BAB I PENDAHULUAN
A.
LATAR BE BELAKANG
Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan, perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. s akit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan (contoh rawat inap atau rawat jalan). Kebijakan Kebijakan dan prosedur rumah sakit menetapkan menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan Agar Agar asesm asesmen en kebu kebutu tuha han n pasie pasien n kons konsist isten en,, ruma rumah h saki sakitt mene meneta tapk pkan an dalam dalam kebijak kebijakan, an, isi minima minimall dari dari asesmen asesmen yang yang harus harus dilaksa dilaksanak nakan an oleh oleh dokter dokter,, perawat dan staf disiplin klinis lainnya. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek/profesi, periinan, undang!undang dan peraturan terkait atau sertifi sertifikas kasi. i. "anya "anya mereka mereka yang yang kompete kompeten n yang yang melaksa melaksanak nakan an asesmen asesmen.. #etiap #etiap form formul ulir ir asesm asesmen en yang yang digu diguna naka kan n mence mencerm rmin inka kan n kebi kebijak jakan an ini. ini. $uma $umah h saki sakitt menetapkan akti%itas asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat jalan. $umah sakit menetapkan menetapkan elemen yang umum untuk semua asesmen dan menetapkan perbedaan, bila mungkin, dalam lingkup asesmen pelayanan medis umum dan asesmen pelayanan pelayanan medis spesialis. Asesmen Asesmen yang ditetapkan ditetapkan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten, dan dalam waktu yang berbeda. #emua isi asesmen harus tersedia apabila pengobatan dimulai.
B.
DEFINISI 1.
tahapan dari proses dimana dimana dokter, dokter, perawat, perawat, ahli gii Asesmen men Pas Pasien ien adalah tahapan menge%aluas menge%aluasii data pasien baik subyektif subyektif maupun maupun
obyektif obyektif
untuk membuat membuat
keputusan terkait & a. #tat #tatus us keseh kesehata atan n pasi pasien en b. Kebutuhan perawatan c. 'nter%ensi d. %aluasi 2. Asesme esmen n Aw Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter dan perawat menge%alu menge%aluasi asi data pasien dalam * jam pertama sejak pasien masuk masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medi medis. s. Asesme sesmen n awal awal meru merupa paka kan n gabu gabung ngan an asesme asesmen n awal awal kepe keperaw rawata atan n dan dan asesmen awal medis yang dibedakan sesuai dengan #+ (kebidanan-kandungan neonatus-bayi umum-anak kulit-kelamin). adalah tahap tahap awal awal dari dari proses proses dimana dimana 3. Ases Asesme men n Aw Awal Pasie Pasien n Rawat Rawat alan alan adalah perawat dan dokter menge%aluasi data pasien baru rawat jalan. ila kunjungan berikutnya lebih dari 01 hari dibuat asesmen awal baru. ormulir asesmen awal 1
rawat jalan merupakan merupakan gabungan gabungan dari asesmen asesmen awal keperawatan keperawatan dan asesmen asesmen awal awal medi mediss yang yang dibe dibeda dakan kan sesu sesuai ai deng dengan an #+ #+ (keb (kebid idan anan an-k -kan andu dung ngan an neonatus-bayi umum-anak kulit-kelamin). !. Ases sesmen men Ulan" Ulan" Pas Pasie ien n adalah tahap lanjut lanjut dari proses dimana dimana dokter, dokter, perawat, perawat, ahli gii menge%aluasi menge%aluasi ulang data pasien setiap terjadi terjadi perubahan perubahan yang signifikan signifikan atas kondisi klinisnya ditulis di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi. #. Ases Asesme men n In$i In$i%i %i$& $&al al adalah asesmen kondisi kondisi khusus khusus untuk untuk pasien sesuai dengan kondisinya yang ditentukan oleh #+ terkait & a. Asesmen re resiko ja jatuh b. Asesmen nyeri c. Asesm sesmen en awal awal taha tahap p ter term minal inal// kri kriti tiss '. Re(am )e )e$is adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pela yanan lain yang telah diberikan kepada pasien *. DPP adalah seorang dokter/ dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. 2P3P juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut +. ,ase )a )ana"e- adal adalah ah pera perawat wat yang yang berta bertang nggu gung ng jawa jawab b terh terhad adap ap asuha asuhan n kepe keperaw rawat atan an atas atas setiap setiap
pasi pasien en.. 4ujua ujuann nnya ya untu untuk k menj menjam amin in mutu mutu asuha asuhan n
keperawatan dari pasien tersebut. . Kepepe-awat watan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan - kebidanan yang yang dibe diberi rikan kan kepa kepada da pasie pasien n yang yang berk berkesi esina namb mbun ungan gan yang yang di mulai mulai dari dari pengkajian sampai dengan e%aluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal 1/. 1/. A0li A0li "ii "ii adalah adalah seoran seorang g profesi profesiona onall medis medis yang yang mengkh mengkhusu ususkan skan diri diri dalam dalam diete dietetik tika, a, studi tentan tentang g gii gii dan pengguna penggunaan an diet diet khusus khusus untuk untuk menceg mencegah ah dan mengobati penyakit.
,.
TUUAN
5. 6ntu 6ntuk k meng mengid iden entif tifik ikasi asi kebu kebutu tuha han n pera perawa wata tan n kese keseha hatan tan yang yang dipe diperlu rluka kan n oleh oleh pasien $umah #akit +utiara "ati. . 6ntuk 6ntuk meningkat meningkatkan kan efektifitas efektifitas perawatan perawatan di rumah rumah sakit.
BAB II RUANG LINGKUP Kate"-i asesmen pasien a. Ases Asesme men n Awal Asesmen awal terdiri dari asesmen awal keperawatan dan asesmen
awal medis. Asesmen Asesmen awal dikelompokkan menurut #+, antara lain & 5) Ases Asesme men n awal awal keb kebid idan anan an kan kand dungan ngan ) Ases Asesme men n awal awal neona eonatu tuss dan dan bayi ayi 0) Ases sesmen awal awal umum da dan an anak 2
*) Asesmen awal kulit kelamin b. Asesmen 7ii c. Asesmen indi%idual terdiri dari & 5) Asesmen nyeri ) Asesmen resiko jatuh 0) Asesmen tahap terminal
BAB III TATA LAKSANA
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, inter%ensi, kebutuhan keperawatan, dan gii. 6ntuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan ahli gii harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber!sumber lain (misalnya& profil terapi obat, rekam medis, dan lain!lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan!keputusan terkait& a. status kesehatan pasien b. kebutuhan dan permasalahan keperawatan c. inter%ensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang serta d. tindak lanjut untuk memastikan hasil!hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gii. #ulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gii.
ASES)EN PASIEN ASES)EN KEPERA4ATAN
ASES)EN GI5I
3
REN,ANA TERAPI BERSA)A
)ENGE)BANGKAN REN,ANA ASUHAN
)ELAKUKAN E6ALUASI
)ELAKUKAN ASES)EN ULANG BILA TERADI PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP K7NDISI KLINIS PASIEN
2alam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal.
Pada saat e%aluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. agian akhir dari asesmen adalah melakukan e%aluasi, umumnya disebut
monitoring yang menjelaskan faktor!faktor
yang akan
menentukan pencapaian hasil!hasil nyata yang diharapkan pasien.
1. Al&- )as&( Rawat Inap Mulai
Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam
Keperawatan Mengasesmen Status Gizi
DPJP Mengasesmen awal medis !namnesis " pemeriksaan #sik Diagn$sis kerja Pemeriksaan penunjang •
• •
Perlu terapi gizi+
Keperawatan Mengasesmen awal Kprwt% Kelu&an utama Ken'amanan(akti)itas(pr $teksi P$la makan " eliminasi Resp$n em$si "k$gnisi • •
• •
•
/a
DPJP Menulis Resep ( alkes dalam lem,ar RP-
• • •
!p$teker Men'iapkan $,at (
!&li gizi K$la,$rasi Pem,erian
!sesmen .'eri !sesmen Risik$ Jatu& !sesmen Ke,utu&an Keperawatan !su&an Keperawatan% Data k&usus(0$kus Masala&(d keperawatan Tgl ( jam inter)ensi • •
DPJP Melakukan terapi sesuai PPK
•
DPJP( Keperawatan (!&li gizi Mengasesmen ulang medis ( keperawatan(gizi -,ser)asi tanda )italn'eri " keluaran airan &arian Perkem,angan terintegrasi •
•
4
DPJP " Keperawatan Merenanakan pemulangan
DPJP(Keperawat an (!p$teker(!&li gizi Mem,erikan edukasi kepada pasien ( Perlu 67 +
DPJP Meminta persetujuan masuk 67
/a
Tida
DPJP Melakukan penanganan lanjutan
•
Sem,u& +
9elu
Pr$sedur 67
DPJP Menulis se,a,
Meningg
/a
Selesai
• •
DPJP Mengisi 8$rm resume medis Mem,uat surat rujuk ,alik (
Pr$sedur kamar jenaza&
2. Al&- )as&( Rawat alan Mulai
Tanda Tangan Persetujuan 7mum Rawat Pasien Masuk
•
Keperawat an Memeriksa kelengkapan administrasi Mengentri data p ke di)isi 'ang
Pr$sedur Penunjang
DPJP !sesmen medis !namnesis " 1. Pemeriksaan #sik
Pr$sedur Tindakan( -ne Da' are
Perlu Penunjang+ 2.
'a
DPJP Menulis surat
tida Perlu Tindakan+
'a
3. tida Perlu MRS+
tidak 'a DPJP Menulis resep ( surat k$ntr$l (
DPJP Menulis permintaan MRS
5
Selesai
3. Asesmen Ulan" Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi dengan format #8AP (#ubjektif, 8bjektif , Asesmen, Planning). agian subyektif ( # ) & berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. 3enis informasi dalam bagian ini meliputi& a. Keluhan/gejala!gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata!katanya sendiri (keluhan utama). b. $iwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala!gejala (riwayat penyakit saat ini). c. $iwayat penyakit dahulu (pada masa lampau). d. $iwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi). e. Alergi. f. $iwayat sosial dan/atau keluarga. g. 4injauan/ulasan sistem organ agian objektif ( 8 ) & berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes 9 tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat agian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi. agian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien. 2engan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar #8AP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. :atatan #8AP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gii dalam
rencana terapi /
terapeutik serta asuhan pasien. !. Peme-i(saan Pen&n8an" 6ntuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. #emua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien. #. Asesmen Awal ses&ai $en"an S)F Asesmen awal yang digunakan pada tiap #+ terdiri dari asesmen awal
keperawatan dan asesmen awal medis. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dan rawat inap tidak jauh berbeda. #edangkan asesmen awal medis rawat jalan dan rawat inap berbeda formatnya. Pada rawat jalan, asesmen medis mencakup :
pemeriksaan fisik sampai dengan perencanaan terapi dokter. Pada rawat inap, asesmen awal medis hanya mencakup pemeriksaan fisik sampai dengan asesmen klinis yang dilakukan. a. Asesmen awal (epe-awatan (e9i$anan $an (an$&n"an #erangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain & 2A4A #6;K4' 5) Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah & After pain (mules!mules pada perut) • +asalah pengeluaran pengeluaran lochea • nyeri pada bekas jahitan •
olume • Keluhan saat haid • *) $iwayat Perkawinan #tatus • erapa kali • 6mur menikah • 4ahun menikah • cerai • ?) $iwayat Kehamilan, Persalinan,
Apakah pernah mengalami alergi 51) $iwayat Penyakit Keluarga Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu 55) $iwayat 7inekologi Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi 5) Kebutuhan iopsikososial Pola makan • Pola minum • Pola eliminasi • Pola istirahat • Psikologi • 2ukungan social • #piritual • 2A4A 8;K4' 5) Pemeriksaan umum +eliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.4ekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. #uhu harus diukur setiap jam (myles, 11C). #uhu yang melebihi 0B 1: pasca pembedahan hari ke harus dicari penyebabnya. ;akinkan pasien bebas demam selama * jam sebelum keluar dari rumah sakit. 3ika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama *B jam ( sarwono,11B). ) Pemeriksaan fisik 2ilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan 0) Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia *) Prosedur 'n%asif Alat yangterpasang saat itu, meliputi &
infuse intra%ena, central line,
dower :atether, selang <74 ?) Kontrol $esiko 'nfeksi Apakah mengalami infeksi, tindakan apa yang sudah dilakukanD @) liminasi +asalah perkemihan • +asalah defekasi • ) Asesmen nyeri (lihat halaman 5B) B) Asesmen resiko jatuh (lihat halaman 5) C) #krining gii (lihat halaman 5@) 51) Asesmen kebutuhan edukasi Pada rawat jalan, langkah!langkah yang yang digunakan hampir sama. "anya saja pada rawat jalan, prosedur in%asif dan kontrol resiko infeksi tidak disertakan. 9. Asesmen awal (epe-awatan nenat&s $an 9a:i
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara %erbal dan amati adanya pergerakan
<
spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. 4ahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus & 5) 'dentitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose ) Keluhan utama & •
$iwayat penyakit sekarang
•
$iwayat penyakit dahulu
•
$iwayat penyakit keluarga
•
$iwayat imunisasi :7, 2P4, Polio, "epatitis dll
•
$iwayat alergi
0) Pertumbuhan dan perkembangan *) $asa nyaman
5
•
#uara nafas bersih, %esikuler, stridor, wheeing, ronchi dll
Alat bantu oksigen
•
'rama jantung teratur/tidak teratur, #5/# tunggal
Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
:onjungti%a anemis ya/tidak
0
Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
'stirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus
#klera mata ikterus, hiperemis
=
Panca indera tidak ada gangguan/ada
4ingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
4angisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala & lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun!ubun datar ,cekung /cembung
•
•
Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
7erakan lemah, paralise, aktif
Kejang subtle, tonik klonik
$eflek rooting ada/tidak
*
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
7angguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll
?
•
Anus ada/tidak
ab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
lahir, +$#, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada
Kelainan labio schiis, palato schiis, gnato schiis
=idah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
@
Pergerakan sendi bebas, terbatas.
Earna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
'ntegritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
Kepala bersih, kotor, bau.4ali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
1>
•
4urgor baik, sedang, jelek
8edem tidak ada/ada
Kekuatan otot 1, 5, , 0, *, ?
Alat genital
=aki!laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada
Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor
•
• • • •
sama menonjol
#osial ekonomi
iaya perawatan sendiri, perusahaan
#tatus anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak
+enggendong ya/tidak
Asesmen nyeri (lihat halaman 5B) Asesmen resiko jatuh (lihat halaman 5) #krining gii (lihat halaman 5@) Asesmen kebutuhan edukasi
;. Asesmen awal (epe-awatan &m&m $an ana(
4ahapan asesmen awal keperawatan umum dan anak adalah sebagai berikut & 5) $iwayat Keperawatan •
Keluhan utama
•
$iwayat penyakit sekarang
•
$iwayat penyakit dahulu
•
$iwayat penyakit keluarga
•
$iwayat alergi
•
$iwayat tumbuh kembang (khusus anak)
•
$iwayat imunisasi
) Pemeriksaan isik •
Keadaan umum
•
Kesadaran
•
4anda!tanda %ital
•
Pemeriksaan dari kepala s/d ekstremitas
•
Pola ungsional Kesehatan
•
Pola nutrisi 11
•
Pola eliminasi
•
Pola istirahat tidur
•
Pola merawat diri
•
Kebiasaan lain
•
2ata Psiko #osio #piritual
•
Komunikasi
•
Keadaan emosional
•
"ubungan dengan keluarga
•
Proses berfikir
•
+engetahui
tentang
penyakit
yang
diderita
dan
tindakan
perawatan-pengobatanD •
Pelaksanaan ibadah
•
2ata Penunjang meliputi pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi, dll) yang dilakukan.
• • • •
Asesmen nyeri (lihat halaman 5B) Asesmen resiko jatuh (lihat halaman 5) #krining gii (lihat halaman 5@) Asesmen kebutuhan edukasi
$. Asesmen awal (epe-awatan (&lit $an (elamin 4ahapan asesmen awal keperawatan kulit dan kelamin adalah sebagai berikut& a) Keluhan 6tama Perjalanan penyakit • $iwayat obat • $iwayat penyakit menular seksual • Anamnesa infeksi menular seksual • $iwayat penyakit terdahulu • $iwayat penyakit keluarga • b) #tatus 7eneralis Keadaan umum • 7ii • =ain!lain • c) =okasi
Keterangan gambar 2iagnosa banding • d) #tatus =okalis =okasi • ffloresensi Pada Kulit • •
12
Pemeriksaan 'nfeksi +enular #eksual 2iagnosa Kerja Pemeriksaan Penunjang • 2iagnosa • Pengobatan 4opikal • #istemik • 4indakan 3enis tindakan. • Asesmen nyeri (lihat halaman 5B) Asesmen resiko jatuh (lihat halaman 5) #krining gii (lihat halaman 5@) Asesmen kebutuhan edukasi •
e)
f)
g) h) i) j) k)
e. Asesmen awal me$is <-awat 8alan= 2P3P secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien rawat jalan dengan melakukan & 1= Pemeriksaan fisik 2= Pemeriksaan penunjang 3= 2iagnosa kerja != 2iagnosa banding #= Penatalaksanaan/ perencanaan terapi a= Perencanaan diagnosa 9= Perencanaan terapi ;= Perencanaan monitoring $= Perencanaan edukasi >. Asesmen awal me$is <-awat inap= 2P3P secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien rawat inap dengan melakukan & a. Pemeriksaan isik 5) 7eneralis a) Kepala b) +ata c) 4"4 =eher d) +ulut e) 3antung - pembuluh darah f) 4horaks, paru 9 paru, payudara g) Abdomen h) Kulit dan sistem limfatik i) 4ulang belakang dan anggota tubuh j) #istem saraf k) 7enitalia, anus dan rebtum ) =okalis a) 'nspeksi b) Palpasi c) Perkusi d) Auskultasi =akukan deskripsi terhadap status lokalis 0) #krining gii (lihat halaman 5@) *) Asesmen nyeri (lihat halaman 5B) ?) Asesmen resiko jatuh (lihat halaman 5) @) Asesmen klinis
2. Asesmen Awal? S(i-in" Gii
13
#tatus
nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal
Screening Tool <)UST=@ yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata
laksana pasien dewasa yang mengalami gii buruk, kurang gii, atau obesitas. 6ntuk pasien anak F ? tahun menggunakan grafik :2: dan G ?
tahun
dengan grafik H 9 #core ( E"8, 11? ) 5) Asesmen 7ii Pasien 2ewasa Kelima langkah )UST adalah sebagai berikut& Pengukuran alternatif& a= 3ika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini . Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri. 9= 6ntuk memperkirakan '+4, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (==A) =engan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk C1 terhadap siku, • dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. 6kur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). •
4andai titik tengahnya. Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
terlalu menempel terlalu ketat c) =angkah 0& adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 1!). #ebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan F ? hari, diberikan skor d) =angkah * tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 5, dan 0 untuk menilai adanya risiko malnutrisi & #kor 1 I risiko rendah • #kor 5 I risiko sedang • #kor J I risiko tinggi • e) =angkah ?& gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini & Risi( -en$a0 Perawatan rutin& ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia F ? (tiap tahun). Risi( se$an" 8bser%asi& :atat asupan makanan selama 0 hari 3ika asupan adekuat, ulangi skrining & pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap !0 bulan). 14
3ika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang
program pemberian nutrisi secara teratur Risi( tin""i 4atalaksana& $ujuk ke ahli gii Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi& Pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan). 6ntuk semua kategori& Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
•
pemilihan jenis makanan :atat katagori risiko malnutrisi :atat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
) Asesmen 7ii Pasien Anak a) Asesmen 7ii Pasien Anak F =ima 4ahun +enggunakan grafik :2: dengan rumus & 'E I ( Aktual / 'deal) L 511 Klasifikasi 'E & 8besitas
& F 51 'deal
8%erweight & F 551 ! 51 'deal 7ii
& 1 ! C1 'deal
7ii uruk & G 1 'deal b) Asesmen 7ii Pasien Anak G =ima 4ahun 2engan melihat grafik H 9 #core E"8 11? & / 4, / 6. 4/6. 6sia 8 9 tahun laki 9 laki warna biru dan perempuan warna merah muda. 6sia 9 ? tahun laki 9 laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria & F0 #2
& 8besitas
#2 s/d 0 #2
& 7ii =ebih
- #2 s/d #2 & 7ii baik - #2 s/d ! 0 #2& 7ii kurang ! 0 #2
3.
& 7ii buruk
Asesmen In$i%i$&al a.
Asesmen N:e-i 1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale 15
7ambar <$# (
'ndikasi& digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia F C tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya 'nstruksi& pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 1 9 51 •
1
•
5 90
I tidak nyeri I nyeri ringan (sedikit menganggu akti%itas sehari!
hari). •
* 9 @
I nyeri sedang (gangguan nyata terhadap akti%itas
sehari!hari). •
9 51 I nyeri berat (tidak dapat melakukan akti%itas sehari! hari).
) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen 4n" Ba(e- FA,ES Pain Scale sebagai berikut&
0) 6ntuk
anak usia G0 tahun (kurang dari 0 tahun) menggunakan
SKALA FLA,, KRITERIA
ace (Eajah)
=egs (Kaki) Acti%ity (Akti%itas)
:ry (4angis)
:onsolability
SK7R / 4idak ada ekspresi tertentu atau senyum
Posisi normal atau santai erbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah 4idak ada teriakan (terjaga atau tertidur)
Puas / senang,
1 #esekali meringis atau mengerutkan kening, menarik diri, tidak tertarik 7elisah, khawatir, tegang +enggeliat, mondar! mandir, tegang
2 2agu gemetaran secara berkala atau konstan, rahang mengepal +enendang atau menarik kaki +elengkung, kaku atau menyentak
+engerang atau merintih, sesekali mengeluh
+enangis secara terus!menerus, menjerit atau isak tangi, sering mengeluh #ulit untuk dihibur
#esekali diyakinkan
NILAI
1:
(ersuara)
santai
dengan sentuhan, atau merasa nyaman pelukan atau diajak berbicara, dialihkan T7TAL SK7R Keterangan &1 I 4idak nyeri, 5!0 I
!= 6ntuk neonatus dan bayi (G5 tahun) menggunakan NIPS ant Pain S;ale= PARA)ETER kspresi wajah
+enangis
Pola bernafas =engan Kaki Keadaan rangsangan
FINDING #antai +eringis 4idak menangis +erengek +enangis kuat #antai Perubahan pola bernafas #antai leLi/eLtensi #antai leLi/eLtensi 4ertidur/bangun $ewel
P7INTS 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5
Pa$a 9a:i p-emat&-e@ $itam9a0(an $&a pa-amete- la"i :ait& 0ea-t -ate $an sat&-asi (si"en
"eart $ate
#aturasi oksigen
#kor 1 & 4idak
51 dari baseline 55!1 dari baseline F1 dari baseline 4idak diperlukan oksigen tambahan Penambahan oksigen diperlukan
1 5 1 5
5! &
?) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien. @) 4anyakan juga mengenai deskripsi nyeri & =okasi nyeri • Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran • 8nset, durasi, dan faktor pemicu • $iwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya • fek nyeri terhadap akti%itas sehari!hari • 8bat!obatan yang dikonsumsi pasien • ) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau %erbal akan rasa nyeri. B) Asesmen ulang nyeri& dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut&
1;
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang
derajat nyeri
pada pasien yang bertujuan untuk menge%aluasi inter%ensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan inter%al waktu sesuai kriteria sebagai berikut & •
5? menit setelah inter%ensi obat injeksi
•
5 jam setelah inter%ensi obat oral atau lainnya
•
5 L / shift bila skor nyeri 5 9 0
•
#etiap 0 jam bila skor * !@
•
#etiap 5 jam bila skor nyeri 9 51
•
2ihentikan bila skor nyeri 1
C) 4atalaksana nyeri&
•
erikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter Perawat secara rutin (setiap * jam) menge%aluasi tatalaksana
•
nyeri kepada pasien yang sadar / bangun 4atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri J*. Asesmen
•
dilakukan 5 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri •
• •
M0 #ebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri
menenangkan 2istraksi / pengalih perhatian
51) erikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai& • • • •
aktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri +enenangkan ketakutan pasien 4atalaksana nyeri Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
9.
Asesmen Risi( at&0
5) $isiko jatuh pada pasien dewasa& a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa& Kategori Pasien dengan $isiko 4inggi +emastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah • •
dan roda terkunci +enutup pagar tempat tidur/brankard
1<
•
8rientasikan
pasien/penunggu
tentang
•
lingkungan/ruangan =etakkan tanda NKewaspadaan
•
informasi pasien Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda
•
risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi =akukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan
3atuh
pada
panel
dengan persetujuan keluarga.
b)
Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (#kala jatuh morse) sebagai berikut& Fa(t- -isi(
$iwayat jatuh 2iagnosis sekunder diagnosis medis) Alat bantu
4erpasang infuse 7aya berjalan
#tatus mental
S(ala
;a 4idak (J ;a 4idak erpegangan pada perabot erpegangan pada perabot 4idak ada/kursi roda/perawat/tirah baring ;a 4idak 4erganggu =emah
Pin
S(pasien
? 1 5? 1 01 5? 1 1 1 1 51 1 5? 1 Ttal
Kategori $isiko 4inggi
I J*?
$isiko $endah
I ?!**
4idak ada $isiko I 1!* ) Asesmen risiko jatuh pada anak!anak a)
Pencegahan risiko jatuh pasien anak!anak&
1=
Kategori Pasien dengan $isiko 4inggi +emastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda • terkunci Pagar sisi
•
tempat
tidur/brankard
dalam
posisi
•
berdiri/terpasang =ingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan erikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan
•
jatuh Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi
•
jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut& Fa(t- Risi(
6mur
3enis Kelamin
2iagnosa
7angguan Kognitif
aktor =ingkungan
$espon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi Penggunaan obat! obatan
S(ala
Pin
Kurang dari 0 tahun 0 tahun 9 tahun tahun 9 50 tahun
* 0
=ebih 50 tahun
5
=aki 9 laki Eanita
5 * 0
=ain 9 lain
5
Keterbatasan daya piker Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar
0
2apat menggunakan daya pikir tanpa hambatan
5
$iwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur
*
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan Pasien di tempat tidur standar
S(Pasien
0
Area pasien rawat jalan
5
2alam * jam 2alam *B jam
0
=ebih dari *B jam / tidak ada respon
5
Penggunaan bersamaan sedati%e, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik
0
2>
#alah satu dari obat di atas 8batan 9obatan lainnya / tanpa obat 484A=
5
Kategori& #kor& !55 $isiko $endah ($$) J 5 $isiko 4inggi ($4)
;.
Asesmen Awal Ta0ap Te-minal? K-itis Asesmen awal Kepe-awatan
#erangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang HCU.
Pemeriksaan
akan
dilakukan
secara
sistematis
untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain & Pemeriksaan fisik yaitu & 5) Pernafasan& a) 'rama nafas, b) #uara nafas tambahan c) :, sesak nafas, d) atuk, sputum, e) Alat bantu nafas, mode, spo ) Kardio%askuler&
0)
*)
?)
@)
a) 'rama jantung, b) Akral, c) pulsasi, d) Perdarahan, e) :>:, f) 4ekanan darah nadi, map, suhu, g) =ain!lain Persyarafan a) 7:#, b) Kesadaran, c) tanda tanda peningkatan 4'K, d) konjungti%a, e) lain lain. Perkemihan a) Kebersihan area genetalia, b) 3umlah cairan masuk, c) uang air kecil, d) Produksi urine Pencernaan a)
d) 2ekubitus, e) =uka, f) Kontraktur, g) raktur, h) 3alur infus, i) lain lain. Asesmen awal )e$is 2P3P secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien rawat inap dengan melakukan & 1= Pemeriksaan isik a= 7eneralis 9= Kepala ;= +ata $= 4"4 =eher e= +ulut >= 3antung - pembuluh darah "= 4horaks, paru 9 paru, payudara 0= Abdomen i= Kulit dan sistem limfatik 8= 4ulang belakang dan anggota tubuh (= #istem saraf l= 7enitalia, anus dan rectum 9= =okalis a) 'nspeksi b) Palpasi c) Perkusi d) Auskultasi =akukan deskripsi status lokalis
BAB I6 D7KU)ENTASI +endokumentasikan pemeriksaan pasien dalam rekam medis merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. "al ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa N jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannyaO. 2okumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada 7ambar 5!. #aat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan P:P, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. 2okumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan 22
pasien yang baik. :iri!ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi& 'nformasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat
REFERENSI
5. =ucas :ountry mergency +edical #er%ices. 4ab @11& pre!hospital patient assessment. 8leh & 4oledo 151 . +ontana #tate "ospital Policy and Procedure. Patient assessment policy 11C 0. Patient assessment definitions *. #an +ateo :ountry +# Agency. Patient assesment, routine medical care, primary and secondary sur%ey 11C ?. 2an%er Paramedic 2i%ision. Pre!hospital protocols 15 @. +alnitrition Ad%isory 7roup& a #tanding :ommitees of AP<, +alnutrition 6ni%ersal #creening 4ool (+6#4), 151 . #iewise. 6nderstanding fall risk, pre%ention, and protection, 6#A& Kansas B. #entara Eilliamsburg :ommunity "ospital. Pain assesment and management policy 11@ C.
0
ebruari
15),
2iunduh
dari&
www.hospitalsoup.com 55. :raig P, 2olan P, 2rew K, Pejako%ich P,
23
24
