OSTEOPATÍA SACROCRANEAL Seminario 3 RECUERDO ANATÓMICO DE LAS MEMBRANAS CRANEALES LAS MENINGES Tanto el encéfalo como la médula están dentro de un estuche óseo formado por la cavidad craneal y parte del conducto raquídeo, pero en virtud de su delicadeza e importancia funcional, están envueltos por un sistema especial de amortiguadores, representados por tres membranas, las meninges: Duramadre, Aracnoides y Piamadre.
Funciones de las Meninges Craneales -Protección biológica: impide, a modo de filtro, la entrada de sustancias y microorganismos perjudiciales para nuestro sistema nervioso. Ello nos protege de gravísimas infecciones (encefalitis) y del daño neurológico generado por algunas sustancias. -Protección mecánica: al ser 3 las cubiertas meníngeas que rodean al SN, se asemejan a un plástico que envuelve varias veces un alimento para retrasar su degradación. Entre dos cubiertas circula un líquido transparente que amortigua los golpes; es el líquido cefalorraquídeo.
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Esta importantísima función permite que pequeños golpes en la cabeza no supongan un grave peligro para la vida.
Duramadre del encéfalo La duramadre es la más superficial, también la más resistente (tejido fibroso) de las tres y convencionalmente se describe como formada por dos capas, la capa endóstica y la capa meníngea, las cuales están en íntima relación excepto a lo largo de ciertas líneas, donde se separan para formar senos venosos. La capa endóstica no es nada más que el periostio, que cubre la superficie interna de los huesos del cráneo. En la médula espinal no se continúa con la duramadre de la médula espinal. Alrededor de los bordes de todos los agujeros del cráneo se continúa con el periostio sobre la parte exterior de los huesos del cráneo. En las suturas se continúa con los ligamentos suturales. Está adherida más firmemente a los huesos sobre la base del cráneo.
La capa meníngea es la duramadre propiamente dicha. Es una membrana densa y fuerte que cubre el encéfalo y se continúa a través del agujero occipital con la duramadre de la médula espinal insertándose en el foramen magno y el atlas.
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En su extremo inferior constituye el fondo de saco dural, que se detiene a nivel de S2-S3. Contiene a la cola de caballo y al filum terminal. Este último en la parte más inferior del saco dural, perfora a la duramadre, que se aplica contra él, envainándolo. Desciende hasta la primera vértebra coccígea. La duramadre se adhiere a la cara anterior del conducto sacro. También proporciona vainas tubulares a los nervios craneanos a medida que estos pasan a través de los agujeros del cráneo. Fuera del cráneo las vainas se fusionan con el epineuro de los nervios. La capa meníngea envía hacia adentro cuatro tabiques, que dividen la cavidad craneana en espacios que se comunican libremente y que alojan las subdivisiones del encéfalo. La función de estos tabiques consiste en limitar el desplazamiento del encéfalo asociado con los movimientos de aceleración y desaceleración cuando se mueve la cabeza.
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La hoz del cerebro es un pliegue de duramadre con forma de hoz que se ubica en la línea media entre los dos hemisferios cerebrales. Su extremo anteroinferior está adherido a la cresta frontal interna y a la apófisis crista galli del etmoides y en la escotadura etmoidal del hueso frontal. Continúa la línea media en sentido superior por dentro de la bóveda del cráneo a lo largo de la cara interna de la sutura frontal, debajo de bregma, bajo la sutura sagital y debajo de lambda hasta la protuberancia occipital interna. Esta parte de la meninge forma tres senos: el seno recto, el seno sagital inferior y el seno sagital superior. La tienda del cerebelo es un pliegue de duramadre con forma de media luna que forma un techo sobre la fosa craneana posterior. Cubre la superficie superior del cerebelo y sostiene los lóbulos occipitales de los hemisferios cerebrales. En el borde anterior está adherido a las apófisis clinoides anteriores y posteriores del esfenoides. Lateralmente ambas láminas de la tienda del cerebelo se insertan en los peñascos de los temporales. Posteriormente, la inserción se halla en las porciones mastoideas de los temporales, más atrás en los parietales terminando en el hueso occipital. La hoz del cerebro y la hoz del cerebelo están adheridas a las superficies superior e inferior de la tienda, respectivamente. El seno recto corre a lo largo de su inserción en la hoz del cerebro. La hoz del cerebelo, un pequeño pliegue de duramadre con forma de hoz adherido a la cresta occipital interna, se proyecta hacia delante entre los dos hemisferios cerebelosos.
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Duramadre espinal Encierra por completo la médula espinal. Por arriba, se continúa a través del agujero occipital con la capa meníngea de la duramadre que recubre el encéfalo. Y por abajo, termina en el filum terminale a nivel del borde inferior de la segunda vértebra sacra. La vaina de la duramadre se ubica en forma laxa en el conducto raquídeo y está separada de las paredes del conducto por el espacio extradural. La duramadre se extiende a lo largo de cada raíz nerviosa y se continúa en el tejido conectivo que rodea cada nervio espinal (epineuro). La superficie interna de la duramadre está en contacto con la aracnoides.
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Senos Venosos Durales Los senos venosos de la cavidad craneana se ubican entre las capas de la duramadre. Su principal función consiste en recibir sangre desde el encéfalo a través de las venas cerebrales y del líquido cefalorraquídeo desde el espacio subaracnoideo a través de las vellosidades aracnoideas. La sangre de los senos durales finalmente drena en las venas yugulares internas en el cuello. El seno sagital superior ocupa el borde fijo superior de la hoz del cerebro. El seno sagital inferior ocupa el margen inferior libre de la hoz del cerebro. Corre hacia atrás y se une a la vena cerebral mayor en el margen libre de la tienda del cerebelo, para formar el seno recto.
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El seno recto ocupa la línea de unión de la hoz del cerebro con la tienda del cerebelo. Está formado por la unión del seno sagital inferior con la vena cerebral mayor.
Aracnoides del encéfalo La aracnoides es una delicada membrana impermeable que cubre el encéfalo y se ubica entre la piamadre internamente y la duramadre externamente. Está separada de la duramadre por un espacio potencial, el espacio subdural, lleno con una película de liquido, y de la piamadre por el espacio subaracnoideo, que está lleno de liquido cefalorraquídeo. Las superficies externa e interna de la aracnoides están cubiertas con células mesoteliales aplanadas. En ciertas regiones las aracnoides se proyectan hacia los senos venosos formando vellosidades aracnoideas. Estas son más numerosas a lo largo del seno sagital superior. Los grupos de vellosidades aracnoideas se denominan granulaciones aracnoideas. Las vellosidades aracnoideas sirven como sitios desde los cuales el líquido cefalorraquídeo se difunde al torrente sanguíneo.
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La aracnoides está conectada con la piamadre a través del espacio subaracnoideo lleno de líquido por bandas delicadas de tejido fibroso.
Aracnoides de la Médula Espinal La aracnoides es una membrana impermeable, delicada, que cubre la médula espinal y se ubica entre la piamadre por dentro y la duramadre por fuera. Está separada de la piamadre por un espacio ancho, el espacio subaracnoideo, que está lleno con líquido cefaloraquídeo. El espacio subaracnoideo está cruzado por algunas bandas finas de tejido conectivo. La aracnoides se continua hacia arriba a través del agujero occipital con la aracnoides que recubre al encéfalo. Por abajo, termina en el filum terminale a nivel del borde inferior de la segunda vértebra sacra. La aracnoides continúa a lo largo de las raíces de los nervios espinales y forma pequeñas extensiones laterales del espacio subaracnoideo. Piamadre del encéfalo La piamadre es una membrana vascular cubierta por células mesoteliales aplanadas. Reviste estrechamente el encéfalo cubriendo las circunvoluciones y descendiendo en los surcos más profundos. Se extiende hacia fuera sobre los nervios craneanos y se fusiona con su epineuro. Las arterias cerebrales que entran en la sustancia encefálica llevan una vaina de piamadre con ellas. Piamadre de la Médula Espinal Es una membrana vascular que reviste estrechamente la médula espinal, está engrosada a cada lado entre las raíces nerviosas para formar el ligamento dentado que se dirige lateralmente para adherirse a la aracnoides y la duramadre. De esta forma la médula espinal está suspendida en el medio de la vaina dural. La piamadre se extiende a lo largo de cada raíz nerviosa y se hace continua con el tejido conectivo que rodea cada nervio espinal.
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Se pensaba que las membranas intracraneales servían para la reparación y soporte de los hemisferios del cerebro y del cerebelo. Se les concedía un cierto papel amortiguador, un papel de absorción de los traumatismos craneales. Sin embargo, tienen un papel mucho más importante a la luz del concepto craneal. Resulta evidente que dentro de la bóveda del cráneo y del conducto vertebral hay un sistema ininterrumpido de membranas a través del cual se transmiten las tensiones en múltiples direcciones por lo que debemos pensar en los huesos del cráneo y el sacro como palancas que pueden usarse para evaluar y tratar anomalías de la membrana dural. “la causa más frecuente y clínicamente significativa de disfunción del sistema craneosacro es la tensión anormal del sistema de membranas durales” John E. Upledger.
ALTERACIÓN DE LA DURAMADRE
Para poder trabajar adecuadamente y teniendo en cuenta la anatomía descrita debemos tener presentes tres ejes: 1. EJE ANTEROPOSTERIOR: se dispone desde la glabela hasta la protuberancia occipital interna, también va desde la apófisis clinoides hasta las crestas internas del occipital y hasta el seno recto. 2. EJE SUPEROINFERIOR: de la sutura sagital al agujero magno y de éste hacia el sacro. 3. EJE HORIZONTAL: del hueso temporal a la porción temporal opuesta, del parietal a la porción parietal opuesta, del occipital a la porción occipital opuesta.
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TRATAMIENTO DE LAS RESTRICCIONES DE LAS MENINGES DE LA MEMBRANA DURAL LIBERACIÓN DEL EJE ANTEROPOSTERIOR DE LA HOZ DEL CEREBRO (LIFT FRONTAL) La técnica consiste en realizar una tracción frontal. El terapeuta coloca las manos en la zona frontal dejando los dedos corazón de ambas manos en el ángulo interno de la ceja y los dedos anular de ambas manos en la zona de la sien. El resto del contacto se realiza con toda la palma de la mano y dedos cogiendo la zona anterior a la sutura coronal y bregma. El terapeuta se debe concentrar en buscar la restricción del hueso frontal, para ello se relajan las manos y se realiza una tracción muy suave elevando el frontal. La sensación normal es de flotación del frontal. Si recibimos más retroceso elástico que sensación de flotación se trata de una restricción. Si se encuentra la restricción se mantiene unos segundos o minutos para evitar que el frontal vaya hacia la zona restringida. De esta forma se provoca su liberación. Cuando se note una relajación destensamos y volvemos a repetir la técnica.
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RESTRICCIÓN DE LA ZONA ANTEROPOSTERIOR DE LA TIENDA DEL CEREBELO (LIFT DEL ESFENOIDES) Como la tienda del cerebelo se inserta en las apófisis clinoides del esfenoides y en la cresta interna del occipital, vamos a trabajar principalmente el esfenoides.
DESARROLLO DE LA TÉCNICA Colocamos ambos pulgares a la altura de la alas mayores del esfenoides y realizamos una mínima compresión y una tracción de descompresión elevando el esfenoides en dirección hacia el techo (el paciente se sitúa en posición supina). El resto de la mano se coloca debajo del occipital. Con esta técnica también se liberan las suturas de la base del cráneo. La sensación que se percibe es de flotación del occipital y de desplazamiento del esfenoides hacia arriba.
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TÉCNICAS DE LA MEMBRANA SUPEROINFERIOR O MEMBRANA VERTICAL Esta técnica se puede dividir en dos zonas: una por encima del agujero magno y otra por debajo del agujero magno.
POR ENCIMA DEL AGUJERO MAGNO (LIFT PARIETAL): El paciente está en posición supina y el terapeuta coloca las manos sobre los parietales y comprime ligeramente para desengancharlos de la sutura escamosa. Seguidamente tracciona de estos hasta notar una resistencia elástica. Cuando se note la resistencia elástica se deben mantener en esa posición para evitar que los parietales desciendan. La sensación que se percibe es una flotación de los parietales. Al traccionar sobre ellos estamos estirando esta porción de la membrana dural.
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POR DEBAJO DEL AGUJERO MAGNO (Tubo dural). TÉCNICA DE LIBERACIÓN DEL TUBO DURAL Se puede realizar desde el occipital o desde el sacro. La técnica que haremos desde el occipital es sencilla: colocamos las manos bajo el occipital dejando que nuestros dedos lleguen a la zona suboccipital y desde aquí se realiza una tracción craneal paralela a la camilla.
DESDE EL SACRO Denominada tracción del tubo dural y liberación de la articulación lumbosacra. El paciente se sitúa en posición supina. El terapeuta coloca una mano bajo las lumbares a nivel de la quinta lumbar hacia la zona superior y la otra mano bajo el sacro (similar a cuando tomamos el ritmo sacrocraneal). Una de las manos se centra en mantener la estabilización de la zona lumbar y otra realiza una tracción sacra. La sensación que se debe notar es una flotación del sacro, en caso de que veamos una restricción se localiza y se mantiene realizando la tracción hasta que cese.
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Muchas veces para liberar la articulación lumbosacra debemos liberar también las articulaciones sacroilíacas, para ello bastará una presión medial aplicada de forma simultánea en ambas EIAS con el paciente en supino. Esto dejará que el sacro caiga en nuestra mano para deslizarlo superior e inferiormente varias veces.
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Variante con ayuda del paciente
MEMBRANA DURAL HORIZONTAL Tenemos tres porciones principales que son: desde el temporal hasta el temporal opuesto, desde el occipital hasta el occipital opuesto y desde la escama occipital al área opuesta. La tienda del cerebelo se inserta en los peñascos temporales, en las caras internas de las apófisis mastoides y en la apófisis clinoide del esfenoides. Por lo tanto podremos realizar muchas técnicas sobre el temporal. Veamos una de ellas: tracción cefálica y caudal sobre ATM.
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Para realizar esta técnica vamos a realizar una tracción cefálica de la articulación temporomaxilar. El paciente estará en posición decúbito supino. Colocaremos el tercer y cuarto dedo a nivel del ángulo de la mandíbula y realizamos desde aquí una pequeña presión y una tracción cefálica. Así conseguimos, que al traccionar la mandíbula de forma vertical, se desplacen los temporales y los parietales en dirección ascendente. Esto hará que la hoz del cerebro ascienda, producirá un aumento de la resistencia del mismo y así mismo se produzca una rotación externa de los parietales. A continuación debemos mover también la membrana en dirección caudal. Para ello, sin cambiar la posición, realizamos una tracción caudal. Así conseguiremos arrastrar los temporales hacia la zona inferior y buscar la sensación de lateralización de la acción temporomaxilar.
Trabajaremos también con el occipital, puesto que la tienda del cerebelo también se ancla dentro de la escama occipital. Antes de realizar esta técnica conviene liberar las tensiones musculares intrínsecas, con lo cual repetiremos la técnica de separar el atlas y el occipital. Posteriormente colocaremos una mano bajo el occipital y otra mano bajo el cuello. Realizaremos la movilización de las dos manos en el mismo sentido, primero hacia craneal y luego hacia caudal, así sucesivamente.
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Luego colocaremos una mano en el occipital y otra en el sacro y haremos una técnica llamada occipitosacral. Para ello trabajaremos con direcciones hacia craneal y hacia sacral constantemente y con las dos manos a la vez de forma alternativa.
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PARA RECORTAR
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LAS TECNICAS DE LEVANTAMIENTO Y SUS INFLUENCIAS 1. LEVANTAMIENTO (LIFT) FRONTAL (membranas verticales): • Dolores de cabeza, migrañas • Flujo venoso en general • Seno recto • Nervio olfativo • Problemas oculares • Problemas de los senos • problemas del comportamiento • traumatismos en el frontal 2-
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LEVANTAMIENTO (LIFT) PARIETAL (membranas verticales): Dolores de cabeza, migrañas Espasticidad en la sutura coronal • Parestesias de la bóveda del cráneo • Amnesia • Crisis de isquemia transitoria
COMPRESION / DESCOMPRESION DEL ESFENOIDES (membranas horizontales): - Dolores de cabeza, migrañas - Nervios motores del ojo - Triángulo de la depresión - Escoliosis - Dolores de cuello - Pituitaria (alteración del sistema endocrino) - Estrabismo - Autismo - Dolores de la espalda 3-
- Desordenes de la personalidad - Sinusitis
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TECNICAS TEMPORALES (membranas horizontales): Dolores de cabeza, migrañas Problemas de oído, infecciones Dislexia (temporal derecho) Discálculo (temporal izquierdo) Ataques epilépticos, convulsiones Pares craneales (III, IV, VI, VII, VIII, IX, X, XI) Problemas de ATM Vértigos Tinnitus
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PREGUNTAS TIPO TEST DE OSTEOPATÍA SACROCRANEAL (3) 1. Las membranas craneales son: a. Hoz del cerebelo, Tienda del cerebro y Hoz del cerebro b. Hoz del cerebro, Tienda del cerebelo y Hoz del cerebelo c. Hoz del cerebro, Tienda del cerebro, Hoz del cerebelo y Tienda del cerebelo d. Hoz del cerebro y Tienda del cerebelo 2. ¿Qué ejes encontramos debido a las membranas craneales?: a. Anteroinferior, superoposterior y vertical b. Anterosuperior, posteroinferior y vertical c. Anteroposterior, superoinferior y horizontal d. Horizontal, vertical y transversal 3. En la técnica del lift de frontal el terapeuta: a. Desplaza lateralmente el frontal b. Realiza una tracción elevando el frontal c. Primero comprime un poco el esfenoides y luego realiza tracción. d. Solo escucha el frontal porque no queremos interferir 4. En la técnica del lift parietal el terapeuta: a. Tracciona de los parietales b. Primero tracciona de los parietales y luego comprime ligeramente c. Primero hace una compresión suave y tracciona de los parietales d. Es el esfenoides el que debemos traccionar 5. La técnica del lift del frontal pertenece al eje: a. Anteroinferior de la tienda del cerebro b. Anterosuperior de la hoz del cerebelo c. No pertenece a ningún eje d. Anteroposterior de la hoz del cerebro 6. La técnica del lift parietal se utiliza para liberar: a. El eje superoinferior b. El eje anterosuperior c. El eje posteroinferior d. Ninguno de ellos 7. En la técnica del lift del esfenoides : a. El paciente es preferible que esté en decúbito lateral o prono b. Colocamos los dedos índices a la altura del ala mayor del esfenoides c. Realizamos primero compresión y luego descompresión elevándolo en dirección hacia el techo. d. Todas son falsas. 8. La tracción del tubo dural es para el eje: a. Superoinferior por encima del agujero magno b. Superoinferior por debajo del agujero magno c. Anteroposterior por encima del agujero magno d. Anteroposterior por debajo del agujero magno
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9. De dentro a afuera las meninges van así: a. Aracnoides, piamadre, duramadre b. Duramadre, aracnoides, piamadre c. Piamadre, aracnoides, duramadre d. Duramadre, piamadre, aracnoides 10. ¿De qué membrana sales los tabiques que dividen la cavidad craneana?: a. Aracnoides b. Duramadre espinal c. Duramadre parietal d. Ninguna de ellas 11. El extremo anteroinferior de la hoz del cerebro se inserta en: a. Bregma b. Lambda c. Sutura sagital d. Crista galli 12. El borde anterior de la tienda del cerebelo se inserta en: a. Apófisis clinoides del esfenoides b. Apófisis pterigoides del esfenoides c. En el dorso de la silla turca d. En ninguna de ellas 13. La hoz del cerebelo está adherida a: a. C2 b. Cresta occipital interna c. Cresta occipital externa d. Agujero magno 14. El seno que ocupa la línea de unión de la hoz del cerebro con la tienda del cerebelo se llama: a. Sagital superior b. Sagital inferior c. Recto d. Magno 15. ¿Cuál de las membranas es la que sigue las circunvoluciones del encéfalo?: a. Duramadre b. Aracnoides c. Piamadre d. Todas
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