PANDUAN PENGELOLAAN Obat Kewaspadaan Tinggi (High Alert Drugs) TUJUAN 1. Menyediakan panduan untuk petugas rumah sakit baik medis, keperawatan maupun penunjang medis mengenai kebijakan pengelolaan dan pemberian obat-obatan yang tergolong dalam kategori obat kewaspadaan tinggi. 2. Meningkatkan kewaspadaan akan obat kewaspadaan tinggi sehingga meningkatkan keselamatan pasien. 3. Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tinggi dan meminimalisasi terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan menurunkan potensi risiko terhadap pasien. DEFINISI Obat kewaspadaan tinggi adalah obat-obatan yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi / membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya). 3 KEBIJAKAN 1. Obat kewaspadaan tinggi memiliki risiko yang lebih tinggi dalam menyebabkan komplikasi, efek samping, atau bahaya. Hal ini dapat dikarenakan adanya rentang dosis terapeutik dan keamanan yang sempit atau karena insidens yang tinggi akan terjadinya kesalahan. 4 2. Metode untuk meminimalisasi kesalahan ini meliputi beberapa strategi seperti: a. menyediakan akses informasi mengenai obat kewaspadaan tinggi. b. membatasi akses terhadap obat kewaspadaan tinggi. c. menggunakan label dan tanda ‘peringatan’ untuk obat kewaspadaan tinggi. d. menstandarisasi prosedur instruksi / peresepan, penyimpanan, persiapan, dan pemberian obat kewaspadaan tinggi. e. melakukan prosedur pengecekan ganda. 3. obat-obatan jenis baru dan informasi keselamatan tambahan lainnya akan ditinjau ulang dalam audit dan revisi obat kewaspadaan tinggi oleh Panitia Farmasi dan Terapi RS Baptis Kediri. 4. Berikut adalah obat-obatan yang termasuk dalam kategori obat kewaspadaan tinggi : Tabel Obat-obatan dalam Kategori Obat kewaspadaan tinggi Kategori / Kelas Obat-obatan Jenis obat Agonis adnergik IV Epinefrin, norepinefrin Antagonis adrenergic IV Propanolol, metoprolol, labetalol Agen anestesi (umum, inhalasi, dan Propofol, ketamin IV) Anti-aritmia IV Lidokain, amiodaron Anti-trombotik, termasuk: a. Antikoagulan Warfarin b. Inhibitor faktor Xa
1
Fondaparinux Alteplase Rivaroxaban
c. Trombolitik d. Inhibitor glikoprotein IIb/IIIa Agen kemoterapi (parenteral dan oral) Dekstrosa hipertonik ( ≥ 20%) Obat-obatan epidural atau intratekal Obat hipoglikemik (oral) Obat inotropik IV Insulin (SC dan IV) Agen sedasi moderat / sedang IV Agen sedasi moderat Opioid / narkotika a. IV b. Transdermal c. Oral Agen blok neuromuskular Preparat nutrisi parenteral Agen radiokontras IV NaCl untuk injeksi, hipertonik, dengan konsentrasi > 0,9% Konsentrat KCl untuk injeksi Injeksi Magnesium Sulfat (MgSO4) Digoksin IV Metotreksat oral (non-onkologi) Oksitosin IV Antikonvulsan
Digoksin, milrinone Insulin regular, aspart, NPH, glargin Midazolam Ketamin, Midazolam Morphine, Pethidin Fentanyl patch MST Continous, Codein Suksinilkolin, vekuronium, pankuronium Solumetrol iv NS 3% KCL 25ml MgSO4 20% dan 40%
Benzodiazepin
5. Flakon yang mengandung konsentrat elektrolit (misalnya KCl) boleh disimpan di lingkup ruang perawatan dengan akses terbatas hanya oleh perawat dengan kategori PK-2 atau lebih tinggi. Pemberian obat elektrolit pekat dilakukan berdasarkan permintaan Dokter Penanggung Jawab Pasien. 6. Obat-obatan yang digunakan dalam emergensi medis (misalnya: kondisi mengancam nyawa yang bersifat gawat darurat) tidak diwajibkan untuk mengikuti pedoman dan prosedur penggunaan obat kewaspadaan tinggi. PRINSIP 1. Kurangi atau eliminasi kemungkinan terjadinya kesalahan. Mengurangi jumlah obat kewaspadaan tinggi yang disimpan di unit perawatan. 2. Lakukan pengecekan ganda mulai pada saat penyiapan obat sampai dengan pemberian obat ke pasien. 3. Minimalisasi konsekuensi kesalahan a. Pisahkan obat-obat dengan nama atau label yang mirip dan diberi penandaan khusus yang diatur dalam peraturan tersendiri.
2
b. Minimalkan instruksi verbal dan hindarkan penggunaan singkatan. c. Batasi akses terhadap obat kewaspadaan tinggi. PROSEDUR Lakukan prosedur dengan aman dan hati-hati selama memberikan instruksi, mempersiapkan, memberikan obat, dan menyimpan obat kewaspadaan tinggi. 1. Peresepan a. Sebisa mungkin jangan memberikan instruksi hanya secara verbal mengenai obat kewaspadaan tinggi. Dan bila instruksi diberikan secara verbal, maka yang menerima instruksi harus mengulang instruksi dengan jelas. b. Instruksi yang diberikan harus mencakup minimal: 1) Nama pasien, nomor rekam medis dan asal pasien dirawat 2) Tanggal dan waktu instruksi dibuat 3) Nama obat, dosis, jalur pemberian, dan tanggal pemberian setiap obat 4) Kecepatan dan atau durasi pemberian obat. c. Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi, dan indikasi penggunaan setiap obat kewaspadaan tinggi secara tertulis. 2. Persiapan dan Penyimpanan a. Obat kewaspadaan tinggi diberikan berdasarkan perintah Dokter, tertulis dalam lembar resep. Obat kewaspadaan tinggi disimpan pada kotak obat tiap pasien. b. Semua tempat penyimpanan harus diberikan label penandaan yang jelas. c. Infus intravena obat kewaspadaan tinggi harus diberikan label khusus yang jelas dengan menggunakan huruf / tulisan yang berbeda dengan sekitarnya. 3. Pemberian obat a. Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (doublecheck) terhadap semua obat kewaspadaan tinggi sebelum diberikan kepada pasien. b. Pengecekan ganda terhadap obat kewaspadaan tinggi 1) Tujuan: identifikasi obat-obatan yang memerlukan verifikasi atau pengecekan ganda oleh petugas kesehatan lainnya (sebagai orang kedua) sebelum memberikan obat dengan tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi. 2) Kebijakan: a) pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan obat kewaspadaan tinggi dan di saat pelaporan pergantian jaga atau saat melakukan transfer pasien. b) Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis pasien atau pada catatan pemberian medikasi pasien dengan membubuhkan identitas pemberi obat. 3
c) Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan ganda / verifikasi oleh orang kedua dilakukan pada kondisi-kondisi seperti berikut: o Setiap akan memberikan injeksi obat o Untuk infuse: Saat terapi inisial Saat terdapat perubahan konsentrasi obat Saat pemberian bolus Saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien Setiap terjadi perubahan dosis obat d) Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan instruksi dari dokter.3 3) Berikut adalah obat kewaspadaan tinggi yang memerlukan pengecekan ganda: Obat kewaspadaan tinggi yang Memerlukan Pengecekan Ganda untuk Semua Dosis Termasuk Bolus3 Obat-obatan Heparin Insulin Infuse Magnesium sulfat pada pasien obstetric 4) Prosedur: a) Untuk dosis inisial atau inisiasi infus baru o Petugas kesehatan mempersiapkan obat dan hal-hal di bawah ini untuk menjalani pengecekan ganda oleh petugas kedua: Obat-obatan pasien dengan label atau penanda yang jelas Obat yang hendak diberikan lengkap dengan labelnya. o Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini: Obat telah disiapkan dan sesuai dengan instruksi. Perawat harus memverifikasi bahwa obat yang hendak diberikan telah sesuai dengan instruksi dokter. perawat memverifikasi proses 6 BENAR sebagai berikut : Tepat pasien. Tepat obat. Tepat dosis. Tepat waktu pemberian. Tepat rute pemberian. Tepat dokumentasi.
4
o Ketika petugas kedua telah selesai melakukan pengecekan ganda, pembagian obat baru boleh dilakukan. o Pengecekan ganda akan dilakukan sebelum obat diberikan kepada pasien b) Untuk pengecekan saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien: serah terima kartu obat, termasuk diantaranya obat apa yang dihentikan dengan advis Dokter dan obat apa yang mungkin tertunda pemberiannya. Obat yang diberikan harus memenuhi kaidah 6 TEPAT seperti yang telah disebutkan diatas. c. Sesaat sebelum memberikan obat, perawat melakukan identifikasi pasien, secara verbal dan mencocokkan dengan gelang identitas pasien. d. Pada situasi kegawat daruratan, di mana pelabelan dan prosedur pengecekan ganda dapat menghambat / menunda penatalaksanaan dan berdampak negatif terhadap pasien, perawat atau dokter pertama-tama harus menentukan dan memastikan bahwa kondisi klinis pasien benar-benar bersifat emergensi dan perlu ditatalaksana segera sedemikian rupa sehingga pengecekan ganda dapat ditiadakan. e. Obat yang sudah tidak digunakan, dikembalikan kepada depo farmasi rawat inap untuk diretur.
5
PEMBERIAN OBAT KEWASPADAAN TINGGI LABEL KUNING (ISMP DRUGS) 1. Insulin IV a. Singkatan ‘u’ untuk ‘unit’ tidak diperbolehkan. b. Infus insulin : konsentrasi standar = 1 unit/ml, ikuti protokol standar di IPI. c. Vial insulin yang telah dibuka memiliki waktu kadaluarsa dalam 30 hari setelah dibuka. Pastikan penyimpanan yang benar. d. Vial insulin disimpan pada tempat terpisah di dalam kulkas dan diberi label. e. Pisahkan tempat penyimpanan insulin dan heparin (karena sering tertukar). f. Lakukan pengecekan ganda. g. Perawat melakukan identifikasi pasien seperti biasa. h. Distribusi dan penyimpanan vial insulin dengan beragam dosis : 1) Simpan dalam kulkas secara terpisah 2) label asli kemasan harus tetap ada selama penyimpanan 2. Elektrolit konsentrat : NaCl > 0,9% dan injeksi Kalium klorida ≥ 0,4 Eq/ml a. Jika KCl diinjeksi terlalu cepat (misalnya pada kecepatan melebihi 10 mEq/jam) atau dengan dosis yang terlalu tinggi, dapat menyebabkan henti jantung. b. KCl tidak boleh diberikan sebagai IV bolus. c. Lakukan pengecekan ganda. 3. Infus Magnesium Sulfat 40%. a. Tergolong sebagai obat kewaspadaan tinggi pada pemberian konsentrasi melebihi standar, yaitu > 40 mg/ml dalam larutan 100 ml (4 g dalam 100 ml larutan isotonic / normal saline). b. Perlu pengecekan ganda (perhitungan dosis, persiapan dosis, pengaturan pompa infuse) 4. Infuse Alteplase (t-PA, activase) IV7 a. Semua infuse alteplase yang digunakan di rumah sakit harus disiapkan dengan khusus dan kewaspadaan. b. Untuk penggunaan dalam kondisi emergensi, 1 vial sediaan alteplase akan disimpan di Depo Farmasi Rawat Inap Bawah (telpon 8131/8125). Saat obat ini hendak digunakan, lakukanlah pencatatan yang sesuai dan lengkap berisi identifikasi pasien dan alasan / indikasi pemberian obat. Siapkan alteplase dengan dosis spesifik untuk setiap pasien. c. Beri label pada setiap dosis obat yang digunakan (di spuit dan container infuse), dan harus meliputi minimal: 1) Identitas pasien 2) Kuantitas total obat / volume total larutan yang terkandung di dalam sediaan d. Pemberian obat tidak boleh diinterupsi dan dilakukan di area / tempat yang bebas gangguan untuk meminimalkan kesalahan. e. Perlu pengecekan ganda. 5. Agen blok neuromuscular (Suksinilkolin, vekuronium, atrakurium, pankuronium)
6
a. Harus dan hanya disimpan di area khusus dan spesifik, yaitu : Instalasi Bedah Sentral dan Instalasi Pelayanan Intensif. b. Berikan label yang terlihat jelas dan dapat dibedakan dengan obat-obatan lainnya. c. Lakukan pengecekan ganda. d. Perawat wajib mencatat jika ada perubahan instruksi, termasuk perubahan kecepatan infus dan pengaturan pompa infus. e. Jangan pernah menganggap obat-obatan ini sebagai ‘relaksan’ f. Harus dihentikan pemberiannya pada pasien yang di-ekstubasi dan tidak menggunakan ventilator lagi atau sesuai dengan advis dari Dokter Penanggung Jawab Pasien. 6. Obat-obatan inotropik IV (digoksin, milrinone) a. Obat-obatan ini memiliki rentang terapeutik yang sempit dan memiliki sejumlah interaksi obat, laporkan bila ada gejala diluar indikasi utama. b. Pasien yang harus mendapatkan pengawasan ekstra adalah : lansia (geriatri) yang mendapat dosis tinggi obat inotropik dan juga mengkonsumsi quinidine. c. Dalam penggunaan obat, berikan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya kepatuhan pasien dalam hal dosis, perlunya pemeriksaan darah perifer secara rutin, dan tandatanda peringatan akan terjadinya potensi overdosis.
7
PEMBERIAN OBAT KEWASPADAAN TINGGI PADA PEDIATRIK DAN NEONATUS DI RUANG ANAK DAN PERINATAL RISTI. 1. Obat kewaspadaan tinggi pada neonatus dan pediatrik serupa dengan obat-obatan pada dewasa, antara lain : a. Insulin (semua jalur pemberian). b. Digoksin (oral dan IV). c. Infus dopamine, dobutamin, epinefrin, norepinefrin. 2. Prosedur pemberian obat: a. Lakukan pengecekan ganda untuk serah terima obat dari depo pelayanan farmasi ke petugas di unit perawatan oleh setidaknya 2 orang petugas kesehatan (perawat dan farmasis). b. Berikut adalah konsentrasi standar obat-obatan untuk penggunaan secara kontinu infuse intravena untuk semua pasien pediatrik yang dirawat dan perinatal risti. Berikan label ‘konsentrasi …….’ untuk spuit atau botol infus dengan konsentrasi modifikasi. Tabel konsentrasi standar obat-obatan untuk pediatrik dan perinatal risti. Obat Konsentrasi 1 Konsentrasi 2 Konsentrasi 3 KCl 0,1 mEq/ml 0,2 mEq/ml (10 mEq/100ml) (20 mEq/100ml), hanya untuk infus vena sentral Spesifik untuk Pediatrik / Perinatal Risti Dopamin 1600 mcg/ml 3200 mcg/ml (400 mcg/250ml) (800 mcg/250ml) Dobutamin 200 mcg/ml 4000 mcg/ml (500 mcg/250ml) (1 mg g/250ml) Epinefrin 16 mcg/ml 64 mcg/ml (4 mg/250ml) (16 mg/250ml) Norepinefri 16 mcg/ml 32 mcg/ml 64 mcg/ml n (4 mg/250ml) (8 mg/250ml) (16 mg/250ml) Insulin, 0,5 unit/ml 1 unit/ml regular Spesifik untuk NICU Dopamine 400 mcg/ml 800 mcg/ml 1600 mcg/ml Dobutamin 500 mcg/ml 1000 mcg/ml 2000 mcg/ml Epinefrin 20 mcg/ml 40 mcg/ml Insulin, 0,1 unit/ml 0,5 unit/ml regular Fentanil 4 mcg/ml 12,5 mcg/ml c. Hanya perawat berpengalaman dan kompeten dengan setingkat PK-2 atau lebih tinggi yang diperbolehkan memberikan obat. d. Harus memberikan instruksi dalam satuan milligram, tidak boleh menggunakan satuan milliliter
8
9
PANDUAN PENGELOLAAN Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirim (NORUM) atau Look alike Sound alike (LASA) DEFINISI 1. Latar Belakang Adanya nama-nama obat yang membingungkan merupakan salah satu dari penyebab yang paling sering dala kesalahan obat. Puluhan ribu jenis obat yang beredar menyebabkan potensi kesalahan, antara lain disebabkan oleh : a. Tulisan yang tidak jelas. b. Pengetahuan yang tidak lengkap mengenai nama obat. c. Produk baru yang tersedia. d. Kemasan atau label yang mirip. e. Fungsi klinis yang mirip. f. Kekuatan atau dosis obat yang mirip. g. Bentuk sediaan. 2. Tujuan Menurunkan resiko kejadian kesalahan obat yang disebabkan karena kesalahan pembacaan atau pendengaran karena obat rupa dan ucapan mirip, sehingga meningkatkan keamanan bagi pasien. TATA LAKSANA Beberapa pendekatan dilakukan dalam upaya mengeliminasi terjadinya kesalahan obat dikarenakan nama obat rupa dan ucapan mirip (Norum) atau Look alike sound alike (LASA), antara lain : 1. Usaha yang dilakukan oleh pemerintah antara lain : a. Adanya aturan mengenai kemasan obat. b. Adanya informasi obat. c. Adanya aturan mengenai bentuk sediaan obat 2. Usaha yang dilakukan oleh industri farmasi antara lain : a. Pembeda dalam desain obat dan kemasan. b. Seleksi nomenklatur / tata nama obat (meliputi penulisan nama generik secara jelas). c. Mencantumkan bentuk sediaan obat pada kemasan. d. Informasi pada profesional kesehatan bila terjadi perubahan formula / kekuatan sediaan atau bentuk sediaan. e. Penulisan masa kadaluarsa dengan tinta hitam dan bukan dengan embose. f. Obat dengan perhatian khusus dituliskan dengan jelas (jangan digerus, jangan dikunyah, dan lain-lain).
10
Prinsip-prinsip utama dilakukan dalam pelayanan obat LASA/NORUM dilingkungan RS Baptis Kediri, antara lain : 1. Untuk manajemen : a. Pembuatan sistem informasi yang memadai dan mendukung pencegahan kesalahan misalnya dengan teknologi SIM RS yang terus di update. b. Pengesahan Formularium RS yang menjadi acuan persediaan farmasi yang beredar dan dipakai dilingkungan RS Baptis Kediri. c. Adanya komite dilingkungan RS Baptis Kediri yang terus mengevaluasi laporan keselamatan pasien. d. Adanya sistem edukasi pada pasien yang berkesinambungan melalui integrated note. 2. Untuk Dokter penulis resep : a. Mengikuti kebijakan Panitia Farmasi dan Terapi mengenai cara penulisan resep dimana order / perintah harus ditulis dengan lengkap dan jelas. b. Perhatian pada order / permintaan obat secara verbal yang disampaikan melalui telepon. c. Menghindari penggunaan singkatan yang mudah berisiko kesalahan interpretasi misalnya q.d keliru dengan q.i.d d. Menghindari singkatan yang tidak baku, misalnya AZT untuk azatrioprine atau aztreonam. e. Menghindari penulisan angka 0 didepan desimal, dan lebih baik menuliskan 500mg daripada 0.5g 3. Untuk petugas farmasi : a. Memastikan bahwa resep dapat dibaca dengan benar, tidak mengasumsikan. Apabila didapati tulisan yang menimbulkan interpretasi ganda maka konsultasikan pada penanggung jawab depo pelayanan dan bila dirasa perlu hubungi Dokter penulis resep untuk memastikan. b. Selalu Read Back apabila ada pesanan yang diberikan melalui telepon dan atau bila permintaan tidak tertulis bentuk apapun. c. Memberikan tanda peringatan pada obat yang memiliki kesamaan rupa dan bentuk kemasan. d. Menggunakan sistem Tallman Lettering yang sudah ditetapkan oleh ISMP (Institute for Safe Medication Practices). e. Training dan edukasi bagi tenaga kesehatan yang terlibat (farmasi, perawat) mengenai daftar obat NORUM/LASA yang ada dilingkungan RS Baptis Kediri, dan selalu memperbarui daftar tersebut.
11
Daftar Obat dengan Nama / Ucapan Mirip
Daftar Obat dengan Rupa Mirip
12
amiNOPHYlline
amiTRIPtyline
ceFOtaxime DULCOlax EYEfresh HUMAlog
cefTRIaxone OPIlax CENfresh HEMOlok
IRVask KETricin novoRAPID
TRUvaz CETIrizine novoMIX
praNZA GENTAMicyn ALPRAZolam DOBUTamine EPHEDrine humALOG ketoROLAC predniSONE cloNIDine proPRANolol TENSIvask diPHENhydramine ephineprine opiMOX VALesco tensiVASK pepTISOL AMINOfusin hepar
traNXA KETRicin LORazepam DOPamine EPHINEPHrine humULIN ketALAR prednisoLONE cloZAPine BISOprolol Divask diMENhydrinate NORephineprine opiGRAN ONDesco tensiPHAR pepZOL COMAfusin hepar
Alegyzal tetes mata Aminofusin hepar Atorvastatin tab Boraginol N Betoptima tts mata Clofritis tab Canderin tab Captopril 50mg tab Cefriex vial inj Cenfresh Neurotam 800 Cereton caps Ecotrixon vial Opigran iv Ovidrel iv Pronalges suppo Stesolid iv Raivas iv Serlof tab Vomizole iv Metronidazole iv Nevox XR capl Kalnex iv Ephineprine iv Frego tab Furosemid tab
Kary Uni tetes mata Comafusin Hepar Rebamipide tab Boraginol S Azopt tts mata Valdimex tab Spasmomen tab Clonidin tab Vellanin vial inj Eyefresh Neurotam 400 Isofem caps Tirdicef vial Piralen iv Gonal F iv Poro suppo Impugan iv Tramus iv Hexilon tab Cefratam iv Levofloxacin iv Nocid capl Neurotam 1g iv Atropin iv Vesitab tab Isosorbid tab
REFERENSI 1. Wisconsin Patient Safety Institute. Model high-alert medications policy & procedures. Wisconsin: WPSI; 2004. 2. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). ISMP’s list of high-alert medications. ISMP; 2012. 3. The University of Kansas Hospital. High alert medication doublecheck. Dalam: Medication management. Corporate Policy Manual. Volume 2. Kansas; 2010.
13
4. John Dempsey Hospital-Department of Pharmacy. Obat kewaspadaan tinggi. Dalam: Pharmacy practice manual. Connecticut: University of Connecticut Health Center; 2008. 5. Cohen M, Kilo C. High-alert medications: safeguarding against errors. Dalam: Cohen M, peny. Medication errors. USA: American Hospital Association, Health Research & Educational Trust, Institute for Safe Medication Practices; 2002. 6. Regional Pharmacy Nursing Committee. Regional high-alert medication safety practices. Regional Pharmacy and Terapeutic Committee; 2010. 7. Koczmara C. Obat kewaspadaan tinggi: no room for errors. Kanada: ISMP; 2003. 8. Graham S, Clopp MP, Kostek NE, Crawford B. Implementation of a high-alert medication program. The Permanente Journal. 2008;12:1522. 9. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). High-alert medications and patient safety. Int J Qual Health Care. 2001;13:339-40. 10. Cabral K, Wendler L. Obat kewaspadaan tinggi, polypharmacy & avoidable hospitalizations: Practice Improvement Series Meeting (PRISM). 2011. 11. Kane J. Obat kewaspadaan tinggi policy. The University of Toledo Medical Center. 2011. 12. Colorado Foundation for Medical Care. Campaign intervention fact sheet: obat kewaspadaan tinggi. 13. Medication Use Quality Committee. Obat kewaspadaan tinggi: identification, double-check and labeling. Saskatoon Health Region; 2009.
14
