivo de la preparación consiste en: Descartar reacción de intolerancia al agente. Reducir el tiempo de reparación. Favorecer la penetración uniforme del agente químico. Reducir la posibilidad de una hiperpigmentación post inflamatoria. Introducir al paciente novato a crear conciencia y hábito de mantenimiento. Elegir al paciente ideal (que siga indicaciones, acepte molestias, incomodidades, limitaciones) (5). 5
11. Requisitos antes de la aplicación del Ac. Tricloroacético (TCA) Antes de la aplicación de esta sustancia, el profesional deberá tener el registro con los datos del paciente. A veces es preferible hacer un formato especial para este tipo de procedimiento. Este registro incluye todos los datos generales contenidos en una historia clínica, con énfasis en el tipo de piel, su clasificación, información sobre foto protección, foto sensibilidad, uso de sustancias cosméticas o médicas, ingesta de medicamentos y procedimientos previos. Después se realiza el examen físico de la piel a tratar, para determinar el tipo y grado de afección que se vaya a tratar, misma que deberá realizarse bajo lupa y de ser posible dermatoscopio. Hay que tomar un estudio y registro fotográfico, que permita observar las características de la entidad a tratar, antes de la aplicación del protocolo, con fines legales y académicos. Antes de proceder al tratamiento, será necesario que la paciente conozca el procedimiento y sus efectos potenciales, haciendo constar por escrito una autorización firmada donde se explique sobre los beneficios, efectos adversos y complicaciones, al que será sujeto el paciente durante este procedimiento. (5). 12. Precauciones antes de aplicar el Ac. Tricloroacético (TCA) hay que: Verificar el rótulo del producto a ser usado. La aplicación accidental de un ácido de mayor concentración, puede causar serios problemas. Nunca pasar el frasco abierto o aplicador sobre la cara del paciente ya que accidentalmente se puede derramar y generar una quemadura. Mantener la cabecera levemente elevada en una media de 45°. Aplicar vaselina en área lagrimal, inicio de narinas y comisuras labiales. Tener siempre a la mano un frasco de lágrima natural para lavar bien los ojos, en caso de accidente. Controlar e lagrimeo para evitar escurrimiento del ácido en la piel del cuello. Observar la procedencia, calidad de los productos y efecto clínico según su concentración y pH. Preguntar si recientemente se depiló el área a tratar, si se expuso al sol o si ha sido sometido a procedimientos o cirugías previas. Checar si ha tomado Tretinoina sistémicamente, durante los últimos meses. Descartar el antecedente de herpes simple, para que en caso afirmativo se trate profilácticamente con Acyclovir. Como regla general, no hay necesidad de anestesiar para peelings químicos superficiales y medios. La sensación de ardor o quemazón asociada a los peelings químicos es breve, no constante y aumenta como una onda de calor. Es importante alertar al paciente sobre el malestar que sentirá y tranquilizarlos diciéndoles que será por poco tiempo. Los anestésicos tópicos pueden aumentar la profundidad de una descamación con ATA (Fenol y Ácido Tricloroacético (T.C.A. /A.T.A.). por producir vasoconstricción, disminuyendo el liquido intersticial y concentrando más el acido, con lo que aumenta el riesgo de complicaciones. Todos los pacientes sometidos al Ac. Tricloroacético (TCA), deben cambiar su filosofía en relación a la exposición solar e incorporar el filtro solar a su vida rutinaria. Consideraciones del área a tratar. La piel de la cara es una de las zonas más idóneas para la aplicación del Ac. Tricloroacético (TCA) por la cantidad de unidades pilosebáceas y alta capacidad de regeneración. Al considerar áreas no faciales, la prioridad básica es recordar que esas áreas no cicatrizan tan bien como la de la cara. Cuando la piel se reepiteliza después de un peeling, lo hace por la proliferación de células epiteliales a partir de epitelio adyacente y de las unidades pilo sebáceas que migran lateralmente hasta cubrir las áreas comprendidas con una nueva epidermis. Estudios han mostrado que existen 30 veces más unidades pilo sebáceas en la cara que en el cuello o espalda y 40 veces más que en la región del dorso de manos y brazos, entonces en esas áreas, la reepitelización es mucho más lenta y prolongada más allá del hecho de que algunas áreas serán más propensas a una cicatrización hipertrófica. (5) 6
13. Selección del paciente para un peeling con Ac. Tricloroacético (TCA): La indicación de un tratamiento de peeling no es necesariamente de índole terapéutica y dadas sus características; es manejado por personal no médico como una forma de embellecimiento y cosmética. Las indicaciones de este tipo de procedimiento son variadas y dependerán de condiciones inherentes al paciente en sí, y son: 1) Foto tipo cutáneo, el cual debe de ser tomado en cuenta en pieles Fitzpatrik de tipo IV –Vl, en particular al aplicar formulaciones que puedan inducir daño epitelial y que favorezcan la formación de máculas residuales en este tipo de pieles. 2) Tipo de piel del paciente, fina, intermedia o gruesa, que condiciona la penetración de las sustancias y su grado de acción 3) Tipo de cutis, seco, mixto, graso, que también influirá en la penetración y acción de los productos. 4) Hipersensibilidad individual; en algunos casos se procederá a realizar una prueba uno o dos días antes de la cita para determinar el tipo de reacción a determinados productos. 5) Grado de fotosensibilidad, que debe ser medido por el profesional, así como investigar patologías relacionadas con la misma. 6) Valorar las expectativas del paciente, las que la profesional debe explicar con realismo y de acuerdo con las circunstancias, (5). 14. Técnica más recomendada para la aplicación del Ac. Tricloroacético (TCA): 1. Preparar al paciente y colocarlo a 45° 2. Lavar piel 3. Desengrasar 4. Utilizar una gasa de 2X2 cm 5. Humedecer correctamente gasa con Ac. Tricloroacético (TCA). 6. Aplicar uniformemente frotando la piel 7. Fijar la piel (maniobrar de tijera) distendiéndola para que en surcos y arrugas no quede más acido. 8. Llegar cuidadosamente dentro de ceja y nacimiento de cabello 9. Cubrir hasta 1cm. Debajo de la línea mandibular 10. Seguir un orden para no reaplicar más de lo indicado y con un tiempo exacto, por aéreas para ir observando la respuesta y formación del frosting deseado. 11. Enjuagar la cara del paciente a temperatura de medio ambiente, para remover exceso del Ac. Tricloroacético (TCA). (No es para neutralizar). No es muy recomendable usar compresas de hielo ya que aumentan la sensibilidad. Después de enjuagar, ya no deberá aplicarse Ac. Tricloroacético (TCA). No se requiere ocluir (esta acción no aumenta penetración) 12. Aplicar una crema emoliente o descongestiva en su caso una máscara calmante o descongestiva (5). 15. Efectos normales durante la aplicación del Ac. Tricloroacético (TCA) Sensación de quemazón Lagrimeo Enrojecimiento Blanqueamiento de la piel Aclaración del color de la piel Descamación (20). Molestias posteriores al peeling superficial con Ac. Tricloroacético (TCA) al 10% Piel tensa y existe una sensación como si la piel estuviera cubierta con una envoltura plástica. Las Hiperpigmentaciones se tornarán más oscuras. El eritema puede variar en su duración. No debe de existir edema La descamación inicia en áreas móviles para terminar en áreas cercanas al cuero cabelludo, aproximadamente al tercer día. La piel duele y se agrieta en caso de no hidratarla correctamente (5). 7
16. Cuidado y mantenimiento postpeeling del paciente en cabina: Basado en el cuidado y guía de una adecuada reepitelización. Hacer protocolos regenerantes e hidratantes con mascarilla plástica o c/velo de colágeno. Crema Regeneradora intensa de acción hidratante, antioxidante, dermoregeneradora y “con Pantalla solar, dos aplicaciones al día antes de salir de casa, durante un mes. Es importante proteger del sol la zona tratada, ya que la exposición al sol puede reactivar la producción de melanina Crema Despigmentante para continuación en caso de zonas con manchas o marcas muy intensas”. Será controlado por la profesional cada 72 hs. hasta su descamación total. (5) 17. Agentes que favorecen la reepitelización: Vaselina (petrolato): promueve reepitelización de peeling medio aumentan consumo de O2 por el fibroblasto, aumentan la formación de colágeno y acelera recuperación de la función de barrera del estrato córneo Spray de agua termal. Se rocía ligeramente la piel, se coloca una gasa y se rocía nuevamente con el agua termal, Vinagre 1 cucharadita de té disuelta en dos tazas de agua para enjuagar piel Agua oxigenada diluida al 3% Cremas emolientes Lociones humectantes sin fragancia Crema esteroide en caso de severa o persistente sensibilidad Protección solar (5). 18. Información que debe ser dada a los pacientes para la etapa de post-peeling sobre todo de profundidad media, Para que los resultados sean los mejores posibles: Si usted usa anteojos, y la región tratada coincide con el lugar de apoyo de los anteojos, se debe de evitar el uso de los mismos en los primeros días después del peeling. Luego después del peeling, usted aún podrá sentir una sensación de calor en la región tratada, pero no se asuste, es una reacción normal. Usted sentirá un acartonamiento poco agradable, pero no doloroso, para minimizar este efecto, mantenga su piel hidratada con tónicos o suero fisiológico helados y crema regenerante. La limpieza de la piel debe ser suave y delicada, sin friccionar, lavar con agua y secar la piel con una toalla suave, apenas con leves toques Dormir de preferencia en posición recostada, de espalda, sin voltearse mucho para no dañar el rostro con la almohada, que puede ser protegida con una toalla suave. En caso de que la sensación de calor sea muy grande el primer día, se puede tomar un analgésico o un medicamento para dormir. El médico debe ser consultado. No sonreír será la tarea más difícil, pero los movimientos excesivos tienden a formar grietas, lo que irá a acontecer con certeza, pero cuanto más tarde mejor (una semana). Mantener apariencia triste garantiza una cicatrización mejor. Su piel se tornara obscura y seca. No tire la piel, no frote el rostro, no moje el rostro muchas veces, pues podría causar una descamación prematura. Pedazos de piel seca se irán colgando y se soltaran, y si usted quiere ayudar jamás tire de ellos. Si fuera muy incomodo acuda con su especialista para que ayude a retirarla. Se debe recordar que esta piel oscura y fea está protegiendo la piel nueva y saludable que está formándose por debajo. Cuanto más tiempo esta protección se encuentre, mejor. Cuando toda la piel se descame, y su apariencia sea normal y rosada, el filtro solar será obligatorio. La exfoliación prematura de la piel puede ser un problema en los peelings de cualquier naturaleza. La capa de piel necrótica creada por la solución exfoliante funciona como un vendaje protector, permitiendo que el tejido abajo cicatrice perfectamente. La remoción prematura deja una capa accidental o intencional exponiendo una capa de tejido inmaduro y frágil que aumenta la susceptibilidad a infecciones, eritema persistente, hiperpigmentación post-inflamatoria y fibrosis (10). 8
19. Complicaciones de la Quimio exfoliación con Ac. Tricloroacético (TCA). Éstas generalmente son causadas por el sobre tratamiento, falta de cuidados postpeeling y por un técnica de aplicación inadecuada que pueden consistir en las siguientes: Eritema prolongado. Hiperpigmentación Acromía definitiva Cicatriz hipertrófica Brote de Herpes Simple en pacientes con este antecedente a quienes no se les prescribe Acyclovir de forma profiláctica Inflamación persistente por más de 3 semanas Reacciones alérgicas (11) 20. Conclusión: El Ac. Tricloroacético (TCA), es una excelente opción para la remodelación cutánea. En Cosmiatría hay que utilizar el Ac. Tricloroacético (TCA), al 10%, para generar un efecto hasta superficial. Hay que considerar el estado psicológico del paciente, el pH y porcentaje del Ac. Tricloroacético (TCA), el tipo de piel y su preparación, la técnica de aplicación y la entidad patológica a tratar. La preparación previa y el cuidado posterior de la piel con la aplicación de inhibidores de la melanina es indispensable para obtener resultados óptimos. El uso de Ac. Tricloroacético (TCA), al 10% es un protocolo muy valioso en el área de la estética y el profesional deberá estar consciente de que en la práctica de la aplicación de este ácido, existen ventajas y desventajas y una de ellas y la más importante es su nivel de profundidad, por lo tanto hay que tener mucho cuidado de no sobrepasarlo para así evitar terribles complicaciones que después podamos lamentar. (5) 21. Bibliografía: 1. www.dermatologiaestetica 2. http://www.atdermae.com 3. http://www.medipiel.com 4. http://www.macroestetica.com 5. www.estética interdisciplinaria.com 6. http://www.clinicaalcolea.com 7. www.medcutan-ila.org 8. http://www.medicosecuador.com 9. www.dcmq.com.mx 10. www.medicosecuador.com 11. www.slideshare.net/medicinaestetica
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