ONIKOMIKOSIS
I.
DEFINISI
Onikomikosis adalah infeksi jamur pada lempeng kuku, yang dapat disebabkan oleh dermatofita, kandida, dan jamur lain. II. II.
1
EPID EPIDEM EMIOL IOLOG OGI I
Perkembang Perkembangan an baru-baru baru-baru ini infeksi infeksi jamur di Amerika Amerika Serikat Serikat dapat dilacak ke imigrasi dermatofita besar, terutama Trichophyton rubrum , dari Afrika Barat dan Asia Tenggara ke Amerika Utara dan Eropa. Insiden onikomikosis telah dilaporkan 2-13% di multicenter North America.Sebuah survei di Kanada menunjukkan prevalensi 6,5% onikomikosis. Onikomikosis mempengaruhi setengah dari semua gangguan kuku, dan onikomikosis adalah penyakit kuku yang paling umum pada orang dewasa. Kuku kaki jauh lebih mungkin terinfeksi daripada kuku. 30 % pasien dengan infeksi jamur kulit juga memiliki onikomikosis. Insiden onikomikosis semakin meningkat, karena faktorfaktor faktor sepert sepertii diabet diabetes, es, imunos imunosupr upresi esi,, dan pening peningkat katan an umur. umur. Studi Studi di Kerajaa Kerajaan n Ingg Inggris ris,, Span Spanyo yol, l, dan dan Finl Finlan andi diaa mene menemu muka kan n ting tingka katt prev preval alen ensi si onik onikom omik ikos osis is meningkat menjadi 3-8%. Onik Oniko omik mikosis sis
2
mempe empen ngaru garuh hi
oran orang g
dari ari
semua emua
ras ras.
Onik Onikom omik iko osis sis
mempengaruhi laki-laki lebih sering daripada perempuan. Namun, infeksi Candida lebi lebih h serin sering g terj terjad adii pada pada perem perempu puan an diba diband ndin ingk gkan an pada pada laki-l laki-lak aki. i. Pene Peneli liti tian an menunjukkan bahwa orang dewasa adalah 30 kali lebih mungkin untuk memiliki onikomiko onikomikosis sis daripada daripada anak-anak. anak-anak. Onikomikos Onikomikosis is telah dilaporkan dilaporkan terjadi terjadi pada 2,6% anak-anak muda dari 18 tahun, tetapi sebanyak 90% dari orang tua. 2 Jamur Jamur bisa bisa dipero diperoleh leh melalui melalui hubung hubungan an dengan dengan orang orang yang yang terinfe terinfeksi ksi atau berhubungan dengan permukaan seperti lantai kamar mandi dimana jamur tersebut ada. Orang yang lebih tua, orang yang menderita diabetes, dan orang yang sedikit sirkulasi pada kakinya yang terutama mudah terinfeksi jamur. III.
2,3
ETIOLO ETIOLOGI GI
Dermatofita Dermatofita adalah jamur yang paling sering menyebabkan menyebabkan onikomikosis onikomikosis di negara-negara barat beriklim. Dermatofita terbagi dalam 3 genus, yaitu Microsporon, Epidermophyton dan Trichophyton. Trichophyton Trichophyton rubrum menyebabkan sekitar 70%
kasus dan Trichophyton Trichophyton mentagrophytes mentagrophytes 20% dari semua kasus. Dermatofita lain yang mungkin terlibat adalah Trichophyton Trichophyton interdigitale, interdigitale, Epidermophyton Epidermophyton floccosum,
Tric Tricho hoph phyt yton on
viol violac aceu eum, m,
Micr Micros ospo poru rum m
gyps gypseu eum, m,
Tric Tricho hoph phyt yton on
tons tonsur uran ans, s,
Trichophyton soudanense (dianggap oleh sebagian orang Afrika varian T. rubrum daripada spesies penuh) dan Trichophyton verrucosum . 3 Sementara itu, Candida dan jamur non-dermatofita lebih sering terlibat di daerah tropis dan subtropis dengan iklim panas dan lembab. Onikomikosis nondermatofita disebabkan disebabkan oleh jamur (Fusarium spesies, Scopulariopsis Aspergillus Scopulariopsis brevicaulis brevicaulis , Aspergillus spesies) spesies) menjadi lebih umum di seluruh seluruh dunia, jumlahnya hingga 15% dari kasus di beberapa negara. Onikomikosis akibat Candida adalah jarang. IV. IV.
2,3
PATO ATOGENE GENESI SIS S
Patogenesis onikomikosis tergantung pada subtipe klinis. Dalam onikomikosis subungu subungual al distal distal dan lateral, bentuk bentuk yang paling umum dari onikomiko onikomikosis, sis, jamur menyebar dari plantar kulit dan menyerang melalui hiponikium kuku. Peradangan yang yang terjad terjadii pada pada bagian bagian kuku kuku ini menyeb menyebabk abkan an tanda-t tanda-tand andaa fisik fisik onikom onikomiko ikosis sis subungual distal dan lateral yang khas. Onikomikosis superfisial putih jarang terjadi, disebabkan oleh invasi langsung dari permukaan lempeng kuku. Pada onikomikosis subungu subungual al proksimal proksimal jamur menembus melalui melalui matriks matriks kuku-kuku kuku-kuku proksimal proksimal dan menginvasi sebagian lempeng kuku proksimal dalam. Endonyx onikomikosis adalah varian dari onikomikosis subungual distal dan lateral di mana jamur menginfeksi melalui kulit dan langsung menyerang lempeng kuku. Invasi Invasi kuku kuku oleh oleh Candid Candidaa tidak tidak umum umum terjadi terjadi karena karena jamur jamur membut membutuhk uhkan an respon imun yang menurun sebagai faktor predisposisi untuk dapat menembus kuku. Meskipun Candida sering terdapat pada lipat kuku proksimal atau ruang subungual pada pasien dengan paronikia kronis atau onikolisis, pada pasien infeksi Candida hanya hanya terjad terjadii sekund sekunder. er. Pada Pada mukoku mukokutan tan kandid kandidias iasis is kronis kronis,, jamur jamur mengin menginfek feksi si lempeng kuku ( nail plate ) dan akhirnya lempeng kuku proksimal dan lateral lipatan kuku.2 V.
FAKT FAKTOR OR PRED PREDIS ISPO POSI SISI SI
Fakt Faktor or
pred predis ispo posi sisi si
yang yang
memu memuda dahk hkan an
terj terjad adin inya ya
onik onikom omik ikos osis is
yait yaitu u
kelembaban, oklusi, trauma berulang pada kuku serta penurunan imunitas. Gaya hidup tertentu misalnya penggunaan kaos kaki dan sepatu tertutup terus menerus, olahraga berl berleb ebih ihan an,, peng penggu guna naan an temp tempat at mand mandii umum umum,, akan akan memu memuda dahk hkan an mend mendap apat at
onik nikomik omiko osis sis.
Penu enuruna runan n
imun imunit itas as
dap dapat
terj terjad adii
pada ada
oran orang gtua, tua,
pasie asien n
immunocompromised, penggunaan obat imunosupresan dan antibiotik jangka panjang. Pada anak-anak onikomikosis jarang ditemukan, kemungkinan dihubungkan dengan pajanan terhadap penyebab relatif jarang, pertumbuhan kuku yang lebih cepat, dan prevalensi tinea pedis yang rendah. 5 VI.
GEJALA GEJALA KLINIS KLINIS
Onikomikosis biasanya asimtomatik, karena itu, pasien biasanya pertama kali hadir hadir untuk untuk alasan alasan kecant kecantika ikan n fisik fisik tanpa tanpa keluha keluhan. n. Ketika Ketika penyak penyakit it berkem berkemban bang, g, onikomikosis dapat mengganggu aktivitas berdiri, berjalan, dan berolahraga. Pasien dapat mengeluh mengeluh parestesia, parestesia, nyeri, nyeri, ketidaknyam ketidaknyamanan, anan, dan kehilangan kehilangan ketangkasan ketangkasan.. Mereka juga dapat melaporkan kehilangan harga diri dan kurangnya interaksi sosial. Anam Anamne nesi siss
yang yang cerm cermat at dapa dapatt
lingkungan dan pekerjaan.
meng mengun ungk gkap apka kan n
bany banyak ak fakt faktor or-fa -fakt ktor or risi risiko ko
2
Kuku yang terinfeksi memiliki bentuk yang tidak normal tetapi tidak gatal atau terasa sakit sekali. Infeksi ringan hanya memberikan sedikit gejala atau bahkan tidak menimbulkan gejala. Pada infeksi yang lebih berat, kuku tampak keputihan, menebal dan terlepas dari dasar kuku. Biasanya sisa-sisa peradangan terkumpul dibawah ujung kuku. 4 Pada Pada onik onikom omik ikos osis is yang yang dise diseba babk bkan an derm dermat atof ofit ita, a, yakn yaknii tine tineaa ungu unguiu ium, m, gambaran tersering adalah distrofi dan debris pada kuku subungual distal. Sedangkan yang disebabkan kandida sering didahului oleh paronikia atau peradangan jaringan sekeliling kuku yang kronik akibat pekerjaan basah atau iritasi kronik.
1
Ada empat jenis onikomikosis : 1. Onikomikosis subungual distal distal dan lateral (OSDL) (OSDL)
Gambar 1. Onikomikosis subungual distal dan lateral : hiperkeratosis subungual, onikolisis dan alur kuning (dikutip dari eMedicine Journal : Onychomycosis )
Onikomikosis subungual distal dan lateral adalah bentuk yang paling umum dari tinea unguium, biasanya disebabkan oleh Trichophyton Trichophyton rubrum. Bentuk ini mulai dari tepi distal atau distolateral. Proses ini menjalar ke proksimal dan di bawah kuku terbentuk sisa kuku yang hancur.
2,3
Jamur menyerang dasar kuku di bawah lempeng kuku
melalui hiponikium dan bergerak ke arah proksimal. Kulit telapak kaki dan tangan merupakan lokasi infeksi primer. Invasi juga dapat dimulai dari lateral.
5
Dalam
onik onikom omik ikos osis is subu subung ngua uall dist distal al dan dan later lateral al,, kuku kuku menu menunj njuk ukka kan n hipe hiperk rkera erato tosi siss subungual dan onikolisis, yang biasanya berwarna kuning-putih. Coretan kuning dan atau daerah onikolitik kuning di bagian tengah lempeng kuku yang umumnya diamati. 2,3
2. Onikomikosis superfisial putih (OSPT)
Gambar 2. Onikomikosis superfisial putih (dikutip dari eMedicine Journal : Onychomycosis ) Dise Diseba babk bkan an oleh oleh inva invasi si jamu jamurr ke lapi lapisa san n supe superf rfis isia iall lemp lempen eng g kuku kuku yang yang memben membentuk tuk "pulau "pulau-pu -pulau lau putih" putih" di lempen lempeng. g. langsung lapisan superfisial lempeng kuku.
5
2,3
Terjad Terjadii bila bila jamur jamur mengin menginvas vasii
Kuku menjadi kasar dan runtuh dengan
mudah. Jumlahnya hanya 10 % dari kasus onikomikosis.
T. mentagrophytes . 5 3. Onikomikosis subungual proksimal proksimal (OSP)
2,3
Penyebab tersering adalah
Gambar 3. Onikomikosis subungual proksimal : leukonikia proksimal (dikutip dari eMedicine Jurnal : Onychomycosis ) Infeksi dimulai dari lipatan kuku proksimal melalui kutikula dan masuk ke kuku yang baru terbentuk, selanjutnya bergerak ke arah distal.
5
Muncul daerah leukonikia
di lempen lempeng g kuku kuku proksi proksimal mal yang yang berger bergerak ak distal distal dengan dengan pertum pertumbuh buhan an kuku. kuku. Ini adalah bentuk umum tinea unguium pada orang sehat tapi ditemukan lebih banyak pada pasien immunocompromised. 2,3
4. Onikomikosis kandida (OK)
Gambar 4. Onikomikosis kandida pada pasien dengan kandidiasis mukokutaneous kron kronis is.. Onik Onikom omik ikos osis is tota totall dan dan paro paroni niki kia. a. (dik (dikut utip ip dari dari eMed eMedic icin inee Jour Journa nall :
Onychomycosis ) Spesie Spesiess Candid Candidaa menyer menyerang ang kuku kuku biasan biasanya ya terjadi terjadi pada pada orang orang yang yang sering sering membena enamkan
tang angan
mere ereka
di
dala alam
air.
Dapat
terjadi
pada
pasien
immunocom immunocompromis promised, ed, dan pada orang dengan kandidiasi kandidiasiss mukokutan mukokutan kronis.
2,3
Infeksi dapat dibedakan menjadi 3 kategori yaitu : (1) Dimulai sebagai paronikia yang kemudian menginvasi matriks kuku sehingga memberikan gambaran klinis depresi transversal kuku sehingga kuku menjadi cekung, kasar, dan akhirnya distrofi. (2) Pada kandidiasis mukokutan kronis, kandida langsung menginvasi lempeng kuku sehingga
baru pada stadium lanjut tampak sebagai pembengkakan lipat kuku proksimal dan lateral yang membentuk gambaran pseudoclubbing atau chicken drumstick drumstick . (3) Invasi pada kuku yang telah onikolisis, terutama pada tangan, tampak sebagai hiperkeratosis subungual dengan massa abu-abu kekuningan di bawahnya. Pada keadaan lanjut lanjut keempat keempat tipe tersebut akan menunjukk menunjukkan an gambaran gambaran distrofik distrofik total. 5 VI.
DIAG IAGNOSIS
Penyebab pasti ditentukan dengan dengan pemeriksaan kerokan kuku dengan KOH 20 % untuk mempermudah mempermudah lisis keratin. keratin. Zat pewarna tambahan misalnya misalnya tinta Parker blue-black atau pewarnaan PAS akan mempermudah visualisasi jamur. 5 Dapat pul pulaa dila dilaku kuka kan n biak biakan an untu untuk k mene menemu muka kan n elem elemen en jamu jamurr deng dengan an medi mediaa agar agar Sabouraud.7 Bila Bila seca secara ra klin klinis is kecu kecuri riga gaan an onik onikom omik ikos osis is besa besarr teta tetapi pi hasi hasill sedi sediaa aan n mikroskopik langsung maupun biakan jamur negatif, pemeriksaan histopatologi dapat memban membantu. tu. Dapat Dapat dilaku dilakukan kan biopsi biopsi kuku kuku atau atau cukup cukup nail clipping pada OSDL. OSDL. clipping pada Pemerik Pemeriksaa saan n ini sekalig sekaligus us memban membantu tu memast memastika ikan n bahwa bahwa jamur jamur terdapa terdapatt dalam dalam lempen lempeng g kuku kuku dan bukan bukan merupa merupakan kan komens komensal al atau atau konta kontamin minan an di luar luar lempen lempeng g kuku. 5 VII. -
DIAGNO DIAGNOSIS SIS BANDIN BANDING G
Psoriasis kuku Pada psoriasis kuku, gambaran nail pitting dan tanda onikolisis berupa “tetesan minyak minyak”” warna warna coklat coklat kemera kemerahan han yang yang tidak tidak ada pada pada onikom onikomiko ikosis sis serta serta keterlibatan jari pada kedua tangan dapat membedakannya dari onikomikosis. 5
Gambar 5. Psoriasis kuku (dikutip dari eMedicine Journal : Nail Psoriasis) - Like Liken n plan planus us
Terjad Terjadii inflam inflamasi asi dasar dasar kuku kuku yang yang mempen mempengar garuhi uhi matrik matrikss kuku. kuku. Bila Bila tidak tidak diterapi, matriks dapat dirusak dengan timbulnya pterigium di mana kulit kutikel tumbuh di atas dan menutupi lempeng kuku yang tipis. Secara khas, area lunula lebih terangkat dibandingkan bagian distal.
2,3,6
Gambar 6. Liken planus (dikutip dari American Academy Dermatology Journal : Lichen planus)
VIII.
PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan onikomikosis adalah menghilangkan faktor predisposisi yang memudahkan terjadinya penyakit, serta terapi dengan obat anti-jamur yang sesu sesuai ai deng dengan an peny penyeb ebab ab dan dan kead keadaa aan n pato patolo logi gi kuku kuku.. 5 Untuk Untuk membatasi membatasi kemungkinan kambuh, kuku harus tetap pendek, kaki harus dikeringkan setelah mandi, kaus kaki yang menyerap keringat harus dipakai, dan bedak kaki anti jamur dapat digunakan.
1-4
Terapi topikal Obat topikal berbentuk krim dan solusio sulit untuk penetrasi ke dalam kuku, sehingga tidak efektif untuk pengobatan onikomikosis. Obat topikal formulasi khusus dapat meningkatkan penetrasi obat ke dalam kuku, yaitu : -
Bifo Bifona nazo zoll-ur urea ea : kombi kombina nasi si deri deriva vatt azol, azol, yait yaitu u bifon bifonaz azol ol 1 % denga dengan n
urea 40 % dalam bentuk salep. Urea untuk melisiskan kuku yang rusak sehingga penetrasi obat jamur meningkat. Namun dapat terjadi iritasi kulit di sekitar kuku oleh karena urea. -
Amor Amorol olfi fine ne : meru merupa paka kan n deriv derivat at morf morfol olin in yang yang bers bersif ifat at fung fungis isid idal al..
Digunakan dalam bentuk cat kuku konsentrasi 5 %. -
Cicl Ciclop opir iro oxola xolami min n 8 %: suat suatu u deri deriva vatt pirid iridon on deng dengan an spec spectr tru um anti anti
jamur luas, juga digunakan dalam bentuk cat kuku.
Diperl Diperluka ukan n keteku ketekunan nan pasien pasien karena karena umumn umumnya ya masa masa pengob pengobatan atan panjan panjang. g. Meskip Meskipun un penggu penggunaa naan n obat obat topika topikall mempun mempunyai yai keterb keterbata atasan san,, namun namun masih masih mempunyai mempunyai tempat tempat untuk untuk pengobatan pengobatan onikomikosis onikomikosis karena tidak adanya risiko sistemik, relatif lebih murah, dan dapat sebagai kombinasi dengan obat oral untuk untuk memper memperpen pendek dek masa masa pengob pengobata atan, n, selain selain itu bentuk bentuk cat kuku kuku mudah mudah digunakan. 5 Terapi sistemik : Obat sistemik sistemik yang dapat digunakan digunakan untuk pengobatan pengobatan onikomikosis onikomikosis adalah flukonazol, itrakonazol, dan terbinafin. 5 Griseofulvin tidak lagi merupakan obat pil pilih ihan an untu untuk k tine tineaa ungu unguiu ium m karen karenaa meme memerl rluk ukan an waktu waktu lama lama,, sehi sehing ngga ga kemungkinan terjadi efek samping lebih besar, serta kurang efektif.
1,5
Derivat
azol azol bersif bersifat at fungis fungistati tatik k tetapi tetapi mempun mempunyai yai spekt spektrum rum antijam antijamur ur yang yang luas, luas, seda sedang ngka kan n terbi terbina nafi fin n bers bersif ifat at fung fungis isid idal al tetap tetapii efek efekti tivi vita tass teru teruta tama ma pada pada dermatofita. -
Itrak Itrakon onaz azol ol 200 200 mg/h mg/hari ari sela selama ma 3-4 3-4 bula bulan, n, ata atau u 400 400 mg per per hari hari sel selam amaa
seminggu tiap bulan selama 3-4 bulan, baik untuk penyebab dermatofita maupun kandida. -
1-5
Terbinafin fin 250 mg/hari selama 3 bulan. Obat ini sangat efekt ektif
terhadap dermatofit, tetapi kurang efektif terhadap Candida. 5 IX.
Dapa Dapatt pul pulaa dib diber erik ikan an fluk flukon onaz azol ol 150150-30 300 0 mg/ mg/ha hari ri.. 1-4 PROGNOSIS
Meskipun diterapi dengan obat dosis optimal, 1 di antara 5 kasus onikomikosis ternyata tidak memberi respon baik. Penyebab kegagalan diduga adalah diagnosis yang yang tidak tidak akurat, akurat, salah salah identi identifik fikasi asi penyeb penyebab, ab, adanya adanya penyak penyakit it yang yang lain. lain. Pada Pada beberapa kasus, karakteristik kuku tertentu, yaitu pertumbuhan lambat serta sangat teba teball juga juga meru merupa paka kan n peny penyul ulit it,, sela selain in fakt faktor or pred predis ispo posi sisi si teru teruta tama ma kead keadaa aan n
immunocompromised .5
DAFTAR PUSTAKA
1. Emmy Sjamsoe Sjamsoe D, Sri Linuwi Linuwih h M, I Made Made Wisnu Wisnu (2005) (2005) Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia . Jakarta : PT Medical Multimedia Indonesia. 2. Anto Antone nell llaa Tos Tosti ti.. Onychomycosis . eMedicine Journal. http://emedicine.medscape.com/article/1105828.. Tanggal akses 20 Oktober http://emedicine.medscape.com/article/1105828 2009. 3. Anonim. Onychomycosis . From Wikipedia. http://en.wikipedia.org/wiki/Onychomycosis.. Tanggal akses 20 Oktober 2009. http://en.wikipedia.org/wiki/Onychomycosis 4. Anon Anonim im.. Onik Onikom omik ikos osis is.. http://medicastore.com/penyakit/663/Onikomikosis.html.. Tanggal akses 20 http://medicastore.com/penyakit/663/Onikomikosis.html Oktober 2009. 5. Unand Unandar ar Budimu Budimulja lja dkk dkk (200 (2001) 1) Onikomikosis dalam Dermatomikosis Superfisialis. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 6. Klaus Wolff, Wolff, Richard Richard Allen Allen Johnso Johnson, n, Dick Suurmond Suurmond (2007) (2007) Fitzpat Fitzpatrick’s rick’s The Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Fifth Edition. The McGraw-Hill Companies. 7. Unan Unanda darr Budi Budimu mulj ljaa (2000 (2000)) Mikosis dalam Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
