KATA PENGANTAR
Panduan asuhan keperawatan di Puskesmas Gucialit ini disusun sebagai acuan perawat di Puskesmas Gucialit dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada masyarakat. Sehingga diharapkan dapat meningkatkan pelayanan di Puskesmas Gucialit sehingga dapat memberikan pelayanan terbaik untuk masyarakat sesuai standart pelayanan yang ada. Buku panduan ini berisi tentang standar asuhan keperawatan di Puskesmas Gucialit yaitu proses dan tindakan yang bertujuan memecahkan masalah kesehatan pasien di Puskesmas Gucialit, dimulai dari beberapa proses pengkajian, menentukan diagnosis keperawatan, rencana keperawatan yang akan diberikan, pelaksanaan keperawatan, kemudian penilaian atau evaluasi terhadap tindakan keperawatan hingga kemudian pendokumentasian hasil tindakan keperawatan itu itu send sendir irii sehi sehingg nggaa jika jika sewa sewakt ktuu-wa wakt ktu u dibut dibutuh uhkan kan maka maka dapat dapat diper dipergu gunak nakan an kembal kembalii keberadaannya. Penyu Penyusu sun n menya menyada dari ri bahw bahwaa dalam dalam penyu penyusu suna nan n buku buku pandu panduan an ini ini masi masih h banya banyak k kekurangan. Oleh karena itu kami harapkan dari semua pihak yang bersiat membangun demi lebih sempurnanya buku ini.
Gucialit, !" #ei $%"& 'epala Perawat Puskesmas Gucialit
Sulistyono, (md. 'ep ")&%%$"* "))!%" " %%"
1
DAFTAR ISI
KAT KATA PENGANT PENGANTAR......................................................................... AR......................................................................... ............................. ..................... ............... ....... 1
DAFTAR ISI ..........................................................................................................................2 DAFTAR DAFTAR TABEL TABEL ............................................................................................ ..................................... .............................................................................. .......................3 3 DAFTAR DAFTAR LAMPIRAN ................................................................... ...................................... .......................................4 .4
BAB I DEFINISI ...................................................................................................................5
"." +atar Belakang................................................................................................................... ".$ ujuan ................................................................................................................................ ".! Sasaran................................................................................................................................ ".* +andasan eori ..................................................................................................................
BAB II RUANG LINGKUP..................................................................................................6
$." Proses Pengkajian .............................................................................................................. $.$ /iagnosa 'eperawatan ...................................................................................................... $.! 0encana 'eperawatan ....................................................................................................... $.* 1mplementasi 'eperawatan ...............................................................................................& $. 2valuasi 'eperawatan .......................................................................................................&
BAB III TATA LAKSANA ......................................................................................... ................................. ...................................................................8 ...........8
!." +ingkup 'egiatan ..............................................................................................................3 !.$ #etode ...............................................................................................................................3 !.! #odel (suhan 'epewatan .................................................................................................) !.* 'omponen (suhan 'eperawatan ......................................................................................"
BAB IV DOKUMENTASI ....................................................................................................18
*." 0ekam #edis Pengkajian 'eperawatan 4 0# %3 ............................................................."3 *.$ 0ekam #edis 5atatan 'eperawatan 4 0# "%..................................................................."3 *.! 0ekam #edis 5atatan Perkembangan 4 0# "%a ..............................................................")
BAB V PENUTUP .................................................................................................................20
." 'esimpulan ........................................................................................................................$% .$ Saran ..................................................................................................................................
%$DAFTAR DAFTAR PUSTAKA PUSTAKA .............................................................................. ............................. ..................... ..........21 ..21
LAMPIRAN ...........................................................................................................................22 2
DAFTAR TABEL
3
DAFTAR LAMPIRAN
Lamp!a" 1 R#$am M#%& P#"'$a(a" K#p#!a)a*a" + RM 08............................................22 Lamp!a" 2 R#$am M#%& ,a*a*a" K#p#!a)a*a" + RM 10.................................... ..............23 Lamp!a" 3 R#$am M#%& ,a*a*a" P#!$#m-a"'a" + RM 10a.............................................24
4
BAB I DEFINISI
1.1. La*a! B#a$a"'
Penegakan diagnosis keperawatan sebagai salah satu komponen Standar (suhan 'eperawatan perlu dijalankan dengan baik sebagaimana diamanatkan dalam 6ndang-6ndang 7o. !3 ahun $%"* tentang 'eperawatan pada Pasal !% bahwa dalam menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan keperawatan, perawat berwenang menetapkan diagnosis keperawatan. /iagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. 87(7/(, $%%9 /iagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi tanggung jawab perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. #elalui identiikasi, dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan. /i samping itu, dengan menentukan atau menyelidiki etiologi masalah, akan dapat dijumpai aktor yang menjadi kendala dan penyebabnya. /engan menggambarkan tanda dan gejala, akan memperkuat masalah yang ada. Berdasarkan Surat 'eputusan 'epala Puskesmas Gucialit 7o. **:$$:*$&..$$:$%"& tentang Pelayanan 'linis, pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan panduan atau standart yang berlaku, termasuk panduan asuhan keperawatan.
1.2. T/(/a"
ujuan disusunnya buku panduan ini sebagai catatan tentang penilaian klinis dari respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik aktual maupun potensial.
1.3 Sa&a!a"
Sasaran dalam penyusunan buku panduan ini adalah petugas di 6G/ dan 0awat 1nap Puskesmas Gucialit.
1.4 La"%a&a" T#!
a. 6ndang-6ndang 7o. !3 ahun $%"* tentang 'eperawatan. b. 6ndang-6ndang 7o. ! ahun $%"* tentang enaga 'esehatan. c. Peraturan #enteri 'esehatan 0epublik 1ndonesia 7o. ;'.%$.%$:#27'2S:"*3:1:$%"% tentang 1
5
BAB II RUANG LINGKUP
2.1. P!&#& P#"'$a(a" K#p#!a)a*a"
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data. (nalisa data dilakukan dengan tahapan awal yaitu dengan membandingkan data dengan nilai normal, data-data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan dengan nilai-nilai normal dan identiikasi tanda:gejala yang bermakna 8 significant cues9. /an tahapan kedua yaitu dengan mengelompokkan data, tanda: gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan berdasarkan pola kebutuhan dasar yang meliputi respirasi, sirkulasi, nutrisi: cairan, eliminasi, aktivitas: istirahat, neurosensori, reproduksi: seksualitas, nyeri: kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan: perkembangan, kebersihan diri, penyuluhan: pembelajaran, interaksi social, dan keamanan: proteksi. Proses pengelompokan data dapat dilakukan baik secara indukti maupun dedukti. Secara indukti dengan memilah data sehingga membentuk sebuah pola, sedangkan secara dedukti dengan menggunakan kategori pola kemudian mengelompokkan data sesuai kategorinya. Pengkajian keperawatan setelah melakukan analisis data adalah mengidentiikasi masalah, perawat dan pasien bersama-sama mengidentiikasi masalah aktual, resiko dan atau promosi kesehatan. Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label diagnosis keperawatan.
2.2. Da'"&& K#p#!a)a*a"
Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis diagnosis keperawatan. erdapat dua metode perumusan diagnosis, yaitu penulisan tiga bagian 8Three Part 9 dengan ormulasi berikut> masalah berhubungan dengan penyebab dibuktikan dengan tanda: gejala. #etode kedua yaitu dua bagian 8Two Part 9 dilakukan pada diagnosis resiko dan diagnosis promosi kesehatan dengan ormulasi berikut> masalah dibuktikan dengan aktor resiko. Perumusan diagnosis yang digunakan di Puskesmas Gucialit adalah tiga bagian dengan ormulasi masalah berhubungan dengan penyebab dibuktikan dengan tanda: gejala. Penulisan tiga bagian yang digunakan dapat membantu petugas dalam menentukan intervensi selanjutnya.
2.3. I"*#!#"& a*a/ R#"a"a K#p#!a)a*a"
1ntervensi keperawatan adalah memberikan tindakan perawatan berdasarkan respon pasien terhadap masalah kesehatannya, dan mencegah masalah baru yang akan timbul. Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperwatan berdasarkan masalah aktual dari pasien. 1ntervensi juga digunakan sebagai pengantar untuk mengatur atau mendesain tindakan perawatan berdasarkan respon pasien terhadap masalah kesehatannya, d engan sasaran mencegah, menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut.
6
2.4. Imp#m#"*a& K#p#!a)a*a"
1mplementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. 1mplementasi merupakan inisiati dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesiik. ahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu pasien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu, rencana tindakan yang spesiik dilaksanakan untuk memodiikasi aktor-aktor yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien. ujuan dari pelaksanaan adalah membantu pasien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memasilitasi koping.
2.5. Ea/a& K#p#!a)a*a"
2valuasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah. 8#eirisa, $%"!9. Pada tahap evaluasi, perawat dapat mengetahui seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan telah tercapai. #eskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan tetapi tahap ini merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan kecukupan data yang telah dikumpulkan dan kesesuaian perilaku yang observasi. /iagnosis juga perlu dievaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapannya. 2valuasi juga diperlukan pada tahap intervensi untuk menentukan apakah tujuan intervensi tersebut dapat dicapai secara eekti. 87ursalam, $%%39
7
BAB III TATA LAKSANA
3.1. L"'$/p K#'a*a"
Secara spesiik lingkup dokumentasi asuhan keperawatan, antara lain > ".
/ata awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan
$.
0iwayat keperawatan dan pemeriksaan
!.
/iagnosis keperawatan yang ditetapkan
*.
0encana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan, rencana intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan
.
Pendidikan kepada pasien
.
/okumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lainnya
&.
Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan
3.
2valuasi perencanaan
).
0asionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan
"%.
Sistem rujukan
"".
Persiapan pasien pulang
3.2. M#*%#
Sistem pemberian asuhan keperawatan adalah suatu pendekatan pemberian asuhan keperawatan secara eekti dan eisien kepada sejumlah pasien. Setiap metode memiliki keuntungan dan kerugian masing-masing. erdapat * metode dalam pemberian asuhan keperawatan, yaitu metode ungsional, metode tim, metode primer, dan metode kasus. #etode ungsional, menurut (rwani ? Supriyatno 8$%%9, metode ungsional ini eisien, namun penugasan seperti ini tidak dapat memberikan kepuasan kepada pasien maupun perawat. 'eberhasilan asuhan keperawatan secara menyeluruh tidak bisa dicapai dengan metode ini karena asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien terpisah-pisah sesuai dengan tugas yang dibebankan kepada perawat. /i samping itu, asuhan keperawatan yang diberikan tidak proesional yang berdasarkan masalah pasien. Perawat senior cenderung akan sibuk dengan tugas-tugas administrasi dan manajerial, sementara asuhan keperawatan kepada pasien dipercayakan kepada perawat junior. #etode tim, tujuan pemberian metode tim dalam asuhan keperawatan menurut (rwani ? Supriyatno 8$%%9, adalah untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan objekti pasien sehingga pasien merasa puas. Selain itu, metode tim dapat meningkatkan kerjasama dan koordinasi perawat dalam melaksanakan tugas, memungkinkan adanya transfer of knowledge dan transfer of experiences di antara perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan meningkatkan pengetahuan serta keterampilan dan motivasi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. #etode primer, menurut 7ursalam 8$%%&9, metode penugasan di mana satu orang perawat bertanggung jawab penuh selama $* jam terhadap asuhan keperawatan pasien mulai dari pasien 8
masuk sampai keluar rumah sakit. #etode primer ini ditandai dengan adanya keterkaitan kuat dan terus-menerus antara pasien dan perawat yang ditugaskan untuk merencanakan, melakukan, dan koordinasi asuhan keperawatan selama pasien dirawat. 'euntungan yang dirasakan klien ialah mereka merasa lebih dihargai sebagai manusia karena terpenuhi kebutuhannya secara individu, asuhan keperawatan yang bermutu tinggi dan tercapainya pelayanan yang eekti terhadap pengobatan, dukungan, proteksi, inormasi, dan advokasi. #etode itu dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan karena hanya ada satu perawat yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan koordinasi asuhan keperawatan, jangkauan observasi setiap perawat *- klien, perawat primer bertanggung jawab selama $* jam, rencana pulang klien dapat diberikan lebih awal, rencana asuhan keperawatan dan rencana medik dapat berjalan parallel. #enurut Sitorus 8$%%9, sta medis juga merasakan kepuasan dengan metode ini karena senantiasa mendapat inormasi tentang kondisi klien yang mutakhir dan komprehensi. #etode kasus, menurut Sitorus 8$%%9, pada metode ini satu perawat akan memberikan asuhan keperawatan kepada seorang klien secara total dalam satu periode dinas. =umlah klien yang dirawat oleh satu perawat bergantung pada kemampuan perawat tersebut dan kompleksnya kebutuhan klien. Setiap perawat ditugaskan untuk melayani seluruh kebutuhan pasien pada saat dinas. Pasien akan dirawat oleh perawat yang berbeda untuk setiap shi, dan tidak ada jaminan bahwa pasien akan dirawat oleh orang yang sama pada hari berikutnya. Sementara menurut 7ursalam 8$%%&9, metode penugasan kasus biasa diterapkan satu pasien satu perawat, dan hal ini umumnya dilaksanakan untuk perawat privat atau untuk keperawatan khusus seperti> isolasi, intensive care.
3.3. M%# A&/a" K#p#!a)a*a"
erkait dengan model dalam pendokumentasian asuhan keperawatan, menurut 7ursalam 8$%%39, terdapat beberapa model dari penerapan dokumentasi asuhan keperawatan yang sering diterapkan di tempat praktik yaitu> ". 5atatan yang berorientasi pada sumber 8source oriented record 9 $. 5atatan yang berorientasi pada perkembangan: kemajuan pasien progress 8 oriented record 9 !. Charting by exception 85B29 *. Problem Intervention Evaluation 8P129 . Process Oriented Sistem 8pocus9 (gar pelaksanaan kegiatan dokumentasi asuhan keperawatan berjalan eekti hendaknya memperhatikan hal di bawah ini> ".
;arus menggunakan standar terminologi yang terdiri dari pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan:implementasi dan terakhir evaluasi dari proses perawatan yang diberikan
$.
#engumpulan serta mendokumentasikan data yang diperoleh sesuai dengan keadaan yang terjadi pada pasien ke dalam catatan yang permanen 9
!.
#enegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang telah dianalisis dengan cermat dan akurat
*.
#endokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap sesuai dengan urutan waktu kejadiannya
.
#erevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang diharapkan dan yang ditemukan terhadap pasien (suhan keperawatan yang termuat dalam standar ini diurutkan sesuai dengan kategori dan
subkategori diagnosis keperawatan. (suhan keperawatan dengan diagnosa yang sering muncul di Puskesmas sebagai berikut> ".
Bersihan jalan naas tidak eekti berhubungan dengan spasme jalan naas ditandai dengan batuk tidak eekti, sputum berlebih, mengi, wheeing! ronkhi kering, tidak mampu batuk, gelisah, rekuensi naas berubah, pola naas berubah 'riteria ;asil> tidak tersedak, sekret tidak menumpuk di jalan naas dan tidak ditemukan tanda sianosis 1ntervensi> ". 'aji pola naas klien $. 'aji perubahan tanda vital secara drastis !. 'aji adanya sianosis *. Bersihkan sekret dijalan naas . 5iptakan lingkungan yang nyaman
$.
Gangguan perukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perusi ditandai dengan bunyi naas tambahan, takikardi, sianosis, gelisah, naas cuping hidung, warna kulit abnormal, kesadaran menurun 'riteria ;asil> mempunyai ungsi paru dalam batas normal, memiliki ekspansi paru yang simetris, menjelaskan rencana perawatan dirumah, tidak menggunakan pernapasan bibir mencucu, tidak mengalami napas dangkal atau ortopnea, tidak menggunakan otot aksesoris untuk bernapas 1ntervensi> ". =elaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan $. (jarkan kepada pasien teknik bernapas dan relaksasi !. =elaskan pada pasien dan keluarga alas an pemberian oksigen dan tindakan lainnya *. 1normasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok itu tidak baik . #anajemen jalan napas 87159> ajarkan tentang batuk eekti . 'onsultasikan dengan dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan pada kondisi pasien &. +aporkan perubahan pada data pengkajian terkait 3. Berikan obat yang diresepkan untuk mempertahankan keseimbangan asam basa ). Persiapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila perlu 10
"%. #anajemen jalan napas 87159> "". Berikan udara yang dilembabkan atau oksigen, jika perlu "$. Berikan terapi nebulasi ultrasonic, jika perlu "!. =elaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali "*. Berikan penenangan kepada pasien selama periode gangguan atau kecemasan ". +akukan oral hygiene secara teratur ". +akukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen "&. (pabila oksigen diprogramkan kepada pasien yang memiliki masalah pernapasan kronis, pantau aliran oksigen dan pernapasan secara hati-hati adanya resiko depresi pernapasan akibat oksigen "3. #eyakinkan keeektian pola pernapasan "). #empertahankan kepatenan jalan napas $%. #emantau komplikasi $". #anajemen jalan napas 87159> atur posisi untuk memaksimalkan potensia ventilasi, atur posisi untuk mengurangi dyspnea $$. Pengaturan hemodinamika 87159> meninggikan bagian kepala tempat tidur, jika perlu, atur posisi pasien keposisi trendelenburg, jika perlu pantau pernapasan dengan cermat ketika menggunakan depresan system sara pusat, dan jika diprogramkan menggunakan oksigen gunakan aliran rendah untuk mengantisipasi gawat napas !.
Pola naas tidak eekti berhubungan dengan hambatan upaya naas: kecemasan: obesitas ditandai dengan penggunaan otot bantu pernaasan, pola naas abnormal 'riteria ;asil> pola naas eekti, bebas dari sianosis atau tanda-tanda hipoksia. 1ntervensi> ". Pertahankan jalan naas dengan memiringkan kepala, hiperekstensi rahang, aliran udara aringeal oral $. Observasi rekuensi dan kedalaman pernaasan !. Posisikan klien dengan nyaman *. Observasi pengembalian ungsi otot pernaasan . +akukan pengisapan lendir jika diperlukan . Berikan oksigen jika diperlukan
*.
Perusi perier tidak eekti berhubungan dengan kekurangan volume cairan ditandai dengan akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun, edema 'riteria ;asil 'lien akan> ". @ normal > A"$%:3% mm;g 7 A %-"%% C:m 00 A "$-$* C:m s A !,-!&,% 5 $. Pola naas normal !. Status neurologi normal *. Sakit kepala berkurang 11
. Peningkatan kekuatan otot ekstrimitas 1ntervensi> ". @ $. Perhatikan tingkat kesadaran !. Pemeriksaan kadar p; *. Pemeriksaan G/( . 'aji tanda-tanda anemis: sianosis . inggikan kepala !%% 8tergantung dari kondisi klien9 &. Osmotik: loop diuretik 8mis> manitol9 3. (ntihipertensi .
/iare berhubungan dengan proses penyakit: malabsirpsi: kecemasan: tingkat stres: bakteri pada air ditandai dengan eses lebek: cair, deekasi lebih dari tiga kali dalam $* jam, rekuensi peristaltik meningkat, bising usus hiperakti 'riteria ;asil> membaiknya keseimbangan cairan dan elektrolit 1ntervensi> ". #onitor tanda vital. $. #onitor urin meliputi warna hemates sesuai indikasi. !. Pertahankan pencatatan komulati jumlah dan tipe pemasukan cairan. *. #onitor status mental klien. . #onitor berat badan tiap hari. . (wasi pemeriksaan laboratorium 8;b, ;t, dan natrium urin9. &. 'olaborasi pemberian diuretik.
.
/eisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi ditandai dengan berat badan menurun, sariawan, diare, bising usus hiperakti 'riteria ;asil> pasien habis satu porsi dari rumah sakit, tidak mengeluh lemas, membran mukosa lembab dan tanda vital normal. 1ntervensi> ". 'aji tanda vital pasien $. 'aji kebutuhan nutrisi pasien !. imbang berat badan klien setiap hari *. 'aji turgor pasien . (wasi input dan output pasien . 5acat insiden muntah dan catat karakteristik dan rekuensi muntah &. Berikan makan sedikit tetapi sering 3. 5iptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien
&.
'onstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan asupan cairan, kelemahan otot abdomen, depresi
12
'riteria hasil> deekasi dapat dilakukan satu kali sehari, konsistensi eses lembut, eliminasi eses tanpa perlu mengejan berlebihan 1ntervensi> ". entukan pola deekasi bagi klien dan latih klien untuk menjalankannya $. (tur waktu yang tepat untuk deekasi klien seperti sesudah makan !. Berikan cakupan nutrisi berserat sesuai dengan indikasi *. Berikan cairan jika tidak kontraindikasi $-! liter per hari . 'olaborasi> pemberian laksati atau enema sesuai indikasi 3.
0etensi urin berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra ditandai dengan disuria: anuria 'riteria ;asil> dapat berkemih dengan jumlah yang cukup ". /orong pasien untuk berkemih tiap $ sampai * jam dan bila tiba-tiba dirasakan $. Observasi aliran urine, perhatikan ukuran dan kekuatan !. (wasi dan catat waktu dan tiap bekemih *. /orong masukan cairan sampai !%%% ml:hari . (wasi tanda-tanda vital . Berikan obat-obatan antispacmodik
).
Gangguan pola tidur berhubungan dengan malnutrisi: penurunan kendali otot: penurunan massa otot: kekakuan sendi: gangguan kogniti: kecemasan: nyeri ditandai dengan kekuatan oto menurun, rentang gerak 80O#9 menurun, sendi kaku, isik lemah, gerakan terbatas 'riteria ;asil> jumlah jam tidur dalam batas normal, pola tidur, kualitas dalam batas normal, perasaan resh sesudah tidur: istirahat, mampu mengidentiiaksi hal-hal yang meningkatkan tidur 1ntervensi> ". 5iptakan lingkungan yang nyaman $. Dasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur !. =elaskan pentingnya tidur yang adekuat *. /eterminasi eek-eek medikasi terhdap pola tidur . 'olaborasi pemberian obat tidur
"%. 1ntoleransi aktiitas berhubungan dengan tirah baring: kelemahan: imobilitas: gaya hidup monotop ditandai dengan sianosis, gambaran 2'G menunjukkan aritmia saat: setelah aktivitas, gambaran 2'G menunjukkan iskemia 'riteria ;asil> #entoleransi aktivitas yang bisasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi aktivitas, ketahanan, penghematan energy, kebugaran isik, energi psikomotorik, dan perawatan diri, (/+ dan menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indikator yaitu gangguan eksterm, berat, sedang, ringan dan tidak ada gangguan 1ntervensi> ". 'aji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan (/+ $. 'aji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas 13
!. 2valuasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas *. #anajemen energi 87159> tentukan penyebab keletihan . Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas . Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas &. Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang adekuat 3. Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam ). 1nstruksikan pada pasien dan keluarga untuk> penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu "%. #engenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk kondisi yang perlu dilaporkan ke dokter "". Pentingnya nutrisi yang baik "$. Penggunaan peralatan seperti oksigen saat aktivitas "!. Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas "*. /ampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam keluarga ". indakan untuk menghemat energy ". #anajemen energy 87159> ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang akan meminimakan konsumsi oksigen "&. (jarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan "". Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit ditandai dengan pasien mengeluh tidak nyaman, gelisah, sulit tidur, tidak mampu rileks, mengeluh kedinginan: kepanasan, merasa gatal, mengeluh lelah 'riteria ;asil> melaporkan nyeri berkurang: terkontrol, menunjukkan: menggunakan perilaku untuk mengurangi kekambuhan 1ntervensi> ". Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, misalnya > ekspresi wajah, posisi tubuh, dll $. 2valuasi perilaku nyeri !. (njurkan untuk beristirahat dalam ruang yang tenang *. Berikan obat sesuai indikasi> analgetik "$. /eisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan menolak melakukan perawatan diri, tidak mampu mandi, mengenakan pakaian, makan, ke toilet, minat melakukan perawatan diri kurang 'riteria ;asil> pasien terbebas dari bau badan, menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan (/+S 8 "ctivity of #aily $iving 9 dan dapat melakukan (/+S tanpa bantuan 1ntervensi> ". #onitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri
14
$. #onitor kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan !. Sediakan bantuan sampai pasien mampu secara utuh untuk melakukan self%care *. /orong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki . /orong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika pasien tidak mampu melakukannya . (jarkan pasien: keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya &. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan 3. Pertimbangkan usia pasien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari "!. Gangguan integritas kulit: jaringan berhubungan dengan perubahan status nutrisi ditandai dengan kerusakan jaringan: lapisan kulit: nyeri: perdarahan: kemerahan: hematoma 'riteria ;asil> tidak ditemukan tanda ineksi, tidak ada luka tambahan 1ntervensi > ". 'aji drainase luka $. #onitor adanya tanda ineksi 8rubor, dolor, kolor, tumor dan perubahan ungsi9 !. 'aji adanya luka tambahan pada klien *. Ganti balut dengan prinsip steril . 'olaborasi pemberian antibiotik . ;imbau agar klien membatasi mobilitasnya "*. ;ipertermi berhubungan dengan dehidrasi: proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh diatas normal, kulit merah, kejang, takikardi, kulit terasa hangat 'riteria ;asil 87O59 Pasien akan> ". Suhu tubuh !,-!&, o 5. $. 'lien mengatakan sudah tidak panas 1ntervensi> 87159 ". @ $. ;asil +ab !. #asukan dan haluaran *. 'ompres . ingkatkan hidrasi intra vena . Banyak minum kecuali ada 'ontraindikasi &. Bed rest 3. Pakai pakaian tipis ). (ntipiretik
15
"%. (ntibiotik ". 0esiko cedera ditandai dengan kegagalan mekanisme pertahanan tubuh, malnutrisi 'riteria ;asil> pasien terbebas dari cedera, pasien mampu menjelaskan cara untuk mencegah cedera, pasien mampu menjelaskan actor resiko dari lingkungan atau perilaku personal, mempu memodiikasi gaya hidup untuk mencegah cedera, menggunakan asilitas kesehatan yang ada dan mapu mengenali perubahan status kesehatan 1ntervensi> ". Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien $. 1dentiikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi isik dan ungsi kogniti pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien !. #enghindarkan lingkungan yang berbahaya 8misalnya memindahkan perabotan9 *. #emasang side rail tempat tidur . #enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih . #enempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. &. #embatasi pengunjung 3. #emberikan penerangan yang cukup ). #enganjurkan keluarga untuk menemani pasien. "%. #engontrol lingkungan dari kebisingan "". #emindahkan barang-barang yang dapat membahayakan "$. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
3.4. Kmp"#" A&/a" K#p#!a)a*a"
/iagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu #asalah 8 Problem9 merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti dari respons pasien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya. +abel diagnosisi terdiri atas /eskriptor atau penjelas dan Dokus /iagnostik. /eskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu okus diagnosis terjadi. Selain masalah terdapat indikator diagnostik yang terdiri atas penyebab, tanda: gejala dan aktor resiko. Penyebab 8 Etiology9 merupakan aktor-aktor yang mempengaruhi perubahan status kesehatan. 2tiologi dapat mencakup empat kategori yaitu> a9 Disiologis, Biologis atau Psikologis, b9 2ek erapi: indakan, c9 Situasional 8lingkungan atau personal9 dan d9 #aturasional. anda 8Sign9 dan Gejala 8Symptom9 merupakan data objekti yaitu diperoleh dari hasil pemeriksaan isik, pemeriksaan laboraturium dan prosedur diagnostik, sedangkan gejala merupakan data subjekti yang diperoleh dari hasil anamnesis. anda: gejala dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu mayor yang merupakan tanda: gejala ditemukan sekitar 3%E-"%%E untuk validasi diagnosis dan minor merupakan tanda: gejala tidak harus ditemukan, namun jika
16
ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis. Daktor resiko merupakan kondisi atau situasiyang dapat meningkatkan kerentanan pasien mengalami masalah kesehatan. Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri atas penyebab dan tanda: gejala. Pada diagnosis resiko tidak memiliki penyebeb dan tanda: gejala, hanya memiliki aktor resiko. Sedangkan pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki tanda: gejala yang menunjukkan kesiapan pasien untuk mencapai kondisi yang lebih optimal. 'omponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus meliputi beberapa hal berikut ini> ".
0iwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang terjadi maupun yang diperkirakan akan terjadi.
$.
#asalah-masalah yang aktual maupun potensial.
!.
Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.
*.
Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
.
2valuasi dari tujuan keperawatan serta modiikasi rencana tindakan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
17
BAB IV DOKUMENTASI
4.1 R#$am M#%& P#"'$a(a" K#p#!a)a*a" + RM 08 T#!amp! 1. 1dentitas Pasien a. 7omor 0# > diisi sesuai nomor 0# yang terdapat dalam kartu berobat, apabila pasien
tidak membawa kartu berobat maka ditanyakan nama lengkap pasien dan nama '' pasien, kemudian dicari di dalam database. -. 7ama pasien > diisi sesuai kartu identitas yang berlaku . anggal lahir : 6mur > diisi tanggal lahir sesuai dengan kartu identitas yang berlaku,
apabila pasien lupa tanggal lahir dan tidak membawa kartu identitas, maka disepakati diisi sesuai umur tahun ini. %. 0uangan > diisi sesuai pasien ditempatkan diruangan mana 2. 'eluhan utama > diisi sesuai keluhan yang membawa pasien berobat 3. 0iwayat Penyakit Sekarang 80PS9 > diisi sesuai perjalanan penya kit pasien sekarang 4. 0iwayat Penyakit /ahulu 80P/9 > diisi sesuai riwayat penyakit yang diderita pasien
dahulu 5. 0iwayat Penyakit 'eluarga 80P'9 > diisi sesuai riwayat penyakit yang diderita keluarga
pasien 6. Pola ungsi kesehatan > diisi sesuai kebiasaan sehari 4 hari pasien . Pemeriksaan Disik > diisi sesuai dengan pemeriksaan yang d ilakukan oleh petugas 8. Sebab +uar Perlukaan > diisi jika ada perlukaan 7. /iagnosa 'eperawatan > diisi dengan diagnosa keperawatan sesuai keluhan pasien 10. anda tangan dan nama terang petugas yang menangani
4.2 R#$am M#%& ,a*a*a" K#p#!a)a*a" + RM 10 T#!amp!
". 7omor 0# > diisi sesuai nomor 0# yang terdapat dalam kartu berobat, apabila pasien tidak membawa kartu berobat maka ditanyakan nama lengkap pasien dan nama '' pasien, kemudian dicari di dalam database. $. anggal > diisi sesuai tanggal observasi oleh petugas !. =am > diisi sesuai jam observasi oleh petugas *. ekanan darah > diisi sesuai pengukuran yang dilakukan . 7adi > diisi sesuai dengan perhitungan nadi pasien dalam " menit . Drekuensi pernaasan > diisi sesuai perhitungan naas pasien dalam " menit &. Suhu > diisi sesuai pengukuran suhu dengan menggunakan termometer 3. 'linis Pasien > diisi sesuai kondisi klinis pasien saat diobservasi oleh petugas ). indakan > diisi sesuai tindakan apa saja yang diberikan kepada pasien termasuk pemberian obat oral maupun injeksi, '12 kepada pasien. "%. Para > diisi tanda tangan dan nama terang petugas 18
4.3 R#$am M#%& ,a*a*a" P#!$#m-a"'a" + RM 10a T#!amp! 1. 1dentitas Pasien a. 7omor 0# > diisi sesuai nomor 0# yang terdapat dalam kartu berobat, apabila pasien
tidak membawa kartu berobat maka ditanyakan nama lengkap pasien dan nama '' pasien, kemudian dicari di dalam database. -. 7ama pasien > diisi sesuai kartu identitas yang berlaku . anggal lahir : 6mur > diisi tanggal lahir sesuai dengan kartu identitas yang berlaku,
apabila pasien lupa tanggal lahir dan tidak membawa kartu identitas, maka disepakati diisi sesuai umur tahun ini. %. 0uangan > diisi sesuai pasien ditempatkan diruangan mana 2. anggal > diisi tanggal berkunjung pasien 3. Shit Pagi, Shit Siang, Shit #alam > diisi SO(P oleh perawat jaga setiap pergantian shit 4. anda tangan dan nama terang petugas
19
BAB V PENUTUP
5.1 K#&mp/a"
Pada prinsipnya kinerja perawat diukur dari terlaksananya asuhan keperawatan. Sedangkan pendekatan asuhan keperawatan dilakukan dengan proses keperawatan, berupa aktivitas perawat yang dilakukan secara sistematis melalui lima tahapan, yang meliputi pengkajian,
diagnosa
keperawatan,
perencanaan,
tindakan
atau implementasi, evaluasi
keperawatan. #anaat penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan tersebut antara lain dapat meningkatkan keterampilan teknis dan prosedur keperawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan pasien. =uga untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dan otonomi dari perawat, disamping meningkatkan tanggung jawab dari perawat atas tindakan serta mutu asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien. Penerapan asuhan keperawatan juga bermanaat untuk meningkatkan peran perawat dalam proses perencanaan dan pengambilan keputusan atas hal yang berkaitan dengan perawatan pasien.
5.2 Sa!a"
ujuan utama standar buku panduan ini sebagai catatan tentang penilaian klinis dari respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik aktual maupun potensial
20
DAFTAR PUSTAKA
;annah, '. =.et al. $%%). Standardi 5-;OB15. &ournal of The "merican 'edical Informatic "ssotiation 'ristiina ;Fyrinena, =. +., 'aija Saranto. $%"%. 2valuation of electronic nursing documentation ()ursing process model and standardied terminologies as keys to visible and transparent nursing 7(7/(, )ursing diagnoses* #efinition and Classification $%%-$%%, 7(7/( 1nternational, Phiadelphia,$%%. Standar /iagnosis 'eperawatan 1ndonesia, 2disi ", im Pokja S/'1 /PP PP71. $%"-$%"&.
21
