PDCA GIZI 2017-2018

PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEDUNGDORO JL.kaliasin Pompa No 79 – 81 81 Surabaya (60261) Telp. (031) 5345968

HASIL KAJIAN TERHADAP MASALAH SPESIFIK DALAM PENYELENGGARAAN DAN PELAYANAN DI PUSKESMAS

No

Program/Unit

1

GIZI

PLAN

DO

CHECK

ACTION Refresing kader posyandu balita

Kesalahan membaca angka pada Angka pada pada timbangan timbangan timbangan dacin dacin tidak jelas terlihat

Identifikasi status gizi menjadi keliru

GIZI

Penitikan Berat badan yang keliru di KMS

Kader yang kurang kompeten

Identifikasi status gizi sesuai umur menjadi keliru

GIZI

Penulisan bulan di KMS yang keliru

Kader yang kompeten


GIZI

Alat ukur tinggi badan yang Alat ukur tinggi badan Identifikasi status gizi Refresing kader posyandu balita belum benar belum pada posisi angka menjadi keliru nol pada saat pemasangan

GIZI

Masih menggun akan timbangan

2

3

4

5

kurang

Ketidak tahuan kader tentang cara

Berat

badan

balita

Refresing kader posyandu balita



UPTD PUSKESMAS KEDUNGDORO JL.kaliasin Pompa No 79 – 81 81 Surabaya (60261) Telp. (031) 5345968

6 GIZI

bayi di posyandu

penimbangan di Posyandu

menjadi tidak valid


Masih menggunakan timbangan injak di posyandu

Ketidak tahuan kader tentang cara penimbangan di posyandu

Berat badan balita menjadi tidak valid


Mengetahui, Kepala Puskesmas Kedungdoro

dr. Rr. Endang Dwihastutiningsih Dwihastutiningsih NIP : 196709152002122001

Penanggung Jawab Program Gizi

Solichan, S.Gz. NIP. 197308181995031004


UPTD PUSKESMAS KEDUNGDORO JL.kaliasin Pompa No 79 – 81 Surabaya (60261) Telp. (031) 5345968

HASIL KAJIAN TERHADAP MASALAH POTENSIAL DALAM PENYELENGGARAAN DAN PELAYANAN DI PUSKESMAS No 1

2

Pelayanan gizi Ibu hamil KEK yang mendapat PMT pemulihan Pemberian kapsul Vit. A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan

Analisa permasalahan Dari target 65 %, baru 46,67 % Ibu hamil KEK yang mendapat PMT pemulihan

Dari target 85 %, baru 78,55 % Pemberian kapsul Vit. A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan

DO

CHECK

ACTION




dr.Rr. Endang Dwihastutiningsih NIP : 196709152002122001

4


Solichan, Amd. Gz. NIP. 19730818199503100



HASIL KAJIAN TERHADAP MASALAH SPESIFIK DALAM PENYELENGGARAAN DAN PELAYANAN DI PUSKESMAS No

Program/Unit PLAN GIZI Anak alergi susu

DO Faktor genetika dari balita

CHECK Pemberian PMT tidak bisa maksimal sehingga untuk pemulihan gizi menjadi terhambat Pemberian PMT tidak bisa maksimal sehingga untuk pemulihan gizi menjadi terhambat

ACTION Pemberian PMT dihentikan, melakukan kajian ulang dan memberikan intervensi lain untuk meningkatkan status gizi balita

Ibu Hamil alergi susu

Faktor genetika dari ibu hamil

Pemberian PMT dihentikan, melakukan kajian ulang dan memberikan intervensi lain untuk meningkatkan status gizi ibu hamil

Asuhan Gizi tidak sesuai dengan kondisi kesehatan pasien

Kesalahan analisa data untuk menetapkan asuhan gizi

Ketidaksesuaian intervensi yang diberikan oleh petugas dengan kondisi kesehatan pasien

Evaluasi analisa data kesehatan pasien terhadap asuhan gizi yang diberikan

Balita DO dalam pemberian PMT Pemulihan

Alergi atau balita yang bertempat tinggal tidak menetap

Pemberian PMT tidak bisa maksimal sehingga untuk pemulihan gizi menjadi terhambat

Pemberian PMT dihentikan, melakukan pelacakan balita yang pindah dan melakukan koordinasi dengan puskesmas lain



Ibu Hamil DO dalam pemberian PMT Pemulihan

Alergi atau ibu hamil yang bertempat tinggal tidak menetap


Pemberian PMT dihentikan, melakukan pelacakan ibu hamil yang pindah dan melakukan koordinasi dengan puskesmas lain

Kesalahan membaca angka pada Angka pada timbangan timbangan dacin dacin tidak jelas terlihat

Identifikasi status gizi menjadi keliru


Penitikan Berat badan yang keliru di KMS

Kader yang kurang kompeten



Kemasan PMT pesok

Cara penempatan kemasan PMT dilempar

PMT menjadi rusak atau terbuka

Hati-hati dalam menaruh atau meletakkan PMT

Kemasan PMT dimakan rayap

Kebersihan gudang PMT yang kurang terjaga

PMT menjadi rusak atau terbuka

Menjaga kebersihan Gudang PMT

Keluarga tidak mau menerima

Keluarga tidak mau anaknya dianggap kekurangan gizi

Balita dengan gangguan gizi menjadi tidak teratasi

Memberikan pengertian kepada keluarga

PMT






dr.Rr. Endang Dwihastutiningsih NIP : 196709152002122001 HASIL KAJIAN TERHADAP MASALAH POTENSIAL DALAM PENYELENGGARAAN DAN PELAYANAN DI PUSKESMAS No

Program/Unit GIZI Kemasan lembab

PLAN PMT basah

atau

DO CHECK Kelembaban gudang PMT menjadi rusak PMT yang tidak terkontrol di saat musim hujan

ACTION Menjaga kelembaban gudang PMT

Pemberian biskuit di Posyandu Balita

Kurangnya kesadaran kader akan kandungan nilai gizi kudapan untuk balita

Ibu Balita menjadi tidak tahu akan kandungan nilai gizi yang baik untuk kudapan yang diberikan kepada balitanya

Refreshing kader Posyandu Balita tentang cara membuat aneka kudapan yang baik nilai gizinya untuk balita

Pemberian susu kemasan aneka rasa di Posyandu Balita

Kurangnya kesadaran kader akan kandungan nilai gizi kudapan untuk balita

Ibu Balita menjadi tidak tahu akan kandungan nilai gizi yang baik untuk kudapan yang diberikan kepada balitanya


Pemberian roti Posyandu Balita

Kurangnya kesadaran Ibu Balita menjadi kader akan kandungan tidak tahu akan nilai gizi kudapan untuk kandungan nilai gizi


kemasan

di



balita

yang baik untuk kudapan yang diberikan kepada balitanya

Kesalahan pada saat identifikasi status gizi di posyandu

Distribusi PMT pemulihan tidak tepat sasaran

Memeriksa kembali hasil identifikasi status gizi oleh kader

dalam Kesalahan dalam penulisan alamat pada saat mengkaji

Pelacakan yang dilakukan memakan waktu lama sehingga memperlambat intervensi gangguan gizi

Memeriksa kembali penulisan alamat balita gizi buruk dan mencatat nomor telepon jika ada



Gizi normal diberi PMT

Alamat yang salah pelacakan gizi buruk


Kader yang kompeten

kurang

Pemberian asuhan gizi dewasa kepada balita

Ketidak pahaman Asuhan gizi yang Membuat daftar terapi asuhan gizi untuk petugas dalam didapat oleh pasien balita dan dewasa, sehat atau sakit melakukan analisa gizi menjadi tidak sesuai antara balita dan dewasa

Alat ukur tinggi badan yang Alat ukur tinggi badan Identifikasi status gizi Refresing kader posyandu balita belum pada posisi angka menjadi keliru belum benar nol pada saat pemasangan



Masih menggunakan timbangan bayi di posyandu

Ketidak tahuan kader tentang cara penimbangan di Posyandu



Masih menggunakan timbangan injak di posyandu

Ketidak tahuan kader tentang cara penimbangan di posyandu




dr.Rr. Endang Dwihastutiningsih NIP : 196709152002122001





Failure Unit/ Program/ Tahapan

RPN Frekuensi

(Kegagalan/

Penyebab

Efek

Terjadinya

Kegawatan (SV)

(OCC)

Kemudahan Terdeteksi

(OCC x

(DT)

SV x

Kesalahan)

Unit Gizi

Anak alergi susu

Solusi

Validasi Solusi

DT)

Faktor genetika dari balita


6

9

3

162

Pemberian

PMT

dihentikan, melakukan kajian ulang

dan

memberikan intervensi

lain

untuk

Monitoring pemberian PMT Pemulihan pada balita

meningkatkan status gizi balita Balita DO dalam pemberian PMT Pemulihan

Alergi atau balita yang bertempat tinggal tidak menetap


7

4

2

56

Pemberian

PMT

dihentikan,

Pelacakan

melakukan pelacakan

balita

balita DO



yang pindah dan melakukan koordinasi dengan puskesmas lain Ibu Hamil DO dalam pemberian PMT Pemulihan

Alergi atau ibu hamil yang bertempat tinggal tidak menetap


6

4

2

48

Pemberian

PMT

dihentikan,

Pelacakan

melakukan pelacakan hamil pindah

ibu yang

Ibu

Hamil

yang DO

dan

melakukan koordinasi dengan puskesmas lain Ibu Hamil alergi susu

Faktor genetika dari ibu hamil

Pemberian PMT tidak bisa maksimal sehingga untuk pemulihan gizi

5

9

3

135

Pemberian

PMT

dihentikan, melakukan kajian ulang

dan

Monitoring pemberian



menjadi terhambat

memberikan

PMT

intervensi

lain Pemulihan

untuk

pada

meningkatkan

hamil

status

gizi

ibu

ibu

hamil Gudang PMT

Kemasan

PMT

pesok

Cara

penempatan PMT menjadi rusak 2

kemasan

8

2

32

PMT atau terbuka

Hati-hati

dalam Pengecekan

menaruh

dilempar

atau Cara

meletakkan PMT

peletakan PMT

yang

sesuai standar

di

gudang PMT Kemasan

PMT Kebersihan

dimakan rayap

PMT

yang

gudang

PMT menjadi rusak 2

8

2

32

kurang atau terbuka

terjaga Kemasan

PMT

Cheklist

kebersihan

gudang PMT

Gudang PMT

PMT Kelembaban

basah atau lembab

Menjaga

yang

gudang tidak

PMT menjadi rusak

1

8

2

16

Menjaga

Suhu

di

kelembaban

Gudang PMT



terkontrol

di

saat

gudang PMT

musim hujan Pelayanan

Pemberian biskuit Kurangnya kesadaran Ibu

Gizi

di Posyandu Balita

Masyarakat

kader kandungan

akan tidak nilai

gizi

kudapan untuk balita

Balita tahu

menjadi

5

5

1

25

akan

Posyandu

kandungan nilai gizi

tentang

yang

untuk

membuat

kudapan

yang

kudapan

diberikan

kepada

baik

kemasan

susu Kurangnya kesadaran Ibu aneka kader

rasa di Posyandu kandungan Balita

akan tidak nilai

gizi


Balita tahu

menjadi

5

4

1

20

akan

tentang

yang

untuk

membuat

kudapan

yang

kudapan

diberikan

kepada

kemasan

roti Kurangnya kesadaran Ibu di kader

akan tidak

Balita tahu

cara posyandu aneka balita yang

Refreshing kader Buku Posyandu

menu

Balita yang ada di cara posyandu aneka balita yang

baik nilai gizinya

balitanya Pemberian

Balita yang ada di

untuk balita

kandungan nilai gizi baik

menu

baik nilai gizinya

balitanya Pemberian

Refreshing kader Buku

untuk balita menjadi akan

5

4

1

20

Refreshing kader Buku

menu

Posyandu Balita yang ada di



Posyandu Balita

kandungan

nilai

gizi


kandungan nilai gizi

tentang

yang

untuk

membuat

kudapan

yang

kudapan

diberikan

kepada

baik

Gizi normal diberi Kesalahan pada saat

Gangguan

PMT

Distribusi

identifikasi status gizi pemulihan

Gizi

di posyandu

aneka balita yang

baik nilai gizinya

balitanya Penanganan

cara posyandu

untuk balita PMT 2

4

4

16

tidak

Memeriksa kembali

tepat sasaran

Pengecekan hasil terhadap

identifikasi status buku gizi oleh kader

SIP

Kader Posyandu Balita

Alamat yang salah Kesalahan dalam

dalam

pelacakan penulisan alamat pada

gizi buruk

saat mengkaji

Pelacakan

yang 3

Memeriksa

Kelengkapan

dilakukan memakan

kembali

data

waktu

penulisan alamat

gizi buruk

lama

3

3

27

sehingga

balita gizi buruk

memperlambat

dan

intervensi gangguan

nomor

gizi

jika ada

mencatat telepon

balita



Keluarga mau

tidak Keluarga

tidak

menerima anaknya

PMT

mau Balita

dianggap

kekurangan gizi

dengan 2

gangguan

7

2

28

gizi

menjadi

tidak

Memberikan

Kunjungan

pengertian

rumah balita

kepada keluarga gizi buruk

teratasi

tentang

bahaya

gangguan

gizi

jika tidak segera diatasi Pojok Gizi

Pemberian asuhan gizi

Ketidak

pahaman Asuhan

dewasa petugas

kepada balita

yang 1

7

3

21

dalam didapat oleh pasien

melakukan analisa gizi antara

gizi

balita

sesuai

dengan data

kondisi kesehatan menetapkan pasien

gizi

daftar Daftar terapi

terapi asuhan gizi asuhan gizi

menjadi tidak sesuai

untuk balita dan

dan

dewasa,

dewasa Asuhan Gizi tidak Kesalahan

Membuat

sehat

atau sakit analisa

Ketidaksesuaian

untuk intervensi asuhan

diberikan petugas kondisi pasien

3

8

3

72

Evaluasi analisa Kelengkapan

yang

data

oleh

pasien

dengan kesehatan

kesehatan kajian terhadap pada

asuhan gizi yang diberikan

medis

awal rekam



Pemantauan

Penulisan bulan di

Kader

yang

Status Gizi

KMS yang keliru

kompeten

kurang

Identifikasi gizi

sesuai

status 3

6

1

18

umur

Refresing

kader Pembinaan

posyandu balita

menjadi keliru

Posyandu balita

setiap

bulan Penitikan

Berat Kader

badan yang keliru

yang

kurang

kompeten

Identifikasi gizi

di KMS

sesuai

status 3

6

2

36

umur

Refresing

kader Pembinaan

posyandu balita

menjadi keliru

Posyandu balita

setiap

bulan Alat

ukur

tinggi Alat ukur tinggi badan Identifikasi pada

posisi

status 2

5

1

10

kader Pembinaan

badan yang belum

belum

benar

angka nol pada saat

balita

pemasangan

bulan

Masih

Ketidak tahuan kader

menggunakan

tentang

timbangan bayi di penimbangan

gizi menjadi keliru

Refresing

Berat badan balita

posyandu balita

2

4

1

8

cara menjadi tidak valid

Refresing

posyandu

posyandu

Masih

Ketidak tahuan kader

menggunakan

tentang

setiap

kader Pembinaan

posyandu balita

di

Posyandu

Posyandu balita

setiap

bulan

cara

Berat badan balita 2

4

1

8

Refresing

kader Pembinaan Posyandu



timbangan injak di

penimbangan

posyandu

posyandu

Kesalahan

Angka

membaca pada dacin

di

posyandu balita

balita

setiap

bulan pada Identifikasi

angka timbangan dacin tidak

timbangan jelas terlihat

menjadi tidak valid

status 4

gizi menjadi keliru

6

2

48

Refresing

kader Pembinaan

posyandu balita

Posyandu balita bulan

setiap



IDENTIFIKASI DAN ANALISA RESIKO ( FMEA ) No

Program/ Unit / Kegiatan

Resiko

Analisa

Unit Gizi

Anak alergi susu

Karena anak alergi susu, pemberian PMT tidak bisa maksimal sehingga untuk pemulihan gizi menjadi terhambat

Rencana Tindak Lanjut

Pemberian

PMT

melakukan

kajian

dihentikan, ulang

dan

memberikan intervensi lain untuk meningkatkan status gizi balita Balita DO dalam pemberian PMT Pemulihan

Pemberian PMT menjadi terhenti sehingga untuk pemulihan gizi menjadi terhambat

Pemberian

PMT

dihentikan,

melakukan pelacakan balita yang pindah dan melakukan koordinasi dengan puskesmas lain

Ibu Hamil DO dalam pemberian PMT Pemulihan


Pemberian

PMT

melakukan

pelacakan

yang

pindah

dan

dihentikan, ibu

hamil

melakukan

koordinasi dengan puskesmas lain



Ibu Hamil alergi susu

Ibu hamil yang alergi susu membuat pemberian PMT tidak bisa maksimal sehingga untuk pemulihan gizi menjadi terhambat

Pemberian

PMT

melakukan

kajian

dihentikan, ulang

dan

memberikan intervensi lain untuk meningkatkan status gizi ibu hamil

Gudang PMT

Kemasan PMT pesok

Cara peletakan PMT yang tidak hati-hati

Hati-hati

dalam

dapat menyebabkan PMT menjadi rusak

meletakkan PMT

menaruh

atau

atau terbuka Kemasan PMT dimakan rayap

Kurangnya sehingga

kebersihan menjadi

gudang

sarang

rayap

PMT

Menjaga kebersihan Gudang PMT

yang

menyebabkan PMT menjadi rusak atau terbuka Kemasan PMT basah atau lembab

Kurang terkontrolny suhu ruangan gudang PMT

di

musim

kelembaban

udara

hujan

Menjaga kelembaban gudang PMT

mengakibatkan

ruangan

meningkat

sehingga PMT menjadi rusak Pelayanan Masyarakat

Gizi Pemberian biskuit di Posyandu Balita

Dengan memberikan contoh kudapan yang

Refreshing kader Posyandu Balita

salah, Ibu Balita menjadi tidak tahu akan

tentang

kandungan nilai gizi yang baik untuk

kudapan yang baik nilai gizinya

cara

membuat

aneka



Penanganan

kudapan yang diberikan kepada balitanya

untuk balita

Pemberian susu kemasan aneka rasa di



Posyandu Balita


tentang




untuk balita

Pemberian roti kemasan di Posyandu



Balita


tentang




untuk balita

Karena kesalahan identifikasi status gizi

Memeriksa kembali hasil identifikasi

Distribusi

status gizi oleh kader

Gizi normal diberi PMT

Gangguan Gizi

PMT

pemulihan

tidak

tepat

cara

cara

membuat

membuat

aneka

aneka

sasaran Alamat yang salah dalam pelacakan gizi

Karena alamat yang tidak jelas membuat

Memeriksa

buruk

pelacakan yang dilakukan memakan waktu

alamat

lama sehingga memperlambat intervensi

mencatat nomor telepon jika ada

gangguan gizi

balita

kembali gizi

penulisan buruk

dan



Keluarga tidak mau menerima PMT

Akibat keluarga yang tidak mau dianggap

Memberikan

balitanya

keluarga tentang bahaya gangguan

kurang

gizi,

Balita

dengan

gangguan gizi menjadi tidak teratasi Pojok Gizi

kesalahan

asuhan

gizi

pengertian

kepada

gizi jika tidak segera diatasi

Pemberian asuhan gizi dewasa kepada

Karena

antara

Membuat daftar terapi asuhan gizi

balita

dewasa dan anak2 membuat asuhan gizi

untuk balita dan dewasa, sehat atau

yang didapat oleh pasien menjadi tidak

sakit

sesuai Asuhan Gizi tidak sesuai dengan kondisi Asuhan gizi yang tidak sesuai dengan Evaluasi analisa data kesehatan kesehatan pasien

kondisi

kesehatan

pasien

akan

juga

membuat ketidaksesuaian intervensi yang

pasien terhadap asuhan gizi yang diberikan

diberikan oleh petugas Pemantauan


Status Gizi

Karena kesalahan penulisan bulan pada


KMS akan membuat Identifikasi status gizi sesuai umur menjadi keliru Penitikan Berat badan yang keliru di KMS

Karena kesalahan dalam pembuatan grafik BB di KMS, Identifikasi status gizi menjadi keliru




Alat ukur tinggi badan yang belum benar

Karena alat ukur tinggi badan yang salah


dalam pemasangannya, Identifikasi status gizi menjadi keliru Masih menggunakan timbangan bayi di

Pengukuran

posyandu

menggunakan

timbang dacin

badan

tidak


mengakibatkan

pengukuran berat badan balita menjadi tidak valid Masih menggunakan timbangan injak di

Pengukuran

posyandu

menggunakan

timbang dacin

badan

tidak

mengakibatkan

pengukuran berat badan balita menjadi tidak valid


PDCA GIZI 2017-2018

Recommend Documents