BAB I PENDAHULUAN
A. Defi Defin nisi isi Jatuh Jatuh adalah adalah suatu suatu perist peristiwa iwa di mana mana seseor seseorang ang mengal mengalami ami jatuh jatuh deng dengan an atu atu tanp tanpa a disa disaks ksik ikan an oleh oleh oran orang g lain lain,, tida tidak k dise diseng ngaj aja/ a/ tida tidak k direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori: . !ntrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis 2. "kstrinsik: berhubungan dengan lingkungan #elain #elain itu, itu, faktor faktor risiko risiko juga juga dapat dapat dikelo dikelompo mpokk kkan an menjad menjadii katego kategori ri dapat
diperkira irakan
$an $anticipated%
dan
tidak
dapat
diperkirakan
$unanticipated%.Faktor tersebut adalah: . &apat diperkirakan : a. !ntrinsik $berhubungan dengan kondisi pasien%: ' Riwayat jatuh sebelumnya ' inkontinensia ' gangguan kognitif/psikologis ' gangguan keseimbangan/mobilitas keseimbangan/mobilitas ' usia ( )* tahun ' osteoporosis ' status kesehatan yang buruk ' gangguan moskuloskeletal b. ekstrinsik $berhubungan dengan lingkungan% ' lantai lantai basah/ basah/sil silau, au, ruang ruang berant berantaka akan, n, penca pencahay hayaan aan kurang kurang,, kabel kabel longgar/lepas. ' +las kaki tidak pas. ' &udukan toilet yang rendah. ' ursi atau tempat tifur beroda ' Rawat inap berkepanjangan. berkepanjangan. 1
' -eralatan yang tidak aman. ' -eralatan rusak. ' empat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi. 2. idak dapat diperkirakan a. !ntrinsik $berhubungan dengan kondisi pasien% ' kejang ' aritmia jantung ' stroke atau serangan iskemik sementara $transient ischaemic attack' !+%. ' pingsan ' serangan jantung $drop attack%. ' -enyakit kronis
b. "kstrinsik $ berhubungan dengan lingkungan % ' Reaksi indiidu terhadap obat'obatan
Tujuan Pencegahan Jatuh #ebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara: . 0engidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan 1+sesmen Risiko Jatuh. 2. 0elakukan asesmen ulang pada semua pasien$setiap hari% 3. 0elakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan 1+sesmen Risiko Jatuh 4arian 5. 0enetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensi
BAB II 2
RUANG LINGKUP
omponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien, begitu juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh, +sesmen pasien dengan resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan'keputusan terkait: . status kesehatan pasien. 2. kebutuhan dan permasalahan keperawatan 3. interensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang serta 5. tindak lanjut untuk memastikan hasil'hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
-engelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan: ' !R6+ ' !78 ' dll
#emua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.
3
BAB III TATA LAKSANA
&alam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi : +. -etugas penanggung jawab: -erawat
•
9. -erangkat kerja #tatus Rekam 0edis -asien
•
anda risiko pasien jatuh $gelang kuning%
•
Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
•
Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
•
Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan interensi risiko jatuh
•
7. ata laksana . +sesmen awal / skrining a. -erawat akan melakukan penilaian dengan +sesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dalam
waktu 5 jam dari pasien masuk R# dan mencatat hasil
asesmen dan langsung dilakukakan talaksana risiko jatuh 2. +sesmen ulang a. #etiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. b. -enilaian menggunakan +sesmen Risiko Jatuh 0orse Fall #cale dan Rencana
eperawatan
!nterdisiplin
akan
diperbaharui/dimodifikasi
sesuai dengan hasil asesmen. 3. -erawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan 1-rosedur -encegahan Jatuh, berdasarkan pada: a. ategori risiko jatuh $rendah, sedang, tinggi% b. ebutuhan dan keterbatasan per'pasien c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman $safety deices%
4
d. +sesmen linis 4arian. +ssesmen ulang resiko jatuh dilaksan setiap hari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. 5. 1-rosedur -encegahan Jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. 8ntuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan skor 2* dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut. *. !nterensi pencegahan jatuh
Interensi Pencegahan Jatuh a. Tin!a"an #encegahan u$u$ $untuk semua kategori%: % ;akukan orientasi kamar inap kepada pasien 2% -osisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik 3% Ruangan rapi 5% 9enda'benda pribadi berada dalam jangkauan $telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata% *% -encahayaan yang adekuat $disesuaikan dengan kebutuhan pasien% )% +lat bantu berada dalam jangkauan $tongkat, alat penopang% <% =ptimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar $pastikan bersih dan berfungsi% >% -antau efek obat'obatan ?% +njuran ke kamar mandi secara rutin @% #ediakan dukungan emosional dan psikologis % 9eri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
%. Kateg&ri risi"& tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal'hal berikut ini. % 9eri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien 2% #andal anti'licin 3% awarkan bantuan ke kamar mandi 5% 6ilai kebutuhan akan: a% Fisioterapi dan terapi okupasi b% +larm tempat tidur c% empat tidur rendah $khusus% 5
d%
8sahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat $nurse station%
c. Ases$en risiko jatuh pada anak'anak dilakukan pencegahan umum dan hal hal sebagai berikut: % -encegahan risiko jatuh pasien anak'anak: ategori -asien dengan Risiko inggi 0emastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
•
-agar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
•
;ingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
•
9erikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
•
-astikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
•
identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.
Strategi Rencana Ke#era'atan a. #trategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu: awarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam sekali $saat pasien bangun%
•
Aunakan 2'3 sisi pegangan tempat tidur
•
;ampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
•
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan Jangan ragu untuk meminta bantuan
•
9arang'barang pribadi berada dalam jangkauan
•
+dakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan
•
Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
•
misalnya fisioterapi +njurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun
•
dari tempat tidur b. #trategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu: 9erikan orientasi kamar tidur kepada pasien
•
;ibatkan pasien dalam pemilihan aktiitas sehari'harinya
•
-antau ketat efek obat'obatan, termasuk obat psikotropika $lihat daftar%
•
urangi suara berisik
•
6
;akukan asesmen ulang
•
#ediakan dukungan emosional dan psikologis
•
c. #trategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu: ;ampu panggilan berada dalam jangkauan
•
•
-osisi tempat tidur rendah ;antai tidak silau/memantul dan tidak licin
•
-encahayaan yang adekuat
•
Ruangan rapi
•
#arana toilet dekat dengan pasien
•
d. 0anajemen #etelah ejadian Jatuh 6ilai apakah terdapat cedera akibat jatuh $abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
•
cedera kepala% 6ilai tanda ital
•
6ilai adanya keterbatasan gerak
•
-antau pasien dengan ketat
•
7atat dalam status pasien $rekam medik%
•
;aporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan
•
insidens 0odifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
•
e. "dukasi pasien/keluarga % -asien dan keluarga harus diinformasikan mengenai factor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. -asien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien. 2% !nformasikan pasien dan keluarga dalam semua aktiitas sebelum memulai penggunaan alat bantu 3% +jari pasien untuk menggunakan pegangan dinding 5% !nformasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat'obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat'obatan lain.
7
BAB I(
D)KU*ENTASI
9ukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada pasien beresiko jatuh terdiri dari : +. &okumen self assesmen risiko pasien jatuh 9. -engkajian resiko jatuh $morse fall sacale% 7. +sesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan humpty dumpty. &. +sesmen risiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan sydney scorcing. ". +sesmen risiko jatuh harian pada pasien. F. 7eklis alat pengamanan.
8
!. &okumen self assesmen risiko pasien jatuh
8#!+ #kor R!B+C+ J+84 #kor +!F!+# #kor urang dari )@ tahun @ idak pernah @ 0andiri +ntara )@')? tahun
-ernah jatuh tahun
;ebih dari <@ tahun
-ernah jatuh bulan
+&; dibantu sebagian
Jatuh pada saat dirawat 2 sekarang
@ 2
+&; dibantu penuh 2
3
3
0=9!;!+#/0==R! #kor =A6!!F #kor -=;+ 9+9/9+ #kor 0andiri @ =rientasi baik @ eratur 0enggunakan alat bantu oordinasi/keseimbanga
esulitan mengerti perintah Aangguan memori
n buruk
!nkontinensia 2 urine/faeses
9ingung/&isorientasi 2
Aangguan pendengaran
termasuk yang tsb dibawah
acamata multifocal
2 8rgensi/FreDuensi
2
3
3
atarak/Alaukoma
+ntidepressan/6eurotropik
4ampir tidak melihat/buta 2 2
3 -arkinson -ascabedah @'25
/
jam
;aati
3
9
2
##-/#troke/
#edatif/-sikotropika/6arkotika
!nfus epidural/#pinal/&iuretik/
2 Aangguan
+ntihipertensi/4ipoglikemik/
6okturia
-ilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu &"F!#! #"6#=R!# #kor -"6A=9++6 #kor =0=R9!&!+# #kor acamata bukan biofokal @ urang dari 5 jenis E tidak &iabetes/7ardiac/!# acamata biofokal
@
3
=+; #=R: GGGGGGGGGGGG
Resiko Rendah
Resiko #edang
Resiko inggi
#kor @ ' *
#kor )'3
#kor H5
. -astikan Ibel mudah dijangkau
. ;akukan #"08+ pedoman pencegahan untuk resiko rendah
. ;akukan #"08+ pedoman pencegahan untuk resiko rendah dan sedang
2. -asangkan gelang 2. Roda tempat tidur pada posisi terkunci
khusus $warna kuning% sebagai tanda resiko
pada posisi terendah
pasien jatuh pada daftar nama pasien $warna kuning%
tidur dinaikkan
5. empatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse station $jika memungkinkan%
*. 9eri tanda resiko pasien 5. -agar pengaman tempat
pasien setiap jam
pasien jatuh 5. empatkan tanda resiko
3. -osisikan tempat tidur
3. unjungi dan monitor
jatuh pada pintu kamar pasien
10
J. -engkajian resiko jatuh $morse fall sacale% 6ama -asien: ................................... 6o. Rekam 0edis: ......................... anggal lahir : ............................... ...elas/ amar: ................................. &iagnosis: ....................................... . anggal/ Jam: ................................ +a"t&r risi"&
S"a,a P&in S"&r
S"&r
&iagnosis sekunder
Ca idak Ca
2* @ *
$H2 diagnosis medis%
idak
@
dinding, meja, kursi, lemari
3@
kruk/tongkat/walker
*
Riwayat jatuh
9antuan +mbulasi Furniture:
erapi!K/anti' koagulan erpasang !nfuse Aaya berjalan
#tatus mental #ering
&i tempat tidur / butuh bantuan perawat/memakai kursi roda
@
erapi intraena terus menerus
2@
Ca idak erganggu ;emah 6ormal/tirah baring/imobilisasi lupa akan keterbatasan yang
2@ @ 2@ @ @
dimiliki #adar akan kemampuan diri sendiri
* @ otal
eterangan: ulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
•
•
ategori: ' Risiko rendah : @ L 25
' Risiko inggi : ( 5*
' Risiko sedang : 2* L 55
. -etunjuk pengisian 0orse Fall #cale 11
a. Riwayat jatuh: Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 2 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 2*. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor @. b. &iagnosis sekunder: Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor *M jika tidak, berikan skor @. c. +lat bantu: Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor
[email protected] pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor *. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor @. d. erapi intraena $terpasang infus%: Jika pasien terpasang infus, berikan skor 2@M jika ti dak, berikan skor @. e. Aaya berjalan: Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalanM mengalami kesulitan untuk
•
bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang L total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah' langkahnya pendekM berikan skor 2@. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemahM pasien membungkukM tidak
•
dapat
mengangkat
kepala
tanpa
kehilangan
keseimbangan,
atau
memerlukan bantuan ringan untuk berjalanM dan langkah'langkahnya pendekM berikan skor @. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor @
•
f. #tatus mental: •
!dentifikasi
asesmen
pasien
terhadap
dirinya
sendiri
mengenai
kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai oer'estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor *.Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor @.
12
. +sesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan 4umpty &umpty sebagai berikut: 6ama -asien: ................................... 6o. Rekam 0edis: ........................... anggal lahir : ................................. elas/ amar: ................................... &iagnosis: ........................................ anggal/ Jam: ................................... #kor Faktor Risiko #kala -oin
8mur
Jenis elamin
-asien
urang dari 3 tahun 5 3 tahun L < tahun 3 < tahun L 3 tahun 2 ;ebih 3 tahun ;aki L laki 2 Banita 6eurologi 5 Respiratori, dehidrasi, anemia,
&iagnosa
anoreia,
3
#yncope 3 -erilaku 2 ;ain L lain eterbatasan daya piker 3 -elupa, berkurangnya orientasi Aangguan ognitif
sekitar 2 &apat menggunakan daya pikir tanpa hambatan Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur 5 -asien yang menggunakan alat
Faktor ;ingkungan
bantu/ bayi balita dalam ayunan 3 -asien di tempat tidur standar 2 +rea pasien rawat jalan &alam 25 jam 3
5 3
Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi
&alam 5> jam 2 ;ebih dari 5> jam / tidak ada respon -enggunaan bersamaan sedatie,
-enggunaan obat'
barbiturate, anti depresan, diuretik,
obatan
narkotik3
13
3
#alah satu dari obat di atas 2 =batan Lobatan lainnya / tanpa obat
ategori :
=+;
#kor: <' Risiko Rendah $RR% H 2 Risiko inggi $R%
;. +sesmen risiko jatuh pada pasien lanjut 8sia menggunakan #ydney #coring sebagai berikut: 6ama -asien: ................................... 6o. Rekam 0edis: ........................... anggal lahir : .................................. elas/ amar: ................................. &iagnosis: ........................................ anggal/ Jam: ................................. SKALA RISIK) JATUH )NTARI) *)DI+IED STRATI+- S-DNE- S/)RING -arameter
#krining
Riwayat jatuh
apakah pasien
Jawaban eterangan Ca / tidak
datang ke
6ilai #alah satu jawaban ya N )
14
#kor
rumah sakit karena jatuhO apakah pasien mengalami jatuh dalam 2
jika tidak, Ca / tidak
bulan terakhir iniO apakah pasien deliriumO $tidak
Ca/ tidak
dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorga nisir, gangguan daya ingat% apakah pasien
#tatus mental
disorientasiO
#alah satu
$salah
jawaban ya N
menyebutkan
Ca/ tidak
5
waktu, tempat, atau orang% apakah pasien mengalami agitasiO $ketakutan,
Ca/ tidak
gelisah, dan cemas% -englihatan
apakah pasien
Ca/ tidak
memakai
#alah satu jawaban ya N
15
kacamataO apakah pasien mengeluh adanya
Ca/ tidak
penglihatan buramO apakah pasien mempunyai glaukoma,
Ca/ tidak
katarak, atau degenerasi makulaO apakah terdapat perubahan ebiasaan
perilaku
berkemih
berkemihO
Ca/ tidak
ya N 2
$frekuensi, urgensi, inkontinensia, ransfer $dari
nokturia% mandiri $boleh
jumlahkan nilai
tempat tidur
menggunakan
transfer dan
ke kursi dan
alat
kembali ke
bantu jalan%
@
mobilitas. Jika nilai total @'3,
tempat tidur
maka skor N @. memerlukan
jika nilai total
sedikit bantuan $ orang% / dalam
5' ), maka skor N
<
pengawasan memerlukan
2
bantuan yang nyata $2
16
orang% tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan
3
total mandiri $boleh menggunakan alat
@
bantu jalan% berjalan dengan 0obilitas
bantuan orang
$erbal / fisik%
menggunakan kursi roda 2 imobilisasi 3 otal skor
eterangan skor: @'* N risiko rendah )') N risiko sedang <'3@ N risiko tinggi
17
PANDUAN ASES*EN RESIK) PASIEN JATUH
18
Ru$ah Sa"it Bha0ang"ara Tu,ungagung J,. I Gusti Ngurah Rai N&. 12
19
