ORTOPEDIJA VILICA 1

ORTOPEDIJA VILICA 1

1 GRUPA PITANJA

NAZIV PREDMETA, ZADATAK I CILJEVI. SOCIJALNO-MEDICINSKI I

DRUŠTVENO-EKONOMSKI ZNAČAJ. KARAKTERISTIKE I SPECIFIČNOSTI PREDMETA. POVEZANOST S DRUGIM MED. I STOM. DISCIPLINAMA

ORTHOS = PRAVILAN; ODONTIS = ZUB (Grčki)

To ne znači da se ortodoncija bavi samo ispravkom položaja zuba, nego i proučavanjem normalnog i abnormalnost rasta i razvoja kraniofacijalnog sistema (posebno zuba i vilica) te etiologijom, dijagnostikom, profilaksom i terapijom nepravilnosti (odn genetskim i drugim

opštim i lokalnim faktorima koji utiču na rast i razvoj) CILJEVI se odnose pre svega na obezbeđenje preduslova za pravilne orofacijalne funkcije (žvakanje, gutanje, govor, disanje) i postizanje zadovoljavajućih dento-alveoalrnih odnosa u morfološkom, funkcionalnom i estetskom smislu. Pored užeg medicinskog značaja, ima i profilaktički ZNAČAJ (sprečavanje karijesa, parodontopaatija, poremećaja poremećaja TMZa), a indirektno utiče i na opšte zdravlje pojedin ca i njegovo duševno zdravlje i socijali položaj. Zbog mnogih dodirnih tačaka, ortodonti sarađuju sa pedijatrima (neonatolozima), dečiji stomatolozima, otorincima, platičnim i maksilofacijalnim maksilofacijalnim hirurzima, logopedima, socijolozima..

POJAM NORMALNE OKLUZIJE (EUGNATIJE) I MALOKLUZIJE (DISGNATIJE)

Prema Angleu NORMALNA OKLUZIJA  je normalan odnos iskošenih okluzalnih površina zuba

kada su oni u okluziji odn kada svaki zubni luk opisuje pravilnu krivulju a svi zubi u krivulji su

postavljeni tako da su u harmoniji sa zubom agonistom i anatagonistom. Svaki zub pomaže harmoničan odnos drugog zuba jer se krunice međusobno uzglobljavaju, a kose površine zuba omogućavaju klizne kretnje. EUGNATIJA je orfološki i funkcionalno uravnotežen uravnotežen zagrižaj kada kada su zubi anatomski anatomski pravilni,

odg broja i vrste, postavljeni pravilno u niz (gornji luk je oblika poluelipse, a donji parabole).

Krunice gornjih zuba su nagnute bukalno, a donji lingvalno, a krunice sekutića labijalno. Sredine zubnih nizova i vilica se poklapaju. Gornji sekutići preklapaju donje 2 -4 mm labiolingvalno. Usne su neusiljeno sklopljene, a proporcije lica približno usklađene. DISGNATIJA je odstupanje od normalnog odnosa pjedinih zuba prema drugim zubima u

istom zubnom luku kao i prema zubima suprotnog luka. To su stanja u kojima su udružene

morfološke i funkcionalne nepravilnosti mastika tornog aparata ili su u pitanju samo funkcionalne nepravilnosti.

TELESNI TIPOVI. INDIVIDUALNE VARIJABILNOSTI, VARIJABILNOSTI U TOKU RAZVOJNOG CIKLUSA. OBLICI LOBANJE I LICA. OBLICI ZUBNIH LUKOVA

TELESNI TIPOVI

ASTENICAN – manjja vilica, mali zubi

PIKNIČAN – sporija th s retkim recidivima ATLETSKI – veće vilice, veći zubi OBLICI LOBANJE

DOLIKOKEFALI – uska MEZOKEFALI – srednja BRAHIOKEFALI – široka HIPERBRAHIOKEFALI – jako široka OBLICI LICA

LEPTOPROZOP – usko MEZOPROZOP – srednje EURIPROZOP – široko

Oblik lica je određen visinom lica (N -Gn) i širinom lica (Zy-Zy) na osnovu čijih dimenzija se može izračunati INDEX LICA koji se koristi za analizu veličine zubnih lukova) INDEX LICA = N-Gn / Zy-Zy x 100 = 31,56 N – nasion Gn – gnation Zy – arcus zygomaticus Postoji i ANALIZA PROFILA LICA U SAGITALI na osnovu položaja gornje i donje usne i brade u

odnosu na biometrijsko polje (između nosne i očne vertikale kada glava stoji uspravno) 1.PRAVO LICE – gornja usna dodiruje nosnu vertikalu, donja usna se nalazi u prvoj 1/3 polja, brada na polovini polja 2.ISTURENO LICE  – donji deo lica je ispred biometrijskog polja

3.UVUČENO LICE – donji deo lica je iza biometrijskog polja

RIKETS : „lice je harmonično kada se gornja usna nalazi 1cm ispred, odn iza linije koja spaja

veh nosa i brade (estetska linija), u zavisnosti odmešovite ili stalne denticije“ ANALIZA U VERTIKALI – gornji i donji sprat posle 14 god treba da bdu podjednaki (N-Sn, Sn-

Gn) U donjem delu lica, rima oris je u prvoj 1/3, a brada i donja usna zauzimaju donje 2/3. OBLICI ZUBNIH LUKOVA

-gornji POLUELIPSA -donji PARABOLA +ANOMALIJE: ušiljen kod 2/1 klase ekstremno ušiljen sa stepenikom

četvrtast kod 2/2 klase stepeničast kod kombinacije 2/1 i 2/2 (jednostrani kompletni rascep) kolabiran odn omega oblik

asimetričan

PRENATALNI RAST I RAZVOJ ORGANA ZA ŽVAKANJE. STOMATODEUM. FORMIRANJE PRIMARNOG I SEKUNDARNOG PALATUMA. PRENATALNI PERIOD od oplodnje jajne ćelije do rođenja -EMBRIONALNI PERIOD od začeća do 56.dana -FETALNI PERIOD od 56.dana d o rođenja Znaci razvoja usne duplje vide se rano, već od 16 dana embrionalnog perioda.

Na bilaminarnom disku se dormira endodermalno zadebljanje (koje će se kasnije razviti u bukofaringealnu membranu) koje ograničava kranijalni pol embrionalnog diska. Polovinom 3 nedelje bilaminarni disk prelazi u trilaminarni, a u predelu bukofaringealne

membrane se zapaža udubljenje koje prethodi stomatodeumu (primitivnoj usnoj šupljini) Između 21 i 31 dana u kranijalnom predelu se racija 5 PROCESUSA sastavljenih od mezoderma koji je pokriven ektodermom. Ovi procesusi opkoljavaju udubljenje

stomatodeuma. Raspoređeni su tako da je sa gornje strane frontonazalni, sa bočne strane 2 maksilarna, a ispod 2 mandibularna. Maksilarni i mandibularni nastaju od 1 faringealnog l uka. Dno stomatodeuma čini bukofaringealna membana.

U početku je primitivno lice oslonjeno na perikardno isppupčenje ali rastom mandibularnih nastavaka napred i prema sredini, oni srastaju u predelu simfize (13-31 dana) i tako odvajaju stomatodeum od perikardnog ispupčenja. U isto vreme rastu i maksilarni procesusi prema gore, napred i prema sredini.

Frontonazalni procesus raste na dole i doprinosi razvoju čela i nosa. Rastom lateralnih delova sa obe strane u obliku potkovice se opkoljavaju nazalne (olfaktorne

 jame) koje se produbljuju a na spoljašnjem delu se stvaraju nosna krilca. Medijalni deo raste na dole i formira globularni procesus od koga nastaju vrh nosa, kolumela, filtrum, tuberkulum, frenulum gornje usne i ceo primarni palatum. Maaksilarni procesusi rastu, spajaju se sa lateralnim delovima frontonazalnih nastavaka i

čine nazooptičku brazdu od koje se kasnije razvija nazolakrimalni kanal. Spajajući se sa medijalnim delom frontonazalnog procesusa formira se PRIMARNO NEPCE krajem 6 nedelje i stvara se osnova za razvoj obraza i ostalih delova gornje u sne  – odvaja se primitivna usna i nosna duplja! Stomatodeum se dalje produbljuje rastom facijalnih procesusa. Oko 28 dana ruptuira se

bukofaringealna membrana i uspostavlja se veza između stomatodeuma i primitivnog ždrela. Sa unutrašnje strane oba maksilarna procesusa rastu palatinalni produžeci, u početku samo dole zbog naglog rasta jezika, a retrofleksijom glave dobija se prostor za rast stomatodeuma,

 jezik se spušta, a palatinalni nastavak se podiže u horizontalni položaj u 8 nedelji, međusobno se spajaju u srednjoj liniji, napred sa primarnim nepcem, gore sa nosnim septumom (12 nedelja) i fromiraju SEKUNDARNO NEPCE.

Srastanje nastavaka počinje nastajanjem epitela na njihovim krajevima, a zatim dolazi  do urastanja mezenhima na spojevima.

Od mezoderma če se u predel tvrdog nepca razviti kost, a u predelu mekog nepca mišići. RAZVOJ JEZIKA – u 4 nedelji na unutrašnjoj strani mandibularnog luka se pojavljuju 2

lingvalna zadebljanja, a između njih tuberkulum impar čiju zadnju granicu čini foramen coecum. Ispupčenja rastu i spajaju se te čine prednje 2/3 jezika, a zadnja 1/3 se razvija od 2,3, i 4 faringealnog luka, odn od ispupčenja copula. DONJA USNA – razvija se od sponje ivice mandibularnog procesusa. B očnim srastanje gornje

i donje usne smanjuje se usni otvor i formiraju se obrazi. RAZVOJ ZUBA – od ektoderma nastaje gleđ, a od mezoderma ostala tkiva! U 6 nedelji u obe

vilice na dentalnoj lamini (zadebljanju oralnog epitela) pojavljuje se po 10 ispupčen ja koja čine gleđni organ. U 8 nedelji se razvijaju zameci za mlečne sekutiće, očnjake i 1 molare. U 10 nedelji za 2 molare. Kasnije dolazi do blage invaginacije zametaka – dentalna papila od koje će se razviti pulpa i dentin (stadijum kape) . Kondenzacijom oralnog mezenhima se stvara dentalni folikul od kog se razvija cement i periodontalni ligamenti.

GLEĐNI ORG + DENTALNI FOLIKUL + DENTALNA PAPILA = ZUBNA KLICA

Od zadnjeg dela dentalne lamine se razvijaju 1 stalni molari (16 nedelja) Zametci stalni zuba 1,2,3,4,5 razvijaju se iz lingvalnih gleđnih organa mlečnih prethodnika.

Kalcifikacija mlečnih zuba počinje početkom 6 meseca interuterinog života, a kalcifikacija stalnih (1 molari i sekutići) pre rođenja

ULOGA VISCERALNIH LUKOVA I FACIJALNIH PROCESUSA U FORMIRANJU OROFACIJALNIH STRUKTURA

Tokom 4 nedelje intrauterinog razvoja, proliferacijom mezoderma na lateralnim zidovima

ždrela pojavljuju se VISCERALNI LUKOVI (odvojeni žlebovima, rastu napred i prema sredini i spajaju se u medijalnoj liniji). Ima ih 5, a zadnji je rudimentaran: 1.MANDIBULARNI LUK (kaudalno od stomatodeuma) -maksilarni i mandibularni procesusi, tj donja viliva, donja usna, mastikatorni mišići, prednji deo jezika, deo gornje vilice, deo nosnog septuma, delovi obraza i gornje usne -u okviru luka se razvija Meckelova hrskavica od koje se razvijaju incus i maleus (srednje uvo) 2.HIOIDNI LUK -manji rog hioidne kosti, prednji i bočni delovi vrata, mišići lica, učestvuje i u formiranju zadnjeg dela jezika i tela hioidne kosti 3.LUK -veliki rog i telo hioidne kosti, donji deo jezika 4. i 5. LUK -daju osnovu za razvoj tireoidne hrskavice i traheje FACIJALNI PROCESUSI odvajaju usnu i nosnu duplju, a nosnu dele na 2 sela (septum). U

formiranju orofacijalnih struktura učestvuje 5 procesusa: 1.rastom i spajanjem mandibularnih se odvaja stomatodeum i glava embriona od

perikardnog ispupčenja 2.maksilarni procesusi rastu i spajaju se čime se ograničava i smanjuje primitivna usna duplja 3.forntonazalni procesus učestvuje u formiranju čela i nosa, a spajajući se sa maxilarnim obrazuje gornju usnu i primarno nepce

NASTAJANJE KONGENITALNOG RASCEPA TOKOM EMBRIOGENEZE

- jedna  jedna od najčešćih najčešćih kongenitalnih anomalija je rascep rascep usne, izolovano izolovano ili udruženo sa

rascepom nepca. 2x je češći kod muške dece. Ako A ko su unilateralni 2x su češći na levoj strani. Izlolovani rascep je češći kod ženske dece. MEHANIZAM NASTANKA RASCEP PRIMARNOG NEPCA – izostanak srastanja maksilarnih sa frontonazalnim

procesusom zbog nedovoljne migracije mezoderma na mestu njihovog spajanja između 4 i 6 nedelje. RASCEP SEKUNDARNOG NEPCA – izostanak spajanja palatinalnih procesusa zbog zakasnele

retrofleksije glave. OBOSTRANI POTPUNI RASCEP PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA – nespajanje

frontonazalnog sa maksilarnim, kao i palatinalnih i maksilarnih procesusa međusobno JEDNOSTRANI POTPUNI RASCEP – kao i obostrani, ali samo sa jedne strane MEDIJALNI RASCEP GORNJE USNE  – nespajanje globularnih procesusa i premaksile MEDIJALNI RASCEP MEKOG NEPCA  – nesrastanje zadnjih delova palatinalnih procesusa RASCEP DONJE USNE – izostaje srastanje mezoderma levog i desnog mendibularnog procesusa ETIOLOGIJA

Štetni agensi koji deluju između 4 i 5 nedelje embrionalnog perioda (rascep primarmog palatuma), a ako deluju od 6 do 10 nedelje nastaje rascep sekundarnog palatuma

Nije u potpunosti razjašnjena ali kao moguću uzroci se navode malnutricija trudnice, virusne infekcije, hormonska ter apija, zračenje, stres, nasleđe.

ETIOLOGIJA, MORFOLOGIJA I FREKVENCA KONGENITALNIH RASCEPA USNE, VILICA I NEPCA

RASCEP PRIMARNOG NEPCA  – usna, kolumela, donji deo septuma nosa, premaksila do foramena incisivuma RASCEP SEKUNDARNOG NEPCA  – iza foramena incisivuma, obuhvata tvrdo i meko nepce KLASIFIKACIJA RASCEPA 1. RASCEPI PRIMARNOG NEPCA (unilateralni, bilateralni, medijalni, submukozni +

potpuni ili nepotpuni)

2. RASCEPI SEKUNDARNOG NEPCA (unilateralni, bilateralni, medijalni  – uvula i meko

nepce, submukozni, palatofaringealni inkompletni) 3. RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (unilateralni, bilateralni, unilateralni

primarni i medijalni sekundarni, medijalni, submukozni) 4. RETKI RASCEPI (medijalni rascep donje usne, slepe fistule donje usne, transverzalni

rascep lica, kosi oroorbitalni rascep lica, drugi tipovi..) MORFOLOGIJA RASCEPA

Morfološke varijacije rascepa su izraz različitog stepena nedostatka mekih i tvrdih tkiva i nepravilnog uticaja mišića praćenog različitim deformacijama. Stepen deformacije maksilarnog luka zavisi od tipa, vrste, lokalizacije i izraženosti rascepa. Najizraženiji poremećaji su kod kompletnog rascepa primarnog i sekundarnog nepca pogotovo bilateralnog (pseudoprogenija, malokluzija 3 klase, deformiteti vilica, otežan govorm gutanje, slabiji razvoj, česte respiratorne infekcije) Kod unilateralnih rascepa segment na strani rascepa je nedovoljno razvijen, pomeren unazad

i rotiran upolje. Veći segment je isturen napred i rotiran prema zdravoj strani tako da se sredina lica ne poklapa sa sredinom maksile.

Kod bilateralnih rascepa, premaksila je isturena i rotirana nagore, a bočnni segmenti su nerazvijeni i potisnuti unazad. Zjap između sedmenata je veći, a maksilarni luk ima stepenast oblik.

Kod rascepa obično postoje i anomalije zuba koa što su hipodoncija, hiperdoncija, rotacija, inklinacija zuba u blizini rascepa (najčešće 2 sekutići)

SAVREMENA REHABILITACIJA UROĐENIH RASCEPA USNE, VILICA I NEPCA

Th rascepa je multidisciplinarna i ibuhvata saradnju pedijatra, hirurga, otorinca, logopeda, psihologa i socijologa. ORTODONTSKA TH

-PREOPERATIVNA – izvodi se pomoću specijalnih proteza (palatinalna ploča) tzv stimulatora. Stavljaju se u prva 2- 3 dana po rođenju, pa do 6 meseci, a menjaju se a svake 3 nedelje. Cilj

im je da redukuju zjap između maksilarnih segmenata, da poboljšaju rezultate operativ nog postoperativnih nepravilnosti i olakšavaju ishranu. Indikovani su za zahvata, prevencija postoperativnih kompletne rascepe primarnog i sekundarnog nepca. Kod bilateralnog rascepa indikovan je ektraoralni luk koji dovodi do normalne pozicije premaksile koja je isturena. Cilj je

usmeravanje i stimulacija rasta dislociranih fragmenata i omogućavanje normalne ishrane. -POSTOPERATIVNA – u vreme mlečne denticije vrši se korekcija ukrštenog zagrižaja pomoću pokretnih aparata ali ne i ispravljanje obrnutog preklopa mlečnih sekutića. U vreme mešovite

denticije vrši se korekcija obrnutog preklopa sekutića i ukrštenog bočnog zagrižaja, ako to nije već urađeno (širenje luka pomoću pokretnog aparata sa šrafovima). U vreme stalne denticije vrši se konačna korekcija ukrštenog zagrižaja, položaja svih zuba i otvorenog zagrižaja. Lečenje je nauspešnije primenom fiksnog aparata kao i kombinacijom fiksnih (ispravljanje položaja zuba) i molbilnih (širenje maksilarnog luka). Kod velikog broja pacijenata potrebna je i ekstrakcija donjih 1 pre molara zbog lakšeg uspostavljanja preklopa sekutića (retroklinacija donjih sekutića). Ako je velika disproporcija u sagitali između maksile, vrši se hirurša anteropozicija maksile sa ili bez retropozicije mandibule. Svako širenje maksilarnog luka mora biti praćeno retencijom pokretnim orto pločama jer je ćesta pojava recidiva. HIRURŠKA TH -između 6 meseci i 2 godine -rascep usne sa 6 meseci.. osim ako je rascep samo usne onda može čekati i godinu) -rascep nepca sa 18 meseci -ako dođe do neuspeha vrše se  sekundarne intervencije (vermiliona usne, korekcija nosa, podizanje nosnih krilaca, zatvaranje oroantralnih komunikacija..) -logoped počinje sa rehabilitacijom govora u 3 i 4 godini

POSTNATALNI RAZVOJ I RAST. DINAMIKA RASTA TELA U CELINI

Postnatalni razvoj počinje od rođenja i traje do 20 godine života. Rast je diferencijalan sa

usporenjima i ubrzanjima u različitim predelima u različitim periodima. Razvoj kraniofacijalnog sistema usporava, a vrlo je intenzivan u 1 godini (glava čini 25%

veličine deteta). Prosečna dužina novorođenčeta je 50 cm, a težina 3500 g. Telesna dužina se najviše povećava tokom 1 godine i to za oko 50% (25cm) najviše zahvaljujući rastu nogu (15% u 2 god, 7% u 5 god, 4% u 10 god). Do 10 godine težina se povećava do 10x. Sledeće ubrzanje rasta je pre i tokom puberteta (devojčice 12 god, dečaci 14 god) kada noge čine 50% dužine tela, a glava i vrat oko 20%. Rast pojedinih delova tela od rođenja do završetka z avršetka rasta: -glava i vrat se uvećavaju 2x -trup se uvećava 3x -ruke se uvećavaju 4x -noge se uvećavaju 5x

Težina se uvećava: -u 1 god 3x -u 4 god 5x -u 7 god 7x -u 10 god 10x

DINAMIKA POSTNATALNOG RAZVITKA LOBANJE I LICA

Najdinamičnija godina postnatalnog rasta kraniofacijalnog predela je 1 godina – mozak se uvećava enormnom brzinom, stvaraju se zameci stalnih zuba izuzev umnjaka, nastavlja se mineralizacija mlečnih i stalnih zuba, započinje nicanje mlečnih zuba. RAZVOJ LOBANJE

Lobanja se najviše uvećava tokom 1 godine usled podsticaja naglog rasta mozga da bi se do kraja 7 godine njen rast uglavnom završio. Rast se najbrže odvija u sagitali, zatim u vertikati a najsporije u transverzali.

Prednja lobanjska jama raste uporedo sa frontalnim režnjevima mozga. Rastu pomoću endokranijalne resorpcije i egzokranijalne apozicije. Kosti se razmiču u predelu sutura, gde se takođe vrši apozicija. Srednja lobanjska jama raste uporedo sa rastom temporalnih lobusa.

Kosti svoda lobanje (frontalna, parijetalna, okcipitalna) rastu također usled rasta mozga. Dolazi do njihovog razmicanja pri čemu se apozicija vrši na suturama endokranijalno i egzokranijalno, a resorpcija se vrši endoosealno. Svaka od ovih kostiju postaje pljosnata. RAZVOJ LICA

Kod novorođenčeta lice raste naglo i menja se posle rođenja. S tim što je rast brđi i dugotrajniji od rasta lobanje. Harmoničan razvoj lica uveliko obezbeđuje harmoniju celog lica. Neusklađenost rasta lica u svim pravcima vodi nesrazmeri rasta vilica i zuba, teskobi i poremećaju funkcija. Čelo postaje iskošenije, raste sporije od lica. Lice se sužava. Nos raste i izdužuje se, a donji deo nosa se širi. Gornji orbitalni luk je istureniji kao i jagodice obraza. Prednja površina maksilarnog luka postaje konkavna i razvijenija. Mandibula poprima četvrtast oblik, ramusi rastu. Brada se ističe. Lice postaje izduženije i iskošenije.

STANJE KRANIOFACIJALNOG KOMPLEKSA KOD ROĐENJA -lice je malo u odnosu na lobanju (1/8) -čelo je visoko, zaobljeno, jako istureno -supraorbitalni lukovi nisu naglašeni -nos je kratak, nazalni most je ulegnut -brada je ispupčena -usta su mala -ušna školjka je nisko postavjena -oči su krupne i razmaknute -donja vilica je nedovoljno razvijena (retrognat položaj) -donja usna je uvučena, brada kao da ne postoji -lice je široko i kratko, u profilu konveksno

RAST MAKSILARNOG KOMPLEKSA U POSTNATALNOM PERIODU

Rast maksile obuhvata 2 procesa: -stvarno uvećanje kostiju ove regije -premeštanje kostiju u skladu sa okolnim kostima sa kojima je povezana Pravac rasta je unazad i nagore, a pravac pomeranja je nadole i unapred. Mesta najitenzivnijeg rasta su tuberi i alveolarni nastanatak.

Rast maksile i alveolarnog nastavka u dužinu se odviju na maksilarnim tuberima (predeo najbržeg rasta) gde dolazi do izrazite apozicije na površinama okrenutim unazad. Luk raste i u širinu jer se apozicija odigrava i na površinama. Endoosealna strana korteksa (unutar tubera)  je resorpciona pa se zbog toga korteks progresivno pomera unazad i blago leteralno.

Maksilarni luk raste i u vertikalnom pravcu, taloženjem na donjoj površini. Spina nasalis anterior se pomera nadole tako što se u donjem delu vrši apozicija, a u gornjem resorpcija.

Koštani palatum raste nadole resorpcijom u nazalnoj i apozicijom na oralnoj strani, pa se tako povećava i visina nosnih šupljina. Zigomatični nastavak raste u smeru resorpcije na nje govoj prednjoj i apozicije na zadnjoj strani. Dominira apozicija čime se povećava debljina procesusa. Isto je i sa zigomatičnom kosti, s tim što je obrnuto u njenom distalnom delu (apozicija lateralno, a resorpcija medijalno) pa se tako luk pomera upolje. Mesta sutura između zigomatične kosti i zigomatičnog procesusa su mesta apozicije. Apozicija u predelu suture zigomatiko -frontalis pomera luk nadole.

Maksilarni sinus novorođenčadi je u vidu plitkih udubljenja na nazalnoj površini kosti. Proširuju se resorpcijom unutrašnjih zidova, osim medijalnog.

Nazalna šupljina raste na taj način što skelet nosa raste naglo napred a i tako što su spoljašnje strane nosnog skeleta apozicione, a unutrašnje resorptivne. Raste i u visinu rastom nosnog septuma i resorpcijom n osne površine nepca. Remodeliranje septuma je individualno, sa smenjivanjem resorpcije i apozicije, što uzrokuje pomeranje septuma na stranu.

Orbita raste unapred i povećava se njena ukupna dimenzija. Gornja ivica se izdužuje, a donja se pomera unazad. Ugl avnom je unutrašnja površina apoziciona, osim manjeg dela poda, lateralnog i medijalnog zida Maksila se pomera unapred i nadole za onoliko koliko je kost narasla. Mehanizam nije

potpuno razjašnjen. „TEORIJA FUNKCIONALNOG MATRIKSA“ : rast kostiju je potčin jen rastu i uticajima mekih tkiva (prati rast mekih tkiva)

POSNATALNI RAZVOJ MANDIBULARNOG KOMPLEKSA

Smatra se da je centar rasta mandibule u mandibularnom nastavku (kondilarna hrskavica). Predeo ramusa (zadnji luk) je predeo brzog rasta, a prednja ivica je predeo re sorpcije (sporiji rast). Rezultat toga je posteriorno pomeranje ramusa u odnosu na telo mandibule.

Spoljna površina koronoidnog nastavka je resorptivna, a lingvalna je apozicion a. Ovo dovodi do rasta procesusa coronoideusa nagore i unazad, ali se vrhovi udaljavaju i dolazi do

produženja corpusa mandibule. Na lingvalnoj strani ramusa kosa linija deli predele resorpcije i apozicije  – iza i ispod linije resorpcija, a prelaz u zadnji luk ramusa apozicija. Na bukalnoj strani ramusa je kosa linija  – ispod nje je apozicija, a iznad nje je resorpcija

PREDENTALNI RAZVOJNI PERIOD

Ramus se pomera unazad, a prazan prostor popunjava telo koje se izdužuje i stvara prostor za nicanje molara. Foramen mandibule se pomera unazad, incizura mandibule se pomera gore i unazad, kondil raste nagore i unazad (apozicija na skoro svim delovima, osim u vratu, pa je on uzak)

Telo se pomera unazad (raste u dužinu), u transverzali (u širinu) i vertikali (u visinu) Mkasila je u anterirnom položaju u odnosu na mandibulu. Lateralni sulkus mandibule je distalnije i ako se taj odnos zadrži do nicanja zuba (sekutića), već tada se uspostavlja distalna okluzija.

U vreme rođenja, alveolarni lukovi nisu dovoljno ravijeni za pravilnu postavu mlečnih zuba, zbog čega su oni u svojim folikulima rotirani i postavljeni teskobno. Obično su zameci gornjih lateralnih sekutića postavljeni oralnije u odnosu na centralne sekutiće i očnjake. Očnjak i oba molara su u nizu. U mandibu li su svi sekutići često rotirani i leže lingvalnije (ako se vilica ne razvije, mogu ostati u ovom položaju). Očnjaci i mlečni molari su uvek pravilno postavljeni  jedan uz drugi. Rastom vilica u sagitali i transverzali omogućava se prostor za pravilno smeštanje sekutića do njihovog nicanja.

DRUGA FAZA RAZVOJA NORMALNE OKLUZIJE

Traje od 6 meseca do 2,5 godine tj od nicanja prvih mlečnih molara do potpuno oformljene

mlečne denticije VREME NICANJA MLEČNIH ZUBA centralni sekutići 4-10 mesec lateralni sekutići 6-11 mesec očnjaci 15-22 mesec

1-2-3-4-5 u obe vilice!

1.molari 11-18 mesec 2.molari 19-30 mesec

Po pravilu prvo niču donji, pa gornji. Usled rasta zubnih lukova obezbeđuje se pravilan položaj zuba. Poželjno je postojanje dijastema. Nicanjem mlečnih sekutića uspostavlja se pravilan sagitalni preklop, ali ne i dubina preklopa. Prvi mlečni molari su veoma bitni u celokupnoj mlečnoj okluziji (ključevi okluzije). Stabilnost omogućava pravilno uzglobljavanje P-M kvržica gornjeg molara i centralne fisure donjeg 1.molara. Ovakav stabilan donos omogućava normalan antero-posteriorni odnos svih mlečnih zuba. Nicanjem 1 mlečnih molara dolazi do 1 fiziološkog podizanja zagrižaja. Na sličan način se uzglobljavaju i 2 mlečni molari. Kada je uspostavljen pravilan odnos mlečnih molara u centralnoj okluziji, vrhovi bukalnih kvržica gornjih i lingvalnih kvržica donjih s u van okluzije, a gornji frontalni zubi labijano preklapaju donje.

PARAMETRI NORMALNE OKLUZIJE MLEČNE DENTICIJE GORNJI SEKUTIĆI I OČNJACI u centralnoj okluziji leže labijalno u odnosu na antagoniste, a njihove oralne površine su u dodiru sa labijalnim površinama donjih zuba (preklapaju donje)

GORNJI CENTRALNI SEKUTIĆI su u dodiru sa celom labijalnom površinom donjeg centralnog sekutića i medijalnom 1/3 donjeg lateralnog sekutića GORNJI LATERALNI SEKUTIĆI  su u dodiru sa distalne 2/3 donjeg lateralnog sekutića i medijalnom 1/3 donjeg očnjaka GORNJI OČNJACI su u dodiru sa distalne 2/3 donjeg očnjaka i BM delom donjeg 1 molara GORNJI 1 MOLARI su u dodiru sa distalne 2/3 donjeg 1 molara i BM 1/3 donjeg 2 molara (BM

kvržica gornjeg ulazi u BM brazdu donjeg 1 molara, a BD kvržica se nalazi između 1 i 2 donjeg molara) GORNJI 2 MOLARI okludiraju samo sa 2 donjim molarom (BM kvržica ulazi u BM brazdu

donjeg 2 molara, a BD kvržica u BD brazdu donjeg 2 molara) Oba 2 molara se završavaju u istom nivou jer je donji molar širi u M -D promeru (postmolarna ravan) što je bitno u kasnijoj postavi stalnih molara U centralnoj okluziji postoji dubok preklop sekutića što se u ovo fazi smatra normalnim. Većina dece poseduje dijasteme između mlečnih frontallnih zuba. Primatne dijasteme gore između 2 i 3, dole između 3 i 4 (ukazuju da ima dosta mesta za smeštanje stalnih prednjih zuba)

Krajem 2 godine skoro je završena mineralizacija 1 stalnih molara koji počinju da niču prema površini grebena. Mineralizacija 2 stalnih molara počinje oko 2,5 godine kada postaju vidljivi na RTGu.

Korenovi mlečnih sekutića su formirani, dok su korenovi mlečnih očnjaka i molara u završnoj fazi formiranja

PERIOD MLEČNIH ZUBA

Traje od 2,5 do 6 godine!

Rast je znatno usporen u odnosu na 1 godinu. Iako su nikli svi mlečni zubi, razvoj se nastavlja unutar vilica: -do kraja 3 godine završava se razvoj korenova mlečnih zuba -krunice 1 stanih molara su razvijene i počinje razvoj korenova (približavaju se površini kosti) -mineralizacija krunica 2 stalnih molara (zauzimaju raniji položaj zametaka stalnih) -mineralizacija ostalih zamenskih stalnih zuba

U ustima su prisutni mlečni zubi sa svim svojim karakteristikama. Postojnje dijasteme između frontalnih zuba može ukazati da će biti dovoljno prostora za smeštanje stalnih prednjih zuba. Ako već pri nicanju mlečnih postoji teskoba, postojaće i u stalnoj denticiji.

Smanjenje dubine preklopa nastaje abrazijom sekutića. U većini slučajeva se smanjuje

incizalni razmak i distalne strane 2 mlečnih molara koje se poklapaju u istoj ravni.

Zbog abrazije sekutića i molara te smanjenja dubine zagrižaja, dolazi do mezijalnog pomeranja donje vilice i prelamanja postmolarne ravni što stvara povoljne uslove za uspostavljanje pravilnog odnosa 1 stalnih molara. U toku je razvoj svih stalnih zuba (6 godina) i njihovo približavanje površini alv grebena.

Korenovi mlečnih sekutića su skoro resorbovani, a resorpcija ostalih korenova je u toku. Prvi stalni molari su pred nicanje . U vilici je 52 zuba!

Period je veoma važan sa stanovišta ortodonta – očuvanje prostora lukova mlečnih zuba!

PRIPREMA ZA SMENU – ČETVRTA FAZA RAZVOJA NORMALNE OKLUZIJE –

PERIOD MEŠOVITE DENTICIJE

od 6 do 12 godine tj. od nicanja 1 stalnih molara

Pravilnu M-D interkuspaciju 1 stalnih molara obezbeđuje mezijalno pomeranje mandibule

(zbog abrazije mlečnih zuba) PRVI STALNI MOLAR – kod nekih osoba iako postoji normalna mlečna okluzija nije došlo do

mezijalnog pomeranja mandibule pa se nicanjem 1 stalnog molara uspostavlja odnos krunica

na krunicu. I kod njih se može uspostaviti dobar odnos zuba, ali tek nakon ispadanja 2 mlečnih molara. Nicanjem prvog stalnog molara, rastom bočnih mlečnih zuba i alveolarnih grebena dolazi do DRUGOG FIZIOLOŠKOG DIZANJA ZAGRIŽAJA. SEKUTIĆI – nicanjem 1 stalnog molara završava se i resorpcija korenova mlečnih sekutića i očekuje se njihova smena, prvo u donjoj pa u gornjoj vilici. Bitno je uvideti da li postoji dovoljno prostora za pravilnu postavku sekutića (na to utiče njihov položaj u vilici u 5 god – centralni stalni su postavlljeni oralnije od mlečnih, a lateralni još oralnije). Stalni sekutići su krupniji od mlečnih pa je za njih smeštaj potreban dodatni prostor koji se stvara: -rastom vilice u interkaninom sektoru za vreme mlečne denticij e -dijastemama između frontalnih mlečnih zuba -labijalnim migriranjem stalnih zuba čime se uvećava zubni luk -njihova labijalna iskošenost (stalni su postavljeni labijalnije od mlečnih)

Po pravilu prvo niču donji centralni, gornji centralni, donji lateral ni pa gornji lateralni. Prvi znak nicanja gornjih cetralnih su ispupčenja sluzokože u blizini alv ruba. Često niču razmaknuti ali je dijastema samo privremena jer će biti potisnuti nicanjem lateralnih sekutića. Donji niću 6 -8 god, a gornji 7-9 god. Rast korenova kod centralnih od 9-10, a lateralnih 10-11 god.

OČNJACI I PREMOLARI – 9/10 god počinje smena mlečnih očnjaka i molara, a završava mineralizacija premolara i 2 stalnih molara. U donjoj vilici prvo niče očnjak, pa 1 i 2 premolar (3,4,5 ) a u gornjoj vilici prvo niču premolari a zatim očnjak (4,5,3) U 12 godini završava transverzalni rast zubnih lukova, a smenom mlečnih očnjaka i molara, te nicanjem njihovih zamenika, skraćuju se zubni lukovi. Od 9 do 12 godine se smanjuje dubina zagrižaja (nicanjem p remolara i rastom alv nastavaka) VREME NICANJA STANIH ZUBA

DONJI SEKUTIĆI 6-8 god GORNJI SEKUTIĆI 7-9 god DONJI OČNJACI 9-10 god GORNJI OČNJACI 11-12 god PREMOLARI 10-12 god 1 MOLARI 6-7 god 2 MOLARI 11-13 god 3 MOLARI 17-21 god

PETI STADIJUM RAZVOJA NORMALNE OKLUZIJE

(NORMALNA OKLUZIJA KAO INDIVIDUALAN I DINAMIČKI FENOMEN)

period STALNE DENTICIJE od 12. god nadalje

2 molari niču donji 11 -13 god, a gornji 12-13 god, a korenovi se formiraju kod donjih 14-15 god, a kod gornjih 14-16 god. Normalan položaj 2 molara uslovljava normalna interkuspacija 1 molara. U početku su gornji 2 molari nešto distalnije, a donji mezijalnije. Gornji imaju duži put nicanja i pomeranja mezijalno, a donji rastu kraćim putem vertikalno. Nicanje 3 molara je od 18 do 25 god, mada nema pravila, varijabilni su i često nemaju mesta za smeštaj pa su impaktirani ili iznikli u nekom drugom smeru.

OPŠTA PRAVILA NORMALNE OKLUZIJE -svi gornji zubi u labio-bukalnom smeru preklapaju donje zube -svi donji zubi ppreklapaju gornje sa oralne strane

-svaki zub okludira sa 2 zuba iz suprotne vilice (antagonisti), osim donjeg centralnog sekutića i gornjih umnjaka -sredine gornjeg i donjeg zubnog luka se poklapaju u medijalnoj ravni -dubina preklopa sekutića je 2 -5mm -horizontalni preklop seku tića je oko 4mm -gornji zubi okludiraju istovremeno sa istoimenim zubom u donjoj vilici + sa zubom distalno od njega -donji zubi okludiraju istovremeno sa istoimenim zubom u gornjoj vilici + zubom mezijalno od njega

NORMALNA OKLUZIJA SE NE MOŽE POISTOVET ITI SA IDEALNOM! Ona je samo smernica Pod normalnom okluzijom se podrazumeva sklad i funckionalnost zuba u okluziji. Svaka

okluzija je jedinstvena za sebe i uslovljena urođenim faktorima i faktorima sredine.

ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA OROFACIJALNIH MIŠIĆA

MASTIKATORNI MIŠIĆI

M . TEMPORALIS

-najveći trapezasti mišić -gore pripojen u fossi temporalis, na parijetalnoj kosti, velikim krilima sfenoidne kosti i arcus zygomaticus -dole na procesus coronoideus mandibulae -funkcije: zatvaraš (obostranom kontrakcij om svih vlakana), abdukcija (jednostranom kontrakcijom zadnjih vlakana), propulzija (obostranom kontrakcijom prednjih vlakana), retropulzija (obostranom kontrakcijom srednjih i zadnjih vlakana) M. MASSETER

- jak, pravougani mišić -gore pripojen na arcu zygomaticus -dole na spoljašnjoj strani ramusa mandibulae (tuberositas masseterica) -2 snopa: površni (kosi) i duboki (vertikalni) -funkcije: zatvarač, propulzija (obostranom kontrakcijom dubokih vlakana), aktivan pri ekstremnim lateralnim kretnjama, jedno stranom kontrakcijom učestvuje u horizontalnom pomeranju (drobljenje hrane) M. PTERYGOIDEUS MEDIALIS

-gore fossa pterygoidea sfenoidne kosti

-dole unutrašnja strana ramusa (tuberositas pterygoidea) -funkcije: zajedno s masseterom zatvara usta,  jednostranom kontrakcijom učestvuje u lateralnim kretnjama M. PTERYGOIDEUS LATERALIS

-2 glave -jedna polazi sa velikih krila, druga sa procesusa pterygoideusa sfenoidne kosti -donji pripoj je na prednjoj strani vrata mandibule i zglobnoj čauri -funkcije: učestvuje u svim pokretima mandibule, otvarač, propulzija (obostranom kontrakcijom), lateralne kretnje (jednostrana kontrakcija)

SUPRAHIOIDNI MIŠIĆI M. DIGASTRICUS (prednji i zadnji trbuh)

-prednji trbuh je bitniji u kretnjama mandibule. Pripojen je u d igastričnoj jami na mandibuli,

a u predelu međutrbušne tetive se spaja sa zadnjim trbuhom -funkcije: podiže hioidnu kost za vreme gutanja i govora, učestvuje u spuštanju mandibule M. MYLOHIOIDEUS

-od milohioidne linije tela mandibule do hioidne kosti, pa do srednje linije poda unse duplje -funkcije: mastikacija, spuštanje mandibule, podizanje hioidne kosti, podiže jezik M. GENYOHIOIDEUS

-od donje kvrđice spine mentalis do hioidne kosti -funkcije: kao i mylohioideus

MIŠIĆI JEZIKA SPOLJAŠNJI S JEDNIM PRIPOJEM NA VISCERALNOM SKELETU LOBANJE -genioglossus, hyoglossus, styloglossus

SPOLJAŠNJI SA PRIPOJEM NA SUSEDNIM ORGANIMA -glossopalatinus i glossopharyngeus

UNUTRAŠNJI (U TELU JEZIKA) -m. Longitudinalis superior (podiže vrh jezika, skraćuje mu dužinu) -m. Longitudinalis inferior (spušta vrh jezika, skraćuje mu dužinu) -m. Transversus linguae (sužava jezik) -m.verticalis linguae (spljoštava i povećava širinu)

MIŠIĆI USANA POVRŠNI SLOJ (otvarači, povlače uglove usana) -m. Quadratus labii superior -m. Zygomatucus major -m. Risorius -m. Triangularis -m. Transversus menti -m. Depresores anguli oris

SREDNJI SLOJ (pokreti usana + komisursa usana)

-m. Caninus -m. Quadratus labii inferior DUBOKI SLOJ (zatvaranje usta)

-m. Orbicularis oris -m. Incisivus superior et inferior -m. Buccinator -m. Mentalis

MIŠIĆI NEPCA -m. Tensor veli palatini (zatezač mekog nepca) -m. Levator veli palatini (podizač mekog nepca) -učestvuju u gutanju, govoru, disanju, otvaranju eustahijeve tube

FUNKCIJE TMZ-a -najaktivniji od svih zglobova u organizmu, spaja donju vilicu sa lobanjom i omogućava njene kretnje (jedini pokretni zglob glave) -sprecifičnosti: paran, ali pokreti u jednom uslovljavaju pokrete u drugom zglobu, površine su

nekongruentne i obložene vezivno -hrskavičavim tkivom Delovi: -glavica (kondil)  – procesus condylaris mandibulae -jamica – fossa glenoidalis temporalne kosti -discus – meniscus – discus articularis -čaura – capsula articularis

-zglobne veze i ligamenti Zglobna jama je 2- 4x veća od kondila, timpaničnom pukotinom je podeljena na prednji zglobni deo na kom se nalazi eminentia articularis i zadnji vanzglobni deo.

Diskus je bkonkavna fibrozna hrskavica između 2 zglobne površine i deli zglob na 2 sprata. U prednjem delu je veza sa spoljašnjim pterigoidnim mišićem, a po obodu sa čaurom. Zglobne veze su čaurine (temporomandibularna i kapsulo lateralna) i fascijalne. Pokreti TMZa:

SPUŠTANJE MANDIBULE (OTVARANJE USTA) –  rotacija kondila oko horizontalne osovine i translacija (kliženje) PODIZANJE MANDIBULE (ZATVARANJE USTA)  – propulzija i retropulzija, rotacija i kliženje LATERALNI POKRETI (MLEVENJE HRANE)  – rotacija oko vertikalne osovine i kliženje na radnoj strani, a na balansnoj napred, dole i unutra

FUNKCIJA SISANJA I ŽVAKANJA

-funkcije ishrane! SISANJE (DOJENJE)

Kod novorođenčadi je posebno razvijen taktilni osećaj usana i oralne sluzokože. Dodir usnice sa mamilom izaziva pokrete žvakanja sklopljenih usana oko mamile. Sledeći pokret je podizanje donje vilice i jezika, njihovo povlačenje unazad, opuštanje i vraćanje napred, uz sve vreme skupljene usne oko mamile.

Pokreti se mogu podeliti na pokrete VAKUUMA i MUŽENJA koji izvlače mleko u usnu duplju. Kada se nakupi dovoljno mleka na gornjoj površini jezika izaziva se nadražaj i na momenat s e prekida sisanje i počinje gutanje uz zatvaranje respiratornih puteva. Svi pokreti za vreme dojenja se odvijaju akcijom mastikatornih mišića koji su inervisani n. trigeminusom.

Ako se dete hrani kratkom i čvrstom cuclom, pokreti su isti. Ako je cucla dug a i meka hrana se istiskuje samo pritiskom jezika i ne stimulišu se pokreti vilice i usana pa je položaj usana i  jezika nepravila te se stvaraju uslovi za nastanak malokluzije.

ŽVAKANJE (MASTIKACIJA) Funkcija koju dete prvi put razvija posle nicanja mlečnih zuba, posebno molara. Početak žvakanja je pod kontrolom svesti a dalje se odvija refleksno. Regulisano je od strane receptora u periodoncijumu, TMZu, jeziku, mišićima i sluzokoži usne duplje. U datom

trenutku je regulisano akcijom mišića sinergista i relaksacijom antagonista. Pri žvakanju se mandibula kreće u 3 pravca: sagitalno, transverzalno i vertikalno. Postoje 2 osnovna tipa žvakanja: -maseterično (preovlađuju pokreti u horizontali) -temporalno (preovlađuju pokreti u vertikali) U toku žvakanja pored sitnjenja i mlevenja hrane, ona se natapa pljuvačkom pa već u ustima počinje prva faza digestije. Najpovoljnije je žvakanje u svi pravcima, bilateralno, naizmenično.

Može se podeliti u 3 faze: 1.odsecanje hrane 2.sitnjenje hrane 3.mlevenje hrane Pri sitnjenju i mlevenju se odvija smena latero- propulzivnih pokreta. Žvakanje završava u

centalnoj okluziji kada počinje gutanje. Kako odrediti tip žvakanja? Inspekcija i palpacija mlečnih molara se koristi da se utvrdi stepen abrazije. Ako nema molara d ete sa vertikalnimm tipom ne može prabilno izvesti laterokretnje.

FUNKCIJA GUTANJA

Centar za gutanje je u produuženoj moždini. To je proces transporta zalogaja iz usne duplje u digestivni trakt. Jezik se interponira između alveolarnih rubova i dolazi u k ontakt sa usnama i obrazima. Položaj i stabilnost mandibule je određen facijalnim mišićima i jezikom. INFANTILNO (REFLEKSNO, UROĐENO, VISCERALNO) - prisutno je dok dete sisa. Zadržava se do nicanja prvog para mlečnih molara. Delimično se zadržava i tokom života za gutanje velike količine tečnosti. U toku ishrane se smenjuje sa pokretima sisanja. ZRELO (SOMATSKO)  – nakon žvakanja! Obavlja se uz funkciju mastikatornih mišića koji fiksiraju mandibulu i nadhioidnih mišića te mišića jezika i nepca.

Hrana je u ustima sažvakana, vilica čvrsto fiksirana zubima. Kontrakcijom mišića poda usne

duplje i jezika, bolus se potiskuje unazad prema ždrelu i jednjaku. Otvara se glosovalarni ventil, a zatvara valofaringealni, laringealni i Eustahijeva tuba. Provera tipa gutan ja: prsti ruke se prislone na podvilični predeo i inspekcijom se proveri da li

se uz kontrakciju poda usne duplje kontrahovao i neki mimični mišić (kod infantilnog da, kod zrelog ne!)

Kod zrelog tipa se kontrahuju samo mišići podviličnog predela, a mimični  su u mirovanju. Kod infantilnog se mogu kontrahovati mišići brade i uglova usana, Ako se vrh jezika interponira između sekutića, kontrahuju se i mišići donje vilice, a ako se interponira između zubnih lukova ove kontrakcije nema. Tip koji se jednom usvoji , ostaje do kraja života! (individualno)

FUNKCIJA GOVORA I DISANJA

GOVOR

Najmlađa čoveka funkcija ! Počinje kratkim inspirijumom i laganim ekspirijumom za vreme čega je larynx u celini pokretan akcijom svoje muskulature. Bočni zidovi ždrela menjaju veličinu faringealnog prostora, meko nepce se diže i kreće prema zadnjem ždrelu, jezik menja oblik i položaj a rezultat je zvuk koji se modeluje dalje u usnoj duplji i nastaje artikulisan govor. Artikulacija zvukova nastaje pokretom usana, jezika, nepca i zvuk se modelira u glas. Kako se dete intelektualno razvija, govor je sve jasniji a u 4 godini je razvijen.

U govoru učestvuju: pluća, glotis, epiglotis, glasnice, ždrelo, nosna duplja, jezik, uvula,  nepce, mandibula, usna duplja s usnama, zubi.

Artikulacija je stvaranje glasova od zvuka, menjanjem zapremine ždrela, promenom veličine i oblika usana. Prema mestu i načinu formiranja glasova oni se dele na: glotalne, volarne, lingvo palatinalne, lingvo alveolarne, lingvo dentalne, dento dentalne, labio dentalne, labio labijalne. Malokluzije koje direktno ometaju pravilan govor: -frontalno otvoren zagrižaj -izražena protruzija gornjih sekutića -teški oblici progenije -cheliognatopalatoshizis (velofaringealna insuficijencija)

Obično i osobe koje imaju nepravilne funkcije gutanja i nepravilan položaj jezika pri mirovanju imaju govorne nepravilnosti.

Najčešće dislalije su: -sigmatizam – kod otvorenog, ukrštenog zagrižaja, dijastema, nedostatka sekutića -rotacizam - gotsko nepce - najteža forma je palatinalna dislalija usled nepravilnosti nepca, zbog komunikacije usne i nosne duplje (nazalni prizvuk) DISANJE (RESPIRACIJA)

Prva vitalna funkcija novorođenčeta! Zbog ukrštanja disajnog i digestivnog puta neophodna je dobra funkcija ventila koji ih odvaja. Novorođenče ne može da diše na usta zbog visokog položaja grkljana, nego samo na nos. Disanje na nos je fiziološko uz ravnotežu mišića i ravnomeran razvoj orofacijalnog sistema (nos-pharynx-larynx-trachea-pluća) Disanje na usta nije fiziološko! Usne su otvorene, hipotonične a obrazi blago uvučeni. Jezik leži na podu usne duplje, sekutići su u protruziji a meko nepce zategnuto i podignuto. Ovo se odražava na razvoj viscerokranijuma posebno gornje vilice i doprinosi pojavi malokluzije.

2 GRUPA PITANJA

ETIOLOGIJA MALOKLUZIJA SAVREMENI I RANIJI POGLEDI

Ranije se smatralo da su uzrok pre svega LOKALNI RAFTORI: sisanje prsta, tiskanje jezika,

spavanje bez jastuka, upotreba cucle, hronična upala krajnika.. S razvojem genetike, biologije, estetske medicine menjala su se i shvatanja o uzrocima. Etiologija je u najv ećem broju slučajeva MULTIFAKTORIJALNA, a genetska osnova je veoma

bitna, posebno kod teških oblika. ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA PO MARKOVIĆU (1976. god) OPŠTI FAKTORI: nasleđe, oboljenja, deficitna ishrana, endokrine disfunkcije, kongenitalne anomalije LOKALNI FAKTORI: oboljenje, traume, poremećaj funkcije, loše navike, hipo i hiperdoncija,

makro i mikrodoncija, nenormalan položaj zubnog zametka, labijalni frenulum, rani gubitak zuba, perzistencija mlečnih zuba, nepravilno ortodontsko lečenje..

OBOLJENJE – OPŠTI ETIOLOŠKI FAKTORI

Oboljenja mogu dovesti do poremećaja okluzije prenatalno i postnatalno. PRENATALNO RUBEOLA

-prenosi se sa trudnice na plod -deca su mentalno retardirana sa poremećajem razvoja ušnih školjki i irisa -dovodi do trajnih promena na površini zuba i remeti ritam razvoja i nicanja zuba HEPATITIS

-uzrokuje mnoge telesne anomalije -u predelu usne duplje rascep usne i nepca KONGENITALNI SIFILIS

-bačvasti sekutići s polumesečastim usecima na incizalnim ivicama -sužen prvi stalni molar (dudinjasti molari - mala okluzalna površina s mnogo sitnih kvržica) -usporen rast maxile POSTNATALNO

-naročito u 1 godini kada je rast najintenzivniji

AKUTNE FEBRILNE BOLESTI

-usporen rast i razvoj zuba -poremećaj resorpcije mlečnih korenova

HRONIČNE RESPIRATORNE INFEKCIJE -mogu biti uzroci malokluzija 1 i 2 klase -pri disanju na usta povećan je pritisak buccinatora a smanjen pritisak jezika, pa se javlja uskost gornje vilice  – adenoidni izgled lica praćen hipotoničnom i kratkom gornjom usnom EPILEPSIJA

-antiepileptici mogu dovesti do giperplazije gindive što otežava nicanje zuba POLIMIJELITIS

-uzrokuje retrognatiju mandibule ako nastane u ranijem životnom dobu RAHITIS

-dovodi do poremećaja rasta i razvoja -nedovoljno razvijena usna i gornja vilica MIŠIĆNA DISTROFIJA I CEREBRALNA PARALIZA

-nepravilnost vilica i zuba -može nastati paraliza mekog nepca i poremećaj govora UPALE SREDNJEG UHA

-ako zahvate TMZ mogu dovesti do ankiloze

OBOLJENJA – LOKALNI ETIOLOŠKI FAKTORI

OBOLJENJA TMZ-a

-u ranom životnom dobu dovode do ankiloze i zaostajanja rasta mandibule (u TMZu je centar rasta mandibule) -kod obostrane ankiloze nastaje ptičiji izgled lica. Donja vilica je u celosti zaostala u rastu pa

 je otežano otvaranje usta zbog disproporcija vilica. Usta s u otvorena (diše na usta). Postoji alveolarna protruzija maksile, uskost u premolarnoj regiji i usko nepce. Donji prednji zubi su

u supraokluziji i dodiruju nepce. Otežana je ishrana i održavanje oralne higijene. OSTEOMIJELITIS

-može dovesti do poremećaja rasta i deformiteta vilica (kod dece i zubnih zametaka i TMZa)

LOKALNI BENIGNI I MALIGNI TUMORI

-mogu dovesti do anomalija vilica i zuba -veliki defekti i ožiljci PERIODONTALNA OBOLJENJA

-u krajnjem stadijumu dovodi do migracije zuba pa nastaju malpozicije i dijasteme OPEKOTINE LICA

-ožiljci usporavaju razvoj lica (posebno u donjoj 1/3) KARIJES I NJEGOVE KOMPLIKACIJE

-mogu dovesti do ranog gubitka zuba i nedostatka prostora usled migracije susednih zuba i nastanka teskobe

DEFICITNA ISHRANA

Hranljive materije se dele u 5 grupa: -vitamini (katalizatori hemijskih reakcija) -minerali -proteini -UH (energija) -masti

Najobiljni problemi nastaju ako je ishrana deficitna u ranom životnom razdoblju, naročito ako se ispoljava kao HIPOPROTEINEMIJA. U tom slučaju usporen je rast svih tkiva, kosti su tanke, mišići istrošeni, mentalni razvoje je usporen. U orofacijalnoj regiji, pothranjenost dovodi do oštećenja strukture zuba, zakasnelog i nepravilnog nicanja zuba. DEFICIT VITAMINA može ostaviti trajne posledice na zubima i vilicama. Hipovitaminoza D – rahitis (usporen rast celog skeleta tela pa i vilica i zuba, hipoplazija zuba

zbog nemogućnosti zuba da apsorbuju Ca), skeletni otvoren zagrižaj, slabije razvijena maxila u sagitali i transverzali, visoko nepce, hipoplazija stalnih sekutića, očnjaka i 1  molara (jer se mineralizuju za vreme bolesti) Hipovitaminoza B i C – mogu biti uzroci malokluzija

ENDOKRINE DISFUNKCIJE

Endokrine disfuncije su posebno izražene kod dece jer utiču na diferencijaciju i rast tkiva i organa. Kod odraslih, pošto je rast završen, uglavnom se ispoljavaju poremećajem metabolizma. HIPOTALAMUS

-najviši regulatorni centar gde se spajaju ANS i endokrini sistem koji imaju glavnu ulogu u

usklađivanju metaboličkih aktivnosti celog organizma -hormoni se luče na osnovu povratne sprege (pozitivne i negativne) -3 grupe hormona: steroidi, polipeptidi i amini -u određenim situacijama oslobađaju se iz ćelija u krvotok i deluju na ciljne ćelije menjajući im funkciju

POREMEĆAJ HIPOFIZE -prednji režanj, deluje na endokrine žlezde -pod direktnim je uticajem hipotalamusa koji oslobađa rilizing faktore -za orofacijalni sistem je najvažniji tireotropin i somatotropin SOMATOTROPIN (HORMON RASTA) -direktno je odgovoran za rast skeleta u celini, posebno hrskavičavog dela i dovodi do

porasta količine proteina u organizmu *smanjena koncentracija se ispoljava oko 1 godine  – pubertet kasni, izgled lica i tela je

normalan ali odaje utisak nezrelosti i većina dece je gojazna. Razvoj vilica je  usporen, zubni lukovi su nerazvijeni, mlečni zubi niču na vreme ali stalni kasne. Ako se deficit javio pre razvoja zubnih zametaka, veličina zuba može biti smanjena -ako je hipofunkcija jače izražena javlja se hipogonadizam, hipertireoza, prekid rada neurohipofize, insuficijencija nadbubrega

*hipersekrecija zbog tumora žlezde – ako je nastala u periodu razvoja manifestuje se kao gigantizam, a ako je nastala posle puberteta kao akromegalija! Gigantizam se razlikuje od

genetički visokih ljudi po tome što kod  njih zaostaje razvoj epifiznih hrskavica. Akromegalija počinje polako, blagim uvećanjem telesne mase i visine. Praćena je uvećanjem skoro svih unutrašnjih organa te poremećajem žlezda (dijabetes, amenoreja, impotencija). Na RTGu šake se vidi zastupljenost distalnih delova, falangi i zadebljanje korteksa. Promene na licu su najuočljivije! (rast frontalnih i zigomatičnih kostiju, uvećanje frontalnih, maksilarnih i etmoidalnih sinusa, progenija, uvećanje vertikalne dimenzije donje 1/3 lica., ukršten zagrižaj, dijasteme, zadebljala koža posebno čela, nosa, brade i donje usne.

POREMEĆAJ ŠTITNE ŽLEZDE -lučenje hormona štitne je regulisano od strane TSH hipofize. On deluje u smislu povećanja bazalnog metabolizma (stimuliše sintezu proteina, glikogena, potrošnju  glukoze masti i O2) HIPOTIREOZA: 1. KRETENIZAM – teška forma u ranom detinjstvu. Manifestuje se mentalnom retardacijom, neproporcionalnim i usporenim rastom (kratki udovi, velika glava),

izraženom žuticom, tubi su nepravilnog oblika, vilice nerazvijene (naročito gornja – pseudoprogenija). Na RTGu nerazvijena baza lobanje, udaljene očne duplje, pljosnata nosna kost. Kasna resorpcija korenova i zakasnelo nicanje i mlečnih i stalnih zuba + poremećaj epifizne hrskavice 2. JUVENILNA – ako se javi kasnije! Blaža form a – usporen telesni i seksualni razvoj,pubertet kasni, dete izgleda mlađe nego što jeste, psihički zaostalo. Kasni nicanje stalnih zuba. HIPERTIREOZA -ne izaziva promene kraniofacijalnog sistema

KONGENITALNE ANOMALIJE – UROĐENI RASCEPI I DISGNATIJE

UROĐENI RASCEPI -hipo/hiperdoncija u predelu rascepa -rotirani i malponirani zubi -pseudoprogenija zbog nerazvijenosti maxile -isturenost premaxile i stepeničast izgled gornjeg zubnog luka -sa ili bez rascepa nepca spada u najčešće urođene anomalije (2x češći kod M, 2x češći na

levoj strani a izlolovani rascepi nepca su češći kod Ž) Etiologija: multifaktorijalna, zavisi od nasleđa i faktora sredine -rubeola, hepatitis, toxoplazma, teratogeni lekovi (salicilati, hormoni, kortizonski preparati, barbiturati, kinin), zračenje, deficit ishrane trudnice, nasleđe, stres DISGNATIJE

-u predelu usne duplje se nasleđuje oblik usana, veličina i položaj zuba, okluzija -većina anomalija je uslovljena genetski + spoljašnjim faktorima HIPODONCIJA

-način nasleđivanja nije tačno utvrđen (stečeno, dominantno, poligenski) ali je sigurno delom

nasledna jer se često nalazi kod više članova jedne porodice i kod blizanaca

-često je udružena sa hipoplazijom zuba, posebno gornjih lateralnih sekutića i umnjaka HIPERDONCIJA

-ugl gornjeg lateralnog sekutića ili meziodens -nasleđuje se u okviru nekih sy DIASTEMA MEDIANA (PRAVA DIJASTEMA)

-između gornjih centralnih sekutića -nasleđuje se autosomno dominantno TESKOBA ZUBNIH NIZOVA

-male vilice + veliki zubi -normalne vilice + veliki zubi -velike vilice + abnormalno veliki zubi -uskost zubnih lukova MALOKLUZIJE 1 KLASE

-bimaksilarna protruzija (kod crne rase) MALOKLUZIJE 2 KLASE

-1 odeljenje je nasledno -2 odeljenje je strmi zagrižaj MALOKLUZIJE 3 KLASE

-Habzburgovci – prognatija mandibule i prominentna donja usna -sreće se i kod nekih sy

Nasledne su i : prva progenija, pseudoprogenija, prinudni progeni položaj (često su udružene sa unilateralno ukrštenim zagrižajem)

SINDROMI S PROMENAMA NA KRANIOFACIJALNOM SISTEMU

PIERRE ROBINOV SY

-TRIJAS: mikrognatija mandibule, glosoptoza i medijalni rascep nepca -etiologija: zakasnela retrofleksija glave u 7- 8 nedelji razvoja pa jezik duže ostaje

interponiran između palatinalnih nastavaka -kl slika: ptičiji profil, zaostao razvoj mandibule, asfiktični napadi zbog zapadanja mlitavog  jezika

OROFACIJALNI DIGITALNI SY

-nasleđuje se dominantno preko X hromosoma i skoro svi oboleli su ženskog pola jer je za

muški letalan -kl slika: blagi stepen mentalne retardacije, alopecija, isturenost sre dnjeg dela čela, pseudomeijalni rascep gornje usne, hipoplazija alarnih hrskavica, debeli i fibrozni frenulumi u

obe vilice dele alveolarni greben na 3 segmenta (frontalni i 2 bočna)m često i rascep nepca, bifidni ili trifidni jezik, ankiologlosija, pseudorascep donjeg alveolarnog grebena, hipoplazija

ili aplazija lateralnih sekutića, sindaktilija, brahidaktilija SY EKTODERMALNE DISPLAZIJE

-nasleđuje se recesivno preko X hromosoma i uglavnom pogađa muški pol -koža je osetljiva, tanka, translucentna sa hipoplazijom lojnih i znojnih žlezda -kosa tanka, retka, nedostaju obrve, trepavice tanke -debela usta, protrudirane usne, hipodoncija ili anodoncija, postojeći zubi su reducirani,

krunice koničnog oblika, dubok zagrižaj SY DISOSTOSIS CLEIDOCRANIALIS

-nasleđuje se autosomno dominantno -nitak rast, uska ramena, deformitet skeleta, hipoplazija klavikula, nedovoljno razvijena

maksila, visoko nepce, pseudoprogenija, perszistencija mlečnih zuba, zakasnelo ili izostalo nicanje stalnih zuba, prekobrojni zubi (donji stalni očnjaci) TREACHER COLLINS SY (DISOSTOSIS MANDIBULO-FACIALIS)

-nasleđuje se autosomno dominantno (multipla anomalija) -nenormalan rast kose od temporalnih predela prema obrazima, antimongoloidni položaj palpebralnih fisura, nedostatak trepavi ca, uvečan nos, uzane nozdrve, hipoplazija

zygomatičnih lukova, visoko nepce s rascepom, malokluzije zuba u vidu uskosti zubnih lukova, teskobe, otvorenog zagrižaja, distalnog zagrižaja, hipoplazija mandibule s izrazitim konkavitetom donje ivice APERTOV SY

-nasleđuje se autosomno dominantno -mentalna retardacija -sindaktilija prstiju šake i svih prstiju noge -lice je asimetrično -rano intrauterino srastanje sutura i poremećaj daljeg rasta i oblikovanja lobanje pa je ona

visoka sa ušiljenim vrhom (oxycephal ia) -zbog ekspanzije mozga na RTGu se vide digitalne impresije s unutrašnje strane, orbite zaostaju u razvoju pa se javlja egzoftalmus i hipertelorizam -mali sedlast nos

-maxila zaostaje u rastu jer je vezana za lobanju, postoji uskost maxilarnog luka, visoko nepce, teskoba, pseudoprogenija i rascep usne KRUZONOV SY

-nasleđuje se autosomno dominantno -sličan Apertu ali bez promena na šakama i stopalima! -digitalne impresije na RTGu lobanje -nos kljunast i nerazvijen -egzoftalmus, strabizam, nistagmus, oštećenje n opticusa, hipertelorizam -gornja usna kratka, lice asimetrično -uska maxila, visoko nepce, teskoba, uskost maksilarnog luka, pseudoprogenija DOWN SY

-trizomija 21, mongoloizam (obično kod dece starijih majki) -mentalna retardacija koja se pogoršava s godinama -nizak rast, kratak širok vrat, kratki ekstremiteti, slabo razvijena muskulatura i genitalije, suva

i hrapava koža, tanka i meka kosa, brahiocefalija i mikrocefalija, hipertelorizam, mongoloidni izgled i položaj očiju, strabizam, deformisane i male ušne školjke -usne su otvorene sa protrudiranim i fibroznim jezikom, hipoplazija maksile, kratko tvrdo

nepce, pseudoprogenija, hipodoncija, mikrodoncija, povećana učestalost PA oboljenja i karijesa SY HEMIFACIJALNE MIKROZOMIJE (DISOSTOSIS OTOMANDIBULARIS)

-unilateralno – asimetrija lica! -hipoplazija ili aplazija ušne školjke, slepe fistule, oko niže postavljeno -hipoplazija ramusa, nekada i tela mandibule i oba procesusa - na oboleloj strani je moguća hipoplazija temporalne kosti, maxile i pareza mišića -2/1 klasa + uskost gornjeg i donjeg zubnog luka (teskoba)

TRAUMA

Usled direktne traume ili neadekvatne th preloma vilice (ankiloza rane, povreda TMZa) mogu

nastati anomalije zuba i okluzije! U vreme mlečne denticije deca su često izložena traumama usled pada gde stradaju frontalni zubi, a posebno ako postoji protruzija gornjih sekutića . Udarac može dovesti do njihove intruzije i povrede zametka stalnih sekutića (promena oblika i položaja – dilaceracija, odn krunica i koren nisu u istoj osovini). Ako je klica promenila položaj a mlečni zub ispao, fromira se debeli sloj kosti i zamenski zub teško niče. Trauma vilice – deformacija vilice, povreda zametka Trauma TMZa  – ankiloza

POREMEĆAJI FUNKCIJE

NEPRAVILNO DISANJE

-visoko gotsko nepce, protruzija fronta, uskost maksile, infekcije gornjih disajnih puteva, teskoba, karijes NEPRAVILNO GUTANJE

-kod neke dece se infantilno gutanje zadržava i posle 2 godine (dugo sisanje). Na ovaj način

zubi su van kontakta, a jezik se širi između zuba i uspo stavlja napred kontakt sa donjom usnom -može dovesti do otvorenog zagrižaja i protruzije gornjih i retruzije donjih sekutića NEPRAVILNA MORFOLOGIJA I FUNKCIJA USANA

-u normalnim uslovima FM usne su kompetentne, spontano spojene bez učešća muskulature (ovako održavaju sagitalni položaj sekutića) -kada usne ne mogu uspostaviti ovakav kontakt, već je potreban napor, one su

inkompetentne (postoji razmak između gornje i donje usne). Izrazito inkompetentne usne su nasledne. Mogu nastati nepravilnosti gornjih sek utića koji niču preko donje usne koja odvaja gornje i donje sekutiće. Kontrakcija donje usne pri gutanju i govoru može dovesti do protruzije gornjih i retruzije donjih sekutića -poseban slučaj su „potencijalno kompetentne usne“ koje su inkompetentne usled nasledne protruzije gornjih sekutića i retruzije mandibule BRUKSIZAM

-uzrocu su napetost i psihički faktori -nastaje dubok zagrižaj koji dovodi do izrazitih abrazija čak i do vratova zuba NEPRAVILNA MASTIKACIJA

-nije utvrđeno da dovodi do malokluzija

LOŠE NAVIKE SISANJE PRSTA

-najčešće je u pitanju palac /deca prestaju da sisaju do 2 godine, ali se može i produžiti do

perioda stalne denticijie) Ako se produži do 5 godine može dovesti do protruzije gornjih sekutića, retruzije donjih ili intruzije i gornjih i donjih. Povećava se incizalni razmak  i otvara se zagrižaj u tom delu. Ako se sisanje prenese i na mešovitu i stalnu denticiju zagrižaj se sve više otvara, ne samo zbog sisanja nego i zbog poremećaja funkcije muskulature i infantilnog gutanja. U ovo m stadijumu se malokluzija neće korigovati jer je jezik sve vreme tiskan u ovaj

prostor a postoji i nepravilan položaj donje usne pri gutanju, pa se stanje zadržava ili čak pogorčava. -ne mora uvek dovesti do anomalije, posebno kod 2/2 i 3 klase SISANJE CUCLE

-usled čestog upražnjavanja cucle može doći do ulegnuća na alveolarnim grebenima što

kasnije može napredovati u otvoren zagrižaj (nastaje po prestanku cuclanja) SISANJE DONJE USNE

-retko, ali češće kod 2/1 klase - još više retrudira donje i protrudira gornje zube + povećava incizalni razmak TISKANJE JEZIKA

-usled navike infantilnog gutanja  – jezik se nalazi između sekutića, čak i u položaju FM.

Protrudira gornje i donje sekutiće i dovodi do frontalno otvorenog zagrižaja, jer deluje i  jačinom i veličinom.

NEPRAVILNO BROJNO STANJE ZUBA

HIPERDONCIJA

-prekobrojni zubi mogu biti uzrok malokluzija u obe denticije, naročito kod teskobe zubnog niza -atipični prekobrojni zubi su po pravilu uzročnici anomalija pogotovo kada se pojave u predelu gornjih sekutića -posledice su: teskoba, rotacija, inklinacija, onemogućavanje nicanja stalnih zuba (naročito

gornjih centralnih sekutića), dijastema medijana -zavisno od položaja izniklog zuba, može nastati i nepravilnost zagrižaja (prinudni zagrižaj) HIPODONCIJA

-najčešće lateralnog sekutića -kod mlečne denticije se razija rastresitost gornjeg zubnog niza i prevelika dijastema medijana -nedostatak stalnog gornjeg lateralnog sekutića uzrokuje dijastemu medijanu /dijastemu

između centralnih sekutića i očnjaka, pa čak i perzistenciju mlečnih očnjaka (jer je stalni pomeren i niče između 1 i 3, a nije izvršio resorpciju korena mlečnog očnjaka) -nedostatak 2 premolara je čest uzrok perzistencije 2 mlečnih molara -kod jačeg stepena hipodoncije, redovna anomalija je duboki zagrižaj

NEPRAVILNOSTI VELIČINE ZUBA

LOKALIZOVANO

-centralni sekutić, premolari (molarizacija) MAKRODONCIJA

-generalizovana je nasledna -dovodi do teskobe u zubnim lukovima jer aleolarni nastavak nije dovoljno razvijen za

pravilno smeštanje svih zuba (potrebne su ekstrakcije zbog nedostatka prostora MIKRODONCIJA

-dovodi di rastresitosti lukova jer postiju višak prostora usled malih zuba

RANI GUBITAK ZUBA

-ranim gubitkom se smatra gubitak zuba 6 meseci pre nego što treba da nikne stalni zametak

RANI GUBITAK MLEČNIH ZUBA - jedan je od najčešćih uzroka malokluzije -neki zubi su mnogo važniji u očuvanju normalne okluzije i kasnije omogućavaju uspostavljanje normalne okluzije stalnih zuba

GUBITAK MLEČNOG SEKUTIĆA –  retko ima znatnije posledice GUBITAK MLEČNOG OČNJAKA – nastaje usled teće primarne teskobe u zubnom nizu kada

stalni lateralni sekutić izvrši resorpciju njegovog korena. Gubi se prostor za smeštanje stalnog očnjaka i njegov položaj je često nepravilan. Često je gubitak jednostran, pa se uspo stavljaju različiti okluzalni odnosi na obe strane GUBITAK 1 MLEČNOG MOLARA – njačešći uzrok je karijes. 1 stalni i 2 mlečni molari migriraju napred bez rotacije i inklinacije, a očnjak u suprotnom smeru. U gornjoj vilici će biti ugrožen prostor za očnjak, a u donjoj za 1 premolar (zbog redosleda nicanja). Ako dođe do istovremenog gubitka oba mlečna molara, 1 stalni molar migrira napred a stalni sekutići i očnjaci unazad. Ako je gubitak jednostran, nastaje neslaganje sredina sekutića. GBITAK 2 MLEČNOG MOLAR A - mora se posvetiti posebna pažnja! 1 stalni migriraju i rotiraju se prema praznom prostoru i zatvaraju prostor za smeštaj 2 premolara zbog čega oni niču oralno ili bivaju impaktirani. Još je češći slučaj ako se oni izgube pre nicanja 1 stalnog, jer kada on nikne potpuno će zatvoriti prostor za nicanje premolara.

Rani gubitak mlečnih zuba prekida kontinuitet zubnog niza usled čega nastaje migriranje susednih zuba prema oslobođenom prostoru. Ako je gubitak jednostran, pomera se sredina sekutića. Kod osoba sa sklonostima za progen zagrižaj, usled gubitka zuba u gornjoj vilici zbog skraćenog zubnog luka, uspostavlja se obrnut preklop sekutića . Kod gubitka donjih bočnih zuba kod osoba sa 2/1 klasom, uzrokuje lingvalni kolaps donjih sekutiča čime se povećava incizalni razmak, a anomalija još pogoršava. Kod gubitka gornjih bočnih zuba ne menja se znatno odnos sekutića, dok se kod osoba sa 2/2 klasom produbljuje ionako dubok zagrižaj. Najizraženiji poremećaji nastaju ako se mlečni zubi izgube u ranijem periodu i ako je već postojala teskoba. RANI GUBITAK STALNIH ZUBA

-njačešće dolazi do ranog gubitka 1 stalnih molara. Poremećaj će biti više izražen ako se desi gubitak pre uspostavljanja stalne denticije  – skraćenje zubnog luka na strani gubitka, pomeranje susednih zuba uz rotaciju, suprapozicija antagonista. Remete se normalni

okluzioni odnosi, uspostavlja se traumatska okluzija i dolazi do oštećenja parodoncijuma -rani gubitak centralnih sekutića dovodi do pomeranja sredine sekutića i smnajenja prostora

više zbog pomeranja susednog centralnog sekutića nego lateralnog sekutića

NEPRAVILAN POLOŽAJ ZAMETKA

-najčešće se javlja zbog perzistencije mlečnih zuba i gubitka prostora za stalne zube -nepravilnosti u položaju zametka se uglavnom odnose na zametke stalnih zub a i to u smislu:

rotacije, inklinacije, horizontalnog položaja i transpozicije -njačešće se javlja kod gornjeg očnjaka, donjeg umnjaka i gornjeg i donjeg 2 premolara Iskošenost gorjih očnjaka dovodi do njegovog nicanja u vestibulum, palatum ili do impakcije. Palatinalno postavljen očnjak može uzrokovati obrnut preklop i prevremeni kontakt. Horizontalno postavljen očnjak može uzrokovati lepezast položaj gornjeg lateralnog sekutića i resorpciju njegovog korena.

Translokacija gornjeg očnjaka – može se nači do centralnog sekutića, iza 1 premolara, pa čak i do 2 premolara Donji umnjaci mogu biti postavljeni horizontalno ili sa okrenutim okluzalnim površinama

prema mezijalno, lingvalno, bukalno pa je njegova impakcija veoma česta.

Donji 2 premolari su najčešće okluzalnom površinom okrenuti lingvalno, ređe bukalno,

mezijalno ili distalno

LABIJALNI FRENULUM

Širok i fibrozni frenulum gornje usne, između centralnih sekutića može uzrokovati dijastemu medijanu, mada ne mora uvek biti slučaj. Dijastema je divergentna (za razliku od kongergentne koja je prisutna kod meziodensa). Čak i frenulum donje usne može uzrokovati dijastemu između donjih centralnih sekutića. Kod velikih anomalija javljaju se multipli frenulumi koji dovode do pseudorascepa oba alveolarna nastavka (orofacijalni digitalni sy)

NASLEDNI FAKTORI U NASTANKU ANOMLIJA VILICA I ZUBA

U orofacijalnom predelu se nasleđuju razne osobine kao što su : oblik usana, oblik veličina boja i položaj zuba, okluzija. Smatra se da anomalije nastaju uzajamnim uticajem genetskih faktora (genotipa) i faktora sredine. Promene genotipa mogu biti: -kombinovane (ogledaju se u razmeni genetskog materijala između homolognih hromosoma i vode nastajanju novih osobina) -mutacije (promene na genima koje dovode do pojave n ovih osobina kojih kod roditelja nije bilo – genomske, hromosomske, genske)

Nasleđe igra posebnu ulogu u pojavi malokluzija 2 i 3 klase ali ovde spadaju i mnoge druge osobine: veličina i oblik zuba i zubnih lukova, teskoba ili rastresitost zubnih lukova k ao i antero-posteriorni okluzalni odnos.

Posebno su nasledne teže anomalije: skeletno otvoren zagrižaj, skletene klase 2 i 3..

ORGANSKA OSNOVA NASLEĐIVANJA (SADRŽAJ NUKLEOTIDA) NUKLEOTID čine DNK u kojoj se nalaze hromosomi u kojima su smešteni geni. Biohemijski osnov nasleđivanja čine nukleinske kiseline DNK (mnogo važnija u smislu

prenošenja gena) i RNK.

Sadržaj svake je : šećer (riboza i dezoksiriboza) molekul fosfora azotne baze (purinske adenin-guanin, pirimidinske citozin-timin-uracil) prve 3 su zajedničke, ali se kod DNK nalazi T a kod RNK U

DNK se satoji od dvostrukog lanca koji je međusobno povezan spojevima azotnih baza A -T, G-C. Delovi DNK su geni, koji su smešteni u nukleotidu. Oni su osnovni nosioci osobina. Jedna individua nasledi strukt uru gena delimično od majke a delimično od oca. Geni regulišu stvaranje različitih proteina, a preko njih itiču na biohemijske procese u organizmu. Svaka osobina je određena parom gena.

NAČINI NASLEĐIVANJA Svaka osobina je determinisana parom hromosoma. AUTOSOMNO DOMINANTNO

- jedan par iz određenog gena je dominantan u odnosu na drugi i ispoljava svoje efekte, dok  je drugi recesivan -određena osobina ili oboljenje se javlja u svakoj generaciji -oboleli roditelj prenosi na 50% decembar- podjednaka učestalost  u oba pola AUTOSOMNO RECESIVNO

-određena osobina se ispoljava samo ako je jedinka primila po 1 recesivan gen od oba roditelja, odn osoba je homozigot -obično su roditelji heterozigoti (fenotipski zdravi) -1/4 dece su homozigoti (oboleli), ½ su heterozigoti (fenotipski zdravi ali su prenosioci gena), ¼ su i genotipski i fenotipski zdravi -često kod brakova između krvnih srodnika, jer je mnogo veća učestalost recesivnog

patološkog gena NASLEĐIVANJE VEZANO ZA POLNE HROMOSOME *DOMINANTNO – više obolevaju žene *RECESIVNO – više obolevaju muškarci -patološki gen se nalazi na X hromosomu kod žena i Y hromosomu kod muškaraca -osobine sa Y hromosoma otac prenosi na svoje sinove, dok na ćerke ne -osobine sa X hromosoma se takođe češće javljaju kod muškaraca jer da bi žena obolela neophodno je da bude homozigot za odg bolest (žene su ugl samo prenosioci) POLIGENSKO / MULTIFAKTORIJALNO NASLEĐIVANJE -uslovljeno je od strane više gena i dolazi do izražaja uz nepovoljne faktore sredine

-stepen izraženosti oboljenja opada iz generacije u generaciju, a ko ima više osoba u porodici

rizik je povećan -najveći broj naslednih anomalija zuba i vilica je poligenetskog karaktera

METODE ISPITIVANJA U HIMANOJ GENETICI

Postoje 4 metode ispitivanja da bi se potvrdilo d a li je neka osobina ili anomalija nasledne prirode ili ne: 1.METODA FAMILIJE – očitavanje pedigrea (genetičko stablo) za određenu osobinu da bi se

utvrdila njena učestalost i tip nasleđivanja kroz generacije. Najbolji način za utvrđivanje nosioca anomalije u porodici je anamneza 2. METODA BLIZANACA – jednojajčani blizanci imaju isti genotip, a dvojajčani sličan. Ako

 jednojajčani blizanci pokazuju istovetnost za odgovarajuću osobinu, konkordnost (pojava anomalije kod oba blizanca), a dvojajčani diskonko rdnost (kod jednog je anomalija ispoljena, a kod drugoga nije) onda se može smatrati da je osobina nasledne prirode. Međutim ako je ta anomalija približno iste učestalosti kod obe vrste blizanaca, nije nasledna. 3.METODA POPULACIJE – određuje učestalost nekog gena u određenoj populaciji faktorima

koji utiču na to pojavljivanje (prirodna selekcija) 4.METODA UKRŠTANJA

3 GRUPA PITANJA

KLASIFIKACIJA MALOKLUZIJA (ZNAČAJ I ISTORIJSKI RAZVOJ)

MALOKLUZIJE su stanja u kojima postoje odstupanja od normalnog odnosa pojedinih zuba

prema drugim zubima istog luka, kao i prema zubima suprotnog luka, odn to su stanja u

kojima su udružene morfološke i/ili funkcionalne nepravilnosti mastikatornog aparata. Malokluzija postoji kada: -postoji potreba prinudno g patološkog položaja mandibule u miru ili prinudnog skretanja pri pokretima -postoji teskoba ili druge nepravilnosti koje oštećuju parodoncijum -zubi oštećuju meka oralna tkiva -uzrokuje izrazite estetske nedostatke -ometa pravilan razvoj govora -nema slaganja skeletne sredine ANGLEOVA KLASIFIKACIJA

Osnovni kriterijumi su: -najupadljivije nepravilnosti zuba i vilica u AP pravcu -krivulja i veličina linije okluzije je jedinstvena za svaku osobu -zubi koji imaju najstabilniji položaj su 1 molari (posebno gornji), odn ključ okluzije Na osnovu kriterijauma postoje 3 klase: 1. KLASA -stalni molari su u normalnom AP odnosu, tako da MB kvržica gornjeg 1 molara okludira

sa MB brazdom donjeg 1 molara -pojedini ili više frontalnih zuba imaju nepravilan položaj, a t eskoba i rastresitost zubnih

nizova takođe mogu postojati -najčešće nepravilnosti su: teskoba donjih sekutića, bukalni položaj gornjih očnjaka, rotacija sekutića i migracija susednih zuba posle ekstrakcije 2. KLASA

 –donji 1 molari imaju distalan položaj u odnosu na gornje (MB kvržica gornjeg 1 molara okludira sa distalnom površinom donjeg 2 premolara i mezijalnom površinom donjeg 1 molara

U zavisnosti od iskošenosti gornjih sekutića, deli se u 2 odeljenja: 1 odeljenje – uzak i izdužen maksilarni luk sa protruzijom gornjih sekutića zbog čega je povećan incizalni razmak

2 odeljenje – retruzija gornjih sekutića ( četvrtast zubni niz ) 3.

KLASA

 –mezijani odnos donjih 1 molara (MB kvržica gornjeg 1 molara okludira sa distalnim delom donjeg 1 molara i mezijalnim delom donjeg 2 molara -karakterističan je obrnuti preklop sekutića

Najveći nedostatak Angleove klasifikacije je što se bazira na stalnosti položaja 1 stalnih molara (njihov položaj se ipak menja!) + obuhvata smao anomalije u s agitalnoj, a ne i ostalim ravnima.

KLASIFIKACIJA PO MARKOVIĆU -nepravilnosti u sve 3 ravni (sagitalna, transverzalna, vertikalna) NEPRAVILNOSTI POJEDINIH ZUBA

*nepravilnosti u položaju zuba rotacija inklinacija infrapozicija suprapozicija ektopija transpozicija bodili pomeranje *nepravilnosti u boju zuba Hiperdoncija

Hipodoncija *nepravilnosti u obliku zuba (krunica i korenova) Geminacija Fuzija Konkrescencija Dens invaginatus

*nepravilnosti u veličini zuba mikrodoncija makrodoncija *nepravilnosti u razvoju struktura zuba melogenesis imperfecta dentinogenesesis imperfecta dipoplazija gleđi dilaceracija zuba Hitchinsonovi zubi Tarneov sy NEPRAVILNOSTI ZUBNIH NIZOVA

*teskoba zubnih nizova Primarna, sekundarna, kombinovana *rastresitost zubnih lukova primarna sekundarna, kombinovana, dijastema medijana *nepravilnosti u obliku zubni nizova

*nepravilnosti u veličini zubnih nizova – kratad, dug, uzan, širok SAGITALNE NEPRAVILNOSTI U OKLUZIJI

malokluzije 1 klase malokluzije 2 klase malokluzije 3 klase TRANSVERZALNE NEPRVILNOSTI U OKLUZIJI

ukršten zgrižaj VERTIKLNE NEPRAVILNOSTI U OKLUZIJI

Otvoren zagrižajzbog loših navika, terapeutski, rahitični, skeletni Dubok zagrižaj

MALOKLUZIJE 1 KLASE

Postoji neutralan odnos 1 stalnih molara, ali i drugi gornji i donji bočni zubi i očnjaci zauzimaju normalan A-P osnos. Iako postoji eugnat odnos zuba, ne mora značiti da su i vilice u skeletnom odnosu u 1 klasi. Ovoj grupi pripadaju nepravilnosti pojedinih zuba, grupa zuba,

a posebna pažnja posvećena je bimaksilarnoj protruziji. BIMAXILARNA PROTRUZIJA

-postoji normalna interkuspidacija zuba, ali su gornji i donji zubni niz zajedno sa svojim

apikalnim bazama isuviše pomereni anteriorno u odnosu na skelet lica pa izgleda kao da su vrh brade i spina nasalis anterior povučeni unazad. -gornji i donji sekutići pokazuju određeni stepen protruzije, tako da je i ugao između njih smanjen, smanjen je preklop, a nekada su i u sečivnom odnosu. U predelu sekutića najčešće postoji rastresitost, mnogo ređe teskoba (zubni lukovi su izduženi). Usne su pune, isturene a u FM inkompetentne. Pri gutanju donja usna se podiže, nabire se bradna muskulatrura i gubi se nazolabijalna brazda. U nekim slučajevima postoji makroglosija, a kod drugih hiperaktivnost jezika -neki smatraju da je ovo anomalija kod bele rase, dok je kod crne rase ovo skoro redovna pojava

MALOKLUZIJE 2 KLASE 1 ODELJENJE

DISTALNA OKLUZIJA! Zubni niz je postavljen distalnije nego + postoji protruzija prednjih zuba

Pod distalnom okluzijoms se smara okluzija pomerena najmanje za ½ širine premolara (pola

2 klasa). U tim slučajevima postoji singularni antagonizam zuba – od očnjaka pa do zadnjeg molara. Jači stepen izraženosti distalne okluzije je za širinu celog premolara (puna 2 klasa), a u ekstremnim slučajevima može biti i za 1,5 ili čak 2 širine premolara. Gornji zubni luk je najčešće oblika izdužene i sužene omče (slovo V) zbog protruzije frontalnih zuba. Nije retka ni uskost maksilarnog luka, što uzrokuje unilateralni ukršten zagrižaj. U ređim slučajevima je mksilarni luk širok sa rastresitošću zuba. Apikalna baza maksile je obično dovoljno razvijena. Donji zubni luk je češće kratak sa pljosnatim predelom sekutića (retruzija sekutića) gde se najčešće teskoba ili protruzija donjih sekutića. Donji zubni niz može nekada biti i normalne veličine i oblika. Zavisno od protruzije gornjih sekutića i retruzije donjih sekutića, varira i incizalni razmak.

U najvećem broju slučajeva prisutan je dubok zagrižaj. Usled nedostatka kontakta gornjih i donjih sekutića, donji nastavlljaju nicanje dok ne uspostave kontakt sa palatinalnom mukozom (nalaze se u suprapoziciji). Dubok zagrižaj je delimično i posledica infrapozicije bočnih zuba. Kod nekih slučajeva postoji i frontalno otvoren zagrižaj što ukazuje na poremećaj funkcije orofacijelne muskulature. Dentalna klasa se ne mora poklapati sa skeletnom.

Može nastati na više načina: -normognatija maksile i retrognatija mandibule -progenija maksile i normognatija mandibule -bimaksilarni prognatizam ali dominira maksila -bimaksilarni retrognatizam, ali dominira mandibula

Redovna je pojava nenormalne funkcije orofacijalne muskulature. Kontakt usana se postiže samo naporom (onkompetentne usne). Nakon terapije obično se upostavi potencijalno kompetentan odnos. Osobe često postavljaju zube u mezijalni habituelni položaj pri kom ni  jezik nije u kontaktu s nepcem, gutanje je neprirodno (kontrakcija mentalisa i donje usne,

 jezik se potisuje napred sto dodatno pogoršava situaciju – može doći do otvorenog zagrižaja u frontu i poremećen je govor –  interdentalni sigmatizam) Karakterističan je i konveksan profil lica:

-gornja usna isturena, često kratka, pa su vidljivi veći delovi krunica gornjih sekutića. Gornji

sekutići su protrudirani i leže preko donje usne koja je zajedno sa bradom distalnije postavljena, odn donja usna je smeštena između gornjih i donjih sekutića -anomalija se prenosi s mlečne na stalnu denticiju, kod težih slučajeva je određena i fiksirana već po rođenju (nasleđe igra bitnu ulogu + poremećaj orofacijalne muskulature, loše navike, ankiloza)

MALOKLUZIJE 2 KLASE 2 ODELJENJE

STRMI ZAGRIŽAJ (DEGBIS)! Donji bočni zubi su u polu2 ili punoj 2 klasi. Donji zubni niz: -Špeova kriva (prati nagib vrhova kvržica od dnojih anteriornih zuba do bukalnih vrhova

kvržica posteriornih zuba) jako izražena zbog suprapozicije frontalnih i infrapozicije bočnih zuba -česta je pojava retruzije sekutića, pa je taj deo zubnog niza spljošten. Ako postoji teskoba

obično je u frontalnom delu. Gornji zubni niz: -može biti uzak, pre svega oralnooog nagiba zuba -može biti širok sa potpunim preklopom gornjih premolara -najizrazitiji poremećaj je u predelu sekutića; obično su centralni retrudirani a lateralni protrudirani i blago rotirani -redovna je pojava izraženo dubokog zagrižaja -zbog nenormalnog položaja sekutića dolazi do traumatske parodontopatije donjih frontalnih zuba - jako izražena mentalna protuberancija Izgled lica: jače isturen nos, istaknuta spina nasalis anterior, izrazita retruzija gornjih i donjih

sekutića, isturen vrh brade i povijen nagore pa je mentolabijalni sulkus veoma izražen Orofacijana muskulatura je obično normalne funkcije. Usne su najčešće kompetentn e, kod izražene može postojati prinudan habituelni položaj mirovanja (kontakt između sečivnih ivica gornjih i labijalnih površina donjih sekutića). Može postojati i habituelni okluzalni odnos, kada labijalne površine donjih sekutića klize po incizalnim ivi cama gornjih, pa tako dovode mandibulu u nešto distalniji položaj. Etiologija je pretežno nasledna i prenosi se sa mlečne na stalnu denticiju.

MALOKLUZIJE 3 KLASE

PROGENIJA – MEZIOOKLUZIJA – MANDIBULARNI PROGNATIZAM

-malokluzije nastaju kombinacijom nepravilnosti zuba, alveolarnih nastavaka, vilica i kranijalne baze

KLASIFIKACIJA NA OSNOVU OSNOVNOG OBELEŽNJA – OBRNUTOG PREKLOPA SEKUTIĆA 1. Jednostavan ukršten zagriz sekutića 2. Prinudni prognat (progen) zagrižaj 3. Pseudoprognatizam 4. Pravi prognatizam

JEDNOSTAVAN UKRŠTEN ZAGRIŽAJ SEKUTIĆA - jedan ili više sekutića se nalazi u obrnutom preklopu, dok su bočni zubi u 1 klasi. Najčešće je u pitanju jedan gornji sekutić (centralni ili lateralni), ređe oba centralna ili oba lateralna. -dubina preklopa je obično normalna, moguća je infrapozicija pojedinih zuba zbog uklještenja i abrazije. Usled prevremenog kontakta i prinudnog položaja dolazi do abrazije gornjih sečivnih ivica i labijalne površine, kao i lingvalne površine donjih sekutića. -kod obrnutog preklopa sekutića, usled prevreenog kontakta pri ostvarivanju okluzije, mandibula se luksira blago napred, a kod obrnutog preklopa lateralno na stranu obrnutog

preklopa. Kod obrnutog preklopa gornjih sekutića vrlo rano dolazi do traumatskog oštećenja parodoncijuma donjih sekutića i do njihove luksacije u labijalnom smeru ( gingiva im je hiperemična i retrahovana) -mastikacija je ograničena i može doći do oštećenja TMZa -etiologija je nasleđe (položaj pojedinih zuba), palatinalno nicanje frontalnih zub a zbog teskobe (lateralni sekutić) PRINUDNI PROGNAT (PROGEN) ZAGRIŽAJ -skretanje vilice prema napred pri dovođenju zuba u okluziju (mlečna i stalna denticija) -osnovne karakteristike: obrnut preklop svih sekutića, ili sekutića i očnjaka; prevremen kontakt u predelu nekih od frontalnih zuba (njačešće centralni sekutići) i prinudno luksiranje mandibule unapred ili unapred i u stranu pri dovođenju vilice u okluziju. (prvo se uspostavi prerani kontakt, zatim sledi kliženje i ukršten zagrižaj na strani kliženja , mandibula ide unapred) Zbog trenja dolazi do abrazije na sečivnim i labijalnim delovima gornjih i sečivnim i lingvalnim delovima donjih sekutića -kod većine je povećan interokluzalni prostor u FM pa zbog toga i prinudnog vođenja, mandibula od položaja mirovanja do okluzije pravi veliki put -prinudni zagrižaj može dovesti do promena u TMZu i subjektivnih smetnji. Posle dužeg trajanja prinude pacijenti razvijaju akomodacioni zagrižaj putem zaštitnog nervnog

mehanizma. Na taj način zaobilaze prinudno vođenje i iz položaja FM direktno ostvaruju okluziju zaobilazeći zube s prevremenim kontaktom. -pošto mandibula pri okluziji naglo ide napre, ne uspostavlja se centralna nego habituelna okluzija. Ako se pored luksacije unapred dešava i lateralna luksacija, na str ani pomeranja se uspostavlja ukršten zagrižaj – položaj mandibule u mirovanju i u okluziji se razlikuje (u okluziji  je mandibula mezijalnije) -odnos bočnih zuba i skeletni odnosi su obično u 1, ređe 3 klasi -profil lica je s blagom isturenosti mandibule i brade, pa do veoma izražene -etiologija je nasledna, retroklinacija gornjeg fronta (oralna inklinacija) i dominacija

mandibule u veličini PSEUDOPROGNATIZAM

-mandibula je obično normalne razvijenosti, dok maksila zaostaje u sagitalnom razvoju kao i u transverzalnom. Kod ovih osoba se ne može uspostaviti sečivni odnos, nema prevremenog kontakta, pa one direktno ostvaruju centralnu okluziju. Zavisno od stepena sagitalne nerazvijenosti maksile, varira i stepen obrnutog incizalnog razmaka kao i promena u profilu

lica. Kod izrazite transverzalne nerazvijenosti sreće se bilateralno ukršten zagrižaj. -bočni zubi mogu biti u 1 i 3 klasi -skeletni odnosi su takvi da je mandibula normognatna, a maksila u retrognatiji -etiologija: obično nasledna + javlja se kod nekih  sy (Apertov sy, Disostosis cleidocranialis, Kruzonov sy, Down sy..) PRAVI MANDIBULARNI PROGNATIZAM

-predominacija mandibule u svim pravcima -skeletni odnos je u 3 klasi i obično postoji obrnut preklop sekutića a i bočnih zuba

Najteži i najupadljiviji oblik malokluzije 3 klase -osnovna karakteristika je prerazvijenost mandibule u sagitali i transverzali, a maksila može biti normalno razvijena, premalo ili prerazvijena -bočni zubi su u ½ 3 klasi ili punoj 3 klasi. Kod nekih osoba čak postoji normalan pre klop

sekutića (zbog proklinacije gornjih i retroklinacije donjih sekutića, međutim u većini slučajeva odnos je obrnut, čak sa incizalnim razmakom koji dostiže 1 cm i više. Iako su gornji sekutići protrudirani a donji retrudirani sečivni odnos se ne može us postaviti -kod bočnih zuba, donji su inklinirani lingvalno, a gornji bukalno da bi umanjili viličnu disproporciju -gornji zubni niz je često nerazvijen kao omega i teskoban je -postoji otvoren zagrižaj različitog stepena, a može biti prisutan i obostrano ukršten zagrižaj -centralna okluzija se uspostavlja direktno iz FM -izgled lica: donja usna i brada su isturene, donji deo lica je izdužen usled velikog mandibularnog ugla -orofacijalne funkcijesu normalne, usne kompetentne, jezik prati razvoj mandibule (makroglosija) i infantilno gutanje te poremećaj govora (sigmatizam)

-etiologija je izrazito nasledna (poligenska anomalija)

NEPRAVILNOSTI ZAGRIŽAJA U VERTIKALI (OTVOREN ZAGRIŽAJ)

-kada u centralnoj ili habituelnoj okluziji nema kontakata između grupa zuba antagonista -najčešće je lokalizovan u predelu fronta, ređe bočno -u mlečnoj denticiji se sreće samo frontalno otvoren zagrižaj, a u mešovitoj i stalnoj može biti

i bočno -javlja se kod svih klasa

Otvoreni zagrižaj može biti: -dentoalveolarni – skelet lica normalan -skeletni – udružen sa promenama na mandibuli, maxili ili kranijalnoj bazi Prema etiologiji 4 grupe:

USLED LOŠIH NAVIKA -najčešće se zapaža u frontu, ređe bočno -najčešći uzroci su sisanje prsta i tiskanje jezika -kod sisanja palca j ače je izražen na strani na kojoj se palac sisa, ali može biti i simetričan -nastaje zbog onemogućavanja potpunog nicanja sekutića i utiskivanja gornjeg alv grebena -kod tiskanja jezika otvoren zagrižaj je prostraniji odn simetričan -postoje još neke loše navike: sisanje više prstiju, savijenog prsta, donje usne -ugl postoji normalan skeletni odnos, ša je prognoza nakon uklanjanja loše navike dobra – spontana korekcija ili je potrebno kraće lečenje -lateralno otvoren zagrižaj nastaje tiskanjem zuba između okluzalnih površina bočnih zuba kada se nalaze u okluziji frontalni zubi i molari

TERAPEUTSKI OTVOREN ZAGRIŽAJ -orto th može dovesti do razvoja otvorenog zagrižaja (posebno kod širenja zubnih nizova i distalnog pomeranja bočnih zuba kao i dužeg nošenja zagrižajnih blokova) RAHITIČAN OTVORENI ZAGRIŽAJ -nastaje otvaranjem mandibularnog ugla zbog usporene mineralizacije kostiju -dokaz je prisustvo hipoplazije frontalnih zuba

SKELETNI OTVOREN ZAGRIŽAJ -najčešće je naslednog karaktera, usled poremećaja rast a skeleta lica -mandibularni ugao je jače otvoren, a donji deo lica izdužen -svi frontalni zubi i deo bočnih zuba je van okluzije (najteži slučaj s kontaktom tek kod 2 molara)

-poremećena je funkcija žvakanja, često je oštećen parodoncijum van okluzije, poremećena

mastikatorna, jezična i muskulatura usana -inkompetecija usana, infantilno gutanje, interdentalni sigmatizam (poremećaj govora)

NEPRAVILNOSTI ZAGRIŽAJA U VERTIKALI (DUBOK ZAGRIŽAJ)

Idealnom dubinom se smatra kontakt sečivnih ivica donjih sekutića sa srednjom 1/3 krunica gornjih sekutića u centralnoj okluziji Suština se ogleda u preteranom nicanju frontalnih zuba zbog njihove poremećene aksijalne inklinacije. U najtežin slučajevima donji sekutići dosežu do palatinalne mukoze, a gornji do gingivalnog ruba mandibule. Anomalija se najčešće sastoji od suprapozicije frontalnih i infrapozicije bočnih zuba (izražena Špeova kriva, posebno u donjoj vilici) Dubok zagrižaj se kod mlečnih zuba smatra normalnim, osim ako nije suviše izražen. Javlja se u svim klasama.

Kod pravog, dubokog preklopa, u FM postoji veći interokluzalni prostor, a sekutići se ne preklapaju. Ove osobe s mandibulom moraju preći veći put da bi ostvarile okluziju. Kod lažnog dubokog zagrižaja u FM interokluzalni prostor je mali, sekutići se preklapaju, pa mandibula prelazi kraći put do okluzalnog kontakta. Mogu se podeliti na: -nasledne – duboko se preklapaju vilične baze -stečene – duboko se preklapaju samo zubi

Dubok zagrižaj nastaje i posle rane ekstrakcije bočnih zuba, posebno donj eg 1 stalnog mokara

NEPRAVILNOSTI ZUBNIH NIZOVA - TESKOBA

Glavna karakteristika je nedostatak prostora u zubnom luku za pravilnu postavku svih zuba.

Može biti veoma blaga (postoji blaga rotacija zuba), pa do teških kada neki zubi leže van zubnog luka ili su impaktirani.

Zavisno od načina nastajanja postoje 3 vrste:

PRIMARNA TESKOBA

-nasledne etiologije, nastaje usled nesrazmera veličine zuba i prostora za njihov smeštaj -može se predvideti u mlečnoj denticiji, kada su sekutići u intimnom kontaktu ili postoji

teskoba. Može se preneti na mešpvitu i stalnu denticiju. Najčešće se prvi simptomi primećuju pri nicanju stalnih sekutića gde nedostaje prostor za nicanje lateralnih sekutića koji obično budu rotirani -iako se najčešće nalazi u predelu sekutića (postavljeni su lepezasto), može se proširiti i na

bočni predeo (posebno na gornje očnjake) koji niču poslednji pa često za njih nema prostora i imaju ektopičan položaj (postavljeni vestibularnije) -u donjoj vilici je to slučaj sa 2 premolarima koji su lingva lno inklinirani ili su impaktirani. -posebna teskoba gornjeg i donjeg frontagde su sekutići, a posebno očnjaci lepezasto postavljeni -najčešće se sreće kod 1 klase u oba vilična luka; u 2/1 klasi obično je izražena u mandibularnom luku; a kod 2/2 usled retruzije frontalnih zuba postoji sam koronarna teskoba; u 3 klasi se javlja teskoba u maksilarnom luku i to kod pseudoprogenije SEKUNDARNA TESKOBA

-nastaje usled prevremenog gubitka mlečnih zuba i aproksimalnih karijesa mlečnih zuba. Usled ranog nastajanja praznog prostora, susedni zubi migriraju prema njemu, a zubni niz se

skraćuje u A -P pravcu. Što je period između ekstrakcije mlečnog zuba i vremena smene stalnim zubom veći, teskoba će biti izraženija. Ovo je naročito izraženo usled gubitka mlečnih molara pre nicanja 1 stalnog molara ili kod jednostranog gubitka očnjaka, kada se pomera sredina zubih lukova KOMBINOVANA TESKOBA

-njateži tip teskobe, gde su udružene primarna i sekundarna teskoba (dešava se rani gubitak

mlečnih zuba a oni već imaju primarnu tesk obu) *TERCIJARNA TESKOBA – javlja se kod odraslih u predelu sekutića a povezana je sa nicanjem

umnjaka *postoje i one koje se ne mogu svrstati  ni u jednu od ovih grupa, a kao uzrok se smatra

nepravilan položaj zubnih zametaka

RASTRESITOST ZUBNIH NIZOVA

-nastaje usled neusklađenosti ukupne veličine zuba i veličine kosti, s tim što odminira

veličina kosti. Usled toga se stvara višak prostora, obično lokalizovanog u frontalnoj regiji Podela PRIMARNA RASTRESITOST

-nastaje kao direktna posledica neus klađenih veličina kosti i zuba usled čega se pojavljuju dijasteme -može biti generalizovana (ceo zubni niz) ili lokalizovana (najčešće u frontu) -može se javiti u mlečnoj denticiji (dobar znak) i stalnoj denticiji -etiologija: nasledna, može biti udružena sa nekim sy (mongoloizam, facijalna hemihipertrofija) SEKUNDARNA RASTRESITOS

-nastaje kao posledica smanjenog broja zuba (naslednog ili stečenog) i inklinacije zuba u

vestibularnom smeru. Zapaža se u sve 3 denticije. Stepen zavisi od broja odsutnih zuba -blaga lokalna (hipodoncija lateralnog sekutića) -izraženija kod gubitka većeg broja zuba (ektodermalna displazija) - još je više izražena ako postoji mikrodoncija i prerazvijenost bazalnog dela vilice -za razliku od primarne, praćena je obično rotacijom i inklinacijom zuba -može se razviti i usled protruzije frontalnih zuba KOMBINOVANA RASTRESITOST

-nastaje kombinacijom neusklađenosti veličine zuba i vilica, smanjenog broja zuba i vestibularne inklinacije zuba DIJASTEMA MEDIJANA

-najčešći oblik rastresitosti; slobodan prostor između centralnih sekutića (češće gornjih) -po obliku može biti: paralelna, divergentna (labijalni frenulum i konvergentna (mesiodens) -normalno se pojavljuje pri nicanju centralnih sekutića i zatvara se nicanjem lateralnih -etiologija: nasleđe, rasna pripadnost, fibrozni labijalni frenulum, mesiodens, anodoncija

lateralnih sekutića, loše navike, makroglosija, trauma, ciste

NEPRAVILNOSTI U OBLIKU ZUBNIH NIZOVA

Normalan oblik zubnog luka je individualan pojam. Svaka osoba sa normalnom okluzijom ima sebi svojstvene oblike zubnih nizova. Kao orjentir smatra se da je oblik maksilarnog luka

poluelipsa, a mandibularnog parabola. Postoje i razne varijacije kao što su izdužen, ušiljen, četvrtast, asimetričan, stepeničast, oblika omega, sa izraženom Špeovom krivom.. IZDUŽEN I SUŽEN -karakterističan za osobe sa 2/1 klasom zbog proteuzije gornjih sekutića UŠILJEN MAKSILARNI LUK -sekutići zaklapaju oštri ugao između sebe - 2/1 klasa OMEGA

-oblik maksilarnog luka kao grčko slovo omega; luk se naglo sužava u predelu PM a znatno

širi u predelu molara -redak oblik, ne sreće se u donjem zubnom luku ČETVRTAST NIZ -gornji i donji kod 2/2 klase, pogotovo kod proklinacije svih sekutića ASIMETRIČAN NIZ -kod hemifacijalne hipertrofije ili atrofije ili usled hemangioma gornje usne STEPENAST MAKSILARNI LUK

-ako postoji 1 odeljenje na jednoj, a 2 odeljenje na drugoj strani, pa je u predelu medijalne linije stepenik -ako postoji unilateralni rascep, stepenik je baš u delu rascepa NEPRAVILAN OBLIK ZUBNOG LUKA U VERTIKALI

-kod osoba sa 2/2 klasom kada postoji jako strma Špeova kriva

NEPRAVILNOSTI U VELIČINI ZUBNIH NIZOVA

-mogu biti u sagitali (duži ili kraći) ili u transverzali (uži ili širi) U SAGITALI KARATAK NIZ

-može nastati primarno usled nerazvijenosti vilice u sagitali, pa je i alveolarni luk kratak ili

sekundarno zbog ranog gubitka mlečnih ili stalnih zuba, naročito bočno ili zbog izrazite oralne inklinacije frontalnih zuba u 2/2 klasi

DUGAČAK NIZ -nastaje kod pravog prognatizma mandibule, kod izrazite labijalne iskošenosti frontalnih zuba, kod bimaksilarne protruzije, kod malokluzija 2/1 klase (zbog protruzije gornjih

sekutića) U TRANSVERZALI UZAN NIZ

-postoji nerazvijenost apikalne baze vilica u transverzali usled čega  se alv nastavci i zubni

lukovi nalaze bliže medijalnoj liniji. Uskost se može naći u sve 3 denticije, a ako se nađe u mlečnoj prenosi se na mešovitu i stalnu denticiju. Češće se javlja u gornjoj vilici. -uskost može biti: simetrična (leva i desna strana n iza su podjednako udaljene od medijalne linije) ili asimetrična (kod hemifacijalne atrofije lica) -uskost je najčešće izražena u predelu PM, a ređe u predelu molara. Usled uskosti u bočnom delu javlja se i teskoba i frontu kao i rahitične promene oblika i dubine nepca -simetrična uskost je uglavnom naslednog karaktera dok spoljni uticaji samo doprinose stepenu izraženosti -ostali uzroci: rahitis, hipotireoza, Apertov sy, Kruzonov sy -asimetrična uskost posebno jačeg stepena je urođena i udružena sa nekim an omalijama

(jednostrani rascep, hemifacijalna atrofija, poremećaj rasta lica na jednoj strani –  opekotine, paralize)

ŠIROK NIZ -vilice su prerazvijene u transverzali, tako da su bočni zubi previše udaljeni od medijalne linije. Prerazvijenost može biti izražena samo u dentoalveolarnom predelu ili i u predelu apikalne baze. Anomalija može biti simetrična i asimetrična -ako je transverzalna prerazvijenost podjednako izražena u obe vilice (simetrična), onda se ne očekuju okluzalne nepravilnosti u ovo ravni. Ali ako je poremećaj samo u jednom luku (asimetrični) mogu se očekivati i obostrano ukršten zagrižaj kod prerazvijene mandibule ili

potpun bukalni promašaj kod prerazvijenosti maksile (ili unilateralni poremećaj ako postoji unilateralna prerazvijenost)

NEPRAVILNOSTI U POLOŽAJU ZUBA

ROTACIJA

-pomeranje zuba oko njegove aksijalne osovine -može biti centralna (oko centralne ose) ili ekscentrična (oko bilo koje druge ose paralelne sa centralnom) -njačešće su pogođeni sekutići i to usled nedostatka prostora, nepravilnog položaja

zametaka, prekobrojnih zuba, pogrešne orto th -rotacija bočnih zuba se dešava posle ekstrakcije susednih zuba -sekutić rotacijom zauzima manje mesta, a bočni zubi više INKLINACIJA

-pomeranje zuba oko bilo koje poprečne osovine -centralna inklinacija je kada se zub pomera oko ose između apiklane i srednje 1/3 korena, a

ekscentrična je svaka druga inklinacija -obično kretanje krunice prati kretanje korena ali u suprotnom pravcu -može biti u mezijalnom, distalnom,vestibularnom, oralnom pravcu, koa i u međupravcima -uzroci su nepravilan položaj zametka, prekobrojni zubi, perzistencija mlečnih zuba, rani gubitak mlečnih i stalnih zuba, nedostatak prostora, ciste, tumori, parodontopatija, trauma,nepravilna orto th i protetsko lečenje BODILI POMERANJE

-pomeranje zuba celim svojim telom na nenormalno mesto -može biti mezijalno, distalno, vestibularno, oralno -uzrok je obično nepravilan položaj zametka ali može biti i nepravilna orto th INFRAPOZICIJA

-nepravilnost zuba u vertikali, kada okluza lne površine ili incizalna ivica ne dostignu okluzalnu ravan -može biti privremena kod zuba u nicanju i stalna -može biti u stalnoj (šnjaci i PM) i u mlečnoj denticiji (ankiloza mlečnih molara) -nastaje usled nedostatka prostora, mesiodensa, patoloških pr ocesa, nepravilne orto th SUPRAPOZICIJA

-previše iznikli zubi sa okluzalnim površinama iznak okluzalne ravni -uzroci su gubitak antagoniste ili poremećaj antagoniste

*EKTOPIJA je nicanje bilo kod zuba van normalnog mesta. Najčešće zahvata gornje očnjake

(niču vestibularno, između 2 i 4, ređe palatinalno ili distalno ili čak u nosnu duplju), gornje 2PM (niču palatinalno), donje očnjake (niču vestibulanro) i donje umnjake . Uzroci su: kratak zubni niz, nepravilan položaj zametka, patološki procesi u vilicama TRANSPOZICIJA

-pojava kada 2 susedna zuba zamene svoja mesta -može biti parcijalna (zubi su nagnuti ali su im samo runice zamenile mesta) ili totalne -kod parcijalne je moguće orto th dovesti zube u normalan položaj ali kod totalne ne -najčešće mesta men jaju gornja 3 i 4, donja 2 i 3 -etiologija: zamena mesta zametaka, nepravilan pravac nicanja, nagnut koren zuba (krunice su na istom mestu)

NEPRAVILNOSTI U BROJU ZUBA

HIPERDONCIJA

-zubi mogu po obliku biti slični normalnim zubima (TIPIČNI) ili mogu odstupati od normalnih

(ATIPIČNI) -može se javiti i u mlečnoj i u stalnoj denticiji -kod mlečnih je ugl u pitanju gornji lateralni sekutić (većinom unilateralno). Bilateralna

hiperdoncija gornjih očnjaka se javlja u sklopu sy. Hiperdoncija mlečnih može se preneti u stalnu denticiju. -kod stalnih su najčešće gornji lateralni sekutići, zatim 3 PM i 4 molar. Veoma retko su

centralni sekutići prekobrojni, a prekobrojni očnjaci se pojavljuju u sklopu orofacijalnog dogitalnog sy udruženi sa rascepom usne ili alveolarnog grebena. Ugl se javljaju atipični prekobrojni zubi (mesiodens klinastog oblika, koji je obično impaktiran a može se javiti i prekobrojni zub između 2 i 3 ili 3 i 4. -etiologija nije potpuno poznata, smatra se da nastaje usled hiperprodukcije dentalne lamine i redovna je pojava kod nekih sy HIPODONCIJA

- javlja se u obe denticije, češće u gornjoj vilici -najčešće nedostaju gornji lateralni sekutići, ređe donji centralni, još ređe donji lateralni, dok

nedostatak mlečnih zuba obično ukazuje na neku anom aliju (egzodermalna dislplazija).

Hipodoncija stalnih zuba je relativno česta. Njačešće je u pitanju umnjak, pa gornji lateralni sekutić idonji premolar -obično se zbog nedostatka stalnog zamenika javlja perzistencija mlečnog zuba (donji 2

mlečni molari i gornji očnjaci). Kod nedostatka lateralnog sekutića, stalni očnjak niče između centralnih sekutića i mlečnih očnjaka -etiologija je često nasledna. U retkim slulajevima spoljašnji faktori mogu dovesti do

hipodoncije (kongenitalni sifilis, RTG zračenje u upotreba talidomida u trudnoći). Javlja se u sklopu nekih sy (Down, ektodermalna displazija)

NEPRAVILNOSTI U OBLIKU ZUBA

NEPRAVILNOSTI KRUNICA

-njačešće su zahvaćeni gornji lateralni sekutići i donji premolari i umnjaci -lateralni sekutići su najčešće vretenasti, mogu biti slični premolarima – ako je cingulum jače

izražen -PM mogu pokazivati molarizaciju, umnjaci su četo atipični sa različitim varijacijama NEPRAVILNOSTI KORENOVA

-češće kod višekorenih zuba (njačešće su zahvaćeni umnjaci i 1 PM), ugl je  nepravilnost u broju korenova TAURODONTIZAM

-komora pulpe je proširena skoro do apexa, a korenovi su kratki –  patuljasti GEMINACIJA (jedna komora)

-nastaje usled nepotpune podele zubnog zametka.po pravilu su pogođeni mlečni i stalni

sekutići i očnjaci. K runice su masivne a na incizalnoj ivici se nalazi incizura. Postoji jedan koren i kanal. Geminaciju treba razlokovati od fuzije! FUZIJA (2 komore, 2 zametka)

-srastanje 2 zubna zametka (može srasti samo gleđ ili gleš i dentin) -može biti potpuna ili nepot puna (kada srastu samo krunicom ili korenom) -česta je kod mlečne denticije i obično srastu donja 2 i 3 i gornja 1 i 2 -za razliku od geminacije ovvde postoje 2 korena i 2 pulpe KONKRESCENCIJA

-srastanje korenova 2 ili više zuba u predelu cementa

-postokje 2 tipa: prava (korenovi srastaju tokom razvoja) i stečena (korenovi srastaju posle njihovog rasta) -nejčešće je između goenjeg 2 i 3 molara -etiologija je nedostatak prostora i ankiloza DENS INVAGINATUS (DENS IN DENTE)

-invaginacija gleđnog organa -najčešće se manifestuje kao zadebljanje cinguluma, najčešće kod gornjeg lateralnog

sekutića

NEPRAVILNOST U VELIČINI ZUBA Veličina zuba zavisi od nasleđa, rase i etničke pripadnosti, kao i od pola. MIKRODONCIJA

-zubi su u sva 3 pravca manji od normalnih -može biti izolovana i generalizovana -izolovana obično zahvata gornje lateralne sekutiće (često udružena sa rascepom usne i alv nastavka), 2PM i 3 molare -generalizovana je uvek sastavni deo nekog sy (Down, ektodermalna displazija, hemifacijalna atrofija) -ako je zub umanjen u znatnoj meri, onda kod njega obično postoji i promena oblika -etiologija je ugl nasledna MAKRODONCIJA

-može biti izolovana i generalizovana -izolovana je najčešće kod gornjih centralnih sekutića (pogotovo kod fuzije i geminacije) i  PM (molarizacija) -generalizovana je češća ii kao posledica se javlja teskoba -u svim slučajevima nastavni deo orto th je ekstrakcija nekog zuba zbog oslobađanja prostora -nasleđe igra najbitniju ulogu u etiologiji

NEPRAVILNOSTI U RAZVIĆU STRUKTURA ZUBA

AMELOGENESIS IMPERFECTA

-prenosi se autosomno dominantno -postoje 2 tipa: hipoplastični (nepotpuno se formira gleđni matrix, dok je mineralizacija

očuvana, gleđna opna je veoma tanka, a zubi su prljavo žuto -braon boje) i hipomineralizovani (poremećena je mineralizacija, zubi su tamno braon boje) -kod oba tipa su zahvaćene i mlečna i stalna denticija DENTINOGENESIS IMPERFECTA

-poremećaj u razvoju dentina kada su svi zubi normalnog oblika i veličine posle nicanja, ali

nakon trošenja dentin se  ogoljava, lako se prebojava bojama iz hrane pa zubi postaju tamni, čak i crni -gleđ je u većini slučajeva normalno razvijena sa tim što je granica prema dentinu prava a ne talasasta kao kod normalnih zuba -prenosi se autosomno dominantno

HIPOPLAZIJA GLEĐI -njačešća anomalija strukture zuba, češća kod stalnih -manifestuje se mikroskopski vidljivim oštećenjem gleđi i ukazuje da je nastao poremećaj u metabolizmu Ca za vreme razvića gleđi -u odnosu na vreme poremećaja dele se na: prenatalne i neonatalne -njačešće su zahvaćeni 1 molari, centralni sekutići i očnjaci -ako nastanu posle 10 meseca od rođenja, onda su zahvaćeni i gornji lateralni sekutići i premolari a veoma retko i donji molari ako poremećaj poremećaj nastane posle 3 godine -etiologija je nasleđe, virusna oboljenja, alergije, eritroblastosis fetalis, hipovitaminoza D, tetraciklini, citostatici, endokrinopatije HUTCHINSONOVI ZUBI

-nastaju kod kongenitalnog sifilisa -češće pogađaju stalne zube – gornje i donje sekutiće i 1 molare -od mlečnih najčešće pogađa sekutiće i očnjake -krunice sekutića su manje, bočne strane su konveksne, pa je naizgled bačvast sa

polumesečastim defektom na incizalnoj ivici, -1 molari su takođe manji, krunica im se sužava od vrata prema okluzalnoj površini koja je dudinjastog izgleda TURNEROV ZUB

-manji sa oštećenjima gleđi žućkaste boje -uzrok je periapikalna infekcija mlečnih zuba kada je već formirana gleđ stalnih zamenika