BAB I DEFINISI
1. Assesmen pasien adalah serangkaian proses penilaian kondisi pasien sejak awal sebelum sebelum masuk masuk rumah rumah sakit, sakit, saat di rumah rumah sakit sakit dan menentukan menentukan apa kebutuhan pasien dan jenis pelayanan apa yang harus diberikan. 2. Assesmen rawat jalan adalah assesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maup maupun un
tena tenaga ga
kese keseha hata tan n
lain lainny nya. a.pa pada da
pasi pasien en
yang yang
data datang ng
untu untuk k
mendapatkan pelayanan rawat jalan 3. Assesmen rawat inap adalah assesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan lainnya pada pasien yang datang dan dilakukan proses rawat inap 4. Assesmen awal adalah suatu proses assesmen yang dilakukan pada proses awal pelayanan. Assesmen awal memberikan informasi untuk : - Memahami pelayanan apa yang diari pasien yang terbaik bagi pasien - Memilih jenis pelayanan yang diagnosi s awal - Menetapkan diagnosis - Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya - Merujuk pasien jika layanan di !"#$ %esanggrahan tidak tersedia &. Assesmen awal populasi tertentu atau assesmen indi'idu adalah assesmen awal awal yang yang dilaku dilakuka kan n pada pada pasien pasien denga dengan n tipe tipe dan popul populasi asi terten tertentu tu yang yang dimodifikasi sehingga dapat mengidentifikasi kebutuhan pasien dengan tepat. (. Assesmen lanjut adalah adalah assesme assesmen n yang dilakukan dilakukan pada inter'al inter'al tertentu tertentu dalam dalam menetapk menetapkan an respon respon terhadap terhadap pengobat pengobatan an dan untuk untuk merenana merenanakan kan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. Assesmen lanjut dilaksanakan dilaksanakan dan hasilnya diatat dalam rekam medis ) inter'al yang yang regular regular selama selama pelayan pelayanan an *ontoh: *ontoh: seara periodik periodik - %ada inter'al
-
perawat tanda+tanda 'ital "etiap hari oleh dokter pada pasien akut "ebagai respon terhadap perubahan peru bahan kondisi pasien yang signifikan
1
-
-ila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
-
perubahan renana #ntuk menetapkan apakah obat+obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindah atau dipulangkan.
. Asses adalah assesmen assesmen yang lebih mendetail, mendetail, yang terbatas Assesmen men khusus khusus adalah pada kebutuhan tertentu yang sebelumnya telah teridentifikasi pada assesmen awal, dengan melakukan assesmen indi'idual terhadap pasien: Anak+an anak ak - Anak+ - /anjut usia yang lemah - "akit terminal - %asien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens - 0anita dalam proses melahirkan - %asien dengan infeksi atau penyakit menular - %asien yang daya imunnya rendah. - %asien hemodialisis - %asien dengan tindakanoperasi . Assesmen gawat darurat adalah assesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat pada pasien yang datang dengan kasus gawat darurat . Assesmen nyeri adalah assesmen terhadap rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien pasien denga dengan n mengg mengguna unakan kan metode metode dan skala skala terten tertentu tu sesua sesuaii keada keadaan an pasien untuk selanjutnya dilakukan tatalaksana baik non farmakologis maupun farmakologis 1. Assesmen adalah assesmen assesmen pada pasien pasien untuk untuk menentuk menentukan an ada Assesmen jatuh adalah tidaknya risiko jatuh pada pasien dengan metode tertentu dengan tujuan untuk menegah kejadian jatuh pada pasien dengan risiko tinggi 11. Assesmen Assesmen pra anestesi adalah assesmen yang dilakukan oleh perawat dan dokt dokter er spes spesia ialilis s anes aneste tesi si saat saat pasi pasien en dila dilaku kuka kan n peme pemeri riks ksaa aan n untu untuk k mempersi mempersiapka apkan n tindakan tindakan anestesi anestesi sebagai sebagai bagian bagian dari persiapa persiapan n tindakan tindakan operasi atau bedah.
2
12. Assesmen peri operasi kamar bedah adalah assesmen yang dilakukan pada pasien yang akan dilakukan tindakan bedah baik yang sudah direnanakan maupun sebagai tindakan darurat *ito.
BAB II RUAN !IN"U#
Assesmen pasien terdiri dari tiga proses utama, yaitu :
- Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien
- Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan !adiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
- Membuat renana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi Asessmen pasien meliputi assesmen medis, assesmen keperawatan dan assesmen oleh tenaga kesehatan lain yang kompeten. Assesmen pasien dilakukan pada pasien rawat jalan maupun rawat inap. 3
Assesmen yang dilakukan terdiri dari : 1. 2. 3. 4. &.
Assesmen awal rawat jalan Asesmen awal rawat inap Assesmen awal gawat darurat Assesmen indi'idu *assesmen kebidanan dan asesmen pediatrik Assesmen khusus *assesmen gi5i, assesmen nyeri dan assesmen jatuh,
assesmen pasien tahap terminal (. Assesmen pra anestesi dan assesmen perioperatif . Assesmen lanjut "eluruh data yang diperoleh dalam proses assesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
BAB III $A$A !A"SANA
%roses assesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, pelayanan terenana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. A. Assesmen Rawat %alan
1. Assesmen rawat jalan terdiri dari assesmen medis, assesmen keperawatan dan assesmen oleh tenaga kesehatan lain 2. "emua yang melakukan assesmen rawat jalan adalah tenaga yang kompeten yang telah melalui proses kredensial atau rekredensial. Assesmen awal medis dilakukan oleh dokter umum atau spesialis, assesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga keperawatan sedangkan assesmen lain dilakukan oleh tenaga kesehatan lain seperti fisioterapis, ahli gi5i. 3. 6si minimal assesmen rawat jalan yang dilakukan oleh perawat adalah identitas pasien, tanggal dan jam assesmen, data subyektif yang terdiri dari keluhan 4
utama dan riwayat penyakit, data obyektif meliputi pemeriksaan fisik *kondisi klinis, tanda 'ital dan antropometri, masalah utama pasien sebagai kesimpulan dari data subyektif dan obyektif, planning berupa renana terhadap pasien tersebut *tindakan mandiri, obser'asi, pendidikan kesehatan, melibatkan pasien danatau keluarga, kolaborasi dengan dokter, serta nama dan tanda tangan tenaga keperawatan 4. "emua hasil pengkajian perawat didokumentasikan pada atatan medis pasien rawat jalan &. 6si minimal assesmen rawat jalan yang dilakukan oleh dokter adalah anamnesa *termasuk riwayat kesehatan, psikologis, sosial dan ekonomi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa, terapi *pengobatan danatau tindakan, konsultasi, pendidikan kesehatan, tanda tangan, nama *yang melakukan assesmen dan profesi *dokter (. "emua hasil pengkajian dokter didokumentasikan pada atatan medis pasien rawat jalan . #ntuk persetujuan tindakan bila diperlukan didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran . 6si minimal assesmen rawat jalan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain adalah tanggal dan jam assesmen, keluhan pasien dan renana tindakan, tanda tangan, nama dan profesi . Assesmen awal rawat jalan akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya didokumentasikan pada lembar 7atatan Medis %asien !awat 8alan yang harus dilengkapi dalam waktu 2 jam setelah pasien diperiksa
B& Assesmen Rawat Inap '& Assesmen Awal #asien Rawat Inap a. "emua yang melakukan proses assesmen adalah tenaga yang kompeten
yang telah melalui proses kredensial atau rekredensial. Assesmen medis dilakukan oleh dokter umum atau spesialis, assesmen keperawatan dilakukan oleh perawat atau bidan, assesmen gi5i dilakukan oleh ahli gi5i 5
yang dalam proses penapisannya dapat dilakukan oleh perawat yang telah dilatih untuk melakukan skrining gi5i pasien rawat inap sedangkan assesmen lain dilakukan oleh tenaga yang kompeten di bidang tersebut. b. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien. c. -ila kondisi pasien mengharuskan, maka assesmen awal medis dan
keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih epat. 8adi, untuk pasien gawat darurat, assesmen harus segera dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih epat dari 24 jam. d. -ila assesmen medis awal dilaksanakan diluar rumah sakit sebelum dirawat
di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 3 hari. e. Apabila waktu 3 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi. f.
#ntuk assesmen medis yang dilakukan dalam waktu 3 hari sebelum dirawat inap, maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus diatat sejak assesmen atau pada waktu admisi.
g. Assesmen awal pasien rawat inap akan menghasilkan diagnosa awal dan
semuanya didokumentasikan pada lembar assesmen awal pasien rawat inap yang termasuk dalam berkas rekam medis. h. 6si minimal pengkajian awal pasien rawat inap adalah
1 %engkajian Medis: a Anamnesis *keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat dan riwayat alergi b) %emeriksaan 9isik *keadaan umum, kesadaran, 7", tanda 'ital
serta pemeriksaan status generalis dan lokalis %emeriksaan %enunjang d $iagnosis ;erja 6
e $iagnosis -anding f) %enatalaksanaanperenanaan pelayanan g)
h
6dentitas pasien
b
c)
Anamnesis *riwayat alergi, keluhan utama, riwayat penyakit
d)
sekarang, riwayat kesehatan, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga e)
%emeriksaan 9isik yang meliputi asesmen per sistem
f
;enyamanan -erupa assesmen awal nyeri yang didalamnya termasuk ada tidaknya nyeri, tipe nyeri *akut atau kronik, deskripsi dan frekuensi nyeri. "kor awal
nyeri ditentukan dengan metode Wong Baker
Faces
g %ola kehidupan sehari > hari h "osial dan budaya i
%roteksi
!isiko jatuh dinilai dengan menggunakan metode tertentu sesuai dengan usia pasien *penjelasan lebih lengkap ada di bagian assesmen jauh
Assesmen psikologis menetapkan status emosional pasien *ontoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain.
7
%engumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien.
sosial,
budaya,
keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan.
;eluarga dapat sangat menolong dalam assesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses assesmen ini.
9aktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari assesmen sosial atau dinilai seara terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien
%engkajian risiko jatuh dilakukan dengan melakukan penilaian menurut skala ?umpty $umpty, Morse dan eriatri *"ydney. "tiker
warna kuning dipasang pada pasien dengan hasil
assesmen risiko tinggi untuk kemudian dilakukan talaksana penegahan pasien jatuh j %engkajian fungsi
;emampuan akti'itas sehari > hari
Akti'itas
-erjalan
Alat ambulasi
@kstremitas atas
@kstremitas bawah
;emampuan menggenggam
;emampuan koordinasi
;esimpulan gangguan fungsi
k ;ebutuhan komunikasipendidikan dan pengajaran
8
Meliputi: ara biara, bahasa yang digunakan, perlu tidaknya penerjemah, hambatan belajar, ara belajar yang disukai dan assesmen tentang informasi apa yang diinginkan pasien atau keluarga
;ebutuhan pri'asi pasien meliputi: keinginan waktutempat khusus saat wawanara, dan tindakan, pengobatan, kondisi penyakit, transportasi
3
"krining i5i a. "krining status nutrisi masuk dalam assesmen awal pasien rawat inap
yang
dilakukan
oleh
perawat
dengan
melakukan
penilaian scoring pada pasien b. %asien dinyatakan berisiko tinggi bila ada:
penurunan nafsu makan *nilai: 1
penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak 1+& kg dalam ( bulan terakhir *nilai: 1
penyakit yang menyertai pasien seperti: diabetes melitus, obesitas, kanker, penyakit paru kronis, hipertensi 11 mm?g,
gangguan
fungsi
hati,
gangguan
fungsi
ginjal,
diaremalabsorpsi dan hiperkalemi *nilai: 2 . 8ika skor B 2 maka perawat akan memberikan diet sesuai instruksi $%8% d. 8ika skor C 2 maka perawat berkoordinasi dengan ahli gi5i untuk pengkajian gi5i lanjutan atau dikonsultasikan dengan dokter "pesialis i5i ;linik 4 $aftar masalah keperawatan & %erenanaan perawatan interdisiplinreferal (
%erenanaan pulang * Discharge Planning $isharge
planning
terutama
dilakukan
pada
pasien
yang
pemulangannya kritis seperti karena. umur, kesulitan mobilitas gerak,
9
kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam akti'itas hidup sehari+hari. ;arena perenanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses assesmen dan perenanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap. %asien dengan kasus kebidanan *pasien wanita hamil atau dalam proses persalinan dilakukan assesmen kebidanan saat pasien masih di kamar bersalin kemudian dilanjutkan dengan pengkajian *assesmen awal pasien rawat inap. Assesmen kebidanan meliputi: a.
b. Assesmen medis oleh dokter:
- Anamnesis: keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi obat makanan
- %emeriksaan fisik dan status generalis - %emeriksaan penunjang diagnostik - $iagnosis - %rognosis ibu dan bayi - !enana tindakan dan pengobatan c. Assesmen khusus kebidanan
- Anamnesis, baik anamnesis tentang keluhan utama pasien dan tanda > tanda persalinan maupun anamnesis tentang kehamilan sekarang, yaitu:
?%?<
%emeriksaan antenatal
%enyakit selama kehamilan
!iwayat operasi
;omplikasi kehamilan sebelumnya
!iwayat imunisasi 10
!iwayat kehamilan, persalinan dan nifas
;ebiasaan ibu waktu hamil
- %emeriksaan kebidanan *<9#, letak, presentasi, penurunan, kontraksihis dengan kekuatan dan lamanya, gerak janin, -88, tanggal dan jam pemeriksaan dalam, portio, pembukaan se'iks, ketuban dan penilaian hodge
- %emeriksaan penunjang *inspekulo, 7<, #", laboratorium - %emeriksaan panggul *bila diperlukan %asien anak dilakukan pengkajian *assesmen awal pasien rawat inap dilanjutkan pengkajian khusus pediatrik *oleh perawat meliputi:
!iwayat prenatal yang terdiri dari lama kehamilan, ada tidaknya komplikasi, masalah neonatus dan masalah maternal
!iwayat tumbuh kembang yang terdiri dari berat badan dan panjang badan anak saat lahir, riwayat A"6, penggunaan susu formula, makanan padat, makanan tambahan, usia tengkurap, usia duduk, usia berdiri dan usia berjalan
!iwayat imunisasi, meliputi imunisasi dasar dan tambahan
!iwayat psikososial
%emeriksaan fisik
%emeriksaan antropometri
Masalah keperawatan dan renana tindakan keperawatan
%erenanaan pulang
%asien neonatus dilakukan assesmen awal pasien rawat inap neonatus meliputi: a. $ata diri orang tua bayi b. !eaksi alergi . !iwayat kesehatan d. !iwayat perinatal, intranatal, postnatal e. %emeriksaan fisik 11
f. %emeriksaan penunjang g. $aftar masalah keperawatan
(& Assesmen awat Darurat
%ada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. 8uga apabila tidak ada waktu untuk menatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat atatan pada diagnosis pra operatif sebelum tindakan dilaksanakan & 6si minimal atatan gawat darurat adalah: 1.
& 7atatan gawat darurat digunakan untuk pasien dengan le'el triage 1 > 3 sedangkan pasien dengan le'el triage 4 dan & menggunakan atatan medis rawat jalan b. 7ara pasien masuk, apakah pasien datang sendiri atau diantar
2.
%engkajian %erawat meliputi: a. $ata subyektif 1 $ata subyektif bisa didapatkan dari pasien itu sendiri *autoanamnesis maupun dari keluarga atau pengantar pasien *alloanamnesis untuk pasien bayi dan anak atau apabila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan anamnesa 2 $ata subyektif terdiri dari data alergi dan riwayat penyakit dahulu b. $ata obyektif $ata obyektif yang harus diperoleh adalah: keadaan umum, tanda 'ital, saturasi oksigen, dan berat badan, . %engkajian nilai nyeri, dilakukan dengan berbagai metode yang disesuaikan dengan keadaan penderita. %ilihan metode yang terdapat pada atatan gawat darurat adalah: 0ong -aker 9aes, DA", -%". %enjelasan lebih
12
detail tentang pengkajian nilai nyeri akan dibahas pada bagian asesmen nyeri. 3.
!enana
4.
%emeriksaan $okter, meliputi: a.
Anamnesis
b.
$ata obyektif
.
$iagnosa kerja
d.
$iagnosa banding
e.
f.
D& Assesmen Nyeri '& %erawat atau dokter melakukan assesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang pertama kali masuk rawat inap, saat pasien kontrol, pasa tindakan, saat akan pulang, saat akan pindah ruangan dan setiap ada perubahan kondisi dari pasien )& %enilaian derajat nyeri menggunakan a& *ong Baker Fa+es #ain S+ale #ntuk anak usia 3 > tahun atau pasien dewasa dan geriatri dengan
gangguan komunikasi yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen *gambar wajah tersenyum > emberut > menangis
13
;eterangan: =ilai =ilai 2 =ilai 4 =ilai ( =ilai =ilai 1 -
2
4
(
1
: tidak ada nyeri : nyeri dirasakan sedikit saja *nyeri ringan : nyeri dirasakan sedikit banyak *nyeri ringan : nyeri dirasakan sedikit banyak *nyeri ringan : nyeri dirasakan keseluruhan *nyeri berat : nyeri sekali dan pasien menjadi menangis *nyeri sangat
berat b& ,isual Analogue S+ale -,AS. #ntuk anak usia tahun atau anak pasien dewasa, geriatri dan pasien
bersalin yang bisa menyampaikan nyeri seara 'erbal, untuk 6nstruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara > 1. E tidak nyeri - - 1 > 3 E nyeri ringan *sedikit mengganggu akti'itas sehari+hari - 4 > ( E nyeri sedang *gangguan nyata terhadap akti'itas sehari+ hari - > E nyeri berat *tidak dapat melakukan akti'itas sehari+hari E nyeri sangat berat - 1
+& Beha/ioral #ain S+ale Digunakan untuk pasien dengan penurunan kesadaran ang
terpasang a!at bantu napas "ekanik
0ajah
-
-
"ebagian
1 muka
menegang
*dahi
mengernyit
-
2 3
"eluruh muka menegang *kelopak mata
%ergerakan
metutup -
1
atau posisi
- Menekuk sebagian di daerah siku
2
ektremitas atas
- Menekuk total dengan disertai jari > jari
3 14
mengepal
4
- Menekuk total seara terus menerus - $apat mengikuti pola 'entilasi
terhadap
- -atuk tetapi masih dapat mengikuti pola
1
Dentilasi Mekanik
'entilasi
2
- Melawan pola 'entilasi - %ola 'entilasi tidak ditoleransi
=ilai B & : pasien bebas nyeri =ilai & *nyeri berat : pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi 0& %erawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
-
nyeri kepada pasien 1& Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran a& 6ntensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter nyeri *ditusuk > tusuk,
menanggung beban berat di dada, terasa panas, rasa tidak nyaman di ulu hati, nyeri tumpul dll b& ;ekerapanfrekuensi +& /okasi nyeri d& %ola penjalaran penyebaran dan lamanya. e& Fnset, durasi, dan faktor pemiu 2& !iwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya g& @fek nyeri terhadap akti'itas sehari+hari h& Fbat+obatan yang dikonsumsi pasien 3& %ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, assesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau 'erbal akan rasa nyeri. 4& Assesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: a& /akukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap shift
atau sesuai
kondisi pasien yaitu pada: 1 pasien yang mengeluh nyeri, 2 1 jam setelah tatalaksana nyeri kemudian dilanjutkan jam atau setiap shift minimal sekali *pada pasien yang sadar bangun, 3 pasien yang menjalani prosedur menyakitkan 4 sebelum transfer pasien & sebelum pasien pulang dari rumah sakit 15
( saat pasien kontrol di instalasi rawat jalan. b& %ada pasien yang mengalami nyeri kardiak *jantung, lakukan asesmen ulang setiap & menit setelah pemberian nitrat atau obat+obat intra'ena +& %ada nyeri akut kronik, lakukan assesmen ulang tiap 3 menit > 1 jam setelah pemberian obat nyeri. 5&
b.
pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan 4 $istraksi pengalih perhatian
/adder 6& -erikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai: a& 9aktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri b& Menenangkan ketakutan pasien +&
E& Assesmen Risiko %atuh
1. Assesmen risiko jatuh dilakukan pertama kali pada saat pengkajian awal pasien rawat inap 2. %enilaian dilakukan dengan berdasarakan skala tertentu yang dipilih sesuai dengan umur pasien, yaitu: a. "kala ?umpty $umpty untuk pasien anak
#arameter
#mur
"riteria
$ibawah 3 tahun 3+ tahun +13 tahun
Skor 4
3 2 16
13 tahun
1
/aki > laki
2
%erempuan
1
%erubahan dalam oksigenasi * masalah saluran nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkopsakit kepala dll
3
;elainan psikisperilaku
2
$iagnosis lain
1
3
/upa keterbatasan
2
Mengetahui kemampuan diri
1
!iwayat jatuh dari << saat bayi anak
4
%asien menggunakan alat bantu atau boG atau mebel
3
%asien berada berada di tempat tidur
2
%asien diluar ruang rawat
1
!espon terhadap operasiobat penenangefek anestesi
$alam 24 jm
3
$alam 4 jam
2
4 jam
1
%enggunaan obat
-ermaam > maam obat yang digunakan ) obat sedati'e *keuali pasien 67# yang menggunakan sedasi dan paralisis, hipnotik, barbiturate, fenotia5in, antidepresan, laksans diuretika, narkotik
3
"alah satu dari pengobatan diatas
2
%engobatan lain
1
8enis ;elamin $iagnosa
angguan kognitif
9aktor /ingkungan
;ategori:
!isiko tinggi
E C 12
!isiko sedang E > 11
!isiko rendah E > (
17
b. "kala Morse untuk pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif adalah sebagai berikut Faktor risiko
!iwayat jatuh $iagnosis sekunder *C 2 diagnosis medis Alat bantu
"tatus mental
Skala
#oin
Ha
2& 1& 3 1&
Skor #asien
2 2 1 1& $otal
;ategori:
!isiko tinggi : C &1
!isiko sedang
: 2& > &
!isiko rendah
: > 24
. "kala "ydney untuk pasien geriatrik No& 1 2 3 4 & (
$ingkat Risiko angguan gaya berjalan *diseret , menghentak , diayun %using pingsan pada posisi tegak ;ebingungan setiap saat =okturia inkontinen ;ebingungan intermiten ;elemahan umum Fbat > obat beresiko tinggi *diureti, narkotik, sedati'e, anti psikotik, laksatif, 'asodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, anti depresan, neuroleptik, ="A6$ !iwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya
Skor 4 3 3 3 2 2 2
2 18
1 11
3.
Fsteoporosis angguan pendengaran dan atau penglihatan #sia tahun keatas
!isiko tinggi : C 4
!isiko rendah : 1 > 3
1 1 1
-ila dari asesmen awal didapatkan hasil risiko tinggi maka dipasangkan gelang risiko berwarna kuning untuk pasien
4.
/akukan tata laksana risiko jatuh dengan memberikan edukasi sebelumnya pada pasien danatau keluarga
&.
%engawasan pasien dengan risiko jatuh dilakukan dengan lembar monitor harian
(. "etiap pasien akan dinilai ulang tiga kali sehari *sesuai shift kerja perawat, saat transfer ke unit lain, setelah dilakukan tindakan bedah *pasa operasi dan saat terdapat perubahan kondisi pasien . %enegahan risiko jatuh: a. $indakan pen+egahan umum *untuk semua kategori: /akukan orientasi kamar inap kepada pasien %osisi tempat tidur rendah, roda terkuni, kedua sisi pegangan tempat
tidur tepasang dengan baik !uangan rapi -enda+benda pribadi berada dalam jangkauan *telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kaamata %enahayaan yang adekuat *disesuaikan dengan kebutuhan pasien Alat bantu berada dalam jangkauan *tongkat, alat penopang Fptimalisasi penggunaan kaamata dan alat bantu dengar *pastikan
bersih dan berfungsi %antau efek obat+obatan b. -eri edukasi mengenai penegahan jatuh pada pasien dan keuarga c. #ntuk kategori risiko tinggi: lakukan tindakan penegahan umum dan hal+
hal berikut: -eri penanda berupa stiker berwarna kuning yang ditempelkan di gelang
identitas klien "andal anti+liin
F&
=ilai kebutuhan akan: - 9isioterapi dan terapi okupasi - /okasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat * nurse station
Assesmen #ra Anestesi 1. Assesmen yang dilakukan oleh perawat meliputi: tanggal pengkajian,
pengkajian sosial, kebiasaan, pengobatan, riwayat keluarga, riwayat penyakit pasien dan hasil pemeriksaan penunjang. 2. ;husus pasien perempuan dilakukan pengkajian tentang jumlah kehamilan, jumlah anak, menstruasi terakhir dan apakah pasien sedang menyusui atau tidak 3. Assesmen yang dilakukan oleh dokter menggunakan metode "FA% *Subjective, Objektive, Asessment dan Planning dengan menantumkan nilai A"A dan jenis anestesi yang akan dipilih saat dilakukan tindakan operasi 4. %erawat dan dokter yang melakukan pengkajian atau pemeriksaan menuliskan nama jelas dan tanda tangan & Assesmen #erioperati2 1. Assesmen perioperatif harus dilakukan dengan ketentuan tidak boleh lebih dari
3 hari sebelum pasien dilakukan tindakan 2. -ila assesmen sudah lebih dari 3 hari maka harus dilakukan pemeriksaan ulang. 3. %ada assesmen tersebut harus diantumkan tanggal pengkajian dan diagnose medis 4. 6si assesmen perioperatif kamar bedah adalah: a. Assesmen medis pra operasi oleh dokter, meliputi: 1 Anamnesis *keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat,
b.
riwayat alergi obatmakanan 2 %emeriksaan fisik dan status generalis 3 %emeriksaan penunjang diagnostik 4 $iagnosis pra operasi & !enana tindakan dan pengobatan Assesmen %erioperasi ;eperawatan, dilakukan oleh perawat F; dan perawat ruangan atau bidan, yang meliputi: 1 %ra Fperasi
20
a keluhan utama, riwayat penyakit pasien, riwayat operasi, komplikasi operasi, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga, b d e f g
indikasi operasi, jenis operasidan tanda 'ital !iwayat psikososial atau spiritual "kala nyeri menurun Disual Analog "ale *DA" "ur'ey sekundet *dilakukan seara head to toe seara prioritas
assesmen menuliskan tanda tangan dan nama 2 6ntra Fperasi, dilakukan oleh perawat F; yang meliputi a 0aktu dimulainya anestesi dan pembedahan b 8enis anestesi, posisi operasi, lokasi pemsangan dan interitasi kulit sbelum pemasangan patient plate dan atatan anestesi %erawat F; yang melakukan assesmen menuliskan tanda tangan dan nama 3) %asa Fperasi, dilakukan oleh perawat ruang pulih sadar dan dokter yang meliputi: a tanggal dan jam pasien pindah ke ruang pulih sadar b ;eluhan saat di !!, keadaan umum, tanda 'ital, kesadaran ;husus untuk pasien post "7 dilakukan pemantauan tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus d %erawat ruang pulih sadar yang
melakukan
assesmen
menuliskan tanda tangan dan nama e "etelah pasien dinyatakan siap untuk pindah dari ruang pulih sadar ke ruangan atau dari kamar operasi ke 67#%67#=67#, dokter melakukan assesmen post operasi f
pada formulir
pengkajian awal pasien rawat inap "etibanya di ruangan, primary nurse melakukan pengkajian berupa pemeriksaan fisik di perawatan, skala nyeri menurut DA" *Disual Analogue "ale, tingkat pengetahuan pasien atau orang tua pasien tentang penyakit, terapi, pengelompokan data
*subyektif dan obyektif serta rumusan masalah keperawatan g %rimary =urse yang melakukan assesmen menuliskan tanda tangan dan nama 7& Assesmen Awal #asien $ahap $erminal 21
1. ;epada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan assesmen dan assesmen lanjut sesuai kebutuhan indi'idual mereka 2. Assesmen lanjut pasien tahap terminal bersifat khusus karena pasien tahap terminal memiliki kebutuhan yang khusus pula, 3. Assesmen lanjut perlu dilaksanakan seara indi'idual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. 4. Assesmen lanjut# sesuai k$ndisi pasien# harus "enge%a!uasi & a. b. . d.
ejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan 9aktor+faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien Frientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama e. #rusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan f. "tatus psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai
apabila diperlukan perawatan di
rumah, ara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien g. ;ebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan respite services! bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain h. ;ebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain i. 9aktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal ara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. &. Assesmen awal pasien tahap terminal meliputi: a. assesmen dokter, terdiri dari: tanggal assesmen dan asal informasi, anamnesa, pemeriksaan umumfisik, diagnosa, penatalaksanaan b. penilaian pemberi asuhan lainnya . assesmen perawat, terdiri dari: tanggal assesmen dan asal informasi, assesmen, masalah, perenanaan keperawatan dan keluarga yang diinformasikan tentang perenanan pelayanan disertai dengan tanda tangan petugas dan keluarga tersebut I&
Assesmen !anjut 1. "emua pasien rawat inap dilakukan asesmen lanjut pada inter'al tertentu yang
reguler atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons 22
terhadap pengobatan dan untuk merenanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. 2. Assesmen lanjut dilakukan oleh staf yang kompeten yaitu oleh setiap pemberi asuhan, yang memiliki kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya 3. $okter melakukan assesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien 4. Apabila assesmen lanjut dilakukan oleh dokter ruangan maka $%8% terkait harus melakukan 'erifikasi atas assesmen dokter ruangan &. Assesmen lanjut didokumentasikan pada atatan perkembangan pasien terintegrasi dalam rekam medis pasien. %& Assesmen #ediatrik 1. %enting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya seara 'erbal. 2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. 3.
3
dan data mengenai status fisik, psikologis dan sosial serta riwayat kesehatan pasien seara sistematis 2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. 3.
sekitar
b. ;epala :
%upil : ukuran, kesimetrisan, refleks ahaya ?idrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut
d. /eher : ;aku kuduk e. $ada : "tridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas Auskultasi : suara napas meningkatmenurun, simetris kiri dan kanan,
ronki, mengi *"hee#ing ) bunyi jantung: regular, keepatan, murmur f. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma g. Anggota gerak: =adi brakialis
radiologi dll jika diperlukan.
!& Assesmen #enyakit Bedah
24
1.
%erlunya dilakukan assesmen penyakit bedah untuk mengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis dan sosial serta riwayat kesehatan
pasien seara sistematis 2. %ada pengkajian status umum dilakukan anamnesis oleh dokter yang menakup keluhan utama, perjalanan penyakit, adanya penyakit lain atau adanya alergi obat dan riwayat penyakit dahulu. 3.
sekitar
ronki, mengi *"hee#ing ) bunyi jantung: regular, keepatan, murmur f. Abdomen : distensi, kaku, nyeri, hematoma g. Anggota gerak : =adi brakialis
diagnosis differensial pada pasien. (. $ari diagnosa tersebut dokter menentukan renana tindaklanjut untuk pengobatan yang akan dilakukan pada pasien.
8& Assesmen #enyakit "ebidanan
25
1. %erlunya dilakukan assesmen penyakit kebidanan untuk mendukung diagnosa
kebidanan sebelum dilakukan tindakan pengobatan oleh tim medis dirumah sakit 2. %engambilan data subjektif yang meluputi : a. Alasan masuk rumah sakit * keluhan utama saat masuk !" b. !iwayat menstruasi yang meliputi menarhe, lama haid, perkiraan partus, keluhan * nyeri haid, berakflek, darah haid, %M" . !iwayat perkawinan : menikah tidak menikah d. !iwayat persalinan dan nifas e. !iwayat hamil * hamil muda, hamil tua f. !iwayat penyakit yang lalu pernah dilakukan operasi atau tidak. g. !iwayat penyakit keluarga h. !iwayat ginekologi i. !iwayat penggunaan ; j. %ola makan minum, eliminasi, istirahat, psikososial 3. %engambilan data obyektif meliputi : a. %emeriksaan umum meliputi keadaan umum pasien , tingkat kesadaran dll. b. %emeriksaan fisik yang meliputi mata, dada dan aksila, ekstrimitas, .
kardiologi. %emeriksaan khusus dan nifas yang meliputi obstetri,taksiran berat janin,
ginekologi, nifas. 4. %emeriksaan penunjang * hasil laborat, radiologi, #" dll &. Menentukan masalah diagnosa penyakit kebidanan dan renana tindaklanjut pasien kebidanan.
26
BAB I, D9"U8EN$ASI
"eara khusus, assesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap, assesmen medis pasien bedah diatat sebelum operasi. ?al ini tidak menghalangi penempatan tambahan hasil assesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien.
"emua assesmen pasien yang telah dibuat, baik assesmen medis, keperawatan dan asesmen lainnya didokumentasikan dalam berkas rekam medis rawat inap, rawat jalan dan formulir > formulir yang telah ditetapkan oleh staf !ekam Medis. 7ara pengisian berkas rekam medis mengau pada %anduan %enerapan -erkas !ekam Medis
27
28
