PATHWAY
Penyakit Campak Cacar Air Herpes Bronchopneumonia
Virus/Bakteri masuk Jaringan Otak Peradangan Di Otak Edema
Pembentukan Transudat & Eksudat
Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral
Reaksi Kuman Patogen
Iritasi Korteks Cerebral Area Fokal Seizure
Kerusakan Saraf IV
Suhu Tubuh
Resiko Trauma Trauma Nyeri
Sulit Mengunyah
Deficit Cairan Cairan
Kesadaran
Hipovolemik
Stasis Cairan Tubuh
Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Persepsi Sensori
Penumpukan Sekret Gangguan Bersihan Jalan Nafas
Kerusakan Saraf IX
Sulit Makan
Gangguan Gangguan Pemenuhan Pemenuhan Nutrisi
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. 2. 3. 4. 5.
Cairan Cerebrospinal : Protein meningkat, Nonne/Pandi +, Glukosa menurun LED : meningkat Thorax Photo Darah Tepi : Leukosit meningkat CT Scan untuk melihat keadaan otak
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah : Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan intrakranial
peningkatan
tekanan
Tujuan : • Pasien kembali pada keadaan status neurologis sebelum sakit • Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris Kriteria hasil : • Tanda-tanda vital dalam batas normal • Rasa sakit kepala berkurang • Kesadaran meningkat • Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat. Rencana Tindakan : INTERVENSI RASIONAL Pasien bed rest total dengan posisi tidur Perubahan pada tekanan intakranial akan terlentang tanpa bantal dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak Monitor tanda-tanda status neurologis Dapat mengurangi kerusakan otak lebih dengan GCS. lanjt Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Pada keadaan normal autoregulasi Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi mempertahankan keadaan tekanan darah sistolik sistemik berubah secara fluktuatif. Kegagalan autoregulasi akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi. Monitor intake dan output Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadar serta nausea yang menurunkan intake per oral Bantu pasien untuk membatasi muntah, Aktifitas muntah atau batuk dapat batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan meningkatkan tekanan intrakranial dan napas apabila bergerak atau berbalik di intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu tempat tidur. bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava Kolaborasi : Meminimalkan fluktuasi pada beban Berikan cairan perinfus dengan perhatian vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi ketat. cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral Monitor AGD bila diperlukan pemberian Adanya kemungkinan asidosis disertai oksigen dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Terapi yang diberikan dapat menurunkan Steroid, Aminofel, Antibiotika. permeabilitas kapiler. Menurunkan edema serebri Menurunkan metabolik sel / konsumsi dan kejang.
Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak Tujuan : Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol Kriteria evaluasi : • Pasien dapat tidur dengan tenang • Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.
Rencana Tindakan : INTERVENSI
RASIONAL
Independent Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang
Menurunkan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat Kompres dingin (es) pada kepala dan kain Dapat menyebabkan vasokontriksi dingin pada mata pembuluh darah otak Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai Dapat membantu relaksasi otot-otot yang kondisi dengan lembut dan hati-hati tegang dan dapat menurunkan rasa sakit / disconfort Kolaborasi : Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa Berikan obat analgesik sakit. Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk dikaji.
Resiko injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran Tujuan: Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran
Rencana Tindakan : INTERVENSI
Independent : Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya
Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien. Pertahankan bedrest total selama fae akut Kolaborasi : Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.
RASIONAL
Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi. Melindungi pasien bila kejang terjadi
Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadi Untuk mencegah atau mengurangi kejang. Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif Tujuan : Tidak terjadi kontraktur, footdrop, gangguan integritas kulit, fungsi bowell dan
bladder optimal serta peningkatan kemampuan fisik Tindakan : Intervensi
Independen : Review kemampuan fisik dan kerusakan yang terjadi Kaji tingkat imobilisasi, gunakan skala ketergantungan dari 0 - 4
Berikan perubahan posisi yang teratur pada klien
Rasional Mengidentifikasi kersakan fungsi menentukan pilihan intervensi
dan
Kemungkinan tingkat ketergantungan (0) hanya memerlukan bantuan minimal (1)Memerlukan bantuan moderate (3) Memerlukan bantuan komplit dari perawat (4)Klien yang memerlukan pengawasan khusus karena resiko injury yang tinggi Perubahan posisi teratur dapat mendistribusikan berat badan secara meneyluruh dan memfasilitasi peredaran darah serta mencegah dekubitus Mencegah terjadinya kontraktur atau foot drop serta dapat mempercepat pengembalian fungsi tubuh nantinya Memfasilitasi sirkulais dan mencegah gangguan integritas kulit
Pertahankan body aligment adekuat, berikan latihan ROM pasif jika klien sudah bebas panas dan kejang Berikan perawatan kulit secara adekuat, lakukan masasse, ganti pakaian klien dengan bahan linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan kering Berikan perawatan mata, bersihkan mata Melindungi mata dari kerusakan akibat dan tutup dengan kapas yang basah sesekali terbukanya mata terus menerus Kaji adanya nyeri, kemerahan, bengkak Indikasi adanya kerusakan kulit pada area kulit
Kerusakan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori, transmisi sensori dan integrasi sensori Tujuan : Kesadaran klien dan persepsi sensori membaik
Tindakan : Intervensi Evaluasi secara teratur perubahan orientasi klien, kemampuan bicara, keadaan emosi serta proses berpikir klien.
Rasional Kerusakan area otak akan menyebabkan klien mengalami gangguan persepsi sensori. Sejalan dengan proses peneymbuhan, lesi area otak akan mulai membaik sehingga perlu dievaluasi kemajuan klien Kaji kemampuan menterjemahkan rangsang Informasi tersebut penting untuk sensori misalnya : respon terhadap sentuhan, menentukan tindak lanjut bagi klien panas atau dingin, serta kesadaran terhadap pergerakan tubuh. Batasi suara-suara bising serta pertahankan Menurunkan kecemasan, dan mencegah lingkungan yang tenang kebingungan pada klien akibat rangsang sensori berlebihan Tetap bicara dengan klien dengan suara Rangsang sensori tetap diberikan pada klien yang tenang, gunakan kata-kata yang walaupun dalam keadaan tidak sadar untuk sederhana dan singkat serta pertahankan memacu kemampuan sensori persepsi klien kontak mata Kolaborasi : Untuk dapat memberikan penanganan Rujuk ke ahli fisioterapi atau okupasi menyeluruh pada klien
Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik
Tujuan : Nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria tidak adanya tanda malnutrisi dengan nilai laboratorium dalam batas normal Tindakan : Intervensi Kaji kemampuan klien dalam menelan, batuk dan adanya sekret
Rasional Faktor-faktor tersebut menentukan kemampuan menelan klien dan klien harus dilindungi dari resiko aspirasi Auskultasi bowel sounds, amati penurunan Fungsi gastro intestinal tergantung pula atau hiperaktivitas suara bpowell pada kerusakan otak, bowelll sounds menentukan respon feeding atau terjadinya komplikasi misalnya illeus Timbang berat badan sesuai indikasi Untuk megevaluasi efektifitas dari asupan makanan Berikan makanan dengan cara meninggikan Menurunkan resiko regurgitasi atau aspirasi kepala Pertahankan lingkungan yang tenang dan Membuat klien merasa aman sehingga anjurkan keluarga atau orang terdekat untuk asupan dapat dipertahankan memberikan makanan pada klien
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Donna, Medical Surgical Nursing, WB Saunders, 1991 Brunner / Suddarth, Medical Surgical Nursing, JB Lippincot Company, Philadelphia, 1984 Doenges, Marilyn E, Nursing Care Plans, F.A.Davis Company, Philadelphia, 1993
