37
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat.
Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dari pengertian di atas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit. Undang-Undang Kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali. Akreditasi rumah sakit saat ini mengunakan standar akreditasi rumah sakit tahun 2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut :
Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien
Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien
Kelompok Sasaran Menuju Millenium Development Goals
Pelaksanaan survei akreditasi rumah sakit tahun 2012 antara lain adalah dengan telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan. Yang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan memuat kelompok standar berfokus kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan kelompok standar manajemen rumah sakit (MKI). Telaah rekam medis penting untuk memastikan kepatuhan rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record) dari rekam medis.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012).
Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas rekam medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
Tujuan
Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
Menetapkan diagnosis awal.
Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
Tujuan dilakukannya asesmen ulang :
Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanansudah tepat dan efektif.
Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.
BAB II
DEFINISI
Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakithingga manajemen pasien di rumah sakit, yaitu proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baiksubyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
Status kesehatan pasien
Kebutuhan perawatan
Intervensi
Evaluasi
Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis saat tibadi tempat kejadian.
Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang.
Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi yangkompeten.
Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk bidan)yang kompeten.
Asesmen yang lain, antara lain :
Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian untukmengidentifikasi status nutrisi pasien.
Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk mengidentifikasikebutuhan farmasi (obat atau alkes).
Asesmen fisioterapi merupakan asesmen untuk menilai kebutuhan atau statusfungsional pasien.
Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasanyeri/sakit pasien.
Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh danasesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi ataupengobatan.
Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap pasiendengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasipasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-pasien :anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalamproses terminasi kehamilan.
Rekam Medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal
Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.
BAB III
RUANG LINGKUP
Asesmen Pasien
Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang berkompeten memberikan pelayanan secara professional dan melibatkan ahli lain bila diperlukan.Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker,dan fisioterapis.
Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan Rawat inap sertamelibatkan unit penunjang lain seseuai dengan kebutuhan pasien.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
Alur Masuk Rawat Jalan
DPJP Menulis surat permintaan MRSProsedurPendaftaran MRS di TPPRIyayaDPJP Bedah Menulis pengantar MRSSelesaiDPJP Menulis resep / surat kontrol / rujuk baliktidakPerlu MRS?Kasus Bedah?tidakyaPasienMasuk PoliklinikKeperawatan Memeriksa kelengkapan administrasi Mengentri data px ke divisi yang ditujuDPJP Asesmen medis :Anamnesis & Pemeriksaan fisikPerlu Penunjang?ProsedurPenunjangPerlu Tindakan?DPJP Menulis surat dan entri work orderMulai
DPJP
Menulis surat permintaan MRS
Prosedur
Pendaftaran MRS di TPPRI
ya
ya
DPJP Bedah
Menulis pengantar MRS
Selesai
DPJP
Menulis resep / surat kontrol / rujuk balik
tidak
Perlu MRS?
Kasus Bedah?
tidak
ya
Pasien
Masuk Poliklinik
Keperawatan
Memeriksa kelengkapan administrasi
Mengentri data px ke divisi yang dituju
DPJP
Asesmen medis :Anamnesis & Pemeriksaan fisik
Perlu Penunjang?
Prosedur
Penunjang
Perlu Tindakan?
DPJP
Menulis surat dan entri work order
Mulai
Alur Masuk Rawat Inap
Mulai
Mulai
Pasien Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 01
Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 01
DPJP Mengasesmen awal medis : Anamnesis &pemeriksaan fisik Diagnosis kerja Pemeriksaan penunjang Rencana terapi Skrining nyeri Keperawatan Mengasesmen awal Kprwt. : Keluhan utama Kenyamanan/aktivitas/proteksi Pola makan& eliminasi Respon emosi&kognisi Sosio-spiritual Dietisien Mengasesmen Status Gizi
DPJP
Mengasesmen awal medis :
Anamnesis &pemeriksaan fisik
Diagnosis kerja
Pemeriksaan penunjang
Rencana terapi
Skrining nyeri
Keperawatan
Mengasesmen awal Kprwt. :
Keluhan utama
Kenyamanan/aktivitas/proteksi
Pola makan& eliminasi
Respon emosi&kognisi
Sosio-spiritual
Dietisien
Mengasesmen Status Gizi
Perlu terapi gizi?
Perlu terapi gizi?
DPJP Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO Meminta diagnosa penunjang
DPJP
Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO
Meminta diagnosa penunjang
Asesmen Kebutuhan Rohani Asesmen Risiko Jatuh Asesmen Nyeri
Asesmen Kebutuhan Rohani
Asesmen Risiko Jatuh
Asesmen Nyeri
Ya
Ya
Apoteker Menyiapkan obat / alkesKeperawatan Asuhan Keperawatan. : Data khusus/fokus Masalah/dx keperawatan Tgl / jam intervensi Tgl/jam evaluasi (SOAP)Dietisien Kolaborasi Pemberian nutrisi
Apoteker
Menyiapkan obat / alkes
Keperawatan
Asuhan Keperawatan. :
Data khusus/fokus
Masalah/dx keperawatan
Tgl / jam intervensi
Tgl/jam evaluasi (SOAP)
Dietisien
Kolaborasi Pemberian nutrisi
DPJP Melakukan terapi sesuai PPK dan CP
DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP
DPJP/ Keperawatan /Dietisien Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian Perkembangan terintegrasi Monitor harian
DPJP/ Keperawatan /Dietisien
Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian
DPJP&Keperawatan Merencanakan pemulangan pasien
DPJP&Keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien
DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga
DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga
DPJP Meminta persetujuan masuk HCU
DPJP
Meminta persetujuan masuk HCU
YaPerlu HCU ICU?
Ya
Perlu HCU ICU?
Tidak
Tidak
ProsedurHCU ICUDPJPMelakukan penanganan lanjutanMengisi Form Discharge Planning
Prosedur
HCU ICU
DPJP
Melakukan penanganan lanjutan
Mengisi Form Discharge Planning
BelumSembuh ?
Belum
Sembuh ?
MeninggalDPJP Menulissebab kematian
Meninggal
DPJP
Menulissebab kematian
Ya
Ya
DPJP Mengisi Form resume medis Membuat surat rujuk balik / kontrol poliProsedurkamar jenazah
DPJP
Mengisi Form resume medis
Membuat surat rujuk balik / kontrol poli
Prosedur
kamar jenazah
Selesai
Selesai
BAB IV
TATA LAKSANA
Asesmen Awal
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RSI Garam Kalianget.
Asesmen awal minimal meliputi :
Rawat Jalan
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Rawat Inap
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yangmemberikan pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi
Gawat Darurat
Identitas pasien
Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
Identitas pengantar pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Diagnosis
Pengobatan dan/atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan tindak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis awal.
Asesmen Ulang
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi danpengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakanpengobatan atau untuk pemulangan pasien.
Asesmen ulang dilakukan di rawat inap atau di ruang perawatan intensif dalam bentukcatatan perkembangan terintegrasi dengan para pemberi asuhan yang lain.
Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari perjalanan danperkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-halsebagai berikut:
Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik?
Apakah ada data laboratorium baru?
Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medissatu dengan yang lain?
Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien?
Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagaihal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut :
Apakah ada keterangan diagnostik baru?
Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?
Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali perkataan pasien ditulis dalamtanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding sebagai hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data subjektifdan objektif yang ada.
P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa dan nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan rencana edukasi/penyuluhan.
Asesmen Gawat Darurat
Asesmen gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat untuk pasien dengan kategori triase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning).
Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RSI Garam Kalianget atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
Asesemen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian gawat darurat, survei primer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi, disabilitas, dan eksposur). Untuk asesmen di IGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di Formulir Asesmen Gawat Darurat.
Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit sejak pasien tiba di RSI Garam Kalianget untuk pasien prioritas 1 dan maksimal 15 menit untuk pasien prioritas 2.
Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi:
Persiapan
Triase
Survei primer
Resusitasi
Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi
Pertimbangkan kemungkinan rujukan
Survei Sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)
Tambahan terhadap survei sekunder
Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
Penanganan definitif
Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang-kali agar dapat mengenali penurunan keadaan pasien, dan memberikan terapi bila diperlukan. Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-olah berurutan (sekuensial), namun dalam praktek sehari-haridapat berlangsung bersama-sama (simultan). Penerapan secara berurutan ini merupakan suatu cara atau sistem bagi dokter untuk menilai perkembangan keadaan pasien.
Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam kronologi waktu yang jelas,dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.
Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan di rekammedis.
Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy, dll) makapengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih dari 30 hari,maka riwayat kesehatan dan pemerikssan fisik harus diperbaharui.
Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan lanjutan,keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus asesmen, evaluasi test diagnostik danrencana penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan jeniskunjungannya.
Asesmen Rawat Jalan
Asesmen pasien rawat jalan dilakukan di IGD, Poli klinik rawat jalan.
Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter sesuai dengan format yang telah ditetapkan.
Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau pasien lama dengan keluhan yang baru.
Asesmen awal keperawatan rawat jalan berisi:
Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayatnya.
Riwayat alergi obat dan makanan.
Riwayat pengobatan.
Keadaan umum meliputi tanda vital dan antropometri (khusus untuk anak-anak danmedical check up)
Asesmen psikologis, status sosial dan ekonomis, skrining gizi awal, dan status fungsional.
Asesmen risiko jatuh
Asesmen nyeri
Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di poliklinik rumah sakit atau dokter umum di IGD RSI Garam Kalianget
Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan / kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal danjam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut : Asesmen penyakit dalam, anak, mata, dan bedah tidak memiliki standar khusus,dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
Asesmen poliklinik gigi, Obstetri & Ginekologi, dilakukan sesuai format yang ada diform asesmen khusus untuk dokter atau perawat.
Asesmen Medis Rawat Inap
Asesmen Awal
Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap atau DPJP. Hasil asesmen awal oleh dokter jaga ruangan didokumentasikan di Form Asesmen Awal Rawat Inap Medis dan dilaporkan ke DPJP. Asesmen awal medis rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien(DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan) sekaligus melakukanreview hasil asesmen jika asesmen awal dilakukan oleh dokter ruangan.
Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan asesmen dokter yang akanmerawat, maka jika pasien dilakukan asesmen kurang dari 24 jam, pasien dalamkeadaan tanpa kegawat daruratan medik dapat langsung menjalani poses admission.Sedangkan jika pasien dengan asesmen lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RSI Garam Kalianget, maka pasien harus menjalani asesmen ulang di IGD RSI Garam Kalianget guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dantidak ada kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.
Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan /kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (danpenunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi
Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus, dilakukan sesuaikeluhan pasien dan standar profesi.
Asesmen Medik kasus Anak & Neonatus dilakukan sesuai format yang ada di formasesmen khusus.
Asesmen awal medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. Ketentuannya sebagai berikut :
UNIT
Jangka waktu Asesmen Awal
Perawatan Kritis (HCU)
Dalam 2 jam
Kebidanan (Labour and delivery)
Dalam 2 jam
Kamar Bayi
Dalam 8 jam
Pasca persalinan (Maternity)
Dalam 8 jam
Dewasa Bedah / Non Bedah
Dalam 24 jam
Anak-anak
Dalam 24 jam
Asesmen Ulang
Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari perawatanberkelanjutan pasien.
Dokter harus memberikan asesmen setiap hari, termasuk di akhir pekan terutama untuk pasien akut.
Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan penatalaksanaanlainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisipasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi perencanaan kebutuhanperawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca operasi.
Hasil dari asesmen yang dilakukan akan didokumentasikan dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
Asesmen Keperawatan
Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
Asesmen Awal
Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form asesmenawal keperawatan secara lengkap dan dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien masuk diruang rawat inap.
Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak, dan dewasa), kondisi,diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya:
Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak dilengkapi di gawatdarurat).
Riwayat Alergi
Penilaian fisik
Pengkajian sosial dan psikologis
Skrining gizi awal
Asesmen Nyeri
Asesmen risiko jatuh (skala morse dan humpty dumty)
Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
Asesmen risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa)
Kebutuhan edukasi
Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat asesmen awalakan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.
Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar, dan halanganpembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan didokumentasikan.
Asesmen Ulang
Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal sekali dalam 1 hari,kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau diagnosis pasien dan untuk menentukanrespon pasien terhadap intervensi. Asesmen ulang keperawatan didokumentasikan dalamform catatan perawatan pasien terintegrasi (CPPT) dan catatan implementasi.
Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara kontinyu,dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam.
Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data spesifik pasien,perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon terhadap intervensi.
Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien dan/ataukebutuhan individu pasien.
Asesmen Peri Operatif
Asesmen peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain dengankompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter operator utama.
Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi di rekammedis yang minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta penunjang jikastandar profesi medik mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi daritindakan operatif yangakandilakukan.
Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-masing, dandidokumentasikan dalam rekam medis. Diagnosis pasca operasi harus dituliskan, serta rencanapenanganan pasca operasi.
Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen pasien belum dilakukandan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakanmedik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.
Asesmen Peri Anestesi Dan Sedasi
Asesmen peri anestesi meliputi :
Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk operasi cito dapatdigabungkan dengan asesmen pre induksi.
Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat sebeluminduksi dimulai)
Monitoring durante anestesi / sedasi
Asesmen pasca anestesi / sedasi
Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai standarikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).
Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan didokumentasikan dalamrekam medis secara lengkap
Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana asesmen pasien belumdilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk mendapatkanpersetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamarbedah atau unit lain yang melakukan sedasi.
Skrining Dan Asesmen Gizi
Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien poliklinik, IGD dan rawatinap dengan menggunakan MST (Malnutrition Screening Tool).
Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami Protein Energy Malnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana perlu pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi RSI Garam Kalianget.
Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien pasiendidokumentasikan dalam rekam medis.
Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik berkaitandengan status gizi pasien.
Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien rawat inapperlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang dimiliki pasiensebagai bagian dari asesmen.
Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)
Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional) dilakukan sebagaibagian dari asesmen awal pasien rawat jalan dan rawat inap oleh perawat.
Asesmen ini perlu meliputi :
Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang dibutuhkan pasien sudahsesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.
Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan tingkatketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang merawat pasienini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko jatuh yang akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.
Asesmen Risiko Jatuh
Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.
Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke rumahsakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit-unit lainnya.
Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat risiko jatuh daripasien.
Asesmen risiko jatuh diulang bila :
Pasien jatuh
Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk pasien postoperatif maupun tindakan lainnya)
Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa :
Rawat jalan menggunakan "Modified Get Up and Go Test".
Ya
Tidak
Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)?
Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko
Skala
Poin
Riwayat jatuh
Ya
25
Tidak
0
Diagnosis sekunder( 2 diagnosis medis)
Ya
15
Tidak
0
Alat bantu
Berpegangan pada perabot
30
Berpegangan pada perabot
15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring
0
Terpasang infuse
Ya
20
Tidak
0
Gaya berjalan
Terganggu
20
Lemah
10
Normal/tirah baring/imobilisasi
0
Status mental
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki
15
Sadar akan kemampuan diri sendiri
0
Total
Kategori :
Risiko Tinggi = 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:
Faktor Risiko
Skala
Poin
Umur
Kurang dari 3 tahun
4
3 tahun – 7 tahun
3
7 tahun – 13 tahun
2
Lebih 13 tahun
1
Jenis Kelamin
Laki – laki
2
Wanita
1
Diagnosa
Neurologi
4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope
3
Perilaku
2
Lain – lain
1
Gangguan Kognitif
Keterbatasan daya piker
3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar
2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan
1
Faktor Lingkungan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur
4
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan
3
Pasien di tempat tidur standar
2
Area pasien rawat jalan
1
Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi
Dalam 24 jam
3
Dalam 48 jam
2
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon
1
Penggunaan obat-obatan
Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik
3
Salah satu dari obat di atas
2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat
1
TOTAL
Kategori:
Skor :7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)
Skrining Psikologis
Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang ada diformulir asesmen pasien.
Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang ada dilembar asesmen keperawatan.
Asesmen Sosio-Ekonomi-Budaya
Asesmen sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter, perawat dan petugas administrasiRSIGaram Kalianget.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar Ringkasan Masuk.
Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung (Alloanamnesis)untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan kemampuan dan kemauan pasien untukkelanjutan proses pengobatannya.
Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar belakang pasien secara holistik guna membuat rencana penanganan pasien yang terbaik sesuai dengankeadaan sosio – ekonomi – budaya dari pasien tersebut.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form asesmen keperawatan.
Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi kelengkapanadministrasi dari pasien.
Pada asesmen sosio-ekonomi-budaya pasien rawat inap dan initial assessment pasien rawat jalanperlu ditanyakan pula :
Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai pelayanan kesehatan?
Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi (membaca, mendengaratau melihat?)
Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk mengkomunikasikan mengenaipenyakitnya. Dalam hal penyedia layanan (dokter/perawat) tidak dapat berbicara dalambahasa yang paling nyaman untuk pasien tersebut, maka diupayakan mencari keluarga pasien atau staf RSI Garam Kalianget yang mempu menjembatani komunikasi dengan baik kepada pasien atau walinya.
Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-anak atau kondisisecara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan di atas perlu diajukan kewali pasien tersebut.
Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut yang berhubungandengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan adanya obat-obat alternatif yangdikonsumsi atau dilakukan selama perawatan.
Skrining Dan Asesmen Nyeri
Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat maupunrawat inap
Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri
Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukanskrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan penanganannyeri sesuai standar profesi.
Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiapharinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari pasienmengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan didokumentasikandalam catatan keperawatan.
Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam danmenunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukankunjungan/visite ke pasien.
Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksananyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yangmenjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelumpasien pulang dari rumah sakit.
Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmenulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jamsetelah pemberian obat nyeri.
Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampaimenimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosismedis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan,nyeri neuropatik).
Skala Nyeri
Numeric Rating Scale
Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)
Wong Baker Faces Pain Scale
Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkanintensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen ini.
Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang paling sesuaidengan yang ia rasakan.
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
Lokasi nyeri
Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
Onset, durasi, dan faktor pemicu
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
Comfort Scale
Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/kamar operasi/ruangrawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Scale.
Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5, dengan skor total antara 9 – 45.
Kewaspadaan
Ketenangan
Distress pernapasan
Menangis
Pergerakan
Tonus otot
Tegangan wajah
Tekanan darah basal
Denyut jantung basal
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
Tabel Comfort Scale
Kategori
Skor
Tanggal
Waktu
Kewapadaan
Tidur pulas / nyenyak
Tidur kurang nyenyak
Gelisah
Sadar sepenuhnya dan waspada
Hiper alert
Ketenangan
Tenang
Agak cemas
Cemas
Sangat cemas
Panik
Distress pernapasan
tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respon terhadap ventilasi
kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi
seringa batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator
melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedak
Menangis
bernapas dengan tenang, tidak menangis
terisak-isak
meraung
menangis
berteriak
Pergerakan
Tidak ada pergerkan
Kadang-kadang bergerak perlahan
Sering bergerak perlahan
Pergerakan aktif / gelisah
Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot
otot relaks sepenuhnya tidak ada tonus otot
penurunan tonus otot
tonus otot normal
peningkatan tonus otot dan rileks jari tangan dan kaki
kekakuan otot ekstrim dan rileks jari tangan dan kaki
Tegangan wajah
otot wajah relaks sepenuhnya
tonus otot wajah yang nyata
tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
tegangan hampir di seluruh otot wajah
Seluruh otot wajah tegang meringis
Tekanan darah basal
Tekanan darah di bawah batas normal
Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
Pengingkatan tekanan sesekali 15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Seringnya peningkatan tekanan darah 15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan tekanan darah terus-menerus 15%
Denyut jantung basal
Denyut jantung di bawah batas normal
Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten
Peningkatan denyut jantung sesekali 15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Seringnya penigkatan denyut jantung 15% di atas batas normal (> 3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan denyut jantung terus-menerus 15%
Skor Total
Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)
Suatu instrument penilaian nyeri yang digunakan pada bayi aterm dan pre term usia 0-1 bulan
No
Parameter
Skor
Kategori
Keterangan
1
Ekspresi wajah
0
Rileks
Wajah tenang, ekspresi netral
1
Meringis
Otot wajah tegang
2
Tangisan
0
Tidak menangis
Tenang tidak menangis
1
Merengek
Mengerang lemah intermitten
2
Menangis keras
Menangis kencang, melengking terusmenerus (catatan : menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubasi
3
Pola nafas
0
Rileks
Bernafas biasa
1
Perubahan nafas
Tarikan nafas irregular, lebih cepat dibandingkan biasa, menahan nafas, tersedak
4
Tungkai
0
Rileks
Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
1
Fleksi/Ekstensi
Tegang kaku
5
Tingkat
kesadaran
0
Tidur/bangun
Tenang tidur lelap atau bangun
1
Gelisah
Sadar atau gelisah
Total Skor
Keterangan skala nyeri sesuai NIPS
1. Skor 0 : bebas nyeri
2. Skor 1-2 : nyeri derajat ringan
3. Skor 3-4 : nyeri derajat sedang
4. Skor > 4 : nyeri derajat berat
Asesmen Awal Individual Untuk Populasi Tertentu
Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayanirumah sakit. Asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisimereka dengan cara yang dapat diterima oleh budaya dan bersifat rahasia. Populasi tertentuitu diantaranya :
Asesmen Individual pada Anak-Anak dan Dewasa Muda
Asesmen anak-anak dan dewasa muda pada tahap awal mengikuti ketentuan pada asesmenawal (poin sebelumnya). Untuk anak-anak, akan ditangani dokter spesialis anak. Untukdewasa muda, akan dirujuk sesuai temuan pada asesmen awal.
Asesmen Individual Pada Wanita Dalam Proses Melahirkan dan Terminasi Kehamilan
Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan langsung dirujuk ke dokterspesialis kebidanan dan kandungan untuk mendapat asesmen dan penanganan selanjutnya
Asesmen dan Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal
Identifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi dilakukan diseluruh unit, baik olehdokter maupun oleh perawat.
Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus asesmen mengenai kebutuhan unik daripasien maupun keluarga dengan melakukan :
Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien. Dokterberunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana dan kapan waktu yang sesuai untuk menyampaikan berita buruk.
Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentukpendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk melaluifase denial, fase anger hingga sampai fase acceptance. Hal ini dapat dilakukandalam outpatient / inpatient setting.
Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di mana,serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya (advanceddirectives) yang terkait dengan penanganan pasien.
Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi, makalangkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah sakit dandapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun pasien / keluargadapat juga memilih untuk mengundang penasehat spiritual pilihannya sendiridengan menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk inpatient)
Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat kondisiruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang perawatan bagipasien terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien lain.
Keadekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan (terutama obatnyeri), serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang mungkin timbul pada pasienterminal.
Asesmen Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan
Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.
Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat jalan, rawatinap, maupun Instalasi Gawat Darurat.
Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke psikiater,disamping penanganan kegawat daruratannya (baik medical maupun surgical).
Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di setting apapunharus dikonsulkan ke psikiater.
Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa menggangguaktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter penanggung jawabnya. Pasien dengankecurigaan gangguan psikotik, dengan atau tanpa organic underlying disease perludikonsulkan ke psikiater.
Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.
Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Jiwa.
Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat dengankewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau dirujuk bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi, karena RSI Garam Kalianget tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk pencegahan bunuh diri.
Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan Ketergantungan Alkohol / Obat.
Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan:
Alkohol
Nikotin
Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, dan nimetazepam)
Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
Amfetamin& Metamfetamin
Identifikasi populasi berisiko:
Pasien yang "meminta" obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer atau opiat)dengan frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat obat-obatan pasien).
Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien yang mengeluhnyeri kronik dan "meminta" pain killer yang kuat atau meminta peningkatan dosis.
Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah obat,alkohol maupun merokok.
Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi, makapetugas farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien yangbersangkutan.
Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari pertanyaanrutin untuk Medical Check Up.
Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai adanyamasalah ketergantungan) dapat melakukan asesmen awal berupa pertanyaan-pertanyaansebagai berikut:
Berapa banyak merokok? Minum alkohol?(Jika drug abuse : ditanya, obat apayang digunakan? Darimana didapatkan?)
Sejak usia berapa?
Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
Apakah pasien sadar bahaya dan risiko dari merokok?
Bila ditemukan populasi berisiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater untukpengkajian dan penanganan lebih lanjut.
Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya konselinguntuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting drug users / IDUs)
Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medic.
Asesmen untuk korban penganiayaan.
Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan fisik diluarkemauannya.
Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak, pasangan hidup,orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-ekonomi budaya dan fisiktergantung kepada orang lain. Jika menjumpai kelompok ini, petugas harus mewaspadaikemungkinan terjadinya penganiayaan.
Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban penganiayaan, maka disamping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus mendapat pengkajian lebihdalam dan penanganan khusus yang meliputi:
Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara bebas.
Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap orang tuanyasecara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya untuk mendapat gambaran lebihlengkap mengenai kejadiannya.
Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan keinginannyasendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga yang ada, termasuk orangyang sehari-hari merawat korban.
Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama pada korbanyang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak kecil, bayi maupunorang tua atau dengan kecacatan / keterbatasan).
Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban kekerasan /penganiayaan.
Asesmen Pasien Dengan Gangguan Komunikasi.
Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi yang dapat berakibat padatidak sesuainya penanganan pasien tersebut. Gangguan komunikasi yang mungkin terjadiadalah:
Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss), bisu, maupun buta (blindness).
Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun didapat), misalnya retardasi, Cerebral Palsy, Stroke, dll).
Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka keluarga pasien dimintamemberi informasi mengenai bagaimana komunikasi sehari-hari di rumah yang efektifdilakukan.
Siapa keluarga atau orang di rumah yang mampu berkomunikasi secara efektif denganpasien.
Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan metode utama untuk asesmen, dandalam hal pasien bisu/tuli, maka komunikasi tertulis merupakan salah satu alternative pertama untuk asesmen.
Dalam hal gangguan pendengaran total dan pasien berkomunikasi dengan bahasa isyaratuntuk orang tuna rungu, dan keluarga yang ada pada saat itu tidak dapat berkomunikasi,maka rumah sakit mengundang ahli bahasa isyarat untuk membantu proses komunikasiatau menunggu hingga anggota keluarga yang mampu berkomunikasi hadir di rumah sakit,kecuali dalam keadaan life saving.
Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi dilakukan sebatas doktermenganggap informasi dan komunikasi yang ada dapat dipercaya. Dan perlu dilakukankonfirmasi dengan keluarga mengenai hasil asesmen tersebut.
Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien)
Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk pemulanganpasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan perencanaanpemulangan sedini mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Halini berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.
Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari jenis danberat ringannya penyakit yang diderita)
Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang penyakitpasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang diberikan,serta pengkajian lain (pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.
Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK PERLU Discharge Planning.
Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan transportasididiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga / pengampu / penanggungjawab pasien.
Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai berikut :
Pasien yang tinggal sendiri
Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan perawatanlanjutan di rumah atau di tempat lain
Pasien dengan gangguan mental
Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit
Bayi prematur, cacat
Pasien yang memerlukan pembedahan.
Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke Negara asalnya.
BAB V
DOKUMENTASI
Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa " jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya". Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya.
Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.
Daftar rekam medis yang berhubungan dengan asesmen pasien diantaranya:
Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan (RM 54 a)
Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan (RM 54 b)
Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Gigi (RM 56 a)
Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Poli Gigi (RM 56 b)
Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Kebidanan dan Kandungan (RM 55 a)
Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Poli Kebidanan dan Kandungan (RM 55 b)
Lembar Asesmen Awal Fisioterapi (RM 57 a)
Lembar Asesmen Lanjutan Fisioterapi (RM 57 b)
Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Mata (RM 73 a)
Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Poli Mata (RM 73 b)
Lembar Triase (RM 06)
Lembar Asesmen Gawat Darurat (RM 07)
Lembar Observasi HIS dan DJJ (RM 20)
Lembar Observasi post SC (RM 21)
Lembar Observasi Bayi (RM 24)
Lembar Observasi Tanda Vital, Nyeri dan Produksi Cairan Tubuh (RM 29)
Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah-Trauma (RM 08)
Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah-Non Trauma (RM 09)
Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Non Bedah (RM 10)
Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Neonatus (RM 11)
Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Anak (RM 12)
Lembar Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap (RM 13)
Lembar Asesmen Keperawatan Anak (RM 14)
Lembar Asesmen Keperawatan Neonatus (RM 15)
Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Hamil (RM 17)
Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin (RM 18)
Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Nifas (RM 19)
Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa Skala Morse (RM 23 a)
Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak Humty Dumpty (RM 23 b)
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT (RM 27)
Lembar Asuhan Gizi (RM 30)
Lembar Discharge Planning / Perencanaan Pulang (RM 34)
Lembar Asesmen Pra Sedasi / Anestesi (RM 39)
Lembar Asesmen Keperawatan Perioperatif (RM 47)
Lembar Konsultasi (RM 60)
Lembar Asesmen Pasien Terminal (RM 65)
BAB VI
PENUTUP
Panduan Asesmen pasien Rumah Sakit Islam Garam Kalianget tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, referensi dan implementasi dilapangan. Panduan ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan Asesmen pasien dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualiatas selain adanya standarisasi tatacara penyelenggaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya, tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan hanya milik Allah semata, sehingga panduan ini tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan yg berkualiatas secara terus menerus.
Kalianget,2017
Direktur RSI Garam Kalianget
dr. Budi Herlambang
NIK. 02710028
DAFTAR PUSTAKA
Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment. Oleh : Toledo; 2010
Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
Patient assessment definitions
San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary and secondary survey; 2009
Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), 2010
Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management policy; 2006
National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003
Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari: www.hospitalsoup.com
Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006
