KESEPAKATAN KERJASAMA 0ogo (MEMORANDUM OF UNDERSTANDING) )ni* Antara PUSKESMAS PADANG KARAMBIA KOTA PAYAKUMBUH Dengan (pihak ketiga) FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOK TERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG PADANG (no puskesmas) Noor! """"""""""""""""" """"""""""""""""" (no Noor! """"""""""""""""" """"""""""""""""" (no (no univeristas)
Pada hari ini, Senin (hari) tanggal tanggal delapan belas (tanggal) bulan (tanggal) bulan Mei (bulan) tahun (bulan) tahun dua ribu lima belas (tahun), (tahun), kami yang bertanda bertanda tangan bawah ini: 1. Nama : #r$Ne%a Fata Jabatan : Ke&a%a P'ea Pa#ang Kara*+a , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas Padang Karam aramb bia yang ang berk erkedu eduduka dukan n di Kota Kota Pay Payakum akumb buh selanjutnya disebut P!"K P#$%"M". &. Nama Jabatan Pa#ang ,
: DR$#r$Mar'% (nama pihak ketiga) : Dean Dean Fa'%ta Fa'%ta Ke#oter Ke#oteran an Un+,er+ Un+,er+ta ta An#a%a An#a%a 'alam hal ini bertindak bertindak untuk dan atas nama 'ekan (akultas (akultas Kedokteran )ni*ersitas "ndalas Padang yang berkedudukan di Kampu Kampuss Kedo Kedokt ktera eran n Jati Jati Pada Padang ng selan selanju jutn tnya ya dise disebu butt P!"K K#')".
Dengan Dengan +n+ PIHAK PIHAK PERT PERTAMA #an PIHAK PIHAK KEDUA KEDUA e&a e&aat at 'nt 'nt' ' e%a' e%a'a an n er-aaa #engan etent'an e*aga+ *er+'t!
Paa% . L+ng'& Ker-aaa
Kepaniteraan Klinik +agian lmu Kesehatan Masyarakat Kedokteran Komunitas KM KKProgram Studi Proesi 'okter (akultas Kedokteran )ni*ersitas "ndalas Padang.
Paa% / 0at' Pe%aanaan /aktu pelaksanaan kegiatan akan diatur oleh P!"K K#')" dengan persetujuan P!"K P#$%"M".
Paa% 1 Ha Ma+ng2a+ng P+3a PIHAK PERTAMA PERTAMA 1. Mengat Mengatur ur,, mengelo mengelola la dan mengawas mengawasii penemp penempatan atan mahasiswa mahasiswa Kepanitra Kepanitraan an Klinik Klinik +agian KM KK.
&. Memberikan sanksi kepada mahasiswa yang tidak memenuhi aturan yang ditetapkan P!"K P#$%"M" dan dilaporkan ke P!"K K#')" 2. Kepala +agian KM KK Program Studi Proesi 'okter (akultas Kedokteraan )ni*ersitas "ndalas untuk diketahui. 3. Menerima dan mengelola dana Kepanitraan Klinik dari P!"K K#')" dan mempertanggungjawabkannya sesuai prosedur yang berlaku. PIHAK KEDUA 1. Menentukan pembimbing dalam pelaksanaan Kepanitraan Klinik +agian KM KK. &. Menentukan besaran dana operasional Kepanitraan Klinik +agian KM KK. 3. Melakukan monitoring dan e*aluasi pada Mahasiswa Kepanitraan Klinik +agian KM KK. 4. Menerima dana mengelola hasil penilaian mahasiswa dari P!"K P#$%"M" sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Paa% 4 Ke5a-+*an Ma+ng2a+ng P+3a PIHAK PERTAMA 1. Melakukan pembimbingan kepada mahasiswa Kepanitraan Klinik +agian KM KK &. Memberikan pelayanan berupa penyediaan data dan inormasi yang dibutuhkan mahasiswa Kepanitraan Klinik +agian KM KK. 3. Memberikan pelayanan kepada maahasiswa Kepanitraann Klinik +agian KM KK untuk melakukan kegiatan di wilayah kerja dan pada jaringan P!"K P#$%"M" seperti Posyandu, Poskesdes, dan Pustu. 4. Melakukan penilaian mahasiwa dan melaporkannya ke +agian KM KK (akultas Kedokteran )ni*ersitas "ndalas sesuai dengan prosedur yang diteta pkan. PIHAK KEDUA 1. Melakukan penilaian akhir mahasiswa Kepanitraan Klinik +agian KM KK setelah mendapatkan masukan dari P!"K P#$%"M". &. Menyiapkan dana dan bahan yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan Kepaniteraan Klinik +agian KM KK sesuai dengan kebutuhan dan prosedur yang ditetapkan.
Paa% 6 Pen't'&
Kesepakatan kerjasama ini dibuat dan berlaku terhitung sejak tanggal penandatanganan untuk jangka waktu 5 lima- tahuun dan dapat diperbaharuui berdasarkan kesepakatan kedua pihak. Pelaksanaan se6ara teknis tentang kesepakatan ini akan diatur se6ara rin6i dalam perjanjian pelaksanaan tersendiri yang disetujui oleh kedua ppihak dengan mennga6u pada kesepakatan bersama ini. 'emikian kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani di Payakumbuh pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap & dua- asli yang masing7masing untuk P!"K P#$%"M" dan P!"K K#')" yang mempunyai kekuatan hukum yang sama dibubuhi materai yang 6ukup.
PIHAK PERTAMA7
PIHAK KEDUA7
#r$Ne%a Fata NIP$
DR$#r$Mar'% NIP$ Mengeta3'+7 Retor Un+,er+ta An#a%a Pa#ang
( NIP$
%embusan 8th: 1. Kepala 'inas Kesehatan Kota Payakumbuh &. "rsip
)
PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS PADANG KARAMBIA DINAS KESEHATAN KOTA PAYAKUMBUH DENGAN SEKOLAH MENENGAH 8888888888$$ KE9AMATAN PAYAKUMBUH SELATAN
Noor Noor
! :;;<
0ogo Sekolah
< 4/.$.;.$.;=
! $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ (noor A#+n+tra+ S'rat Seo%a3)
8ang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : dr.Nela (atma Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Karambia )nit Kerja : Puskesmas Padang Karambia 'inas Kesehatan Kota Payakumbuh 'alam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Padang Karambia Kota Payakumbuh, selanjutnya disebut sebagai P!"K P#$%"M". &. Nama : 999999999.. Jabatan : Kepala Sekolah 9999. )nit Kerja : 'alam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah ....................... selanjutnya disebut P!"K K#')".
%anpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan7ketentuan yang diatur dalam pasal ; pasal berikut :
KETENTUAN UMUM Paa% .
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan : 1. "ntara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah. &. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdatar di sekolah tersebut. 3. Puskesmas adalah Puskesmas Padang Karambia Kota Payakumbuh. 4. Sekolah adalah 5. $emaja adalah siswa dan siswi yang terdatar di
MAKSUD DAN TUJUAN Paa% /
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada remaja < siswa. &. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan men6iptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan yang harmonis dan optimal. 3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan, konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehata n serta rujukan bagi remaja.
TUGAS DAN TANGGUNG JA0AB Paa% 1
Pelayanan Kesehatan $utin yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak pertama adalah sebagai berikut : 1. Melakukan penyuluhan se6ara berkala tentang Kesehatan reproduksi, !=<"'S, +ahaya Narkoba, +ahaya $okok kepada siswa 1 satu- tahun sekali. &. Melakukan s6reening kesehatan pada siswa baru Kelas - 1 satu- tahun sekali. 3. Pemeriksaan gigi siswa kelas setiap setahun sekali. 4. Melatih kader kesehatan remaja KK$-. 5. Melakukan sur*ey dan inter*ensi P!+S tatanan sekolah. >. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah. ?. Melakukan pembinaan keteladanan gi@i dan isnpeksi sanitasi makanan jajanan< kantin sekolah. A. Membina layanan terpadu Kesehatan Peduli $emaja PKP$- dan deteksi dini Penyakit %idak Menular P%M-
Paa% 4
Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama: 1. Melatih siswa terpilih untuk kegiatan duta kesehatan remaja, sosialisasi lomba poster dan lomba melukis tentang tema kesehatan yang diadakan di lingkungan 'inas Kesehatan atau instansi terkait. &. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema se6ara sesuai permintaan dari pihak kedua. 3. Menerima rujukan layanan kesehatan remaja dan melakukan konseling remaja beresiko masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah. 4. Memberikan pelayanan kesehatan remaja melalui klinik Kesrepro dan PKP$ di Puskesmas. 5. Melakukan rujukan apabila diperlukan. >. Memberikan pelatihan guru )KS. ?. Melakukan pemantauan dan pembinaan )saha Kesehatan Sekolah. A. Melakukan koordinasi dengan %P )KS Ke6amatan amat, )P% 'iknas, K)", )P%' S0%P
3. Memasilitasi pelatihan kader kesehatan remaja yang diselenggarakan di sekolah maupun puskesmas. 4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan remaja dan men6atat di Kartu Menuju Sehat $emaja 5. +erperan serta dalam s6reening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data dan indikator kesehatan siswa yang diisi guru a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan %+- dan berat badan ++- setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. 6. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin. e. Melaksanakan skrining awal penjaringan- kesehatan terhadap siswa sesuai ormat pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama. >. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat. ?. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa. A. Membina sarana keteladanan lingkungan a. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan lingkungan sekolah pengelolaan sampah, SP"0, / dan kamar mandi, kebersihan kantin sekolah, ruang )KS dan ruang kelas b. Men6egah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit lalat, nyamukB. Membina kebersihan perseorangan peserta didik a. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan kebersihan diri remaja b. Mengajarkan 6ara gosok gigi yang benar 1C. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa sebagai berikut: a. Status gi@i kurang dan lebih b. =isus kurang 6. +uta warna d. Penyimpangan perilaku seksual, pa6aran lewat batas, onani, masturbasi e. Merokok . Penyalahgunaan "lkohol, N"PD" g. Kehamilan di 0uar Nikah 11. Melakukan pertolongan pertama pada ke6elakaan yang dialami oleh komunitas sekolah dan sekitarnya 1&. Melakukan seleksi dan mengirimkan siswa yang akan mewakili Ke6amatan untuk 'uta Kesehatan $emaja di tingkat Kota, Propinsi maupun Nasional. 13. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai tempat mandi
TEMPAT PELAYANAN Paa% >
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
0AKTU PELAYANAN Paa% =
/aktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN Paa% :
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan P#$'" yang berlaku. 1. Pembiayaan oleh Pihak Pertama meliputi: a. !onor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke sekolah dengan tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal. b. +iaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di Puskesmas sesuai program kerja dan anggaran Puskesmas &. Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi : a. !onor dan transport perjalanan dinas Petugas < Euru Sekolah ke Puskesmas dalam rangka mengikuti kegiatan koordinasi maupun pelatihan. b. +iaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan serta obat7obatan di )KS dan< Sekolah. 6. +iaya konsumsi pelatihan yang diselenggarakan di sekolah. d. +iaya pelayanan kesehatan siswa yang dirujuk ke Puskesmas sesuai ketentuan Perda yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Paa% ?
1. &.
Perjanjian ini berlaku selama 1 satu- tahun terhitung sejak ditetapkan. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Paa% .;
"pabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk muakat.
ATURAN PERALIHAN Paa% ..
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal B, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP Paa% ./
1. &.
Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. !al ; hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
'emikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua. 'ibuat dan ditandatangani di : Payakumbuh Pada tanggal : ................ &C15
Pihak Pertama
Pihak Kedua
#r$ Ne%a Fata NP. 1B?B1114 &CC?C1 & CC4
..................................
