Orden de Examen Medico

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FORMATO ORDEN DE SERVICIO MEDICO Y COMPLEMENTARIOS

CIUDAD:

IBAGUE - TOLIMA

FECHA:

D

EMP&E'A CLIE"TE:

P&A(EDI' DE A&TU"DUAGA ')A

"IT):

 T&ABA!ADO&  T&ABA!ADO&::

ME&CHA" ME&CHA" OCHOA LUI'A LUI'A MA&IA

DOCUME"TO "o): "o):

CA&GO:

OPE&A&IA DE CO"FECCIO" TIPO DE EXÁMEN

I"G&E'O ( PO'T - I"CAPACIDAD

PE&IODICO OT&O:

E(0ME" MEDICO OCUPACIO"AL E(0ME"E' T&ABA!O E" ALTU&A' GLICEMIA PE&FIL LIP1DICO 'E&OLOG1A CUAD&O HEMATICO E(0ME"E' MA"IPULACI2" ALIME"TO' CU&'O MA"IPULACI2" DE ALIME"TO' OT&O:

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AUDIOMET&1A VI'IOMET&1A OPTOMET&1A E'PI&OMET&1A &( COLUM"A LUMBO'AC&A &( TO&A( E(0ME" P'ICOL2GICO OT&O:

E&I3A HI"CAPIE ME"DE4

CA&GO:

C

FI&MA T&ABA!ADO&

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  O"T&OLADA

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FORMATO ORDEN DE SERVICIO MEDICO Y COMPLEMENTARIOS

CIUDAD:

IBAGUE - TOLIMA

FECHA:

D

EMP&E'A CLIE"TE:

P&A(EDI' DE A&TU"DUAGA ')A

"IT):

 T&ABA!ADO&:

PE&EA GOME4 >EIM> ALE!A"D&A

DOCUME"TO "o):

CA&GO:

OPE&A&IA DE CO"FECCIO" TIPO DE EXÁMEN

I"G&E'O ( PO'T - I"CAPACIDAD

PE&IODICO OT&O:

E(0ME" MEDICO OCUPACIO"AL E(0ME"E' T&ABA!O E" ALTU&A' GLICEMIA PE&FIL LIP1DICO 'E&OLOG1A CUAD&O HEMATICO E(0ME"E' MA"IPULACI2" ALIME"TO' CU&'O MA"IPULACI2" DE ALIME"TO' OT&O:

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E&I3A HI"CAPIE ME"DE4

CA&GO:

C

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  O"T&OLADA

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FORMATO ORDEN DE SERVICIO MEDICO Y COMPLEMENTARIOS

CIUDAD: EMP&E'A CLIE"TE:  T&ABA!ADO&:

IBAGUE - TOLIMA

FECHA:

P&A(EDI' DE A&TU"DUAGA ')A

D

"IT):

VA'5UE4 O'O&IO LUI'A FE&A"DA DOCUME"TO "o):

CA&GO:

OPE&A&IA DE CO"FECCIO" TIPO DE EXÁMEN

I"G&E'O ( PO'T - I"CAPACIDAD

PE&IODICO OT&O:

E(0ME" MEDICO OCUPACIO"AL E(0ME"E' T&ABA!O E" ALTU&A' GLICEMIA PE&FIL LIP1DICO 'E&OLOG1A CUAD&O HEMATICO E(0ME"E' MA"IPULACI2" ALIME"TO' CU&'O MA"IPULACI2" DE ALIME"TO' OT&O:

'OLICITADO PO&:

FI&MA 5UIE" 'OLICITA

&ETI&

(

AUDIOMET&1A VI'IOMET&1A OPTOMET&1A E'PI&OMET&1A &( COLUM"A LUMBO'AC&A &( TO&A( E(0ME" P'ICOL2GICO OT&O:

E&I3A HI"CAPIE ME"DE4

CA&GO:

C

FI&MA T&ABA!ADO&

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FORMATO ORDEN DE SERVICIO MEDICO Y COMPLEMENTARIOS

CIUDAD: EMP&E'A CLIE"TE:  T&ABA!ADO&:

IBAGUE - TOLIMA

FECHA:

P&A(EDI' DE A&TU"DUAGA ')A VA'5UE4 O'O&IO MA&ILU4

CA&GO:

D

"IT): DOCUME"TO "o):

OPE&A&IA DE CO"FECCIO" TIPO DE EXÁMEN

I"G&E'O ( PO'T - I"CAPACIDAD

PE&IODICO OT&O:

E(0ME" MEDICO OCUPACIO"AL E(0ME"E' T&ABA!O E" ALTU&A' GLICEMIA PE&FIL LIP1DICO 'E&OLOG1A CUAD&O HEMATICO E(0ME"E' MA"IPULACI2" ALIME"TO' CU&'O MA"IPULACI2" DE ALIME"TO' OT&O:

'OLICITADO PO&:

FI&MA 5UIE" 'OLICITA

&ETI&

(

AUDIOMET&1A VI'IOMET&1A OPTOMET&1A E'PI&OMET&1A &( COLUM"A LUMBO'AC&A &( TO&A( E(0ME" P'ICOL2GICO OT&O:

E&I3A HI"CAPIE ME"DE4

CA&GO:

C

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FORMATO ORDEN DE SERVICIO MEDICO Y COMPLEMENTARIOS

CIUDAD: EMP&E'A CLIE"TE:  T&ABA!ADO&:

IBAGUE - TOLIMA

FECHA:

P&A(EDI' DE A&TU"DUAGA ')A GUTIE&&E' GA&CIA &UBI A)

CA&GO:

D

"IT): DOCUME"TO "o):

OPE&A&IA DE CO"FECCIO" TIPO DE EXÁMEN

I"G&E'O ( PO'T - I"CAPACIDAD

PE&IODICO OT&O:

E(0ME" MEDICO OCUPACIO"AL E(0ME"E' T&ABA!O E" ALTU&A' GLICEMIA PE&FIL LIP1DICO 'E&OLOG1A CUAD&O HEMATICO E(0ME"E' MA"IPULACI2" ALIME"TO' CU&'O MA"IPULACI2" DE ALIME"TO' OT&O:

'OLICITADO PO&:

FI&MA 5UIE" 'OLICITA

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AUDIOMET&1A VI'IOMET&1A OPTOMET&1A E'PI&OMET&1A &( COLUM"A LUMBO'AC&A &( TO&A( E(0ME" P'ICOL2GICO OT&O:

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CA&GO:

C

FI&MA T&ABA!ADO&

'E DEBE P&E'E"TA& E" SERVICOMPETENTES S.A.S.6 UBICADO E" LA MA"4A"A B P&ADO' DEL "O&TE6 TELEFO"O: #,.+ - .*.*..*/ o7era8i9oser9ico;7e8en8es)co; - oc<7aciona=ser9ico;7e8en8es)c

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COPIA

igo: a: ión: ina:

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FORMATO ORDEN DE SERVICIO MEDICO Y COMPLEMENTARIOS

CIUDAD: EMP&E'A CLIE"TE:  T&ABA!ADO&:

IBAGUE - TOLIMA

FECHA:

P&A(EDI' DE A&TU"DUAGA ')A VIVIA" !ULIETH GUTIE&&E4

CA&GO:

$.

"IT): DOCUME"TO "o):

OPE&A&IA DE CO"FECCIO" TIPO DE EXÁMEN

I"G&E'O ( PO'T - I"CAPACIDAD

PE&IODICO OT&O:

E(0ME" MEDICO OCUPACIO"AL E(0ME"E' T&ABA!O E" ALTU&A' GLICEMIA PE&FIL LIP1DICO 'E&OLOG1A CUAD&O HEMATICO E(0ME"E' MA"IPULACI2" ALIME"TO' CU&'O MA"IPULACI2" DE ALIME"TO' OT&O:

'OLICITADO PO&:

FI&MA 5UIE" 'OLICITA

&ETI&

(

AUDIOMET&1A VI'IOMET&1A OPTOMET&1A E'PI&OMET&1A &( COLUM"A LUMBO'AC&A &( TO&A( E(0ME" P'ICOL2GICO OT&O:

LEID> ME&CHA"

CA&GO:

C

FI&MA T&ABA!ADO&

'E DEBE P&E'E"TA& E" SERVICOMPETENTES S.A.S.6 UBICADO E" LA MA"4A"A B P&ADO' DEL "O&TE6 TELEFO"O: #,.+ - .*.*..*/ o7era8i9oser9ico;7e8en8es)co; - oc<7aciona=ser9ico;7e8en8es)c

'I &E5UIE&E P&UEBA' E" 'A"G&E DEBE P&E'E"TA&'E E" A>U"A' - 'I &E5UIE D1A A"TE&IO& EL PACIE"TE DEBE&0 HACE& DIETA LI5UIDA ?!UGO' 'I" LECHE6 T@6 AGUA 'I" G&A'A'6 NO TOMAR LECHE6 GA'EO'A6 TI"TO6 'U'PE"DE& CIGA&&ILLO > CHICL PACIE"TE DEBE TOMA& ACEITE DE &ICI"O > EL DIA DEL E(0ME" 'E DEBE P&E'E NOTA:

COPIA

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FORMATO ORDEN DE SERVICIO MEDICO Y COMPLEMENTARIOS

CIUDAD: EMP&E'A CLIE"TE:

IBAGUE - TOLIMA

FECHA:

P&A(EDI' DE A&TU"DUAGA ')A

 T&ABA!ADO&:

CHAVE4 F&A"CI'CO !AVIE&

CA&GO:

#+

"IT): DOCUME"TO "o):

MECA"ICO DE TE!EDU&IA TIPO DE EXÁMEN

I"G&E'O PO'T - I"CAPACIDAD

PE&IODICO OT&O:

E(0ME" MEDICO OCUPACIO"AL E(0ME"E' T&ABA!O E" ALTU&A' GLICEMIA PE&FIL LIP1DICO 'E&OLOG1A CUAD&O HEMATICO E(0ME"E' MA"IPULACI2" ALIME"TO' CU&'O MA"IPULACI2" DE ALIME"TO' OT&O:

'OLICITADO PO&:

FI&MA 5UIE" 'OLICITA

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AUDIOMET&1A VI'IOMET&1A OPTOMET&1A E'PI&OMET&1A &( COLUM"A LUMBO'AC&A &( TO&A( E(0ME" P'ICOL2GICO OT&O:

E&I3A HI"CAPIE ME"DE4

CA&GO:

C

FI&MA T&ABA!ADO&

'E DEBE P&E'E"TA& E" SERVICOMPETENTES S.A.S.6 UBICADO E" LA MA"4A"A B P&ADO' DEL "O&TE6 TELEFO"O: #,.+ - .*.*..*/ o7era8i9oser9ico;7e8en8es)co; - oc<7aciona=ser9ico;7e8en8es)c

'I &E5UIE&E P&UEBA' E" 'A"G&E DEBE P&E'E"TA&'E E" A>U"A' - 'I &E5UIE D1A A"TE&IO& EL PACIE"TE DEBE&0 HACE& DIETA LI5UIDA ?!UGO' 'I" LECHE6 T@6 AGUA 'I" G&A'A'6 NO TOMAR LECHE6 GA'EO'A6 TI"TO6 'U'PE"DE& CIGA&&ILLO > CHICL PACIE"TE DEBE TOMA& ACEITE DE &ICI"O > EL DIA DEL E(0ME" 'E DEBE P&E'E NOTA:

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FORMATO ORDEN DE SERVICIO GENERALES

CIUDAD:

FECHA:

EMP&E'A CLIE"TE:

"IT):

 T&ABA!ADO&: CA&GO:

DOCUME"TO "o): "O SERVICIO SOLICITADO

P&OCE'O COMPLETO DE 'ELECCI2" P&UEBA' P'ICOL2GICA' VI'ITA DOMICILIA&IA &IE'GO P'ICO'OCIAL E'TUDIO' DE CLIMA LABO&AL CU&'O T&ABA!O 'EGU&O E" ALTU&A' CU0L: OT&O':

VIGILA"CIA EPIDEMIOLOGICA PLA" B0'ICO LEGAL ')O) I"VE'TIGACI2" DE ACCIDE"T CAPACITACI2" CO"FE&E"CIA' > TALLE&E' OUT'OU&CI"G CU0L:

'OLICITADO PO&:

CA&GO:

FI&MA 5UIE" 'OLICITA

FI&MA 'E&VICOM SERVICOMPETENTES S.A.S.

MA"4A"A B CA'A + 'ECTO& # P&ADO' DEL "O&TE6 TEL@FO"O: #,.+ - . o7era8i9oser9ico;7e8en8es)co; - oc<7aciona=ser9ico;7e8en8es)c COPIA CO