PATOLOGIA ERUPTIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR POSIBILITATI TERAPEUTICE.
Situatii clinice posiile! a) Molar de minte inclus, fără tulburări . Molarul de minte inferior inferior poate poate rămâne inclus inclus
fără să producă nici o tulburare, el fiind descoperit numai întâmplător, la un examen clinic sau radiografic al regiunii pentru o altă cauză. În aceste aceste cazuri cazuri atitu atitudin dinea ea variaz variază: ă: unii unii autori autori recoma recomand ndăă extrac extracţia ţia profil profilact actică ică a molarului de minte, iar alţii, expectativa şi ţinerea bolnavului sub observaţie. Dan Theodorescu recomandă extracţia pentru a preveni complicaţiile grave la care sunt expuşi oricând pacienţii, pacienţii, cunoscând faptul că extracţia la rece se face în condiţiile cele mai bune. b) Molar inclus cu tulburări inflamatorii uşoare . rin accidente uşoare se înţeleg:
pericoronarita pericoronarita congestivă şi pericoronarita pericoronarita supurată, la care se poate asocia şi o gingivo!stom gingivo!stomatită atită uşoară, o angină sau adenopatia regională nesupurată. În aceste cazuri, atitudinea variază după poziţia molarului: ⇒ molar de minte în poziţia normală, cu posibilitate de a!şi putea completa erupţia şi anume: nu este şi incluzie osoasă ci numai acoperit de un capuşon mucos subţire iar pe radiografie radiografie se vede în poziţie verticală: se aplică un tratament antiseptic local "spălături largi antiseptice, antiseptice, badi#onări, etc.$ şi se aşteaptă desăvârşirea erupţiei sau se face decapuşonarea% ⇒ molar în situaţie anormală prin imposibilitatea de a!şi termina erupţia spontană şi anume: incluzie osoasă profundă, în ectopie, molar în poziţie vicioasă, înclinat oblic sau orizon orizontal tal:: se aplică aplică tratam tratament ent antiin antiinfec fecţio ţioss local local şi genera generall şi apoi, apoi, după după reducerea fenomenelor inflamatorii, se practică odontectomia. c) Molar inclus cu complicaţii inflamatorii severe. În cazul când bolnavii prezintă
complicaţii supurative perimandibulare sau la distanţă "abcese, flegmoase, osteomielită$ este indicat să se procedeze astfel: ⇒ se face întâi desc&iderea colecţiilor şi drena#ul supuraţiilor% ⇒ se apli aplică că apoi apoi un trat tratam amen entt loca locall şi gene genera rall anti antiin infe fecţ cţio ioss până până la disp dispar ariţ iţia ia fenomenelor acute: spălături şi badi#onări antiseptice locale, antibiotice, etc.% ⇒ în al doilea timp se face extracţia extracţia molarului ' suprimarea suprimarea cauzei şi anume, anume, după ce fenomenele generale şi locale, în special trismusul, au cedat. (xtracţia nu trebuie temporizată prea multă vreme% dacă trismusul persistă se fac infiltraţii cu novocaină )* în ma masa sa mu muşc şc&i &ilo lorr înc& înc&iz izăt ător orii prin prin scob scobit itur uraa sigm sigmoi oidă dă,, pent pentru ru a obţi obţine ne amplitudinea amplitudinea necesară manoperelor operatorii endobucale. d) Complicaţii diverse ne-inflamatorii. În această categorie intră complicaţiile tumorale
"c&isturi foliculare, c&isturi marginale, adamantioame$, tulburări nervoase "nevralgii, sinalgii$, ulceraţii mecanice ale obrazului sau ale limbii, înmuguriri &ipertrofice ale mucoasei, etc. În general, în aceste situaţii se recomandă extracţia molarilor de minte.
)
În faţa unui molar de minte inferior, în funcţie de tulburările şi complicaţiile care apar în timpul perioadei sale de erupţie, putem adopta fie o atitudine conservatoare, fie una radicală. Tratamentul conservator urmăreşte înlăturarea tulburărilor şi crearea condiţiilor
favorabile a unei erupţii normale. +cest tratament poate fi aplicat numai când în urma examenului clinic şi radiologic apreciem că, folosind, metode medicale sau chirurgicale putem asigura erupţia molarului respectiv şi integrarea lui pe arcadă. Tratamentul conservator medical va urmări combaterea infecţiei locale şi generale şi
mărirea rezistenţei organismului. În pericoronarita acută congestivă se vor face spălături bucale largi cu irigatorul, din în ore, cu soluţii de &ipermanganat de potasiu )-)., apă oxigenată, apă călduţă bicarbonatată% badi#onări ale capuşonului de mucoasă cu clorură de zinc )!*, nitrat de argint )*. /e pot face, de asemenea, aplicaţii de apă oxigenată pulverizată cu atomizorul sau duşuri cu oxigen care au acţiune calmantă, antiseptică, dezodorizantă şi stimulantă asupra circulaţiei sanguine locale% agenţi fizici "diatermie, ultrascurte$. /e asociază un tratament general cu: antibiotice, vaccinuri nespecifice "polidin$, calciu, vitamine "+, 0, complex 1$.
Tratamentul conservator chirurgical ⇒ Drenaul sacului pericoronar se practică de urgenţă în cazul pericoronaritei supurate, prin următoarele procedee:
!
evacuarea colecţiei de sub capuşonul de mucoasă cu vârful unei pense dentare, urmată de spălături cu antiseptice, fără presiune, ale sacului pericoronar "folosind un ac bont$ şi drena#ul acestuia cu o meşă iodoformată subţire% ! dacă colecţia locală este mai mare şi drena#ul cu pensa ineficient, este indicată incizia "2ig.3)$. /ub anestezie de contact sau prin infiltraţie se face o incizie largă antero! posterioară "cu bisturiul sau cu o foarfecă fină$ interesând toată grosimea mucoasei care bombează în spaţiul retromolar. /e spală apoi sacul coronar cu un #et slab de soluţie antiseptică şi se asigură drena#ul cu o meşă iodoformată sau cu lamă de cauciuc.
Fi".#$. 4ncizia capuşonului de mucoasă în
pericoronarita supurată pentru drena#ul sacului pericoronar
5acă după încetarea supuraţiei dezincluzia nu se produce, se va proceda fie la decapuşonare secundară, fie la odontectomie. ⇒
Decapuşonarea este metoda c&irurgicală prin care se face excizia căpăcelului de
fibromucoasă ce acoperă coroana molarului pentru a crea posibilitatea continuării şi desăvârşirii erupţiei. 5ecapuşonarea este indicată când: ◊ molarul este în poziţie verticală cu rădăcinile drepte sau foarte uşor recurbate% ◊ incluzia este numai submucoasă, fără să existe nici o porţiune din suprafaţă ocluzală a dintelui acoperită de os% ◊ căpăcelul de fibromucoasă este subţire şi întins peste suprafaţa ocluzală a dintelui, ca o “faţă de masă”. 6 condiţie esenţială este existenţa unui spaţiu suficient pentru erupţie între coroana molarului de ) ani şi ramul ascendent al mandibulei. 7u se face decapuşonarea dacă mucoasa acoperitoare este groasă căzând direct, ca o perdea, peste molar, ca o prelungire a pilierului amigdalian anterior "ca o cortină$ şi nici în cazurile de incluzii osoase, c&iar parţiale "2ig.3$. Fi".#%. /ituaţii în care nu este
indicată decapuşonarea: +.!capuşon gros, porţiunea distală a coroanei molarului de minte fiind acoperită de os% 1.! Molar în incluzie osoasă oblică
8
Tehnica decapuşonării !neste"ia# badi#ona# cu soluţie de cocaină )* şi apoi infiltraţia mucoasei cu novocaină
)* plus adrenalină, sau xilină% sau anestezie tronculară periferică la gaura mandibulară sau trigon. $%ci"ia fibromucoasei acoperitoare# se face o incizie curbă de #ur
împre#urul capuşonului mucos, încon#urând faţa ocluzală a molarului sub#acent "2ig.38$.
Fi".#&. 5ecapuşonarea. +.! Molar de minte inferior vertical, cu rădăcinile drepte, cu capuşonul
de mucoasă ca o 9faţă de masă% 1.! incizia retromolară, cu zona de mucoasă care va fi excizată "&aşurat$% 0.!după excizia căpăcelului de mucoasă, coroana este dega#ată în totalitate 4ncizia porneşte de la marginea disto!linguală a molarului , se continuă înapoi până la limita porţiunii orizontale a spaţiului retromolar şi se întoarce de!a lungul versantului vestibular până la marginea disto!vestibulară a molarului . /impla incizie longitudinală recomandată de unii autori nu dega#ează complet coroana dintelui. 4ncizia se face cu bisturiul obişnuit sau cu bisturiul electric în cazul în care capuşonul de mucoasă care acoperă molarul de minte inclus, are tendinţa de proliferare. Mucoasa circumscrisă de incizie este apoi prinsă cu o pensă şi extirpată. /e controlează dacă coroana este complet dega#ată, excizându!se resturile din sacul pericoronar, rămase în #urul gâtului dintelui. /e tamponează plaga cu o meşă iodoformată, avându!se gri#ă ca marginile plăgii să fie cât mai mult împinse spre coletul dintelui, spre a împiedica bur#onarea peste coroana molarului. Tratamentul postoperator. Meşa iodoformată se sc&imbă la fiecare două zile, până la completa cicatrizare. /e pot face cauterizări cu soluţie saturată de acid tricloracetic sau cu clorură de zinc 8* dacă mucoasa bur#onează şi are tendinţa să acopere din nou dintele. &ostoperator se recomandă o igienă bucală îngri#ită. 'e"ultate# coroana molarului fiind bine dega#ată, dintele îşi continuă erupţia şi a#unge în planul de ocluzie. Tratamentul chirurgical radical (dontectomia se impune în toate cazurile în care nu există posibilitatea erupţiei normale,
c&iar prin decapuşonare şi anume:
3
în incluzii osoase parţiale şi totale% ⇒ în cazurile în care dintele este în poziţie oblică sau orizontală, coroana proptindu!se în coroana molarului % ⇒ când nu există spaţiu pentru erupţie şi când molarul inclus a provocat complicaţii importante loco!regionale. !neste"ia. (ste necesară o anestezie de durată care să permită desfăşurarea intervenţiei, adesea deosebit de laborioasă. +nestezia loco!regională îşi găseşte cea mai curentă întrebuinţare şi anume în cazurile în care fenomenele inflamatorii nu sunt prea intense. 0ând bolnavul prezintă trismus, se asociază infiltraţia muşc&iului maseter şi pterigoidian intern prin scobitura sigmoidă "incizura mandibulară$. În cazul când se impune anestezia generală, bolnavul va fi internat în spital, practicându! se intubaţia endotra&eală cu tamponamentul fundului gâtului, gura fiind menţinută desc&isă cu un depărtător autostatic. Înainte de intervenţie trebuie create condiţii c&irurgicale adecvate pentru o intervenţie aseptică şi de durată, care necesită o trepanaţie osoasă într!o regiune unde osul este deosebit de dur şi rezistent. Tehnica ' variază după poziţia şi înclinaţia dintelui şi după raportul său cu molarul şi cu canalul mandibular "2ig.33$. ⇒
Fi".##. ;e&nica descoperirii molarului de minte inferior în incluzie osoasă: +.!incizia “în baionetă”% 1.!forarea orificiilor în corticala osoasă, cu freza% 0.!lărgirea ferestrei osoase cu
pensa ciupitoare ;otdeauna dintele va fi descoperit pe cale vestibulară şi retromolar, evitându!se lezarea tablei osoase orale pentru a nu traumatiza vasele şi nervul lingual şi a evita pericolul de difuzare a infecţiei în planşeul bucal. nci"ia. /!au recomandat mai multe incizii: rectilinie, în baionetă sau incizie triung&iulară cu excizia unui lambou triung&iular de mucoasă în trigonul retromolar. 4ncizia care dă cea mai largă descoperire a regiunii este inci"ia *+n baionetă se începe de la nivelul spaţiului retromolar superior în #os şi înainte de!a lungul marginii anterioare a ramului ascendent mandibular, până la molarul de ) ani. 4ncizia încon#oară apoi faţa distală a molarului de ) ani şi se prelungeşte vertical în vestibul în dreptul rădăcinii distale a molarului . /e incizează mucoasa şi periostul. Decolarea lamboului muco-periostic. /e decolează cu răzuşa lamboul vestibular care este menţinut cu un depărtător
retromolară şi pe versantul său vestibular. (ste bine ca manoperele de decolare şi de tracţiune ale lamboului ce depărtătorul să se facă fără brusc&eţe, pentru a evita traumatizarea părţilor moi şi a periostului şi pentru ca în momentul reaşezării lamboului, plaga să poată fi bine acoperită. 5acă molarul este în incluzie mucoasă, coroana apare dega#ată astfel încât se poate face extracţia cu cleştele sau cu elevatorul. 5acă dintele este în incluzie osoasă, te&nica este continuată prin re"ecţie osoasă care se poate face fie cu freze de os montate la o piesa cu micromotor, fie cu dalta şi ciocanul, fie cu pensa ciupitoare de os. 'e"ecţia cu fre"a are avanta#ul că este rapidă şi bine suportată de bolnav, dar încălzeşte osul putând să meargă până la necroză, favorizând apariţia infecţiei. entru a înlătura aceste inconveniente se va face un freza# lent, cu turaţie mică, spălând continuu cu ser fiziologic călduţ. /e rezecă tot stratul osos acoperitor descoperindu!se dintele pe o porţiune suficientă pentru a putea fi prins cu cleştele sau a permite luxarea cu elevatorul. 'e"ecţia cu dalta şi ciocanul este o metodă bună, dar greu de suportat de bolnav din cauza zguduiturilor pe care le produce. ?n procedeu care dă rezultate bune este re"ecţia combinată a tablei osoase cu fre"a şi dalta după următoarea te&nică: cu freze rotunde noi, sc&imbate frecvent, se creează orificii de #ur împre#urul spaţiului retromolar şi pe versantul vestibular şi apoi cu dalta şi ciocanul prin lovituri uşoare se unesc aceste orificii şi se ridică capacul osos, descoperindu!se coroana dintelui. 'e"ecţia cu instrumente de mnă. 6sul este rezecat bucăţică cu bucăţică cu pensa ciupitoare de os sau cu instrumentul special de mână. (ste o metodă bună, greu de aplicat însă, secţionarea osului compact, dur, fiind deosebit de dificilă. @ezecţia osoasă trebuie să fie suficient de întinsă, descoperind larg coroana dentară şi uneori şi rădăcina pentru a da posibilitatea aplicării cu eficienţă a instrumentelor de extracţie şi pentru a putea dega#a şi luxa dintele fără să fie nevoie de manopere excesive de forţă. /u%area şi e%tracţia dintelui . 0oroana odată descoperită, extracţia propriu!zisă variază ca te&nică, după cum: ⇒ coroana este liberă% ⇒ molarul este înclinat şi coroana proptită în molarul % ⇒ dintele este în poziţie orizontală. (xtracţia se face cu cleştele, dacă acesta se poate aplica şi se asigură o priză bună% cu elevatorul “limbă de crap”, dacă rădăcinile sunt îndoite distal% cu elevatoarele cu cioc lateral, dacă rădăcinile sunt drepte. Molarul +nclinat cu coroana proptită +n molarul de 01 ani. /e face dega#area dintelui prin rezecţia porţiunii meziale a coroanei cu freze sau cu discuri de carborundum sau Aorico utilizate cu prudenţă şi apoi se aplică cleştele sau elevatorul "2ig.3>$.
B
Fi".#'. 6dontectomia molarului de minte
inferior inclus în poziţie oblică: +.!linia de rezecţie osoasă "punctat$% 1.!rezecţia cu freza a porţiunii mezio!ocluzale a coroanei dentare pentru dega#area de sub molarul % 0.!îndepărtarea fragmentului coronar şi luxaţia cu elevatorul
⇒
Molarul ori"ontal. /e secţionează molarul la nivelul gâtului şi se extrag separat cele
două fragmente ' coronar şi radicular. entru secţionare se procedează astfel: se face cu freza un şanţ transversal la gâtul dintelui şi apoi cu o lovitură de daltă se fragmentează. /e face luxarea cu elevatorul, mai întâi a fragmentului coronar şi apoi a celui radicular. ?neori este necesar să se facă în prealabil o rezecţie a unei porţiuni intermediare din regiunea coletului "2ig.3B$. Fi".#(. 6dontectomia molarului de
minte inferior în incluzie orizontală profundă: +.!linia de rezecţie osoasă "punctat$% 1.!secţionarea transversală la nivelul coletului pentru extragerea separată a porţiunii coronare şi radiculare% 0.!secţionarea cu piatra lenticulară ⇒
Molarul de minte cu +nclinare oblică distală. 5intele se află în incluzie osoasă
profundă având coroana îndreptată în sus şi înapoi în grosimea ramului mandibulei. entru descoperire, incizia retromolară trebuie prelungită de!a lungul marginii anterioare a ramului mandibulei. rin trepanaţia osului se pune în evidenţă coroana dentară şi apoi mergându!se progresiv înapoi şi înafară se dega#ează treptat ' din aproape în aproape, până când dintele poate fi dega#at.
minte în incluzie oblică distală: +.!linia de rezecţie osoasă "punctat$% 1.!după rezecţia osoasă extinsă, se face luxaţia cu elevatoarele
C
2ragmentarea este indicată în special în cazul molarilor incluşi voluminoşi, deformaţi şi cu rădăcinile divergente, pentru a face posibilă extracţia prin breşa osoasă care nu poate fi lărgită atât de mult încât să permită trecerea dintelui întreg. $%tracţia de necesitate a molarului 1. ?neori odontectomia molarului de minte inclus nu este posibilă fără a se face şi extracţia molarului . 4ndicaţia extracţiei de necesitate a molarului , este dată de profunzimea incluziei molarului de minte, poziţia sa vicioasă, raporturile molarului de minte cu molarul , astfel: ⇒ când coroana molarului de minte se găseşte profund situată, în contact direct cu rădăcinile molarului , ⇒ când septul osos interdentar este complet distrus şi alveola rădăcinii distale a molarului de ) ani se continuă cu spaţiul pericoronar al molarului inclus% ⇒ când coroana molarului de minte este situată sub rădăcinile molarului % ⇒ când molarul este înclinat distal, acoperind în mare parte molarul inclus, îngustând foarte mult accesul spre molarul inclus% ⇒ când pentru dega#area molarului de minte ar trebui sacrificată multă substanţă osoasă compromiţând rezistenţa mandibulei şi predispunând la fracturi patologice. În aceste cazuri se face mai întâi extracţia molarului după care accesul asupra molarilor de minte va putea fi realizat printr!un sacrificiu cât mai economic de os. Terminarea intervenţiei şi tratamentul postoperator . 5upă îndepărtarea dintelui se face un control foarte atent al plăgii postoperatorii îndepărtându!se esc&ilele osoase libere şi resturile din sacul pericoronar. 0u a#utorul pensei ciupitoare de os şi cu c&iuretele se netezesc marginile neregulate ale plăgii osoase, după care, cu un #et de ser fiziologic, apă oxigenată sau soluţie antibiotică, se îndepărtează resturile mici de ţesuturi care ar putea să favorizeze apariţia complicaţiilor. /e lasă pulbere de streptomicină în plagă după care se reaplică pe patul osos lamboul mucoperiostic şi se face sutura cu fire separate nerezorbabile. /e urmăreşte o afrontare a marginilor inciziei şi acoperirea completă a osului. entru a se menţine lamboul intim adaptat pe os şi pentru a favoriza astfel formarea unui c&eag bun şi a evita &ematoamele, se va aplica un tampon din meşă iodoformată peste mucoasă, recomandându!se bolnavului să rămână cu dinţii strânşi pe tampon !8 ore, sau c&iar până a doua zi. 0ontraindicăm lăsarea plăgii nesuturată, desc&isă, de asemenea introducerea meşelor în alveolă deoarece se întârzie mult cicatrizarea, împiedicându!se organizarea unui c&eag bun şi favorizându!se astfel infecţia. Acci*ente int+a-ope+ato+ii
În timpul manoperelor operatorii se pot întâmpla următoarele accidente: ⇒ 2ractura rădăcinilor molarului de minte, atunci când aceste rădăcini sunt lungi, efilate şi recurbate. /e va preciza pe radiografie sediul, forma şi mărimea acestor rădăcini şi apoi se vor descoperi prin rezecarea osului cu pensa ciupitoare sau cu freza şi se vor luxa cu elevatorul subţire. ?neori, este nevoie să se facă o nouă radiografie de urgenţă. ⇒ 2ractura sau luxaţia molarului de ) ani. 5acă dintele poate fi conservat, se va trata şi obtura în şedinţă profitând de anestezie. 5acă tratamentul nu este posibil, se va extrage.În luxaţiile incomplete, dintele va fi reintrodus în alveolă, supraveg&indu!se D
vitalitatea sa. În luxaţiile complete, de obicei, molarul nu poate fi recuperat. /e poate încerca replantarea după tratamentul endodontic. ⇒
E,oluie i /n"+i0i+i postope+ato+ii
ostoperator, se recomandă bolnavilor aplicarea de comprese reci, spălături bucale antiseptice, alimentaţie adecvată: în primele 3 de ore lic&ide, după care masticaţia va fi reluată treptat. 5urerile vor fi combătute prin analgeticele obişnuite "piramidon, aspirină$. În zilele următoare se produce de obicei un edem în părţile moi, care cedează în câteva zile. @areori apar ec&imoze care se pot exterioriza la piele în #urul gonionului. 5e asemenea, se instalează un trismus destul de accentuat în primele zile, cu #enă dureroasă în mişcările de desc&idere a gurii şi în deglutiţie. revenirea complicaţiilor septice se face administrându!se timp de 3!B zile antibiotice "penicilină, streptomicină$. /iguranţa unei intervenţii aseptice şi a unei evoluţii post!operatorii bune ne poate face să renunţăm la administrarea antibioticelor. Co1plicaii postope+ato+ii ⇒
Dureri postoperatorii. 5urerile pot fi localizate sau se manifestă sub formă de
nevralgii mandibulare cu iradiaţii, imediat după operaţie sau mai târziu, după 8!3 zile% aceste dureri sunt provocate de infecţia plăgii osoase, de procese de nevrită sau sunt de origină simpatică. În infecţii se va asigura drena#ul asociat cu tratamentul antalgic şi antiinfecţios, local şi general. În nevralgiile nevritice sau simpatice se recomandă infiltraţia plexului simpatic perifacial cu novocaină )* sau infiltraţia cu aceeaşi soluţie la gaura mandibulară. E
ersistenţa trismusului va fi tratată prin mecano!terapie, asociată cu agenţi fizici "raze ?./.$ şi eventual novocainizări locale. ⇒ (steita alveolară şi osteomielita necrotică cu dureri vii şi eliminare de sec&estre poate surveni prin infecţia osului după operaţie. /e extrag sec&estrele libere, se drenează supuraţia şi se aplică tratamentul local şi general obişnuit. ⇒
(dontectomia molarilor de minte incluşi ectopic. 4ntervenţia se poate face pe cale
endobucală sau exobucală în raport cu sediul dintelui inclus. În incluzia profundă, aproape de marginea inferioară a mandibulei, este folosită calea externă, subangulo!mandibulară " Dan Theodorescu$. 0ând molarul de minte inferior este inclus în procesul condilian al mandibulei, se foloseşte calea de acces exobucală pretragiană, identică cu cea folosită pentru intervenţiile asupra articulaţiei temporo!mandibulare. În cazul molarilor de minte incluşi în ramura ascendentă a mandibulei, odontectomia poate fi realizată pe calea endobucală, printr!o incizie verticală de!a lungul şi în afara marginii anterioare a ramului mandibular. 0ând molarul de minte inferior este inclus în ectopie în apofiza coronoidă, se practică incizia de!a lungul marginii anterioare a ramului ascendent, prelungită până la baza apofizei coronoide, bolnavul ţinând gura larg desc&isă. Înainte de extracţie este necesar ca printr!un examen clinic şi radiologic să se precizeze sediul molarului inclus, poziţia şi raporturile sale. @adiografiile vor fi făcute în cel puţin două incidenţe, cu film endo! şi exobucal. 5ate preţioase ne dă radiografia panoramică, iar pentru localizare, tomografia.
PATOLOGIA ERUPTIEI MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR POSIBILITATI TERAPEUTICE.
5intele inclus este situat de obicei înapoia molarului , cu suprafaţa ocluzală orientată vestibular sau palatinal, de asemenea el poate fi găsit în diverse poziţii "2ig.3D$ ' în poziţie oblică mezială, coroana privind în #os şi înainte: ⇒ în poziţie oblică distală, cu coroana orientată înapoi% ⇒ în poziţie orizontală, cu coroana orientată mezial, cu faţa ocluzală spre molarul de ) ani, rădăcinile fiind complet distalizate în tuberozitate% ⇒ în poziţie orizontală transversală cu coroana orientată vestibular, iar rădăcinile palatinal% ⇒ în poziţie oblică deasupra molarului , coroana sa coafând apexurile rădăcinilor acestui molar. Mai rar, se întâlnesc incluzii în ectopie în pereţii sinusali, în porţiunea posterioară a tuberozităţii maxilarului, în podeaua orbitei, etc.
)
Fi".#2. 5iferitele poziţii ale molarului de minte superior (dontectomia molarului de minte superior inclus. În general odontectomia molarului de
minte superior întâmpină mai puţine dificultăţi decât a celui inferior. În efectuarea te&nicii operatorii, trebuie să se ţină seama de factorii care pot complica intervenţia: structura spongioasă a osului ce poate favoriza fractura tuberozităţii, vecinătatea imediată a sinusului maxilar, raporturile intime cu rădăcinile molarului , posibilitatea deformaţiilor mari ale rădăcinilor acestui dinte. Tehnica operatorie "2ig.3E$. /e face anestezie loco!regională la tuberozitate, pe cale endobucală, asociată cu infiltraţie locală şi anestezia nervului palatin anterior la gaura palatină. nci"ia vestibulară, curbă, cu concavitatea în #os la limita mucoasei mobile, pornind din dreptul molarului până pe versantul posterior al tuberozităţii. ?nii autori recomandă o incizie oblică de!a lungul axului mare al dintelui sau o incizie în 9; cu ramura verticală imediat înapoia molarului şi ramura orizontală de!a lungul limitei mucoasei fixe. /e decolează lamboul muco! periostic, descoperindu!se astfel osul înapoia molarului de ) ani, pe faţa vestibulară şi pe marginea liberă a crestei vestibulare şi a convexităţii tuberozităţii.
))
Fi".#3. 6dontectomia molarului de inte superior inclus: +.!incizie curbă vestibulo!
retrotuberozitară% +).!4ncizia 9în ;% 1.!decolarea periosteomucoasei şi trepanarea tablei osoase% 0.!luxaţia cu elevatorul% 5.!extracţia cu cleştele% (.!sutura 5upă decolarea părţilor moi poate apare în plagă coroana dintelui descoperită parţial. În aceste cazuri se lărgeşte breşa osoasă cu a#utorul dălţii şi ciocanului, se eliberează până la nivelul coletului şi se extrage. În caz de incluzie completă osoasă, se procedează la trepanaţia tablei acoperitoare cu dalta şi ciocanul% rezecţia osoasă va începe înapoia şi puţin deasupra marginii disto!vestibulare a molarului , până când se cade pe coroana molarului inclus. /e lărgeşte breşa osoasă dega#ându! se dintele de!a lungul versantului vestibular. )
5ega#area trebuie făcută cu multă gri#ă spre a nu se desc&ide sinusul maxilar şi spre a nu se fractura tuberozitatea maxilarului. /u%area şi e%tracţia dintelui se face cu a#utorul elevatoarelor si al cleştelui. ?neori este nevoie să se fragmenteze molarul spre a putea fi luxat. Manevrarea elevatorului trebuie făcută cu prudenţă, fără mişcări de forţă, spre a nu împinge dintele sau un rest radicular în sinusul maxilar. 5upă controlul plăgii osoase şi înlăturarea tuturor elementelor patologice existente, se repune lamboul muco!periostal pe planul osos şi se face sutura marginală cu câteva fire nerezorbabile. /e aplică apoi deasupra un tampon cu meşă iodoformată pentru ca lamboul să fie intim adaptat pe os, favorizându!se astfel organizarea c&eagului şi cicatrizarea. nclu"iile ectopice necesită intervenţii adaptate de la caz la caz. /e urmăreşte crearea
unor căi de acces suficient de largi, care trebuie obţinute însă cu sacrificii cât mai reduse de substanţă osoasă. - în incluziile în pereţii sinusului şi în podeaua orbitei, se foloseşte calea transsinusală% - în incluziile deasupra molarului de ) ani, se face extracţia de necesitate a acestui dinte, pentru a se uşura accesul asupra molarului de minte.
(xtracţia molarului de ) ani se impune uneori şi în celelalte forme de incluzie, pentru a se evita accidentele şi complicaţiile. 0ând molarul de ) ani prezintă leziuni de carie complicată sau fenomene de parodontită marginală profundă, când este dislocat şi când rădăcinile sale sunt în raporturi strânse cu spaţiul pericoronar al molarului de minte, se procedează în primul rând la extracţia sa şi apoi se continuă, în condiţii mai uşoare, dega#area molarului de minte inclus. $voluţia postoperatorie. În primele zile după operaţie se pot produce edem sau ec&imoze ale obrazului şi pleoapei inferioare, care cedează prin revulsive locale. 5e asemenea, durerile postoperatorii sunt calmate prin analgeticele obişnuite şi cedează în câteva zile. +ccidente operatorii: ⇒ 2ractura tuberozităţii maxilarului a cărui rezistenţă este slabă% ⇒ 5esc&iderea sinusului maxilar% ⇒ Împingerea molarului sau a unui fragment dentar în sinusul maxilar% ⇒ Împingerea molarului în fosa pterigo!maxilară "spaţiul retromaxilar$% ⇒ Aematomul obrazului, accident destul de frecvent, se produce prin lezarea plexului venos pterigoidian.
)8
