PANDUAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM
(EWS) KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAKI T “ JIH J IH “ YOGY YOG YAKARTA AKARTA NOMOR:...../SK/DIR/……//2018 TENTANG PEMERLAKUAN PANDUAN EARLY (EWS) EARLY WARNING WARNING SYSTEM (EWS) DIREKTUR RUMAH SAKIT SAK IT “JIH! YOGY YO GYAKART AKARTA A
Menimbang : Bahwaa Early Warning System(EWS) System (EWS) merupakan sistem skoring status fisiologi pasien 1. Bahw sehingga apabila terjadi perburukan dapat segera terdeteksi dan mendapatkan mendapatkan tindakan sesuai dengan kebutuhan . Bahwa EWS se!ara se!ara langsung langsung berperan serta serta dalam peningkatan peningkatan mutu mutu dan keselamatan keselamatan pasien rumah sakit. Warning System di System di ". Bahwa berdasarkan poin a dan b di atas perlu disusun #anduan Early Warning $umah Sakit %&' *og+akarta. *og+akarta. Mengingat: 1. ,ndang ,ndang - undang $epublik $epublik 'ndonesia 'ndonesia o. "/ tahun tahun 00 tentang tentang 2esehatan 2esehatan . ,ndang ,ndang - undang $epublik $epublik 'ndonesia 'ndonesia o. 33 tahun tahun 00 tentang tentang $umah $umah Sakit ". #era #eratu tura ran n Ment Menter erii 2ese 2eseha hata tan n $' o. o. 13"4 13"4 tahu tahun n 010 010 tent tentan ang g Stan Standa darr #ela #ela+a +ana nan n 2edokteran5 3. ,ndang ,ndang - undang o. tahun tahun 003 tentang tentang #raktek #raktek 2edokteran5 2edokteran5 6. ,ndang ,ndang - undang omor omor "4 7ahun 7ahun 013 tentang tentang 2eperawa 2eperawatan. tan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan: 2ES87 S87, 2E9,8 2E7' 2E7';8 ;8 2EEM# 2EEM#8 87
: #emberlakuan #anduan pelaksanaan Early Warning Warning System ( System ( EWS ) di $umah Sakit %&' *og+akarta. *og+akarta. : #a # anduan #elaksanaan Early Warning Warning System (EWS) sebagaimana terin!i dalam ampiran keputusan ini. : 2epu 2eputu tusa san n ini ini berl berlak aku u sela selama ma tiga tiga tahun tahun dan dan die< die
L"#$%&"' P&"*&"' D%&+*& R*#", S"+% “JIH!
omor 7entang
:....=S2=9'$=$umah Sakit =014 : #anduan #elaksanaan EarlyWarning System.
KATA PENGANTAR #uji s+ukur kami panjatkan kepada 7uhan *ang Maha 2uasa atas berkat dan anugerah +ang telah diberikan kepada pen+usun> sehingga #anduan #elaksanaan Early Warning System $umah Sakit % &' % *og+akarta> dapat selesai disusun. #anduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak dalam memberikan pela+anan pasien di $umah Sakit % &' % *og+akarta. 9alam panduan ini diuraikan tentang pengertian> ruang lingkup> tata laksana> dan pendokumentasian terkait #anduan #elaksanaan Early Warning System di $umah Sakit %&' *og+akarta. #en+usun men+ampaikan terima kasih atas bantuan semua pihak +ang telah membantu dalam men+elesaikan panduan ini.
*og+akarta> 8gustus 014
#en+usun
PANDUAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM (EWS) DI RUMAH SAKIT “JIH! YOGYAKARTA
A I PENDAHULUAN
1. P'-&%"' Early Warning System ( EWS ) adalah suatu alat +ang dikembangkan untuk memprediksi
penurunan kondisi pasien +ang se!ara rutin didapatkan dari pemeriksaan tekanan darah> nadi> kesadaran> sistem pernapasan dan lain-lain. 9engan pengenalan se!ara dini kondisi +ang mengan!am jiwa diharapkan dapat dilakukan respon +ang sesuai termasuk melakukan assessment ulang se!ara detail> meningkatkan monitoring pasien. 9iharapkan dengan sistem
ini kegawatan se!ara dini dapat dikenali> dan dapat dilakukan resusitasi segera serta perawatan pasien sesuai dengan le apakah dapat dilakukan perawatan lanjutan di bangsal atau harus dilakukan perawatan di ruang intensif atau dirujuk.> penilaian untuk mengukur peringatan dini ini menggunakan Early Warning Score.
. T**"'
a. 9idapatkan kesamaan pola pikir=persepsi tentang sistem penanganan kegawatdaruratan di rumah sakit se!ara terpadu. b. Memberikan sistem koordinasi terintegrasi dalam penanganan kegawatan. !. Memberikan pedoman baku bagi tenaga kesehatan dalam melaksanakan kegiatan penanganan pasien gawat darurat. d. Membangun respon petugas $umah Sakit pada pela+anan kesehatan dalam keadaan gawat darurat. e. Memper!epat respon time kegawatdaruratan di rumah sakit untuk menghindari kematian dan ke!a!atan +ang seharusn+a tidak perlu terjadi. f.
Mendeteksi sejak dini penurunan kondisi klinis pasien atau perburukan kondisi pasien se!ara !epat selama dalam perawatan di rumah sakit
#engukuran skor pada pasien dewasa menggunakan national early warning score (EWS)> pada pasien anak menggunakan pediatric Early Warning System (#EWS)> pada ibu hamil menggunakan Modified ?bstetri! Earl+ Warning S!ore ( ME?WS ). 9engan men!atat EWS se!ara teratur> maka dapat dideteksi se!ara dini potensi peurunan kondisi klinis pasien dan menentukan respon klinis lebih lanjut. #en!atatan trend EWS akan memberikan gambaran pemulihan kondisi pasien> sehingga dapat memfasilitasi penurunan frekuensi dan intensitas monitoring pasien sampai akhirn+a pasien diren!anakan pulang ( dis!harge ).
. P"&"#& "& "&'%'- S34& ( EWS ) ". PERNAPASAN
#emeriksaan pertama +ang dilakukan adalah menilai sistem pernapasan pasien meliputi jalan napas> pola nafas pasien> irama nafas pasien dan kebutuhan oksigen tambahan. &alan napas pasien harus dipastikan bersih dan tidak tersumbat. Bila didapati pernapasan +ang berbun+i> maka dapat dipastikan terdapat sumbatan pada jalan napas pasien. @rekuensi pernapasan> pola pernapasan dan adan+a pemakaian otot bantu pernapasan dapat menunjukkan adan+a distres pernapasan ataupun obstruksi jalan napas. @rekuensi pernapasan sangat penting untuk diperhatikan> karena setiap gangguan di tubuh (n+eri> gelisah> pen+akit paru>
gangguan metabolik> infeksi dan obstruksi jalan napas) akan men+ebabkan peningkatan kebutuhan oksigen +ang akan ditandai dengan adan+a peningkatan frekuensi pernapasan. #ola pernapasan akan sangat membantu dalam mengidentifikasi adan+a abnormalitas pada pasien. #ola pernapasan +ang !epat dan dalam (2ussmaul) merupakan gambaran pernapasan pada gangguan asidosis metabolik berat. #ola pernapasan periodik (Ahe+ene-Stokes) menggambarkan adan+a gangguan pada batang otak atau adan+a gangguan fungsi jantung. #ola pernapasan +ang demikian akan diikuti oleh hipoksemia. Saturasi oksigen +ang rendah pada keadaan hipoksemia ini bisa dideteksi dengan pulse o+metri. amun> pengukuran pulse o+metri bisa menjadi tidak akurat pada pasien +ang hipo hipotensi ataupun hipotermi. #arameter pernapasan +ang dipantau dalam EWS ini adalah frekuensi pernapasan dan saturasi oksigen. Selain itu> nilai bobot harus ditambahkan untuk setiap pasien +ang membutuhkan tambahan oksigen ( pemberian oksigen melalui masker atau nasal kanula ). 5. SIRKULASI (DENYUT NADI )
#emantauan pertama pada sistem sirkulasi adalah pemantauan den+ut nadi. *ang perlu dipantau adalah frekuensi den+ut nadi> keteraturan den+ut> isi= perikarditis> tamponade jantung> asma dan pen+akit paru obstruktif kronik (##?2). Sementara pada pasien dengan gangguan katup = sekat jantung akan dijumpai den+ut nadi +ang teraba bergetar (thrill). 3.
TEKANAN DARAH SISTOLIK
7ekanan darah merupakan turunan dari fungsi kardio irr---eguler hampir dapat dipastikan bahwa pengukuran tekanan darahn+a menunjukkan nilai rendah. Sehingga dengan demikian t ekanan darah +ang rendah merupakan tanda lambat dari adan+a gangguan sistem kardio tekanan darah tinggi bukan merupakan pertanda bahwa sirkulasi pasien adalah baik. 7ekanan darah tinggi menandakan adan+a konstriksi pembuluh darah +ang bisa merupakan akibat dari kompensasi awal tubuh saat hipo adan+a pen+empitan dan kekakuan pembuluh darah (aterosklerosis ataupun pre = eklampsia> dll). 7ekanan darah +ang sangat tinggi akan meningkatkan risiko terjadin+a stroke hemoragik +ang bisa berakibat fatal. 6. NEUROLOGI
;angguan neurologi pasien bisa terjadi akibat akibat iskemia> kerusakan struktur otak atau kerusakan akibat metabolik ataupun infeksi. 'dentifikasi terhadap gangguan neurologi +ang ada
sangat berguna dalam penanganan pasien selanjutn+a untuk meminimalkan kerusakan otak sekunder. #emeriksaan neurologi +ang dilakukan serial akan sangat membantu dalam penanganan pasien. Setiap perubahan +ang ditemukan dalam pemeriksaan merupakan indikator +ang sensitif dan harus dikaji ulang. Misaln+a> adan+a penurunan tingkat kesadaran +ang tidak disertai lateralisasi bisa diakibatkan oleh adan+a peningkatan tekanan intrakranial> hidrosefalus> demam> kera!unan ataupun akibat gangguan metabolik +ang memerlukan penanganan sesegera mungkin. #emeriksan neurologi dalam EWS dilakukan dengan !ara menilai 8lert> Cerbal> #ain atau ,nresponsi
SUHU TUUH
#anas tubuh dihasilkan oleh reaksi kimia akibat metabolisme sel. #eningkatan suhu tubuh ditimbulkan oleh peningkatan produksi panas tubuh akibat peningkatan metabolisme sel seperti pada akti tirotoksikosis> trauma> peradangan> dan infeksi. Selain itu peningkatan suhu tubuh juga bisa diakibatkan karena gangguan dalam melepaskan panas ke lingkungan sekitar seperti pada abnormalitas kelenjar keringat> gagal jantung kongestif> atau bila suhu lingkungan lebih tinggi dibandingkan dengan suhu tubuh. 9engan demikian> suhu tubuh bisa menjadi panduan dalam memperkirakan apa +ang terjadi pada pasien. #ada keadaan normal> suhu tubuh berkisar antara "/D - "4D A> ber
A II RUANG LINGKUP
1. a+anan $awat inap ( dewasa dan pediatri! ) . a+anan Maternal dan perinatal a.
$uang nifas
b. $uang perinatologi ". a+anan gawat darurat 3. #asien rawat inap
6. #erawat /. 9okter
A III TATA LAKSANA
1. EWS digunakan pada pasien dewasa ( berusia 1/ tahun atau lebih ) . EWS dapat digunakan untuk mengasesmen pen+akit akut> mendeteksi penurunan klinis dan menginisiasi respon klinis +ang tepat waktu dan sesuai. ". EWS tidak digunakan pada: a) #asien berusia kurang dari 1/ tahun b) #asien hamil
!) #asien dengan ##?2 3. EWS juga dapat diimplementasikan untuk assesmen prehospital pada kondisi akut oleh first responder seperti pela+anan ambulan!e> pela+anan kesehatan primer> puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima di $umah Sakit tujuan mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima di $umah Sakit tujuan. 6. ational Earl+ Warning S!ore (EWS) pasien dewasa PARAMETER
#ernafasan Saturasi oksigen #enggunaan alat Bantu
/-4 1
? Suhu 7ekanan darah sistolik 9en+ut jantung
2
"6 G1 - 0 30
- " *a
1 - 100
1 - 11 3 - 6
"6>1 -"/ 101-110 31 - 60
7ingkat kesadaran
0
1
1 - 0 F / 7idak "/>1-"4 111-140 61 - 0
"4>1-" 141-10 1 - 110
2
1 - 3
6-"3
">1- 30
F 30>1 F 11 1"1-130
111-1"0
8lert = sadar penuh
* 7+4& 6 - F"6
G0 30 atau F130 7idak respon
$espon ( C> # )
7otal
SKOR EARLY WARNING SYSTEM DAN RESPON KLINIS YANG DIERIKAN S+4& 19 ( R7%+4 R'6", )
*a
RESPON 8ssessment segera oleh katim= #> respon ma 6 menit
Ekskalasi perawatan dan frekuensi monitoring per 3 H / jam &ika diperlukan asses ment oleh dokter jaga
S+4& < = ""* 5%, 1 $"&"#& > 5* 3&%&%" ( R7%+4 T%'--% )
S+4& ; ""* 7+4& $"6" 7"* $"&"#& ( &7%+4 76"'-)
*a
RESPON 8ssessment segera oleh dokter jaga> respon maksimal 6 menit 2onsultasi ke 9# = spesialis terkait. Ekskalasi perawatan dan monitoring minimal setiap 1 jam Meningkatkan perawatan dengan fasilitas monitor +ang lebih lengkap (bangsal dengan bed site monitor)
HENTI JANTUNG / HENTI NA?AS
*a
RESPON #enilaian darurat se!ara klinis #anggil bantuan dokter jaga untuk segera melihat kondisi klinis akukan resusitasi dan monitoring se!ara kontin+u ubungi 9# #ertimbangkan =moti
*a
#anggil bantuan (perawat = dr jaga )> lakukan$ dengan high Iualit+ 8kti
MONITORING DAN E@ALUASI
MONITORING DAN E@ALUASI
#eningkatan skor earl+ warning
R7*7%"7% 4, %# 346 5* / %# ,'% "'*'-
R7*7%"7% 4, %# #6%7 6"' $&"" 7'%4&
#eningkatan skor earl+ warnin
OSER@ASI MANAGEMEN SESUAI RESIKO PASIEN
OSER@ASI MANAGEMEN SESUAI RESIKO PASIEN
MANAGEMEN SESUAI RESIKO PASIEN TENTUKAN LE@EL PERAWATAN PASIEN PASKA RESUSITASI
L 4B 3"& $"7%' (LOC) #asien dengan ?A (0) +aitu pasien dengan kondisi stabil dilakukan perawatan di bangsal umum. #asien dengan ?A (1) +aitu pasien dengan potensial penurunan kondisi tetapi masih !ukup stabil memerlukan obser
/. Skor #ediatri! Earl+ Warning S!ore ( #EWS ) P"&"#&
0
1
#erilaku
8ktif bermain = wajar
Aenderung murung = diam
2ardio
Merah muda (#ink) atau A$7 1 H detik
$espirasi
#u!at atau A$7 " detik> tekanan darah sistolik 10 mmg di atas atau di bawah nilai normal ormal> tidak $$F 10 di atas ada retraksi normal> menggunakan otototot aksesoris pernafasan
2 Sensiti
8bu-abu = biru A$7 3 detik> takikardi: nadi lebih tinggi = rendah 10 kali=menit $$ F 0 di atas normal> terdapat retraksi dada
etargik= bingung = penurunan respon terhadap n+eri 8bu-abu = biru> mottled atau A$7 F 6 atau takikardi> nadi lebih tinggi atau lebih rendah "0 kali=menit $$: 6 di bawah normal dengan retraksi dan atau grunting (mendengkur )
. R7$4' K%'%7 &,"6"$ PEWS MONITORING PENGENALAN SECARA DINI KEGAWATAN
PENURUNAN KONDISI PASIEN
PEWS TOTAL SCORE 0 F 2
eonatus Ba+i Balita pra - sekolah Sekolah $emaja
RESPON #asien masih dalam keadaan stabil
akukan e
N"B"7 7"" %7%&"," ('"$"7/#'% )
0 H 1bulan 1 H 1 bulan 1" H "/ bulan 3 H / tahun G H 1 tahun 1" H 1 tahun
100 - 140 100 - 140 G0 - 110 G0 - 110 G0 - 110 66 H 0
30 - /0 "6 - 30 6 - "0 1 - " 1 - 1 1/ - 14
PEWS TOTAL SKOR < SKOR PADA SALAH SATU PARAMETER
+a
N"6% 7"" %7%&"," ( +"% / #'% )
PEWS TOTAL SKOR 9
*a
U7%"
RESPON 7erjadi penurunan kondisi #engkajian ulang oleh katim = # 8ssessment oleh dr jaga berpengalaman 2onsultasi ke 9#> terapi sesuai instruksi E
HENTI JANTUNG 6"' ""* HENTI NA?AS
+a
RESPON 7erjadi penurunan kondisi +ang signifikan #engkajian ulang dilakukan oleh katim = # dan diketahui oleh dr jaga akukan resusitasi dan monitoring se!ara kontin+u 9okter jaga harus melaporkan ke 9# #ertimbangkan = moti
+a
RESPON akukan resusitasi jantung dan paru 8kti
M?'7?$'; 98 EC8,8S' ( tentukan skor ulang ) Managemen lanjutan sesuai dengan le
10. critical point dalam penerapan EWSS
L L L 4B 3"& 4B 3"& 4B$"7%' 3"& $"7%' $"7%' (LOC) (LOC) (LOC) a) #erawat dan dokter jaga sebagai %a!tor %pasien utama #asien #asien #asien dengan dengan dengan ?A ?A ?A (0) (0) +aitu (0) +aitu +aitu pasien pasien dengan dengan dengan kondisi kondisi kondisi stabil stabil stabil dilakukan dilakukan dilakukan perawatan perawatan perawatan di di di bangsal bangsal bangsal umum. umum. umum. b) #emantauan tingkat kesadaran dan 77C harus dilakukan sesuai standar #asien dengan dengan dengan ?A ?A (1) ?A (1) +aitu (1) +aitu pasien +aitu pasien pasien dengan dengan dengan potensial potensial potensial penurunan penurunan penurunan kondisi kondisi kondisi tetapi tetapi tetapi masih masih masih #asien #asien !ukup !ukup !ukup stabil stabil stabil memerlukan memerlukan memerlukan obser