"Patología de la Bolsa Escrotal" Autor: Dr. Savignano Sebastian Reseña Anatomica: Para poder comprender las patologias de la Bolsa escrotal, primero debemos saber como esta constituido el escroto y su contenido. De afuera hacia adentro tenemos primero la piel del escroto, luego la fascia superficial (Dartos), la fascia espermatica externa, el músculo cremáster, la fascia espermática interna, la lámina parietal de la túnica vaginal, la lámina visceral de la túnica vaginal, la albugínea, testículo y epidídimo. Patología de la bolsa escrotal A las patologías de la bolsa escrotal y su contenido las podemos dividir en: 1. 2. 3. 4. 5.
anomalias de posición, criptorquidia y ectopia testiculare; vasculares, torsión de cordón espermático espermático y de apéndices testiculares; Inflamatorias, como la epididimitis y orquitis; Hidrocele y quistes del cordón; Varicocele.
Criptorquidea: “Testículo Escondido” Defecto del desarrollo caracterizado por la falta de descenso del testiculo dentro del escroto. Causa multifactorial, presenta una incidencia del 3% en los recién nacidos en término, aumentando ese porcentaje al 30% en Prematuros y bajo peso al nacer. La presentación unilateral es la más frecuente. El 70-80% de los testículos criptorquídicos descienden hacia los 3 meses de vida y se queda con una tasa del 1%, que es la tasa en varones adultos. Según localización: a) intrabdominal, b) intrainguinal, c) extrainguinal (suprapúbico e infrapúbico), d) ectópico (más frecuente entre el oblicuo mayor y la fascia de Scarpa. Como consecuencia de la criptorquídea, tenemos la infertilidad por deterioro de la maduración de las células germinales; las neoplasias, son más frecuentes en los pacientes con testículos criptorquídicos, el riesgo relativo es 40 veces mayor y el tipo histológico más frecuente es el seminoma; la torsión del cor dón espermático es más frecuente en testículos criptorquídicos que en descendidos normalmente. El Tratamiento deberá instaurarse lo más precóz posible, antes del año. Existiendo un tratamiento médico hormonal y si no da resultados se realiza el descenso quirúrgico de la gónada. Torsión Testicular: Puede ser extravaginal (perinatal) o intravaginal (la más habitual). Resultado de la falta de fijación de una porción apropiada del testículo y del epidídimo a las cubierta s parciales que rodean al cordón dentro del escroto. Es una emergencia quirúrgica, habitualmente es m ás frecuente en adolescentes. La torsión origina estrangulamiento del suministro sanguíneo del testiculo. A menos que no se trate dentro de las primeras 6 horas, puede suscitarse la atrofia y necrosis del testículo El testículo criptorquídico es mas proclive a la torsion que un testículo localizado en posición normal. El cuadro clínico se compone de un dolor escrotal agudo, de comienzo brusco, el paciente puede presentar náuseas y vómitos, el testículo se encuentra más elevado y en posición transversal, ausencia de reflejo cremasteriano, aumento de dolor al elevar el testículo, maniobra de prhen positiva. Se puede utilizar la ecografía doppler para visualizar ausencia de irrigación gonadal y estudios con radioisótopos, como el centellograma testicular, donde se va a observar una hipocaptación del radiotrazador. Ante la sospecha clinica de torsión testicular, no se debe retrasar la exploración quirúrgica y la fijación del testículo contralateral.
Torsión de apéndices testiculares y epididimarios. Los testiculares son restos de los conductos de Muller y los del epidídimo son remanentes de los conductos de Wolff. El cuadro clinico es de un dolor de aparición brusca, continuo, se da más frecuentemente en personas jóvenes, el dolor es bien localizado, con frecuencia en el polo superior del testiculo, el reflejo cremasteriano está presente, y es común de encontrar un punto azulado por debajo de la piel escrotal, que correspondería al apéndice infartado. El tratamiento es médico, reposo y analgesicos hasta ausencia del dolor. Orquitis y Epididimitis: Inflamación del testiculo y del epidídimo respectivamente. La vía de llegada del gérmen es la canalicular con punto de partida en focos infecciosos en la uretra, la próstata ó las vesículas seminales. Las orquiepididimitis en hombres jóvenes son 2° a uretritis (Gonococo, Chlamydia, Mycoplasma). En hombres mayores se relaciona con trastornos urinarios por obstrucción infravesical y se relaciona con enterobacterias. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, epidídimo y testículo dolorosos y aumentados de tamaño. Sedimento urinario patológico. Tratamiento: Antibióticos, Análgesicos, Reposo en cama, Elevación escrotal con hielo local. Hidrocele: Es el aumento de volumen de uno ó ambos hemiescrotos por derrame de líquido seroso amarillento en la cavidad vaginal. Pueden ser Congénitos o Adquiridos. Los Congénitos se caracterizan por persistencia del conducto peritoneovaginal. Puede cambiar de tam año con los esfuerzos y la postura. La mayoría cierra antes del 1° año de vida. Los Adquiridos pueden ser secundarios a Traumatismo local, Epididimitis-Orquitis, Neoplasia testicular, Idiopático (el más frecuente) La presentación clínica es de un hemiescroto aumentado de tamaño, piriforme. Ausencia de dolor. El testículo está desplazado hacia abajo y resulta dificil de palpar. El diagnóstico se realiza por la clínica, la transiluminación y la ecografía. El tratamiento es el quirúrgico, la resección de la túnica vaginal. Quistes del cordón: Se produce por la persistencia parcial del conducto peritoneo vaginal, ocluido en sus extremos pero permeable a cualquier altura del cordon espermático. Carece de trascen-dencia y, si alcanza volumenes tales que dañen el pedículo espermático, debe ser extirpado. A diferencia del hidrocele, en los quistes del cordón se logra palpar el testículo. Varicocele: Es un síndrome caracterizado anatómicamente por la dilatación y elongación de las venas del cordón espermático y, clínicamente, por la inversión de la corriente sanguínea. La patologia venosa testicular es una de las causas mas frecuentes de subfertilidad masculina. Se encuentra en el 14% de los hombres sanos, mayor incidencia en varones infertiles, se asocia con anomalias en la calidad seminal y de la histologia testicular en 20-50 % de los pacientes. Luego de la correccion existe una mejoria en l a calidad seminal y en la frecuencia de embarazos en porcentajes variables. Clasificación: 1. 2. 3. 4.
Subclínico: no se ve ni se palpa. detectable por eco doppler. Grado I: se palpa con valsalva en bipedestación. Grado II: se palpa en bipedestación. Grado III: se ve y se palpa.
Sintómas: Infertilidad ó subfertilidad, Dolor escrotal ó sensación de pesadez, Flebitis (excepcional)
Primario: Idiopático.
Secundario: Tumor Renal, Adenopatía sobre vena espermática, Traumatismo pelviano, Tumores de la pelvis y retroperitoneo.
Diagnostico: exámen clínico en ambiente cálido con el paciente en posición de pie y acostado, con maniobras de valsalva. Se le realizan 2 espermogramas con un intervalo de por lo menos un mes y se puede realizar ecografía doppler del cordón espermatico. Si presenta deseo de procrear, espermograma con alteraciones, la conducta a seguir es la corrección quirúrgica del varicocele.
