Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua: Hal 1 dari 24

Daftar ISI 1. Pasal 1 : DASAR PERJANJIAN 2. Pasal 2 : PENGERTIAN – PENGERTIAN 3. Pasal 3 : MAKSUD DAN TUJUAN 4. Pasal 4 : RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN . Pasal  : PR!SEDUR PELAKSANAAN PELAYANAN ". Pasal " : HAK DAN KE#AJI$AN PIHAK PERTAMA. %. Pasal % : HAK DAN KE#AJI$AN PIHAK KEDUA. &. Pasal & : KELAS PERA#ATAN '. Pasal ' : $IAYA($IAYA PELAYANAN KE KESEHATAN 1). Pasal 1) : TATA *ARA PENAGIHAN 11. Pasal 11 : TATA *ARA PEM$AYARAN 12. Pasal 12 : PENGAKHIRAN PERJANJIAN 13. Pasal 13 : PENGALIHAN PERJANJIAN 14. Pasal 14 : +!R*E MAJEURE 1. Pasal 1 : SANKSI – SANKSI 1". Pasal 1" : PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1%. Pasal 1% : MASA $ERLAKUNYA PERJANJIAN KERJASAMA 1&. Pasal 1& : PEM$ERITAHUAN 1'. Pasal 1' : ADDENDUM DAN SIDE LETTER PERJANJIAN 2). Pasal 2) : LAMPIRAN(LAMPIRAN 21. Pasal 21 : LAIN(LAIN 22. Pasal 22 : PENUTUP LAMPIRAN ( LAMPIRAN I. La,- a,-ra ra/ / I R0 R0a/ a/ L/ L/ 00- Pla Pla a/a/ a/a/.. II. II. La, La,-ra -ra/ / II II Pr5s Pr5s6 60 0r Pl Pla aa/ a/a/ a/.. III. III. La, La,-ra -ra/ / III III P/ P/70 70al ala a/. /. I8. I8. La,-r La,-ra/ a/ I8 Tarf arf Pla Plaa/a a/a/ / Ks Ks9at 9ata/ a/ 8. La, La,-ra -ra/ / 8 Ala Ala,a ,att P, P,r rta ta90 90a/ a/..

Hal 1 dari 24 Paraf Paraf PIHA PIHAK K PERT PERTAMA AMA

Perjanjian Kerjasama Kerjasama antara PT. PT. ........................ ........ dengan RSUD dr. dr. Dradjat Prawiranegara

Paraf Paraf PIHA PIHAK K KEDUA KEDUA

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA KABUPA KABU PATEN TEN SERANG DENGAN

PT. ....................................... TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN BERLANGGANAN NOMOR PIHAK PERTAMA NOMOE PIHAK KEDUA

: :

/PKS.RSUD/

/201

AN INDUSTRI NI!OMAS GEMILANG

Pa6a 9ar / J0,;at J0,;at ta/al ta/al D0a 0la/ Ja/0ar Ja/0ar ta90/ D0a R0 L,a $las <)2()1(2)1= <)2()1(2)1=>> PARA PIHAK a/ rta/6a ta/a/ 6a?a9 / :

1. Dr. H. A"#$ G#$%&r& A. DHSM' RUMA1

MK$

:

DIRE IREKTUR KTUR R0, R0,a9 Sa Satt U,0 U,0, Dar Dara9 a9 ra> r6asara/ r6asara/ S0ra S0ratt K-0 K-0t0 t0sa/ sa/ $0-a $0-at t Ka0 Ka0-a -at/ t/ Sra/ Sra/  N5,5r : &21.2KEP. &21.2KEP.)&($KDD2)11 )&($KDD2)11 Ta/al Ta/al 2& N5B,r 2)11 a/ 6ala, 9al / rt/6a 0/t0 6a/ atas /a,a R0,a9 Sat U,0, Dara9 Jala/ R0,a9 Sat N5.1> sla/@0t/a 6s0t saa PIHAK PERTAMA.

2

: sla sla/@ /@0t 0t/ /aa 6s 6s0 0tt PIHAK KEDUA.

K60a -9a ,/ra/a/ trl9 6a90l0 a9?a : PIHAK PERTAMA PERTAMA 6a/ PIHAK KEDUA sla/@0t/a s7ara rsa,a(sa,a 6s0t PARA PIHAK 6a/ s7ara s/6r(s/6r 6s0t PIHAK PERTAMA/PIHAK KEDUA .

$a9?a PIHAK PERTAMA > a6ala9 R0,a9 Sat U,0, Dara9 6r. Dra6@at Pra?ra/ara a/

,/6aa/ 6a/ ,/l/araa/ ata/ -laa/a/ s9ata/ -a6a Psrta 6a/ ata0 l0ara 6ar PIHAK KEDUA. Hal 2 dari 24 Paraf Paraf PIHA PIHAK K PERT PERTAMA AMA

Perjanjian Kerjasama Kerjasama antara PT. PT. ........................ ........ dengan RSUD dr. dr. Dradjat Prawiranegara

Paraf Paraf PIHA PIHAK K KEDUA KEDUA

Dala, ra/a -/l5laa/ -r5ra, -laa/a/ s9ata/ a Psrta 6a/ ata0 Kl0ara -srta aar ,/@a6 l9 a 6a/ ,/@a/a0 65,sl -srta a/ l9 l0as srta 6ala, 0-aa -/6aa/ fasltas s9ata/ a/ ,,-r9ata/ ,a,-0a/ -r0sa9aa/> ,aa PIHAK PERTAMA s-aat 6a/ st0@0 ,/a6aa/ r@a sa,a 6/a/ PIHAK KEDUA 6/a/ ,/0t t/t0a/(t/t0a/ srta sarat(sarat saa r0t : PASAL 1 DASAR PERJANJIAN

Prat0ra/ $0-at Sra/ N5,5r 4" Ta90/ 2)13 T/ta/ P5la Tarf Jasa Plaa/a/ Ks9ata/ R0,a9 Sat U,0, Dara9 Ka0-at/ Sra/ a/ tla9 ,/ra-a/ -5la -/l5laa/ 0a/a/ < PPK = $a6a/ Laa/a/ U,0, Dara9. PASAL 2 PENGERTIAN  PENGERTIAN

1. K70al 6t/t0a/ la/> ,aa stla9(stla9 6ala, -r@a/@a/ / ,,-0/a -/rta/ saa r0t : a. BPJS K$*&+&, a6ala9 $a6a/ P/l/ara Ja,/a/ S5sal <$PJS= Ks9ata/ a/ ,r0-aa/ a6a/ 900, -0l a/ 6/t0 0/t0 ,/l/araa/ -r5ra, @a,/a/ s9ata/ a sl0r09 raat I/65/sa. . BPJS K+,&"&-r&&, a6ala9 $a6a/ P/l/ara Ja,/a/ S5sal <$PJS= Kt/aar@aa/ a/ ,r0-aa/ a6a/ 900, -0l a/ 6/t0 0/t0 ,/l/araa/ -r5ra, @a,/a/ s57al t/aa r@a a/ ,/7a0- Pr5ra, Ja,/a/ K7laaa/ Kr@a Ja,/a/ K,ata/ Ja,/a/ Har T0a
K&r+# $r+& BPJS a6ala9 6/ttas a/ 6ra/ 5l9 $PJS Ks9ata/ -a6a sta -srta 6a/ a/5ta l0ara/a saa 0t -srta a/ sa9 6ala, ,,-r5l9 -laa/a/ s9ata/ ss0a 6/a/ t/t0a/ -r0/6a/(0/6a/a/.

6. P$r+&/P&$, a6ala9 Kara?a/Kara?at a/ ,,-0/a 900/a/ r@a 6/a/ -r0sa9aa/ PIHAK KEDUA 6a/ ata0 Kl0ara 6a/ 6r0@0  tr7atat saa trta/0/ a/ r5at 6a/ ata0 6ra?at 5l9 PIHAK PERTAMA. .

P&$, BPJS M#r, a6ala9 Psrta a/ ,/0t sl0r09 t/t0a/ 6a/ -r5s60r a/ 6t/t0a/ 5l9 $PJS Ks9ata/.

f.

K#&r"& a6ala9 sat0 strs0a, a/ sa9 ,/0r0t 900, 6a/ tr6aftar 6 SDM -r0sa9aa/ srta a/a  1
. K&-&&, -r& a6ala9 7laaa/ a/ tr@a6 r900/a/ 6/a/ 900/a/ r@a> tr,as0 -/at a/ t,0l ar/a 900/a/ r@a> 6,a/ -0la 7laaa/ a/ tr@a6 6ala, -r@ala/a/ ra/at 6ar r0,a9 ,/0@0 t,-at r@a 6a/ -0la/  r0,a9 ,lal0 @ala/ a/ asa ata0 ?a@ar 6lal0. 9. P&3&,&, K$*&+&, a6ala9 -laa/a/ s9ata/ a/ 6ra/ PIHAK PERTAMA -a6a -srta 6ala, atas(atas faslt as a/ a6a 6 l/0/a/ PIHAK PERTAMA. .

4&$+&$ K$*&+&, T,"-&+ Pr+&%& &+&# 4KTP a6ala9 fasltas s9ata/ a/ ,la0a/ -laa/a/ s9ata/ -r5ra/a/ a/ rsfat /5/ s-salst 0/t0 -rl0a/ Hal 3 dari 24 Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT. ........................ ........ dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Paraf PIHAK KEDUA

5srBas> -r5,5tf> -rB/tf> 6a/5ss> -ra?ata/> -/5ata/> 6a/ata0 -laa/a/ s9ata/ la//a a/ tla9 6-l9 5l9 -srta. @.

R&5&+ J&&, T,"-&+ Pr+&%& a6ala9 s,0a @/s -laa/a/ s9ata/ 6a/ -/5ata/ a/ 6la0a/ 5l9 65tr 0,0,> D5tr G> U/t Ga?at Dar0rat
. R&5&+ J&&, T,"-&+ L&#+ a6ala9 s,0a -laa/a/ 6a/ -/5ata/ a/ ,r0-aa/ r0@0a/ 6ar Plasa/a Plaa/a/ Ks9ata/ ata0 a6aa/ ,r/7. l.

R&5&+ I,& a6ala9 -,l9araa/ s9ata/ 6 r0,a9 sat 6,a/a -as/ ,//ast6a/a 1 ata0 a6aa/ ,r/7.

,. Or&$ a6ala9 t/6aa/ ,6s s-sals 6/a/ ,/0/aa/ saata/ -a6a 5ra/ t009 6/a/ ata0 ta/-a t/aa a/sts -a6a s0at0 t,-at trt/t0. /. Pr&5&+&, K*#$#$ a6ala9 -ra?ata/ a/ ,,0t09a/ r0a/a/ -ra?ata/> t/6aa/> 5at(5ata/ 6a/ t/aa a9l a/ ,,rl0a/ -,rsaa/ l9 /t/sf> ,sal/a -ra?ata/ 6 I*U> H*U> NI*U> U/t L0a $aar> U/t Pr/at5l5> R0a/ Is5las> 6a/ la/ saa/a. 5. O, D&3 !&r A6ala9 t/6aa/ ,6s /5/ 6a9 6a/ t/6aa/ -/5ata/ -a6a Psrta a/ t6a ,,rl0a/ Ra?at I/a- 6 PIHAK PERTAMA 6a/ 6at5ra/ Ra?at Jala/. -. O, D&3 S#r"r3 a6ala9 t/6aa/ P,6a9a/ a/ 6lasa/aa/ 5l9 65tr 6 r0,a9 sat 6/a/ ata0 ta/-a a/sts 0,0,> 6,a/a Psrta-as/ 6a-at la/s0/ -0la/ ta/-a 9ar0s ,/@ala/ ra?at /a-> 6/a/ la,a -laa/a/ 6 r0,a9 sat ,as,al & <6la-a/= @a,. C. S&-+/P,3&-+ a6ala9 5/6s fs ss5ra/ a/ 6ta/6a 6/a/ -/,-a/a/ -at95l5s 6ar a6aa/ /5r,al a/ s9at. r.

L#-& a6ala9 5/6s fs ss5ra/ a/ 6ta/6a 6/a/ a6a/a r0saa/ @ar/a/ ata0 5ra/ ata0 -/,-a/a/ -at95l5s 6ar a6aa/ /5r,al a/ 6aata/ s0at0 tra0,a.

s.

R##-&, a6ala9 s0rat -/a/tar a/ 6ra/ 5l9 65tr Ra?at Jala/ T/at Prta,a 0/t0 -,rsaa/-/5ata/ l9 la/@0t  0/t s-sals 6a/ ata0 ra?at /a- 6 r0,a9 sat.

t.

G&5&+ D&r#r&+/E%r",3 a6ala9 a6aa/ 6ar0rat a/ ,,rl0a/ -,rsaa/ 6a/ t/6aa/ ,6s sra a/ a-ala t6a 6la0a/ aa/ ,/aa/ 9al a/ fatal a -srta> s-rt sa6ara/ ,/0r0/> ssa5str0s /afas> @a/(@a/> 9-r-rsa> 696ras a0t> -r6ara9a/> -ata9 t0la/> tra0,a -ala> 6a/ la/(la/> a/ 9ar0s 60ta/ 6/a/ tra/a/ ,6s a/ 6ra/ 5l9 65tr a/ ,ra?at.

0. T,&"& Md$ a6ala9 ss5ra/ a/ tla9 ,lasa/aa/ -/66a/ f5r,al 66a/ s9ata/ 0/t0 ,,-rata/ 6a/ l,0/a -a6a ,asaraat> ,sal : D5tr. B. R-&% Md$/Md& R6rd a6ala9 650,/ ,6s -ra6> a/ rs sl0r09 7atata/ ,6s -as/ a/ ,la0a/ -,rsaa/ 6 PPK> 6s 5l9 65tr. D50,/ ra, ,6s a6ala9 ,l PPK 6a/ s ra, ,6s ,r0-aa/ ,l -ra6 -as/> -/,-a/a//a trat -r0/6a/a/ a/ rla0. Hal 4 dari 24 Paraf PIHAK PERTAMA


Paraf PIHAK KEDUA

?. 46r%#&r#% N&$6,& &+&# d$,"-&+ 46r,&$ ,r0-aa/ 6aftar 5at a/ 6s0s0/ r6asara/ 0t l,a9 ,0ta9r 5l9 K5,t Nas5/al P/0s0/a/ +5r/as. . R#%&* S&-+ a6ala9 r0,a9 r0,a9 sat a/ 6t0/@0 5l9 PIHAK KEDUA saa fasltas r0@0a/ a -srta PIHAK KEDUA. . S#r&+ J&%,&, a6ala9 s0rat a/ 6trta/ 5l9 PIHAK KEDUA -a6a PIHAK PERTAMA a/ ,/ataa/ a9?a PIHAK KEDUA aa/ ,/a/0/ s,0a aa -laa/a/ s9ata/ -srta PIHAK KEDUA. .

S#r&+ R##-&, P$r+& BPJS K$*&+&, a6ala9 S0rat R0@0a/ Plaa/a/ Ks9ata/ a/ 6l0ara/ 5l9 +KTP 0/t0 -/l/araa/ -laa/a/ s9ata/ 6 R0,a9 sat a/ ,/@al/ r@asa,a 6/a/ $PJS Ks9ata/.

aa. P,"#&&, a6ala9 -laa/a/ s9ata/t/6aa/ a/ t6a 6@a,/ 5l9 PIHAK KEDUA. . 46r M&#r a6ala9 @a6a/ 6l0ar ,a,-0a//6al sala9 sat0 PIHAK 0/t0 tta6a-at ,lasa/aa/ ?a@a//a ata0 ,,/09 9a PIHAK la//a> a/ 5l9 ar/a/a t6a 5l9 6a/a- saa sala9a/ PIHAK a/ ,/ala,/a> ,la/a/ 6l/60/ 6a/ t6a aa/ 6t0/t0t ata0 60at atas r0a/ a/ 66rta PIHAK la//a. +5r7 Ma@0r tr,as0 66ala, @a6a/(@a6a/ saa aat 6ar ,-a 0,> a// t5-a/> aara/> 90r0 9ara> --ra/a/> -,55a/ ,asal 6a/ -rat0ra/ -r0/6a/(0/6a/a/ ata0 -rat0ra/ a 6ar -,r/ta9 t/at -0sat ,a0-0/ t/at 6ara9> a/ -lasa/aa//a s7ara la/s0/ 6a-at ,,-/ar09 ?a@a/ ,as/(,as/ PIHAK. 77. H6$+& M6,+6r," a6ala9 /f5r,as atas 5/6s> 6a/5s> t/6aa/> -/5ata/ 6a/ aa laa/a/ sla,a Psrta ,/@ala/ -laa/a/ s9ata/ 6 PIHAK PERTAMA. 2. PARA PIHAK s-aat a9?a 6ala, -r@a/@a/ / : a. J060l s0at0 -asal ata0 aat s,ata(,ata 9a/a 0/t0 ,,06a9a/ sa@a 6a/ t6a 6a-at 6a/a- ,,-0/a art 6ala, ,/afsra/ sarat(sarat 6a/ t/t0a/(t/t0a/ 6ala, -r@a/@a/ /. . Kata(ata 6ala, /t0 t0/al 6a-at ,/7a0- /t0 @a,a 6a/ sal/a. 7.

Kata a/t 5ra/ 6a-at ,/7a0- ata a/t /6a tr,as0 -rs5ra/a/> -r0sa9aa/> ,traa/> as5sas> /t0 r@asa,a la //a> -,r/ta9 6a/ a6a/(a6a/ -,r/ta9.

6. A-ala s0at0 9ar ata0 ta/al a/ 6tta-a/ 6ala, ata//a 6/a/ -lasa/aa/ s0at0 9a ata0 ?a@a/ ,as/(,as/ P9a 6ala, Pr@a/@a/ /> @at09 -a6a 9ar Sat0> M/0 ata0 9ar l0r /as5/al> ,aa -lasa/aa/ 9a ata0 ?a@a/ trs0t 6a/a- @at09 -a6a 9ar r@a r0t/a> 70al a-ala 6t/t0a/ la/ s7ara tas 5l9 PARA PIHAK 6ala, Pr@a/@a/ /. .

Sta- 6a/ s,0a la,-ra/ a/ 6s0t 6a/ 6la,-ra/ -a6a Pr@a/@a/ /> ,r0-aa/ sat0 sat0a/ 6a/ aa/ a/ t6a tr-sa9a/ 6ala, Pr@a/@a/ /. PASAL 7 MAKSUD DAN TUJUAN

1. Mas06 6a/ t0@0a/ Pr@a/@a/ Kr@asa,a / a6ala9 saa 6asar -lasa/aa/ r@asa,a PARA PIHAK 6ala, ,,ra/ -laa/a/ -a6a -srta 6a/ata0 l0ara PIHAK KEDUA. Hal 5 dari 24 Paraf PIHAK PERTAMA


Paraf PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA 6/a/ / ,/0/@0 PIHAK PERTAMA saa,a/a PIHAK PERTAMA ,/r,a -/0/@0a/ PIHAK KEDUA 0/t0 rt/6a saa -r5B6r a PIHAK KEDUA> ss0a 6/a/ sarat(sarat 6a/ t/t0a/ a/ 6at0r 6ala, Pr@a/@a/ Kr@asa,a /. PASAL 8 RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

R0a/ L/0- Plaa/a/ Ks9ata/ 5l9 -r5B6r saa,a/a 6,as06 -asal 3 <-asal ta= Pr@a/@a/ / 6a/ tata 7ara-r5s60r -laa/a/ a Psrta 6ala, ,,-r5l9 -laa/a/ s9ata/ 6 r0,a9 sat a6ala9 : 1. Plaa/a/ Ga?at Dar0rat
Pr5s60r Plasa/aa/ Plaa/a/ Ks9ata/ 5l9 -r5B6r a Psrta 6ala, ,,-r5l9 -laa/a/ s9ata/ 6 r0,a9 sat PIHAK PERTAMA saa,a/a 6,as06 -asal 3 <-asal ta= Pr@a/@a/ / a6ala9 : <1=

PIHAK PERTAMA 6ala, ,,ra/ Plaa/a/ Ks9ata/ -a6a -srta PIHAK KEDUA r-65,a/ -a6a Sta/6ar Plaa/a/ M6s R0,a9 Sat U,0, Dara9 6/a/ ,/0t -r5s60r s-rt 60raa/ -a6a La,-ra/ II Pr@a/@a/ Kr@asa,a /.

<2=

Dala, 9al ara?a/ PIHAK KEDUA ,,0t09a/ laa/a/ s9ata/ 6ar PIHAK PERTAMA> Psrta Har0s ,/ra9a/ f5t5 75- Kart0 Psrta Pr0sa9aa/ a/ ,as9 rla0 6a/ S0rat R0@0a/ srta S0rat Ja,/a/ Pr0sa9aa/ 6a/ ata0 Kart0 -srta As0ra/s a/ Kr@asa,a 6/a/ RSUD 6r. Dra6@at Pra?ra/ara 6a/ ,as9 rla0.

<3=

Dala, 9al ara?a/ PIHAK KEDUA ,,0t09a/ laa/a/ s9ata/ 6ar PIHAK PERTAMA> PIHAK PERTAMA ?a@ 0/t0 trl9 6a90l0 ,,rsa S0rat Ja,/a/ Pr0sa9aa/> Kart0 Psrta 6a/ ,/7575a//a 6/a/ 0t 6/ttas 6r -srta a/ ,as9 rla0 KPK=. A-ala 6-rl0a/ PIHAK PERTAMA 6a-at ,/5/fr,asa/ -srtaa/ Psrta la/s0/ -a6a PIHAK KEDUA .

<4=

PIHAK PERTAMA ?a@ ,/5/fr,asa/ trl9 6a90l0 -a6a PIHAK KEDUA ,lal0 tl-5/ ata0 fa. 6ala, 9al -srta ,,rl0a/ laa/a/ s9ata/ a/ -rl0 s7ara ,6s 0/t0 as0s ,r/7 6a/ ata0 ra?at /a-.

<=

PIHAK PERTAMA t6a 6-r/a/a/ 0/t0 ,?a@a/ -as/ ,,aar 0a/ ,0a 6a/ ata0 -,aara/ a-a-0/ 6a?al.

Hal 6 dari 24 Paraf PIHAK PERTAMA


Paraf PIHAK KEDUA

<"=

Plasa/aa/ Laa/a/ Ks9ata/ a/ 6lasa/aa/ 5l9 PIHAK PERTAMA 9ar0s tta,,-r9ata/ -a,atasa/(-,atasa/ 6a/ -/70ala/(-/70ala/ a/ tr6a-at 6ala, La,-ra/ III -r@a/@a/ /.

<%=

A-ala 6a/a- -rl0> 6/a/ -rt,a/a/ /6as ,6s 6a/ 6, sla,ata/ -as/Psrta> PIHAK PERTAMA 6a-at ,r0@0 -as/Psrta PIHAK KEDUA  r0,a9 sat la/ a/ fasltas -laa/a/ ,6s/a l9 l/a- atas -rst0@0a/ PIHAK KEDUA.

<&=

Plaa/a/ !at -a6a -srta 6a/ ata0 l0ara/a a6ala9 5at a/ ss0a 6/a/ rs65tr 6/a/ ,/a70 -a6a K#+#$&, M,+r K$*&+&, N6. 19/M,-$/SK//2018 T,+&," Pr#;&*&, &+&$ K#+#$&, M,+r K$*&+&, N6. 72+&r 46r%#&r#% R#%&* S&-+ U%#% D&r&* K&;#&+, Sr&," Ed$ III T&*#, 2017 (R?$).

<'=

A-ala s0at0 5at 6a/ ata0 -/0/@a/ ,6s a/ 6-rl0a/ s7ara ,6s t6a a6a 6ala, -rs6aa/ PIHAK PERTAMA> ,aa PIHAK PERTAMA ?a@ ,/0-aaa/ 9/a a6a 6a/ s,0a aa a/ t,0l 6aar trl9 6a90l0 5l9 PIHAK PERTAMA> sla/@0t/a 6,as0a/ 6ala, ta9a/ -a6a PIHAK KEDUA 6/a/ ,la,-ra/ ras 650,/ -/600/ a/ sa9.

Sla/@0t/a saa,a/a 60raa/ s7ara r/7 6ala, la,-ra/ II 6a/ ,r0-aa/ aa/ a/ t6a tr-sa9a/ 6ar Pr@a/@a/ Kr@asa,a /. PASAL @ HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA.

<1=

Ta/-a ,/sa,-/a/ 9a PIHAK PERTAMA saa,a/a 6at0r 6ala, -asal(-asal la/ 6ar -r@a/@a/ /> ,aa PIHAK PERTAMA r9a 0/t0 : a. M,rla0a/ Psrta saa Pas/ U,0,> a-ala : Saa,a/a 6s0t 6ala, Pasal aat 2 Pr@a/@a/ / t6a 6-/09. S0rat Ja,/a/ a/ 6l0ara/ -@aat r?/a/ t6a 6 ta/6a ta/a/ 6a/ata0 t6a st,-l7a- PIHAK KEDUA. Masa rla0/a art0 Psrta tla9 9as.  



. M,-r5l9 /f5r,as t/ta/ Psrta a/ r9a ,,-r5l9 Plaa/a/ Ks9ata/ 6 r0,a9 sat PIHAK PERTAMA. 7.

M/a@0a/ 0s0la/ ata0 sara/ 0/t0 -/t/a/ PARA PIHAK .

6. M,-r5l9 -,aara/ aa -laa/a/ s9ata/ 6ar PIHAK KEDUA atas -laa/a/ s9ata/ a/ tla9 6ra/ 5l9 PIHAK PERTAMA -a6a Psrta. <2=

Ta/-a ,/sa,-/a/ ?a@a/ PIHAK PERTAMA saa,a/a 6at0r 6ala, -asal( -asal la/ 6ar -r@a/@a/ /> ,aa PIHAK PERTAMA r?a@a/ 0/t0 : &. M,ra/ -laa/a/ s9ata/ -a6a Psrta a/ ,,a?a $0t K-srtaa/ $PJS Ks9ata/ 6a/ ata0 S0rat Ja,/a/ Pr0sa9aa/ 6/a/ ,/@a,/ a9?a -/5ata/ 6a/ -ra?ata/ s9ata/ a/ 6ra/ -a6a Psrta Ja,/a/ Ks9ata/ PIHAK KEDUA a6ala9 : $r6asara/ Sta/6ar6 6a/ Pr5s60r Plaa/a/ a/ rla0 6 r0,a9 sat PIHAK PERTAMA. $r6asara/ 6a/5ss a/ ,/@a6 sa 0ta,a 6-rl0a//a -ra?ata/ s9ata/ a/ rsa/0ta/. 





Paraf PIHAK KEDUA

;. M/a@0a/ ta9a/ -a6a PIHAK KEDUA atas sls9 aa -laa/a/ s9ata/ a/ 6ra/ -a6a Psrta PIHAK KEDUA. .

M,rta90a/ -a6a PIHAK KEDUA -,rla0a/ t/t0a/ tarf ar0 a-ala a6a -r0a9a/.

d. M,a/t0 -lasa/aa/ H5s-tal M5/t5r/. .

M,-rt,a/a/ 0s0la/ 6a/ sara/ a/ 6a@0a/ PIHAK KEDUA 0/t0 -/t/a/ PARA PIHAK .

>.

M/@a,/ -/0lsa/ rs- 5at a Psrta r-65,a/ -a6a K#+#$&, M,+r K$*&+&, N6. 19/M,-$/SK//2018 T,+&," Pr#;&*&, &+&$ K#+#$&, M,+r K$*&+&, N6. 72+&r 46r%#&r#% R#%&* S&-+ U%#% D&r&* K&;#&+, Sr&," Ed$ III T&*#, 2017 (R?$). PASAL  HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA.

<1=

Ta/-a ,/sa,-/a/ 9a PIHAK KEDUA saa,a/a 6at0r 6ala, -asal(-asal la/ 6ar -r@a/@a/ /> ,aa PIHAK KEDUA r9a 0/t0 : a. M/6a-ata/ fasltas Plaa/a/ Ks9ata/ a Psrta ss0a 6/a/ ,a,-0a/ 6a/ fasltas a/ trs6a 6 R0,a9 Sat PIHAK PERTAMA. . M/6a-ata/ ta/a-a/ 6ar PIHAK PERTAMA atas sara/0s0la/75,-la/ l09a/ a/ 6sa,-aa/ 5l9 PIHAK KEDUA s900/a/ 6/a/ -lasa/aa/ Pr@a/@a/ / 5l9 PIHAK PERTAMA 6ala, ?at0 14 <,-at las= 9ar r@a s@a 6tr,a/a sara/0s0la/75,-la/l09a/ 6ar PIHAK KEDUA . 7.

M/a@0a/ 0s0l ata0 sara/ 0/t0 -/t/a/ PARA PIHAK .

6. Mla0a/ -/laa/ atas -laa/a/ s9ata/ a/ 6ra/ PIHAK PERTAMA 6/a/ 7ara> tr,as0 tta- t6a tratas -a6a ,/6a-ata/ 6ata 6a/ /f5r,as t/ta/ -asltas PIHAK PERTAMA. .

Mla0a/ H5s-tal M5/t5r/ atas s9ata/ -as/ Psrta -a6a PIHAK PERTAMA 6/a/ t/t0a/ saa r0t : U/t0 ,/ta90 5/6s 0,0, s9ata/ Psrta> PIHAK KEDUA r9a ,/6a-ata/ /f5r,as 6ar Pra?at PIHAK PERTAMA. U/t0 ,/ta90 -/5ata/ srta 5/6s s7ara sl0r09a/ 6ar Psrta> PIHAK KEDUA r9a ,/6a-ata/ /f5r,as 6ar 65tr a/ ,ra?at 6a/ ata0 6ar Pra?at PIHAK PERTAMA 6/a/ / 6ar 65tr a/ ,ra?at. 



<2=

Ta/-a ,/sa,-/a/ ?a@a/ PIHAK KEDUA saa,a/a 6at0r 6ala, -asal(-asal la/ 6ar -r@a/@a/ /> ,aa PIHAK KEDUA r?a@a/ 0/t0 : a. M,ra/ S0rat Ja,/a/ Pr0sa9aa/ a/ aa/ 60/aa/ 5l9 Psrta 0/t0 ,/6a-ata/ -laa/a/ Ks9ata/ 6ar PIHAK PERTAMA. . M,/09 -,aara/ atas aa(aa Plaa/a/ Ks9ata/ a/ tla9 6ra/ 5l9 PIHAK PERTAMA -a6a Psrta 6a/ ata0 l0ara/a ss0a ta9a/ a/ 6a@0a/ Hal 8 dari 24 Paraf PIHAK PERTAMA


Paraf PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA -a6a PIHAK KEDUA s-a/@a/ ,,/09 t/t0a/ 6a/ -r5s60r a/ tla9 6s-aat PARA PIHAK saa,a/a 6at0r 6ala, -r@a/@a/ /.

7.

M/0t 6a/ ,,at09 -rat0ra/ a/ rla0 6 r0,a9 sat PIHAK PERTAMA.

6. M,-rt,a/a/ 0s0la/ 6a/ sara/ a/ 6a@0a/ PIHAK KEDUA 0/t0 -/t/a/ PARA PIHAK . PASAL < KELAS PERAWATAN

Dala, 9al Psrta ,,rl0a/ Plaa/a/ Ra?at I/a- 6 R0,a9 Sat PIHAK PERTAMA> ,aa 9a Psrta atas lasa,ar -ra?ata/ 6t/t0a/ saa r0t : <1=

Ha Psrta atas lasa,ar -ra?ata/ a6ala9 ss0a 6/a/ lasa,ar -ra?ata/ saa,a/a tr7a/t0, -a6a Kart0 Psrta $PJS ata0 S0rat Ja,/a/ 6ar PIHAK KEDUA.

<2=

Dala, 9al tr6a-at aa -/0/@a/ 6a/ t/6aa/ ,6s atas Psrta a/ t6a 6ta/0/ 5l9 $PJS Ks9ata/ ata0 ,l9 /la ta/0/a/ $PJS Ks9ata/ ,aa PIHAK PERTAMA r?a@a/ ,/a,-aa/ -r,/taa/ 5/fr,as -rst0@0a/ 6ar PIHAK KEDUA ss0a ala,at -,rta90a/ -a6a Pasal ' Pr@a/@a/ / s9/a PIHAK KEDUA 6a-at ,/a/0/ aa -/5ata/> -,rsaa/ -/0/@a/ 6a/ t/6aa/ ,6s a Psrta a/ ,,a?a 650,/ -/a/tar ss0a t/t0a/ 6a/ sarat(sarat 6ala, Pr@a/@a/ /.

<3=

A-ala Psrta ,/0/aa/ fasltas a/ l9 t/ 6ar a/ trtra -a6a S0rat Ja,/a/ Ra?at I/a- PIHAK KEDUA r6asara/ ,a0a/ s/6r> ,aa Psrta 6-rla0a/ saa Pas/ U,0, 6a/ sl0r09 aa a/ t,0l 6a/a/ -a6a Psrta.

<4=

Dala, 9al Psrta ,,aa sta/6ar las -ra?ata/ $PJS a/ l9 t/ 6ar sta/6ar -r5l9a/ las a/ trtra -a6a S0rat Ja,/a/ Ra?at I/a- PIHAK KEDUA> ,aa Psrta 6-rla0a/ saa -as/ $PJS ,0r/ a/ rta/0/ @a?a s7ara -/09 tr9a6a- sls9 aa -//ata//aa/ Klas -ra?ata/ ,a0-0/ -,rsaa/ -/0/@a/> 5at 6a/ t/6aa/ ,6s trat a/ 6tr,a/a -a6a r0,a9 satfasltas s9ata/ ,l PIHAK PERTAMA.

<=

P/0/aa/ las a/ l9 t/ 6ar a/ tr7a/t0, 6ala, S0rat Ja,/a/ Ra?at I/a- a/ 6ta/0/ 5l9 PIHAK KEDUA 9a/a 6-r/a/a/ a-ala las a/ ,/@a6 9a/a -/09t6a trs6a a/ 6/ataa/ 6ala, tra/a/ trt0ls 6ar PIHAK PERTAMA. Dala, 9al a,ar 6a/ las -ra?ata/ a/ ss0a 6/a/ 9a Psrta t6a trs6a> ,aa PIHAK PERTAMA aa/ ,,ra/ a,ar la/ sat0 las 6 atas/a ,as,0, 2 (d#&) H&r -&,dr atas aa PIHAK KEDUA.

<"=

A-ala las sat0 t/at 6atas/a t6a trs6a-/09> ,aa -as/ 6a-at 6t,-ata/ -a6a sat0 t/at 6a?a9/a.

<%=

Sla,a -/,-ata/ -a6a las l9 r/6a9 fasltas 6a/ tarf/a ss0a 6/a/ las a/ 6t,-at 6a/ 9al / 9ar0s 6sa,-aa/ -a6a PIHAK KEDUA.

<&=

A-ala las a/ ,/@a6 9a Psrta tla9 trs6a> ,aa PIHAK PERTAMA r?a@a/ 0/t0 ,,/6a9a/ Psrta a/ rsa/0ta/ -a6a las ata0 fasltas -ra?ata/ a/ ss0a 6/a/ 9a/a.



Paraf PIHAK KEDUA

<'=

Dala, 9al Psrta ,/5la 0/t0 6-/6a9a/  las a/ ,/@a6 9a/a> ,aa Psrta trs0t 6a/a- ,/0/aa/ las a/ l9 t/ atas ,a0a/ s/6r 6a/ P$r+& *&r#$ %%;&3&r $,dr $$* ;&3& P&3&,&, K$*&+&, > tr9t0/ s@a ta/al las a/ ,/@a6 9a Psrta tla9 trs6a.

PASAL 9 BIAYABIAYA PELAYANAN KESEHATAN

P/a/ta/ aa Laa/a/ Ks9ata/ a/ 6ra/ PIHAK PERTAMA> ,/a70 -a6a tarf a/ 6s-aat 5l9 PARA PIHAK at0 Prat0ra/ $0-at Sra/ N5,5r 4" Ta90/ 2)13 T/ta/ P5la Tarf Jasa Plaa/a/ Ks9ata/ R0,a9 Sat U,0, Dara9 Ka0-at/ Sra/ a/ tla9 ,/ra-a/ -5la -/l5laa/ 0a/a/ < PPK = $a6a/ Laa/a/ U,0, Dara9 saa,a/ tr7a/t0, 6ala, La,-ra/ 4 -r@a/@a/ /. <1= PIHAK PERTAMA t6a aa/ ,/ar aa a-a-0/ tr9a6a- -srta 70al -a6a as0s s-rt -a6a -asal " aat <1= -5/t a 6a/ -asal & aat <3=> aat <4=> 6a/ aat <'= Pr@a/@a/ /. <2= Sta- -r0a9a/ -a6a tarf a/ 6s-aat 6a/ ata0 00 tarf 9ar0s 6rta90a/ -a6a PIHAK KEDUA 0/t0 ,/6a-ata/ -rst0@0a/> 6ala, ?at0 -al/ la,at 3)
<1=

#at0 -/a@0a/ ta9a/ : a. P/a@0a/ ta9a/ atas aa Plaa/a/ Ks9ata/ Psrta a/ tla9 6Brfas 5l9 PIHAK PERTAMA -a6a PIHAK KEDUA 6lasa/aa/ s7ara 5ltf 6a/ trat0r sta- 0la//a sla,at(la,at/a ta/al 1 ,aa ta9a/ PIHAK PERTAMA -a6a PIHAK KEDUA ?a@ 6a@0a/ sla,at(la,at/a 1
<2=

PIHAK KEDUA ,la0a/ Brfas ata0 -,rsaa/ tr9a6a- ta9a/ a/ 6r,a/ 5l9 PIHAK PERTAMA.

<3=

Dala, 9al 9asl Brfas tr9a6a- ta9a/ trs0t> PIHAK KEDUA ,/,0a/ lr0a/ ata0 -/,-a/a/> ata0 ras ta9a/ a/ 6sa,-aa/ t6a ata0 l0, ,,/09 -rsarata/ ata0 l0, l/a- ,aa PIHAK KEDUA r9a 0/t0 ,/5la -,aara/ ta9a/ 6a/ ,,/ta PIHAK PERTAMA 0/t0 ,,-ra ta9a//a 6a/ ,/a,-aa/ ,al ta9a/ trs0t a/ tla9 6-ra -a6a PIHAK KEDUA 6ala, ?at0 sla,at(la,at/a 1
<4=

A-ala PIHAK KEDUA tla9 ,la0a/ -,aara/ 6a/ 6,06a/ 9ar 6t,0a/ a6a/a l9a/ -,aara/ ta9a/ -a6a PIHAK PERTAMA> ,aa PIHAK PERTAMA ?a@ ,/,ala/ l9a/ -,aara/ trs0t -a6a PIHAK KEDUA.

<=

D50,/ -/a9a/ la, : Hal 10 dari 24 Paraf PIHAK PERTAMA


Paraf PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA ,/a@0a/ ta9a/ -a6a PIHAK KEDUA 9ar0s 6l/a- 650,/ -/600/> 6a/tara/a a6ala9 : a. K?ta/s asl r,atra 700-> . Pr/7a/ aa -ra?ata/ 6a/ ra-t0las ta9a/ la,. 7. $0t t/6aa/ <-laa/a/ P/0/@a/ Da/5st= 6. +5t5 75- S0rat R0@0a/. . *5- Rsf. Ktra/a Da/5sa
<1=

P,aara/ aa Plaa/a/ Ks9ata/ 5l9 PIHAK KEDUA -a6a PIHAK PERTAMA> 6lasa/aa/ sla,at(la,at/a 1
<2=

P,aara/ la,(la, aa/ 6la0a/ PIHAK KEDUA 6/a/ -r5ss -,/6a900a/ a/ <a/ tra/sfr=  r// PIHAK PERTAMA -a6a : B&,: B&,- J&;&r B&,+, !&;&," : Sr&," N6%6r R-,," : 00 007 000 << 1 A+&$ ,&%& : R#%&* S&-+ U%#% D&r&* K&;#&+, Sr&,"

<3=

$aa -,/6a9 00a/ <a/ tra/sfr= 6ta/0/ 5l9 PIHAK KEDUA.

<4=

Stla9 ,lasa/aa/ -,/6a9 00a/ <a/ tra/sfr= PIHAK KEDUA ,/a,-aa/ ta/6a 0t -,/6a 00a/ <a/ tra/sfr= 6,as06 -a6a PIHAK PERTAMA.

<=

Sta- -r0a9a/ /5,5r r// a/ 9ar0s 6rta90a/ -a6a PIHAK KEDUA sla,at( la,at/a 3)
<1=

Ta/-a ,/sa,-/a/ Pasal " 6a/ Pasal %> Pr@a/@a/ / 6a-at 6atala/ 6a/ ata0 6a9r sl0, Ja/a #at0 Pr@a/@a/ / ra9r r6asara/ 9al(9al saa r0t : a. Prst0@0a/ PARA PIHAK s7ara trt0ls 0/t0 ,/a9r Pr@a/@a/ / a/ rla0 ftf -a6a ta/al 67a-a/a s-aata/ -/a9ra/ trs0t. . Sala9 sat0 P9a ,la/ar t/t0a/ a/ 6at0r 6ala, Pr@a/@a/ / 6a/ tta- t6a ,,-ra/a stla9 ,/r,a s0rat t0ra/-r/ata/ sa/a 3
I@/ 0sa9a ata0 5-ras5/al sala9 sat0 P9a 67a0t 5l9 P,r/ta9. P/a9ra/ rla0 ftf -a6a ta/al -/7a0ta/ @/ 0sa9a ata0 5-ras5/al P9a a/ rsa/0ta/ 5l9 P,r/ta9.



Paraf PIHAK KEDUA

6. Sala9 sat0 P9a ,la0a/ ,rr> 5/s5l6as ata0 6a0ss 5l9 -r0sa9aa/ la/. P/a9ra/ rla0 ftf -a6a ta/al 6sa9a//a -lasa/aa/ ,rr> 5/s5l6as ata0 a0ss trs0t. .

Sala9 sat0 P9a 6/ataa/ a/r0t ata0 -alt 5l9 P/a6la/. P/a9ra/ rla0 ftf -a6a ta/al 6l0ara//a -0t0sa/ a/r0t ata0 -alt 5l9 -/a6la/> 6a/.

f.

Sala9 sat0 P9a ,/a6aa/ra6a 6ala, a6aa/ 6l06as. P/a9ra/ rla0 ftf -a6a ta/al P9a a/ rsa/0ta/ tla9 6/ataa/ 6l06as s7ara sa9 ,/0r0t t/t0a/ 6a/ -r5s60r 900, a/ rla0

<2=

K70al saa aat +5r7 Ma@0r 6a/ t/t0a/ aat 1 -5/t a> >7 >6> > 6a/ f> ,aa 6ala, 9al sala9 sat0 P9a r,as06 0/t0 ,,atala/,/a9r Pr@a/@a/ / s7ara s-9a sl0, ra9r/a Ja/a #at0 Pr@a/@a/> ?a@ ,/a,-aa/ -,rta90a/ s7ara trt0ls r0t alasa//a -a6a P9a la/ ,//a ,as06 trs0t s0ra/(0ra//a 1
<3=

S900/a/ 6/a/ -/a9ra/ Pr@a/@a/ / sl0, ,asa rla0/a ra9r sa,a/a 6,as06 aat <1= -asal /> PARA PIHAK 6/a/ / s-aat 0/t0 ,/sa,-/a/ al,at 60a 6a/ ta Pasal 12"" Kta U/6a/(0/6a/ H00, Pr6ata a/ rla0 6 I/65/sa> s-a/@a/ ,//a 6sarata//a s0at0 -0t0sa/ ata0 -/ta-a/ $a6a/ Pra6la/ 0/t0 ,/a9r s0at0 -r@a/@a/> s9/a 0/t0 ,/a9r Pr@a/@a/ a/ 6,as06 t6a 6-rl0a/ la -0t0sa/ ata0 tta-a/ -/a6la/.

<4=

$ra9r/a Pr@a/@a/ / t6a ,/9a-0sa/ ?a@a/ a/ tla9 t,0l a/ l0, 6slsaa/ 5l9 sala9 sat0 P9a tr9a6a- P9a la//a> s9/a sarat(sarat 6a/ t/t0a/(t/t0a/ 6ala, Pr@a/@a/ / aa/ tta- rla0 sa,-a trslsaa//a ?a@a/ trs0t 5l9 P9a a/ ?a@ ,lasa/aa//a. PASAL 17 PENGALIHAN PERJANJIAN

Ha 6a/ ?a@a/ PIHAK PERTAMA saa -r5B6r a/ t,0l r6asara/ Pr@a/@a/ / t6a 5l9 6al9a/> a saa/ ,a0-0/ sl0r09/a -a6a -9a la/> 70al a-ala -/al9a/ trs0t 6la0a/ ss0a 6/a/ t/t0a/ 6ala, -r@a/@a/ / ata0 r6asara/ -rst0@0a/ trt0ls PIHAK KEDUA . PASAL 18 4OR!E MAJEURE

<1=

Dala, 9al tr@a6/a -rst?a +5r7 Ma@0r> ,aa P9a a/ tr9ala/ 0/t0 ,lasa/aa/ ?a@a//a t6a 6a-at 6t0/t0t 5l9 P 9a la//a.

<2=

Ya/ 6,as06 6/a/ +5r7 Ma@0r a6ala9 a6aa/(a6aa/ saa r0t a/ ,/aata/ sala9 sat0 -9a t6a 6a-at ,lasa/aa/ ?a@a/ t-at -a6a ?at0/a> tr,as0 tta- t6a tratas -a6a : a.

G,-a 0,> ta0fa/> a/@r> ta/a9 l5/s5r> ?aa9 -/at> aara/ 6a/ /7a/a ala, la//a. . P,r5/taa/> -,55a/ 0,0,> 90r0 9ara> sa5tas -ra/ 6a/ @aa/ -,r/ta9 a/ rata/ la/s0/ tr9a6a- -r@a/@a/ /.



Paraf PIHAK KEDUA

<3=

P9a a/ tr/a +5r7 Ma@0r ?a@ ,,rta90a/ a6a/a -rst?a +5r7 Ma@0r trs0t -a6a P9a a/ la/ s7ara trt0ls -al/ la,at % a/ 60ata/ 5l9 S0rat Ktra/a/ 6ar -@aat a/ r?/a/ a/ ,/ra/a/ a6a/a -rst?a +5r7 Ma@0r trs0t.-9a a/ tr/a -rst?a +5r7 Ma@0r ?a@ ,/0-aaa/ 6/a/ sa(a/a 0/t0 tta,lasa/aa/ ?a@a//a saa,a/a 6at0r 6ala, Pr@a/@a/ Kr@asa,a / sra stla9 -rst?a +5r7 Ma@0r ra9r.

<4=

A-ala +5r7 Ma@0r trs0t rla/s0/ tr0s 9/a ,l9 ata0 660a 5l9 P9a a/ ,/ala, +5r7 Ma@0r aa/ ,l9 ,@a/a ?at0 3) ,aa PARA PIHAK s-aat 0/t0 ,//@a0 ,alra/ Pr@a/@a/ /> saa,a/a 6at0r 6ala, -r@a/@a/ /.

<=

S,0a r0a/ 6a/ aa a/ 66rta 5l9 sala9 sat0 P9a a/ ,/ala, -rst?a +5r7 Ma@0r 0a/ ta/0/a/ P9a a/ la/. PASAL 1 SANKSI  SANKSI

<1=

Dala, 9al PIHAK PERTAMA tr0t s7ara /ata ,la0a/ 9al(9al saa r0t: a.

T6a ,laa/ Psrta ss0a 6/a/ ?a@a/ saa -r5B6r> 6a/ ata0

. T6a ,,ra/ fasltas 6a/ Plaa/a/ Ks9ata/ -a6a Psrta ss0a 6/a/ 9a/a r6asara/ -r560 a/ 6-l9/a> 6a/ ata0 7.

M,0/0t aa ta,a9a/ -a6a Psrta> a/ ,la/ar t/t0a/ saa,a/a 6at0r 6ala, Pr@a/@a/ /> ,aa :

PIHAK KEDUA r9a 0/t0 ,/a/09a/ -,aara/ atas ta9a/ aa Plaa/a/ Ks9ata/ a/ 6a@0a/ 5l9 PIHAK PERTAMA sa,-a a6a/a -/lsaa/ a/ 6a-at 6tr,a 5l9 PIHAK KEDUA .

<2=

Dala, 9al PIHAK KEDUA t6a 6a-at ,lasa/aa/ ?a@a/ -,aara//a saa,a/a 6at0r 6ala, Pasal 11 aat <1= Pr@a/@a/ /> ,aa PIHAK PERTAMA r9a ,//aa/ sa/s r0-a 6/6a ssar 2 F <60a -rs/= sta- 0la/ trla,ata/ a/ 69t0/ 6ar @0,la9 la,ta9a/ a/ trt0/a. PASAL 1@ PENYELESAIAN PERSELISIHAN

<1=

A-ala tr@a6 -r6aa/ -/afsra/> -/6a-at 6a/ ata0 -rsls9a/ 6a/tara PARA PIHAK s900/a/ 6/a/ s ata0 /t0 -lasa/aa/ 6a/ ata0 t6a 6lasa/aa//a t/t0a/ 6ala, Pr@a/@a/ /> ,aa PARA PIHAK s-aat 0/t0 ,/lsaa/ ,lal0 ,0sa?ara9 0/t0 ,/7a-a ,0faat.

<2=

A-ala -/lsaa/ s7ara ,0sa?ara9 t6a tr7a-a ata ,0faat> ,aa PARA PIHAK s-aat 0/t0 ,/ra9a/ -/lsaa/ -rsls9a/ trs0t  P/a6la/.

<3=

M//a Pr@a/@a/ / 6a/ sala aat/a> PARA PIHAK s-aat ,,l9 6a,a/ ata0 65,sl 900, a/ tta- 6a/ 0,0, 6 Ka/t5r Pa/tra P/a6la/ Nr Sra/. Hal 13 dari 24 Paraf PIHAK PERTAMA


Paraf PIHAK KEDUA

PASAL 1 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN KERJASAMA

1. Pr@a/@a/ Kr@asa,a / rla0 s@a ta/al Sat0 0la/ Ja/0ar ta90/ D0a R0 L,a $las <)1()1(2)1= 6a/ aa/ rla0 0/t0 @a/a ?at0 1 -r@a/@a/ / aa/ DIPERPANJANG 6/a/ s/6r/a. 2. Pr@a/@a/ / 6a-at 6-r-a/@a/ ,al a-ala 6 s-aat 5l9 60a la9 -9a. 3. A-ala PARA PIHAK a6a //a/ 0/t0 ,,-r-a/@a/> ,aa sla,a 6ala, -r5ss -r-a/@a/a/ trs0t ata/ -r@a/@a/ r@asa,a / ,as9 6a/a- rla0 sa,-a 6/a/ Pr@a/@a/ Kr@asa,a a/ ar0 slsa. 4. P/a9ra/ -r@a/@a/ / t6a ,,asa/ PARA PIHAK 0/t0 ,/lsaa/ ?a@a/ a/ ,as9 r@ala/ PASAL 1< PEMBERITAHUAN

S,0a s0rat(,/0rat ata0 -,rta90a/(-,rta90a/ ata0 -r/ataa/(-r/ataa/ ata0 -rst0@0a/(-rst0@0a/ a/ ?a@ 6a/ -rl0 6la0a/ 5l9 sala9 sat0 P9a -a6a P9a la//a 6ala, -lasa/aa/ -r@a/@a/ /> 9ar0s 6la0a/ s7ara trt0ls 6a/ 6sa,-aa/ s7ara la/s0/ ata0 ,lal0 fa,l 6a/ 6ala,ata/ -a6a /a,a a/ tr7a/t0, 6ala, la ,-ra/ 8. PASAL 19 ADDENDUM DAN SIDE LETTER PERJANJIAN

<1= <2= <3=

<4=

Hal(9al a/ l0, 6at0r 6ala, Pr@a/@a/ / aa/ 6at0r trs/6r 6ala, /t0 A66/60,> a/ ,r0-aa/ aa/ a/ t6a tr-sa9a/ 6ala, P r@a/@a/ /. Dala, 9al -r0a9a/-/a,a9a/ la0s0l a/ rsfat t6a -r/s-,atral> ,aa -r0a9a/-/a,a9a/ trs0t 700- 6t0a/a/ 6ala, /t0 S6 Lttr. U/t0 -r0a9a/ 9ara 5at> ar/a sfat/a rala 6/a/ @a/a ?at0 a/ rlatf -/6> ,aa t6a ,/a/0 ata/ 5-ras5/al Pr@a/@a/ / 6ala, ,-l,/tas/a 6a-at 6la0a/ 6/a/ ,,0at S6 Lttr a/ 6ta/6ata/a/ PARA PIHAK. $a A66/60, ,a0-0/ S6 Lttr ,r0-aa/ aa/ a/ ,,-0/a 0ata/ 900, a/ sa,a 6/a/ Pr@a/@a/ / 6a/ t6a tr-sa9a/ 6ar Pr@a/@a/ /. PASAL 20 LAMPIRANLAMPIRAN

<1=

Pr@a/@a/ / 6srta 6/a/ La,-ra/(la,-ra/ 6 a?a9 /. a. La,-ra/ I R0a/ L/0- Plaa/a/. . La,-ra/ II Pr5s60r Plaa/a/. 7. La,-ra/ III P/70ala/. 6. La,-ra/ I8 Tarf Plaa/a/ Ks9ata/ . La,-ra/ 8 Ala,at P,rta90a/.

<2=

La,-ra/(la,-ra/ 6ala, Pr@a/@a/ / saa,a/a 6s0ta/ 6ala, aat <1= Pasal / ,r0-aa/ sat0 sat0a/ a/ t6a 6a-at 6-sa9a/ 6a/ ,,-0/a 0ata/ 900, a/ sa,a srta ,/at PARA PIHAK s-rt Pasal(-asal la/ 6ala, Pr@a/@a/ /.



Paraf PIHAK KEDUA

PASAL 21 LAINLAIN

<1=

Pr@a/@a/ / ,r0-aa/ sat0(sat0/a Pr@a/@a/ a/ rla0 6a/ ,/at PARA PIHAK > 5l9 ar/a/a s 6ala, -r@a/@a/ / t6a 6a-at 60a9 6a/ ata0 6ta,a9 ta/-a -rst0@0a/ trtls trl9 6a90l0 6ar PARA PIHAK .

<2=

J060l(@060l 6ala, -r@a/@a/ / 0a/la9 6,as06a/ saa s0at0 stla9 a/ r6a,-a 900, tr9a6a- t/t0a/ 6ala, Pr@a/@a/ 6a/ @0a t6a 0/t0 6tafsra/ rata/ 6/a/ s/a. PASAL 22 PENUTUP

Pr@a/@a/ / 6la/s0/a/ 6 Sra/> -a6a 9ar 6a/ ta/al trs0t 6ala, a?al ata Pr@a/@a/ /> a/ 60at ra/a- 2 <60a= 6a/ ,as/(,as/ r,atra 700- srta rla0 saa asl srta ,,-0/a 0ata/ 900, a/ sa,a> 6a/ ftf rla0 s@a ta/al> 0la/ 6a/ ta90/ 6s0ta/ -a6a Pasal 1% Pr@a/@a/ / srta 6ta/6ata/a/ 5l9 PARA PIHAK .

PIHAK KEDUA PT. KRAKATAU DAYA LISTRIK

PIHAK PERTAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TONNO SAPOETRO DIREKTUR UTAMA

Dr. H. AGUS GUSMARA A. DHSM' MK$ . DIREKTUR



Paraf PIHAK KEDUA

LAMPIRANLAMPIRAN PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA DENGAN PT. ............................. N6%6r PIHAK PERTAMA : N6%6r PIKAK KEDUA :

Sta- 6a/ s,0a la,-ra/ a/ 6s0t 6a/ 6la,-ra/ -a6a Pr@a/@a/ /> ,r0-aa/ sat0 sat0a/ 6a/ aa/ a/ t6a tr-sa9a/ 6ala, Pr@a/@a/ /. LAMPIRAN I RUANG LINGKUP PELAYANAN A. PELAYANAN GAWAT DARURAT (EMERGEN!Y)

Ya/ tr,as0 Plaa/a/ Ga?at Dar0ratE,r/7 a6ala9 a6aa/ a/ ,,rl0a/ -,rsaa/ 6a/ t/6aa/ ,6s sra ,l-0t : 1. P,rsaa/ 65tr. 2. T/6aa/ M6s. 3. Plaa/a/ P/0/@a/ M6s tr,as0 2 <60a= al -,rsaa/ USG ". Pra?ata/ r9altas ,6s. %. Plaa/a/ 90s0s ,l-0t : a. I,0/sas 6asar. I,0/sas 6asar 6atas 9a/a 0/t0 ,0/sas ?a@ a/ -rta,a al : $*G. H-atts $. P5l5. DPT(H(H ta/a/> a> ,ata> 6a/ la/(la/. 6. Pra?ata/  : T0/@a/a/ / ,l-0t -ra?ata/ 6a/ -/5ata/  s : P/a,ala/  6/a/ a,ala,5,-5st. P/7a0ta/ . !-ras  atas a/@0ra/ 65tr ata0 -rt,a/a/ ,6s. Pra?ata/ saraf . P,rs9a/ ara/ .     

    



Paraf PIHAK KEDUA

!-ras  0/t0 ra9a, 0/s0. . Ka7a ,ata 75/ta7t L/s. P/a/ta/ atas -,la/ a7a ,ata> ata0 75/ta7t l/s 6ra/ -a6a Pr@a a/ s06a9 r@a ,/,al 1 ata0 75/ta7t l/s 9ar0s 6srta rs- 65tr 0/t0 l/sa> fra, 6a/ 75/ta7t l/s t6a 6a/t. P/a/ta/ l/sa> fra, 6a/ 75/ta7t l/s t6a 6ra/ a s0a,str a/a Pr@a> Pr@a 6/a/ stat0s MPP 6a/ -/s0/a/. 







   



!. RAWAT INAP Y&," +r%&$#- d&&% P&3&,&, d&, Pr&5&+&, R&5&+ I,& &,+&r& &, : 1. Para?ata/ 6a/ a5,56as 6 R0a/ Pra?ata/ $asa 6a/ R0a/ Pra?ata/ K90s0s 6a/ $rsal/. 2. P,rsaa/ 5l9 65tr 0,0,> 65tr s-salss0 s-sals. 3. Plaa/a/ P/0/@a/ M6s s6r9a/a sa,-a 7a/9. 4. T/6aa/ ,6s a/ rsfat 6a/5st7> tra-0t 6a/ 5-ratf. . Pra?ata/ K90s0s> a/tara la/ : I*U> H*U> NI*U ". Plaa/a/ 5at(5ata/. %. Prsal/a/ tr,as0 Ra?at I/a-. a. Prsal/a/ 6@a,/ Pr0sa9aa/ sa,-a -rsal/a/ (3 *asar 6a/ 0ratas 0/t0 ,as/(,as/ lBl @aata/ 6t/t0a/ 5l9 0/t ,as/(,as/. 6. $aa sl0, 6a/ ss06a9 -rsal/a/ ,r0-aa/ aa ra?at @ala/. . Ra?at la/@0ta/ -as7a ,la9ra/ ar/a a6a/a la/a/ -a6a 0  a ,as0  aa ra?at /a-. f. $aa a,ar> 65tr 6a/ 5at(5ata/ ,/a70 -a6a -laf5/ ra?at /a- Pr@a a/ rsa/0ta/. . T/6aa/ 5-ras *asar> -/00ra/ a/60/a/> 0ratas 9ar0s 6srta s0rat 6a/5s 65tr ,/rtaa/ -rt,a/a/ ,6s alasa/ 6-rl0a//a t/6aa/ trs0t a6ala9 ,,a/ /ar 0/a ata0 6, ,,-rta9a/a/ sla,ata/ @?a sa/ 0 6a/ ata0 sa/ a/a. D. MEDI!AL !HE!K UP 1. Y&," +r%&$#- Md& !*- U &d&&* : G/ral M67al *9 U- a6ala9 : 1. Ra65l5. 2. *T S7a/. 3. R9altas M6. 4. EKG> EEG> E*H!. . La5rat5r0,. Hal 17 dari 24 Paraf PIHAK PERTAMA


Paraf PIHAK KEDUA

". %. &. '.

*07 6ara9 6ta/0/ Pr0sa9aa/ ,as,al 2 <60a -0l09 l,a= al 6ala, sta90/. Plaa/a/ +5r/s. Tra/sf5rtas
4. PELAYANAN ADMINISTRASI Plaa/a/ a6,/stras a6ala9 saa r0t : 1. S0rat Ktra/a/ D5tr 2. Rs0, M6s 3. Kart0 $r5at



Paraf PIHAK KEDUA

LAMPIRAN II PROSEDUR PELAYANAN A. PELAYANAN GAWAT DARURAT (EMERGEN!Y)

1. PIHAK PERTAMA ?a@ 0/t0 ,,ra/ -rt5l5/a/ 6a/ -ra?ata/ trl9 6a90l0 -a6a -as/ PIHAK KEDUA a/ 6ala, a6aa/ a?at 6ar0rat a/ ,,0t09a/ -ra?ata/ ,r/7  ra?at /a- ta/-a ,,a?a s0rat @a,/a/ <9a/a ,/0/@0a/ Kart0 Psrta=. 2. PIHAK PERTAMA ,/5/fr,asa/ @a6a/ trs0t -a6a PIHAK KEDUA ,lal0 s0rat> tl-5/ ata0 fa,l. 3. PIHAK KEDUA ,/rta/ S0rat @a,/a/ Pr0sa9aa/ a/ 6ta/6ata/a/ 5l9 -@aat a/ r?/a/ 6 PIHAK KEDUA 6a/ 6sa,-aa/ -a6a PIHAK PERTAMA 6ala, ?at0 ,as,al 2 <60a= al 24 @a, 9ar r@a. 4. $la tr@a6 -a6a 9ar l0r ata0 9ar sar> ,aa 6sa,-aa/ -a6a 9ar r0t/a. B. RAWAT JALAN

1. Psrta 6ata/ 6/a/ ,/0/@0a/ K&r+# P$r+& &+&# ID !&rd . 2. R0,a9 Sat aa/ ,/7575a/ K&r+# P$r+& &+&# ID !&rd Psrta 6/a/ I6/ttas PsrtaTa/6a P//al la//a> ,ssal KTP' SIM' K&r+# P"&5& > 6a/ la/(la/. 3. Plaa/a/ Ks9ata/ a/ 6ra/ ss0a 6/a/ /fts a/ trtra 6ala, K&r+# P$r+& srta 0a/ ,r0-aa/ P/70ala/. 4. Plaa/a/ 65tr s-sals 5l9 la/s0/ a6ala9 D5tr S-sals A,&-' K&,d#,"&,' G" d&, M&+& <la/a/ rfras t6a 6ta/0/= . Plaa/a/ D5tr S-sals 6a-at la/s0/ 6ra/ -a6a -srta -,a/ K&r+# EC#+?. ". Ja 60t09a/6r0@0 Ra?at I/a-R0,a9 Sat> ,aa 6ala, 2  24 @a, 9ar0s ,/900/ PIHAK KEDUA 6 tl-5/ .. t :  ata0 +a . D/a/ d&+& P&6r&, P&$, R&5&+ I,& 0/rt0 ,/6a-ata/ S0rat Ja,/a/ PIHAK KEDUA. !. RAWAT INAP

1. Plaa/a/ Ra?at I/a- ,r0-aa/ la/@0ta/ 6ar Ra?at Jala/ ata0 la/s0/ ,lal0 I/stalas Ga?at Dar0rat. 2. Psrta 9ar0s ,/0/@0a/ Kart0 Psrta 6a/ 6/ttas 6r -a6a saat -srta 6ata/ 6 r0,a9 sat. 3. Pt0as a6,/stras PIHAK PERTAMA ,/7575a/ Kart0 Psrta Pr0sa9aa/ PIHAK KEDUA 6/a/ 6/ttas Psrta r0-a KTP ata0 SIM ata0 Kart0 Pla@ar. 4. P/ta-a/ Pas/ Ra?at I/a- 9ar0s ss0a 6/a/ Ha KlasPla/ Kart0 Psrta> s0ra/( 0ra//a Klas 1 -a6a R0,a9 Sat PIHAK KEDUA 6a/ -laa/a/ ss0a $/fts 6 Kart0 RI> G> La9r 6a/ RG=. . Pt0as A6,/stras PIHAK PERTAMA ,la-5ra/ 6ata -as/ ,as0  PIHAK KEDUA ata0 ,/r,a/ +5r,0lr Pla-5ra/ Ra?at I/a- ,lal0 +a,l. ". D/a/ 6ata trs0t> PIHAK KEDUA aa/ ,/l0ara/ S0rat Ja,/a/ Pr0sa9aa/ -al/ la,at 6ala, ?at0 2  24 @a,. %. K5/fr,as Ra?at I/a- -a6a 9ar r@a


Paraf PIHAK KEDUA

&. S0rat @a,/a/ ,r0-aa/ 0t Prst0@0a/ PIHAK KEDUA 6a/ PIHAK PERTAMA 6a-at ,/a9a/ s,0a aa -laa/a/ Ks9ata/ a/ tla9 6ra/ -a6a Psrta trs0t 6/a/ S0rat P/a9a/ 6a/ ,la,-ra/ 650,/ -/600/ la//a. D. MEDI!AL HE!K UP

1. D/a/ -rt,a/a/ s9ata/ Pr@a 6a/ -/t/a/ Pr0sa9aa/> ,aa @a 6a/a -rl0 Pr@a aa/ 6,/taa/ s7ara rs, 0/t0 ,la0a/ -,rsaa/ s9ata/ ta/-a a6a/a -r,/taa/ 6ar Pr0sa9aa/> ,aa aa -,rsaa/ s9ata/
1. Psrta PIHAK PERTAMA a/ aa/ ,/0r0s S0rat Ktra/a/ 65trRs0, M6s> ,/a@0a/ S0rat Pr,595/a/ -a6a PIHAK PERTAMA 6/a/ ,la,-ra/ : a. +5r,0lr Ktra/a/ D5tr 6ar as0ra/s trt/t0. . +5t5 75- Kart0 $r5at a/ ,/7a/t0,a/ N5,5r Ra, M6s. 2. $r6asara/ s0rat -r,595/a/ PIHAK KEDUA> sla/@0t/a PIHAK PERTAMA ,,ra/ -laa/a/ -,0ata/ S0rat Ktra/a/ D5trRs0, M6s <6ata As0ra/s=. 3. PIHAK PERTAMA aa/ ,/lsaa/ -laa/a/ -,0ata/ S0rat Ktra/a/ D5trRs0, M6s <6ata As0ra/s= sla,at(la,at/a 3) ,aaPIHAK PERTAMA ?a@ ,,ra/ -/@lasa/ s7ara trt0ls t/t/ s0lta/ a/ 69a6a- 6ala, -,0ata/ S0rat Ktra/a/ D5trRs0, M6s trs0t. . A-ala 6ala, -r5ss -/0r0sa/ S0rat Ktra/a/ D5trRs0, M6s trs0t ,/ala, s0lta/> PARA PIHAK aa/ ,/7ar @ala/ l0ar sa(a/a.



Paraf PIHAK KEDUA

LAMPIRAN III PENGE!UALIAN I.

SAKIT DILUAR TANGGUNGAN PERUSAHAAN

Hal(9al trs0t 6a?a9 / t6a 6ta/0/ Pr0sa9aa/> a6ala9 : 1. Pra?ata/ 5s,t  7a/ta/ <-,0t9> -r5ra, -5st0rrat a6a/ 6a/ a/ s@/s/a=. Pra?ata/ 5s,t sa 6la0a/ -/a/ta/ 9a/a @a a6a -r/ataa/ 6ar 65tr a/ ,la0a/ -ra?ata/ a/ ,/@lasa/ a9?a -ra?ata/ trs0t 6-rl0a/ 0/a ,/9/6ara/ a9aa tr9a6a- 5/6s Pr@a rsa/0ta/. 2. !-ras -last a/ ,r0-aa/ t/6aa/ 5s,t. 3. P/at a/0a/ @?a> 70al aat -/at r@a. 4. P/at a?aa/. P/at 6a/ ata0 7a7at a?aa/ s@a la9r. . P/at a/ 6saa/ 5l9 a/0a/ al7595l/ar5t7stas> 6ll. ". P/at ,/0lar ss0al. %. *6ra a/ 6aata/ 5l9 -r75aa/ 0/09 6r,la/ar 900,. &. Alat(alat s9ata/ : t9r,5,tr> 7 70-> 6a/ s@/s/a. '. $ara/(ara/ a/ 6@a@aa/ 6 a-5t 6a/ t6a a6a ata//a 6/a/ -/at : a9a/ -,rs9  s0s0> 5at(5ata/ tra6s5/al. 1). A0-0/t0r. 11. Har/ a6. 12. Tra- lasr a/ rsfat 5s,t. 13. Pra?ata/> t/6aa/> -,rsaa/ t6a s00ra/> 5/tras-s> strlsas> a/ s@/s la//a. 14. P/5ata/> -ra?ata/> 6a/ t/6aa/ 5l9 6a/ ata0 6t,-at -rat altr/atB> 600/> 6s. 1. Sat> 76ra> -/5ata/> -ara?ata/> t/6aa/ aat ata/ 5la9 raa rs5 t/> s-rt : t/@0> tar0/ as> tr@0/> r06a> ala-> srta a/ s@/s la//a. 1". T/6aa/ ,0/sas 6a/ Kl0ara $r/7a/a t6a 6ta/0/. 1%. O;&+ d&, +,d&-&, +d&- d+&,""#," d&&% r&5&+ &&, : 5at(5at a/ r900/a/ 6/a/ 7a/ta/. !at(5at asta/-a Rs- D5tr> ,ssal : N5-> Pr575l6> $56r> Rfaa/> S9a,-55 6a/ s@/s/a> sa0/ 6a/ la/(la/> !at G5l5/a/ +556 S0-l,/t> 5at(5at Ps5tr5-a> 8ara 6a/ s@/s/a> !at 6a/ -/5ata/ 0/t0 -/at la,/ S-9ls> HI8AIDS> *5/6l5,a@/r aa,=> !a(5at 6a/ t/6aa/ Kl0ara $r/7a/a srta t/6aa/ 6a/ -/5ata/ ,0/sas. II.

BIAYA DILUAR TANGGUNGAN PERUSAHAAN

1. $aa tl-5/> ,/ ar stra 6 6a/ la/(la/ a/ t6a a6a 900/a/ 6/a/ -ra?ata/ s9ata/ Pr@a> ,/@a6 aa -ra6. 2. Ja las a,ar ata0 9ara a,ar a/ 60/aa/ -r@a l9 sar 6ar t/t0a/ trs0t 6atas> ,aa l9a/ aa a/ ,0/70l 6ar /la a,ar 6a/ sala fasltas la/ a/ r900/a/ 6/a/ /la a,ar aa/ ,/@a6 ta/0/ @a?a Pr@a 6a/ 6slsaa/ -a6a ?at0 aa/ l0ar 6ar r0,a9 sat. 3. Prsal/a/ (4 ta/-a a6a/a -r,/taa/ 6ar Pr0sa9aa/> ,aa aa -,rsaa/ s9ata/ </ral 79 0-= t6a sa 6a@0a/ -/a/ta//a. Hal 21 dari 24 Paraf PIHAK PERTAMA


Paraf PIHAK KEDUA

". P,0ata/ ata0 -,asa/a/  -als0> -,0ata/ ata0 -,asa/a/ a?at > -/a,ala/ 6/a/ l5a, ,0la. 7a--/r6/> -ra?ata/ 6/a/ t0@0a/ 5s,t. %. P/a/ta/ l/sa> fra, 6a/ 75/ta7t l/s t6a 6ra/ a : a. S0a,str a/a Pr@a> Pr@a 6/a/ stat0s MPP 6a/ -/s0/a/. . S0a,str 6a/ a/a Pr@a a/ ,as9 atf> 0/t0 l/sa> fra, 6a/ 75/ta7t l/s t6a 6a/t.



Paraf PIHAK KEDUA

LAMPIRAN I TARI4



Paraf PIHAK KEDUA

LAMPIRAN  ALAMAT PEMBERITAHUAN PIHAK PERTAMA :

N&%& Jaata/ Ala,at Tl-95/ +a E(,al HP

: : : : : : :

Dr. IIS AISAH K-ala I/stalas Plaa/a/ K,traa/ Jl. R0,a9 Sat U,0, N5,5r 1 Sra/ <)24=2))2&> <)24=2))&2' t. 24' <)24=2))%&% rs06sra/,traa/a955.75,

Ata0 N&%& Jaata/ Ala,at Tl-95/ +a HP

: : : : : :

H,dr& S#*,dr& Staff I/stalas Plaa/a/ K,traa/ Jl. R0,a9 Sat U,0, N5,5r 1 Sra/ <)24=2))2&> <)24=2))&2' t. 24' <)24=2))%&% )&%&%1%%))'

Ata0 N&%& Jaata/ Ala,at Tl-95/ +a HP

: : : : : :

Hd&+ R&+,& W&,d&r Staff I/stalas Plaa/a/ K,traa/ Jl. R0,a9 Sat U,0, N5,5r 1 Sra/ <)24=2))2&> <)24=2))&2' t. 24' <)24=2))%&% )&1' 32%3 412)

PIHAK KEDUA : N&%& Jaata/ Ala,at +a E(,al HP

: : : : : :



Paraf PIHAK KEDUA

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua: Hal 1 dari 24

Recommend Documents