PANDUAN TRIASE RUMAH SAKIT SAK IT ISLAM FATIMAH CILACAP
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP 2015 Jl.Ir.H.Juanda No.20 CILACAP Tel !02"2# 5$2%&' Fa(.!02"2#5$10'5 E)*a+l , r-+/la-a./o* r-+/la-a./o* Kode Kode Po- 5%2%5
TRIASE
1.
LATAR ELAKAN Penggunaan istilah triage ini sudah lama berkembang. Konsep awal triage modern yang
berkembang meniru konsep pada jaman Napoleon dimana Baron Dominique Jean Larrey (!"" # $%&' seorang dokter bedah yang merawat tentara Napoleon mengembangkan dan melaksanakan sebuah system perawatan dalam kondisi yang paling mendesak pada tentara yang datang tanpa memperhatikan urutan kedatangan mereka. )ystem tersebut memberikan perawatan awal pada luka ketika berada di medan perang kemudian tentara diangkut ke rumah sakit*tempat perawatan yang berlokasi di garis belakang. )ebelum Larrey menuangkan konsepnya semua orang yang terluka tetap berada di medan perang hingga perang usai baru kemudian diberikan perawatan. Pada tahun $%" John +ilson memberikan kontribusi lanjutan bagi ,iloso,i triase. Dia men-atat bahwa untuk penyelamatan hidup melalui tindakan pembedahan akan e,ekti, apabila dilakukan pada pasien yang lebih memerlukan. Pada perang dunia pasien akan dipisahkan di pusat pengumpulan korban se-ara langsung akan dibawa ke tempat dengan ,asilitas yang sesuai. Pada perang dunia diperkenalkan pendekatan triage dimana korban dirawat pertama kali dilapangan oleh dokter dan kemudian dikeluarkan dari garis perang untuk perawatan yang lebih baik. Pengelompokan pasien dengan tujuan untuk membedakan prioritas penanganan dalam medan perang pada perang dunia maksud awalnya adalah untuk menangani luka yang minimal pada tentara sehingga dapat segera kembali ke medan perang. Penggunaan awal kata /trier0 menga-u pada penampisan s-reening di medan perang. Kini istilah tersebut la1im digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang -epat dan ter,okus dengan suatu -ara yang memungkinkan peman,aatan sumber daya manusia peralatan serta ,asilitas yang paling e,isien terhadap hampir 22 juta orang yang memerlukan pertolongan di unit gawat darurat (34D' setiap tahunnya. Berbagai system triage mulai dikembangkan pada akhir tahun 5627an seiring jumlah kunjungan 34D yang telah melampaui kemampuan sumber daya yang ada untuk melakukan penanganan segera. 8ujuan triage adalah memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke 34D dan menetapkan prioritas penanganan.
2. PENERTIAN 8riage adalah suatu konsep pengkajian yang -epat dan ter,okus dengan suatu -ara yang
memungkinkan peman,aatan sumber daya manusia peralatan serta ,asilitas yang paling
e,isien dengan tujuan untuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya (Kathleen dkk &22$'. 8riage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. 8riage adalah suatu system pembagian* klasi,ikasi prioritas klien berdasarkan berat ringannya kondisi klien* kegawatdaruratannya yang memerlukan tindakan segera. Dalam triage perawat dan dokter mempunyai batasan waktu (respon time' untuk mengkaji keadaan dan memberikan inter9ensi se-epatnya yaitu : 2 menit. 8riase berasal dari bahasa Peran-is trier dan bahasa inggris triage dan diturunkan dalam bahasa ndonesia triase yang berarti sortir yaitu proses khusus memilah pasien berdasar beratnya -idera* penyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kini istilah tersebut la1im digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang -epat dan ber,okus dengan suatu -ara yang memungkinkan peman,aatan sumber daya manusia peralatan serta ,asilitas yang paling e,isien terhadap 22 juta orang yang memerlukan perawatan di 34D setiap tahunnya (Pusponegoro &22'.
%. TUJUAN TRIAE
8ujuan utama adalah untuk mengidenti,ikasi kondisi mengan-am nyawa. 8ujuan triage selanjutnya adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan pertolongan kedaruratan. Dengan triage tenaga kesehatan dapat ; . &. =.
)istem 8riage dipengaruhi oleh ; . Jumlah tenaga pro,esional dan pola ketenagaan &. Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan pasien =. Denah bangunan ,isik unit gawat darurat %. 8erdapatnya klinik rawat jalan dan pelayanan medis $. PRINSIP DAN TIPE TRIAE /Time Saving is Life Saving (waktu keselamatan adalah keselamatan hidup' The Right Patient, to The Right Place at The Right Time, with The Right Care Provider . . 8riase seharusnya dilakukan segera dan tepat waktu Kemampuan berespon dengan -epat terhadap kemungkinan penyakit yang mengan-am kehidupan atau injuri adalah hal yang terpenting di departemen kegawatdaruratan.
&. Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat Ketelitian dan keakuratan adalah elemen yang terpenting dalam proses inter9iew. =. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian Keselamatan dan perawatan pasien yang e,ekti, hanya dapat diren-anakan bila terdapat in,ormasi yang adekuat serta data yang akurat. %. al tersebut termasuk inter9ensi terapeutik prosedur diagnostik dan tugas terhadap suatu tempat yang diterima untuk suatu pengobatan. 6. 8er-apainya kepuasan pasien; Perawat triase seharusnya memenuhi semua yang ada di atas saat menetapkan hasil • •
se-ara serempak dengan pasien Perawat membantu dalam menghindari keterlambatan penanganan yang dapat menyebabkan keterpurukan status kesehatan pada seseorang yang sakit dengan keadaan
•
kritis. Perawat memberikan dukungan emosional kepada pasie n dan keluarga atau temannya.
berdasarkan ?n-aman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit Dapat mati dalam hitungan jam 8rauma ringan )udah meninggal Pada umumnya penilaian korban dalam triage dapat dilakukan dengan ; a.
$. KLASIFIKASI DAN PENENTUAN PRI3RITAS
Berdasarkan @man (&22$' pengambilan keputusan triage didasarkan pada keluhan utama riwayat medis dan data objekti, yang men-akup keadaan umum pasien serta hasil pengkajian ,isik yang ter,okus.
lewat system pelayanan kedaruratan. >al7hal yang harus dipertimbangkan men-akup setiap gejala ringan yang -enderung berulang atau meningkat keparahannya.
Beberapa hal yang mendasari klasi,ikasi pasien dalam system triage adalah kondisi klien yang meliputi ; a. 4awat adalah suatu keadaan yang mengan-am nyawa dan ke-a-atan yang memerlukan penanganan dengan -epat dan tepat. b. Darurat adalah suatu keadaan yang tidak mengan-am nyawa tapi memerlukan penanganan -epat dan tepat seperti kegawatan. -. 4awat darurat adalah suatu keadaan yang mengan-am jiwa disebabkan oleh gangguan ?BA (?irway * jalan na,as Breathing * Perna,asan Air-ulation * )irkulasi' jika tidak ditolong segera maka dapat meninggal atau -a-at (+ijaya &22'
Berdasarkan prioritas keperawatan dapat dibagi menjadi % klasi,ikasi ; 8abel . Klasi,ikasi 8riage KLASIFIKASI a4a darura6 Re-u-+a-+ !le7el 1#
KETERANAN Cesusitasi adalah adalah pasien yang
datang dengan keadaan gawat darurat dan mengan-am nyawa serta harus mendapat penanganan resusitasi )4C?. a4a +da8 darura6 E*er9en !le7el 2# mergent adalah pasien yang datang dengan keadaan gawat darurat karena dapat mengakibatkan kerusakan organ permanen dan pasien harus ditangani dalam waktu maksimal 2 menit. Darura +da8 9a4a6 Ur9en !le7el %#
3rgent adalah adalah pasien yang datang dengan keadaan darurat tidak gawat yang
harus ditangani dalam waktu maksimal =2 menit. T+da8 9a4a +da8 darura6 Non Ur9en Non urgent adalah pasien yang datang dengan kondisi tidak gawat tidak darurat !le7el $# dengan keluhan yang ringan7sedang tetapi mempunyai kemungkinan atau dengan riwayat penyakit serius yang harus mendapat penanganan dalam waktu "2 menit. T+da8 9a4a +da8 darura6 Non Ur9en Non urgent adalah pasien yang datang dengan kondisi tidak gawat tidak darurat !le7el 5 dengan keluhan yang ringan7sedang tetapi mempunyai kemungkinan atau dengan riwayat penyakit serius yang harus mendapat penanganan dalam waktu "2 menit.
8abel &. Klasi,ikasi berdasarkan 8ingkat Prioritas (Labeling' KLASIFIKASI Pr+or+a- I !MERAH#
KETERANAN
resusitasi dan
tindakan bedah segera
mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan
dan
pemindahan
bersi,at
segera yaitu gangguan pada jalan na,as perna,asan sumbatan
dan
sirkulasi.
jalan
pneumothorak
syok
na,as
Aontohnya tension
hemoragik
luka
terpotong pada tangan dan kaki -ombutio Pr+or+a- II !KUNIN#
(luka bakar tingkat dan &6 E Potensial mengan-am nyawa atau ,ungsi 9ital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan
pemindahan
bersi,at
jangan
terlambat.
Aontoh ; patah tulang besar -ombutio (luka bakar' tingkat dan F &6 E trauma thorak * abdomen laserasi luas Pr+or+a- III !HIJAU#
trauma bola mata. Perlu penanganan seperti pelayanan biasa tidak
perlu
segera.
Penanganan
dan
pemindahan bersi,at terakhir. Aontoh luka Pr+or+a- 0 !HITAM#
super,i-ial luka7luka ringan. Kemungkinan untuk hidup sangat ke-il luka sangat parah. >anya perlu terapi suporti,.
Aontoh henti
jantung
kritis
trauma kepala kritis.
Beberapa petunjuk tertentu yang harus diketahui oleh perawat triage yang mengindikasikan kebutuhan untuk klasi,ikasi prioritas tinggi. Petunjuk tersebut meliputi ; . &. =. %. 6. ". !. $. 5.
Nyeri hebat Perdarahan akti, )tupor * mengantuk Disorientasi 4angguan emosi Dispnea saat istirahat Dia,oresis yang ekstern )ianosis 8anda 9ital diluar batas normal (yer &22%'.
2.'. PR3SES TRIAE Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu 34D. Perawat triage harus mulai
memperkenalkan diri kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian misalnya terlihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelumm mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat. Pengumpulan data subjekti, dan objekti, harus dilakukan dengan -epat tidak lebih dari 6 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat misalnya
bagian trauma dengan peralatan khusus bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah dll. 8anpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap "2 menit. 3ntuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat pengkajian dilakukan setiap 6 menit*lebih bila perlu. )etiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. n,ormasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan.
menentukan derajat kegawatannya oleh perawat. =. Bila jumlah penderita * korban yang ada lebih dari 62 orang maka triase dapat dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung 4D' %. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna ; a. )egera # mmediate (<C?>'. Pasien mengalami -edera mengan-am jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera.
distress perna,asan (CCF=2G*menit' perdarahan internal dsb 8unda # Delayed (K3NN4'. Pasien memerlukan tindakan de,initi9e tetapi tidak ada an-aman jiwa segera.
-.
ekstremitas dengan perdarahan terkontrol luka bakar F&6E luas permukaan tubuh dsb. J?3'. Pasien mendapat -idera minimal dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau men-ari pertolongan.
d.
super,isial. GpeGtant (>8?<'. Pasien mengalami -idera mematikan dan akan meninggal meski mendapat pertolongan.
e.
kerusakan organ 9ital dsb. Penderita*korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna ; merah kuning hijau hitam.
,.
Penderita*korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan diruang tindakan 34D. 8etapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut penderita*korban
g.
dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah sakit lain. Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang obser9asi dan menunggu giliran setelah pasien dengan
h.
kategori triase merah selesai ditangani. Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan maka penderita*korban dapat diperbolehkan untuk
i.
pulang. Penderita kategori triase hitam (meninggal' dapat langsung dipindahkan ke kamar jena1ah (Cowles &22!'.
2.:. D3KUMENTASI TRIAE
Dokumen adalah suatu -atatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. )edangkan pendokumentasian adalah pekerjaan men-atat atau merekam peristiwa dan objek maupun akti,itas pemberian jasa (pelayanan' yang dianggap berharga dan penting. Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang men-erminkan standar nasional berperan sebagai alat manajemen resiko bagi perawat 34D. >al tersebut memungkinkan peninjau yang objekti, menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan tepat dan mengkomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan. Pen-atatan baik dengan -omputer -atatan narati, atau lembar alur harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan komunikasi peren-anaan dan kolaborasi implementasi dan e9aluasi perawatan yang diberikan dan melaporkan data penting pada dokter selama situasi serius. Lebih jauh lagi -atatan tersebut harus menunjukkan bahwa perawat gadar bertindak sebagai ad9okat pasien ketika terjadi penyimpangan standar perawatan yang mengan-am keselamatan pasien (?nonimous &22&'.
Pada tahap pengkajian pada proses triase yang men-akup dokumentasi ; . &. =. %. 6.
+aktu dan datangnya alat transportasi Keluhan utama Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat Penempatan di area pengobatan yang tepat (missal ; -ardia- 9ersus trauma perawatan minor 9s perawatan kritis'
". Permulaan inter9ensi (missal ; balutan steril es pemakaian bidai prosedur diagnosti- seperti pemeriksaan sinar H K4 dll
• • • • • • • • • • • • • • • • •
K3MP3NEN D3KUMENTASI TRIAE 8anda dan waktu tiba 3mur pasien +aktu pengkajian Ciwayat alergi Ciwayat pengobatan 8ingkat kegawatan pasien 8anda7tanda 9ital Pertolongan pertama yang diberikan Pengkajian nyeri Keluhan utama Ciwayat keluhan saat ini Data subjekti, dan data objekti, Per+ode *en-rua-+ era8;+r I*un+-a-+ eanu- era8;+r Pemeriksaan diagnosti?dministrasi pengobatan 8anda tangan registered nurse
Cen-ana perawatan lebih sering ter-ermin dalam instruksi dokter serta dokumentasi pengkajian dan inter9ensi keperawatan daripada dalam tulisan ren-ana perawatan ,ormal (dalam bentuk tulisan tersendiri'. @leh karena itu dokumentasi oleh perawat pada saat instruksi tersebut ditulis dan diimplementasikan se-ara berurutan serta pada saat terjadi perubahan status pasien atau in,ormasi klinis yang dikomunikasikan kepada dokter se-ara bersamaan akan membentuk /landasan0 perawatan yang men-erminkan ketaatan pada standar perawatan sebagai pedoman. Dalam
implementasi
perawat
gawat
darurat
harus
mampu
melakukan
dan
mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan termasuk waktu sesuai dengan standar yang disetujui. Perawat harus menge9aluasi se-ara -ontinue perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobser9asi untuk menentukan perkembangan pasien kea rah hasil dan tujuan dan harus mendokumentasikan respon pasien terhadap inter9ensi pengobatan dan perkembangannya. )tandar Joint Aommision (55"' menyatakan bahwa rekam medis
menerima pasien yang si,atnya gawat darurat mendesak dan segera harus men-antumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan termasuk disposisi akhir kondisi pada saat pemulangan dan instruksi perawatan tindak lanjut.
Proses dokumentasi triage menggunakan system )@?P sebagai berikut ; . &. =. %. 6. ".
) ; data subjekti, @ ; data objekti, ? ; analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan P ; ren-ana keperawatan ; implementasi termasuk didalamnya tes diagnosti ;e9aluasi * pengkajian kembali keadaan * respon pasien terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan (N? &226'
DAFTAR PUSTAKA
?nonimous 555. Triage Officers Course. )ingapore ; Departement o, mergen-y ospital ?nonimous &22&. Disaster Medicine. Philadelphia 3)? ; Lippin-ott +illiams N? &226. Emergency Care. 3)? ; +B )aunders Aompany yer P. &22%. Doumentasi !e"erawatan # Suatu Pendeatan Proses !e"erawatan$ Jakarta ; 4A @man Kathleen ). &22$. Panduan %ela&ar !e"erawatan Emergensi$ Jakarta ; 4A +ijaya ). &22. !onse" Dasar !e"erawatan 'awat Darurat$ Denpasar ; P)K IK 3nud Link )umber ; http;**diary,orberti.blogspot.-om*&2%*&*makalah7keperawatan7gawat7 darurat7triage.htmliG11=pqn!P@22
