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5
6
7
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21
22
23 24 25
26
27
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31
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III PENGEMBANGAN PROFESI
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II.
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NIP.
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NIP.
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEBIDANAN TERAMPIL TAHUN............
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:
UNIT ORGANISASI
:
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N I P
:
KOTA
:
SURABAYA
JABATAN
: BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
PUSKESMAS
:
GOLONGAN / RUANG
:
NO I
BUTIR KEGIATAN UNSUR UTAMA II
PELAYANAN KEBIDANAN
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K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')') S#&'( 1" ,#&'') """6 5 0#)&
3.
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4
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6
7
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11
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14
15
16
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1
1!
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21
22
23
24
25
26
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H.
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2.
M#*',8,') ,9)%#*&) ('' ,*&#) / ('%&#) ('' :
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-.
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R88,') '%8<') ,#-&')') 1.
M#*',8,') $88,') ,*&#) / ('%&#) ('' :
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K'%8% ;&%&9*9&% ""3/1" $88,')
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
!
1"
11
12
13
14
15
16
17
1
1!
2"
21
22
23
24
25
26
27
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2!
3"
31
TOTAL
JMLAH A.K.
NO
BUTIR KEGIATAN -. J.
M.
III
M#*',%')',') #'*8'%& '%8<') ,#-&')') ('' ,*&#) / ('%&#) ('' : K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')')"""/1" *'(9$')
D9,80#)'%& (#*'+')') ,#-&')') 1.
L.
K'%8% ('9*9&% "1/1" $88,')
E'*8'%& '%8<') ,#-&')') 1.
K.
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
M#*',8,') 9,80#)'%& ('' '%8<') ,#-&')') : K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')') """/1" *'(9$')
P#)#*9*'') (#*'+')') '%8<') ,#-&')') 1.
M#*',8,') 8'% %#-''& (#)#*9*' RS
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P#)''% ,#*&*&) """3/,#&'')
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>.
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L&)'% ($9$'0 & &),' #%' ""1/*'(9$')
PENGEMBANGAN PROFESI
A.
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M#0-8' ,'$+' 8*&% / ,'$+' &*0&'< <'%&* (#)#*&&') (#),'&') %8$#+ ') #'*8'%& &-&') ,#-&')') +') & (8-*&,'%&,')
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2.
M#0-8' ,'$+' 8*&% / ,'$+' &*0&'< <'%&* (#)#*&&') (#),'&')
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3.
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22
23
24
25
26
27
2
2!
3"
31
TOTAL
JMLAH A.K.
NO
BUTIR KEGIATAN '.
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
D'*'0 -#)8, -8,8 +') &#$-&,') ') &#'$,') %#>'$' )'%&9)'*/-8,8
-.
D'*'0 0''*'< &*0&'< +') &',8& 9*#< LIPI 4/)'%,'<
4.
M#0-8' ,'$+' 8*&% / ,'$+' &*0&'< -#$8(' &)'8') ''8 8*'%') &*0&'< #)') ''%') %#)&$& &-&') ,#-&')') +') &', &(8-*&,'%&,')
'.
D'*'0 -#)8, -8,8 75/-8,8
-.
D'*'0 -#)8, 0','*'< 35/0','*'<
5.
M#0-8' 8*&%') &*0&'< (9(8*#$ &-&') ,#-&')') +') &%#-'$*8'%,') 0#*'*8& 0#&' 0'%%' 2/,'$+'
6.
B.
M#)+'0('&,') ($'%'$') -#$8(' &)'8') ''%') ') ''8 8*'%') &*0&'< &-&') ,#%#<'') ('' (#$#08') &*0&'< 25/)'%,'<
P#)#$#0'<') / (#)+'8$') -8,8 ') -'<') *'&))+' &-&') ,#-&')') 1.
M#)#$#0'<,') / 0#)+'8$ '*'0 -&') ,#-&')') +') &(8-*&,'%&,') :
'.
D'*'0 -#)8, -8,8 +') &#$-&,') ') &#'$,') %#>'$' )'%&9)'*7/-8,8
-.
D'*'0 0''*'< &*0&'< +') &',8& 9*#< LIPI 35/)'%,<
2.
M#)#$#0'<,') / 0#)+'8$ '*'0 -&') ,#-&')') +') &',
'.
D'*'0 -#)8, -8,8 +') &#$-&,') ') &#'$,') %#>'$' )'%&9)'* 3/-8,8
&(8-*&,'%&,') :
=.
-.
D'*'0 0''*'< &*0&'< +') &',8& 9*#< LIPI 15/)'%,'<
3.
M#0-8' '-%$', 8*&%') &*0&'< +') &08' '*'0 (#)#$-&') 15/)'%
P#0-8'') -8,8 (#90') / 8,*', /8,)&% &-&') ,#-&')')
D.
M#0-8' -8,8 (#90') / (#8)8, (#*',%')'') / (#8)8, #,)&% &-&') ,#%#<'')2/)'%,'<
P#)#08') #,)9*9& #(' 8)' &-&') ,#-&')')
M#)#08,') #,)9*9& #(' 8)' &-&') ,#-&')') 5/,'$+' JUMLAH UNSUR UTAMA
II.
UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A.
P#)''$ / (#*'&< +') -#$,'&') #)') ,#-&')')
B.
P#$') %#$' '*'0 %#0&)'$ / *9,','$+' &-&') ,#-&')')
1.
M#)&,8& %#0&)'$ / *9,','$+' %#-''& '.
2.
=.
M#)''$ / 0#*'&< ('' (#)&&,') ') (#*'&<') (#''&"3/2 '0 (#*''$')
P#0$'%'$')3/&'( ,'*&
-.
P#0-'<'% / 09#$'9$ / )'$'%80-#$2/&'( ,'*&
>.
P#%#$'1/&'( ,'*&
M#)&,8& #*#'%& &*0&'< %#-''& : '.
K#8' 15/,'*&
-.
A)9'1/T&'( ,'*&
K#')9'') '*'0 9$')&%'%& ($9;#%& B&')
M#)'& ')9' 9$')&%'%& ($9;#%& %#-''& : '.
P#)8$8% 1/T'<8)
2
3
4
5
6
7
!
1"
11
12
13
14
15
16
17
1
1!
2"
21
22
23
24
25
26
27
2
2!
3"
31
TOTAL
JMLAH A.K.
NO
BUTIR KEGIATAN -. D.
3
4
5
6
7
!
1"
11
12
13
14
15
16
17
1
1!
2"
21
22
23
24
25
26
27
2
2!
3"
31
A)9' "75/T'<8)
M#)'& ')9' T&0 P#)&*'& %#-''& : '.
K#8' / ',&* K#8' 1/T'<8)
-.
A)9'"75/'<8)
P#$9*#<') #*'$ %'$')' *'&))+' 1.
?.
2
K#')9'') '*'0 T&0 P#)&*'& J'-'') ?8)%&9)'* B&')
E.
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
M#0(#$9*#< &'C'< / #*'$ +') &', %#%8'& '*'0 -&') 8'%)+' '.
S'$')' S1 / D&(*90' I 5/&'C'<
-.
S'$')' M8' / D&(*90' III 4/&'C'<
>.
D&(*90' II 3/&'C'<
P#$9*#<') (#)<'$'') / ')' '%' 1.
M#0(#$9*#< (#)<'$'') / ')' '%' S'+' L')>')' K'$+' S'+' '.
3" &' (8*8< '<8) 3/(#)<'$'')
-.
2" 8' (8*8< '<8)2/(#)<'$'')
>.
1" %#(8*8< '<8) 1/(#)<'$'') JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
M#)#'<8&
NIP.
S8$'-'+' ........................................ P#'-' +') -#$%'),8')
NIP.
TOTAL
JMLAH A.K.
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEBIDANAN TERAMPIL TAHUN............
N A M A N I P JABATAN
: : : BIDAN PELAKSANA :
GOLONGAN / RUANG NO I
BUTIR KEGIATAN UNSUR UTAMA I
PENDIDIKAN
A.
B.
P#)&&,') ') 0#0(#$9*#< #*'$ /&'C'< 1.
S#,9*'< B&') / D&(*90' I K#-&')')
2.
D&(*90' II K#-&')')
3.
D&(*90' III K#-&')')
P#)&&,') ') (#*'&<') ;8)%&9)'* &-&') ,#-&')') ') 0#0(#$9*#< S8$' T')' T'0' P#)&&,') ') P#*'&<') STTPP
=.
1.
L'0')+' *#-&< '$& !6" '0
2.
L'0')+' ')'$' 641 !6" '0
3.
L'0')+' ')'$' 41 64" '0
4.
L'0')+' ')'$' 161 4" '0
5.
L'0')+' ')'$' 1 16" '0
6.
L'0')+' ')'$' 3" " '0
P#)&&,') ') P#*'&<') P$''-'') P#)&&,') ') (#*'&<') ($''-'') G9*9)') II JUMLAH
II
PELAYANAN KEBIDANAN
A.
P#$%&'(') (#*'+')') ,#-&')')
B.
M#0(#$%&'(,') (#*'+')') ,#-&')') """1 5 0#)&
P#),'&') ,#('' ,*&#) / ('%&#) 1.
M#*',%')',') ')'0)#%' ,*&#) / ('%&#) ('' :
'.
K'%8% ?&%&9*9&%
T')(' 0'%'*'<""" 1" ,#&'') 5 0#)&
-.
K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')') """2 1" ,#&'') 5 0#)&
2.
M#*',%')',') (#0#$&,%'') ;&%&, ,*&#) / ('%&#) ('' :
'.
K'%8% ?&%&9*9&%
T')(' 0'%'*'< """/1" ,#&')
-.
K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')')".""2/1" ,#&'')
3.
P#)'0-&*') / (#)+#&'') -'<') *'-9$'9$&80
M#*',8,') (#)'0-&*') %#&'') / -'<') *'-9$'9$&80 8)8, (#)'0-&*') '$'< #(&"""5/1" (F
4.
M#*',8,') (#0#$&,%'') *'-9$'9$&80 %##$<')'
UNIT ORG : KOTA : PUSKESM :
RSUD D$ SOETOMO SURABAYA…………..
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
! 1" 11 12 13 14 15 16 17 1
1!
2"
21
22
23 24 25 26
27
2
2!
3" 31
JUMLAH TOTAL
JUMLAH A.K.
NO
BUTIR KEGIATAN
=.
D.
E.
?.
'.
M#*',8,') (#0#$&,%'') '$'<
M#*',8,') (#0#$&,%'') HB"""6/1" ,#&'')
P#)#',') &')9%' ,#-&')') 1.
M#0-8' &')9%' ,#-&')') %#%8'& #)') <'%&* (#),'&') ('' :
'.
K'%8% ?&%&9*9&%
T')(' 0'%'*'<"""5 1" ,#&'') 5 0#)&
-.
K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')')"""2/1"
P#*',%')'') ,9*'-9$'%& 1.
M#*',8,') ,9*'-9$'%& #)') &0 ,#%#<'') *'&) ('' :
'.
K'%8% ?&%&9*9&%
T')(' 0'%'*'<"""5/1" ,#&'')
-.
K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')')"""2/1" ,#&')
P#)+8%8)') $#)>')' '%8<') ,#-&')') 1.
M#)+8%8) $#)>')' 9(#$'%&9)'* '%8<') ,#-&')') ('' :
'.
K'%8% ?&%&9*9&%
T')(' 0'%'*'<"""7/$#)>')'
-.
K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')')"""3/1" ,#&')
P#$%&'(') (#*'+')') '%8<') ,#-&')') 1.
M#*',8,') (#$%&'(') (#*'+')') '%8<') ,#-&')')
'.
M#0(#$%&'(,') ('%&#) / ,*&#) ('' :
1. K'%8% ?&%&9*9&%
T')(' 0'%'*'<"""5/1" ,#&'')
2. K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')') -.
M#0(#$%&'(,') '*' ') 9-' ('' :
1. K'%8% ?&%&9*9&%
G.
T')(' 0'%'*'<".""7/1" ,#&'')
2.
K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')')"""3/1" ,#&')
P#*',%')'') '%8<') ,#-&')') 1.
M#*',%')',') '%8<') ,#-&')') ('' ,*&#) / ('%&#)
'.
K'%8% ;&%&9*9&%
1. T')(' 0'%'*'< '. P#$%'*&)') K'*' I """5/(F K'*' II """5/(F K'*' III """5/(F K'*' I"""6/(F -. K#%#<'') $#($98,%& $#0'' ') 0#)9('8%# ,*&0',#$&80 -'+& ')', ') KB AKDR"""3/(F
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
! 1" 11 12 13 14 15 16 17 1 1!
2"
21
22
23 24 25
26
27
2
2!
3" 31
JUMLAH TOTAL
JUMLAH A.K.
NO
BUTIR KEGIATAN 2. B#$0'%'*'< '. P#$%'*&)') K'*' I """6/(F K'*' II """6/(F K'*' III """6/(F K'*' I """6/(F -. I-8 <'0&* &-8 )&;'% -'+& -'$8 *'<&$ KB %##$<')' <9$09)'* 9$'* ') %8)&,"""1/,#&'') 2. 3.
K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')')!""13/1" ,#&'') M#*',%')',') 8'% & ,'0'$ -#'< ,#-&')') '. I)%$80#)'9$ &)',') -#'< / 9(#$'&;"""/,#&'') -. A%&%#) &)',') -#'< / 9(#$'&;"""4/,#&') >. P#8'% 9) *99( &)',') -#'< / 9(#$'&;"""5/,#&') . A%&%#) 9,#$ '*'0 &)',') -#'< / 9(#$'&;"""4/,#&'')
H.
I.
J.
K.
L.
P#*',%')'') KIE 1.
M#*',8,') ,9)%#*&) ('' ,*&#) / ('%&#) ('' :
K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')')"."26/1" (F
R88,') '%8<') ,#-&')') 1.
M#*',8,') $88,') ,*&#) / ('%&#) ('' :
'.
K'%8% ;&%&9*9&%""1/1" $88,')
-.
K'%8% ('9*9&%""4/1" $88,')
E'*8'%& '%8<') ,#-&')') 1.
M#*',%')',') #'*8'%& '%8<') ,#-&')') ('' ,*&#) / ('%&#) ('' :
'.
K'%8% ;&%&9*9&%
T')(' 0'%'*'<
-.
K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')')
D9,80#)'%& (#*'+')') ,#-&')') 1.
M#*',8,') 9,80#)'%& ('' '%8<') ,#-&')') :
'.
K'%8% ;&%&9*9&%
T')(' 0'%'*'<"."6/1" *'(9$')
-.
K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')')"""3/1" *'(9$')
P#)#*9*'') (#*'+')') '%8<') ,#-&')') 1.
M#*',8,') 8'% %#-''& (#)#*9*' & P8%,#%0'%
P#)')8)''- 8'% %9$# ') 0'*'0"""1/S#0#%#$
2.
M#*',%')',') 8'% '' /%<&;
'.
D& #0(' / $80'< %',&""32/ J'0
-.
O) >'**"""/&'( ,'*&
>.
S#(& ('%&#)""32/ '0
3.
M#*',8,') 8'% ('' '#$'< ,9);*&, / $'') / '#$'< (#)+',& 0#)8*'$
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
! 1" 11 12 13 14 15 16 17 1 1!
2"
21
22
23 24
25 26
27
2
2!
3" 31
JUMLAH TOTAL
JUMLAH A.K.
NO
BUTIR KEGIATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
M. P#*'+')') ,#%#<'') 0'%+'$',' 1.
M#*',%')',') (#*'+')') ,#%#<'') 0'%+'$','
'.
M#*',%')',') '%8<') ,#-&')') ('' :
I)&&8 & ,#*8'$'"""1/,#&'')
-.
M#*',8,') ') 0#)>'' ##,%& &)& $&%&,9 ,#-&')')"""/1" *'((9$')
>.
M#*',%')',') ,#&'') (#)'*&') (#)#$',') ') (#$') %#$' 0'%+'$',' '*'0 0'%'*'< ,#-&')')
T&),' D#%' / K#>'0'')"""/*'(9$')
III PENGEMBANGAN PROFESI
A.
P#0-8'') ,'$+' 8*&% / ,'$+' &*0&'< -&') ,#-&')') 1.
M#0-8' ,'$+' 8*&% / ,'$+' &*0&'< <'%&* (#)#*&&') (#),'&')
'.
D'*'0 -#)8, -8,8 +') &#$-&,') ') &#'$,') %#>'$' )'%&9)'*125/-8,8
%8$#+ ') #'*8'%& &-&') ,#-&')') +') & (8-*&,'%&,') -.
D'*'0 0''*'< &*0&'< +') &',8& 9*#< LIPI6/)'%,'<
2.
M#0-8' ,'$+' 8*&% / ,'$+' &*0&'< <'%&* (#)#*&&') (#),'&')
'.
D'*'0 -#)8, -8,8/-8,8
%8$#+ ') #'*8'%& &-&') ,#-&')') +') &', & (8-*&,'%&,') -.
D'*'0 -#)8, 0','*'<4/)'%,'<
3.
M#0-8' ,'$+' 8*&% / ,'$+' &*0&'< -#$8(' &)'8') ''8 8*'%') &*0&'< #)') ''%') %#)&$& &-&') ,#-&')') +') &(8-*&,'%&,')
'.
D'*'0 -#)8, -8,8 +') &#$-&,') ') &#'$,') %#>'$' )'%&9)'*/-8,8
-.
D'*'0 0''*'< &*0&'< +') &',8& 9*#< LIPI4/)'%,'<
4.
M#0-8' ,'$+' 8*&% / ,'$+' &*0&'< -#$8(' &)'8') ''8 8*'%') &*0&'< #)') ''%') %#)&$& &-&') ,#-&')') +') &', &(8-*&,'%&,')
'.
D'*'0 -#)8, -8,875/-8,8
-.
D'*'0 -#)8, 0','*'<35/0','*'<
5.
M#0-8' 8*&%') &*0&'< (9(8*#$ &-&') ,#-&')') +') &%#-'$*8'%,') 0#*'*8& 0#&' 0'%%'2/,'$+'
6. B.
M#)+'0('&,') ($'%'$') -#$8(' &)'8') ''%') ') ''8 8*'%') &*0&'< &-&') ,#%#<'') ('' (#$#08') &*0&'<25/)'%,'<
P#)#$#0'<') / (#)+'8$') -8,8 ') -'<') *'&))+' &-&') ,#-&')') 1.
M#)#$#0'<,') / 0#)+'8$ '*'0 -&') ,#-&')') +') &(8-*&,'%&,') :
'.
D'*'0 -#)8, -8,8 +') &#$-&,') ') &#'$,') %#>'$' )'%&9)'*7/-8,8
-.
D'*'0 0''*'< &*0&'< +') &',8& 9*#< LIPI35/)'%,'<
2.
M#)#$#0'<,') / 0#)+'8$ '*'0 -&') ,#-&')') +') &',
'.
D'*'0 -#)8, -8,8 +') &#$-&,') ') &#'$,') %#>'$' )'%&9)'*3/-8,8
-.
D'*'0 0''*'< &*0&'< +') &',8& 9*#< LIPI15/)'%,'<
3.
M#0-8' '-%$', 8*&%') &*0&'< +') &08' '*'0 (#)#$-&')
&(8-*&,'%&,') :
2
3
4
5
6
7
! 1" 11 12 13 14 15 16 17 1 1!
2"
21
22
23 24 25 26
27
2
2!
3" 31
JUMLAH TOTAL
JUMLAH A.K.
NO
BUTIR KEGIATAN =.
2
3
4
5
6
7
! 1" 11 12 13 14 15 16 17 1 1!
2"
21
22
23 24 25 26
P#0-8'') -8,8 (#90') / 8,*', /8,)&% &-&') ,#-&')')
D.
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
M#0-8' -8,8 (#90') / (#8)8, (#*',%')'') / (#8)8, #,)&% &-&') ,#%#<'')2/)'%,'<
P#)#08') #,)9*9& #(' 8)' &-&') ,#-&')')
M#)#08,') #,)9*9& #(' 8)' &-&') ,#-&')')5/,'$+' JUMLAH UNSUR UTAMA
II.
UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. P#)''$ / (#*'&< +') -#$,'&') #)') ,#-&')')
M#)''$ / 0#*'&< ('' (#)&&,') ') (#*'&<') (#''&"3/2 '0 (#*''$')
B. P#$') %#$' '*'0 %#0&)'$ / *9,','$+' &-&') ,#-&')') 1. M#)&,8& %#0&)'$ / *9,','$+' %#-''&
2.
'.
P#0$'%'$')3/&'( ,'*&
-.
P#0-'<'% / 09#$'9$ / )'$'%80-#$2/&'( ,'*&
>.
P#%#$'1/&'( ,'*&
M#)&,8& #*#'%& &*0&'< %#-''& :
'.
K#8'15/&'( ,'*&
-.
A)9'1/&'( ,'*&
=. K#')9'') '*'0 9$')&%'%& ($9;#%& B&')
M#)'& ')9' 9$')&%'%& ($9;#%& %#-''& : '.
P#)8$8%1/'<8)1/'<8)
-.
A)9'"75/'<8)
D. K#')9'') '*'0 T&0 P#)&*'& J'-'') ?8)%&9)'* B&')
E.
'.
K#8' / ',&* K#8'1/'<8)
-.
A)9'"75/'<8)
P#$9*#<') #*'$ %'$')' *'&))+' 1.
?.
M#)'& ')9' T&0 P#)&*'& %#-''& :
M#0(#$9*#< &'C'< / #*'$ +') &', %#%8'& '*'0 -&') 8'%)+' '.
S'$')' S1 / D&(*90' I5/&'C'<
-.
S'$')' M8' / D&(*90' III4/&'C'<
>.
D&(*90' II3/&'C'<
P#$9*#<') (#)<'$'') / ')' '%' 1. M#0(#$9*#< (#)<'$'') / ')' '%' S'+' L')>')' K'$+' S'+' '.
3" &' (8*8< '<8)3/(#)<'$'')
-.
2" 8' (8*8< '<8)2/(#)<'$'')
>.
1" %#(8*8< '<8)1/(#)<'$'')
JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
S8$'-'+' ........................................
27
2
2!
3" 31
JUMLAH TOTAL
JUMLAH A.K.
NO
BUTIR KEGIATAN M#)#'<8&
NIP.
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
! 1" 11 12 13 14 15 16 17 1 1!
2"
21
22
23 24 25 26
27
2
2!
3" 31
P#'-' +') -#$%'),8')
NIP.
JUMLAH TOTAL
JUMLAH A.K.
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEBIDANAN TERAMPIL TAHUN............
N A M A N I P JABATAN
: : : BIDAN PENYELIA :
GOLONGAN / RUANG NO
BUTIR KEGIATAN II
PELAYANAN KEBIDANAN
A.
P#$%&'(') (#*'+')') ,#-&')')
B.
M#0(#$%&'(,') (#*'+')') ,#-&')')"""5/KEGIATAN
P#),'&') ,#('' ,*&#) / ('%&#) 1.
M#*',%')',') ')'0)#%' ,*&#) / ('%&#) ('' :
K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')')""1/KEGIATAN
2.
M#*',%')',') (#0#$&,%'') ;&%&, ,*&#) / ('%&#) ('' :
K'%8% P'9*9&% ,#'''$8$'') ,#-&')')""1/KEGIATAN
3.
P#)'0-&*') / (#)+#&'') -'<') *'-9$'9$&80
'.
M#*',8,') (#)'0-&*') %#&'') / -'<') *'-9$'9$&80
1. M#*',8,') (#)'0-&*') %#,$# '&)'"""3/P 2. M#*',8,') (#)'0-&*') %#,$# >#$&F"""3/P =.
D.
E.
?.
P#)#',') &')9%' ,#-&')') 1.
M#0-8' &')9%' ,#-&')') %#%8'& #)') <'%&* (#),'&') ('' :
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M#0(#$%&'(,') &)',') 9(#$'&; +)#>9*9+ ') 9-%#$& ('' :
UNIT ORGANISASI : DINKES KOTA ………. KOTA : SURABAYA………….. PUSKESMAS :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
! 1" 11 12 13 14 15 16 17 1 1!
2"
21
22
23 24
25 26
27
2
2!
3" 31
JUMLAH TOTAL
JUMLAH A.K.
NO
BUTIR KEGIATAN G.
H.
K.
L.
3
4
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1.
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K'%8% ?&%&9*9&%
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2
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JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
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-.
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3.
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5
6
7
! 1" 11 12 13 14 15 16 17 1
1!
2"
21
22
23 24 25 26
27
2
2!
3" 31
JUMLAH TOTAL
JUMLAH A.K.
NO
BUTIR KEGIATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
2. K'-8('#) / K9'""3/*'(9$') >.
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M#*',%')',') '8& 0'#$)'* ') (#$&)''*""6/*'(9$')
III PENGEMBANGAN PROFESI
A.
P#0-8'') ,'$+' 8*&% / ,'$+' &*0&'< -&') ,#-&')') 1.
M#0-8' ,'$+' 8*&% / ,'$+' &*0&'< <'%&* (#)#*&&') (#),'&')
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%8$#+ ') #'*8'%& &-&') ,#-&')') +') & (8-*&,'%&,') -.
D'*'0 0''*'< &*0&'< +') &',8& 9*#< LIPI6/)'%,'<
2.
M#0-8' ,'$+' 8*&% / ,'$+' &*0&'< <'%&* (#)#*&&') (#),'&')
'.
D'*'0 -#)8, -8,8/-8,8
%8$#+ ') #'*8'%& &-&') ,#-&')') +') &', & (8-*&,'%&,') -.
D'*'0 -#)8, 0','*'<4/)'%,'<
3.
M#0-8' ,'$+' 8*&% / , '$+' &*0&'< -#$8(' &)'8') ''8 8*'%') &*0&'< #)') ''%') %#)&$& &-&') ,#-&')') +') &(8-*&,'%&,')
'.
D'*'0 -#)8, -8,8 +') &#$-&,') ') &#'$,') %#>'$' )'%&9)'*/-8,8
-.
D'*'0 0''*'< &*0&'< +') &',8& 9*#< LIPI4/)'%,'<
4.
M#0-8' ,'$+' 8*&% / , '$+' &*0&'< -#$8(' &)'8') ''8 8*'%') &*0&'< #)') ''%') %#)&$& &-&') ,#-&')') +') &', &(8-*&,'%&,')
'.
D'*'0 -#)8, -8,875/-8,8
-.
D'*'0 -#)8, 0','*'<35/0','*'<
5.
M#0-8' 8*&%') &*0&'< (9(8*#$ &-&') ,#-&')') +') &%#-'$*8'%,') 0#*'*8& 0#&' 0'%%'2/,'$+'
6. B.
M#)+'0('&,') ($'%'$') -#$8(' &)'8') ''%') ') ''8 8*'%') &*0&'< &-&') ,#%#<'') ('' (#$#08') &*0&'<25/)'%,'<
P#)#$#0'<') / (#)+'8$') -8,8 ') -'<') *'&))+' &-&') ,#-&')') 1.
M#)#$#0'<,') / 0#)+'8$ '*'0 -&') ,#-&')') +') &(8-*&,'%&,') :
'.
D'*'0 -#)8, -8,8 +') &#$-&,') ') &#'$,') %#>'$' )'%&9)'*7/-8,8
-.
D'*'0 0''*'< &*0&'< +') &',8& 9*#< LIPI35/)'%,'<
2.
M#)#$#0'<,') / 0#)+'8$ '*'0 -&') ,#-&')') +') &',
'.
D'*'0 -#)8, -8,8 +') &#$-&,') ') &#'$,') %#>'$' )'%&9)'*3/-8,8
&(8-*&,'%&,') :
2
3
4
5
6
7
! 1" 11 12 13 14 15 16 17 1 1!
2"
21
22
23 24 25 26
27
2
2!
3" 31
JUMLAH TOTAL
JUMLAH A.K.
NO
BUTIR KEGIATAN
=.
-.
D'*'0 0''*'< &*0&'< +') &',8& 9*#< LIPI15/)'%,'<
3.
M#0-8' '-%$', 8*&%') &*0&'< +') &08' '*'0 (#)#$-&')15/)
2
3
4
5
6
7
! 1" 11 12 13 14 15 16 17 1 1!
2"
21
22
23 24 25 26
27
2
2!
3" 31
P#0-8'') -8,8 (#90') / 8,*', /8,)&% &-&') ,#-&')')
D.
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
M#0-8' -8,8 (#90') / (#8)8, (#*',%')'') / (#8)8, #,)&% &-&') ,#%#<'')2/)'%,'<
P#)#08') #,)9*9& #(' 8)' &-&') ,#-&')')
M#)#08,') #,)9*9& #(' 8)' &-&') ,#-&')')5/,'$+' JUMLAH UNSUR UTAMA
II.
UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. P#)''$ / (#*'&< +') -#$,'&') #)') ,#-&')')
M#)''$ / 0#*'&< ('' (#)&&,') ') (#*'&<') (#''&"3/2 '0 (#*''$')
B. P#$') %#$' '*'0 %#0&)'$ / *9,','$+' &-&') ,#-&')') 1. M#)&,8& %#0&)'$ / *9,','$+' %#-''&
2.
'.
P#0'%'$')3/&'( ,'*&
-.
P#0-'<'% / 09#$'9$ / )'$'%80-#$2/&'( ,'*&
>.
P#%#$'1/&'( ,'*&
M#)&,8& #*#'%& &*0&'< %#-''& :
'.
K#8'15/&'( ,'*&
-.
A)9'1/&'( ,'*&
=. K#')9'') '*'0 9$')&%'%& ($9;#%& B&')
M#)'& ')9' 9$')&%'%& ($9;#%& %#-''& : '.
P#)8$8%1/'<8)
-.
A)9'".75/'<8)
D. K#')9'') '*'0 T&0 P#)&*'& J'-'') ?8)%&9)'* B&')
E.
'.
K#8' / ',&* K#8'1/'<8)
-.
A)9'"75/'<8)
P#$9*#<') #*'$ %'$')' *'&))+' 1.
?.
M#)'& ')9' T&0 P#)&*'& %#-''& :
M#0(#$9*#< &'C'< / #*'$ +') &', %#%8'& '*'0 -&') 8'%)+' '.
S'$')' S1 / D&(*90' I5/&'C'<
-.
S'$')' M8' / D&(*90' III4/&'C'<
>.
D&(*90' II3/&'C'<
P#$9*#<') (#)<'$'') / ')' '%' 1. M#0(#$9*#< (#)<'$'') / ')' '%' S'+' L')>')' K'$+' S'+' '.
3" &' (8*8< '<8)3/(#)'$'')
-.
2" 8' (8*8< '<8)2/(#)<'$'')
>.
1" %#(8*8< '<8)1/(#)<'$'')
JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG S8$'-'+' ........................................
JUMLAH TOTAL
JUMLAH A.K.
NO
BUTIR KEGIATAN M#)#'<8&
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
! 1" 11 12 13 14 15 16 17 1 1!
2"
21
22
23 24 25 26
27
2
2!
3" 31
P#'-' +') -#$%'),8')
NIP.
NIP.
JUMLAH TOTAL
JUMLAH A.K.
Lampiran usul / bahan yang dinilai 1. 2. 3. ………...…….,Tanggal…………………….. Pejabat Pengusul NIP.
Catatan Tim Penilai
………...…….,Tanggal…………………….. etua Tim Penilai NIP.
Catatan Pejabat Penilai
………...…….,Tanggal…………………….. Pejabat Penilai NIP.
