R efera fer at EARLY WARNING SCORE
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ...................................................................................................... i BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1 Latar Belakang .............................................................................................. 1 BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN ........................................................... 3 A.
Definisi.................................................................................................. 3
B.
Sejarah .................................................................................................. 3
C.
Jenis EWS ............................................................................................. 5 1.
National Early Warning Score (NEWS) ........................................... 5
2.
Pediatric Early Warning Score .......................................................... 9
BAB III KESIMPULAN.................................. Error! Bookmark not defined. Daftar Pustaka ................................................................................................. 11
i
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Efek samping klinis yang serius terkait dengan kelainan fisiologis dan perubahan parameter fisiologis, seperti tekanan darah, denyut nadi, suhu, laju pernapasan, tingkat kesadaran, sering mendahului perburukan pasien. Intervensi dini dapat meningkatkan hasil pasien dan kegagalan untuk mengenali kerusakan akut pada pasien dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Sistem peringatan dini dan sistem pemicu dan pelacakan menggunakan pengukuran fisiologis rutin untuk menghasilkan skor dengan ambang peringatan yang ditentukan sebelumnya. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami deteriorasi dini dan memicu respons yang tepat dan tepat waktu yang dikenal sebagai eskalasi perawatan.(1) Sistem peringatan dini semakin digunakan dalam pengaturan perawatan akut dan beberapa negara telah mengembangkan National Early Warning Scores (NEWS). Di Irlandia, Pedoman Klinis Nasional tentang penggunaan NEWS untuk pasien dewasa mulai berlaku pada tahun 2013. Di Inggris, The Royal College of Physicians (RCoP) menerbitkan National Early Warning Score pada tahun 2012, dan National Institute for Health and Care Excellence (NICE) merekomendasikan penggunaan track and trigger system (TTS) untuk memonitor pasien rumah sakit. Di
Australia,
Early
Recognition
of
Deteriorating
Patient
Program
memperkenalkan TTS. Demikian pula, di Amerika Serikat, Sistem Respons Cepat dengan "Calling Criteria" tetap disarankan untuk memicu respons medis yang memadai.(1)(2) Banyak pasien yang sakit akut pertama kali datang ke Unit Gawat Darurat (UGD). UGD adalah lingkungan yang kompleks, sangat berbeda dari departemen rumah sakit lainnya. Kunjungan tidak terjadwal dan pasien datang dengan kondisi yang tidak terdiagnosis dan tidak terdiferensiasi dari berbagai ketajaman. Staf medis harus merawat beberapa pasien secara bersamaan, berurusan dengan prioritas yang terus berubah dan menanggapi berbagai tuntutan karena sifat 1
lingkungan UGD yang tidak dapat diprediksi. Triase awal menentukan prioritas perawatan pasien tetapi mengikuti triase, pemantauan terus menerus dan pengenalan segera pasien yang memburuk sangat penting untuk meningkatkan perawatan secara tepat. Sistem peringatan dini kadang-kadang digunakan sebagai tambahan untuk triase untuk identifikasi awal kerusakan pada UGD, terutama dalam situasi crowding. Sistem peringatan dini umum seperti Modified Early Warning Score (MEWS) sering digunakan dan divalidasi terhadap subkelompok pasien tertentu (misalnya gagal ginjal akut, infark miokard, dll.) Tetapi mungkin tidak langsung dipindahtangankan ke pengaturan UGD di mana pasien datang dengan berbagai kondisi yang tidak ditentukan. Ada kebutuhan mendesak untuk mengevaluasi penggunaan sistem peringatan dini dan TTS di UGD(1).
2
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
A. Definisi
Skore Penilaian Dini ( Early Warning Score/EWS) merupakan salah satu deteksi dini untuk memprediksi adanya perburukan dengan tujuan untuk mengidentifkasi perburukan klinis yang terjadi pada pasien yang sudah mempunyai beberapa kebutuhan medis. (3)(4) Studi observasional menunjukkan bahwa pasien sering menunjukkan tandatanda perburukan klinis hingga 24 jam sebelum peristiwa klinis yang serius membutuhkan intervensi intensif. Sistem skor peringatan dini ( Early Warning Score/EWS) digunakan oleh tim perawatan rumah sakit untuk mengenali tandatanda awal perburukan klinis dan memicu perawatan yang lebih intensif, seperti meningkatkan perhatian keperawatan, memberi tahu penyedia perawatan, atau mengaktifkan tim respon cepat ( Rapid Response Team/RRT) atau tim darurat medis. Penggunaan EWS telah meningkat sejak Institute for Healthcare Improvement meluncurkan 100,000 Lives Campaign di tahun 2004, di mana penggunaan RRT direkomendasikan untuk menyelamatkan nyawa. Banyak sistem rumah sakit telah mulai menerapkan penggunaan skor EWS, dan, meskipun bukti menunjukkan bahwa hal ini mengarah pada peningkatan penggunaan RRT dan penerimaan ke unit perawatan intensif ( Intensive Care Unit /ICU).(5)
B. Sejarah
Menjelang akhir abad ke-20, bukti yang terkumpulkan menunjukkan bahwa pasien di bangsal rumah sakit mengalami kematian serta kerugian yang sebenarnya tidak perlu terjadi. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa serangan jantung atau kematian biasanya didahului oleh beberapa jam fisiologi yang kacau. Rekomendasi dibuat untuk menempatkan sistem di tempat untuk menggunakan informasi ini untuk mengidentifikasi dan menanggapi perburukan
3
yang sebelumnya tidak dikenali pada pasien. Sebagai tanggapan, EWS pertama diterbitkan pada tahun 1997.(6)(7) EWS adalah alat sederhana untuk mengurangi bahaya yang tidak perlu terjadi di rumah sakit. Model prediksi klinis ini menggunakan tanda-tanda vital pasien yang diukur untuk memantau kesehatan mereka selama tinggal di rumah sakit dan mengidentifikasi kemungkinan perburukan mereka, dicirikan sebagai kematian atau masuk ke unit perawatan intensif ( Intensive Care Unit /ICU), misalnya. Jika seorang pasien menunjukkan tanda-tanda memburuk, EWS memicu peringatan sehingga perawatan dapat ditingkatkan. EWS, yang juga sering disebut sebagai track-and-trigger score, sering diterapkan sebagai bagian dari 'sistem peringatan dini' atau 'sistem EWS'. Ini adalah sistem komputer yang merekam tanda-tanda vital, secara otomatis atau secara manual dan kemudian mengimplementasikan algoritma EWS untuk menunjukkan risiko pasien mengalami kemunduran..(6) Sekarang ada banyak EWS yang tersedia. EWS secara rutin digunakan di beberapa negara, termasuk Belanda, Amerika Serikat dan Australia dan penggunaannya di rumah sakit Inggris dimandatkan sebagai standar perawatan oleh Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis ( National Institute For Health and Clinical Excellence/NICE). Berdasarkan Statistik Episode Rumah Sakit, kami memperkirakan bahwa EWS digunakan lebih dari 120 juta kali per tahun di NHS di Inggris saja, sebuah perkiraan konservatif yang mungkin meremehkan total yang sebenarnya.(6)(5) EWS telah diturunkan menggunakan berbagai pendekatan. Beberapa telah dikembangkan menggunakan metode statistik untuk prediksi klinis, dengan menghubungkan pengamatan (misalnya tanda-tanda vital) untuk hasil (misalnya, kematian, masuk ICU) melalui model regresi. Lainnya telah didasarkan pada konsensus klinis tanpa pemodelan statistik. Meskipun sekarang ada banyak model prediksi klinis di banyak bidang kedokteran dan perawatan kesehatan, pada praktiknya banyak dari model ini jarang digunakan. Tinjauan sistematis model prediksi klinis di area klinis lainnya semuanya menyimpulkan bahwa banyak yang tidak berkembang dengan baik dan bahwa mereka jarang dan tidak tepat dievaluasi (sering disebut sebagai validasi), yang diuji dalam pengaturan yang
4
berbeda yang mereka kembangkan. Tidak ada kesepakatan bersama tentang mana dari puluhan EWS yang tersedia berkinerja terbaik. Yang paling problematis, bukti terbaru menunjukkan bahwa EWS tidak memecahkan masalah yang mereka rancang untuk: kerusakan yang tidak diakui pada pasien di rumah sakit tetap menjadi masalah besar.(6)(8)
C. Jenis EWS
1. National Early Warning Score (NEWS) Deteksi dini, ketepatan waktu dan kompetensi respon klinis adalah tiga faktor penentu hasil klinis pada orang dengan penyakit akut. Banyak laporan nasional baru-baru ini tentang perawatan klinis akut telah menganjurkan penggunaan apa yang disebut EWS, yaitu 'track-and-trigger systems' untuk secara efisien mengidentifikasi dan menanggapi pasien yang mengalami atau mengembangkan penyakit akut. Sejumlah sistem EWS saat ini digunakan di seluruh NHS ( National Health Service), namun pendekatannya tidak terstandardisasi. Variasi dalam metodologi dan pendekatan ini dapat mengakibatkan kurangnya familiaritas dengan sistem lokal ketika staf berpindah antara area klinis / rumah sakit - berbagai sistem EWS tidak selalu setara atau dapat dipertukarkan. Sederhananya, ketika menilai pasien yang sakit akut menggunakan berbagai skor ini, kita tidak berbicara bahasa yang sama dan ini dapat menyebabkan kurangnya konsistensi dalam pendekatan untuk mendeteksi dan menanggapi penyakit akut. Kurangnya standardisasi ini juga menghambat upaya untuk menanamkan budaya pelatihan dan pendidikan dalam penilaian dan tanggapan terhadap penyakit akut untuk semua tingkatan profesional kesehatan di seluruh NHS. Berdasarkan rekomendasi dalam laporan Satuan Tugas Akut Kedokteran RCP Perawatan medis akut: orang yang tepat, dalam pengaturan yang tepat - pertama kali, yang diterbitkan pada tahun 2007, RCP menugaskan kelompok multidisiplin untuk mengembangkan Nilai Peringatan Dini Nasional (NEWS).(2) NEWS sama seperti EWS lain yang sudah ada, berdasarkan sistem penilaian sederhana dimana nilai-nilai dialokasikan untuk pengukuran
5
fisiologis yang telah dilakukan ketika pasien berada di rumah sakit. Enam parameter sederhana dari sistem ini adalah: frekwensi napas, saturasi oksigen, suhu tubuh, tekanan darah sistolik, nadi dan tingkat kesadaran dan ditambah dengan parameter penggunaan bantuan oksigen.(2) Skor diberikan pada masing-masing variabel yang telah diukur, besarnya skor menunjukan buruknya parameter jika dibandingkan dengan nilai normal. Nilai kemudian dijumlahkan.(2) a. Frekwensi respirasi Peningkatan frekwensi respirasi merupakan sebuah tanda yang kuat dari sebuah penyakit pad asemua pasien. Frekwensi resporasi dapat juga meningkat sebagai konsekwensi dari nyeri menyeluruh, sepsis yang jauh dari paru-paru, gangguan sistem saraf pusat dan gangguan metabolik seperti asidosi metabolik. Frekwensi napas yang menurun merupakan indkator penting dari depresi sistem saraf pusat atau narkosis (2) b. Saturasi oksigen Penilaian non invasid dari saturasi oksigen adalah dengan oksimeter rutin yang digunakan pada pemeriksaan klinis pada kondisi akut namun akhir-akhir ini belum terlalu digunakan dalam EWS. Saturasi oksigen merupakan alat yang kuat untuk integrasi pemeriksaan fungsi paru dan jantung. (2) c. Suhu tubuh Baik
pireksia
maupun
hipotermia
dimasukan
dalam
NEWS
menunjukan fakta bahwa suhu tubuh yang ekstrim merupakan penanda yang sensitif dari keparahan penyakit akut dan gangguan fisiologis (2) d. Tekanan darah sistolik Meskipun peningkatan tekanan darah (hipertensi) merupakan faktor risiko yang penting untuk penyakit kardiovaskular, tekanan darah sistolik rendah atau menurun (hipotensi) yang paling signifikan dalam konteks
menilai
keparahan
penyakit
akut.
Hipotensi
dapat
menunjukkan kompromi peredaran darah karena sepsis atau penurunan volume, gagal jantung atau gangguan irama jantung, depresi SSP,
6
hipoadrenalisme dan / atau efek dari obat penurun tekanan darah. Penting untuk dicatat bahwa beberapa orang memiliki tekanan darah sistolik rendah secara alami (<100 mmHg) dan ini mungkin dicurigai jika pasien baik dan semua parameter fisiologis lainnya normal, atau dikonfirmasi dengan mengacu pada catatan sebelumnya dari tekanan darah. Hipertensi diberikan bobot kurang dalam konteks penilaian penyakit akut. Hipertensi berat, misalnya tekanan darah sistolik ≥200 mmHg, dapat terjadi sebagai konsekuensi dari rasa sakit atau kesusahan tetapi penting untuk mempertimbangkan apakah penyakit akut juga dapat menjadi konsekuensi, atau diperburuk oleh hipertensi berat dan mengambil tindakan klinis yang tepat. Tekanan darah diastolik tidak membentuk bagian dari sistem penilaian untuk keparahan penyakit akut karena tidak menambah nilai dalam konteks ini. Namun, tekanan darah diastolik harus dicatat secara rutin karena mungkin akan meningkat parah dan memerlukan perawatan dalam beberapa pengaturan akut, yaitu hipertensi dipercepat (2) e. Nadi Pengukuran denyut jantung merupakan indikator penting dari kondisi klinis pasien. Takikardia dapat menjadi indikasi kompromi sirkulasi karena sepsis atau penurunan volume, gagal jantung, demam, atau nyeri dan distres umum. Mungkin juga karena aritmia jantung, gangguan metabolik, misalnya hipertiroidisme, atau keracunan obat, misalnya simpatomimetik atau obat antikolinergik. (2) Bradikardia juga merupakan indikator fisiologis yang penting. Denyut jantung yang rendah mungkin normal dengan pengkondisian fisik, atau sebagai konsekuensi dari obat, misalnya dengan beta-blocker . Namun, ini juga bisa menjadi indikator penting hipotermia, depresi SSP, hipotiroidisme atau blok jantung. (2) f.
Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran merupakan indikator penting keparahan penyakit akut. Penggunaan skala Alert Voice Pain Unresponsive (A-V-P-U) direkomendasikan yang sudah banyak digunakan yang menilai empat
7
kemungkinan hasil untuk mengukur dan merekam tingkat kesadaran pasien. Penilaian dilakukan secara berurutan dan hanya satu hasil dicatat. Misalnya, jika pasien menanggapi suara, tidak perlu menilai respons terhadap rasa sakit. (2) g. Penggunaan bantuan oksigen Pasien yang membutuhkan oksigen tambahan berada pada risiko klinis yang lebih besar. Dengan demikian, persyaratan untuk oksigen tambahan untuk mempertahankan saturasi oksigen yang memuaskan telah
dimasukkan
ke
dalam
sistem
penilaian.
NEWSDIG
merekomendasikan bahwa skor bobot 2 harus ditambahkan ke skor agregat NEWS untuk setiap pasien yang membutuhkan oksigen tambahan. (2) Tabel 1. Parameter NEWS Parameter Fisiologis Frekwensi Respirasi Saturasi Oksigen
3 ≤8 ≤ 91
TD Sistolik Nadi
92-93
1
0
9-11
12-20
94-95
≥ 96
Ya
Oksigen Tambahan Suhu Tubuh
2
≤ 35.0 ≤ 90 ≤ 40
91100
1
2
3
21-24
≥ 25
Tidak 35.136.0 101110 41-50
36.138.0 111219 51-90 A
Tingkat Kesadaran
8
38.139.0
≥39.1 ≥220
91-110
111130
≥ 131 V, P, atau U
Tabel 2. Ambang batas dan pemicu NEWS Skore NEWS
Risiko Klinis
0
Rendah
Total 1-4 Skor Merah* (Nilia 3 untuk 1 parameter)
Sedang
Total 5-6 Tinggi
Total 7 atau lebih
2. Pediatric Early Warning Score Sistem Pediatric Early Warning Score (PEWS) dikembangkan untuk memberikan penilaian yang dapat direproduksi terhadap status klinis anak saat dirawat di rumah sakit. Sebagian besar penelitian yang menyelidiki PEWS mengevaluasi kegunaannya dalam pengaturan rawat inap. Studi terbatas mengevaluasi efektivitas dan integrasi PEWS di departemen darurat pediatrik.(9)(10) Tabel 3. Pediatric Early Warning Score Skor Komponen 0
1
2
3
Bermain/sesuai
Iritabel (masih dapat dibujuk)
Iritabel (tidak dapat dibujuk)
Letargi/bingung
Merah jambu atau CRT 1-2 detik
Pucat atau CRT 3 detik
Pucat atau Abu-abu atau CRT 4 mottled atau detik atau CRT ≥ 5 detik takikardia atau takikardia ≥ ≥ 20 laju 30 normal atau normal bradikardi
Normal, tidak ada retraksi
> 10 diatas normal, penggunaan otot bantu anapas atau
> 20 diatas normal, retraksi atau FiO2
Perilaku
Kardiovaskular
Respirasi
9
≥ 5 di bawah normal dengan retraksi, merintih atau FiO2 50% atau
FiO2 30% atau 3L/menit
30% atau 6Lmenit
8L/menit
Skor 2 tambahan unutk ¼ jam nebulisasi (terus menerus) atau muntah persisten setelah operasi
PEWS mempunyai skor total antara 0-1, skor total ≥ 4atau skor 3 pada salah satu parameter mencerminkan nilai kritis yang membutuhkan tindakan konsultatif (3)
10
DAFTAR PUSTAKA
1. Wuytack, Fransesca, et al. The effectiveness of physiologically based early warning or track and trigger systems after triage in adult patients presenting to emergency departments: a systematic review. Biomed Central. 2017, sumber. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5719672/]. 2. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) Standardising the Assesment of Acute Illness Severity in the NHS. London : Royal College of Physicians, 2012. 3. Dewi, Rismalah. Pediatric Early Warning Score: Bagaimana Langkah Kita Selanjutnya? Sari Pediatri. 2016, hal. 68-73. 4. Ahmad, Zaky S., Soeharto, Setyowati and Fathoni, Mukhamad. Efektivitas VitalPac Early Warning Score Sebagai Deteksi Dini Perburukan Pasien Acces Block di IGD dr. Iskak Tulungagung. JK Mesencephalon. 2017, pp. 74-9. 5. Smith, M. E., et al. Early warning system scores for clinical deterioration in hospitalized patients: a systematic review. Annals of the American Thoracic Society. 2014, hal. 1454-65. 6. Gerry, Stephen, et al. Early warning scores for detecting deterioration in adult hospital patients: a systematic review protocol. British Medical Journal. 2017, Sumber. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5736035/]. 7. Hogan, Helen, et al. Preventable deaths due to problems in care in English acute hospitals: a retrospective case record review study. British Medical Journal. 2012, hal. 737-45. 8. Damen, Johanna A. A. G., et al. Prediction models for cardiovascular disease risk in the general population: systematic review. British Medical Journal. 2016, Sumber: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4868251/. 9. Gold, Delia L., et al. Evaluating the Pediatric Early Warning Score (PEWS) System for Admitted Patients in the Pediatric Emergency Department. Acad Emerg Med. 2014, hal. 1249-56. 10. Nahdi, Suud. Pediatric Early Warning System. Child Health BC. 2016, sumber. [online].
11
